Pho ve giriş yaraları. Birincil cerrahi debridman - nedir, algoritma ve ilkeler

*
a) Tanım, adımlar
YARANIN PRİMER CERRAHİ TEDAVİSİ, yarası olan bir hastaya aseptik koşullarda, anestezi altında gerçekleştirilen ilk cerrahi operasyondur ve aşağıdaki adımların ardışık olarak uygulanmasından oluşur:

• Yaranın diseksiyonu.
• Yara kanalının revizyonu.
• Yaranın kenarlarının, duvarlarının ve tabanının çıkarılması.
• hemostaz.
• Hasarlı organ ve yapıların bütünlüğünün restorasyonu
• Yaranın drenajla dikilmesi (endikasyonlara göre).

Böylece, PHO sayesinde, kaza sonucu enfekte olmuş bir yara kesilip aseptik hale gelir ve bu da birincil niyetle hızlı iyileşme olasılığını yaratır.
Yara kanalının yayılma bölgesinin ve hasarın doğasının gözün kontrolü altında tam bir revizyonu için yaranın diseksiyonu gereklidir.
Nekrotik dokuları, yabancı cisimleri ve ayrıca yara sırasında enfekte olan tüm yara yüzeyini çıkarmak için yaranın kenarlarının, duvarlarının ve tabanının çıkarılması gerçekleştirilir. Bu aşamayı tamamladıktan sonra yara kesikli ve steril hale gelir. Daha fazla manipülasyon, yalnızca aletleri değiştirdikten ve eldivenleri işledikten veya değiştirdikten sonra yapılmalıdır.
Genellikle yaranın kenarlarının, duvarlarının ve tabanının tek bir blok halinde yaklaşık 0,5-2,0 cm eksize edilmesi önerilir (Şekil 4.3). Bu durumda yaranın lokalizasyonunu, derinliğini ve hasarlı doku tipini dikkate almak gerekir. Kirlenmiş, ezilmiş yaralar, alt ekstremite yaraları ile eksizyon yeterince geniş olmalıdır. Yüzdeki yaralarda sadece nekrotik dokular çıkarılır ve kesik yara ile kenarların eksizyonu hiç yapılmaz. İç organların (beyin, kalp, bağırsaklar vb.)
Eksizyondan sonra hematom ve olası enfeksiyöz komplikasyonları önlemek için dikkatli hemostaz yapılır.
Cerrahın nitelikleri izin veriyorsa, restoratif aşamanın (sinirlerin, tendonların, kan damarlarının dikilmesi, kemiklerin bağlanması vb.) PST sırasında hemen yapılması arzu edilir. Değilse, gecikmiş bir osteosentez yapmak için tendon veya sinirin gecikmiş sütür ile ikinci bir ameliyat gerçekleştirebilirsiniz. Tam onarıcı önlemler savaş zamanında PST sırasında yapılmamalıdır.
Yara kapanması, PST'nin son aşamasıdır. Bu işlemi tamamlamak için aşağıdaki seçenekler mevcuttur.

1. Yaranın katman katman sıkıca dikilmesi

Küçük bir hasar alanına sahip küçük yaralar (kesik, bıçak vb.), Hafif kontamine yaralar, yaraların yüz, boyun, gövde veya üst uzuvlarda lokalizasyonu ile hasar anından kısa bir süre ile yapılır. .

1. Drenaj(lar)ı bırakan yara kapanması

Enfeksiyon riski olan durumlarda yapılır,
ancak çok küçüktür veya yara ayak veya alt bacakta lokalizedir veya hasar alanı geniştir veya yaralanmadan 6-12 saat sonra PST yapılır veya hastanın eşlik eden ve olumsuz etkileyen bir patolojisi vardır. yara süreci vb.

1. Yara dikilmemiş

Bu, yüksek bulaşıcı komplikasyon riski altında yapılır:

• geç PHO,
• yaranın toprakla bol miktarda kirlenmesi,
• masif doku hasarı (ezilmiş, morarmış yara),
• eşlik eden hastalıklar (anemi, immün yetmezlik, diabetes mellitus),
• ayak veya alt bacakta lokalizasyon,
• hastanın ileri yaşı.

Ateşli silah yaraları ve savaş sırasında yardım sağlanmasında herhangi bir yara dikilmemelidir.
Olumsuz faktörlerin varlığında yarayı sıkıca dikmek tamamen haksız bir risktir ve cerrahın açık bir taktik hatasıdır!
b) Ana tipler
Yaralanma anından itibaren yaranın PST'si ne kadar erken yapılırsa, enfeksiyöz komplikasyon riski o kadar düşük olur.
Yaranın reçetesine bağlı olarak üç tip PST kullanılır: erken, gecikmiş ve geç.
Erken PST, yaranın açıldığı andan itibaren 24 saat içinde yapılır, tüm ana aşamaları içerir ve genellikle birincil sütürlerin uygulanmasıyla sona erer. Deri altı dokuda aşırı hasar, yaradaki kılcal kanamanın tamamen durdurulamaması ile drenaj 1-2 gün bırakılır. Gelecekte tedavi, ameliyat sonrası "temiz" bir yarada olduğu gibi gerçekleştirilir.
Gecikmeli PST, yara açıldıktan 24 ila 48 saat sonra yapılır. Bu dönemde iltihaplanma fenomeni gelişir, ödem, eksüda ortaya çıkar. Erken PXO'dan farkı, antibiyotiklerin verilmesi ve yarayı açık bırakarak (dikişsiz) müdahalenin tamamlanması ve ardından birincil gecikmeli dikişlerin atılmasının arka planına karşı gerçekleştirilen operasyondur.
Geç PHO, enflamasyonun maksimuma yaklaştığı ve enfeksiyöz sürecin gelişiminin başladığı 48 saat sonra yapılır. PHO'dan sonra bile süpürasyon olasılığı yüksektir. Bu durumda, yarayı açık bırakmak (dikişli değil) ve bir antibiyotik tedavisi uygulamak gerekir. Yaranın tamamen granülasyonlarla kaplandığı ve enfeksiyon gelişimine karşı göreceli direnç kazandığı 7-20. günlerde erken sekonder sütürler uygulanabilir.

c) Endikasyonlar
Bir yaranın PST endikasyonu, uygulama anından itibaren 48-72 saat içinde herhangi bir derin kazara yaranın varlığıdır.
PHO, aşağıdaki yara türlerine tabi değildir:

• yüzeysel yaralar, çizikler ve sıyrıklar,
• kenarları 1 cm'den az olan küçük yaralar,
• alttaki dokulara zarar vermeyen çok sayıda küçük yara (örneğin, kurşun yarası),
• iç organlara, damarlara ve sinirlere zarar vermeyen bıçak yaraları,
• bazı durumlarda yumuşak dokuların kurşun yaraları yoluyla.

d) Kontrendikasyonlar
Bir yaranın PST'si için yalnızca iki kontrendikasyon vardır:

1. Pürülan bir sürecin yarasında gelişme belirtileri.
2. Hastanın kritik durumu (son durum, şok

1. derece).

1. DİKİŞ TÜRLERİ

Yaranın uzun süre varlığı, işlevsel olarak yararlı olan en hızlı iyileşmeye katkıda bulunmaz. Bu, özellikle yara yüzeyinde önemli miktarda sıvı, protein, elektrolit kaybı olduğu ve süpürasyonun büyük olduğu kapsamlı yaralanmalar için geçerlidir. Ayrıca yaranın granülasyonlar halinde ilerlemesi ve epitel ile kapanması oldukça uzun zaman almaktadır. Bu nedenle, çeşitli dikiş türleri yardımıyla yaranın kenarlarını olabildiğince erken azaltmak için çaba gösterilmelidir.
Dikişin faydaları:

• iyileşme hızlandırma,
• yara yüzeyinden kayıpların azaltılması,
• yaranın yeniden süpürasyon olasılığını azaltmak,
• fonksiyonel ve kozmetik etkide artış,
• yara bakımını kolaylaştırır.

Birincil ve ikincil dikişleri ayırın.
a) Birincil dikişler
Birincil dikişler yaraya granülasyon gelişmeden önce uygulanırken, yara birincil niyetle iyileşir.
Çoğu zaman, primer sütürler, pürülan komplikasyon gelişme riski yüksek olmadığında, operasyonun veya yaranın PST'sinin tamamlanmasından hemen sonra uygulanır. Birincil dikişlerin geç PST'de, savaş zamanında PST'de, ateşli silah yaralanmasının PST'sinde kullanılması önerilmez.
Dikişlerin alınması, yoğun bağ dokusu adezyonu ve belirli bir zamanda epitelizasyon oluştuktan sonra gerçekleştirilir.

