Национални препоръки за лечение на ХОББ. ХОББ - национални препоръки
1
Руското респираторно общество
Федерална клиника
препоръки за диагностика и
лечение
хронична обструктивна болест
бели дробове
2014
2
Авторски колектив
Чучалин Александър Григориевич Директор на Федералната държавна бюджетна институция "Изследователски институт по пулмология" FMBA
Русия, председател на Управителния съвет на Руското респираторно общество, главен специалист пулмолог на свободна практика
Министерство на здравеопазването на Руската федерация, академик на Руската академия на медицинските науки, професор, доктор на медицинските науки.
Айсанов Заурбек Рамазанович
Ръководител на катедрата по клинична физиология и клинични изследвания, Федерална държавна бюджетна институция "Изследователски институт по пулмология" FMBA на Русия, професор, доктор на медицинските науки.
Авдеев Сергей Николаевич
Заместник-директор по научната работа, ръководител на клиничния отдел на Федералната държавна бюджетна институция "Изследователски институт по пулмология" FMBA на Русия, професор, доктор на медицинските науки.
Белевски Андрей
Станиславович
Професор в Катедрата по пулмология, Държавно бюджетно учебно заведение за висше професионално образование
RNRMU на името на N.I. Пирогова, ръководител на рехабилитационната лаборатория
FSBI "Изследователски институт по пулмология" FMBA на Русия
, професор, доктор на медицинските науки
Лещенко Игор Викторович
Професор в катедрата по фтизиатрия и пулмология на Държавната бюджетна образователна институция за висше професионално образование на USMU, главен пулмолог на свободна практика на Министерството на здравеопазването
Свердловска област и Министерството на здравеопазването на Екатеринбург, научен ръководител на клиниката „Медицинска асоциация „Нова болница“, професор, доктор на медицинските науки, заслужил лекар на Русия,
Мещерякова Наталия Николаевна
Доцент в Катедрата по пулмология, Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование, Руски национален изследователски медицински университет на името на N.I. Пирогова, водещ изследовател в рехабилитационната лаборатория
FSBI "Изследователски институт по пулмология" FMBA на Русия, д-р.
Овчаренко Светлана Ивановна
Професор, Катедра по факултетна терапия № 1, Медицински факултет, Държавно бюджетно учебно заведение за висше професионално образование Първо
МСМУ им. ТЯХ. Сеченова, професор, доктор на медицинските науки,
Почетен лекар на Руската федерация
Шмелев Евгений Иванович
Ръководител на катедрата по диференциална диагностика на туберкулозата, Централен изследователски институт по инфекциозни болести на Руската академия на медицинските науки, доктор на медицинските науки. Науки, професор, доктор на медицинските науки, заслужил учен на Руската федерация.
3
СЪДЪРЖАНИЕ
1.
Методика
4
2.
Определение и епидемиология на ХОББ
6
3.
Клинична картина на ХОББ
8
4.
Диагностични принципи
11
5.
Функционални тестове в диагностиката и мониторинга
14
ХОББ курс
6.
Диференциална диагноза на ХОББ
18
7.
Съвременна класификация на ХОББ. Изчерпателна
20
оценка на тежестта.
8.
Терапия при стабилна ХОББ
24
9.
Екзацербация на ХОББ
29
10.
Лечение на екзацербация на ХОББ
31
11.
ХОББ и свързаните с него заболявания
34
12.
Рехабилитация и обучение на пациенти
36
4
1. Методика
Методи, използвани за събиране/подбор на доказателства:
търсене в електронни бази данни.
Описание на методите, използвани за събиране/подбор на доказателства:доказателствената база за препоръки са публикациите, включени в
Cochrane Library, бази данни EMBASE и MEDLINE. Дълбочината на търсене беше 5 години.
Методи, използвани за оценка на качеството и силата на доказателствата:
Експертен консенсус;
Оценка на значимостта в съответствие с рейтинговата схема (виж Таблица 1).
Таблица 1. Рейтингова схема за оценка на силата на препоръките.
Нива
доказателства
Описание
1++
Висококачествени мета-анализи, систематични прегледи на рандомизирани контролирани проучвания (RCT) или
RCT с много нисък риск от отклонение
1+
Качествено проведени мета-анализи, систематични или
РКИ с нисък риск от пристрастия
1-
Мета-анализи, систематични или RCTs с висок риск от отклонения
2++
Висококачествени систематични прегледи на случай-контрол или кохортни проучвания.
Висококачествени прегледи на случай-контрол или кохортни проучвания с много нисък риск от объркващи ефекти или пристрастия и умерена вероятност за причинно-следствена връзка
2+
Добре проведени контролни или кохортни проучвания с умерен риск от объркващи ефекти или отклонения и умерена вероятност за причинно-следствена връзка
2-
Случай-контрол или кохортни проучвания с висок риск от объркващи ефекти или пристрастия и умерена вероятност за причинно-следствена връзка
3
Неаналитични проучвания (напр. доклади за случаи, серии от случаи)
4
Експертно мнение
Методи, използвани за анализ на доказателства:
Рецензии на публикувани мета-анализи;
Систематични прегледи с таблици с доказателства.
Описание на методите, използвани за анализ на доказателства:
Когато се избират публикации като потенциални източници на доказателства, методологията, използвана във всяко изследване, се изследва, за да се гарантира неговата валидност. Резултатът от проучването влияе върху нивото на доказателства, определени за публикацията, което от своя страна влияе върху силата на получените препоръки.
5
Методологичното изследване се основава на няколко ключови въпроса, които се фокусират върху онези характеристики на дизайна на изследването, които имат значително влияние върху валидността на резултатите и заключенията. Тези ключови въпроси може да варират в зависимост от видовете изследвания и въпросници, използвани за стандартизиране на процеса на оценка на публикациите. Препоръките използват въпросника MERGE, разработен от
Министерство на здравеопазването на Нов Южен Уелс. Този въпросник е предназначен за подробна оценка и адаптиране според изискванията
Руското респираторно общество (RRO), за да се поддържа оптимален баланс между методологична строгост и възможност за практическо приложение.
Процесът на оценяване, разбира се, може да бъде повлиян и от субективен фактор.
За да се сведе до минимум потенциалното отклонение, всяко проучване беше оценено независимо, т.е. поне двама независими членове на работната група.
Разликите в оценките се обсъждат от цялата група като цяло.
Ако не можеше да се постигне консенсус, се включваше независим експерт.
Таблици с доказателства:
Таблиците с доказателства бяха попълнени от членове на работната група.
Използвани методи за формулиране на препоръки:
Експертен консенсус.
Таблица 2. Рейтингова схема за оценка на силата на препоръките
Сила
Описание
А
Поне един мета-анализ, систематичен преглед или RCT с оценка 1++, пряко приложими към целевата популация и демонстриращи надеждността на резултатите, или набор от доказателства, включително резултати от проучвания с оценка 1+, пряко приложими за целевата популация и демонстриращи цялостни резултати от здравина
IN
Набор от доказателства, който включва резултати от проучвания, оценени с 2++, които са пряко приложими към целевата популация и демонстрират обща надеждност на резултатите, или доказателства, екстраполирани от проучвания, оценени с 1++ или 1+
СЪС
Набор от доказателства, който включва констатации от проучвания, оценени с 2+, пряко приложими към целевата популация и демонстриращи цялостната надеждност на резултатите; или екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2++
д
Ниво 3 или 4 доказателства; или екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2+
Точки за добри практики (GPP):
Препоръчителната добра практика се основава на клиничния опит на членовете на работната група за насоки.
Икономически анализ:
6
Не е извършен анализ на разходите и не са прегледани фармакоикономически публикации.
Метод за валидиране на препоръките:
Външна експертна оценка;
Вътрешна експертна оценка.
Описание на метода за валидиране на препоръките:
Тези проектопрепоръки бяха прегледани от независими експерти, които бяха помолени да коментират основно степента, в която тълкуването на доказателствата в основата на препоръките е разбираемо.
Бяха получени коментари от лекари от първичната медицинска помощ и местни терапевти относно яснотата на препоръките и тяхната оценка за важността на препоръките като работещ инструмент в ежедневната практика.
Предварителна версия също беше изпратена на немедицински рецензент за коментари от гледна точка на пациента.
Получените коментари от експертите бяха внимателно систематизирани и обсъдени от председателя и членовете на работната група. Всяка точка беше обсъдена и последвалите промени в препоръките бяха записани. Ако не са направени промени, се записват причините за отказ да се направят промени.
Консултация и експертна оценка:
Предварителна версия беше публикувана за широко обсъждане на уебсайта
RPO да гарантира, че лицата, които не участват в конгреса, имат възможност да участват в обсъждането и подобряването на препоръките.
Проектът на насоките беше също така рецензиран от независими експерти, които бяха помолени да коментират предимно яснотата и точността на тълкуването на базата от доказателства, лежаща в основата на препоръките.
Работна група:
За окончателно преразглеждане и контрол на качеството, препоръките бяха повторно анализирани от членове на работната група, които заключиха, че всички коментари и коментари от експерти са взети предвид и рискът от системни грешки при разработването на препоръките е сведен до минимум.
Основни препоръки:
Силата на препоръките (A – D), нивата на доказателства (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и точките за добра практика (GPP) са дадени в текста. препоръки.
2. Дефиниция на ХОББ и епидемиология
Определение
ХОББ е предотвратимо и лечимо заболяване
характеризиращ се с постоянно ограничаване на скоростта на въздуха
поток, който обикновено е прогресиращ и свързан с тежко хронично
възпалителна реакция на белите дробове към действието на патогенни частици или газове.
При някои пациенти могат да повлияят екзацербации и съпътстващи заболявания
общата тежест на ХОББ (GOLD 2014).
Традиционно ХОББ съчетава хроничен бронхит и емфизем
Хроничният бронхит обикновено се определя клинично като наличие на кашлица, отделяща храчки за най-малко 3 месеца през следващите 2 години.
7
Емфиземът се дефинира морфологично като наличие на персистираща дилатация на дихателните пътища дистално от терминалните бронхиоли, свързана с разрушаване на алвеоларните стени, която не е свързана с фиброза.
При пациентите с ХОББ най-често са налице и двете състояния, като в някои случаи е доста трудно клинично да се разграничат в ранните стадии на заболяването.
Концепцията за ХОББ не включва бронхиална астма и други заболявания, свързани с лошо обратима бронхиална обструкция (муковисцидоза, бронхиектазии, облитериращ бронхиолит).
Епидемиология
Разпространение
В момента ХОББ е глобален проблем. В някои страни по света разпространението на ХОББ е много високо (над 20% в Чили), в други е по-ниско (около 6% в Мексико). Причините за тази променливост са различията в начина на живот, поведението и излагането на различни увреждащи агенти на хората.
Едно от глобалните проучвания (BOLD Project) предостави уникална възможност за оценка на разпространението на ХОББ с помощта на стандартизирани въпросници и белодробни функционални тестове в популации от възрастни над 40-годишна възраст както в развитите, така и в развиващите се страни. Разпространение
ХОББ стадий II и по-висок (GOLD 2008), според проучването BOLD, сред хората над 40 години е 10,1±4,8%; включително при мъжете – 11,8±7,9% и при жените – 8,5±5,8%. Според епидемиологично проучване за разпространението на ХОББ в района на Самара (жители на възраст над 30 години), разпространението на ХОББ в общата извадка е 14,5% (мъже - 18,7%, жени - 11,2%). Според резултатите от друго руско проучване, проведено в района на Иркутск, разпространението на ХОББ при хора над 18 години сред градското население е 3,1%, сред селското
6,6 %.
Разпространението на ХОББ нараства с възрастта: във възрастовата група от 50 до
69 години, 10,1% от мъжете в града и 22,6% страдат от заболяването
в провинцията. Почти всеки втори мъж над 70 години, живеещ в селските райони, е диагностициран с ХОББ.
Смъртност
Според СЗО ХОББ в момента е 4-та водеща причина за смърт в света. Около 2,75 милиона души умират от ХОББ всяка година, което е
4,8% от всички причини за смърт. В Европа смъртността от ХОББ варира значително, от
0,20 на 100 000 население в Гърция, Швеция, Исландия и Норвегия, до 80 на 100 000 в Украйна и Румъния.
В периода от 1990 до 2000г. смъртността от сърдечно-съдови заболявания като цяло и от инсулт намалява съответно с 19,9% и 6,9%, докато смъртността от ХОББ се увеличава с 25,5%. Особено изразен ръст на смъртността от
ХОББ се среща при жените.
Предиктори за смъртност при пациенти с ХОББ са фактори като тежестта на бронхиалната обструкция, хранителния статус (индекс на телесната маса), физическата издръжливост според теста за 6-минутно ходене и тежестта на задуха, честотата и тежестта на екзацербациите, белодробната хипертония .
Основните причини за смърт при пациенти с ХОББ са дихателна недостатъчност (ДН), рак на белия дроб, сърдечно-съдови заболявания и тумори с други локализации.
Социално-икономическо значение на ХОББ
В развитите страни общите икономически разходи, свързани с ХОББ, в структурата на белодробните заболявания заемат 2-ро място след рака на белия дроб и 1-во място
8 по преки разходи, превишаващи преките разходи за бронхиална астма с 1,9 пъти.
Икономическите разходи за пациент, свързани с ХОББ, са три пъти по-високи, отколкото за пациент с бронхиална астма. Малкото доклади за преките медицински разходи за ХОББ показват, че повече от 80% от разходите се изразходват за болнична помощ и по-малко от 20% за извънболнична помощ. Установено е, че 73% от разходите са за 10% от пациентите с тежко заболяване. Най-големите икономически щети идват от лечението на екзацербациите на ХОББ. В Русия икономическата тежест на ХОББ, като се вземат предвид косвените разходи, включително абсентизъм (отсъствие от работа) и презентизъм (по-малко ефективна работа поради лошо здраве), възлиза на 24,1 милиарда рубли.
3. Клинична картина на ХОББ
При условия на излагане на рискови фактори (активно и пасивно тютюнопушене, екзогенни замърсители, биоорганично гориво и др.) ХОББ обикновено се развива бавно и прогресира постепенно. Особеността на клиничната картина е, че дълго време заболяването протича без изразени клинични прояви (3, 4; D).
Първите признаци, при които пациентите се обръщат към лекар, са кашлица, често с отделяне на храчки и/или задух. Тези симптоми са най-силно изразени сутрин. През студените сезони се появяват „чести настинки“.
Това е клиничната картина на началото на заболяването,
което лекарят разглежда като проява на бронхит на пушача и диагнозата ХОББ на този етап практически не се поставя.
Хроничната кашлица, обикновено първият симптом на ХОББ, често се подценява от пациентите, тъй като се счита за очаквана последица от тютюнопушене и/или излагане на неблагоприятни фактори на околната среда. Обикновено пациентите отделят малко количество вискозна храчка. Увеличаването на кашлицата и отделянето на храчки се случва най-често през зимните месеци, по време на инфекциозни обостряния.
Диспнеята е най-важният симптом на ХОББ (4; D). Често е причина за търсене на медицинска помощ и основна причина, ограничаваща трудовата дейност на пациента. Въздействието на задуха върху здравето се оценява с помощта на въпросника на Британския медицински съвет.
(MRC). Първоначално задухът се появява при относително високи нива на физическа активност, като бягане по равен терен или ходене по стълби. С напредването на заболяването задухът се засилва и може да ограничи дори ежедневната активност, а по-късно се появява и в покой, което принуждава пациента да остане у дома (Таблица 3). В допълнение, оценката на диспнея с помощта на MRC скалата е чувствителен инструмент за прогнозиране на преживяемостта на пациенти с ХОББ.
Таблица 3. Оценка на диспнея според скалата на Съвета за медицински изследвания (MRC)
Скала за диспнея.
Степен на тежест
Описание
0 не
Задъхвам се само при интензивно физическо натоварване
1 светлина
Задъхвам се, когато вървя бързо по равен терен или се изкачвам по лек хълм
2 средни
Задухът ме кара да ходя по равен терен по-бавно от хора на същата възраст или спирам да дишам, когато ходя по равен терен с нормалното си темпо
9 3 тежък
Задъхвам се, след като съм изминал около 100 м или след няколко минути ходене на равен терен
4 много тежък
Твърде ми се задъхва, за да изляза от къщи или се чувствам задъхан, когато се обличам или събличам
При описване на клиничната картина на ХОББ е необходимо да се вземат предвид характеристиките, характерни за това заболяване: субклинично начало, липса на специфични симптоми и стабилно прогресиране на заболяването.
Тежестта на симптомите варира в зависимост от фазата на заболяването (стабилен курс или обостряне). Състояние, при което тежестта на симптомите не се променя значително в продължение на седмици или дори месеци, трябва да се счита за стабилно и в този случай прогресията на заболяването може да бъде открита само при дългосрочно (6-12 месеца) проследяване на пациента.
Значително влияние върху клиничната картина оказват екзацербациите на заболяването - периодично настъпващо влошаване на състоянието (с продължителност най-малко 2-3 дни), придружено от увеличаване на интензивността на симптомите и функционални нарушения. По време на екзацербация се наблюдава повишаване на тежестта на хиперинфлацията и т.нар. въздушни капани в комбинация с намален експираторен поток, което води до повишен задух, който обикновено е придружен от поява или засилване на дистанционни хрипове, чувство на свиване в гърдите и намаляване на толерантността към физическо натоварване.
