В. В. Долгов, С. А. Луговская, V.T.Morozova, M.E.Pochtar Руска медицинска академия следдипломно обучение
Имунна хемолитична анемия(IHA) с изоимунен или автоимунен (AIHA) генезис е клиничен синдром, проявяващ се с некомпенсирана хемолиза, която се развива поради аберация имунни реакции, насочени срещу променени и непроменени еритроцитни антигени.
При IHA в тялото се появяват чужди антигени, към които се произвеждат антитела от нормалните клетки на имунологичната тъкан. С AIHA клетките на имунологичната система синтезират антитела срещу техните собствени непроменени антигени на червените кръвни клетки. Причината за имунизацията може да бъде предишни инфекции (вирусни, бактериални), лекарства, хипотермия, ваксинация и други фактори, под влиянието на които се образуват антитела към клетъчните елементи на кръвта. Когато са налице две заболявания, IHA се счита за симптоматично или вторично.
Имунната хемолитична анемия може да предшества други заболявания, но нейното присъствие показва генерализирано, множествено имунологично разстройство. Възниква имунен конфликт с антигени, разположени на повърхността на клетките или с клетъчни структури, в резултат на което червените кръвни клетки се разрушават - развива се хемолитична анемия. Протичането на заболяването, клиничната картина, хематологичните и лабораторните показатели определят вида на антителата и техните функционални характеристики.
Придобитата хемолитична анемия възниква, когато в кръвния серум се появят аглутинини, които според техните серологични свойства представляват непълни и пълни студени и топли антитела. Тяхната отличителна черта е вътреклетъчната хемолиза и промените в пигментния метаболизъм. Хемолитичната анемия, причинена от наличието на хемолизини в кръвта, причинява разрушаването на червените кръвни клетки в кръвния поток при задължително взаимодействие с комплемента. Характеризират се с наличие на интраваскуларна хемолиза, чиито показатели са хемоглобинемия, хемоглобинурия и хемосидеринурия.
Локализацията на лизата на еритроцитите зависи от серологичните свойства на антителата, техния клас, концентрацията върху клетъчната мембрана, температурния оптимум на антителата и други фактори. Така студените антитела, които принадлежат към IgM, реагират с червените кръвни клетки при ниски температури (под телесната). Факторите на системата на комплемента обикновено също участват в тази реакция, така че преобладава интраваскуларната хемолиза и секвестрацията на червените кръвни клетки в далака е ограничена. Топлите антитела, които принадлежат към семейството на IgG, предизвикват реакция при телесна температура без участието на комплемента. Секвестрацията на червените кръвни клетки в далака е водещият механизъм за разрушаване на клетките.
Посттрансфузионна анемия
Най-честият извънеритроцитен фактор, причиняващ хемолитична анемия, са антителата срещу еритроцитните антигени. Антителата в кръвта възникват, когато в тялото се въвеждат чужди антигени. В основата на анемията, която се развива в резултат на кръвопреливане, обикновено е интраваскуларната хемолиза на еритроцитите. Многобройни причини, които водят до усложнения при кръвопреливане, се дължат на неспазване на правилата по време на кръвопреливане. Можем да разграничим най-малко шест групи различни фактори, които допринасят за развитието на посттрансфузионни реакции, включително анемия.
Причини за усложнения при кръвопреливане
Несъвместимост на кръвта на донора и реципиента по отношение на еритроцитните антигени на ABO, Rhesus и други системи.
Лошо качество на прелятата кръв (бактериално замърсяване, прегряване, хипотермия, хемолиза на червените кръвни клетки, денатурация на протеини поради дългосрочно съхранение, нарушения температурен режимсъхранение и др.).
Грешки в техниката на трансфузия (въздушна емболия, тромбоемболия, претоварване на кръвообращението, сърдечно-съдова недостатъчност и др.).
Масивни дози кръвопреливане (40-50% от обема на bcc). В този случай 50% от трансфузираните червени кръвни клетки се секвестрират в органите, което води до нарушаване на реологията на кръвта (синдром на хомоложна кръв).
Противопоказанията за кръвопреливане не се вземат строго предвид.
Прехвърляне на патогени на инфекциозни заболявания с прелята кръв.
Кръвта на всеки човек принадлежи към една от 4-те кръвни групи на системата АВО, в зависимост от наличието на антигени А и В върху червените кръвни клетки и съответните антитела в кръвната плазма - аглутинини (анти-А и анти-В) .
В табл 8 показва характеристиките на основните кръвни групи на системата ABO [покажи].
Таблица 8. Характеристики на кръвните групи на системата ABO
ABO кръвна група
червени кръвни телца
Кръвен серум
наличие на антигени
реакция с антитела
наличие на антитела
реакция с еритроцитни антигени
анти-А (α)
анти-В (β)
анти-А анти-В
А-антиген
В антиген
Оαβ (I)
Не
-
-
-
анти-А и анти-В
+
+
Аβ(II)
А
+
-
+
анти-В
-
+
Bα (III)
IN
-
+
+
анти-А
+
-
Аво (IV)
А и Б
+
+
+
Не
-
-
За да се избегне несъвместимостта между кръвта на донора и реципиента по отношение на червените кръвни клетки, трябва да се вземе предвид тяхната групова и Rh принадлежност. Предпочитание се дава на кръвопреливане на кръв от същата група, съвместима с Rh фактор. В спешни случаи е възможно да се прелеят червени кръвни клетки O (I) на реципиент от всяка кръвна група.
Най-честата причина за посттрансфузионни усложнения е липсата на кръвопреливане съвместима кръв, резултатът от което е развитието на реакция на IgM антитела (ABO несъвместимост) или IgG (Rh фактор несъвместимост) с антигени, вградени в клетъчната мембрана на червените кръвни клетки на реципиента, свързване с комплемента и последваща хемолиза.
В клиничната картинаИма два периода на посттрансфузионни усложнения - кръвопреливане шоки остра бъбречна недостатъчност (ARF). Трансфузионният шок се развива през следващите няколко минути или часове. Реакцията започва с появата на болка в долната част на гърба, гръдната кост и по вените. Появяват се безпокойство, втрисане, задух, хиперемия на кожата. В тежки случаи се развива шок. Задължителен признак на трансфузия на несъвместима кръв е остра хемолиза. Характерът на хемолизата се определя от вида на антителата: в присъствието на аглутинини възниква предимно вътреклетъчна хемолиза, хемолизините причиняват вътресъдова хемолиза. В случай на групова несъвместимост, интраваскуларната хемолиза се определя от наличието на висок титър на имунни или автоимунни анти-А или анти-В антитела от донора, чиято кръв се прелива в реципиента. Първите признаци на хемолиза се откриват веднага след преливане на несъвместима кръв. Тежестта на клиничните и хематологичните симптоми зависи от дозата на прелятата кръв.
Хемопоеза на костен мозъкхарактеризиращ се с тежка хиперплазия с преобладаващо активиране на еритропоезата. За остри бъбречна недостатъчностВ костния мозък се открива потискане на еритропоезата според хипорегенеративния тип.
Кръв. Анемията, която възниква в резултат на повишено разграждане на червените кръвни клетки, има хиперрегенеративен характер, което може да се съди по увеличаването на ретикулоцитите в кръвта, наличието на полихроматофилия и еритрокариоцити. Други хематологични признаци на хемолиза (промени в осмотичната устойчивост на червените кръвни клетки, техния обем, диаметър, цветен индекс) са променливи и нетипични. Промените в левкопоезата също са непоследователни; левкоцитозата се наблюдава по-често с изместване на левкоцитната формула наляво, до миелоцитите.
Концентрацията на неконюгиран билирубин в кръвния серум се повишава. Само в първите часове след трансфузия на несъвместима кръв може да се открие хемоглобинемия, тъй като свободният хемоглобин бързо се абсорбира от RES клетките и се екскретира от бъбреците (хемоглобинурия). Количеството на урината намалява, тя става кафява на цвят, поради наличието на свободен хемоглобин (хемоглобинурия) и хемосидерин (хемосидеринурия).
анемия - постоянен симптом OPN. Характеризира се като макроцитарен, нормохромен, хипорегенеративен. Анемията се открива от първите дни на усложнение при кръвопреливане и не спира до нормализиране на бъбречната функция.
Хемолитична болест на новороденото (erythroblastosis fetalis)
Хемолитичната анемия на новородените най-често се свързва с Rh (Rh) несъвместимост на родителите: Rh-отрицателна жена по време на бременност с Rh-положителен плод, който наследи Rh-положителния фактор от бащата, развива анти-Rh антитела. Антителата, възникващи в тялото на майката, проникват в кръвта на плода, установяват се на повърхността на клетките и причиняват тяхната аглутинация, последвана от хемолиза на червените кръвни клетки в тялото на плода. В резултат на това новороденото развива хемолитична анемия с еритробластоза и жълтеница в първите часове от живота си. Развитието на фетална еритробластоза се обяснява с активната реакция на костния мозък към разпадането на червените кръвни клетки в плода.
Анти-Rh антителата в кръвта на Rh-отрицателна жена могат да се запазят в продължение на много години. Диференциацията на Rh фактора в червените кръвни клетки на плода започва на 3-4 месеца. вътрематочен живот и образуването на Rh антитела в тялото на майката от 4-5 месеца. бременност. Следователно при ранно прекъсване на бременността жената не се имунизира. Титърът на анти-Rh антитела в тялото на майката се натрупва главно в края на бременността и по време на раждането, антителата се установяват върху червените кръвни клетки на плода, причинявайки тяхната хемолиза. Титърът на антителата се увеличава с всяка следваща бременност, така че вероятността от Rh конфликт се увеличава с всяка бременност.
