Кои артерии снабдяват сърдечния мускул с кръв? Характеристики на анатомията на коронарните артерии

При ембрионите в ранен стадий на развитие стените на сърцето са изградени от хлабаво разположени мускулни влакна, които се кръвоснабдяват от камерите, подобно на гъбестия субендокард при възрастни жаби. Докато ембрионът расте, стените на сърцето се удебеляват и мускулните слоеве са по-компактни. За снабдяване на метаболитно активния миокард със субстрати, интрамуралните коронарни артерии, капиляри и вени се образуват от интрамускулни синусоиди. Синусоидите образуват връзки с коронарния синус. Малко след това, около 44-ия ден от бременността, екстрамуралните съдове започват да се развиват от основата на аортата и изпъкват към върха на сърцето. Те развиват проникващи клонове, които навлизат в миокарда и се свързват с примитивната синусоидална система. Същите рудименти са положени в основата на белодробната артерия.

Допълнителни коронарни артерии

Тези коронарни артерии са типични клонове коронарни артерии, простирайки се на независимо устие от синусите на Валсалва, следователно само тяхното устие е допълнително. Най-честата патология е дясната коронарна артерия. Описано е наличието на 2 до 5 допълнителни отвора в десния коронарен синус. Първият му клон, конусната артерия, възниква като независима артерия от десния синус на Валсалва при 50% от пациентите. В този случай тя се нарича дясна допълнителна коронарна артерия.

1% здрави хораи по-често с бикуспидна аортна клапа, предната низходяща артерия и циркумфлексният клон на лявата коронарна артерия възникват като независими отвори от левия синус. Предната низходяща артерия може да възникне като независим отвор от десния синус. Първият клон на проникващата коронарна артерия може да излезе от левия коронарен синус като отделен отвор.

Нито един от тези варианти на анатомията на коронарната артерия няма клинично значение и не е включен в списъка на аномалиите на коронарната артерия.

Стеноза и атрезия на устието на коронарната артерия

Този е рядък вродена аномалиянай-често засяга лявата коронарна артерия. Може да е резултат от:

вътрематочно възпаление;

фибромускулна дисплазия;

вродена малформация.

Отсъствието на екстрамуралната част на коронарната артерия се наблюдава по-често при белодробна атрезия с интактна интервентрикуларна преграда и при аортна атрезия. Налягането в малките и рязко хипертрофирани дясна или лява камера надвишава налягането в аортата. Коронарната циркулация се осъществява чрез разширени синусоиди, свързани с коронарните артерии. El-Said et al описват атрезия на отвора на лявата коронарна артерия при 14-годишно момче, което се оплаква от сърдечна болка, умора при усилие и синкоп. Той слушаше систоличен шумна върха периодично се записва ЕКГ камерни екстрасистоли, по време на велоергометрия е отбелязано изместване на сегмента ST под изолинията с 3 mm. Коронарографията показва ретроградно запълване на лявата коронарна артерия чрез колатерали. Авторите извършиха аорто коронарен байпасизползвайки v. saphena. Прилики клинични симптомии ЕКГ данните при такива пациенти с ендокардна фиброеластоза са причина за диагностициране на изолирана фиброеластоза или аномален произход на лявата коронарна артерия от белодробен ствол. Моландер описа медицинската история на 19-годишно момче, което е било под наблюдение за недостатъчност от 4-годишна възраст митрална клапа. Катетеризацията не хвърли светлина върху етиологията на заболяването. Пациентът почина внезапно. Аутопсията установи стар и скорошен миокарден инфаркт и тежка стеноза на лявата коронарна артерия.

Тангенциален произход на коронарните артерии от аортата

Обикновено коронарните артерии излизат от аортата под прав ъгъл. Whitat et al анализират 22 случая на внезапна смърт при възрастни. При 10 от тях дясната коронарна артерия и при 3 двете коронарни артерии се отклоняват от аортата тангенциално, под ъгъл по-малък от 450 между коронарната артерия и стената на аортата. Устието на засегнатата артерия беше под формата на процеп, а при 9 души устието беше частично покрито от изпъкнал ръб като клапа. Други съобщения за исхемия или смърт от интрамурален произход на коронарните артерии предполагат, че тази аномалия не е необичайна. Описани са внезапни смъртни случаи при възрастни, но има доклад за 5-месечно бебе, починало от тази причина

Ако тази аномалия се установи чрез ехокардиография или коронарна артериална болест, е необходимо да се вземе хирургична интервенция.

Аномален път на коронарната артерия между аортата и белодробната артерия

Една от коронарните артерии може да преминава между аортата и белодробния ствол с нормалния си произход от различни синуси. Неестественият път на артерията се среща и при различни варианти за произхода на коронарните артерии:

единствената коронарна артерия, произлизаща от десния аортен синус, и лявата главна коронарна артерия или предната низходяща артерия, минаваща между главни артерии;

единствената коронарна артерия, произлизаща от левия аортен синус и дясната коронарна артерия, преминаваща между главните артерии.

Когато отворите на двете коронарни артерии са в един и същи синус, отворът на аномалната артерия може да има вид на процеп.

Артерията, минаваща между аортата и белодробния ствол, може да бъде притисната от миокарда, особено по време на физическо натоварване, и да причини внезапна смърт. Пациентите често нямат симптоми, докато не припаднат. Честота и природознаниенеобичайно местоположение на коронарните артерии между главни съдовене са изследвани. Всички пациенти с ангинозна болка и припадъчни състоянияПоказана е коронарна ангиография и при откриване на тази патология е показана хирургична интервенция.

Ако има два отвора в един синус, операцията включва разширяване и ремоделиране на аномалния отвор, за да се облекчи компресията между главните артерии. В този случай операцията за байпас може да бъде неефективна поради конкуриращ се кръвен поток от аортата и намален кръвен поток през анастомозата с последваща тромбоза. Въпреки това, когато има единична коронарна артерия и лявата главна или дясната коронарна артерия преминава между главните съдове, облекчаването на обструкцията чрез реимплантиране или ремоделиране на устието може да не е възможно, така че присаждането на байпас става единственият избор.

Оперативна техника

След изучаване на анатомията и стартиране на изкуствено кръвообращение, аортата се щипва, сърцето се отпуска и аортата се отваря с напречен разрез. Устието на аномалната коронарна артерия е цепнато и тясно. Тъй като отворът може да се намира в непосредствена близост до комисурата, е необходимо да се отдели от стената на аортата. Остиумът се разрязва по дългата ос на коронарната артерия и част от общата стена между аортата и артерията се дисектира. Артерията се анастомозира с аортата с пролен 7/0 или 8/0. Комисурата на аортната клапа е закрепена на място с подплатен шев. Аортният разрез се зашива, скобата се отстранява от аортата след отстраняване на въздуха от кухините на сърцето. Операцията се извършва по стандартния начин.

Аномален произход на лявата коронарна артерия и нейните клонове от десния синус на Валсалва

Сред всички аномалии на коронарните артерии най-честият е произходът на лявата циркумфлексна коронарна артерия от дясната коронарна артерия. Циркумфлексната артерия преминава зад аортата и достига нормалното си кръвоснабдяване. Тази аномалия няма клинично значение, обаче, тя може да бъде компресирана по време на двойна смяна на митрална и аортна клапа. Тази артерия се характеризира с висока вероятност от увреждане от атеросклеротични плаки.

Много по-рядко сред аномалиите на коронарните артерии е произходът на лявата главна коронарна артерия от десния синус на Valsalva. Има 4 възможни варианта за преминаване на тази артерия:

зад аортата;

пред изходния тракт на дясната камера;

в дебелината на интервентрикуларната преграда под коничната част на дясната камера;

между аортата и изходния тракт на дясната камера.

С изключение на двата описани случая, първите три пътя не са придружени от внезапна смърт или преждевременна миокардна исхемия. Преминаването на коронарна артерия между две големи артерии често води до внезапна смърт в детска възраст и при възрастни по време или непосредствено след тежко физическо натоварване, тъй като при тези условия повишаването на налягането в аортата и белодробната артерия увеличава компресията на лявата коронарна артерия, докато е запушено. Предшестващите симптоми са световъртеж и болка в сърцето по време на тренировка. При аутопсията в повечето случаи се открива прорезообразно устие на лявата главна коронарна артерия, излизащо от аортата под остър ъгъл и прирастващо към стената на аортата с около 1,5 cm.

При някои пациенти предната низходяща коронарна артерия произлиза от десния коронарен синус на Valsalva или от дясната главна коронарна артерия. Тази аномалия е рядка при липса на вродено сърдечно заболяване, но е доста често срещана в тетралогията на Fallot. Артерията обикновено преминава по предната повърхност на изходния тракт на дясната камера или в дебелината на интервентрикуларната преграда и рядко между аортата и изходния тракт на дясната камера. Понякога близо до устата обща артерияЛокализира се атероматозна плака, така че по-голямата част от сърцето е в състояние на исхемия, както при стеноза на главната лява коронарна артерия.