Primer gecikmiş dikişler de granülasyon dokusu gelişmeden yaraya uygulanır (yara primer niyetin tipine göre iyileşir). Belirli bir enfeksiyon riskinin olduğu durumlarda kullanılırlar.
Teknik: Ameliyat sonrası yara (PHO) dikilmez, iltihaplanma süreci kontrol altına alınır ve 1-5 gün hafiflediğinde primer gecikmiş dikişler atılır.
Çeşitli primer gecikmeli dikişler geçicidir: Ameliyat sonunda dikişler atılır ancak ipler bağlanmaz, yaranın kenarları bu şekilde küçültülmez. İplikler, iltihaplanma süreci azaldığında 1-5 gün boyunca bağlanır. Klasik primer gecikmeli sütürlerden farkı, tekrarlanan anestezi ve yara kenarlarının dikilmesine gerek olmamasıdır.
b) İkincil dikişler
İkincil niyetle iyileşen granül yaralara ikincil sütürler uygulanır. Sekonder dikiş kullanımının anlamı, yara boşluğunu azaltmak (veya ortadan kaldırmak) içindir. Bir yara kusurunun hacmindeki bir azalma, onu doldurmak için gereken granülasyon sayısında bir azalmaya yol açar. Sonuç olarak iyileşme süresi kısalır ve iyileşmiş bir yaradaki bağ dokusu içeriği açık yaralara göre çok daha azdır. Bu, yara izinin görünümünü ve fonksiyonel özelliklerini, boyutunu, gücünü ve elastikiyetini olumlu yönde etkiler. Yara kenarlarının yakınsaması enfeksiyon için potansiyel giriş kapısını azaltır.
Sekonder sütürlerin uygulanmasının bir göstergesi, iltihaplanma sürecinin ortadan kaldırılmasından sonra, pürülan çizgiler ve pürülan akıntı olmadan, nekrotik doku alanları olmadan granüle edici bir yaradır. Enflamasyonun azalmasını nesnelleştirmek için, yara akıntısının ekilmesini kullanabilirsiniz - patolojik mikrofloranın büyümesinin yokluğunda ikincil dikişler uygulanabilir.
Erken sekonder dikişler (6-21 gün sonra uygulanır) ve geç sekonder dikişler (21 gün sonra uygulanır) vardır. Aralarındaki temel fark, operasyondan 3 hafta sonra yaranın kenarlarında skar dokusu oluşması, kenarların yakınsamasını ve birleşme sürecini engellemesidir. Bu nedenle, erken sekonder sütürleri uygularken (kenarlarda iz bırakmadan önce), yaranın kenarlarını basitçe dikmek ve ipleri bağlayarak birleştirmek yeterlidir. Geç sekonder sütürleri uygularken, yaranın sikatrisyel kenarlarını aseptik koşullar altında çıkarmak ("kenarları yenileyin") ve ancak o zaman iplikleri dikin ve bağlayın.
Granüle olan bir yaranın iyileşmesini hızlandırmak için, dikişe ek olarak, yaranın kenarlarını yapışkan bant şeritleriyle sıkılaştırabilirsiniz. Yöntem, yara boşluğunu tamamen ve güvenilir bir şekilde ortadan kaldırmaz, ancak iltihaplanma tamamen azalmadan önce bile kullanılabilir. Yara kenarlarının yapışkan bantla sıkıştırılması, cerahatli yaraların iyileşmesini hızlandırmak için yaygın olarak kullanılmaktadır.

Yüz yaralarının birincil cerrahi tedavisi(PHO), yara iyileşmesi için en uygun koşulları yaratmayı amaçlayan bir dizi önlemdir.

PHO hayatı tehdit eden komplikasyonları (dış kanama, solunum yetmezliği) önler, yemek yemeyi, konuşma fonksiyonlarını korur, yüzdeki şekil bozukluklarını ve enfeksiyon gelişimini engeller.

Yüzündeki yaralıların özel bir hastaneye (uzman departman) kabul edilmesi üzerine, tedavileri acil serviste başlar. Belirtilmişse acil bakım sağlayın. Yaralılar kayıt altına alınır, tıbbi sıralama ve sanitasyon yapılır. Öncelikle hayati belirtilere (kanama, asfiksi, şok) göre yardım sağlarlar. İkinci sırada - yüzün yumuşak dokularında ve kemiklerinde yoğun tahribata sahip yaralılar. Sonra - hafif ve orta dereceli yaralılar.

N.I. Pirogov, yaraların cerrahi tedavisinin görevinin "çürük bir yaranın kesik bir yaraya dönüştürülmesi" olduğuna dikkat çekti.

Diş ve çene cerrahlarına, Büyük Vatanseverlik Savaşı sırasında yaygın olarak kullanılan, askeri tıp doktrininin hükümleri ve çene-yüz bölgesindeki yaraların cerrahi tedavisinin temel ilkeleri rehberlik eder. Onlara göre yaraların cerrahi tedavisi erken, eş zamanlı ve kapsamlı olmalıdır. Dokulara karşı tutum son derece koruyucu olmalıdır.

Ayırt etmek öncelik cerrahi debridman (SW), ateşli silah yaralanmasının ilk debridmanıdır. İkincil cerrahi debridman, daha önce debridman geçirmiş bir yarada ikinci cerrahi müdahaledir. Primer cerrahi tedavisine rağmen yarada gelişen inflamatuar nitelikteki komplikasyonlarla yapılır.

Cerrahi müdahalenin zamanlamasına bağlı olarak şunlar vardır:

- erken PST (yaralanma anından itibaren 24 saate kadar yapılır);

- gecikmiş PHO (48 saate kadar yürütülen);

- geç PHO (yaralanmadan 48 saat sonra yapılır).

PXO, ateşli silah yarasının iyileşmesi için en uygun koşulları yaratmak üzere tasarlanmış cerrahi bir müdahaledir. Ayrıca görevi, postoperatif dönemde yaranın nekrotik dokulardan temizlenmesini ve komşu dokularda kan dolaşımının restorasyonunu sağlayan mekanizmaları etkileyerek terapötik önlemler alarak dokuların birincil restorasyonudur. (Lukyanenko A.V., 1996). Bu görevlere dayanarak, yazar formüle etti prensipler askeri tıp doktrininin klasik gerekliliklerini askeri saha cerrahisinin başarılarıyla ve modern silahlarla yüze yapılan kurşun yaralarının özelliklerini bir dereceye kadar uyumlu hale getirmek için tasarlanmış yüzden yaralananlar için özel cerrahi bakım. Bunlar şunları içerir:

1. Kemik parçalarının sabitlenmesi, yumuşak doku defektlerinin restorasyonu, yaranın ve bitişik hücresel boşlukların içeri akış-dışarı drenajı ile yaranın tek aşamalı kapsamlı primer cerrahi tedavisi.

2. Yaralının postoperatif dönemde yoğun bakımı, sadece kaybedilen kanın yerine konması değil, aynı zamanda su ve elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi, sempatik blokaj, kontrollü hemodilüsyon ve yeterli analjezi.

3. Postoperatif bir yaranın, iyileşmesi için uygun koşullar yaratmayı amaçlayan ve yaradaki mikro sirkülasyon ve lokal proteolitik süreçler üzerinde hedeflenen seçici bir etkiyi içeren yoğun tedavisi.

Cerrahi tedaviden önce, her yaralı kişiye yüz ve ağız boşluğu için antiseptik (ilaç) tedavisi yapılmalıdır. Genellikle deri ile başlarlar. Yaraların etrafındaki cildi özellikle dikkatli bir şekilde tedavi edin. % 2-3'lük bir hidrojen peroksit çözeltisi,% 0.25'lik bir amonyak çözeltisi kullanın, daha sık - iyot-benzin (1 litre benzine 1 g kristal iyot eklenir). Topaklanmış kanı, kiri ve yağı iyi çözdüğü için iyot-benzin kullanımı tercih edilir. Bunu takiben yara, herhangi bir antiseptik solüsyonla yıkanır, bu da kiri ve serbest duran küçük yabancı cisimleri yıkamayı mümkün kılar. Bundan sonra, özellikle sarkan yumuşak doku fleplerinin varlığında, beceri ve yetenek gerektiren cilt tıraş edilir. Tıraştan sonra yarayı ve ağız boşluğunu tekrar antiseptik bir solüsyonla durulayabilirsiniz. Prosedür oldukça ağrılı olduğundan, yaralıya önceden bir analjezik uygulayarak bu tür hijyenik tedaviyi gerçekleştirmek mantıklıdır.

Yüzün ve ağız boşluğunun yukarıdaki tedavisinden sonra, cilt gazlı bezle kurutulur ve% 1-2 iyot tentürü ile tedavi edilir. Ardından yaralılar ameliyathaneye alınır.

Cerrahi müdahalenin hacmi ve doğası, yaralıların muayene sonuçlarına göre belirlenir. Bu, yalnızca yüzdeki doku ve organların tahribat derecesini değil, aynı zamanda bunların KBB organlarına, gözlere, kafatasına ve diğer bölgelere zarar verme olasılığını da hesaba katar. Yaralının durumunun ciddiyeti dikkate alınarak diğer uzmanlara danışma ihtiyacı, röntgen muayenesi olasılığı konusuna karar verilmektedir.

