Гепатит: всі види, ознаки, передача, хронічний, як лікувати, профілактика. Профілактичні заходи вірусного гепатиту А

Гепатит C – запалення печінки вірусного генезу, клінічні прояви якого здебільшого значно відстрочені у часіабо настільки мало виражені, що хворий і сам може не помітити, що в його організмі оселився «лагідний» вірус-вбивця, як називається вірус гепатиту С (ВГС).

Колись, а це тривало до кінця 80-х минулого століття, лікарі знали про існування особливої ​​форми гепатиту, яка не вкладається в поняття «хвороба Боткіна» або жовтяниця, але було очевидно, що це гепатит, що вражає печінку ніяк не менше від своїх « побратимів» (А та В). Малознайомий вид називався гепатитом ні А, ні В, оскільки його власні маркери поки що невідомі, а близькість факторів патогенезу була очевидною. На гепатит А він був схожий на те, що передавався не тільки парентерально, а передбачав і інші шляхи передачі. Подібність до гепатиту В, званого сироваткового, полягала в тому, що їм також можна було заразитися при отриманні чужої крові.

В даний час усім відомо, що, званий ні А, ні гепатит, відкритий і непогано вивчений. Це - гепатит C, який за своєю поширеністю не тільки не поступається сумно відомою, але і набагато перевершує її.

Подібність та відмінності

Хворобою Боткіна раніше називали будь-яке запальне захворювання печінки, пов'язане з якимось збудником. Розуміння того, що хвороба Боткіна може представляти самостійну групу поліетиологічних патологічних станів, кожен з яких має свого збудника та основний шлях передачі, прийшло пізніше.

Тепер ці захворювання називають гепатитами, але до назви додається велика літера латинського алфавіту за послідовністю відкриття збудника (A, B, C, D, E, G). Пацієнти часто перекладають все російською мовою і вказують гепатит Ц або гепатит Д. Разом з тим, захворювання, віднесені до цієї групи, дуже схожі в тому сенсі, що віруси, що їх викликаються, мають гепатотропні властивості і при попаданні в організм, вражають гепатобіліарну систему кожен по-своєму порушуючи її функціональні здібності.

Різні види гепатитів неоднаково схильні до хронізації процесу, що вказує на різна поведінкавірусів у організмі.

Найцікавішим у цьому плані вважається гепатит C, Котрий довгий часзалишався загадкою, але й тепер, будучи широко відомим, він залишає таємниці та інтриги, оскільки не дає можливості давати точний прогноз (його можна лише припускати).

Запальні процеси печінки, викликані різними збудниками, не мають відмінностей у відношенні до статі, тому однаково вражають і чоловіківі жінок. Не виявлено різниці і в перебігу захворювання, проте слід зауважити, що у жінок під час вагітності гепатит може протікати важче. Крім цього, проникнення вірусу в останні місяці або активний перебіг процесу може негативно вплинути на здоров'я новонародженого.

Якщо захворювання печінки вірусного походження мають все-таки явну подібність, то розглядаючи гепатит С, доцільно торкнутися й інших видів гепатитів, інакше читач подумає, що боятися слід лише «героя» нашої статті. Але при статевому контакті можна заразитися практично кожним із видів, хоча цю здатність і приписують більше гепатитам В і С, а тому часто відносять їх до захворюванням, що передаються статевим шляхом. Про інші патологічні стани печінки вірусного походження в цьому плані, як правило, мовчать, оскільки їх наслідки не такі значні, як наслідки гепатитів В і C, які визнані найнебезпечнішими.

Крім цього, існують гепатити не вірусного походження (аутоімунний, алкогольний, токсичний), які також слід торкнутися, оскільки так чи інакше, всі вони пов'язані між собою і значно посилюють протягом один одного.

Яким шляхом передається вірус?

Залежно від того, яким шляхом вірус міг «перебігти» до людини та які справи вона почне «творити» в організмі нового «господаря», виділяють різні види гепатитів. Одні передаються у побуті (через брудні руки, продукти, іграшки і т.д.), проявляються швидко і проходять, в основному, без жодних наслідків. Інші, названі парентеральними, маючи потенціал хронізації, нерідко залишаються в організмі на все життя, руйнуючи печінку до цирозу, а в деяких випадках до первинного раку печінки (гепатокарцинома).

Таким чином, гепатити за механізмом та шляхами зараження розділені на дві групи:

• Мають орально-фекальний механізм передачі (А та Е);
• Гепатити, котрим кровоконтактний (гемоперкутанный), а простіше – прокладений через кров шлях, є основним (У, З, D, G – група парентеральних гепатитів).

Крім переливання інфікованої крові або кричущего недотримання правил проведення медичних маніпуляцій, пов'язаних з пошкодженням шкірних покривів (застосування недостатньо оброблених інструментів, наприклад, для акупунктури), часто зустрічається поширення гепатитів C, B, D, G та інших випадках:

1. Різні модні процедури (татуювання, пірсинги, проколювання вух), зроблені непрофесіоналом у домашніх чи будь-яких інших умовах, які не відповідають вимогам санітарно-епідеміологічного режиму;
2. Шляхом використання однієї голки на кілька осіб такий метод практикують шприцеві наркомани;
3. Передача вірусу за допомогою статевого акту, що найбільш ймовірно для гепатиту В, С-гепатит у подібних ситуаціях передається значно рідше;
4. Відомі випадки зараження вертикальним шляхом (від матері плоду). Активна формахвороби, гостра інфекціяв останньому триместрі чи носійство ВІЛ значно підвищує рівень ризику щодо гепатитів.
5. На жаль, до 40% хворих так і не можуть згадати джерело, яке «обдарувало» вірусом гепатиту B, C, D, G.

Через грудне молоко вірус гепатитів не передається, тому жінки-носії гепатитів B та C можуть спокійно годувати малюка, не боячись заразити його.

Можна погодитися, що фекально-оральний механізм, водний, контактно-побутовий, будучи настільки взаємопов'язаними, не можуть виключити ймовірність передачі вірусу і статевим шляхом так само, як і інші види гепатитів, що передаються через кров, мають можливість проникнути в інший організм під час сексу.

Ознаки нездорової печінки

Після зараження перші клінічні ознаки різних формхвороби з'являються у різний час. Наприклад, вірус гепатиту А заявляє про себе тижнів через два (до 4-х), збудник гепатиту В (ВГВ) дещо затримується і проявляється в інтервалі від двох місяців до півроку. Що стосується гепатиту С, то його збудник (ВГС) може виявити себе через 2 тижні, через 6 місяців, а може «затаїтися» на роки, перетворивши здорову людину на носія і джерело зараження досить серйозної хвороби.

Про те, що з печінкою щось не так можна здогадатися за клінічними проявами гепатиту:

• Температура.З неї та явищ грипозної інфекції зазвичай починається гепатит А (головний біль, біль у кістках та м'язах). Початок активізації ВГB в організмі супроводжується субфебрильною температурою, а при С-гепатит вона може і зовсім не підвищуватися;
• Жовтяницярізного ступеня виразності. Цей симптом з'являється через кілька днів від початку захворювання, причому, якщо її інтенсивність не наростає, то стан хворого зазвичай покращується. Подібне явище найбільш властиве гепатиту А, чого не можна сказати про гепатит С, а також токсичний та алкогольний гепатит. Тут більш насичений колір не відносять до ознак майбутнього одужання, швидше навпаки: при легкій формі запалення печінки жовтяничність може взагалі бути відсутнім;
• Висипання та свербіжбільш характерні для холестатичних форм запальних процесів у печінці, вони обумовлені накопиченням жовчних кислот у тканинах через обструктивні ураження печінкової паренхіми та травмування жовчних проток;
• Зниження апетиту;
• Тяжкість у правому підребер'ї,можливе збільшення печінки та селезінки;
• Нудота та блювання.Ці симптоми характерні для важких форм;
• Слабкість, нездужання;
• Біль у суглобах;
• Темна сеча,схожа на пиво темних сортів , знебарвлений кал –типові ознаки будь-якого вірусного гепатиту;
• Лабораторні показники:функціональні проби печінки (АлТ, АсТ, білірубін) залежно від тяжкості перебігу можуть підвищуватись у кілька разів, падає число тромбоцитів.

У перебігу вірусних гепатитів виділяють 4 форми:

1. Легку, частіше властиву гепатиту С: жовтяниця нерідко відсутня; температура субфебрильна або нормальна; тяжкість у правому підребер'ї; зниження апетиту;
2. Середній тяжкості: перераховані вище симптоми більш виражені, з'являється біль у суглобах, нудота і блювання, апетит практично відсутній;
3. Важку. Є всі симптоми в яскраво вираженій формі;
4. Блискавичну (фулмінантну), що не зустрічається при гепатиті С, але дуже характерну для гепатиту В, особливо, у разі коінфекції (ВГD/ВГВ), тобто, поєднання двох вірусів В і D, які викликають суперінфекцію. Фулмінантна форма найнебезпечніша, оскільки в результаті швидкого розвитку масивного некрозу печінкової паренхіми настає загибель хворого.

Гепатити, небезпечні у побуті (A, E)

У побуті насамперед можуть підстерігати захворювання печінки, що мають переважно фекально-оральний шлях передачі, а це, як відомо, гепатити А та Е, тому слід трохи зупинитися на їх характерних рисах:

Гепатит А

Гепатит А відноситься до висококонтагіозних інфекцій. Раніше його називали просто інфекційним гепатитом (коли В був сироватковим, а інших ще не знали). Збудником захворювання є дрібний, але з неймовірною стійкістю вірус, що містить РНК. Хоча епідеміологи відзначають сприйнятливість до збудника, як загальну, хворіють переважно діти, які переступили однорічний вік. Інфекційний гепатит, запускаючи запальні та некробіотичні процеси в печінковій паренхімі, що дають симптоми інтоксикації (слабкість, підвищення температури, жовтяниця та ін.), як правило, закінчується одужанням із виробленням активного імунітету. Перехід інфекційного гепатиту в хронічну форму мало зустрічається.

Відео: гепатит A у програмі "Жити здорово!"

Гепатит Е

Вірус його також відноситься до РНК-містить, добре «себе відчуває» у водному середовищі. Передається від хворої людини або носія (у латентному періоді), існує висока ймовірність зараження через продукти харчування, які не пройшли термічної обробки. Хворіють переважно молоді люди (15-30 років), які проживають у країнах Середньої Азіїта Близького Сходу. У Росії її захворювання зустрічається вкрай рідко. Не виключено контактно-побутовий шлях передачі. Випадки хронізації або хронічного носія поки не встановлені або не описані.

Гепатит B та залежний від нього вірус гепатиту D

Вірус гепатитуB(ВГB), або сироваткового гепатиту, представлений ДНК-збудником, що має складну будову, який для своєї реплікації віддає перевагу печінкову тканину. Для передачі вірусу вистачає мізерної дози інфікованого біологічного матеріалу, чому ця форма так легко переходить не лише при медичних маніпуляціях, а й під час статевого акту чи вертикальним шляхом.

Перебіг цієї вірусної інфекціїбагатоваріантне. Вона може обмежитися:

• Носійством;
• Дати гостру печінкову недостатність з розвитком фулмінантної (блискавичної) форми, що часто забирає життя хворого;
• При хронізації процесу призвести до розвитку цирозу або гепатокарциноми.

Інкубаційний період цієї форми захворювання триває від 2 місяців до півроку, а гострий період у більшості випадків має характерні для гепатитів симптоми:

1. Підвищення температури, біль голови;
2. Зниження працездатності, загальна слабкість, нездужання;
3. Болі у суглобах;
4. Розлад функції травної системи(нудота блювота);
5. Іноді висипання та свербіж;
6. Тяжкість у правому підребер'ї;
7. Збільшення печінки, іноді – селезінки;
8. Жовтяниця;
9. Типова ознака запалення печінки – темний колір сечі та знебарвлений кал.

Дуже небезпечні та непередбачувані поєднання ВГB із збудником гепатиту D (ВГD), Який раніше називали дельта-інфекцією - унікальним вірусом, що перебувають в обов'язковій залежності від ВГB.

Передача двох вірусів може бути одночасною, що тягне за собою розвиток коінфекції. Якщо ж D-збудник приєднався пізніше до інфікованих ВГB клітин печінки (гепатоцитів), то йтиметься про суперінфекції. Тяжкий стан, який став наслідком подібного поєднання вірусів і клінічним проявом найнебезпечнішого виду гепатиту (блискавична форма), часто загрожує закінчитися летальним кінцем протягом короткого часу.

Відео: гепатит B

Найзначніший з парентеральних гепатитів (C)

віруси різних гепатитів

Вірус «знаменитого» С-гепатиту (ВГС, HCV) – мікроорганізм, що має безпрецедентну гетерогенність. Збудник містить одноланцюгову позитивно заряджену РНК, що кодує 8 білків (3 структурних + 5 неструктурних), до кожного з яких у процесі хвороби виробляються відповідні антитіла.

Вірус гепатиту С досить стійкий зовнішньому середовищі, добре переносить заморожування та висушування, однак у мізерно малих дозах не передається, що пояснює низький ступінь ризику зараження вертикальним шляхом та при статевому акті. Мала концентрація інфекційного агента в секретах, що виділяються під час сексу, не забезпечує умови передачі захворювання, якщо не присутні інші фактори, що «допомагають» вірусу «переселитися». До цих факторів належать супутні бактеріальні або вірусні інфекції (ВІЛ в першу чергу), що знижують імунітет, та порушення цілісності шкірних покривів.

Поведінка ВГС в організмі передбачити важко. Проникнувши в кров, він може довго циркулювати в мінімальній концентрації, формуючи у 80% випадків хронічний процес, здатний з часом призвести до тяжких уражень печінки: цирозу та первинної гепатоцелюлярної карциноми (рак).

Відсутність симптомів чи незначний прояв ознак гепатиту – головна особливість цієї форми запальних захворювань печінки, яка тривалий час залишається нерозпізнаною.

Однак, якщо збудник все ж таки «вирішив» відразу приступити до вражаючої дії на печінкову тканину, то перші симптоми вже можуть з'явитися через 2-24 тижні і тривати 14-20 днів.

Гострий період частіше протікає у легкій безжовтяничній формі, супроводжуючись:

• Слабкістю;
• суглобовими болями;
• Розладом травлення;
• Незначними коливаннями лабораторних показників (печінкові ферменти, білірубін).

Хворий відчуває деяку тяжкість на стороні печінки, бачить зміну кольору сечі та калу, проте яскраво виражені ознаки гепатиту, навіть у гострій фазі, для цього виду загалом не характерні і трапляються рідко. Діагностувати саме С-гепатит стає можливим при виявленні відповідних антитіл методом (ІФА) та РНК збудника проведенням (полімеразна ланцюгова реакція).