Хемолитичната болест на новородените може също да зависи от несъвместимостта между кръвта на майката и плода според груповата система ABO, когато майчините анти-А или анти-В аглутинини преминават през плацентата в кръвта на плода. Обикновено по време на първата бременност се наблюдава групова несъвместимост според системата ABO на кръвта на майката и плода. При хемолитична болест настъпва вътреклетъчна хемолиза.
Клинични и лабораторни параметри. Новородените имат тежка жълтеница, увеличени далак и черен дроб, кожни кръвоизливи, анемия със значителен брой еритробласти, достигащи 100-150 хиляди в 1 μl и висока ретикулоцитоза. Неутрофилна левкоцитоза с преминаване към миелоцити, неконюгирана хипербилирубинемия, повишено съдържаниестеркобилин в изпражненията и уробилин в урината.
Автоимунната хемолитична анемия се среща главно след 40-годишна възраст и при деца под 10-годишна възраст в резултат на сенсибилизация на организма и появата в кръвта на антитела, които имат способността да разрушават клетъчните елементи на кръвта в RES или съдово легло. В патогенезата на хемолизата играе роля комплекс от фактори: клас, подклас и титър на антиеритроцитните антитела, температурният оптимум на тяхното действие, антигенните характеристики на еритроцитната мембрана и ориентацията на имуноглобулините към определени антигени, комплементът. система и активността на клетките на мононуклеарната фагоцитна система. Автоимунната хемолитична анемия се диагностицира чрез наличието на автоантитела, фиксирани върху еритроцитите с помощта на теста на Coombs, при който антиглобулиновите антитела взаимодействат с еритроцитните имуноглобулини (директна реакция на Coombs) и предизвикват аглутинация на еритроцитите. Възможно е да се открият циркулиращи антитела в кръвния серум, като се използва индиректен тест на Coombs, смесвайки серума с донорни червени кръвни клетки. Като правило, тежестта на директната реакция на Coombs тясно корелира с количеството IgG, фиксирано върху еритроцитите. Отрицателният тест на Coombs не изключва AIHA. Може да възникне при интензивна хемолиза, масивна хормонална терапия и ниски титри на антитела.
Автоимунна хемолитична анемия, причинена от непълни топлинни аглутинини
Това е най-честата форма на автоимунна анемия. Болестта може да бъде или идиопатична, тоест без очевидна причина, и симптоматично. Симптоматична или вторична AIHA се развива на фона на лимфопролиферативни заболявания и др злокачествени тумори, заболявания съединителната тъкан, инфекции, автоимунни заболявания (тироидит, улцерозен колит, диабетТип I, саркоидоза и др.). При лечение с големи дози пеницилин или цефалоспорини могат да се появят топли аглутинини, които са насочени срещу комплекса на антибиотика с антигени на еритроцитната мембрана. Отмяната на антибиотика води до спиране на хемолизата на червените кръвни клетки.
Непълните термични аглутинини принадлежат към клас IgG, IgA. В повечето случаи антителата са насочени към антигени на Rh системата. Протичането на заболяването може да бъде остро, хронично и подостро. Обикновено хемолизата се развива постепенно, рядко остро. Острото начало е по-типично за детствои винаги във връзка с инфекциозен процес. Разрушаването на червените кръвни клетки се извършва в далака (вътреклетъчна хемолиза). Следователно в клиниката има признаци, характерни за анемия (бледност, сърцебиене, замаяност) и вътреклетъчна хемолиза (жълтеница различна интензивност, спленомегалия).
В костния мозъкотбелязва се хиперплазия на еритроидния зародиш, откриват се клетки с мегалобластоидна структура на ядрен хроматин. Анемията е нормо- или хиперхромна по природа и обикновено е придружена от умерена, по-рядко висока ретикулоцитоза. Намаляването на концентрацията на хемоглобина зависи от степента на хемолитичната криза и достига до 50 g/l. Кръвните натривки показват анизоцитоза, полихроматофилия, могат да присъстват микроцити, микросфероцити, макроцити и еритрокариоцити. При автоматично преброяване на клетките се отбелязва висока степен на анизоцитоза (RDW) и средно съдържание на хемоглобин в еритроцитите (MCH) (фиг. 49).
Броят на левкоцитите зависи от активността на костния мозък и основното заболяване, което е в основата на хемолизата: може да бъде нормално, в остра форма - левкоцитоза с изместване вляво, понякога левкопения.
Решаващ диагностичен знакТози тип AIHA е положителен директен тест на Coombs. Според редица изследователи няма паралелизъм между тежестта на директния тест на Coombs и интензивността на хемолизата. Отрицателният тест на Coombs не изключва диагнозата AIHA. Минималната му разделителна способност е 100-500 IgG молекули на червени кръвни клетки; при по-ниска концентрация на антитела реакцията ще бъде отрицателна. В допълнение, недостатъчното измиване на еритроцитите по време на реакцията води до факта, че неизмитите серумни имуноглобулини остават на повърхността на еритроцитите, които неутрализират антиглобулиновия серум. Отрицателният тест може да е следствие от загубата на антитела с нисък афинитет от повърхността на еритроцита по време на процеса на измиване.
Тестът за хемаглутинация, разработен през 1976 г., значително увеличи чувствителността на реакцията на Кумбс, но поради сложността си не се използва широко. клинична практика. Използване ензимен имуноанализви позволява да оцените количествено съдържанието на имуноглобулини на повърхността на една червена кръвна клетка, както и да определите техния клас и тип. Значението на тези изследвания се дължи на факта, че различните класове и видове имуноглобулини имат различна физиологична активност in vivo. Показано е увеличаване на тежестта на хемолизата при едновременното участие на няколко класа имуноглобулини в процеса. В допълнение, подкласът на имуноглобулините до голяма степен определя тежестта на хемолизата и мястото на преобладаващо разрушаване на червените кръвни клетки.
В момента се използва гел тест (Diamed, Швейцария), подобен на теста на Coombs, но по-чувствителен. Тестът не изисква измиване на еритроцитите, с което се губи част от IG, тъй като гелът разделя еритроцитите и плазмата.
Описани са идиопатични форми, но най-често процесът е вторичен. В млада възраст студовата хемаглутининова болест (CHAD) обикновено усложнява хода на острата микоплазмена инфекция и отзвучава, когато последната отшуми. При пациенти в напреднала възраст студената хемолиза придружава хронични лимфопролиферативни заболявания, протичащи със секрецията на парапротеина IgM, който играе водеща роля в хемолитичния процес. Най-често CHAB придружава макроглобулинемията на Waldenström и хронична лимфоцитна левкемиясъс секрецията на IgM, както и системни заболяваниясъединителната тъкан. Този тип анемия се характеризира предимно с вътреклетъчна хемолиза.
Макроглобулинът, който има свойствата на студените аглутинини, поради високото си молекулно тегло, причинява хипервискозен синдром. Заболяването се проявява чрез синдром на Рейно, развитие на акроцианоза, тромбофлебит, тромбоза, трофични промени, до акрогангрена. IgM функционира при ниски температури, като оптималната температура за действие на макроглобулина е +4 °C. Следователно целият симптомокомплекс на заболяването се проявява на студено, с хипотермия на откритите части на тялото. При преместване в топло помещение хемолизата спира.
В кръвОтбелязват се нормохромна анемия (Hb> 75 g/l), ретикулоцитоза и аглутинация на еритроцитите. Аглутинацията често води до повишен среден обем на червените кръвни клетки и фалшиво ниски стойности на хемоглобина, когато се изследват на хематологични анализатори. Броят на левкоцитите и тромбоцитите е в нормални стойности, ускорена ESR. В кръвния серум има леко повишение на неконюгиран билирубин.
Наличието на студени аглутинини затруднява определянето на броя на червените кръвни клетки, групова принадлежностеритроцити и ESR. Следователно определянето се извършва или с нагрята физиологичен разтвор, или в термостат при температура 37 °C (кръвта се взема в епруветка, предварително потопена в гореща вода). В кръвния серум на такива пациенти се открива диагностично значимо повишаване на титъра на студовите антитела, а на повърхността на еритроцитите - IgM. Когато се използва поливалентен антиглобулинов серум, директният тест на Coombs в някои случаи е положителен. Пълните студени аглутинини имат специфичност към Ii антигенната система (PP) на повърхността на еритроцитите.
Автоимунна хемолитична анемия, причинена от топли хемолизини
Този вариант на AIHA е много по-рядко срещан. В патогенезата на тази форма на анемия основна роля играят топлите хемолизини, чието оптимално действие се проявява при 37 °C. Болестта има хроничен ходи се характеризира с признаци на интраваскуларна хемолиза. Доминиращият диагностичен критерий е хемоглобинурията и хемосидеронурия, които обикновено оцветяват урината в черно (кафяво). Интензивността на цвета зависи от степента на хемолиза. При тежка хемолиза има лека спленомегалия и леко увеличениенеконюгиран билирубин.
В костния мозъксе наблюдава активна еритропоеза. IN периферна кръв- анемия от нормо- или хипохромен тип, в резултат на постепенна загуба на желязо от организма, ретикулоцитоза. Броят на левкоцитите може да се увеличи, често с преминаване към миелоцити. Понякога се развива тромбоцитоза, усложнена от тромбоза на периферните вени. Може да има положителен тест на Coombs.