В допълнение, интензивността на кашлицата се увеличава, променя се
(увеличава или рязко намалява) количеството на храчката, естеството на нейното отделяне, цвят и вискозитет. В същото време показателите за функцията на външното дишане и кръвните газове се влошават: показателите за скорост (FEV) намаляват
1
и др.), може да възникне хипоксемия и дори хиперкапния.
Протичането на ХОББ е редуване на стабилна фаза и екзацербация на заболяването, но варира от човек на човек. Прогресията на ХОББ обаче е често срещана, особено ако пациентът продължава да бъде изложен на инхалирани патогенни частици или газове.
Клиничната картина на заболяването също сериозно зависи от фенотипа на заболяването и обратно, фенотипът определя характеристиките на клиничните прояви
ХОББ В продължение на много години има разделение на пациентите на емфизематозен и бронхитен фенотип.
Бронхитичният тип се характеризира с преобладаване на признаци на бронхит
(кашлица, отделяне на храчки). Емфиземът в този случай е по-слабо изразен. При емфизематозния тип, напротив, емфиземът е водещата патологична проява, задухът преобладава над кашлицата. В клиничната практика обаче много рядко е възможно да се разграничи емфизематозен или бронхитен фенотип на ХОББ в т.нар. „чиста“ форма (би било по-правилно да се говори за предимно бронхит или предимно емфизематозен фенотип на заболяването).
Характеристиките на фенотипите са представени по-подробно в таблица 4.
5
1 Федерална държавна бюджетна образователна институция на Руския национален изследователски медицински университет на името на. Н.И. Пирогов, Министерство на здравеопазването на Русия, Москва
2 Федерална държавна бюджетна институция "Изследователски институт по пулмология" FMBA на Русия, Москва
3 Федерална държавна бюджетна образователна институция за висше образование USMU на Министерството на здравеопазването на Русия, Екатеринбург
4 Федерална държавна автономна образователна институция за висше образование Първи Московски държавен медицински университет на името на. I. M. Sechenov Министерство на здравеопазването на Русия (Университет Сеченов), Москва
5 Федерална държавна бюджетна институция "ЦНИИТ", Москва
За оферта:Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н., Лешченко И.В., Овчаренко С.И., Шмелев Е.И. Федерални клинични насоки за диагностика и лечение на хронична обструктивна белодробна болест // RMZh. 2014. № 5. С. 331
1. Методика
1. Методика
Методи, използвани за събиране/подбор на доказателства:
. търсене в електронни бази данни.
Описание на методите, използвани за събиране/подбор на доказателства:
. Доказателствената база за препоръките са публикации, включени в библиотеката Cochrane, базите данни EMBASE и MEDLINE. Дълбочината на търсене беше 5 години.
Методи, използвани за оценка на качеството и силата на доказателствата:
. експертен консенсус;
. оценка на значимостта в съответствие с рейтинговата схема (Таблица 1).
Методи, използвани за анализ на доказателства:
. прегледи на публикувани мета-анализи;
. систематични прегледи с таблици с доказателства.
Описание на методите, използвани за анализ на доказателствата.
Когато се избират публикации като потенциални източници на доказателства, методологията, използвана във всяко изследване, се изследва, за да се гарантира неговата валидност. Резултатът от проучването влияе върху нивото на доказателства, определени за публикацията, което от своя страна влияе върху силата на получените препоръки.
Методологичното изследване се основава на няколко ключови въпроса, които се фокусират върху онези характеристики на дизайна на изследването, които имат значително влияние върху валидността на резултатите и заключенията. Тези ключови въпроси може да варират в зависимост от видовете изследвания и въпросници, използвани за стандартизиране на процеса на оценка на публикациите. Препоръките използват въпросника MERGE, разработен от Министерството на здравеопазването на Нов Южен Уелс. Този въпросник е предназначен да бъде оценен подробно и адаптиран, за да отговори на изискванията на Руското респираторно общество, за да се поддържа оптимален баланс между методологична строгост и практическа приложимост.
Процесът на оценяване, разбира се, може да бъде повлиян и от субективен фактор. За да се сведе до минимум потенциалното отклонение, всяко проучване беше оценено независимо, т.е. от поне двама независими членове на работната група. Разликите в оценките се обсъждат от цялата група като цяло. Ако не можеше да се постигне консенсус, се включваше независим експерт.
Таблици с доказателства:
. таблиците с доказателства бяха попълнени от членове на работната група.
Използвани методи за формулиране на препоръки:
. експертен консенсус.
Основни препоръки:
Силата на препоръките (A-D), нивата на доказателства (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и показателите за добра практика (точки за добра практика) са дадени при представянето текста на препоръките (табл. 1 и 2).
2. Дефиниция на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) и епидемиология
определение:
ХОББ е заболяване, характеризиращо се с нарушена вентилационна функция от обструктивен тип, частично обратима, която обикновено прогресира и е свързана с повишен хроничен възпалителен отговор на белите дробове към действието на патогенни частици или газове. При някои пациенти екзацербациите и съпътстващите заболявания могат да повлияят на общата тежест на ХОББ.
Традиционно ХОББ съчетава хроничен бронхит и емфизем.
Хроничният бронхит обикновено се определя клинично като наличие на кашлица, отделяща храчки в продължение на поне 3 месеца. през следващите 2 години. Емфиземът се дефинира морфологично като наличие на персистираща дилатация на дихателните пътища дистално от терминалните бронхиоли, свързана с разрушаване на алвеоларните стени, която не е свързана с фиброза. При пациентите с ХОББ най-често са налице и двете състояния и клинично разграничаването им е доста трудно.
Концепцията за ХОББ не включва бронхиална астма (БА) и други заболявания, свързани с лошо обратима бронхиална обструкция (муковисцидоза, бронхиектазии, облитериращ бронхиолит).
Епидемиология
Разпространение
В момента ХОББ е глобален проблем. В някои страни по света разпространението на ХОББ е много високо (над 20% в Чили), в други е по-ниско (около 6% в Мексико). Причините за тази променливост са различията в начина на живот, поведението и излагането на различни увреждащи агенти на хората.
Едно глобално проучване (проектът BOLD) предостави уникална възможност за оценка на разпространението на ХОББ с помощта на стандартизирани въпросници и белодробни функционални тестове в популации от възрастни над 40-годишна възраст както в развитите, така и в развиващите се страни. Разпространението на ХОББ стадий II и по-висок (GOLD 2008), според проучването BOLD, сред хората над 40 години е 10,1±4,8%, включително при мъжете - 11,8±7,9% и при жените - 8,5±5,8%. Според епидемиологично проучване за разпространението на ХОББ в района на Самара (жители на 30 и повече години), разпространението на ХОББ в общата извадка е 14,5% (сред мъжете - 18,7%, сред жените - 11,2%). Според резултатите от друго руско проучване, проведено в района на Иркутск, разпространението на ХОББ при хора над 18 години сред градското население е 3,1%, сред селското население - 6,6%. Разпространението на ХОББ се увеличава с възрастта: във възрастовата група от 50 до 69 години 10,1% от мъжете в града и 22,6% в селските райони страдат от заболяването. Почти всеки втори мъж над 70 години, живеещ в селските райони, е диагностициран с ХОББ.
Смъртност
Според СЗО ХОББ в момента е 4-та водеща причина за смърт в света. Около 2,75 милиона души умират от ХОББ всяка година, което представлява 4,8% от всички причини за смърт. В Европа смъртността от ХОББ варира значително: от 0,2 на 100 хиляди население в Гърция, Швеция, Исландия и Норвегия до 80 на 100 хиляди в Украйна и Румъния.
Между 1990 и 2000 г. смъртността от общо сърдечно-съдово заболяване (ССЗ) и инсулт е намаляла съответно с 19,9% и 6,9%, докато смъртността от ХОББ се е увеличила с 25,5%. Особено силно нарастване на смъртността от ХОББ се наблюдава при жените.
Предикторите за смъртност при пациенти с ХОББ включват фактори като тежестта на бронхиалната обструкция, хранителния статус (индекс на телесна маса (ИТМ)), физическата издръжливост според теста за 6-минутна разходка и тежестта на задуха, честотата и тежестта на екзацербациите и белодробна хипертония.
Основните причини за смърт при пациенти с ХОББ са дихателна недостатъчност (ДН), рак на белия дроб, ССЗ и тумори с други локализации.
Социално-икономическо значение на ХОББ
В развитите страни общите икономически разходи, свързани с ХОББ, в структурата на белодробните заболявания заемат 2-ро място след рака на белия дроб и 1-во място в преките разходи, надвишавайки преките разходи за астма с 1,9 пъти. Икономическите разходи за пациент, свързан с ХОББ, са 3 пъти по-високи, отколкото за пациент с астма. Малкото доклади за преките медицински разходи за ХОББ показват, че повече от 80% от финансовите ресурси се изразходват за болнична помощ и по-малко от 20% за извънболнична помощ. Установено е, че 73% от разходите са за 10% от пациентите с тежко заболяване. Най-големите икономически щети идват от лечението на екзацербациите на ХОББ. В Русия икономическата тежест на ХОББ, като се вземат предвид косвените разходи, включително абсентизъм (отсъствие от работа) и презентизъм (по-малко ефективна работа поради лошо здраве), възлиза на 24,1 милиарда рубли.
3. Клинична картина на ХОББ
При условия на излагане на рискови фактори (активно и пасивно тютюнопушене, екзогенни замърсители, биоорганично гориво и др.) ХОББ обикновено се развива бавно и прогресира постепенно. Особеността на клиничната картина е, че дълго време заболяването протича без изразени клинични прояви (3, 4; D).
Първите признаци, при които пациентите се обръщат към лекар, са кашлица, често с отделяне на храчки и/или задух. Тези симптоми са най-силно изразени сутрин. През студените сезони се появяват „чести настинки“. Това е клиничната картина на началото на заболяването.
Хроничната кашлица, обикновено първият симптом на ХОББ, често се подценява от пациенти и лекари, тъй като се смята за очаквана последица от тютюнопушене и/или излагане на неблагоприятни фактори на околната среда. Обикновено пациентите отделят малко количество вискозна храчка. Увеличаването на кашлицата и отделянето на храчки се случва най-често през зимните месеци, по време на инфекциозни обостряния.
Диспнеята е най-важният симптом на ХОББ (4; D). Често е причина за търсене на медицинска помощ и основна причина, ограничаваща трудовата дейност на пациента. Въздействието на задуха върху здравето се оценява с помощта на въпросника на Британския съвет за медицински изследвания (mMRC). Първоначално задухът се появява при относително високи нива на физическа активност, като бягане по равен терен или ходене по стълби. С напредването на заболяването задухът се засилва и може да ограничи дори ежедневната активност, а по-късно се появява и в покой, което принуждава пациента да остане у дома (Таблица 3). В допълнение, оценката на диспнея с помощта на скалата mMRC е чувствителен инструмент за прогнозиране на преживяемостта при пациенти с ХОББ.
При описване на клиничната картина на ХОББ е необходимо да се вземат предвид характеристиките, характерни за това заболяване: неговото субклинично начало, липса на специфични симптоми и стабилно прогресиране на заболяването.
Тежестта на симптомите варира в зависимост от фазата на заболяването (стабилен курс или обостряне). Състояние, при което тежестта на симптомите не се променя значително в продължение на седмици или дори месеци, трябва да се счита за стабилно и в този случай прогресията на заболяването може да бъде открита само при дългосрочно (6-12 месеца) динамично наблюдение на търпелив.
Особено влияние върху клиничната картина оказват екзацербациите на заболяването - периодично настъпващо влошаване на състоянието (с продължителност най-малко 2-3 дни), придружено от увеличаване на интензивността на симптомите и функционални нарушения. По време на екзацербация се наблюдава увеличаване на тежестта на хиперинфлацията и така наречените „въздушни капани“ в комбинация с намален експираторен поток, което води до повишен задух, който обикновено е придружен от поява или засилване на дистанционни хрипове, усещане за свиване в гърдите и намаляване на толерантността към физическо натоварване. В допълнение, интензивността на кашлицата се увеличава, количеството на храчките, естеството на отделянето им, цветът и вискозитетът се променят (увеличават или рязко намаляват). В същото време показателите за функцията на външното дишане (FER) и кръвните газове се влошават: показателите за скорост намаляват (форсиран експираторен обем за 1 s (FEV1) и т.н.), може да се появи хипоксемия и дори хиперкапния. Екзацербациите могат да започнат постепенно, постепенно или да се характеризират с бързо влошаване на състоянието на пациента с развитието на остра дихателна недостатъчност и по-рядко дяснокамерна недостатъчност.
Протичането на ХОББ е редуване на стабилна фаза и екзацербация на заболяването, но варира от човек на човек. Прогресията на ХОББ обаче е често срещана, особено ако пациентът продължава да бъде изложен на инхалирани патогенни частици или газове. Клиничната картина на заболяването също сериозно зависи от фенотипа на заболяването и обратно, фенотипът определя характеристиките на клиничните прояви на ХОББ. В продължение на много години има разделение на пациентите на емфизематозен и бронхитен фенотип.
Типът бронхит се характеризира с преобладаване на признаци на бронхит (кашлица, отделяне на храчки). Емфиземът в този случай е по-слабо изразен. При емфизематозния тип, напротив, емфиземът е водещата патологична проява, задухът преобладава над кашлицата. В клиничната практика обаче много рядко е възможно да се изолира емфизематозен или бронхитен фенотип на ХОББ в така наречената „чиста“ форма (би било по-правилно да се говори за предимно бронхитен или предимно емфизематозен фенотип на заболяването). Характеристиките на фенотипите са представени по-подробно в таблица 4.
Ако е невъзможно да се разграничи преобладаването на един или друг фенотип, трябва да се говори за смесен фенотип. В клиничните условия по-често се срещат пациенти със смесен тип заболяване.
В допълнение към горното, понастоящем са идентифицирани други фенотипове на заболяването. На първо място, това се отнася за така наречения фенотип на припокриване (комбинация от ХОББ и астма). Необходимо е внимателно разграничаване на пациентите с ХОББ и астма. Но въпреки значителните разлики в хроничното възпаление при тези заболявания, при някои пациенти ХОББ и астма могат да присъстват едновременно. Този фенотип може да се развие при пациенти пушачи, страдащи от астма. Заедно с това, в резултат на широкомащабни проучвания, е показано, че около 20-30% от пациентите с ХОББ могат да имат обратима бронхиална обструкция, а еозинофилите се появяват в клетъчния състав по време на възпаление. Някои от тези пациенти също могат да бъдат приписани на фенотипа „COPD + BA“. Такива пациенти реагират добре на кортикостероидна терапия.
Друг фенотип, за който се говори напоследък, са пациенти с чести екзацербации (2 или повече екзацербации годишно или 1 или повече екзацербации, водещи до хоспитализация). Значението на този фенотип се определя от факта, че пациентът излиза от екзацербация с намалени функционални показатели на белите дробове, а честотата на екзацербациите пряко влияе върху продължителността на живота на пациентите, изисква се индивидуален подход към лечението. Идентифицирането на множество други фенотипове изисква допълнително изясняване. Няколко скорошни проучвания насочиха вниманието към разликите в клиничната изява на ХОББ при мъжете и жените. Както се оказа, жените се характеризират с по-изразена хиперреактивност на дихателните пътища, те отбелязват по-изразен задух при същите нива на бронхиална обструкция като при мъжете и т.н. При същите функционални показатели оксигенацията се проявява по-добре при жените, отколкото при мъже. Жените обаче са по-склонни да развият екзацербации, те показват по-малък ефект от физическото обучение в програмите за рехабилитация и оценяват качеството си на живот (QoL) по-ниско според стандартните въпросници.
Добре известно е, че пациентите с ХОББ имат многобройни извънбелодробни прояви на заболяването поради системния ефект на хронично възпаление, характерно за ХОББ. Това се отнася преди всичко до дисфункция на периферната скелетна мускулатура, което има значителен принос за намалена толерантност към физическо натоварване. Хроничното персистиращо възпаление играе важна роля в увреждането на съдовия ендотел и развитието на атеросклероза при пациенти с ХОББ, което от своя страна допринася за нарастването на ССЗ (артериална хипертония (АХ), коронарна болест на сърцето (ИБС), остър миокарден инфаркт ( ОМИ), сърдечна недостатъчност (СН)) при пациенти с ХОББ и повишава риска от смъртност. Промените в хранителния статус са ясно очевидни. На свой ред намаленият хранителен статус може да служи като независим рисков фактор за смъртта на пациентите. Системното възпаление също допринася за развитието на остеопороза. Пациентите, страдащи от ХОББ, имат по-изразени признаци на остеопороза в сравнение със същите възрастови групи хора, които нямат ХОББ. Напоследък се обръща внимание на факта, че в допълнение към полицитемията, анемията се среща в 10-20% от случаите при пациенти с ХОББ. Причината за него не е напълно изяснена, но има основание да се смята, че е резултат от системния ефект на хронично възпаление при ХОББ.
Нервно-психичните разстройства, проявяващи се със загуба на паметта, депресия, поява на "страхове" и нарушения на съня, оказват значително влияние върху клиничната картина на заболяването.
Пациентите с ХОББ се характеризират с често развитие на съпътстващи заболявания, които се срещат при по-възрастни пациенти, независимо от наличието на ХОББ, но с нейното наличие - с по-голяма вероятност (коронарна артериална болест, хипертония, атеросклероза на съдовете на долните крайници и др.) . Други съпътстващи заболявания (захарен диабет (ЗД), гастроезофагеална рефлуксна болест, аденом на простатата, артрит) могат да съществуват успоредно с ХОББ, тъй като те са част от процеса на стареене и също имат значително влияние върху клиничната картина на пациент, страдащ от ХОББ.
