Лечение на колатерален кръвоток в долните крайници. Предна югуларна вена

– градиент на кръвното налягане над и под стеснения участък на съда;

– натрупване в исхемичната зона на биологично активни вещества със съдоразширяващ ефект (аденозин, ацетилхолин, Pg, кинини и др.);

– активиране на локални парасимпатикови влияния (насърчаване на разширяването на колатералните артериоли);

– висока степен на развитие съдова мрежа(колатерали) в засегнатия орган или тъкан.

Органите и тъканите, в зависимост от степента на развитие на артериалните съдове и анастомозите между тях, се разделят на три групи:

– с абсолютно достатъчно обезпечения: скелетна мускулатура, чревен мезентериум, бял дроб. При тях общият лумен на колатералните съдове е равен или по-голям от диаметъра на главната артерия. В тази връзка спирането на кръвния поток през него не причинява тежка тъканна исхемия в областта на кръвоснабдяването на тази артерия;

– с абсолютно недостатъчни обезпечения: миокард, бъбреци, мозък, далак. В тези органи общият лумен на колатералните съдове е значително по-малък от диаметъра на главната артерия. В тази връзка неговото запушване води до тежка исхемия или тъканен инфаркт.

– с относително достатъчни (или, което е едно и също: с относително недостатъчни) колатерали: стените на червата, стомаха, пикочния мехур, кожата, надбъбречните жлези. При тях общият лумен на колатералните съдове е само малко по-малък от диаметъра на главната артерия.Оклузията на голям артериален ствол в тези органи е придружена от по-голяма или по-малка степен на исхемия.

Застой: типична форма на регионално нарушение на кръвообращението, характеризиращо се със значително забавяне или спиране на кръвния и/или лимфния поток в съдовете на орган или тъкан.

Какво е обезпечение циркулация

Какво е обезпечение циркулация? Защо много лекари и професори се фокусират върху важното практическо значениетози тип кръвен поток? Запушването на вените може да доведе до пълно блокиране на движението на кръвта през съдовете, така че тялото започва активно да търси възможност за доставяне на течна тъкан по странични пътища. Този процес се нарича колатерална циркулация.

Физиологичните характеристики на тялото позволяват кръвоснабдяването чрез съдове, които са разположени успоредно на главните. Такива системи в медицината се наричат ​​обезпечения, които гръцки езикпреведено като "подъл". Тази функция ви позволява да патологични промени, наранявания, хирургични интервенции, осигуряват непрекъснато кръвоснабдяване на всички органи и тъкани.

Видове обезпечително кръвообращение

В човешкото тяло колатералното кръвообращение може да има 3 вида:

1. Абсолютно или достатъчно. В този случай сумата от обезпеченията, които бавно ще се отворят, е равна или близка до главните съдове. Такива странични съдове перфектно заместват патологично променените. Абсолютното съпътстващо кръвообращение е добре развито в червата, белите дробове и всички мускулни групи.
2. Относително или недостатъчно. Такива колатерали се намират в кожата, стомаха и червата и пикочния мехур. Те се отварят по-бавно от лумена на патологично променен съд.
3. недостатъчно. Такива колатерали не са в състояние напълно да заменят главния съд и да позволят на кръвта да функционира напълно в тялото. Недостатъчни колатерали се намират в мозъка и сърцето, далака и бъбреците.

Както показва медицинската практика, развитието на кръвообращението зависи от няколко фактора:

• индивидуални структурни особености съдова система;
• времето, през което е настъпило запушването на главните вени;
• възраст на пациента.

Струва си да се разбере, че колатералното кръвообращение се развива по-добре и замества основните вени в ранна възраст.

Как се преценява смяната на основния съд с допълнителен?

Ако пациентът е диагностициран със сериозни промени в главните артерии и вени на крайника, лекарят оценява адекватността на развитието на колатералното кръвообращение.

За да даде правилна и точна оценка, специалистът взема предвид:

• метаболитни процеси и тяхната интензивност в крайниците;
• възможност за лечение (хирургия, лекарства и упражнения);
• възможността за пълно развитие на нови пътища за пълното функциониране на всички органи и системи.

Важно е и местоположението на засегнатия съд. Ще бъде по-добре да се произвежда кръвен поток под остър ъгъл на отклонение на клоните на кръвоносната система. Ако изберете тъп ъгъл, хемодинамиката на съдовете ще бъде трудна.

Многобройни медицински наблюдения показват, че за пълното отваряне на колатералите е необходимо да се блокира рефлекторният спазъм в нервните окончания. Такъв процес може да възникне, защото когато се прилага лигатура върху артерия, възниква дразнене на семантичните нервни влакна. Спазмите могат да блокират пълното отваряне на обезпечението, така че на такива пациенти се прилага новокаинова блокада на симпатиковите възли.

SHEIA.RU

Обръщение на обезпечение

Ролята и видовете колатерално кръвообращение

Терминът колатерално кръвообращение предполага притока на кръв през страничните клони в периферните части на крайниците след блокиране на лумена на основния (основния) багажник. Колатерален кръвен поток- важен функционален механизъм на тялото, дължащ се на гъвкавостта на кръвоносните съдове и отговорен за непрекъснатото кръвоснабдяване на тъканите и органите, помагайки за оцеляване при инфаркт на миокарда.

Ролята на съпътстващото кръвообращение

По същество колатералното кръвообращение е заобиколен страничен кръвен поток, който протича през страничните съдове. При физиологични условия възниква при затруднено нормално кръвоснабдяване или при патологични състояния - рани, запушване, лигиране на кръвоносни съдове по време на операция.

Най-големите, влизащи в ролята на изключена артерия веднага след запушване, се наричат ​​анатомични или предхождащи колатерали.

Групи и видове

В зависимост от локализацията на интерваскуларните анастомози, предишните обезпечения се разделят на следните групи:

1. В системата - преки пътищакръгова циркулация, тоест колатерали, които свързват съдовете на големите артерии.
2. Интерсистема - кръгови или дълги пътеки, които свързват басейните на различни съдове един с друг.

Обезпеченото кръвообращение е разделено на видове:

1. Вътрешноорганните връзки са междусъдови връзки в отделен орган, между мускулните съдове и стените на кухите органи.
2. Извънорганните връзки са връзки между разклоненията на артериите, които захранват определен орган или част от тялото, както и между големите вени.

За сила съпътстващо кръвоснабдяваневлияят следните фактори: ъгълът на отклонение от главния ствол; диаметър на артериалните клонове; функционално състояние на кръвоносните съдове; анатомични особеностистраничен преден клон; броя на страничните разклонения и вида на тяхното разклоняване. Важен момент за обемния кръвен поток е състоянието, в което са колатералите: отпуснати или спазматични. Функционалният потенциал на колатералите се определя от регионалното периферно съпротивление и общата регионална хемодинамика.

Анатомично развитие на колатералите

Колатералите могат да съществуват както при нормални условия, така и да се развият отново по време на образуването на анастомози. По този начин нарушаването на нормалното кръвоснабдяване, причинено от някакво препятствие по пътя на кръвния поток в съда, включва вече съществуващи кръвни байпаси и след това започват да се развиват нови колатерали. Това води до факта, че кръвта успешно заобикаля зоните, в които е нарушена проходимостта на съдовете и се възстановява нарушеното кръвообращение.

Обезпеченията могат да бъдат разделени на следните групи:

• достатъчно развити, характеризиращи се с широко развитие, диаметърът на техните съдове е същият като диаметъра на главната артерия. Дори пълното затваряне на главната артерия има малък ефект върху кръвообращението на такава област, тъй като анастомозите напълно заместват намаляването на кръвния поток;
• недостатъчно развитите са разположени в органи, където интраорганните артерии слабо взаимодействат помежду си. Обикновено се наричат ​​пръстени. Диаметърът на техните съдове е много по-малък от диаметъра на главната артерия.
• относително развитите частично компенсират нарушеното кръвообращение в исхемичната зона.

Диагностика

За да диагностицирате колатералната циркулация, първо трябва да вземете предвид скоростта метаболитни процесив крайниците. Познавайки този показател и компетентно повлиявайки го с помощта на физични, фармакологични и хирургични методи, можете да поддържате жизнеспособността на орган или крайник и да стимулирате развитието на новообразуваните пътища на кръвния поток. За да направите това, е необходимо да се намали консумацията на тъканите на кислород и хранителни вещества, доставяни от кръвта, или да се активира колатералното кръвообращение.

Какво е колатерален кръвен поток?

Клиничната и топографска анатомия също изучава такъв важен въпрос като кръвообращението на обезпечението. Съпътстващо (кръгово) кръвообращение съществува при физиологични условия по време на временни затруднения в притока на кръв през главната артерия (например, когато съдовете се компресират в зоните на движение, най-често в областта на ставите). При физиологични условия колатералната циркулация се осъществява чрез съществуващи съдове, протичащи успоредно на главните. Тези съдове се наричат ​​колатерали (например a. collateralis ulnaris superior и др.), Оттук и името на кръвния поток - „колатерално кръвообращение“.

Колатерален кръвоток може да възникне и при патологични състояния – при запушване (оклузия), частично стесняване (стеноза), увреждане и лигиране на кръвоносните съдове. Когато кръвотокът през главните съдове се затрудни или спре, кръвта се втурва през анастомози в най-близките странични клонове, които се разширяват, стават извити и постепенно се свързват (анастомозират) със съществуващите колатерали.

По този начин колатералите съществуват при нормални условия и могат да се развият отново при наличие на анастомози. Следователно, в случай на нарушение на нормалното кръвообращение, причинено от пречка за кръвния поток в даден съд, първо се включват съществуващите байпасни кръвни пътища, колатерали, а след това се развиват нови. В резултат кръвта заобикаля зоната с нарушена съдова проходимост и кръвообращението дистално от тази област се възстановява.

За да се разбере колатералното кръвообращение, е необходимо да се познават онези анастомози, които свързват системите различни съдове, чрез които се установява колатерален кръвоток при нараняване и лигиране или по време на развитие патологичен процескоето води до запушване на съда (тромбоза и емболия).

Наричат ​​се анастомози между клоните на големи артериални пътища, които захранват основните части на тялото (аорта, каротидни артерии, субклавиални, илиачни артерии и др.) И представляват, така да се каже, отделни съдови системи. междусистемен. Анастомозите между клоните на една голяма артериална линия, ограничени до границите на нейното разклоняване, се наричат ​​интрасистемни.

Не по-малко важни са анастомозите между системи от големи вени, като долната и горната празна вена, портална вена. Много внимание се обръща на изследването на анастомозите, свързващи тези вени (каво-кавални, портокавални анастомози) в клиничната и топографската анатомия.