В патогенезата на заболяването играе роля хипотермия на тялото и вирусна инфекция, по-специално грип, морбили и паротит, сифилисът не може да бъде напълно изключен. Двуфазните хемолизини принадлежат към клас IgO. Фиксирането на хемолизините върху еритроцитите става при температура 0-15 °C (първа фаза), а вътресъдовата хемолиза, която протича с участието на комплемента, при температура 37 °C (втора фаза). Хемолитичният ефект възниква, когато човек се премести в топла стая.
Заболяването се проявява с пристъпи на втрисане, треска, коремна болка, повръщане, гадене, вазомоторни нарушения и поява на черна урина няколко часа след хипотермия. Може да се появи иктер на склерата и спленомегалия.
В костния мозъкотбелязва се хиперплазия на червения кълн. В периферната кръв съдържанието на хемоглобин извън кризата е нормално. По време на кризата се развиват анемия, ретикулоцитоза, левкопения и по-рядко тромбоцитопения. В кръвния серум се наблюдава повишаване на нивото на свободния плазмен хемоглобин и намаляване на концентрацията на хаптоглобин. Регистрират се положителен Hem тест (лизис на изследваните червени кръвни клетки с донорен серум, съдържащ протеини от системата на комплемента) и директен тест за захароза. В урината - хемоглобинурия, хемосидеринурия.
БИБЛИОГРАФИЯ[покажи]
Berkow R. Ръководството на Merck. - М.: Мир, 1997.
Ръководство по хематология / Изд. ИИ Воробьова. - М.: Медицина, 1985.
Долгов В.В., Луговская С.А., Почтар М.Е., Шевченко Н.Г. Лабораторна диагностика на нарушения на метаболизма на желязото: Урок. - М., 1996.
Козинец Г.И., Макаров В.А. Изследване на кръвоносната система в клиничната практика. - М .: Триада-Х, 1997.
Козинец Г.И. Физиологични системи на човешкото тяло, основни показатели. - М., Триада-Х, 2000.
Козинец Г.И., Хакимова Ю.Х., Бикова И.А. и др.. Цитологични характеристики на еритрон при анемия. - Ташкент: Медицина, 1988.
Източник: В. В. Долгов, С. А. Луговская, В. Т. Морозова, М. Е. Почтар. Лабораторна диагностика на анемията: Наръчник за лекари. - Твер: "Провинциална медицина", 2001 г
присъстват патогени на малария, барто-
nellese и клостридиални инфекции. При някои пациенти хемолизата се причинява и от други микроорганизми, включително много грам-положителни и грам-отрицателни бактерии и дори туберкулозни патогени. Хемолитични нарушениямогат да бъдат причинени от вируси и микоплазми, но, очевидно, косвено чрез имунологични механизми.
Имунна хемолитична анемия
Имунна хемолитична анемия, причинена от топли антитела
Топлите антитела, причиняващи хемолитична анемия, могат да възникнат първично (идиопатично) или като вторичен феномен в различни заболявания(Таблица 24). Тази анемия е по-честа при жените, а честотата на вторичните форми се увеличава с възрастта. Автоимунната хемолитична анемия изглежда възниква при наличие на генетична предразположеност и нарушение на имунологичната регулация. Когато се търсят причините за автоимунна хемолитична анемия при възрастните хора, първо трябва да се мисли за вторична форгия или лекарствена етиология.
Таблица 24. Имунна хемолитична анемия
Свързани с топлинни антитела
а) идиопатична автоимунна хемолитична анемия
б) вторичен, когато:
системен лупус еритематозус и други колагенози хронична лимфоцитна левкемия и други злокачествени лимфоретикуларни заболявания, включително мултиплен миелом други тумори и злокачествени неоплазми
вирусни инфекции синдроми на имунна недостатъчност
Свързани със студени антитела
а) първична - идиопатична "болест на студов аглутинин"
б) вторичен, когато:
инфекции, особено микоплазмена пневмония, хронична лимфоцитна левкемия, лимфоми
в) пароксизмална студена хемоглобинурия
идиопатичен вторичен след сифилис и вирусни инфекции
Лекарствено индуцирана имунна хемолитична анемия
а) тип пеницилин
б) тип стибофен (тип "невинен наблюдател")
в) тип, обусловен от a-methyldopa
г) стрептомицинов тип
Автоимунната хемолитична анемия, дължаща се на топли антитела, се причинява от поради различни причинии протича по различен начин. Вторичните форми на анемия при злокачествени новообразувания обикновено се развиват постепенно и техният курс съответства на хода на основното заболяване. Първичните форми на анемия са много разнообразни в своите прояви - от леки, почти безсимптомни до фулминантни и завършващи фатален. Симптомите обикновено са на анемия и включват слабост и световъртеж. ДА СЕ
Типичните признаци включват хепатомегалия, лимфаденопатия и особено спленомегалия, но жълтеница обикновено не се наблюдава.
да
Диагнозата на автоимунната хемолитична анемия се основава предимно на лабораторни данни. Обикновено се установява нормоцитна нормохромна анемия, но понякога е макроцитна, в зависимост от степента на ретикулоцитоза. Броят на ретикулоцитите обикновено е повишен, но свързан нарушения - анемияпридружаващи хронични заболявания, състояние на дефицитили миелофтиза може значително да намали тежестта на ретикулоцитозата.
При приблизително 25% от случаите се наблюдава ретикулоцитопения, очевидно поради антитела срещу ретикулоцитите. Натривките от периферна кръв класически показват микросфероцитоза, пойкилоцитоза, полихроматофилия, анизоцитоза и полихроматофилни макроцити. Ядрените червени кръвни клетки са често срещани. Броят на белите кръвни клетки може да бъде нисък, нормален или повишен (със остро развитиеанемия); Броят на тромбоцитите обикновено е в нормални граници. Едновременното наличие на автоимунна хемолитична анемия и автоимунна тромбоцитопения е характерно за синдрома на Evans, който може
може да придружава лимфома.
Нивата на серумния билирубин обикновено са леко повишени и хемолизата обикновено е извънсъдова.
Тестове на Кумбс. Положителни резултатиДиректният антиглобулинов тест показва наличието на антитела на повърхността на червените кръвни клетки, което е характерно за почти всички пациенти с автоимунна хемолитична анемия.
Този тест може да бъде модифициран, за да предостави информация за имуноглобулин клас и подклас, както и наличието на компоненти на комплемента. Индиректен антиглобулинов тест може да се използва за откриване на антитела в серума. Теоретично единственият недостатък на теста на Coombs е относително ниската му чувствителност. Търговските реагенти, които обикновено се използват в лабораториите на кръвните банки, дават положителни реакции, ако има 100-500 молекули антитяло на повърхността на всяка червена кръвна клетка. Трябва да се помни, че тъй като 10 молекули антитела срещу Rh фактора са достатъчни, за да намалят полуживота на червените кръвни клетки до 3 дни, при пациенти с отрицателна анемия може да възникне тежка хемолитична анемия.
тест за тиглобулин, но тази ситуация е рядка. В момента се използва
или полибрен в суспензия от червени кръвни клетки, за да се намали разстоянието между тях.По-специално, използването на полибрен в автоматични анализатори с поточни системи значително повиши чувствителността на метода. Много по-чувствителни и широко използвани методи включват третиране на еритроцитите протеолитично.
ми ензими.
При автоимунна хемолитична анемия, причинена от топли антитела, при 30-40% от пациентите се откриват само IgG антитела върху червените кръвни клетки, при 40-50% - IgG и комплемент, а при 10% - само комплемент (обикновено при пациенти със системен лупус). еритематозус). Много антитела са насочени срещу Rh антигенни детерминанти, което затруднява определянето на кръвната група и съвместимостта. IgG антителата обикновено са поликлонални
пари в брой.
Терапията за автоимунна хемолитична анемия, причинена от топли антитела, трябва да включва
лечение на основното заболяване. Ако основното заболяване е лимфом и особено хронична лимфоцитна левкемия или тумор, лечението му в много случаи води до ремисия на хемолитичната анемия. При извънредни ситуации светкавично развитиехемолизата може да изисква кръвопреливане. В същото време обаче трябва да помним проблемите, свързани с определянето на груповата принадлежност и кръвната съвместимост. В тези случаи за трансфузия се използват „най-съвместимите“ червени кръвни клетки. Преливането на недостатъчно съвместима кръв трябва да се извършва бавно, като постоянно се наблюдава състоянието на пациента. Адренергичните кортикостероиди трябва да се прилагат едновременно.
Тези хормони са лекарствата на избор в началото на лечението. Обикновено преднизолон започва с доза от 40 mg/m2 телесна повърхност на ден, но може да са необходими по-високи дози. Подобряването на хематологичните параметри обикновено настъпва на 3-7-ия ден и през следващите седмици нивото на хематологичните
може постепенно да се намали. По правило дозата трябва да се намали наполовина за 4-6 седмици и след това преднизонът трябва бавно да се спре.
Zolon през следващите 3-4 месеца. при-
При приблизително 15-20% от пациентите кортикостероидите нямат ефект, поради което се налага да се прибягва до спленектомия или предписване на цитотоксични лекарства. В приблизително една четвърт от случаите кортикостероидът може да бъде напълно прекратен, но в останалите случаи трябва да се използват поддържащи дози стероиди, въпреки риска от свързани усложнения при възрастните хора.
