اضافه کردن به علاقه مندی ها
خانه سونوگرافی اندام ها

پلی تروما. دوره های بیماری تروماتیک

RCHD (مرکز جمهوری برای توسعه سلامت وزارت بهداشت جمهوری قزاقستان)
نسخه: پروتکل های بالینی MH RK - 2013

صدمات متعددنامشخص (T07)

تروماتولوژی و ارتوپدی، جراحی

اطلاعات کلی

توضیح کوتاه

به تصویب صورتجلسه رسید
کمیسیون کارشناسیتوسعه بهداشت وزارت بهداشت جمهوری قزاقستان

شماره 23 مورخ 1392/12/12

پلی تروما- پیچیده است فرآیند پاتولوژیکناشی از آسیب به چندین ناحیه تشریحی یا بخش های اندام با تجلی تلفظ شدهسندرم بارگذاری متقابل، که شامل شروع و توسعه همزمان چندین است شرایط پاتولوژیکو با اختلالات عمیق انواع متابولیسم، تغییرات در سیستم عصبی مرکزی (CNS)، سیستم قلبی عروقی، تنفسی و هیپوفیز-آدرنال مشخص می شود.


ترومای متعدد- آسیب به دو یا چند اندام از یک حفره، دو یا بیشتر تشکیلات تشریحیسیستم اسکلتی عضلانی، آسیب کشتی های اصلیو اعصاب در بخش های مختلف تشریحی.

آسیب مرتبط- خسارت اعضای داخلیحفره های مختلف، آسیب های مفصلی اندام های داخلی و سیستم اسکلتی عضلانی، ترومای مفصلی سیستم اسکلتی عضلانی و عروق اصلی و اعصاب.


در حال حاضر، پلی تروما باید در ارتباط نزدیک با ویژگی های بالینی و پاتوفیزیولوژیکی دوره مورد توجه قرار گیرد. بیماری تروماتیک.

مفهوم بیماری تروماتیک شامل مطالعه و ارزیابی کل مجموعه پدیده هایی است که در طی آسیب مکانیکی شدید به بدن در ارتباط نزدیک با واکنش های یک طبیعت سازگار و سازگار در روابط پیچیده آنها در تمام مراحل بیماری - از لحظه آسیب به نتیجه آن: بهبودی (کامل یا ناقص) یا مرگ.


موقعیت هایی که همیشه مشکوک به پلی تروما است(طبق 3. مولر، 2005):

در صورت فوت مسافر یا راننده وسیله نقلیه;

اگر قربانی از ماشین به بیرون پرتاب شد؛

اگر تغییر شکل وسیله نقلیه بیش از 50 سانتی متر باشد.

هنگام فشرده شدن؛

در صورت تصادف در سرعت بالا;

هنگام برخورد با عابر پیاده یا دوچرخه سوار؛

هنگام سقوط از ارتفاع بیش از 3 متر؛

در یک انفجار؛

هنگام مسدود کردن مواد سست.

مقدمه


نام پروتکل- پلی تروما

کد پروتکل:


کدهای ICD-10:

T 02 - شکستگی هایی که چندین ناحیه از بدن را درگیر می کند

T02.1 - شکستگی در منطقه قفسه سینه، کمر و لگن

T 02.2 - شکستگی هایی که چندین ناحیه از یک اندام فوقانی را درگیر می کند

T 02.3 - شکستگی هایی که چندین ناحیه از یک اندام تحتانی را درگیر می کند

T 02.4 - شکستگی هایی که چندین ناحیه هر دو را درگیر می کند اندام فوقانی

T 02.5 - شکستگی هایی که چندین ناحیه هر دو را درگیر می کند اندام تحتانی

T 02.6 - شکستگی هایی که چندین ناحیه از اندام فوقانی (آنها) و تحتانی (آنها) را درگیر می کند.

T02.7 - شکستگی های قفسه سینه بخش پایینیپشت، لگن و اندام(ها)

T02.8 - سایر ترکیبات شکستگی که بیش از یک ناحیه از بدن را درگیر می کند

T02.9 شکستگی های متعدد، نامشخص

T 03 - دررفتگی، رگ به رگ شدن و فشار بیش از حد دستگاه کپسولی-رباطی مفاصل، که چندین ناحیه از بدن را درگیر می کند.

T 03.2 - دررفتگی، رگ به رگ شدن و کشیدگی بیش از حد دستگاه کپسولی-رباطی مفاصل چندین ناحیه از اندام فوقانی

T 03.3 - دررفتگی، رگ به رگ شدن و فشار بیش از حد دستگاه کپسولی-رباطی مفاصل چندین ناحیه از اندام تحتانی

T 03.4 - دررفتگی، رگ به رگ شدن و کشیدگی بیش از حد دستگاه کپسولی-رباطی مفاصل چندین ناحیه از اندام فوقانی (آنها) و تحتانی (آنها)

T 03.8 - سایر ترکیبات دررفتگی، رگ به رگ شدن دستگاه کپسولی-رباطی مفاصل و فشار بیش از حد چندین ناحیه از بدن

T 03.9 - دررفتگی های متعدد، رگ به رگ شدن و فشار بیش از حد دستگاه کپسولی-رباطی مفاصل، نامشخص

T06 - سایر صدمات شامل چندین نواحی بدن که در جای دیگری طبقه بندی نشده اند

T06.4 - آسیب های ماهیچه ها و تاندون هایی که چندین ناحیه بدن را درگیر می کنند

T06.5 - آسیب های اندام های قفسه سینه همراه با آسیب اندام ها حفره شکمیو لگن

T06.8 - سایر صدمات مشخص شده شامل چندین ناحیه بدن

T07 - صدمات متعدد، نامشخص

T06 سایر صدمات شامل چندین نواحی بدن که در جای دیگر طبقه بندی نشده اند.

