Zmeny súvisiace s vekom v röntgenových snímkach lebky. Lézie a pseudolézie kostí lebky: Diferenciálna diagnostika a ilustrovaný prehľad patologických stavov prejavujúcich sa fokálnymi léziami lebky

Štúdie venované štúdiu rádiografických znakov lebky u detí s natálnymi poraneniami miecha, ani v domácej, ani v dostupnej zahraničnej literatúre sme nenašli. Röntgenové vyšetrenie lebky sa zvyčajne vykonáva iba v ojedinelé prípady s pôrodnými poraneniami novorodencov pri podozrení na zlomeninu kostí lebečnej klenby. E. D. Fastykovskaya (1970) teda podrobne rozpracovala otázky umelého kontrastu ciev a dutín mozgu počas pôrodu. intrakraniálne poranenia novorodencov. Interpretácia röntgenových snímok lebky u detí predstavuje veľké ťažkosti. Zaujímavú štúdiu v tomto smere uskutočnil M. Kh. Fayzullin (1971) a jeho študenti.

Zmyslom nášho výskumu v tomto smere je, že prítomnosť natálneho poranenia miechy u dieťaťa nevylučuje možnosť súčasného, ​​aj keď menej závažného, ​​natálneho poškodenia mozgu. Za týchto podmienok je možné ľahko zobraziť cerebrálne zameranie. Preto sme u tých našich pacientov, kde sa popri spinálnych symptómoch objavili aj znaky kraniocerebrálnej menejcennosti, považovali za povinné kraniografické vyšetrenie.

Celkovo bola lebka rádiograficky vyšetrená u 230 našich pacientov s pôrodné poranenia miecha. Rádiografia sa uskutočnila podľa všeobecne uznávanej techniky, berúc do úvahy opatrenia radiačnej ochrany subjektov. Štúdia bola predpísaná prísne podľa klinických indikácií minimálne množstvo obrazy spravidla dva obrazy v bočnej a priamej projekcii (obr. 70, 71). Charakteristickým rysom snímok zhotovených v priamej projekcii u novorodencov a detí v prvých rokoch života je, že sa museli röntgenovo snímať nie v prednej nazálnej polohe, ako u starších detí, ale v okcipitálnej polohe. Špeciálny styling bol predpísaný až po preštudovaní dvoch rádiografií a iba vtedy, ak nevyriešili diagnostické problémy. Na bežnom bočnom röntgenovom snímku pacienta (obr. 72, 73) možno zlomeninu kostí lebky predpokladať len na základe superpozície úlomkov („plus“ tieň) v čelnej kefke. To slúžilo ako indikácia na vymenovanie röntgenového snímku lebky s tangenciálnou dráhou lúča a potom sa úplne zjavná významná depresívna zlomenina. predná kosť spojené s nasadením pôrodníckych klieští.

Ryža. 70. RTG lebky v laterálnej projekcii pacienta Sh., 9 mesiacov.

Obr. 71. Röntgenogram lebky v priamej projekcii (okcipitálna poloha) toho istého pacienta Sh., 9 mesiacov. IN okcipitálna kosť priečny šev, "kosti Inkov".

Ryža. 72. RTG lebky v laterálnej projekcii novorodenca I., 13 dní. V prednej kosti lineárne tieňovanie („plus“ tieň), prekrytie temennej kosti s okcipitálnou kosťou, malé tiene na úrovni lambdy.

Ryža. 73. Špeciálny röntgenový snímok lebky toho istého pacienta vytvorený "tangenciálnym" priebehom röntgenového lúča. Depresívna zlomenina šupín čelnej kosti.

Pri hodnotení röntgenových snímok lebky u našich pacientov sme venovali osobitnú pozornosť nasledujúcim detailom: konfigurácia lebky, prítomnosť digitálnych odtlačkov, stav stehov, fontanely, existencia interkalácií, diploických kanálov, brázdy žilových dutín, štruktúra základne lebky, oblasti reštrukturalizácie kostnej štruktúry. Samozrejme, výsledky röntgenových štúdií boli starostlivo porovnané s klinickými údajmi. Tieto alebo iné patologické nálezy na röntgenových snímkach boli zistené u 25 % pacientov.

Analýza pôrodníckej anamnézy a anamnézy pôrodu u našich pacientok so zmenami identifikovanými na kraniogramoch odhaľuje vyššiu frekvenciu pôrodov v r. prezentácia záveru, ako aj vpredu a priečne. Všetci výskumníci zaznamenali nepriaznivý priebeh práce pri prezentáciách panvy, veľké percento pôrodné poranenia u týchto detí a typická je kombinácia poranení chrbtice a mozgu. Pozornosť si zaslúži aj frekvencia doručovacích operácií. Takže manuálna asistencia bola poskytnutá pri 15 z 56 pôrodov, podtlaková extrakcia - pri 10 boli aplikované výstupné kliešte pri troch pôrodoch, dva pôrody skončili cisárskym rezom. Pri dvoch pôrodoch boli dvojčatá, predĺžený pôrod boli zaznamenané u štyroch rodiacich žien, rýchle - u piatich bola úzka panva u jednej ženy.

vzadu V poslednej dobe rastie po celom svete špecifická hmotnosť pôrod s veľkým plodom, plný hrozieb komplikácií spojených s nesúladom veľkosti plodu a panvy matky. U našich pacientok s výraznými zmenami na kraniogramoch bol pôrod s veľkým plodom (nad 4500 g) zaznamenaný v 20 z 56 prípadov. To všetko ukazuje, že príčin vzniku kraniálnych komplikácií u tejto skupiny novorodencov bolo veľa.

Najväčšie ťažkosti pri vyhodnocovaní kraniogramov u našich pacientov spôsobovala závažnosť digitálnych odtlačkov, keďže nárast vzoru digitálnych odtlačkov môže byť znakom patológie, napr. intrakraniálny tlak a odrazom normálneho anatomického a fyziologického stavu u detí a dospievajúcich. Vzor odtlačkov prstov ako príznak patológie sme považovali iba v porovnaní s inými príznakmi zvýšeného intrakraniálneho tlaku (divergencia stehov, zväčšenie lebky, stenčenie diploe, napätie fontanel, detaily sedlo, sploštenie spodiny lebečnej, zvýšená kresba cievnych žliaz).

Prirodzene, vždy sme vyhodnocovali rádiografické údaje v porovnaní s výsledkami klinický výskum. Vzhľadom na vyššie uvedené boli u 34 pacientov rádiografické zmeny v lebke považované za príznaky zvýšeného intrakraniálneho tlaku. Zároveň sme sa nezamerali len na posilnenie vzoru digitálnych impresií, a to z dôvodu, že vzor kostí lebky sa dá zle sledovať („rozmazaný“ vzor) s vonkajšou alebo zmiešanou vodnatosťou, keď tekutina vo vonkajšom časti mozgu zachovávajú röntgenové lúče a vytvára falošný dojem absencie známok intrakraniálneho tlaku (obr. 74).

Ryža. 74. RTG lebky pacienta K., 3 roky. mozgová lebka prevažuje nad prednou, veľká fontanel nie je zrastená, pokračuje pozdĺž metopického švu. Kosti lebky sú zriedené, v lambdoidnom stehu sú interkalárne kosti, veľká fontanel. Základňa lebky vrátane tureckého sedla je sploštená.

Okrem toho boli digitálne odtlačky vyslovené u ďalších 7 pacientov bez iných známok zvýšeného intrakraniálneho tlaku, čo umožnilo interpretovať ich ako znak vekovej normy. Vzhľad vzoru odtlačkov prstov závisí od období intenzívneho rastu mozgu a podľa I. R. Khabibullina a A. M. Faizullina sa môže prejaviť vo veku 4 až 13 rokov (navyše u detí od 4 do 7 rokov - hlavne v r. temenno-temporálna oblasť a u detí od 7 do 13 rokov - vo všetkých oddeleniach). Plne súhlasíme s názorom týchto autorov, že počas rastu mozgu a lebky môžu mať digitálne odtlačky rôznu lokalizáciu a intenzitu.

Ako prechádza hlava plodu pôrodným kanálom lebka je dočasne deformovaná v dôsledku posunutia jednotlivé kosti vo vzťahu k sebe navzájom. Röntgenové vyšetrenie súčasne zaznamenáva výskyt parietálnych kostí na okcipitálnych, čelných alebo výbežkoch parietálnych kostí. Tieto zmeny vo väčšine prípadov prechádzajú opačným vývojom, bez následkov na plod. Podľa E. D. Fastykovskej „posunutie parietálnych kostí voči sebe je alarmujúcejšie“, pretože takáto konfigurácia hlavy plodu môže byť sprevádzaná poškodením meningeálnych ciev až po horný pozdĺžny sínus. Na našom materiáli bolo prekrytie temenných kostí na frontálnych alebo tylových kostiach zaznamenané u 6 pacientov a len v prvých 2-3 mesiacoch života (obr. 75).