Спленектомия е показана в случаите, когато анемията не се повлиява от лечение със стероиди, ако е необходима продължителна употреба високи дозистероиди, както и когато сериозни усложнениястероидна терапия. Ефективността на спленектомията се увеличава, когато се избират за операция тези пациенти, в чийто далак са интензивно задържани 51Cr-маркирани еритроцити. Въпросът за целесъобразността на спленектомия при даден пациент в напреднала възраст винаги трябва да се решава, като се вземат предвид всички заболявания, които има. Преди операта
В този случай пациентът трябва да получи пневмококова ваксина, за да се намали рискът от постоперативен пневмококов сепсис.
Цитотоксичните лекарства се предписват на възрастни хора само в случаите, когато няма ефект от лечението с кортикостероиди или спленектомия, както и при рецидив на хемолитична анемия след спленектомия или при наличие на противопоказания за тази операция. Най-често използваните лекарства са циклофосфамид и азатиоприн (и двете лекарства в комбинация с преднизон).
Имунна хемолитична анемия, причинена от студови антитела
Автоантитела, които реагират с червените кръвни клетки при температури под 32 ° C, се наричат студови антитела. Те причиняват развитието на два клинични синдрома: синдром на "студен аглутинин" и пароксизмална студена хемоглобинурия (Таблица 24). Последното състояние е много рядко, обикновено при сифилис.
Студ
аглутинини, като
отнасят се
клас IgM. Тези
антитела
да бъде едновременно поликлонален и моноклонален (Таблица 25),
и почти всички от тях свързват комплемента. болка-
Повечето антитела са специфични за един от еритро-
цитни антигени Ii. II-антигени присъстват и на др
клетки, т.н
студените анти-II аглутинини могат
Таблица 25.
Болести, водещи до настинка
търговски аглутинини
Поликлонални студови аглутинини
Моноклонални студови аглутинини
Хронична болест на студовата аглутинация
Пневмония, причинена от микоплазми
Макроглобулинемия на Waldenström
Ангиоимунобластна лимфаденопатия
Колагенози и имунни комплексни заболявания
Хронична лимфоцитна левкемия
Подостър бактериален ендокардит
Сарком на Капоши
Други инфекции
Множествена миелома
Микоплазмена пневмония (рядко)
Поликлонален вариант на заболяването "студова аглутинация"
нов“ най-често
причинени от инфекция с Mycoplasma pneumoniae
и се наблюдава
предимно сред младите хора
болен, но може да се появи и при възрастни хора. Други заболявания, при които се произвеждат поликлонални студови аглутинини, са редки. Въпреки това хемолитичната анемия, причинена от моноклонални студови аглутинини, се наблюдава главно при възрастни хора, като честотата й достига максимум във възрастовата група 60-80 години
Студови аглутинини, свързани
свързани със злокачествени лимфоретикуларни неоплазми, също се срещат почти изключително при възрастни индивиди
Клиничните прояви се дължат на интраваскуларна клетъчна аглутинация или хемолиза. Когато кръвта преминава през капилярите на кожата и подкожната тъкан, температурата й може да падне до 28 ° C или дори по-ниска. Ако студените антитела са активни при тази температура, те аглутинират клетките и фиксират комплемента. Аглутинацията води до запушване на кръвоносните съдове и активирането на комплемента може да причини
интраваскуларна хемолиза и секвестрация на клетки в черния дроб
Акроцианозата или изразената промяна в цвета на кожата - от бледо до синкаво - се причинява от интракапилярна аглутинация на червени кръвни клетки в тези части на тялото, които се охлаждат.
или болка и най-често се наблюдават в дисталните части на ко-
Хроничната хемолитична анемия при идиопатична студова аглутинова болест обикновено е умерена и се характеризира с екстраваскуларна хемолиза. Концентрацията на хемоглобина обикновено се поддържа над 70 g/L. В много случаи състоянието на пациентите се влошава студено време. Системата C3 b инактиватор може да бъде функционално недостатъчна при студен стрес, високи титри на антитела или висока термочувствителност. Развитието на остра интраваскуларна хемолиза, причинена от охлаждане, може да бъде придружено от хемоглобинурия, втрисане и дори остра бъбречна недостатъчност. Пръстовият тест на Ehrlich може да се използва за откриване на хемолиза по време на охлаждане. Пръстът се затяга с гумен маншет, така че да блокира венозния отток, и се потапя в студена вода (20 ° C) за 15 минути. За контрол друг пръст се потапя във вода с температура 37 ° C. След центрофугиране кръвна проба от пръста, който е бил в студена вода, разкриващи
настъпва хемолиза; взета кръв от пръст, който е бил вътре топла вода, не хемолизира.
Пациентът обикновено проявява акроцианоза, бледност и понякога лека жълтеница. Понякога далакът е труден за палпиране, а черният дроб също може да бъде леко увеличен.
Кръвните изследвания разкриват признаци на анемия, лека ретикулоцитоза и понякога лека хипербилирубинемия, както и специфични прояви на интраваскуларна хемолиза. Кръвните клетки могат да аглутинират при стайна температура и първата улика за възможна диагноза възниква от трудностите при преброяването на броя на червените кръвни клетки или при изготвянето на цитонамазка от периферна кръв. Диагнозата се потвърждава от откриването на повишени титри на студови аглутинини. Антиглобулиновият тест е положителен, но специфичен само за компонентите на комплемента, докато реакцията с антигамаглобулинов серум е отрицателна. При тежка хемолиза нивата на комплемента са намалени.
Лечение това състояниесе състои основно в даване на съвет на пациента как да поддържа телесната температура над тази, при която антителата проявяват своята активност. Обикновено няма нужда от кръвопреливания, те дори могат да бъдат опасни поради възможна повишена хемолиза. Ако все още е необходимо кръвопреливане, тогава тестът за съвместимост трябва да се проведе при 37 ° C и не трябва да се използва донорска кръв преди трансфузия.
заобиколен
загрявка . Ефективността на кортикостероидите и спленектомията не е доказана. Опит в приложението цитотоксични лекарстваограничен; Хлорбутин в ниски дози (2-4 mg на ден) може да бъде от полза. В момента най-доброто лечение е да се избягва охлаждането на тялото.
Лекарствено индуцирана имунна хемолитична анемия
Броят на докладваните случаи на лекарствено индуцирана имунна хемолитична анемия е малък. Междувременно повечето експерти смятат, че това заболяване се среща много по-често, отколкото се диагностицира. По-специално, при възрастен пациент, страдащ от едно или друго хронично заболяване, обичайни знацихемолизата може да остане незабелязана и диагнозата да не бъде поставена. Освен това трябва да се отбележи, че изясняването на вида на хемолизата, предизвикана от лекарства, ни позволява да разберем по-добре механизмите на развитие на автоимунния процес като цяло. Видовете хемолиза, предизвикана от лекарства, са изброени в табл. 26.
При хемолиза от пеницилинов тип лекарството действа като хаптен и се свързва здраво с мембраната на червените кръвни клетки. Произведените антитела реагират със самото лекарство, а не с някой компонент на мембраната на червените кръвни клетки. Реакцията на този тип срещи е
е рядък и се среща само когато се използва относително
обикновено от клас IgG, те са топли и не фиксират комплемента, въпреки че има анекдотични съобщения за активиране на комплемента. Тази реакция се наблюдава и по време на терапия с цефалоспорини, но по-рядко, отколкото с
разбиране на пеницилина.
Индуцираната от пеницилин хемолиза обикновено настъпва екстраваскуларно и повечето червени кръвни клетки се разрушават в далака. Директният антиглобулинов тест е силно положителен, а елуираните антитела реагират с пеницилиновите производни, а не с компонентите на еритроцитната мембрана. Лечение
се състои в спиране на пеницилина, след което обикновено настъпва хемолиза
спира в рамките на няколко дни или седмици. Понякога се случва
необходимост
при кръвопреливане
или прилагане на кортикостероиди.
Стибофен тип хемолиза, когато червените кръвни клетки играят
ролята на „невинния страничен наблюдател“ може да бъде предизвикана от голямо
Тук еритроцитите са „невинен наблюдател“, тъй като
неговите компоненти не образуват антитела, а самият той не образува
не взаимодейства с билковия наркотик.
Антителата към лекарството се класифицират като
IgG клас
или IgM или двата класа и, като правило, са способни да се свързват
давам допълнение. Поради това се развива хемолитична анемия
мията обикновено е интраваскуларна.
Таблица 26. Видове лекарства
имунен хемолитичен
ски анемия
Прототипна медицина
Ролята на медицината
Прикрепване на антитела към червените кръвни клетки
антиглобули-
Място на унищожение
нов тест
Хаптен, свързан с
Присъединява се към лекарството
Пеницилин
венозно вещество свързано
Извън съдовете
еритроцит
му с клетка
стибофен
Антигенът като част от ком-
Имунен комплекс
Допълнение
Вътре в съдовете
плекса антиген - анти-
а-Метилдопа
Потиска супресор
Rh рецептори на червените кръвни клетки
Извън съдовете
Хаптен, свързан с
Присъединява се към лекарството
Стрептомицин
венозно вещество свързано
Вътре в съдовете
еритроцит
му с клетка
Цефалоспорини
Суроватъчни протеини ab-
се сорбират върху еритро-
(„псевдохемо-
Отсъстващ
Няма хемолиза
цитат; не имунологично
Дозата на лекарството, което предизвиква имуно-
молитичната анемия от този тип обикновено е лека и за различни
развитие на хемолиза
задължително присъствие
наркотик в организацията
мех. Хемолитичната анемия може да бъде много тежка и
Тъй като хемолизата е вътресъдова по природа, тя е придружена от
Възникват хемоглобинемия и хемоглобинурия. Често възниква поради
бъбречна недостатъчност. Левкопения и
тромбоцитопения, както и дифузна
интраваскуларен
Лиз. Директен антиглобулинов тест
положителен обаче
неговото производство трябва да използва реактиви, съдържащи комплемент. Реакцията може да остане положителна в продължение на два месеца след спиране на лекарството.