Произход на дясната коронарна артерия или нейните клонове от левия синус на Валсалва

Произходът на дясната главна коронарна артерия от левия синус на Валсалва представлява 30% от всички аномалии на коронарната артерия. Артерията следва между аортата и изходящия тракт на дясната камера, след това преминава през атриовентрикуларния жлеб и се разклонява нормално. Тази опция се счита за относително доброкачествена, но има много съобщения за миокардна исхемия, инфаркт и внезапна смърт. IN клинична картинаПреобладава болка в сърцето, аритмия в покой или по време на физическа активност. По време на аутоморфологични изследвания дясната коронарна артерия често излизаше под ъгъл спрямо аортата, а отворът имаше прорезна форма.

Аномалии на коронарните съдове, придружаващи вродени сърдечни заболявания

При различни сърдечни дефекти понякога се появява определен набор от аномалии на коронарните артерии. По-долу е кратко описание натази патология.

Тетралогия на Фало

Около 40% от пациентите имат необичайно дълга, голяма конусна артерия, която доставя значителна маса на миокарда. В 4-5% от случаите предният интервентрикуларен клон излиза от дясната коронарна артерия и пресича изходния тракт на дясната камера. Понякога има единична коронарна артерия, произлизаща от десния или левия синус. Неговите големи клони могат да пресичат предната повърхност на дясната камера или да преминават зад аортата извън зоната на вентрикуларния изходящ тракт. Възможни са и други, редки опции за разклоняване. Лявата главна коронарна артерия понякога преминава пред белодробната артерия.

Ако голяма артерия пресича изходния тракт на дясната камера, коригирането на дефекта става по-трудно. За да се предотврати пресичането на артерия и инфаркт в областта на кръвоснабдяването му, хирурзите използват различни техники:

участък от дясната камера, успореден на хода на артерията;

разрези над и под артерията;

създаване на тунел под артерията;

заобикаляйки стеснената зона с външен тръбопровод.

Използването на тези методи не гарантира създаването на свободен изход в белодробната артерия. При малки деца неблагоприятната анатомия на коронарната артерия може да повлияе на избора на палиативна хирургия.

Аномално преминаване на коронарните артерии може да се подозира чрез ехокардиография и ангиография на корена на аортата. Въпреки че хирургът вижда коронарните артерии по време на операцията, важно е да се установи точна диагнозапреди интервенция, за да се елиминира факторът на изненадата и предварително да се планира адекватна операция. Освен това, ако пациентът има епикардни сраствания от предишна операция или ако артерията преминава дълбоко в миокарда, тя не може да се види по време на операцията, така че може да бъде разделена със сериозни последствия. В тази връзка всички пациенти, които преди това са претърпели интраперикардни интервенции, трябва да бъдат подложени на ангиография на аортния корен. В практиката е имало епизоди на пресичане на значителна коронарна артерия, които са изисквали байпас на вътрешната млечна артерия.

Пълен TMA

При този дефект взаимната ориентация на аортата и главната белодробна артерия се различава от нормата, а аортните синуси също са разположени необичайно. Левият синус, обърнат към белодробната артерия, се нарича ляв представящ синус, дори ако е преден, а десният синус се нарича десен представящ синус, дори ако е заден.

Коронарните артерии излизат предимно от съседните синуси. В 60% от случаите те произлизат от собствените си синуси и се разклоняват нормално, когато аортата е разположена пред и леко вдясно от белодробната артерия. Но тъй като аортата е разположена отпред, лявата главна и циркумфлексна артерия преминават пред изходния тракт на дясната камера.

При 60% от пациентите дясната коронарна артерия произлиза от задния синус; при 20% дясната коронарна артерия произлиза от задния синус с едновременно независимо начало на предния низходящ клон от левия синус. Други анатомични варианти са по-рядко срещани. В 8% от случаите се наблюдава единична коронарна артерия, която излиза от десния съседен синус и след това следва отзад към белодробния ствол или произлиза от левия съседен синус и отива отпред към изходния тракт на дясната камера. В 5% от случаите и двете главни артерии произлизат от един и същи съседен синус, обикновено десния, и едната или и двете артерии преминават интрамурално, като изглежда, че произлизат от различни синуси. Възможно е да има и други редки варианти.

Вариантите на коронарната артерия влияят върху хирургичното планиране и изпълнение артериален превключвател, тъй като може да е трудно да се преместят устията на коронарните артерии в неоаортата без напрежение. За решаването на тези проблеми са разработени различни техники за тунелиране на коронарните артерии.

Коригиран TMA

Аортата е разположена отпред и вляво от белодробния ствол и двете главни коронарни артерии произхождат от съседните синуси. Предният синус обикновено не е коронарен. Поради особеностите на анатомията има объркване относно наименованието на коронарните артерии, които не излизат от техните синуси. Някои автори описват коронарните съдове като десни или леви, в зависимост от синусите, от които излизат. Други описват артериите според територията, която захранват. Това е терминологията, използвана тук.

Лявата коронарна артерия захранва анатомично лявата камера, но произлиза от десния съседен синус. Преминава пред белодробната артерия и се разделя на левия преден низходящ и циркумфлексен клон. Последният преминава пред дясното предсърдно ухо в атриовентрикуларния жлеб.

Дясната коронарна артерия захранва дясната камера. Произхожда от левия синус на акумбенса и преминава в атриовентрикуларния жлеб отпред на лявото предсърдно ухо, продължавайки като задната низходяща артерия. Най-често срещаният вариант е единична коронарна артерия, произлизаща от десния съседен синус.

Двупоточна лява камера

При този дефект няма истинска интервентрикуларна преграда и типична интервентрикуларна бразда. Клоните на коронарните артерии, които минават по краищата на рудиментарната изходна камера, са ограничаващи, а не предните низходящи артерии, които нормално захранват предната част на междукамерната преграда.

Когато изходната камера е разположена отпред и отдясно, относителната позиция на аортата и белодробния ствол е същата, както при пълно транспониране. Дясната коронарна артерия произлиза от десния съседен аортен синус и преминава в десния атриовентрикуларен жлеб. Лявата главна коронарна артерия произлиза от левия синус на accumbens и следва като циркумфлексната артерия в левия атриовентрикуларен жлеб. Лявата и дясната ограничителна артерия се отклоняват съответно от лявата и дясната коронарна артерия.

Когато изходната камера е разположена отпред и отляво, ориентацията големи съдовесъщото като при коригирано транспониране. Дясната и лявата главни коронарни артерии произлизат от техните собствени съседни синуси, а предната низходяща коронарна артерия може да произлиза от лявата или дясната коронарна артерия или може да има две разграничаващи артерии, които ограничават рудиментарната изходна камера. При всяка от тези опции може да има няколко големи диагонални артериални клона, които вървят успоредно на ограничаващите клонове и пресичат изходния тракт на дясната камера, което затруднява фиксирането на изкуствения междукамерен преграда.

Дясна камера с два изхода

При повечето форми на тази група аномалии коронарните артерии обикновено възникват нормално, с изключение на това, че поради въртене по посока на часовниковата стрелка на аортните синуси, дясната коронарна артерия възниква отпред, а лявата коронарна артерия възниква отзад. Когато аортата е разположена отпред и вдясно, анатомията на коронарните артерии е същата като при пълна транспозиция, т.е. дясната коронарна артерия излиза от десния съседен синус. В 15% от случаите може да има единична коронарна артерия, излизаща отпред или отзад. Понякога лявата предна низходяща артерия възниква от дясната коронарна артерия и пресича изходния тракт на дясната камера, както в тетралогията на Fallot. Когато аортата е разположена отляво, дясната коронарна артерия преминава вдясно от предния синус на аортата пред белодробната артерия, докато достигне атриовентрикуларния жлеб.

Общ truncus arteriosus

Дясната и лявата коронарни артерии излизат нормално от техните синуси. Ако вентилът има повече от три платна, обичайното описание трябва да бъде изоставено. Най-постоянен е произходът на лявата главна коронарна артерия от задния синус. От хирургична гледна точка са важни опции като необичайно високо и близко разположение на отворите или един отвор. Големи диагонални клонове на дясната коронарна артерия могат да пресичат предната повърхност на дясната камера и да захранват интервентрикуларната преграда и дори част от свободната стена на лявата камера. Пресичането на тези артерии може да доведе до тежко увреждане на миокарда, сърдечна недостатъчност и смърт.

Единична коронарна артерия

Единична коронарна артерия е описана за първи път от Tebesi през 1716 г., следващото й описание е представено от Hyrtl през 1841 г. Като изолиран дефект тази аномалия е изключително рядка - 1 случай на 2000-7000 от всички извършени коронарографии, малко по-често сред мъжете . Смит предложи следната класификация на тази аномалия:

Единична коронарна артерия, която е вариант на нормалната лява или дясна коронарна артерия.

Единствената коронарна артерия, от която излизат нормалните лява и дясна артерия.

Единична коронарна артерия с циркумфлексна подредба, която се различава от нормалното си местоположение.

Багажникът на една коронарна артерия или главният й клон може да бъде разположен зад аортата, между нея и белодробния ствол или да премине пред ствола на белодробната артерия. В последния случай аномалията е особено опасна, особено при тетралогия на Fallot или други дефекти, придружени от стесняване на изходния тракт на дясната камера, което изисква нейната пластика. Аномалиите на дясната коронарна артерия са по-чести от лявата. Изолиран дефект под формата на единична коронарна артерия понякога може да причини внезапна смърт, исхемия или миокарден инфаркт, особено когато лявата или дясната артерия възниква от общ багажникили преминават заедно между аортата и ствола на белодробната артерия.

