Simptomi Addison Biermerove anemije. Perniciozna anemija (Addison-Birmerova bolest, anemija uzrokovana nedostatkom B12)
Drugo ime: perniciozna anemija, anemija uzrokovana nedostatkom B 12, megaloblastična anemija
Bolest uzrokovana oštećenjem hematopoeze zbog nedostatka vitamina B12 u tijelu.
Očni simptomi. Mrežnica je blijeda ili siva, moguća su krvarenja u mrežnici, djelomična atrofija vidni živci. Tipični centralni skotom sa značajnim smanjenjem vida, brzo se oporavlja pod utjecajem terapije vitaminom B 12, subikterična bjeloočnica.
Opće manifestacije. Karakteriziran simptomima oštećenja gastrointestinalnog trakta, hematopoetskog tkiva i živčani sustav.
Javljaju se slabost, otežano disanje, umor, dispeptički poremećaji. Uz pogoršanje bolesti, bljedilo kože s limun-žutom nijansom, Guntherov glositis su karakteristični, upalni procesi ("opečen" jezik) su u početku izraženiji, kasnije - atrofični ("lakirani" jezik). Upalno-atrofične promjene često se šire na sluznicu zubnog mesa, obraza, ždrijela, jednjaka.
Jetra je povećana, slezena je gusta. Bolesnici su skloni pretilosti. Otkriva se želučana anomalija, dok u želučanom soku nema unutarnjeg želučanog faktora Castlea. Gastroskopija otkriva ugniježđenu ili potpunu atrofiju želučane sluznice.
Sa strane središnjeg živčanog sustava mogući su tabetični simptomi i simptomi spinalne paralize. Često se javlja astenični sindrom, na teški oblici ponekad se vidi bolest hipohondrijski sindrom. Na brz razvoj anemija, koja dovodi do nedostatka kisika i cerebralne ishemije, može doći do perniciozne kome s gubitkom svijesti, arefleksijom, kolapsom, hipotermijom, otežanim disanjem, povraćanjem, nehotičnim mokrenjem.
U krvi se primjećuje hiperkromna anemija sa smanjenjem broja crvenih krvnih stanica. Karakteriziran povećanjem eritrocita do 12-15 mikrona u promjeru i njihovom zasićenošću hemoglobinom; indeks boje je 1,4-1,8. Smanjuje se količina vitamina B 12 u krvi.
Vodeći faktor u etiologiji bolesti- endogeni nedostatak vitamina B 12, koji je posljedica kršenja njegove apsorpcije zbog smanjenja ili potpunog prestanka proizvodnje unutarnjeg želučanog faktora Castlea, neophodnog za vezanje i adsorpciju vitamina B 12.
Slučajevi obiteljskih bolesti ukazuju na ulogu genetski faktor. Vjerojatno je patološki gen lokaliziran u autosomu i karakterizira ga nepotpuna dominacija.
Razlikovati s anemijom zbog nedostatka folne kiseline, kao i zbog nedostatka vitamina B 12 drugog porijekla.
Prvi opis bolesti pripada J. S. Combeu (1822.) koji ju je nazvao "teška primarna anemija". engleski liječnik Th. Addison je 1855. opisao bolest pod nazivom "idiopatska anemija", a švicarski liječnik Anton Biermer (1827.-1892.) - 1872. pod nazivom "progresivna perniciozna anemija".
Bolest koju su opisali Addison 1855. i Biermer 1868. među liječnicima je postala poznata kao perniciozna anemija, odnosno smrtonosna, zloćudna bolest. Tek 1926. godine, u vezi s otkrićem hepatičke terapije za pernicioznu anemiju, opovrgnuta je ideja koja je prevladavala stoljeće o apsolutnoj neizlječivosti ove bolesti.Klinika. Obično pogađa osobe starije od 40 godina. Kliničku sliku bolesti čini sljedeći trijas: 1) poremećaji iz probavni trakt; 2) kršenja hematopoetskog sustava; 3) poremećaji živčanog sustava.
Simptomi bolesti razvijaju se neprimjetno. Već mnogo godina prije izražene slike maligne anemije otkriva se želučana ahilija, au rijetkim slučajevima bilježe se promjene na živčanom sustavu.
U početku bolesti javlja se sve veća tjelesna i psihička slabost. Pacijenti se brzo umaraju, žale se na vrtoglavicu, glavobolju, tinitus, "leteće mušice" u očima, kao i nedostatak zraka, lupanje srca pri najmanjem fizičkom naporu, pospanost tijekom dana i noćnu nesanicu. Tada se pridružuju dispeptički simptomi (anoreksija, proljev), a pacijenti odlaze liječniku već u stanju značajne anemije.
Drugi pacijenti u početku osjete bol i peckanje u jeziku te se obraćaju stručnjacima za bolesti usne šupljine. U tim slučajevima za ispravnu dijagnozu dovoljan je jedan pregled jezika, koji otkriva znakove tipičnog glositisa; ovo posljednje potkrepljuje anemičan izgled bolesnika i karakteristična slika krvi. Simptom glositisa vrlo je patognomoničan, iako nije striktno specifičan za Addison-Birmerovu bolest.
Relativno rijetko, prema različitim autorima u 1-2% slučajeva, perniciozna anemija počinje anginom pektoris, izazvanom miokardijalnom anoksijemijom. Ponekad bolest počinje kao živčana bolest. Pacijenti su zabrinuti zbog parestezije - osjećaja puzanja, utrnulosti u distalnim ekstremitetima ili boli radikularne prirode.
Izgled pacijenta tijekom razdoblja pogoršanja bolesti karakterizira oštro bljedilo kože s limun-žutom bojom. Bjeloočnice su subikterične. Često su integument i sluznice više ikterični nego blijedi. Smeđa pigmentacija u obliku "leptira" ponekad se opaža na licu - na krilima nosa i iznad zigomatičnih kostiju. Lice je podbuhlo, često se primjećuju otekline u području gležnjeva i stopala. Bolesnici obično nisu mršavi; naprotiv, dobro su uhranjeni i skloni pretilosti. Jetra je gotovo uvijek povećana, ponekad dostiže značajnu veličinu, neosjetljiva, meke konzistencije. Slezena je gušća, obično je teško palpirati; splenomegalija se rijetko opaža.
Klasični simptom - Hunterov glositis - izražava se pojavom svijetlocrvenih upalnih područja na jeziku, koja su vrlo osjetljiva na hranu i lijekove, osobito kisele, zbog čega bolesnik osjeća peckanje i bol. Područja upale su češće lokalizirana uz rubove i na vrhu jezika, ali ponekad zahvate cijeli jezik ("opečen jezik"). Često postoje aftozni osip na jeziku, ponekad pukotine. Slične promjene mogu se proširiti na desni, bukalnu sluznicu, mekano nepce, au rijetkim slučajevima i na sluznici ždrijela i jednjaka. U budućnosti se upalni fenomeni povlače, a papile jezika atrofiraju. Jezik postaje gladak i sjajan ("lakirani jezik").
Apetit pacijenata je kapriciozan. Ponekad se javlja averzija prema hrani, posebno mesu. Pacijenti se žale na osjećaj težine u epigastričnoj regiji, obično nakon jela.
X-ray često utvrditi glatkoću nabora želučane sluznice i ubrzanu evakuaciju.
Gastroskopijom se otkriva ugniježđena, rjeđe totalna atrofija želučane sluznice. karakterističan simptom je prisutnost takozvanih sedefastih plakova - sjajnih zrcalnih područja atrofije sluznice, lokaliziranih uglavnom na naborima želučane sluznice.
Analiza želučanog sadržaja, u pravilu, otkriva ahiliju i povećani sadržaj sluzi. U rijetkim slučajevima, slobodna klorovodična kiselina i pepsin su sadržani u maloj količini. Od uvođenja klinička praksa uzorci s histaminom počeli su se češće javljati slučajevi perniciozne anemije s očuvanom slobodnom solnom kiselinom u želučanom soku.
Singerov test - reakcija štakora i retikulocita u pravilu daje negativan rezultat: želučani sok bolesnika s pernicioznom anemijom, kada se daje supkutano štakoru, ne uzrokuje povećanje broja retikulocita, što ukazuje na odsutnost unutarnji faktor(gastromukoprotein). Željezni mukoprotein nije pronađen ni u posebnim metodama istraživanja.
Histološka struktura želučane sluznice, dobivena biopsijom, karakterizirana je stanjivanjem žljezdanog sloja i smanjenjem samih žlijezda. Glavne i parijetalne stanice su atrofične i zamijenjene mukoznim stanicama.
Spomenute promjene najizraženiji u fundusu, ali može uhvatiti cijeli želudac. Konvencionalno se razlikuju tri stupnja atrofije sluznice: u prvom stupnju primjećuje se jednostavna aklorhidrija, u drugom - nestanak pepsina, u trećem - potpuna ahilija, uključujući odsutnost lučenja gastromukoproteina. S pernicioznom anemijom obično se opaža treći stupanj atrofije, ali postoje iznimke.
Ahilija želuca, u pravilu, traje tijekom remisije, čime dobiva određenu dijagnostičku vrijednost u tom razdoblju. Glositis može nestati tijekom remisije; njegov izgled najavljuje pogoršanje bolesti.
Enzimska aktivnost crijevnih žlijezda, kao i gušterače, je smanjena.
U razdobljima pogoršanja bolesti ponekad se opaža enteritis s obilnom stolicom intenzivne boje, što je posljedica povećanog sadržaja sterkobilina - do 1500 mg dnevno.
U vezi s anemijom razvija se anoksično stanje organizma, što prije svega utječe na sustav krvožilnog i dišnog sustava. Funkcionalna insuficijencija miokarda kod perniciozne anemije uzrokovana je poremećenom prehranom srčanog mišića i njegovom masnom degeneracijom.
