Paroksismal gece hemoglobinürisinde krizler. Paroksismal noktürnal hemoglobinürinin nedenleri ve tedavisi

12- eksiklik anemisi(megaloblastik, zararlı, Addison-Birmer hastalığı), B12 vitamini vücudundaki bir eksiklik nedeniyle hematopoietik sürecin ihlali ile karakterize bir hastalıktır. Esas olarak patolojik olarak kendini gösterir. kemik iliği, gergin sistem ve gastrointestinal sistem.

Hastalık neden gelişir

Hemoglobin, eritrositleri oluşturan proteindir - kırmızı kan hücreleri. Görevi oksijeni hücrelere taşımak ve dışarı atmaktır. karbon dioksit. Kırmızı kan hücrelerinin eksikliği ve baskılanmış hemoglobin fonksiyonu ile anemi gelişir.

Etiyolojik faktöre ve klinik belirtilere bağlı olarak, farklı vardır. Megaloblastik anemi (aka. pernisiyöz anemi) B12 vitamini veya folik asit eksikliği nedeniyle oluşur - maddeler Aktif katılım vücutta yeni kırmızı kan hücrelerinin sentezinde. Bu hastalığın gelişim mekanizması, şekildeki bir değişiklik ve kırmızı kan hücrelerinin boyutundaki bir artış ile kendini gösterir.

B12 eksikliği anemisinin nedenleri:

Semptomlar ve hastalığın nasıl tespit edileceği

Aneminin bir sonucu olarak, hücrelere oksijen arzı azalır. Bu yorgunluk, halsizlik, baş dönmesi ve bayılma, kulaklarda çınlama, cilt ve mukoza zarında solgunluk, nefes darlığı, çarpıntı, iştahsızlık ve vücut ağırlığına yol açar.

Megaloblastik aneminin ana semptomlarını içeren üç ana sendrom vardır:

• . Zayıflık, baş dönmesi, bayılma, kulak çınlaması, gözlerde yanıp sönen "sinekler", nefes darlığı, taşikardi, göğüste karıncalanma ile kendini gösterir.
• Gastroenterolojik sendrom. İştahta ve kiloda azalma, bulantı, kusma, kabızlık, dilde yanma ve renk değişikliği (ahududu) (glossit) ile karakterizedir.
• nörolojik sendrom. Ekstremitelerde uyuşma ve karıncalanma, dengesiz yürüyüş gibi periferik sinir sistemi hasarı belirtilerini içerir. Kas Güçsüzlüğü. Uzun süreli ve şiddetli B12 vitamini eksikliği ile, bacaklarda titreşim duyarlılığı kaybı, kasılmalar ile kendini gösteren omurilik ve beyinde hasar mümkündür.

Çeşit

Uluslararası hastalık sınıflandırmasına (ICD-10) göre, ayırt ederler aşağıdaki türler:

• D51.0 - Addison-Birmer anemisine yol açan Castle'ın iç faktörünün yetersizliği ( pernisiyöz anemi);
• D51.1 - idrarda protein atılımı (proteinüri) ile kombinasyon halinde malabsorpsiyon;
• D51.2 - semptomları ekstremitelerde uyuşma veya karıncalanma olan pernisiyöz anemi (transkobalamin II eksikliğinin bir sonucu olarak);
• D51.3 - gıda ile ilişkili anemi;
• D51.8 - anemi ile birlikte diğer B12 eksikliği türleri;
• D51.9 - megaloblastik anemi, tanımlanmamış.

derece

B12 eksikliği anemisinin klinik belirtileri, laboratuvar kan testi için bir göstergedir.

Anemiyi ciddiyetle sınıflandırmanın ana kriteri, kandaki hemoglobin içeriğidir. Hemoglobin seviyesine bağlı olarak, aşağıdaki dereceler ayırt edilir:

• hafif (kandaki hemoglobin içeriği 90 ila 110 g/l);
• orta (hemoglobin 90 ila 70 g/l);
• şiddetli (70 g/l'den az hemoglobin).

Normalde kandaki hemoglobin düzeyi erkeklerde 130-160 g/l, kadınlarda 120-150 g/l'dir. 110 ila 120 g/l arası hemoglobin içeriği, norm ve anemi arasında orta düzeydedir.

Kan zaten anormallikler gösterirken, B12 eksikliği anemisinin belirtileri henüz ortaya çıkmayabilir. Megaloblastik anemi teşhisi esas olarak kan resmi ile yapılır.

Teşhis Önlemleri

Pernisiyöz anemide bir takım spesifik klinik semptomlar ve değişiklikler vardır. Laboratuvar testleri Bu nedenle, bir hematolog için teşhisi çok zor değildir.

Tipik bir anemik, gastrointestinal ve nörolojik sendrom üçlüsü tespit edilirse, bir hemogram ve miyelogram çalışması reçete edilir.

AT Periferik kan Bu hastalık ile aşağıdaki karakteristik değişiklikler:

• 1.0'ın üzerinde renk indeksi (hiperkromik);
• kırmızı kan hücrelerinin sayısı, hemoglobin seviyesinden daha fazla azalır;
• eritrositteki hemoglobin içeriği ve konsantrasyonu artar;
• makrositoz - kan yaymasında büyük hiperkromik eritrositler belirlenir;
• anizopoikilocytosis - değiştirilmiş (gözyaşı şeklinde) bir formun eritrositleri bulunur;
• eritrositlerin bazofilik tanecikliği;
• Jolly cisimcikleri içeren eritrositler, Cabot cisimcikleri;
• trombosit anizositozu;
• nötrofil çekirdeklerinin hipersegmentasyonu;
• tek eritrokaryositler, megaloblastlar;
• retikülosit sayısında azalma;
• çoğu hastada löko ve trombopeni gözlenir - lökosit ve trombosit sayısında azalma.

Kırmızı kemik iliğinde aşağıdakiler bulunur: patolojik değişiklikler:

• megaloblastik tip hematopoez ile kırmızı mikrop hiperplazisi;
• promegaloblastlar, megaloblastlar;
• çekirdeğin eşzamansız olgunlaşması - sitoplazma oksifiliktir, çekirdek olgunlaşmamıştır;
• hücre bölünmesi (mitoz);
• Eritrositlerde Cabot cisimleri ve Jolly cisimleri;
• granülositik serideki değişiklikler: dev metamiyelositler ve bıçaklama.

Tek bir B12 vitamini uygulaması, megaloblastik tip hematopoezin normoblastik olana tam bir dönüşümüne yol açar, bu nedenle, sternal ponksiyondan önce terapötik bir kurs verilmesi önerilmez, aksi takdirde kemik iliği muayenesi bilgilendirici olmaz.

Eksiklik anemisi teşhisine yardımcı olabilecek ek testler şunları içerir:

• kandaki bilirubin seviyesinin belirlenmesi - bir artış tespit edildi dolaylı bilirubin;
• laktat dehidrojenaz seviyesi - arttı;
• biyopsi ile FEGDS - atrofik gastrit;
• tedavinin etkinliğini ve ayırıcı tanıyı kontrol etmek için, kandaki retikülosit sayısı tedavinin 6-7. gününde yeniden belirlenir (sayılarında bir artış gözlemlenmelidir - bir gösterge olan “retikülosit krizi” Teşhisin etkinliği ve doğruluğu).

Bu hastalığı öncelikle folat eksikliği anemisinden ayırmak gerekir. Bu iki patoloji, daha önceki pernisiyöz aneminin (Addison-Birmer hastalığı) B12-folik eksikliği olarak adlandırıldığı klinik ve laboratuvar belirtileri benzerliğine sahiptir.

Kan serumundaki folat seviyesini belirleyerek folat eksikliği anemisi tanısını hemen doğrulayabilir veya çürütebilirsiniz. Azalması, bu tanıyı koymak için temel teşkil eder. Fakat böyle bir çalışma pek çok kurumda bulunmamaktadır. Bu nedenle, daha sık B12 vitamini ve folik asidin aşamalı olarak atanması taktiklerine başvurulur.

Tedavi

Hastalığın tedavisi, hastanın durumunun ciddiyetine bağlı olarak hem ayakta tedavi bazında hem de hastanede yapılabilir.

ilaçlar

Menşei belirsiz megaloblastik anemi tedavisi, B12 vitamininin atanmasıyla başlar. Siyanokobalamin solüsyonu enjekte edilir. günlük doz 2 hafta boyunca günde 500 mikrogram kas içinden. İlk haftanın sonunda bir “retikülosit krizi” oluşmazsa, folat eksikliği anemisi tanısı büyük olasılıkla.

2 hafta sonra pozitif sonuç alınması durumunda, haftada bir kez 500 mcg siyanokobalamin doz rejimine geçerler. Tedavi, kırmızı kan parametrelerinin normalleşmesine kadar devam eder: hemoglobin, retikülosit yüzdesi, kırmızı kan hücrelerinin sayısı.