По време на естественото развитие на ХОББ клиничната картина може да се промени, като се вземат предвид възникващите усложнения на заболяването: пневмония, пневмоторакс, остра DN (AP), белодробна емболия (PE), бронхиектазия, белодробен кръвоизлив, развитие на cor pulmonale и неговата декомпенсация с тежка циркулаторна недостатъчност.
За да обобщим описанието на клиничната картина, трябва да се подчертае, че тежестта на клиничните прояви на заболяването зависи от много от горните фактори. Всичко това, заедно с интензивността на излагане на рискови фактори и скоростта на прогресиране на заболяването, създава външния вид на пациента в различни периоди от живота му.
4. Диагностични принципи
За правилното диагностициране на ХОББ е необходимо преди всичко да се разчита на ключовите (основни) разпоредби, произтичащи от определението на заболяването. Диагнозата ХОББ трябва да се има предвид при всички пациенти, когато са налице кашлица, отделяне на храчки или задух и са идентифицирани рискови фактори за ХОББ. В реалния живот, в ранните стадии на заболяването, пушачът не се смята за болен, защото оценява кашлицата като нормално състояние, ако трудовата му дейност все още не е нарушена. Дори появата на задух, който се появява по време на физическа активност, той смята за резултат от напреднала възраст или детрениране.
Ключовият анамнестичен фактор, който помага за установяване на диагнозата ХОББ, е установяването на факта на инхалаторно излагане на патогенни агенти, предимно тютюнев дим, върху дихателната система. При оценка на статуса на тютюнопушенето винаги се посочва индексът на лицето, което пуши (пакет години). При събирането на анамнеза трябва да се обърне голямо внимание и на идентифицирането на епизоди на пасивно пушене. Това се отнася за всички възрастови групи, включително излагането на тютюнев дим върху плода в пренаталния период в резултат на тютюнопушене от самата бременна жена или от околните. Професионалните инхалаторни експозиции, заедно с тютюнопушенето, се считат за фактори, водещи до появата на ХОББ. Това се отнася за различни форми на замърсяване на въздуха на работното място, включително газове и аерозоли, както и излагане на дим от изкопаеми горива.
Следователно диагнозата ХОББ трябва да включва следните области:
- идентифициране на рискови фактори;
- обективизиране на симптомите на обструкция;
- мониториране на дихателната функция на белите дробове.
От това следва, че диагнозата ХОББ се основава на анализа на няколко етапа:
- създаване на словесен портрет на пациента въз основа на информация, събрана от разговор с него (внимателно събиране на анамнеза);
- обективен (физикален) преглед;
- резултати от лабораторни и инструментални изследвания. Диагнозата ХОББ винаги трябва да се потвърждава чрез спирометрия. Стойности на FEV1/форсиран жизнен капацитет (FVC) след бронходилатация<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
Поради факта, че ХОББ няма специфични прояви и критерият за поставяне на диагнозата е спирометричният показател, заболяването може да остане недиагностицирано дълго време. Проблемът с недостатъчната диагноза се дължи и на факта, че много хора, страдащи от ХОББ, не се чувстват болни поради липсата на задух на определен етап от заболяването и не попадат на вниманието на лекаря. От това следва, че в по-голямата част от случаите диагностицирането на ХОББ се извършва в инвалидизиращите стадии на заболяването.
Подробният разговор с всеки пушащ пациент ще допринесе за ранното откриване на заболяването, тъй като при активно разпитване и липса на оплаквания е възможно да се идентифицират признаци, характерни за развитието на хронично възпаление в бронхиалното дърво, предимно кашлица.
По време на разговор с пациента можете да използвате въпросник за диагностициране на ХОББ* (Таблица 5).
В процеса на образуване на необратими промени в бронхиалното дърво и белодробния паренхим се появява задух (в разговор с пациента е необходимо да се оцени неговата тежест, връзка с физическата активност и др.).
В ранните стадии на заболяването (ако по някаква причина пациентът все още попада на вниманието на лекаря по това време), прегледът не разкрива никакви аномалии, характерни за ХОББ, но липсата на клинични симптоми не изключва наличието му . С нарастването на емфизема и необратимия компонент на бронхиалната обструкция, издишването може да се извърши през плътно затворени или сгънати устни, което показва изразен експираторен колапс на малките бронхи и забавя скоростта на издишвания въздух, което облекчава състоянието на пациентите. Други признаци на хиперинфлация могат да бъдат бъчвовиден гръден кош, хоризонтална посока на ребрата и намалена сърдечна тъпота.
Включването на мускулите Scalenae и Sternocleidomastoideus в акта на дишане е показател за по-нататъшно влошаване на нарушението на дихателната механика и повишено натоварване на дихателния апарат. Друг признак може да бъде парадоксално движение на предната стена на коремната кухина - нейното прибиране по време на вдишване, което показва умора на диафрагмата. Сплескването на диафрагмата води до прибиране на долните ребра по време на вдишване (знак на Хувър) и разширяване на кифостерналния ъгъл. Когато дихателните мускули се уморят, често се появява хиперкапния, което изисква подходяща оценка.
По време на физикален преглед на пациентите е възможно да се обективизира наличието на бронхиална обструкция чрез слушане на сухи хрипове, а по време на перкусия кутийният перкуторен звук потвърждава наличието на хиперинфлация.
Сред лабораторните диагностични методи задължителните изследвания включват клиничен кръвен тест и цитологично изследване на храчки. При тежък емфизем и млад пациент трябва да се определи α1-антитрипсин. По време на обостряне на заболяването най-често се наблюдава неутрофилна левкоцитоза с изместване на лентата и повишаване на ESR. Наличието на левкоцитоза служи като допълнителен аргумент в полза на инфекциозен фактор като причина за обостряне на ХОББ. Могат да бъдат открити както анемия (резултат от общ възпалителен синдром), така и полицитемия. Полицитемичен синдром (повишен брой червени кръвни клетки, високо ниво на хемоглобин -
>16 g/dl при жени и >18 g/dl при мъже, повишен хематокрит >47% при жени и >52% при мъже) може да показва наличието на тежка и продължителна хипоксемия.
Цитологичното изследване на храчките дава информация за характера на възпалителния процес и степента на неговата тежест. Откриването на атипични клетки повишава съмнението за рак и налага използването на допълнителни методи за изследване.
Препоръчително е да се извърши културно микробиологично изследване на храчките в случай на неконтролирано прогресиране на инфекциозния процес и да се използва за избор на рационална антибиотична терапия. За същата цел се извършва бактериологично изследване на бронхиалното съдържание, получено по време на бронхоскопия.
Рентгенографията на гръдния кош трябва да се извършва при всички пациенти със съмнение за ХОББ. Този метод не е чувствителен инструмент за поставяне на диагноза, но дава възможност да се изключат други заболявания, придружени от подобни клинични симптоми (тумор, туберкулоза, застойна сърдечна недостатъчност и др.), И по време на обостряне, да се идентифицират пневмония, плеврален излив , спонтанен пневмоторакс и др. Освен това могат да се идентифицират следните рентгенологични признаци на бронхиална обструкция: сплескване на купола и ограничаване на подвижността на диафрагмата по време на дихателни движения, промени в предно-задния размер на гръдната кухина, разширяване на ретростерналната пространство, вертикално положение на сърцето.
Бронхоскопското изследване служи като допълнителен метод за диагностика на ХОББ за изключване на други заболявания и състояния, протичащи с подобни симптоми.
Електрокардиография и ехокардиография се извършват, за да се изключи сърдечният произход на респираторните симптоми и да се идентифицират признаци на хипертрофия на дясното сърце.
Всички пациенти със съмнение за ХОББ трябва да бъдат подложени на спирометрия.
5. Функционални диагностични изследвания
проследяване на хода на ХОББ
Спирометрията е основният метод за диагностициране и документиране на промени в белодробната функция при ХОББ. Класификацията на ХОББ според тежестта на обструктивните вентилационни нарушения се основава на спирометрични показатели. Позволява ви да изключите други заболявания с подобни симптоми.
Спирометрията е предпочитаният първоначален тест за оценка на наличието и тежестта на обструкцията на дихателните пътища.
Методика
. Има различни препоръки за използването на спирометрия като метод за диагностика и определяне на тежестта на обструктивните белодробни заболявания.
. Изследването на белодробната функция с помощта на принудителна спирометрия може да се счита за завършено, ако се получат 3 технически приемливи дихателни маневри. В същото време резултатите трябва да бъдат възпроизводими: максималните и следващите показатели на FVC, както и максималните и последващите показатели FEV1 трябва да се различават с не повече от 150 ml. В случаите, когато стойността на FVC не надвишава 1000 ml, максимално допустимата разлика във FVC и FEV1 не трябва да надвишава 100 ml.
. Ако не се получат възпроизводими резултати след 3 опита, дихателните маневри трябва да продължат до 8 опита. Повече дихателни маневри могат да доведат до умора на пациента и в редки случаи до понижен FEV1 или FVC.
. Ако показателите спаднат с повече от 20% от първоначалната стойност в резултат на многократни принудителни маневри, по-нататъшното тестване трябва да бъде спряно в интерес на безопасността на пациента и динамиката на показателите трябва да бъде отразена в отчета. Докладът трябва да представя графични резултати и числени стойности на поне 3-те най-добри опита.
. Резултатите от технически приемливи опити, които не отговарят на критерия за възпроизводимост, могат да се използват за написване на заключение, което показва, че те не са възпроизводими.
Спирометрични прояви на ХОББ
При извършване на спирометрия ХОББ се проявява с ограничаване на експираторния въздушен поток поради повишено съпротивление на дихателните пътища (фиг. 1).
Обструктивният тип вентилационни нарушения се характеризира с намаляване на съотношението на показателите FEV1 / FVC<0,7.
Има депресия в експираторната част на кривата поток-обем, а нейният низходящ крайник придобива вдлъбната форма. Нарушението в линейността на долната половина на кривата поток-обем е характерна черта на обструктивните вентилационни нарушения, дори когато съотношението FEV1/FVC е >0,7. Тежестта на промените зависи от тежестта на обструктивните нарушения.
С напредването на бронхиалната обструкция се наблюдава допълнително намаляване на експираторния поток, увеличаване на "въздушните капани" и хиперинфлация на белите дробове, което води до намаляване на показателите на FVC. За да се изключат смесени обструктивно-рестриктивни нарушения, е необходимо да се измери общият белодробен капацитет (TLC) с телесна плетизмография.
За да се оцени тежестта на емфизема, трябва да се изследват TLC и дифузионна DSL.
Тест за обратимост (бронходилататорен тест)
Ако по време на първоначалното спирометрично изследване се регистрират признаци на бронхиална обструкция, тогава е препоръчително да се извърши тест за обратимост (бронходилататорен тест), за да се определи степента на обратимост на обструкцията под въздействието на бронходилататори.
За изследване на обратимостта на обструкцията се провеждат тестове с инхалаторни бронходилататори, оценява се техният ефект върху FEV1. Други показатели на кривата поток-обем, които се извличат и изчисляват основно от FVC, не се препоръчват за използване.
Методика
. При провеждане на теста се препоръчва използването на краткодействащи бронходилататори в максималната еднократна доза:
- за β2-агонисти - салбутамол 400 mcg;
- за антихолинергични лекарства - ipratropium bromide 160 mcg.
. В някои случаи е възможно да се използва комбинация от антихолинергични лекарства и краткодействащи β2-агонисти в посочените дози. Дозираните аерозолни инхалатори трябва да се използват с дистанционер.
. Повторно спирометрично изследване трябва да се извърши след 15 минути. след вдишване
β2-агонисти или след 30-45 мин. след вдишване на антихолинергични лекарства или тяхната комбинация с
β2-агонисти.
Критерии за положителен отговор
Бронходилататорният тест се счита за положителен, ако след вдишване на бронходилататор коефициентът на бронходилатация (CBD) достигне или надвиши 12%, а абсолютното увеличение е 200 ml или повече:
CBD = (FEV1 след (ml) - FEV1 необработен (ml)/FEV1 необработен (ml)) x 100%
Абсолютно увеличение (ml) = FEV1 след (ml) - FEV1 извън. (ml),
където FEV1 реф. - стойността на спирометричния индикатор преди инхалация на бронходилататора, FEV1 след - стойността на индикатора след инхалация на бронходилататора.
За да се заключи положителен бронходилататорен тест, трябва да бъдат постигнати и двата критерия.
При оценката на бронходилататорния тест е важно да се вземат предвид нежелани реакции от страна на сърдечно-съдовата система: тахикардия, аритмия, повишено кръвно налягане, както и появата на симптоми като възбуда или тремор.
Техническата променливост в резултатите от спирометрията може да бъде сведена до минимум с редовно калибриране на оборудването, внимателно инструктиране на пациента и усъвършенствано обучение на персонала.
Правилни стойности
Правилните стойности зависят от антропометричните параметри, главно височина, пол, възраст, раса. Трябва обаче да се вземат предвид и индивидуалните вариации в нормата. По този начин, при хора с начални показатели над средното ниво, с развитието на белодробна патология, тези показатели ще намалеят спрямо първоначалните, но все още могат да останат в рамките на популационната норма.
Мониторинг (серийни проучвания)
Мониторингът на спирометричните параметри (FEV1 и FVC) надеждно отразява динамиката на промените в белодробната функция по време на дългосрочно наблюдение, но трябва да се вземе предвид вероятността от техническа и биологична вариабилност на резултатите.
При здрави индивиди промените във FVC и FEV1 се считат за клинично значими, ако при повторни изследвания в рамките на 1 ден разликата надвишава 5%, за няколко седмици - 12%.
Повишената скорост на намаляване на белодробната функция (повече от 40 ml/година) не е задължителен признак на ХОББ. Освен това не може да бъде потвърдено индивидуално, тъй като допустимото ниво на вариабилност на FEV1 в рамките на едно изследване значително надвишава тази стойност и е 150 ml.
Мониторинг на пиков експираторен поток (PEF).
PEF се използва за изключване на повишена дневна променливост, която е по-характерна за астма и отговор на лекарствена терапия.
Най-добрият показател се записва след 3 опита за извършване на принудителна маневра с пауза не повече от 2 s след вдишване. Маневрата се извършва в седнало или изправено положение. Извършват се повече измервания, ако разликата между 2-те максимални стойности на PEF надвишава 40 l/min.
PEF се използва за оценка на променливостта на въздушния поток при множество измервания, направени в продължение на поне 2 седмици. Повишената вариабилност може да бъде регистрирана с двойни измервания в рамките на 1 ден. По-честите измервания подобряват резултата. Повишаване на точността на измерване в този случай се постига особено при пациенти с намален комплаянс.
Променливостта на PEF се изчислява най-добре като разликата между максималните и минималните стойности като процент от средната или максималната дневна PEF.
Горната граница на нормалните стойности за отклонение от максималната стойност е около 20%, когато се направят 4 или повече измервания в рамките на 1 ден. Въпреки това, може да е по-ниска при използване на двойни измервания.
Вариабилността на PEF може да се увеличи при заболявания, с които най-често се извършва диференциална диагноза на астма. Следователно в клиничната практика има по-ниско ниво на специфичност за повишена променливост на PEF, отколкото в популационните проучвания.
Стойностите на PEF трябва да се интерпретират, като се вземе предвид клиничната ситуация. Изследването PEF е приложимо само за наблюдение на пациенти с установена диагноза ХОББ.
6. Диференциална диагноза на ХОББ
Основната задача на диференциалната диагноза на ХОББ е да се изключат заболявания с подобни симптоми. Въпреки много категоричните разлики между астмата и ХОББ в механизмите на развитие, клиничните прояви и принципите на профилактика и лечение, тези две заболявания имат някои общи черти. Освен това е възможна комбинация от тези заболявания при едно лице.
Диференциалната диагноза на БА и ХОББ се основава на интегрирането на основни клинични данни, резултати от функционални и лабораторни изследвания. Характеристиките на възпалението при ХОББ и астма са представени на фигура 2.
Водещите изходни точки за диференциалната диагноза на тези заболявания са дадени в таблица 6.
В определени етапи от развитието на ХОББ, особено при първата среща с пациента, възниква необходимостта тя да бъде разграничена от редица заболявания със сходна симптоматика. Основните им отличителни черти са дадени в таблица 7.
Диференциалната диагноза на различни етапи от развитието на ХОББ има свои собствени характеристики. При леки случаи на ХОББ основното е да се идентифицират разликите от други заболявания, свързани с фактори на агресия на околната среда, протичащи субклинично или с незначителни симптоми. На първо място, това се отнася до различни варианти на хроничен бронхит. Трудност възниква при диференциалната диагноза при пациенти с тежка ХОББ. Определя се не само от тежестта на състоянието на пациента, тежестта на необратимите промени, но и от голям набор от съпътстващи заболявания (коронарна болест на сърцето, хипертония, метаболитни заболявания и др.).
7. Съвременна класификация на ХОББ.
Цялостна оценка на тежестта на заболяването
Класификацията на ХОББ (Таблица 8) през последните години се основава на показатели за функционалното състояние на белите дробове, базирани на стойности на FEV1 след бронходилататора, разграничава 4 стадия на заболяването.
Експертната комисия GOLD 2011 изостави използването на термина „стадии“, тъй като този показател се основава само на стойността на FEV1 и не е адекватен за характеризиране на тежестта на заболяването. Последните проучвания показват, че стадирането не е налице във всички случаи на заболяването. Няма доказателства за реалното съществуване на стадии на ХОББ (преход от един стадий към друг при съвременна терапия). В същото време стойностите на FEV1 остават релевантни, тъй като отразяват степента (от лека - съответно етап I до изключително тежка - етап IV) на тежестта на ограничаването на въздушния поток. Те се използват при цялостна оценка на тежестта на пациентите с ХОББ.
