Akut böbrek yetmezliği, ICD kodu. Akut böbrek yetmezliği (akut böbrek hasarı)
RCHD (Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Cumhuriyeti Sağlığı Geliştirme Merkezi)
Versiyon: Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Klinik Protokolleri - 2014
nefroloji
Genel bilgi
Kısa Açıklama
Uzman Konseyi
REM'de RSE "Cumhuriyet Merkezi
sağlık gelişimi"
sağlık Bakanlığı
ve sosyal kalkınma
Akut böbrek yetmezliği (ARF)- glomerüler filtrasyon hızında hızlı (saat-gün) bir azalmanın sonucu olarak gelişen, azotlu (üre, kreatinin dahil) ve azotlu olmayan metabolik ürünlerin (bozulmuş elektrolit seviyeleri, asit-baz) birikmesine yol açan bir sendrom denge, sıvı hacmi) böbrekler tarafından atılır.
2004 yılında, ADQI (Akut Diyaliz Kalite Geliştirme Girişimi), "akut böbrek yetmezliği" teriminin yerine "akut böbrek hasarı" (AKI) kavramını ve AKI'nin sıralı olarak ayırt edilen aşamalarının her birinin ilk harfleri için RIFLE adlı bir sınıflandırmayı önerdi. : risk (Risk), hasar (Yaralanma), yetersizlik (Başarısızlık), kayıp (Kayıp), terminal kronik böbrek yetmezliği (Son dönem böbrek hastalığı) - tablo 2.
Bu terim ve yeni sınıflandırmalar, akut böbrek hasarının daha erken doğrulanması, konservatif yöntemlerin başarısız olması durumunda renal replasman tedavisinin (RRT) erken başlatılması ve olumsuz sonuçları olan ciddi böbrek yetmezliği formlarının önlenmesi amacıyla tanıtıldı.
I.GİRİŞ:
Protokol adı: Akut böbrek yetmezliği (akut böbrek hasarı)
Protokol kodu:
ICD-10'a göre kod (kodlar):
Akut böbrek yetmezliği (N17)
N17.0 Tübüler nekrozlu akut böbrek yetmezliği
Tübüler nekroz: NOS. baharatlı
N17.1 Akut kortikal nekrozlu akut böbrek yetmezliği
Kortikal nekroz: NOS. baharatlı. böbrek
N17.2 Medüller nekrozlu akut böbrek yetmezliği
Medüller (papiller) nekroz: NOS. baharatlı. böbrek
N17.8 Diğer akut böbrek yetmezliği
N17.9 Akut böbrek yetmezliği, tanımlanmamış
Protokolde kullanılan kısaltmalar:
ANCA Antinötrofil antikorları
ANA Antinükleer Antikorlar
kan basıncı
ADQI Akut Diyaliz Kalite Geliştirme Girişimi
AKIN Akut Böbrek Hasarı Ağı - Akut Böbrek Hasarı Çalışma Grubu
LVAD Sol Ventriküler Destek Cihazı
KDIGO Böbrek Hastalığı Küresel Sonuçları İyileştiriyor
Böbrek Hastalığında MDRD Modifikasyon Diyeti
RVAD Sağ Ventriküler Destek Cihazı
NOS Daha fazla spesifikasyon yok
ARB-II Anjiyotensin-II reseptör blokerleri
HRS Hepatorenal sendromu
HUS Hemolitik üremik sendrom
Sindirim sistemi kanaması
RRT Böbrek yerine koyma tedavisi
İHD Aralıklı (periyodik) hemodiyaliz
IVL Yapay akciğer ventilasyonu
ACE inhibitörleri Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri
CI-AKI Kontrast kaynaklı AKI
KShchS Asit-baz durumu
NSAID'ler Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar
AKI Akut böbrek yetmezliği
AKI Akut böbrek hasarı
RTN Akut tübüler nekroz
ATIN Akut tubulointerstisyel nefrit
BCC Dolaşımdaki kan hacmi
YBÜ Yoğun Bakım Ünitesi
CRRT Devam eden renal replasman tedavisi
PHF Devam eden veno-venöz hemofiltrasyon
CVVHD Devam eden veno-venöz hemodiyaliz
CVVHDF Devam eden veno-venöz hemodiyafiltrasyon
GFR Glomerüler filtrasyon hızı
Tüfek Risk, hasar, eksiklik, kayıp, ESRD
ESRD Terminal kronik böbrek yetmezliği
KBH Kronik böbrek yetmezliği
KBH Kronik böbrek hastalığı
CVP Santral venöz basınç
ECMO Ekstrakorporeal Membran Oksijenasyonu
Protokol geliştirme tarihi: yıl 2014.
Protokol Kullanıcıları: nefrolog, hemodiyaliz bölümü doktoru, anestezi uzmanı-resüsitatör, pratisyen hekim, terapist, toksikolog, ürolog.
sınıflandırma
sınıflandırma
AKI'nin nedenleri ve sınıflandırmaları
Ana gelişme mekanizmasına göre PPP 3 gruba ayrılır:
prerenal;
böbrek;
Postrenal.
Resim 1. AKI'nin ana nedenlerinin sınıflandırılması
Prerenal nedenler
Şekil 2. Prerenal akut böbrek hasarının nedenleri
morfolojik sınıflandırma morfolojik değişikliklerin doğasına ve sürecin lokalizasyonuna göre:
Akut tübüler nekroz;
Akut kortikal nekroz;
Akut tubulointerstisyel nefrit.
Bağlı olarak diürez değerleri 2 formu ayırt edin:
Oligürik (diürez 500 ml/gün'den az);
Neoligürik (diürez 500 ml / gün'den fazla).
Ek olarak şunları ayırt edin:
Katabolik olmayan form (kan üresinde günlük artış 20 mg / dl'den az, 3.33 mmol / l);
Hiperkatabolik form (kan üresinde günlük artış 20 mg / dl'den fazla, 3.33 mmol / l).
AKI/AKI şüphesi olan hastaların çoğu böbrek fonksiyonunun başlangıç durumu hakkında bilgi sahibi olmadığı için, hastanın yaşı ve cinsiyeti ile ilgili bazal kreatinin düzeyi, belirli bir GFR (75 ml/dk) düzeyinde hesaplanır. uzmanlar tarafından önerilen ADQI'yi kullanan MDRD formülü (tab. bir) .
Tahmini bazal kreatinin (azaltılmış ADQI) - tablo 1
|
Yaşam yılları |
Erkekler, µmol/l | Kadınlar, µmol/l |
| 20-24 | 115 | 88 |
| 25-29 | 106 | 88 |
| 30-39 | 106 | 80 |
| 40-54 | 97 | 80 |
| 55-65 | 97 | 71 |
| 65 yaş üstü | 88 | 71 |
AKI Tüfek Sınıflandırması (2004) - Tablo 2
|
sınıflar |
Glomerüler filtrasyon için kriterler | diürez için kriterler |
| Risk | Scr* 1,5 kat veya ↓ CF** %25 | <0,5 мл/кг/час ≥6 часов |
| Zarar | 2 kez Scr veya ↓ %50 oranında CF | <0,5 мл/кг/час ≥12 часов |
| Arıza | 3 kez Scr veya %75 ↓ CF veya en az 44,2 µmol/l artışla Scr≥354 µmol/l | <0,3 мл/кг/час ≥24 часов или анурия ≥12 часов |
| Böbrek fonksiyon kaybı | Kalıcı OPP; >4 hafta böbrek fonksiyonunun tamamen kaybı | |
| terminal böbrek yetmezliği | ESRD>3 ay | |
Scr* - serum kreatinin, CF** - glomerüler filtrasyon
Tablo 4. AKI Aşamaları (KDIGO, 2012)
teşhis
II. TANI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ, YAKLAŞIMLAR VE PROSEDÜRLER
Ana teşhis önlemlerinin listesi
Ayakta tedavi aşamasında yapılan ana (zorunlu) teşhis muayeneleri:
Hastaneden taburcu olduktan sonra:
Genel kan analizi;
Genel idrar analizi;
Biyokimyasal kan testi (kreatinin, üre, potasyum, sodyum, kalsiyum);
İdrarda protein tayini (kantitatif test);
Böbreklerin ultrasonu.
Ayakta tedavi aşamasında yapılan ek tanı muayeneleri:
Kanın biyokimyasal analizi (protein fraksiyonları, M-gradyan, toplam ve iyonize kalsiyum, fosfor, lipid spektrumu);
Romatoid faktör;
Böbrek damarlarının ultrasonu;
Karın organlarının ultrasonu.
Planlı hastaneye yatıştan bahsederken yapılması gereken minimum muayene listesi:
Acil acil hastaneye yatış ihtiyacı nedeniyle, madde 12.3'ün tanı kriterlerine göre atılan idrar hacmi (oligüri, anüri) ve / veya kreatinin artışına ilişkin veriler yeterlidir.
Hastane düzeyinde gerçekleştirilen ana (zorunlu) tanı muayeneleri:
Kanın biyokimyasal analizi (serum kreatinin, serum üre, potasyum, sodyum, toplam serum proteini ve protein fraksiyonları, ALT, AST, toplam ve direkt bilirubin, CRP);
KShchS kan;
Koagulogram (PV-INR, APTT, fibrinojen);
İdrar tahlili (diürez varlığında!);
Böbreklerin ultrasonu;
Notlar:
Tüm acil hasta kabulleri, planlı röntgen kontrast çalışmaları ve cerrahi müdahaleler ABH gelişme riski açısından değerlendirilmelidir;
Tüm acil başvurulara üre, kreatinin ve elektrolit düzeylerinin analizi eşlik etmelidir;
ABH'nin beklenen gelişimi ile ilk 12 saat içinde hasta bir nefrolog tarafından muayene edilmeli, RRT endikasyonları, prognozu belirlenmeli ve hasta ekstrakorporeal hemo-düzeltme bölümü olan multidisipliner bir hastaneye sevk edilmelidir.
