периоди на холера. Причини за холера

- Това е остра чревна инфекция, която възниква, когато човек е засегнат от холерен вибрион. Холерата се проявява с тежка честа диария, обилно многократно повръщане, което води до значителна загуба на течности и дехидратация. Сухотата е признак на дехидратация кожатаи лигавиците, намален тургор на тъканите и набръчкване на кожата, изостряне на чертите на лицето, олигоанурия. Диагнозата холера се потвърждава от резултатите от бактериологичната култура на изпражненията и повръщането, серологични методи. Лечението включва изолиране на болния от холера, парентерална рехидратация и тетрациклинова антибиотична терапия.

Холерата се предава от домакинството ( мръсни ръце, предмети, прибори), храна и по водапо фекално-орален механизъм. В момента специално място в предаването на холера се дава на мухите. Водният път (източник на замърсена вода) е най-често срещаният. Холерата е инфекция с висока чувствителност, като най-лесно се заразяват хора с хипоацидоза, някои анемии, заразени с хелминти и злоупотребяващи с алкохол.

Симптоми на холера

Инкубационният период при инфекция с Vibrio cholerae продължава от няколко часа до 5 дни. Началото на заболяването е остро, обикновено през нощта или сутрин. Първият симптом е интензивен безболезнено желаниедо дефекация, придружена от дискомфорт в корема. Първоначално изпражненията имат втечнена консистенция, но запазват фекален характер. Доста бързо честотата на изхожданията се увеличава, достига 10 или повече пъти на ден, докато изпражненията стават безцветни, воднисти. При холера изпражненията обикновено не са обидни, за разлика от други инфекциозни заболяваниячервата. Повишената секреция на вода в чревния лумен допринася за значително увеличаване на количеството екскретирана изпражнения. В 20-40% от случаите изпражненията придобиват консистенция на оризова вода. Обикновено изпражненията са зеленикава течност с бели рехави люспи, подобни на ориз.

Често има къркорене, кипене в корема, дискомфорт, преливане на течност в червата. Прогресивната загуба на течност от тялото води до проява на симптоми на дехидратация: сухота в устата, жажда, след това има усещане за студени крайници, звънене в ушите, виене на свят. Тези симптоми са показателни за значителна дехидратация и изискват спешни меркиза възстановяване на водно-солевата хомеостаза на организма.

Диагностика на холера

Тежката холера се диагностицира въз основа на клиничната картина и физикалния преглед. Окончателната диагноза се установява въз основа на бактериологична култура на изпражнения или повръщане, чревно съдържание (секционен анализ). Материалът за посев трябва да бъде доставен в лабораторията не по-късно от 3 часа от момента на получаване, резултатът ще бъде готов след 3-4 дни.

Съществуват серологични методи за откриване на инфекция с вибрио холера (RA, RNGA, виброциден тест, ELISA, RCA), но те не са достатъчни за окончателна диагноза, като се считат за методи за ускорено приблизително определяне на патогена. Ускорените методи за потвърждаване на предварителната диагноза могат да се считат за луминесцентно-серологичен анализ, микроскопия в тъмно поле на вибриони, имобилизирани с О-серум.

лечение на холера

Тъй като основната опасност при холерата е прогресивната загуба на течност, нейното попълване в тялото е основната задача при лечението на тази инфекция. Лечението на холерата се провежда в специализирано инфекциозно отделение с изолирано отделение (бокс), оборудвано със специално легло (легло Philips) с кантар и прибори за събиране на изпражнения. За точно определениестепените на дехидратация водят записи за техния обем, редовно определят хематокрита, нивото на йони в серума, киселинно-базовия индекс.

Мерките за първична рехидратация включват попълване на съществуващия дефицит на течности и електролити. В тежки случаи е венозно приложениеполийонни разтвори. След това се извършва компенсаторна рехидратация. Въвеждането на течност става в съответствие с нейните загуби. Появата на повръщане не е противопоказание за продължаване на рехидратацията. След възстановяване на водно-солевия баланс и спиране на повръщането се пристъпва към антибиотична терапия. При холера се предписва курс на тетрациклинови лекарства, а в случай на повторно изолиране на бактерии - хлорамфеникол.

Няма специфична диета за холера, в първите дни те могат да препоръчат маса номер 4, а след отслабване тежки симптомии възстановяване на чревната дейност (3-5-то лечение мързел) ​​- хранене без особености. На тези, които са имали холера, се препоръчва да увеличат в диетата храни, съдържащи калий (сушени кайсии, домати и портокалов сок, банани).

Прогноза и профилактика на холера

При навременно и пълно лечение, след потискане на инфекцията, настъпва оздравяване. Понастоящем модерни лекарстваефективно действат върху холерния вибрион, а рехидратиращата терапия допринася за предотвратяването на усложнения.

Специфичната профилактика на холерата се състои от еднократна ваксинация с холерен токсин преди посещение на региони с високо ниворазпространението на това заболяване. При необходимост се извършва реваксинация след 3 месеца. Неспецифични меркиПрофилактиката на холерата включва спазване на санитарно-хигиенните норми в населените места, в хранителните заведения, в районите, където се взема вода за нуждите на населението. Индивидуална профилактикаСъстои се в поддържане на хигиена, преваряване на използваната вода, измиване на храните и тяхното правилно приготвяне. Когато се установи случай на холера епидемиологичен фокусподлежи на дезинфекция, пациентите са изолирани, всички контактни лица се наблюдават в продължение на 5 дни, за да се установи евентуална инфекция.

холера(от други гръцки χολή „жлъчка“ и ῥέω „течение“) е остра чревна сапрозоонозна инфекция, причинена от бактерии от вида Vibrio cholerae. Характеризира се с фекално-орален механизъм на инфекция, увреждане на тънките черва, водниста диария, повръщане, бърза загуба на телесни течности и електролити с развитието различни степенидехидратация до хиповолемичен шок и смърт.

3.2 Етиология

Причинителят Vibrio cholerae има повече от сто серогрупи. Открит е от Кох през 19 век и прилича на запетая. Vibrio cholerae може да оцелее на повърхности хранителни продуктии във варени храни до 5 дни, могат да се съхраняват във вода, държат се 1 минута във вряща вода.

Инфекцията е антропонозна и има епидемичен характер. От особено значение в епидемиологията на заболяването са здравите носители, т.е. хората, заразени с Vibrio cholerae без клинични симптоми на заболяването и способни да заразят други хора. Най-голямата опасност от заразяване с холера е пиенето на недезинфекцирана вода, яденето на замърсени храни, включително такива, които не са подложени на термична обработка. Възможен е и контактно-битов път на предаване. Епидемична опасност са застояли резервоари с топла вода, в които се вливат канализационни отпадъци, тъй като те създават благоприятни условия за възпроизвеждане на патогени на холера.

3.3 Епидемиология

Според Световната здравна организация през 2010 г. в света е имало от 3 до 5 милиона случая на холера и 100-130 хиляди смъртни случая. Тези заболявания се срещат главно в развиващите се страни. В началото на 80-те години смъртността се оценяваше на над 3 милиона годишно. Точният брой на случаите е трудно да се оцени, тъй като много от тях не се съобщават поради опасения, че епидемии от холера могат отрицателен ефектза притока на туристи в тези страни. Понастоящем холерата продължава да бъде епидемия и ендемия в много региони на света.

Всички начини на предаване на холерата са варианти на фекално-оралния механизъм. Източникът на инфекция е човек - болен от холера и здрав (преходен) вибрионосител, отделящ Vibrio cholerae в околната среда с изпражнения и повръщане.

Голямо значение за разпространението на болестта имат здравите вибрионосители. Съотношението носител/пациент може да достигне до 4:1 с Vibrio cholerae O1 и 10:1 с не-O1 Vibrio cholerae (NAG вибриони).

