Enflamasyonun sistemik belirtileri. bakteriyemi ve sepsis
"Sepsis" terimi şuradan gelir: Yunanca sep-ein, kokuşmuş çürüme anlamına gelir. Önceden, enfeksiyonla eşanlamlı olarak kullanılıyordu, daha sonra "septik", gram negatif bir enfeksiyonun etkilerini yaşayan bir hastanın vücudunun fizyolojik reaksiyonu olarak adlandırıldı. 1970'lerde, şiddetli enfeksiyonun neden olduğu ölümün, işlevde ilerleyici bir bozulmadan önce geldiği tespit edildi. iç organlar. Bununla birlikte, karşılık gelen belirtileri olan tüm hastalarda enfeksiyon odağı bulunmadı, ancak hepsinde çoklu organ yetmezliği riski vardı ve ölümcül sonuç. Üstelik, özel tedavi bulaşıcı odaklar iyileşmeyi garanti etmedi. İnflamatuar yanıtla ilgili üzerinde anlaşmaya varılan tanımlar 1991'de geliştirilmiştir (kutu 18-1).
Sistemik inflamatuar yanıt sendromu(SIRS) - çeşitli türlere karşı yaygın bir başlangıç spesifik olmayan reaksiyon (bkz. Kutu 18-1) akut durumlar(blok 18-2). Açıkçası, SIRS hemen hemen tüm hastalarda gözlenir. kritik durum. Amerika Birleşik Devletleri'nde, yüksek düzeyde uzmanlaşmış tedavi alan hastaların yaklaşık %70'i Tıbbi bakım, SIRS ile tanışır ve vakaların %30'unda sepsis gelişir. İkincisi, enfeksiyon odağı varlığında SIRS olarak tanımlanır. Septik şok şiddetli sepsis olarak sınıflandırılır. 18-1 bloğunun tanımlarını açıklığa kavuşturmak için, hipoperfüzyonun asidoz, ol ve huriyi ifade ettiğini ve ciddi ihlaller bilinç.
SIRS'nin ortaya çıkması, sepsis veya çoklu organ yetmezliği sendromunun (MOS) gelişimini mutlaka önceden belirlemez, ancak SIRS'den şiddetli sepsise ilerleme, çoklu organ yetmezliği geliştirme riskini artırır. İlişkin zamanında teşhis SIRS, klinisyeni, acil müdahale gerçekleştirmenin hala mümkün olduğu bir zamanda durumun olası bir kötüleşmesine karşı uyarır ve aşırı derecede Olumsuz sonuçlar. Şok gelişimi, SIRS'e atfedilen öldürücülüğü artırır: olasılıktan
Blok 18-1. Sistemik inflamatuar yanıt sendromunun tanımı ve sonuçları
Sistemik inflamatuar yanıt sendromu
SIRS teşhisi, aşağıdakilerden iki veya daha fazlası mevcut olduğunda yapılır:
Vücut sıcaklığı >38°C veya<36 °С
Nabız >90/dak
Solunum hızı >20/dk veya paCO2<4,3 кПа (44 см вод.ст.)
Beyaz kan hücresi sayısı >12x109/l (>12.000/ml) veya<4хЮ9/л (<4 000/мл) или >%10 olgunlaşmamış hücre formları
enfeksiyon
Mikroorganizmalara karşı inflamatuar reaksiyon veya bunların insan vücudunun başlangıçtaki steril dokularına invazyonu
SIBO + onaylandı bulaşıcı süreçşiddetli sepsis
SIRS + organ disfonksiyonu, hipoperfüzyon ve arteriyel
hipotansiyon
Septik şok
Yeterli sıvı replasmanına rağmen hipotansiyon ve hipoperfüzyonla seyreden sepsis Çoklu organ yetmezliği sendromu
Dış müdahale olmaksızın homeostazın sağlanamadığı akut bir hastalıkta organ disfonksiyonu
Blok 18-2. Sistemik inflamatuar yanıt sendromunu artıran faktörler
Enfeksiyon Endotoksinleri
Kanama İskemi dahil hipovolemi
Reperfüzyon hasarı Majör travma Pankreatit
İnflamatuar barsak hastalığı %10 ila %50'den az veya daha fazla, sepsisli hastaların yaklaşık %30'unda en az bir organın işlev bozukluğu gözlemlenmiştir. MODS'tan ölüm insidansı %20 ile %80 arasında değişir ve genellikle daha fazla organ sistemi tutuldukça ve ayrıca hastalığın başlangıcındaki fizyolojik bozuklukların ciddiyetine bağlı olarak artar. Solunum sistemi genellikle her şeyden önce acı çeker, ancak organ disfonksiyonunun gelişim sırası aynı zamanda birincil hasarın lokalizasyonuna ve eşlik eden hastalıklara da bağlıdır.
SIRS gelişimine, hümoral ve hücresel bağışıklık bileşenlerinin aktivasyonu eşlik eder (blok 18-3). Bu aracılar, bağışıklık tepkisinin şiddetinden sorumlu süreçleri düzenler ve ilgili mekanizmaları kontrol eder. Aracılar, kendi salımlarını sınırlar, antagonistlerin salımını uyarır ve yerel konsantrasyon ve etkileşimlere bağlı olarak kendi işlevlerini engeller. Enflamatuar yanıtın vücudu hasardan korumayı amaçladığı varsayılabilir. Bağışıklık sisteminin belirli bileşenleri yoksa, tekrarlanan enfeksiyonlar yaşam için sürekli bir tehdit oluşturur. Bununla birlikte, pro-inflamatuar aracıların kontrolsüz aktivitesi zararlıdır ve bireyin sağlık ve patoloji açısından göreceli refahı, inflamatuar yanıtın reaktivitesine ve endojen modülasyonuna bağlıdır.
Makrofajlar, inflamatuar sürecin gelişiminde anahtar hücrelerdir. Başta tümör nekroz faktörü (TNF) a, IL-1 ve IL-6 olmak üzere bir dizi reaksiyonu tetikleyen ve nötrofillerin yanı sıra vasküler endotel hücreleri ve trombositleri aktive eden aracılar salgılarlar.
Vasküler endotel hücrelerinin aktivasyonuna lökosit adezyon moleküllerinin ekspresyonu eşlik eder.
Endoteliyositler, sitokin ve nitrik oksit dahil olmak üzere çeşitli inflamatuar mediatörler üretir. Endotelin uyarılmasının bir sonucu olarak, vazodilatasyon meydana gelir ve kılcal geçirgenlik artar, bu da inflamatuar bir eksüda oluşumuna yol açar. Endotsliyal hücrelerin antitrombotik özellikleri protrombotik olanların yerini alır: doku faktörü ve plazminojen inhibitörü salınır. Mikrovasküler yatakta, muhtemelen patolojik süreci ve buna neden olan ajanı sınırlamaya yarayan kan pıhtılaşması meydana gelir. Trombojenik özelliklere ek olarak, trombinin sistemik yanıtı artıran proinflamatuar bir etkisi vardır.
Lokal hipoksi veya iskemi ve reperfüzyonun neden olduğu hasar da doğrudan endoteliyositleri uyarır. Kemotaksis faktörlerinin salınması, sırayla endotelyuma bağlanan ve bunun içinden hücreler arası boşluğa nüfuz eden nötrofilleri çeker. Hem nötrofiller hem de makrofajlar, enfeksiyöz ajanların yok edilmesinde ve fagositozunda rol oynar. Enflamasyonu tetikleyen lokal nedenlerin ortadan kaldırılmasından sonra, düzenleyici mekanizmaların sınırlayıcı aktivitesi artar. Makrofajlar, diğer hücrelerle işbirliği içinde doku onarımını düzenler, fibrozis ve anjiyogenezi arttırır ve fagositoz yoluyla apoptotik nötrofilleri uzaklaştırır.
Bu süreçlere hipertermi eşlik eder, nöroendokrin aktivite kalp hızında ve atım hacminde bir artışa katkıda bulunur. Dokular tarafından oksijen tüketimi artar ve aynı miktarda verilmesine rağmen anaerobik metabolizma gelişir. Bu tür fizyolojik olaylar, deneyde infüzyon şeklinde sepsis indükleyicileri alan hastalarda ve sağlıklı gönüllülerde gözlenir.
SIRS'in geliştirilmesinin üç aşaması vardır. Başlangıçta, başlatıcı ajan sadece proinflamatuar mediatörlerin lokal aktivasyonuna neden olur. İkinci aşamada, aracılar hasar bölgesinin ötesine geçerek genel dolaşıma girer ve karaciğerde akut faz proteinlerinin sentezini uyarır. Reaksiyonlarda anti-inflamatuar mekanizmalar da rol oynar. Üçüncü aşamada, düzenleyici sistemler tükenir ve proinflamatuar mediatörlerin etkilerinde kontrolsüz bir artış kısır döngüsü oluşur. Miyokardiyal kontraktilitede ve toplam periferik vasküler dirençte (OPVR) bir azalma, interstisyumda sıvı ve protein birikimi ("üçüncü boşlukta sekestrasyon") dahil olmak üzere patolojik fizyolojik reaksiyonlar gelişir. Bunu doku hipoperfüzyonu ve hipoksi ile birlikte arteriyel hipotansiyon izleyebilir, bu da organ fonksiyonlarının kademeli olarak bozulmasına yol açar. İki vuruşlu hipotez, SIRS'den MODS'a ilerlemek için ek hasarın gerekli olduğunu ima eder. İlk uyaran bir inflamatuar yanıtı tetiklerken, ikincisi dengeyi proinflamatuar aktivasyon ve organ hasarının baskınlığına doğru kaydırır. Çalışmalar, büyük dozlarda aracılar tarafından birincil aktivasyondan sonra, iltihaplanma bölgesindeki hücreleri uyarmak için yalnızca minimum bir uyarının gerekli olduğunu doğrulamaktadır.
SIRS gelişimine artan metabolizma eşlik eder. Katabolizma hızlanır, bazal metabolizma hızı ve oksijen tüketimi artar. Solunum katsayısı artar, bu da karışık substratların oksidasyonunu doğrular ve enerjinin çoğu amino asitlerden ve lipidlerden salınır, vücut ağırlığı eksi yağ dokusu hızla ve sürekli olarak azalır. Artan bazal metabolizma hızının çoğu, metabolik aracıların serbestliğinden kaynaklanmaktadır. Sunulan değişiklikler, kök neden ortadan kaldırılıncaya kadar beslenme ile hafifletilemez. Sepsise, artan katekolamin, büyüme hormonu ve kortizol seviyeleri ile birlikte hiperglisemiye yol açan insülin direnci eşlik eder.
Sepsiste hipoalbüminemi sıklıkla tespit edilir, ancak beslenme durumunun ihlal edildiğini göstermez. Albümin konsantrasyonu sadece vücuttaki toplam protein içeriğinden değil, daha da önemlisi plazma hacminden ve kılcal geçirgenlikten etkilenir. Buna göre, hipoalbüminemi daha çok plazma dilüsyonunu ve kapiler sızıntıyı yansıtır. Bu gösterge olumsuz bir sonucu gösterir, hipoalbüminemi ve yetersiz beslenme aynı anda ortaya çıkabilir. Yapay beslenme başka nedenlerle uygun olabilir, ancak sepsis çözülmeden önce albümin düzeylerinin normale dönmesi olası değildir. Akut faz reaksiyonlarına sitokin aktivasyonu eşlik eder ve plazma albümin ve C-reaktif protein ölçümleri, klinisyene hastanın durumunun ilerlemesi hakkında değerli bilgiler sağlar.
Hiperglisemi, hepsi iyileşmeyi geciktiren sepsis, miyopati ve nöropatiye yatkınlık yaratır.
Yakın zamanda yapılan bir çalışma, kontrollü nefes alan yetişkin hastalarda sıkı glisemik kontrolün faydalarını inceledi. Hastalar iki gruba ayrıldı: biri yoğun insülin tedavisi aldı ve glukoz seviyesi 4,1 ile 6,1 mmol/l arasında tutuldu; diğer grupta ise hastalara sadece glukoz seviyesi 11.9 mmol/l'yi aştığında insülin uygulandı, gösterge 10-11,1 mmol/l aralığında tutuldu. Aktif insülin tedavisi, yoğun bakım ünitesinde 5 günden fazla kalan hastalarda mortalitede önemli bir azalma ile ilişkilendirildi. Maksimum etki, sepsis zemininde çoklu organ yetmezliğinin neden olduğu ölüm sıklığındaki azalma ile ilgili olarak gözlendi. Yoğun insülin tedavisine ek olarak, daha kısa suni ventilasyon süresi, bu bölümde daha kısa kalış süresi ve hemofiltrasyon ihtiyacında azalma eşlik etti.
"Çoklu organ yetmezliği sendromu" terimi, "çoklu organ işlev bozukluğu sendromu" yerine tercih edilir, çünkü organ işlev bozukluğunun ilerlemesini, ya hep ya hiç temelinde işlevdeki patolojik düşüşten daha doğru bir şekilde yansıtır. MODS, normal olarak bir sağlık durumunda işlev gören bir organın ciddi bir hastalığa maruz kaldığında homeostazı sağlayamadığı potansiyel olarak geri döndürülebilir bir durumun varlığını öne sürer. Bundan, eşlik eden hastalığın yatkın olduğu sonucuna varılır. SPON'a inanıyor (blok 18-4). Ağır hastalıkta organ disfonksiyonunun belirtileri 18-5 bloğunda sunulmaktadır. Erişkin respiratuar distres sendromu (ARDS), SR gibi özel durumlar genel olarak kabul edilmiş tanımlara sahiptir, ancak bir dizi seçenek önerilmiş olmasına rağmen, çoklu organ sistemlerinin işlev bozukluğu durumları için üzerinde anlaşmaya varılmış bir isim geliştirilmemiştir. Birincil SPON - doğrudan iz. ilgili operasyonun erken bir işlev bozukluğuna yol açan spesifik hasarın etkisi. ganov. İkincil MODS'ta organ disfonksiyonu
Blok 18-4. Sistemik bir inflamatuar yanıtın gelişimine yatkınlık oluşturan komorbid durumlar ve sonuçları
Erken ve yaşlılık Yeme bozuklukları
İlişkili maligniteler ve kanser öncesi durumlar
araya giren hastalıklar
Karaciğer sorunları veya sarılık
Böbrek bozuklukları
Solunum bozuklukları
Diyabet
İmmünsupresyonun eşlik ettiği durumlar Slenektomi sonrası durum Organ nakli alıcısı HIV enfeksiyonu Primer immün yetmezlikler İmmünosupresif tedavi Glukokortikoidler ve azatioprin Sitotoksik kemoterapi Radyasyon tedavisi
Blok 18-5. Çoklu organ yetmezliğinin klinik belirtileri
akciğer
hipoksi
hiperkapni
Asit-baz dengesi bozuklukları
kardiyovasküler
arteriyel hipotansiyon
Sıvı yüklenmesi Metabolik asidoz
Konsantrasyon kaybı Oligüri
Sıvı aşırı yüklenmesi
Elektrolit ve asit-baz bozuklukları
karaciğer
koagülopati
hipoglisemi
metabolik asidoz
ensefalopati
gastrointestinal
Bağırsak tıkanıklığı
pankreatit
kolesistit
Sindirim sistemi kanaması
Malabsorpsiyon
metabolik
hiperglisemi
hematolojik
koagülopati
lökopeni
nörolojik
Bilinç düzeyinde değişiklik
nöbetler
nöropati
- klasik inflamasyonda inflamasyon odağında lokalize olan temel mekanizmaların genelleştirilmiş aktivasyonu;
- tüm hayati organ ve dokularda mikrodamarların reaksiyonunun öncü rolü;
- bir bütün olarak organizma için biyolojik uygunluk eksikliği;
- Sistemik inflamasyonun kendi kendini geliştirme mekanizmaları vardır ve ana ölüm nedenleri olan çeşitli oluşumların şok durumları ve çoklu organ yetmezliği sendromu gibi kritik komplikasyonların patogenezinin arkasındaki ana itici güçtür.
XVIII. TÜMÖR BÜYÜMESİNİN PATOFİZYOLOJİSİ
Her bilimde, potansiyel olarak çözülebilecek az sayıda bu tür görev ve problem vardır, ancak bu çözüm ya bulunamadı ya da ölümcül koşullar nedeniyle kaybedildi. Yüzyıllar boyunca, bu problemler bilim adamlarının ilgisini çekmiştir. Onları çözmeye çalışırken olağanüstü keşifler yapılır, yeni bilimler doğar, eski fikirler revize edilir, yeni teoriler ortaya çıkar ve ölür. Bu tür görev ve problemlere örnekler: matematikte - ünlü Fermat teoremi, fizikte - maddenin temel yapısını bulma problemi, tıpta - tümör büyümesi problemi. Bu bölüm bu soruna ayrılmıştır.
Tümör büyümesi sorunu hakkında değil, tümör büyümesi sorunları hakkında konuşmak daha doğrudur, çünkü burada birkaç sorunla karşı karşıyayız.
Birincisi, tümör biyolojik bir problemdir, çünkü doğada bu kadar yaygın olan ve organizasyon ve habitat seviyelerine bakılmaksızın tüm hayvan, kuş ve böcek türlerinde hemen hemen aynı biçimde ortaya çıkan bildiğimiz tek hastalıktır. . 50 milyon yıl önce yaşamış dinozor fosillerinde tümörler (osteomalar) zaten bulunmuştur. Neoplazmalar bitkilerde de bulunur - ağaçlarda taç safraları, patates "kanser" vb. şeklinde. Ancak başka bir taraf daha var: tümör vücudun kendi hücrelerinden oluşur, bu nedenle ortaya çıkma yasalarını anlamış ve Tümörün gelişimi, hücrelerin büyümesi, bölünmesi, çoğalması ve farklılaşması gibi birçok biyolojik yasayı anlayabileceğiz. Son olarak, üçüncü bir taraf daha var: tümör
hücrelerin özerk bir proliferasyonudur, bu nedenle, tümörlerin oluşumunun incelenmesinde, hücrelerin biyolojik entegrasyon yasalarını atlamak imkansızdır.
İkincisi, tümör sadece olgun ve yaşlılık hastalığı olduğu için sosyal bir sorundur: malign tümörler en sık 45-55 yaşlarında ortaya çıkar. Başka bir deyişle, hala aktif yaratıcı faaliyet döneminde olan yüksek nitelikli işçiler, malign neoplazmalardan ölmektedir.
Üçüncüsü, tümör ekonomik bir sorundur, çünkü onkolojik hastaların ölümü genellikle uzun ve ağrılı bir hastalıktan önce gelir, bu nedenle çok sayıda hasta için uzmanlaşmış tıbbi kurumlara, uzman tıbbi personelin eğitimi, tıbbi personele ihtiyaç vardır. karmaşık ve pahalı ekipmanların yaratılması, araştırma kurumlarının bakımı, inatçı hastaların bakımı.
Dördüncüsü, tümör psikolojik bir sorundur: Bir kanser hastasının ortaya çıkması, ailedeki ve çalıştığı ekipteki psikolojik iklimi önemli ölçüde değiştirir.
Nihayetinde tümör aynı zamanda politik bir sorundur, çünkü ırkı, ten rengi, ülkelerindeki sosyal ve politik yapısı ne olursa olsun yeryüzündeki tüm insanlar. Hemen hemen tüm ülkelerin kendi aralarında siyasi ve bilimsel temaslar kurmaları boşuna değil, kanserle mücadele için her zaman ikili ve çok taraflı programlar.
Herhangi bir tümör için aşağıdaki Yunanca veya Latince terimlerden biri kullanılır: tümör, blastoma, neoplazma, onkos. Bir tümörün malign bir büyümesinden bahsettiğimizi vurgulamak gerektiğinde, listelenen terimlerden birine malignus kelimesi, iyi huylu büyüme ile - benignus kelimesi eklenir.
