Пиковата систолна скорост на кръвния поток е нормална. Ултразвуково изследване на кръвоносните съдове. Съдово изследване на горните крайници

Физически основиултразвук и опции ултразвукови методиИзследванията в кардиологията са описани подробно в множество ръководства, към които препращаме любознателния читател.
В момента в ангиологията най-голямо разпространениеима следните методиУлтразвук:

• Доплеров ултразвук, който ви позволява да измервате скоростта на кръвния поток;
• Ултразвукова ангиография (B-scan), която осигурява визуализация на вътрешния лумен на съда, измерване на неговия диаметър и оценка на състоянието съдова стена;
• дуплексно сканиране, комбиниращо и двата метода по-горе;
• спектрален анализ и цветно картографиране на доплеровия сигнал, което позволява да се изследва естеството и скоростта на кръвния поток в сърцето и кръвоносните съдове.

Диагностични устройства, базирани на ефекта на Доплер, се използват в клиниките повече от 30 години. Принципът на метода е, че честотата на ултразвуковия сигнал, когато се отразява от движещ се обект, се променя пропорционално на скоростта на движение на намиращия се обект по оста на разпространение на сигнала. Чрез измерване на честотата на отразения сигнал и познаване на честотата на изпратения е възможно чрез честотното изместване да се определи скоростта на движение на изследвания обект в посока, успоредна на хода на ултразвуковата вълна.
Ориз. 3.21. Промени, свързани с възрасттадвоен трансзвуков лъч. Трябва да се направи сарограма на периферната артерия.

Трябва да се отбележи, че доплеровият ултразвук (D-ултразвук) на съдовете не е метод за директно визуализиране на атеросклеротични лезии на артериите, но чрез промени в скоростта на кръвния поток ни позволява да преценим тежестта съдова патология.
IN съвременна диагностикаПри заболявания на сърцето и кръвоносните съдове се използват четири варианта на D-ултразвук.

растеж и модели на кръвния поток.
Спектрален анализ на доплеровите сигнали показва разлики в артериалния кръвен поток в зависимост от възрастта, дори при здрави хора (фиг. 3.21).
Известно е, че при изследване на скоростта на кръвния поток през съдовете с помощта на ултразвук, ефектът на Доплер се проявява по-добре, колкото по-висока е еластичността на съдовата стена, ефективен натиски съпротива. Това се изразява като профил на скоростта (фиг. 3.21) със стръмно нарастване на ускорението (a). Намаляването на скоростта на движение (b) е по-малко бързо при инцизура (c), дикротичен зъб (d), постсистолен рефлукс (e). Еластичното съпротивление на артерията предизвиква появата на положителна вълна (f). По този начин достатъчната еластичност на артериалните стени позволява на лявата камера да изхвърля кръв в артериалното легло, дори ако съпротивлението на артериалните капиляри е повишено. Способността на артериите да се свиват еластично осигурява поддържането на кръвния поток по време на диастола. Поради атеросклерозата еластичността на артериалната стена намалява, което води преди всичко до намаляване на вторичната положителна вълна (f), след това има намаляване на рефлукса (e), закръгляване на върха и разширяване на основата на главният доплеров комплекс.
В съответствие с известните физични закони стената на съда има по-голямо акустично съпротивление в сравнение с околните тъкани; следователно дава по-ярко отражение на ултразвуковия сигнал, отколкото близките тъкани. меки тъкани. Луменът на съда има по-малко
врата акустично съпротивление от стената, така че разликата в този показател на тези структури ще бъде достатъчно голяма, за да контрастира рязко изображението им. По този начин контурите на съдовете и техния лумен обикновено се идентифицират доста ясно, докато стените на артериите се визуализират на екрана на ултразвуковото устройство като ярки структури, а луменът съответства на фиг. 3.23. Пример за дуплексно сканиране на съд изглежда тъмен в голяма артерия (обща каротидна артерия) (Фигура 3.22). здрав човек. Обяснение в текста.

При съдова патология разликите в акустичното съпротивление между лумена на съда, неговите стени и околните тъкани намаляват, което води до намаляване на контрастните разлики между тях.
В съвременната ултразвукова диагностика се използват апарати, които работят в реално време B-режим, което означава, че е възможно да се получават изображения и да се контролира движението на органите в съответствие с естествения ход на времето. Безспорните предимства на тези устройства, които ги отличават благоприятно от другите устройства, са: висока разделителна способност, възможност за получаване на изображения във всяка равнина и под всеки ъгъл на сканиране на интересуващия ви съд, незаменимост при изследване на движещи се обекти, по-специално пулсиращи съдове.
Трябва да се има предвид, че когато ултразвуковата вълна се разпространява в различни средиенергия се губи, а степента на нейното усвояване зависи от честотата на ултразвуковия сигнал. Колкото по-висока е честотата, толкова по-висока е степента на абсорбция. Следователно, при ултразвуково сканиране за локализиране на дълбоко разположени съдове (торакални, корема, ретроперитонеално пространство) използват сензори с честота 2,25-3,5 MHz. За ехолокация на повърхностни съдове (крайници, шия) са необходими ултразвукови сензори с честота 510 MHz.
Безспорен напредък е възможността за едновременно извършване на D-ултразвук на кръвния поток в съд (дуплексно сканиране, ултразвукова ангиография) едновременно с B-сканиране. Чрез поставяне на маркировка откъде ще се извършва изпълнението

Ориз. 3.24. Ултразвуково сканиранекоронарни артерии. А - ехограма; Ао

• аорта; RVOT - изходящ тракт на дясна камера; LA - ляво предсърдие; LCA
• лява коронарна артерия; RCA - дясна коронарна артерия. Диаграмата показва местоположението на отворите на коронарните артерии в проекцията на платната на аортната клапа.