Відео: фільм про гепатит C

Що являє собою гепатит G

Найбільш загадковим на сьогоднішній день вважається гепатит G. Його викликає вірус, що містить однониткову РНК. Мікроорганізм (HGV) має 5 різновидів генотипів і структурно дуже схожий на збудник С-гепатиту. Один (перший) з генотипів обрав для свого проживання захід Африканського континенту і більше ніде не зустрічається, другий поширився по всій земній кулі, третій і четвертій «припала до душі» Південно-Східна Азія, а п'ятий влаштувався на півдні Африки. Отже, жителі Російської Федерації та всього пострадянського простору мають «шанси» зустрітися з представником 2 типу.

Для порівняння: карта поширення гепатиту C

В епідеміологічному плані (джерела зараження та шляхи передачі) G-гепатит нагадує інші парентеральні гепатити. Що ж до ролі HGV розвитку запальних захворювань печінки інфекційного генезу, вона не визначена, думки вчених розходяться, дані медичної літератури залишаються суперечливими. Багато дослідників пов'язують присутність збудника з блискавичною формою захворювання, а також схиляються до думки, що вірус відіграє певну роль у розвитку аутоімунного гепатиту. Крім цього, помічено нерідке поєднання HGV з вірусами гепатитів С (HCV) та В (HBV), тобто наявність коінфекції, яка, однак, не посилює перебіг моноінфекції та не впливає на імунну відповідь при лікуванні інтерфероном.

Моноінфекція HGV зазвичай протікає в субклінічних, безжовтяничних формах, проте, як зазначають дослідники, у деяких випадках не проходить безвісти, тобто, навіть у латентному стані здатна призвести до морфологічних та функціональних змін у печінковій паренхімі. Існує думка, що вірус, подібно до HCV, може затаюватися, а потім завдавати удару не менше, тобто, трансформуватися в рак або гепатоцелюлярну карциному.

Коли гепатит стає хронічним?

Під хронічним гепатитом розуміють дифузно-дистрофічний процес запального характеру, локалізований у гепатобіліарній системі та спричинений різними етіологічними факторами (вірусне чи інше походження).

Класифікація запальних процесів складна, втім, як і інших захворювань, до того ж універсальної методики досі немає, тому, щоб не завантажувати читача незрозумілими словами, спробуємо сказати про головне.

Враховуючи, що в печінці, через певні причини запускається механізм, що викликає дистрофію гепатоцитів (клітин печінки), фіброз, некрози печінкової паренхіми та інші. морфологічні зміни, що призводять до порушення функціональних здібностей органу, стали виділяти:

1. Аутоімунні гепатити, що характеризуються широким ураженням печінки, а отже, і великою кількістю симптомів;
2. Холестатичний гепатит, зумовлений порушенням відтоку жовчі та її застою в результаті запального процесу, що зачіпає жовчні ходи;
3. Хронічні гепатити, С, D;
4. Гепатит, спричинений токсичним впливом лікарських препаратів;
5. Хронічна формагепатиту нез'ясованого походження

Вочевидь, що класифіковані етіологічні чинники, асоціації інфекцій (коінфекція, суперінфекція), фази хронічного перебігу, повною мірою не забезпечують повноти картини запальними захворюваннями головного органу детоксикації. Немає відомостей про реакцію печінки на вражаючі впливи несприятливих факторів, токсичних речовин і нових вірусів, тобто, нічого не йдеться про дуже значущі форми:

• хронічний алкогольний гепатит, що є джерелом алкогольного цирозу;
• Неспецифічну реактивну форму хронічного гепатиту;
• Токсичному гепатиті;
• Хронічному гепатиті G, відкритому пізніше за інших.

У зв'язку з цим було визначено 3 форми хронічного гепатиту, засновані на морфологічних ознаках:

1. Хронічний персистуючий гепатит (ХПГ), який, як правило, неактивний, клінічно довго проявляється, інфільтрація спостерігається тільки в портальних трактах, і лише проникнення запалення всередину часточки свідчить про перехід його в активну фазу;
2. Хронічний активний гепатит (ХАГ) характеризується переходом запального інфільтрату з портальних трактів усередину часточки, що клінічно проявляється. різним ступенемактивності: незначною, помірною, вираженою, різко вираженою;
3. Хронічний лобулярний гепатит, зумовлений переважанням запального процесу в часточках. Поразка кількох часток мультибулярними некрозами свідчить про високий рівень активності патологічного процесу (некротизуюча форма).

Враховуючи етіологічний фактор

Запальний процес у печінці відноситься до поліетиологічних захворювань, оскільки викликається низкою причин:

Класифікація гепатитів багаторазово переглядалася, однак єдиної думки фахівці так і не дійшли. В даний час тільки уражень печінки, пов'язаних з алкоголем, виділено видів 5, тому перераховувати всі варіанти навряд чи має сенс, адже віруси ще не всі відкриті та вивчені, а форми гепатитів не всі описані. Тим не менш, можливо, варто познайомити читача з найбільш зрозумілим та доступним поділом хронічних запальних захворювань печінки за етіологічною ознакою:

1. Вірусні гепатити, що викликаються певними мікроорганізмами (B, C, D, G) та невизначені – маловивчені, непідтверджені клінічними даними, нові форми – F, TiTi;
2. Аутоімунний гепатит(Типи 1, 2, 3);
3. Запалення печінки (лікарсько-індуковане), що часто виявляється у "хроніків", пов'язане з тривалим застосуванням великої кількості лікарських засобів або застосування медикаментів, що виявляють виражену агресію до гепатоцитів протягом нетривалого часу;
4. Токсичний гепатитобумовлений впливом гепатотропних отруйних речовин, іонізуючого випромінювання, сурогатів алкоголю та інших факторів;
5. Алкогольний гепатит, який спільно з лікарсько-індукованим відносять до токсичної форми, проте в інших випадках розглядають окремо як соціальну проблему;
6. Метаболічний, що має місце при вродженій патології – хвороби Коновалова-Вільсона. Причина її у спадковому (аутосомно-рецесивний тип) порушенні обміну міді. Захворювання вкрай агресивне, швидко закінчується цирозом та смертю хворого у дитячому чи молодому віці;
7. Криптогенний гепатитпричина якого навіть після ретельного обстеження залишається невідомою. Хвороба відрізняється прогресуванням, вимагає спостереження та контролю, оскільки часто призводить до тяжких уражень печінки (цироз, рак);
8. Неспецифічний реактивний гепатит (вторинний).Він нерідко є супутником різних патологічних станів: туберкульозу, ниркової патології, панкреатиту, хвороби Крона, виразкових процесів у шлунково-кишковому тракті та інших захворювань.

Враховуючи, що деякі види гепатитів дуже пов'язані між собою, широко поширені та досить агресивні, є сенс навести кілька прикладів, які, ймовірно, будуть цікаві читачам.

Хронічна форма гепатиту С

Важливе питання, що стосується гепатиту С, про те, як жити з ним і скільки років живуть із цим захворюванням.Дізнавшись про свій діагноз, люди часто кидаються в паніку, особливо якщо отримують інформацію з неперевірених джерел. Однак це робити не потрібно. З С-гепатитом живуть звичайним життям, але мають його на увазі в плані деякого дотримання дієти (не слід навантажувати печінку алкоголем, жирними продуктами та токсичними для органу речовинами), підвищення захисних силорганізму, тобто, імунітету, дотримуючись обережності в побуті та при статевих контактах. Лише треба пам'ятати, що кров людини – заразна.

Що стосується тривалості життя, то відомо багато випадків, коли гепатит навіть у любителів добре поїсти і випити за 20 років ще нічим себе не виявив, тому передчасно ховати себе не слід. У літературі описані і випадки одужання, і фаза реактивації, що настає через 25 років,і звичайно, сумний результат– цироз та рак. У яку з трьох груп вийде потрапити, іноді залежить від пацієнта з огляду на те, що в даний час існує ліки – синтетичний інтерферон.

Гепатит, пов'язаний з генетикою та імунною відповіддю

Аутоімунний гепатит, що виникає у жінок у 8 разів частіше, ніж у чоловіків, відрізняється швидким прогресуванням із переходом у портальну гіпертензію, ниркову недостатність, цироз та закінчується загибеллю хворого. Відповідно до міжнародної класифікації, аутоімунний гепатит може мати місце за відсутності переливань крові, ураження печінки алкоголем, токсичними отрутами, лікарськими речовинами.

Причиною аутоімунного ураження печінки вважають генетичний фактор.Виявлено позитивні асоціативні зв'язки захворювання з антигенами головного комплексу гістосумісності (лейкоцитарна система HLA), зокрема HLA-В 8 , який визнаний антигеном гіперімунореактивності. Однак багато хто може мати схильність, але далеко не всі хворіють. Провокувати аутоімунне ураження печінкової паренхіми можуть деякі лікарські препарати (наприклад, інтерферон), а також віруси:

• Епштейн-Барра;
• Кору;
• Герпесу 1 та 6 типів;
• Гепатити А, В, С.

Слід зазначити, що близько 35% пацієнтів, яких спіткав АІГ, вже мали інші аутоімунні захворювання.

Переважна більшість випадків аутоімунного гепатиту починається як гострий. запальний процес(Слабкість, втрата апетиту, значно виражена жовтяниця, потемніння сечі). За кілька місяців починають формуватися ознаки аутоімунного характеру.

Іноді АІТ розвивається поступово з переважанням симптомів астеновегетативних розладів, нездужанням, тяжкістю в печінці, незначною жовтяничністю, рідко початок проявляється значним підвищенням температури та ознаками іншої (позапечінкової) патології.

На розгорнуту клінічну картину АІГ можуть вказувати такі прояви:

1. Виражене нездужання, втрата працездатності;
2. Тяжкість і біль на стороні печінки;
3. Нудота;
4. Шкірні реакції (капілярит, телеангіектазії, пурпура та ін.)
5. Сверблячка шкірних покривів;
6. Лімфаденопатія;
7. Жовтяниця (непостійна);
8. Гепатомегалія (збільшення печінки);
9. Спленомегалія (збільшення селезінки);
10. У жінок – відсутність місячних (аменорея);
11. У чоловіків – збільшення молочних залоз (гінекомастія);
12. Системні прояви (поліартрит),

Нерідко АІГ є супутником інших захворювань: цукрового діабету, хвороб крові, серця та нирок, патологічних процесів, локалізованих в органах травної системи. Словом, аутоімунний - він і є аутоімунний і може проявитися за будь-якої, далеко не печінкової патології.

Будь-яка печінка «не любить» алкоголь.

Алкогольний гепатит (АГ) можна розглядати як одну з форм токсичного гепатиту, бо причина у них одна – негативний вплив на печінку подразнюючих речовин, які згубно впливають на гепатоцити. Для гепатиту алкогольного походження характерні всі типові ознаки запалення печінки, які, однак, можуть проходити в різко прогресуючій гострій форміабо мати персистуючий хронічний перебіг.

Найчастіше початок гострого процесу супроводжується ознаками:

• Інтоксикації: нудотою, блюванням, діареєю, огидою до їжі;
• Втрати ваги;
• Жовтяниці без сверблячки або із свербінням через накопичення жовчних кислот при холестатичній формі;
• Значного збільшення печінки з її ущільненням та хворобливістю у правому підребер'ї;
• тремору;
• Геморагічного синдрому, ниркової недостатності, печінкової енцефалопатії при блискавичній формі Гепаторенальний синдром та печінкова кома можуть стати причиною смерті хворого.

Іноді при гострій течії алкогольного гепатиту спостерігається значне підвищення температури тіла, можливі кровотечі та приєднання бактеріальних інфекцій, що викликають запальні процеси дихальних та сечовивідних шляхів, шлунково-кишкового тракту та ін.

Хронічне персистування АГ - малосимптомне і часто оборотне, якщо людина зможе вчасно зупинитися. В іншому випадку хронічна форма перетворюється на прогресуючу з трансформацією в цироз.

… та інші токсичні речовини

Для розвитку гострого токсичного гепатиту достатньо одноразового прийому невеликої дози отруйного субстрату, Що володіє гепатотропними властивостями, або великої кількості менш агресивних по відношенню до печінки речовин, наприклад, алкоголю Гостро токсичне запалення печінки заявляє себе значним її збільшенням і хворобливістю у правому підребер'ї. Багато людей помилково вважають, що болить сам орган, але це не так. Болі зумовлені розтягуванням капсули печінки за рахунок збільшення її розмірів.

При токсичному ураженні печінки характерні симптоми алкогольного гепатиту, проте в залежності від виду отруйної речовини вони можуть бути яскравіше виражені, наприклад:

1. Гарячковий стан;
2. Прогресуюча жовтяниця;
3. Блювота з домішкою крові;
4. Носові та ясенові кровотечі, геморагії на шкірі через пошкодження судинних стінок токсинами;
5. Психічні розлади (збудження, загальмованість, дезорієнтація у просторі та часі).

Хронічний токсичний гепатит розвивається протягом тривалого часу при попаданні невеликих, але постійних доз отруйних речовин. Якщо причину токсичної дії не ліквідувати, то через роки (або лише місяці) можна отримати ускладнення у вигляді цирозу печінки та печінкової недостатності.

Маркери для ранньої діагностики Як у них розібратися?

Маркери вірусних гепатитів

Багато хто чув, що при діагностиці запальних захворювань печінки здійснюється дослідження на маркери. Отримавши папірець з відповіддю аналізу на гепатити, пацієнт не може розібратися в абревіатурі, якщо не має спеціальної освіти.

Маркери вірусних гепатитіввизначають за допомогою та запальні процеси не вірусного походження діагностують іншими методами, не виключаючи ІФА. Крім цих методів проводять біохімічні тести, гістологічний аналіз (на основі біопсійного матеріалу печінки) та інструментальні дослідження.

Проте слід повернутися до маркерів:

• Антиген інфекційного гепатиту Аможна визначити лише в інкубаційному періоді і лише у калі. У фазу клінічних проявів починають виробляються, і в крові з'являються імуноглобуліни класу М (IgM). Синтезуючі дещо пізніше ВГА-IgG свідчать про одужання та формування довічного імунітету, який дані імуноглобуліни і забезпечуватимуть;
• Наявність чи відсутність збудника вірусного гепатиту Ввизначають за виявленим з незапам'ятних часів (щоправда, не сучасними методами) «австралійському антигену» – HBsAg (поверхневий антиген) та антигенів внутрішньої оболонки – HBcAg та HBeAg, які стало можливим ідентифікувати тільки з приходом до лабораторної діагностики ІФА та ПФ. HBcAg у сироватці крові не виявляється, його визначають за допомогою антитіл (анти-НВс). Для підтвердження діагнозу ВГВ та спостереження за перебігом хронічного процесута за ефективністю лікування доцільно використовувати ПЛР-діагностику (виявлення ДНК ВГВ). Про одужання пацієнта свідчить циркуляція специфічних антитіл (анти-НВs, сумарних анти-НВС, анти-НВе) у сироватці його крові за відсутності самого антигенуHBsAg;
• Діагностика С-гепатитубез виявлення РНК вірусу (ПЛР) скрутна. Антитіла IgG, з'явившись на початковому етапі, продовжують циркулювати все життя. На гострий період та фазу реактивації вказують імуноглобуліни класу М (IgM), Титр яких наростає. Найбільш достовірним критерієм діагностики, моніторингу та контролю за лікуванням гепатиту С є визначення РНК вірусу методом ПЛР.
• Основним маркером діагностики гепатиту D(Дельта-інфекція) вважаються імуноглобуліни класу G (анти-ВГD-IgG), які зберігаються протягом усього життя. Крім цього, для уточнення моноінфекції, супер (асоціація з ВГВ) або коінфекції проводиться аналіз імуноглобуліни класу М, що виявляється, які при суперінфекції залишаються назавжди, а при коінфекції – йдуть приблизно через півроку;
• Головним лабораторним дослідженням гепатиту Gє визначення вірусної РНК з допомогою ПЛР. У Росії виявити антитіла до НGV допомагають спеціально розроблені ІФА-набори, здатні знайти імуноглобуліни до оболонкового білка Е2, який є складовою збудника (анти-НGV Е2).