Ryža. 75. Fragment RTG lebky V., 2 mesiace starý. Výskyt parietálnych kostí na okcipitálnej oblasti v oblasti lambda.

Jeden z nepriamych príznakov pôrodného poranenia centrálnej nervový systém môže ísť o kefalhematóm. Obvykle kefalhematóm pretrváva až 2 - 3 týždne po narodení a potom prechádza spätný vývoj. Pri komplikovanom priebehu nedochádza k opačnému vývoju v obvyklom časovom rámci. Podľa E. D. Fastykovskej (1970) sa v takýchto prípadoch v dôsledku ukladania vápenatých solí v kapsule hematómu odhalí ďalší sklerotický lem na báze kefalhematómu. Môže sa vyskytnúť aj sploštenie základnej kosti. Sledovali sme dlhodobé uchovanie kefalhematóm u 5 pacientov (obr. 76). U niektorých detí bol priebeh kefalhematómu komplikovaný trofickými poruchami v dôsledku odchlípenia periostu a jeho možného prasknutia (vo všetkých týchto prípadoch boli pri pôrode použité výstupné kliešte). Rádiograficky bolo zaznamenané nerovnomerné rednutie lebečných kostí vo forme malých ostrovčekov osteoporózy v mieste kefalhematómu (obr. 77).

Ryža. 76. RTG lebky pacienta N., 25 dní. Nevyriešený kefalhematóm v parietálnej oblasti.

Ryža. 77. Fragment röntgenového snímku lebky pacienta K., 5 mesiacov. V zadnom hornom štvorci parietálnej kosti sú malé oblasti osvietenia - "trofická osteolýza".

Etiológia a patogenéza tvorby defektov v kostiach lebky u detí po traume ešte nebola študovaná. V literatúre sú ojedinelé správy (Zedgenidze OA, 1954; Polyanker 3. N., 1967). Podľa O. A. Zedgenidzeho má osteolýza kostného tkaniva a reštrukturalizácia kostnej štruktúry trofický charakter a je výsledkom zlomeniny s poškodením tvrdých kostí. mozgových blán. 3. N. Polyanker verí, že znaky reakcie kostí sa najvýraznejšie vyskytujú v odľahlých obdobiach traumatického poranenia mozgu. Výskyt trofických zmien v kostiach lebky u detí je spojený so zvláštnou štruktúrou kostí klenby. Pri kefalhematómoch je po použití klieští a vákuového extraktora vysoká možnosť poškodenia a odlúčenia periostu, čo vedie k trofické zmeny.

Reštrukturalizácia kostnej štruktúry vo forme rednutia a resorpcie kostné prvky zistené u šiestich pacientov. Okrem rednutia kostí sa v piatich ďalších prípadoch, naopak, odhalili ohraničené oblasti zhrubnutia jednotlivých kostí lebky, častejšie temenných. Pri štúdiu histórie týchto 11 pôrodov sa ukázalo, že v troch prípadoch boli aplikované výstupné kliešte, vo zvyšných ôsmich prípadoch došlo k vákuovej extrakcii plodu a následne k rozvoju kefalhematómu. Vzťah medzi týmito pôrodníckymi manipuláciami a zmenami zistenými na kraniogramoch je nepochybný.

Asymetriu lebky sme zaznamenali na kraniogramoch u deviatich novorodencov. Vzhľadom na charakter poranenia, použité pôrodnícke zákroky a typický RTG obraz sme tieto zmeny považovali za posttraumatické.

Malo by sa to pamätať klinické prejavy asymetrie lebky u detí zranených pri pôrode sú ešte častejšie. Zároveň len jedno dieťa malo lineárnu trhlinu (obr. 78).

Ryža. 78. Fragment röntgenového snímku lebky pacienta M., 7 mesiacov. Lineárna trhlina parietálnej kosti s prechodom na opačnú stranu.

Možné je aj vážnejšie poškodenie kostí lebky počas pôrodu. Takže v jednom z našich pozorovaní sa dieťa narodilo z urgentného pôrodu v prezentácii koncom panvovým s prídavkom Tsovyanov. Stav bol veľmi ťažký, rúčky viseli pozdĺž trupu. Vzápätí bolo robené RTG vyšetrenie krčnej chrbtice a lebky, ktoré odhalilo avulznú zlomeninu tylovej kosti (obr. 79). Ako jeden z vekových znakov kostí lebky u detí, ktorý niekedy simuluje narušenie integrity kostí, je potrebné poznamenať prítomnosť nestálych stehov - metopického stehu a stehu múdrosti (Sutura mendosa). Metopický steh u dospelých sa vyskytuje v 1% prípadov (M. Kh., Faizullin) a v štúdii detí A. M. Faizullin našiel tento steh v 7,6% prípadov. Metopický steh sa zvyčajne spája do konca 2. roku života dieťaťa, ale môže pretrvávať až do 5-7 rokov. Metopický steh sme našli u 7 pacientov, všetci boli starší ako 2,5 roka. Výrazná vlastnosť metopická sutúra z trhliny je typická lokalizácia, zúbkovanie, skleróza, absencia iných príznakov lineárnych zlomenín (príznaky „bleskov“ a bifurkácie).

Ryža. 79. RTG lebky a krčnej chrbtice novorodenca G., 7 dní. Avulzná zlomenina tylovej kosti (vysvetlenie v texte).

Priečny šev rozdeľuje šupiny okcipitálnej kosti na úrovni okcipitálnych výbežkov. V čase narodenia sú zachované iba bočné časti, nazývané steh múdrosti (sutura mendosa). Podľa G. Yu.Kovala (1975) dochádza k synostóze tohto stehu vo veku 1-4 rokov. U dvoch pacientov sme našli zvyšky priečneho stehu, u ďalších dvoch sa zachoval v celej šupine tylovej kosti (obr. 80), čo je zrejmé aj z prítomnosti veľkých medzitemenných kostí (kosť Inkov). Vzácny variant temennej kosti, keď je tvorený z dvoch nezávislých zdrojov osifikácie, bol u našich pacientov zistený len v jednom prípade.

Ryža. 80. Fragment röntgenového snímku lebky pacienta K., 3 roky 8 mesiacov. Zachovaný priečny okcipitálny steh je steh "múdrosti".

Traumatické poranenia lebky je možné simulovať interkalovanými kosťami vo fontanele a stehmi – našli sme ich u 13 pacientov. Niektorí vedci spájajú vznik a zachovanie interkalárnych kostí s pôrodnou traumou s použitím klieští. Takže podľa A. M. Faizullina boli kliešte použité u 17 z 39 detí s nájdenými interkalárnymi kosťami počas pôrodu. Spomedzi našich 13 pacientov bola vákuová extrakcia aplikovaná na sedem pôrodníckych klieští - v jednom prípade.

U detí môžu röntgenové snímky lebky pozdĺž okrajov stehov vykazovať sklerotické okraje. Sklerózu v okolí koronálneho švu sme zistili u 6 detí starších ako 7 rokov. Podľa M. B. Kopylova (1968) to môže byť jeden zo znakov stabilizácie kraniálnej hypertenzie. Podľa našich údajov bola v troch prípadoch skleróza okolo koronálneho švu sprevádzaná stredne závažnými príznakmi. intrakraniálna hypertenzia.

Pri štúdiu vaskulárneho vzoru lebky sme venovali pozornosť diploickým kanálom, venóznym sulcom, lakúnam, emisárom a jamkám pachyonových granulácií. Diploické kanály boli nájdené u 20 pacientov z 56. Sfenoparietálne a priečne dutiny sa často nachádzajú u zdravých detí. Tieto dutiny sme identifikovali u štyroch pacientov. Intenzifikáciu vzoru diploických ciev a expanziu (stláčanie) venóznych dutín podľa nášho názoru izolovane od ostatných symptómov nemožno považovať za znak intrakraniálnej hypertenzie. Význam nadobúdajú až v kombinácii s inými znakmi.

Pri štúdiu tvarov a veľkostí tureckého sedla, meraní bazálneho uhla u našich pacientov s natálnym poranením miechy nebola odhalená žiadna patológia.