Отразеният сигнал може да се регистрира на всяка дълбочина на ултразвуковия лъч под контрол на изображението в B-режим; можете да изберете всяка част от съда, в която е необходима регистрация на скоростта на кръвния поток (фиг. 3.23).
Съвременните ултразвукови устройства имат способността да комбинират режими на В-сканиране, D-ултразвук и цветно картографиране на потока, което позволява да се определи естеството и тежестта на нарушенията на кръвния поток в зависимост от тежестта на органичните промени в съдовата стена. С други думи, такива устройства помагат да се оцени едновременно морфологичният субстрат и функционалните прояви на съдовата патология.
Ултразвукът на коронарните артерии не е използван при диагностицирането на коронарна артериална болест широко разпространен. Междувременно бяха публикувани множество данни за възможността за визуализиране на устията на коронарните артерии (най-често устната общ багажник LCA) с помощта на двуизмерна ехокардиография.
Доказано е, че оптималното местоположение на лявата артерия е апикалното местоположение на сензора, при което е възможно артерията да се визуализира в максималната й степен и често да се идентифицира проксималната част на циркумфлексния клон. Пречка за наблюдение на артерията от този подход е силното затлъстяване.
Парастерналният ултразвуков прозорец е привлекателен, защото ви позволява да изследвате артерията с голямо увеличение, тъй като оттук е най-близо до сензора (фиг. 3.24). При пациенти с белодробен емфизем LCA не се открива при този подход поради намаляване на акустичния прозорец. В тези случаи субкосталният подход е за предпочитане.
При здрави индивиди дебелината на стените на LCA е 1-2 mm, ширината на лумена е 3-6 mm. Вътрешният контур на артериалната стена е гладък. При визуална сравнителна оценка плътността на стената на артерията се доближава до плътността на съседния ляв сегмент на аортата и е значително по-ниска от плътността на предния и задния сегмент.
U пациенти с исхемична болест на сърцетоУстановено е увеличаване на плътността на стените на лявата артерия поради атеросклеротични лезии.
В литературата има доказателства за възможността за използване на трансезофагеален ултразвук за визуализиране на коронарните артерии и изследване коронарен кръвен потокчрез доплерография и цветно картографиране.
Въпреки обещаващите предварителни данни, според реномирани изследователи, ограниченията на ултразвука на коронарните артерии са: фалшиви положителни резултатии възможност за откриване само на значими лезии на коронарните артерии - стенози от поне 50%. В допълнение, въпроси конкретно

б

А

1

2

3

Ориз. 3.25. Пример за дуплексно сканиране на каротидната артерия на ниво бифуркация при здрав човек. A - надлъжно B-сканиране; B - Доплерограма на кръвния поток в общата (1), външната (2) и вътрешната (3) каротидна артерия.

Ефективността и чувствителността на ултразвуковите методи за откриване на коронарни стенози не може да се счита за напълно решена.
Развитието на ултразвуковата технология и катетърната технология доведе до появата на вътресъдово ултразвуково изображение, което позволява качествена (субективна) оценка биологични структурив областта на интерес, количествено анализирайте акустичните параметри (амплитуда, честота, ъгъл на разсейване на отразения сигнал, акустична плътност и тъканна хетерогенност), характеризиращи обекта, който се изследва: съдовата стена, атероматозните и тромботични отлагания.
При пациенти с коронарна артериална болест интракоронарният ултразвук дава възможност за качествено и количествено определяне на тежестта на стенозата, морфологичната структура на артериалната стена и атеросклеротичната плака, както и оценка на функционалните свойства (еластичност, ригидност) коронарна артерия.
Понастоящем обаче този метод изглежда класифициран като екстравагантен и е малко вероятно да стане достъпен за някого през следващите години. широко приложениев клиниката.
Ултразвукът на брахиоцефалните артерии сега е от първостепенно значение при диагностицирането на цереброваскуларна патология, причинена от атеросклероза.

dT

Ориз. 3.26. Основни елементи на доплерограмата на общата каротидна артерия. Обяснение в текста.

росклероза, тромбоза и емболия, неспецифичен аортоартериит, вродени съдови аномалии. Смята се, че с помощта на ултразвук е възможно да се определи локализацията и степента на лезията с приблизително същата точност, както при артериографията.
Изследването се провежда, като пациентът лежи по гръб с наклонена назад глава, за което може да се постави възглавница под лопатките.
Сензорът се монтира в областта на югуларния прорез и се отклонява назад. Сканиращата линия минава във фронталната равнина. В същото време на екрана на ултразвуковия монитор можете да видите аортната дъга с основните клонове, излизащи от нея: лявата обща каротидна и субклавиални артерии. За да се изследват съдовете на шията, ултразвуковият сензор се поставя последователно върху двете странични повърхности в областта на стерноклеидомастоидните мускули. Линията на сканиране приблизително съвпада със сагиталната равнина. Тук обикновено се виждат общите каротидни артерии и техните бифуркации.
На екрана на ехолокатора може да се проследи общата каротидна артерия (CCA) по цялата й дължина със светли, гладки, ясно видими стени. Ясно се вижда пулсация, синхронна със сърдечните контракции. В допълнение към основния ствол на OCA, те са добре диференцирани
външни и вътрешни каротидни артерии (ICA), в които по време на D-ултразвук се записват характерни спектри на артериалния кръвен поток (фиг. 3.25).
Особеността на кръвотока през брахиоцефалните артерии при здрави хора е, че в нито една от фазите сърдечен цикълне достига нула, поради което следните елементи се разграничават на CCA Dopplerogram (фиг. 3.26):

