esplenectomía

Lista de abreviaciones

2,3-DFG– 2,3-difosfoglicerato

ALTA- alanina aminotransferasa

AST– aspartaminotransferasa

LDH- lactato deshidrogenasa

resonancia magnética- Imagen de resonancia magnética

NS- esferocitosis hereditaria

NTZH– saturación de transferrina con hierro

OZhSS– capacidad total de fijación de hierro del suero

VISTIÓ– resistencia osmótica de los glóbulos rojos

SKB- anemia drepanocítica

ATR– aplasia transitoria de glóbulos rojos

fosfato alcalino- fosfatasa alcalina

prueba EMA– prueba con el colorante fluorescente eosina-5-maleimida

CDAII- anemia diseritropoyética congénita tipo II

Media pensión- hemoglobina

HbF– hemoglobina fetal

central hidroeléctrica– piropoiquilocitosis hereditaria

Yo G– inmunoglobulina

MSN– contenido medio de hemoglobina

ICSU– concentración media de hemoglobina en los eritrocitos

MCV– volumen medio de eritrocitos

MSCV– volumen promedio de una celda esférica

RDW– ancho de distribución de eritrocitos por volumen, índice de anisocitosis

SAO- ovalocitosis hereditaria El sudeste de Asia

Términos y definiciones

Anemia– disminución del contenido de hemoglobina en la sangre.

Crisis aplásica– una condición en la que se produce una destrucción masiva de los precursores eritroides en la médula ósea.

Prevención vacunal– administración de vacunas para prevenir infecciones.

Hemólisis– destrucción de los glóbulos rojos.

Trastornos hepatobiliares– trastornos del sistema hepatobiliar, que es un complejo mecanismo de interacción multinivel entre el hígado, los conductos biliares y la vesícula biliar.

Sistema de transferencia de glucuronilo del hígado.– sistema de enzimas hepáticas que cataliza el proceso de glucuronidación (conjugación) de la bilirrubina.

Índice de ovalocitosis de eritrocitos– la relación entre la longitud máxima y la anchura de los glóbulos rojos medida mediante un complejo de hardware y software o un micrómetro ocular.

Índice de esfericidad de los glóbulos rojos– la relación entre el diámetro medio y el espesor de los eritrocitos.

Curva de Price-Jones– un histograma de la distribución de los eritrocitos por diámetro, definido como la mitad de la suma de la longitud y el ancho máximos de los eritrocitos medidos utilizando un complejo de hardware y software o un micrómetro ocular.

criohemolisis– interrupción del transporte de cationes monovalentes a los eritrocitos a bajas temperaturas, lo que conduce a la destrucción de los eritrocitos.

Esferocitosis hereditaria– anemia hemolítica hereditaria debido a un defecto en la membrana de los eritrocitos, que conduce a cambio característico formas de glóbulos rojos (esferocitos), que son heterogéneas en la gravedad de las manifestaciones clínicas, defectos en las proteínas de la membrana y tipo de herencia.

Sin conjugar– bilirrubina que no ha sido conjugada en los hepatocitos, es decir Bilirrubina indirecta.

Ictericia obstructiva– ictericia que se produce cuando se altera la salida de bilis a través de los conductos biliares extrahepáticos.

- resistencia a soluciones hipotónicas NaCl de diferentes concentraciones desde 0,9% hasta 0,22%.

Profilaxis con penicilina– prevención de infecciones causadas por microorganismos sensibles a la penicilina mediante la prescripción de antibióticos del grupo de las penicilinas.

Reticulocitosis– aumento del número de reticulocitos en sangre periférica

reticulocitopenia– disminución del número de reticulocitos en sangre periférica.

esplenomegalia– agrandamiento del bazo

Esplenectomía– extirpación quirúrgica del bazo

Aglutininas calientes– anticuerpos que pertenecen a la clase IgG y provocan la agregación de glóbulos rojos a una temperatura de 37 ° C o más, seguida de su destrucción.

trombofilia– una condición patológica caracterizada por una violación del sistema de coagulación de la sangre, lo que aumenta el riesgo de desarrollar trombosis

quelante– una sustancia que forma un compuesto estable y no tóxico con un metal (en este caso, hierro) que puede salir del cuerpo.

Terapia de quelación– uso de quelantes con fines terapéuticos.

colelitiasis– piedras en la vesícula biliar.

Aglutininas frías- estos son anticuerpos que con mayor frecuencia pertenecen a la clase IgM, que provocan la agregación de glóbulos rojos cuando se exponen a bajas temperaturas, seguida de su destrucción con la participación del sistema del complemento.

Citoesqueleto de un eritrocito– una red de partes posteriores interconectadas de la membrana de los eritrocitos

Ectacitometría– método para estudiar la deformabilidad de los eritrocitos.

Oclusión endovascular– obstrucción de los vasos sanguíneos con sustancias esclerosantes especiales (émbolos) inyectadas directamente en el Lugar correcto vaso arterial.

Índices de glóbulos rojos– índices obtenidos en un analizador hematológico automático durante el estudio de sangre periférica: MCV, MCH, MCHC, RDW

Eritrocitometría– medición del tamaño de los eritrocitos con cálculo del diámetro medio de los eritrocitos, índice de esfericidad de los eritrocitos, índice de ovalocitosis de los eritrocitos y construcción de la curva de Price-Jones.

de novo– recién surgido (traducción del latín).