Buna göre düşünüldüğünde modern fikirler, Addison anemisi anlamına gelir otoimmün hastalıklar(otoimmün atrofik gastrit, Castle faktörünün sentezinin kesilmesine yol açar), pernisiyöz aneminin tedavisi sadece stabil hematolojik remisyon sağlayabilir. Remisyonu sürdürmek ve hastalığın tekrarını önlemek için, hastalara yaşam boyu 500 mcg dozunda ayda bir kez siyanokobalamin verildiği gösterilmiştir. Bu tür hastalar bir hematolog tarafından dispanser gözlemine tabidir.

Şiddetli hastalar nörolojik bozukluklar siyanokobalamin dozu, tedavinin ilk altı ayında %50 oranında artırılmalıdır.

saat ciddi durum hasta - hipoksi, kardiyovasküler yetmezlik, prenicious koma semptomları - eritrosit kitlesinin acil transfüzyonu endikedir.

Halk ilaçları

1926'da megaloblastik anemi tedavisi için bir yöntem ilk kez reçete edilerek önerildi. özel diyetçiğ dana karaciğeri içerir.

Bunun için, bir kıyma makinesinden iki kez geçirilmesi ve her yemekten önce 200 g alınması gereken yağsız çiğ dana karaciğeri en uygunudur.

Diğer bazı halk ilaçları hastalığın semptomlarını hafifletmeye yardımcı olabilir. Bazıları:

• şiddetli zayıflık ile 1 yemek kaşığı alın. ben. her yemekten önce ballı sarımsak;
• kırmızı yonca salkımının kaynatılması 1 yemek kaşığı alır. ben. günde 3 kez;
• kuşburnu kaynatma, yemeklerden sonra sıcak bir içecek olarak günde 3 kez 1 bardak alın.

Modern koşullarda Addison-Birmer hastalığı tedaviye iyi yanıt verir. sentetik ilaçlar iyi tolere edilen ve ucuz olan B12 vitamini. Bu nedenle geleneksel tıbbın yalnızca yardımcı bir değeri vardır. B12 anemi teşhisi için herhangi bir halk tarifleriyle ancak bir hematolog ile görüştükten sonra tedavi etmek mümkündür.

Olası sonuçlar ve prognoz

Daha önce belirtildiği gibi "zararlı anemi" ("kötü huylu anemi") terimi yalnızca tarihsel öneme sahiptir. Hastalığın prognozu olumludur. Megaloblastik aneminin çoğunlukla kronik olmasına ve ömür boyu idame tedavisi gerektirmesine rağmen, remisyondaki hastaların yaşam kalitesi çok az zarar görür. Bu insanlar yol gösterebilir aktif görüntü hayat.

Hipoksi, pulmoner kalp yetmezliği ve koma gelişiminin eşlik ettiği ileri bir anemi formu olan hastalarda önemli bir prognoz kalır. Bu koşullar, yoğun bakımın derhal başlatılmasını gerektirir ve gecikmesi aşağıdakilere yol açabilir: ölümcül sonuç.

Addison hastalığının başka bir adı var - bronz hastalığı. Bununla adrenal bezlerin işleyişinin ihlali kastedilmektedir. Buna karşılık, bu ihlal hormon dengesi, sonuç olarak, glukokortikoidlerin sentezi azalır veya tamamen ortadan kalkar.

Addison-Birmer hastalığı, esas olarak korteksin çoğunun yenilgisinden kaynaklanan çok sayıda semptoma sahiptir. Bu hastalığın nedeni farklı olabilir. 10 vakanın 8'inde, vücuttaki otoimmün süreç nedeniyle Addison-Birmer hastalığı gelişir.

Ancak bazen hastalığa adrenal bezleri etkileyen tüberküloz eşlik edebilir. Patoloji doğuştan olabilir ve kalıtsal olabilir. otoimmün tip Hastalık en çok nüfusun kadın yarısında görülür.

Addison hastalığının en yaygın semptomları ağrı, gastrointestinal rahatsızlıklar ve hipotansiyondur. Patoloji metabolik bozukluklara yol açabilir. Böyle bir hastalık, adrenal bezlerin çalışmasını artıracak ve ayrıca mikrop ve iltihaplanma ile mücadelede yardımcı olacak geleneksel tıp yardımıyla da tedavi edilebilir.

Hastalığın genel özellikleri

Fotoğrafı etkilenen bölgeyi açıkça gösteren Addison hastalığı hem birincil hem de ikincil yetersizlik. Pek çok kişinin bildiği gibi, patoloji, en çok bazılarının üretiminden sorumlu olan endokrin bezlerini etkiler. önemli hormonlar insan vücudunda. Bu organların 2 bölgesi vardır:

• kabuk;
• beyin maddesi.

Her bölge, farklı hormon türlerini sentezlemekten sorumludur. AT medulla norepinefrin ve adrenalin üretimi. Özellikle bir kişi için gereklidirler. stresli durum, bu hormonlar vücudun tüm rezervlerinin kullanılmasına yardımcı olacaktır.

Diğer hormonlar da kortekste sentezlenir.

• Kortikosteron. Vücuttaki su ve tuz metabolizmasının dengesi için gereklidir ve ayrıca kan hücrelerindeki elektrolitlerin düzenlenmesinden sorumludur.
• Deoksikortikosteron. Onun sentezi için de gereklidir su-tuz metabolizması, ayrıca kasların kullanım verimini ve süresini etkiler.
• Kortizol, karbon metabolizmasının düzenlenmesinden ve ayrıca enerji kaynaklarının üretiminden sorumludur.

Beyin bölgesinde bulunan bir bez olan hipofiz bezinin adrenal korteks üzerinde büyük etkisi vardır. Hipofiz bezi, adrenal bezleri uyaran özel bir hormon üretir.

Yukarıda bahsedildiği gibi Addison-Birmer hastalığının iki tipi vardır. Birincil bu, adrenal bezlerin çalışması olumsuz faktörler nedeniyle tamamen bozulduğunda hastalığın kendisidir. İkincil, sentezlenen ACTH miktarında bir azalma anlamına gelir ve bu da endokrin bezlerinin işleyişini bozar. Hipofiz bezi ürettiğinde yetersiz miktar uzun süre hormonlar - adrenal kortekste distrofik süreçler gelişmeye başlayabilir.

Hastalığın nedenleri

Addison-Birmer hastalığının birincil formu oldukça nadirdir. Hem erkeklerde hem de kadınlarda bulunma olasılığı eşittir. Çoğu durumda, tanı, yaşı 30 ila 50 arasında olan kişilere yapılır.

Hastalığın kronik bir formu da vardır. Böyle bir patoloji gelişimi, çeşitli olumsuz süreçlerle mümkündür. Neredeyse tüm vakalarda, yani %80'inde Addison-Birmer hastalığının nedeni vücudun otoimmün bir durumudur. 10 vakadan 1'inde patolojinin nedeni, adrenal korteksin bulaşıcı bir hastalık, örneğin tüberküloz tarafından yenilmesidir.

Hastaların geri kalan %10'u için nedenler farklı nitelikte olabilir:

• bu, ilaçların, özellikle glukokortikoidlerin uzun süreli kullanımından etkilenebilir;
• mantar enfeksiyonu türleri;
• endokrin bezlerinin yaralanması;
• amiloidoz;
• hem iyi huylu hem de kötü huylu tümörler;
• zayıflamış bir insan bağışıklık sistemine sahip bakteriyel enfeksiyonlar;
• hipofiz disfonksiyonu;
• hastalığa genetik yatkınlık.

Adrenal hormon konsantrasyonu çok düşük olduğunda ortaya çıkan adrenal kriz gibi Addison hastalığına bağlı olarak başka sendromlar da gelişebilir.

Krizin en olası nedenleri vardır:

• şiddetli stresli durum;
• hormonal ilaçlarla bir tedavi süreci derlerken dozajdaki ihlaller;
• adrenal korteksin bulaşıcı bir lezyonu hastalığı ağırlaştırabilir;
• adrenal bezlere travma;
• kan pıhtıları gibi dolaşım bozuklukları.

Hastalığın belirtileri

Addison hastalığının belirtileri doğrudan belirli hormon türlerinin sentezinin ihlaline bağlıdır. Hastalığın klinik belirtileri farklı olabilir. Belirleyici faktörler patolojinin şekli ve süresidir.