Маркери гепатитів невірусної етіології

Діагностика АІГ заснована на виявленні серологічних маркерів (антитіл):

Крім цього, при діагностиці використовують визначення біохімічних показників: білкових фракцій (гіпергаммаглобулінемія), печінкових ферментів (значна активність трансаміназ), а також дослідження гістологічного матеріалу печінки (біопсія).

Залежно від виду та співвідношення маркерів розрізняють типи АІГ:

• Перший частіше проявляється у підлітків або в юнацькому віці або «чекає» до 50;
• Другий найчастіше вражає дитячий вік, має високу активність і резистентність до імуносупресорів, швидко трансформується в цироз;
• Третій тип раніше виділявся на окрему форму, проте нині він у такому ракурсі не розглядається;
• Атиповий АІГ, що представляє перехресні печінкові синдроми (первинний біліарний цироз, первинний холангіт, що склерозує, хронічний гепатит вірусного генезу).

Прямих доказів алкогольного походження ураження печінки так і не існує, тому немає і специфічного аналізу на гепатит, пов'язаний із вживанням етанолу, проте помічені окремі фактори, характерні для даної патології. Наприклад, етиловий спирт, що впливає на печінкову паренхіму, сприяє виділенню алкогольного гіаліну, званого тельцями Меллоріщо призводить до появи ультраструктурних змін гепатоцитів та зірчастих ретикулоепітеліоцитів, що свідчать про ступінь негативного впливу алкоголю на «багатострадальний» орган.

Крім цього, на алкогольний гепатит вказують деякі біохіметичні показники (білірубін, печінкові ферменти, гамма-фракція), проте їх значне підвищення властиве багатьом патологічним станам печінки при дії інших токсичних отрут.

З'ясування анамнезу, виявлення отруйної речовини, що вразила печінку, біохімічні тести та інструментальне дослідженняє основними критеріями діагностики токсичного гепатиту.

Чи можна вилікувати гепатит?

Лікування гепатиту залежить від етіологічного фактора, що спричинив запальний процес у печінці. Зрозуміло , гепатит алкогольного або аутоімунного походження зазвичай вимагає лише симптоматичного, дезінтоксикаційного та гепатопротекторного лікування .

Вірусні гепатити А та Е, хоч і інфекційного генезу, але протікають гостро і, як правило, не дають хронізації. Людський організмв більшості випадків здатний їм протистояти, тому лікувати їх не прийнято, хіба що іноді застосовується симптоматична терапіяз метою усунення головного болю, нудоти, блювання, діареї.

Складніше справи із запаленням печінки, викликаним вірусами В, С, D. Однак, враховуючи, що дельта-інфекція в самостійному вигляді практично не зустрічається, а облігатно слід за ВГВ, лікувати доводиться в першу чергу В-гепатит, але збільшеними дозами та подовженим курсом.

Вилікувати гепатит С вдається не завжди, хоча шанси на лікування все-таки з'явилися із застосуванням інтерферонів-альфа (компонент імунного захисту від вірусів). Крім цього, в даний час для посилення ефекту від основних ліків використовують комбіновані схеми, що передбачають поєднання пролонгованих інтерферонів з противірусними лікарськими засобами, наприклад рибавірином або ламівудином.

Слід зазначити, що кожна імунна система адекватно реагує на втручання у свою роботу імуномодуляторів, введених ззовні, тому інтерферон, за всіх своїх перевагах, може давати небажані ефекти. У зв'язку з цим інтерферонотерапія проводиться під пильним наглядом лікаря з регулярним лабораторним контролем над поведінкою вірусу в організмі. Якщо вдається повністю елімінувати вірус, можна вважати це перемогою над ним. Неповне виведення, але припинення реплікації збудника - теж непоганий результат, що дозволяє «приспати пильність ворога» і на довгі рокивідтягнути ймовірність переходу гепатиту в цироз або гепатоцелюлярну карциному.

Як запобігти гепатиту?

Вираз «Хворобу легше попередити, ніж лікувати» давно став побитим, але не забутим, оскільки багато неприємностей справді можна обійти, якщо не нехтувати заходами профілактики. Щодо вірусних гепатитів, то особлива обережність і тут зайвої не буде.Дотримання правил особистої гігієни, використання специфічних засобів захисту при контакті з кров'ю (рукавички, напальчники, презерватив) в інших випадках можуть стати перешкодою на шляху передачі інфекції.

Медичні працівники у боротьбі з гепатитами спеціально розробляють плани заходів та дотримуються їх кожного пункту. Таким чином, з метою запобігання захворюваності на гепатити та передачі ВІЛ-інфекції, а також зниження ризику професійного зараження, сан-епідслужба рекомендує дотримуватися певних правил профілактики:

1. Запобігати «шприцевому гепатиту», поширеному серед осіб, які вживають наркотики. З цією метою організовувати пункти безоплатної видачі шприців;
2. Перешкоджати будь-якій можливості передачі вірусів при гемотрансфузіях (організація ПЛР-лабораторій на станціях переливання та карантинного зберігання препаратів та компонентів, отриманих з донорської крові, в умовах ультранизьких температур);
3. Знижувати до максимуму можливість професійного зараження, використовуючи всі доступні засоби індивідуального захисту та виконуючи вимоги органів сан-епіднагляду;
4. Особливу увагу приділяти відділенням підвищеного ризику зараження (гемодіаліз, наприклад).

Не слід забувати і про запобіжні заходи при статевому акті з інфікованою людиною.Імовірність передачі статевим шляхом вірусу гепатиту С мізерно мала, проте для ВГВ вона значно зростає, особливо у випадках, пов'язаних із присутністю крові, наприклад, місячні у жінок або травма статевих органів у одного з партнерів. Якщо вже без сексу обійтися ніяк не можна, то принаймні хоча б про презерватив не треба забувати.

Вище ймовірність заразитися і в гострій фазі захворювання, коли концентрація вірусу особливо висока, тому на такий період краще взагалі утриматися від сексуальних відносин. В іншому – люди-носії живуть звичайним життям, народжують дітей, пам'ятаючи про свою особливість, і обов'язково попереджають лікарів (швидкої допомоги, стоматолога, при постановці на облік у жіночої консультаціїта в інших ситуаціях, що вимагають підвищеної уваги) про те, що входять до групи ризику щодо гепатитів.

Підвищення несприйнятливості до гепатитів

До профілактики гепатитів відносять проведення вакцинації проти вірусної інфекції. На жаль, вакцина проти гепатиту С ще не розроблена, але наявні вакцини проти гепатиту А і В значно знизили захворюваність на ці види.

Вакцина проти гепатиту А вводиться дітям 6-7 років (зазвичай перед вступом до школи). Одноразове використання забезпечує імунітет на рік-півтора, ревакцинація ( повторне щеплення) подовжує термін захисту до 20 років та більше.

Вакцину проти ВГВ вводять новонародженим малюкам ще в пологовому будинку в обов'язковому порядку, для дітей, яким з якихось причин не було зроблено щеплення, або для дорослих людей якихось вікових обмежень не існує. Для забезпечення повноцінної імунної відповіді проводиться триразове введення вакцини протягом кількох місяців. Вакцина розроблена на основі поверхневого (австралійського) антигену HBs.

Печінка – орган ніжний

Лікувати гепатит самостійно, отже, брати всю відповідальність за результат запального процесу в такому важливому органіна себе, тому в гострому періоді або за хронічної течії будь-які свої дії краще узгодити з лікарем. Адже будь-кому зрозуміло: якщо залишкові явища алкогольного чи токсичного гепатиту можуть нівелювати. народні засоби, то з розгулом вірусу в гострій фазі (мається на увазі ВГВ та ВГС) вони навряд чи впораються. Печінка – орган ніжний, хоч і терплячий, тому лікування в домашніх умовах має бути обдуманим та розумним.

Гепатит А, наприклад, нічого не вимагає крім дотримання дієти, яка необхідна загалом у гострій фазі будь-якого запального процесу. Харчування має бути максимально щадним, оскільки печінка все пропускає через себе. У лікарні дієту називають п'ятим столом (№5), який дотримується і вдома до півроку після гострого періоду.

При хронічному гепатиті, звичайно, пропонувати суворе дотримання дієти роками недоцільно, проте правильним буде нагадати пацієнту, що зайвий раз дратувати орган все ж таки не слід. Бажано постаратися вживати продукти у вареному вигляді, виключити смажене, жирне, мариноване, обмежити солоне та солодке. Міцні бульйони, міцні та неміцні алкогольні та газовані напої печінка також не приймає.

Чи можуть урятувати народні засоби?

Народні засоби в інших випадках допомагають печінці впоратися з навантаженням, що навалилося на неї, підняти природний імунітетзміцнити організм. Однак вилікувати гепатит вони не можутьТому займатися самодіяльністю, лікувати запалення печінки без лікаря навряд чи буде правильно, адже кожен з видів має свої особливості, які потрібно враховувати в боротьбі з ним.

«Сліпе» зондування

Часто лікар, виписуючи реконвалесцента з лікарні, рекомендує йому нескладні домашні процедури. Наприклад - "сліпе" зондування, яке робиться натще в ранковий час. Пацієнт випиває 2 курячі жовтки, викинувши білки або використовуючи їх для інших цілей, через 5 хвилин все це запиває склянкою мінеральної водибез газу (або чистої з-під крана) і укладається на правий бочок, поклавши під нього теплу грілку. Процедура триває годину. Не слід дивуватися, якщо після неї людина побіжить у туалет, щоб віддати все непотрібне. Деякі замість жовтків використовують сірчанокислу магнезію, проте це сольове проносне, яке не завжди дає такий комфорт кишечнику, як, скажімо, яйця.

Хрін?

Так, деякі як лікування використовують дрібно натертий хрін (4 ст. ложки), розвівши його склянкою молока. Пити суміш відразу не рекомендується, тому її спочатку нагрівають (майже до кипіння, але не кип'ятять) залишають на 15 хвилин, щоб у розчині відбулася реакція. Вживають ліки кілька разів на день. Зрозуміло, що такий засіб доведеться готувати щодня, якщо людина добре переносить такий продукт як хрін.

Сода з лимоном

Кажуть, що так само деякі худнуть . Але все-таки у нас інша мета – лікувати хворобу. Вижимають сік одного лимона та заливають їм чайну ложку харчової соди. Через п'ять хвилин сода погаситься і ліки готові. П'ють три дні тричі на день, потім три дні відпочивають і лікування повторюють знову. Не беремося судити про механізм дії ліків, але народ так робить.

Трави: шавлія, м'ята, розторопша

Деякі кажуть, що відома в таких випадках розторопша, яка допомагає не тільки при гепатитах, а й при цирозі, абсолютно неефективна щодо гепатиту С, натомість народ пропонує інші рецепти:

• 1 столова ложка перцевої м'яти;
• Півлітра окропу;
• Настоюється доба;
• Проціджується;
• Вживається протягом дня.

Або інший рецепт:

• Шавлія – столова ложка;
• 200 - 250 грамів окропу;
• їдальня ложка натурального меду;
• Мед розчиняють у шавлії з водою і наполягають протягом години;
• Випити суміш слід на голодний шлунок.

Однак далеко не всі дотримуються подібної точки зору у відносинах розторопші та пропонують рецепт, що допомагає при всіх запальних захворюваннях печінки, у тому числі, і при С-гепатиті:

1. Свіжу рослину (корінь, стебло, листя, квіти) подрібнюють;
2. Ставлять у духовку на чверть години для підсушування;
3. Виймають із духовки, розкладають на папір і поміщають у темне місце, щоб процес сушіння довести до кінця;
4. Відбирають 2 столові ложки сухого продукту;
5. Додають півлітра окропу;
6. Наполягають 8-12 годин (краще вночі);
7. П'ють 3 десь у день 50 мл 40 днів;
8. Влаштовують перерву на два тижні та повторюють лікування.

Відео: вірусні гепатити у "Школі доктора Комаровського"

Симптоми гепатиту А характеризуються широким діапазоном клінічних ознак: від інаппарантних субклінічних форм, що протікають без клінічних симптомів, до клінічно виражених форм з яскравими симптомами інтоксикації та досить тяжкими метаболічними порушеннями.

При типовому перебігу хвороби чітко виражена циклічність із послідовною зміною чотирьох періодів: інкубаційного, переджовтяничного, жовтяничного та постжовтяничного. Враховуючи, що нерідко зустрічаються безжовтяничні форми, правильніше розрізняти такі періоди хвороби, інкубаційний, продромальний, або початковий (переджовтяничний), період розпалу (повний розвиток хвороби) та період реконвалесценції. Поділ на періоди певною мірою схематичний, оскільки грань між ними не завжди чітка. У ряді випадків початковий (продромальний) період може бути невираженим, і хвороба починається як би відразу з жовтяниці. Виділення інкубаційного періоду дуже важливо, оскільки його точне відмежування дозволяє попередньо диференціювати гепатит від гепатиту В; Вивчення початкового періоду визначає можливість ранньої діагностики хвороби, саме в той час, коли хворий найбільш заразний.

Період реконвалесценції відповідно до його сутності можна ще називати відновлювальним або репараційним. Цим підкреслюється його велике клінічне значення, оскільки одужання при гепатиті А, хоча і є неминучим, але все ж таки відбувається багатоступінчасто і має кілька варіантів.

З патогенетичної точки зору, інкубаційному періоду відповідає фаза паренхіматозної дифузії та печінкової реплікації вірусу; початкового (продромального) періоду - фаза генералізації інфекції (вірусемія); періоду розпалу – фаза обмінних порушень (ураження печінки); періоду реконвалесценції – фаза стійкої репарації та елімінації вірусу.

Перші ознаки гепатиту А

Інкубаційний період при гепатиті А – від 10 до 45 діб. Очевидно, тільки в поодиноких випадкахвін може коротшати до 8 діб або подовжуватися до 50 діб. У цьому періоді жодних клінічних проявів хвороби немає. Однак у крові підвищується активність печінково-клітинних ферментів (AЛT, ACT, Ф-1-ФА та ін.) і виявляється у вільній циркуляції вірус гепатиту А. Ці дані мають велике практичне значення, оскільки обґрунтовують доцільність проведення в осередках гепатиту А досліджень сироватки. крові на рівень зазначених ферментів при підозрі цього захворювання.

