Krize u paroksizmalnoj noćnoj hemoglobinuriji. Uzroci i liječenje paroksizmalne noćne hemoglobinurije

NA 12- anemija nedostatka(megaloblastična, perniciozna, Addison-Birmerova bolest) je bolest koju karakterizira kršenje hematopoetskog procesa zbog nedostatka vitamina B12 u tijelu. Manifestira se uglavnom u patološkim koštana srž, živčani sustav i gastrointestinalni trakt.

Zašto se bolest razvija

Hemoglobin je protein koji izgrađuje eritrocite – crvena krvna zrnca. Njegova funkcija je prijenos kisika do stanica i izlučivanje ugljični dioksid. Uz nedostatak crvenih krvnih stanica i smanjenu funkciju hemoglobina, razvija se anemija.

Ovisno o etiološkom čimbeniku i kliničkim manifestacijama, razlikuju se. Megaloblastična anemija (aka. perniciozna anemija) nastaje zbog nedostatka vitamina B12 ili folne kiseline – tvari koje uzimaju Aktivno sudjelovanje u sintezi novih crvenih krvnih stanica u tijelu. Mehanizam razvoja ove bolesti očituje se promjenom oblika i povećanjem veličine crvenih krvnih stanica.

Uzroci anemije uzrokovane nedostatkom B12:

Simptomi i kako prepoznati bolest

Kao posljedica anemije dolazi do smanjene opskrbe stanica kisikom. To dovodi do umora, slabosti, vrtoglavice i nesvjestice, zujanja u ušima, bljedila kože i sluznica, nedostatka zraka, lupanja srca, gubitka apetita i tjelesne težine.

Postoje tri glavna sindroma koji uključuju glavne simptome megaloblastične anemije:

• . Manifestira se slabošću, vrtoglavicom, nesvjesticom, tinitusom, bljeskanjem "mušica" u očima, nedostatkom daha, tahikardijom, trncima u prsima.
• Gastroenterološki sindrom. Karakterizira ga smanjenje apetita i težine, mučnina, povraćanje, zatvor, žarenje i promjena boje (malina) jezika (glositis).
• neurološki sindrom. Uključuje simptome oštećenja perifernog živčanog sustava, kao što su obamrlost i trnci u ekstremitetima, nesiguran hod, slabost mišića. S dugotrajnim i teškim nedostatkom vitamina B12 moguća su oštećenja leđne moždine i mozga, što se očituje gubitkom vibracijske osjetljivosti u nogama, konvulzijama.

Vrste

Prema međunarodnoj klasifikaciji bolesti (ICD-10) razlikuju se sljedeće vrste:

• D51.0 - Nedostatak unutarnjeg faktora Castlea, što dovodi do Addison-Birmerove anemije ( perniciozna anemija);
• D51.1 - malapsorpcija u kombinaciji s izlučivanjem proteina u urinu (proteinurija);
• D51.2 - perniciozna anemija, čiji su simptomi utrnulost ili trnci u ekstremitetima (kao rezultat nedostatka transkobalamina II);
• D51.3 - anemija povezana s hranom;
• D51.8 - druge vrste nedostatka B12 s anemijom;
• D51.9 - megaloblastična anemija, nespecificirana.

Stupnjevi

Klinički znakovi B12 deficijentne anemije indikacija su za laboratorijsku pretragu krvi.

Glavni kriterij za klasifikaciju anemije prema težini je sadržaj hemoglobina u krvi. Ovisno o razini hemoglobina, razlikuju se sljedeći stupnjevi:

• blagi (sadržaj hemoglobina u krvi od 90 do 110 g / l);
• umjereno (hemoglobin od 90 do 70 g / l);
• teške (hemoglobin manji od 70 g/l).

Normalno, razina hemoglobina u krvi je 130-160 g/l kod muškaraca i 120-150 g/l kod žena. Sadržaj hemoglobina od 110 do 120 g / l je srednji između norme i anemije.

Simptomi anemije uzrokovane nedostatkom B12 možda se još neće pojaviti, dok krv već pokazuje abnormalnosti. Dijagnoza megaloblastične anemije uglavnom se postavlja na temelju krvne slike.

Dijagnostičke mjere

Perniciozna anemija ima niz specifičnih kliničkih simptoma i promjena laboratorijske pretrage Stoga njegova dijagnoza nije jako teška za hematologa.

Ako se otkrije tipična trijada anemičnih, gastrointestinalnih i neuroloških sindroma, propisana je studija hemograma i mijelograma.

NA periferne krvi s ovom bolešću, sljedeće karakteristične promjene:

• indeks boje iznad 1,0 (hiperkromni);
• broj crvenih krvnih stanica smanjen je u većoj mjeri nego razina hemoglobina;
• povećan je sadržaj i koncentracija hemoglobina u eritrocitu;
• makrocitoza - veliki hiperkromni eritrociti određeni su u razmazu krvi;
• anizopoikilocitoza - nalaze se eritrociti promijenjenog (u obliku suze) oblika;
• bazofilna granularnost eritrocita;
• eritrociti koji sadrže Jollyjeva tjelešca, Cabotova tjelešca;
• anizocitoza trombocita;
• hipersegmentacija neutrofilnih jezgri;
• pojedinačni eritrokariociti, megaloblasti;
• smanjenje broja retikulocita;
• u većine bolesnika opaža se leuko- i trombopenija - smanjenje broja leukocita i trombocita.

Sljedeće se nalazi u crvenoj koštanoj srži: patološke promjene:

• hiperplazija crvene klice s megaloblastičnim tipom hematopoeze;
• promegaloblasti, megaloblasti;
• asinkrono sazrijevanje jezgre - citoplazma je oksifilna, jezgra je nezrela;
• dioba stanica (mitoza);
• Cabotova i Jollyjeva tjelešca u eritrocitima;
• promjene u granulocitnom nizu: divovski metamijelociti i stab.

Jednokratna primjena vitamina B12 dovodi do potpune transformacije megaloblastičnog tipa hematopoeze u normoblastičnu, stoga se ne preporuča propisivanje terapeutskog tečaja prije sternalne punkcije, inače će pregled koštane srži biti neinformativan.

Dodatni testovi koji mogu pomoći u postavljanju dijagnoze deficijentne anemije uključuju:

• određivanje razine bilirubina u krvi - otkriva se povećanje neizravni bilirubin;
• razina laktat dehidrogenaze - povećana;
• FEGDS s biopsijom - atrofični gastritis;
• radi kontrole učinkovitosti terapije i diferencijalne dijagnoze, broj retikulocita u krvi ponovno se određuje 6-7. dana terapije (treba primijetiti povećanje njihovog broja - "retikulocitna kriza", što je pokazatelj učinkovitosti i ispravnosti dijagnoze).

Ovu bolest je prije svega potrebno razlikovati od anemije uzrokovane nedostatkom folata. Ove dvije patologije imaju takvu sličnost kliničkih i laboratorijskih manifestacija da se ranija perniciozna anemija (Addison-Birmerova bolest) nazivala B12-folna deficijencija.

Dijagnozu anemije uzrokovane nedostatkom folata možete odmah potvrditi ili opovrgnuti određivanjem razine folata u krvnom serumu. Njegovo smanjenje služi kao osnova za postavljanje ove dijagnoze. Ali takva studija nije dostupna u mnogim ustanovama. Stoga se češće pribjegavaju taktici postupnog imenovanja vitamina B12 i folne kiseline.

Liječenje

Liječenje bolesti može se provoditi i ambulantno iu bolnici, ovisno o težini stanja pacijenta.

lijekovi

Terapija megaloblastične anemije nespecificiranog podrijetla počinje imenovanjem vitamina B12. Otopina cijanokobalamina se ubrizgava u dnevna doza 500 mikrograma intramuskularno dnevno tijekom 2 tjedna. Ako se “retikulocitna kriza” ne dogodi na kraju prvog tjedna, najvjerojatnije je dijagnoza anemije uzrokovane nedostatkom folata.