Na elektrokardiogramu se mogu uočiti simptomi ishemije miokarda - negativan T val u svim odvodima, nizak napon, proširenje ventrikularnog kompleksa. Tijekom remisije, elektrokardiogram postaje normalan.
Temperatura tijekom razdoblja relapsa često raste do 38 ° i više, ali češće je subfebrilna. Povišenje temperature uglavnom je posljedica procesa pojačane razgradnje crvenih krvnih stanica.
Promjene na živčanom sustavu vrlo su važne u dijagnostičkom i prognostičkom smislu. Patološka osnova živčanog sindroma je degeneracija i skleroza stražnjih i bočnih stupova. leđna moždina, ili tzv. funikularna mijeloza. Klinička slika ovog sindroma sastoji se od kombinacije spastične spinalne paralize i tabetičkih simptoma. Prvi uključuju: spastičnu paraparezu s povećanim refleksima, klonus i patološke reflekse Babinskog, Rossolima, Bekhtereva, Oppenheima. Simptomi koji simuliraju dorzalne tabe ("pseudotabes") uključuju: parestezije (osjećaj puzanja, utrnulost distalnih ekstremiteta), bol u pojasu, hipotenziju i smanjenje refleksa do arefleksije, kršenje vibracijske i duboke osjetljivosti, senzornu ataksiju i disfunkciju zdjelični organi.
Ponekad simptomi dominiraju piramidalni putevi ili stražnji stupovi leđne moždine; u potonjem slučaju stvara se slika nalik tabesu. U najtežim, rijetkim oblicima bolesti, razvija se kaheksija s paralizom, potpunim gubitkom duboke osjetljivosti, arefleksijom, trofičkim poremećajima i disfunkcijom zdjeličnih organa (naše zapažanje). Češće je potrebno vidjeti pacijente s početnim simptomima funikularne mijeloze, izražene u paresteziji, radikularnoj boli, blagim poremećajima duboke osjetljivosti, nesiguran hod te blagi porast tetivnih refleksa.
Oštećenje kranijalnih živaca, uglavnom vidnog, slušnog i njušnog, je rjeđe, pa stoga postoje i odgovarajući simptomi od strane osjetila (gubitak njuha, slabljenje sluha i vida). Karakterističan simptom je središnji skotom, praćen gubitkom vida i brzo nestaje pod utjecajem liječenja vitaminom B12 (S. M. Ryse). U bolesnika s pernicioznom anemijom dolazi i do oštećenja perifernog neurona. Ova forma, označen kao polineuritičan, nastaje zbog degenerativnih promjena na raznim živcima - bedrenom, srednjem, ulnarnom itd. ili pojedinim ograncima živaca.
Također se opažaju mentalni poremećaji: sumanute ideje, halucinacije, ponekad psihotični fenomeni s depresivnim ili maničnim raspoloženjima; demencija je češća kod starijih osoba.
Tijekom razdoblja teškog recidiva bolesti može doći koma(coma perniciosum) - gubitak svijesti, pad temperature i krvnog tlaka, otežano disanje, povraćanje, arefleksija, nevoljno mokrenje. Ne postoji strogi odnos između razvoja komatoznih simptoma i pada kvantitativnih pokazatelja crvene krvi. Ponekad bolesnici s 10 jedinica hemoglobina u krvi ne padnu u komu, ponekad se koma razvije s 20 jedinica ili više hemoglobina. U patogenezi perniciozne kome glavnu ulogu igra brza anemija, koja dovodi do teške ishemije i hipoksije centara mozga, posebno regije treće klijetke (AF Korovnikov).
Krvna slika. U središtu kliničke slike bolesti su promjene u hematopoetskom sustavu koje dovode do razvoja teške anemije (slika 42).
Rezultat poremećene hematopoeze koštane srži je vrsta anemije, koja tijekom razdoblja relapsa bolesti doseže izuzetno visok stupanj: postoje zapažanja kada je (s povoljnim ishodom!) Hemoglobin smanjen na 8 jedinica (1,3 g%), a broj eritrocita – do 140.000.
Bez obzira na to koliko se hemoglobin smanjuje, broj crvenih krvnih stanica pada još niže, zbog čega indeks boje uvijek prelazi jedinicu, au teškim slučajevima doseže 1,4-1,8.
Morfološki supstrat hiperkromije su veliki, hemoglobinom bogati eritrociti – makrociti i megalociti. Potonji, koji dosežu promjer od 12-14 mikrona ili više, krajnji su proizvod megaloblastične hematopoeze. Vrh eritrocitometrijske krivulje pomaknut je udesno od normalne.
Volumen megalocita je 165 µm3 ili više, tj. 2 puta veći od volumena normocita; sukladno tome, sadržaj hemoglobina u svakom pojedinom megalocitu znatno je veći od normalnog. Megalociti su donekle ovalnog ili eliptičnog oblika; intenzivno su obojeni, ne pokazuju središnje bistre (tab. 19, 20).
U razdoblju relapsa uočavaju se degenerativni oblici eritrocita - bazofilno punktirani eritrociti, shizociti, poikilociti i mikrociti, eritrociti s očuvanim ostacima jezgre u obliku Jollyjevih tjelešaca, Cabotovih prstenova i dr., kao i nuklearni oblici - eritroblasti. (megaloblasti). Češće su to ortokromni oblici s malom piknotičkom jezgrom (pogrešno označeni kao "normoblasti"), rjeđe - polikromatofilni i bazofilni megaloblasti s jezgrom tipične strukture.
Broj retikulocita tijekom razdoblja egzacerbacije oštro je smanjen.
Pojava retikulocita u krvi u velikom broju najavljuje blisku remisiju.
Promjene u bijeloj krvi nisu manje karakteristične za pernicioznu anemiju. Tijekom recidiva perniciozne anemije opažaju se leukopenija (do 1500 ili manje), neutropenija, eozinopenija ili aneozinofilija, abazofilija i monopenija. Među stanicama neutrofilne serije primjećuje se "pomak udesno" s pojavom osebujnih divovskih polisegmentonuklearnih oblika koji sadrže do 8-10 nuklearnih segmenata. Uz pomak neutrofila udesno dolazi i do pomaka ulijevo uz pojavu metamijelocita i mijelocita. Među monocitima postoje mladi oblici - monoblasti. Limfociti kod perniciozne anemije se ne mijenjaju, ali je njihov postotak povećan (relativna limfocitoza).
Broj trombocita tijekom razdoblja egzacerbacije donekle je smanjen. U nekim slučajevima bilježi se trombocitopenija - do 30 000 ili manje. Trombociti mogu biti netipične veličine; njihov promjer doseže 6 mikrona ili više (tzv. megapločice); postoje i degenerativni oblici. Trombocitopenija u pernicioznoj anemiji obično nije popraćena hemoragijski sindrom. Samo u rijetkim slučajevima uočeni su fenomeni krvarenja.
Hematopoeza koštane srži. Slika hematopoeze koštane srži u pernicioznoj anemiji vrlo je dinamična (slika 43, a, b; tablica 21, 22).
Tijekom razdoblja egzacerbacije bolesti, punktat koštane srži makroskopski izgleda obilno, svijetlocrven, što je u kontrastu s blijedo vodenastog izgleda periferne krvi. Ukupan broj jezgrenih elemenata koštana srž(mijelokariociti) povećani. Omjer između leukocita i eritroblasta leuko/eritro umjesto 3:1-4:1 normalno postaje jednak 1:2, pa čak i 1:3; dakle postoji apsolutna prevlast eritroblasta.
U težim slučajevima, u neliječenih bolesnika, s pernicioznom komom, eritropoeza se potpuno odvija po megaloblastičnom tipu. Postoje i takozvani retikulomegaloblasti – stanice retikularnog tipa nepravilnog oblika, sa širokom blijedoplavom protoplazmom i jezgrom nježne stanične strukture, smještenom pomalo ekscentrično. Čini se da megaloblasti u pernicioznoj anemiji mogu potjecati i od hemocitoblasta (kroz stadij eritroblasta) i od retikularnih stanica (povratak u embrionalnu angioblastičnu eritropoezu).
Kvantitativni omjeri između megaloblasta različitih stupnjeva zrelosti (ili različite "dobi") vrlo su promjenjivi. Prevladavanje promegaloblasta i bazofilnih megaloblasta u sternalnom punktatu stvara sliku "plave" koštane srži. Naprotiv, prevladavanje potpuno hemoglobiniziranih, oksifilnih megaloblasta daje dojam "crvene" koštane srži.
Karakteristična značajka stanica megaloblastične serije je rana hemoglobinizacija njihove citoplazme s još uvijek očuvanom osjetljivom strukturom jezgre. Biološka značajka megaloblasta je anaplazija, tj. gubitak stanice njezine inherentne sposobnosti za normalan, diferencijacijski razvoj i konačnu transformaciju u eritrocit. Samo neznatan dio megaloblasta sazrijeva do završne faze svog razvoja i pretvara se u megalocite bez jezgre.
Stanična anaplazija kod maligne anemije ima zajedničke karakteristike sa staničnom anaplazijom kod malignih neoplazmi i leukemije. Morfološka sličnost sa stanicama blastoma posebno je vidljiva kod polimorfonuklearnih, "monstruoznih" megaloblasta. Usporedno proučavanje morfoloških i biološke značajke megaloblasti kod maligne anemije, hemocitoblasti kod leukemije i stanice raka u malignim neoplazmama doveli su nas do ideje o mogućoj zajedništvu patogenetskih mehanizama u tim bolestima. Postoje razlozi za mišljenje da i leukemije i maligne neoplazme, poput maligne anemije, nastaju u uvjetima nedostatka specifičnih čimbenika potrebnih za normalan razvoj Stanice.