Захворювання, як правило, починається гостро з підйому температури тіла до 38-39 С, рідше до більш високих значень і появи симптомів інтоксикації (нездужання, слабкість, зниження апетиту, нудота та блювання). З перших днів хвороби хворі скаржаться на розбитість, головний біль, гіркий смак і поганий запах з рота, почуття тяжкості чи болю у правому підребер'ї, епігастрії чи без певної локалізації. Болі зазвичай тупі чи колікоподібного характеру. Вони можуть бути сильними і створювати враження нападу апендициту, гострого холециституі навіть жовчнокам'яної хвороби. Характерно для продромального періоду помітна зміна настрою, що виражається в дратівливості, підвищеній нервозності, примхливості, порушенні сну. У 2/3 хворих у перед жовтяничному періоді хвороби відзначається повторне блювання, не пов'язане з прийомом їжі, води та ліків, рідше блювання буває багаторазове. Часто виникають швидкі диспептичні розлади: метеоризм, запор, рідше - пронос.

У поодиноких випадках (10-15%) у початковому періоді відзначаються катаральні явища у вигляді закладеності носа, гіперемії слизових оболонок ротоглотки, невеликого покашлювання. У цих хворих зазвичай буває висока температурна реакція. Донедавна катаральні явища при гепатиті А відносили на рахунок основного захворювання, що давало підставу деяким авторам виділяти грипоподібний варіант переджовтяничного періоду. За сучасними уявленнями, вірус гепатиту А не вражає слизові оболонки ротоглотки та дихальних шляхів. Виникнення катаральних явищ у деяких хворих на початковому періоді гепатиту А слід розцінювати як прояви гострого респіраторного вірусного захворювання.

Через 1-2, рідше - 3 діб від початку хвороби температура тіла нормалізується, і симптоми інтоксикації дещо слабшають, але все ж таки зберігаються загальна слабкість, анорексія, нудота, буває блювання і зазвичай посилюються болі в животі.

Найбільш важливими об'єктивними симптомами в цьому періоді хвороби є збільшення розмірів печінки, чутливість і болючість її при пальпації. Збільшення розмірів печінки спостерігається більш ніж у половини хворих та з перших днів захворювання, у поодиноких випадках пальпується край селезінки. Печінка зазвичай виступає з-під краю реберної дуги на 1,5-2 см, помірної щільності,

До кінця переджовтяничного періоду, як правило, відзначається потемніння сечі (колір пива у 68% хворих), рідше – часткове знебарвлення калу (колір глини у 33%). У деяких хворих клінічні прояви початкового періоду бувають слабовираженими або взагалі відсутні, і захворювання починається одразу зі зміни забарвлення сечі та калу. Такий варіант початку гепатиту А зустрічається у 10-15% хворих, зазвичай, при легких або найлегших формах хвороби.

Описаний типовий симптомокомплекс початкового (переджовтяничного) періоду гепатиту А знаходиться у повній відповідності до особливостей патогенезу хвороби. Генералізація інфекції (вірусемія), що відбувається в цей період, знаходить відображення в проявах інфекційного токсикозу в перші дні захворювання з малохарактерною в сенсі специфічності клінічною картиною, після цього вже на 3 -4-й день хвороби, поряд зі стиханием інфекційно-токсичного синдрому, поступово наростають симптоми гепатиту А, що вказують на порушення. функціонального станупечінки.

Симптоми інтоксикації початкового періоду перебувають у корелятивній залежності від концентрації вірусу у крові. Найбільша концентрація вірусного антигену виявляється у перші дні початкового періоду, коли симптоми інтоксикації максимально виражені. В кінці продромального періоду концентрація вірусу в крові починає знижуватися, і вже з 3-5 суп від початку появи жовтяниці вірусний антиген у крові, як правило, не виявляється.

Прояви початкового (дожовтяничного) періоду гепатиту А поліморфні, але це не може бути підставою для виділення окремих клінічних синдромів (астеновегегативний, диспептичний, катаральний та ін), як це роблять багато авторів. Діти подібне розмежування синдромів представляється недоцільним, оскільки синдроми спостерігаються переважно у поєднанні, і важко виділити провідне значення якогось із них.

Незважаючи на неоднорідність клінічних проявів і відсутність патогномонічних симптомів гепатиту А переджовтяничного періоду, запідозрити гепатит А в цьому періоді можна на підставі характерного поєднання симптомів інтоксикації з ознаками ураження печінки, що починається (збільшення, ущільнення і болючість). Діагноз суттєво спрощується за наявності темного забарвлення сечі та знебарвленості калу, епідемічної ситуації та може бути підкріплений лабораторними тестами. Найважливішим серед них у цьому періоді хвороби є гіперферментемія. Активність практично всіх печінково-клітинних ферментів (АЛТ, ACT, Ф-1-ФА, сорбітдегідрогеназу, глутаматдегідрогеназу, уроканіназу та ін) виявляється різко підвищеною в перших днів хвороби у всіх хворих. Збільшуються також показники тимолової проби, бета-лілопротеїдів.

Визначення білірубіну в сироватці крові в цьому періоді хвороби має менше діагностичне значення, порівняно з ферментативними тестами та осадовими пробами. Загальна кількість білірубіну на початку хвороби ще не збільшена, але все ж таки нерідко вдається виявити підвищений вміст пов'язаної його фракції. З перших днів захворювання в сечі збільшується кількість уробіліну, а в кінці переджовтяничного періоду з великою закономірністю виявляються жовчні пігменти,

Зміни у периферичній крові не характерні. Червона кров не змінена, ШОЕ не підвищена, іноді відзначається швидкопрохідний невеликий лейкоцитоз.

Тривалість продромального періоду, за даними різних авторів, коливається у досить значних межах: від кількох днів до 2 і навіть 3 тижнів. У дітей вона здебільшого не перевищує 5-8 суг, тільки у 13% хворих переджовтяничний період становлячи від 8 до 12 діб.

Більшість авторів вважають, що тривалість продромального періоду залежить від тяжкості хвороби. У дорослих захворювання протікає тим легше, ніж коротший продромальний період. За нашими даними, з якими узгоджуються дані більшості педіатрів, тяжкість вірусного гепатиту тим більше, ніж коротший переджовтяничний період. При легких формах гепатиту А жовтяниця зазвичай з'являється на 4-7 добу, а при середньотяжких - на 3-5-е. Разом з тим, при легких формах у 2 рази частіше, ніж при середньоважких, захворювання починається відразу з появи жовтяниці. Це, мабуть, пояснюється тим, що при легких формах симптоми інтоксикації в переджовтяничний період виражені настільки слабко, що можуть залишитися непоміченими.

Симптоми гепатиту А у жовтяничному періоді

Перехід у період розпалу (жовтяничний період) зазвичай відбувається при чіткому поліпшенні загального стану і зменшенні скарг. З появою жовтяниці загальний стан у 42% хворих на гепатит А можна розцінити як задовільний, а в інших - як середньотяжкий ще протягом 2-3 діб жовтяничного періоду. У наступні дні та у цих хворих симптоми інтоксикації практично не визначаються або слабовиражені і загальний стан можна оцінити як задовільний.

Спочатку з'являється жовтяничність склер, твердого та м'якого піднебіння, потім – шкіри обличчя, тулуба, пізніше – кінцівок. Жовтяниця наростає швидко, протягом 1-2 діб, часто хворий жовтіє як би "за одну ніч".

За інтенсивністю жовтяниця при гепатиті А буває легкою або помірною. Досягши піку розвитку, жовтяниця при гепатиті А через 2-3 добу починає зменшуватися і зникає через 7-10 діб. В окремих випадках вона може затримуватись на 2-3 тижні. Найдовше жовтяниця тримається у складках шкіри, на вушних раковинах, слизовій оболонці м'якого піднебіння, особливо під язиком і на склерах – у вигляді «крайової іктеричності з мір». Свербіж шкіри для гепатиту А не характерний, але все ж таки в окремих випадках на висоті жовтяниці він можливий, особливо у дітей препубертатного або пубертатного періодів, а також у дорослих.

Висипання на шкірі для гепатиту А не характерні лише у поодиноких хворих буває уртикарна висипка, яку завжди можна пов'язати з харчовою алергією.

З появою жовтяниці відбувається подальше збільшення розмірів печінки, край її ущільнюється, закруглений (рідше гострий), болісний при пальпації. Збільшення розмірів печінки відповідає в основному тяжкості гепатиту: при легкій формі хвороби печінка зазвичай виступає з-під краю реберної дуги на 2-3 см, а при середньотяжкій - на 3-5 см.

Збільшення розмірів печінки здебільшого буває рівномірним, але нерідко переважає ураження однієї частки, зазвичай лівої.

Збільшення розмірів селезінки при гепатиті А спостерігається відносно рідко - не більше ніж у 15-20% хворих, але все ж таки цей симптом гепатиту А можна віднести до типових або навіть патогномонічним ознак хвороби. Зазвичай селезінка виступає з-під краю реберної дуги не більше ніж на 1-1,5 см, край закруглений, помірно ущільнений, безболісний при пальпації. Збільшення розмірів селезінки, як правило, відзначається на висоті гострого періоду: зі зникненням жовтяниці селезінка пальпується лише у поодиноких хворих. Більшість авторів не визнають певного зв'язку між збільшенням селезінки та тяжкістю хвороби, а також інтенсивністю жовтяниці.

Зміни з боку інших органів при гепатиті А бувають слабко вираженими. Можна лише відзначити помірну брадикардію, деяке зниження артеріального тиску, ослаблення тонів серця, нечистоту I тону або легкий шум систоли у верхівки, невеликий акцент II тону на років очної артерії, короткочасні екстрасистолії.

Серцево-судинні зміни при гепатиті А ніколи не відіграють суттєвої ролі у перебігу захворювання. Електрокардіографічні зміни, що виражаються переважно у сплощенні та зниженні зубця Т, незначному прискоренні комплексу QRS, іноді деякому зниженні інтервалу SТ, слід трактувати як результат екстракардіальних впливів, тобто як «інфекційне серце», а не як показник ураження міокарда.

Зміни нервової системи у клінічній картині гепатиту А не мають суттєвого значення. Проте на початку хвороби можна виявити деяке загальне пригнічення ЦНС, що виражається у зміні настрою, зниженій активності, млявості, а динаміці, порушенні сну та інших проявів.

При гепатиті А у типових випадках сеча інтенсивно забарвлюється у темний колір (особливо піна), кількість її зменшена. На висоті клінічних проявів у сечі нерідко виявляються сліди білка, поодинокі еритроцити, гіалінові та зернисті циліндри.

Виділення з сечею білірубіну - один із характерних симптоміввсіх гепатитів. Клінічно це виявляється появою темного забарвлення сечі. При гепатиті А інтенсивність виділення білірубіну із сечею суворо корелює із вмістом кон'югованого (прямого) білірубіну в крові – чим більший рівень прямого білірубінуу крові, тим темніше забарвлення сечі. У цьому періоді хвороби максимально змінено функціональні проби печінки. У сироватці крові підвищено вміст білірубіну, переважно за рахунок кон'югованої фракції, завжди збільшено активність печінково-клітинних ферментів, наростають зміни один з видів обміну.

Гематологічні зрушення при гепатиті А неоднозначні, вони залежать від стадії хвороби, віку хворого та тяжкості патологічного процесу.

На висоті захворювання відзначається деяке згущення крові з одночасним збільшенням кількості внутрішньоклітинної рідини. Показник гематокриту збільшується. Збільшується обсяг еритроциту за майже незміненого середнього вмісту гемоглобіну. Кількість еритроцитів суттєво не змінюється. Відсоток ретикулоцитів на висоті захворювання часто збільшений. У пунктаті грудини виявляються збільшення кількості еритробластичних елементів, кістковомозкова еритропенія, легка еозинофілія, дозрівання (у невеликих межах) гранулобластичних елементів. Відзначаються також деяке збільшення числа диференційованих клітинних елементівта виражена плазмоклітинна реакція. Всі ці зміни можна пояснити станом подразнення еритропозтичного апарату кісткового мозку вірусом-збудником хвороби.

ШОЕ при гепатиті А нормальна або злегка уповільнена. Підвищення її спостерігається при приєднанні бактеріальної інфекції. У білій крові частіше зустрічається нормоцитоз або помірна лейкопенія, з відносною та абсолютною нейтропенією. моноцитозом та лімфоцитозом. лише у частині випадків - слабовиражений лейкоцитоз. У ряді випадків спостерігається збільшення плазматичних клітин.

Для початкового (переджовтяничного) періоду типовим є невеликий лейкоцитоз зі зсувом вліво, з появою жовтяниці число лейкоцитів нормальне або нижче за норму, в періоді реконвалесценції кількість лейкоцитів нормальна.

Фаза зворотного розвитку припадає на 7-14-й день від початку захворювання і характеризується повним зникненням симптомів інтоксикації, поліпшенням апетиту, зменшенням та зникненням жовтяниці, значним збільшенням діурезу (поліурія), у сечі не виявляються жовчні пігменти та з'являються уробілінові тіла, кал.

При нормальному перебігу хвороби спад клінічних проявів продовжується 7-10 діб. З цього моменту пацієнти почуваються цілком здоровими, але у них, крім збільшення розмірів печінки, а іноді й селезінки, залишаються патологічно зміненими функціональні печінкові проби.

Відновлювальний, або реконвалесцентний (переджовтяничний), період характеризується нормалізацією розмірів печінки та відновленням її функціонального стану. У ряді випадків пацієнти можуть скаржитися на швидку стомлюваність після фізичного навантаження, можливі болі в животі, збільшення розмірів печінки, явища дислротеїнемії, епізодичне або постійне підвищення активності печінково-клітинних ферментів. Ці симптоми гепатиту А спостерігаються ізольовано або у різних поєднаннях. Тривалість періоду реконвалесценції близько 2-3 місяців.

Перебіг гепатиту А

Перебіг гепатиту А за тривалістю може бути гострим і затяжним, а за характером - гладким без загострень, із загостреннями, а також з ускладненнями з боку жовчних шляхів та з нашаруванням інтеркурентних захворювань.

В основу розмежування гострої та затяжної течії покладено тимчасовий фактор. При гострому перебігу повне відновлення структури та функції печінки настає через 2-3 місяці, тоді як при затяжному перебігу – через 5-6 місяців від початку хвороби.

Гостра течія

Гострий перебіг спостерігається у 90-95% пацієнтів з верифікованим гепатитом А. У рамках гострої течії може бути дуже швидке зникнення клінічних симптомів гепатиту А, і до кінця 2-3-го тижня хвороби настає повне клінічне одужання з нормалізацією функціонального стану печінки, але може бути і повільніша зворотна динаміка клінічних проявів з уповільненим темним відновленням функцій печінки, У цих хворих загальна тривалість хвороби укладається в часові рамки гострого гепатиту (2-3 міс), але протягом 6 -8 тижнів після зникнення жовтяниці можуть залишатися ті чи інші скарги (Порушення апетиту, неприємні відчуття в області печінки та ін), а також збільшення, ущільнення або болючість печінки, рідко - збільшення розмірів селезінки, неповна нормалізація функцій печінки (за результатами функціональних проб) та ін.