Hastane düzeyinde gerçekleştirilen ek tanı muayeneleri:
Zimnitsky'ye göre idrar tahlili;
Reberg'in testi (günlük);
Günlük albüminüri/proteinüri veya albümin/kreatinin, protein/kreatinin oranı;
İdrar protein elektroforezi + idrar M-gradyanı;
İdrarda potasyum, sodyum, kalsiyum atılımı;
Günlük ürik asit atılımı;
Bence-Jones Proteini İçin İdrar Analizi;
Patojenin antibiyotiklere duyarlılığını belirlemek için idrarın bakteriyolojik muayenesi;
Biyokimyasal kan testi (toplam ve iyonize kalsiyum, fosfor, laktat dehidrojenaz, kreatin fosfokinaz, lipid spektrumu);
Romatoid faktör;
İmmünolojik testler: ANA, ENA, a-DNA, ANCA, antifosfolipid antikorları, kardiyolipin antijenine karşı antikorlar, tamamlayıcı fraksiyonlar C3, C4, CH50;
parathormon;
Kan ve idrarda serbest hemoglobin;
Şizositler;
kan prokalsitonin;
Mesane ultrasonu;
Böbrek damarlarının dopplerografisi;
Göğüs organlarının röntgeni;
Fundus muayenesi;
prostat TRUS'u;
plevral boşlukların ultrasonu;
Pelvik organların ultrasonu;
Torasik segment, abdominal segment, pelvik organların BT taraması (çoklu organ hasarına sahip sistemik bir hastalıktan şüpheleniliyorsa, paraneoplastik nefropatinin neoplazmları, metastatik lezyonları dışladığından şüpheleniliyorsa; sepsis durumunda - birincil kaynağı aramak için enfeksiyon);
İdrar ozmolalitesi, idrar ozmolalitesi;
Böbreğin iğne biyopsisi (zor tanı durumlarında AKI için kullanılır, etiyolojisi belirsiz renal AKI için endikedir, 4 haftadan uzun süren anüri dönemi olan AKI, nefrotik sendromla ilişkili AKI, akut nefritik sendrom, nekrotizan gibi yaygın akciğer hasarı vaskülit);
Cildin biyopsisi, kaslar, rektal mukoza, diş etleri - amiloidoz teşhisi için ve ayrıca sistemik bir hastalığı doğrulamak için;
Elektroensefalografi - nörolojik semptomların varlığında;
Viral hepatit B, C belirteçleri için ELISA;
HBV-DNA ve HCV-RNA için PCR - virüsle ilişkili nefropatiyi dışlamak için;
Koagulogram 2 (RFMK, etanol testi, antitrombin III, trombosit fonksiyonu);
beynin BT/MRG'si;
Torasik segment, karın segmenti, pelvik organların MRG'si (çoklu organ hasarına sahip sistemik bir hastalıktan şüpheleniliyorsa, paraneoplastik nefropatinin neoplazmları, metastatik lezyonları dışladığından şüpheleniliyorsa; sepsis durumunda - birincil enfeksiyon kaynağını aramak için );
Her iki elden sterilite için üç kez kan kültürü;
Hemokültür için kan kültürü;
Yaralardan, kateterlerden, trakeostomiden, farinksten ürünler;
Fibroözofagogastroduodenoskopi - RRT sırasında antikoagülanlar kullanırken yüksek gastrointestinal kanama riski nedeniyle eroziv ve ülseratif lezyonların varlığını dışlayın; paraneoplastik bir süreçten şüpheleniliyorsa bir neoplazmı hariç tutun;
kolonoskopi - RRT sırasında antikoagülanlar kullanırken yüksek bağırsak kanaması riski nedeniyle eroziv ülseratif lezyon varlığını dışlayın; paraneoplastik bir süreçten şüpheleniliyorsa bir neoplazmı hariç tutun.
Acil bakım aşamasında alınan tanı önlemleri:
Şikayetlerin ve anamnezin toplanması, toksik bir madde ile temasa ilişkin veriler;
Hidrobalans, diürez ile ilgili veriler;
Fiziksel inceleme;
"Arteriyel hipertansiyon" klinik protokolüne göre kan basıncının ölçülmesi, kan basıncının düzeltilmesi.
Klinik protokole göre pulmoner ödem için acil bakım sağlanması.
tanı kriterleri***:
Genel şikayetler:
Azalmış idrar çıkışı veya idrar çıkışı yok;
periferik ödem;
dispne;
kuru ağız;
zayıflık;
Bulantı kusma;
İştahsızlık.
Şikayetlere özel- AKI etiyolojisine bağlı olarak.
Anamnez:
Hipovolemiye yol açan durumları (kanama, ishal, kalp yetmezliği, ameliyat, travma, kan nakli) öğrenin. Yeni gastroenterit, kanlı ishal ile özellikle çocuklarda HÜS hatırlanmalıdır;
Sistemik hastalıkların, vasküler hastalıkların (renal arter stenozu mümkündür), ateş ataklarının, enfeksiyon sonrası glomerülonefrit olasılığının varlığına dikkat edin;
Arteriyel hipertansiyon, diabetes mellitus veya malign neoplazmların varlığı (hiperkalsemi olasılığı);
Erkeklerde sık idrara çıkma, idrar akışının zayıflaması prostat hastalığının neden olduğu postrenal obstrüksiyonun belirtileridir. Nefrolitiazisli renal kolik, diürezde bir azalmaya eşlik edebilir;
Hastanın hangi ilaçları aldığını, bu ilaçlara karşı herhangi bir intolerans vakası olup olmadığını belirleyin. Alımı özel ilgiyi hak ediyor: ACE inhibitörleri, ARB-II, NSAID'ler, aminoglikozitler, radyoopak maddelerin tanıtımı. Toksik, toksik maddelerle teması öğrenin;
Kas hasarı belirtileri (ağrı, kas şişmesi, kreatin kinaz artışı, geçmişte miyoglobinüri), metabolik hastalıkların varlığı rabdomiyolize işaret edebilir;
Geçmişte böbrek hastalığı ve arteriyel hipertansiyon ve artmış kreatinin ve üre vakaları hakkında bilgiler.
AKI ile acil durumlarda teşhis için gerekli ana noktalar:
Bozulmuş böbrek fonksiyonunun varlığı: AKI veya CKD?
Renal kan akışının ihlali - arteriyel veya venöz.
Tıkanmaya bağlı idrar çıkış bozuklukları var mı?
Böbrek hastalığı öyküsü, doğru tanı?
Fiziksel inceleme
Fizik muayene için ana talimatlar aşağıdaki gibidir:
Vücudun hidrasyon derecesinin değerlendirilmesi, hastayı yönetme taktiklerini (susuzluk, kuru cilt, mukozalar veya ödem varlığı; kilo kaybı veya artışı; CVP seviyesi; nefes darlığı) belirlemek için çok önemlidir.
Cilt rengi, döküntü. Termometri.
Merkezi sinir sisteminin durumunun değerlendirilmesi
Akciğerlerin durumunun değerlendirilmesi (ödem, hırıltı, kanama vb.).
Kardiyovasküler sistemin değerlendirilmesi (hemodinamik, kan basıncı, nabız. Büyük damarlarda nabız). Oküler fundus.
Hepatosplenomegali varlığı, karaciğerin boyutunda bir azalma.
Palpasyon, polikistik hastalıkta genişlemiş böbrekleri, tümörlerde genişlemiş bir mesaneyi ve üretral obstrüksiyonu ortaya çıkarabilir.
Diürez değerlendirmesi (oligüri, anüri, poliüri, noktüri).
Başlangıç dönemi: hastalığın başlangıcında, AKI'nin klinik belirtileri spesifik değildir. Altta yatan hastalığın semptomları hakimdir.
Oligüri gelişim dönemi:
Oligüri, anüri;
Periferik ve abdominal ödem;
Mide bulantısı ile hızla artan hiponatremi, baş ağrısı ile konvülsiyonlar ve oryantasyon bozukluğu beyin ödeminin habercisidir;
Azoteminin klinik belirtileri - anoreksi, üremik perikardit, ağızdan amonyak kokusu;
hiperkalemi;
Akut adrenal yetmezlik;
metabolik asidoz, şiddetli alkaloz,
Kardiyojenik olmayan pulmoner ödem
yetişkin solunum sıkıntısı sendromu,
orta derecede anemi,
Aşırı gastrointestinal kanama (hastaların %10-30'unda, mukozal iskemi, eroziv gastrit, trombosit disfonksiyonu ve DIC sendromunun arka planına karşı enterokolit nedeniyle),
Fırsatçı floranın aktivasyonu (üremik immün yetmezlik arka planına karşı bakteriyel veya fungal, renal AKI'li hastaların% 50'sinden fazlasında gelişir. Tipik olarak, akciğerlerde, stomatit, parotit, cerrahi yaraların enfeksiyonu ile karakterize edilen idrar yollarında hasar);
Septisemi, enfektif endokardit, peritonit, kandidasepsi ile genelleştirilmiş enfeksiyonlar.
Diürez iyileşme süresi:
Böbreklerin nitrojen atılım fonksiyonunun normalleşmesi;
Poliüri (günde 5-8 litre);
Dehidrasyon fenomenleri;
hiponatremi;
Hipokalemi (aritmi riski);
Hipokalsemi (tetani ve bronkospazm riski).