Zhrnutím údajov o rádiologických znakoch lebky u detí s natálnym poranením miechy možno konštatovať, že zmeny boli zistené u štvrtiny všetkých vyšetrených a prejavovali sa najčastejšie ako intrakraniálna hypertenzia, röntgenové príznaky bývalého cefalhematómu, a zmeny v konfigurácii lebky. Často sú príznaky patologickej reštrukturalizácie kostnej štruktúry v mieste kefalhematómu po použití klieští a vákuového extraktora. Ešte raz zdôrazňujeme, že kraniograficky boli vyšetrené len deti s podozrením na mozgovú patológiu. V ojedinelých prípadoch sa našli zlomeniny lebky. V skupine pacientov s kombinovaným poranením mozgu a miechy boli kraniografické nálezy častejšie. Analýza pôrodníckej anamnézy a pôrodnej anamnézy ukázala, že pôrody vo všetkých týchto prípadoch prebehli s komplikáciami, s využitím pôrodníckych benefitov. Pozoruhodná je frekvencia pôrodov koncom panvovým u matiek našich pacientov, pričom viac ako polovica narodených novorodencov vážila viac ako 4,5 kg.

Röntgenové vyšetrenie lebky u detí s pôrodnými poraneniami chrbtice a miechy teda pri najmenšom podozrení na kombinované poranenie lebky treba považovať za povinné. V kombinácii s neurologickými údajmi umožňuje posúdiť zapojenie lebky do procesu, podozrenie na poškodenie mozgových štruktúr a vytvoriť si jasnejší a úplnejší obraz o chorom dieťati.

Röntgen lebky je metóda inštrumentálnej diagnostiky, ktorá umožňuje posúdiť stav kostí lebky. Nie je to najlepšie informatívna metóda, ale je to nevyhnutné v prípadoch, keď je málo času na vyšetrenie a nie sú k dispozícii presnejšie metódy. Pomocou rádiografie môžete urobiť presnú diagnózu, určiť lekárskej taktiky, kontrolovať účinnosť liečebného procesu s príznakmi poškodenia mozgu.

Podstata metódy

Röntgen hlavy je založený na rozdielnej schopnosti tkanív absorbovať röntgenové lúče. Röntgenová trubica vysiela lúč röntgenových lúčov do fotosenzitívny prvok, v tomto prípade film. Niektoré z nich voľne dosiahnu film a niektoré sú absorbované vnútorné štruktúry. Čím je látka hustejšia, tým menej lúčov prepúšťa. Napríklad kosť je veľmi husté tkanivo, takmer nepreniknuteľné pre röntgenové lúče. Dutiny obsahujúce vzduch nie sú pre nich prekážkou.

Aj mozog, ktorý je z 90% tvorený vodou, dobre prenáša lúče.

teda vnútorné orgány tvoria tiene rôznej intenzity. Čím je tieň tmavší, tým je na obrázku jasnejší a naopak – čím je svetlejší, tým tmavšie miesto vyzerá. Je to spôsobené tým, že röntgen je v podstate negatívny.

Čo sa dá vidieť?

Röntgen vám umožňuje zobraziť tri skupiny kostí lebky - klenbu, základňu, tvárová kostra. Všetky kosti lebky sú navzájom spojené stehmi - pevným ozubeným spojením. Jedinou výnimkou je spodná čeľusť – spája sa pomocou kĺbu. Nasnímaním niekoľkých obrázkov v rôznych projekciách môžete zvážiť tvar kostí a posúdiť ich integritu.

Röntgen lebky umožňuje diagnostikovať vrodené malformácie, zmeny v tureckom sedle - zvýšenie, zničenie, zníženie hustoty kostí. Všetky sa vyskytujú pri zvýšenom tlaku v zodpovedajúcej zóne. Najčastejšie ide o nezhubné a zhubné nádory hypofýzy.

Röntgenový snímok hlavy tiež ukáže známky závažnej intrakraniálnej hypertenzie - odtlačky prstov na vnútornej doske kostí, ktoré sa vyskytujú v dôsledku vysoký krvný tlak na nich mozog. Defekty vo vnútri kostí naznačujú prekonanú osteomyelitídu. Kalcifikácie vo vnútri lebky naznačujú chronické subdurálne krvácanie, ohnisko toxoplazmózy, cysticerkózu. RTG hlavy diagnostikuje meningiómy alebo oligodendrogliómy mozgu, ktoré často kalcifikujú. Kalcifikovaný epifýz je normálne umiestnený v strednej línii a je dobre viditeľný na röntgenových snímkach lebky. Jeho posunutie na stranu naznačuje nádorový proces v mozgu zo strany protiľahlej k posunu. Okrem toho röntgenové snímky lebky ukazujú zmeny kostí v dôsledku metabolických ochorení, ako je Pagetova choroba.

Indikácie pre štúdiu

Vzhľadom na diagnostické možnosti metódy je indikáciou pre rádiografiu podozrenie na jednu z nasledujúcich chorôb:

• otvorené a uzavreté kraniocerebrálne poranenia;

• nádor hypofýzy;
• vrodené anomálie rozvoj;
• patológie orgánov ORL, najmä paranazálne dutiny nos.

Ak je stanovenie predbežnej diagnózy ťažké, v takýchto situáciách je indikované röntgenové vyšetrenie lebky:

• pretrvávajúce bolesti hlavy;
• závraty;
• poruchy vedomia;
• príznaky hormonálnej nerovnováhy.

Tieto príznaky naznačujú možné ochorenie mozgu a vyžadujú podrobné vyšetrenie pacienta.

Technika postupu

Špeciálna príprava na štúdium nie je potrebná. Pacientovi je vysvetlený priebeh zákroku a je upozornený, že bude zhotovených niekoľko snímok.

Tiež je pacient požiadaný, aby odstránil všetky kovové šperky v oblasti hlavy a krku - majú vysoká schopnosť odrážať röntgenové lúče a môžu zakryť dôležité oblasti röntgenových snímok.

V závislosti od stavu pacienta je usadený na stoličke alebo umiestnený na röntgenovom stole. Na zabezpečenie spoľahlivej imobilizácie je hlava pacienta fixovaná obväzmi, vrecami s pieskom, podložkami zo syntetických materiálov.

Na získanie maximálneho množstva užitočných informácií sa obrázky zhotovujú v nasledujúcich projekciách:

• pravá strana;
• ľavá strana;
• predo-zadný;
• zadno-predné;
• axiálne.

Pred odchodom pacienta z ordinácie sa snímky vyvolajú a vyhodnotí sa ich kvalita.

Pri opise výsledku rádiografie lekár posudzuje tvar a veľkosť lebky, hrúbku a celistvosť kostí, stav stehov. Vyšetrujú sa aj paranazálne dutiny. Študujú sa znaky vaskulárneho vzoru.

V závislosti od indikácií môže lekár predpísať nie röntgen hlavy ako celku, ale cielenú štúdiu oblasti záujmu - dolná čeľusť, nos, očné jamky, turecké sedlo, zygomatická kosť, mastoidné výbežky , temporomandibulárny kĺb.

Vlastnosti postupu u detí

Indikácie pre röntgenové vyšetrenie lebky u dieťaťa sú rovnaké ako u dospelých. Najčastejšie ide o úrazy vrátane pôrodu. K výskumu sa však uchyľuje len vo väčšine extrémne prípady keď nie je možné nájsť náhradu a očakávaný prínos jednoznačne prevažuje nad pravdepodobnými vedľajšími účinkami. Je to spôsobené tým, že všetky orgány a tkanivá detí aktívne rastú, vrátane mozgových buniek. Čím aktívnejšie sú rastové procesy, tým viac sú bunky vystavené negatívnym účinkom röntgenového žiarenia.

Pred fotením sa dieťatku navlečú ochranné pomôcky - olovená zástera a obojok.

Aby sa minimalizoval pohyb, dieťatko je bezpečne fixované. Aby sa nebál, príbuzní môžu byť v kancelárii. Ak je dieťa malé alebo veľmi nepokojné, podáva sa mu sedatíva.

Štúdium bezpečnosti

Nie je to tak dávno, čo lekári aktívne používali termín „extrémne prípustná dávka ožarovanie“. On určil maximálna dávka expozície pre pacientov rôznych kategórií. K dnešnému dňu sú röntgenové lúče hlavy predpísané iba podľa indikácií. Preto sa bude vykonávať toľkokrát, koľkokrát je potrebné na stanovenie diagnózy a sledovanie účinnosti liečby. V priemere na jedno röntgenové vyšetrenie lebky dostane pacient 4% ročnej normy expozície z prírodných zdrojov. Približne rovnakú sumu dostane človek, ktorý sa na otvorenom slnku zdrží hodinu.

