Провеждане на аускултация за пневмония. Причини за възпаление на белите дробове

Пневмонията (пневмония) е група от различни по етиология, патогенеза и морфологични характеристикиостри локални инфекциозни възпалителни заболявания, които се характеризират с фокално увреждане на респираторните отдели (алвеоли, бронхиоли) на белите дробове с интраалвеоларна ексудация, потвърдено от физикално и рентгеново изследване, и са придружени от различна степен на тежест на фебрилна реакция и интоксикация.

Дефиницията подчертава острия характер на възпалението, така че не е необходимо да се използва терминът „остра пневмония“ (в Международната класификация на болестите, приета Световна организацияздравеопазване, заглавието „остра пневмония“ липсва и е заменено с термина „пневмония“).

В зависимост от епидемиологичната ситуация честотата на пневмония в Русия варира от 3-5 до 10-14 случая на 1000 души от населението, а в групата на възрастните може да достигне 30-50 случая на 1000 души от населението годишно.

Класификация

В нашата страна отдавна се използва класификацията на остра пневмония (ОП), предложена от E.V. Gembitskiy и др. (1983). Това е модификация на класификацията, разработена от Н.С. Молчанов (1962) и одобрен от XV Всесъюзен конгрес на терапевтите. Той съдържа следните раздели.

Етиология:

Бактериален (показващ патогена);

Вирусен (показващ патогена);

орнитоза;

рикетсиоз;

микоплазма;

Гъбични (с посочване на вида);

Смесени;

Алергични, инфекциозно-алергични;

Неизвестна етиология.

Патогенеза:

Първичен;

Втори.

Първичният AP е независим остър възпалителен процес с предимно инфекциозна етиология. Вторичната се отнася за пневмония, която възниква като усложнение на други заболявания (заболявания на сърдечно-съдовата система с нарушения на кръвообращението в белодробната циркулация, хронични болестибъбреци, кръвоносни системи, метаболизъм, инфекциозни заболявания и др.) или развиващи се на фона на хронични респираторни заболявания (тумор, бронхиектазии и др.) и др.

Клинични и морфологични характеристики:

Паренхиматозни - лобарни, фокални;

Интерстициален.

Разделението на огнищна и лобарна АП е валидно само за пневмококова пневмония. Установяването на диагнозата интерстициална пневмония трябва да се подхожда с голяма отговорност. Това се дължи на факта, че интерстициалните процеси в белите дробове съпътстват голяма група от белодробни и извънбелодробни заболявания, които могат да допринесат за хипердиагностиката на интерстициална пневмония.

Локализация и степен:

Едностранно;

Двустранно (показва степента на двете локализации). Земно притегляне:

Изключително тежък;

тежък;

умерено;

Лек и абортиращ. поток:

Продължителен.

Беше предложено да се разглежда продължителен курс на AP, при който пълното му изчезване не настъпва в рамките на период до 4 седмици, което не е вярно, тъй като пълното изчезване на пневмония, причинена от стафилококи и редица други патогени, изисква много по-дълъг период.

Понастоящем тази класификация не се използва поради редица причини, описани по-долу.

Съвременната дефиниция на пневмонията подчертава инфекциозен характер възпалителен процеси по този начин изключва от групата на пневмонията белодробни възпаления от друг произход (имунен, токсичен, алергичен, еозинофилен и др.), За които, за да се избегне терминологично объркване, е препоръчително да се използва терминът "пневмонит".

Възпалителните процеси в белите дробове, причинени от облигатни бактериални или вирусни патогени (причинители на чума, коремен тиф, морбили, рубеола и др.), Се разглеждат в рамките на съответните нозологични форми.

Поради необходимостта от ранно етиотропно лечение на пневмония и невъзможността в повечето случаи за навременна проверка на нейния причинител, Европейското респираторно дружество (1993) предлага работна класификация на пневмонията, основана на клиничния и етиологичен принцип, като се вземе предвид епидемията. ситуация и рискови фактори.

Пневмония, придобита в обществото.

Придобита в болница (болнична или нозокомиална) пневмония.

Пневмония при имунодефицитни състояния.

Аспирационна пневмония.

Представеното групиране на клиничните форми на пневмония ни позволява да идентифицираме определен спектър от патогени, характерни за всяка форма на заболяването. Това дава възможност да се направи по-целенасочен емпиричен избор на антибактериални лекарства в началния етап на лечение на заболяването.

Общата група не включва атипичната пневмония като заболяване, причинено от атипични патогени и имащо атипична клинична картина. При такава пневмония няма алвеоларна ексудация и следователно няма основен аускултаторен признак - влажни, звънливи хрипове с фини мехурчета. В Русия терминът „атипична пневмония“ беше използван преди няколко години за означаване на тежък остър респираторен синдром (ТОРС), причинен от коронавирус и разпространяващ се в определена епидемична ситуация. Причинителят на острия респираторен синдром, означен като SARS-CoV, принадлежи към групата Коронавирус.Негов източник са животни (котки, кучета); болестта се предава от човек на човек.

Придобитата в обществото пневмония е остро инфекциозно заболяване с предимно бактериална етиология, протичащо в извънболнични условия, принадлежащо към най-разпространените форми на пневмония и с най-характерна клинична картина. Както и преди, пневмонията, която се среща в затворени младежки групи (ученици, студенти, войници) и често има епидемичен характер, протича с нетипични симптоми.

Придобитата в болницата (нозокомиална) пневмония включва онези пневмонии, които са се развили в рамките на 48-72 часа или повече след като пациентът е бил приет в болница за друго заболяване. Основните причини, водещи до развитие на нозокомиална пневмония, са най-често предишни операции, изкуствена вентилация, различни ендоскопски процедури и предходно лечение с широкоспектърни антибиотици.

Пневмонии, които се развиват на фона на променен имунен статус, се срещат при болни от СПИН, хора на имуносупресивно лечение, пациенти със системни заболявания и др. Те се класифицират като пневмонии при имунодефицитни състояния.

Аспирационната пневмония най-често се развива при хора, страдащи от алкохолизъм и наркомания, по-рядко - след анестезия, с депресия на съзнанието. Увеличава се ролята на гастроезофагеалния рефлукс за възникване на аспирационна пневмония.

Етиология

При пневмония, придобита в обществото, в 80-90% от случаите причинителите са Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniaeИ Moraxella catarrhalis.Сред най-честите патогени на пневмония, основният остава пневмокок(пневмококи). Освен това може да се причини Chlamydia psittaciи Klebsiella (бацил на Friedlander).

Придобитата в болницата (нозокомиална) пневмония се характеризира с голямо разнообразие от етиологични агенти, включително грам-отрицателна микрофлора (ентеробактерии, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter), Staphylococcus aureus и анаероби.

Пневмонията при пациенти с имунодефицитно състояние, в допълнение към пневмококи и грам-отрицателни бацили, често се причинява от Pneumocystis jiroveci (Pneumocystis carinii),вируси (включително цитомегаловирус - маркер на HIV инфекция), гъбички, Nocardia spp.и микобактерии. Ако неутропенията се открие при такива пациенти по време на кръвен тест, тогава патогените най-често са Staphylococcus aureus, Escherichia coliИ Pseudomonas aeruginosa,често води до септичен ход на заболяването.

Тъй като основната причина за аспирационна пневмония е проникването на микрофлората на орофаринкса или стомаха в дихателните пътища, основните патогени са анаеробни бактерии, грам-отрицателна микрофлора и Стафилококус ауреус.

Основните причинители на атипичната пневмония са Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophylaИ Coxiella burnetti.

По време на грипна епидемия се увеличава ролята на вирусно-бактериалните асоциации (най-често се откриват стафилококи), както и опортюнистични микроорганизми. При вирусно-бактериалната пневмония респираторните вируси играят етиологична роля само при начален периодзаболяване: основният етиологичен фактор, определящ клиничната картина, тежестта и изхода на заболяването, остава бактериалната микрофлора.

Патогенеза

В патогенезата на пневмонията основната роля принадлежи на влиянието на инфекциозен патоген, навлизащ в белите дробове отвън. Най-често микрофлората прониква в различни отделибелите дробове през бронхите чрез аспирация (от носа или орофаринкса) и инхалаторни пътища (заедно с вдишания въздух). Бронхогенният път на инфекция се счита за основен път за пневмония, придобита в обществото.

Патогенът навлиза в белите дробове по хематогенен път при пневмония, която се развива като усложнение на сепсис и инфекциозни заболявания, както и при пневмония с тромботична етиология. Лимфогенно разпространение

Резолюцията на инфекцията с развитието на болестта се отбелязва само при рани на гърдите.

Съществува и ендогенен механизъм за развитие на възпаление на белодробната тъкан, дължащ се на активиране на белодробната микрофлора. Ролята му е особено голяма при нозокомиална пневмония.

Първоначалната връзка в развитието на пневмония е адхезията на микроорганизми (фиг. 1-1) към повърхността на епителните клетки на бронхиалното дърво, което до голяма степен се улеснява от предишната дисфункция на ресничестия епител и нарушен мукоцилиарен клирънс. След адхезията, следващият етап от развитието на възпалението е колонизирането на епителните клетки от микроорганизма. Увреждането на тяхната мембрана насърчава интензивното производство на биологично активни вещества- цитокини (IL-1, 8, 12 и др.).

Под влияние на цитокините възниква хемотаксис на макрофаги, неутрофили и други ефекторни клетки, участващи в локалната възпалителна реакция. В развитието на следващите етапи на възпаление, инвазията и вътреклетъчното персистиране на микроорганизмите, както и производството на ендо- и екзотоксини от тях, играят важна роля. Тези процеси водят до възпаление на алвеолите и бронхиолите и развитие на клинични признаци на заболяването.

Рисковите фактори играят важна роля в развитието на пневмония. Те включват възраст (възрастни хора и деца), тютюнопушене, хронични заболявания на белите дробове, сърцето, бъбреците и стомашно-чревния тракт, имунодефицитни състояния, контакт с птици,

Ориз. 1-1.Патогенеза на пневмония

зуна и други животни, пътуване (влакове, гари, самолети, хотели), хипотермия и престой в затворена група.

В допълнение към инфекциозните, развитието на пневмония може да бъде улеснено от неблагоприятни външни и вътрешна среда, под влиянието на които се наблюдава намаляване на общата неспецифична резистентност на организма (потискане на фагоцитозата, производството на бактериолизини и др.) И потискане на местните защитни механизми(нарушен мукоцилиарен клирънс, намалена фагоцитна активност на алвеоларните макрофаги и неутрофили и др.).

В патогенезата на нозокомиалната пневмония често се отдава значение на развитието на имунни реакции. Сапрофитите и патогенните микроорганизми, превръщайки се в антигени, допринасят за производството на антитела, които се фиксират предимно върху клетките на лигавицата респираторен тракт. Тук възниква реакцията антиген-антитяло, което води до увреждане на тъканите и развитие на възпалителния процес.

При наличие на общи антигенни детерминанти на микроорганизми и белодробна тъкан или когато последната е увредена от вируси, микроорганизми и токсини, което води до проява на нейните антигенни свойства, се развиват автоалергични процеси. Те допринасят за по-продължително съществуване на патологичните промени и продължително протичане на заболяването. В допълнение, продължителното протичане на пневмония често се причинява от асоциации на микроорганизми (виж Фиг. 1-1).

Клинични живопис

Клиничната картина се състои от комбинация от следните основни синдроми.

Синдром на обща интоксикация: обща слабост, умора, главоболие и мускулни болки, задух, сърцебиене, бледност и загуба на апетит.

Синдром на общи възпалителни промени: усещане за топлина, студени тръпки, повишена телесна температура, промени в кръвните параметри в острата фаза (левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво, повишаване на ESR, концентрация на фибриноген, a2-глобулини и C -реактивен протеин).

Синдром на възпалителни промени в белодробната тъкан (кашлица, отделяне на храчки, съкращаване на перкуторния звук), повишена треперене на гласаи бронхофония, промени в честотата и характера на дишането, поява на влажни хрипове и характерни рентгенови промени.

Синдром, засягащ други органи и системи (сърдечно-съдова система, стомашно-чревен тракт, бъбреци, нервна система).

Тежестта на тези нарушения характеризира тежестта на пневмонията (Таблица 1-1).

Клиничната картина на пневмонията зависи от редица причини и до голяма степен се определя от характеристиките на патогена и състоянието на макроорганизма. По този начин в клиничната картина на атипична пневмония преобладават признаци на обща интоксикация, докато симптомите на бронхопулмонален синдром избледняват на заден план. Аспирационната пневмония се характеризира с развитие на гнойни

Таблица 1-1.Определяне на тежестта на пневмонията

разрушителни процеси в белите дробове. В различни стадии на заболяването клиничната картина може да се промени в зависимост от добавянето на определени усложнения.

Усложнения

Всички усложнения на пневмонията се делят на белодробни и извънбелодробни. Основен белодробни усложнения:

Образуване на абсцес;

Плеврит (пара- и метапневмоничен), много по-рядко - плеврален емпием;

Прикрепване на астматичния компонент.

При тежки случаи на пневмония (вирусна или масивна конфлуентна бактериална пневмония) се създават условия за образуване на белодробен оток, развитие на остра дихателна недостатъчност и дистрес синдром.

Извънбелодробни усложнения:

Инфекциозно-токсичен шок със симптоми на остра съдова, остра левокамерна и бъбречна недостатъчност, язва на стомашно-чревната лигавица и кървене, както и развитие на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC) на кръвта в крайния стадий;

Инфекциозно-алергичен миокардит;

Инфекциозен ендокардит (IE);

перикардит;

Менингит или менингоенцефалит;

гломерулонефрит;

Хепатит.

В допълнение, при тежка лобарна пневмония е възможно развитието на интоксикационни психози, а при сливаща се тотална пневмония - остра белодробна болест на сърцето, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация и сепсис.

Задължително:

Определете основните оплаквания, които предполагат пневмония;

Оценете тежестта на състоянието на пациента;

Предложете етиологията на заболяването, като вземете предвид началото и хода на процеса.

Основните оплаквания, представени от пациентите: кашлица, отделяне на храчки, болка в гърдите, усилваща се при дишане и кашляне, задух, влошено общо здраве и повишена телесна температура.

Кашлицата може да бъде суха (в началния период на лобарна пневмония, по време на цялото заболяване с интерстициална пневмония) или с храчки (мукозна, мукопурулентна, гнойна лигавица, кървава).

„Ръждивите“ храчки са характерни за лобарната пневмония, а кървавите, вискозни храчки са характерни за пневмонията, причинена от Klebsiella (бацил на Friedlander). Гнойна кървава храчка е един от признаците на пневмония със стрептококова етиология. Вирусната пневмония може да възникне с отделяне на кървави храчки. Упорита, понякога пароксизмална кашлица с малко количество слуз гнойни храчкиотбелязва се при микоплазмена пневмония. В допълнение, те се характеризират с усещане за "болка" в гърлото.

Хемоптизата е един от характерните признаци на пневмония при белодробни микози. Може също да е признак на белодробна емболия; в този случай, хемоптиза в комбинация с болка в страната е признак на инфарктна пневмония.

Страничната болка, засилена от дълбоко дишане и кашлица, е характерна за пневмония, включваща плеврата в патологичния процес (най-често за лобарна пневмококова пневмония). Развитието на парапневмоничен плеврит се регистрира при половината от пациентите с пневмония, причинена от Pfeiffer bacillus, и при 30-80% от пациентите със заболявания на стрептококова етиология. Когато пневмонията е локализирана в долните части на белите дробове и в процеса е ангажирана диафрагмалната плевра, болката може да се излъчва в коремната кухина, наподобявайки картината остър корем. Ако в процеса е включен горният или долният езиков сегмент на левия бял дроб, тогава болката се локализира в сърдечната област.

При 25% от пациентите задухът е едно от основните оплаквания. Той е най-изразен при пневмония, която се развива на фона на хронични респираторни заболявания (хроничен бронхит, бронхиектазии) и сърдечна недостатъчност. Тежестта на задуха се увеличава успоредно с нарушението на общото здраве (главоболие, летаргия, делириум, повръщане и др.).

Симптомите на тежка интоксикация са най-характерни за пситакоза и микоплазмена пневмония, често присъстваща при стафилококова, грипна и пневмококова (лобарна) пневмония, както и при заболявания, причинени от вирусно-бактериални асоциации.

Пациентът може да почувства втрисане и повишена телесна температура. Острото начало с втрисане е по-типично за бактериалната пневмония, предимно за лобарната (пневмококова) пневмония. Болестта, като правило, започва внезапно с появата на зашеметяващи студени тръпки и треска.

телесна температура до фебрилна. На общия фон на интоксикация и фебрилна температура се отбелязват локални симптоми.

При вирусна пневмония в началото на заболяването пациентът не създава впечатлението, че е сериозно болен (с изключение на пациенти с грип), тъй като клиничната картина все още не е придружена от симптоми на пневмония.

За установяване на етиологична диагноза е важна правилната оценка на симптомите на заболяването в самото му начало. Дрезгавостта или невъзможността за говорене са характерни за пневмонията, причинена от вируса на параинфлуенца (децата дори могат да развият фалшива крупа). Сълзене на очите, болка в очите (симптоми на конюнктивит), възпалено гърло при преглъщане, обилно отделянеот носа (симптоми на назофарингит) без промени в други части на дихателните пътища се записват при пневмония, причинена от аденовирус. Ако пациентите, на фона на леки катарални симптоми в горните дихателни пътища, развият бронхит (често с астматичен компонент) и пневмония, тогава е по-вероятно техният причинител да е респираторният синцитиален вирус. Това заболяване се характеризира с ниска телесна температура и тежки симптоми на интоксикация.

Когато изучавате медицинската си история, трябва да обърнете внимание на съпътстващи заболявания на други органи и системи, които могат да повлияят на симптомите и хода на пневмонията. По този начин пациентите с различни туморни заболявания, хематологични злокачествени заболявания, получаващи химиотерапия, имуносупресори и (или) наркомания се класифицират като група, при която развитието на пневмония възниква на фона на рязка промяна в имунния статус.

При възникване на пневмония, протичаща с нетипични симптоми, значение има епидемиологичната история: контакт с птици (домашни или декоративни) - източници Chlamydia psittaci,гризачи; пътуване (например легионела може да се намери във водата в хотелските климатични системи). Обърнете внимание на груповите огнища на фебрилни заболявания в тясно взаимодействащи групи.

Атипичният ход на пневмонията се характеризира с висока температура, главоболие и поява на непродуктивна кашлица. Увреждането на долните отдели се предшества от симптоми на патологични промени в горните дихателни пътища: болки в гърлото, загуба на глас и кашлица, която периодично има пароксизмален характер и нарушава съня.

Аспирационната пневмония се характеризира с постепенно начало, повишена телесна температура, кашлица с гнойни храчки, най-честата лезия на горния сегмент на долния лоб (с аспирация в полуседнало положение) или задни отделигорен лоб (с аспирация в легнало положение) десен бял дроб, продължителен курс с развитие на късни гнойни усложнения под формата на белодробен абсцес или плеврален емпием.

