Хемолитична анемия. Други форми на хемолитична анемия

Имунната хемолиза при възрастни обикновено се причинява от IgG и IgM автоантитела към собствените антигени на червените кръвни клетки. С острата поява на автоимунна хемолитична анемия, пациентите развиват слабост, задух, сърцебиене, болка в сърцето и долната част на гърба, температурата се повишава и се развива интензивна жълтеница. В хроничния ход на заболяването се открива обща слабост, жълтеница, уголемяване на далака, а понякога и на черния дроб.

Анемията е нормохромна по природа. В кръвта се открива макроцитоза и микросфероцитоза и могат да се появят нормобласти. ESR се увеличава.

Основният метод за диагностициране на автоимунна хемолитична анемия е тестът на Coombs, при който антитела срещу имуноглобулини (особено IgG) или компоненти на комплемента (C3) аглутинират червените кръвни клетки на пациента (директен тест на Coombs).

В някои случаи е необходимо да се открият антитела в серума на пациента. За да направите това, серумът на пациента първо се инкубира с нормални червени кръвни клетки и след това антителата срещу тях се откриват с помощта на антиглобулинов серум (anti-IgG) - индиректен тест на Coombs.

IN в редки случаиНито IgG, нито комплемент се откриват на повърхността на червените кръвни клетки (имунна хемолитична анемия с отрицателен тест на Coombs).

Автоимунна хемолитична анемия с топли антитела

Автоимунната хемолитична анемия с топли антитела най-често се развива при възрастни, особено при жени. Топлите антитела се отнасят до IgG, които реагират с протеинови антигени на червени кръвни клетки при телесна температура. Тази анемия може да бъде идиопатична и предизвикана от лекарства и се наблюдава като усложнение на хемобластозата ( хронична лимфоцитна левкемия, лимфогрануломатоза, лимфом), колагенози, особено SLE, СПИН.

Клиничната картина на заболяването се проявява със слабост, жълтеница и спленомегалия. При тежка хемолиза пациентите развиват треска, припадък, болка в гръден коши хемоглобинурия.

Лабораторните данни са характерни за екстраваскуларната хемолиза. Анемията се открива при намаляване на нивото на хемоглобина до 60-90 g / l, съдържанието на ретикулоцити се повишава до 15-30%. Директният тест на Coombs е положителен в повече от 98% от случаите; IgG се открива в комбинация със или без SZ. Нивата на хемоглобина са намалени. В намазка периферна кръвсе открива микросфероцитоза.

Леката хемолиза не изисква лечение. При умерена до тежка хемолитична анемия лечението е насочено основно към причината за заболяването. За бързо спиране на хемолизата използвайте нормален имуноглобулин G 0,5-1,0 g/kg/ден интравенозно в продължение на 5 дни.

Срещу самата хемолиза се предписват глюкокортикоиди (например преднизолон 1 mg/kg/ден перорално), докато нивото на хемоглобина се нормализира в рамките на 1-2 седмици. След това дозата на преднизолон се намалява до 20 mg/ден, след което се намалява в продължение на няколко месеца и се прекратява напълно. Положителен резултат се постига при 80% от пациентите, но при половината от тях заболяването рецидивира.

Ако глюкокортикоидите са неефективни или непоносими, е показана спленектомия, която дава положителен резултат при 60% от пациентите.

При липса на ефект от глюкокортикоиди и спленектомия се предписват имуносупресори - азатиоприн (125 mg/ден) или циклофосфамид (100 mg/ден) в комбинация с или без преднизолон. Ефективността на това лечение е 40-50%.

При тежка хемолиза и тежка анемия се извършва кръвопреливане. Тъй като топлите антитела реагират с всички червени кръвни клетки, обичайната селекция съвместима кръвне е приложимо. Първо, антителата, налични в серума на пациента, трябва да бъдат адсорбирани с помощта на неговите собствени червени кръвни клетки, от повърхността на които антителата са били отстранени. След това серумът се изследва за наличие на алоантитела към антигени на донорни червени кръвни клетки. Избрани червени кръвни клетки се преливат бавно на пациенти под внимателно наблюдение за възможна поява на хемолитична реакция.

Автоимунна хемолитична анемия със студени антитела

Тази анемия се характеризира с наличието на автоантитела, които реагират при температури под 37 °C. Има идиопатична форма на заболяването, представляваща около половината от всички случаи, и придобита форма, свързана с инфекции (микоплазмена пневмония и инфекциозна мононуклеоза) и лимфопролиферативни състояния.

Основният симптом на заболяването е повишена чувствителност към студ (обща хипотермия или поглъщане на студена храна или напитки), изразяваща се в посиняване и белота на пръстите на ръцете и краката, ушите и върха на носа.

Характерни нарушения периферно кръвообращение(синдром на Рейно, тромбофлебит, тромбоза, понякога студова уртикария), в резултат на интра- и екстраваскуларна хемолиза, водеща до образуване на интраваскуларни конгломерати от аглутинирани еритроцити и оклузия на микроциркулаторните съдове.

Анемията обикновено е нормохромна или хиперхромна. В кръвта се открива ретикулоцитоза, нормално количестволевкоцити и тромбоцити, висок титър на студови аглутинини, обикновено антитела от клас IgM и S3. Директният тест на Coombs разкрива само SZ. Често се открива аглутинация на еритроцити in vitro при стайна температура, която изчезва при нагряване.

Пароксизмална студена хемоглобинурия

Понастоящем заболяването е рядко и може да бъде идиопатично или причинено от вирусни инфекции(морбили или паротит при деца) или третичен сифилис. В патогенезата основно значение има образуването на двуфазни хемолизини на Донат-Ландщайнер.

Клиничните прояви се развиват след излагане на студ. По време на атака се появяват втрисане и треска, болка в гърба, краката и корема, главоболиеи общо неразположение, хемоглобинемия и хемоглобинурия.

Диагнозата се поставя след откриване на студови Ig антитела при двуфазен хемолизен тест. Директният тест на Coombs е или отрицателен, или разкрива SZ на повърхността на червените кръвни клетки.

Основното при лечението на автоимунна хемолитична анемия със студени автоантитела е да се предотврати възможността от хипотермия. При хроничен ход на заболяването се използват преднизолон и имуносупресори (азатиоприн, циклофосфамид). Спленектомията обикновено е неефективна.

Автоимунна лекарствено индуцирана хемолитична анемия

Лекарства, които причиняват имунна хемолитична анемия патогенетичен механизъмдействията са разделени на три групи.

Първата група включва лекарства причиняващи заболяване, чиито клинични признаци са подобни на тези на автоимунна хемолитична анемия с топли антитела. При повечето пациенти причината за заболяването е метилдопа. При приемане на това лекарство в доза от 2 g/ден, 20% от пациентите имат положителен тест на Coombs. При 1% от пациентите се развива хемолитична анемия, в кръвта се открива микросфероцитоза. IgG се открива в червените кръвни клетки. Хемолизата отшумява няколко седмици след спиране на метилдопа.

Втората група включва лекарства, които се адсорбират на повърхността на еритроцитите, действат като хаптени и стимулират образуването на антитела към комплекса лекарство-еритроцит. Такива лекарства са пеницилин и други антибиотици, подобни по структура. Хемолизата се развива, когато лекарството се предписва във високи дози (10 милиона единици/ден или повече), но обикновено е умерено и бързо спира след спиране на лекарството. Тестът на Coombs за хемолиза е положителен.

Третата група включва лекарства (хинидин, сулфонамиди, производни на сулфонилурея, феницитин и др.), причинявайки образуванеспецифични антитела на IgM комплекса. Взаимодействието на антитела с лекарства води до образуването на имунни комплекси, които се установяват на повърхността на червените кръвни клетки.

Директният тест на Coombs е положителен само по отношение на SZ. Косвена пробаТестът на Coombs е положителен само при наличие на лекарство. Хемолизата често е интраваскуларна и отшумява бързо след спиране на лечението. лекарства.

Механична хемолитична анемия

Възниква механично увреждане на червените кръвни клетки, което води до развитие на хемолитична анемия:

• докато преминават червени кръвни клетки малки съдовенад костните издатини, където са подложени на външен натиск ( Мартенска хемоглобинурия);
• при преодоляване на градиент на налягане върху протезни сърдечни клапи и кръвоносни съдове;
• при преминаване през малки съдове с променени стени (микроангиопатична хемолитична анемия).

Мартенската хемоглобинурия се появява след продължително ходене или бягане, карате или вдигане на тежести и се проявява с хемоглобинемия и хемоглобинурия.

Хемолитичната анемия при пациенти с протезирани сърдечни клапи и кръвоносни съдове се причинява от интраваскуларно разрушаване на червените кръвни клетки. Хемолиза се развива при приблизително 10% от пациентите с протези. аортна клапа(стелитни клапи) или неговата дисфункция (перивалвуларна регургитация). Биопротези (свински клапи) и изкуствени митрални клапирядко причиняват значителна хемолиза. Механична хемолиза се установява при пациенти с аортофеморален байпас.

Хемоглобинът намалява до 60-70 g / l, появяват се ретикулоцитоза и шизоцити (фрагменти на червените кръвни клетки), съдържанието на хемоглобин намалява, възникват хемоглобинемия и хемоглобинурия.

Лечението е насочено към намаляване на пероралния дефицит на желязо и ограничаване на физическата активност, което намалява интензивността на хемолизата.