U mnohých pacientov vyvolávajú viaceré röntgenové vyšetrenia strach a pochybnosti. Čiastočne sú opodstatnené – časté ožarovanie aktívne rastúcich buniek zvyšuje pravdepodobnosť mutácií a vývoja zhubné ochorenia. Skúmajú sa však aj malé deti a tehotné ženy – keď ide pacientovi o život, lekár využije všetko potrebné metódy diagnostika a liečba. Nebojte sa klásť odborníkovi otázky, ktoré vás zaujímajú. Po spoločnej diskusii o všetkých pre a proti môžete dospieť k rozhodnutiu, ktoré bude optimálne.

Strana 36 z 51

Rádiografia lebky a chrbtice.

RTG lebky sa používa pri vnútrolebkových ochoreniach, úrazoch hlavy, ochoreniach kostí lebky, RTG chrbtice - pri chorobných zmenách stavcov, ich kĺbov, väzivového aparátu.
Snímky sú fotené v dvoch projekciách – čelnej a profilovej. Na kraniograme sa venuje pozornosť obrysom a rozmerom lebky, lebečným stehom (divergencia, kalcifikácia), fontanelám (skoré alebo neskoré uzavretie), rozvoju cievnych brázd, závažnosti digitálnych odtlačkov, obrysom tureckého sedla. , sfénoidné výbežky, pyramída spánkovej kosti, adnexálne dutiny nosa. Pri analýze kraniogramov berte do úvahy vekové vlastnostištruktúra kostí lebky dieťaťa (obr. 62).
Hrúbka kostí lebky u detí je menšia ako u dospelých. Úplne veľký fontanel sa uzavrie o 1 rok 4 mesiace. Kosti lebky sú tvárne a plastové. Čím je dieťa mladšie, tým je poddajnosť kostí výraznejšia. Chýbajú odtlačky prstov (odtlačky konvolúcií) u detí mladších ako 1 rok. Objavujú sa po roku. Posilnenie vzoru odtlačkov prstov a vaskulárnych brázd sa pozoruje so zvýšením intrakraniálneho tlaku.
Stanovte pomocou kraniogramu vrodené chyby kosti lebky, skorá divergencia alebo fúzia lebečných stehov, deformity mozgu, hydrocefalus, mikrocefália, traumatické poranenia, kalcifikácie, s neurinómami nervu VIII - rozšírenie vnútorného zvukovodu, s nádormi hypofýzy, kraniofaryngióm - deštrukcia tureckého sedla.
RTG chrbtice odhaľuje vrodené anomálie vo vývoji chrbtice: krčné rebrá, nesplývanie stavcových oblúkov - rázštep chrbtice (častejšie v oblasti I. sakrálny stavec), zničenie tiel stavcov pri tuberkulóznej spondylitíde. Pri deformujúcej sa spondyloartróze sa určuje rast kĺbové povrchy, s osteochondrózou - proliferáciou chrupavkových povrchov.

Ryža. 62 RTG lebky vo frontálnej (a) a laterálnej (b) projekcii.


Ryža. 63. Schéma pneumoventrikulogramu.

deti mladší vek ktoré sa ťažko fixujú, pred kraniografiou sa robí klystír z 2% roztoku chloralhydrátu vo vekovej dávke. Pred rádiografiou dolnej hrudnej, bedrovej, sakrálnej chrbtice sa vykoná čistiaca klyzma.

Kontrastné metódy výskumu.

Kontrastné metódy výskumu sú široko používané na klinike na objasnenie diagnózy v rôzne choroby mozgu a miechy. Kontrastné metódy výskumu zahŕňajú pneumoencefalografiu, ventrikulografiu, myelografiu a angiografiu.
Pneumoencefalografia je cenná diagnostická metóda výskum chorôb nervového systému. Vzduch privádzaný do subarachnoidálneho priestoru miechy vypĺňa medzery, cisterny a komory obsahujúce tekutinu, ktoré sú viditeľné na kraniogramoch. Röntgenový obraz subarachnoidálnych priestorov a komôr mozgu je dobre študovaný. Pri ochoreniach mozgu sprevádzaných posunom mozgového tkaniva (nádor, absces, hematóm, tuberkulóza, guma) sa mení topografia a tvar mozgových komôr, čo sa zisťuje na pneumoencefalograme (obr. 63).
Pred pneumoencefalografiou večer predtým je predpísaný čistiaci klystír. Večer a ráno podávajú fenobarbital v dávke zodpovedajúcej veku. Ráno sa robí klystír z 2% roztoku chloralhydrátu (deti do 1 roka - 10 - 15 ml, potom sa pridá 5 ml na rok života, ale nie viac ako 50 - 60 ml pre staršie deti).
V niektorých prípadoch sa malým deťom podáva anestézia namiesto klystíru s chloralhydrátom. U dospelých a starších detí sa pneumoencefalografia vykonáva v sede s hlavou mierne predklonenou dopredu a ohnutou v kolenách a bedrových kĺbov nohy. Bežná lumbálna punkcia sa vykonáva dvoma ihlami medzi tŕňovými výbežkami stavcov (L2-L3 a L-4-L5). Cerebrospinálny mok sa odoberá spodnou ihlou, hornou ihlou sa zavádza vzduch. Po odmeraní tlaku mozgovomiechového moku ho pomaly uvoľnite pomocou mandríny zo spodnej ihly a zachyťte do špeciálnej odmernej skúmavky, aby ste odmerali celkové množstvo. Aby sa zabránilo liquorodynamickým poruchám, kvapalina sa odoberá po častiach. Po odstránení 5-10 ml kvapaliny sa pomaly zavedie 10-15 ml vzduchu, potom sa kvapalina opäť odstráni a zavedie sa vzduch; opakujte to v uvedenom poradí až 3-4 krát. Cerebrospinálna tekutina sa odoberá o 10-20 ml menej ako sa zavádza vzduch. Starším deťom sa vstrekuje až 70-80 ml vzduchu, mladším deťom - až 40-50 ml, dospelým - 100-120 ml.
deti nízky vek pneumoencefalografia môže byť vykonaná v horizontálnej polohe ich tela jednou ihlou. Odoberú prvú porciu mozgovomiechového moku (3-4 ml) a pomaly vstreknú 7-10 ml vzduchu cez tú istú ihlu, potom všetko zopakujú. Počas pneumoencefalografie pre Rovnomerné rozdelenie vzduch cez subarachnoidálne priestory a dutiny, hlava dieťaťa je ohnutá dopredu, potom dozadu, doľava a doprava:
Pneumoencefalografia bez odstránenia mozgovomiechového moku sa vykonáva v prípadoch vysokého intrakraniálneho tlaku v dôsledku volumetrického procesu alebo pri podozrení na hematóm po traumatickom poranení mozgu. Pacient by mal sedieť pred röntgenovou obrazovkou vertikálna poloha. Vykoná sa lumbálna punkcia a bez uvoľnenia mozgovomiechového moku sa vstrekne 1 ml vzduchu za minútu - iba 5-7 ml. Potom urobte röntgenových lúčov, po ktorej sa opäť pomaly vstrekne 6-8 ml vzduchu a znova sa urobia snímky. Celkovo možno vstreknúť až 25 ml vzduchu. Zvyčajne sa urobia štyri röntgenové snímky.
Počas výroby pneumoencefalografie sa môže vyskytnúť bolesť hlavy rôzna intenzita; niekedy je nevoľnosť, vracanie. Pri zvracaní sa kofeín vstrekuje subkutánne. Ak dôjde k blanšírovaniu, omráčeniu, arytmii pulzu a zlyhaniu dýchania, pneumoencefalografia sa zastaví. Pacientovi sa podá kyslík a podá kordiamín. Počas prvých 3-5 dní po pneumoencefalografii možno pozorovať bolesti hlavy, ospalosť, horúčku do 39 ° C. V týchto prípadoch sa používa dehydratačná terapia (diuretiká - parenterálne, hypertonické roztoky intravenózne), antipyretiká (amidopyrín, analgín vo vnútri a intramuskulárne ).
Indikácie pre pneumoencefalografiu: nádory, abscesy, cysty, tuberkulómy, gumy, echinokoky; epilepsia, najmä traumatická; dôsledky zápalové procesy mozgu a jeho membrán (arachnoiditída) bez príznakov oklúzie likvorového traktu.
Kontraindikácie pneumoencefalografie: blokáda cerebrospinálnej tekutiny (pri ktorej môže pneumoencefalografia viesť k ťažké komplikácie v dôsledku zaklinenia mozgového kmeňa do foramen magnum alebo otvorenia cerebelárneho čapu); lokalizácia nádoru a iných patologických procesov v zadnej lebečnej jamke; okluzívna forma hydrocefalu; nádorov temporálny lalok; zvýšený intrakraniálny tlak so sekundárnymi príznakmi vytesnenia mozgového kmeňa; prudký pokles videnia (0,1 a menej).
Ventrikulografia je založená na zavedení vzduchu alebo kontrastných látok priamo do komôr mozgu. Kraniogramy zobrazujú iba komory mozgu.
Angiografia- rádiografia mozgových ciev po zavedení kontrastnej látky do nich (obr. 64). Angiografia je dôležitou diagnostickou výskumnou metódou. Účelom angiografie je objasniť lokalizáciu patologického zamerania, zistiť jeho povahu a charakter. Pomocou angiografie sa diagnostikujú rôzne vaskulárne lézie mozgu, anomálie vo vývoji mozgových ciev, angiómy, aneuryzmy, nádory. Podstata metódy spočíva v tom, že do arteriálneho riečiska sa vstrekuje kontrastná látka (thorotrast, diotrast, urorast, verografín atď.), ktorá ich v čase prechodu cievami zviditeľní na kraniograme. Angiografia umožňuje študovať obraz tepien, žíl, venóznych dutín, ich umiestnenie, lúmen, stav kolaterálnej cirkulácie, rýchlosť prechodu kontrastnej látky.
Sériová rádiografia vám umožňuje zachytiť niekoľko fáz prechodu kontrastnej látky cez cievny systém mozgu. Na prvom angiograme je projekcia tepien fixovaná, na druhej - kapiláry, na tretej - žily a venózne dutiny. Snímky sa zvyčajne fotia v dvoch projekciách – profil a tvár.
Normálne arteriogramy sa vyznačujú určitým vaskulárnym vzorom. Mali by sa brať do úvahy anatomické a fyziologické vlastnosti cievneho systému novorodenca; kaliber tepien je väčší ako kaliber žíl. U malých detí je to 1:1, u starších detí a dospelých je pomer kalibrov 1:2.
Medzi patologickými zmenami v angiografii, posunom ciev, ich narovnávaním, zmenami tvaru a kalibru sa najčastejšie zisťujú novotvary ciev. Vytesnenie ciev je zaznamenané pri nádoroch, abscesoch, cystách, tuberkulóze. Ako rastú, tieto formácie vytláčajú cievy mozgu. V niektorých prípadoch dochádza k narovnaniu obvyklého cievneho ohybu, v iných, naopak, výraznejšie. Zmeny a posuny ciev závisia od umiestnenia, smeru rastu a veľkosti objemovej formácie. Takže s nádormi čelného laloku je charakteristická kompresia vetiev predných a stredných mozgových tepien. Pri nádoroch temporálneho laloku dochádza častejšie k posunu a narovnaniu strednej mozgovej tepny. Nádory parietálneho laloku, umiestnené parasagitálne, menia smer vetiev prednej mozgovej tepny, konvexitnej - strednej mozgovej tepny. Difúzne narovnanie ciev naznačuje prítomnosť ostrého vnútorný hydrocefalus. Obmedzené narovnanie ciev je bežnejšie pri nádoroch, cystách.