Ако подозирате развитието на пневмония при пациент, който е в болница за друго заболяване, трябва да запомните рисковите фактори за развитието на нозокомиална пневмония. Те включват престой на пациента в отделения за интензивно лечение или реанимация, изкуствена вентилация, трахеостомия, бронхоскопски прегледи, постоперативен период, предишна масивна антибиотична терапия и септични състояния. Тази група пациенти има опасения

Напускането е изключително трудно. Често се развиват усложнения като плеврален емпием и ателектаза.

Аспирационната пневмония се среща при тежък алкохолизъм, епилепсия, при пациенти в коматозно състояние, при остър мозъчно-съдов инцидент и други неврологични заболявания, както и при нарушения на гълтането, повръщане и др.

Познавайки тези опции клинично протичанепневмония, като се вземе предвид специфичното тегло на различни патогени за всеки от тях ще позволи с известна степен на вероятност да се извърши етиологична диагноза на заболяването още на този етап от диагностичното търсене.

На първи етап от диагностичното търсенеможе да се предположи пневмония, но не може да се постави окончателна диагноза, тъй като основният симптом на заболяването - синдромът на възпалителни промени в белодробната тъкан - може да бъде открит на втория етап, а в някои случаи - само на третия етап на диагностичното търсене. Заедно с това, при пациенти в напреднала възраст или с тежко съпътстващо заболяване могат да се появят извънбелодробни симптоми (объркване, дезориентация), което трябва да накара лекаря да подозира развитието на пневмония на първия етап от диагностичното търсене.

Най-важното за диагнозата е наличието на синдром на възпалителни промени в белодробната тъкан, състоящ се от следните симптоми:

Изоставане на засегнатата страна на гръдния кош при дишане;

Съкращаване на перкуторния звук в областта на проекцията на лезията в по-голяма или по-малка степен;

Промени в естеството на дишането (твърдо, бронхиално, отслабено и др.);

Появата на патологични респираторни звуци (влажни, звънливи, фини мехурчета и крепитус).

Моделът на дишане може да се промени по различни начини. В началния стадий на лобарна пневмония тя може да бъде отслабена, с удължено издишване; във фазата на хепатизация, заедно с увеличаване на тъпотата на перкуторния звук, се слуша бронхиално дишане; когато пневмоничният фокус се разпадне с намаляване на перкусионната тъпота, дишането става грубо. При фокална пневмония няма такава ясна динамика на физическите данни. Най-упоритите симптоми на фокална пневмония са затруднено дишане и влажни, звънливи хрипове с фини мехурчета. В някои случаи (например при централна хиларна пневмония) физическите данни са представени много слабо и разпознаването на заболяването е възможно само след рентгеново изследване.

Микоплазмената пневмония се характеризира с липса на физически данни. Тежка интоксикация в комбинация с много малък брой хрипове (обширна ексудация „запушва“ бронхиолите и алвеолите) се отбелязва при пневмония, причинена от Klebsiella pneumonia. За интерстициална пневмония от всякаква етиология данните за перкусия и аускултация са много оскъдни.

В редица случаи (с пневмония, развила се на фона на хроничен бронхит, заболявания, причинени от бацила на Pfeiffer, както и в случай на

връзки с пневмония на алергичен/астматичен компонент) при аускултация на преден план се появяват много ниски и високи сухи хрипове, които не са характерни за синдрома на възпалителна инфилтрация. Най-изразен сенсибилизиращ ефект се упражнява от плесенни гъби (уртикария, алергичен ринит, еозинофилен инфилтрат, оток на Квинке).

Физикалният преглед помага за откриване на други белодробни усложнения на пневмония: плеврит (шум от плеврално триене или перкуторна тъпота без дихателни звуци) и белодробен абсцес (тъпота и рязко отслабване на дишането в първата фаза, тъп тимпанит, амфорично дишане и влажни средно-мехурчести хрипове в втората фаза).

Възможно е да се определи съпътстващото участие на органи и системи в патологичния процес или усложнения, причинени от увреждане на други органи. При тежки случаи на пневмония често се отбелязва понижение на кръвното налягане (признак на съдова и сърдечна недостатъчност).

Други симптоми могат да помогнат за установяване на етиологична диагноза:

Откриването на дребнопетнист (както при рубеола) обрив в комбинация с лимфаденопатия е характерно за аденовирусна инфекция;

Локалното увеличение на лимфните възли (особено аксиларните и супраклавикуларните) позволява да се подозира белодробен тумор и перифокална пневмония;

Гъбичната пневмония се комбинира с увреждане на лигавиците, кожата и ноктите;

Хепатолиенален синдром и лека жълтеница са характерни за орнитоза и Cu-рикетсиална пневмония;

За типична лобарна (пневмококова) пневмония, бележка характерен външен видпациент (бледо лице с трескаво зачервяване от засегнатата страна, херпесни обриви, подуване на крилата на носа при дишане).

Най-важното е откриването на признаци, които потвърждават или отхвърлят наличието на пневмония; изясняване характера и спецификата на патогена; посочване на тежестта на възпалителния процес; изясняване на състоянието на имунологичната реактивност на организма; изясняване на степента на ангажиране на други органи и системи в процеса и развитието на усложнения.

Най-важният метод за изясняване на наличието на пневмония и степента на ангажиране на белодробната тъкан в процеса е рентгеновото изследване на гръдните органи. Широкорамковата флуорография и радиографията в две проекции, проведени в динамика, помагат (като се вземе предвид клиничната картина) да се диагностицира пневмония.

Понякога по естеството на рентгеновите промени може да се прецени с известна степен на вероятност за патогена, причинил заболяването. Стафилококовата пневмония се отличава с ясна сегментация на белодробно увреждане, включващо няколко сегмента (в 60% от случаите - двустранно увреждане). Техният характерен рентгенологичен признак е образуването на 5-7-ия ден от началото на заболяването на множество кухини в белите дробове, като пневмоцеле, а впоследствие - некротични кухини, съдържащи течност.

За разлика от истинските абсцеси, конфигурацията и броят на кухините се променят бързо.

Лобарните лезии най-често служат като признак на лобарна пневмококова пневмония. Хомогенно потъмняване на целия лоб или по-голямата част от него, обикновено несъответстващо на сегментното деление на белия дроб, също се записва при пневмония, причинена от Klebsiella. Най-често лезиите се откриват в горния лоб на десния бял дроб.

Рентгеновото изследване може да открие излив в плевралната кухина, понякога неопределен чрез физически методи. Често се образува при стрептококова пневмония, както и при заболяване, причинено от бацил на Pfeiffer, локализиран в долния лоб, а при две трети от пациентите засяга повече от един лоб.

Фокалната пневмония често се характеризира с несъответствие между клиничните и радиологичните данни.

Данните от рентгеновото изследване са особено важни при откриване на заболяване с леки аускултаторни промени, което е типично за интерстициална и хиларна пневмония. В такива случаи се препоръчва компютърна томография (КТ) за изясняване на диагнозата. Извършва се и за диагностициране на пневмония, която протича с изразени клинични признаци, но без ясни рентгенологични промени. КТ на белите дробове в тази ситуация може да открие инфилтрация на белодробната тъкан.

Ако е необходимо да се извърши диференциална диагноза на пневмония с туберкулоза и рак на белия дроб, се извършва бронхоскопия.

Бронхографията позволява да се открият кухини на гниене в белодробната тъкан, както и бронхиектазии, около които настъпват инфилтративни промени по време на обостряне (така наречената перифокална пневмония).

Изследването на храчките помага да се изясни етиологията на заболяването. Голям брой еозинофили показва алергични процеси, наличието на атипични клетки показва рак на белия дроб и перифокална пневмония. Mycobacterium tuberculosis се среща при туберкулоза; еластичните влакна служат като доказателство за разпадането на белодробната тъкан (рак, туберкулоза, абсцес). В случай на микотична пневмония, заедно с откриването на гъбички, се отбелязва липсата на пиогенна микрофлора поради инхибиторния ефект на отпадъчните продукти на първата.

Според бактериоскопията (микроскопия на петна от храчки, оцветени по Грам), е възможно да се определят грам-отрицателни или грам-положителни микроорганизми, живеещи в бронхите, още на първия ден от болничния престой на пациента (това е важно да се има предвид при избора на антибиотици) .

Бактериологичното изследване на храчки (бронхиални промивки) преди предписване на антибактериални лекарства помага да се открие патогенът и да се определи неговата чувствителност към антибиотици. Изследването на бронхиалния лаваж е особено важно при диагностицирането на пневмония с етиология на Pneumocystis.

При диагностицирането на вирусна и вирусно-бактериална пневмония са важни вирусологичните и серологичните изследвания.

IN последните години специално значениесвързано с определянето на антигени в урината. Откриване на антиген пневмококИ Legionella pneumophilaпрово-

с помощта на уреазен тест. Може да е положителен, дори ако пациентът е получил антибиотици предния ден. При изследване на пациенти, които не подлежат на конвенционално лечение, в случай на нетипичен ход на заболяването или развитие на тежки усложнения, трябва да се използват всички комплексни имунологични, вирусологични и серологични методи.

Тежестта на възпалителния процес може да се съди по тежестта на кръвните показатели в острата фаза и динамиката на техните промени (левкоцитоза с промяна в левкоцитната формула, повишаване на ESR, повишено съдържаниеα2-глобулини, фибриноген, CRP, сиалови киселини). За бактериална пневмония е по-типична неутрофилната левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула вляво. СУЕ се повишава, като степента на нейното увеличение се определя от разпространението и тежестта на процеса. Вирусната пневмония се характеризира с левкопения. При орнитозна пневмония се отбелязва значително увеличение на ESR. За параинфлуенца и аденовирусна пневмония, като правило, е характерна тенденция към левкопения, но ESR в тези случаи не се променя.

При тежки случаи на пневмония се извършват повторни култури на храчки, резултатите от които могат да помогнат за определяне на етиологията на заболяването.

Лабораторните и инструменталните методи на изследване са от допълнително значение за изясняване на степента на ангажиране на други органи и системи в процеса и развитието на усложнения:

ЕКГ ви позволява да оцените състоянието на миокарда;

Ехокардиографията (ЕхоКГ) при усложнения на ИЕ помага за откриване на перикарден излив или бактериални колонии върху сърдечните клапи;

Индикаторите за функцията на външното дишане ни позволяват да оценим състоянието на бронхиалната проходимост.

Диагностика

Диагнозата на пневмония се основава на определяне на основните и допълнителни диагностични критерии. Основният критерий е синдромът на локална възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан (клинични и радиологични данни). Допълнителните критерии включват:

Синдром на общи възпалителни промени;

Синдром на интоксикация;

Синдром на засягане на други органи и системи;

Наличие на рискови фактори.

Основна роля при установяването на етиологична диагноза принадлежи на правилната оценка на епидемиологичната ситуация в комбинация с клиничната картина на заболяването и рентгеновите данни. Помощта в този случай се осигурява от резултатите от бактериоскопията, която трябва да се извърши на първия ден от заболяването и да се интерпретира, като се вземат предвид клиничните данни.

Етиологичната принадлежност на пневмонията, при която свойствата на патогена не са напълно изразени и липсва характерна клинична и рентгенова картина, се установява според бактериологични, вирусологични и серологично изследванепо време на лечението. Дори при използване на широк набор от микробиологични изследвания е възможно да се определи етиологията на заболяването в едва половината от случаите.

Формулировката на разширения клинична диагнозавключва:

Условия на възникване (клинична и етиологична класификация);

Етиология (ако е установена);

Локализация и разпространение;

Тежестта на тока;

Наличие на усложнения;

Фазата на потока (височина, разделяне, възстановяване). Лечение

Принципите на лечение на пациент с пневмония са представени в таблица. 1-2. Таблица 1-2.Принципи на лечение на пациенти с пневмония

Извършените мерки за лечение са изброени по-долу.

Терапевтичен режим и рационално хранене.

Лечение с лекарства:

Етиотропен;

Патогенетичен;

Симптоматично.

Физиотерапевтични ефекти.

Диспансерно наблюдение.

Терапевтичен режим и балансирано хранене

Пациентите с пневмония трябва да бъдат хоспитализирани. Показанията за това включват възрастта на пациента над 65 години с всякаква степен на тежест на заболяването, наличието на сериозни съпътстващи заболявания и (или) признаци на увреждане на жизнените функции на тялото, както и липсата на адекватна грижа у дома . В други случаи можете да организирате болница у дома. Почивката в леглото е задължителна през целия период на треска и интоксикация. В същото време пациентът се нуждае от много течности, диета, богата на витамини и протеини.

Медикаментозно лечение

Извършва се с помощта на лекарства, засягащи патогена (етиотропна терапия), различни връзки в патогенезата, индивидуални признаци на заболяването (хипоксия, треска, кашлица и др.) И развити усложнения

мнения. Основният метод за лечение на пневмония е антибактериалната терапия, която се предписва емпирично до получаване на резултатите от бактериологично изследване. Резултатите от него стават известни 2-3 дни след събирането на материала и в повечето случаи не оказват значително влияние върху тактиката на лечение (Таблица 1-3).

Таблица 1-3.Режим на дозиране на антибактериални лекарства (по време на емпирична антибактериална терапия)

Край на масата. 1-3

* През първия ден се предписва двойна доза от 0,5 g.

Етиотропно лечение на пневмония.Използват се антибактериални лекарства, при предписването на които трябва да бъдат изпълнени три основни условия:

Започнете лечението възможно най-рано, без да чакате изолирането и идентифицирането на патогена, като се фокусирате при избора на режим на дозиране върху характеристиките на клиничната картина и рентгенографските данни;

Предписване на лекарства в достатъчни дози и на такива интервали, че да се създаде и поддържа терапевтична концентрация на лекарството в кръвта и белодробната тъкан;

Проследяване на ефективността на лечението чрез клинично наблюдение и, ако е възможно, бактериологично изследване.

От всички антибактериални средства най-ефективни са антибиотиците, които се избират, като се вземат предвид характеристиките на възможния патоген и поносимостта на лекарството от пациента. За грам-положителна микрофлора е за предпочитане да се предписват полусинтетични пеницилини и цефалоспорини; за грам-отрицателна микрофлора се предпочитат флуорохинолони, аминогликозиди и имипенем (имипенем + циластатин). На пациенти с вирусно-бактериална асоциация трябва да се предписват широкоспектърни антибиотици в комбинация с полусинтетични и защитени пеницилини.

Субективен отговор към антибиотиците обикновено се отбелязва в рамките на 3-4 дни от началото на лечението. Обективният отговор включва оценка на температурата, симптомите, лабораторните стойности и радиографските промени. Средната динамика на тези параметри е представена в табл. 1-4.

Ефективността на антибиотиците се оценява след 2-3 дни. Ако няма клиничен ефект от употребата на лекарството в продължение на три дни, то трябва да бъде заменено с друго, като се фокусира, ако е възможно, върху чувствителността на изолираната микрофлора. Въпреки висока ефективност, при

Таблица 1-4.Средна скорост на разрешаване на клиничните и лабораторни признациза неусложнени придобита в обществото пневмония

дългосрочна антибактериална терапия, антибактериалното средство се заменя с друго след 10-12 дни.

Лечение на пневмония, придобита в обществото

Пациентите могат да се лекуват както амбулаторно, така и стационарни условия. При провеждане на антибактериална терапия на амбулаторна база се разграничават две групи пациенти:

I група - възраст под 60 години, без придружаващи заболявания;

II група - възраст над 60 години и (или) съпътстващи заболявания.

По правило продължителността на антибактериалната терапия е 7-10 дни.

Провеждане на антибактериална терапия при пациенти от I група

Лекарствата на избор са амоксицилин (0,5-1,0 g перорално 3 пъти дневно) или амоксицилин + клавуланова киселина (0,625 g перорално 3 пъти дневно). Алтернативни лекарства - макролиди: кларитромицин (перорално 0,5 g 2 пъти на ден), рокситромицин (перорално 0,15 g 2 пъти на ден), азитромицин (перорално 0,5 g 1 път на ден), спирамицин (перорално 1,5 милиона IU 3 пъти на ден). Ако се подозира атипичен патоген, макролидите се считат за лекарства на избор, а респираторните флуорохинолони (перорален левофлоксацин в доза от 0,5 g веднъж дневно или моксифлоксацин в доза от 0,4 g веднъж дневно) могат да бъдат алтернативни лекарства.

Провеждане на антибактериална терапия при пациенти от група II

Лекарствата по избор са амоксицилин + клавуланова киселина (0,625 g перорално 3 пъти дневно или 1,0 g 2 пъти дневно), цефуроксим (0,5 g перорално 2 пъти дневно). Алтернативни лекарства: левофлоксацин (0,5 g перорално веднъж дневно), моксифлоксацин (0,4 g перорално веднъж дневно) или цефтриаксон (интрамускулно 1,0-2,0 g веднъж дневно).

При непоносимост трябва да се предпочитат макролидите р-лактамни антибиотиции пневмония, вероятно причинена Mycoplasma pneumoniaeИ Chlamydia pneumoniae.Индикацията за парентерално приложение на лекарства е невъзможността да се приемат перорално.

Антибактериална терапия в болнични условия

Медикаментозното лечение в болница зависи от тежестта на пневмонията.

Лечение на лека до умерена пневмония.Лекарства по избор: амоксицилин + клавуланова киселина (венозно 1,2 g 3 пъти на ден), ампицилин (венозно или мускулно 1,0-2,0 g 4 пъти на ден), бензилпеницилин (венозно 2 милиона единици 4-6 веднъж дневно), цефотаксим (венозно или интрамускулно 1,0-2,0 g 2-3 пъти на ден), цефтриаксон (интравенозно или интрамускулно 1,0-2,0 g 1 път на ден), цефуроксим (интравенозно или мускулно 0,75 g 3 пъти на ден). Алтернативни лекарства: левофлоксацин (интравенозно в доза от 0,5 g веднъж дневно) или моксифлоксацин (интравенозно в доза 0,4 g веднъж дневно).

След 3-4 дни от лечението, когато се постигне клиничен ефект (нормализиране на телесната температура, намаляване на тежестта на интоксикацията и други симптоми на заболяването), трябва да се премине от парентерално приложение на лекарства към перорално приложение. Общата продължителност на лечението е 7-10 дни.

