ix. определяне на границите на абсолютната чернодробна тъпота и размера на черния дроб
Първи начин.Методът на перкусия ви позволява да определите границите, размера и конфигурацията на черния дроб. Перкусия определя горната и долната граница на черния дроб. Има горни граници на два вида чернодробна тъпота: относителна тъпота, която дава представа за истинската горна граница на черния дроб, и абсолютна тъпота, т.е. горната граница на областта на предната повърхност на черния дроб, която е непосредствено до гръдния кош и не е покрита от белите дробове. На практика те се ограничават до определяне само на границите на абсолютната тъпота на черния дроб, тъй като позицията на горната граница на относителната тъпота на черния дроб не е постоянна и зависи от размера и формата на гръдния кош, височината на десния купол на диафрагмата. В допълнение, горният ръб на черния дроб е много дълбоко скрит под белите дробове и е трудно да се определи горната граница на относителната тъпота на черния дроб. И накрая, в почти всички случаи увеличението на черния дроб се извършва главно надолу, както се съди по позицията на долния му ръб.
Горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб.Използвайте тихи перкусии. Перкусия отгоре надолу по вертикални линии, както при определяне на долните граници на десния бял дроб. Границите се установяват чрез контраста между ясен белодробен звук и тъп звук от черния дроб. Намерената граница се маркира с точки върху кожата по горния ръб на пръста на плесиметъра по всяка вертикална линия. Глоба горна граница на абсолютна чернодробна тъпотаразположени по дясната парастернална линия в горния ръб на VI ребро, по дясната средноключична линия на VI ребро и по дясната предна аксиларна линия на VII ребро, т.е. горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб съответства на позиция на долния ръб на десния бял дроб. По същия начин е възможно да се установи позицията на горната граница на черния дроб и отзад, но те обикновено се ограничават до определяне само по посочените три линии.
Определение долна граница на абсолютна тъпота на черния дробпредставлява известна трудност поради близостта на кухи органи (стомах, черва), които дават силен тимпанит по време на перкусия, скривайки чернодробния звук. Имайки това предвид, трябва да използвате най-тихите перкусии или още по-добре да използвате директни перкусии с един пръст по метода на Образцов. Перкусията на долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб по Образцов-Стражеско започва в областта на дясната половина на корема по дясната предна аксиларна линия в хоризонтално положение на пациента. Пръстовият плесиметър се поставя успоредно на предвиденото положение на долния ръб на черния дроб и на такова разстояние от него, че при нанасяне на удара да се чуе тимпаничен звук (например на нивото на пъпа или по-долу). Постепенно премествайки пръста на плесиметъра нагоре, те достигат границата на прехода на тимпаничния звук към абсолютно тъп. На това място по всяка вертикална линия (дясна средно-ключична линия, дясна парастернална линия, предна средна линия) и при значително увеличение на черния дроб и по лявата парастернална линия се прави белег върху кожата, но долният ръб на пръста на плесиметъра
При определяне на лявата граница на абсолютната тъпота на черния дроб плесиметърът на пръста се поставя перпендикулярно на ръба на лявата ребрена дъга на нивото на VIII-IX ребра и се перкутира вдясно директно под ръба на ребрената дъга до точката на преход на тимпаничния звук (в областта на пространството на Траубе) в тъп.
Обикновено долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб в хоризонтално положение на пациент с нормостенична форма на гръдния кош преминава по дясната предна аксиларна линия на X реброто, по протежение на средно-ключичната линия по долния ръб на дясна ребрена дъга, по дясната парастернална линия на 2 cm под долния ръб на десните ребрени дъги, по предната средна линия на 3-6 cm от долния ръб на мечовидния процес, на границата на горната трета от разстоянието от основата на мечовидния процес до пъпа, не отива до задната средна линия вляво. Положението на долния ръб на черния дроб и в нормата може да бъде различно в зависимост от формата на гръдния кош, човешката конституция, но това се отразява главно само на нивото на неговото положение по предната средна линия. Така че, с хиперстеничен гръден кош, долният ръб на черния дроб е разположен малко над посоченото ниво, а с астеничен гръден кош е по-нисък, приблизително на половината път от основата на мечовидния процес до пъпа. Изместването на долния ръб на черния дроб надолу с 1 - 1,5 cm се отбелязва във вертикално положение на пациента. При увеличаване на черния дроб границата на местоположението на долния му ръб се измерва от ръба на крайбрежната дъга и мечовидния процес; границата на левия лоб на черния дроб се определя по дясната парастернална линия надолу от ръба на ребрената дъга и вляво от тази линия (по ребрената дъга).
Получените данни от перкусия на черния дроб позволяват да се определи височината и размерите на чернодробната тъпота. За да направите това, вертикалните линии измерват разстоянието между двете съответни точки на горната и долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб. Тази височина обикновено е 10–12 cm по дясната предна аксиларна линия, 9–11 cm по дясната средноключична линия и 8–11 cm по дясната парастернална линия (дебел слой лумбални мускули, бъбреци и панкреас), но понякога тя е възможно под формата на лента с ширина 4-6 см. Така се избягва погрешното заключение, че черният дроб е увеличен в случаите, когато той е спуснат и излиза изпод дясната ребрена дъга, а също и леко завъртян около оста си отпред, тогава лентата на тъп звук отзад става по-тясна.
Вторият метод (според Курлов).За да се оцени размерът на черния дроб, М. Г. Курлов предложи да се измери чернодробната тъпота по три линии.
Прави се първото измерване по дясната средноключична линия. На средната ключична линия пръстовият плесиметър се поставя успоредно на интеркосталното пространство, над известната белодробна тъкан, и се перкутира надолу. Мястото на преход на ясен белодробен звук към тъп съответства на горната граница на черния дроб. След като маркира границата на черния дроб по горния ръб на пръста, плесиметърът на пръста се измества надолу (до нивото на илиачния гребен) и се перкутира нагоре по линията на средната ключица. Мястото на прехода на тимпаничния перкусионен звук към тъп съответства на долната граница на черния дроб. Размерът на черния дроб по тази линия обикновено е 9-10 cm.
В следващите две измервания горната точка на чернодробната тъпота условно се приема като пресечната точка на перпендикуляра, изтеглен от горната граница на черния дроб по дясната средноключична линия до средната линия на тялото.
При определяне на втория размер на черния дроб пръстовият плесиметър се поставя на нивото на пъпа (или под) по средната линияи перкусия нагоре от тимпанит, докато перкуторният тон стане тъп. Вторият размер на черния дроб според Kurlov е 8-9 cm.
Определя се третият размер на черния дроб по лявата ребрена дъга. Пръстовият плезиметър се поставя перпендикулярно на ребрената дъга на нивото на VIII-IX ребра и се перкутира вдясно директно под ръба на ребрената дъга до точката на преминаване на тимпаничния звук (в областта на пространството на Траубе) в тъп един. При здрав човек този размер е 7-8 см.
Определянето на перкуторните граници на черния дроб и неговия размер има диагностична стойност. Систематичното наблюдение на перкусионните граници на черния дроб и промените във височината на чернодробната тъпота ви позволява да прецените увеличаването или намаляването на този орган по време на заболяването.
Преместете горната граница нагорепо-често се свързва с:
Екстрахепатална патология - високо положение на диафрагмата (асцит, метеоризъм), парализа на диафрагмата, пневмосклероза на десния бял дроб.
Чернодробна патология - само при ехинококоза и рак на черния дроб, горната му граница може да се измести нагоре.
Преместете горната граница надолувъзниква при екстрахепатална патология - ниско положение на диафрагмата (пропускане на коремните органи), емфизем.
Преместете долната граница нагорепоказва намаляване на размера му (терминален стадий на чернодробна цироза).
Преместване на долната граница надолунаблюдава се, като правило, с увеличаване на тялото в резултат на различни патологични процеси (хепатит, цироза, рак, ехинокок, застой на кръвта при сърдечна недостатъчност и др.).
На сянката на черния дроб точките показват границите на абсолютната чернодробна тъпота, разликата между относителната и абсолютната чернодробна тъпота е 1-2 cm (едно или две ребра), което зависи от вида на конституцията.