Единична коронарна артерия може да присъства с бикуспидна аортна клапа или да придружава сложни сърдечни дефекти. Най-често се среща при тетралогия на Fallot, тетралогия на Fallot с белодробна атрезия, TMA, дясна камера с два изхода, лява камера с два изхода, общ truncus arteriosus, единична/обща камера, ASD със стеноза на белодробна артерия, хетеротаксия.

Доста често се открива единична коронарна артерия при пациенти с тетралогия на Fallot. Среща се при 5% от децата с ТМА; в този случай артерията излиза от задния синус и се разделя на две нормални коронарни артерии: дясна и лява.

Най-благоприятната аномалия на коронарните артерии е произходът на двете артерии чрез отделно или общо устие от един синус на Валсалва. Отбелязва се и нормален произход на една коронарна артерия от аортата с клон на лява коронарна артерия от нея. Пълна липсаедна от коронарните артерии е изключително рядка аномалия. В този случай съществуващата коронарна артерия независимо осигурява коронарна циркулация. В литературата има много съобщения за случаи на една коронарна артерия, обикновено съпътстваща друга вродена патологиясърце, както и случаи на единична коронарна артерия с нормална морфология на сърцето.

Интрамурално преминаване на коронарната артерия

В някои случаи началният участък на лявата коронарна артерия, произтичаща от десния аортен синус, се намира в дебелината на стената на аортата. При хистологично изследванесъдовете имат една средна черупка, тя е обща за аортата и коронарната артерия. Това анатомично разположение на коронарната артерия понякога е причина за внезапна смърт. Когато възходящата аорта, богата на фиброзни влакна, се разширява по време на систола, настъпва компресия на интрамуралния сегмент на лявата коронарна артерия, което води до миокардна исхемия. Лечението на този синдром се състои в хирургична пластика на коронарната артерия с изолиране на този сегмент от стената на аортата или прилагане на шунт, заобикалящ интрамуралния сегмент.

Интрамуралното разположение на коронарната артерия при дете с ТМА изисква по-сложни хирургична техникапо време на анатомична корекция на този дефект.

"Артерии за гмуркане"

Големите епикардни коронарни артерии обикновено преминават по повърхността и само крайните им клонове проникват в дебелината на миокарда. При 50% от хората коронарните артерии понякога са заровени в дебелината на миокарда и след това отново се появяват на повърхността му. В тези случаи се образува мускулен мост над голяма коронарна артерия. Най-често „стенописът” е левият преден низходящ клон в проксималната му половина. Тази аномалия се среща както при бебета, така и при възрастни хора. На възраст до 20 години дължината на потопената част е средно 14 мм, в по-напреднала възраст - 20-30 мм. В приблизително 75% от случаите предната низходяща коронарна артерия преминава в интервентрикуларния жлеб и може да бъде покрита от няколко повърхностни моста от мускулни влакна; в 25% предната интервентрикуларна артерия се отклонява към дясната камера и преминава дълбоко в интервентрикуларната преграда, където се пресича от мускулен сноп, излизащ от върха на дясната камера.

Повечето мускулни мостове нямат функционална стойност, особено ако лъжат повърхностно. Въпреки това са описани случаи, когато по време на физическа активност потопената част на коронарната артерия се стеснява, което става причина за остра коронарна недостатъчност и внезапна смърт, включително при пациенти след миотомия.

По време на коронарографията ясно се вижда, че част от коронарната артерия е стеснена в систола, но е добре проходима в диастола. При наличие на болка е показано внимателно освобождаване на коронарната артерия от мускулния тунел. Операцията е показана, ако има обективни данни за исхемия на електрокардиограмата и повишено производство на лактат в регионалната вена. Исхемията обикновено възниква, когато има дълъг, дебел мускулен мост, който притиска артерията и се отпуска необичайно бавно, така че диастолното пълнене на дисталната коронарна артерия е нарушено. След извършване на щателна миотомия синдром на болкаи признаците на исхемия изчезват.

При деца гмуркащите се коронарни артерии са редки и се срещат само в случаи на камерна хипертрофия, особено хипертрофична кардиомиопатия.

Аневризма на коронарната артерия

За първи път е описано през 1812 г. Това е изключително рядка аномалия. Само една на всеки пет аневризми на коронарните артерии е вродена. Придобитата аневризма може да се появи при деца в резултат на болест на Кавазаки, предишен ендокардит, нодуларен коронарит и при възрастни в резултат на развитие на атеросклероза, сифилитични лезии на коронарните артерии или на фона на вродена фистула на коронарната артерия. . Аневризма на коронарната артерия може да се образува и в резултат на инфаркт на миокарда. Вродена аневризмавъзниква поради нарушение в структурата на съдовия мезотелиум или дефицит на нормални протеинови влакна на съединителната тъкан. Аневризмалната дилатация може да засегне както дясната, така и лявата коронарна артерия; в много редки случаи могат да бъдат засегнати и двете артерии, а още по-рядко се диагностицират множество аневризми на коронарните артерии. Описан е комбиниран дефект под формата на ТМА с аневризма на коронарната артерия. Всички видове аневризми на коронарните артерии могат или да бъдат безсимптомни, докато не се разкъсат, или да доведат до развитие на исхемия или миокарден инфаркт. Описани са случаи на тромбоза на аневризма на коронарната артерия.

хирургия

Показания за операция са признаци на миокардна исхемия или случайно откриване на аневризма. големи размери. Операцията се състои в резекция на аневризмата и поставяне на аорто-коронарен байпас или лигиране на аневризмата в началния и крайния му участък с прилагане на аорто-коронарен байпас под аневризмата. Показания за хирургична интервенция могат да възникнат както при вродена, така и при придобита аневризма на коронарната артерия. Аневризма в резултат на болест на Кавазаки рядко изисква хирургична интервенция, освен в случаите на заплаха от руптура на аневризма или тромбоза.

Сърцето е мускулен орган, осигуряващи кръвообращението в тялото на принципа на помпа. Сърцето е снабдено с автономна инервация, която определя неволната, ритмична работа на мускулния слой на органа - миокарда. В допълнение към нервните структури сърцето има и собствена система за кръвоснабдяване.

Повечето от нас знаят, че човешката сърдечно-съдова система се състои от два основни кръга на кръвообращението: голям и малък. Специалистите по кардиология обаче считат съдовата система, която подхранва тъканите на сърцето, като трето или коронарно кръвообращение.

Ако разгледаме триизмерен модел на сърцето със съдовете, които го захранват, можем да видим, че мрежа от артерии и вени обгражда сърцето като корона. От тук идва и името на тази кръвоносна система – венечен или коронарен кръг.

Коронарният кръг на хемоциркулацията се състои от съдове, чиято структура не се различава фундаментално от другите съдове на тялото. Съдовете, през които наситената с кислород кръв се движи към миокарда, се наричат ​​коронарни артерии. Съдове, осигуряващи изтичане на деоксигенирани, т.е. венозна кръв, са коронарни вени. Около 10% от цялата кръв, преминаваща през аортата, навлиза в коронарните съдове. Анатомията на съдовете на коронарния кръг на хемоциркулацията е различна за всеки човек и е индивидуална.

Схематично коронарното кръвообращение може да се изрази по следния начин:аорта – коронарни артерии – артериоли – капиляри – венули – коронарни вени – дясно предсърдие.

Нека разгледаме схемата на хемоциркулация по протежение на коронарния кръг на етапи.

Артерии

Коронарните артерии произлизат от така наречените синуси на Валсалва. Това е разширена част от корена на аортата, разположена точно над клапата.

Синусите се наричат ​​според артериите, излизащи от тях, т.е. десният синус поражда дясна артерия, левият синус води до лявата артерия.Дясната минава покрай коронарния жлеб отдясно, след което се простира обратно към върха на сърцето. Чрез клоните, простиращи се от тази магистрала, кръвта се втурва в дебелината на миокарда на дясната камера, измива тъканите на задната част на лявата камера и значителна част от сърдечната преграда.

Лявата коронарна артерия, напускаща аортата, е разделена на 2, а понякога и на 3 или 4 съда. Едната от тях е възходяща и минава по жлеба, разделящ вентрикулите отпред. Многократни малки съдове, простиращи се от този клон, осигуряват притока на кръв към предните стени на двете вентрикули. Другият съд е низходящ и минава покрай коронарната бразда вляво. Тази линия пренася обогатена кръв към тъканите на атриума и вентрикула вляво.

След това артерията обикаля сърцето отляво и се втурва към върха му, където образува анастомоза - сливането на дясната сърдечна артерия и низходящия клон на левия. По протежение на низходящата предна артерия се разклоняват по-малки съдове, осигуряващи кръв към предната област на миокарда на лявата и дясната камера.

Третата коронарна артерия се среща при 4% от населението. Още по-рядък случай е, когато човек има само една сърдечна артерия.

Обратна връзка от нашия читател - Алина Мезенцева

Наскоро прочетох статия, в която се говори за натуралния крем „Пчелен спас каштан“ за лечение на разширени вени и почистване на кръвоносните съдове от кръвни съсиреци. С този крем можете да излекувате ЗАВИНАГИ ВАРИКОЗАТА, да премахнете болката, да подобрите кръвообращението, да повишите тонуса на вените, бързо да възстановите стените на кръвоносните съдове, да почистите и възстановите разширените вени у дома.

