Диабет тип 1 риск от церебрална парализа. Рискови фактори за развитие на захарен диабет
7.1. КЛАСИФИКАЦИЯ НА ЗАХАРНИЯ ДИАБЕТ
Диабет(DM) е група от метаболитни заболявания, характеризиращи се с хипергликемия, дължаща се на нарушена секреция и/или ефективност на инсулиновото действие. Хроничната хипергликемия, която се развива при диабет, е придружена от развитие на усложнения от много органи и системи, предимно от сърцето, кръвоносни съдове, очи, бъбреци и нерви. Общо 5-6% от населението страда от диабет. В икономически развитите страни на света на всеки 10-15 години броят на пациентите с диабет се удвоява. Продължителността на живота с диабет намалява с 10-15%.
Причините за диабета са много различни. В по-голямата част от случаите диабетът се развива или поради абсолютен дефицит на инсулин (захарен диабет тип 1 - DM-1), или поради намалена чувствителност на периферните тъкани към инсулин в комбинация със секреторна дисфункция на β-клетките на панкреаса (захарен диабет тип 2 - SD-2). В някои случаи е трудно да се класифицира пациент като ЗД-1 или ЗД-2; на практика обаче компенсацията за ЗД е по-важна, отколкото точното идентифициране на неговия тип. Етиологичната класификация идентифицира четири основни клинични класа на диабет (Таблица 7.1).
Най-често срещаните DM-1 (клауза 7.5), DM-2 (клауза 7.6) и гестационният DM (клауза 7.9) са разгледани в отделни глави. На други специфични видовепредставлява само около 1% от случаите на диабет. Етиологията и патогенезата на тези типове диабет изглежда са по-изучени в сравнение с диабет 1 и особено диабет 2. Редица варианти на ЗД са причинени от моногенно наследяване генетични дефекти във функциятаβ - клетки.Това включва различни варианти на автозомно доминантно унаследения MODY синдром. диабет с начало на зрелостта на младите- диабет тип възрастни при млади хора), които се характеризират с нарушение, но не и липса на секреция на инсулин с нормална чувствителност на периферните тъкани към него.
Таблица 7.1.Класификация на захарния диабет
Казуистично рядко генетични дефекти в действието на инсулина,свързани с мутация на инсулиновия рецептор (лепреконизъм, синдром на Rabson-Mandehall). DM естествено се развива с заболявания на екзокринния панкреас,водещи до разрушаване на β-клетките (панкреатит, панкреатектомия, кистозна фиброза, хемохроматоза), както и при редица ендокринни заболявания, при които се наблюдава прекомерно производство на противоинсуларни хормони (акромегалия, синдром на Кушинг). лекарстваи химикали(вакор, пентамидин, никотинова киселина, диазоксид и др.) рядко причиняват диабет, но могат да допринесат за проявата и декомпенсацията на заболяването при лица с инсулинова резистентност. Редете инфекциозни заболявания(рубеола, цитомегалия, коксакивирусни и аденовирусни инфекции) могат да бъдат придружени от разрушаване на β-клетките, докато имуногенетичните маркери на DM-1 се откриват при повечето пациенти. ДА СЕ редки форми на имуномедииран диабетвключват диабет, развиващ се при пациенти със синдром на "stiff-rnan" (автоимунно неврологично заболяване), както и диабет, дължащ се на излагане на автоантитела към инсулинови рецептори. Различни опцииЗД се появява с повишена честота, когато
много генетични синдроми, по-специално синдром на Даун, синдром на Клайнфелтер, синдром на Търнър, синдром на Волфрам, синдром на Прадер-Уили и редица други.
7.2. КЛИНИЧНИ АСПЕКТИ НА ФИЗИОЛОГИЯТА НА ВЪГЛЕХИДРАТНИЯ МЕТАБОЛИЗЪМ
Инсулинсинтезиран и секретиран от β-клетките на Лангерхансовите острови на панкреаса (PLI). В допълнение, островите на Лангерханс секретират глюкагон (α клетки), соматостатин (δ клетки) и панкреатичен полипептид (PP клетки). Хормоните на островните клетки взаимодействат помежду си: глюкагонът обикновено стимулира секрецията на инсулин, а соматостатинът потиска секрецията на инсулин и глюкагон. Молекулата на инсулина се състои от две полипептидни вериги (А верига - 21 аминокиселини; В верига - 30 аминокиселини) (фиг. 7.1). Синтезът на инсулин започва с образуването на препроинсулин, който се разцепва от протеаза, за да образува проинсулин.В секреторните гранули на апарата на Голджи проинсулинът се разгражда до инсулин и С-пептид,които се освобождават в кръвта по време на процеса на екзоцитоза (фиг. 7.2).
Основният стимулатор на инсулиновата секреция е глюкозата. Инсулинът се освобождава в отговор на повишени нива на кръвната захар двуфазен(фиг. 7.3). Първата или острата фаза продължава няколко минути и е свързана с освобождаване на натрупаното
Ориз. 7.1.Диаграма на първичната структура на инсулиновата молекула
Ориз. 7.2.Схема за биосинтеза на инсулин
инсулин, присъстващ в β-клетките по време на периода между храненията. Втората фаза продължава, докато гликемичното ниво достигне нормални нива на гладно (3,3-5,5 mmol/l). Сулфонилурейните препарати имат подобен ефект върху β-клетките.
През порталната система инсулинът достига черен дроб- неговият основен целеви орган. Чернодробните рецептори свързват половината от секретирания хормон. Другата половина, влизайки в системен кръвен поток, достига до мускулите и мастната тъкан. Повечето инсулин (80%) претърпява протеолитично разграждане в черния дроб, останалата част в бъбреците и само малко количество се метаболизира директно от мускулните и мастните клетки. Продължителността на живота е нормална
Ориз. 7.3.Двуфазно освобождаване на инсулин под въздействието на глюкоза
възрастен човек отделя 35-50 единици инсулин на ден, което е 0,6-1,2 единици на 1 kg телесно тегло. Тази секреция е разделена на хранителна и базална. Хранителна секрецияинсулин съответства на постпрандиално повишаване на нивата на глюкозата, т.е. благодарение на него се неутрализира хипергликемичният ефект на храната. Количеството на хранителния инсулин приблизително съответства на количеството приети въглехидрати - около 1-2,5 единици
за 10-12 g въглехидрати (1 хлебна единица - XE). Базална инсулинова секрецияосигурява оптимално ниво на гликемия и анаболизъм в интервалите между храненията и по време на сън. Базалният инсулин се секретира със скорост приблизително 1 U/h, като при продължителна физическа активност или продължително гладуване, той значително намалява. Диетичният инсулин представлява най-малко 50-70% от дневното производство на инсулин (фиг. 7.4).
Секрецията на инсулин се влияе не само от храната, но и ежедневно
Ориз. 7 .4.
Нормален дневен модел на производство на инсулин
никакви колебания:Нуждата от инсулин се увеличава в ранните сутрешни часове и след това постепенно намалява през целия ден. И така, за закуска на 1 XE се отделят 2,0-2,5 единици инсулин, за обяд - 1,0-1,5 единици, а за вечеря - 1,0 единици. Една от причините за тази промяна в инсулиновата чувствителност е високото ниво на редица противоинсуларни хормони (предимно кортизол) сутрин, което постепенно спада до минимум в началото на нощта.
Основен физиологични ефектиинсулинса стимулиране на трансфера на глюкоза през клетъчните мембрани на инсулинозависимите тъкани. Основните целеви органи за инсулина са черният дроб, мастната тъкан и мускулите. Инсулинонезависимите тъкани, доставката на глюкоза в които не зависи от ефектите на инсулина, включват предимно централните и периферните нервна система, съдов ендотел, кръвни клетки и др. Инсулинът стимулира синтеза на гликоген в черния дроб и мускулите, синтеза на мазнини в черния дроб и мастната тъкан, синтеза на протеини в черния дроб, мускулите и други органи. Всички тези промени са насочени към усвояването на глюкозата, което води до намаляване на нейното ниво в кръвта. Физиологичен антагонист на инсулина е глюкагон,който стимулира мобилизирането на гликоген и мазнини от депото; Обикновено нивата на глюкагон се променят реципрочно с производството на инсулин.
Биологичните ефекти на инсулина се медиират от неговите рецепторикоито се намират върху прицелните клетки. Рецепторът за инсулин е гликопротеин, състоящ се от четири субединици. При високо ниво на инсулин в кръвта, броят на неговите рецептори намалява по принципа на низходящата регулация, което е придружено от намаляване на чувствителността на клетката към инсулин. След като инсулинът се свърже с клетъчния рецептор, полученият комплекс навлиза в клетката. По-нататък в мускулните и мастните клетки инсулинът предизвиква мобилизирането на вътреклетъчните везикули, които съдържат преносител на глюкозаГЛУТ-4. В резултат на това везикулите се преместват в клетъчна повърхност, където GLUT-4 функционира като вход за глюкоза. Подобно действие GLUT-4 се влияе от физическата активност.
7.3. ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА И КРИТЕРИИ ЗА КОМПЕНСАЦИЯ ПРИ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ
Лабораторната диагностика на диабета се основава на определяне на нивата на кръвната захар, като диагностичните критерии са еднакви за всички
видове и варианти на SD (Таблица 7.2). Данни от други лабораторни изследвания (ниво на глюкозурия, определяне на гликиран хемоглобин) не трябва да се използва за потвърждаване на диагнозата диабет. Диагнозата диабет може да се установи въз основа на двойно откриване на един от три критерия:
1. При очевидни симптомиДиабет (полиурия, полидипсия) и ниво на глюкоза в цяла капилярна кръв над 11,1 mmol/l, независимо от времето на деня и предишното хранене.
2. Когато нивото на глюкозата в цяла капилярна кръв на гладно е над 6,1 mmol/l.
3. Когато нивото на глюкозата в цяла капилярна кръв 2 часа след приема на 75 грама глюкоза (орален тест за глюкозен толеранс) е над 11,1 mmol/l.
Таблица 7.2.Критерии за диагностициране на захарен диабет
Най-важният и значим тест при диагностицирането на диабета е определянето на нивото на гликемия на гладно (минимум 8 часа гладуване). В Руската федерация гликемичните нива обикновено се оценяват в цяла кръв. Тестът за глюкоза се използва широко в много страни
в кръвната плазма. Орален тест за глюкозен толеранс(OGTT; определяне на нивата на глюкоза 2 часа след поглъщане на 75 грама глюкоза, разтворена във вода) се отдава по-малко значение в това отношение. Въз основа на ОГТТ обаче се диагностицира нарушен глюкозен толеранс(NTG). IGT се диагностицира, ако нивото на глюкозата в цялата капилярна кръв на гладно не надвишава 6,1 mmol/l, а 2 часа след натоварване с глюкоза е над 7,8 mmol/l, но под 11,1 mmol/l. Друг вариант на нарушение на въглехидратния метаболизъм е нарушена глюкоза на гладно(NGNT). Последното се установява, ако нивото на гликемия на цяла капилярна кръв на празен стомах е в диапазона 5,6-6,0 mmol/l, а 2 часа след натоварване с глюкоза е по-малко от 7,8 mmol/l). NTG и NGNT понастоящем са комбинирани под термина преддиабет,тъй като и двете категории пациенти имат висок риск от проява на диабет и развитие на диабетна макроангиопатия.
За да се диагностицира диабет, гликемичните нива трябва да се определят чрез стандартни лабораторни методи. При тълкуване на гликемичните стойности трябва да се има предвид, че нивото на глюкозата на гладно в цяла венозна кръв съответства на нивото й в цяла капилярна кръв. След хранене или ОГТТ нивото му във венозната кръв е с приблизително 1,1 mmol/l по-ниско от това в капилярната кръв. Съдържанието на глюкоза в плазмата е приблизително с 0,84 mmol/l по-високо, отколкото в цяла кръв. За да се оцени компенсацията и адекватността на терапията на диабета, нивото на гликемия се оценява в капилярна кръв с помощта на преносим глюкомериот самите пациенти, техните близки или медицински персонал.
При всеки тип диабет, както и при значително натоварване с глюкоза, той може да се развие глюкозурия,което е следствие от превишаване на прага за реабсорбция на глюкоза от първичната урина. Прагът за реабсорбция на глюкоза варира значително индивидуално (≈ 9-10 mmol/l). Глюкозурията не трябва да се използва като отделен показател за диагностициране на диабет. Обикновено, освен в случаите на значително натоварване на диетата с рафинирани въглехидрати, глюкозурия не се появява.
Продукти кетонни тела(ацетон, ацетоацетат, β-хидроксибутират) се засилва значително при абсолютен инсулинов дефицит. С декомпенсация на DM-1, изразена кетонурия(тестван с тест ленти, потопени в урината). Лека (следи) кетонурия може да се открие при здрави хора по време на гладуване и диета без въглехидрати.
Важен лабораторен показател, който се използва за диференциална диагностика на видовете диабет, както и за идентифициране на образуването на инсулинов дефицит при пациенти с диабет-2, е нивото на С-пептид.Нивото на С-пептида в кръвта може индиректно да прецени инсулин-секретиращата способност на β-клетките на панкреаса. Последните произвеждат проинсулин, от който С-пептидът се разцепва преди секрецията, влизайки в кръвта в равни количества с инсулина. Инсулинът е 50% свързан в черния дроб и има полуживот от периферна кръвоколо 4 мин. С-пептидът не се отстранява от кръвния поток от черния дроб и има полуживот в кръвта от около 30 минути. Освен това не комуникира клетъчни рецепторив периферията. Следователно определянето на нивото на С-пептида е по-надежден тест за оценка на функцията на инсуларния апарат. Най-информативно е да се изследва нивото на С-пептида на фона на стимулационни тестове (след хранене или прилагане на глюкагон). Тестът не е информативен, ако се извършва на фона на тежка декомпенсация на диабета, тъй като тежката хипергликемия има токсичен ефект върху β-клетките (глюкотоксичност). Инсулиновата терапия през предходните няколко дни няма да повлияе на резултатите от теста.
Основен цел на лечениетона всеки тип диабет е предотвратяването на неговите късни усложнения, което може да се постигне на фона на неговата стабилна компенсация за редица параметри (Таблица 7.3). Основният критерий за качеството на компенсация на въглехидратния метаболизъм при диабет е нивото гликиран (гликозилиран) хемоглобин (HbA1c).Последният е хемоглобин, нековалентно свързан с глюкоза. Глюкозата навлиза в еритроцитите независимо от инсулина, а гликозилирането на хемоглобина е необратим процес и степента му е правопропорционална на концентрацията на глюкоза, с която е бил в контакт през 120-те дни от съществуването си. Малка част от хемоглобина е гликозилиран и е нормален; при диабет може значително да се увеличи. Нивото на HbA1c, за разлика от нивото на глюкозата, което постоянно се променя, интегрално отразява гликемията през последните 3-4 месеца. Именно в този интервал се препоръчва да се определи нивото на HbA1c, за да се оцени компенсацията на диабета.
Хроничната хипергликемия далеч не е единственият рисков фактор за развитието и прогресията на късните усложнения на диабета. Поради това Оценка на обезщетението DMна базата на комплекс
лаборатория и инструментални методиизследвания (Таблица 7.3). В допълнение към показателите, характеризиращи състоянието на въглехидратния метаболизъм, най-важното е нивото кръвно наляганеи липиден спектър на кръвта.
Таблица 7.3.Критерии за компенсация на захарен диабет
В допълнение към горните критерии за компенсация, когато се планират целите на лечението на диабета, е необходимо индивидуален подход. Вероятността от развитие и прогресиране на късни усложнения на диабета (особено микроангиопатия) се увеличава с увеличаване на продължителността на заболяването. По този начин, ако при деца и млади пациенти, чиято история на диабет може впоследствие да достигне няколко десетилетия, е необходимо да се постигнат оптимални гликемични показатели, тогава при пациенти, при които диабетът се е проявил в напреднала възраст, е необходима строга еугликемична компенсация, което значително увеличава риска от хипогликемия, не винаги е препоръчително.
7.4. ИНСУЛИНОВИ ПРЕПАРАТИ И ИНСУЛИНОВА ТЕРАПИЯ
Инсулиновите препарати са жизненоважни за пациенти с диабет тип 1; в допълнение, до 40% от пациентите с T2DM ги получават. Към общ показания за предписване на инсулинова терапия при диабет,много от които всъщност се припокриват, включват:
1. Захарен диабет тип 1
2. Панкреатектомия
3. Кетоацидотична и хиперосмоларна кома
4. За захарен диабет тип 2:
Ясни признаци на инсулинов дефицит, като прогресивна загуба на тегло и кетоза, тежка хипергликемия;
Големи хирургични интервенции;
Остри макроваскуларни усложнения (инсулт, миокарден инфаркт, гангрена и др.) И тежки инфекциозни заболявания, придружени от декомпенсация на въглехидратния метаболизъм;
Нивото на глюкозата на гладно е над 15-18 mmol/l;
Липса на стабилна компенсация, въпреки предписването на максимални дневни дози от различни таблетирани хипогликемични лекарства;
Късни стадии на късни усложнения на диабета (тежка полиневропатия и ретинопатия, хронична бъбречна недостатъчност).
5. Невъзможност за постигане на компенсация на гестационния диабет с диетична терапия.
По произходИнсулиновите препарати могат да бъдат класифицирани в три групи:
Животински инсулини (свинско);
Човешки инсулини (полусинтетични, генно инженерни);
Инсулинови аналози (лизпро, аспарт, гларжин, детемир).
Напредъкът в технологията за производство на човешки инсулин доведе до използването на свински инсулин(различава се от човешкия по една аминокиселина) напоследък е намалял значително. Свинският инсулин може да се използва за производството на човешки инсулин полусинтетичен метод,което включва заместване на една различна аминокиселина в нейната молекула. Най-високо качество генното инженерствочовешки инсулини. За получаването им регионът на човешкия геном, отговорен за синтеза на инсулин, се свързва с генома E.coliили дрождева култура, в резултат на което последните започват да произвеждат човешки инсулин. Създаване инсулинови аналозичрез пренареждане на различни аминокиселини, целта беше да се получат лекарства с желаната и най-благоприятна фармакокинетика. По този начин, инсулин лиспро (Humalog) е аналог
инсулин ултра кратко действие, докато неговият хипогликемичен ефект се развива вече 15 минути след инжектирането. Аналогът на инсулина гларжин (Lantus), напротив, се характеризира с дългосрочен ефект, който продължава през целия ден, докато характеристика на кинетиката на лекарството е липсата на изразени пикове в плазмената концентрация. Повечето използвани в момента инсулинови препарати и неговите аналози се произвеждат в концентрации 100 U/ml. от продължителност на действиеИнсулините се разделят на 4 основни групи (Таблица 7.4):
Таблица 7.4.Фармакокинетика на лекарства и инсулинови аналози
1.
Ултра-късо действие (лизпро, аспарт).
2. Краткодействащ (прост човешки инсулин).
3. Средно действащи (неутрални протамин Hagedorn инсулини).
4. Продължително действие (гларжин, детемир).
5. Смеси от инсулини с различна продължителност на действие (Novomix-30, Humulin-MZ, Humalog-Mix-25).
лекарства ултра-късо действие[лизпро (Humalog), аспарт (Новорапид)] са инсулинови аналози. Техните предимства са бързото развитие на хипогликемичния ефект след инжектиране (след 15 минути), което позволява инжектиране непосредствено преди хранене или дори веднага след хранене, както и кратка продължителност на действие (по-малко от 3 часа), което намалява риска от хипогликемия. лекарства кратко действие(обикновен инсулин, обикновен инсулин) са разтвор, съдържащ инсулин в концентрация 100 U/ml. 30 минути преди хранене се прилага инжекция с прост инсулин; Продължителността на действие е около 4-6 часа. Лекарствата с ултракъсо и кратко действие могат да се прилагат подкожно, интрамускулно и интравенозно.
