Хронични обструктивни респираторни заболявания. Лечение на бронхиална обструкция при деца и възрастни

(COPD) е прогресивно заболяване, характеризиращо се с необратими промени белодробна тъкан. Абревиатурата ХОББ говори сама за себе си перфектно - не бихте могли да я кажете по-добре.

За съжаление, ако се развие белодробна обструкция, няма връщане назад.

Терминът обструкция означава: намаляване на бронхиалния лумен, крайно незадоволителна проходимост в бронхите поради техния спазъм, увеличаване на размера на стените, "механично" запушване, с обилно отделяне на храчки. С други думи, продължителната обструкция радикално нарушава „вентилационната” способност на белите дробове.

С течение на годините, монотонно, болестта бавно се промъква върху човек, което в крайна сметка води до дихателна недостатъчност. Мнозина не дават особено значениередки кашлица, което ги обяснява напълно причини на трети страни, например настинки, тютюнопушене, студен въздух.

Между другото, ХОББ е много показателен пример за вероятните последици от пристрастяването към тютюнопушенето. Първоначално възпалителният процес засяга само, но по-късно постепенно се разпространява Отрицателно влияниевърху всички ключови елементи на белодробната тъкан:

• плеврата
• алвеола
• съдово легло
• дихателни мускули

Тъжното в ситуацията е, че тъй като болестта е хронична, с правилна терапия е възможно само значително да се забави нейното развитие и да се опитаме да подобрим качеството на живот.

Причини за ХОББ

В допълнение към гореспоменатата причина, тютюнопушенето, здравето на белите дробове и бронхите е изключително силно повлияно от високата степен на замърсяване на околния въздух, както и вредността, причинена от професионалния компонент на живота.

Ето списък на професиите, в които хората често страдат от ХОББ:

• металурзи (гореща обработка на метали)
• миньори
• строителни работници, особено тези, чиито работни задължения включват смесване на цимент
• офис работници
• работници, занимаващи се с обработка на зърно и памук

Също така си струва да се спомене наследствен фактор. Възпалените бронхи губят своя защитен потенциал и стават място за образуване на гъста, вискозна слуз, която е отлична среда за размножаване на множество патогенни микроорганизми.

Рисковите фактори за ХОББ са предимно ограничени до околната среда и трудовите дейности на дадено лице, а не до алергени. Пушенето може да се счита за основна причина за обструктивна белодробна болест. Рискът от развитие на заболяването в този случай се увеличава многократно, до 90%. Диспнея и обструкция респираторен тракт, се развива много по-бързо при пушачи.

Симптоми на заболяването

Клиничните симптоми имат много прилики с признаците на обструктивен бронхит:

• честа поява на задух, първоначално само по време на каквато и да е физическа активност, а по-късно дори и в покой
• при излагане на алергени, прах, има интензивно увеличаване на задуха
• системна суха кашлица с храчка, която е изключително трудна за отделяне
• по време на принудително дишане, продължително издишване

Коварството на ХОББ е, че болестта не бърза, като постепенно увеличава влиянието си. Случва се години, а може би и десетилетия, да минат от момента, в който се появят първичните симптоми до тежки прояви на дихателна недостатъчност.

Нека се спрем малко по-подробно на основните симптоми.

Да започнем с кашлица - първична характеристикапрояви на болестта, която първоначално се усеща доста рядко, но по-късно се превръща в много сериозен проблем. Извън острата фаза отделянето на храчки обикновено не се наблюдава.

Отделянето на храчки в началото на заболяването е незначително, предимно има лигав характер, най-често сутрин. Ако характерът е гноен и отделянето на храчки е изобилно, това е ясен сигнал за обостряне на заболяването.

Възникване задухможе да се каже приблизително десет години след като тялото на пациента се „приятели“ с кашлицата. Тя е в състояние да изрази себе си при интензивно физическа дейност, инфекциозни заболявания.

В по-късните стадии на заболяването може да няма достатъчно въздух, дори и при основно изкачване по стълбите. Развива се тежка дихателна недостатъчност, проявяваща се с проблеми с дишането при хранене или обличане.

Когато има нужда от прием на антибиотици, за отговор има доста прост биоиндикатор, наречен С-реактивен протеин. Когато стойността му надвишава 15 mg/l, тогава използването им е напълно допустимо.

Профилактика на ХОББ

Първо, трябва ясно да разберете какви фактори провокират заболяването и да се опитате да ги премахнете напълно.

Ето най-значимите:

• кажете сбогом на навика да пушите завинаги
• опитайте се да предпазите дробовете си от пасивно пушене
• избягвайте прегряване и хипотермия на тялото

Ако според вашия вид трудова дейностАко трябва да се справите с вдишване на вредни вещества, силно се препоръчва стриктно спазване на всички правила за безопасност на труда. Препоръчително е да използвате респиратори или марлени превръзки.

Бих искал веднага да отбележа, че извършването на всяка превантивна терапевтични упражнениявъзможно само по време на периода на ремисия на заболяването, а след това, с пълно отсъствиепротивопоказания от трети страни. Трябва да се извършва от професионален масажист, в противен случай ситуацията може само да се влоши.

Когато екзацербацията отшуми, в терапевтичния процес се включва целият набор от физиотерапевтични процедури:

• индуктотермия
• Уралски федерален окръг гръден кош
• ултразвук

Висока ефективност на лечението се наблюдава при кислородната терапия, която се използва главно при тежка ХОББ. Тази техникавключва вдишване на въздух, обогатен с кислород.

Хронична обструктивна белодробна болестспособен да доставя голяма бедачовешка бронхопулмонална система. Изключително важно е заболяването да се разпознае навреме ранни стадиии да предотврати по-нататъшното му развитие, защото тъй като болестта е хронична, ако изпуснете момента, няма да има връщане назад.

Поинтересувайте се навреме за здравето си, довиждане.

Какво е хронична обструктивна белодробна болест? Ще обсъдим причините, диагнозата и методите на лечение в статията на д-р Никитин И.Л., ултразвуков лекар с 24-годишен опит.

Дефиниция на болестта. Причини за заболяването

Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ)е заболяване, което набира скорост, изкачвайки се в класацията на причините за смърт при хората над 45 години. Днес заболяването е на 6-то място сред водещите причини за смърт в света, а според прогнозите на СЗО през 2020 г. ХОББ вече ще заеме 3-то място.