Серед обстежених нами 1158 дітей, які перенесли гепатит А, до моменту виписки зі стаціонару (25-30 день хвороби) у 2/3 повністю були відсутні клінічні симптоми гепатиту А і відбувалася нормалізація більшості функціональних проб печінки. При цьому симптоми інтоксикації у 73% дітей зникли вже до 10-го дня хвороби. Жовтяниця шкірного покриву у 70% дітей зникла до 15-го дня хвороби, у решти 30% вона трималася у вигляді невеликої іктеричності склер до 25 діб. Повна нормалізація показників пігментного обміну у 2/3 дітей настала до 20-го, в інших – до 25-30-го дня хвороби. Активність печінково-клітинних ферментів досягала нормальних значень до цього терміну у 54% хворих; у 41% дітей до цього періоду нормалізувалися розміри печінки, у решти 59% край печінки виступав з-під реберної дуги (не більше ніж на 2-3 см), але у більшості з них це збільшення можна було пов'язати з віковими особливостями. Через 2 місяці від початку захворювання лише у 14,2% дітей, які перенесли гепатит А, відзначалася незначна гіперферментемія (активність AЛT перевищувала нормальні значення не більше ніж у 2-3 рази) у поєднанні з невеликим збільшенням розмірів печінки (край печінки виступав з-під реберної дуги на 1-2 см), підвищенням показника тимолової проби та явищами диспротеїнемії. Патологічний процес у цих випадках ми розцінили як тривалу реконвалесценцію. Подальший перебіг хвороби у більшості цих хворих також є доброякісним.

Затяжна течія

За сучасними уявленнями, під затяжним гепатитом слід розуміти патологічний процес, що характеризується стійкими клінічними, біохімічними та морфологічними ознаками активного гепатиту тривалістю від 3 до 6-9 міс. При гепатит А затяжний гепатит зустрічається відносно рідко. С.М. Сорінсої спостерігав затяжний перебіг при гепатиті А у 2,7% хворих, І.В. Шахгільдян – у 5,1, П.А, Дамінов – у 10%. Відносно широкий діапазон коливань частоти затяжного перебігу гепатиту А можна пояснити не лише різним складом хворих, але в першу чергу неоднаковим підходом до діагностики. До затяжного гепатиту прийнято відносити всі випадки захворювання, що триває від 3 до 9 місяців. При гепатиті А затяжний гепатит слід діагностувати за тривалості захворювання понад 2 міс.

У хворих, що спостерігалися, затяжним гепатитом А початкові прояви хвороби мало чим відрізнялися від таких при гострому гепатиті. Захворювання, як правило, починалося гостро, з підвищення температури тіла до 38-39 ° С і появи симптомів інтоксикації. Тривалість переджовтяничного періоду в середньому склала 5+2 суп. З появою жовтяниці симптоми інтоксикації зазвичай слабшали. Максимальної виразності жовтяниця досягала на 2-3 добу жовтяничного періоду. У більшості випадків симптоми інтоксикації та жовтяниці зникали у терміни, що відповідають гострому перебігу хвороби. Порушення циклічності виявлялося лише в період ранньої реконвалесценції. При цьому тривало залишалися збільшеними розміри печінки, рідко – селезінки. У сироватці крові активність печінки очно-клітинних ферментів не виявляла тенденції до нормалізації, і залишалися високими показникамитимолової проби. У чверті хворих з чіткою початковою позитивною динамікою клінічних та біохімічних показників у періоді реконвалесценції знову наростала активність АЛТ та Ф-1-ФА та підвищувалися результати тимолової проби, при цьому тільки в поодиноких випадках з'являлася незначна (кількість білірубіну не вище 35 мкмоль/л) короткочасна жовтяниця.

Важливо наголосити, що затяжний гепатит А завжди закінчується одужанням.

Морфологічні дані, отримані при пункційній біопсії печінки через 4-6 місяців від початку хвороби, свідчили про продовження гострого процесу за відсутності ознак хронічного гепатиту.

Подані фактичні дані показують, що одужання при затяжному гепатиті А може суттєво затягуватися і тривати більше 6 міс. Однак це не дає підстав вважати такі форми хронічним гепатитам. В основі виникнення затяжного гепатиту А лежать особливості імунологічного реагування. Показники клітинного імунітету таких хворих протягом усього гострого періоду характеризуються незначним зниженням кількості Т-лімфоцитів і майже повною відсутністю зрушень з боку імунорегуляторних субпопуляцій. При цьому відношення Т-хелпери/Т-супресори не відхиляється від нормальних значень. Відсутність перерозподілу імунорегуляторних субпопуляцій, мабуть, не сприяє глобулінопродукції. У хворих на затяжний гепатит А кількість В-лімфоцитів і концентрація сироваткових IgG і IgМ на висоті гострого періоду зазвичай знаходяться в межах нормальних значень, а рівень специфічних анти-НАV класу IgМ хоч і підвищується, але незначно, лише наприкінці 2-го місяця від початку. Захворювання спостерігається деяке зниження кількості Т-супресорів, що в кінцевому підсумку призводить до збільшення кількості В-лімфоцитів, зростання концентрації сироваткових імуноглобулінів в 1,5-2 рази і підвищення рівня специфічних анти-НАV класу IgМ. Такі імунологічні зрушення призводили до запізнілої, але все ж таки повної елімінації вірусу та одужання.

Таким чином, за характером імунологічного реагування затяжний гепатит А наближається до гострого гепатиту, стій лише особливістю, що при ньому відзначається уповільнений специфічний імуногенез і формується подовжений цикл інфекційного процесу.

Течія із загостренням

Під загостренням слід розуміти посилення клінічних ознак гепатиту і погіршення показників функціональних печінкових проб на тлі патологічного процесу, що зберігається в печінці. Загострення слід відрізняти від рецидивів - повторного виникнення (після періоду відсутності видимих ​​проявів хвороби) основного синдрому захворювання у вигляді збільшення розмірів печінки, появи жовтяниці, підвищення температури тіла та ін. Рецидиви можуть виникати і у вигляді безжовтяничного варіанта. Як загострення, і рецидиви завжди супроводжуються підвищенням активності печінково-клітинних ферментів. Виявляються відповідні зміни осадових білкових проб та інших лабораторних тестів. У ряді випадків наголошується лише на відхиленні від норми з боку печінкових тестів без будь-яких клінічних проявів хвороби. Це звані біохімічні загострення.

Причини виникнення загострень і рецидивів нині точно встановлено. Враховуючи, що рецидиви виникають у більшості випадків через 2-4 місяці від початку гепатиту А, можна припускати супер інфікування вірусами іншого виду гепатиту. За даними літератури, у половині випадків під час рецидиву виявляється транзиторна НВs-антигенемія, що свідчить на користь гепатиту В, що нашарувався. Показано, що при нашаруванні гепатиту протягом гепатиту А буває хвилеподібним за рахунок ферментативних загострень, або виникають рецидиви, що протікають з типовою гепатиту В. Дослідження, проведені в нашій клініці, підтверджують провідну роль суперінфекції у виникненні рецидивів при гепатиті А. Практично у всіх хворих з так званим рецидивом гепатиту А ми документували суперінфекцію НВ вірусом або не могли виключити нашарування вірусного гепатиту «ні А, ні В» .

Проте якщо питання генезі рецидивів гепатиту А більшістю дослідників вирішується однозначно - нашарування іншого виду гепатиту, то зрозуміти причину загострень який завжди буває просто. Дуже часто загострення гепатиту А виникають у хворих з так званою затяжною реконвалесценцією, то мережа на тлі активності печінково-клітинних ферментів, що ще зберігається, і відхилення від норми інших печінкових проб. Зростання активності патологічного процесу у печінці у разі виникає без видимих ​​причині, як правило, на тлі циркуляції у крові специфічних анти-НАV класу IgМ. Можна, звичайно, припускати, що в цих випадках відбувається зараження іншим антигенним варіантом вірусу гепатиту А, але все ж таки більше підстав вважати, що основною причиною загострення служить активація вірусу у пацієнта з функціональною недостатністю імунітету та запізненням повноцінного імунологічного реагування, наслідком чого можуть стати низький рівеньспецифічного антитіл про генезу та повторний прорив вірусу у вільну циркуляцію. У ряді випадків у періоді, що передує загостренню, ми спостерігали зниження титру анти-НАV класу IgА у сироватці крові.

Течія з ураженням жовчних шляхів

При гепатиті А ураження жовчних шляхів зазвичай супроводжується дискінетичними явищами, які можуть бути діагностовані у будь-якому періоді хвороби. Переважним типом дискінезії є гіпертонічний, що характеризується гіпертонією м'яза-стискача, підвищеним тонусомміхурової протоки та жовчного міхура. Ці зміни відзначаються за будь-якої форми гепатиту А, але більш різко виражені при середньотяжкій формі, особливо у пацієнтів з холестатичним синдромом.

У більшості хворих лисиць кінетичні явища в жовчовивідних шляхах проходять без будь-якого лікування з ліквідацією симптомів вірусного ураження печінки, що дозволяє їх виникнення в гострому періоді хвороби пов'язувати безпосередньо з НАV-інфекцією. Поразка жовчних шляхів в гострому періоді гепатиту А істотно впливає характер течії патологічного процесу у печінці, Загальна тривалість хвороби здебільшого вкладається у рамки гострого гепатиту. Тільки в окремих випадках ураження жовчних шляхів супроводжується холестатическим синдромом. Нерідко ураження жовчних шляхів виявляється у періоді реконвалесценції. При цьому пацієнти скаржаться на біль у животі, що періодично виникають, нудоту, іноді блювоті Часто у них буває відрижка натще. При об'єктивному огляді вдається виявити болючість печінки, переважно у проекції жовчного міхура. У частині випадків відзначаються позитивні «міхурові» симптоми гепатиту А та гепатомегалія без чітких суб'єктивних скарг.

Течія з нашаруванням інтеркурентних захворювань

Вважають, що поєднання двох інфекційних захворювань завжди впливає з їхньої клінічний перебіг. Багато хто розглядає і інтеркурентні захворювання як одну з можливих причинзагострень, рецидивів та затяжної течії гепатиту А.

У літературі висловлюється думка про обтяжуючий вплив протягом хвороби таких інтеркурентних інфекцій, як дизентерія, пневмонія, черевний тиф, ГРВІ, кір, кашлюк, а також глистової інвазії, гастродуоденіту, виразкового коліту та багатьох інших.

Слід, проте, відзначити, більшість даних літератури з проблеми гепатитів-мікст малопереконливо, оскільки спостереження проводилися на верифікованому гепатиті А і, отже, не виключали гепатит У, З і «ні А, ні в» цієї групи хворих.

Серед спостерігалися нами 987 хворих з верифікованим гепатитом А в 33% випадків захворювання протікало в поєднанні з іншими інфекціями, у тому числі в 23% - е ГРВІ і в 4% - з інфекцією сечовивідних шляхів.

Істотного впливу інтеркурентних захворювань на вираженість клінічних проявів, ступінь функціональних порушень, а також характер перебігу, найближчі та віддалені наслідки гепатиту А не спостерігається. Лише в окремих хворих при нашаруванні інтеркурентного захворювання знову відзначалося збільшення розмірів печінки, пожвавлення активності печінково-клегових ферментів, збільшення показника тимолової проби і навіть уповільнений темп функціонального відновлення печінки. Однак і у цих пацієнтів пов'язати зазначені зміни виключно тільки з інфекцією, що нашаровується, не уявлялося можливим. Очевидно, що питання про взаємний вплив гепатиту А та супутніх захворювань не можна вважати повністю вирішеним; на нашу думку, немає достатніх підстав перебільшувати значення інтеркурентних захворювань для тяжкості, характеру перебігу та наслідків гепатиту А.

Класифікація гепатиту А

Гепатит А класифікують за типом, тяжкістю та течією.

Показники тяжкості:

• клінічні – підвищення температури тіла, блювання, зниження апетиту, геморагічні прояви, інтенсивність жовтяниці, збільшення печінки;
• лабораторні - вміст білірубіну, протромбіну, сулемовий титр та ін.

До типових форм відносять усі випадки, що супроводжуються появою жовтяничного фарбування шкірного покриву та видимих ​​слизових оболонок, до атипових – безжовтяничні, стерті та субклінічні. Типовий гепатит А по тяжкості може бути легкої форми, середньо-і важкої. Атипові випадки зазвичай бувають легкої форми.

Як і при інших інфекційних захворюваннях, тяжкість гепатиту А можна оцінити тільки на висоті захворювання, коли всі симптоми гепатиту А досягнуть максимального розвитку, при цьому необхідно брати до уваги і тяжкість дожовтяничного періоду.

Клінічні форми гепатиту А

Симптоми загальної інтоксикації (підвищення температури тіла, блювання, адинамія, зниження апетиту) у початковому, переджовтяничний період тим більше виражені, чим важча форма захворювання Короткий переджовтяничний період характерний для більш важких форм. Особливо виразно відмінності інтоксикації залежно від тяжкості хвороби виявляються у жовтяничному періоді. При легкій та середньотяжкій формі хвороби з появою жовтяниці симптоми інтоксикації значно слабшають або навіть зовсім зникають. При тяжких формах з появою жовтяниці стан хворих, навпаки, погіршується за рахунок появи «обмінного» або вторинного токсикозу. Пацієнти скаржаться на головний біль, запаморочення, загальну слабкість, відсутність апетиту.

Об'єктивними критеріями тяжкості вірусного гепатиту у хворих є ступінь збільшення розмірів печінки та інтенсивність жовтяниці.

Середньоважка форма гепатиту А

Зустрічається у 30% хворих. Характеризується помірно вираженими симптомами інтоксикації. У переджовтяничний період температура тіла підвищується до 38-39 ° С протягом 2-3 діб. Характерні млявість, зміна настрою, диспептичні. Явлення (нудота, блювання), біль у животі, іноді розлад стільця. Тривалість переджовтяничного періоду в середньому 3,3±1,4 дні. тобто він коротший, ніж при легких формах хвороби. З появою жовтяниці симптоми інтоксикації хоч і слабшають, але зберігаються; млявість та зниження апетиту – у всіх, нудота, іноді блювання – у третини, субфебрильна температура тіла – у половини хворих. Жовтяниця від помірно вираженої до значної, у поодиноких випадках можливий свербіж шкіри. Печінка болісна, край її щільний, виступає з-під реберної дуги на 2-5 см. Селезінка збільшена у 6-10% хворих, пальпується біля краю реберної дуги. Часто відзначається брадикардія і нерідко – гіпотонія. Кількість сечі зменшена.