Лечение на тежка пневмония.Лекарства по избор: комбинация от кларитромицин (0,5 g интравенозно 2 пъти на ден), или спирамицин (1,5 милиона IU интравенозно 3 пъти на ден), или еритромицин (перорално 0,5-1,0 g 4 пъти на ден). ден) с амоксицилин + клавуланова киселина (интравенозно 1,0-2,0 g 3 пъти на ден) или цефепим (интравенозно 1,0-2,0 g 2 пъти на ден), или цефотаксим (интравенозно 1,0 -2,0 g 2-3 пъти на ден), или цефтриаксон (интравенозно в доза 1,0-2,0 g 1 път на ден). Алтернативни лекарства: комбинация от левофлоксацин (интравенозно в доза от 0,5 g 1-2 пъти на ден) или моксифлоксацин (интравенозно в доза от 0,4 g веднъж дневно) или офлоксацин (интравенозно в доза от 0,4 g 2 пъти на ден ), или ципрофлоксацин (интравенозно при 0,2-0,4 g 2 пъти на ден) с цефотаксим (интравенозно при 1,0-2,0 g 2-3 пъти на ден) или цефтриаксон (интравенозно в доза от 1,0-2,0 g 1 път на ден ).

Парентерално, лекарствата се прилагат в продължение на 7-10 дни. Общата продължителност на лечението е 14-21 дни.

Лечение на нозокомиална пневмония

При лечението трябва да се има предвид, че често причинителите на заболяването са мултирезистентни грам-отрицателни бактерии (включително Pseudomonas aeruginosa), стафилококи и анаероби. Лечението на нозокомиална пневмония с антибактериални средства зависи от наличието или отсъствието на свързани рискови фактори. Продължителността на употребата на антибактериални лекарства се определя индивидуално. При лечението на нозокомиална (нозокомиална) пневмония, като се вземат предвид най-честите патогени (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus), първото място се заема от цефалоспорини от III-IV поколение, устойчиви на действието на р-лактамази, флуорохинолони и имипенем.

Антибактериално лечение на нозокомиална пневмония, възникваща при пациенти без свързани рискови фактори

Лекарства по избор: амоксицилин + клавуланова киселина (венозно 1,2 g 3 пъти на ден), цефотаксим (венозно или мускулно 1,0-2,0 g 2-3 пъти на ден), цефтриаксон (венозно или мускулно в

доза 1,0-2,0 g 1 път на ден), цефуроксим (интравенозно или интрамускулно 0,75 g 3 пъти на ден). Алтернативни лекарства: левофлоксацин (интравенозно в доза от 0,5 g веднъж дневно), моксифлоксацин (интравенозно в доза 0,4 g веднъж дневно), комбинация от цефепим (интравенозно 1,0-2,0 g два пъти дневно). ден) с амикацин (венозно в доза 15-20 mg/kg веднъж дневно) или гентамицин (венозно в доза 3-5 mg/kg веднъж дневно).

Антибактериално лечение на нозокомиална пневмония при пациенти с свързани факторириск

Лекарства по избор: имипенем (0,5 g интравенозно 3-4 пъти на ден), или цефтазидим (1-2 g интравенозно 2-3 пъти на ден), или цефепим (1,0-2,0 g

2 пъти на ден), или меропенем (0,5 g интравенозно 3-4 пъти на ден) в комбинация с амикацин (интравенозно в доза от 15-20 mg/kg 1 път на ден) или ванкомицин (1,0 g интравенозно 2 пъти на ден ). Алтернативни терапевтични средства: азтреонам (интравенозно или интрамускулно при 0,5-2,0 g 2-3 пъти на ден), или левофлоксацин (интравенозно в доза от 0,5 g веднъж дневно), или моксифлоксацин (интравенозно в доза от 0,4 g 1 път на ден), или комбинация от амикацин (интравенозно в доза от 15-20 mg/kg 1 път на ден) с пиперацилин + тазобактам (интравенозно 4,5 g 3 пъти на ден) или с тикарцилин + клавуланова киселина (интравенозно 3,2 g 3 пъти на ден). Вместо амикацин може да се използва гентамицин (интравенозно 3-5 mg/kg телесно тегло веднъж дневно).

Лечение на аспирационна пневмония

Аспирационната пневмония почти винаги се причинява от анаеробна и (или) грам-отрицателна микрофлора, което изисква прилагането на аминогликозиди, защитени пеницилини в комбинация с метронидазол и карбапенеми. Лекарства по избор: амоксицилин + клавуланова киселина (1,2 g интравенозно

3 пъти на ден или бензилпеницилин (2 милиона единици интравенозно 4-6 пъти на ден) в комбинация с метронидазол (0,5 g интравенозно 3 пъти на ден). Алтернативни лекарства: имипенем (0,5 g интравенозно 3-4 пъти на ден) или меропенем (0,5 g интравенозно 3-4 пъти на ден). Добър ефект има интравенозното приложение на клиндамицин (0,3-0,9 g 3 пъти дневно). Продължителността на антибактериалната терапия при аспирационна пневмония се определя индивидуално.

Лечение на пневмония при имунодефицитни състояния

Лечението на пневмония в комбинация с тежки имунни дефекти трябва да се извършва само в болнични условия. При пациенти с имунодефицитни състояния изборът на антибактериална терапия до голяма степен зависи от произхода на патогена. Най-честата схема е прилагането на аминогликозиди в комбинация със съвременни цефалоспорини. При пациенти със СПИН с развитие на пневмония, причинена от Pneumocystis carinii,Приетият режим на лечение е парентерално приложение на пентамидин, котримоксазол и септрим. Лечението на Pneumocystis pneumonia се провежда с котримоксазол (интравенозно в доза 20 mg/kg на ден в 3-4 приема). Продължителност на лечението - 21 дни.

При лоша толерантностантибиотици и висока чувствителностизолирана микрофлора към нитрофурани, се предписва фуралтадон (0,1 g перорално

4 пъти на ден), фуразидин (интравенозно вливане на 300-500 ml 0,1% разтвор на ден; 3-5 инфузии на курс). Ако антибиотиците са неефективни, можете

Успешно използване на хиноксалинови производни (хидроксиметилхиноксалин диоксид).

За предотвратяване на кандидоза (особено при масивна и продължителна антибактериална терапия) се препоръчва употребата на нистатин и леворин (перорално 500 хиляди единици 4 пъти на ден).

При пневмония с гъбична етиология се предписват противогъбични средства: амфотерицин В, итраконазол, кетоконазол, флуконазол и др.

Патогенетично лечение на пневмония.За възстановяване на неспецифичната резистентност при тежка и продължителна пневмония се използват имуномодулиращи средства (препарати с интерферон, азоксимер бромид, екстракт от тимус).

При стафилококова пневмония се провежда пасивна имунизация със стафилококов токсоид.

За възстановяване на бронхиалната проходимост се използват бронходилататори и агенти, които разреждат бронхиалните секрети (поглъщане на ацетилцистеин, амброксол, бромхексин, гореща алкална напитка). Бронходилататорите се прилагат за предпочитане чрез инхалация: адреномиметици (фенотерол, салбутамол) и антихолинергични лекарства (ипратропиум бромид, орално - теофилин).

В случаите на продължителна пневмония, възстановяването на бронхиалния дренаж с помощта на бронхоскопска санация понякога играе решаваща роля.

За възстановяване на неспецифичната резистентност на организма се предписват витамини А, С, Е, група В, биогенни стимуланти и адаптогенни средства (алое, тинктура от женшен и шизандра, течен екстракт от елеутерокок).

При пациенти, които могат да имат вирусна етиология, се препоръчва прилагане на човешки имуноглобулин против грип и антивирусни лекарства (рибоверин, ганцикловир и др.). В амбулаторни условия се прилагат инхалации с фитонциди (сок от чесън и/или лук, приг. ex temporae,в изотоничен разтвор на натриев хлорид).

Симптоматично лечение на пневмония.При непродуктивна суха кашлица се предписват антитусиви (кодеин, преноксдиазин, глауцин, бутамират + гвайфенезин, бутамират и др.); при затруднено отделяне на храчки - отхрачващи (запарка от билка термопсис, корен от алтея и др.) и муколитични лекарства (екстракт от билка алтея, амброксол, ацетилцистеин). При лоша поносимост към висока телесна температура са показани антипиретици (метамизол натрий, ацетилсалицилова киселина). Пациенти със съпътстващи патологични промени в сърдечно-съдовата система (особено възрастни хора), както и в тежки случаи на заболяването, се предписват инжекции с камфор, прокаин + сулфокамфорова киселина.

Наличието на задух и цианоза е индикация за кислородна терапия. При тежка интоксикация и разрушаване белодробен инфилтратпровежда се детоксикиращо лечение (интравенозно приложение на декстран [средно молекулно тегло 30 000-40 000], хемодез* и други разтвори).

При пациенти с тежка пневмония, тежка интоксикация и инфекциозно-токсичен шок се препоръчва интравенозно приложение на глюкокортикоиди.

Физиотерапевтични въздействие

При лечение на пациенти с пневмония се използват разсейващи процедури (вендузи, горчични мазилки, горчични обвивки), които се провеждат от първите дни на заболяването при ниски телесни температури. След понижаване на телесната температура се предписват диатермия, индуктотермия, микровълнова печка, UHF и др., За да се елиминират възпалителните промени. Масаж на гърдите и физиотерапия(физиотерапия).

Аерозолната терапия, използваща бронходилататорни смеси самостоятелно или в комбинация с различни антибактериални лекарства, се използва в етапа на разделяне.

Диспансер наблюдение

Критерии за възстановяване:

Добро здравословно и общо състояние на пациента;

Устойчиво нормализиране на телесната температура;

Елиминиране на клинични, лабораторни и радиологични признаци на пневмония.

Прогноза

Пневмонията е едно от онези заболявания, които по правило завършват с пълно възстановяване. Резултатът от пневмония до голяма степен зависи от разпространението на възпалителния процес, наличието или липсата на усложнения, началната дата и полезността на антибиотичната терапия, състоянието на организма и други причини.

Всички пациенти с широко разпространен възпалителен процес, продължителен ход на пневмония, нарушени функции на външното дишане и имунната система, както и усложнена пневмония трябва да бъдат изпратени в рехабилитационни отделения за последващо лечение и възстановяване на морфологични и функционални параметри.

Срокът на диспансеризация за пациенти, прекарали пневмония без усложнения, може да бъде 6 месеца, във всички останали случаи - най-малко една година.

Предотвратяване

Превантивните мерки са насочени към провеждане на общи санитарни и хигиенни мерки (работно време, борба с прах, замърсяване с газ, прегряване и хипотермия, вентилация на помещения, изолация на болни хора и др.). Личната профилактика включва закаляване на тялото, физическо възпитание и туризъм, добро хранене и саниране на огнищата на инфекцията. Навременното и правилно лечение на острите респираторни заболявания и други противоепидемични мерки са от голямо значение.

Профилактиката на пневмонията е особено важна при пациенти с хронични белодробни заболявания. Те смятат за задължително провеждането на противогрипна ваксинация, а при възможност и имунизация с ваксина за предпазване от пневмококови инфекции.

Необходимо е стриктно спазване на режима и други лекарски указания при заболявания, които могат да се усложнят от пневмония (инфаркт на миокарда, инсулт, състояние след хирургична интервенцияи т.н.).

В 3% от случаите се отбелязва хронифициране на възпалителния процес. Хронична пневмония или хронична пневмония(CP) - хронично увреждане на паренхима и интерстициала белодробна тъкан, развиваща се на мястото на неразрешена пневмония, ограничена до сегмент (сегменти) или лоб (лобове) и клинично проявяваща се с повтарящи се огнища на възпалителен процес в засегнатата част на белия дроб. Морфологичният субстрат на CP е пневмосклероза и (или) карнификация на белодробната тъкан, както и необратими промени в бронхиалното дърво като локален бронхит, често с деформация и развитие на бронхиектазии в бъдеще. Поради широко разпространената и успешна употреба на антибактериални лекарства за лечение на инфекциозни процеси на долните дихателни пътища, CP в момента се регистрира рядко.

Съществуването на CP не се признава от всички изследователи, но се идентифицира от патолози и редица клинични лекари (Putov N.V., Silvestrov V.P.).

Класификация.Понастоящем няма класификация на CP, която да отговаря на всички изисквания. Класификацията на CP, официално приета през 1972 г., доведе до свръхдиагностика на това заболяване и практически измести всички други форми на така наречените хронични респираторни заболявания на белите дробове, по-специално хроничен бронхит, бронхиектазии и хронична обструктивна белодробна болест.

Понастоящем основният критерий за прехода на продължителна пневмония към хронична пневмония - продължителността на заболяването е 8 седмици - е отхвърлен (Silvestrov V.P., 1974). Само липсата на положителна рентгенова динамика, въпреки дългосрочното и интензивно лечение, и най-важното, наличието на повтарящи се огнища на възпалителния процес в същата област на белия дроб, ни позволява да говорим за прехода на продължително пневмония в хронична форма.

Етиология. CP е възпалително заболяване с инфекциозен произход, така че неговата етиология съответства на тази на пневмонията. Въпреки че няма микроорганизъм, който да причинява хроничното протичане на пневмония, е доказана различна степен на значение на различни патогени при преминаването на острия възпалителен процес в хроничен.

Най-често причинителите на възпалителния процес при CP са асоциации на небактериални (вируси, микоплазми) и бактериални (предимно пневмококи и Haemophilus influenzae) агенти.

Ролята на вирусната инфекция е особено голяма при преминаването на острия възпалителен процес в хроничен.

Пневмонията, при възникването на която водеща роля играят вирусите, водещи до деструктивни процеси, завършва с образуването на фиброзни промени в белите дробове.

Грипният вирус уврежда бронхиалната стена с развитие на дренажни и вентилационни нарушения, причинява възпалителни промени в интерстициалната тъкан, които са относително устойчиви и склонни към бавно обратно развитие.

Грипният вирус е проводник на автоинфекция, създавайки благоприятен фон за проявата на патогенните свойства на разнообразна опортюнистична и сапрофитна микрофлора.

Възможна причина за хронифицирането на процеса е дефект в развитието на белодробната тъкан в областта остро възпаление, насърчаване на рецидив на възпалителния процес и колонизация на патогена.

Патогенеза.Непосредствените причини, които определят прехода на острия възпалителен процес в хроничен, не са достатъчно проучени. Следните факти се считат за несъмнени.

При възникване на повтарящи се огнища на инфекция в по-рано засегната област на белия дроб, оставащите промени играят роля, причинявайки локално нарушение на дренажната функция на бронхите. В някои случаи определящият фактор в патогенезата на CP е съпътстващият хроничен бронхит, което значително усложнява дренажната и аерационната функция на бронхите в зоната на остро възпаление.

Фокална инфекция, присъстваща в тялото на пациента, може да служи като постоянен източник на автоинфекция и сенсибилизация на тялото, изразяваща се в повишена чувствителност бронхопулмонална системакъм различни микроорганизми, вируси и техните метаболитни продукти.

Предпоставките за формиране на CP са всички състояния (интоксикация, включително вирусна, алкохолна, тютюнопушене, хипотермия, преумора, старост и др.), Които потискат общата реактивност и допринасят за промени в имунния статус на организма и локален имунитетбронхопулмонална система. Тези промени се изразяват в намаляване на активността на алвеоларните макрофаги и левкоцити, отслабване на фагоцитозата, дефицит на секреторен IgA и намаляване на концентрацията на бактериолизини.

При CP се наблюдава развитие на автоимунни процеси. Антибелодробните антитела имат белодробни цитотоксични свойства, което води до възпаление на интерстициалната тъкан.

В резултат на влиянието на всички тези фактори, възпалителният процес при пневмония (фиг. 1-2) не е напълно елиминиран. Остават зони на карнификация, които впоследствие служат като място за рецидив на възпалителния процес.

Процесът не се ограничава до белодробния паренхим, а преминава към интерстициалната тъкан, бронхите и кръвоносните съдове. Във връзка с това морфологичният субстрат на CP се счита за възпалително-склеротичен процес (пневмосклероза), водещ до намаляване на обема на засегнатата част на белия дроб и неговото цикатрично набръчкване. В областите на бронхиалното дърво, съответстващи на засегнатата област, се развиват явления на локален бронхит, който в бъдеще може да придобие деформиращ характер с последващо развитие на бронхиектазии.

Процесът никога не става дифузен, поради което тежестта на функционалните нарушения на дихателната и кръвоносната система в белодробната циркулация е незначителна. В тази връзка рядко се регистрира развитието на дихателна (белодробна) недостатъчност и cor pulmonale, дори при обширни огнища на CP.

Ориз. 1-2.Патогенеза на хронична пневмония

Клинична картина.Следните основни синдроми са характерни за CP:

Възпалителна инфилтрация;

Локална пневмосклероза.

Бронхообструктивен синдром и синдром на дихателна недостатъчност са незадължителни признаци, които могат да се появят на различни етапи от заболяването.

Има три степени на активност на възпалителния процес:

I степен - минимални признаци;

II степен - умерени признаци на обостряне;

III степен - клиничните, рентгенологичните и лабораторните показатели на екзацербацията са ясно изразени.

В зависимост от преобладаването на определен синдром, ЦП се среща в две основни форми - интерстициална и бронхиектазична.

Интерстициалната форма на CP се характеризира с преобладаване на промени под формата на фокална пневмосклероза (N.V. Putov, 1984). Това е най-честата форма на CP. При бронхиектазичната форма, наред с фокалната пневмосклероза, има и бронхиектазии (CP с бронхиектазии). Тази форма не се признава от всички лекари (N.R. Paleev, 1985).

Н.В. Путов, в допълнение към интерстициалната, идентифицира и карнифицираща форма на CP (с преобладаване на карнификацията на алвеолите). При тази форма на CP пациентите като правило не се оплакват и рентгенологично могат да бъдат интензивни, доста ясно дефинирани сенки, които трябва да бъдат разграничени от признаци на периферен тумор.

Интерстициална форма на хронична пневмония. На първия етап от диагностичното търсенеМогат да бъдат открити следните оплаквания:

Кашлица, в по-голямата част от случаите - с отделяне на малко количество храчки, понякога - хемоптиза;

Болка в гърдите от засегнатата страна;

Недостиг на въздух при усилие;

Повишена телесна температура;

Явления на астения (слабост, главоболие, изпотяване, загуба на апетит и телесно тегло).

Оплакванията са най-ярки и многобройни с тежка екзацербация. Количеството на храчките се увеличава, те стават гнойни. След добавянето на бронхообструктивен синдром, наред с продуктивния, се появява упорита пароксизмална кашлица със затруднено отделяне на храчки.

При ХП без бронхиектазии, появата на хемоптиза винаги показва активността на процеса и като правило е слабо изразена. Хемоптизата обикновено се отбелязва при бронхиектазичната форма на CP, тъй като това е един от общопризнатите симптоми на бронхиектазията.

В случай на обостряне на процеса често се появява или засилва гръдната болка от страна на възпалителния процес: тревожно е постоянно усещане за тежест (най-често под ъгъла на лопатката). Пронизващата пронизваща болка може да се засили при дишане (в процеса е ангажирана плеврата). Телесната температура често е субфебрилна, рядко фебрилна. Екзацербацията е придружена от внезапно изпотяване, силна слабост и загуба на апетит.

В стадия на ремисия оплакванията са малко. Най-честият симптом е кашлица с оскъдна мукопурулентна храчка.