Patolojinin en yaygın klinik belirtileri şunlardır:

• Addison patolojisinin bir sebepten dolayı kendi bronz hastalığı adı vardır. Bu hastalığın en belirgin belirtisi pigmentasyon ihlalidir. Cilt rengini değiştirir. Mukoza zarının rengi değişir. Her şey çok fazla pigmentasyonla ilgili. Adrenal hormon eksikliği ile çok daha fazla ACTH üretilir, bu endokrin bezlerinin çalışmasını uyarma ihtiyacı ile açıklanır.
• Hastalığın yaygın klinik belirtilerinden biri kronik hipotansiyondur. Bu baş dönmesine neden olabilir ve bayılma hali düşük sıcaklıklara duyarlılığı artırır.
• Endokrin bezlerinin yetersiz çalışması ile tüm organizma zayıflar. eğer varsa sürekli yorgunluk, yorgunluk, bir tıp uzmanına danışmalısınız.
• Bu patoloji ile gastrointestinal sistemin çalışmasında sıklıkla rahatsızlıklar vardır, bu kendini kusma şeklinde gösterebilir, sürekli mide bulantısı ve ishal.

• Hastalık duygusal bileşeni etkileyebilir. depresif durum Addison hastalığının klinik belirtilerinden biridir.
• Hastalar uyaranlara karşı artan duyarlılık bildirdiler. Koku duyusu, işitme ağırlaşır, kişi yemeğin tadını daha iyi hisseder. Çoğu durumda, hastalar tuzlu yiyecekleri yemeyi tercih eder.
• Kas dokusundaki ağrı da Addison patolojisinin bir belirtisi olabilir. Bu, potasyum konsantrasyonundaki bir artışla açıklanmaktadır. kan damarları.
• Yukarıda bahsedildiği gibi, hastalığın klinik belirtilerinden biri, endokrin bezlerinin hormon seviyesindeki keskin bir düşüşün bir sonucu olarak ortaya çıkan bir adrenal krizdir. Bir krizin en popüler belirtileri karın ağrısı, düşük tansiyon ve bozulmuş tuz dengesidir.

Hastalığın teşhisi

Her şeyden önce, hastalar cildin gölgesindeki değişikliklere dikkat ederler. Bu fenomen, adrenal hormonların yetersiz aktivitesine işaret eder. Bu durumda bir tıp uzmanına başvurduğunda, adrenal bezlerin hormon sentezini artırma yeteneğini belirler.

Addison hastalığının teşhisi, ilacın uygulanmasından önce ve aşılamadan 30 dakika sonra ACTH'nin eklenmesi ve kan damarlarındaki kortizol içeriğinin ölçülmesiyle ortaya çıkar. Potansiyel hastanın böbreküstü bezlerinin işlevleriyle ilgili sorunları yoksa kortizol seviyesi artacaktır. Test maddesinin konsantrasyonu değişmediyse, kişi endokrin bezlerinin işleyişinde rahatsızlıklara sahiptir. Bazı durumlarda, daha doğru bir teşhis için üredeki hormonun içeriği ölçülür.

patoloji tedavisi

Tedavi sırasında diyete özel dikkat gösterilmelidir. Çeşitli olmalı, vücuda gerekli miktarda protein, yağ ve karbonhidrat içermelidir. B ve C vitaminlerine özellikle dikkat edilmelidir. Kepek, buğday, meyve ve sebzelerde bulunabilirler. Ek olarak, hastaya yabani gül veya frenk üzümü bazlı daha fazla kaynatma içmesi tavsiye edilir.

Addison hastalığı ile vücuttaki sodyum içeriği azalır, bu nedenle tuzlu yiyeceklere ağırlık verilmesi önerilir. Ek olarak, patoloji, kan damarlarında artan potasyum konsantrasyonu ile karakterize edilir, potasyum açısından zengin gıdaların diyete dahil edilmemesi önerilir. Bunlara patates ve fındık dahildir. Hastalara mümkün olduğunca sık yemek yemeleri tavsiye edilir. Tıp uzmanları yatmadan önce akşam yemeği yemeyi tavsiye eder, bu sabah hipoglisemi olasılığını azaltacaktır.

Hemen hemen tüm halk tarifleri, adrenal korteksi uyarmayı amaçlar. etnobilim hafif bir etkisi var yan etkiler pratikte yok. Başvuru halk tarifleri sadece adrenal bezlerin işleyişini iyileştirmekle kalmayacak, aynı zamanda bir bütün olarak tüm organizmanın durumu üzerinde olumlu bir etkiye sahip olacaktır. Bu yaklaşımın yardımıyla, enflamatuar süreçlere karşı koymak için gastrointestinal sistemin çalışmasını normalleştirmek mümkündür. kronik doğa. Sırayla birkaç tarif kullanılması tavsiye edilir, bu vücudun bağımlılığını önleyecektir.

Önleme ve tahmin

Tedaviye zamanında başlandıysa ve bir tıp uzmanının tüm tavsiyelerine uyulduysa, hastalığın sonucu olumlu olacaktır. Hastalık yaşam beklentisini hiçbir şekilde etkilemeyecektir. Bazı durumlarda, Addison hastalığına bir komplikasyon eşlik eder - bir adrenal kriz. Böyle bir durumda, derhal bir tıp uzmanının tavsiyesine başvurmalısınız. Bir kriz ölümcül olabilir. Addison hastalığına hızlı yorgunluk, kilo kaybı ve iştahsızlık eşlik eder.

Cildin gölgesindeki değişiklikler her durumda meydana gelmez, endokrin bezlerinin çalışmasında bozulma yavaş yavaş meydana gelir, bu nedenle bir kişinin bunu kendi başına tespit etmesi zordur. böyle bir durumda kritik durum hasta için ani ve beklenmedik bir şekilde gelişir. Çoğu zaman, neden stres, enfeksiyon veya yaralanma gibi bazı olumsuz faktörlerdir.

Addison hastalığı genellikle doğada otoimmün olduğundan, pratikte önleyici tedbirler yoktur. takibini yapmalısın bağışıklık sistemi, tüketimden kaçının alkollü içecekler, sigara içmek. Tıp uzmanları, bulaşıcı hastalıkların, özellikle tüberkülozun belirtilerine zamanında dikkat edilmesini önermektedir.

Hemoglobinüri, içinde serbest hemoglobinin (Hb) göründüğü idrarın semptomatik durumunun birkaç çeşidini birleştiren bir terimdir. Sıvının yapısını değiştirir ve pembemsiden siyaha yakın bir renge boyar.

Yerleşirken, idrar açıkça 2 katmana ayrılır: üst katman rengini kaybetmez, ancak şeffaf hale gelir, alt kısım bulutlu kalır, kirlilik konsantrasyonunu arttırır ve altta tortulardan kaynaklanan tortu çöker.

Hemoglobinüri ile, Hb'ye ek olarak, idrar şunları içerebilir: methemoglobin, amorf hemoglobin, hematin, protein, dökümler (hiyalin, granül) ve ayrıca bilirubin ve türevleri.

Renal tübüllerin tıkanmasına neden olan masif hemoglobinüri, akut böbrek yetmezliğine yol açabilir. Kırmızı kan hücrelerinin kronik artan yıkımı ile, daha sık olarak böbreklerde ve karaciğerde kan pıhtıları oluşabilir.

nedenler

Normalde serbest hemoglobin sağlıklı kişi kanda ve hatta daha çok idrarda dolaşmaz. Normal gösterge, yalnızca kan plazmasında Hb izlerinin saptanmasıdır.

Bu solunum proteininin kan sıvısındaki görünümü - hemoglobinemi, bir dizi hastalık ve dış faktörün neden olduğu hemolizden (kırmızı kan hücrelerinin yok edilmesi) sonra gözlenir:

• kan transfüzyonunda komplikasyonlar;
• hemolitik zehirlerin yutulması;
• anemi;
• gebelik
• geniş yanıklar;
• bulaşıcı hastalıklar;
• paroksismal hemoglobinüri;
• masif kanamalar;
• hipotermi;
• yaralanmalar.

Yukarıdaki hastalıklar, durumlar ve faktörler, görünüşe neden olan plazmadaki hemoglobin, idrarda görünmesine neden olabilir. Ancak hemoglobinüri durumu ancak belirli bir konsantrasyona ulaştıktan sonra ortaya çıkar. Bu eşiğe (%125-135 mg) ulaşılıncaya kadar Hb böbrek bariyerini geçemez ve idrara geçemez.

Bununla birlikte, idrarda hemoglobinin ortaya çıkması sadece hemoglobinemiden kaynaklanmayabilir, aynı zamanda hematüri sonucu ortaya çıkan eritrositlerin çözünmesinin bir sonucu olarak da ortaya çıkabilir. Bu tür hemoglobinüri yanlış veya dolaylı olarak adlandırılır.

Belirtiler ve Tanı

Hemoglobinüri belirtileri hızla gelişir - idrar rengindeki bir değişikliği takiben, deri soluk, mavimsi veya ikterik hale gelir. Artralji oluşur - şişlik, kızarıklık veya fonksiyon kısıtlamasının eşlik etmediği ağrılar ve "uçan" eklem ağrıları.