Laboratuvar araştırması:
UAC: artmış ESR, anemi.
OAM: proteinüri orta 0.5 g / gün ila şiddetli - 3.0 g / gün'den fazla, makro / mikro hematüri, silindirüri, idrarın nispi yoğunluğunda azalma
Kan Kimyası: hiperkreatininemi, azalmış GFR, elektrolit bozuklukları (hiperkalemi, hiponatremi, hipokalsemi).
KShchS kan: asidoz, düşük bikarbonat seviyeleri.
Ayırıcı tanı laboratuvar işaretleri.
|
Araştırma |
karakteristik | AKI'nin Nedenleri |
| İdrar |
Eritrosit dökümleri, dismorfik eritrositler Proteinüri ≥ 1g/l |
Glomerüler hastalıklar vaskülit TMA |
| . Lökositler, lökosit dökümleri | OTIN | |
|
Proteinüri ≤ 1g/l Düşük moleküler ağırlıklı proteinler eozinofilüri |
OTIN ateroembolik hastalık |
|
| . görünür hematüri |
Böbrek sonrası nedenler Akut GN İncinme |
|
|
hemoglobinüri miyoglobinüri |
Pigmentüri olan hastalıklar | |
| . Granüler veya epitelyal dökümler |
OTN Akut GN, vaskülit |
|
| Kan | . Anemi |
Kanama, hemoliz CKD |
| . Şizositler, trombositopeni | GUS | |
| . lökositoz | sepsis | |
| Biyokimyasal kan testleri |
Üre kreatinin Değişiklikler K + , Na + , Ca 2+ , PO 4 3- , Cl - , HCO 3 - |
AKI, CKD |
| . Hipoproteinemi, hipoalbüminemi | Nefrotik sendrom, karaciğer sirozu | |
| . hiperproteinemi | Miyelom ve diğer paraproteinemiler | |
| . ürik asit | Tümör lizis sendromu | |
| . LDH | GUS | |
| . Kreatin kinaz | Yaralanmalar ve metabolik hastalıklar | |
| Biyokimyasal | . Na+, kreatinin Na'nın atılan fraksiyonunu hesaplamak için (FENa) | Prerenal ve renal AKI |
| . Bence-Jones sincapları | multipil myeloma | |
| Spesifik immünolojik çalışmalar | . ANA, çift sarmallı DNA'ya karşı antikorlar | SLE |
| . p- ve s-ANCA | Küçük damarların vasküliti | |
| . anti-GBM antikorları | Anti-GBM nefriti (Goodpasture sendromu) | |
| . titre ASL-O | Poststreptokokal GN | |
| . Kriyoglobulinemi, bazen + romatoid faktör | Kriyoglobulinemi (temel veya çeşitli hastalıklarda) | |
| . Antifosfolipid antikorları (antikardiyolipin antikorları, lupus antikoagülanı) | APS sendromu | |
| . ↓ С 3, ↓С 4, CH50 | SLE, enfektif endokardit, şant nefrit | |
| . ↓ C3 , CH50 | Poststreptokokal GN | |
| . ↓C 4 , CH50 | Esansiyel karışık kriyoglobulinemi | |
| . ↓ C3 , CH50 | MPGN tip II | |
| . prokalsitonin testi | sepsis | |
| idrar tahlili | . NGAL idrar | AKI'nin erken teşhisi |
Enstrümantal araştırma:
. EKG: aritmiler ve kardiyak iletim bozuklukları.
. Göğüs röntgeni: plevral boşluklarda sıvı birikmesi, pulmoner ödem.
. Anjiyografi: AKI'nin vasküler nedenlerini dışlamak için (renal arter stenozu, abdominal aort anevrizmasının diseksiyonu, inferior vena kavanın artan trombozu).
. Böbreklerin ultrasonu, karın boşluğu: böbrek hacminde artış, renal pelvis veya idrar yollarında taş varlığı, çeşitli tümörlerin teşhisi.
. Radyoizotop böbrek taraması: böbrek perfüzyonunun değerlendirilmesi, obstrüktif patolojinin teşhisi.
. Bilgisayarlı ve manyetik rezonans görüntüleme.
. böbrek biyopsisi endikasyonlara göre: AKI'de zor tanı durumlarında kullanılır, belirsiz etiyolojisi olan renal AKI, 4 haftadan uzun süren anüri dönemi olan AKI, nefrotik sendromla ilişkili AKI, akut nefritik sendrom, yaygın akciğer hasarı için endikedir. nekrotizan vaskülit gibi.
Uzman tavsiyesi için endikasyonlar:
Bir romatolog ile istişare - sistemik bir hastalığın yeni semptomları veya belirtileri ortaya çıkarsa;
Bir hematolog ile istişare - kan hastalıklarını dışlamak için;
Bir toksikologa danışma - zehirlenme durumunda;
Bir resüsitatöre danışma - postoperatif komplikasyonlar, AKI, şok nedeniyle, acil durumlar;
Bir kulak burun boğaz uzmanı ile istişare - sonraki sanitasyon ile enfeksiyon kaynağını belirlemek için;
Cerrahın konsültasyonu - şüpheli cerrahi patoloji durumunda;
Ürolog konsültasyonu - postrenal ABH tanı ve tedavisinde;
Bir travmatolog danışmanlığı - yaralanma durumunda;
Diş danışmanlığı - sonraki sanitasyon ile kronik enfeksiyon odaklarını belirlemek için;
Bir kadın doğum uzmanı-jinekolog danışmanlığı - hamile kadınlarda; jinekolojik patoloji şüphesi ile; enfeksiyon odaklarını ve sonraki sanitasyonlarını belirlemek için;
Bir göz doktoruna danışma - gözün fundusundaki değişiklikleri değerlendirmek için;
Bir kardiyolog ile istişare - şiddetli arteriyel hipertansiyon, EKG bozuklukları durumunda;
Bir nöroloğa danışma - nörolojik semptomların varlığında;
Bir bulaşıcı hastalık uzmanına danışma - viral hepatit, zoonotik ve diğer enfeksiyonların varlığında
Bir psikoterapistin konsültasyonu, bilinçli hastaların zorunlu bir konsültasyonudur, çünkü hastanın yapay böbrek aparatına "bağlanması" ve buna "bağımlılık" korkusu hastanın zihinsel durumunu olumsuz etkileyebilir ve bilinçli bir tedavi reddine yol açabilir.
Bir klinik farmakologun danışmanlığı - dar bir terapötik indekse sahip ilaçlar reçete edilirken, kreatinin klirensini dikkate alarak ilaçların dozajını ve kombinasyonunu ayarlamak için.
Ayırıcı tanı
Ayırıcı tanı
AKI'nin 2-3. evrelerine karşılık gelen bozukluklar için, CKD'yi dışlamak ve ardından formu belirtmek gerekir. AKI'nin morfolojisi ve etiyolojisi.
AKI ve KBH ayırıcı tanısı .
|
işaretler |
OPP | CKD |
| diürez | Oligo-, anüri → poliüri | Poliüri→Anüri |
| İdrar | normal, kanlı | Renksiz |
| arteriyel hipertansiyon | LVH ve retinopati olmaksızın vakaların %30'unda | LVH ve retinopatili vakaların %95'inde |
| Periferik ödem | sıklıkla | karakteristik değil |
| Böbrek boyutu (ultrason) | normal | azaltılmış |
| Kreatinin artışı | 0,5 mg/dl/gün'den büyük | 0,3-0,5 mg/dl/gün |
| böbrek geçmişi | eksik | Genellikle çok yıllık |
KBH ve KBH'de AKI, AKI ayırıcı tanısı.
|
işaretler |
OPP | CKD için AKI | CKD |
| Böbrek hastalığı öyküsü | Yok veya kısa | Uzun | Uzun |
| AKI öncesi kan kreatinin | Normal | terfi | terfi |
| AKI'nin arka planına karşı kandaki kreatinin | terfi | Önemli ölçüde yükseltilmiş | terfi |
| poliüri | seyrek | Numara | Neredeyse her zaman |
| AKI öncesi poliüri öyküsü | Numara | uzun | uzun |
| AG | seyrek | Sıklıkla | Sıklıkla |
| SD | seyrek | Sıklıkla | Sıklıkla |
| Noktüri tarihi | Numara | Var | Var |
| Sebep olan faktör (şok, travma..) | Sıklıkla | Sıklıkla | Seyrek |
| Kreatinin düzeyinde >44 µmol/l akut artış | Her zaman | Her zaman | Hiçbir zaman |
| Böbrek ultrasonunun boyutu | normal veya büyütülmüş | normal veya azaltılmış | Azaltılmış |
AKI tanısını doğrulamak için öncelikle postrenal form hariç tutulur. Muayenenin ilk aşamasında tıkanıklığı (üst üriner sistem, infravezikal) tespit etmek için ultrason ve dinamik nefrosintigrafi kullanılır. Hastanede tıkanıklığı doğrulamak için kromosistoskopi, dijital intravenöz ürografi, BT ve MRI ve antegrad pyelografi kullanılır. Renal arter tıkanıklığının teşhisi için ultrason, renal radyoopak anjiyografi endikedir.