Böylece cerrahi tedavi hacmi kişiye özel belirlenir. Ancak mümkünse radikal olmalı ve eksiksiz uygulanmalıdır. Radikal birincil cerrahi tedavinin özü, maksimum cerrahi manipülasyon hacminin aşamalarının katı bir sırasına göre uygulanmasını içerir: kemik yarasının tedavisi, kemik yarasına bitişik yumuşak dokular, çene parçalarının hareketsizleştirilmesi, mukoza zarının dikilmesi dil altı bölgesi, dil, ağız girişi, zorunlu yara drenajı ile ciltte dikiş (endikasyonlara göre).

Cerrahi müdahale genel anestezi (ağır yaralanmalı yaralıların yaklaşık %30'u) veya lokal anestezi (yaralıların yaklaşık %70'i) altında yapılabilir. Özel bir hastaneye (bölüm) kabul edilen yaralıların yaklaşık %15'inin PST'ye ihtiyacı olmayacaktır. Yaranın "tuvaletini" yapmaları yeterlidir. Anestezi sonrası gevşek yabancı cisimler (toprak, kir, giysi artıkları vb.), küçük kemik parçaları, ikincil yaralayıcı mermiler (diş parçaları) ve kan pıhtıları yaradan uzaklaştırılır. Yara ek olarak %3 hidrojen peroksit solüsyonu ile tedavi edilir. Tüm yara kanalı boyunca bir denetim yapılır, gerekirse derin cepler disseke edilir. Yaranın kenarları künt kancalarla beslenmiştir. Yara kanalı boyunca yabancı cisimler çıkarılır. Ardından kemik dokusunun işlenmesine devam edin. Genel olarak kabul edilen dokuların nazik bir şekilde tedavi edilmesi konseptine dayanarak, keskin kemik kenarları ısırılır ve bir küretaj kaşığı veya kesici ile düzeltilir. Dişler, kökler açığa çıktığında kemik parçalarının uçlarından çıkarılır. Yaradan küçük kemik parçalarını çıkarın. Yumuşak dokularla ilişkili fragmanlar saklanır ve amaçlanan yerlerine yerleştirilir. Ancak klinisyenlerin deneyimleri rijit fiksasyonu imkansız olan kemik parçalarının da çıkarılması gerektiğini göstermektedir. Hareketli fragmanlar sonunda kanlanmalarını kaybedip nekrotik hale geldikleri ve osteomiyelitin morfolojik substratı haline geldikleri için bu element zorunlu olarak düşünülmelidir. Dolayısıyla bu aşamada “ılımlı radikalizm” uygun görülmelidir.

Modern yüksek hızlı ateşli silahların özellikleri dikkate alındığında, askeri tıp doktrininde belirtilen hükümlerin gözden geçirilmesi gerekmektedir.

(MB Shvyrkov, 1987). Yumuşak dokularla ilişkili büyük parçalar, kural olarak ölür ve tecrit edicilere dönüşür. Bunun nedeni, kemik fragmanındaki intraosseöz tübüler sistemin yıkımı, buna kemikten plazma benzeri sıvının dışarı akışı ve hipoksi ve birikmiş metabolitler nedeniyle osteositlerin ölümü eşlik eder. Öte yandan, beslenme pedikülünün kendisinde ve kemik fragmanında mikro sirkülasyon bozulur. Sekesterlere dönüşerek, mandibula parçalarının uçlarındaki kemik nekrozunun da neden olabileceği yarada akut cerahatli iltihaplanmayı desteklerler.

Buna dayanarak, mandibula fragmanlarının uçlarındaki kemik çıkıntılarını ısırıp yumuşatmak yerine, kapiller kanamadan önce fragmanların uçlarını sekonder nekroz olduğu varsayılan bir bölge ile kesmek uygun görünmektedir. Bu, onarıcı osteogenez protein düzenleyicileri, canlı osteoklastlar ve perisitler içeren canlı dokuların açığa çıkarılmasını mümkün kılar. Bütün bunlar, tam teşekküllü bir onarıcı osteogenez için ön koşulları yaratmayı amaçlamaktadır. Alt çenenin alveoler kısmını çekerken, cerrahi tedavi, yumuşak dokularla bağlantısını korumuşsa, kırık kemik bölümünün çıkarılmasından oluşur. Ortaya çıkan kemik çıkıntıları bir kesici ile düzeltilir. Kemik yarası, onu komşu bölgelerden hareket ettiren bir mukoza zarı ile kapatılır. Bu başarısız olursa, bir iyodoform gazlı bezle kapatılır.

Üst çene ateşli silah yaralanmalarının cerrahi tedavisi sırasında, eğer yara kanalı vücudundan geçiyorsa yukarıdaki önlemlere ek olarak maksiller sinüs, burun pasajları ve etmoid labirentin denetimi yapılır.

Maksiller sinüsün revizyonu, eğer oldukça büyükse, yara kanalından (yara) erişim ile gerçekleştirilir. Sinüsten kan pıhtıları, yabancı cisimler, kemik parçaları ve yaralayıcı bir mermi çıkarılır. Sinüsün değiştirilmiş mukoza zarı eksize edilir. Canlı mukoza zarı çıkarılmaz, ancak kemik iskeleti üzerine yerleştirilir ve daha sonra bir iyodoform sürüntü ile sabitlenir. İyodoform tamponun ucunun maksiller sinüsten buruna getirildiği alt burun geçişi ile yapay bir anastomoz uyguladığınızdan emin olun. Yumuşak dokuların dış yarası, genel kabul görmüş yönteme göre tedavi edilir ve sıkıca dikilir, bazen “lokal dokular” ile plastik tekniklere başvurulur. Bu başarısız olursa, plak sütürleri uygulanır.

Giriş küçük olduğunda, ağız boşluğunun girişinden erişim ile Caldwell-Luke'a göre klasik maksiller sinüzektomi tipine göre maksiller sinüsün denetimi yapılır. Bazen, antiseptik bir solüsyonla yıkamak için uygulanan rinostomi yoluyla maksiller sinüs içine delikli bir vasküler kateter veya tüp sokulması tavsiye edilir.

Üst çene yarasına dış burun, orta ve üst burun pasajlarının tahribatı eşlik ederse etmoid labirenti yaralamak ve etmoid kemiğe zarar vermek mümkündür. Cerrahi tedavi sırasında bazal menenjiti önlemek için kemik parçaları, kan pıhtıları, yabancı cisimler dikkatlice çıkarılmalı, yara akıntısının kafa tabanından serbest çıkışı sağlanmalıdır. Likör olup olmadığı kontrol edilmelidir. Yukarıdaki prensibe göre burun pasajlarının denetimini gerçekleştirin. Cansız dokular çıkarılır. Burun kemikleri, vomer ve kabuklar ayarlanır, burun pasajlarının açıklığını kontrol edin. İkincisinde, 2-3 kat gazlı bezle sarılmış polivinil klorür veya kauçuk tüpler tam derinliğe (koanaya kadar) yerleştirilir. Korunmuş nazal mukozanın sabitlenmesini, nazal solunumu sağlarlar ve postoperatif dönemde nazal pasajların sikatrisyel daralmasını bir dereceye kadar önlerler. Mümkünse burnun yumuşak dokuları dikilir. Burun kemik parçaları, yeniden konumlandırıldıktan sonra, sıkı gazlı bez rulolar ve yapışkan sıva şeritleri yardımıyla doğru pozisyonda sabitlenir.

Üst çene yarasına elmacık kemiği ve kemer kırığı eşlik ediyorsa, parçaların uçları işlendikten sonra parçalar yeniden konumlandırılır ve sabitlenir.

kemik sütür veya kemik parçalarının geri çekilmesini önlemek için başka bir şekilde. Belirtildiğinde, maksiller sinüsün denetimi yapılır.

En sık alveolar sürecin ateşli silah kırılması (ateş etme) ile birleştirilen sert damak yaralanması durumunda, ağız boşluğunu burun, maksiller sinüs ile iletişim kuran bir kusur oluşur. Bu durumda kemik yarası yukarıda açıklanan prensibe göre tedavi edilir ve kemik yarası defekti (sert damak mukozasının kalıntıları) çevresinden alınan yumuşak doku flebi ile kapatılmaya (çıkarılmaya) çalışılmalıdır. , yanağın mukoza zarı, üst dudak). Bu mümkün değilse, koruyucu, ayırıcı bir plastik levhanın imalatı gösterilmektedir.

