Üreteral stentin takılması ve çıkarılması özellikleri. Üreter yaralanmasının enstrümantal teşhisi

ÜRETER'E CERRAHİ GİRİŞ

Üretere yönelik tüm cerrahi yaklaşımlar üç gruba ayrılabilir: ekstraperitoneal, transabdominal ve kombine. Seçenek çevrimiçi erişimüretere patolojik sürecin konumuna ve önerilen cerrahi müdahalenin kapsamına bağlıdır (Şekil 12-333). Lomber ve iliak üretere cerrahi müdahale için genellikle insizyonlar kullanılır. Fedorova Ve İsrail ve alt üreteri ortaya çıkarmak için - kesikler Pirogova, Tsulukidze Ve Keya.

Erişim Fedorova XII kaburga altında başlar,

önce iliokostal kasın kenarına yaklaşır (yani iliocostalis) ve daha sonra ön aksiller çizgi seviyesinde kasıklara paralel karın ön duvarına geçer. (pupartova) paket. Daha sonra rektus abdominis kasının dış 1/3'lük kısmı çaprazlamasına kesilir ve boylamasına bir kesi yapılır. kasık kemiği. Bu insizyon lomber, iliak ve pelvik üreterlere geniş erişim sağlar (Şekil 12-333, 1).

kesi Pirogov anterior seviyesinden başlayarak

superior iliak omurga ve 4 cm yukarıda kurşun kasık kıvrımı dışa doğru eğik ve enine kaslardan ona paralel

Pirinç. 12-333. Üreterleri ortaya çıkarmak için kesiler. 1 -

kesi Fedorova, 2 - kesmek İsrail 3 - kesmek Pirogov, 4 - kesmek Tsulukidze, 5 - kesmek Keya.(İtibaren: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Genitoüriner sistemin organları üzerindeki operasyon atlası. - M., 1972.)

rektus kasının ayak kenarı. Daha sonra karnın enine fasyası diseke edilir, periton yukarı ve içeri doğru itilir ve üreter açığa çıkarılır. Bu erişim ile üreter, mesane ile birleştiği yere mobilize edilebilir (Şekil 12-333, 3).

kesi Tsulukidze iki enine başla

parmak rektus abdominis kasının yan kenarından bir enine parmak dışarı doğru yerleştirilmiş bir noktadan göbek seviyesinin altında. Yukarıdan aşağıya, kesi kademeli olarak rektus kasına yaklaşır ve ikincisinin yan kenarı boyunca karşılık gelen tarafın kasık tüberkülüne ulaşır. Kesiğin üst kısmı içe doğru çıkıntılı olarak, alt kısmı ise dışa doğru açılır. Cilt altı doku ile kesilerek, dış oblik, iç oblik ve enine karın kaslarının aponevrozu disseke edilir ve retroperitoneal dokuya nüfuz eder. Kesiğin dış kenarı ile geniş kaslar künt kancalarla dışarı doğru çekildi. Künt bir şekilde, peritonun parietal tabakası içe doğru soyulur, ardından iliak fossaya ve ardından küçük pelvisin subperitoneal kısmına nüfuz eder (Şekil 12-333, 4).

kesi Keya Simfizin üzerinde orta hat boyunca 10-12 cm uzunluğunda yapılır. Deri, deri altı doku ve aponevroz diseksiyonu yapıldıktan sonra rektus abdominis kasları künt kancalarla esnetilir ve transvers fasya diseke edilir. Periton, üreterin bulunduğu ve mobilize olduğu common iliac arter bifurkasyonuna kadar künt bir şekilde yukarı doğru soyulur (Şekil 12-333, 5).

Ameliyat sırasında böbreğin revizyonu planlanıyorsa, Dereviyanko rektus abdominis kasının dış kenarı boyunca kostal arktan kasık tüberkülüne kadar bir insizyon kullanılmasını önerir (Şekil 12-334).

Pelvik üreteri ortaya çıkarmak için

Ka geniş kullanım erişim var Hovnatanyan, erişime benzer Pfannenstiel(erişim: Hovnatanyan rahmin 1 cm yukarısından gerçekleştirilen ve boyunca erişim Pfannenstiel - doğal enine boyunca deri kıvrımı rahmin 3-4 cm yukarısında). Kasık ekleminin 15-18 cm yukarısından 15-18 cm'lik kavisli bir kesi yapılarak deri ve cilt altı dokusu diseke edilir. Cilt insizyonuna göre aponevroz disseke edilerek üst flebi rektus kasından yukarıya doğru sıyrılır. Rektus ve piramidal kasları daha da aptalca ayırın. Periton pul pul dökülür

Pirinç. 12-334. Pelvik üreterleri açığa çıkarmak için kesiler. 1 - böbrek revizyonu ile Derevyanko, 2 - erişim Hovnatanyan.(İtibaren: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V.

yut yukarı ve orta hatta (Şek. 12-335). Bu insizyonun avantajları düşük travma ve her iki üreterin manipüle edilebilmesidir. İÇİNDE Son zamanlardaüreterin üst ve alt kısmına yaklaşmak için kasları çaprazlamadan daha az travmatik oblik değişken insizyonlar kullanılmaya başlandı.

ÜRETERİN REZEKSİYONU VE DİKİŞİ

teknik. Önceden, ilgili üretere bir üreteral kateter yerleştirilir. Yukarıda açıklanan erişimlerden biri,

yut retroperitoneal boşluk. Kateter kullanılarak üreter kolayca bulunur ve dar olan kısmı çevre dokulardan izole edilir. Daralan alan küçükse, ön duvar boyunca boyuna yönde kesilir ve enine yönde dikilir (bkz. Şekil 12-335).

olduğu durumlarda sikatrisyel değişiklikler, etkilenen bölge rezeke edilir. Üreterin distal ve proksimal uçlarını gerilimsiz birleştirmenin mümkün olup olmadığı ön kontrol edilir. Üreterin proksimal ucuna yumuşak bir klemp uygulanarak daralmış alan sağlıklı dokular içinde eksize edilir. Bundan sonra, üreterin dikişine devam edin. Üreterin proksimal ucuna dikilmeden önce, daha önce endoskopik olarak yerleştirilmiş bir üreteral kateter yerleştirilir. Üreter yerine yerleştirilir, uçları birbirine yaklaştırılır ve adventisya ve kas zarı boyunca uç uca dikilir (Şekil 12-336, a). Böyle bir sütür alanında, normal bir üreter lümeni ile gelecekte daralma gelişebilir, bu nedenle üreterin uçlarını uçtan uca dikmek için üreter enine değil, içinde disseke edilebilir. eğik bir yön (Şek. 12-336, b).

Üreterin proksimal ucunun distale girmesiyle dikiş atabilirsiniz. Bu gibi durumlarda, üreterin distal segmentinin ucu ön duvarı boyunca uzunlamasına yönde 1 cm diseke edilir. Üreterin proksimal segmentinin ön ve arka duvarları, kenardan 1-1.2 cm geri adım atarak U şeklinde dikişlerle dikilir. Serbest uçları, üreterin distal bölümünün yan duvarlarından geçirilir (Şekil 12-337, a).

Pirinç. 12-335. Üreterin daralmış kısmının genişlemesi, a - darlığın boyuna yönde diseksiyonu, b - disseke alanın enine yönde dikilmesi. (İtibaren: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Organlar üzerindeki operasyonlar atlası genitoüriner sistem. - M., 1972.)

Pirinç. 12-336. Üreterin daralmış kısmının genişlemesi, a - üreter segmentlerinin uçtan uca dikilmesi, b - lümeni artırmak için üreter eğik bir yönde eksize edilir. (İtibaren: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Genitoüriner sistemin organları üzerindeki operasyon atlası. - M., 1972.)

Dikişler, üreterin merkezi ucunu periferik olana sokarak sıkılır. Anastomoz üzerine ilave kesikli sütürler koyun.

Üreteri uçtan uca dikmek için üreterin alt segmentinin ucu bağlanır, ön duvarı uzunlamasına yönde disseke edilir. Üst segmentin ucu, serbest uçları üreterin distal segmentinin duvarları boyunca kesi boyunca dikilen U-şekilli dikişlerle dikilir (Şek. 12-337b).İplikler sıkılır ve bağlanır, üreterin merkezi segmenti distale daldırılır. İnsizyonun kenarları invajinasyon yapılan segmentin duvarına dikilir.

Yan yana anastomoz sırasında üreterin her iki segmentinin uçları bağlanır, yan duvarları uzunlamasına yönde 1 cm kesilir Kesintili dikişlerle üreterin proksimal segmentinin kesi kenarları distal olanın yarasının kenarlarına dikilir (Şek. 12-337, c).

Üreter segmentlerinin dikilmesi yönteminin seçimi, hasarın lokalizasyonu, kapsamı, böbreğin durumu ve ameliyatı gerçekleştirme koşulları ile ilişkilidir. Dikiş yerine drenaj tüpü getirilip yaranın dikilmesi ile operasyon tamamlanır. Bazı yazarlar, üreter yarası iyileşene kadar idrarın piyelonefrostomi ile yönlendirilmesini önermektedir.

Taşın üstünde ve altında tutucular. Önerilen insizyonun kenarlarına iki geçici dikiş atılır ve üreter duvarı aralarında uzunlamasına kesilir. Üreter taşlarına hemen hemen her zaman periüreterit eşlik ettiğinden, kesi taşın üstünden değil, üstünden veya altından yapılır (Şek. 12-338). Taş çıkarıldıktan sonra üreterin açıklığı kontrol edilir. Açıklığından emin olunduktan sonra kesi kenarlarına nodal dikişler atılır. Mukoza zarını etkilemeden. Dikiş atıldıktan sonra üreter yerine yerleştirilir. Ameliyat bölgesine bir drenaj tüpü getirilir ve yara dikilir. Yatak yaralarını ve iliak damarların delinmesini önlemek için, drenaj tüpü bir gazlı bezle onlardan izole edilir.

Terminal üreterin zayıf açıklığı durumunda alt entübasyon üreterotomisi yapılır.

teknik. Ameliyattan önce mümkünse üreterin kateterizasyonu yapılır. Üreterolitotomi sonrası kateterin ucu üreterotomi insizyonunun içine getirilir ve antegrad olarak polietilen tüp geçirilir. Tüpün proksimal ucu kesi yerinin üstünden üreterden geçirilir. Distal uç üretranın dış açıklığından çıkarılır ve 5-6 gün bırakılır.