Не съм свикнал да вярвам на информация, но реших да проверя и поръчах една опаковка. Забелязах промени в рамките на една седмица: болката изчезна, краката ми спряха да „бръмчат“ и да се подуват, а след 2 седмици венозните бучки започнаха да намаляват. Опитайте и вие, а ако някой се интересува, долу има линк към статията.

Също така понякога има удвояване на сърдечните артериални стволове. В този случай, вместо един truncus arteriosusдва успоредни съда отиват към сърцето.

Коронарните артерии се характеризират с частична автономност, която се изразява в това, че те са в състояние самостоятелно да поддържат необходимото ниво на кръвния поток в миокарда. Тази функционална особеност на коронарните артерии е изключително важна, т.к Сърцето е орган, който работи постоянно, непрекъснато. Ето защо нарушението на състоянието на сърдечните артерии (атеросклероза, стеноза) може да доведе до фатални последици.

Виена

„Изразходвани“, т.е. наситена с въглероден диоксид и други продукти на тъканния метаболизъм, кръвта от сърдечната тъкан се влива в коронарните вени.

Голямата коронарна вена започва от върха на сърцето, простира се по протежение на предния (вентрален) интервентрикуларен жлеб, завива наляво по протежение на коронарния жлеб, бърза назад и се влива в коронарния синус.

Това е венозна структура с размер около 3 cm, разположена в задната (дорзалната) част на сърцето в коронарната бразда, има изход в кухината на дясното предсърдие, устието не надвишава 12 mm в диаметър. Структурата се счита за част от голяма вена.

Средно аритметично коронарна венаизлиза в горната част на сърцето, до голяма вена, но върви по дорзалната интервентрикуларна бразда. Средната вена също се влива в коронарния синус.

За лечение на ВАРИКОЗА и почистване на кръвоносните съдове от тромби препоръчва Елена Малишева нов методна базата на Крем от разширени вени. Съдържа 8 полезни лечебни растения, които са изключително ефективни при лечение на РАЗШИРЕНИ РАЗШИРЕНИЯ. В този случай само естествени съставки, без химикали и хормони!

Малката коронарна вена се намира в жлеба, разделящ дясната камера и атриума един от друг, обикновено преминава в средната вена, а понякога директно в коронарния синус.

Косата сърдечна вена събира кръв от задна областмиокард на лявото предсърдие. Чрез задната вена венозната кръв тече от тъканите на задната стена на лявата камера. Това са малки съдове, които също се вливат в коронарния синус.

Има и предни и малки сърдечни вени, които имат независими изходив кухината на дясното предсърдие. Предните вени извършват изтичането на венозна кръв от дебелината на мускулния слой на дясната камера. Малките вени източват кръв от интракавитарните тъкани на сърцето.

Нормален кръвен поток

Както бе споменато по-горе, коронарните съдове имат индивидуални анатомични характеристики за всеки човек. Нормалните граници са доста широки, освен ако не говорим за сериозни структурни аномалии, когато жизнената дейност на сърцето страда значително.

В кардиологията има такова нещо като доминиране на кръвния поток, индикатор, който определя кои артерии отделят задната низходяща (или интервентрикуларна) артерия.

Ако захранването на задния интервентрикуларен клон става за сметка на дясната и един от клоновете на лявата артерия, се говори за кодоминиране - характерно за 20% от населението. В този случай се случва еднообразно храненемиокарда. Най-често срещаният тип доминиране е правилният – той присъства при 70% от населението.

При този вариант дорзалната низходяща артерия произлиза от дясната коронарна артерия. Само 10% от населението има ляв тип доминиране на кръвния поток. В този случай задната низходяща артерия се разклонява от един от клоновете на лявата коронарна артерия. При доминиране на кръвния поток отдясно и отляво се получава неравномерно кръвоснабдяване на сърдечния мускул.

Интензивността на сърдечния кръвен поток е променлива.Така в покой скоростта на кръвния поток е 60-70 mg / min на 100 g миокард. По време на натоварване скоростта се увеличава 4–5 пъти и зависи от общо състояниесърдечен мускул, степента на неговата издръжливост, сърдечна честота, особености на функционирането на нервната система на даден човек, аортно налягане.

Интересното е, че по време на систолното свиване на миокарда движението на кръвта в сърцето практически спира. Това е следствие от мощна компресия на всички съдове мускулен слойсърца. При диастолично отпускане на миокарда кръвният поток в съдовете се възобновява.

Сърцето е уникален орган. Уникалността му е в почти пълната му автономност на работа. И така, сърцето има не само индивидуална системахемоциркулацията, но и собствените си нервни структури, които задават ритъма на контракциите му. Ето защо е необходимо да се създадат условия за поддържане на здравето на всички системи, които осигуряват пълното функциониране на този важен орган.

ВСЕ ОЩЕ МИСЛИТЕ, ЧЕ Е НЕВЪЗМОЖНО ДА СЕ ОТЪРВЕТЕ ОТ ВАРИКОЗНАТА ВАРИКОЗА!?

Опитвали ли сте някога да се отървете от ВАРИКОЗА? Съдейки по факта, че четете тази статия, победата не беше на ваша страна. И разбира се, вие знаете от първа ръка какво е:

• усещане за тежест в краката, изтръпване...
• подуване на краката, влошаване вечер, подути вени...
• бучки по вените на ръцете и краката...

Сега отговорете на въпроса: доволни ли сте от това? Могат ли да се понасят ВСИЧКИ ТЕЗИ СИМПТОМИ? Колко усилия, пари и време сте похарчили вече за неефективно лечение? В крайна сметка рано или късно СИТУАЦИЯТА ЩЕ СЕ ВЛОШИ и единственият изходЩе има само операция!

Точно така – време е да започнем да слагаме край на този проблем! Съгласен ли си? Ето защо решихме да публикуваме ексклузивно интервю с ръководителя на Института по флебология към Министерството на здравеопазването на Руската федерация - В. М. Семенов, в което той разкри тайната на евтиния метод за лечение на разширени вени и пълно възстановяване на кръвта съдове. Прочетете интервюто...

Прочети:

Широкото използване на селективна коронарна ангиография и хирургични интервенции на коронарните артерии на сърцето през последните години направи възможно изследването на анатомичните особености коронарна циркулацияжив човек, да развие функционалната анатомия на артериите на сърцето във връзка с реваскуларизационни операции при пациенти с коронарна болест на сърцето.

Интервенциите върху коронарните артерии за диагностични и терапевтични цели поставят повишени изисквания към изследването на кръвоносните съдове различни нивакато се вземат предвид техните варианти, аномалии в развитието, калибър, ъгли на произход, възможни странични връзки, както и техните проекции и взаимоотношения с околните образувания.

При систематизирането на тези данни ние Специално вниманиечерпи информация от хирургическата анатомия на коронарните артерии, като я основава на принципа на топографската анатомия във връзка с хирургичния план с разделянето на коронарните артерии на сърцето на сегменти.

Дясната и лявата коронарни артерии са условно разделени съответно на три и седем сегмента (фиг. 51).

В дясната коронарна артерия се разграничават три сегмента: I - сегмент на артерията от устата до началото на клона - артерията на острия ръб на сърцето (дължина от 2 до 3,5 cm); II - участък на артерията от клона на острия ръб на сърцето до началото на задния интервентрикуларен клон на дясната коронарна артерия (дължина 2,2-3,8 cm); III - заден интервентрикуларен клон на дясната коронарна артерия.

Първоначалният участък на лявата коронарна артерия от устата до мястото на разделяне на главните клонове се обозначава като сегмент I (дължина от 0,7 до 1,8 cm). Разделят се първите 4 cm от предния интервентрикуларен клон на лявата коронарна артерия

Ориз. 51. Сегментно деление на коронарната артерия

артерии на сърцето:

А- дясна коронарна артерия; б- лява коронарна артерия

на два сегмента по 2 см всеки - сегменти II и III. Дисталната част на предния интервентрикуларен клон представлява сегмент IV. Циркумфлексният клон на лявата коронарна артерия до началото на клона на тъпия ръб на сърцето е V сегмент (дължина 1,8-2,6 cm). Дисталната част на циркумфлексния клон на лявата коронарна артерия е по-често представена от артерията на тъпия ръб на сърцето - сегмент VI. И накрая, диагоналният клон на лявата коронарна артерия е VII сегмент.

Използването на сегментно разделение на коронарните артерии, както показва нашият опит, е препоръчително при сравнително изследване на хирургичната анатомия на коронарната циркулация според селективна коронарна ангиография и хирургични интервенции, за да се определи локализацията и разпространението на патологичния процес в артериите на сърцето, има практическо значениепри избора на метод за хирургична интервенция в случай на коронарна болест на сърцето.

Ориз. 52. Десен коронарен тип коронарна циркулация. Добре развита задна част интервентрикуларни клонове

Произход на коронарните артерии . Джеймс (1961) предлага да наричаме аортните синуси, от които излизат коронарните артерии, десния и левия коронарен синус. Отворите на коронарните артерии са разположени в луковицата на възходящата аорта на нивото на свободните ръбове на полулунните клапи на аортата или 2-3 cm над или под тях (V.V. Kovanov и T.I. Anikina, 1974).