• MSS - максимална систолна скорост (h);
• VSS - повишаване на систолната скорост;
• MDS - максимална диастолна скорост (hj);
• EDP ​​​​- крайна диастолна скорост (h2);
• VAT - наклон на диастолната скорост;
• PSS - повишаване на систолната скорост;
• ЗА - затваряне на аортата;
• ОА - отваряне на аортата;
• dT е времето от отварянето на аортата до максималното PVR;
• SA - систолно ускорение (SA = PSS: dT);
• CRI - индекс на кръгово съпротивление (CRI/MCR);
• W е ширината на кривата на половината от нивото на MCC.

С възрастта, дори при здрави хора, диаметърът се променя каротидни артериии съответно показателите на кръвния поток. Тъй като стенозата на ICA се увеличава над 60% от нейния лумен, се отбелязва увеличение на линейната скорост на кръвния поток в областта на стенозата. Това се отразява в спектрограмата чрез увеличаване на пиковата систолна честота на ултразвуковия сигнал до 2000-2300 Hz и по-висока, записва се турбулентен поток с разширяване на спектъра както във фазите на систола, така и в диастола, и „прозорецът“ под систолния пик изчезва.
При спектралния анализ на доплерограма за определяне на стеноза на каротидните артерии се разграничават три основни признака: промяна в пиковата систолна честота, големината на спектралното разширение на доплеровия сигнал и формата на обвивката на спектрограмата.
С въвеждането на методите за B-сканиране и дуплексно проучванестана възможно да се документира еволюцията на атеро-

Ориз. 3.27. Схема за определяне на степента на артериална стеноза според данните от ултразвуковото В-сканиране. Обяснение в текста.

склеротична плака от момента на появата й до развитието на стеноза или оклузия на артерията.
В едно от нашите проучвания са извършени 2300 ултразвукови ангиографии на каротидните артерии в режим на скрининг при пациенти с различни сърдечно-съдови заболявания, но при липса на ясни клинични проявленияхронична цереброваскуларна недостатъчност (CVI). Сред всички изследвани най-честата (84%) патология е исхемичната болест на сърцето.
Отделна група се състои от 54 пациенти с атеросклеротични лезии на брахиоцефаличните артерии и клинични признаци на CCVD II-IV степен. За пациентите от тази група, в допълнение към ултразвук на каротидните артерии, е извършена асцендентна церебрална ангиография и операция на каротидна ендартеректомия, последвана от макро- и микроскопски анализ на биопсичен хирургичен материал (проф. I.V. Sukhodolo).
В работата бяха използвани ехокамерите SSD-280 (Aloka, Япония), Ultramark-9 HDI (ATL, САЩ) и високочестотна (7,5 MHz) линейна сонда. Извършено е двуизмерно сканиране на каротидните артерии в надлъжни и напречни проекции от антеролатералната повърхност на шията при максимална абдукция на холо-

Вие. За количествено определяне на амплитудата, честотата и интензитета на отразения сигнал от затворения обект беше използвана програмата за хистометричен анализ, вградена в устройството.
При пациенти с коронарна артериална болест във всеки четвърти случай се откриват атеросклеротични лезии на каротидните артерии. Най-често (83,3%) плаките са локализирани в горната трета и бифуркацията на CCA. Асиметричните лезии се наблюдават четири пъти по-рядко от двустранните и „многоетажните“ лезии. Освен това, последният тип лезия при пациенти с хронична CVN е установена в 85,2%. При 8 пациенти с коронарна артериална болест е установена асимптоматична едностранна стеноза на ICA над 75% от лумена на съда. Тук също трябва да се отбележи, че при пациенти със синдром на CCVN не беше възможно да се проследи паралелизма между степента на стеноза каротидни артериии тежестта на неврологичния дефицит. Това потвърждава литературните данни, че в 15-20% от случаите дори пълната едностранна оклузия на ICA може да бъде безсимптомна.
При сравняване на честотата на откриване на каротидни стенози с помощта на ултразвук и радиоконтрастна ангиография корелационен анализпоказаха високо съответствие (r=0.789; рlt;0.01) с резултатите от двата метода. Въпреки това, по наше мнение, използването на двуосов ултразвук дава възможност за по-точно определяне на степента на артериална стеноза. Това се дължи на факта, че при измерване на диаметъра на съда в една надлъжна проекция, истинската стойност на стенозата е изкривена, особено при ексцентрични плаки, докато напречният ултразвук
сканирането позволява да се определи площта на напречното сечение на артерията и степента на нейната стеноза (фиг. 3.27).
По време на изследването на каротидните стенози нашето внимание беше привлечено от хетерогенността на интензитета на отражение на сигнала, което може да отразява особеностите на морфологичната структура на атероматозните отлагания. Първоначално сред всички ултразвукови находки бяха идентифицирани два вида плаки

• плътни („твърди“) и рехави („меки“).