ÜRETEROTOMİ

teknik. Yukarıda tarif edilen girişlerden birine göre retroperitoneal boşluk açılır. Üreteri bulurlar, elyaftan izole ederler, gazlı bez veya lastik getirirler.

Pirinç. 12-337. üreter sütür, a - drenaj borusu tipine göre proksimal segmentin distale sokulmasıyla üreterin dikişi, b - üreterin uçtan uca anastomozu; c - üreterin yan yana anastomozu. (İtibaren: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Genitoüriner sistemin organları üzerindeki operasyon atlası. - M., 1972.)

Pirinç. 12-338. Üreterotomi.Üreter tutuculara alındı ​​ve uzunlamasına açıldı. (İtibaren: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Genitoüriner sistemin organları üzerindeki operasyon atlası. - M., 1972.)

ÜRETOROSTOMİ Yöntemi Matizena

teknik. kesmek Fedorova retroperitoneal boşluk açılarak üreterin üst kısmı izole edilir. Bundan sonra üreter duvarı disseke edilir ve yarasının kenarları bel kaslarına ve deriye dikilir (Şek. 12-339). Üreterin yarasından pelvise bir kateter sokulur ve yara dikilir. Üreterin geçici bir fistülünü uygularken, yarasının kenarları cilde dikilmez.

ÜRETER TRANSFER OPERASYONU

Deri, mesane ve bağırsaklarda üreteral transplantasyon (üreterosistoneostomi) yapılabilir. dokunmak çeşitli metodlarüreterosistoneostomi, üreteri mukoza zarı ile dikerken belirtilmelidir Mesane darlıklar sıklıkla oluşur. Bu komplikasyonu önlemek için üreterin distal ucunun mesane boşluğunda 1,5-2 cm durması veya balık ağzı gibi oblik veya yarık kesilmesi gerekir.

Operasyonun özü Matizena kesmektir dikdörtgen şekil mesane duvarından mesane boşluğuna katlanan ve üreter içine yerleştirilen bir flep. Ön duvarı boyunca üreterin merkezi ucu kesilir ve oluşan flebe nadir dikişlerle sabitlenir. Mesanedeki kusur dikilerek üreterin ağzı meme başı şeklinde oluşturulur (Şek. 12-340). İdrar, suprapubik fistül yoluyla boşaltılır.

Yol Hilla

tepe tekniği değiştirdi Matizena.

Üreteri geçtikten sonra, merkezi ucuna bir üreteral kateter sokulur (Şekil 12-341. a), adventisya ve kas zarı 1-2 cm eksize edilir (Şekil 1). 12-341b). Geri kalan mukus zarı dışa dönüktür ve bir meme başı oluşturur (Şekil 1). 12-341, c). Meme ucu mesanede açılan delikten mesaneye geçirilir ve duvarının iç yüzeyine dikilir (Şek. 12-341, d).İdrarı mesaneye yönlendirmek için kalıcı bir kateter yerleştirilir veya sistostomi uygulanır.

Yol Boari

teknik. Mesanenin ilgili yarısının ve pelvik üreterin mobilizasyonundan sonra, üreter sağlıklı dokular içinde kesilir. Distal ucu bağlıdır. Merkezi uca ince bir drenaj tüpü yerleştirilir ve

Pirinç. 12-340. tarafından üreterosistoneostomi Matizen. 1 -

mesaneden flep kesme hattı, 2 - üreterin merkezi segmentinin ucu mesanenin kanadına yerleştirilir ve sabitlenir, 3 - mesane boşluğunda meme başı oluşturulur. (İtibaren: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Genitoüriner sistemin organları üzerindeki operasyon atlası. - M., 1972.)

Pirinç. 12-341. göre üreterosistoneostmi Tepe(metinde açıklama).

en kenarında kesikli dikişlerle üretere sabitlendi (Şekil 12-342, a). Sonra mesanenin karşılık gelen yarısının anterolateral yüzeyi boyunca 2,5-3 cm enine yönde, bacağı mesanenin posterolateral duvarında uzanan bir flep kesilir. Flep yukarıya çevrilir, uzunluğu ayarlanır ve üreter kenarına yerleştirilip sabitlenir. Daha sonra flep bir tüp şeklinde katlanır ve kesintili katgüt dikişlerle dikilir (Şekil 12-342, b). Mesane defekti, mesane duvarının tüm katları boyunca longitudinal yönde kesintili katgüt sütürlerle dikilir. Drenaj tüpü 10-12 gün üreterde bırakılır. Kadınlarda distal ucu üretra yoluyla, erkeklerde - mesanenin ön duvarındaki ek bir kesiden çıkarılır.

plastik ile Boari kadar bir mesane flebi ile değiştirilebilir 6-7 bkz. terminal üreter. Bu operasyonun dezavantajları, üreter kistik flep içine dikildiğinde, farklı dokuların birbiriyle temas etmesidir: mesanenin mukoza zarı ve üreterin adventisyası. Buna dayanarak, birçok yazar (Frumkin, Kan ve diğerleri) flebin serbest ucundaki mukozanın 1-1,5 cm çıkarılmasını önerir Üreter, mukozası giderilmiş bir yatak üzerine yerleştirilir ve üreter mukozası mesane mukozası ile çakışacak şekilde kenarı mesane mukozasına dikilir.

Operasyon Demel

teknik. Karşılık gelen üreterin pelvik bölümü açığa çıkarılır ve sağlıklı dokular içinde kesilir. Bundan sonra, aşağıda açıklanan yöntemlerden birine göre, mesane ekstraperitonize edilir ve enine yönde disseke edilir (Şekil 1). 12-343a).Üreterin merkezi segmentinin ucu ayrılır ve içine implante edilir. üst parça mesane. Mesane kesisi uzunlamasına yönde dikilir (Şek. 12-343, b).İdrar, mesanenin ön duvarındaki ek bir açıklıktan mesaneden boşaltılır. Ön duvardaki defekt her zamanki gibi kapatılır.

Ameliyat uzun zamandır etkili metodoloji bütünlüğü ve işlevselliği geri yüklemek için iç organlar. Üreteroplasti, üriner sistemin düzgün işleyişini geri döndürmenin mümkün olduğu ameliyatlardan biridir. Hangi müdahale yöntemleri mevcuttur, nasıl hazırlanmalı ve bir rehabilitasyon kursundan nasıl geçilmelidir?

Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar

Bugüne kadar, plastik cerrahinin birkaç önemli endikasyonu vardır:

• böbrekten idrar çıkışı için tıkanıklık (engel) durumunda plastik yapılır;
• cerrahi müdahaleler sırasında üreterlerde hasar;
• sonra hasar onkolojik hastalıklar genitoüriner sistem ve tedavisi.

Hasar en çok kadınlarda rahatsızlıklar sırasında görülür. emek faaliyeti, rahim fibroidlerinin çıkarılması. Doktorlar ayrıca hidronefrozu ve hidroüreteronefrozu plastik cerrahi için mutlak bir gösterge olarak kabul eder. Hidronefroz ile böbrek içindeki basınç artar. Üreteropelvik segmentin plastik cerrahisi yapılır. Üreteropelvik segment ameliyat edildiyse, müdahale tüm alanın incelenmesini ve taşları ezmeyi içerir.

Hidroüreteronefroz plastik cerrahi için bir endikasyondur.

Hidroüreteronefroz, pelvikalisiyel sistemde ve üreterin kendisinde idrar çıkışının engellenmesi ile karakterizedir. Üreter bloke olduğunda patoloji (striktür) oluşur. Fistüller plastik cerrahi için başka bir endikasyondur. Abdominal girişimler sırasında üreterler yaralandığında ortaya çıkarlar.

Herhangi bir müdahale için kontrendikasyonlar aşağıdaki patolojiler ve hastalıklar:

• kan pıhtılaşma bozukluğu;
• tedavi edilmemiş enfeksiyonlar;
• gebelik;
• diyabet;
• kardiyovasküler sistem hastalıkları.

Listelenen kontrendikasyonlara ek olarak, diğer göstergeler için prosedür reddedilebilir. Bu nedenle, bir muayeneden geçmek ve buna uygun şekilde hazırlanmak önemlidir. Bu süre zarfında doktor tüm faktörleri dikkate alır, araştırma sonuçlarını dikkate alır ve bir karar verir. Karar olumlu ise hazırlık süreci başlar.

Cerrahi müdahale

Prosedür, boşaltım tüpünün bir kısmının bir otogreft ile değiştirilmesidir. Sadece ciddi durumlarda, diğer tedavi yöntemleri beklenen sonuçları getirmediğinde gerçekleştirilir. Müdahale yönteminin seçimi, hazırlık sırasında tanımlanan hastanın bireysel göstergelerine göre seçilir.

Estetik cerrahi için hazırlık

Kan pıhtılaşması analizinin deşifre edilmesi, hastalığı teşhis etmek ve üreteroplasti yapmak için gereklidir.

Üreterler üzerinde operasyon, doktorun gerçekleştirmesini gerektirir kapsamlı inceleme hastanın sağlık durumu. Dahil olmak üzere genitoüriner sistem enfeksiyonları tespit edilir. Tespit edildiğinde, doktor uygun tedaviyi reçete eder. Ek olarak, hasta pıhtılaşma ve diğer göstergeler için kan testi yaptırmalıdır. Önemli bir kilometre taşı Muayene, müdahale sırasında ve rehabilitasyon döneminde kullanılabilecek bazı ilaçlara karşı alerjik reaksiyonları belirlemektir. Diğer bir aşama bakteriyolojik araştırmadır. Test ve tetkikler başarılı olursa enfeksiyonlar iyileşir, doktor cerrahi müdahale için tarih belirler.

Operasyon ve uygulama yöntemleri

Müdahale genel anestezi altında yapılır, bu nedenle anestezi uzmanı hastayı muayene eder ve anestezi dozunu seçer, hastanın belirli ilaçlara tepkisini kontrol eder. Doktorlar ayrıca müdahale sırasında ve müdahaleden birkaç gün sonra idrarın çıkarılmasına yardımcı olacak bir kateter takarlar. Ve ancak bundan sonra doktor üreterle çalışmaya başlar.

Bugün müdahale birkaç şekilde gerçekleştirilir:

• üreter, bağırsak dokuları ile değiştirilir;
• değiştirilecek dokular mesaneden alınır;

Bir dikiş tekniği de mümkündür idrar yolu etkilenen kısım çıkarıldıktan sonra. Bu yöntem ancak hasarlı idrar yollarının küçük bir kısmının alınması ile mümkündür. Hasar alt kısımda ise, doktor üreterin sağlıklı dokusunu mesaneye bağlar.