1853'te, R. Virchow'un tümörlerin etiyolojisi ve patogenezi hakkındaki görüşlerini özetleyen ilk çalışması yayınlandı. O andan itibaren, onkolojide hücresel yön baskın bir pozisyon aldı. "Omnis cellula ex cellula". Vücuttaki herhangi bir hücre gibi bir tümör hücresi de sadece hücrelerden oluşur. R. Virchow yaptığı açıklamayla sıvılardan, lenflerden, kandan, patlamalardan, her türlü tümörden tümörlerin ortaya çıkmasıyla ilgili tüm teorilere son verdi.
arpacık mizah teorileri. Şimdi odak, tümör hücresi üzerindedir ve asıl görev, normal bir hücrenin bir tümör hücresine dönüşmesine neden olan nedenleri ve bu dönüşümün nasıl gerçekleştiğini incelemektir.
Onkolojideki ikinci büyük olay, 1877'de M.A. Novinsky, üç mikrosarkomun diğer köpeklere nakledilmesi üzerine yaptığı deneylerin bir açıklaması ile veterinerlik bilimlerinde yüksek lisans derecesi aldı. Yazar, bu deneyler için genç hayvanları kullandı ve onlara çürümekten değil (genellikle daha önce yapıldığı gibi) değil, köpek tümörlerinin canlı kısımlarından küçük parçalar aşıladı. Bu çalışma, bir yandan deneysel onkolojinin ortaya çıkmasına ve diğer yandan tümör nakli yönteminin ortaya çıkmasına işaret etti, yani. kendiliğinden oluşan ve indüklenen tümörlerin transplantasyonu. Bu yöntemin iyileştirilmesi, başarılı aşılama için ana koşulların belirlenmesini mümkün kılmıştır.
1. Aşılama için canlı hücre alınması gerekir.
2. Hücre sayısı değişebilir. Tek bir hücrenin bile başarılı aşılama raporları vardır, ancak yine de daha fazla hücre enjekte edilirse, başarılı tümör aşılama olasılığı artar.
3. Tekrarlanan aşılar daha erken başarılı olur ve tümörler büyük boyutlara ulaşır, yani. Bir hayvanda tümör yetiştirirseniz, ondan hücreler alın ve onları aynı türden başka bir hayvana aşılayın, o zaman ilk hayvandan (ilk sahibi) daha iyi kök salıyorlar.
4. Otolog transplantasyon en iyi şekilde gerçekleştirilir, yani. aynı konakçıya, ancak yeni bir yere tümör nakli. Singeneik transplantasyon da etkilidir; tümörün, orijinal hayvanla aynı soydan gelen hayvanlara aşılanması. Tümörler, aynı türden, ancak farklı bir hattan (allojenik transplantasyon) hayvanlarda daha kötü kök salmaktadır ve tümör hücreleri, başka türden bir hayvana nakledildiğinde (ksenojenik transplantasyon) çok zayıf bir şekilde kök salmaktadır.
Tümör transplantasyonunun yanı sıra eksplantasyon yöntemi de malign büyümenin özelliklerini anlamak için büyük önem taşımaktadır; vücut dışında tümör hücrelerinin ekimi. 1907'de, RG Harrison, yapay besin ortamlarında hücre büyütme olasılığını gösterdi ve kısa süre sonra, 1910'da A. Carrel ve M. Burrows, malign dokuların in vitro kültivasyonu olasılığı hakkında veriler yayınladı. Bu yöntem, çeşitli hayvanların tümör hücrelerinin incelenmesini mümkün kıldı.
ve hatta bir kişi. İkincisi Hela türünü içerir (destansı
dermoid rahim ağzı kanseri), Hep-1 (rahim ağzından da elde edilir), Hep-2 (gırtlak kanseri), vb.
Her iki yöntem de dezavantajsız değildir, bunlardan en önemlileri şunlardır:
kültürde tekrarlanan aşılar ve mahsuller ile hücrelerin özellikleri değişir;
tümör hücrelerinin, vücutta büyüyen tümörün bir parçası olan stromal ve vasküler elementlerle oranı ve etkileşimi bozulur;
organizmanın tümör üzerindeki düzenleyici etkisi kaldırılır (tümör dokusu in vitro olarak yetiştirildiğinde).
Tarif edilen yöntemlerin yardımıyla, tümör hücrelerinin özelliklerini, metabolizmalarının özelliklerini ve çeşitli kimyasal ve tıbbi maddelerin onlar üzerindeki etkisini hala inceleyebiliriz.
Tümörlerin oluşumu, çeşitli faktörlerin vücut üzerindeki etkisi ile ilişkilidir.
1. İyonlaştırıcı radyasyon. 1902'de Hamburg'daki A. Frieben, X-ışını tüpleri üreten bir fabrikada çalışan bir çalışanın elinin arkasındaki cilt kanserini tanımladı. Bu işçi dört yıl boyunca boruların kalitesini kendi eliyle kontrol ederek geçirdi.
2. Virüsler. Ellerman ve Bang'in deneylerinde (C. Ellerman, O. Bang)
içinde 1908 ve 1911'de P. Rous, lösemi ve sarkomun viral etiyolojisini belirledi. Ancak o zamanlar lösemi neoplastik bir hastalık olarak kabul edilmedi. Ve bu bilim adamları, kanser araştırmalarında yeni, çok umut verici bir yön oluşturmuş olsalar da, çalışmaları uzun süre göz ardı edildi ve yüksek övgü almadı. Sadece 1966'da, keşiften 50 yıl sonra, P. Raus Nobel Ödülü'ne layık görüldü.
Hayvanlarda tümörlere neden olan çok sayıda virüsün yanı sıra, insanlarda tümörlerin indüklenmesinde etiyolojik faktör olarak görev yapan virüsler izole edilmiştir. RNA içeren retrovirüsler arasında, insan T-hücresi lösemi tiplerinden birinin gelişmesine neden olan HTLV-I virüsü (eng. insan T-hücresi lenfotropik virüs tip I) bulunur. Bazı özelliklerinde, edinilmiş immün yetmezlik sendromunun (AIDS) gelişmesine neden olan insan immün yetmezlik virüsüne (HIV) benzer. İnsan tümörlerinin gelişimine katılımı kanıtlanmış DNA içeren virüsler arasında insan papilloma virüsü (rahim ağzı kanseri), hepatit B ve C virüsleri (karaciğer kanseri), Epstein-Barr virüsü (enfeksiyöz mononükleoza ek olarak, lenfoma için etiyolojik bir faktördür) bulunur. Burkitt ve nazofaringeal karsinom).
3. Kimyasallar. 1915 yılında, Yamagiwa ve Ichikawa'nın (K. Yamagiwa ve K. Ichikawa) çalışması, cildin uzun süreli yağlanmasının etkisi altında tavşanlarda malign bir tümörün gelişimini tanımlayan “atipik epitel proliferasyonunun deneysel çalışması” yayınlandı. kömür katranı ile kulağın iç yüzeyinin. Daha sonra, farelerin sırtlarına bu reçine sürülerek benzer bir etki elde edildi. Kuşkusuz, bu gözlem deneysel onkolojide bir devrimdi, çünkü tümör bir deney hayvanının vücudunda indüklendi. Tümör indüksiyon yöntemi bu şekilde ortaya çıktı. Ancak aynı zamanda şu soru ortaya çıktı: reçineyi oluşturan birçok maddeden hangisi kanserojen olarak işlev gören aktif ilke nedir?
Deneysel ve klinik onkolojinin sonraki gelişim yılları, 60'ların başından beri gerçek verilerin birikimi ile karakterize edilir. 20. yüzyıl az çok tutarlı teorilere genelleştirilmeye başlandı. Bununla birlikte, bugün bile tümör büyümesi hakkında oldukça fazla şey bildiğimizi söyleyebiliriz, ancak yine de bununla ilgili her şeyi anlamış değiliz ve hala onkolojik sorunların nihai çözümünden çok uzaktayız. Ama bugün ne biliyoruz?
Tümör, neoplazm– metabolizmanın göreceli özerkliği ve yapı ve özelliklerde önemli farklılıklar ile vücut tarafından kontrol edilmeyen patolojik hücre çoğalması.
Bir tümör, aynı ana hücreden köken alan ve aynı veya benzer özelliklere sahip hücrelerin bir klonudur. Akademisyen R.E. Kavetsky, tümör gelişiminde üç aşamayı ayırt etmeyi önerdi: başlatma, uyarma ve ilerleme.
Başlatma aşaması
Normal bir hücrenin bir tümör hücresine dönüşümü, yeni özellikler kazanmasıyla karakterize edilir. Bir tümör hücresinin bu "yeni" özellikleri, karsinojenez için tetikleyici olan hücrenin genetik aygıtındaki değişikliklerle ilişkilendirilmelidir.
Fiziksel karsinojenez. DNA yapısında tümör gelişimine yol açan değişiklikler çeşitli fiziksel faktörlerden kaynaklanabilir ve burada iyonlaştırıcı radyasyon ilk sıraya konulmalıdır. Radyoaktif maddelerin etkisi altında, bazıları bir tümörün gelişmesine yol açabilen gen mutasyonları meydana gelir. Mekanik tahriş, termal etkiler (kronik yanıklar), polimerik maddeler (metal folyo, sentetik folyo),
zaten indüklenmiş olanın büyümesini uyarır (veya aktive eder), yani. zaten var olan bir tümör.
kimyasal karsinogenez. DNA yapısındaki değişikliklere, kimyasal karsinojenez teorilerinin oluşturulmasına temel teşkil eden çeşitli kimyasallar da neden olabilir. İlk kez, kimyasalların bir tümörün indüklenmesindeki olası rolü, baca temizleyicilerinde skrotal kanseri tanımlayan ve bu tümörün oluşumunu İngiliz bacalarından kuruma maruz kalma ile ilişkilendiren İngiliz doktor Percivall Pott tarafından 1775'te belirtildi. evler. Ancak sadece 1915'te bu varsayım, kömür katranlı tavşanlarda malign bir tümöre neden olan Japon araştırmacılar Yamagiwa ve Ichikawa'nın (K. Yamagiwa ve K. Ichikawa) çalışmalarında deneysel olarak doğrulandı.
İngiliz araştırmacı J.W. Cook'un isteği üzerine 1930'da bir gaz tesisinde 2 ton reçine fraksiyonel damıtma işlemine tabi tutuldu. Tekrarlanan damıtma, kristalizasyon ve karakteristik türevlerin hazırlanmasından sonra, 50 g bilinmeyen bir bileşik izole edildi. Biyolojik testlerle belirlendiği gibi kanserojen olarak araştırma için oldukça uygun olduğu ortaya çıkan 3,4-benzpirendi. Ancak 3,4-benzpiren ilk saf kanserojenler arasında değildir. Daha önce (1929), Cooke zaten aktif bir kanserojen olduğu ortaya çıkan 1,2,5,6-dibenzathracene sentezlemişti. Her iki bileşik, 3,4-benzpiren ve 1,2,5,6 dibenzoatrasen, polisiklik hidrokarbonlar sınıfına aittir. Bu sınıfın temsilcileri, ana yapı taşı olarak çeşitli kombinasyonlarda çok sayıda halka sistemi halinde birleştirilebilen benzen halkaları içerir. Daha sonra, birçok ülkede endüstride yaygın olarak kullanılan kimyasal boyalar olan aromatik aminler ve amidler gibi diğer kanserojen madde grupları tanımlandı; nitroso bileşikleri, yapısında mutlaka bir amino grubuna sahip olan (dimetilnitrozamin, dietilnitrozamin, nitrozometilüre, vb.) alifatik siklik bileşiklerdir; aflatoksinler ve bitki ve mantarların hayati aktivitesi olan diğer ürünler (sikasin, safrol, ragwort alkaloidleri, vb.); heterosiklik aromatik hidrokarbonlar (1,2,5,6-dibenzakridin, 1,2,5,6 ve 3,4,5,6-dibenzkarbazol, vb.). Sonuç olarak, kanserojenler kimyasal yapı olarak birbirinden farklıdır, ancak yine de hepsinin bir takım ortak özellikleri vardır.
1. Kanserojen bir maddenin etki anından bir tümörün ortaya çıkmasına kadar belirli bir gizli dönem geçer.
2. Kimyasal bir kanserojenin etkisi, bir toplama etkisi ile karakterize edilir.
3. Kanserojenlerin hücre üzerindeki etkisi geri döndürülemez.
4. Kanserojenler için eşik altı dozlar yoktur, yani. herhangi biri, çok küçük bir kanserojen dozu bile bir tümöre neden olur. Bununla birlikte, çok düşük kanserojen dozlarında, latent periyod, bir insan veya hayvanın ömrünü aşabilir ve organizma, bir tümör dışındaki bir nedenden dolayı ölür. Bu aynı zamanda yaşlılarda yüksek tümör hastalıkları sıklığını da açıklayabilir (bir kişi düşük konsantrasyonlarda kanserojenlere maruz kalır, bu nedenle latent dönem uzundur ve tümör sadece yaşlılıkta gelişir).
5. Karsinojenez hızlandırılmış bir süreçtir, yani bir kanserojenin etkisi altında başlamış, durmayacaktır ve bir kanserojenin vücut üzerindeki etkisinin kesilmesi, bir tümörün gelişimini durdurmaz.
6. Esasen, tüm kanserojenler zehirlidir; hücreyi öldürebilir. Bu, özellikle yüksek günlük kanserojen dozlarında hücrelerin öldüğü anlamına gelir. Başka bir deyişle, kanserojen kendi kendine müdahale eder: yüksek günlük dozlarda, bir tümör üretmek için düşük dozlardan daha fazla miktarda madde gerekir.
7. Bir kanserojenin toksik etkisi öncelikle normal hücrelere yöneliktir, bunun sonucunda “dirençli” tümör hücreleri bir kanserojene maruz kaldıklarında seçimde avantajlar kazanırlar.
8. Kanserojen maddeler birbirinin yerini alabilir (senkarsinojenez olgusu).
Vücutta kanserojenlerin ortaya çıkması için iki seçenek vardır: dışarıdan alım (dışsal kanserojenler) ve vücudun kendisinde oluşum (endojen kanserojenler).
Eksojen kanserojenler. Bilinen ekzojen kanserojenlerin sadece birkaçı kimyasal yapılarını değiştirmeden tümör oluşumuna neden olabilir, yani. başlangıçta kanserojendir. Polisiklik hidrokarbonlar arasında benzenin kendisi, naftalin, antrasen ve fenantrasen kanserojen değildir. Belki de en kanserojen olan 3,4-benzpiren ve 1,2,5,6-dibenzantrasen iken, 3,4-benzpiren insan ortamında özel bir rol oynar. Yağ kalıntıları, egzoz dumanları, sokak tozu, tarladaki taze toprak, sigara dumanı ve hatta tütsülenmiş ürünler bazı durumlarda bu kanserojen hidrokarbonun önemli bir miktarını içerir. Aromatik aminlerin kendileri hiçbir şekilde kanserojen değildir, bu da doğrudan deneylerle kanıtlanmıştır (Georgiana).
Bonser). Sonuç olarak, kanserojen maddelerin büyük bir kısmı, bir hayvanın ve bir kişinin vücudunda dışarıdan gelen maddelerden oluşmalıdır. Vücutta kanserojen oluşumu için çeşitli mekanizmalar vardır.
Birincisi, kanserojenlik açısından inaktif olan maddeler, kimyasal dönüşümler sırasında vücutta aktif hale getirilebilir. Aynı zamanda, bazı hücreler kanserojen maddeleri aktive etme yeteneğine sahipken, diğerleri değildir. Aktivasyon olmadan yapabilen ve yıkıcı özelliklerini ortaya çıkarmak için hücrede metabolik süreçlerden geçmek zorunda olmayan kanserojenler bir istisna olarak değerlendirilmelidir. Bazen aktive edici reaksiyonlar, vücutta gerçek toksinlerin oluşumu meydana geldiğinden, bir toksikasyon süreci olarak adlandırılır.
İkincisi, kanserojenler de dahil olmak üzere toksinlerin nötralize edildiği detoksifikasyon reaksiyonlarının ihlali de karsinojeneze katkıda bulunacaktır. Ancak rahatsız edilmese bile bu reaksiyonlar karsinojeneze katkıda bulunabilir. Örneğin kanserojenler (özellikle aromatik aminler) glukuronik asidin esterlerine (glikozitler) dönüştürülür ve daha sonra böbrekler tarafından üreter yoluyla mesaneye atılır. Ve idrar, glukuronik asidi yok ederek kanserojenlerin salınımını destekleyen glukuronidaz içerir. Görünüşe göre, bu mekanizma aromatik aminlerin etkisi altında mesane kanserinin ortaya çıkmasında önemli bir rol oynamaktadır. Glukuronidaz insan ve köpek idrarında bulunur, ancak farelerde ve sıçanlarda yoktur ve sonuç olarak insanlar ve köpekler mesane kanserine yatkındır, fareler ve sıçanlar ise mesane kanserine yatkındır.
Endojen kanserojenler. İnsan ve hayvan vücudunda, kanserojen aktiviteye sahip olabilecek maddelerin ortaya çıkması için birçok çeşitli "hammadde" vardır - bunlar safra asitleri ve D vitamini ve kolesterol ve bir dizi steroid hormonu, özellikle cinsiyettir. hormonlar. Bütün bunlar, sentezlendikleri, önemli kimyasal değişikliklere uğradıkları ve dokular tarafından kullanıldıkları, kimyasal yapılarında bir değişiklik ve metabolizmalarının kalıntılarının vücuttan atılmasıyla birlikte kullanılan hayvan organizmasının sıradan bileşenleridir. Aynı zamanda, şu veya bu metabolik bozukluğun bir sonucu olarak, normal, fizyolojik bir ürün yerine, örneğin bir steroid yapısı, dokular üzerinde farklı bir etkiye sahip, bazıları çok yakın, ancak yine de farklı bir ürün ortaya çıkar - işte bu kadar endojen kanserojen maddeler ortaya çıkar. Bildiğiniz gibi insanlar en sık 40-60 yaşlarında kansere yakalanıyor. Bu yaş var
biyolojik özellikler - bu, terimin en geniş anlamıyla menopoz yaşıdır. Bu süre zarfında, gonadların işlevinin işlev bozukluğu kadar kesilmesi, hormona bağlı tümörlerin gelişmesine yol açmaz. Hormonların kullanımı ile terapötik önlemler özel ilgiyi hak ediyor. Doğal ve sentetik östrojenlerin aşırı uygulanması ile meme bezinin malign tümörlerinin gelişmesi vakaları sadece kadınlarda (infantilizm ile) değil, erkeklerde de tarif edilmektedir. Bundan hiçbir şekilde östrojenlerin reçete edilmemesi gerektiği sonucu çıkmaz, ancak gerekli durumlarda kullanım endikasyonları ve özellikle uygulanan ilaçların dozları iyi düşünülmelidir.
Kanserojenlerin etki mekanizması . Şimdi, yaklaşık 37°C'de (yani vücut sıcaklığında) DNA kırılmalarının sürekli meydana geldiği tespit edilmiştir. Bu süreçler oldukça yüksek bir hızla ilerlemektedir. Sonuç olarak, uygun koşullar altında bile bir hücrenin varlığı, ancak DNA onarım (onarım) sisteminin genellikle bu tür hasarı ortadan kaldırmak için zamana sahip olması nedeniyle mümkündür. Bununla birlikte, hücrenin belirli koşulları altında ve öncelikle yaşlanması sırasında, yaşla birlikte tümör hastalıklarının sıklığındaki artışın moleküler genetik temeli olan DNA hasar ve onarım süreçleri arasındaki denge bozulur. Kimyasal kanserojenler, DNA kırıklarının oluşum hızındaki artış nedeniyle spontan (kendiliğinden) DNA hasarı sürecinin gelişimini hızlandırabilir, DNA'nın normal yapısını eski haline getiren mekanizmaların aktivitesini baskılayabilir ve ayrıca DNA'nın ikincil yapısını değiştirebilir. ve çekirdekteki ambalajının doğası.