Prerenal ve renal AKI ayırıcı tanısı .
|
Göstergeler |
OPP | |
| prerenal | böbrek | |
| İdrarın bağıl yoğunluğu | > 1020 | < 1010 |
| İdrar ozmolaritesi (mosm/kg) | > 500 | < 350 |
| İdrar ozmolaritesinin plazma ozmolaritesine oranı | > 1,5 | < 1,1 |
| İdrar sodyum konsantrasyonu (mmol/l) | < 20 | > 40 |
| Na'nın atılan fraksiyonu (FE Na) 1 | < 1 | > 2 |
| Plazma üre/kreatinin oranı | > 10 | < 15 |
| İdrar üresinin plazma üresine oranı | > 8 | < 3 |
| İdrar kreatininin plazma kreatinine oranı | > 40 | < 20 |
| Böbrek yetmezliği indeksi 2 | < 1 | > 1 |
1* (İdrar Na+ / Plazma Na+) / (idrar kreatinin/plazma kreatinin) x 100
2* (Na+ idrar / idrar kreatinin) / (plazma kreatinin) x 100
Yanlış oligüri, anüri nedenlerini dışlamak da gereklidir.
|
Yüksek böbrek dışı kayıplar |
Vücutta sıvı alımının azalması | Doğal olmayan yollarla idrarın atılması |
|
Sıcak iklim Ateş İshal gastrostomi IVL |
psikojenik oligodipsi Su kıtlığı Yemek borusu tümörleri ruminasyon Yemek borusunun akalazyası yemek borusu darlıkları Mide bulantısı iyatrojenik |
Cloaca (veziko-rektal fistül) İdrar yolu yaralanmaları Nefrostomi ile idrar kaçırma |
yurtdışında tedavi
Kore, İsrail, Almanya, ABD'de tedavi olun
Sağlık turizmi hakkında tavsiye alın
Tedavi
Tedavi hedefleri:
Akut bir durumdan sonuç (şokun ortadan kaldırılması, hemodinamiğin stabilizasyonu, kalp ritminin restorasyonu vb.);
diürez geri kazanımı;
Azotemi, diselektroliteminin ortadan kaldırılması;
Asit-baz durumunun düzeltilmesi;
Ödemin giderilmesi, kasılmalar;
kan basıncının normalleşmesi;
CKD oluşumunun önlenmesi, AKI'nin CKD'ye dönüşümü.
Tedavi taktikleri:
Tedavi konservatif (etiyolojik, patojenetik, semptomatik), cerrahi (ürolojik, vasküler) ve aktif - renal replasman tedavisi - diyaliz yöntemlerine (RRT) ayrılır.
AKI tedavisinin prensipleri
|
OPP Formu |
Tedavi | Tedavi Yöntemleri |
| prerenal | tutucu | İnfüzyon ve antişok tedavisi |
| Akut ürat nefropatisi | tutucu | infüzyon alkalileştirme tedavisi, allopurinol, |
| RPGN, alerjik ATIN | tutucu | İmmünosupresif tedavi, plazmaferez |
| böbrek üstü | Cerrahi (ürolojik) | İdrar yolunun akut tıkanıklığının ortadan kaldırılması |
| GÜÇ KAYNAĞI | Cerrahi | Renal arterlerin anjiyoplasti |
| OKN, miyorenal sendrom, PON | Aktif (diyaliz) | Akut HD, hemodiafiltrasyon (HDF), akut PD |
AKI'nin farklı evrelerinde diyaliz tekniklerinin kullanımı(yönerge)
|
Renal AKI'nin belirtileri ve aşamaları |
Tedavi ve korunma yöntemleri |
| Eksonefrotoksin tanımlaması ile klinik öncesi aşama | Aralıklı GF, PGF, PA, GS |
|
Erken hiperkalemi (rabdomiyoliz, hemoliz) Erken dekompanse asidoz (metanol) Hipervolemik aşırı hidrasyon (diyabet) Hiperkalsemi (D vitamini zehirlenmesi, multipl miyelom) |
aralıklı GF PGF Aralıklı ultrafiltrasyon Aralıklı HD, akut PD |
| OPP | Aralıklı HD, akut PD, PHF |
| OPPN |
plazma adsorpsiyonu, hemofiltrasyon, hemodiafiltrasyon, albümin diyalizi |
İlaçsız tedavi
mod ilk gün yatak, sonra koğuş, general.
Diyet: yeterli kalori ve vitamin içeriği ile tuz (esas olarak sodyum) ve sıvı (alınan sıvı hacmi önceki gün için diürez + 300 ml dikkate alınarak hesaplanır) kısıtlaması. Ödem varlığında, özellikle büyüme döneminde, yiyeceklerdeki sofra tuzu içeriği günde 0,2-0,3 g ile sınırlıdır, günlük diyetteki protein içeriği, vücut ağırlığının 0,5-0,6 g/kg'ı ile sınırlıdır. , esas olarak hayvansal proteinler nedeniyle, orijin.
Tıbbi tedavi
Ayakta tedavi bazında sağlanan tıbbi tedavi
(yayın yapma şansı %100:
Hastane öncesi aşamada, AKI'ye yol açan nedenleri belirtmeden, bir veya başka bir ilacı reçete etmek imkansızdır.
(%100'den az uygulama şansı)
Furosemid 40 mg 1 tablet sabah, diürez kontrolü altında haftada 2-3 kez;
Adsorbix 1 kapsül x günde 3 kez - kreatinin seviyelerinin kontrolü altında.
Yatan hasta düzeyinde sağlanan tıbbi tedavi
Temel İlaçların Listesi(%100 kullanma şansına sahip):
Potasyum antagonisti - kalsiyum glukonat veya klorür% 10 20 ml IV 2-3 dakika No. 1 (EKG'de değişiklik olmadığında, aynı dozda tekrarlanan uygulama, etki yokluğunda - hemodiyaliz);
%20 glukoz 500 ml + 50 IU çözünür kısa etkili insan intravenöz insülini, kandaki potasyum seviyesi normale dönene kadar 1-3 gün boyunca her 3 saatte bir 15-30 IU;
Sodyum bikarbonat % 4-5 kapak içinde / içinde. Formüle göre doz hesaplaması: X= BE*ağırlık (kg)/2;
Sodyum bikarbonat %8.4 in / kap. Formüle göre doz hesaplaması: X= BE*0.3* ağırlık (kg);
500 ml'lik bir kapak içinde / içinde% 0.9 sodyum klorür veya günde 1-2 kez / içinde% 10 20 ml - BCC eksikliği tamamlanana kadar;
Furosemid 200-400 mg IV, saatlik diürez kontrolü altında bir perfüzör aracılığıyla;
Dopamin 3 mcg/kg/dk intravenöz olarak 6-24 saat, tansiyon kontrolü altında, nabız - 2-3 gün;
Adsorbix 1 kapsül x günde 3 kez - kreatinin seviyelerinin kontrolü altında.
Ek ilaçların listesi(%100'den az uygulama şansı):
Norepinefrin, mesoton, refortan, infesol, albümin, kolloid ve kristaloid çözeltiler, taze donmuş plazma, antibiyotikler, kan nakli ilaçları ve diğerleri;
Metilprednizolon, tabletler 4mg, 16mg, seyreltici 250mg, 500mg ile tamamlanan enjeksiyonluk çözelti için toz;
Siklofosfamid, intravenöz uygulama için çözelti tozu 200 mg;
Torasemid, tabletler 5, 10, 20 mg;
Rituksimab, 100 mg IV flakon, 500 mg;
Normal insan immünoglobulini, 100 ml infüzyon için %10 solüsyon.
Acil acil bakım aşamasında sağlanan ilaç tedavisi:
Pulmoner ödem, hipertansif kriz, konvülsif sendromun giderilmesi.
Diğer tedaviler
diyaliz tedavisi
AKI için RRT gerekiyorsa, hasta böbrek fonksiyonu dönene kadar 2 ila 6 hafta diyalize tabi tutulur.
AKI'li ve renal replasman tedavisi gerektiren hastaları tedavi ederken, aşağıdaki sorular cevaplanmalıdır:
RRT ile tedaviye başlamak için en iyi zaman ne zaman?
Ne tür bir RRT kullanılmalıdır?
En iyi erişim nedir?
Çözünür maddelerin ne düzeyde temizlenmesine dikkat edilmelidir?
RRT'yi başlat
Mutlak okumalar RRT seansları için AKI'de:
RIFLE, AKIN, KDIGO tavsiyelerine göre azotemi ve bozulmuş diürez seviyelerinde artış.
Üremik zehirlenmenin klinik belirtileri: asteriks, perikardiyal efüzyon veya ensefalopati.
Düzeltilemeyen metabolik asidoz (pH<7,1, дефицит оснований -20 и более ммоль/л, НСОЗ<10 ммоль/л).
Hiperkalemi> 6.5 mmol / l ve/veya EKG'de belirgin değişiklikler (bradiaritmi, ritim ayrışması, şiddetli elektriksel iletim yavaşlaması).
İlaç tedavisine dirençli (diüretikler) hiperhidrasyon (anasarca).
Göreceli belirtilere RRT seansları içinüremik zehirlenmenin klinik belirtilerini geliştirme tehdidi olduğunda, bariz iyileşme belirtileri olmadan üre azotu ve kan kreatinin seviyesinde keskin ve ilerleyici bir artış içerir.
"Böbrek desteği" için endikasyonlar RRT yöntemleri Bunlar: yeterli beslenmenin sağlanması, konjestif kalp yetmezliğinde sıvının uzaklaştırılması ve çoklu organ yetmezliği olan bir hastada yeterli sıvı dengesinin sağlanması.