Инфекцията възниква главно при пиене на недезинфекцирана вода, поглъщане на вода при плуване в замърсени водоеми, при миене, а също и при миене на съдове със замърсена вода. Инфекцията може да възникне при консумация на храни, замърсени по време на готвене, съхранение, миене или разпространение, особено храни, които не са подложени на термична обработка (черупчести мекотели, скариди, сушена и леко осолена риба). Възможен е контактно-битов (чрез замърсени ръце) път на предаване. В допълнение, V. cholerae може да се пренася от мухи.

При разпространението на болестта важна роля играят лошите санитарно-хигиенни условия, пренаселеността на населението и голямата миграция на населението. Тук трябва да се отбележат ендемични и внесени огнища на холера. В ендемичните райони (Югоизточна Азия, Африка, Латинска Америка) холерата се записва през цялата година. Вносните епидемии са свързани с интензивна миграция на населението. В ендемичните райони децата са по-склонни да се разболеят, тъй като възрастно населениевече притежава естествено придобит имунитет. В повечето случаи се наблюдава увеличение на заболеваемостта през топлия сезон.

Приблизително 4-5% от възстановените пациенти развиват хронично вибрионосителство в жлъчния мехур. Това важи особено за възрастните хора. След преболедуване в организма на преболедувалите се изгражда имунитет, което не изключва инфекция с други серотипове на Vibrio cholerae.

Клинична картина (симптоми и признаци). Инкубационният период е от няколко часа до 5 дни, по-често 2-3 дни. Има няколко клинични форми на холера: ентерична, стомашно-чревна, алгидна. Има и стомашна форма на холера, когато диарията се предхожда от. Началото на заболяването е остро - с внезапен, неконтролируем порив с обилна секреция от червата. Първоначално изхвърлянето е течно, фекално, след това воднисто, без мирис. Цветът на изхвърлянето също се променя: първо приличат на боб, грах, след това млечна супа, по-късно оризова вода. Изпражненията понякога могат да съдържат слуз, несмлени остатъци от храна и кръв. Тази първа фаза - холера, холера или диария - продължава от няколко часа до 1-2 дни. Понякога заболяването може да се ограничи само до тези явления.

Впоследствие се развива холерен гастроентерит – втора фаза. Има многократно и обилно повръщане без гадене. Диарията продължава. Големите загуби на течности (до 10% или повече от телесното тегло на пациента) водят до дехидратация на организма, загуба на натриеви соли и др. Състоянието на пациента е изключително тежко, той е изтощен от непрекъснато повръщане и диария. Езикът е покрит с бял налеп, сух. Болезнена жажда. Нарастват явленията на интоксикация. глух, кръвно наляганерязко намалява. Наблюдава се акроцианоза. Намалено или напълно спряно отделяне на урина. Хлътнал корем. Понякога се отбелязват умерени болки в корема, по-често - усещане за тежест. Когато в червата се определя от голямо количество течност. В този период се появява болезнен и болезнен клоничен, тоничен или смесен характер.

Третата фаза е алгидна. Пациентът е в прострация, агонизираща жажда, дрезгав глас (ексикоза), до афония. Съзнанието е запазено. Акроцианозата прогресира. Чертите на лицето се изострят, скулите изпъкват, очите потъват, склерите избледняват, инжектират се. Кожата намалява - лесно се събира в гънки, става набръчкана, студена на допир, покрита с лепкава пот. Температурата рязко се понижава (до 35-34 ° и по-ниска). продължи. Появява се мъчително хълцане. Пулсът е нишковиден, честен. Сърдечните звуци са заглушени, кръвното налягане не се определя. Уринирането може да спре напълно (холерна анурия). Поради сгъстяване на кръвта количеството се повишава до 6-8 милиона или повече на 1 mm 3. Левкоцитоза до 10 000-15 000 и повече. Алгидната фаза преминава в асфиксична (четвърта фаза), в която се присъединява задух. Съзнанието е помрачено, гърчовете се засилват. При симптоми на нарастващ задух и колапс пациентът умира.

Описаните фази (форми) на холерата не се наблюдават при всички пациенти. По-често се отбелязват по-леки (чревни, стомашно-чревни) форми, особено при холера, причинена от биотипа El Tor. Описани са мълния и "сухо", когато смъртта настъпва от внезапна интоксикация дори преди развитието на диария и повръщане.

Клинична картина и протичане
Продължителността на инкубационния период варира от няколко часа до 6 дни (обикновено 2-3 дни), рядко малко повече. Началото на заболяването е остро, с внезапен порив за слизане, често се появява в началото през нощта. Позивите са непреодолими, с обилно течение. Дефекацията обикновено протича без болка и тенезми. Разпределенията първоначално са течни, фекални, а след няколко изхождания придобиват течна водниста консистенция, губят миризмата си. Цветът на отделените маси също се променя; отначало приличат на боб чорба, после на млечна, а по-късно на оризова вода. Понякога изпражненията съдържат лигавици, несмлени остатъци от храна, много, рядко, примес на кръв.

Общото състояние на пациента в тази първа фаза - холерен ентерит, холерна диария или диария - е леко нарушено, заболяването се носи на краката, което представлява голяма епидемиологична заплаха за другите. Пациентите съобщават за обща слабост, жажда, липса на апетит. Температурата не е повишена или има субфебрилна температура. Продължителността на първия период е 1-2 дни (G. P. Rudnev, A. G. Podvarko). Понякога заболяването може да се ограничи само до тези явления.

С продължаване на заболяването се развива втората фаза - холерен гастроентерит. Появява се повръщане, многократно и обилно, без предшестващо гадене, диарията продължава. Vibrio cholerae лесно се открива в изпражненията и повръщането (3. V. Ermolyeva, N. N. Zhukov-Verežnikov, L. M. Yakobson). Пациентът, така да се каже, се оприличава на "фонтан от инфекция", който е много опасен в епидемиологично отношение (G. P. Rudnev). Във връзка с обилна диария и многократно повръщане настъпва прогресивна дехидратация на тялото.

При сравнително кратка продължителност на този период (36-48 часа) някои пациенти губят до 7 литра течност с повръщане и до 30 литра с изпражнения (N. K. Rozenberg). Течността се отстранява от тялото Голям бройпротеини и редица соли (особено натриев хлорид).

Състоянието на пациента става тежко, той е изтощен от непрекъснато повръщане и диария. Повръщаното, съдържащо първоначално хранителни примеси, след това става воднисто. Езикът е покрит с бял налеп, сух. Неспокойна жажда. Нарастват явленията на интоксикация. Сърдечните звуци са заглушени артериално наляганенамалява, появява се акроцианоза, количеството на урината намалява. Коремът е мек, хлътнал. Температурата е нормална или спада значително. В този период на заболяването се появяват болезнени и мъчителни конвулсии от клоничен, тоничен или смесен характер.

Диария, повръщане, дехидратация (загуба на соли), конвулсии са основните симптоми в клиниката на холерен гастроентерит. Въпреки това стомашните симптоми (гадене, повръщане) при холера понякога могат да предшестват появата на диария (ID Ionin). Това се отбелязва и във връзка с широко приложениеантибиотици и при холера, причинена от вариант на Vibrio El Tor.

Третата фаза е алгид с доминираща клиника на последствията от втория период (G. P. Rudnev). Болният е в прострация, агонизираща жажда, дрезгав глас (ексикоза) до пълна афония. Съзнанието е запазено.

Акроцианозата прогресира. Чертите на лицето се изострят, скулите изпъкват, очите потъват, склерите избледняват, инжектират се. Тургорът на кожата се губи, тя лесно се нагъва, става набръчкана, студена на допир, покрита с лепкава пот. Температурата рязко се понижава (до 36-35-34 ° и по-ниска). Спазмите зачестяват, засягат мускулите на ръцете, корема, гърдите, дъвкателните мускули и особено мускулите на прасеца. Диарията спира, но все още е възможно повръщане. Появява се мъчително хълцане ( клонични конвулсиибленда).