Üreterin bağırsak plastisi (kısmi ve tam replasmanı)

Hasarlı bölgenin tamamen değiştirilmesi gerekiyorsa cerrahi müdahale belirtilir.

Bağırsak plastisi, bağırsağın izole bir bölümünden idrar yolunun bir bölümünün oluşturulmasında ön planda olan bir çalışmadır, özellikle kullanılır. ince bağırsak. Çalışma sırasında cerrah, bir kateter kullanarak bağırsak bölümünden üreteri oluşturur. doğru beden ve onunla diker pelvikalisiyel sistem böbrekler ve mesane. Bu teknik hasarlı bölgenin tamamen değiştirilmesi gerektiğinde kullanılır.

Kısmi plasti ile izole bağırsağın aynı segmenti kullanılarak üreterin kalan sağlıklı kısımlarına dikilir. Bu durumda işlem sırasında kullanılan kateter çıkarılır. Tüm dokular tamamen iyileşene kadar geçici bir üreter görevi görecektir. Kısmi plasti, küçük alanlardaki tümörleri veya yapışıklıkları ortadan kaldırmanıza olanak tanır. Ayrıca, bu müdahale üreterdeki geniş hasar alanlarını ortadan kaldırmak için kullanılır. Boari ameliyatı, üreterin bir mesane flebi ile rekonstrüksiyonundan oluşur.

Bu müdahale tekniği, üreterlerin bütünlüğünü yeniden sağlamak için kullanılır. Müdahalenin özü, üreteral tüpün mesane sapından alınan dokudan oluşmasıdır. Üretere plastik bir tüp yerleştirilir ve sabitlenir. Daha sonra mesane duvarından 2-2,5 mm genişliğinde bir doku parçası eksize edilir. Bu segmentin uzunluğu, üreterin etkilenen bölgesinin uzunluğundan daha büyük olmalıdır. Bu, üreterin müteakip kompresyonunu önlemek için gereklidir.

Boari operasyonu, bilateral lezyonlarda her iki üreterin plasti olasılığını akla getirir. Bunu yapmak için hemen 2 parça veya 1 geniş kesin. Bunlardan doktor, etkilenen bölgelerin yerine tüpler oluşturur ve diker. Dokuların alındığı mesane bölgesi cerrah tarafından sıkıca dikilir. Kateter veya tüp üretradan dışarıya doğru geçirilir. Müdahale sırasında cerrah ayrıca mesaneye bir dren koyar.

Mesane flebi ile üreterin rekonstrüksiyonundansa mesanenin psoas kasına çekilmesi tercih edilir. Sadece nadir durumlarüreter defekti o kadar büyüktür ki üreteroneosistoanastomoz oluşturmak için mesaneyi yukarı çekmek yeterli değildir. Bu gibi durumlarda alternatif müdahaleler, böbreği ve böbrek ototransplantasyonunu azaltan bir üreteroüreteroanastomoz uygulanmasıdır. göreceli kontrendikasyonüreterin bir mesane kanadı ile yeniden inşasına - küçük hacmi, özellikle nörojenik işlev bozukluğu ile.

Her iki üreter de etkilendiğinde, transüreteroüreterostomi, mesaneyi yukarı çekip psoas kasına sabitleme veya mesane flebi ile üreterin rekonstrüksiyonu ile birleştirilir. Üreterin uzunluğunun olmaması doldurulabilir ek. Üreterin değiştirilmesi ileum nadiren kullanılmış.

Şekil 1. Bir üretral kateter yerleştirilir ve sıvı içeren bir kaba bağlanır ve steril bir beze sarılır.

A. Hastanın pozisyonu - arkada. Bir üretral kateter yerleştirilir ve sıvı içeren bir kaba bağlanır ve steril bir beze sarılır.

Kesi, idrar yolunda önceki ameliyatlardan sonra izlerin lokalizasyonu dikkate alınarak yapılır. Daha sıklıkla alt karın bölgesinde medyan bir insizyona veya enine bir insizyona başvururlar.

B. ile birlikte periton yerinden spermatik kordon veya medialde uterusun yuvarlak bağı, defektin üzerinde değişmemiş üreteri açığa çıkarır, genellikle ortak bifurkasyon seviyesinde iliak arter veya daha yüksek. Üreter lastik tutucu üzerine alınır ve mesane yönünde gerekli uzunlukta izole edilir.

İkinci bir ameliyatla, üreterin etrafı nedbe dokusu ile çevrili ve hasar riski yüksek olduğunda iliak damar peritonu geri çekerken üretere alt medyan insizyondan transperitoneal erişimle yaklaşmak tercih edilir. kör veya sigmoid kolon medial olarak geri çekilir, posterior periton lateral kanal boyunca açılır ve mesaneye distal yönde iliak damarların üzerinden üreter açığa çıkar.

Mesane flebini keserken, peritonun mesanenin posterolateral duvarlarından ayrılmasını kolaylaştırmak için hidropreparasyona başvurulması tavsiye edilir. Urakus kalıntılarını tahsis edin ve çaprazlayın.

İncir. 2. Gerekirse, üreterin etkilenen kısmını kesin

Gerekirse, üreterin etkilenen kısmı eksize edilir ve proksimal, değişmemiş uca bir dikiş tutucu uygulanır. Distal uç bağlanır.

Mesane tamamen mobilize edilir, kesilecek flebin karşı tarafında üst ve gerekirse alt nörovasküler demetler bağlanır. Tüp şeklindeki açılmamış mesane yukarı kaydırılarak psoas kasına dikilme olasılığı değerlendirilir. Mesaneyi değişmemiş üretere kadar çekmek mümkün değilse, mesane duvarından bir flep kesilir. Mesane sıvı ile doldurulur ve bir ölçüm bandı kullanarak üreter kusurunu telafi etmek için gerekli olan kanadın uzunluğunu belirleyin - mesafe arka duvar kesilen üreterin proksimal ucuna mesane.

Üreterin flepten oluşan tüp içinde sıkışmasını önlemek için flebin ucu 2 cm genişliğinde veya üreter çapının 3 katı olmalıdır. Tabandaki kanadın genişliği en az 4 cm, kanadın enine ve boyuna oranı 2:3 olmalıdır. Kanat enine yerleştirilir; üreterin önemli bir uzunluğunu telafi etmek gerekirse, mesane duvarında eğik veya S şeklinde bir kesi yapılır. Önerilen kanadın konturları özel bir işaretleyici ile işaretlenmiştir.

Kanadın amaçlanan tabanında birbirinden 4 cm mesafede 2 dikiş tutucusu yerleştirin. Kanat ne kadar uzun olursa, tabanı o kadar geniş olmalıdır. Flap içermemelidir yara dokusu mesanenin duvarları. Bir mezura ile ölçülen flebin amaçlanan tepesinde 2 dikiş daha uygulanır. Daha sonra flep konturları, mesane duvarının yüzeysel damarlarının pıhtılaşmasını mümkün kılan bir elektrokoter ile işaretlenir. Mesanedeki sıvı boşaltılır.

Mesane duvarı, flepin distal konturu boyunca dikiş tutuculardan medial olarak bir elektrikli bıçakla disseke edilir. Flebin köşelerine 2 ek dikiş-tutucu takılır ve mesane duvarı flep tabanına kadar kesilir. Küçük kanayan damarlar pıhtılaşır, büyük olanlar ince bir katgüt ipliği ile bağlanır. Kan temini şüpheli olan alanlar kesilir. Kontralateral üretere ince bir PVC tüp yerleştirilir. Mesane duvarı, mesaneyi psoas tendonuna doğru çekerek 3-0 sentetik emilebilir sütür ile flep tabanına distal olarak dikilir.

Şek. 3. Yeterli uzunlukta bir submukozal tünel oluşturmak için mesane flebinin ve üreterin en az 3 cm üst üste binmesi gerekir.

Yeterli uzunlukta bir submukozal tünel oluşması için mesane flebi ile üreterin en az 3 cm birbirini bulması gerekir. kan damarları itibaren renal pelvis. Üreterin uzunluğu yetersiz ise tünel oluşturulmaz ve üreterin ucu mesane flebinin kenarına dikilir. Üreterin uzunluğu buna yetmiyorsa böbrek Gerota fasyası içinde serbestleştirilerek 4-5 cm aşağı kaydırılır. Her durumda üretere gerilim uygulanmasından kaçınılmalıdır.

Laheya makası 3 cm'lik bir submukozal tünel oluşturur, ardından makasın ucu mukoza zarını deler. Submukozal infiltrasyon tuzlu su tünel oluşumunu kolaylaştırır. Makasın ucuna ince bir 8F vinil klorür tüpün geniş ucunu takın ve tünelden yukarı doğru geçirin.

Şekil 4. Üretere konulan dikişin uçları tüpe bağlanır ve üreter tünelden geçirilir.

Üretere uygulanan dikiş tutucunun uçları tüpe bağlanır ve üreter tünelden geçirilir. Üreterin ucu eğik olarak kesilir ve boyunca disseke edilir.

Şekil 5. Flebin ucu psoas minör kasına ve tendonuna sentetik emilebilir bir iplikle sabitlenir.

A. Flebin ucu ilioinguinal ve genitofemoral sinirleri sütürde tutmayacak şekilde 3-0 sentetik emilebilir sütür ile psoas minör ve tendonuna sabitlenir.
B. Üreterin ucu, submukozayı yakalayan ve 4-0 sentetik emilebilir sütür ile mesane duvarına sabitlenir ve kas tabakası mesanenin duvarları. Mukoza zarına ek 3-4 kesintili sütür uygulanarak bir anastomoz oluşturulur.

Şekil 6. Üreterden renal pelvise ince bir PVC tüp sokulur.

Üreterden renal pelvise ince bir vinil klorür tüpü sokulur ve bu tüp, anastomozun distalindeki flebin mukoza zarına 3-0 katgüt ipliği ile sabitlenir. Tüpün serbest ucu, mesane duvarındaki karşı açıklıktan dışarı çıkarılır ve anterior karın duvarı 2-0 ipek ip ile cilde sabitlenir. Suprapubik bir Maleko veya Foley sondası, karın duvarındaki ve mesanenin duvarındaki cilde dikilen ek bir karşı açıklıktan geçirilir.