T06.3 - صدمات رگ های خونیشامل نواحی متعدد بدن

T06.4 - آسیب های ماهیچه ها و تاندون هایی که چندین نواحی بدن را درگیر می کنند

T06.5 آسیب اندام های قفسه سینه همراه با آسیب های حفره شکمی و لگن

T06.8 سایر صدمات مشخص شده شامل چندین ناحیه بدن

T07 - صدمات متعدد، نامشخص

S31 - زخم باز شکم، کمر و لگن

S36 - آسیب اندام های شکمی

S37 - آسیب اندام های لگنی

S37.7 - آسیب چند اندام لگنی

S37.0 - آسیب کلیه

S36.8 - آسیب سایر اندام های داخل شکمی

S36.3 - آسیب معده

S36.2 - آسیب پانکراس

S37.6 - صدمه به رحم

S36.7 - آسیب چند اندام داخل شکمی

S36.5 - آسیب روده بزرگ

S36.4 - آسیب روده کوچک

S36.1 - آسیب کبد یا کیسه صفرا

S36.0 - آسیب طحال

S31.8 - زخم باز قسمت دیگر و نامشخص شکم

S 39.6 - آسیب ترکیبی اندام های داخل شکمی و لگنی

S 39.9 - آسیب شکم، کمر و لگن، نامشخص

S26 - صدمه به قلب
S26.0 - آسیب قلب همراه با خونریزی در کیسه قلب
S26.8 سایر آسیب های قلب S26.9 آسیب قلب، نامشخص
S27 - صدمه به دیگران و اندام های نامشخصقفسه سینه
S22.2 - شکستگی جناغ سینه
S22.3 - شکستگی دنده ها
S22.4 - شکستگی های متعدد دنده ها
S22.5 - قفسه سینه جمع شده
S22.8 - شکستگی سایر قسمت های استخوان جناغ
S30.7 - صدمات سطحی متعدد شکم، کمر و لگن
S31.7 - چندگانه زخم های بازشکم، کمر و لگن

اختصارات استفاده شده در پروتکل:

ANF ​​- دستگاه تثبیت خارجی

AFO - منطقه تشریحی و فیزیولوژیکی

URT - دستگاه تنفسی فوقانی

IVL - تهویه مصنوعیریه ها

آی تی - درمان فشرده

KOS - حالت اسید-باز

سی تی - توموگرافی کامپیوتری

LM - ماسک حنجره

MIA - بی حسی نفوذ موضعی

SMP - آسیب مکانیکی ترکیبی

ESR - سرعت رسوب گلبول قرمز

MODS - سندرم نارسایی چند عضوی

TAP - راه هوایی دشوار است

سونوگرافی - سونوگرافی

CVP - فشار ورید مرکزی

CNAB - بلوک های عصبی مرکزی

CNS - مرکزی سیستم عصبی

RR - تعداد تنفس

HR - ضربان قلب

SHI - شاخص شوک

ZBIOS - مسدود کردن بسته استئوسنتز داخل مدولاری

CO2 - دی اکسید کربن

SpO2 - اشباع

تاریخ توسعه پروتکل: سال 2013

کاربران پروتکل:تروماتولوژیست، بیهوشی- احیاگر، پزشکان اورژانس، جراحان، جراحان مغز و اعصاب، جراحان فک و صورت، متخصص گوش و حلق و بینی، متخصص اورولوژی، جراح آنژیو.


طبقه بندی


طبقه بندی بالینی

طبقه بندی پاتوژنتیک دوره بیماری تروماتیک:

1. دوره واکنش حادبرای تروما: مربوط به دوره شوک تروماتیک و دوره اولیه پس از شوک است. باید به عنوان دوره مرحله القایی MODS در نظر گرفته شود.

2. دوره تظاهرات اولیهبیماری تروماتیک: مرحله اولیه MODS - با نقض یا بی ثباتی عملکردها مشخص می شود بدن های فردیو سیستم ها

3. دوره تظاهرات دیررسبیماری تروماتیک: مرحله طولانی MODS - اگر بیمار در اولین دوره از دوره یک بیماری تروماتیک زنده بماند، دوره این دوره پیش آگهی و نتیجه بیماری را تعیین می کند.

4. دوره توانبخشی: در نتیجه مطلوببا بهبودی کامل یا ناقص مشخص می شود.

مفهوم فوق نیاز به بررسی دارد شوک تروماتیکاز دست دادن خون، سمیت پس از سانحه، اختلالات ترومبوهموراژیک، آمبولی چربی پس از ضربه، MODS، سپسیس، نه به عنوان عوارض پلی تروما، بلکه به عنوان پیوندهای مرتبط با بیماری زایی یک فرآیند واحد - بیماری تروماتیک.


طرح 1. طبقه بندی صدمات


طرح 2. طبقه بندی ترکیبی آسیب مکانیکی.



تشخیص


II. روش‌ها، رویکردها و روش‌های تشخیص و درمان

لیست پایه و اضافی اقدامات تشخیصی


تحقیقات پایه

1. سرگذشت

2. معاینه فیزیکی

3. تحلیل عمومیخون: سطح گلبول های قرمز، لکوسیت ها، هموگلوبین، هماتوکریت، ESR، تجمع گلبول های قرمز

4. تجزیه و تحلیل بیوشیمیاییخون: پروتئین کل، فراکسیون های آن، اوره، کراتینین، بیلی روبین و فراکسیون های آن، فعالیت آنزیمی خون، ترکیب چربی خون، الکترولیت ها

5. هموستازیوگرام

6. الکتروکاردیوگرافی

7. سونوگرافی حفره شکمی، فضای خلفی صفاقی، لگن کوچک

8. سونوگرافی حفره های پلور

9. اکوآنسفالوسکوپی

10. اشعه ایکس از جمجمه

11. اشعه ایکس قفسه سینه

12. رادیوگرافی گردنستون فقرات

13. رادیوگرافی قفسه سینهستون فقرات

14. رادیوگرافی لگن

15. رادیوگرافی بخش های مختلف سیستم اسکلتی عضلانی بسته به محل آسیب

16. سی تی اسکنجمجمه، قفسه سینه، بخش های شکمی ستون فقرات، لگن - با توجه به نشانه ها، بسته به محل آسیب، مکانیسم آسیب

انتقال بیمار به بخش تشخیص رادیوییبرای CT تنها پس از حذف امکان پذیر است خونریزی داخل شکمیو آسیب شناسی اندام های قفسه سینه نیاز دارد مداخله جراحی.

تحقیقات تکمیلی

1. KOS و گازهای خون

2. اسمولاریته سرم

3. تعیین سطح لاکتات

4. تصویربرداری رزونانس مغناطیسی

5. آنژیوگرافی عروق لگن

6. سونوگرافی مفاصل (در ناحیه آسیب دیده)

7. تروپونین، BNP، D-دایمر، هموسیستئین (در صورت وجود)

8. ایمونوگرام (بر اساس اندیکاسیون)

9. مشخصات سیتوکین (اینترلوکین-6.8، TNF-α) (طبق نشانه ها)

10. نشانگرهای متابولیسم استخوان (استئوکلسین، دئوکسی پیریدینولین) (طبق موارد مصرف)


ارزیابی وضعیت بیمار باید بر اساس نتایج معاینات انجام شده در مقیاس های پیش آگهی یکپارچه انجام شود.

برای ارزیابی شدت آسیب، از مقیاس TRISS، بر اساس مقیاس RTS تنظیم شده با سن، استفاده می شود.