У сироватці крові рівень загального білірубіну від 85 до 150 мкмоль/л. рідко до 200 мкмоль/л, зокрема вільного (непрямого) до 50 мкмоль/л. Можливе зниження протромбінового індексу (до 70%), сулемового титру (до 1,7 ОД). Активність органоспецифічних ферментів перевищує нормальні значення у 15-25 разів.

Перебіг хвороби, як правило, циклічний та доброякісний. Симптоми інтоксикації зазвичай зберігаються до 10-14-го дня хвороби, жовтяниця – 2-3 тижні. Повне відновлення структури та функції печінки настає на 40-60-й день хвороби. Затяжна течія відзначається лише у 3% хворих.

Тяжка форма гепатиту А

При гепатиті А зустрічається вкрай рідко, не частіше ніж у 5% хворих. Складається враження, що значно частіше важкі форми гепатиту А зустрічаються при водному шляху інфікування.

Відмітними ознаками важкої форми є інтоксикація і виражені біохімічні зрушення в сироватці крові. Захворювання завжди починається гостро з підвищення температури тіла до 39-40 °С. З перших днів характерні слабкість, анорексія, нудота, повторне блювання, біль у животі, можливі запаморочення, розлад стільця. Переджовтяничний період часто короткий - 2-3 діб. З появою жовтухи стан хворих залишається важким. Хворі скаржаться на загальну слабкість, головний біль, запаморочення, повна відсутністьапетиту. Жовтяниця наростає швидко, протягом доби, зазвичай яскрава, але сверблячки не буває. На шкірі можливі геморагічні висипання, зазвичай вони з'являються на шиї або на плечах після накладання джгута у зв'язку з внутрішньовенними маніпуляціями. Тони серця приглушені, пульс прискорений, артеріальний тиск має тенденцію до зниження. Печінка різко збільшена, пальпація її болюча, збільшена селезінка.

Вміст загального білірубіну в сироватці більше 170 мкмоль/л. Переважно збільшено рівень кон'югованого білірубіну, але 1/3 загального білірубіну становить вільна фракція. Протромбіновий індекс знижується до 40%, сулемовий титр - до 1,4 БД, активність органоспецифічних печінково-клітинних ферментів різко підвищена, особливо в переджовтяничний період і в перші дні жовтяниці. Хвороба протікає гладко. Затяжна течія практично не зустрічається.

Безжовтянична форма гепатиту А

Відмінною ознакою цієї форми хвороби є повна відсутність істеричності шкіри та склер протягом усього захворювання. При цілеспрямованому обстеженні колективів в епідемічних осередках гепатиту А безжовтяничні форми діагностуються в 3-5 разів частіше, ніж жовтяничні.

Клінічні прояви безжовтяничної форми практично не відрізняються від таких при легких типових формах.

Для безжовтяничних форм гепатиту А характерні поєднання диспептичних та астеновегетативних симптомів зі збільшенням розмірів печінки, а також зміна кольору сечі за рахунок збільшення концентрації уробіліну та жовчних пігментів. У сироватці крові завжди виявляється підвищена активність печінково-клітинних ферментів (AЛТ, ACT, Ф-1-ФА та ін), значно збільшено показники тимолової проби, нерідко збільшується вміст кон'югованого білірубіну, але рівень загального білірубіну не перевищує 35 мкмоль/л. Показник протромбіну та сулемовий титр завжди в межах нормальних значень. Клінічні симптоми гепатиту А, крім збільшення розмірів печінки, як і і порушення біохімічних показників, при безжовтяничних формах тримаються короткочасно. Загальний станхворого практично не порушується, і тому за недостатньо уважного спостереження пацієнт може переносити захворювання на ногах, залишаючись у колективі.

Стерта форма

До стертої форми відносяться випадки вірусного гепатиту зі слабовираженими основними симптомами хвороби. Відмінна ознакастертої форми - ледь помітна жовтушність шкірного покриву, видимих ​​слизових оболонок і склер, що зникає через 2-3 доби. При стертій формі симптоми гепатиту А початкового (продромального) періоду виражені незначно або відсутні. Можливі короткочасне (1-2 доби) підвищення температури тіла, млявість, слабкість, погіршення апетиту: збільшення розмірів печінки незначне. З великою постійністю, але короткочасно спостерігаються темна сеча та знебарвлений кал. У крові виявляється помірковано підвищена активність печінково-клітинних ферментів. Вміст загального білірубіну трохи підвищено за рахунок кон'югованої (прямої) фракції. Показники тимолової проби збільшено в 1,5-2 рази. Загалом клініко-біохімічні прояви при стертій формі можна характеризувати як полегшений, рудиментарний варіант легкоїтипової форми, що має абортивний перебіг. Її значення, як і безжовтяничні форми, полягає в труднощі розпізнавання, з епідеміологічними наслідками, що випливають звідси.

Субклінічна (інаппарантна) форма

При цій формі, на відміну від безжовтяничних та стертих, повністю відсутні клінічні прояви. Діагноз ставиться тільки при лабораторному обстеженні тих, хто перебуває в контакті з хворими на вірусні гепатити. З біохімічних проб найбільше значення для діагностики таких форм мають показники ферментативної активності і насамперед – підвищення у сироватці крові активності АЛТ та Ф-1-ФА; рідше підвищується активність ACT та виявляється позитивна тимолова проба. У всіх пацієнтів із субклінічною формою гепатиту А в крові виявляються специфічні антитіла – анти-HAV класу IgM, що має вирішальне значення для встановлення діагнозу. Широко поширена думка, що в осередку гепатиту А більшість пацієнтів інфікуються і переносять при цьому переважно інаппарантну форму хвороби. У осередках гепатиту А однією захворювання, діагностоване клінічно і з допомогою біохімічних проб виявляється у середньому 5-10 пацієнтів із наявністю вірусу гепатиту А фекаліях. Показано, що якщо обстежити контактних у вогнищах гепатиту А за допомогою лише біохімічних тестів, захворювання виявляється в середньому у 15%, тоді як при застосуванні вірусологічних методів – у 56 і навіть 83% контактних.

Про великої поширеностісубклінічних форм гепатиту А свідчить підсумок факт, що серед пацієнтів, які мають анти-HAV класу IgM, лише 10-15% переносять жовтяничну форму хвороби. Значення инаппарантних субклінічних форм гепатиту А в тому, що, залишаючись нерозпізнаними, вони, як і безжовтяничні форми, є невидимою ланкою, що постійно підтримує ланцюг епідемічного процесу.

Вірусний гепатит А з холестатичним синдромом

При цьому варіанті вірусного гепатиту на перший план у клінічній картині виступають симптоми механічної жовтяниці. Є підстави вважати, що ця форма хвороби немає клінічної самостійності. Синдром холестазу може виникати як за найлегших, і при тяжких формах хвороби. В основі її розвитку лежить затримка жовчі на рівні внутрішньопечінкових жовчних ходів. Висловлюються припущення, що затримка жовчі виникає внаслідок пошкодження холангіолу безпосередньо самим вірусом. На залучення до патологічного процесу при вірусних гепатитах внутрішньопечінкових жовчних ходів вказують багато авторів. При цьому спостерігаються набухання, зернистість цитоплазми епітелію, ураження плазматичних мембран жовчних капілярів, каріолізис ядер клітин дуктулярного епітелію. Запальні зміни внутрішньопечінкових жовчних ходів, їхня підвищена проникність, діапедез жовчі, збільшення її в'язкості призводять до утворення тромбів, великих кристалів білірубіну; виникають труднощі у пересуванні жовчі по жовчних капілярах та холангіолах. Певною мірою внутрішньоканальцева затримка жовчі пов'язана з перихолангіолітичною та перипортальною інфільтрацією, що виникає як наслідок гіперергічних порушень. Не можна виключити також участь у цьому процесі ураження самих гепатоцитів, а саме підвищення проникності клітинних мембранз розвитком прямих повідомлень між жовчними капілярами та простором Диссе, що, ймовірно, тягне за собою появу в жовчі надлишку білка, її згущення та утворення тромбів.

Стосовно холестатичної форми вірусних гепатитів не позбавлена ​​підстави і погляд авторів минулого. Відповідно до неї, основною причиною холестазу стає механічна перешкода, що виникає на рівні жовчних ходів, жовчного міхура і навіть м'язи-стискача загальної жовчної протоки.

У літературі ці форми хвороби описуються під різними назвами: «гостра жовтянична формаз холестатичним синдромом», «холестатичний, або холангіолітичний, гепатит», «гепатит із внутрішньопечінковим холеєтазом», «холангіолітичний гепатит», «вірусний гепатит із тривалою затримкою жовчі» тощо.

Дані літератури про частоту холестатичної формивірусного гепатиту дуже суперечливі: від 2,5 до 10%.

Провідним клінічним симптомом при гепатиті А з холестатичним синдромом є більш менш виражена застійна жовтяниця протягом тривалого часу (до 30-40 діб і більше) і свербіж шкіри. Часто жовтяниця має зеленуватий або шафрановий відтінок, але іноді жовтяниця шкіри може бути слабовираженою, а в клінічній картині домінує свербіж шкіри. Симптомів інтоксикації при холестатичній формі немає або вони слабко виражені. Розміри печінки незначно збільшуються. Сеча зазвичай темна, а кап знебарвлений. У сироватці крові вміст білірубіну зазвичай високий, виключно за рахунок кон'югованої фракції. Активність печінковоклітинних ферментів з перших днів помірно підвищується, а потім, незважаючи на високий вміст білірубіну в сироватці, знижується майже до нормальних величин. Характерним для холестатичної форми можна вважати високий вміст бета-ліпопротеїдів, загального холестерину, а також значне зростання у сироватці крові активності лужної фосфатази та лейцинамінопептидази. Показники інших функціональних проб (сулемова проба, рівень факторів згортання, тимолова проба та ін) змінюються незначно або залишаються в межах нормальних значень.

Перебіг гепатиту А з холестатичним синдромом хоч і тривалий, але завжди сприятливий, настає повне відновлення функціонального стану печінки. Хронічний гепатит не утворюється.

Виходи гепатиту А

Виходами гепатиту А є одужання з повним відновленням структури та функції печінки, одужання з анатомічним дефектом (залишковим фіброзом) або сформуванням різних ускладнень з боку жовчних шляхів та гастродуоденальної зони.

Одужання з повним відновленням структури та функції печінки

За даними однієї з клінік клініки, із 1158 дітей, які перенесли гепатит А, на момент виписки зі стаціонару (25-30-та доба хвороби) клінічне одужання та нормалізація біохімічних тестів відзначалися у 50% випадків, через 2 міс – у 67,6% , через 3 міс - 76%, через 6 міс - 88,4%; у решти 11,6% дітей через 6 місяців від початку захворювання виявлялися різні наслідки гепатиту А, у тому числі у 4,4% - збільшення та ущільнення печінки при повному збереженні її функцій, у 7,2% - болі в животі за рахунок дискінезії жовчних шляхів (3%), холециститу або холангіту 0,5%), гастродуоденіту (2,5%), панкреатопатії (0,2%). У жодному разі не спостерігалося формування хронічного гепатиту.

Одужання з анатомічним дефектом, постгепатитна гепатомегалія (залишковий фіброз).

Можливе тривале або довічно збереження збільшення розмірів печінки після перенесеного гепатиту А за повної відсутності клінічних симптомів та лабораторних зрушень. Морфологічною основою гепатомегалії є залишковий фіброз печінки. При цьому дистрофічні зміниз боку гепатоцитів повністю відсутні, але можливі проліферація купферівських клітин та огрубіння строми. Слід, проте, відзначити, що будь-яке збільшення печінки після гострого гепатиту можна розцінювати як залишковий фіброз. Збільшення розмірів та ущільнення печінки через 1 міс після виписки зі стаціонару відзначається у 32,4% дітей, через 3 міс – у 24, а через 6 міс – у 11,6% хворих. У всіх цих пацієнтів печінка виступала з-під краю реберної дуги на 1,5-2,5 см і була безболісною, а біохімічні випробування вказували на повне відновлення її функціональної активності. За формальними ознаками таке збільшення розмірів печінки можна було б трактувати як залишковий фіброз печінки у результаті гепатиту А. Однак при ретельному вивченні анамнезу та в результаті цілеспрямованого обстеження (УЗД, імунологічні тести та ін.) у більшості цих хворих збільшення розмірів печінки розцінювалося як конституційна особливість або як наслідок перенесених раніше інших захворювань. Лише у 4.5% пацієнтів документували залишковий фіброз у результаті гепатиту А.

Поразка жовчних шляхів

Поразка жовчних шляхів правильніше трактувати не як результат, бо як ускладнення гепатиту А, що виникає внаслідок поєднаного ураження жовчовивідних шляхів вірусом і вторинною мікробною флорою. За своєю природою це дієкінетичний чи запальний процес. Нерідко він поєднується з ураженням інших відділів шлунково-кишкового тракту, гастродуоденітом, панкреатитом, ентероколітом.

Клінічно ураження жовчних шляхів проявляється різного характеру скаргами (болі у правому підребер'ї або епігастрії, частіше періодичні або нападоподібні, пов'язані з прийомом пиши, іноді почуття тяжкості або тиску у правому підребер'ї, нудота, блювання). Як правило, болі в животі з'являються через 2-3 місяці після перенесеного гепатиту А.

Серед 1158 пацієнтів з гепатитом А, що спостерігалися, болі в животі через 6 міс від початку захворювання відзначалися в 84 випадках, що становить 7,2%. У всіх цих хворих, поряд з помірною гепатомегалією, відзначалися скарги на біль у животі, нудота, іноді блювання, відрижка натще або пов'язана з прийомом їжі, При пальпації виявлялася болючість в епігастральній ділянці. У частини пацієнтів виявлялися позитивні «міхурові» симптоми та гепатомегалія без чітких суб'єктивних скарг. Комплексне клініко-лабораторне обстеження дозволило виключити формування хронічного гепатиту у всіх цих хворих. Для уточнення діагнозу вони були поглиблено обстежені за умов гастроентерологічного центру із застосуванням сучасних методів дослідження (фіброгастрадуоденоскопія, колоноскопія, іригосконія, фракційне дослідження шлункового соку, дуоденальне зондування та ін.).

При аналізі анамнестичних даних з'ясувалося, що у половини пацієнтів скарги на біль у животі та диспептичні розлади відзначалися і до захворювання на гепатит А. Частина хворих лікувалися в соматичних стаціонарах з приводу хронічного гастродуоденіту, дискінезії жовчовивідних шляхів, хронічного колітута ін. Тривалість цих захворювань до виникнення гепатиту А становила 1-7 років. У ранні терміни реконвалесценції (через 2-4 тижні після виписки з гепатитного стаціонару) у всіх цих пацієнтів знову з'явилися болі в животі та диспептичні симптоми гепатиту А. При обстеженні у більшості було діагностовано загострення хронічного гастродуоденіту. При ФЕГДС у 82% випадків було виявлено зміни слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки. В окремих випадках за відсутності ендоскопічних ознак ураження виявлено функціональні порушеннякислото- та секретоутворюючої функції шлунка. Нерідко виявлялася поєднана патологія гастродуоденальної системи, кишечника і жовчовивідних шляхів.

