II. Имунни хемолитични анемии

В. В. Долгов, С. А. Луговская,
V.T.Morozova, M.E.Pochtar
Руска медицинска академия
следдипломно обучение

Имунна хемолитична анемия(IHA) изоимунен или автоимунен (AIHA) генезис - клиничен синдром, проявяващ се с некомпенсирана хемолиза, която се развива поради аберация имунни реакциинасочени срещу променени и непроменени еритроцитни антигени.

При IHA в тялото се появяват чужди антигени, за които се произвеждат антитела от нормални клетки на имунологичната тъкан. При AIHA клетките на имунната система синтезират антитела срещу собствените си непроменени еритроцитни антигени. Причина за имунизация могат да бъдат прекарани инфекции (вирусни, бактериални), лекарства, хипотермия, ваксинация и други фактори, които предизвикват образуването на антитела към кръвните клетки. При наличие на две заболявания IHA се счита за симптоматично или вторично.

Имунната хемолитична анемия може да предшества други заболявания, но нейното присъствие показва генерализирано, множествено имунологично разстройство. Възниква имунен конфликт с антигени, разположени на повърхността на клетките, или с клетъчни структури, в резултат на което червените кръвни клетки се унищожават - развива се хемолитична анемия. Протичането на заболяването, клиничната картина, хематологичните и лабораторните показатели определят вида на антителата и техните функционални характеристики.

Придобитата хемолитична анемия възниква, когато в кръвния серум се появят аглутинини, които според серологичните свойства представляват непълни и пълни студени и топли антитела. Тяхната отличителна черта е вътреклетъчната хемолиза и промените в пигментния метаболизъм. Хемолитичната анемия, причинена от наличието на хемолизини в кръвта, причинява разрушаването на червените кръвни клетки в кръвния поток със задължително взаимодействие с комплемента. Характеризират се с наличие на интраваскуларна хемолиза, чиито показатели са хемоглобинемия, хемоглобинурия и хемосидеринурия.

Локализацията на лизата на еритроцитите зависи от серологичните свойства на антителата, техния клас, концентрацията върху клетъчната мембрана, температурния оптимум на антителата и други фактори. И така, студените антитела, които принадлежат към IgM, реагират с червените кръвни клетки при ниски температури (под телесната). Факторите на комплемента обикновено участват в тази реакция, така че интраваскуларната хемолиза преобладава и секвестрацията на еритроцитите в далака е ограничена. Топлите антитела, принадлежащи към IgG, предизвикват реакция при телесна температура без участието на комплемента. Секвестрацията на еритроцитите в далака е водещият механизъм за клетъчна деструкция.

1. Посттрансфузионна анемия

   Най-честият извънеритроцитен фактор, причиняващ хемолитична анемия, са антителата срещу еритроцитните антигени. Антителата в кръвта възникват, когато в тялото се въвеждат чужди антигени. В основата на анемията, развиваща се в резултат на кръвопреливане, обикновено е интраваскуларната хемолиза на еритроцитите. Редица причини, които водят до усложнения при кръвопреливане, се дължат на неспазване на правилата за кръвопреливане. Има най-малко шест групи от различни фактори, допринасящи за развитието на посттрансфузионни реакции, включително анемия.

   Причини за усложнения при кръвопреливане

   • Несъвместимост на кръвта на донора и реципиента според антигените на еритроцитите на ABO, Rhesus и други системи.
   • Лошо качество на прелятата кръв (бактериално замърсяване, прегряване, хипотермия, хемолиза на еритроцитите, денатурация на протеини поради дългосрочно съхранение, нарушения температурен режимсъхранение и др.).
   • Грешки в техниката на трансфузия (въздушна емболия, тромбоемболия, претоварване на кръвообращението, сърдечно-съдова недостатъчност и др.).
   • Масивни трансфузионни дози (40-50% от обема на BCC). В този случай 50% от трансфузираните еритроцити се секвестрират в органите, което води до нарушена реология на кръвта (синдром на хомоложна кръв).
   • Не се вземат предвид строги противопоказания за кръвопреливане.
   • Прехвърляне на причинителя на инфекциозни заболявания с прелята кръв.

   Кръвта на всеки човек принадлежи към някоя от 4-те кръвни групи на системата АВО в зависимост от наличието на антигени А и В върху еритроцитите и съответните антитела в кръвната плазма - аглутинини (анти-А и анти-В).

   В табл. 8 показва характеристиките на основните кръвни групи на системата ABO [покажи] .

   Таблица 8. Характеристики на кръвните групи на системата ABO
   ABO кръвна група	червени кръвни телца				Серум
   	наличие на антигени	реакция с антитела			наличието на антитела	реакция с еритроцитни антигени
   		анти-А (α)	анти-В (β)	анти-А анти-В		Антиген	В антиген
   Оαβ (I)	Не	-	-	-	анти-А и анти-В	+	+
   Аβ (II)	А	+	-	+	анти-В	-	+
   Ва (III)	IN	-	+	+	анти-А	+	-
   ABO (IV)	А и Б	+	+	+	Не	-	-

   За да се избегне несъвместимостта на кръвта на донора и реципиента по отношение на еритроцитите, трябва да се вземе предвид тяхната групова и Rh принадлежност. Предпочитание се дава на кръвопреливане на кръв от една група, съвместима с Rh фактор. В спешни случаи е възможно да се прелеят червени кръвни клетки O (I) на реципиент от всяка кръвна група.

   Най-честата причина за посттрансфузионни усложнения е трансфузията съвместима кръв, резултатът от което е развитието на реакцията на IgM антитела (ABO несъвместимост) или IgG (резус фактор несъвместимост) с антигени, вградени в клетъчната мембрана на еритроцитите на реципиента, свързване с комплемента и последваща хемолиза.

   В клиничната картина усложненията след трансфузията се разделят на два периода - трансфузионен шоки остра бъбречна недостатъчност (ARF). В следващите минути или часове се развива хемотрансфузионен шок. Реакцията започва с появата на болка в долната част на гърба, гръдната кост, по вените. Има тревожност, втрисане, задух, хиперемия на кожата. В тежки случаи се развива шок. Острата хемолиза е задължителен признак на несъвместимо кръвопреливане. Характерът на хемолизата се определя от вида на антителата: в присъствието на аглутинини се наблюдава предимно вътреклетъчна хемолиза, хемолизините причиняват вътресъдова хемолиза. При групова несъвместимост вътресъдовата хемолиза се определя от наличието на висок титър на имунни или автоимунни анти-А или анти-В антитела на донора, чиято кръв се прелива в реципиента. Първите признаци на хемолиза се откриват веднага след преливане на несъвместима кръв. Тежестта на клиничните и хематологичните симптоми зависи от дозата на прелятата кръв.

   Хемопоеза на костен мозък характеризиращ се с тежка хиперплазия с преобладаващо активиране на еритропоезата. С остра бъбречна недостатъчноств костния мозък се установява инхибиране на еритропоезата според хипорегенеративния тип.

   Кръв . Анемията в резултат на повишено разграждане на еритроцитите има хиперрегенеративен характер, което може да се съди по увеличаването на ретикулоцитите в кръвта, наличието на полихроматофилия, еритрокариоцити. Други хематологични признаци на хемолиза (промени в осмотичната устойчивост на еритроцитите, техния обем, диаметър, цветен индекс) са променливи и нетипични. Промените в левкопоезата също са непостоянни, по-често се наблюдава левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво до миелоцитите.

   В кръвния серум се повишава концентрацията на неконюгиран билирубин. Само в първите часове след трансфузия на несъвместима кръв може да се открие хемоглобинемия, тъй като свободният хемоглобин бързо се абсорбира от RES клетките и се екскретира от бъбреците (хемоглобинурия). Количеството на урината намалява, тя става кафява, поради наличието в нея на свободен хемоглобин (хемоглобинурия) и хемосидерин (хемосидеринурия).

   анемия - постоянен симптом OPN. Характеризира се като макроцитарен, нормохромен, хипорегенеративен. Анемията се открива от първите дни на усложнение при кръвопреливане и не се спира, докато бъбречната функция не се нормализира.

2. Хемолитична болест на новороденото (фетална еритробластоза)

   Хемолитичната анемия на новороденото най-често се свързва с Rh (Rh) несъвместимост на родителите: при Rh-отрицателна жена по време на бременност, Rh-положителен плод, който е наследил Rh-положителния фактор от бащата, образува анти-Rh антитела. Антителата, които възникват в тялото на майката, проникват в кръвта на плода, установяват се на повърхността на клетките и предизвикват тяхната аглутинация, последвана от хемолиза на еритроцитите в тялото на плода. В резултат на това новородено в първите часове от живота развива хемолитична анемия с еритробластоза, жълтеница. Развитието на фетална еритробластоза се обяснява с активната реакция на костния мозък към разпадането на еритроцитите в тялото на плода.

   Анти-Rh антителата в кръвта на Rh-отрицателна жена могат да се запазят в продължение на много години. Диференциацията на Rh фактора в еритроцитите на плода започва от 3-4 месеца. вътрематочен живот и образуването на Rh-антитела в тялото на майката от 4-5 месеца. бременност. Следователно, при ранно прекъсване на бременността, имунизацията на жената не се извършва. Титърът на анти-Rh антитела в тялото на майката се натрупва главно в края на бременността, а по време на раждането антителата се установяват върху еритроцитите на плода, причинявайки тяхната хемолиза. Титърът на антителата се увеличава с всяка следваща бременност, така че шансът за Rh конфликт се увеличава с всяка бременност.