Топографията на участъците на коронарните артерии, както е посочено от A. S. Zolotukhin (1974), е различна и зависи от структурата на сърцето и гръден кош. Според М. А. Тихомиров (1899), устията на коронарните артерии в аортните синуси могат да бъдат разположени под свободния ръб на клапите „анормално ниско“, така че полулунните клапи, притиснати към стената на аортата, затварят устията или на нивото на свободния ръб на клапите или над тях, на стената на възходящата аорта.

Нивото на устията е от практическо значение. При високо положение по време на систола на лявата камера се появява устата

под въздействието на струя кръв, без да се покрива от ръба на полулунната клапа. Според А. В. Смолянников и Т. А. Наддачина (1964) това може да е една от причините за развитието на коронарна склероза.

Дясната коронарна артерия при повечето пациенти има основен тип разделение и играе важна ролявъв васкуларизацията на сърцето, особено задната му диафрагмална повърхност. При 25% от пациентите установихме преобладаване на дясната коронарна артерия в кръвоснабдяването на миокарда (фиг. 52). N.A. Javakhshivili и M.G. Komakhidze (1963) описват началото на дясната коронарна артерия в областта на предния десен синус на аортата, което показва, че нейният висок произход рядко се наблюдава. Артерията навлиза в коронарната бразда, разположена зад основата на белодробната артерия и под придатъка на дясното предсърдие. Участъкът от артерията от аортата до острия край на сърцето (сегмент I на артерията) е в непосредствена близост до стената на сърцето и е напълно покрит със субепикардна мазнина. Диаметърът на първия сегмент на дясната коронарна артерия варира от 2,1 до 7 mm. По дължината на ствола на артерията се образуват епикардни гънки, пълни с мастна тъкан на предната повърхност на сърцето в коронарната бразда. Обилно развит мастна тъканотбелязва се по протежение на артерията от острия край на сърцето. Атеросклеротично променения ствол на артерията по тази дължина е ясно осезаем под формата на шнур. Откриването и изолирането на първия сегмент на дясната коронарна артерия на предната повърхност на сърцето обикновено не е трудно.

Първият клон на дясната коронарна артерия - артерията на конуса артериозус или мастната артерия - тръгва директно в началото на коронарната бразда, продължава надолу вдясно при артериозния конус, давайки клонове към конуса и стената на белодробния ствол. При 25,6% от пациентите наблюдавахме общ произход с дясната коронарна артерия; устието й беше разположено в устието на дясната коронарна артерия. При 18,9% от пациентите устието на конусната артерия е разположено до устието на коронарната артерия, разположена зад последната. В тези случаи съдът започва директно от възходящата аорта и е само малко по-нисък по калибър от ствола на дясната коронарна артерия.

Мускулните клонове се простират от първия сегмент на дясната коронарна артерия до дясната камера на сърцето. Има 2-3 съда, разположени по-близо до епикарда в съединителнотъканни съединители върху слоя мастна тъкан, покриващ епикарда.

Другият най-значим и постоянен клон на дясната коронарна артерия е дясната маргинална артерия (клон на острия край на сърцето). Артерията на острия ръб на сърцето, постоянен клон на дясната коронарна артерия, възниква в областта на острия ръб на сърцето и се спуска по страничната повърхност на сърцето до неговия връх. Той кръвоснабдява предно-латералната стена на дясната камера, а понякога и диафрагмалната й част. При някои пациенти диаметърът на лумена на артерията е около 3 mm, но по-често е 1 mm или по-малко.

Продължавайки по протежение на коронарната бразда, дясната коронарна артерия се огъва около острия ръб на сърцето, преминава към задната диафрагмална повърхност на сърцето и завършва вляво от задната интервентрикуларна бразда, като не достига тъпия ръб на сърцето (в 64 % от пациентите).

Крайният клон на дясната коронарна артерия - задният интервентрикуларен клон (III сегмент) - се намира в задната интервентрикуларна бразда, спускайки се по нея до върха на сърцето. В. В. Кованов и Т. И. Аникина (1974) разграничават три варианта на разпространението му: 1) в горната част на едноименния жлеб; 2) по цялата дължина на този жлеб до върха на сърцето; 3) задният интервентрикуларен клон излиза на предната повърхност на сърцето. По наши данни само при 14% от пациентите е достигнал

връх на сърцето, анастомозиращ с предния интервентрикуларен клон на лявата коронарна артерия.

От задния интервентрикуларен клон 4 до 6 клона се простират в интервентрикуларната преграда под прав ъгъл, доставяйки кръв към проводната система на сърцето.

При десния тип коронарно кръвоснабдяване 2-3 мускулни клона се простират до диафрагмалната повърхност на сърцето от дясната коронарна артерия, вървейки успоредно на задния интервентрикуларен клон на дясната коронарна артерия.

За достъп до II и III сегменти на дясната коронарна артерия е необходимо сърцето да се повдигне нагоре и да се прибере наляво. Вторият сегмент на артерията е разположен повърхностно в коронарната бразда; може лесно и бързо да се намери и маркира. Задният интервентрикуларен клон (III сегмент) е разположен дълбоко в интервентрикуларния жлеб и е покрит със субепикардна мазнина. При извършване на операции на втория сегмент на дясната коронарна артерия трябва да се помни, че стената на дясната камера на това място е много тънка. Следователно трябва да се манипулира внимателно, за да се избегне перфорация.

Лявата коронарна артерия, участваща в кръвоснабдяването на по-голямата част от лявата камера, интервентрикуларната преграда, както и предната повърхност на дясната камера, доминира в кръвоснабдяването на сърцето при 20,8% от пациентите. Започвайки от левия синус на Валсалва, той се насочва от възходящата аорта наляво и надолу по коронарната бразда на сърцето. Първоначалният участък на лявата коронарна артерия (I сегмент) преди бифуркацията има дължина най-малко 8 mm и не повече от 18 mm. Изолирането на основния ствол на лявата коронарна артерия е трудно, тъй като е скрито от корена на белодробната артерия.

Късият ствол на лявата коронарна артерия с диаметър от 3,5 до 7,5 mm завива наляво между белодробната артерия и основата на левия придатък на сърцето и се разделя на предни интервентрикуларни и циркумфлексни клонове. (II, III, IV сегменти на лявата коронарна артерия) се намира в предната интервентрикуларна бразда на сърцето, по която се насочва към върха на сърцето. Може да завърши на върха на сърцето, но обикновено (според нашите наблюдения при 80% от пациентите) продължава върху диафрагмалната повърхност на сърцето, където се среща с крайните клонове на задния интервентрикуларен клон на дясната коронарна артерия. и участва в васкуларизацията на диафрагмалната повърхност на сърцето. Диаметърът на втория сегмент на артерията варира от 2 до 4,5 mm.

Трябва да се отбележи, че значителна част от предния интервентрикуларен клон (сегменти II и III) лежи дълбоко, покрита със субепикардни мазнини и мускулни мостове. Изолирането на артерията на това място изисква голямо внимание поради риска от възможно увреждане на нейните мускулни и най-важното септални клонове, отиващи към интервентрикуларната преграда. Дисталната част на артерията (IV сегмент) обикновено е разположена повърхностно, ясно видима отдолу тънък слойсубепикардно влакно и лесно се отделя.

От сегмент II на лявата коронарна артерия дълбоко в миокарда се простират 2 до 4 септални клона, които участват във васкуларизацията на интервентрикуларната преграда на сърцето.

По цялата дължина на предния интервентрикуларен клон на лявата коронарна артерия 4-8 мускулни клона се простират до миокарда на лявата и дясната камера. Клоните към дясната камера са с по-малък калибър, отколкото към лявата, въпреки че са със същия размер като мускулните клонове от дясната коронарна артерия. Много по-голям бройклоновете се простират до предно-страничната стена на лявата камера. От функционална гледна точка особено важни са диагоналните клонове (има 2 от тях, понякога 3), излизащи от II и III сегменти на лявата коронарна артерия.

При търсене и изолиране на предния интервентрикуларен клон важен ориентир е голямата вена на сърцето, която се намира в предната интервентрикуларна бразда вдясно от артерията и лесно се намира под тънък слой на епикарда.

Циркумфлексният клон на лявата коронарна артерия (V-VI сегменти) се отклонява под прав ъгъл към главния ствол на лявата коронарна артерия, разположена в лявата коронарна бразда, под левия придатък на сърцето. Неговият постоянен клон - клонът на тъпия ръб на сърцето - се спуска на значително разстояние в левия край на сърцето, малко назад и при 47,2% от пациентите достига върха на сърцето.

След като клоните се отклонят към тъпия ръб на сърцето и задната повърхност на лявата камера, циркумфлексният клон на лявата коронарна артерия при 20% от пациентите продължава по протежение на коронарния жлеб или по протежение на задната стена на лявото предсърдие под формата на тънък ствол и достига до вливането на долната вена.

Лесно се открива V сегмент на артерията, който се намира в мастната мембрана под лявото предсърдно ухо и е покрит от голямата вена на сърцето. Последният понякога трябва да бъде пресечен, за да се получи достъп до ствола на артерията.

Дисталната част на циркумфлексния клон (VI сегмент) обикновено се намира на задната повърхност на сърцето и, ако е необходима хирургична интервенция, сърцето се повдига и прибира наляво, като едновременно с това се прибира левия придатък на сърцето.