Микроангиопатична хемолитична анемия

Това е вариант на механична вътресъдова хемолиза. Заболяването протича с тромботична тромбоцитопенична пурпура и хемолитично-уремичен синдром, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, патология съдова стена (хипертонични кризи, васкулит, еклампсия, дисеминирани злокачествени тумори).

В патогенезата на тази анемия основно значение има отлагането на фибринови нишки по стените на артериолите, чрез преплитането на които се разрушават червените кръвни клетки. В кръвта се откриват фрагментирани червени кръвни клетки (шизоцити и шлемови клетки) и тромбоцитопения. Анемията обикновено е тежка, нивото на хемоглобина намалява до 40-60 g/l.

Лекува се основното заболяване, предписват се глюкокортикоиди, прясно замразена плазма, плазмафереза ​​и хемодиализа.

Анемията е заболяване, характеризиращо се с намаляване на нивото на хемоглобина и червените кръвни клетки в кръвта. Те имат, в зависимост от произхода си, няколко форми. По този начин желязодефицитната анемия се развива поради дефицит на желязо.

Тази форма е най-често срещаната. След тежко боледуване се появява инфекциозно заболяване. И в резултат на ускореното разрушаване на червените кръвни клетки се развива хемолитична анемия.

причинипатологичен процес

Те са предимно вродени дефекти на гликолитичните ензими, както и нарушения в състава на хемоглобина. Именно те правят червените кръвни клетки по-малко устойчиви и податливи на ускорено разрушаване. Инфекциите, лекарствата и отравянията също могат да бъдат пряка причина за хемолиза. В някои случаи възниква автоимунен процес, при който се образуват антитела, които слепват червените кръвни клетки.

Форми на хемолитична анемия

Те могат да бъдат вродени или придобити. И двете имат няколко разновидности.

Вродената хемолитична анемия се предава по наследство. Симптомите му зависят от подвида. Но общ симптом за всички хемоглобинози е иктеричното оцветяване на видимите лигавици и кожата. Поради тази причина те често се бъркат с чернодробни заболявания. И така, най-често срещаните сред вродените хемолитични анемии са:

1. Таласемия. При това заболяване в червените кръвни клетки преобладава ембрионалния фетален хемоглобин F. Характеризира се с прогресивна анемия, увеличаване на далака и черния дроб. Костите на черепа (тилната и теменната туберкулоза) растат непропорционално, тъй като еритробластната линия се увеличава в костния мозък.

2. Хемоглобиноза В. Проявява се с хиперплазия костен мозък, билирубинемия, умерена жълтеница. Наблюдават се болкови кризи (ревматоидни).

Този тип хемолитична анемия се счита за относително лека форма. Протича доброкачествено и не дава сериозни последствияи усложнения.

3. Еритроцитопатии. Основните симптоми - жълтеница, спленомегалия и анемия - се наблюдават в детска възраст. Тази форма на заболяването е тежка и е придружена от често повтарящи се хемолитични кризи. Те възникват под въздействието на много провокиращи фактори (инфекции, хипотермия и др.). Хемолитичните кризи протичат с висока температура и тежки втрисания. При много пациенти увеличаването на черния дроб и далака се допълва от развитието на калкулозен холецистит. Често скелетът на такива пациенти има следните аномалии: седловиден нос, кула на черепа, високо издигане на твърдото небце. Хемолитичната анемия може не само да бъде наследствена, но и придобита по време на живота.

Форми на придобита анемия

1. Придобита остра хемолитична анемия. Заболяването започва с остър скоктемпература до 40 °, слабост, жълтеникавост на кожата и видими за окотолигавици. Понякога се появяват диспептични симптоми. Има значителни нарушения в работата на сърцето: тахикардия, хипотония, систоличен шум. В някои случаи това е възможно тежко състояние, с опасност за живота, като колапс. Черният дроб и далакът са увеличени. Урината става тъмна, почти черна, поради наличието на протеин и свободен хемоглобин в нея. Рядко бъбречните съдове се запушват от пигменти и фрагменти от червени кръвни клетки, което води до тежки некротични промени.

2. Придобита хронична хемолитична анемия. Болестта протича вълнообразно. Периодите на клинично подобрение са последвани от хемолитични кризи. Те се проявяват като болка в корема, кръста и областта на черния дроб. Лигавиците и кожата са бледи и иктерични. Температурата често се повишава. Черният дроб и далакът, като правило, не се увеличават. При тежко протичанехемолитичните кризи могат да причинят запушване на бъбречните канали с последваща некроза.

Хемолитична анемия

Анемията, при която процесът на разрушаване на червените кръвни клетки преобладава над процеса на регенерация, се нарича хемолитична.

Естествената смърт на еритроцита (erythrodierez) настъпва 90-120 дни след раждането му в съдовите пространства на ретикулохистиоцитната система, главно в синусоидите на далака и много по-рядко директно в кръвния поток. При хемолитична анемия се наблюдава преждевременно разрушаване (хемолиза) на червените кръвни клетки. Устойчивостта на еритроцита към различни влияния на вътрешната среда се дължи както на структурните протеини на клетъчната мембрана (спектрин, анкирин, протеин 4.1 и др.), така и на неговия ензимен състав, в допълнение, нормалния хемоглобин и физиологичните свойства на кръвта и други среди, в които циркулира еритроцитът. Когато свойствата на един еритроцит се нарушат или неговата среда се промени, той се разрушава преждевременно в кръвния поток или в ретикулохистиоцитната система на различни органи, предимно далака.

Хемолитичните анемии са хетерогенни в своята патогенеза, така че установяването на механизма на хемолизата е важна клинична задача, която не винаги е лесна за решаване.

Класификация.

Обикновено има наследствени и придобити хемолитична анемия, тъй като имат различни механизми на развитие и се различават в подхода към лечението. По-рядко хемолитичните анемии се класифицират според наличието или отсъствието на имунопатология, като се прави разлика между автоимунни и неимунни хемолитични анемии, които включват вродени хемолитични анемии, придобити хемолитични анемии при пациенти с чернодробна цироза, както и при наличие на протезирани сърдечни клапи и така наречената мартенска хемоглобинурия.

Хемолитичните анемии имат редица характеристики, които ги отличават от анемии с друг произход. На първо място, това са хиперрегенеративни анемии, протичащи с хемолитична жълтеница и спленомегалия. Високата ретикулоцитоза при хемолитична анемия се дължи на факта, че по време на разпадането на еритроцитите се образуват всички необходими елементи за изграждането на нов еритроцит и като правило няма дефицит на еритропоетин, витамин В12, фолиева киселинаи желязо. Разрушаването на червените кръвни клетки е придружено от повишаване на съдържанието на свободен билирубин в кръвта; когато нивото му надвиши 25 µmol/l, се появява истерия на склерата и кожата. Увеличаването на далака (спленомегалия) е резултат от хиперплазия на неговата ретикулохистиоцитна тъкан, причинена от повишена хемолиза на червените кръвни клетки. Няма общоприета класификация на хемолитичната анемия.

Наследствена хемолитична анемия.

А. Мембранопатия, дължаща се на нарушаване на структурата на протеина на еритроцитната мембрана:

Микросфероцитоза; елиптоцитоза; стоматоцитоза; пиропойкилоцитоза

Нарушения на липидите на еритроцитната мембрана: акантоцитоза, дефицит на активност на лецитин-холестерол ацилтрансфераза, повишено съдържание на лецитин в мембраната на еритроцита, инфантилна пикноцитоза

Б. Ензимопатии:

Ензимен дефицит на пентозофосфатния цикъл

Недостиг ензимна активностгликолиза

Дефицит на глутатионова метаболитна ензимна активност

Дефицит в активността на ензимите, участващи в използването на АТФ

Дефицит на рибофосфат пирофосфат киназна активност

Нарушена активност на ензимите, участващи в синтеза на порфирини

Б. Хемоглобинопатии:

Причинява се от аномалия в първичната структура на хемоглобина

Причинява се от намаляване на синтеза на полипептидни вериги, които изграждат нормалния хемоглобин

Причинява се от двойно хетерозиготно състояние

Аномалии на хемоглобина, които не са придружени от развитието на заболяването

Придобита хемолитична анемия

А. Имунна хемолитична анемия:

Хемолитични анемии, свързани с излагане на антитела: изоимунни, хетероимунни, трансимунни

Автоимунна хемолитична анемия: с непълни топли аглутинини, с топли хемолизини, с пълни студени аглутинини, свързани с двуфазни студени хемолизини

Автоимунна хемолитична анемия с антитела срещу костномозъчен нормоцитен антиген

B. Хемолитична анемия, свързана с мембранни промени, причинени от соматична мутация: PNH

Б. Хемолитична анемия, свързана с механично увреждане на мембраната на еритроцитите

Г. Хемолитична анемия, свързана с химическо увреждане на червените кръвни клетки (олово, киселини, отрови, алкохол)

D. Хемолитична анемия поради дефицит на витамини Е и А

На етапа на клиничен кръвен тест лаборантът изследва морфологията на червените кръвни клетки. В същото време могат да се открият различни промени: микросферо-, овално-, елипто-, стомато-, аканто-, пиропикноцитоза, еритроцити с форма на мишена, което дава основание да се приеме един от вариантите на мембранопатия и мишена- оформените еритроцити са характерни за таласемията. Ако има тела на Хайнц-Ерлих в еритроцитите на фона на анизопойкилоцитоза, може да се предположи един от вариантите на наследствена ферментопатия. За сърповидно-клетъчна хемолитична анемия се извършва метабисулфитен тест или тест със запечатана капка кръв, което увеличава броя на сърповидните червени кръвни клетки и по този начин улеснява диагнозата. Интраваскуларната хемолиза се проявява чрез наличието на фрагментирани червени кръвни клетки, чийто брой понякога достига 100%, което се наблюдава при синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, който придружава много сериозни заболявания, както и в случай на отравяне с хемолитични отрови, маршируваща хемолиза и с изкуствена сърдечна клапа. По този начин променената морфология на еритроцитите, характерна за някои варианти на хемолитична анемия, ни позволява да оправдаем по-нататъшното диагностично търсене.