Сред лекарствата средна продължителност на действиеНай-често използваните лекарства са неутрален протамин Hagedorn (NPH). NPH е протеин, който нековалентно адсорбира инсулина, като забавя абсорбцията му от подкожното депо. Ефективната продължителност на действие на NPH инсулините обикновено е около 12 часа; те се прилагат само подкожно. Инсулинът NPH е суспензия и следователно, за разлика от обикновения инсулин, той е мътен във флакона и когато се остави да престои дълго време, се образува суспензия, която трябва да се смеси добре преди инжектиране. NPH инсулините, за разлика от други дългодействащи лекарства, могат да се смесват във всяко съотношение с краткодействащ инсулин (прост инсулин) и фармакокинетиката на компонентите на сместа няма да се промени, тъй като NPH няма да свързва допълнителни количества прост инсулин ( Фиг. 7.5). В допълнение, протаминът се използва за приготвяне на стандартни смеси от инсулинови аналози (Novomix-30, Humalog-Mix-25).
Сред лекарствата дълго действащв момента активно се използват инсулинови аналози гларжин(Lantus) и детемир(Левемир). Благоприятна характеристика на фармакокинетиката на тези лекарства е, че за разлика от NPH инсулините, те осигуряват по-равномерно и продължително доставяне на лекарството от подкожното депо. В тази връзка гларжинът може да се предписва само веднъж дневно, практически независимо от времето на деня.
Ориз. 7.5.Фармакокинетика различни лекарстваинсулин:
а) монокомпонентни; б) стандартни инсулинови смеси
В допълнение към монокомпонентните инсулинови препарати, клинична практикашироко използван стандартни смеси.Като правило говорим за смеси от кратки или ултра бърз инсулинс инсулин със средносрочно действие. Например, лекарството "Humulin-MZ" съдържа 30% прост инсулин и 70% NPH инсулин в една бутилка; лекарството "Novomix-30" съдържа 30% инсулин аспарт и 70% кристална протаминова суспензия на инсулин аспарт; лекарството "Humalog-Mix-25" съдържа 25% инсулин лиспро и 75% протаминова суспензия на инсулин лиспро. Предимство
стандартните инсулинови смеси са замяната на две инжекции с една и малко по-голяма точност в дозирането на компонентите на сместа; недостатък - невъзможността за индивидуално дозиране отделни компонентисмеси. Това определя предпочитанието за използване на стандартни инсулинови смеси за лечение на ЗД2 или т.нар традиционна инсулинова терапия(предписване на фиксирани дози инсулин), докато за интензивна инсулинова терапия(гъвкав избор на доза в зависимост от гликемичните показатели и количеството въглехидрати в храната) за предпочитане е използването на монокомпонентни лекарства.
Ключът към успешната инсулинова терапия е стриктното спазване инжекционни техники.Има няколко начина за прилагане на инсулин. Най-простият и надежден метод е инжектирането с инсулин. спринцовка.По-удобният начин за прилагане на инсулин е чрез инжектиране писалки за спринцовки,който представлява комбинирано устройство, съдържащо инсулинов резервоар (патрон), дозираща система и игла с инжектор.
За поддържаща терапия (когато не говорим за тежка декомпенсация на диабет или критични състояния) инсулинът се прилага подкожно. Инжекциите на краткодействащ инсулин се препоръчват да се правят в подкожната мастна тъкан на корема, дългодействащ инсулин - в тъканта на бедрото или рамото (фиг. 7.6 а). Инжекциите се правят дълбоко в подкожната тъкан през широко компресирана кожа под ъгъл 45° (фиг. 7.6 b). Пациентът трябва да бъде посъветван да променя местата на инжектиране на инсулин в една и съща област ежедневно, за да се предотврати развитието на липодистрофии.
ДА СЕ фактори, влияещи върху скоростта на усвояване на инсулинот подкожното депо, трябва да се вземе предвид дозата инсулин (увеличаването на дозата увеличава продължителността на абсорбция), мястото на инжектиране (абсорбцията е по-бърза от коремната тъкан) и температурата на околната среда (затоплянето и масажирането на мястото на инжектиране ускорява абсорбцията ).
По-сложен метод на администриране, който въпреки това позволява постигане добри резултатилечението е употребата дозатор за инсулин,или системи за непрекъснато подкожно приложение на инсулин. Дозаторът е преносимо устройство, състоящо се от компютър, който задава режима на подаване на инсулин, както и система за подаване на инсулин, осъществявана чрез катетър и миниатюрна игла в подкожната
Ориз. 7.6.Инсулинови инжекции: а) типични местаинжекции; б) позиция на иглата на инсулиновата спринцовка по време на инжектиране
мастна тъкан. С помощта на дозатор се извършва непрекъснато базално инжектиране на краткодействащ или ултракъсодействащ инсулин (със скорост около 0,5-1 U/час), а преди хранене, в зависимост от съдържанието на въглехидрати и гликемичното ниво, пациентът прилага необходимата болус доза от същия краткодействащ инсулин. Предимството на инсулиновата терапия с помощта на дозатор е прилагането само на краткодействащ (или дори ултра-къс) инсулин, което само по себе си е малко по-физиологично, тъй като абсорбцията на дългодействащи инсулинови препарати е обект на големи колебания; в това отношение непрекъснатото приложение на краткодействащ инсулин изглежда по-управляем процес. Недостатъкът на инсулиновата терапия с помощта на дозатор е необходимостта от постоянно носене на устройството, както и дългосрочното присъствие на инжекционната игла в подкожната тъкан, което изисква периодично наблюдение на процеса на подаване на инсулин. Инсулинова терапия с помощта на дозатор е показана предимно за пациенти с диабет тип 1, които са готови да овладеят техниката на неговото управление. Особено в тази връзка трябва да се обърне внимание на пациенти с изразен феномен на „зората“, както и на бременни и планиращи бременност пациенти с T1DM и пациенти
хора с нарушен начин на живот (възможност за по-гъвкава диета).
7.5. ДИАБЕТ ТИП 1
CD-1 - органоспецифичен автоимуннизаболяване, водещо до разрушаване на произвеждащите инсулин β-клетки на островите на панкреаса, проявяващо се с абсолютен дефицит на инсулин. В някои случаи пациентите с явен T1DM нямат маркери за автоимунно увреждане на β-клетките (идиопатичен DM-1).
Етиология
DM-1 е заболяване с наследствена предразположеност, но неговият принос за развитието на заболяването е малък (определя развитието му приблизително с 1/3). Степента на съответствие за T1DM при еднояйчни близнаци е само 36%. Вероятността за развитие на T1D при дете с болна майка е 1-2%, за баща - 3-6%, за брат или сестра - 6%. Един или повече хуморални маркери за автоимунно увреждане на β-клетките, които включват антитела срещу панкреатични острови, антитела срещу глутамат декарбоксилаза (GAD65) и антитела срещу тирозин фосфатаза (IA-2 и ΙΑ-2β), се откриват при 85-90% от пациентите . Въпреки това основната роля в разрушаването на β-клетките се дава на факторите на клетъчния имунитет. T1DM се свързва с такива HLA хаплотипове като DQAИ DQBдокато само алели HLA-DR/DQмогат да бъдат предразполагащи към развитието на болестта, докато други са защитни. С повишена честота T1D се комбинира с други автоимунни ендокринни (автоимунен тиреоидит, болест на Адисон) и неендокринни заболявания, като алопеция, витилиго, болест на Crohn, ревматични заболявания(Таблица 7.5).
Патогенеза
DM-1 се проявява, когато 80-90% от β-клетките са унищожени от автоимунен процес. Скоростта и интензивността на този процес може да варира значително. Най-често когато типичен курсзаболявания при деца и млади хора, този процес протича доста бързо, последвано от бърза проява на заболяването, при което могат да минат само няколко седмици от появата на първите клинични симптоми до развитието на кетоацидоза (до кетоацидотична кома).
Таблица 7.5.Захарен диабет тип 1
Продължение на таблицата. 7.5
В други много повече в редки случаиПо правило при възрастни над 40 години заболяването може да бъде латентно (латентно автоимунен диабетвъзрастни - LADA),В същото време, в началото на заболяването, такива пациенти често се диагностицират със захарен диабет-2 и в продължение на няколко години може да се постигне компенсация на диабета чрез предписване на сулфонилурейни лекарства. Но по-късно, обикновено след 3 години, се появяват признаци на абсолютен инсулинов дефицит (загуба на тегло, кетонурия, тежка хипергликемия, въпреки приемането на таблетирани хипогликемични лекарства).
Патогенезата на T1DM, както е посочено, се основава на абсолютен инсулинов дефицит. Неспособността на глюкозата да навлезе в инсулинозависимите тъкани (мазнини и мускули) води до енергиен дефицит, което води до засилена липолиза и протеолиза, които са свързани със загуба на тегло. Повишаването на гликемичните нива причинява хиперосмоларитет, който е придружен от осмотична диуреза и тежка дехидратация. При условия на инсулинов дефицит и енергиен дефицит, производството на контринсуларни хормони (глюкагон, кортизол, хормон на растежа) е дезинхибирано, което, въпреки увеличаването на гликемията, предизвиква стимулиране на глюконеогенезата. Повишената липолиза в мастната тъкан води до значително повишаване на концентрацията на свободни мастни киселини. При дефицит на инсулин липосинтетичният капацитет на черния дроб е потиснат и свободен
мастните киселини започват да се включват в кетогенезата. Натрупването на кетонови тела води до развитие на диабетна кетоза и впоследствие кетоацидоза. С прогресивно нарастване на дехидратацията и ацидозата се развива кома (вижте раздел 7.7.1), която при липса на инсулинова терапия и рехидратация неизбежно завършва със смърт.
Епидемиология
T1DM представлява около 1,5-2% от всички случаи на диабет и тази относителна цифра ще намалее допълнително поради бързото нарастване на честотата на T2DM. Доживотният риск от развитие на T1DM при кавказки човек е около 0,4%. Заболеваемостта от диабет тип 1 се увеличава с 3% годишно: с 1,5% поради нови случаи и с още 1,5% поради увеличаване на продължителността на живота на пациентите. Разпространението на T1DM варира в зависимост от етническия състав на населението. Към 2000 г. той е бил 0,02% в Африка, 0,1% в Южна Азия и Южна и Централна Америка и 0,2% в Европа и Северна Америка. Честотата на DM-1 е най-висока във Финландия и Швеция (30-35 случая на 100 хил. население годишно), а най-ниска в Япония, Китай и Корея (съответно 0,5-2,0 случая). Пиковата възраст за изява на T1DM съответства приблизително на 10-13 години. В по-голямата част от случаите T1DM се проявява преди 40-годишна възраст.
Клинични проявления
IN типични случаи,Особено при деца и млади хора, T1DM дебютира с ярка клинична картина, която се развива в продължение на няколко месеца или дори седмици. Проявата на T1DM може да бъде предизвикана от инфекциозни и други съпътстващи заболявания. Характеристика симптоми, общи за всички видове диабет,свързани с хипергликемия: полидипсия, полиурия, сърбеж по кожата, но при диабет тип 1 те са много изразени. Така през деня пациентите могат да пият и отделят до 5-10 литра течност. Специфичнипри диабет тип 1 симптомът, който се дължи на абсолютен дефицит на инсулин, е загуба на тегло до 10-15 kg за 1-2 месеца. Характеризира се с тежка обща и мускулна слабост, намалена работоспособност и сънливост. В началото на заболяването някои пациенти могат да изпитат повишаване на апетита, което отстъпва място на анорексия с развитието на кетоацидоза. Последното се характеризира с появата на миризма на ацетон (или плодова миризма) от устата, гадене
бележка, повръщане, често коремна болка (псевдоперитонит), тежка дехидратация и завършва с развитието коматозно състояние(вижте точка 7.7.1). В някои случаи първата проява на T1DM при деца е прогресивно увреждане на съзнанието до кома поради съпътстващи заболявания, обикновено инфекциозни или остра хирургична патология.
В сравнително редки случаи на развитие на T1DM при хора на възраст над 35-40 години (латентен автоимунен диабет при възрастни)заболяването може да не се прояви толкова ясно (умерена полидипсия и полиурия, без загуба на телесно тегло) и дори може да бъде открито случайно по време на рутинно определяне на гликемичните нива. В тези случаи пациентът често първоначално се диагностицира със захарен диабет-2 и му се предписват таблетирани хипогликемични лекарства (ТГД), които осигуряват приемлива компенсация за диабет за известно време. Въпреки това, в продължение на няколко години (често в рамките на една година), пациентът развива симптоми, причинени от нарастващ абсолютен дефицит на инсулин: загуба на тегло, невъзможност за поддържане на нормална гликемия на фона на TSP, кетоза, кетоацидоза.
Диагностика
Като се има предвид, че DM-1 има ясна клинична картина и освен това е относително рядко заболяване, не е показано скринингово определяне на гликемичните нива за целите на диагностицирането на DM-1. Вероятността от развитие на заболяването при най-близките роднини на пациентите е ниска, което, заедно с липсата на ефективни методи за първична профилактика на T1DM, определя неуместността на изследването на тяхната имунна система. генетични маркеризаболявания. Диагнозата на T1DM в по-голямата част от случаите се основава на откриването на значителна хипергликемия при пациенти с тежки клинични прояви на абсолютен инсулинов дефицит. OGTT за целите на диагностицирането на T1DM трябва да се извършва много рядко.
При съмнителни случаи (откриване на умерена хипергликемия при липса на очевидни клинични прояви, проява в сравнително напреднала възраст), както и за целите на диференциалната диагноза с други видове диабет, се използва определяне на нивото. С-пептид(базално и 2 часа след хранене). Непряк диагностична стойноств съмнителни случаи може да има определение имунологични маркери CD-1 - антитела към островчета
PZH, до глутамат декарбоксилаза (GAD65) и тирозин фосфатаза (IA-2 и IA-2β). Диференциалната диагноза на DM-1 и DM-2 е представена в табл. 7.6.
Таблица 7.6.Диференциална диагноза и разлики между DM-1 и DM-2
Лечение
Лечението на всеки тип диабет се основава на три основни принципа: глюкозопонижаваща терапия (за диабет-1 - инсулинова терапия), диета и обучение на пациента. Инсулинова терапияс DM-1 носи заместващ характери целта му е максимално да имитира физиологичното производство на хормона, за да се постигнат приетите критерии за компенсация (Таблица 7.3). Най-близо до физиологичната секреция на инсулин интензивна инсулинова терапия.Нуждата от инсулин, съответстваща на неговата базална секрециясе осигурява чрез две инжекции междинно действащ инсулин (сутрин и вечер) или една инжекция дългодействащ инсулин (гларжин). Обща доза базален инсулин
Количеството не трябва да надвишава половината от общата дневна нужда от лекарството. Храна или болус инсулинова секрециясе заменя с инжекции с краткодействащ или ултракъсодействащ инсулин преди всяко хранене, като дозата му се изчислява въз основа на количеството въглехидрати, които се очаква да бъдат приети по време на предстоящото хранене и съществуващото ниво на гликемия, определено от пациента, използвайки глюкомер преди всяка инсулинова инжекция (фиг. 7.7).
Приблизително режим на интензивна инсулинова терапия,които ще се променят почти всеки ден, могат да бъдат представени по следния начин. Те изхождат от факта, че дневна нуждав инсулин е около 0,5-0,7 U на 1 kg телесно тегло (за пациент с тегло 70 kg, около 35-50 U). Около 1/3 - 1/2 от тази доза ще бъде дългодействащ инсулин (20-25 U), 1/2 - 2/3 късо- или ултра-късодействащ инсулин. Дозата NPH инсулин се разделя на 2 инжекции: сутрин 2/3 от дозата (12 единици), вечер - 1/3 (8-10 единици).
Предназначение първи етапИзборът на инсулинова терапия е да нормализира нивата на глюкозата на гладно. Вечерната доза NPH инсулин обикновено се прилага на 22-23 часа, сутрешната доза заедно с инжекция с краткодействащ инсулин преди закуска. При избора на вечерна доза NPH инсулин е необходимо да се има предвид възможността за развитие на редица
Ориз. 7.7.Режим на интензивна инсулинова терапия
доста типични явления. Причината за сутрешната хипергликемия може да бъде недостатъчна доза дългодействащ инсулин, тъй като до сутринта нуждата от инсулин се увеличава значително (феноменът “зора”).В допълнение към недостатъчната доза, сутрешната хипергликемия може да бъде причинена от нейния излишък - Феноменът Сомоги(Somogyi), пост-хипогликемична хипергликемия. Това явление се обяснява с факта, че максималната чувствителност на тъканите към инсулин се наблюдава между 2 и 4 сутринта. По това време нивото на основните контринсуларни хормони (кортизол, растежен хормон и др.) обикновено е най-ниско. Ако вечерната доза дългодействащ инсулин е прекомерна, тогава по това време хипогликемия.Клинично може да се прояви като лош сън с кошмари, несъзнателни действия в съня, сутрешно главоболие и умора. Развитието на хипогликемия по това време причинява значително компенсаторно освобождаване на глюкагон и други контринсуларни хормони, последвано от хипергликемия сутрин.Ако в тази ситуация дозата на дългодействащия инсулин, прилагана вечер, не се намали, а се увеличи, нощната хипогликемия и сутрешната хипергликемия ще се влошат, което в крайна сметка може да доведе до синдром на хронично предозиране с инсулин (синдром на Somogyi), което е комбинация от затлъстяване с хронична декомпенсация на диабета, честа хипогликемия и прогресивни късни усложнения. За диагностициране на феномена Somogyi е необходимо да се изследва гликемичното ниво около 3 часа сутринта, което е неразделна част от избора на инсулинова терапия. Ако намаляването на вечерната доза на NPH до безопасна нощна хипогликемия е придружено от хипергликемия сутрин (феномен на зората), пациентът трябва да бъде посъветван да стане по-рано (6-7 сутринта), докато инсулинът, прилаган през нощта, продължава да поддържа нормалното гликемични нива.
Втората инжекция на NPH инсулин обикновено се прилага преди закуска заедно със сутрешната инжекция на краткодействащ (ултра-късодействащ) инсулин. В този случай дозата се избира основно въз основа на гликемичните нива преди основните дневни хранения (обяд, вечеря); освен това може да бъде ограничено от развитието на хипогликемия в интервалите между храненията, например на обяд, между закуската и обяда.
Цялата доза инсулин с продължително действие(гларжин) се приема веднъж дневно, като няма значение по кое време. Кинетика
инсулин гларжин и детемир са по-благоприятни по отношение на риска от развитие на хипогликемия, включително нощна.
Дозата краткодействащ или ултракъсодействащ инсулин, дори в първия ден от предписването на инсулин на пациента, ще зависи от количеството консумирани въглехидрати ( зърнени единици) и гликемично ниво преди инжектиране. Условно, въз основа на циркаден ритъмсекрецията на инсулин е нормална, около 1/4 от дозата краткодействащ инсулин (6-8 единици) се разпределя за вечеря, останалата доза се разделя приблизително по равно на закуска и обяд (10-12 единици). Колкото по-високо е първоначалното гликемично ниво, толкова по-малко ще се понижи на единица приложен инсулин. Инжекция с краткодействащ инсулин се прилага 30 минути преди хранене, инжекция с ултракъсодействащ инсулин непосредствено преди хранене или дори веднага след хранене. Адекватността на дозата краткодействащ инсулин се оценява чрез гликемични показатели 2 часа след хранене и преди следващото хранене.