جدول 3 امتیاز تروما اصلاح شده (RTS)


احتمال زنده ماندن بیمار با فرمول تعیین می شود:

جایی که b= b0+b1*(TS)+b2*(ISS)+b3*(A)

Ps - احتمال بقا.

E - ثابت برابر با 2.718282

الف - امتیاز سن قربانی:

سن تا 55 سال - 0 امتیاز

55 سال به بالا - 1 امتیاز

B0 , b1 , b2 , b3 - ضرایب بدست آمده با روش تجزیه و تحلیل رگرسیون(برای آسیب های بسته و باز متفاوت است).

برای ارزیابی وضعیت بیمار از مقیاس APACHE II استفاده می شود.

جدول 4. حاد و وضعیت مزمن Health II - فیزیولوژی حاد و ارزیابی سلامت مزمن II (APACHE II)

الف. وضعیت سلامت فیزیولوژیکی




ج. تصحیح بیماری های مزمن

برای هر مورد:

سیروز کبدی با بیوپسی تایید شد

نارسایی قلبی: کلاس IV عملکردی NYHA

بیماری انسدادی مزمن ریه (هیپرکاپنی، نیاز به اکسیژن درمانی در منزل)

دیالیز مزمن

نقص ایمنی

2 امتیاز برای جراحی الکتیو و جراحی مغز و اعصاب، 5 امتیاز برای جراحی اورژانسی اضافه می شود


محاسبه APACHE II

الف. مقیاس رتبه بندی حاد وضعیت فیزیولوژیکیسلامتی

ب- اصلاح سن

ج- مدیریت بیماری های مزمن

جدول 5 امتیازات کل APACHE II

معیارهای تشخیصی

تاریخچه:اطلاعات اولیه مفیدی که می تواند توسط بستگان قربانی، شاهدان عینی حادثه یا اعضای تیمی که قربانی را از صحنه آسیب رسانده اند ارائه کند.

به موقع و اطلاعات مختصردر مورد مکانیسم آسیب، زمان از لحظه آسیب، میزان تقریبی از دست دادن خون در محل آسیب می تواند کار پزشکان را تا حد زیادی تسهیل کند و نتایج آن را بهبود بخشد.


معاینهی جسمی:

به موازات یا پس از حل وظایف اولویت دار برای ارائه مراقبت های اضطراری انجام می شود.

اول از همه، ارزیابی اختلال هوشیاری انجام می شود. برای این منظور، استفاده از مقیاس بیایید گلاسکو (GCS) راحت تر است (به برگه 1 مراجعه کنید).

جدول 1. مقیاس کما گلاسکو

درجه بندی اختلالات هوشیاری


بررسی دقیق کره چشم، ارزیابی پهنای مردمک ها و شناسایی وجود اختلالات چشمی حرکتی به عنوان نشانه ای از فرآیند حجمی داخل جمجمه ضروری است. باید بازرسی شود قسمت پر موسر، اوروفارنکس و همه پوستبرای تشخیص آسیب نافذ و اجسام خارجی(از جمله دندان مصنوعی کره چشمو دندان مصنوعی).

توجه ویژهباید به ستون فقرات گردنی داده شود.

منطقی است که فرض کنیم همه بیماران مبتلا به پلی تروما "به طور مشروط" آسیب به ستون فقرات گردنی دارند. این مفهوم مستلزم استفاده اجباری از تثبیت کواکسیال با یقه سفت و قابل جابجایی از مرحله مراقبت پیش بیمارستانی است. مراقبت پزشکی. ظن آسیب به ستون فقرات گردنی تنها پس از کنترل اشعه ایکس برداشته می شود، حتی با وجود سطح بالاهوشیاری قربانی و عدم وجود علائم کانونی شدید!

هنگام معاینه قفسه سینه، باید به تغییر شکل قابل مشاهده و مشارکت نامتقارن قفسه سینه در عمل تنفس توجه شود. لازم است وضعیت ترقوه، دنده ها و پس از چرخاندن مصدوم به پهلو - قفسه سینه و به دقت بررسی شود. کمریستون فقرات. تغییر شکل قفسه سینه نشان دهنده آسیب قفسه سینه با نقض عملکرد چارچوب آن و ایجاد همو یا پنوموتوراکس است. وجود تورم وریدهای گردن در برابر پس زمینه نمرات پایینفشار خون سیستمیک در ترکیب با تغییر شکل قفسه سینه یا وجود یک زخم نافذ در منطقه "خطرناک" به ما امکان می دهد با ایجاد تامپوناد آن به آسیب قلبی مشکوک شویم.

مناطق "خطرناک" آسیب قلبی:

بالا - II دنده؛

در زیر - لبه قوس ساحلی؛

راست - خط میانی ترقوه؛

سمت چپ - خط میانی زیر بغل

تغییر شکل ستون فقرات در قربانی آشکار شد، درد هنگام لمس ممکن است نشان دهنده آسیب به آن باشد. غیبت قربانی حرکات فعالدر اندام تحتانی، تلفظ می شود نوع شکمیتنفس با حرکت ضعیف قفسه سینه ممکن است نشانه آسیب نخاع باشد.

بازرسی اولیهجلو دیواره شکمدر پلی تروما به اندازه کافی آموزنده نیست. اما برای تشخیص خونریزی در برجستگی لازم است پوست را معاینه کرد اندام های پارانشیمی. اگر قربانی هوشیار باشد، لمس شکم ممکن است علائم تحریک صفاق را نشان دهد. که در بدون شکستپرینه باید با معاینه رکتوم و واژینال به صورت بصری معاینه شود. کاتتریزاسیون مثانهبا در نظر گرفتن آسیب احتمالی به مجرای ادرار، با دقت انجام شود. هماچوری ناخالص نشانه ای برای مطالعات اشعه ایکساستفاده از کنتراست برای جلوگیری از آسیب به مثانه و کلیه ها.

در غیاب آگاهی یا با ظلم قابل توجه آن روش های بالینی(تعیین کوبه ای سطح مایع، سمع، تعیین افزایش دور شکم در پویایی) نمی تواند آسیب شناسی اندام های شکمی را رد کند. سپس حذف آسیب شناسی اندام های شکمی (عمدتا پارانشیمی) در اولویت بعدی قرار می گیرد. مرحله تشخیصی- "وسیله".

معاینه اندام های فوقانی و تحتانی با هدف شناسایی ناهنجاری ها، شکستگی ها انجام می شود استخوان های لوله ایو آسیب مفاصل باید توجه ویژه ای به شناسایی شود شکستگی های احتمالیاستخوان های لگن بی حرکتی شکستگی باید باشد مرحله پیش بیمارستانیدر غیر این صورت، باید بلافاصله پس از پذیرش در بیمارستان انجام شود.