   Хемолитичната болест на новороденото може също да зависи от несъвместимостта на кръвта на майката и плода според груповата система ABO, когато анти-А или анти-В аглутинини на майката преминават през плацентата в кръвта на плода. Обикновено по време на първата бременност се наблюдава групова несъвместимост в системата ABO на кръвта на майката и плода. При хемолитична болест настъпва вътреклетъчна хемолиза.

   Клинични и лабораторни параметри . Новородените имат тежка жълтеница, увеличен далак и черен дроб, кожни кръвоизливи, анемия със значителен брой еритробласти, достигащи 100-150 хиляди на 1 μl и висока ретикулоцитоза. Неутрофилна левкоцитоза с преминаване към миелоцити, неконюгирана хипербилирубинемия, повишено съдържаниестеркобилин в изпражненията и уробилин в урината.

Автоимунните хемолитични анемии се срещат предимно след 40-годишна възраст и при деца под 10-годишна възраст в резултат на сенсибилизация на организма и появата на антитела в кръвта, които имат способността да разрушават кръвните клетки в RES или съдово легло. В патогенезата на хемолизата играе роля комплекс от фактори: клас, подклас и титър на антиеритроцитни антитела, температурен оптимум на тяхното действие, антигенни характеристики на еритроцитната мембрана и ориентация на имуноглобулините към определени антигени, система на комплемента и активност на клетките на мононуклеарната фагоцитна система. Автоимунната хемолитична анемия се диагностицира чрез наличието на автоантитела, фиксирани върху еритроцитите с помощта на теста на Coombs, при който антиглобулиновите антитела взаимодействат с еритроцитните имуноглобулини (директна реакция на Coombs) и причиняват аглутинация на еритроцитите. Възможно е да се открият циркулиращи антитела в кръвния серум чрез индиректен тест на Кумбс, смесвайки серума с червените кръвни клетки на донора. Като правило, тежестта на директната реакция на Coombs тясно корелира с количеството IgG, фиксирано върху еритроцитите. Отрицателният тест на Coombs не изключва AIHA. Може да възникне при интензивна хемолиза, масивна хормонална терапия, нисък титър на антитела.

1. Автоимунна хемолитична анемия, дължаща се на непълни топлинни аглутинини

   Това е най-честата форма на автоимунна анемия. Болестта може да бъде както идиопатична, т.е. без ясна причинакакто и симптоматични. Симптоматична или вторична AIHA се развива на фона на лимфопролиферативни заболявания и др злокачествени тумори, заболявания съединителната тъкан, инфекции, автоимунни заболявания (тироидит, улцерозен колит, диабеттип I, саркоидоза и др.). Термичните аглутинини могат да се появят по време на лечение с високи дози пеницилин или цефалоспорини, докато те са насочени срещу антибиотичния комплекс с антигени на еритроцитната мембрана. Отмяната на антибиотика води до спиране на хемолизата на еритроцитите.

   Непълните термични аглутинини принадлежат към клас IgG, IgA. В повечето случаи антителата са насочени към антигени на Rh системата. Протичането на заболяването може да бъде остро, хронично и подостро. Хемолизата обикновено се развива постепенно, рядко остро. Острото начало е по-често при детствои винаги във връзка с инфекциозен процес. Разрушаването на червените кръвни клетки се извършва в далака (вътреклетъчна хемолиза). Следователно в клиниката има признаци, характерни за анемия (бледност, сърцебиене, замаяност) и вътреклетъчна хемолиза (жълтеница различна интензивност, спленомегалия).

   в костния мозък отбелязва се хиперплазия на еритроидния зародиш, откриват се клетки с мегалобластоидна структура на ядрен хроматин. Анемията има нормо- или хиперхромен характер и обикновено е придружена от умерена, рядко висока ретикулоцитоза. Намаляването на концентрацията на хемоглобина зависи от степента на хемолитичната криза и достига до 50 g/l. Кръвните натривки показват анизоцитоза, полихроматофилия, може да има микроцити, микросфероцити, макроцити, еритрокариоцити. При автоматично преброяване на клетките се отбелязва висока степен на анизоцитоза (RDW) и средно съдържание на хемоглобин в еритроцит (MCH) (фиг. 49).

   Броят на левкоцитите зависи от активността на костния мозък и основното заболяване, което е в основата на хемолизата: може да бъде нормално, в остра форма - левкоцитоза с изместване вляво, понякога левкопения.

   Решаващ диагностичен знактози тип AIHA е положителен директен тест на Coombs. Според редица изследователи няма паралелизъм между тежестта на директния тест на Coombs и интензивността на хемолизата. Отрицателният тест на Coombs не изключва диагнозата AIHA. Минималната му разделителна способност е 100-500 IgG молекули на еритроцит с по-ниска концентрация на антитела, реакцията ще бъде отрицателна. В допълнение, недостатъчното измиване на еритроцитите по време на реакцията води до факта, че неизмитите серумни имуноглобулини остават на повърхността на еритроцитите, които неутрализират антиглобулиновия серум. Отрицателният тест може да се дължи на загуба на антитела с нисък афинитет от повърхността на еритроцита по време на процеса на измиване.

   Единичният хемаглутинационен тест, разработен през 1976 г., многократно повишава чувствителността на реакцията на Кумбс, но поради сложността си не се използва широко. клинична практика. Използване ензимен имуноанализви позволява да определите количествено съдържанието на имуноглобулини на повърхността на един еритроцит, както и да определите техния клас и тип. Значението на тези изследвания се дължи на факта, че различните класове и видове имуноглобулини имат различна физиологична активност in vivo. Показано е увеличаване на тежестта на хемолизата с участието на няколко класа имуноглобулини в процеса едновременно. В допълнение, подкласът на имуноглобулините до голяма степен определя тежестта на хемолизата и мястото на преобладаващо разрушаване на еритроцитите.

   В момента се използва гел тест (Diamed, Швейцария), подобен на теста на Coombs, но по-чувствителен. Тестът не изисква измиване на еритроцитите, с което се губи част от IG, тъй като гелът разделя еритроцитите и плазмата.

2. Автоимунна хемолитична анемия, дължаща се на пълни студови аглутинини (студова хемаглутининова болест)

   Описани са идиопатични форми, но най-често процесът е вторичен. В млада възраст студовата хемаглутининова болест (CHAD) обикновено усложнява хода на острата микоплазмена инфекция и отшумява с облекчаване на последната. При пациенти в напреднала възраст студената хемолиза придружава хронични лимфопролиферативни заболявания, протичащи със секрецията на парапротеина IgM, който играе водеща роля в хемолитичния процес. Най-често CGAP придружава макроглобулинемията на Waldenström и хронична лимфоцитна левкемиясъс секрецията на IgM, както и системни заболяваниясъединителната тъкан. Този тип анемия се характеризира главно с вътреклетъчна хемолиза.

   Макроглобулинът, който има свойствата на студените аглутинини, поради високото си молекулно тегло, причинява синдром на хипервискозитет. Заболяването се проявява чрез синдром на Рейно, развитие на акроцианоза, тромбофлебит, тромбоза, трофични променидо акрогангрена. IgM функционира при ниски температури, оптималната температура за действие на макроглобулина е +4 °C. Следователно целият симптомокомплекс на заболяването се проявява на студено, с хипотермия на отворените части на тялото. При преместване в топло помещение хемолизата спира.

   В кръв се отбелязват нормохромна анемия (Hb> 75 g / l), ретикулоцитоза, аглутинация на еритроцитите. Аглутинацията често води до увеличаване на средния обем на еритроцитите и фалшиво ниски стойности на хемоглобина при кръвни тестове на хематологични анализатори. Броят на левкоцитите и тромбоцитите е в нормални граници, ускорена ESR. В кръвния серум - леко повишаване на неконюгиран билирубин.

   Наличието на студени аглутинини затруднява определянето на броя на червените кръвни клетки, групова принадлежностеритроцити и ESR. Следователно определянето се извършва или с нагрята физиологичен разтвор, или в термостат при температура 37 ° C (кръвта се взема в епруветка, предварително потопена в гореща вода). В кръвния серум на такива пациенти се открива диагностично значимо повишаване на титъра на студовите антитела, на повърхността на еритроцитите - IgM. Когато се използва поливалентен антиглобулинов серум, директният тест на Coombs в някои случаи е положителен. Пълните студови аглутинини имат специфичност към системата от антигени Ii (PP) на повърхността на еритроцитите.

3. Автоимунна хемолитична анемия, дължаща се на термични хемолизини

   Този вариант на AIHA е много по-рядко срещан. В патогенезата на тази форма на анемия основна роля играят термичните хемолизини, чийто оптимум се проявява при 37 °C. Болестта има хроничен ходи се характеризира с признаци на интраваскуларна хемолиза. Доминиращият диагностичен критерий е хемоглобинурията и хемосидеронурия, които оцветяват урината, обикновено черна (кафява). Интензивността на цвета зависи от степента на хемолиза. При тежка хемолиза има лека спленомегалия и леко увеличениенеконюгиран билирубин.

   в костния мозък изразена активна еритропоеза. IN периферна кръв - анемия от нормо- или хипохромен тип, в резултат на постепенна загуба на желязо от организма, ретикулоцитоза. Броят на левкоцитите може да се увеличи често с преминаване към миелоцити. Понякога се развива тромбоцитоза, усложнена от тромбоза на периферните вени. Може да е положителен тест на Кумбс.

4. Пароксизмална студена хемоглобинурияс двуфазни хемолизини (анемия на Донат-Ландщайнер)

   Хипотермията на тялото играе роля в патогенезата на заболяването, не може напълно да се изключи прекарана вирусна инфекция, по-специално грип, морбили, паротит, сифилис. Двуфазните хемолизини принадлежат към клас IgO. Фиксирането на хемолизините върху еритроцитите става при температура 0-15 °C (първа фаза), а вътресъдовата хемолиза, която протича с участието на комплемента, при температура 37 °C (втора фаза). Хемолитичният ефект възниква, когато човек се премести в топла стая.