Това заболяване е коварно с това, че основните симптоми на заболяването, особено при тютюнопушене, се появяват само 20 години след началото на пушенето. Той не дава клинични прояви за дълго време и може да бъде асимптоматичен, но при липса на лечение обструкцията на дихателните пътища прогресира неусетно, което става необратимо и води до ранна инвалидност и намаляване на продължителността на живота като цяло. Ето защо темата за ХОББ изглежда особено актуална в наши дни.

Важно е да се знае, че ХОББ е първична хронично заболяване, в които е важно ранна диагностикаНа начални етапи, тъй като болестта има тенденция да прогресира.

Ако лекарят е поставил диагноза „Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ)“, пациентът има редица въпроси: какво означава това, колко опасно е, какво трябва да променя в начина си на живот, каква е прогнозата за хода на заболяването. болест?

Така, хронична обструктивна белодробна болест или ХОББ- това е хронично възпалително заболяванес увреждане на малките бронхи (дихателни пътища), което води до проблеми с дишането поради стесняване на лумена на бронхите. С течение на времето в белите дробове се развива емфизем. Това е името на състояние, при което се намалява еластичността на белите дробове, тоест способността им да се компресират и разширяват по време на дишане. В същото време белите дробове са постоянно в състояние на вдишване, в тях винаги остава много въздух, дори по време на издишване, което нарушава нормалния газообмен и води до развитие на дихателна недостатъчност.

Причини за ХОББса:

• въздействие вредни фактори заобикаляща среда;
• пушене;
• фактори професионален риск(прах, съдържащ кадмий, силиций);
• общо замърсяване на околната среда (автомобилни изгорели газове, SO 2, NO 2);
• чести инфекции на дихателните пътища;
• наследственост;
• дефицит на α1-антитрипсин.

Симптоми на хронична обструктивна белодробна болест

ХОББ- заболяване на втората половина от живота, най-често се развива след 40 години. Развитието на болестта е постепенен дълготраен процес, често невидим за пациента.

Принуждават ви да посетите лекар, ако имате диспнеяИ кашлица- най-честите симптоми на заболяването (задухът е почти постоянен; кашлицата е честа и ежедневна, с отделяне на храчки сутрин).

Типичният пациент с ХОББ е 45-50 годишен пушач, който се оплаква от чести задухи по време на физическо натоварване.

кашлица- един от най-ранните симптоми на заболяването. Често се подценява от пациентите. В началния стадий на заболяването кашлицата е епизодична, но по-късно става ежедневна.

храчкисъщо относително ранен симптомзаболявания. В първите етапи се отделя в малки количества, главно сутрин. Лигав характер. Гнойни обилни храчки се появяват по време на обостряне на заболяването.

диспнеявъзниква на повече късни етапизаболяване и се наблюдава първоначално само при значително и интензивно физическо натоварване, засилва се при респираторни заболявания. Впоследствие недостигът на въздух се модифицира: усещането за липса на кислород при нормална физическа активност се заменя с тежка дихателна недостатъчност и се засилва с течение на времето. Става задух обща каузаза да видите лекар.

Кога можете да подозирате ХОББ?

Ето няколко въпроса относно алгоритъма за ранна диагностика на ХОББ:

• Кашляте ли няколко пъти всеки ден? това притеснява ли те
• Отделяте ли храчки или слуз, когато кашляте (често/ежедневно)?
• Изпитвате ли задух по-бързо/по-често от вашите връстници?
• Вие сте над 40 години?
• Пушите ли или пушили ли сте някога преди?

При положителен отговор на повече от 2 въпроса е необходима спирометрия с бронходилататорен тест. Ако стойността на теста FEV 1/FVC е ≤ 70, се подозира ХОББ.

Патогенеза на хроничната обструктивна белодробна болест

При ХОББ са засегнати както дихателните пътища, така и самата белодробна тъкан, белодробният паренхим.

Заболяването започва в малките дихателни пътища със запушване на слуз, придружено от възпаление с образуване на перибронхиална фиброза (удебеляване на съединителната тъкан) и облитерация (свръхрастеж на кухината).

Когато патологията се развие, бронхитният компонент включва:

• хиперплазия на лигавичните жлези (прекомерно образуване на клетки);
• възпаление и подуване на лигавицата;
• бронхоспазъм и запушване на дихателните пътища със секрет, което води до стесняване на дихателните пътища и повишена резистентност.

Следната илюстрация ясно показва процеса на хиперплазия на лигавичните жлези на бронхите с увеличаване на тяхната дебелина:

Емфизематозният компонент води до разрушаване на крайните отдели на дихателните пътища - алвеоларните стени и поддържащите структури с образуването на значително разширени въздушни пространства. Липсата на тъканна рамка на дихателните пътища води до тяхното стесняване поради тенденцията към динамичен колапс по време на издишване, което причинява експираторен колапс на бронхите.

В допълнение, разрушаването на алвеоларно-капилярната мембрана засяга газообменните процеси в белите дробове, намалявайки техния дифузионен капацитет. В резултат на това се наблюдава намаляване на оксигенацията (насищането на кръвта с кислород) и алвеоларната вентилация. Възниква прекомерна вентилация на недостатъчно перфузирани зони, което води до увеличаване на вентилацията на мъртвото пространство и нарушена екскреция въглероден двуокис CO2. Алвеоларно-капилярната повърхност е намалена, но може да е достатъчна за обмен на газ в покой, когато тези аномалии може да не са очевидни. Но по време на физическа активност, когато нуждата от кислород се увеличава, ако няма допълнителни резерви от газообменни единици, тогава възниква хипоксемия - липса на кислород в кръвта.

Хипоксемията, която се появява за дълъг период от време при пациенти с ХОББ, включва редица адаптивни реакции. Увреждането на алвеоло-капилярните единици води до повишаване на налягането в белодробната артерия. Тъй като дясната камера на сърцето при такива условия трябва да се развие повече натискза преодоляване на повишеното налягане в белодробната артерия, тя хипертрофира и се разширява (с развитието на сърдечна недостатъчност на дясната камера). В допълнение, хроничната хипоксемия може да причини повишаване на еритропоезата, което впоследствие повишава вискозитета на кръвта и влошава дяснокамерната недостатъчност.