На първи етап от диагностичното търсенеСчита се за важно да се установи правилна диагноза, за да се установи връзката между тези оплаквания и прекарана пневмония (често продължително протичане), ненавременно започване и недостатъчно пълно лечение. При липса на ясни инструкции за предишно заболяваненеобходимо е да се установи дали преди това е имало често повтарящи се остри респираторни заболявания. Може да се отбележи повтарящо се възпаление на същата област на белодробната тъкан.

В анамнезата на пациенти с CP няма индикации за пневмокониоза, туберкулоза, саркоидоза и други заболявания, придружени от подобни клинични признаци (наличието им в анамнезата изисква преразглеждане на диагностичната концепция).

На вторият етап от диагностичното търсенее необходимо да се определят синдромите на локална пневмосклероза и възпалителна инфилтрация, които могат да се характеризират със следните клинични симптоми:

Забавяне на дишането и (или) прибиране на засегнатата страна на гръдния кош (изразено със значително участие на белодробната тъкан в процеса);

Притъпяване или скъсяване на перкуторния звук;

Влажни, звънливи хрипове с фини мехурчета над лезията, причинени от локална фокална пневмосклероза.

Ако плеврата е въвлечена в процеса, тогава се чува шум от плеврално триене. При бронхообструктивен синдром се отбелязва удължаване на издишването и сухи хрипове. Последните възникват и при добавяне на астматичен (алергичен) компонент към CP, чието развитие е един от основните и сериозни усложнениязаболявания в момента. Развитието на дихателна недостатъчност е придружено от задух в покой, цианоза и тахикардия. Извън екзацербацията на ЦП клиничните признаци са оскъдни: чуват се влажни, безшумни, фино мехурчести хрипове в ограничена област.

На трети етап от диагностичното търсенеизвършват инструментални и лабораторни изследвания, които позволяват:

Направете окончателна диагноза на CP въз основа на рентгенологични признаци на локална (сегментна или лобарна) пневмосклероза, ендоскопски признаци на локален бронхит и изключване на заболявания с подобна клинична картина;

Определете степента на активност на възпалителния процес;

Определяне и (или) изясняване на тежестта на усложненията.

Рентгеновото изследване е от решаващо значение в диагностиката на ЦП и неговите екзацербации. При изразено обостряне на процеса се отбелязва възпаление от инфилтративен и (или) перибронхиален тип. Инфилтративният тип се характеризира с фокално потъмняване на фона на различно изразени интерстициални промени (пневмосклероза) и адхезивен плеврит (интерлобарни, парамедиастинални сраствания, сливане на костофреничните синуси). Перибронхиалният тип се характеризира с промени около сегментните бронхи под формата на концентрични съединители или връзки, успоредни на бронхите, в комбинация с признаци на фокална пневмосклероза (тежест и деформация на белодробния модел, намаляване на обема на засегнатата област на белия дроб). Няма характерна локализация на възпалителния процес при ЦП.

Тъй като клиничната картина е подобна на CP при хронична фокална форма на белодробна туберкулоза, хроничен абсцес и бронхогенни тумори, радиологичните методи стават решаващи за диференциалната диагноза. Рентгеновото изследване в комбинация с данните от първия и втория етап на диагностичното търсене също позволява да се изключи торакална саркоидоза и синдром на Hamman-Rich. Резултатите са от решаващо значение при провеждането на диференциална диагноза

Бронхографията се извършва преди операцията, за да се изясни естеството и степента на увреждане на бронхите.

Данните от бронхоскопско изследване значително помагат:

При установяване на окончателната диагноза на CP, тъй като локалният гноен или катарален ендобронхит е бронхоскопски маркер на заболяването;

При изключване (откриване) на бронхогенен рак, проявяващ клинична картина, подобна на CP;

При оценка на степента на активност на възпалителния процес (по тежестта на хиперемия и подуване на лигавицата, естеството и количеството на секрецията в бронхите).

Всички пациенти с CP се подлагат на изследване на функцията на външното дишане (спирометрия). Резултатите му помагат да се открие и оцени тежестта на бронхообструктивния синдром и дихателната недостатъчност. При неусложнения CP обикновено се идентифицират рестриктивни нарушения.

Откриването на голям брой неутрофили по време на микроскопия на храчки показва активността на възпалителния процес: откриването на еозинофили е характерно за развитието на алергичен (астматичен) компонент, усложняващ хода на CP; определянето на Mycobacterium tuberculosis и еластични влакна ни принуждава да преразгледаме предишната диагноза CP.

Бактериологичното изследване на храчките помага да се определи вида на микрофлората. Високата концентрация на микроорганизми (повече от 106 в 1 μl) надеждно показва неговата патогенност. При култивиране на храчки се определя и чувствителността на микрофлората към антибиотици.

Ролята на клиничните и биохимичните кръвни тестове за оценка на активността на възпалителния процес е незначителна. Получените резултати не отразяват в достатъчна степен степента на възпаление. Промени в показателите на острата фаза (повишена ESR, левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула вляво, повишен фибриноген, α2-глобулини, CRP) се отбелязват само при тежко възпаление. Ако процесът е по-малко активен, всички тези показатели може да са нормални. Обострянето на патологичния процес в тези случаи се диагностицира въз основа на комбинация от клинични данни, резултати от рентгеново изследване и бронхоскопия, както и анализ на храчки.

Бронхиектатична форма на хронична пневмония.Тази форма се разграничава въз основа на редица характеристики на клиничната картина.

На първи етап от диагностичното търсенеОтбелязват се редица диагностични клинични признаци.

Оригиналността на оплакванията и степента на тяхната тежест:

Отделя се голямо количество храчка (до 200 ml на ден), излизаща „пълна уста“ и понякога придобиваща гнилостен характер (често се отбелязва хемоптиза);

Когато производството на храчки се забави, телесната температура става фебрилна;

Пациентите са загрижени за тежка загуба на тегло (често се развива карцинофобия), липса на апетит и значителна тежест на симптомите на интоксикация.

Активният възпалителен процес протича непрекъснато или с чести екзацербации. Това се обяснява с по-драматичната тежест на морфологичните промени във фокуса на хроничното възпаление със значително нарушаване на дренажната функция на регионалните бронхи, както и по-изразени нарушения на общата и имунологичната реактивност.

По-малко ефективна консервативна терапия.

На вторият етап от диагностичното търсененаблюдава се типична клинична картина.

Различна тежест на клиничните симптоми: загуба на телесно тегло, промяна във формата на ноктите (приемат външния вид на часовникови стъкла) и деформация на пръстите според типа палки за барабани. Физическите промени, открити при преглед на дихателните органи, също са по-изразени и устойчиви. Можете да слушате не само малки, но и средни балонни хрипове. По време на перкусия е възможно да се определи локално скъсяване на перкуторния звук.

Откриват се усложнения: белодробен кръвоизлив, спонтанен пневмоторакс, признаци на cor pulmonale.

На трети етап от диагностичното търсенеНай-важната информация за диагностициране се предоставя от рентгеновото изследване на пациентите.

Обикновените рентгенографии показват груба фокална деформация на белодробния модел и кистозни просвети. Възможно е обемно намаление на лоб или сегмент на белия дроб с изместване на медиастинума към лезията.

КТ сканирането може да идентифицира области на карнификация, тънкостенни кухини и цилиндрично разширение на дрениращия бронх.

Бронхограмите разкриват патологични промени в регионалните бронхи, уточняват сегментната локализация на процеса и вида на бронхиектазията (цилиндрична, веретенообразна, торбовидна).

Усложнения на HP:

Бронхообструктивен синдром;

дихателна недостатъчност;

Хронична белодробно сърце;

Образуване на алергичен (астматичен) компонент;

Белодробен кръвоизлив;

Спонтанен пневмоторакс.

Диагностика.При установяване на диагнозата CP се вземат предвид следното:

Ясна връзка между началото на заболяването и предишна пневмония (по-рядко с остра респираторна инфекция, включително грип);

Повтарящо се възпаление на една и съща област на белодробната тъкан в един сегмент или лоб на белия дроб (фокална природа на белодробния процес), физически признаци на фокално възпаление и пневмосклероза (в зависимост от фазата на процеса) и неспецифични признаци на възпаление ( според лабораторните методи на изследване);

Рентгенови (включително КТ) признаци на фокална пневмосклероза, наличие на деформиращ бронхит, плеврални сраствания и локални бронхиектазии;

Бронхоскопска картина на локален гноен или катарален бронхит;

Липсата на други хронични респираторни заболявания на белите дробове, както и туберкулоза, пневмокониоза, саркоидоза, синдром на Hamman-Rich, които определят дългосрочното съществуване на синдрома на уплътняване на белодробната тъкан, както и развитието на бронхиектазии.

Когато формулирате диагнозата „хронична пневмония“, трябва да отразите:

Клинична и морфологична форма на пневмония (интерстициален CP или CP с бронхиектазии);

Локализация на процеса (споделяния и сегменти);

Фазата на процеса (обостряне, ремисия), докато по време на обостряне се посочва степента на активност на процеса;

Усложнения.

Лечение.В острата фаза лечението включва:

Мерки, насочени към елиминиране на обострянето на възпалителния процес (антибактериална терапия);

Патогенетична терапия (възстановяване на бронхиалната проходимост; предписване на лекарства, които повишават устойчивостта на организма);

Лечение на усложнения.

Принципно лечението съответства на това при АП, но има някои особености.

При провеждане на антибактериална терапия трябва да се вземат предвид характеристиките на патогена. Курсът на антибиотично лечение на CP се удължава, предпочита се парентерален пътВъведение.

С развитието на бронхиектазии е препоръчително да се прилагат антибиотици локално чрез бронхоскоп след саниране на бронхите и измиване с хидроксиметилхиноксалин диоксид. Ако е необходимо (изразено общи признацивъзпаление, висока степен на активност на гноен ендобронхит) същите лекарства се прилагат допълнително парентерално.

Използването на този метод за доставяне на лекарства чрез пулверизатор отваря възможността за инхалационна терапия, като се използва комбинация от антибиотик тиамфеникол глицинат ацетилцистеинат в доза от 250 mg с муколитичен амброксол.

В случай на тежък рецидив, причинен от стафилококи, Pseudomonas aeruginosa и други патогени, трябва да се проведе пасивна специфична имунотерапия с хиперимунна плазма и γ-глобулин.

По време на обостряне на заболяването и в етапа на възстановяване се препоръчва употребата на имуномодулиращи лекарства: екстракт от тимус, азоксимер бромид, глюкозаминил мурамил дипептид. Необходимо е перорално и парентерално приложение на витаминни препарати и пълноценна диета, богата на протеини и витамини. При загуба на тегло и продължителна интоксикация се предписват анаболни стероиди (интрамускулно приложение на нандронол 2 ml веднъж седмично).

Важна част от лечението е провеждането на мерки, насочени към възстановяване или подобряване на бронхиалната проходимост.

За подобряване на дренажната функция на бронхите се предписват отхрачващи и муколитици, извършва се санитарна бронхоскопия, постурален дренаж и специални упражнения в комплекс от дихателни упражнения.

За да се елиминира бронхоспазъм, се предписват дългодействащи теофилинови препарати и инхалаторни бронходилататори (β2-агонисти и m-холинергици или тяхната комбинация - berodual). Ако ефектът от терапевтичните мерки е недостатъчен, комплексното лечение включва интра-

трахеално приложение на хидрокортизон в доза от 25 mg и други глюкокортикоиди. За астматичния компонент лечението се допълва с предписване на инхалаторни глюкокортикоидни лекарства под формата на дозирани инхалатори.

Във фаза на затихване на обострянетоПрепоръчва се прием на противовъзпалителни лекарства (мелоксикам, фенспирид) и биогенни стимуланти (алое, китайски лимонник и др.). Употребата на антибиотици при активен ендобронхит е ограничена до локално приложение (чрез бронхоскоп, инхалация). През този период са важни дихателните упражнения, масажът на гръдния кош и физиотерапевтичните процедури (UHF терапия, диатермия, индуктотермия, електрофореза на калциев хлорид, калиев йодид и др.).

Лечение на CP в ремисиявключва набор от мерки, насочени към предотвратяване на екзацербация, т.е. мерки за вторична превенция. Пациентът трябва да спре да пуши и постоянно да практикува дихателни упражнения. Нуждае се от рационално трудоустрояване, санаториално лечение и наблюдение в пулмологичния кабинет на клиниката. Препоръчва се курс на лечение с отслабени ваксини: бронхомунал, рибомунил и бронховаксон.

Прогноза.В повечето случаи прогнозата е благоприятна за живота, но пациентите изискват дългосрочно проследяване и периодично лечение.

Предотвратяване.Основните превантивни мерки са превенцията, ранна диагностика, своевременно и рационално лечение на пневмония.

– остра лезиябелите дробове с инфекциозно-възпалително естество, което включва всички структурни елементи на белодробната тъкан, главно алвеолите и интерстициалната тъкан на белите дробове. Клиничната картина на пневмония се характеризира с треска, слабост, изпотяване, болка в гърдите, задух, кашлица с храчки (лигавица, гнойна, „ръждясала“). Пневмонията се диагностицира въз основа на аускултационни модели и данни от рентгенография на гръдния кош. IN остър периодлечението включва антибиотична терапия, детоксикационна терапия, имуностимулация; приемане на муколитици, отхрачващи средства, антихистамини; след спиране на треската - физиотерапия, тренировъчна терапия.

Сред извънбелодробните усложнения на пневмонията често се развиват остра кардиопулмонална недостатъчност, ендокардит, миокардит, менингит и менингоенцефалит, гломерулонефрит, инфекциозно-токсичен шок, анемия, психоза и др.

Диагностика на пневмония

При диагностицирането на пневмония се решават няколко проблема наведнъж: диференциална диагноза на възпаление с други белодробни процеси, изясняване на етиологията и тежестта (усложненията) на пневмонията. Пневмонията при пациент трябва да се подозира въз основа на симптоматични признаци: бързо развитие на треска и интоксикация, кашлица.

Физическото изследване разкрива уплътняване на белодробната тъкан (въз основа на перкуторно притъпяване на белодробния звук и повишена бронхофония), характерен аускултаторен модел - фокални, влажни, фино мехурчета, звучни хрипове или крепитация. Ехокардиографията и ултразвукът на плевралната кухина понякога откриват плеврален излив.

По правило диагнозата пневмония се потвърждава след рентгеново изследване на гръдния кош. При всякакъв вид пневмония процесът най-често засяга долните дялове на белия дроб. Рентгеновите лъчи на пневмония могат да разкрият следните промени:

• паренхимни (фокално или дифузно потъмняване с различна локализация и степен);
• интерстициален (белодробният модел се засилва поради периваскуларна и перибронхиална инфилтрация).

Рентгеновите лъчи за пневмония обикновено се правят в началото на заболяването и след 3-4 седмици, за да се проследи отзвучаването на възпалението и да се изключат други патологии (обикновено бронхогенен рак на белия дроб). Промените в общия кръвен тест по време на пневмония се характеризират с левкоцитоза от 15 до 30 109 / l, изместване на лентата на левкоцитната формула от 6 до 30%, повишаване на ESR до 30-50 mm / h. Общ анализ на урината може да разкрие протеинурия и по-рядко микрохематурия. Анализът на храчките за пневмония ви позволява да идентифицирате патогена и да определите неговата чувствителност към антибиотици.

Лечение на пневмония

Пациентите с пневмония обикновено се хоспитализират в общото медицинско отделение или в отделението по пулмология. За периода на треска и интоксикация се предписва почивка на легло, изобилие от топли напитки, висококалорична, богата на витамини храна. При тежки симптоми на дихателна недостатъчност, на пациенти с пневмония се предписва вдишване на кислород.

Антибактериалната терапия е основното средство при лечението на пневмония. Антибиотиците трябва да се предписват възможно най-рано, без да се чака идентифицирането на патогена. Изборът на антибиотик се извършва от лекар, не се допуска самолечение! При пневмония, придобита в обществото, по-често се предписват пеницилини (амоксицилин с клавуланова киселина, ампицилин и др.), Макролиди (спирамицин, рокситромицин), цефалоспорини (цефазолин и др.). Изборът на метод за приложение на антибиотици се определя от тежестта на пневмонията. За лечение на нозокомиална пневмония се използват пеницилини, цефалоспорини, флуорохинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.), карбапенеми (имипенем), аминогликозиди (гентамицин). Ако патогенът е неизвестен, се предписва комбинирана антибиотична терапия от 2-3 лекарства. Курсът на лечение може да продължи от 7-10 до 14 дни, възможна е смяна на антибиотика.

При пневмония са показани детоксикационна терапия, имуностимулация и предписване на антипиретици, отхрачващи, муколитици и антихистамини. След спиране на треската и интоксикацията режимът се разширява и се предписва физиотерапия (електрофореза с калциев хлорид, калиев йодид, хиалуронидаза, UHF, масаж, инхалации) и тренировъчна терапия за стимулиране на разделянето на възпалителния фокус.

Лечението на пневмония се провежда до пълното възстановяване на пациента, което се определя от нормализирането на състоянието и благосъстоянието, физическите, радиологичните и лабораторните показатели. При чести повтарящи се пневмонии на същата локализация се решава въпросът за хирургическа интервенция.

Прогноза за пневмония

При пневмония прогнозата се определя от редица фактори: вирулентността на патогена, възрастта на пациента, основните заболявания, имунната реактивност и адекватността на лечението. Усложнените варианти на протичане на пневмония, имунодефицитни състояния и резистентност на патогени към антибиотична терапия са неблагоприятни по отношение на прогнозата. Пневмонията при деца под 1 година, причинена от стафилококи, Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella, е особено опасна: смъртността при тях варира от 10 до 30%.

При навременни и адекватни мерки за лечение пневмонията завършва с възстановяване. В зависимост от вида на промените в белодробната тъкан могат да се наблюдават следните резултати от пневмония:

• пълно възстановяване на структурата на белодробната тъкан - 70%;
• образуване на зона на локална пневмосклероза - 20%;
• образуване на място на локална карнификация - 7%;
• намаление на сегмент или дял в размер – 2%;
• свиване на сегмент или лоб – 1%.

Профилактика на пневмония

Мерките за предотвратяване на развитието на пневмония включват втвърдяване на тялото, поддържане на имунитета, премахване на фактора на хипотермия, саниране на хронични инфекциозни огнища на назофаринкса, борба с праха, спиране на тютюнопушенето и злоупотребата с алкохол. При отслабени пациенти на легло, за да се предотврати пневмония, е препоръчително да се извършват дихателни и терапевтични упражнения, масаж и да се предписват антиагреганти (пентоксифилин, хепарин).

Широко разпространената и не винаги оправдана употреба на антибиотици, особено широкоспектърни антибиотици, доведе до селекция на резистентни щамове и развитие на антибиотична резистентност. Вирусите също са способни да причинят възпалителни промени в белите дробове, засягайки трахеобронхиалното дърво, създавайки условия за проникване на пневмотропни бактериални агенти в дихателните отдели на белите дробове.