Terapi süresine göre Aşağıdaki RRT türleri vardır:
Aralıklı (aralıklı) RRT yöntemleri, bir sonraki seansın süresinden (ortalama 4 saat) daha uzun bir ara ile 8 saatten fazla sürmez (bkz. MES sabit hemodiyaliz)
Uzun süre (24 saat veya daha fazla) böbrek fonksiyonunu değiştirmek için tasarlanmış uzatılmış RRT (CRRT) yöntemleri. CRRT şartlı olarak ikiye ayrılır:
Yarı uzatılmış 8-12 saat (bkz. MES yarı uzatılmış hemo(dia)filtrasyonu)
Uzatılmış 12-24 saat (bkz. MES uzatılmış hemo(dia)filtrasyonu)
Bir günden fazla kalıcı (bkz. MES kalıcı hemo(dia)filtrasyonu)
CRRT'yi seçme kriterleri:
1) Böbrek:
Şiddetli kardiyorespiratuar yetmezliği olan hastalarda (MI, yüksek doz inotropik destek, tekrarlayan interstisyel pulmoner ödem, akut akciğer hasarı) AKI/POF
AKI / PON, yüksek hiperkatabolizmanın (sepsis, pankreatit, mezenterik tromboz, vb.)
2) CRRT için ekstrarenal endikasyonlar
Hacim yüklenmesi, infüzyon tedavisinin sağlanması
Septik şok
ARDS veya ARDS riski
şiddetli pankreatit
Masif rabdomiyoliz, yanık hastalığı
Hiperosmolar koma, gebelik preeklampsisi
RRT yöntemleri:
Aralıklı ve genişletilmiş hemodiyaliz
AKI tedavisinde yavaş düşük etkili diyaliz (SLED), hastanın sıvı dengesini hemodinamik dalgalanmalar olmadan daha kısa sürede (6-8 saat - 16-24 saat) kontrol edebilme yeteneğidir.
Uzamış veno-venöz hemofiltrasyon (PGF),
Uzun süreli veno-venöz hemodiyafiltrasyon (PVVGDF).
KDIGO'nun (2012) tavsiyelerine göre CRRT'de İHD'nin aksine heparin yerine sitratlı bölgesel antikoagülasyon kullanılması (kontrendikasyon yoksa) önerilmektedir. Bu tip antikoagülasyon, heparine bağlı trombositopenisi olan ve/veya sistemik antikoagülasyonun kesinlikle kontrendike olduğu yüksek kanama riski (DIC, koagülopati) olan hastalarda çok faydalıdır.
Genişletilmiş veno-venöz hemofiltrasyon (PHF), kan pompası, yüksek akışlı veya yüksek gözenekli diyalizör ve değiştirme sıvısı içeren ekstrakorporeal bir devredir.
Sürekli veno-venöz hemodiyafiltrasyon (PVVGDF), bir kan pompası, yüksek akışlı veya yüksek gözenekli diyalizör ve ayrıca değiştirme ve diyaliz sıvıları içeren ekstrakorporeal bir devredir.
Son veriler, AKI'li hastalarda, özellikle AKI ve dolaşım şoku olan hastalarda, ayrıca karaciğer yetmezliği ve/veya laktik asidozlu hastalarda, RRT için bir diyalizat tamponu ve replasman sıvısı olarak bikarbonatın (laktat değil) kullanılmasını önermektedir.
Tablo 8
kararlı
dengesiz
IGD
CRRT
AKI'ye alternatif olarak kullanın periton diyalizi (PD). Prosedürün tekniği oldukça basittir ve yüksek nitelikli personel gerektirmez. IHD veya CRRT'nin mevcut olmadığı durumlarda da kullanılabilir. PD, hastanın diyaliz için yaşamı tehdit edici bir endikasyonu olmaması koşuluyla, katabolizmada minimal artış olan hastalarda endikedir. Bu, stabil olmayan hemodinamiği olan hastalar için ideal bir seçenektir. Kısa süreli diyaliz için göbek deliğinin 5-10 cm altından karın ön duvarından karın boşluğuna rijit bir diyaliz kateteri yerleştirilir. 1.5-2.0 l standart periton diyalizi solüsyonu ile karın boşluğuna bir değişim infüzyonu gerçekleştirilir. Olası komplikasyonlar arasında kateter yerleştirme sırasında bağırsak perforasyonu ve peritonit sayılabilir.
Akut PD, pediatrik uygulamada CRRT'nin AKI'li yetişkinler için sağladığı bir dizi fayda sağlar. (bkz. Protokol "Periton diyalizi").
Toksik AKI, sepsis, hiperbilirubinemi ile karaciğer yetmezliği, plazma değişimi, hemosorpsiyon, spesifik bir sorbent kullanılarak plazmasorpsiyon önerilir.
Cerrahi müdahale:
Vasküler erişim kurulumu;
Ekstrakorporeal tedavi yöntemlerinin uygulanması;
İdrar yolu tıkanıklığının giderilmesi.
Postrenal akut böbrek hasarı tedavisi
Postrenal AKI tedavisi genellikle bir üroloğun katılımını gerektirir. Tedavinin ana görevi, böbreğin geri dönüşü olmayan hasarını önlemek için idrar çıkışının ihlalini mümkün olan en kısa sürede ortadan kaldırmaktır. Örneğin, prostat hipertrofisine bağlı tıkanıklıkta bir Foley kateterinin yerleştirilmesi etkilidir. Alfa bloker tedavisine veya prostat bezinin cerrahi olarak çıkarılmasına ihtiyacınız olabilir. Üriner obstrüksiyon üretra veya mesane boynu seviyesinde ise, genellikle transüretral bir kateter yeterlidir. Daha yüksek düzeyde idrar yolu tıkanıklığında perkütan nefrostomi gerekir. Bu önlemler genellikle tam bir diürez restorasyonuna, intratübüler basınçta bir azalmaya ve glomerüler filtrasyonun restorasyonuna yol açar.
Hastanın KBH'si yoksa, böyle bir hastanın KBH geliştirme riskinin yüksek olduğu akılda tutulmalı ve KDOQI Uygulama Kılavuzlarına göre yönetilmelidir."
AKI (AKI) geliştirme riski taşıyan hastalar, kreatinin ve idrar hacminin yakından izlenmesi ile gözlenmelidir. Hastaların ABH gelişme risk derecesine göre gruplara ayrılması önerilir. Bunların yönetimi predispozan faktörlere bağlıdır. Bu faktörlerin (örn., postrenal) hemen ele alınabilmesi için hastalar öncelikle AKI'nin geri dönüşümlü nedenleri açısından taranmalıdır.
Hastaneden taburcu olduktan sonra ayakta tedavi aşamasında: rejime bağlılık (hipoterminin ortadan kaldırılması, stres, fiziksel aşırı yüklenme), diyet; tedavinin tamamlanması (enfeksiyon odaklarının sanasyonu, antihipertansif tedavi) 5 yıl boyunca dispanser gözlem (ilk yılda - üç ayda bir kan basıncı ölçümü, kan ve idrar testleri, serum kreatinin tayini ve kreatinin ile GFR hesaplaması - Cockcroft-Gault formülü ). Ekstrarenal belirtiler 1 aydan uzun süre devam ederse (arteriyel hipertansiyon, ödem), şiddetli üriner sendrom veya bunların alevlenmesi durumunda, GN'nin olumsuz morfolojik varyantlarının immünosupresif tedavi gerektirmesi muhtemel olduğundan böbrek biyopsisi gereklidir.
Cumhuriyet düzeyindeki klinik (kabul sırasında AKI veya tanısal olarak “zor” hastalarda MODS veya RCT, postoperatif vb. komplikasyonu olarak teşhis edilir)
Uzun süreli hemofiltrasyon, hemodiyafiltrasyon, hemodiyaliz kullanımı. Plazma değişimi, plazma sorpsiyon - endikasyonlara göre.
Durumun stabilizasyonu, vazopressörlerin iptali, üre seviyesinin stabilizasyonu, kreatinin, asit-baz ve su-elektrolit dengeleri.
Kalıcı anüri, ödem, orta derecede azotemi, klinikte yapay bir böbrek cihazının varlığı ile bölgesel veya şehir düzeyinde bir hastaneye transfer (sadece basit diyaliz makineleri değil, aynı zamanda hemofiltrasyon işleviyle uzun süreli replasman tedavisi için cihazlar) , hemodiyafiltrasyon).
ABH'li hastalarda RRT'nin izlenmesi ve rejimleri, program diyalizinde olan ESRD'li (evre 5 KBH) hastalardan ayrı olarak gerçekleştirilmelidir.
Tedavide kullanılan ATC'ye göre ilaç grupları
hastaneye yatış
Hastaneye yatış endikasyonları
Hastaların özel risk grupları PPP'nin geliştirilmesi için:
Bilgi
Kaynaklar ve literatür
- RCHD MHSD RK, 2014 Uzman Konseyi toplantılarının tutanakları
- 1) Akut böbrek hasarı. öğretici. A.B.Kanatbaeva, K.A.Kabulbaev, E.A.Karibaev. Almatı 2012. 2) Bellomo, Rinaldo, et al. "Akut böbrek yetmezliği-tanımı, sonuç ölçütleri, hayvan modelleri, sıvı tedavisi ve bilgi teknolojisi ihtiyaçları: Akut Diyaliz Kalite Girişimi (ADQI) Grubunun İkinci Uluslararası Konsensüs Konferansı." Yoğun bakım 8.4 (2004): R204. 3) KDIGO, AKI. "Çalışma Grubu: Akut böbrek hasarı için KDIGO klinik uygulama kılavuzu." Böbrek Uluslararası Suppl 2.1 (2012): 1-138. 4) Lewington, Andrew ve Suren Kanagasundaram. "Akut böbrek hasarı ile ilgili böbrek birliği klinik uygulama kılavuzları." Nefron Klinik Uygulama 118.Ek. 1 (2011): c349-c390. 5) Cerda, Jorge ve Claudio Ronco. "CRRT-GEÇERLİ DURUMUN KLİNİK UYGULAMASI: Sürekli Renal Replasman Tedavisi Modaliteleri: Teknik ve Klinik Hususlar." Diyalizde seminerler. Cilt 22. Hayır. 2. Blackwell Publishing Ltd, 2009. 6) Chionh, Chang Yin, et al. "Akut periton diyalizi: akut böbrek hasarı için 'yeterli' doz nedir?." Nefroloji Diyaliz Nakli (2010): gfq178.