Класификация и етапи на развитие на хронична обструктивна белодробна болест

Стадий на ХОББ	Характеристика	Име и честота правилно изследване
I. лесно	Хронична кашлица и производство на храчки обикновено, но не винаги. FEV1/FVC ≤ 70% FEV1 ≥ 80% от предвидените стойности	Клиничен преглед, спирометрия с бронходилататорен тест 1 път годишно. По време на ХОББ - пълна кръвна картина и рентгенова снимка гръдни органи.
II. средно тежък	Хронична кашлица и производство на храчки обикновено, но не винаги. FEV1/FVC ≤ 50% FEV1	Обем и честота същото изследване
III.тежки	Хронична кашлица и производство на храчки обикновено, но не винаги. FEV1/FVC ≤ 30% ≤FEV1	Клиничен преглед 2 пъти годишно, спирометрия с бронходилататор тест и ЕКГ веднъж годишно. По време на периода на обостряне ХОББ - общ анализ кръв и рентгенография гръдни органи.
IV. изключително тежък	FEV1/FVC ≤ 70 FEV1 FEV1 в комбинация с хроничен дихателна недостатъчност или дяснокамерна недостатъчност	Обем и честота същото изследване. Насищане с кислород (SatO2) – 1-2 пъти годишно

Усложнения на хронична обструктивна белодробна болест

Усложненията на ХОББ включват инфекции, дихателна недостатъчност и хронично белодробно сърце. Бронхогенният карцином (рак на белия дроб) също е по-чест при пациенти с ХОББ, въпреки че не е така незабавно усложнениезаболявания.

Дихателна недостатъчност- състояние на устройството външно дишане, при което или напрежението на O 2 и CO 2 в артериалната кръв не се поддържа на нормално ниво, или се постига благодарение на повишена работасистеми за външно дишане. Проявява се предимно като задух.

Хронично белодробно сърце- уголемяване и разширяване на десните части на сърцето, което се случва с повишаване на кръвното налягане в белодробната циркулация, което от своя страна се развива в резултат белодробни заболявания. Основното оплакване на пациентите също е недостиг на въздух.

Диагностика на хронична обструктивна белодробна болест

Ако пациентите имат кашлица, отделяне на храчки, задух и са идентифицирани рискови фактори за развитие на хронична обструктивна белодробна болест, тогава всички те трябва да бъдат диагностицирани с ХОББ.

За да се постави диагноза, се вземат предвид данните клиничен преглед (оплаквания, анамнеза, физикален преглед).

Физикалният преглед може да разкрие симптоми, характерни за дългосрочен бронхит: „часовникови очила“ и/или „ палки за барабани"(деформация на пръстите), тахипнея ( бързо дишане) и задух, промяна във формата на гръдния кош (емфиземът се характеризира с бъчвообразна форма), неговата ниска подвижност по време на дишане, прибиране на междуребрените пространства с развитие на дихателна недостатъчност, увисване на границите на белите дробове, промяна в перкуторния звук до боксов звук, отслабено везикуларно дишане или сухи хрипове, които се засилват при принудително издишване (т.е. бързо издишване след дълбоко вдишване). Сърдечните звуци може да са трудни за чуване. В по-късните етапи може да се появи дифузна цианоза, тежък задух и периферен оток. За удобство болестта е разделена на две клинични форми: емфизематозен и бронхит. Въпреки че в практическа медицинаслучаите на смесени форми на заболяването са по-чести.

Повечето важен етапдиагноза ХОББ - анализ на функцията на външното дишане (RPF).. Необходимо е не само да се определи диагнозата, но и да се установи тежестта на заболяването, да се състави индивидуален план за лечение, да се определи ефективността на терапията, да се изясни прогнозата за хода на заболяването и да се оцени работоспособността. Установяване процент FEV 1/FVC се използва най-често при медицинска практика. Намаляването на обема на форсираното издишване през първата секунда до форсирания витален капацитет на белите дробове FEV 1 /FVC до 70% е първоначалният признак за ограничаване на въздушния поток дори при запазен FEV 1 >80% от правилната стойност. ниско пикова скоростекспираторният въздушен поток, който се променя леко при използване на бронходилататори, също говори в полза на ХОББ. При новооткрити оплаквания и изменения FVD показателиспирометрията се повтаря през цялата година. Обструкцията се определя като хронична, ако се появява най-малко 3 пъти годишно (въпреки лечението) и се диагностицира ХОББ.

Мониторинг на ФЕО 1 - важен методпотвърждаване на диагнозата. Спирометричното измерване на FEV1 се извършва многократно в продължение на няколко години. Нормален годишен спад на FEV1 за хора зряла възрасте в рамките на 30 ml годишно. За пациенти с ХОББ типичният показател за такъв спад е 50 ml на година или повече.

Бронходилататорен тест- първичен преглед, по време на който се определя максималния FEV1, се установява стадият и тежестта на ХОББ и се изключва бронхиалната астма (ако положителен резултат), избират се тактика и обем на лечение, оценява се ефективността на терапията и се прогнозира хода на заболяването. Много е важно да се разграничи ХОББ от бронхиална астма, тъй като тези общи заболявания имат една и съща клинична проява - бронхообструктивен синдром. Подходът за лечение на едно заболяване обаче е различен от друг. Основната отличителна черта при диагностицирането е обратимостта на бронхиалната обструкция, която е характерна черта на бронхиалната астма. Установено е, че хора с диагноза СО BL след прием на бронходилататор процентно увеличение на ФЕО 1 - по-малко от 12% от оригинала (или ≤200 ml), а при пациенти с бронхиална астма обикновено надвишава 15%.

Рентгенография на гръдния кошима спомагателен знакважно, тъй като промените се появяват само в по-късните стадии на заболяването.

ЕКГможе да открие промени, които са характерни за белодробното сърце.

ЕхоКГнеобходими за идентифициране на симптомите белодробна хипертонияи промени в дясната страна на сърцето.

Общ кръвен анализ- с негова помощ можете да оцените хемоглобина и хематокрита (може да се увеличи поради еритроцитоза).

Определяне на нивото на кислород в кръвта(SpO 2) - пулсова оксиметрия, неинвазивно изследване за изясняване на тежестта на дихателната недостатъчност, обикновено при пациенти с тежка бронхиална обструкция. Насищането на кръвта с кислород по-малко от 88%, определено в покой, показва тежка хипоксемия и необходимост от кислородна терапия.

Лечение на хронична обструктивна белодробна болест

Лечението на ХОББ насърчава:

• намаляване на клиничните прояви;
• повишаване на толерантността към физическа активност;
• предотвратяване на прогресията на заболяването;
• профилактика и лечение на усложнения и обостряния;
• подобряване качеството на живот;
• намаляване на смъртността.