Vücut ısısında ani bir artışın eşlik ettiği ateşli, yarı çılgın bir durum, bulantı ve kusma nöbetleri ile şiddetlenebilir. Karaciğer ve dalak büyümüştür, böbreklerde ağrı ve/veya bel ağrısı mümkündür.

Teşhis sırasında diğer koşulları dışlamak gerekir - hematüri, alkaptonüri, melaninüri, porfiri, miyoglobinüri. Hemoglobinüri durumunu doğrulamak için, her şeyden önce, hangi parçacıkların idrarı kırmızı renklendirdiğini - gıda boyası, eritrositler veya hemoglobini bulan testler yapılır.

Semptomların ciddiyetine ve hastanın genel durumuna bağlı olarak, ilgili doktor seçer. gerekli incelemeler ve bunların aşağıdaki laboratuvar çalışmalarından ve fonksiyonel teşhis yöntemlerinden sıralanması:

• idrar ve kanın klinik genel analizleri (hemogram);
• idrarın biyokimyasal analizi;
• amonyum sülfat testi;
• tortudaki hemosedrin ve detritus içeriği için analiz;
• "kağıt testi" - idrar elektroforezi ve immünoelektroforez;
• bakteriüri - idrar tortusunun bakteriyoskopik analizi;
• koagulogram (hemostasiogram) - pıhtılaşma çalışması;
• Coombas testi;
• miyelogram (sternum veya iliumdan kemik iliği delinmesi);
• genitoüriner sistemin ultrasonu;
• böbreklerin radyografisi.

Hemoglobinüri çeşitlerinin farklılaşması, nedensel-önemli faktörlerdeki farklılığa dayanır.

Marchiafava-Micheli hastalığı

paroksismal ile gece hemoglobinüri yutmada zorluk ve ağrı

Marchiafava-Micheli hastalığı veya başka bir şekilde, paroksismal noktürnal hemoglobinüri, edinilmiş bir hastalıktır. hemolitik anemi damarların içindeki kusurlu kırmızı kan hücrelerinin yok edilmesinden kaynaklanır. Bu, ilk kez 20 ila 40 yaşları arasında teşhis edilen, hemolitik aneminin (1:500.000) nadir bir şeklidir.

Marchiafava-Micheli hastalığına, kök hücrelerden birindeki X kromozomundaki bir genin somatik mutasyonu neden olur. normal gelişim eritrositler, trombositler ve lökositlerin zarları.

Paroksismal gece hemoglobinüri, klasik seyri durumunda da kan pıhtılaşmasında bir artış içeren kendine özgü özel karakteristik özelliklerle ayırt edilir:

• uyku sırasında kırmızı kan hücrelerinin (Hb) yıkımı meydana gelir;
• spontan hemoliz;
• cildin sarılığı veya bronz rengi;
• yutmada zorluk ve ağrı;
• A-hemoglobin seviyesi - 60 g / l'den az;
• lökopeni ve trombositopeni;
• olgunlaşmamış eritrosit formlarının sayısında artış;
• negatif antiglobulin test sonucu;
• olası karın ağrısı.

Paroksismal gece hemoglobinüri sıklıkla algı ve beyin fonksiyonlarının bozulmasına yol açabilir. Semptomların göz ardı edilmesi ve yeterli tedavinin olmaması durumunda, vakaların% 40'ında ölüm nedeni haline gelen tromboz meydana gelir.

Marchiafava-Micheli hastalığının tanısını netleştirmek için ek testler kullanılır - akış sitometrisi, Hem testi (asit testi) ve Hartman testi (sükroz testi). belirlemek için kullanılırlar aşırı duyarlılık Sadece bu tip hemoglobinüri için karakteristik olan PNH-kusurlu kırmızı kan hücreleri.

Hastalığın tedavisinde kural olarak aşağıdaki yöntemler kullanılır:

1. 5 kez yıkanmış veya çözülmüş eritrositlerin transfüzyonunun yapılması - transfüzyonun hacmi ve sıklığı kesinlikle bireyseldir ve ayrıca mevcut duruma da bağlıdır.
2. Antitimosit immünoglobulinin intravenöz uygulaması - günde 150 mg / kg, 4 ila 10 günlük bir kurs.
3. Tokoferol, androjenler, kortikosteroidler ve anabolik hormonların alımı. Örneğin, nerabol - 2 ila 3 aylık bir kurs için günde 30 50 mg. Demir eksikliğinin yenilenmesi - ilaçları sadece ağızdan ve küçük dozlarda almak.
4. Antikoagülan tedavi - cerrahi müdahalelerden sonra.

AT aşırı durumlar ilgili bir kemik iliği nakli yapılır.

Kont hastalığı

Besinsel toksik paroksismal miyoglobinüri (Kont, Yukov, Sartlan hastalığı) hemoglobinürinin hemen hemen tüm belirtilerine neden olur. İnsanlara ek olarak, çiftlik hayvanları, evcil hayvanlar, beş tür balık hasta. İskelet kasları, sinir sistemi ve böbreklerde hasar ile karakterizedir. şiddetli formlar hastalıklar kas dokusunun tahrip olmasına yol açar.

İnsanlarda ve memelilerde hastalıkların başlıca nedeni, toksik zehirlenme nehir balıklarını, özellikle yağlarını ve bağırsaklarını etkiledi.

Önemli! Toksik kısım özellikle agresif ve termal olarak kararlıdır - ısı tedavisi 150°C'de bir saat kaynatma ve/veya uzun süreli derin dondurma dahil olmak üzere bu toksini nötralize etmez. Sadece özel yağ giderme işleminden sonra çöker.

Hasta bir kişide tedavi, genel zehirlenme, kanın saflaştırılması ve A-hemoglobin seviyesinde bir artışa yöneliktir.

Paroksismal hemoglobinüri - Harley hastalığı

Bu isim, neredeyse aynı, keskin bir şekilde birleştiren bütün bir grubu gizler. şiddetli semptomlar ve bunlara neden olan nedenlere bağlı olarak ayrıca alt türlere ayrılır.

Paroksismal soğuk hemoglobinüri - Donath-Laidsteiner sendromu

Bu çeşitlilik, uzun süreli soğumaya veya vücudun içinde olmanın neden olduğu keskin bir hipotermiye neden olur. soğuk su(daha az sıklıkla soğuk havada). Donotan-Laidsteiner sendromunda farklılık gösterir - tamamlayıcı aktivasyon sistemini tetikleyen ve damarların içinde hemolize neden olan iki fazlı hemolizinlerin plazmasındaki görünüm.

Kompleman sisteminin aktivasyonu, betaglobulin (bileşen C3) ile başlayan ve artan bir kademeli olarak diğer önemli immünoglobulinleri etkileyen inflamasyon ve immün disfonksiyonun ana efektör mekanizmasıdır.

Hipoterminin neden olduğu soğuk çeşidi paroksismal olarak ilerler. Tanım tipik saldırı, hafif soğutmadan sonra bile meydana gelebilir (zaten<+4°C воздуха) открытых частей тела:

• ani ve şiddetli titreme - bir saate kadar;
• vücut t atlama –> 39°C;
• gün boyunca koyu kırmızı idrar atılır;
• her zaman - böbreklerde şiddetli ağrı;
• küçük damarların spazmı;
• olası - kusma, cildin sararması, karaciğer ve dalakta keskin bir artış;

Saldırı, vücudun düşmesi ve bol terin serbest bırakılmasıyla sona erer. Saldırılar güçlü ve sık olabilir (kışın - haftada birkaç defaya kadar).

Bazı hastaların, tüm semptomların "yavaş" belirtileri olan nöbetler geçirdiğine dikkat edilmelidir. donuk ağrılar ekstremitelerde ve idrarda küçük serbest hemoglobin izleri.

Teşhis, Donotan-Laidsteiner laboratuvar testi ile belirlenir - amboseptörü eritrositlere yalnızca düşük sıcaklıklarda bağlanan hemolizin varlığı ve P-kan grubu antijenine özgü DL-antikorlarının varlığı belirlenir.

Rosenbach testi özellikle değerli olabilir - eller (turnike boyunca her iki omuzda) buzlu suya batırıldığında, pozitif bir durumda, 10 dakika sonra serumda Hb görünümü (> %50) gözlenir ve mümkündür kısa saldırı hemoglobinüri.

Tedavi, soğuğa maruz kalmanın kesin olarak dışlanmasından oluşur. İmmünosupresif tedavi sadece bir doktor tarafından reçete edildiği şekilde gerçekleştirilir.

Soğuk çeşitlerin antipodları olarak, termal hemolizinlerin neden olduğu otoimmün hemolitik anemiler vardır.

bulaşıcı paroksismal soğuk hemoglobinüri grip gibi bulaşıcı hastalıklardan kaynaklanabilir

Bir dizi bulaşıcı hastalığın arka planında ortaya çıkan bir semptom:

• nezle;
• monoküloz;
• kızamık;
• kabakulak;
• sıtma;
• sepsis.