Пулсът е нишковиден, честен. Сърдечните звуци са глухи, аритмия, кръвното налягане е рязко понижено. При слушане - шум от триене на плеврата, перикарда (ексикоза). Уринирането е намалено и може да спре напълно (холерна анурия). Поради сгъстяване на кръвта, броят на червените кръвни клетки се повишава до 6-7-8 милиона и повече в 1 mm 3. Умерена левкоцитоза (до 10 000-15 000, понякога по-висока).

Продължителността на алгидния период е от няколко часа до 3-4 дни.

Алгидната фаза преминава в асфиксична фаза, при която се появява задух (до 40-45 вдишвания в минута), развиват се уремични и азотемични състояния. Съзнанието е помрачено, цианозата и конвулсиите се засилват. При симптоми на нарастващ задух и колапс пациентът умира. Смъртта може да настъпи и в алгиден период по време на конвулсивна атака. Смъртността в алгидна форма през последните години е достигнала 90%, въпреки че средната смъртност от холера не е по-висока от 50%, а при Ел Тор холерата е много по-ниска.

Описаните фази не се наблюдават при всички пациенти; при навременна диагноза и правилно лечение е възможно преминаването на заболяването след първите три фази в така наречената реактивна фаза.

Разделянето на фази послужи като основа за разработването от G. P. Rudnev на следната класификация на клиничните форми на типичната холера.

Класификация на клиничните форми на холера
1. Холерен ентерит
2. Холерен гастроентерит
3. Алгиден период
Реактивна фаза Асфиксична фаза
възстановяване холерна кома
Смърт

Възможна запалка атипични формихолера, както и фулминантна и "суха" холера. Смъртта при тези форми на заболяването настъпва от тежка интоксикация дори преди развитието на диария и повръщане.

От усложненията, особено често развиващи се при тежко болни пациенти, е необходимо да се отбележи пневмония, еризипел, флегмон, абсцеси, сепсис и др.

Да се специфични усложнениязаболявания включват холерен тиф, в патогенезата на който Escherichia coli играе определена роля. Болните имат висока температура, съзнанието е помрачено (статус тифоз), по кожата се появяват обриви с розеолозен характер. Гадене, повръщане и тежка диария са характерни, както при колит с ихорозни изпражнения. Тежка е и опасно усложнениехолера, смъртността от която в миналото е достигала 80-90%.

Холерата е остро инфекциозно заболяване, чието епидемично разпространение се наблюдава през лятно-есенния период. Характерни са бърза загубатечности в резултат на поява на обилна водниста диария и повръщане, нарушения във водно-електролитния баланс. Отнася се за особено опасни инфекции.

Етиология. Причинителят е Vibrio cholerae. Това е грам-отрицателна, извита пръчица с полярно разположен флагел, осигуряващ висока подвижност на патогена. Не образува спори или капсули. Дълго оцелява в открити води, устойчив на ниски температури, могат да презимуват в замръзнали водоизточници. Деактивира се бързо при излагане на дезинфектантии при кипене. Под въздействието на екзотоксина на холерния вибрион върху епитела на лигавицата тънко червонастъпва загуба на телесна течност. Морфологични променив клетките на епитела и подлежащите тъкани на червата не се наблюдават.

Патогенеза, клиника. Инкубационният период варира от няколко часа до 5 дни. Заболяването започва остро, с появата на диария и последващо добавяне на повръщане. Изпражненията стават все по-чести, изпражненията губят своя фекален характер и миризма, стават воднисти. Позивите за дефекация са наложителни, пациентите не могат да контролират акта на дефекация. Изхвърлянето от червата прилича на оризова вода или е течност, обагрена в жълто или жълто от жлъчката. зелен цвят. Често в изхвърлянето има примес на слуз и кръв. Повръщаното е подобно на химичен съставс чревни секрети. Това е течен цвят жълто, без кисела миризма. Загубата на течности по време на повръщане и диария бързо води до дехидратация на тялото, външният вид на пациента се променя, чертите на лицето стават по-изострени, лигавиците са сухи, гласът губи своята звучност, обичайният тургор на кожата намалява и лесно се нагъва, развива се цианоза. Има тахикардия, задух, сърдечните звуци стават заглушени, кръвното налягане намалява, уринирането намалява. Често има тонични конвулсии, както и крампи на мускулите на крайниците. Палпацията на корема разкрива преливане на течности, повишено къркорене и в някои случаи се открива шум от пръскане на течност. Палпацията е безболезнена. Телесната температура е нормална. Развитието на заболяването при пациент се характеризира с тежко състояние, което е придружено от понижаване на телесната температура до 34-35,5 ° C, екстремна дехидратация (пациентите губят 8-12% от телесното тегло), хемодинамични нарушения, недостиг на кръв. дъх. Цветът на кожата при такива пациенти има пепеляв оттенък, гласът липсва, очите са хлътнали, склерата е тъпа, погледът е неактивен. Коремът е прибран, няма отделяне на изпражнения и урина. В кръвта, поради удебеляването на елементите, се отбелязва висока левкоцитоза, повишаване на съдържанието на хемоглобин и еритроцити, хематокритния индекс и повишаване на относителната плътност на плазмата.

Диагнозата на заболяването във фокуса при наличие на характерни признаци на заболяването не е трудна. Първите случаи на холера в райони, където не е била наблюдавана преди това, често са трудни и изискват задължително бактериологично потвърждение.

Лечението се провежда в болница, но в определени случаи, съгл спешни показанияможе да се започне у дома. Болен от екстремнидехидратация и явления на хиповолемичен шок (спадане на кръвното налягане, тежка тахикардия или липса на осезаем пулс, задух, цианоза, липса на урина), за да компенсирате обема на изгубената течност и електролити, незабавно инжектирайте струя в/в топла (38-40 ° C) стерилен физиологичен разтвортип "Трисол" (1000 ml стерилна апирогенна вода, 5 g натриев хлорид, 4 g натриев бикарбонат, 1 g калиев хлорид). В някои случаи, ако венепункцията е трудна, се извършва венесекция. През първия час от лечението пациентите със симптоми на хиповолемичен шок се инжектират с физиологичен разтвор в количество, равно на 10% от телесното тегло (при пациент с тегло 75 kg - 7,5 литра разтвор), след което пациентът се прехвърля в капково инжектиране на разтвора със скорост 80-100 капки за 1 минута. Общият обем на физиологичния разтвор, който трябва да се попълни, се определя от количеството течност, освободена по време на диария и с повръщане (например, ако 2 часа след края на струйното инжектиране на разтвора пациентът е загубил 3 литра течност, той се нуждае от еднакво количество физиологичен разтвор по едно и също време). В случай на пирогенна реакция към инжектирания физиологичен разтвор (с втрисане, повишаване на телесната температура), течността се прилага по-бавно и се прилага през инфузионната система в / в 1-2 ml 2% разтвор на промедол и 2,5% разтвор на пиполфен или 1% разтвор на дифенхидрамин. При по-изразени реакции се прилагат венозно 30-60 mg преднизолон. Когато повръщането спре, на пациентите се предписва тетрациклин 0,3 g перорално 4 пъти на ден в продължение на 5 дни. Материал за бактериологичен анализприемани преди предписване на антибиотици. Сърдечни гликозиди, пресорни амини, плазма, кръвни съставки, колоидни разтвори не се използват за отстраняване на пациенти от хиповолемичен шок при холера.

Прогнозата за навременно лечение на пациенти с холера, включително тези с изключително тежко протичане, е благоприятна.