Основните области на лечение включват:

• отслабване на степента на влияние на рисковите фактори;
• образователни програми;
• лечение с лекарства.

Намаляване влиянието на рисковите фактори

Отказът от цигарите е задължителен. Това е най-много ефективен начин, което намалява риска от развитие на ХОББ.

Професионалните рискове също трябва да бъдат контролирани и намалени чрез използване на подходяща вентилация и пречистватели на въздуха.

Образователни програми

Образователните програми за ХОББ включват:

• основни познания за болестта и общи подходикъм лечение за насърчаване на пациентите да спрат да пушат;
• обучение за правилно използване на индивидуални инхалатори, спейсери, пулверизатори;
• практикуване на самонаблюдение с помощта на върхови дебитомери, изучаване на спешни мерки за самопомощ.

Обучението на пациентите е важно при грижата за пациентите и влияе върху последващата прогноза (Ниво на доказателства A).

Методът на пикфлоуметрията позволява на пациента самостоятелно да следи ежедневно пиковия форсиран експираторен обем – показател, който корелира тясно със стойността на FEV1.

На пациентите с ХОББ на всеки етап се показват програми за физическо обучение за повишаване на толерантността към упражнения.

Медикаментозно лечение

Фармакотерапията при ХОББ зависи от стадия на заболяването, тежестта на симптомите, тежестта на бронхиалната обструкция, наличието на дихателна или деснокамерна недостатъчност и съпътстващи заболявания. Лекарствата, които се борят с ХОББ, се разделят на лекарства за облекчаване на атака и за предотвратяване на развитието на атака. Дава се предимство инхалационни формилекарства.

За облекчаване на редки пристъпи на бронхоспазъм се предписват инхалаторни краткодействащи β-адренергични стимуланти: салбутамол, фенотерол.

Лекарства за предотвратяване на гърчове:

• формотерол;
• тиотропиев бромид;
• комбинирани лекарства (Berotec, Berovent).

Ако използването на инхалации е невъзможно или тяхната ефективност е недостатъчна, тогава може да е необходим теофилин.

При бактериална екзацербация на ХОББ са необходими антибиотици. Могат да се използват: амоксицилин 0,5-1 g 3 пъти дневно, азитромицин 500 mg в продължение на три дни, кларитромицин SR 1000 mg веднъж дневно, кларитромицин 500 mg 2 пъти дневно, амоксицилин + клавуланова киселина 625 mg 2 пъти дневно, цефуроксим 750 mg 2 пъти на ден.

Оттегляне Симптоми на ХОББПомагат и глюкокортикостероидите, които също се прилагат инхалаторно (беклометазон дипропионат, флутиказон пропионат). Ако ХОББ е стабилна, не е показано прилагането на системни глюкокортикостероиди.

Традиционните отхрачващи и муколитици дават слаб положителен ефектпри пациенти с ХОББ.

При тежки пациенти с парциално налягане на кислорода (pO 2) от 55 mm Hg. Изкуство. и по-малко кислородна терапия е показана в покой.

Прогноза. Предотвратяване

Прогнозата на заболяването се влияе от стадия на ХОББ и броя на повторните екзацербации. Освен това всяко обостряне се отразява негативно на цялостния ход на процеса, поради което възможно най-ранната диагноза на ХОББ е изключително желателна. Лечението на всяка екзацербация на ХОББ трябва да започне възможно най-рано. Също така е важно да се лекува напълно обострянето, в никакъв случай не е допустимо да го издържите „на крака“.

Често хората решават да посетят лекар за медицински грижи, започвайки от II умерен стадий. При Етап IIIзаболяването започва да има доста силно въздействие върху пациента, симптомите стават по-изразени (нарастващ задух и чести екзацербации). На етап IV се наблюдава забележимо влошаване на качеството на живот, всяко обостряне се превръща в заплаха за живота. Ходът на заболяването става инвалидизиращ. Този етап е придружен от дихателна недостатъчност и е възможно развитие на cor pulmonale.

Прогнозата на заболяването се влияе от съответствието на пациента медицински препоръки, придържане към лечението и здравословен начин на живот. Продължителното пушене допринася за прогресирането на заболяването. Отказът от тютюнопушенето води до по-бавно прогресиране на заболяването и по-бавен спад на FEV1. Поради факта, че заболяването има прогресивен ход, много пациенти са принудени да приемат лекарствапрез целия живот, много от тях изискват постепенно увеличаване на дозите и допълнителни средствапо време на екзацербации.

Най-добрите средства за предотвратяване на ХОББ са: здрав образживот, включително добро хранене, закаляване на организма, разумно физическа дейности елиминиране на излагането на вредни фактори. Да откажа пушенето - абсолютно състояниепредотвратяване на обостряне на ХОББ. Съществуващите професионални рискове при диагноза ХОББ са достатъчна причина за смяна на работата. Предпазни меркиИзбягването на хипотермия и ограничаването на контакта с хора с ARVI също са важни.

За да се предотвратят екзацербации, на пациентите с ХОББ се препоръчва годишна ваксинация срещу грип. Хора с ХОББ на възраст 65 и повече години и пациенти с FEV1< 40% показана вакцинация поливалентной пневмококковой вакциной.

Библиография

• 1. Общи медицинска практика. Национално лидерствов 2 тома Т.1 / ред. академик RAMS И. Н. Денисова, проф. О. М. Лесняк. – М.: GEOTAR-Media, 2013. - 976 с.
• 2. Хронична обструктивна белодробна болест: Moography / Ed. А.Г. Чучалина. – М.: Атмосфера, 2008. – 367 с.
• 3. Лещенко И.В. Нови насоки в диагностиката и лечението на хронична обструктивна белодробна болест // Тер. Арх. – 2004. - № 3. – с. 77-80.
• 4. Grippi M.A. Патофизиология на белите дробове. М.: Бином, 2014. – 304 с.
• 5. Терапия: прев. от английски доп.//главен редактор A.G. Чучалин. – М.: GEOTAR. - С. 1024

Белодробна обструкция е опасно състояние, което ограничава доставката на вдишван кислород и може да доведе до необратими последици в целия организъм.