За да се изчисли дозата инсулин по време на интензивна инсулинова терапия, е достатъчно да се изчисли броят на XE въз основа само на въглехидратния компонент. В този случай не се вземат предвид всички продукти, съдържащи въглехидрати, а само така наречените изброими. Последните включват картофи, зърнени продукти, плодове, течни млечни и сладки продукти. Не се вземат предвид продукти, съдържащи несмилаеми въглехидрати (повечето зеленчуци). Разработени са специални обменни таблици, с помощта на които, като изразите количеството въглехидрати в XE, можете да изчислите необходимата доза инсулин. Един XE съответства на 10-12 g въглехидрати (Таблица 10.7).
След прием на храна, съдържаща 1 XE, гликемичното ниво се повишава с 1,6-2,2 mmol/l, т.е. приблизително толкова, колкото намалява нивото на глюкозата, когато се прилага 1 единица инсулин. С други думи, за всеки XE, съдържащ се в храната, която планирате да ядете, трябва да приложите около 1 единица инсулин предварително (в зависимост от времето на деня). Освен това е необходимо да се вземат предвид резултатите от самоконтрола на гликемичните нива, който се извършва преди всяка инжекция, и времето на деня (около 2 U инсулин на 1 XE сутрин и на обяд, 1 U за 1 XE на вечеря). Така че, ако се установи хипергликемия, дозата инсулин, изчислена в съответствие с предстоящото хранене (въз основа на броя на XE), трябва да се увеличи и обратно, ако се открие хипогликемия, се прилага по-малко инсулин.
Таблица 7.7.Еквивалентна замяна на продукти, съставляващи 1 XE
Например, ако пациентът има гликемично ниво от 7 mmol/l 30 минути преди планирана вечеря, съдържаща 5 XE, той трябва да инжектира 1 единица инсулин, така че гликемията да се понижи до нормално ниво: от 7 mmol/l до приблизително 5 mmol/l. Освен това трябва да се приложат 5 единици инсулин, за да се покрият 5 XE. Така в този случай пациентът ще инжектира 6 единици краткодействащ или ултракъсодействащ инсулин.
След проява на ЗД1 и започване на инсулинова терапия за достатъчно дълго време, нуждата от инсулин може да бъде малка и да бъде под 0,3-0,4 U/kg. Този период се нарича фаза на ремисия или "Меден месец".След период на хипергликемия и кетоацидоза, които потискат секрецията на инсулин от 10-15% от останалите β-клетки, компенсирането на хормонално-метаболитните нарушения чрез прилагане на инсулин възстановява функцията на тези клетки, които след това поемат да доставят на тялото инсулин на минимално ниво. Този период може да продължи от няколко седмици до няколко години, но в крайна сметка, поради автоимунно разрушаване на останалите β-клетки, „меденият месец“ завършва.
Диетаза T1DM при обучени пациенти, които имат умения за самоконтрол и избор на дозировката на инсулина, тя може да бъде либерализирана, т.е. приближава се безплатно. Ако пациентът няма наднормено или поднормено тегло, диетата трябва да бъде
изокалоричен. Основният компонент на храната за T1DM са въглехидратите, които трябва да съставляват около 65% от дневните калории. Предпочитание трябва да се дава на продукти, съдържащи сложни, бавно усвоими въглехидрати, както и продукти, богати на диетични фибри. Трябва да се избягват продукти, съдържащи лесно смилаеми въглехидрати (брашно, сладки). Делът на протеините трябва да се намали до 10-35%, което спомага за намаляване на риска от развитие на микроангиопатия, а делът на мазнините трябва да се намали до 25-35%, докато ограничаването на мазнините трябва да представлява до 7% от калориите, което намалява риска от развитие на атеросклероза. Освен това трябва да избягвате приема алкохолни напитки, особено силните.
Неразделна част от работата с пациент със ЗД1 и ключът към ефективната компенсация е обучение на пациента.През целия си живот пациентът трябва самостоятелно да променя дозата инсулин всеки ден, в зависимост от множество фактори. Очевидно това изисква овладяване на определени умения, които трябва да се научат на пациента. „Училище за пациенти с DM-1” се организира в ендокринологични болници или на амбулаторна база и се състои от 5-7 структурирани сесии, в които лекар или специално обучена медицинска сестра интерактивно, използвайки различни визуални средства, обучава пациентите на принципите самоконтрол.
Прогноза
При липса на инсулинова терапия пациент с диабет тип 1 неизбежно умира от кетоацидотична кома. При неадекватна инсулинова терапия, на фона на която не са постигнати критериите за компенсация на диабета и пациентът е в състояние на хронична хипергликемия (Таблица 7.3), започват да се развиват и прогресират късни усложнения (клауза 7.8). При T1DM проявите на диабетна микроангиопатия (нефропатия и ретинопатия) и невропатия (синдром на диабетно стъпало) са от най-голямо клинично значение в това отношение. Макроангиопатията при диабет тип 1 излиза на преден план сравнително рядко.
7.6. ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ТИП 2
Захарен диабет тип 2- хронично заболяване, проявяващо се с нарушен въглехидратен метаболизъм с развитие на хипергликемия поради инсулинова резистентност и секреторна дисфункция на β-клетките,
както и липидния метаболизъм с развитието на атеросклероза. Тъй като основната причина за смърт и инвалидност при пациентите са усложненията на системната атеросклероза, T2DM понякога се нарича сърдечно-съдово заболяване.
Таблица 7.8.Захарен диабет тип 2
Етиология
T2DM е мултифакторно заболяване с наследствена предразположеност. Конкордантността за T2DM при еднояйчни близнаци достига 80% или повече. Повечето пациенти с T2DM посочват наличието на T2DM в техните близки семейства; Ако един от родителите има T2DM, вероятността от неговото развитие в потомък през целия живот е 40%. Не е открит нито един ген, чийто полиморфизъм определя предразположението към T2DM. Факторите на околната среда, предимно характеристиките на начина на живот, играят голяма роля в реализацията на наследствена предразположеност към T2DM. Рисковите фактори за развитие на T2DM са:
Затлъстяване, особено висцерално (виж параграф 11.2);
Етническа принадлежност (особено при промяна на традиционния начин на живот към западен);
Заседнал начин на живот;
Характеристики на диетата (висока консумация на рафинирани въглехидрати и ниско съдържаниефибри);
Артериална хипертония.
Патогенеза
Патогенетично ЗД2 е хетерогенна група метаболитни нарушения, което обуславя неговата значителна клинична хетерогенност. Неговата патогенеза се основава на инсулинова резистентност (намаляване на инсулиново медиираното използване на глюкоза от тъканите), което се случва на фона на секреторна дисфункция на β-клетките. По този начин има дисбаланс в инсулиновата чувствителност и инсулиновата секреция. Секреторна дисфункцияβ - клеткисе състои в забавяне на "ранното" секреторно освобождаване на инсулин в отговор на повишаване на нивата на кръвната захар. В този случай първата (бърза) фаза на секреция, която се състои в изпразване на везикули с натрупан инсулин, практически отсъства; Втората (бавна) фаза на секреция възниква в отговор на стабилизираща хипергликемия постоянно, в тонизиращ режим и въпреки излишната инсулинова секреция, нивото на гликемия на фона на инсулиновата резистентност не се нормализира (фиг. 7.8).
Последствието от хиперинсулинемията е намаляване на чувствителността и броя на инсулиновите рецептори, както и потискане
пострецепторни механизми, медииращи ефектите на инсулина (инсулинова резистентност).Съдържанието на основния глюкозен транспортер в мускулните и мастните клетки (GLUT-4) е намалено с 40% при индивиди с висцерално затлъстяванеи 80% - при лица със ЗД2. Поради инсулиновата резистентност на хепатоцитите възниква портална хиперинсулинемия свръхпроизводство на глюкоза от черния дроб,и се развива хипергликемия на гладно, която се открива при повечето пациенти с T2DM, включително в ранните стадии на заболяването.
Самата хипергликемия влияе неблагоприятно върху естеството и нивото на секреторната активност на β-клетките (глюкотоксичност). Дългосрочна, в продължение на много години и десетилетия, съществуваща хипергликемия в крайна сметка води до изчерпване на производството на инсулин от β-клетките и пациентът може да изпита някои симптоми инсулинов дефицит- загуба на тегло, кетоза с придружаващи инфекциозни заболявания. Въпреки това, остатъчното производство на инсулин, което е достатъчно за предотвратяване на кетоацидоза, почти винаги се запазва при T2DM.
Епидемиология
T2DM определя епидемиологията на диабета като цяло, тъй като представлява около 98% от случаите на това заболяване. Разпространението на T2DM варира между страните и етнически групи. По европейски
Ориз. 7.8.Секреторна дисфункция на β-клетките при захарен диабет тип 2 (загуба на 1 бърза фазасекреция на инсулин)
страни, САЩ и Руска федерациясъставлява около 5-6% от населението. Честотата на T2DM нараства с възрастта: сред възрастните разпространението на T2DM е 10%, а сред хората над 65 години достига 20%. Честотата на T2DM е 2,5 пъти по-висока сред индианците и хавайците; сред индианците пима (Аризона) достига 50%. Сред селското население на Индия, Китай, Чили и африканските страни, които водят традиционен начин на живот, разпространението на T2DM е много ниско (по-малко от 1%). От друга страна, сред имигрантите в западните индустриални страни то достига значително ниво. Така сред имигрантите от Индия и Китай, живеещи в САЩ и Великобритания, разпространението на T2DM достига 12-15%.
СЗО прогнозира увеличение на броя на хората с диабет в света със 122% през следващите 20 години (от 135 на 300 милиона). Това се дължи както на прогресивното застаряване на населението, така и на разпространението и влошаването на урбанизирания начин на живот. През последните години се наблюдава значително „подмладяване“ на T2DM и увеличаване на честотата му сред децата.
Клинични проявления
В повечето случаи, няма изразени клинични прояви,и диагнозата се установява чрез рутинно определяне на гликемичните нива. Болестта обикновено се проявява на възраст над 40 години, докато по-голямата част от пациентите имат затлъстяване и други компоненти метаболитен синдром(вижте точка 11.2). Пациентите не се оплакват от намалена работоспособност, ако няма други причини за това. Оплакванията от жажда и полиурия рядко достигат значителна тежест. Доста често пациентите се притесняват от кожен и вагинален сърбеж и затова се обръщат към дерматолози и гинеколози. Тъй като често минават много години (средно около 7 години) от действителната проява на T2DM до диагнозата, при много пациенти клиничната картина е доминирана от симптоми и прояви на късните усложнения на диабета.Освен това първото посещение на пациент с T2DM при медицинска помощ много често се дължи на късни усложнения. По този начин пациентите могат да бъдат хоспитализирани в хирургични болници с улцеративна лезиякрака (синдром на диабетно стъпало),свържете се с офталмолози поради прогресивна загуба на зрението (диабетна ретинопатия),да бъдат хоспитализирани с инфаркт, инсулт
tami, заличаващи лезии на съдовете на краката в институции, където за първи път се открива хипергликемия.
Диагностика
Диагностичните критерии, общи за всички видове диабет, са представени в параграф 7.3. Диагнозата на T2DM в по-голямата част от случаите се основава на идентифицирането на хипергликемия при индивиди с типични клинични признаци DM-2 (затлъстяване, възраст над 40-45 години, положителна фамилна анамнеза за DM-2, други компоненти на метаболитен синдром), при липса на клинични и лабораторни признаци на абсолютен инсулинов дефицит (тежка загуба на тегло, кетоза). Комбинацията от високото разпространение на T2DM, неговия характерен дългосрочен асимптоматичен ход и възможността за предотвратяването му тежки усложненияподлежат на ранна диагностика, предопределят необходимостта скрининг,тези. провеждане на изследване за изключване на T2DM сред лица без никакви симптоми на заболяването. Основният тест, както беше посочено, е определянето ниво на кръвната захар на гладно.Показва се в следните ситуации:
1. При всички хора над 45 години, особено с наднормено телесно тегло (ИТМ над 25 kg/m2) на всеки 3 години.
2. В по-млада възраст при наличие на наднормено телесно тегло (ИТМ над 25 kg/m2) и допълнителни рискови фактори, които включват:
Заседнал начин на живот;
CD-2 в близки роднини;
Принадлежност към националности с висок риск от развитие на T2DM (афроамериканци, латиноамериканци, индианци и др.);
Жени, които са родили дете с тегло над 4 kg и/или с анамнеза за гестационен диабет;
Артериална хипертония (≥ 140/90 mm Hg);
Ниво на HDL > 0,9 mmol/l и/или триглицериди > 2,8 mmol/l;
Синдром на поликистозни яйчници;
NTG и NGNT;
Сърдечно-съдови заболявания.
Значително увеличение на честотата на T2DM сред децата диктува необходимостта от скринингово определяне на гликемичните нива сред деца и юноши(започвайки от 10 години с интервал от 2 години или с началото
пубертет, ако е настъпил повече от ранна възраст), принадлежащи към групи повишен рисккоито включват деца с наднормено телесно тегло(ИТМ и/или тегло > 85-ти персентил за възраст или тегло над 120% от идеалното тегло) в комбинация с всеки два от следните допълнителни рискови фактори:
CD-2 сред роднини от първа или втора степен;
Принадлежност към високорискови националности;
Клинични прояви, свързани с инсулинова резистентност (акантозис нигриканс,артериална хипертония, дислипидемия);
Диабет, включително гестационен диабет, при майката.
Диференциална диагноза
Диференциалната диагноза на DM-2 и DM-1 е от най-голямо клинично значение, чиито принципи са описани в параграф 7.5 (Таблица 7.6). Както беше посочено, в повечето случаи се основава на данни клинична картина. В случаите, когато установяването на вида на диабета е трудно или има съмнение за някакъв рядък вариант на диабет, включително в рамките на наследствените синдроми, най-важните практически въпросВъпросът, на който трябва да се отговори, е дали пациентът има нужда от инсулинова терапия.
Лечение
Основните компоненти на лечението на ЗД2 са: диетотерапия, повишена физическа активност, хипогликемична терапия, профилактика и лечение на късните усложнения на ЗД. Тъй като повечето пациенти с T2DM са със затлъстяване, диетата трябва да е насочена към загуба на тегло (хипокалорична) и предотвратяване на късни усложнения, предимно макроангиопатия (атеросклероза). Хипокалорична диетанеобходими за всички пациенти с наднормено телесно тегло (ИТМ 25-29 kg/m2) или затлъстяване (ИТМ > 30 kg/m2). В повечето случаи трябва да се препоръча намаляване на дневния прием на калории до 1000-1200 kcal за жените и до 1200-1600 kcal за мъжете. Препоръчително съотношение на основни хранителни компонентипри DM-2 е подобно на това при DM-1 (въглехидрати - 65%, протеини 10-35%, мазнини до 25-35%). Използвайте алкохолтрябва да се ограничи поради факта, че е значителен източник на допълнителни калории; освен това приемът на алкохол по време на терапията
Поглъщането на сулфонилурейни производни и инсулин може да провокира развитието на хипогликемия (вижте точка 7.7.3).
Препоръки за увеличаване на физическата активносттрябва да се индивидуализира. В началото се препоръчват аеробни упражнения (ходене, плуване) с умерена интензивност с продължителност 30-45 минути 3-5 пъти на ден (около 150 минути седмично). В бъдеще е необходимо постепенно увеличаване физическа дейност, което значително допринася за намаляване и нормализиране на телесното тегло. В допълнение, физическата активност помага за намаляване на инсулиновата резистентност и има хипогликемичен ефект. Комбинацията от диетична терапия и повишена физическа активност без предписване на лекарства за понижаване на глюкозата прави възможно поддържането на компенсация на диабета в съответствие с установените цели (Таблица 7.3) при приблизително 5% от пациентите с T2DM.
Лекарства за хипогликемична терапияс T2DM могат да бъдат разделени на четири основни групи.
I. Лекарства, които помагат за намаляване на инсулиновата резистентност (сенсибилизатори).Тази група включва метформин и тиазолидиндиони. Метформине единственото лекарство от групата, което се използва в момента бигуаниди.Основните компоненти на неговия механизъм на действие са:
1. Потискане на глюконеогенезата в черния дроб (намаляване на производството на глюкоза от черния дроб), което води до намаляване на нивата на кръвната захар на гладно.
2. Намалена инсулинова резистентност (повишено използване на глюкоза периферни тъкани, предимно мускули).
3. Активиране на анаеробната гликолиза и намаляване на абсорбцията на глюкоза в тънките черва.
Метформине лекарство на първи избор за глюкозопонижаваща терапия при пациенти с диабет тип 2, затлъстяване и хипергликемия на гладно. Началната доза е 500 mg през нощта или по време на вечеря. Впоследствие дозата постепенно се увеличава до 2-3 грама в 2-3 приема. Сред нежеланите реакции сравнително често се среща диспепсия (диария), която като правило е преходна и изчезва сама след 1-2 седмици от приема на лекарството. Тъй като метформин няма стимулиращ ефект върху производството на инсулин, хипогликемия не възниква по време на монотерапия с това лекарство.
(действието му ще бъде обозначено като антихипергликемично, а не като хипогликемично). Противопоказания за употребата на метформин са бременност, тежка сърдечна, чернодробна, бъбречна и друга органна недостатъчност, както и хипоксични състояния от друг произход. Изключително рядко усложнение, което възниква при предписване на метформин без да се вземат предвид горните противопоказания, е лактатна ацидоза, която е следствие от хиперактивиране на анаеробната гликолиза.
Тиазолидиндиони(пиоглитазон, розиглитазон) са агонисти на пероксизомен пролифератор-активиран рецептор γ (PPAR-γ). Тиазолидиндионите активират метаболизма на глюкозата и липидите в мускулната и мастната тъкан, което води до повишаване на активността на ендогенния инсулин, т.е. За премахване на инсулиновата резистентност (инсулинови сенсибилизатори). Дневната доза пиоглитазон е 15-30 mg/ден, розиглитазон - 4-8 mg (за 1-2 приема). Комбинацията от тиазолидиндиони с метформин е много ефективна. Противопоказание за употребата на тиазолидиндиони е повишаване (2,5 пъти или повече) на нивото на чернодробните трансаминази. В допълнение към хепатотоксичността, страничните ефекти на тиазолидиндионите включват задържане на течности и оток, които по-често се развиват, когато лекарствата се комбинират с инсулин.
II. Лекарства, засягащиβ -клетки и насърчават повишената секреция на инсулин.Тази група включва сулфонилуреи и глиниди (прандиални гликемични регулатори), които се използват предимно за нормализиране на гликемичните нива след хранене. Основна цел сулфонилуреи(PSM) са β-клетки на панкреатичните острови. PSM се свързват със специфични рецептори на β-клетъчната мембрана. Това води до затваряне на АТФ-зависимите калиеви канали и деполяризация клетъчната мембрана, което от своя страна допринася за откриването калциеви канали. Навлизането на калций в β-клетките води до тяхната дегранулация и освобождаване на инсулин в кръвта. В клиничната практика се използват доста PSM, които се различават по продължителността и тежестта на глюкозопонижаващия ефект (Таблица 7.9).
Таблица 7.9.Сулфонилуреи
Основният и доста често срещан страничен ефект на PSM е хипогликемия (вижте точка 7.7.3). Може да възникне при предозиране на лекарството, неговото натрупване (бъбречна недостатъчност),
неспазване на диета (пропускане на хранене, пиене на алкохол) или режим (значителна физическа активност, преди която дозата на PSM не е намалена или не са приети въглехидрати).
Към групата глиниди(прандиални гликемични регулатори) включват репаглинид(производно на бензоена киселина; дневна доза 0,5-16 mg/ден) и натеглинид(D-фенилаланиново производно; дневна доза 180-540 mg/ден). Веднъж приложени, лекарствата бързо и обратимо взаимодействат със сулфонилурейния рецептор на β-клетката, което води до кратко повишаване на инсулиновите нива, което имитира първата фаза на нормалната инсулинова секреция. Лекарствата се приемат 10-20 минути преди основните хранения, обикновено 3 пъти на ден.