Лечението се състои в спиране на лекарството. Използването на стероиди е безсмислено, тъй като хемолизата е вътресъдова по природа. Може да се наложи кръвопреливане, но инжектираните червени кръвни клетки се унищожават толкова бързо, колкото и собствените клетки на пациента. Бъбречната недостатъчност представлява реална заплаха за живота на пациента и изисква интензивно лечение.
Таблица 27. Лекарства, които могат да причинят имунна хемолитична анемия от типа стибофен или тип „невинен наблюдател“
Хемолитичната анемия, причинена от приема на a-methyldopa, е най-честият тип лекарствено-индуцирана имунохемолитична анемия. Директният антиглобулинов тест е положителен при 15% от пациентите, приемащи това лекарство, но хемолитична анемия се среща при по-малко от 1% от пациентите. Известно е, че a-methyldopa потиска
рядко води до увреждане на Т-клетките. При някои индивиди се смята, че това намаляване на Т-супресорната активност води до нерегулирано производство на автоантитела от подгрупа В клетки. Вероятно най-рисковата група е
но хората, които имат HLA-B7. При тези пациенти, приемащи - methyldopa, при които антиглобулиновият тест дава положителен резултат, общо съдържаниеТ клетки.
Положителният резултат от антиглобулинов тест вероятно не се дължи на някаква реакция между лекарството и мембраната на червените кръвни клетки. Част от образуваните антитела са насочени срещу Rh антигените на еритроцита. В допълнение, други автоантитела се откриват при пациенти, приемащи a-methyldopa - антинуклеарен фактор, ревматоиден фактор и антитела към клетките на стомашната лигавица. Това лекарство трябва да се използва с повишено внимание при възрастни хора, които често развиват подобни автоимунни явления
Произведените антитела са IgG, топли и изглеждат идентични с топлите антитела, описани при автоимунна хемолитична анемия. Всъщност много изследователи предполагат, че това лекарствен продуктможе да е прототип голямо числодруги вещества, които причиняват автоимунни явления в резултат на увреждане имунна система, но не участват пряко в имунния отговор. Сега е инсталиран
че този тип хемолитична анемия се причинява и от други лекарства, а именно мефенамова киселина и леводопа.
Клиничните прояви на хемолитичната анемия обикновено се появяват 18 седмици до 4 години след началото на лечението с метилдопа. Заболяването обикновено е леко или умерено и протича като автоимунна хемолитична анемия, причинена от топли антитела. Повечето пациенти не се нуждаят от никаква терапия, освен спиране на лекарството. въпреки това кардиопулмонална недостатъчностВ някои случаи това представлява реална заплаха за живота на пациентите и може да изисква кръвопреливане.
Съобщени са случаи на имунна хемолитична анемия и бъбречна недостатъчност при пациенти, лекувани със стрептомицин. Предполага се, че в тези случаи лекарството действа като хаптен, свързвайки се с мембраната на червените кръвни клетки. Хемолизата се причинява от комплемент-фиксиращи антитела от клас IgG, специфични за
стрептомицин. Интраваскуларната хемолиза възниква в резултат на фиксиране на комплемента. Следователно клинична картинамного подобна на тази, наблюдавана при хемолитична анемия от типа стибофен (тип „невинен наблюдател“); лечението също е подобно, състоящо се в премахване на пред-
парата
Положителен
антиглобулин
да бъде резултат от неспецифична и неимунна абсорбция на серума
яки протеини върху червените кръвни клетки. Това явление се наблюдава често
цефалотин и не води
хемолиза
(„псевдохемолиза“). Този тип реакция очевидно е възможна.
лекарства. С изключение
Освен това се наблюдава при тежка мегалобластна анемия.
Травматични хемолитични анемии (синдроми на фрагментация на еритроцитите)
Червените кръвни клетки, изложени на интензивно физическо въздействиев кръвта, може преждевременно да се разпадне
1967]. В такива случаи хемолизата е интраваскуларна и нейният признак е появата на шизоцити. Шизоцитите са фрагменти от червени кръвни клетки, образувани в резултат на разкъсване на мембраната. Те бързо се елиминират от кръвния поток от ретикулоендотелната система. Шизоцитите имат форма на шапки, микросфероцити, триъгълници и полумесеци
също чрез пряко увреждане на червените кръвни клетки в резултат на техния сблъсък с естествени или изкуствени аномалии съдови структури.
Хемолизата се увеличава с увеличаване на активността на пациента и увеличаване сърдечен дебит. Възниква порочен кръг: хемолизата се увеличава, анемията става по-тежка, сърдечната функция се увеличава и анемията прогресира.
Таблица 28. Класификация на синдромите на фрагментация на еритроцитите - травматична хемолитична анемия
Болести на сърцето и големите съдове
синтетични клапни протези, клапни хомографти, автопластика на клапи, руптура на chordae tendineae
елиминиране на интракардиални септални дефекти, клапни дефекти (неоперирани) артериовенозни фистули, коарктация на аортата
Тежестта на анемията е променлива. Периферната кръвна намазка показва фрагментация на еритроцитите и ретикулоцитоза. Има признаци на интраваскуларна хемолиза, пациентът
желязо и фолиева киселина. Ако анемията прогресира и се наблюдават сърдечно-съдови усложнения, е необходимо да се прибегне до хирургическа интервенция.
Микроангиопатичната хемолитична анемия обикновено се свързва с отлагане на фибрин в малки съдове[Vi11 et al., 1968; Rubenberg et al., 1968], тежка системна хипертония или съдов спазъм. IN
При тези условия се получава фрагментация на червените кръвни клетки по време на преминаването им под налягане през фибриновата мрежа, както и при директно увреждане на съда. При възпаление, нарушения в структурата и пролиферация на ендотела, фрагментацията на еритроцитите възниква при мощен поток артериална кръвпреминава през червените кръвни клетки, прилепнали към увредения ендотел. В този случай диагнозата се прави и въз основа на откриването на шизоцити и признаци на интраваскуларна хемолиза. Въпреки това, анемията при такива пациенти обикновено не е основният проблем и лечението се състои главно от справяне с основното заболяване.
При по-възрастни хора микроангиопатичната хемолитична анемия вероятно най-често се наблюдава при дисеминирана интраваскуларна коагулация. Последното състояние може да се развие вторично след сепсис, злокачествени новообразувания
Топлинен удар, зашиване на тромбирани съдови присадки
Фулминантна пурпура, както и с имунно увреждане на малки клетки
кораби
Шпороклетъчна анемия при чернодробни заболявания
Шпорните клетки или акантоцитите могат да се появят, когато чернодробният паренхим е сериозно увреден. Шпоровата клетка е плътен, компресиран еритроцит с няколко шиповидни израстъка, неравномерно разпределени по повърхността му. Броят на тези процеси е по-малък от този на "стилоидните" клетки, наблюдавани при уремия, и в допълнение процесите варират по дължина и ширина. При чернодробни заболявания появата на шиповидни клетки се дължи на повишаване на съдържанието на холестерол и съотношението холестерол/фосфолипид в мембраните на еритроцитите. Хемолиза, според
очевидно е резултат от улавянето на променени клетки от макрофаги.
Пароксизмална нощна хемоглобинурия
Пароксизмалната нощна хемоглобинурия (ПНХ) е рядко придобито заболяване, причинено от
хемоглобинурия и хемосидеринурия, феномени, тромбоза и хипоплазия на костния мозък. Това заболяване обикновено се диагностицира за първи път при хора на възраст 20-40 години, но може да се появи и при по-възрастни хора.
Предполага се, че PNH възниква поради пролиферацията на дефектен клон на стволови клетки от костен мозък; такъв клонинг води до най-малко три популации от еритроцити, различаващи се по чувствителност към активирани компоненти на комплемента. Повишена чувствителностда допълва в най-голяма степен
Клиничното протичане е много вариабилно – от леки
доброкачествени до силно агресивни. При класическата форма настъпва хемолиза
заболявания и остра миелоидна левкемия. Откриване на спленомегалия при
болен
апластичен
служи като основа
за преглед за идентифициране на PNH
Анемията често е тежка, с нива на хемоглобина от 60 g/L или по-ниски. Левкопенията и тромбоцитопенията са чести. В намазка от периферна кръв, като правило, се наблюдава картина на нормоцитоза, но при продължителна хемосидеринурия възниква дефицит на желязо, проявяващ се с признаци на анизоцитоза и наличие на микроцитни хипохромни еритроцити. Броят на ретикулоцитите е повишен, освен ако няма костно-мозъчна недостатъчност. Костният мозък в началото на заболяването обикновено е хиперпластичен, но по-късно може да се развие хипоплазия и дори аплазия.
алкален
фосфатази
неутрофили
понякога до
докато се напълни
отсъствие. Всички признаци на вътресъдово
хемолиза,
обаче обикновено
наблюдава се тежък хемосидерин
рия, което води до дефицит на желязо. В допълнение, хроничен
Китайската хемосидеринурия причинява отлагане на желязо в бъбреците
тубули
нарушение
проксимален
Антиглобулиновият тест обикновено е
отрицателен
PNH трябва да се подозира при всеки пациент с хемолитична анемия неизвестна етиологияпри наличие на железен дефицит, комбиниран дефицит на желязо и фолиева киселина, панцитопения, спленомегалия и епизодично образуване на тромби. За диагностични цели се използва тестът на Ham. Тези тестове се използват за определяне на устойчивостта на червените кръвни клетки към малки дози комплемент.
