Кръвоснабдяване на тазобедрената става. Колатерално кръвообращение в тазобедрената става

Тазобедрената става е най-голямата става в мускулно-скелетната система на човека, свързваща долните крайници с тялото. Участва активно в движението и поддържането на равновесие с вертикално положение на тялото. Въпреки своята здравина, тазобедрената става е една от най-уязвимите части на човешкия скелет, тъй като изпитва стрес всеки ден при ходене, бягане и физически упражнения.

Анатомия на човешката тазобедрена става

Тазобедрената става е голяма сферична става с няколко оси на въртене, образувана от ставната повърхност на главата на бедрената кост и ацетабулума на илиачната кост на таза. Структурата на тазобедрените стави при жените и мъжете не е фундаментално различна.

Всъщност тазобедрената става се състои от шийка и глава, покрити с хрущялна тъкан, бедрената кост, ацетабулума и ацетабуларната устна, която го задълбочава, разположена вътре в капсулата. Ставната капсула на тазобедрената става е куха формация, която ограничава нейната вътрешна кухина. Стените на капсулата се състоят от три слоя:

външно – плътна фиброзна тъкан;
среден – влакна на съединителната тъкан;
вътрешна – синовиална мембрана.

Синовиалната мембрана, покриваща ставната капсула отвътре, произвежда серозен секрет, който служи за смазване на ставните повърхности по време на движение, намалявайки тяхното триене една срещу друга.

Ставни връзки

Лигаментният апарат на тазобедрената става осигурява ротация, супинация и подвижност на долните крайници в надлъжна и напречна посока; образува се от няколко структури:

Илиофеморалният лигамент е най-големият и силен от всички, поддържащ и осигуряващ подвижността на тазобедрената става. Той произхожда близо до предния долен бодил на тазовата кост и след това се отклонява ветрилообразно, прикрепвайки се на снопове към бедрената кост по интертрохантерната линия. Включен в групата мускули и връзки, отговорни за баланса и поддържането на тялото в изправено положение. Друга функция на лигамента е да възпрепятства екстензията на бедрото.
Исхиофеморален - единият край е прикрепен към исхиума; преминавайки вътре в трохантерната ямка, другият край е вплетен в ставната капсула. Потиска привеждащите движения на бедрото.
Pubofemoral - произхожда от предната повърхност на срамната кост и е вплетена в ставната капсула. Отговаря за инхибиране на движенията на тазобедрената става, извършвани в посока, напречна на оста на тялото.
Кръгов лигамент - разположен вътре в ставната капсула, произхожда от предния ръб на илиума и се завива около главата на бедрената кост.
Лигамент на главата на бедрената кост – намира се вътре в ставната капсула, предпазва кръвоносните съдове на главата на бедрената кост.

Мускули на тазобедрената става

Тазобедрената става има няколко оси на въртене:

фронтална (напречна),
сагитален (предно-заден),
надлъжно (вертикално).

Движенията на ставата по фронталната ос осигуряват движения на флексия и екстензия на бедрото. Мускулите, отговорни за флексията на тазобедрената става, са:

направо,
Гребен,
илиопсоас,
шивашки,
широк.

Удължаването на тазобедрената става се осигурява от мускули-антагонисти:

двуглав,
semitendinosus,
полумембранозни,
глутеус максимус.

Привеждащите и отвеждащите движения на бедрото се извършват по сагиталната ос. Следните са отговорни за отвличането на бедрото:

крушовидна,
близнак,
обтураторен вътрешен мускул.

Кастингът се извършва:

адуктор магнус,
Гребен,
тънък,
адуктор бревис и дълъг мускул.

Надлъжната ос на въртене е необходима за ротация на тазобедрената става, както и за пронация и супинация на ставата. Тези функции се изпълняват:

квадрат,
глутеус максимус,
илиопсоас,
крушовидна,
близнак,
шивашки,
обтуратор екстернус и обтуратор вътрешен мускул.

Кръвоснабдяване на тазобедрената става

Осигурено е кръвоснабдяването на тазобедрената става;

възходящ клон на латералната феморална артерия,
кръгла лигаментна артерия
ацетабуларен клон на обтураторната артерия,
клонове на долната и горната глутеална артерия,
дълбок клон на медиалната феморална артерия,
клонове на външната илиачна артерия,
клонове на долната хипогастрална артерия.

Значението на тези артерии за осигуряване на кръвоснабдяването на тазобедрената става варира. Основното захранване се осигурява от дълбокия клон на медиалната феморална артерия. Изтичането на кръв от ставата и околните тъкани се осигурява от клоните на бедрената, хипогастралната и илиачната вени.

Инервация и лимфен дренаж на тазобедрената става

Инервацията на тазобедрената става се осъществява чрез клоновете на бедрения, обтураторния, седалищния, долния глутеален и гениталния нервни стволове.

В инервацията участват и периартикуларни невроваскуларни образувания и нервни коренчета на периоста.

Лимфният дренаж на ставата преминава през дълбоки лимфни съдове, водещи до тазовите лимфни възли и вътрешните синуси.

Функции на тазобедрената става

Една от основните функции на тазобедрената става е връзката на долните крайници с тялото. В допълнение, ставата играе важна роля в осигуряването на тяхното движение, изпълнявайки следните функции:

поддържа,
огъване,
разширение,
ротации,
пронация,
супинация,
води,
аддукция на краката.

Възможни причини за болка в тазобедрената става

Ежедневният стрес, наранявания, промени, свързани с възрастта, възпалителни и инфекциозни процеси в тъканите на ставата и около нея могат да причинят болка.

Наранявания

Нараняванията са една от най-честите причини за болки в бедрата. Тежестта на симптомите е пряко свързана с тежестта на получените наранявания.

Най-лекото нараняване на ставата е натъртване, причинено от удар или падане настрани. Симптомите на натъртване са болка в областта на тазобедрената става, подуване и зачервяване, временно накуцване.

По-тежко нараняване на тазобедрената става е изкълчване, което може да бъде резултат от силен удар, например при пътнотранспортно произшествие, падане от високо, рязък удар или прекомерно движение. Симптомите на дислокация са:

остра болка, която се влошава, когато се опитате да преместите крака си или да се облегнете на него;
подуване и зачервяване на тъканта в областта на увредената става;
образуване на обширен хематом в областта на бедрото;
визуално забележими деформации, изпъкналост на бедрото на мястото на отделяне на лигамента;
принудително ротационно положение на крайника;
загуба на функционалност на засегнатия крак.

Най-тежкото нараняване се счита за фрактура на шийката на бедрената кост. При хора на млада и средна възраст такива наранявания са сравнително редки и възникват в резултат на тежки удари, получени при автомобилна катастрофа или падане от високо. По-голямата част от фрактурите на бедрото се случват при по-възрастни хора.

Костната тъкан на възрастните хора губи силата си в резултат на хормонални и свързани с възрастта промени, които ускоряват процеса на измиване на калций. Счупването може да възникне при незначително физическо въздействие или дори спонтанно, при липса на външни причини.

Симптоми на фрактура на шийката на бедрената кост:

болка в областта на слабините;
загуба на функция на увредения крайник, невъзможност да се облегне на него;
принудително ротационно положение на крака навън;
скъсяване на увредения крайник спрямо здравия, визуално забележимо в легнало положение;
Синдром на „заседнала пета“ - невъзможност да се повдигне крак, изправен в коляното, от легнало положение;
подуване и зачервяване на тъканите.

Възпалителни и дегенеративни заболявания

Една от най-честите причини за болка в тазобедрената става са възпалителните процеси в тъканите.

Артрит- възпаление на ставната тъкан, причинено от автоимунни реакции, хронични наранявания, бактериални или вирусни инфекции. Заболяването може да засегне едната или двете стави, като се проявява като болка, която се засилва след физическо натоварване и при продължително излагане на неподвижно положение, ограничена подвижност, подуване, зачервяване на тъканите и локално повишаване на температурата.

Артрозатазобедрената става или коксартрозата е хронично, постоянно прогресиращо заболяване, придружено от дегенеративни промени в тъканите. Причините за развитие могат да бъдат наранявания, генетично предразположение, ендокринни нарушения. В ранните стадии болката в областта на ставата е единственият симптом, с напредване на заболяването се стига до дисфункция на ставата и в крайна сметка до нейното пълно разрушаване.

бурсит– възпалителен процес, който се развива в синовиалната кухина на трохантерната бурса на ставата. Причините за развитието могат да бъдат хронични наранявания, както и усложнения на възпалителни заболявания на ставата. Характерен симптом на патологията е болка в субглутеалната област и задната част на бедрото, която се засилва при бягане или ходене.

Тендинит– възпаление на връзките, стабилизиращи ставата. Причината за развитието на заболяването в повечето случаи е неадекватно високи натоварвания и редовни микротравми на съединителната тъкан. В резултат на образуването на микроразкъсвания във влакната се образуват белези, а при навлизане в тях на патогенни микроорганизми се развива възпалителен процес.

Системни заболявания на съединителната тъкан

Системните заболявания на съединителната тъкан се развиват предимно в резултат на патологични автоимунни реакции или генетични нарушения; в този случай в патологичния процес участват няколко стави.

подагра- патологично натрупване на соли на пикочната киселина в органи и тъкани, което води до възпаление на ставите и образуване на тофи - специфични бучки в областта на засегнатите стави.

Анкилозиращ спондилит или анкилозиращ спондилит, е генетично обусловено заболяване, което в ранните етапи се проявява с болка и намаляване на обема на движение, а в по-късните етапи води до анкилоза - пълна загуба на подвижност - на засегнатите стави.

Епифизиолиза– заболяване, чиито механизми на развитие се основават на ендокринни нарушения, вероятно с наследствен характер. Основният симптом на патологията е изместване и изплъзване на главата на бедрената кост от ацетабулума, придружено от принудително завъртане на крайника навън, промени в походката, куцота и хронична болка в тазобедрената става.

Диагностика

Лечението на заболявания на тазобедрената става е невъзможно без поставяне на точна диагноза, тъй като има много причини за развитието на болка и нарушена подвижност и всяка патология изисква своя собствена тактика и избор на методи на лечение. В началния етап на диагностика специалистът провежда преглед и събира анамнеза, а също така предписва редица инструментални и лабораторни изследвания за изясняване на клиничната картина:

Рентгеновите лъчи могат да разкрият целостта на костните структури и наличието на огнища на промени в тъканите;
ултразвуковото изследване открива промени в меките и хрущялни тъкани;
MRI и CT помагат да се получи най-точната картина на засегнатата област за изследване слой по слой;
артроскопия и изследване на излив - патологична течност, натрупваща се в синовиалната капсула.

Профилактика на заболявания и наранявания на тазобедрената става

Травмите и заболяванията на тазобедрената става са най-честите ортопедични патологии, с които могат да се сблъскат както професионалните спортисти, така и хората, които са възможно най-далеч от спорта. Спазването на редица превантивни мерки ще помогне да се сведе до минимум рискът от усложнения.

Анатомията на човешката тазобедрена става (HJ) е интересна поради нейната значителна модификация през еволюцията, която може да се види в сравнение с бозайниците, които не са изправени. Поддържането на телесното тегло в изправено положение изискваше специална механика на тази става, която хвърляше сянка върху структурата на ставата.

Тазобедрената става е свързващото звено между торса и долните крайници. Това е здрава и сферична става. Структурата му е насочена към поддържане на стабилност и извършване на голям брой движения в него.

важно! Тазобедрената става е втората по подвижност в човешкото тяло.

Анатомия на костите - какво се свързва и как

Главата на бедрената кост има формата на сфера, разположена на „педикула“ - шията му. Цялата му повърхност е покрита със ставен хрущял, който се удебелява в зоните на повишено натоварване на долния крайник. Изключение прави мястото на закрепване на собствения лигамент на главата на бедрената кост, а именно неговата фовея (фовеа за лигамента на главата на бедрената кост).

Ацетабулумът (на английски, acetabulum), от своя страна, вторият основен компонент на ставата, представлява полукълбо, покрито през по-голямата част от дължината си с хрущялна тъкан. Това намалява триенето на главата върху тазовата кост.

На снимката - вътреставни повърхности - глава и кухина (ямка)

Вдлъбнатината е следствие от свързването на трите кости на таза - илиума, исхиума и пубиса. Състои се от полулунен ръб, леко изпъкнал нагоре, покрит с хрущял и представляващ ставната част на ставата, както и повърхността на ацетабулума, която има същата форма.

Към ръба е прикрепен ацетабуларният лабрум, който на външен вид прилича на устна, откъдето е получил името си. Чрез него повърхността на дадена кухина се увеличава с приблизително 10%. Частта от ацетабулума, която не участва в образуването на ставата, се нарича ямка и е изградена изцяло от исхиум.

Благодарение на наличието на пълна връзка между главата на бедрената кост и тазовите кости, структурата на тазобедрената става позволява тя да остане една от най-стабилните стави. Конгруентността на ставните повърхности е най-пълна при положение на флексия в ставата на 90°, абдукция на долния крайник на 5° и външна ротация на 10°. Именно в това положение оста на таза съвпада с оста на главата на бедрената кост и образува права линия.

Ставна капсула и нейните връзки

Стабилността на тазобедрената става е допълнително подсилена чрез покриване на цялата дължина на ставата с два слоя капсула - рехав външен фиброзен слой и вътрешна синовиална мембрана.

Тазобедрените връзки са уплътнени части от фиброзния слой на капсулата, които са спираловидно опънати между тазовите кости и бедрото, като по този начин укрепват тази връзка.

Структурата на човешката тазобедрена става, особено нейният лигаментен апарат, определя пълното вмъкване на главата в ацетабулума по време на нейното удължаване чрез пренавиване на спиралните връзки, които затягат фиброзната капсула; могат да възникнат проблеми на това място. По този начин конгруентността на ставата по време на нейното разтягане се осъществява чрез пасивни движения на нейните ставни повърхности.

Напрегнатите връзки на фиброзната капсула ограничават прекомерното разтягане, поради което пълната вертикална позиция е 10-20° по-къса, но именно тази малка разлика в ъгъла повишава стабилността на тази става.

Структурата на тазобедрената става включва три вътрешни връзки:

Илиофеморален лигамент.Разположен е отпред и леко нагоре, простиращ се между долната предна илиачна шип и интертрохантерната линия на бедрената кост дистално.
Смята се, че този лигамент е най-здравият в тялото. Неговата задача е да ограничи хиперекстензията на тазобедрената става в изправено положение.
Пубофеморален лигамент(Английски, пубофеморален лигамент). Продължава от обтураторния ръб, слизайки надолу и латерално, за да се свърже с фиброзната капсула. Вплетен в медиалната част на илиофеморалния лигамент, той също участва в ограничаването на прекомерното разтягане на ставата, но в по-голяма степен предотвратява хиперабдукцията на тазобедрената става (прекалено силно отвличане).
Исхиофеморален лигамент. Локализиран на задната повърхност на ставата. Това е най-слабият от трите връзки. Той се завива спираловидно около шийката на бедрената кост, прикрепвайки се към основата на големия трохантер.

Основна роля в походката играе тазобедрената става, чиято структура се поддържа именно от гореописаните връзки и мускулна рамка, които осигуряват нейната структурна цялост. Тяхната работа е взаимосвързана, където недостатъкът на едни елементи се компенсира от предимството на други. Повече подробности за това можете да намерите във видеоклипа в тази статия.

По този начин се балансира работата на лигаментния и мускулния апарат. Медиалните флексори на бедрото, разположени отпред, са по-слаби от медиалните ротатори, но тяхната функция се засилва от предните вътрешни връзки на бедрото (пубофеморални и илиофеморални), които са много по-здрави и по-плътни от задния лигамент на ставата.

Единственият лигамент, който не изпълнява почти никаква функция по отношение на укрепването на ставата, е лигаментът на главата на бедрената кост. Неговите слаби влакна са насочени от ямката, разположена в центъра на главата на бедрената кост, към ацетабуларния прорез. Работата му се състои до голяма степен в създаването на защита за съда (артерията на главата на бедрената кост), която се простира между неговите влакна.

Мастната тъкан, която изпълва ямката на ацетабулума, заедно с лигамента е покрита със синовиална мембрана. Тази мастна тъкан компенсира липсата на конгруентност на ставните повърхности, като променя формата си по време на движения.

Движения в ставата

Това:

флексия и екстензия;
абдукция и аддукция;
медиална и латерална ротация;
завъртане.

Всички описани по-горе движения са изключително важни, тъй като осигуряват такава ежедневна човешка дейност като ставане от леглото, задържане на тялото в изправено положение, седене, ако имате проблеми с извършването на тези прости действия, моля, прочетете.

Анатомията на тазобедрената става е богата на мускули, които позволяват да се реализират гореописаните функции на тазобедрената става.

Те включват:

илиопсоас мускул - най-силният флексор на долния крайник;
адукторният голям мускул е негов синергист;
едновременната флексия и аддукция на крайника се осигуряват от мускулите piriformis и gracilis;
Мускулите gluteus minimus и medius служат едновременно като абдуктори и медиални ротатори;
Глутеус максимус играе ролята на основен екстензор, участващ в прехода на тялото от свито положение в тазобедрената става в разтегнато (изправено).

Кръвоснабдяване

Главата и шийката на бедрената кост се захранват от клонове на медиалната и латералната циркумфлексна артерия, дълбоката феморална артерия и собствената артерия на главата на бедрената кост. В зряла възраст медиалната циркумфлексна бедрена артерия се счита за най-важният източник на кръвоснабдяване на главата на бедрената кост и проксималната шийка.

внимание! В напреднала възраст кръвоснабдяването на главата и проксималната шийка на бедрената кост е намалено, което причинява висока честота на травми в тази област и трудности при заздравяването на фрактури, поради което често се налага пълна или частична смяна на ставата за възстановяване неговата мобилност.

Освен всичко друго, възстановяването от фрактура на бедрото е дълго и изисква търпение и желание на пациента, но по-важното е пълното прилагане на всички техники, предложени от инструкциите, разработени от лекаря по рехабилитация. Планът на урока се разработва индивидуално и изисква усилията на пациента.

важно! Само лекар може да диагностицира проблемите в тазобедрената става и да предпише подходящо лечение. Ако се появят симптоми, които показват нарушение на пълните движения в тази става, свържете се с ортопед-травматолог.

Отворете съдържанието на бюлетина на Руския научноизследователски център за реконструкция и изследване на Министерството на здравеопазването на Руската федерация N8.

Актуален раздел: Лъчева диагностика

Съвременни данни за анатомията и кръвоснабдяването на тазобедрената става, клинична картина и диагностика на нейните възпалително-некротични лезии.

Khisametdinova G.R., Федерална държавна институция „РНЦРР Росмедтехнологии“ Москва.

Основната задача на ранната диагностика на болестта на Perthes, асептична некроза на главата на бедрената кост от друг произход, е да се открие етапът на съдови нарушения, когато, ако се вземат адекватни мерки, процесът може да се обърне. Ултразвуковото изследване с доплерография, което позволява оценка на регионалното кръвоснабдяване при различни патологии на тазобедрените стави при деца, е важен метод за оценка на ефективността и адекватността на лечението, регулирането на натоварването и функционалната терапия.

Ключови думи: тазобедрена става, диагноза, кръвоснабдяване Хисаметдинова Г. Р.

Съвременните познания за анатомията и кръвоснабдяването на тазобедрената става в клиниката и диагностиката на нейните възпалително-некротични лезии

Федерално държавно предприятие Руски научен център по рентгенорадиология (Руски отдел по медицински технологии)

Основната цел на ранната диагностика на болестта на Пертес и други асептични некрози на тазобедрената кост е откриването на техния съдов стадий, когато адекватната терапия може да доведе до отзвучаване на заболяването. Ехографското изследване с доплерова техника оценява регионалното кръвоснабдяване при различна патология на тазобедрената става при деца и оценява ефективността и адекватността на лечението за коригиране на натоварването и функционалната терапия.

Ключови думи: тазобедрена става, диагностика, кръвоснабдяване Съдържание:

Етиология, класификация и клиника на болестта на Legg-Calvé-Perthes и асептиката

некроза на главата на бедрената кост от друг произход.

Ултразвукови методи за изследване на хемодинамиката на тазобедрената става. Ултразвукови методи за изследване на редица патологии на тазобедрената става. Библиография.

Ембриогенеза, анатомия и кръвоснабдяване на тазобедрената става.

Тазобедрената става е най-голямата става при хората. Ембриогенезата на тазобедрената става представлява значителен интерес по отношение на обосноваването на вродената предразположеност към различни патологични състояния. При редица заболявания на тазобедрената става, които се откриват при малки деца, има един механизъм на нарушаване на ембриогенезата по време на формирането на мускулно-скелетната система, което води в процеса на растеж и формиране на мускулно-скелетните структури на бедрото ставни, до нарушаване на тяхното пространствено съотношение.

Всички елементи на тазобедрената става се образуват от единична склеробластомна маса. Кожата и нейните производни се развиват от ектодермалния слой, а хрущялите, костите, сухожилията, връзките и капсулата се развиват от мезодермалния слой. Още в края на 4-та гестационна седмица пъпките на долните крайници се определят в ембриона под формата на васкуларизирани мезенхимни ядра. Между 6-та и 7-ма седмица се появяват първите хрущялни елементи, а в тазобедрената става 3-те хрущялни елемента на бедрената кост се съединяват в хрущялна формация (“hemitasis-hemitavis”) и създават плосък ацетабулум. Между ацетабулума и хрущялните елементи на бедрото бъдещата ставна цепка все още е изпълнена със съединителна тъкан. На този етап хрущялната устна вече се разпознава като уплътнена съединителна тъкан.

На 7-та седмица от вътрематочното развитие, когато ембрионът е дълъг около 1 cm, се появяват гленоидната кухина, лигаментът на главата на бедрената кост, ставната капсула и ставната междина (фиг. 1). Феморалната диафиза осифицира, което води до образуването на костна диафизна тръба и медуларно пространство. Костните зародиши се образуват от предхрущялни клетки. До този момент артериалните стволове вече са оформени и нервите - бедрен и седалищен - са демаркирани. Бъдещата ставна кухина се определя като зоната на плътните клетки между главата на бедрената кост и таза. Предхрущялните клетки атрофират по време на образуването на ставата и в процеса на автолиза от примитивната ставна кухина се образуват ставната междина, сферичната глава на бедрената кост и полукръглата ставна кухина. На горната граница на вдлъбнатината се определя лимбус под формата на клиновиден ръб, по ръба

На хрущялния илиум се забелязва фиброхрущялен ръб - бъдещата labrum acelaide.

В края на 8-та седмица първоначалното развитие на тазобедрената става е почти завършено. Тазът се образува чрез осификация на три съставни части, всяка от които има свое ядро. Първото осификационно ядро се появява в тялото на илиума на 10-та седмица.

Плодът на 11-12 седмица е дълъг около 5 см, тазобедрената става е оформена с всички структури, а диафизата завършва с калцификация.

На 16 седмици плодът е с дължина 10 см, главата на бедрената кост е сферична, с диаметър 4 мм, всички движения в тазобедрената става са възможни, настъпва осификация на ядрото на исхиума.

До 20-та седмица цялата диференциация е завършена, илиумът е осифициран с 75%, настъпва осификация на сърцевината на срамната кост, докато костните образувания са обединени от U-образен хрущял, главата на бедрената кост с диаметър 7 mm остава хрущялен до 3-4 месеца след раждането.

Ориз. 1 Плосък разрез на тазобедрената става на 7-седмичен ембрион

Анатомичната структура на тазобедрената става при малки деца се различава значително от тази при възрастен. Особеностите на тазобедрената става при новородени са, че преобладаващата част от елементите на ставата по време на нейното развитие са хрущялни. Единият център на осификация се намира в ядрото на епифизата на главата на бедрената кост, а вторият е в ядрото на големия трохантер. Ядрото на епифизата на главата на бедрената кост се появява между 2-ия и 8-ия месец от живота, ядрото на големия трохантер - между 2-рата и 7-ата година от живота. Осификацията на главата на бедрената кост възниква от два източника: поради осификационното ядро на проксималната епифиза на бедрената кост, а също и поради

разпространението на процеса на образуване на енхондрална кост от зоната на осификация на шийката на бедрената кост в проксималната посока. Горно-вътрешният участък на главата на бедрената кост се осифицира от осификационното ядро на проксималната бедрена епифиза, а долно-външният участък се осифицира от осификационната зона на шийката на бедрената кост.

През първата година се увеличава степента на осификация на шийката на бедрената кост, като хрущялната структура се запазва само в горната й част. Най-високите темпове на растеж на ацетабулума се наблюдават през първата година от живота и в юношеството. Диаметърът на кухината се увеличава поради растежа на Y-образния хрущял. Дълбочината се увеличава поради растежа на хрущялните ръбове и ацетабуларната устна, както и поради физиологичното му изпъкване при по-големи деца. Най-активното задълбочаване на ацетабулума настъпва от 2 до 3 години и след 5-годишна възраст. Растежът на главата на бедрената кост става синхронно с растежа на ацетабулума, докато най-високите темпове на неговата осификация се наблюдават от 1 година до 3 години.

Данните за анатомията на тазобедрената става, представени в прегледа, нейното кръвоснабдяване, позволяват да се обясни патогенезата и симптомите на развитие на клинично различни форми на патология на тазобедрената става.

Тазобедрената става е вид кълбовидна става от ограничен тип - чашовидна става. Движенията се извършват в три равнини: фронтална (абдукция до 135 градуса, аддукция до 60 градуса), сагитална (флексия до 40 градуса, екстензия до 10 градуса) и вертикална (завъртане навън до 41 градуса, ротация навътре до 35 градуса), както и кръгови движения. Стабилността на ставата се осигурява от анатомичната форма на ставните краища, ставната капсула, мощните връзки и мускулите.

Ставата се образува от проксималния край на бедрената кост, ставната повърхност на главата, както и костите на ацетабулума, състоящи се от илиума (горна част), исхиума (долно-задна част) и пубиса (предно-вътрешен разрез) кости (фиг. 2,3). При децата тези кости са разделени една от друга с Y-образен растежен хрущял. До 16-годишна възраст хрущялът вкостенява и отделните кости се сливат, за да образуват тазовата кост. Ацетабулумът е покрит с хрущял само в областта на полулунната повърхност, останалата част е изпълнена с мастна тъкан и покрита със синовиална мембрана. Дебелината на хрущяла варира от 0,5 до 3 mm, като достига най-голяма дебелина в зоната на максимално натоварване. По свободния ръб на гнездото е прикрепен фиброхрущялен ацетабулурен лабрум, който увеличава дълбочината на ацетабулума.

Диаграма на фронталния разрез на дясната тазобедрена става

1. крило на илиума;

2. илиакус мускул;

3. глутеус минимален;

4. среден седалищен мускул; ацетабулум;

5. седалищен мускул;

6. ацетабулум; граница

7. ацетабуларна (хрущялна) устна; бедрата;

8. кръгова зона; подготовка

9. глава на бедрената кост; депресии;

1. костна издатина (еркер);

2. перихондриум и периост на илиума;

3. хрущялна устна

4. голям шиш;

5. остеохондрален

проксимална част

6. ацетабуларната ямка, подчертана в процеса

Анатомичен препарат на разрез на тазобедрена става на дете, съответстващ на фиг. 2

10. голям шиш;

7. разпределени в процес

подготовка

II. трохантерна бурса голяма

8. хрущялна част на покрива

глутеален мускул;

12. ставна капсула с кръгла зона;

13. илиопсоас мускул;

ацетабулум;

9.периост вътрешен

стени на таза.

14. медиална циркумфлексна феморална артерия;

15. пектинеус мускул;

16. перфориращи артерии.