Още при първото запознаване с пациент с анемия е препоръчително да се установи неговата принадлежност към една или друга етническа група, тъй като е известно, че азербайджанците, жителите на Дагестан, грузинците и планинските евреи са по-склонни да страдат от наследствена хемолитична анемия . Трябва да попитате пациента дали има пациенти с анемия сред неговите кръвни роднини, кога са се появили първите симптоми на анемия, кога е диагностицирана за първи път анемията. Наследственият характер на хемолитичната анемия понякога се показва от наличието на холелитиаза, диагностицирана при пациента или неговите роднини в млада възраст (хипербилирубинемията може да допринесе за образуването на камъни в жлъчен мехури канали).

При физическо изследванеПри пациенти с наследствена хемолитична анемия в някои случаи се откриват промени в костния скелет и структурата на черепа. Комбинацията от анамнеза, резултати от физически и лабораторни изследвания ни позволява да определим хемолитичния характер на анемията. По-нататъшните изследвания са насочени към изясняване на основната патогенетична връзка на хемолитичната анемия.

Има клинични и лабораторни разлики между вътресъдовата и вътреклетъчната хемолиза.По този начин, когато червените кръвни клетки се разрушават в далака, черния дроб и костния мозък, в макрофагите възниква катаболизъм на хема: под въздействието на ензима хемоксигеназа се образува вердохемоглобин, желязото се отцепва, след което се образува биливердин, който под влиянието на биливердин редуктазата, се превръща в билирубин. Веднъж попаднал в общия кръвен поток, билирубинът се свързва с албумина; в черния дроб албуминът се отцепва и билирубинът се свързва с глюкуроновата киселина, образувайки билирубин моно- и диглюкуронид, които навлизат в жлъчката и се освобождават в червата. Там, под въздействието на микрофлората, той се превръща в уробилиноген, а след това в стеркобилин. Този процес е подобен на физиологичния: приблизително 1% от червените кръвни клетки умират дневно, главно в ретикулохистиоцитната система на далака, черния дроб и костния мозък. Но при хемолитична анемия хемолизата се увеличава рязко, поради което съдържанието на свободен билирубин в кръвта се увеличава, екскрецията му в жлъчката се увеличава, нарушава се нейната колоидна стабилност и се създават предпоставки за развитие на холелитиаза.

Някои червени кръвни клетки се разрушават в кръвта и са нормални. В този случай свободният хемоглобин се свързва с плазмените протеини: хаптоглобин, хемопексин, албумин. Получените комплекси се улавят от хепатоцитите и след това се отстраняват от клетките на ретикулохистиоцитната система. Ако разрушаването на червените кръвни клетки се извършва директно в кръвния поток и количеството свободен билирубин надвишава хемоглобин-свързващия капацитет на хаптоглобина, тогава свободният хемоглобин прониква от кръвта в урината през гломерулната бариера на бъбреците: възниква хемоглобинурия и урината придобива тъмен цвят.

Ценен показател за хемолизата е нивото на хаптоглобина: колкото по-интензивна е хемолизата, толкова повече хаптоглобин се изразходва; в същото време консумацията му надвишава синтетичния капацитет на черния дроб (хаптоглобинът се синтезира в черния дроб и принадлежи към класа на 2-глобулините), поради което нивото на хаптоглобина рязко намалява, което се наблюдава предимно при интраваскуларна хемолиза.

По този начин клиничните и лабораторни признаци, характерни за вътреклетъчна хемолиза,са: пожълтяване на кожата и склерите, спленомегалия, повишен свободен билирубин, понижени нива на хаптоглобин. За интраваскуларна хемолизаувеличеният далак е нехарактерен; тромбоза се наблюдава в различни органи, болката се появява на различни места (в бъбреците, сърцето, коремна кухина) поради развитието на инфаркти; иктерът на склерата и кожата е слабо изразен; нивото на свободния хемоглобин в кръвния серум рязко се повишава, а хаптоглобинът, напротив, рязко намалява; в урината се определя свободен хемоглобин, а след няколко дни - хемосидерин; изразени са симптоми на интоксикация (втрисане, треска).

По този начин анализът на клиничните и лабораторните данни помага да се разграничи вътреклетъчната и вътресъдовата хемолиза и да се доближи до определянето на варианта на хемолитична анемия. По този начин вътреклетъчната хемолиза е по-характерна за мембранопатиите, а висококачествените хемоглобинопатии и придобитите автоимунни хемолитични анемии се появяват при вътресъдова хемолиза.

Хемолитичните анемии заемат 11,5% от структурата на анемията, т.е. са много по-рядко срещани от желязодефицитната анемия. Някои форми на хемолитична анемия са често срещани при хора от определени етнически групи. Въпреки това, предвид значителната миграция на населението, лекарят може да срещне форма на хемолитична анемия, която не е типична за населението на Украйна.

Микросфероцитна хемолитична анемия.

Заболяването е широко разпространено; честотата му в популацията е 1:5000. Наследствената микросфероцитоза се предава по автозомно-доминантен тип, по-рядко - по автозомно-рецесивен тип; 25% от случаите са спорадични поради нова мутация. Заболяването е описано за първи път през 1871 г. Minkowski (1900) и Shoffar (1907) го идентифицират като независима нозологична форма и установяват наследствения му характер.

Патогенезасвързани с дефект в спектрин, анкирин, протеини 4.1 и 4.2, с техния дефицит или липса. Това води до факта, че мембраната на еритроцитите придобива вид на мрежа, през чиито отвори свободно влизат и излизат много активни вещества, необходими за осигуряване на стабилността на мембраната. В този случай електролитният метаболизъм се нарушава, тъй като натрият и водата проникват в еритроцита в увеличени количества, в резултат на което еритроцитът набъбва, става голям и придобива сферична форма. Впоследствие размерът на еритроцита намалява по време на пасажа (преминаването) през синусоидите на далака, мембраната му се „отрязва“ от повърхността и еритроцитът намалява по размер (микроцитоза), поддържайки сферична форма.

Клиника.При обективен преглед се установява деформация на черепа, полидактилия и високо, “готическо” небце. Тези промени се дължат на разширяването на плацдарма на хематопоезата, който се движи по време на периода на растеж от плоски кости към тръбни. Кожа и видими лигавици различни степенииктеричен, който зависи от фазата на заболяването: хемолитична криза или ремисия. Далакът и понякога черният дроб са увеличени; холелитиазата и пристъпите на жлъчни колики са чести.

Картина на кръв.Анемията е нормохромна. Концентрацията на хемоглобина извън хемолитична криза остава на ниво от 90-100 g / l, а по време на криза намалява до 40-50 g / l. Червените кръвни клетки са малки по размер, имат сферична форма и централното изчистване не се открива (микросфероцитоза). Броят на ретикулоцитите се увеличава както по време на ремисия, така и (особено) след хемолитична криза - съответно 10-15 и 50-60%. Броят на тромбоцитите остава нормален; броят на левкоцитите се увеличава по време на криза, понякога се наблюдава ядрено изместване към ювенилни форми; ESR се увеличава поради намаляване на броя на червените кръвни клетки. Осмотичната резистентност (персистенция) на еритроцитите е намалена: тяхната хемолиза започва вече в 0,78% разтвор на натриев хлорид. В съмнителни случаи се препоръчва предварително инкубиране на червените кръвни клетки за 24 часа, след което тяхната крехкост се увеличава. Възможно е да се изследва спонтанният лизис на еритроцитите след двудневна инкубация при стерилни условия: ако обикновено се унищожават 0,4 до 5% от еритроцитите, тогава с микросфероцитна анемия - 30-40%. Ако глюкозата се добави към червените кръвни клетки, тогава тяхната автолиза здрав човекнамалява до 0,03-0,4%, а при пациенти с микросфероцитна хемолитична анемия - до 10%. В същото време микросфероцитите са по-стабилни в кисела среда от нормалните еритроцити.

IN биохимичен кръвен тестнай-често се повишава съдържанието на свободен билирубин, но не винаги. Така че, ако функционалният капацитет на черния дроб е запазен и хемолизата е малка, тогава поради свързването на билирубина с глюкуроновата киселина се осигурява нормално ниво на свободен и свързан билирубин. Концентрацията на свободния билирубин естествено се повишава след хемолитична криза,които могат да се развият след случайна инфекция; при тези условия се наблюдава масивен разпад на червените кръвни клетки и черният дроб "няма време" да свърже свободния билирубин с глюкуроновата киселина, за да образува конюгиран билирубин. Хемолизата може да бъде придружена от обструктивна жълтеница, причинена от образуването на пигментирани жлъчни камъни в жлъчните пътища; в тези случаи съдържанието на двете фракции на билирубина се увеличава; съдържанието на уробилиноген се увеличава в урината и стеркобилин в изпражненията. Хемолитичната криза е придружена от активиране на еритропоезата: в аспирата на костния мозък има изразена нормобластична реакция. Описани са отделни случаи на апластична хемолитична криза, когато няма реакция на активиране на еритропоезата и броят на еритроидните зародишни клетки в костния мозък е намален. По-често това състояние се наблюдава на фона на развита инфекция.