Flep 4-0 katgüt ip ile sürekli dikiş ile tüp şeklinde mukozayı tutmadan dikilir, mesane duvarı defekti de aynı şekilde dikilir. Adventisya ve mesane duvarının kas tabakası, 4-0 sentetik emilebilir sütür ile ikinci bir aralıklı sütür sırası ile dikilir. Birkaç ek sütür, mesane flebinin ucunu üreterin adventisyasına bağlar. Tüpün tabanındaki mesanenin psoas tendonuna sıkıca tutunması sağlanmalıdır. Ek bir karşı açıklıktan retroperitoneal boşluğa bir drenaj tüpü yerleştirilir. Laparotomi yaklaşımı kullanıldıysa periton dikilir, ancak drenaj tüpleri ekstraperitoneal olarak çıkarılır. Ameliyattan sonra 8. günde üreteral stent çıkarılır ve 2 gün sonra yaradan akıntı olmaması durumunda suprapubik kateter çıkarılır.

AMELİYAT SONRASI KOMPLİKASYONLAR

Ağrı ve ağrı olduğunda karşı üreterdeki hasardan şüphelenilebilir. düşük ateş sıcaklığı. Teşhisi netleştirmek için, boşaltım ürografisi ve ultrason.

Üreteral stentin çıkarılmasından sonra enfeksiyon gelişebilir idrar yoluİle Yüksek sıcaklık. Bu gibi durumlarda antibiyotik reçete edilir. Anastomozun tıkandığını gösteren kalıcı enfeksiyon ile ultrason ve perkütan ponksiyon nefrostomisi yapılır. İdrar kaçağı genellikle anastomozdan ziyade sızan bir mesane yarasından gelir. Bu durumda suprapubik kateter sızıntı durana kadar çıkarılmaz. Hala devam ediyorsa kaçağın yerini ve nedenini belirlemek için sistografi ve boşaltım ürografisi yapılır. Anastomoz dikişleri başarısız olursa üreter sistoskop kontrolünde entübe edilir; üreteral stent 5-10 gün bırakılır. Bazı durumlarda nefrektomi gerekebilir. Skatrisyel süreç nedeniyle, cerrahi revizyonun endike olduğu geç darlık ve geç tanı durumunda nefrektomi mümkündür.

Böbreklere operatif erişim. Retroperitoneal boşluğun organlarına (böbrekler, üreterler) operatif erişimler, transperitoneal ve ekstraperitoneal olarak ayrılır.

Transperitoneal girişler medyan ve pararektal laparotomiyi içerir.

Tüm ekstraperitoneal girişler vertikal (Simon insizyonu), yatay (Pean insizyonu) ve oblik (Fedorov's, Bergmann-Israel insizyonu, vb.) olarak ayrılmıştır. Vertikal ve yatay insizyonlar geniş erişim sağlamadıklarından nadiren kullanılırlar (Şekil 25).

Ateşli silah yaralanmaları ve böbreğin kapalı yaralanmaları için Nagamatsu dorsolomber insizyonu, torakoabdominal insizyonu ve Frumkin insizyonu kullanılabilir.

Pirinç. 25. Böbrek ve üretere operatif erişim.

1 – Simon bölümü; 2 – Yer fıstığı bölümü; 3 – Bergmann-İsrail bölümü; 4 – Fedorov bölümü.

Simon kesim XII. kaburgadan iliumun kanadına kadar omurgayı düzleştiren kasın dış kenarı boyunca yapılır.Pean insizyonu rektus abdominis kasının dış kenarının önünden dış kenara enine yönde gerçekleştirilir. omurgayı düzleştiren kas.

Bergmann – İsrail bölümü biraz daha yukarıdan başlar ve medial açı erector spinae kasının dış kenarı ve XII kaburga tarafından oluşturulur ve bu açının açıortayı boyunca oblik olarak aşağıya ve öne doğru ilerler, spina iliaca anterior superior'un 3-4 cm üzerinden geçerek ortaya ulaşır hatta inguinal ligamanın medial üçte biri. Erişim, üretere tüm uzunluğu boyunca ve ortak iliak artere yaklaşmanıza izin verir.

Fedorov'a göre bölüm intraperitoneal ve ekstraperitoneal erişim olanaklarını birleştirir. Omurgayı düzleştiren kasın dış kenarından 12. kaburga seviyesinden başlar ve karın ön duvarına oblik bir yönde rektus kasının dış kenarına kadar uzanır ve karın hizasında son bulur. göbek veya üstü. Erişim, böbrek tümörleri, geniş böbrek yaralanmaları ve abdominal organların birleşik yaralanmaları için endikedir.

Nagamatsu Erişimi X kaburga seviyesine paravertebralden neredeyse dik bir açıyla geçen enine bir insizyondur. Bu erişimle, X, XI, XII nervürlerinin kısmi rezeksiyonu (3 cm'ye kadar) bağlantı yerlerine daha yakın gerçekleştirilir (Şekil 26). Bu, böbreğin yüksekte bulunan üst kutbuna yaklaşmak için büyük fırsatlar yaratır, ancak plevraya zarar verme riski yüksektir.

Pirinç. 26. Nagamatsu'ya göre böbreğe erişim.

Deri, deri altı doku ve fasyada yapılan bir kesiden sonra üç kat kas çaprazlanır. İlk katman iki kastan oluşur: üstte - latissimus dorsi, altta - karnın dış eğik kası. İkinci katman serratus posterior inferior kası ve karnın internal oblik kasıdır. Üçüncü katman bir kastır - enine karın kası. Kasların ve fasyanın (torakolomber fasya, belin kare kası) diseksiyonundan sonra parietal periton, yağlı retroperitoneal doku ile birlikte medial ve anterior olarak künt olarak soyulur. Bundan sonra parlak bir retroperitoneal fasya görünür hale gelir. Bu sayede böbrek, yağ dokusu ve bir kapsül ile çevrili olarak palpe edilir. Retroperitoneal fasya disseke edilir. Kapıya bir böbrek tahsis edin ve onu yaranın içine yerleştirin.

Üretere operatif erişim. Üretere yönelik tüm cerrahi yaklaşımlar üç gruba ayrılabilir: ekstraperitoneal, transabdominal ve kombine. Üretere operatif erişimin seçimi, patolojik sürecin konumuna ve önerilen cerrahi müdahalenin kapsamına bağlıdır. Lomber ve iliak üretere cerrahi müdahale için genellikle Fedorov ve Israel insizyonları, alt üreterin açığa çıkarılması için ise Pirogov, Tsulukidze ve Keya insizyonları kullanılır (Şekil 27).

Pirinç. 27. Üreterleri açığa çıkarmak için kesiler.

1 – Fedorov bölümü; 2 – İsrail bölümü; 3 – Pirogov bölümü; 4 – Tsulukidze bölümü; 5 – Keya bölümü.

Fedorov'un erişimi XII kaburga altında başlar, önce iliokostal kasın kenarına yaklaşır ve ardından ön aksiller çizgi seviyesinde kasık (pupart) bağına paralel olarak karın ön duvarına geçer. Daha sonra rektus abdominis kasının dış üçte biri çapraz olarak kesilir ve kasık kemiğine uzunlamasına bir kesi yapılır. Bu insizyon lomber, iliak ve pelvik üreterlere geniş erişim sağlar.

Pirogov'un kesisi, spina iliak anterior superior seviyesinden başlar ve ona paralel olarak kasık kıvrımının 4 cm yukarısından oblik ve enine kaslardan rektus kasının dış kenarına kadar çıkar. Daha sonra karnın enine fasyası diseke edilir, periton yukarı ve içeri doğru itilir ve üreter açığa çıkarılır. Bu giriş ile üreter, mesane ile birleştiği noktaya kadar mobilize edilebilir.

Tsulukidze insizyonu, rektus abdominis kasının lateral kenarından bir enine parmak dışarı doğru konumlanmış bir noktadan göbek hizasının iki enine parmak altından başlar. Yukarıdan aşağıya, kesi kademeli olarak rektus kasına yaklaşır ve ikincisinin yan kenarı boyunca karşılık gelen tarafın kasık tüberkülüne ulaşır. Kesiğin üst kısmı içe doğru çıkıntılı olarak, alt kısmı ise dışa doğru açılır. Cilt altı doku ile kesilerek, dış oblik, iç oblik ve enine karın kaslarının aponevrozu disseke edilir ve retroperitoneal dokuya nüfuz eder. Kesiğin dış kenarı geniş kaslarla birlikte künt kancalarla dışarı doğru çekilir. Künt bir şekilde, peritonun parietal tabakası içe doğru soyulur, ardından iliak fossaya ve ardından küçük pelvisin subperitoneal kısmına nüfuz eder.

Simfizin üzerinde orta hat boyunca 10-12 cm uzunluğunda bir Keya insizyonu yapılır. Deri, deri altı doku ve aponevroz diseksiyonu yapıldıktan sonra rektus abdominis kasları künt kancalarla esnetilir ve transvers fasya diseke edilir. Periton, üreterin bulunduğu ve mobilize olduğu ana iliak arter bifurkasyonuna kadar künt bir şekilde yukarı doğru soyulur.

Ameliyat sırasında böbreği revize etmesi gerekiyorsa Derevyanko, kostal kemerden kasık tüberkülüne kadar rektus abdominis kasının dış kenarı boyunca bir kesi kullanılmasını önerir.

Pelvik üreteri açığa çıkarmak için, Pfannenstiel'in erişimine benzer şekilde Ovnatanyan'ın girişi yaygın olarak kullanılır (Ovnatanyan'ın girişi rahmin 1 cm yukarısından yapılır ve Pfannenstiel'in girişi, rahmin 3-4 cm yukarısındaki doğal enine deri kıvrımı boyunca gerçekleştirilir). Kasık ekleminin 15-18 cm yukarısından kavisli bir kesi deriye kesilir ve deri altı doku. Cilt insizyonuna göre aponevroz disseke edilerek üst flebi rektus kasından yukarıya doğru sıyrılır. Rektus ve piramidal kasları daha da aptalca ayırın. Periton yukarı ve orta hatta doğru soyulur. Bu insizyonun avantajları düşük travma ve her iki üreterin manipüle edilebilmesidir. Son zamanlarda üreterin üst ve alt kısmına yaklaşmak için kas kesilmeden daha az travmatik oblik değişken insizyonlar kullanılmaktadır (Şekil 28).

Pirinç. 28. Pelvik üreteri ortaya çıkarmak için kesiler.