Основният път на заразяване е във въздухапроникване на патогени или аспирация на секрети, съдържащи микроорганизми, от горните дихателни пътища.

По-рядко е хематогенното разпространение на патогени (ендокардит на трикуспидалната клапа, септичен тромбофлебит на тазовите вени) и директното разпространение на инфекция от съседни тъкани (чернодробен абсцес) или инфекция от проникващи рани на гръдния кош.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И КЛАСИФИКАЦИЯ.

В зависимост от условията на възникване, клиничното протичане, състоянието на имунологичната реактивност на пациента се разграничават следните видове:

В общността (домашен, извънболничен)

Болница (нозокомиална, вътреболнична)

Аспирация

На фона на имунодефицитни състояния

Тази класификация се използва за оправдаване на емпиричната терапия. Детайлизирането на P, като се вземат предвид рисковите фактори (хронична алкохолна интоксикация, на фона на ХОББ, вирусни инфекции, злокачествени и системни заболявания, хронична бъбречна недостатъчност, предишна антибиотична терапия и др.), ни позволява да вземем предвид целия набор от възможни патогени и увеличава насочването на старта

Клиничната картина на P се определя както от характеристиките на патогена, така и от състоянието на пациента и се състои от извънбелодробни симптоми и признаци на увреждане на белите дробове и бронхите.

Клинични симптоми на пневмония.

1) Бронхопулмонален: задух, отделяне на храчки, понякога притъпяване на перкуторния звук, отслабване на везикуларното или бронхиално дишане, крепитус, шум от плеврално триене;

2) Извънбелодробни: хипотония, слабост, тахикардия, изпотяване, объркване, остра психоза, менингеални симптоми, декомпенсация на хронични заболявания

При пациенти с хронична алкохолна интоксикация или тежки съпътстващи заболявания (застойна сърдечна недостатъчност, мозъчен инфаркт и др.) или при възрастни хора извънбелодробните симптоми могат да преобладават над бронхопулмоналните.

Когато P е локализиран в долните части на белите дробове и когато диафрагмалната плевра е включена в процеса (с лобарна пневмония - плевропневмония), болката може да се излъчва в коремната кухина, симулирайки картината на остър корем.

В някои случаи плевропневмонията трябва да се диференцира от белодробен инфаркт, който също се характеризира с внезапна поява на болка, често хемоптиза и задушаване. Но в началото на заболяването наличието на висока температура и интоксикация не са патогномонични. При тези пациенти е възможно да се идентифицират възможните източници на тромбоемболизъм (тромбофлебит на долните крайници, сърдечни заболявания, постинфарктна кардиосклероза). При запис на ЕКГ се откриват симптоми на претоварване на дясното сърце (блок на десния пакет, знак S I-Q III. ).

В случай на спонтанно остро развитие на синдрома на болката може да се комбинира с нарастваща дихателна недостатъчност (напрегнат спонтанен пневмоторакс). Перкусията разкрива тимпанит, отслабване на дишането, понякога увеличаване на обема и ограничаване на дихателните екскурзии на съответната половина на гръдния кош.

Усложненията на P са плеврит, образуване на абсцес, пиопневмоторакс и плеврален емпием, синдром на респираторен дистрес при възрастни, инфекциозно-токсичен шок, бронхообструктивен синдром, съдова недостатъчност. В тежки случаи с тежка интоксикация, при отслабени пациенти е възможно развитието на сепсис, инфекциозен ендокардит, увреждане на миокарда и бъбреците.

Лобарна пневмония, задължително свързана с пневмококова инфекция, е една от най-тежките форми на П. Характеризира се с: остро начало на заболяването със силно втрисане, кашлица, болка в гърдите при дишане, ръждиви храчки, отчетливи перкуторни и аускултационни промени в белите дробове, критичен спад на телесната температура ; възможно е развитието на хипотония, остра съдова недостатъчност, синдром на респираторен дистрес при възрастни, инфекциозно-токсичен шок.

При стафилококови инфекции, които са по-чести по време на грипни епидемии, се развива тежка интоксикация и гнойни усложнения.
При възрастните хора и при хора с алкохолна зависимост те често се причиняват от грам-отрицателна флора, по-специално Klebsiella pneumoniae. При тези Ps се наблюдава обширно увреждане на белодробната тъкан с разрушаване, гнойни усложнения и интоксикация.

СПИСЪК С ВЪПРОСИ ЗА ПАЦИЕНТ С ПНЕВМОНИЯ.

1) Време на поява на заболяването.

2) Наличие на рискови фактори, утежняващи протичането на P

Хронични болести лоши навиции т.н.

3) Откриване на епидемиологичната история.

Идентифициране на признаци на възможно инфекциозно заболяване.

4) Продължителност и характер на повишаването на температурата.

5) Наличието на кашлица, храчки, нейната природа, хемоптиза.

6) Наличието на болка в гърдите, връзката й с дишането, кашлицата

7) Има ли задух, пристъпи на задушаване?

ДИАГНОСТИЧНИ КРИТЕРИИ ЗА ПНЕВМОНИЯ.

1. Оплакванията на пациента от кашлица, отделяне на храчки, болка в гърдите, задух

2. Остро начало на заболяването

3. Промени по време на перкусия (тъпота на перкуторния звук) и аускултация (отслабване на везикуларното дишане, бронхиално дишане, крепитус, шум от плеврално триене) на белите дробове, прояви на бронхообструкция

4. Повишаване на температурата

5. Симптоми на интоксикация

При изследване на пациент е необходимо да се измери температурата, дихателната честота, кръвното налягане, сърдечната честота; палпирайте корема, за да идентифицирате симптомите на декомпенсация на съпътстващи заболявания.

Ако подозирате AMI, PE, в напреднала възраст, със съпътстваща атеросклероза, е необходимо да се проведе ЕКГ изследване.

Откриването на пневмонична инфилтрация по време на радиографско изследване потвърждава диагнозата P.

Данните от лабораторните изследвания (анализ на периферна кръв, биохимични изследвания), определянето на газовия състав на кръвта са важни за оценка на тежестта на състоянието на пациента и избор на терапия.

Цитологичното изследване на храчките дава възможност да се изясни естеството на възпалителния процес и неговата тежест.

Бактериологичното изследване на храчки, бронхиално съдържание и кръв е важно за коригиране на антибактериалната терапия, особено при тежки случаи на P.

Клиничен пример. Пациент В., 44 години, се обажда на екипа на SS и NMP поради внезапна поява на втрисане, повишаване на температурата до 38,5, остра болка в дясната страна, усилваща се при дишане и движение. История на злоупотреба с алкохол.

Той е хоспитализиран с диагноза остър холецистит. По време на прегледа в спешното отделение беше изключена хирургична патология, но се установи притъпяване на перкуторния звук вдясно в долните части на белите дробове, както и учестено дишане и бронхофония там. Лекарят от спешното отделение се съмнява за пневмония. Рентгеновото изследване потвърди диагнозата пролатерална плевропневмония на долния лоб. По този начин, в този случай, при пациент с дясностранна плевропневмония, плевралната болка се излъчва до десен хипохондриуми имитираше картината.

За лекар на SUI разделянето на P според тежестта е от голямо значение, което позволява да се идентифицират пациенти, които се нуждаят от хоспитализация и интензивно лечение в предболничния етап. Основните клинични критерии за тежестта на заболяването са степента на дихателна недостатъчност, тежестта на интоксикацията, наличието на усложнения и декомпенсацията на съпътстващи заболявания.

Критерии за тежка пневмония (Niederman et al., 1993).

1. Дихателна честота > 30 в минута.

2. Температура над 38,5 С

3. Извънбелодробни огнища на инфекция

4. Нарушено съзнание

5. Необходимостта от изкуствена вентилация на белите дробове

6. Състояние на шок (SBP под 90 mmHg или DBP под 60 mmHg)

7. Необходимостта от използване на вазопресори за повече от 4 часа.

8. Диуреза< 20 мл/ч или проявления острой почечной недостаточности.

Пациенти с рискови фактори за усложнения и фатален изход, също подлежат на хоспитализация.

Рискови фактори, които увеличават вероятността от усложнения и смъртност от пневмония (Niederman et al., 1993).

1. Хронични обструктивни белодробни заболявания

2. Захарен диабет

3. Хронична бъбречна недостатъчност

4. Левокамерна сърдечна недостатъчност

5. Хронична чернодробна недостатъчност

6. Хоспитализации през предходната година.

7. Проблеми с преглъщането

8. Нарушение на висшите нервни функции

9. Спленектомия

10. Алкохолизъм

11. Хранително изчерпване

12. Възраст над 65 години

Пациентите с P с умерено и тежко протичане, със сложен курс, при наличие на рискови фактори, подлежат на хоспитализация. Редица пациенти на доболничния етап могат да развият симптоми, които изискват корекция от лекар на SUI.

АЛГОРИТЪМ НА ЛЕКАРСКАТА ТАКТИКА СИНМП ПРИ ПНЕВМОНИЯ

Артериална хипотония при пациенти с лобарна Р (плевропневмония) възниква поради генерализирано намаляване на тонуса на гладката мускулатура на стените на артериолите и малките артерии и намаляване на общото периферно съпротивление. Според някои автори причината за това е незабавният отговор на съдовата стена по време на анафилактична реакция на сенсибилизиран организъм към продуктите на разпадане на пневмококи, които в този случай действат не като токсини, а като антигени.. Пациенти с лобарен P трябва да бъдат хоспитализирани в терапевтични отделения в легнало положение. Преди хоспитализацията не трябва да започвате антибактериална терапия или да предписвате антипиретични или аналгетични лекарства, тъй като това може да доведе до спад на кръвното налягане, което е особено опасно при транспортиране на пациента.

За да се осигури поддържане на SBP на 100 mmHg. прилагат се течности (интравенозно капково изотонични разтвори на натриев хлорид, декстроза, декстран 40 в общ обем 500 - 1000 ml).

Остра дихателна недостатъчност - респираторен дистрес синдромвъзрастни (ADSV). ARDS често се развива при сепсис, бактериален шок и при пациенти с имунен дефицит (хронична алкохолна интоксикация, неутропения, наркомания, HIV инфекция). В отговор на инфекцията се развива локална възпалителна реакция, водеща до вазодилатация, повишена пропускливост на съдовата стена, освобождаване на редица клетъчни компоненти (лизозомни ензими, вазоактивни амини, простагландини) и системата на комплемента се активира, привличайки неутрофили в белодробна микроциркулация. Гранулоцитите и мононуклеарните клетки се натрупват на мястото на нараняване и образуват конгломерат с локални фибробласти и ендотелни клетки. Адхезията на неутрофилите към ендотела стимулира освобождаването на токсични вещества, които го увреждат. В резултат на увреждане на ендотела на белодробните капиляри се развива белодробен оток, клинично изявен с тежък задух и тежка хипоксемия, резистентна на кислородотерапия, което предизвиква повишена нужда от кислород. Пациентите се нуждаят от механична вентилация. Диуретиците са неефективни при белодробен оток при пациенти с ARDS. IV приложение на фуроземид може да подобри газообмена, без да намалява степента на белодробен оток, което може да се обясни с преразпределението на белодробния кръвен поток (увеличаването му в добре вентилирани области на белите дробове).

Основната цел на терапията при лечението на дихателна недостатъчност е поддържане на оксигенацията на тъканите. При ARDS консумацията на кислород в периферията е право пропорционална на доставянето му. При артериална хипотония и намален сърдечен дебит е показана интравенозна инфузия на добутамин в доза 5 - 10 mcg/kg min.

Периферните вазодилататори влошават белодробната хипоксемия чрез увеличаване на интрапулмонарния шунт. Насищането на артериалния хемоглобин с кислород се поддържа над 90%, което е достатъчно за поддържане на доставката на кислород до периферните тъкани. Понастоящем се счита за недоказано, че употребата на глюкокортикостероиди във високи дози намалява възпалителния процес в белите дробове. В същото време високи дозиглюкокортикостероидите повишават риска от развитие на вторична инфекция.

Инфекциозно-токсичен шок може да усложни хода на лобарна (плевропневмония), стафилококова П., възниква при П., причинена от грам-отрицателна флора и при пациенти с рискови фактори. Лечението на доболничния етап се състои от инфузионна терапия и приложение на добутамин. За повече подробности вижте съответния раздел.

Бронхообструктивен синдром - вижте съответния раздел.

Плеврална болка понякога те са толкова тежки, че изискват прилагането на аналгетици. Най-рационалното използване на лекарства от групата на НСПВС (парацетамол 0,5 g per os, ибупрофен - 0,2 g per os ; аспирин 0,5 - 1,0 g. per os или парентерално под формата на лизин моноацетилсалицилат 2,0 g; диклофенак - 0,075 g per os или парентерално интрамускулно дълбоко в глутеалния мускул 0,075 g). Аналгинът, който все още се използва широко като аналгетик, много по-често причинява сериозни нежелани реакции (остра анафилаксия, инхибиране на хемопоезата) и следователно не може да се препоръчва за употреба.

При пациенти с лобарна Р (плевропневмония) приложението на аналгетици може да предизвика хипотония и е по-добре да се въздържат от употребата им на предболничния етап.

ПАРАЦЕТАМОЛ. Максималната концентрация в кръвта се постига 0,5-2 часа след приложението, продължителността на действие е 3-4 часа.

Показания за употреба са лека до умерена болка, температура над 38 С.

При чернодробни и бъбречни заболявания, хронична алкохолна интоксикация, лекарството трябва да се използва с повишено внимание.

Противопоказанията включват анамнеза за реакции на свръхчувствителност към лекарството.

Нежелани реакции (рядко се развиват): цитопения, увреждане на черния дроб (по-рядко увреждане на бъбреците) в случай на предозиране, особено при употреба на алкохол. При продължителна употреба е възможно развитие на остър панкреатит.

Когато се използва в комбинация с прокинетици и дългосрочно съвместно използванес индиректни антикоагуланти е възможно да се засили ефектът на прокинетиците и антикоагулантите.

Дози: възрастни се предписват 0,5-1,0 g перорално на всеки 4-6 часа, максималната дневна доза е 4 g.

АСПИРИН (). Максималната концентрация в кръвта се постига 2 часа след приложението. Продължителност на действието 4 часа.

Показания: лека до умерена болка, температура над 38 С

В случай на астма, анамнеза за алергични реакции, чернодробни и бъбречни заболявания, дехидратация, по време на бременност и при пациенти в напреднала възраст, лекарството трябва да се използва с повишено внимание.

При деца под 12-годишна възраст, кърмачки, с пептична язва, хемофилия, свръхчувствителност към аспирин и други НСПВС, тежка бъбречна и чернодробна недостатъчност, както и в 3-ти триместър на бременността, употребата на аспирин е противопоказана.

Нежеланите реакции включват стомашно-чревна диспепсия, бронхоспазъм и кожни реакции. При продължителна употреба са възможни улцерогенни ефекти, увеличено време на кървене, тромбоцитопения и реакции на свръхчувствителност.

Когато се комбинира с други НСПВС и глюкокортикостероиди, рискът от развитие на нежелани реакции се увеличава; с антикоагуланти рискът от кървене се увеличава. Комбинираната употреба с цитостатици и антиепилептични лекарства повишава токсичността на тези лекарства.

Дози: възрастни - 0,25 - 1,0 g на всеки 4 - 6 часа, максимална доза 4 g / ден.

Лизин моноацетилсалицилатът е производно на аспирин за парентерално приложение. Превъзхожда го по скорост на развитие и сила на аналгетичния ефект. Еднократна доза 2 g, максимална - до 10 g на ден. Нежелани реакции - подобно на действиеаспирин.

Максималната концентрация в кръвта се развива 1-2 часа след перорално приложение, аналгетик и антипиретични ефектииздържат до 8 часа. предписва се при лека до умерена болка, температура над 38 С

Противопоказанията са свръхчувствителност към НСПВС, тежка бъбречна и чернодробна недостатъчност и трети триместър на бременността.

Нежелани лекарствени реакции: стомашно-чревна диспепсия, реакции на свръхчувствителност, бронхоспазъм; цитопении, автоимунни синдроми, с курс на лечение, улцерогенни ефекти, влошаване на бъбречна и чернодробна недостатъчност, главоболие, замаяност, загуба на слуха, ориентация, фоточувствителност, рядко папиларна некроза, асептичен менингит.

Комбинираната употреба с други НСПВС и глюкокортикостероиди увеличава риска от развитие на нежелани реакции. Когато се комбинира с флуорохинолони, е възможно да се развие конвулсивен синдром. Когато се комбинира с диуретици, АСЕ инхибитори, бета-блокери, се наблюдава намаляване на терапевтичния ефект на тези лекарства и увеличаване на риска от странични ефекти. При комбиниране с цитостатици, антиепилептични лекарства, литиеви лекарства, техните ефекти се засилват; когато се комбинира с антикоагуланти, рискът от хеморагични усложнения се увеличава; когато се комбинира със сърдечни гликозиди, НСПВС могат да повишат плазмената си концентрация.

ДИКЛОФЕНАК. Максималната концентрация в кръвта се развива след 0,5 - 2 часа. след перорално приложение и след 10 - 30 минути. след интрамускулна инжекция.

Показания - виж по-горе

Противопоказания: виж по-горе, както и обостряне на хронични чревни заболявания, порфирия.

Взаимодействия: типични за лекарства от групата на НСПВС (виж по-горе).

Дози: 75 - 150 mg/ден в два до три приема перорално, 75 mg интрамускулно дълбоко в глутеалния мускул.

Навременното започване на антибиотична терапия има решаващо влияние върху протичането на П и неговия изход. Когато пациентът постъпи в болница, изборът на антибиотик се извършва, като се вземат предвид горните клинични характеристики.

АНТИБИОТИЧНА ТЕРАПИЯ ПРИ ПНЕВМОНИЯ.