Ходът на микросфероцитозата при хомозиготите обикновено е тежък и се проявява от детството, докато при хетерозиготите е субклиничен и се проявява късно, понякога след 20-30 години. Описани са и по-редки форми на мембранопатии.

Наследствена елиптоцитоза унаследява се по автозомно-доминантен начин; честотата му варира от 0,02 до 0,05% в населението сред различните етнически групи по света. По време на електрофореза някои пациенти нямат протеин лента 4.1. Червените кръвни клетки имат формата на елипса, тяхната деформируемост е намалена и поради това бързо се разрушават в далака.

Курсът в по-голямата част от случаите (95%) е асимптоматичен. Трябва обаче да се помни, че наличието на елиптоцитоза не винаги показва нейната наследствена природа, тъй като при здрав човек около 15% от червените кръвни клетки също имат елипсоидална форма. Клинично при манифестни случаи се наблюдава жълтеница на кожата и склерите, спленомегалия, често се диагностицира холелитиаза и промени в костния скелет.

Лабораторна диагностикасе основава на идентифицирането на елиптоцити, които понякога имат пръчковидна форма. Ако нормално съотношението на взаимно перпендикулярните диаметри на еритроцита се доближава до 1, тогава при елиптоцитоза то намалява до 0,78. Може да присъстват подобни на мишена еритроцити, а елиптоцитите могат да варират по размер и нормохромно оцветяване. Цветният индекс не се отклонява от нормата, нивото на хемоглобина дори при хомозиготите не е ниско, варира от 90 до 120 g / l. Броят на ретикулоцитите нараства умерено - до 4%; осмотичната устойчивост на еритроцитите (ORE) често е намалена, но може да бъде и нормална; в последния случай се провеждат тестове с инкубиране на еритроцити и тест за автолиза, които показват намаляване на RER.

Наследствена стоматоцитоза Среща се при хора от всички етнически групи с неизвестна честота и се унаследява по автозомно-доминантен начин. Патогенезата на хемолизата при стоматоцитоза се дължи на дисбаланс в съотношението калий/натрий в еритроцита: натрупва се по-малко калий от натрий; получената хиперхидратация на еритроцита намалява съдържанието на хемоглобин в него и при оцветяване в центъра на еритроцита се образува просвет, напомнящ очертанията на уста. В някои случаи дисбалансът между калий и натрий в еритроцита се променя и вместо свръххидратация настъпва дехидратация, хемоглобинът в клетката се „уплътнява“ и при оцветяване еритроцитът придобива мишенообразна форма. Ако тези клетки се поставят в хипотоничен разтвор, те приемат формата на стоматоцит. ORE обикновено се намалява; червените кръвни клетки се разрушават в далака, особено при пациенти с Rh-отрицателна кръв. Клиничната картина при манифестни случаи е подобна на други наследствени хемолитични анемии. Тежестта на анемията и жълтеницата е умерена, спленомегалия се развива само при продължителна хемолиза. Концентрацията на свободния билирубин е умерено повишена, нивото на хемоглобина обикновено не пада под 90 g/l.

По-редките форми на мембранопатии включват наследствена акантоцитоза и пиропикноцитоза . Тяхната клинична картина в тежки случаи е подобна на тази на други наследствени хемолитични анемии. Основният диагностичен тест за пиропикноцитозае морфологично изследване на червените кръвни клетки, които изглеждат извити и набръчкани, а при тест с пиротест (нагряване до 49-50 ° C), тяхната хемолиза настъпва вече при температура, която е с 3-4 ° C по-ниска (червени кръвни клетки на здрав човек се унищожават само при температура 49-50 °C) 50 °C).

Акантоцитиполучиха името си поради наличието на множество израстъци по цялата им повърхност, което се дължи на диспропорцията в съдържанието на различни липиди: в тяхната клетъчна мембрана твърдият лецитин преобладава над по-течния сфингомиелин. Появата на акантоцити е типичен признак на акантоцитоза, но не може да се счита за патогномонична за тази форма на анемия, тъй като те могат да се появят и при тежка чернодробна патология, алкохолизъм, микседем и някои неврологични заболявания. Ролята на наследствеността в тези случаи ще бъде доказана от наличието на хемолитична анемия с умерено повишени нива на ретикулоцити и свободен билирубин.

Ензимопатии - несфероцитни хемолитични анемии са причинени от наследствено намаляване на активността на еритроцитните ензими или тяхната нестабилност. Тези форми на хемолитична анемия се унаследяват по автозомно-рецесивен начин или по Х-свързан рецесивен начин. При тях няма нито морфологични изменения в еритроцитите, нито смущения в REM.

Ензимопатии, свързани с дефицит на G-6-PD активност, често срещан сред жителите на средиземноморското крайбрежие, сред сефарадските евреи, както и в Африка и Латинска Америка и в бившите маларийни райони на Централна Азия и Закавказието. Смята се, че в тези географски региони е настъпил естествен подбор: хората с нормален състав на ензимите в мембраните на червените кръвни клетки умират по-често от малария, отколкото хората с дефектно съдържание на ензими, тъй като са по-устойчиви на маларийния плазмодий. Дефицитът на активност на G-6-PD сред руснаците у нас се среща в 2% от случаите.

Патогенеза.В условията на дефицит на G-6-PD се нарушава метаболизмът на глутатиона, намалява съдържанието му в мембраната на еритроцитите и се натрупва водороден пероксид, под въздействието на който хемоглобинът и мембранните протеини се денатурират; В червените кръвни клетки се появяват телца на Хайнц-Ерлих, съдържащи денатуриран хемоглобин. Червените кръвни клетки се разрушават както в кръвния поток, така и в клетките на ретикулоендотелната система.

Клиничноболестта има хроничен ходпод формата на несфероцитна хемолитична анемия, главно при жителите на Северна Европа, по-рядко - под формата на остра интраваскуларна хемолиза, най-често след приемане на провокиращо лекарство

paratha с окислителни свойства (антималарийни, сулфонамиди), както и на фона на инфекция. Симптоми на криза:треска, увеличен черен дроб, черна урина, рязко оцветени изпражнения. Далакът остава нормален. опция фавизъмхарактеризиращ се с криза, която се развива след ядене на фаба боб или вдишване на техния прашец. В този случай пациентите се оплакват от слабост, студени тръпки, болки в долната част на гърба; повръщане се появява няколко часа или дни след действието на провокиращи фактори.

лабораториядиагноза: нормохромна, регенеративна анемия; анизопойкилоцитоза, нормоцити, еритроцитни фрагменти (шизоцити); в еритроцитите – телца на Хайнц-Ерлих. При биохимичен кръвен тест се повишава съдържанието на свободен билирубин и се наблюдава хипохаптоглобулинемия. Пунктатът на костния мозък се характеризира с изразена нормобластична реакция: до 50 - 70% от клетките на пунктата са елементи на червения зародиш. Диагнозата се потвърждава след установяване на дефицит на ензима G-6-PD в еритроцита в периода на компенсиране на процеса при пациента, както и при неговите близки.

Дефицит на пируват киназна активност като причина за хемолитична анемия се среща с честота 1:20 000 в популацията във всички етнически групи; унаследява се по автозомно-рецесивен начин, проявява се като несфероцитна хемолитична анемия. В неговата патогенеза е важна блокадата на гликолизата с нарушен синтез на АТФ, което води до дефект в клетъчната мембрана на еритроцитите. Хемолизата възниква вътреклетъчно.

Клиника:бледност и жълтеница кожата, спленомегалия. Има както напълно компенсирани, така и тежки форми на заболяването. В хемограмата: нормохромна анемия, анизо- и пойкилоцитоза, може да има макроцити, овалоцити, акантоцити, пиропикноцити. Няма сфероцитоза на еритроцитите и телцата на Хайнц-Ерлих. Диагнозата се поставя въз основа на намалена активност на пируват киназата в еритроцитите на пациента и неговите близки.

Хемоглобинопатии.

Тази форма на хемолитична анемия включва наследствени аномалии на синтеза на хемоглобин, причинени от промяна в първичната структура на неговата молекула (качествени хемоглобинопатии) или нарушение на съотношението (или синтеза) на една от глобиновите вериги с непроменена първична структура (количествена хемоглобинопатии). Това е голяма група от заболявания: повече от 500 абнормни хемоглобини (т.е. качествени хемоглобинопатии) и повече от 100 различни видовеß-таласемии, както и няколко вида a-таласемии (т.е. количествени хемоглобинопатии). Според СЗО (1983) около 200 хиляди деца се раждат и умират годишно от различни видове хемоглобинопатия, а 240 милиона хетерозиготни носители на хемоглобинопатия, без да са болни, могат да имат тежко болни деца в потомството си. Разпределението на хемоглобинопатията, подобно на други наследствени хемолитични анемии, съответства на областта на разпространение на маларията. Сред многото хемоглобинопатии има често срещани: таласемия, сърповидно-клетъчна хемолитична анемия, хемоглобинопатии C, E, D и редки - метхемоглобинемия, нестабилни хемоглобини и др.