Bu ayrıca ayrı olarak izole edilmiş Hemoglobinuria sifilitik (hemoglobinuria syphilitica) içerir. Her enfeksiyon türünün kendine has özellikleri vardır, örneğin, normal "soğuk varyantın" aksine, üçüncül sifiliz tarafından soğumanın neden olduğu idrarda hemoglobin varlığı, kanda "soğuk" aglutinlerin varlığına eşlik etmez. plazma.

Küreselleşme eğilimleri nedeniyle, hemoglobinürik ateş gerçekleşme kazanmaktadır.

Tedavi altta yatan hastalığa göre yapılır. Diğer patolojileri dışlamak için tanının netleştirilmesi yapılır.

Harley hastalığında, tüm hastaların anamnezinde hemen hemen her zaman lue belirtileri ve pozitif bir RW ​​reaksiyonu olduğu ve soğuk hemoglobinüri için luetikte semptomun kalıtsal bulaşma vakalarının açıklandığı belirtilmelidir.

yürüyen hemoglobinüri

Tam olarak anlaşılmayan bir paradoks. temeli olduğuna inanılmaktadır. artan yükler omurganın zorunlu lordozunun varlığı ile böbrek dolaşımının ihlaline neden olan ayaklarda. yürüyen hemoglobinüri aşağıdaki nedenlerle oluşabilir:

• maraton koştuktan sonra;
• yürüyüş veya diğer uzun ve ağır fiziksel efor (bacaklara vurgu yaparak);
• Binicilik;
• kürek dersleri;
• hamilelik sırasında.

Semptomlara ek olarak, lomber lordoz, yokluk her zaman not edilir ateşli durum, ve ne zaman laboratuvar araştırması pozitif bir benzidin reaksiyonu ve idrarda eritrosit yokluğu tespit edilir.

Yürüyen hemoglobinüri komplikasyonlara neden olmaz ve kendi kendine geçer. Spor (diğer) faaliyetlere ara verilmesi önerilir.

Travmatik ve geçici hemoglobinüri

Böyle bir tanı koymak için kanda tahrip olmuş eritrosit parçalarının varlığı belirleyici hale gelir. olağandışı şekil. Teşhisin netleştirilmesi sırasında, neyin, nedenlerin ne olduğunu ve kırmızı kan hücrelerinin tahribatının hangi yerde meydana geldiğini öğrenmek önemlidir:

• çarpışma sendromu - uzun süreli sıkma;
• yürüyen hemoglobinüri;
• aort kalp kapağının stenozu;
• yapay kalp kapağı kusurları;
• malign arteriyel hipertansiyon;
• kan damarlarına mekanik hasar.

Demir takviyesi alan hastalarda geçici hemoglobinüri oluşur. Tespit edilirse, altta yatan hastalık için dozları ve tedavi rejimini ayarlamak için bir konsültasyon gereklidir.

Kendinizde hemoglobinüri - kırmızı idrarın ana semptomunu bulursanız, bir terapist veya hematolog ile iletişime geçmeniz gerekir.

Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (Marchiafava-Mikeli hastalığı, Strübing-Marchiafava hastalığı), kusurlu eritrositlerin intravasküler yıkımı ile ilişkili edinilmiş bir hemolitik anemidir.

Paroksismal noktürnal hemoglobinüri, eritrosit zarının bozulmasından kaynaklanan ve kronik hemolitik anemi, aralıklı veya kalıcı hemoglobinüri ve hemosiderinüri, olaylar, tromboz ve kemik iliği hipoplazisi ile karakterize nadir görülen bir edinsel hastalıktır. Paroksismal noktürnal hemoglobinüri, hemolitik aneminin nadir formlarından biridir. Her 500.000 sağlıklı bireyde bu hastalıktan 1 vaka görülmektedir. Hastalık genellikle ilk olarak bireylerde teşhis edilir. yaş grubu 20-40 yaşlarında olmakla birlikte yaşlılarda da ortaya çıkabilir.

Paroksismal gece hemoglobinürisini (Marquiafava-Micheli hastalığı) tetikleyen şey: Paroksismal noktürnal hemoglobinüri, görünüşe göre kök hücrelerden birindeki inaktive edici somatik mutasyon nedeniyle edinilmiş bir hastalıktır. Mutant gen (PIGA), X kromozomu üzerinde bulunur; mutasyon, glikozilfosfatidilinositol sentezini bozar. Bu glikolipid, fiksasyon için gereklidir. hücre zarı CD55 (kompleman inaktivasyonunu hızlandıran bir faktör) ve koruma da dahil olmak üzere bir dizi protein.

Bugüne kadar, paroksismal gece hemoglobinürisi olan hastalarda, kan hücrelerinde yaklaşık 20 proteinin bulunmadığı ortaya çıkarılmıştır. Hastalar patolojik klonla birlikte normal kök hücrelere ve kan hücrelerine de sahiptir. Patolojik hücrelerin payı farklı hastalarda ve hatta aynı hastada farklı zamanlarda farklılık gösterir.

Paroksismal noktürnal hemoglobinürinin, kusurlu bir kemik iliği kök hücre klonunun proliferasyonundan kaynaklandığı da ileri sürülmektedir; böyle bir klon, aktive edilmiş kompleman bileşenlerine duyarlılık bakımından farklılık gösteren en az üç eritrosit popülasyonuna yol açar Artan kompleman duyarlılığı, dolaşan genç eritrositlerin en karakteristik özelliğidir.

Paroksismal gece hemoglobinürisinde, lökositler ve trombositlerin yanı sıra eritrositler de zarlarındaki yapısal kusurlarla karakterize edilir. Bu hücrelerin yüzeyinde immünoglobulinlerin olmaması, paroksismal nokturnal hemoglobinürinin otoagresif hastalıklara ait olmadığı gerçeğinden yanadır. Biriken veriler, iki bağımsız eritrosit popülasyonunun varlığını gösterir - patolojik (olgunluğa kadar hayatta kalmayan) ve sağlıklı. Eritrositlerin, lökositlerin ve trombositlerin zarına verilen hasarın tekdüzeliği, büyük ihtimalle patolojik bilgi, miyelopoezin ortak öncü hücresi tarafından alınır. Trombotik komplikasyonların oluşumunda öncü rol, eritrositlerin intravasküler yıkımına ve bozulmaları sırasında salınan faktörler tarafından pıhtılaşma sürecinin uyarılmasına aittir.

Paroksismal gece hemoglobinüri (Marquiafava-Micheli hastalığı) sırasında patogenez (ne olur?):İki proteinin olmaması nedeniyle - çürümeyi hızlandıran faktör (CD55) ve koruyucu (CD59, zar saldırı kompleksinin bir inhibitörü), eritrositlerin tamamlayıcının litik etkisine duyarlılığı artar. Bozunma hızlandırıcı faktör, klasik ve alternatif yolların C3-konvertazlarını ve C5-konvertazlarını yok eder ve koruyucu, C5b-8 kompleksi tarafından katalize edilen C9 bileşeninin polimerizasyonunu engeller ve dolayısıyla membran atak kompleksinin oluşumunu bozar.
Trombositler de bu proteinlerden yoksundur, ancak ömürleri kısalmaz. Öte yandan, kompleman aktivasyonu dolaylı olarak trombosit agregasyonunu uyarır ve kan pıhtılaşmasını arttırır. Bu muhtemelen tromboz eğilimini açıklar.

Paroksismal gece hemoglobinüri belirtileri (Marquiafava-Micheli hastalığı): Bir dizi hastalığa eşlik eden bir sendrom olarak idiyopatik bir paroksismal gece hemoglobinüri ve paroksismal gece hemoglobinüri formu tahsis edin. Nadiren, gelişiminden önce bir hematopoietik hipoplazi fazından önce gelen tuhaf bir idiyomatik paroksismal gece hemoglobinüri varyantı ile de karşılaşılır.

Paroksismal gece hemoglobinüri belirtileri çok değişkendir - hafif iyi huyludan şiddetli agresife. Klasik formda hemoliz hasta uyurken (gece hemoglobinüri) meydana gelir. hafif azalma Geceleri kan pH'ı. Bununla birlikte, hemoglobinüri hastaların sadece yaklaşık %25'inde gözlenir ve çoğunda geceleri görülmez. Çoğu durumda, hastalık anemi semptomları ile kendini gösterir. Enfeksiyondan sonra hemolitik alevlenmeler oluşabilir, şiddetli fiziksel aktivite, ameliyat, adet görme, kan nakli ve tedavi amaçlı demir preparatlarının tanıtılması. Hemolize sıklıkla kemik ve kas ağrısı, halsizlik ve ateş eşlik eder. Solgunluk, sarılık, cildin bronz rengi ve orta derecede splenomegali gibi belirtilerle karakterizedir. Birçok hasta yutma güçlüğü veya ağrıdan şikayet eder ve sıklıkla spontan intravasküler hemoliz ve enfeksiyonlar meydana gelir.