ryža. 64 Angiografické tabuľky

Novotvar ciev na kraniogramoch sa prejavuje rozšírením lúmenu ciev a patologickým vývojom siete kolaterálov. Tieto zmeny sa pozorujú častejšie pri nádoroch mozgových blán. Najtypickejšie sú skrútené ako loptička v slučke, malé plavidlá pripomínajúce hlavu medúzy. Zároveň dochádza k výraznému rozšíreniu žíl diploe. Zmena tvaru ciev, ktorá môže byť spojená s poškodením alebo chorobou cievna stena nachádza sa pri aneuryzmách a angiómoch.
Pri karotídovej angiografii sa kontrastná látka vstrekuje do cievneho riečiska spoločnej krčnej tepny alebo oddelene vonkajšej a vnútornej krčnej tepny na strane ohniska. Existujú dva spôsoby podávania: uzavretá punkcia (transkutánna), t. j. prepichnutím ciev cez kožu, a otvorená, keď sú tepny chirurgicky odkryté.
V pediatrickej praxi sa najčastejšie používa metóda uzavretej punkcie. U menších detí sa angiografia vykonáva v anestézii cez masku alebo intratracheálne, u starších detí a dospelých v lokálnej anestézii. Kontrastná látka Thorotrast sa vstrekuje do arteriálneho riečiska v dávke primeranej veku, t.j. 10-15 ml. Načasovanie injekcie kontrastnej látky je rozhodujúce pre úspech angiografie. Treba to časovo zladiť s výrobou fotografií. Celé množstvo kontrastnej látky sa kontinuálne vstrekuje rýchlosťou približne 3 ml za minútu. Po zavedení % z celkového množstva kontrastnej hmoty sa urobí prvá snímka, pričom sa pokračuje v injekcii kontrastnej látky. Po 2 s sa urobí druhý záber, po 2 - 3 s tretí. Po angiografii je predpísaný odpočinok v posteli počas 3 až 5 dní. Až ťažké, ale veľmi zriedkavé komplikácie angiografia zahŕňa prechodnú parézu, paralýzu, krátkodobé kŕče.
Indikácie pre angiografiu: nádory, abscesy, cysty, mozgové tuberkulózy, aneuryzmy a vrodené chyby mozgových ciev rôzneho pôvodu, neskoré obdobie kraniocerebrálne poranenie, kedy dochádza k premiešaniu ciev v dôsledku cikatrických zmien s tvorbou cýst.
Kontraindikácie k angiografii: celkový vážny stav dieťaťa, nádory mozgových komôr.
Pre topická diagnostika ochorenia miechy a jej membrán, používa sa kontrastná myelografia. Podstatou metódy je stanovenie blokády subhyrutinového priestoru miechy zavedením rôznych kontrastné látky- Mayodil a pod. Nedávno sa do praxe úspešne zaviedla izotopová myelografia (133Xe). Pomocou myelografie je možné určiť úroveň poškodenia miechy, rozlíšiť neoplastické ochorenia z iných poranení miechy. V pediatrickej praxi sa myelografia používa zriedka.

Pomocou tejto metódy sa pri nádoroch mozgu odhalia celkové aj lokálne zmeny v kostiach lebky.

Všeobecné zmeny v kostiach lebky sa vyvíjajú v dôsledku dlhodobého zvýšenia intrakraniálneho tlaku, ktorý sa pozoruje pri nádoroch mozgu. Povaha a stupeň vývoja týchto zmien závisí hlavne od umiestnenia nádoru a jeho vzťahu k dráham CSF a veľkej Galenovej mozgovej žile.

Keď je rýchlo rastúci nádor lokalizovaný pozdĺž ciest CSF (III. komora, Sylviov akvadukt, IV komora), postupne vzniká sekundárna okluzívna vodnateľnosť a v dôsledku toho sa objavujú zmeny na strane klenby a spodnej časti lebky. Na množstve röntgenových snímok zhotovených u toho istého pacienta v priebehu niekoľkých týždňov či mesiacov dochádza k postupne sa rozvíjajúcemu rednutiu kostí lebečnej klenby (celková osteoporóza), splošteniu jej spodiny, vyhladzovaniu bazálneho uhla, ako aj skracovaniu resp. stenčenie zadnej časti tureckého sedla, až do úplného jeho zničenia. Spodok Tureckého sedla sa prehlbuje, niekedy sa pozoruje jeho zničenie. Sínus hlavnej kosti je stlačený. Spolu s týmito zmenami sa zistí osteoporóza a niekedy aj deštrukcia predných a zadných sfénoidných procesov.

S pomaly sa rozvíjajúcim nárastom intrakraniálneho tlaku dochádza k prevažne symetrickému rozširovaniu normálne predformovaných otvorov lebečnej bázy, a to optických nervov, okrúhlych, oválnych a roztrhané diery, vnútorné zvukovody. Často dochádza aj k stenčeniu okraja veľkého okcipitálneho foramenu. V pokročilom štádiu ochorenia, najmä pri subtentoriálnych nádoroch, sa zaznamenáva osteoporóza vrcholov oboch pyramíd. Vývoj osteoporózy vrcholu iba jednej pyramídy na strane nádoru sa pozoruje, keď sa nachádza v spodnej časti spánkového laloku mozgu.

Pri výrazných javoch zvýšeného intrakraniálneho tlaku u mladých ľudí a najmä u detí sa zisťuje aj divergencia lebečných stehov; sú natiahnuté a rozvetvené. V dôsledku zvýšeného tlaku mozgových závitov na lebečnú klenbu sa zvýrazňuje vzor digitálnych odtlačkov a hrebeňov. Tieto zmeny sa väčšinou nachádzajú v subtentoriálnych nádoroch. S veľkými supratentoriálnymi nádormi umiestnenými pozdĺž stredovej čiary, výrazné spoločné znaky zvýšený intrakraniálny tlak z kostí oblúka s fenoménom výraznej divergencie lebečných švov.