III. Лекарства, които намаляват абсорбцията на глюкоза в червата.
Тази група включва акарбоза и гума гуар. Механизмът на действие на акарбозата е обратима блокада на α-гликозидазите в тънките черва, в резултат на което се забавят процесите на последователна ферментация и абсорбция на въглехидрати, намалява скоростта на резорбция и навлизане на глюкоза в черния дроб. , и нивото на постпрандиалната гликемия е намалено. Началната доза акарбоза е 50 mg 3 пъти на ден, впоследствие дозата може да се увеличи до 100 mg 3 пъти на ден; лекарството се приема непосредствено преди или по време на хранене. Основният страничен ефект на акарбозата е чревна диспепсия (диария, метеоризъм), която е свързана с навлизането на неусвоени въглехидрати в дебелото черво. Глюкозопонижаващият ефект на акарбозата е много умерен (Таблица 7.10).
В клиничната практика таблетираните хипогликемични лекарства се комбинират ефективно помежду си и с инсулинови лекарства, тъй като при повечето пациенти едновременно се откриват хипергликемия на гладно и след хранене. Има многобройни фиксирани комбинациилекарства в една таблетка. Най-често метформин се комбинира в една таблетка с различни ПСМ, както и метформин с тиазолидиндиони.
Таблица 7.10.Механизъм на действие и потенциална ефективност на таблетирани хипогликемични лекарства
IV. Инсулини и инсулинови аналози
На определен етап до 30-40% от пациентите с T2DM започват да получават инсулинови препарати. Показания за инсулинова терапия при диабет тип 2 са дадени в началото на раздел 7.4. Най-често срещаният вариант за прехвърляне на пациенти с T2DM на инсулинова терапия е предписването на дългодействащ инсулин (NPH инсулин, гларжин или детемир) в комбинация с таблетки от глюкозопонижаващи лекарства. В ситуация, при която нивото на кръвната захар на гладно не може да се контролира чрез предписване на метформин или последното е противопоказано, на пациента се предписва вечерна (през нощта) инжекция с инсулин. Ако е невъзможно да се контролира както гликемията на гладно, така и след хранене с помощта на таблетни лекарства, пациентът се прехвърля на моноинсулинова терапия. Обикновено при T2DM инсулиновата терапия се провежда според т.нар "традиционна" схемакоето включва предписване на фиксирани дози дългодействащ и краткодействащ инсулин. В този план
Удобни са стандартните инсулинови смеси, съдържащи къс (ултра-къс) и дългодействащ инсулин в една бутилка. Изборът на традиционна инсулинова терапия се определя от факта, че в случай на T2DM тя често се предписва на пациенти в напреднала възраст, които е трудно да се научат да променят дозата инсулин самостоятелно. В допълнение, интензивната инсулинова терапия, чиято цел е да поддържа компенсация на въглехидратния метаболизъм на ниво, близко до нормогликемията, носи повишен риск от хипогликемия. Докато леката хипогликемия не представлява сериозен риск при по-млади пациенти, тя може да има много неблагоприятни сърдечно-съдови последици при по-възрастни пациенти с по-нисък праг за изпитване на хипогликемия. Млади пациенти със ЗД2, както и пациенти с обещаващи ефективно обучение, може да се предпише интензивен вариант на инсулинова терапия.
Прогноза
Основната причина за инвалидизация и смърт при пациенти със ЗД2 са късните усложнения (вижте точка 7.8), най-често диабетната макроангиопатия. Рискът от развитие на определени късни усложнения се определя от комплекс от фактори, които са разгледани в съответните глави. Универсален рисков фактор за тяхното развитие е хроничната хипергликемия. По този начин намаляването на нивата на HbA1c при пациенти с диабет тип 2 с 1% води до намаляване на общата смъртност с приблизително 20%, съответно с 2% и 3% - с приблизително 40%.
7.7. ОСТРИ УСЛОЖНЕНИЯ НА ЗАХАРНИЯ ДИАБЕТ
7.7.1. Диабетна кетоацидоза
Диабетна кетоацидоза (DKA)- декомпенсация на DM-1, причинена от абсолютен дефицит на инсулин, който при липса на навременно лечение завършва с кетоацидотична кома (KC) и смърт.
Етиология
DKA се причинява от абсолютен дефицит на инсулин. DKA с различна тежест се определя при повечето пациенти по време на проявата на T1DM (10-20% от всички случаи на DKA).
При пациент с установена диагноза T1DM, DKA може да се развие при спиране на приложението на инсулин, често от самия пациент (13% от случаите на DKA), на фона на съпътстващи заболявания, предимно инфекциозни, при липса на повишаване на инсулинова доза
Таблица 7.11.Диабетна кетоацидоза
До 20% от случаите на DKA при млади пациенти с T1DM са свързани с психологически проблеми и/или разстройства хранително поведение(страх от напълняване, страх от хипогликемия, тийнейджърски проблеми). Доста често срещана причина за DKA в редица страни е
отнемане на инсулин от самия пациент поради високата цена на лекарствата за някои сегменти от населението (Таблица 7.11).
Патогенеза
Патогенезата на DKA се основава на абсолютен дефицит на инсулин, съчетан с повишено производство на контраинсуларни хормони като глюкагон, катехоламини и кортизол. В резултат на това се наблюдава значително увеличаване на производството на глюкоза от черния дроб и нарушаване на нейното използване от периферните тъкани, повишаване на хипергликемията и нарушение на осмоларитета на извънклетъчното пространство. Дефицитът на инсулин в комбинация с относителен излишък на контринсуларни хормони в DKA води до освобождаване на свободни мастни киселини в кръвообращението (липолиза) и тяхното неконтролирано окисление в черния дроб до кетонови тела (β-хидроксибутират, ацетоацетат, ацетон), което води до развитие на хиперкетонемия и последваща метаболитна ацидоза. В резултат на тежка глюкозурия се развива осмотична диуреза, дехидратация, загуба на натрий, калий и други електролити (фиг. 7.9).
Епидемиология
Честотата на новите случаи на DKA е 5-8 на 1000 пациенти с диабет тип 1 годишно и пряко зависи от нивото на организация на медицинските грижи за пациентите с диабет. Има приблизително 100 000 хоспитализации за DKA всяка година в Съединените щати и с цена на пациент от $13 000 на хоспитализация, повече от $1 милиард на година се изразходват за болнични грижи за DKA. В Руската федерация през 2005 г. DKA е регистриран при 4,31% от децата, 4,75% от юношите и 0,33% от възрастните пациенти с T1DM.
Клинични проявления
Развитието на DKA, в зависимост от причината, която го е причинила, може да отнеме от няколко седмици до един ден. В повечето случаи DKA се предхожда от симптоми на декомпенсиран диабет, но понякога те може да нямат време да се развият. Клиничните симптоми на DKA включват полиурия, полидипсия, загуба на тегло, дифузна коремна болка („диабетен псевдоперитонит“), дехидратация, тежка слабост, миризма на ацетон от дъха (или миризма на плод) и постепенно замъгляване на съзнанието. Истинската кома с DKA напоследък се развива сравнително рядко поради ранната диагностика. Физикалният преглед разкрива признаци на дехидратация: намалена
Ориз. 7.9. Патогенеза на кетоацидотична кома
тургор на кожата и плътност на очната ябълка, тахикардия, хипотония. В напреднали случаи се развива дишане на Kussmaul. Повече от 25% от пациентите с DKA развиват повръщане, което може да наподобява на цвят утайка от кафе.
Диагностика
Въз основа на клиничната картина, индикации, че пациентът има диабет тип 1, както и данни лабораторни изследвания. DKA се характеризира с хипергликемия (в някои случаи лека), кетонурия, метаболитна ацидоза, хиперосмоларитет (Таблица 7.12).
Таблица 7.12.Лабораторна диагностика на остри усложнения на захарен диабет
При изследване на пациенти с остра декомпенсация на диабета е необходимо да се определи нивото на гликемия, креатинин и урея и електролити, въз основа на които се изчислява ефективният осмоларитет. Освен това е необходима оценка на киселинно-алкалния статус. Ефективен осмоларитет(EO) се изчислява по следната формула: 2 *. Обикновено EO е 285 - 295 mOsm/l.
При повечето пациенти с DKA, левкоцитоза,чиято тежест е пропорционална на нивото на кетонните тела в кръвта. Ниво натрий,като правило, той се намалява поради осмотичното изтичане на течност от вътреклетъчните пространства към извънклетъчните пространства в отговор на хипергликемия. По-рядко нивата на натрий могат да бъдат фалшиво намалени в резултат на тежка хипер-
триглицеридемия. Ниво калийсерумното ниво може първоначално да се повиши поради движението му от извънклетъчните пространства.
Диференциална диагноза
Други причини за загуба на съзнание при пациенти с диабет. Диференциалната диагноза с хиперосмоларна кома, като правило, не създава затруднения (развива се при пациенти в напреднала възраст с T2DM) и няма голямо клинично значение, т.к. Принципите на лечение за двете състояния са сходни. Ако е невъзможно своевременно да се определи причината за загуба на съзнание при пациент с диабет, той се съветва да прилага глюкоза, т.к. хипогликемичните състояния са много по-чести, а бързата положителна динамика на фона на приема на глюкоза сама по себе си позволява да се установи причината за загуба на съзнание.
Лечение
Лечението на DKA включва рехидратация, корекция на хипергликемия, електролитни нарушения, както и лечение на заболявания, които са причинили декомпенсация на диабета. Най-оптимално е лечението да се проведе в интензивното отделение на специализирано лечебно заведение. При възрастни пациенти без тежка съпътстваща сърдечна патология, още на доболничния етап като първа приоритетна мярка за рехидратацияПрепоръчва се прилагането на изотоничен разтвор (0,9% NaCl) с приблизително един литър на час (около 15-20 ml на килограм телесно тегло на час). Пълното компенсиране на дефицита на течности, което при DKA е 100-200 ml на kg тегло, трябва да се постигне в рамките на първия ден от лечението. Със съпътстващи сърдечни или бъбречна недостатъчносттози период трябва да бъде удължен. За деца препоръчителният обем изотоничен разтвор за рехидратираща терапия е 10-20 ml на kg телесно тегло на час, като през първите 4 часа не трябва да надвишава 50 ml на kg телесно тегло. Препоръчително е да се постигне пълна рехидратация след приблизително 48 часа. След като нивото на гликемия се понижи до приблизително 14 mmol / l на фона на паралелна инсулинова терапия, те преминават към трансфузия на 10% разтвор на глюкоза, която продължава рехидратацията.
Понастоящем е приета концепцията за „малки дози“. инсулинпри лечението на DKA. Използва се само инсулин с кратко действие. Най-добра употреба венозно приложениеинсу-
Лина. Интрамускулното приложение на инсулин, което е по-малко ефективно, е възможно само при умерена тежест на DKA, при стабилна хемодинамика и когато интравенозната терапия е невъзможна. В последния случай се правят инжекции в правия коремен мускул, докато иглата се поставя върху инсулиновата спринцовка, за да интрамускулни инжекции(за надеждно интрамускулно доставяне) и инсулинът се изтегля от флакона в спринцовката с помощта на тази игла.
Има няколко възможности за интравенозно приложение на инсулин. Първо, инсулинът може да се инжектира „в гумената лента“ на инфузионната система, докато необходимо количествоинсулин се изтегля в инсулинова спринцовка, след което се добавя 1 ml изотоничен разтвор. Докато нивото на гликемията достигне 14 mmol/l, на пациента се дават 6-10 единици краткодействащ инсулин на всеки час; по-нататък (успоредно със смяната на рехидратиращия разтвор от изотоничен на 10% глюкоза)в зависимост от ежечасно определените гликемични показатели дозата инсулин се намалява до 4-8 единици на час. Препоръчителната скорост на намаляване на гликемичните нива не трябва да надвишава 5 mmol/l на час. Друга възможност за интравенозна инсулинова терапия включва използването на перфузер. За да приготвите разтвор за перфузера, продължете със следното съотношение: 2 ml 20% разтвор на човешки албумин се добавят към 50 U краткодействащ инсулин, след което се добавят 50 mg 0,9% изотоничен разтвор. Ако се избере интрамускулно приложение на инсулин, първоначално се прилагат 20 единици краткодействащ инсулин, последвани от 6 единици на час и след като гликемичното ниво достигне 14 mmol/l, дозата се намалява до 4 единици на час. След пълно стабилизиране на хемодинамиката и компенсиране на киселинно-базовите нарушения, пациентът се прехвърля на подкожни инсулинови инжекции.
Както се посочи, въпреки значителните дефицит на калийв организма (обща загуба 3-6 mmol/kg), при DKA нивото му преди началото на инсулиновата терапия може леко да се повиши. Въпреки това се препоръчва да се започне трансфузия на разтвор на калиев хлорид едновременно с началото на инсулиновата терапия, ако плазменото ниво на калий е под 5,5 mmol/L. Успешната корекция на дефицита на калий се случва само на фона на нормализиране на рН. При ниско рН потокът на калий в клетката е значително намален; следователно, ако е възможно, препоръчително е да се адаптира дозата на преливания калиев хлорид към специфична стойност на рН (Таблица 7.13).
Таблица 7.13.Схема за коригиране на дефицит на калий
* За изчисленията се използват следните данни:
1 g KCl = 13,4 mmol; 1 mmol KCl = 0,075 г. В 4% разтвор на KS1: в 100 ml - 4 g KS1, в 25 ml - 1 g KS1, в 10 ml 0,4 g KS1.
Декомпенсацията на диабета често се причинява от инфекциозни заболявания(пиелонефрит, инфектирана язвасъс синдром на диабетно стъпало, пневмония, синузит и др.). Съществува правило, според което в случай на DKA антибиотичната терапия се предписва на почти всички пациенти с субфебрилитет или треска, дори при липса на видим източник на инфекция, тъй като повишаването на телесната температура не е типично за DKA.
Прогноза
Смъртността при ДКА е 0,5-5%, като повечето случаи се дължат на късна и неквалифицирана медицинска помощ. Смъртността е най-висока (до 50%) сред пациентите в напреднала възраст.
7.7.2. Хиперосмоларна кома
Хиперосмоларна кома(GOC) е рядко остро усложнение на T2DM, развиващо се в резултат на тежка дехидратация и хипергликемия при липса на абсолютен инсулинов дефицит, придружено от висока смъртност (Таблица 7.14).
Етиология
GOC обикновено се развива при по-възрастни пациенти с T2DM. Такива пациенти най-често са сами, живеят без грижи, занемаряват състоянието и самоконтрола си, приемат недостатъчно течности. Често декомпенсацията се причинява от инфекции (синдром на диабетно стъпало, пневмония, остър пиелонефрит), мозъчни нарушения
кръвообращението и други състояния, в резултат на които пациентите се движат лошо, не приемат глюкозопонижаващи лекарства и течности.
Таблица 7.14.Хиперосмоларна кома (HOC)
Патогенеза
Нарастващата хипергликемия и осмотичната диуреза причиняват тежка дехидратация, която поради горните причини не се попълва отвън. Резултатът от хипергликемия и дехидратация е хиперосмоларитет на плазмата. Неразделна част от патогенезата на GOC е относителният дефицит на инсулин и излишъкът от контринсуларни хормони; обаче, остатъчната инсулинова секреция, която продължава при T2DM, е достатъчна за потискане на липолизата и кетогенезата, в резултат на което развитието на кетоацидоза не възникне.
В някои случаи може да се открие умерена ацидоза в резултат на хиперлактатемия на фона на тъканна хипоперфузия. При тежка хипергликемия, за поддържане на осмотичния баланс в цереброспиналната течност, съдържанието на натрий се увеличава, идвайки от мозъчните клетки, където калият влиза в обмен. Трансмембранният потенциал на нервните клетки е нарушен. Прогресивното замъгляване на съзнанието се развива в комбинация с конвулсивен синдром(фиг. 7.10).
Епидемиология
GOC представляват 10-30% от острите хипергликемични състояния при възрастни и пациенти в старческа възраст с T2DM. В приблизително 2/3 от случаите GOC се развива при лица с недиагностициран преди това диабет.
Клинични проявления
Характеристиките на клиничната картина на хиперосмоларната кома са:
Набор от признаци и усложнения на дехидратация и хипоперфузия: жажда, сухи лигавици, тахикардия, артериална хипотония, гадене, слабост, шок;
Фокални и генерализирани припадъци;
Треска, гадене и повръщане (40-65% от случаите);
Съпътстващите заболявания и усложнения често включват дълбока венозна тромбоза, пневмония, мозъчно-съдови инциденти и гастропареза.
Диагностика
Въз основа на клиничната картина, възрастта на пациента и историята на диабет тип 2, тежка хипергликемия при липса на кетонурия и кетоацидоза. Типичните лабораторни признаци на GOC са представени в таблица. 7.12.
Ориз. 7 .10.
Патогенеза на хиперосмоларна кома
Диференциална диагноза
Други остри състояния, развиващи се при пациенти с диабет, най-често с съпътстваща патология, което води до тежка декомпенсация на диабета.
Лечение
Лечението и наблюдението на GOC, с изключение на някои характеристики, не се различават от тези, описани за кетоацидотична диабетна кома (точка 7.7.1):
По-голям обем на начална рехидратация 1,5-2 литра за 1-ви час; 1 l - през 2-ия и 3-ия час, след това 500 ml/час изотоничен разтвор на натриев хлорид;
Необходимостта от прилагане на разтвори, съдържащи калий, като правило е по-голяма, отколкото при кетоацидотична кома;
Инсулиновата терапия е подобна на тази при СС, но нуждата от инсулин е по-малка и нивото на гликемията трябва да се понижава не по-бързо от 5 mmol/l на час, за да се избегне развитието на мозъчен оток;
Въведение хипотоничен разтвор(NaCl 0,45%) е най-добре да се избягва (само при тежка хипернатриемия: > 155 mmol/L и/или ефективен осмоларитет > 320 mOsm/L);
Не е необходимо да се прилага бикарбонат (само в специализирани интензивни отделения за ацидоза с pH< 7,1).
Прогноза
Смъртността при GOC е висока и варира от 15-60%. Най-лошата прогноза е при пациенти в напреднала възраст с тежка съпътстваща патология, която често е причина за декомпенсация на диабета и развитие на GOC.
7.7.3. Хипогликемия
Хипогликемия- намаляване на нивата на серумната глюкоза (<2,2- 2,8 ммоль/л), сопровождающее клинический синдром, характеризующийся признаками активации симпатической нервной системы и/или дисфункцией центральной нервной системы. Гипогликемия как лабораторный феномен не тождественен понятию «гипогликемическая симптоматика», поскольку лабораторные данные и клиническая картина не всегда совпадают.
Етиология
Предозиране на инсулин и неговите аналози, както и сулфонилуреи;
Недостатъчен прием на храна на фона на непроменена глюкозопонижаваща терапия;
Пиене на алкохолни напитки;
Физическа активност на фона на постоянна глюкозопонижаваща терапия и/или без допълнителен прием на въглехидрати;
Развитие на късни усложнения на диабета (автономна невропатия с гастропареза, бъбречна недостатъчност) и редица други заболявания (надбъбречна недостатъчност, хипотиреоидизъм, чернодробна недостатъчност, злокачествени тумори) с непроменена глюкозопонижаваща терапия (продължаване на приема и натрупване на TSP на фона на бъбречна недостатъчност, поддържане на същата доза инсулин);
Нарушаване на техниката на приложение на инсулин (интрамускулно инжектиране вместо подкожно);
Изкуствена хипогликемия (умишлено предозиране на лекарства за понижаване на глюкозата от самия пациент);
Органичен хиперинсулинизъм - инсулином (виж параграф 10.3).