Megaloblasti su morfološki izraz svojevrsne "distrofije" crvene boje nuklearna stanica, kojoj "nedostaje" specifičan čimbenik sazrijevanja - vitamin B 12. Nisu sve stanice crvenog reda jednako anaplastične - neke od stanica izgledaju kao prijelazne stanice između normo- i megaloblasta; to su takozvani makronormoblasti. Ove stanice, koje je posebno teško razlikovati, obično se nalaze u početno stanje remisije. Kako remisija napreduje, normoblasti dolaze do izražaja, a stanice megaloblastične serije povlače se u pozadinu i potpuno nestaju.
Leukopoezu tijekom egzacerbacije karakterizira kašnjenje u sazrijevanju granulocita i prisutnost divovskih metamijelocita i polimorfonuklearnih neutrofila, čija je veličina 2 puta veća od veličine normalnih neutrofila.
Slične promjene - kršenje starenja i izraženi polimorfizam jezgri - također su zabilježene u divovskim stanicama koštane srži. I u nezrelim megakariocitima iu "prezrelim", polimorfnim oblicima, poremećeni su procesi stvaranja i odvajanja trombocita. Megaloblastoza, polisegmentonuklearni neutrofili i promjene u megakariocitima ovise o istom uzroku. Taj razlog je nedostatak specifičnog hematopoetskog faktora - vitamina B12.
Hematopoeza koštane srži u fazi hematološke remisije, u odsutnosti anemičnog sindroma, odvija se prema normalnom (normoblastičnom) tipu.
Pojačana razgradnja eritrocita ili eritroreza odvija se u cijelom retikulohistiocitnom sustavu, pa tako i u samoj koštanoj srži, gdje dio eritromegaloblasta koji sadrže hemoglobin prolazi kroz proces kario- i citorheksisa, što rezultira stvaranjem fragmenata eritrocita - shizociti. Potonji dijelom ulaze u krvotok, dijelom ih hvataju fagocitne retikularne stanice - makrofagi. Uz fenomene eritrofagije, u organima se nalaze značajne nakupine pigmenta koji sadrži željezo, hemosiderina, koji potječe iz hemoglobina uništenih eritrocita.
Povećana razgradnja eritrocita ne daje razloga za pripisivanje perniciozne anemije kategoriji hemolitičkih anemija (kao što su dopuštali stari autori), budući da je eritroreksija, koja se javlja u samoj koštanoj srži, posljedica defektne hematopoeze i sekundarna je.
Glavni znakovi pojačane razgradnje eritrocita kod perniciozne anemije su ikterična obojenost integumenta i sluznica, povećanje jetre i slezene, intenzivno zlatno obojen krvni serum s povećanim sadržajem "indirektnog" bilirubina, stalna prisutnost urobilina u mokraći i pleiokromija žuči i fecesa sa značajnim povećanjem sadržaja sterkobilina u fecesu.
Patološka anatomija. Zahvaljujući napretku moderne terapije, perniciozna anemija u odjelu danas je vrlo rijetka. Na obdukciji je izražena anemija svih organa, uz zadržavanje masnog tkiva. Postoji masna infiltracija miokarda ("tigrovo srce"), bubrega, jetre, u potonjoj se također nalazi središnja masna nekroza lobula.
U jetri, slezeni, koštanoj srži, limfnim čvorovima, posebno retroperitonealnim, postoji značajno taloženje sitnozrnatog žuto-smeđeg pigmenta - hemosiderina, koji daje pozitivnu reakciju na željezo. Hemosideroza je izraženija u Kupfferovim stanicama duž periferije jetrenih režnjića, dok je u slezeni i koštanoj srži hemosideroza mnogo manje izražena, a ponekad i ne dolazi (za razliku od prave hemolitičke anemije). Puno željeza taloži se u zavojitim tubulima bubrega.
Vrlo su karakteristične promjene na probavnim organima. Papile jezika su atrofične. Slične promjene mogu se uočiti na dijelu sluznice ždrijela i jednjaka. U želucu se nalazi atrofija sluznice i njenih žlijezda - anadenija. Sličan atrofični proces postoji u crijevima.
U središnjem živčanom sustavu, uglavnom u stražnjim i bočnim stupovima leđne moždine, bilježe se degenerativne promjene, koje se nazivaju kombinirana skleroza ili funikularna mijeloza. Rjeđe se u leđnoj moždini nalaze ishemijska žarišta s nekrotičnim omekšavanjem. živčanog tkiva. Opisane su nekroze i žarišta rasta glije u moždanoj kori.
Tipičan znak perniciozne anemije je grimizno-crvena sočna koštana srž, koja je u oštrom kontrastu s općim bljedilom integumenta i anemijom svih organa. Crvena koštana srž nalazi se ne samo u ravnim kostima i epifizama cjevastih kostiju, već iu dijafizama potonjih. Uz hiperplaziju koštane srži, bilježe se ekstramedularna žarišta hematopoeze (nakupljanje eritroblasta i megaloblasta) u pulpi slezene, jetri i limfnim čvorovima. Retikulohistiocitni elementi u hematopoetskim organima i ekstramedularna žarišta hematopoeze otkrivaju fenomene eritrofagocitoze.
Mogućnost prijelaza perniciozne anemije u aplastično stanje, koju su priznali prethodni autori, trenutno je odbijena. Sekcijski nalaz crvene koštane srži ukazuje na očuvanost hematopoeze do posljednjeg trenutka života bolesnika. Do smrtonosnog ishoda ne dolazi zbog anatomske aplazije hematopoetskog organa, već zbog činjenice da funkcionalno neispravna megaloblastna hematopoeza nije u stanju osigurati vitalne procese za tijelo disanje kisikom potreban minimum eritrocita.
Etiologija i patogeneza. Budući da je Biermer izdvojio "pernicioznu" anemiju kao samostalnu bolest, pažnju kliničara i patologa privlači činjenica da se želučana ahilija (za koju se prema posljednjim godinama pokazalo da je histaminski rezistentna) stalno opaža kod ovog bolesti, a na presjeku se nađe atrofija želučane sluznice (anadenia ventriculi). Naravno, postojala je želja da se uspostavi veza između stanja probavnog trakta i razvoja anemije.
Prema moderne ideje, sindrom perniciozne anemije treba smatrati manifestacijom endogenog nedostatka vitamina B12.
Izravni mehanizam anemije u Addison-Birmerovoj bolesti je da je zbog nedostatka vitamina B12 poremećen metabolizam nukleoproteina, što dovodi do poremećaja mitotičkih procesa u hematopoetskim stanicama, posebice u eritroblastima koštane srži. Spora brzina megaloblastične eritropoeze posljedica je i usporavanja mitotskih procesa i smanjenja broja samih mitoza: umjesto tri mitoze karakteristične za normoblastičnu eritropoezu, megaloblastična eritropoeza se odvija jednom mitozom. To znači da dok jedan pronormoblast proizvodi 8 eritrocita, jedan promegaloblast proizvodi samo 2 eritrocita.
Kolaps velikog broja hemoglobiniziranih megaloblasta koji nisu stigli „odenukleirati“ i pretvoriti se u eritrocite, uz njihovu usporenu diferencijaciju („abortus eritropoeze“), glavni je razlog što hematopoetski procesi ne kompenziraju procese krvarenja i anemije. razvija, popraćeno povećanim nakupljanjem neiskorištenih proizvoda razgradnje hemoglobina.
Potonje potvrđuju podaci o određivanju cirkulacije željeza (uz pomoć radioaktivnih izotopa), kao i pojačanog izlučivanja krvnih pigmenata - urobilina i dr.
U vezi s nedvojbeno utvrđenom "deficitarnom" endogeno-avitaminoznom prirodom perniciozne anemije, dotad dominantna gledišta o značaju pojačane razgradnje eritrocita u ovoj bolesti doživjela su radikalnu reviziju.
Kao što je poznato, perniciozna anemija klasificirana je kao hemolitička anemija, a megaloblastična eritropoeza smatrana je odgovorom koštane srži na pojačanu razgradnju eritrocita. Međutim, hemolitička teorija nije potvrđena ni u eksperimentu, ni u klinici, ni u medicinska praksa. Niti jedan eksperimentator nije uspio dobiti slike perniciozne anemije kada su životinje bile otrovane hemolitičkom jezgrom. Anemija hemolitičkog tipa, ni u eksperimentu ni u klinici, nije praćena megaloblastičnom reakcijom koštane srži. Konačno, pokušaji liječenja perniciozne anemije splenektomijom kako bi se smanjila razgradnja crvenih krvnih stanica također su propali.
Povećano izlučivanje pigmenata kod perniciozne anemije objašnjava se ne toliko razaranjem novostvorenih eritrocita u cirkulirajućoj krvi, koliko razgradnjom megaloblasta i megalocita koji sadrže hemoglobin i prije nego što uđu u perifernu krv, tj. u koštanoj srži i žarištima ekstramedularne hematopoeze. Ovu pretpostavku potvrđuje činjenica povećane eritrofagocitoze koju smo pronašli u koštanoj srži bolesnika s pernicioznom anemijom. Povećani sadržaj željeza u krvnom serumu zabilježen u razdoblju recidiva perniciozne anemije uglavnom se objašnjava smanjenom iskorištenošću željeza, budući da se tijekom razdoblja remisije sadržaj željeza u krvi vraća na normalne vrijednosti.