Таласемия - това е прицелна клетъчна анемия с нарушено съотношение на HbA и HbF според биохимичните параметри; в този случай е възможен частичен дефицит на определена верига или пълното й отсъствие с преобладаване на друга верига. Така, ако синтезът е нарушен, ß-веригите ще преобладават над а-веригите и обратно. Бета таласемияпричинени от намаляване на производството на ß-вериги на хемоглобина. Интактните а-вериги се натрупват прекомерно в клетките на еритропоезата, което води до увреждане на мембраната и разрушаване както на еритроидните клетки в костния мозък, така и на еритроцитите в периферната кръв; При хипохромия на еритроцитите се развива неефективна еритропоеза и хемолиза, тъй като съдържанието на хемоглобин в еритроцитите е недостатъчно. Американските педиатри Кули и Лий са първите, които описват ß-таласемия през 1925 г. Тежката хомозиготна форма на ß-таласемия е наречена Болест на Кулиили таласемия майор.Освен това, според тежестта на анемията и други клинични симптоми, има междинен, малъкИ минимална таласемия.В допълнение към средиземноморските страни, таласемията се среща във Франция, Югославия, Швейцария, Англия, Полша, както и при жителите на Закавказието и Централна Азия, където в някои региони честотата на носителя достига 10-27%.

Патогенеза на ß-таласемиясвързано с мутация в ß-глобиновия локус на 11-та двойка хромозоми, нарушавайки синтеза на ß-глобиновата верига. Поради неадекватен синтез на хемоглобин се развива хипохромна анемия. Преципитатите на излишните а-вериги се отстраняват от червените кръвни клетки и еритрокариоцитите от клетките на ретикулохистиоцитната система; В този случай клетките се увреждат и унищожават по-бързо. Това е механизмът на неефективна еритропоеза и хемолиза на еритроцитите и ретикулоцитите; смъртта на последния настъпва в далака. При ß-таласемия се натрупва и HbF, който има висок афинитет към кислорода; освобождаването му в тъканите обаче е затруднено, което води до тяхната хипоксия. Неефективната еритропоеза допринася за разширяването на предмостието на хемопоезата, което се отразява в структурата на скелета; в същото време разрушаването на еритрокариоцитите в костния мозък води до повишена абсорбция на желязо и патологично претоварване на организма с желязо. Хематологични признаци на ß-таласемия понякога се откриват при анемични руснаци.

Голяма клиника за таласемиясе появява още в детството. Болните деца имат особен череп на кула, монголоидно лице с разширена горна челюст. Ранен признак на болестта на Cooley е сплено- и хепатомегалия, развиващи се поради екстрамедуларна хемопоеза и хемосидерозата. С течение на времето те развиват цироза на черния дроб, диабетв резултат на панкреатична фиброза, а миокардната хемосидерозата води до застойна сърдечна недостатъчност.

При кръвен тестОпределя се хипохромна хиперрегенеративна анемия с различна тежест. Кръвната натривка разкрива малки, мишенообразни, хипохромни червени кръвни клетки с различна форма; много нормоцити. Биохимичният кръвен тест разкрива хипербилирубинемия, дължаща се на свободната фракция, хиперсидеремия, намаляване на обема на кръвта и повишаване на активността на LDH. Нивото на феталния хемоглобин в червените кръвни клетки се повишава.

Те включват вродени форми на заболяването, свързани с появата на сфероцити, които претърпяват бързо разрушаване (осмотичната стабилност на червените кръвни клетки е намалена). Същата група включва ензимопатичните хемолитични анемии.

Анемията може да бъде автоимунна, свързана с появата на антитела към кръвните клетки.

Всички хемолитични анемии се характеризират с повишено разрушаване на еритроцитите, в резултат на което се повишава нивото на некроза в периферната кръв. директен билирубин.

При автоимунна хемолитична анемия може да се открие увеличен далак, лабораторният тест разкрива положителен тест на Coombs.

B12-фолиеводефицитната анемия е свързана с липсата на витамин B12 и фолиева киселина. Този вид заболяване се развива поради липса на вътрешен факторЗамък или поради хелминтна инвазия. IN клинична картинаПреобладава тежка макроцитна анемия. Индексът на цвета винаги е увеличен. Размерът на червените кръвни клетки е нормален или увеличен в диаметър. Често се наблюдават симптоми на фуникуларна миелоза (увреждане на страничните стволове гръбначен мозък), което се проявява като парастезия на долните крайници. Понякога този симптом се открива преди да се развие анемия. Пункцията на костен мозък разкрива мегалоцитния тип хематопоеза.

Апластичната анемия се характеризира с инхибиране (аплазия) на всички хемопоетични линии - еритроидна, миеломна и тромбоцитна. Следователно такива пациенти са предразположени към инфекции и кръвоизливи. В аспират от костен мозък се наблюдава намаляване на клетъчността и намаляване на всички хемопоетични кълнове.

Епидемиология. В Средиземноморския басейн и Екваториална Африка наследствената хемолитична анемия е на второ място, като представлява 20-40% от анемията.

Причини за хемолитична анемия

Хемолитичната жълтеница или хемолитичната анемия е изолирана от други видове жълтеница от Минковски и Шофар през 1900 г. Заболяването се характеризира с продължителна, периодично влошаваща се жълтеница, свързана не с увреждане на черния дроб, а с повишено разпадане на по-малко устойчиви червени кръвни клетки в наличие на повишена кръворазрушителна функция на далака. Често заболяването се наблюдава при няколко членове на семейството, в няколко поколения: характерни са и промени в червените кръвни клетки; последните са с намален диаметър и имат формата на топка (а не на диск, както е нормално), поради което се предлага заболяването да се нарича „микросфероцитна анемия“ (Съществуват редки случаи на сърповидноклетъчна и овалноклетъчна анемия описано, когато червените кръвни клетки също са по-малко стабилни и някои пациенти развиват хемолитична жълтеница.) . В тези. характеристиките на червените кръвни клетки са склонни да виждат вродена аномалиячервени кръвни телца Въпреки това, в напоследъксъщата микросфероцитоза се получава под въздействието на продължително излагане на малки дози хемолитични отрови. От това можем да заключим, че при фамилна хемолитична жълтеница става дума за дългосрочно действие на някакъв вид отрова, образувана, може би, в резултат на постоянно нарушен метаболизъм или навлизане в тялото на пациентите отвън. Това позволява фамилната хемолитична жълтеница да се постави наравно с хемолитичните анемии с определен симптоматичен произход. Поради промени във формата, червените кръвни клетки при фамилна хемолитична анемия са по-малко стабилни, фагоцитирани са повече от активните елементи на мезенхима, особено далака, и претърпяват пълен разпад. От хемоглобина на разлагащите се червени кръвни клетки се образува билирубин, който се съдържа в кръвта на далачната вена много повече, отколкото в далачната артерия (както може да се види по време на операцията за отстраняване на далака). При развитието на болестта, нарушаване на висш нервна дейност, както се вижда от влошаването на заболяването или първото му откриване, често след емоционални моменти. Дейности на един от най-активните органикръвоизлив - далакът, подобно на хемопоетичните органи, несъмнено е постоянно подложен на регулиране от нервната система.

Хемолизата е компенсирана тежка работакостен мозък, който освобождава голям брой млади червени кръвни клетки (ретикулоцити), което предотвратява развитието на тежка анемия в продължение на много години.

Условието за нормална продължителност на живота на еритроцитите е деформируемост, способност да издържат на осмотичен и механичен стрес, нормално възстановителен потенциал, както и адекватно производство на енергия. Нарушаването на тези свойства съкращава живота на червените кръвни клетки, в някои случаи до няколко дни (корпускулярна хемолитична анемия). Основни характеристикиот тези анемии е повишаване на концентрацията на еритропоетин, което при настоящите условия осигурява компенсаторно стимулиране на еритропоезата.

Корпускулярната хемолитична анемия обикновено се причинява от генетични дефекти.

Една от формите на заболявания, при които мембраната е увредена, е наследствена сфероцитоза(сфероцитна анемия). Причинява се от функционална аномалия (анкиринов дефект) или дефицит на спектрин, който е основен компонент на цитоскелета на еритроцитите и до голяма степенопределя неговата стабилност. Обемът на сфероцитите е нормален, но разрушаването на цитоскелета кара червените кръвни клетки да придобият сферична форма вместо нормалната, лесно деформируема биконкавна форма. Осмотичната устойчивост на такива клетки е намалена, т.е. при продължителни хипотонични условия те се хемолизират. Такива червени кръвни клетки се разрушават преждевременно в далака, така че спленектомията е ефективна за тази патология.

Дефект на ензимите на метаболизма на глюкозата в еритроцитите:

1. с дефект в пируват киназата, образуването на АТФ намалява, активността на Na + /K + -ATPase намалява, клетките набъбват, което допринася за ранната им хемолиза;
2. Когато глюкозо-6-фосфат дехидрогеназата е дефектна, пентозофосфатният цикъл се нарушава, така че окисленият глутатион (GSSG), произведен от оксидативен стрес, не може да бъде адекватно регенериран до редуцирана форма (GSH). В резултат на това свободните SH групи от ензими и мембранни протеини, както и фосфолипиди, са незащитени от окисление, което води до преждевременна хемолиза. Консумацията на фава боб (Viciafabamajor, който причинява фавизъм) или някои лекарства (примакин или сулфонамиди) повишава тежестта на оксидативния стрес, като по този начин влошава ситуацията;
3. дефект в хексокиназата води до дефицит на ATP и GSH.

Сърповидно-клетъчната анемия и таласемията също имат хемолитичен компонент.