Диагоналният клон на лявата коронарна артерия (VII сегмент) минава по предната повърхност на лявата камера надолу и надясно, след което се потапя в миокарда. Диаметърът на началната му част е от 1 до 3 мм. С диаметър по-малък от 1 mm съдът е слабо изразен и по-често се счита за един от мускулните клонове на предния интервентрикуларен клон на лявата коронарна артерия.

Анатомия на коронарните артерии

Коронарни артерии

От анатомична гледна точка системата на коронарната артерия е разделена на две части - дясна и лява. От хирургическа гледна точка, коронарното легло е разделено на четири части: лявата главна коронарна артерия (трунк), лявата предна низходяща артерия или преден интервентрикуларен клон (LAD) и нейните клонове, лявата циркумфлексна коронарна артерия (OC) и нейните клонове , дясната коронарна артерия (RCA). ) и нейните клонове.

Големите коронарни артерии образуват артериален пръстен и обикалят сърцето. Лявата циркумфлексна и дясна коронарна артерия участват в образуването на артериалния пръстен, преминаващ по атриовентрикуларния жлеб. Образуването на артериалната бримка на сърцето включва предната низходяща артерия от лявата коронарна артериална система и задната низходяща артерия от дясната коронарна артериална система или от лявата коронарна артериална система - от лявата циркумфлексна артерия с ляв доминиращ тип на кръвоснабдяването. Артериалният пръстен и бримката са функционално устройство за развитие на колатералното кръвообращение на сърцето.

Дясна коронарна артерия

Дясната коронарна артерия произлиза от десния синус на Валсалва и преминава в коронарния (атриовентрикуларен) жлеб. В 50% от случаите, непосредствено в началото, той отделя първия клон - клона на артериалния конус (конусна артерия, конус клон, CB), който захранва инфундибулума на дясната камера. Вторият му клон е артерията на синоатриалния възел (S-A възлова артерия, SNA). простиращ се от дясната коронарна артерия назад под прав ъгъл в пространството между аортата и стената на дясното предсърдие и след това по стената му до синоатриалния възел. Като клон на дясната коронарна артерия, тази артерия се открива в 59% от случаите. В 38% от случаите артерията на синоатриалния възел е клон на лявата циркумфлексна артерия. И в 3% от случаите има кръвоснабдяване на синоатриалния възел от две артерии (както отдясно, така и от циркумфлекса). В предната част на коронарната бразда, в областта на острия ръб на сърцето, десният маргинален клон (остра маргинална артерия, остър маргинален клон, AMB), обикновено от един до три, се отклонява от дясната коронарна артерия, която в повечето случаи достига до върха на сърцето. Тогава артерията се връща назад, лежи навътре обратнокоронарен сулкус и достига до "кръста" на сърцето (пресечната точка на задната интервентрикуларна и атриовентрикуларна бразда на сърцето).

При така наречения десен тип кръвоснабдяване на сърцето, наблюдаван при 90% от хората, дясната коронарна артерия отделя задната низходяща артерия (PDA), която минава по протежение на задната интервентрикуларна бразда на различни разстояния, отделяйки клонове към преградата (анастомозираща с подобни клонове от предната низходяща артерия, като последната обикновено е по-дълга от първата), дясната камера и клоните към лявата камера. След началото на задната низходяща артерия (PDA), RCA продължава отвъд кръста на сърцето като десния заден атриовентрикуларен клон по протежение на дисталната част на левия атриовентрикуларен жлеб, завършващ в един или повече задно-латерални клонове, захранващи диафрагмалната повърхност на лява камера . На задната повърхност на сърцето, непосредствено под бифуркацията, на кръстовището на дясната коронарна артерия със задния интервентрикуларен жлеб, от нея произлиза артериален клон, който, пробивайки интервентрикуларната преграда, отива към атриовентрикуларния възел - атриовентрикуларния възел артерия (AVN).

Лява коронарна артерия

Лявата коронарна артерия започва от лявата задна повърхност на луковицата на аортата и излиза до лява странакоронарна бразда. Основният му ствол (лява главна коронарна артерия, LMCA) обикновено е къс (0-10 mm, диаметър варира от 3 до 6 mm) и е разделен на преден интервентрикуларен (лява предна низходяща артерия, LAD) и циркумфлексна артерия (LCx) клонове . В 30-37% от случаите тук възниква третият клон - междинната артерия (ramus intermedius, RI), която пресича косо стената на лявата камера. LAD и OB образуват ъгъл помежду си, който варира от 30 до 180°.

Преден интервентрикуларен клон

Предният интервентрикуларен клон е разположен в предния интервентрикуларен жлеб и отива към върха, отделяйки предните вентрикуларни клонове (диагонална артерия, D) и предните септални клонове по пътя. В 90% от случаите се определят едно до три диагонални клона. Септалните клонове се отклоняват от предната интервентрикуларна артерия под ъгъл от приблизително 90 градуса и пробиват интервентрикуларната преграда, като я захранват. Предният интервентрикуларен клон понякога навлиза в дебелината на миокарда и отново лежи в жлеба и по него често достига до върха на сърцето, където при приблизително 78% от хората се обръща отзад към диафрагмалната повърхност на сърцето и на кратко разстояние (10-15 mm) се издига нагоре по задната интервентрикуларна бразда. В такива случаи той образува задния възходящ клон. Тук често анастомозира с крайните клонове на задната интервентрикуларна артерия - клон на дясната коронарна артерия.

Циркумфлексна артерия

Анатомия на коронарните артерии.

Професор, доктор по медицина. Науки Ю.П. Островски

На този моментИма много варианти за класификация на коронарните артерии, приети в различни страни и центрове по света. Но според нас има определени терминологични различия между тях, което създава трудности при интерпретацията на данните от коронарографията от специалисти от различни профили.

Анализирахме литературата за анатомията и класификацията на коронарните артерии. Данни литературни източницив сравнение с техните собствени. Разработена е работна класификация на коронарните артерии в съответствие с приетата в англоезичната литература номенклатура.

Коронарни артерии

От анатомична гледна точка системата на коронарната артерия е разделена на две части - дясна и лява. От хирургическа гледна точка, коронарното легло е разделено на четири части: лявата главна коронарна артерия (трунк), лявата предна низходяща артерия или преден интервентрикуларен клон (LAD) и нейните клонове, лявата циркумфлексна коронарна артерия (OC) и нейните клонове , дясната коронарна артерия (RCA). ) и нейните клонове.

Големите коронарни артерии образуват артериален пръстен и обикалят сърцето. Лявата циркумфлексна и дясна коронарна артерия участват в образуването на артериалния пръстен, преминаващ през атриовентрикуларния жлеб. Образуването на артериалната бримка на сърцето включва предната низходяща артерия от лявата коронарна артериална система и задната низходяща артерия от дясната коронарна артериална система или от лявата коронарна артериална система - от лявата циркумфлексна артерия с ляв доминиращ тип на кръвоснабдяването. Артериалният пръстен и бримката са функционално устройство за развитие на колатералното кръвообращение на сърцето.

Дясна коронарна артерия

Дясна коронарна артерия(дясна коронарна артерия) произлиза от десния синус на Валсалва и преминава в коронарния (атриовентрикуларен) жлеб. В 50% от случаите, непосредствено на мястото на произход, той отделя първия клон - клона на артериалния конус (конусна артерия, конус клон, CB), който захранва инфундибулума на дясната камера. Вторият му клон е артерията на синоатриалния възел (S-A възлова артерия, SNA). простиращ се от дясната коронарна артерия назад под прав ъгъл в пространството между аортата и стената на дясното предсърдие и след това по стената му до синоатриалния възел. Като клон на дясната коронарна артерия, тази артерия се открива в 59% от случаите. В 38% от случаите артерията на синоатриалния възел е клон на лявата циркумфлексна артерия. И в 3% от случаите има кръвоснабдяване на синоатриалния възел от две артерии (както отдясно, така и от циркумфлекса). В предната част на коронарната бразда, в областта на острия ръб на сърцето, десният маргинален клон (остра маргинална артерия, остър маргинален клон, AMB), обикновено от един до три, се отклонява от дясната коронарна артерия, която в повечето случаи достига до върха на сърцето. След това артерията се обръща назад, лежи в задната част на коронарната бразда и достига до „кръста“ на сърцето (пресечната точка на задната интервентрикуларна и атриовентрикуларна бразда на сърцето).

При така наречения десен тип кръвоснабдяване на сърцето, наблюдаван при 90% от хората, дясната коронарна артерия отделя задната низходяща артерия (PDA), която минава по протежение на задната интервентрикуларна бразда на различни разстояния, отделяйки клонове към преградата (анастомозираща с подобни клонове от предната низходяща артерия, като последната обикновено е по-дълга от първата), дясната камера и клоните към лявата камера. След началото на задната низходяща артерия (PDA), RCA продължава отвъд кръста на сърцето като десния заден атриовентрикуларен клон по протежение на дисталната част на левия атриовентрикуларен жлеб, завършващ в един или повече задно-латерални клонове, захранващи диафрагмалната повърхност на лява камера . На задната повърхност на сърцето, непосредствено под бифуркацията, на кръстовището на дясната коронарна артерия със задния интервентрикуларен жлеб, от нея произлиза артериален клон, който, пробивайки интервентрикуларната преграда, отива към атриовентрикуларния възел - атриовентрикуларния възел артерия (AVN).