Ревизията от 2011 г. на документа GOLD предложи нова класификация, основана на интегрирана оценка на тежестта на пациентите с ХОББ. Той взема предвид не само тежестта на бронхиалната обструкция (степента на увреждане на бронхиалната обструкция) според резултатите от спирометрично изследване, но и клинични данни за пациента: броя на екзацербациите на ХОББ годишно и тежестта на клиничната симптоми според резултатите от mMRC (Таблица 3) и COPD Assessment Test (CAT) (Таблица 9).
Известно е, че „златният стандарт“ за оценка на влиянието на симптомите върху QOL са резултатите от респираторния въпросник на St. George (SGRQ), неговата скала „симптоми“. Тестът за оценка CAT и напоследък Клиничният въпросник за ХОББ (CCQ) станаха все по-широко използвани в клиничната практика.
В GOLD 2013 оценката на симптомите беше по-разширена чрез използването на скалата CCQ, която дава възможност да се обективизират симптомите както за 1 ден, така и за последната седмица и да им се даде не само качествена, но и клинична характеристика (Таблица 10) .
Крайният резултат се изчислява от сбора на точките, получени при отговорите на всички въпроси и разделен на 10. С неговата стойност<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
Класификацията на ХОББ, като се вземат предвид препоръките на програмата GOLD, е представена в таблица 11.
Когато се оценява рискът, се препоръчва да се избере най-високата степен въз основа на ограничението на въздушния поток GOLD или анамнезата за екзацербации.
Новото издание на GOLD от 2013 г. добави разпоредба, че ако пациентът е имал дори едно обостряне през предходната година, което е довело до хоспитализация (т.е. тежко обостряне), пациентът трябва да бъде класифициран като група с висок риск.
По този начин интегралната оценка на въздействието на ХОББ върху конкретен пациент съчетава оценка на симптомите със спирометрична класификация с оценка на риска от екзацербации.
Като се има предвид това, диагнозата ХОББ може да изглежда така:
“Хронична обструктивна белодробна болест...” и след това оценката следва:
- степен на тежест (I-IV) на бронхиална обструкция;
- тежест на клиничните симптоми: изразени (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), неизразени (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- честота на екзацербациите: редки (0-1), чести (≥2);
- ХОББ фенотип (ако е възможно);
- съпътстващи заболявания.
Ролята на съпътстващите заболявания е изключително важна при оценката на тежестта на ХОББ, но дори и в последната препоръка на GOLD от 2013 г. тя не намери достойно място в дадената класификация.
8. Терапия при стабилна ХОББ
Основната цел на лечението е да се предотврати прогресирането на заболяването. Целите на лечението са описани в таблица 12.
Основни области на лечение:
I. Нефармакологични ефекти:
- намаляване влиянието на рисковите фактори;
- образователни програми.
Нефармакологичните методи на експозиция са представени в таблица 13.
При пациенти с тежко заболяване (GOLD 2-4), белодробната рехабилитация трябва да се използва като необходима мярка.
II. Медикаментозно лечение
Изборът на обема на фармакологичната терапия се основава на тежестта на клиничните симптоми, стойността на пост-бронходилататорния FEV1 и честотата на екзацербациите на заболяването (Таблици 14, 15).
В Таблица 16.
Други лечения включват кислородна терапия, респираторна поддръжка и хирургия.
Кислородна терапия
Установено е, че дългосрочното приложение на кислород (O2) (>15 часа/ден) увеличава преживяемостта при пациенти с хронична DN и тежка хипоксемия в покой (B, 2++).
Респираторна подкрепа
Неинвазивната вентилация (NIV) се използва широко при пациенти с изключително тежка, стабилна ХОББ.
Комбинацията от NIV с дългосрочна кислородна терапия може да бъде ефективна при избрани пациенти, особено при наличие на очевидна хиперкапния през деня.
хирургия
Хирургия за намаляване на белия дроб (LVLR)
VAOL се извършва чрез отстраняване на част от белия дроб, за да се намали хиперинфлацията и да се постигне по-ефективно изпомпване на дихателните мускули. Използването му се извършва при пациенти с емфизем на горния лоб и ниска толерантност към физическо натоварване.
Трансплантация на бял дроб
Белодробната трансплантация може да подобри качеството на живот и функционалните резултати при внимателно подбрани пациенти с много тежка ХОББ. Критериите за избор са FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 mmHg Изкуство. при дишане на стаен въздух и белодробна хипертония (Ppa >40 mm Hg).
9. Екзацербация на ХОББ
Дефиниция и значение на екзацербациите на ХОББ
Развитието на екзацербации е характерна особеност на хода на ХОББ. Според дефиницията на GOLD (2013): „Екзацербацията на ХОББ е остро събитие, характеризиращо се с влошаване на респираторните симптоми, което надхвърля нормалните дневни колебания и води до промяна в текущата терапия.“
Екзацербацията на ХОББ е една от най-честите причини за търсене на спешна медицинска помощ. Честото развитие на екзацербации при пациенти с ХОББ води до дългосрочно влошаване (до няколко седмици) на дихателната функция и газообмена, по-бързо прогресиране на заболяването, значително намаляване на качеството на живот на пациентите и е свързано с значителни икономически разходи за лечение. Освен това екзацербациите на ХОББ водят до декомпенсация на съпътстващи хронични заболявания. Тежките екзацербации на ХОББ са водеща причина за смърт при пациентите. През първите 5 дни от началото на екзацербациите рискът от развитие на ОМИ се увеличава повече от 2 пъти.
Класификация на екзацербациите на ХОББ
Една от най-известните класификации на тежестта на екзацербациите на ХОББ, предложена от работната група по дефиницията на екзацербациите на ХОББ, е представена в таблица 17.
Steer и др. разработи нова скала за оценка на прогнозата на пациенти с екзацербация на ХОББ, хоспитализирани в болницата. Идентифицирани са 5-те най-силни предиктора на смъртта: 1) тежест на задуха според скалата на eMRCD; 2) еозинопения на периферната кръв (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Този резултат демонстрира отлична дискриминираща сила за прогнозиране на смъртността по време на обостряне на ХОББ.
Причини за екзацербации
Най-честите причини за екзацербации на ХОББ са бактериални и вирусни респираторни инфекции и атмосферни замърсители, но причините за приблизително 20-30% от екзацербациите не могат да бъдат определени.
Сред бактериите по време на екзацербация на ХОББ най-важна роля играят нетипизиращите Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Проучвания, включващи пациенти с тежки екзацербации на ХОББ, показват, че грам-отрицателните enterobacteriaceae и Pseudomonas aeruginosa може да са по-чести при такива пациенти (Таблица 18).
Риновирусите са едни от най-честите причинители на остри респираторни вирусни инфекции и могат да бъдат значима причина за екзацербации на ХОББ. Отбелязано е, че екзацербациите на ХОББ най-често се развиват през есенно-зимните месеци. Увеличаването на броя на екзацербациите на ХОББ може да бъде свързано с увеличаване на разпространението на респираторни вирусни инфекции през зимните месеци и повишаване на чувствителността на епитела на горните дихателни пътища към тях през студения сезон.
Състоянията, които могат да приличат на екзацербации и/или да влошат протичането им, включват пневмония, белодробна емболия, застойна сърдечна недостатъчност, аритмии, пневмоторакс и плеврален излив. Тези състояния трябва да се разграничават от екзацербациите и, ако са налице, трябва да се осигури подходящо лечение.
10. Терапия при екзацербация на ХОББ
Тактиките за лечение на пациенти с ХОББ с различна степен на тежест на обостряне са представени в таблица 19.
Инхалаторни бронходилататори
Предписването на инхалаторни бронходилататори е едно от основните звена в лечението на обостряне на ХОББ (A, 1++). Традиционно на пациентите с екзацербация на ХОББ се предписват или бързодействащи β2-агонисти (салбутамол, фенотерол), или бързодействащи антихолинергични лекарства (ипратропиум бромид). Ефективността на β2-агонистите и ипратропиевия бромид при обостряне на ХОББ е приблизително еднаква (B, 2++), предимството на β2-агонистите е по-бързото начало на действие, а антихолинергичните лекарства имат висока безопасност и добра поносимост. Днес много експерти считат комбинираната терапия с β2-агонист/ипратропиев бромид като оптимална стратегия за лечение на екзацербации на ХОББ (B, 2++), особено при лечението на пациенти с ХОББ с тежки екзацербации.
GKS
Според клинични проучвания за екзацербации на ХОББ, които изискват хоспитализация на пациенти в болница, системните кортикостероиди намаляват времето за настъпване на ремисия, подобряват белодробната функция (FEV1) и намаляват хипоксемията (PaO2), а също така могат да намалят риска от ранен рецидив и неуспех на лечението, намаляване на продължителността на болничния престой (A, 1+). Обикновено се препоръчва курс на перорална терапия с преднизолон в доза от 30-40 mg/ден за 5-14 дни (B, 2++). Според последните данни пациентите с екзацербация на ХОББ и еозинофилия в кръвта >2% имат най-добър отговор към системните кортикостероиди (C, 2+).
По-безопасна алтернатива на системните кортикостероиди при екзацербация на ХОББ са инхалаторните, особено небулизираните кортикостероиди (B, 2++).
Антибактериална терапия (АБТ)
Тъй като бактериите не са причина за всички екзацербации на ХОББ (50%), е важно да се определят индикациите за предписване на АБТ в случай на екзацербации. Настоящите насоки препоръчват предписване на антибиотици на пациенти с най-тежките екзацербации на ХОББ, например с тип I екзацербации според класификацията на Anthonisen (т.е. при наличие на повишен задух, увеличен обем и степен на гнойна храчка) или с тип II екзацербации (наличие на 2 от 3 изброени характеристики) (B, 2++). При пациенти с подобни сценарии на екзацербации на ХОББ антибиотиците са най-ефективни, тъй като причината за такива екзацербации е бактериална инфекция. Антибиотиците се препоръчват и при пациенти с тежка екзацербация на ХОББ, изискваща инвазивна или NIV (D, 3). Използването на биомаркери като С-реактивен протеин (CRP) спомага за подобряване на диагностичните и лечебните подходи при пациенти с екзацербация на ХОББ (C, 2+). Повишаването на нивата на CRP ≥15 mg/L по време на екзацербация на ХОББ е чувствителен признак на бактериална инфекция.
Изборът на най-подходящите антибиотици за лечение на екзацербации на ХОББ зависи от много фактори, като тежестта на ХОББ, рискови фактори за лош резултат от лечението (например по-напреднала възраст, ниски стойности на FEV1, предишни чести екзацербации и съпътстващи заболявания на предишни антибиотична терапия (D, 3)).
При леки и умерени екзацербации на ХОББ без рискови фактори се препоръчва предписването на съвременни макролиди (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорини (цефиксим и др.) (Таблица 18). Амоксицилин/клавуланат или респираторен флуорохинолон (левофлоксацин или моксифлоксацин) се препоръчва като лечение от първа линия при пациенти с тежки екзацербации на ХОББ и рискови фактори (B, 2++). Ако има висок риск от инфекция с P. aeruginosa, използвайте ципрофлоксацин и други лекарства с антипсевдомонасна активност (B, 2++).
Кислородна терапия
Хипоксемията представлява реална заплаха за живота на пациента, поради което кислородната терапия е приоритет при лечението на ARF на фона на ХОББ (B, 2++). Целта на кислородната терапия е постигане на PaO2 в диапазона 55-65 mm Hg. Изкуство. и SaO2 88-92%. В случай на ARF при пациенти с ХОББ най-често се използват назални канюли или маска на Вентури за доставяне на O2. При прилагане на O2 чрез канюли, O2 поток от 1–2 L/min е достатъчен за повечето пациенти (D, 3). Маската на Вентури се счита за по-предпочитания метод за доставяне на O2, тъй като позволява сравнително точни стойности на фракцията O2 в инхалираната смес (FiO2), независимо от минутната вентилация и инспираторния поток на пациента. Средно кислородната терапия с FiO2 24% повишава PaO2 с 10 mm Hg. чл., а с FiO2 28% - с 20 mm Hg. Изкуство. След започване или промяна на режима на кислородна терапия в рамките на следващите 30-60 минути. Препоръчва се провеждането на газов анализ на артериалната кръв за проследяване на нивата на PaCO2 и pH (D, 3).
NVL
NIV - осигуряване на помощ при вентилация без инсталиране на изкуствени дихателни пътища. Развитието на тази нова посока на респираторна поддръжка позволява безопасно и ефективно да се постигне разтоварване на дихателната мускулатура, възстановяване на газообмена и намаляване на диспнея при пациенти с ARF. По време на NIV връзката между пациента и респиратора се осъществява с помощта на назални или лицеви маски (по-рядко каски и мундщуци), пациентът е в съзнание и като правило не се изисква употребата на седативи и мускулни релаксанти. Друго важно предимство на NIV е възможността за бързо спиране, както и незабавно възобновяване, ако е необходимо. Показания и противопоказания за NIV са дадени по-долу.
Критериите за включване на NIV за ARF поради ХОББ са:
1. Симптоми и признаци на ARF:
- тежък задух в покой;
- дихателна честота >24, участие на спомагателна дихателна мускулатура в дишането, абдоминален парадокс.
2. Признаци на нарушения на газообмена:
- PaCO2 >45 mm Hg. Арт., pH<7,35;
- PaO2/FiO2<200 мм рт. ст.
Критериите за изключване за извършване на NIV за ARF са:
1. Спиране на дишането.
2. Нестабилна хемодинамика (хипотония, неконтролирани аритмии или миокардна исхемия).
3. Невъзможност за защита на дихателните пътища (смущения в кашлицата и преглъщането).
4. Прекомерна бронхиална секреция.
5. Признаци на нарушено съзнание (възбуда или депресия), неспособност на пациента да сътрудничи на медицинския персонал.
Пациенти с остра дихателна недостатъчност, които се нуждаят от спешна трахеална интубация и инвазивна респираторна поддръжка, се считат за неподходящи кандидати за този метод на дихателна поддръжка (C, 2+). NIV е единственият доказан метод за лечение, който може да намали смъртността при пациенти с ХОББ с ARF (A, 1++).
Инвазивна респираторна поддръжка
Механичната вентилация е показана при пациенти с ХОББ с ARF, при които лекарствената или друга консервативна терапия (NVL) не води до по-нататъшно подобрение (B, 2++). Индикациите за вентилация трябва да вземат предвид не само липсата на ефект от консервативните методи на терапия, тежестта на функционалните показатели, но и скоростта на тяхното развитие и потенциалната обратимост на процеса, причинил ARF.
Абсолютните показания за механична вентилация за ARF на фона на обостряне на ХОББ са:
1) спиране на дишането;
2) тежки нарушения на съзнанието (ступор, кома);
3) нестабилна хемодинамика (SBP)<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/мин);
4) умора на дихателните мускули.
Относителни показания за механична вентилация за ARF на фона на обостряне на ХОББ са:
1) дихателна честота >35/мин;
2) pH на артериалната кръв<7,25;
3) RaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
По правило при предписване на респираторна поддръжка се извършва цялостна клинична и функционална оценка на състоянието на пациента. Отбиването от механична вентилация трябва да започне възможно най-рано при пациенти с ХОББ (B, 2++), тъй като всеки допълнителен ден инвазивна респираторна поддръжка значително увеличава риска от развитие на усложнения на механичната вентилация, особено като свързана с вентилация пневмония (A , 1+).
Методи за мобилизиране и отстраняване
бронхиален секрет
Свръхпроизводството на секрети и лошото изчистване от дихателните пътища може да бъде сериозен проблем за много пациенти с тежко обостряне на ХОББ.
Според последните проучвания терапията с мукоактивни лекарства (ацетилцистеин, карбоцистеин, ердостеин) ускорява разрешаването на екзацербациите на ХОББ и има допълнителен принос за намаляване на тежестта на системното възпаление (C, 2+).
При обостряне на ХОББ може да се постигне значително подобрение, като се използват специални методи за подобряване на дренажната функция на дихателните пътища. Например, високочестотната перкусионна вентилация е метод на респираторна терапия, при който малки обеми въздух („перкусия“) се доставят на пациента с висока, контролирана честота.
(60-400 цикъла/мин.) и контролирано ниво на налягане чрез специален отворен дихателен кръг (фазитрон). „Перкусията“ може да се извърши чрез маска, мундщук, ендотрахеална тръба и трахеостома. Друг метод са високочестотни вибрации (трептения) на гръдната стена, които се предават през гръдния кош към дихателните пътища и преминаващия през тях газов поток. Високочестотните вибрации се създават с помощта на надуваема жилетка, която приляга плътно около гърдите и е свързана с въздушен компресор.
11. ХОББ и свързаните с нея заболявания
ХОББ, наред с хипертонията, исхемичната болест на сърцето и диабета, съставляват водещата група хронични заболявания - те съставляват повече от 30% от всички останали човешки патологии. ХОББ често се комбинира с тези заболявания, което може значително да влоши прогнозата на пациентите.
Най-честите съпътстващи заболявания при ХОББ са представени в таблица 20.
При пациенти с ХОББ рискът от смърт нараства с броя на съпътстващите заболявания и не зависи от стойността на FEV1 (фиг. 3).
Всички причини за смърт при пациенти с ХОББ са показани в таблица 21.