Bilgi
III. PROTOKOL UYGULAMASININ ORGANİZASYONEL YÖNLERİ
Protokol geliştiricilerinin listesi:
1) Tuganbekova Saltanat Kenesovna - Tıp Bilimleri Doktoru, JSC "Ulusal Bilimsel Tıp Merkezi" Profesörü, Bilimden Sorumlu Genel Müdür Yardımcısı, Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı Baş Serbest Nefrolog;
2) Kabulbaev Kairat Abdullaevich - Tıp Bilimleri Doktoru, Cumhuriyet Devlet Teşebbüsü Profesörü REM “Kazak Ulusal Tıp Üniversitesi S.D. Asfendiyarova, Nefroloji Modülü Başkanı;
3) Gaipov Abduzhappar Erkinovich - JSC "Ulusal Bilimsel Tıp Merkezi" Tıp Bilimleri Adayı, Ekstrakorporeal Hemo-düzeltme Anabilim Dalı Başkanı, Nefrolog;
4) Nogaybayeva Asem Tolegenovna - JSC "Ulusal Bilimsel Kalp Cerrahisi Merkezi", ekstrakorporeal hemokreksiyon laboratuvarı bölümünün nefroloğu;
5) Zhusupova Gulnar Darigerovna - JSC "Astana Tıp Üniversitesi" Tıp Bilimleri Adayı, klinik farmakolog, Genel ve Klinik Farmakoloji Anabilim Dalı asistanı.
Çıkar çatışması olmadığına dair gösterge: eksik.
İnceleyenler:
Sultanova Bağdat Gazizovna - Tıp Bilimleri Doktoru, JSC "Kazak Sürekli Eğitim Üniversitesi" Profesörü, Nefroloji ve Hemodiyaliz Anabilim Dalı Başkanı.
Protokolün revize edilmesi için koşulların belirtilmesi: 3 yıl sonra protokolün revizyonu ve/veya daha yüksek kanıt düzeyine sahip yeni tanı/tedavi yöntemleri ortaya çıktığında.
Ekli dosyalar
Dikkat!
- Kendi kendine ilaç alarak, sağlığınıza onarılamaz zararlar verebilirsiniz.
- MedElement web sitesinde ve "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: terapist rehberi" mobil uygulamalarında yayınlanan bilgiler, bir doktorla yüz yüze görüşmenin yerini alamaz ve değiştirmemelidir. Sizi rahatsız eden herhangi bir hastalığınız veya semptomunuz varsa, tıbbi tesislere başvurduğunuzdan emin olun.
- İlaç seçimi ve dozajı bir uzmanla tartışılmalıdır. Hastalığı ve hastanın vücudunun durumunu dikkate alarak sadece bir doktor doğru ilacı ve dozajını reçete edebilir.
- MedElement web sitesi ve mobil uygulamaları "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: Terapistin El Kitabı" yalnızca bilgi ve referans kaynaklarıdır. Bu sitede yayınlanan bilgiler, doktor reçetelerini keyfi olarak değiştirmek için kullanılmamalıdır.
- MedElement editörleri, bu sitenin kullanımından kaynaklanan herhangi bir sağlık veya maddi hasardan sorumlu değildir.
Akut böbrek yetmezliği (ARF), böbrek fonksiyonunun hızlı, ancak geri dönüşümlü, bazen bir veya her iki organın tam yetmezliği aşamasına kadar depresyonudur. Patoloji, haklı olarak, acil tıbbi müdahale gerektiren kritik bir durum olarak tanımlanır. Aksi takdirde organ verimi kaybı şeklinde olumsuz bir sonuç çıkma riski büyük oranda artar.
Akut böbrek yetmezliği
Böbrekler, nefronları sürekli olarak zarlarından kan geçiren, fazla sıvıyı ve toksinleri idrarla uzaklaştıran, gerekli maddeleri kan dolaşımına geri gönderen insan vücudunun ana "filtreleridir".
Böbrekler, onsuz insan yaşamının imkansız olduğu organlardır. Bu nedenle, provoke edici faktörlerin etkisi altında fonksiyonel görevlerini yerine getirmeyi bıraktıkları bir durumda, doktorlar bir kişiye acil tıbbi bakım sağlayarak akut böbrek yetmezliği teşhisi koyar. ICD-10 - N17'ye göre somatik patoloji kodu.
Bugüne kadar istatistiksel bilgiler, bu patolojiyle karşı karşıya olan insan sayısının her yıl arttığını açıkça ortaya koymaktadır.
etiyoloji
djpybryjdtybz akut böbrek yetmezliğinin nedenleri şunlardır:
- Böbrekler de dahil olmak üzere tüm organlara kan temini sürecini bozan kardiyovasküler sistem patolojileri:
- aritmi;
- ateroskleroz;
- kalp yetmezliği.
- Kan parametrelerindeki değişikliklerin veya daha doğrusu protrombin indeksindeki artışın nedeni olan aşağıdaki rahatsızlıkların arka planına karşı dehidrasyon ve sonuç olarak glomerüllerin zor çalışması:
- dispeptik sendrom;
- geniş yanıklar;
- kan kaybı.
- Böbreklerin işleyişini olumsuz yönde etkileyen kan basıncında keskin bir düşüşün eşlik ettiği anafilaktik şok.
- Böbreklerde organ dokularına zarar veren akut inflamatuar olaylar:
- piyelonefrit.
- Ürolitiyaziste, önce hidronefroza ve daha sonra böbrek dokuları üzerindeki baskı nedeniyle dokularına zarar veren idrar çıkışının fiziksel olarak tıkanması.
- X-ışınları için bir kontrast bileşimi içeren nefrotoksik ilaçların alınması, böbreklerin baş edemediği vücudun zehirlenmesine neden olur.
OPN sınıflandırması
Akut böbrek yetmezliği süreci üç tipe ayrılır:
- Prerenal akut böbrek yetmezliği - hastalığın nedeni doğrudan böbreklerle ilgili değildir. Prerenal akut böbrek yetmezliği tipinin en popüler örneği, kalbin çalışmasındaki bozukluklar olarak adlandırılabilir, çünkü patolojiye genellikle hemodinamik denir. Daha az sıklıkla, dehidrasyonun arka planında ortaya çıkar.
- Böbrek akut böbrek yetmezliği - patolojinin temel nedeni böbreklerin kendisinde bulunabilir ve bu nedenle kategorinin ikinci adı parankimaldir. Çoğu durumda renal fonksiyonel yetmezlik, akut glomerülonefritten kaynaklanır.
- Postrenal akut böbrek yetmezliği (obstrüktif), idrar atılım yolları taşlar tarafından bloke edildiğinde ve ardından idrar çıkışının ihlali olduğunda ortaya çıkan bir formdur.
Akut böbrek yetmezliğinin sınıflandırılması
patogenez
AKI, her zaman şu sırayı takip eden dört dönemde gelişir:
- İlk aşama;
- oligürik aşama;
- poliürik aşama;
- kurtarma.
İlk aşamanın süresi, hastalığın temel nedenine bağlı olarak birkaç saatten birkaç güne kadar sürebilir.
Oligüri kısaca idrar hacmindeki azalmayı ifade eden bir terimdir. Normalde, bir kişi tükettiği sıvı miktarını, vücudun terleme ve nefes almaya “harcanan” kısmı eksi olarak tahsis etmelidir. Oligüri ile, idrar hacmi, vücut dokularında sıvı ve çürüme ürünlerinde bir artışa neden olan, içilen sıvı miktarıyla doğrudan ilişkili olarak yarım litreden az olur.
Diürezin tamamen ortadan kalkması - sadece çok şiddetli vakalarda olur. Ve istatistiksel olarak nadiren olur.
İlk aşamanın süresi, yeterli tedavinin ne kadar hızlı başlatıldığına bağlıdır.
Poliüri, aksine, diürezde bir artış anlamına gelir, yani günde 2 litre idrar zaten poliürik sendrom teşhisi için bir neden olmasına rağmen, idrar miktarı beş litreye ulaşabilir. Bu aşama yaklaşık 10 gün sürer ve asıl tehlikesi vücudun ihtiyaç duyduğu maddeleri idrarla birlikte kaybetmesi ve dehidrasyondur.
Poliürik aşamanın tamamlanmasından sonra, durumun olumlu bir şekilde geliştiği bir kişi iyileşir. Ancak, bu sürenin bir yıl ertelenebileceğini ve bu süre zarfında analizlerin yorumlanmasındaki sapmaların tespit edileceğini bilmek önemlidir.
Akut böbrek yetmezliğinin aşamaları 
Klinik tablo
Akut böbrek yetmezliğinin ilk aşaması, hastalığın kesin olarak tanınabileceği spesifik semptomlara sahip değildir, bu dönemdeki ana şikayetler şunlardır:
- güç kaybı;
- baş ağrısı.