Paroksismal noktürnal hemoglobinüri sıklıkla aplastik anemi, prelösemi, miyeloproliferatif bozukluklar ve akut miyeloid lösemiye eşlik eder. Aplastik anemili bir hastada splenomegali tespiti, paroksismal gece hemoglobinürisini tespit etmek için muayenenin temeli olmalıdır.
Anemi genellikle şiddetlidir ve hemoglobin seviyeleri 60 g/L veya daha düşüktür. Lökopeni ve trombositopeni yaygındır. Periferik kan yaymasında, kural olarak, bir normositoz resmi gözlenir, ancak uzun süreli hemosiderinüri ile, anizositoz belirtileri ve mikrositik hipokromik eritrositlerin varlığı ile kendini gösteren demir eksikliği oluşur. Kemik iliği yetmezliği olan durumlar dışında retikülosit sayısı artar. Kemik iliği hastalığın başlangıcında genellikle hiperplastiktir, ancak daha sonra hipoplazi ve hatta aplazi gelişebilir.

Seviye alkalin fosfataz nötrofillerde, bazen tamamen yokluğuna kadar azalır. Tüm intravasküler hemoliz belirtileri mevcut olabilir, ancak genellikle demir eksikliğine yol açan şiddetli hemosiderinüri gözlenir. Ayrıca kronik hemosiderinüri renal tübüllerde demir birikimine ve proksimal kısımlarının disfonksiyonuna neden olur. antiglobulin testi genellikle olumsuzdur.

Venöz tromboz hastaların yaklaşık %40'ında görülür ve başlıca ölüm nedenidir. Karın boşluğunun damarları (karaciğer, portal, mezenterik ve diğerleri) genellikle Budd-Chiari sendromu, konjestif splenomegali ve karın ağrısı ile kendini gösteren etkilenir. Dura mater sinüslerinin trombozu daha az yaygındır.

Paroksismal gece hemoglobinüri teşhisi (Marquiafava-Micheli hastalığı): Siyah idrar, lökositopeni ve trombositopeni ve trombotik komplikasyonların eşlik ettiği hemolitik anemisi olan hastalarda paroksismal noktürnal hemoglobinüri tanısından şüphelenilmelidir. Önemİdrarla pozitif bir benzidin Gregersen testi olan hemosiderinüriyi saptamak için demir için boyanmış idrar tortusunun mikroskopisi vardır.

Kanda, daha sonra hipokromik olabilen normokromik anemi tespit edilir. Retikülosit sayısı biraz arttı. Lökosit ve trombosit sayısı azalır. Plazmada serbest hemoglobin içeriği artar. Bazı durumlarda, serum demir içeriğinde bir azalma ve bilirubin düzeyinde bir artış olur. İdrarda proteinüri ve hemoglobin sayısı saptanabilir.

Miyelogram genellikle artan eritropoez belirtileri gösterir. Kemik iliği biyopsisinde, eritro ve normoblast sayısındaki artışa bağlı olarak hematopoietik dokunun hiperplazisi, dilate sinüslerin lümeninde hemolize eritrositlerin birikmesi, kanama alanları. Plazma ve mast hücrelerinin sayısında bir artış mümkündür. Granülositlerin ve megakaryositlerin sayısı genellikle azalır. Bazı hastalarda, ödemli stroma, yağ hücreleri ile temsil edilen yıkım alanları tespit edilebilir. Hastalığa hematopoietik hipoplazi gelişimi eşlik ettiğinde, kemik iliğinde yağ dokusunda belirgin bir artış bulunur.

Ham testi (asit testi) ve Hartman testi (sükroz testi) paroksismal nokturnal hemoglobinüri için spesifiktir, çünkü bunlar bu hastalığın en karakteristik belirtisine dayanmaktadır - PNH-kusurlu eritrositlerin komplemana karşı artan duyarlılığı.

Paroksismal noktürnal hemoglobinüri, önceki hematopoetik hipoplazi ile başlayabilir, bazen daha sonraki aşamalarda ortaya çıkar. Aynı zamanda, pozitif asit ve şeker testleri ile intravasküler hemoliz belirtileri hastalığının çeşitli aşamalarında ortaya çıkan vakalar vardır. Bu gibi durumlarda, PNH sendromu veya hipoplastik anemiden söz edilir. Paroksismal noktürnal hemoglobinüri zemininde akut miyeloid lösemi ve eritromiyeloz gelişen hastalar, akut miyeloblastik lösemide geçici paroksismal noktürnal hemoglobinüri sendromu, osteomiyeloskleroz ve kemik iliğine kanser metastazları tarif edilmiştir. Çok çekirdekli normoblastlara sahip kalıtsal diseritropoietik anemide, pozitif Hem testi saptanabilir.

Bazı durumlarda, gerekli ayırıcı tanı paroksismal noktürnal hemoglobinüri ve termal hemolizinlerle otoimmün hemolitik anemi arasında, sakaroz testi yanlış pozitif sonuç verebilir. Doğru teşhis Hastanın kan serumunu ve donör eritrositlerini kullanan çapraz sakaroz testi yardımcı olur ve bu hemolizinlerin varlığını ortaya çıkarır. Sükroz numunesinde kompleman aktivasyonu, inkübasyon solüsyonunun düşük iyonik gücü ile sağlanır. Bu test, Ham testinden daha duyarlıdır ancak daha az spesifiktir.

En hassas ve spesifik yöntem, korumanın yokluğunu ve eritrositler ve nötrofiller üzerinde kompleman inaktivasyonunu hızlandıran bir faktörü belirlemenizi sağlayan akış sitometrisidir.

Ayırıcı tanı, intravasküler hemoliz, böbrek hastalığı (şiddetli proteinüri ile), aplastik anemi, kurşun zehirlenmesi ile ortaya çıkan bazı otoimmün hemolitik anemi formları ile gerçekleştirilir. Şiddetli anemi ile, izotonik sodyum klorür çözeltisi ile yıkanmış eritrosit transfüzyonları belirtilir; trombozun önlenmesi ve tedavisi için - antikoagülan tedavi. Demir eksikliği demir takviyeleri ile tedavi edilir. Tokoferol preparatları, anabolik hormonların (nerobol, retabolil) yanı sıra faydalıdır.

Paroksismal gece hemoglobinüri tedavisi (Marchiafava-Micheli hastalığı): Paroksismal noktürnal hemoglobinürinin tedavisi, spesifik bir tedavi olmadığı için semptomatiktir. Paroksismal gece hemoglobinürisi olan hastalar için ana tedavi yöntemi, bir kural olarak, hastalar tarafından uzun süre iyi tolere edilen ve izosensitizasyona neden olmayan yıkanmış (en az 5 kez) veya çözülmüş eritrositlerin transfüzyonlarıdır. Taze hazırlanmış tam kan veya 7 günden daha kısa raf ömrüne sahip kırmızı kan hücrelerinin transfüzyonları, hemoliz artışı olasılığı nedeniyle kontrendikedir, bu transfüzyon ortamlarında lökositlerin varlığı nedeniyle hemoglobinüri krizlerinin gelişmesi, oluşumuna yol açar. antilökosit antikorları ve kompleman aktivasyonu.

Transfüzyonların hacmi ve sıklığı hastanın durumuna, aneminin ciddiyetine ve devam eden kan transfüzyon tedavisine verilen cevaba bağlıdır. Paroksismal gece hemoglobinürisi olan hastalar sık kan nakli anti-eritrosit ve anti-lökosit antikorları üretilebilir.
Bu durumlarda eritrosit kütlesi indirekt Coombs testine göre seçilir, birçok kez salinle yıkanır.

Paroksismal noktürnal hemoglobinüri tedavisinde en az 2-3 ay süreyle 30-50 mg günlük dozda nerobol kullanılır. Ancak bazı hastalarda ilacın kesilmesinden sonra veya tedavi sırasında hemolizde hızlı bir artış gözlenmektedir. Bazen bu ilaç grubunun alınmasına, genellikle geri dönüşümlü olan karaciğer fonksiyon testlerinde bir değişiklik eşlik eder.

Kemik iliği hipoplazisi ile mücadele etmek için, aplastik anemide olduğu gibi genellikle antitimosit immünoglobulin kullanılır. 4-10 gün boyunca toplam 150 mg/kg intravenöz doz uygulanır.