   Заболяването се проявява с пристъпи на втрисане, треска, коремна болка, повръщане, гадене, вазомоторни нарушения, поява на черна урина няколко часа след хипотермия. Може да се появи иктерус на склерата, спленомегалия.

   в костния мозък отбелязва се хиперплазия на червения зародиш. В периферната кръв съдържанието на хемоглобин извън кризата е нормално. По време на кризата се развива анемия, ретикулоцитоза, левкопения, рядко тромбоцитопения. В кръвния серум се наблюдава повишаване на нивото на свободния плазмен хемоглобин, намаляване на концентрацията на хаптоглобин. Регистрира се положителен хема тест (лизис на изследваните еритроцити с донорен серум, където има протеини от системата на комплемента), директен тест за захароза. В урината - хемоглобинурия, хемосидеринурия.

БИБЛИОГРАФИЯ [покажи]

1. Bercow R. Ръководството на Merck. - М.: Мир, 1997.
2. Ръководство по хематология / Изд. ИИ Воробьов. - М.: Медицина, 1985.
3. Долгов В.В., Луговская С.А., Почтар М.Е., Шевченко Н.Г. Лабораторна диагностика на нарушения на метаболизма на желязото: Урок. - М., 1996.
4. Козинец Г.И., Макаров В.А. Изследване на кръвоносната система в клиничната практика. - М .: Триада-Х, 1997.
5. Козинец Г.И. Физиологични системи на човешкото тяло, основните показатели. - М., Триада-Х, 2000.
6. Козинец Г.И., Хакимова Ю.Х., Бикова И.А. Цитологични характеристики на еритрон при анемия. - Ташкент: Медицина, 1988.
7. Маршал У. Дж. Клинична биохимия. - М.-СПб., 1999.
8. Мосягина Е.Н., Владимирская Е.Б., Торубарова Н.А., Мизина Н.В. Кинетика профилирани елементикръв. - М.: Медицина, 1976.
9. Ryaboe S.I., Шостка G.D. Молекулярно-генетични аспекти на еритропоезата. - М.: Медицина, 1973.
10. Наследствена анемия и хемоглобинопатии / Ed. Ю.Н. Токарева, С.Р. Холън, Ф. Корал-Алмонте. - М.: Медицина, 1983.
11. Троицкая О.В., Юшкова Н.М., Волкова Н.В. Хемоглобинопатии. - М.: Издателство на Руския университет за приятелство на народите, 1996 г.
12. Шифман Ф. Дж. Патофизиология на кръвта. - М.-СПб., 2000.
13. Baynes J., Dominiczak M.H. медицинска биохимия. - Л.: Мосби, 1999.

Източник: В.В.Долгов, С.А.Луговская, В.Т.Морозова, М.Е.Почтар. Лабораторна диагностика на анемията: Ръководство за лекари. - Твер: "Провинциална медицина", 2001 г

причинители на малария, барто-

нелез и клостридиоза. При някои пациенти хемолизата е причинена от други микроорганизми, включително много грам-положителни и грам-отрицателни бактерии и дори туберкулозни патогени. Хемолитични нарушенияможе да причини вируси и микоплазми, но очевидно индиректно чрез имунологични механизми.

Имунна хемолитична анемия

Имунна хемолитична анемия, причинена от топли антитела

Топлите антитела, причиняващи хемолитична анемия, могат да възникнат първично (идиопатично) или като вторичен феномен в различни заболявания(Таблица 24). Такава анемия е по-честа при жените, а честотата на вторичните форми се увеличава с възрастта. Автоимунната хемолитична анемия изглежда възниква при наличие на генетично предразположение и имунологична дисрегулация. Когато се търсят причините за автоимунна хемолитична анемия при възрастните хора, първо трябва да се мисли за вторична етиология или лекарствена етиология.

Таблица 24. Имунна хемолитична анемия

Свързани с топли антитела

а) идиопатична автоимунна хемолитична анемия

б) вторичен при:

системен лупус еритематозус и други колагенози хронична лимфоцитна левкемия и други злокачествени лимфоретикуларни заболявания, включително мултиплен миелом други тумори и злокачествени заболявания

вирусни инфекции синдроми на имунна недостатъчност

Свързани със студени антитела

а) първична - идиопатична "студова аглутинова болест"

б) вторичен при:

инфекции, особено микоплазмена пневмония, хронична лимфоцитна левкемия, лимфоми

в) пароксизмална студена хемоглобинурия

идиопатична вторична при сифилис и вирусни инфекции

Лекарствено индуцирана имунна хемолитична анемия

а) тип пеницилин

б) тип стибофенон (тип "невинен свидетел")

в) тип кондиционирана а-метилдопа

г) стрептомицинов тип

Автоимунната хемолитична анемия с топли антитела се причинява от различни причинии протича по различен начин. Вторичните форми на анемия при злокачествени новообразувания обикновено се развиват постепенно и техният курс съответства на хода на основното заболяване. Първичните форми на анемия са много разнообразни в своите прояви - от леки, почти безсимптомни до фулминантни и завършващи летален изход. Симптомите обикновено са на анемия и включват слабост и световъртеж. ДА СЕ

типичните характеристики включват хепатомегалия, лимфаденопатия и особено спленомегалия, но жълтеница обикновено не се наблюдава.

.

Диагнозата на автоимунната хемолитична анемия се основава главно на лабораторни данни. Обикновено се открива нормоцитна нормохромна анемия, но понякога е макроцитна, в зависимост от степента на ретикулоцитозата. Броят на ретикулоцитите обикновено е повишен, но съпътстващо нарушения - анемиясвързани с хронични заболявания, оскъдно състояниеили миелофтиза може значително да намали тежестта на ретикулоцитозата.

В около 25% от случаите се наблюдава ретикулоцитопения, очевидно поради антитела срещу ретикулоцитите. В натривка от периферна кръв в класическите случаи се откриват микросфероцитоза, пойкилоцитоза, полихроматофилия, анизоцитоза и полихроматофилни макроцити. Често се откриват ядрени еритроцити. Броят на белите кръвни клетки може да бъде нисък, нормален или повишен (със остро развитиеанемия); броят на тромбоцитите обикновено е в нормалните граници. Едновременното наличие на автоимунна хемолитична анемия и автоимунна тромбоцитопения е характерно за синдрома на Evans, който може

може да придружава лимфома.

Серумният билирубин обикновено е леко повишен и хемолизата обикновено е екстраваскуларна.

Тест на Кумбс. Положителни резултатидиректният антиглобулинов тест показва наличието на антитела на повърхността на еритроцитите, което е характерно за почти всички пациенти с автоимунна хемолитична анемия.

Този тест може да бъде модифициран, за да предостави информация за класа и подкласа на имуноглобулините и наличието на компоненти на комплемента. Индиректен антиглобулинов тест може да се използва за откриване на антитела в серума. Теоретично единственият недостатък на теста на Coombs е относително ниската му чувствителност. Търговските реагенти, които обикновено се използват в лабораториите на кръвните банки, дават положителни реакции, ако има 100-500 молекули антитяло на повърхността на всяка червена кръвна клетка. Трябва да се помни, че тъй като 10 молекули анти-Rh антитела са достатъчни за намаляване на полуживота на еритроцитите до 3 дни, тежка хемолитична анемия може да възникне при пациенти с отрицателен ан-

тиглобулин тест, но тази ситуация е рядка. Използва се в момента

или полибрен в суспензия от еритроцити, за да се намали разстоянието между тях.По-специално, използването на полибрен в автоматични анализатори с поточни системи значително повиши чувствителността на метода. Много по-чувствителни и широко използвани методи с третиране на еритроцитите протеолитично

ми ензими.

При автоимунна хемолитична анемия, причинена от топли антитела, при 30-40% от пациентите се откриват само IgG антитела върху еритроцитите, при 40-50% - IgG и комплемент, а при 10% - само комплемент (обикновено при пациенти със системен лупус еритематозус). Много антитела са насочени срещу антигенни детерминанти на Rh, което затруднява определянето на кръвната група и съвместимостта. Антителата от клас IgG обикновено са поликло-

нал.

Терапията за автоимунна хемолитична анемия, дължаща се на топли антитела, задължително трябва да включва

лечение на основното заболяване. Ако основното заболяване е лимфом и особено хронична лимфоцитна левкемия или тумор, лечението му в много случаи води до ремисия на хемолитичната анемия. В извънредни ситуации, светкавично развитиехемолизата може да изисква кръвопреливане. В същото време обаче трябва да се помни за проблемите, свързани с определянето на груповата принадлежност и съвместимостта на кръвта. В тези случаи за кръвопреливане се използват "най-съвместимите" червени кръвни клетки. Преливането на недостатъчно съвместима кръв трябва да се извършва бавно, като постоянно се наблюдава състоянието на пациента. В същото време трябва да се прилагат адренокортикостероиди.

Тези хормони са лекарствата на избор в началото на лечението. Обикновено се започва с преднизолон в доза от 40 mg/m2 телесна повърхност на ден, но може да са необходими и по-високи дози. Подобряването на хематологичните параметри обикновено настъпва на 3-7-ия ден и през следващите седмици нивото на хематологичните

може постепенно да се намали. По правило дозата трябва да се намали наполовина за 4-6 седмици и след това бавно да се прекрати.

zolon през следващите 3-4 месеца. при-

Кортикостероидите нямат ефект при около 15-20% от пациентите, поради което се налага спленектомия или назначаване на цитотоксични лекарства. В около една четвърт от случаите кортикостероидът може да бъде напълно отменен, а в останалите случаи трябва да се използват поддържащи дози стероиди, въпреки риска от свързани усложнения при възрастните хора.

