Kronični lijevostrani gnojni sinusitis, akutni stadij - anamneza. Povijest bolesti odontogenog sinusitisa
Pošaljite svoj dobar rad u bazu znanja jednostavno je. Koristite obrazac u nastavku
Studenti, diplomanti, mladi znanstvenici koji koriste bazu znanja u svom studiju i radu bit će vam vrlo zahvalni.
Objavljeno na http://www.allbest.ru/
PSU nazvan po T.G. Ševčenko
Medicinski fakultet
Odjel kirurgije s onkološkim ciklusom
glava odjelu
Povijest bolesti
Početak nadzora: 14.10.15.
Završetak nadzora: 17.10.15.
Datum predaje povijesti bolesti: 24.10.15.
1 Dio putovnice
1. Prezime, ime, patronim:
2. Godina rođenja (dob):
3. Spol: muški.
4. Mjesto studija:
5. Mjesto stalnog boravka:
7. Datum i vrijeme prijema u bolnicu:
8. Režija: poč. med. sl.
9. Dijagnoza uputne ustanove: Akutna respiratorna bolest.
10. Klinička dijagnoza: Kronični bilateralni sinusitis u akutnom stadiju.
II. Pritužbe
Pritužbe u trenutku nadzora:
Za začepljenost nosa.
Opća slabost.
Povišena tjelesna temperatura (38 0 C)
Obilan mukopurulentni iscjedak.
Glavobolja u čelo, pogoršanje kada se savija prema naprijed.
Potpuni nedostatak osjeta mirisa (anosmija).
III. Povijest sadašnje bolesti
(Anamnesis morbi)
Prema navodima pacijentice, bolest je počela akutno 12.10.15. s povećanjem tjelesne temperature na 39 0 C, popraćeno općom slabošću, letargijom, bolom pri pritisku u sinusima na obrazima. Tome je doprinijela hipotermija. Samoliječenje nije prihvatio, obratio se šefu medicine. usluga terapeutu. Upućen je na hospitalizaciju na ORL odjel Državnog sveučilišta. RKB. razjasniti dijagnozu i provesti odgovarajuće liječenje.
IV. Životna priča(Anamnesis vitae)
Rođen 1996. godine, na vrijeme. Bio je na prirodno hranjenje, nije bolovao od rahitisa. Od 7. godine sam išao u školu, dobro učio, fizički i mentalni razvoj nije zaostajao za svojim vršnjacima. Uvjeti držanja i prehrane tijekom djetinjstva i adolescencije su dobri. Obiteljsko okruženje je povoljno.
Obiteljska povijest. Živi u Tiraspolu u zasebnom stanu, životni uvjeti su zadovoljavajući, ukupni budžet je zadovoljavajući, okolina je povoljna. Hrani se kod kuće, hrana je zadovoljavajuća. Negira upotrebu alkohola, droga i pušenje.
Prošle bolesti. Prema pacijentu, u djetinjstvu je bolovao od rubeole i vodenih kozica. Negira HIV, hepatitis, tuberkulozu. Poriče prisutnost operacija.
Alergološka anamneza. Alergijske reakcije na lijekove, hranu, pelud i sl. nisu odbačeni u stranu.
Povijest osiguranja.
V. Sadašnje stanje (Status praesens)
OPĆI PREGLED:
Opće stanje: srednji stupanj gravitacija.
Svijest: jasna.
Položaj: aktivan.
Tip tijela: asteničan. Visina 190 cm, težina 70 kg.
Tjelesna temperatura: 38,5C
Koža: blijedo ružičasta; ljuštenje, žarišna pigmentacija, osip, krvarenja, paučaste vene", angiomi, ožiljci, ogrebotine, osip, svrbež, br.
Vidljive sluznice: bez promjena, blijedo roza, normalna vlažnost.
Rast kose: tip kose odgovara spolu.
Nokti: pravilan oblik - ovalni, glatke površine, prozirni. Nema brada, krhkosti ili tuposti.
Potkožno masnog tkiva srednje razvijena.
Otekline nema.
Periferni limfni čvorovi (cervikalni, okcipitalni, submandibularni, aksilarni) su palpabilni i nisu povećani.
Mišićni sustav: stupanj razvijenosti mišića je umjeren, nema bolnosti pri palpaciji mišića, snaga mišića šake, kuka i potkoljenice je umjerena.
Osteoartikularni sustav: nema deformacije ili zakrivljenosti kostiju.
DIŠNI SUSTAV.
Inspekcija
Nos: oblik nosa nije promijenjen, disanje kroz nas je otežano. Opaža se mukopurulentni iscjedak iz nosne šupljine.
Larinks: nema deformacije ili otoka u području grkljana. Glas je tih, jasan.
Prsa: oblik prsa je asteničan.
Disanje: vrsta disanja - prsa. Pomoćni mišići ne sudjeluju u disanju. Broj pokreti disanja- 18 u minuti. Disanje je ritmično. Nema vidljivih poteškoća s disanjem.
Perkusija prsnog koša.
Usporedna perkusija: jasan plućni zvuk u simetričnim područjima.
Topografske udaraljke.
Visina vrhova pluća ispred je 5 cm iznad ruba ključne kosti.
Visina vrhova pluća straga je 1 cm iznad spinoznog procesa VII vratni kralježak.
Širina Krinigovih polja: desno - 6 cm, lijevo - 7 cm.
Donje granice pluća:
Topografske linije Desno plućno krilo Lijevo plućno krilo
Aktivna pokretljivost donjih rubova pluća (cm):
|
Topografski |
|||||||
|
L medioclavicularis |
|||||||
|
L axillaris media |
|||||||
Auskultacija pluća.
Tijekom auskultacije čuje se nepromijenjeno vezikularno disanje u simetričnim područjima pluća. Bronhijalno disanje čuje se na bočnoj površini grkljana sprijeda, na razini 7. vratnog kralješka straga, u području manubriuma sternuma, u interskapularnom području na razini 2-4 prsnog kralješka. Nema dodatnih respiratornih zvukova, krepitacije ili zviždanja. Bronhofonija u simetričnim područjima prsnog koša nije promijenjena.
KRUŽNI SUSTAV
Pritužbe:
Pacijent se nije žalio na bolove u predjelu srca.
Nema gušenja.. Nema pritužbi na pojavu edema.
Inspekcija:
Pregled vrata: vanjski vratne vene i karotidnih arterija bez vidljivih patoloških promjena. Oticanje vratnih vena ili pojačano pulsiranje karotidne arterije Ne.
Pregled područja srca: vidljiv je apeksni impuls u 5. interkostalnom prostoru lijevo, 2 cm prema van od srednjeklavikularne linije. Srčani impuls i epigastrična pulsacija se vizualno ne otkrivaju.
Palpacija:
Apex impuls: palpiran 2 cm prema van od srednjeklavikularne linije u 5. interkostalnom prostoru, nešto pojačan, zauzima područje 2 terminalne falange srednjeg prsta desne ruke.
Srčani impuls: nije otkriven.
Epigastrična pulsacija: odsutna.
Nema palpatorne boli i područja hiperestezije u predjelu srca.
udaraljke:
Promjer relativne tuposti srca je 17 cm.Šir vaskularni snop 6 cm Konfiguracija srca je normalna.
Auskultacija Zvukovi srca su ritmični, čisti, zvučni; tonski omjer nije promijenjen. Arterijski tlak 120/70 mm Hg. Čl.. Broj srčanih kontrakcija (HR) - 65 otkucaja / min.
PROBAVNI SUSTAV
GASTROINTESTINALNI TRAKT
Pritužbe:
Nema bolova u trbuhu.
Nije bilo dispeptičkih simptoma, uključujući poteškoće s gutanjem, mučninu, povraćanje, podrigivanje, žgaravicu ili nadutost.
Apetit je očuvan, nema odbojnosti prema hrani (masnoj, mesnoj, itd.).
Stolica: obično jednom dnevno, količina je umjerena. Izmet ukrašen, Smeđa, normalan miris. U stolici nema krvi i sluzi.
Krvarenje: Nema znakova krvarenja iz jednjaka, želuca, crijeva i hemoroida (povraćanje krvi, “talog kave”, grimizna krv u stolici, melena).