U slučaju pozitivnog rezultata nakon 2 tjedna, prelazi se na režim doziranja cijanokobalamina 500 mcg jednom tjedno. Terapija se nastavlja do normalizacije parametara crvene krvi: hemoglobina, postotka retikulocita, broja crvenih krvnih stanica.

S obzirom da je prema moderne ideje, Addisonova anemija se odnosi na autoimune bolesti(autoimuni atrofični gastritis dovodi do prestanka sinteze Castleovog faktora), liječenjem perniciozne anemije može se postići samo stabilna hematološka remisija. Za održavanje remisije i sprječavanje recidiva bolesti, pacijentima se prikazuje uvođenje cijanokobalamina jednom mjesečno u dozi od 500 mcg za život. Takvi pacijenti podliježu dispanzerskom promatranju hematologa.

Bolesnici s teškim neurološki poremećaji dozu cijanokobalamina treba povećati za 50% u prvih šest mjeseci terapije.

Na ozbiljno stanje pacijent - simptomi hipoksije, kardiovaskularna insuficijencija, preniciozna koma - indicirana je hitna transfuzija eritrocitne mase.

Narodni lijekovi

Godine 1926. prvi put je predložena metoda liječenja megaloblastične anemije propisivanjem posebna dijeta koji sadrži sirovu teleću jetru.

Za to je najprikladnija nemasna sirova teleća jetra, koja se mora dva puta proći kroz mlin za meso i uzeti 200 g prije svakog obroka.

Neki drugi narodni lijekovi mogu pomoći u ublažavanju simptoma bolesti. Neki od njih:

• s teškom slabošću, uzmite 1 žlicu. l. češnjak s medom prije svakog obroka;
• izvarak cvatova crvene djeteline uzeti 1 žlica. l. 3 puta dnevno;
• izvarak od šipka uzeti 1 čašu 3 puta dnevno nakon jela kao topli napitak.

U modernim uvjetima Addison-Birmerova bolest dobro reagira na liječenje. sintetičke droge vitamina B12, koji se dobro podnose i nisu skupi. Stoga tradicionalna medicina ima samo pomoćnu vrijednost. Moguće je liječiti dijagnozu anemije B12 bilo kojim narodnim receptima samo nakon savjetovanja s hematologom.

Moguće posljedice i prognoza

Pojam "perniciozna anemija" ("maligna anemija"), kao što je ranije spomenuto, ima samo povijesno značenje. Prognoza bolesti je povoljna. Unatoč činjenici da je megaloblastična anemija najčešće kronična i zahtijeva doživotnu terapiju održavanja, kvaliteta života bolesnika u remisiji malo trpi. Ovi ljudi mogu voditi aktivna slikaživot.

Važna prognoza ostaje u bolesnika s uznapredovalim oblikom anemije, praćen razvojem hipoksije, zatajenja plućnog srca i kome. Ova stanja zahtijevaju trenutni početak intenzivne njege, čije odgađanje može dovesti do smrtonosni ishod.

Addisonova bolest ima još jedno ime - brončana bolest. Pod tim se misli na kršenje rada nadbubrežnih žlijezda. Zauzvrat, ovo krši hormonska ravnoteža, kao rezultat toga, sinteza glukokortikoida se smanjuje ili potpuno nestaje.

Addison-Birmerova bolest ima veliki broj simptoma, koji su uglavnom posljedica poraza većine korteksa. Uzrok ove bolesti može biti različit. U 8 od 10 slučajeva Addison-Birmerova bolest se razvija zbog autoimunog procesa u tijelu.

Ali također ponekad bolest može biti popraćena tuberkulozom, koja je zahvatila nadbubrežne žlijezde. Patologija može biti kongenitalna i može se naslijediti. autoimunog tipa Bolest je najčešća u ženskoj polovici populacije.

Najčešći simptomi Addisonove bolesti su bol, gastrointestinalne smetnje i hipotenzija. Patologija može dovesti do metaboličkih poremećaja. Takva se bolest može liječiti i uz pomoć tradicionalne medicine koja će pospješiti rad nadbubrežnih žlijezda, ali i pomoći u borbi protiv mikroba i upala.

Opće karakteristike bolesti

Addisonova bolest, čija fotografija jasno pokazuje zahvaćeno područje, može biti i s primarnim i s sekundarna insuficijencija. Kao što mnogi ljudi znaju, patologija utječe na endokrine žlijezde, koje su odgovorne za proizvodnju nekih od najvažnijih važnih hormona u ljudskom tijelu. Ovi organi imaju 2 zone:

• kora;
• moždana tvar.

Svaka zona je odgovorna za sintezu različitih vrsta hormona. NA medula stvaranje norepinefrina i adrenalina. Osobito su potrebni osobi u stresna situacija, ti će hormoni pomoći da se iskoriste sve rezerve tijela.

U korteksu se sintetiziraju i drugi hormoni.

• Kortikosteron. Neophodan je za ravnotežu metabolizma vode i soli u tijelu, a odgovoran je i za regulaciju elektrolita u krvnim stanicama.
• Dezoksikortikosteron. Njegova sinteza također je potrebna za metabolizam vode i soli, štoviše, utječe na učinkovitost i trajanje korištenja mišića.
• Kortizol je odgovoran za regulaciju metabolizma ugljika, kao i za proizvodnju energetskih izvora.

Hipofiza, žlijezda smještena u području mozga, ima veliki utjecaj na koru nadbubrežne žlijezde. Hipofiza proizvodi poseban hormon koji stimulira nadbubrežne žlijezde.

Kao što je gore spomenuto, Addison-Birmerova bolest ima dvije vrste. Primarno je to sama bolest, kada je rad nadbubrežnih žlijezda potpuno poremećen zbog negativnih čimbenika. Sekundarni podrazumijeva smanjenje količine sintetiziranog ACTH, što zauzvrat pogoršava rad endokrinih žlijezda. Kada hipofiza proizvodi nedovoljna količina hormoni za dugo razdoblje - mogu se početi razvijati distrofični procesi u korteksu nadbubrežne žlijezde.

Uzroci bolesti

Primarni oblik Addison-Birmerove bolesti prilično je rijedak. Jednako je vjerojatno da će se naći i kod muškaraca i kod žena. U većini slučajeva dijagnoza se postavlja osobama u dobi od 30 do 50 godina.

Postoji i kronični oblik bolesti. Takav razvoj patologije moguć je s različitim negativnim procesima. U gotovo svim slučajevima, točnije u 80%, uzrok Addison-Birmerove bolesti je autoimuno stanje organizma. U 1 od 10 slučajeva uzrok patologije je poraz nadbubrežnog korteksa zaraznom bolešću, na primjer, tuberkuloza.

Za preostalih 10% pacijenata uzroci mogu biti različite prirode:

• na to može utjecati dugotrajna uporaba lijekova, posebice glukokortikoida;
• vrste gljivične infekcije;
• oštećenje endokrinih žlijezda;
• amiloidoza;
• tumori benigne i maligne prirode;
• bakterijske infekcije s oslabljenim ljudskim imunološkim sustavom;
• disfunkcija hipofize;
• genetska predispozicija za bolest.

Drugi sindromi također se mogu razviti zbog Addisonove bolesti, kao što je adrenalna kriza, koja se javlja kada je koncentracija nadbubrežnih hormona preniska.

Postoje najvjerojatniji uzroci krize:

• teško stresno stanje;
• kršenja doziranja pri sastavljanju tijeka liječenja hormonskim lijekovima;
• infektivna lezija nadbubrežnog korteksa može pogoršati bolest;
• trauma nadbubrežnih žlijezda;
• poremećaji cirkulacije, kao što su krvni ugrušci.

Simptomi bolesti

Simptomi Addisonove bolesti izravno ovise o kršenju sinteze određenih vrsta hormona. Kliničke manifestacije bolesti mogu biti različite. Odlučujući čimbenici su oblik patologije i njezino trajanje.