Osim povećanog taloženja u tkivima pigmenta koji sadrži željezo - hemosiderina i visok sadržaj u krvi, duodenalnom soku, mokraći i izmetu pigmenata bez željeza (bilirubin, urobilin), u bolesnika s pernicioznom anemijom u krvnom serumu, mokraći i koštanoj srži nalazi se povećana količina porfirina i male količine hematina. Porfirinemija i hematinemija nastaju zbog nedovoljnog iskorištenja krvnih pigmenata. hematopoetskih organa, uslijed čega ovi pigmenti cirkuliraju u krvi i izlučuju se iz tijela mokraćom.
Megaloblasti (megalociti) kod perniciozne anemije, kao i embrionalni megaloblasti (megalociti), izuzetno su bogati porfirinom i ne mogu biti punopravni prijenosnici kisika u tolikoj mjeri kao normalni eritrociti. Ovaj zaključak je u skladu s utvrđenom činjenicom povećane potrošnje kisika od strane megaloblastične koštane srži.
B12-avitaminozna teorija o nastanku perniciozne anemije, općenito priznata u modernoj hematologiji i klinikama, ne isključuje ulogu dodatnih čimbenika koji pridonose razvoju anemije, posebice kvalitativne inferiornosti makromegalocita i njihovih "fragmenata" - poikilocita. , shizocita i "krhkosti" njihovog boravka u perifernoj krvi. Prema zapažanjima brojnih autora, 50% eritrocita transfundiranih od bolesnika s pernicioznom anemijom do zdravog primatelja ostaje u krvi potonjeg od 10-12 do 18-30 dana. Maksimalni životni vijek eritrocita tijekom egzacerbacije perniciozne anemije je od 27 do 75 dana, dakle 2-4 puta manje od normalnog. Naposljetku, blago izražena hemolitička svojstva plazme bolesnika s pernicioznom anemijom, koja se dokazuju promatranjem eritrocita zdravih davatelja koji su transfuzirani bolesnicima s pernicioznom anemijom i koji se ubrzano raspadaju u krvi primatelja, također su nekih (nikako ne najvažnije) važnosti (Hamilton et al., Yu. M. Bala).
Patogeneza funikularne mijeloze, kao i sindroma perniciozne anemije, povezana je s atrofičnim promjenama želučane sluznice, što dovodi do nedostatka kompleks vitamina NA.
Klinička opažanja koja su utvrdila povoljan učinak uporabe vitamina B12 u liječenju funikularne mijeloze omogućuju nam da prepoznamo živčani sindrom s Birmerovom bolešću (uz anemični sindrom) manifestacija nedostatka B12-vitamina u tijelu.
Pitanje etiologije Addison-Birmerove bolesti još uvijek treba smatrati neriješenim.
Prema suvremenim pogledima, Addison-Birmerova bolest je bolest koju karakterizira kongenitalna inferiornost žljezdanog aparata fundusa želuca, koja se otkriva s godinama u obliku preuranjene involucije žlijezda koje proizvode gastromukoprotein neophodan za asimilaciju vitamina B12. .
Ovdje se ne radi o atrofičnom gastritisu (gastritis atrophicans), već o atrofiji želuca (atrophia gastrica). Morfološki supstrat ovog osebujnog distrofičnog procesa je ugniježđena, rijetko difuzna atrofija, koja utječe uglavnom na fundicalne žlijezde fundusa želuca (anadenia ventriculi). Ove promjene, koje stvaraju "sedefaste mrlje" poznate patolozima prošlog stoljeća, otkrivaju se in vivo tijekom gastroskopskog pregleda (vidi gore) ili biopsijom želučane sluznice.
Zanimljiv je koncept koji su iznijeli brojni autori (Taylor, 1959; Roitt i suradnici, 1964) o autoimunoj genezi želučane atrofije kod perniciozne anemije. Ovaj koncept podupire otkrivanje u krvnom serumu većine bolesnika s pernicioznom anemijom specifičnih protutijela koja pod utjecajem kortikosteroida privremeno nestaju protiv parijetalnih i glavnih stanica želučanih žlijezda, kao i podaci imunofluorescencije koji pokazuju prisutnost protutijela fiksiranih u citoplazma parijetalnih stanica.
Smatra se da autoantitijela protiv želučanih stanica imaju patogenetsku ulogu u razvoju atrofije želučane sluznice i posljedičnih poremećaja njezine sekretorne funkcije.
put mikroskopski pregled Biopsijom želučane sluznice u potonjem je pronađena značajna limfoidna infiltracija, što se smatra dokazom sudjelovanja imunokompetentnih stanica u oslobađanju organ-specifičnog autoimunog upalni proces praćeno atrofijom želučane sluznice.
U tom pogledu zaslužuje pozornost učestalost kombinacija karakterističnih za Birmerovu pernicioznu anemiju. histološka slika atrofija i limfna infiltracija želučane sluznice uz Hashimotov limfoidni tireoiditis. Štoviše, u umrlih bolesnika s Birmerovom anemijom često se nalaze znakovi tiroiditisa (na autopsiji).
U prilog imunološke podudarnosti Birmerove anemije i Hashimotovog tireoiditisa govori činjenica da su u krvi bolesnika s Birmerovom anemijom otkrivena antitireoidna protutijela, s druge strane, protutijela protiv parijetalnih stanica želučane sluznice u bolesnika s lezijama štitnjače. u korist imunološkog zajedništva. Prema Irvineu i suradnicima (1965.), protutijela protiv želučanih parijetalnih stanica nalaze se u 25% bolesnika s Hashimotovim tireoiditisom (antitireoidna protutijela nalaze se u istih bolesnika u 70% slučajeva).
Zanimljivi su rezultati istraživanja srodnika pacijenata s Birmerovom anemijom: prema različitim autorima, antitijela protiv parijetalnih stanica želučane sluznice i protiv stanica štitnjače, kao i poremećaj sekrecije i adsorpcije (u odnosu na vitamina B 12) funkcije želuca, opažene su u najmanje 20 % rođaka pacijenata s Birmerovom pernicioznom anemijom.
Prema najnovija istraživanja, provedenom metodom radiodifuzije na 19 pacijenata s pernicioznom anemijom, skupina američkih istraživača otkrila je postojanje protutijela u krvnom serumu svih pacijenata, koja ili “blokiraju” intrinzični faktor, ili vežu i intrinzični faktor (IF) i kompleks HF+B12.
Anti-HF protutijela također su pronađena u želučanom soku i slini bolesnika s Birmerovom anemijom.
Antitijela se nalaze i u krvi dojenčadi (do 3 tjedna starosti) rođene od majki s pernicioznom anemijom koje su sadržavale anti-HF antitijela u krvi.
U dječjim oblicima anemije s nedostatkom B12, koji se javljaju s intaktnom želučanom sluznicom, ali s oštećenom proizvodnjom intrinzičnog faktora (vidi dolje), antitijela protiv potonjeg (anti-HF antitijela) otkrivaju se u približno 40% slučajeva.
Protutijela se ne otkrivaju kod dječje perniciozne anemije, koja nastaje zbog poremećene apsorpcije vitamina B 12 na intestinalnoj razini.
U svjetlu gore navedenih podataka, duboka patogeneza B12 anemija nedostatka Birmer se pojavljuje kao autoimuni sukob.
Shematski se može prikazati pojava neuroanemičnog (B12-deficijentnog) sindroma kod Addison-Birmerove bolesti. na sljedeći način.
Pitanje odnosa između perniciozne anemije i raka želuca zahtijeva posebno razmatranje. Ovo pitanje već dugo privlači pažnju istraživača. Od prvih opisa maligne anemije poznato je da je ova bolest često u kombinaciji sa malignim novotvorinama želuca.
Prema američkim statistikama (cit. Wintrobe), rak želuca javlja se u 12,3% (u 36 slučajeva od 293) umrlih od maligne anemije u dobi iznad 45 godina. Prema sažetim podacima koje su prikupili A. V. Melnikov i N. S. Timofeev, učestalost raka želuca u bolesnika s malignom anemijom, utvrđena na temelju kliničkih, radioloških i sekcijskih materijala, iznosi 2,5%, tj. oko 8 puta više nego među općom populacijom (0,3%). Učestalost raka želuca u bolesnika s pernicioznom anemijom, prema istim autorima, 2-4 puta je veća od raka želuca u osoba iste dobi koje ne boluju od anemije.
Skreće se pozornost na povećanu učestalost karcinoma želuca u bolesnika s pernicioznom anemijom u posljednjih godina, što bi trebalo objasniti produljenjem života pacijenata (zbog učinkovite Bia-terapije) i progresivnim restrukturiranjem želučane sluznice. U većini slučajeva radi se o bolesnicima s pernicioznom anemijom kod kojih se razvije rak želuca. No, ne treba gubiti iz vida mogućnost da sam rak želuca ponekad daje sliku perniciozne anemije. Pritom nije nužno, kao što su neki autori sugerirali, da je karcinom zahvatio fundus želuca, iako lokalizacija tumora u ovom dijelu svakako ima "otegotno" značenje. Prema S. A. Reinbergu, od 20 bolesnika s kombinacijom raka želuca i perniciozne anemije, samo su 4 imala tumor lokaliziran u kardijalnoj i subkardijalnoj regiji; 5 je imalo tumor u antrumu, 11 - u tijelu želuca. Perniciozno-anemična krvna slika može se razviti na bilo kojoj lokalizaciji raka želuca, praćena difuznom atrofijom sluznice uz uključivanje žlijezda fundusa želuca u proces. Postoje slučajevi kada je razvijena perniciozna anemična krvna slika bila jedini simptom raka želuca (sličan slučaj smo opisali)1.