Положението на черния дробв коремната кухина е такава, че граничи с гръдната стена само с част от горната предна повърхност. Горната му част, подобно на купола на диафрагмата, се простира от гръдната стена дълбоко в гръдната кухина, частично покрита от белия дроб. Близостта на черния дроб, като плътен орган, с органи, носещи въздух (газ) (отгоре на белите дробове, отдолу на червата и стомаха) създава благоприятни условия за перкусионно определяне на неговите граници, размери и конфигурация.
С перкусия на черния дробизползвани са обичайните топографски ориентири - ребра и условни вертикални линии на гръдния кош. Първо се определят горната и след това долната граница на черния дроб.
Относителна и абсолютна граница на чернодробна тъпота
Отгоре се разграничават две граници на чернодробна тъпота - относителна и абсолютна.
Относителна граница на чернодробна тъпота
Относителна чернодробна тъпота- това е границата между ясен белодробен звук и притъпяване поради дълбоко разположен купол на диафрагмата. Тази граница е близка до истинската, често съвпада с границата, определена чрез ултразвук и компютърна томография. Въпреки това, перкусия тази граница не винаги е лесно да се намери поради дълбочината на местоположението, особено при пациенти със затлъстяване и хиперстеници. Следователно на практика те често се ограничават до определяне само на абсолютна чернодробна тъпота, т.е. горната граница на черния дроб, която не е покрита от ръба на белия дроб, което съответства на долните граници на белия дроб. Според нас, когато се оценява размерът на черния дроб, е необходимо постоянно да се фокусира върху абсолютната чернодробна тъпота с известна корекция и предпазливост. В клиниката има много примери, когато долният ръб на белия дроб е „на мястото си“, а куполът на диафрагмата е значително повдигнат нагоре. Това се наблюдава при отпускане на диафрагмата, субдиафрагмален абсцес, чернодробна ехинококоза, рак на черния дроб. В тези случаи грешката при определяне на размера на черния дроб може да бъде значителна.
Определя се относителна чернодробна тъпота, първо по дясната средно-ключична линия, след това по средната аксиларна и скапуларна линии. Използват се посредствени силни перкусии. Силата на удара зависи от физическото развитие на човек: колкото по-голям е той, толкова по-силен трябва да бъде ударът върху пръста на плесиметъра, до силна палпационна перкусия. Това постига проникване на перкуторната вълна на дълбочина 7-9 см. Перкусията започва от II-III междуребрие по средата на ключичната линия с последователно движение на пръста надолу с 1-1,5 cm, необходимо е само да се вземе предвид известна разлика в звука над ребрата и междуребрените пространства, както и че преходът от чист белодробен звук към тъп ще бъде постепенен. Първата забележима тъпота на фона на ясен белодробен звук ще съответства на границата на относителната чернодробна тъпота. За точност е по-добре да повторите перкусията 2-3 пъти. По аксиларната линия перкусията започва от IV-V ребра, по линията на лопатката - от средата на лопатката.
Горна граница на относителна чернодробна тъпотапо средата на ключичната линия със спокойно дишане при здрав човек е на нивото на петото ребро, маркира се по горния ръб на пръста на плесиметъра. Горната граница по средната аксиларна линия е на нивото на VII ребро, по линията на лопатката - на IX ребро.
Абсолютна граница на чернодробна тъпота
За определяне на горната граница на абсолютната чернодробна тъпотаизползва се тиха перкусия според принципа на определяне на долния ръб на белия дроб.
Границата на горната абсолютна чернодробна тъпота по средата на ключичната линия е разположена на VI ребро (долния ръб на VI или горния ръб на VII ребро), по средната аксиларна линия - на VIII ребро, по протежение на скапуларната линия - на X ребро. Разликата между относителната и абсолютната чернодробна тъпота е в рамките на 1-2 ребра.
Перкусия на долната граница на абсолютна чернодробна тъпотаотпред и отстрани създава известни затруднения поради близкото разположение на кухите органи, даващи силен тимпанит, прикриващ тъп звук.
Перкусия отзадзатрудненията се дължат на сливането на чернодробна тъпота с тъп звук на дебели лумбални мускули, десен бъбрек. Невъзможно е да се направи разлика между тях. Тимпанитът на коремната кухина с перкусия на черния дроб отпред и отстрани може значително (с 2-3 cm) да „намали“ истинския размер на черния дроб, особено ако подутите чревни бримки се издигат между ребрената дъга и черния дроб, което също допринася за изместването на черния дроб назад. Следователно резултатите от перкусията на черния дроб трябва да се оценяват с известна предпазливост.
За определяне на долната граница на черния дробна предните и страничните повърхности се използват само тихи или тихи перкусии. Можете да използвате метода на директна перкусия, като нанесете леки удари с пулпата на крайната фаланга на средния пръст директно върху коремната стена (метод на F.G. Yanovsky). По време на перкусия по обичайния начин пръстовият плесиметър се поставя хоризонтално успоредно на планирания ръб на черния дроб.
Изследването обикновено започва от нивото на пъпа и се извършва по вертикални топографски линии:
- отдясно средно-ключична;
- по протежение на дясната парастернална;
- на предната аксиларна вдясно;
- на средната аксиларна;
- по предната медиана;
- по лявата парастернална.
Преместването на пръста нагоре по време на перкусия трябва да бъде не повече от 1-1,5 см и до прехода на тимпаничния звук в абсолютно тъп. За всяка линия се прави маркировка по външния ръб на пръста на плесиметъра, тоест отдолу. Чрез свързване на точките можете да получите представа за позицията на долния ръб на черния дроб, неговата конфигурация.
При здрав нормостеник долният ръб на черния дроб се намира:
- по дясната средно-ключична линия - на ръба на ребрената дъга;
- по дясната парастернална линия - 2 см под ръба на ребрената дъга;
- по предната аксиларна линия вдясно - на IX ребро;
- по средната аксиларна линия вдясно - на X ребро;
- по предната средна линия - 3-6 cm под ръба на мечовидния процес,
- по лявата парастернална линия - на ръба на ребрената дъга (VII-VIII ребро).
Астеницидолният ръб на черния дроб по средната линия е разположен в средата на разстоянието от основата на мечовидния процес до пъпа, при хиперстеници с широк гръден кош - на нивото на горната трета от това разстояние, а понякога и на върха на мечовидния процес. При голям газов мехур на стомаха, подуване на червата, както и при маргинално положение на черния дроб (завъртане на черния дроб по предната ос назад), понякога е невъзможно да се намери долният ръб на черния дроб.
Метод за оценка на размера на черния дроб според M.G. Курлов
Най-широко използваният в клиничната практика е методът за оценка на размера на черния дроб според M.G. Курлов (фиг. 430). С помощта на обичайната посредствена перкусия се определят три размера на черния дроб:
- първият размер е средно-ключичен; перкусия се извършва по средата на ключичната линия отгоре до относителна и абсолютна чернодробна тъпота и отдолу; отразява размера (дебелината) на десния лоб на черния дроб;
- вторият размер е средният размер; горната точка не се определя перкусия поради сливането на сърдечна и чернодробна тъпота.
Перкуторно определяне на границите и размерите на черния дробспоред М.Г. Курлов
А. Картината отразява позицията на пръста по време на перкусия, мястото на началото и края на перкусията.
Размер на средната ключица:
- началото на перкусия от II-III междуребрие вдясно,
- горната граница на чернодробната тъпота е на Vrib, абсолютна
- на VI ребро,
- долната граница на черния дроб е разположена на ръба на ребрената дъга
среден размер:
- основата на мечовидния процес (нивото на купола на диафрагмата) се приема за горното ниво на черния дроб;
- начало на перкусия под нивото на пъпа;
- долната граница на черния дроб е малко над средата на разстоянието от мечовидния процес до пъпа (в зависимост от вида на конституцията).
Наклонен размер:
- основата на мечовидния процес служи като горна точка;
- началото на перкусия от лявата средно-ключична линия, перкусия по ребрената дъга;
- долната граница на тъпотата е в пресечната точка на лявата парастернална линия и ребрената дъга.
б. Фигурата отразява
А-Б- средно-клавикуларен размер, от относителната чернодробна тъпота е 12 см, от абсолютната чернодробна тъпота (A,-B) е 10 см. Този размер отразява дебелината на десния лоб.