Приветстваме вашите въпроси и отзиви:

Моля, изпращайте материали за публикуване и пожелания на:

Изпращайки материал за публикуване, вие се съгласявате, че всички права върху него принадлежат на вас

При цитиране на каквато и да е информация е необходима обратна връзка към MedUniver.com

Цялата предоставена информация е предмет на задължителна консултациялекуващ лекар

Администрацията си запазва правото да изтрие всяка информация, предоставена от потребителя

Ултразвуков скенер, Доплер: Ултразвукова доплерография на долни крайници

Преносим ултразвуков скенер с цветен и мощен доплер

Ултразвукова доплерография на долни крайници

(Избрана глава от Учебно-методическото ръководство "КЛИНИЧНА ДОПЛЕРОГРАФИЯ НА ОКЛУЗИРАЩИ ПОВРЕЖДЕНИЯ НА АРТЕРИИТЕ НА МОЗЪКА И КРАЙНИКА". E.B. Kuperberg (ред.) A.E. Gaidashev et al.)

1. Анатомия - физиологични характеристикиструктурата на артериалната система на долните крайници

Вътрешната илиачна артерия (IIA) доставя кръв към тазовите органи, перинеума, гениталиите и глутеалните мускули.

Външната илиачна артерия (EIA) кръвоснабдява тазобедрената става и главата на бедрената кост. Прякото продължение на IFA е феморалната артерия (FA), която произлиза от IFA на нивото на средната трета на ингвиналния лигамент.

Най-големият клон на БА е дълбоката феморална артерия (DFA). Играе основна роля в кръвоснабдяването на бедрените мускули.

Продължението на БА е подколенната артерия (PclA), която започва на 3-4 cm над медиалния епикондил на бедрената кост и завършва на нивото на шийката на фибулата. Дължината на PklA е приблизително cm.

Фиг.82. Схема на структурата на артериалната система на горните и долните крайници.

Предната тибиална артерия, след като се отдели от подколенната, минава по долния ръб на подколенния мускул до образуваната от него празнина с шийката на фибулата отвън и задния тибиален мускул отдолу.

Дистално от PTA е в средната трета на крака между дългия екстензорен мускул палеци предния тибиален мускул. На стъпалото PTA продължава в артерията dorsalis pedis (краен клон на PTA).

Задната тибиална артерия е пряко продължение на PclA. Зад медиалния малеол, по средата между задния му ръб и медиалния ръб на ахилесовото сухожилие, преминава към основата на стъпалото. Перонеалната артерия се отклонява от PTA в средната трета на крака, доставяйки кръв към мускулите на крака.

По този начин директният източник на кръвоснабдяване на долния крайник е IPA, който преминава в феморалния лигамент под Pupart лигамента, а три съда осигуряват кръвоснабдяването на долния крак, два от които (PTA и PTA) доставят кръв на крак (фиг. 82).

Колатерално кръвообращение при лезии на артериите на долните крайници

Оклузивните лезии на различни сегменти на артериалната система на долните крайници, както и всяка друга артериална система, водят до развитие на компенсаторна колатерална циркулация. Анатомичните предпоставки за неговото развитие са заложени в самата структура на артериалната мрежа на долния крайник. Има вътресистемни анастомози, т.е. анастомози, свързващи клоните на една голяма артерия, и междусистемни, т.е. анастомози между клоните на различни съдове.

Когато IPA е засегната в която и да е област до нивото на произход на двата му клона - долния епигастрален и дълбокия, около илиума, колатералното кръвоснабдяване се осъществява чрез интерсистемни анастомози между клоновете на тези артерии и IPA (iliopsoas, обтуратор, повърхностни и дълбоки глутеални артерии) (фиг. 83).

Фиг.83. Оклузия на дясна ИПП с изпълване на БА чрез колатерали.

Когато BA е засегнат, клоновете на GBA широко анастомозират с проксималните клонове на PclA и съставляват най-важния заобиколен път (фиг. 84).

При увреждане на PCL се образуват най-важните междусистемни анастомози между неговите клонове и PTA (мрежата на колянната става). В допълнение, клоните на PclA към задната група мускули на подбедрицата и нейните клонове към колянната става образуват богата колатерална мрежа с клоновете на GBA. Въпреки това, колатералните потоци в системата PclA не компенсират кръвообращението толкова пълно, колкото в системата BA, тъй като компенсацията на колатералните системи във всяка от съдовите системи с дистални лезии винаги е по-малко ефективна, отколкото при проксималните (фиг. 85).

Фиг.84. Оклузия на дясната БА в средната трета с колатерален поток през клоновете на GAB (a) и запълване на подколенната артерия (b).

Фиг.85. Дистално увреждане на артериите на крака с лоша съпътстваща компенсация.

Същото правило съответства на съпътстващо обезщетение в случай на увреждане на тибиалните артерии. Крайните клонове на PTA и PTA са анастомозирани на стъпалото широко през планетарната дъга. Гърбът на стъпалото е кръвоснабден крайни разклоненияпредната и плантарната повърхност са клонове на задните тибиални артерии; между тях има множество перфориращи артерии, които осигуряват необходимата компенсация за кръвообращението, когато една от тибиалните артерии е повредена. Въпреки това, дисталното засягане на клоновете на PCL често води до тежка исхемия, която е трудна за лечение.

Тежестта на исхемията на долния крайник се определя, от една страна, от нивото на оклузия (колкото по-високо е нивото на оклузия, толкова по-пълно е кръвообращението на колатерала) и, от друга страна, от степента на развитие на колатерала кръвообращението на същото ниво на увреждане.

2. Техника за изследване на артериите на долните крайници

Изследването на пациенти с ултразвуков доплеров метод се извършва с помощта на сензори с честоти 8 MHz (PTA и PTA клонове) и 4 MHz (BA и PclA).

Техниката за изследване на артериите на долните крайници може да бъде разделена на два етапа. Първият етап е локализирането на кръвния поток в стандартни точки с получаване на информация за неговия характер, вторият етап е измерването на регионалното кръвно налягане с регистриране на индекси на налягането.

Местоположение на стандартни точки

Почти по цялата дължина артериите на долните крайници са трудни за локализиране поради голямата им дълбочина. Има няколко проекции на точки на съдова пулсация, където местоположението на кръвния поток е лесно достъпно (фиг. 86).

Те включват:

• първата точка в проекцията на триъгълника на Scarp, един напречен пръст медиално към средата на Poupart лигамент (точка на външния илиачна артерия); втората точка в областта на подколенната ямка в проекцията на PclA; третата точка е локализирана във ямката, образувана отпред от медиалния малеол и отзад от ахилесовото сухожилие (ATA);
• четвъртата точка в задната част на стъпалото по линията между първата и втората фаланга (терминален клон на PTA).

Фиг.86. Стандартни точки за местоположение и доплерограми на артериите на долните крайници.

Локализирането на кръвния поток в последните две точки понякога може да бъде малко трудно поради променливостта в хода на артериите в стъпалото и глезена.

При локализиране на артериите на долните крайници доплерограмите обикновено имат трифазна крива, характеризираща обичайния главен кръвен поток (фиг. 87).

Фиг.87. Доплерограма на главния кръвен поток.

Първият антеграден заострен висок пик характеризира систолата (систоличен пик), вторият ретрограден малък пик се появява в диастола поради ретрограден кръвен поток към сърцето, докато аортната клапа се затвори, третият антеграден малък пик се появява в края на диастолата и се обяснява с появата на слаб антеграден кръвен поток след отразяване на кръвта от платната на аортната клапа.

При наличие на стеноза над или на място, като правило, се определя променен главен кръвен поток, който се характеризира с двуфазна амплитуда на доплеровия сигнал (фиг. 88).

Фиг.88. Доплерограма на променен главен кръвен поток.

Систолният пик е по-плосък, основата му е разширена, ретроградният пик може да не е изразен, но все пак най-често присъства, няма трети антеграден пик.

Под нивото на артериалната оклузия се записва колатерален тип доплерограма, която се характеризира със значителна промяна в систоличния пик и липса както на ретрограден, така и на втори антеграден пик. Този тип крива може да се нарече монофазна (фиг. 89).

Фиг.89. Доплерограма на колатералния кръвен поток.

Регионално измерване на налягането

Стойността на артериалното систолно налягане, като интегрален индикатор, се определя от сумата от потенциална и кинетична енергия, притежавана от маса кръв, движеща се в определена област на съдовата система. Ултразвуковото измерване на артериалното систолно налягане е по същество регистриране на първия звук на Коротков, когато налягането, създадено от пневматичния маншет, стане по-ниско от артериалното налягане в даден участък на артерията, така че се появява минимален кръвен поток.

За измерване на регионалното налягане в отделните сегменти на артериите на долния крайник е необходимо наличието на пневматични маншети, по същество същите като за измерване на кръвното налягане на ръката. Преди започване на измерването кръвното налягане се определя в брахиалната артерия, а след това в четири точки в артериалната система на долния крайник (фиг. 90).

Стандартното разположение на маншета е както следва:

• първият маншет се поставя на нивото на горната трета на бедрото; второ - в долна третабедрата; третата - на нивото на горната трета на подбедрицата;
• четвърто - на нивото на долната трета на крака;

Фиг.90. Стандартно разположение на пневматичните маншети.

Същността на измерването на регионалното налягане е да се регистрира първият звук на Коротков по време на последователно надуване на маншетите:

• първият маншет е предназначен за определяне на систолното налягане в проксималната БА; вторият - в дисталната част на БА; третият - в PklA;
• четвъртият е в артериите на подбедрицата.

При записване на кръвното налягане на всички нива на долните крайници е удобно да се локализира кръвния поток в третата или четвъртата точка. Появата на кръвен поток, записан от сензора с постепенно намаляване на налягането на въздуха в маншета, е моментът на фиксиране на систолното кръвно налягане на нивото на неговото приложение.

При наличие на хемодинамично значима стеноза или оклузия на артерията, кръвното налягане се понижава в зависимост от степента на стеноза, а в случай на оклузия степента на намаляването му се определя от тежестта на развитието на колатералното кръвообращение. Кръвното налягане в краката обикновено е по-високо, отколкото в горните крайници, приблизително 1 mmHg.

Топичната стойност на измерването на кръвното налягане в краката се определя чрез последователно измерване на този показател във всеки от артериалните сегменти. Сравнението на стойностите на кръвното налягане дава достатъчна представа за състоянието на хемодинамиката в крайника.

По-голямата обективизация на измерването се улеснява от изчисляването на т.нар. индекси, тоест относителни показатели. Най-често използваният индекс на налягане в глезена (API), изчислен като съотношението на артериалното систолно налягане в PTA и/или PTA към този показател в брахиалната артерия:

Например кръвното налягане в глезена е 140 mmHg, а в брахиалната артерия mmHg, следователно LID = 140/110 = 1,27.

При приемлив градиент на кръвното налягане в брахиалните артерии (до 20 mmHg) ADP се приема с по-висока стойност, а при хемодинамично значимо увреждане на двете субклавиални артерии стойността на LID спада. В този случай абсолютните числа на кръвното налягане и неговите градиенти между отделните съдови сегменти стават по-важни.