Главата на бедрената кост е покрита с хиалинен хрущял по цялата си дължина, с изключение на fovea capitis, където е прикрепен лигаментът на главата, през който преминават съдовете към главата на бедрената кост.

Ставната капсула свързва и покрива ставните краища на костите, образувайки кухината на тазобедрената става, състояща се от цервикалната област и ацетабулума, които комуникират помежду си. В ставната капсула има външен фиброзен слой, подсилен от връзки, и вътрешен синовиален слой, облицоващ ставната кухина. Фиброзната капсула е прикрепена към тазовата кост по ръба на ацетабулума, върху бедрената кост е фиксирана по интертрохантерната линия и отзад улавя 2/3 от шийката на бедрената кост.

Ставната капсула е подсилена от връзки: три надлъжни (отпред - илиофеморални и пубофеморални, отзад - ишиофеморални) и кръгови, преминаващи в дълбоките слоеве на ставната капсула.

Тазобедрената става има два вътреставни връзки: гореспоменатия лигамент на главата, покрит със синовиална мембрана, и напречен ацетабуларен лигамент, който под формата на мост се простира над отвора на ацетабулума. Мускулите, които осигуряват движение в тазобедрената става, включват тазовите мускули и мускулите на свободния долен крайник. Тазовите мускули се разделят на мускули, които започват в неговата кухина (псоас майор и минор, илиакус, пириформис, кокцигеус, обтуратор интернус) и мускули, които започват от външната повърхност на таза (тензор фасция лата, глутеус максимус, глутеус медиус и minimus, горни и долни мускули на близнаци, ректус и квадратен бедрен мускул). Тазобедрената става има три източника на инервация. Инервира се от клонове на нервите: отпред - феморален, медиално - обтураторен и отзад - седалищен. Поради

особености на инервацията, с патология на тазобедрената става (болест на Perthes, коксит), болката често се излъчва към колянната става.

Ориз. 4 Кръвоснабдяване на тазобедрената става

1. дълбока артерия, циркумфлексен илиум;

2. повърхностна артерия, циркумфлексен илиум;

3. феморална артерия;

4. възходящ клон на латералната циркумфлексна феморална артерия;

5. напречен клон на латералната циркумфлексна феморална артерия;

6. низходящ клон на латералната циркумфлексна феморална артерия;

7. латерална циркумфлексна феморална артерия;

8. дълбока феморална артерия;

9. перфориращи артерии;

10. външна илиачна артерия;

11. долна епигастрална артерия;

12. повърхностна епигастрална артерия;

13. повърхностна външна пудендална артерия

14. обтураторна артерия;

15. дълбока външна генитална артерия;

16. медиална циркумфлексна феморална артерия;

17. феморална артерия;

18. мускулни клонове.

От голямо значение за нормалното развитие и функциониране на тазобедрената става е нейното кръвоснабдяване (фиг. 4). Основната роля в кръвоснабдяването на ставата принадлежи на медиалните и латералните артерии, циркумфлексните феморални артерии (клонове на дълбоката феморална артерия) и обтураторната артерия. Останалите хранещи съдове участват в кръвоснабдяването на проксималната бедрена кост чрез анастомози с трите изброени артерии.

Обикновено има няколко вида структура на артериалната мрежа: медиалната и латералната циркумфлексна феморална артерия могат да произлизат от дълбоката феморална артерия, директно от феморалната артерия, от a.comitans n.ischiadici.

Дълбоката феморална артерия е основният съд, през който се извършва васкуларизацията на бедрената кост, представлява дебел ствол, който възниква от задната страна на феморалната артерия (клон на външната илиачна артерия) 4-5 cm под ингвиналния лигамент , лежи първо зад феморалната артерия, след това се появява от страничната страна и отделя множество клонове, включително:

1. медиалната циркумфлексна артерия на бедрената кост, a.circumflexa femoris medialis, която произлиза от дълбоката артерия на бедрото зад феморалната артерия, отива напречно навътре и, прониквайки между илиопсоасните и пектинеалните мускули в дебелината на мускулите, привеждащи бедро, огъва се около врата от медиалната страна на бедрената кост, дава следните клонове:

а) възходящ клон, r. ascendens, е малко стъбло, което върви нагоре и навътре, разклонява се и се приближава до пектинеалния мускул и проксималната част на адукторния дълъг мускул.

б) напречният клон, r.transversus, е тънко стъбло, насочено надолу и медиално по повърхността на пектинеалния мускул и, прониквайки между него и дългия адукторен мускул, преминава между дългите и късите адукторни мускули. Снабдява с кръв дългите и късите адуктори, тънките и външните обтураторни мускули;

в) дълбок клон, r.profundus, по-голям ствол, който е продължение на медиалната циркумфлексна феморална артерия. Той е насочен отзад, преминава между външния обтураторен мускул и квадратния феморисен мускул, разделяйки се тук на възходящи и низходящи клонове (горни и долни цервикални артерии);

г) клон на ацетабулума, r. acetabulis, тънка артерия, анастомози с клонове на други артерии, доставящи кръв към тазобедрената става.

2. латерална циркумфлексна бедрена артерия, a. circumflexa femoris lateralis, голям ствол, се простира малко под медиалния, от външната стена на дълбокия

бедрената артерия е почти в самото си начало, насочена към страничната страна. Той отива навън пред илиопсоасния мускул, зад мускула на сарториуса и мускула на ректуса на бедрената кост, приближава се до големия трохантер на бедрената кост и се разделя на клонове:

а) възходящият клон, r.

б) низходящият клон g.oeBsepeenB е по-мощен от предишния. Той се отклонява от външната повърхност на главния ствол и лежи под ректус феморис мускул, след това се спуска по жлеба между мускулите vastus intermedius и vastus lateralis, кръвоснабдявайки ги, мускула на четириглавия бедрен мускул и кожата на бедрото.

в) напречният клон, r. 1xan8ueree8, е малко стъбло, насочено странично; захранва проксималните мускули rectus femoris и vastus lateralis.

Клоните на латералната циркумфлексна феморална артерия доставят повърхностната част на предния сегмент на главата и шийката на бедрената кост.

Основната възрастова характеристика на кръвоснабдяването при деца е автономността и разединението на съдовата система на епифизата и шийката на бедрената кост. Бариерата между тях е зоната на растеж, която предотвратява проникването на съдовете, захранващи дисталната бедрена кост и капсулата на тазобедрената става, в главата на бедрената кост.

Медиалната циркумфлексна феморална артерия отделя два клона: горната цервикална артерия и долната цервикална артерия. Горната цервикална артерия доставя по-голямата част от епифизата на главата на бедрената кост (от 2/3 до 4/5). Той прониква в епифизата отвън, образува гъста мрежа от съдове в основата си, доставяйки кръв на резервния слой клетки на зародишната плоча. Предната централна област на епифизата се намира в крайната зона на съдовия басейн на горната цервикална артерия, т.е. тя е в най-неблагоприятната зона на кръвоснабдяване. Долната цервикална артерия доставя само малкия медиален сегмент на главата.

Обтураторната артерия е клон на вътрешната илиачна артерия, захранва външния обтураторен мускул, адукторите и води до ацетабуларния клон, който прониква през отвора на ацетабулума в тазобедрената става и захранва лигамента на главата на бедрената кост и главата на бедрената кост.

Артериите на лигамента на главата на бедрената кост произхождат от два източника - обтураторната и медиалната циркумфлексна артерия. Най-тънките артерии на лигамента на главата се разклоняват според разпръснатия и основния тип. В първия случай артериите обикновено не проникват в главата на бедрената кост, във втория случай те се простират в нея в ограничена степен.

парцел. При деца няма анастомози между клоните на горната и долната цервикална артерия и артериите на лигамента на главата на бедрената кост. Артериалните анастомози се срещат в по-напреднала възраст.

Клоните на съдовете образуват пръстеновидната артериална анастомоза на Anserov по ръба на хрущялната обвивка на главата на бедрената кост (фиг. 5). Благодарение на анастомозата се осигурява по-равномерно хранене на отделните сегменти на главата. Вторият артериален пръстен се образува от медиалната и латералната циркумфлексна феморална артерия. Увреждането на артериите, възникващо под тази анастомоза, може да доведе до сериозни промени в областта на кръвоснабдяването на този съд. Следователно травматичните и хемодинамичните нарушения на съдовата мрежа на капсулата на тазобедрената става могат да доведат до нарушаване на кръвоснабдяването на епифизата на главата на бедрената кост, което причинява асептична некроза и разрушаване на костната структура. Поради липсата на анастомози, които се появяват едва след 15-18 години, след синостоза на главата и шийката на бедрената кост, всяко травматично въздействие върху областта на тазобедрената става (особено травма, охлаждане, съдов спазъм и др.) може, под. равни условия, остават невидими при възрастните и предизвикват усложнения при децата.

Ориз. 5 Артериални анастомози на главата на бедрената кост

Венозната система се различава по своята архитектура от артериалната система. В широките костни канали на шията една артерия е придружена от два или повече венозни ствола. Вените, излизащи от епифизата на бедрената кост, анастомозират с вените на ставната капсула и

също и с вените на мускулите около ставата. Венозният дренаж от тазобедрената става се осъществява от вътрекостните плексуси през вените медиално и латерално около бедрото в дълбоката вена на бедрото, феморалната вена и външната илиачна вена.

Етиология, класификация и клинична картина на болестта на Legg-Calvé-Perthes и асептична некроза на главата на бедрената кост от друг произход.

Болестта на Legg-Calvé-Perthes е остеохондропатия, морфологично и патофизиологично представляваща асептична некроза на костната тъкан на главата на бедрената кост и нейната вторична деформация, възникваща поради аксиално натоварване. Надеждно е известно, че остеонекрозата се развива в резултат на нарушение на местното съдово, а именно артериално, снабдяване с костно вещество и костен мозък.

Известни са до 30 синонима на остеохондропатия на главата на бедрената кост, в които авторите се опитват да отразят както морфологичния субстрат, така и етиологичния момент на развитие на заболяването. Най-честите термини за патологията са: болест на Perthes, аваскуларна некроза на главата на бедрената кост, coxa plana.

За първи път, почти едновременно, независимо една от друга, тази патология е описана от ортопедите Waldenstrum през 1909 г. и Legg, Calve и Perthes през 1910 г.

Според Министерството на здравеопазването на Руската федерация, в структурата на инвалидността поради наранявания и заболявания на опорно-двигателния апарат, остеохондропатия представлява 27%, което е с 2% повече от инвалидността поради наранявания. Сред всички остеохондропатии болестта на Пертес, според различни автори, заема от 3 до 13%. Най-често болестта на Пертес засяга деца на възраст от 4 до 10 години, но не са редки случаите на заболяването в по-ранна и особено в по-късна възраст до 18-19 години. Момчетата и младите мъже боледуват 4-5 пъти по-често от момичетата.

В повечето случаи процесът е едностранен, но има и двустранно увреждане, което не се развива едновременно, а последователно едно след друго за период от 6-12 месеца. Двустранно увреждане, според различни автори, се отбелязва в 7-20%. Сред ортопедичните заболявания на постнаталния период вроденото изкълчване на тазобедрената става привлича най-голямо внимание поради разпространението си и най-честата причина за увреждане при деца и юноши. Честотата на вродената луксация на тазобедрената става във всички страни и региони, независимо от расата, е средно от 2 до 3%, в неблагоприятните региони до 20%. Според Я.Б. Kutsenka et al (1992), вродена дисплазия, сублуксация и дислокация на бедрото се срещат в 5,3 случая на 1000 новородени. Вроденото изкълчване на тазобедрената става се среща предимно при момичетата в съотношение 1:5; лявостранното изкълчване е два пъти по-често от дясното. Вероятността за раждане на дете с вродена луксация на тазобедрената става се увеличава със седалищно предлежание, с положителна фамилна анамнеза, с други вродени деформации, с вродена патология на нервно-мускулния апарат (спина бифида, церебрална парализа и др.). Нарушеното кръвоснабдяване на костната тъкан се причинява както от вродено недоразвитие на съдовото легло в областта на тазобедрената става, така и от травматичния характер на съвременните операции за намаляване на дислокацията (остеотомия на бедрената кост, тазовите кости и др.).

Според някои автори 10-50% от пациентите с различни наранявания в областта на тазобедрената става развиват асептична некроза на главата на бедрената кост непосредствено или дълго време след нараняването. Най-честите му причини са оперативни интервенции в тази област в детска възраст, натъртвания на тазобедрената става, фрактура на шийката на бедрената кост и травматично изкълчване. Колапсът на главата на бедрената кост се определя в рамките на период от шест месеца до три години от момента на нараняване и е свързан с функционалното натоварване на патологично променената глава.

Ако причините за развитието на асептична некроза на главата на бедрената кост са тежки ортопедични заболявания (вродена дислокация на тазобедрената става, остеомиелит на бедрената кост и др.), Тогава причините за развитието на болестта на Пертес досега не са напълно разкрити. Понастоящем по-голямата част от ортопедите смятат, че патогенезата на дегенеративно-дистрофичните заболявания на тазобедрената става се основава на нарушение на кръвоснабдяването или исхемия. Има няколко гледни точки относно естеството на съдовите нарушения, водещи до развитие на асептична некроза на главата на бедрената кост:

Повтарящи се инфаркти поради артериална тромбоза;

Латентна продължителна недостатъчност на артериалното кръвоснабдяване;

венозен застой;

Комбинация от нарушения както на артериалната, така и на венозната мрежа.

Факторите, които причиняват тези патологични състояния, както и тези, които допринасят за възникването им, са:

Вродена хипоплазия на съдовете на главата на бедрената кост;

Нарушения на нервно-съдовите механизми;

Анатомични и функционални особености на кръвоснабдяването на тазобедрената става в детска възраст, причинени от недостатъчна васкуларизация на главата на бедрената кост, свързана с анатомичната и функционална незрялост на съдовата мрежа;

3) изоставане в развитието на ретинакуларните съдове на шийката на бедрената кост от растежа на центровете за вторична осификация;

4) асинхронно развитие на медиалната и латералната циркумфлексна бедрена артерия, което допринася за появата на дефицит на кръвоснабдяване на главата на бедрената кост. Представените данни сочат, че при деца под 8-годишна възраст, поради несъвършено кръвообращение в проксималната бедрена кост, съществува възможност при определени неблагоприятни условия за възникване на асептична некроза на главата на бедрената кост или болест на Perthes. Главата на бедрената кост през този период от живота на детето може да се характеризира като locus minoris resistentiae.

Редица автори, използвайки ангиографски и радиоизотопни изследвания на кръвния поток, безспорно са установили наличието на спазъм на големите съдове и съдовете от втори и трети ред, както и намаляване на минералния метаболизъм на страната на заболяването.

Г. А. Илизаров (2002) предлага обща биологична теория, наречена „за адекватността на съдовото хранене и двигателната функция на крайник или неговия сегмент“. За нормалното функциониране на костната тъкан на опорно-двигателния апарат

Устройството трябва да е в пълно съответствие със съдовото хранене и функция. Например, ако в дадена област на костната тъкан по някаква причина съдовото хранене е намалено и двигателната функция е засилена, тогава разрушаването на тъканта е неизбежно.

Г.И. Овчинников (1991), въз основа на флебографски изследвания, стига до извода, че при асептична некроза, дължаща се на дискоординиран съдов спазъм-пареза, се развива патологичен тип кръвообращение, което води до изхвърляне на входящата артериална кръв в диафизарната венозна система на бедрото. , а тъканите на главата на бедрената кост са в състояние на хронична исхемия. При тези условия деминерализираните костни греди, които претърпяват по-нататъшна резорбция, се разрушават и се впечатват. И тъй като патогенетичната основа на заболяването е исхемия, вместо да се засилят репаративните процеси, те се потискат.

М.Г. Gain (1938) показва, че артериите на главата на бедрената кост са терминални и следователно механизмът за развитие на асептична некроза на главата на бедрената кост, като тромбоемболия, заслужава внимание. Самият факт на запушване на кръвоносните съдове може да се има предвид по време на острото начало на заболяването при някои пациенти

Формата на увреждане на главата на бедрената кост, според O.V. Dolnitsky, A. A. Radomsky (1991), зависят от изолирана или обща блокада на определени съдове, захранващи епифизната жлеза. Те излагат концепцията за блокада на съдовите басейни на главата на бедрената кост при болестта на Perthes, която се състои в увреждане на специфичната зона на главата, която съдът е доставял преди блокиране, т.е. ако горната цервикална артерия, която доставя 2/3 на осификационното ядро и долната цервикална артерия са блокирани, тогава възниква тотален вариант на увреждане на главата на бедрената кост. Следователно, в зависимост от топографията и степента на блокада на артериите и техните клонове, захранващи главата на бедрената кост, възникват субхондрални, медиални, ограничени, субтотални и тотални варианти на лезията. Има данни за нарушено кръвообращение в ставната капсула и промени в биохимичния състав на синовиалната течност.

Травмата играе важна роля в патогенезата на болестта на Perthes като отключващ фактор. S.A. Reinberg (1964) изказва хипотезата, че при болестта на Perthes има нарушение на симпатиковата инервация на вътрекостните съдове на главата, което води до спазъм на съдовете, захранващи костните структури. Това е отразено в произведенията на В. М. Чучков. (1990)

Според Ю.А. Веселовски (1989) основата на спазма на съдовете, захранващи главата на бедрената кост, е дисфункция на автономните ганглии на лумбалния -

сакрален гръбнак и гръбначни центрове на ниво TTL-BT. Дисфункцията на вегетативната нервна система е предимно от ганглийно-симпатиков произход и се проявява в преобладаването на симпатотонус с анатомична и функционална незрялост на съдовата мрежа. Този комплекс води до исхемия на проксималната бедрена кост и асептична некроза на главата на бедрената кост. По този начин в развитието на асептична некроза на главата на бедрената кост голяма роля играе комбинация от фактори, включително невроваскуларни нарушения, специални хормонални нива, влияние на околната среда и структурни характеристики на тазобедрената става в биомеханично отношение.

Процесът на преструктуриране, който е в основата на всякакви промени във формата и структурата на костта, зависи не само от състоянието на кръвоснабдяването, но и от условията на функционално натоварване. Тези два фактора заедно водят до активиране на процесите на костно ремоделиране, което може да възникне с преобладаване както на остеогенезата над резорбцията, така и на процесите на резорбция над образуването на кост.

Трябва да се признае, че асептичната некроза на главата на бедрената кост е полиетиологично заболяване, чийто начален фактор е свързан с нарушения на микроциркулаторната хомеостаза, вероятно на фона на анатомична и функционална непълноценност на тазобедрената става, причинена от ендогенни и екзогенни причини. Независимо от етиологията, патологичната картина на всички видове асептична некроза на главата на бедрената кост е сходна.

Патогенезата на болестта на Perthes е установена доста последователно. Заболяването има стадиен ход. В момента са предложени 20 варианта на неговата класификация. Всички варианти се основават на принципа на систематизирани клинични, морфологични и патоморфологични признаци. Класификациите на редица съвременни изследователи също отчитат степента на невротрофични разстройства, които според тях са в основата на патогенезата на остеохондропатия. Патологичните и хистологичните промени, настъпващи в епифизната глава на бедрената кост, се основават на така наречената първична асептична субхондрална епифизна некроза. Общоприета класификация на остеохондропатията на главата на бедрената кост е предложена от Akhausen през 1928 г. Той разграничава пет етапа в хода на заболяването.

В първия етап настъпва стадий на некроза, некроза на гъбестото костно вещество и костния мозък на главата на епифизата, костният скелет на главата губи нормалните си механични свойства, само хрущялното покритие на главата не умира. Значителни физикохимични промени настъпват главно в мъртвата костна тъкан

в колагенови фибрили, от които зависи здравината и еластичността на костните греди. Въпреки продължителността на този етап от около 6 месеца, според Reinberg (1964), той не се проявява рентгенологично.

Вторият етап, етапът на импресионна фрактура и тежък остеохондрит, се причинява от резорбцията на мъртвите трабекули и отслабването на техните поддържащи функции. Главата на бедрената кост губи способността си да издържа на нормални натоварвания, възниква депресирана или импресионна субхондрална фрактура на некротичната глава, костните греди се вклиняват една в друга, компресират се, главата се сплесква отгоре надолу и хиалинният хрущял се удебелява .

Третият етап, етапът на резорбция, костните фрагменти се подлагат на бавна резорбция от околните здрави тъкани, съединителнотъканните връзки от шийката на бедрената кост проникват дълбоко в некротичната епифиза, хрущялните острови проникват от хиалинния хрущял в главата, некротичните маси са заобиколени от остеокластични валове. Поради проникването на съединителна тъкан и хрущялни елементи с новообразувани съдове в главата се нарушава непрекъснатостта на субхондралната плоча и епифизния хрущял. Бедрената шийка е скъсена поради нарушаване на нейния енхондрален растеж. Поддържащата функция на този етап е значително нарушена. Етапът е дълъг, ходът на процеса е торпиден, от 1,5 до 2,5 години. Четвъртият етап е етапът на възстановяване, възниква възстановяването на хрущялната и костната тъкан, преструктурирането на специфичната лъчева структура на костната тъкан и главата на бедрената кост, нейната адаптация към нови биомеханични условия. След резорбцията и почти едновременно с нея се образува нова костна тъкан, възстановяването на гъбестото костно вещество на главата става благодарение на съединителната тъкан и хрущялните елементи, те се трансформират метапластично в костна тъкан. Продължителността на този етап е значителна - 6-18 и повече месеца. В проучванията на Е.А. Abalmasova (1983), Achbashen O., (1928) отбелязват, че регенерацията може да настъпи без преминаване през фазата на фрагментация, въпреки че S.A. Reinberg (1964) смята, че репаративният процес трябва последователно да премине през всички фази на преструктуриране.

Петият етап, последният етап, има два изхода: възстановяване или развитие на деформираща коксартроза. Пълното възстановяване на главата на бедрената кост става при нормалното обратно развитие на дистрофични процеси в тазобедрената става с възстановяване на нормалната й структура и биомеханика. Деформиращата артроза възниква в резултат на реактивни процеси в тъканта до тежки промени в трофиката и биомеханиката на ставата.

По правило главата на бедрената кост винаги е деформирана и значително увеличена, но никога не се наблюдава анкилоза при пациенти, тъй като ставният хрущял не е засегнат

напълно. Заедно с промените в главата възниква второ сплескване на ацетабулума като компенсаторна реакция на остеохондралната тъкан за възстановяване на конгруентността на ставните повърхности.

Не всички автори се придържат към тази петстепенна класификация; предложено е трифазно, двуфазно разделение и други. Общото между всички класификации е, че отразяват фазите на заболяването: некроза, репаративна регенерация и изход.

През последните години някои автори се опитват да се отдалечат от чисто анатомично и морфологично тълкуване на тази патология и представят класификации, като вземат предвид степента на невротрофични разстройства, които според тях са в основата на патогенезата на остеохондропатия. Една от тези класификации е представена от Veselovsky et al.(1988).

Т. Начален стадий - компенсирана латентна исхемия на проксималния край на бедрената кост:

а) без изразени рентгенологични промени;

б) забавен растеж на осификационното ядро на епифизата на главата на бедрената кост;

в) локална остеопороза на външните части на главата и шийката на бедрената кост.

TT. Стадий на остеонекроза - декомпенсирана исхемия на проксималния край на бедрената кост:

а) промени в структурата на костната тъкан на метафизата;

б) промени в структурата на костната тъкан на епифизата;

в) промени в структурата на костната тъкан на метаепифизата.

ТТТ. Етап на счупване на импресията:

а) без промяна на формата на епифизата;

б) с промяна във формата на епифизата;

ЧЕ. Етап на фрагментиране:

а) без промяна на формата на епифизата и пространствената ориентация на шийката на бедрената кост;

U. Етап на възстановяване:

б) с промяна във формата на епифизата или пространствената ориентация на шийката на бедрената кост (но без условието за външна сублуксация на главата);

в) с промяна във формата на епифизата или пространствената ориентация на шийката на бедрената кост и състоянието на външна сублуксация на главата.

UT. Етап на резултата:

а) без промяна на формата на епифизата или пространствената ориентация на шийката на бедрената кост;

г) със симптоми на коксартроза.

В Т и ТТ стадии на лезията според Sayega1 страда епифизата на главата на бедрената кост, като определящ фактор е наличието на непокътнат ръб на епифизата, който служи като носеща колона и намалява възможността за сплескване на главата с последваща деформация. При ТТТ и ТУ стадии по Sayega1, когато е засегната повече от 1/2 от главата на бедрената кост, неблагоприятен признак е увреждането на външния ръб на епифизата на главата на бедрената кост. Това увеличава вероятността от сплескване на главата и последващата й деформация.

Остеохондропатия на главата на бедрената кост засяга деца, които са напълно здрави от обща клинична гледна точка, нормално развити и без анамнеза за увреждане. При асептична некроза на главата на бедрената кост има анамнеза за натъртвания на тазобедрената става, хирургични интервенции за луксация на тазобедрената става, остеомиелит. Заболяването започва постепенно, с неясна тягостна болка в тазобедрената или колянната става, по протежение на мускулите на долните крайници. По-рядко заболяването започва остро, при стъпване, повдигане на тежък предмет или неудобно движение се появява остра болка, която временно обездвижва пациента. Впоследствие синдромът на болката става нестабилен - появява се или се засилва към края на деня, след дълга разходка и се облекчава с почивка. Болката може да се излъчва към бедрото или коляното. Детето започва да накуцва и леко да влачи засегнатия крак. Обективно се определя липсата на атрофия на засегнатия крайник или неговата незначителна степен. Характерни клинични симптоми са ограничена абдукция и екстензия с нормално запазена флексия в тазобедрената става, затруднена вътрешна ротация, положителен знак на Тренделенбург и се отбелязва сплескване на седалището. Впоследствие прогресира ограничената подвижност, развиват се контрактури, появява се "патешка походка", мускулна атрофия и скъсяване на крайника. Общо състояние и лабораторни показатели

не се променят значително. Заболяването има относително доброкачествено, хронично, бавно протичане. Излекуване настъпва средно след 4-4,5 години. Прогнозата и резултатът от болестта на Perthes зависят преди всичко от времето на лечението. В същото време само при 6-8% от всички пациенти диагнозата се установява на първия етап, когато се появяват първите оплаквания и клинични признаци, но рентгенологичните признаци на увреждане на главата на бедрената кост липсват или не са достатъчно убедителни. В останалите случаи правилната диагноза се поставя само в стадиите ТТ-ТТТ, а в някои случаи - и в етапа ТУ. Ранната диагностика изисква специални методи за изследване, тъй като традиционната радиография позволява да се постави диагноза само във втория стадий на заболяването. Ранната диагностика и навременното лечение са най-важните и определящи фактори за благоприятния изход на патологичния процес. В резултат на болестта на Пертес, при навременно и правилно лечение, се отбелязва пълно възстановяване на костната структура и формата на главата на бедрената кост; ако не се лекува навреме (в по-късните етапи - TTT, TU), значителна деформация на главата на бедрената кост и гленоидната кухина се развиват.

Асептична некроза след закрито и отворено възстановяване на вродена луксация на тазобедрената става протича подобно на болестта на Perthes, но се характеризира с по-продължително протичане и костна реорганизация на съседната част на шийката на бедрената кост.

Поради епифизарна дисплазия асептична некроза на главата на бедрената кост обикновено се характеризира с двустранно увреждане и по-дълъг курс. Резултатът обикновено не включва пълно възстановяване на структурата и формата на главата на бедрената кост. Значителна деформация на главата и ставната кухина, изразени нарушения в отношенията на ставните повърхности водят до ранно развитие на тежка деформираща коксартроза.