C-D- средният размер е - 9 см, отразява дебелината на левия лоб.
V-D- косият размер е 8 см, отразява дължината на левия лоб.
Формулата за размера на черния дроб според M.G. Курлов
Формулата за размера на черния дроб според M.G. Курлов:
- за мъже = 12(10), 9, 8
- за жените - 1-2 см по-малко от мъжете.
Намира се чрез задържане на перпендикуляра от точката на относителна чернодробна тъпота до пресечната му точка със средната линия; това по-често съответства на основата на мечовидния процес (ниво на диафрагмата); долната точка на втория размер се определя чрез перкусия от нивото на пъпа до чернодробна тъпота.
Втори размеротразява дебелината на черния дроб в средната му част - тоест дебелината на левия лоб;
Трети размер- перкусията започва с определяне на долната граница на черния дроб на ръба на лявата ребрена дъга, пръстовият плесиметър се поставя перпендикулярно на ребрената дъга на нивото на средната ключична линия и се перкутира нагоре по ребрената дъга до чернодробна тъпота появява се; измерването се извършва от намерената точка до основата на мечовидния процес; този размер отразява дължината на левия лоб на черния дроб.
За нормостеник със среден ръст размерът на черния дроб според M.G. Курлов е приблизително равен на:
- първият е 12 cm, когато се измерва от относителната чернодробна тъпота;
- 10 cm, когато се измерва от абсолютна чернодробна тъпота;
- вторият - 9 см;
- трети - 8 см.
При жените размерът на черния дроб е с 1-2 см по-малък, отколкото при мъжете. За високи и ниски височини се прави корекция от 2 см за всеки 10 см отклонение от средната височина.
Има възможност за определяне на размера на черния дроб по M.G. Курлов, при него чрез перкусия се определя само горната точка на размер I. Долните точки и на трите размера се определят чрез палпация. Такава модификация в някои случаи може да даде по-точни резултати, особено при подуване на корема.
Резултатите от изследването на размера на черния дроб според M.G. Курлов може да се напише като формула.
Перкуторни показатели за размера на черния дроб и истинския размер на черния дроб
Перкуторни показатели за размера на черния дробмогат да се различават значително от нормалните поради истинската патология на черния дроб, което води до увеличаване или намаляване на органа. Въпреки това, в някои случаи, при нормално състояние на черния дроб, перкусионните данни могат да бъдат надценени или подценени (фалшиво отклонение). Това се случва с патологията на съседни органи, давайки тъп звук, сливащ се с чернодробната или тимпанична, "абсорбираща" чернодробна тъпота.
Истинско уголемяване и на трите размера на черния дробпо-често се свързва с дифузно чернодробно увреждане при хепатит, хепатоцелуларен рак на черния дроб, ехинококоза, амилоидоза, мастна дегенерация, внезапно нарушение на изтичането на жлъчка, цироза, образуване на абсцес, а също и при сърдечна недостатъчност. Трябва да се подчертае, че увеличаването на черния дроб винаги е придружено от изместване на основната му долна граница, горната почти винаги остава на същото ниво.
Фалшиво уголемяване на чернодробната тъпотанаблюдава се, когато се появи уплътнение в долния лоб на десния бял дроб, натрупване на течност в дясната плеврална кухина, с енцестиран диафрагмен плеврит, субдиафрагмален абсцес, отпускане на диафрагмата, както и със значително увеличение на жлъчния мехур, локализиран коремен тумор в десния хипохондриум.
Истинско намаляване на размера на черния дробсе случва с остра атрофия на черния дроб и атрофичен вариант на цироза на черния дроб.
Фалшиво намаляване на чернодробната тъпотаотбелязва се при покриване на черния дроб с подути бели дробове (емфизем), подути черва и стомах, с пневмоперитонеум, с натрупване на въздух над черния дроб поради перфорация на стомашна и дуоденална язва, както и с маргинално положение („накланяне“) на Черният дроб.
Изчезването на чернодробната тъпота може да се дължи на следните причини:
- пневмоперитонеум;
- пневмоперитонит с перфорация на коремната стена, перфорация на стомаха и червата;
- крайна степен на жълта атрофия на черния дроб ("скитащ черен дроб");
- изразено завъртане на черния дроб около фронталната ос - маргинално нагоре или надолу.
Тяхното изместване нагоре може да се дължи на високо интраабдоминално налягане по време на бременност, затлъстяване, асцит, много голяма коремна киста, както и намаляване на обема на десния бял дроб (свиване, резекция) и отпускане на десния купол на белия дроб. диафрагма.
Едновременното изместване на горната и долната граница надолу е възможно при тежък емфизем, висцероптоза, десен напрегнат пневмоторакс.
Перкусия на жлъчния мехур
Перкусия на жлъчния мехур (фиг. 431) с нормалните си размери е неинформативна. Това се дължи на факта, че той излиза под ръба на черния дроб с не повече от 0,5–1,2 см. външния ръб на десния прав коремен мускул.
За перкусия пръстът на плесиметъра се поставя хоризонтално върху коремната стена на нивото на пъпа, така че средата на втората фаланга да е на външния ръб на правия мускул. Използвайки тиха или тиха перкусия, пръстът бавно се придвижва нагоре към ребрената дъга. Съвпадението на нивото на тъпота с границата на долния ръб на черния дроб показва нормалния размер на жлъчния мехур. Ако преди перкусия на жлъчния мехур долният ръб на черния дроб вече беше определен по топографски линии и се оказа равномерен. тогава няма смисъл от перкусия на жлъчния мехур. Ако ръбът на черния дроб има деформация с изпъкналост надолу по линията на средната ключица или леко надясно или наляво, тогава има причина да се предположи увеличение на жлъчния мехур.
Настъпва увеличаване на обема на жлъчния мехурпоради нарушение на изтичането на жлъчка с лоша проходимост на жлъчните пътища в областта на кистичния или общия жлъчен канал (камък, компресия, белези, подуване).
Обемът на жлъчния мехур се увеличава с неговата атония, както и с неговата воднянка.. Водянка се развива на фона на продължително запушване от камък или компресия на кистозния канал, кистозната жлъчка се абсорбира и пикочният мехур се пълни с трансудат.
Увеличеният жлъчен мехур се усеща чрез палпациякато еластична кръгла или крушовидна формация, често лесно изместена в страни. Само при тумор той придобива неправилна форма, грудка и плътна текстура.
Болка при палпация на жлъчния мехурнаблюдава се при неговото преразтягане, възпаление на стената му, включително възпаление на покриващия го перитонеум (перихолецистит). Болката често се отбелязва при наличие на камъни или рак на жлъчния мехур.
Има няколко техники за палпиране, провокиращи болка, използвани за диагностициране на патологията на жлъчния мехур. 1. Проникваща палпация за идентифициране на симптома на Кер (фиг. 438) и симптома на Образцов-Мърфи (фиг. 439). Ръката на лекаря се поставя върху стомаха, така че крайните фаланги на II и III пръсти да са над точката на жлъчния мехур - пресечната точка на ребрената дъга и външния ръб на десния ректус мускул. След това пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух. На височината на вдишване пръстите потъват в дълбочината на хипохондриума.
Появата на болка показва патологията на жлъчния мехур - положителен симптом на Kera, липсата на болка - симптом на Kera (-). Ръката на лекаря се поставя хоризонтално по протежение на правия коремен мускул, така че крайната фаланга на палеца да е в точката на жлъчния мехур. Освен това, на фона на спокойното дишане на пациента, пръстът внимателно се потапя в хипохондриума с 3-5 см. След това пациентът е помолен да поеме спокойно дълбоко дъх, по време на което палецът на лекаря трябва да остане в хипохондриума, оказвайки натиск на коремната стена. По време на вдишване жлъчният мехур "се спъва" на пръста. При неговата патология се появява болка, симптомът на Образцов-Мърфи е положителен, липсата на болка е симптом (-).
Тук трябва да споменем, че при мест перитонит, развиващи се около пилорната част на стомаха, дванадесетопръстника, жлъчния мехур и дебелото черво, често има особена промяна в тъпотата на черния дроб. Благодарение на образуването на сраствания между изброените органи, раздуването на стомаха, което в такива случаи се избутва надясно и нагоре, и подуването на дясната кривина на дебелото черво, черният дроб трябва да се издигне и да се завърти около напречната ос.