V dôsledku nádorom vyvolaných porúch cerebrálnej cirkulácie v lebke sa často zaznamenáva difúzna expanzia diploe žilové kanály. Niekedy je rovnomerne vyjadrený v oboch poloviciach lebky. Široké kanály diploických žíl na röntgenových snímkach sú odhalené vo forme mierne kľukatých, krátkych brázd smerujúcich k jednému stredu. Jamky pachyonových granulácií a venóznych absolventov tiež menia svoj vzhľad v prípade ťažkostí s krvným obehom. Výrazne sa rozširujú a prehlbujú.

Odhalené na obrázkoch všeobecné zmeny kosti lebky v prípade podozrenia na nádor na mozgu potvrdzujú jeho prítomnosť, ale nedávajú náznaky lokalizácie.

Na lokálnu diagnostiku dôležitosti má na röntgenových snímkach identifikáciu lokálnych zmien spôsobených kontaktom nádoru priamo s kosťami lebky alebo ukladaním vápenatých inklúzií v nej.

Lokálne zmeny v kostiach klenby a spodiny lebečnej pri nádoroch mozgu na röntgenových snímkach sa zisťujú vo forme lokálnej hyperostózy, usurácie, ložísk patologickej kalcifikácie vo vnútri nádoru alebo pozdĺž jeho okraja a zvýšeného rozvoja vaskulárnych brázd zapojených do prívod krvi do nádoru.

Lokálne zmeny v kostiach lebky (hyperostózy, ložiská deštrukcie) sa najčastejšie pozorujú pri arachnoidálnych endoteliómoch. Detekcia týchto zmien v kostiach lebky je dôležitá nielen pre určenie presnej lokalizácie nádoru; u niektorých pacientov tieto zmeny umožňujú posúdiť jeho pravdepodobnú histologickú štruktúru.

BG Egorov z 508 pacientov s arachnoidendoteliómami u 50,2 % z nich odhalil rôzne lokálne zmeny v kostiach klenby a spodnej časti lebky. KG Terian s arachnoidálnymi endoteliómami zistil prítomnosť hyperostóz priamo v mieste kontaktu týchto nádorov s kosťami lebky u 44 % pacientov. I. Ya Razdolsky pozoroval lokálne zmeny v kostiach lebky u 46 % pacientov s arachnoidálnymi endoteliómami. Naše údaje ukazujú, že pri dôkladnom röntgenovom vyšetrení lebky sa u 70 – 75 % pacientov s arachnoidendoteliómami zisťujú lokálne zmeny na jej kostiach, najmä ak sú lokalizované na báze lebečnej.

Hyperostózy kostí lebky (endostózy, exostózy) na röntgenových snímkach sú odhalené vo forme rôznych tvarov a veľkostí obmedzených tesnení. Často sú určené v malých krídlach hlavnej kosti, v oblasti ktorej sú často lokalizované arachnoidendoteliómy. Niekedy sa hyperostózy nachádzajú aj v oblasti tuberkulózy tureckého sedla a čuchovej jamky. Závažné hyperostózy vo forme ihlovej periostitis sa zisťujú hlavne pri arachnoidendoteliómoch lebečnej klenby a môžu sa rozšíriť do značne veľkých oblastí kosti.

Pri výskyte hyperostóz a uzurov v diferenciálnej diagnostike treba pamätať nielen na arachnoidálne endoteliómy, ale aj na choroby samotných kostí lebky, ako sú benígne a malígne nádory, lokalizovaná fibrózna dysplázia, syfilis a tuberkulóza.

Lokálne kostné zmeny sa na kraniogramoch nezistia, keď sú arachnoidendoteliómy umiestnené ďaleko od klenby a spodnej časti lebky. Miestne deštruktívne zmeny v kostiach lebky sa najčastejšie nachádzajú pri nádoroch mozgového prívesku. Pozorovali sme ich u 97,3 % z 355 pacientov s nádormi hypofýzy. Pri intrasaddlových nádoroch sú tieto zmeny vyjadrené v miskovitých expanziách tureckého sedla, deštrukcii jeho dna, narovnávaní chrbta, jeho deštrukcii, elevácii a podkopávaní predných sfénoidných procesov. Prítomnosť bypassu spodnej časti tureckého sedla zvyčajne naznačuje nerovnomerný rast nádoru.

Väčšie zúženie jednej z polovíc sfénoidného sínusu, ktoré je detekované na snímkach a tomogramoch sella turcica, naznačuje prevládajúci smer rastu nádoru v tomto smere.

Podrobné štúdium niektorých znakov patologických zmien v kostnej kostre tureckého sedla umožňuje pravdepodobne hovoriť v prospech jedného alebo druhého histologická štruktúra intrasternálny nádor.

Pri eozinofilných adenómoch, ktoré sú väčšinou sprevádzané akromegalickým syndrómom, je sella turcica zvyčajne vyklenutá, prehĺbená a zväčšená v predozadnej veľkosti. Jeho chrbát je ostro narovnaný, vychýlený dozadu a ostro riedky. Spolu s tým dochádza aj k výraznému zväčšeniu veľkosti dýchacích dutín lebky a ich zvýšenej pneumatizácii. Takéto zmeny v sella turcica a adnexálnych nosových dutinách sme pozorovali u 82 % pacientov s eozinofilnými adenómami hypofýzy. Pri chromofóbnych a bazofilných adenómoch sa vyskytujú iba tie, ktoré sú exprimované v rôznej miere deštruktívne zmeny Tureckého sedla.

Odlišná diagnóza medzi týmito dvoma skupinami nádorov nemožno vykonať bez analýzy klinického obrazu choroby a štúdia fundu, poľa a zrakovej ostrosti pacienta, ktorý je predmetom štúdie.

Podľa charakteru deštrukcie tureckého sedla sa dá predpokladať aj suprasatellová, blízkosedlová, zasedlová a predsedlová lokalizácia tumoru.

Pri supraselárnom nádore je zadná časť tureckého sedla naklonená dopredu, zničená a skrátená. Predné sfénoidné procesy sú odklonené nadol a zničené. Spodok tureckého sedla je stlačený, lúmen sínusu hlavnej kosti je znížený.

Pri perisediálnom nádore (nádor spánkového laloka, nádor blán) dochádza prevažne k jednostrannej deštrukcii tureckého sedla na strane, kde sa tento nádor nachádza. V týchto prípadoch sa deštrukcia dorza sella turcica často určuje na kraniogramoch, čo sa niekedy kombinuje s jednostrannou deštrukciou predného sfénoidného výbežku.

Pri nádore zadného sedla je zadná časť tureckého sedla posunutá dopredu. Zadné sfénoidné procesy sú skrátené a zničené. Niekedy dochádza k zničeniu Blumenbach clivus. Pri ďalšom raste nádoru sa v dôsledku kompresie Sylviovho akvaduktu a rozvoja hydrocefalu objavujú sekundárne zmeny v sella turcica, ktoré sú charakteristické pre chronické zvýšenie intrakraniálneho tlaku.

Nádory predného sedadla spôsobujú deštrukciu predných sfénoidných procesov a deštrukciu tureckého sedla jedného alebo druhého druhu. Tieto nádory sa zisťujú na röntgenových snímkach v dôsledku prítomnosti hyperostóz v oblasti čuchovej jamky alebo v oblasti malých krídel sfénoidnej kosti.

V niektorých prípadoch sa nádory vyvíjajú v sínusu hlavnej kosti a zospodu rastú do tureckého sedla. Pri tejto lokalizácii nádorov sa dutina sella turcica prudko zužuje, jej dno sa buď zakrivuje nahor, alebo sa zrúti. Lumen sínusu sfénoidnej kosti nie je diferencovaný. Najčastejšie v tejto oblasti vznikajú kraniofaryngiómy - nádory vychádzajúce z Rathkeho vrecka a zhubné nádory spodiny lebečnej. Charakteristické pre kraniofaryngiómy je ukladanie vápna v plášti nádoru alebo vo vnútri jeho cystického obsahu.

Ukladanie vápna je jedným z najdôležitejších lokálnych rádiografických znakov mozgových nádorov. Prítomnosť tohto znaku umožňuje nielen určiť lokalizáciu nádoru, ale niekedy aj správne určiť jeho histologickú povahu. Je známe, že také normálne predformované útvary ako epifýza, choroidný plexus postranné komory, veľký falciformný výbežok, dura mater, pachyonové granulácie, u niektorých ľudí za fyziologických podmienok aj kalcifikujú. Zvlášť často, nie menej ako 50-80% zdravých ľudí pozoruje sa kalcifikácia epifýzy. Jeho vytesnenie mozgovým nádorom má veľkú diagnostickú hodnotu. Pod vplyvom rastu nádoru sa kalcifikovaná epifýza spravidla posúva od strednej čiary v opačnom smere od nádoru.