Клоните на дясната коронарна артерия васкуларизират: дясното предсърдие, част от предната стена, цялата задна стена на дясната камера, малка част от задната стена на лявата камера, междупредсърдна преграда, задната трета на интервентрикуларната преграда, папиларните мускули на дясната камера и задния папиларен мускул на лявата камера.

Лява коронарна артерия

Лява коронарна артерия(лява коронарна артерия) започва от лявата задна повърхност на луковицата на аортата и излиза от лявата страна на коронарната бразда. Основният му ствол (лява главна коронарна артерия, LMCA) обикновено е къс (0-10 mm, диаметър варира от 3 до 6 mm) и е разделен на преден интервентрикуларен (лява предна низходяща артерия, LAD) и циркумфлексна артерия (LCx) клонове . В 30-37% от случаите тук възниква третият клон - междинната артерия (ramus intermedius, RI), която пресича косо стената на лявата камера. LAD и OB образуват ъгъл помежду си, който варира от 30 до 180°.

Преден интервентрикуларен клон

Предният интервентрикуларен клон е разположен в предния интервентрикуларен жлеб и отива към върха, отделяйки предните вентрикуларни клонове (диагонална артерия, D) и предните септални клонове по пътя. В 90% от случаите се определят едно до три диагонални клона. Септалните клонове се отклоняват от предната интервентрикуларна артерия под ъгъл от приблизително 90 градуса и пробиват интервентрикуларната преграда, като я захранват. Предният интервентрикуларен клон понякога навлиза в дебелината на миокарда и отново лежи в жлеба и по него често достига до върха на сърцето, където при приблизително 78% от хората се обръща отзад към диафрагмалната повърхност на сърцето и на кратко разстояние (10-15 mm) се издига нагоре по задната интервентрикуларна бразда. В такива случаи той образува задния възходящ клон. Тук често анастомозира с крайните клонове на задната интервентрикуларна артерия, клон на дясната коронарна артерия.

Циркумфлексният клон на лявата коронарна артерия се намира в лявата част на коронарната бразда и в 38% от случаите дава първия клон на артерията на синоатриалния възел, а след това на тъпата маргинална артерия (тъп маргинален клон, OMB), обикновено от едно до три. Тези фундаментално важни артерии захранват свободната стена на лявата камера. В случай, че има правилен тип кръвоснабдяване, циркумфлексният клон постепенно изтънява, отделяйки клонове към лявата камера. При сравнително редкия ляв тип (10% от случаите) той достига нивото на задната интервентрикуларна бразда и образува задния интервентрикуларен клон. В още по-рядък случай т.нар смесен типИма два задни вентрикуларни клона на дясната коронарна и циркумфлексна артерия. Лявата циркумфлексна артерия образува важни предсърдни клонове, които включват циркумфлексната артерия на лявото предсърдие (LAC) и голямата анастомозираща артерия на придатъка.

Клоните на лявата коронарна артерия васкуларизират лявото предсърдие, цялата предна и по-голямата част от задната стена на лявата камера, част от предната стена на дясната камера, предните 2/3 от междукамерната преграда и предния папиларен мускул на лявата камера.

Видове кръвоснабдяване на сърцето

Типът кръвоснабдяване на сърцето се отнася до преобладаващото разпределение на дясната и лявата коронарна артерия по задната повърхност на сърцето.

Анатомичният критерий за оценка на преобладаващия тип разпределение на коронарните артерии е аваскуларната зона на задната повърхност на сърцето, образувана от пресичането на коронарните и интервентрикуларните жлебове - crux. В зависимост от това коя артерия - дясна или лява - достига тази зона, се разграничава преобладаващият десен или ляв тип кръвоснабдяване на сърцето. Артерията, достигаща до тази зона, винаги отделя задния интервентрикуларен клон, който минава по задната интервентрикуларна бразда към върха на сърцето и захранва задната част на междукамерната преграда. Друг анатомичен признак е описан за определяне на преобладаващия тип кръвоснабдяване. Беше отбелязано, че клонът към атриовентрикуларния възел винаги възниква от преобладаващата артерия, т.е. от артерия, която има най-висока стойностпри захранването с кръв към задната повърхност на сърцето.

По този начин, с преобладаващ правилен тип кръвоснабдяване на сърцетоДясната коронарна артерия захранва дясното предсърдие, дясната камера, задната част на интервентрикуларната преграда и задната повърхност на лявата камера. Дясната коронарна артерия е представена от голям ствол, а лявата циркумфлексна артерия е слабо изразена.

С преобладаващо ляв тип кръвоснабдяване на сърцетодясната коронарна артерия е тясна и завършва с къси разклонения на диафрагмалната повърхност на дясната камера, а задната повърхност на лявата камера, задната част на интервентрикуларната преграда, атриовентрикуларният възел и по-голямата част от задната повърхност на камерата получават кръв от добре очертаната голяма лява циркумфлексна артерия.

Освен това има и балансиран тип кръвоснабдяване. при което дясната и лявата коронарна артерия допринасят приблизително еднакво за кръвоснабдяването на задната повърхност на сърцето.

Концепцията за „преобладаващ тип кръвоснабдяване на сърцето“, макар и условна, се основава на анатомична структураи разпределение на коронарните артерии в сърцето. Тъй като масата на лявата камера е значително по-голяма от дясната, а лявата коронарна артерия винаги доставя по-голямата част от лявата камера, 2/3 от междукамерната преграда и стената на дясната камера, ясно е, че лявата коронарна артерия е преобладаващият във всички нормални сърца. По този начин, за всеки от видовете коронарно кръвоснабдяванеПреобладаващата във физиологично отношение е лявата коронарна артерия.

Независимо от това, концепцията за „преобладаващ тип кръвоснабдяване на сърцето“ е валидна, използва се за оценка на анатомичните находки по време на коронарна ангиография и е от голямо практическо значение при определяне на индикациите за миокардна реваскуларизация.

За локална индикация на местата на лезията се предлага коронарното легло да се раздели на сегменти

Пунктираните линии в тази диаграма подчертават сегментите на коронарните артерии.

Така в лявата коронарна артерия в предния интервентрикуларен клонтой е разделен на три сегмента:

1. проксимален - от мястото на произход на LAD от багажника до първия септален перфоратор или 1DV.

2. среден – от 1DV до 2DV.

3. дистален – след отпътуване на 2DV.

В циркумфлексната артерияСъщо така е обичайно да се разграничават три сегмента:

1. проксимален – от устието на ОВ до 1 ВТК.

3. дистален – след отпътуване на 3-ти VTC.

Дясна коронарна артериясе разделя на следните основни сегменти:

1. проксимален – от устата до 1 ВОК

2. средна – от 1 VOC до острия ръб на сърцето

3. дистален – преди бифуркацията на RCA в задната низходяща и задната латерална артерия.

Коронарна ангиография

Коронарна ангиография(коронарна ангиография) е рентгенова визуализация на коронарните съдове след инжектиране на рентгеноконтрастен агент. Едновременно с това рентгеновото изображение се записва на 35 mm филм или цифров носител за последващ анализ.

В момента коронарографията е „златен стандарт” за установяване наличието или липсата на стенози при коронарна болест.

Целта на коронарографията е да се определи коронарна анатомияи степента на стесняване на лумена на коронарните артерии. Информацията, получена по време на процедурата, включва определяне на местоположението, степента, диаметъра и контурите на коронарните артерии, наличието и степента на коронарна обструкция, характеризиране на естеството на обструкцията (включително наличието атеросклеротична плакатромб, дисекация, спазъм или миокарден мост).

Получените данни определят по-нататъшната тактика на лечение на пациента: коронарен байпас, интервенция, лекарствена терапия.

За провеждане на висококачествена ангиография е необходима селективна катетеризация на дясната и лявата коронарна артерия, за която е създадено голямо разнообразие от диагностични катетри с различни модификации.

Изследването се извършва с локална анестезия и НЛА чрез артериален достъп. Следните артериални подходи са общоприети: феморални артерии, брахиални артерии, радиални артерии. Трансрадиалният достъп напоследък придоби силна позиция и се използва широко поради ниската си заболеваемост и удобство.

След пункция на артерията през интродюсера се въвеждат диагностични катетри, последвани от селективна катетеризация на коронарните съдове. Контрастното вещество се прилага на дози с помощта на автоматичен инжектор. Заснемането се извършва в стандартни проекции, катетрите и интравенерът се отстраняват и се прилага компресионна превръзка.

Основни ангиографски проекции

При провеждане на процедурата целта е да се получи максимум пълна информацияза анатомията на коронарните артерии, техните морфологични характеристики, наличието на промени в съдовете с точно определениелокализация и характер на лезиите.

За да се постигне тази цел, коронарографията на дясната и лявата коронарна артерия се извършва в стандартни проекции. (Те са описани по-долу). Ако трябва и повече подробни изследванияЗаснемането се извършва в специални прожекции. Тази или онази проекция е оптимална за анализиране на определен участък от коронарното легло и позволява най-точното идентифициране на морфологичните характеристики и наличието на патология на даден сегмент.

По-долу са основните ангиографски проекции, показващи артериите, за които тези проекции са оптимални за визуализация.

За лява коронарна артерияСъществуват следните стандартни прогнози.