Но, обаче, това срастванията пречат на движениетонея с посочените органи и париеталния перитонеум, поради което не може да заеме маргинално положение. Основно по-гъвкавата и по-малко масивна част от черния дроб се движи нагоре, т.е. левият лоб и частта от десния, която лежи по-близо до ligamentum suspensorium, докато останалата част от десния лоб остава на мястото си.
Това обстоятелство, във връзка с по-плътното прилягане на стомаха, сякаш споен с черния дроб, а понякога и на дебелото черво, което в някои случаи се приближава до долния ръб на черния дроб, причиняват деформация на чернодробната тъпота и появата на отпечатък между дясна гръдна кост и линии на зърното в долната граница на тъпотата. Тези промени в конфигурацията на долната граница на чернодробната тъпота са много ценни клинични признаци на локален перитонит в тази област (перигастрит, перидуоденит, перихолецистит).
връщане към изчезване на чернодробната тъпота, трябва да се спомене, че може да бъде причинено не само от колосалното метеоризъм на червата, но и от навлизането на бримки на червата между черния дроб и диафрагмата.
Това явление се вижда доста Рядкои то само при определени условия. За да се получи примка на червата, е необходимо черният дроб да бъде намален по обем и уплътнен; ако черният дроб е нормален, трябва да отпуснете корема и да увеличите подвижността на черния дроб и червата. Такива състояния възникват, от една страна, с атрофична цироза и жълта атрофия, от друга страна, с придобита спланхноптоза.
В нормална връзка когато чревни бримкис метеоризъм те притискат черния дроб, те няма да могат да преминат между черния дроб и диафрагмата поради причината, че мекият нормален черен дроб лесно се адаптира към пространствените отношения. Той не само се върти, но също така, сякаш се разпространява и през цялото време изпъкналата му повърхност остава в контакт с диафрагмата. Но ако черният дроб е намален и особено ако също е станал плътен, тогава при натискане на бримките на червата той не приляга толкова плътно към диафрагмата и червата могат да попаднат между него и диафрагмата.
Особено благоприятства тласканетовърху черния дроб на червата, рязко спускане на черния дроб по време на спланхноптоза, когато освен това, поради летаргията на коремната преса, няма пълен близък контакт с коремната стена и червата, поради разтягане на връзките и мезентериума, стават по-подвижни. Повечето от случаите на чревни бримки на черния дроб трябваше да наблюдавам именно с придобита спланхноптоза. Такова навлизане на чревни бримки (най-често flexura hepatica, colon ascendens, понякога бримка на тънките черва) може да възникне при перфориран перитонит и при излизане на газове в свободната коремна кухина, тъй като в този случай газът може да изтласка черния дроб от коремната кухина. стена и диафрагма към средните линии; бримките на червата могат да навлязат в появилото се пространство и дори да бъдат фиксирани там чрез сраствания.
2. Определение за чернодробна тъпота
Перкусия на черния дроб (Фиг. 429)
Положението на черния дроб в коремната кухина е такова, че той е в непосредствена близост до гръдната стена само с част от горната предна повърхност.
Ориз. 429.Перкусионни граници на черния дроб по топографски линии. На сянката на черния дроб точките показват границите на абсолютната чернодробна тъпота, разликата между относителната и абсолютната чернодробна тъпота е 1-2 cm (едно или две ребра), което зависи от вида на конституцията.
ти. Горната му част, подобно на купола на диафрагмата, се простира от гръдната стена дълбоко в гръдната кухина, частично покрита от белия дроб. Близостта на черния дроб, като плътен орган, с органи, носещи въздух (газ) (отгоре на белите дробове, отдолу на червата и стомаха) създава благоприятни условия за перкусионно определяне на неговите граници, размери и конфигурация.
При перкусия на черния дроб се използват обичайните топографски ориентири - ребра и условни вертикални линии на гръдния кош. Първо се определят горната и след това долната граница на черния дроб.Отгоре се разграничават две граници на чернодробна тъпота - относителна и абсолютна.
Относителна чернодробна тъпота- това е границата между ясен белодробен звук и притъпяване поради дълбоко разположен купол на диафрагмата. Тази граница е близка до истинската, често съвпада с границата, определена чрез ултразвук и компютърна томография. Въпреки това, перкусия тази граница не винаги е лесно да се намери поради дълбочината на местоположението, особено при пациенти със затлъстяване и хиперстеници. Следователно на практика те често се ограничават до определяне само на абсолютна чернодробна тъпота, т.е. горната граница на черния дроб, непокрита от ръба на белия дроб, което съответства на долните граници на белия дроб. Според нас, когато се оценява размерът на черния дроб, е необходимо постоянно да се фокусира върху абсолютната чернодробна тъпота с известна корекция и предпазливост. В клиниката има много примери, когато долният ръб на белия дроб е „на мястото си“, а куполът на диафрагмата е значително повдигнат нагоре. Това се наблюдава при отпускане на диафрагмата, субдиафрагмален абсцес, чернодробна ехинококоза, рак на черния дроб. В тези случаи грешката при определяне на размера на черния дроб може да бъде значителна.
Относителната чернодробна тъпота се определя първо по дясната средна ключична линия, след това по средната аксиларна и скапуларна линия. Използват се посредствени силни перкусии. Силата на удара зависи от физическото развитие на човек: колкото по-голям е той, толкова по-силен трябва да бъде ударът върху пръста на плесиметъра, до силна палпационна перкусия. Така се постига проникване на перкуторната вълна на дълбочина 7-9 cm.
Перкусията започва от интеркосталното пространство по средата на клавиша
чили линия с последователно движение на пръста надолу с 1-1,5 см, е необходимо само да се вземе предвид известна разлика в звука над ребрата и междуребрените пространства, както и факта, че преходът от ясен белодробен звук към тъп ще бъде постепенно. Първо забележимо
тъпота на фона на ясен белодробен звук ще съответства на границата на относителната чернодробна тъпота. За точност е по-добре да повторите перкусията 2-3 пъти. По аксиларната линия перкусията започва от IV-V ребра, по линията на лопатката - от средата на лопатката.
Горна граница на относителна чернодробна тъпота по средата на ключичната линиясъс спокойно дишане при здрав човек е на ниво V на реброто,маркира се по горния ръб на пръста на плесиметъра. Горна граница за средната аксиларна линия е разположена на нивото на VII ребро, по линията на лопатката - на IX ребро.
За определяне на горната граница абсолютна чернодробна тъпотаизползва се тиха перкусия според принципа на определяне на долния ръб на белия дроб. Границата на горната абсолютна чернодробна тъпота по средата на ключичната линия се намира на VI ребро(долния ръб на VI или горния ръб на VII ребро), по средната аксиларна линия - на VIII ребро, по лопатката - на X ребро.Разликата между относителната и абсолютната чернодробна тъпота е в рамките на 1-2 ребра.
Перкусия на долната граница на абсолютна чернодробна тъпотаотпред и отстрани създава известни затруднения поради близкото разположение на кухите органи, даващи силен тимпанит, прикриващ тъп звук. При перкусия отзад затрудненията се дължат на сливането на чернодробна тъпота с тъп звук на дебели лумбални мускули, десния бъбрек. Невъзможно е да се направи разлика между тях.
Тимпанитът на коремната кухина с перкусия на черния дроб отпред и отстрани може значително (с 2-3 cm) "намаляване"истинския размер на черния дроб, особено ако подутите бримки на червата се издигат между ребрената дъга и черния дроб, което също допринася за избутването на черния дроб назад. Следователно резултатите от перкусията на черния дроб трябва да се оценяват с известна предпазливост.
За определяне на долната граница на черния дроб само по предната и страничната повърхност тихоили най-тихите перкусии.Можете да използвате метода на директна перкусия, като нанесете леки удари с пулпата на крайната фаланга на средния пръст директно върху коремната стена (метод на F.G. Yanovsky).
При перкусия по обичайния начин пръстовият песиметър се поставя хоризонтално паралеленпредложения ръб на черния дроб. Изследването обикновено започва от нивото на пъпа и се извършва по вертикални топографски линии: по протежение на дясната средна ключица;
Вдясно парастернална;
На предната аксиларна вдясно;
На средната аксиларна;
По предната медиана;
от налявопарастернална.