Esferocitosis hereditaria(sinónimos: síndrome de Minkowski-Shoffard, anemia de Minkowski-Shoffard, anemia esferocítica hemolítica hereditaria): anemia hemolítica hereditaria debido a un defecto determinado genéticamente en la membrana de los eritrocitos, que conduce a un cambio característico en la forma de los eritrocitos (esferocitos), que es heterogéneo en la gravedad de las manifestaciones clínicas, defectos en las proteínas de membrana y tipo de herencia.

1. Breve información

1.1 Definición

Esferocitosis hereditaria– anemia hemolítica hereditaria debido a un defecto genéticamente determinado en la membrana de los eritrocitos, que conduce a un cambio característico en la forma de los eritrocitos (esferocitos), que es heterogéneo en la gravedad de las manifestaciones clínicas, defectos en las proteínas de la membrana y tipo de herencia.

1.2 Etiología y patogénesis

La morfología alterada y la vida útil más corta de los eritrocitos en el NS se asocia con una deficiencia o disfunción de uno de los elementos del citoesqueleto de los eritrocitos, cuya función es mantener la forma, la resistencia a la deformación y la elasticidad del eritrocito. El citoesqueleto de los eritrocitos es una red proteica basada en estectrina (que constituye aproximadamente el 65% de la superficie del eritrocito), ubicada en la capa bilipídica de la membrana citoplasmática (Fig. 1). Cada monómero de espectrina (alfa y beta) consta principalmente de unidades repetidas (de 106 aminoácidos de longitud) que se pliegan formando una triple hélice. Los heterodímeros de espectrina alfa/beta unidos forman tetrámeros cara a cara, mientras que el otro extremo del heterodímero de espectrina está asociado con la proteína de la banda 4.1 y la actina. La unión vertical con la bicapa lipídica involucra dos proteínas transmembrana, la proteína de la banda 3 y la glicosforina C. La proteína de la banda 3, que existe como dímero y tetradímero in situ en los eritrocitos, tiene una variedad de sitios de unión a proteínas. Puede interactuar con la anquirina, que se une a la subunidad beta de la espectrina. Además, para unirse a la proteína de la banda 4.1 en su región citoplasmática N-terminal, la proteína de la banda 3 interactúa con la proteína de la banda 4.2, lo que proporciona estabilidad adicional al citoesqueleto. La glicosforina C interactúa con la proteína p55 y la proteína de la banda 4.1, que a su vez se une a la subunidad beta de espectrina. Por lo tanto, la deficiencia o disfunción de cualquiera de estos componentes de la membrana dentro de la unión vertical puede debilitar o desestabilizar el citoesqueleto, lo que provoca una alteración de la morfología de los eritrocitos y una vida útil más corta.

La hipótesis de trabajo actual es que los movimientos coordinados de la capa bilípida y el citoesqueleto de las proteínas en sentido vertical y direcciones horizontales regulan tanto la capacidad de deformarse como la elasticidad de la membrana de los eritrocitos en circulación. Recientemente, además del conocido complejo de proteína de banda 3 + tetrámero de anquirina, se ha identificado un complejo de proteína de banda 3 + aducina + espectrina.

Figura 1. Esquema del citoesqueleto de la membrana de los eritrocitos. La flecha indica una violación de la interacción vertical en la esferocitosis hereditaria (tomada de).

La deficiencia o disfunción de una o más proteínas citoesqueléticas verticales (proteínas de banda 3, 4.2, anquirina, espectrina alfa o beta) conduce a un debilitamiento de la interacción vertical y al desprendimiento de la bicapa lipídica del citoesqueleto. Una marcada disminución de las proteínas de membrana conduce a anemia hemolítica. Según la electroforesis de las proteínas de la membrana de los eritrocitos, en el NS, por regla general, hay una deficiencia de una o más proteínas.

Durante el período neonatal, cuando los glóbulos rojos contienen un gran número de HbF crea condiciones para una mayor inestabilidad de la membrana de los eritrocitos durante el NS, porque La HbF no puede unirse a los 2,3-difosfogliceratos libres (2,3-DPG) y los 2,3-DPG tienen un efecto desestabilizador sobre la interacción de la espectrina y la proteína de la banda 4.1.

1.3 Epidemiología

La incidencia de esferocitosis hereditaria es de 1:5.000 niños nacidos vivos de ambos sexos, incluidas las formas leves y subclínicas, de 1:2.000 niños nacidos vivos de ambos sexos.

La herencia del SN en aproximadamente el 75% de los casos es autosómica dominante, el 25% restante es autosómica recesiva y de novo.

Una complicación del SN es la colelitiasis, cuya aparición ocurre entre los 2 y 4 años de edad. Con la edad, la incidencia de cálculos biliares aumenta, alcanzando el 30% a los 18 años. La prevalencia de esta complicación depende de los hábitos alimentarios de los pacientes (los pacientes con predominio de fibras vegetales en su dieta tienen menos probabilidades de desarrollar colelitiasis) y del genotipo de la enfermedad. Los xenobióticos, como las cefalosporinas de tercera generación, pueden cristalizar en la luz de la vesícula biliar y las diferencias en el uso de dichos antibióticos pueden explicar algunas de las diferencias geográficas en la incidencia de colelitiasis.