Спленектомия е показана в случаите, когато анемията не се лекува със стероиди, ако се налага продължителна употреба. високи дозистероиди, както и в случай на сериозни усложнениястероидна терапия. Ефективността на спленектомията се увеличава с подбора за операция на тези пациенти, в чийто далак се задържат интензивно белязани с 51 Cr еритроцити. Въпросът за целесъобразността на спленектомия при този възрастен пациент винаги трябва да се решава, като се вземат предвид всички заболявания, които има. Преди операта

На пациента трябва да се постави пневмококова ваксина, за да се намали рискът от постоперативен пневмококов сепсис.

Цитотоксичните лекарства в напреднала възраст се предписват само в случаите, когато няма ефект от лечението с кортикостероиди или спленектомия, както и при рецидив на хемолитична анемия след спленектомия или при наличие на противопоказания за тази операция. Най-често използваните лекарства са циклофосфамид и азатиоприн (и двете в комбинация с преднизон).

Имунна хемолитична анемия, причинена от студови антитела

Автоантитела, които реагират с червените кръвни клетки при температури под 32°C, се наричат ​​студени автоантитела. Те причиняват развитието на два клинични синдрома: синдром на "студен аглутинин" и пароксизмална студена хемоглобинурия (Таблица 24). Последното състояние е много рядко, обикновено при сифилис.