Посттравматичната асептична некроза на главата на бедрената кост възниква по 3 начина:

1) при малки деца - според вида на болестта на Perthes с пълно увреждане на главата на бедрената кост;

2) при по-големи деца и юноши - по вида на ограничената некроза на главата на бедрената кост;

3) при по-големи деца и юноши - с едновременното развитие на некроза на главата на бедрената кост и деформираща коксартроза.

По този начин анализът на литературата, посветена на асептична некроза на главата на бедрената кост, не дава представа за специфичния етиологичен фактор,

причинявайки субхондрална остеонекроза на главата на бедрената кост. Ето защо една от задачите при извършване на работата е да се проучи кръвоснабдяването на главата на бедрената кост по време на асептична некроза, за да се изясни естеството на това заболяване, което в бъдеще може да се превърне в теоретична основа, върху която ще бъде изграден алгоритъм за диагностика и лечение . Задачата на ранната диагностика, в контекста на съвременните възгледи за етиопатогенезата на аваскуларната некроза на главата на бедрената кост, е да се открие стадият на съдовите нарушения, когато, ако се вземат адекватни мерки, процесът може да се обърне. При започване на лечение на етапите ТТТ и ТУ прогнозата е по-неблагоприятна, отколкото при етапите Т и ТТ, когато е необходимо да се предприеме по-ефективно разтоварване на тазобедрената става.

Методи за диагностика на кръвотока в съдовете на тазобедрената става.

Болестта на Perthes и асептична некроза на главата на бедрената кост от друг произход заемат специално място в групата на аваскуларните лезии на тазобедрената става при деца, тъй като след тях често се развива деформация на ставата с нарушаване на нейната функция. Според съвременните концепции тази патология се основава на нарушение на кръвообращението под формата на продължителен спазъм на съдовете на тазобедрената става, което води до появата на огнища на некроза в главата на бедрената кост.

Броят на идентифицираните пациенти в първия стадий на болестта на Perthes и асептична некроза на главата на бедрената кост, според водещи клиники, не надвишава 10%. Ето защо усилията на ортопедите са насочени към намиране на методи и методи за ранна диагностика на това заболяване. За тази цел се използват методи за контрастна рентгенография на съдовете на тазобедрените стави, както артериални, така и венозни, което е диагностично значимо, тъй като по-голямата част от ортопедите признават исхемичния фактор като водещ в патогенезата на заболяването.

Серийната ангиография се използва за изследване на артериалната система при болест на Perthes и аваскуларна некроза на главата на бедрената кост. Изследването се извършва под обща или локална (в зависимост от възрастта) анестезия, като предварително се прилага анестезия на мястото на артериалната пункция, за да се предотврати сегментен спазъм. Обикновено се използва пункция на феморалната артерия и ангиографско изследване се извършва в специална катетерна лаборатория. Като контраст се използва лекарство 3-йодид - уротраст 50%. Серия от ангиограми се състои от 9-10 изображения.

Анализът на ангиограмите дава възможност за измерване на симетрични участъци на общата и вътрешната илиачна, горната и долната глутеална артерия, общия ствол на епигастралната и обтураторната артерия, латералната и медиалната циркумфлексна феморална артерия от здравата и болната страна. Сравнението на диаметъра на променените съдове от здравата и болната страна показва намаляването им от засегнатата страна, намаляване на размера на общия басейн от страната на болната тазобедрена става. При прогнозиране на изхода от заболяването и избора на методи на лечение съдовото развитие е от решаващо значение: при хипоплазия се провежда консервативно лечение, при аплазия хирургичното лечение се извършва още в ТТ стадия на заболяването.

Най-информативни обективни данни са получени чрез измерване на вътрекостно кръвно налягане в шийката на бедрената кост и транскостна контрастна венография. В засегнатата става рязко се повишава вътрекостното налягане от 1567 до 4113 Pa срещу нормата от 881-1174 Pa; в контралатералните стави също се наблюдава повишаване на налягането, но в по-малка степен от 1371 до 1742 Pa. Флебографията се извършва под обща анестезия, контрастно вещество се инжектира в субтрохантерното пространство, рентгенови снимки се правят 5, 10, 20 секунди след прилагането му. На венограмите в предно-задната проекция могат да се видят следните съдови образувания:

Горните ретикуларни вени тръгват от горния външен квадрант на главата и горната част на шийката на бедрената кост и се вливат в горната глутеална вена.

Долните ретикуларни вени, произхождащи от долния външен квадрант на главата и долната част на шийката на бедрената кост и се вливат в бедрената вена на главата на бедрената кост, преминавайки от вътрешните квадранти на главата на бедрената кост в обтураторната вена.

По този начин, при асептична некроза, патологично развитият тип кръвообращение в тазобедрената става води до изхвърляне на входящата артериална кръв в диафизната венозна система на бедрото, а тъканите на главата на бедрената кост са в състояние на хронична исхемия.

Един от методите за оценка на кръвоснабдяването на тазобедрената става е гамасцинтиграфия с 99t Tc-пирофосфат, 85Bg, който се прилага интравенозно 2 часа преди гамасцинтиграфия. Тогава коефициентът на диференциално натрупване на радиофармацевтика се определя от разликата в активността на единица площ на засегнатата и непокътнатата тазобедрена става, разделена на активността на единица площ на непокътнатата става. Обикновено коефициентът на диференциално натрупване на 99t Tc-пирофосфат в костите на тазобедрената става и симетричните области на костите не надвишава 0,05. При асептична некроза на главата на бедрената кост натрупването на 99t Tc-пирофосфат зависи от стадия на патологичния процес:

Т-ТТ стадий - характеризира се с намаляване на натрупването на лекарството, което е свързано с намаляване на кръвоснабдяването на главата на бедрената кост, причинено от оклузия на захранващите съдове на нивото на ставната капсула и хрущялните компоненти на бедрената кост глава.

ТТТ стадий - кръвоснабдяването е нестабилно, включването на радиофармацевтика е многопосочно и се редува с периоди на намалено (с тотално увреждане на епифизната жлеза) и повишено натрупване (когато се появят признаци на резорбция на фрагментирани участъци).

TU етап - стабилна реваскуларизация, натрупването на лекарството в костите на засегнатата става отново се увеличава, етапът е придружен от стабилно възстановяване на кръвоснабдяването на засегнатата става.

За изследване на състоянието на регионалното кръвообращение и функционалната активност на костната тъкан се използва трифазна динамична остеосцинтиграфия с 85 Bg, 99t - дифосфонат, 99t Tc - полифосфат или 99t Tc - фосфон. Белязаният радиофармацевтик се прилага интравенозно и изследването се провежда в гама камера. Извършва се оценка:

Артериален приток (Т);

Перфузионни състояния (PT);

Функционална активност на костната тъкан (BTT).

Анализът на първите две фази включва първоначално проекционно идентифициране на зоните на интерес в областта на общата илиачна (ниво на бифуркация на коремната аорта) и външната илиачна (ниво на бифуркация на общата илиачна артерия) артерии, в областта на главата на бедрената кост, както и в проекцията на средната и латералната артерия, циркумфлекс на бедрото върху засегнатия и здрав крайник. След това се изграждат кривите „активност/време“, като се вземат предвид площта, времето за събиране на информация, интегралните стойности за кривите и се изчисляват процентната разлика между засегнатата и здравата страна.

При сцинтиграфско изследване на пациенти със стадий Т на заболяването се отбелязва натрупване на радионуклид в патологичния фокус, което се обяснява с ограничена асептична некроза, разрушаване на костната тъкан и кръвоизливи в костния мозък. При пациенти с ТТ стадий на заболяването се наблюдава натрупване на радионуклид във фокуса на некрозата с повишена интензивност в сравнение със здравата епифиза, поради процеса на резорбция на некротична тъкан, реваскуларизация и начало на костна пролиферация. В стадия ТТТ натрупването на радионуклид е еднакво по интензитет и хомогенност както в болната, така и в здравата епифиза, тъй като костната пролиферация е приключила и е започнало образуването на нова кост.

За да се оцени интензивността на кръвообращението в долните крайници, се използват техники за реография, пръстова плетизмография и кожна термометрия. Регистрирането на записи на реограми и плетизмограми се извършва на шестканален електрокардиограф и на осемканален полиграф. Електрически термометър измерва температурата на кожата в областта на слабините, на предните повърхности на бедрата и пищялите в средната третина и на задната част на стъпалата. От реограмата се изчислява реографският индекс, от плетизмограмата се определя обемният пулс на първия пръст. При болни деца, според реографията, има тенденция към намаляване на интензивността на кръвообращението в болното бедро, определя се значителна разлика в обемния пулс на първите пръсти с тенденция към намаляване на кръвоснабдяването на дисталните части на долните крайници от болната страна, плетизмографските индекси са намалени от болната страна. При изследване на пациенти с болест на Perthes, M.N. Kharlamov et al (1994) показват, че на засегнатата страна има намаляване на термогенната активност. На етапа на синовит в областта на засегнатата става се определя повишаване на интензивността на топлинното излъчване. При счупване на импресия се появяват зони с намалено топлинно излъчване.

Радиационни методи за изследване на тазобедрената става.

Водещите методи за диагностициране на асептична некроза и остеохондропатия на главата на бедрената кост са лъчевите методи. Традиционният метод на облъчване е радиографията. Въпреки това, сложният и разнообразен характер на морфологичните и функционални промени в засегнатата става, нейното съдово легло и целия крайник като цяло правят метода на традиционната радиография недостатъчно информативен. През последните години в травматологията и ортопедията се появиха нови ефективни методи за лъчева диагностика. Сред тях са компютърна и магнитно-резонансна томография, рентгенова ангиография, сонография и други методи на изследване.

Има пет етапа на радиологични прояви на асептична некроза:

Т етап - рентгеновите промени практически липсват, този период се нарича латентен. Продължава не повече от 10-12 седмици. На този етап може да има нормална рентгенова картина или минимална остеопороза; има леко неравномерно уплътняване на част или цялата епифиза, постепенно превръщайки се в непроменена структура, поради наличието на некробиоза и некроза на костно преструктуриране с преобладаване на образуването на ендостеална кост. Леко разширяване на ставната цепка и намаляване на височината на епифизата в сравнение със здрав крайник, което се дължи на нарушена енхондрална осификация. В.П. Gratsiansky (1955) смята, че в шийката на бедрената кост на този етап се открива известна загуба на костна тъкан. Други автори също идентифицират редица промени в главата и шийката на бедрената кост.

TT стадий - рентгенографски, главата на бедрената кост е лишена от структурен модел, уплътнена, хомогенна, около уплътнената област на епифизата има тънка ивица на изчистване и по-нататъшно намаляване на височината на епифизата. Тези промени са причинени от перифокална резорбция и вторична некроза, която причинява нарушение на остеогенезата, проявяващо се рентгенологично чрез разширяване на ставната цепка и частично намаляване на височината на епифизата.

ТТТ етап - рентгенологично най-показателен за дълбочината на възникналите структурни промени, разкрива се резорбция на некротичния участък, характеризиращ се с намаляване на височината и фрагментация, плътната сянка на главата се разделя на секвестри, без структура области с различна конфигурация, често се наблюдава разширяване на зоната на растеж и преструктуриране на структурата в съседния участък на метафизата. Епифизният хрущял е разхлабен, релефът му е неравен, удебелен,

Ставният хрущял е удебелен, а рентгенологично това се проявява с разширяване на ставната цепка.

Етап TU - радиологично се определя ясна епифизна плоча, възстановява се структурата на лъча на епифизата, изчезват секвестроподобни костни фрагменти. Понякога се наблюдават кистообразни просвети със склеротични ръбове, структурата в областта на предишната некроза и в съседната част на костта става по-равномерна (възстановяването на структурата започва от периферията). Височината на епифизата се увеличава и ширината на ставната цепка намалява поради нормализирането на ендостеалното и енхондралното костно образуване. Структурата на главата е груба, посоката на трабекулите е произволна.

На етапа - когато главата на бедрената кост е увредена и процесът се разпространява в зоната на растеж, се наблюдава преждевременното му затваряне, в резултат на което настъпва скъсяване на крайника. Неравномерното увреждане на растежната плоча води предимно до развитие на варусна деформация на проксималния край на бедрената кост. В тези случаи рано настъпват вторични дегенеративно-дистрофични промени под формата на деформираща артроза, кистозно преструктуриране и повторна некроза.

Курсът и резултатът от асептична некроза на главата на бедрената кост зависят от степента и местоположението на лезията на главата на бедрената кост. O. V. Dolnitsky (1991) идентифицира три форми на увреждане на главата на бедрената кост, които се различават една от друга в локализацията и размера на фокуса на некрозата, причинени от блокада на различни зони на кръвоснабдяване на главата на бедрената кост:

1. Дребноогнищната форма се характеризира с минимален размер на лезията. При тази форма е възможна неговата субхондрална и медиална локализация: под купола на главата или в медиалния ръб на епифизата се определя малка, тясна сянка, подобна на секвестър. При дребноогнищната форма зоната на костна некроза обхваща зоната на кръвоснабдяване на артерията на кръглия лигамент на бедрената кост - субхондрален вариант или долната цервикална артерия (клон на медиалната циркумфлексна артерия на бедрената кост ) - медиален вариант.

2. Ограничена форма. Засяга се предно-централния сегмент на главата. На рентгенография в директна проекция плътен безструктурен фрагмент е ограничен от ивица клиринг от външния и вътрешния сегмент на епифизата. Засегнатата област рядко достига до растежната плоча, по-често между тях остава слой гъбеста кост. При тази форма на лезия външният сегмент на епифизата не претърпява пълна резорбция. В страничната проекция областта на некрозата покрива предната част на осификационното ядро, понякога се разпространява в тясна ивица под ставния хрущял до центъра

епифиза. Има леко разширение на епиметафизарната зона. Рядко се откриват цистоподобни образувания в предния сектор на метафизата, комуникиращи с платото на растежа. В ограничена форма зоната на костна некроза обхваща областта на кръвоснабдяването на горната цервикална артерия (клон на медиалната циркумфлексна феморална артерия).

3. Обща форма. Най-мащабното увреждане на главата на бедрената кост. В този случай винаги страда външната част на епифизата. При субтотално увреждане около 2/3 от осификационното ядро е обект на импресия и последваща фрагментация. Само постеромедиалната област на епифизата не се разрешава. Пълното увреждане на осификационното ядро е придружено от изразеното му впечатление: става по-плътно, превръщайки се в тясна ивица, след което напълно се фрагментира и се разделя. Фрагменти от епифизата могат да проникнат в зоната на растеж, която става значително по-хлабава и се разширява неравномерно. В областите на метафизата, съседни на зародишната зона, като правило се откриват кистозни образувания. При деца на възраст над 8 години с тази форма на лезия често се наблюдава тежка остеопороза на шийката на бедрената кост, до пълната й остеолиза. По-рядко (при деца под 6-годишна възраст) метафизата остава непокътната. Общата форма съответства на увреждане на всички клонове на медиалната циркумфлексна артерия на бедрената кост: горната цервикална артерия в субтоталната версия и двата цервикални съда в случай на пълно увреждане.

Обещаващите съвременни методи за радиационна диагностика включват компютърна томография (CT), която позволява ранно разпознаване на признаци на асептична некроза на главата на бедрената кост.Същността на метода е да се получи послойно изображение на томограф. Изображенията се получават в резултат на математическа обработка на данни от погълнато рентгеново лъчение, преминаващо през сноп от тъкани с различна плътност на тялото на пациента с помощта на компютър. Плътността на тъканите се сравнява с плътността на водата (нула) и плътността на въздуха (минус 500 единици). Костната плътност може да се изрази в плюс стойности. Костната денситометрия се основава на този принцип.

Традиционното рентгеново изследване в ранните стадии на асептична некроза на главата на бедрената кост не разкрива патологични промени, сферичната повърхност на главата на бедрената кост се запазва и ставната цепка остава с нормална ширина. Рентгеновото изследване не винаги позволява да се отговори на въпроса за точната локализация и размер на патологичния процес, състоянието на хрущяла и периартикуларните тъкани. Конвенционалните рентгенографии не позволяват да се оцени динамиката на възстановяване на зоната на костна деструкция поради промени в позицията на главата на бедрената кост след коригираща остеотомия.

КТ може да открие ранния стадий на аваскуларна некроза на главата на бедрената кост. Томограмите показват намаляване на плътността на костните структури на засегнатия крайник в сравнение със здравия. КТ позволява послойно, многопозиционно изследване на структурата на главата и шийката на бедрената кост, качествена и количествена оценка на състоянието на главата на бедрената кост и ацетабулума, определяне на общите съотношения на ставните повърхности, размера на кистозните кухини и връзката им с областите на костна склероза и състоянието на субхондралната костна тъкан. Общата плътност на главата на бедрената кост се измерва на различни нива и се конструират хистограми, като се вземат предвид денситометричните характеристики на здрава тазобедрена става.

КТ оказва безценна помощ при локалната диагностика на засегнатата област. Аксиалната КТ ви позволява да определите точното местоположение и размер на зоната на некроза на главата на бедрената кост, да изчислите необходимите параметри за корекция с точна препоръка в градуси на ъглово и ротационно изместване на главата на бедрената кост, за да премахнете нейната некротична област от стрес. Като прогностичен признак за ефективността на органосъхраняващите операции на тазобедрената става за асептична некроза на главата на бедрената кост се използва съотношението на площите на кистозните кухини и зоните на склероза, което може да се определи чрез послойна КТ . Преобладаването на области на склероза над кистозни кухини е благоприятен прогностичен знак. Количествената денситометрия с изграждането на хистограми на горната трета на главата на бедрената кост ни позволява да разграничим 2 вида криви: с унимодално и бимодално разпределение на плътността. Здравата глава на бедрената кост се характеризира с унимодална крива, докато при аваскуларна некроза на главата на бедрената кост се наблюдава или бимодална крива, или едномодална крива с изместване на пика на плътността към по-плътната страна. КТ изследванията позволяват да се оцени степента на уплътняване на параартикуларните тъкани и наличието на вътреставна течност. Въз основа на тези признаци, заедно с лабораторните изследвания, може да се прецени активността на неспецифичен възпалителен процес в тазобедрената става.

На последния етап от изследването се изготвя снимка на топографски разрез на обекта, който се изследва. Изображението се основава на обективна информация за степента на рентгенова плътност на различни части от органи и тъкани. Получените томограми позволяват да се оцени състоянието на костните структури и степента на анатомични нарушения.

За съжаление оборудването за извършване на компютърна томография е доста скъпо и в момента не всички клиники, дори регионалните, са оборудвани с него. Имайки предвид факта, че КТ

изисква дългосрочна неподвижност на пациента, за малки деца това изследване е възможно само при условия на медикаментозен сън. Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) има уникални възможности за диагностициране на началните (предрентгенологични) стадии на асептична некроза на главата на бедрената кост, което дава възможност да се получи по-пълна информация за състоянието на главата на бедрената кост и околните тъкани, като се вземат предвид отчитат компонентите на хрущялите и меките тъкани. За разлика от рентгеновия метод, при ядрено-магнитния резонанс се осъществява безопасно взаимодействие между радиовълни и определени клетъчни ядра под въздействието на магнитно поле. Под въздействието на магнитно поле водородният протон, който е част от тъканите на тялото, променя ориентацията си, което се записва на екрана на монитора чрез блясък с различна интензивност. Колкото повече вода има в тъканта, толкова по-ярка е светлината на тази зона върху среза; областите на кортикалната кост в изображението изглеждат тъмни. При анализ на данните от ЯМР трябва да се има предвид, че най-силният сигнал е бял, най-слабият е черен, което зависи от съдържанието на течност в тъканите. Ядреният ЯМР се извършва в режими Т1 и Т2, правят се 4-5 среза с дебелина 5 мм, с интервал от 1-2 мм. При асептична некроза засегнатият костен мозък на главата на бедрената кост дава слаб сигнал или изобщо не дава сигнал.

В първия стадий на асептична некроза, върху серия от коронарни и напречни томограми на тазобедрените стави, главата на бедрената кост е кръгла по форма и сравнително голям размер. В проекцията на епифизите на бедрената кост на ръба на физния хрущял се идентифицират области на хипоинтензивност с ясни неравномерни контури. Асиметрията на положението на проксималната бедрена кост се определя под формата на увеличаване на антеверсията от засегнатата страна, както и атрофия на мускулите и подкожната мастна тъкан, без зони с патологична интензивност. Промените в капсулата на тазобедрената става се изразяват в увеличаване на силата и обема на светлинния сигнал.

В стадия на декомпресирана исхемия (остеонекроза, импресионна фрактура, фрагментация), на томограми, от засегнатата страна, главата на бедрената кост е увеличена по размер, деформирана, епифизата е сплескана с промени в сигналните характеристики. В режим Т1 има области на хипоинтензивност. По задния контур на главата се определя умерено количество излив. От страна на параартикуларните меки тъкани се определят признаци на умерено недохранване.

В етапа на възстановяване, на фона на възстановен костен мозък на главата на бедрената кост, на томограмите има огнища на костна деструкция с различна степен на тежест. Височината на възстановения костен мозък в главата на бедрената кост при

засегнатата страна е по-малка от здравата, което също съответства на рентгеновата снимка. Главата на бедрената кост от засегнатата страна е деформирана: увеличена и сплескана. Открива се малко количество излив по задния ръб на главата. Ъгълът на шийката и ствола намалява или се увеличава. От страна на параартикуларните меки тъкани се определят признаци на умерено недохранване. Въвеждането в практиката на ядрено ЯМР на тазобедрените стави позволява визуално да се определи състоянието на мекотъканните и хрущялните елементи, синовиалната среда на тазобедрената става и техните промени в процеса на лечение. Методът е безвреден, неинвазивен, но доста скъп. Пациентът се поставя в геометрично тясно пространство, което е противопоказано за пациенти, страдащи от клаустрофобия. Изследванията не могат да се извършват при пациенти със сърдечни аритмии; времето, необходимо за едно MRI изследване, е високо. Освен това броят на скенерите с магнитен резонанс в нашата страна е малък, изследванията се извършват само в малък брой големи медицински, диагностични и научни институции. Методът, подобно на CT, изисква дълготрайна неподвижност на пациента, така че малките деца трябва да бъдат подложени на ядрен ЯМР под обща анестезия. Това ограничава използването му.

За идентифициране на началния, предрадиологичен стадий на заболяването се използва методът на рентгеновата денситометрия. Този метод обективно се характеризира с равномерно намаляване на нивото на костната минерална плътност във всички области на проксималната бедрена кост спрямо възрастовата норма със средно 17%. Въпреки това, при преходен синовит се наблюдава намаляване на костната минерална плътност средно с 2-4%. При пациенти с едностранен процес преди 1-3 години се развива остеопороза на костите на засегнатата става със спад на минерализацията средно до 68,4% от оптичната плътност на здравата страна, варираща от 45 до 90%.

Изследването на меките тъкани и хрущялните елементи на тазобедрената става стана възможно благодарение на въвеждането на метод като ултразвукова сонография. Ултразвуковото изследване на тазобедрените стави позволява да се диагностицират с висока степен на надеждност проявите на исхемична некроза на главата на бедрената кост с качествено описание на степента на нейната тежест. Методът е високоинформативен, неинвазивен, бърз за изпълнение в реално време, с възможност за многократно изпълнение и оценка на динамиката на процеса и относително евтин. Днес ултразвукът несъмнено е метод на избор при диагностициране на промени в различни органи, включително промени в тазобедрената става

ставите Ценността на този метод е и в това, че може да се използва многократно без риск за здравето на пациентите, за разлика от рентгенографията, която при деца, особено новородени, трябва да се прилага само при необходимост.

Ултразвуковият метод се основава на локализирането на различни органи и тъкани с помощта на ултразвукови вибрации, разположени в диагностичния честотен диапазон от 2 до 15 MHz. Късите дължини на вълните на тези вибрации са сравними с разстоянието между малките структурни елементи на изследваните тъкани, а отделянето на енергия при отражение е минимално, което елиминира вредното въздействие на ултразвука.

За да се разберат биологичните ефекти на ултразвуковото лъчение, е необходимо да се знае неговият първичен физикохимичен ефект. Първо, ефектът от генерирането на топлина. Температурата на нагряване на тъканите зависи от продължителността на облъчване, интензитета на радиацията, коефициента на поглъщане и тъканната проводимост, от една страна, и от друга

От обема на преноса на топлина. Терапевтичната употреба на ултразвук с висок интензитет се извършва с помощта на устройства за ултразвуково облъчване от дълго време. За диагностичните ултразвукови параметри генерирането на топлина не играе никаква роля.

На второ място, феноменът кавитация, който възниква само при терапевтичен, а не при диагностичен интензитет на ултразвуковото излъчване. Терапевтичното ултразвуково лъчение причинява образуването на газови мехурчета в течности и тъкани. Когато те отшумят по време на фазата на налягане, възникват високи нива на налягане и температура, които вторично могат да доведат до разкъсване на клетки и тъкани. Трептенията на осцилиращи мехурчета обикновено се появяват асиметрично и получените движения на течност и плазма образуват нещо като поток. Получените сили на триене теоретично могат да причинят увреждане на клетъчните мембрани.

Трето, химическият ефект на ултразвука. Yaoi (1984) описва ефекта от деполимеризацията на макромолекулите. Този ефект също е доказан експериментално върху различни протеинови молекули и изолирана ДНК. Появата на този ефект в клетъчната ДНК е невъзможна поради твърде малкия размер на молекулите, следователно механичната енергия на дължината на вълната не може да повлияе на образуването на деполимеризация.

Всички основни ефекти на ултразвуковото лъчение зависят от интензитета на ултразвуковата вълна и нейната честота. Мощността на използваните в момента устройства в диапазона 5-50 mW/cm2 е значително под прага на експериментално създадената възможност за вредно въздействие. Диагностична употреба

ултразвукът, като по този начин се различава значително от йонизиращото лъчение, при което първичният ефект не зависи от дозата и интензитета.

Ултразвукът се използва за диагностични цели от почти 30 години и до днес не са доказани вредни ефекти от този диагностичен метод. Като се има предвид настоящото ниво на научните изследвания, може да се твърди, че ултразвуковият метод с използвания интензитет е безопасен и не представлява риск за здравето на изследваната популация.

С появата на нови методи за ултразвуково сканиране непрекъснато се провеждат научни изследвания за изследване на въздействието на въведените технологии върху биологичните тъкани. Европейският комитет за безопасност на ултразвука в медицината (ECMUS) към Европейската федерация на дружествата за приложение на ултразвук в медицината и биологията (EFSUMB) разработи препоръки за внедряване на нови технологии, които засягат биологични тъкани. Инструкциите за клинична безопасност (1998) препоръчват потребителят да използва информацията, предоставена от производителя, когато извършва Доплер ултразвук. Има индекси за безопасност - термичен (TI) и механичен (MI) - за контрол на експозицията. Първият от тях отчита възможните топлинни ефекти, вторият - кавитационните ефекти. Ако на екрана на устройството няма индекси, лекарят трябва да намали максимално времето на експозиция. За ортопедични прегледи TI не трябва да бъде по-висок от 1,0, MI не трябва да бъде по-висок от 0,23 с интензитет на ултразвуковия импулс Ispta (максимален в пространството, среден интензитет във времето) не повече от 50 mW/cm2. Ултразвуковите диагностични устройства, които понастоящем се предлагат на пазара, работят при интензитети, които са значително по-ниски от тези, установени от Американския институт по ултразвук в медицината, като се вземат предвид резултатите от изявлението in vivo AIUM (Американски институт за ултразвук в медицината).