1. Дясна предна коса с каудална ангулация.

RAO 30, опашен 25.

2. Дясна предна наклонена проекция с краниална ъгла.

RAO 30, черепно 20

LAD, неговите септални и диагонални клонове

3. Ляв преден наклонен с краниална ангулация.

LAO 60, черепна 20.

Устата и дисталната част на ствола на LCA, средния и дисталния сегмент на LAD, септалните и диагоналните клонове, проксималния сегмент на OB, VTK.

Циркумфлексен клон на лявата коронарна артериязапочва от мястото на бифуркация (трифуркация) на ствола на лявата артерия и минава по протежение на левия атриовентрикуларен (коронарен) жлеб. За простота ще наричаме циркумфлексния клон на лявата артерия лява циркумфлексна артерия. Точно това, между другото, се нарича в англоезичната литература - лява циркумфлексна артерия (LCx).

От циркумфлексната артерияот един до три големи (вляво) маргинални клона се простират по тъпия (вляво) край на сърцето. Това са основните му клонове. Те доставят кръв към страничната стена на лявата камера. След като маргиналните клони се отклонят, диаметърът на циркумфлексната артерия намалява значително. Понякога само първият клон се нарича (ляв) краен клон, а следващите се наричат ​​(задни) странични клони.

Циркумфлексна артерияТой също така дава от един до два клона, отиващи към страничната и задната повърхност на лявото предсърдие (така наречените предни клонове към лявото предсърдие: анастоматични и междинни). В 15% от случаите с лява (не дясна) коронарна форма на кръвоснабдяване на сърцето циркумфлексната артерия отделя клонове към задната повърхност на лявата камера или задните клонове на лявата камера (F. H. Netter, 1987) . В приблизително 7,5% от случаите задният интервентрикуларен клон също се отклонява от него, захранвайки както задната част на интервентрикуларната преграда, така и частично задната стена на дясната камера (J. A. Bittl, D. S. Levin, 1997).

Проксимален част от циркумфлексния клон на LCAнаречен сегмент от устата му до началото на първия маргинален клон. Обикновено има два или три крайни клона към левия (тъп) край на сърцето. Между тях е средна частциркумфлексен клон на LCA. Последният маргинален или както понякога се нарича (заден) страничен клон е последван от дисталната част на циркумфлексната артерия.

Дясна коронарна артерия

В началния им отделиДясната коронарна артерия (RCA) е частично покрита от дясното ухо и следва десния атриовентрикуларен жлеб (sulcus coronarius) към хиазмата (мястото на диафрагмалната стена на сърцето, където десният и левият атриовентрикуларен жлеб, както и задната интервентрикуларна бразда на сърцето (sulcus interventricularis posterior) се събират) .

Първият клон изходящиот дясната коронарна артерия - това е клон към conus arteriosus (в половината от случаите произлиза директно от десния коронарен синус на аортата). Когато предният интервентрикуларен клон на лявата артерия е блокиран, клонът към conus arteriosus участва в поддържането на колатералното кръвообращение.

Втори клон на PKA- това е клон към синусов възел(в 40-50% от случаите може да се отклони от циркумфлексния клон на LCA). Отклонявайки се от RCA, клонът към синусовия ъгъл отива отзад, доставяйки кръв не само на синусовия възел, но и на дясното предсърдие (понякога и на двете предсърдия). Разклонението към синусовия възел върви в обратна посока по отношение на клона на артериозния конус.

Следващ клон- това е клон към дясната камера (може би до три клона, протичащ успоредно), който доставя кръв към предната повърхност на дясната камера. В средната си част, точно над острия (десен) край на сърцето, RCA води до един или повече (десни) маргинални клона, вървящи към върха на сърцето. Те кръвоснабдяват както предната, така и задната стена на дясната камера, а също така осигуряват колатерален кръвен потокс блокиране на предния интервентрикуларен клон на LCA.

Продължавам да следвам по десния атриовентрикуларен жлеб, RCA обикаля сърцето и вече на задната му повърхност (почти достигайки до пресечната точка на трите жлеба на сърцето) поражда задния интервентрикуларен (низходящ) клон.Последният се спуска по протежение на задния интервентрикуларен жлеб, пораждайки, в завой, до малки долни септални клони, кръвоснабдяващи долната част на преградата, както и клонове към задната повърхност на дясната камера.Трябва да се отбележи, че анатомията на дисталния RCA е много променлива: в 10% от случаи може да има, например, два задни интервентрикуларни клона, протичащи успоредно.

Проксимален секция на дясната коронарна артериянаречен сегмент от началото му до клона, напускащ дясната камера. Последният и най-долният клон (ако има повече от един) граничи със средната част на RCA. Това е последвано от дисталната част на RCA. В дясната наклонена проекция също се разграничават първият - хоризонтален, вторият - вертикален и третият - хоризонтален сегмент на RCA.

Образователно видео за кръвоснабдяването на сърцето (анатомия на артериите и вените)

Ако имате проблеми с гледането, изтеглете видеоклипа от страницата

Артериите на сърцето се отклоняват от аортната луковица - първоначалната разширена част на възходящата аорта и като корона обграждат сърцето и затова се наричат ​​коронарни артерии. Дясната коронарна артерия започва на нивото на десния аортен синус, а лявата коронарна артерия започва на нивото на нейния ляв синус. И двете артерии се отклоняват от аортата под свободните (горни) ръбове на полулунните клапи, следователно по време на свиване (систола) на вентрикулите клапите покриват отворите на артериите и почти не позволяват на кръвта да премине към сърцето. Когато вентрикулите се отпуснат (диастола), синусите се изпълват с кръв, затваряйки пътя си от аортата обратно към лявата камера и в същото време отваряйки достъпа на кръвта до съдовете на сърцето.

Дясна коронарна артерия

Той отива вдясно под придатъка на дясното предсърдие, лежи в коронарния жлеб, обикаля дясната белодробна повърхност на сърцето, след това следва задната му повърхност наляво, където краят му анастомозира с циркумфлексния клон на лявата коронарна артерия. артерия. Най-големият клон на дясната коронарна артерия е задният интервентрикуларен клон, който е насочен по същия жлеб на сърцето към неговия връх. Клоните на дясната коронарна артерия кръвоснабдяват стената на дясната камера и предсърдието, задната част на интервентрикуларната преграда, папиларните мускули на дясната камера, задния папиларен мускул на лявата камера, синоатриалните и атриовентрикуларните възли на проводната система на сърцето.

Лява коронарна артерия

Малко по-дебел от десния. Разположен между началото на белодробния ствол и лявото предсърдно ухо, той се разделя на два клона: преден интервентрикуларен клон и циркумфлексен клон. Последният, който е продължение на главния ствол на коронарната артерия, се огъва около сърцето отляво, разположен в неговата коронарна бразда, където на задната повърхност на органа анастомозира с дясната коронарна артерия. Предният интервентрикуларен клон следва същата бразда на сърцето към неговия връх. В областта на сърдечния прорез понякога преминава към диафрагмалната повърхност на сърцето, където анастомозира с крайната част на задния интервентрикуларен клон на дясната коронарна артерия. Клоните на лявата коронарна артерия захранват стената на лявата камера, включително папиларните мускули, по-голямата част от междукамерната преграда, предната стена на дясната камера и стената на лявото предсърдие.

Клоните на дясната и лявата коронарна артерия, свързвайки се, образуват два артериални пръстена в сърцето: напречен, разположен в коронарния жлеб, и надлъжен, чиито съдове са разположени в предните и задните интервентрикуларни жлебове.

Клоните на коронарните артерии осигуряват кръвоснабдяването на всички слоеве на стените на сърцето. В миокарда, където нивото на окислителните процеси е най-високо, микросъдовете, анастомозиращи помежду си, повтарят хода на сноповете мускулни влакна на неговите слоеве.

Има различни варианти за разпределение на клоните на коронарните артерии, които се наричат ​​видове кръвоснабдяване на сърцето. Основните са следните: дясна коронарна, когато повечето части на сърцето се кръвоснабдяват от клоновете на дясната коронарна артерия; лява коронарна, когато по-голямата част от сърцето получава кръв от клоните на лявата коронарна артерия и средна или униформа, при която и двете коронарни артерии участват равномерно в кръвоснабдяването на стените на сърцето. Съществуват и преходни видове кръвоснабдяване на сърцето - средно-дясно и средно-ляво. Общоприето е, че сред всички видове кръвоснабдяване на сърцето преобладава средно-десният тип.

Възможни са вариации и аномалии в позицията и разклоненията на коронарните артерии. Те се изразяват в промени в произхода и броя на коронарните артерии. По този начин последният може да възникне от аортата директно над полулунните клапи или много по-високо - от лявата субклавиална артерия, а не от аортата. Коронарната артерия може да бъде единствената, тоест несдвоена, може да има 3 - 4 коронарни артерии, а не две: две артерии се отклоняват отдясно и отляво на аортата или две от аортата и две от лявата субклавиална артерия.

Заедно с коронарните артерии, непостоянните (спомагателни) артерии отиват към сърцето (особено към перикарда). Това могат да бъдат медиастинално-перикардните клонове (горни, средни и долни) на вътрешната гръдна артерия, клонове на перикардно-фрагметичната артерия, клонове, излизащи от вдлъбнатата повърхност на аортните дъги и др.