Преместването на пръста нагоре по време на перкусия трябва да бъде не повече от 1-1,5 см и до прехода на тимпаничния звук в абсолютно тъп. За всяка линия се прави маркировка по външния ръб на пръста на плесиметъра, тоест отдолу. Чрез свързване на точките можете да получите представа за позицията на долния ръб на черния дроб, неговата конфигурация.
Здравинормостеничният долен ръб на черния дроб се намира:
по дясната средно-ключична линия - на ръба на ребрената дъга;
По дясната парастернална линия - на 2 см под ръбаребрена дъга;
На предната аксиларна линия вдясно - на IX ребро;
по средната аксиларна линия вдясно - на X ребро;
по предната средна линия- 3-6 cm под ръба на мечовидния процес,
по лявата парастернална линия- на ръба на ребрената дъга (VII-
VIII ребро).
При астеници долният ръб на черния дроб по средната линия е разположен в средата на разстоянието от основата на мечовидния процес до пъпа, при хиперстеници с широк гръден кош - на нивото на горната трета от това разстояние,а понякога и на върха на мечовидния израстък. При голям газов мехур на стомаха, подуване на червата, както и при маргинално положение на черния дроб (завъртане на черния дроб по предната ос назад), понякога е невъзможно да се намери долният ръб на черния дроб.
Най-широко използваният в клиничната практика е методът за оценка на размера на черния дроб според M.G. Курлов(Фиг. 430).С помощта на обичайната посредствена перкусия се определят три размера на черния дроб:
първият размер е средно-ключичен;перкусията се извършва по средата на ключичната линия отгоре до относителна и абсолютна чернодробна тъпотаи по-долу; отразява размера (дебелината) на десния лоб на черния дроб;
вторият размер е средният размер;горната точка не се определя перкусия поради сливането на сърдечна и чернодробна тъпота,
Ориз. 430.Перкуторно определяне на границите и размерите на черния дроб според M.G. Курлов.
А.Фигурата отразява позицията на пръста по време на перкусия, мястото, където перкусията започва и завършва. Размер на средната ключица:
- началото на перкусия от интеркосталното пространство вдясно;
- горната граница по отношение на чернодробната тъпота е на 5-то ребро, абсолютната граница е на 6-то ребро;
-
- долната граница на черния дроб е разположена на ръба на ребрената дъга. среден размер:
- основата на мечовидния процес (нивото на купола на диафрагмата) се приема за горното ниво на черния дроб;
- началото на перкусия под нивото на пъпа;
- долната граница на черния дроб е малко над средата на разстоянието от мечовидния процес до пъпа (в зависимост от вида на конституцията).
Наклонен размер:
- основата на мечовидния процес служи като горна точка;
Началото на перкусия от лявата средно-ключична линия, перкусия по ребрената дъга;
Долната граница на тъпотата е в пресечната точка на лявата парастернална линия и ребрената дъга.
Б. A-B - средно-клавикуларен размер, от относителна чернодробна тъпота е 12 смот абсолютна чернодробна тъпота (A 1 -B) е 10 смТози размер отразява дебелината на десния лоб. C-D - средният размер е равен на - 9 смотразява дебелината на левия дял. V-D - наклоненият размер е равен на 8 смотразява дължината на левия дял.
Формулата за размера на черния дроб според M.G. Курлов: за мъже = 12 (10), 9, 8 за жени - 1-2 см по-малко, отколкото за мъже.
намира се чрез задържане на перпендикуляра от точката на относителна чернодробна тъпота до пресечната му точка със средната линия; това по-често съответства на основата на мечовидния процес (ниво на диафрагмата); долната точка на втория размер се определя чрез перкусия от нивото на пъпа до чернодробна тъпота. Вторият размер отразява дебелината на черния дроб в средната му част - тоест дебелината на левия лоб;
трети размер -перкусията започва с определяне на долната граница на черния дроб на ръба на лявата ребрена дъга, пръстовият плесиметър се поставя перпендикулярно на ребрената дъга на нивото на средната ключична линия и се перкутира нагоре по ребрената дъга, докато се появи чернодробна тъпота ; измерването се извършва от намерената точка до основата на мечовидния процес;този размер отразява дължината на левия лоб на черния дроб.
За нормостеник със среден ръст размерът на черния дроб според M.G. Курлов е приблизително равен на:
Първо - 12 см, измерено от относителна чернодробна тъпота; 10 см, измерено от абсолютна чернодробна тъпота;
Вторият е 9 см;
Трети - 8 см.
При жените размерът на черния дроб е с 1-2 см по-малък, отколкото при мъжете. За високи и ниски височини се прави корекция от 2 см за всеки 10 см отклонение от средната височина.
Има вариантопределяне на размера на черния дроб според M.G. Курлов, с него само горната точка на I размер се определя перкусия. Долните точки и на трите размера се определят чрез палпация.
Такава модификация в някои случаи може да даде по-точни резултати, особено при подуване на корема.
Резултатите от изследването на размера на черния дроб според M.G. Курлов може да се запише като формула:
Перкуторни показатели за размера на черния дроб може се различават значителноот нормалното поради истинска патология на черния дроб,което води до увеличаване или намаляване на органа. Въпреки това, в някои случаи, при нормално състояние на черния дроб, перкусионните данни могат да бъдат надценени или подценени (фалшиво отклонение). Това се случва с патологията на съседни органи, давайки тъп звук, сливащ се с чернодробната или тимпанична, "абсорбираща" чернодробна тъпота.
Истинско увеличениеи от трите размера на черния дроб по-често се свързва с дифузно чернодробно заболяванес хепатит, хепатоцелуларен рак на черния дроб, ехинококоза, амилоидоза, мастна дегенерация, внезапно нарушение на изтичането на жлъчката, цироза, образуване на абсцес, както и сърдечна недостатъчност. Трябва да се подчертае, че увеличаването на черния дроб винаги е придружено от промяна главно долната му граница, горнапочти винаги остава същото.
Фалшиво уголемяване на чернодробната тъпотанаблюдава се, когато се появи уплътнение в долния лоб на десния бял дроб, натрупване на течност в дясната плеврална кухина, с енцестиран диафрагмен плеврит, субдиафрагмален абсцес, отпускане на диафрагмата, както и със значително увеличение на жлъчния мехур, локализиран коремен тумор в десния хипохондриум.
Истинско намаляване на размера на черния дробсе случва с остра атрофия на черния дроб и атрофичен вариант на цироза на черния дроб.
Фалшиво намаляване на чернодробната тъпотаотбелязва се при покриване на черния дроб с подути бели дробове (емфизем), подути черва и стомах, с пневмоперитонеум, с натрупване на въздух над черния дроб поради перфорация на стомашна и дуоденална язва, както и с маргинално положение („накланяне“) на Черният дроб.
Изчезване на чернодробната тъпотаможе да се дължи на следните причини:
Пневмоперитонеум;
Пневмоперитонит с перфорация на коремната стена, перфорация на стомаха и червата;
Изключителна степен на жълта атрофия на черния дроб ("блуждаещ черен дроб");
Изразена ротация на черния дроб около фронталната ос - маргинален I нагоре или надолу. Изместването им нагоре може да се дължи на високо интраабдоминално наляганепо време на бременност, затлъстяване, асцит, много голяма коремна киста, както и намаляване на обема на десния бял дроб (набръчкване, резекция) и отпускане на десния купол на диафрагмата.
Едновременното изместване на горната и долната граница надолу е възможно при тежък емфизем, висцероптоза, десен напрегнат пневмоторакс.
Перкусия на жлъчния мехур (Фиг. 431)
Перкусия на жлъчния мехурпри нормалните си размери е неинформативен. Това се дължи на факта, че той излиза под ръба на черния дроб с не повече от 0,5-1,2 см. външния ръб на десния прав коремен мускул.
За перкусия пръстът на плесиметъра се поставя хоризонтално върху коремната стена на нивото на пъпа, така че средата на втората фаланга беше разположена на външния ръб на правия мускул.Използвайки тиха или тиха перкусия, пръстът бавно се придвижва нагоре към ребрената дъга. Съвпадението на нивото на тъпота с границата на долния ръб на черния дроб показва нормалния размер на жлъчния мехур.