Inspekcija:
Usna šupljina: jezik je ružičast s blagom cijanotičnom nijansom, vlažan, bez naslaga. Proteza. Desni, meko i tvrdo nepce su normalne boje, nema krvarenja i ulceracija.
Trbuh: regularni oblik, potkožni masni sloj razvijen je umjereno i ravnomjerno. Trbuh je simetričan, nema izbočenja niti uvlačenja. Želudac je uključen u čin disanja. Nema vidljive crijevne peristaltike. Venske kolaterale prednjeg trbušni zid Ne.
udaraljke:
Perkusijski zvuk je timpaničan cijelom površinom abdomena. U trbušnoj šupljini nema slobodne ili encistirane tekućine.
Palpacija:
Površinski indikativno: prednji trbušni zid nije napet, bezbolan u svim dijelovima. Simptomi Shchetkin-Blumberg, Obraztsov, Murphy, Ortner, phrenicus simptom su negativni.
Ne postoji diskrepancija rektus abdominis mišića, pupčana kila, nema hernije linea alba. Nema površinski smještenih tumorskih formacija.
Metodička duboka klizna palpacija prema V.P. Obraztsov i N.D. Strazhesko: Sigmoidni kolon se palpira lijevo ilijačna regija u obliku elastičnog cilindra, glatke površine širine 2 cm.Pokretan, ne tutnja, bezbolan.
Cekum se palpira unutra tipično mjesto u obliku cilindra elastične konzistencije, glatke površine, širine 2 cm, pokretan, ne tutnja, bezbolan.
Poprečni debelo crijevo nije opipljivo.
Uzlazni kolon nije palpabilan.
Silazni kolon nije palpabilan.
Želudac: veća zakrivljenost auskulno-perkusionom metodom i metodom određivanja šuma pljuskanja - na polovici udaljenosti od pupka do xiphoidnog nastavka. Veća i manja zakrivljenost želuca i pilorusa nisu palpabilni.
Auskultacija:
Čuje se normalan motilitet crijeva. Nema šuma peritonealnog trenja. Vaskularni šumovi u području projekcije abdominalne aorte, bubrežne arterije ne slušaju se.
JETRA I ŽUČNI MJEHUR
Pritužbe:
Pritužbe na bol u desnom hipohondriju, dispeptički poremećaji, mučnina, povraćanje, podrigivanje, svrbež kože, pacijent nema ikterične promjene boje kože i vidljivih sluznica.
Inspekcija:
Nema izbočine u području desnog hipohondrija. Nema ograničenja u ovom području disanja.
udaraljke: Granice jetre prema Kurlovu
Ortnerov znak je negativan.
Palpacija: Donji rub jetre viri ispod rebrenog luka za 1 cm, bezbolan je na palpaciju, elastične konzistencije sa zaobljenim rubom.
Dimenzije jetre prema Kurlovu:
Žučni mjehur nije opipljiv. Kerrov simptom i simptom frenikusa su negativni. Simptomi Ortnera i Vasilenka nisu otkriveni.
Auskultacija:
Nema šuma peritonealnog trenja u području desnog hipohondrija.
SLEZENA
Pritužbe nema znakova boli u lijevom hipohondriju.
Inspekcija: U području lijevog hipohondrija nema izbočine, nema ograničenja disanja u ovom području.
udaraljke: Uzdužna veličina slezene duž X rebra je 7 cm, poprečna veličina je 5 cm.
Palpacija: Slezena nije palpabilna.
Auskultacija: U lijevom hipohondriju nema peritonealnog trenja.
GUŠTERAČA
Pritužbe za bolove i dispeptičke simptome, mučninu i povraćanje, proljev i zatvor. Nema žeđi niti osjećaja suhih usta.
Palpacija: Gušterača nije palpabilna.
Nema boli u točkama gušterače Des Jardins i Mayo.
MOKRAĆNI SUSTAV
Pritužbe Nema bolova u lumbalnom dijelu, duž uretera ili u donjem dijelu trbuha.
Mokrenje: količina urina dnevno je oko 1,5 litara. Nema poliurije, oligurije, anurije ili išurije.
Dizuričnih fenomena nema. Mokrenje nije otežano. Nema rezanja, žarenja, boli tijekom mokrenja, niti lažnog nagona za mokrenjem. Nema polakiurije niti noćnog mokrenja.
Simptom Pasternatskog je negativan.
V1 . ORL status
Nos i paranazalni sinusi.
Oblik vanjskog nosa je pravilan, vizualno ili palpacijom nisu uočene deformacije kostiju i hrskavice stijenki. Palpacija prednjeg zida frontalnih sinusa na mjestu izlaza prve i druge grane trigeminalni živac bezbolan.
Postoji umjerena bol u prednjem zidu maksilarnih sinusa.
Uz prednju rinoskopiju, ulaz u nos je slobodan, nosna pregrada nije pomaknuta, nalazi se u središnjoj liniji, sluznica je hiperemična, umjereno edematozna. Disanje je otežano, javlja se obilan mukopurulentni iscjedak.
Usne šupljine.
Sluznica usne šupljine je ružičasta, vlažna i čista. Usta izvodni kanali žlijezde slinovnice jasno vidljiv. Zubi sanirani.
Jezik je čist, ružičast, vlažan, papile su umjereno izražene.
Orofarinks.
Palatinski lukovi su konturirani. mokro, čisto, ružičasto. Krajnici nisu povećani. Stražnji zid grlo vlažno, ružičasto. Limfoidno tkivo nije promijenjeno. Faringealni refleks je očuvan.
Nazofarinks.
Nazofaringealni svod je slobodan. Ždrijelne tonzile nisu promijenjene. Sluznica je ružičasta i vlažna. Vomer u središnjoj liniji. Choane su besplatne. Nosne školjke nisu hipertrofirane. Usta slušne cijevi dobro diferenciran, slobodan. Tubarne tonzile i bočni grebeni nisu povećani.
Laringofarinks.
Sluznica je ružičasta, vlažna, čista. Jezična tonzila nije hipertrofirana. Valekule su slobodne. Piriformni sinusi su slobodni.
Epiglotis je pokretan, prolaz u grkljan je slobodan.
Regionalni limfni čvorovi (submandibularni, duboki cervikalni, prelaringealni, pretrahealni) nisu povećani. Grkljan ispravan oblik, pasivno pokretna, ružičasta sluz, vlažna i čista. Prilikom laringoskopije sluznica epiglotisa, područja aritenoidnih hrskavica, interaritenoidnog prostora i vestibularnih nabora je ružičasta, vlažna glatke površine, glasnice siva, nepromijenjen, simetrično pokretljiv tijekom fonacije, potpuno zatvoren.
Subglotični prostor je slobodan.
Lijevo uho.
Ušna školjka je pravilnog oblika. Konture mastoidnog procesa nisu promijenjene. Palpacija aurikule, mastoidnog nastavka i tragusa je bezbolna. Vanjski zvukovod je širok. Sadrži umjerena količina sumpor. Nema patološkog sadržaja. Bubnjić je siv sa sedefastom nijansom. Kratki nastavak i drška malleusa, konus svjetla te prednji i stražnji nabori dobro su oblikovani.
Vestibularne funkcije nije prekršeno.
V11. Preliminarna dijagnoza
Na temelju pritužbi bolesnika (začepljenost nosa, opća slabost, obilan mukopurulentni iscjedak, povišena tjelesna temperatura do 38 0 C, glavobolja u čelu, pogoršanje pri saginjanju prema naprijed, potpuna odsutnost miris) možemo zaključiti o akutnom obostranom sinusitisu.
V111 . Dodatne metode istraživanje
Radiografija paranazalnih sinusa nos: intenzivno homogeno zatamnjenje oba maksilarnih sinusa u usporedbi s očnim dupljama.
Prednja rinoskopija: hiperemija i oteklina sluznice u području donje nosne školjke s obje strane, sužavanje lumena nosnih prolaza.
1 x. Klinička dijagnoza.
Kronični bilateralni sinusitis u akutnoj fazi
Na temelju:
- pritužbe(za začepljenost nosa, opća slabost, obilan mukopurulentni iscjedak, glavobolja u području čela, pogoršanje pri saginjanju prema naprijed, potpuni nedostatak mirisa).