При (придобита) пароксизмална нощна хемоглобинурия някои червени кръвни клетки (получени от стволови клетки със соматични мутации) имат повишена чувствителност към действието на системата на комплемента. Причинява се от дефект в мембранната част на протеина на котвата (гликозилфосфатидилинозитол), който предпазва червените кръвни клетки от действието на системата на комплемента (особено ускоряващ разпада фактор CD55 или инхибитор на мембранно реактивен лизис). Тези нарушения водят до активиране на системата на комплемента с последваща възможна перфорация на еритроцитната мембрана.

Екстракорпускуларната хемолитична анемия може да бъде причинена от следните причини:

• механично, като увреждане на червените кръвни клетки, когато те ударят изкуствени сърдечни клапи или съдови протези, особено с повишена сърдечен дебит;
• имунитет, например по време на трансфузия на ABO-несъвместима кръв или по време на Rh конфликт между майката и плода;
• влиянието на токсини, като някои змийски отрови.

При повечето хемолитични анемии червените кръвни клетки, както при нормални условия, се фагоцитират и усвояват в костния мозък, далака и черния дроб (екстраваскуларна хемолиза), а освободеното желязо се оползотворява. Малки количества желязо, освободени в съдовото легло, се свързват с хаптоглобина. Въпреки това, при масивна остра интраваскуларна хемолиза, нивото на хаптоглобина се повишава и се филтрира от бъбреците като свободен хемоглобин. Това води не само до хемоглобинурия (появява се тъмна урина), но и поради тубулна оклузия до остра бъбречна недостатъчност. В допълнение, хроничната хемоглобинурия е придружена от развитие на желязодефицитна анемия, увеличаване на сърдечния дебит и допълнително увеличаване на механичната хемолиза, което води до порочен кръг. И накрая, фрагменти от еритроцити, образувани по време на интраваскуларна хемолиза, могат да причинят образуването на кръвни съсиреци и емболи с последващо развитие на исхемия на мозъка, миокарда, бъбреците и други органи.

Симптоми и признаци на хемолитична анемия

Пациентите се оплакват от слабост, намалена работоспособност, периодични пристъпи на треска с втрисане, болка в далака и черния дроб, повишена слабост и поява на очевидна жълтеница. В продължение на години, понякога от първите години от живота, те имат леко пожълтяване на кожата и склерите, обикновено също увеличен далак и анемия.

При преглед обвивката е леко лимоненожълта на цвят; за разлика от чернодробната жълтеница, няма чесане и сърбеж; често могат да се открият аномалии в развитието - кулообразен череп, седловиден нос, широко разположени очни кухини, високо небе, понякога с шест пръста.

От страна на вътрешните органи, най-постоянен знак - увеличениедалак, обикновено умерена, по-рядко значителна спленомегалия; далакът е болезнен по време на кризи, когато поради мускулна защита може да бъде трудно да се усети и респираторните екскурзии на гръдния кош вляво са ограничени. Черният дроб обаче често не е увеличен дългосрочензаболяване, преминаването на жлъчка, наситена с билирубин, причинява загуба на пигментни камъни, остра болка в областта на черния дроб (пигментни колики) и уголемяване на самия орган.

Лабораторни данни.Цветът на урината на портвайн се дължи на високо съдържание urobilin, не съдържа билирубин и жлъчни киселини. Изпражненията са по-оцветени от обикновено (хиперхолични изпражнения), освобождаването на уробилин (стеркобилин) достига 0,5-1,0 на ден вместо нормалните 0,1-0,3. Кръвният серум е златист на цвят; съдържанието на хемолитичен (индиректен) билирубин се повишава до 1-2-3 mg% (вместо 0,4 mg% нормално, според метода на диазореагента), съдържанието на холестерол е леко намалено.

Характерните хематологични промени в еритроцитите се свеждат предимно до следната триада:

1. намалена осмотична стабилност на червените кръвни клетки;
2. персистираща значима ретикулоцитоза;
3. намаляване на диаметъра на червените кръвни клетки.

Намалена осмотична резистентност на червените кръвни клетки. Докато нормалните червени кръвни клетки се запазват не само в физиологичен разтворсоли (0,9%), но също и в малко по-малко концентрирани разтвори и започват да хемолизират само с 0,5% разтвор; при хемолитична жълтеница хемолизата започва вече в 0,7-0,8% разтвор. Ето защо, ако например към прецизно приготвен 0,6% разтвор натриев хлориддобавете капка здрава кръв, тогава след центрофугиране всички червени кръвни клетки ще бъдат в утайката и разтворът ще остане безцветен; с хемолитична жълтеница червените кръвни клетки в 0,6% разтвор са частично хемолизирани и течността става розова.

За да установите точно границите на хемолизата, вземете серия от епруветки с разтвори трапезна сол, например 0,8-0,78-0,76-0,74% и т.н. до 0,26-0,24-0,22-0,2% и маркирайте първата епруветка с началото на хемолиза („минимално съпротивление“) и тази епруветка, в която всички червени кръвните клетки са били хемолизирани и ако разтворът се отцеди, ще остане само белезникава утайка от левкоцити и сенки от червени кръвни клетки („максимално съпротивление“). Нормалните граници на хемолизата са приблизително 0,5 и 0,3% натриев хлорид, като хемолитичната жълтеница обикновено е 0,8-0,6% (начало) и 0,4-0,3% (пълна хемолиза).

Ретикулоцитите обикновено са не повече от 0,5-1,0%, но с хемолитична жълтеница - до 5-10% или повече, с колебания само в относително малки граници по време на многократни изследвания в продължение на няколко години. Ретикулоцитите се преброяват в прясна, нефиксирана цитонамазка, направена върху стъкло с тънък слой брилянтна крезил синя боя и върху краткосроченпоставени във влажна камера.

Средният диаметър на еритроцитите вместо нормалните 7,5 μ при хемолитична жълтеница се намалява до 6-6,5 μ; еритроцитите в дативния препарат не дават, както обикновено, феномена на монетни колони и не показват ретракции, когато се гледат в профил.

Количеството на хемоглобина често се намалява до 60-50%, червените кръвни клетки - до 4 000 000-3 000 000; индексът на цвета варира около 1,0. Въпреки това, броят на червената кръв, дължащ се на засилената регенерация, въпреки повишеното разграждане на кръвта, може да бъде почти нормален; Броят на белите кръвни клетки е нормален или леко повишен.

Протичане, усложнения и прогноза на хемолитичната анемия

Началото на заболяването обикновено е постепенно по време на пубертета, понякога заболяването се открива още от първите дни от живота. Често заболяването се открива за първи път след случайна инфекция, пренапрежение, нараняване или операция, безпокойство, което в бъдеще често служи като тласък за влошаване на заболяването, за хемолитична криза. Веднъж възникнала, болестта остава за цял живот. Вярно е, че в благоприятни случаи може да има дълги периодилек или латентен ход на заболяването.

Кризата е придружена остра болкав областта на далака, след това черния дроб, треска, често с втрисане (от разпадането на кръвта), рязко увеличаване на жълтеницата, силна слабост, която приковава пациента към леглото, спад на хемоглобина до 30-20 % или по-нисък и, съответно, нисък брой червени кръвни клетки.

В случай на пигментни колики със запушване на общия жлъчен канал от камък, механичната жълтеница може да бъде свързана с обезцветени изпражнения, сърбеж по кожата, наличие в кръвта, освен хемолитичен, и на чернодробен (директен) билирубин, иктерична урина, съдържаща билирубин и др., което не изключва хемолитичната жълтеница като основно заболяване. Тежко увреждане на чернодробния паренхим, по-специално чернодробна цироза, не се развива дори при продължителен ход на заболяването, точно както не се наблюдава изчерпване на хемопоезата на костния мозък.

Далакът може да развие инфаркти, периспленит, за дълго времепредставляващи основното оплакване на пациентите или съчетани с тежка анемия и обща слабостболен.
Понякога се развиват трофични язви по краката, упорито устойчиви на локално лечениеи патогенетично свързани с повишена хемолиза, тъй като тези язви бързо заздравяват след отстраняване на далака и спиране на необичайно увеличеното разграждане на кръвта.

В леки случаи заболяването може да има ефект почти само на козметичен дефект (както се казва, такива „пациенти са по-жълтеници, отколкото болни“), в умерени случаи заболяването води до загуба на работоспособност, особено след като физическата умора несъмнено увеличава разграждането на кръвта при тези пациенти; в редки случаи, хемолитична жълтеница е непосредствена причинасмърт - от тежка анемия, последствия от инфаркт на далака, халемия с обструктивна жълтеница и др.

Диагностика и диференциална диагноза на хемолитична анемия

Трябва да мислите по-често за фамилна хемолитична жълтеница, тъй като много случаи отдавна неправилно се тълкуват като персистираща малария, злокачествена анемия и др.

При малария повишеното разграждане на кръвта придружава само периоди на активна инфекция, когато плазмодиите лесно се откриват в кръвта и има левкопения с неутропения; ретикулоцитоза също се наблюдава периодично, само след фебрилни пароксизми; осмотичната резистентност и размерът на еритроцитите не са намалени.

При злокачествена анемияповишаването на билирубина в кръвта обикновено изостава от степента на анемия, разширяването на далака е по-малко постоянно, пациентите обикновено са в напреднала възраст, има глосит, ахилия, диария, парестезия и други признаци на фуникуларна миелоза.

Понякога физиологичното отлагане на мазнини върху конюнктивата (pinguecula) или индивидуален жълтеникав цвят на кожата при здрави индивиди и др. се бъркат с хемолитична жълтеница.