Ако преди перкусия на жлъчния мехур долният ръб на черния дроб вече е определен по топографски линии, и той беше правтогава няма смисъл от перкусия на жлъчния мехур. Ако ръбът на черния дроб има деформация с изпъкналост надолу по линията на средната ключица или леко надясно или наляво, тогава има причина да се предположи увеличение на жлъчния мехур.
Палпация на черния дроб и жлъчния мехур
Методът на палпация е решаващ при изследването на черния дроб и жлъчния мехур, позволява ви да получите най-пълно
информация за физическото състояние на тези органи:
локализация;
размер;
форма;
Ориз. 431.Перкусия на жлъчния мехур.
Пръстът на плесиметъра е поставен хоризонтално на нивото на пъпа, средата на фалангата трябва да е на външния ръб на правия мускул. Балонът е локализиран в зоната на пресичане на ръба на крайбрежната дъга и външния ръб на ректусния мускул.
естеството на повърхността;
естеството на ръба на черния дроб;
чувствителност;
преместваемост.
Всеки път след палпиране на черния дроб и жлъчния мехур лекарят трябва да ги характеризира според горната схема.
Сложността на палпацията на черния дроб и жлъчния мехур се крие във факта, че повечето от тези органи лежат дълбоко в хипохондриума и само малки области са достъпни за палпиране:
Предна повърхност на левия лоб на черния дроб;
Предно-долния ръб на черния дроб от дясната средно-ключична линия до лявата парастернална линия;
Частично долна повърхност на десния лоб на черния дроб;
Дъното на жлъчния мехур.
Въпреки това, често поради значителната дебелина на предната коремна стена, напрежението на нейните мускули, предната повърхност на левия лоб на черния дроб и долния му ръб не могат да бъдат палпирани и лекарят трябва да прецени състоянието на черния дроб, съсредоточавайки се само върху палпацията на долния му ръб в ребрената дъга по протежение на средната ключична линия. Само при слаба коремна стена, намалено хранене, пропускане и уголемяване на черния дроб и жлъчния мехур информацията може да бъде доста пълна.
Палпацията на черния дроб и жлъчния мехур се извършва съгласно принципите на дълбоката палпация на коремните органи.(Фиг. 432).Пациентът обикновено е в хоризонтално положение, по-рядко изследването се извършва във вертикално положение, лежащо на лявата страна и седнало.
Обърнете внимание на позицията на ръцете на лекаря. Лявата ръка покрива и компресира ребрената дъга, ограничавайки движението й по време на вдишване, което допринася за по-голямо изместване на черния дроб надолу. Пръстите на дясната ръка са разположени успоредно на ръба на черния дроб, ръката лежи на корема, наклонена, дланта е разположена над пъпа.
Ориз. 432.Бимануална палпация на черния дроб
Характеристика на сондирането на черния дроб в легнало положение е, че коремните мускули трябва да бъдат възможно най-спокойнараменете са леко притиснати към гърдите, предмишниците и ръцете са положени на гърдите. Целта на тази позиция на ръцете е да значително ограничаване на горното крайбрежно дишане и увеличаване на диафрагмалното дишане.Това постига максимално изместване на черния дроб надолу с дълбоко вдишване, излизането му от хипохондриума и б Опо-голяма достъпност за изследване.
Допълнително при палпиране на черния дроб е участието на лявата ръка на лекаря.Лявата ръка се поставя върху дясната лумбална област от нивото на последните две ребра перпендикулярно на гръбначния стълб и гмурка се в него колкото е възможно повече.което води до значително изместване на задната коремна стена напред. Палецът на същата ръка се поставя на ръба на ребрената дъга отпред.По този начин се създават условия за значително намаляване на задната част на долната част на гръдния кош, което предотвратява разширяването му с дълбоко вдишване и допринася за по-голямо изместване на черния дроб от хипохондриума.
Дланта на дясната ръка на лекаря се поставя плоско върху стомаха в десния хипохондриум с четири изпънати пръста и леко свит среден пръст, така че краищата на пръстите да са на една и съща линия, успоредна на предполагаемия или вече долния ръб на черния дроб. познат от перкусии. Върховете на пръстите трябва да се поставят на 1-2 см под ръба на черния дроб (ребрената дъга) по протежение на средната ключична линия и да се направи малка кожна гънка, измествайки кожата надолу.
След поставяне на ръцете пациентът е помолен да вдишва и издишва. средатадълбочини, по време на всяко издишванепръстите постепенно и внимателно (не грубо) се потапят в дълбините на десния хипохондриум (надолу и напред под черния дроб). Трябва да се обърне внимание на по време на вдишване пръстите остават потопени,съпротива на повдигащата се коремна стена. Обикновено са достатъчни 2-3 сочни цикъла.
Дълбочината на потапяне на пръстите ще зависи от съпротивлението на коремната стена на пациента и неговите усещания, когато се появи умерена болка, изследването се прекратява.Необходимо е първото потапяне на пръстите да бъде плитко (около 2 см), като се има предвид, че ръбът на черния дроб лежи повърхностно непосредствено зад коремната стена.
След като пръстите влязат в коремната кухина, субектът е помолен да направи спокойно, но дълбоко вдишване в корема.В същото време черният дроб се спуска и предно-долния ръб на черния дроб
попада в изкуствен джоб (дупликация на коремната стена), образуван при натискане на пръстите на лекаря върху коремната стена. На височината на вдишване, с плитко потапяне на пръстите, ръбът на черния дроб се изплъзва от джоба и заобикаля пръстите. При дълбоко потапяне лекарят прави движение с върховете на пръстите си до крайбрежната дъга, плъзгайки се по долната повърхност на черния дроб и след това по ръба му.
Техниката на палпиране се повтаря няколко пъти, степента на потапяне на пръстите в дълбочината на хипохондриума постепенно се увеличава. В бъдеще се провежда подобно изследване с изместване на палпиращата ръка на лекаря надясно и наляво от средната ключична линия. Ако е възможно, е необходимо да се изследва ръбът на черния дроб от дясната до лявата ребрена дъга.
Ако палпацията е неуспешна, ръбът на черния дроб не е уловен, е необходимо да промените позицията на пръстите, като ги преместите леко надолу или нагоре.
По описания начин черният дроб може да се опипа при повечето здрави хора (до 88% при младите). Не може да се палпира поради следните причини:
Мощно развитие на мускулите на коремната стена;
Устойчивост на изследваната палпация;
затлъстяване;
Завъртане на черния дроб назад около фронталната ос (маргинално положение - долният ръб на черния дроб се движи нагоре, а горният ръб назад и надолу);
Колекция от подути чревни бримки между коремната стена и предната повърхност на черния дроб, която избутва черния дроб назад. Най-често се палпира ръбът на нормален черен дроб
на ръба на ребрената дъга по средата на ключичната линия и на височината на вдъхновение пада на 1-2 cm под ръба на ребрата.На други вертикални линии, особено на дясната парастернална и предна медиана, черният дроб често не се палпира поради напрегнати прави мускули.На дясната предна аксиларна линия нормалният черен дроб също не се палпира, но поради дълбочината на местоположението под ребрената дъга.
Ако коремната стена не предлага силно съпротивление и няма затлъстяване, подуване и черният дроб не се палпира (това обикновено се комбинира със значително намаляване на чернодробната тъпота), можете да приложите метода на сондиране на черния дроб в изправено положение или в позицията на изследвания на лявата страна. Принципът на палпиране е същият. Палпация в изправено положение
с известен наклон на обекта напред, което спомага за отпускане на коремните мускули и спускане на черния дроб с 1-2 см.
Палпация на черния дроб и жлъчния мехур в седнало положение(Фиг. 433).Този метод не е описан в учебниците, но има редица предимства. Тя е удобна, проста, често по-информативна от класическата палпация при легнало положение на пациента.
Субектът седи на твърд диван или стол, леко наведен напред и подпрял ръце на ръба му. Така се постига отпускане на коремните мускули. Наклонът може да се промени, дихателните движения се извършват от стомаха.