Таблица 25		Болести, водещи до настинка
нови аглутинини
Поликлонални студови аглутинини			Моноклонални студови аглутинини
			Хронична болест на студовата аглутинация
Пневмония, причинена от микоплазми
			Макроглобулинемия на Waldenstrom
Ангиоимунобластна лимфаденопатия
Колагенози и имунокомплексни заболявания			Хронична лимфоцитна левкемия
Подостър бактериален ендокардит			Сарком на Капоши
Други инфекции			множествена миелома
			Микоплазмена пневмония (рядко)
Поликлонален вариант на болестта на студовата аглутинация
нов“ най-често	поради инфекция с Mycoplasma pneumoniae
и се наблюдава		предимно при млади хора	пациенти, но може да се появи и при възрастни хора. Други заболявания, които произвеждат поликлонални студови аглутинини, са редки. Въпреки това хемолитичната анемия, дължаща се на моноклонални студови аглутинини, се наблюдава предимно при възрастни хора, като честотата й достига максимум във възрастовата група 60-80 години. Студови аглутинини, свързани свързан със злокачествени лимфоретикуларни неоплазми, също се среща почти изключително при възрастни хора Клиничните прояви се дължат на интраваскуларна клетъчна аглутинация или хемолиза. Когато кръвта преминава през капилярите на кожата и подкожните тъкани, температурата й може да падне до 28 ° C или дори по-ниска. Ако студените антитела са активни при тази температура, те аглутинират клетките и свързват комплемента. Аглутинацията води до съдова оклузия и активирането на комплемента може да причини интраваскуларна хемолиза и клетъчна секвестрация в черния дроб Акроцианозата или изразеното обезцветяване на кожата - от бледо до цианотично - се дължи на интракапилярна аглутинация на червените кръвни клетки в тези части на тялото, които се охлаждат. или болка и най-често се наблюдават в дисталните участъци на ко- Хроничната хемолитична анемия при идиопатичната студова аглутинова болест обикновено е лека и се характеризира с екстраваскуларна хемолиза. Концентрацията на хемоглобина обикновено се поддържа над 70 g/L. В много случаи състоянието на пациента се влошава студено време. Инактиваторната система C3 b може да бъде функционално недостатъчна при студен стрес, висок титър на антитела или висока термореактивност. Развитието на остра интраваскуларна хемолиза поради охлаждане може да бъде придружено от хемоглобинурия, втрисане и дори остра бъбречна недостатъчност. Пръстовият тест на Ehrlich може да се използва за откриване на хемолиза при охлаждане. Пръстът се затяга с гумен маншет, така че да блокира венозния отток, и се потапя в студена вода (20 ° C) за 15 минути. За контрол другият пръст се потапя във вода с температура 37 ° C. След центрофугиране на кръвна проба от пръст, който е бил в студена вода, разкриващи настъпва хемолиза; взета кръв от пръст топла вода, не е хемолизиран. Пациентът обикновено има акроцианоза, бледност, понякога лека жълтеница. Слезката рядко се палпира трудно, а черният дроб също може да бъде леко увеличен. Кръвният тест разкрива признаци на анемия, умерена ретикулоцитоза и понякога лека хипербилирубинемия, както и специфични прояви на интраваскуларна хемолиза. Кръвните клетки могат да аглутинират при стайна температура и първото предположение за възможна диагноза възниква от трудностите при преброяването на броя на червените кръвни клетки или при изготвянето на цитонамазка от периферна кръв. Диагнозата се потвърждава от откриването на повишени титри на студови аглутинини. Антиглобулиновият тест е положителен, но специфичен само за компонентите на комплемента, докато тестът с антигамаглобулинов серум е отрицателен. При тежка хемолиза нивата на комплемента са намалени. Лечение дадено състояниее главно да даде съвет на пациента как да поддържа телесната температура над тази, при която антителата показват своята активност. Кръвопреливането обикновено не е необходимо и дори може да бъде опасно поради възможното увеличаване на хемолизата. Ако все пак е необходимо кръвопреливане, тогава тестът за съвместимост трябва да се проведе при 37 ° C и дарената кръв не трябва да се прелива преди трансфузия. необходимо загрявка . Ефективността на кортикостероидите и спленектомията не е доказана. Опит в приложението цитотоксични лекарстваограничен; хлорбутин в ниски дози (2-4 mg на ден) може да бъде от полза. В момента най-доброто лечение е да се избягва охлаждането на тялото. Лекарствено индуцирана имунна хемолитична анемия Броят на докладваните случаи на лекарствено индуцирана имунна хемолитична анемия е малък. Междувременно повечето експерти смятат, че това заболяване се среща много по-често, отколкото се диагностицира. По-специално, при възрастен пациент, страдащ от едно или друго хронично заболяване, обичайни знацихемолизата може да остане незабелязана и диагнозата да не бъде поставена. Освен това трябва да се отбележи, че изясняването на вида на хемолизата, предизвикана от лекарства, позволява по-задълбочено разбиране на механизмите на развитие на автоимунния процес като цяло. Видовете индуцирана от лекарства хемолиза са изброени в таблица 1. 26. При хемолиза от пеницилинов тип лекарството действа като хаптен и се свързва здраво с мембраната на еритроцита. Произведените антитела реагират със самото лекарство, а не с някой компонент на еритроцитната мембрана. Реакцията на този тип срещи е е рядко и се среща само когато се прилага относително обикновено от клас IgG, те са термични и не свързват комплемента, въпреки че има анекдотични съобщения за активиране на комплемента. Такава реакция се наблюдава и при терапия с цефалоспорини, но по-рядко, отколкото при терапия с цефалоспорини. нение пеницилин. Индуцираната от пеницилин хемолиза обикновено се развива извън съдовете и повечето червени кръвни клетки се разрушават в далака. Директният антиглобулинов тест е силно положителен, а елуираните антитела реагират с пеницилиновите производни, а не с компонентите на еритроцитната мембрана. Лечение се състои в премахване на пеницилина, след което обикновено настъпва хемолиза спира в рамките на няколко дни или седмици. Понякога има необходимост при кръвопреливане или прилагане на кортикостероиди. Стибофен тип хемолиза, когато червените кръвни клетки играят ролята на "невинен свидетел" може да бъде предизвикана от голям номер различни лекарства(Таблица 27). В този случай анти- телата се развиват срещу лекарствено веществои реагира- ruyut с комплекс от лекарствени вещества и разтворими макромолекули, голям агрегат антиген-антитяло. Такъв комплекс установява се клетъчен повърхности. Тук еритроцитът е "невинен свидетел", защото към антитела не се образуват към неговите компоненти, а самият той с лекарства венозно лекарство не взаимодейства. Антителата към лекарството са IgG клас или IgM или и двете и обикновено са способни да се свързват давам допълнение. Поради това се развива хемолитична анемия мисията обикновено е интраваскуларна. Таблица 26. Видове лекарства имунен хемолитичен анемия Прототип на лекарството Ролята на лекарството Прикрепване на антитела към еритроцитите Антиглобулини Място на унищожение нов тест хаптен, свързан с Присъединява се към лекарството Пеницилин свързано венозно вещество извън съдовете еритроцит мучене с клетка Стибофен Антигенът в състава имунен комплекс Допълнение Вътре в съдовете плекс антиген - анти- а-Метилдопа Потиска супресор Rh рецептори на еритроцитите извън съдовете хаптен, свързан с Присъединява се към лекарството Стрептомицин свързано венозно вещество Вътре в съдовете еритроцит мучене с клетка Цефалоспорини Суроватъчни протеини ab- сорбиран върху еритро- ("псевдо-хемо- Отсъстващ Няма хемолиза цитат; не имунологично Дозата на лекарството, което причинява имуносупресия молитичната анемия от този тип обикновено е малка и за оргия на хемолиза задължително присъствие лекарство в тялото аз Хемолитичната анемия може да бъде много тежка и тъй като хемолизата е вътресъдова по природа, тя е придружена от хемоглобинемия и хемоглобинурия. Често се среща в бъбречна недостатъчност. Може да има левкопения и тромбоцитопения и дифузна интраваскуларен Лиз. Директен антиглобулинов тест положителен обаче неговата формулировка трябва да използва реактиви, съдържащи комплемент. Реакцията може да остане положителна до два месеца след спиране на лекарството. Лечението се състои в отнемане на лекарството. Използването на стероиди е безсмислено, тъй като хемолизата е вътресъдова по природа. Може да се наложи кръвопреливане, но инжектираните червени кръвни клетки се унищожават толкова бързо, колкото и собствените клетки на пациента. Бъбречната недостатъчност е реална заплаха за живота на пациента и изисква интензивно лечение. Таблица 27. Лекарства, които могат да причинят имунна хемолитична анемия от тип стибофенон или тип "невинен наблюдател" Стибофен Хинин Пара-аминосалицилова киселина Фенацетин Сулфаниламиди Уросулфан Тиазиди Аминазин Изониазид (GINK) Инсектициди Аналгин Ангистин Антазолин Амидопирин Ибупрофен Триамтерен α-метилдопа хемолитичната анемия е най-честият тип лекарствено-индуцирана имунохемолитична анемия. Директният антиглобулинов тест е положителен при 15% от пациентите, приемащи това лекарство, но хемолитичната анемия възниква при по-малко от 1 г%. Известно е, че a-methyldopa потиска ряпа води до разрушаване на Т-клетките. Има хипотеза, че при някои хора това намаляване на Т-супресорната активност води до нерегулирано производство на автоантитела от субпопулация от В клетки. Вероятно най-рисковата група е но хората с HLA-B7. При тези пациенти, приемащи a-methyldopa, при които антиглобулиновата проба дава положителен резултат, се наблюдава намаляване на общо съдържаниеТ клетки. Положителният резултат от антиглобулинов тест вероятно не се дължи на някаква реакция между лекарството и еритроцитната мембрана. Част от получените антитела са насочени срещу Rh антигените на еритроцита. В допълнение, пациентите, приемащи метилдопа, откриват други автоантитела - антинуклеарен фактор, ревматоиден фактор и антитела към клетките на стомашната лигавица. Това лекарство трябва да се използва с повишено внимание при възрастни хора, които често развиват подобни автоимунни явления. Произведените антитела са IgG, топли и изглеждат идентични с топлите антитела, описани при автоимунна хемолитична анемия. Всъщност много изследователи предполагат, че това лекарствен продуктможе да е прототип Голям бройдруги вещества, които причиняват автоимунни явления в резултат на увреждане имунна система, но не участват пряко в имунния отговор. Вече е инсталирано че други лекарства, а именно мефенамова киселина и леводопа, също причиняват този тип хемолитична анемия. Клиничните прояви на хемолитичната анемия обикновено се появяват 18 седмици до 4 години след началото на лечението с methyldopa. Заболяването обикновено е леко до умерено тежко и протича като автоимунна хемолитична анемия, предизвикана от антитела. Повечето пациенти не се нуждаят от друга терапия освен спиране на лекарството. въпреки това кардиопулмонална недостатъчностпредставлява в някои случаи реална заплаха за живота на пациентите и може да изисква кръвопреливане. Съобщени са случаи на имунна хемолитична анемия и бъбречна недостатъчност при пациенти, лекувани със стрептомицин. Предполага се, че в тези случаи лекарството действа като хаптен, свързвайки се с мембраната на еритроцита. Хемолизата се причинява от комплемент-фиксиращи антитела от клас IgG, специфични за стрептомицин. Интраваскуларната хемолиза възниква в резултат на фиксиране на комплемента. Следователно клинична картинамного подобна на тази, наблюдавана при хемолитична анемия от типа стибофен (тип "невинен страничен наблюдател"); подобно е лечението, което се състои в премахване на пред- парата. Положителен антиглобулин да бъде