Ултразвуковата вълна, отразена от малки елементи на тъканните структури и на границите на средата между различните тъкани, се улавя от устройството. След многократно усилване и сложни трансформации на екрана на монитора се изгражда двуизмерно изображение в така наречената „сива скала“. Съвременните устройства позволяват не само да се получи статично изображение, но и да се провеждат изследвания в реално време. Не всички телесни тъкани имат добри характеристики за визуализация, което ограничава използването на техниката. Друг недостатък на ехографията е субективността на оценките, която зависи от характеристиките на изображението и практическия опит на изследователя. Въпреки тези

ограничения Диагностичните предимства на ехографията са неоспорими, тя намира приложение във всички отрасли на медицината, включително ортопедията.

Визуализацията на биологични структури с помощта на ултразвукова технология се извършва в двуизмерен режим (B-режим) с помощта на ефекта на Доплер (дуплексно сканиране), което позволява да се изследва анатомичната структура на органите и да се изследва кръвния поток в тях. Ултразвуковото изследване на структурите на тазобедрената става позволява да се визуализират контурите на ръба на ацетабулума, главата и шийката на бедрената кост, ставната капсула, съседна на главата и шийката на бедрената кост, зоната на растеж между епифизата и метафизата на главата на бедрената кост и хрущялната обвивка на главата на бедрената кост.

Ултразвукови методи за изследване на хемодинамиката на тазобедрената става.

Ефектът на Доплер, описан от австрийския физик H.A. Доплер е, че честотата на ултразвуковия сигнал, когато се отразява от движещ се обект, се променя пропорционално на скоростта на движение на намиращия се обект по оста на разпространение на сигнала. Когато обект се движи към източника на радиация, честотата на ехото, отразено от обекта, се увеличава, а когато обектът се отдалечава от източника на радиация, тя намалява. Разликата между честотите на предаване и приемане се нарича Доплерово изместване на честотата. Чрез големината на изместването на ултразвуковата честота може да се определи скоростта и посоката на кръвния поток [V.P. Куликов, 1997].

През 1980г П.Г. Clifford et al използват дуплексен метод за изследване на съдове. Предимството на дуплексното сканиране е възможността за едновременна ехолокация на съд в реално време и анализ на доплеровите спектрограми на кръвния поток. В допълнение, методът ви позволява да изчислите реалните стойности на линейната и обемната скорост на кръвния поток чрез коригиране на ъгъла на наклон на сензора спрямо надлъжната ос на съда. Комбинацията от изобразяване в B-режим на съда, цветна картограма на потока и спектрален анализ на кръвния поток се нарича триплексно сканиране. Цветното доплерово картографиране (CDC) е режим, който ви позволява да проследите разпределението на кръвния поток, маргиналния дефект на пълнене съответства на образуването на стената, а цветният поток съответства на истинския диаметър на съда. При запушване на артерия се определя прекъсване на цветната картограма. Доплеровата спектрография е най-чувствителният метод, който ви позволява да оцените естеството на кръвния поток в различни области на кръвоносните съдове. Нов режим на ултразвукова диагностика - мощно доплерово картографиране, се основава на анализ на амплитудата на ултразвуковите вибрации, отразени от

движещи се обекти, информацията се представя на дисплея под формата на цветно кодирани кръвни потоци. За разлика от цветния поток, мощното доплерово картографиране (EDM) не е чувствително към посоката на потока, слабо зависи от ъгъла между ултразвуковия лъч и кръвния поток, по-чувствително е особено към бавни потоци (възможно е да се изследват ниски скорости тече артериална и венозна кръв) и е по-устойчив на шум.

Доплеровият ултразвук намери широко приложение в ортопедията. В практиката на ортопедията и травматологията често има нужда от изследване на кръвния поток в крайниците, особено в областите на интерес. Използваната по-рано ангиография не се използва широко, тъй като е инвазивен метод и е предназначен главно за еднократно изследване. Понастоящем, във връзка с развитието на ултразвуково диагностично оборудване, стана възможно да се наблюдава регионалната хемодинамика при пациенти с патологични процеси с възпалителен и дегенеративен произход. Съвременните ултразвукови апарати, с възможност за извършване на цветно доплерово картографиране, осигуряват най-висока разделителна способност на диагностични изображения на връзки, сухожилия и хрущялна тъкан. В този случай е възможно да се оцени съдовата реакция в областта на откритите промени, както и да се наблюдава лечението.

С помощта на техниката CDK се откриват промени в кръвообращението в областта на тазобедрената става, възникнали в резултат на нейната вродена и придобита патология, както и в процеса на терапевтични манипулации. В този случай кръвният поток може да се проследи както в меките тъкани около тазобедрената става, така и в структурите, представени от хрущялна тъкан. По време на процеса на изследване се идентифицират някои модели:

Намаляване на кръвотока в областта на тазобедрената става при деца с болест на Perthes, вродена едностранна луксация на тазобедрената става и деформираща артроза в сравнение с условно здравата страна, което още веднъж доказва патогенетичния характер на тези заболявания и дава възможност за извършване на подходяща терапия с контрол на кръвообращението в зоната на интерес.

След хирургични интервенции с различни импланти ултразвуковите изследвания с цветен доплер позволяват да се визуализират процесите на реструктуриране на трансплантата. В същото време повишеният кръвен поток в областта на импланта и намаляването на нивото на периферното съпротивление в съдовете (IR - 0,4-0,7) са косвени признаци на текущото преструктуриране и последващо намаляване на броя на артериалните съдове и увеличение

периферното съпротивление (IR се доближава до 1.0) в тях показва завършване на процеса.

При възпалителни процеси в тазобедрената става CDK открива повишен кръвоток в областта на ставната капсула и синовиума. Въз основа на степента на васкуларизация може условно да се говори за тежестта на процеса, а по-късно, в процеса на лечение, да се проследят промените, които настъпват.

За визуализиране на микроциркулацията в тазобедрената става при кърмачета и малки деца с вродена луксация на тазобедрената става е използван методът на енергийното доплерово картиране. Методът се основава на амплитудата на ехо сигнала, който отразява плътността на движещите се червени кръвни клетки в даден обем, без да се отчита скоростта и посоката на движение. Следователно, използвайки EDS, е възможно да се получат изображения на съдови структури не само с висока скорост на потока в тях, но и на малки съдове с много ниска скорост на кръвния поток. В тази връзка EDC в повечето случаи се използва за визуализиране на микроваскулатурата. При провеждане на енергийно картографиране на областта на тазобедрената става, доплеровите сигнали се записват в проекцията на хрущялната част на покрива на ацетабулума, лимба, в центровете на осификация на главата на бедрената кост, в проксималната зона на растеж на бедрената кост, ставата капсула и мускулна тъкан. При пациенти с едностранно вродено изкълчване на тазобедрената става е отбелязано, че мощността на доплер сигналите винаги е 2,1 пъти по-ниска от засегнатата страна. При дисплазия със забавено развитие на осификационното ядро на главата на бедрената кост се наблюдава намаляване или отсъствие на доплер сигнал в центъра на главата на бедрената кост, което показва намаляване на кръвния поток в тази област.

Дуплексното ултразвуково изследване на венозния кръвен поток при деца с остеохондропатия на главата на бедрената кост разкрива вторични промени в диаметъра на венозния съд на фона на съществуваща венозна патология. Венозната дилатация води до тежки хемодинамични нарушения на проксималната бедрена кост в резултат на остра тромбоза, придружена от тежки трофични нарушения на костната тъкан при късна диагностика и ненавременно лечение. Техниката на дуплексно сканиране на долните крайници при деца разкрива модел на значително увеличаване на венозната стаза (50% или повече) на засегнатата страна при болест на Legg-Calvé-Perthes в комбинация с определена ултразвукова характеристика на костите и хрущялите компоненти. Тези данни улесняват идентифицирането на предрадиологичния стадий на заболяването - стадия на латентна исхемия,

което може да бъде високоинформативен метод за ранна и диференциална диагностика на заболявания на проксималната бедрена кост.

По този начин ултразвукът с доплерография, който позволява оценка на регионалното кръвоснабдяване на тазобедрената става при асептична некроза на главата на бедрената кост, синовит, артрит, е важен метод за оценка на ефективността и адекватността на лечението, регулирането на натоварването и функционалната терапия.

Ултразвукови методи за изследване на редица патологии на тазобедрената става.

Болка в тазобедрената става при деца може да възникне по различни причини: болест на Legg-Calvé-Perthes, преходен синовит, коксартроза и други заболявания на тазобедрената става. Проблемът с ранната диагностика на асептична некроза на главата на бедрената кост е най-належащият в детската ортопедия. Забавеното диагностициране на дистрофичните нарушения в главата на бедрената кост води до голям процент незадоволителни резултати с последващо развитие на коксартроза. Ултразвукови признаци на асептична некроза на главата на бедрената кост са описани от редица автори.

На етапа на некроза се определят признаци на синовит: разширяване на ставната цепка, причинено от излив в ставата, намаляване на акустичната плътност на областите на главата, огнища на разхлабване на епифизата, хетерогенност на акустичната плътност на областите на главата, нееднородност на акустичната плътност на зоната на растеж, умерено "замъгляване" на контурите, нарушаване на формата на хрущялната част на главата. Ставният излив по време на ехография, като първа проява на предрадиологичния стадий, се среща в 50% от случаите.

На етапа на импресионна фрактура се открива умерено натрупване на излив в ставната кухина, намаляване на височината на епифизата и множество области с повишена акустична плътност. Може също да се отбележи сплескване, замъглени и непостоянни контури на главата.

На етапа на фрагментация се визуализира разширяването на ставната междина, по-нататъшно намаляване на височината на епифизата, нейното сплескване и фрагментация, общо намаляване на акустичната плътност на осифицираната част на главата и появата на зони. на хетерогенност се определят. Има интермитентност и разширяване на главата и изпъкналост на нейните контури.

Етапът на възстановяване се характеризира с промяна във формата на главата, нейното сплескване с различна тежест, увеличаване на акустичната плътност и промяна в анатомичните взаимоотношения в ставата.

Етапът на изхода зависи от предварително започналото лечение, може да бъде благоприятен при пълно възстановяване на височината на епифизата на главата на бедрената кост и неблагоприятен при склероза, наличие на остеофити, свободни вътреставни тела и форма на главата са рязко увредени.

Добре известно е, че успешното лечение на асептична некроза на главата на бедрената кост е възможно само в случаите, когато главата на бедрената кост има достатъчна пластичност и потенциал за растеж за собствено ремоделиране. Това зависи от етапа и тежестта на патологичния процес и възрастта на детето. В ранните стадии на заболяването ацетабулумът запазва правилната си форма и действа като матрица за възстановяващата се глава на бедрената кост. Покривайки изцяло главата, дъгата на ацетабулума предотвратява растежа й в странична посока, като по този начин предотвратява по-нататъшна деформация. В противен случай типичният изход от заболяването е деформация на проксималния край на бедрената кост под формата на гъбовидна глава, значително по-голяма по размери от ацетабулума, скъсяване и разширяване на шийката и високо издигане на големия трохантер. Гъбевидно уголемената глава на бедрената кост разрушава свода на ямката, което води до нестабилност на ставата, което заедно с наличното скъсяване с 1,5-2 см причинява куцота.

Описаните тежки нарушения на анатомичната структура на тазобедрената става са в основата на развитието на деформираща коксартроза, съпроводена със скованост, силна болка и водеща до ранна инвалидизация на пациента. Отидете на съдържанието на статията >>>

Библиография.

1. Абакаров А. А. Стимулиране на репаративната остеогенеза при асептична некроза на главата на бедрената кост в експеримент / А. А. Абакаров, А. Б. Богосян, А. В.

Мелгунов // Ортопедия, травматология и протезиране - 1986. - № 11. - С. 14-17.

2. Абалмасова Е. А. Остеохондропатии /Е. А. Абалмасова // Ортопедия и травматология на детството - 1983. - Гл. 14.- стр. 285-293.

3. Антипова А. А. Асептична некроза на епифизите на костите по време на периода на растеж / А. А. Антипова, Е. А. Рула, Н. Ф. Мороз // Материали на VIII конгрес на травматолозите и ортопедите на Украинската ССР: сборник. научен Изкуство. - Киев, 1979.- стр. 53-56.

4. Белецки А. В. Коригираща остеотомия на бедрената кост при лечение на болест на Пертес при деца / А. В. Белецки // Клиника и експеримент в травматологията и ортопедията: резюмета на доклади. годишнина научен конференция на Националния изследователски център за технологии "СТО", 26-28 януари - Казан, 1994. - стр. 14-15.

5. Белокрилов Н. М. Интегриран подход към лечението на остеохондропатия на главата на бедрената кост при деца / Н. М. Белокрилов // Материали на Конгреса на травматолозите и ортопедите на Русия с международно участие „Нови импланти и технологии в травматологията и ортопедията”: сборник. научен Изкуство. - Ярославъл, 1999.- С. 502-503.

6. Беляева А. А. Ангиография в клиниката по травматология и ортопедия / А. А. Беляева - М.: Медицина, 1993.

7. Бергалиев A. N. Трифазна динамична остеосцинтиграфия в комплексната диагностика и оценка на ефективността на консервативното лечение на невродиспластични лезии на тазобедрената става при деца /A. Н. Бергалиев, А. И. Краснов // Материали на Конгреса на травматолозите и ортопедите на Русия с международно участие „Нови импланти и технологии в травматологията и ортопедията“: сборник. научен Изкуство - Ярославъл, 1999 г.

8. Бунин Е. А. Дългосрочни резултати от хирургично лечение на болестта на Пертес при деца в санаториум / Е. А. Бунин // Ортопедия, травматология и протезиране.-

1990.- № 2.- С. 20-23.

9. Варшавски I. M. Остеохондропатии на стъпалото и долната част на крака: учебник - методично ръководство / I. M. Варшавски - Самара, 2001 г.

10. Василев А. Ю. Стойността на рентгеновата компютърна томография в диагностиката на някои заболявания на тазобедрената става. Възможности на съвременната лъчева диагностика в медицината /А. Ю. Василиев, А. В. Золотарев. - М., 1995.

11. Вашкевич Д. Б. Ултразвукова диагностика на болестта на Пертес при деца в предрадиологичната фаза / Д. Б. Вашкевич, М. В. Пермяков // Актуални проблеми при лечението на заболявания и наранявания на опорно-двигателния апарат при деца - Санкт Петербург, 1997.-C .166.

12. Веселовски Ю. А. Дистрофични заболявания на тазобедрената става при деца: патогенеза, клиника, лечение / Ю. А. Веселовски: дис. ...д-р мед. наук.- Л., 1990.- 307 с.

13. Веселовски Ю.А. Патогенеза и ранно консервативно комплексно лечение на началните етапи на остеохондропатия на главата на бедрената кост при деца / Ю. А.

Веселовски // Ортопедия и травматология.- 1988. - № 6. - С. 51-52.

14. Веселовски Ю. А. Хирургично лечение на болестта на Пертес в началото на формирането на външна сублуксация на главата на бедрената кост. Ранно откриване, диспансеризация и лечение на деца със заболявания на опорно-двигателния апарат / Ю. А. Веселовски - Л., 1991.

15. Власов В. В. Въведение в медицината, основана на доказателства / Власов В. В. - М .: Медийна сфера, 2001. - 392 с.

16. Влахов Н. Костна сцинтиграфия при болест на Лег-Калве-Пертес / Н. Влахов, П. Тивчев // Медицинска радиология. - 1984.- Т. 29.- № 1.-С. 72-74.

17. Волков М.В. Остеохондропатия на главата на бедрената кост при деца / М. В. Волков // Здравеопазване.- 1959.- № 6.- С.21-25.

18. Ганкин A.V. По въпроса за хирургичното лечение на болестта на Perthes при по-големи деца / A.V. Ганкин, Г. М. Чочиев, В. К. Ганкина // 8-ми руски национален конгрес „Човекът и неговото здраве“, 24-28 ноември. 2003 - Санкт Петербург, 2003. - Св.

19. Гафаров Х. З. Лечение на деца и юноши с ортопедични заболявания на долните крайници / Х. З. Гафаров - Казан, 1995 г.

20. Гланц С. Медицинска и биологична статистика / С. Гланц; платно от английски Ю.А. Данилова; редактиран от Н. Е. Бузикашвили, Д. В. Самойлова.-М., 1999.- 459 с.

21. Гончарова Л. Д. Биомеханично обосноваване на функционалния метод за лечение на остхондропатия на главата на бедрената кост при деца: дис. . Доцент доктор. пчелен мед. Науки / Л. Д. Гончарова - Киев, 1979. - 118 с.

22. Гончарова М. Н. Морфологични характеристики на промените в главата на бедрената кост след намаляване на вродена дислокация на бедрото / М. Н. Гончарова, И. И. Мирзоева // Ортопедия, травматология - 1970. - № 2.-С. 10-14.

23. Gorbatenko S. A. Ултразвукова диагностика на наранявания и заболявания на опорно-двигателния апарат: учебник. помощ / С. А. Горбатенко - М.: CIUV, 1991. - 26 с.

24. Граф Р. Сонография на тазобедрените стави на новородени. Диагностични и терапевтични аспекти: наръчник / R. Graf; платно с него. Завадовская В. Д. - 5-то изд., преработено. и разширени - Томск: Издателство Том. университет, 2005.- 196 с.

25. Gratsiansky V. P. Асептична некроза на главата на бедрената кост при деца и възрастни / V.

П. Грациански - М.: Медгиз, 1955. - 192 с.

26. Guseinov A. G. Ранна диагностика и лечение на болестта на Perthes чрез интензификация на кръвоснабдяването: резюме. ...канд. пчелен мед. Науки / А. Г. Гусейнов - Ростов, 1994. - 24 с.

27. Guch A. A. Скици на съвременната ултразвукова диагностика / A. A. Guch // Изследване на коремната аорта, тазовите съдове и долните крайници. Нови технологии в ултразвука.- К.: Укрмед., 2000.- бр. 1.- С. 192.

28. Дауров А. Ш. Хирургично лечение на деца с болест на Legg-Calvé-Perthes: резюме. дис. ...канд. пчелен мед. Науки / А. Ш. Дауров - Самара, 1999. - 26 с.

29. Дедушкин V.S. Ролята на компютърната томография при дистрофични заболявания на тазобедрената става / V. S. Dedushkin // Ортопедия, травматология и протезиране - 1991. - № 1. - P.1-4.

30. Диваков М. Г. Асептична некроза на костите и обосновка на методите им за лечение: резюме. дис. ...д-р мед. Науки / М. Г. Диваков - М., 1991. - 36 с.

31. Диваков М. Г. Ранна ултразвукова диагностика на остеохондропатия на главата на бедрената кост / М. Г. Диваков, К. Б. Болобошко // Новини на радиологичната диагностика - 1999. - № 2. - С. 12-13.

32. Долницки О. В. Варианти на кръвоснабдяването на областта на тазобедрената става при болест на Пертес и връзката им с хода на патологичния процес / О. В. Долницки, А. А. Радомски // Ортопедия и травматология.- 1987. - № 10. - С. 45-48.

33. Dolnitsky O. V. Гама сцинтиграфска оценка на кръвоснабдяването на тазобедрената става при болест на Perthes / O. V. Dolnitsky // Ортопедия, травматология и протезиране. - 1989.- № 3.- С.49-51.

34. Dolnitsky O. V. Синовиална среда на ставата при болестта на Perthes: ехографско изследване / O. V. Dolnitsky, A. A. Radomsky // Ортопедия, травматология и протезиране - 1988. - № 10. - P.1-6.

35. Dolnitsky O. V. Форми на увреждане на главата на бедрената кост при болестта на Perthes / O. V. Dolnitsky, A. A. Radomsky // Ортопедия, травматология и протезиране. -1991.- № 5.- С. 55-61.

36. Дудинов В. Н. За интензивността на кръвообращението в долните крайници при болестта на Пертес при деца / В. Н. Дудинов // Промени в периферното кръвообращение (макро- и микроциркулация) при наранявания и заболявания на крайниците: колекция - Иваново, 1976.- C 70-73.

37. Дудинов В. Н. Ранна диагностика и ранно лечение на остеохондропатия на главата на бедрената кост при деца: резюме. дис. ...канд. пчелен мед. Науки / Дудинов В. Н. - Казан, 1980. - 23 с.

38. Evseev V. I. Биомеханична концепция за патогенезата на дегенеративните процеси в тазобедрената става. Коксартроза (патогенеза, клиника, лечение) / V. I. Evseev - L.: LNIITO, 1980.

39. Evseev V. I. Значението на измерването на вътрекостното кръвно налягане в шийката на бедрената кост за ранна диагностика на болестта на Perthes при деца / V. I. Evseev, V. D. Sharpar // Kazan Medical Journal.-1983.- T. 64.- No. 6.- С. 408-410.

40. Ежов И. Ю. Посттравматична асептична некроза на главата на бедрената кост /

И. Ю., Ежов, Ю. И. Ежов // Травматология и ортопедия на Русия - 1996. - № 1. - С. 22-25.

41. Eskin N. A. Комплексна диагностика на заболявания и наранявания на меките тъкани и ставите на опорно-двигателния апарат: дис. ...д-р мед. Науки / Н. А. Ескин.-М., 2000.- 325 с.

42. Zorya V. I. Симптом на блокада на тазобедрената става при асептична некроза на главата на бедрената кост на етап III / V. I. Zorya // Ортопедия и травматология.- 1987.- No.

43. Зубарев А. В. Ултразвукова диагностика: опорно-двигателния апарат / А. В. Зубарев - М.: Strom, 2002. - 132 с.

44. Зубарев А. В. Ултразвукова диагностика в травматологията /А. В. Зубарев, В. Е. Гажонова, И. В. Долгова - М.: Фирма Стром, 2003. - 176 с.

45. Иванов А. В. Алгоритъм за ранна диагностика на болестта на Пертес с помощта на компютърна томография / А. В. Иванов, А. И. Куропаткин, О. А. Малахов // Актуални проблеми на детската травматология и ортопедия: материали от научни и практически. конф. дет. ортопед-травматолог Русия, 5-7 юни, Москва.- М., 2001.- стр. 79.

46. Ivanov A.V. Диагностика и лечение на остеохондропатия на костите на долните крайници: дис. ...канд. пчелен мед. Науки / А. В. Иванов. - М., 2001.- 123 с.

47. Исаков Ю. Ф. Хирургични заболявания при деца / Ю. Ф. Исаков - М.: Медицина,

48. Кадиров М. К. Ултразвуково изследване на тазобедрената става при асептична некроза при деца / М. К. Кадиров, Х. Ш. Алписбаев, У. М. Рустамова // Актуални проблеми на вертебрологията и артрологията: резюмета на научно-практически материали .. конференция - Самарканд, 2001 г. - стр. 85-86.

49. Кадиров М. К. Ядрено-магнитен резонанс в диагностиката на асептична некроза на главата на бедрената кост след консервативно намаляване на IVB / М. К. Кадиров // Актуални проблеми на вертебрологията и артрологията: резюмета на научно-практически материали. конф.- Самарканд, 2001.- стр. 83-84.

50. Kapitanaki A. L. Ранна диагностика на остеохондропатия на тазобедрената става /

А. Л. Капитанаки, М. В. Чепиков, Ю. И. Позовски // Бюлетин по хирургия на името на. Грекова.-1977.- Т. 118.- No 3.- С. 30-34.

51. Китаев В. В. Отворено писмо до ултразвукови специалисти по медицина / В. В. Китаев, Б. И. Зыкин // Медицинска визуализация - 1997. - № 2. - С. 51-52.

52. Коваленко Ю. Д. Обхват и последователност от диагностични действия за болест на Пертес / Ю. Д. Коваленко, В. Г. Крючок // Нови импланти и технологии в травматологията и ортопедията: материали от конгреса на травматолозите и ортопедите на Русия с междунар. участие. - Ярославъл, 1999.- С. 550-551.

53. Kotkova M. A. Някои аспекти на сонографската диагностика на патологията на тазобедрената става при деца / M. A. Kotkova, T. V. Builova, O. V. Komkova // Актуални проблеми на травматологията и ортопедията: научни материали. Конф.- Част 1.- Н. Новгород, 2001.- С. 387-388.

54. Краснояров Г. А. Хирургично лечение на остеохондропатия на долните крайници при деца / Г. А. Краснояров, О. А. Малахов, С. И. Белих, К. Л. Лихотай // Организационни, диагностични и терапевтични проблеми на спешните състояния: сборник. научен тр. научно-практически конф. - Омск, 2002. - Т. 2. - С. 339-340.

55. Крисюк А. П. Дегенеративно-дистрофични заболявания на тазобедрената става при деца и юноши: класификация, диагностика, лечение / А. П. Крисюк // Ортопедия, травматология и протезиране - 1986. - № 11. - С. 67-73.

56. Krupatkin A.I. Невроваскуларен компонент на дистрофичния процес и развитието на остеонекроза при болестта на Perthes //A. И. Крупаткин, О. А. Малахов, А. В. Иванов // Бюлетин по травматология и ортопедия на името на. Н. Н. Приорова - 2002. - № 2. - С. 73-77.

57. Kryuchok V. G. Осигуряване на разтоварване на тазобедрената става при лечение на болестта на Perthes / V. G. Kryuchok, I. E. Shpilevsky // Организация и лечение на деца с ортопедични заболявания и наранявания: сборник. резюмета на доклади междурегионален научно – практически конф. - Санкт Петербург, 1990. - С. 68-69.

58. Крючок В. Г. Ранна диагностика и комплексно лечение на болестта на Пертес: дис.

канд. пчелен мед. наук.- М., 1999. - 202 с.

59. Kuznechikhin E. P. Резултати от дуплексно сканиране на съдовете, доставящи проксималната бедрена кост при дегенеративно-дистрофични заболявания на тазобедрената става / E. P. Kuznechikhin и др. // Актуални проблеми на детската травматология и ортопедия: научни и практически материали. конференция деца травматолози и ортопеди на Русия - Санкт Петербург, 2005 г. - стр. 215-217.

60. Куливов В. П. Цветно дуплексно сканиране в диагностиката на съдови заболявания / В. П. Куликов - Новосибирск, 1997 г.

61. Куценок Я. Б. Вродена дисплазия на тазобедрената става. Вродена сублуксация и дислокация на бедрото / Я. Б. Куценок, Е. А. Рула, В. В. Мелник - Киев: Здраве,

62. Lee A. D. Транскостна компресионно-дистракционна остеосинтеза за асептична некроза на главата на бедрената кост (болест на Legg-Calvé-Perthes): ръка. върху транскостната компресионно-дистракционна остеосинтеза / A. D. Lee, R. S. Bashirov.-Tomsk, 2002.

63. Липченко В. Я. Атлас на човешката анатомия / В. Я. Липченко, Р. П. Самусев - 3-то изд., преработено. и допълнителни .. - М.: Алианс-V, 1998.

64. Lvov S. E. Ранна диференциална диагноза на болестта на Perthes при деца с болка в тазобедрената става / S. E. Lvov // Човекът и неговото здраве: 8-ми Ros. национален Конгрес, 24-28 ноември 2003 г. - Санкт Петербург, 2003. - С. 182.

65. Мавиев Б. О. Кръвоснабдяване на тазобедрената става при остеохондропатия при деца / Б. О. Мавиев // Ортопедия, травматология - 1985. - № 12. - С. 43-44.

66. Мазурин A.V. Пропедевтика на детските болести /A. В. Мазурин, И. М. Воронцов. -2-ро изд., преработено. и допълнителни - Санкт Петербург: Фолиант, 2002.- 928 с.

67. Малахов О. А. Използването на термични изображения е ново в диагностиката на остеохондропатия на костите на долния крайник / О. А. Малахов, А. И. Куропаткин, А. И. Иванов // Актуални проблеми на детската травматология и ортопедия: материали от научни и практически изследвания. конф. дет. ортопед-травматолог Русия, Стара Руса, 25-27 май 2000 г. - Санкт Петербург, 2000.-S. 171-173.