Според големи популационни проучвания рискът от смърт от ССЗ при пациенти с ХОББ се увеличава 2-3 пъти в сравнение с пациенти от същите възрастови групи и без ХОББ и представлява приблизително 50% от общия брой смъртни случаи.
Сърдечно-съдовата патология е основната патология, която придружава ХОББ. Това вероятно е групата от най-често срещаните и най-сериозни заболявания, съпътстващи ХОББ. Сред тях трябва да подчертаем коронарната артериална болест, хроничната сърдечна недостатъчност, предсърдното мъждене и хипертонията, която очевидно е най-честият съпътстващ ХОББ.
Често лечението на такива пациенти става противоречиво: лекарства (инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, β-блокери), използвани за исхемична болест на сърцето и/или хипертония, могат да влошат хода на ХОББ (риск от кашлица, задух, поява или влошаване на бронхиална обструкция) и лекарства, предписани за ХОББ (бронходилататори, кортикостероиди), могат да повлияят отрицателно на хода на сърдечно-съдовата патология (риск от развитие на сърдечна аритмия, повишено кръвно налягане). Въпреки това, лечението на ССЗ при пациенти с ХОББ трябва да се провежда в съответствие със стандартните препоръки, тъй като няма доказателства, че те трябва да бъдат лекувани по различен начин при наличие на ХОББ. Ако е необходимо да се предписват β-блокери на пациенти с ХОББ със съпътстваща сърдечно-съдова патология, трябва да се даде предпочитание на селективните β-блокери.
Остеопорозата и депресията са важни съпътстващи заболявания, които често не се диагностицират. Те обаче са свързани с влошен здравен статус и лоша прогноза. Трябва да се избягва предписването на повтарящи се курсове на системни кортикостероиди за екзацербации, тъй като тяхната употреба значително увеличава риска от развитие на остеопороза и фрактури.
През последните години зачестиха случаите на комбинация от метаболитен синдром и диабет при пациенти с ХОББ. Диабетът оказва значително влияние върху хода на ХОББ и влошава прогнозата на заболяването. При пациенти с ХОББ в комбинация с диабет тип 2, DN е по-изразен, екзацербациите са по-чести, по-тежко протичане на коронарната болест на сърцето, наличието на хронична HF и хипертония се отбелязват, белодробната хипертония се увеличава с по-малка тежест на хиперинфлацията.
При пациенти с лека ХОББ най-честата причина за смърт е ракът на белия дроб. При пациенти с тежка ХОББ намалената белодробна функция значително ограничава възможността за хирургична интервенция при рак на белия дроб.
12. Рехабилитация и обучение на пациенти
Един от препоръчваните допълнителни методи за лечение на пациенти с ХОББ, като се започне от II стадий на заболяването, е белодробната рехабилитация. Неговата ефективност е доказана за подобряване на толерантността към упражнения (A, 1++), ежедневната активност, намаляване на усещането за задух (A, 1++), тежестта на тревожността и депресията (A, 1+), намаляване на брой и продължителност на хоспитализациите (A, 1++), времето за възстановяване след изписване от болницата и като цяло повишаване на качеството на живот (A, 1++) и преживяемостта (B, 2++).
Белодробната рехабилитация е цялостна програма от интервенции, базирана на терапия, ориентирана към пациента, и включва, в допълнение към физическото обучение, образователни и психосоциални програми, предназначени да подобрят физическото и емоционалното благосъстояние на пациентите и да осигурят дългосрочно придържане към здравословно поведение.
Съгласно препоръките на ERS/ATS от 2013 г. рехабилитацията трябва да продължи
6-12 седмици (поне 12 урока, 2 пъти седмично, с продължителност 30 минути или повече) и включват следните компоненти:
1) физическа подготовка;
2) корекция на хранителния статус;
3) обучение на пациентите;
4) психосоциална подкрепа.
Тази програма може да се провежда както в амбулаторни, така и в болнични условия.
Основният компонент на белодробната рехабилитация е физическото обучение, което може да повиши ефективността на дългодействащите бронходилататори (B, 2++). Особено важен е интегрираният подход към тяхното изпълнение, съчетаващ упражнения за сила и издръжливост: ходене, трениране на мускулите на горните и долните крайници с помощта на разширители, дъмбели, степ машини и упражнения на велоергометър. По време на тези тренировки в работата се включват и различни групи стави и се развиват фините двигателни умения на ръката.
Всички упражнения трябва да се комбинират с дихателни упражнения, насочени към развиване на правилния модел на дишане, което носи допълнителни ползи (C, 2+). В допълнение, дихателните упражнения трябва да включват използването на специални симулатори (Threshold PEP, IMT), които диференцирано включват инспираторните и експираторните дихателни мускули.
Корекцията на хранителния статус трябва да е насочена към поддържане на мускулната сила чрез достатъчно протеини и витамини в диетата.
В допълнение към физическата рехабилитация трябва да се обърне голямо внимание на мерките, насочени към промяна на поведението на пациентите, като ги обучават на умения за самостоятелно разпознаване на промени в хода на заболяването и методи за тяхното коригиране.
* Хронични заболявания на дихателните пътища, Ръководство за лекари от първичната медицинска помощ, 2005 г.
Класификацията на ХОББ (хронична обструктивна белодробна болест) е широка и включва описание на най-честите стадии на заболяването и вариантите, в които протича. И въпреки че не всички пациенти прогресират с ХОББ по същия сценарий и не всеки може да идентифицира определен тип, класификацията винаги остава уместна: повечето пациенти се вписват в нея.
Етапи на ХОББ
Първата класификация (спирографска класификация на ХОББ), която определя етапите на ХОББ и техните критерии, е предложена през 1997 г. от група учени, обединени в комитет, наречен „Световна инициатива за ХОББ“ (на английски името е „Global“ Инициатива за хронична обструктивна белодробна болест” и съкратено GOLD). Според него има четири основни етапа, всеки от които се определя основно от FEV - тоест обемът на принудителното издишване през първата секунда:
- ХОББ стадий 1 няма специални симптоми. Луменът на бронхите е доста стеснен и въздушният поток също не е твърде забележимо ограничен. Пациентът не изпитва затруднения в ежедневието, задухът се усеща само при активна физическа активност, а влажната кашлица се появява само от време на време, най-често през нощта. На този етап само няколко души отиват на лекар, обикновено поради други заболявания.
- ХОББ степен 2 става по-изразена. Недостигът на въздух започва веднага, когато се опитвате да се занимавате с физическа активност, сутрин се появява кашлица, придружена от забележимо отделяне на храчки - понякога гнойни. Пациентът забелязва, че е станал по-малко издръжлив и започва да страда от повтарящи се респираторни заболявания - от обикновена ARVI до бронхит и пневмония. Ако причината за посещение при лекар не е съмнение за ХОББ, тогава рано или късно пациентът все пак ще го види поради съпътстващи инфекции.
- ХОББ степен 3 се описва като тежък стадий - ако пациентът има достатъчно сила, той може да кандидатства за инвалидност и уверено да изчака, докато му бъде издаден сертификат. Задухът се появява дори при незначително физическо натоварване - дори при изкачване на стълби. Пациентът се чувства замаян и зрението му потъмнява. Кашлицата се появява по-често, поне два пъти месечно, става пароксизмална и е придружена от болка в гърдите. В същото време външният вид се променя - гърдите се разширяват, вените на шията се издуват, кожата променя цвета си до синкава или розова. Телесното тегло или намалява, или намалява рязко.
- Етап 4 на ХОББ означава, че можете да забравите за всякаква работоспособност - въздушният поток, влизащ в белите дробове на пациента, не надвишава тридесет процента от необходимия обем. Всяко физическо усилие - включително смяна на дрехи или хигиенни процедури - причинява задух, хрипове в гърдите и замайване. Самото дишане е тежко и форсирано. Пациентът трябва постоянно да използва кислородна бутилка. В най-тежките случаи е необходима хоспитализация.
- кашлица – едно отговаря на твърдението „без кашлица“, пет „постоянно“;
- храчки – едно означава „няма храчки“, пет означава „храчки излизат постоянно“;
- чувство на стягане в гърдите – съответно „не“ и „много силно“;
- задух - от „изобщо няма задух“ до „задух при най-малкото усилие“;
- домакински дейности – от „без ограничения” до „строго ограничени”;
- излизане от вкъщи – от „уверено, когато е необходимо” до „дори не когато е необходимо”;
- сън – от „добър сън” до „безсъние”;
- енергия – от „пълни с енергия“ до „изобщо без енергия“.
Резултатът се определя чрез преброяване на точки. Ако са по-малко от десет, болестта няма почти никакъв ефект върху живота на пациента. По-малко от двадесет, но повече от десет – има умерен ефект. Под тридесет – има силно влияние. Над тридесет има огромно влияние върху живота.
Вземат се предвид и обективни показатели за състоянието на пациента, които могат да бъдат записани с помощта на инструменти. Основните са напрежението на кислорода и насищането на хемоглобина. При здрав човек първата стойност не пада под осемдесет, а втората не пада под деветдесет. При пациентите, в зависимост от тежестта на състоянието, цифрите варират:
- с относително леки – до осемдесет и деветдесет при наличие на симптоми;
- по време на умерена тежест - до шестдесет и осемдесет;
- в тежки случаи - под четиридесет и около седемдесет и пет.
След 2011 г. според GOLD ХОББ вече няма етапи. Има само степени на тежест, които показват колко въздух навлиза в белите дробове. И общото заключение за състоянието на пациента не изглежда „е в определен стадий на ХОББ“, а по-скоро „е в определена рискова група за обостряния, неблагоприятни последици и смърт поради ХОББ“. Те са общо четири.
- Група А – нисък риск, малко симптоми. Пациентът принадлежи към групата, ако е имал не повече от едно обостряне за една година, отбелязал е по-малко от десет точки на CAT и задухът се появява само по време на физическо натоварване.
- Група B – нисък риск, много симптоми. Пациентът принадлежи към групата, ако не е имало повече от едно обостряне, но задухът се появява често и резултатът от CAT е повече от десет точки.
- Група C – висок риск, малко симптоми. Пациентът принадлежи към групата, ако е имал повече от едно обостряне за една година, задух се появява при усилие и CAT резултатът е под десет.
- Група D – висок риск, много симптоми. Повече от едно обостряне, задух се появява при най-малкото физическо натоварване, а CAT получава повече от десет точки.
Класификацията, въпреки че е направена по такъв начин, че да вземе предвид състоянието на конкретен пациент, доколкото е възможно, все още не включва два важни показателя, които влияят на живота на пациента и са посочени в диагнозата. Това са фенотипове на ХОББ и свързаните с тях заболявания.
Фенотипове на ХОББ
При хроничната обструктивна белодробна болест има два основни фенотипа, които определят как изглежда пациентът и как протича заболяването.
Бронхитичен тип:
- причина. Причинява се от хроничен бронхит, чиито рецидиви се появяват в продължение на най-малко две години.
- Промени в белите дробове. Флуорографията показва, че стените на бронхите са удебелени. Спирометрията показва, че въздушният поток е отслабен и само частично навлиза в белите дробове.
- Класическата възраст за откриване на заболяването е петдесет и повече години.
- Характеристики на външния вид на пациента. Пациентът има изразен синкав цвят на кожата, гръден кош с форма на варел, телесното тегло обикновено се увеличава поради повишен апетит и може да се приближи до границата на затлъстяването.
- Основният симптом е кашлица, пароксизмална, с отделяне на обилни гнойни храчки.
- Инфекциите са чести, тъй като бронхите не са в състояние да филтрират патогена.
- Често се среща деформация на сърдечния мускул по типа "белодробно сърце".
Cor pulmonale е съпътстващ симптом, при който дясната камера се увеличава и сърдечната честота се ускорява - по този начин тялото се опитва да компенсира липсата на кислород в кръвта:
- Рентгенов. Вижда се, че сърцето е деформирано и увеличено, а рисунъкът на белите дробове е засилен.
- Дифузионният капацитет на белите дробове е времето, необходимо на газовите молекули да навлязат в кръвта. Обикновено, ако намалява, не е много.
- Прогноза. Според статистиката, типът бронхит има по-висока смъртност.
Типът бронхит се нарича популярно "син оток" и това е доста точно описание - пациентът с този тип ХОББ обикновено е синьо-блед, с наднормено тегло, постоянно кашля, но е нащрек - задухът не го засяга толкова, колкото пациенти с другия тип.
Емфизематозен тип:
- причина. Причината е хроничен белодробен емфизем.
- Промени в белите дробове. Флуорографията ясно показва, че преградите между алвеолите са разрушени и се образуват пълни с въздух кухини - були. Спирометрията открива хипервентилация - кислородът навлиза в белите дробове, но не се абсорбира в кръвта.
- Класическата възраст за откриване на заболяването е шестдесет и повече години.
- Характеристики на външния вид на пациента. Пациентът има розов цвят на кожата, гръдният кош също има форма на варел, вените на шията се издуват, телесното тегло намалява поради намален апетит и може да се приближи до границата на опасните стойности.
- Основният симптом е задух, който може да се появи дори в покой.
- Инфекциите са редки, тъй като белите дробове все още се справят с филтрацията.
- Деформацията от типа "cor pulmonale" е рядка, липсата на кислород не е толкова изразена.
- Рентгенов. Изображението показва були и деформация на сърцето.
- Капацитетът на дифузия очевидно е значително намален.
- Прогноза. Според статистиката този тип има по-голяма продължителност на живота.
Популярно емфизематозният тип се нарича „розов пуфър“ и това също е доста точно: пациентът с този тип ходл обикновено е слаб, с неестествено розов цвят на кожата, постоянно се задъхва и предпочита да не напуска къщата отново .
Ако пациентът има комбинация от симптоми от двата вида, те говорят за смесен фенотип на ХОББ - среща се доста често в голямо разнообразие от вариации. Също през последните години учените идентифицираха няколко подтипа:
- С чести екзацербации. Диагностицира се, ако пациентът е изпратен в болница с екзацербации най-малко четири пъти годишно. Среща се в етапи C и D.
- С бронхиална астма. Среща се в една трета от случаите - при всички симптоми на ХОББ пациентът изпитва облекчение, ако използва лекарства за борба с астмата. Изпитва и астматични пристъпи.
- С ранен старт. Характеризира се с бърз прогрес и се обяснява с генетична предразположеност.
- В млада възраст. ХОББ е заболяване на възрастните хора, но може да засегне и млади хора. В този случай обикновено е в пъти по-опасно и има висока смъртност.
Съпътстващи заболявания
При ХОББ пациентът има голям шанс да страда не само от самата обструкция, но и от заболяванията, които я придружават. Между тях:
- Сърдечно-съдови заболявания, от коронарна болест на сърцето до сърдечна недостатъчност. Те се срещат в почти половината от случаите и се обясняват много просто: при липса на кислород в тялото сърдечно-съдовата система изпитва голям стрес: сърцето се движи по-бързо, кръвта тече по-бързо през вените и луменът на кръвоносните съдове се стеснява. След известно време пациентът започва да забелязва болка в гърдите, ускорен пулс, главоболие и повишен задух. Една трета от пациентите, чиято ХОББ е придружена от сърдечно-съдови заболявания, умират от тях.
- остеопороза. Среща се в една трета от случаите. Не фатално, но много неприятно и също причинено от липса на кислород. Основният му симптом е чупливост на костите. В резултат на това гръбначният стълб на пациента се изкривява, стойката му се влошава, болят го гърба и крайниците, наблюдават се нощни крампи в краката и обща слабост. Издръжливостта и подвижността на пръстите намаляват. Всяка фрактура заздравява много дълго време и може да бъде фатална. Често има проблеми със стомашно-чревния тракт - запек и диария, които са причинени от натиска на извития гръбнак върху вътрешните органи.
- депресия Среща се при почти половината от пациентите. Често опасностите му остават подценени, а пациентът междувременно страда от нисък тонус, липса на енергия и мотивация, суицидни мисли, повишена тревожност, чувство на самота и проблеми с ученето. Всичко се вижда в мрачна светлина, настроението постоянно остава потиснато. Причината е както липсата на кислород, така и влиянието на ХОББ върху целия живот на пациента. Депресията не е фатална, но е трудна за лечение и значително намалява удоволствието, което пациентът би могъл да получи от живота.
- Инфекции. Те се срещат при седемдесет процента от пациентите и причиняват смърт в една трета от случаите. Това се обяснява с факта, че белите дробове, засегнати от ХОББ, са много уязвими към всеки патоген и е трудно да се облекчи възпалението в тях. Освен това всяко увеличаване на производството на храчки означава намаляване на въздушния поток и риск от развитие на дихателна недостатъчност.
- Синдром на сънна апнея. При апнея пациентът спира да диша през нощта за повече от десет секунди. В резултат на това той страда от постоянен кислороден глад и дори може да умре от дихателна недостатъчност.
- Рак. Среща се често и причинява смърт в един от пет случая. Обяснява се, подобно на инфекциите, с уязвимостта на белите дробове.
При мъжете ХОББ често се придружава от импотентност, а при по-възрастните причинява катаракта.
Диагноза и увреждане
Формулирането на диагнозата ХОББ предполага цяла формула, която лекарите следват:
- наименование на заболяването – хронична белодробна болест;
- фенотип на ХОББ – смесен, бронхитен, емфизематозен;
- тежестта на бронхиалната обструкция - от лека до изключително тежка;
- тежестта на симптомите на ХОББ – определя се с КАТ;
- честота на екзацербациите - повече от две чести, по-рядко;
- придружаващи заболявания.