резултат от неспецифична и неимунна абсорбция на серума портални протеини на еритроцитите. Това явление се наблюдава често цефалотин и не води хемолиза ("псевдохемолиза"). Този тип реакция изглежда лекарства. С изключение Освен това се наблюдава при тежка мегалобластна анемия. Травматични хемолитични анемии (синдроми на фрагментация на еритроцитите) Еритроцитите са подложени на интензивно физическо въздействиев кръвта, може преждевременно да се разпадне 1967]. В такива случаи хемолизата е интраваскуларна и нейният признак е появата на шистоцити. Шизоцитите са фрагменти от червени кръвни клетки, образувани в резултат на разкъсване на мембраната. Те се елиминират бързо от кръвния поток от ретикулоендотелната система. По форма шизоцитите приличат на шапки, микросфероцити, триъгълници и полумесеци. както и пряко увреждане на еритроцитите в резултат на техния сблъсък с естествени или изкуствени аномалии съдови структури. Хемолизата се увеличава с увеличаване на активността на пациента и увеличаване на неговата сърдечен дебит. Получава се порочен кръг: хемолизата се увеличава, анемията става по-тежка, сърдечната функция се увеличава, анемията прогресира. Таблица 28. Класификация на синдромите на фрагментация на еритроцитите - травматична хемолитична анемия Болести на сърцето и големите съдове синтетични клапни протези клапни хомографти автопластика на клапа разкъсване на сухожилие елиминиране на интракардиални септални дефекти клапни дефекти (неоперирани) артериовенозни фистули коарктация на аортата Микроангиопатична хемолитична анемия дисеминирана вътресъдова коагулация микроангиопатия, дължаща се на имунни механизми - хемангиоми дисеминиран рак злокачествена хипертония белодробна хипертония други (рядко при пациенти в напреднала възраст) Тежестта на анемията е променлива. Намазка от периферна кръв показва фрагментация на червените кръвни клетки и ретикулоцитоза. Има признаци на интраваскуларна хемолиза, пациентът желязо и фолиева киселина. Ако анемията прогресира и се наблюдават сърдечно-съдови усложнения, е необходимо да се прибегне до хирургическа интервенция. Микроангиопатичната хемолитична анемия обикновено се свързва с отлагането на фибрин в малки съдове[Bull et al., 1968; Rubenberg et al., 1968], тежка системна хипертония или вазоспазъм. IN При тези условия фрагментацията на еритроцитите възниква в процеса на тяхното преминаване под налягане през фибриновата мрежа, както и при директно увреждане на съда. При възпаление, нарушения на структурата и пролиферация на ендотела, фрагментацията на еритроцитите възниква при мощен поток артериална кръвпреминава през еритроцитите, прилепнали към увредения ендотел. В този случай диагнозата се поставя и въз основа на откриването на шизоцити и признаци на интраваскуларна хемолиза. Но анемията при такива пациенти обикновено не е основният проблем, а лечението се състои основно в повлияване на основното заболяване. При възрастните хора микроангиопатичната хемолитична анемия вероятно най-често се наблюдава при дисеминирана интраваскуларна коагулация. Последното състояние може да се развие вторично със сепсис, злокачествени новообразувания Топлинен удар, зашиване на тромбирани съдови присадки Мълниеносна пурпура, както и с имунно увреждане на малки клетки съдилища. Шпороклетъчна анемия при чернодробно заболяване Спорни клетки или акантоцити могат да се появят при тежко увреждане на чернодробния паренхим. Клетката с форма на шип е плътен, компресиран еритроцит с няколко шиповидни израстъка, неравномерно разположени по повърхността му. Броят на тези процеси е по-малък от този на "стилоидните" клетки, наблюдавани при уремия, и в допълнение процесите варират по дължина и ширина. При чернодробни заболявания появата на шиповидни клетки се дължи на повишаване на съдържанието на холестерол и съотношението холестерол / фосфолипиди в мембраните на еритроцитите. Хемолиза, от очевидно е резултат от улавянето на променени клетки от макрофаги. Пароксизмална нощна хемоглобинурия Пароксизмалната нощна хемоглобинурия (ПНХ) е рядко придобито заболяване, причинено от нарушена хемоглобинурия и хемосидеринурия, феномени, тромбоза и хипоплазия на костния мозък. Това заболяване обикновено се диагностицира за първи път при хора във възрастовата група 20-40 години, но може да се появи и при възрастни хора. Смята се, че PNH е резултат от пролиферацията на дефектен клонинг на стволови клетки от костен мозък; такъв клонинг води до най-малко три еритроцитни популации, различаващи се по чувствителност към активирани компоненти на комплемента. Свръхчувствителностдо допълване в най-голяма степен Клиничното протичане е много вариабилно – от леки доброкачествени до силно агресивни. При класическата форма настъпва хемолиза докато пациентът спи (нощен хемоглобин- какво може да се дължи лек спадпрез нощта pH на кръвта. Въпреки това, хемоглобинурия се наблюдава само приблизително при 25% от пациентите, а при много не през нощта. В Болка- В повечето случаи заболяването се проявява със симптоми на анемия. След инфекция могат да възникнат хемолитични огнища, тежки физически натоварване, хирургични намеса, менструация, кръвопреливане и добавки с желязо с терапевтична цел. Хемолизата често е придружена от болка кости и мускули, неразположение треска. Характеристика знаци, бледост, жълтеница, бронзово оцветяване на кожата и умерена спленомега- лия. Много пациенти се оплакват от затруднено или болезнено преглъщане, възникват спонтанен интраваскуларен инфекции, прелевкемия, миелопролиферативни заболявания болка и остра миелогенна левкемия. Откриване на спленомегалия при болен апластичен служи като основа за изследване за откриване на ПНХ Анемията често е тежка, с нива на хемоглобина от 60 g/L или по-ниски. Често се срещат левкопения и тромбоцитопения. В намазка от периферна кръв, като правило, се наблюдава картина на нормоцитоза, но при продължителна хемосидеринурия възниква дефицит на желязо, проявяващ се с признаци на анизоцитоза и наличие на микроцитни хипохромни еритроцити. Броят на ретикулоцитите е увеличен, освен в случаите, когато има костно-мозъчна недостатъчност. Костният мозък обикновено е хиперпластичен в началото на заболяването, но по-късно може да се развие хипоплазия и дори аплазия. алкален фосфатаза неутрофили понякога до до пълното му отсъствие. Всички признаци на вътресъдово хемолиза, обаче обикновено има тежък хемосидерин- рия, което води до дефицит на желязо. В допълнение, хроничен хемосидеринурия причинява отлагане на желязо в бъбреците тубули нарушение проксимален Обикновено се прави антиглобулинов тест отрицателен PNH трябва да се подозира при всеки пациент с хемолитична анемия неясна етиологияпри наличие на железен дефицит, комбиниран дефицит на желязо и фолиева киселина, панцитопения, спленомегалия и епизодична тромбоза. За целите на диагностиката се използва тестът на Ham. Тези тестове се използват за определяне на устойчивостта на червените кръвни клетки към малки дози комплемент. Лечението е симптоматично, тъй като няма специфична терапия. Ако има нужда от повторно още по-добри са замразените еритроцити, които се размразяват и измиват от глицерол преди приложение. Железните добавки, дадени след кръвопреливане, потискат еритропоезата Съобщава се, че някои пациенти добър ефектприлагане на високи дози кортикостероиди; употребата на андрогени може да бъде полезна. Антикоагуланти са показани след Съдържанието на статията Хемолитична анемия - патологичен процеспричинени от ускорена хемолиза на еритроцитите. Етиология и патогенеза на хемолитичната анемия Причините за повишена хемолиза на еритроцитите в по-голямата част от случаите са наследствени дефекти в ензимните системи на еритроцитите, главно гликолизни ензими, мембранна структура и нарушения на аминокиселинния състав на хемоглобина. Всички тези причини водят до намалена устойчивост на еритроцитите и тяхното повишено разрушаване. Непосредствената причина за хемолиза може да бъде инфекциозна, лекарствена и токсични ефекти, реализирайки повишена хемолиза на еритроцитите с тяхната функционална, а понякога и морфологична непълноценност. В някои случаи (с дифузни заболявания на съединителната тъкан, остри имунни процеси, възникнали по време на заразна болестили след профилактична ваксинация) възниква автоимунен процес с образуване на антитела срещу еритроцитите, които аглутинират еритроцитите. Класификация на хемолитичната анемия Класификацията на хемолитичната анемия не е окончателно разработена. Следното може да се използва като работна класификация. 1. Наследствена хемолитична анемия, свързана с дефект в еритроцитната мембрана. 2. Наследствена хемолитична анемия, свързана с нарушена активност на еритроцитните ензими. 3. Наследствена хемолитична анемия, свързана с нарушение на структурата или синтеза на хемоглобина. 4. Придобита хемолитична анемия (имунна, инфекциозна, токсична). Хемолитичната анемия се характеризира със следните клинични и лабораторни признаци. Във връзка с повишеното разрушаване на еритроцитите се развива различни степенитежестта на анемията и жълтеницата. По правило жълтеницата се развива на фона на тежка бледност на кожата (бледа жълтеница). При значителна хемолиза изпражненията, понякога урината, могат да бъдат интензивно оцветени. Във връзка с повишената екскреция на продуктите за преобразуване на билирубин, черният дроб може да се увеличи, отбелязва се увеличение на далака, което е мястото на разпадане на червените кръвни клетки. Хематологично се открива анемия от нормохромен тип с изразена регенеративна реакция (ретикулоцитоза, понякога значителна - до 8-10% или повече), в някои случаи се появяват единични нормобласти в периферната кръв. Промяната в размера, формата и осмотичната устойчивост на еритроцитите зависи от формата на заболяването. Има повишаване на кръвните нива индиректен билирубин, в урината - повишено количество уробилин, в изпражненията - стеркобилин. При изследване на пунктат от костен мозък - изразена еритронормобластна реакция. Наследствена хемолитична анемия, свързана с дефект в мембраната на еритроцитите Наследствено-фамилна микросфероцитна анемия на Минковски-Шофард, като правило, се наблюдава при няколко членове на семейството. Типът на наследяване е автозомно доминантен. Вероятността от заболяване в потомството е 50%. Заболяването се основава на загуба на липиди от еритроцитите, в резултат на което повърхността на мембраната се намалява. Еритроцитите приемат формата на микросфероцит (диаметърът на еритроцитите намалява до 5-6 микрона, обикновено 7-7,5 микрона, продължителността на живота им значително намалява и настъпва бърза хемолиза. Заболяването протича под формата на тежки хемолитични кризи, понякога хемолизата може да бъде постоянна или вълнообразна, донякъде ускорена. Външен видпациентите понякога са типични за наследствени заболявания - квадратен череп, деформиран ушни миди, "готическо" небе, страбизъм, нарушение на зъбната редица, допълнителни пръсти и др. При тази форма на анемия има значително увеличение на далака. При изследване на кръвта се наблюдава намаляване на броя на еритроцитите, ретикулоцитоза, намаляване на осмотичната резистентност на еритроцитите. Количеството на индиректния билирубин е повишено и е 26-43 µmol/l при леки случаи и 85-171 µmol/l при тежки форми. наследствена овалоцитоза- хемолитична анемия с умерена тежест, протичаща без хемолитични кризи (при деца от първите месеци от живота могат да възникнат хемолитични кризи), с умерена бледност и жълтеница на кожата и лигавиците. В някои случаи се установява семейният характер на заболяването. При хематологично изследване - 80 - 90% овалоцити (еритроцити овална форма), умерена анемия (3,5 - 3,8 T / l еритроцити) с добра