Нормалният LID е между 1,0 и 1,5 на всяко ниво.

Максималното колебание на капака от горния към долния маншет е не повече от 0,2-0,25 в една или друга посока. LID под 1,0 показва артериална лезия проксимално или на мястото на измерване.

Схема за изследване на артериите на долните крайници

Пациентът е в легнало положение (с изключение на прегледа на PCL, който се намира, когато пациентът е позициониран по корем).

Първата стъпка е да се измери кръвното налягане и на двата горни крайника.

Вторият етап се състои от последователно локализиране на стандартни точки с получаване и запис на доплерограми на NPA, BA, PTA и PTA.

Трябва да се отбележи, че е необходимо да се използва контактен гел, особено при локализиране на дорзалната артерия на стъпалото, където подкожният мастен слой е доста тънък и локализирането без създаване на вид „възглавница“ от гел може да бъде трудно.

Честотата на ултразвуковия сензор зависи от локализираната артерия: при локализиране на външни илиачни и феморални артерии е препоръчително да се използва сензор с честота 4-5 MHz, при локализиране на по-малки PTA и PTA - с честота 8 -10 MHz. Сензорът трябва да бъде инсталиран така, че артериалният кръвен поток да е насочен към него.

За провеждане на третия етап от изследването се прилагат пневматични маншети към стандартните области на долния крайник (вижте предишния раздел). За измерване на кръвното налягане (с последващо преобразуване в LID) в IPA и BA, регистрацията може да се извърши в 3 или 4 точки на крака, при измерване на кръвното налягане в артериите на крака - последователно в 3 и 4 точки. Измерванията на кръвното налягане на всяко ниво се извършват три пъти, след което се избира максималната стойност.

3. Диагностични критерии за оклузивни лезии на артериите на долните крайници

При диагностицирането на оклузивни лезии на артериите на долните крайници с помощта на доплер ултразвук естеството на кръвния поток в директното местоположение на артериите и регионалното кръвно налягане играят еднаква роля. Само комбинираната оценка на двата критерия позволява да се постави точна диагноза. Въпреки това, естеството на кръвния поток (основен или страничен) все още е по-информативен критерий, тъй като при добре развито ниво на колатерално кръвообращение стойностите на LID могат да бъдат доста високи и да подвеждат по отношение на увреждането на артериалния сегмент.

Изолирано увреждане на отделни сегменти от артериалната мрежа на долния крайник

При умерено тежка стеноза, която не достига хемодинамично значение (от 50 до 75%), кръвотокът в този артериален сегмент има променен главен характер, проксимален и дистален (например при БА проксималният сегмент е IPA, дисталният сегмент е PCL), естеството на кръвния поток е основно, стойностите на LID не се променят в цялата артериална система на долния крайник.

Запушване на крайната аорта

Когато крайната аорта е оклузирана, колатералният кръвен поток се записва във всички стандартни точки на двата крайника. На първия маншет LID е намален с повече от 0,2-0,3, а на останалите маншети колебанията на LID са не повече от 0,2 (фиг. 91).

Възможно е да се диференцира нивото на увреждане на аортата само ангиографски и според данните от дуплексното сканиране.

Фиг.91. Оклузия коремна аортана нивото на произхода на бъбречните артерии.

Изолирана оклузия на външната илиачна артерия

Когато IPA е оклузиран, колатералният кръвен поток се записва в стандартни точки на местоположение. На първия маншет LID е намален с повече от 0,2-0,3, а на останалите маншети колебанията на LID са не повече от 0,2 (фиг. 92).

Изолирана оклузия на бедрената артерия

в комбинация с увреждане на GAB

При оклузия на БА в комбинация с лезия на ГАБ в първата точка се записва основният кръвоток, а в останалите точки колатералният. На първия маншет LID се намалява по-значително поради изключването на GAB от компенсацията на обезпечението (LID може да намалее с повече от 0,4-0,5); на останалите маншети колебанията на LID са не повече от 0,2 (фиг. 93).

Изолирана оклузия на феморалната артерия под началото на GAB

Когато BA е оклузиран под нивото на произход на GAB (проксимална или средна трета), основният кръвен поток се записва в първата точка, колатерално в останалата част, както и при оклузия на BA и GAB, но намаляването в LID може да не е толкова значим, колкото в предишния случай, и диференциалната диагноза с изолирана лезия на IPA се извършва въз основа на естеството на кръвния поток в първата точка (фиг. 94).

Фиг.94. Изолирана оклузия на БА в средната или дисталната трета

При оклузия на средната или дисталната трета на БА в първата точка има основен кръвен поток, в останалата част има колатерален тип, докато КАПАКЪТ на първия маншет не се променя, във втория се намалява с повече от 0,2-0,3, в останалата част - колебанията на LID не са повече от 0,2 (фиг. 95).

Фиг.95. Изолирана оклузия на PCL

При PclA оклузия основният кръвен поток се записва в първата точка, колатералният в останалата част, докато КАПАКЪТ на първия и втория маншет не се променя, на третия се намалява с повече от 0,3-0,5, на четвъртия маншет капакът е приблизително същият като на третия (фиг. 96).

Изолирана оклузия на артериите на крака

При увреждане на артериите на крака кръвният поток не се променя в първата и втората стандартна точка, в третата и четвъртата точка има колатерален кръвен поток. Индексът на налягане в глезена не се променя на първия, втория и третия маншет и рязко намалява на четвъртия с 0,5 -0,7, до стойност на индекса 0,1 -0,2 (фиг. 97).

Комбинирано увреждане на сегменти от артериалната мрежа на долния крайник

Интерпретацията на данните е по-трудна при комбинирани лезии на артериалната мрежа на долния крайник.

На първо място се определя рязко намаляване на LID (повече от 0,2-0,3) под нивото на всяка от лезиите.

Второ, възможно е един вид „сумиране“ на стенози с тандемна (двойна) хемодинамично значима лезия (например IAD и BA), докато колатералният кръвен поток може да бъде записан в по-дистален сегмент, което показва оклузия. Следователно е необходимо внимателно да се анализират получените данни, като се вземат предвид и двата критерия.

Оклузия на ИПП в комбинация с увреждане на БА и периферното легло

В случай на оклузия на IPA в комбинация с увреждане на BA и периферен кръвоток, колатералният кръвоток се записва в стандартни локационни точки. На първия маншет LID е намален с повече от 0,2-0,3; на втория маншет LID също е намален с повече от 0,2-0,3 в сравнение с първия маншет. На третия маншет разликата в LID в сравнение с втория е не повече от 0,2, а на четвъртия маншет отново се записва разлика в LID повече от 0,2 -0,3 (фиг. 98).

Оклузия на БА в средната трета в комбинация с увреждане на периферното легло

При оклузия на БА в средната трета в комбинация с увреждане на периферния кръвен поток, основният кръвен поток се определя в първата точка, на всички останали нива - колатерален кръвен поток със значителен градиент между първия и втория маншет, на трети маншет намаляването на LID в сравнение с втория е незначително, а на четвъртия маншет отново се случва значително намалениеКАПАК до 0,1-0,2 (фиг. 99).

PCL оклузия в комбинация с периферни лезии

При оклузия на PclA в комбинация с периферни лезии естеството на кръвния поток не се променя в първата стандартна точка, във втората, третата и четвъртата точка кръвният поток е колатерален. Индексът на налягане в глезена не се променя на първия и втория маншет и рязко намалява на третия и четвъртия с 0,5 -0,7 до стойност на индекса 0,1 -0,2.

Рядко, но едновременно с PclA се засягат не и двата, а един от неговите клонове. В такъв случай допълнително поражениетова разклонение (ZTA или PTA) може да се определи чрез отделно измерване на LID на всеки от разклоненията в точки 3 и 4 (фиг. 100).

По този начин при комбинирани лезии на артериите на долния крайник са възможни различни варианти, но внимателното спазване на протокола за изследване ще избегне възможни грешки при диагностицирането.

Също така задачата за по-точна диагностика се изпълнява от автоматизираната експертна диагностична система за определяне на патологията на артериите на долните крайници „EDISSON“, която позволява въз основа на обективни показатели за градиента на налягането да се определи нивото на увреждане на тези артерии.

4. Показания за оперативно лечение

Показания за реконструкция на аортоилиачните, аортофеморалните, илиофеморалните и феморопоплитеалните сегменти на артериите на долните крайници

Показания за реконструктивни операциина артериите на долните крайници с увреждане на аорто-феморално-поплитеалните зони са доста широко обхванати в местната и чуждестранната литература и тяхното подробно представяне е непрактично. Но вероятно си струва да припомним основните им точки.

Въз основа на клинични, хемодинамични и артериографски критерии са разработени следните показания за реконструкция:

Дипломиране I: тежка интермитентна клаудикация при активен индивид, негативно засягаща работоспособността, липса на възможност за промяна на начина на живот с адекватна оценка от страна на пациента на риска от операция (хронична исхемия на долните крайници 2B-3, намаляване на качеството на живот на пациента) ;

По принцип показанията за хирургично лечение се определят индивидуално в зависимост от възрастта, съпътстващи заболяванияи начина на живот на пациента. По този начин клиничната картина на интермитентно накуцване дори след метри без болка в покой и без трофични нарушения все още не е индикация за операция, ако тази ситуация не намалява „качеството на живот“ на пациента (например, придвижване главно с кола, психично работа). Съществува и точно обратната ситуация, когато интермитентно накуцване над метри, но като се вземе предвид специалността на пациента (например работа в областта на тежкия физически труд), го прави недееспособен и дава показания за хирургична реконструкция. Въпреки това, във всеки случай, хирургичната реконструкция трябва да бъде предшествана от медицинско лечение, включващо, наред с вазоактивни и антитромбоцитни лекарства, спиране на тютюнопушенето и антихолестеролна нискокалорична диета.

II матура: болка в покой, неповлияваща се от нехирургично лечение консервативно лечение(хронична исхемия на долните крайници 3 стадий, психоастения);

III матура: Незаздравяваща язва или гангрена, обикновено ограничена до пръстите на краката или петата, или и двете. Исхемичната болка в покой и/или тъканната некроза, включително исхемични язви или прясна гангрена, са индикация за операция, ако съществуват подходящи анатомични условия. Възрастта рядко е причина за противопоказания за реконструкция. Дори пациенти в напреднала възраст могат да бъдат подложени на TLBAP заедно с лекарствено лечение, ако хирургическата реконструкция не е възможна поради соматично състояниетърпелив.

Индикациите за I степен са функционално подобрение, II и III степен са за спасяване на долния крайник.

Честотата на атеросклеротичните лезии на артериите на долните крайници е различна (фиг. 101). Повечето обща каузахроничната исхемия е увреждане на феморално-поплитеалната (50%) и аорто-илиачната зона (24%).