-podaci iz anamneze(bolest je započela akutno, zbog hipotermije 12.10.2015., povećanjem tjelesne temperature na 39 0 C, praćeno općom slabošću, letargijom, bolovima pri pritisku na obraze u sinusima).
-radiografijaparanazalnih sinusa(intenzivno homogeno zatamnjenje obaju maksilarnih sinusa u odnosu na orbite).
- podaci laboratorijska istraživanja:
- podaci prednje rinoskopije: hiperemija i oticanje sluznice u području donje nosne školjke s obje strane, sužavanje lumena nosnih prolaza.
xLiječenje.
1) opći način rada -2
2) dijeta br.15
4) Simptomatsko liječenje:
5) Kirurgija - punkcija maksilarnih sinusa.
Indikacije za punkciju: za dijagnostiku i terapijska svrha. Pristanak je primljen. Nema kontraindikacija. Pripremljen za operaciju.
Tehnika. Punkcija se izvodi pod lokalna anestezija, za što se koristi 10% otopina lidokaina. Pacijent sjedi nasuprot liječniku na stolici. Punkcija se izvodi posebnom iglom (Kulikovsky igla). Ima zavoj na vrhu, tako da se može podvući ispod dna turbinat, a kroz njegov široki lumen može se provesti provodnik u maksilarni sinus.
Punkcija maksilarnog sinusa izvodi se u području donjeg nosnog hodnika, za što se uklanja oko 2 cm od prednjeg kraja donje nosne školjke. Ovdje je kost najmanje debela.
Da igla nadvlada koštani zid, ne unosi se izravno, već laganim rotacijskim pokretima. Smjer igle je prema vanjskom kutu oka na strani uboda.
Osjećaj utonuća ukazuje na prodor igle u maksilarni sinus. Nakon što je igla ušla u sinus, možete na nju spojiti štrcaljku i povući njezin klip. Ulazak zraka ili patološki iscjedak u štrcaljku ukazuje na pravilno umetanje igle. Sinusi se operu, za što koriste mješavina deksametazona i dioksidina. Smjesa se špricom ulijeva u sinus, a izlijeva kroz anastomozu (otvor kojim maksilarni sinus komunicira s nosnom šupljinom). Pranje pomaže ukloniti sav patološki iscjedak koji se nakupio u maksilarnom sinusu. Kod ispiranja sinusa glava bolesnika treba biti blago nagnuta prema naprijed kako bi sadržaj sinusa istjecao kroz nos, a ne u nazofarinks.
Maksilarna šupljina lijevo je punktirana, VD/VS = 9 cm 3. U tekućini za ispiranje mukopurulentni iscjedak. Maksilarna šupljina desno je punktirana, VD/VS = 8 cm 3. U tekućini za ispiranje mukopurulentni iscjedak.
U kavitet je uvedena mješavina deksametazona i dioksidina, postavljena je teflonska drenaža.
6) fizioterapeutski učinci (UHF, UV)
Dnevnici
1 dan. 14.10.15.
Opće stanje bolesnika je srednje teškoće. KT 120/80, Ps 70 otkucaja/min, tjelesna temperatura 38 0 C, glavobolje u čeonom dijelu, pogoršanje pri saginjanju prema naprijed, otežano disanje na nos. Volumen infundirane tekućine je VD/VS 10 cm 3 . U tekućini za pranje vidljiv je mukopurulentni iscjedak. Stolica i diureza normalni, edema nema, Pasternatskyjev znak negativan. Trbuh je mekan i bezbolan. Srce i pluća nepromijenjeni.
2. dan 15.10.15.
Opće stanje bolesnika je srednje teškoće. KT 120/80, Ps 70 otkucaja/min, tjelesna temperatura 38 0 C, glavobolje u čeonom dijelu, pogoršanje pri saginjanju prema naprijed, otežano disanje na nos. Volumen infuzirane tekućine VD/VS je 12 cm. 3
U tekućini za pranje vidljiv je mukopurulentni iscjedak.
Stolica i diureza normalni, edema nema, Pasternatskyjev znak negativan. Trbuh je mekan i bezbolan. Srce i pluća nepromijenjeni.
dan 3. 17.10.15.
Stanje bolesnika se poboljšalo, tjelesna temperatura 36,8 0 C, krvni tlak 120/80,
PS 70 otkucaja/min. Stolica i izlučivanje urina u granicama normale, Pasternatskyjev znak negativan. Trbuh je mekan i bezbolan. Srce i pluća nepromijenjeni. Otekline nema. Volumen infuzirane tekućine VD/VS= 15 cm3. U tekućini za pranje vidljiv je mukopurulentni iscjedak.
Epikriz
Pacijentica je primljena 13.10.15. u 14:40 sa dijagnozom kronični bilateralni sinusitis u akutnom stadiju. Liječenje propisano i provedeno:
1) opći način -2
2) dijeta br.15
3) Etiotropni liječenje - antibiotici(cefazolin i/m)
4) Simptomatsko liječenje:
Nenarkotički analgetik (analgin 2 ml i.m.)
Desenzibilizatori (difenhidramin IM, loratadin 1 tableta 3 puta dnevno)
Mukolitici (ambroksol 1 tableta, 3 puta dnevno)
Sulfonamidni lijekovi (sulfadimezin 1 t. 3 puta dnevno)
Iritansi (Sinupret 2 tablete dnevno)
5) Kirurško liječenje - punkcija maksilarnih sinusa.
Opće stanje bolesnika se poboljšalo. Tjelesna temperatura N. Integument normalne boje. Limfni čvorovi nisu palpabilni. Puls je ritmičan 76/min, zadovoljavajućeg punjenja. Krvni tlak 120/80. Pluća i srce su neupadljivi. Trbuh je mekan i bezbolan. Simptom Pasternatskog je negativan. Otekline nema. Stolica i izlučivanje urina su normalni.
ORL status. Vanjski nos je normalnog oblika. Sluznica nosa je hiperemična, au nosnim hodovima mukopurulentan iscjedak. Nazalno disanje je otežano. Prilikom punkcije u vodama za ispiranje VD/VS=8 cm 3 vidljiv je mukopurulentni iscjedak. Uvedena je smjesa AC (dioksidin + deksametazon).
Održane su sljedeće metode istraživanje:
RTG paranazalnih sinusa: intenzivno homogeno zatamnjenje obaju maksilarnih sinusa u odnosu na orbite.
Prednja rinoskopija: hiperemija i oteklina sluznice u području donje nosne školjke s obje strane, sužavanje lumena nosnih prolaza.
bolest liječenja kroničnog sinusitisa
Otpušten 19.10.15. u zadovoljavajućem stanju, prognoza za život je povoljna.
Vitaminoterapija (komplement 1 tableta 2 puta dnevno, Vit. C 500 mg 2 puta dnevno)
Opće jačanje (echinasal, 1 žlica. 3-4 puta dnevno).
Objavljeno na Allbest.ru
Slični dokumenti
ORL status bolesnika: nos, orofarinks, nazofarinks, hipofarinks, grkljan, uši. Klinička dijagnoza "kronična lijevostrana gnojni sinusitis, stadij egzacerbacije" na temelju pritužbi pacijenta, povijesti bolesti, podataka prednje rinoskopije i liječenja.
povijest bolesti, dodano 03/11/2009
Objektivni pregled bolesnika s preliminarnom dijagnozom" Kronični gastritis, stadij egzacerbacije. Kronično kalkulozni kolecistitis, izvan egzacerbacije." Plan pregleda. Podaci iz laboratorijskih i instrumentalnih studija. Liječenje. Dnevnici promatranja.
povijest bolesti, dodano 03/12/2015
Propuštanje kronični gastroduodenitis u akutnoj fazi. Pacijentova popratna dijagnoza bila je bilijarna diskinezija. Povijest prethodnih bolesti, epidemiološka i obiteljska anamneza. Dijagnoza na temelju pregleda. Propisivanje liječenja.
povijest bolesti, dodano 13.01.2011
Povijest razvoja bolesti. Evaluacija rezultata pretraga, endoskopije, citološke i endoskopske pretrage. Konačna dijagnoza- kronični eritematozni gastroduodenitis u akutnom stadiju i njegovo opravdanje. Izrada plana liječenja.