Предотвратяване. Ако има съмнение за холера, пациентите трябва незабавно да бъдат хоспитализирани. Ако такива пациенти бъдат открити у дома, в хотели и при други обстоятелства, лекарят, преди хоспитализацията им, трябва да вземе мерки за изолиране на болните от другите и незабавно да съобщи за болестта на главния лекар на своята институция. главен лекаринформира санитарно-епидемиологичната станция и здравния отдел (град, област) за случая на заболяването. В същото време се съставя списък на лицата, които са били в контакт с пациента, след като пациентът бъде хоспитализиран, те трябва да бъдат поставени в контактния отдел. В стаята, в която е имало болен от холера, след хоспитализацията му се извършва окончателна дезинфекция.

2. Тифопаратифни заболявания

Коремният тиф и паратифите (коремен тиф, паратиф А и В) са група от остри инфекциозни заболявания с фекално-орален характер на предаване, причинени от салмонела и подобни по клинична изява. Те се проявяват с треска, обща интоксикация, бактериемия, увеличение на черния дроб и далака, ентерит и особена лезия на чревния лимфен апарат. Класифицират се като чревни антропонози. Основният източник на инфекция през последните години се счита за хронично носителство на салмонела.

Етиология. Причинителите на заболяването са няколко вида салмонела - Salmonella typhi, S. Paratyphi A, S. schottmulleri. Активаторите са чувствителни към хлорамфеникол и ампицилин. Инфекциозната доза варира от 10 000 000 до 1 000 000 000 микробни клетки.

Патогенеза. Причинителят навлиза в тънките черва, където предизвиква картина на специфичен ентерит. Процесът включва лимфните образувания на тънките черва и мезентериума Лимфните възли. От първите дни на заболяването патогените могат да бъдат изолирани от кръвта. При разграждането на салмонела се освобождава ендотоксин, който причинява симптоми на обща интоксикация и играе важна роляв генезиса на язви на тънките черва, левкопения и може да предизвика развитие на инфекциозно-токсичен шок.

Клиника. Инкубационният период продължава от 1 до 3 седмици. Заболяването се развива постепенно с типичен ход. Симптомите се появяват и увеличават: слабост, главоболие, признаци на интоксикация, телесната температура се повишава стабилно, достигайки най-високите стойности до 7-9-ия ден от заболяването. По-често се наблюдава забавяне на стола и явления на метеоризъм. При паратиф в началния период могат да се появят симптоми на остър гастроентерит. Паратиф А може да причини симптоми на катар респираторен тракт. По време на пика на заболяването пациентите изпитват летаргия, главоболие, загуба на апетит, лека кашлица. При прегледа се установява типична коремен тиф екзантема. Изразява се в единична розеола с диаметър до 3-6 mm, плюс тъканта има ясни граници. След 3-5 дни екзантемата изчезва без следа. От време на време могат да се появят нови обриви. Отбелязват се относителна брадикардия и дикротия на пулса, понижено кръвно налягане, заглушени сърдечни тонове. При аускултация се чуват разпръснати сухи хрипове. Езикът е сух, има плътен кафеникав налеп. Ръбовете и върхът на езика са чисти, с отпечатъци от зъби. Коремът е подут, определят се грубо къркорене в областта на цекума и болка в дясната илиачна област. Черният дроб и далакът са увеличени. В разгара на заболяването броят на левкоцитите в периферна кръвособено неутрофили и еозинофили. СУЕ е умерено повишена (до 20 mm/h). В анализа на урината - следи от протеин. Усложнения: перфорация на чревни язви и чревно кървене. Възможни са пневмония, инфекциозна психоза, остър холецистит, по-рядко други усложнения. Чревна перфорация може да се появи при 0,5-8% от пациентите в периода от 11-ия до 25-ия ден на заболяването. През последните години увреждането на червата се свързва с нормална температураи благосъстоянието на пациента, често с разширение двигателна активност. Началото на перфорацията е остро: има болки в корема, мускулно напрежение, симптоми на перитонеално дразнене, свободен газ в коремната кухина, намаляване на размера чернодробна тъпота. Тези начални проявиперфорациите могат да варират. В резултат на това става трудно да се диагностицира ранна фаза. Ако операцията не се извърши през първите 6 часа, е възможно да се развие дифузен перитонит. Неговите признаци: често повръщане, повишено образуване на газове, повишена телесна температура, ускорен пулс, засилени симптоми на перитонеално дразнене, поява на свободна течност в коремната кухина, левкоцитоза. Чревното кървене може да съвпадне с перфорация чревна язваи се диагностицира, когато в изпражненията се появи примес на променена кръв или според клиничната картина на остро развиващ се вътрешен кръвоизлив. Възможен е рецидив в някои случаи 1-2 седмици след нормализиране на телесната температура. Хроничното бактерионосителство остава при 3-5% от оздравелите. Диагностика начален периодкоремен тиф и паратифни заболявания е трудно, особено в леки и нетипични случаи. През този период е важно да се идентифицира наличието на патогени в кръвта (откриване чрез култура на жлъчен бульон, имунофлуоресцентен метод). При типична клинична картина диагнозата не е трудна. В по-късни периоди могат да се използват култури от изпражнения и серологични методи(Реакция на Видал, RNGA).

Лечение. Предписва се антибактериална терапия (хлорамфеникол 0,5-0,75 g 4 пъти на ден до 10-12-ия ден от нормалната температура). При тежки форми антибиотичната терапия се комбинира с кратък курс (5-7 дни) на глюкокортикоиди (преднизолон 30-40 mg / ден). Прилага се патогенетична терапия (витамини, кислородна терапия, ваксини). Почивката в леглото трябва да се спазва едновременно до 7-10-ия ден от нормализиране на температурата. При чревно кървене на пациента се предписва строг режим на легло, студ на стомаха, викасол (1 ml 1% разтвор), аминокапронова киселина (200 ml 5% разтвор). При чревна перфорация - спешно хирургична интервенцияза предотвратяване чревно кървенеи свързани усложнения. Лечението на хроничното бактерионосителство не е разработено.

Прогнозата е благоприятна при навременно лечение. При тежки форми и наличие на усложнения (особено чревна перфорация) прогнозата е по-лоша. Работоспособността се възстановява след 1,5-2 месеца от началото на заболяването.

Предотвратяване. Санитарен надзор на хранителните и водоснабдяването. Реконвалесцентите се изписват след трикратно отрицателно бактериологично изследване на изпражненията и урината и еднократно изследване на жлъчката (порции B и C).

Болните се регистрират в санитарно-епидемиологичната станция в продължение на 2 години (работници в хранителни предприятия - 6 години). Изолацията на пациентите се прекратява от 21-ия ден на нормална телесна температура. По показания се провежда специфична имунизация. Окончателната дезинфекция се извършва в огнището.

Холера (холера) - остра антропонозна заразна болестс фекално-орален механизъм на предаване на патогена, който се характеризира с масивна диария с бързо развитие на дехидратация. Във връзка с възможността за масово разпространение се отнася до опасни за хората карантинни заболявания.

Кодове по ICD -10 A00. холера.

A00.0. Холера, причинена от Vibrio cholerae 01, биовар cholerae.
A00.1. Холера, причинена от vibrio cholerae 01, биовар eltor.
A00.9. Холера, неуточнена.

Етиология (причини) за холера

Причинителят на холерата Vibrio cholerae принадлежи към род Vibrio от семейство Vibrionaceae.

Vibrio cholerae е представен от два биовара, сходни по морфологични и тинкториални свойства (холерен биовар и биовар El Tor).