Видове операции, използвани за хирургично лечениехроничната исхемия на долните крайници е изключително разнообразна. Основната част от тях са т.нар. байпасни операции, чиято основна цел е да се създаде байпасен шунт между непроменени участъци на съдовото легло над и под зоната на артериално увреждане.

Фиг. 101. Честота на атеросклеротичните лезии на артериите на долните крайници.

1- аорто-илиачна, 2- феморално-поплитеална, 3- тибиална,

4 - илиофеморални, 5 - подколенни зони.

В съответствие с честотата на увреждане на артериите на долните крайници, най-често извършваните операции са феморално-поплитеален байпас (фиг. 102) и аорто-феморална бифуркация (фиг. 103а) или едностранен (фиг. 103b) байпас. Други операции на директна и индиректна реваскуларизация на артериите на долните крайници се извършват много по-рядко.

Фиг. 102. Схема на феморопоплитеален байпас.

Б Фиг.103. Аорто-феморална бифуркация (а) и едностранна (б)

Транслуминална балонна ангиопластика на артериите на долните крайници

Като всички лечения съдови заболявания, показанията за употребата на TLBAP се основават на клинични и морфологични критерии. Разбира се, TLBAP е показан само за "симптоматични" пациенти, тоест за тези, при които увреждането на артериалното русло на долните крайници е придружено от развитие на исхемични симптоми с различна тежест - от интермитентно накуцване до развитие на гангрена на крайникът. В същото време, ако за хирургична реконструкция (вижте предишния раздел) показанията са строго определени само за тежка исхемия, а за интермитентна клаудикация въпросът се решава индивидуално, тогава за TLBAP клинични показаниямогат да бъдат представени много по-широко поради по-ниския риск от усложнения и смъртност.

Сериозни усложнения по време на хирургичното лечение също се срещат много рядко, но въпреки това рискът от усложнения с TLBAP, ако са изпълнени всички условия на процедурата и показанията са правилно установени, е още по-нисък. Следователно клиничните показания за TLBAP трябва да включват не само пациенти с критична исхемия на долните крайници (болка в покой или артериални исхемични язви, начална гангрена), но и пациенти с интермитентно накуцване, което намалява качеството на живот.

Анатомични показания за TLBAP: идеални:

• къса стеноза на коремната аорта (фиг. 104); къса стеноза, обхващаща аортната бифуркация, включително устията на общите илиачни артерии; къса стеноза на илиачната артерия и къса оклузия на илиачната артерия (фиг. 105); къса единична или множествена стеноза на повърхностната феморална артерия (фиг. 106а) или нейното запушване под 15 cm (фиг. 106b);
• къса стеноза на подколенната артерия (фиг. 107).

Фиг. 104. Ангиограма на артериална стеноза.

Фиг. 105. Ангиограма на илиачна абдоминална аортна стеноза (стрелка).

B Фиг.106а. Ангиограми на стеноза (а) и оклузия (б) на БА преди и след TLBAP.

Фиг. 107. Ангиограма на стеноза на подколенната артерия.

Някои видове лезии също могат да бъдат подложени на TLBAP, но с по-ниска ефективност, отколкото в групата на „идеалните“ пациенти:

• продължителна стеноза на общата илиачна артерия;
• къси стенози на клоните на задколянната артерия под колянната става.

Въпреки това, продължителни стенози в IAS и некръгови продължителни стенози на коремната аорта могат да бъдат показани за TLBAP, ако има сериозни противопоказания за хирургична реконструкция, въпреки че трябва да се подчертае отново, че краткосрочната и дългосрочната ефективност може да бъде намалена.

Противопоказанията се основават на анатомични съображения, но винаги трябва да се преценяват в светлината на риска от TLBAP във връзка с алтернативни процедури (хирургично или медицинско лечение).

Следните ситуации могат да бъдат придружени от ниска ефективност и, най-важното, висок риск от усложнения с TLBAP:

• продължителна оклузия на илиачната артерия поради нейната изкривеност; оклузия на илиачна артерия, но която клинично и/или ангиографски може да се подозира като тромбоза;
• наличието на аневризми, особено на илиачните и бъбречните артерии.

В някои случаи (сравнително скорошна оклузия) таргетната тромболитична терапия може да бъде ефективна, чието използване е препоръчително преди TLBAP.

При наличие на калциеви отлагания на мястото на стеноза, TLBAP може да бъде рисковано поради възможна дисекция или руптура на артерията. Използването на транслуминална атеротомия обаче разшири възможностите на метода и го направи приложим в тези ситуации.

Важен аспект от използването на TLBAP е възможността за комбиниране на този метод с хирургично лечение, включително:

• TLBAP на стеноза на илиачна артерия преди феморопоплитеален байпас или други дистални процедури; TLBAP рестеноза;
• TLBAP на съществуващи шънтове, но с тесен нишковиден лумен на последния.

По този начин TLBAP може да се използва или като алтернатива на хирургичното лечение, или като помощно средство за този тип лечение, или може да се използва преди или след хирургично лечениев селективно подбрана група пациенти.

Преносим ултразвуков скенер с цветен и мощен доплер LogicScan. Свържете се към всеки персонален компютър чрез USB!

Известно е, че по пътя си главната артерия отделя многобройни странични клони за кръвоснабдяване на околните тъкани, а страничните клонове на съседните региони обикновено са свързани помежду си чрез анастомози.

В случай на лигиране на главната артерия, кръвта през страничните клонове на проксималната част, където се създава високо налягане, ще бъде прехвърлена, благодарение на анастомози, към страничните клонове на дисталната артерия, преминавайки през тях ретроградно към основната багажника и след това в обичайната посока.

Така се образуват байпасни колатерални дъги, в които се разграничават: адукторно коляно, съединителен клон и абдукторно коляно.

Привеждащо коляноса страничните клонове на проксималната артерия;

абдукторно коляно– странични клонове на дисталната артерия;

свързващ клонобразуват анастомози между тези клони.

За краткост обезпечителните арки често се наричат ​​просто обезпечения.

Има обезпечения съществуващи преди товаИ новообразувани.

Съществуващите колатерали са големи клони, които често имат анатомични обозначения. Те се включват в колатералното кръвообращение веднага след лигирането на основния ствол.

Новообразуваните колатерали са по-малки клонове, обикновено безименни, които осигуряват локален кръвен поток. Те се включват в съпътстващото кръвообращение след 30-60 дни, т.к отнема много време, за да ги отворите.

Развитието на колатералното (кръгово) кръвообращение е значително повлияно от редица анатомични и функционални фактори.

ДА СЕ анатомични факторивключват: структурата на колатералните дъги, наличието на мускулна тъкан, нивото на лигиране на главната артерия.

Нека разгледаме тези фактори по-подробно.

· Структура на странични арки

Обичайно е да се разграничават няколко типа странични арки в зависимост от ъгъла, от който се простират основен багажникстранични клонове, образуващи адуктора и абдуценса на коленете.

Най-благоприятни условия се създават, когато аддукторното коляно се отдалечи под остър ъгъл, а абдукторното коляно под тъп ъгъл. Колатералните арки в областта имат тази структура лакътна става. Когато брахиалната артерия се лигира на това ниво, почти никога не възниква гангрена.

Всички други опции за структурата на страничните арки са по-малко изгодни. Особено съпругите не се облагодетелстват от вида на структурата на колатералните дъги в областта на колянната става, където привеждащите клони се отклоняват от задколенната артерия под тъп ъгъл, а отвеждащите клони под остър ъгъл.

Ето защо при лигиране на подколенната артерия процентът на гангрена е впечатляващ - 30-40 (понякога дори 70).

· Наличие на мускулна маса

Този анатомичен фактор е важен по две причини:

1. Предварително съществуващите обезпечения, разположени тук, са функционално изгодни, т.к свикнали с така наречената „игра на кръвоносни съдове” (а не на съдове в съединителнотъканни образувания);

2. Мускулите са мощен източник на новообразувани колатерали.

Значението на този анатомичен фактор ще стане още по-очевидно, ако вземем предвид сравнителните данни за гангрена на долните крайници. Така, когато феморалната артерия е наранена непосредствено под лигамента на Poupart, лигирането обикновено води до 25% гангрена. Ако нараняването на тази артерия е придружено от значително мускулно увреждане, рискът от развитие на гангрена на крайника рязко се увеличава, достигайки 80% или повече.

Нива на лигиране на артериите

Те могат да бъдат благоприятни за развитието на кръгова циркулация и неблагоприятни. За да се ориентира правилно в този въпрос, хирургът трябва, в допълнение към ясното познаване на местата, където големите разклонения произхождат от главната артерия, да има ясно разбиране за начините на развитие на кръговото кръвообращение, т.е. познавайте топографията и тежестта на колатералните дъги на всяко ниво на главната артерия.

Помислете например за горния крайник: слайд 2 - 1,4% гангрена, слайд 3 - 5% гангрена. По този начин лигирането трябва да се извърши в рамките на най-изразените странични дъги

ДА СЕ функционални факторикоито влияят върху развитието на колатералите включват: показатели за кръвно налягане; спазъм на колатералите.

Ниско кръвно налягане с голяма загуба на кръвне насърчава достатъчна колатерална циркулация.

· Спазмът на колатералите е, за съжаление, придружител на съдовите увреждания, свързани с дразнене на симпатиковите нервни влакна, разположени в адвентицията на кръвоносните съдове.

Задачи на хирурга при лигиране на кръвоносни съдове:

I. Вземете под внимание анатомичните фактори

Анатомични факториможе да се подобри, т.е. повлияват ъглите на произход на страничните клонове на артерията, за да създадат благоприятен тип структура на колатералните дъги. За тази цел, ако артерията е непълно увредена, тя трябва да бъде напълно пресечена; Задължително е артерията да се пресече при лигиране по дължина.

Икономично е да се изрязва мускулна тъкан по време на PSO на рана, т.к мускулната маса е основният източник както на вече съществуващи, така и на новообразувани колатерали.

Помислете за нивата на обличане. Какво означава това?

Ако хирургът има възможност да избере мястото на лигиране на артерията, тогава той трябва да направи това съзнателно, като вземе предвид топографията и тежестта на страничните дъги.

Ако нивото на лигиране на главната артерия е неблагоприятно за развитието на колатералното кръвообращение, трябва да откажете лигатурен методспиране на кървенето в полза на други методи.

II. Влияние на функционални фактори

За да се повиши кръвното налягане, трябва да се извърши кръвопреливане.

За да се подобри кръвоснабдяването на тъканите на крайника, беше предложено да се въведат 200 ml кръв в периферния пън на увредената артерия (Leifer, Ognev).

Въвеждане на 2% разтвор на новокаин в паравазалната тъкан, което спомага за облекчаване на спазма на колатералите.

Задължителното пресичане на артерията (или изрязване на част от нея) също помага за облекчаване на спазъма на колатералите.