Najčešće kliničke manifestacije patologije su sljedeće:

• Addisonova patologija s razlogom ima svoje ime brončana bolest. Najočitiji znak ove bolesti je kršenje pigmentacije. Koža mijenja svoju boju. Boja sluznice se mijenja. Sve je u vezi s previše pigmentacije. S nedostatkom hormona nadbubrežne žlijezde, proizvodi se mnogo više ACTH, što se objašnjava potrebom za poticanjem rada endokrinih žlijezda.
• Jedna od uobičajenih kliničkih manifestacija bolesti je kronična hipotenzija. To može dovesti do vrtoglavice i stanje nesvjestice povećava osjetljivost na niske temperature.
• Kod nedovoljnog rada endokrinih žlijezda slabi cijeli organizam. Ako imate stalni umor, umor, trebate se posavjetovati s liječnikom specijalistom.
• S ovom patologijom često postoje poremećaji u radu gastrointestinalnog trakta, što se može manifestirati u obliku povraćanja, stalna mučnina i proljev.

• Bolest može utjecati na emocionalnu komponentu. depresivno stanje jedna je od kliničkih manifestacija Addisonove bolesti.
• Pacijenti su prijavili povećanu osjetljivost na podražaje. Osjećaj mirisa, sluha je pogoršan, osoba bolje osjeća okus hrane. U većini slučajeva pacijenti radije jedu slanu hranu.
• Bol u mišićnom tkivu također može biti simptom Addisonove patologije. To se objašnjava povećanjem koncentracije kalija u krvne žile.
• Kao što je gore spomenuto, jedna od kliničkih manifestacija bolesti je adrenalna kriza, koja se javlja kao posljedica oštrog smanjenja razine hormona endokrinih žlijezda. Najčešći simptomi krize su bolovi u trbuhu, nizak krvni tlak i poremećena ravnoteža soli.

Dijagnoza bolesti

Prije svega, pacijenti obraćaju pozornost na promjene u sjeni kože. Ovaj fenomen signalizira nedovoljnu aktivnost nadbubrežnih hormona. Kada se u ovoj situaciji obrati liječniku specijalistu, on utvrđuje sposobnost nadbubrežnih žlijezda da povećaju sintezu hormona.

Dijagnoza Addisonove bolesti postavlja se uvođenjem ACTH i mjerenjem sadržaja kortizola u krvnim žilama prije primjene lijeka i 30 minuta nakon cijepljenja. Ako potencijalni pacijent nema problema s radom nadbubrežnih žlijezda, razina kortizola će se povećati. Ako se koncentracija ispitivane tvari nije promijenila, osoba ima smetnje u radu endokrinih žlijezda. U nekim slučajevima, za točniju dijagnozu, mjeri se sadržaj hormona u urei.

Liječenje patologije

Tijekom liječenja posebnu pozornost treba posvetiti prehrani. Trebao bi biti raznolik, trebao bi sadržavati potrebnu količinu proteina, masti i ugljikohidrata za opskrbu tijela. Posebnu pozornost treba obratiti na vitamine B i C. Ima ih u mekinjama, pšenici, voću i povrću. Osim toga, pacijentu se savjetuje da pije više dekocija na bazi divlje ruže ili crnog ribiza.

S Addisonovom bolešću smanjuje se sadržaj natrija u tijelu, zbog čega se preporučuje usredotočiti se na slanu hranu. Osim toga, patologiju karakterizira povećana koncentracija kalija u krvnim žilama, preporuča se ne uključiti hranu koja je bogata kalijem u prehrani. Tu spadaju krumpir i orasi. Bolesnicima se savjetuje da jedu što češće. Prije odlaska u krevet, medicinski stručnjaci preporučuju večeru, to će smanjiti mogućnost hipoglikemije ujutro.

Gotovo svi narodni recepti usmjereni su na stimulaciju kore nadbubrežne žlijezde. etnoscience ima blago djelovanje nuspojave praktički odsutan. Primjena narodni recepti ne samo da će poboljšati rad nadbubrežnih žlijezda, već i pozitivno utjecati na stanje cijelog organizma u cjelini. Uz pomoć ovog pristupa moguće je normalizirati rad gastrointestinalnog trakta, suprotstaviti se upalnim procesima. kronične prirode. Preporuča se koristiti nekoliko recepata zauzvrat, to će izbjeći ovisnost tijela.

Prevencija i predviđanje

Ako je terapija započela pravodobno i poštovane su sve preporuke liječnika specijalista, ishod bolesti će biti povoljan. Bolest neće ni na koji način utjecati na životni vijek. U nekim slučajevima Addisonova bolest prati komplikacija - adrenalna kriza. U takvoj situaciji trebate odmah potražiti savjet liječnika specijalista. Kriza može biti fatalna. Addisonovu bolest prati brzo umaranje, gubitak težine i gubitak apetita.

Promjene u sjeni kože ne pojavljuju se u svim slučajevima, pogoršanje rada endokrinih žlijezda događa se postupno, pa je teško da osoba to sama otkrije. U takvoj situaciji kritična situacija razvija se naglo i neočekivano za bolesnika. Najčešće je uzrok neki negativni čimbenik, poput stresa, infekcije ili ozljede.

Budući da je Addisonova bolest često autoimune prirode, praktički nema preventivnih mjera. Trebali biste pratiti svoje imunološki sustav, izbjegavajte konzumaciju alkoholna pića, pušenje. Medicinski stručnjaci preporučuju pravovremenu pozornost na manifestacije zaraznih bolesti, osobito tuberkuloze.

Hemoglobinurija je pojam koji kombinira nekoliko varijanti simptomatskog stanja urina, u kojem se u njemu pojavljuje slobodni hemoglobin (Hb). Mijenja strukturu tekućine i boji je u boje od ružičaste do gotovo crne.

Prilikom taloženja, urin je jasno podijeljen u 2 sloja: gornji sloj ne gubi boju, već postaje proziran, dok donji ostaje mutan, povećava se koncentracija nečistoća, a na dnu se taloži talog iz detritusa.

Uz hemoglobinuriju, osim Hb, urin može sadržavati: methemoglobin, amorfni hemoglobin, hematin, proteine, odljeve (hijalin, granule), kao i bilirubin i njegove derivate.

Masivna hemoglobinurija, koja uzrokuje blokadu bubrežnih tubula, može dovesti do akutnog zatajenja bubrega. Uz kronično povećanu razgradnju crvenih krvnih stanica, mogu se stvoriti krvni ugrušci, češće u bubrezima i jetri.

Uzroci

Normalno, slobodni hemoglobin zdrava osoba u krvi, a još više u mokraći, ne cirkulira. Normalni pokazatelj je otkrivanje tragova Hb samo u krvnoj plazmi.

Pojava ovog respiratornog proteina u krvnoj tekućini - hemoglobinemija, opaža se nakon hemolize (uništavanja crvenih krvnih stanica) uzrokovane nizom bolesti i vanjskim čimbenicima:

• komplikacije u transfuziji krvi;
• gutanje hemolitičkih otrova;
• anemija;
• trudnoća
• opsežne opekline;
• zarazne bolesti;
• paroksizmalna hemoglobinurija;
• masivna krvarenja;
• hipotermija;
• ozljede.

Gore navedene bolesti, stanja i faktori, uzrokujući pojavu hemoglobina u plazmi može dovesti do njegove pojave u mokraći. No, stanje hemoglobinurije javlja se tek nakon što dosegne određenu koncentraciju. Sve dok se ne dosegne ovaj prag (125-135 mg%), Hb ne može prijeći bubrežnu barijeru i ući u urin.

Međutim, pojava hemoglobina u mokraći može biti uzrokovana ne samo hemoglobinemijom, već se može pojaviti i kao posljedica otapanja eritrocita u njemu, koji se pojavio kao posljedica hematurije. Ova vrsta hemoglobinurije naziva se lažna ili neizravna.

Simptomi i dijagnoza

Znakovi hemoglobinurije razvijaju se brzo - nakon promjene boje urina, koža postati blijeda, plavkasta ili ikterična. Javljaju se artralgije - bolovi i "leteći" bolovi u zglobovima koji nisu popraćeni otokom, crvenilom ili ograničenjem funkcije.