Причинителите на холерата са къси извити грам-отрицателни пръчки (1,5–3 µm дълги и 0,2–0,6 µm широки), силно подвижни поради наличието на полярно разположен флагелум. Те не образуват спори и капсули, те са разположени успоредно, в намазка те приличат на стадо риба, те се култивират върху алкална хранителна среда. Vibrio cholerae El Tor, за разлика от класическия биологични вариантиса способни да хемолизират овчи еритроцити.

Вибрионите съдържат термостабилни О-антигени (соматични) и термолабилни Н-антигени (флагели). Последните са групови и според О-антигените холерните вибриони се делят на три серологични типа: Ogawa (съдържа антигенна фракция B), Inaba (съдържа фракция C) и междинен тип Gikoshima (съдържа и двете фракции - B и C). По отношение на холерните фаги те се разделят на пет основни вида фаги.

Патогенни фактори:
· мобилност;
хемотаксис, чрез който вибрионът преодолява слой слузи взаимодейства с епителните клетки на тънките черва;
· адхезионни и колонизационни фактори, с помощта на които вибрионът прилепва към микровилите и колонизира лигавицата на тънките черва;
ензими (муциназа, протеаза, невраминидаза, лецитиназа), които насърчават адхезията и колонизацията, тъй като те разрушават веществата, които изграждат слузта;
екзотоксин холероген - основен фактор, който определя патогенезата на заболяването, а именно разпознава ентероцитния рецептор и се свързва с него, образува интрамембранен хидрофобен канал за преминаване на субединица А, която взаимодейства с никотинамид аденин динуклеотид, причинява хидролиза на аденозин трифосфат, последвано от образуване на сАМР;
фактори, които повишават капилярната пропускливост;
ендотоксин - термостабилен LPS, който не играе съществена роля в развитието на клиничните прояви на заболяването. Антитела, които се образуват срещу ендотоксин и имат изразен вибриоциден ефект - важен компонентслединфекциозен и следваксинален имунитет.

Vibrio cholerae оцеляват добре при ниски температури; съхранявани на лед до 1 месец морска вода- до 47 дни, в речна вода- от 3–5 дни до няколко седмици, в почвата - от 8 дни до 3 месеца, в изпражненията - до 3 дни, на сурови зеленчуци- 2-4 дни, на плодове - 1-2 дни. Vibrio cholerae при 80 ° C умират след 5 минути, при 100 ° C - незабавно; силно чувствителен към киселини, изсушаване и директен слънчеви лъчи, под действието на хлорамин и други дезинфектанти умират след 5-15 минути, запазват се добре и дълго и дори се размножават в открити води и Отпадъчни водиах, богат на органична материя.

Епидемиология на холерата

Източник на инфекциозния агент- човек (болен и вибрионосител).

Особено опасни са тези, които консервират социална дейностпациенти с изтрити и леки форми на заболяването.

Механизъм на предаване- фекално-орален. Начини на предаване - воден, хранителен, контактно-битов. Водният път има от решаващо значениеза бързото епидемично и пандемично разпространение на холерата. В същото време не само пиене на вода, но и използване за битови нужди (измиване на зеленчуци, плодове и др.), плуване в заразен резервоар, както и ядене на риба, раци, скариди, стриди, уловени там и не преминали топлинна обработкаможе да доведе до инфекция с холера.

Възприемчивостта към холера е универсална. Най-податливи на заболяването са хората с намалена киселинност на стомашния сок (хроничен гастрит, злокачествена анемия, хелминтни инвазии, алкохолизъм).

След преболедуване се изгражда антимикробен и антитоксичен имунитет, който продължава от 1 до 3 години.

Епидемичният процес се характеризира с остри експлозивни огнища, групови заболявания и индивидуални вносни случаи. Благодарение на широките транспортни връзки, холерата систематично се пренася на територията на страни, свободни от нея. Описани са шест пандемии от холера. В момента продължава седмата пандемия, причинена от вибрио Ел Тор.

Класическата холера е разпространена в Индия, Бангладеш, Пакистан, холерата El Tor - в Индонезия, Тайланд и други страни от Югоизточна Азия. На територията на Русия се регистрират предимно внесени случаи. През последните 20 години са регистрирани над 100 случая на внос в седем региона на страната. Основната причина за това е туризмът (85%). Има случаи на холера сред чужди граждани.

Най-тежка е епидемията от холера в Дагестан през 1994 г., където са регистрирани 2359 случая. Заразата е пренесена от поклонници, които са направили хадж в Саудитска Арабия.

Като за всички чревни инфекции, за холерата в страни с умерен климат е характерна лятно-есенната сезонност.

Мерки за предотвратяване на холера

Неспецифична профилактика

Тя е насочена към осигуряване на населението с качествена питейна вода, дезинфекция на отпадъчни води, санитарно почистване и благоустрояване на населените места, информиране на населението. Служителите на системата за епидемиологичен надзор работят за предотвратяване на въвеждането на патогена и разпространението му на територията на страната в съответствие с правилата за санитарна защита на територията, както и планирано изследване на водата от открити резервоари за наличие на холерен вибрион в санитарно-охранителните зони на водохващания, места за масово къпане, пристанищни води и др. d.

Извършва се анализ на данните за заболеваемостта от холера, преглед и бактериологично изследване (по показания) на граждани, пристигнали от чужбина.

Съгласно международните епидемиологични правила лицата, пристигащи от холерни страни, подлежат на петдневно наблюдение с еднократно бактериологично изследване.

В огнището се провежда цялостен план от противоепидемични мерки, включващ хоспитализация на болни и вибрионосители, изолиране на контактувалите и медицинско наблюдениепоследвани от тях в продължение на 5 дни с 3-кратно бактериологично изследване. Извършете текуща и крайна дезинфекция.

Спешната профилактика включва използването антибактериални лекарства(Таблица 17-9).

Таблица 17-9. Схеми за употреба на антибактериални лекарства в предотвратяване на извънредни ситуациихолера

Лекарство	Единична доза вътре, g	Множество приложения на ден	Дневна доза, g	Насочваща доза, g	Продължителност на курса, дни
Ципрофлоксацин	0,5	2	1,0	3,0–4,0	3-4
Доксициклин	0,2 на ден 1, след това по 0,1 всеки	1	0,2 на ден 1, след това по 0,1 всеки	0,5	4
Тетрациклин	0,3	4	1,2	4,8	4
Офлоксацин	0,2	2	0,4	1,6	4
Пефлоксацин	0,4	2	0,8	3,2	4
Норфлоксацин	0,4	2	0,8	3,2	4
хлорамфеникол (левомицетин)	0,5	4	2,0	8,0	4
Сулфаметоксазол / бисептол	0,8/0,16	2	1,6 / 0,32	6,4 / 1,28	4
Фуразолидон + канамицин	0,1+0,5	4	0,4+2,0	1,6 + 8,0	4

Забележка. При изолиране на vibrio cholerae, чувствителни към сулфаметоксазол + триметоприм и фуразолидон, на бременни жени се предписва фуразолидон, на деца - сулфаметоксазол + триметоприм (бисептол).

Специфична профилактика

За специфична профилактика се използват холерна ваксина и холерогенен анатоксин. Ваксинирането се извършва по епидемични показания. Подкожно се инжектира ваксина, съдържаща 8-10 вибриони на 1 ml, за първи път 1 ml, втори път (след 7-10 дни) 1,5 ml. Деца на възраст 2-5 години се прилагат съответно 0,3 и 0,5 ml, 5-10 години - 0,5 и 0,7 ml, 10-15 години - 0,7-1 ml. Холероген-анатоксин се инжектира веднъж годишно строго подкожно под ъгъла на лопатката. Реваксинацията се извършва по епидемични показания не по-рано от 3 месеца след първичната имунизация.