Обикновено при вдишване белите дробове се разширяват, а при издишване се получава свиване.Кислородът навлиза в белите дробове по време на вдишване, но поради запушване по време на издишване не напуска напълно. В резултат на това човек може да развие емфизем. Също така в този случай има недостатъчно снабдяване на белите дробове с кислород, което води до некроза на тъканта на органа: тя намалява по обем, което неизбежно ще доведе до увреждане и смърт на човека.

Курсът на обструктивния синдром се влошава от нарушения на газообмена, проявяващи се чрез намаляване на кислорода и задържане на въглероден диоксид в кръвния поток, повишаване на налягането в кръвния поток белодробна артерияи водещи до образуването белодробно сърце.

В наши дни заболеваемостта се увеличава всяка година. Белодробна обструкция се диагностицира при приблизително 5% от населението. Пациентите с такива заболявания практически губят способността си да живеят и работят нормално.

Обструктивният синдром има етапи на развитие:

1. I. Стадий или предболест. Проявява се като кашлица с отделяне на храчки, но без функционални нарушения в белите дробове.
2. II. Етапът е с леко протичане с продължителна кашлицас отделяне на храчки. Обемът на образуваното издишване е с 20% под нормата.
3. III. Този стадий на обструктивен синдром се характеризира с умерено протичане със задух и всички характеристики клинични проявления. Форсираният експираторен обем е с 30-50% под нормата.
4. IV. Етапът има тежък курс с нарастващо ограничение на въздуха при издишване, тежък задух. Форсираният експираторен обем е с 50-70% под нормата.
5. V. Протичането на този етап е изключително тежко. Характеризира се с тежка бронхиална обструкция с висок риск от усложнения (белодробно сърце, дихателна недостатъчност) и смърт. Форсираният експираторен обем е 30 процента или по-малко под нормата.

Патологични промени при белодробна обструкция:

• прекомерно производство на слуз;
• дисфункция на ресничестия епител;
• бронхиална обструкция;
• разрушаване на паренхима и емфизем;
• нарушение на газообмена;
• хипертония в белите дробове;
• развитие на cor pulmonale за дълъг период от време;
• системни нарушения с дълъг курс.

Причините за бронхиална обструкция, на фона на които възниква белодробна обструкция, са разнообразни. Под въздействието на тези причини лигавицата (и ворсинките върху нея) губят способността си да задържат вируси и патологични микроорганизми. Причините за белодробна обструкция могат да бъдат следните:

• генетично предразположение;
• компресия и нараняване на бронхите;
• дистония;
• намален имунитет;
• херния в диафрагмата;
• фистули в трахеята и хранопровода;
• заболявания на сърдечно-съдовата система;
• горя;
• отравяне;
• проблеми с дишането поради изкривена носна преграда.
• пушене.

При деца причините за бронхиална обструкция могат да бъдат следните:

• усложнение на бременността;
• преждевременно раждане;
• усложнения по време на раждане;
• пасивно пушене на родителите;
• патология на развитието на бронхите;
• чужди тела в бронхите.

Белодробна обструкция може да възникне поради респираторни заболявания:

• остри респираторни заболявания;
• алергични респираторни заболявания (астма);
• инфекциозни и възпалителни заболявания (бронхит, пневмония);
• белодробна туберкулоза;
• кистозна фиброза;
• туморни заболявания;
• обструктивен бронхит;
• бронхиектазии;
• кистозна белодробна хипоплазия;
• белодробен оток.

Предразполагащи фактори за появата на това заболяване:

• замърсен въздух;
• неблагоприятно местообитание;
• неблагоприятни условия на труд;
• професионални вредности;
• нисък икономически статус;
• кръвна група а(11).

Първите симптоми на белодробна обструкция могат да бъдат ограничени до кашлица, но след това се появяват характерни признаци на обструкция:

• кашлицата може да е непродуктивна;
• задух, с течение на времето може да се появи дори при леко физическо натоварване (например ходене);
• отделяне на гнойни храчки,
• бълбукащ дъх
• дрезгав глас и хрипове със свистене в областта на гръдния кош, които се чуват дори без фонендоскоп;
• подуване на крайниците;
• слабост;
• умора;
• нарушение на съня.

При деца белодробната обструкция се проявява със следните симптоми:

• експираторен задух;
• звук от ударна кутия;
• емфизематозен оток на гърдите;
• разпръснати хрипове (при кърмачета - мокри, при по-големи деца - свистящи и сухи);
• отслабено дишане;
• нарушение на съня;
• кашлица (влажна или суха);
• безпокойство.

Възможни усложнения на белодробна обструкция:

• преход към хроничен курс;
• пневмония;
• остра или хронична дихателна недостатъчност;
• пневмоторакс;
• пневмосклероза;
• сърдечна недостатъчност;
• вторична полицитемия;
• белодробна хипертония;
• белодробно сърце;
• инфаркт на миокарда;
• удар;
• бъбречни нарушения;
• емфизем;
• бронхиектазии;
• смърт.

Това заболяване може да бъде диагностицирано по следните начини:

• преглед от лекар с помощта на аускултация и перкусия;
• Рентгеново изследване на белите дробове;
• компютърна томография;
• лабораторна диагностика (анализ на храчки, кръв, урина);
• функционална диагностика на белите дробове (спирометрия);
• електрокардиография на сърцето и други изследвания.

Лечението на бронхиална обструкция при деца от първата година от живота се извършва само в болница.

Родителите не трябва да се самолекуват, тъй като много групи лекарства на тази възраст са строго забранени, например отхрачващи, антихистамини, бронходилататори и други.

I. Отстраняване на причината за заболяването.

Ако причината за заболяването е тютюнопушенето, трябва незабавно да спрете пушенето. лош навикизползване на никотинови лепенки, електронни цигарии други методи бърз бойс пушене.

Ако причината е придружаващи заболявания, на фона на които е възникнала бронхиална обструкция, тогава лечението трябва да е насочено към елиминиране на тези заболявания, за да се намали рискът от развитие на патологични процеси в белите дробове. Ако обструктивните нарушения са провокирани от заболявания с инфекциозен произход, тогава при лечението се използва антибиотична терапия за елиминиране на бактериите от тялото.

II. Медикаментозно лечение.

В допълнение към антибиотиците, при бронхиална обструкция се използват:

• спазмолитици за облекчаване на спазъм и разширяване на бронхите (аминофилин, етимизол, симпатикомиметици);
• кортикостероидни лекарства за тежка дихателна недостатъчност (преднизолон);
• отхрачващи средства (амброксол, аскорил, омнипус и други);
• лекарства за разреждане на храчки (акк, лазолван и други);
• инхибитори на противовъзпалителни медиатори (ереспал и други).