Ретроспективний аналіз анамнестичних даних показав, що у більшості цих хворих (62%) відзначалася обтяжена спадковість з гастроентерологічної патології, що проявляється явищами харчової або полівалентної алергії, бронхіальною астмою, нейродермітом та ін.

У 38% пацієнтів скарг на біль у животі або будь-яких диспептичних розладів до захворювання на гепатит А не відзначалося. Болі у них з'явилися через 2-3 місяці після початку гепатиту і носили різний характер, чаші в ранні терміни після їди, рідше - в пізні, або були постійними. Як правило, біль виникав у зв'язку з фізичним навантаженням, носив нападоподібний або ниючий характер. З диспептичних явищ зазвичай відзначалися нудота, рідше блювота, нестійкий стілець, відрижка, печія, запори.

При клінічному обстеженні виявлялася болючість при пальпації в епігастральній і пилородуоденальній ділянці, у правому підребер'ї та в точці жовчного міхура. » симптоми гепатиту А. При ендоскопії у 76,7% хворих були виявлені ознаки ураження слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки. У 63% патологія була сполученою (гастродуоденіт), а у 16,9% - ізольованою (гастрит або дуоденіт). Тільки у 17,8% пацієнтів візуально не виявлено змін слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки. Однак при фракційному дослідженні шлункового соку у частини з них були встановлені порушення кислото- та секретоутворюючої функції шлунка.

У переважній більшості випадків (85,7%) поряд з ураженням гастро-дуоденальної зони виявлено дискінетичні порушення жовчного міхура. В окремих хворих вони поєднувалися з аномалією розвитку жовчного міхура або з явищами млявого холециститу.

Таким чином, виявляються у реконвалесцентів гепатиту А так звані залишкові явища або віддалені наслідки у вигляді симптомів загальної астенізації, що тривало зберігаються, невизначених болів у животі, збільшення розмірів печінки, скарг диспептичного характеру та інших проявів, які в практичної роботиприйнято трактувати як «постгепатитний синдром», при ретельному цілеспрямованому обстеженні в більшості випадків розшифровуються як хронічна гастродуоденальна або гепатобіліарна патологія, що виявилася або виникла у зв'язку з гепатитом А. Саме тому за наявності скарг на біль у животі печію; нудоту або блювання у періоді реконвалесценції гепатиту А необхідно проводити поглиблене обстеження пацієнта з метою виявлення патології з боку гастродуоденальної та біліарної систем. Такі реконвалесценти повинні спостерігатися у гастроентеролога та отримувати відповідну терапію.

Постгепатитна гіпербілірубінемія

Постгепатитну гіпербілірубінемію лише умовно можна пов'язати з перенесеним вірусним гепатитом. За сучасними уявленнями, цей синдром зумовлений спадковим дефектом обміну білірубіну, що призводить до порушення трансформації некон'югованого білірубіну або порушення екскреції кон'югованого і як наслідок - до накопичення в крові непрямої фракції білірубіну (синдром Жильбера) або прямої фракції (синдроми дротора-Ротора). ). Це спадкове захворювання, а вірусний гепатит у таких: випадках є провокуючим фактором, що виявляє цю патологію так само, як, наприклад, фізичні або емоційні навантаження, ГРВІ та ін.

У результаті гепатиту А синдром Жильбера розвивається у 1-5% пацієнтів, зазвичай, протягом першого року після гострого періоду хвороби. Найчастіше він виникає у хлопчиків у пубертатному періоді. Провідним клінічним симптомом гепатиту А служить нерезко виражена жовтяниця з допомогою помірного підвищення крові неконъюгированного білірубіну (зазвичай трохи більше 80 мкмоль/л) за повної відсутності ознак, властивих для гемолітичних жовтяниць і вірусних гепатитів. Те саме можна сказати і щодо синдромів Ротора та Дабіна-Джонсона, з тією лише особливістю, що в крові в цих випадках виявляється підвищеним вміст виключно кон'югованого білірубіну.

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2013

Гепатит a без печінкової коми (B15.9)

Інфекційні хвороби у дітей, Педіатрія.

Загальна інформація

Короткий опис

Затверджено протоколом засідання
Експертної комісії з питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК
№23 від 12.12.2013

Вірусний гепатит А- гостре, циклічно протікає інфекційне захворювання, що характеризується короткочасними симптомамиінтоксикації, порушеннями печінкових функцій, що швидко проходять, доброякісністю перебігу.

I. ВВОДНА ЧАСТИНА

Назва протоколу:Вірусний гепатит А у дітей
Код протоколу:

Код(и) МКБ-10:
Шифр: О 15. 9
У 15 гострий гепатит А
В15.0 гепатит А з печінковою комою
В15.9 гепатит А без печінкової коми

Дата розробки протоколу: 22.08.2013

Скорочення, що використовуються в протоколі:
1. АЛТ - аланінтрансфераза
2. АСТ – аспартаттрансфераза
3. Анти-ВГА – JgM, JgG – імуноглобуліни M,Gпроти ВДА.
4. ВГА – вірусний гепатит А
5. ІФА – імуноферментний аналіз
6. ОВГ-гострі вірусні гепатити
7. ОПЕ - гостра печінкова енцефалопатія
8. ПТІ – протромбіновий індекс
9. ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція
10. РІА – радіоімунний аналіз
11. ЛФ - лужна фосфатаза
12. ВОП – лікарі загальної практики
13. в/в – внутрішньовенне введення

Користувачі протоколу:лікарі-педіатри, інфекціоністи, лікарі-ВОП.

Класифікація

Клінічна класифікація

Вірусні гепатити з ентеральним механізмом передачі

Гострий вірусний гепатит А

Форми ОВГ:

I. Типова жовтянична форма- поєднання жовтяниці з цитолітичним синдромом з чітким розмежуванням 3-х періодів хвороби: переджовтяничний, жовтяничний, реконвалесценція.
Типова жовтянична форма з холестатичним компонентом- жовтяниця більш інтенсивна, висока білірубінемія, незначна трансаміназемія, є тенденція до підвищення показника лужної фосфатази. Більш тривалий жовтяничний період хвороби.

Типова форма за ступенем тяжкості ділиться:
- легка,
- Середньоважка,
- тяжкого ступеня тяжкості.

II. Атипова безжовтянична форма- Повна відсутність жовтяниці. Клінічні симптоми не виражені і близькі переджовтяничний період, гепатомегалія. Специфічні маркери вірусних гепатитів у поєднанні із підвищеним рівнем АЛТ.

Існує злоякісна форма- Фульмінантний гепатит. Фульмінантний (злоякісний) гепатит з масивним та субмасивним некрозом печінки.
Надгострий варіант відповідає справді фульмінантному перебігу ОВГ з розвитком печінкової коми та летальним кінцем на 1-8 день хвороби. Фульмінантна течія при гепатиті А зустрічається в 0,01 - 0,5 випадків. Висока летальність: 80-100%.

За течією ОВГ
Гострий циклічний перебіг – протягом 1-1,5 місяців припиняється реплікація (розмноження) вірусу, він елімінується (виводиться) з організму та настає повна санація. Для гепатитів А і Е - це типовий перебіг хвороби.
При ВГА іноді відзначається затяжна течія у дітей з обтяженим преморбідним тлом, але завершується повним одужанням.

Діагностика

ІІ. МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

Перелік діагностичних заходів

Основні лабораторні дослідження:



4. Кров на маркери ВГА (anti-HAV IgM)

Додаткові лабораторні обстеження:
1. Протеїнограма та коагулограма за показаннями
2. Дослідження лужної фосфатази

Обстеження до планової госпіталізації:
1. Загальний аналіз крові та сечі
2. Аналіз сечі на жовчні пігменти та уробілін
3. Кров на загальний білірубін та його фракції, АЛТ та АСТ (їх співвідношення)
4. Кров на маркери ВГА (anti-HAV Ig M)

Специфічні методи діагностики:
Кров на маркери вірусного гепатиту А - anti-HAV IgM, IgG:
- ІФА крові з визначенням anti-HAV IgM, IgG
- ПЛР крові з визначенням RNA HAV (при труднощі діагностики)

Скарги та анамнез

А) переджовтяничний період – підвищення температури (70-80%), слабкість, нездужання, зниження апетиту, нудота, може бути блювання, біль у животі, гіперемія слизової ротоглотки, об'єктивний симптом – гепатомегалія;

Б) жовтяничний період – покращення самопочуття з появою жовтяниці, жовтяничність склер, шкірних покривів, потемніння кольору сечі, ахолічний стілець, гепатомегалія;

В) в анамнезі - контакт з хворим на ВГА, побічно осінньо-зимовий період року, порушення санітарно-гігієнічних норм;

г) Критерії оцінки ступеня тяжкості гострих вірусних гепатитів

1. Легкий ступінь тяжкості :
- слабо виражені явища інтоксикації або їх повна відсутність;
- апетит помірно знижений, нудота непостійна;
- блювання не характерне;
- ступінь збільшення розмірів печінки зазвичай не корелює з тяжкістю захворювання і більше пов'язана з віковими особливостями, що передують та супутні захворювання;
- Інтенсивність і стійкість жовтяниці мінімальна.

2. Середньоважкий ступінь тяжкості:
- симптоми інтоксикації помірковано виражені;
- апетит поганий, нудота виражена без блювоти;
- гепатомегалія помірна, край тупої, еластичної консистенції, селезінка не збільшена;
- жовтяниця виражена та стійка.

3. Тяжкий ступінь тяжкості:
- Виражене наростання ознак інтоксикації;
- може приєднатися геморагічний синдром, тахікардія, болючість в області печінки, схильність до затримки рідини, "асептична лихоманка" з нейтрофільним лейкоцитозом;

Фульмінантний гепатит. При ВГА зустрічається дуже рідко. Клінічний синдром з раптовим розвиткомтяжкого порушення функції печінки з енцефалопатією, коагулопатією та іншими метаболічними розладами.

Фізичне обстеження:
а) Жовтяничність шкірних покривів та видимих ​​слизових оболонок, потемніння кольору сечі, охолонний стілець, можливі сліди розчісування;
б) Визначити край, консистенцію, болючість та розміри печінки.

Лабораторні дослідження

При легкого ступенятяжкості:
- Загальний білірубін (за рахунок прямої фракції) у крові не перевищує 4-х кратних нормальних параметрів, показник коагулограми (протромбіновий індекс) – без відхилень від норми.

При середньому ступені тяжкості:
- Рівень загального білірубіну у сироватці крові досягають до 160мкмоль/л з переважанням прямої фракцій, найбільш інформативним є рівень протромбінового індексу, який знижується до 60-70%.

При тяжкому ступені:
- білірубінемія понад 160-180 мкмоль/л з тенденцією швидкого їхнього зростання.
- протромбіновий індекс знижується до 40-60%;
- при наростанні тяжкості відзначається білірубіно-ферментна дисоціація (падіння рівня амінотрансфераз при підвищенні рівня білірубіну крові, що може вказувати на загрозу розвитку гострої печінкової недостатності , особливо при наростанні непрямої фракції білірубіну)
- Необхідно пам'ятати, що у дітей першого року життя навіть при найважчих ураженнях печінки вміст білірубіну може бути невисоким і не перевищувати 4 норми (система СІ).

Інструментальні дослідження
УЗД органів черевної порожнини з визначенням розмірів, структури тканин печінки, селезінки при тяжкому ступені тяжкості, холестатичному варіанті, затяжному перебігу ВГА.

Показання для консультації фахівців
Залежно від стану, фонових та супутніх захворювань пацієнта (хірурга, онколога).

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз ВГА

Діагноз чи причина захворювання	На користь діагнозу
1. Гостре респіраторне захворювання	Диференціальна діагностика необхідна тільки в початковий період захворювання на ВГ, при якому не виражені катаральні прояви і після зниження температури самопочуття дитини не покращується. Об'єктивним симптомом ВГ є раннє збільшення печінки
2. Синдром Жільбера	Зустрічається у підлітковому та молодому віці. Захворювання характеризується відносною недостатністю ферменту УДФГТ та підвищенням рівня непрямого білірубіну в крові.
3. Гостра кишкова інфекція	Диференціальна діагностика потрібна в початковий період захворювання на ВГ, коли може бути діарейний синдром, який не має вираженості і купірується без лікування. Об'єктивним симптомом є гепатомегалія
4. Гемолітичні жовтяниці - Надпечінкові жовтяниці	Характеризуються підвищенням непрямого білірубіну внаслідок посиленого гемолізу, а також жовтяницею на фоні анемії. Для гемолітичних жовтяниць не характерні синдроми паренхіматозного ураження печінки (мезенхімально-запальний, цитоліз та холестаз).
5. Гострий живіт: апендицит, мезаденіт, панкреатит	При ВГА, як правило, вираженої хворобливості всього живота немає, лише помірна болючість в області правого підребер'я. Об'єктивний симптом ВГ – гепатомегалія
6. Механічні жовтяниці:	Виникають внаслідок закупорки жовчовивідних шляхів камінням, клубком гельмінтів, пухлиною. При таких станах підвищується загальний білірубін за рахунок прямої фракції як при ВГ, але при цьому активність трансаміназ, як правило, нормальна або злегка підвищена та виражена частіше за больовий синдром.
7. Гепатити при ряді інфекцій, наприклад: ієрсиніоз, листериоз, лептоспіроз, інфекційний мононуклеоз, цитомегаловірусна інфекція	Крім клініки та лабораторних даних характерних для гепатиту, при таких захворюваннях багато інших симптомів, у тому числі лихоманка, як правило, тривала ніж при ВГА та крім гепатомегалії є ураження інших систем та органів
8. Токсичні поразкипечінки на фоні прийому ліків (наприклад протитуберкульозні), токсичних речовин	Клініка паренхіматозного ураження печінки. Диффдіагностичним ознакою служить зникнення ознак захворювання після скасування причини

Медичний туризм

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Лікування за кордоном

Як зручніше зв'язатися із вами?

Медичний туризм

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування за кордоном

Як зручніше зв'язатися із вами?

Надіслати заявку на медтуризм

Лікування

Цілі лікування: усунення інтоксикації, жовтяничного синдрому, цитолізу гепатоцитів.

Тактика лікування

Немедикаментозне лікування (базисна терапія):
1. Режим – постільний у переджовтяничний, жовтяничний періоди ВГА незалежно від ступеня тяжкості протягом усього гострого періоду захворювання.
2. Дієта - стіл №5а,5, співвідношення білків, жирів та вуглеводів 1:1:4,5, кількість їх відповідає віковим нормам.
3. Дезінтоксикаційна терапія – прийом рідин через рот.

Медикаментозне лікування:
1. Лікування хворих з легким та середнім ступенем тяжкості ВГА проводять у домашніх умовах.