1 - Derevianko'ya göre böbrek revizyonu ile; 2 - Hovtanyan'ın erişimi.

Nefrektomi. Endikasyonlar: böbrek ezilmesi, tümörler, şiddetli pyonefroz.

Hastanın pozisyonu: Sağlıklı tarafta, belin altına bir rulo yerleştirilmiş, kol başın arkasına yerleştirilir, sağlıklı taraftaki bacak bükülür, hastalıklı tarafta düz bir pozisyonda sabitlenir.

anestezi : anestezi.

Böbrek veya üretere en iyi yaklaşımı sağlayan, kas, damar ve sinirlerin daha az hasar gördüğü bir yaklaşım seçilmelidir. Bu konuda en iyi yaklaşımlar Pirogov-Bergmann-İsrail eğik kesimleridir. Üreterin açığa çıkarılması gerekiyorsa, kesi kasık bağının (L.Israel) orta hatta medial üçte birine kadar devam eder veya üreterin alt kısmına erişim sağlar (N.I. Pirogov). Bu durumda kesi kasık bağının 4 cm yukarısından ve ona paralel olarak hem oblik hem de enine karın kaslarından rektus kasına kadar devam ettirilir.

Operasyonel resepsiyon. Böbreğin kapısının elemanlarını (üreter, arter ve ven) ayrı ayrı tahsis edin.

Üreter renal pelvisten mümkün olduğu kadar aşağıdan izole edilir. Renal damarların her birinin altına, bir Deschamps iğnesi üzerine veya kavisli bir Fedorov tipi kelepçe kullanılarak iki ligatür yerleştirilir. Önce arteri, sonra veni bağlayın. Önce omurgaya daha yakın olan bitişik harfler bağlanır. Daha sonra, birinci bitişik harflerden 1 cm mesafede, ikinci bitişik harfler her iki gemide bağlanır (güvenilirlik sağlanır). İkinci bitişik harflerden 1 cm mesafede bir Fedorov kelepçesi uygulanır. Damarlar, Fedorov'un kıskaçları ve böbrek kapıları arasından geçiyor. Fedorov'un kelepçesini açarak kanama olup olmadığını kontrol edin. Kanama olmaması durumunda klemp çıkarılır ve üreterin tedavisine başlanır. Üreter ağzının 2-3 cm distaline bir klemp konur. Klemp altında üreter bağlanır. Bağ ile arasındaki kıskacın altında böbrek kesilerek çıkarılır. Üreter güdük alkollü bir iyot çözeltisi ile muamele edilir, bağ kesilir ve yumuşak dokulara daldırılır.

Böbrek yatağı alanında dikkatli hemostaz yapılır, tübüler drenaj ve sürüntü getirilir. Yara, drenlere katmanlar halinde dikilir.

Nefrotomi. Endikasyonlar: yabancı cisimler, taşlar.

Hastanın pozisyonu: nefrektomideki gibi.

Böbrek erişimi. Bergmann tipi bir insizyon kullanılır.

Operasyonel resepsiyon. Böbrek konveks kenarının ortasından 1 cm posterior olarak açığa çıkarıldıktan sonra, uzun ekseni boyunca pozisyona odaklanan küçük bir kesi (malovasküler bölge) yapılır. yabancı cisim. Kesiden dar bir forseps sokulur ve yabancı cisim çıkarılır (Şek. 29). Manipülasyon sonunda emilebilir dikişlerden hemostatik kapatıcı dikişler uygulanır. Fasiyal kapsül dikilir. Hemostaz üretin. Lumbotomi yarası katmanlar halinde dikilir.

Pirinç. 29. Renal kaliksten bir taşın çıkarılması ile nefrotomi.

Böbrek yaralanmaları için ameliyatlar. Endikasyonları: böbreklerin yaralanması ve yırtılması.

Operasyonel erişim. Böbrekte münferit bir hasar olması durumunda optimal yaklaşım, Bergmann-Israel'e göre oblik bir lomber kesi, karın organlarında hasar kombinasyonu olması durumunda ise median laparotomidir.

Operasyonel resepsiyon. Böbreğin yüzeysel rüptürlerinde kesikli dikişler atılır, ipler parankim içinden kesilmeyecek şekilde geçirilir. Böbrek pelvise yakın bir yerde yırtıldığında, yaranın en derin noktasından ve parankimin önemli bir kısmından dikiş atılarak organın yırtıldığı karşı taraftaki alan yakalanır.

Pelvis ve çanak hasar görmüşse Foley sonda kullanılarak nefrostomi yapılır. Bunun için orta ve alt çukurlardan parankim dikişlerinin olduğu bölgenin dışından ayrı bir kesi yapılır ve pelvise kavisli bir forseps veya disektör sokulur. Aletin "burnunu" böbreğin fibröz kapsülünün altında bulan parankim delinir, kapsül bunun üzerinde disseke edilir. Kateter çekilir, ucu renal pelvisin ortasına yerleştirilir. Kateter böbrek kapsülüne iki kese ipi ile sabitlenir. Pelvis insizyonu hermetik olarak dikilir.

Böbreğin direği kapısına zarar vermeden ezilirse böbrek direği rezeke edilir. Bu durumda böbrek pedikülüne kauçuk bir turnike veya yumuşak damar klemp uygulanır. Rezeksiyon hattının üzerinde böbrek kapsülü diseke edilir ve aşağı kaydırılır (Şek. 30). Böbrek parankimi kama şeklinde rezeke edilir. Turnikeyi geçici olarak gevşeterek, çok kanayan damarlar bulunur ve bağlanır. İpliklerin lümene nüfuz etmemesi için, böbreğin kaviter sistemini, açık kabın yanındaki parankimi üzerine aralıklı sütürler koyarak kapatın. boşluk sistemi. Böbreğin parankim yarası, U şeklinde kesintili dikişlerle birbirine sıkıca dikilir. Yer değiştiren fibröz kapsül, böbreğin yeni oluşan kutbuna kaydırılır ve kenarları kesikli dikişlerle dikilir (Şekil 30c).

Pirinç. 30. Böbrek rezeksiyonu.

Böbreğin yırtılması hilusa yayıldığında veya toplam yıkım böbrekler nefrektomi üretir. Böbreğin hilusu ortaya çıkar. Böbrek damarlarına böbrek parankimine mümkün olduğunca yakın bir Fedorov tipi klemp uygulanır. Renal arter ve renal ven klempten 0.5 cm distalden kesilir. Renal artere distalden ek bir klemp ve renal vene bir klemp uygulanır. Ayrı ayrı bağlanmış renal arter ve ven, distal klempleri çıkarın. Tüm renal pedikül yeniden bandajlanır, Fedorov'un kelepçesi çıkarılır. Böbreği çekerek, üreteri boyunca tahsis edin. Üreter bağlanır ve mesaneye giriş noktasında kesilir. Böbrek çıkarılır.

İşlemin tamamlanması. Lumbotomi insizyonu sıkıca kapatılır.

Organ koruyucu operasyonlarda perirenal boşluk boşaltılır, nefrostomi kateteri ayrı bir insizyondan çıkarılır.

Hatalar ve tehlikeler:

1) böbrek kutbunun rezeksiyonu sırasında büyük kan kaybı (bunu önlemek için önce böbrek pedikülüne bir turnike uygulanır);

2) üretranın yırtılması (bu durumda kateterizasyon, paraüretral dokunun hasarını ve enfeksiyonunu ağırlaştırarak tehlikelidir; mesane suprapubik ponksiyonla boşaltılır veya bir episistostomi uygulanır).

Paranefrit için operasyonlar. Böbrek bölgesindeki retroperitoneal balgam paranefrit olarak adlandırılır. İrin, doğrudan böbrek çevresindeki yağ dokusunda birikebilir. Hem böbreğin önünde hem de arkasında lokalize olabilir. Perirenal fasyanın karşılık gelen yaprakları, yayılmasının önündeki göreceli bir engel olabilir. Subperitoneal dokudaki apseler lomber boyunca yer alabilir ve iliak kas ve kolonda.

Apse boşluğunun güvenilir drenajı için cerrahi müdahale yapılır. Teşhis ve geçici drenaj için endovideo cerrahisi yapılabilir. Akut iltihabı ortadan kaldırmak için uygun endikasyonlara göre geçici veya kalıcı drenaj için bir tüpün yerleştirildiği apsenin boşluğuna bir port sokulur.

Operasyonel müdahale. Hastanın pozisyonu: bel bölgesinde büyük bir rulo ile sağlıklı bir tarafta.

anestezi : anestezi.

Erişim: XII nervürün sonundan başlayan, dikenli süreçler hattından 4-5 cm geri çekilen Bergmann-İsrail kesiği.

Apseler üreter boyunca veya lumboiliak kas boyunca yerleştiğinde, N.I. boyunca erişimde olduğu gibi insizyona devam edilir. Pirogov. Kasların diseksiyonu ve ayrılması sürecinde iltihaplanma odağına yaklaşırlar. Apse açılır (daha güvenli - aletin künt ucu ile), irin salınır. Kesi aşağı doğru genişletilir, boş cep veya iz kalmayacak şekilde kavite temizlenir ve incelenir. ( Dikkat!Şiddetli kanama olabileceğinden kavitedeki köprüler yırtılmaz). Kavite bir veya iki kalın tüp ve gevşek gazlı bezle boşaltılır. Kauçuk drenler cilt yarasına güçlü ipliklerle sabitlenir. Bazı yerlerde yaranın kenarları birkaç dikiş atılarak daraltılır. Bir bandaj koyun.

Üreterin rezeksiyonu ve sütür. teknik. Önceden, ilgili üretere bir üreteral kateter yerleştirilir. Yukarıda açıklanan yaklaşımlardan biri retroperitoneal alanı açığa çıkarır. Kateter kullanılarak üreter kolayca bulunur ve dar olan kısmı çevre dokulardan izole edilir. Daralan alan küçükse, ön duvar boyunca uzunlamasına kesilir ve enine yönde dikilir (Şek. 31).

Pirinç. 31. Üreterin daralmasında dikiş atma aşamaları.