Възрастните се нуждаят от 0,5 ml от лекарството (също 0,5 ml за реваксинация), деца от 7 до 10 години - съответно 0,1 и 0,2 ml, 11-14 години - 0,2 и 0,4 ml, 15-17 години - 0,3 и 0,5 мл. Международният сертификат за ваксинация срещу холера е валиден 6 месеца след ваксинация или реваксинация.

патогенеза на холера

Входният портал за инфекция е храносмилателен тракт. Заболяването се развива само когато патогените преодолеят стомашната бариера (обикновено се наблюдава в периода на базална секреция, когато рН на стомашното съдържимо е близо до 7), достигнат тънките черва, където започват да се размножават интензивно и да отделят екзотоксин. Ентеротоксинът или холерогенът определят появата на основните прояви на холера. Холерният синдром се свързва с наличието на две вещества в този вибрион: протеинов ентеротоксин - холероген (екзотоксин) и невраминидаза. Холерогенът се свързва със специфичен ентероцитен рецептор - ганглиозид. Под действието на невраминидазата се образува специфичен рецептор от ганглиозиди. Холероген-специфичният рецепторен комплекс активира аденилат циклазата, която инициира синтеза на сАМР.

Аденозин трифосфатът регулира с помощта на йонна помпа секрецията на вода и електролити от клетката в чревния лумен. В резултат на това лигавицата на тънките черва започва да отделя огромно количество изотонична течност, която няма време да се абсорбира в дебелото черво - развива се изотонична диария. С 1 литър изпражнения тялото губи 5 g натриев хлорид, 4 g натриев бикарбонат, 1 g калиев хлорид. Добавянето на повръщане увеличава количеството изгубена течност.

В резултат на това обемът на плазмата намалява, обемът на циркулиращата кръв намалява и тя се сгъстява. Течността се преразпределя от интерстициалното към вътресъдовото пространство. Има хемодинамични нарушения, микроциркулационни нарушения, водещи до дехидратационен шок и остра бъбречна недостатъчност. Развива се метаболитна ацидоза, която е придружена от конвулсии. Хипокалиемията причинява аритмии, хипотония, промени в миокарда и чревна атония.

Клинична картина (симптоми) на холера

Инкубационен периодот няколко часа до 5 дни, по-често 2-3 дни.

класификация на холерата

Според тежестта на клиничните прояви, замъглени, леки, умерени, тежки и много тежка формахолера, определя се от степента на дехидратация.

В И. Покровски разграничава следните степени на дехидратация:
I степен, когато пациентите губят обем течност, равен на 1-3% от телесното тегло (изтрити и леки форми);
II степен - загубите достигат 4–6% (умерена форма);
III степен - 7–9% (тежка);
· IV степен на дехидратация със загуба над 9% съответства на много тежко протичане на холера.

Понастоящем I степен на дехидратация се среща при 50-60% от пациентите, II - при 20-25%, III - при 8-10%, IV - при 8-10% (Таблици 17-10).

Таблица 17-10. Оценка на тежестта на дехидратацията при възрастни и деца

знак	Степен на дехидратация, % загуба на тегло
	носени и леки	умерено	тежък	много тежко
	1–3	4–6	7–9	10 или повече
Председател	До 10 пъти	до 20 пъти	Над 20 пъти	Без акаунт
Повръщане	До 5 пъти	До 10 пъти	до 20 пъти	Множество (неукротими)
жажда	слаб	Умерено изразен	Произнесе	Ненаситен (или не може да пие)
Диуреза	норма	понижени	олигурия	анурия
конвулсии	Не	Мускули на прасеца, краткосрочни	Продължително и болезнено	Генерализиран клоничен
състояние	Задоволително	Среден	тежък	Много тежко
очни ябълки	норма	норма	Потънал	рязко хлътнал
Лигавиците на устата, езика	Мокър	сух	Суха	Суха, рязко хиперемирана
Дъх	норма	норма	умерена тахипнея	Тахипнея
Цианоза	Не	Назолабиален триъгълник	акроцианоза	Изразен, дифузен
Тургор на кожата	норма	норма	Намален (кожната гънка се разширява >1 s)	Драматично намален (кожната гънка се разширява >2 s)
Пулс	норма	До 100 в минута	До 120 мин	Над 120 в минута, нишковидни
Система на BP, mm Hg	норма	До 100	60–100	По-малко от 60
pH на кръвта	7,36–7,40	7,36–7,40	7,30–7,36	По-малко от 7,3
Гласов звук	Запазено	Запазено	дрезгав глас	афония
Относителна плътност на плазмата	Норма (до 1025)	1026–1029	1030–1035	1036 и повече
Хематокрит, %	Норма (40–46%)	46–50	50–55	Над 55

Основните симптоми и динамиката на тяхното развитие

Заболяването започва остро, без температура и продромални явления.

Първо клинични признациса внезапно желание за дефекация и отделяне на кашави или воднисти изпражнения от самото начало.

Впоследствие тези императивни нагони се повтарят. Изпражненията губят своя фекален характер и често имат вид на оризова вода: полупрозрачни, мътна бяла на цвят, понякога с плаващи люспи сив цвят, без мирис или мирис прясна вода. Пациентът отбелязва тътен и дискомфортв областта на пъпа.

При пациенти с лека формахолерадефекацията се повтаря не повече от 3-5 пъти на ден, общо благосъстояниеостава задоволително, леки усещания за слабост, жажда, сухота в устата. Продължителността на заболяването е ограничена до 1-2 дни.

С умерена тежест(дехидратация II степен) заболяването прогресира, повръщането се присъединява към диарията, която се увеличава по честота. Повръщаното има същия вид на оризова вода като изпражненията. Характерно е, че повръщането не е придружено от напрежение и гадене. С добавянето на повръщане ексикозата прогресира бързо. Жаждата става мъчителна, езикът е сух, с "ваширен налеп", кожата, лигавиците на очите и орофаринкса бледнеят, тургорът на кожата намалява. Изпражненията до 10 пъти на ден, изобилни, не намаляват по обем, но се увеличават. стани единични конвулсии мускулите на прасеца, четки, стоп, дъвкателни мускули, нестабилна цианоза на устните и пръстите, дрезгав глас.

Развиват се умерена тахикардия, хипотония, олигурия, хипокалиемия.

Заболяването в тази форма продължава 4-5 дни.

Тежка форма на холера(III степен на дехидратация) се характеризира с изразени признаци на ексикоза, дължащи се на обилни (до 1-1,5 литра на дефекация) изпражнения, които стават такива още от първите часове на заболяването и същото обилно и многократно повръщане. Пациентите са загрижени за болезнени крампи в мускулите на крайниците и корема, които с напредване на заболяването преминават от редки клонични в чести и дори отстъпват на тонични конвулсии. Гласът е слаб, тънък, често едва доловим. Тургорът на кожата намалява, кожата, събрана в гънка, не се изправя дълго време. Кожата на ръцете и краката става набръчкана („ръката на перачката“). Лицето придобива вид, характерен за холера: заострени черти, хлътнали очи, цианоза на устните, ушни миди, ушни миди, нос.

Палпацията на корема определя преливането на течност през червата, шума от пръскаща течност. Палпацията е безболезнена. Появява се тахипнея, тахикардията се увеличава до 110-120 в минута. Пулс със слабо пълнене („нишковиден“), сърдечните звуци са заглушени, кръвното налягане постепенно пада под 90 mm Hg, първо максимум, след това минимум и пулс. Телесната температура е нормална, уринирането намалява и скоро спира. Сгъстяването на кръвта е изразено умерено. Индикатори за относителна плазмена плътност, хематокрит индекс и вискозитет на кръвта на Горна границанорми или умерено повишени. Изразена хипокалиемия на плазмата и еритроцитите, хипохлоремия, умерена компенсаторна хипернатриемия на плазмата и еритроцитите.