В резултат на това, когато прегледът приключи по план, пациентът получава диагноза, която звучи например така: „хронична обструктивна белодробна болест от типа на бронхит, II степен на бронхиална обструкция с тежки симптоми, чести екзацербации, влошаване от остеопороза."
Въз основа на резултатите от прегледа се съставя план за лечение и пациентът може да поиска инвалидност - колкото по-тежка е ХОББ, толкова по-вероятно е първата група да бъде диагностицирана.
И въпреки че ХОББ няма лечение, пациентът трябва да направи всичко по силите си, за да поддържа здравето си на определено ниво - и тогава както качеството, така и продължителността на живота му ще се повишат. Основното е да останете оптимисти по време на процеса и да не пренебрегвате съветите на лекарите.
Руското респираторно общество
хронична обструктивна белодробна болест
Чучалин Александър Григориевич |
Директор на Федералната държавна бюджетна институция "Изследователски институт по пулмология" FMBA |
Русия, председател на УС на рус |
|
Респираторно дружество, гл |
|
специалист пулмолог на свободна практика |
|
Министерство на здравеопазването на Руската федерация, академик на Руската академия на медицинските науки, професор, |
|
Айсанов Заурбек Рамазанович |
Ръководител на Катедрата по клинична физиология |
и клинични изследвания на Федералната държавна бюджетна институция „Изследователски институт |
|
Авдеев Сергей Николаевич |
Заместник директор по научните изследвания, |
Ръководител на клиничния отдел на Федералната държавна бюджетна институция „Изследователски институт |
|
пулмология" FMBA на Русия, професор, доктор на медицинските науки. |
|
Белевски Андрей |
Професор в Катедрата по пулмология, Държавно бюджетно учебно заведение за висше професионално образование |
Станиславович |
RNRMU на името на N.I. Пирогова, гл |
рехабилитационна лаборатория на Федералната държавна бюджетна институция „Изследователски институт |
|
Пулмология" FMBA на Русия , професор, доктор на медицинските науки |
|
Лещенко Игор Викторович |
Професор в катедрата по фтизиатрия и |
пулмология GBOU VPO USMU, гл |
|
специалист пулмолог на свободна практика към МЗ |
|
Свердловска област и администрация |
|
здравеопазване на Екатеринбург, научен |
|
Началник Медицинска клиника |
|
сдружение "Нова болница", проф. |
|
Доктор на медицинските науки, Почетен лекар на Русия, |
|
Мещерякова Наталия Николаевна |
Доцент, Катедра по пулмология, Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование, Руски национален изследователски медицински университет |
на името на Н.И. Пирогова, водещ изследовател |
|
рехабилитационна лаборатория на Федералната държавна бюджетна институция „Изследователски институт |
|
Пулмология" FMBA на Русия, д-р. |
|
Овчаренко Светлана Ивановна |
Професор от катедрата по факултетна терапия №. |
1-ви Медицински факултет, Държавно бюджетно учебно заведение за висше професионално образование Първи |
|
МСМУ им. ТЯХ. Сеченова, професор, доктор на медицинските науки, |
|
Почетен лекар на Руската федерация |
|
Шмелев Евгений Иванович |
Ръководител катедра Диференц |
диагностика на туберкулоза Централен изследователски институт на Руската академия на медицинските науки, доктор |
|
пчелен мед. наук, професор, доктор на медицинските науки, заслужил |
|
учен на Руската федерация. |
Методика |
||
Определение и епидемиология на ХОББ |
||
Клинична картина на ХОББ |
||
Диагностични принципи |
||
Функционални тестове в диагностиката и мониторинга |
||
ХОББ курс |
||
Диференциална диагноза на ХОББ |
||
Съвременна класификация на ХОББ. Изчерпателна |
||
оценка на тежестта. |
||
Терапия при стабилна ХОББ |
||
Екзацербация на ХОББ |
||
Лечение на екзацербация на ХОББ |
||
ХОББ и свързаните с него заболявания |
||
Рехабилитация и обучение на пациенти |
||
1. Методика
Методи, използвани за събиране/подбор на доказателства:
търсене в електронни бази данни.
Описание на методите, използвани за събиране/подбор на доказателства:
Методи, използвани за оценка на качеството и силата на доказателствата:
Експертен консенсус;
Описание |
||||||
доказателства |
||||||
Висококачествени мета-анализи, систематични прегледи |
||||||
рандомизирани контролирани проучвания (RCT) или |
||||||
RCT с много нисък риск от отклонение |
||||||
Качествено проведени мета-анализи, систематични или |
||||||
РКИ с нисък риск от пристрастия |
||||||
Мета-анализи, систематични или високорискови RCT |
||||||
систематични грешки |
||||||
Високо качество |
систематични прегледи |
изследвания |
||||
случай-контрол |
кохорта |
изследвания. |
||||
Висококачествени рецензии на проучвания на казус-контрол или |
||||||
кохортни проучвания с много нисък риск от ефекти |
||||||
объркващи или систематични грешки и средна вероятност |
||||||
причинно-следствена връзка |
||||||
Добре проведени проучвания случай-контрол или |
||||||
кохортни проучвания с умерен риск от объркващи ефекти |
||||||
или систематични грешки и средната вероятност за причинно-следствена връзка |
||||||
отношения |
||||||
Случай-контрол или кохортни проучвания с |
||||||
висок риск от смесване на ефекти или систематично |
||||||
грешки и средна вероятност за причинно-следствена връзка |
||||||
Неаналитични проучвания (напр. доклади за случаи, |
||||||
серия случаи) |
||||||
Експертно мнение |
||||||
Методи, използвани за анализ на доказателства:
Систематични прегледи с таблици с доказателства.
Описание на методите, използвани за анализ на доказателства:
Когато се избират публикации като потенциални източници на доказателства, методологията, използвана във всяко изследване, се изследва, за да се гарантира неговата валидност. Резултатът от проучването влияе върху нивото на доказателства, определени за публикацията, което от своя страна влияе върху силата на получените препоръки.
Методологичното изследване се основава на няколко ключови въпроса, които се фокусират върху онези характеристики на дизайна на изследването, които имат значително влияние върху валидността на резултатите и заключенията. Тези ключови въпроси може да варират в зависимост от видовете изследвания и въпросници, използвани за стандартизиране на процеса на оценка на публикациите. Препоръките използват въпросника MERGE, разработен от Министерството на здравеопазването на Нов Южен Уелс. Този въпросник е предназначен да бъде оценен в детайли и адаптиран, за да отговаря на изискванията на Руското респираторно общество (RRS), за да се поддържа оптимален баланс между методологична строгост и практическа приложимост.
Процесът на оценяване, разбира се, може да бъде повлиян и от субективен фактор. За да се сведе до минимум потенциалното отклонение, всяко проучване беше оценено независимо, т.е. поне двама независими членове на работната група. Разликите в оценките се обсъждат от цялата група като цяло. Ако не можеше да се постигне консенсус, се включваше независим експерт.
Таблици с доказателства:
Таблиците с доказателства бяха попълнени от членове на работната група.
Използвани методи за формулиране на препоръки:
Описание |
|
Поне един мета-анализ, систематичен преглед или RCT, |
|
демонстриране на устойчивост на резултатите |
|
Набор от доказателства, включително резултатите от оценените проучвания |
|
цялостна устойчивост на резултатите |
|
екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 1++ |
|
Набор от доказателства, включително резултатите от оценените проучвания |
|
обща устойчивост на резултатите; |
|
екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2++ |
|
Ниво 3 или 4 доказателства; |
|
екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2+ |
Точки за добри практики (GPP):
Икономически анализ:
Не е извършен анализ на разходите и не са прегледани фармакоикономически публикации.
Външна експертна оценка;
Вътрешна експертна оценка.
Тези проектопрепоръки бяха прегледани от независими експерти, които бяха помолени да коментират основно степента, в която тълкуването на доказателствата в основата на препоръките е разбираемо.
Бяха получени коментари от лекари от първичната медицинска помощ и местни терапевти относно яснотата на препоръките и тяхната оценка за важността на препоръките като работещ инструмент в ежедневната практика.
Предварителна версия също беше изпратена на немедицински рецензент за коментари от гледна точка на пациента.
Получените коментари от експертите бяха внимателно систематизирани и обсъдени от председателя и членовете на работната група. Всяка точка беше обсъдена и последвалите промени в препоръките бяха записани. Ако не са направени промени, се записват причините за отказ да се направят промени.
Консултация и експертна оценка:
Предварителната версия беше публикувана за широко обсъждане на сайта на RPO, така че лицата, които не участват в конгреса, имаха възможност да участват в обсъждането и подобряването на препоръките.
Работна група:
За окончателно преразглеждане и контрол на качеството, препоръките бяха повторно анализирани от членове на работната група, които заключиха, че всички коментари и коментари от експерти са взети предвид и рискът от системни грешки при разработването на препоръките е сведен до минимум.
2. Дефиниция на ХОББ и епидемиология
Определение
ХОББ е предотвратимо и лечимо заболяване, характеризиращо се с постоянно ограничаване на въздушния поток, което обикновено е прогресивно и е свързано със значителен хроничен възпалителен отговор на белите дробове към патогенни частици или газове. При някои пациенти екзацербациите и съпътстващите заболявания могат да повлияят на общата тежест на ХОББ (GOLD 2014).
Традиционно ХОББ съчетава хроничен бронхит и емфизем.Хроничният бронхит обикновено се дефинира клинично като наличие на кашлица с
производство на храчки за най-малко 3 месеца през следващите 2 години.
Емфиземът се дефинира морфологично като наличие на персистираща дилатация на дихателните пътища дистално от терминалните бронхиоли, свързана с разрушаване на алвеоларните стени, която не е свързана с фиброза.
При пациентите с ХОББ най-често са налице и двете състояния, като в някои случаи е доста трудно клинично да се разграничат в ранните стадии на заболяването.
Концепцията за ХОББ не включва бронхиална астма и други заболявания, свързани с лошо обратима бронхиална обструкция (муковисцидоза, бронхиектазии, облитериращ бронхиолит).
Епидемиология
Разпространение
В момента ХОББ е глобален проблем. В някои страни по света разпространението на ХОББ е много високо (над 20% в Чили), в други е по-ниско (около 6% в Мексико). Причините за тази променливост са различията в начина на живот, поведението и излагането на различни увреждащи агенти на хората.
Едно от глобалните проучвания (BOLD Project) предостави уникална възможност за оценка на разпространението на ХОББ с помощта на стандартизирани въпросници и белодробни функционални тестове в популации от възрастни над 40-годишна възраст както в развитите, така и в развиващите се страни. Разпространението на ХОББ стадий II и по-висок (GOLD 2008), според проучването BOLD, сред хората над 40 години е 10,1 ± 4,8%; включително при мъжете – 11,8±7,9% и при жените – 8,5±5,8%. Според епидемиологично проучване за разпространението на ХОББ в района на Самара (жители на възраст над 30 години), разпространението на ХОББ в общата извадка е 14,5% (мъже - 18,7%, жени - 11,2%). Според резултатите от друго руско проучване, проведено в района на Иркутск, разпространението на ХОББ при хора над 18 години сред градското население е 3,1%, сред селското население 6,6%. Разпространението на ХОББ се увеличава с възрастта: във възрастовата група от 50 до 69 години 10,1% от мъжете в града и 22,6% в селските райони страдат от заболяването. Почти всеки втори мъж над 70 години, живеещ в селските райони, е диагностициран с ХОББ.
Смъртност
Според СЗО ХОББ в момента е 4-та водеща причина за смърт в света. Около 2,75 милиона души умират от ХОББ всяка година, което представлява 4,8% от всички причини за смърт. В Европа смъртността от ХОББ варира значително: от 0,20 на 100 000 население в Гърция, Швеция, Исландия и Норвегия до 80 на 100 000
V Украйна и Румъния.
IN период от 1990 до 2000 г смъртност отсърдечно-съдови заболявания
V като цяло и от инсулт са намалели съответно с 19,9% и 6,9%, докато смъртността от ХОББ се е увеличила с 25,5%. Особено силно нарастване на смъртността от ХОББ се наблюдава при жените.
Предиктори за смъртност при пациенти с ХОББ са фактори като тежестта на бронхиалната обструкция, хранителния статус (индекс на телесната маса), физическата издръжливост според теста за 6-минутно ходене и тежестта на задуха, честотата и тежестта на екзацербациите, белодробната хипертония .
Основните причини за смърт при пациенти с ХОББ са дихателна недостатъчност (ДН), рак на белия дроб, сърдечно-съдови заболявания и тумори с други локализации.
Социално-икономическо значение на ХОББ
IN В развитите страни общите икономически разходи, свързани с ХОББ, в структурата на белодробните заболявания заемат 2-ро място след рак на белия дроб и 1-во място
по преки разходи, превишаващи преките разходи за бронхиална астма с 1,9 пъти. Икономическите разходи за пациент, свързани с ХОББ, са три пъти по-високи, отколкото за пациент с бронхиална астма. Малкото доклади за преките медицински разходи за ХОББ показват, че повече от 80% от разходите се изразходват за болнична помощ и по-малко от 20% за извънболнична помощ. Установено е, че 73% от разходите са за 10% от пациентите с тежко заболяване. Най-големите икономически щети идват от лечението на екзацербациите на ХОББ. В Русия икономическата тежест на ХОББ, като се вземат предвид косвените разходи, включително абсентизъм (отсъствие от работа) и презентизъм (по-малко ефективна работа поради лошо здраве), възлиза на 24,1 милиарда рубли.
3. Клинична картина на ХОББ
При условия на излагане на рискови фактори (активно и пасивно тютюнопушене, екзогенни замърсители, биоорганично гориво и др.) ХОББ обикновено се развива бавно и прогресира постепенно. Особеността на клиничната картина е, че дълго време заболяването протича без изразени клинични прояви (3, 4; D).
Първите признаци, при които пациентите се обръщат към лекар, са кашлица, често с отделяне на храчки и/или задух. Тези симптоми са най-силно изразени сутрин. През студените сезони се появяват „чести настинки“. Това е клиничната картина на началото на заболяването, което лекарят разглежда като проява на бронхит на пушача, а диагнозата ХОББ на този етап практически не се поставя.
Хроничната кашлица, обикновено първият симптом на ХОББ, често се подценява от пациентите, тъй като се счита за очаквана последица от тютюнопушене и/или излагане на неблагоприятни фактори на околната среда. Обикновено пациентите отделят малко количество вискозна храчка. Увеличаването на кашлицата и отделянето на храчки се случва най-често през зимните месеци, по време на инфекциозни обостряния.
Диспнеята е най-важният симптом на ХОББ (4; D). Често е причина за търсене на медицинска помощ и основна причина, ограничаваща трудовата дейност на пациента. Въздействието на задуха върху здравето се оценява с помощта на въпросника на Британския медицински съвет (MRC). Първоначално задухът се появява при относително високи нива на физическа активност, като бягане по равен терен или ходене по стълби. С напредването на заболяването задухът се засилва и може да ограничи дори ежедневната активност, а по-късно се появява и в покой, което принуждава пациента да остане у дома (Таблица 3). В допълнение, оценката на диспнея с помощта на MRC скалата е чувствителен инструмент за прогнозиране на преживяемостта на пациенти с ХОББ.
Таблица 3. Резултат за диспнея с помощта на скалата за диспнея на Съвета за медицински изследвания (MRC).
Описание |
|||
Задъхвам се само при интензивна физическа активност. |
|||
натоварване |
|||
Задъхвам се, когато вървя бързо по равен терен или |
|||
вървейки по лек хълм |
|||
Недостигът на въздух ме кара да ходя по-бавно на равен терен, |
|||
отколкото хора на същата възраст, или се спира на мен |
|||
дишане, когато ходя на равен терен по обичайния начин |
|||
темпото за мен |
При описване на клиничната картина на ХОББ е необходимо да се вземат предвид характеристиките, характерни за това заболяване: субклинично начало, липса на специфични симптоми и стабилно прогресиране на заболяването.
Тежестта на симптомите варира в зависимост от фазата на заболяването (стабилен курс или обостряне). Състояние, при което тежестта на симптомите не се променя значително в продължение на седмици или дори месеци, трябва да се счита за стабилно и в този случай прогресията на заболяването може да бъде открита само при дългосрочно (6-12 месеца) проследяване на пациента.
Значително влияние върху клиничната картина оказват екзацербациите на заболяването - периодично настъпващо влошаване на състоянието (с продължителност най-малко 2-3 дни), придружено от увеличаване на интензивността на симптомите и функционални нарушения. По време на екзацербация се наблюдава повишаване на тежестта на хиперинфлацията и т.нар. въздушни капани в комбинация с намален експираторен поток, което води до повишен задух, който обикновено е придружен от поява или засилване на дистанционни хрипове, чувство на свиване в гърдите и намаляване на толерантността към физическо натоварване. В допълнение, интензивността на кашлицата се увеличава, количеството на храчките, естеството на отделянето им, цветът и вискозитетът се променят (увеличават или рязко намаляват). В същото време показателите за функцията на външното дишане и кръвните газове се влошават: показателите за скорост (FEV1 и др.) намаляват, може да се появи хипоксемия и дори хиперкапния.
Протичането на ХОББ е редуване на стабилна фаза и екзацербация на заболяването, но варира от човек на човек. Прогресията на ХОББ обаче е често срещана, особено ако пациентът продължава да бъде изложен на инхалирани патогенни частици или газове.
Клиничната картина на заболяването също сериозно зависи от фенотипа на заболяването и обратно, фенотипът определя характеристиките на клиничните прояви на ХОББ. В продължение на много години има разделение на пациентите на емфизематозен и бронхитен фенотип.