Лечението е симптоматично, тъй като няма специфична терапия. Ако има нужда от повторно
Още по-добри са замразените червени кръвни клетки, които се размразяват и измиват от глицерол преди приложение. Железните добавки, дадени след кръвопреливане, потискат еритропоезата
Съобщава се, че някои пациенти добър ефектса им дадени кортикостероиди във високи дози; Използването на андрогени може да бъде полезно. Антикоагуланти са показани след
Съдържанието на статията
Хемолитична анемия - патологичен процеспричинени от ускорена хемолиза на червените кръвни клетки.
Етиология и патогенеза на хемолитичната анемия
Причините за повишена хемолиза на еритроцитите в по-голямата част от случаите са наследствени дефекти в ензимните системи на еритроцитите, главно гликолитични ензими, мембранна структура и нарушения в аминокиселинния състав на хемоглобина. Всички тези причини причиняват по-малко съпротивление на червените кръвни клетки и повишено разрушаване. Пряката причина за хемолизата може да бъде инфекциозна, лекарствена и токсични ефекти, реализиращи повишена хемолиза на еритроцитите с тяхната функционална и понякога морфологична непълноценност. В редица случаи (дифузни заболявания на съединителната тъкан, остри имунни процеси, произтичащи от заразна болестили след профилактична ваксинация), възниква автоимунен процес с образуването на антитела срещу червените кръвни клетки, които аглутинират червените кръвни клетки.
Класификация на хемолитичната анемия
Класификацията на хемолитичната анемия не е напълно разработена. Следното може да се използва като работна класификация. 1. Наследствена хемолитична анемия, свързана с дефект в еритроцитната мембрана. 2. Наследствена хемолитична анемия, свързана с нарушена активност на еритроцитните ензими. 3. Наследствена хемолитична анемия, свързана с нарушение на структурата или синтеза на хемоглобина. 4. Придобита хемолитична анемия (имунна, инфекциозна, токсична). Хемолитичната анемия се характеризира със следните клинични и лабораторни признаци. Поради повишеното разрушаване на червените кръвни клетки, различни степенитежестта на анемията и жълтеницата. По правило жълтеницата се развива на фона на изразена бледност на кожата (бледа жълтеница). При значителна хемолиза изпражненията и понякога урината могат да бъдат интензивно оцветени. Поради повишената екскреция на продуктите на преобразуване на билирубина, черният дроб може да се увеличи, а далакът, който е мястото на разпадане на червените кръвни клетки, се увеличава. Хематологично се открива анемия от нормохромен тип с изразена регенеративна реакция (ретикулоцитоза, понякога значителна - до 8-10% или повече), в някои случаи се появяват единични нормобласти в периферната кръв. Промените в размера, формата и осмотичната устойчивост на червените кръвни клетки зависят от формата на заболяването. Има повишаване на кръвните нива индиректен билирубин, в урината - повишено количество уробилин, в изпражненията - стеркобилин. При изследване на пунктат от костен мозък се наблюдава изразена еритронормобластна реакция.
Наследствена хемолитична анемия, свързана с дефект в мембраната на червените кръвни клетки
Наследствената фамилна микросфероцитна анемия на Минковски-Шофард обикновено се наблюдава при няколко членове на семейството. Типът на наследяване е автозомно доминантен. Вероятността за заболяването в потомството е 50%. Заболяването се основава на загуба на липиди от червените кръвни клетки, в резултат на което повърхността на мембраната се намалява. Червените кръвни клетки приемат формата на микросфероцит (диаметърът на червените кръвни клетки намалява до 5 - 6 микрона, обикновено 7 - 7,5 микрона, продължителността на живота им е значително намалена и настъпва бърза хемолиза. Заболяването протича под формата на тежки хемолитични кризи; понякога хемолизата може да бъде постоянна или вълнообразна, донякъде ускорена. Външен видпациентите понякога са типични за наследствени заболявания - квадратен череп, деформиран уши, „готическо“ небце, страбизъм, назъбване, допълнителни пръсти и др. При тази форма на анемия се наблюдава значително увеличение на далака. При изследване на кръвта се отбелязва намаляване на броя на червените кръвни клетки, ретикулоцитоза и намаляване на осмотичната резистентност на червените кръвни клетки. Количеството на индиректния билирубин е повишено и възлиза на 26 - 43 µmol/l при леки форми и 85 - 171 µmol/l при тежки форми. Наследствена овалоцитоза- хемолитична анемия с умерена тежест, протичаща без хемолитични кризи (децата в първите месеци от живота могат да имат хемолитични кризи), с умерена бледност и жълтеница на кожата и лигавиците. В някои случаи се установява семейният характер на заболяването. При хематологично изследване - 80 - 90% овалоцити (еритроцити) овална форма), умерена анемия (3,5 - 3,8 T/l червени кръвни клетки) с добра регенеративна способност на костния мозък (ретикулоцити до 5% или повече). Наследствена стоматоцитоза- рядка форма на морфологична незрялост на еритроцитите. Клинично заболяването протича под формата на умерена анемия, последвана от жълтеница и спленомегалия. Осмотичната устойчивост на еритроцитите се повишава. Педиатрична пикноцитоза, очевидно не е наследствено, а преходно непълноценност на червените кръвни клетки при деца през първите месеци от живота, което води до повишеното им разрушаване. Пикноцитите са червени кръвни клетки с назъбени ръбове (многобройни остри разклонения). Клинично заболяването се проявява, когато броят на пикноцитите е 40 - 50% или повече. Заболяването обикновено се проявява през първите седмици от живота.
Наследствена хемолитична анемия, свързана с нарушена активност на ензимите на червените кръвни клетки
Процесът се основава на нарушение на различни ензимни системи на еритроцитите - глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G-6-PD), пируват киназа, глутатион-зависими ензими. Заболяването често има фамилен характер с доминиращо предаване на чертата. Понякога семейният характер не е установен. Хемолизата протича като хроничен тип, без изразени хемолитични кризи. При дефицит на G-6-PD хемолизата може да се появи първо при деца под влияние на интеркурентни заболявания и след приемане на лекарства (сулфонамиди, салицилати, нитрофурани). Има бледност, жълтеникавост на кожата и лигавиците, "анемичен" шум над сърдечната област, умерена хепатоспленомегалия. Кръвните изследвания показват намаляване на броя на червените кръвни клетки, висока ретикулоцитоза и повишаване на нивото на индиректния билирубин. Няма микросфероцитоза, еритроцитите са с нормален размер и форма или леко променени (като макроцити с кръгла или донякъде овална форма). Осмотичната устойчивост на еритроцитите е нормална.
Наследствена хемолитична анемия, свързана с нарушение на структурата или синтеза на хемоглобина
Белтъчната част на хемоглобина - глобин има сложна структура и включва 574 аминокиселини. В момента са известни около 50 варианта на хемоглобина в зависимост от неговия физични и химични свойстваи аминокиселинен състав. IN нормални условияот 6 до 8-месечна възраст хемоглобинът се състои от три фракции: HbA (adultus - възрастен) съставлява основната част, HBF (фетус - фетус) - 0,1 - 0,2%, HbA - 2 - 2,5%. При раждането по-голямата част е HBF - 70 - 90%. Други видове хемоглобин са патологични. Под въздействието на редица фактори на околната среда, фиксирани наследствено, той може да се промени аминокиселинен съставхемоглобин. В този случай възникват патологични разновидности на хемоглобина - хемоглобин C, D, E, G, H, K, L, M, O, S и др. В момента комплексите от симптоми, свързани с наличието на нормални, но характерни за плода, HBF, както и заболявания, свързани с HBS, HBC, HBE, HBD И комбинация от различни патологични форми на хемоглобина. Трябва да се отбележи, че хемоглобинопатията е широко разпространена в редица райони на земното кълбо, особено в Африка, по крайбрежието Средиземно море, както и в тропическите райони на Югоизточна Азия и сред определени популации в Северна и Централна Америка. Таласемия(вродена лептоцитоза, анемия на таргетните клетки, средиземноморска анемия, анемия на Cooley). Заболяването е описано за първи път от Cooley и Lee през 1925 г. при населението на крайбрежните райони на Средиземно море, откъдето е получило името си (от гръцкото thalassa - море). Процесът се основава на повишен синтез на фетален хемоглобин в количества, които не са характеристика на тялотодете над една година и възрастен (до 80 - 90%). Таласемията е наследствено разстройствообразуване на хемоглобин. Клинично заболяването се характеризира с тежка прогресивна хемолиза при таласемия майор или по-лека хемолиза при таласемия минор, с развитие на анемия и хепатоспленомегалия. Изразена картина на заболяването се развива на възраст между 2 и 8 години. Често се наблюдават аномалии в развитието. Хематологичното изследване разкрива типични еритроцити на прицелните клетки. Сърповидно-клетъчна анемия(дрепаноцитоза) се отнася до заболявания, при които вместо нормален HbA се синтезира патологичен HBS, който се различава от HbA по това, че молекулата на глутаминовата киселина в глобина е заменена с молекула валин. В резултат на това се променя електрическият заряд на хемоглобина, което определя неговото колоидно състояние, възможността за промяна на формата, слепването и хемолизата на червените кръвни клетки. Тези свойства се проявяват най-ясно при хипоксични условия. Специфична характеристикаТова заболяване е образуването на сърповидни червени кръвни клетки, когато напрежението (частичното налягане) на кислорода в заобикаляща среда, което води до хемолиза. Протичането на заболяването е с чести хемолитични кризи. Характерни симптоми: жълтеница, спленомегалия, забавено физическо развитие.