Понякога, за да се облекчи спазъмът на колатералите и да се разшири техният лумен, се извършва анестезия (блокада) или отстраняване на симпатиковите ганглии.

Затопляне на крайника (с нагревателни подложки) над нивото на превръзката и охлаждане (с компреси с лед) отдолу.

Това е текущото разбиране за колатералното кръвообращение и методите за повлияване на неговото подобряване по време на лигиране на артерия.

Въпреки това, за да завършим разглеждането на въпроса за колатералното кръвообращение, трябва да ви запознаем с друг метод за въздействие върху байпасния кръвоток, който стои малко встрани от методите, описани по-рано. Този метод е свързан с теорията за намаленото кръвообращение, разработена и експериментално обоснована от Oppel (1906 - 14).

Същността му е следната (подробен коментар на диаграмата на намаленото кръвообращение на шрайбпроектор).

Чрез лигиране на едноименната вена обемът на артериалното легло се привежда в съответствие с венозния, създава се известен застой на кръвта в крайника и по този начин се увеличава степента на използване на кислород от тъканите, т.е. тъканното дишане се подобрява.

И така, намаленото кръвообращение е намалено по обем, но възстановено в съотношение (между артериално и венозно) кръвообращение.

Противопоказания за използването на метода:

Болести на вените

Склонност към тромбофлебит.

Понастоящем лигирането на вените според Oppel се прибягва в случаите, когато лигирането на главната артерия води до рязка бледност и студенина на крайника, което показва рязко преобладаване на изтичането на кръв над притока, т.е. недостатъчност на колатералното кръвообращение. В случаите, когато тези признаци не са налице, не е необходимо лигиране на вената.

Терминът колатерално кръвообращение предполага притока на кръв през страничните клони в периферните части на крайниците след блокиране на лумена на основния (основния) багажник. Съпътстващият кръвен поток е важен функционален механизъм на тялото, дължащ се на гъвкавостта на кръвоносните съдове и е отговорен за непрекъснатото кръвоснабдяване на тъканите и органите, което помага да се оцелее след инфаркт на миокарда.

Ролята на съпътстващото кръвообращение

По същество колатералното кръвообращение е заобиколен страничен кръвен поток, който протича през страничните съдове. При физиологични условия възниква при затруднено нормално кръвоснабдяване или при патологични състояния - рани, запушване, лигиране на кръвоносни съдове по време на операция.

Най-големите, влизащи в ролята на изключена артерия веднага след запушване, се наричат ​​анатомични или предхождащи колатерали.

Групи и видове

В зависимост от локализацията на интерваскуларните анастомози, предишните обезпечения се разделят на следните групи:

1. Вътрешносистемни - къси пътища на кръгова циркулация, тоест колатерали, които свързват съдовете на големите артерии.
2. Интерсистема - кръгови или дълги пътеки, които свързват басейните на различни съдове един с друг.

Обезпеченото кръвообращение е разделено на видове:

1. Вътрешноорганните връзки са междусъдови връзки в отделен орган, между мускулните съдове и стените на кухите органи.
2. Извънорганните връзки са връзки между разклоненията на артериите, които захранват определен орган или част от тялото, както и между големите вени.

Силата на колатералното кръвоснабдяване се влияе от следните фактори: ъгълът на отклонение от основния ствол; диаметър на артериалните клонове; функционално състояние на кръвоносните съдове; анатомични особености на страничния преден клон; броя на страничните разклонения и вида на тяхното разклоняване. Важен момент за обемния кръвен поток е състоянието, в което са колатералите: отпуснати или спазматични. Функционалният потенциал на колатералите се определя от регионалното периферно съпротивление и общата регионална хемодинамика.

Анатомично развитие на колатералите

Колатералите могат да съществуват както при нормални условия, така и да се развият отново по време на образуването на анастомози. По този начин нарушаването на нормалното кръвоснабдяване, причинено от някакво препятствие по пътя на кръвния поток в съда, включва вече съществуващи кръвни байпаси и след това започват да се развиват нови колатерали. Това води до факта, че кръвта успешно заобикаля зоните, в които е нарушена проходимостта на съдовете и се възстановява нарушеното кръвообращение.

Обезпеченията могат да бъдат разделени на следните групи:

• достатъчно развити, характеризиращи се с широко развитие, диаметърът на техните съдове е същият като диаметъра на главната артерия. Дори пълното затваряне на главната артерия има малък ефект върху кръвообращението на такава област, тъй като анастомозите напълно заместват намаляването на кръвния поток;
• недостатъчно развитите са разположени в органи, където интраорганните артерии слабо взаимодействат помежду си. Обикновено се наричат ​​пръстени. Диаметърът на техните съдове е много по-малък от диаметъра на главната артерия.
• относително развитите частично компенсират нарушеното кръвообращение в исхемичната зона.

Диагностика

За да диагностицирате колатералното кръвообращение, първо трябва да вземете предвид скоростта на метаболитните процеси в крайниците. Познавайки този показател и компетентно повлиявайки го с помощта на физични, фармакологични и хирургични методи, можете да поддържате жизнеспособността на орган или крайник и да стимулирате развитието на новообразуваните пътища на кръвния поток. За да направите това, е необходимо да се намали консумацията на тъканите на кислород и хранителни вещества, доставяни от кръвта, или да се активира колатералното кръвообращение.

GOU VPO СИБИРСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ

Катедра по оперативна хирургия и топографска анатомия

А.А. Сотников, О.Л. Минаева.

ОБРАЩЕНИЕ НА ОБЕЗПЕЧЕНИЕ

(методическо ръководство за студенти от медицински университети)

Доктор на медицинските науки, професор в катедрата по оперативна хирургия и топография

Анатомия А.А. Сотников,

Жител О.Л. Минаева.

^ Обезпечение на обращение, Томск, 2007 г. – 86 с., ил.

IN методическо ръководствоПредставена е историята на появата на колатерално кръвообращение, индикации и основни правила за лигиране на съдове през цялото време, развитието на кръгов път на изтичане при лигиране на главните артерии.

Глава 1. ОБЩА ЧАСТ…………………………………... 5

Понятието за обезпечение циркулация ………. 5

Животът и творчеството на В. Н. Тонков………………... 7

Развитие на артериалната система……………………. 17

Показания и правила за съдово лигиране …………… 20

^

Глава 2. ОБРАЩЕНИЕ НА ОСЪЖДЕНИЕТО

СЪДОВЕ НА ВЪТРЕШНИ ОРГАНИ ………… 22

Съпътстваща циркулация на мозъка…….. 23

атеросклероза коронарни артерии …………………….. 26

Класификация на атеросклеротичните лезии

Коронарни артерии………………………………………… 30

Коарктация на аортата…………………………………………. 32

Съпътстващо кръвообращение на белодробните съдове……. 38

Синдром на абдоминален тонзилит………………………………… 41

Съпътстващо кръвообращение на бъбрека…………………. 49

Колатерално кръвообращение на далака……………… 51

Глава 3. ОБРАЩЕНИЕ НА ОСЪЖДЕНИЕТО

СЪДОВЕ НА ШИЯТА И ГОРНИЯ КРАЙНИК……. 55

Колатерално кръвообращение на съдовете на шията………….. 56

1. Развитие на колатералното кръвообращение

след обличане a. carotidis communis…………... 56

^

след обличане a. каротидис екстерна………………… 57

Колатерално кръвообращение на съдовете на горната

Крайници……………………………………………………………… 59
^

след обличане a. субклавия………………………59

2. Развитие на колатералното кръвообращение

след обличане a. аксиларни………………………61
^

след лигиране на a.brachialis……………………… 63

след обличане a. ulnaris et radialis…………….. 66

5.Колатерално кръвообращение на ръката………….. 67

Достъп до плавателни съдове горен крайник ………………… 69

Лигатури на артериите на горния крайник……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

^

Глава 4. ОБРАЩЕНИЕ НА ОСЪЖДЕНИЕТО

СЪДОВЕ НА ДОЛНИ КРАЙНИЦИ ………………… 71

1. Развитие на колатералното кръвообращение

след обличане a. iliaca externa ………………….. 72
^

2. Развитие на колатералното кръвообращение

след превръзка на a.femoralis……………………….. 73

3. Развитие на колатералното кръвообращение

след лигиране на подколенната артерия…………… 77
^

4. Развитие на колатералното кръвообращение

след лигиране на тибиалната артерия……… 78

5. Съпътстващо кръвообращение на стъпалото………… 80

Достъп до съдовете на горния крайник…………………. 83

Схема на развитие на колатералното кръвообращение по време на

Лигиране на артериите на долния крайник………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Литература…………………………………………………………. 86

^ ГЛАВА I. ОБЩА ЧАСТ.

ПОНЯТИЕ ЗА КОЛАТЕРАЛНО ОБРАЩЕНИЕ.

(Колатерална циркулация)

Колатералното кръвообращение е важна функционална адаптация на организма, свързана с голямата пластичност на кръвоносните съдове, осигуряваща непрекъснато кръвоснабдяване на органите и тъканите.

Отдавна е забелязано, че когато съдовата линия е изключена, кръвта се втурва по заобиколни пътища - колатерали и храненето на прекъснатата част на тялото се възстановява. Основният източник на развитие на колатерали са съдовите анастомози. Степента на развитие на анастомозите и възможността за превръщането им в колатерали определят пластичните свойства (потенциалните възможности) на съдовото легло на определена област на тялото или органа. В случаите, когато вече съществуващите анастомози не са достатъчни за развитието на колатерално кръвообращение, е възможно образуването на нови съдове. Следователно има два вида обезпечения: някои съществуват нормално,

Те имат структурата на нормален съд, други се развиват от анастомози поради нарушение на нормалното кръвообращение и придобиват различна структура. Но ролята на новообразуваните съдове в процеса на компенсиране на нарушен кръвен поток е много незначителна.

Колатералната циркулация се разбира като страничен, паралелен поток на кръвта, който възниква в резултат на запушване на кръвния поток, което се наблюдава при запушване, увреждане, рани на съд, както и лигиране на съдове по време на операция. Впоследствие кръвта се втурва през анастомозите в най-близките странични съдове, които се наричат обезпечения. Те от своя страна се разширяват, съдовата им стена се възстановява поради промени в мускулния слой и еластичната рамка.

Разликата между анастомози и колатерали трябва да бъде ясно дефинирана.

^ анастомоза – анастомоза, връзката между два различни съда или връзката на два съда с трети, е чисто анатомично понятие.

Обезпечение (collateralis) –страничната, успоредна пътека на съда, по която се извършва кръговото движение на кръвта, е анатомична и физиологична концепция.