povijest bolesti, dodano 10.4.2014
Kronični bronhitis: etiologija, patogeneza, klinička slika i znakovi bolesti. Metode dijagnostike, liječenja i prognoze kroničnog bronhitisa. Kronično opstruktivni bronhitis u akutnom stadiju: opis povijesti bolesti bolesnika.
kolegij, dodan 22.08.2012
Pritužbe pacijenata o dugotrajnom bolna bol, pojačavajući se pri prelasku iz hladne prostorije u toplu i zrači u uho. Značajke dijagnoze kroničnog fibroznog pulpitisa u akutnoj fazi. Glavni uzroci upalnog procesa u pulpi.
povijest bolesti, dodano 23.11.2013
Postavljanje dijagnoze na temelju pritužbi pacijenata, anamnestičkih podataka, rezultata laboratorijskih i instrumentalnih studija, klinička slika bolesti. Plan liječenja kroničnog kolecistitisa u akutnoj fazi i popratne bolesti prognoza.
povijest bolesti, dodano 29.12.2011
Povijest bolesti i život bolesnika. Pregled ORL organa: nosa i paranazalnih sinusa, nazofarinksa, usne šupljine i orofarinksa, hipofarinksa, grkljana. Putovnica sluha. Studija vestibularnog aparata. Dijagnoza: devijacija nosne pregrade.
povijest bolesti, dodano 27.02.2012
Povijest života i pritužbe pacijenta nakon prijema. Kliničko i genealoško istraživanje i analiza pedigrea bolesnika. Obrazloženje dijagnoze: kronični hiperacidni gastritis pilornog dijela želuca tipa B, duodenalni ulkus u akutnom stadiju.
povijest bolesti, dodano 20.03.2012
Tegobe bolesnika u trenutku prijema na bolničko liječenje. Proučavanje glavnih organa i sustava, laboratorijski podaci. Dijagnoza: kronična erozivni gastritis, stadij egzacerbacije. Metodologija terapijskih mjera.
Ova datoteka je preuzeta iz zbirke Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
Email: [e-mail zaštićen]
FidoNet 2:5030/434 Andrej Novicov
Pišemo eseje po narudžbi - e-mail: [e-mail zaštićen]
Medinfo ima najveću rusku zbirku medicinskih
sažeci, povijesti slučaja, literatura, programi obuke, testovi.
Posjetite http://www.doktor.ru - ruski medicinski poslužitelj za sve!
DIO PUTOVNICE
Dob: 49 godina
Mjesto:
Zanimanje: inženjer
Mjesto rada: Zavod za dizajn
STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS
Tegobe: stalna, intenzivna, pulsirajuća bol u području projekcije lijevog maksilarnog sinusa iu području projekcije stanica etmoidalnog labirinta, pojačavaju se pri ulasku hladan zrak, začepljenost nosa lijevo, gnojni iscjedak iz lijevog nosnog hodnika, glavobolja u tjemenu, slabost i porast tjelesne temperature na 37,5 (C.
Smatra se bolesnom od 29. listopada, kada je prvi put navečer osjetila bolnu bol u području projekcije lijevog maksilarnog sinusa i začepljenost nosa s lijeve strane. Primijetila je povećanje tjelesne temperature i početak glavobolje. Ujutro sljedeći dan pojavio se obilan sluzav iscjedak iz lijevog nosnog hodnika. Početak bolesti povezan je s hipotermijom. Nakon toga se zdravstveno stanje pogoršalo: bolovi u području projekcije lijevog maksilarnog sinusa postali su stalni, intenzivni, pulsirajući, počeli su se pojačavati pri izlasku van, bolovi u području projekcije stanica etmoidalnog labirinta pojavila se slabost i slabost, iscjedak je postao mukopurulentan. U tom smislu sam kontaktirao svog liječnika, jer sam bio liječen na endokrinološkom odjelu bolnice nazvane. Petra Velikog o subakutnom tiroiditisu. Nakon pregleda, pacijent je upućen na konzultacije otorinolaringologu. U jeku boli, 31. listopada, pacijenticu je pregledao otorinolaringolog i postavila dijagnozu: „Akutna lijevostrani sinusitis“, te je propisan daljnji pregled i punkcija maksilarni sinus nakon čega slijedi liječenje (vazokonstriktori, antibakterijska terapija). Nakon toga, dobrobit pacijenta se poboljšala: bol je postala blaža, tjelesna temperatura se smanjila, a slabost se smanjila.
Rođena je 1947. u Tihvinskoj oblasti u radničkoj obitelji kao drugo dijete. Tjelesno i intelektualno se normalno razvijala i nije zaostajala za svojim vršnjacima. U školu sam krenuo sa 7 godina. dobro sam učio. Nakon što je završila školu, upisala se na Politehnički institut. Nakon diplome radi kao inženjer na institutu za projektiranje. Materijalno je osigurana, živi u trosobnom stanu s četveročlanom obitelji. Redoviti obroci - 3 puta dnevno, hranjivi, raznovrsni.
PROŠLE BOLESTI
Dječje infekcije. Apendektomija 1985. Operacija ispravljanja devijacije nosnog septuma 1985. Godine 1988. liječenje desnog sinusitisa i ciste desnog maksilarnog sinusa. Godine 1990. uklanjanje fibroadenoma maternice. Čir na želucu 1994., iste godine pijelonefritis i nefroptoza.
NASLJEDSTVO
Bliski rođaci su zdravi.
OBITELJSKA POVIJEST
Oženjen, ima dva odrasla sina.
LOŠE NAVIKE
Ja ne pušim. Ne pije alkohol. Ne koristi droge.
ALERGIJSKA ANAMNEZA
Nisu zabilježene alergijske reakcije na prehrambene proizvode. Iz medicinske potrepštine alergija na askorbinsku kiselinu.
GINEKOLOŠKA ANAMNEZA
Trudnoća - 2, poroda - 2, pobačaja - 0. Menstruacija od 13 godine, uredna, umjerena, bezbolna.
EPIDEMIOLOŠKA ANAMNEZA
Hepatitis, spolne bolesti, malariju, tifus i tuberkulozu poriče. U proteklih šest mjeseci nije bilo transfuzija krvi, liječena je kod stomatologa prije 3 tjedna, nisu davane injekcije, nije putovala izvan grada i nije imala kontakt sa zaraznim bolesnicima. Redovita stolica - jednom dnevno, smeđa, formirana, bez nečistoća.
POVIJEST OSIGURANJA
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
OPĆI PREGLED
Stanje je zadovoljavajuće. Svijest je bistra. Pozicija aktivna.
Koža je boje mesa, normalne vlažnosti. Koža je elastična, turgor tkiva očuvan. Potkožno masno tkivo je izraženo zadovoljavajuće, debljina nabora u visini pupka je 1,5 cm.Vidljive sluznice su ružičaste, vlažne, čiste. Štitnjača osjetljiv na palpaciju, gust, povećan, veći desni režanj. Puls 90 otkucaja/min, simetričan, ritmičan, zadovoljavajućeg punjenja i napetosti. Krvni tlak 120/70 mmHg. Zvukovi srca su čisti, zvučni, ritmični.
Brzina disanja 22/min. S usporednim udaraljkama preko simetrične točkečuje se jasan plućni zvuk. Vezikularno disanje. Trbuh je pravilnog oblika, mekan, bezbolan. Jetra je uz rub rebrenog luka, rub je oštar, elastičan, bolan. U lumbalnom dijelu nema vidljivih promjena. Simptom ljuljanja u lumbalnoj regiji je negativan.
NOS I PARANARNI SINUSI
Nos je normalnog oblika. Koža nosa je boje mesa i ima normalnu vlažnost. Postoji hiperemija i blagi otok kože u području projekcije lijevog maksilarnog sinusa. Palpacija nosa je bezbolna.
Bol se otkriva palpacijom područja projekcije maksilarnog sinusa i stanica etmoidalnog labirinta s lijeve strane.
Prednja rinoskopija: Predvorje nosa desno i lijevo je slobodno, na koži ima dlačica. Desno nosna sluznica je ružičasta, glatka, umjereno vlažna, nosne školjke nisu povećane, donji i zajednički nosni hodnik slobodni. Nosna pregrada je u središnjoj liniji i nema značajnije zakrivljenosti. Lijevo, nosna sluznica je hiperemična, otečena, školjke su povećane, općenito se otkriva nakupljanje gnojnog sekreta, više u srednjem nosnom hodniku, teče ispod srednje školjke.