Od vápenných usadenín v mozgových nádoroch treba odlíšiť rôzne fyziologické kalcifikácie. Intratumorálne ložiská vápna môžu byť homogénne. Niekedy vychádzajú na svetlo vo forme lineárnych tieňov, oddelených amorfných hrudiek alebo jemných inklúzií. V niektorých nádoroch, napríklad pri arachnoidných endoteliómoch, sa vápno ukladá iba v ich škrupine, čo dáva určitú predstavu o veľkosti týchto novotvarov. Niekedy pri dlhšom pozorovaní pacienta je možné na röntgenových snímkach vidieť rastúcu kalcifikáciu nádoru.

Najčastejšie sa vápno ukladá v arachnoidendoteliómoch. Je v nich definovaný vo forme lineárnych kalcifikácií, lemujúcich ich perifériu, a niekedy vo forme bodových inklúzií umiestnených vo vnútri nádoru. Oveľa menej často sa v intracerebrálnych nádoroch neuroektodermálneho pôvodu určujú vápenaté inklúzie. Najčastejšie sme ich našli pri oligodendrogliómoch. Vápno v týchto nádoroch sa nachádza vo forme lineárnych, niekedy zlúčených útvarov. Rovnaká forma kalcifikácie sa občas pozoruje pri astrocytómoch. Preto ich zvyčajne nie je možné odlíšiť podľa charakteru kalcifikácie od oligodendrogliómov.

V kraniofaryngiómoch sa pozoruje charakteristické ukladanie vápna. Pozdĺž okraja týchto nádorov sa vápno ukladá vo forme lineárnych alebo lamelárnych útvarov a v hrúbke nádoru - vo forme rôznych veľkostí amorfných hrudiek. Prítomnosť tohto druhu kalcifikácií, berúc do úvahy ich lokalizáciu, nám umožnila stanoviť správnu diagnózu u 28 z 32 pacientov s kraniofaryngiómami. Pri diferenciálnej diagnostike treba mať na pamäti, že podobný charakter kalcifikácie možno pozorovať aj pri cholesteatóme.

Treba mať na pamäti, že ukladanie vápna sa neurčuje len pri nádoroch, ale aj pri patologických procesoch nenádorového charakteru, ako sú cysticerky mozgu, mozgové jazvy a dlhodobé zápalové ložiská. Diferenciálna diagnostika v týchto prípadoch medzi nádorovými a nenádorovými ochoreniami mozgu na základe údajov z kraniografie je náročná.

Ukladanie vápna sa spravidla pozoruje aj pri Sturge-Weberovej chorobe. Charakteristický vzor tenkých dvojitých prúžkov vápna, ktoré sa nachádzajú na povrchu mozgu, v jeho kôre, umožňuje ľahko rozlíšiť tieto kalcifikácie od tých, ktoré sa pozorujú pri rôznych mozgových nádoroch.

Posilnenie vaskulárneho vzoru kostí lebky je v niektorých prípadoch patognomickým znakom mozgových nádorov. Pri arachnoidendoteliómoch kranogramy často odhaľujú zvláštny vzor brázd vetiev meningeálnych artérií, charakteristický pre tieto nádory, ktoré sa podieľajú na ich výžive. V týchto prípadoch sa v obmedzenej oblasti lebečnej klenby odhalia nerovnomerne rozšírené, krátke, prepletené cievne drážky. Na technicky dobre vykonaných röntgenových snímkach je v týchto prípadoch niekedy možné vysledovať brázdu arteriálneho kmeňa, ktorý vyživuje nádor do tejto spleti.

Pri intracerebrálnych nádoroch, prevažne na strane nádoru, sa niekedy pozoruje difúzna expanzia diploických žíl kostí lebky, ktorá je výsledkom venóznej stázy.

Pre nádory chrbta lebečnej jamky(subtentoriálne) dôležité rádiologické znaky, ktoré prispievajú k ich rozpoznaniu, sú rozšírenie vnútorného zvukovodu, osteoporóza, deštrukcia vrcholu pyramídy, ako aj identifikácia intratumorálnych kalcifikátov. Pri neurinóme sa najčastejšie pozoruje rovnomerné rozšírenie vnútorného zvukovodu sluchový nerv. Pri hodnotení tohto príznaku treba brať do úvahy, že rozšírenie zvukovodu pozorujeme aj pri nenádorových procesoch, napr. vnútorná vodnateľnosť a obmedzená arachnoiditída.

Najcharakteristickejším kraniografickým znakom nádoru v oblasti cerebellopontínneho uhla je deštrukcia vrcholu pyramídy. Jeho deštrukcia sa pozoruje u benígnych aj malígnych nádorov tejto oblasti. O zhubné novotvary k deštrukcii vrcholu pyramídy dochádza rýchlejšie a je výraznejšia ako pri benígnych nádoroch.

Cenným kraniografickým znakom cerebelárnych nádorov je stenčenie okraja foramen magnum na strane nádoru.

Lokálnu diagnostiku subtentoriálnych nádorov uľahčujú kalcifikácie, ktoré sa v nich niekedy zisťujú na röntgenových snímkach. Ohniská vápna sa najčastejšie určujú pri cholesteatóme a glióme mozočku.

U tých pacientov, u ktorých dáta klinické vyšetrenie a kraniografické údaje sú pre diagnostiku nádoru mozgu a jeho lokalizáciu nedostatočné, uchyľujú sa ku kontrastnému röntgenovému vyšetreniu likvorových priestorov mozgu a jeho ciev.

Pri RTG diagnostike chorôb lebky spolu s hlbokými znalosťami základov RTG anatómie je potrebné brať do úvahy jej vek, pohlavie a konštitučné znaky, ako aj anatomické varianty a anomálie vývoja. kostných elementov a lebečných stehov: interkalárne - wormovské - kosti, dlaždicové usporiadanie kostných šupín v lamboidálnom stehu (obr. 11 ,6) oblasti rednutia kostí oblúka (foramina parietalia permagna), pneumatizácia krídel kl. hlavná kosť atď. Je to potrebné na jednej strane, aby sa predišlo prehnaným diagnostickým záverom a na druhej strane, aby sa neprehliadli počiatočné patologické zmeny v tých prípadoch, kde skutočne existujú.

Röntgenová analýza patologických zmien v lebke spočíva v štúdiu stavu nasledujúcich hlavných anatomických prvkov, ktoré tvoria röntgenový obraz lebky ako celku.
1. Všeobecná forma a veľkosť lebky.

Pri kraniostenóze (pozri) sa pozorujú rôzne deformácie lebky v dôsledku predčasnej fúzie lebečných stehov.

2. Hrúbka kostí lebky, ich obrysy a štruktúra, reliéf vonkajšieho a vnútorného povrchu.

Hrúbka kostí lebečnej klenby v jej rôznych častiach v Iný ľudia normálne sa pohybuje v pomerne širokom rozsahu (od 2 do 10 mm). Patologické rednutie a osteoporóza jednotlivé sekcie kosti (lebečná klenba, turecké sedlo) sa môžu objaviť v dôsledku atrofie z tlaku na kosť patologických útvarov, ako sú nádory a pod., ako aj v dôsledku zápalových procesov v ktorejkoľvek časti kosti (obr. 10, a ). Často sa deštruktívne procesy sprevádzané atrofiou kosti môžu kombinovať s reparačnými zmenami vedúcimi k jej zhrubnutiu - hyperostóze, ktorá sa pozoruje najmä pri syfilise (obr. 12) a aktinomykóze.

Ryža. 12. Syfilis čelnej kosti. Okrajové deštruktívne ložiská v šupinách čelnej kosti, na hranici, s ktorou je kosť zhrubnutá a zhutnená.

O endokrinné poruchy, napríklad akromegália (pozri), spolu so zvýšením tureckého sedla a zriedením jeho prvkov v dôsledku tlaku z nádoru hypofýzy, dochádza k zhrubnutiu kostí lebečnej klenby, výčnelku nadočnicové oblúky a okciput, prognatizmus dolnej čeľuste a nezvyčajný vývoj vedľajších nosových dutín.

Zmeny v kontúrach, hrúbke a štruktúre kostí lebky možno pozorovať pri rôznych typoch primárnych a metastatických kostné nádory(pozri Kostné tkanivo, rádiodiagnostika nádorov kostného tkaniva). Napríklad pri rakovine, mnohopočetnom myelóme, osteoklastických metastázy rakoviny oddelené časti kosti sa môžu javiť ako defekty úplne bez kostnej štruktúry (obr. 13, a).