Лечение на хемолитична анемия

Остра хемолитична криза - спиране на "провокиращия" медикамент; форсирана диуреза; хемодиализа (при остра бъбречна недостатъчност).

Терапията за AIHA с топли антитела се провежда с преднизолон перорално за 10-14 дни с постепенно спиране за 3 месеца. Спленектомия - при недостатъчен ефект от терапията с преднизолон, рецидив на хемолиза. Ако терапията с преднизолон и спленектомията са неефективни, се използва цитостатична терапия.

При лечение на AIHA със студови антитела трябва да се избягва хипотермия и да се използва имуносупресивна терапия.

От голямо значение е щадящият режим с правилно редуване на работа и почивка, престой в топъл климат и предотвратяване на случайни, дори леки инфекции. Лечението с желязо и черен дроб е неефективно. Кръвопреливането понякога води до тежки реакции, но когато се използва с внимателно подбрана прясна кръв от една група, те могат да бъдат полезни при пациенти със значителна анемия.

В случаи на прогресивно нарастване на анемията, значителна слабост, чести хемолитични кризи, които правят пациентите неработоспособни и често болни на легло, е показана операция за отстраняване на далака, което бързо води до изчезване на жълтеница, продължила с години, подобрение на състав на кръвта и ясно повишаване на производителността. Операцията на спленектомия е, разбира се, сериозна интервенция сама по себе си, така че показанията за нея трябва да бъдат сериозно претеглени. Операцията се усложнява от наличието на голям далак, с обширни сраствания на диафрагмата и други органи.

Само по изключение след отстраняване на далака може отново да се появи повишено разграждане на кръвта и да се наблюдава левкемоидна реакция в бялата кръв. Намалената осмотична резистентност на еритроцитите и микросфероцитозата обикновено остават при спленектомирани пациенти.

Други форми на хемолитична анемия

Хемолитичните анемии се наблюдават като симптом на редица кръвни заболявания или инфекции (например при злокачествена анемия, малария, които са споменати по-горе в раздела диференциална диагнозафамилна хемолитична жълтеница).

Бързо напредващата хемолиза е от сериозно клинично значение, което води до същата клинична картина на хемоглобинемия, хемоглобинурия и бъбречни усложнения, в различни болезнени форми. Хемоглобинурия се наблюдава, като изключение, периодично "и с класическа фамилна хемолитична жълтеница, а също и понякога със специална форма на хронична хемолитична анемия с пристъпи на нощна хемоглобинурия и с тежка атипична остра хемолитична анемия, придружена от треска (така наречената остра хемолитична анемия) без микроцитоза, с фиброза на далака и ретикулоцитоза до 90-95%.

Смята се, че като цяло, ако най-малко 1/50 от цялата кръв бързо се разпадне, тогава ретикулоендотелиумът няма време да преработи напълно хемоглобина и билирубина и се появяват хемоглобинемия и хемоглобинурия, заедно с хемолитична жълтеница, развиваща се едновременно.

Остра хемолитична анемия с хемоглобинурия и анурия след трансфузия на несъвместима кръв (поради хемолиза на донорни червени кръвни клетки) се развива, както следва.
Още в процеса на кръвопреливане пациентът се оплаква от болка в долната част на гърба, в главата, с усещане за подуване, „пълнота“ на главата, задух и стягане в гърдите. Появяват се гадене, повръщане, зашеметяващи студени тръпки с повишена температура, лицето е хиперемично, с цианотичен оттенък, брадикардия, последвано от чести нишковидни пулси с други признаци на съдов колапс. Вече първите порции урина са с цвят на черно кафе (хемоглобинурия); скоро се появява анурия; До края на деня се развива жълтеница.

През следващите дни, до една седмица, започва латентен период или симптоматично подобрение: температурата спада, апетитът се връща, спокоен сън; жълтеницата изчезва в следващите дни. Въпреки това се отделя малко урина или пълната анурия продължава.

През втората седмица се развива фатална уремия с високи нива на азотни отпадъци в кръвта, понякога дори с възстановена диуреза с нарушена бъбречна функция.
Такива явления се наблюдават, когато кръвопреливането обикновено е 300-500 ml несъвместима кръв; в най-тежките случаи смъртта настъпва още в ранния шоков период; при трансфузия на по-малко от 300 ml кръв, възстановяването настъпва по-често.

Лечение. Повторно кръвопреливане на 200-300 ml известно съвместимо, по-добър от тозисъщата група, свежа кръв (за която се смята, че елиминира разрушителния спазъм бъбречни артерии), прилагане на алкали и големи количества течност за предотвратяване на запушване на бъбречните тубули с хемоглобинов детрит, новокаинова блокада на перинефралните влакна, диатермия на бъбречната област, чернодробни препарати, калциеви соли, симптоматични средства, общо затопляне на тялото.

Известни са и други форми на хемоглобинурия, обикновено протичащи в отделни пароксизми (атаки):

• маларийна хемоглобинурична треска,възникващи при пациенти с малария след прием на хинин в редки случаи придобити свръхчувствителностна него;
• пароксизмална хемоглобинурия,възникващи под въздействието на охлаждане - от специални "Студени" автохемолизини; при това заболяване кръвта, охладена в епруветка до 5° за 10 минути и отново загрята до телесна температура, претърпява хемолиза и това е особено лесно при добавяне на пресен комплемент от морско свинче; по-ранно заболяванесвързани с сифилитична инфекция, което не е оправдано за повечето случаи на заболяването;
• Мартенска хемоглобинурияслед дълги преходи;
• миохемоглобинурияпоради отделянето на миохемоглобин в урината по време на травматично смачкване на мускули, например крайници;
• токсична хемоглобинурияв случай на отравяне с бертолетова сол, сулфонамид и други химиотерапевтични лекарства, смръчкули, змийска отроваи т.н.

В по-леките случаи не се стига до хемоглобинурия, а само се развива токсична анемияи хемолитична жълтеница.

Лечениеизвършва се съгласно горните принципи, като се вземат предвид характеристиките на всяка болезнена форма и индивидуални характеристикиболен.

Хемолитичната анемия е независимо заболяванекръв или патологично състояние на тялото, при което разрушаването на червените кръвни клетки, циркулиращи в кръвта, става чрез различни механизми.

При нормално функциониранеЕстественият разпад на червените кръвни клетки се наблюдава 3-4 месеца след раждането им. При хемолитична анемия процесът на гниене е значително ускорен и отнема само 12-14 дни. В тази статия ще говорим за причините за това заболяване и лечението на това трудно заболяване.

Какво е хемолитична анемия

Хемолитичната анемия е анемия, причинена от разстройство жизнен цикълеритроцити, а именно преобладаването на процесите на тяхното разрушаване (еритроцитолиза) над образуването и узряването (еритропоеза). Червените кръвни клетки са най-многобройният вид човешки кръвни клетки.

Основната функция на червените кръвни клетки е транспортирането на кислород и въглероден оксид. Тези клетки съдържат хемоглобин, протеин, участващ в метаболитните процеси.

Човешките червени кръвни клетки функционират в кръвта най-много 120 дни, средно 60-90 дни. Стареенето на еритроцитите е свързано с намаляване на образуването на АТФ в еритроцита по време на метаболизма на глюкозата в тази кръвна клетка

Разрушаването на червените кръвни клетки се извършва постоянно и се нарича хемолиза. Освободеният хемоглобин се разпада на хем и глобин. Глобинът е протеин, който се връща в червения костен мозък и служи като материал за изграждането на нови червени кръвни клетки, а желязото се отделя от хема (също повторно използван) и индиректния билирубин.

Броят на червените кръвни клетки може да се определи чрез кръвен тест, който се извършва по време на рутинни медицински прегледи.

Според световната статистика в структурата на заболеваемостта сред кръвните патологии хемолитичните състояния представляват най-малко 5%, от които преобладават наследствените видове хемолитична анемия.

Класификация

Хемолитичните анемии се делят на вродени и придобити.

Вродена (наследствена)

Поради въздействието на отрицателни генетични факторинаследствената хемолитична анемия се развива върху червените кръвни клетки.

IN понастоящемИма четири подтипа на заболяването:

• несфероцитна хемолитична анемия. В този случай причината за разрушаването на червените кръвни клетки е дефектната активност на ензимите, отговорни за техния жизнен цикъл;
• хемолитична анемия на Minkowski-Choffard или микросфероцитна. Заболяването се развива поради мутации в гените, отговорни за образуването на протеини, които изграждат стените на червените кръвни клетки.
• мембранопатия на еритроцитите - повишеното разпадане е свързано с генетично обусловен дефект в тяхната мембрана;
• таласемия. Тази група хемолитични анемии възниква поради нарушаване на процеса на производство на хемоглобин.

Закупени

Среща се на всяка възраст. Заболяването се развива постепенно, но понякога започва с остра хемолитична криза. Оплакванията на пациентите обикновено са същите като при вродена формаи са свързани основно с увеличаване на .

• Жълтеницата е предимно лека, понякога се отбелязва само субиктеричност на кожата и склерата.
• Слезката е увеличена, често плътна и болезнена.
• В някои случаи черният дроб се увеличава.

За разлика от наследствените, придобитите хемолитични анемии се развиват в здраво тяло поради въздействието на всякакви външни причини върху червените кръвни клетки:

Хемолитичната анемия може да бъде вродена или придобита, а в половината от случаите – идиопатична, тоест с неясен произход, когато лекарите не могат да я установят. точна причинаразвитие на заболяването.