Viral karsinogenezin iki mekanizması vardır.
Birincisi, indüklenmiş viral karsinojenezdir. Bu mekanizmanın özü, vücut dışında var olan virüsün hücreye girerek tümör transformasyonuna neden olmasıdır.
İkincisi "doğal" viral karsinojenezdir. Tümör transformasyonuna neden olan virüs, hücreye dışarıdan değil, hücrenin kendisinin bir ürünüdür.
indüklenen viral karsinogenez. Şu anda, iki büyük gruba ayrılan 150'den fazla onkojenik virüs bilinmektedir: DNA ve RNA içeren. Ana ortak özellikleri, normal hücreleri tümör hücrelerine dönüştürme yeteneğidir. RNA içeren oncovirüsler (onkornavirüsler) daha büyük bir benzersiz grubu temsil eder.
Bir virüs bir hücreye girdiğinde, etkileşimlerinin farklı varyantları ve aralarındaki ilişkiler mümkündür.
1. Hücredeki virüsün tamamen yok edilmesi - bu durumda enfeksiyon olmaz.
2. Hücredeki viral partiküllerin tam üremesi, yani. hücrede virüsün replikasyonu. Bu fenomene üretken enfeksiyon denir ve en sık bulaşıcı hastalık uzmanlarıyla karşılaşılır. Virüsün normal koşullar altında dolaştığı ve bir hayvandan diğerine bulaştığı bir hayvan türüne doğal konakçı denir. Bir virüsle enfekte olmuş ve verimli bir şekilde virüs sentezleyen doğal konakçı hücrelere izin veren hücreler denir.
3. Virüs üzerindeki koruyucu hücresel mekanizmaların etkisi sonucunda tam olarak çoğalmaz; hücre, virüsü tamamen yok edemez ve virüs, viral partiküllerin üremesini tam olarak sağlayamaz ve hücreyi yok edemez. Bu genellikle virüs, doğal olmayan bir konakçının hücrelerine girdiğinde, ancak başka bir türden bir hayvanın hücrelerine girdiğinde ortaya çıkar. Bu tür hücrelere izin vermeyen hücreler denir. Sonuç olarak, hücre genomu ve viral genomun bir kısmı hücrede aynı anda bulunur ve etkileşime girer, bu da hücrenin özelliklerinde bir değişikliğe yol açar ve tümör transformasyonuna yol açabilir. Etkisi altında üretken enfeksiyon ve hücre dönüşümünün olduğu tespit edilmiştir. DNA içeren onkovirüsler genellikle birbirini dışlar: doğal konakçının hücreleri esas olarak üretken olarak enfekte olur (izin veren hücreler), diğer türün hücreleri ise daha sık dönüştürülür (izin vermeyen hücreler).
AT artık genel olarak abortif enfeksiyonun, yani. onkovirüs üremesinin tam döngüsünün herhangi bir aşamada kesintiye uğraması, tümöre neden olan zorunlu bir faktördür.
hücre dönüşümü. Döngünün bu şekilde kesintiye uğraması, tam bulaşıcı bir virüs genetik olarak dirençli hücreleri enfekte ettiğinde, kusurlu bir virüs izin veren hücreleri enfekte ettiğinde ve son olarak, tam bir virüs, olağandışı (izin vermeyen) koşullar altında, örneğin yüksek sıcaklık (42°C).
DNA içeren onkovirüslerle dönüştürülmüş hücreler, kural olarak, bulaşıcı virüsü kopyalamaz (çoğaltmaz), ancak bu tür neoplastik olarak değiştirilmiş hücrelerde, viral genomun belirli bir işlevi sürekli olarak gerçekleştirilir. Viral genomu hücresel olana dahil ederek, gömmek için elverişli koşullar yaratan virüs ve hücre arasındaki ilişkinin tam olarak bu başarısız şekli olduğu ortaya çıktı. Virüs genomunun bir hücrenin DNA'sına dahil edilmesinin doğası sorununu çözmek için aşağıdaki soruları yanıtlamak gerekir: Bu entegrasyon ne zaman, nerede ve nasıl gerçekleşir?
İlk soru ne zaman? – entegrasyon sürecinin mümkün olduğu hücre döngüsünün aşamasını ifade eder. Bu, hücre döngüsünün S fazında mümkündür, çünkü bu süre boyunca bireysel DNA fragmanları sentezlenir ve bunlar daha sonra DNA ligaz enzimi kullanılarak tek bir iplik halinde birleştirilir. Hücresel DNA'nın bu tür parçaları arasında onkovirüs içeren bir DNA'nın parçaları da varsa, bunlar da yeni sentezlenen DNA molekülüne dahil edilebilir ve hücrenin özelliklerini değiştiren ve tümör dönüşümüne yol açan yeni özelliklere sahip olacaktır. S-fazında olmayan normal bir hücreye nüfuz eden bir onkovirüsün DNA'sının, sentezlenmiş hücresel DNA'nın parçaları ile karıştığı zaman, S-fazı beklentisiyle ilk önce bir "dinlenme" durumunda olması mümkündür. Daha sonra DNA-ligazların yardımıyla hücresel DNA'ya dahil edilmek için.
İkinci soru nerede? – onkogen virüsünün DNA'sının hücre genomuna dahil edildiği yeri ifade eder. Deneyler, düzenleyici genlerde meydana geldiğini göstermiştir. Onkovirüs genomunun yapısal genlere dahil edilmesi olası değildir.
Üçüncü soru entegrasyon nasıl gidiyor?
mantıksal olarak bir öncekinden izler. Bilginin okunduğu DNA'nın minimal yapısal birimi olan transkripton, düzenleyici ve yapısal bölgeler tarafından temsil edilir. DNA'ya bağlı RNA polimeraz tarafından bilginin okunması, düzenleyici bölgeden başlar ve yapısal bölgeye doğru ilerler. Sürecin başladığı noktaya promotör denir. Bir transkriptonda bir DNA virüsü varsa, iki tane içerir.
motorlar hücresel ve viraldir ve bilgi okuma viral promotörden başlar.
AT düzenleyiciler arasında onkovirüs DNA'sının entegrasyonu durumu
ve yapısal bölgeler RNA polimeraz, hücresel promotörü atlayarak viral promotörden transkripsiyona başlar. Sonuç olarak, bir kısmı virüs genlerine (viral promotörden başlayarak) karşılık gelen ve diğer kısmı hücrenin yapısal genine karşılık gelen heterojen bir kimerik haberci RNA oluşur. Sonuç olarak, hücrenin yapısal geni, düzenleyici genlerinin tamamen kontrolünün dışındadır; düzenleme kaybolur. Düzenleyici bölgeye bir onkojenik DNA virüsü dahil edilirse, düzenleyici bölgenin bir kısmı hala çevrilecek ve ardından düzenleme kaybı kısmi olacaktır. Ancak her durumda, enzim protein sentezinin temeli olan kimerik RNA'nın oluşumu, hücre özelliklerinde bir değişikliğe yol açar. Mevcut verilere göre, 6-7'ye kadar viral genom, hücresel DNA ile bütünleşebilir. Yukarıdakilerin tümü, genleri doğrudan hücrenin DNA'sına dahil edilen DNA içeren onkojenik virüslere atıfta bulunur. Ancak az sayıda tümöre neden olurlar. Çok daha fazla tümöre RNA içeren virüsler neden olur ve sayıları DNA içerenlerden daha fazladır. Aynı zamanda, RNA'nın kendi başına DNA'ya dahil edilemeyeceği iyi bilinmektedir; bu nedenle, RNA içeren virüslerin neden olduğu karsinojenezin bir takım özelliklere sahip olması gerekir. Onkornavirüslerin viral RNA'sını hücresel DNA'ya dahil etmenin kimyasal imkansızlığından yola çıkan Amerikalı araştırmacı H.M. Temin, deneysel verilerine dayanarak, 1975 yılında, onkornavirüslerin hücresel DNA'ya dahil olan kendi viral DNA'sını sentezlediğini öne sürdü. DNA içeren virüslerde olduğu gibi. Temin, viral RNA'dan sentezlenen bu DNA formuna provirüs adını verdi. Temin'in proviral hipotezinin 1964'te moleküler biyolojinin merkezi konumu genetik transferinin
bilgi, DNA RNA protein şemasına göre gider. Temin'in hipotezi, bu şemaya temelde yeni bir aşama getirdi - DNA RNA. Araştırmacıların çoğunluğu tarafından bariz bir güvensizlik ve ironi ile karşılanan bu teori, yine de, virogenetik teorinin hücresel ve viral genomların entegrasyonu konusundaki ana konumuyla iyi bir uyum içindeydi ve en önemlisi onu açıkladı.
Keşfi sayesinde Temin'in hipotezinin deneysel olarak onaylanması altı yıl sürdü.
RNA üzerinde DNA sentezinin gerçekleştirilmesi, - ters transkriptaz. Bu enzim birçok hücrede ve RNA virüslerinde de bulunmuştur. Tümör virüslerini içeren RNA'nın ters transkriptazının geleneksel DNA polimerazlarından farklı olduğu bulunmuştur; sentezi hakkında bilgi viral genomda kodlanmıştır; sadece virüs bulaşmış hücrelerde bulunur; insan tümör hücrelerinde ters transkriptaz bulunmuştur; sadece hücrenin tümör transformasyonu için gereklidir ve tümör büyümesini sürdürmek için gerekli değildir. Virüs hücreye girdiğinde, ters transkriptazı çalışmaya başlar ve viral genomun tam bir kopyasının sentezi gerçekleşir - bir provirüs olan bir DNA kopyası. Sentezlenen provirüs daha sonra konakçı hücrenin genomuna dahil edilir ve daha sonra süreç, DNA içeren virüslerde olduğu gibi gelişir. Bu durumda, provirüs tamamen bir DNA bölgesine dahil edilebilir veya birkaç parçaya ayrışmış olarak, hücresel DNA'nın farklı bölgelerine dahil edilebilir. Şimdi, hücresel DNA sentezi aktive edildiğinde, virüslerin sentezi her zaman aktif olacaktır.
Doğal konağın vücudunda, viral genomun tam kopyalanması ve tam virüsün sentezi provirüsten meydana gelir. Doğal olmayan bir organizmada provirüs kısmen kaybolur ve tüm viral genomun sadece %30-50'si kopyalanır, bu da tümör hücresi transformasyonuna katkıda bulunur. Sonuç olarak, RNA içeren virüsler söz konusu olduğunda, tümör transformasyonu abortif (kesilmiş) enfeksiyon ile ilişkilidir.
Şimdiye kadar viral karsinogenezi klasik viroloji açısından ele aldık, yani. virüsün hücrenin normal bir bileşeni olmadığı, ancak dışarıdan içeri girdiği ve tümör transformasyonuna neden olduğu gerçeğinden yola çıktılar, yani. tümör oluşumunu indükler; bu nedenle, bu tür karsinojeneze, indüklenmiş viral karsinojenez denir.
normal bir hücrenin ürünleri (veya bunlara endojen virüsler denir). Bu viral partiküller, onkornavirüslerin tüm özelliklerine sahiptir. Aynı zamanda, bu endojen virüsler, bir kural olarak, organizma için apatojeniktir ve çoğu zaman bulaşıcı bile değildirler (yani, diğer hayvanlara bulaşmazlar), sadece bazıları zayıf onkojenik özelliklere sahiptir.
Bugüne kadar, endojen virüsler, hemen hemen tüm kuş türlerinin ve tüm fare suşlarının yanı sıra sıçanlar, hamsterlar, kobaylar, kediler, domuzlar ve maymunların normal hücrelerinden izole edilmiştir. Herhangi bir hücrenin pratik olarak bir virüs üreticisi olabileceği tespit edilmiştir; böyle bir hücre, endojen bir virüsün sentezi için gerekli bilgileri içerir. Normal hücresel genomun virüsün yapısal bileşenlerini kodlayan kısmına virojen (virojenler) adı verilir.
Virojenlerin iki ana özelliği, tüm endojen virüslerin doğasında vardır: 1) her yerde dağılım - ayrıca normal bir hücre, birbirinden farklı iki veya daha fazla endojen virüsün üretimi için bilgi içerebilir; 2) dikey kalıtsal aktarım, yani. anneden yavruya. Virojen, hücresel genoma sadece tek bir blok olarak dahil edilebildiği gibi, virojeni bir bütün olarak oluşturan bireysel genler veya bunların grupları da farklı kromozomlara dahil edilebilir. Çoğu durumda, bileşimlerinde bir virojen içeren normal hücrelerin, tek tek bileşenlerini çeşitli miktarlarda sentezleyebilmelerine rağmen, tam bir endojen virüs oluşturmadığını hayal etmek (tek bir işleyen yapı olmadığı için) zor değildir. Endojen virüslerin fizyolojik koşullardaki tüm işlevleri henüz tam olarak aydınlatılamamıştır, ancak hücreden hücreye bilgi aktarmak için kullanıldığı bilinmektedir.
Endojen virüslerin karsinogenezdeki katılımına çeşitli mekanizmalar aracılık eder. R.J. konseptine uygun olarak. Huebner ve Y.J. Todaro (Hubner - Todaro) virojeni, hücrenin tümör transformasyonundan sorumlu bir gen (veya genler) içerir. Bu gene onkogen denir. Normal koşullar altında onkogen, aktivitesi baskılayıcı proteinler tarafından bloke edildiğinden, inaktif (bastırılmış) bir durumdadır. Kanserojen ajanlar (kimyasal bileşikler, radyasyon, vb.), ilgili genetik bilginin derepresyonuna (aktivasyonuna) yol açarak kromozomda bulunan virüs öncüsünden viryonların oluşmasına neden olur ve bu da normal bir hücrenin bir tümöre dönüşmesine neden olabilir. hücre. H.M. Detaylı tümör çalışmalarına dayalı Temin
Rous sarkom virüsü tarafından yapılan hücre transformasyonu çalışması, virojenin onkogenler içermediğini varsaymıştır; normal bir hücrenin bir tümör hücresine dönüşümünü belirleyen genler. Bu genler, hücresel DNA'nın (protovirüsler) belirli bölgelerindeki mutasyonların ve ardından ters transkripsiyon (DNA RNA DNA) içeren bir yol boyunca genetik bilginin aktarılmasının bir sonucu olarak ortaya çıkar. Karsinogenezin moleküler mekanizmalarının modern kavramlarına dayanarak, bir proonkogenin mutasyonunun, bir onkogene dönüşmesinin tek yolu olmadığı iddia edilebilir. Promotorun (RNA polimerazın gen transkripsiyonunu başlatmak için bağlandığı DNA bölgesi) protoonkogenin yanına eklenmesi (insersiyonu) aynı etkiye yol açabilir. Bu durumda, bir promotörün rolü, ya onkornovirüslerin belirli bölümlerinin DNA kopyaları ya da hareketli genetik yapılar ya da "sıçrayan" genler, yani. Hareket edebilen ve hücre genomunun farklı bölümlerine entegre olabilen DNA parçaları. Bir proto-onkogenin bir onkogene dönüşümü ayrıca amplifikasyondan da kaynaklanabilir (lat.amplificatio - dağıtım, artış
- bu, normalde küçük bir iz aktivitesine sahip olan protoonkogenlerin sayısındaki bir artıştır, bunun bir sonucu olarak, protoonkogenlerin toplam aktivitesinin önemli ölçüde artması) veya bir protoonkojenin işleyen bir promotöre sahip bir lokusa yer değiştirmesi (hareket). Bu mekanizmaların incelenmesi için 1989'da Nobel Ödülü.
alınan J.M. Bishop ve H.E. Varmus.
Bu nedenle, doğal onkogenez teorisi, viral onkogenleri normal bir hücrenin genleri olarak kabul eder. Bu anlamda, Darlington'ın akılda kalıcı özdeyişi (C.D. Darlington) "Bir virüs çıldırmış bir gendir", doğal onkogenezin özünü en doğru şekilde yansıtır.
Varlığı L.A. tarafından işaret edilen viral onkogenlerin ortaya çıktığı ortaya çıktı. Silber, hücre döngüsünün düzenleyicileri olan proteinleri, hücre proliferasyonu ve farklılaşma süreçlerini ve apoptozu kodlar. Şu anda, hücre içi sinyal yollarının bileşenlerini kodlayan yüzden fazla onkogen bilinmektedir: tirozin ve serin/treonin protein kinazlar, Ras-MAPK sinyal yolunun GTP bağlayıcı proteinleri, nükleer transkripsiyon düzenleyici proteinler ve ayrıca büyüme faktörleri ve reseptörleri .
Rous sarkom virüsünün v-src geninin protein ürünü, enzimatik aktivitesi v-src'nin onkojenik özelliklerini belirleyen bir tirozin protein kinaz işlevi görür. Diğer beş viral onkogenin (fes/fpc ,yes ,ros ,abl ,fgr ) protein ürünlerinin de tirozin yeni protein kinazları olduğu ortaya çıktı. Tirozin protein kinazlar, çeşitli proteinleri (enzimler, düzenleyiciler) fosforile eden enzimlerdir.
kromozom proteinleri, zar proteinleri, vb.) tirozin kalıntıları ile. Tirozin protein kinazlar, günümüzde harici bir düzenleyici sinyalin hücre içi metabolizmaya iletilmesini (iletilmesini) sağlayan en önemli moleküller olarak kabul edilmektedir; özellikle bu enzimlerin T- proliferasyonunun ve farklılaşmasının aktivasyonunda ve daha fazla tetiklenmesindeki önemli rolü. ve B-lenfositleri, antijen tanıyan reseptörleri aracılığıyla kanıtlanmıştır. Bu enzimlerin ve onlar tarafından tetiklenen sinyal zincirlerinin, hücre döngüsünün düzenlenmesinde, herhangi bir hücrenin çoğalma ve farklılaşma süreçlerinde yakından ilgili olduğu izlenimi edinilir.
Normal, retrovirüsle enfekte olmayan hücrelerin viral onkogenlerle ilgili normal hücre genlerini içerdiği ortaya çıktı. Bu ilişki başlangıçta transforme edici Rous sarkom virüsü onkogen v-src (viral src ) ve normal tavuk c-src geninin (hücresel src ) nükleotid dizilerindeki homolojinin keşfinin bir sonucu olarak kurulmuştur. Görünüşe göre Rous sarkom virüsü, c-src ile eski standart kuş retrovirüsü arasındaki rekombinasyonların sonucuydu. Viral gen ile konak gen arasındaki rekombinasyon olan bu mekanizma, transforme virüslerin oluşumunun açık bir açıklamasıdır. Bu nedenle normal genlerin işlevleri ve viral olmayan neoplazmalardaki rolleri araştırmacıların büyük ilgisini çekmektedir. Doğada, onkogenlerin normal formları çok muhafazakardır. Her biri için insan homologları vardır, bazıları omurgasızlar ve mayalar dahil olmak üzere tüm ökaryotik organizmalarda bulunur. Bu tür muhafazakarlık, bu genlerin normal hücrelerde hayati işlevleri yerine getirdiğini ve onkojenik potansiyelin, genler tarafından ancak işlevsel olarak önemli değişikliklerden sonra (bir retrovirüs ile rekombinasyon üzerine meydana gelenler gibi) kazanıldığını gösterir. Bu genlere proto-onkogenler denir.