Grozničavo, poludelirijsko stanje, praćeno naglim porastom tjelesne temperature, može biti pogoršano napadajima mučnine i povraćanja. Jetra i slezena su povećane, mogući su bolovi u bubrezima i/ili donjem dijelu leđa.

Prilikom postavljanja dijagnoze potrebno je isključiti druga stanja - hematuriju, alkaptonuriju, melaninuriju, porfiriju, mioglobinuriju. Da bi se potvrdilo stanje hemoglobinurije, prije svega se provode testovi koji otkrivaju koje su čestice obojile mokraću u crveno - boje hrane, eritrociti ili hemoglobin.

Ovisno o težini simptoma i općem stanju bolesnika, liječnik odabire potrebne preglede i njihov slijed iz sljedećih laboratorijskih studija i metoda funkcionalne dijagnostike:

• kliničke opće analize (hemogram) urina i krvi;
• biokemijska analiza urina;
• test s amonijevim sulfatom;
• analiza sadržaja hemosedrina i detritusa u sedimentu;
• "papirnati test" - elektroforeza urina i imunoelektroforeza;
• bakteriurija - bakterioskopska analiza sedimenta urina;
• koagulogram (hemostasiogram) - studija koagulacije;
• Coombas test;
• mijelogram (punkcija koštane srži iz prsne kosti ili iliuma);
• Ultrazvuk genitourinarnog sustava;
• radiografija bubrega.

Diferencijacija varijanti hemoglobinurije temelji se na razlici u uzročno-značajnim čimbenicima.

Marchiafava-Micheli bolest

S paroksizmalnom noćna hemoglobinurija poteškoće i bol pri gutanju

Marchiafava-Michelijeva bolest ili na drugi način, paroksizmalna noćna hemoglobinurija je stečena hemolitička anemija uzrokovana uništavanjem neispravnih crvenih krvnih stanica unutar krvnih žila. Riječ je o rijetkom obliku hemolitičke anemije (1:500 000), koji se prvi put dijagnosticira u dobi od 20 do 40 godina.

Marchiafava-Micheli bolest uzrokovana je somatskom mutacijom gena na X kromosomu u jednoj od matičnih stanica koje su odgovorne za normalan razvoj membrane eritrocita, trombocita i leukocita.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija odlikuje se posebnim karakteristikama koje su jedinstvene za nju, a koje uključuju povećanje zgrušavanja krvi, također u slučaju klasičnog tijeka, imajte na umu:

• uništavanje crvenih krvnih stanica (Hb) događa se tijekom spavanja;
• spontana hemoliza;
• žutost ili brončana boja kože;
• poteškoće i bol pri gutanju;
• razina A-hemoglobina - manje od 60 g / l;
• leukopenija i trombocitopenija;
• povećanje broja nezrelih oblika eritrocita;
• negativan rezultat antiglobulinskog testa;
• mogući bolovi u trbuhu.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija često može dovesti do poremećaja percepcije i funkcije mozga. U slučaju ignoriranja simptoma i nedostatka odgovarajućeg liječenja dolazi do tromboze, koja u 40% slučajeva postaje uzrok smrti.

Za razjašnjenje dijagnoze Marchiafava-Michelijeve bolesti koriste se dodatni testovi - protočna citometrija, Hemov test (acid test) i Hartmanov test (saharozni test). Koriste se za određivanje preosjetljivost PNH-defektne crvene krvne stanice, što je karakteristično samo za ovu vrstu hemoglobinurije.

U liječenju bolesti u pravilu se koriste sljedeće metode:

1. Provođenje transfuzije 5 puta opranih ili odmrznutih eritrocita - volumen i učestalost transfuzije su strogo individualni i dodatno ovise o trenutnom stanju.
2. Intravenska primjena antitimocitnog imunoglobulina - 150 mg / kg dnevno, tijek od 4 do 10 dana.
3. Prijem tokoferola, androgena, kortikosteroida i anaboličkih hormona. Na primjer, nerabol - 30 50 mg dnevno tijekom 2 do 3 mjeseca. Nadoknada nedostatka željeza - uzimanje lijekova samo oralno iu malim dozama.
4. Antikoagulantna terapija - nakon kirurških intervencija.

NA ekstremni slučajevi radi se srodna transplantacija koštane srži.

Grofova bolest

Alimentarno-toksična paroksizmalna mioglobinurija (Countova, Yukovljeva, Sartlanova bolest) uzrokuje gotovo sve znakove hemoglobinurije. Osim ljudi, oboljevaju stoka, domaće životinje, pet vrsta riba. Karakterizira ga oštećenje skeletnih mišića, živčanog sustava i bubrega. teški oblici bolesti dovode do razaranja mišićnog tkiva.

Primarni uzrok bolesti kod ljudi i sisavaca je otrovno trovanje zahvaćena riječna riba, osobito njezino salo i iznutrice.

Važno! Toksična frakcija je posebno agresivna i termički stabilna - toplinska obrada, uključujući kuhanje od sat vremena na 150 °C, i/ili produljeno duboko zamrzavanje ne neutraliziraju ovaj toksin. Sruši se tek nakon posebnog odmašćivanja.

Kod bolesne osobe liječenje je usmjereno na opću intoksikaciju, pročišćavanje krvi i povećanje razine A-hemoglobina.

Paroksizmalna hemoglobinurija - Harleyeva bolest

Ovo ime skriva cijelu skupinu, ujedinjujući gotovo identične, oštro teški simptomi, a koji se dodatno dijele na podvrste ovisno o razlozima koji su ih izazvali.

Paroksizmalna hladna hemoglobinurija - Donath-Laidsteinerov sindrom

Ova sorta uzrokuje dugotrajno hlađenje ili oštru hipotermiju tijela uzrokovanu boravkom u hladna voda(rjeđe na hladnom zraku). Razlikuje se u Donotan-Laidsteiner sindromu - pojavi u plazmi dvofaznih hemolizina, koji pokreću sustav aktivacije komplementa i uzrokuju hemolizu unutar krvnih žila.

Aktivacija sustava komplementa glavni je efektorski mehanizam upale i imunološke disfunkcije, koji počinje s betaglobulinom (komponenta C3), te u sve većoj kaskadi utječe na druge značajne imunoglobuline.

Prehlada uzrokovana hipotermijom nastavlja se paroksizmalno. Opis tipičan napad, što se može dogoditi čak i nakon laganog zahlađenja (već na<+4°C воздуха) открытых частей тела:

• iznenadne i teške zimice - do jednog sata;
• skok t tijela –> 39°C;
• tamnocrveni urin se izlučuje tijekom dana;
• uvijek - jaka bol u bubrezima;
• spazam malih krvnih žila;
• moguće - povraćanje, žutost kože, naglo povećanje jetre i slezene;

Napadaj završava padom tijela i oslobađanjem obilnog znoja. Napadi mogu biti jaki i česti (zimi - do nekoliko puta tjedno).

Treba napomenuti da neki pacijenti imaju napadaje s "tromim" manifestacijama svih simptoma, povlačenjem tupi bolovi u ekstremitetima i mali tragovi slobodnog hemoglobina u mokraći.

Dijagnoza se precizira laboratorijskim testom Donotan-Laidsteiner - utvrđuje se prisutnost hemolizina, čiji se amboceptor veže na eritrocite samo pri niskim temperaturama, te prisutnost DL-protutijela specifičnih za antigen P-krvne grupe.

Osobito vrijedan može biti Rosenbachov test - kada se ruke (na oba ramena uz podvezu) urone u ledenu vodu, u pozitivnom slučaju nakon 10 minuta uočava se pojava Hb u serumu (> 50%) i moguće je kratki napad hemoglobinurija.

Liječenje se sastoji u strogom isključivanju izlaganja hladnoći. Imunosupresivna terapija provodi se samo prema preporuci liječnika.

Kao antipodi hladnim varijantama su autoimune hemolitičke anemije uzrokovane toplinskim hemolizinima.