Клинична ситуация	Най-често срещаните патогени	Антибиотици от първа линия
P нетежко протичане при пациенти под 60 години с ясна анамнеза	S. pneumoniae M. pneumoniae, H. influenzae	Аминопеницилини, макролиди
P при пациенти на 60 и повече години и/или със съпътстваща патология	S. pneumoniae H. influenzae Enterobacteriaceae	амоксицилин - Клавуланат (+ аминогликозиди), II поколение цефалоспорини (+ аминогликозиди)
P тежко протичане	S. pneumoniae Enterobacteriaceae Стафилококи ауреус, Spp.	(+аминогликозиди, оксацилин), Макролиди флуорохинолони
P при имунокомпрометирани пациенти	Enterobacteriaceae Pseudomonas spp., S. pneumoniae Стафилококи ауреус, гъби	Флуорохинолони (+ аминогликозиди, ванкомицин), антипсевдомонадни цефалоспорини III поколение (антипсевдомонадни пеницилини) + аминогликозиди, ванкомицин, амфотерицин, дифлукан
Аспирация П	S. pneumoniae стафилококи, Enterobacteriaceae анаероби	III поколение цефалоспорини (+аминогликозид), амоксицилин - клавуланат + аминогликозид, флуорохинолони, метронидазол

Пневмония- остро инфекциозно заболяване, характеризиращо се с фокално увреждане на дихателните части на белите дробове с интраалвеоларна ексудация, установено чрез обективно и рентгеново изследване; с фебрилна реакция и изразена в различна степен интоксикация.
Повечето чуждестранни школи по пулмология характеризират пневмонията като „остро респираторно заболяване с огнищни признаци и рентгенологично установено потъмняване, което преди това е липсвало и няма други известни причиниза външния му вид." В домашната практическа пулмология е позволено да се постави диагноза "пневмония" без характерни рентгенологични промени ("рентгенова негативна пневмония") въз основа на очевидни клинични прояви на заболяването.
Честотата на острите пневмонии остава висока: в групата на неспецифичните белодробни заболявания тя представлява 29,3% от случаите, а в структурата на общата заболеваемост е средно 0,33%.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА
Класификацията предвижда разделяне на пневмония.
По етиология (по фактор на възникване):
бактериален (посочващ патогена);
вирусен;
микоплазма и рикетсия;
алергични;
причинени от физични и химични фактори;
смесени;
неуточнена етиология.
По патогенеза (по механизъм на развитие):
първичен;
втори.
Според морфологичните характеристики:
лобарен (лобарен, фибринозен);
фокална (лобуларна, бронхопневмония).
С потока:
остър;
продължителен.
Клинично значимо е разделянето на пневмонията на извънболнична и нозокомиална (болнична, нозокомиална). Това разделение на пневмониите няма нищо общо с тежестта на протичането им. Основният и единствен критерий за диференциация е средата, в която се е развила пневмонията.
Към днешна дата са известни голям брой патогени на пневмония: бактерии, вируси, рикетсии, гъбички, микоплазма, легионела, хламидия, протозои.
Пневмококите остават най-честият причинител на пневмония, придобита в обществото. Микоплазмите и хламидиите често се срещат при хора в млада и средна възраст (до 20-30%) и тяхната роля за появата на заболяването при по-възрастни пациенти възрастови групипо-малко значими (1-3%).
Легионела е рядък причинител на пневмония, придобита в обществото, но легионелната пневмония е на второ място (след пневмококовата) по отношение на смъртността. Haemophilus influenzae по-често причинява пневмония при пушачи, както и на фона на хроничен бронхит. Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae (по-рядко други членове на семейство Enterobacteriaceae) се откриват като правило при пациенти с рискови фактори (захарен диабет, застойна сърдечна недостатъчност и др.). Вероятността от стафилококова пневмония (Staphylococcus aureus) се увеличава при по-възрастни хора или при хора, които са имали грип.
Нозокомиална (нозокомиална) пневмония е пневмония, която се развива при пациент не по-рано от 48 часа след хоспитализацията и не е била в инкубационния период.
Появата на нозокомиална пневмония е доминирана от грам-отрицателна микрофлора от семейство Enterobacteriaceae - Pseudomonas aerogynosis (Pseudomonas aeruginosa).
Съществува специален вид нозокомиална пневмония - асоциирана с вентилация пневмония (VAP), свързана с продължителността на времето, през което пациентът остава на апаратна вентилация.
При т. нар. ранен VAP (развитие през първите 4 дни на апаратна вентилация) най-вероятните патогени са стрептококи, Haemophilus influenzae и Staphylococcus aureus и други представители нормална микрофлораустната кухина. Развитието на късна VAP (повече от 4 дни на механична вентилация) се свързва с Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter и представители на семейство Enterobacteriaceae.
Микоплазмената и вирусната пневмония се характеризират предимно с интерстициални промени, когато се наблюдават оток и инфилтративно-пролиферативни промени в интералвеоларните и интерлобуларните прегради, перибронхиалната и периваскуларната тъкан. Тези промени трудно могат да бъдат отнесени към понятието „пневмония“, тъй като те не са процес в дихателната част на белите дробове.

Предразполагащи фактори за развитието на пневмония са остри и хронични заболявания на дихателната система, сърцето (застойна сърдечна недостатъчност), бъбреците, стомашно-чревния тракт; различни видове имунен дисбаланс, хипотермия, стрес, тютюнопушене, алкохолизъм, наркомания, наранявания на гърдите. В допълнение към горното рисковите фактори за развитието на пневмония включват възраст (деца, възрастни хора), контакт с птици, гризачи и други животни; професионални фактори (чести пътувания с влак, престой в хотел и др.).
Възрастовият фактор играе специална роля поради високата смъртност от пневмония (около 10% за пневмококова и 70% за пневмония, причинена от грам-отрицателна флора) при възрастните хора. Съпътстващите заболявания, които се срещат при повечето пациенти над 60-годишна възраст (например хроничен бронхит, коронарна болест на сърцето, хипертония, захарен диабет), влияят върху тежестта на пневмонията и възможността за фармакологична корекция. Най-агресивният рисков фактор е продължителното тютюнопушене, придружено от образуване на мукоцилиарна недостатъчност и колонизация на патогенна микрофлора в дихателните пътища.
Според механизма на развитие се разграничават първична (бронхогенна) и вторична (метастатична) пневмония. При бронхогенно разпространение на инфекцията процесът в белите дробове е предимно едностранен по природа с полисегментарно белодробно увреждане, бързо сливане на огнища на инфилтрация и чести плеврални усложнения (пневмоторакс, пиопневмоторакс). Процесът, като правило, е едностранен по природа, локализиран около бронхите и ясно свързан с тях (панбронхит с обширно увреждане на бронхите, левкоцитна инфилтрация и разрушаване на стените).
Развитието на пневмония е в пряка зависимост от състоянието на макроорганизма (предимно неговата имунологична реактивност) и агресивните свойства на микробния патоген.
От тези позиции лобарната пневмония се разглежда като резултат от хиперергична реакция, а фокалната пневмония се счита за проява на нормо- или хиперергични реакции на макроорганизма към инфекциозен агент. Има и друга гледна точка, според която лобарната пневмония се причинява от по-патогенни щамове на пневмококи.

Микроорганизмите могат да проникнат в белите дробове по различни пътища: бронхогенен (през бронхите), хематогенен и лимфогенен (от кръвта и лимфата). Хематогенното навлизане става при сепсис и общи инфекциозни заболявания, а лимфогенното - при наранявания на гръдния кош. Но основният път на инфекция е бронхогенен (вдишване и аспирация). Естествено, от голямо значение е състоянието на дихателните пътища. Нарушаването им води до запушване на бронхиалното дърво и допринася за развитието на инфекциозен процес в дихателните отдели. Намаляването на активността на защитните фактори на дихателната система се улеснява от тютюнопушене и вдишване на токсични или дразнещи вещества, нарушения на кръвообращението при сърдечно-съдови заболявания, хронични инвалидизиращи заболявания (алкохолизъм, захарен диабет и др.). Факторите, предразполагащи към развитието на остра пневмония, могат да бъдат хипотермия, физически и психически стрес.
При лобарна пневмония патогените навлизат директно в алвеолите, оказвайки остър токсичен ефект върху тях. В резултат на локално дразнене се развива серозен възпалителен оток с повишена пролиферация на микроорганизми, разположени по периферията на отока. Процесът се разпространява чрез разпространение на едематозна течност от засегнатите алвеоли в съседните междуалвеоларни пори на Kohn. Характерно е бързото образуване на излив, високото съдържание на фибрин в него, което значително усложнява фагоцитозата (абсорбция и смилане) от неутрофилите и осигурява масивно увреждане на белодробната тъкан (поне сегмент, често цял лоб на белия дроб). Лобарната пневмония се характеризира с леки увреждания на бронхите, които остават открити.
С фокална пневмония в областта на възпалението под въздействието на микробен екзотоксин, бързо образованиефокусът на некрозата и ограничаване на зоната на възпаление от околната тъкан. В повечето случаи първоначалният възпалителен процес се развива в бронхите. Лезиите са малки по размер, заемат ацинус или лобула, но понякога се сливат, за да образуват по-големи лезии и могат да заемат цял ​​лоб.

Острата пневмония често е самостоятелно заболяване - първична пневмония, но още по-често като усложнение на други патологични процеси (заболявания на сърдечно-съдовата система, тумори, инфекциозни заболявания, наранявания, бронхопулмонални заболявания, хроничен бронхит, бронхиална астма и др.) - вторична пневмония.
Пневмонията се счита за продължителна, ако нормализирането на клиничните показатели се забави повече от 4 седмици. Причините за продължително протичане на пневмония са различни. Най-често срещаните от тях:
ненавременно започване и (или) неадекватно лечение, което може да се дължи на късното представяне на пациента за медицински грижи, неправилна диагноза, непоносимост към лекарства, ранно прекратяване на антибактериалната терапия, недостатъчно използване на целия арсенал от терапевтични мерки (включително методи на нелекарствено лечение);
наличието на хронични респираторни заболявания (особено обструктивни);
хронични заболявания на други органи и системи;
различни хронична интоксикация(включително производствени).

КЛИНИЧНА КАРТИНА
Остра пневмония
Клиничната картина на острата пневмония се състои от общи симптоми, независимо от причинно-следствената структура на заболяването и клиничните прояви, определени от естеството на патогена.
Общите клинични прояви се изразяват в редица синдроми:
интоксикация: слабост, повишена умора, главоболие и мускулни болки, загуба на апетит и др.;
възпалителни промени: треска с усещане за топлина или втрисане, кашлица с храчки, признаци на инфилтративни промени в белите дробове (перкусия (чрез потупване), аускултация (чрез слушане), радиологични, лабораторни);
засягане на други органи и системи (сърдечно-съдова, нервна, бъбречна и др.).
Основните клинични прояви на пневмония са кашлица с отделяне на храчки, болка в гърдите, задух и треска; при пациенти в напреднала възраст са възможни нарушения на съзнанието и делириум. При перкусия (потупване) на белите дробове се установява локална болка и скъсяване на звука. Слушането ви позволява да слушате за крепитация, сухи и влажни хрипове, както и промени в естеството на дишането (отслабено, везикуларно, бронхиално). Рентгеновото изследване определя инфилтративни промени в белодробната тъкан.
Клинични опцииОстрата пневмония до голяма степен се определя от вида на патогена.

Лобарна пневмония
Лобарната пневмония е "класическата форма" на острата пневмония. Характеризира се с увреждане на лоб или дори цял бял дробсъс задължително участие на плеврата в процеса (плевропневмония). Причинява се от пневмококи тип I, II, III и много по-рядко от бацила на Friedlander, капсулна форма на Escherichia coli.
Заболяването започва остро (пациентът може да посочи часа на началото на заболяването) със силно втрисане и повишаване на температурата до 39-40 ° C. Почти едновременно с това се появява болка в гърдите, свързана с дишане, а след това и с кашлица. Кашлицата се развива по-късно (през деня), в началото е суха или с трудно отделяща се вискозна храчка, при някои пациенти (1 от 5-7 пациенти) храчките могат да придобият "ръждив" характер. Продължителността на отделянето на такава храчка обикновено не надвишава 4-6 дни.
При преглед състоянието е тежко, задух в покой, трескаво зачервяване на бузите, по-изразено от засегнатата страна, цианоза на назолабиалния триъгълник, херпесни обриви по устните и крилата на носа. Има забавяне на дишането от засегнатата страна, понякога пациентите заемат принудително положение на засегнатата страна с повдигната глава. Забавянето на дишането от засегнатата страна е свързано с участието на плеврата в процеса.
Още от първия ден на заболяването по време на перкусия се забелязва скъсяване на перкуторния звук над засегнатата област (в първите часове може да има, напротив, тимпанит), който по-късно се превръща в тъп звук.
Тимпаничният тон на звука се причинява от намаляване на еластичността на белодробната тъкан, намаляване на тонуса на алвеолите и подуване на междуалвеоларните пространства. Когато алвеолите се напълнят с ексудат и белодробната тъкан се сгъсти, перкуторният звук става тъп и гласовият тремор се увеличава.
Аускултаторната картина в белите дробове също зависи от естеството на морфологичните промени в белите дробове: в стадия на горещи вълни първо се отбелязва отслабване на дишането и се чува начален крепитус, с плеврална реакция - шум от плеврално триене. В стадия на хепатизация (удебеляване на белите дробове поради изразена ексудация в алвеолите) се чуват бронхиално дишане и звънливи влажни хрипове с различна големина. С отзвучаването на процеса и изчезването на ексудата се появява вторичен крепитус, дишането става грубо, отслабено и след това везикуларно.

Рентгеновата картина на лобарната пневмония се характеризира с хомогенно потъмняване на белодробната тъкан с ясен контур, ограничен до лоб или сегмент; има разширяване на сянката на корена на белия дроб от засегнатата страна. Процесът на разрешаване отнема 2-3 седмици.
Фебрилна треска с лобарна пневмония се появява от първите часове на заболяването и често продължава; Продължителността на фебрилния период е средно 3-6 дни.
Лобарната пневмония най-често се появява в десния бял дроб; увреждането на двата белия дроб е относително рядко.
За съвременния ход на лобарна пневмония лобарният процес е нехарактерен, най-често се засягат 1-3 сегмента, заедно с висока температураНе са редки и случаите с леко повишена температура.

Фокална пневмония
Често заболяването се предхожда от остра вирусна инфекция на горните дихателни пътища. Възпалителният процес в повечето случаи започва в бронхите с последващ преход към алвеоларната тъкан. Следователно ранните симптоми на фокална пневмония са треска, понякога с втрисане и кашлица. Кашлицата отначало може да бъде суха, а след 1-2 дни със слузно-гнойни храчки. Началото на заболяването е остро, но по-често постепенно, с появата на катарални промени в горните дихателни пътища, кашлица, слабост, задух, след това лека болка в гърдите.
Треска с фокална пневмония обикновено е от грешен тип, продължава от 3-5 до 10 дни или повече. Понижаването на температурата обикновено е постепенно, често с дълъг период на субфебрилна температура вечер.
Обективните признаци зависят от разпространението и дълбочината на възпалителните промени в белите дробове. Повечето пациенти изпитват съкращаване на перкуторния звук над засегнатата област, повишен гласов тремор или бронхофония.
Някои автори смятат, че скъсяването на перкуторния звук над корена на белия дроб от засегнатата страна е ранен симптом на фокална пневмония, която е свързана с възпалителна инфилтрация на корена.
При аускултация се чува рязко дишане, понякога отслабване на дишането, влажни дребно- и средно мехурчести хрипове в ограничена област, често в комбинация със сухи хрипове. Само сухи хрипове могат да показват пневмония, ако се чуват в ограничена област.

Рентгеновата картина на фокалната пневмония се отличава с разнообразието от промени в белите дробове - областите на инфилтрация се редуват с области на непроменена белодробна тъкан или зони на компенсаторно подуване на белодробната тъкан. Може да има единични, често големи огнища, както и малки множествени или сливащи се огнища на инфилтрация. В зоните на инфилтрация има промяна в интерстициалната перибронхиална и периваскуларна тъкан под формата на нишковидни и клетъчни промени с размити очертания. Корените на белите дробове са разширени, инфилтрирани с леко увеличение на лимфните възли.
Фокалната пневмония се развива по-често в долните лобове, повече вдясно, с преобладаващо увреждане на базалните сегменти. Често има двустранна локализация на процеса. Клиничните прояви на фокална пневмония до голяма степен се определят от вида на патогена.
Пневмококова пневмония се характеризира с остро начало с висока температура (39-40°С), тежка интоксикация, значително повишаване на неутрофилната левкоцитоза в кръвта и тежко протичане. лекарства пеницилинова серияв рамките на 1-2 дни при повечето пациенти те предизвикват понижаване на температурата и интоксикация.
Klebsiella pneumoniae се причинява от грам-отрицателни капсулни бактерии. Заболяването често се развива при отслабени пациенти, алкохолици и възрастни хора. По пътя може да бъде остър и продължителен („пълзящ“ - с бавно развитие на процеса). Типичната остра пневмония започва с втрисане, но температурата рядко достига 39 ° C, отбелязват се тежка обща слабост, тежък задух и адинамия. Кашлицата е упорита, болезнена, с трудноотделяща се, много вискозна, често кървава (или с ивици кръв) храчка, често с мирис на изгоряло месо. Почти винаги има плеврална болка, фибринозен или ексудативен плеврит. Храчките съдържат голям брой капсулни пръчици. Процесът често е локализиран в горния лоб или има полилобарен характер. Възпалителните инфилтрати се сливат и бързо образуват обширна лезия с картина на хепатизация, както при лобарна пневмония.

Рентгенологично сянката на засегнатия лоб е рязко изразена, обемът му е увеличен; още в първия ден на заболяването е възможно разпадане и топене на белодробна тъкан с образуване на кухини или тънкостенни кисти. Образуването на остър абсцес често завършва през първите 3-4 дни от заболяването.
Почукването често разкрива тъпота, съответстваща на лобарна лезия. При слушане се открива бронхиално дишане и малко количество хрипове, тъй като бронхите и алвеолите са пълни с вискозна слуз.
Възможно е понижаване на кръвното налягане, кръвоизливи по кожата и лигавиците, често се появяват храносмилателни разстройства и иктер на склерите. При изследване на кръвта по-често се наблюдава левкопения с моноцитоза и изместване на левкоцитната формула вляво; Левкоцитозата се проявява в повечето случаи с гнойни усложнения. Дори при правилно лечение, протичането на Klebsiella пневмония се различава по продължителност и честота на усложненията.
Стафилококова пневмония. Заболяването се характеризира с висока склонност на пневмоничния фокус към образуване на абсцес и образуване на кухини. Смъртността от стафилококова пневмония при възрастни достига 37%. Най-често стафилококова пневмония възниква на фона на или след грип.
Метастатичната (вторична) стафилококова пневмония се развива с хематогенно въвеждане (чрез кръвния поток) на инфекция от гноен фокус (абсцес, ендометрит и др.). В началото на заболяването се откриват субплеврално разположени множество инфилтрати в белите дробове, които впоследствие се разпадат с образуване на кухини и були с различна големина, но няма голямо количество храчки. Поражението обикновено е двустранно.
Клинично и радиологично се разграничават следните форми на стафилококова пневмония: стафилококов инфилтрат на белия дроб, стафилококова деструкция (разрушаване) на белия дроб (белодробна форма - абсцес и булозна, и белодробно-плеврална).
Стафилококовата пневмония се характеризира с остро начало с висока температура, често с втрисане, кашлица (суха или със слузно-гнойни храчки) и болка в гърдите. Понякога се наблюдава коремен тиф с висока температура (до 41°C), тежки симптоми на интоксикация, менингеални симптоми и объркване. Тежестта на стафилококовата пневмония не винаги съответства на размера на белодробната лезия.
При инфилтративната форма процесът е локализиран в един или по-рядко в два сегмента, рентгеново разкриват фокални инфилтративни промени в белите дробове, понякога с конфлуентен характер.