Hücresel onkogenlerin ras ailesinde gruplanan bu genlerin bazıları, insan tümör hücrelerinden alınan DNA ile hücre transfeksiyonu ile keşfedildi. Ras genlerinin aktivasyonu, kimyasal olarak indüklenen bazı kemirgen epitelyal karsinomlarında yaygındır ve bu genlerin kimyasal karsinojenler tarafından aktivasyonunu düşündürür. Normal, tümör olmayan hücrelerin, özellikle T-lenfositlerin aktivasyonu, çoğalması ve farklılaşmasının düzenlenmesinde ras genlerinin önemli rolü kanıtlanmıştır. Normal tümör olmayan hücrelerde en önemli işlevleri yerine getiren diğer insan protoonkogenleri de tanımlanmıştır. Virüs tarafından kodlanan proteinlerin incelenmesi
onkogenler ve bunların normal hücresel homologları, bu genlerin işleyiş mekanizmalarını netleştirir. Ras protoonkogen tarafından kodlanan proteinler, hücre zarının iç yüzeyi ile ilişkilidir. GTP bağlanmasından oluşan fonksiyonel aktiviteleri, GTP-bağlayıcı veya G-proteinlerinin fonksiyonel aktivitesinin bir tezahürüdür. Ras genleri filogenetik olarak eskidir; sadece memelilerin ve diğer hayvanların hücrelerinde değil, mayalarda da bulunurlar. Ürünlerinin ana işlevi, hücre proliferasyonunun düzenlenmesinde doğrudan yer alan ve MAPKKK'nın (MAPKK'yı fosforile eden bir kinaz; omurgalılarda serin-treonin protein kinaz Raf) sıralı kademeli aktivasyonunu içeren mitojenle aktive olan bir sinyal yolunu tetiklemektir. MAPKK (MAPK'yı fosforile eden bir kinaz; omurgalılarda - protein kinaz MEK; İngiliz mitojenle aktive olan ve hücre dışı olarak aktive olan kinazdan) ve MAPK (İngiliz mitojenle aktive olan protein kinazdan; omurgalılarda - protein kinaz ERK; İngiliz hücre dışı sinyalle düzenlenmiş kinaz) protein kinazlar. Bu nedenle, dönüştürücü Ras proteinlerinin, yapısal bir büyüme sinyali ileten değiştirilmiş G proteinleri sınıfına ait olduğu ortaya çıkabilir.
Diğer üç onkogen tarafından kodlanan proteinler - myb, myc, fos - hücre çekirdeğinde bulunur. Tüm hücrelerde olmasa da bazılarında normal myb homologu hücre döngüsünün Gl fazı sırasında ifade edilir. Diğer iki genin işleyişi, büyüme faktörünün etki mekanizmalarıyla yakından ilişkili görünmektedir. Bodur fibroblastlar trombosit kaynaklı büyüme faktörüne maruz bırakıldığında, c-fos ve c-myc proto-onkogenleri de dahil olmak üzere belirli bir gen dizisinin ekspresyonu (10 ila 30 arasında tahmin edilir) ifade edilmeye başlar ve hücresel mRNA seviyeleri bu genler artar. c-myc ekspresyonu, karşılık gelen mitojenlere maruz kaldıktan sonra dinlenme halindeki T- ve B-lenfositlerinde de uyarılır. Hücre büyüme döngüsüne girdikten sonra c-myc ifadesi neredeyse sabit kalır. Hücre bölünme yeteneğini kaybettikten sonra (örneğin postmitotik farklılaşmış hücreler durumunda), c-myc ekspresyonu sona erer.
Büyüme faktörü reseptörleri olarak işlev gören protoonkogenlerin bir örneği, epidermal büyüme faktörü reseptörlerini kodlayan genlerdir. İnsanlarda bu reseptörler, HER1, HER2, HER3 ve HER4 (İngiliz insan epidermal büyüme faktörü reseptöründen) olarak adlandırılan 4 protein ile temsil edilir. Tüm reseptör varyantları benzer bir yapıya sahiptir ve üç alandan oluşur: hücre dışı ligand bağlama, transmembran lipofilik ve hücre içi.
tirozin protein kinaz aktivitesine sahip olan ve hücreye sinyal iletiminde rol oynayan th. Meme kanserinde keskin bir şekilde artan HER2 ekspresyonu bulundu. Epidermal büyüme faktörleri proliferasyonu uyarır, apoptoz gelişimini engeller ve anjiyogenezi ve tümör metastazını uyarır. Monoklonal antikorların meme kanseri tedavisinde HER2'nin (ABD'de klinik denemeleri geçen ilaç trastuzumab) hücre dışı alanına karşı yüksek terapötik etkinliği kanıtlanmıştır.
Bu nedenle, protoonkogenler normal olarak hücre büyümesi ve farklılaşmasının "aktivasyonunun" düzenleyicileri olarak işlev görebilir ve büyüme faktörleri tarafından üretilen sinyaller için nükleer hedefler olarak hizmet edebilir. Değiştirildiklerinde veya düzensizleştirildiklerinde, neoplastik koşulların özelliği olan düzensiz hücre büyümesi ve anormal farklılaşma için tanımlayıcı bir uyarı sağlayabilirler. Yukarıda tartışılan veriler, protoonkogenlerin normal hücrelerin işleyişinde ve onların çoğalma ve farklılaşmasının düzenlenmesinde en önemli rolüne işaret etmektedir. Bu hücre içi düzenleme mekanizmalarının "bozulması" (retrovirüslerin, kimyasal kanserojenlerin, radyasyonun vb. etkisinin bir sonucu olarak) hücrenin malign transformasyonuna yol açabilir.
Hücre proliferasyonunu kontrol eden proto-onkogenlere ek olarak, büyümeyi inhibe eden tümör baskılayıcı genlere verilen hasar, tümör transformasyonunda önemli bir rol oynar.
(eng. büyümeyi inhibe eden kanser baskılayıcı genler), anti-onkogenlerin işlevini yerine getirir. Özellikle, birçok tümör, hücre döngüsünün düzenlenmesinde yer alan normal hücrelerde sinyal yollarını tetikleyen (G1 fazından diğerine geçişi durduran) p53 proteininin (p53 tümör baskılayıcı protein) sentezini kodlayan gende mutasyonlara sahiptir. hücre döngüsünün S fazı), apoptoz süreçlerinin indüksiyonu, anjiyogenezin inhibisyonu. Retinoblastom, osteosarkomlar ve küçük hücreli akciğer kanseri tümör hücrelerinde, bu proteini kodlayan RB geninin mutasyonundan dolayı retinoblastoma proteininin (pRB proteini) sentezi yoktur. Bu protein, hücre döngüsünün G1 fazının düzenlenmesinde rol oynar. Tümörlerin gelişiminde önemli bir rol, bcl-2 genlerinin mutasyonuyla da oynanır (İngiliz anti-apoptotik protein B hücreli lenfoma 2),
apoptozun inhibisyonuna yol açar.
Bir tümörün ortaya çıkması için, ona neden olan faktörlerden daha az önemli olmayan, hücrelerin bu faktörlere karşı seçici duyarlılığıdır. Bir tümörün ortaya çıkması için vazgeçilmez bir ön koşulun, bölünen bir popülasyonun ilk dokusundaki varlığı olduğu tespit edilmiştir.
hareketli hücreler Yetişkin bir organizmanın, bölünme yeteneğini tamamen yitirmiş olgun beyin nöronlarının, beynin glial elemanlarının aksine, asla bir tümör oluşturmamasının nedeni muhtemelen budur. Bu nedenle doku proliferasyonunu destekleyen tüm faktörlerin neoplazmaların ortaya çıkmasına da katkıda bulunduğu açıktır. Oldukça farklılaşmış dokuların bölünen hücrelerinin ilk nesli, ebeveyn, son derece uzmanlaşmış hücrelerin tam bir kopyası değildir, ancak daha düşük bir farklılaşma seviyesi ve bazı embriyonik özellikler ile karakterize edilmesi anlamında bir “geri adım” gibi görünmektedir. . Daha sonra, bölünme sürecinde, belirli bir dokuda bulunan fenotipe “olgunlaşarak” kesin olarak belirlenmiş bir yönde farklılaşırlar. Bu hücreler, tam bir fenotipe sahip hücrelere göre daha az katı bir davranış programına sahiptir; ayrıca, bazı düzenleyici etkilere karşı yetersiz olabilirler. Doğal olarak, bu hücrelerin genetik aparatı, tümör dönüşüm yoluna daha kolay geçer,
ve onkojenik faktörler için doğrudan hedefler olarak hizmet ederler. Neoplazm elementlerine dönüşerek, yeni bir duruma geçişle yakalandıkları ontogenetik gelişim aşamasını karakterize eden bazı özellikleri korurlar. Bu pozisyonlardan, embriyonik dokunun onkojenik faktörlerine karşı artan duyarlılığı, tamamen olgunlaşmamış, bölünmeden oluşan netleşir.
ve ayırt edici unsurlar. Aynı zamanda fenomeni büyük ölçüde belirler.transplasental blastomogenez: hamile kadına zararsız olan blastomojenik kimyasal bileşiklerin dozları, doğumdan sonra yavruda tümörlerin ortaya çıkmasına neden olan embriyo üzerinde hareket eder.
Tümör büyümesinin uyarılma aşaması
Başlangıç aşamasını, tümör büyümesinin uyarılma aşaması takip eder. Başlangıç aşamasında, bir hücre bir tümör hücresine dejenere olur, ancak tümör büyümesinin devam etmesi için bir dizi hücre bölünmesine hala ihtiyaç vardır. Bu tekrarlanan bölünmeler sırasında, otonom büyüme için farklı yeteneklere sahip hücreler oluşur. Vücudun düzenleyici etkilerine uyan hücreler yok edilir ve otonom büyümeye en yatkın hücreler büyüme avantajları elde eder. En özerk ve dolayısıyla en habis hücrelerin bir seçimi veya seçimi vardır. Bu hücrelerin büyümesi ve gelişmesi çeşitli faktörlerden etkilenir - bazıları süreci hızlandırır, diğerleri ise aksine onu engeller, böylece bir tümörün gelişmesini engeller. Kendi içinde olan faktörler
bir tümörü başlatamazlar, tümör transformasyonuna neden olamazlar, ancak zaten ortaya çıkmış olan tümör hücrelerinin büyümesini uyarırlar, bunlara kokarsinojenler denir. Bunlar öncelikle proliferasyona, rejenerasyona veya inflamasyona neden olan faktörleri içerir. Bunlar fenol, karbolik eter, hormonlar, terebentin, iyileşen yaralar, mekanik faktörler, mitojenler, hücre rejenerasyonu vb. Bu faktörler, örneğin pipo içenlerde dudak mukozası kanseri gibi bir kanserojen ile birlikte veya sonrasında tümör büyümesine neden olur ( kokarsinojenik mekanik faktör), yemek borusu ve mide kanseri (mekanik ve termal faktörler), mesane kanseri (enfeksiyon ve tahriş sonucu), primer karaciğer karsinomu (çoğunlukla karaciğer sirozuna bağlı), akciğer kanseri (sigara dumanında, kanserojenler - benzpiren ve nitrozamin, kokarsinojen olarak işlev gören fenoller içerir). kavram eş kanserojenez kavramı ile karıştırılmamalıdır. senkarsinogenez, daha önce bahsettiğimiz. Karsinojenlerin sinerjistik etkisi, sinkarsinojenez olarak anlaşılır, yani. neden olabilecek maddeler, bir tümöre neden olabilir. Bu maddeler, tümör indüksiyonunda birbirinin yerini alabilir. Kokarsinogenez, karsinogeneze katkıda bulunan ancak kendi başlarına kanserojen olmayan faktörleri ifade eder.
Tümör ilerleme aşaması
Başlatma ve stimülasyonun ardından, tümör ilerlemesi aşaması başlar. İlerleme, bir tümörün konak organizmadaki büyümesi sırasında malign özelliklerinde sürekli bir artıştır. Bir tümör, tek bir ana hücreden kaynaklanan bir hücre klonu olduğundan, bu nedenle, tümörün hem büyümesi hem de ilerlemesi, klonal büyümenin genel biyolojik yasalarına uyar. Her şeyden önce, bir tümörde birkaç hücre havuzu veya birkaç hücre grubu ayırt edilebilir: bir kök hücre havuzu, bir çoğalan hücre havuzu, bir çoğalmayan hücre havuzu ve bir kayıp hücre havuzu.
Kök hücre havuzu. Bu tümör hücresi popülasyonunun üç özelliği vardır: 1) kendi kendine bakım yeteneği, yani. hücre arzı olmadığında süresiz olarak kalma yeteneği: 2) farklılaşmış hücreler üretme yeteneği; 3) hasardan sonra normal hücre sayısını geri yükleme yeteneği. Sadece kök hücreler sınırsız bir çoğalma potansiyeline sahipken, kök olmayan çoğalan hücreler bir dizi bölünmeden sonra kaçınılmaz olarak ölürler. Sle
Sonuç olarak, tümörlerdeki kök hücreler, yaralanma, metastaz ve diğer hayvanlara aşılamadan sonra sınırsız çoğalma ve tümör büyümesini yeniden başlatma yeteneğine sahip hücreler olarak tanımlanabilir.
Çoğalan hücre havuzu. Proliferatif havuz (veya büyüme fraksiyonu), halihazırda proliferasyona katılan hücrelerin oranıdır, yani. mitotik döngüde. Tümörlerde proliferatif havuz kavramı son yıllarda yaygınlaşmıştır. Tümörlerin tedavi edilmesi sorunu ile bağlantılı olarak büyük önem taşımaktadır. Bunun nedeni, birçok aktif antitümör ajanın esas olarak bölünen hücreler üzerinde hareket etmesidir ve proliferatif havuzun boyutu, tümör tedavi rejimlerinin gelişimini belirleyen faktörlerden biri olabilir. Tümör hücrelerinin proliferatif aktivitesini incelerken, bu tür hücrelerdeki döngü süresinin daha kısa olduğu ve proliferatif hücre havuzunun normal dokudan daha büyük olduğu, ancak aynı zamanda bu göstergelerin her ikisinin de asla ulaşmadığı ortaya çıktı. değerler, yenilenen veya uyarılmış normal dokunun karakteristiğidir. Normal doku, rejenerasyon sırasında tümörün büyümesinden daha yoğun bir şekilde çoğalıp çoğalabildiğinden, tümör hücrelerinin proliferatif aktivitesinde keskin bir artış hakkında konuşmaya hakkımız yoktur.
çoğalmayan hücre havuzu . İki tür hücre ile temsil edilir. Bir yandan bölünebilen ancak hücre döngüsünden çıkıp G aşamasına girmiş hücrelerdir. 0 veya içinde bulunduğu bir aşama. Bu hücrelerin tümörlerdeki görünümünü belirleyen ana faktör, hipoksiye yol açan yetersiz kan teminidir. Tümörlerin stroması parankimden daha yavaş büyür. Tümörler büyüdükçe kendi kan kaynaklarını aşarlar ve bu da proliferatif havuzda bir azalmaya yol açar. Öte yandan, çoğalmayan hücreler havuzu, olgunlaşan hücrelerle temsil edilir; tümör hücrelerinin bazıları olgunlaşma ve olgun hücre formlarına olgunlaşma yeteneğine sahiptir. Bununla birlikte, yetişkin bir organizmada rejenerasyonun yokluğunda normal proliferasyon sırasında, bölünen ve olgunlaşan hücreler arasında bir denge vardır. Bu durumda, bölünme sırasında oluşan hücrelerin %50'si farklılaşır, yani çoğalma yeteneklerini kaybederler. Tümörlerde olgunlaşan hücre havuzu azalır; Hücrelerin %50'sinden daha azı farklılaşır, bu da ilerleyici büyüme için bir ön koşuldur. Bu bozulmanın mekanizması belirsizliğini koruyor.
Kayıp hücre havuzu. Tümörlerde hücre kaybı olgusu uzun zamandır bilinmektedir, üç farklı süreçle belirlenir: hücre ölümü, metastaz, hücrelerin olgunlaşması ve dökülmesi (gastrointestinal sistem ve cilt tümörleri için daha tipik). Açıkçası, çoğu tümör için hücre kaybının ana mekanizması hücre ölümüdür. Tümörlerde iki şekilde ilerleyebilir: 1) bir nekroz bölgesi varlığında hücreler sürekli olarak bu bölgenin sınırında ölür, bu da nekrotik materyal miktarında bir artışa yol açar; 2) nekroz bölgesinden uzakta izole edilmiş hücrelerin ölümü. Dört ana mekanizma hücre ölümüne yol açabilir:
1) tümör hücrelerinin iç kusurları, yani. hücre DNA kusurları;
2) normal dokulara özgü bir sürecin tümörlerde korunmasının bir sonucu olarak hücrelerin olgunlaşması; 3) tümör büyümesinden kaynaklanan vasküler büyümenin gecikmesinden kaynaklanan kan beslemesinin yetersizliği (tümörlerde hücre ölümünün en önemli mekanizması); 4) tümör hücrelerinin immün yıkımı.
Tümörü oluşturan yukarıdaki hücre havuzlarının durumu, tümörün ilerlemesini belirler. Bu tümör ilerlemesinin yasaları, 1949'da L. Foulds tarafından bir tümörde malignite birikimine (malignite) yol açan geri dönüşü olmayan kalitatif değişikliklerin gelişimi için altı kural olarak formüle edildi.
Kural 1. Tümörler birbirinden bağımsız olarak ortaya çıkar (malignite süreçleri aynı hayvanda farklı tümörlerde birbirinden bağımsız olarak ilerler).
Kural 2. Bu tümördeki ilerleme, aynı organizmanın diğer tümörlerindeki sürecin dinamiklerine bağlı değildir.
Kural 3. Malignite süreçleri tümör büyümesine bağlı değildir.
Notlar:
a) birincil tezahür sırasında, tümör farklı bir malignite aşamasında olabilir; b) meydana gelen geri döndürülemez niteliksel değişiklikler
tümörler, tümör boyutundan bağımsızdır.
Kural 4. Tümörün ilerlemesi, yavaş yavaş veya aniden, aniden gerçekleştirilebilir.
Kural 5. Tümörün ilerlemesi (veya tümörün özelliklerindeki değişiklik) bir (alternatif) yöne gider.
Kural 6. Tümörün ilerlemesi, konakçının yaşamı boyunca her zaman gelişim son noktasına ulaşmaz.
Yukarıdakilerden, tümör progresyonunun, tümör hücrelerinin sürekli bölünmesi ile ilişkili olduğu takip eder.
Bundan sonra, özelliklerinde orijinal tümör hücrelerinden farklı olan hücreler ortaya çıkar. Her şeyden önce, bu, tümör hücresindeki biyokimyasal kaymalarla ilgilidir: tümörde çok fazla yeni biyokimyasal reaksiyon veya süreç ortaya çıkmaz, ancak normal, değişmemiş doku hücrelerinde meydana gelen süreçler arasındaki oranda bir değişiklik vardır.
Tümör hücrelerinde solunum süreçlerinde bir azalma gözlenir (Otto Warburg, 1955'e göre, solunum yetmezliği tümör hücresi dönüşümünün temelidir). Solunumun azalmasından kaynaklanan enerji eksikliği, hücreyi bir şekilde enerji kayıplarını telafi etmeye zorlar. Bu, aerobik ve anaerobik glikoliz aktivasyonuna yol açar. Glikolizin yoğunluğundaki artışın nedenleri, heksokinazın aktivitesinde bir artış ve sitoplazmik gliserofosfat dehidrojenazın olmamasıdır. Tümör hücrelerinin enerji ihtiyacının yaklaşık %50'sinin glikoliz tarafından karşılandığına inanılmaktadır. Tümör dokusunda glikoliz ürünlerinin (laktik asit) oluşumu asidoza neden olur. Hücrede glikozun parçalanması da pentoz fosfat yolu boyunca ilerler. Hücredeki oksidatif reaksiyonlardan yağ asitlerinin ve amino asitlerin parçalanması gerçekleştirilir. Tümörde, nükleik asit metabolizmasının anabolik enzimlerinin aktivitesi keskin bir şekilde artar, bu da sentezlerinde bir artış olduğunu gösterir.