1.4 Codificación según CIE-10

D58.0– Ictericia acolúrica (familiar), Ictericia hemolítica congénita (esferocítica), Síndrome de Minkowski-Choffard

1.5 Clasificación

La enfermedad suele dividirse en:

curso de crisis

hemólisis crónica;

por gravedad:

forma asintomática

forma subclínica

forma ligera

forma moderadamente grave

forma severa

(Nivel de evidencia B, Nivel de evidencia 3) .

2. Diagnóstico

2.1 Quejas y anamnesis

Las principales quejas del NS son ictericia, cambios en el color de la orina (color del té, color intenso). color amarillo) y palidez de intensidad variable según la gravedad de la enfermedad; en casos graves, quejas de agrandamiento del abdomen. La edad de aparición de las molestias también varía desde el primer día de vida hasta la edad adulta, dependiendo de la gravedad de la enfermedad.

Al recoger la anamnesis, es necesario averiguar si hubo alguna característica del curso del período neonatal (ictericia intensa y/o prolongada) o si parientes cercanos y familiares tuvieron episodios de ictericia. grados variables gravedad, colelitiasis en A una edad temprana, episodios de profunda disminución de la hemoglobina en el contexto infección viral(gripe, infección por parvovirus B19), si ha habido casos de muerte fetal en la familia.

Un comentario: En la mayoría de los casos, las primeras manifestaciones y por tanto molestias aparecen en la infancia y la adolescencia, pero también puede ocurrir en la edad adulta, incluso entre la séptima y la novena década de la vida, porque El NS no siempre se considera una causa de cálculos biliares y esplenomegalia. El curso asintomático del NS se detecta (especialmente en la infancia) después de una crisis aplásica causada por la infección por parvovirus B19 o después de la influenza. Las formas leves de NS se pueden detectar examinando a los familiares del paciente. Las variantes extremadamente graves de NS, acompañadas de hidropesía fetal o muerte fetal, se desarrollan con herencia homocigótica o heterocigótica compuesta de defectos graves en las proteínas citoesqueléticas verticales.

2.2 Examen físico

Un examen general implica evaluar el estado físico general, la altura y el peso del cuerpo, la presencia de características sexuales secundarias a la edad adecuada, identificar malformaciones congénitas, palpación de órganos. cavidad abdominal con la medición del tamaño del hígado y el bazo (en centímetros por debajo del borde del arco costal). Las manifestaciones clínicas del SN en casos típicos son anemia, ictericia y esplenomegalia de diversa gravedad.

2.3 Diagnóstico de laboratorio.

• Se recomienda que el diagnóstico de SN se establezca sobre la base de las manifestaciones clínicas y los datos de los exámenes de laboratorio (Tabla 2).

Métodos de diagnóstico de laboratorio para NS:

análisis de sangre general con recuento de reticulocitos y valoración morfológica de los eritrocitos (diámetro medio de los eritrocitos, índice de esfericidad (norma >3,5), índice de ovalocitosis (norma >0,85), % del contenido de formas morfológicas de los eritrocitos);

análisis de sangre bioquímico (bilirrubina total y sus fracciones, LDH, AST, ALT, fosfatasa alcalina, colesterol);

resistencia osmótica de los eritrocitos (ORE) antes y después de la incubación;

Prueba EMA (prueba con el colorante fluorescente eosina-5-maleimida).

Tabla 2. Criterios diagnósticos de SN

Un comentario: El RSE normal no excluye el diagnóstico de SN y puede ocurrir en 10-20% de los casos de SN. La ORE también puede ser normal cuando se combina con deficiencia de hierro, ictericia obstructiva, en la fase de recuperación después de una crisis aplásica, cuando aumenta el número de reticulocitos. La deshidratación celular que se produce en los esferocitos durante el NS puede ser una de las razones del EPR normal en pacientes a los que no se les ha extirpado el bazo. Además, resultado positivo La ORE se puede obtener en pacientes con ovalocitosis y hemólisis hereditarias.

La criohemolisis, la ectacitometría y la prueba EMA son más informativas para diagnosticar el SN, ya que rara vez dan resultados falsos positivos. Sin embargo, estas pruebas no son específicas y también pueden detectar glóbulos rojos con trastornos raros de la membrana, como anomalías de la proteína de la banda 3 (p. ej., CDAII, ovalocitosis hereditaria del sudeste asiático (SAO)), cambios en la viscosidad intracelular (p. ej., glóbulos rojos falciformes), transporte termosensible de cationes monovalentes (por ejemplo, criohidrocitosis). En suave o casos atípicos, es probable que surjan dificultades de interpretación en los casos en que el resultado se encuentre dentro del rango entre los valores NS normales y típicos. Por tanto, la ectacitometría tiene la ventaja de que los resultados se presentan en forma de curva de tensión, que tiene su propia forma para cada tipo anormal de glóbulo rojo estudiado. La prueba de citometría de flujo EMA puede ayudar a diferenciar la piropoiquilocitosis hereditaria (HPP) del MCV<60 фл и наследственный овалоцитоз от НС, основываясь на классификации сокращения (степени снижения) интенсивности флюоресценции: для НРР (самое низкое) < НС < овалоцитоз < нормальный контроль. Хотя аналогичные показатели флуоресценции эритроцитов при НС получаются при других редких аномалиях эритроцитов – CDAII, SAO и криогидроцитоз – их можно отличить на основе их различных клинических особенностях (Приложение Г, таблица 9). В части случаев аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми агглютининами за счет присоединения антител (класса IgG) к внеклеточным фрагментам белка полосы 3 ЭМА-тест может быть снижен. Другие атипичные случаи НС могут давать аномальные гистограммы, которые определяются путем наложения гистограмм в норме и контрольных при типичном НС. Нормальные результаты флуоресценции получаются у пациентов с ретикулоцитозом или аутоиммунной гемолитической анемией с холодовыми агглютининами.