Infektivni paroksizmalni hladna hemoglobinurija mogu biti uzrokovane zaraznim bolestima kao što je gripa

Simptom koji se javlja u pozadini niza zaraznih bolesti:

• gripa;
• monokuloza;
• ospice;
• zaušnjaci;
• malarija;
• sepsa.

Ovo također uključuje zasebno izoliranu sifilističnu hemoglobinuriju (haemoglobinuria syphilitica). Svaka vrsta infekcije ima svoje specifičnosti, na primjer, prisutnost hemoglobina u mokraći uzrokovana hlađenjem tercijarnim sifilisom, za razliku od uobičajene "hladne varijante", nije popraćena prisutnošću "hladnih" aglutina u krvi. plazma.

Zbog globalizacijskih trendova, hemoglobinurička groznica dobiva sve veću aktualizaciju.

Liječenje se provodi u skladu s osnovnom bolešću. Pojašnjenje dijagnoze provodi se kako bi se isključile druge patologije.

Valja napomenuti da kod Harleyeve bolesti u anamnezi svih bolesnika gotovo uvijek postoje naznake luesa i pozitivna RW reakcija, a kod hladne hemoglobinurije opisani su slučajevi nasljednog prijenosa simptoma kod luetičara.

Marševska hemoglobinurija

Paradoks koji nije u potpunosti shvaćen. Smatra se da je osnova povećana opterećenja na nogama, koji, uz obaveznu prisutnost lordoze kralježnice, uzrokuju kršenje bubrežne cirkulacije. Marševska hemoglobinurija može se pojaviti iz sljedećih razloga:

• nakon trčanja maratona;
• planinarenje ili drugi dugi i teški fizički napor (s naglaskom na nogama);
• jahanje konja;
• satovi veslanja;
• tijekom trudnoće.

U simptomima, pored lumbalna lordoza, odsutnost se uvijek bilježi grozničavo stanje, i kada laboratorijska istraživanja utvrđuje se pozitivna reakcija na benzidin i odsutnost eritrocita u mokraći.

Marševska hemoglobinurija ne uzrokuje komplikacije i prolazi sama od sebe. Preporuča se odmor od sportskih (drugih) aktivnosti.

Traumatska i prolazna hemoglobinurija

Za postavljanje takve dijagnoze odlučujuća je prisutnost uništenih fragmenata eritrocita u krvi. neobičan oblik. Prilikom pojašnjenja dijagnoze važno je saznati zbog čega, koji su razlozi i na kojem mjestu je došlo do uništenja crvenih krvnih stanica:

• crash sindrom - produljeno stiskanje;
• marširajuća hemoglobinurija;
• stenoza aortnog srčanog zaliska;
• defekti umjetnih srčanih zalistaka;
• maligna arterijska hipertenzija;
• mehanička oštećenja krvnih žila.

Prolazna hemoglobinurija javlja se u bolesnika koji uzimaju dodatke željeza. Ako se otkrije, potrebna je konzultacija kako bi se prilagodile doze i režim liječenja za osnovnu bolest.

Ako u sebi pronađete glavni simptom hemoglobinurije - crvenu mokraću, trebate se obratiti terapeutu ili hematologu.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (Marchiafava-Mikeli bolest, Strübing-Marchiafava bolest) je stečena hemolitička anemija povezana s intravaskularnom destrukcijom defektnih eritrocita.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija rijetka je stečena bolest uzrokovana poremećajem membrane eritrocita i karakterizirana kroničnom hemolitičkom anemijom, povremenom ili trajnom hemoglobinurijom i hemosiderinurijom, događajima, trombozom i hipoplazijom koštane srži. Paroksizmalna noćna hemoglobinurija jedan je od rijetkih oblika hemolitičke anemije. Postoji 1 slučaj ove bolesti na 500 000 zdravih osoba. Bolest se obično prvo dijagnosticira kod pojedinaca dobna skupina 20-40 godina, ali se može javiti i kod starijih osoba.

Što izaziva paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju (Marquiafava-Micheli bolest): Paroksizmalna noćna hemoglobinurija je stečena bolest, očito zbog inaktivirajuće somatske mutacije u jednoj od matičnih stanica. Mutirani gen (PIGA) nalazi se na X kromosomu; mutacija remeti sintezu glikozilfosfatidilinozitola. Ovaj glikolipid je potreban za fiksaciju na stanična membrana niz proteina, uključujući CD55 (čimbenik koji ubrzava inaktivaciju komplementa), i protektin.

Do danas, u bolesnika s paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom, otkrivena je odsutnost oko 20 proteina na krvnim stanicama. Uz patološki klon, pacijenti imaju i normalne matične stanice i krvne stanice. Udio patoloških stanica različit je kod različitih bolesnika, pa čak i kod istog bolesnika u različito vrijeme.

Također se predlaže da je paroksizmalna noćna hemoglobinurija posljedica proliferacije defektnog klona matičnih stanica koštane srži; takav klon daje najmanje tri populacije eritrocita koje se razlikuju po osjetljivosti na aktivirane komponente komplementa.Povećana osjetljivost komplementa najkarakterističnija je za mlade cirkulirajuće eritrocite.

Kod paroksizmalne noćne hemoglobinurije, leukociti i trombociti, kao i eritrociti, također su karakterizirani strukturnim defektima u svojim membranama. Odsutnost imunoglobulina na površini ovih stanica govori u prilog tome da paroksizmalna noćna hemoglobinurija ne spada u autoagresivne bolesti. Prikupljeni podaci ukazuju na prisutnost dviju neovisnih populacija eritrocita - patološke (ne dožive zrelost) i zdrave. Ujednačenost oštećenja membrane eritrocita, leukocita i trombocita argument je u prilog činjenici da s najvjerojatnije patološku informaciju prima zajednička stanica prekursor mijelopoeze. Vodeću ulogu u nastanku trombotičkih komplikacija ima intravaskularno razaranje eritrocita i stimulacija procesa koagulacije čimbenicima koji se oslobađaju tijekom njihovog raspada.

Patogeneza (što se događa?) tijekom paroksizmalne noćne hemoglobinurije (Marquiafava-Micheli bolest): Zbog odsutnosti dvaju proteina - čimbenika ubrzavanja raspada (CD55) i protektina (CD59, inhibitora membranskog napadajućeg kompleksa), povećana je osjetljivost eritrocita na litičko djelovanje komplementa. Čimbenik ubrzanja raspada uništava C3-konvertaze i C5-konvertaze klasičnih i alternativnih putova, a protektin sprječava polimerizaciju C9 komponente kataliziranu kompleksom C5b-8 i time remeti stvaranje membranskog napadajućeg kompleksa.
Trombocitima također nedostaju ti proteini, ali njihov životni vijek nije skraćen. S druge strane, aktivacija komplementa neizravno potiče agregaciju trombocita i povećava zgrušavanje krvi. To vjerojatno objašnjava sklonost trombozi.

Simptomi paroksizmalne noćne hemoglobinurije (Marquiafava-Micheli bolest): Izdvojite idiopatski oblik paroksizmalne noćne hemoglobinurije i paroksizmalne noćne hemoglobinurije kao sindrom koji prati niz bolesti. Rijetko se susreće i osebujna varijanta idiomatske paroksizmalne noćne hemoglobinurije, čijem razvoju prethodi faza hematopoetske hipoplazije.