68. Малахов О. А. Разстройства на развитието на тазобедрената става: клиника,

диагностика, лечение: монография / О. А. Малахов, М. Б. Цикунов, В. Д. Шарпар - Ижевск: Удмуртски държавен университет, 2005. - 308 с.

69. Малахов О. А. Невродистрофичен синдром и болест на Пертес: възможно

начини за решаване на проблема /О. А. Малахов, А. И. Куропаткин, А. В. Иванов // Актуални проблеми на детската травматология и ортопедия: материали от срещата на основните детски ортопедични травматолози на Русия, 29-30 май 2002 г., Светлогорск, Санкт Петербург, 2002. - стр. 148-150.

70. Малахов О. А. Нови възможности на ултразвука в диагностиката и наблюдението

Дисплазия на тазобедрената става при малки деца: материали от срещата на гл. дет. ортопеди-травматолози, Русия 29-30 май 2002 г., Светлогорск / О. А. Малахов, Санкт Петербург, 2002 г.

71. Малахов О. А. Нови възможности за ултразвуково изследване в патологията

тазобедрена става при деца / О. А. Малахов, С. Е. Кралина // Човекът и неговото здраве: 8-ма роса. национален конгрес, 24-28 ноември - Санкт Петербург, 2003. - С. 183.

72. Малахов О. А. Образуване на тазобедрената става при деца и юноши: анатомични и рентгенови изследвания / О. А. Малахов, А. К. Морозов, Е. В. Огарев // Оптимални технологии за диагностика и лечение в детската травматология и ортопедия, грешки и усложнения: материали от симпозиума за деца. травматолози и ортопеди на Русия, Волгоград, 17-19 септември. 2003 - Санкт Петербург, 2003. - С. 206.

73. Михайлова Н. М. Идеопатична асептична некроза на главата на бедрената кост при възрастни / Н. М. Михайлова, М. Н. Малова - М.: Медицина, 1982. - 136 с.

74. Moiseev S. N. Остеохондропатия на главата на бедрената кост при деца: диференциран подход към диагностиката и лечението: дис. . Доцент доктор. пчелен мед. Науки / С. Н. Моисеев. - М., 1994.- 189 с.

75. Мороз Н. Ф. За патологичните механизми на възникване и развитие на дегенеративно-дистрофични лезии на ставите / Н. Ф. Мороз // Материали на IV конгрес на травматолозите и ортопедите от ОНД - Ярославъл, 1993 г.

76. Назаров Е. А. Дегенеративно-дистрофични заболявания на ставите на долните крайници: резюме. дис. д-р мед. Науки / Е. А. Назаров - М., 1992. - 30 с.

77. Назаров Е. А. Клинични и морфологични паралели при асептична некроза на главата на бедрената кост при възрастни / Е. А. Назаров // Архив на патологията - 1989. - № 1. - С. 26-29.

78. Назаров Е. А. Реваскуларизация на аваскуларна спонгиозна кост в експеримент / Е.

А. Назаров, В. Г. Папков, А. А. Фокин // Ортопедия, травматология.- 1991.- № 8.-С. 26-30.

79. Неверов В. А. Лечение на фрактури на шийката на бедрената кост при пациенти в напреднала възраст / В. А. Неверов // Бюлетин по хирургия - 1988. - № 9. - С. 144-146.

80. Овчинников G. I. Медицинска рехабилитация на пациенти с асептична некроза

81. Осипов Л. В. За безопасността на ултразвуковите диагностични изследвания / Л.

Б. Осипов // Медицинска визуализация.- 1997. - № 3. - С. 22-31.

82. Осипов L.V. Ултразвукови диагностични устройства / L.V. Осипов.- М.,

83. Остеохондропатии при деца. Сравнителен анализ на методите за радиационно изследване / Л. М. Бадамшина и др. // Медицинска визуализация. - 2004. - № 3. - С. 7481.

84. Павлова М. Н. Съдови и микроскопични промени в тъканите на тазобедрената става при болестта на Пертес / М. Н. Павлова, А. А. Беляева, Б. О. Мавиев // Архив на патологията - 1986. - Т. 48, бр. 4.- стр. 57-62.

85. Plis A.I. Семинар по приложна статистика в средата на ZRBB: учебник. надбавка /А. И. Плис. - М.: Финанси и статистика, 2004.- Част 1. - 288 с.

86. Поздникин Ю. И. Ранно хирургично лечение на деца с тежки форми на болестта на Пертес / Ю. И. Поздникин // Съвременни медицински технологии и перспективи за развитие на военната травматология и ортопедия: материали от конференцията - Санкт Петербург, 2000 г. .-P. 35.

87. Полякова A. G. Динамика на регионалния кръвен поток в процеса на комплексно рехабилитационно лечение, включително EHF пункция, при деца с болест на Legg-Calvé-Perthes / A. G. Polyakova, D. B. Vashkevich // 8-ми руски национален конгрес „Човекът и неговото здраве“, ноември 24-28. 2003 - Санкт Петербург, 2003.- С. 191.

88. Попов I.V. Характеристики на кръвообращението в областта на тазобедрените стави при деца с болест на Legg-Calvé-Perthes: дис. ...канд. пчелен мед. Науки / И. В. Попов. - М., 2001.229p.

89. Привес М. Г. Анатомия на човека / М. Г. Привес, Н. К. Лисенков, В. И. Бушкович.-СПб., 2005.

90. Gain M. G. Кръвоснабдяване на човешки дълги тръбести кости / M. G. Gain - L.: Medgiz, 1938. - 260 с.

91. Прохоров V. P. Изследване на степента на минерализация при идиопатична остеонекроза на главата на бедрената кост според рентгенова фотоденситометрия / V. P. Прохоров, M. G. Каримов // Ортопедия, травматология и протезиране. - 1980.- № 12.-С. 35-38.

92. Пулатов А. Р. Възможности за денситометрично изследване в диференциалната диагноза на болестта на Пертес / А. Р. Пулатов, Ю. Н. Бояринцева // Рехабилитация на пациенти с наранявания и заболявания на тазовите кости. Нови технологии в лечението на наранявания и заболявания на опорно-двигателния апарат: материали от републиканците. научно-практически конф., 17-18 септември 2003 г. - Екатеринбург, 2003.-С. 91-92.

93. Pykov M. I. Педиатрична ултразвукова диагностика / M. I. Pykov, K. V. Vatolin, M.: Vidar, 2001.

94. Radomsky A. A. Болест на Perthes: въпроси на патогенезата, курса, резултатите и лечението: резюме. дис. ...канд. пчелен мед. Науки / А. А. Радомски. - Киев, 1989.- 21 с.

95. Расулов Р. М. Асептична некроза на главата на бедрената кост: литературен преглед /

Р. М. Расулов // Травматология и ортопедия на Русия - 2003. - № 1. - С. 66-76.

96. Расулов Р. М. Ново решение при лечението на асептична некроза на главата на бедрената кост / Р. М. Расулов, Н. В. Корнилов // Съвременни технологии в

травматология, ортопедия: грешки и усложнения - профилактика, лечение: междунар. конгрес; Москва, 5-7 окт. - М., 2004.- С. 140-141.

97. Реброва О. Ю. Статистически анализ на медицински данни. Прилагане на пакета приложения BTAIBISL / О. Ю. Реброва. - М .: Медийна сфера, 2002. - 312 с.

98. Рейнберг С. А. Рентгенова диагностика на заболявания на костите и ставите / С. А. Рейнберг - М., Медицина, 1964.- Т. 1.- 530 с.

99. Seliverstov P.V. Радиационна диагностика на болестта на Legg-Calvé-Perthes: резюме.

канд. пчелен мед. Sci. - Обнинск, 2000.- 22 с.

100. Сергиенко В. И. Математическа статистика в клиничните изследвания / В. И. Сергиенко, И. Б. Бондарева - М.: GOETAR-MED, 2001. - 256 с.

101. Синелников Р. Д. Атлас на човешката анатомия / Р. Д. Синелников. - М., 1978. - Т. 1. - С. 230-233.

102. Синелников Р. Д. Атлас на човешката анатомия / Р. Д. Синелников, Я. Р. Синелников - М.: Медицина, 1992. - Т. 3. - С. 116-118.

103. Етапи на развитие на диспластична коксартроза при деца / В. А. Андрианов и др. // Ортопедия, травматология и протезиране - 1987. - № 4. - С. 19-20.

104. Stamatin S.I. Характеристики на ангиоархитектониката на тазобедрената става при пациенти с асептична коксартроза и тяхното хирургично лечение /S. И. Стаматин, И. В. Кузнецова, А. Л. Маня // IV конгрес на травматолозите и ортопедите на БССР. - Минск, 1984.- Т. 1.-С. 109-110.

105. Стантън Г. Медицинска и биологична статистика: прев. от английски / Г. Стантън - М.: Практика, 1998. - 459 с.

106. Стецула В.И. За ролята на механичните фактори в механизма на адаптивна костна реорганизация / В. И. Стецула, А. Т. Бруско, Н. Ф. Мороз // Ортопедия, травматология.- 1983. - № 8. - С. 10-15.

107. Тиляков Б. Т. Кръвообращението в тазобедрената става при болестта на Пертес / Б. Т. Тиляков, Л. Ю. Швабе, В. Р. Фархади // Медицински журнал на Узбекистан. - 1988.- бр.

108. Тихоненков E.S. Вродено изкълчване на бедрото / E.S. Тихоненков // Ръководство по травматология и ортопедия - М.: Медицина, 1997. - Т. 3. - С. 248-252.

109. Fafenrot V. A. Болест на Perthes и преходна коксалгия при деца / V. A. Fafenrot - L., 1990. - 92 с.

110. Feitz O. Визуална анатомия / O. Feitz, D. Moffett: прев. от английски - М.: ГЕОТАР-МЕД, 2002.- С. 102-105.

111. Харламов М. Н. Болест на Пертес при деца в училищна възраст: Клиника, диагноза, лечение: дис. .канд. пчелен мед. Науки / М. Н. Харламов - Санкт Петербург, 1994. - 203 с.

112. Чучков В. М. Свързана с възрастта морфология на проводимия апарат на мускулните нерви / В. М. Чучков: дис. ...д-р мед. наука - М.; Ижевск, 1990.- 445 с.

113. Шарпар В. Д. Болест на Пертес. Ендотел на съдовете на тазобедрената става по време на електронно микроскопско изследване / В. Д. Шарпар, О. А. Малахов, В. М. Чучков // Оптимални технологии за диагностика и лечение в детската травматология и ортопедия, грешки и усложнения: материали от симпозиума на децата. травматолози и ортопеди на Русия; Волгоград, 17-19 септември. 2003 - Санкт Петербург, 2003.- стр. 295-297.

114. Sharpar V. D. Значението на оценката на регионалното кръвообращение в ранната диагностика на болестта на Perthes /V. Д. Шарпар // Хирургична корекция и възстановително лечение на наранявания и заболявания на опорно-двигателния апарат при деца: материали на Всеруската федерация. научно-практически конф. дет. ортопеди-травматолози: сборник - Казан, 1996.- стр. 242-243.

115. Шарпар В. Д. Сравнителна оценка на някои методи за ранна диагностика и лечение на болестта на Пертес / В. Д. Шарпар // Ортопедия, травматология и протезиране - 1984. - № 4. - С. 14-18.

116. Shatsillo O. I. Остеохрущялна автопластика при лечение на метатуберкулозна коксартроза и асептична некроза на главата на бедрената кост: резюме. дис. . Доцент доктор. пчелен мед. Науки / Шацило О. И. - Санкт Петербург, 1998. - 28 с.

117. Shumada I. V. По въпроса за механизмите на терапевтичните ефекти на интертрохантерните остеотомии при асептична некроза на главата на бедрената кост / I. V. Shumada, G. I. Ovchinnikov, V. V. Novopashennaya // Ортопедия, травматология и протезиране.- 1990.- № 2.- pp. 35-39.

118. Shumada I.V. Съвременни концепции за етиологията и патогенезата на асептична остеонекроза на главата на бедрената кост: преглед на литературата / I.V. Shumada // Ортопедия, травматология.- 1991.- № 3.- стр. 66-69.

119. Янакова О. М. Ролята на ултразвуковото изследване в ранната диагностика на остеохондропатия на главата на бедрената кост при деца / О. М. Янакова, В. И. Садофева // Материали за научна и практическа работа. конф. дет. ортопеди и травматолози на Русия; Старая Руса, 25-27 май 2000 г. - Санкт Петербург, 2002. - с. 164-167.

120. Янакова О. М. Ултразвукова диагностика на тазобедрена дисплазия, вродена дислокация на тазобедрената става при деца от първата година от живота, резюме на дисертацията. . Доцент доктор. пчелен мед. науки /О. М. Янакова.- СПб., 1994.-16 с.

121. Янакова О. М. Ултразвук и болезнена тазобедрена става при деца / О. М. Янакова, А. И. Краснов, Л.Г. Шварц // Актуални проблеми на травматологията и ортопедията: научни материали. конф. в рамките на международния форум "Човек и травма" - Нижни Новгород, 2001. - Част 1. - С. 358-359.

122. Abderhalden R. Fruherfassung der Huftgelenksdysplasie imNeugeborenalter / R. Abderhalden, M. Amato // Nestle Wissenschaftlicher Dienst.- Munchen, 1995.- 55 s.

123. Arie E. Femofal форма на главата при болестта на Perthes: Дали контралатералното бедро е коремно / E. Arie, F. Johnson, M. H. Harrison // Clin. Ортоп.-1986.- N 209.- С. 77-88.

124. Arlet J. Diagnostie de l’osteonecrose femur capitale au syade I / J. Arlet, P. Ficat // Rev. Чир. Ортоп.- 1968.-V. 54, N 7.- С. 637-656.

125. Arlet J. Necrose tt ischemie de la tete femoral au cours des members inferieurs enquete sur 138 ateritques et 159 aortographys / J. Arlet, J. P. Millet, A. Gedean // Rev. Rheum.- 1975.-V. 42.- С. 391-396.

126. Axhausen G. Ueber anaemische infarct am Knochensystem und ihre Bedeutung fuer die Lehre von den primaren Epiphyseonecrosen / G. Axhausen // Archy. клин. Чир. - 1928.- Bd 151.- S. 72.

127. Barker D. J. P., Hall A. J. Епидемиологията на болестта на Perthes / D. J. P. Barker, A. J. Hall // Clin. Ортоп.- 1986.-V. 209.- С. 89-94.

128. Batory I. Die Aetiologie des Morbus Perthes und sein Besiehung zu der Dysplasia Capitis Femoris / I. Batory // Z. Ortop.-1982.- Bd. 120, N 6.- С. 833-849.

129. Батори И. Мнения и сравнителни наблюдения за етиологията на болестта на Лег-Калве-Пертес / И. Батори // Арх. Ортоп. травма. Хирург.- 1982.- Т.100, N 3.- С. 151-162.

130. Bruns J. Verbesserte Fruhdiagnostik der Femurkopfosteonecrose / J. Bruns, M. Heller, J. Knop et al. // Чир.Праксис.-1987/88.- Бд. 38.- С. 693-700.

131. Burwell R. G. Редакционен коментар / R. G. Burwell, M. H. Harrison // Clin.Orthop.-1986.- N 209.- P. 2-4.

132. Calve J. Sur une particuliere forme de pseudo-coxalgie greffee sur deformations caracteristiques de l’extrerite superieure du femur / J. Calve // Rev. Чир., 1910. - Т. 42.- С. 54-

133. Catteral A. Естествена история, класификация и рентгенови лъчи при болестта на Legg-Calve-Perthes / A. Catteral // Acta orthop. Белг.- 1980.- Т.46, N 4.-С. 346-351.

134. Clanton Th. О. Остеохондрит дисекансен. История, патофизиологични и съвременни концепции за лечение. /Чет. O. Clanton, J. S. De Lee // Clin. Ортоп.- 1982.- N 167.- С. 50-64.

135. Coleman S. Фрактура на шийката на бедрената кост: патогенеза на несрастване на аваскуларна некроза и късни дегенеративни промени / S. Coleman, C. Compere // Clin.orthop.- 1961.- N 20.- P. 247-252.

136. Coleman B.J. Рентгенографски отрицателна аваскуларна некроза: откриване с MR изображения /

B. J. Coleman, H. Y. Kressel, M. K. Dalinke // Радиология.- 1988.-V. 168, N 1.- С.30-39.

137. Cruess R. L. Остеонекроза на костите: Текуща концепция за етиология и патогенеза /

R. L. Cruess // Clin. Ортоп. - 1986. - N 208.- С. 30-39.

138. Chung S.M.K. Артериалното захранване на развиващия се проксимален край на човешката бедрена кост /

S. M. K. Chung // J. Bone Jt. Хирургия.- 1976.- V. 58-A, N 7.- P. 961-970.

139. Doria A. S. Three - Dementtional (3D) контраст - подобрена мощна доплерова визуализация при болест на Legg - Calve - Perthes / A. S. Doria, R. Guarniero, F. G. Cunha // Pediatr. Радиол.-

2000.- N 12.- V. 30.- P. 871-874.

140. Дория А.С. Доплер сонография с усилен контраст: оценка на реваскуларизиращия flou при болест на Legg - Calve - Perthes / A. S. Doria R. Guarniero, F. G. Cunha, M. Modena // Ultrasound med. Биол.- 2002.- Т. 28, N 2.- С. 171-182.

141. Doria A. S. Контрастно - усилено доплерово изобразяване: сравнение със сцинтиграфски фази на реваскуларизация на главата на бедрената кост при болест на Legg-Calve - Perthes / A. S. Doria,

R. Guarniero, F. G. Cunha // Petadydiatr. Ортоп. 2002.-V. 22.- N 4.- С. 471-478.

142. Бюлетин на EFSUMB.- 1996.- Брой 2.-V.2.

143. Ferguson A. B. Синовит на тазобедрената става и болест на Legg-Perthese / A. B. Ferguson // Clin. Ортоп.- 1954.- N 4.- С. 180-188.

144. Фъргюсън А.Б. Последните постижения в разбирането на болестта на Legg-Perthes / A.B. Фъргюсън // Ортоп. Анкета.- 1978.-Т.1, N 4.- С. 307.

145. Ficat P. Arthrose et necrose / P. Ficat // Rev. Чир.- 1974.- Т. 60.- С. 123-133.

146. Фикат Р.П. Ранна диагностика на остеонекроза чрез функционално костно изследване / R.P. Фикат // Напредък в ортопедичната хирургия.- 1981.- V. 5.- P. 17-27.

147. Frasez P. Допълнителен опит с дискриминантни функции при диференциална диагноза на хиперкалциемия / P. Frasez, M. Healy, L. Watson // Postgrad. Med.- 1976.- V. 52.- P. 254-257.

148. Genes B. M. Ранна остеонекроза на главата на бедрената кост: откриване при пациенти с висок риск, желаещи MR образна диагностика / B. M. Genes, M. R. Wilson, R. W. Houk // Radiology.- 1988.-V. 168, N 2.-P. 521-524.

149. Гил Т. Дж. Интраоперативна оценка на васкуларността на главата на бедрената кост след фрактура на шийката на бедрената кост / T. J. Gill, J. B. Sledge, A. Ekkernkamp // J. Orthop. Травма. - 1998.-V. 12., N 7.- С. 474-478.

150. Graf R. Диагнозата на вродено изкълчване на тазобедрената става чрез ултразвуково комбинирано лечение / R. Graf // Arch. Ортоп. Trauma Surg.- 1980.- V. 97.- P. 117-133.

151. Graf R. Основи на сонографската диагностика на дисплазия при кърмачета / R. Graf // Pediatr. Ортоп. - 1984.- N 4.- С. 735-740.

152. Green N. E. Вътрекостно венозно налягане при болест на Legg-Calve-Perthes / N. E. Green, P. P. Griffin // J. Bone Jt. Хирургия.- 1982.-V. 64-А, N 5.- С. 666-671.

153. Harland U. Ultraschallfibel Orthopadie Traumatologie Rheumatologie / U. Harland, H. Salter // Springer-Verlag Berlin etc. - P. 184.

154. Harrison M. H. M. Предварителен отчет за управлението на болезненото бедро, произтичащо от болестта на Perthes // Clin.orthop.- 1986.- N. 209.- P. 57-64.

155. Harrison M. H. M. Лечение на болестта на Perthes с бирмингамска шина / M. N. M. Harrison, Turner M. H., Smith D. N. // J. Bone Jt. Хирург.- 1982.- Т. 64-Б, N 1.- С. 3-11.

156. Hasegawa G. Сцинтиметрия при преходен синовит на тазобедрената става при детето / G. Hasegawa, H. Windstrand, T. Gustavson // Acta Oprthop. Скан.- 1988.- Т. 59, N 5.- С. 520-525.

157. Хесе Б. Винаги ли трябва да е болестта на Пертес? Какво представлява епифизарната дисплазия? / B. Hesse, G. Kohler // Clin. Ортоп.- 2003.- кн. 414.- С. 219-227.

158. Higer H. P. Transistoriche Osteoporose or Femurkopfnecrose? Fruhdiagnose mit der MRT / H. P. Higer, J. Grimm, P. Pedrosa // Fortsch. Rontgenstr.- 1989.- Bd. 150, H. 4.- S. 407412.

159. Hulth A. Некроза на главата на бедрената кост / A. Hulth // Acta Chir. сканд.- 1961.- V.

122, N 1.- С. 75-84.

160. Ingman A.M. Сравнение между безименна остеотомия и тазобедрена кост при лечението на болестта на Legg-Calve-Perthes / A.M. Ingman, D.C. Peterson, A.D. Sutherland // Clin.Orthop.- 1982.- N. 163.- P. 141-147.

161. Jacobs B. Епидемиология на травматична и нетравматична остеонекроза / B. Jacobs // Clin. Ортоп.- 1978.- N. 130.- P. 51-68.

възраст при поява на заболяването / B. Joseph, G. Varghese, K. Mulpuri // Pediatr. Ортоп.- 2003. -В. 23. -

N 5.- С. 590-600.

163. Kayser R. Стойност на ултразвуковата диагностика при болест на Legg - Calve - Perthes / R. Kaiser, J. Franke, K. Mahlfeld // Scweiz. Rudsch. Med. Пракс. - 2003.-V. 99, N 24.- С. 1123-1127.

164. Klisic P. J. Болест на Perthes / P. J. Klisic // Int. Ортоп.- 1984.-V. 8.- С. 95-102.

165. Landin L. A. Преходен синовит на тазобедрената става. Неговата честота, епидемиология и връзка с болестта на Perthes / L. A. Landin, L. C. Danielsson, C. Wattagard // J. Bone Jt. Хирургия.- 1987.- V. 69-B, N 2.- P.238-242.

166. Lausten G. S. Неравномерно кръвообращение при остеонекроза на главата на бедрената кост / G. S. Lausten, C.

C. Arnoldi // Acta Orthop. Scand.- 1993.-V.64, N 5.- P. 531-533.

167. Lecuire F. Evolution a long-term de la hanche (Legg-Calve-Perthes) / F. Lecuire, J. Rebouillat // Rev. Чир. Ортоп.- 1987.- Т. 73.- С. 561-569.

168. Legg A. T. Неясно поражение на тазобедрената става / A. T. Legg // Boston Med. Surg. J.-1910.- N 162.- P.202-204.

169. Moitrelli G. Остеонекроза на тазобедрената става, лекувана чрез интертрохантерна остеотомия /

G. Moitrelli, V. Fusco, A. Avai // J. Bone Jt. Хирургия.- 1988.- V. 70-B, N 5.- P. 761-766.

170. Нохимсон Джорджи Лег - Болест на Калве - Пертес. (Medline)

171. Форум Orhoseek Meesege. Болест на Legg - Calve - Perthes. (Medline)

172. Orler R. Аваскуларна некроза на главата на бедрената кост като тежко усложнение след феморално интрамедуларно заковаване при деца и юноши / R. Orler, O. Hershe, D. L. Helfet // Unfallchirurg.- 1998.- Bd. 101, Х. 6.- С. 495-499.

173. Perthes G. Uber Arthritis deformans juvenilis / G. Perthes // Dtsch. З. Чир.- 1910.- Т. 107., N 1-3.- С. 111-159.

174. Portigliatty Barbos M. Биологията на идиопатичната некроза на главата на човешката бедрена кост, изследвана чрез маркиране с тетрациклин и микрокардиография / M. Barbos Portigliatty, F. Mica Botto, F. Denicolai // Acta Orthop. Белг.- 1985.-V. 51, N 1.- С.18-27.

175. Солтер R.B. Прогностичното значение на субхондриалната фрактура и двугрупова класификация на засягането на главата на бедрената кост / R. B. Salter, G. H. Thomson // J. Bone Jt. Хирург.-1984.-V. 66-Б, N 4.- С. 479-489.

176. Schulz R. D. Настоящето на ултразвуковата диагностика при новородени и млади бебета бедрата / R. D. Schulz, M. Zieger // Ann. Радиол.- 1986.-V. 29.- N 8.- P.681-685.

177. Саймън Г. Ф. Робен предна ставна капсула на нормална тазобедрена става и при деца, които желаят преходен синовинис: изследване в САЩ с анатомична и хистологична корелация / Саймън Г. Ф. Robben, Maarten H. Lequin, Ad F.M. Diepstrated // Радиология. - 1999.- Т. 210.- С. 499-507.

178. Стандарт за показване в реално време на термични и механични акустични изходни индекси на диагностично ултразвуково оборудване // Роквил, Мериленд, AIUM/NEMA.- 1992.

179. Starclint H. Микроваскуларна обструкция при аваскуларна некроза / H. Starclint, G.S. Лаустен,

C.C. Арнолди // Acta Orthop. Скан.- 1995.- Т. 66, N 1.- С. 9-12.

180. Steib J. P. Etude par microspheres radioactives de la microcirculation osseuse dans l’osteonecrose aseptique de la tete femorale / J. P. Steib, B. Moyses, J. J. Wenger // Rev. Чир. Ортоп.- 1987.- Т. 73, N. 8.- С. 601-608.

181. Weiland A. J. Васкуларизирани костни автотрансплантати. Опит със случай / A. J. Weiland, J. R. Moore, R. K. Daniel // Clin. Ортоп.- 1983.- N 174.- С. 87-95.

182. Welfling J. Embolies micro-particularies et necrose de la tete femorale chez l’adulte / J. Welfling // Rev. Rheum.- 1967.- Т. 3, N 2.- С. 126-130.

183. Wells P. N. T. Физически и технически аспекти на ултразвука с цветен поток / P.N.T. Wells // Диагностичен съдов ултразвук Ed. От Labs K. H. L. - Едуард Арнолд, 1992. - P. 145-153.

184. Wirth T. Ултразвук при болест на Legg - Calve - Perthes / T. Wirth, G. W.

LeQuesne, D. S. Paterson // Pediatr. Радиол. 1993.-V. 23.- N 4.- С. 331-332.

Съдържание на темата "Тазобедрена става (articulatio coxae). Задна област на бедрото.":

Колатерално кръвообращение в тазобедрената става. Колатерали на тазобедрената става. Съпътстващи съдове на тазобедрената става.

В областта на ханшав заобикалящите го мускули има широка мрежа от анастомози, в резултат на което нарушаването на кръвния поток през външните илиачни и феморални артерии може да бъде компенсирано (фиг. 4.17). По този начин анастомозата между лумбалната артерия и дълбоката циркумфлексна илиачна артерия може да компенсира нарушаването на кръвния поток в областта от аортната бифуркация до дисталната външна илиачна артерия.