Много тежка форма на холера(по-рано наричан алгид) се характеризира с бурен внезапно развитиезаболяване, което започва с масивни непрекъснати движения на червата и обилно повръщане. След 3-12 часа пациентът развива тежко състояние на алгид, което се характеризира с понижаване на телесната температура до 34-35,5 ° C, екстремна дехидратация (пациентите губят до 12% от телесното тегло - дехидратация IV степен), задух дишане, анурия и хемодинамични нарушения от типа хиповолемичен шок. Докато пристигнат в болницата, пациентите развиват пареза на мускулите на стомаха и червата, в резултат на което пациентите спират повръщането (заместено от конвулсивно хълцане) и диарията (зеещ анус, свободно изтичане на "чревна вода" от ануса с лек натиск върху предната коремна стена). Диарията и повръщането се появяват отново по време на или след рехидратация. Пациентите са в състояние на прострация. Дишането е често, повърхностно, в някои случаи се наблюдава дишане на Kussmaul.

Цветът на кожата при такива пациенти придобива пепеляв оттенък (пълна цианоза), появяват се "тъмни очила около очите", очите са хлътнали, склерата е тъпа, погледът е немигащ, гласът липсва. Кожата е студена и лепкава на допир, лесно се сгъва и дълго време(понякога в рамките на един час) не се изправя ("холерна гънка").

Тежките форми се отбелязват по-често в началото и в разгара на епидемията. В края на огнището и през междуепидемичния период леки и изтрити форми, неразличими от форми на диария с различна етиология. Децата под 3-годишна възраст имат най-тежката холера: те по-малко понасят дехидратацията. В допълнение, децата имат вторично увреждане на централната нервна система: наблюдават се адинамия, клонични конвулсии, нарушено съзнание, до развитие на кома. Трудно е да се определи началната степен на дехидратация при децата. В такива случаи е невъзможно да се фокусира върху относителната плътност на плазмата поради големия обем на извънклетъчната течност. Поради това е препоръчително пациентите да се претеглят при постъпване, за да се определи най-сигурно степента на дехидратация. Клиничната картина на холерата при деца има някои особености: телесната температура често се повишава, апатията, адинамията, тенденцията към епилептични припадъци поради бързото развитие на хипокалиемия са по-изразени.

Продължителността на заболяването варира от 3 до 10 дни, последващите му прояви зависят от адекватността на заместващото лечение с електролити.

Усложнения на холера

Поради нарушения на хемостазата и микроциркулацията при по-възрастни пациенти възрастови групинаблюдаван миокарден инфаркт, мезентериална тромбоза, остра недостатъчност мозъчно кръвообращение. Възможен е флебит (с катетеризация на вената), пневмония често се появява при тежки пациенти.

Диагностика на холера

Клинична диагностика

Клинична диагноза при наличие на епидемиологични данни и характерна клинична картина (началото на заболяването с диария, последвано от добавяне на повръщане, липса синдром на болкаи треска, естеството на повръщането) не е сложно, но леки, изтрити форми на заболяването, особено изолирани случаичесто се гледат. В тези ситуации лабораторната диагностика е от решаващо значение.

Специфична и неспецифична лабораторна диагностика

Основни и решителен методлабораторна диагностика на холера е бактериологично изследване. Като материал се използват изпражнения и повръщане, изпражненията се изследват за вибрионосителство; при лица, починали от холера, се взема лигиран сегмент от тънките черва и жлъчния мехур.

При провеждане на бактериологично изследване е необходимо да се спазват три условия: възможно най-скоро посейте материала от пациента (холерен вибрион остава в изпражненията за кратко време); · съдовете, в които се взема материалът, не трябва да се дезинфекцират с химикали и да не съдържат следи от тях, тъй като Vibrio cholerae е много чувствителен към тях; Елиминирайте възможността от замърсяване и инфекция на други.

Материалът трябва да бъде доставен в лабораторията в рамките на първите 3 часа; ако това не е възможно, се използват консервиращи среди (алкална пептонна вода и др.).

Материалът се събира в измити от дезинфекционни разтвори индивидуални съдове, на дъното на които се поставя по-малък съд, дезинфекциран чрез изваряване, или листове пергаментова хартия. По време на превоза материалът се поставя в метален контейнер и се транспортира в специален автомобил с придружител.

Всяка проба е снабдена с етикет, на който са посочени името и фамилията на пациента, името на пробата, мястото и времето на вземане, предполагаемата диагноза и името на лицето, взело материала. В лабораторията материалът се инокулира върху течни и твърди хранителни среди за изолиране и идентифициране на чиста култура.

Резултатите от експресния анализ се получават след 2-6 часа (индикативен отговор), ускорен анализ - след 8-22 часа (предварителен отговор), пълен анализ - след 36 часа (окончателен отговор).

Серологичните методи са от второстепенно значение и могат да се използват предимно за ретроспективна диагностика. За тази цел може да се използва микроаглутинация във фазов контраст, RNHA, но е по-добре да се определи титърът на вибриоцидни антитела или антитоксини (антителата срещу холерогена се определят чрез ELISA или имунофлуоресцентен метод).

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се извършва с други инфекции, които причиняват диария. Диференциални знациса дадени в табл. 17-11.

Таблица 17-11. Диференциална диагнозахолера

Епидемиологични и клинични признаци	Нозологична форма
	холера	PTI	дизентерия	вирусна диария	диария на пътника
Контингент	Жители на ендемични региони и посетители от тях	Без конкретика	Без конкретика	Без конкретика	Туристи в развиващи се страни с горещ климат
епидемиологични данни	Използването на недезинфекцирана вода, измиване на зеленчуци и плодове в нея, къпане в замърсени водоеми, контакт с пациента	Използването на хранителни продукти, приготвени и съхранявани в нарушение на хигиенните стандарти	Контакт с пациента, използване предимно на млечнокисели продукти, нарушаване на личната хигиена	Контакт с пациента	Питейна вода, храна, закупена от улични търговци
фокусност	Често по общи епидемиологични признаци	Често сред потребителите на един и същ съмнителен продукт	Възможно сред контактни лица, използвали съмнителен продукт	Често сред контактите	Възможно поради общи епидемиологични признаци
Първи симптоми	редки изпражнения	Епигастрална болка, повръщане	Болка в корема, редки изпражнения	Епигастрална болка, повръщане	Епигастрална болка, повръщане
Последващи симптоми	Повръщане	редки изпражнения	Тенезми, фалшиви позиви	редки изпражнения	редки изпражнения
Треска, интоксикация	Липсва	Често, едновременно с диспептичен синдром или преди него	Често, по същото време или по-рано от диспептичния синдром	Често, умерено изразени	Характерно, едновременно с диспептичен синдром
Характер на стола	Без калций, воднисти, без характерна миризма	Фекална, течна, обидна	Фекална или нефекална („ректална плюнка“) със слуз и кръв	Фекални, течни, пенливи, с кисела миризма	Фекална течност, често със слуз
Стомах	Подути, безболезнени	Подути, болезнени в епи- и мезогастриума	Прибран, болезнен в лявата илиачна област	Подут, леко болезнен	умерено болезнено
Дехидратация	II–IV степен	I-III степен	Възможно е 1-ва или 2-ра степен	I-III степен	I–II степен

Пример за диагноза

A 00.1. Холера (копрокултура на Vibrio eltor), тежко протичане, дехидратация III степен.

Показания за хоспитализация

Всички пациенти с холера или със съмнение за нея подлежат на задължителна хоспитализация.

лечение на холера

Режим. диета при холера

Не се изисква специална диета за болните от холера.

Медицинска терапия

Основни принципи на терапията: компенсиране на загубата на течности и възстановяване на електролитния състав на тялото; влияние върху патогена.

Лечението трябва да започне в първите часове от началото на заболяването.