Üreterin darlık bölgesinde sikatrisyel değişiklikler olduğu durumlarda, etkilenen bölge rezeke edilir. Üreterin distal ve proksimal uçlarını gerilimsiz birleştirmenin mümkün olup olmadığı ön kontrol edilir. Üreterin proksimal ucuna yumuşak bir klemp uygulanarak daralmış alan sağlıklı dokular içinde eksize edilir. Bundan sonra, üreterin dikişine devam edin. Sütür atmadan önce, daha önce endoskopik olarak yerleştirilmiş bir üreteral kateter üreterin proksimal ucuna yerleştirilir. Üreter yerine yatırılır, uçları birbirine yaklaştırılır ve adventisya ve kas zarı yoluyla uç uca dikilir. Böyle bir sütür alanında, normal bir üreter lümeni ile gelecekte bir daralma gelişebilir, bu nedenle üreterin uçlarını uçtan uca dikmek için üreter enine değil disseke edilebilir, ancak eğik bir yönde.

Üreterin proksimal ucunun distale girmesiyle dikiş atabilirsiniz. Bu gibi durumlarda, üreterin distal segmentinin ucu ön duvarı boyunca uzunlamasına yönde 1 cm diseke edilir. Üreterin proksimal segmentinin ön ve arka duvarları, kenardan 1-1.2 cm geri adım atarak U şeklinde dikişlerle dikilir. Serbest uçları üreterin distal segmentinin yan duvarlarından geçirilir (Şekil 32).

Fimoz ve parafimoz ameliyatları. fimozis – yer değiştirmenin imkansızlığı sünnet derisi penis başı için

Hasta pozisyonu: sırtüstü.

Anestezi: Penisin dorsal yüzeyinin orta hatta lokal infiltrasyon anestezisi.

Operasyon tekniği. Penisin arkasındaki sünnet derisinin altına yivli bir prob sokulur. Sünnet derisinin her iki tabakası da penis başının ötesine geçerek prob boyunca kesilir. Kesiğin üst kısmında Roser'e göre üçgen bir yama kesilerek deri yarasının üst köşesine dikilir (Res. 32). Disseke sünnet derisinin her iki yaprağının kenarları kesikli dikişlerle dikilir. Bir bandaj koyun.

Pirinç. 32. Fimozis için Roser operasyonu.

paraphimosis- glans penisin boğulması, genellikle daralmış sünnet derisinin glans penisin arkasına zorla yer değiştirmesinden kaynaklanan bir fimoz komplikasyonu.

Anestezi altında ve kas gevşemesinin arka planına karşı başı yeniden konumlandırma girişiminde bulunulur. Ameliyatsız yöntemlerle başarı sağlanamıyorsa acil ameliyat gerekir.

Tecavüz halkası penisin arka kısmından kesilir (Şek. 33) ve başı yeniden konumlandırılır. Enflamatuar süreç azaldıkça, sünnet derisinin dairesel bir sünneti gerçekleştirilir.

Pirinç. 33. Paraphimosis için Hayek-Roshal operasyonu.

Hidrosel operasyonları. Endikasyon: Artan hidrosel.

Anestezi: yerel veya genel.

Winkelmann'a göre operasyon tekniği. Erişim. Skrotumun dış kenarı boyunca sıvı biriktiği yerin yukarısında 6-8 cm uzunluğunda bir deri kesisi yapılır. Kesi, skrotumun kenarından başlar. Spermatik kord tabakalar halinde açığa çıkarılır, kord çekilerek testis ameliyat yarası içerisine çıkarılır.

Tüm kabuklar çıkıntı üzerinde uzunlamasına kendi kabuklarına kadar disseke edilir. İkincisinde bir kesi yapılır, kenarlar klemplerle tutulur ve sıvı serbest bırakılır. Kabuk uzunlamasına kesilir (Res. 34). Kabuğun fazla kısmı çıkarılır. Kalan kısmı seröz bir yüzeyle dışa doğru çevrilir ve zarın zıt kenarları spermatik kordonun arkasına dikilir.

Testis tekrar skrotuma daldırılır. Titiz hemostaz gerçekleştirin. Yara katmanlar halinde sıkıca dikilir.

Skrotumun şişmesini önlemek için birkaç gün boyunca bir süspansiyon verilir.

Üreterin (üreter) darlığı, lümeninin bir şekilde veya başka şekilde patolojik olarak daralmasıdır. ihlale neden olmak pelvisten idrar çıkışı. Bu daralma doğuştan veya kazanılmış olabilir.

Üreter darlıkları asemptomatik olabilir ve ciddi böbrek yetmezliğine yol açabilir. Çoğu zaman, üreterin daralması, ikincil enfeksiyon (tekrarlayan piyelonefrit, piyelit vb.), Taş oluşumu ile komplike hale gelir.

Küçük darlıklarda üretere stent yerleştirilmesi, balon dilatasyon, endoüreterotomi mümkündür. Üreter darlıklarının nedenlerini ve bu patolojiyi tedavi etmek için kullanılan ameliyat türlerini daha ayrıntılı olarak ele alalım.

• Hepsini Göster ↓

  1. Darlıkların sınıflandırılması

  sınıflandırma kriteri	darlık türleri	Tanım
  Oluşum zamanına göre	Doğuştan
  	Edinilen
  tıkanıklık nedeniyle	Harici
  	Dahili
  Doğa tarafından	iyi huylu
  	kötü huylu
  etiyolojiye göre	iyatrojenik	üreteroskopi. Işınlama. Böbrek nakli.
  	İyatrojenik olmayan
  Yerelleştirmeye bağlı olarak	yakınsal
  	Orta
  	uzak

  Tablo 1 - Üreter darlıklarının sınıflandırılması

  2. Epidemiyoloji

  Geniş uygulama endoskopik çalışmalar üst bölümüreter iyatrojenik darlık sayısında artışa neden olmuştur.

  sonra üreteral obstrüksiyon olasılığı endoskopik tedavi taş hakkında% 3-11'dir. Buna göre son araştırmaürolitiyazis tedavisinde, daha küçük çaplı fibroendoskoplar, lazer litotripsi ve daha küçük aletlerde kullanıldığında üreter darlıklarının sıklığı azalır ve %1'den daha azdır.

  Darlık oluşumu için risk faktörleri aynı zamanda taşın üreter duvarına girme zamanı ve endoskopik tedavi sırasında üreterin perforasyonudur.

  Üreteroskopi sonrası üreterin daralma olasılığını artıran faktörler:

  1. 1 Büyük çaplı fiber endoskop.
  2. 2 Üreter lümeninde bir taşın uzun süreli kalıcılığı.
  3. 3 Bir taşın kamalanması.
  4. 4 Büyük taş boyutu.
  5. 5 Analizin proksimal yerleşimi.
  6. 6 Üreteroskopi sırasında üreterin perforasyonu.
  7. 7 İntrakorporeal litotripsinin kullanımı.

  Daralma, üreterin dış ve iç drenajının bir komplikasyonu olabilir. Üreterointestinal anastomoz darlığı oluşma sıklığı %3-5'tir.

  Üreterde herhangi bir hasar meydana gelebilir. cerrahi müdahale pelvis organlarında veya retroperitoneal boşlukta. Paylaşmak jinekolojik operasyonlarİyatrojenik üreter yaralanmalarının %75'ini oluşturur.

  3.

  Üreter (üreter), böbrek pelvisini mesaneye bağlayan geçiş epiteli ile içten kaplı kaslı bir tüptür. Üreter boyunca retroperitoneal boşlukta bulunur.

  Uzunluğu 20-30 cm'dir ve genellikle kişinin boyuna bağlıdır. Normal bir üreterin lümen çapı 4-10 mm'dir ve baştan sona değişir (fizyolojik daralma).

  Üreterin iki daralması en önemlisidir: üreterotazik ve üreterovezikal. Üreterin en dar kısmı, küçük pelvise (üretero-pelvik bileşke) geçiş noktasında bulunur: bu yerde üreter, ortak iliak arterin çatallanması üzerine atılır.

  Erkeklerde ve kadınlarda üreter, gonadal damarların arkasından ve m'nin önünden geçer. iliopsoas, ortak iliak damarları (arter ve ven) geçer ve aşağıdan pelvik boşluğa geçer.

  Erkeklerde vas deferens, mesaneye girmeden önce üreteri anterior olarak sarar. Kadınlarda üreter, uterus damarlarının arkasında, boynuna yakın bir yerde bulunur ve mesane duvarındaki intramural bölümün altından geçer.

  

  Şekil 1 - Üreterin anatomisi. Çizim kaynağı -

  Üretere kan temini birkaç kaynaktan sağlanır. Üst üçte birlik kısımda üreter, renal ve gonadal arterlerden uzanan dallar tarafından kanla beslenir. İÇİNDE orta üçüncü kan temini aorttan çıkan küçük dallar tarafından sağlanır. Pelvik bölgede üreter duvarı iliak, kistik, uterin ve hemoroidal arterlerin dalları tarafından beslenir.

  4. Patofizyoloji

  Striktür oluşum süreci en sık iskeminin arka planında meydana gelir ve bunun sonucunda aşırı büyüme olur. bağ dokusuüreter duvarında.

  aşırı büyüme fibröz doku travmaya (örneğin, taş geçişi) yanıt olarak ortaya çıkabilir veya kronik iltihap(kronik tüberküloz, lokal Tahrik edici cevap sütür materyali üzerinde).

  Üreter darlıklarının histopatolojik analizi, kollajen liflerinin düzensiz birikimini, fibrozu, farklı enflamasyon aşamalarını (etiyolojik faktöre ve inflamatuar yanıtın başlangıcından bu yana geçen süreye bağlı olarak) ortaya koyar.

  Ortaya çıkan üreter obstrüksiyonu asemptomatik seyirli, proksimal üreteral dilatasyon ve hidronefroz ile hafif olabileceği gibi böbreklerden birinin fonksiyon kaybı ile tam obstrüksiyona neden olacak kadar şiddetli olabilir.

  5. Patolojinin klinik tablosu

  Bazı hastalarda darlıklara herhangi bir semptom eşlik etmez. Genellikle klinik, yalnızca idrara çıkma sırasında veya renal kolik meydana geldiğinde ortaya çıkar.

  Semptomların ciddiyeti, üreter lümeninin tıkanma derecesi ile iyi bir korelasyon göstermez. Bazen en ciddi tıkanıklığa bile bir klinik eşlik etmez.

  Her iki taraftaki darlıkların lokalizasyonu ile (retroperitoneal fibroz, retroperitoneal lenfadenopati ile), kronik böbrek yetmezliği, azotemi. Böbrek fonksiyonunu eski haline getirme yeteneği, tıkanıklığın üzerinden geçen süreye ve derecesine bağlıdır.