Göz küresinin yaralanması durumunda, yaralanan kişi, mevcut yaralanmanın doğası gereği maksillofasiyal bölüme girdiğinde, iltihaplanmanın yayılması nedeniyle sağlam gözde görme kaybı tehlikesinin farkında olunmalıdır. optik kiazmadan karşı tarafa doğru ilerleyin. Bu komplikasyonun önlenmesi, tahrip olmuş göz küresinin enükleasyonudur. Bir göz doktoruna danışmanız tavsiye edilir. Ancak diş hekiminin göz yüzeyinden küçük yabancı cisimleri çıkarabilmesi, gözleri ve göz kapaklarını yıkayabilmesi gerekir. Üst çene bölgesindeki bir yarayı tedavi ederken, nazolakrimal kanalın bütünlüğünü korumak veya açıklığını eski haline getirmek gerekir.

Kemik yarasının cerrahi tedavisi tamamlandıktan sonra kılcal damar kanaması oluşana kadar yaranın kenarları boyunca cansız yumuşak dokuların çıkarılması gerekir. Daha sık olarak, cilt yaranın kenarından 2-4 mm, yağlı doku - biraz daha uzakta eksize edilir. Kas dokusunun eksizyonunun yeterliliği, sadece kılcal kanama ile değil, aynı zamanda bir neşter ile mekanik tahriş sırasında tek tek liflerinin azalmasıyla da belirlenir.

Teknik olarak mümkünse ve fasiyal sinirin büyük damarlarına veya dallarına zarar verme riskiyle ilişkili değilse, yaranın duvarlarındaki ve altındaki ölü dokuların eksize edilmesi arzu edilir. Ancak bu tür bir doku eksizyonundan sonra yüzdeki herhangi bir yara zorunlu drenaj ile dikilebilir. Bununla birlikte, yumuşak dokuların (yalnızca canlı olmayan) nazik eksizyonu için öneriler yürürlükte kalmaya devam etmektedir. Yumuşak dokuların işlenmesi sürecinde, kırık diş parçaları da dahil olmak üzere mermileri ikincil olarak yaralayan yabancı cisimlerin yara kanalından çıkarılması gerekir.

Büyüklüğü ne olursa olsun ağızdaki tüm yaralar dikkatle incelenmelidir. İçlerinde bulunan yabancı cisimler (diş parçaları, kemikler) yumuşak dokularda ciddi iltihaplanma süreçlerine neden olabilir. İçinde yabancı cisimleri tespit etmek için dili incelediğinizden, yara kanallarını incelediğinizden emin olun.

Ardından, kemik parçalarının yeniden konumlandırılması ve immobilizasyonu gerçekleştirilir. Bunu yapmak için, ateşli silah dışı kırıklarda olduğu gibi, hareketsizleştirmenin konservatif ve cerrahi yöntemleri (osteosentez) kullanılır: çeşitli tasarımlarda ateller (diş atelleri dahil), vidalı kemik plakaları, kompresyon dahil olmak üzere çeşitli fonksiyonel yönelimlere sahip ekstraoral cihazlar dikkat dağıtanlar Kemik sütür ve Kirschner tellerinin kullanılması uygun değildir.

Üst çene kırıklarında sıklıkla Adams yöntemine göre immobilizasyona başvururlar. Çenelerin kemik parçalarının yeniden konumlandırılması ve rijit fiksasyonu, rekonstrüktif operasyonun bir unsurudur. Ayrıca bir kemik yarasından kanamayı durdurmaya yardımcı olur, hematom oluşumunu ve yara enfeksiyonu gelişimini önler.

Atellerin ve osteosentezin kullanımı, alt çenenin ateşli silah kusuru durumunda korunmasına katkıda bulunan parçaların doğru pozisyonda (ısırma kontrolü altında) sabitlenmesini içerir. Bu da çok aşamalı osteoplastik operasyonların yapılmasını gerekli kılmaktadır. Bir kompresyon-distraksiyon aparatının (CDA) kullanılması, parçaları temas etmeden önce birbirine yaklaştırmayı mümkün kılar, boyutunun küçülmesi nedeniyle ağızdaki yaranın dikilmesi için en uygun koşulları yaratır ve izin verir.

PST'nin bitiminden hemen sonra osteoplastiye başlayın. Klinik duruma bağlı olarak çeşitli osteoplasti seçenekleri kullanmak mümkündür.

Çene parçalarını hareketsiz hale getirdikten sonra yarayı dikmeye başlarlar - ilk önce dilin yan yüzeylerinde, ucunda, sırtında, kökünde ve alt yüzeyinde lokalize olabilen nadir dikişler uygulanır. Dikişler dilin gövdesi boyunca değil, boyunca yerleştirilmelidir. Özellikle bimaksiller atellerle fragmanların immobilizasyonu koşullarında dış yaradan erişilebilir hale getirilen dil altı bölgesindeki yaraya da dikişler atılır. Bundan sonra, ağız girişindeki mukoza zarına kör dikişler uygulanır. Bütün bunlar, yara enfeksiyonunun gelişmesini önlemek için gerekli olan dış yarayı ağız boşluğundan izole etmek için tasarlanmıştır. Bununla birlikte kemiğin açıkta kalan bölgelerini yumuşak dokularla kapatmaya çalışmalısınız. Daha sonra kırmızı sınıra, kaslara, cilt altı yağ dokusuna ve cilde dikiş atılır. Sağır veya lamel olabilirler.

Kör dikişler, askeri tıp doktrinine göre, PXO'dan sonra, ağız mukozasında üst ve alt dudak, göz kapakları, burun açıklıkları, kulak kepçesi (sözde doğal açıklıkların çevresinde) dokularına uygulanabilir. Yüzün diğer bölgelerinde, sadece yaranın kenarlarını birbirine yaklaştırmak amacıyla lamelli dikişler veya diğer (yatak, düğüm) dikişler uygulanır.

Dikişin zamanlamasına bağlı olarak, yarayı sıkıca ayırt edin:

- erken dikiş(ateşli silah yaralanmasının PST'sinden hemen sonra uygulanır),

- gecikmiş primer sütür(kontamine bir yaranın tedavi edildiği veya içinde yeni başlayan cerahatli iltihap belirtileri olan bir yaranın tedavi edildiği veya kesinlik olmadığında nekrotik dokuların tamamen çıkarılmasının mümkün olmadığı durumlarda PST'den 4-5 gün sonra uygulanır. postoperatif dönemin seyri optimal seçeneğe göre: komplikasyon olmadan, yarada granülasyon dokusunun aktif büyümesi görünene kadar uygulanır),

- ikincil dikiş erken(7. - 14. günlerde nekrotik dokulardan tamamen temizlenmiş granüle bir yaraya empoze edin. Yaranın kenarlarının eksizyonu ve dokuların mobilizasyonu mümkündür, ancak gerekli değildir),

- geç sekonder sütür(15-30 gün kenarları epitelize olmuş veya epitelize olmuş ve inaktif hale gelmiş skarlı yara üzerine uygulanır. Epitelize olan yara kenarlarının eksize edilmesi ve temasa yaklaşan dokuların neşter ve makas ile mobilize edilmesi gerekir).

Bazı durumlarda, özellikle büyük sarkan yumuşak doku fleplerinin yanı sıra iltihaplı doku infiltrasyonu belirtileri varlığında yaranın boyutunu azaltmak için bir plak sütür uygulanabilir. İşlevsel amaca göre plaka dikişi bölündü:

bir araya getirmek;

boşaltma;

kılavuz;

Sağır (granülleşen bir yarada).

Doku ödemi azaldıkça veya infiltrasyon derecesi azaldıkça, yaranın kenarları lamel sütür yardımıyla kademeli olarak birbirine yakınlaştırılabilir, bu durumda buna "yakınsak" denir. Yaranın detritustan tamamen temizlenmesinden sonra, granüle olan yaranın kenarlarını yakın temasa getirmek, yani yarayı sıkıca dikmek mümkün olduğunda, bu, bu durumda bir laminer dikiş kullanılarak yapılabilir. bir "kör dikiş". Yaraya konvansiyonel kesintili dikişler uygulandığında, ancak bir miktar doku gerilimi ile, kesintili dikişler alanındaki doku gerilimini azaltacak bir plaka sütür uygulamak da mümkündür. Bu durumda, plaka dikişi "boşaltma" işlevini yerine getirir. Yumuşak doku fleplerinin yeni bir yerde veya optimal bir konumda sabitlenmesi için

yaralanmadan önce dokuların konumunu taklit eder, ayrıca bir "kılavuz" görevi görecek laminer bir sütür de kullanabilirsiniz.