Патогенни агенти

Терапията включва първична рехидратация (заместване на загубите на вода и соли преди лечението) и коригираща компенсаторна рехидратация (коригиране на текущите загуби на вода и електролити). Рехидратацията се разглежда като събитие за реанимация. В спешното отделение през първите 5 минути пациентът трябва да измери пулса, кръвното налягане, телесното тегло, да вземе кръв за определяне на хематокрит или относителна плътност на кръвната плазма, електролитно съдържание, киселинно-алкално състояние, коагулограма и тогава започнете въвеждане на мастиленоструен принтерсолеви разтвори.

Обемът на разтворите, приложени на възрастни, се изчислява по следните формули.

Формула на Коен: V \u003d 4 (или 5) × P × (Ht 6 - Htn), където V е определеният дефицит на течност (ml); P - телесно тегло на пациента (kg); Ht 6 - хематокрит на пациента; Htn - хематокритът е нормален; 4 - коефициент при разлика в хематокрита до 15, а 5 - при разлика над 15.

Формула на Филипс: V = 4(8) × 1000 × P × (X – 1,024), където V е определеният дефицит на течност (ml); P - телесно тегло на пациента (kg); X е относителната плътност на плазмата на пациента; 4 - коефициент при плътност на плазмата на пациента до 1,040, а 8 - при плътност над 1,041.

На практика степента на дехидратация и съответно процентът на загуба на телесна маса обикновено се определя от критериите, представени по-горе. Получената цифра се умножава по телесното тегло и се получава обемът на загубата на течност. Например телесно тегло 70 kg, дехидратация III степен (8%). Следователно обемът на загубата е 70 000 g 0,08 = 5600 g (ml).

Полийонни разтвори, предварително загряти до 38-40 ° C, се прилагат интравенозно със скорост 80-120 ml / min при II-IV степен на дехидратация. За лечение се използват различни полийонни разтвори. Най-физиологични са Trisol® (5 g натриев хлорид, 4 g натриев бикарбонат и 1 g калиев хлорид); acesol® (5 g натриев хлорид, 2 g натриев ацетат, 1 g калиев хлорид на 1 литър апирогенна вода); chlosol® (4,75 g натриев хлорид, 3,6 g натриев ацетат и 1,5 g калиев хлорид на 1 литър апирогенна вода) и разтвор на lactasol® (6,1 g натриев хлорид, 3,4 g натриев лактат, 0,3 g натриев бикарбонат, 0,3 g калиев хлорид, 0,16 g калциев хлорид и 0,1 g магнезиев хлорид на 1 литър апирогенна вода).

Първичната струйна рехидратация се извършва чрез катетеризация на централни или периферни вени. След попълване на загубите, повишаване на кръвното налягане до физиологичната норма, възстановяване на диурезата, спиране на гърчовете, скоростта на инфузия се намалява до необходимото ниво, за да се компенсират текущите загуби. Въвеждането на разтвори е определящо при лечението на тежко болни пациенти. Като правило, 15-25 минути след началото на приложението, пулсът и кръвното налягане започват да се определят, а след 30-45 минути задухът изчезва, цианозата намалява, устните стават по-топли и се появява глас. След 4-6 часа състоянието на пациента се подобрява значително, той започва да пие сам. На всеки 2 часа е необходимо да се следи хематокритът на пациента (или относителната плътност на кръвната плазма), както и съдържанието на електролити в кръвта, за да се коригира инфузионната терапия.

Въведете грешка големи количества 5% разтвор на глюкоза®: това не само не елиминира електролитния дефицит, но напротив, намалява концентрацията им в плазмата. Също така не е показано преливане на кръв и кръвни заместители. Недопустимо е използването на колоидни разтвори за рехидратираща терапия, тъй като те допринасят за развитието на вътреклетъчна дехидратация, остра бъбречна недостатъчност и синдром на шоков белодроб.

Пероралната рехидратация е необходима за пациенти с холера, които не повръщат.

Експертният комитет на СЗО препоръчва следния състав: 3,5 g натриев хлорид, 2,5 g натриев бикарбонат, 1,5 g калиев хлорид, 20 g глюкоза, 1 l сварена вода(разтворът крещи). Добавянето на глюкоза® насърчава усвояването на натрий и вода в червата. Експертите на СЗО предложиха и друг рехидратиращ разтвор, в който бикарбонатът е заменен с по-стабилен натриев цитрат (Rehydron®).

Glucosolan® е разработен в Русия и е идентичен с разтвора на глюкоза-сол на СЗО.

Водно-солевата терапия се прекратява след появата на фекални изпражнения при липса на повръщане и преобладаване на количеството урина над броя на изпражненията през последните 6-12 часа.

Етиотропна терапия

антибиотици - допълнително средство за защитатерапия, те не влияят на преживяемостта на пациентите, но намаляват продължителността на клиничните прояви на холера и ускоряват почистването на тялото от патогена. Препоръчителните лекарства и схемите за тяхното използване са представени в таблица. 17-12, 17-13. Приложете едно от изброените лекарства.

Таблица 17-12. Схеми на петдневен курс на антибактериални лекарства за лечение на пациенти с холера (I-II степен на дехидратация, без повръщане) под формата на таблетки

Лекарство	Единична доза, g		Среден дневна доза, Г	Насочваща доза, g
Доксициклин	0,2	1	0,2	1
Хлорамфеникол (левомицетин®)	0,5	4	2	10
Ломефлоксацин	0,4	1	0,4	2
Норфлоксацин	0,4	2	0,8	4
Офлоксацин	0,2	2	0,4	2
Пефлоксацин	0,4	2	0,8	4
Рифампицин + триметоприм	0,3 0,8	2	0,6 0,16	3 0,8
Тетрациклин	0,3	4	1,2
	0,16 0,8	2	0,32 1,6	1,6 8
Ципрофлоксацин	0,25	2	0,5	2,5

Таблица 17-13. Схеми на 5-дневен курс на антибактериални лекарства за лечение на пациенти с холера (наличие на повръщане, III-IV степен на дехидратация), интравенозно приложение

Лекарство	Единична доза, g	Честота на приложение, на ден	Средна дневна доза, g	Насочваща доза, g
Амикацин	0,5	2	1,0	5
Гентамицин	0,08	2	0,16	0,8
Доксициклин	0,2	1	0,2	1
Канамицин	0,5	2	1	5
Хлорамфеникол (левомицетин®)	1	2	2	10
Офлоксацин	0,4	1	0,4	2
сизомицин	0,1	2	0,2	1
Тобрамицин	0,1	2	0,2	1
триметоприм + сулфаметоксазол	0,16 0,8	2	0,32 1,6	1,6 8
Ципрофлоксацин	0,2	2	0,4	2

Клиничен преглед

Изписването на пациенти с холера (вибриононосители) се извършва след тяхното възстановяване, завършване на рехидратираща и етиотропна терапия и получаване три отрицателнирезултати от бактериологични изследвания.

Тези, които са претърпели холера или вибрионосителство след изписване от болницата, имат право да работят (учат), независимо от професията, те се регистрират в териториалните отдели за епидемиологичен надзор и QIZ на поликлиниките по местоживеене. Провежда се диспансерно наблюдение в продължение на 3 месеца.

Тези, които са имали холера, подлежат на бактериологично изследване за холера: през първия месец бактериологичното изследване на изпражненията се извършва веднъж на всеки 10 дни, след това веднъж месечно.

Ако се открият вибрионосители при реконвалесценти, те се хоспитализират за лечение в инфекциозна болница, след което се възобновява диспансерното им наблюдение.

Тези, които са претърпели холера или вибрионосители, се отстраняват от диспансерния запис, ако по време на диспансерното наблюдение не са изолирани холерни вибриони.