Типът бронхит се характеризира с преобладаване на признаци на бронхит (кашлица, отделяне на храчки). Емфиземът в този случай е по-слабо изразен. При емфизематозния тип, напротив, емфиземът е водещата патологична проява, задухът преобладава над кашлицата. В клиничната практика обаче много рядко е възможно да се разграничи емфизематозен или бронхитен фенотип на ХОББ в т.нар. „чиста“ форма (би било по-правилно да се говори за предимно бронхит или предимно емфизематозен фенотип на заболяването). Характеристиките на фенотипите са представени по-подробно в таблица 4.
Таблица 4. Клинични и лабораторни характеристики на двата основни фенотипа на ХОББ.
Особености |
външен |
Намалено хранене |
Повишено хранене |
|||
Розов тен |
Дифузна цианоза |
|||||
Крайниците са студени |
Крайниците са топли |
|||||
Преобладаващ симптом |
||||||
Оскъдни – често лигавични |
Обилно – често лигавично- |
|||||
Бронхиална инфекция |
||||||
Белодробно сърце |
||||||
терминален стадий |
||||||
Рентгенография |
хиперинфлация, |
Печалба |
белодробна |
|||
гръден кош |
булозен |
промени, |
нараства |
|||
"вертикално" сърце |
размер на сърцето |
|||||
Хематокрит, % |
||||||
PaO2 |
||||||
PaCO2 |
||||||
дифузия |
малък |
|||||
способност |
упадък |
|||||
Ако е невъзможно да се разграничи преобладаването на един или друг фенотип, трябва да се говори за смесен фенотип. В клиничните условия по-често се срещат пациенти със смесен тип заболяване.
В допълнение към горното, понастоящем са идентифицирани други фенотипове на заболяването. На първо място, това се отнася за така наречения фенотип на припокриване (комбинация от ХОББ и астма). Въпреки че е необходимо внимателно да се разграничат пациентите с ХОББ и астма и значителната разлика в хроничното възпаление при тези заболявания, при някои пациенти ХОББ и астма могат да присъстват едновременно. Този фенотип може да се развие при пациенти пушачи, страдащи от бронхиална астма. Наред с това, в резултат на широкомащабни проучвания е показано, че около 20-30% от пациентите с ХОББ могат да имат обратима бронхиална обструкция, а еозинофилите се появяват в клетъчния състав по време на възпаление. Някои от тези пациенти също могат да бъдат приписани на фенотипа „COPD + BA“. Такива пациенти реагират добре на кортикостероидна терапия.
Друг фенотип, за който се съобщава наскоро, е този на пациенти с чести екзацербации (2 или повече екзацербации годишно или 1 или повече екзацербации, водещи до хоспитализация). Значението на този фенотип се определя от факта, че пациентът излиза от екзацербация с намалени функционални показатели на белите дробове, а честотата на екзацербациите пряко влияе върху продължителността на живота на пациентите и изисква индивидуален подход към лечението. Идентифицирането на множество други фенотипове изисква допълнително изясняване. Няколко скорошни проучвания насочиха вниманието към разликите в клиничната изява на ХОББ при мъжете и жените. Както се оказа, жените се характеризират с по-изразена хиперреактивност на дихателните пътища, съобщават за по-изразен задух при същите нива на бронхиална обструкция, както при мъжете и т.н. При същите функционални показатели оксигенацията се осъществява по-добре при жените, отколкото при мъжете. Жените обаче са по-склонни да развият екзацербации, те показват по-малък ефект от физическото обучение в програмите за рехабилитация и оценяват качеството на живота си по-ниско според стандартните въпросници.
Добре известно е, че пациентите с ХОББ имат множество извънбелодробни прояви на заболяването поради системния ефект на хроничния
Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е обикновено предотвратимо и лечимо заболяване, характеризиращо се с постоянно ограничаване на въздушния поток, което обикновено е прогресивно и е свързано с повишен хроничен възпалителен отговор на дихателните пътища и белите дробове в отговор на излагане на вредни частици и газове. Екзацербациите и съпътстващите заболявания допринасят за по-тежкия ход на заболяването.
Тази дефиниция на заболяването е запазена в документа на международната организация, която нарича себе си Глобална инициатива за хронична обструктивна белодробна болест (GOLD) и постоянно следи този проблем, а също така представя своите годишни документи на лекарите. Последната актуализация GOLD-2016 е с намален обем и има редица допълнения, които ще обсъдим в тази статия. В Русия повечето от разпоредбите на GOLD са одобрени и въведени в националните клинични ръководства.
Епидемиология
ХОББ е значителен проблем за общественото здраве и ще остане такъв, докато делът на пушачите от населението остане висок. Отделен проблем е ХОББ при непушачи, когато развитието на заболяването е свързано с промишлено замърсяване, неблагоприятни условия на труд както в града, така и в селото, контакт с изпарения, метали, въглища, други промишлени прахове, химически изпарения и др. това води до разглеждане на ХОББ като професионална болест. Според Централния изследователски институт за организация и информатизация на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, честотата на ХОББ от 2005 г. до 2012 г. се е увеличила от 525,6 на 668,4 на 100 хиляди души население, т.е. динамиката на растеж е повече от 27% .
На сайта на Световната здравна организация е представена структурата на причините за смърт през последните 12 години (2010-2012 г.), в която ХОББ и инфекциите на долните дихателни пътища делят 3-4 място, а сумарно излизат на първо място. Въпреки това, когато се разделят страните по ниво на доходите, тази позиция се променя. В страните с ниски доходи населението не оцелява до крайните стадии на ХОББ и умира от инфекции на долните дихателни пътища, състояния, свързани с ХИВ инфекция, и диария. ХОББ не е сред първите десет причини за смърт в тези страни. В страните с висок доход на глава от населението ХОББ и инфекциите на долните дихателни пътища делят 5-6 места, а лидери са исхемичната болест на сърцето и инсултът. С доход над средния ХОББ е на трето място в причините за смърт, а под средното - на 4-то място. През 2015 г. е извършен систематичен анализ на 123 публикации за разпространението на ХОББ сред населението на възраст 30 и повече години в света от 1990 г. до 2010 г. През този период разпространението на ХОББ се е увеличило от 10,7% на 11,7% (или от 227,3 милиона до 297 милиона пациенти с ХОББ). Увеличението на процента е най-голямо сред американците и най-малко в Югоизточна Азия. Сред градските жители разпространението на ХОББ се е увеличило от 13,2% на 13,6%, а сред жителите на селата - от 8,8% на 9,7%. При мъжете ХОББ е почти 2 пъти по-честа, отколкото при жените - съответно 14,3% и 7,6%. За Република Татарстан ХОББ също е належащ проблем. В края на 2014 г. в Татарстан са регистрирани 73 838 пациенти с ХОББ, смъртността е 21,2 на 100 хиляди души население, а смъртността е 1,25%.
Неблагоприятната динамика на епидемиологията на ХОББ е отбелязана въпреки големия напредък в клиничната фармакология на бронходилататорите и противовъзпалителните лекарства. Наред с подобряването на качеството и селективността на действие, новите лекарства стават все по-скъпи, увеличавайки значително икономическото и социалното бреме на ХОББ за здравната система (според експертни оценки на Обществената фондация Качество на живот, икономическото бреме на ХОББ за Руската федерация в цените на 2013 г. се оценява на повече от 24 милиарда рубли, докато почти 2 пъти надвишава икономическата тежест на бронхиалната астма).
Оценката на епидемиологичните данни за ХОББ е усложнена от редица обективни причини. Първо, доскоро в кодовете на ICD-10 тази нозология беше в същата колона като бронхиектазията. В актуализираната версия на класификацията тази позиция е премахната, но трябва да стане законодателно закрепена и в съответствие със статистиката на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Росздравнадзор, Роспотребнадзор и Росстат. До момента тази позиция не е реализирана, което се отразява негативно върху прогнозирането на обема на медицинската помощ и бюджетирането на фондовете за задължително здравно осигуряване.
Клиника и диагностика
ХОББ е предотвратимо състояние, тъй като причините за него са добре известни. На първо място, пушенето. В последното издание на GOLD, заедно с тютюнопушенето, професионалния прах и излагането на химикали, замърсяването на въздуха в затворени помещения от готвене и отопление (особено сред жените в развиващите се страни) се считат за рискови фактори за ХОББ.
Вторият проблем е, че критерият за окончателна диагноза ХОББ е наличието на данни от спирометрия на форсирана експирация след изследване с краткодействащ бронходилататор. Процедура, която е разбираема и снабдена с широк набор от оборудване, спирометрията все още не е получила правилното разпространение и достъпност в света. Но дори ако методът е наличен, важно е да се контролира качеството на записа и интерпретацията на кривите. Трябва да се отбележи, че според последната ревизия на GOLD, спирометрията е необходима за поставяне на окончателна диагноза ХОББ, докато преди това се използваше за потвърждаване на диагнозата ХОББ.
Съпоставянето на симптомите, оплакванията и спирометрията в диагностиката на ХОББ е обект на изследване и допълнения към ръководствата. От една страна, наскоро публикувано проучване на разпространението на бронхообструктивен синдром в северозападна Русия показа, че прогностичната стойност на симптомите не надвишава 11%.
В същото време е изключително важно лекарите, особено интернистите, общопрактикуващите лекари и лекарите от семейната медицина, да се фокусират върху наличието на характерни симптоми на ХОББ, за да се идентифицират своевременно тези пациенти и да се извърши правилното им по-нататъшно маршрутизиране. Последното издание на GOLD отбелязва, че „кашлицата и отделянето на храчки са свързани с повишена смъртност при пациенти с лека до умерена ХОББ“ и оценката на ХОББ се основава на тежестта на симптомите, риска от бъдещи екзацербации, тежестта на спирометричните аномалии и идентифицирането на съпътстващи заболявания.
Правилата за интерпретация на спирометрия при ХОББ се подобряват от година на година. Абсолютната стойност на съотношението FEV1/FVC може да доведе до свръхдиагностициране на ХОББ при по-възрастни хора, тъй като нормалният процес на стареене води до намалени белодробни обеми и потоци и може също да доведе до недостатъчна диагноза на ХОББ при хора под 45-годишна възраст. Експертите на GOLD отбелязаха, че концепцията за определяне на степента на увреждане само въз основа на FEV 1 не е достатъчно точна, но няма алтернативна система. Най-тежката степен на спирометрично увреждане GOLD 4 не включва препратка към наличието на дихателна недостатъчност. В тази връзка съвременната балансирана позиция за оценка на пациентите с ХОББ, както от гледна точка на клиничната оценка, така и по спирометрични критерии, най-добре отговаря на изискванията на реалната клинична практика. Решенията за лечение се препоръчват да се вземат въз основа на въздействието на заболяването върху състоянието на пациента (симптоми и ограничение на физическата активност) и риска от бъдещо прогресиране на заболяването (особено честотата на екзацербациите).
Трябва да се отбележи, че се препоръчва остър тест с краткодействащи бронходилататори (салбутамол, фенотерол, фенотерол/ипратропиев бромид) както чрез дозирани аерозолни инхалатори (MDI), така и по време на пулверизиране на тези лекарства. Стойностите на FEV 1 и FEV 1 /FVC след бронходилататор са определящи за диагностициране на ХОББ и оценка на степента на спирометричното увреждане. В същото време се признава, че бронходилататорният тест е загубил водещата си позиция както в диференциалната диагноза на бронхиална астма и ХОББ, така и в прогнозирането на ефективността на последващата употреба на дългодействащи бронходилататори.
От 2011 г. се препоръчва разделянето на всички пациенти с ХОББ в ABCD групи въз основа на три координати - спирометрични градации по GOLD (1-4), честота на екзацербациите (или една хоспитализация) през последната година и отговори на стандартизирани въпросници (CAT, mMRC или CCQ) . Създадена е съответна таблица, която е представена и в ревизия GOLD 2016. За съжаление, използването на въпросници остава приоритет в тези медицински центрове, където се провеждат активни епидемиологични и клинични изследвания, докато в общата клинична практика в обществените здравни заведения оценката на пациенти с ХОББ с помощта на CAT, mMRC или CCQ е изключение а не правило поради различни причини.
Руските федерални препоръки за диагностика и лечение на ХОББ отразяват всички критерии, предложени от GOLD, но все още не е необходимо да ги включват в медицинската документация при описание на ХОББ. Според местните препоръки диагнозата ХОББ е както следва:
“Хронична обструктивна белодробна болест...” и след това оценката следва:
- степен на тежест (I-IV) на бронхиална обструкция;
- тежест на клиничните симптоми: изразени (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), неизразени (CAT< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
- честота на екзацербации: редки (0-1), чести (≥ 2);
- фенотип на ХОББ (ако е възможно);
- съпътстващи заболявания.
При провеждане на изследвания и сравняване на чуждестранни публикации за ХОББ преди 2011 г. и по-късно трябва да се разбере, че разделянето на ХОББ според спирометрични критерии 1-4 и в групи ABCD не е идентично. Най-неблагоприятният вариант на ХОББ - GOLD 4 не съответства напълно на тип D, тъй като последният може да включва както пациенти с признаци на GOLD 4, така и с голям брой екзацербации през последната година.
Лечението на ХОББ е една от най-динамичните области на насоки и препоръки. Лечебният подход започва с елиминиране на увреждащия агент - спиране на тютюнопушенето, смяна на опасната работа, подобряване на вентилацията на помещенията и др.
Важно е спирането на тютюнопушенето да се препоръчва от всички доставчици на здравни услуги. Компромисът от страна на един лекар във веригата от контакти на болен от ХОББ може да има необратими последици - пациентът ще остане пушач и по този начин ще влоши прогнозата за живота си. Понастоящем са разработени медицински методи за отказване от тютюнопушенето - заместване на никотина и блокиране на допаминовите рецептори (лишаване на пациента от „удоволствието от пушенето“). Във всеки случай решаващата роля се играе от волевото решение на самия пациент, подкрепата на близките и обоснованите препоръки на медицински специалист.
Доказано е, че пациентите с ХОББ трябва да водят възможно най-активен начин на живот и са разработени специални фитнес програми. Физическата активност се препоръчва и за рехабилитация на пациенти след екзацербации. Лекарят трябва да е наясно с възможността за развитие на депресия при пациенти с тежка ХОББ. Експертите на GOLD разглеждат депресията като рисков фактор за неефективността на рехабилитационните програми. За предотвратяване на инфекциозни екзацербации на ХОББ се препоръчва ваксинация срещу сезонен грип, а след 65 години - ваксинация срещу пневмококи.
Терапия
Лечението на ХОББ се определя от периодите на заболяването - стабилно протичане и обостряне на ХОББ.
Лекарят трябва ясно да разбира задачите за управление на пациент със стабилна ХОББ. Трябва да облекчи симптомите (задух и кашлица), да подобри поносимостта към физическо натоварване (пациентът трябва да може поне да се грижи за себе си). Необходимо е да се намали рискът, на който е изложен пациент с ХОББ: да се забави прогресията на заболяването, доколкото е възможно, да се предотвратят и своевременно да се лекуват екзацербациите, да се намали вероятността от смърт, да се повлияе на качеството на живот на пациентите и честотата на рецидивите на заболяването. Предпочитание трябва да се даде на дългодействащите инхалаторни бронходилататори (в сравнение с краткодействащите инхалаторни агенти и перорални лекарства). Необходимо е обаче да се има предвид, че комбинацията от ипратропиев бромид с фенотерол (Таблица, лекарство 1 и 2) под формата на MDI и разтвор за пулверизираща терапия се използва успешно в клиничната практика повече от 30 години и е включено в местните стандарти за терапия и клинични препоръки.
Olodaterol беше добавен към последната ревизия на документа GOLD. Преди това този списък включваше формотерол (Таблица, лекарство 3), тиотропиум бромид, аклидиниум бромид, гликопирониум бромид, индакатерол. Сред тях са лекарства с бета2-адреномиметичен (LABA) и М3-антихолинергичен (MABA) ефект. Всеки от тях е показал своята ефективност и безопасност в големи рандомизирани проучвания, но най-новото поколение лекарства са фиксирани комбинации от дългодействащи бронходилататори с различни механизми на бронходилатация (индакатерол/гликопирониум, олодатерол/тиотропиев бромид, вилантерол/умеклидиниев бромид).
Комбинацията от дългодействащи лекарства постоянно и краткодействащи лекарства при необходимост е разрешена от експертите на GOLD, ако лекарства от един вид не са достатъчни за контролиране на състоянието на пациента.
В същото време последният текущ Списък на жизненоважни и основни лекарства за медицинска употреба (VED) за 2016 г. включва само три селективни бета2-адренергични агонисти в моноформа, включително салбутамол (Таблица, лекарство 5) и формотерол (Таблица , лекарство 3) и три антихолинергични лекарства, включително ипратропиум бромид (Таблица, лекарство 7 и 8).
_575.gif)
При избора на бронходилататор е изключително важно да се предпише устройство за доставяне на лекарството, което е разбираемо и удобно за пациента и той няма да направи грешки, когато го използва. Почти всяко ново лекарство има по-нова и по-усъвършенствана система за доставяне (особено инхалаторите за сух прах). И всяко от тези устройства за инхалация има своите силни и слаби страни.
Прилагането на перорални бронходилататори трябва да бъде изключение от правилото; тяхната употреба (включително теофилин) е придружена от по-висока честота на нежеланите лекарствени реакции без ползата от бронходилататорния ефект.