Медикаментозното лечение в първите стадии на заболяването включва употребата на таблетки, сиропи и интрамускулно приложение на лекарства. В тежки случаи се провежда курс на инхалационна терапия с хормонални средства.

III. Алвеоларен масаж.

Това инструментален методлечение на белодробна обструкция, която засяга всички тъкани на органа. В резултат на този масаж,. точково въздействиеОбща сума бронхиално дървои равномерно разпределение на въздуха, който започва интензивно да подхранва увредените бели дробове. Процедурата е безболезнена. Извършва се чрез вдишване на въздух през специална тръба, която се подава чрез импулси.

IV. Кислородна терапия.

Използването на изкуствено инжектиране на кислород в белите дробове намалява тежестта на задуха и подобрява общо състояниеболен.

V. Терапевтичен и терапевтичен дихателни упражнениянасърчава евакуацията на храчки от бронхите и подобрява хемодинамиката в белодробната циркулация.

VI. хирургия. Първи начин хирургична интервенциясе състои в пълно отваряне на гръдния кош, а вторият метод се характеризира с използването на ендоскопския метод.

VII. Балнеолечение.

Предотвратяване на патология

Превенцията включва следните действия:

• За да се предотвратят рецидиви, се препоръчва да се извърши масаж на гърдите;
• отказ от лоши навици;
• своевременно изследване и лечение на съпътстващи заболявания;
• правилното хранене;
• физическа дейност;
• витаминна профилактика в извън сезона;
• втвърдяване на тялото;
• не контактувайте с химикали;
• проветрете помещението;
• Използвайте овлажнител и въздушен филтър.

И не забравяйте, че трябва да редувате работа и почивка, докато спите достатъчно.

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е фатална опасна болест. Количество смъртни случаигодишно в световен мащаб достига 6% от всички смъртни случаи.

Това заболяване, което възниква в резултат на дълготрайно увреждане на белите дробове, понастоящем се счита за нелечимо; терапията може само да намали честотата и тежестта на екзацербациите и да намали нивото на смъртните случаи.
ХОББ (хронична обструктивна белодробна болест) е заболяване, при което въздушният поток в дихателните пътища е ограничен, частично обратим. Тази обструкция непрекъснато прогресира, намалява белодробната функция и води до хронична дихателна недостатъчност.

Във връзка с

Кой има ХОББ

ХОББ (хронична обструктивна белодробна болест) се развива главно при хора с дългогодишен опит в тютюнопушенето. Болестта е широко разпространена в целия свят, сред мъжете и жените. Най-висока е смъртността в страните с ниско нивоживот.

Произход на заболяването

При дългогодишно дразнене на белите дробове от вредни газове и микроорганизми, постепенно се развива хронично възпаление. В резултат на това се получава стесняване на бронхите и разрушаване на белодробните алвеоли. Впоследствие се засягат всички дихателни пътища, тъкани и кръвоносни съдове на белите дробове, което води до необратими патологии, причинявайки дефициткислород в тялото. ХОББ (хронична обструктивна белодробна болест) се развива бавно, прогресира стабилно в продължение на много години.

С отсъствие Лечение на ХОББводи до увреждане на човека, а след това и до смърт.

Основни причини за заболяването

• Тютюнопушенето е основната причина, причиняваща до 90% от случаите на заболяването;
• професионални фактори - работа в опасни производства, вдишване на прах, съдържащ силиций и кадмий (миньори, строители, железопътни работници, работници в металургични, целулозно-хартиени, зърнени и памукопреработвателни предприятия);
• наследствени фактори - рядък вроден дефицит на α1-антитрипсин.

• кашлица– най-ранният и често подценяван симптом. Първоначално кашлицата е периодична, след това става ежедневна, в редки случаипоявява се само през нощта;
• – появява се в ранните стадии на заболяването под формата на малко количество слуз, обикновено сутрин. С напредване на заболяването храчките стават гнойни и все по-обилни;
• диспнея– се открива едва 10 години след началото на заболяването. Първоначално се появява само при тежки физически натоварвания. Освен това се развива усещане за липса на въздух при незначителни движения на тялото, а по-късно се появява тежка прогресивна дихателна недостатъчност.

Заболяването се класифицира според тежестта:

Лека – с леко изразено увреждане на белодробната функция. Появява се лека кашлица. На този етап заболяването се диагностицира много рядко.

Умерена тежест - нарастват обструктивните нарушения в белите дробове. По време на тренировка се появява недостиг на въздух. товари Заболяването се диагностицира, когато пациентите се появят поради екзацербации и задух.

Тежка - има значително ограничение на въздушния поток. Започват чести екзацербации, задухът се увеличава.

Изключително тежко - с тежка бронхиална обструкция. Здравословното състояние се влошава значително, обострянията стават заплашителни и се развива инвалидност.

Диагностични методи

Събиране на анамнеза - с анализ на рисковите фактори. За пушачите се оценява индексът на пушача (SI): броят на изпушените цигари дневно се умножава по броя на годините пушене и се разделя на 20. SI над 10 показва развитие на ХОББ.
Спирометрия - за оценка на белодробната функция. Показва количеството въздух по време на вдишване и издишване и скоростта на влизане и излизане на въздуха.

Тест с бронходилататор - показва вероятността от обратимост на процеса на бронхиално стесняване.

Рентгеново изследване - установява тежестта на белодробните изменения. Същото се извършва.

Анализ на храчки - за идентифициране на микроби по време на обостряне и избор на антибиотици.

Диференциална диагноза

За разграничаване от туберкулоза се използват и рентгенови лъчи, анализ на храчки и бронхоскопия.

Как да се лекува болестта

Общи правила

• Пушенето трябва да се спре завинаги. Ако продължите да пушите, никакво лечение на ХОББ няма да бъде ефективно;
• приложение индивидуални средствазащита дихателната система, намаляване, ако е възможно, на броя на вредните фактори в работната зона;
• рационално, пълноценно хранене;
• намаляване до нормално телесно тегло;
• редовен физически упражнения(дихателни упражнения, плуване, ходене).