Лекарят, разположен отпред и отдясно на пациента, с лявата си ръка го държи за рамото, като променя наклона на торса, докато коремните мускули се отпуснат максимално. Дясната ръка на лекаря се поставя на външния ръб на десния прав мускул перпендикулярно на коремната стена, но с дланта нагоре. При всяко издишване (2-3 дихателни цикъла) пръстите, без да променят позицията си, се потапят дълбоко в хипохондриума до задната стена. След това пациентът е помолен да поеме бавно, дълбоко въздух. В този момент черният дроб се спуска и лежи върху долната повърхност на дланта, създавайки идеални условия за палпация.
С леко огъване на пръстите лекарят прави плъзгащо движение
до крайбрежната дъга (ръба на черния дроб), като същевременно получавате представа за еластичността на черния дроб, естеството на долната повърхност и ръба на черния дроб, тяхната чувствителност. Чрез последователно движение на ръката латерално и медиално може да се получи представа за по-голямата част от долната повърхност на черния дроб и неговия ръб. Понякога по време на палпация на ръба на правия мускул можете да палпирате жлъчния мехур или локална болка. Това е особено вярно при хора със слаба коремна стена и увеличен жлъчен мехур. При класическия метод на палпация това е по-рядко.
Трябва да се отбележи, че при класическия метод за палпиране на черния дроб пръстите на лекаря докосват само органа
Ориз. 433.Палпация на черния дроб и жлъчния мехур в седнало положение на пациента.
преднокътните области на крайните фаланги и предимно най-изпъкналите, достъпни части на черния дроб. При палпация в седнало положение черният дроб и жлъчният мехур се усещат по цялата повърхност на крайните фаланги, които са най-чувствителни, а зоната на изследване е много по-голяма. Тази техника често ви позволява да разграничите причината за болката в десния хипохондриум - дали се дължи на патология на черния дроб или жлъчния мехур, или и двете, или заболяване на дванадесетопръстника.
Черният дроб на здрав човек е еластичен при палпация, повърхността му е гладка, равна, ръбът на черния дроб е остър или леко заоблен, безболезнен, понякога може да бъде леко прибран по време на изследване.
При палпация на долния ръб на черния дроб в редки случаи е възможно да се идентифицират два прореза: единият е локализиран вдясно на ръба на правия мускул и съответства на местоположението на жлъчния мехур, а другият в предната средна линия на тялото.
В допълнение към описаните методи за палпиране на черния дроб при наличие на асцит, можете да използвате така нареченото "балотиране" или резко палпиране (Фиг. 434).За да направите това, лекарят поставя пръстите II, III и IV на дясната ръка върху коремната стена над заинтересованата област и прави кратки резки движения дълбоко в коремната кухина на дълбочина 3-5 см. Изследването започва от долната трета на корема, стигайки до черния дроб, е по-добре да се придържате към топографските линии.
При докосване на черния дроб пръстите възприемат плътно тяло, което лесно се измества надолу, след което изплува като леден къс във вода и удря пръстите.
Подобна техника с някои функции може да се използва и при липса на асцитза да се определи ръба на черния дроб, особено при хора със слаба коремна стена и увеличен черен дроб. За да направите това, с два или три пръста на дясната ръка лекарят прави плъзгащи се движения с леки потрепвания(възможно и без тях) от мечовидния процес, от ръба на ребрената дъга надолу. Там, където има черен дроб - пръстите възприемат съпротивление, където свършва - съпротивлението изчезва и пръстите лесно падат в дълбините на коремната кухина. Можете леко да промените приема - преминете от нивото на пъпа нагоре. Първата съпротива на пръстите ще се дължи на ръба на черния дроб.
Ориз. 434.Резко палпиране на черния дроб при наличие на асцит (A.F. Tomilov, 1990).
А- изходна позиция на ръката; б- натискане и удар с пръсти върху черния дроб (стрелките показват разпръскването на течност от пространството между коремната стена и черния дроб); IN- черният дроб след удара отива дълбоко в корема, течността отново запълва пространството между коремната стена и черния дроб; Ж- черният дроб изскача - вторият удар, усетен с пръстите.
При перкусия и палпация на черния дроб понякога възникват затруднения поради въртенето му около фронталната (напречна) ос напред или назад (фиг. 435).При обръщане назад ръбът на черния дроб преминава в хипохондриума, перкусия предните размери на черния дроб намаляват и не се палпират. При завъртане напред предният ръб на черния дроб пада под ребрената дъга, като същевременно поддържа горната граница на относителната чернодробна тъпота на същото ниво. Перкусия предните размери на черния дроб се увеличават и създават невярновпечатлението за неговото нарастване.
Ориз. 435. Схема на въртене на черния дроб около фронталната ос:
А- обърни се назад б- обръщане напред (маргинално положение на черния дроб).
За да се разграничи истинското и фалшивото увеличение или намаляване на размера на черния дроб след определяне на предния му размер, е необходимо да се определи количеството на чернодробната тъпота по вертикалните топографски линии отзад, където лентата на тъпота обикновено е 4-6 cm , Когато черният дроб е обърнат напред, лентата ще бъде стеснена или може да изчезне, с обръщане назад - се увеличава. За по-точно определяне на размера се използва чернодробна ехография и скенер.
Изследването на черния дроб задължително включва перкусия с определяне на границите и размера на черния дроб, след това палпация. Тази последователност е важно да се вземе предвид, тъй като е възможно пропускането на черния дроб, понякога долният му ръб може да бъде на нивото на пъпа, което при липса на перкусия създава фалшиво впечатление за увеличение на органа. На това обърна специално внимание Н.Д. Стражеско (Фиг. 436).
Техниката на палпиране на жлъчния мехур не се различава от техниката на такова изследване на черния дроб, но по-информативно, според нас, е палпацията в седнало положение на субекта. (Фиг. 433).Зоната на палпиране на жлъчния мехур е 2-3 cm под мястото на неговата проекция или леко вдясно на нивото на средната ключична линия. При здрав човек жлъчният мехур не се палпира,тъй като плътността му е по-малка от плътността на коремната стена, изследването е безболезнено.
Ориз. 436.Варианти на позицията на черния дроб в коремната кухина:
1 - нормално положение; 2 - умерен пролапс на черния дроб; 3 - съществен пропуск.
Обърнете внимание, пада предимно дясната външна част на черния дроб.
Има специална техника за палпиране на жлъчния мехур (Фиг. 437).Състои се в това, че лява дланлекарят се наслагва върху ребрената дъга на субекта, така че първата фаланга на палеца да е над областта на жлъчния мехур, а останалите лежат на повърхността на гръдната стена. Палец на височината на вдишване
опипва областта на жлъчния мехур, като прави плъзгащи се движения в различни посоки и постепенно се потапя 2-3 см в хипохондриума.
Признаци на патология, открити чрез палпация на черния дроб:
Увеличаване или намаляване на размера на черния дроб, което се оценява от нивото на изправяне на долния ръб на черния дроб;
Промяна в естеството на долния ръб и предната повърхност на черния дроб;
Наличието на болка при палпация;
Наличие на чернодробна пулсация.
Лекарят преценява увеличаването или намаляването на размера на черния дроб предимно по резултатите от перкусията, както е описано подробно по-горе. Това обаче може да се направи и според резултатите от палпацията, според нивото на изправяне на долния ръб.Както е известно, горното ниво на черния дроб има значителна стабилност на позицията и когато размерът на органа се промени, само долната му граница се измества.
Уголемяване на черния дробМоже би униформаИ неравен.
Равномерно уголемяване на черния дробвъзниква при оток на черния дроб (застой на кръвта, възпаление, нарушено изтичане на жлъчка), при заболявания на натрупването (мастна хепатоза, хемохроматоза, нарушение на
Ориз. 437.Палпация на жлъчния мехур с лявата ръка.
обмен на мед, амилоидоза), с дифузно развитие на съединителната тъкан, дифузен растеж на тумори и огнища на хематопоеза. Най-голямото увеличение на черния дроб, когато долният му ръб достигне пъпа и дори илиума, е характерно за конгестивен черен дроб, хепатоцелуларен карцином, хипертрофична цироза на черния дроб и амилоидоза.
Неравномерно уголемяване на черния дробпоради растеж в един от лобовете на тумора, образуване на сифитична гума, растеж на алвеоларен или еднокамерен ехинокок на черния дроб.