Оклузия в областта между вътрешна илиачна артерия и феморална артериясе компенсира от анастомози между глутеалните артерии и възходящите клонове на латералните и медиалните циркумфлексни феморални артерии.

Ориз. 4.17. Колатерали на тазобедрената става 1 - абдоминална аорта; 2 - анастомоза между a. lumbalis и a. circumflexa ilium profunda; 3 - анастомоза а. glutea superior с a. circumflexa ilium profunda; 4 - а. iliaca communis; 5 - а. вътрешна илиака; 6 - а. glutea superior, 7 - a. circumflexa ilium profunda; 8 - а. илиака екстерна; 9 - а. glutea inferior, 10 - a. обтуратория; 11 - анастомоза между a. glutea inferior и a. обтуратория; 12 - а. circumflexa femoris medialis; 13 - r. ascendens a circumflexae femoris lateralis; 14 - а. circumflexa femoris lateralis; 15 - а. profunda femoris; 16 - femoralis.

В развитието на колатералното кръвообращениеОбтураторната артерия също участва, анастомозирайки с медиалната циркумфлексна артерия на бедрената кост.

Трябва да се отбележи, че изключително важната роля в развитието колатерален кръвен поток в проксималната част на бедротодълбока феморална артерия, от която излизат циркумфлексните феморални артерии.

ТАЗОБЕДРЕНА СТАВА [articulatio coxae(PNA, JNA, BNA)] е многоаксиална става, образувана от ацетабулума на тазовата кост и главата на бедрената кост.

ЕМБРИОЛОГИЯ

До 6-та седмица от ембрионалното развитие главата на бедрената кост е оформена, заобиколена от телата на илиума, пубиса и исхиума. На 7-ма седмица се образуват ставната междина, лигаментът на главата и напречният ацетабуларен лигамент между сплескания ацетабулум и главата на бедрената кост; на 9-та седмица. кухина T. s. основно вече формирани.

Съдови лакуни около T. s. се появяват на 5-та седмица, на 6-та седмица се образува централната артерия на крайника, от 7-ма до 10-та седмица съдовете образуват първичната съдова мрежа в капсулата.

Нервните стволове проникват в залата на крайника през 4-6-та седмица. Първите нервни сплетения в капсулата се образуват до края на 5-ия месец, а на 6-ия и 7-ия месец се появяват различни крайни рецептори.

АНАТОМИЯ

Т.с. е вид шарнирно съединение (фиг. 1). Извършва три вида движения: флексия-разгъване, аддукция-отвличане, ротационни (външна и вътрешна ротация).

Главата на бедрената кост има формата на елипсоид, по-рядко сфероид или топка, покрита с хиалинен хрущял, дебелината на който в горния полюс, който изпитва най-голям вертикален натиск, достига 1,5-3,0 mm и изтънява. по-близо до ръбовете. Нормалният ъгъл на шията и диафизата при възрастни е 126-130°.

Ацетабулумът е кръстовището на 3 кости - илиума, пубиса и исхиума. Диаметърът му е 47-55 mm, радиусът на кривината е 23-28 mm, повърхността му е 33-49 mm2. В предно-долната област ръбът на ацетабулума е прекъснат от вдлъбнатината (incisura acetabuli).

При изправен човек центърът на тежестта е на линия, минаваща пред напречната ос на T. s. Натискът на гравитацията на торса и коремните органи се насочва през горните части на ацетабулума върху главите на бедрените кости. Натискът на почвата или опората при ходене, бягане или скачане се предава през долния крайник към главата на бедрената кост и ацетабулума.

Капсула T. s. се простира от ръбовете на хрущялната устна (labium acetabulare) на ацетабулума до интертрохантерната линия, включително цялата предна страна на шийката на бедрената кост в ставната кухина. Отзад капсулата се простира към ацетабулума, оставяйки задната част на шийката на бедрената кост полуотворена.

Лигаментният апарат е представен от четири връзки, които укрепват ставната капсула, и две вътреставни. Извънставни връзки T. s.; илиофеморален (lig. iliofemorale) започва от илиума и ветрилообразно се прикрепя към интертрохантерната линия, осигурява вертикално положение на тялото, заедно с мускулите предотвратява накланянето на таза назад и ограничава страничните му движения при ходене; пубофеморалният лигамент (lig. pubofemorale) минава от долната латерална повърхност на горния клон на пубиса и антеромедиалния ръб на ацетабулума до интертрохантерната линия на бедрената кост, преплитайки се с капсулата на Т.; седалищно-бедреният лигамент (lig. ischiofemora-1e) укрепва задната част на ставната капсула, простиращ се от ръба на ацетабулума по цялата дължина на исхиума до интертрохантерната линия и предния ръб на големия трохантер на бедрената кост; в дебелината на ставната капсула снопове от влакна образуват кръгова зона (zona orbicularis), обграждаща медиалната част на шийката на бедрената кост.

Най-слабо здравите области на капсулата са между ишиофеморалните и пубофеморалните връзки (на нивото на ацетабуларния вдлъбнатина) и на нивото на сухожилието на илиопсоасния мускул, отиващ към малкия трохантер, под който илиопектинеалната синовиална бурса (bursa iliopecti- грах) се намира., в 10% от случаите е свързан със ставната кухина. Вътре в T. s. разположени: лигаментът на главата на бедрената кост (lig. capitis femoris), свързващ главата на бедрената кост с ямката на ацетабулума, и напречният лигамент на ацетабулума (lig. transversum acetabuli), свързващ ръбовете на вдлъбнатината на ацетабулума.

Инервацията се осъществява от феморалния, обтураторния, седалищния, горния и долния глутеален и пудендален нерв, чиито клонове, заедно със ставните клонове на нервните плексуси на периоста и съдовите нервни плексуси, образуват широко затворен нервен сплит на фиброзна мембрана и плексус, свързан с нея чрез свързващи клонове в дебелината на синовиалната мембрана (фиг. .2).

Кръвоснабдяването се осъществява от средните и страничните артерии, които се огъват около бедрената кост (aa. circumflexae femoris med. et lat.) и обтураторната артерия (a. obturatoria), която отделя клонове към главата и шийката на бедрената кост, както и към ацетабулума (фиг. 3). Непостоянните клонове преминават от първата перфорираща (a. perforans), горната и долната глутеална (a. a. gluteae sup. et int.) и вътрешната пудендална (a. pudenda interna) артерии до шийката на бедрената кост и ацетабулума. По външния ръб на последния, широко анастомозиращите артерии на тазобедрената става образуват затворен пръстен.

Задният клон на обтураторната артерия (r. posterior a. obturatoriae) кръвоснабдява ацетабулума, мастната подложка, напречния лигамент на ацетабулума и съседните сегменти на хрущялната устна, медиалния и долномедиалния участък на ставната капсула и лигамент на главата на бедрената кост, през който съдовете проникват в горната част на главата. Във фиброзната мембрана на капсулата T. s. съдовете образуват мрежа с големи бримки, анастомозиращи с по-плътна мрежа от синовиалната мембрана.

Изтичане на кръв от T. s. осъществява се главно през медиалните и страничните вени около бедрената кост, във феморалната вена и през клоновете на обтураторната вена във вътрешната илиачна вена.

Лимфата, съдовете, преминаващи покрай кръвоносните съдове, събират лимфа от дълбоките и две повърхностни мрежи от лимфни и капиляри, разположени в синовиалната мембрана и са насочени отпред към външните илиачни лимфни възли, отзад към вътрешните илиачни лимфни възли.

Рентгенова анатомия. В образованието на Т. с. участват кости, които имат неправилна форма, които дават сложна проекция рентгенол. картина; може да стане още по-сложно с деформации на ставите, промени в позицията на пациента, който се изследва, включително поради невнимателно поставяне по време на радиография.

С рентген Проучването трябва да вземе предвид и възрастовите характеристики на костите, които изграждат тазобедрената става, свързани със структурни трансформации, които се определят чрез рентгеново изследване и се считат за възрастова норма (фиг. 4).

При новородените хрущялната глава на бедрената кост има правилна сферична или овална форма. Осификационното ядро се появява в него през първата половина на годината и расте енергично към лигамента на главата, като се увеличава приблизително 10 пъти до 5-6-годишна възраст. Бедрената шийка расте до 20-годишна възраст; в първите години от живота долната и задната му страна особено се увеличават. Цервикално-диафизарният ъгъл при деца от първите месеци е средно 140 °.

Ацетабулумът при новородените се образува от телата на илиачната, седалищната и пубисната кост и свързващия ги Y-образен хрущял. През първите години от живота костният "покрив" на кухината расте бързо, до 4-годишна възраст се образува изпъкналост по външния му ръб. До 9-годишна възраст настъпва частична синостоза на илиума и срамните кости и пълна синостоза на срамните и седалищните кости. До 14-15-годишна възраст при момичетата и до 15-17 години при момчетата настъпва пълна синостоза на всички кости в областта на ацетабулума.

За да се определи връзката на костите в Т. от рентгенова снимка. Предложени са няколко ориентира, свързани с анатомични образувания и геометрични конструкции (фиг. 5): „фигура на сълза“, образувана от вътрешната стена на ацетабулума и стената на тазовата кухина в областта на изрезката на ацетабулума, „фигура на полумесец“. ” образуван от жлеба между задната част на полулунната повърхност и тялото на исхиума; вертикална линия (Ombredanna), прекарана през външния ръб на дъгата на ацетабулума; ъгъл а, образуван от хоризонтална линия, прекарана през симетрични участъци на Y-образния хрущял от двете страни, и линия, минаваща през външната и вътрешната точка на дъгата на ацетабулума; дъговидна линия (Shenton), изтеглена по горния ръб на обтураторния отвор и удължена навън до вътрешния ръб на шийката на бедрената кост.

Обикновено "разкъсаната форма" има еднаква форма и размер от двете страни и се намира на еднакво разстояние от главата на бедрената кост; "фигурата на полумесец" се проектира върху долния вътрешен квадрант на главата на бедрената кост симетрично от двете страни; вертикална линия от външния ръб на дъгата на ацетабулума минава извън главата на бедрената кост или през нейния външен участък; ъгълът а е еднакъв в двете стави и не надвишава 22-26 °; Линията на Шентън трябва плавно, без извивки или издатини, да се движи от горния ръб на обтураторния отвор към вътрешния ръб на шийката на бедрената кост. Изместването на главата на бедрената кост по отношение на изброените ориентири показва нейната сублуксация или дислокация.

МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ

При изследване на пациент с лезия на Т. идентифицират нарушения на позата и промени в мускулно-скелетната система като цяло; определяне на степента на удължаване или скъсяване на крайника, неговото положение спрямо тазовия пояс, обема на активните и пасивни движения в ставата. В областта на ставата се определят наличието на деформации (анкилоза, контрактура), промени в контурите, обема и формата на ставата, нейната кожна температура, както и патол. кожни промени (хиперемия, белези, язви, фистули).

Строго хоризонтално положение на таза (в изправено положение), перпендикулярно положение на бедрата и умерена лумбална лордоза (виж) се считат за нормални. С флексионна контрактура T. s. и перпендикулярна инсталация на бедрото, лумбалната лордоза рязко се увеличава поради предния наклон на таза. Това е особено очевидно при изследване на пациента в легнало положение върху равна, твърда повърхност. За да се определи ъгълът на контрактура, здравият крак се огъва, като по този начин се елиминира лордозата, докато бедрото от засегнатата страна се премества в позиция на флексия. Този ъгъл съответства на ъгъла на флексионна контрактура. При наличие на аддукционна или абдукционна контрактура T. s. поставянето на бедрата успоредно на надлъжната ос на тялото е възможно само при страничен наклон на таза.

Деформацията в областта на шията и главата на бедрената кост се оценява по редица клинове и признаци, главно по съотношението на абсолютната и относителната дължина на крайника. Ако абсолютната дължина (от върха на големия трохантер до пателата или глезена) е еднаква от двете страни, а относителната дължина (от предно-горния илиачен шип до пателата) на засегнатата страна е скъсена, изместването нагоре на се подозира глава на бедрената кост или варусна деформация на шийката. За поражението на T. s. може да се съди по наличието на симптом на Тренделенбург; пациентът е помолен да застане на болния крак, огъвайки здравия; в същото време тазът се накланя в здравата посока. Визуално промяната в позицията (изкривяването) на таза се възприема чрез намаляване на предно-горната част на гръбначния стълб и глутеалната гънка от здравата страна (фиг. 6). За да поддържа тялото в равновесие, пациентът го накланя към патологично променената Т. с. При определяне на симптома на Тренделенбург такова отклонение на тялото се обозначава като симптом на Дюшен. Често, особено при вродена дислокация на бедрото, те говорят за симптома на Дюшен-Тренделенбург.

За идентифициране на деформация в областта на T. s. Използват се и няколко ориентира. Най-често използваните са следните. Линията на Розер-Нелатон свързва предния горен илиачен бодил с най-изпъкналата точка на седалищния бум. Обикновено при сгъване на бедрото под ъгъл 135° големият трохантер е разположен на тази линия. При дислокация на тазобедрената става и варусна деформация на шийката на матката големият трохантер се измества над него.

Триъгълникът на Брайънт се състои от следните линии: вертикална линия се изчертава през върха на големия трохантер (хоризонтален в легнало положение на пациента) и върху нея се спуска перпендикуляр от предния горен гръбнак; третата линия води от предния горен гръбнак до върха на големия трохантер. Образува се равнобедрен правоъгълен триъгълник. Когато големият трохантер е изместен, равнобедреният триъгълник на Брайънт се нарушава. Линията на She-maker е начертана от върха на големия трохантер до предния горен гръбнак. Продължението на линията обикновено минава през пъпа или малко над него, а при изместване на големия трохантер минава под пъпа.

Палпация на областта T. s. има за цел да идентифицира болезнените точки. Най-достъпните зони за палпиране на ставата са областите непосредствено под средната трета на Poupart лигамента, зад и малко над големия трохантер. Болезненост в T. s. Открива се и чрез потупване по петата на изпънатия крак или по големия трохантер, едновременно натискане с ръка върху двата големи трохантера и извършване на пасивни ротационни движения в ставата.

При изучаване на обхвата на движенията в T. s. въз основа на следните нормални показатели: екстензия (движение назад) - 10-15°, флексия (движение напред) - 120-130°, абдукция - 40-45°, адукция - 25-30°, ротация навън - 45° и навътре въртене - 40°. Ротационните движения се изследват при положение на пациента по гръб и корем.

Рентгенолът играе важна роля при поставянето на диагнозата. проучване.

Преди да заснеме Т.с. в стандартната предно-задна проекция, ако е възможно, лумбалната лордоза трябва да се изправи, за което краката на пациента са огънати в коленните и тазобедрените стави, след което позицията на таза се изравнява така, че предните горни илиачни шипове да са разположени симетрично в същата хоризонтална равнина. В това положение тазът е фиксиран, здравият крак е изпънат, но болният крак може да е огънат, а понякога и абдуциран или аддуциран. Ако ротационните движения са запазени, тогава за да се получи правилен образ на шийката на бедрената кост, крайникът трябва да се завърти навътре с 15-20 ° от първоначалното положение на крака в сагиталната равнина (фиг. 7). Централният лъч е насочен на 3-4 cm навън от средата на ингвиналния лигамент.

За да се получи изображение на телата на илиума, ишиума и срамните кости, които образуват ацетабулума, както и да се определи позицията на главата на бедрената кост в случай на дислокация, се извършва заснемане в допълнителна, полустранична (наклонена) проекция , за което пациентът се поставя по гръб и се завърта на 50-60° към изследваната става. Централният лъч е насочен към ставата перпендикулярно на филма. Правилното разположение се контролира чрез палпиране на предните и задните горни илиачни шипове на изследваната страна, които трябва да са разположени в една и съща хоризонтална равнина.

За получаване на профилна снимка на главата и шийката на бедрената кост се използва поставяне на Lauenstein, за което бедрената кост се абдуцира и се завърта максимално навън (фиг. 8).

ПАТОЛОГИЯ

Към патологията на T. s. включват малформации, наранявания, заболявания, тумори.

Дефекти в развитието

Най-честите са дисплазия T. s., вродена coxa vara и plough valga, вродена луксация и сублуксация на бедрото.

Дисплазия T. s. се състои от недоразвитие на ацетабулума, намаляване на неговата дълбочина и несъответствие с размера на главата на бедрената кост. Клин, знаците са слабо изразени; отвличането на бедрото и вътрешната ротация са донякъде ограничени. Диагнозата се основава на гл. обр. въз основа на рентгенови данни. изследвания.

Недоразвитието на ацетабулума се характеризира с плитка дълбочина, наклонена нагоре и сплескана дъга; обикновено се придружава от повече или по-малко изразени нарушения в развитието на бедрената кост: забавено появяване и забавяне на растежа на осификационните ядра на главата, валгусна форма на шийката на бедрената кост. При изразено нарушение на образуването на бедрената кост, точката на осификация може да се състои от множество неслети фрагменти дори на възраст 7-12 години. Дисплазия T. s. Обикновено е двустранно. Лечение на дисплазия T. s. - виж таблицата.

Вродената coxa vara е варусна деформация на бедрената шийка, която причинява намаляване на шийно-диафизарния ъгъл (фиг. 9); Среща се по-често при момчета и може да бъде едностранно или двустранно. Пациентът има куцота, „патешка походка“, широко изправяне на краката (P-позиция), положителен симптом на Trendelenburg-Duchenne, с едностранно увреждане - скъсяване на крайника, с двустранно увреждане - изразена лумбална лордоза. Степента на скъсяване на крайника зависи от размера на ъгъла на шийката и диафизата. За разлика от вроденото изкълчване на тазобедрената става, не е възможно да се палпира главата на бедрената кост. Понякога, по време на палпация, високо разположеният голям трохантер се бърка с главата. При вродена coxa vara кракът е в позиция на известна аддукция и външна ротация, равнобедреният триъгълник на Bryant е нарушен, големият трохантер е над линията на Roser-Nelaton и линията на Shemaker е изместена. Отвличането и вътрешната ротация на бедрото са ограничени. Епифизната линия на главата на бедрената кост от наклонената напречна (нормално) заема вертикална позиция, което създава неблагоприятни биомеханични условия в областта на епифизната зона, нейната нестабилност; функционалните претоварвания и травми понякога водят до изплъзване на епифизата на главата на бедрената кост и се развива епифизиолиза. Рентгеновата диагностика не е трудна: видимо е значително намаляване на шийно-диафизарния ъгъл; Необходими са изследвания в две проекции.

При малки деца са правени опити за спиране на прогресията на процеса с помощта на абдукционни шини и разтоварване на ставите, но не се наблюдава значим ефект. Консервативни методи на лечение, използвани в кора, време при деца - виж таблицата. При деца над 12 години и при възрастни се предприема хирургично лечение, което се свежда до реконструкция на проксималната бедрена кост с цел премахване на порочното положение на главата и шията й чрез различни методи на остеотомия (виж) - интертрохантерна ъглова, артикулирана. , субтрохантерна клиновидна форма ( вижте Фиг. 3, 5 към статията Остеотомия).

Вродената плужна валга е деформация, при която цервикално-диафизарният ъгъл е по-голям от нормалното; е много по-рядко срещана от вродената coxa vara. Смята се, че развитието на плуг valga се улеснява от нарушение на статичните фактори, например липсата на нормално натоварване на крайника с остатъчни ефекти от полиомиелит (виж), скелетни малформации. Клинично е трудно да се диагностицира плуг валга. За тази деформация може да се съди по ниското положение на големия трохантер, удължаването на крайника и положителния знак на Trendelenburg-Duchenne. Диагнозата се потвърждава чрез рентгенография - виж табл.

Ако деформацията не причинява функционални нарушения, не се изисква специално лечение. В някои случаи, когато валгусната позиция възпрепятства центрирането на главата на бедрената кост в ацетабулума, е показана вариизация (намаляване на шийно-диафизарния ъгъл) чрез интертрохантерна варусна остеотомия (виж Фиг. 3, 4 към чл. Остеотомия).

Вроденото изкълчване на тазобедрената става е едно от сравнително честите и тежки ортопедични заболявания в детската възраст; среща се при 0,2-0,5% от новородените (5-7 пъти по-често при момичетата). Съществуващите теории за етиологията и патогенезата на вродената дислокация на тазобедрената става не обясняват напълно причините за възникването и развитието на тази патология. Предполага се, че се основава на дефект в първичното образуване на T. s.

В зависимост от степента на изместване и връзката на главата на бедрената кост с други елементи на главата на бедрената кост. прави разлика между дислокация и сублуксация. При сублуксация главата на бедрената кост не излиза извън ръба на ацетабулума; при изкълчване се намира извън него. Докато главата на бедрената кост се движи нагоре, ставната капсула се разтяга; след няколко години под главата се образува стеснение на капсулата, тя придобива формата на пясъчен часовник, стената й хипертрофира, понякога достигайки дебелина до 1 см. Ацетабулумът е сплескан и изпълнен с хипертрофиран кръгъл лигамент и мастна подложка. Главата на бедрената кост постепенно се деформира, особено когато е сублуксирана.

За да се диагностицира вродено изкълчване на тазобедрената става, през първите 3-4 седмици се провежда профилактичен преглед на детето от ортопед. живот, отново - на 3, 6 и 12 месеца.

За диагностициране на вродено изкълчване на тазобедрената става през първата година от живота се използват следните основни признаци: асиметрия на кожните гънки на бедрата (от страната на изкълчването гънките са по-големи и по-дълбоки, отколкото на здравия крайник), скъсяване на крайник с едностранна дислокация, ограничена абдукция на тазобедрените стави, симптом на приплъзване на бедрената глава (симптом на Маркс). Косвен признак на вродено изкълчване или сублуксация на бедрото е неговата външна ротация. Асиметрията на кожните гънки не е абсолютен диагностичен признак на вродена луксация на тазобедрената става, тя придобива значение в комбинация с други признаци. Скъсяването на крайник с едностранна дислокация при малки деца се определя в легнало положение на детето: краката се сгъват в тазобедрените и коленните стави, съединяват се заедно, а стъпалата се поставят един до друг върху равнината на масата, на който лежи детето. От страната на дислокацията има по-ниско разположение на колянната става. Ограничаването на отвличането на тазобедрената става се открива при изследване на дете в позиция по гръб и корем, свити в коленете крака и Т. с. и отглеждането им. Знакът на Маркс се открива в легнало положение; когато кракът е абдуциран, сгънат в коляното и Т., ортопедът усеща как главата на бедрената кост се приплъзва в ацетабулума, придружено от характерно щракане (редукция), а при аддукцията се изкълчва. За ранна диагностика на вродена дислокация е важно да се идентифицира симптомът на глутеално-феморалната гънка: в положението на детето по корем се отбелязва по-високото му местоположение от страната на дислокацията. В този случай има хипотрофия и известна отпуснатост на глутеалните мускули от страната на дислокацията. Дефинирането на пулсовия симптом също е от известно значение: от страната на дислокацията пулсацията на бедрената артерия под лигамента на Poupart е отслабена, което се дължи на липсата на плътна основа под артерията (главата на бедрена кост в ацетабулума). При деца се откриват още куцота, симптом на Trendelenburg-Duchenne, изразена лордоза с двустранна дислокация, неправилно разположение на големия трохантер (над линията на Roser-Nelaton), изместване на линията на Shemaker и др.

Клин, диагнозата вродена луксация на тазобедрената става (при новородени често е предполагаема) трябва да бъде потвърдена с рентген. изследване, при което степента на увреждане се определя от нарушаването на връзката на главата на бедрената кост с описаните по-горе ориентири (виж фиг. 10 към статията. Луксации).

Лечението на вродена луксация и сублуксация на тазобедрената става се основава на намаляване и центриране на главата на бедрената кост в ацетабулума чрез консервативни или хирургични методи. До сравнително наскоро основният метод на консервативно лечение беше методът на Пачи-Лоренц или, както по-често се нарича, методът на Лоренц, който се състои в принудително (под анестезия) намаляване на главата на бедрената кост в ацетабулума с фиксиране на Т. с. гипсова отливка. Методът е травматичен, в някои случаи води до асептична некроза на епифизата на главата на бедрената кост и затова е изоставен.Лечението започва в ранна възраст, веднага след идентифициране на луксация или сублуксация на бедрената кост при новородено. всички, с помощта на терапевтични упражнения постигане на разтягане на меките тъкани, особено адукторните мускули , След това използвайте едно от устройствата, които държат бедрото в позиция на отвличане и външна ротация: мека възглавница Freike (фиг. 10, а), Стремена на Павлик, при по-големи деца - превръзка за ясли или функционална шина на Волков (фиг. 10, б), шина за отвличане на Виленски и др. Тези устройства, без да ограничават движенията в тазобедрената става, държат главата на бедрената кост в ацетабулума, създаване на благоприятни условия за образуване на гленоидната кухина и проксималната бедрена кост.

Ако не е възможно да се намали дислокацията с помощта на функционални шини, те прибягват до метода на теглене, който се извършва с помощта на адхезивна тяга по оста на бедрото нагоре (метод на Шеде) с постепенно отделяне на краката. В. Я. Виленски извършва такава тракция с помощта на абдукционна шина. Ефективността на тракцията се проверява чрез палпация според положението на главата на бедрената кост - по възможност пълно отвеждане на бедрата, същата дължина на крайника. В някои случаи, когато главата на бедрената кост се приближи до гнездото, тя се намалява ръчно. Тази манипулация, при условие че се постигне разтягане на тъканите, не е травматична. Средният период на сцепление е 1,5-2 месеца, но понякога достига до 3 месеца. и още. Необратимите луксации подлежат на оперативно лечение. Операцията е най-ефективна на възраст 1,5-2 години.

Операциите при вродено изкълчване се разделят на няколко групи: отворена репозиция, реконструктивни операции на илиума и горния край на бедрената кост без отваряне на ставата, комбинация от отворена репозиция с реконструктивни операции и палиативни операции. В ранна детска възраст, когато ставната кухина е недостатъчно развита, се извършва отворено намаляване на главата на бедрената кост без задълбочаване на кухината, само чрез отстраняване на мастното тяло от нея. Отворената редукция с задълбочаване на ацетабулума има отрицателна страна: ставният хрущял на главата след редукция влиза в контакт с третираната кост, което причинява бързото й разрушаване. Италиански ортопедът A. Codivilla предложи през 1900 г., а P. Colonna през 1932 г. разработи метод за капсулна артропластика. Разтегнатата капсула на ставата се изолира, изтънява от фиброзния слой и без напрежение главата на бедрената кост се обвива под формата на капачка.След като главата се свие в дълбоката кухина, фиброзната повърхност на капсулата нараства. към него, а движенията на главата се извършват вътре в капсулата.При деца под 8-годишна възраст тази операция дава добри резултати.M.V.Volkov предложи да се използват специално приготвени капачки като уплътнение, състоящо се от 60-70 слоя амниотична мембрана ( виж Артропластика).

При изразена антеторзия на главата на бедрената кост отворената редукция се комбинира с коригираща остеотомия. Напречната интертрохантерна остеотомия с корекция на антеторзията и, ако е показано, с вариация, остеосинтеза с щифт или друга конструкция, стана широко разпространена. Пациенти на възраст над 8 години се подлагат на процедура Chiari - хоризонтална остеотомия на илиачното тяло точно над покрива на ацетабулума. В резултат на изместването навътре на дисталния фрагмент на таза, проксималният фрагмент на илиума виси над главата на бедрената кост. Ако има антеторзия на главата, операцията се допълва с интертрохантерна остеотомия. За да се създаде здрав надвес над главата на бедрената кост по време на сублуксация, са предложени редица други операции, от които основната е операцията на Salter (остеотомия на тялото на илиума с въвеждането на триъгълен автотрансплантат, взет от илиачния гребен или алографт в цепнатината).