Disanje kroz desni nosni prolaz je slobodno, kroz lijevi - otežano. Osjet mirisa nije promijenjen.
NAZOFARINKS
Stražnja rinoskopija: Hoane i nazofaringealni svod su slobodni, sluznica ždrijela i školjki je ružičasta, glatka, stražnji krajevi školjki ne izlaze iz hoana, vomer se nalazi u središnjoj liniji. Ušća slušnih cijevi su zatvorena. Ždrijelni krajnik ružičasta, nije povećana.
USNE ŠUPLJINE
Oblik usana je pravilan. Sluznice usana i tvrdo nepce ružičasto, glatko, mokro, čisto. Desni su nepromijenjene. Zubi su očuvani. Jezik regularne veličine, vlažna, prekrivena bijelom prevlakom, papile su izražene.
OROFARINKS
Sluzav mekano nepce, nepčani lukovi ružičasti, vlažni, čisti.
Krajnici ne izlaze izvan nepčanih lukova. Regionalni limfni čvorovi nisu palpabilni.
GRKLAN I LIRFINA
Predjel vrata je bez vidljivih promjena. Koža vrata je boje mesa, normalne vlažnosti. Submandibularni limfni čvorovi se palpiraju ovalnog oblika, 2 cm duga, 1 cm široka, elastične konzistencije, nije srasla s donjim tkivima, pokretna, bezbolna.
Indirektna laringoskopija: Epiglotis je vidljiv u obliku proširene latice, dva tuberkula aritenoidne hrskavice. Sluznica im je, kao i sluznica vestibularnog i ariepiglotičnog nabora, ružičasta, glatka i čista. Sluzav glasnice bijela, glatka. Glotis je trokutastog oblika. Glasnice i aritenoidne hrskavice su pokretne.
Sluznica laringofarinksa (valekula, piriformni sinusi) je glatka i ružičasta.
Uši su simetrične, bez deformacija. Koža ušima, područja iza uha i područja ispred tragusa, boje mesa, normalne vlažnosti. Palpacija mastoidnog nastavka je bezbolna.
Otoskopija: (desno i lijevo uho) Vanjski zvukovod prekriven je ružičastom, čistom kožom, u membrano-hrskavičnom dijelu ima dlaka i malo ušni vosak. Bubnjić je blijedosive boje sa sedefastom nijansom; na njemu se vizualizira kratki nastavak, ručka malleusa i svijetli konus.
Putovnica sluha.
|Testovi |Desno uho |Lijevo uho |
|Buka u uhu |- |- |
|Šaptajući govor |6 m |6 m |
|Govorni govor |20 m |20 m |
|Vrišti na sudoper dok maskira suprotno |+ |+ |
|zveckanje za uho Barani | | |
|Vilica za ugađanje C128 |30 s |30 s |
|Vilica za ugađanje S2048 |60 s |60 s |
|Koštana vodljivost u Schwabachovom pokusu |normalno |normalno |
|Lateralizacija zvuka u Weberovom eksperimentu |ne |ne |
|Rinneovo iskustvo |+ |+ |
|Bingovo iskustvo |+ |+ |
|Jelleino iskustvo |+ |+ |
| Prohodnost slušnih cijevi | prohodna | prohodna |
Audiogram.
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
STATOKINITIČKA PUTOVNICA.
Spontani vestibularni poremećaji.
|Testovi |Rezultati istraživanja |
|Vrtoglavica |ne |
|Spontani nistagmus|ne |
|Devijacija tijela u Rombergovoj pozi |ne |
| Devijacija ruku tijekom Baranijevog testa pokazivanja | ne |
|Devijacija tijela pri hodu s otvorenim očima|ne |
|Devijacija tijela pri hodu zatvorenih očiju|ne |
| Poremećen falangealni hod | ne |
LABORATORIJSKA ISTRAŽIVANJA
1. Klinički test krvi.
Crvene krvne stanice - 4,18x10^12/l
Boja. pokazatelj - 0,95
Leukociti - 9,2x10^9/l
štapićasto jezgro - 1%
segmentirano - 73%
Limfociti - 25%
Monociti - 1%
ESR - 25 mm / h
2. Analiza urina.
Boja žuti protein 0,033 g/l
Prozirnost blago mutna Šećer 0
Kisela reakcija urobilin (-)
Ud. težina 1.026 Bile. pigmenti (-)
Leukociti 1-3 u vidnom polju
Crvena krvna zrnca su svježa. 0-1 na vidiku
RTG PREGLED
U maksilarnom sinusu s lijeve strane nalazi se vodoravna razina tekućine.
Vizualiziraju se stanice etmoidnog labirinta. Frontalni sinus pneumatiziran.
KLINIČKA DIJAGNOZA I NJENO OBRAZLOŽENJE
Uzimajući u obzir pacijentove pritužbe na stalnu, intenzivnu, pulsirajuću bol u području projekcije maksilarnog sinusa i u području projekcije stanica etmoidalnog labirinta, koja se pojačava pri izlaganju hladnom zraku, nazalni zagušenje na lijevoj strani, gnojni iscjedak iz lijevog nosnog prolaza, glavobolje u području verteksa, za slabost i povećanu tjelesnu temperaturu; uzimajući u obzir povijest bolesti: akutni razvoj svi simptomi, te liječenje pacijenta u endokrinološkom odjelu za subakutni tireoiditis (predisponirajući faktor - smanjena otpornost tijela), produljena hipotermija; povijest života - prenesena na
1988 desni sinusitis, liječenje kod zubara prije tri tjedna; podaci objektivno istraživanje: otkrivanje hiperemije tijekom prednje rinoskopije, oticanje sluznice lijevog nosnog prolaza, povećanje školjki, nakupljanje gnojnog sekreta općenito, više u srednjem nosnom hodniku, teče ispod srednje školjke; podaci klinička analiza krv - otkrivanje leukocitoze; i rendgenski podaci - otkrivajući horizontalnu razinu tekućine u lijevom maksilarnom sinusu, možemo govoriti o akutnoj upali lijevog maksilarnog sinusa.
Glavna dijagnoza: Akutni lijevostrani sinusitis.
Popratna dijagnoza: Subakutni tireoiditis.
Liječenje bolesnika:
1. Propisivanje vazokonstriktora (adrenalin, naftizin, sanorin) za poboljšanje odljeva sekreta iz maksilarnog sinusa.
Rp.: Sol. Naftizin 0,1%-10 ml
D.S. Dvije kapi u lijevi nosni prolaz 3 puta dnevno.
2. Namjena antibakterijska terapija, budući da postoji upalni proces i gnojni iscjedak.
Cefotaksim.
Rp.: "Cefotaxim" 1,0
S. Sadržaj bočice otopiti u 5 ml fiziološke otopine
ra, primijenjen intramuskularno 3 puta dnevno.
sulfopiridazin.
Rp.: Tab. Sulfapiridazin 0,5
S. Za prvu dozu 2 tablete, zatim 1 tableta 4 puta dnevno -
3. Dijagnostička i terapijska punkcija lijevog maksilarnog sinusa s ispiranjem otopinom furacilina.
4. Fizioterapeutski učinci na području sinusa (UHF, ultraljubičasto zračenje).
PREVENCIJA
Prevencija je samo nespecifična. Liječenje subakutnog tiroiditisa.
Liječenje svih kroničnih žarišta infekcije. Kaljenje organizma i prevencija zarazne bolesti. Uzimanje multivitamina. Potpuni oporavak operativnost je moguća, pod uvjetom da je isključena hipotermija.
Dio putovnice:
Ženski rod
Dob: 29 godina
Mjesto prebivališta: Republika Kalmykia
Zanimanje: bankarski službenik
Datum posjete klinici: 09.09.2011
Pritužbe pacijenta u trenutku prijema:
Poteškoće u nosnom disanju, začepljenost nosa, povremeni mukopurulentni iscjedak iz nosa, smanjen osjet mirisa.
Pritužbe pacijenta u vrijeme nadzora:
Ne prigovara.