Simptomi paroksizmalne noćne hemoglobinurije vrlo su različiti – od blagih benignih do teških agresivnih. U klasičnom obliku hemoliza se javlja dok bolesnik spava (noćna hemoglobinurija), što može biti posljedica blagi pad pH krvi noću. Međutim, hemoglobinurija se opaža samo u oko 25% bolesnika, au mnogih ne noću. U većini slučajeva bolest se očituje simptomima anemije. Hemolitički napadi mogu se pojaviti nakon infekcije, teški tjelesna aktivnost, kirurgija, menstruacija, transfuzije krvi i uvođenje pripravaka željeza u terapijske svrhe. Hemolizu često prate bolovi u kostima i mišićima, malaksalost i vrućica. Karakteriziraju ga znakovi kao što su bljedilo, ikterus, brončana boja kože i umjerena splenomegalija. Mnogi se bolesnici žale na poteškoće ili bolove pri gutanju, a često dolazi i do spontane intravaskularne hemolize i infekcija.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija često prati aplastičnu anemiju, preleukemiju, mijeloproliferativne poremećaje i akutnu mijeloičnu leukemiju. Otkrivanje splenomegalije u bolesnika s aplastičnom anemijom trebalo bi poslužiti kao osnova za pregled kako bi se otkrila paroksizmalna noćna hemoglobinurija.
Anemija je često teška, s razinom hemoglobina od 60 g/L ili nižom. Česte su leukopenija i trombocitopenija. U razmazu periferne krvi u pravilu se uočava slika normocitoze, no s produljenom hemosiderinurijom javlja se nedostatak željeza, što se očituje znakovima anizocitoze i prisutnošću mikrocitnih hipokromnih eritrocita. Broj retikulocita je povećan, osim u slučajevima kada postoji zatajenje koštane srži. Koštana srž je obično hiperplastična na početku bolesti, ali kasnije se može razviti hipoplazija, pa čak i aplazija.

Razina alkalne fosfataze u neutrofilima je smanjen, ponekad do njegove potpune odsutnosti. Svi znakovi intravaskularne hemolize mogu biti prisutni, ali se obično opaža teška hemosiderinurija koja dovodi do nedostatka željeza. Osim toga, kronična hemosiderinurija uzrokuje taloženje željeza u bubrežnim tubulima i disfunkciju njihovih proksimalnih dijelova. Antiglobulinski test obično je negativan.

Venska tromboza javlja se u oko 40% bolesnika i glavni je uzrok smrti. Obično su zahvaćene vene trbušne šupljine (jetrene, portalne, mezenterične i druge), što se manifestira Budd-Chiari sindromom, kongestivnom splenomegalijom i bolovima u trbuhu. Tromboza sinusa dura mater je rjeđa.

Dijagnoza paroksizmalne noćne hemoglobinurije (Marquiafava-Micheli bolest): Na dijagnozu paroksizmalne noćne hemoglobinurije treba posumnjati u bolesnika s hemolitičkom anemijom, praćenom crnom mokraćom, leukocitopenijom i trombocitopenijom te trombotičkim komplikacijama. Važnost radi mikroskopiranje sedimenta urina obojenog na željezo radi otkrivanja hemosiderinurije, pozitivan benzidinski Gregersenov test s urinom.

U krvi se otkriva normokromna anemija, koja kasnije može postati hipokromna. Broj retikulocita blago se povećao. Broj leukocita i trombocita je smanjen. U plazmi je povećan sadržaj slobodnog hemoglobina. U nekim slučajevima dolazi do smanjenja sadržaja željeza u serumu i povećanja razine bilirubina. Proteinurija i hemoglobin mogu se otkriti u urinu.

Mijelogram obično pokazuje znakove pojačane eritropoeze. U biopsiji koštane srži, hiperplazija hematopoetskog tkiva zbog povećanja broja eritro- i normoblasta, nakupljanje hemoliziranih eritrocita u lumenu proširenih sinusa, područja krvarenja. Moguće je povećanje broja plazma i mastocita. Broj granulocita i megakariocita obično je smanjen. U nekih pacijenata mogu se otkriti polja devastacije, predstavljena edematoznom stromom, masnim stanicama. Značajno povećanje masnog tkiva u koštanoj srži nalazi se kada je bolest popraćena razvojem hipoplazije hematopoeze.

Za paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju specifični su Hamov test (acid test) i Hartmanov test (saharozni test), jer se temelje na najkarakterističnijem znaku za ovu bolest - povećanoj osjetljivosti PNH defektnih eritrocita na komplement.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija može započeti s prethodnom hipoplazijom hematopoeze, ponekad se javlja u kasnijim fazama. Istodobno, postoje slučajevi s pojavom u različitim fazama bolesti znakova intravaskularne hemolize, s pozitivnim testom kiseline i šećera. U takvim slučajevima govori se o PNH sindromu ili hipoplastičnoj anemiji. Opisani su bolesnici koji su razvili akutnu mijeloičnu leukemiju i eritromijelozu na pozadini paroksizmalne noćne hemoglobinurije, prolazni sindrom paroksizmalne noćne hemoglobinurije u akutnoj mijeloblastičnoj leukemiji, osteomijelosklerozu i metastaze raka u koštanoj srži. Kod nasljedne dizeritropoetske anemije s višejezgrenim normoblastima može se otkriti pozitivan Hem test.

U nekim slučajevima potrebno je diferencijalna dijagnoza između paroksizmalne noćne hemoglobinurije i autoimune hemolitičke anemije s toplinskim hemolizinima, kada test saharoze može dati lažno pozitivan rezultat. Ispravna dijagnoza pomaže križni saharozni test s bolesnikovim krvnim serumom i eritrocitima donora, koji otkriva prisutnost hemolizina. U uzorku saharoze, aktivaciju komplementa osigurava niska ionska jakost inkubacijske otopine. Ovaj test je osjetljiviji, ali manje specifičan od Ham testa.

Najosjetljivija i najspecifičnija metoda je protočna citometrija, koja vam omogućuje utvrđivanje odsutnosti protektina i faktora koji ubrzava inaktivaciju komplementa na eritrocitima i neutrofilima.

Diferencijalna dijagnoza se provodi s nekim oblicima autoimune hemolitičke anemije, koja se javlja s intravaskularnom hemolizom, bolešću bubrega (s teškom proteinurijom), aplastičnom anemijom, intoksikacijom olovom. S teškom anemijom indicirane su transfuzije eritrocita ispranih izotoničnom otopinom natrijevog klorida; za prevenciju i liječenje tromboze - antikoagulantna terapija. Nedostatak željeza liječi se dodacima željeza. Korisni su preparati tokoferola, kao i anabolički hormoni (nerobol, retabolil).

Liječenje paroksizmalne noćne hemoglobinurije (Marchiafava-Micheli bolest): Liječenje paroksizmalne noćne hemoglobinurije je simptomatsko, jer ne postoji specifična terapija. Glavna metoda terapije za bolesnike s paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom su transfuzije ispranih (najmanje 5 puta) ili odmrznutih eritrocita, koje bolesnici u pravilu dobro podnose dulje vrijeme i ne izazivaju izosenzibilizaciju. Transfuzije svježe pripremljene pune krvi ili crvenih krvnih zrnaca s rokom valjanosti manjim od 7 dana kontraindicirane su zbog mogućnosti pojačane hemolize, razvoja hemoglobinurijske krize zbog prisutnosti leukocita u tim transfuzijskim medijima, što dovodi do stvaranja antileukocitnih antitijela i aktivacije komplementa.

Volumen i učestalost transfuzije ovise o stanju bolesnika, težini anemije i odgovoru na tekuću terapiju transfuzijom krvi. Bolesnici s paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom česte transfuzije mogu se stvoriti antieritrocitna i antileukocitna antitijela.
U tim slučajevima, masa eritrocita se odabire prema neizravnom Coombsovom testu, ispere se više puta fiziološkom otopinom.

U liječenju paroksizmalne noćne hemoglobinurije nerobol se koristi u dnevnoj dozi od 30-50 mg tijekom najmanje 2-3 mjeseca. Međutim, u određenog broja bolesnika, nakon prekida uzimanja lijeka ili tijekom liječenja, opaža se brzo povećanje hemolize. Ponekad je uzimanje ove skupine lijekova popraćeno promjenom jetrenih testova, obično reverzibilnom.

Za borbu protiv hipoplazije koštane srži obično se koristi antitimocitni imunoglobulin, kao kod aplastične anemije. Ukupna doza od 150 mg/kg primjenjuje se intravenozno tijekom 4-10 dana.

U bolesnika s paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom, zbog stalnog gubitka željeza, često se razvija njegov nedostatak u tijelu. Budući da se povećanje hemolize često opaža u pozadini uzimanja pripravaka željeza, treba ih koristiti per os iu malim dozama. Antikoagulansi su indicirani nakon kirurškog zahvata, ali se ne smiju primjenjivati ​​dulje vrijeme. Postoji niz izvještaja o nagli razvoj hemoliza nakon primjene heparina.