Сред палиативните операции трябва да се отбележи операцията Vaux-Lami, която се използва като спомагателна интервенция. Принципът му се свежда до намаляване на част от големия трохантер заедно със средния глутеус и малкия мускул, прикрепен към него. Целта на операцията е да укрепи тези мускули поради известно напрежение. Откъснатата част на големия трохантер се фиксира с винт или тел към външната повърхност на бедрената кост в основата на големия трохантер или малко по-ниско. Субтрохантерната остеотомия на бедрената кост според Shants, използвана преди това за висока илиачна дислокация, сега почти никога не се използва, тъй като е неефективна и често води до развитие на genu valgum (вижте колянната става). При юноши и възрастни с едностранна вродена дислокация в някои случаи е показана арт-родеза (виж) - укрепване на ставата във фиксирана позиция. В същото време, поради принудителното намаляване на главата на бедрената кост и намаляването й в задълбочения ацетабулум, е възможно да се удължи кракът. Най-надеждна е интра-екстра-артикуларната артродеза с фиксиране на главата на бедрената кост към покрива на ацетабулума с пирон с три остриета. В допълнение към нокътя, костни пластини и по-сложни структури също се използват за фиксиране. В резултат на операцията се възстановява носещата способност на крайника и се премахва болката в ставата, което позволява на пациента да извършва дори тежка физическа работа.

Прогноза при пациенти с дефекти в развитието T. s. до голяма степен се определя от навременността на диагнозата и лечението; в повечето случаи добър функционален резултат се постига с помощта на консервативни методи. При вродена дислокация и сублуксация на бедрото, идентифицирането на дефекта през първите седмици и месеци от живота позволява да се елиминира без последствия. При по-късно откриване резултатите от лечението на дефекта се влошават; има нужда от хирургическа интервенция, която обаче не осигурява пълно възстановяване на функцията на тазобедрената става.

Щета

Увреждане на Т. с. включват натъртвания, травматични изкълчвания на тазобедрената става, травматични изкълчвания на тазобедрената става в комбинация с фрактури на главата, цервикалната бедрена кост и ацетабулума, епифизиолиза, увреждане на тазобедрената става поради бойна травма.

Синини в областта на T. s. може да бъде придружено от увреждане на меките тъкани и ставните елементи, образуването на подкожни или междумускулни хематоми. Понякога, особено на фона на артроза (виж), се увреждат елементи на ставата - ставен хрущял, спинозни процеси, ставна капсула. Това може да доведе до дълготрайна болка - коксалгия.

За подробности относно клина, снимка, диагноза и лечение вижте таблицата. Прогнозата обикновено е благоприятна.

Травматичните луксации на тазобедрената става обикновено се появяват в резултат на непряка травма. В зависимост от позицията на бедрото в момента на нараняване, изместването на главата на костта се извършва по различни начини. Има задни изкълчвания на тазобедрената става (най-често срещаните, представляващи до 80% от всички изкълчвания на тазобедрената става). нагоре и назад - илиачно изкълчване (luxatio iliaca), надолу и назад - седалищно изкълчване (luxatio ischiadica); предни изкълчвания: отпред и нагоре - надпубисна дислокация (luxatio pubica), напред и надолу - обтураторна дислокация (luxatio obturatoria); при фрактури на пода на ацетабулума - централно изкълчване (luxatio centralis). Клинично изкълчването на тазобедрената става се проявява със силна болка в тазобедрената става, липса на активни движения, принудително положение на крайника в зависимост от вида на изкълчването (виж фиг. 3 към статията Изкълчвания).

Диагнозата се изяснява чрез рентгенография: ацетабулумът е празен, а главата на бедрената кост е изместена нагоре, до нивото на тялото на илиума (фиг. 11) или надолу, до нивото на долната рамуса на срамната кост (фиг. 12). Най-трудна е рентгеновата диагностика на задната дислокация, за идентифицирането й се изследва ширината на ставната цепка по цялата дължина и отношението на бедрото към описаните по-горе ориентири. Рентгеновите лъчи в някои случаи разкриват съпътстващи фрактури на шийката, главата на бедрената кост и ацетабулума. Счупване на главата на бедрената кост, най-често долния му сегмент, възниква, когато се премести извън ръба на ацетабулума.

Фрактурите на ацетабулума, според L. G. Shkolnikov, V. P. Selivanov, V. M. Tsodyks (1966), представляват 7,7% от общия брой фрактури на таза и обикновено се комбинират с други фрактури на таза (виж). По-специално, фрактурите на стените на ацетабулума обикновено са придружени от дислокация на бедрената кост (фиг. 13). Механизмът на фрактурите на ацетабулума е компресия на таза във фронталната равнина, удар в големия трохантер, който често се случва при падане от височина. Фрактурата на горния ръб на ацетабулума се диагностицира лесно рентгенологично, докато фрактурите на предния или задния ръб могат да бъдат маскирани от сянката на бедрената кост и тазовите кости. Ето защо при наранявания на ставите не трябва да се ограничавате до снимане в една стандартна проекция, а да я допълните с втора - полустранична. Фрактурата на пода на ацетабулума често е придружена от централна дислокация на главата на бедрената кост. В тази връзка се разграничават две групи фрактури на ацетабулума: без първично изместване на главата и с нейното изместване и централна дислокация (фиг. 14). При централна фрактура-дислокация изместената навътре глава на бедрената кост избутва вътрешната стена на ацетабулума и се измества в тазовата кухина. В този случай позицията на крайника е принудена, движенията са невъзможни и се отбелязва прибиране в областта на големия трохантер. Ректалното изследване понякога може да открие изпъкналост в дъното на ацетабулума. Рентгеновата снимка показва изместване на главата на бедрената кост в тазовата кухина, понякога заедно с костни фрагменти от дъното на ацетабулума.

Лечението на травматична луксация на тазобедрената става включва мануална затворена репозиция, отворена репозиция, понякога в комбинация с други операции (артродеза, ендопротезиране, остеосинтеза). Затвореното отстраняване на луксация на тазобедрената става най-често се извършва по метода на Кохер под анестезия, за предпочитане с мускулни релаксанти. Пациентът се поставя по гръб. Асистентът държи таза на пациента с ръцете си, а хирургът огъва увредения крак в T. s. под прав ъгъл и извършва тяга по протежение на бедрото, завърта бедрото навътре, след това навън, отвлича и разширява. В този момент настъпва репозиция (виж). При илиачни дислокации, които са трудни за намаляване, трябва да приведете главата на костта до вдлъбнатината на ацетабулума и да намалите дислокацията през нея. В допълнение към описаното са предложени и други методи за намаляване на луксацията на тазобедрената става (вижте Луксации). В този случай успехът на операцията зависи в по-голяма степен от добрата анестезия и мускулната релаксация, отколкото от избора на метода на редукция. След намаляване на дислокацията се извършва имобилизация (виж) с помощта на кокситна гипсова превръзка, лейкопласт (при деца) или скелетна тракция на крайника с товар от 3-4 kg. Ходенето с патерици е разрешено след 3-4 седмици; Можете да натоварите крайника след 5-6 месеца. след нараняване. По-ранното натоварване е опасно поради възможното развитие на асептична некроза на главата на бедрената кост.

Ако дислокацията е придружена от фрактура на задния ръб на ацетабулума и редукцията се оказа нестабилна поради отделянето на голям костен фрагмент, е показано фиксиране на фрагмента с вътрешни винтове. След това е препоръчително да продължите 1-2 месеца. извършете скелетна тракция по дължината на крайника, за да предотвратите асептична некроза на главата на бедрената кост.

Лечението на централната дислокация се извършва чрез скелетна тракция на кондилите на бедрената кост. Ако главата не излезе, се прилага едновременно скелетна тракция на големия трохантер перпендикулярно на оста на крайника в продължение на 2-3 месеца. Ако в този случай намаляването на главата на бедрената кост е неуспешно, се прибягва до хирургично намаляване на дислокацията. Пълното носене на тежестта на крайника е разрешено след 6 месеца. след нараняване. В детска възраст при счупване на ацетабулума често се наблюдава увреждане на Y-образния хрущял, което може да доведе до нарушен растеж на ацетабулума и неговото несъответствие с размера на главата на бедрената кост.

Патологични дислокации в T. s. възникват, когато главата на бедрената кост е унищожена от възпалителен процес (виж Коксит). Често се среща при коксит при кърмачета поради пъпен сепсис. Патологичните включват и луксация на тазобедрената става с остатъчни явления от полиомиелит. Патол. централната дислокация възниква, когато дъното на ацетабулума е разрушено от тумор. Лечение и прогноза патол. дислокациите зависят от характера на основния процес.

Фрактурите на шийката на бедрената кост често се случват в напреднала възраст. Такива фрактури (субкапитални, междинни). ако не бъдат повлияни, те няма да се слеят с консервативно лечение. Основният хирургичен метод на лечение е остеосинтезата (виж), а за субкапитална фрактура - ендопротезирането (виж). При несъединена фрактура или псевдоартроза на шийката на бедрената кост се прилага комбинирана операция - остеосинтеза с метален пирон Smith-Petersen и интертрохантерна остеотомия по McMurry. Понякога костна присадка от големия трохантер на мускулна дръжка се довежда до областта на псевдоартрозата (виж Хип).

Епифизиолизата на главата на бедрената кост се наблюдава при юноши, най-често в периода от 11 до 16 години. Епифизната жлеза обикновено е изместена назад и леко надолу, в някои случаи е напълно изместена надолу. Изместването на епифизната жлеза се наблюдава по-специално при вродена coxa vara. Клинично епифизиолизата се проявява с куцота, ограничаване на движенията в тялото, леко скъсяване и външна ротация на крайника и ограничаване на вътрешната ротация. С рентген По време на изследването, в допълнение към директната снимка, е необходимо да се направи странична рентгенова снимка, тъй като често само това разкрива изместване на епифизата. Лечението на епифизиолизата е насочено към спиране на по-нататъшното изместване на епифизата или нейното намаляване и фиксиране. Ако изместването е малко, но има тенденция към прогресиране, е необходима затворена остеосинтеза с игли за плетене или пирон. При значително изместване репозицията се постига чрез скелетна тяга, последвана от остеосинтеза с пирон. В случаите на хронична епифизиолиза се извършва интертрохантерна остеотомия за елиминиране на coxa vara. При епифизиолиза от едната страна е необходимо рентгеново наблюдение на главата на бедрената кост от противоположната страна.

Прогнозата за травматично изкълчване на бедрото, особено в комбинация с фрактури на главата, шийката на бедрената кост и ацетабулума, при повечето пациенти се отнася до възстановяване на функцията на бедрото. неблагоприятно поради развитието на усложнения: асептична некроза на главата на бедрената кост, развитие на артроза, контрактура.

При травматична епифизиолиза често се развива артроза на T. s.; това се дължи на трудността за точно препозициониране на главата на бедрената кост и нарушаване на биомеханиката на ставата.

Бойни щети, поетапно лечение

Затворена бойна травма T. s. (изкълчвания, вътреставни фрактури) е сравнително рядък и не се различава съществено от подобни травми в мирно време. Основният вид бойно нараняване на T. s. са рани от куршуми и шрапнели. В зона за масово унищожение също са вероятни наранявания от вторични снаряди.

Наранявания T. s. Те се делят на непроникващи, с увреждане само на меките тъкани, и проникващи в ставната кухина, със или без увреждане на костната тъкан. Според опита от Великата отечествена война раните на T. s. представляват 6,6% от всички наранявания на големи стави (с изключение на китката), като почти половината от тях са проникващи; увреждане на костите от проникващи рани се наблюдава в 93,6% от случаите. Костните фрактури са по-обширни и сложни, отколкото при затворено нараняване, поради което разделянето им на фрактури на главата на бедрената кост, нейната шийка, фрактури на гленоидната кухина, интертрохантерни и субтрохантерни фрактури е произволно. Раняващ снаряд, увреждащ костта, дори извън ставната кухина, може да причини образуването на обширни пукнатини и големи фрагменти, а фрактурата всъщност може да бъде вътреставна. Разрушаването на периартикуларните меки тъкани понякога е много обширно, особено когато е наранено от голям фрагмент от метал, а куршумните рани често проникват през костите на ставата в тазовата кухина.

Огнестрелна травма T. s. По отношение на тежестта на увреждането той е на първо място сред нараняванията на други големи стави. Едновременно с Т. с. Илиачните, феморалните, глутеалните съдове и седалищният нерв могат да бъдат увредени.

Клин, характерна е картината със значително разрушаване на костните елементи на ставата и видима промяна във формата, позицията и дължината на бедрото; диагнозата в тези случаи не е трудна. За да се изясни местоположението и формата на увреждане на T. s. необходим рентгенол. проучване.

Първата помощ (виж) и първа помощ (виж) включва прилагането на асептична превръзка, прилагането на болкоуспокояващи, транспортна имобилизация на целия крайник и торса с помощта на стандартни или импровизирани средства (виж Имобилизация). При оказване на първа помощ (вижте) превръзката се коригира, обездвижването се коригира и подобрява с помощта на стандартни шини (вижте Шиниране), прилагат се антишокови течности и антибиотици. Квалифицираната медицинска помощ (виж) включва противошокови мерки, окончателно спиране на кървенето, както и първична хирургична обработка на раната (виж) в случаите, когато забавянето му е неприемливо (обширни, натрошени или ясно замърсени рани). Специализирана медицинска помощ (виж), предоставена при лечението. предни охранителни институции, в травматологичните болници на медицинската база. GO услуги, включва първична отложена или вторична хирургична обработка на раната и операция на самата става. В този случай най-често е показана неговата резекция, тъй като артротомията не осигурява достатъчен дренаж. Препоръчва се отстраняване на главата и шийката на бедрената кост, след което подравняване на стърготините с ацетабулума, фиксиране на крайника с висока гипсова отливка в позиция на леко отвличане.

Най-честите усложнения са: нагнояване на раната (виж Рани, рани), понякога с подуване, остеомиелит (виж), анаеробна инфекция (виж), 20% от усложненията са сепсис (виж). Често се налагат повторни операции - отваряне и дрениране на течове (включително в тазовата кухина) и в краен случай дезартикулация на бедрото.

Прогнозата е неблагоприятна. Боеспособността на ранените е възстановена. обр. след извънставни наранявания и дори тогава не винаги. Според опита от Великата отечествена война при проникващи рани продължителността на лечението в повечето случаи е 200 дни или повече; Близо 9% от ранените са загубили крайник, а около 50% са останали функционално инвалидизирани.

Вижте също таблицата към тази статия.

Заболявания

За възпалителни заболявания T. s. включват периартрит (виж), бурсит (виж), артрит (виж).

Периартритът се отнася до периартикуларни лезии, свързани с инфекциозно-алергичен процес, често на фона на дегенеративни промени. Лечението се свежда до термични и физиотерапевтични процедури и предписване на противовъзпалителна лекарствена терапия. Прогнозата е благоприятна.

Бурсит в областта на T. s. понякога протича тежко. Обикновено се засягат синовиалните бурси на големия трохантер и илиопектинеалната бурса. При гнойно възпаление на последното процесът може да се разпространи до T. s. Бурситът в областта на големия трохантер често има туберкулозна етиология (виж Трохантерит; Извънбелодробна туберкулоза, туберкулоза на костите и ставите.). Лечението е противовъзпалително, антибактериално; изходът е благоприятен.

Артрит, т.е. Може да бъде с различна етиология - туберкулозна, остра гнойна, ревматична, гонорейна и др. (вижте Коксит, както и таблицата към тази статия).

Дистрофични заболявания T. s. много често. Те се основават на травма на тялото, коксит, вродени деформации, метаболитни и трофични нарушения (виж Артроза). Ако тяхното консервативно лечение е неефективно, са показани хирургични интервенции за промяна на биомеханиката на ставата (остеотомия, рязане и трансплантация на регионални мускули и др., За да се създаде анкилоза (виж Артродеза), а в някои случаи и ендопротезиране (виж).

Остеохондроматоза T. s. (виж Хондроматоза на ставите) е рядко. Клинично се проявява с периодично блокиране на ставата (заклещване на свободни остеохондроматозни тела), придружено с остра, внезапна болка. Хирургичното лечение е артротомия и отстраняване на отпуснати тела. При тежко увреждане на ставния хрущял се прилагат същите хирургични методи, както при артроза. Навременното и радикално отстраняване на хондроматозните тела води до възстановяване.

Асептична некроза на главата на бедрената кост възниква като усложнение след форсирана репозиция на вродена луксация на тазобедрената става или след фрактура на шийката на бедрената кост, особено субкапитална, и може да има неизвестна етиология. При децата това заболяване има редица клинични и морфологични характеристики и е известно като болест на Legg-Calvé-Perthes (виж Болест на Perthes). Проявява се с куцота, болка в колянната става, излъчваща се към колянната става и контрактура. Лечението се свежда до разтоварване на крайника (ходене с патерици), физиотерапевтични процедури; ако тези мерки са неефективни, е показано хирургично лечение. При възрастни се извършва остеотомия, артродеза или ендопротезиране, което до голяма степен възстановява функцията на тазобедрената става.

За заболявания на T. s. Също така включват придобити форми на coxa vara, в резултат на рахит, остеомиелит на шийката на бедрената кост, травма на проксималния край на бедрената кост.

Тумори T. s. може да идва от ставната капсула (виж Синовиома). от хрущялна и костна тъкан. В шийката на бедрената кост се наблюдават доброкачествени тумори - остеома (виж), остеоид-остеома (виж), остеобластокластома (виж), хондрома (виж), хондробластом (виж), както и злокачествени тумори - хондросаркома (виж .) , остеогенен сарком (виж).

Лечението на доброкачествени тумори обикновено включва екскохлеация (кюретаж) или резекция на засегнатата кост в рамките на здрава тъкан. Препоръчително е постоперативният дефект да се запълни с костни авто- или алографти. При злокачествени тумори е показана разширена резекция на проксималния край на бедрената кост, последвана от заместване на резецираната област с костен алографт или ендопротеза. В напреднали случаи се извършва екзартикулация на бедрото или интерилиачно-абдоминална ампутация. По показания се прилагат лъчева и химиотерапия.

Прогнозата за доброкачествени тумори е благоприятна, но е възможно последващо развитие на деформираща артроза. При злокачествени тумори прогнозата се определя от гистол. формата на тумора и навременността на лечението.

Клинични и диагностични характеристики и методи за лечение на основните малформации, наранявания, заболявания и тумори на T. s. - виж таблицата.

ОПЕРАЦИИ

Хирургични интервенции на T. s. произведени по време на деструктивни процеси в самата става и в близост до нея, с тумори, дистрофични заболявания, вродени и придобити деформации и др. Те се характеризират с относително висока степен на травма, поради което анестезията се предпочита като ефективно средство за облекчаване на болката при повечето случаи (виж); Те също така използват спинална, епидурална и локална анестезия (вижте).

Оперативен достъп до Т. с. многобройни. Разнообразието от патология, сложността на анатомията на T. s. изисква диференциран подход при избора на достъп. Предните достъпи са показани при операции на главата и шийката на бедрената кост; Най-често използваните са подходите на Jäger-Textor, Güter, Lykke-Shede и Gharibdzhanian (вижте Coxite). Външните подходи включват хирургически достъпи според White, Spren-gel, Hagen-Thorn, Chassaignac (виж Coxite). С тяхна помощ се постига оголване на дисталната бедрена шийка и задния долен илиум (задни ацетабуларни лезии). По-травматичен е подходът на Ollier-Lexer-Murphy-Wreden, който се състои от дъгообразна (с извивка надолу) дисекция на кожата под големия трохантер, отрязването на последния и обръщане на кожно-мускулното ламбо нагоре. Това осигурява широк изглед на цялата става.

Най-честите задни подходи са достъпите на Kocher и Langenbeck, при които мускулът gluteus maximus се отделя по влакната и ставата се отваря отзад. Тези подходи са най-показани за дренажни артротомии (виж) за гноен коксит.

Операции на T. s. могат да бъдат разделени, с известна конвенция, на диагностични, коригиращи, радикални, палиативни. Диагностичните включват пункция за извличане на вътреставна течност или биопсия на ставна тъкан. Пункцията се извършва отпред, отвън и отзад.

Артротомия T. s. използвани за разкриване на ставата като оперативен подход или с лечение. цел (например за източване на става).

Резекция на T. s. показан при деструктивни процеси и тумори. Тази операция се състои в отстраняване на патологично променени тъкани в рамките на здрава кост и има за цел, заедно със санирането на ставата, да я анкилозира.

Най-често се извършва остеотомия на трохантерната област на бедрената кост, за да се елиминира порочното положение на крайника поради контрактура на главата на бедрената кост, артроза и асептична некроза на главата на бедрената кост. При последните две индикации обикновено се извършва остеотомия по McMurry; прави се надлъжен разрез от върха на големия трохантер надолу с дължина 12-15 cm и мускулите се отделят субпериостално от трохантерната област; Прави се наклонена напречна остеотомия с длето и при прибиране на бедрената кост проксималния фрагмент се измества медиално под шийката и главата на бедрената кост. Операцията завършва с поставяне на гипсова превръзка. Резултатът от тази операция е промяна в натоварването на главата на бедрената кост, както и стимулиране на репаративните процеси в главата и шията.

В някои случаи остеотомията (виж) има палиативен характер, например остеотомия според Shants - субтрохантерна остеотомия с проксимален фрагмент, лежащ върху исхиума.

Артродеза T. s. разнообразен. Вътреставната артродеза е подобна по техника на резекция. В някои случаи се допълва от въвеждането на костни присадки между главата на бедрената кост и ацетабулума или фиксиране на главата в гнездото с метални фиксатори (щифтове, винтове, компресионни устройства). При артродезата на Wreden ролята на фиксатор се изпълнява от дълга костна присадка, прекарана през шията, главата и ацетабулума. Екстраартикуларната артродеза включва обездвижване на ставата без отваряне, например чрез използване на костен автотрансплантат между големия трохантер и илиума. Артродезата (виж) има крайната цел анкилоза на ставата, но не предвижда директна намеса върху патола. фокус, следователно в повечето случаи спада към категорията на палиативните операции. В кората артродезата се използва все по-рядко.

Артропластика (виж) - различни интервенции, включващи мобилизиране на Т., възстановяване на неговата мобилност; може да се извърши с помощта на авто- и алографти.

Ендопротезирането (виж) се използва широко. За възстановяване на подвижността на тазобедрената става се използват различни модели метални, металополимерни и керамични ендопротези. когато е разрушен или след обширни резекции за тумори.

В случай на малформации на тазобедрената кост, в допълнение към коригиращите остеотомии на бедрената кост, широко разпространени са реконструктивните операции на ацетабулума, насочени към задълбочаването му (операции на Saulter, Chiari и др.); за вродено изместване на тазобедрената става при деца под 8-годишна възраст успешно се използва капсулна артропластика (операция Codivilla-Column и нейните модификации). За възстановяване на подвижността на бедрото е предложена операцията Column. когато главата на бедрената кост е унищожена: вместо главата в ацетабулума се вкарва отрязан голям трохантер. Операцията е неефективна и в земна кора времето рядко се използва.

Лечението на пациенти след операции на тазобедрената става включва общи мерки (виж Следоперативен период), както и обездвижване на ставата за различни периоди в зависимост от естеството на патологията. процес и операция. Задължителен е дренажът на ставата, за да се предотврати образуването на хематом. При продължително обездвижване се обръща голямо внимание на предотвратяването на задръствания в белите дробове, съдови нарушения и рани от залежаване.