Белодробната абсцесна форма на стафилококова деструкция се характеризира с образуването на единични или множество абсцеси в белия дроб. Заболяването протича тежко, с тежка интоксикация, дихателна недостатъчност, хектична треска и отделяне на гнойни храчки до 200-300 ml дневно. Има много висок брой левкоцити в кръвта, рязко повишаване на ESR. Рентгеновите лъчи разкриват множество кухини на фона на инфилтрация, често с нива на течност.
Това са, като правило, тънкостенни кухини с бързо променяща се форма и размери - були. Образуването на були се обяснява с абсорбцията на въздух в алвеолите по време на възпаление на крайните бронхиоли и задържането му при издишване поради образуването на клапния механизъм. Възстановяването на проходимостта на бронхиолите води до колапс на булите, а продължителното нарушаване на проходимостта може да доведе до развитие на възпаление с образуване на истински абсцес.
Изолирането на белодробно-плевралната форма е свързано с наличието на плеврални усложнения при почти всеки трети пациент със стафилококова пневмония.
Протичането на стафилококовата пневмония е различно - светкавично, остро и продължително. Фулминантните форми се проявяват като инфекциозно-токсичен (септичен) шок с бързо нарастваща интоксикация, сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност. Смъртта настъпва в рамките на 3-5 дни. Повечето пациенти имат остро протичане, което продължава до 2 месеца. Продължителният курс се характеризира с бавна динамика за 2-4 месеца, но при правилно лечение завършва с възстановяване. Хроничният ход на стафилококова пневмония завършва с образуването на хроничен абсцес или плеврален емпием. Този изход възниква особено често, когато възпалението е локализирано в долния лоб и когато дренажната функция на бронхите е нарушена, което е особено характерно за хроничния обструктивен бронхит.
Стрептококова пневмония също се среща главно по време на епидемични взривове на респираторни заболявания и може да се развие като усложнение на хронични неспецифични белодробни заболявания. Заболяването обикновено започва остро с втрисане, понякога серия от втрисане, треска, кашлица, първоначално суха, след това с храчки, които могат да бъдат с кръв. Отбелязват се недостиг на въздух, симптоми на интоксикация и цианоза. В 50-70% от случаите се появява плеврит и често се развива плеврален емпием. При стрептококова инфекция рано се развива некроза на белодробната тъкан в засегнатите области, така че рано се появява гнойна храчка и може да се образува белодробен абсцес. Рентгеновите лъчи разкриват множество възпалителни огнища със средни и големи размери, най-често в двата бели дроба, склонни към сливане и разпадане с образуване на тънкостенни кухини (както при стафилококова деструкция). В кръвта - хиперлевкоцитоза, изместване наляво към миелоцити.

Колипневмонията се причинява от грам-отрицателни бацили от групата на ентеробактериите. Заболяването се развива при пациенти с диабет, алкохолици, рак, нарушения на кръвообращението, бъбречна недостатъчност и при пациенти, отслабени от други инфекциозни заболявания. Пневмонията често започва постепенно и се локализира главно в долните лобове. Понякога заболяването се развива остро, дори светкавично, като първият му симптом може да бъде колапс. Рентгенографията разкрива сливащи се огнища на инфилтрация, а понякога и абсцесни кухини.
Причината за заболяването може да са специални капсулни форми, които имат повече висока способностдо инфекция. Клиничната картина и протичането на острата пневмония наподобява класическите форми на лобарна пневмония, причинена от пневмококи, но по-често се засягат и двата бели дроба.
Вирусната пневмония като самостоятелно заболяване е рядка и може да бъде открита само през първите 1-3 дни от заболяването; в по-късните периоди възпалението на белодробната тъкан е свързано с добавянето на бактериална инфекция и трябва да се разглежда като вирусно-бактериално. За независими вирусна инфекцияДихателният апарат се характеризира с интерстициални промени, вирусно-бактериалната пневмония се проявява под формата на фокален възпалителен процес.
Клиничните симптоми на вирусно-бактериална пневмония се състоят от картина на вирусна инфекция и прояви на бактериална пневмония.
Грипната пневмония се характеризира с преобладаване на признаци на токсикоза: висока температура, силно главоболие, болка в очните ябълки, болки в цялото тяло, обща слабост, слабост, замайване, гадене, повръщане, нарушено съзнание и дори делириум. От 1-вия ден на заболяването има признаци на увреждане на горните дихателни пътища: назална конгестия, хрема, суха пароксизмална, понякога болезнена кашлица, болка в гърдите. Увреждането на белите дробове често има хеморагичен характер, което се свързва с токсичния ефект на вирусна инфекция върху съдовете на белия дроб.
Добавянето на бактериална инфекция причинява влошаване на състоянието на пациента: появата на втора вълна на треска е много характерна, появяват се ясни клинични признаци на пневмония, развива се тахипнея (учестено дишане), признаци на бронхиална обструкция и дихателна недостатъчност се увеличава.

Как се разграничава специална форма на грипна пневмония хеморагична пневмония, завършващи със смърт на пациенти на 2-3 дни от заболяването. От първия ден на заболяването се появява серозно-хеморагична храчка, отбелязва се висока температура, задух и цианоза бързо се увеличават. Задухът при повечето пациенти не съответства на размера на белодробното увреждане. Това е свързано с широко разпространен бронхит (дори бронхиолит) и тежки нарушения в дифузионния капацитет на алвеоло-капилярната мембрана в резултат на нейния хеморагичен оток. Рентгеновото изследване разкрива фокална, сегментна или лобарна неравномерна инфилтрация на белодробната тъкан на фона на укрепване, деформация и ретикулация на белодробния модел.
Парагрипната пневмония първоначално се проявява като остро респираторно заболяване. Параинфлуенцата се характеризира с лека интоксикация и повишена температура. С добавянето на пневмония температурата се повишава до 38-39 ° C и се увеличават проявите на интоксикация. При параинфлуенца участието на ларинкса в процеса е много характерно; Ларингитът може да бъде водещият симптом на увреждане на горните дихателни пътища. Инфекцията с респираторен синцитиален вирус при възрастни често се усложнява от пневмония. С добавянето на пневмония има очевидни признацибронхит с нарушена бронхиална обструкция, температурата се повишава до фебрилна и симптомите на интоксикация се увеличават.
Аденовирусната инфекция се характеризира с картина на назофарингит, конюнктивит, често се наблюдава генерализирана лимфаденопатия, може да има фино петнист рубеолоподобен обрив. Температурата обикновено е повишена, интоксикацията е умерена. Добавянето на пневмония е придружено от повишаване на температурата и засилени симптоми на интоксикация.
Орнитозната пневмония се характеризира с остро начало, висока температура (39-40 ° C), тежки симптоми на интоксикация и липса на увреждане на горните дихателни пътища. Признаци на белодробно увреждане се появяват на 2-5-ия ден от началото на заболяването. Обикновено има несъответствие между висока температура, ясна токсикоза и леки промени в белите дробове. До края на първата седмица при повечето пациенти черният дроб и далакът са увеличени. По време на възстановителния период са възможни рецидиви на заболяването (след 7-12 дни нормална температура), а по-късно и миокардит. Заболяването протича с левкопения и значително повишаване на ESR. За диагностициране на заболяването е важно да се установи контакт с птици. Рентгеновото изследване разкрива интерстициални промени, разширение на корените на белите дробове, малки огнища (2-3 mm) и облачни огнища на инфилтрация в средните и долните белодробни полета.
Микоплазмената пневмония се причинява от специален патоген, който има свойствата на бактерии и вируси, и често се нарича първична атипична пневмония. Характеризира се с главоболие, мускулни болки, слабост, повтарящи се студени тръпки при повишена температура и умерени симптоми на назофарингит. Рентгеновото изследване разкрива интерстициални промени и разнородни нехомогенни инфилтрати в белите дробове без ясни граници.

Днес „атипичната пневмония“ включва заболявания, причинени от вътреклетъчни микроорганизми (микоплазма, легионела, хламидия, рикетсия). Тези патогени не се откриват при рутинно бактериологично изследване на храчки и са нечувствителни към антибиотици, широко използвани за емпирично лечение на пневмония: пеницилини, цефалоспорини и аминогликозиди. Атипична пневмония без никакви специфични симптоми, трябва да се приеме, ако терапията с пеницилини, цефалоспорини и (или) аминогликозиди е неефективна в рамките на 2-3 дни от началото на лечението (треската продължава, състоянието на пациента се влошава). Вероятността от такава патология се увеличава рязко сред хората, които са пристигнали от пътувания в чужбина в горещи страни, които са били в контакт с животни, птици или са общували с пациенти с ТОРС. Определение атипични патогение възможно само в специализирани лаборатории, които извършват серотипиране и само в сравнително късни стадии на заболяването, което е ценно преди всичко от епидемиологична гледна точка. Постоянно нарастващата честота на атипичните варианти на курса изисква подробно проучване на поддържащите диагностични признаци на пневмония в зависимост от причината за появата. По този начин епидемиологичните данни показват разпространението на микоплазмена пневмония в детството, юношеството и младата възраст. Епидемичните взривове се регистрират в „затворени“ общности и са сезонни (есен-зима).
Атипична пневмонияможе да дебютира с увреждане на горните дихателни пътища (фарингит, трахеит), често придружено от конюнктивит, лимфаденопатия. Понякога се открива кожен обрив с папулозно-везикуларен характер. Има тенденция към хипотония; Характеризира се със звучни фини мехурчета, влажни хрипове, както и уголемяване на черния дроб и далака. Рентгеновото изследване документира наличието на нехомогенна инфилтрация, главно в долните дялове на белите дробове, чието разрешаване настъпва много бавно (над месец, дори ако адекватна терапия). Не винаги се открива повишаване на нивото на левкоцитите; по-постоянно ускоряване на ESR. Характеризира се с динамично повишаване на титъра на студените хемаглутинини, положителен тест на Coombs и признаци на хемолиза.

Рискът от легионелна пневмония е най-висок сред хората, които се занимават със строителство, изкопни работи, работят в климатизирани помещения за дълги периоди от време или използват овлажнители. Има епидемични взривове с рязко повишаване на телесната температура. Началото на заболяването е остро, придружено от задух, суха кашлица, плеврална болка, цианоза, преходна диария, нарушено съзнание, болки в мускулите и ставите. По време на изследването се записват брадикардия (намален сърдечен ритъм), влажни хрипове и шум от плеврално триене; доказателство за токсично увреждане на бъбреците е появата на протеин и малък брой кръвни клетки в урината. Лобарната инфилтрация на рентгенография продължава дълго време след елиминирането на клиничните признаци на възпаление. Хемограмата се характеризира с относителна или абсолютна лимфопения на фона на умерена левкоцитоза с изместване вляво, значително ускоряване на ESR - до 50 mm / час. Честите усложнения на легионелната пневмония са деструкция на паренхима, парапневмоничен ексудативен плеврит и понякога спонтанен пневмоторакс. Chlamydia засяга лица, които са имали професионален или домашен контакт с домашни птици; епидемичните взривове имат фамилен характер или са свързани с професионални дейности. Острото начало на заболяването и тежестта на синдрома на интоксикация не съответстват на скромните акустични находки и обема на лезията дихателната системаопределя се чрез рентгеново изследване. Брадикардия е характерна. Рентгенографията се определя от фокална или фокално-конфлуентна инфилтрация на белодробната тъкан. Общият кръвен тест разкрива левкопения, изместване на лентата и рязко ускоряване на ESR.

ДИАГНОСТИКА
Ранната диагностика е много важна, тъй като осигурява навременно започване на лечението и избягване на усложнения. Основата за правилна диагноза е добре събраната и правилно анализирана анамнеза. Диагнозата не е трудна при остро начало на заболяването, придружено от треска, признаци на интоксикация, съответна клинична картина: кашлица, болка в гърдите, свързана с дишане и кашляне, наличие на мукопурулентни храчки, отчетливи рентгенологични промени в белите дробове - инфилтрация на белодробната тъкан. Потупването разкрива различни степени на съкращаване на звука (до тъпота на бедрената кост) в зоната на възпаление на белодробната тъкан. При слушане може да се открие отслабване на дишането или, обратно, бронхиално дишане (с лобарна пневмония), сухи и влажни, обикновено звучни хрипове, а ако е засегната плеврата, в ограничена област се чува шум от плеврално триене. В същата зона се откриват повишени вокални тремори или бронхофония.
При изследване на периферна кръв в повечето случаи се наблюдава увеличение на броя на неутрофилните левкоцити. В левкоцитната формула е възможно изместване наляво към млади левкоцити и дори миелоцити; в тежки случаи се наблюдава токсична гранулация на цитоплазмата на неутрофилите, лимфопения и еозинопения. При пневмония настъпват промени в протеиновия състав на кръвта: съдържанието на гама-глобулини се увеличава, съдържанието на С-реактивен протеин и сиалови киселини се увеличава, особено в разгара на заболяването (първите 2-4 дни от заболяването).

Важно място в диагностиката на остра пневмония принадлежи на изследването на храчките. Бактериоскопията на намазка от храчки (оцветена по Грам) позволява в повечето случаи незабавно да се постави етиологична диагноза. Микроскопското изследване на храчките определя нейния характер (мукозен, гноен, кървав), наличието на микробна флора и нейния тип (по-специално за идентифициране на Mycobacterium tuberculosis чрез оцветяване по Ziehl-Neelsen), атипични клетки, еластични влакна и други примеси. Изследването на чувствителността на микробната флора към антибиотиците позволява не само да се установи причината за заболяването, но и да се избере най-ефективното антимикробно лекарство. Трябва да се помни, че концентрацията на бактерии 106 микробни тела в 1 ml храчка е диагностично значима, т.е. необходимо е не само качествено, но и количествено бактериологично изследване на храчките.
По-трудни въпросидиагностиката се разрешава, когато клиничните симптоми са леки, замъглени или протичането на заболяването е нетипично.
Необходимо е да се отбележи, че 1/3 от пациентите нямат рентгенологични признаци на възпаление на белодробната тъкан, а диагнозата се основава на анамнезата и клиничната картина на заболяването.
При възрастни и старостостра пневмония се среща 2 пъти по-често, отколкото преди 40-годишна възраст. Пневмонията им протича бавно, с леки симптоми. Основните прояви на заболяването при възрастни хора са нарастваща и тежка слабост, задух и изпотяване. По правило няма треска (или се наблюдава леко повишаване на температурата), често се нарушава съзнанието (дезориентация, понякога дълбока прострация), често се наблюдават гадене и повръщане. При възрастните хора рентгеновата картина е лоша (обикновено промени в интерстициалната тъкан, слабо изразени огнища на инфилтрация поради емфизем). Патологичният процес много често включва бъбреците, в урината се появяват протеини, отливки и малко количество кръв. При възрастните хора се наблюдава бавно обратно развитие на възпалителни промени в белите дробове (до 4-5 седмици). Причините за този ход на заболяването са нарушения в дренажната функция на бронхите, развитие на ателектаза поради запушване на малки бронхи, намаляване на активността на фагоцитозата, намаляване на синтеза на секреторни имуноглобулини и често наличие на недостатъчност на кръвообращението и хиповитаминоза при хора от по-възрастните групи.

Изглежда подходящо да се изброят индикациите за хоспитализация за пневмония, придобита в обществото от Американската торакална асоциация:
възраст над 65 години; - наличие на едно от съпътстващите заболявания:
хронични обструктивни белодробни заболявания, включително бронхиектазии, белодробна фиброза;
диабет;
хроничен бъбречна недостатъчност;
хронична сърдечна недостатъчност;
хронични чернодробни заболявания от различен произход;
предишна хоспитализация преди появата на пневмония с честота най-малко една годишно;
подозрение за проникване на съдържанието на стомаха в белите дробове;
смущения в психичното състояние;
състояние след отстраняване на далака;
хронична консумация на алкохол.
Важни са някои физически фактори (дихателна честота - повече от 30 в минута; систолично кръвно налягане - под 90 mm Hg, диастолично - под 60 mm Hg; телесна температура над 38,8 ° C; извънбелодробна патология - септичен артрит, менингит и др. .; объркване) и лабораторни данни (броят на левкоцитите е под 4 g/l или повече от 30 g/l, или неутрофилите - под 1 g/l; хематокрит - под 30% или хемоглобин - под 90 g/l; креатинин - над 1,2 mg/dl или пикочна киселина - над 20 mg/dl (7 mmol/l); сепсис, метаболитна ацидоза, тромбоцитопения.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА
Много белодробни заболявания могат да имат симптоми, подобни на пневмония. По този начин, с инфилтративно-пневмоничната форма на туберкулоза, има голямо сходство на клиничните и радиологични симптоми с пневмония. Но в първия случай пациентите имат по-малко оплаквания, често не им прилошава, а промените в белите дробове са случайна находка от рентгенолозите. Туберкулозният инфилтрат има по-ясни контури, кръгли или овална форма; Често се вижда симптом на „пътека“, водеща към корена на белия дроб, наличие на плътни калцификации. Туберкулозните промени се локализират предимно във втория или шестия сегмент, а пневмонията се определя в базалните сегменти и в кореновата зона.
Пневмонията често се диагностицира при пациенти с рак на белия дроб, особено след като много често се развива така наречената параканкрозна пневмония, чиито симптоми намаляват и понякога изчезват под въздействието на антибактериална терапия. Винаги трябва да помните възможността рак на белия дробпри лица над 50 години, особено при дългогодишни пушачи, с продължителна пневмония, а също и с хемоптиза.
Трябва да се има предвид, че под маската на остра пневмония могат да се крият екзацербации на редица хронични бронхопулмонални процеси: бронхиектазии, хроничен абсцес, белодробни кисти.
Под прикритието на остра пневмония могат да възникнат заболявания, които причиняват компресия на бронхите от увеличени лимфни възли, последвана от ателектаза и развитие на пневмония. Това може да се дължи на лимфогрануломатоза, туберкулоза на лимфните възли. В такава ситуация томографското изследване и биопсията на лимфните възли са много информативни.

УСЛОЖНЕНИЯ
Усложненията на острата пневмония могат да бъдат свързани с дихателната система или да се проявят като нарушения на други органи и системи.
Острата дихателна недостатъчност е остро респираторно заболяване с недостатъчно снабдяване на тъканите с кислород и, като правило, с нарушено отстраняване на въглеродния диоксид. В механизмите на развитие на остра дихателна недостатъчност намаляването на дихателната повърхност на белите дробове е от първостепенно значение, особено ако е съчетано със запазване на кръвотока през невентилирани области на белия дроб. Факторите, допринасящи за развитието на респираторна недостатъчност, могат да бъдат нарушена бронхиална обструкция (особено при бронхопневмония) и по-бавна алвеоларно-капилярна дифузия (в резултат на увреждане на интерстициалната междуалвеоларна тъкан). Дихателната недостатъчност се проявява с тежък задух и цианоза. Острата дихателна недостатъчност изисква спешни мерки, включително възстановяване на бронхиалната проходимост, кислородна терапия и нормализиране на газовия състав на кръвта.
Плевралната реакция често се появява при остра пневмония, особено при субплеврално местоположение на възпалителния процес и като правило не изисква специално лечение. Плеврален излив с увеличаване на зоната на тъпота на перкусионния звук и отслабване на дишането, нарастваща рестриктивна дихателна недостатъчност изисква плеврална пункция. Плевритът, който се развива в по-късните стадии на пневмония (метапневмоничен плеврит), често води до образуване на плеврален емпием.
Инфекциозно-токсичният шок е свързан с бактериална или вирусна интоксикация: има нарушение на вазомоторната регулация с пареза на венозни съдове, отлагане на кръв в тях и рязко намаляване на обема на циркулиращата кръв, прогресивно нарушение на микроциркулацията и развитие на морфологично увреждане на жизненоважни органи. Характеристика на инфекциозно-токсичния шок е ранното развитие на DIC синдром.
Други усложнения на острата пневмония могат да бъдат остро белодробно сърце, остра сърдечна и съдова недостатъчност, миокардит, перикардит, бактериален ендокардит, менингит, хепатит, остра психоза и др.