регенеративна способност на костния мозък (ретикулоцити до 5% или повече). Наследствена стоматоцитоза- рядка форма на морфологична незрялост на еритроцитите. Клинично заболяването протича под формата на умерено тежка анемия, последвана от жълтеница и спленомегалия. Осмотичната устойчивост на еритроцитите се повишава. Педиатрична пикноцитоза, очевидно не наследствено, а преходно непълноценност на еритроцитите при деца през първите месеци от живота, което води до повишеното им разрушаване. Пикноцити - еритроцити с неравни ръбове (многобройни остри разклонения). Клинично заболяването се проявява, когато броят на пикноцитите е 40-50% или повече. Заболяването обикновено се проявява през първите седмици от живота. Наследствена хемолитична анемия, свързана с нарушена активност на еритроцитните ензими Процесът се основава на нарушение на различни ензимни системи на еритроцитите - глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G-6-PD), пируват киназа, глутатион-зависими ензими. Заболяването често има фамилен характер с доминантен начин на предаване на признака. Понякога семейният характер не е установен. Хемолизата протича като хронична, без тежки хемолитични кризи. При дефицит на G-6-PD хемолизата може да възникне първо при деца под влияние на интеркурентни заболявания и след приемане на лекарства (сулфонамиди, салицилати, нитрофурани). Има бледност, иктеричност на кожата и лигавиците, "анемичен" шум над сърцето, умерена хепатоспленомегалия. При изследване на кръвта - намаляване на броя на еритроцитите, висока ретикулоцитоза, повишаване на нивото на индиректния билирубин. Няма микросфероцитоза, еритроцитите са с нормален размер и форма или са леко променени (като макроцити с кръгла или малко овална форма). Осмотичната устойчивост на еритроцитите е нормална. Наследствена хемолитична анемия, свързана с нарушение на структурата или синтеза на хемоглобина Белтъчната част на хемоглобина - глобин има сложна структура и включва 574 аминокиселини. В момента са известни около 50 варианта на хемоглобина в зависимост от неговия физични и химични свойстваи аминокиселинен състав. IN нормални условияОт 6-8 месечна възраст хемоглобинът се състои от три фракции: HbA (adultus - възрастен) съставлява основната част, HBF (фетус - плод) - 0,1 - 0,2%, HbA - 2 - 2,5%. При раждането по-голямата част е HBF - 70 - 90%. Други видове хемоглобин са патологични. Под въздействието на редица фактори на околната среда, фиксирани наследствено, може да се промени аминокиселинен съставхемоглобин. В този случай възникват патологични разновидности на хемоглобина - хемоглобин C, D, E, G, H, K, L, M, O, S и др. В момента са подробно проучени комплексите от симптоми, свързани с наличието на нормална, но характерна за плода HBF, както и заболявания, свързани с HBS, HBC, HBE, HBD и комбинация от различни патологични форми на хемоглобина. Трябва да се отбележи, че хемоглобинопатията е широко разпространена в редица райони на земното кълбо, особено в Африка, по крайбрежието Средиземно море, както и в тропическите райони на Югоизточна Азия и сред определени популации в Северна и Централна Америка. Таласемия(вродена лептоцитоза, анемия на таргетните клетки, средиземноморска анемия, анемия на Cooley). Заболяването е описано за първи път от Cooley и Lee през 1925 г. при населението на крайбрежните райони на Средиземно море, откъдето е получило и името си (от гръцкото thalassa - море). Процесът се основава на повишен синтез на фетален хемоглобин в количества, които не са характеристика на тялотодете над една година и възрастен (до 80 - 90%). Таласемията е наследствено разстройствообразуване на хемоглобин. Клинично заболяването се характеризира с тежка прогресивна хемолиза при таласемия майор или по-лека хемолиза при таласемия минор, с развитие на анемия, хепатоспленомегалия. Ярко изразена картина на заболяването се развива на възраст 2-8 години. Често се наблюдават аномалии в развитието. При хематологично изследване типични еритроцити от мишени. сърповидно-клетъчна анемия(дрепаноцитоза) се отнася до заболявания, при които се синтезира патологичен HBS вместо нормален HvA, който се различава от HvA по това, че молекулата на глутаминовата киселина в глобина е заменена с молекула валин. В резултат на това се променя електрическият заряд на хемоглобина, което определя неговото колоидно състояние, възможността за промяна на формата, слепването и хемолизата на еритроцитите. Тези свойства са най-силно изразени при хипоксични условия. специфична особеностна това заболяване е образуването на еритроцити с форма на полумесец с намаляване на напрежението (парциалното налягане) на кислорода в заобикаляща средакоето води до хемолиза. Протичането на заболяването е с чести хемолитични кризи. Характерни симптоми: жълтеница, спленомегалия, забавено физическо развитие. Придобита хемолитична анемия с имунен произход Понякога може да се наблюдава при дифузни заболявания на съединителната тъкан, най-често при системен лупус еритематозус ( автоимунна форма). В неонаталния период възниква изоимунна хемолитична анемия поради Rh-конфликт или несъвместимост на кръвта на майката и плода в основните групи на системата ABO. Диагнозаустановени въз основа на клинични данни, лабораторни изследвания, както и проучване на фамилната история. Лечение.За хемолитична криза, венозно приложениетечности (5% разтвор на глюкоза, разтвор на Rpnger), кръвна плазма, витамини, според показанията стероидни хормони, антибиотици. Показване на лекарства, които влияят благоприятно върху метаболизма на въглехидратите (кокарбоксилаза, АТФ, тиамин) и протеините (анаболни хормони и др.). При микросфероцитоза спленектомията е много ефективна мярка. Показания: наличие на постоянна или под формата на кризи на анемия, значителна хипербилирубинемия, изоставане в развитието. Кръвопреливането се извършва само по здравословни причини по време на тежки кризи, с дълбока анемия. Стероидната терапия се препоръчва при развитие на апластични кризи. Прогнозата е благоприятна.Наследствените форми, свързани с аномалии на еритроцитите, не изискват специално лечение. При таласемия е препоръчително да се предпише фолиева киселина, което е необходимо костен мозък V в големи количествапоради неефективна еритропоеза. Използването на кръвопреливане дава временен ефект. Препоръчва се употребата на Десферал. При сърповидно-клетъчна анемияпо време на криза пациентът трябва да бъде поставен в топла стая, тъй като при ниски температури степента на сърповидни клетки се увеличава. Препоръчва се употребата на средства, насочени към предотвратяване на тромбоза (магнезиев сулфат, ацетилсалицилова киселина). II. Имунни хемолитични анемии А.Увреждането на червените кръвни клетки се проявява чрез хемолиза. Нормалният живот на еритроцитите е около 120 дни. При хемолиза се съкращава. Причините за хемолизата могат да бъдат както дефекти на еритроцитите, така и външни влияния. Имунната хемолиза се причинява от производството на антитела срещу еритроцитни антигени, последвано от разрушаване на еритроцитите поради фагоцитоза или активиране на комплемента. Имунната хемолиза може да бъде причинена както от ало-, така и от автоантитела. Други причини за хемолиза, които трябва да имате предвид, когато диференциална диагнозаимунна хемолитична анемия, трябва да се отбележи: 1) вродени дефекти на еритроцитната мембрана; 2) механични повредиеритроцити, например при микроангиопатия; 3) инфекция; 4) вроден дефицит на еритроцитни ензими; 5) спленомегалия; 6) хемоглобинопатии. Разграничете екстраваскуларната и интраваскуларната имунна хемолиза. Ефектори на екстраваскуларна имунна хемолиза са макрофагите, интраваскуларни - антитела. Макрофагите носят рецептори за Fc фрагмента на IgG 1 и IgG 3, следователно еритроцитите, покрити с тези антитела, се свързват с макрофагите и се унищожават. Частичната фагоцитоза на еритроцитите води до появата на микросфероцити - отличителен белегекстраваскуларна хемолиза. Тъй като макрофагите също носят рецептора C3b, покрити с C3b еритроцити също претърпяват екстраваскуларна хемолиза. Най-изразено разрушаване на еритроцитите се наблюдава, когато на техните мембрани едновременно присъстват както IgG, така и C3b. Антителата, които причиняват екстраваскуларна хемолиза, се наричат ​​топли, защото се свързват най-ефективно с еритроцитните антигени (обикновено Rh, рядко MNS) при 37°C. Ефекторите на интраваскуларната хемолиза в повечето случаи са IgM. Местата за свързване на комплемента, разположени върху Fc фрагментите на молекулата на IgM, са разположени на малко разстояние едно от друго, което улеснява фиксирането на компонентите на мембранния атакуващ комплекс (виж глава 1, стр. IV.D.3) върху повърхността на еритроцитите. Образуването на мембранен атакуващ комплекс води до подуване и разрушаване на еритроцитите. Антителата, които причиняват интраваскуларна хемолиза, се наричат ​​студови антитела, защото най-ефективно се свързват с еритроцитните антигени при 4°C. IN редки случаиинтраваскуларната хемолиза се причинява от IgG. Сравнителна характеристикаекстра- и интраваскуларна имунна хемолиза е дадена в табл. 16.1. Производството на автоантитела към еритроцитите може да се дължи на следните причини. 1. Фиксиране на хаптен, като лекарство, или антигени с високо молекулно тегло, като бактериални, върху повърхността на червените кръвни клетки. 2. Дисфункция на Т-супресорите. 3. Промени в структурата на еритроцитните антигени. 4. Кръстосани реакции между бактериални и еритроцитни антигени. 5. Нарушаване на функцията на В-лимфоцитите, обикновено с хемобластози и колагенози. Б. Тежки трансфузионни реакции.Тези реакции възникват при трансфузия на еритроцитна маса, която е несъвместима според системата АВ0. Тежките трансфузионни реакции се причиняват от IgM антитела към еритроцитни антигени А и В. Взаимодействието на антителата с еритроцитите предизвиква активиране на комплемента и вътресъдова хемолиза, която е придружена от освобождаване на свободен хемоглобин в плазмата, образуване на метхемалбумин (кафяв пигмент) и хемоглобинурия. 1. Клинична картина.Треска, втрисане, болки в гърба и гърдите се появяват веднага след трансфузия на несъвместими пакетирани червени кръвни клетки. Тези симптоми могат да се появят дори при преливане на малко количество червени кръвни клетки. Повечето тежки реакции при трансфузия са резултат от грешки в определянето на кръвната група. За да се избегнат тези грешки, флаконите с дарена кръв трябва да бъдат внимателно етикетирани и трябва да се определи кръвната група на донора и реципиента. В тежки случаи се развива остра бъбречна недостатъчност, DIC и шок. Прогнозата зависи от титъра на антителата срещу еритроцитните антигени А и В в серума на реципиента и обема на трансфузираната еритроцитна маса. Лечение А.Ако се появят признаци на трансфузионна реакция, трансфузията на еритроцитна маса незабавно се спира. b.Вземете проби от еритроцитна маса и кръв на реципиента за микроскопия и култура. V.Флаконът с опакованите червени кръвни клетки не се изхвърля. Изпраща се в центъра за кръвопреливане заедно с проба от кръвта на реципиента за директен тест на Кумбс, повторно определяне на антигените на системите AB0 и Rh и индивидуална съвместимост. Ж.Извършете биохимично изследване на кръвта. д.Започнете активна инфузионна терапия. След определяне на кръвната група и провеждане на тест за индивидуална съвместимост, на пациента се прелива друга доза еритроцитна маса. д.При остра интраваскуларна хемолиза първо трябва да се поддържа диуреза. За да се ускори отделянето на хемоглобин, урината се алкализира и се прилага манитол за поддържане на бъбречния кръвоток и гломерулната филтрация. и.