Anamnes morbi :
Sebe smatra bolesnim od 1999. godine, kada se nakon dužeg boravka na hladnoći pojavila začepljenost nosa koja nije prolazila. dugo vremena. 2000. godine obratila se bolnici za pomoć. Tamo je i fotografirana. Slika je pokazala razinu tekućine u maksilarnim sinusima. Pacijentu je propisana punkcija maksilarnih sinusa. Zatim je pacijent prošao tečajeve liječenja topikalnim steroidima s nedostatkom pozitivan učinak. Primljen na kirurško liječenje.
Anamnes život :
Rođena je kao drugo dijete u obitelji. Fizički i psihički se normalno razvijala i nije zaostajala za svojim vršnjacima.
Prošle bolesti: akutne respiratorne infekcije, akutne respiratorne virusne infekcije
Nasljedstvo: nije opterećen
Alergijska povijest: alergijska reakcija u obliku oticanja ruku i lica na mliječne proizvode, pelud, travu.
Loše navike i profesionalne opasnosti : poriče.
Popratne bolesti: u povijesti kronični pijelonefritis, dugi niz godina nije bilo pogoršanja.
Tuberkuloza, hepatitis, HIV: poriče.
Status presentens :
Opće stanje je zadovoljavajuće, stabilno, koža čista, fiziološke obojenosti. Srčani tonovi su ritmični i jasni. Broj otkucaja srca 72 otkucaja u minuti. Jetra je na rubu rebrenog luka, slezena nije povećana. Stolica i diureza normalni. Simptom Pasternatskog je negativan s obje strane.
Dišni sustav:
Oblik prsa: konusni. Ritam disanja: pravilan. Obje polovice podjednako sudjeluju u činu disanja.
Cirkulacijski organi:
Puls je ritmičan. Frekvencija 72/min.
Probavni organi:
Apetit je dobar, nema odbojnosti prema hrani. Redovito pražnjenje crijeva. Gutanje i prolazak hrane kroz jednjak je slobodan.
Mokraćni organi:
Nema bolova prilikom mokrenja. Simptom tapkanja u lumbalnoj regiji je negativan.
Neuropsihički status:
Svijest je bistra. Nema glavobolje. Dobra izvedba. San nije poremećen. Inteligencija odgovara stupnju njegovog razvoja. Pamćenje nije narušeno.
Endokrilni sustav:
Tremor kapaka, jezika, prstiju - ne. Štitnjača nije povećana.
ORL status:
NOS: Vanjski nos nije deformiran. Nazalno disanje je otežano kroz obje polovice nosa. U srednjim nosnim prolazima nalazi se gusti sluzavi iscjedak, sive formacije, glatke, elastične konzistencije. Nosna pregrada nije značajno zakrivljena. Sluznica je blijeda i pri anemizaciji se zadovoljavajuće steže. Donje turbinate su donekle natečene i kontrahiraju se nakon anemizacije.
ŽDRIJELO: Krajnici strše nepčani lukovi, lakune bez kazeoznog sadržaja. Stražnji dio grla je čist. Jezik je ružičast, papile su dobro izražene, bez naslaga.NAZOFARINKS: Kupola i svod su slobodni. Sluznica je vlažna, blijeda, nema patološkog iscjetka. Stražnji krajevi donjih turbinata nisu uvećani.
GRKLJAN: Glas je sonoran. Ulaz slobodan, epiglotis nepromijenjen, pokretljivost glasnica u potpunosti očuvana. Piriformni sinusi i valkuli su slobodni. Sluznica grkljana je vlažna i ružičasta. Razmak za disanje je širok.
UŠI: AD=AS Nema iscjetka u ušnom kanalu. Koža ušni kanal nije promijenjeno. Bubnjići svijetlosiva, pokretna, malo uvučena. Identifikacijske konture su jasno ocrtane.
STUDIJA SLUHA: Proučavanje vestibularnog aparata:
OGLASKAO Spontano subjektivno i objektivno
4m Govor šapatom 4. vestibularni simptomi su odsutni.
Kolokvijalni govor
Glasan govor Nema vrtoglavice, mučnine ili povraćanja.
Ravnoteža nije narušena.
O.Weber
+ O.Rine+ Nema spontanog nistagmusa.
Test prst-nos je normalan. U pozi
Romberga je stabilno.
+ O. Federici+
+ O.Jelly+
VC. VC. Adiadohokineza je odsutna.
29 17 C 512 32 17 Pressor test je negativan.
Vestibulometrija:
1. Nema vrtoglavice.
2. Nema spontanog nistagmusa.
3. Spontano odstupanje bez ruku.
4. Test prstiju je pozitivan s otvorenim i zatvorenim očima.
5. Prst-prst test je pozitivan s otvorenim i zatvorenim očima.
6. Stabilan u Rombergovoj pozi.
7. Test na adiodohokinezu je negativan.
8. Hod je ravan, bez patoloških promjena.
9. Bočni hod bez patoloških promjena.
10. Pressor test je negativan.
Zaključak: nisu otkrivene patološke promjene.
Podaci kompjutorizirana tomografija, radiografija paranazalnih sinusa od 09.09.11.
Zadebljanje sluznice obaju maksilarnih sinusa, stanice etmoidalnog labirinta.
Dijagnoza: Bilateralni kronični maksilarni sinusitis, bilateralni etmoiditis.
Obrazloženje dijagnoze:
1. Tegobe: otežano disanje kroz obje polovice nosa, osjećaj začepljenosti nosa, povremeni mukopurulentni iscjedak iz nosa, smanjen osjet mirisa.
2. Anamneza: smatra se bolesnom od 1999. godine, kada se nakon dužeg boravka na hladnoći pojavila nazalna kongestija, koja nije prolazila dugo vremena. 2000. godine obratila se bolnici za pomoć. Tamo je i fotografirana. Slika je pokazala tekućinu u maksilarnom sinusu. Pacijentu je propisana punkcija maksilarnih sinusa. Zatim je pacijent prošao tečajeve liječenja lokalnim steroidima s nedovoljnim pozitivnim učinkom. Primljen na kirurško liječenje.
3. Klinički podaci: disanje na nos teško kroz obje strane nosa. U srednjim nosnim prolazima nalazi se gusti sluzavi iscjedak, sive formacije, glatke, elastične konzistencije.
4. CT od 09.09.2011.: zadebljanje sluznice oba maksilarna sinusa, stanice etmoidalnog labirinta.
Diferencijalna dijagnoza:
Provodi se s sinusitisom drugih lokalizacija (vodeću ulogu u diferencijalnoj dijagnozi imaju metode radiološka dijagnostika– CT i radiografija lubanje, koji potvrđuju prisutnost patoloških promjena u odgovarajućim sinusima), kao i kod akutnih maksilarni sinusitis(u ovom slučaju, osim metoda radijacijske dijagnostike, pacijent ima anamnezu, koja ukazuje na trajanje procesa i njegovu prirodu, naravno - rekurentni proces) i odontogeni sinusitis (podaci iz anamneze - nema veze sa stomatološkom intervencijom)
Plan pregleda i liječenja:
1. Kirurški: Endoskopska kirurgija na oba maksilarna sinusa u lokalnoj anesteziji.
Operacija se izvodi pomoću posebne opreme – endoskop. To je savitljiva cijev koja sadrži optička vlakna. Na jednom kraju endoskopa nalazi se leća. Na drugom kraju je okular u koji doktor gleda. Endoskop vam omogućuje da vidite što curi iz vašeg sinusa. patološki proces iz prve ruke.
Jedna od prednosti endoskopska kirurgija paranazalnih sinusa u usporedbi s tradicionalna metoda je da ne zahtijeva kirurški rez. Još jedna prednost endoskopska metoda je da vam omogućuje izravno liječenje samog uzroka sinusitisa. Uz njegovu pomoć liječnik može izravno vidjeti patološko žarište i ukloniti ga, širenjem vlastite anastomoze maksilarnog sinusa, čime se značajno smanjuje nepotrebna trauma, ubrzava postoperativno razdoblje, smanjuje rizik same operacije i postoperativne komplikacije. Metoda se odlikuje nepostojanjem vanjskog ožiljka, blagom oteklinom nakon operacije i manjim intenzitetom boli.