Znakovi sumnjivi u smislu razvoja kancerogen tumorželuca u bolesnika s pernicioznom anemijom, treba uzeti u obzir, prvo, promjenu tipa anemije iz hiperkromne u normohipokromnu, drugo, refraktornost bolesnika na terapiju vitaminom B12, i treće, pojavu novih simptoma. koji nisu karakteristični za pernicioznu anemiju kao takvu: nestanak apetita, gubitak težine. Pojava ovih simptoma obvezuje liječnika da odmah ispita pacijenta u smjeru mogućeg želučanog blastoma.
Treba naglasiti da čak i negativan rezultat rendgenskog pregleda želuca ne može jamčiti nepostojanje tumora.
Stoga, čak i ako postoje neki klinički i hematološki simptomi koji potiču razumnu sumnju na razvoj blastoma, mora se smatrati indiciranim kirurška intervencija- probna laparotomija.
Prognoza. Hepatična terapija, predložena 1926. godine, i moderno liječenje vitaminom B i2 radikalno su promijenili tijek bolesti, koja je izgubila svoju "malignost". Sada smrtni ishod maligna anemija, koja se javlja s fenomenima gladovanja tijela kisikom (anoksija) u stanju kome, rijetkost je. Iako tijekom remisije ne nestaju svi simptomi bolesti, ipak je trajna remisija krvi, koja nastaje kao posljedica sustavne primjene lijekova protiv anemije, zapravo jednaka praktičnom ozdravljenju. Poznati su slučajevi potpunog i konačnog oporavka, osobito onih pacijenata koji još nisu imali vremena razviti živčani sindrom.
Liječenje. Minot i Murphy (1926.) prvi su put izvijestili o izlječenju 45 bolesnika s malignom anemijom. posebna dijeta bogata sirovom telećom jetrom. Najaktivnija je bila nemasna teleća jetra, dva puta propuštena kroz mlin za meso i davana pacijentu 200 g dnevno 2 sata prije jela.
Veliko postignuće u liječenju perniciozne anemije bilo je pripremanje učinkovitih ekstrakata jetre. Od jetrenih ekstrakata za parenteralnu primjenu najpoznatiji je bio sovjetski kampolon, ekstrahiran iz jetre. goveda i proizvodi se u ampulama od 2 ml. U vezi s izvješćima o antianemičkoj ulozi kobalta, stvoreni su koncentrati za jetru obogaćeni kobaltom. Sličan sovjetski lijek - antianemin - uspješno je korišten u domaćim klinikama za liječenje bolesnika s pernicioznom anemijom. Doziranje antianemina - od 2 do 4 ml po mišiću dnevno do postizanja hematološke remisije. Praksa je pokazala da je jednokratna primjena velike doze Campolona u 12-20 ml (tzv. "Campolon utjecaj") jednakog učinka. puni tečaj injekcije istog lijeka, 2 ml dnevno.
Prema suvremenim studijama, specifičnost djelovanja jetrenih lijekova u pernicioznoj anemiji je zbog sadržaja hematopoetskog vitamina (B12) u njima. Stoga je osnova za standardizaciju antianemijskih lijekova kvantitativni sadržaj vitamina B12 u mikrogramima ili gama po 1 ml. Campolon različitih serija sadrži od 1,3 do 6 µg/ml, antianemin - 0,6 µg/ml vitamina B12.
U vezi s proizvodnjom sintetske folne kiseline, potonja se koristila za liječenje perniciozne anemije. Dodijeljena per os ili parenteralno u dozi od 30-60 mg ili više (do maksimalno 120-150 mg pro die), folna kiselina uzrokuje pernicioznu anemiju u bolesnika. brzo napredovanje remisije. Međutim negativno svojstvo folne kiseline je da dovodi do povećane potrošnje tkiva vitamina B12. Prema nekim izvješćima, folna kiselina ne sprječava razvoj funikularne mijeloze, čak joj pridonosi dugotrajnom primjenom. Stoga se folna kiselina u Addison-Birmerovoj anemiji nije koristila.
Danas, zbog uvođenja vitamina B12 u široku praksu, navedeni lijekovi u liječenju perniciozne anemije, koji su se koristili 25 godina (1925.-1950.), izgubili su na značaju.
Najbolji patogenetski učinak u liječenju perniciozne anemije postiže se parenteralnom (intramuskularnom, supkutanom) primjenom vitamina B12. Treba razlikovati terapiju zasićenja ili "šok terapiju", koja se provodi tijekom egzacerbacije, i "terapiju održavanja", koja se provodi tijekom razdoblja remisije.
terapija zasićenja. U početku, na temelju dnevne ljudske potrebe za vitaminom B12, koja je određena na 2-3 μg, predloženo je davanje relativno malih doza vitamina B12 - 15? dnevno ili 30? nakon 1-2 dana. Smatralo se da uvod velike doze nepraktično zbog činjenice da većina primljenih prelazi 30? Vitamin B12 izlučuje se iz tijela urinom. Naknadna istraživanja, međutim, pokazala su da sposobnost vezanja B12 u plazmi (ovisno uglavnom o sadržaju ??-globulina) i stupanj iskorištenja vitamina B12 variraju ovisno o tjelesnim potrebama za vitaminom B12, drugim riječima, o stupnju nedostatka vitamina B12 u tkivima. Normalni sadržaj vitamina B12 u potonjem, prema Ungleyu, je 1000-2000? (0,1-0,2 g), od čega je polovina u jetri.
Prema Mollinu i Rossu, kod teškog nedostatka B12 u tijelu, koji se klinički očituje slikom funikularne mijeloze, nakon injekcije od 1000? vitamin B12 zadržava se u tijelu 200-300 ?.
Kliničko iskustvo je pokazalo da iako male doze vitamina B12 praktički dovode do kliničkog poboljšanja i uspostavljanja normalne (ili blizu normalne) krvne slike, one su još uvijek nedostatne za obnavljanje tkivnih rezervi vitamina B12. Nedovoljna zasićenost tijela vitaminom B12 očituje se kao poznata inferiornost kliničke i hematološke remisije (očuvanje zaostali učinci glositis i posebno neurološki fenomeni, makrocitoza eritrocita), te u sklonosti ranim recidivima bolesti. Zbog gore navedenih razloga, uporaba malih doza vitamina B12 smatra se neprikladnom. Kako bi se uklonio nedostatak vitamina B12 tijekom razdoblja pogoršanja perniciozne anemije, trenutno se predlaže korištenje srednjeg 100-200? i veliki - 500-1000? - doze vitamina B12.
Praktično, kao shema za pogoršanje perniciozne anemije, moguće je preporučiti injekcije vitamina B12 na 100-200? dnevno tijekom prvog tjedna (do pojave retikulocitne krize), a zatim svaki drugi dan do nastupa hematološke remisije. U prosjeku, uz tijek liječenja od 3-4 tjedna, tečajna doza vitamina B12 je 1500-3000?.
Kod funikularne mijeloze indicirane su masivnije (šok) doze vitamina B12 - 500-1000? dnevno ili svaki drugi dan tijekom 10 dana, a zatim 1-2 puta tjedno dok se ne postigne stabilan terapijski učinak - nestanak svih neuroloških simptoma.
Pozitivne rezultate - izraženo poboljšanje u 11 od 12 bolesnika s funikularnom mijelozom (štoviše, u 8 bolesnika na rehabilitaciji) - dobio je L. I. Yavorkovsky s endolubijalnom primjenom vitamina B12 u dozi od 15-200 mcg u intervalima od 4- 10 dana, ukupno za tijek liječenja do 840 mcg. S obzirom na mogućnost komplikacija, do teških meningealni sindrom(glavobolja, mučnina, ukočen vrat, vrućica), indikacija za endolubalnu primjenu vitamina B12 trebala bi biti ograničena na iznimno teške slučajeve funikularne mijeloze. Druge metode korištene u nedavnoj prošlosti za liječenje funikularne mijeloze: dijatermija kralježnice, sirovi svinjski želudac u velikim dozama (300-400 g dnevno), vitamin B1 50-100 mg dnevno - sada su izgubile svoju vrijednost, s izuzetkom vitamina B1 koji se preporučuje za neurološki poremećaji, osobito u tzv. polineuritičnom obliku.
Trajanje liječenja vitaminom B12 za funikularnu mijelozu obično je 2 mjeseca. Naslovna doza vitamina B12 - od 10.000 do 25.000?.
Chevallier je preporučio da se za postizanje stabilne remisije, dugotrajno liječenje vitamin B12 u masivnim dozama (500-1000 µ dnevno) dok se ne postigne najveća razina crvene krvi (hemoglobin - 100 jedinica, eritrociti - preko 5.000.000).
U vezi s dugotrajnom uporabom velikih doza vitamina B12, postavlja se pitanje mogućnosti hipervitaminoze B12. Ovaj problem je riješen negativno zbog brzog uklanjanja vitamina B12 iz tijela. nagomilani bogati kliničko iskustvo potvrđuje praktičnu odsutnost znakova prezasićenosti tijela vitaminom B12, čak i uz produljenu upotrebu.
Peroralna primjena vitamina B12 učinkovita je u kombinaciji s istodobnim unosom želučanog antianemičnog čimbenika - gastromukoproteina. Povoljni rezultati postignuti su u liječenju bolesnika s pernicioznom anemijom oralnom primjenom tabletiranih pripravaka koji sadrže vitamin B12 u kombinaciji s gastromukoproteinom.
Posebno su primijećeni pozitivni rezultati pri korištenju domaći lijek mucovit (lijek je proizveden u tabletama koje sadrže 0,2 g gastromukoproteina iz sluznice pilornog dijela želuca i 200 ili 500 mcg vitamina B12).