Намаляване размера на черния дробсе случва с остра атрофия на черния дроб, атрофична цироза на черния дроб, понякога със сифилис.
Отново обръщаме внимание на факта, че увеличаването или намаляването на размера на черния дроб може да бъде фалшиво поради въртенето на черния дроб около предната ос напред или назад.
Ръбът на черния дробтрябва да се изследва с специални грижинавсякъде. Тя трябва да се характеризира със следните качества:
Локализация;
ориентация на ръба;
Плътност (консистенция);
Естеството на повърхността на ръба;
пулсации;
Болезненост.
Локализация на долния ръб на черния дробобикновено се оценява по 4 вертикални линии: дясна средно-ключична, дясна парастернална, медиана и лява парастернална. Той може да бъде пропуснатос увеличаване на черния дроб, с пропускане на черния дроб, с завъртане по предната ос напред. Ръбът на черния дроб може да бъде веднъж-
обратно вдяснопо сагиталната ос, докато десният лоб на черния дроб ще бъде спуснат, а левият ще бъде повдигнат. Така ръбът на черния дроб върви косо нагоре от дясно на ляво.
Краят на черния дроб може да не е осезаем, което се улеснява от намаляване на размера на черния дроб, обръщане на черния дроб назад (маргинална позиция), покриване на черния дроб с газ или подути черва.
Плътност на ръба на черния дробможе да се увеличи или намали. Умерено уплътнение на ръбанаблюдава се при развиваща се дясна вентрикуларна недостатъчност, с хепатит, мастна хепатоза, сифилис. Значителна плътностслучва при цироза на черния дроб, рак, левкемия, ехинококоза, но особено при амилоидоза (дървесна плътност).
Мек черен дроб с пастообразна консистенциянаблюдава се при остра атрофия на черния дроб.
По формапри патологични състояния ръбът на черния дроб може да бъде остър, удебелен, заоблен и вълнообразен.
остър ръбстава с цироза на черния дроб, винаги се комбинира с увеличаване на неговата плътност. заобленитова се случва с венозен застой (дяснокамерна недостатъчност), мастна дегенерация, амилоидоза. Вълнообразна формаръбът придобива с цироза и рак на черния дроб. удебелениръбът става с венозен застой, с възпалително увреждане на черния дроб, със затруднено изтичане на жлъчката.
Предна и долна повърхност на черния дробпри патологични състояния тя може да бъде равномерна, гладка, но може да бъде и неравна. апартаментповърхността се наблюдава при хепатит, болести на съхранение, левкемия, хепатоцелуларен карцином. неравенЧерният дроб има повърхност при цироза, метастатичен рак, ехинококоза, сифилис (гума). При ехинококова киста, разположена на предната повърхност на черния дроб, може да се определи заоблена, безболезнена, еластична формация.
пулсациицелият ръб на черния дроб, цялата му повърхност се наблюдава при недостатъчност на трикуспидалната клапа на сърцето. Пулсацията на черния дроб само по средната линия е предавателна пулсация от коремната аорта.
Болезненост на черния дробпри палпация поради механични дразнене на преразтегнатата чернодробна капсула,какво се случва при конгестивен черен дроб, хепатит, абсцес, холангит, бърз туморен растеж, ехинокок, сифилис. Болката при палпация се появява при дразнене на възпаления перитонеум, покриващ долната
повърхността на черния дроб, тоест с перихепатит. При амилоидоза, цироза, заболявания на съхранението, левкемия, рак на черния дроб често няма болка при палпация.
Патологично състояние на жлъчния мехурпалпацията може да се прояви:
Уголемяване на балончета;
Болка в областта на жлъчния мехур. Уголемяване на жлъчния мехурсе случва чрез увеличаване на съдържанието му:
Увеличаване на количеството жлъчка;
Наличието на камъни;
Натрупване на възпалителна течност със серозен или гноен характер;
Водянка на жлъчния мехур; както и туморен растеж на пикочния мехур. Увеличаването на обема на жлъчния мехур възниква поради нарушение на изтичането на жлъчката с лоша проходимост на жлъчните пътища в везикуларна областили общ жлъчен канал(камък, компресия, белези, подуване). Обемът на жлъчния мехур се увеличава с неговата атония, както и с неговата воднянка. Водянка се развива на фона на продължително запушване от камък или компресия на кистозния канал, кистозната жлъчка се абсорбира и пикочният мехур се пълни с трансудат.
Увеличеният жлъчен мехур се възприема чрез палпация като еластична кръгла или крушовидна формация, често лесно изместена в страни. Само при тумор той придобива неправилна форма, грудка и плътна текстура.
Болезненостпри палпация на жлъчния мехур се наблюдава неговото преразтягане, възпаление на стената му, включително възпаление на покриващия го перитонеум (перихолецистит). Болката често се отбелязва при наличие на камъни или рак на жлъчния мехур.
Има няколко провокиращи болка палпационни техники,Използва се за диагностициране на патология на жлъчния мехур. 1. Проникваща палпация за откриване на знака на Kerah
(Фиг. 438)и симптом на Образцов-Мърфи (Фиг. 439).
Ръката на лекаря се поставя върху стомаха, така че крайните фаланги на II и III пръсти да са над точката на жлъчния мехур - пресечната точка на ребрената дъга и външния ръб на десния ректус мускул. След това пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух. На височината на вдишване пръстите потъват в дълбочината на хипохондриума. Появата на болка показва
Ориз. 438.Позицията на ръката при изследване на симптома на Кера.
Ориз. 439.Позицията на ръката при изследване на симптома на Образцов-Мърфи.
призовава за патология на жлъчния мехур - положителен симптом на Кера, липсата на болка - симптом на Кера (-).
Ръката на лекаря е поставена хоризонтално по протежение на правия коремен мускул, така че крайната фаланга на палеца беше в точката на жлъчния мехур.Освен това, на фона на спокойното дишане на пациента, пръстът внимателно се потапя в хипохондриума с 3-5 см. След това пациентът е помолен да поеме спокойно дълбоко дъх, по време на което палецът на лекаря трябва да остане в хипохондриума, оказвайки натиск на коремната стена. По време на вдишване жлъчният мехур "се спъва" на пръста. При неговата патология се появява болка, симптомът на Образцов-Мърфи е положителен, липсата на болка е симптом (-).
2. Потупване с улнарната част на дланта по ребрената дъга наляво и после надясно- Идентифициране на симптома на Греков-Ортнер (фиг. 440).При патологията на жлъчния мехур почукването вдясно причинява болка.
3. Натиск с показалеца в надключичните области наляво, тогава
Ориз. 440.Идентифициране на симптома на Греков-Ортнер.
на дясномежду краката на стерноклеидомастоидните мускули - идентифициране на симптома на Муси (симптом на френикус, ориз. 441).При патологията на жлъчния мехур натискът вдясно причинява болка.
Идентифициране при палпация на увеличено, с гладки, напрегнати стени, болезнено,изместен по време на вдъхновение и палпация на жлъчния мехур се определя като положителен симптом на курвоазие-териер.
Ориз. 441.Идентифициране на симптома на Муси.
Аускултация на черния дроб и жлъчния мехур
Аускултацията на черния дроб не е много информативна. Целта му е да идентифицира шума от триене на перитонеума, който възниква по време на развитието на перихепатит и перихолецистит. (Фиг. 442).Слушането се извършва с последователно движение на фонендоскопа върху предната повърхност на черния дроб (горната половина на епигастриума) и на ръба на крайбрежната дъга по средата на ключичната линия вдясно. По време на аускултация пациентът прави спокойни дълбоки вдишвания и издишвания със стомаха, което допринася за по-голямо изместване на черния дроб, жлъчния мехур и триенето на листовете на перитонеума.
При здрави хора шумът от триене на перитонеума над черния дроб и жлъчния мехур липсва, ухото по-често улавя само звуците на перисталтиката на газосъдържащите органи.
При перихепатит, перихолецистит се чува шум от перитонеално триене, наподобяващ шум от плеврално триене, интензивността му може да бъде различна.
Ориз. 442.Слушане на шума от триене на перитонеума при перихепатит и перихолецистит.