شناسایی محل های شکستگی می تواند به ارزیابی اولیه حجم از دست دادن خون کمک کند (جدول 2 را ببینید).


جدول 2. ارزیابی از دست دادن خون در آسیب های سیستم اسکلتی عضلانی و ترومای جراحی


نشانه هایی برای مشاوره تخصصی:

همه بیماران مبتلا به پلی تروما باید به طور مشترک توسط تروماتولوژیست، احیاگر، جراح و جراح مغز و اعصاب معاینه شوند.

مشاوره با سایر متخصصان - بسته به محل آسیب (متخصص گوش و حلق و بینی، جراح فک و صورت، اورولوژیست) و وجود یک آسیب ترکیبی (کومبوستیولوژیست).


گردشگری پزشکی

دریافت درمان در کره، اسرائیل، آلمان، ایالات متحده آمریکا

درمان در خارج از کشور

بهترین راه برای تماس با شما چیست؟

گردشگری پزشکی

در مورد گردشگری پزشکی مشاوره بگیرید

درمان در خارج از کشور

بهترین راه برای تماس با شما چیست؟

برای گردشگری پزشکی درخواست بدهید

رفتار


هدف درمان:تثبیت وضعیت بیمار و پیشگیری عوارض سپتیک، سندرم حاد آسیب ریه، نارسایی اندام های متعدد.


تاکتیک های درمانی

حالت بسته به شدت بیماری - 1، 2، 3. رژیم غذایی - 15; انواع دیگر رژیم ها بسته به آن تجویز می شود آسیب شناسی همزمان


جهت های اصلی درمان

1. اطمینان از باز بودن راه هوایی و تهویه مناسب.

2. اطمینان از پرفیوژن بافتی کافی که با اصلاح حاصل می شود از دست دادن خون حاد، اختلالات هیپوولمیک و متابولیک.

4. درمان اختلالات عملکرد اندام.

5. درمان جراحیخسارت.

اطمینان از باز بودن راه هوایی

قرائت های مطلقبرای لوله گذاری داخل تراشه (انتوباسیون تراشه و انتقال به تهویه مکانیکی در حضور حداقل یک علامت انجام می شود):

1. کمبود نفس

2. عدم فعالیت قلبی

3. سرکوب آگاهی بر اساس مقیاس کمای گلاسکو کمتر از 8 امتیاز. نقض مکانیک تنفس ( شکستگی های متعدددنده ها با فلوتاسیون قفسه سینه).

ویژگی های اضافیبرای لوله گذاری داخل تراشه(در صورت وجود حداقل دو علامت، لوله گذاری تراشه و انتقال به تهویه مکانیکی انجام می شود):

1. تعداد تنفس بیش از 29 یا کمتر از 10 در دقیقه

2. الگوی تنفس غیر ریتمیک

3. نسبت PO2/FiO2<300

4. PCO2>45 یا<25 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)

5.PO2<70 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)

6.SpO2<90% (при FiO2=0,21)

7. آسپیراسیون خون، محتویات معده

8. وجود آسیب به اسکلت صورت

9. وجود سوختگی سر و گردن

10. وجود علائم آسیب به ستون فقرات گردنی

11. فشار شریانی متوسط< 80 мм рт.ст.

12. وجود یک بیماری مزمن ریوی از قبل وجود داشته باشد

13. سرکوب هشیاری بر اساس مقیاس کمای گلاسکو 9-13 امتیاز

14. سندرم تشنجی

15. لزوم معرفی مسکن ها و مسکن های مخدر

16. خسارت جانبی قابل توجه

17. در صورت شک در وضعیت مجاری تنفسی

الگوریتم لوله گذاری داخل تراشه در بیماران مبتلا به پلی تروما:

1. ارزیابی وضعیت دستگاه تنفسی با حذف اجسام خارجی از اوروفارنکس

2. Preoxygenation و تهویه به کمک ماسک در FiO2 1.0

3. تثبیت کواکسیال دستی

4. برداشتن قسمت جلویی یقه گردنی تثبیت کننده

5. فشار کریکوئید (مانور سلیک) در حین تهویه و لوله گذاری به کمک ماسک

6. بی حسی موضعی (لیدوکائین) یا بیهوشی عمومی (دیازپام، کتامین، تیوپنتال در دوزهای القایی استاندارد یا کاهش یافته). در اولین تلاش لوله گذاری، استفاده از شل کننده های عضلانی توصیه نمی شود.

8. تایید موقعیت لوله داخل تراشه با سمع و کاپنوگرام

9. برگشت قسمت جلویی یقه تثبیت کننده

اصول اولیه مراقبت های ویژه

بر اساس مفاهیم مدرن، در طول مراقبت های ویژه از هر شرایط بحرانی، لازم است مطابقت بین نیازهای بدن به اکسیژن و مواد مغذی و امکان تحویل آنها حفظ شود: VO2 = DO2.

برای ایجاد این مکاتبات، دو حوزه مراقبت های ویژه وجود دارد:

1. کاهش مصرف اکسیژن (VO2) و مواد مغذی - هیپوترمی ناشی از روش های فیزیکی یا دارویی.

2. افزایش تحویل اکسیژن و مواد مغذی (DO).


تحویل اکسیژن و مواد مغذی به پارامترهای زیر بستگی دارد:

DO2 = MOC x Hb x (SaO2 - SvO،)،

جایی که MOC حجم دقیقه قلب است،

Hb - سطح هموگلوبین،

SaOn، SvO2 - اشباع اکسیژن خون شریانی و وریدی.

افزایش DO را می توان با موارد زیر بدست آورد:

افزایش MOC (تزریق درمانی با کلوئیدها و کریستالوئیدها، وازوپرسور و حمایت اینوتروپیک)؛

بهبود خواص رئولوژیکی خون (پنتوکسی فیلین، reopoliglyukin، همودیلوشن).

اصلاح کم خونی

برنامه کمک های اولیه حمایت از زندگی(توصیه های انجمن جهانی پزشکی اورژانس و بلایا (WAEDM)).

1. رهاسازی قربانی بدون ایجاد صدمات اضافی.

2. آزادسازی و حفظ باز بودن مجاری تنفسی فوقانی (پذیرش سه گانه P. Safar)

3. انجام روشهای بازدمی تهویه مکانیکی.

4. خونریزی خارجی را با تورنیکت یا بانداژ فشاری متوقف کنید.