  En karakteristik semptomlar:

  • Sırtın alt kısmında ağrı (ağrı donuk olabilir, kolik ile çekebilir, ağrı paroksismaldir, keskindir, üreter boyunca kasıklara kadar verir).
  • Ateş.
  • Artan / azalan idrara çıkma.
  • İdrarda kan karışımı.

  6. Hastanın muayenesi

  6.1. Laboratuvar araştırması

  1. 2 enfeksiyöz ajanın duyarlılığının belirlenmesi ile.
  2. 3 Biyokimyasal kan testi (elektrolit, üre, kreatinin düzeyine göre böbrek fonksiyonunun değerlendirilmesi).

  6.2. Enstrümantal Araştırma

  • Ultrasonografi. Ultrason genellikle ilk enstrümantal muayene, üreter lümenindeki değişiklikleri, hidronefroz belirtilerini belirlemenizi sağlar.

  Çalışma non-invazivdir, kontrendikasyonları yoktur ve kontrast maddelerinin kullanılmasını gerektirmez. Ultrasonografi kullanımının ana sınırlaması, özellikle obez hastalarda, üreterin baştan sona kötü görüntülenmesidir.

  Ayrıca ultrason sadece üreterin anatomik durumunu değerlendirebilir ve böbreğin fonksiyonel durumu, tıkanıklığın derecesi hakkında bir sonuç vermez.

  • CT tarama. olan hastalarda BT kullanılabilir. akut ağrı lomber bölgede ve sıklıkla ürolitiazis öyküsü olan hastalarda kullanılır.

  BT sonuçları var yüksek hassasiyet ve hidroüreteronefroz oluşumunda özgüllük ve üreterin genişleme yeri, üreter duvar kalınlığının değerlendirilmesi.

  CT verilerine göre, idrarın ekstravazasyonundan şüphelenmek için gömülü, kama taşların varlığına karar vermek mümkündür.

  İntravenöz kontrast kullanımı, obstrüksiyonun derecesinin değerlendirilmesine ve bitişik anatomik yapıların ilişkisi hakkında bilgi edinilmesine olanak tanır.

  Kontrast kullanımı, nefrotoksisitesi ile karşılanmalıdır. Kontrast enjeksiyonlu BT en iyi yöntem tahminler dış nedenler darlık, onkolojik süreç ve metastazı.

  • İntravenöz piyelografi. Yakın zamana kadar, intravenöz pyelografi obstrüksiyonun derecesini değerlendirmede tercih edilen yöntemdi. Kontrastlı BT'nin kullanıma girmesinden bu yana intravenöz pyelografi nadir hale geldi.

  

  Şekil 2 - Distal sağ üreterde ciddi darlık. Endometriozis için histerektomiden 4 hafta sonra bir hastaya intravenöz piyelografi uygulandı. Ameliyat sırasında üreterdeki hasar tespit edildi ve onarıldı. İllüstrasyon kaynağı -

  

  Şekil 3 - Aynı hastada intravenöz piyelografi. Darlığın kombine ante- ve retrograd lazer endoüreterotomisini takiben balon kateter dilatasyonu ve stentleme sonrası durum. Endoüreterotomi ve stent yerleştirilmesinden 3 ay sonra hastada semptomlarda düzelme, tıkanıklık belirtilerinin kaybolması görülüyor. Çizim kaynağı -

  • Retrograd piyelografi. Çalışma, sistemik nefrotoksik kontrast uygulaması olmadan üreterin durumunu değerlendirmeye izin verdiği için yüksek değere sahiptir. Retrograd pyelografi, tedavi yöntemi seçimine karar vermenizi sağlar.

  

  Şekil 4 - Retrograd piyelografi. Sağda üreterin orta kısmında darlık saptandı. Hastanın geçmişinde cerrahi tedavi (3 yıl önce) - aortobifemoral şant aterosklerozu yok etmek için. Bir hastayı muayene ederken, ultrasonografiye göre biyokimyasal kan testinde üre seviyesinde bir artış belirlendi - bilateral hidronefroz. İllüstrasyon kaynağı -

  • İntraluminal ultrasonografi. Yöntemin ana avantajları, üreter tıkanıklığı derecesini, bitişik yapıların durumunu değerlendirme yeteneğini içerir. Ana dezavantaj, çalışmanın invazivliği ve ayrıca üreter lümeninin tamamen tıkanması ile değerlendirmenin imkansızlığıdır.
  • sintigrafi. Yöntem, böbreklerin işlevsel durumunun değerlendirilmesine, radyofarmasötiğin klirensinin ölçülmesine ve renal kan akışının hesaplanmasına olanak tanır.

  6.3. histolojik özellikler

  Darlığın doğası hakkında şüphe varsa, cerrahi tedaviden önce tıkanıklık bölgesinden biyopsi ile üreteroskopi yapılır.

  • İyi huylu darlıkların histolojisi spesifik değildir: kollajen liflerinin birikmesiyle bir yara oluşumu, darlık bir enflamatuar sızıntı ile çevrilidir.
  • Radyasyon tedavisi sırasında oluşan darlıklar farklıdır düşük içerik daralma bölgesindeki hücresel elementler, aselüler matriks ile damarların hipertrofisi.
  • Malign darlıklar şunları içerir: hücresel elemanlar tümörlerin karakteristiği (hücre farklılaşmasında kayıp/azalma, çekirdek atipisi, tümörün alttaki katmanlara invazyonu). Çoğu zaman, üreter geçiş hücreli karsinom olarak kaydedilir.

  7. Cerrahi tedavi

  Şu anda uzman yok ortak görüşüreter darlığı olan hastalarda ana tedavi yönteminin seçimi ile ilgili. Darlık için cerrahi müdahaleler şunları içerir:

  1. 1 Balon dilatasyonu.
  2. 2 Endoüreterotomi.
  3. 3 Stentleme (üreterde intraluminal stent).
  4. 4 Açık işlemler.
  5. 5 Minimal invaziv laparoskopik ve robotik operasyonlar (yerine açık yöntemler tedavi).

  

  Şekil 5 - Üreter darlıklarının endoskopik düzeltilmesi için seçenekler. Görüntü kaynağı - www.nature.com

  7.1. Cerrahi tedavi endikasyonları ve kontrendikasyonları

  Darlığı olan hastalarda müdahale endikasyonları şunları içerebilir:

  1. 1 ağrı sendromu.
  2. 2 Kronik tekrarlayan piyelonefrit.
  3. 3 Ciddi üreteral obstrüksiyona neden olabilecek geri dönüşü olmayan hasar Böbrek fonksiyonu.
  4. 4 Hematüri.
  5. 5 Tıkanıklığın yakınında taş oluşumu.

  Cerrahi tedavi için kontrendikasyonlar:

  1. 1 Cerrahi tedavinin (hem açık hem de endoskopik) ana kontrendikasyonu aktif faz bulaşıcı süreç
  2. 2 Pıhtılaşma sisteminin düzeltilemeyen ciddi bozuklukları.

  Cerrahi tedavi planlanırken birçok faktör dikkate alınır. Onkolojinin son aşamasında, dekompansasyon kronik hastalıklar, yaşlı hastalarda cerrahi tedavinin önemli bir komplikasyon riski vardır.

  Bu durumda üretere uzun süre stent yerleştirilmesi düşünülmelidir. Chung'a göre, stent takıldıktan sonra vakaların %41'inde tıkanıklık semptomları bir yıl içinde geri döner.

  Hastaların %30'unda üreteral stentin takıldığı andan itibaren 40 gün içinde eksternal nefrostomi gerekmiştir. Kötü stentleme sonuçlarının öngörücüleri: onkolojik süreçten kaynaklanan darlıklar, 13 mg/l'nin üzerinde kreatinin düzeyi.

  %25'ten az tasarruf ederken normal fonksiyon yüksek olasılıkla böbrek balon dilatasyonu ve endoüreterotomi istenen terapötik etkiye sahip olmayacaktır.

  Bu durumda açık ameliyat (nefrektomiye kadar) gerekecektir. Böbreğin fonksiyonel durumu, tıkanıklığın giderilmesinden sonra önemli ölçüde iyileşebilir (tıkanmanın üzerinden ne kadar az zaman geçerse, ameliyatın etkisi o kadar yüksek olur).

  Böbreğin normal fonksiyonel kapasitesinin %10'undan azı korunursa, nefrektomi düşünülür, çünkü Tam iyileşme Obstrüksiyonun olduğu tarafta böbrek fonksiyonu beklenmemelidir.

  7.2. operasyondan önce

  1. 1 puan anatomik özellikler kontrastlı BT'ye göre darlıklar, retrograd piyelografi.
  2. 2 Tıkanma derecesinin ve böbrek fonksiyonunun değerlendirilmesi (böbreklerin fonksiyonel durumunu değerlendirmek için sintigrafi kullanılır).
  3. 3 olan hastalarda kötü huylu patoloji Ameliyat öncesi öyküde darlık olan bölgeden biyopsi alınması gerekir.
  4. 4 Postoperatif enfeksiyon riskini azaltmak için, ameliyattan önce hastanın steril idrar örnekleri olmalıdır.
  5. 5 Bağırsak interpozisyonu planlanırken, hasta müdahaleden bir gün önce bağırsağın mekanik ve antibakteriyel hazırlığına tabi tutulur.
  6. 6 Antibakteriyel profilaksi (ameliyattan 1-2 saat önce II. kuşak sefalosporin 1.0 - 1.5 g uygulanması).
  7. 7 Anestezi: Çoğu vakada endotrakeal anestezi tercih edilir.

  8. Balon dilatasyonu

  Tipik olarak, balon dilatasyonu tıkanıklığı çözmenin ilk adımıdır, ardından darlık üzerine 4 ila 6 hafta süreyle geçici bir üreteral stent yerleştirilmesi gelir.

  Bu kombinasyondan nihai başarı olasılığı %55'tir. En iyi sonuçlar iskemik olmayan geçici obstrüksiyon ile balon dilatasyonundan elde edilebilir.

  Prognoz aşağıdaki faktörlerden etkilenir: darlığın süresi (optimal olarak 3 aya kadar), darlığın kısa uzunluğu.

  Balon dilatasyonunun komplikasyonları şunlardır:

  • 1 enfeksiyon.
  • Müdahalenin etkisinin olmaması.

  9. Endoüreterotomi

  Ameliyat genellikle iyi huylu darlıklar için yapılır ve balon dilatasyona göre daha iyi bir tedavi sonucuna sahiptir.