Çoğu tümör hücresi çoğalır. Artan hücre proliferasyonu nedeniyle protein sentezi artar. Ancak tümör hücresinde normal hücresel proteinlere ek olarak normal orijinal dokuda bulunmayan yeni proteinler de sentezlenmeye başlar. farklılaşma tümör hücreleri, özelliklerinde embriyonik hücrelere ve progenitör hücrelere yaklaşmaya başlarlar. Tümöre özgü proteinler, embriyonik proteinlere benzer. Bunların tespiti, malign neoplazmların erken teşhisi için önemlidir. Örnek olarak, Yu.S. Tatarinov ve G.I. Abelev, sağlıklı yetişkinlerin kan serumunda tespit edilmeyen, ancak bazı karaciğer kanseri formlarında ve ayrıca hasar koşulları altında aşırı karaciğer rejenerasyonunda büyük bir sabitlik ile bulunan bir fetoproteindir. Önerilen reaksiyonlarının etkinliği, WHO doğrulaması ile doğrulandı. Yu.S. tarafından izole edilen başka bir protein. Tatarinov, tümörlerde ve gebelikte sentezinde artış gözlenen bir trofoblastik 1-glikoproteindir. Önemli bir tanı değeri, karsinoembriyonik proteinlerin belirlenmesidir.
farklı moleküler ağırlığa sahip kov, kanser embriyonik antijeni vb.
Aynı zamanda DNA yapısının zarar görmesi, hücrenin normal şartlarda sentezlediği bazı proteinleri sentezleme yeteneğini kaybetmesine neden olur. Ve enzimler protein olduğu için, hücre bir takım spesifik enzimleri ve bunun sonucunda bir takım spesifik fonksiyonları kaybeder. Buna karşılık, bu, tümörü oluşturan çeşitli hücrelerin enzimatik spektrumunun hizalanmasına veya seviyelenmesine yol açar. Tümör hücreleri, farklılaşmalarını yansıtan nispeten tek tip bir enzim spektrumuna sahiptir.
Tümörlere ve onları oluşturan hücrelere özgü bir dizi özellik ayırt edilebilir.
1. Kontrolsüz hücre çoğalması. Bu özellik, herhangi bir tümörün temel bir özelliğidir. Tümör, vücudun kaynakları pahasına ve hümoral faktörlerin doğrudan katılımıyla gelişir. konak organizma, ancak bu büyüme onun ihtiyaçları tarafından neden olunmaz veya koşullandırılmaz; aksine, bir tümörün gelişimi yalnızca vücudun homeostazını korumakla kalmaz, aynı zamanda onu sürekli olarak bozma eğilimine de sahiptir. Bu, kontrolsüz büyüme ile vücudun ihtiyaçlarından kaynaklanmayan büyümeyi kastettikleri anlamına gelir. Aynı zamanda lokal ve sistemik sınırlayıcı faktörler tümörü bir bütün olarak etkileyebilir, büyüme hızını yavaşlatabilir ve içinde çoğalan hücre sayısını belirleyebilir. Tümör büyümesinin yavaşlaması, tümör hücrelerinin artan yıkım yolu boyunca da ilerleyebilir (örneğin, her mitotik döngü sırasında bölünmüş hücrelerin %90'ını kaybeden fare ve sıçan hepatomlarında olduğu gibi). Bugün, seleflerimizin yaptığı gibi artık söz hakkımız yok. 10–20 Yıllar önce, tümör hücrelerinin genellikle düzenleyici uyaranlara ve etkilere duyarlı olmadığı ortaya çıktı. Bu nedenle, yakın zamana kadar tümör hücrelerinin inhibisyonla temas etme yeteneklerini tamamen yitirdiğine inanılıyordu; komşu hücrelerin etkisinin bölünmesini engellemeye uygun değildir (bölen bir hücre, komşu bir hücreyle temas ettiğinde, normal koşullar altında bölünmeyi durdurur). Tümör hücresinin hala inhibisyonla temas etme yeteneğini koruduğu, sadece etkinin normalden daha yüksek bir hücre konsantrasyonunda ve tümör hücresinin normal hücrelerle teması üzerine meydana geldiği ortaya çıktı.
Tümör hücresi ayrıca olgun hücreler tarafından oluşturulan çoğalma önleyicilerin (örneğin sitokinler ve düşük moleküler ağırlıklı düzenleyiciler) çoğalma önleyici etkisine de uyar. Tümör büyümesini ve cAMP, cGMP, prostaglandinleri etkiler: cGMP
hücre proliferasyonunu uyarır, cAMP ise inhibe eder. Tümörde denge cGMP'ye kaydırılır. Prostaglandinler, hücredeki siklik nükleotidlerin konsantrasyonundaki bir değişiklik yoluyla tümör hücrelerinin proliferasyonunu etkiler. Son olarak, tümördeki büyüme, kan yoluyla tümöre verilen çeşitli metabolitler olan poetinler olarak adlandırılan serum büyüme faktörlerinden etkilenebilir.
Tümör mikroçevresinin temelini oluşturan hücreler ve hücreler arası maddenin tümör hücrelerinin proliferasyonu üzerinde büyük etkisi vardır. Böylece vücudun bir yerinde yavaş büyüyen bir tümör, başka bir yere nakledilerek hızla büyümeye başlar. Örneğin, aynı hayvana, ancak vücudun diğer bölgelerine (kaslar, karaciğer, dalak, mide, deri altı) nakledilen iyi huylu Shoup tavşan papillomu, bitişik dokulara sızan ve yok eden oldukça kötü huylu bir tümöre dönüşür. , hızla organizmanın ölümüne yol açar.
İnsan patolojisinde, mukoza zarının hücrelerinin yemek borusuna girip kök saldığı aşamalar vardır. Bu tür "distopik" doku, tümörler oluşturma eğilimindedir.
Bununla birlikte, tümör hücreleri, bölünmelerinin sayısındaki üst "sınırı" (Hayflick sınırı olarak adlandırılan) kaybeder. Normal hücreler belirli bir maksimum sınıra kadar bölünürler (hücre kültürü koşullarında memelilerde 30-50 bölünmeye kadar), ardından ölürler. Tümör hücreleri sonsuz bölünme yeteneği kazanır. Bu fenomenin sonucu, belirli bir hücre klonunun (her bir hücrenin, bileşeninin sınırlı bir ömrü ile) ölümsüzleşmesidir ("ölümsüzlük").
Bu nedenle, düzensiz büyüme, herhangi bir tümörün temel bir özelliği olarak kabul edilmelidir, ancak tartışılacak olan aşağıdaki tüm özellikler ikincildir - tümörün ilerlemesinin sonucu.
2. Anaplazi (Yunanca ana - zıt, zıt ve plasis - oluşum), kataplazi. Birçok yazar, neoplastik transformasyonundan sonra anaplazinin veya doku farklılaşması seviyesindeki (morfolojik ve biyokimyasal özellikler) bir azalmanın, malign bir tümörün karakteristik bir özelliği olduğuna inanmaktadır. Tümör hücreleri, normal hücrelerin özelliği olan belirli doku yapıları oluşturma ve belirli maddeler üretme yeteneğini kaybeder. Kataplazi karmaşık bir fenomendir ve yalnızca, plastik olmayan dönüşüm tarafından üstlenildiği hücre ontogenisi aşamasına karşılık gelen olgunlaşmamışlık özelliklerinin korunmasıyla açıklanamaz. Bu süreç tümör içerir
hücreler aynı ölçüde değildir, bu da genellikle normal dokuda benzerleri olmayan hücrelerin oluşumuna yol açar. Bu tür hücrelerde, belirli bir olgunluk düzeyindeki hücrelerin korunmuş ve kaybolmuş özelliklerinin bir mozaiği vardır.
3. Atipizm. Anaplazi, tümör hücrelerinin atipizmi (Yunanca a - olumsuzlama ve tipikos - örnek, tipik) ile ilişkilidir. Birkaç çeşit atipi vardır.
Daha önce bahsedilen hücrelerin düzensiz büyümesi ve bölünme sayısının üst sınırının veya "sınırının" kaybı nedeniyle üreme atipizmi.
Hücre olgunlaşmasının kısmen veya tamamen inhibisyonu ile kendini gösteren farklılaşma atipizmi.
Hücresel ve dokuya bölünmüş morfolojik atipizm. Malign hücrelerde, hücrelerin boyutu ve şekli, tek tek hücre organellerinin boyutu ve sayısı, hücrelerdeki DNA içeriği, şekli gibi önemli bir değişkenlik vardır.
ve kromozom sayısı. Malign tümörlerde, hücre atipizmi ile birlikte, normal dokularla karşılaştırıldığında, malign tümörlerin farklı bir şekil ve doku yapılarına sahip olduğu gerçeğinde ifade edilen doku atipizmi vardır. Örneğin, glandüler adenokarsinom tümörlerindeki glandüler hücrelerin boyutu ve şekli, orijinal normal dokulardan keskin bir şekilde farklıdır. Hücresel atipizm olmadan doku atipizmi sadece iyi huylu tümörler için tipiktir.
Aşağıdakileri içeren metabolik ve enerji atipizmi: onkoproteinlerin yoğun sentezi ("tümör benzeri" veya "tümör" proteinleri); histonların sentezinde ve içeriğinde azalma (transkripsiyon baskılayıcı proteinler); eğitim olgunun özelliği değil
embriyonik protein hücreleri (-fetoprotein dahil); ATP yeniden sentezi yönteminde değişiklik; enerji üretimi için artan glikoz alımı ve tüketimi, sitoplazma oluşturmak için amino asitler, hücre zarları oluşturmak için kolesterol ve ayrıca serbest radikallere karşı koruma için a-tokoferol ve diğer antioksidanlar ile kendini gösteren substrat “tuzaklarının” görünümü ve membranların stabilizasyonu; hücredeki hücre içi haberci cAMP konsantrasyonunda bir azalma.
Kalsiyum ve magnezyum iyonlarının konsantrasyonundaki bir azalmanın arka planına karşı tümör hücrelerinde su ve potasyum iyonlarının içeriğinde bir artışa indirgenen fizikokimyasal atipizm. Aynı zamanda, su içeriğindeki bir artış, metabolik substratların difüzyonunu kolaylaştırır.
hücrelerin içinde ve ürünlerinin dışında; Ca2+ içeriğindeki bir azalma, hücreler arası yapışmayı azaltır ve K+ konsantrasyonundaki bir artış, artan glikolizin neden olduğu hücre içi asidoz gelişimini ve tümörün büyüyen periferik bölgesinde laktik asit birikmesini önler, çünkü yoğun bir çıkış vardır. K+ ve proteinin çürüyen yapıları.
Tümör hücrelerinin spesifik ürünler (hormonlar, salgılar, lifler) üretme yeteneğinin tamamen veya kısmen kaybı ile karakterize edilen fonksiyonel atipizm; veya bu üretimin yetersiz, uygun olmayan şekilde arttırılması (örneğin, Langerhans'ın pankreas adacıklarının hücrelerinden bir tümör olan insuloma tarafından insülin sentezinde bir artış); veya belirtilen fonksiyonun "sapkınlığı" (tiroid hormonunun meme kanserinde tümör hücreleri tarafından sentezi - kalsiotonin veya ön hipofiz bezi hormonlarının akciğer kanseri tümör hücreleri tarafından sentezi - adrenokortikotropik hormon, antidiüretik hormon, vb.). Fonksiyonel atipizm genellikle biyokimyasal atipizm ile ilişkilidir.
Antijenik basitleştirmede veya tersine yeni antijenlerin ortaya çıkmasında kendini gösteren antijenik atipizm. İlk durumda, tümör hücreleri orijinal normal hücrelerde bulunan antijenleri kaybeder (örneğin, organa özgü karaciğer h-antijeninin tümör hepatositleri tarafından kaybı) ve
ikincisi yeni antijenlerin ortaya çıkmasıdır (örneğin, -fetoprotein).
Tümör hücrelerinin vücut ile "etkileşiminin" atipizmi, hücrelerin vücudun organlarının ve dokularının koordineli birbirine bağlı aktivitesine katılmaması, aksine bu uyumu ihlal etmesi gerçeğinden oluşur. Örneğin, immünosupresyon, antitümör direncinde bir azalma ve immün sistem tarafından tümör büyümesinin güçlendirilmesinin bir kombinasyonu, tümör hücrelerinin immün gözetim sisteminden kaçmasına yol açar. Hormonların ve diğer biyolojik olarak aktif maddelerin tümör hücreleri tarafından salgılanması, vücudun esansiyel amino asitler ve antioksidanlardan yoksun bırakılması, tümör stres etkisi vb. durumu ağırlaştırmak.
4. İstilacılık ve yıkıcı büyüme. Tümör hücrelerinin çevredeki sağlıklı dokulara doğru büyüme (invazivlik) (yıkıcı büyüme) ve onları yok etme yeteneği, tüm tümörlerin karakteristik özellikleridir. Tümör, bağ dokusunun büyümesini indükler ve bu, altta yatan tümör stromasının oluşumuna yol açar, sanki tümör gelişiminin imkansız olduğu bir "matris". neoplazma hücreleri
Bağ dokusu banyosu sırayla, içinde büyüyen tümör hücrelerinin çoğalmasını uyarır ve bazı biyolojik olarak aktif maddeleri serbest bırakır. İnvazivliğin özellikleri, kesinlikle kötü huylu tümörler için spesifik değildir. Sıradan inflamatuar reaksiyonlarda benzer süreçler gözlemlenebilir.
Sızan tümör büyümesi, tümöre bitişik normal dokuların tahrip olmasına yol açar. Mekanizması, proteolitik enzimlerin (kollajenaz, katepsin B, vb.), toksik maddelerin salınımı, enerji ve plastik malzeme (özellikle glikoz için) için normal hücrelerle rekabet ile ilişkilidir.
5. Kromozom anormallikleri. Genellikle tümör hücrelerinde bulunurlar ve tümör ilerlemesinin mekanizmalarından biri olabilirler.
6. metastaz(Yunanca meta - orta, statis - pozisyondan). Tümör hücrelerinin ana odaktan ayrılarak yayılması, kötü huylu tümörlerin ana belirtisidir. Genellikle, bir tümör hücresinin aktivitesi birincil tümörde sona ermez, tümör hücreleri er ya da geç birincil tümörün kompakt kütlesinden göç eder, kan veya lenf tarafından taşınır ve lenf düğümünde veya başka bir yerde bir yere yerleşir. doku. Göç etmenin birkaç nedeni vardır.
Yerleşmenin önemli bir nedeni, basit bir alan eksikliğidir (aşırı nüfus göçe yol açar): Primer tümördeki iç basınç, hücreler dışarı itilmeye başlayana kadar artmaya devam eder.
Mitoza giren hücreler yuvarlaklaşır ve kısmen hücre adezyon moleküllerinin normal ekspresyonunun bozulması nedeniyle çevredeki hücrelerle olan bağlantılarını büyük ölçüde kaybeder. Tümörde aynı anda önemli sayıda hücre bölündüğünden, bu küçük alandaki temasları zayıflar ve bu tür hücreler normal hücrelere göre toplam kütleden daha kolay düşebilir.
İlerleme sırasında, tümör hücreleri giderek artan bir şekilde özerk bir şekilde büyüme yeteneği kazanır ve bunun sonucunda tümörden ayrılırlar.
Aşağıdaki metastaz yolları vardır: lenfojen, hematojen, hematolenfojenik, "kaviter" (tümör hücrelerinin vücut boşluklarındaki sıvılarla transferi, örneğin beyin omurilik sıvısı), implantasyon (tümör hücrelerinin tümör yüzeyinden tümör yüzeyine doğrudan geçişi). doku veya organ).
Bir tümörün metastaz yapıp yapmayacağı ve eğer öyleyse, ne zaman, tümör hücrelerinin özellikleri ve yakın çevreleri tarafından belirlenir. Ancak salınan hücrenin nereye göç edeceği, nereye yerleşeceği ve ondan olgun bir tümör oluştuğunda önemli bir rol konakçı organizmaya aittir. Klinisyenler ve deneyciler uzun zamandır vücuttaki metastazların eşit olmayan bir şekilde yayıldığını ve görünüşe göre belirli dokuları tercih ettiğini belirtmişlerdir. Böylece, karaciğer, akciğerler ve lenf düğümleri metastaz yapan hücrelerin yerleşmek için favori yerleri iken, dalak neredeyse her zaman bu kaderden kaçar. Bazı tümör hücrelerinin belirli organlara bağımlılığı bazen aşırı ifadelere ulaşır. Örneğin, fare melanomu, akciğer dokusu için özel bir afinite ile tarif edilmiştir. Pençesine önceden akciğer dokusunun implante edildiği bu tür fare melanomunun transplantasyonu sırasında, melanom hem implante edilen alanda hem de hayvanın normal akciğerinde yalnızca akciğer dokusunda büyümüştür.
Bazı durumlarda, tümör metastazı o kadar erken ve o kadar erken başlar ki, büyümesini yakalar ve hastalığın tüm semptomları metastazlardan kaynaklanır. Otopside bile, birçok tümör odağı arasında birincil metastaz kaynağını bulmak bazen imkansızdır.
Lenfatik ve kan damarlarında tümör hücrelerinin varlığı gerçeği, metastaz gelişimini önceden belirlemez. Hastalığın seyrinin belirli bir aşamasında, çoğu zaman tedavinin etkisi altında, kandan kaybolduğu ve metastaz gelişmediği çok sayıda vaka bilinmektedir. Vasküler yatakta dolaşan tümör hücrelerinin çoğu belli bir süre sonra ölür. Hücrelerin diğer bir kısmı antikorların, lenfositlerin ve makrofajların etkisi altında ölür. Ve sadece en önemsiz kısmı, varlıkları ve üremeleri için uygun koşulları bulur.
İntraorganik, bölgesel ve uzak metastazları ayırt eder. İntraorganik metastazlar, tümörün büyüdüğü aynı organın dokularında sabitlenen ve ikincil büyüme vermiş olan müstakil tümör hücreleridir. Çoğu zaman, bu tür metastaz, lenfojen yoldan meydana gelir. Tümörün büyüdüğü organa bitişik lenf düğümlerinde bulunan bölgesel metastazlar denir. Tümör büyümesinin ilk aşamalarında, lenf düğümleri, lenfoid doku ve retiküler hücresel elementlerin artan hiperplazisi ile reaksiyona girer. Duyarlı lenfoid hücreler, tümör süreci geliştikçe, bölgesel lenf düğümünden daha uzak olanlara göç eder.
Lenf düğümlerinde metastazların gelişmesiyle, içlerindeki proliferatif ve hiperplastik süreçler azalır, lenf düğümünün hücresel elemanlarının distrofisi ve tümör hücrelerinin çoğalması meydana gelir. Lenf düğümleri büyümüştür. Uzak metastazlar, tümör sürecinin yayılmasını veya genelleşmesini işaret eder ve radikal terapötik etkinin kapsamı dışındadır.
7. yineleme(lat. recedivas'tan - dönüş; hastalığın yeniden gelişimi). Aşağıdakilere dayanır: a) tedavi sırasında tümör hücrelerinin eksik çıkarılması, b) tümör hücrelerinin çevredeki normal dokuya implantasyonu, c) onkogenlerin normal hücrelere aktarılması.
Tümörlerin listelenen özellikleri, tümör büyümesinin özelliklerini, bir tümör hastalığının seyrinin özelliklerini belirler. Klinikte, iki tip tümör büyümesini ayırt etmek gelenekseldir: aşağıdaki özelliklere sahip olan iyi huylu ve kötü huylu.
İçin iyi huylu büyüme tipik olarak, doku genişlemesi, metastaz yokluğu, orijinal dokunun yapısının korunması, hücrelerin düşük mitotik aktivitesi ve doku atipizminin prevalansı ile yavaş tümör büyümesidir.
İçin kötü huylu büyüme genellikle orijinal dokunun yıkımı ve çevre dokulara derin penetrasyon ile hızlı büyüme, sık metastaz, orijinal dokunun yapısının önemli ölçüde kaybı, hücrelerin yüksek mitotik ve amitotik aktivitesi, hücresel atipinin baskınlığı ile karakterize edilir.