Патогенеза
Патогенезата на хипогликемията е дисбаланс между навлизането на глюкоза в кръвта, нейното използване, нивото на инсулина и контраинсуларните хормони. Обикновено при ниво на гликемия в диапазона 4,2-4,7 mmol/l производството и освобождаването на инсулин от β-клетките се потиска. Намаляването на гликемичните нива под 3,9 mmol/l се придружава от стимулиране на производството на противоинсуларни хормони (глюкагон, кортизол, растежен хормон, адреналин). Неврогликопеничните симптоми се развиват, когато гликемичното ниво спадне под 2,5-2,8 mmol/l. В случай на предозиране инсулини/или лекарства сулфонилуреихипогликемията се развива поради директния хипогликемичен ефект на екзогенен или ендогенен хормон. В случай на предозиране на сулфонилурейни лекарства, хипогликемичните симптоми могат да се появят многократно след спиране на атаката поради факта, че продължителността на действие на някои лекарства може да достигне един ден или повече. TSP, които нямат стимулиращ ефект върху производството на инсулин (метформин, тиазолидиндиони), не могат да причинят хипогликемия сами по себе си, но когато се добавят към сулфонилурейни продукти или инсулин, приемането на последния в същата доза може да причини хипогликемия поради натрупването на хипогликемичен ефект от комбинираната терапия (Таблица 7.15).
Таблица 7.15.Хипогликемия
Край на масата. 7.15
При постъпване алкохолглюконеогенезата в черния дроб се потиска, което е най-важният фактор, противодействащ на хипогликемията. Физически упражнениянасърчават инсулинонезависимото използване на глюкоза, поради което на фона на непроменена глюкозопонижаваща терапия и / или при липса на допълнителен прием на въглехидрати те могат да причинят хипогликемия.
Епидемиология
Лека, бързо обратима хипогликемия при пациенти с диабет тип 1, получаващи интензивна инсулинова терапия, може да се появи няколко пъти седмично и е относително безвредна. На всеки пациент на интензивна инсулинова терапия се пада 1 случай на тежка хипогликемия годишно. В повечето случаи хипогликемията се развива през нощта. При диабет тип 2 20% от пациентите, получаващи инсулин, и 6% от пациентите, получаващи сулфонилурейни препарати, развиват поне един епизод на тежка хипогликемия за 10 години.
Клинични проявления
Има две основни групи симптоми: адренергични, свързани с активиране на симпатиковата нервна система и освобождаване на адреналин от надбъбречните жлези, и неврогликопенични, свързани с дисфункция на централната нервна система на фона на дефицит на нейния основен енергиен субстрат. . ДА СЕ адренергиченсимптомите включват: тахикардия, мидриаза; тревожност, агресивност; треперене, студена пот, парестезия; гадене, силен глад, хиперсаливация; диария, обилно уриниране. ДА СЕ неврогликопеничнисимптомите включват астения,
намалена концентрация, главоболие, страх, объркване, дезориентация, халюцинации; говорни, зрителни, поведенчески разстройства, амнезия, нарушено съзнание, конвулсии, преходна парализа, кома. Възможно е да няма ясна връзка между тежестта и последователността на симптомите, тъй като хипогликемията става по-тежка. Могат да се появят само адренергични или само неврогликопенични симптоми. В някои случаи, въпреки възстановяването на нормогликемията и продължаващата терапия, пациентите могат да останат в ступор или дори коматозно състояние в продължение на няколко часа или дори дни. Продължителната хипогликемия или нейните чести епизоди могат да доведат до необратими промени в централната нервна система (предимно в кората на главния мозък), чиито прояви варират значително от делириозни и халюцинаторно-параноидни епизоди до типични епилептични припадъци, чийто неизбежен резултат е персистираща деменция .
Хипергликемията се понася субективно от пациентите по-лесно от епизодите дори на лека хипогликемия. Поради това много пациенти, поради страх от хипогликемия, смятат за необходимо да поддържат гликемия на относително високо ниво, което всъщност съответства на декомпенсация на заболяването. Преодоляването на този стереотип понякога изисква значителни усилия от лекарите и обучаващия персонал.
Диагностика
Клиничната картина на хипогликемия при пациент с диабет в комбинация с лабораторно (обикновено с помощта на глюкомер) откриване на ниски нива на кръвната захар.
Диференциална диагноза
Други причини, водещи до загуба на съзнание. Ако причината за загуба на съзнание на пациент с диабет е неизвестна и е невъзможно да се извърши бърз анализ на нивото на гликемията, е показано приложение на глюкоза. Често има нужда да се установи причината за развитието на честа хипогликемия при пациенти с диабет. Най-често те са резултат от неадекватна глюкозопонижаваща терапия и ниска информираност на пациента за своето заболяване. Трябва да се помни, че редица заболявания (надбъбречна недостатъчност, хипотиреоидизъм, бъбречна и чернодробна недостатъчност), включително злокачествени тумори, могат да доведат до намаляване на необходимостта от глюкозопонижаваща терапия до пълното й премахване („изчезнал диабет“). .
Лечение
За лечение на лека хипогликемия, при която пациентът е в съзнание и може да си помогне, обикновено е достатъчно да се приема храна или течност, съдържаща въглехидрати в количество 1-2 хлебни единици (10-20 g глюкоза). Това количество се съдържа например в 200 мл сладък плодов сок. Напитките облекчават хипогликемията по-ефективно, тъй като в течна форма глюкозата се абсорбира много по-бързо. Ако симптомите продължават да се влошават въпреки продължаващия прием на въглехидрати, е необходима интравенозна глюкоза или мускулен глюкагон. Тежката хипогликемия, протичаща със загуба на съзнание, се лекува по подобен начин. В този случай на пациента се дават около 50 ml 40% разтвор на глюкоза интравенозно.Прилагането на глюкоза трябва да продължи до спиране на атаката и нормализиране на гликемията, въпреки че по-висока доза - до 100 ml или повече, като правило, не се изисква. Глюкагонсе прилага (обикновено с фабрично приготвена напълнена спринцовка) интрамускулно или подкожно. След няколко минути гликемичното ниво се връща към нормалното поради индуцирането на гликогенолиза от глюкагон. Това обаче не винаги се случва: когато нивото на инсулин в кръвта е високо, глюкагонът е неефективен. Полуживотът на глюкагона е по-кратък от този на инсулина. При алкохолизъм и чернодробно заболяване синтезът на гликоген е нарушен и приложението на глюкагон може да бъде неефективно. Страничен ефект от приложението на глюкагон може да бъде повръщане, което създава риск от аспирация. Препоръчително е роднините на пациента да овладеят техниката на инжектиране на глюкагон.
Прогноза
Леката хипогликемия при обучени пациенти на фона на добра компенсация на заболяването е безопасна. Честата хипогликемия е признак на лоша компенсация на диабета; в повечето случаи такива пациенти имат повече или по-малко тежка хипергликемия и високо ниво на гликиран хемоглобин през останалата част от деня. При пациенти в напреднала възраст с късни усложнения на диабета хипогликемията може да провокира съдови усложнения като инфаркт на миокарда, инсулт и кръвоизлив в ретината. Хипогликемичната кома с продължителност до 30 минути с адекватно лечение и бързо връщане на съзнанието като правило няма никакви усложнения или последствия.
7.8. КЪСНИ УСЛОЖНЕНИЯ НА ЗАХАРНИЯ ДИАБЕТ
И при двата типа диабет се развиват късни усложнения. Клинично има пет основни късни усложнения на диабета: макроангиопатия, нефропатия, ретинопатия, невропатия и синдром на диабетно стъпало. Неспецифичността на късните усложнения за някои видове диабет се определя от факта, че основната им патогенетична връзка е хроничната хипергликемия. В тази връзка, по време на проява на T1DM, почти никога не се появяват късни усложнения при пациентите, които се развиват в продължение на години и десетилетия, в зависимост от ефективността на терапията. По правило най-голямо клинично значение за T1DM има диабетна микроангиопатия(нефропатия, ретинопатия) и невропатия (синдром на диабетно стъпало). При T2DM, напротив, късните усложнения често се откриват още по време на диагнозата. Първо, това се дължи на факта, че T2DM се проявява много преди поставянето на диагнозата. Второ, атеросклерозата, клинично проявена с макроангиопатия, има много общи патогенезни връзки с диабета. При T2DM най-голямо клинично значение, като правило, придобива диабетът макроангиопатия,което се открива при по-голямата част от пациентите по време на диагнозата. Във всеки конкретен случай наборът и тежестта на отделните късни усложнения варира от парадоксалното им пълно отсъствие, въпреки значителната продължителност на заболяването, до комбинация от всички възможни варианти в тежка форма.
Късни усложненияса основна причина за смърттапациенти с диабет и като се вземе предвид разпространението му, това е най-важният медицински и социален здравен проблем в повечето страни. Поради това основна цел на лечениетои наблюдението на пациенти с диабет е превенцията (първична, вторична, третична) на неговите късни усложнения.
7.8.1. Диабетна макроангиопатия
Диабетна макроангиопатия- колективно понятие, което обединява атеросклеротични лезии на големи артерии при диабет,
клинично се проявява с коронарна болест на сърцето (ИБС), облитерираща атеросклероза на съдовете на мозъка, долните крайници, вътрешните органи и артериалната хипертония (Таблица 7.16).
Таблица 7.16.Диабетна макроангиопатия
Етиология и патогенеза
Вероятно подобна на етиологията и патогенезата на атеросклерозата при индивиди без диабет. Атеросклеротичните плаки не се различават по микроскопична структура при индивиди със и без диабет. Въпреки това, при диабет, допълнителни рискови фактори могат да излязат на преден план или диабетът може да влоши известни неспецифични фактори. Те за диабет включват:
1. Хипергликемия.Това е рисков фактор за развитието на атеросклероза. Повишаване на нивата на HbA1c с 1% при пациенти с T2DM се увеличава
Съществува 15% риск от развитие на миокарден инфаркт. Механизмът на атерогенния ефект на хипергликемията не е напълно ясен; може би е свързан с гликозилиране на крайните продукти на метаболизма на LDL и колагена на съдовата стена.
2. Артериална хипертония(AG). В патогенезата голямо значение се придава на бъбречния компонент (диабетна нефропатия).Хипертонията при диабет тип 2 е не по-малко значим рисков фактор за инфаркт и инсулт от хипергликемията.
3. Дислипидемия.Хиперинсулинемията, която е неразделна част от инсулиновата резистентност при диабет тип 2, причинява намаляване на нивата на HDL, повишаване на нивата на триглицеридите и намаляване на плътността, т.е. повишена атерогенност на LDL.
4. затлъстяване,от който страдат повечето пациенти с T2DM, е независим рисков фактор за атеросклероза, инфаркт на миокарда и инсулт (вж. точка 11.2).
5. Инсулинова резистентност.Хиперинсулинемията и високите нива на инсулин-проинсулиноподобни молекули повишават риска от развитие на атеросклероза, която може да бъде свързана с ендотелна дисфункция.
6. Нарушение на коагулацията на кръвта.При диабет се определя повишаване на нивото на фибриноген, инхибитор на тромбоцитите и фактор на фон Вилебранд, което води до образуване на протромботично състояние на системата за коагулация на кръвта.
7. Ендотелна дисфункция,характеризиращ се с повишена експресия на инхибитор на плазминоген и молекули на клетъчна адхезия.
8. Оксидативен стрес,което води до повишаване на концентрацията на окислени LDL и F2-изопростани.
9. Системно възпалениепри които има повишена експресия на фибриноген и С-реактивен протеин.
Най-значимите рискови фактори за развитие на коронарна артериална болест при диабет тип 2 са повишените нива на LDL, понижените нива на HDL, артериалната хипертония, хипергликемията и тютюнопушенето. Една от разликите между атеросклеротичния процес при диабет е по-широкото му разпространение и дистален характер на оклузалната лезия,тези. Процесът често включва относително по-малки артерии, което усложнява оперативното лечение и влошава прогнозата.
Епидемиология
Рискът от развитие на коронарна болест на сърцето при хора с диабет тип 2 е 6 пъти по-висок, отколкото при хора без диабет, докато е еднакъв за мъжете и жените. Артериалната хипертония се открива при 20% от пациентите с диабет тип 1 и при 75% от пациентите с диабет тип 2. Като цяло при пациенти с диабет се среща 2 пъти по-често, отколкото при хора без диабет. Облитерираща атеросклероза на периферните съдове се развива при 10% от пациентите с диабет. Тромбоемболия на мозъчните съдове се развива при 8% от пациентите с диабет (2-4 пъти по-често, отколкото при хора без диабет).
Клинични проявления
Принципно не се различават от тези при хора без диабет. В клиничната картина на T2DM макроваскуларните усложнения (инфаркт на миокарда, инсулт, оклузивни лезии на съдовете на краката) често излизат на преден план и с тяхното развитие често първо се открива хипергликемия при пациента. Вероятно поради съпътстваща автономна невропатия, до 30% от инфарктите на миокарда при хора с диабет протичат без типична ангинозна атака (безболезнен инфаркт).
Диагностика
Принципите за диагностициране на усложненията на атеросклерозата (коронарна болест на сърцето, мозъчно-съдов инцидент, оклузивни лезии на артериите на краката) не се различават от тези при лица без диабет. Измерване кръвно налягане(BP) трябва да се извършва при всяко посещение на пациент с диабет при лекар и определяне на показатели липиден спектърКръвните изследвания (общ холестерол, триглицериди, LDL, HDL) за диабет трябва да се извършват поне веднъж годишно.
Диференциална диагноза
Други сърдечно-съдови заболявания, симптоматична артериална хипертония, вторична дислипидемия.
Лечение
♦ Контрол на кръвното налягане.Правилното ниво на систолното кръвно налягане при диабет е по-малко от 130 mmHg, а диастоличното кръвно налягане е 80 mmHg (Таблица 7.3). Повечето пациенти се нуждаят от множество антихипертензивни лекарства, за да постигнат тази цел. Лекарствата по избор за антихипертензивна терапия при диабет са АСЕ инхибитори и ангиотензин рецепторни блокери, които при необходимост се допълват с тиазидни диуретици. Лекарствата на избор при пациенти с диабет, претърпели инфаркт на миокарда, са β-блокерите.
♦ Корекция на дислипидемия.Целевите нива на показателите на липидния спектър са представени в табл. 7.3. Лекарствата на избор за липидопонижаваща терапия са 3-хидрокси-3-метилглутарил-КоА редуктазните инхибитори (статини).
♦ Антитромбоцитна терапия.Терапията с аспирин (75-100 mg/ден) е показана при пациенти с диабет над 40-годишна възраст с повишен риск от развитие на сърдечно-съдова патология (усложнена фамилна обремененост, артериална хипертония, тютюнопушене, дислипидемия, микроалбуминурия), както и всички пациенти с. клинични прояви на атеросклероза като вторична профилактика.
♦ Скрининг и лечение на коронарна артериална болест.Стрес тестовете за изключване на коронарна артериална болест са показани при пациенти със симптоми на сърдечно-съдови заболявания, както и при откриване на патология чрез ЕКГ.
Прогноза
75% от пациентите с T2DM и 35% от пациентите с T1DM умират от сърдечно-съдови заболявания. Приблизително 50% от пациентите с T2DM умират от усложнения на коронарна артериална болест, 15% от церебрална тромбоемболия. Смъртността от инфаркт на миокарда при хора с диабет надвишава 50%.
7.8.2. Диабетна ретинопатия
Диабетна ретинопатия(DR) - микроангиопатия на съдовете на ретината, характеризираща се с развитие на микроаневризми, кръвоизливи, ексудативни промени и пролиферация на новообразувани съдове, водещи до частична или пълна загуба на зрение (Таблица 7.17).
Етиология
Основният етиологичен фактор за развитието на DR е хроничната хипергликемия. Други фактори (артериална хипертония, дислипидемия, тютюнопушене, бременност и др.) са с по-малко значение.
Патогенеза
Основните звена в патогенезата на ДР са:
Микроангиопатия на съдовете на ретината, водеща до стесняване на лумена на кръвоносните съдове с развитие на хипоперфузия;
Съдова дегенерация с образуване на микроаневризми;
Прогресивна хипоксия, стимулираща съдовата пролиферация и водеща до мастна дегенерация и отлагане на калциеви соли в ретината;
Таблица 7.17.Диабетна ретинопатия
микроинфаркти с ексудация, водещи до образуване на меки "памучни петна";
Отлагане на липиди с образуване на плътни ексудати;
Пролиферация на пролифериращи съдове в ретината с образуване на шънтове и аневризми, водещи до разширяване на вените и влошаване на хипоперфузията на ретината;
Феноменът на кражба с по-нататъшно прогресиране на исхемия, което причинява образуването на инфилтрати и белези;
Отлепване на ретината в резултат на нейното исхемично разпадане и образуване на витреоретинални тракции;
Кръвоизливи в стъкловидното тяло в резултат на хеморагични инфаркти, масивна съдова инвазия и руптура на аневризми;
Пролиферация на съдовете на ириса (диабетна рубеоза), водеща до развитие на вторична глаукома;
Макулопатия с оток на ретината.
Епидемиология
DR е най-честата причина за слепота сред работещото население на развитите страни, а рискът от развитие на слепота при пациенти със ЗД е 10-20 пъти по-висок, отколкото в общата популация. По време на диагностицирането на T1DM, DR не се открива при почти нито един от пациентите, след 5 години заболяването се открива при 8% от пациентите, а с тридесет години опит с диабет - при 98% от пациентите. По време на диагностицирането на T2DM, DR се открива при 20-40% от пациентите, а сред пациентите с петнадесет години опит с T2DM - при 85%. При ЗД-1 относително по-честа е пролиферативната ретинопатия, а при ЗД-2 - макулопатия (75% от случаите на макулопатия).
Клинични проявления
Според общоприетата класификация има 3 стадия на DR
(Таблица 7.18).
Диагностика
Пълен офталмологичен преглед, включително директна офталмоскопия с ретинална фотография, е показан при пациенти със ЗД1 3-5 години след началото на заболяването, а при пациенти със ЗД2 веднага след диагностицирането му. В бъдеще такива изследвания трябва да се повтарят всяка година.
Таблица 7.18.Класификация на диабетната ретинопатия
Диференциална диагноза
Други очни заболявания при пациенти с диабет.
Лечение
Основният принцип на лечение на диабетната ретинопатия, както и на други късни усложнения, е оптималната компенсация на диабета. Най-ефективният метод за лечение на диабетна ретинопатия и предпазване от слепота е лазерна фотокоагулация.Предназначение
Ориз. 7.11.Диабетна ретинопатия:
а) непролиферативни; б) препролиферативен; в) пролиферативни
лазерната фотокоагулация е спирането на функционирането на новообразуваните съдове, които представляват основната заплаха от развитието на такива тежки усложнения като хемофталм, тракционно отлепване на ретината, рубеоза на ириса и вторична глаукома.
Прогноза
Слепота се регистрира при 2% от пациентите с диабет (3-4% от пациентите с диабет тип 1 и 1,5-2% от пациентите с диабет тип 2). Приблизителната честота на новите случаи на слепота, свързани с DR, е 3,3 случая на 100 000 души население годишно. При диабет тип 1 намаляването на HbA1c до 7,0% води до намаляване на риска от развитие на DR със 75% и намаляване на риска от прогресиране на DR с 60%. При диабет тип 2 намаляването с 1% на HbA1c води до 20% намаление на риска от развитие на DR.
7.8.3. Диабетна нефропатия
Диабетна нефропатия(DNF) се дефинира като албуминурия (повече от 300 mg албумин на ден или протеинурия повече от 0,5 g протеин на ден) и/или намалена функция на бъбречна филтрация при хора с диабет при липса на инфекции на пикочните пътища, сърдечна недостатъчност или други бъбречни заболявания. Микроалбуминурията се дефинира като екскреция на албумин от 30-300 mg/ден или 20-200 mcg/min.