5. دادن وضعیت ایمن به قربانی در حالت ناخودآگاه (وضعیت فیزیولوژیک در پهلو).

6. دادن موقعیت ایمن به قربانی با علائم شوک (با انتهای سر پایین).

کمک های پزشکی به قربانی در صحنه

1. شناسایی اختلالات حیاتی و رفع فوری آنها.

2. انجام معاینه قربانی، تعیین علل اختلالات تهدید کننده زندگی و تشخیص قبل از بیمارستان.

3. در مورد نیاز به بستری شدن بیمار یا امتناع از آن تصمیم بگیرید.

4. محل بستری بیمار را با توجه به ماهیت صدمات تعیین کنید *.

5. تعیین ترتیب بستری قربانیان (در صورت ترومای دسته جمعی).

6. اطمینان از حداکثر غیر آسیب زا بودن و سرعت حمل و نقل به بیمارستان.

تقسیم قربانیان بر اساس ارزیابی وضعیت عمومی آنها، ماهیت صدمات و عوارض ناشی از آن، با در نظر گرفتن پیش آگهی، به 4 گروه:

1 گروه مرتب سازی (علامت گذاری سیاه):قربانیان با آسیب های بسیار شدید، ناسازگار با آسیب های جانی، و همچنین کسانی که در حالت پایانی (عذاب آور) هستند که فقط به درمان علامتی نیاز دارند. پیش آگهی برای زندگی نامطلوب است.

2 گروه مرتب سازی (علامت گذاری قرمز)- صدمات شدیدی که زندگی را تهدید می کند، به عنوان مثال. قربانیان مبتلا به اختلالات تهدید کننده زندگی به سرعت در حال رشد در عملکردهای اصلی حیاتی بدن (شوک) که برای از بین بردن آن اقدامات فوری درمانی و پیشگیرانه مورد نیاز است. پیش آگهی می تواند با مراقبت های پزشکی به موقع مطلوب باشد.

3 گروه مرتب سازی (علامت گذاری زرد)- صدمات با شدت متوسط، i.е. تهدید فوری برای زندگی نیست. ممکن است عوارض تهدید کننده زندگی ایجاد شود. پیش آگهی برای زندگی نسبتاً مطلوب است.

4 گروه مرتب سازی (علامت گذاری سبز)- اندکی متاثر شده است، یعنی. تلفات با جراحات جزئی که نیاز به درمان سرپایی دارند.

وظایف اولویت دار مرحله پیش بیمارستانی:

1. مشکل عادی شدن تنفس.

2. از بین بردن هیپوولمی (کریستالوئیدها)

3. مشکل تسکین درد (ترامادول، مورادول، نابوفین، دوزهای کم کتامین 1-2 میلی گرم بر کیلوگرم در ترکیب با بنزودیازپین ها).

4. اعمال پانسمان های آسپتیک و تایرهای حمل و نقل.

پروتکل احیای بیماران مبتلا به پلی تروما در مرحله پیش بیمارستانی:

1. توقف موقت خونریزی.

2. ارزیابی نقطه ای از شدت وضعیت بیمار: ضربان قلب، فشار خون، شاخص Algover (SHI)، پالس اکسیمتری (SaO2).

3. با فشار خون سیستولیک<80 мм рт.ст., пульсе >110 دقیقه، SaO2< 90%, ШИ >1.4 به مجموعه ای از مراقبت های ویژه اورژانسی نیاز دارد.

4. کمک هزینه احیا باید شامل موارد زیر باشد:

در SaO2< 94% - ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер.

در SaO2< 90% на фоне оксигенотерапии - интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ.

کاتتریزاسیون ورید محیطی / مرکزی.

تزریق آماده سازی HES با سرعت 12-15 میلی لیتر / کیلوگرم در ساعت (یا حجم کافی کریستالوئیدها، به استثنای معرفی یک محلول گلوکز 5٪).

بیهوشی: پرومدول 20-10 میلی گرم یا فنتانیل 2 میلی گرم بر کیلوگرم، دروپریدول 5/2 میلی گرم، دیازپام 10 میلی گرم، بی حسی موضعی در محل شکستگی با محلول لیدوکائین 1 درصد.

پردنیزولون 1-2 میلی گرم بر کیلوگرم

بی حرکتی حمل و نقل

5. حمل و نقل به یک موسسه پزشکی، در پس زمینه IT در حال انجام.


برنامه مراقبت های ویژه در مرحله بیمارستان

1. خونریزی را متوقف کنید

2. تسکین درد

3. ارزیابی وضعیت بیمار با توجه به مقیاس های پیش آگهی انتگرال اتخاذ شده در بیمارستان!

4. بازیابی انتقال اکسیژن:

پر کردن BCC

بهبود خواص رئولوژیکی خون

تثبیت ماکرو و میکرودینامیک

بازیابی حامل های اکسیژن

پشتیبانی تنفسی

5. حمایت از تغذیه

6. درمان آنتی باکتریال

7. پیشگیری از نارسایی اندام های متعدد

رویدادهای مرحله اول

1. کاتتریزاسیون ورید اصلی یا محیطی

2. استنشاق اکسیژن یا تهویه مکانیکی

3. کاتتریزاسیون مثانه


سرعت درمان انفوزیون به کالیبر وریدی که انفوزیون در آن انجام می شود بستگی ندارد، بلکه با قطر آن نسبت مستقیم و با طول کاتتر نسبت معکوس دارد.

کنترل آسیب تاکتیکی برای درمان پلی ترومای تهدید کننده زندگی و بحرانی است که بر اساس آن، بسته به شدت وضعیت قربانی که با شاخص های عینی ارزیابی می شود، تنها از روش هایی در دوره اولیه استفاده می شود که باعث وخامت جدی نمی شود. در وضعیت بیمار

جدول 6. طبقه بندی شوک (طبق نظر Marino P., 1999).


جدول 7. اصول جایگزینی از دست دادن خون بسته به درجه شوک.

معیارهای کفایت درمان:

1. تثبیت فشار خون با کاهش تاکی کاردی

2. افزایش CVP تا 15 میلی متر جیوه.

3. افزایش سرعت دیورز بیش از 1 میلی لیتر / (کیلوگرم * ساعت)

4. افزایش هموگلوبین خون تا 80-100 گرم در لیتر

5. افزایش پروتئین کل و آلبومین خون

6. افزایش و تثبیت VO2


عمل جراحی:

79.69 - درمان جراحی شکستگی باز یک استخوان مشخص دیگر

79.39 - باز قرار دادن قطعات استخوانی استخوان مشخص شده دیگر با تثبیت داخلی.