Bir plaka dikişi uygulamak için, ince bir telin (veya poliamid, ipek ipliğin) yaranın kenarlarından 2 cm geri çekilerek yaranın tüm derinliği boyunca (dibe doğru) geçirildiği uzun bir cerrahi iğne kullanılır. Telin her iki ucuna deri ile temas edene kadar özel bir metal plaka gerilir (büyük bir düğme veya bir penisilin şişesinden kauçuk tıpa kullanabilirsiniz), ardından her biri 3 kurşun pelet. İkincisi, yaranın lümenini en uygun konuma getirdikten sonra telin uçlarını sabitlemek için kullanılır (önce metal plakadan daha uzakta bulunan üst topaklar düzleştirilir). Halihazırda düzleşmiş olan pelet ile plak arasında bulunan serbest peletler dikişin gerginliğini düzenlemek, yaranın kenarlarını birbirine yaklaştırmak ve yaradaki iltihaplı ödem durduğu için lümenini azaltmak için kullanılır.

Lavsan veya poliamid (veya ipek) iplik, mantarın üzerine "yay" şeklinde bir düğüm halinde bağlanabilir ve gerekirse çözülebilir.

Prensip radikalizm Modern görüşlere göre, bir yaranın birincil cerrahi tedavisi, yalnızca birincil nekroz alanında değil, aynı zamanda bir "yan etki" (değil) sonucu gelişen sözde ikincil nekroz alanında da dokuların çıkarılmasını içerir. yaralanmadan sonraki 72 saatten önce). PHO'nun koruyucu ilkesi, radikalliğin gereğini beyan etse de, dokuların ekonomik olarak çıkarılmasını içerir. Ateşli silah yarasının erken ve gecikmiş PST'si durumunda, bu durumda dokular yalnızca birincil nekroz alanında eksize edilecektir.

Yüzün ateşli silah yaralanmalarının radikal birincil cerrahi tedavisi, eksize edilen dokuların koruyucu tedavi ilkesi kullanılarak yaranın PST'sine kıyasla yaranın süpürasyonu ve dikişlerin sapması şeklindeki komplikasyon sayısını 10 kat azaltabilir.

Yüzdeki bir yarayı dikerken önce mukoza zarına, ardından kaslara, deri altı yağ ve deriye dikiş atıldığını bir kez daha belirtmek gerekir. Üst veya alt dudağın yaralanması durumunda önce kaslar dikilir, ardından cilt sınırına ve kırmızı sınıra dikiş atılır, cilt ve ardından dudağın mukoza zarı dikilir. Kapsamlı bir yumuşak doku kusurunun varlığında, yara ağza girdiğinde, cilt oral mukozaya dikilir, bu da bu kusurun müteakip plastik kapanması için daha uygun koşullar yaratır ve skar dokusu alanını önemli ölçüde azaltır.

Yüz yaralarının birincil cerrahi tedavisinde önemli bir nokta drenajdır. İki drenaj yöntemi kullanılır:

1. arz ve akış yöntemi, 3-4 mm çapında delikli bir yönlendirici tüp dokulardaki bir delikten yaranın üst kısmına getirildiğinde. İç çapı 5-6 mm olan bir boşaltım tüpü de ayrı bir delikten yaranın alt kısmına getirilir. Bir antiseptik veya antibiyotik çözeltisi yardımıyla ateşli silah yarasının uzun süreli lavajı yapılır.

2. önleyici drenaj N.I. Kanshin (ek bir delinme yoluyla). Tüp yaraya yaklaşır ancak onunla iletişim kurmaz. Bir kılcal damardan (tüpün dar bir lümeni) içinden bir yıkama solüsyonu (antiseptik) enjekte edilir ve geniş lümeninden bir yıkama sıvısı aspire edilir.

Ameliyat sonrası dönemde yüzdeki yaraların tedavisine ilişkin modern görüşlere dayanarak, yoğun tedavi endikedir. Ve eğrinin önünde olmalı. Yoğun bakım birkaç temel bileşen içerir (A.V. Lukyanenko):

1. Hipovolemi ve aneminin ortadan kaldırılması, mikro sirkülasyon bozuklukları. Bu, infüzyon-transfüzyon tedavisi uygulanarak elde edilir. İlk 3 günde 3 litreye kadar besiyeri transfüze edilir (kan ürünleri, tam kan, salin kristalloid)

çözeltiler, albümin vb.). Gelecekte, infüzyon tedavisinin önde gelen halkası, yaralı dokularda mikro sirkülasyonu eski haline getirmek için son derece önemli olan hemodilüsyon olacaktır.

2. Ameliyat sonrası analjezi.

İyi bir etki, fentanil (her 4-6 saatte bir 50-100 mg) veya tramal (her 6 saatte bir 50 mg - intravenöz) verilmesidir.

3. Erişkin solunum sıkıntısı sendromu ve pnömoninin önlenmesi. Etkili anestezi, akılcı infüzyon-transfüzyon ile sağlanır

iyon terapisi, kanın reolojik özelliklerinin iyileştirilmesi ve akciğerlerin suni havalandırması. Erişkin solunum sıkıntısı sendromunun önlenmesinde lider, mekanik suni akciğer ventilasyonudur (ALV). Pulmoner ekstravasküler sıvı hacmini azaltmayı, ventilasyon-perfüzyon oranını normalleştirmeyi ve mikroatelektaziyi ortadan kaldırmayı amaçlar.

4. Su-tuz metabolizması bozukluklarının önlenmesi ve tedavisi.

Başlangıçtaki su-tuz durumu ve ekstrarenal yoldan sıvı kaybı dikkate alınarak günlük infüzyon tedavisinin hacminin ve bileşiminin hesaplanmasından oluşur. Daha sıklıkla postoperatif dönemin ilk üç gününde sıvı dozu 30 ml / kg vücut ağırlığıdır. Bir yara enfeksiyonu ile yaralının vücut ağırlığının 70 - 80 ml / kg'ına çıkarılır.

5. Aşırı katabolizmanın ortadan kaldırılması ve vücuda enerji substratları sağlanması.

Enerji arzı parenteral beslenme yoluyla sağlanır. Besin ortamı, glikoz çözeltisi, amino asitler, vitaminler (B ve C grubu), albümin, elektrolitler içermelidir.

Postoperatif bir yaranın yoğun tedavisi esastır ve mikrosirkülasyonu ve lokal proteolitik süreçleri etkileyerek iyileşmesi için en uygun koşulları yaratmayı amaçlar. Bunu yapmak için reopoliglyukin, %0,25 novokain çözeltisi, Ringer-Lock çözeltisi, trental, kontrikal, proteolitik enzimler (tripsin, kemotripsin vb. çözeltisi) kullanın.

Yara - insan vücudunun mekanik ve biyolojik engellerinin bütünlüğünün ihlal edildiği, onu çevreden ayıran herhangi bir derinlik ve alandaki hasar. Hastalar, çeşitli nitelikteki faktörlerin neden olabileceği yaralanmalarla tıbbi kurumlara gelirler. Etkilerine yanıt olarak vücutta lokal (doğrudan yaralı bölgede değişiklikler), bölgesel (refleks, vasküler) ve genel reaksiyonlar gelişir.

sınıflandırma

Mekanizmaya, lokalizasyona, hasarın doğasına bağlı olarak, çeşitli yara türleri ayırt edilir.

Klinik uygulamada, yaralar bir dizi işarete göre sınıflandırılır:

• köken (, operasyonel, savaş);
• hasarın lokalizasyonu (boyun, baş, göğüs, karın, uzuvlardaki yaralar);
• yaralanma sayısı (tek, çoklu);
• morfolojik özellikler (kesilmiş, doğranmış, yontulmuş, ezilmiş, kabuklu, ısırılmış, karışık);
• uzunluk ve vücut boşluklarıyla ilişkisi (delen ve girmeyen, kör, teğetsel);
• yaralı doku tipi (yumuşak dokular, kemik, kan damarlarına ve sinir gövdelerine, iç organlara zarar veren).

Ayrı bir grupta, önemli kinetik enerjiye sahip dokulara ve bir şok dalgasına maruz kalmanın bir sonucu olarak yara sürecinin seyrinin özel şiddeti ile ayırt edilen ateşli silah yaraları ayırt edilir. Aşağıdakilerle karakterize edilirler:

• bir yara kanalının varlığı (vücut boşluğuna nüfuz eden veya etmeyen çeşitli uzunluklarda ve yönlerde doku kusuru, olası kör "cepler" oluşumu ile);
• birincil travmatik nekroz bölgesinin oluşumu (bir yara enfeksiyonunun gelişimi için uygun bir ortam olan cansız dokuların bir alanı);
• ikincil nekroz bölgesinin oluşumu (bu bölgedeki dokular zarar görür, ancak hayati aktiviteleri geri yüklenebilir).

Kaynağı ne olursa olsun tüm yaraların mikroorganizmalarla kontamine olduğu kabul edilir. Aynı zamanda, yaralanma anında birincil mikrobiyal kontaminasyon ile tedavi sırasında ortaya çıkan ikincil mikrobiyal kontaminasyonu birbirinden ayırmak gerekir. Aşağıdaki faktörler yara enfeksiyonuna katkıda bulunur:

• kan pıhtılarının, yabancı cisimlerin, nekrotik dokuların varlığı;
• immobilizasyon sırasında doku travması;
• mikro dolaşımın ihlali;
• bağışıklık sisteminin zayıflaması;
• çoklu hasar;
• şiddetli somatik hastalıklar;

Vücudun bağışıklık savunması zayıflarsa ve patojenik mikroplarla baş edemezse, yara enfekte olur.