Al elegir la prueba de laboratorio necesaria para diagnosticar una forma leve o atípica de la enfermedad, es necesario tener en cuenta la sensibilidad y especificidad de la prueba, la complejidad de su implementación y el costo total del examen. Dado que el NS está asociado con un defecto estructural en el citoesqueleto de la membrana de los eritrocitos, el resultado de los estudios debería distinguir completamente si el defecto de los eritrocitos está asociado con la membrana o no.

La identificación de una deficiencia de proteínas de membrana asociada con el citoesqueleto de los eritrocitos confirma el diagnóstico de NS. La enumeración de las proteínas de membrana mediante electroforesis no es necesaria para el diagnóstico en la mayoría de los casos, ya que se puede realizar un diagnóstico preciso basándose en los índices de glóbulos rojos, datos clínicos, antecedentes familiares y un resultado positivo de las pruebas estándar. Sin embargo, la electroforesis de proteínas de membrana puede ser informativa en los casos en que el estado clínico del paciente no se corresponde con la gravedad del SN en otros miembros de la familia que padecen SN.

• Los pacientes con NS de nueva aparición con antecedentes familiares, manifestaciones clínicas típicas (anemia, ictericia y esplenomegalia) y datos de laboratorio (esferocitos en el frotis de sangre periférica, aumento del MCNS, aumento del recuento de reticulocitos) no requieren ningún examen adicional.

Nivel de evidencia convincente B ( nivel de evidencia 3)

En los casos en que haya una pequeña cantidad de esferocitos en el frotis de sangre periférica y no existan otros datos de laboratorio, clínicos o familiares, se recomiendan pruebas de laboratorio altamente informativas: criohemolisis, prueba EMA.

Comentarios: El alto valor predictivo de ambas pruebas para el diagnóstico de SN puede mejorarse en combinación con datos clínicos e índices de glóbulos rojos.

La confirmación del diagnóstico puede ser necesaria en los casos en que los resultados de las pruebas de laboratorio sean equívocos o dudosos. El método de elección es la electroforesis de las proteínas de la membrana de los eritrocitos.

Ud.

Comentarios: mi Este método es informativo para identificar el grado de deficiencia de proteínas de membrana en un paciente. La principal desventaja de este método es la baja sensibilidad en forma leve y asintomática..

• Se recomienda el uso de electroforesis de proteínas de membrana de eritrocitos en los siguientes casos:

cuando el fenotipo clínico es más grave de lo esperado según la morfología de los eritrocitos;

cuando la morfología de los glóbulos rojos es más grave de lo esperado según el análisis de sangre del padre, si el padre tiene NS;

si el diagnóstico no está claro antes de la esplenectomía y el paciente puede tener una anomalía de la permeabilidad del catión monovalente. Si la morfología es típica, no debería haber dudas. En casos más dudosos (cuando MCV>100 fL) puede ser necesaria una aclaración.

Ud. nivel de evidencia B

• El diagnóstico de NS no requiere pruebas biológicas moleculares adicionales para identificar mutaciones genéticas.

Nivel de evidencia convincente B

2.4 Diagnóstico instrumental

La resonancia magnética (MRI) en modo T2* del hígado y el corazón se recomienda como el método más informativo para diagnosticar las complicaciones de la terapia de reemplazo de glóbulos rojos en los casos graves de la enfermedad.

(nivel de evidencia – 1)

Comentarios:recurrir a este estudio Se debe realizar si el paciente está recibiendo terapia de reemplazo de glóbulos rojos y su ferritina sérica es superior a 1500 mcg/l.

llevando a cabo examen de ultrasonidoórganos abdominales se recomienda para evaluar el tamaño de los órganos, identificar cálculos en la vesícula biliar y lóbulos adicionales del bazo, lo cual es importante tanto para predecir el momento Tratamiento quirúrgico y determinando el volumen Intervención quirúrgica.

3. Tratamiento

3.1 Tratamiento conservador

Objetivo del tratamiento: asegurar el crecimiento y desarrollo normales del niño y prevenir el desarrollo de complicaciones de la enfermedad subyacente.

Todos los pacientes con SN grave y moderado requieren suplementación con ácido fólico en dosis de 1-5 mg/día para prevenir crisis megaloblásticas y aplásicas ().