Интензитетът на ехо сигнала от свободни плаки не надвишава 19 dB и е близък по ниво до този от близките плаки. щитовидната жлеза, което всъщност направи възможно класифицирането на тези плаки като „меки“ или насипни.
Втората категория плаки се различава значително
значителен (30-40 dB) интензитет на отразения сигнал, чийто хистометричен анализ надвишава нивото на интензитета на сигнала от съдовата стена. Тези плаки бяха класифицирани като плътни или хомогенни.
Хистометричното разлагане на отразената ултразвукова вълна дава възможност да се оцени консистенцията на плаката чрез максималната амплитуда на интензитета на ехо сигнала и нейната структура (хомогенност, хетерогенност) чрез честотата на поява на максималното ниво в целия спектър на сигнал (фиг. 3.28).
Сравнение на хистометричен анализ на B-сканиране атеросклеротични плакии резултатите от хистоморфологично изследване на хирургичен материал, получен след каротидна ендартеректомия (54 пациенти), направиха възможно идентифицирането на добре дефинирани ехоморфоструктурни критерии за класифициране на атеросклерозата. Въз основа на масивността на включването на груб калциф и фиброзни конгломерати в плаката, наличието на казеозна некроза и подуване, които са отразени в ултразвуковите данни, всички плаки са разделени на 3 вида:

• Тип 1 - "меки", рехави плаки с ниска акустична плътност и амплитуда на ехо сигнала в диапазона от 8 до 18 dB (фиг. 3.28.а);
• Тип 2 - хетерогенни плаки с широк диапазон от амплитудни характеристики на интензитета на ехо сигнала (фиг. 3.28.b);
• Тип 3 - плътни, хомогенни плаки с висока честота на амплитудите на хистограмата в лентата на интензитета на ехо сигнала от 19 до 35-40 dB Фиг. 3.28.c);

Дискриминантният анализ на резултатите от В-сканирането и морфологичното изследване показаха надеждността на ултразвуковата идентификация на свободни липидни отлагания в 95,8%, хетерогенни фиброзни плаки в 77,5% и плътни калцифицирани и улцерирани плаки в 80% от случаите.
Нашите наблюдения върху локализацията на атеросклеротичните плаки не са лишени от любопитство. различни видовев каротидния басейн (фиг. 3.29). По този начин плаките тип 1 в 90% от случаите са разположени в долната и средната третина на CCA, като в редица случаи стесняват периферно лумена на съда до 2 cm. разнородна структура(тип 2) са по-чести (83%) в горната трета и в областта на бифуркацията на CCA. Атероматозните отлагания от 3-ти (хомогенен) структурен тип в 94% от случаите са локализирани в областта на бифуркацията и в устията на ICA; Такива плаки в 34% от случаите са имали концентрична форма с фрагменти, изпъкнали в лумена на съда, в 8% те са имали неправилна черупчеста форма, най-вероятно поради язва на повърхността на плаката. Сред всички пациенти с идентифицирана атеросклероза на каротидните артерии, 12% са имали комбинация от плаки от различни структурни типове в един съд и „многостепенно“ увреждане на CCA и ICA.

Важно е да се отбележи, че въпреки че не открихме пряка връзка между степента на стеноза на каротидните артерии и тежестта на клиничните прояви на хронична венозна недостатъчност, открихме връзка между структурните типове на атеросклеротичните съдови лезии и характеристиките клинични симптоми. По този начин, при 173 пациенти със стеноза на ICA по-малко от 75% на 3-та (плътна, хомогенна) структурен типплаки, неврологичен дефицит се наблюдава само в 5% от случаите, докато наличието на разхлабени и хетерогенни плаки при 64% от пациентите е придружено неврологични разстройствас различна тежест (кандидат на медицинските науки
М. П. Плотников).
Като се има предвид гореизложеното, при оценката на атеросклеротичните лезии на каротидните артерии с помощта на В-ангиосканиране, изглежда препоръчително да се определи не само степента на съдова стеноза, но и интензивността на ехо сигнала, който характеризира структурните особености на атероматозния наслагвания, което от своя страна е потвърдено почти пълно съвпадение на ултразвуковите резултати с данните от хистоморфологичното изследване.
Както беше посочено по-горе, в момента дуплексното сканиране на каротидните артерии (виж Фиг. 3.22) е основният метод за диагностициране на каротидните артерии.

гниещи стенози. Стандартизираният дуплексен ултразвук е в основата на многоцентрови международни проучвания, като „Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke” (ACSRS) и „Asymptomatic Carotid Surgery Trial” (ACST), в които участвахме. Според някои изследователи дуплексният ултразвук превъзхожда по диагностична стойност ангиографията дори при предоперативно изследване на пациенти с каротидна атеросклероза. Ето какво пише проф. P. R. F. Bell от Великобритания: „В нашата практика ангиография не се извършва, освен ако няма нужда от нея. специални показания, ние разчитаме единствено на естеството на лезията, определена чрез дуплексно сканиране. Ангиографията се предписва, ако има проксимално или дистално прекъсване на изображението по време на дуплексно сканиране и не се извършва при всички пациенти. Нямахме проблеми със спазването от това правилов повече от 300 случая на каротидна ендартеректомия.
Двустранно сканираневи позволява ясно да визуализирате атеросклеротичната плака и да я определите характерни променикръвен поток в областта на стенозата (фиг. 3.30).
В случай на стеноза на ICA, следните най-важни промени се разкриват на доплерограмите:

• участък от артерия с повишена скоросткръвен поток в областта на стесняване на лумена на съда от атеросклеротична плака (фиг. 3.30.b);
• участък от артерия с турбулентен кръвен поток, изразяващ се в типична суперпозиция на доплерови високочестотни сигнали (свързани с увеличаване на скоростта на потока) и нискочестотни сигнали (поради вибрации на съдовите стени) (фиг. 3.30.c). );
• намаляване на скоростта на кръвния поток в ICA с 30% или повече в сравнение с контралатералната артерия;
• намаляване на диастоличния компонент на скоростта на кръвния поток в CCA в сравнение с контралатералната артерия.