Придобита хемолитична анемия с имунен произход
Понякога може да се наблюдава при дифузни заболявания на съединителната тъкан, най-често при системен лупус еритематозус ( автоимунна форма). В неонаталния период възниква изоимунна хемолитична анемия поради Rh конфликт или несъвместимост на кръвта на майката и плода в основните групи на системата ABO. Диагнозаустановени въз основа на клинични данни, лабораторни изследвания, както и проучване на фамилната история. Лечение.При хемолитична криза се предписва венозно приложениетечности (5% разтвор на глюкоза, разтвор на Rpnger), кръвна плазма, витамини, по показания стероидни хормони, антибиотици. Показани са лекарства, които имат благоприятен ефект върху метаболизма на въглехидратите (кокарбоксилаза, АТФ, тиамин) и протеините (анаболни хормони и др.). При микросфероцитоза спленектомията е много ефективна мярка. Показания: наличие на постоянна или под формата на кризи на анемия, значителна хипербилирубинемия, изоставане в развитието. Кръвопреливането се извършва само по здравословни причини в периоди на тежки кризи, с дълбока анемия. Стероидната терапия се препоръчва при развитие на апластични кризи. Прогнозата е благоприятна.Наследствените форми, свързани с аномалия на червените кръвни клетки, не изискват специално лечение. При таласемия е препоръчително да се предпише фолиева киселина, което е необходимо костен мозък V големи количествапоради неефективна еритропоеза. Използването на кръвопреливане дава временен ефект. Препоръчва се използването на десферал. При сърповидно-клетъчна анемияПо време на криза пациентът трябва да бъде поставен в топла стая, тъй като при ниски температури се увеличава степента на сърповидно-клетъчна сърповидност. Препоръчително е да се използват лекарства, насочени към предотвратяване на образуването на тромби (магнезиев сулфат, ацетилсалицилова киселина).
II. Имунни хемолитични анемии
А.Увреждането на червените кръвни клетки се проявява чрез хемолиза. Обикновено продължителността на живота на червените кръвни клетки е около 120 дни. При хемолиза се скъсява. Причините за хемолизата могат да бъдат както дефекти на червените кръвни клетки, така и външни влияния. Имунната хемолиза се причинява от производството на антитела срещу еритроцитни антигени с последващо разрушаване на еритроцитите поради фагоцитоза или активиране на комплемента. Имунната хемолиза може да бъде причинена както от ало-, така и от автоантитела. Други причини за хемолиза, които трябва да се имат предвид, включват: диференциална диагнозаимунна хемолитична анемия, трябва да се отбележи: 1) вродени дефекти на еритроцитната мембрана; 2) механични повредичервени кръвни клетки, например при микроангиопатия; 3) инфекция; 4) вроден дефицит на еритроцитни ензими; 5) спленомегалия; 6) хемоглобинопатии. Има екстраваскуларна и интраваскуларна имунна хемолиза. Ефекторите на екстраваскуларната имунна хемолиза са макрофагите, а ефекторите на интраваскуларната имунна хемолиза са антителата. Макрофагите носят рецептори за Fc фрагмента на IgG 1 и IgG 3, така че червените кръвни клетки, покрити с тези антитела, се свързват с макрофагите и се унищожават. Частичната фагоцитоза на еритроцитите води до появата на микросфероцити - отличителна чертаекстраваскуларна хемолиза. Тъй като макрофагите също носят рецептор за C3b, червените кръвни клетки, покрити с C3b, също претърпяват екстраваскуларна хемолиза. Най-изразеното разрушаване на червените кръвни клетки се наблюдава, когато и IgG, и C3b присъстват едновременно на техните мембрани. Антителата, които причиняват екстраваскуларна хемолиза, се наричат топлинни антитела, тъй като те се свързват най-ефективно с еритроцитните антигени (обикновено Rh, по-рядко MNS) при 37°C. Ефекторите на интраваскуларната хемолиза в повечето случаи са IgM. Местата за свързване на комплемента, разположени върху Fc фрагментите на молекулата на IgM, са разположени на кратко разстояние едно от друго, което улеснява фиксирането на компонентите на мембранния атакуващ комплекс (виж Глава 1, параграф IV.D.3) на повърхността на еритроцитите. Образуването на мембранния атакуващ комплекс води до подуване и разрушаване на червените кръвни клетки. Антителата, които причиняват интраваскуларна хемолиза, се наричат студови антитела, защото се свързват най-ефективно с еритроцитните антигени при 4°C. IN в редки случаиинтраваскуларната хемолиза се причинява от IgG. Сравнителна характеристикаекстра- и интраваскуларна имунна хемолиза е дадена в табл. 16.1. Производството на автоантитела към червените кръвни клетки може да се дължи на следните причини.
1.
Фиксиране на хаптен, като лекарство, или антигени с високо молекулно тегло, като бактериални, върху повърхността на червените кръвни клетки.
2.
Нарушена Т-супресорна функция.
3.
Промени в структурата на еритроцитните антигени.
4.
Кръстосани реакции между бактериални и еритроцитни антигени.
5.
Нарушена функция на В-лимфоцитите, обикновено с хематологични злокачествени заболявания и колагенози.
Б. Тежки трансфузионни реакции.Тези реакции възникват при трансфузия на червени кръвни клетки, които са несъвместими според системата ABO. Тежките трансфузионни реакции се причиняват от IgM антитела срещу еритроцитни антигени А и В. Взаимодействието на антителата с еритроцитите предизвиква активиране на комплемента и интраваскуларна хемолиза, която е придружена от освобождаване на свободен хемоглобин в плазмата, образуване на метемалбумин (кафяв пигмент) и хемоглобинурия.
1. Клинична картина.Непосредствено след трансфузия на несъвместими червени кръвни клетки се появяват треска, втрисане и болка в гърба и гърдите. Тези симптоми могат да се появят дори при преливане на малко количество червени кръвни клетки. Повечето тежки реакции при кръвопреливане възникват в резултат на грешки, направени при определяне на кръвната група. За да се избегнат тези грешки, е необходимо внимателно да се етикетират флаконите с дарена кръв и да се определи кръвната група на донора и реципиента. В тежки случаи се развива остра бъбречна недостатъчност, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация и шок. Прогнозата зависи от титъра на антителата срещу антигени А и В на червените кръвни клетки в серума на реципиента и обема на трансфузираните червени кръвни клетки.
Лечение
А.Ако се появят признаци на реакция на трансфузия, трансфузията на червени кръвни клетки се спира незабавно.
b.Проби от червени кръвни клетки и кръв на реципиента се събират за микроскопия и култура.
V.Флаконът с еритроцитите не се изхвърля. Изпраща се в центъра за кръвопреливане заедно с проба от кръвта на реципиента за директен тест на Кумбс, повторно определяне на антигени на системите ABO и Rh и индивидуална съвместимост.
Ж.Извършва се биохимичен кръвен тест.
д.Започва се активна инфузионна терапия. След определяне на кръвната група и провеждане на индивидуален тест за съвместимост, на пациента се прелива друга доза червени кръвни клетки.
д.При остра интраваскуларна хемолиза е необходимо първо да се поддържа диуреза. За да се ускори отделянето на хемоглобин, урината се алкализира и се прилага манитол за поддържане на бъбречния кръвоток и гломерулната филтрация.
и.Ако се подозира бактериално замърсяване на трансфузираните червени кръвни клетки, антимикробната терапия започва незабавно.
ч.При уртикария се предписва дифенхидрамин IV или IM. При бронхоспазъм, ларингоспазъм или артериална хипотонияпровеждайте същото лечение, както при анафилактични реакции (вижте глава 10, параграф VI и глава 11, параграф V).
Б. Леки трансфузионни реакции.Тези реакции се причиняват от антитела срещу слаби еритроцитни антигени, които не са свързани с ABO системата. Тъй като обикновено се причиняват от IgG, екстраваскуларната хемолиза е често срещана. Развива се 3-10 дни след трансфузия на червени кръвни клетки. Честите симптоми включват умора, лек задух, анемия, микросфероцитоза, повишени нива на индиректен билирубин и понижени нива на серумен хаптоглобин.
1. Диагностика.Тъй като леките реакции на трансфузия се развиват няколко дни след трансфузия на червени кръвни клетки, е невъзможно да се определят антигените на червените кръвни клетки на донора. Провежда се индиректен тест на Coombs за откриване на антитела срещу еритроцитни антигени в серума на пациента.
2. Лечениеобикновено не се изисква. Впоследствие за кръвопреливане се използват червени кръвни клетки, които не съдържат антигените, причинили трансфузионната реакция.
D. Автоимунна хемолитична анемия, причинена от екстраваскуларна хемолиза,може да бъде първичен (55%) и вторичен: с хемобластоза (20%), употреба на наркотици (20%), колагеноза и вирусни инфекции (5%). Тази форма на хемолитична анемия може да бъде много тежка. Смъртността от първична автоимунна хемолитична анемия е не повече от 4%. Прогнозата за вторична автоимунна хемолитична анемия зависи от основното заболяване.