Semptomatik tablo, akut böbrek yetmezliğine neden olan patolojinin belirtileri ile desteklenir:
- Akut böbrek yetmezliğinin arka planına karşı oligürik sendrom ile semptomlar spesifik hale gelir, kolayca tanınır ve patolojinin genel resmine uyar:
- diürezde azalma;
- koyu köpüklü idrar;
- dispepsi;
- letarji;
- akciğerlerdeki sıvı nedeniyle göğüste hırıltı;
- bağışıklığın azalması nedeniyle enfeksiyonlara duyarlılık.
- Poliürik (diüretik) evre, atılan idrar miktarında bir artış ile karakterize edilir, bu nedenle hastanın tüm şikayetleri bu durumdan ve vücudun idrarla büyük miktarda potasyum ve sodyum kaybetmesinden kaynaklanır:
- kalbin çalışmasındaki ihlaller düzeltildi;
- hipotansiyon.
- 6 aydan bir yıla kadar süren iyileşme süresi, yorgunluk, idrar (özgül ağırlık, eritrositler, protein), kan (toplam protein, hemoglobin, ESR, üre) laboratuvar çalışmasının sonuçlarındaki değişiklikler ile karakterizedir.
teşhis
OPN teşhisi aşağıdakiler kullanılarak gerçekleştirilir:
- hastayı sorgulamak ve muayene etmek, anamnezini derlemek;
- düşük hemoglobin gösteren bir klinik kan testi;
- yüksek kreatinin, potasyum, üre tespit eden bir biyokimyasal kan testi;
- diürez izleme, yani bir kişinin 24 saat içinde ne kadar sıvı (çorbalar, meyveler dahil) tükettiğini ve ne kadar salgıladığını kontrol eder;
- akut böbrek yetmezliği ile ultrason yöntemi, böbreklerin fizyolojik boyutunu daha sık gösterirken, boyut göstergelerinde bir azalma, geri dönüşü olmayan doku hasarını gösteren kötü bir işarettir;
- nefrobiyopsi - mikroskobik inceleme için uzun bir iğne ile bir organ parçasının alınması; yüksek derecede travma nedeniyle nadiren yapılır.
Tedavi
Akut böbrek yetmezliği tedavisi, hastanenin yoğun bakım ünitesinde, daha az sıklıkla hastanenin nefroloji bölümünde gerçekleşir.
Bir doktor ve sağlık personeli tarafından gerçekleştirilen tüm tıbbi manipülasyonlar iki aşamaya ayrılabilir:
- Patolojik durumun temel nedeninin belirlenmesi, tanı yöntemleri, semptomların incelenmesi, hastanın spesifik şikayetleri kullanılarak gerçekleştirilir.
- Akut böbrek yetmezliğinin nedenini ortadan kaldırmak tedavinin en önemli aşamasıdır, çünkü hastalığın temel nedenini tedavi etmeden herhangi bir tedavi etkisiz olacaktır:
- nefrotoksinlerin böbrekler üzerindeki olumsuz etkisi tespit edildiğinde, ekstrakorporeal hemokreksiyon kullanılır;
- bir otoimmün faktör tespit edildiğinde, glukokortikosteroidler (Prednisolone, Metipred, Prenisol) ve plazmaferez reçete edilir.
- ürolitiyazis durumunda, taşları çıkarmak için tıbbi litoliz veya cerrahi müdahale yapılır;
- enfeksiyon için antibiyotik reçete edilir.
Her aşamada doktor, o andaki semptomatik tabloya göre randevuyu ayarlar.
Oligüri sırasında, diüretikler, minimum miktarda protein ve potasyum içeren sıkı bir diyet ve gerekirse hemodiyaliz reçete etmek gerekir.
Hemodiyaliz - çürüme ürünlerinden kanın temizlenmesi ve vücuttan fazla sıvının uzaklaştırılması için bir prosedür, nefrologlardan belirsiz bir tutuma sahiptir. Bazı doktorlar, komplikasyon riskini azaltmak için AKI için profilaktik hemodiyalizin gerekli olduğunu savunuyorlar. Diğer uzmanlar, yapay kan saflaştırmasının kullanılmaya başlanmasından bu yana böbrek fonksiyonunun tamamen kaybolmasına yönelik bir eğilim konusunda uyarıyorlar.
Poliüri döneminde, hastanın eksik kan hacmini yenilemek, vücuttaki elektrolit dengesini yeniden sağlamak, 4 numaralı diyete devam etmek ve özellikle hormonal ilaçlar alırken herhangi bir enfeksiyona dikkat etmek önemlidir.
Akut böbrek yetmezliği tedavisi için genel ilkeler 
Tahminler ve Komplikasyonlar
Uygun tedavinin arka planına karşı AKI olumlu bir prognoza sahiptir: hastalıktan sonra hastaların sadece% 2'sinin ömür boyu hemodiyaliz ihtiyacı vardır.
Akut böbrek yetmezliğinden kaynaklanan komplikasyonlar, yani vücudu kendi çürüme ürünleriyle zehirleme süreci ile ilişkilidir. Sonuç olarak, ikincisi, oligüri ile böbrekler tarafından veya glomerüller tarafından düşük bir kan filtrasyon hızı ile atılmaz.
Patoloji şunlara yol açar:
- kardiyovasküler aktivitenin ihlali;
- anemi;
- artan enfeksiyon riski;
- nörolojik bozukluklar;
- dispeptik bozukluklar;
- üremik koma.
Akut nefrolojik yetmezlikte kronikten farklı olarak komplikasyonların nadiren meydana geldiğine dikkat etmek önemlidir.
Önleme
OOP'nin önlenmesi aşağıdaki gibidir:
- Nefrotoksik ilaçlar almaktan kaçının.
- Üriner ve vasküler sistemin kronik hastalıklarını zamanında tedavi edin.
- Kan basıncını izleyin, kronik hipertansiyon belirtileri tespit edilirse derhal bir uzmana başvurun.
Akut böbrek yetmezliğinin nedenleri, semptomları ve tedavisi hakkındaki videoda:
RCHD (Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Cumhuriyeti Sağlığı Geliştirme Merkezi)
Versiyon: Arşiv - Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Klinik Protokolleri - 2010 (Sipariş No. 239)
Akut böbrek yetmezliği, tanımlanmamış (N17.9)
Genel bilgi
Kısa Açıklama
Akut böbrek yetmezliği(ARF), böbrek dokusunun hipoksisine bağlı olarak böbreklerin homeostatik fonksiyonlarının akut geçici veya geri dönüşümsüz kaybı, ardından tübüllerde baskın hasar ve interstisyel dokunun şişmesi sonucu gelişen spesifik olmayan bir sendromdur. Sendrom azoteminin artması, elektrolit dengesizliği, dekompanse metabolik asidoz ve su atılımında bozulma ile kendini gösterir. Akut böbrek yetmezliğinin klinik tablosunun şiddeti, tübüllerin, interstisyel dokuların ve glomerüllerin patolojik sürecine katılım dereceleri arasındaki oran ile belirlenir.
Protokol"Akut böbrek yetmezliği"
ICD-10:
N17 Akut böbrek yetmezliği
N17.0 Tübüler nekrozlu akut böbrek yetmezliği
N17.1 Akut kortikal nekrozlu akut böbrek yetmezliği
N17.2 Medüller nekrozlu akut böbrek yetmezliği
N17.8 Diğer akut böbrek yetmezliği
N17.9 Akut böbrek yetmezliği, tanımlanmamış
sınıflandırma
1. Prerenal nedenler.
2. Böbrek nedenleri.
3. Böbrek sonrası nedenler.
Akut böbrek yetmezliği sırasında 4 aşama ayırt edilir: pre-ürik, oligoanürik, poliürik ve iyileşme.
teşhis
tanı kriterleri
Şikayetler ve anamnez: akut bağırsak enfeksiyonu, hipovolemi, gevşek dışkı, kusma, azalmış diürez.
Fiziksel inceleme: cilt ve mukoza zarlarının solgunluğu, oligoanüri, ödematöz sendrom, arteriyel hipertansiyon.
Laboratuvar araştırması: hiperazotemi, hiperkalemi, azalmış kırmızı kan sayımı.
Enstrümantal araştırma: Karın organlarının ve böbreklerin ultrasonu - böbreklerin boyutunda bir artış, hepatomegali, asit. Göğüs röntgeni - plörezi, kardiyopati belirtileri.
Uzman tavsiyesi için endikasyonlar:
Gastroenterolog - dispeptik bozukluklar;
Kardiyolog - EKG bozuklukları, arteriyel hipertansiyon;
Optometrist - retina damarlarındaki değişiklikleri değerlendirmek için;
Nörolog - üremik ensefalopati;
KBB doktoru - burun kanamasını durdurmak, nazofarenks ve ağız boşluğu enfeksiyonlarının sanitasyonu;
Enfeksiyoncu - viral hepatit, zoonozlar.
Ana ek teşhis önlemlerinin listesi:
3. Kanın biyokimyası (genişletilmiş).
4. Koagulogram.
6. İdrarın 3 kez tank kültürü.
7. HBsAg, RW, HIV.
8. Viral hepatit belirteçleri için ELISA.
9. Her tür zoonoz için kan testi.
10. Koprogram.
11. Dışkı 3 kez tank kültürü.
12. Böbreklerin bilgisayarlı tomografisi.
13. Zimnitsky'ye göre idrar tahlili.
14. Karın organlarının ve böbreklerin ultrasonu.
16. Göğüs röntgeni.
17. Kan grubu, Rh üyeliği.
Acil hastaneye yatmadan önce: KLA, OAM, kan biyokimyası, böbrek ultrasonu.