Кръвоносната система има огромни резервни възможности и висока адаптивност към променящите се функционални условия. Така че, когато се прилагат лигатури на кучета както на каротидната, така и на вертебрални артерииНяма забележимо нарушение на мозъчната дейност. При други експерименти върху кучета до 15 лигатури са били приложени върху големи артерии, включително коремната аорта, но животните не са умрели. Разбира се, само лигирането на коремната аорта над началото на бъбречните артерии беше фатално, коронарни артериисърце, мезентериални артерии и белодробен ствол.

Съдовите колатерали могат да бъдат екстраорганни и интраорганни. ^ Екстраорганни колатерали са големи, анатомично дефинирани анастомози между клоните на артериите, захранващи определена част от тялото или органа, или между големи вени. Има междусистемни анастомози, които свързват клоните на един съд и клоните на друг съд, и вътрешносистемни анастомози, образувани между клоните на един съд. Интраорганни колатералисе образуват между съдовете на мускулите, стените на кухите органи и в паренхимните органи. Съдовете също са източници на развитие на обезпечения подкожна тъкан, периваскуларно и перинервно легло.

За да разберете механизма на колатералното кръвообращение, трябва да знаете онези анастомози, които свързват системи от различни съдове - напр. междусистеменанастомозите са разположени между клоните на големи артериални магистрали, вътрешносистемен -между разклоненията на една голяма артериална магистрала, ограничена от границите на нейното разклонение, артериовенозенанастомози – между най-тънките интраорганни артериии вени. Кръвта тече през тях, заобикаляйки микроциркулаторното русло, когато е препълнено и по този начин се образува колатерален път, директно свързващи артериите и вените, заобикаляйки капилярите.

В допълнение, многобройни компоненти участват в кръвообращението. тънки артериии вени, придружаващи главните съдове в невроваскуларните снопове и съставляващи така наречените периваскуларни и околосъдови артериални и венозни легла.

Основна роля в развитието на колатералното кръвообращение принадлежи на нервната система. Нарушаването на аферентната инервация на кръвоносните съдове (деаферентация) причинява персистираща дилатация на артериите. От друга страна, запазването на аферентната и симпатиковата инервация позволява да се нормализират реакциите на възстановяване и колатералното кръвообращение се оказва по-ефективно.

По този начин залогът успешна работаХирургът, когато извършва манипулации на кръвоносните съдове, има точно познаване на циркулационните пътища на кръвообращението.

^ ЖИВОТ И ДЕЙНОСТ НА ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ ТОНКОВ.

Задълбоченото изследване на колатералното кръвообращение е свързано с името на видния съветски анатом Владимир Николаевич Тонков. Жизненият и творческият му път скрепиха традициите научна дейностН.И. Пирогова, П.Ф. Лесгафта, П.А. Загорски, заедно с когото V.N. Тонков заслужено се смята за един от основоположниците на съветската функционална анатомия.

В.Н. Тонков е роден на 15 януари 1872 г. в малкото село Косе, Чердински район, Пермска губерния. През 1895 г. завършва Военномедицинската академия в Петербург, като получава диплома за лекар с отличие. Тонков се интересува от задълбочено изучаване на структурата на човешкото тяло през 1-ва година, като се започне от 3-та година, той особено усърдно изучава нормалната анатомия, занимава се с производството на лекарства, а от 5-та година преподава практически уроципо анатомия, заедно с прозекторите, участва в четенето на т. нар. „демонстративни лекции“ по анатомия на перинеума и централната нервна система.

Фиг. 1. Владимир Николаевич Тонков (1872 – 1954).

След като завършва академията, той е назначен в клинична военна болница, което дава на Владимир Николаевич огромна възможност да се усъвършенства в катедрата по нормална анатомия.

През 1898г В.Н. Тонков успешно защитава дисертация за докторска степен по медицина на тема „Артериите, захранващи междупрешленните възли и гръбначните нерви на човека”, благодарение на което е изпратен за усъвършенстване в Германия.

Престоят в чужбина и работата в лабораториите на водещи анатоми обогатиха познанията на В.Н. Тонкова в областта на хистологията, ембриологията, сравнителна анатомия. Двугодишното пътуване беше белязано от публикуването на редица трудове, основно място сред които е известното изследване за развитието на далака при Amniota. От есента на 1905 г. Владимир Николаевич ръководи катедрата по анатомия в Казанския университет, която послужи като основа за неговото научно направление (школа) - задълбочено изследване на кръвоносната система.

Самият Владимир Николаевич описва началото на известното си изследване върху кръвообращението на обезпечението по следния начин:

„През зимата на 1894 г. в дисекционния отдел по нормална анатомия на Военномедицинската академия се провеждат редовни занятия по съдова и нервна система със студенти от 2-ра година. По това време е било обичайно да се инжектират артериите с гореща восъчна маса.

Когато прозекторът Батуев започна да дисектира един от крайниците, се оказа, че масата не е проникнала в бедрената артерия. По-късно се оказа, че външната илиачна артерия (и феморалната) не е приела масата, тъй като очевидно е била лигирана няколко години преди смъртта на човека. Съдовете на другия крайник бяха напълно нормални. Професор Таренецки инструктира Тонков, старши студент, работещ в катедрата, да изследва тази рядка находка, който направи доклад в Хирургическото дружество за развитите анастомози и след това го публикува.

Това изследване е интересно като отправна точка, от която сега широко известните произведения на V.N. Тонков и неговите школи за съпътстващата циркулация, представляващи изцяло ново учение за съда от гледна точка на неговата динамика. Обикновен човек, описвайки развитите обиколни пътища, би се ограничил до това, но Тонков погледна на този случай от областта на патологията като на експеримент, поставен от самата природа, и разбра, че без опити върху животни е невъзможно да се разкрие модели на развитие на обиколни пътища, водещи до възстановяване на кръвния поток в анемични области.

Под негово ръководство колатералите се развиват в крайниците, стените на тялото, вътрешни органи, в областта на главата и шията, удивителната способност на артериите за дълбоко структурно и функционални промени, което възниква след нарушаване на кръвния поток в басейните на всички основни магистрали на тялото на животното.

Подробно изследване на обезпеченията, развиващи се при животни, нормално и когато един или друг артериален ствол е изключен,

Най-много се учи Тонковата школа внимателно. По време на операции на сдвоени съдове артериите от противоположната страна служат като контрола, а върху несдвоена област или орган като контрол се използва здрав обект. През определено времеживотното е умъртвено, направена е тънка инжекция на съдовете с контрастна маса, използвана е рентгенография и детайлна подготовка.

Установено е, че трансформацията на незначителна артерия в мощен ствол със значителен диаметър и дебела стена се случва по време на явленията на клетъчно възпроизвеждане и растеж на тъканите, които изграждат съдовата стена.

Първо настъпват процеси на разрушаване: под въздействието на повишено кръвно налягане и ускоряване на кръвния поток, разширяващата се артерия не може да издържи и се нарушават както интимата, така и еластичните мембрани, които се разкъсват на парчета. В резултат на това съдовата стена се отпуска и артерията се разширява. Впоследствие настъпва регенерация на тъканите, като тук активната роля принадлежи на субендотелиума. Интимата се възстановява; в него и в адвентицията има бърза хиперплазия на колагенови влакна и ново образуване на еластични влакна. Извършва се много сложно преструктуриране на съдовата стена. От малка мускулна артерия се образува голям съд с удебелена стена с уникална структура.

Кръговите пътища се развиват както от предишни съдове, така и от новообразувани колатерали, в които първоначално няма ясно изразени външни мембрани, а след това се открива дебел субепителен слой, сравнително тънък мускулен слой и външният достига значителна дебелина.

От първостепенно значение по въпроса за основните източнициколатералите се развиват в мускулните артерии, в по-малка степен в кожните артерии, след това в нервните артерии и vasa vasorum.

Вниманието на учениците на Тонков е привлечено от изследването на феномена съдова извивка , което обикновено беше доста рядко, но с развитието на колатералите винаги се случваше, особено дълго след операцията. Обикновено артериите отиват към органите по най-късия, често директен път, те не се усукват (изключения са a. ovarica, a. testicularis в опашната част, aa. umbilicales на плода, клонове на a. uterine по време на бременност - това несъмнено е физиологично явление) . Това е общ закон.

Извитостта е постоянно явление за артериалните анастомози, развиващи се в мускулите, кожата, по протежение на нервите, в стената на големите съдове (от vasa vasorum).Удължаването на артериите и образуването на завои се отразява негативно на храненето на съответния орган.

Може да се представи развитието на изкривяване на обезпеченията по следния начин: когато линията е изключена, ефектът на кръвния поток (промяна в налягането и скоростта) върху колатералите на дадена област се променя драстично, стената им се преустройва радикално. Освен това, в началото на преструктурирането се изразяват явления на разрушаване, силата на стената и нейната устойчивост на кръвния поток отслабват, а артериите се разпространяват в ширина, удължават се и стават извити (фиг. 2).

Удължаването на артериите и образуването на извивки са явления, които възпрепятстват кръвоснабдяването на съответните органи и влошават тяхното хранене, това е отрицателна страна. Като положителни точкиОтбелязва се увеличаване на диаметъра на кръговите трактове и удебеляване на стените им. В крайна сметка образуването на изкривяване води до факта, че количеството кръв, донесено от колатералите в зоната, където линията е изключена, постепенно се увеличава и след определен период от време достига нормата.

^ Фиг.2. Развитие на изкривяване на колатералния съд.

(А– колатерален съд в спокойно състояние, б– показва се запушване на главния ствол на артерията и работно състояниесъпътстващ кораб).

По този начин, обезпечението, като оформен съд, се характеризира с равномерно разширяване на лумена по цялата анастомоза, грубо вълнообразно извиване и трансформация на съдовата стена (удебеляване поради еластични компоненти).

С други думи, извивката на обезпеченията е много

неблагоприятно и възниква в резултат на отпускане на съдовата стена и разтягането й в напречна и надлъжна посока.

Маркирайте упоритизкривяване, което се развива за дълъг период от време (месеци, години) поради сложни промени в структурата на артериалната стена и продължава след смъртта. И преходенизкривяване, при което промените в структурата на артериалната стена едва са започнали, съдът е донякъде разтегнат, това е процес от функционален характер, а не от морфологичен: когато артерията е под въздействието на повишено кръвно налягане, изкривяването е произнесе; С намаляването на налягането изкривяването намалява.

Невъзможно е да не се вземат предвид редица моменти, които влияят върху процеса на развитие на обезпеченията:

1 – брой анастомози в тази област;

2 – степента на нормалното им развитие, дължина, диаметър, дебелина и структура на стените;

3 – възрастови и патологични промени;

4 – състояние на вазомоторите и vasa vasorum;

5 – кръвно налягане и скорост на кръвотока в колатералната система;

6 – съпротивление на стената;

7 – характер на интервенцията – ексцизия, лигиране на линията, пълно или непълно спиране на кръвотока в нея;

8 – период на развитие на обезпеченията.