Yara sürecinin aşamaları

Yara sürecinde sistematik olarak birbirinin yerini alan 3 faz ayırt edilir.

İlk aşama, inflamatuar sürece dayanmaktadır. Yaralanmadan hemen sonra, aşağıdakilerin eşlik ettiği doku hasarı ve damar yırtılması meydana gelir:

• trombosit aktivasyonu;
• degranülasyonları;
• tam teşekküllü bir trombüsün toplanması ve oluşumu.

İlk olarak, damarlar hasara anında bir spazmla tepki verir ve bunun yerini hızla hasar alanındaki felçli genişlemeleri alır. Aynı zamanda damar duvarının geçirgenliği artar ve doku ödemi artar, 3-4 günde maksimuma ulaşır. Bu sayede, özü ölü dokuları ve kan pıhtılarını uzaklaştırmak olan yaranın birincil temizliği gerçekleşir.

Zarar verici bir faktöre maruz kaldıktan sonraki ilk saatlerde, lökositler damar duvarından yaraya nüfuz eder, biraz sonra makrofajlar ve lenfositler onlara katılır. Mikropları ve ölü dokuları fagosite ederler. Böylece yara temizleme süreci devam eder ve canlı dokuları hasarlı olanlardan ayıran sözde sınır çizgisi oluşur.

Yaralanmadan birkaç gün sonra rejenerasyon aşaması başlar. Bu dönemde granülasyon dokusu oluşur. Protein moleküllerinin ve mukopolisakkaritlerin sentezinde yer alan plazma hücreleri ve fibroblastlar özellikle önemlidir. Yara iyileşmesini sağlayan bağ dokusunun oluşumunda yer alırlar. İkincisi iki şekilde yapılabilir.

• Birincil niyetle iyileşme, yumuşak bir bağ dokusu skarının oluşumuna yol açar. Ancak bu, yalnızca yaranın hafif bir mikrobiyal kontaminasyonu ve nekroz odaklarının olmaması ile mümkündür.
• Enfekte yaralar, yara defekti pürülan-nekrotik kitlelerden temizlendikten ve granülasyonlarla doldurulduktan sonra mümkün olan ikincil niyetle iyileşir. Süreç genellikle oluşum nedeniyle karmaşıktır.

Tanımlanan fazlar, önemli farklılıklarına rağmen tüm yara türleri için tipiktir.

Yaraların birincil cerrahi tedavisi

Öncelikle kanamayı durdurmalı, ardından yarayı dezenfekte etmeli, cansız dokuları çıkarmalı ve enfeksiyonu önleyecek bir bandaj uygulamalısınız.

Zamanında ve radikal cerrahi tedavi, başarılı yara tedavisinin anahtarı olarak kabul edilir. Hasarın acil sonuçlarını ortadan kaldırmak için birincil cerrahi tedavi gerçekleştirilir. Aşağıdaki hedefleri takip eder:

• pürülan nitelikteki komplikasyonların önlenmesi;
• iyileşme süreçleri için en uygun koşulların yaratılması.

Birincil cerrahi tedavinin ana aşamaları şunlardır:

• yaranın görsel revizyonu;
• yeterli anestezi;
• tüm bölümlerinin açılması (yaraya tam erişim sağlamak için yeterince geniş yapılmalıdır);
• yabancı cisimlerin ve cansız dokuların çıkarılması (cilt, kaslar, fasya idareli bir şekilde ve deri altı yağ dokusu - yaygın olarak çıkarılır);
• kanamayı durdur;
• yeterli drenaj;
• hasarlı dokuların (kemikler, kaslar, tendonlar, nörovasküler demetler) bütünlüğünün restorasyonu.

Hastanın ciddi bir durumda, vücudun hayati fonksiyonları stabil hale geldikten sonra gecikmeli olarak rekonstrüktif operasyonlar yapılabilir.

Cerrahi tedavinin son aşaması derinin dikilmesidir. Üstelik bu, operasyon sırasında her zaman hemen mümkün olmuyor.

• Penetran karın yaraları, yüz, cinsel organ ve el yaralanmalarında primer dikişler mutlaka uygulanır. Ayrıca yara, mikrobiyal kontaminasyon yokluğunda, cerrahın müdahalenin radikalliğine olan güveni ve yaranın kenarlarının serbestçe yakınlaşması durumunda ameliyat günü dikilebilir.
• Ameliyat günü yara sürecinin seyrini komplike hale getirmemek kaydıyla hemen değil belli bir süre sonra sıkılan geçici dikişler atılabilir.
• Genellikle yara, süpürasyon olmadığında ameliyattan birkaç gün sonra (öncelikle gecikmiş dikişler) dikilir.
• Taneleşen yara temizlendikten sonra (1-2 hafta sonra) sekonder erken dikişler atılır. Yaranın daha sonra dikilmesi gerekiyorsa ve kenarları sikatrisyel olarak değişmiş ve sertse, önce granülasyonlar eksize edilerek izler diseke edilir ve ardından asıl dikişe (ikincil-geç dikişler) geçilir.

Yara izinin sağlam deri kadar dayanıklı olmadığına dikkat edilmelidir. Bu özellikleri yavaş yavaş kazanır. Bu nedenle, yavaş emilen dikiş malzemelerinin kullanılması veya yaranın kenarlarının yapışkan bant ile sıkıştırılması tavsiye edilir, bu da yaranın kenarlarında ayrışmayı ve yara izinin yapısındaki değişiklikleri önlemeye yardımcı olur.

Hangi doktorla iletişim kurulmalı

Herhangi bir yara için, ilk bakışta bile küçük, acil servise gitmeniz gerekir. Doktor doku kontaminasyon derecesini değerlendirmeli, antibiyotik reçete etmeli ve yarayı tedavi etmelidir.

Çözüm

Kökeni, derinliği, lokalizasyonu bakımından farklı yara tiplerine rağmen tedavi prensipleri benzerdir. Aynı zamanda gelecekte komplikasyonların önlenmesine yardımcı olacak şekilde hasarlı bölgenin birincil cerrahi tedavisinin zamanında ve eksiksiz yapılması önemlidir.

Çocuk doktoru E. O. Komarovsky, bir çocuğa bir yaranın nasıl düzgün şekilde tedavi edileceğini anlatıyor.

Primer cerrahi tedavi altında birincil endikasyonlara göre, yani doku hasarının kendisine göre yapılan ilk müdahaleyi (belirli bir yaralı adamda) anlarlar. ikincil debridman- bu, ikincil endikasyonlara göre, yani enfeksiyon gelişiminin neden olduğu yarada müteakip (ikincil) değişikliklere göre yapılan bir müdahaledir.

Bazı ateşli silah yaralanmalarında, yaraların birincil cerrahi tedavisine yönelik herhangi bir endikasyon yoktur, bu nedenle yaralılar bu müdahaleye maruz kalmaz. Gelecekte, böyle tedavi edilmemiş bir yarada, önemli ikincil nekroz odakları oluşabilir, bulaşıcı bir süreç alevlenir. Birincil cerrahi tedavi endikasyonlarının belirgin olduğu ancak yaralının cerraha geç geldiği ve yara enfeksiyonunun çoktan geliştiği durumlarda da benzer bir tablo görülmektedir. Bu gibi durumlarda, yaranın ikincil cerrahi tedavisinde - ikincil endikasyonlara göre bir operasyona ihtiyaç vardır. Bu tür yaralanmalarda ilk müdahale ikincil cerrahi tedavidir.

Çoğunlukla ikincil tedavi endikasyonları, eğer birincil cerrahi tedavi bir yara enfeksiyonu gelişimini engellemediyse ortaya çıkar; birincil tedaviden sonra (yani arka arkaya ikinci) gerçekleştirilen bu tür ikincil tedavi, yaranın yeniden tedavisi olarak da adlandırılır. Yeniden tedavi bazen yara komplikasyonları gelişmeden önce, yani birincil endikasyonlara göre yapılmalıdır. Bu, örneğin ateşli silah kırığı olan yaralı bir kişinin röntgen muayenesinin imkansızlığı nedeniyle ilk tedavinin tam olarak gerçekleştirilemediği durumlarda olur. Bu gibi durumlarda, aslında, birincil cerrahi tedavi iki adımda gerçekleştirilir: ilk ameliyat sırasında, esas olarak yumuşak doku yarası tedavi edilir ve ikinci ameliyat sırasında, kemik yarası tedavi edilir, parçalar yeniden konumlandırılır, vb. Teknik ikincil cerrahi tedavi genellikle birincil olanla aynıdır, ancak bazen ikincil tedavi yalnızca yaradan akıntının serbest çıkışını sağlamaya indirgenebilir.