1. Клинична картина.Анемията често се развива незабелязано. При тежки случаи се наблюдават треска, втрисане, гадене, повръщане и болки в корема, гърба и гърдите. Възможна слабост и сънливост. Понякога се развива сърдечна недостатъчност. 24 часа след началото на острата масивна хемолиза се появява жълтеница. Физикалният преглед може да разкрие спленомегалия.
Диагностика
А. Общ анализкръв.Характеризира се с нормохромна, нормоцитна анемия, полихромазия, ядрени еритроцитни прекурсори, увеличаване на броя на ретикулоцитите, сфероцитите и понякога фрагментираните еритроцити.
b.При изследване на урината се определят уробилиноген и хемоглобин.
V.Диагнозата се поставя въз основа на резултатите от директния тест на Кумбс. При 2-4% от пациентите с клинични прояви на автоимунна хемолитична анемия директният тест на Coombs е отрицателен. Индиректният тест на Coombs е положителен при 60% от пациентите с автоимунна хемолитична анемия. Няма връзка между тежестта на хемаглутинацията по време на теста на Coombs и тежестта на хемолизата. Червените кръвни клетки могат да бъдат покрити само с имуноглобулини (в 20-40% от случаите), имуноглобулини и компоненти на комплемента (в 30-50% от случаите) и само компоненти на комплемента (в 30-50% от случаите). Определянето на вида на молекулите, фиксирани върху повърхността на червените кръвни клетки, понякога позволява да се изясни диагнозата. Следователно диагнозата SLE е малко вероятна, ако червените кръвни клетки са покрити само с IgG.
Ж.Важно е да се определи класът на антителата, фиксирани върху повърхността на червените кръвни клетки. Ако се открие само IgG, най-вероятно е насочен срещу антигени на Rh системата. Ако се открият антитела различни класове, тогава пациентът вероятно е сенсибилизиран срещу няколко еритроцитни антигена, което прави избора на донор много труден.
3. Лечение(виж таблица 16.2). При вторична автоимунна хемолитична анемия първо се лекува основното заболяване. При децата тази форма на заболяването обикновено се причинява от вирусна инфекцияи минава бързо. В други случаи анемията се появява на вълни. По време на екзацербации е възможно значително намаляване на нивата на хемоглобина и често е необходима спешна помощ.
А. Лекарство по избор - преднизон, 1-2 mg/kg/ден перорално в няколко приема. При 70% от пациентите ремисия настъпва след употреба на лекарството в продължение на 3 седмици. При тежки случаи се предписва преднизон в доза 4-6 mg/kg/ден перорално в продължение на 3-5 дни. След подобряване на състоянието дозата на лекарството бавно, в продължение на 6-8 седмици, се намалява до поддържаща. Поддържащата доза преднизон е средно 10-20 mg перорално през ден.
b.Ако кортикостероидите са неефективни или са необходими високи дози преднизон (повече от 20-40 mg/ден перорално) за поддържане на ремисия, е показана спленектомия. Ефективността на спленектомията не зависи от това към кои еритроцитни антигени са насочени автоантителата. Положителни резултати от спленектомия се наблюдават при 70% от пациентите, при които кортикостероидите са били неефективни. След операцията дозата на преднизон може да се намали до 5-10 mg/ден перорално или дори да се прекрати.
V.Ако спленектомията не доведе до подобрение, се предписват имуносупресори: циклофосфамид 2-3 mg/kg/ден през устата или азатиоприн 2,0-2,5 mg/kg/ден през устата. Тези лекарства могат да се комбинират с кортикостероиди. По време на лечението с циклофосфамид редовно се определя броят на левкоцитите в кръвта.
Ж.Преливането на червени кръвни клетки се извършва само при остра хемолиза, придружена от тежка анемия. Тъй като трансфузираните червени кръвни клетки се разрушават бързо, кортикостероидите се дават едновременно с трансфузията на червени кръвни клетки. Може да бъде трудно да се избере маса на червените кръвни клетки за пациент с автоимунна хемолиза, особено ако той вече е получил многократни кръвопреливания, тъй като при автоимунна хемолитична анемия, заедно с автоантитела, се произвеждат и алоантитела. При наличие на автоантитела често е невъзможно да се определят антигените, срещу които са насочени алоантителата.
г. Фолиева киселина. При хронична хемолиза често има дефицит на фолиева киселина, която играе важна роля в еритропоезата. Фолиевата киселина се предписва в доза от 1 mg / ден перорално. Ако хемолизата е спряла, тази доза е достатъчна, за да компенсира дефицита на фолиева киселина в организма.
д. Даназолпричинява подобрение при 70% от пациентите, при които кортикостероидите са били неефективни. Механизмът на действие е неизвестен. Средна доза- 200 mg перорално 3 пъти дневно. Подобрение настъпва 2-24 месеца след началото на лечението.
и.Автоимунната хемолитична анемия, причинена от екстраваскуларна хемолиза, се характеризира с периодични екзацербации. По време на тях се провежда следното лечение.
1)
Увеличете дозата или предпишете отново кортикостероиди. Това обикновено спира хемолизата.
2)
Трансфузия на червени кръвни клетки се извършва само в случаи на тежка анемия.
3)
Нормалният имуноглобулин се предписва за интравенозно приложение, 400-500 mg / kg / ден за 4-5 дни. Ефективността на високите дози нормален имуноглобулин при хемолитична анемия вероятно се основава на способността му да предотвратява фагоцитозата на червените кръвни клетки. В допълнение, лекарството може да съдържа антиидиотипни антитела, които блокират антитела срещу еритроцитни антигени.
4)
Извършва се плазмафереза. Неговата ефективност при автоимунна хемолитична анемия се дължи на отстраняването на автоантитела от плазмата. Въпреки това е възможно плазмаферезата да има имуномодулиращ ефект. Процедурите се извършват през ден. Отстранената плазма (60-80 ml/kg) се замества с 5% разтвор на албумин. При този режим на лечение екстраваскуларният IgG постепенно преминава в плазмата и се отстранява. Вместо плазмафереза понякога се използва плазмена имуносорбция с помощта на протеин А (компонент на клетъчната стена на стафилококите), който селективно премахва IgG. Сред усложненията на имуносорбцията трябва да се отбележат анафилактични и анафилактоидни реакции. Последното обикновено се случва при пациенти, приемащи AChE инхибитори.
При деца на възраст над 1 година придобитата хемолитична анемия може да бъде имунопатологична, автоимунна или хетероимунна.
При по-големи деца и възрастни често се проявява в резултат на нарушаване на имунологичния толеранс към антигена в резултат на различни хронични болести(лимфоцитна левкемия, неспецифичен улцерозен колит и други заболявания).
Често това е симптоматична форма.
Антителата могат да увредят червените кръвни клетки в периферната кръв или костния мозък.
Поради различните видове антитела, автоимунните хемолитични анемии се разделят на:
Автоимунна хемолитична анемия (AIHA) с непълни студови аглутинини;
AIHA с пълни студени аглутинини;
AIHA с термични хемолизини;
AIGA с двуфазни хемолизини.
Студовите аглутинини (пълни и непълни) причиняват аглутинация на червените кръвни клетки в тялото (епруветка) при понижаване на температурата.
В тези случаи червените кръвни клетки се слепват и мембраните им се увреждат. Непълните антитела се прикрепят към червените кръвни клетки, което ги кара да се слепват.
При автоимунна хемолитична анемия костният мозък е в стадий на дразнене на костния растеж с висока мегакориоцитоза, а ретикулоцитозата е честа.
В този случай по време на изследването на кръвния серум се определя повишаване на съдържанието на гама-глобулини, в допълнение към хипербилирубинемията, еритроцитите не се променят морфологично, нивото на ретикулоцитите е високо, могат да бъдат открити еритрокариоцити. Кръвните натривки показват червени кръвни клетки с „изядени“ ръбове.
Основни клинични симптоми
Намалява появата на признаци на анемичен синдром. В случай на фонетичен ход на заболяването, заедно с анемия, се появява леко изразена жълтеница. Когато се появи хемолиза в други случаи, анемията и жълтеницата бързо се увеличават, което често е придружено от повишаване на температурата.
Появява се увеличен далак.
Във варианта с феномена на интраваскуларна коагулация и автоимунна хемолитична анемия, червените кръвни клетки, увредени от автоантитела, се абсорбират от клетките на макрофагите. При тази форма се отделя тъмна урина.
Автоимунната анемия може да се появи в напреднала възраст. Ако това е свързано с появата на студови аглутинини, заболяването се развива на фона на „пълно здраве“: внезапно се появява задух, болка в сърцето и кръста, температурата се повишава и се появява жълтеница. В други случаи заболяването се проявява с болки в корема, ставите и субфебрилна температура.
Хроничният ход често протича под формата на вътреклетъчна хемолиза, причинена от студени аглутинини, което е следствие от внезапно охлаждане.
В такива случаи пациентите не понасят добре студа и може да се развие гангрена на пръстите.
Често пациентите изпитват непоносимост към студ, при излагане на студ пръстите, ушите и върхът на носа посиняват, появяват се болки в крайниците, далакът и черният дроб се увеличават.
Диагностика
Основава се на признаци на хемолиза, стадиране серологични реакции, прав и косвена пробаКумбс, инкубиране на еритроцити и серум при различни температурни условия.
Предписват се глюкокортикоиди. Ако стероидната терапия е неефективна, се решава въпросът за спленектомия. При автоимунна хемолитична анемия с пълни студови аглутинини се предписват имуносупресори (циклофосфамид, метотрексат и др.) заедно с кортикостероиди. В тежки случаи се прелива кръв или „измити“ (замразени) червени кръвни клетки.