Изследването на анастомозите несъмнено представлява голям интерес: за хирурга е важно да знае по какви начини и до каква степен се възстановява кръвообращението след извършената от него операция, а от теоретична гледна точка е необходимо да разбере до какво до каква степен определени артерии могат да се заменят една друга и какви анастомози са най-изгодни.

Интересно е изследването на Тонков за развитието на анастомози след лигиране на a. илиака екстерна.

Зимата на 1985 г Музеят на Академията получи крайник от подготвителната зала за подробно изследване (поради факта, че A. iliaca externa не прие инжекционната маса).

След допълнително инжектиране на студена маса на Teichmann (креда, етер, ленено масло) през предната тибиална артерия се оказа, че са запълнени само някои малки анастомози на коляното.

A. iliaca externa беше клъстер от много плътна съединителна тъкан (фиг. 3A, 12) с диаметър 3,5 cm и нейното продължение беше a. femoralis също представени съединителната тъкани в диаметър беше равен на 7 мм. В своите изследвания Танков измерва с компас диаметъра на артериите след инжектиране, като показва увеличение от 2 и повече пъти. Така диаметърът на a.hypogastrica при норма 6 mm достига 12 mm, а разклонението й - a.glutea superior 3 mm достига 9 mm. Основният ствол на a.glutea superior върви нагоре и се разделя на два клона: по-големият (фиг. 3. B, 2) прониква в дебелината на m. glutea minimus, минава покрай костта и се появява от външната страна на началото на m.rectus femoris, след което преминава във възходящия клон на a. circumflexa femoris lateralis, като по този начин свързва системите a.hypogastrica и a.profunda femoris.

Друго разклонение (фиг. 3.Б,1) чрез по-малките си разклонения се влива в описаното по-горе голям клон a.glutea superior.

Клоните на a.glutea inferior също анастомозират със системата a.profunda femoris: първият (фиг. 3 B. 4), отделяйки клони по пътя към съседните мускули, преминава в a. circumflexa femoris medialis. Втори клон

(фиг. 3, B 17) се разделя на два клона, единият от които, силно извивайки се, преминава в a. communis n. ischiadicus (фиг. 3. B 14), а другата преминава в a. perforantes, a. Profunda femoris силно се извива по пътя си, разклонява се към съседните мускули и на нивото на горния ръб на бедрените кондили се влива в a. poplitea.

Фигурата показва, че вместо обичайните пътища (a.iliaca communis, a. iliaca externa, a. femoralis, a. poplitea), кръвта тече главно през a.iliaca communis, a.hypogastrica, a.glutea superior, a. circumflexa femoris lateralis, a. profunda femoris, a. poplitea.

^ Ориз. 3. Развитие на колатералното кръвообращение след лигиране a. илиака екстерна.

А – изглед на анастомози на предната повърхност на бедрото и таза.

1 – а. iliaca communis, 2 – а. вътрешна илиака, 3 – а. glutea inferior 4 – а. pudenda interna, 5 – съединителнотъканна маса под лигамента на пупартата, 6 – а. сir-cumflexa femoris medialis, 7 – а. profunda femoris, 8 – а. femoralis, 9 –р. descen-dens a. circumflexa femoris lateralis, 10 –р. ascendens a. circumflexa femoris lateralis, 11 – а. обтуратория, 12 – а. външна илиака, 13 – а. iliolumbalis.

б - изглед на анастомози на задната част на бедрото и таза.

1, 2 – клонове a. glutea superior 3 - а. glutea superior 4 –р. а. glutea inferior 5, 6 –р. a.perforantis, 7 - a.perforantis secunda, 8 – анастомози между a.perforantis secunda и a. profunda femoris, 9 - н. перонеус, 10 - н. пищяла, 11 – а. подколенник, 12 – а. com-munis n.tibialis, 13 – а. femoralis, 14 – а. communis n. ишиадикус, 15 - а. circumflexa femoris medialis, 16 - н. ишиадикус, 17 –р. а. glutea inferior 18 - а. glutea inferior.

Школата на Тонков успява да установи връзка между нервната система и развитието на съпътстващото кръвообращение. ДОКУМЕНТ ЗА САМОЛИЧНОСТ. Лъвът преряза гръбните корени на кучетата и нарани гръбначните ганглии в сегменти от IV лумбален до II сакрален.

През различни терминиСлед операцията е изследвана артериалната система на задните крайници (фина инжекция, рентгенография, внимателна подготовка).

При това са изследвани не само мускулите като цяло, но и всеки мускул поотделно. В дебелината на мускулите е открито развитие на изключително мощни анастомози. Едновременно с операцията на съдовете е извършена едностранна деаферентация - винаги в областта на едни и същи сегменти.

Доказано е, че в половината от случаите има остра реакция на артериалната система: в деаферентния крайник развитието на обиколни пътища се извършва по-интензивно, отколкото в крайника с непокътната инервация: колатерали в мускулите, кожата и отчасти в големите нерви са по-многобройни, характеризиращи се с особено голям калибър и по-изразена извитост.

Този факт се обяснява със следното: в резултат на увреждане на гръбначния ганглий възникват дегенеративни процеси в нерва, които водят до образуването на хистаминоподобни вещества в периферията, което допринася за увеличаване на калибъра на кръвоносните съдове. и появата на трофични променив стената им (загуба на еластичност), освен това изрязване на задните коренчета, намаляване

тонусът на симпатиковата вазоконстрикторна инервация улеснява използването на колатералния тъканен резерв.

Установено е, че развитието на макроскопски видими колатерали след запушване на магистрални артерии настъпва едва след 20-30 дни, след запушване на магистрални вени - след 10-20 дни. Възстановяването на функцията на органа по време на колатералното кръвообращение обаче става много по-рано от появата на макроскопски видими колатерали. Беше показано, че в ранни датислед оклузия на главните стволове важна роляв развитието на колатералното кръвообращение принадлежи към хемомикроциркулаторното легло.

С артериална колатерална циркулация на базата на артериоло-артериоларни анастомози се образуват микроваскуларни артериоларни колатерали, с венозна колатерална циркулация на базата на венуло-венуларни анастомози се образуват микроваскуларни венуларни колатерали.

Те осигуряват запазването на жизнеспособността на органа в ранните етапи след оклузията на главните стволове. Впоследствие, поради освобождаването на основните артериални или венозни колатерали, ролята на микроваскуларните колатерали постепенно намалява.

В резултат на многобройни научни изследвания на школата на Танков са изследвани и описани етапите на развитие на кръговите пътища на кръвния поток:

1. 
   Участие в байпасната циркулация максимално количествоанастомози, съществуващи в зоната на оклузия на главния съд (ранни периоди - до 5 дни).
2. 
   Трансформация на артериоло-артериоларни или венуло-венуларни анастомози в микроваскуларни колатерали, трансформация на артерио-артериални или вено-венозни анастомози в колатерали (от 5 дни до 2 месеца).
3. 
   Диференциране на основните байпасни пътища на кръвотока и намаляване на микроваскуларните колатерали, стабилизиране на колатералното кръвообращение при нови хемодинамични условия (от 2 до 8 месеца).

Продължителността на втория и третия етап с артериална колатерална циркулация в сравнение с венозна циркулация е с 10-30 дни по-голяма, което показва по-висока пластичност на венозното русло.

Така животът и работата на V.N. Тонков и неговата школа са станали достояние на историята на науката, а неговите трудове, преминали най-строгата проверка на времето, продължават в създадената от него школа с усилията на много поколения ученици и техни последователи.

^ РАЗВИТИЕ НА АРТЕРИАЛНАТА СИСТЕМА.

Кръвоносната система се формира в човешкия ембрион много рано - на 12-ия ден от вътреутробния живот. Началото на развитието на съдовата система се определя от появата на така наречените кръвни острови в екстраембрионалния мезенхим около жълтъчната торбичка.

По-късно те се отлагат в стъблото на тялото и в тялото на самия ембрион, обграждайки неговата епителна ендодермална храносмилателна тръба. Кръвните острови са клъстери от ангиобластни клетки, които възникват по време на диференциацията на мезенхимните клетки.

На следващия етап от развитието, в тези островчета, от една страна, маргиналните клетки се диференцират, образувайки еднослойна ендотелна стена кръвоносен съд, от друга - централните клетки, които дават началото на червените и белите формирани елементи на кръвта.

Първо, в тялото на ембриона се появява първична капилярна мрежа, състояща се от малки, разклонени и анастомозиращи тръби, облицовани с ендотел. По-големите съдове се образуват чрез разширяване на отделни капиляри и сливането им със съседните. В същото време капилярите, в които спира притока на кръв, се подлагат на атрофия.

Развиващите се съдове осигуряват кръвоснабдяването на развиващите се и растящи органи на ембриона. Най-големите съдове се образуват в центрове на повишена метаболитна активност, в бързо развиващи се органи, като черния дроб, мозъка и храносмилателната тръба.

Кръвоносната система на ембриона се характеризира със симетрично разположение на главните съдове (phasis bilateralis), но скоро тяхната симетрия се нарушава и чрез сложни пренареждания се образуват несдвоени съдови стволове (phasis inequalis).

Най-важните характеристики на кръвоносната система на плода са липсата на белодробна циркулация и наличието на пъпни съдове, свързващи тялото на плода с плацентата, където се осъществява метаболизма с тялото на майката. Плацентата изпълнява същите функции, които червата, белите дробове и бъбреците изпълняват след раждането.

Развитието на кръвоносните съдове играе основна роля в ембриогенезата на всички органи и системи. Местните нарушения на кръвообращението водят до атрофия на органите или тяхното ненормално развитие, а изключването на един от големите съдове може да доведе до смърт на ембриона или плода.

Артериална системаЧовешкият ембрион до голяма степен повтаря структурните характеристики на съдовата система на нисшите гръбначни животни. На 3-та седмица от развитието на ембриона се образуват сдвоени вентрални и дорзални аорти. Те са свързани с 6 двойки аортни дъги, всяка от които преминава в съответната бранхиална дъга. Аортите и аортните дъги дават начало на гл артериални съдовеглавата, шията и гръдна кухина.

Първите две аортни дъги бързо атрофират, оставяйки след себе си плексуси малки съдове. Третата дъга, заедно с продължението на дорзалната аорта, дава начало на вътрешната каротидна артерия. Продължението на вентралната аорта в краниална посока води до външната каротидна артерия.

В ембриона този съд доставя тъканите на първата и втората хрилни дъги, от които впоследствие се образуват челюстите и лицето.

Участъкът от вентралната аорта, разположен между III и IV аортни дъги, образува обща каротидна артерия. IV аортна дъга отляво се трансформира в аортна дъга, отдясно брахиоцефалният ствол и началната част на дясната субклавиална артерия се развиват от нея. V аортната дъга е нестабилна и бързо изчезва.