ЛЕЧЕНИЕ
Лечението на остра пневмония трябва да бъде ранно и цялостно. За предпочитане е да се извършва в стационарни условия. Във всеки случай е необходима почивка на легло за периода на висока температура и лека почивка за целия период на повишаване на температурата.
Ранното започване на лечението предотвратява развитието на усложнения и прехода на процеса към продължителен или хроничен.
Комплексът от лечение на остра пневмония включва:
борба с инфекции и интоксикация;
възстановяване на бронхиалната проходимост;
нормализиране на имунологичната реактивност и активиране защитни силитяло;
ускоряване на регенеративните процеси, лечение на усложнения.
имам голямо значениеправилно хранене и грижи за пациент с остра пневмония, които включват: просторна стая с добра вентилация и осветление, свеж хладен въздух, грижа за устната кухина и обилно пиене до 2,5-3 литра на ден (плодови напитки, течни плодове, зеленчуци, сокове от горски плодове); диета с достатъчно протеини, мазнини, въглехидрати, витамини; регулиране на чревната функция (сини сливи, варено цвекло с растително масло на празен стомах, кефир, кисело мляко или лаксативи, почистващи клизми).
Антибактериалната терапия играе водеща роля в лечението на остра пневмония. За да изберете ефективно антибактериално средство, е необходимо да дешифрирате етиологичната структура на пневмонията. Но резултатите от бактериологичното изследване на храчките стават известни късно. Следователно етиологичната диагноза се основава на характеристиките на клиничната картина на заболяването, както и на данните от бактериоскопията на намазка от храчки, взета преди лечението. В този случай е възможно да се определи вида на микробната флора - коки, пръчици, нейните културни свойства - връзка с оцветяването по Грам.
Основните принципи на антибактериалната терапия са:
избор на най-активното и по-малко токсично лекарство;
определяне на оптимални дози и начини на приложение;
своевременно начало и достатъчен курс.
При провеждане на антибактериално лечение се предпочита монотерапията (лечение с едно лекарство). Комбинираната употреба на антибиотици е оправдана в тежки случаи на заболяването, при смесени инфекции, при липса на ефект от достатъчни дози антибактериална монотерапия, при продължително заболяване, както и когато е необходимо да се намали токсичният ефект на антибиотиците. Дозите на антибиотиците трябва да бъдат оптимални и достатъчни, тъй като ниските дози водят до селекция на резистентни микробни мутанти и намаляване на клиничния ефект. Тази разпоредба остава в сила и при комбинирана антибактериална терапия е необходимо да се използват пълни терапевтични дози от компонентите.

Лечението на остра пневмония е най-добре да започне с предписване на бактерицидни антибиотици. Ако има нужда от комбинирана антибактериална терапия, тогава е рационално да се комбинират бактерицидни лекарства с бактерицидни лекарства, бактериостатици с бактериостатици. Оптимално избраната антибактериална терапия дава клиничен ефект в рамките на 2-3 дни. Липсата на ефект след 48 часа налага или увеличаване на дозата на антибиотика, или промяна на начина на приложение, или промяна на лекарството. Но трябва да се внимава срещу чести, особено неоправдани промени в антибиотиците. Интравенозното приложение на антибиотици води до развитие на флебит, така че ако състоянието се подобри, трябва да преминете към друг начин на приложение. Продължителността на антибактериалната терапия се определя от температурната реакция, прилагането на антибиотици продължава 4-5 дни след нормализиране на температурата. Често са достатъчни 10-14 дни лечение; ако е необходима продължителна употреба на антибиотика, подмяната трябва да се извършва на всеки 10 дни.
Тъй като в повечето случаи пневмонията е пневмококова по природа, препоръчително е да се започне антибактериална терапия с пеницилин или неговите полусинтетични производни. За постигане на терапевтичен ефект е необходима еднократна доза от най-малко 300 хиляди единици. Изборът на дозата и начина на приложение се извършват, като се вземе предвид тежестта на заболяването. При леки случаи се предписват 1,2-1,5 милиона единици бензилпеницилин на ден, при умерени случаи - 3-5 милиона единици на ден, при тежки случаи - 15-20 милиона единици на ден или повече.
За стафилококова пневмония бензилпеницилинът също запазва своето значение, но за предпочитане е интравенозното приложение, което може да се комбинира с интрамускулно приложение. Ако пеницилинът е неефективен, трябва да преминете към полусинтетични пеницилини - ампицилин, карбеницилин или устойчиви на пеницилиназа - метицилин (4,0-12,0), оксацилин (4,0-6,0), диклоксацилин (2,0-4,0) на ден.
Стрептококова пневмония се лекува добре с бензилпеницилин.
Резервните лекарства във всички случаи са цефалоспорини: цепорин, цефалексин, цефамезин (кефзол) и еритромицин.
Основните лекарства за лечение на Klebsiella пневмония са аминогликозиди, най-вече гентамицин (40-80 mg 2-3 пъти на ден), резервни лекарства - еритромицин, тетрациклини, хлорамфеникол.
При пневмония, причинена от Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, полусинтетичните пеницилини, аминогликозидите и хлорамфениколът са ефективни. Еритромицинът действа най-добре срещу микоплазма и легионела. При микоплазмена пневмония тетрациклинът и линкомицинът са малко по-малко ефективни.
При лечение на пациенти с пневмония, придобита в обществото, трябва да се има предвид диференциран подход към избора на антимикробни лекарства, като се вземат предвид възрастта, тежестта на състоянието, наличието на съпътстващи заболявания, местоположението на пациента (у дома, в общо отделение на болница, в интензивно отделение, предшестваща антимикробна терапия, използване на глюкокортикоиди и др.

Прогностично, бързото започване на антимикробна терапия, не по-късно от 4 часа след диагностицирането, е много важно.
При избора на антимикробни лекарства за пациент с нозокомиална пневмония се вземат предвид естеството на отделението, в което се намира (общ профил или интензивно отделение), използването на механична вентилация и времето на развитие на VAP. Емпиричната терапия се планира въз основа на местни данни за чувствителността на вероятните патогени. Изследването на храчки е задължително, като е желателно да се вземе материал инвазивни методис количествена оценка на резултатите и хемокултури.
При лечението на амбулаторни форми на пневмония, придобита в обществото, трябва да се даде предпочитание на антимикробни лекарства за перорално приложение. Въпреки това, при тежки инфекции, антимикробните лекарства трябва да се прилагат интравенозно. В последния случай високоефективна е и поетапната терапия, която включва преминаване от интравенозно към перорално приложение. Преходът трябва да се извърши, когато ходът на заболяването се стабилизира или клиничната картина се подобри (средно 2-3 дни от началото на лечението).
При неусложнена пневмония, придобита в обществото, антибиотичната терапия може да бъде завършена след постигане на стабилно нормализиране на телесната температура. Продължителността на лечението обикновено е 7-10 дни.
При наличие на клинични и/или епидемиологични данни за микоплазмена, хламидийна или легионелна пневмония, продължителността на антибактериалната терапия трябва да бъде по-голяма поради риск от рецидив на инфекцията - 2-3 седмици.

Продължителността на употребата на антимикробни лекарства за усложнена пневмония, придобита в обществото, и нозокомиална пневмония се определя индивидуално.
Във всеки случай персистирането на отделни клинични, лабораторни и/или рентгенологични признаци не е абсолютна индикация за продължаване на антибактериалната терапия или нейната модификация. В повечето случаи тези признаци изчезват спонтанно с времето.
При леки случаи на пневмония не са загубили значението си антибактериални лекарства като сулфонамиди (с кратко и продължително действие), техните производни (бисептол, сулфатон), както и нитрофурани. Тяхната отличителна черта е добра пропускливост през биологични филтри.
Медикаментозното лечение на остра пневмония, заедно с етиотропната (антибактериална) терапия, включва патогенетични и симптоматично лечение:
детоксикиращи и противовъзпалителни средства;
бронходилататори и отхрачващи средства;
сърдечно-съдови;
имуномодулатори;
кислородна терапия.
За детоксикация се използват синтетични плазмозаместващи разтвори (хемодез, реополиглюкин), протеинови хидролизати, 200-400 ml интравенозни капки 1-2 пъти на ден.
За премахване на отока, подобряване на микроциркулацията и вентилацията на белите дробове се използват противовъзпалителни средства (ацетилсалицилова киселина 0,5 g 2-3 пъти на ден, по-рядко - нестероидни противовъзпалителни средства: индометацин, бруфен, волтарен). Но техният имуносупресивен ефект и намаляването им на ефективността на фагоцитозата диктуват необходимостта от продължителна употреба и стриктна обосновка за предписване. При бавен ход на заболяването, особено в комбинация с бронхоспастичен синдром, възможно е да се използват кратки курсове на малки дози глюкокортикоиди (преднизолон 10-15 mg на ден в продължение на 3-5-7 дни).

За подобряване на дренажната функция на бронхите и възстановяване на бронхиалната проходимост е показана употребата на бронходилататори (аминофилин, теофедрин, еуспиран, астмапент и др.) И отхрачващи средства. В началото на заболяването, със силна непродуктивна кашлица, е препоръчително да се предписват антитусивни лекарства (кодеин, либексин).
В комплексното лечение на пневмония важна роля играе нормализирането на имунните защитни механизми и неспецифичната реактивност на организма (тималин, Т-активин, продигиозан, гама-глобулин, екстракт от алое, FiBS и др.).
При тежки случаи на остра пневмония (лобарна, стафилококова), както и при възрастни хора, винаги има тенденция за развитие на остра съдова и сърдечна недостатъчност. В тези случаи е невъзможно да се направи без сърдечно-съдови лекарства. При висока температура и тежка интоксикация е необходимо да се предписват съдови лекарства (кофеин, кордиамин, камфор, сулфокамфокаин), а при признаци на сърдечна недостатъчност и при пациенти в напреднала възраст е необходимо да се предписват сърдечни гликозиди (коргликон, строфантин, lanicor) парентерално. Ако се появят признаци на белодробен оток, към лечението трябва да се добавят диуретици (Lasix интравенозно или фуроземид перорално). На всички етапи от лечението на остра пневмония, особено в началото на заболяването, е показана активна кислородна терапия.

От първите дни на заболяването е необходима рецепта нелекарствени методилечение. Те ви позволяват да ускорите резорбцията на възпалителни промени, да намалите интоксикацията, да подобрите вентилацията на белите дробове и кръвообращението в тях. В началния период на заболяването - при висока температура - могат да се използват само методи за отвличане на вниманието: студени компреси на главата, обвивки с горчица. Когато температурата падне под 38 ° C, могат да се използват буркани и горчични пластири. Физикалните методи са важен фактор при лечението. Те не се предписват за в тежко състояние, тежка интоксикация, признаци на сърдечна недостатъчност, хемоптиза, температура над 38°C. В периода на активен възпалителен процес (ексудация и подуване на белодробната тъкан, нарушено капилярно кръвообращение) добър ефектприлага ултрависокочестотно (UHF) електрическо поле в зоната на възпаление, ултравиолетово облъчване на гръдния кош с еритемни дози кварц (3-5 процедури). От 7-10-ия ден на заболяването, по време на периода на резорбция на инфилтрация в белите дробове, за предпочитане е да се предписват микровълни (микровълнова терапия), електромагнитни вълнидециметров диапазон, индуктотермия. През този период е ефективна електрофореза с йони на калций, магнезий, йод и др.. При продължителна пневмония, в периода на остатъчни възпалителни промени, особено на фона на нарушена дренажна функция на бронхите, за предпочитане е да се предпише amplipulse терапия, термични процедури (парафин, озокерит, кал), както и ултразвук. В същата ситуация е ефективно използването на масаж на гърдите и аероионотерапия.
Комплексът от терапевтични мерки в ранните стадии на заболяването трябва да включва дихателни упражнения, които спомагат за подобряване на дренажната функция на бронхите и намаляват образуването на плеврални сраствания. В същото време се предписват и лекарства физическа култура, особено при по-възрастните хора.
С уважение към рехабилитационни дейностиЖелана стъпка в лечението на остра пневмония е Балнеолечение. Тя трябва да се извършва главно в местни санаториуми, но могат да се използват и климатични курорти в нископланински условия, в горски зони и на южния бряг на Крим. Планинските курорти са разположени главно в Кавказ, Киргизстан и Алтайския край. Степните курорти са разположени в района на Оренбург, Башкирия, Казахстан и Западен Сибир (Абастумани, Теберда, Домбай, Боровое и др.).

Лицата, претърпели остра пневмония с клинични и рентгенологични признаци на възстановяване, подлежат на задължително клинично наблюдение най-малко шест месеца.
В случай на продължителна пневмония трябва да се проведе клинично наблюдение в продължение на 12 месеца. През този период се провеждат мерки за вторична превенция: предписване на бронходилататори и отхрачващи средства (особено при съпътстващ бронхит), лечение на огнища на хронична инфекция, както и набор от мерки за първична превенция: борба с тютюнопушенето и злоупотребата с алкохол, втвърдяване .
Всички лица, преболедували остра пневмония, трябва да бъдат наети чрез ЦИК, особено при неблагоприятни условия на труд. При неусложнено протичане на заболяването трудоустрояването се извършва за период до 2-3 месеца, а при продължително протичане - до 6 месеца. Той предвижда освобождаване от работа в условия на повишена запрашеност, тежки физически натоварвания, резки промени в температурата в производствената зона, както и от работа на открито през студения сезон.

Клиничната картина на пневмонията се състои от 4 основни синдрома:

1. Синдром на интоксикация - слабост, слабост, главоболие и мускулни болки, сърцебиене, бледност, загуба на апетит.
2. Синдром на общи възпалителни промени - температура, втрисане, признаци на възпаление в лабораторни изследвания(повишена ESR, левкоцитоза).
3. Синдром на възпалителни промени в белодробна тъкан– задух, кашлица, отделяне на храчки, промяна в дихателната честота, хрипове в белите дробове, рентгенови промени.
4. Синдром, засягащ други органи и системи - сърдечно-съдова, нервна, храносмилателна и др.

Тежестта на всеки синдром зависи от вида на патогена, формата на заболяването и реактивността на тялото.

Симптоми на пневмония

Лобарна пневмонияима остро начало. Висока температура с втрисане, слабост и слабост - това са първите оплаквания на пациента. След това към тях се добавя кашлица: първоначално суха, рефлексивна, след това с отделяне на „ръждиви“ храчки; болка в гърдите от засегнатата страна, утежнена от кашлица. Състоянието на пациента е тежко. При преглед се установява трескаво зачервяване, по-изразено от страната на засегнатия бял дроб. Забележителни са херпесните обриви по устните, брадичката и крилата на носа. Устните често са цианотични. Дишането е повърхностно и учестено, като от засегнатата страна гръдният кош е леко изостанал в акта на дишане.

Изследването на белите дробове дава характерна картина: в началния стадий се чува рязко дишане с удължено издишване и крепитация. По-късно се появява бронхиално дишане и влажни фини мехурчета. Може да се появи плеврално триене.

От сърдечно-съдовата система се откриват ускорен сърдечен ритъм, понижено кръвно налягане и приглушени сърдечни звуци.

Лабораторните изследвания установяват внезапни възпалителни промени в кръвната картина. Често в урината се появява протеин.

Рентгеновото изследване в началната фаза разкрива увеличаване на белодробния модел в засегнатия сегмент, на мястото на което скоро се появява интензивно потъмняване. Постепенно, по време на лечебния процес, размерът и интензитетът на потъмняването намаляват, а коренът на белия дроб може да остане разширен за дълго време дори след възстановяване.

Фокална пневмонияЗа разлика от лобарната, тя започва постепенно, незабележимо. Фокалната пневмония обикновено се предхожда от вирусна инфекция в горните дихателни пътища. Симптомите на интоксикация не са толкова изразени: температурата се повишава до 38-39 градуса, има известна слабост, главоболие и задух. Основното оплакване е кашлица със слузно-гнойни храчки.

Ако фокусът на пневмонията е малък, тогава клиничната картина е замъглена и лека. При големи лезии и конфлуентна пневмония се изразяват задух, цианоза и болка в гърдите.

При аускултация се чуват влажни фини мехурчета над мястото на лезията.

Рентген разкрива възпалителни инфилтратив 1 или няколко сегмента на белия дроб. Конфлуентните лезии се появяват под формата на петнисто потъмняване.

Клинична картина, протичане на пневмония

Клиничният ход на пневмонията може да варира в зависимост от патогена.

Пневмококова пневмонияхарактеризиращ се с подробна картина на лобарна пневмония.

Стафилококова и стрептококова пневмония, като правило, едностранно, характеризиращо се с тежко протичане с висока температура, кашлица с гнойни храчки. Характерно е бързото развитие на гнойни усложнения: белодробни абсцеси, плеврит, пиоторакс, сепсис.

Коли пневмониясе развива най-често поради аспирация на повръщано. Клинично се проявява с увреждане на двата бели дроба. По правило това е конфлуентна пневмония. Рентгенографиите ясно показват сливащи се лезии. Ешерихия коли се култивира в храчките.

Вирусна пневмонияпредшествани от симптоми на вирусна инфекция на горните дихателни пътища (ринит, ларинготрахеит). Водеща роля в клиниката заемат общите възпалителни и интоксикационни синдроми. За разлика от бактериалната пневмония, вирусната пневмония се характеризира с левкопения при общ кръвен тест.

Диагностика на пневмония

Диагнозата на пневмония се основава на 5 общоприети клинични признака.

1. Остро начало на заболяването с повишаване на температурата над 38 градуса.
2. Появата или засилването на кашлицата с отделяне на мукопурулентни, гнойни или хеморагични храчки.
3. Появата на локална тъпота на белодробния звук по време на перкусия. Аускултира се бронхиално дишане, крепитус, влажни хрипове, шум от плеврално триене.
4. Неутрофилна левкоцитоза в общ кръвен тест (в случай на вирусна пневмония - левкопения).
5. Рентгенографията показва възпалителни инфилтрати в белите дробове.