Ryža. 13. Veľké defekty v kostiach lebky: a - osteoklastické metastázy rakovinový nádor v kostiach lebečnej klenby; b - cholesteatóm v lebečnej klenbe; veľký defekt parietálnej kosti so zvlnenými jasnými obrysmi.

Diferenciálna diagnostika solitárnych defektov kostí lebečnej klenby je ťažká v prípadoch, keď sa ohnisko deštrukcie rozširuje na všetky tri platničky kosti; osvietenie na svojom mieste má pomerne pravidelný zaoblený tvar, jasné obrysy a nemá žiadnu štruktúru. Takmer identické rádiografické príznaky možno pozorovať pri tuberkulóze, eozinofilnom granulóme, cholesteatóme (obr. 13, b). V týchto prípadoch v diferenciálnej diagnostike zvláštny význam získať klinický obraz a anamnézu. Pre hemangióm sú typické zaoblené solitérne ohniská osvietenia v kostiach lebečnej klenby, ktoré majú pravidelnú hviezdicovú štruktúru. Veľmi charakteristický je RTG obraz osteoblastických metastáz rakoviny v kostiach lebečnej klenby, čo sú intenzívne okrúhle ohniská stmavnutia rôznych veľkostí.

Pri benígnych nádoroch, najmä pri osteómoch, na rozdiel od väčšiny malígnych nádorov dochádza k rastu a zhrubnutiu kosti v mieste nádoru. Obrysy osteómu sú vždy ostro definované, štruktúra je veľmi hustá a homogénna. Na rozdiel od osteómu s obmedzenou hyperostózou kostí lebky (pozri Osteodysplázia) nedochádza k ostrému prechodu zo zhrubnutého kostného tkaniva na normálne.

Povaha vnútorného reliéfu kostí lebky v porovnaní s vonkajším sa zdá byť zložitejšia v dôsledku röntgenového obrazu na prieskumných snímkach lebky digitálnych odtlačkov, cievnych rýh, kanálov a dutín, pachyónu jamky, jamky absolventov a pod. Preto je pri jej posudzovaní potrebné brať do úvahy tak početné anatomické varianty, ako aj špecifický obraz choroby a vekom podmienené črty lebky. Výrazné zmeny vo vnútornom reliéfe kostí lebečnej klenby sa pozorujú najmä pri rôznych formách hydrocefalu (pozri). otvorené formy hydrocefalus sa vyznačujú vyhladením vnútorného reliéfu, zatiaľ čo uzavreté sú naopak charakterizované nárastom digitálnych depresií, brázd venóznych dutín, meningeálnych artérií a pachyonových jamiek.

Zmeny v kostiach lebečnej klenby, sprevádzané ich zhrubnutím a charakteristickou reštrukturalizáciou kostnej štruktúry, sa pozorujú pri osteodystrofii (pozri) a osteodysplázii.

3. Otvory a kanály mozgu a tvárových častí lebky.

Štúdium ich stavu často vyžaduje použitie špeciálnych dvojmomentových projekcií na porovnanie detailov rovnakého mena na pravej a ľavej strane. Niekedy môže mierna deštrukcia alebo relatívne malá expanzia jedného z kanálov naznačovať prítomnosť nádoru príslušného nervu (pozri Mozog, röntgenová diagnostika chorôb). Napríklad pri glióme optický nerv povinná je štúdia v projekcii Rese - Golvin (obr. 4) a pri neuróme nervu VIII, ktorý rozširuje vnútorný sluchový meatus, projekcia pyramíd podľa Stenversa (obr. 14).

Ryža. 14. Neurinóm pravého sluchového nervu. Röntgen pyramíd spánkové kosti od Stanversa. Vpravo je určené prudké rozšírenie vnútorného zvukovodu.

Ryža. 15 (vpravo). Akútna sinusitída. RTG paranazálnych dutín. Vertikálna poloha hlavy pacienta a kazety. Viditeľné horizontálne hladiny tekutiny v pravom prednom a pravom maxilárnom sínuse.

4. Vzduchové kosti lebky (čelná, etmoidná, hlavná, čeľustná, temporálna) a vzduchové bunky a dutiny.

Vzduchové priestory vzdušných kostí pri zápalových ochoreniach sú vyplnené patologickým obsahom (serózny alebo hnisavý výpotok, edematózna sliznica, polypy, cysty, granulácie) alebo je narušená celistvosť ich stien v dôsledku zlomeniny alebo deštrukcie v nádorových léziách. . V dutinách, hlavne vo frontálnych dutinách, je niekedy po prvýkrát možné zistiť rádiograficky benígny nádor - osteóm. Vo všetkých prípadoch nahradenie vzduchu ťažším obsahom dáva rádiologický príznak tmavnutia, ktorého intenzita závisí od jeho množstva, atómovej hmotnosti a objemu samotného sínusu. Rádiografia vo vertikálnej polohe hlavy a kazety pacienta odhaľuje rádiologický príznak horizontálnej hladiny tekutiny v nej (obr. 15). V pochybných prípadoch používajú zavedenie yodolipolu alebo mayodilu do sínusu.

5. Ohniská kalcifikácie lebky.

Röntgenové vyšetrenie lebky často odhalí intrakraniálne kalcifikácie, z ktorých niektoré sú fyziologické (kalcifikácie epifýzy, plexus chorioideus, dura mater, častejšie falx cerebri). Príznak posunutia tieňov epifýzy a plexus chorioideus možno použiť na stanovenie diagnózy a lokalizáciu niektorých nádorov mozgu. Kalcifikácia falx cerebri na obrázku vedľajších nosových dutín sa môže premietnuť do čelného sínusu a simulovať osteóm.

Ryža. Obr. 16. Röntgenové snímky lebky s kalcifikovaným hematómom: a - bradovo-nosová projekcia lebky na štúdium paranazálnych dutín. Dutiny sú vzdušné, vo vonkajšej časti vľavo čelný sínus zistený intenzívny tieň; podozrenie na sínusový osteóm; b-pravá bočná prieskumná projekcia lebky; rovnaký tieň je viditeľný v parietálnej oblasti: kalcifikovaný hematóm (po traume v detstve) pravého parietálneho laloku mozgu.

Ryža. 17. Kraniofaryngióm. Mierny nárast predozadnej veľkosti tureckého sedla. Zahusťovanie a zahusťovanie jeho stien. Oblasť kalcifikácie v tvare pozemného vozíka nad Tureckým sedlom.

Patogénne kalcifikácie mozgu a jeho membrán sa pozorujú pri extra- a intracerebrálnych hematómoch (obr. 16, a a b), meningiómoch, kraniofaryngiómoch (obr. 17), Sturge-Weberovej chorobe, ukladaní vápna v stenách veľkých tepien, cysticerkóze a toxoplazmóza. Extracerebrálne kalcifikácie sa nachádzajú v nosovej dutine (rinolity), v slinných žľazách a ich kanáloch (pozri sialografiu), v ušných ušniciach boxerov. Röntgenové príznaky mnohých kalcifikácií lebky sú veľmi patognomické; veľký význam pri založení niektorých z nich má porovnanie údajov z röntgenových a klinických štúdií.

6. Mäkké tkanivá hlavy a sliznice vedľajších dutín.

Na röntgenových snímkach lebky je jasne viditeľný obraz nielen kostného skeletu, ale aj mäkkých tkanív hlavy. Tieň veľkého horná pera na obrázku tvárovej lebky možno prekrývať osvietenie čeľustných dutín a simulovať tiene cýst; na detekciu najmenších sa používajú špeciálne "bezkostné" obrázky očnej gule cudzie telesá; na špeciálne röntgenové snímky kosti nosa, môžete vidieť tiene trojuholníkových a alárnych chrupaviek; na štúdium ušnice používajú jej „bezkostnú“ projekciu; na pozadí vzduchového stĺpca nosohltanu sú dobre označené tiene prvkov mäkké podnebie, zväčšené adenoidy, nádory alebo choanálny polyp. Tieň masívneho nádoru na líci môže simulovať stmavnutie zodpovedajúceho maxilárneho sínusu.

Lézie kostí a mäkkých tkanív lebky a jej vzduchových dutín, ktorých rozpoznanie je založené na metóde rádiografie, sú rôznorodé. Sú sprevádzané rôznymi patologickými zmenami v štruktúre kostí (akromegália, xantomatóza, Pagetova choroba, sínusová mukokéla, ušný cholesteatóm, niektoré zhubné nádory, ich metastázy, osteopatia a pod.). Systém a endokrinné ochorenia kosti (Pagetova choroba, mnohopočetný myelóm, zhubné nádory štítnej žľazy, nadobličiek, pohlavných žliaz a pod.) sa niekedy prvýkrát zistia röntgenovým vyšetrením lebky.