VI дъга отдясно се свързва с артериалния ствол, напускащ сърцето и образува белодробния ствол; отляво тази дъга запазва връзката си с дорзалната аорта, образувайки ductus arteriosus, който остава до раждането като канал между белодробния ствол и аортата. Преструктурирането на аортните дъги настъпва в рамките на 5-7 седмици ембрионално развитие.

На 4-та седмица дорзалните аорти се сливат една с друга в азигосен ствол. В ембриона дорзалната аорта води до 3 групи артерии: дорзални междусегментни, латерални сегментни и вентрални сегментни.

Първите двойки дорзални междусегментни артерии дават началото на вертебралните и базиларните артерии. Шестата двойка се разширява, отдясно образува дисталната част на подключичната артерия, а отляво - цялата подключична артерия и продължава от двете страни в аксиларните артерии.

Страничните сегментни артерии се развиват във връзка с отделителните и гениталните органи, от които излизат диафрагмалната, надбъбречната и бъбречни артериии гонадните артерии. Вентралните сегментни артерии първоначално са представени от вителинните артерии, които са частично редуцирани, а от останалите съдове се образуват целиакия ствол и мезентериални артерии. Вентралните клонове на аортата включват алантоисната артерия, от която се развива пъпната артерия.

В резултат на свързването на пъпната артерия с една от дорзалните междусегментни артерии се образува общата илиачна артерия. Част от ствола на пъпната артерия води до вътрешната илиачна артерия. Израстъкът на пъпната артерия е външната илиачна артерия, която отива към долния крайник.

Артериите на крайниците се образуват от първичните капилярна мрежа, образувани в бъбреците на крайниците. Във всеки крайник на ембриона има аксиална артерия, която придружава главните нервни стволове. Аксиалната артерия на горния крайник е продължение аксиларна артерия, тя тече първо като брахиална артерия и продължава в междукостната артерия.

Клоните на аксиалната артерия са улнарната и радиалната артерия и средната артерия, която придружава едноименния нерв и преминава в хориоиден плексусчетки

Аксиалната артерия на долния крайник започва от пъпната артерия и минава по хода на седалищния нерв. Впоследствие тя се редуцира, като дисталната й част се запазва под формата на перонеална артерия. Основната артериална линия на долния крайник е продължение на външната илиачна артерия, състои се от бедрената и задната тибиална артерия. Предната тибиална артерия се образува в резултат на сливането на клоните на аксиалната артерия.

^ ПОКАЗАНИЯ И ПРАВИЛА ЗА ЛИГИРАНЕ НА СЪДОВЕ.

Показания за лигиране на артериални стволове в следното:

1* спиране на кървенето при нараняване на съд (някои хирурзи препоръчват, вместо просто лигиране на артерията по време на кървене, изрязване на част от съда между две лигатури, тази техника изключва симпатикова инервациясегмент на артерията, което допринася за разширяването на анастомозите и по-добре осигурява развитието на колатерално кръвообращение) и невъзможността за прилагане на хемостатични щипци, последвано от лигатура върху неговите сегменти в самата рана. Например, ако участъците на ранената артерия са далеч един от друг; в резултат на гнойния процес съдовата стена се е разхлабила и приложената лигатура може да се изплъзне; силно смачкани и инфектирана ранакогато изолирането на краищата на артерията е противопоказано;

2* като предварителна мярка, използвана преди ампутация на крайник (например, когато висока ампутацияили дезартикулация на бедрото, когато прилагането на турникет е трудно), резекция на челюстта (предварително лигиране на a. carotidis externa), резекция на езика за рак (лигиране на a. lingualis);

^ 3* с артериотомия, артериолиза (освобождаване на артериите от компресивни белези).

Правила за лигиране на артерии.

Преди да продължите с лигирането на съда, е необходимо точно да определите неговото топографско-анатомично местоположение и проекция върху кожата. Дължината на разреза трябва да съответства на дълбочината на съда.

След дисекция на кожата, подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция е необходимо с помощта на набраздена сонда тъпо да се избута ръбът на мускула, зад който се намира търсената артерия. След като издърпате мускула с тъпа кука, е необходимо да дисектирате задната стена на мускулната обвивка и зад нея да намерите невроваскуларния сноп в собствената си вагина.

Артерията е изолирана по глупав начин. IN дясна ръкадържат набраздена сонда, а вляво - пинсети, с които хващат периваскуларната фасция (но не и артерията!) От едната страна и, като внимателно поглаждат върха на сондата по съда, я изолират за 1-1,5 cm ( Фиг. 4). Не трябва да се прави изолация за по-дълъг период от страх от нарушаване на кръвоснабдяването на съдовата стена.

Лигатурата се поставя под артерията с помощта на игла на Deschamps или Cooper. При лигиране на големи артерии иглата се поставя от страната, на която се намира вената, придружаваща артерията, в противен случай вената може да бъде повредена от края на иглата. Лигатурата се затяга плътно с двоен хирургичен възел.

^ Фиг.4. Изолация на съда.

При исхемия често се получава пълно или частично възстановяване на кръвоснабдяването на засегнатата тъкан (дори ако препятствието в артериалното легло остава). Степента на компенсация зависи от анатомичните и физиологични факторикръвоснабдяване на съответния орган.

Към анатомични факторивключват характеристики на артериално разклоняване и анастомози. Има:

1. Органи и тъкани с добре развити артериални анастомози (когато сборът от лумена им е близък по размер до този на запушената артерия) - това е кожата, мезентериума. В тези случаи запушването на артериите не е придружено от нарушение на кръвообращението в периферията, тъй като количеството кръв, протичаща през колатералните съдове, е достатъчно от самото начало, за да поддържа нормално кръвоснабдяване на тъканта.

2. Органи и тъкани, чиито артерии имат малко (или никакви) анастомози и следователно колатералният кръвен поток в тях е възможен само чрез непрекъсната капилярна мрежа. Такива органи и тъкани включват бъбреците, сърцето, далака и мозъчната тъкан. Ако възникне запушване на артериите на тези органи, в тях настъпва тежка исхемия и в резултат на това сърдечен удар.

3. Органи и тъкани с недостатъчни колатерали. Те са многобройни - това са белите дробове, черният дроб и чревната стена. Клирънс колатерални артериите обикновено са повече или по-малко недостатъчни за осигуряване на колатерален кръвен поток.

Физиологичен факторнасърчаване на колатералния кръвен поток е активното разширяване на артериите на органа. Веднага щом възникне дефицит на кръвоснабдяване в тъканта поради запушване или стесняване на лумена на аферентния артериален ствол, започва да действа физиологичен регулаторен механизъм, предизвикващ увеличаване на кръвния поток през запазените артериални пътища. Този механизъм причинява вазодилатация, тъй като в тъканите се натрупват продукти от нарушен метаболизъм, които имат пряк ефект върху стените на артериите, а също така възбуждат чувствителните нервни окончания, което води до рефлекторно разширяване на артериите. В същото време всички странични пътища на кръвния поток в зоната с циркулаторна недостатъчност се разширяват и скоростта на кръвния поток в тях се увеличава, което улеснява кръвоснабдяването на тъканта, изпитваща исхемия.

Този компенсаторен механизъм функционира по различен начин при различните хора и дори в един и същи организъм при различни условия. При хора, отслабени от дългосрочно заболяване, механизмите за компенсация на исхемията може да не функционират достатъчно. За ефективния колатерален кръвен поток състоянието на стените на артериите също е от голямо значение: пътеките на колатералния кръвен поток, които са склеротични и са загубили еластичност, са по-малко способни да се разширяват и това ограничава възможността за пълно възстановяване на кръвообращението.

Ако кръвотокът в страничните артериални пътища, кръвоснабдяващи исхемичната област, остане повишен за относително дълго време, тогава стените на тези съдове постепенно се преустрояват по такъв начин, че да се превърнат в артерии с по-голям калибър. Такива артерии могат напълно да заместят блокиран преди това артериален ствол, нормализирайки кръвоснабдяването на тъканите.

Има три степени на тежест на обезпеченията:

Абсолютна достатъчност на колатералите - сумата от лумена на колатералите е или равна на лумена на затворената артерия, или го надвишава.

Относителна достатъчност (недостатъчност) на колатерали - сумата от лумена, колатерали по-малко от лумена на затворена артерия;

Абсолютна недостатъчност на колатералите - колатералите са слабо изразени и дори при пълно разкритие не са в състояние да компенсират в значителна степен нарушеното кръвообращение.

Маневрени.Маневрирането е създаването на допълнителен път, заобикалящ засегнатата област на съда, използвайки система от шунтове. Ефективен метод за лечение на миокардна исхемия е аорто-коронарен байпас. Засегнатата област на артерията се заобикаля с помощта на шънтове - артерия или вена, взета от друга част на тялото, която се фиксира към аортата и под засегнатата област на коронарната артерия, като по този начин се възстановява кръвоснабдяването на исхемичния област на миокарда. В случай на хидроцефалия се извършва хирургично шунтиране на цереброспиналната течност на мозъка - в резултат на това се възстановява физиологичният поток на цереброспиналната течност и симптомите на повишено налягане на цереброспиналната течност изчезват (излишната цереброспинална течност се отстранява от вентрикулите на мозъка в телесна кухина чрез система от клапи и тръби).

Недостатъчността на лимфната циркулация по време на блокадата на лимфното легло може да бъде компенсирана от определен функционален резерв, който позволява до известна степен да увеличи обема и скоростта на дренажа (лимфо-лимфни шънтове, лимфо-венозни шънтове).

Застой

Застой- това е спиране на кръвния и/или лимфния поток в капиляри, малки артерии и венули.

Видове застой:

1. Първична (истинска) стаза.Започва с активирането на FEC и тяхното освобождаване на проагреганти и прокоагуланти. FEC агрегира, аглутинира и се прикрепя към стената на микросъдовете. Кръвният поток се забавя и спира.

2. Исхемичен застойсе развива в резултат на тежка исхемия, с намаляване на притока на артериална кръв, забавяне на скоростта на нейния поток и турбулентен характер. Настъпва агрегация и адхезия на кръвните клетки.

3. Конгестивен (венозно-конгестивен) вариантзастойе резултат от забавяне на изтичането на венозна кръв, нейното удебеляване, промени във физикохимичните свойства и увреждане на кръвните клетки. Впоследствие кръвните клетки аглутинират, прилепват една към друга и към стената на микросъдовете, като забавят и спират изтичането на венозна кръв.

Причини:

Исхемия и венозна хиперемия.Когато кръвният поток се забавя, образуването или активирането на вещества, които причиняват адхезията на FEC, образуването на агрегати и кръвни съсиреци.

Проагрегантите (тромбоксан A2, Pg F, Pg E, аденозин дифосфат, катехоламини, антитела срещу FEC) са фактори, които причиняват агрегация и аглутинация на FEC с тяхното лизис и освобождаване на биологично активни вещества.

Ориз. 8 – Механизмът на развитие на стаза под въздействието на проагреганти.