Zabilježeno je da neki pacijenti dobar učinak davanje visokih doza kortikosteroida; androgeni mogu biti od pomoći.

Hipoplazija i tromboza koštane srži, osobito u mladih bolesnika, indikacije su za transplantaciju HLA-kompatibilne koštane srži iz brat ili sestra ili sestre (ako ih ima) već u ranoj fazi bolesti. Za uništavanje patološkog klona stanica dovoljna je konvencionalna pripremna kemoterapija.

Učinkovitost splenektomije nije utvrđena, a samu operaciju pacijenti slabo podnose.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (PNH) je rijetka (orfan) bolest s nizom klinička slika. Gubitak GPI-AP proteina, zbog somatske mutacije na površini stanice, vodeća je karika u patogenezi. Hemoliza, tromboza i citopenije su karakteristične kliničke manifestacije. Zlatni standard za dijagnozu je protočna citometrija. Transplantacija matičnih stanica i biološki agens ekulizumab najaktualniji su načini liječenja.

Suvremene metode dijagnostike i liječenja paroksizmalne noćne hemoglobinurije

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (APG) — rijetke (orfan) bolesti s raznolikom kliničkom slikom. Gubitak proteina GPI-AP, zbog somatske mutacije na površini stanice, vodeći je igrač u patogenezi. Hemoliza, tromboza i citopenija su karakteristični simptomi. Zlatni standard dijagnostike je protočna citometrija. Transplantacija matičnih stanica i biološki agens ekulizumab najsuvremenije su metode liječenja.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (PNH) je rijetka (orfan) bolest. Smrtnost kod PNH je oko 35% unutar 5 godina od početka. Nažalost, većina slučajeva ostaje nedijagnosticirana. Kliničke manifestacije su različite i pacijenti se mogu promatrati s dijagnozama kao što su aplastična anemija, tromboza nejasna etiologija, hemolitička anemija, refraktorna anemija (mijelodisplastični sindrom). Prosječna dob pacijenata je 30-35 godina.

Vodeća karika u patogenezi je gubitak, zbog somatske mutacije, proteina GPI-AP (glikozil-fosfatidilinozitol sidreni protein) na površini stanice. Ovaj protein je sidro, u slučaju čijeg gubitka se neki od važnih proteina ne mogu pričvrstiti za membranu. Mnogi proteini gube sposobnost spajanja, što se koristi za dijagnosticiranje PNH imunofenotipizacijom (CD59 - eritrociti, CD16 -, CD24 - granulociti, CD14 - monociti). Stanice sa znakovima odsutnosti proučavanih proteina nazivaju se PNH klon. Svi ovi proteini moraju stupiti u interakciju s proteinima sustava komplementa, posebice s C3b i C4b, uništavajući enzimske komplekse klasičnih i alternativnih putova komplementa, i time zaustaviti lančanu reakciju komplementa. Nedostatak gore navedenih proteina dovodi do razaranja stanica nakon aktivacije sustava komplementa.

Tri su glavna klinička sindroma u PNH: hemolitički, trombotički i citopenijski. Svaki pacijent može imati jedan, dva ili sva tri sindroma. “Klasični” oblik je manifestacija bolesti u obliku teške hemolize ± tromboze, koštana srž u ovom obliku je hipercelularna. Postoji zaseban oblik kombinacije PNH i zatajenja koštane srži (PNH + aplastična anemija, PNH + mijelodisplastični sindrom), kada nema izraženih kliničkih manifestacija, ali postoje neizravni laboratorijski znakovi hemolize. Napokon, postoji i treći, subklinički oblik, kod kojeg nema kliničkih i laboratorijski znakovi hemoliza, ali postoji zatajenje koštane srži i mali (≤ 1%) PNH klon.

Hemoliza je uvelike povezana s nedostatkom proteina CD59 (membranski inhibitor reaktivne lize (MIRL)) na površini eritrocita. Hemoliza u PNH je intravaskularna pa tamni urin (hemosiderinurija) i velika slabost. Laboratorijski se bilježi pad haptoglobina (reakcija fiziološka zaštita s hemolizom), porast laktat dehidrogenaze (LDH), pozitivan test na slobodni hemoglobin u mokraći (hemosiderinurija), pad hemoglobina s naknadnim porastom retikulocita, porast nevezane frakcije bilirubina. Hemov test (hemoliza crvenih krvnih stanica kada se uzorku krvi doda nekoliko kapi kiseline) i saharozni test (dodatak saharoze aktivira sustav komplementa) koriste se za dijagnosticiranje PNH.

Trenutno se vjeruje da hemoliza teče gotovo stalno, ali ima razdoblja intenziviranja. Veliki broj slobodni hemoglobin pokreće kaskadu kliničkih manifestacija. Slobodni hemoglobin aktivno se veže za dušikov oksid (NO), što dovodi do disregulacije tonusa glatkih mišića, aktivacije i agregacije trombocita (abdominalna bol, disfagija, impotencija, tromboza, plućna hipertenzija). Slobodni hemoglobin koji se ne veže na haptoglobin oštećuje bubrege (akutna tubulonekroza, pigmentna nefropatija) i može dovesti do zatajenja bubrega nakon nekoliko godina. Tamni urin ujutro nastaje zbog aktivacije sustava komplementa zbog respiratorne acidoze tijekom spavanja. Odsutnost tamne mokraće u nekih bolesnika uz prisutnost drugih laboratorijskih znakova hemolize (povišeni LDH) nije u suprotnosti s dijagnozom i objašnjava se vezanjem slobodnog hemoglobina na haptoglobin i dušikov oksid te reapsorpcijom hemoglobina u bubrezima.

Tromboza se dijagnosticira u 40% bolesnika i glavni je uzrok smrti, a češće tromboza vlastitih vena jetre (Budd-Chiarijev sindrom) i PE. Tromboza u PNH ima specifične značajke: često koincidira s epizodama hemolize i javlja se unatoč kontinuiranoj antikoagulantnoj terapiji i malom klonu PNH. U patofiziološkom utemeljenju tromboze govori se o aktivaciji trombocita zbog nedostatka CD59, aktivaciji endotela, poremećenoj fibrinolizi, stvaranju mikročestica te ulasku fosfolipida u krv kao rezultat aktivacije sustava komplementa. Brojni autori ističu povećanje D-dimera i bolove u abdomenu kao glavne prediktore tromboze.

Patogeneza sindroma zatajenja koštane srži u PNH nije jasna. Normalne matične stanice (GPI+) i mutirane matične stanice (GPI-) koegzistiraju u koštanoj srži. Pojava malog (manje od 1%) PNH klona često se opaža u bolesnika s aplastičnom anemijom i mijelodisplastičnim sindromom.

Zlatni standard za dijagnosticiranje PNH je imunofenotipizacija stanica periferne krvi na prisutnost PNH klona. U zaključku studije navedena je veličina PNH klona u eritrocitima (CD 59 -), granulocitima (CD16 -, CD24 -) i monocitima (CD14 -). Druga dijagnostička metoda je FLAER (fluorescentno obilježeni inaktivni toksin aerolizin), fluorescentno obilježeni bakterijski toksin aerolizin koji se veže na GPI protein i inicira hemolizu. Prednost ove metode je mogućnost testiranja svih staničnih linija u jednom uzorku, nedostatak je nemogućnost testiranja s vrlo malim brojem granulocita, što se uočava kod aplastične anemije.

Liječenje se može podijeliti na terapiju održavanja, profilaksu tromboze, imunosupresiju, stimulaciju eritropoeze, transplantaciju matičnih stanica, liječenje biološkim sredstvima. Terapija održavanja uključuje transfuzije eritrocita, imenovanje folne kiseline, vitamina B12, pripravaka željeza. Većina bolesnika s "klasičnim" PNH ovisna je o transfuziji. Hemokromatoza, s oštećenjem srca i jetre, rijetka je u bolesnika s PNH, budući da se hemoglobin filtrira u mokraći. Opisani su slučajevi bubrežne hemosideroze.