Yaranın birincil cerrahi tedavisinin ana görevi- yara enfeksiyonu gelişimi için elverişsiz koşullar yaratmak. Bu nedenle bu operasyon ne kadar erken yapılırsa o kadar etkili olur.

Ameliyatın zamanlamasına göre, cerrahi tedavi - erken, gecikmiş ve geç - arasında ayrım yapmak gelenekseldir.

erken debridman Yarada görünür enfeksiyon gelişmeden önce yapılan operasyona denir. Deneyimler, cerrahi tedavilerin yaralanma anından itibaren ilk 24 saatte, çoğu durumda enfeksiyon gelişiminin "ilerisinde", yani erken olarak sınıflandırıldığını göstermektedir. Bu nedenle savaşta cerrahi bakımın planlanması ve organizasyonu için yapılan çeşitli hesaplamalarda, yaralanma sonrası ilk gün yapılan müdahaleler şartlı olarak erken cerrahi tedavi olarak alınmaktadır. Ancak yaralıların aşamalı tedavilerinin yapıldığı durum çoğu zaman operasyonun ertelenmesini gerekli kılmaktadır. Antibiyotiklerin profilaktik olarak uygulanması bazı durumlarda böyle bir gecikme riskini azaltabilir - bir yara enfeksiyonunun gelişimini geciktirebilir ve böylece yaranın cerrahi tedavisinin önleyici (önlem) değerini koruduğu süreyi uzatabilir. Gecikmeli de olsa, ancak yara enfeksiyonunun klinik belirtilerinin ortaya çıkmasından önce (antibiyotiklerle gelişimi geciken) bu tür bir debridmana gecikmiş debridman denir. Hesaplama ve planlama yapılırken yaralanma anından itibaren ikinci gün yapılan müdahaleler gecikmiş tedavi olarak alınır (yaralılara sistematik olarak antibiyotik verilmesi şartıyla). Hem erken hem de gecikmiş yara tedavisi, bazı durumlarda yaranın iltihaplanmasını önleyebilir ve birincil niyetle iyileşmesi için koşullar yaratabilir.

Yara, doku hasarının doğası gereği birincil cerrahi tedaviye tabiyse, o zaman açık süpürasyon belirtilerinin ortaya çıkması cerrahi müdahaleyi engellemez. Böyle bir durumda, operasyon artık yaranın iltihaplanmasını önlemez, ancak daha zorlu enfeksiyöz komplikasyonları önlemenin güçlü bir yolu olmaya devam eder ve ortaya çıkmaları için zamanları varsa onları durdurabilir. Yaranın süpürasyonu fenomeni ile gerçekleştirilen bu tür tedaviye denir. Geç cerrahi tedavi. Uygun hesaplamalarla geç kategorisi, yaralanma anından itibaren 48 (ve antibiyotik almayan yaralılar için 24) saatten sonra yapılan tedavileri içerir.

Geç debridman erken veya gecikmeli olarak aynı görevlerle ve teknik olarak aynı şekilde gerçekleştirilir. İstisna, müdahalenin yalnızca gelişmekte olan bir enfeksiyöz komplikasyonun sonucu olarak yapıldığı ve doku hasarının doğası gereği cerrahi tedavi gerektirmediği durumlardır. Bu durumlarda, operasyon esas olarak tahliyenin dışarı akışını sağlamaya indirgenir (balgamın açılması, sızıntı, karşı açılışın empoze edilmesi vb.). Yaraların cerrahi tedavisinin uygulama zamanlamasına bağlı olarak sınıflandırılması büyük ölçüde keyfidir. Yaralanmadan 6-8 saat sonra yarada ciddi bir enfeksiyon gelişmesi oldukça olasıdır ve tersine, yara enfeksiyonunun çok uzun inkübasyonu (3-4 gün) vakalarında; yürütme süresi açısından gecikmiş gibi görünen işlem, bazı durumlarda geç çıkıyor. Bu nedenle cerrah, yalnızca yaralanma anından bu yana geçen süreden değil, öncelikle yaranın durumundan ve bir bütün olarak klinik tablodan hareket etmelidir.

Yara enfeksiyonu gelişimini önleyen araçlar arasında, yardımcı da olsa önemli bir rol antibiyotikler tarafından oynanır. Bakteriyostatik ve bakterisidal özellikleri nedeniyle, cerrahi debridman geçirmiş veya debridmanın gereksiz olduğu düşünülen yaralarda salgın riskini azaltırlar. Antibiyotikler, özellikle bu ameliyatın ertelenmeye zorlandığı durumlarda önemli bir rol oynar. Yaralanmadan sonra mümkün olan en kısa sürede alınmalı ve ameliyattan önce, ameliyat sırasında ve sonrasında tekrarlanan uygulamalarla, ilaçların kandaki etkin konsantrasyonu birkaç gün korunmalıdır. Bu amaçla penisilin ve streptomisin enjeksiyonları kullanılır. Bununla birlikte, [aşamalı tedavi koşulları altında, etkilenenler için, yaralanmanın ciddiyetine ve zamanlamasına bağlı olarak, uzun süreli etkili bir profilaktik ilaç olan streptomycellin'i (900.000 IU kas içinden günde 1-2 kez) uygulamak daha uygundur. yaranın birincil cerrahi tedavisi). Streptomycellin enjeksiyonları yapılamıyorsa, biyomisin oral olarak reçete edilir (günde 4 kez 200.000 IU.). Kapsamlı kas yıkımı ve cerrahi bakımın sağlanmasındaki gecikme nedeniyle, streptomycellin'in biyomisin ile birleştirilmesi arzu edilir. Kemiklerde önemli hasar ile tetrasiklin kullanılır (biyomisin ile aynı dozlarda).

Aşağıdaki yaralanma türlerinde yaranın birincil cerrahi tedavisi için herhangi bir endikasyon yoktur: a) yara bölgesinde doku geriliminin yanı sıra hematom ve büyük bir kan damarında diğer hasar belirtileri olmadığında, iğne ucu giriş ve çıkış delikleri olan ekstremitelerin delici kurşun yaraları; b) göğüs duvarında hematom yoksa, kemiğin ezilme belirtileri (örneğin, kürek kemiği) ve ayrıca açık pnömotoraks veya önemli intraplevral kanama (ikinci durumda) yoksa, göğüste ve sırtta mermi veya küçük parça yaraları , bir torakotomi gerekli hale gelir); c) yüzeysel (genellikle deri altı dokudan daha derine nüfuz etmeyen), genellikle çok sayıda, küçük parçalı yaralar.

Bu durumlarda, yaralar genellikle önemli miktarda ölü doku içermez ve iyileşmeleri çoğunlukla komplikasyonsuz ilerler. Bu, özellikle antibiyotik kullanımı ile kolaylaştırılabilir. Gelecekte böyle bir yarada süpürasyon gelişirse, ikincil cerrahi tedavi endikasyonu esas olarak irin yara kanalında veya çevre dokularda tutulması olacaktır. Serbest bir akıntı çıkışı ile iltihaplı bir yara genellikle konservatif olarak tedavi edilir.

Primer cerrahi tedavi kontrendikedirşok durumunda olan yaralılarda (geçici kontrendikasyon) ve acı çekenlerde. Büyük Vatanseverlik Savaşı sırasında elde edilen verilere göre, birincil cerrahi tedaviye tabi tutulmayanların toplam sayısı, ateşli silahlardan etkilenenlerin yaklaşık% 20-25'idir (S. S. Girgolav).

Askeri saha cerrahisi, A.A. Vishnevsky, M.I. Schreiber, 1968

Yaraların cerrahi tedavisi- yara enfeksiyonunu önlemek ve yara iyileşmesi için uygun koşullar yaratmak için yaranın geniş bir şekilde diseksiyonundan, kanamanın durdurulmasından, cansız dokuların çıkarılmasından, yabancı cisimlerin, serbest kemik parçalarından, kan pıhtılarının çıkarılmasından oluşan cerrahi müdahale. İki tip var yaraların cerrahi tedavisi birincil ve ikincil.