79.19 - جابجایی بسته قطعات استخوانی دیگر استخوان مشخص شده با تثبیت داخلی.

78.19 - استفاده از دستگاه تثبیت خارجی به استخوان های دیگر.

77.60 - برداشتن موضعی ناحیه آسیب دیده یا بافت استخوانی با محلی سازی نامشخص

77.69 - برداشتن موضعی ناحیه آسیب دیده یا بافت استخوان های دیگر

77.65 - برداشتن موضعی ناحیه آسیب دیده یا بافت استخوان ران.

78.15 - استفاده از دستگاه تثبیت خارجی به استخوان ران.

78.45 - سایر دستکاری های بازسازی کننده و پلاستیکی روی استخوان ران.

78.55 - تثبیت داخلی استخوان ران بدون کاهش شکستگی.

79.15 - جابجایی بسته قطعات استخوان فمور با تثبیت داخلی.

79.25 - جابجایی باز قطعات استخوان فمور بدون تثبیت داخلی.

79.35 - جابجایی باز قطعات فمور با تثبیت داخلی.

79.45 - جابجایی بسته قطعات اپی فیز استخوان ران

79.55 - جابجایی باز قطعات اپی فیز استخوان ران

79.85 - تغییر موقعیت باز دررفتگی مفصل ران.

79.95 دستکاری نامشخص برای آسیب استخوان لگن

79.151 - جابجایی بسته قطعات استخوان فمور با تثبیت داخلی توسط استئوسنتز داخل مدولری.

79.152 - جابجایی بسته قطعات استخوان فمور با تثبیت داخلی با ایمپلنت اکسترا مدولاری مسدود کننده.

79.351 - جابجایی باز قطعات استخوان فمور با تثبیت داخلی توسط استئوسنتز داخل مدولری.

79.65 - درمان جراحی شکستگی باز استخوان ران.

81.51 - تعویض کامل مفصل ران.

81.52 - تعویض جزئی لگن.

81.40 - بازسازی لگن، در جای دیگری طبقه بندی نشده است

79.34 - جابجایی باز قطعات استخوان فالانژهای دست با تثبیت داخلی.

79.37 - جابجایی باز قطعات استخوانی استخوان های تارسال و متاتارس با تثبیت داخلی.

78.19 استفاده از دستگاه تثبیت خارجی به استخوان های دیگر.
45.62 - برداشتن روده کوچک
45.91 آناستوموز روده کوچک
45.71-79 برداشتن کولون
45.94 آناستوموز کولون
46.71 - بخیه زدن پارگی اثنی عشر
44.61 - بخیه زدن پارگی معده
46.10 - کولوستومی
46.20 - ایلئوستومی
46.99 - سایر دستکاری های روده
41.20 - طحال برداشتن
50.61- بسته شدن پارگی کبد
51.22 - کوله سیستکتومی
55.02 - نفروستومی
55.40 - نفرکتومی جزئی
54.11 - لاپاراتومی تشخیصی
54.21 - لاپاراسکوپی
55.51 - نفرکتومی
55.81 - بخیه زدن کلیه پاره شده
57.18 - سایر سیستوستومی سوپراپوبیک
57.81 - بخیه زدن پارگی مثانه
52.95 - سایر اقدامات بازسازی بر روی پانکراس
31.21 - تراکئوستومی مدیاستن
33.43 - توراکوتومی، بخیه زدن ریه پاره شده
34.02 - توراکوتومی تشخیصی
34.04 - تخلیه حفره پلور
34.82 - بخیه زدن پارگی دیافراگم
33.99 - دستکاری های دیگر روی ریه
34.99 - سایر دستکاری های قفسه سینه

اقدامات پیشگیرانه:

رویداد اصلی پیشگیری از آسیب است.

توانبخشی:

ورزش درمانیاین کلاس ها شامل تمرینات ابتدایی برای همه گروه های عضلانی اندام ها و تنه، همه مفاصل اندام سالم و مفاصل اندام آسیب دیده بدون بی حرکتی است.

تمرینات تنفسی با ماهیت ایستا و پویا به نسبت 1:2 انجام می شود.

در شرایط تسکین یافته، بیمار حرکات فعالی را با اندام خود انجام می دهد، در امتداد سطح تخت می لغزد، با وارد کردن یک هواپیمای کشویی یا چرخ دستی غلتکی).

برای بازیابی توانایی پشتیبانی، به ویژه عملکرد فنری اندام ها، تمرینات شامل حرکات فعال با انگشتان پا، خم شدن پشتی و کف پا، حرکات دایره ای پا، فشار محوری روی زیرپایی، گرفتن اجسام کوچک با انگشتان پا است. و نگه داشتن آنها؛

کشش ایزومتریک عضلات پشت و اندام ها برای جلوگیری از آتروفی عضلانی و بهبود همودینامیک منطقه ای، شدت تنش به تدریج افزایش می یابد، مدت زمان 5-7 ثانیه است. تعداد تکرارها 8-10 در هر جلسه است.

شکل‌گیری جبران‌های موقت در حین تمرینات فیزیوتراپی، اول از همه مربوط به اعمال حرکتی غیرعادی است، مانند بلند کردن لگن در وضعیت خوابیده به پشت، چرخش در رختخواب و بلند شدن.

تعداد کلاس ها به تدریج از 3-5 به 10-12 در روز افزایش می یابد.

مدت زمان استراحت در بستر پس از درمان جراحی در هر مورد به صورت جداگانه تصمیم گیری می شود.به بیماران آموزش داده می شود تا با کمک عصا حرکت کنند - ابتدا در بخش و سپس بخش. باید به خاطر داشت که وزن بدن هنگام تکیه بر عصا باید روی دست ها بیفتد، نه روی زیر بغل. در غیر این صورت، فشرده سازی تشکیلات عصبی عروقی ممکن است رخ دهد، که منجر به ایجاد به اصطلاح پارزی عصا می شود.

ماساژ دادن.ماساژ وسیله ای مؤثر برای تأثیرگذاری بر وضعیت جریان خون موضعی و لیکورودینامیک و همچنین وضعیت عملکردی عضلات است. در صورت عدم وجود موارد منع مصرف، برای بهبود گردش خون محیطی، از روز 3-4 پس از عمل، ماساژ اندام های دست نخورده تجویز می شود. دوره درمان 7-10 روش است.

روش های فیزیکی درماندر صورت اندیکاسیون، فاکتورهای فیزیکی برای کاهش درد و کاهش تورم و التهاب در ناحیه مداخله جراحی و بهبود ترشح خلط تجویز می شود:

تابش اشعه ماوراء بنفش،

استنشاق مواد مخدر،

سرما درمانی،

میدان مغناطیسی با فرکانس پایین،

دوره درمان 5-10 روش است.