Има доста фактори, които провокират развитието на хемолитична анемия:

В някои случаи не е възможно да се установи причината за развитието на придобита хемолитична анемия. Тази хемолитична анемия се нарича идиопатична.

Симптоми на хемолитична анемия при възрастни

Симптомите на заболяването са доста обширни и до голяма степен зависят от причината, която е причинила този или онзи тип хемолитична анемия. Заболяването може да се прояви само в периоди на криза и не се проявява по никакъв начин извън обострянията.

Признаци на хемолитична анемия се появяват само когато има ясен дисбаланс между пролиферацията кръвни клеткисерия от еритроцити и разрушаване на червени кръвни клетки в циркулиращия кръвен поток, докато компенсаторната функция на костния мозък е изчерпана.

Класическите симптоми на хемолитична анемия се развиват само при вътреклетъчна хемолиза на червените кръвни клетки и са представени от анемични, иктерични синдроми и спленомегалия.

Хемолитичните анемии (сърповидна, автоимунна, несфероцитна и други) се характеризират със следните симптоми:

• хипертермичен синдром. По-често този симптомсе проявява с прогресирането на хемолитична анемия при деца. Температурите се повишават до 38 градуса;
• синдром на жълтеница. Свързва се с повишено разграждане на червените кръвни клетки, в резултат на което черният дроб е принуден да преработи излишното количество индиректен билирубин, който навлиза в червата в свързана форма, което води до повишаване на нивото на уробилин и стеркобилин. Оцветяването се получава в жълтокожа и лигавици.
• Синдром на анемия. Това е клиничен и хематологичен синдром, характеризиращ се с намаляване на съдържанието на хемоглобин в единица обем кръв.
• Хепатоспленомегалията е доста често срещан придружаващ синдром различни заболяванияи се характеризира с увеличаване на размера на черния дроб и далака. Разбирам,

Други симптоми на хемолитична анемия:

• Болка в корема и костите;
• Наличие на признаци на нарушения на вътрематочното развитие при деца (непропорционални характеристики на различни сегменти на тялото, дефекти в развитието);
• Диарични изпражнения;
• Болка в проекцията на бъбреците;
• Болка в гърдите, наподобяваща инфаркт на миокарда.

Признаци на хемолитична анемия:

Видове	Описание и симптоми
Несфероцитна хемолитична анемия	Клиничната картина на несфероцитната хемолитична анемия е близка до клиничната картина, наблюдавана при наследствената сфероцитна форма на заболяването, т.е. пациентите имат повече или по-малко изразена жълтеница, хепатоспленомегалия и анемия. По-голямата част от пациентите показват аномалии в състоянието на сърдечно-съдовата система. В урината често се откриват кристали хемосидерин, което показва наличието на смесен типхемолиза на еритроцитите, протичаща както вътреклетъчно, така и вътресъдово.
Микросфероцитен	Заболяването е вродено и се предава по автозомно-доминантен път. Процентът на заболеваемост е еднакъв при мъжете и жените. Друго име е болест на Минковски-Чофард или наследствена сфероцитоза. Последователност на симптомите: жълтеница, спленомегалия, анемия. Може да има увеличен черен дроб, симптоми на холелитиаза, повишени нива на стеркобилин и уробилин.
Сърповидноклетъчна	Сърповидноклетъчната анемия е наследствена хемоглобинопатия, свързана с нарушение в структурата на белтъка хемоглобин, при което той придобива специална кристална структура - т. нар. хемоглобин S. При здрав човек той е представен от тип А.
Таласемия	Това не е само една, а цяла група наследствени кръвни заболявания, които имат рецесивно наследство. Тоест детето ще го получи, ако и двамата родители му предадат болния ген. В този случай те казват, че има хомозиготна таласемия. Заболяването се характеризира с нарушаване на производството на хемоглобин, който играе основна роля в преноса на кислород в тялото. Някои хора с малка таласемия забелязват незначителни симптоми. Симптоми: Бавен растеж и забавен пубертет Проблеми с костите Увеличен далак
Автоимунни	Автоимунната хемолитична анемия включва форми на заболяването, свързани с образуването на антитела срещу собствените антигени на червените кръвни клетки. Според клиничната картина се разграничават две форми на заболяването: остра и хронична. При първата форма пациентите внезапно изпитват силна слабост, треска, задух, сърцебиене и жълтеница. При втората форма задухът, слабостта и сърцебиенето могат да отсъстват или да са леки.
Токсична хемолитична анемия	Принадлежи към групата на хемолитичните анемии, причинени от действието на химически или лекарствени агенти върху червените кръвни клетки.
Мембранопатия	Това патологично състояние, при които има дефекти в мембраната на червените кръвни клетки.
Травматични анемии	Механичното унищожаване на частиците възниква, когато червените кръвни клетки се сблъскат с непреодолими препятствия. Това явление е възможно, когато остър гломерулонефрит, нарушения на кръвосъсирването, наличие на чужди тела във формата изкуствени клаписърца.

Как се проявява хемолитичната анемия при деца?

Хемолитичните анемии са групи от различни по естество заболявания, но обединени от един симптом - хемолиза на червените кръвни клетки. Настъпва хемолиза (увреждане) в важни органи: черен дроб, далак и медулакости.

Първите симптоми на анемия не са специфични и често се пренебрегват. Бързата умора, раздразнителността и сълзливостта на детето се дължат на стрес, прекомерна емоционалност или черти на характера.

Децата с диагноза хемолитична анемия са предразположени към инфекциозни заболявания, често такива деца попадат в групата на често боледуващите.

При анемия при деца се наблюдава бледа кожа, която се проявява и при недостатъчно кръвоснабдяване съдово легло, бъбречни заболявания, туберкулозна интоксикация.

Основната разлика между истинската анемия и псевдоанемията е цветът на лигавиците: при истинска анемия лигавиците стават бледи, при псевдоанемия те остават розови (оценява се цветът на конюнктивата).

Курсът и прогнозата зависят от формата и тежестта на заболяването, от навременността и правилното лечение, както и от степента на имунологичния дефицит.

Усложнения

Хемолитичната анемия може да бъде усложнена от анемична кома. Също така понякога се добавя към общата клинична картина:

• Ниско кръвно налягане.
• Намалено количество отделена урина.
• Холелитиаза.

При някои пациенти, рязко влошаванестудът причинява състоянието. Ясно е, че на такива хора се препоръчва да стоят на топло през цялото време.

Диагностика

При поява на слабост, бледа кожа, тежест в дясното подребрие и др неспецифични симптомитрябва да посетите терапевт и да преминете тестове общ анализкръв. Потвърждаването на диагнозата хемолитична анемия и лечението на пациентите се извършва от хематолог.

Определянето на формата на хемолитична анемия въз основа на анализ на причините, симптомите и обективните данни е отговорност на хематолога.

• При първоначалния разговор се изяснява фамилната анамнеза, честотата и тежестта на хемолитичните кризи.
• По време на прегледа се оценява цветът на кожата, склерите и видимите лигавици, опипва се коремът за оценка на размера на черния дроб и далака.
• Спленоид и потвърден с ултразвук на черен дроб и далак.

Какви тестове трябва да се вземат?

• Общ кръвен анализ
• Общ билирубин в кръвта
• Хемоглобин
• червени кръвни телца

Цялостната диагностика на хемолитичните анемии ще включва следващо изследванена засегнатия организъм:

• събиране на анамнеза, изучаване на оплакванията на клиничен пациент;
• кръвен тест за определяне на концентрацията на червени кръвни клетки и хемоглобин;
• определяне на неконюгиран билирубин;
• Тест на Кумбс, особено ако е необходимо кръвопреливане със здрави червени кръвни клетки;
• пункция на костен мозък;
• определяне на нивото на серумното желязо чрез лабораторен метод;
• Ултразвук на перитонеалните органи;
• изследване на формата на червените кръвни клетки.

Лечение на хемолитична анемия

Различните форми на хемолитична анемия имат свои собствени характеристики и подходи към лечението.

Планът за лечение на патология обикновено включва следните дейности:

1. предписване на лекарства, съдържащи витамин В12 и фолиева киселина;
2. кръвопреливане на измити червени кръвни клетки. Този метод на лечение се използва, ако концентрацията на червени кръвни клетки намалее до критични нива;
3. трансфузия на плазма и човешки имуноглобулин;
4. за елиминиране неприятни симптомии нормализиране на размера на черния дроб и далака, е показано използването на глюкокортикоидни хормони. Дозировката на тези лекарства се предписва само от лекар въз основа на общо състояниепациента, както и тежестта на неговото заболяване;
5. при автоимунна хемолитична анемия планът за лечение се допълва с цитостатици; понякога лекарите прибягват до оперативни техникилечение на болестта. Най-честата процедура е спленектомия.

Прогнозата зависи от причината и тежестта на заболяването.

Всяка хемолитична анемия, борбата срещу която е започнала ненавременно - сложен проблем. Недопустимо е да се опитвате да се справите сами. Нейното лечение трябва да бъде цялостно и предписано изключително квалифициран специалистбазиран обстоен прегледтърпелив.

Предотвратяване

Профилактиката на хемолитичната анемия се разделя на първична и вторична.

1. Първичната профилактика включва мерки за предотвратяване на появата на хемолитична анемия;
2. Вторично – намаляване клинични проявлениясъществуващо заболяване.

само възможен начинпредотвратяване на развитието на анемия - поддържане на здравословен начин на живот, навременно лечение и профилактика на други заболявания.