Етиология и патогенеза
Основните рискови фактори за DNF са продължителността на диабета, хроничната хипергликемия, артериалната хипертония, дислипидемията и бъбречните заболявания на родителите. При DNF първото нещо, което е засегнато, е гломерулен апаратбъбреци
1. Един от възможните механизми, чрез които хипергликемиянасърчава развитието на гломерулно увреждане, е натрупването на сорбитол поради активирането на полиолния път на глюкозния метаболизъм, както и редица крайни продукти на напреднало гликиране.
2. Хемодинамични нарушения, а именно интрагломерулна хипертония(повишено кръвно налягане в гломерулите на бъбрека) е основен компонент на патогенезата
Причината за интрагломерулна хипертония е нарушение на тонуса на артериолите: разширяване на аферента и стесняване на еферента.
Таблица 7.19.Диабетна нефропатия
Това от своя страна се случва под въздействието на редица хуморални фактори, като ангиотензин-2 и ендотелин, както и поради нарушаване на електролитните свойства на гломерулната базална мембрана. В допълнение, интрагломерулната хипертония се насърчава от системна хипертония, която се открива при повечето пациенти с DNF. Поради интрагломерулна хипертония възниква увреждане на базалните мембрани и филтрационните пори,
през които започват да проникват следи (микроалбуминурия),и след това значителни количества албумин (протеинурия).Удебеляването на базалните мембрани предизвиква промяна в техните електролитни свойства, което само по себе си води до навлизане на повече албумин в ултрафилтрата дори при липса на промяна в размера на филтрационните пори.
3. Генетична предразположеност.Артериалната хипертония се среща с повишена честота при роднини на пациенти с ДНФ. Има доказателства за връзка между полиморфизма на DNF и АСЕ гена. Микроскопски с DNF се откриват удебеляване на гломерулните базални мембрани, разширяване на мезангиума, както и фиброзни промени в аферентните и еферентните артериоли. В последния етап, който клинично съответства на хронична бъбречна недостатъчност (CRF), се определя фокална (Kimmelstiel-Wilson) и след това дифузна гломерулосклероза.
Епидемиология
Микроалбуминурия се открива при 6-60% от пациентите с T1DM 5-15 години след проявата му. DNF се открива при 35% от хората с T1DM, по-често при мъже и при хора, развили T1DM преди 15-годишна възраст. При T2DM, DNF се развива при 25% от кавказците и 50% от азиатците. Общото разпространение на DNF при T2DM е 4-30%.
Клинични проявления
Сравнително ранна клинична проява, която индиректно се свързва с DNF, е артериалната хипертония. Други клинично явни прояви са късни. Те включват прояви на нефротичен синдром и хронична бъбречна недостатъчност.
Диагностика
Скринингът за DNF при хора с диабет включва годишно изследване за микроалбуминурияза ЗД-1 - 5 години след проявата на заболяването, а за ЗД-2 - непосредствено след откриването му. В допълнение, за изчисляване са необходими поне годишни нива на креатинин скорост на гломерулна филтрация (GFR). GFR може да се изчисли с помощта на различни формули, например формулата на Cockcroft-Gault:
За мъже: a = 1,23 (нормален GFR 100 - 150 ml/min) За жени: a = 1,05 (нормален GFR 85 - 130 ml/min)
В началните етапи на DNF може да се открие увеличение на GFR, което постепенно намалява с развитието на хронична бъбречна недостатъчност. Микроалбуминурията започва да се открива 5-15 години след проявата на DM-1; с T2DM в 8-10% от случаите се открива веднага след откриването му, вероятно поради дългия асимптоматичен ход на заболяването преди диагнозата. Пиковото развитие на явна протеинурия или албуминурия при T1DM настъпва между 15 и 20 години след началото. Протеинурията показва необратимост DNF, което рано или късно ще доведе до хронична бъбречна недостатъчност. Уремията се развива средно 7-10 години след началото на изявената протеинурия. Трябва да се отбележи, че GFR не корелира с протеинурията.
Диференциална диагноза
Други причини за протеинурия и бъбречна недостатъчност при хора с диабет. В повечето случаи DNF се комбинира с артериална хипертония, диабетна ретинопатия или невропатия, при липса на които диференциалната диагноза трябва да бъде особено внимателна. В 10% от случаите при DM-1 и в 30% от случаите при DM-2, протеинурията не е свързана с DNF.
Лечение
♦ Основни условия на начално и средно предотвратяване
DNFса компенсация на диабета и поддържане на нормално системно кръвно налягане. В допълнение, първичната профилактика на DNF включва намаляване на консумацията на протеинови храни - по-малко от 35% от дневните калории.
♦ На етапи микроалбуминурияИ протеинурияна пациентите се предписват АСЕ инхибитори или ангиотензин рецепторни блокери. При съпътстваща артериална хипертония те се предписват в антихипертензивни дози, ако е необходимо в комбинация с други антихипертензивни лекарства. При нормално кръвно налягане тези лекарства се предписват в дози, които не водят до развитие на хипотония. Както АСЕ инхибиторите (за DM-1 и DM-2), така и блокерите на ангиотензин рецепторите (за DM-2) помагат за предотвратяване на прехода на микроалбуминурия към протеинурия. В някои случаи, на фона на тази терапия в комбинация с компенсация на диабета по други параметри, микроалбуминурията се елиминира. Освен това, започвайки от етапа на микроалбуминурия, е необходимо
намаляване на приема на протеин до по-малко от 10% от дневните калории (или по-малко от 0,8 грама на kg тегло) и сол до по-малко от 3 грама на ден.
♦ На сцената хронична бъбречна недостатъчност,като правило е необходима корекция на глюкозопонижаващата терапия. Повечето пациенти с T2DM трябва да преминат на инсулинова терапия, тъй като натрупването на TSP носи риск от развитие на тежка хипогликемия. Повечето пациенти с T1DM изпитват намаляване на нуждите от инсулин, тъй като бъбреците са едно от основните места за инсулинов метаболизъм. Когато нивото на серумния креатинин се повиши до 500 μmol / L или повече, е необходимо да се повдигне въпросът за подготовката на пациента за екстракорпорален (хемодиализа, перитонеална диализа) или хирургичен (бъбречна трансплантация) метод на лечение. Бъбречна трансплантация е показана, когато нивото на креатинина достигне 600-700 µmol/l и скоростта на гломерулната филтрация спадне под 25 ml/min, хемодиализата - съответно 1000-1200 µmol/l и по-малко от 10 ml/min.
Прогноза
50% от пациентите с диабет тип 1 и 10% от пациентите с диабет тип 2, които имат протеинурия, развиват хронична бъбречна недостатъчност през следващите 10 години. 15% от всички смъртни случаи при пациенти с диабет тип 1 под 50-годишна възраст са свързани с хронична бъбречна недостатъчност, дължаща се на DNF.
7.8.4. Диабетна невропатия
Диабетна невропатия(DNE) е комбинация от синдроми на увреждане на нервната система, които могат да бъдат класифицирани в зависимост от преобладаващото участие на различните му части в процеса (сензомоторни, автономни), както и от разпространението и тежестта на увреждането (Таблица 7.20). ).
аз Сензомоторна невропатия:
Симетричен;
Фокална (мононевропатия) или полифокална (черепна, проксимална моторна, мононевропатия на крайниците и багажника).
II. Автономна (автономна) невропатия:
Сърдечно-съдови (ортостатична хипотония, синдром на сърдечна денервация);
Стомашно-чревни (стомашна атония, жлъчна дискинезия, диабетна ентеропатия);
Урогенитална (с дисфункция на пикочния мехур и сексуална функция);
Способността на пациента да разпознава хипогликемията е нарушена;
Нарушена функция на зеницата;
Дисфункция на потните жлези (дистална анхидроза, хиперхидроза при хранене).
Таблица 7.20.Диабетна невропатия
Етиология и патогенеза
Основната причина за DNE е хипергликемията. Предлагат се няколко механизма на неговата патогенеза:
Активиране на полиолния път на метаболизма на глюкозата, което води до натрупване на сорбитол, фруктоза и намаляване на съдържанието на миоинозитол и глутатион в нервните клетки. Това от своя страна води до активиране на свободнорадикалните процеси и намаляване на нивото на азотен оксид;
Неензимно гликозилиране на мембранни и цитоплазмени протеини на нервни клетки;
Микроангиопатия васа нервкоето води до забавяне на капилярния кръвоток и хипоксия на нервите.
Епидемиология
Разпространението на DNE при двата типа диабет е около 30%. При T1DM, след 5 години от началото на заболяването, той започва да се открива при 10% от пациентите. Честотата на новите случаи на DNE при T2DM е около 6% от пациентите годишно. Най-честият вариант е дистална симетрична сензомоторна ДНЕ.
Клинични проявления
Сензомоторен ДЕНсе проявява като комплекс от двигателни и сетивни нарушения. Често срещан симптом на дисталната форма на DNE са парестезия,които се проявяват с усещане за „пълзящи настръхвания“, изтръпване. Пациентите често се оплакват от студени крака, но те остават топли на пипане, което е признак, който отличава полиневропатията от исхемичните промени, когато краката са студени на пипане. Ранна проява на сензорна невропатия е нарушение на вибрационната чувствителност. Характерен е синдромът на “неспокойните крака”, който представлява комбинация от нощна парестезия и повишена чувствителност. Болка в краканай-често се притеснява през нощта, а понякога пациентът не може да понесе докосването на одеялото. В типичния случай болката, за разлика от тази при оклузивни артериални заболявания, може да намалее при ходене. С течение на годините болката може спонтанно да спре поради смъртта на малки нервни влакна, отговорни за чувствителността към болка. хипоестезияпроявява се със загуба на чувствителност по начин "чорапи" и "ръкавици". Нарушаването на дълбоката проприоцептивна чувствителност води до нарушена координация и затруднено движение (сензорна атаксия). Пациентът се оплаква от „чужди крака“, усещане за „стоене върху памучна вата“. Нарушаването на трофичната инервация води до дегенеративни промени в кожата, костите и сухожилията. Нарушената болкова чувствителност води до чести, незабелязани от пациента микротравми на краката, които лесно се инфектират. Нарушената координация и ходене води до нефизиологично преразпределение на натоварването върху ставите на стъпалото. В резултат на това се нарушават анатомичните взаимоотношения в опорно-двигателния апарат на крака.
Сводът на стъпалото се деформира, развиват се отоци, фрактури и хронични гнойни процеси (виж раздел 7.8.5).
Има няколко форми на автономна дневна светлина. причина сърдечно-съдова форма- нарушаване на инервацията на сърдечно-белодробния комплекс и големите съдове. Блуждаещият нерв е най-дългият нерв и затова се засяга по-рано от останалите. В резултат на преобладаването на симпатиковите влияния, тахикардия в покой.Появява се неадекватен отговор на ортостазата ортостатична хипотонияи синкоп. Автономната денервация на белодробно-сърдечния комплекс води до липса на вариабилност на сърдечната честота. Автономната невропатия е свързана с повишено разпространение на тих миокарден инфаркт сред пациенти с диабет.
Симптоми стомашно-чревна форма DNE са гастропареза с бавно или, обратно, бързо изпразване на стомаха, което може да създаде трудности при избора на инсулинова терапия, тъй като времето и обемът на абсорбция на въглехидрати варират неограничено; атония на хранопровода, рефлуксен езофагит, дисфагия; водниста диария. За урогенитална форма DNE се характеризира с атония на уретерите и пикочния мехур, което води до склонност към уринарни инфекции; еректилна дисфункция (около 50% от пациентите с диабет); ретроградна еякулация.
Други възможни прояви на вегетативна DNE са нарушена способност за разпознаване на хипогликемия, нарушена функция на зеницата, нарушена функция на потните жлези (анхидроза) и диабетна амиотрофия.
Диагностика
Неврологичният преглед на пациентите с диабет трябва да се извършва ежегодно. Като минимум това включва провеждане на тестове, насочени към идентифициране на дистална сензомоторна невропатия. Това се прави чрез оценка на чувствителността към вибрации с помощта на градуиран камертон, тактилната чувствителност с помощта на монофиламент, както и чувствителността към температура и болка. Съгласно показанията се изследва състоянието на автономната нервна система: за диагностициране на недостатъчност на парасимпатиковата инервация на сърцето се използват редица функционални тестове, като измерване на сърдечната честота по време на дълбоко дишане с оценка на вариабилността
пулс и маневра на Валсалва; За диагностициране на недостатъчност на симпатиковата инервация на сърцето се използва ортостатичен тест.
Диференциална диагноза
Невропатии от друг произход (алкохолна, уремична, с В12-дефицитна анемия и др.). Диагнозата на дисфункция на определен орган в резултат на автономна невропатия се установява само след изключване на органна патология.
Лечение
1. Оптимизиране на глюкозопонижаващата терапия.
2. Грижа за краката (вижте точка 7.8.5).
3. Ефективността на невротропните лекарства (α-липоева киселина) не се потвърждава от всички проучвания.
4. Симптоматична терапия (облекчаване на болката, силденафил при еректилна дисфункция, флудрокортизон при ортостатична хипотония и др.).
Прогноза
В началните етапи DNE може да бъде обратим на фона на персистираща компенсация на диабета. DNE се открива при 80% от пациентите с улцеративни лезии и е основният рисков фактор за ампутация на крака
7.8.5. Синдром на диабетно стъпало
Синдром на диабетно стъпало(SDS) е патологично състояние на стъпалото при диабет, възникващо на фона на увреждане на периферните нерви, кожата и меките тъкани, костите и ставите и проявяващо се с остри и хронични язви, остеоартикуларни лезии и гнойно-некротични процеси (Таблица 7.21). .
Етиология и патогенеза
Патогенезата на DFS е многокомпонентна и е представена от комбинация от невропатични и перфузионни нарушения с изразена тенденция към инфекция. Въз основа на преобладаването на един или друг от изброените фактори в патогенезата се разграничават 3 основни форми.
Таблица 7.21.Синдром на диабетно стъпало
I. Невропатична форма(60-70 %):
Без остеоартропатия;
С диабетна остеоартропатия.
II. Невроисхемична (смесена) форма(15-20 %).
III. Исхемична форма(3-7 %).
Невропатична форма на SDS. При диабетна невропатия дисталните части на най-дългите нерви са засегнати предимно. Дългосрочният дефицит на трофични импулси води до хипотрофия на кожата, костите, връзките, сухожилията и мускулите. Резултатът от хипотрофията на съединителните структури е деформация на стъпалото с нефизиологично преразпределение на опорния товар и прекомерното му увеличаване в определени области. На тези места, например в областта на проекцията на главите на метатарзалните кости, се отбелязва удебеляване на кожата и образуване на хиперкератози. Постоянният натиск върху тези зони води до възпалителна автолиза на подлежащите меки тъкани, което създава предпоставки за образуване на язвен дефект. В резултат на атрофия и нарушено изпотяване кожата става суха и лесно се напуква. Поради намалената чувствителност към болка, пациентът често не обръща внимание на настъпващите промени. Той не може своевременно да открие неудобството на обувките, което води до образуване на ожулвания и мазоли, и не забелязва въвеждането на чужди тела или малки рани в местата на напукване. Ситуацията се влошава от нарушение на дълбоката чувствителност, проявяващо се в нарушения на походката и неправилно позициониране на краката. Най-често язвеният дефект е заразен със стафилококи, стрептококи и чревни бактерии; често се присъединява анаеробна флора. Невропатичната остеоартропатия е резултат от изразени дистрофични промени в костно-ставния апарат на стъпалото (остеопороза, остеолиза, хиперостоза).
Исхемична форма на SDS е следствие от атеросклероза на артериите на долните крайници, което води до нарушаване на главния кръвен поток, т.е. е един от вариантите на диабетна макроангиопатия.
Епидемиология
DDS се наблюдава при 10-25%, а според някои данни под една или друга форма при 30-80% от пациентите с диабет. В Съединените щати годишните разходи за лечение на пациенти със захарен диабет с DDS са 1 милиард долара.
Клинични проявления
При невропатична форма SDS разграничава два най-чести типа лезии: невропатична язва и остеоартропатия (с развитието
Ориз. 7.12.Невропатична язва при синдром на диабетно стъпало
Ориз. 7.13.Става на Шарко при синдром на диабетно стъпало
Шарко става). Невропатични язви,Като правило, те се локализират в областта на подметката и интердигиталните пространства, т.е. върху областите на стъпалото, изпитващи най-голям натиск (фиг. 7.12).
Деструктивните промени в лигаментната система на стъпалото могат да прогресират в продължение на много месеци и да доведат до тежка костна деформация - диабетна остеоартропатияи образуване става на Шарко,в този случай кракът образно се сравнява с „торба с кости“
При исхемична форма на SDS
кожата на краката е студена, бледа или цианотична; по-рядко има розово-червен оттенък поради разширяване на повърхностните капиляри в отговор на исхемия. Язвените дефекти се появяват като акрална некроза - на върховете на пръстите, маргиналната повърхност на петите (фиг. 7.14).
Пулсът в артериите на стъпалото, подколенните и феморалните артерии е отслабен или не се палпира.
В типичните случаи пациентите се оплакват от "интермитентно накуцване". Тежестта на исхемичното увреждане на крайниците се определя от три основни фактора: тежестта на стенозата, развитието на колатералния кръвен поток и състоянието на системата за коагулация на кръвта.
Диагностика
Преглед на краката на пациент с диабет трябва да се извършва всеки път по време на посещение при лекар, поне веднъж на всеки шест месеца. Диагнозата на SDS включва:
Ориз. 7.14.Акрална некроза при исхемична форма на синдром на диабетно стъпало
Преглед на стъпалата;
Оценка на неврологичния статус - различни видове чувствителност, сухожилни рефлекси, електромиография;
Оценка на състоянието на артериалния кръвоток - ангиография, Доплер ехография, Доплер сонография;
рентгенова снимка на стъпалата и глезенните стави;
Бактериологично изследване на секрет от рана.
Диференциална диагноза
Провежда се при раневи процеси на краката от различен произход, както и други оклузивни заболявания на съдовете на долните крайници и патология на ставите на стъпалото. Освен това е необходимо да се разграничат клиничните форми на DFS (Таблица 7.22).
Лечение
Лечение невропатично инфектирани VTS формулярът включва набор от следните дейности:
Оптимизирането на компенсацията за диабет обикновено включва увеличаване на дозата инсулин, а при диабет-2 - преминаване към него;
Системна антибиотична терапия;
Пълно разтоварване на стъпалото (това може да доведе до заздравяване на язви, които съществуват от години в рамките на няколко седмици);
Локално лечение на раната с отстраняване на зони на хиперкератоза;
Грижа за краката, правилен избор и носене на специални обувки. Навременната консервативна терапия позволява
избягване на операция в 95% от случаите.
Таблица 7.22.Диференциална диагноза на клиничните форми на DFS
Лечение исхемичен VTS формулярите включват:
Оптимизирането на компенсацията за диабет обикновено включва увеличаване на дозата инсулин, а при диабет-2 - преминаване към него;
При липса на язвено-некротични лезии, ерготерапия (1-2 часа ходене на ден, насърчаване на развитието на колатерален кръвен поток);
Реваскуларизиращи операции на засегнатите съдове;
Консервативна терапия: антикоагуланти, аспирин (до 100 mg / ден), ако е необходимо, фибринолитици, простагландин Е1 и простациклинови препарати.
С развитието на обширни гнойно-некротични лезии при всички видове DFS се поставя въпросът за ампутация.
Прогноза
От 50 до 70% от общия брой извършени ампутации на краката са при пациенти с диабет. Ампутациите на краката при пациенти с диабет се случват 20-40 пъти по-често, отколкото при хора без диабет.