شاخص های اثربخشی درمان و ایمنی روش های تشخیصی و درمانی شرح داده شده در پروتکل:

  • انتخاب داروها و میزان مصرف آنها باید با متخصص مشورت شود. فقط پزشک می تواند داروی مناسب و دوز آن را با در نظر گرفتن بیماری و وضعیت بدن بیمار تجویز کند.
  • وب سایت MedElement فقط یک منبع اطلاعاتی و مرجع است. اطلاعات درج شده در این سایت نباید برای تغییر خودسرانه نسخه پزشک استفاده شود.
  • سردبیران MedElement هیچ مسئولیتی در قبال آسیب به سلامتی یا آسیب مادی ناشی از استفاده از این سایت ندارند.

    • - وقوع همزمان یا تقریباً همزمان دو یا چند آسیب تروماتیک است که هر یک نیاز به درمان تخصصی دارد. پلی تروما با وجود یک سندرم بار متقابل و ایجاد یک بیماری آسیب زا همراه با نقض هموستاز، فرآیندهای سازگاری عمومی و محلی مشخص می شود. با چنین صدماتی، به عنوان یک قاعده، مراقبت های ویژه، عملیات اورژانس و احیا مورد نیاز است. تشخیص بر اساس داده های بالینی، نتایج رادیوگرافی، CT، MRI، سونوگرافی و سایر مطالعات انجام می شود. لیست اقدامات پزشکی بر اساس نوع آسیب تعیین می شود.

    ICD-10

    T00-T07

    اطلاعات کلی

    پلی تروما یک مفهوم تعمیم دهنده است، به این معنی که بیمار همزمان چندین آسیب تروماتیک دارد. در این مورد، ممکن است هم به یک سیستم (به عنوان مثال، استخوان های اسکلت) آسیب برساند و هم به چندین سیستم (به عنوان مثال، استخوان ها و اندام های داخلی). وجود ضایعات چند سیستمی و چند عضوی بر وضعیت بیمار تأثیر منفی می گذارد، نیاز به اقدامات درمانی فشرده دارد، احتمال شوک تروماتیک و مرگ را افزایش می دهد.

    طبقه بندی

    ویژگی های متمایز پلی تروما عبارتند از:

    • سندرم بار متقابل و بیماری تروماتیک.
    • علائم غیر معمول که تشخیص را دشوار می کند.
    • احتمال زیاد ایجاد شوک تروماتیک و از دست دادن خون گسترده.
    • بی ثباتی مکانیسم های جبران خسارت، تعداد زیادی از عوارض و مرگ و میر.

    4 درجه از شدت پلی تروما وجود دارد:

    • پلی تروما درجه 1 شدت- جراحات جزئی وجود دارد، شوک وجود ندارد، نتیجه بازیابی کامل عملکرد اندام ها و سیستم ها است.
    • شدت پلی تروما 2- صدمات با شدت متوسط ​​وجود دارد، شوک درجه I-II تشخیص داده می شود. توانبخشی طولانی مدت برای عادی سازی فعالیت اندام ها و سیستم ها ضروری است.
    • پلی تروما درجه 3- صدمات شدید وجود دارد، شوک II-III درجه تشخیص داده می شود. در نتیجه، از دست دادن جزئی یا کامل عملکرد برخی از اندام ها و سیستم ها امکان پذیر است.
    • Polytrauma 4 شدت- صدمات بسیار شدید وجود دارد، شوک درجه III-IV تشخیص داده می شود. فعالیت اندام ها و سیستم ها به شدت مختل شده است، احتمال مرگ هم در دوره حاد و هم در روند درمان بیشتر وجود دارد.

    با در نظر گرفتن ویژگی های آناتومیکی، انواع زیر از پلی تروما متمایز می شوند:

    • ترومای متعدد- دو یا چند آسیب تروماتیک در یک ناحیه آناتومیک: شکستگی ساق پا و شکستگی استخوان ران. شکستگی های متعدد دنده و غیره
    • آسیب مرتبط- دو یا چند آسیب تروماتیک در مناطق مختلف آناتومیک: TBI و آسیب به قفسه سینه. شکستگی شانه و آسیب کلیه؛ شکستگی ترقوه و ترومای بلانت شکم و غیره
    • آسیب ترکیبی- آسیب های تروماتیک در نتیجه قرار گرفتن همزمان در معرض عوامل آسیب زا مختلف (حرارتی، مکانیکی، تشعشع، شیمیایی و غیره): سوختگی همراه با شکستگی لگن. آسیب تشعشع همراه با شکستگی مهره؛ مسمومیت با مواد سمی همراه با شکستگی لگن و غیره.

    صدمات ترکیبی و چندگانه ممکن است بخشی از یک آسیب ترکیبی باشد. یک آسیب ترکیبی می تواند با اثر مستقیم عوامل آسیب زا رخ دهد یا در نتیجه آسیب ثانویه ایجاد شود (به عنوان مثال، هنگامی که آتش سوزی پس از فروریختن یک سازه صنعتی رخ می دهد که باعث شکستگی اندام شده است).

    با در نظر گرفتن خطر عواقب پلی تروما برای زندگی بیمار، موارد زیر وجود دارد:

    • پلی ترومای غیر تهدید کننده زندگی- صدماتی که باعث نقض فاحش زندگی نمی شود و خطر فوری برای زندگی ایجاد نمی کند.
    • پلی تروما تهدید کننده زندگی- آسیب به اندام های حیاتی که می تواند با مداخله جراحی به موقع و / یا مراقبت های ویژه کافی اصلاح شود.
    • پلی ترومای کشنده- آسیب به اندام های حیاتی که فعالیت آنها حتی با ارائه کمک های تخصصی به موقع قابل ترمیم نیست.

    با در نظر گرفتن محلی سازی، پلی تروما با آسیب به سر، گردن، قفسه سینه، ستون فقرات، لگن، شکم، اندام های تحتانی و فوقانی جدا می شود.

    تشخیص

    تشخیص و درمان پلی تروما اغلب یک فرآیند واحد را نشان می دهد و به دلیل شدت وضعیت قربانیان و احتمال بالای ایجاد شوک تروماتیک به طور همزمان انجام می شود. اول از همه، وضعیت عمومی بیمار ارزیابی می شود، آسیب هایی که ممکن است تهدید کننده زندگی باشند حذف یا شناسایی می شوند. حجم اقدامات تشخیصی برای پلی تروما به وضعیت قربانی بستگی دارد، به عنوان مثال، هنگامی که یک شوک تروماتیک تشخیص داده می شود، مطالعات حیاتی انجام می شود و در صورت امکان، تشخیص آسیب های جزئی در وهله دوم و فقط انجام می شود. اگر این امر باعث تشدید وضعیت بیمار نشود.