• Las transfusiones de glóbulos rojos son un tratamiento eficaz para casos graves y potencialmente mortales de anemia y se recomiendan cuando los niveles de Hb caen por debajo de 60 g/l.

Nivel de evidencia A

Comentarios: En casos graves de SN en niños pequeños (hasta 3 años), es posible que se requieran transfusiones mensuales de reemplazo de glóbulos rojos.

• Se recomienda que la terapia de transfusión de glóbulos rojos vaya acompañada de una terapia de quelación adecuada para mantener la ferritina sérica en el rango de 800 a 1 000 mcg/l.

Ud. Nivel de evidencia A

Un comentario: Inicio de la terapia de quelación después de 10 a 15 transfusiones de glóbulos rojos cuando la ferritina sérica sea de al menos 1000 μg/l, interrupción de la terapia de quelación cuando la ferritina sérica alcance 600 μg/l. Quelantes: deferasirox (dosis inicial de 30 mg/kg/día por vía oral al día, luego aumentada o disminuida en incrementos de 5 mg/kg/día dependiendo de la ferritina sérica), deferoxamina (dosis inicial de 40 mg/kg/día por vía subcutánea 5 días a la semana en forma de infusión de larga duración (8-12 horas), si es necesaria una quelación intensiva: 100 mg/kg/día de forma continua por vía intravenosa durante 7-10 días.

3.2 Tratamiento quirúrgico

• Si es necesario reducir la hemólisis y aumentar la vida útil de los glóbulos rojos, se recomienda la esplenectomía.

Ud. nivel de evidencia B(nivel de evidencia 1)

Comentarios: Las manifestaciones clínicas y el riesgo de complicaciones (cálculos biliares) se reducen significativamente en las formas graves de SN y se alivian por completo en las formas más leves, pero aumenta el riesgo de sepsis potencialmente mortal por microorganismos encapsulados, especialmente Streptococcus pneumoniae. Datos recientes demuestran que la esplenectomía en niños con SN es bastante segura (no hay muertes a corto plazo y se observan complicaciones raras).

Indicaciones de esplenectomía.:

Forma grave a la edad de no antes de los 3 años;

Forma moderadamente grave a la edad de 6 a 12 años;

Forma leve: en presencia de cálculos biliares durante la esplenectomía y colecistectomía simultáneas a cualquier edad mayor de 6 años; con bilirrubinemia elevada y reticulocitosis con Hb normal mayores de 6 años (para prevenir el desarrollo de colelitiasis).

• La elección de la técnica de esplenectomía (endoscópica o laparotomía) la realiza el cirujano. Se recomienda dar preferencia al método endoscópico debido a una disminución del dolor, una disminución de la duración de la estancia del paciente en el hospital y un buen efecto cosmético.

Ud. nivel de evidencia B

• La resección parcial del bazo y la oclusión endovascular del bazo no se recomiendan debido al alto riesgo de complicaciones (esplenosis postoperatoria en el primer caso, enfermedad adhesiva grave en el otro) y la corta duración del efecto.

Nivel de evidencia: C

3.3 Otro tratamiento

• Para pacientes adultos, se recomienda la profilaxis estándar de la trombosis durante y después de la cirugía. Riesgo de trombosis tras esplenectomía. La esplenectomía suele ir acompañada de un aumento del recuento de plaquetas, en algunos casos hasta 1000x109/l.

Nivel de evidencia: C

• No se recomienda ampliar las indicaciones para la profilaxis de la trombosis durante la esplenectomía basándose únicamente en los datos sobre la presencia de riesgo de trombosis en pacientes pediátricos.

Nivel de evidencia: C

Un comentario: La excepción son los pacientes con coherencia de trombofilia.

Prevención de vacunas.

• Antes de la esplenectomía, todos los pacientes deben estar completamente vacunados de acuerdo con el Calendario Nacional de Vacunación, así como contra infecciones neumocócicas, meningocócicas y Haemophilus influenzae tipo B.

Nivel de evidencia convincente B)

Comentarios:En pacientes con SN no vacunados, la esplenectomía está estrictamente contraindicada debido al riesgo excesivamente alto de complicaciones sépticas potencialmente mortales. A pesar de la vacunación, el riesgo de desarrollar sepsis después de la esplenectomía permanece de por vida y es mayor cuanto más joven es la edad en el momento de la esplenectomía.

• Se recomienda la profilaxis con penicilina en niños sometidos a esplenectomía antes de los 6 años. Deben recibir penicilina de liberación prolongada (régimen posológico: 1,2 millones de UI por vía intramuscular cada 3 semanas) o eritromicina (régimen posológico: 20 mg/kg/día en dos dosis divididas).

Nivel de evidencia convincente B)

Comentarios: en algunos casos, también está justificado durante la esplenectomía en edades avanzadas y en adultos.