Използваният в литературата термин „хемодинамично значима стеноза“ все още не е получил достатъчно ясна дефиниция. Обикновено означава етап от стенотичния процес, при който се наблюдава намаляване на мозъчен кръвоток. Клинично е установено, че исхемичните мозъчно-съдови инциденти възникват най-често при стесняване на лумена на ICA с 75-90%. Въпреки това, в някои случаи дори пълната оклузия на ICA може да не се прояви клинично и, обратно, исхемичните церебрални катастрофи могат да се развият с малки стенози. Това се дължи на факта, че рискът от развитие на церебрална артерио-артериална емболия зависи не от степента на стеноза, а от структурата на атеросклеротичната плака, язви и кръвоизливи, интрамурални и мурални тромби.

Ориз. 3.31. Ултразвукова класификация на атеросклеротичните плаки в каротидните артерии. А - схематично представяне на ехоморфоструктурата на плаките; B - ултразвуково изображение на плаки (означени със стрелки). Други пояснения има в текста.

В съвременната чуждестранна литература, за да се обединят такива атеросклеротични лезии на каротидните артерии, е дефинирано такова понятие като „ембологенен потенциал на плака с нестабилна морфологична структура“.
Оборудвани са съвременни ултразвукови апарати от 4-5 поколение специални програмикомпютърна обработка на изображения, която дава възможност за точно измерване на акустичните параметри на ехо сигнала, което от своя страна дава възможност да се анализират в детайли структурните характеристики на обекта, който се изследва, по-специално - морфологични особеностиатеросклеротични плаки.
Въз основа на резултатите от ултразвука беше предложено различни класификациикаротидни атеросклеротични плаки. Например, те се разделят на хомогенни и хетерогенни; разграничават се също меки, плътни и калцирани плаки. Класификацията, описана през 1993 г. и намерила своето приложение в междунар многоцентрово изследванесъгласно протокола на ACSRS. В това
класификация, са идентифицирани 5 ехо типа атеросклеротични плаки с каротидна локализация (фиг. 3.31).
Тип I: хомогенни ехо-негативни (меки) плаки с (или без) ехо-позитивна (плътна) капачка;
Тип II: предимно ехо-негативни плаки с повече от 50% ехо-положителни компоненти;
Тип III: предимно ехо-позитивни плаки с повече от 50% ехо-негативни включвания;
Тип IV: хомогенни ехопозитивни (плътни) плаки;
Тип V: плаки, които не могат да бъдат класифицирани, тъй като обширната калцификация създава интензивна акустична сянка.
Клиничното сравнение разкри, че ехо-положителните, плътни фиброзни плаки с дебела фиброзна капачка са по-чести

Таблица 3.1.
Корелация на глезенно-брахиалния индекс (ABI) с тежестта на клиничните прояви артериална недостатъчност долните крайници.
LBI стойност, конвенционални единици. Клиничен признак
1,2±0,1 норма
0,6±0,2 интермитентно накуцване
0.3±0.1 исхемична болка в покой

1. 1 ±0,1 предстояща тъканна некроза

се срещат при асимптоматични пациенти и се разглеждат като плаки със стабилна морфоструктура. Ехо-отрицателни плаки, меки, с богати липидни отлагания или с кръвоизливи, се откриват много по-често при пациенти със симптоми на хронична CVN и са свързани с висока честота на мозъчни инсулти.
Тази класификация се счита за по-надеждна в динамично наблюдениеза пациенти с каротидни стенози в сравнение с обективен неврологичен преглед, тъй като предложените градации на атеросклеротичните плаки позволяват по-доброто идентифициране на каротидните лезии с висок риск исхемичен инсулт.
В заключение остава накратко да споменем, че днес единственото реално средство за елиминиране на стенозата и предотвратяване на инсулт остава операцията на каротидната ендартеректомия, един от аспектите на която е проблемът с рестенозата. Доказано е, че в рамките на две години след операцията рестенозата обикновено се свързва с хиперплазия на ендотела и гладкомускулните клетки на интимата, а в повече късни дати- с новообразувана атеросклеротична плака. Във връзка с
IN
Ориз. 3.33. Пример за ултразвукова спектрограма на бедрената (A), подколенната (B) и задната тибиална (C) артерия на здрав човек.

1. - систолен пик; спектрограмни вълни на директен (2), обратен (3) и отразен (4) кръвен поток; 5 - честотна лента на обвивката на спектрограмата; 6 - систолен „прозорец“.

Следователно е съвсем очевидно, че в дългосрочен план постоперативно наблюдениеЗа такива пациенти методът на избор е висококачествен дуплексен ултразвук на каротидните артерии.
Ултразвук на коремната аорта и главни артериина долните крайници дава възможност да се определи нивото на сегментна оклузия, тежестта на стенозиращите съдови лезии и тежестта на регионалните нарушения на кръвообращението при пациенти с OANK.
В ангиохирургичната практика най-разпространеният е доплеровият ултразвук (флоуметрия), който дава възможност да се оцени пулсовият кръвен поток, систолното налягане (фиг. 3.32) и скоростта на кръвния поток в артериите. С OAANC това е важно диагностичен индикаторе регионално ниво систолно наляганев различни сегменти на крайниците в сравнение със стойността на кръвното налягане в брахиалната артерия.
Изследването се извършва при хоризонтално положениеболен. Маншет на сфигмоманометър с ширина 18 cm се прилага върху областта на изследвания крайник (бедро, подбедрица); Ултразвуковият сензор се монтира в проекцията на артерията под ъгъл 45° спрямо кръвния поток; появата на първия сигнал при изпускане на въздух от маншета показва стойността на систоличното кръвно налягане в този сегмент. По същия начин се измерва налягането в брахиалните артерии, след което се изчислява индексът на регионалното систолно налягане като съотношение на налягането в сегмента на крака към налягането в брахиалната артерия. При здрави хора този индекс обикновено надвишава 1,0.
При пациенти с OAANK с исхемия II степен, индексът на налягането върху бедрото варира от 0,9 до