  Üreter darlığı olan hastaların %78-82'sinde operasyonun uygun etkisi elde edilebilir. Operasyonun zayıf bir etkisi, böbreklerin fonksiyonel yeteneğinin azalması (normun% 25'inin altında), 1 cm'den daha uzun bir darlık, üreter lümeninin belirgin bir şekilde daralması (çapı 1 mm'den az) olabilir. ).

  İşlem için iki seçenek vardır:

  1. 1 antegrad endoüreterotomi.
  2. 2 Retrograd endoüreterotomi.

  Retrograd endoüreterotomi cilt insizyonu gerektirmez ve antegraddan daha az invazivdir.

  Darlığın eksizyonunda soğuk bıçak (soğuk bıçak), elektrokoagülasyon veya lazer tekniği kullanılır.

  Daralma bölgesinde duvarın tüm derinliğine kadar bir kesi yapılır, alet üreteri çevreleyen dokuya ulaşır. Kesi 1-2 cm distalden başlamalı ve daralmanın proksimalinde bitmelidir.

  Duvarın diseksiyonu, üretra ve mesane yoluyla üretere sokulan bir endoskopun kontrolü altında gerçekleştirilir. İşlem sonrası 4-6 hafta süreyle 7F-14F çapında geçici stent takılır.

  Olası komplikasyonlar:

  1. 1 enfeksiyon.
  2. 2 Bitişik yapılarda hasar (damarlar, bağırsaklar).

  10. Üretere stent yerleştirilmesi

  İntralüminal stentler daha çok malign striktür tedavisinde, açık / minimal invaziv cerrahi tedaviye tabi olmayan hastalarda (şiddetli eşlik eden patoloji, kronik patolojinin dekompansasyonu).

  Üreterden bir stentin çıkarılması zor olabilir. Bazen stentin kendiliğinden yer değiştirmesi meydana gelir.

  Liatsikos'a göre, vakaların %66'sında üreter açıklığı restore edildi. 1 yıl sonra hastaların %37.8'inde, 4 yıl sonra hastaların %22.7'sinde lümen açıklığı gözlendi. Stentler 6-12 ayda bir değiştirilebilir.

  11. Açık işlemler

  Üreter lümenini eski haline getirmek için yapılan açık ameliyatlar:

  1. 1 Psoas aksaması.
  2. 2 Boari kanadı.
  3. 3 Üreteroneosistostomi - darlığın eksizyonu ve üreterin proksimal kısmının mesaneye yeniden implantasyonu.
  4. 4 Üreteroüreterostomi - üreterin değişmeyen kısımları arasında bir anastomoz oluşumu (ameliyat, darlığın küçük bir uzunluğu, üreterin hareketliliği ile mümkündür).
  5. 5 Üreteropiyelostomi - üreterin değişmeyen kısmı ile böbreğin pelvisi arasındaki anastomoz (operasyon, küçük çaplı proksimal darlıklar ile uygulanabilir). Pelvisin skatrisyel deformiteleri ile üreterokalikostomi (üreter ve pelvis kaliksi arasında anastomoz) yapmak mümkündür.
  6. 6 Bağırsak interpozisyonu.

  Açık cerrahide tıkanıklığın stabil düzelme olasılığı %90'dır.

  Olası komplikasyonlar:

  1. 1 Dinamik bağırsak tıkanıklığı.
  2. 2 Ürinoma oluşumu (pararenal üriner psödokist).
  3. 3 Anastomoz yerinden idrar kaçağı.
  4. 4 Bağırsak duvarında iyatrojenik hasar.
  5. 5 Mesanenin fonksiyonel durumunun ihlali (psoas hitch, Boari flebi yöntemleri ile).

  Operasyonun varyantı seçimi, darlığın yeri ve yaygınlığına göre belirlenir. Terminal üreter darlıkları üreteroneosistostomi, psoas hitch ile tedavi edilebilir.

  Darlığın proksimal lokalizasyonu ile üreterin 10-15 cm distalinin protetik olarak değiştirilmesine olanak sağlayan Boari tekniğini kullanmak mümkündür.

  Üreterin orta kısmındaki küçük çaplı darlıklar için üreteroüreterostomi yapmak mümkündür. Bu operasyonun başarısı için, üreterin yeterli mobilizasyonunu gerektiren minimum gerilimle bir anastomoz oluşturmak önemlidir.

  

  Şekil 6 - Üreteroüreteroanastomoz oluşumu. Görüntü kaynağı - Medscape.com

  Proksimal darlıklar üreteropiyelostomi ile onarılabilir (üreterin uzunluğu izin veriyorsa). Anastomoz bölgesindeki gerilimi azaltmak için operasyon böbreğin mobilizasyonu ile desteklenebilir.

  Pelvisin skatrisyel deformitesi ile üreteral güdük ve böbrek kaliksi (üreterokalikostomi) ile bir anastomoz oluşturmak mümkündür. Proksimal üreter darlıklarında ameliyatlar farklı yaklaşımlarla (laparotomi, lumbotomi) yapılabilir.

  11.1. Psoas aksaması

  Yöntem distal üreter darlıklarının (üreterin son 3-4 cm) tedavisinde kullanılır.

  

  Şekil 7 - Psoas aksama operasyonunun şeması. İllüstrasyon kaynağı - http://cursoenarm.net

  Operasyon adımları:

  1. 1 Cilt insizyonu (enine Pfannenstiel insizyonu veya alt medyan dikey insizyon).
  2. 2 Mesane mobilizasyonu
  3. 3 Mesanenin emilemeyen dikişlerle psoas kasına sabitlenmesi.
  4. 4 Striktürün eksizyonu ve üreterin mesane kubbesine replantasyonu.
  5. 6 Mesane kubbesinin dışına bir sistostomi kurulumu (şekil dikişli bir sistostomiyi göstermektedir).

  11.2. Boari kanadı

  Belirteçler:

  1. 1 Üreterin uzamış darlığı.
  2. 2 Üreterin gerilimsiz bir üreterovezikal anastomoz oluşturmak için yeterince mobilize edilememesi.

  

  Şekil 8 - Boari kanat operasyonunun şeması. Görüntü kaynağı - www.researchgate.net

  Operasyon adımları:

  1. 1 Erişim (medyan laparotomi).
  2. 2 Üreterin daralmış kısmının eksizyonu.
  3. 3 Mesanenin duvarından bir kanadın kesilmesi.
  4. 4 Kesilen flep anastomoz oluşturmak için üreterin güdüğüne getirilir.
  5. 5 Bu yöntem, 12-15 cm uzunluğunda bir flep oluşturmanıza ve gerilimsiz bir üreterovezikal anastomoz uygulamanıza olanak tanır.
  6. 5 Anastomoz iyileşmesi süresince (10-21 gün) geçici stent yerleştirilmesi.
  7. 7 Anastomoz yapılacak bölgeye dren yerleştirilmesi.

  Psoas hitch ve Boari flebi yapmak için kontrendikasyonlar:

  1. 1 Azalan gerilebilirliği olan buruşuk mesane.
  2. 2 Sınırlı mesane hareketliliği.
  3. 3 Pelvik girişin üzerindeki üreteral darlıklar.

  11.3. bağırsak interpozisyonu

  Operasyonun prensibi, etkilenen üreter bölgesini ince bağırsağın bir halkası ile değiştirmektir.

  İşlem şu durumlarda gerçekleştirilir:

  1. 1 Üreterin uzamış darlıkları.
  2. 2 Darlığın proksimal yerleşimi.
  3. 3 Üreter ve mesanenin yeterli şekilde mobilize edilememesi.

  Kontrendikasyonlar:

  1. 1 Kronik böbrek yetmezliği (plazma kreatinin 20 mg/l'den fazla).
  2. 2 İdrarın mesaneden çıkış yolunda tıkanıklık.
  3. 3 Kronik inflamatuar hastalıklar bağırsaklar ( ülseratif kolit, Crohn hastalığı).
  4. 4 Radyasyon maruziyetinin arka planına karşı enterit.

  

  Şekil 9 - Bağırsak interpozisyon şeması. Görüntü kaynağı - www.icurology.org

  Operasyon adımları:

  1. 1 Erişim (medyan, alt medyan laparotomi).
  2. 2 Striktür ile üreter rezeksiyonu.
  3. 3 İnce bağırsak halkasının mobilizasyonu (mobilizasyon sırasında halkaya yeterli kan akışını sağlamak son derece önemlidir) ve iki lineer zımba ile kesilmesi.
  4. 4 Hareketli halkanın interpozisyonu (bağırsak ansı, proksimal üreteral güdükten mesaneye idrarın iletilmesi görevini görür): üreterointestinal ve vezikointestinal anastomozların oluşumu.
  5. 7 Anastomoz yapılacak bölgeye dren yerleştirilmesi.

  11.4. Laparoskopi ve robotik ameliyatlar

  Darlıkların tedavisinde giderek artan şekilde minimal invaziv teknikler kullanılmaktadır. Laparoskopi açık cerrahinin yerini alıyor.

  Laparoskopi ve robotik operasyonların (Da Vinci sistemi) başlıca avantajları:

  • Minimal invaziv.
  • Çoklu büyütme sayesinde cerrahi alanın daha iyi görselleştirilmesi.
  • Postoperatif komplikasyon olasılığı daha düşüktür.
  • Ameliyattan sonra hastanın erken mobilizasyonu.
  • Daha az hastanede kalış süresi ve daha fazlası kısa vadeli rehabilitasyon.

  12. Ameliyat sonrası dönem

  1. 1 Antibakteriyel tedavi postoperatif drenler çekilene kadar devam eder.
  2. 2 Drenaj az miktarda akıntı ile (30 ml / gün'den az) çıkarılır, drenaj yoluyla idrar çıkışı olmadığında (tahliyedeki kreatinin seviyesinin değerlendirilmesi, idrar çıkışı ile kreatinin seviyesi birkaç kat daha yüksek olacaktır) hariç normal seviye kan plazmasındaki kreatinin).
  3. 3 Endoüreterotomi sonrası hastalarda stentler 4-6 hafta bırakılır.
  4. 4 Yeni anastomozu olan hastalarda stentler 2-3 hafta bırakılır.
  5. 5 Tedavi yöntemine göre rehabilitasyon süresi değişebilir. Açık ameliyatlar ve ameliyat sonrası dönemin komplikasyonsuz seyri durumunda hasta 4-10 gün hastanede kalır. Minimal invaziv girişimlerle (laparoskopi, endoüreterotomi) hastanede kalış süresi birkaç güne indirilir.

  Makalede Öne Çıkanlar