Prevencija tromboze provodi se varfarinom i niskomolekularnim heparinom, INR bi trebao biti na razini 2,5-3,5. Rizik od tromboze ne ovisi o veličini PNH klona.

Imunosupresija se provodi ciklosporinom i antitimocitnim imunoglobulinom. Tijekom akutne hemolize, prednizolon se koristi u kratkom tijeku.

Transplantacija matičnih stanica jedina je metoda koja daje šansu potpuno izlječenje. Nažalost, komplikacije i poteškoće u odabiru donora povezane s alogenom transplantacijom ograničavaju primjenu ove metode. Smrtnost u bolesnika s PNH s alogenom transplantacijom je 40%.

Od 2002. godine u svijetu se koristi lijek eculizumab, koji je biološki agens. Lijek je protutijelo koje blokira C5 komponentu sustava komplementa. Iskustvo primjene pokazalo je povećanje preživljenja, smanjenje hemolize i tromboze te povećanje kvalitete života. .

Klinički slučaj "klasične" varijante PNH.

Pacijent D., 29 godina. Pritužbe na slabost, žuto obojenje bjeloočnice, tamni urin ujutro, nekoliko dana - urin je žut, ali mutan, s neugodnim mirisom. U svibnju 2007. prvi put se pojavio tamni urin. U rujnu 2007. bila je na pregledima u Hematološkom istraživačkom centru (SSC) u Moskvi. Na temelju prisutnosti pozitivnog Hema testa i testa saharoze, detekcija u krvi 37% (normalno - 0) klona eritrocita s imunofenotipom CD55- / CD59-, hemosiderinurija, anemija, retikulocitoza u krvi do 80 % (normalno - 0,7-1%), hiperbilirubinemija zbog neizravnog bilirubina, postavljena dijagnoza: PNH, sekundarna folna i irondeficijentna anemija.

Hemoliza se povećala u pozadini trudnoće 2008. U lipnju 2008., u razdoblju od 37 tjedana, Carski rez zbog djelomičnog odvajanja posteljice i prijetnje fetalne hipoksije. Postoperativno razdoblje bilo je komplicirano akutnim zatajenja bubrega, teška hipoproteinemija. U pozadini intenzivne terapije, akutno zatajenje bubrega je povučeno četvrtog dana, krvna slika se vratila na normalu, edematozni sindrom je zaustavljen. Tjedan dana kasnije temperatura raste na 38-39 ˚S, slabost, zimica. Postavljena je dijagnoza metroendometritis. Terapija je bila neučinkovita, maternica je ekstirpirana cjevčicama. Postoperativno razdoblje bilo je komplicirano zatajenjem jetre sa sindromima kolestaze, citolize, mezenhimalne upale, teške hipoproteinemije i trombocitopenije. Ultrazvučno je otkrivena tromboza vlastitih vena jetre i portalna vena. Provedena antibakterijska i antikoagulantna terapija, uvođenje hepatoprotektora, prednizolona, nadomjesna terapija FFP, EMOLT, trombokoncentrat.

Ponovno je hospitalizirana u Državnom znanstvenom centru zbog tromboze portalne i vlastite vene jetre, tromboze malih ogranaka. plućna arterija, razvoj zarazne komplikacije s brzo rastućim ascitesom. Provedena intenzivna antikoagulantna terapija, antibiotska terapija dovela je do djelomične rekanalizacije portalne vene i pravih vena jetre, zabilježeno je smanjenje ascitesa. U budućnosti, pacijentu je dugotrajno ubrizgan heparin niske molekularne težine - clexane.

Trenutno, prema laboratorijskim parametrima, pacijent ima hemolizu - pad hemoglobina na 60-65 g / l (normalno 120-150 g / l), retikulocitozu do 80% (normalno - 0,7-1%), povećanje Razina LDH do 5608 U / l (norma -125-243 U / l), hiperbilirubinemija do 300 μmol / l (norma - 4-20 μmol / l). Imunofenotipizacija periferne krvi - ukupna vrijednost eritrocita PNH klona 41% (normalno - 0), granulocita - FLAER-/CD24- 97,6% (normalno - 0), Monocita - FLAER-/CD14- 99,3% (normalno - 0) . Provodi se kontinuirana nadomjesna terapija ispranim eritrocitima (2-3 transfuzije svaka 2 mjeseca), folnom kiselinom, preparatima željeza, vitaminom B12. S obzirom na vrlo visok trombogeni rizik, provodi se terapija varfarinom (INR - 2,5). Bolesnica je upisana u nacionalni registar PNH za planiranje terapije ekulizumabom.

Klinički slučaj kombinacije aplastične anemije i PNH.

Pacijent E., 22 godine. Pritužbe na opću slabost, tinitus, krvarenje desni, modrice po tijelu, gubitak težine od 3 kg, groznica do 38 g.

Početak bolesti je postupan, oko 1 godine, kada su se po tijelu počele pojavljivati ​​modrice. Prije šest mjeseci pridružilo se krvarenje desni, pojačana opća slabost. U travnju 2012. godine zabilježen je pad hemoglobina na 50 g/l. U Centralnoj okružnoj bolnici terapija vitaminom B12 i pripravcima željeza nije dala pozitivan učinak. U hematološkom odjelu Republičke kliničke bolnice - teška anemija, Hb - 60 g / l, leukopenija 2,8 × 10 9 / l (norma - 4,5-9 × 10 9 / l), trombopenija 54 × 10 9 / l (norma - 180-320 × 10 9 / l), povećanje LDH - 349 U / l (norma 125-243 U / l).

Prema biopsiji aspiracije koštane srži, smanjenje megakariocitne klice. Imunofenotipizacija periferne krvi - ukupna vrijednost eritrocita PNH klona 5,18%, granulocita - FLAER-/CD24- 69,89%, Monocita - FLAER-/CD14- 70,86%.

Bolesnik je tri puta podvrgnut transfuziji eritrocita. Trenutno se razmatra mogućnost alogene transplantacije matičnih stanica ili imenovanje biološke terapije.

A.V. Kosterina, A.R. Akhmadeev, M.T. Savinova

Državno medicinsko sveučilište Kazan

Republička klinička bolnica Ministarstva zdravstva Republike Tatarstan, Kazan

Kosterina Anna Valentinovna – asistentica Odsjeka za bolničku terapiju, KSMU

Književnost:

1. Luzzatto L. Paroksizmalna noćna hemoglobinurija. Hematologija 2000 // Obrazovni program Američkog društva za hematologiju. - 2000. - R. 28-38.

2. Parker C., Omine M., Richards S. et. al. za Međunarodna interesna skupina PNH. Dijagnostika i liječenje paroksizmalne noćne hemoglobinurije // Blood. - 2005. - Vol. 106, br. 12. - R. 3699-709.

3. Hillman P., Lewis S.M., Bessler M., Luzzatto L., Dacie J.V. Prirodna povijest paroksizmalne noćne hemoglobinurije // N. Engl. J. Med. - 1995. - Vol. 333, br. 19. - R. 1253-8.

4. Brodsky R.A., Mukhina G.L., Li S. et. al. Poboljšano otkrivanje i karakterizacija paroksizmalne noćne hemoglobinurije korištenjem fluorescentnog aerolizina // Am. J.Clin. Pathol. - 2000. - Vol. 114, br. 3. - R. 459-66.

5. Hall C., Richards S., Hillman P. Primarna profilaksa varfarinom sprječava trombozu kod paroksizmalne noćne hemoglobinurije (PNH) // Krv. - 2003. - Vol. 102, br. 10. - R. 3587-91.

6. Kelly R.J., Hill A., Arnold L.M. et. al. Dugotrajno liječenje ekulizumabom kod paroksizmalne noćne hemoglobinurije: održiva učinkovitost i poboljšano preživljavanje // Blood. - 2011. - Vol. 117, br. 25. - R. 6786-92.