1. 8. Глезенно-брахиалният индекс (ABI) намалява до приблизително 0,7. За исхемия III степен LBI се намалява до 0,5. За исхемия

1. степента на LBI пада до 0,3 и по-ниска. С други думи, при оклузивна лезия Фиг. 3.34. артериите на долните крайници, намален LBI

Ултразвуковото ангиосканиране корелира с тежестта на тъканната исхемия (Таблица 3 1)
абдоминална-HoiA на аортата (AO) Графично регистриране на D-ултразвук позволява-
здрав човек в
надлъжно (A) и
напречен (B)
проекции.

Ориз. 3.36. Ултразвуково изображениеатеросклеротична плака (посочена със стрелки) в бедрената артерия по време на надлъжно (А) и напречно (В) сканиране.

Не е възможно да се оценят качествените и количествените характеристики на кръвния поток в съдовете на крайниците (фиг. 3.21, 3.33). Качествени характеристикивключва оценка на обвивката на спектрограмата и стойността на спектралното разширение. Обикновено има 3 вълни на спектрограмата: директен, обратен и отразен кръвен поток; тясна честотна лента е разположена по обвивката на спектрограмата, под систолния пик се образува "прозорец" (фиг. 3.33).
При оклузия на аортоилиачен сегмент, спектрограмата на феморалната артерия показва нарушение на формата на обвивката, изчезването на обратния и отразения кръвен поток, увеличаване на времето на издигане на кривата и намаляване на пиковата систолна честота . Същите промени се наблюдават в кръвния поток през подколенната артерия при пациенти с оклузия на феморалния сегмент.
При стеноза на илиачната и феморалната артерия, спектрограмите от дисталните съдове показват притъпяване на върха, изчезване на вълната на обратния кръвен поток и намаляване на пиковата систолна честота
Методът B-scan позволява визуално да се оценят атеросклеротичните лезии на коремната аорта и нейните главни клонове.
Според литературата използването на ултразвуково ангиосканиране позволява да се получи изображение на аортата при всички здрави индивиди. Сканирането в надлъжната равнина, както и в напречната, дава резултати. 3.37. ултразвук на общата бедрена кост (А), възможността за изследване на аортата на мак-
задколенна (B) и задна тибиална simal дължина. При
(B) артериите на здрав човек в този режим, аортата има вид на тръбна
двустранно сканиране.

структурата постепенно се стеснява дистално. Обикновено стените на аортата имат гладък, равен контур, дебелината им не надвишава 3 mm. Стената на аортата е много по-дебела от стената, разположена до долната празна вена. И в двете равнини на сканиране луменът на аортата (2,0-2,4 cm в диаметър) е хомогенен, не съдържа никакви включвания или отразени сигнали и има тъмен цвят(фиг. 3.34). Отличителна чертана аортата е пулсация, ясно видима по време на В-сканиране по цялата дължина на аортата, съвпадаща със сърдечните контракции.
При напречно сканиране в областта на аортната бифуркация от двете страни на гръбначния стълб се разграничават две малки кръгли пулсиращи образувания с диаметър 1.11.2 cm - общи илиачни артерии.
Илиачните артерии, както отдясно, така и отляво, могат да се проследят на 6-8 cm в дистална посока от аортната бифуркация. Те имат вид на тръбни структури с равномерни, гладки вътрешни контури


1

2

А

б

Ориз. 3.38. Дуплексно сканиране на нестенотична атеросклероза на феморалната артерия.

1. - маркировката е монтирана в централната част на лумена на съда. Амплитудата и конфигурацията на спектрограмата на кръвния поток (А) не се различава от нормата (виж Фиг. 3.33.А).
2. - знакът е монтиран над табелата. Доплерограмата (B) показва намаляване на скоростта и турбулентния характер на кръвния поток: намаляване на систоличния пик, разширяване на честотния спектър, изчезването на „прозореца“ и вълните на отразения кръвен поток.

на повърхността на стените и ясно видима пулсация. Общ диаметър илиачните артерииравна на 1,1±0,1 cm, а външната илиачна

• 0,9±0,1 cm.

Проучване периферни артерииТе започват с бедрения сноп, за който ултразвуковият сензор се поставя вертикално, директно под пупартовия лигамент в анатомичната проекция на съдовете. При постоянен визуален контрол на изследвания съд сензорът се премества надолу по предномедиалната повърхност на бедрото. В този случай състоянието на бедрената артерия се оценява в максималната си степен в дистална посока. Изследвайте по същия начин подколенна артерия, като пациентът лежи по корем (фиг. 3.35).
Стените на периферните артерии, засегнати от атеросклероза, имат неравномерни контури(фиг. 3.36). Тяхната отражателна способност е различна: максималният ехосигнал се дава от калцирани плаки, други части на стената имат по-нисък интензитет на отражение, но винаги е по-висок от този на стените на незасегнат съд.
В местата на артериална стеноза, като правило, областите на калцификация на стените, които се характеризират с по-висока плътност на ехото, са ясно видими. Въпреки това, за разлика от пълната оклузия, луменът на съда винаги е запазен.
При стеноза се наблюдава феноменът на изчезване на пулсацията на стените на артериите. Локалните стенози причиняват трудно забележимо изчезване на пулсация в малка област на артерията. В случай на разширена стеноза, намаляването на пулсацията е ясно забележимо при приближаване до зоната на стеноза

За изследване на коремната аорта, целиакията, мезентериалните и бъбречните артерии използваме конвексен сензор 2,5-5 MHz.