7.9. ДИАБЕТ И БРЕМЕННОСТ
Гестационен захарен диабет(GDM) е нарушение на глюкозния толеранс, идентифицирано за първи път по време на бременност (Таблица 7.23). Това определение не изключва възможността патологията на въглехидратния метаболизъм да предшества бременността. GDM трябва да се разграничава от ситуации, когато жена с предварително диагностициран диабет (поради възрастта, по-често T1DM) забременее.
Етиология и патогенеза
При GDM те са подобни на тези при T2DM. Високите нива на овариални и плацентарни стероиди, както и увеличаването на производството на кортизол от надбъбречната кора, водят до развитие на физиологична инсулинова резистентност по време на бременност. Развитието на GDM се свързва с факта, че инсулиновата резистентност, която естествено се развива по време на бременност, и следователно повишената нужда от инсулин при предразположени индивиди надвишава функционалния капацитет на β-клетките на панкреаса. След раждането, с връщането на хормоналните и метаболитни връзки до първоначалното ниво, обикновено изчезва.
Таблица 7.23.Гестационен захарен диабет
GDM обикновено се развива в средата на 2-ри триместър, между 4 и 8 месеца от бременността. По-голямата част от пациентите са с наднормено тегло и анамнеза за захарен диабет-2. Рисковите фактори за развитие на GDM, както и групите жени с нисък риск от развитие на GDM са дадени в табл. 7.24.
Таблица 7.24.Рискови фактори за развитие на гестационен захарен диабет
Хипергликемията на майката води до хипергликемия в кръвоносната система на детето. Глюкозата лесно прониква през плацентата и непрекъснато преминава към плода от кръвта на майката. Наблюдава се и активен транспорт на аминокиселини и трансфер на кетонни тела към плода. Обратно, инсулинът, глюкагонът и майчините свободни мастни киселини не навлизат в кръвта на плода. През първите 9-12 седмици от бременността панкреасът на плода все още не произвежда собствен инсулин. Това време съответства на фазата на органогенезата на плода, когато при постоянна хипергликемия в майката могат да се образуват различни дефекти в развитието (сърце, гръбначен стълб, гръбначен мозък, стомашно-чревен тракт). От 12-та седмица на бременността панкреасът на плода започва да синтезира инсулин и в отговор на хипергликемия се развива реактивна хипертрофия и хиперплазия на β-клетките на панкреаса на плода. Поради хиперинсулинемия се развива фетална макрозомия, както и инхибиране на синтеза на лецитин, което обяснява високата честота на респираторен дистрес синдром при новородени. В резултат на β-клетъчна хиперплазия и хиперинсулинемия има тенденция към тежка и продължителна хипогликемия.
Епидемиология
Диабетът засяга 0,3% от всички жени в репродуктивна възраст, 0,2-0,3% от бременните жени вече са първоначално болни от диабет, а при 1-14% от бременностите GDM развива или проявява истински диабет. Разпространението на GDM варира в различните популации, например в Съединените щати се открива при приблизително 4% от бременните жени (135 хиляди случая годишно).
Клинични проявления
Липсва в GDM. Може да има неспецифични симптоми на декомпенсиран диабет.
Диагностика
Определянето на нивата на кръвната захар на гладно е показано за всички бременни жени като част от биохимичен кръвен тест. Жените, които са изложени на риск (Таблица 7.24), се съветват да орален тест за глюкозен толеранс(OGTT). Описани са много варианти за прилагането му при бременни жени. Най-простият от тях включва следните правила:
3 дни преди прегледа жената се храни нормално и поддържа обичайната си физическа активност;
Изследването се провежда сутрин на гладно, след нощно гладуване от поне 8 часа;
След вземане на кръвна проба на гладно, в рамките на 5 минути жената изпива разтвор, състоящ се от 75 грама суха глюкоза, разтворена в 250-300 ml вода; Нивото на кръвната захар се определя отново след 2 часа.
Диагнозата GDM се установява от следното критерии:
Пълна кръвна захар на гладно (венозна, капилярна) > 6,1 mmol/l или
Глюкоза във венозна кръвна плазма ≥ 7 mmol/l или
Глюкоза в цяла капилярна кръв или плазма от венозна кръв 2 часа след натоварване от 75 g глюкоза ≥ 7,8 mmol/l.
Ако жена, която е в риск, има нормални резултати от теста, тестът се повтаря на 24-28 седмица от бременността.
Диференциална диагноза
GDM и истински диабет; глюкозурия при бременни жени.
Лечение
Рискът за майката и плода, както и подходите за лечение на диабета и характеристиките на неговия контрол при GDM и истинския диабет са еднакви. Късните усложнения на диабета по време на бременност могат да прогресират значително, но при висококачествена компенсация на диабета няма индикации за прекъсване на бременността. Жена, страдаща от диабет (обикновено диабет тип 1), трябва да планира бременност в ранна възраст, когато рискът от усложнения е най-нисък. Ако бременността е планирана, препоръчително е да я отмените
прием няколко месеца след постигане на оптимална компенсация. Противопоказания за планиране на бременност са тежка нефропатия с прогресираща бъбречна недостатъчност, тежка исхемична болест на сърцето, тежка пролиферативна ретинопатия, която не може да бъде коригирана, кетоацидоза в ранна бременност (кетоновите тела са тератогенни фактори).
Целта на лечението GDM и истински диабет по време на бременност е постигането на следните лабораторни параметри:
Гликемия на гладно< 5-5,8 ммоль/л;
Гликемия 1 час след хранене< 7,8 ммоль/л;
Гликемия 2 часа след хранене< 6,7 ммоль/л;
Среден дневен гликемичен профил< 5,5 ммоль/л;
Нивото на HbA1c при месечен мониторинг е същото като при здрави хора (4-6%).
При диабет тип 1, както и извън бременността, жената трябва да получава интензивна инсулинова терапия, но се препоръчва да се оцени нивото на гликемия по време на бременност 7-8 пъти на ден. Ако е невъзможно да се постигне нормогликемична компенсация с конвенционални инжекции, е необходимо да се обмисли прехвърлянето на пациента на инсулинова терапия с помощта на инсулинов дозатор.
На първия етап лечение на GDMПредписва се диетична терапия, която се състои в ограничаване на дневния калориен прием до приблизително 25 kcal / kg действително тегло, главно поради лесно смилаеми въглехидрати и мазнини от животински произход, както и разширяване на физическата активност. Ако диетичната терапия не постига целите на лечението, на пациента трябва да се предпише интензивна инсулинова терапия. Всякакви таблетирани глюкозопонижаващи лекарства (TDL) по време на бременност противопоказан.Оказва се, че около 15% от жените трябва да преминат на инсулинова терапия.
Прогноза
При незадоволителна компенсация на GDM и диабет по време на бременност, вероятността от развитие на различни патологии в плода е 30% (рискът е 12 пъти по-висок, отколкото в общата популация). Повече от 50% от жените, които са били диагностицирани с GDM по време на бременност, ще развият T2DM през следващите 15 години.
В профилактиката на мултифакторни заболявания с наследствена предразположеност, които включват IDDM, необходима връзка емедицинско и генетично консултиране. Основната задача на медико-генетичната консултация е да определи генетичния риск от дадено заболяване и да обясни значението му в достъпна форма. При диабет най-често съпрузите се обръщат към медико-генетична консултация, за да се прецени рискът от заболяването при бъдещи деца поради наличието на това заболяване при предишни деца или при самите съпрузи и/или техните роднини.Популационните генетични изследвания позволиха да се изчисли това принос на генетичните фактори за развитието на диабет споставя 60-80%.В тази връзка изключително актуално и перспективно е медико-генетичното консултиране на близки и роднини на пациенти с диабет.
Основните въпроси, с които обикновено трябва да се занимава лекарят, са свързани с риска от развитие на диабет съществуващи деца или братя и сестриболен, способността да го класифицирате, както и прогноза във връзка сбъдещи (планирани) членове на семейството.
Консултирането на семействата на пациенти с диабет тип 1 се състои от няколко общоприети етапа, които имат свои собствени характеристики за тази популация.
11.1. Етапи на консултиране
Първи етап на консултация – уточняване на диагнозата на заболяването.
Обикновено диагностицирането на диабет тип 1 в детска и юношеска възраст не е трудно. Въпреки това, ако други членове на семейството имат диабет, е необходимо да се провери техният тип диабет, което в някои случаи може да бъде трудна задача и ще изисква от лекаря внимателно да събере медицинската история на болния роднина. Диференциалната диагноза между двата основни типа диабет (1 и 2) се извършва по общоприети критерии.
Генетичната разнородност на двата основни типа диабет, доказана в популационни генетични изследвания, показва тяхната нозологична самостоятелност и независимост на наследяване. Това означава, че случаите на диабет тип 2 в родословието на отделните пациенти са случайни и не трябва да се вземат предвид при оценката на семейния риск.
При провеждане на медицинско генетично консултиране също е необходимо да се изключи генетични синдроми, които включват захарен диабет, тъй като се характеризират с моногенно унаследяване.
Втори етап на консултация – определяне на риска от развитие на заболяването по отношение на съществуващите членове на семейството и планираното потомство.
Емпирично са получени средни оценки на риска от развитие на диабет за членове на семейството с роднини с диабет тип 1. Най-голям риск имат роднините от първа степен на родство (деца, родители, братя и сестри) – средно от 2,5-3% до 5-6%. Установено е, че заболеваемостта от диабет при деца от бащи с диабет тип 1 са с 1-2% по-високиотколкото от майки с диабет тип 1.
Във всяко конкретно семейство рискът от развитие на заболяването зависи от много фактори: броя на болните и здрави роднини, възрастта на проява на диабет при членовете на семейството, възрастта на лицето, което се консултира и др.
Таблица 8
Емпиричен риск за роднини на пациенти с диабет тип 1
С помощта на специален метод те се изчисляват таблици на риска за развитиеDM 1вид в зависимост от броя на болните и здрави роднини и възрастта на консултираното лице За семейства от различен тип. Типовете семейства, родителският статус и броят на засегнатите братя и сестри са представени в таблица 9.
Ох, момичета, дори не знам откъде да започна. Никога не съм предполагал, че ще попадна в такава ситуация. Преди две години много исках да забременея, но не се получи. Минах по лекари, ехографии, хормонални изследвания - накрая казаха, че имам тежка дисфункция на яйчниците, а за бременност не може и дума. Притеснявах се, но не много. Все пак имам три дъщери.
В продължение на две години редовно бях на преглед при гинеколог и на ултразвук. Последният път беше през февруари 2017 г. Тогава дори не можаха да намерят един от яйчниците ми, казаха, че почти започвам менопаузата. През март ми предложиха работа, която чаках три години. Бях доволен - и заплатата, и позицията бяха добри. И през април цикълът ми не дойде. Е, забавяне и забавяне. Освен това цикълът ми миналата година беше от 24 до 27 дни. На 29-ия ден не издържах - направих тест, две ивици. Дълго време не можех да повярвам, купих още няколко - две ленти. Радост и шок (какво ще кажа на работа?). Изтичах да взема hCG. Той потвърди, че е бременна в 4-та седмица. До 8 седмици живях в лудост. Правих теста за hCG всяка седмица, страхувах се от извънматочна (ултразвукът на 5 седмица опроверга притесненията ми), страхувах се от замръзнала. На 8 седмица направих друг ултразвук, слушах сърдечния ритъм на бебето, всичко беше нормално - успокоих се. И на 12 седмица първия скрининг. Ултразвукът е нормален, кръвният тест се оказа лош в четвъртък, рискът от диабет е 1:43. В петък вече бях при генетик, тя настоява за пункция на плацентата. Уговорих час за 11 юли. Господи, колко ме е страх!!! Не се страхувам толкова от процедурата, колкото от резултата.
През живота си никога не съм правила аборт, не съм имала спонтанен аборт и нещо повече - дори не съм раждала. Просто не мога да си представя как мога да отида в IR, ако всичко се окаже вярно. Опитвам се да се контролирам, но понякога наистина ме удря. Имам чувството, че присъдата вече е прочетена и брадвата вече е вдигната над мен.
Не съм писал за тестовете. Моят hCG е 1,158 MoM (37,9 IU), а PAPP е 0,222 MoM (0,837 IU). TVP 1.91 mm, KTR 73.3 mm.
Просто моля за молитви и подкрепа, не знам как да живея, за да видя резултатите. Искам да направя още един ултразвук тази седмица, въпреки че всички казват, че вече не е информативен на 15 седмици.
RS: Момичета, благодаря на всички за подкрепата. Току-що бях на друг платен ултразвук. Лекарят го гледа дълго време и каза, че според ултразвука изобщо не вижда никакви дефекти в развитието, включително тези, които са характерни за деца с диабет. Знам, че ултразвукът не може да гарантира 100% липса на генетични заболявания, но все пак малко ми олеква на сърцето. Попитах за пункцията. Лекарят каза, че матката не е в добро състояние и шийката на матката е с добра дължина, т.е. няма противопоказания, ако все пак реша да отида на пункция. И да, имам момче според ултразвука. Сега ще мисля за пункцията.
Генетика на захарния диабет
Прогноза за диабет тип 1 във високорискови групи
Т. В. Никонова, И. И. Дедов, Я.И.П. Алексеев, М.Н. Болдирева, О.М. Смирнова, И.В. Дубинкин*.
Ендокринологични научен център I (директор - академик на RAMS I.I. Дедов) RAMS, I *SSC „Институт по имунология“ I (директор - академик на RAMS R.M. Khaitov) M3 RF, Москва. аз
В момента се наблюдава увеличение на заболеваемостта от диабет тип 1 в целия свят. Това се дължи на редица фактори, включително увеличаване на продължителността на живота на пациентите с диабет поради подобрена диагностика и медицински грижи, повишена плодовитост и влошаване екологични ситуации. Честотата на диабета може да бъде намалена чрез провеждане на превантивни мерки, прогнозиране и предотвратяване на развитието на заболяването.
Предразположението към диабет тип 1 е генетично обусловено. Честотата на диабет тип 1 се контролира от редица гени: инсулиновият ген на хромозома 11p15.5 (YOM2), гени на хромозома \\ts (YOM4), 6ts (YOM5). Най-висока стойностот известните генетични маркери на диабет тип 1, те имат гените на HLA региона на хромозома 6p 21.3 (SHOM1); до 40% от генетичната предразположеност към диабет тип 1 е свързана с тях. Никой друг генетичен регион не определя риска от развитие на заболяването, сравним с HLA.
Високият риск от развитие на диабет тип 1 се определя от алелни варианти на HLA гените: OYAB1*03,*04; OOA1 *0501,*0301, OOB1*0201, *0302. 95% от пациентите с диабет тип 1 имат антигени OT*3 или 011*4, а от 55 до 60% имат и двата антигена. Алелът OOB1*0602 е рядък при диабет тип 1 и се счита за защитен.
Клиничните прояви на диабета се предшестват от латентен период, характеризиращ се с наличието на маркери на островен клетъчен имунитет; тези маркери са свързани с прогресивно разрушаване.
По този начин, за членове на семейството с анамнеза за диабет тип 1, прогнозата на заболяването е особено важна.
Целта на тази работа беше да се формират групи с висок риск от развитие на диабет тип 1 в руската популация на жителите на Москва въз основа на изследване на генетични, имунологични и метаболитни маркери на диабета, използвайки семеен подход.
Материали и методи на изследване
Изследвахме 26 семейства, в които един от родителите има диабет тип 1, от които 5 бяха „нуклеарни“ семейства (общо 101 души). Броят на анкетираните членове на семейството варира от 3 до 10 души. Бащите с диабет тип 1 са 13, а майките с диабет тип 13. Няма семейства, в които и двамата родители са с диабет тип 1.
Изследвани са 37 потомци на пациенти с диабет тип 1 без клинични прояви на заболяването, от които 16 жени, 21 мъже. Възрастта на изследваното потомство варира от 5 до 30 години. Разпределението на изследваните приплоди по възраст е представено в табл. 1.
маса 1
Възраст на изследваните деца (потомци)
Възраст (години) Брой
В семейства с майки с диабет са прегледани 17 деца (8 момичета, 9 момчета), в семейства с бащи с диабет - 20 деца (8 момичета, 12 момчета).
Автоантитела към (3-клетки (ICA) се определят по два начина: 1) върху криосекции на човешки панкреас от кръвна група I (0) в индиректна имунофлуоресцентна реакция; 2) в имуноензимния тест “ISLETTEST” на “Biomerica”. Инсулиновите автоантитела (IAA) се определят с помощта на имуноанализния тест ISLETTEST от Biomerica. Определянето на антитела срещу GDA се извършва с помощта на стандартни комплекти “Diaplets anti-GAD” от Boehringer Mannheim.
Определянето на С-пептид се извършва с помощта на стандартни комплекти от Sorrin (Франция).
HLA типизиране на пациенти с диабет и членове на техните семейства е извършено за три гена: DRB1, DQA1 и DQB1, като се използват специфични за последователността праймери, използвайки полимеразна верижна реакция (PCR).
Изолирането на ДНК от лимфоцити от периферна кръв се извършва съгласно метода на R. Higuchi N. Erlich (1989) с някои модификации: 0,5 ml кръв, взета с EDTA, се смесва в 1,5 ml микроцентрофужни епруветки Eppendorf с 0,5 ml лизиращ агент a разтвор, състоящ се от 0,32 М захароза, 10 mM Tris - HC1 рН 7,5, 5 mM MgC12, 1% Triton X-100, центрофугиран за 1 минута при 10 000 rpm, супернатантата се отстранява и утайката от клетъчните ядра се промива 2 пъти с указан буфер. Последващата протеолиза се извършва в 50 μl буферен разтвор, съдържащ 50 mM KCI, 10 mM Tris-HC1 рН 8.3, 2.5 mM MgCI2, 0.45% NP-40, 0.45% Tween-20 и 250 μg/ml протеиназа К при 37° C за 20 минути. Протеиназа К се инактивира чрез нагряване в твърдотелен термостат при 95 ° С в продължение на 5 минути. Получените ДНК проби веднага се използват за типизиране или се съхраняват при -20 ° C. Концентрацията на ДНК, определена от
флуоресценцията с Hoechst 33258 на ДНК флуориметър (Hoefer, САЩ) е средно 50-100 μg/ml. Общо времеПроцедурата по извличане на ДНК продължи 30-40 минути.
PCR се провежда в 10 μl реакционна смес, съдържаща 1 μl ДНК проба и следните концентрации на останалите компоненти: 0,2 mM всеки dNTP (dATP, dCTP, dTTP и dGTP), 67 mM Tris-HCl pH=8,8, 2,5 mM MgC12, 50 mM NaCl, 0.1 mg/ml желатин, 1 mM 2-меркаптоетанол и 1 единица термостабилна ДНК полимераза. За да се предотвратят промени в концентрациите на компонентите на реакционната смес поради образуването на кондензат, реакционната смес се покрива с 20 μl минерално масло (Sigma, САЩ).
Амплификацията се извършва на многоканален термоциклер "MS2" (JSC DNA-Technology, Москва).
Типизирането на DRB1 локуса беше извършено на 2 етапа. По време на първия кръг геномната ДНК беше амплифицирана в две различни епруветки; в 1-ва епруветка е използвана двойка праймери, които амплифицират всички известни алели на гена DRB1, във 2-ра епруветка е използвана двойка праймери, които амплифицират само алели, включени в групите DR3, DR5, DR6, DR8. И в двата случая температурен режимамплификацията (за термоциклер “MC2” с активно регулиране) е както следва: 1) 94°C - 1 мин.; 2) 94°С - 20 s (7 цикъла), 67°С - 2 s; 92“C - 1 s (28 цикъла); 65°C - 2 s.