İyi huylu ve kötü huylu büyümenin özelliklerinin basit bir listesi, böyle bir tümör bölümünün gelenekselliğini gösterir. Hayati organlarda lokalize olan iyi huylu büyüme ile karakterize bir tümör, vücut için hayati organlardan uzakta lokalize olan malign bir tümörden daha az veya daha büyük bir tehlike oluşturmaz. Ayrıca iyi huylu tümörler, özellikle epitel kökenli olanlar kötü huylu hale gelebilir. İnsanlarda iyi huylu büyümelerin malignitesini izlemek genellikle mümkündür.
Tümör ilerlemesinin mekanizmaları açısından bakıldığında, iyi huylu büyüme (yani iyi huylu bir tümör) bu ilerlemenin bir aşamasıdır. Her durumda iyi huylu bir tümörün, kötü huylu bir tümörün gelişiminde zorunlu bir aşama olarak hizmet ettiği iddia edilemez, ancak durumun genellikle böyle olduğu şüphesiz gerçeği, iyi huylu bir tümör fikrini, hastalığın ilk aşamalarından biri olarak haklı çıkarır. ilerleme. Tümörler bilinmektedir
organizmanın ömrü boyunca habis olmaz. Bunlar, kural olarak, çok yavaş büyüyen tümörlerdir ve malignitelerinin organizmanın ömründen daha uzun sürmesi mümkündür.
Tümörlerin sınıflandırılması ilkeleri
Klinik seyrine göre, tüm tümörler iyi huylu ve kötü huylu olarak ayrılır.
Bir tümörün belirli bir doku gelişim kaynağına ait olup olmadığının belirlenmesine dayanan histogenetik ilkeye göre, tümörler ayırt edilir:
epitel dokusu;
bağ dokusu;
kas dokusu;
melanin oluşturan doku;
sinir sistemi ve beynin zarları;
kan sistemleri;
teratom.
Atipinin şiddetine dayanan histolojik prensibe göre, olgun tümörler (doku atipizminin baskın olduğu) ve olgunlaşmamış olanların (hücresel atipizmin baskın olduğu) ayırt edilir.
Onkolojik prensibe göre, tümörler Uluslararası Hastalık Sınıflandırmasına göre karakterize edilir.
Sürecin yaygınlığına göre, birincil odağın özellikleri, lenf düğümlerine metastazlar ve uzak metastazlar dikkate alınır. Uluslararası TNM sistemi kullanılır, burada T (tümör)
– tümörün özellikleri, N (nodus) – lenf düğümlerinde metastaz varlığı, M (metastaz) – uzak metastaz varlığı.
Bağışıklık sistemi ve tümör büyümesi
Tümör hücreleri, tekrar tekrar gösterilen antijenik bileşimlerini değiştirir (özellikle 1950'lerde ülkemizde tümör immünolojisinin ilk bilimsel laboratuvarını kuran Akademisyen L.A. Zilber'in çalışmalarında). Sonuç olarak süreç, kaçınılmaz olarak en önemli işlevlerinden biri sansür olan bağışıklık sistemini de içermelidir. vücuttaki “yabancı”nın tespiti ve yok edilmesi. Antijenik bileşimini değiştiren tümör hücreleri, yıkıma uğrayan bu “yabancı”yı temsil eder.
niyu. Tümör transformasyonu yaşam boyunca sürekli ve nispeten sık meydana gelir, ancak bağışıklık mekanizmaları tümör hücrelerinin üremesini ortadan kaldırır veya baskılar.
Çeşitli insan ve hayvan tümörlerinin doku bölümlerinin immünohistokimyasal analizi, bunların sıklıkla bağışıklık sistemi hücreleriyle sızdığını gösterir. Tümörde T lenfositler, NK hücreleri veya miyeloid dendritik hücrelerin varlığında prognozun çok daha iyi olduğu tespit edilmiştir. Örneğin, yumurtalık kanserli hastalarda ameliyat sırasında çıkarılan bir tümörde T lenfositlerin saptanması durumunda beş yıllık sağkalım sıklığı %38 ve tümörün T-lenfosit infiltrasyonunun yokluğunda sadece %4.5'tir. Mide kanserli hastalarda, NK hücreleri veya dendritik hücreler tarafından tümör infiltrasyonu ile aynı gösterge sırasıyla %75 ve %78 ve bu hücreler tarafından düşük infiltrasyon ile sırasıyla %50 ve %43'tür.
Geleneksel olarak, iki grup antitümör bağışıklık mekanizması ayırt edilir: doğal direnç ve bir bağışıklık tepkisinin gelişimi.
Doğal direnç mekanizmalarındaki öncü rol, NK hücrelerinin yanı sıra aktive makrofajlar ve granülositlere aittir. Bu hücreler, tümör hücrelerine karşı doğal ve antikora bağlı hücresel sitotoksisiteye sahiptir. Bu etkinin tezahürünün, karşılık gelen hücrelerin uzun süreli farklılaşmasını ve antijene bağlı proliferasyonunu gerektirmediği gerçeğinden dolayı, doğal direnç mekanizmaları, her zaman dahil oldukları için vücudun antitümör savunmasının ilk kademesini oluşturur. hemen.
İmmün yanıtın gelişimi sırasında tümör hücrelerinin ortadan kaldırılmasındaki ana rol, ikinci savunma kademesini oluşturan efektör T-lenfositler tarafından oynanır. Sitotoksik T-lenfositlerin (eşanlamlı: T-öldürücüler) ve gecikmiş tip aşırı duyarlılığın T-etkileyicilerinin (eşanlamlı: aktifleştirilmiş pro-inflamatuar Th1-lenfositler) sayısında bir artışla sonuçlanan bir bağışıklık tepkisinin gelişiminin vurgulanması gerekir. 4 ila 12 gün gerektirir. Bu, karşılık gelen T-lenfosit klonlarının hücrelerinin aktivasyonu, çoğalması ve farklılaşması süreçlerinden kaynaklanmaktadır. Bağışıklık tepkisinin gelişme süresine rağmen, vücudun savunmasının ikinci kademesini sağlayan kişidir. İkincisi, T-lenfositlerin antijen tanıyan reseptörlerinin yüksek özgüllüğü nedeniyle, çoğalma ve farklılaşmanın bir sonucu olarak karşılık gelen klonların hücre sayısında önemli bir artış (binlerce veya yüz binlerce kez)
öncekilerden çok daha seçici ve etkilidir. Çeşitli ülkelerin ordularının mevcut silah sistemlerine benzetilerek, doğal direnç mekanizmaları, tank orduları ve yüksek hassasiyetli uzay tabanlı silahlara sahip efektör T-lenfositleri ile karşılaştırılabilir.
Efektör T lenfositlerin sayısındaki ve aktivasyonlarındaki artışla birlikte, T ve B lenfositlerin etkileşimi sonucunda tümör antijenlerine karşı bir immün yanıtın gelişmesi, klonal aktivasyona, proliferasyona ve B lenfositlerin plazma hücrelerine farklılaşmasına yol açar. antikorlar üretiyor. İkincisi, çoğu durumda, tümörlerin büyümesini engellemez, aksine, büyümelerini artırabilirler (tümör antijenlerinin "koruması" ile ilişkili immünolojik güçlendirme fenomeni). Aynı zamanda, antikorlar, antikora bağlı hücresel sitotoksisiteye katılabilir. Sabit IgG antikorlarına sahip tümör hücreleri, IgG Fc fragmanı (Fc RIII, CD16) için reseptör aracılığıyla NK hücreleri tarafından tanınır. Katil inhibitör reseptörden bir sinyalin yokluğunda (dönüşümlerinin bir sonucu olarak sınıf I histo-uyumluluk moleküllerinin tümör hücreleri tarafından ekspresyonunda eşzamanlı bir azalma olması durumunda), NK hücreleri antikorlarla kaplı hedef hücreyi lize eder. Antikor bağımlı hücresel sitotoksisite, aynı zamanda, karşılık gelen antijen ile temastan önce vücutta düşük titrede bulunan doğal antikorları da içerebilir, yani. bir bağışıklık tepkisi gelişmeden önce. Doğal antikorların oluşumu, karşılık gelen B-lenfosit klonlarının kendiliğinden farklılaşmasının bir sonucudur.
Hücre aracılı bir bağışıklık tepkisinin geliştirilmesi, antijenik peptitlerin, majör histo-uyumluluk kompleksi I (sitotoksik T-lenfositler için) ve sınıf II (Th1-lenfositler için) molekülleri ve ek birlikte uyarıcı sinyaller (özellikle, CD80/CD86 içeren sinyaller) . T-lenfositler, profesyonel antijen sunan hücreler (dendritik hücreler ve makrofajlar) ile etkileşime girdiğinde bu sinyal setini alır. Bu nedenle, bir bağışıklık tepkisinin gelişmesi, tümörün sadece T lenfositleri tarafından değil, aynı zamanda dendritik ve NK hücreleri tarafından da infiltrasyonunu gerektirir. Aktive edilmiş NK hücreleri, öldürücü aktive edici reseptörler için ligandları eksprese eden ve sınıf I majör histo-uyumluluk kompleksi moleküllerinin ekspresyonunu azaltan tümör hücrelerini lize eder (ikincisi, katil-inhibitör reseptörler için bir ligand görevi görür). NK hücrelerinin aktivasyonu ayrıca IFN-, TNF-,
granülosit-monosit koloni uyarıcı faktör (GM-CSF), kemokinler. Buna karşılık, bu sitokinler, bölgesel lenf düğümlerine göç eden ve bir bağışıklık tepkisinin gelişimini tetikleyen dendritik hücreleri aktive eder.
Bağışıklık sisteminin normal işleyişi ile vücuttaki tek dönüştürülmüş hücrelerin hayatta kalma olasılığı çok düşüktür. Doğal direnç efektörlerinin fonksiyon bozukluğu, immünosupresif ajanlara maruz kalma ve yaşlanma ile ilişkili bazı konjenital immün yetmezlik hastalıklarında artar. Bağışıklık sistemini baskılayan etkiler, tümör oluşumuna katkıda bulunur ve bunun tersi de geçerlidir. Tümörün kendisi belirgin bir immünosupresif etkiye sahiptir, immünojenezi keskin bir şekilde inhibe eder. Bu eylem, sitokinlerin (IL-10, dönüştürücü büyüme faktörü-), düşük moleküler ağırlıklı medyatörlerin (prostaglandinler) sentezi, CD4+ CD25+ FOXP3+ düzenleyici T-lenfositlerin aktivasyonu yoluyla gerçekleştirilir. Tümör hücrelerinin bağışıklık sistemi hücreleri üzerinde doğrudan sitotoksik etkisi olasılığı deneysel olarak kanıtlanmıştır. Yukarıdakilerin ışığında, tümörlerde bağışıklık sistemi fonksiyonlarının normalleştirilmesi, karmaşık patojenetik tedavide gerekli bir bileşendir.
Tedavi, tümörün tipine, boyutuna, yayılmasına, metastazların varlığına veya yokluğuna bağlı olarak, kendileri immünosupresif bir etkiye sahip olabilen cerrahi, kemoterapi ve radyasyon tedavisini içerir. Bağışıklık sisteminin işlevlerinin immünomodülatörlerle düzeltilmesi, yalnızca radyasyon tedavisi ve / veya kemoterapinin bitiminden sonra yapılmalıdır (T-'nin antitümör klonlarının yok edilmesinin bir sonucu olarak tümör antijenlerine ilaca bağlı immünolojik tolerans geliştirme riski). sitostatiklerin atanmasından önce proliferasyonları aktive edildiğinde lenfositler). Sonraki kemoterapi veya radyasyon tedavisinin yokluğunda, postoperatif erken dönemde immünomodülatörlerin kullanımı (örneğin, miyelopid lenfotropik, imunofan, polioksidonyum) ameliyat sonrası komplikasyon sayısını önemli ölçüde azaltabilir.
Şu anda, neoplazmaların immünoterapisine yönelik yaklaşımlar yoğun bir şekilde geliştirilmektedir. Aktif spesifik immünoterapi yöntemleri test edilmektedir (tümör hücrelerinden aşıların, bunların ekstraktlarının, saflaştırılmış veya rekombinant tümör antijenlerinin verilmesi); aktif spesifik olmayan immünoterapi (BCG aşısının, Corynebacterium parvum bazlı aşıların ve diğer mikroorganizmaların adjuvan etki elde etmek ve geçiş yapmak için uygulanması)
Rusya Federasyonu Eğitim Bakanlığı
Penza Eyalet Üniversitesi
Tıp Enstitüsü
Cerrahi Anabilim Dalı
Kafa d.m.s departmanı
"Sistemik sendrom Tahrik edici cevap»
Tamamlandı: 5. sınıf öğrencisi
Kontrol eden: Doktora, Doçent
Penza
Plan
1. Sistemik inflamatuar yanıt sendromunun gelişimini "tehdit eden" durumların teşhisinde fonksiyonel bilgisayar izleme sistemi
2. Sonuçlar ve analiz
Edebiyat
1. Sistemik inflamatuar yanıt sendromunun gelişimini "tehdit eden" durumların teşhisinde fonksiyonel bilgisayar izleme sistemi
Sistemik inflamatuar yanıt sendromu ve formlarından biri olan sepsisin başarılı tedavisi öncelikle erken tanıya dayanmalıdır. Kural olarak, tam bir klinik tabloda kendini gösteren ihmal edilen durumların tedavisi maalesef etkisizdir ve esas olarak olumsuz sonuçlara yol açar. Bu hüküm, uygulayıcılar tarafından uzun süredir iyi bilinmektedir, ancak “tehdit edici” koşulların erken teşhis yöntemleri ve bunların önlenmesi hala pratik bir uygulamaya sahip değildir. Erken önleyici tedavinin stratejisi ve taktikleri, yani hangi hastalara, hangi ilaçlar, hangi dozda ve hangi süre için reçete edilmesi gerektiği - buna her tıbbi kurumda ve çoğu zaman az ya da çok deneyimli doktorda kendi yolunda karar verilir. . Bu nedenle, komplikasyonların gelişiminin erken, hatta tehdit edici belirtilerinin belirlenmesi, pratik açıdan çok önemli bir görevdir.
İşlevsel bilgisayar izleme sisteminin kriterlerini kullanmak, travma sonrası dönemde olayların gelişimindeki ana eğilimleri belirlemede belirleyici olabilecek klinik kursun dinamiklerinde bir dizi nokta belirlememize izin verir. Dördüncü bölümde daha önce vurgulandığı gibi, tanımlanan kümelerin patofizyolojik karakterizasyonu sırasında, hala hayati fonksiyonların görünür bir dekompansasyonunun olmadığı bir “metabolik dengesizlik” kümesini tanımlamak mümkündü, ancak görünüşe göre hepsi Bunun için önkoşullar zaten oluşturuluyor.
Bunlardan en önemlisi, enerjik olarak (aerobik ile karşılaştırıldığında) son derece elverişsiz olan ve oksitlenmemiş ürünlerin birikmesine yol açan vücuttaki enerji sentezinin anaerobik doğasının ilerlemesidir. Bu olgunun kalbinde, daha önce belirtildiği gibi, birkaç mekanizma vardır. En muhtemel olanı, oksijene bağlı enerji sentezinin hücre içi mekanizmalarının (trikarboksilik asit döngüsü) bloke edilmesidir (endotoksinler tarafından). İşlevsel bir izleme sisteminin kullanılması, bu patofizyolojik profilin belirtilerini mümkün olan en erken tarihte teşhis etmeyi mümkün kılar.
Gelişmiş sistemik inflamatuar yanıt sendromu ve sepsis ile gözlemlerin fonksiyonel bilgisayar izleme kriterlerini kullanan bir çalışma, SIRS ile yapılan 53 gözlemden 43'ünün (%81'e karşılık gelir) “metabolik dengesizlik” bölgesinde bulunduğunu belirlemeyi mümkün kılmıştır. profil - B kümesi (yani, belirli bir gözlemin merkezinden B kümesinin merkezine olan mesafe o anda minimumdu). Bu nedenle, SIRS'nin klinik belirtilerinin yokluğunda bile, küme B'ye olan mesafenin minimum olacağı bölge, bu sendromun gelişimi için bir tür “risk bölgesi” olarak kabul edilebilir. Sistemik inflamatuar yanıt sendromunun klinik belirtilerinin gelişiminin, “metabolik dengesizliğin” patofizyolojik profilinin özelliği olan metabolik bozuklukların arka planında meydana geldiği varsayılabilir. Klinik analizin gösterdiği gibi, hastaların durumu, çalışılan parametrelerin hızlı dinamikleri ile birlikte ana patofizyolojik kriterlerin kararsızlığı ile karakterizedir.
Böyle bir durumda, işlevsel bir bilgisayar izleme sistemi özellikle gerekli hale gelir. Kullanımının etkinliği, aşağıdaki klinik örnek kullanılarak açıkça gösterilmiştir.
17 yaşındaki Yaralı S., 23 Mart 1991'de birkaç kurşun yarası aldıktan 1 saat sonra askeri sahra cerrahi kliniğinin acil servisine başvurdu. Yolda, ambulans ekibi intravenöz olarak enjekte etti: poliglusin - 400 ml disol - 400 ml. atropin sülfat - 0.7 ml, prednizolon 90 mg. kalipsola - 100 mg.
Bir ön inceleme, karın içi organlara zarar veren ve karın içi kanamanın devam ettiği delici bir yara ortaya çıkardı. Acil bir laparotomi sırasında, karın boşluğunda büyük miktarda dışkı içeriğine sahip 500 ml'ye kadar kan bulundu, bağırsak halkaları hiperemikti. Karın organlarının revizyonu sırasında, sigmoid kolonun penetran yarası, enine kolon, jejunumun birden fazla penetran yarası (10 cm alanda beş yara), mide antrumunun penetran yarası, penetran yarası karaciğerin sağ lobu, safra kesesinin delici bir yarası ve diyafram kubbeleri.
Transvers kolon ve mide yaraları dikildi, jejunumun bir kısmı uç uca anastomoz ile rezeke edildi, kolesistostomi yapıldı, karaciğer ve diyafram yaraları dikildi. Sigmoid kolonun kurşun delikleri olan bir bölümü sol iliak bölgeden çift namlulu doğal olmayan anüs şeklinde çıkarıldı. Transvers kolonun dekompresyonu için çekostomi uygulandı. İnce bağırsak nazogastrointestinal probunun üretilen entübasyonu.
Ameliyat sonrası tanı şu şekilde formüle edildi: “Pelvis, karın, göğüs, sol üst ekstremitede çoklu kombine kör kurşun yaraları. Sol önkol kurşun yarası, karaciğer, safra kesesi, mide, jejunum, enine kolon ve sigmoid kolon, diyafram kubbesine zarar veren kör kurşun torakoabdominal yara. Devam eden karın içi kanama, yaygın fekal peritonit, reaktif faz. Alkol sarhoşluğu. Travmatik şok 1 derece.”
Kurbanın dengesiz durumu nedeniyle altı saat süren operasyonun tamamlanmasının hemen ardından cerrahi müdahale sırasında özofagoskopi, torakoskopi ve perikardiyosentez yapıldı. Mermi perikardiyal boşluktan çıkarıldı. Toplamda hasta ameliyathanede 12 saat anestezi altında kaldı. Yara enfeksiyonunu önlemek için yaralıya günde 2 kez 100 ml metragil solüsyonu, ampisilin sodyum tuzu, 1 milyon ünite enjekte edildi. Günde 4 kez intravenöz. Böyle ciddi bir yaralanma göz önüne alındığında - ISS=36. "Faz-5" aparatı kullanılarak akciğerlerin yapay ventilasyonu gerçekleştirildi, infüzyon, kan transfüzyonu, semptomatik, - kardiyak glikozitler, kafur preparatları, kortikosteroidler dahil yoğun tedaviye devam edildi.
Yoğun bakım ünitesine transfer edildikten sonra günde 25.03.91 g olan hastaya, akut dönemin sonuna kadar günlük olarak gerçekleştirilen SFCM kriterleri çalışmaları yapıldı. Rakamlar, çalışmaların sırasını gösterir ve parantez içinde, çalışma sırasında mesafenin minimum olduğu kümelerdir. Üç noktada - 3. 4, 5 - çalışmanın günleri ve saati yapıştırılmıştır.