2. Lokalno - toaleta nosne šupljine, anemizacija sluznice, ispiranje maksilarnih sinusa otopinom klorheksidina.
3. Simptomatska terapija.
Recepti:
1. Rp.: Sol. Calcii ehloridi 10% 10 ml
D.t.d.N. 6 u ampuli.
S. 5 – 10 ml u venu.
2. Rp.: Sol. Chlorhexidini bigluconatis 0,005 – 100 ml
MINISTARSTVO ZDRAVLJA RUSKE FEDERACIJE
Vladivostok Državno medicinsko sveučilište
Zavod za otorinolaringologiju
glava Odjel : Obydennikov G. T.
Učitelj, nastavnik, profesor : Taranova S. V.
POVIJEST BOLESTI
Dijagnoza : Akutni, gnojni bilateralni sinusitis
Izvedena :
student grupe 403
Požarskaja I. N.
Vladivostok 2006
DIO PUTOVNICE:
Dob: 14 godina
Obrazovanje: učenik škole br. 23 u Vladivostoku
Kućna adresa: Vladivostok, ul. Svetlanskaya, 165, kv. 16
Datum primitka: 28.10.2006.
PRIGOVORI PRILIKOM PRIJEMA:
Tegobe: stalna, intenzivna, pulsirajuća bol u području projekcije maksilarnog sinusa, u području projekcije stanica etmoidalnog labirinta, koja se pojačava pri izlaganju hladnom zraku, bilateralna nazalna kongestija, mukopurulentni iscjedak iz nosnih prolaza, glavobolja, opća slabost, povećanje tjelesne temperature na 37,5 ° C.
ANAMNEZA MORBI
Pacijent je često bolestan prehlade s učestalošću od oko tri puta godišnje. Primjećuje pritužbe na mukopurulentni iscjedak iz nosa. U ovoj situaciji, na pozadini česte hipotermije i oslabljenog imuniteta, razvio se akutni, gnojni sinusitis. Početak bolesti povezan je s hipotermijom. Zdravstveno stanje se pogoršalo: bolovi u području maksilarnog sinusa postali su stalni, intenzivni, pulsirajući, počeli su se pojačavati izlaskom van, pojavili su se bolovi u području projekcije stanica etmoidalnog labirinta, pojavila se slabost i slabost, iscjedak je postao mucopurulentan. S tim u vezi, obratili su se Dječjoj gradskoj kliničkoj bolnici i, na vrhuncu boli, 28. studenog pacijenta je pregledao otorinolaringolog, postavljena je dijagnoza: "Akutni, gnojni obostrani sinusitis", a daljnji pregled i punkcija maksilarnog sinusa s naknadnim liječenjem je propisano.
ANAMNEZIS VITAE
Kratki biografski podaci. Rođen u Vladivostoku, Primorski kraj, 28. kolovoza 1994. Prvo dijete u obitelji. Dojena do 10. mjeseca. Razvijala se normalno. U psihičkom i tjelesnom razvoju ne zaostaje za svojim vršnjacima. Uči u 6. razredu. Uspjeh u školi je dobar. Pohađa tečajeve engleskog jezika.
Epidemiološka povijest: nije opterećen
Povijest alergija: nije opterećen
Obiteljska povijest i nasljeđe: nije opterećen
Loše navike: Ne
Meteorološka osjetljivost i sezonalnost: česte prehlade u jesensko-zimskom razdoblju
OTKRIVANJE PO SUSTAVIMA:
Opće stanje: Postoji opća slabost, povećani umor, osjećaj slabosti, područja glave u temporalna regija. Nema gubitka tjelesne težine niti razvoja pretilosti. Nema žeđi, nema suhoće ili svrbeža kože. Nema furunculoze ili osipa. Temperatura raste na 37,5.
Ne primjećuju se drhtanje udova, konvulzije i poremećaji hoda. Osjetljivost kože nije narušena.
Dišni sustav:
Kardiovaskularni sustav: Nema bolova u predjelu srca, lupanja srca, niti osjećaja smetnji u predjelu srca. Nema osjeta pulsiranja. Otekline nema. Poriče osjećaj težine u lijevom hipohondriju. Nema intermitentne klaudikacije (bol u mišićima potkoljenice pri hodu).
Probavni sustav: Nema pritužbi. Nema mirisa iz usta, nema dispeptičkih simptoma, negira bolove i peckanje u jeziku. Nema suhih usta. Nije primijećeno slinjenje. Apetit je dobar; Nema izopačenosti apetita, nema odbojnosti prema hrani, nema straha od jela. Gutanje i prolazak hrane kroz jednjak je slobodan. Trbuh je zaobljen i simetričan te sudjeluje u činu disanja. Potkožna venska mreža nije izražena. Nema hernija niti diskrepancija rektusnih mišića.
Nema bolova u trbuhu. Nema žgaravice, podrigivanja, mučnine ili povraćanja.
Sustav za izlučivanje mokraće. Nema tegoba.Nema bolova u lumbalnoj regiji. Otekline nema. Mokrenje je slobodno. Postoji prevlast dnevne diureze. Boja urina je slamnato žuta. Urin bez nečistoća. Nehotičnog mokrenja nema. Lumbalna regija nije promijenjena. Bubrezi se ne pipaju u ležećem i stojećem položaju.Mokraćni mjehur nije palpabilan.
Mišićno-koštani sustav. Nema pritužbi. Negira bolove u kostima, mišićima, zglobovima. Nema otoka niti deformacije zglobova. Nema crvenila kože u području zgloba, nema povećanja lokalne temperature. Postoji zakrivljenost kralježnice (skolioza). Nema ograničenja kretanja u zglobovima. Nema bolova i otežanog kretanja u kralježnici. Zglobovi su bezbolni na palpaciju.
Endokrilni sustav. Nema pritužbi. Nema abnormalnosti u rastu i tjelesnoj građi. Ne uočavaju se poremećaji tjelesne težine (pretilost ili gubitak). Nema kršenja primarnih i sekundarnih spolnih obilježja. Nema problema s kosom (pretjerano razvijena, pojava na mjestima neuobičajenim za određeni spol, gubitak kose).
Osjetilni organi. Nema promjena sluha, dodira i okusa. Osjet mirisa je oslabljen. Na dijelu vizualnog analizatora opaža se bilateralna miopija.
SADAŠNJI STATUS
Opći pregled pacijenta. Opće stanje je zadovoljavajuće. Svijest je bistra. Pozicija aktivna.
Izraz lica je miran. Hod je slobodan. Fizička građa je korektna. Ustavni tip - normostenik. Visina - 162 cm, težina - 46 kg.
Ishrana bolesnika je zadovoljavajuća. Masni sloj je slabo izražen.
Nema depigmentacije, turgor kože je očuvan. Vlažnost je normalna. Nema suhe kože, ljuštenja ili osipa.
Skupine limfnih čvorova - okcipitalni, lakatni, ingvinalni, poplitealni - bezbolni su na palpaciju, pokretni, gusto elastične konzistencije, nisu spojeni s okolnim tkivom i međusobno.
Stupanj razvijenosti mišićni sustav– normalno, nema drhtanja ili tremora pojedinih mišića. Spastična paraliza udovi, mlitava paraliza, bez pareze.
Kosti lubanje, prsa, zdjelice i udova nisu deformirane.
Zglobovi: normalne konfiguracije, bez oteklina. Hiperemija kože i lokalno povećanje temperature u području zgloba nisu otkriveni. Raspon aktivnih i pasivnih pokreta je slobodan. Nema boli pri pipanju ili kretanju. Nema krckanja, fluktuacije, kontraktura i ankiloze.
Poseban pregled.
glava ovalnog oblika, normalne veličine. Građa mozga i facijalnog dijela lubanje je proporcionalna. Grebeni obrva su umjereno izraženi.
Dlaka. Tip kose je ženski. Nema gubitka kose.
Oči.Širina palpebralne fisure, stanje konjunktive i reakcija zjenica na svjetlo su normalni.
Nos oblik nije deformiran, postoji bilateralna oteklina.
Usne. Boja je normalna, nema pukotina u uglovima usta.
Vrat pravilan oblik, bez vidljive pulsacije karotidnih arterija, simetričan.
Štitnjača nije povećan, bezbolan na palpaciju.