Кликнете върху снимките, за да ги увеличите.

снимка.Бъбречните артерии излизат от коремната аорта точно под горната мезентериална артерия- на нивото на II лумбален прешлен. Бъбречната вена е разположена пред бъбречната артерия; в хилуса на бъбрека и двата съда са разположени пред бъбречно легенче. Дясната бъбречна артерия е единствената голям съд, която минава зад долната празна вена. Лявата бъбречна вена преминава през "пинсетата" между аортата и горната мезентериална артерия. Често се среща пръстеновидна лява бъбречна вена, като единият клон е разположен отпред, а другият зад аортата.

Първо, нека оценим размера на бъбрека, дебелината на паренхима и състоянието на пиелокалцеалния комплекс. След това ще проследим аортата от целиакичния ствол до бифуркацията в режимите на сивата скала и цветния поток. При наличие на атеросклеротични плаки в аортата е вероятна стеноза на отворите бъбречна артерия, особено при възрастни или болни хора захарен диабет. Ако е възможно, локализирайте бъбречните артерии върху напречно сечение на аортата, когато сканирате през предната коремна стена, като преместите трансдюсера от горната мезентериална артерия по протежение на аортата. Дясната бъбречна артерия се намира по-лесно от лявата. Нека проследим хода му от аортата до хилуса на бъбрека, където се разделя на сегментни клонове. Лявата бъбречна артерия е по-добре видима в странично положение. Огледайте внимателно коремна аортаи бъбреците за идентифициране на допълнителни клонове на бъбречните артерии от долни секцииаорта или илиачни артерии.

снимка. A - При CDK е ясно, че дясната бъбречна артерия (RRA) се отклонява от аортата (AO) и отива към хилуса на бъбрека; Пред дясната бъбречна артерия е дясната бъбречна вена (RRV). Акустичният прозорец е чернодробният паренхим. B — Когато извършвате централна дорзална маневра в позиция от дясната страна, акустичният прозорец служи като ляв бъбрек— ясно се вижда как лявата бъбречна артерия и вена в хилуса на бъбрека са разделени на сегментни и интерлобарни съдове. B - Няколко допълнителни бъбречни артерии (стрелки) отиват към левия бъбрек.

снимка.А - В хилуса на бъбрека главната бъбречна артерия е разделена на пет сегментни: задна, апикална, горна, средна и долна. Сегментните артерии преминават през синуса и се разделят на интерлобарни артерии, които са разположени между пирамидите в бъбречния паренхим. Интерлобарните артерии продължават в дъговидните (aa. arcuatae) → интерлобуларни (aa. interlobular) → аферентни артериоли на гломерулите (vas afferens) → капилярни гломерули (glomeruli). Кръвта от гломерула се влива в еферентните артерии, от които се образуват директни венули (venulae rectae) и междулобуларни вени (venae interlobulares). Интерлобуларните вени и правите венули образуват дъгови вени (vv. arcuatae). След това кръвта навлиза в interlobar (vv. interlobares) → сегментен (vv. segmentares) → бъбречни вени (v. renales) → долна празна вена.

Трябва да се оцени бъбречната артерия на изхода й от аортата, в проксималния, средния и дисталния сегмент, както и апикалната, средната и долната сегментна артерия. Провеждаме спектрален анализ на Доплеровата крива в поне седем точки от двете страни. ОТНОСНОобръщам внимание на високоскоростен поток и турбуленция, тъй като те могат да бъдат свързани със стеноза.

важно!!!Ъгълът между равнината на сканиране и съда трябва да бъде от 30° до 60°.

Ние оценяваме пиковата систолна (PSV) и крайната диастолна (EDV) скорости на кръвния поток, както и времето на ускорение (Ao AT). Пикова систолна(PSV) и крайна диастолна (EDV) скоростите се определят съответно на върха на най-високия систоличен пик и в края на диастолата. Време за ускорение(Ao AT) се определя от началото на систоличното движение до най-високия систолен пик. Систолно ускорение(Ao Accel) се определя чрез разделяне на пиковата систолна промяна в скоростта на кръвния поток на времето за ускорение. Индекс на съпротивление(RI) = (пикова скорост на систолния поток - скорост на потока в края на диастолата) / пикова скорост на систолния поток.

Нормалният спектър на бъбречните артерии и бъбречните паренхимни съдове има ясно изразен систолен пик с антеграден диастоличен поток през целия сърдечен цикъл. Обикновено при възрастни пиковата систолна скорост (PSV) в бъбречната артерия е 100-180 cm/s, крайната диастолна скорост(EDV) - 25-50 cm/s; RI на главната бъбречна артерия в областта на бъбречния хилус трябва да бъде по-малък от 0,7, а на интерлобарните артерии 0,34-0,74, разликата в RI на десния и левия бъбрек не надвишава 0,05.

снимка. A, Спектърът от средната част на дясната бъбречна артерия при 2-дневно момиче показва ясно изразен систолен пик с антеграден поток през цялата диастола. B, Спектърът от интрареналната артерия при недоносено 26-дневно момиче показва относително високо съпротивление (RI 0,88), което се счита за нормално за недоносени новородени.