Posljednjih godina postoje izvješća o pozitivnim rezultatima u liječenju bolesnika s pernicioznom anemijom vitaminom B12 primijenjenim oralno u dozi od najmanje 300? dnevno bez intrinzičnog faktora. Pritom se može računati s činjenicom da je apsorpcija čak 10% primijenjenog vitamina B12, odnosno približno 30?, sasvim dovoljna da osigura nastup hematološke remisije.
Također se predlaže primjena vitamina B12 na druge načine: sublingvalno i intranazalno - u obliku kapi ili raspršivanjem - u dozi od 100-200 mcg dnevno do nastupanja hematološke remisije, nakon čega slijedi terapija održavanja 1-3 puta dnevno. tjedan.
Prema našim opažanjima, transformacija hematopoeze događa se unutar prva 24 sata nakon injekcije vitamina B12, a konačna normalizacija hematopoeze koštane srži je završena 48-72 sata nakon primjene vitamina B12.
O mogućnosti transformacije megaloblastičnog tipa hematopoeze u normoblastični odlučuje se u svjetlu unitarne teorije sa stajališta nastanka eritroblasta oba tipa iz jedne matične stanice. Kao rezultat nadolazećeg zasićenja koštane srži "faktorom sazrijevanja eritrocita" (vitamin B12, folna kiselina), mijenja se smjer razvoja bazofilnih eritroblasta. Potonji se u procesu diferencijacije diobe pretvaraju u stanice normoblastične serije.
Već 24 sata nakon injekcije vitamina B12 dolazi do radikalnih promjena u hematopoezi, izraženih u masovnoj diobi bazofilnih eritroblasta i megaloblasta s diferencijacijom potonjih u nove oblike eritroblasta - uglavnom mezo- i mikrogeneracije. Jedini znak koji upućuje na "megaloblastičnu prošlost" ovih stanica je disproporcija između visokog stupnja hemoglobinizacije citoplazme i jezgre koja još uvijek zadržava svoju rahlu strukturu. Kako stanica sazrijeva, disocijacija u razvoju jezgre i citoplazme se izglađuje. Što je stanica bliže konačnom sazrijevanju, to se više približava normoblastu. Daljnji razvoj ovih stanica - njihova denukleacija, konačna hemoglobinizacija i transformacija u eritrocite - odvija se po normoblastičnom tipu, ubrzano.
Na dijelu granulopoeze dolazi do pojačane regeneracije granulocita, posebno eozinofila, među kojima dolazi do oštrog pomaka ulijevo uz pojavu značajnog broja eozinofilnih promijelocita i mijelocita. Naprotiv, među neutrofilima postoji pomak udesno s apsolutnom prevlašću zrelih oblika. Najvažniji je nestanak polisegmentonuklearnih neutrofila karakterističnih za pernicioznu anemiju. U istom razdoblju dolazi do obnove normalne morfofiziologije divovskih stanica koštane srži i normalnog procesa stvaranja trombocita.
Retikulocitna kriza se javlja 5-6.
Hematološku remisiju određuju sljedeći pokazatelji: 1) početak reakcije retikulocita; 2) normalizacija hematopoeze koštane srži; 3) normalizacija periferne krvi; 4) obnova normalnog sadržaja vitamina B12 u krvi.
Odgovor retikulocita, grafički izražen kao krivulja, pak ovisi o stupnju anemije (obrnuto je proporcionalan početnom broju crvenih krvnih stanica) i brzini odgovora koštane srži. Što se krivulja brže diže, to je njen pad sporiji, ponekad prekinut drugim porastom (osobito kod neredovitog liječenja).
Isaac i Friedeman predložili su formulu po kojoj je u svakom pojedinačnom slučaju moguće izračunati maksimalni postotak retikulocita koji se očekuje pod utjecajem liječenja:
Gdje je R očekivani maksimalni postotak retikulocita; En je početni broj eritrocita u milijunima.
Primjer. Broj eritrocita na dan početka terapije bio je 2.500.000.
Trenutni učinak terapije vitaminom B12 u smislu nadopunjavanja periferne krvi novonastalim eritrocitima počinje djelovati tek od 5-6 dana nakon primjene antianemičnog lijeka. Postotak hemoglobina raste sporije od broja eritrocita, pa se indikator boje u remisiji obično smanjuje i postaje manji od jedinice (slika 44). Paralelno s prestankom megaloblastične eritropoeze i uspostavljanjem normalne krvne slike, smanjuju se i simptomi pojačane razgradnje eritrocita: nestaje žutilo kože, jetra i slezena se smanjuju na normalne veličine, smanjuje se količina pigmenata u krvnom serumu, žuči, urinu i izmetu.
Klinička remisija se izražava u nestanku svih patoloških simptoma, uključujući anemične, dispeptičke, neurološke i očne. Izuzetak je histamin-rezistentna ahilija, koja obično traje tijekom remisije.
Poboljšanje općeg stanja: nalet snage, nestanak proljeva, pad temperature - obično se javlja prije nestanka simptoma anemije. Glossitis se eliminira nešto sporije. U rijetkim slučajevima dolazi i do obnove želučane sekrecije. Donekle se smanjuju živčani fenomeni: nestaju parestezije, pa čak i ataksija, vraća se duboka osjetljivost, poboljšava se stanje psihe. U teškim oblicima živčani fenomeni su teško reverzibilni, što je povezano s degenerativnim promjenama u živčanom tkivu. Učinkovitost terapije vitaminom B12 ima poznatu granicu, nakon čijeg dostizanja prestaje rast krvne slike. Zbog bržeg povećanja broja crvenih krvnih stanica u usporedbi s povećanjem hemoglobina, indeks boje se smanjuje na 0,9-0,8, a ponekad čak i niže, anemija postaje hipokromna. Čini se da terapija vitaminom B12, omogućavajući maksimalno korištenje željeza za izgradnju hemoglobina eritrocita, dovodi do iscrpljivanja njegovih rezervi u organizmu. Razvoju hipokromne anemije u ovom razdoblju pogoduje i smanjena apsorpcija željeza iz hrane zbog ahilije. Stoga je u tom razdoblju bolesti uputno prijeći na liječenje preparatima željeza - Ferrum hydrogenio reductum, 3 g dnevno (potrebno je piti solnu kiselinu) ili hemostimulinom. Indikacija za imenovanje željeza u bolesnika s pernicioznom anemijom može biti smanjenje željeza u plazmi od povišenog (do 200-300?%) tijekom razdoblja egzacerbacije do subnormalnih brojki tijekom remisije. indikator korisna radnjaželjeza u tom razdoblju je povećati iskorištenje radioaktivnog željeza (Fe59) s 20-40% (prije liječenja) na normalno (nakon liječenja vitaminom B12).
Pitanje uporabe transfuzije krvi u pernicioznoj anemiji u svakom slučaju odlučuje se prema indikacijama. Bezuvjetna indikacija je perniciozna koma, koja predstavlja opasnost za život bolesnika zbog rastuće hipoksemije.
Unatoč briljantnim uspjesima u liječenju perniciozne anemije, još uvijek ostaje neriješen problem njezina konačnog izlječenja. Čak i u remisiji normalan krvi, mogu se otkriti karakteristične promjene u eritrocitima (anizo-poikilocitoza, pojedinačni makrociti) i pomak neutrofila udesno. Studija želučanog soka otkriva u većini slučajeva trajnu achiliju. Promjene u živčanom sustavu mogu napredovati čak i bez anemije.
S prestankom uvođenja vitamina B12 (u jednom ili drugom obliku), postoji opasnost od recidiva bolesti. Klinička opažanja pokazuju da se recidivi bolesti obično javljaju unutar 3 do 8 mjeseci nakon prestanka liječenja.
U rijetkim slučajevima nakon nekoliko godina dolazi do recidiva bolesti. Dakle, kod 60-godišnjeg pacijenta kojeg smo promatrali, recidiv se dogodio samo 7 (!) godina nakon potpunog prestanka uzimanja vitamina B12.
Terapija održavanja sastoji se u propisivanju profilaktičkog (protiv relapsa) unosa vitamina B12. U ovom slučaju treba polaziti od činjenice da je dnevna potreba za njim kod osobe, prema zapažanjima različitih autora, od 3 do 5?. Na temelju ovih podataka može se preporučiti davanje bolesniku 2-3 puta mjesečno po 100 ? ili tjedno 50 ??vitamina B12 u obliku injekcija.
Kao terapija održavanja u stanju potpune kliničke i hematološke remisije te za prevenciju recidiva mogu se preporučiti i oralni pripravci - mukovit sa ili bez intrinzičnog faktora (vidi gore).
Prevencija. Prevencija egzacerbacija perniciozne anemije svodi se na sustavnu primjenu vitamina B12. Uvjeti i doze se postavljaju pojedinačno (vidi gore).
ANEMIJA-B12-DEFICIJENC (ANEMIA ADDison - BIRMER)- stvaranje megaloblasta u koštanoj srži, intrakoštana sržna destrukcija eritrocita. promjene u živčanom sustavu u obliku funikularne mijeloze.