2. Sonuçlar ve analiz
Sunulan yörüngenin analizi, ilk çalışma sırasında yaralı adamın kontrol değerlerinin profiline mümkün olduğunca yakın bir durumda olduğunu gösteriyor - mesafe R=3.95'e kadar.
Hemodinamik parametrelerin değerlendirilmesi: 120/60 - 120/80 mm Hg içinde stabil kan basıncı. Sanat. nabız hızı 114 atım/dakika, solunum hızı dakikada 25-30 atımdı. Genel klinik kan testi: Hb - 130 g/l. eritrositler - 4.7- 10 12 c / l. hematokrit - 0,46 l/l. lökositler - 7.2-10 4 c / l. bıçaklama - %30. lökosit zehirlenme indeksi - 7.3. tüm gözlem süresi boyunca vücut ısısı 36.2-36.7 "C arasında kaldı.
Bu arada, “uzlaşma konferansı” kararlarına göre, bu durumda sistemik bir inflamatuar reaksiyon tanısı koymak mümkündü, ancak kombine travma vakalarında dört kriterin bir kombinasyonunun olduğuna inanıyoruz. Böyle bir teşhis için gereklidir. Bu yaklaşım, şiddetli hasar durumunda, vücudun normal yanıtının bir bileşeni olarak sistemik bir inflamatuar yanıtın mutlaka mevcut olması gerçeğinden kaynaklanmaktadır. Bununla birlikte, tüm ayrıntılı resminin ortaya çıkmasıyla birlikte, bu sürecin fizyolojikten patolojik olana geçmesi muhtemeldir.
Biyokimyasal parametrelerin analizi, hemen hemen tüm göstergelerin normal sınırlar içinde kaldığını gösterdi (alanin aminotransferaz ve aspartat aminotransferazın aktivitesi biraz arttı). Toplam infüzyon 4.320 ml idi. Günlük diürez - diüretik kullanmadan 2,2 litre. Yaralanmadan sonraki ilk günden itibaren, yayılmış intravasküler pıhtılaşmanın gelişmesini önlemek için hasta antikoagülan tedavi almaya başladı - heparin ve trental. Peritoniti tedavi etmek ve ilerlemesini önlemek için ayağın arkasındaki ilk interdigital boşluktaki lenfatik kanal boşaltıldı ve heparin, metrogil ve ampisilin içeren antegrad endolenfatik tedavi başlandı.
Bu süre zarfında R profiline (normal değerlerin profili) minimum mesafe, cerrahların ve resüsitatörlerin bu yaralı adamın durumunu stabilize etmek için patolojik süreçlerin tam gelişimine izin vermeyen karmaşık çabalarının bir sonucu olarak yorumlanabilir. yaralanma sırasında ortaya çıkan - peritonit, akut solunum ve kalp yetmezliği. Aynı zamanda, yüksek ARACNE II - 10 puanının kanıtladığı gibi, travma sonrası dönemin tüm zorluklarının sona erdiğini düşünmek için muhtemelen çok erken.
Yaralanmadan sonraki ikinci günde, bir kerelik (SRLZh_I=98.85 g/m2) ve dakika (CI=6.15 d/(min-m 2)) verimlilik artışı ile kardiyak aktivitede keskin bir artış belirlenir, ki bu hiperdinamik stres tepki modelinin çok özelliğidir. Bu verilere dayanarak, ikinci günde yaralanmaya eşlik etmesi gereken stres reaksiyonunun bir gelişiminin olduğu söylenebilir. Analizlerin sonuçlarına göre, lökosit formülünün sola kaymasının şiddetinde hafif bir azalma var - kararlı lökosit sayısı 209 g'a düştü. lökosit zehirlenme indeksi seviyesi 5.2'ye düştü. durumun ciddiyetini değerlendirmek için integral göstergede bir azalma var - APACNE II ölçeğine göre 1 puana eşittir. Ses infüzyon tedavisi 2800 ml miktarında planlandı. Ancak saat 15:00'te infüzyon tedavisinin arka planında vücut sıcaklığında 38.8 ° C'ye bir artış kaydedildi, bununla bağlantılı olarak (hipertermi, infüzyon ortamının transfüzyonuna bir reaksiyon olarak kabul edildi), buna karar verildi. daha fazla tedaviyi reddetme Hastaya “sol plevral boşlukta sıvı varlığı” teşhisi kondu. o anda yaralı kişinin FKM kriterleri sistemi), “metabolik dengesizlik” profiline en yakın bölgedeki metabolik bozukluklarda keskin bir artış nedeniyle 26 Mart 1991'de 10.00'a göre değişti. gerginlik venöz kan Arteriyovenöz oksijen gradyanında azalma.
İyi çalışmalarınızı bilgi tabanına gönderin basittir. Aşağıdaki formu kullanın
Bilgi tabanını çalışmalarında ve çalışmalarında kullanan öğrenciler, yüksek lisans öğrencileri, genç bilim adamları size çok minnettar olacaktır.
http://www.allbest.ru/ adresinde barındırılmaktadır.
Öz
İTİBARENsistemik inflamatuar yanıt.sepsis
giriiş
Günümüz anlayışına yakın bir anlamda "sepsis" terimi ilk olarak iki bin yıldan fazla bir süre önce Hippoktas tarafından kullanılmıştır. Bu terim başlangıçta kaçınılmaz olarak çürüme, hastalık ve ölümün eşlik ettiği doku parçalanması süreci anlamına geliyordu.
Mikrobiyoloji ve immünolojinin kurucularından Louis Pasteur'ün buluşları, cerrahi enfeksiyonların araştırılmasında ampirik deneyimden bilimsel yaklaşıma geçişte belirleyici bir rol oynamıştır. O zamandan beri, cerrahi enfeksiyonlar ve sepsisin etiyolojisi ve patogenezi sorunu makro ve mikroorganizmalar arasındaki ilişki açısından ele alınmıştır.
Seçkin Rus patolog I.V. Davydovsky, sepsis patogenezinde makroorganizma reaktivitesinin öncü rolü fikri açıkça formüle edildi. Klinisyenleri bir yandan patojenin ortadan kaldırılmasını ve diğer yandan makro organizmanın organ ve sistemlerinin işlev bozukluğunu düzeltmeyi amaçlayan rasyonel tedaviye yönlendiren kesinlikle ilerici bir adımdı.
1. ModernEnflamasyon hakkındaki bu fikirler
Enflamasyon, vücudun hasara karşı evrensel, filogenetik olarak belirlenmiş bir reaksiyonu olarak anlaşılmalıdır.
Enflamasyon, vücudun savunma mekanizmalarının yerel hasara tepkisi nedeniyle uyarlanabilir bir yapıya sahiptir. Lokal inflamasyonun klasik belirtileri - hiperemi, lokal ateş, şişme, ağrı - şunlarla ilişkilidir:
postkapiller venüllerin endoteliyositlerinin morfolojik ve fonksiyonel yeniden düzenlenmesi,
postkapiller venüllerde kanın pıhtılaşması,
lökositlerin yapışması ve transendotelyal göçü,
tamamlayıcı aktivasyon,
kininogenez,
arteriyollerin genişlemesi
Mast hücrelerinin degranülasyonu.
Sitokin ağı, inflamatuar mediatörler arasında özel bir yere sahiptir.
İmmün ve inflamatuar reaktivitenin uygulanma süreçlerinin kontrol edilmesi
Ana sitokin üreticileri, T-hücreleri ve aktive makrofajların yanı sıra değişen derecelerde diğer lökosit türleri, postkapiller venüllerin endoteliyositleri, trombositler ve çeşitli stromal hücrelerdir. Sitokinler, öncelikle inflamasyonun odağında ve reaksiyona giren lenfoid organlarda etki eder ve nihayetinde bir dizi koruyucu işlevi yerine getirir.
Küçük miktarlardaki aracılar, makrofajları ve trombositleri aktive edebilir, endotelden yapışma moleküllerinin salınmasını ve büyüme hormonu üretimini uyarabilir.
Gelişen akut faz reaksiyonu, proinflamatuar aracılar interlökinler IL-1, IL-6, IL-8, TNF ve ayrıca bunların IL-4, IL-10, IL-13, çözünür TNF gibi endojen antagonistleri tarafından kontrol edilir. anti-inflamatuar aracılar olarak adlandırılan reseptörler. Normal koşullar altında, pro- ve anti-inflamatuar mediatörler arasındaki ilişkilerin dengesi korunarak, yara iyileşmesi, patojenik mikroorganizmaların yok edilmesi ve homeostazın sürdürülmesi için ön koşullar yaratılır. Akut inflamasyonda sistemik adaptif değişiklikler şunları içerir:
nöroendokrin sistemin stres reaktivitesi,
ateş
Nötrofillerin damar ve kemik iliğinden dolaşım yatağına salınması
kemik iliğinde artmış lökositopoez,
karaciğerde akut faz proteinlerinin aşırı üretimi,
bağışıklık tepkisinin genelleştirilmiş formlarının gelişimi.
Düzenleyici sistemler homeostazı sağlayamadığında, sitokinlerin ve diğer aracıların yıkıcı etkileri baskın olmaya başlar, bu da kapiller geçirgenlik ve endotel fonksiyonunun bozulmasına, DIC'nin tetiklenmesine, uzak sistemik inflamasyon odaklarının oluşumuna ve organ disfonksiyonu. Aracıların kümülatif etkileri sistemik inflamatuar yanıt sendromunu (SIR) oluşturur.
Vücudun lokal doku yıkımına tepkisini karakterize eden sistemik bir enflamatuar reaksiyon için kriterler olarak aşağıdakiler kullanılır: ESR, C-reaktif protein, sistemik sıcaklık, lökosit zehirlenme indeksi ve farklı hassasiyet ve özgüllüğe sahip diğer göstergeler.
1991 yılında Chicago'da Roger Bone liderliğinde düzenlenen Amerikan Göğüs Hastalıkları Uzmanları Koleji ve Yoğun Bakım Tıbbı Derneği'nin Konsensüs Konferansında, dört birleşik işaretten en az üçünün sistemik bir inflamatuar kriter olarak dikkate alınması önerildi. vücudun tepkisi:
* dakikada 90'ın üzerinde kalp atış hızı;
*Solunum hareketlerinin sıklığı 1 dakikada 20'den fazladır;
* vücut ısısı 38°C'nin üzerinde veya 36°C'nin altında;
* periferik kandaki lökosit sayısı 12x106'dan fazla veya daha az
4x106 veya olgunlaşmamış formların sayısı %10'dan fazladır.
R. Bon tarafından sistemik inflamatuar yanıtı belirlemek için önerilen yaklaşım, klinisyenler arasında tam onaydan kategorik reddetmeye kadar belirsiz yanıtlara neden oldu. Uzlaşma Konferansı kararlarının yayınlanmasından bu yana geçen yıllar, bu yaklaşımın sistemik inflamasyon kavramına yönelik sayısız eleştirisine rağmen, bugün genel olarak tanınan ve yaygın olarak kullanılan tek yöntem olduğunu göstermiştir.
2. Kürkanizm ve inflamasyonun yapısı
sepsis pastör inflamatuar cerrahi
Enflamasyon, enflamatuvar yanıtın gelişiminde rol oynayan beş ana bağlantının ayırt edilebildiği temel bir model alınarak hayal edilebilir:
· Pıhtılaşma sistemi aktivasyonu- Bazı görüşlere göre, iltihaplanmanın önde gelen halkası. Bununla birlikte, lokal hemostaz sağlanır ve sürecinde aktive olan Hegeman faktörü (faktör 12) inflamatuar yanıtın sonraki gelişiminde merkezi bağlantı haline gelir.
· Hemostazın trombosit bağlantısı- pıhtılaşma faktörleriyle aynı biyolojik işlevi yerine getirir - kanamayı durdurur. Ancak trombosit aktivasyonu sırasında salınan tromboksan A2, prostaglandinler gibi ürünler vazoaktif özelliklerinden dolayı daha sonraki inflamasyon gelişiminde çok önemli bir rol oynarlar.
· Mast hücreleri faktör XII tarafından aktive edilen trombosit aktivasyon ürünleri, histamin ve diğer vazoaktif elementlerin salınımını uyarır. Doğrudan düz kaslar üzerinde hareket eden histamin, ikincisini gevşetir ve mikrovasküler yatağın vazodilatasyonunu sağlar, bu da damar duvarının geçirgenliğinde bir artışa, bu bölgeden toplam kan akışında bir artışa yol açarken kan akış hızını azaltır.
· kallikrein-kinin aktivasyonu Sistem ayrıca, prekallikreinin, bradikinin sentezi için bir katalizör olan kallikrenin'e dönüşümünü sağlayan faktör XII nedeniyle de mümkün hale gelir; bu, etkisine vazodilatasyon ve vasküler duvarın geçirgenliğinde bir artış da eşlik eder.
· Kompleman sisteminin aktivasyonu hem klasik hem de alternatif yollarda ilerler. Bu, mikroorganizmaların hücresel yapılarının parçalanması için koşulların yaratılmasına yol açar, ayrıca aktive edilmiş tamamlayıcı elementler önemli vazoaktif ve kemo-çekici özelliklere sahiptir.
Enflamatuar yanıtın bu beş farklı indükleyicisinin en önemli ortak özelliği, etkileşimleri ve etkinin karşılıklı olarak pekiştirilmesidir. Bu, herhangi biri hasar bölgesinde göründüğünde, diğerlerinin etkinleştirildiği anlamına gelir.
Enflamasyonun evreleri.
Enflamasyonun ilk aşaması indüksiyon aşamasıdır. Bu aşamada iltihaplanma aktivatörlerinin etkisinin biyolojik anlamı, iltihabın ikinci aşamasına - aktif fagositoz aşamasına geçişi hazırlamaktır. Bu amaçla lezyonun hücreler arası boşluğunda lökositler, monositler ve makrofajlar birikir. Bu süreçte en önemli rol endotel hücreleri tarafından oynanır.
Endotel hasar gördüğünde, endotel hücrelerinin aktivasyonu ve maksimum NO sentetaz sentezi meydana gelir, bu da nitrik oksit üretimine ve sağlam damarların maksimum genişlemesine ve lökositlerin ve trombositlerin damarlara hızlı hareketine yol açar. hasarlı alan.
Enflamasyonun ikinci aşaması (fagositoz aşaması), kemokin konsantrasyonunun uygun bir lökosit konsantrasyonu oluşturmak için gerekli kritik seviyeye ulaştığı andan itibaren başlar. kemokinlerin konsantrasyonu (odakta seçici lökosit birikimini destekleyen bir protein), uygun bir lökosit konsantrasyonu oluşturmak için gerekli kritik bir seviyeye ulaştığında.
Bu fazın özü, lökositlerin monositlerin yanı sıra yaralanma bölgesine göç etmesidir. monositler, biri mikroorganizmaları öldürmeye ve diğeri nekrotik dokunun fagositozuna adanmış iki farklı alt popülasyona farklılaştığı yaralanma bölgesine ulaşır. Doku makrofajları antijenleri işler ve bunları mikroorganizmaların yok edilmesinde rol oynayan T ve B hücrelerine iletir.
Bununla birlikte, iltihaplanma eyleminin başlamasıyla aynı anda anti-inflamatuar mekanizmalar başlatılır. Doğrudan anti-inflamatuar etkiye sahip sitokinleri içerirler: IL-4, IL-10 ve IL-13. IL-1 reseptör antagonisti gibi reseptör antagonistlerinin de ifadesi vardır. Bununla birlikte, inflamatuar yanıtın sonlanma mekanizmaları hala tam olarak anlaşılamamıştır. Büyük olasılıkla, buna neden olan süreçlerin aktivitesinde bir azalmanın, enflamatuar reaksiyonun durdurulmasında önemli bir rol oynadığına dair bir görüş vardır.
3. Sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS)
1991 yılında R. Bonom ve ortak yazarlar tarafından Uzlaşma Konferansı'nda önerilen terim ve kavramların klinik uygulamaya girmesinden sonra, sepsis, patogenezi, tanı ve tedavi ilkeleri çalışmasında yeni bir aşama başladı. Klinik belirtilere odaklanan tek bir terim ve kavram seti tanımlanmıştır. Onlara dayanarak, şu anda genelleştirilmiş inflamatuar reaksiyonların patogenezi hakkında oldukça kesin fikirler vardır. Önde gelen kavramlar "iltihap", "enfeksiyon", "sepsis" idi.
Sistemik inflamatuar yanıt sendromunun gelişimi, lokal inflamasyonun kısıtlayıcı fonksiyonunun ihlali (atılım) ve proinflamatuar sitokinlerin ve inflamatuar aracıların sistemik dolaşıma girmesi ile ilişkilidir.
Bugüne kadar, inflamatuar sürecin uyarıcıları ve anti-inflamatuar koruma olarak işlev gören çok sayıda aracı grubu bilinmektedir. Tablo bunlardan bazılarını göstermektedir.
R. Bon ve arkadaşlarının hipotezi. (1997), şu anda önde gelen olarak kabul edilen septik sürecin gelişim kalıpları üzerine, kemoatraktanların ve proinflamatuar sitokinlerin iltihaplanma indükleyicileri olarak aktivasyonunun, müteahhitlerin salınımını uyardığını doğrulayan çalışmaların sonuçlarına dayanmaktadır - ana işlevi inflamatuar yanıtın şiddetini azaltmak olan anti-inflamatuar sitokinler.
Enflamatuar indükleyicilerin aktivasyonunu hemen takip eden bu süreç, orijinal transkripsiyonda "anti-inflamatuar telafi edici yanıt" - "telafi edici anti-enflamatuar yanıt sendromu (CARS)" olarak adlandırılır. Şiddet açısından, anti-inflamatuar telafi edici reaksiyon, sadece pro-inflamatuar reaksiyonun derecesine ulaşmakla kalmaz, aynı zamanda onu da aşar.
Serbest dolaşan sitokinler belirlenirken hata olasılığının (hücre yüzeyindeki sitokinler dikkate alınmadan-2 dikkate alınmadan) çok önemli olduğu ve bu kriterin bir tanı kriteri olarak kullanılamayacağı bilinmektedir.
°~ anti-inflamatuar telafi edici reaksiyon sendromu için.
Septik sürecin klinik seyri için seçenekleri değerlendirerek, dört hasta grubu ayırt edilebilir:
1. Ciddi yaralanma, yanık, pürülan hastalığı olan, sistemik inflamatuar yanıt sendromunun klinik belirtileri olmayan hastalar ve altta yatan patolojinin şiddeti hastalığın seyrini ve prognozu belirler.
2. Orta derecede sistemik inflamatuar yanıt sendromu geliştiren sepsis veya ağır hastalığı (travma) olan hastalar, yeterli tedavi ile yeterince hızlı bir şekilde iyileşen bir veya iki organda işlev bozukluğu meydana gelir.
3. Şiddetli sepsis veya septik şok olan ciddi bir sistemik inflamatuar yanıt sendromu formunu hızla geliştiren hastalar. Bu hasta grubunda mortalite maksimumdur.
4. Birincil yaralanmaya karşı enflamatuar tepkinin çok belirgin olmadığı, ancak bulaşıcı sürecin belirtilerinin başlamasından birkaç gün sonra organ yetmezliği ilerler (iki tepe şeklinde olan iltihaplanma sürecinin bu dinamikleri). , "çift kambur eğri" olarak adlandırılır). Bu hasta grubunda mortalite de oldukça yüksektir.