Yaranın birincil cerrahi tedavisi- doku hasarı için ilk cerrahi müdahale. Öncelik yaraların cerrahi tedavisi kapsamlı ve kapsamlı olmalıdır. Yaralanmadan sonraki 1. gün üretilir, erken denir, 2. gün - gecikmeli, 48'den sonra h yaralanma anından itibaren - geç. gecikmiş ve geç yaraların cerrahi tedavisi tüm ihtiyaç sahipleri için erken aşamalarda cerrahi tedavi gerçekleştirmenin imkansız olduğu durumlarda, yaralıların toplu kabulü durumunda gerekli bir önlemdir. Doğru organizasyon önemlidir tıbbi triaj, yaralıların devam eden kanama, turnikeler, ayrılmalar ve uzuvlarda aşırı tahribat, cerahatli ve anaerobik enfeksiyon belirtileri ile izole edildiği, acil müdahale gerektiren yaraların cerrahi tedavisi. Yaralıların geri kalanı için debridman ertelenebilir. Birincil H. o. Daha sonraki bir tarihte, bulaşıcı komplikasyon riskini azaltan önlemler alacaklar, antibakteriyel ajanlar reçete edecekler. Antibiyotiklerin yardımıyla, yara mikroflorasının hayati aktivitesinin yalnızca geçici olarak baskılanması mümkündür, bu da enfeksiyöz komplikasyonların gelişimini önlemek yerine geciktirmeyi mümkün kılar. Yaralı durumda travmatik şokönceki yaraların cerrahi tedavisi bir dizi anti-şok önlemi uygulayın. Anti-şok tedavisi uygulanırken gecikmeden cerrahi debridman yapılmasına yalnızca kanamanın devam etmesi durumunda izin verilir.

Ameliyat miktarı yaralanmanın doğasına bağlıdır. Küçük doku hasarı olan, ancak hematom veya kanama oluşumu olan bıçak ve kesik yaraları, sadece kanamayı durdurmak ve dokuları sıkıştırmak için diseksiyona tabi tutulur. Ek doku diseksiyonu olmadan işlenebilen büyük yaralar (örneğin, geniş teğetsel yaralar), yalnızca eksizyona, açık ve kör yaralara, özellikle çok parçalı kemik kırıklarında, diseksiyona ve eksizyona tabidir. Yara kanalının karmaşık mimarisine sahip yaralar, yumuşak dokularda ve kemiklerde aşırı hasar disseke edilir ve eksize edilir; yara kanalına daha iyi erişim ve yaranın drenajını sağlamak için ek kesiler ve karşı açıklıklar da yapılır.

Cerrahi tedavi, kesinlikle asepsi ve antisepsi kurallarına uyularak gerçekleştirilir. Anestezi yöntemi, yaranın ciddiyeti ve lokalizasyonu, operasyonun süresi ve travması, yaralının genel durumunun ciddiyeti dikkate alınarak seçilir.

Yaranın cilt kenarlarının eksizyonu çok idareli yapılmalıdır; cildin sadece cansız, ezilmiş bölgelerini çıkarın. Daha sonra aponevroz geniş bir şekilde disseke edilir, yaranın köşeleri bölgesinde enine yönde ek bir kesi yapılır, böylece aponevroz kesiği Z şeklinde olur. Bu aponevrotik vakanın yaralanma ve ameliyat sonrası ödemli kasları sıkıştırmaması için gereklidir. Daha sonra, yaranın kenarları kancalarla beslenir ve içlerindeki kas dokusunun kanama, kasılma ve karakteristik direnci (esneklik) olmaması ile belirlenen hasarlı, cansız kaslar eksize edilir. Yaralanmadan sonraki erken aşamalarda birincil işlemeyi gerçekleştirirken, cansız dokuların sınırlarını belirlemek genellikle zordur; ek olarak, daha sonra yaranın yeniden tedavisini gerektirebilecek geç doku nekrozu mümkündür.

Zorunlu gecikmeli veya geç yaraların cerrahi tedavisi cansız dokuların sınırları daha kesin olarak belirlenir, bu da dokuların belirtilen sınırlar içinde çıkarılmasını mümkün kılar. Dokular eksize edilirken yaradan yabancı cisimler ve gevşek küçük kemik parçaları çıkarılır. eğer yaraların cerrahi tedavisi büyük damarlar veya sinir gövdeleri bulunursa, keskin olmayan kancalarla dikkatlice kenara itilirler. Hasarlı kemik parçaları, yumuşak dokularda ikincil travmaya neden olabilecek keskin uçlar dışında, kural olarak işlenmez. Akut travmatik osteomiyelitten korunmak için, açıkta kalan kemiği örtmek üzere bitişik sağlam kas tabakasına nadir dikişler uygulanır. Kaslar ayrıca vasküler trombozu ve sinir ölümünü önlemek için açıkta kalan ana damarları ve sinirleri de kaplar. El, ayak, yüz, cinsel organlar, ön kolun distal kısımları ve alt bacak yaralanmalarında dokular özellikle idareli olarak eksize edilir, çünkü. bu alanlarda geniş eksizyon kalıcı disfonksiyona veya kontraktür ve deformitelerin oluşmasına neden olabilir. savaş koşullarında yaraların cerrahi tedavisi rekonstrüktif ve restoratif operasyonlarla takviye: kan damarlarının ve sinirlerin dikilmesi, kemik kırıklarının metal yapılarla sabitlenmesi vb. Barış zamanı koşullarında, rekonstrüktif ve restoratif operasyonlar genellikle yaraların birincil cerrahi tedavisinin ayrılmaz bir parçasıdır. Antibiyotikli solüsyonların yara duvarlarına infiltrasyonu ile operasyon tamamlanır, drenaj. Vakum cihazlarına bağlı silikon delikli tüpler kullanılarak yara akıntısının aktif olarak aspire edilmesi tavsiye edilir. Aktif aspirasyon, yaranın antiseptik bir solüsyonla yıkanması ve yaraya yalnızca hastanede sürekli izleme ve tedavi ile mümkün olan birincil sütür uygulanmasıyla desteklenebilir.

en önemli hatalar yaraların cerrahi tedavisi: yara bölgesinde değişmemiş derinin aşırı eksizyonu, yetersiz yara diseksiyonu, yara kanalının güvenilir bir revizyonunu ve cansız dokuların tam olarak çıkarılmasını imkansız kılıyor, kanama kaynağı arayışında yetersiz sebat, yaranın sıkı tamponadı hemostaz amacıyla yara, yaraları boşaltmak için gazlı bez tamponların kullanılması.

ikincil debridman birincil tedavinin işe yaramadığı durumlarda gerçekleştirilir. İkincil endikasyonlar yaraların cerrahi tedavisi gecikmiş doku akıntısı, pürülan çizgiler, yakın yara apsesi veya balgamın neden olduğu bir yara enfeksiyonu (anaerobik, pürülan, paslandırıcı), pürülan-resorptif ateş veya sepsis gelişimidir. Yaranın ikincil cerrahi tedavisinin hacmi farklı olabilir. Pürülan bir yaranın tam cerrahi tedavisi, sağlıklı dokular içinde eksizyonunu içerir. Bununla birlikte, çoğu zaman, anatomik ve operasyonel koşullar (kan damarlarına, sinirlere, tendonlara, eklem kapsüllerine zarar verme tehlikesi), böyle bir yaranın yalnızca kısmi cerrahi tedavisine izin verir. Enflamatuar süreç yara kanalı boyunca lokalize olduğunda, ikincisi geniş bir şekilde (bazen yaranın ek bir diseksiyonu ile) açılır, irin birikimi giderilir ve nekroz odakları eksize edilir. Yaranın ek rehabilitasyonu amacıyla, titreşimli bir antiseptik jeti, lazer ışınları, düşük frekanslı ultrason ve vakumlama ile tedavi edilir. Daha sonra, proteolitik enzimler, karbon sorbentler, parenteral antibiyotik uygulaması ile kombinasyon halinde kullanılır. Yaranın tamamen temizlenmesinden sonra, iyi granülasyon gelişimi ile uygulamaya izin verilir. ikincil dikişler. Anaerobik enfeksiyonun gelişmesiyle birlikte, ikincil cerrahi tedavi en radikal şekilde gerçekleştirilir ve yara dikilmez. Bir veya birden fazla silikon drenaj tüpü ile yaranın drene edilmesi ve yaranın dikilmesi ile yaranın tedavisi tamamlanır.

Drenaj sistemi, postoperatif dönemde yara boşluğunun antiseptiklerle yıkanmasına ve vakum aspirasyonu bağlandığında yaranın aktif olarak boşaltılmasına izin verir (bkz. Drenaj). Yaranın aktif aspirasyon-yıkama drenajı, iyileşme süresini önemli ölçüde azaltabilir.

Birincil ve ikincil cerrahi tedaviden sonra yaraların tedavisi, antibakteriyel maddeler, immünoterapi, restoratif tedavi, proteolitik enzimler, antioksidanlar, ultrason vb. Antibakteriyel yönetilen ortam), ve anaerobik enfeksiyon durumunda - kullanımı ile hiperbarik oksijen tedavisi.

Kaynakça: Davydovsky I.V. Bir kişinin kurşun yarası, cilt 1-2, M., 1950-1954; Deryabin I.I. ve Alekseev A.V. Yaraların cerrahi tedavisi, BME, cilt 26, s. 522; Dolinin V.A. ve Bisenkov N.P. Yaralanmalar ve yaralanmalar için yapılan işlemler, L., 1982; Kuzin M.I. vb. Yaralar ve yara enfeksiyonu, M., 1989.