Las crisis aplásicas en pacientes con SN son causadas por aplasia transitoria de glóbulos rojos (TRA), que se desarrolla como resultado de la infección por parvovirus B19 (el parvovirus B19 también provoca el desarrollo de eritema infeccioso, conocido como “quinta enfermedad”). La aplasia es el resultado del efecto citotóxico directo del parvovirus B19 sobre los progenitores eritroides; los progenitores de otras líneas celulares también pueden resultar dañados en cierta medida. Los pacientes pueden tener dolor de cabeza creciente, debilidad, disnea, anemia más grave de lo habitual y una disminución profunda en el recuento de reticulocitos (generalmente menos del 1% o 10 x 109/L). También puede haber fiebre, signos de infección del tracto respiratorio superior y/o síntomas gastrointestinales. Las erupciones cutáneas no tienen características específicas. La reticulocitopenia aparece aproximadamente el quinto día de la infección y continúa durante 5 a 10 días. La anemia empeora poco después de la reticulocitopenia, la Hb disminuye a 39 g/l. El primer signo del inicio de la recuperación de la infección es la reticulocitosis elevada, que, aunque persiste la anemia profunda, a veces se interpreta erróneamente como síndrome de hiperhemólisis. La recuperación suele ir acompañada de la aparición en la sangre periférica de una gran cantidad de normoblastos (más de 100 por 100 leucocitos). El diagnóstico de ATR se confirma por un nivel elevado de IgM contra el parvovirus B19 en la sangre. Al recuperarse de la infección por parvovirus B19, aparece un título protector de IgG, que previene la recurrencia de esta infección a lo largo de la vida del paciente.

No existen estudios controlados sobre el tratamiento con ATR. La mayoría de los pacientes se recuperan por sí solos. En caso de anemia grave, se requieren transfusiones de glóbulos rojos.

Aunque la mayoría de los adultos han adquirido inmunidad al parvovirus B19, los trabajadores hospitalarios que son susceptibles y tienen contacto con pacientes con ATR tienen un alto riesgo de sufrir eritema infeccioso adquirido en el hospital (la infección por eritema infeccioso durante el segundo trimestre del embarazo puede provocar hidropesía fetal y muerte fetal, por lo que Se necesitan precauciones de aislamiento para el personal en caso de embarazo..

En pacientes que no reciben suplementos de folato en presencia de hemólisis, el desarrollo de crisis aplásica se debe a una deficiencia de folato. En este caso, la terapia con folato y vitamina B12 detiene por completo la crisis.

La disfunción del hígado y del tracto biliar es una de las complicaciones más comunes del SN. Las complicaciones hepatobiliares se pueden dividir en varias categorías: las asociadas con la hemólisis, las causadas por la anemia y su terapia transfusional.

Colestasis y colelitiasis. La hemólisis crónica, con su recambio acelerado de bilirrubina, conduce a colestasis y una alta incidencia de colelitiasis.

Se ha informado de un marcado aumento en la fracción no conjugada en asociación con un defecto genético en el sistema glucuronil transferasa (síndrome de Gilbert).

La obstrucción del conducto biliar común suele ser incompleta porque los cálculos pigmentarios son pequeños, pero aun así pueden causar los cambios bioquímicos característicos de la colestasis.

El sedimento biliar es un material viscoso que no produce sombra acústica en la ecografía y puede ser un precursor del desarrollo de cálculos biliares.

• Extirpar el bazo antes de que aparezcan los cálculos biliares previene por completo su aparición en el futuro.

Nivel de evidencia convincente B)

• La colecistectomía está indicada sólo en presencia de cálculos biliares.

Nivel de evidencia: C

• Se recomienda considerar la colecistostomía con extracción de cálculos si se dispone de personal capacitado.

Nivel de evidencia: C

Un número significativo de pacientes con SN desarrolló colelitiasis en la primera década de la vida.

• Los pacientes con SN y coheredados del síndrome de Gilbert tienen un alto riesgo de desarrollar colelitiasis

Nivel de evidencia: C

• La colecistectomía puede provocar cambios en el metabolismo de las sales biliares que predisponen al desarrollo de carcinoma de colon en el futuro.

Nivel de evidencia D

La hepatitis viral aguda en pacientes con SN tiene las mismas manifestaciones clínicas que en la población general. La frecuencia de hepatitis viral B y C en pacientes con SN es significativamente mayor que en la población general, debido a la terapia transfusional. Debido al alto riesgo de infección por el virus de la hepatitis B, es necesario garantizar que un paciente con una forma grave de hepatitis B sea vacunado contra la hepatitis B a una edad temprana.

• La hepatitis C en pacientes con SN se presenta principalmente en forma de hepatitis crónica con el resultado de cirrosis. El tratamiento se realiza de la misma forma que en la población general ( nivel de evidencia B) .

La sobrecarga de hierro postransfusión y/o la coherencia de hemocromatosis hereditaria provocan daño hepático.

• Para la detección temprana de depósitos de hierro en el hígado, se recomienda realizar una resonancia magnética del hígado en modo T2* al menos una vez al año y determinar los niveles de ferritina sérica al menos una vez cada 3 meses, y más a menudo si es necesario.

Nivel de evidencia convincente B

El valor de este último puede verse influenciado por la inflamación, la deficiencia de ascróbatas y las enfermedades hepáticas.

• Si se detectan niveles elevados de hierro en el hígado, se recomienda iniciar inmediatamente la terapia de quelación.