Лечение с лекарства

Целта му е да намали честотата на екзацербациите и тежестта на симптомите и да предотврати развитието на усложнения. С напредването на заболяването обхватът на лечението само се увеличава. Основни лекарства при лечението на ХОББ:

• Бронходилататорите са основните лекарства, които стимулират бронходилатацията (атровент, салметерол, салбутамол, формотерол). Прилага се за предпочитане под формата на инхалации. Краткодействащите лекарства се използват при необходимост, дългосрочните лекарства се използват постоянно;
• глюкокортикоиди под формата на инхалации – използват се за тежки степенизаболяване, по време на екзацербации (преднизолон). В случай на тежка дихателна недостатъчност, атаките се спират с глюкокортикоиди под формата на таблетки и инжекции;
• ваксини – ваксинирането срещу грип може да намали смъртността в половината от случаите. Провежда се еднократно през октомври - началото на ноември;
• муколитици - разреждат слузта и улесняват отстраняването й (карбоцистеин, амброксол, трипсин, химотрипсин). Използва се само при пациенти с вискозни храчки;
• антибиотици - използвани само по време на обостряне на заболяването (могат да се използват пеницилини, цефалоспорини, флуорохинолони). Използват се таблетки, инжекции, инхалации;
• антиоксиданти - способни да намалят честотата и продължителността на екзацербациите, използвани в курсове до шест месеца (N-ацетилцистеин).

хирургия

• Булектомия – отстраняването може да намали задуха и да подобри белодробната функция;
• Намаляването на белодробния обем чрез операция в момента се проучва. Операцията се подобрява физическо състояниепациент и намаляване на смъртността;
• Белодробна трансплантация – ефективно подобрява качеството на живот, белодробната функция и физическо представянеболен. Приложението е затруднено от проблема с избора на донор и висока ценаоперации.

Кислородна терапия

Кислородната терапия се провежда за коригиране на дихателната недостатъчност: краткосрочна - при обостряния, дългосрочна - при четвърта степен на ХОББ. Ако курсът е стабилен, се предписва непрекъсната дългосрочна кислородна терапия (най-малко 15 часа дневно).

Кислородната терапия никога не се предписва на пациенти, които продължават да пушат или страдат от алкохолизъм.

Лечение с народни средства

Билкови настойки. Приготвят се като една супена лъжица от сбора се запарват с чаша вряща вода и се приемат в продължение на 2 месеца:

√ 1 част градински чай, по 2 части лайка и слез;

√ 1 част ленено семе, по 2 части евкалипт, липов цвят, лайка;

√ по 1 част лайка, слез, сладка детелина, плодове от анасон, корени от женско биле и бяла ружа, 3 части ленено семе.

• Инфузия на репички. Черната ряпа и средно голямото цвекло се настъргват, смесват се и се заливат с охладена вряща вода. Оставете за 3 часа. Пийте по 50 мл три пъти на ден в продължение на един месец.
• Коприва. Корените от коприва се смилат на каша и се смесват със захарта в съотношение 2:3, оставят се за 6 часа. Сиропът премахва слузта, облекчава възпалението и облекчава кашлицата.
• Мляко:

√ Сварете лъжица цетрария (исландски мъх) с чаша мляко и пийте през целия ден;

√ Сварете 6 нарязани глави лук и глава чесън в литър мляко за 10 минути. Пие се по половин чаша след хранене.

Честата пневмония при дете може впоследствие да провокира развитието на ХОББ. Затова всяка майка определено трябва да знае!

Пристъпите на кашлица не ви държат будни през нощта? Може да имате трахеит. Можете да научите повече за това заболяване

Втори

• физическа активност, редовна и дозирана, насочена към дихателната мускулатура;
• годишна ваксинация с противогрипна и пневмококова ваксини;
• постоянен прием на предписаните лекарства и редовни прегледи при пулмолог;
• правилно използване на инхалатори.

Прогноза

ХОББ има условно неблагоприятна прогноза. Заболяването прогресира бавно, но постоянно, което води до инвалидност. Лечението, дори и най-активното, може само да забави този процес, но не и да премахне патологията. В повечето случаи лечението е доживотно, с постоянно нарастващи дози на лекарствата.

При продължително пушене обструкцията прогресира много по-бързо, което значително намалява продължителността на живота.

Нелечима и смъртоносна ХОББ просто насърчава хората да спрат да пушат завинаги. А за хората в риск има само един съвет - ако забележите признаци на заболяването, незабавно се свържете с пулмолог. В крайна сметка, колкото по-рано се открие заболяването, толкова по-малка е вероятността от преждевременна смърт.

» , повечето от нас няма да ни кажат абсолютно нищо- за разлика, например, от другите четири букви, които съставят „СПИН“. Зад това съкращение обаче се крие една от най-смъртоносните болести в света: хронична обструктивна белодробна болест, диагноза, която вече е засегнала повече от 200 милиона души по света. Според Световната здравна организация (СЗО) това заболяване постепенно се превръща в третата водеща причина за смърт в много страни, включително Русия. За съжаление, вниманието към ХОББ в нашето общество изглежда е недостатъчно. Всеки чува за ХИВ, туберкулоза и пневмония, онкология от всякакъв вид, но смъртността от всички тези заболявания е много по-ниска.

Статистика

През последните 20 години броят на хората, умиращи от ХОББ, се е увеличил с повече от 10%. Официално диагнозата е регистрирана при приблизително 1,5% от гражданите на Руската федерация. И този показател значително намалява мащаба на проблема с ХОББ, който се оценява от международни експерти (извършва се по инициатива на Световната здравна асоциация съвместно с вътрешния изследователски институт по пулмология). Екстраполация на последните данни, получени от епидемиологични проучвания ГАРД (Глобален алианс срещу хроничните респираторни заболявания, Глобален алианс за борба с хроничните респираторни заболявания), даде възможност да се твърди, че цели 15% от цялото население на страната ни страда от ХОББ. Тоест общо повече от 20 милиона пациенти, а всеки пети руснак е в основната група пациенти (от 40 до 60 години). Много от тях не знаят за съществуването на такова заболяване и затова не поемат инициативата да се подложат на диагностика. Но дори сред тези, които са се подложили на него, приблизително 90% от руските пациенти в крайна сметка не получават препоръчаното лечение ЗЛАТО (Глобална инициатива за обструктивна белодробна болест, Глобална инициатива за ХОББ). Така може да се подчертае: въпреки че съпътстващата заплаха е скрита, включително и от сухата статистика, тя е налице и има много разрушително въздействие върху живота на населението.