Хемодинамично значимата стеноза на бъбречната артерия обикновено се определя, когато диаметърът намалее с 50-60%. Критерии за диагностициране на хемодинамично значима стеноза на бъбречната артерия:

• Пиковата систолна скорост в бъбречната артерия е 180-200 cm/sec или повече;
• Съотношението на пиковата систола в бъбречната артерия към пиковата систола в аортата на нивото на бъбречната артерия (RAR) надвишава 3,3;

важно!!!Младите пациенти без стеноза могат да имат високи (над 180 cm/sec) систолни пикови стойности на аортата и нейните клонове. Пациенти в старческа възраст с тежка сърдечна недостатъчност и нисък сърдечен дебит може да имат нисък пиков систоличен дори в областта на стенозата. Съотношението на пиковата систола в бъбречната артерия към пиковата систола в аортата на нивото на бъбречната артерия прави възможно изравняването на тези характеристики.

• При стеноза на бъбречната артерия кръвният поток в дисталните участъци (вътребъбречните съдове) се отслабва - ефектът "tardus-parvus". Тардус означава бавно или късно, а парвус малък или малък. Тардус показва, че систолното ускорение е бавно и времето за достигане на пиковата систолна скорост се увеличава. Parvus показва, че систоличният пик е с ниска височина, което означава, че скоростта на потока е бавна. Индекс на ускорение под 300 cm/sec 2 или време на ускорение над 0,07 секунди се счита за абнормно и показва стеноза на бъбречната артерия в 60% от случаите. Някои автори използват ускорение от 0,10 или 0,12 секунди като граница за значителни стенози, което подобрява специфичността.
• Съотношението на пиковата систолна скорост на бъбречните и интерлобарните артерии (RIR) не трябва да надвишава 5.

снимка.Стеноза на дясната бъбречна артерия на доплер ултразвук. А - Повишена пикова систолна скорост на реналната артерия - 382,3 см/сек. B — Пикова систолна скорост на аортата на нивото на бъбречните артерии — 88,6 cm/sec. Бъбречно-аортното съотношение е 4,3, което показва значителна стеноза на бъбречната артерия. B - Има затихване на сигнала на интрареналните сегментни артерии - характерна е кривата tardus-parvus. Обърнете внимание на заобления контур на ранния систолен пик и дългото време на систолно ускорение.

важно!!!Стенозата на бъбречната артерия може да се подозира чрез косвени признаци- отслабване на доплеровия сигнал в сегментни или интерлобарни артерии. Оценката на интрареналния кръвоток е лесна, точна и бърз начиноткриване на бъбречна стеноза.

Но този метод не може да се използва самостоятелно. Формата на доплеровите криви на интрареналните артерии зависи от еластичността на съдовете, съпротивлението на микроваскулатурата, а също и от входящия кръвен поток. При пациенти с промени в малки съдовебъбреци, например, с диабетна нефропатия, феноменът на затихване на сигнала в интрареналните съдове дори при високо нивостенозата на бъбречната артерия може да бъде унищожена. Обратно, затихнали интраренални вълни могат да се видят при липса на значима стеноза на бъбречната артерия при пациенти с аортна стеноза или аортна оклузия.

снимка.А - Стеноза на лявата бъбречна артерия: пикова систолна скорост - 419 см/сек, крайна диастолна скорост - 42,8 см/сек, индекс на резистентност - 0,9. B - Пиковата систолна скорост в лявата бъбречна артерия е 282 cm/sec, което показва стеноза. Обърнете внимание (Панел B), че Доплерът на интрареналните съдове изглежда нормален. Стенозата е потвърдена с магнитно-резонансна ангиография.

снимка.Тежка стеноза на дясната бъбречна артерия в млад мъж: A - Ангиограмата показва изразена стеноза в средния сегмент на дясната главна бъбречна артерия (дебела стрелка) и допълнителната артерия (тънки стрелки). B – Пиковата систолна скорост в бъбречната артерия е само 111 cm/sec – спектралният доплер не вижда стеноза. B - Цветен доплер показва стеснение на дясната бъбречна артерия (стрелка). АО—аорта; G.B. жлъчен мехур; IVC - долна празна вена; LI—черен дроб; РК - десен бъбрек; RRA - дясна бъбречна артерия.

снимка.Тежка стеноза на средния сегмент на дясната бъбречна артерия в възрастна жена. A - Пикова систолна скорост (PSV) в бъбречната артерия 438 cm/sec, бъбречно-аортно съотношение 5,1 (438/86). B — Спектрален анализ на интерлобарната артерия показва характерни за стеноза изменения: нисък PSV - 14 cm/sec; време на систолно ускорение 0,18 секунди, IR 0,43, съотношение бъбречна/интерлобарна артерия (RIR) 438/14=31,3. B — Ангиография потвърждава стеноза в средния сегмент на дясната бъбречна артерия.

снимка.Спектралната доплерография на бъбреците при възрастен мъж разкрива промени на нивото на интрареналните артерии: А - спектралният анализ на сегментарната артерия показва турбулентен и хаотичен характер на кръвния поток - изблици на сигнала по контура (стрелки), но времето на систолното ускорение не се променя - 0,04 секунди. B - На интерлобарната артерия кръвотокът е ламинарен - гладък контур, но времето за систолно ускорение е увеличено - 0,13 секунди. C - Ангиографията показва тежка стеноза на средния сегмент на лявата бъбречна артерия.