Nivel de evidencia convincente B

Las úlceras tróficas de las extremidades inferiores no ocurren en niños. El desarrollo de úlceras tróficas se ha descrito en pacientes adultos con formas moderadas o graves de SN que no han sido sometidos a esplenectomía. Las úlceras tróficas suelen ser bilaterales y se localizan en la zona del tobillo. Pueden ser indoloros o ir acompañados de un dolor intenso. La patogénesis no está del todo clara; lo más probable es que sean consecuencia de una microcirculación deficiente y una baja oxigenación de los tejidos. No se puede descartar el papel de la deficiencia de zinc en su desarrollo.

• En el caso del desarrollo de úlceras tróficas, se recomienda considerar la posibilidad de realizar una esplenectomía en estos pacientes, para asegurar un alivio adecuado del dolor, un tratamiento constante de la superficie de la úlcera con antisépticos y, si es necesario, el uso de agentes antibacterianos. (El uso local de medicamentos antibacterianos (crema, gel, ungüento, etc.) no es aconsejable porque muy a menudo los microorganismos de la superficie de la herida desarrollan resistencia a ellos; si es necesario, se prescribe terapia antibacteriana sistémica), fisioterapia para mantener la movilidad del articulación del tobillo y normalizar el flujo venoso.

Nivel de evidencia: C

• En caso de desarrollo de úlceras tróficas, se recomienda administrar sulfato de zinc 200 mg por vía oral 3 veces al día.

Nivel de evidencia convincente B

Las complicaciones raras del SN también incluyen retraso del crecimiento, que se asocia con hipoxia tisular y expansión de la cabeza de puente de la hematopoyesis, y solo puede observarse en formas graves y moderadas de SN.

Se han descrito varios casos de focos extramedulares de hematopoyesis en pacientes adultos con SN grave y bazo no extirpado.

4. Rehabilitación

Específico actividades de rehabilitación no ha sido desarrollado para pacientes con SN. Los pacientes con SN, independientemente de la edad y la terapia recibida, pueden asistir a instituciones preescolares y escolares, permanecer en campamentos de salud y participar en cultura Física y deportes (deportes sin contacto (natación, etc.) con esplenomegalia importante, en el resto de casos sin restricciones).

5. Prevención y observación clínica

Después de establecer un diagnóstico y elegir una estrategia de tratamiento, el paciente es trasladado bajo la supervisión del dispensario de un pediatra y, si hay plaza, de un hematólogo en el lugar de residencia. La terapia se lleva a cabo de forma ambulatoria y a largo plazo. Los pacientes y sus familiares deben estar completamente familiarizados con la esencia de la enfermedad, las posibles complicaciones de la terapia, la necesidad de cumplir con el régimen de bebida y recibir capacitación en las reglas de higiene personal.

Niños

Un hematólogo debe controlar periódicamente a un niño con NS: formas leves y moderadamente graves una vez al año; forma severa mensualmente. En cada visita al hematólogo es necesario evaluar la salud general del niño, su desarrollo físico, el tamaño del bazo y la tolerancia al ejercicio.

llevando a cabo examen de laboratorio e instrumental:

hemograma completo con recuento de reticulocitos; para formas leves, una vez al año; para la forma moderadamente grave, una vez al año para enfermedades intercurrentes; en casos severos - mensualmente;

análisis de sangre bioquímico (bilirrubina total y sus fracciones; ALT, AST, LDH, fosfatasa alcalina) - para formas leves y moderadamente graves - una vez al año; en casos graves, una vez cada 1 a 3 meses;

examen de ultrasonido de los órganos abdominales, para formas leves, cada 3 a 5 años; para la forma moderadamente grave anualmente; en casos graves, anualmente hasta la esplenectomía, luego cada 3-5 años;

determinación del contenido de folato en el suero sanguíneo - sólo para aquellos que no reciben suplementos de folato;

Ferritina sérica: trimestralmente para pacientes que reciben transfusiones de reemplazo de glóbulos rojos.

Adultos

No se requiere observación por parte de un hematólogo en pacientes con formas leves de SN; con forma moderadamente grave, anualmente.

llevando a cabo examen de laboratorio e instrumental:

un análisis de sangre general con recuento de reticulocitos: una vez al año para las formas moderadamente graves, no es necesario para las formas leves;

análisis de sangre bioquímico (bilirrubina total y sus fracciones; ALT, AST, LDH, fosfatasa alcalina); no es necesario para las formas leves; forma moderadamente grave – una vez al año;

Examen de ultrasonido de los órganos abdominales: no es necesario para las formas leves; para la forma moderadamente grave anualmente;

estudio del metabolismo del hierro (hierro sérico, PVSS, NTJ, ferritina sérica) - en formas moderadamente graves y en pacientes después de una esplenectomía una vez al año (nivel de evidencia) CON).

Vacunación: no contraindicado.

La vacunación se realiza cuando el estado general es estable y el contenido de hemoglobina es superior a 90 g/l.

Antes de la esplenectomía, todos los pacientes deben estar completamente vacunados de acuerdo con el Calendario Nacional de Vacunación, así como contra infecciones neumocócicas, meningocócicas y Haemophilus influenzae tipo B.

6. Información adicional que afecta el curso y el resultado de la enfermedad.

En general, el pronóstico de vida es bastante favorable. El cumplimiento de estas recomendaciones clínicas le permite mantener la funcionalidad completa del paciente. La esperanza de vida está limitada principalmente por el desarrollo de complicaciones derivadas de la terapia.