Ето защо се разглежда ХОББ Световна организацияздравеопазване до епидемии незаразни заболявания. И сега всяка година на 17 ноември по инициатива на тази организация се отбелязва Световният ден на ХОББ. При провеждането му напълно безплатно за всички се извършва спирометрия - изследване на функциите на външното дишане, което се извършва със специален апарат спирометър.

Типична медицинска история

Това заболяване се образува поради вдишване на вредни частици или газове. Впоследствие дихателните пътища на пациента постепенно се стесняват поради възпаление на белодробната тъкан. Най-важното е, че това стесняване не може да бъде напълно обърнато.

ХОББ обикновено започва да се развива в младостта. Процесът на развитие понякога се простира с десетилетия. През цялото това време човек може да не се смята за болен. Потенциалните жертви на ХОББ най-често не обръщат внимание на симптоми като задух, кашлица и храчки. Ако решат да се подложат на лечение, тогава те се лекуват по-късно, като правило, за кашлица, а не за ХОББ.

Проблемът е, че ХОББ, поради системни проблеми с дишането при пациента, провокира развитието на много други заболявания, например сърдечно-съдови патологии. Последните след това често показват главната причинасмърт, докато истинската причина е ХОББ.

​

Диагностика и терапия

В същото време важно и комплексни специалистинаречена диференциална (разделителна) диагноза на ХОББ и бронхиална астма.

Съществува известен синдром на припокриване или комбинация на ХОББ с астма. Въпреки това, ако появата на астма обикновено се свързва с алергични реакции, то за ХОББ основният (80-90% от случаите) рисков фактор е тютюнопушенето, а на втори и следващ ред е системното вдишване на вредни частици или газове.

Както при астмата, основният фармакологични лекарстваЗа лечение на ХОББ се разглеждат бронходилататори - специални бронходилататори, обикновено произведени в инхалатори или таблетки. Те се използват при необходимост (например при задух) или за профилактика. Освен това, ако тялото на астматика обикновено реагира много положително на лечението с бронходилататори, то в случая на ХОББ това не може да се каже. Също така е невъзможно да се назове лекарство, което може напълно и напълно да излекува болестта. Експертите посочват, че най-ефективното средство за борба с болестта е пълното и навременно спиране на тютюнопушенето.

Методите за класифициране на пациентите с ХОББ в групи, както и методите за тяхното по-нататъшно лечение, варират в различните страни.

Някои (например, това е често срещано в Испания, Чешката република и редица други страни) по-често използват фенотипен подход с групиране на пациенти според фенотипове на ХОББ. Ключовите фенотипове тук са самата ХОББ „в чиста форма"и различните му комбинации с други белодробни заболявания(астма, бронхит, емфизем и други).

Други страни, особено Съединените американски щати, предпочитат по-стария спирометричен подход, базиран на изследване на белодробната функция. Това е отношението FEV1 (обемът въздух, издишан от пациента през първата секунда с най-бързото и най-мощно или „принудително“ издишване) до FVC (общият обем на въздуха при такова издишване) определя наличието на ХОББ (характеризира се със съотношението FEV1/FVC под 70% от нормата) заедно със степента (от лека до изключително тежка), според която се класифицират пациентите.

Най-модерният се счита Комплексен подход, който отчита броя на екзацербациите, както и симптомите и спирометрията. Вече се наложи в последните препоръки на GOLD и у нас. Сега Руското респираторно обществоподготвя нова версия на препоръките, които в по-голямата си част съвпадат с препоръките на световни експерти.

Перспектива: универсален алгоритъм?

Не толкова отдавна Международен й на ХОББ (основната специална публикация за ХОББ в света) отбелязакато особено обещаваща работа на местни изследователи (по-специално екипите на Московския държавен медицински университет „И. М. Сеченов“ и Московския държавен медицински университет „А. И. Евдокимов“). Те предложиха универсален и доста проста диаграматерапия на ХОББ, предназначена едновременно за две области на медицинската практика: общопрактикуващи лекари и високоспециализирани белодробни специалисти – пулмолози.

Собствен клиничен алгоритъм лекарствена терапияе формирана от авторите при дългогодишна работа с пациенти със стабилна ХОББ. Според предложената схема пациентите се лекуват с дългодействащи бронходилататори и краткодействащи лекарства, ако е необходимо. Ако FEV1 ако спирометрията е най-малко 50% от правилната стойност (изчислена индивидуално от съотношението на височината, теглото и възрастта на пациента), тогава на пациента се предлага лечение с едно дългодействащо лекарство. Симптомите се разглеждат чрез специфичен за пациента тест за оценка на ХОББ, който включва осем въпроса относно симптомите (по-специално кашлица, храчки, задух, както и тревожност и други психологически смущения). Ако пациентът получи повече от десет точки на теста или FEV1 се оказа по-малко от 50% от нормата, тогава на пациента се препоръчва да използва комбинирани бронходилататори.

И в случаите, когато описаното по-горе лечение не доведе до значителни резултати в рамките на три месеца, терапевтът се препоръчва да пренасочи пациента към пулмолог за подробно изследване на белите дробове чрез ендотипиране (ендотипен анализ - вътрешни знаципатологични възпалителни процеси в организма). Последното, според нашите специалисти, предполага Специално вниманиепулмолог към три ключови ендотипа (всеки от които, от своя страна, отговаря на специфичен тип възпаление - неутрофилно, еозимофилно и дребноклетъчно).

Самите автори разкриват своята визия за метода по положителен начин: „Тъй като в Русия има твърде малко пулмолози, за да се борим сами успешно с мащаба на епидемията от ХОББ, решихме да се заемем със самия механизъм на предписване на терапия. Нашата основна цел беше да получим схема, която да бъде лесна за използване от лекарите в ежедневната практика. Освен това се опитахме да изберем най-простите маркери, като тестове за кръв или храчки. Така всичко, което сега предлагаме за изследване, е практически осъществимо, ако се спазват най-простите лабораторни техники. И сега всичко, което остава, е да продължим да наблюдаваме медицинското приложение на нашия алгоритъм. Още преди официалното публикуване вМеждународен журнал за ХОББ Получихме много отзиви за успешното прилагане на подхода в редица страни, например в България и Сърбия. Изглежда много удобно. След всичко сложна веригаЛесно е да се рисува, но простото, но ефективно е доста трудно. И се надяваме алгоритъмът да стане полезен и за лекарите у нас.”

Заглавна илюстрация: Мария Фролова