Pregled prsnog koša. Statički pregled: prsa su normosteničkog oblika, simetrična, patološka zakrivljenost kralježnice, lopatice su malo iza prsa.
Dinamički pregled: Nema zaostajanja jedne od polovica prsnog koša u činu disanja. Abdominalno disanje, normalna dubina, ritmično, RR = 17
Palpacija. Grudi su bezbolne, elastične, međurebarni prostori nisu prošireni. Podjednako se jako osjećaju drhtaji glasa na simetričnim polovicama prsa.
Usporedna i topografska udaraljka pluća unutar fiziološke norme.
Auskultacija pluća. Na prednjoj površini prsnog koša čuje se vezikularno disanje, au interskapularnom području na razini 3-4 prsnog kralješka čuje se bronhijalno disanje. Ne čuju se neugodni zvukovi disanja.
Cirkulacijski organi.
Inspekcija područje srca: Nema pritužbi. Srčana grba i srčani impuls se vizualno ne otkrivaju.
Palpacija. Apikalni impuls se određuje u 5. interkostalnom prostoru lijevo, 1 cm medijalno od srednjeklavikularne linije. Nema srčanog impulsa, simptom "mačjeg predenja" na mjestima gdje su srčani zalisci projicirani prsa nije utvrđeno.
Udaraljke. Granice srca su u granicama normale.
Auskultacija.Čuju se 2 tona i 2 pauze. Tonovi su čisti i ritmični. Ne čuju se šumovi na srcu.
Probavni organi.
Usmeni ispit. Sluznica usne šupljine je ružičasta i umjereno vlažna. Karijesni zubi – 1 (sedam). Desni bez patologije. Jezik je bez naslaga, vlažan, nema pukotina ni čireva, nema otoka. Krajnici nisu povećani.
Pregled abdomena. Konfiguracija: spljoštena. Otekline nema. Želudac ne sudjeluje u činu disanja. Peristaltika želuca i crijeva nije vidljiva. Nema proširenih vena safena.
Površinska indikativna palpacija abdomena prema Obraztsov-Strazhesko. Trbuh je mekan i bezbolan. Nema znaka "zaštite mišića". Nema simptoma peritonealne iritacije (Shchetkin-Blumbergov znak). Stanje “slabih točaka” (pupčani prsten, linea alba, ingvinalni prstenovi) je normalno. Nema simptoma fluktuacije. Nema diskrepancije rektus abdominis mišića.
Duboka klizna topografska metodička palpacija crijeva i želuca prema Obraztsov-Strazhesko i Vasilenko unutar fiziološke norme.
Perkusija abdomena karakteriziran određivanjem prisutnosti tekućine i plina u trbušnoj šupljini. Timpanitis nije izražen, stoga nema nakupljanja plinova. Nema ascitesa. Mendelski znak nije otkriven.
Auskultacija abdomena. Nema šuma peritonealnog trenja. Intestinalni motilitet je normalan.
Pregled jetre. Nema izbočenja, proširenja kožnih vena ili paučastih vena.
Perkusija jetre. Perkusija: granice jetre su normalne.
Palpacija jetre. Rub jetre je oštar, gladak, mekan, lako se uvlači i neosjetljiv. Dimenzije jetre prema Kurlovu: prva veličina – 10 cm; druga veličina – 9,5; treća veličina – 8cm.
Pregled žučnog mjehura. Žučni mjehur nije opipljiv. Nema izbočine u području projekcije žučnog mjehura u desnom hipohondriju. Pri površinskoj palpaciji u ovom području nema boli.
Pregled slezene. Prilikom pregleda hipohondrija u području projekcije slezene na lijevu bočnu površinu prsnog koša i lijevog hipohondrija, ne primjećuje se izbočenje.
Perkusija slezene. Duljina duž 10. rebra je 6 cm.Promjer (okomito na duljinu) je 4 cm.Očitanja odgovaraju normi.
Palpacija slezene. Nije opipljivo.
Ispitivanje gušterače.
Perkusija gušterače. Određuju se: glava je sredina desnog rebarnog luka i pupak; tijelo – xiphoid nastavak i pupak; rep - sredina lijevog rebarnog luka i pupak.
Palpacija gušterače. Nije opipljivo.
Mokraćni organi. Nema pomaka bubrega. Lumbalna regija pri lupkanju s desne i lijeve strane (simptom Pasternatskog) je bezbolan. Na palpaciju mjehur bezbolan.
Istraživanje neuropsihičke sfere. Svijest je bistra. Inteligencija je normalna. Pamćenje je dobro. Spavanje je normalno. Govor je normalan. Koordinacija pokreta nije poremećena. Hod je slobodan. Nema konvulzija ni paralize. Refleksi - reakcija zjenica na svjetlo, faringealni, kornealni - su normalni. Krutost zatiljni mišići nije zabilježeno.
Endokrilni sustav.Štitnjača je normalne veličine i konzistencije. Nema hipertireoze. Nema očnih simptoma (egzoftalmus, Graefe, Moebius, Stellwag). Nema pigmentacije kože.
Preliminarna dijagnoza:
Plan ispita:
Opća analiza krvi.
X-zraka.
LABORATORIJSKA ISTRAŽIVANJA
Klinički test krvi. Eritrociti - 4,18x10^12/l Hb - 126 g/l Boja. pokazatelj - 0,95 Leukociti - 9,8x10 ^ 9 / l
eozinofili - 1% trakasti - 1% segmentirani - 72% Limfociti - 24% Monociti - 2% ESR - 27 mm/h
X-zraka : U maksilarnom sinusu s lijeve strane nalazi se vodoravna razina tekućine. Vizualiziraju se stanice etmoidnog labirinta. Frontalni sinus je pneumatiziran.
Konačna dijagnoza: Akutni, gnojni bilateralni sinusitis.
Obrazloženje dijagnoze:
S obzirom na pritužbe pacijenta na stalnu, intenzivnu, pulsirajuću bol u području projekcije maksilarnog sinusa i u području projekcije stanica etmoidalnog labirinta, koja se pojačava izlaskom na hladnoću. zraka, bilateralne nazalne kongestije, mukopurulentnog iscjetka iz nosnih prolaza, glavobolje, slabosti i povišene tjelesne temperature; uzimajući u obzir povijest bolesti: akutni razvoj svih simptoma, produljena hipotermija; povijest života - često pati od prehlade; objektivni podaci istraživanja: otkrivanje tijekom prednje rinoskopije hiperemije, oticanje sluznice oba nosna prolaza, povećanje školjki, nakupljanje mukopurulentne sekrecije općenito, više u srednjem nosnom prolazu, teče ispod srednje školjke; podaci o kliničkom krvnom testu - otkrivanje leukocitoze; i radiografski podaci - utvrđivanje horizontalne razine tekućine u maksilarnom sinusu,
Možete postaviti dijagnozu - Akutni, gnojni bilateralni sinusitis.
Diferencijalna dijagnoza.
Treba ga razlikovati od frontalnog sinusitisa, etmoiditisa i rinitisa.
Plan liječenja.
Propisivanje vazokonstriktora (adrenalin, naftizin, sanorin) za poboljšanje odljeva sekreta iz maksilarnog sinusa. Rp.: Sol. Naftizin 0,1%-10 ml D.S. Dvije kapi u lijevi nosni prolaz 3 puta dnevno.
Propisivanje antibakterijske terapije, budući da postoji upalni proces i gnojni iscjedak. Cefotaksim. Rp.: "Cefotaxim" 1,0 D.t.d.N. 10 S. Sadržaj bočice otopiti u 5 ml fiziološke otopine i primijeniti intramuskularno 3 puta dnevno. # Sulfopiridazin. Rp.: Tab. Sulfapiridazin 0,5 D.t.d.N. 20 S. Za prvu dozu 2 tablete, zatim 1 tableta 4 puta dnevno.
Dijagnostička i terapijska punkcija maksilarnog sinusa s ispiranjem otopinom furacilina.
Fizioterapeutski učinci (UHF, ultraljubičasto zračenje) na području sinusa.
Vitaminoterapija .
Stvrdnjavanje organizma i prevencija zaraznih bolesti.
Uzimanje multivitamina. Moguće je potpuno vraćanje funkcionalnosti
s izuzetkom hipotermije.