Etiologija i patogeneza
Jedan od naglasci Biološko djelovanje vitamina B12 je aktivacija folne kiseline, vitamin B12 potiče stvaranje folnih derivata folne kiseline, koji su izravno potrebni za hematopoezu koštane srži. S nedostatkom vitamina B12 i folata, sinteza DNA je poremećena, što zauzvrat dovodi do kršenja diobe stanica, povećanja njihove veličine i kvalitativne inferiornosti. Najviše su pogođene stanice eritroblastične klice: umjesto eritroblasta u koštanoj srži nalaze se velike stanice embrionalna hematopoeza- megaloblasti, nisu u stanju "sazrijeti" do punopravnog eritrocita, odnosno ne mogu prenositi hemoglobin i kisik. Prosječni životni vijek megalocita je otprilike 3 puta kraći od "normalnih" eritrocita. Uz nedostatak drugog koenzima vitamina B12 - unutarnjeg čimbenika - postoji još jedan mehanizam za razvoj anemije - postoji kršenje metabolizma masti s nakupljanjem metilmalonske kiseline, koja je toksična za živčani sustav. Kao rezultat toga, javlja se funikularna mijeloza - kršenje hematopoeze u koštanoj srži i razvoj anemije. Anemija uzrokovana nedostatkom B12 također se razvija kao posljedica poremećene apsorpcije vitamina u gastrointestinalnom traktu zbog atrofičnog gastritisa ili kao posljedica urođene insuficijencije žlijezdanog aparata želuca, dok u želučanom soku nema gastromukoproteina, koji je izravno uključeni u razgradnju i apsorpciju B12 i njegovih koenzima.
Klinika
Bolest počinje neprimjetno, slabost postupno napreduje, pojavljuju se palpitacije, vrtoglavica i otežano disanje, osobito tijekom tjelesnog napora, naglih pokreta, smanjuje se radna sposobnost, pogoršava se apetit, moguća je mučnina. Često je prva pritužba s kojom pacijenti odlaze liječniku osjećaj peckanja jezika, čiji je uzrok karakterističan za ovu bolest atrofični glositis. Kao rezultat distrofičnih promjena u živčanom sustavu, javlja se kožna anestezija i parestezija, u teškim slučajevima često se primjećuje poremećaj hoda (spastična parapareza), a mogu se pojaviti i funkcionalni poremećaji. Mjehur i rektuma, poremećen je san, javlja se emocionalna nestabilnost, depresija. Prilikom pregleda bolesnika pozornost se obraća na bljedilo kože i sluznice (obično žućkaste nijanse zbog pojačanog raspadanja megalocita i stvaranja bilirubina iz oslobođenog hemoglobina), natečenost lica; jarko crven, sjajan, gladak jezik (zbog jake atrofije papila) vrlo je karakterističan - "polirani" jezik. Vrlo je karakterističan atrofični gastritis. Često se pri tapkanju po ravnim i nekim cjevastim kostima primjećuje bol - znak hiperplazije koštane srži. Uobičajeni simptom Anemija nedostatka B12 je subfebrilna temperatura.
Dijagnostika
U perifernoj krvi utvrđuje se naglo smanjenje broja eritrocita (do 0,8 X 1012), indeks boje ostaje visok - 1,2-1,5. Crvena krvna zrnca nisu iste veličine (anizocitoza), prevladavaju veliki eritrociti - makrociti, mnogi eritrociti imaju oblik ovala, polumjeseca i sl. (poikilocitoza).
U punktatu koštane srži naglo je povećan broj stanica crvene klice, 3-4 puta više od stanica leukocitne klice (normalno - suprotan omjer). U krvnoj plazmi dolazi do povećanja sadržaja slobodnog bilirubina i željeza (do 30-45 mmol / l).
Liječenje
Vitamin B12 je propisan. Liječenje počinje uvođenjem 100-300 mikrograma vitamina supkutano ili intramuskularno 1 puta dnevno. 2-3. dana terapije eritropoeza se potpuno normalizira, a 5-6. dana novostvoreni punopravni eritrociti počinju ulaziti u krvotok. potrebna količina, zdravstveno stanje pacijenata postupno se normalizira. Nakon obnove krvne slike prelazi se na terapiju održavanja - uvođenje vitamina B12 u dozi od 50-100 μg, koja se provodi tijekom cijelog života bolesnika. U slučaju poremećaja živčanog sustava, u prvoj fazi koriste se neurotropni lijekovi.
Prognoza
Povoljno uz adekvatnu terapiju. Bez liječenja, bolest napreduje i može dovesti do smrti pacijenta.
Addison-Birmerova bolest je česta kronična bolestčovjeka, karakteriziran sa strane krvnog sustava megaloblastičnom hematopoezom, progresivnom anemijom, sa strane probavnog sustava - želučanom acilijom i sa strane živčanog sustava - fenomenima funikularne mijeloze u obliku lezija bočne i stražnje kolone leđne moždine.
Hematološkim pregledom nalazimo anemiju hiperkromnog tipa, megaloblastičnu hematopoezu koštane srži i pojačanu hemolizu.
Temelj ove bolesti je kršenje apsorpcije vitamina B12 iz gastrointestinalnog trakta.
Povijest studija. Kliničku sliku perniciozne anemije prvi je u Engleskoj opisao Addison 1855. Godine 1868. Birmer u Njemačkoj dao je prilično potpunu sliku. klinička slika ovu bolest, što je razlikuje od drugih oblika anemije. Ehrlich prikazao je glavne hematološke karakteristike bolesti. Britanci je zovu Addisonova bolest, Nijemci - Birmerova ili Birmer-Ehrlichova bolest.
Prije pojave učinkovitih metoda liječenja, bolest je tekla zloćudno, progresivno; nekontrolirano propadao opće stanje bolestan. To je odgovaralo nazivu bolesti - anemia perniciosa progressiva, odnosno progresivna maligna anemija.
Ovaj naziv trenutno u biti nije opravdan: bolest ne napreduje uz odgovarajuće liječenje, prestala je biti zloćudna. Ali čak i sada, Addison-Birmerova bolest se u svim zemljama često naziva anemija pernicioza.
Kao što je gore navedeno, Ehrlich je dao glavnu hematološku karakteristiku ove bolesti - megaloblastičnu hematopoezu koštane srži. Lichtenstein je opisao neuroanemični sindrom kod ovog tipa anemije. Fenwick je upozorio na atrofiju želučane sluznice, a Faber je naglasio postojanost želučane ahilije.
Od velike važnosti u proučavanju patogeneze i klinike perniciozne anemije bilo je uvođenje u praksu liječenja jetrom. Američki fiziolog Whipple, ponavljajući obilno puštanje krvi kod pasa, dobio je kod njih trajnu anemiju. Iskušavajući različite tretmane za ovu eksperimentalnu anemiju, pokazao je da se najbolji rezultati postižu ako se ovim psima daje puno svježe jetre.
Godine 1926.-1927. Na temelju ovih istraživanja Whipplea, Minota i Murphyja, korištenjem jetrene dijete kod ljudi s anemijom različitih vrsta, dobiveni su izvrsni rezultati kod perniciozne anemije.
Godine 1928.-1929. Castle je dokazao da je za normalnu hematopoezu nužan vanjski čimbenik sadržan u mesu i unutarnji čimbenik sadržan u normalnom želučanom soku.
Godine 1948. iz jetre je izoliran vitamin B12, a kasnije i iz Streptomyces griseus. West ga je koristio za Addison-Birmerovu bolest. Vitamin B12 je antiperniciozni faktor jetre i vanjski faktor hrane.
Od 1926., od rada Minota i Murphyja, završila je era deskriptivnog proučavanja perniciozne anemije. Stvoreni su uvjeti za duboko proučavanje patogeneze ove bolesti, otvoreni su novi načini proučavanja hematologije.
Etiologija. Addison-Birmerova bolest je bolest koja ima specifična obilježja – klinička, hematološka i histopatološka. Njegova patogeneza je dovoljno razjašnjena. Etiologija ostaje trenutno nepoznata. Naziva se "kriptogenim", "idiopatskim", "konstitucionalnim". Ovi pojmovi izražavaju naše neznanje o pravom uzroku bolesti. Međutim, oni izdvajaju Addison-Birmerovu bolest iz skupine drugih megaloblastičnih anemija, čiji je uzrok poznat.
To uključuje perniciozne simptomatske megaloblastne anemije: 1) s helmintičkom invazijom, 2) s spruom, 3) tijekom trudnoće, 4) s nekim organskim lezijama želuca (rak želuca, totalne resekcije).
Pojava i razvoj Addison-Birmerove bolesti povezana je s dobi. Ovo je bolest zrelih i starijih ljudi. U dobi ispod 20 godina izuzetno je rijetka. Počevši od 21-30 godina, učestalost perniciozne anemije postupno raste, dostižući najveću visinu u dobi od 41-50 i 51-60 godina. Ove dvije dobne skupine čine više od polovice oboljelih. Kod žena se pojava bolesti često može povezati s početkom menopauze.
Poznata vrijednost ima nasljednu predispoziciju. U članova iste obitelji postoji Addison-Birmerova bolest. Nemoguće je to objasniti samo istim životnim uvjetima: krvni su srodnici. Bremer daje obiteljsko stablo: od 16 članova obitelji, krvnih srodnika, 7 boluje od anemije, od toga 5 ima dokazanu anemiju perniciozu. Zanimljivo, među posljednja dva su i blizanci.
U istoj obitelji postoje slučajevi Addison-Birmerove bolesti i esencijalne hipokromije anemija uzrokovana nedostatkom željeza. Može se misliti na konstitucionalnu, nasljednu inferiornost koštane srži. Ali može se pretpostaviti da je stanje gastrointestinalnog trakta primarno, uobičajeno: ahilija u Birmerovoj bolesti i gastroenterogena anemija nedostatka željeza.
Prethodna pretpostavka da se Addison-Birmerova bolest može razviti kao posljedica dugotrajne pothranjenosti, kako kvantitativne tako i kvalitativne (nedostatak bjelančevina, vitamina, posebice B kompleksa, vitamina C), nije se obistinila. Promatranja u inozemstvu (Kina, Java, Indija), kao i iskustvo blokade, pokazuju da takva pothranjenost može uzrokovati anemiju, ali Addison-Birmerova anemija u tim uvjetima nije češća nego inače, a čak je i rjeđa. Prema izvještajima o disekciji, slučajevi smrti od Birmerove bolesti bili su 1932.-1935. 0,3-0,5% obdukcija, za vrijeme blokade (1942-1944) - 0,1-0,16%, a 1945. - 0,07%. Međutim, megaloblastična anemija je opisana u Sjedinjenim Državama kod djece hranjene mlijekom u prahu.