Тестът с краткодействащи бронходилататори отдавна се счита за убедителен аргумент за предписване или непредписване на редовна бронходилататорна терапия. Последното издание на GOLD отбелязва ограничената прогностична стойност на този тест и ефектът от дългодействащите лекарства в продължение на една година не зависи от резултата от този тест.
През последните три десетилетия отношението на лекарите към употребата на инхалаторни глюкокортикостероиди (ICS) се промени. Първоначално имаше изключително внимание, след това употребата на инхалаторни кортикостероиди се практикуваше при всички пациенти с FEV1 под 50% от очакваните стойности, а сега употребата им е ограничена до определени фенотипове на ХОББ. Ако при лечението на бронхиална астма инхалаторните кортикостероиди са в основата на основната противовъзпалителна терапия, тогава при ХОББ тяхното предписване изисква силна обосновка. Според съвременната концепция инхалаторните кортикостероиди се препоръчват за стадий 3-4 или за типове C и D по GOLD. Но дори и при тези етапи и видове, при емфизематозния фенотип на ХОББ с редки екзацербации, ефективността на инхалаторните кортикостероиди не е висока.
Последното издание на GOLD отбелязва, че спирането на инхалаторните кортикостероиди при пациенти с ХОББ с нисък риск от екзацербации може да бъде безопасно, но те определено трябва да запазят дългодействащите бронходилататори като основна терапия. Комбинацията от инхалаторни кортикостероиди/LABA за единична доза не показва значителни разлики в ефективността в сравнение с двойна доза. В тази връзка употребата на инхалаторни кортикостероиди е оправдана в случаите на комбинация от бронхиална астма и ХОББ (фенотип с припокриване на две заболявания), при пациенти с чести екзацербации и FEV1 под 50% от прогнозирания. Един от критериите за ефективността на инхалаторните кортикостероиди е увеличаването на броя на еозинофилите в храчката на пациент с ХОББ. Фактор, който налага разумно внимание при използване на инхалаторни кортикостероиди за ХОББ, е повишената честота на пневмония, свързана с увеличаване на дозата на инхалаторния стероид. От друга страна, наличието на тежък емфизем показва малка перспектива за предписване на кортикостероиди поради необратимостта на нарушенията и минималния възпалителен компонент.
Всички тези съображения по никакъв начин не омаловажават целесъобразността от използване на фиксирани комбинации от кортикостероиди/LABA при ХОББ при показания. Дългосрочната монотерапия с инхалаторни кортикостероиди за ХОББ не се препоръчва, тъй като е по-малко ефективна от комбинацията инхалаторни кортикостероиди/LABA и е свързана с повишен риск от развитие на инфекциозни усложнения (гноен бронхит, пневмония, туберкулоза) и дори повишаване на фрактури на костите. Фиксираните комбинации като салметерол + флутиказон (Таблица, лекарство 4) и формотерол + будезонид имат не само голяма база доказателства в рандомизирани клинични проучвания, но и потвърждение в реалната клинична практика при лечение на пациенти с ХОББ етапи 3-4 според GOLD.
Системните глюкокортикостероиди (sGCS) не се препоръчват при стабилна ХОББ, тъй като тяхната продължителна употреба причинява сериозни нежелани лекарствени реакции, понякога сравними по тежест с основното заболяване, а кратките курсове извън екзацербацията нямат значителен ефект. Лекарят трябва да разбере, че предписването на sICS на текуща база е терапия на отчаянието, признание, че всички други по-безопасни възможности за лечение са изчерпани. Същото важи и за употребата на парентерални депо стероиди.
При пациенти с тежка ХОББ с чести екзацербации, с бронхитен фенотип на заболяването, при които употребата на LABA, LAMA и техните комбинации не осигурява необходимия ефект, се използват инхибитори на фосфодиестераза-4, сред които само рофлумиласт в клиника (веднъж дневно перорално).
Екзацербацията на ХОББ е ключово негативно събитие в хода на това хронично заболяване, което се отразява негативно на прогнозата пропорционално на броя на повторните екзацербации през годината и тежестта на протичането им. Екзацербацията на ХОББ е остро състояние, характеризиращо се с влошаване на респираторните симптоми на пациента над нормалните дневни колебания и което води до промяна в терапията. Значението на ХОББ за влошаване на състоянието на пациентите не трябва да се надценява. Такива остри състояния като пневмония, пневмоторакс, плеврит, тромбоемболия и други подобни при пациент с хроничен задух трябва да бъдат изключени, когато лекарят подозира обостряне на ХОББ.
При оценка на пациент с признаци на обостряне на ХОББ е важно да се определи основната посока на терапията - антибиотици за инфекциозно обостряне на ХОББ и бронходилататори/противовъзпалителни лекарства за увеличаване на бронхообструктивния синдром без индикации за антибиотици.
Най-честата причина за обостряне на ХОББ е вирусна инфекция на горните дихателни пътища, трахеята и бронхите. Екзацербацията се разпознава както по засилване на респираторните симптоми (задух, кашлица, количество и гнойни храчки), така и по повишена нужда от употреба на краткодействащи бронходилататори. Въпреки това, причините за обостряне могат да бъдат и възобновяване на тютюнопушенето (или друго замърсяване на вдишвания въздух, включително промишлено замърсяване) или нарушения в редовността на продължителната инхалационна терапия.
При лечението на екзацербация на ХОББ основната задача е да се сведе до минимум влиянието на това обостряне върху последващото състояние на пациента, което изисква бърза диагностика и адекватна терапия. В зависимост от тежестта е важно да се определи възможността за лечение в амбулаторни условия или в болнични условия (или дори в интензивно отделение). Особено внимание трябва да се обърне на пациенти, които са имали екзацербации през предходни години. Понастоящем пациентите с чести екзацербации се считат за персистиращ фенотип, сред тях рискът от последващи екзацербации и влошаване на прогнозата е по-висок.
По време на първоначалния преглед е необходимо да се оцени наситеността и състоянието на кръвните газове и в случай на хипоксемия незабавно да се започне кислородна терапия с нисък поток. При изключително тежка ХОББ се използва неинвазивна и инвазивна вентилация.
Универсалните лекарства за първа помощ са краткодействащи бронходилататори - бета2-адренергични агонисти (салбутамол (Таблица, лекарство 5), фенотерол (Таблица, лекарство 5)) или техните комбинации с антихолинергици (ипратропиум бромид (Таблица, лекарство 7 и 8)). В острия период се препоръчва да се използват лекарства чрез всеки MDI, включително със спейсер. Използването на лекарствени разтвори в острия период чрез доставяне чрез пулверизатори от всякакъв тип (компресорни, ултразвукови, мрежести пулверизатори) е по-подходящо. Дозата и честотата на употреба се определят от състоянието на пациента и обективните данни.
Ако състоянието на пациента позволява, преднизолон се предписва перорално в доза от 40 mg на ден в продължение на 5 дни. Пероралните кортикостероиди при лечението на екзацербации на ХОББ водят до подобрения на симптомите, белодробната функция, намаляват вероятността от неуспех на лечението при екзацербации и намаляват продължителността на хоспитализацията по време на екзацербации. Системните кортикостероиди, използвани за лечение на екзацербации на ХОББ, могат да намалят честотата на хоспитализация поради повтарящи се екзацербации през следващите 30 дни. Интравенозното приложение е показано само в отделението за интензивно лечение и само докато пациентът може да приема лекарството през устата.
След кратък курс на sGCS (или без него), в случай на умерено обостряне, се препоръчва пулверизиране на iGCS - до 4000 mcg на ден будезонид (при използване на суспензия на будезонид не може да се използва ултразвуков пулверизатор, тъй като активното вещество в суспензията се разрушава и не е препоръчително суспензията да се вдишва през мембранен (мрежест) пулверизатор, тъй като съществува сериозна вероятност от запушване на миниатюрните отвори на мембраната на пулверизатора със суспензията, което ще доведе, от една страна , до недостиг на терапевтичната доза и от друга, до неизправност на мембраната на пулверизатора и необходимостта от нейната смяна). Алтернатива може да бъде разтвор на будезонид (Таблица, лекарство 9), разработен и произведен в Русия, който е съвместим с всеки тип пулверизатор, който е удобен както за болнична, така и за амбулаторна употреба.
Показания за употребата на антибиотици при ХОББ са засилен задух и кашлица с гнойни храчки. Гнойността на храчките е основен критерий за предписване на антибактериални средства. Експертите на GOLD препоръчват аминопеницилини (включително инхибитори на бета-лакмазата), нови макролиди и тетрациклини (в Русия има високо ниво на устойчивост на респираторни патогени към тях). Ако има висок риск или очевидно засяване на Pseudomonas aeruginosa от храчките на пациент с ХОББ, лечението се фокусира върху този патоген (ципрофлоксацин, левофлоксацин, антипсевдомонас бета-лактами). В други случаи антибиотиците не са показани.
6-та глава от последното издание на GOLD е посветена на придружаващите заболявания при ХОББ. Най-честите и важни съпътстващи заболявания са коронарна артериална болест, сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене и хипертония. Лечението на сърдечно-съдовите заболявания при ХОББ не се различава от лечението им при пациенти без ХОББ. Особено се отбелязва, че сред бета1 блокерите трябва да се използват само кардиоселективни лекарства.
Остеопорозата също често се появява едновременно с ХОББ и лечението на ХОББ (системни и инхалаторни стероиди) може да допринесе за намалена костна плътност. Това прави диагностиката и лечението на остеопорозата при ХОББ важен компонент в лечението на пациентите.
Тревожността и депресията влошават прогнозата на ХОББ и усложняват рехабилитацията на пациентите. Те са по-чести при по-млади пациенти с ХОББ, при жени с изразено понижение на FEV1 и със синдром на тежка кашлица. Лечението на тези състояния също няма особености за ХОББ. Физическата активност и фитнес програмите могат да играят положителна роля в рехабилитацията на пациенти с тревожност и депресия при ХОББ.
Ракът на белия дроб е често срещан при пациенти с ХОББ и е най-честата причина за смърт при пациенти с лека ХОББ. Инфекциите на дихателните пътища са чести при ХОББ и причиняват екзацербации. Инхалаторните стероиди, използвани при тежка ХОББ, увеличават вероятността от развитие на пневмония. Повтарящите се инфекциозни екзацербации на ХОББ и съпътстващите инфекции с ХОББ повишават риска от развитие на антибиотична резистентност при тази група пациенти поради предписването на повтарящи се курсове на антибиотици.
Лечението на метаболитния синдром и захарния диабет при ХОББ се извършва в съответствие със съществуващите препоръки за лечение на тези заболявания. Фактор, който увеличава честотата на този тип коморбидност, е употребата на sGCs.
Заключение
Работата на лекарите за запазване на пациентите в контингентите на допълнителното лекарствено осигуряване е изключително важна. Отказът на гражданите от тази инициатива в полза на монетизацията на обезщетенията води до намаляване на потенциалните разходи за лекарства за пациентите, които остават ангажирани с обезщетенията. Връзката между нивата на предлагане на лекарства и клиничната диагноза (ХОББ или бронхиална астма) допринася както за изкривяване на статистическите данни, така и за неразумни разходи в съществуващата система за предлагане на лекарства.
В редица региони на Русия има „недостиг на персонал“ при пулмолози и алерголози, което е значителен неблагоприятен фактор по отношение на възможността за предоставяне на квалифицирана медицинска помощ на пациенти с обструктивни бронхобелодробни заболявания. В редица региони на Русия има общо намаляване на легловата база. В същото време съществуващите „пулмологични легла“ също се преназначават за предоставяне на медицински грижи в други терапевтични области. Заедно с това намаляването на легловата база в профил „пулмология” често не е придружено от адекватно пропорционално предоставяне на извънболнична и болнична помощ.
Анализът на действителната клинична практика в Русия показва недостатъчно придържане на лекарите в техните предписания към приетите стандарти за лечение на ХОББ. Преходът на пациентите към самостоятелно осигуряване на лекарства води до намалена привързаност към лечението и нередовна употреба на лекарства. Един от начините за повишаване на придържането към терапията са училищата по астма и ХОББ, чиято работа не е организирана редовно във всички региони на Руската федерация.
По този начин ХОББ е много разпространено заболяване в света и Руската федерация, което създава значителна тежест за здравната система и икономиката на страната. Диагностиката и лечението на ХОББ непрекъснато се подобряват и основните фактори, които подкрепят високото разпространение на ХОББ в популацията от хора през втората половина на живота, са продължаващият брой хора, които пушат в продължение на 10 или повече години и вредните професионални фактори. Съществен тревожен аспект е липсата на низходяща динамика на смъртността, въпреки появата на все нови лекарства и средства за доставка. Решението на проблема може да се състои в увеличаване на достъпността на пациентите до лекарства, което трябва да бъде максимално улеснено от държавната програма за заместване на вноса, навременна диагностика и повишаване на придържането на пациентите към предписаната терапия.
Литература
- Глобална стратегия за диагностика, управление и профилактика на хронична обструктивна белодробна болест (GOLD): Актуализиран 2016 г. 80 стр.
- Чучалин А. Г., Авдеев С. Н., Айсанов З. Р., Белевски А. С., Лешченко И. В., Мещерякова Н. Н., Овчаренко С. И., Шмелев Е. И.Руското респираторно общество. Федерални клинични насоки за диагностика и лечение на хронична обструктивна белодробна болест // Пулмология, 2014; 3: 15-54.
- Зинченко В. А., Разумов В. В., Гуревич Е. Б.Професионалната хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) е липсващо звено в класификацията на професионалните белодробни заболявания (критичен преглед). В: Клинични аспекти на професионалната патология / Изд. Доктор на медицинските науки, професор В. В. Разумов. Томск, 2002. С. 15-18.
- Данилов А.В.Сравнение на заболеваемостта от ХОББ сред работниците в селскостопанско предприятие, промишлено предприятие в град Рязан и градското население // Наука на младите - Eruditio Juvenium. 2014. № 2. С. 82-87.
- Стародубов В.И., Леонов С.А., Вайсман Д.Ш.Анализ на основните тенденции в заболеваемостта от хронични обструктивни белодробни заболявания и бронхиектазии в Руската федерация през 2005-2012 г. // Медицина. 2013. № 4. С. 1-31.
- http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310/en/index.html (Достъп на 17.01.2016 г.).
- Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gasevic D., Sridhar D., Campbell H., Chan K.Y., Sheikh A., Rudan I.Глобална здравна епидемиологична референтна група (GHERG). Глобални и регионални оценки на разпространението на ХОББ: Систематичен преглед и мета-анализ // J. Glob. Здраве. 2015 г.; 5 (2): 020415.
- Вафин А. Ю., Визел А. А., Шерпутовски В. Г., Лисенко Г. В., Колгин Р. А., Визел И. Ю., Шаймуратов Р. И., Амиров Н. Б.Респираторни заболявания в Република Татарстан: дългосрочен епидемиологичен анализ // Бюлетин на съвременната клинична медицина. 2016. Т. 9, № 1. С. 24-31.
- Перес-Падила Р.Дали широката наличност на спирометрия ще реши проблема с недостатъчната диагноза на ХОББ? // Междун. J. Tuberc. Lung Dis. 2016 г.; 20(1):4.
- Маркес-Мартин Е., Сориано Ж. Б., Рубио М. С., Лопес-Кампос Ж. Л. 3E проект. Разлики в използването на спирометрия между селските и градските центрове за първична помощ в Испания // Int. J. Chron. Възпрепятствам. Белодроб. дис. 2015 г.; 10: 1633-1639.
- Андреева Е., Похазникова М., Лебедев А., Моисеева И., Куцнецова О., Дегриз Дж.Разпространението на хроничната обструктивна белодробна болест по уравненията на Глобалната белодробна инициатива в Северозападна Русия // Дишане. 5 януари 2016 г.
- Овчаренко С. И.Хронична обструктивна белодробна болест: реалната ситуация в Русия и начините за нейното преодоляване // Пулмология. 2011. № 6. С. 69-72.
- Айсанов З. Р., Черняк А. В., Калманова Е. Н.Спирометрията в диагностиката и оценката на лечението на хронична обструктивна белодробна болест в общата медицинска практика // Пулмология. 2014 г.; 5: 101-108.
- Хоуни Дж., Груфид-Джоунс К., Робърт Дж. et al. Разпространението на ХОББ в общата практика в Обединеното кралство с помощта на новата класификация GOLD // Eur. Respira. J. 2014; 43 (4): 993-10-02.
- Гнатюк О. П.Влиянието на числеността на персонала в здравните институции в Хабаровския край върху заболеваемостта от хроничен бронхит и хронична обструктивна белодробна болест // Бюлетин за обществено здраве и здравеопазване на руския Далечен изток. 2011. № 2. С. 1-10.
- Изследователски проект на фондация „Качество на живот“: „Социално-икономически загуби от бронхиална астма и хронична обструктивна белодробна болест в Руската федерация“, 2013 г.
- Постановление на правителството на Руската федерация от 26 декември 2015 г. № 2724-r за одобряване на списъка на жизненоважни и основни лекарства за медицинска употреба за 2016 г.
А. А. Визел 1,Доктор на медицинските науки, професор
И. Ю. Визел, Кандидат на медицинските науки
GBOU VPO KSMU Министерство на здравеопазването на Руската федерация,Казан
* Лекарството не е регистрирано в Руската федерация.
** За държавни и общински нужди приоритетът на снабдяването на пациентите с местни лекарства и ограничаването на допускането на покупки на лекарства с произход от чужди държави се определят от Постановление на правителството на Руската федерация от 30 ноември 2015 г. № 1289.