Criterios para evaluar la calidad de la atención médica.

Tabla 2. Criterios de calidad atención médica en la etapa de diagnóstico.

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Apéndice A1. Composición del grupo de trabajo

Kuzminova Zhanna Andreevna- Miembro de la Sociedad Nacional de Hematólogos y Oncólogos Pediátricos

Lugovskaya Svetlana Alekseevna- Doctor en Ciencias Médicas, Profesor, Miembro de la Asociación Rusa de Diagnóstico de Laboratorio Médico

Maschan Alexey Alexandrovich- Doctor en Ciencias Médicas, Profesor, Presidente de la Sociedad Nacional de Hematólogos y Oncólogos Pediátricos, miembro de la Sociedad Europea de Hematólogos

Smetanina Natalia Sergeevna- Doctor en Ciencias Médicas, Profesor, miembro de la Sociedad Nacional de Hematólogos y Oncólogos Pediátricos, miembro de la Sociedad Nacional de Hematología, miembro de la Sociedad Europea de Hematólogos, miembro de la Sociedad Internacional de Bioiron

Conflicto de intereses

Maschan Alexey Alexandrovich – sin conflicto de intereses

Smetanina Natalia Sergeevna – profesora, Novartis Pharma LLC

Kuzminova Zhanna Andreevna – sin conflicto de intereses

Lugovskaya Svetlana Alekseevna – sin conflicto de intereses

Hematólogos 14/01/21

Pediatras 14/01/08

Terapeutas 31/08/49

Médicos generales 31/08/54

Tabla P1– Niveles de evidencia

Tabla P2– Niveles de fuerza de recomendación

Apéndice B: Información del paciente

La esferocitosis hereditaria (sinónimo: anemia esferocítica hemolítica hereditaria, síndrome de Minkowski-Choffard, anemia de Minkowski-Choffard) es una enfermedad determinada genéticamente que resulta de una violación de una de las proteínas de la membrana de los glóbulos rojos. La enfermedad se manifiesta por una disminución de la hemoglobina, ictericia y agrandamiento del bazo. Con la destrucción intensiva de los glóbulos rojos, pueden aparecer cálculos biliares, que es una complicación de la enfermedad, y esto puede requerir tratamiento quirúrgico. En los casos de enfermedad grave, que se acompaña de una profunda disminución de la hemoglobina, los pacientes necesitan transfusiones de reposición de glóbulos rojos de donantes para mantener una concentración de hemoglobina en la sangre superior a 70 g/l. La extirpación del bazo permite a los pacientes mantener un nivel de hemoglobina superior a 70 g/l, lo que no requiere transfusiones de glóbulos rojos del donante; sin embargo, dicho tratamiento quirúrgico sólo puede realizarse después de completar la vacunación preventiva en su totalidad de acuerdo con las Calendario Nacional de Vacunación y adicionalmente contra infecciones meningocócicas, neumocócicas y Haemophilus influenzae tipo B cuando el paciente tiene más de 3 años (óptimamente más de 5 años), lo que reduce significativamente el riesgo del paciente de desarrollar infecciones potencialmente mortales en el futuro.

1. Todos los pacientes con AU deben ser controlados periódicamente por un hematólogo:

Para formas leves a moderadamente graves, una vez al año;

En casos severos, una vez al mes.

1. La suplementación con ácido fólico es obligatoria para todos los pacientes con AI;
2. Los parámetros de laboratorio son monitoreados por:

En casos leves: hemograma completo con recuento de reticulocitos, análisis de sangre bioquímico (bilirrubina total y sus fracciones; ALT, AST, LDH, fosfatasa alcalina) una vez al año;

En forma moderadamente grave: hemograma completo con recuento de reticulocitos, análisis de sangre bioquímico (bilirrubina total y sus fracciones; ALT, AST, LDH, fosfatasa alcalina) una vez cada 6 meses y para enfermedades intercurrentes (ARVI, etc.);

En casos graves: hemograma completo con recuento de reticulocitos una vez al mes; análisis de sangre bioquímico (bilirrubina total y sus fracciones; ALT, AST, LDH, fosfatasa alcalina) una vez cada 3 meses;

1. Examen de ultrasonido de los órganos abdominales:

Para formas leves, cada 3-5 años;

Para la forma moderadamente grave, 1 vez al año;

En casos severos, una vez cada 6 meses;

1. Todos los pacientes con SN deben estar vacunados de acuerdo al Calendario Nacional de Vacunación, así como contra infecciones neumocócicas, meningocócicas y Haemophilus influenzae tipo B;
2. Los niños pueden asistir a jardines de infancia y escuelas y participar en clubes y secciones adicionales;
3. Es posible que se requieran restricciones en la dieta con el desarrollo de colecistitis y colelitiasis.

Apéndice D

Tabla 9. Pruebas de laboratorio utilizadas en el diagnóstico del SN y otras membranopatías de los glóbulos rojos.

HS – esferocitosis hereditaria; AIHA – anemia hemolítica autoinmune; CDA – anemia diseritropoyética congénita;

* Los eritrocitos con ovalocitosis hereditaria del sudeste asiático dan un perfil de deformabilidad plano, lo que indica la rigidez de estas células.