Bununla birlikte, sepsisin klinik seyrinin varyantlarındaki bu kadar önemli farklılıklar, proinflamatuar mediatörlerin aktivitesi ile açıklanabilir mi? Bu sorunun cevabı, R. Bon ve ark. tarafından önerilen septik sürecin patogenezi hipotezi ile verilmektedir. Buna göre, sepsisin beş aşaması ayırt edilir:
1. Yaralanma veya enfeksiyona lokal reaksiyon. Birincil mekanik hasar, birbiriyle etkileşimin çoklu örtüşen etkileri ile karakterize edilen proinflamatuar mediatörlerin aktivasyonuna yol açar. Böyle bir yanıtın temel biyolojik anlamı, lezyonun hacmini, yerel sınırlamasını nesnel olarak belirlemek ve müteakip olumlu bir sonuç için koşullar yaratmaktır. Anti-inflamatuar aracıların bileşimi şunları içerir: IL-4,10,11,13, IL-1 reseptör antagonisti.
Monositik histo-uyumluluk kompleksinin ekspresyonunu azaltırlar ve hücrelerin anti-inflamatuar sitokinler üretme yeteneğini azaltırlar.
2. Birincil sistemik reaksiyon. Ciddi derecede birincil hasar ile proinflamatuar ve daha sonra antiinflamatuar mediatörler sistemik dolaşıma girer. Proinflamatuar mediatörlerin sistemik dolaşıma girmesi nedeniyle bu dönemde meydana gelen organ bozuklukları, kural olarak geçicidir ve hızla düzelir.
3. Masif sistemik inflamasyon. Proinflamatuar yanıtın düzenlenmesinin etkinliğindeki bir azalma, klinik olarak sistemik bir inflamatuar yanıt sendromu belirtileri ile kendini gösteren belirgin bir sistemik reaksiyona yol açar. Bu tezahürlerin temeli, aşağıdaki patofizyolojik değişiklikler olabilir:
* mikrovasküler geçirgenlikte bir artışa yol açan endotelin ilerleyici işlev bozukluğu;
* mikrovaskülatürde tıkanmaya, kan akışının yeniden dağılımına ve iskemiyi takiben postperfüzyon bozukluklarına yol açan staz ve trombosit agregasyonu;
* pıhtılaşma sisteminin aktivasyonu;
* derin vazodilatasyon, sıvının hücreler arası boşluğa ekstravazasyonu, buna kan akışının yeniden dağıtılması ve şok gelişimi eşlik eder. Bunun ilk sonucu, organ yetmezliğine dönüşen organ disfonksiyonudur.
4. Aşırı immünosupresyon. Anti-inflamatuar sistemin aşırı aktivasyonu nadir değildir. Yerli yayınlarda hipoerji veya anerji olarak bilinir. Yabancı literatürde bu duruma immunoparalizi veya “immun yetmezlik penceresi” denilmektedir. Ortak yazarlarla birlikte R. Bon, bu durumu anti-inflamatuar telafi edici reaksiyon sendromu olarak adlandırmayı önerdi ve anlamına, immünoparalizden daha geniş bir anlama yatırım yaptı. Anti-inflamatuar sitokinlerin baskınlığı, aşırı, patolojik inflamasyonun yanı sıra yara sürecini tamamlamak için gerekli olan normal inflamatuar sürecin gelişmesine izin vermez. Çok sayıda patolojik granülasyon ile uzun süreli iyileşmeyen yaraların nedeni vücudun bu reaksiyonudur. Bu durumda, onarıcı rejenerasyon süreci durmuş gibi görünüyor.
5. İmmünolojik uyumsuzluk. Çoklu organ yetmezliğinin son aşamasına “immünolojik uyumsuzluk aşaması” denir. Bu dönemde hem ilerleyici inflamasyon hem de bunun zıt durumu olan derin bir anti-inflamatuar kompansatuar reaksiyon sendromu ortaya çıkabilir. Kararlı bir dengenin olmaması bu aşamanın en karakteristik özelliğidir.
acad'a göre. RAS ve RAMS V.S. Saveliev ve Sorumlu Üye. RAMS A.I. Kiriyenko'nun yukarıdaki hipotezi, pro-inflamatuar ve anti-inflamatuar sistemler arasındaki denge, üç durumdan birinde bozulabilir:
* enfeksiyon, ciddi yaralanma, kanama vb. o kadar güçlü ki bu, sürecin büyük bir genellemesi, sistemik inflamatuar yanıt sendromu, çoklu organ yetmezliği için oldukça yeterli;
* önceki ciddi bir hastalık veya yaralanma nedeniyle hastalar sistemik bir inflamatuar yanıt sendromu ve çoklu organ yetmezliği gelişimi için zaten “hazır” olduğunda;
* hastanın önceden var olan (arka plan) durumu, sitokinlerin patolojik seviyesiyle tam olarak yakından ilişkili olduğunda.
Acad kavramına göre. RAS ve RAMS V.S. Saveliev ve Sorumlu Üye. RAMS A.I. Kirienko, patogenez klinik bulgular pro-inflamatuar (sistemik bir inflamatuar yanıt için) ve anti-inflamatuar aracıların (bir anti-inflamatuar telafi edici yanıt için) kaskadının oranına bağlıdır. Bu çok faktörlü etkileşimin klinik tezahür şekli, uluslararası kabul görmüş ölçeklerden (APACHE, SOFA, vb.) biri temelinde belirlenen çoklu organ yetmezliğinin şiddetidir. Buna göre, sepsis şiddetinin üç derecesi ayırt edilir: sepsis, şiddetli sepsis, septik şok.
teşhis
Uzlaşma Konferansı kararlarına göre, sistemik ihlallerin ciddiyeti aşağıdaki ayarlara göre belirlenir.
"Sepsis" tanısının, kanıtlanmış bir enfeksiyöz süreç ile sistemik bir inflamatuar reaksiyonun iki veya daha fazla semptomunun varlığında kurulması önerilmektedir (bu, doğrulanmış bakteriyemiyi içerir).
Sepsisli bir hastada organ yetmezliği varlığında "ağır sepsis" tanısının konulması önerilmektedir.
Organ yetmezliği teşhisi, SOFA skalasının (Sepsis yönelimli başarısızlık değerlendirmesi) temelini oluşturan kabul edilmiş kriterler temelinde yapılır.
Tedavi
Sepsis, ağır sepsis ve ağır sepsis tanımlarının kabul edilmesinden sonra tedavi metodolojisinde belirleyici bir değişim meydana geldi. septik şok.
Bu, farklı araştırmacıların aynı kavramları ve terimleri kullanarak aynı dili konuşmalarına izin verdi. İkinci en önemli faktör, kanıta dayalı tıp ilkelerinin klinik uygulamaya girmesiydi. Bu iki durum, 2003 yılında yayınlanan ve "Barselona Bildirgesi" olarak adlandırılan sepsis tedavisi için kanıta dayalı önerilerin geliştirilmesine yol açmıştır. Hareketi olarak bilinen uluslararası bir programın yaratıldığını duyurdu. etkili tedavi sepsis” (Hayatta kalan sepsis kampanyası).
Birincil yoğun bakım önlemleri. Yoğun bakımın ilk 6 saatinde (tanıdan hemen sonra faaliyetler başlar) aşağıdaki parametre değerlerine ulaşmayı amaçlamaktadır:
* CVP 8-12 mm Hg. Sanat.;
* Ortalama KB >65 mmHg Sanat.;
* atılan idrar miktarı > 0,5 mlDkghh);
* karışık venöz kan doygunluğu >%70.
Çeşitli infüzyon ortamlarının transfüzyonu, CVP'de bir artış ve karışık venöz kanın doygunluk düzeyini belirtilen rakamlara ulaşamazsa, o zaman tavsiye edilir:
* %30'luk bir hematokrit düzeyi elde etmek için eritromas transfüzyonu;
* Dakikada 20 mcg/kg dozunda dobutamin infüzyonu.
Belirtilen önlem kompleksinin gerçekleştirilmesi, ölüm oranının %49,2'den %33,3'e düşürülmesine izin verir.
antibiyotik tedavisi
* Mikrobiyolojik çalışmalar için tüm numuneler, antibiyotik tedavisine başlamadan önce, hasta kabul edildikten hemen sonra alınır.
*Antibiyotiklerle tedavi geniş bir yelpazede eylemler tanıdan sonraki ilk saat içinde başlar.
* Elde edilen sonuçlara bağlı olarak mikrobiyolojik araştırma 48-72 saatlik rejimden sonra antibakteriyel ilaçlar daha dar ve hedefe yönelik bir tedavi seçmek için gözden geçirilmiştir.
Bulaşıcı sürecin kaynağının kontrolü.Şiddetli sepsis belirtileri olan her hasta, bulaşıcı sürecin kaynağını belirlemek ve üç grup cerrahi müdahaleyi içeren uygun kaynak kontrol önlemlerini uygulamak için dikkatlice incelenmelidir:
1. Apse boşluğunun drenajı. Bir inflamatuar kaskadın tetiklenmesi ve nekrotik doku, polimorfonükleer lökositler ve mikroorganizmalardan oluşan ve klinisyenler tarafından irin olarak iyi bilinen sıvı bir substratı çevreleyen bir fibrin kapsülünün oluşumunun bir sonucu olarak bir apse oluşur.
Apse drenajı zorunlu bir prosedürdür.
2. İkincil debridman(nekrektomi). Enfeksiyöz sürece dahil olan nekrotik dokuların çıkarılması, kaynak kontrolünün sağlanmasındaki ana görevlerden biridir.
3. Kaldırma yabancı vücutlar bulaşıcı süreci desteklemek (başlatmak).
Alınan şiddetli sepsis ve septik şok tedavisinin ana yönlerine kanıt temeli ve "Sepsisin etkili tedavisi için Hareket" belgelerine yansıtılan şunları içerir:
İnfüzyon tedavisi algoritması;
vazopressörlerin kullanımı;
İnotropik tedavi algoritması;
Düşük doz steroid kullanımı;
Rekombinant aktive protein C'nin kullanımı;
Transfüzyon tedavisi algoritması;
Sendromda mekanik ventilasyon algoritması akut yaralanma akciğerler / solunum - yetişkin sıkıntı sendromu (ADS / ARDS);
Şiddetli sepsisli hastalarda sedasyon ve analjezi protokolü;
Glisemik kontrol protokolü;
Akut böbrek yetmezliğinin tedavisi için protokol;
Bikarbonat protokolü;
Derin ven trombozunun önlenmesi;
Stres ülserlerinin önlenmesi.
Çözüm
Enflamasyon, onsuz iyileşme sürecinin imkansız olduğu onarıcı rejenerasyonun gerekli bir bileşenidir. Ancak, sepsisin modern yorumunun tüm kanonlarına göre, patolojik süreç savaşılması gereken budur. Bu çelişki, sepsisteki önde gelen tüm uzmanlar tarafından iyi anlaşılmıştır, bu nedenle 2001 yılında sepsise yeni bir yaklaşım geliştirme girişiminde bulunuldu, esasen R. Bohn'un teorisini sürdürmek ve geliştirmek. Bu yaklaşıma PIRO kavramı (PIRO - yatkınlık enfeksiyon yanıtı sonucu) adı verilir. P harfi yatkınlık anlamına gelir ( Genetik faktörler, önceki kronik hastalıklar vb.), I - enfeksiyon (mikroorganizma türü, sürecin lokalizasyonu vb.), P - sonuç (sürecin sonucu) ve O - yanıtı (yanıtın doğası çeşitli sistemler enfeksiyon için vücut). Böyle bir yorum çok umut verici görünüyor, ancak sürecin karmaşıklığı, heterojenliği ve klinik belirtilerin aşırı genişliği bu belirtilerin birleştirilmesini ve resmileştirilmesini şimdiye kadar mümkün kılmadı. R. Bon tarafından önerilen yorumun sınırlarını anlamak, iki fikir temelinde yaygın olarak kullanılmaktadır.
İlk olarak, ciddi sepsisin, mikroorganizmalar ve bir makro organizmanın etkileşiminin bir sonucu olduğuna şüphe yoktur; bu, bu soruna dahil olan tüm bilim adamları tarafından tanınan, bir veya birkaç önde gelen yaşam destek sisteminin işlevlerinin ihlal edilmesini gerektirir.
İkinci olarak, şiddetli sepsis tanısında kullanılan yaklaşımın basitliği ve uygunluğu (sistemik bir inflamatuar yanıt için kriterler, enfeksiyöz süreç, organ bozukluklarını teşhis etme kriterleri) az çok homojen hasta gruplarını ayırmayı mümkün kılar. Bu yaklaşımın kullanılması, günümüzde "septisemi", "septikopiyemi", "kroniosepsis", "refrakter septik şok" gibi belirsiz tanımlanmış kavramlardan kurtulmayı mümkün kılmıştır.
Allbest.ru'da barındırılıyor
...Benzer Belgeler
Sepsisin en yaygın etken maddeleri. Hastane kan enfeksiyonlarının etiyolojik yapısı. Sepsiste patofizyolojik değişiklikler ve ilişkili farmakokinetik etkiler. Hastalığın klinik tablosu, semptomları, seyri ve komplikasyonları.
sunum, 16.10.2014 eklendi
Sepsisin gelişim mekanizması ve mikropatojenleri - şiddetli patolojik durum vücudun aynı tip reaksiyonu ve klinik tablo ile karakterize edilen . Sepsis tedavisinin temel prensipleri. hemşirelik bakımı sepsis ile. Tanılamanın özellikleri.
özet, 25.03.2017 eklendi
Şiddetli mekanik travmalı hastalarda sistemik inflamatuar yanıt ve sepsis. Şok sonrası erken dönemin karmaşık olmayan seyrinde işlevsel bilgisayar izleme sistemi. yoğun terapi ve ameliyat öncesi durumun değerlendirilmesi.
özet, eklendi 09/03/2009
Sepsis teşhisi için kriterler hakkında bilgi. Sepsis etkenlerinin belirlenmesi: bakteri, mantar, protozoa. Septik şokun klinik özellikleri. İnfüzyon tedavisinin özelliklerinin araştırılması ve analizi. Septik şokun patogenezinin incelenmesi.
sunum, eklendi 11/12/2017
tanı kriterleri ve sepsis belirtileri, gelişim aşamaları ve kuruluş prosedürü doğru teşhis. Ağır sepsiste organ disfonksiyonu kriterleri ve sınıflandırılması. terapötik ve ameliyat sepsis, komplikasyonların önlenmesi.
özet, 29/10/2009 eklendi
Obstetrik-jinekolojik sepsiste mortalite. Sepsis kavramları ve sınıflandırılması. Akış aşamaları pürülan enfeksiyon. Septik koşulların etken maddeleri. Hageman faktörünü ve kollajen yapılarını aktive ederek kan pıhtılaşmasının iç mekanizması.
özet, eklendi 25/12/2012
Enfeksiyöz bir komplikasyon olarak pürülan mediastinit inflamatuar süreçler çene bölgesi, nedenleri, klinik tablo, belirtiler. Pürülan odağın açılması - mediastinotomi. Yüz damarlarının tromboflebiti. Odontojenik sepsis: tanı ve tedavi.
sunum, 05/05/2012 eklendi
Üç otojenik sepsis döneminin özellikleri: konservatif-terapötik, cerrahi, profilaktik. Etiyoloji, patogenez, klinik tablo, sepsis belirtileri. Kronik süpüratif otitis medialı bir hastada sepsis tanı ve tedavisi.
dönem ödevi, 21/10/2014 eklendi
Genelleştirilmiş inflamatuar süreçlerin sınıflandırılması. Gerekli koşullar sterilite ve bakteriyemi tespiti için kan örneği. Yeni sepsis belirteci. Enfeksiyon odağının sanitasyonu. Klinik, tanı, tedavi rejimi. Doku perfüzyonunun restorasyonu.
ders, eklendi 10/09/2014
Nedensel faktörler iltihaplı hastalıklar periodonsiyum, birincil ve ikincil olarak bölünmesi. Periodontitis patogenezi kavramı. Plak birikiminden sonra 2-4 gün içinde klinik olarak sağlıklı bir diş etinden periodontal lezyon gelişimi. Ana koruma türleri.
Olay tarihiSIRS, kavram, kriterlerSIRS, modern hükümler sepsis teşhisi; modern hükümlerSIRS.
Sistemik İnflamatuar Tepki Sendromu (SIRS) = Sistemik İnflamatuar Tepki Sendromu (SIRS).
1991 yılında, Amerikan Göğüs Cerrahları ve Acil Hekimleri Derneği'nin sepsis tanımına adanmış uzlaşma konferansında, yeni bir kavram tanıtıldı - Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS) veya SIRS. SIRS (sistemik inflamatuar yanıt sendromu) ve SIRS (sistemik inflamatuar yanıt) terimleri BDT ülkelerinin literatüründe kullanılmaktadır ve SIRS terimine benzer. SIRS, SIRS ve SIRS, genelleştirilmiş bir inflamatuar reaksiyon formunun klinik ve laboratuvar belirtileri olan aynı kavramdır. Uzlaşma konferansında (1991), bir dizi SIRS hükümleri geliştirildi:
Taşikardi > dakikada 90 atım;
1 dakikada takipne > 20. veya Pa CO2 - 32 mm Hg. Sanat. IVL'nin arka planına karşı;
Sıcaklık > 38.0 derece C veya< 36,0 град. С;
Periferik kandaki lökosit sayısı > 12×109/l veya< 4 × 10 9 / л либо число незрелых форм > 10%;
SIRS tanısı, yalnızca enfeksiyon odağı ve yukarıdaki iki kriterden (işaret) iki veya daha fazlasının tanımlandığı durumlarda belirtilir;
SIRS ve sepsis arasındaki fark belirlendi - SIRS'deki iltihaplanma sürecinin ilk aşamalarında, bulaşıcı bileşen olmayabilir ve sepsiste bakteriyemi ile karakterize genel bir intravasküler enfeksiyon mevcut olmalıdır.
Genelleştirilmiş bir iltihaplanma formunun ilk aşamalarında, SIRS, bir sitokin ağı oluşturan hücrelerinin yanı sıra polipeptit ve diğer aracıların aşırı aktivasyonu ile oluşur.
Gelecekte jeneralize inflamasyon ilerler, lokal inflamatuar odağın koruyucu işlevi kaybolur ve aynı zamanda sistemik değişim mekanizmaları devreye girer.
Bir sitokin ağı, sitokinleri ve diğer inflamatuar aracıları (doku enflamatuar aracıları, bağışıklık sistemiokin lenfokinleri ve diğer biyolojik olarak aktif maddeler) salgılayan polimorfonükleer lökositler, monositler, makrofajlar ve lenfositlerden oluşan ve hücrelerden oluşan fonksiyonel olarak ilişkili hücrelerin bir kompleksidir ( bu grupta, aktive edici ajanların eylemlerine yanıt veren herhangi bir fonksiyonel uzmanlaşmanın endoteliyositleri bulunur.
Ortaya çıkmasıyla bağlantılı olarak bilimsel çalışmalar 1991-2001'de SIRS sorununa ayrılmış olarak, Chicago'daki (1991) uzlaştırma konferansının tavsiyelerinin çok geniş ve yeterince spesifik olmadığı bulundu. 2001'de (Washington), sepsis tanımına yeni bir yaklaşımın geliştirilmesine ayrılmış son konferansta, SIRS ve sepsis arasında tam bir özdeşliğin olmadığı kabul edildi. Ayrıca, pratik tıp için, sepsis teşhisi için ek (SIRS ile ilgili olarak) genişletilmiş kriterlerin kullanılması önerildi; ikincisi, temel ve inflamatuar değişikliklerden, hemodinamideki değişikliklerden, organ disfonksiyonunun tezahürlerinden ve doku hipoperfüzyonunun göstergelerinden oluşur. Sepsis tanısı için genişletilmiş kriterlerin ortaya çıkmasından önce (2001 yılına kadar), enfeksiyon odağı ve iki kriter varlığında "sepsis" tanısı uygundu. 2001 yılındaki (Washington) konferans kararıyla ve günümüzde, enfeksiyon odağı varlığında ve en az bir organ sisteminde yer alan organ disfonksiyonu belirtilerinin varlığında "sepsis" tanısı konmaktadır. doku perfüzyonunda azalma ile birlikte.