Paroksismal gece hemoglobinürisi olan hastalarda, sürekli demir kaybı nedeniyle vücuttaki eksikliği sıklıkla gelişir. Demir preparatlarının alınmasının arka planında hemolizde bir artış sıklıkla gözlendiğinden, bunlar her os ve küçük dozlarda kullanılmalıdır. Antikoagülanlar ameliyattan sonra endikedir, ancak uzun süre uygulanmamalıdırlar. hakkında bir takım raporlar var ani gelişme heparin uygulamasından sonra hemoliz.

Bazı hastalarda olduğu bildirildi iyi etki yüksek doz kortikosteroid verilmesi; androjenler yardımcı olabilir.

Kemik iliği hipoplazisi ve trombozu, özellikle genç hastalarda, HLA uyumlu kemik iliği transplantasyonu için endikasyonlardır. kardeş veya kız kardeşler (varsa) zaten hastalığın erken bir aşamasında. Hücrelerin patolojik klonunu yok etmek için geleneksel hazırlık kemoterapisi yeterlidir.

Splenektominin etkinliği belirlenmemiştir ve operasyonun kendisi hastalar tarafından zayıf bir şekilde tolere edilmektedir.

Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (PNH), çeşitli tiplerde nadir (yetim) bir hastalıktır. klinik tablo. Hücre yüzeyindeki somatik mutasyon nedeniyle GPI-AP proteininin kaybı, patogenezde önde gelen bir bağlantıdır. Hemoliz, tromboz ve sitopeniler karakteristik klinik belirtilerdir. Tanı için altın standart akış sitometrisidir. Kök hücre nakli ve biyolojik ajan eculizumab en güncel tedavilerdir.

Paroksismal gece hemoglobinürisinin modern tanı ve tedavisi yöntemleri

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri (APG) - çeşitli klinik sunumları olan nadir (yetim) hastalıklar. Hücre yüzeyindeki somatik mutasyon nedeniyle protein GPI-AP'nin kaybı, patogenezde önde gelen oyunculardır. Hemoliz, tromboz ve sitopeni karakteristik semptomlardır. Altın tanı standardı akış sitometrisidir. Kök hücre nakli ve biyolojik ajan ekulizumab en modern tedavi yöntemleridir.

Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (PNH) nadir (yetim) bir hastalıktır. PNH'de ölüm, başlangıçtan sonraki 5 yıl içinde yaklaşık %35'tir. Ne yazık ki, çoğu vaka teşhis edilmeden kalır. Klinik bulgular değişkendir ve hastalar aplastik anemi, tromboz gibi tanılarla izlenebilmektedir. belirsiz etiyoloji, hemolitik anemi, refrakter anemi (miyelodisplastik sendrom). Hastaların ortalama yaşı 30-35 yıldır.

Patogenezde önde gelen bağlantı, hücre yüzeyindeki GPI-AP proteininin (glikosil-fosfatidilinositol ankor proteini) somatik mutasyona bağlı kaybıdır. Bu protein, bazı önemli proteinlerin zara tutunamadığı bir kayıp durumunda bir çapadır. Birçok protein, immünofenotipleme (CD59 - eritrositler, CD16 -, CD24 - granülositler, CD14 - monositler) ile PNH'yi teşhis etmek için kullanılan katılma yeteneğini kaybeder. Çalışılan proteinlerin yokluğunu gösteren hücrelere PNH klonu denir. Bütün bu proteinler, klasik ve alternatif kompleman yollarının enzimatik komplekslerini yok ederek, özellikle C3b ve C4b ile kompleman sistemi proteinleri ile etkileşime girmeli ve böylece kompleman zincir reaksiyonunu durdurmalıdır. Yukarıdaki proteinlerin yokluğu, tamamlayıcı sistemin aktivasyonu üzerine hücre yıkımına yol açar.

PNH'de üç ana klinik sendrom vardır: hemolitik, trombotik ve sitopenik. Her hastada bir, iki veya üç sendrom birden olabilir. “Klasik” form, hastalığın şiddetli hemoliz ± tromboz şeklinde tezahürüdür, bu formdaki kemik iliği hiperselülerdir. Belirgin klinik belirtiler olmadığında, ancak dolaylı laboratuvar hemoliz belirtileri olduğunda, PNH ve kemik iliği yetmezliği (PNH + aplastik anemi, PNH + miyelodisplastik sendrom) kombinasyonunun ayrı bir şekli vardır. Son olarak, klinik ve klinik olmayan üçüncü bir subklinik form vardır. laboratuvar işaretleri hemoliz, ancak kemik iliği yetmezliği ve küçük (≤ %1) bir PNH klonu var.

Hemoliz, büyük ölçüde, eritrositlerin yüzeyinde CD59 proteininin (reaktif lizis membran inhibitörü (MIRL)) yokluğu ile ilişkilidir. PNH'deki hemoliz intravaskülerdir, bu nedenle koyu renkli idrar (hemosiderinüri) ve büyük zayıflık. Laboratuarda haptoglobinde bir azalma kaydedilir (reaksiyon fizyolojik koruma hemoliz ile), laktat dehidrojenazda (LDH) bir artış, idrarda serbest hemoglobin için pozitif bir test (hemosiderinüri), müteakip retikülositlerde bir artışla birlikte hemoglobinde bir azalma, bilirubinin bağlanmamış fraksiyonunda bir artış. Hem testi (bir kan örneğine birkaç damla asit eklendiğinde kırmızı kan hücresi hemolizi) ve sakaroz testi (sükroz ilavesi kompleman sistemini aktive eder) PNH'yi teşhis etmek için kullanılır.

Şu anda, hemolizin neredeyse sürekli aktığına, ancak yoğunlaşma dönemlerine sahip olduğuna inanılmaktadır. Çok sayıda serbest hemoglobin bir dizi klinik belirtiyi tetikler. Serbest hemoglobin aktif olarak nitrik oksite (NO) bağlanır ve düz kas tonusunun düzensizliğine, trombosit aktivasyonuna ve agregasyonuna (karın ağrısı, disfaji, iktidarsızlık, tromboz, pulmoner hipertansiyon). Haptoglobine bağlanmayan serbest hemoglobin böbreklere zarar verir (akut tübülonekroz, pigmenter nefropati) ve birkaç yıl sonra böbrek yetmezliğine yol açabilir. Sabahları koyu renkli idrar, uyku sırasında solunum asidozuna bağlı olarak kompleman sisteminin aktivasyonundan kaynaklanır. Diğer hemoliz laboratuvar bulguları (artmış LDH) varlığında bazı hastalarda koyu renkli idrarın olmaması tanı ile çelişmez ve serbest hemoglobinin haptoglobin ve nitrik oksite bağlanması ve böbreklerde hemoglobinin yeniden emilmesi ile açıklanır.

Tromboz hastaların %40'ında teşhis edilir ve ana ölüm nedenidir, daha sıklıkla karaciğerin kendi damarlarının (Budd-Chiari sendromu) ve PE'nin trombozu. PNH'deki trombozun kendine has özellikleri vardır: genellikle hemoliz epizodlarıyla çakışır ve devam eden antikoagülan tedaviye ve küçük bir PNH klonuna rağmen ortaya çıkar. Trombozun patofizyolojik olarak kanıtlanmasında, CD59 eksikliğine bağlı trombosit aktivasyonu, endotel aktivasyonu, bozulmuş fibrinoliz, mikropartikül oluşumu ve kompleman sisteminin aktivasyonu sonucu fosfolipitlerin kana girişi tartışılmaktadır. Bazı yazarlar, trombozun ana belirleyicileri olarak D-dimerlerde ve karın ağrısında bir artışa işaret etmektedir.

PNH'de kemik iliği yetmezliği sendromunun patogenezi belirsizdir. Normal kök hücreler (GPI+) ve mutasyona uğramış kök hücreler (GPI-) kemik iliğinde bir arada bulunur. Küçük (%1'den az) bir PNH klonunun görünümü genellikle aplastik anemi ve miyelodisplastik sendromu olan hastalarda gözlenir.

PNH teşhisi için altın standart, bir PNH klonunun varlığı için periferik kan hücrelerinin immünofenotiplenmesidir. Çalışmanın sonucunda eritrositler (CD 59 -), granülositler (CD16 -, CD24 -) ve monositlerdeki (CD14 -) PNH klonunun boyutu belirtilmiştir. Başka bir tanı yöntemi, GPI proteinine bağlanan ve hemolizi başlatan, floresan olarak etiketlenmiş bir bakteriyel toksin aerolizini olan FLAER'dir (floresan olarak etiketlenmiş aktif olmayan toksin aerolizini). Bu yöntemin avantajı tüm hücre hatlarının tek bir örnekte test edilebilmesi, dezavantajı ise aplastik anemide gözlenen çok az sayıda granülosit ile test yapılamamasıdır.