Получените продукти се разреждат 10 пъти и се използват във втория цикъл при следните температурни условия: 92°C - 1 s (15 цикъла); 64°C - 1 s.
Типизирането на DQA1 локуса се извършва на 2 етапа. На 1-ви етап се използва двойка праймери, усилващи всички специфики на DQA1 локуса; на 2-ри етап се използват двойки праймери, усилващи спецификите *0101, *0102, *0103, *0201, *0301, * 0401, *0501, *0601.
Първият етап се проведе по програма: 94 “C - 1 минута; 94°C - 20 s (7 цикъла), 58"C - 5 s; 92"C - 1 s, 5 s (28 цикъла), 56"C - 2 s.
Продуктите на амплификация от 1-ви етап се разреждат 10 пъти и се използват на 2-ри етап: 93“C - 1 s (12 цикъла), 62“C - 2 s.
Типизирането на DQB1 локуса също беше извършено на 2 етапа; на 1-ви се използва двойка праймери, които усилват всички специфики на DQB1 локуса, температурният режим е следният: 94°C - 1 мин.; 94°C - 20 s. (7 цикъла); 67°C - 5 s.; 93°C - 1 s (28 цикъла); 65HP - 2 s.
На 2-ри етап са използвани двойки праймери, които усилват специфичностите: *0201, *0301, *0302, *0303, *0304, *0305, *04, *0501, *0502, *0503, *0601, *0602/ 08 ; Продуктите от 1-вия етап се разреждат 10 пъти и амплификацията се извършва в следния режим: 93°C - 1 s. (12 цикъла), 67°C - 2 s.
Идентифицирането на продуктите на амплификация и тяхното разпределение по дължина беше извършено в ултравиолетова светлина(310 nm) след електрофореза за 15 минути или в 10% PAGE, 29:1 при 500 V, или в 3% агарозен гел при 300 V (и в двата случая цикълът беше 3-4 cm) и оцветяване с етидиев бромид. Разграждане на плазмид pUC19 с Msp I рестрикционен ензим се използва като маркер за дължина.
Резултати и тяхното обсъждане
Установено е, че в 26 семейства от 26 родители с диабет тип 1, 23 души (88,5%) са носители на HLA генотипове, свързани с диабет тип 1 DRB1 *03- DQA1 *0501 - DQB1 *0201; DRB1 *04-DQAl *0301-DQB 1*0302 или техните комбинации (Таблица 2). При 2 пациенти генотипът съдържа алел DQB 1*0201, свързан с диабет тип 1; само 1 пациент в тази група имаше DRB1 *01 /01 генотип, който
Разпределение на генотипове сред родителите с диабет тип 1
01?B 1 4/4 2 E1?B 1 - -
Общо 23 (88,5%) Общо 3
0I?B1-POAI-ROI хаплотипове, открити в изследваните индивиди
оигви оаии рови
В популационни проучвания, които не са свързани с диабет тип 1, ние не разграничихме подтипове на OK B1 *04, въпреки че полиморфизмът на този локус може да повлияе на риска от развитие на диабет тип 1.
При генотипизиране на преките потомци на пациенти с диабет тип 1 беше разкрито, че от 37 души, 30 (81%) са наследили генотиповете OYAV1*03, 011B1*04 и тяхната комбинация, свързана с диабет тип 1; 3 индивида са имали свързани алели с диабет тип 1 в техния генотип: при 1 - TOA 1*0501, при 2 пациенти - TOA 1*0201. Общо 4 от 37 субекта са имали неутрален генотип по отношение на диабет тип 1.
Разпределението на генотиповете на потомството е показано в табл. 3. Редица проучвания отбелязват, че бащите с диабет тип 1 са по-склонни да предадат генетична предразположеност.
предразположеност към диабет (по-специално HLA-01*4 генотипове) при техните деца, отколкото при техните майки. Проучване в Обединеното кралство обаче не потвърди значим ефект на родителския пол върху HLA-зависимото предразположение при децата. В нашата работа също не можем да отбележим подобен модел на предаване на генетична предразположеност: 94% от децата са наследили HLA генотипове, свързани с диабет тип 1, от болни майки и 85% от болни бащи.
Известно е, че ЗД е мултигенно, мултифакторно заболяване. Като фактори външна среда, играейки ролята на тригер, се разглежда храненето - консумацията в младенческа възрасти протеини от краве мляко в ранна детска възраст. де-
Таблица 3
Разпределение на генотипове сред деца, чиито родители имат диабет тип 1
Генотипове, свързани с диабет тип 1 Брой носители Генотипове, които не са свързани с диабет тип 1 Брой носители
0!*B 1 4/4 4 01*B 1 1/15 1
Общо 30 (81%) Общо 7 (19%)
Тези с новодиагностициран диабет имат повишени нива на антитела срещу протеина на кравето мляко, β-лактоглобулина и телешкия серумен албумин в сравнение със здрави братя и сестри, което се счита за независим рисков фактор за развитието на диабет.
В групата от 37 изследвани деца само 4 са кърмени до 1 година, 26 са получавали кърма до 1,5-3 месеца, 4 до 6 месеца, 3 са на адаптирано мляко от първите седмици от живота си. От 5 деца с положителни антитела към β-клетките 2 са кърмени до 6 месеца, 3 до 1,5 - 3 месеца; след това се получават смеси от кефир и мляко. Така 89% от изследваните деца са получавали протеини от краве мляко в ранна детска възраст, което може да се разглежда като рисков фактор за развитие на диабет при генетично предразположени лица.
В изследваните семейства клинично здрави потомци са оценени за цитоплазмени антитела, автоантитела към инсулин и HDC. От 37 изследвани 5 деца са положителни за наличие на антитела към β-клетките, като всички 5 са носители на генетична предразположеност към диабет (табл. 4). 3 от тях (8%) са имали антитела към HDK, 1 - към ACTC, 1 - антитела към ACTC
Таблица 4
Генотипове на деца, положителни за антитела към (3-клетъчни
Генотип Брой положителни антитела
и инсулин. Така 5,4% от децата имат антитела срещу ACTC; 2 деца с положителни антитела срещу HDC са потомци на „нуклеарни“ семейства. Възрастта на децата към момента на откриване на антитела е посочена в табл. 5. За прогнозиране на диабета, нивата на ACTC титър са от голямо значение: колкото по-висок е титърът на антителата, толкова по-вероятноразвитие на диабет, същото важи и за антитела срещу инсулин. Според литературата, високи ниваантителата срещу HDK се свързват с по-бавна скорост на развитие на диабет (10% на 4 години), отколкото ниски нива(50% на 4 години), може би защото високите нива на анти-HDC антитела показват „преференциално“ активиране на хуморалния имунитет и, в по-малка степен, активиране на клетъчно-медиирания имунитет.
Таблица 5
Възраст на изследваните деца към момента на откриване на антитела
Възраст на изследваните деца (години) Брой деца, положителни за антитела
отслабен имунитет (диабет тип 1 се причинява главно от клетъчно медиирано разрушаване на Р клетки от цитотоксични Т лимфоцити). Комбинацията от различни антитела осигурява най-оптималното ниво на прогнозиране.
Децата с ниско тегло при раждане (под 2,5 kg) развиват диабет много по-рано от децата, родени с нормално тегло. От данните от анамнезата прави впечатление, че от 5 деца с положителни антитела, 2 са родени с телесно тегло над 4 kg, 2 - под 2,9 kg.
При преки потомци на пациенти с диабет тип 1 е определено базалното ниво на С-пептида; при всички тях този показател е в рамките на нормата (включително деца с положителни антитела към Р-клетките); изследване на нивото на стимулираните С-пептид не е извършен.
1. Пациентите с диабет тип 1 в 88,5% от случаите са носители на генотипове OYAVROZ, OOA1*0501, BOV1*0201, OYAV1*04, BOA1*0301, EOV1*0302 или техните комбинации.
2. При деца от семейства, в които един от родителите има диабет тип 1, в 89% от случаите се открива генетична предразположеност към диабет (при наличие на един болен родител), докато 81% наследяват генотипове, напълно свързани с диабет тип 1, което им позволява да се считат за група с много висок риск от развитие на диабет.
3. Сред преките потомци на пациенти с диабет тип 1, които имат генетично предразположение, положителни антитела срещу HDC са открити в 8% от случаите, а ACTC - в 5,4% от случаите. При тези деца е необходимо диагностично изследване на титри на антитела, гликохемоглобин и изследване на инсулиновата секреция.
*1 итерация
1. Atkinson M.A., McLaren N.K. // N.Engl.J.Med.-l 994 -331. P.l 4281436.
2. Aanstoot H.J., Sigurdsson E., Jaffe M. et al // Diabetologia-1994-37.
3. Baekkeskov S., Aanstoot H.J., Christgan S. et al // Nature-1 990-377.
4. Bain S.C., Rowe B.R., Barnett A.H., Todd J.A. // Диабет-1994-43(12). С. 1432-1468.
5. B/ng/ey P.J., Christie M.R., Bonifacio E., Bonfanti R., Shattock Mw Fonte M.T., Bottazzo C.F. // Диабет-1 994-43. С. 1304-1310.
6. Boehn B.O., Manifras B., Seibler J. и др // Диабет-1991-40. P.1435-1439.
7. Chern M.M., Anderson V.E., Barbosa J. // Diabetes-1982-31. P.l 1 151118.
8. Дейвис Дж.Л., Кавагучи Ю., Бенет С.Т. и др. // Природа-1994-371.
9. Erlich H.A., Rotter J.I., Chang J. et al. // Nature Gen.-1993-3. P.358-364.
10. Hahl J., Simell T., Ilonen J., Knip M., Simmel O. // Diabetologia-1 99841. P.79-85.
11. Harrison L.C., Honeyman M.C., DeAizpurua H.J. et al // Lancet-1993341. P.l 365-1369.
12. Hashimoto L., Habita C., Beresse J.P. и др. // Природа-1994-371. С.161-164.
1 3. Karjalainen J., Martin J.M., Knip M. et al // N.Engl.J.Med.-l 992-327. P.302-303.
14. Khan N., Couper T.T., // Diabetes Care-1994-17. С. 653-656.
15. Landin-OIsson M., Palmer J.P., Lernmark A. et al // Diabetologia-1992-40. P.l068-1 073.
16. Leslie R.D.C., Atkinson M.A., Notkins A.L. // Диабетология-1999-42. С.3-14.
17. Levy-Marchal C., Dubois F., Neel M., Tichet J., Czernichow P. // Diabetes-1995-44. P.1029-1032.
1 8. Lorenzen T., Pociot F., Hougaard P., Nerup J. // Diabetologia-1994-37. P.321-321.
19. Lorenzen T„ Pociot F., Stilgren L. et al // Diabetologia-1998-41. P.666-673.
20. Непом Г., Ерлих Х.А. // Ann.Rev.Immunol.-1 991-9. P.493-525.
21. Nerup J., Mandrup-Poulsen T., Molvig J. // Diabetes Metab. Rev.-1987-3. P.779-802.
22. Owerbach D., Gabbay K.H. // Диабет-1995-44.p.l 32-136.
23. PociotF. U Dan.Med.Bull.-l996-43. С.216-248.
24. Rewers M., Bugawan T.L., Norris J.M., Blair A. et al. // Диабетология-1996-39. P.807-812.
25. Rei/onen H., Ilonen J., Knip N., Akerblom H. // Diabetes-1 991-40.
26. Saukkonen T., Virtanen S.M., Karppinen M. et al // Diabetologia-1998-41. С.72-78.
27. Schatz D., Krischer J., Horne G. и др. // J. Clin. инвест.-1994-93. P.2403-2407.
28. Spielman R.S., Baker L, Zmijewski C.M. //Ан. тананикам Генет.-1980-44. С. 135-150.
29. Thivolet C., Beaufrere B., Gebuhrer Y., Chatelain P., Orgiazzi J. // Diabetologia-1991-34. P.l86-191.
30. Tillil H., Kobberling J.// Диабет-1982-36. С.93-99.
31. ToddJ.A. U Proc. Natl. акад. Sci. САЩ-1990-377. P.8560-8565.
32. ToddJ.A., Farral M. // Hum.Mol.Gen.-5. P.1443-1448.
33. Tuomilehto J., Zimmet P., Mackay I.R. и др. // Lancet-1994-343.
34. Van der Anvera B., Van Waeyenberge C., Schuit F. et al. // Диабет-1995-44. P.527-530.
35. Walker A., Goodworth A.G. // Диабет-1980-29. P.1036-1039.
36. Warram J., Krolewski A.S., Gottlieb M., Kahn C.R. // N.Engl.J.Med.-1984-311. С.149-151.
37. Ziegler A.G., Herskowitz R.D., Jackson R.A. et al // Diabetes Care-1990-13. P.762-775.
Реших да опиша моята история с екрани, в случай че е полезна за някого, като положителен пример
Първият път, когато B не направи никакви прожекции, тя просто не знаеше какво е това. Гинекологът направи ултразвук в 12 седмица, всичко беше наред и тя реши да не прави нищо повече. Мъдра жена!
Второто Б е много желано и дългоочаквано (за мен, но не по стандартите на планиране) (мина точно година). И сега ултразвукът е на 11 седмици и 3 дни и първият звънец бие. Добре, но дебелината на яката (TN) е 2,9 мм. Узистката видя подутината и насочи вниманието си към нея. На следващия ден дарих кръв за биохимичен скрининг. Резултатите са гранични, препоръчителна е генетична консултация.
Срещата с първия генетик не ми хареса, въпреки че тя правилно описа по-нататъшни тактики, но не каза нищо конкретно за ситуацията и тестовете. Оставих я в състояние на несигурност и тревога. Ако дадете числата, тогава всичко изглеждаше така: bHCG = 3,11 мама, PAPP-A = 1,32 мама, комбиниран риск от диабет, като се вземе предвид TVP 1:262 (о, боже, плаках заради тези числа!). Генетикът препоръча пункция на хорион/плацента. Или изчакайте втория скрининг и експертен ултразвук на 22 седмици. И тя също ме посъветва да се подложа на втори ултразвук преди 14 седмици; ако TVP се увеличи, тогава вече не си струва да чакате втория скрининг, но си струва да се подложите на инвазивна диагностика.
Тогава много се страхувах от нашествието, след като бях чувал много страшни истории от онези, които нямаха никаква представа какво е това. За това как „една приятелка на сестра на приятелка направи сестра им” и как свърши... Ходих на ултразвук в 13 седмица и 3 дни, всичко беше наред, TVP беше 1,5 mm (тоест подутината беше изчезнал), без CA маркери. Решихме да изчакаме 2-рата прожекция, като уж се успокоихме. Но в периферията мисълта все още сърбеше.. „Ами ако?“ Не купих нито един „бременен“ артикул, забраних си да гледам по посока на детските отдели, да се радвам на ритниците, да измислям име ...
17 седмици, биохимичен скрининг в Invitro, като се вземе предвид TVP на 12 седмици. И резултатът: риск от диабет 1:10. Плаках няколко дни, струваше ми се, че това е смъртна присъда, че детето определено има диабет. Беше много страшно. По съвет на приятел, преминал през всички тези изпитания, си записах час при генетик в Сеченовка. Веднага за ехограф, кръводаряване и консултация. На ултразвука бяхме доволни, че няма маркери за хромозомни аномалии и ще имаме момче, резултати от биохимия (без TVP) 1:59. Препоръки от генетик: амнио- или кордоцентеза. Защото в такава ситуация, от една страна, ни е важно да знаем дали детето има диабет или не (за какво, това е десетото, но определено не бих понесла такава новина в родилния дом, т.е. би било по-добре предварително), а от друга страна, тя, колко генетика, страшно е да пропуснете диабет при такива тестове. Коментарът на лекаря: тя не вижда нищо „такова“ при нас, такова подуване се среща в 3% от случаите с диабет, в останалите 97 - само Господ Бог и майката природа знаят причината; Феталните хормони са нормални; много повишен hCG (4,12 MΩ) може да се дължи на ниска плацентация (вижда се на ултразвук). Така че нейната прогноза беше, че рискът от диабет е 5%, шансовете за здраво раждане са много по-високи. Но отидох за амнио (много четох и много мислих).
Насрочиха го за понеделник, а в неделя температурата ми се вдигна до 38, гласът ми изчезна - болки в гърлото. Отложено за петък. Лекувах се интензивно цяла седмица, в четвъртък нова настинка(остра респираторна вирусна инфекция ме удари някъде), по лицето ми се появиха гадни херпесни мехурчета.Пак го отложиха за понеделник, а срокът за амнио вече наближаваше... Дойдох в болницата на ден Х, без изобщо да съм сигурна, че са нямаше да ме изпрати вкъщи сега. И тогава е кордо, не спазваме крайния срок (екваторът вече е минал). Във всичките тези тревоги някак забравих да се страхувам от самата процедура.
Разпределиха ме в една стая и ме оставиха да чакам обаждане. Хората бавно пристигаха. Един час по-късно, не издържах, седнах на леглото с въпроса "кога е вече?!", и тогава сестрата ме покани в стаята за лечение.В стаята за лечение беше много студено, халатът и в “чакалнята” бяха оставени чехли. Този ден бях първият. Тя легна на дивана, нави нощницата на гърдите си и лекуваше стомаха си. Лекарят забеляза херпес и започна смут. И сега лежа там, готов, и разбирам, че сега вместо процедурата ще се прибера вкъщи... Но в крайна сметка узистът внимателно прегледа мехурчетата и „реши“, че това вече не е остра фазаизцеление. Щом издишах, че ще го направят, сензорът веднага ми беше поставен на корема и тръгнахме. Избрахме място, монтирахме щипка за иглата на сензора и самата игла. Сестрата ме помоли да се отпусна колкото е възможно повече и притисна раменете ми към дивана. Пункция. Изобщо не ми се струваше болезнено, веднъж си правих пиърсинг на пъпа, много повече ме впечатли. Няколко минути и това е. Опитвах се да не напрягам корема си, но от прохладата неволно исках да се свия. Тя някак си изпълзя от дивана, като държеше марлята на мястото на убождането и ми помогна да облека халат. Пропълзях в отделението, където ми инжектираха noshpa и HyperRow (аз съм Rh отрицателен). Най-много болеше инжекцията от ношпата. Момичетата нападнаха, искаха подробности. Сестрата идваше на всеки половин час и ме питаше как се чувствам. Тези, които имаха оплаквания (макар че симптомите бяха по-скоро от пренапрежение), бяха оставени до вечерта. След 3 часа бях вкъщи.
Първата седмица след процедурата имах чувството, че ми тече вода. Ужасно се страхувах от инфекция - усложнения от нелекувана настинка. След това някак се пусна и беше забравен. Седмица по-късно отидохме на експертен ехограф, който показа липса на такъв видими патологии. Чакането стана по-лесно. Седмица по-късно се обадих, за да разбера резултатите. Лекарят поиска да се обади след 10 минути, като провери от списанието. През тези 10 минути непрекъснато гледах часовника, а главата ми биеше: „Ами ако... Ами ако?.. Ами ако?!“. И ето гласът на лекаря: всичко е наред, момче. Бърморя подготвени благодарствени думи, но все не разбирам, не осъзнавам... и след думите на лекаря: „Честито, слънчице, ще имате здраво дете!“ Бях впечатлен. Сълзи в градушка, ОСЪЗНАВАНЕ, целият стрес от изминалите седмици... Рева, викам на мъжа си: “СЛАВКА Е ЗДРАВА!”
Вечерта съпругът ми донесе букет бели рози и шампанско!
Предстоят ни още много тревоги и тревоги, но най-важните вече са зад гърба ни, остават в старата година.
Пожелавам на никой да не се сблъсква с това, но ако трябва, не се притеснявайте, момичета, всичко ще бъде наред! проверих