2. Основні засоби патогенетичної терапії, що використовуються при тяжкому ступені тяжкості ВГА:
- засоби дезінтоксикаційної терапії: 5%-10% розчини декстрози, кристалоїди (натрію хлорид, калію хлорид, натрію гідрокарбонат), реополіглюкін, рефортан;
- антихолестатичні засоби – урсодезоксихолева кислота;
- жовчогінні препаратихолекінетичної дії (у періоді зниження жовтяничного синдрому) -5-10% розчин магнію сульфат через рот, холосас;
- інгібітори протеолізу (контрикал, трасилол та ін);
- антиоксиданти та гепатопротектори (аскорбінова кислота, токоферол, есенціальні фосфоліпіди, препарати силімарину;
- гемостатична терапія (свіжозаморожена плазма, амінокапронова кислота та ін);
- Посиндромна терапія.

Перелік основних лікарських засобів:ні.

Перелік додаткових лікарських засобів:
1. 5-10% розчини декстрози
2. кристалоїди
3. свіжозаморожена плазма
4. інгібітори протеаз
5. урсодеоксихолева кислота
6. препарати силімарину
7. антиоксиданти
8. холосас

Інші види лікування:не показано

Хірургічне втручання:не вимагається.

Профілактичні заходи вірусного гепатиту А

Стратегія профілактики та контролю:
- забезпечити населення доброякісною питною водою;

Забезпечити належні санітарно-гігієнічні умови у дитячих дошкільних організаціях, школах та інших навчальних закладах для профілактики контактно-побутового шляху передачі інфекції, звернувши особливу увагу на створення питного режимута елементарних умов дотримання особистої гігієни (мило, туалетний папір);

Лабораторні обстеження контактних осіб на біохімічні аналізи крові призначаються лікарем за наявності клінічних показань;

Заключна дезінфекція проводиться у дитячих садках та дитячих організаціях закритого типу за умови спільного харчування, перебування та сну дітей після ізоляції хворого з колективу (Про затвердження Санітарних правил "Санітарно-епідеміологічні вимоги до організації та проведення санітарно-протиепідемічних (профілактичних) заходів інфекційних захворювань» Постанова Уряду Республіки Казахстан від 12 січня 2012 року № 33;

Специфічна профілактика ВГА – вакцинація.

Контингенти, що підлягають вакцинації:
1. Діти віком з 2-х років;
2. Контактні в осередках ВГА віком до 14 років включно у перші 2 тижні з дня контакту;
3. Діти до 14 років, хворі на хронічні вірусні гепатити В і С в період ремісії.

Вакцинація проводиться 2-х разів з інтервалом у 6 місяців. Побічні реакцію введення вакцини не характерні. Дозволяється вводити вакцину проти ВГА одночасно з іншими вакцинами, за умови їхнього роздільного введення.

Подальше ведення
Диспансерне спостереження:
Перший огляд через 15-30 днів після виписки зі стаціонару, повторний – через 3 місяці. За відсутності залишкових явищ та повної нормалізації печінкових проб реконвалесценти знімаються з обліку. За наявності залишкових явищ диспансерне спостереження проводиться до одужання.

Індикатори ефективності лікування:
- зникнення інтоксикації (відновлення апетиту, покращення самопочуття);
- Нормалізація пігментного обміну, розмірів печінки;
- Повне клініко-лабораторне одужання.

Госпіталізація

Показання для госпіталізації:
1. Планова- важка форма ВГА, затяжна течія, холестатичний варіант.
2. Екстрена- при тяжкому ступені тяжкості ВГА.

Інформація

Джерела та література

1. Протоколи засідань Експертної комісії з питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК, 2013
   1. 1. Лікування вірусних гепатитів А.А. Ключарьова, Н.В. Голобородько, Л.С. Жмуровська та ін. / За ред. А.А. Ключарьової - Мінськ: ТОВ "Доктор Дізаїн", 2003. - 216 с. 2. Майєр К.-П. Гепатит та наслідки гепатиту: Практич. Рук: Пер.з нім. / За ред.А.А. Шептуліну. // М.: Гзотар медицина, 1999. - 432 з. 3. Учайкін В.Ф. Посібник з інфекційним хворобам в дітей віком //М.:Гзотар Медицина, 2001.- 809 з. 4. Шерлок Ш., Дулі Дж. Захворювання печінки та жовчних шляхів: Практичне рук.: Переклад з англ. / За редакцією З.Г. Апросін, Н.А. Мухіна - М.: Геотар Медицина, 1999. - 864 с. 5. Кунтз Е., Кунтз Х. Хепатологія: Principles and practice: history, morphology, biochemistry, diagnosis, clinic, therapy. - Springer - Verlag Berlin, Heidelberg, 2002. - 825 p. 6. Lok A.S., Heathcote E.J., Hoofnagle J.H. Management of Hepatitis B 2000, Summary of a Workshop. Gastroenterology 2001; 120: 1828-53. 7. Zhang L, Miao L, Liu JF, Fu HC, Ma L, Zhao GZ, Dou XG. Study on relationship між рівнем рівнів Th1/Th2 cytokines і клінічних manifestations хронічної hepatitis C і outcome interferon therapy // Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du XueZaZhi. 2009 Oct;23(5):352-4. 8. Al-Ali J, Al-Mutari N, Ahmed el-SF. Hepatitis C virus and the skin //

Інформація

ІІІ. ОРГАНІЗАЦІЙНІ АСПЕКТИ ВПРОВАДЖЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Список розробників:
1. Куттішкіранова Г.Г. – д.м.н., професор, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб КАЗ НМУ ім. Асфендіярова.
2. Ефендієв І.М. - к.м.н., доцент, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб та фтизіатрії ДМУ м. Сімей.
3. Аткенов С. Б. – к.м.н., доцент, кафедри дитячих інфекційних хвороб АТ « Медичний університетАстана»

Рецензенти:
1. Баєшєва Д.А. – д.м.н., завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб АТ «Медичний університет Астана».
2. Кошерова Б. Н. - проректор з клінічної роботи та безперервного професійного розвитку, д.м.н., професор інфекційних хвороб КарДМУ

Вказівка ​​на відсутність конфлікту інтересів: ні.

Вказівка ​​умов перегляду протоколу:
- зміни нормативно-правової базиРеспубліка Казахстан;
- Перегляд клінічних рекомендацій ВООЗ; (із заповненою формою обґрунтування)йде до 29 березня 2019 року:[email protected] , [email protected] , [email protected]

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement, не може і не повинна замінювати очну консультаціюлікаря. Обов'язково звертайтесь до медичні закладипри наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
• Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
• Сайт MedElement є виключно інформаційно-довідковим ресурсом. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
• Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

Гепатит – запальне захворювання печінки. За характером перебігу розрізняють гострі та хронічні гепатити. Гострі протікають із вираженою симптоматикою і мають два варіанти результату: повне лікування, або перехід у хронічну форму.

Різні види гепатитів відрізняються один від одного різними способамизараження, швидкістю прогресування, вираженістю клінічних проявів, способами лікування та прогнозом для пацієнта. Для гепатитів характерний специфічний комплекс симптомів, які, залежно від виду захворювання, можуть проявлятися сильніше за інші.

Що таке гепатит?

Гепатит – це гостре чи хронічне запальне захворювання печінки, що виникає внаслідок інфікування специфічними вірусами чи впливу паренхіму органу токсичних речовин (наприклад, алкоголю, ліків, наркотиків, отрут).

Вірусні гепатити - це група поширених і небезпечних для людини інфекційних захворювань, які досить значно різняться між собою, викликаються різними вірусами, але все ж таки мають спільну рису - це захворювання, що вражає в першу чергу печінку людини і викликає її запалення.

Основними ознаками гепатитів є– біль у животі, втрата апетиту з частими нудотою та блюванням, головний біль, загальна слабкість та підвищення температури тіла до 38.8°С, а у важких випадках – пожовтіння шкіри та очей.

Види вірусних гепатитів

Гепатити класифікують:

• через розвиток - вірусні, алкогольні, лікарські, аутоімунний гепатит, специфічні (туберкульозний, ехінококовий та ін), гепатити вторинні (як ускладнення інших патологій), криптогенний (неясної етіології);
• за течією (гострий, хронічний);
• за клінічними ознаками (жовтянична, безжовтянична, субклінічна форми).

За механізмом та шляхами зараження розділені на дві групи:

• Мають орально-фекальний механізм передачі (А та Е);
• Гепатити, котрим кровоконтактний (гемоперкутанный), а простіше – прокладений через кров шлях, є основним (У, З, D, G – група парентеральних гепатитів).

Залежно від форми гепатиту, хвороба може тривалий час турбувати хворого, причому у 45 – 55 % випадків настає повне одужання. Хронічна (постійна) форма вірусного гепатиту може турбувати хворого протягом усього життя.

Гепатит А чи хвороба Боткіна – це найпоширеніша форма вірусного гепатиту. Його Інкубаційний період(Від моменту зараження до появи перших ознак захворювання) становить від 7 до 50 днів.

У цей час людина може заразити інших. Більшість симптомів зазвичай зникають через кілька днів або тижнів, але почуття втоми може затягнутися на місяці в міру того, як печінка приходить до норми. На повне одужання йде кілька місяців.

Вірусний гепатит B

Жовтяниця виникає внаслідок порушення обміну білірубіну, токсичного для організму. При порушенні функцій печінки він накопичується в крові, розноситься по всьому організму, відкладаючись у шкірі та слизових оболонках та надаючи їм жовтуватий колір.

Найчастіше в результаті порушення відтоку з печінки жовчі, частина якої потрапляє в кров і розноситься організмом, з'являється свербіж: жовчні кислоти, відкладаючись у шкірі, сильно дратують її.

У деяких випадках у хворих розвиваєтьсятак званий блискавичний гострий гепатит. Це вкрай тяжка форма хвороби, при якій спостерігається масове відмирання тканин та надзвичайно швидкий розвиток симптомів. За відсутності лікування такий гострий гепатит закінчується смертю людини.

Форми розвитку

У перебігу вірусних гепатитів виділяють 4 форми:

1. Легку, частіше властиву гепатиту С: жовтяниця нерідко відсутня, температура субфебрильна або нормальна, тяжкість у правому підребер'ї, зниження апетиту;
2. Середньої тяжкості: перераховані вище симптоми більш виражені, з'являється біль у суглобах, нудота і блювання, апетит практично відсутній;
3. Важку. Є всі симптоми в яскраво вираженій формі;
4. Блискавичну (фулмінантну), що не зустрічається при гепатиті С, але дуже характерну для гепатиту В, особливо, у разі коінфекції (ВГD/ВГВ), тобто, поєднання двох вірусів В і D, які викликають суперінфекцію.

Ускладнення та наслідки для організму

І гострий, і хронічний гепатит можуть призвести до серйозних наслідків. Серед них варто відзначити:

• запальні захворювання жовчних шляхів;
• печінкову кому (закінчується смертю у 90% випадків);
• цироз печінки – виникає у 20% хворих на вірусний гепатит. Найчастіше до цирозу наводить гепатит B та його похідні форми;
• рак печінки;
• розширення кровоносних судин та наступні внутрішні кровотечі;
• скупчення рідини в черевній порожнині - асцит.

Лікування гепатитів

Лікування гепатиту залежить від етіологічного фактора, що спричинив запальний процес у печінці. Зрозуміло, гепатит алкогольного чи аутоімунного походження зазвичай потребує лише симптоматичного, дезінтоксикаційного та гепатопротекторного лікування.

Стандартна тактика лікування гепатиту передбачає:

• усунення причини захворювання шляхом знищення вірусу та детоксикації організму;
• лікування супутніх хвороб;
• відновлення працездатності печінки;
• підтримання нормальної життєдіяльності органу;
• дотримання спеціальної дієтита певних санітарно-гігієнічних заходів захисту.

Лікування гострого гепатиту

Лікування обов'язково проводиться у стаціонарі. Крім того:

• прописується дієта №5А, напівпостільний режим (при тяжкому перебігу- Постільний);
• при всіх формах гепатиту протипоказаний алкоголь та гепатотоксичні лікарські засоби;
• виробляється інтенсивна дезінтоксикаційна інфузійна терапія, щоб компенсувати цю
• функцію печінки;
• призначають гепатопротективні препарати (есенціальні фосфоліпіди, силімарин, екстракт розторопші плямистої);
• призначають щоденну високу клізму;
• виробляють корекцію обміну – препарати калію, кальцію та марганцю, вітамінні комплекси.

Дотримання дієти

Крім медикаментозної терапії, хворому слід обов'язково дотримуватись дієти. Харчування має ґрунтуватися на наступних правилах:

• повне виключення алкоголю (зокрема і пива);
• заборона на маринади, копченості, гостре та жирне;
• рекомендується нежирне м'ясо та риба;
• можна вживати нежирні молочні продукти.

Противірусна терапія в тандемі з дієтою та постільним режимомможе призвести до повного одужання. Проте слід зазначити, що дотримання дієтичного харчування та проведення терапії потрібне і після одужання. В іншому випадку практично не виключається рецидив та перехід хвороби у хронічний вірусний гепатит.

Що можна їсти:

• різні чаї на основі трав та ягід, соки та компоти з невеликим вмістом цукру;
• перетерті, добре проварені каші;
• різні супи та овочеві пюре;
• молочні вироби із малим вмістом жиру;
• м'ясо та риба повинні бути нежирних сортів, приготовленими на пару;
• паровий омлет;
• хліб висівковий, житній, галетне печиво.

З солодощів можна вживати сухофрукти, не надто солодке варення, мед. Корисні запечені яблука, у невеликій кількості банани та ягоди.

Що не можна:

• дуже міцний чай, шоколад, кава;
• бобові вироби, гриби;
• кисле, солоне, надто солодке;
• здоба, вироби з листкового тіста, млинці, пиріжки;
• ковбасні вироби та м'ясні консерви;
• свинина;
• яйця в крутому та смаженому вигляді.

Профілактика

Профілактика потрібна, щоб вірусний гепатит не повернувся, а у разі хронічного прояву не загострився, не ускладнився. Профілактика полягає у дотриманні наступних правил:

• вилучення з раціону алкоголю (повністю);
• дотримання всіх рекомендацій лікаря (не пропускати прийоми, правильно за рецептом вживати лікарські засоби);
• дотримання дієти (виключити смажене та жирне, солоне та гостре, консервацію та консерви);
• бути обережними при контакті із зараженими біоматерилами (стосується медпрацівників), а саме ― користуватися ЗІЗ (засобами захисту).

Як захиститись від гепатиту?

Вірусні гепатити часто наводять до серйозних та небезпечних ускладнень, а їх лікування не лише тривале, а й дороге.

Профілактика полягає в наступному:

• Мити руки перед їжею
• Кип'ятити воду перед вживанням
• Завжди мити фрукти та овочі, термічно обробляти продукти харчування
• Уникати контакту з біологічними рідинамиінших людей, у тому числі з кров'ю
• Захищатись при статевих контактах (в т.ч і оральних)
• Робити пірсинг та татуювання тільки стерильними приладами у перевірених центрах
• Зробити щеплення від гепатиту.