Ayırıcı tanı
Fonksiyonel ve organik akut böbrek yetmezliğinin ayırıcı tanısı, gizli kronik böbrek yetmezliğinin akut dekompansasyonu ile akut böbrek yetmezliğinin ayırıcı tanısı.
yurtdışında tedavi
Kore, İsrail, Almanya, ABD'de tedavi olun
Sağlık turizmi hakkında tavsiye alın
Tedavi
Tedavi taktikleri
Tedavi hedefleri: akut böbrek yetmezliği semptomlarının ortadan kaldırılması, diürez restorasyonu, asidoz, elektrolit bozuklukları, renal aneminin düzeltilmesi ve arteriyel hipertansiyon.
İlaçsız tedavi: koruyucu mod, tablo 16, 7, hemodiyaliz, hemosorpsiyon, plazmaferez.
Tıbbi tedavi:
6. Aktif kömür, tabletler 250 mg No. 50.
7. Kalsiyum glukonat %10 - 5.0 No. 10.
15. Epoetin tozu 1000 IU 100-150 IU/kg/hafta (Recormon).
16. Etamsilat, enjeksiyonlar için çözelti %12.5 -2.0 No. 10 (dicynone).
21. Polihidroksietil nişasta, intravenöz uygulama için çözelti 60 mg / ml - 250.0 No. 3 (refortan, stabizol).
27. Papaverin, enjeksiyon çözeltisi %2 -1.0 No. 10.
28. Drotaverine, 10 No'lu ampullerde (no-shpa) enjeksiyon çözeltisi 40 mg / 2 ml.
29. Platifillina hidrotartrat, 10 No'lu ampullerde enjeksiyon çözeltisi %0.2 -1.0.
30. Enjeksiyonlar için Korglikon çözeltisi% 0.06 -1.0 No. 10.
38. Aminofilin, enjeksiyon çözeltisi %2.4 -5.0 No. 10 (eufillin).
46. Askorbik asit, enjeksiyon çözeltisi %10 -2.0 No. 10 (C vitamini).
47. Piridoksin, enjeksiyon çözeltisi %1 -1.0 No. 10 (piridoksin hidroklorür).
49. Tokoferol asetat, ampullerde %10 -1.0 No. 10 (E vitamini, etovit) yağ çözeltisi.
Önleyici faaliyetler: OOP nedenlerinin ortadan kaldırılması.
Daha fazla yönetim: Pediatrik nefrolog tarafından 3-6-12 aylık gözlem, 3 yıl boyunca koruyucu aşılardan muafiyet.
Temel ve ek ilaçların listesi:
1. Diazepam, solüsyon 10 mg/gün. (Valium, Seduxen, Relanium, Bruzepam, Sibazon).
2. Solunum için oksijen (tıbbi gaz).
3. Ketoprofen solüsyonu 100 mg/gün. (ketonal, ketoprofen).
4. Parasetamol tabletleri 500 mg/gün.
5. Prednizolon, çözelti 30 mg / ml / gün.
6. Aktif karbon, tabletler 250 mg, No. 50.
7. Kalsiyum glukonat %10 - 5.0 No. 10.
8. Amoksisilin + klavulanik asit, tabletler 375 mg No. 30 (amoksiklav, artırma).
9. Sefazolin, müstahzarlar için toz. enjeksiyon çözüm 1000 mg / gün. (kefzol, sefzol).
10. Sefuroksim, müstahzarlar için toz. enjeksiyon çözelti 750 mg (zinacef).
11. Seftriakson, müstahzarlar için toz. enjeksiyon çözüm 1000 mg / gün. (rocefin).
12. Ko-trimoksazol, sekme. 480 mg/gün (baktrim, biseptol).
13. Pipemidik asit, sekme. 400 mg No. 30 (palin, ürotraktin, pipemidin, pimidel).
14. Flukonazol, kapsüller 50 mg/gün. (Diflucan, Mikosist).
15. Epoetin tozu 1000 IU, 100-150 IU/kg/hafta (Recormon).
16. Etamzilat, enjeksiyon %12.5 -2.0 No. 10 (dicynone).
17. Dipiridamol, sekme. 25 mg No. 90 (çan, persantin).
18. Nadroparin kalsiyum, enjeksiyon çözeltisi 0.3 No. 10 (fraxiparin).
19. Polividon, şişelerde çözelti %6 -200.0 No. 3 (hemodez).
21. Polihidroksietil nişasta, intravenöz enjeksiyon için çözelti 60 mg / ml-250.0 No. 3 (refortan, stabizol).
22. Albümin, solüsyon %5, %10, %20, No. 3.
23. Atenolol, sekme. 50 mg/gün (atenova, atenol, athenolan).
24. Nifedipin, sekme. 10 mg/gün (adalat, kordafen, kordipin, nifecard).
25. Amlodipin, sekme. 5 mg/gün (norvask, staml).
26. Enalapril, sekme. 10 mg/gün (Enap, Enam, Ednit, Renitek, Berlipril).
27. Papaverin, enjeksiyon çözeltisi %2 - 1.0 No. 10.
28. Drotaverine, ampullerde 40 mg / 2 ml enjeksiyon çözeltisi, No. 10 (no-shpa).
29. Platifillina hidrotartrat, ampullerde %0.2 - 1.0 enjeksiyon çözeltisi, No. 10.
30. Enjeksiyonlar için Korglikon çözeltisi% 0.06 -1.0 No. 10.
31. Digoksin, sekme. 62.5 mcg/gün (lanikor).
32. Dopamin, ampullerde enjeksiyon çözeltisi %0.5 -5.0 / gün. (dopamin).
33. Furosemid, sekme. 40 mg/gün (lasix).
34. Famotidin, sekme. 20 mg/gün. (famosan, gastrosidin, kvamatel).
35. Oral rehidrasyon tuzları, saşeler halinde toz/gün. (rehidron).
36. Liyofilize bakteri, 3 ve 5 dozluk flakonlarda liyofilize toz, kapsüller (linex, bifidumbacterin, lactobacterin, bifikol, biosporin).
37. Bağırsak mikroflorasının metabolik ürünlerinin steril konsantresi, oral damlalar (hilak forte).
38. Aminofilin, enjeksiyon çözeltisi %2.4 - 5.0 No. 10 (eufillin).
39. Parenteral beslenme için amino asit kompleksi, infüzyon çözeltisi 250.0 No. 3 (infezol).
40. Aprotinin, enjeksiyonlar ve infüzyonlar için çözelti 100 EIC, 5 ml'lik ampullerde No. 20 (Gordox, contrykal).
41. Sodyum klorür, enjeksiyon çözeltisi %0.9 -500.0 / gün.
42. Enjeksiyonluk su, enjeksiyon solüsyonu 1 ml, 2 ml, 5 ml/gün.
44. Potasyum klorür, enjeksiyon çözeltisi %4 -10.0/gün.
45. Sodyum bikarbonat, toz / gün.
46. Askorbik asit, enjeksiyon çözeltisi %10 - 2.0 No. 10 (C vitamini).
47. Piridoksin, enjeksiyon çözeltisi %1 - 1.0 No. 10 (piridoksin hidroklorür).
48. Tiamin, enjeksiyon çözeltisi %5 - 1.0 No. 10 (tiamin klorür).
49. Tokoferol asetat, ampullerde %10 - 1.0 No. 10 (E vitamini, etovit) yağ çözeltisi.
50. Folik asit, sekme. 1 mg, #90.
51. Siyanokobalamin, enjeksiyon çözeltisi 200 mcg, No. 10.
Tedavi etkinliği göstergeleri:
Akut böbrek yetmezliği belirtilerinin olmaması;
Bağımsız diürez restorasyonu;
Kandaki azotlu cüruf konsantrasyonunun normalleştirilmesi;
Asidoz yok;
kan basıncının normalleşmesi;
Hemoglobin ve hematokriti hedefleyin.
hastaneye yatış
Hastaneye yatış endikasyonları: hiperazotemi, hiperkalemi, metabolik asidoz. Hastaneye yatış acildir.
Bilgi
Kaynaklar ve literatür
- Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı hastalıklarının teşhis ve tedavisine ilişkin protokoller (Sipariş No. 239, 04/07/2010)
- 1. Naumova V.I., Papayan A.V. Çocuklarda böbrek yetmezliği. - L.: Tıp, 1991. - 288 s.: hasta. - (uygulayıcının kütüphanesi). 2. Papayan A.V., Savenkova N.D. Çocukluğun klinik nefrolojisi. - Doktorlar için rehber. - SOTIS, St. Petersburg. - 1997.
Bilgi
Geliştiricilerin listesi:
Ekli dosyalar
Dikkat!
- Kendi kendine ilaç alarak, sağlığınıza onarılamaz zararlar verebilirsiniz.
- MedElement web sitesinde ve "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: terapist rehberi" mobil uygulamalarında yayınlanan bilgiler, bir doktorla yüz yüze görüşmenin yerini alamaz ve değiştirmemelidir. Sizi rahatsız eden herhangi bir hastalığınız veya semptomunuz varsa, tıbbi tesislere başvurduğunuzdan emin olun.
- İlaç seçimi ve dozajı bir uzmanla tartışılmalıdır. Hastalığı ve hastanın vücudunun durumunu dikkate alarak sadece bir doktor doğru ilacı ve dozajını reçete edebilir.
- MedElement web sitesi ve mobil uygulamaları "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: Terapistin El Kitabı" yalnızca bilgi ve referans kaynaklarıdır. Bu sitede yayınlanan bilgiler, doktor reçetelerini keyfi olarak değiştirmek için kullanılmamalıdır.
- MedElement editörleri, bu sitenin kullanımından kaynaklanan herhangi bir sağlık veya maddi hasardan sorumlu değildir.