Ако се подозира бактериално замърсяване на трансфузираните червени кръвни клетки, антимикробната терапия започва незабавно. ч.При уртикария дифенхидраминът се предписва интравенозно или интрамускулно. Бронхоспазъм, ларингоспазъм или артериална хипотонияпровеждайте същото лечение, както при анафилактични реакции (вижте глава 10, параграф VI и глава 11, параграф V). Б. Леки трансфузионни реакции.Тези реакции се дължат на антитела срещу слаби еритроцитни антигени, които не са свързани със системата АВ0. Тъй като обикновено се причиняват от IgG, екстраваскуларната хемолиза е често срещана. Развива се 3-10 дни след преливането на еритроцитна маса. Често се наблюдават умора, лек диспнея, анемия, микросфероцитоза, повишен индиректен билирубин и намален серумен хаптоглобин. 1. Диагностика.Тъй като леките трансфузионни реакции се развиват няколко дни след трансфузията на червени кръвни клетки, е невъзможно да се определят антигените на червените кръвни клетки на донора. Провежда се индиректен тест на Coombs за откриване на антитела срещу еритроцитни антигени в серума на пациента. 2. Лечениеобикновено не се изисква. В бъдеще за трансфузия се използва еритроцитна маса, която не съдържа антигените, които са причинили реакцията на трансфузия. D. Автоимунна хемолитична анемия, причинена от екстраваскуларна хемолиза,могат да бъдат първични (55%) и вторични: с хемобластози (20%), употребата на лекарства (20%), колагенози и вирусни инфекции (5%). Тази форма на хемолитична анемия може да бъде много тежка. Смъртността от първична автоимунна хемолитична анемия е не повече от 4%. Прогнозата за вторична автоимунна хемолитична анемия зависи от основното заболяване. 1. Клинична картина.Анемията често се развива незабелязано. В тежки случаи се наблюдават треска, втрисане, гадене, повръщане, болки в корема, гърба и гърдите. Възможни са слабост и сънливост. Понякога се развива сърдечна недостатъчност. Жълтеницата се появява 24 часа след началото на остра масивна хемолиза. Физикалният преглед може да разкрие спленомегалия. Диагностика А. Общ анализкръв.Характерни са нормохромна, нормоцитна анемия, полихромазия, ядрени еритроцитни предшественици, увеличаване на броя на ретикулоцитите, сфероцитите и понякога фрагментираните еритроцити. b.При изследване на урината се определят уробилиноген и хемоглобин. V.Диагнозата се основава на резултатите от директен тест на Coombs. При 2-4% от пациентите с клинични прояви на автоимунна хемолитична анемия директният тест на Coombs е отрицателен. Индиректният тест на Coombs е положителен при 60% от пациентите с автоимунна хемолитична анемия. Няма връзка между тежестта на хемаглутинацията по време на теста на Coombs и тежестта на хемолизата. Еритроцитите могат да бъдат покрити само с имуноглобулини (в 20-40% от случаите), имуноглобулини и компоненти на комплемента (в 30-50% от случаите) и само компоненти на комплемента (в 30-50% от случаите). Определянето на вида на молекулите, фиксирани на повърхността на еритроцитите, понякога позволява да се изясни диагнозата. Следователно диагнозата SLE е малко вероятна, ако еритроцитите са покрити само с IgG. Ж.Важно е да се определи класът на антителата, фиксирани на повърхността на еритроцитите. Ако се открият само IgG, те най-вероятно са насочени срещу антигени на Rh системата. Ако се открият антитела различни класове, тогава пациентът вероятно е сенсибилизиран към няколко еритроцитни антигена, което прави много труден избора на донор. 3. Лечение(виж таблица 16.2). При вторична автоимунна хемолитична анемия първо се лекува основното заболяване. При децата тази форма на заболяването обикновено се причинява от вирусна инфекцияи минава бързо. В други случаи анемията протича вълнообразно. По време на екзацербации е възможно значително намаляване на нивата на хемоглобина и често е необходима спешна помощ. А. Лекарството по избор е преднизон., 1-2 mg/kg/ден перорално в разделени дози. При 70% от пациентите ремисия настъпва след употреба на лекарството в продължение на 3 седмици. В тежки случаи преднизон се предписва в доза от 4-6 mg / kg / ден перорално в продължение на 3-5 дни. След подобряване на състоянието дозата на лекарството бавно, в продължение на 6-8 седмици, се намалява до поддържаща доза. Поддържащата доза преднизон е средно 10-20 mg перорално през ден. b.Ако кортикостероидите са неефективни или са необходими високи дози преднизон (повече от 20-40 mg/ден перорално) за поддържане на ремисия, е показана спленектомия. Ефективността на спленектомията не зависи от това към кои еритроцитни антигени са насочени автоантителата. Положителни резултати от спленектомия се наблюдават при 70% от пациентите, при които кортикостероидите са били неефективни. След операцията дозата на преднизон може да бъде намалена до 5-10 mg / ден перорално или дори отменена. V.Ако спленектомията не се подобри, се прилагат имуносупресори: циклофосфамид, 2-3 mg/kg/ден перорално или азатиоприн, 2,0-2,5 mg/kg/ден, перорално. Тези лекарства могат да се комбинират с кортикостероиди. По време на лечението с циклофосфамид редовно се определя броят на левкоцитите в кръвта. Ж.Трансфузия на червени кръвни клетки се извършва само при остра хемолиза, придружена от тежка анемия. Тъй като трансфузираните червени кръвни клетки се разрушават бързо, кортикостероидите се прилагат едновременно с трансфузията на червени кръвни клетки. Може да бъде трудно да се избере еритроцитна маса за пациент с автоимунна хемолиза, особено ако той вече е имал кръвопреливания няколко пъти, тъй като при автоимунна хемолитична анемия, заедно с автоантитела, се произвеждат и алоантитела. При наличие на автоантитела често е невъзможно да се определят антигените, срещу които са насочени алоантителата. д. Фолиева киселина. При хронична хемолиза често има дефицит на фолиева киселина, която играе важна роля в еритропоезата. Фолиевата киселина се предписва в доза от 1 mg / ден перорално. Ако хемолизата е спряла, тази доза е достатъчна, за да компенсира дефицита на фолиева киселина в организма. д. Даназолпричинява подобрение при 70% от пациентите, при които кортикостероидите са били неефективни. Механизмът на действие е неизвестен. Средна доза- 200 mg перорално 3 пъти дневно. Подобрение настъпва 2-24 месеца след началото на лечението. и.Автоимунната хемолитична анемия, причинена от екстраваскуларна хемолиза, се характеризира с периодични екзацербации. По време на тях се провежда следното лечение. 1) Увеличете дозата или въведете отново кортикостероидите. Това обикновено спира хемолизата. 2) Преливането на червени кръвни клетки се извършва само при тежка анемия. 3) Задайте нормален имуноглобулин за интравенозно приложение, 400-500 mg / kg / ден в продължение на 4-5 дни. Ефикасността на високите дози нормален имуноглобулин при хемолитична анемия може да се основава на способността му да предотвратява фагоцитозата на еритроцитите. В допълнение, съставът на лекарството може да включва антиидиотипни антитела, които блокират антитела срещу еритроцитни антигени. 4) Извършете плазмафереза. Неговата ефективност при автоимунна хемолитична анемия се обяснява с отстраняването на автоантитела от плазмата. Въпреки това е възможно плазмаферезата да има имуномодулиращ ефект. Процедурите се извършват през ден. Отстранената плазма (60-80 ml/kg) се замества с 5% разтвор на албумин. При този режим на лечение екстраваскуларният IgG постепенно се освобождава в плазмата и се отстранява. Вместо плазмафереза ​​понякога се използва плазмена имуносорбция с помощта на протеин А (компонент на стафилококовата клетъчна стена), който селективно премахва IgG. Сред усложненията на имуносорбцията трябва да се отбележат анафилактични и анафилактоидни реакции. Последните обикновено се появяват при пациенти, приемащи AChE инхибитори. При деца на възраст над 1 година придобитата хемолитична анемия може да бъде имунопатологична, автоимунна или хетероимунна. При по-големи деца и възрастни често възниква в резултат на нарушение на имунологичния толеранс към антиген в резултат на различни хронични болести(лимфоцитна левкемия, неспецифичен улцерозен колит и други заболявания). Често е симптоматично. Антителата могат да увредят еритроцитите на периферната кръв или костния мозък. Във връзка с различни видове антитела, автоимунните хемолитични анемии се разделят на: Автоимунна хемолитична анемия (AIHA) с непълни студови аглутинини; AIHA с пълни студени аглутинини; AIHA с термични хемолизини; AIGA с двуфазни хемолизини. Студовите аглутинини (пълни и непълни) причиняват аглутинация на червените кръвни клетки в тялото (епруветка) при понижаване на температурата. В тези случаи еритроцитите се слепват, увреждат мембраните си. Непълните антитела се фиксират върху червените кръвни клетки, което ги кара да се слепват. Костният мозък при автоимунна хемолитична анемия е в стадия на дразнене на костния кълн с висока мегакориоцитоза, често се среща ретикулоцитоза. В същото време, по време на изследването на кръвния серум, се определя повишаване на съдържанието на гама-глобулини, с изключение на хипербилирубинемия, морфологично, еритроцитите не се променят, нивото на ретикулоцитите е високо, могат да се определят еритрокариоцити. В кръвните натривки се отбелязват еритроцити с "корозирали" краища. Основни клинични симптоми Намалява до появата на признаци на анемичен синдром. В случай на фонетичен ход на заболяването, заедно с анемия, има леко изразена жълтеница. Когато настъпи хемолиза в други случаи, анемията и жълтеницата бързо се увеличават, което често е придружено от треска. Има увеличение на далака. Във варианта с феномена на интраваскуларна коагулация и автоимунна хемолитична анемия, еритроцитите, увредени от автоантитела, се абсорбират от клетките на макрофагите. При тази форма има изпускане на тъмна урина. Автоимунната анемия може да се появи в напреднала възраст. Ако това се дължи на появата на студови аглутинини, заболяването се развива на фона на "пълно здраве": внезапно се появява задух, болка в сърцето, долната част на гърба, температурата се повишава, появява се жълтеница. В други случаи заболяването се проявява с болка в корема, ставите, субфебрилна температура. Хроничният ход често протича под формата на вътреклетъчна хемолиза, причинена от студени аглутинини, което е следствие от внезапно охлаждане. В такива случаи пациентите не понасят студ, може да се развие гангрена на пръстите. Често пациентите имат непоносимост към студа, при излагане на него се появяват посинели пръсти, уши и върха на носа, появяват се болки в крайниците, увеличават се далакът и черният дроб. Диагностика Изгражда се въз основа на признаци на хемолиза, стадиране серологични реакции, директен и косвена пробаКумбс, инкубиране на еритроцити и серум при различни температурни условия. Предписват се глюкокортикоиди. При неефективността на стероидната терапия се решава въпросът за спленектомия. При автоимунна хемолитична анемия с пълни студови аглутинини, заедно с кортикостероиди, се предписват имуносупресори (циклофосфамид, метотрексат и др.). В тежки случаи се прелива кръв или „измити“ (замразени) червени кръвни клетки.		КАТЕГОРИИ Прожекция Ултразвук на крайници Видове ултразвук ултразвук на корема ултразвук на гръдния кош ПОПУЛЯРНИ СТАТИИ Отрицанието не с глаголи (в лична форма, в инфинитив, под формата на герундий) се пише отделно: не вземай, не беше, без да знае, бавно Презентация, доклад основните характеристики на философията на Ренесанса Художествен стил Децата на земята Презентация ние сме децата на земята за градината Презентация по темата за бариерите в комуникацията, работата беше извършена от ученици. Без комуникация ние се затваряме в себе си.

2023 "kingad.ru" - ултразвуково изследване на човешки органи

Контакти Карта на сайта