Таблица. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДИ НА ЛЕЧЕНИЕ НА ОСНОВНИ МАЛФОРМАЦИИ В РАЗВИТИЕТО, УВРЕДИ, ЗАБОЛЯВАНИЯ И ТУМОРИ НА ТАБЕДРЕНАТА СТАВА

Име на малформация, нараняване, заболяване, тумор (написано в курсив се публикува като самостоятелни статии)	Основни клинични прояви	Данни от специални методи на изследване (рентгенови, лабораторни, хистологични и др.)	Методи за лечение
Дефекти в развитието
Вродена coxa vara	Широко изправяне на краката (W-позиция), „патешка” походка, положителен симптом на Тренделенбург-Дюшен; определят се аддукцията и външната ротация на бедрото, вътрешната ротация и абдукцията на бедрото са ограничени; Триъгълникът на Брайънт е счупен, големият трохантер е разположен над линията на Розер-Нелатон, линията на Шемейкър е изместена	Рентгенов изследване ■ - на обикновена рентгенова снимка - увеличение на ацетабулума, размерът на големия трохантер, зоната на растеж на епифизата е разположена вертикално, разширена, ъгълът на шията и диафизата е намален	Консервативни методи (ефективни само при ранна диагностика): масаж на бедрото и тазовите мускули, продължителна почивка на легло с теглене на бедрото; лечение Гимнастика; калциеви, фосфорни препарати и обща антирахитична терапия в комбинация с физиотерапия и здравни грижи. лечение. Хирургичното лечение при деца над 12 години и при възрастни се свежда до реконструкция на проксималната бедрена кост, за да се елиминира неправилното положение на главата и шията с помощта на различни остеотомични методи
Вроден плуг valga	Ограничено отвличане на тазобедрената става, положителен знак на Тренделенбург-Дюшен, без признаци на дислокация на тазобедрената става, удължаване на крайниците, ниско положение на големия трохантер	Рентгенов изследване - увеличаване на шийно-диафизарния ъгъл, епифизарната зона на растеж се доближава до хоризонталната линия, изразена антеторзия, недоразвитие на ацетабулума, проксимално изместване на главата на бедрената кост (без дислокация)	При функционални нарушения, причинени от децентрация на главата на бедрената кост, са показани различни възможности за варусна остеотомия.
Вродено изкълчване на тазобедрената става	Ограничаване на абдукцията и вътрешната ротация на бедрото, скъсяване на крака, положителен знак на Тренделенбург-Дюшен, асиметрия на кожните гънки на бедрата, големият трохантер е изместен нагоре и разположен над линията на Розер-Нелатон, линията на Шемакер е изместена , отбелязва се положителен признак на Маркс, флексионна контрактура на тазобедрената става, отслабване на мускулите от страната на луксацията, тазова дисторзия и сколиотична стойка, с двустранна луксация - „патешка” походка и изразена лумбална лордоза	Рентгенов преглед - признаци на тазобедрена дисплазия, антеторзия на бедрената шийка, разположение на главата извън ацетабулума, потвърдено с артрография	Консервативно лечение (показано при редуцируеми луксации): разгъване на бедрата с помощта на възглавници и разпъване на шини, лечение. гимнастика, масаж на глутеалните и бедрените мускули. Хирургичното лечение (ако е невъзможно затворено намаляване на дислокацията) включва операции на ацетабулума и проксималния край на бедрената кост: отворена редукция на главата на бедрената кост, задълбочаване на ацетабулума с помощта на амниотична капачка, операции на Salter, Chiari, резекция на бедрената кост. за намаляване на главата, някои палиативни операции, както и арт родеза; в някои случаи тези операции се комбинират с предварителна скелетна тяга, което насърчава намаляването на главата на бедрената кост
Вродена сублуксация на тазобедрената става	Клиничните признаци са същите като при вродено изкълчване на тазобедрената става, но по-слабо изразени	Рентгенов преглед - определят се признаци на дисплазия на тазобедрената става, главата на бедрената кост е частично разположена в ацетабулума. Артрографията разкрива недостатъчно покритие на главата на бедрената кост с покрива на ацетабулума	Консервативното лечение е същото като при вродено изкълчване на тазобедрената става. Хирургичното лечение е същото като при вродено изкълчване на тазобедрената става, но се изключва редукцията на главата на бедрената кост
Тазобедрена дисплазия	Ограничаване на абдукцията и вътрешната ротация на бедрото, възможна комбинация с други малформации на опорно-двигателния апарат	Рентгенов изследване - прегледна рентгенова снимка на тазобедрените стави разкрива различна степен на гладкост на ацетабулума, недоразвитие на костните структури, увеличаване на размера на главата на бедрената кост и нейното несъответствие с входа на ацетабулума, но няма данни, потвърждаващи това дислокация или сублуксация на бедрото. Аксиалните снимки показват валгусна или варусна позиция на проксималния край на бедрената кост, антеторзия на нейната шийка	Консервативно лечение: различни методи за разгъване на краката с помощта на подложки между краката на детето; разпределителни гуми Волков, Виленски; функционално лечение - пълзене с разкрачени крака. Хирургично лечение: операции, насочени към задълбочаване на ацетабулума, главно чрез създаване на неговия "покрив" (операции на Salter, Chiari и техните модификации), операции на проксималния край на бедрената кост за елиминиране на антеторзия, валгус и варус деформации на шията (остеотомия)
Щета
Затворени щети
Травматично изкълчване на тазобедрената става	1 Силна болка в тазобедрената става, когато се комбинира с [други наранявания, възможен е травматичен шок, активен	Рентгенов изследване ■ - липса на главата на бедрената кост в ацетабулума, тя се проектира над, под или медиално	Под анестезия се извършва затворена ръчна репозиция на луксацията, последвана от рентгенография; след редукцията се поставя кокситна гипсова превръзка
	Всякакви движения в ставата са невъзможни, при опити за пасивни движения възниква пружинно съпротивление; принудително фиксирано положение на долния крайник: с илиачна (задно-горна) дислокация, кракът е леко огънат, приведен и вътрешно ротиран, скъсен; с седалищна (задно-долна) дислокация, кракът е рязко огънат в тазобедрената става , аддуктирана и вътрешно ротирана, скъсена; при супрапубисна (предно-горна) дислокация кракът е изпънат, леко отведен и ротиран навън, скъсен; при обтураторна дислокация (глава при обтураторния отвор на таза) кракът е огънат, отвлечен и завъртян навън, не съкратен; с централна луксация - невъзможност за активни и пасивни движения, лека външна ротация, скъсяване на крака	но от ацетабулума; при съпътстваща фрактура на главата на бедрената кост се вижда полулунна сянка на фрагмент от горния или долния му полюс. При изкълчване на тазобедрената става в комбинация с фрактура на ръба на ацетабулума, на рентгеновата снимка се вижда сърповидна, лунна или коракоидна сянка на фрагмента. Фрактурата на ацетабулума е контурирана под формата на празнина с назъбени ръбове, главата на бедрената кост е изместена медиално, понякога в празнината на фрактурата на ацетабулума, линията на Шентън е счупена. Фрактурата на ацетабулума често е придружена от фрактура на илиума, исхиума и пубиса. По време на цистография с плътно запълване на пикочния мехур, сянката на пикочния мехур се измества към страната, противоположна на фрактурата, от ретроперитонеален хематом, образуван около ацетабулума	превръзка или скелетна тяга за 3-4 седмици, след което се позволява да се ходи с патерици без натоварване на крака за 5-6 месеца; Предписвайте термални бани, масаж на мускулите на тазовия пояс, тренировъчна терапия и плуване. При фрактури-изкълчвания се отстраняват фрагменти от главата на бедрената кост, извършва се отворена репозиция, артродеза или ендопротезиране в зависимост от степента на увреждане на главата; фрагментът на задния ръб на ацетабулума подлежи на отворена редукция и фиксиране с винтове. При фрактури на ацетабулума и централна луксация на тазобедрената става се извършва скелетна тракция с товар 8 - 10 kg за епикондила на бедрената кост върху шина на Белер или плоскост на леглото с абдукция на бедрото за 2 - 3 месеца; при липса на намаление (рентгенов контрол след 3 - 4 дни) - допълнителна тракция за областта на големия трохантер. В същото време се предписва масаж, електрическа стимулация на мускулите, след отстраняване на тягата - тренировъчна терапия, масаж, топли бани, плуване, ходене на патерици без натоварване на крака в продължение на 6 месеца. Ако има значително изместване на фрагментите на пода на ацетабулума и няма редукция по време на скелетна тяга, е показано отворено намаляване на фрагментите на ацетабулума и тяхното фиксиране с плоча или винтове
Контузия на бедрото	Болка при ходене при поддържане на опора на крака. Положението на крака е нормално, активните движения в ставата са ограничени и болезнени, понякога се вижда изпъкнал подкожен хематом в областта на големия трохантер	Рентгенов преглед - костно увреждане не се установява	Почивка на легло за 7-10 дни, на 3-4-ия ден след нараняване - топли бани, UHF върху областта на T. s.
Епифизиолиза на главата на бедрената кост	Кракът е фиксиран в положение на външна ротация, съкратен, движенията в ставата са ограничени, особено вътрешната ротация; отбелязват се куцота, атрофия на седалищните и бедрените мускули	Рентгенов изследване - на рентгенови снимки в предно-задна и странична проекция се определя варусно изместване на главата на бедрената кост по линията на епифизния растежен хрущял	При значително изместване на главата на бедрената кост - скелетна тяга; след отстраняване на изместването или при леко изместване - остеосинтеза с игли за плетене или карфица
Открита повреда
Рани (шрапнел, куршум, щик, нож и др.) Непроникващи рани	Входните отвори (единични или множествени) често се намират в глутеалната област и кървят; каналите на раната (единични или множествени) обикновено преминават над или под шийката на бедрената кост, съдържат чужди тела, остатъци от дрехи, разрушени мускулни слоеве, кръвни съсиреци; движенията в ставата не са нарушени при единични наранявания, но са ограничени при множество наранявания	Рентгенов изследване - може да липсват промени; метални чужди тела понякога се откриват пара-ставно	При единични прободни рани не е показано първично хирургично лечение; в други случаи тъканта се дисектира, инфилтрира се с антибиотичен разтвор, налага се асептична превръзка и ставата се имобилизира
Проникващи наранявания без увреждане на костите на ставата	Канал на раната - единичен или множествен, входните и изходните отвори могат да бъдат същите като при непроникващи рани, но се различават по по-сложно разположение в тъканите около ставата; Често във входа се виждат участъци от увредена ставна капсула, практически няма изтичане на синовиална течност; движенията в ставата са ограничени и болезнени	Рентгенов преглед - понякога разширяване на ставната междина, удебеляване на ставната капсула и пневмоартроза; могат да се открият чужди тела около ставата, както и счупвания на други кости	Хирургичното лечение се провежда в два етапа: в ранните етапи - широка дисекция и ексцизия на тъканите, особено на седалищните мускули, инфилтрацията им с антибиотичен разтвор, налагане на асептична превръзка, имобилизация; в по-късните етапи - артротомия при показания; при инфекциозни усложнения на раната - отваряне на гнойни течове; След оперативни интервенции е необходимо обездвижване на тазобедрената става
Проникващи рани с увреждане на костите на ставата	Често, особено при комбинирани наранявания, се развива картина на травматичен шок; обширно разрушаване на меките тъкани на глутеалната област (входен отвор), наличието на свободни костни фрагменти в канала на раната, фрагментирането на ацетабулума, главата и шийката на бедрената кост водят до значителна загуба на кръв, влошавайки тежестта на шока; крайникът е в принудително положение, съкратен; активните движения в ставата са невъзможни, пасивните движения са рязко болезнени	Рентгенов промените са разнообразни: раздробени фрактури на шийката, главата на бедрената кост с изместването им в различни посоки, обширна деструкция на ацетабулума, перфоративно увреждане на костите на ставата, единични и множество чужди тела в тъканите около ставата и в костите; понякога рязко изместване на главата на бедрената кост с пълното му изместване от ацетабулума; възможна комбинация с увреждане на други кости. Локализацията и дълбочината на чужди тела в костите се откриват с помощта на томография	Антишокови мерки: аналгетици, инжектиране на 1-2% разтвор на новокаин в областта на увреждане на костите, прилагане на превръзка, обездвижване, кръвопреливане. Първично хирургично лечение (показано за по-голямата част от проникващите ставни рани): дисекция и изрязване на меки тъкани, отстраняване на свободни костни фрагменти и видими чужди тела, инфилтрация на тъкани с антибиотични разтвори. На етапите на квалифицирана и специализирана медицинска помощ е допустима ранна първична костна резекция по строги показания, а дезартикулацията на крайниците е допустима по здравословни причини. След оперативно лечение се поставя гипсова превръзка
Заболявания
Бруцелоза	Периодична болка без значителна дисфункция на ставата. В редки случаи - бурно протичане със силна болка, със значително количество излив в ставата, треска и рязко повишаване на локалната температура; характерно е възпаление на лигавиците; често придружени от сакроилеит със същата етиология. При нелекувани случаи е възможна спонтанна анкилоза, понякога в порочна позиция	Рентгенов изследване - остеопороза, узурация на ставни повърхности, в по-късни стадии - стесняване на ставната цепка, костна пролиферация. Изследването на ставната течност не е много специфично. Серологичните тестове на Райт и Хъдълсън, тестът на Бърнет, тестът на Кумбс и др. са положителни	Лечение на основното заболяване; локално: масаж, кални апликации, лечение. физическо възпитание, насочено към предотвратяване на мускулна атрофия и поддържане на подвижността на ставите, физиотерапия, радонови бани
Гонорейна	Началото е остро през 2-3-та седмица на гонореята: силна болка в ставите, треска, локално повишаване на температурата, флексионно-аддукторна контрактура. Подвижността на ставата бързо намалява, докато се появи анкилоза.	Рентгенов изследване - бързо прогресиращо стесняване на ставната междина, неравномерни, неясни контури на ставните краища на костите и тяхната изразена остеопороза. Рано се образува костна анкилоза. Gonococcus се култивира от синовиалната течност	Лечението на локалния процес се извършва на фона на общата терапия: в ставата се инжектират антибиотици, в активния стадий е необходимо обездвижване във функционално изгодна позиция при анкилоза на ставата. Ако анкилозата се образува в порочна позиция - коригиращи операции (при условие, че процесът е трайно отслабен)
Остър гноен	Началото е бурно, остро, с висока температура и силна болка в ставата; Бързо се появява флексионно-аддукционна контрактура, възможна е костна анкилоза в порочна позиция; характеризиращ се с абсцеси, фистули с обилно гнойно отделяне	Рентгенов преглед - бързо прогресиращо стесняване на ставната междина до анкилоза, неправилно подреждане на ставата; в началния етап се открива остеопороза, по-късно - остеосклероза; контурите на костите са неравни, в активен стадий - неясни; в костите на таза или в проксималния край на бедрената кост се идентифицират огнища с неправилна форма с различни размери. Без лечение настъпва пълно разрушаване на главата и шийката на бедрената кост, патол. изкълчване на бедрото нагоре. Клин, кръвен тест - промени, характерни за остеомиелит и други гнойни процеси. Причинителят на заболяването се изолира от ставната течност и се определя неговата чувствителност към антибактериални средства.	Ставна имобилизация, интензивна антибактериална терапия. Когато се появи гной в ставната кухина, се извършва пункция или артротомия с дренаж и постоянно изплакване с антибактериални средства. Ако тези мерки са неефективни, е показана резекция на ставата. При дефектен монтаж на фугата (при упорито утаяване на процеса) - коригиращи операции
С анкилозиращ спондилит	Едностранното увреждане е рядко, двустранният коксит в комбинация с други признаци на анкилозиращ спондилит (сакроилеит, калцификация на гръбначните връзки) е по-типичен. Проявява се като постоянна болка в тазобедрената става с ирадиация към областта на слабините и надолу към колянната става, нарастваща скованост, образуване на порочно положение на долните крайници като	Рентгенов изследване в ранен стадий - остеопороза, след това стесняване на ставната междина, маргинална узурация; в късния стадий - костна анкилоза. Ревматоидният фактор не се открива в кръвта. Гистол. изследване на Т. тъкан, получена чрез биопсия - пролиферация на покриващи клетки, плазмоцитна и лимфохистиоцитна инфилтрация около съдовете	Разтоварване на ставата – ходене с опора на щека или патерици; лечение физическо възпитание в комбинация с противовъзпалителни лекарства като индометацин; сан.-кур. лечение в Пятигорск, Цхалтубо. При значително намаляване на функцията на ставата и изразена болка в нея - ендопротезиране
	контрактура на флексия-аддукция, по-рядко - контрактура на флексия-абдукция. Резултат - фиброзна и костна анкилоза
За ревматоиден артрит	По правило кокситът е двустранен. Характерна е болката в областта на слабините, която може да се излъчва по предната и вътрешната повърхност на бедрото към колянната става, като в същото време възниква ограничаване на всички видове движения в засегнатата става. При прогресивен курс често се образуват контрактури на флексия и флексия-аддукция, по-рядко - контрактури на отвличане; в напреднали случаи се образуват фиброзни и костни анкилози	Рентгенов изследване - в ранна фаза се определя остеопороза, с прогресия - повишена остеопороза, стесняване на ставната цепка, узурация, понякога изпъкване на главата в таза; Остеонекроза, тежка деформация на главата на бедрената кост до пълната й резорбция и сублуксация или луксация на бедрото не са необичайни; в някои случаи - фиброзна и костна анкилоза. Ревматоидният фактор се определя в кръвта и ставната течност. Синовиалната течност е мътна, понякога кървава, броят на левкоцитите е 5-10 хиляди в 1 μl, с неутрофилна промяна; се откриват фагоцити	Лечение на основното заболяване. Разтоварване на тазобедрената става - ходене с опора на бастун или патерици. С напредването на процеса синовектомия (без дислокация на главата на бедрената кост), особено при ювенилен ревматоиден коксит. Ендопротезирането е показано при рязко намаляване на функцията на тазобедрената става
Сифилитичен	Наблюдава се при вторичен и третичен сифилис. Клин, картината е лоша: отпуснат синовит без болка при нормална функция на ставата и лек излив в нея. При вторичен сифилис, успоредно с кожни обриви, са възможни болки в ставите (полиартралгия), уголемяване на тазобедрената става, тежък синовит, флексионно-аддукционна контрактура и атрофия на мускулите на бедрото. При гумозен сифилис кокситът се проявява под формата на синовиални и костни форми. Клин, проявите са незначителни: периодично възникваща лека болка в ставата и леко накуцване. Ставната функция е леко или не е нарушена	Рентгенов изследване - в случай на дълъг курс се определят остеопороза и костна атрофия; с гумозен коксит на фона на остеопороза се виждат дефекти на костната тъкан - кръгли или овални, разположени субхондрално в главата на бедрената кост. С отшумяването на процеса се увеличава остеосклерозата. Положителни серологични реакции на Kahn, Wasserman, имобилизационен тест на Treponema pallidum, имунофлуоресцентна реакция	Специфичното лечение на основното заболяване се провежда по подходяща схема, едновременно с физиотерапия, масаж, лечение. физическа тренировка. Коригиращите операции се извършват по показания
туберкулозен	Предартритна фаза а. Незначителна болка в областта на засегнатата става, но без ясна локализация, възниква и спира без видима причина; повишена умора, чувство на дискомфорт в засегнатия крайник; общи симптоми на начална туберкулоза.	Предартритна фаза. Рентгенов преглед - остеопороза под формата на избистряща се лезия с размери 0,5 -1,5 cm, кръгла или овална форма с гладки, размити ръбове; локализация на лезията - шийката на бедрената кост, по-рядко - главата, тазовите кости; понякога лезиите съдържат малки "меки" секвестри; възможно е стесняване на ставната цепка, главно на мястото на лезията.	Предартритна фаза. Имобилизиране на засегнатата става с помощта на гипсова превръзка, * тракция на меките тъкани (при деца), почивка на легло; за ограничаване на процеса - извън- и вътреставни некректомии с последващо развитие на движенията в ставата (ранни движения без натоварване на ставата). Следоперативните дефекти се запълват с костни авто- или алографти.
туберкулозен	Артритна фаза. На фона на нарастващите общи симптоми на туберкулоза, внезапно рязко увеличаване на болката в ставата, тяхната ясна локализация; флексионно-аддукционна болкова контрактура на тазобедрената става; атрофия на бедрените мускули, гладкост на глутеалната гънка, положителен знак на Александров; патол е възможен. изкълчване на бедрото нагоре; ставата е увеличена, което е особено забележимо на фона на атрофия на меките тъкани; На бедрото могат да се появят подкожни абсцеси и фистули със сиво-зелено гнойно течение без мирис; палпацията и движенията в ставата са рязко болезнени. Фаза след стареене. На фона на отслабването на общите симптоми на туберкулоза, порочната инсталация на сустая (флексия)	Артритна фаза. Рентгенов изследване - рязко стесняване на ставната цепка, контурите на костите на ставата са неравни и неясни; регионална остеопороза на проксималния край на бедрената кост и тазовите кости от засегнатата страна; огнищата на разрушаване на фона на обща остеопороза са слабо диференцирани; атрофия на костите, особено на бедрената кост. Тези симптоми нарастват бързо. Без лечение е възможно сравнително бързо разрушаване на главата и шийката на бедрената кост, което води до изместване на бедрото нагоре. Понякога в меките тъкани се виждат сенки от абсцеси, особено интрапелвални. При наличие на фистули е необходима фистулография, разкриваща източника на фистулата и всички нейни течове и разклонения. При липса на фистули, но клинично откриваем абсцес, е показана пункция с аспирация	Артритна фаза. Имобилизация с гипсова превръзка, интензивна антибактериална терапия до отстраняване на интоксикацията и компенсиране на процеса, ограничаване на деструктивното огнище, след което се извършват извънставни и вътреставни некректомии, икономични и реконструктивни резекции на ставата и др. Фаза след стареене. В стадия на затихване на процеса се извършват коригиращи операции, моделиране, икономични, реконструктивни резекции, артролиза, костна пластика и др.. При екзацербация се провежда противорецидивно лечение. Във всички фази, при наличие на активен процес - антибактериална терапия, физиотерапия, лечение. физическо възпитание, насочено към предотвратяване на мускулна атрофия и дисфункция на ставите, хелиотерапия, аеротерапия, витаминотерапия, висококалорична диета
	адукторна контрактура с патологично изкълчване на бедрото нагоре, скъсяване на крайника с ограничаване на движенията); костната анкилоза е рядка; по кожата на бедрото и по-дисталните части на крайника - следфистулни белези; възможни са периодични обостряния на процеса с повторение на картината на артритната фаза; с изразени контрактури на тазобедрената става и скъсяване на бедрото се появяват и постепенно нарастват вторични деформации на таза, гръбначния стълб и колянната става от засегнатата страна	гной и въвеждането на контрастно вещество, последвано от абсцесография. Томографията на ставата разкрива малки лезии. При култивиране на гной и изолиране на патогена се определя неговата чувствителност към антибактериални средства. Фаза след стареене. Рентгенов няма признаци на активен туберкулозен процес; последствията от прехвърления процес се откриват под формата на груби деформации на ставата, таза, гръбначния стълб, атрофия на костите от засегнатата страна; главата и шийката на бедрената кост често отсъстват, има патол. изкълчване на бедрото нагоре; в меките тъкани са възможни сенки от абсцеси и малки секвестри; в костите на ставата има ясно разграничени огнища на разрушаване.

Тумори, образуващи кости
Доброкачествени	Бавно нарастващ тумор с оскъдни клиновидни прояви; придружено от лека болка	Рентгенов изследване - костно образувание, разположено в областта на шийката на бедрената кост, имащо структура на здрава кост или с лека остеосклероза; локализиран на повърхността на костта или в нейната дебелина	Оперативно лечение - резекция в рамките на здравата кост с отстраняване на патол. парцел
Остеоидна остеома	Характеризира се със силна нарастваща болка, главно през нощта, локализирана точно на мястото на патола. огнище	Рентгенов изследване - на фона на тежка остеосклероза, фокус на разрушаване на диа. до 1 см – т.нар. туморно гнездо	Хирургично лечение - резекция в рамките на здравата кост. При нерадикално отстраняване рецидивите са чести
Злокачествени тумори Остеогенен сарком	Бързо нарастваща постоянна болка, особено през нощта (аналгетиците не са много ефективни); ставата е увеличена, меките тъкани са подути, изразен венозен модел на кожата; движенията в ставата са рязко болезнени. Туморът рано метастазира и расте бързо	Рентгенов изследване: идентифицират се два вида тумор - остеолитичен и остеопластичен. При остеолитичната форма на саркома се наблюдава изразена костна деструкция без ясни граници, ранен пробив на кортикалната пластина с образуване на т.нар. козирка и игла периостит; с остеопластичната форма на саркома в дебелината на тумора се виждат области на образуване на кост; границите на тумора са неясни. Гистол. изследвания - клетъчен полиморфизъм, пролиферация на елементи от костна тъкан, атипични остеоиди и костни структури. Клин, кръвен тест - анемия, ускорена ROE; повишено съдържание на мукопротеини, алкална фосфатаза	Лечението е хирургично; според показанията лъчетерапия и химиотерапия
Хрущялни тумори
Доброкачествени Хонда Роб Ластома	Постепенно нарастваща болка, която не достига значителна сила, постепенно ограничаване на подвижността на ставата, атрофия на меките тъкани	Рентгенов преглед - огнище на деструкция в проксималния край на бедрената кост с ясни ръбове, съдържащи малки точкови включвания. Гистол. изследване - хрущялна тъкан, състояща се от хондробласти и хондроцити; Многоядрените гигантски клетки са често срещани	Хирургично лечение - резекция на засегнатата област на костта, последвана от костна автопластика или алопластика
Хондрома	Курсът е дълъг, асимптоматичен; възможно патол. счупвания; лека болка	Рентгенов преглед - огнище на просвет в метаепифизарната област; характерен петнист модел на тумора	Хирургично лечение - резекция на засегнатата област на костта, последвана от костно присаждане
Злокачествени тумори Хондросарком	Бързо нарастваща нощна болка, много силна с централно местоположение на тумора, по-малко интензивна с ексцентрична локализация; уголемяване на ставата; повишен венозен модел на кожата; амиотрофия; болезнени движения, куцота. Курсът е относително дълъг	Рентгенов изследване - хомогенен фокус с неправилна форма с увреждане обикновено на метадиафизарната част на костта; кортикалната плоча е изтънена, възможни са нейните пробиви. Гистол. изследване - туморни хрущялни клетки с различна степен на атипия и полиморфизъм. Високо съдържание на оксипролин в урината	Хирургично лечение: в ранните стадии - резекция на засегнатата става с костна алопластика или ендопротезиране; в по-късни етапи - дезартикулация

Библиография: Beetham U. P. et al., Клинично изследване на ставите, прев. от англ., М., 1970; Виленски В. Я. Диагностика и функционално лечение на вродена дислокация на тазобедрената става, М., 1971, библиогр.; Волков М. В. Диагностика и лечение на вродена дислокация на тазобедрената става при деца, М., 1969; Волков M.V., Ter-E g i a z a r island G. M. и Yu k and n a G. P. Вродена дислокация на бедрото, М., 1972; G o-l at b D. M. и B r o n o v i c k a i G. M. Развитие на тазобедрената става и нейната инервация при хората, Арх. анат., историч. и ембриол., т. 80, № 5, с. 47, 1981, библиогр.; Gratsiansky V. P. Рентгенова диагностика на варусни деформации на шийката на бедрената кост, М., 1958, библиогр.; Zahradnichek J. Консервативно и хирургично лечение на вродена луксация на тазобедрената става, Сборник на Юбил. научен сесия, посв. 100 години от рождението на Г. И. Турнер, стр. 137, Л., 1959; Zedgenidze G. A. и Zharkov P. L. Методи за рентгеново и радиологично изследване на гръбначния стълб на големите стави, Ташкент, 1979; Каплан A.V. Увреждане на костите и ставите, М., 1979; Kornev P. G. Хирургия на остеоартикуларна туберкулоза, JI., 1971; Kryuk A. S. Varus деформация на шийката на бедрената кост, Минск, 1970 г.; Lag u-n около in и I. G. Рентгенова анатомия на скелета, p. 304, М., 1981; Майкова-Строганова В. С. и Рохлин Д. Г. Кости и стави в рентгенови изображения, Крайници, Л., 1957; Маркс В. О. Ортопедична диагностика, Минск, 1978 г.; M за in sh за in и h I. A. и Митрофанова A. V. Асиметрия на растежа на тазовите кости при вродена дислокация на тазобедрената става и нейното изчезване след хирургично лечение, Сборник на 2-ри Всесъюз. Конгрес по травматология-ортопедия, стр. 308, М., 1970; Опитът на съветската медицина във Великата отечествена война 1941 -1945 г., т. 17, с. 242, М., 1953; Reinberg S. A. Рентгенова диагностика на заболявания на костите и ставите, книга. 1-2, М., 1964; Chak-l и N V. D. Основи на оперативната ортопедия и травматология, М., 1964; Школников Л. Г., Селиванов В. П. и Цодикс В. М. Увреждане на таза и тазовите органи, М., 1966; Bedouel-1 e J. Le development du cotyle normal, Rev. Чир. ортоп., т. 40, стр. 526, 1954; Chapchal G. Zur operativen Behandlung der dysplastischen Hiiftpfan-ne, Beitr. Ортоп. Traum., Bd 24, p. 279, 1977; C h i a r i K. Geschichte und aktuelle Indikation der pfannenbildenden Eingriffe am Hiiftgelenk, Arch, orthop. Unfall.-Chir., Bd 86, S. 67, 1976; Colon-n a P. C. Капсулна артропластика за вродено изкълчване на тазобедрената става, J. Bone Jt Surg., u. 35-А, стр. 179, 1953; D e g a W. Osteotomia trans-ilikalna w leszeniu wrodzonej dysplazji bliodra, Chir. Нарз^д. Ручу, т. 39, s. 601, 1974; Хагимаси С. Die funktionelle Veranderung des Ligamentum acetabuliforme, dem Lebensalter und der Beanspruchung entsprechend, Acta morph. акад. Sci. hung., Bd 7, S. 249, 1957; H i p p E. Die Gefasse des Huftkopft"S, Anatomie, Angiographie und Klinik, Z. Orthop., Bd 96, S. 378, 1962; Pemberton P. A. Перикапсуларна остеотомия на илиума за лечение на вродени изместени бедра, Clin. Orthop. , v. 98, p. 41, 1974; Salter R. B. Безименна остеотомия при лечението на вродена дислокация и сублуксация на бедрото, J. Bone Jt Surg., v. 43-B, p. 518, 1961; Weber B. G. a. C e c h O. Pseudartrosen, Bern a. o., 1973.

И. А. Мовшович; П. Л. Жарков (наем.), С. А. Русанов (военен), JI. К. Семенова (ан.); съставители на таблицата В. В. Гусев, М. А. Корендясев, Е. Р. Матис, В. П. Павлов, В. Ф. Пожариски.

КАТЕГОРИИ

Прожекция

Ултразвук на крайници

Видове ултразвук

Коремна ехография

Ултразвук на гръдния кош

ПОПУЛЯРНИ СТАТИИ

	Отрицанието не с глаголи (в лична форма, в инфинитив, под формата на герундий) се пише отделно: да не взема, не беше, без да знае, бавно
	Презентация, докладвайте основните характеристики на философията на възраждането
	Художествен стил
	Деца на земята Презентация ние сме деца на земята за детска градина
	Презентация по темата за бариерите в комуникацията, работата беше завършена от ученици. Без комуникация ние се заключваме в себе си

2023 “kingad.ru” - ултразвуково изследване на човешки органи