Mnogi autori negiraju bilo kakvu važnost uvjeta rada i života u nastanku Addison-Birmerove bolesti. Pažljiva analiza pojedinačnih slučajeva, međutim, govori suprotno. Tako američki autori ukazuju na visoku učestalost Addison-Birmerove bolesti kod osoba koje rade s olovom i rasvjetnim plinom. Neki autori početak bolesti pripisuju kroničnom trovanju ugljikovim monoksidom.
Zanimljiva je indikacija da je Addison-Birmerova bolest više uobičajena bolest u sjevernim geografskim širinama. Što južnije idete, to je rjeđe. Učestalost Addison-Birmerove bolesti na 100.000 stanovnika u sjeverne države Sjedinjene Države su 6,9, u južnim državama - 2,4, u Norveškoj - 9,18, u Italiji - 2,3, na Cejlonu - 3,3, u Čileu - izolirani slučajevi. Ove izjave nemaju opće značenje.
Patogeneza. Proučavanje patogeneze posljednjih godina bilo je vrlo plodno i dovelo je do značajnih promjena u našim pogledima na bit bolesti.
Prvi radovi u tom smjeru pripadaju američkim znanstvenicima Minotu i Murphyju, koji su utvrdili odličan terapeutski učinak od imenovanja sirove jetre. Kasnije se pokazalo da slično djelovanje posjeduju pripravke dobivene iz svinjskog želuca, kao i posebno pripremljene koncentrirane ekstrakte iz jetre. Ove studije su utvrdile da jetra sadrži neke tvari koje imaju terapeutski učinak s Addison-Birmerovom bolešću.
Godine 1928.-1929. pojavio se niz radova Castlea, koji je stvorio donedavno općeprihvaćenu shemu patogeneze ove bolesti. Castle je pokazao da meso podvrgnuto probavnom djelovanju želučanog soka zdravih ljudi, kada se daje kroz usta bolesnicima s pernicioznom anemijom, uzrokuje povećanje broja retikulocita, a zatim hemoglobina i eritrocita. Sličan učinak imalo je meso izloženo želučanom soku niske kiselosti. Meso bez prethodne obrade želučanim sokom, kao i sam želučani sok, nije imalo sličan učinak. U slučajevima kada je meso bilo izloženo djelovanju želučanog soka bolesnika s Addison-Birmerovom anemijom, sadržaj eritrocita, retikulocita i hemoglobina nije se promijenio.
Iz ovih pokusa zaključeno je da u želučanom soku bolesnika ne postoji posebna tvar koja se naziva "unutarnji" čimbenik, a koja u kombinaciji s "vanjskim" čimbenikom koji se nalazi u hrani stvara posebnu tvar potrebnu za normalnu hematopoezu i tzv. hemopoetin. U zdravih ljudi, "unutarnji" faktor u želučanom soku sadržan je u dovoljnim količinama, stoga tijekom obrade hrane želučanim sokom dolazi do kombinacije "vanjskih" i "unutarnjih" čimbenika uz stvaranje hemopoetina. Učinak dobiven kada se jetra i njezini pripravci daju pacijentima povezan je s taloženjem hematopoetina u jetri.
Takva ideja Addison-Birmerove bolesti kao "bolesti nedostatka" pokazala se plodnom i, u načelu, nije se promijenila do danas. Međutim, otkriće vitamina B12 učinilo je značajne prilagodbe postojećim idejama i omogućilo razjašnjenje brojnih pitanja.
Kao što je poznato, 1948. Ricks u SAD i Lester-Smith u Engleskoj izolirali su iz jetre kristalni vitamin B12 koji je sadržavao kobalt - cijanokobalamin. Ovaj je lijek, već u dozama od 1-3 godine, imao zamjetan učinak parenteralno primijenjen u bolesnika s Addison-Birmerovom anemijom. Primjena velikih doza lijeka izazvala je obrnuti razvoj i simptomi oštećenja živčanog sustava, koji nisu primijećeni tijekom liječenja kampolonom.
Vitamin B12 uzet na usta (barem u normalnim dozama) bez dodatka "unutarnjeg" faktora u obliku ekstrakata želučane sluznice nije imao terapijski učinak. U svim svojstvima, vitamin B12 bio je identičan antianemičnom faktoru koji se nalazi u jetri i prije se nazivao hematopoetin.
Ovi podaci poslužili su kao osnova za mišljenje da su promjene u hematopoezi, karakteristične za Addison-Birmerovu bolest, koje se odvijaju prema megaloblastičnom tipu, kao i degenerativne lezije leđne moždine, rezultat avitaminoze B12.
Kvantitativno određivanje vitamina B12 mikrobiološkim metodama omogućilo je jasno utvrđivanje da je u Addison-Birmerovoj bolesti njegov sadržaj u krvi naglo smanjen.
Intramuskularna injekcija nekoliko mikrograma vitamina B12 dovodi do značajnog povećanja njegovog sadržaja u krvi i brze transformacije megaloblastične hematopoeze u normoblastičnu.
Kada se vitamin B12 primjenjuje oralno u kombinaciji s "unutarnjim" faktorom u obliku pripravaka želučane sluznice, uočava se jasan terapeutski učinak.
Dakle, "unutarnji" faktor nije neka tvar koja u kombinaciji s "vanjskim" stvara hematopoetin, već je njegova uloga da potiče ekstrakciju i apsorpciju vitamina B12 iz hrane.
Pitanje prirode "intrinzičnog" faktora dugo je ostalo nejasno, sve dok Glase i suradnici nisu elektroforetskom metodom pokazali da ovaj faktor pripada gastromukoproteinima koje luči želudac.
Intimniji mehanizmi djelovanja intrinzičnog faktora još uvijek ostaju nejasni. On, po svoj prilici, ulazi u nestabilnu kombinaciju s vitaminom B12, izvlačeći ga iz hrane i olakšavajući njegovu apsorpciju. Manje je vjerojatno da će gastromukoprotein djelovati na stijenku crijeva
U Addison-Birmerovoj bolesti ne postoji "intrinzični" faktor u želučanom sadržaju; kao rezultat toga dolazi do oštrog kršenja asimilacije i apsorpcije vitamina B12 i razvija se endogeni nedostatak vitamina B12, kliničke manifestacije a to su promjene u krvi, živčanom sustavu itd.
Pitanje mjesta proizvodnje "unutarnjeg" čimbenika u osobi sada se može smatrati riješenim, iako je dugo vremena služilo kao povod za raspravu. Dakle, Meilengracht je na temelju pokusa izvedenih na svinjskim želucima vjerovao da se ovaj faktor proizvodi u piloricnom dijelu želuca i početnom dijelu dvanaesnika.
Ipak, Castle i Fox pokazali su da je najveći ljekovito djelovanje posjeduju u Addison-Birmerovoj bolesti lijekove dobivene iz fundalnog i kardijalnog dijela ljudskog želuca.
Još 1941. O. B. Makarevich i S. Ya. Rappoport ustanovili su da ekstrakti fundalnog dijela ljudskog želuca izazivaju najveću retikulocitozu kada se daju štakorima.
Konačno, histološke studiježeluca osoba s pernicioznom anemijom pokazalo je da se najdramatičnije atrofične promjene ne opažaju u piloricu, već u fundusu želuca. Yu. M. Lazovsky i O. B. Makarevich također su utvrdili da se zamjena megaloblastične hematopoeze s normoblastičnom hematopoezom u ljudskom embriju događa približno u isto vrijeme kada se formiraju žlijezde fundusa želuca.
Teorija "početka" koju je predložio Meilengracht, prema kojoj žlijezde fundicalnog dijela želuca izlučuju posebnu tvar, koja zauzvrat stimulira lučenje "unutarnjeg" faktora od strane piloričnih žlijezda, nije se ostvarila.
Posljednja okolnost također objašnjava zašto se perniciozna anemija tako rijetko razvija nakon resekcije želuca.
Kod Addison-Birmerove bolesti, "intrinzični" faktor se ne stvara u želucu. Ovo nije povezano s acilijom, budući da u nedostatku klorovodične kiseline određuje se ovaj faktor u želučanom sadržaju. Osim toga, kao što je poznato, u 2% slučajeva s Addison-Birmerovom bolešću može se očuvati želučana sekrecija.
Opće je prihvaćeno mišljenje da su uzrok poremećenog lučenja "unutarnjeg" čimbenika - gastromukoproteina - u ovoj bolesti upalne i degenerativne promjene na sluznici fundusa želuca. Zbog toga je, međutim, nemoguće odgovoriti na osnovno pitanje o uzroku ovih promjena.
Trenutno ih ima nekoliko eksperimentalni rad da kršenje inervacije želuca i iz njega izrezanih klijetki dovodi kod pasa do oštrog smanjenja, pa čak i nestanka "unutarnjeg" faktora iz želučanog soka.
Dakle, patogeneza Addison-Birmerove bolesti svodi se na činjenicu da je kao rezultat kršenja neurotrofnih utjecaja i degenerativnih promjena u žlijezdama sluznice fundusa želuca poremećeno izlučivanje gastromukoproteina. U tom smislu dolazi do poremećaja ekstrakcije iz hrane i apsorpcije vitamina B12, te dolazi do endogenog B12 beri-beri.
Stranica 1 - 1 od 4
Početna | Prethodno | 1