Tedavi idame tedavisi, tromboz profilaksisi, immünosupresyon, eritropoez stimülasyonu, kök hücre nakli, biyolojik ajanlarla tedavi olarak ayrılabilir. Bakım tedavisi eritrosit transfüzyonlarını, folik asit atanmasını, B12 vitamini, demir preparatlarını içerir. "Klasik" PNH'li hastaların çoğu transfüzyona bağımlıdır. Kalbe ve karaciğere zarar veren hemokromatoz, hemoglobin idrara süzüldüğünden, PNH'li hastalarda nadirdir. Renal hemosideroz vakaları tanımlanmıştır.

Trombozun önlenmesi, warfarin ve düşük moleküler ağırlıklı heparin ile yapılır, INR 2.5-3.5 seviyesinde olmalıdır. Tromboz riski, PNH klonunun boyutuna bağlı değildir.

İmmünosupresyon, siklosporin ve antitimosit immünoglobulin ile gerçekleştirilir. Akut hemoliz sırasında kısa süreli prednizolon kullanılır.

Kök hücre nakli şans veren tek yöntemdir tam tedavi. Ne yazık ki, allojenik transplantasyonla ilişkili donör seçimindeki komplikasyonlar ve zorluklar bu yöntemin uygulanmasını kısıtlamaktadır. Allojenik transplantasyonlu PNH'li hastalarda mortalite %40'tır.

2002 yılından bu yana dünyada biyolojik bir ajan olan eculizumab ilacı kullanılmaktadır. İlaç, kompleman sisteminin C5 bileşenini bloke eden bir antikordur. Uygulama deneyimi sağ kalımda artış, hemoliz ve trombozda azalma, yaşam kalitesinde artış göstermiştir. .

PNH'nin "klasik" varyantının klinik vakası.

Hasta D., 29 yaşında. Zayıflık şikayetleri, skleranın sarı renklenmesi, sabahları koyu renkli idrar, bazı günler - idrar sarıdır, ancak hoş olmayan bir koku ile bulutludur. Mayıs 2007'de ilk kez koyu renkli idrar ortaya çıktı. Eylül 2007'de Moskova'daki Hematolojik Araştırma Merkezi'nde (SSC) muayene edildi. Pozitif bir Hema testi ve bir sakaroz testinin varlığına dayanarak, kanda% 37 (normal - 0) immünofenotip CD55- / CD59-, hemosiderinüri, anemi, kanda retikülositoz ile bir eritrosit klonunun tespiti 80'e kadar % (normal - %0.7-1), indirekt bilirubine bağlı hiperbilirubinemi, tanı konuldu: PNH, sekonder folik ve demir eksikliği anemisi.

2008'de hamileliğin arka planına karşı hemoliz arttı. Haziran 2008'de 37 haftalık bir dönemde, sezaryen kısmi plasental abruption ve fetal hipoksi tehdidi nedeniyle. Postoperatif dönem akut böbrek yetmezliği, şiddetli hipoproteinemi. Yoğun tedavinin arka planına karşı, dördüncü günde akut böbrek yetmezliği düzeldi, kan sayımı normale döndü, ödem sendromu durduruldu. Bir hafta sonra, sıcaklık 38-39 ˚С, zayıflık, titreme yükselir. Metroendometrit teşhisi konuldu. Tedavi etkisizdi, rahim tüplerle çıkarıldı. Postoperatif dönem, kolestaz, sitoliz, mezenkimal inflamasyon, şiddetli hipoproteinemi ve trombositopeni sendromları ile karaciğer yetmezliği ile komplike olmuştur. Ultrasonografide karaciğerin kendi damarlarında tromboz saptandı ve portal damar. Yürütülen antibakteriyel ve antikoagülan tedavi, hepatoprotektörlerin tanıtımı, prednizolon, yerine koyma tedavisi FFP, EMOLT, trombokonsantre.

Karaciğerin portal ve kendi damarlarında tromboz, küçük dalların trombozu nedeniyle Devlet Bilim Merkezi'nde yeniden hastaneye kaldırıldı. pulmoner arter, gelişim bulaşıcı komplikasyonlar hızla büyüyen asit ile. Yürütülen yoğun antikoagülan tedavi, antibiyotik tedavisi portal venin kısmi rekanalizasyonuna ve karaciğerin uygun damarlarına yol açtı, asitte bir azalma kaydedildi. Gelecekte, hastaya uzun süreli düşük moleküler ağırlıklı heparin - kleksan enjekte edildi.

Şu anda, laboratuvar parametrelerine göre, hastanın hemolizi var - hemoglobinde 60-65 g / l'ye (normal 120-150 g / l) azalma, retikülositoz% 80'e kadar (normal -% 0.7-1), artış 5608 U / l'ye kadar LDH seviyeleri (norm -125-243 U / l), 300 μmol / l'ye kadar hiperbilirubinemi (norm - 4-20 μmol / l). Periferik kanın immünofenotiplemesi - eritrosit PNH klonunun toplam değeri %41 (normal - 0), granülositler - FLAER-/CD24- %97.6 (normal - 0), Monositler - FLAER-/CD14- %99.3 (normal - 0) . Sürekli replasman tedavisi yıkanmış eritrositler (2 ayda bir 2-3 transfüzyon), folik asit, demir preparatları, B12 vitamini ile gerçekleştirilir. Çok yüksek trombojenik risk göz önüne alındığında, warfarin tedavisi (INR - 2.5) uygulanmaktadır. Hasta, eculizumab ile tedavi planlaması için ulusal PNH kayıtlarına dahil edildi.

Aplastik anemi ve PNH kombinasyonunun klinik vakası.

Hasta E., 22 yaşında. Genel halsizlik, kulak çınlaması, diş etlerinde kanama, vücutta morluklar, 3 kg kilo kaybı, 38 gr'a kadar ateş şikayetleri.

Hastalığın başlangıcı kademeli olarak, yaklaşık 1 yaşında, vücutta morluklar oluşmaya başladığında. Altı ay önce kanayan diş etleri katıldı, genel halsizlik yoğunlaştı. Nisan 2012'de hemoglobinde 50 g/l'ye düşüş kaydedildi. Merkez İlçe Hastanesi'nde B12 vitamini ve demir preparatları ile yapılan tedavi olumlu sonuç vermedi. Cumhuriyet Klinik Hastanesi hematoloji bölümünde - şiddetli anemi, Hb - 60 g / l, lökopeni 2,8 × 109 / l (norm - 4,5-9 × 10 9 / l), trombopeni 54 × 10 9 / l (norm - 180-320 × 10 9 /l), LDH'de artış - 349 U / l (norm 125-243 U / l).

Kemik iliği aspirasyon biyopsisine göre megakaryositik mikropta azalma. Periferik kanın immünofenotiplemesi - eritrosit PNH klonunun toplam değeri %5,18, granülositler - FLAER-/CD24- %69,89, Monositler - FLAER-/CD14- %70,86.

Hastaya üç kez eritrosit transfüzyonu yapıldı. Halihazırda allojenik kök hücre nakli veya biyolojik tedavinin atanması olasılığı değerlendirilmektedir.

AV Kosterina, A.R. Akhmadeev, M.T. Savinova

Kazan Devlet Tıp Üniversitesi

Tataristan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Cumhuriyet Klinik Hastanesi, Kazan

Kosterina Anna Valentinovna – KSMU Hastane Tedavisi Bölümü Asistanı

Edebiyat:

1. Luzzatto L. Paroksismal gece hemoglobinüri. Hematoloji 2000 // Amerikan Hematoloji Derneği Eğitim Programı. - 2000. - K. 28-38.

2. Parker C., Omine M., Richards S. et. al. için Uluslararası PNH İlgi Grubu. Paroksismal gece hemoglobinürisinin teşhisi ve yönetimi // Kan. - 2005. - Cilt. 106, No. 12. - R. 3699-709.

3. Hillman P., Lewis S.M., Bessler M., Luzzatto L., Dacie J.V. Paroksismal gece hemoglobinürinin doğal öyküsü // N. Engl. J. Med. - 1995. - Cilt. 333, No. 19. - R. 1253-8.

4. Brodsky R.A., Mukhina G.L., Li S. et. al. Floresan aerolizin // Am kullanılarak paroksismal gece hemoglobinürinin gelişmiş tespiti ve karakterizasyonu. J.Clin. Patol. - 2000. - Cilt. 114, No. 3. - R. 459-66.

5. Salon C., Richards S., Hillman P. Varfarin ile birincil profilaksi, paroksismal gece hemoglobinürisinde (PNH) trombozu önler // Kan. - 2003. - Cilt. 102, No. 10. - R. 3587-91.

6. Kelly R.J., Hill A., Arnold L.M. et. al. Paroksismal gece hemoglobinürisinde eculizumab ile uzun süreli tedavi: sürekli etkinlik ve iyileştirilmiş sağkalım // Kan. - 2011. - Cilt. 117, No. 25. - R. 6786-92.