    همه بیماران مبتلا به پلی تروما تحت آزمایشات فوری خون و ادرار قرار می گیرند و همچنین گروه خونی را تعیین می کنند. در صورت شوک، کاتتریزاسیون مثانه انجام می شود، میزان ادرار دفع شده کنترل می شود، فشار خون و نبض به طور منظم اندازه گیری می شود. در طول معاینه، رادیوگرافی قفسه سینه، رادیوگرافی استخوان های انتهایی، اشعه ایکس لگن، اشعه ایکس جمجمه، اکوآنسفالوگرافی، لاپاراسکوپی تشخیصی و سایر مطالعات ممکن است تجویز شود. بیماران مبتلا به پلی تروما توسط تروماتولوژیست، جراح مغز و اعصاب، جراح و احیاگر معاینه می شوند.

    درمان پلی تروما

    در مرحله اولیه درمان، آنتی شوک درمانی مطرح می شود. در صورت شکستگی استخوان، بی حرکتی کامل انجام می شود. در صورت آسیب های له شده، جدا شدن و شکستگی های باز با خونریزی شدید، توقف موقت خونریزی با استفاده از یک تورنیکت یا گیره هموستاتیک انجام می شود. با هموتوراکس و پنوموتوراکس، تخلیه حفره قفسه سینه انجام می شود. اگر اندام های شکمی آسیب ببینند، لاپاراتومی اورژانسی انجام می شود. با فشرده سازی نخاع و مغز، و همچنین با هماتوم داخل جمجمه، عملیات مناسب انجام می شود.

    در صورت آسیب به اندام‌های داخلی و شکستگی‌هایی که منشا خونریزی شدید هستند، مداخلات جراحی به طور همزمان توسط دو تیم (جراح و تروماتولوژیست، تروماتولوژیست و جراح مغز و اعصاب و غیره) انجام می‌شود. در صورت عدم خونریزی شدید ناشی از شکستگی، پس از خارج شدن بیمار از شوک، در صورت لزوم، جابجایی باز و استئوسنتز شکستگی ها انجام می شود. تمام فعالیت ها در پس زمینه درمان تزریق انجام می شود.

    سپس، بیماران مبتلا به پلی تروما در بخش مراقبت‌های ویژه یا بخش مراقبت‌های ویژه بستری می‌شوند، تزریق خون و جایگزین‌های خون را ادامه می‌دهند، داروهایی برای بازگرداندن عملکرد اندام‌ها و سیستم‌ها تجویز می‌کنند و اقدامات درمانی مختلف (پانسمان، تعویض درن‌ها و غیره را انجام می‌دهند). .). پس از بهبود وضعیت بیماران مبتلا به پلی تروما، آنها به بخش تروماتولوژی (کمتر، بخش جراحی مغز و اعصاب یا جراحی) منتقل می شوند، اقدامات درمانی ادامه می یابد و اقدامات توانبخشی انجام می شود.

    پیش بینی و پیشگیری

    طبق گزارش سازمان جهانی بهداشت، پلی تروما در فهرست علل مرگ و میر مردان 18 تا 40 ساله رتبه سوم را دارد و پس از بیماری های انکولوژیک و قلبی عروقی در رتبه دوم قرار دارد. تعداد فوتی ها به 40 درصد می رسد. در دوره اولیه، مرگ معمولاً به دلیل شوک و از دست دادن خون حاد گسترده رخ می دهد، در اواخر دوره - به دلیل اختلالات شدید مغزی و عوارض مرتبط، در درجه اول ترومبوآمبولی، ذات الریه و فرآیندهای عفونی. در 45-25 درصد موارد، پیامد پلی تروما ناتوانی است. پیشگیری شامل انجام فعالیت هایی با هدف جلوگیری از آسیب های جاده ای، صنعتی و خانگی است.

    پلی تروما

    پلی تروما یک فرآیند پاتولوژیک پیچیده است که در اثر آسیب به چندین ناحیه آناتومیکی یا بخش‌های اندام با تظاهرات مشخص سندرم بار متقابل (MER) ایجاد می‌شود که شامل شروع و ایجاد همزمان چندین وضعیت پاتولوژیک است و با اختلالات عمیق مشخص می‌شود. همه انواع متابولیسم، تغییرات در سیستم عصبی مرکزی (CNS)، سیستم قلبی عروقی، تنفسی و هیپوفیز-آدرنال.

    پلی تروما

      آسیب های مکانیکی سیستم ها و اندام ها به دو گروه تقسیم می شوند:

    مونوتروما (ایزوله) - آسیب به یک اندام (در یک بخش آناتومیکی و عملکردی [استخوان، مفصل]، در رابطه با اندام داخلی - آسیب به یک اندام در یک حفره [کبد]).

      پلی تروما

    در هر گروه آسیب می تواند:

    - تک یا چند کانونی- برای سیستم اسکلتی عضلانی - آسیب به یک استخوان در چندین مکان (شکستگی های دوگانه، سه گانه)؛ برای اندام های داخلی - زخمی شدن یک اندام در چندین مکان.

    صدمات پیچیده- آسیب به سیستم اسکلتی عضلانی همراه با ضربه به عروق اصلی و تنه عصبی

    اصطلاح "polytrauma" یک مفهوم جمعی است که شامل انواع زیر آسیب های مکانیکی است: چندگانه، ترکیبی و ترکیبی.

    پلی تروما

    ترومای متعدد -در رابطه با آسیب های مکانیکی - آسیب به دو یا چند سازند آناتومیک و عملکردی (بخش) سیستم اسکلتی عضلانی، به عنوان مثال، شکستگی لگن و ساعد.

    آسیب مرتبط- آسیب همزمان به اندام های داخلی و سیستم اسکلتی عضلانی، به عنوان مثال، شکستگی استخوان های اندام، آسیب مغزی تروماتیک و آسیب به استخوان های لگن.

    آسیب ترکیبی -آسیب ناشی از عوامل آسیب زا مختلف: مکانیکی، حرارتی، تشعشع. به عنوان مثال، شکستگی لگن و سوختگی در هر ناحیه ای از بدن، آسیب ترکیبی نامیده می شود.

    پلی تروما

    مشخص شده توسط:

    شدت خاص تظاهرات بالینی، همراه با اختلال قابل توجه در عملکردهای حیاتی بدن،

    مشکل در تشخیص

    پیچیدگی درمان

    درصد بالای ناتوانی

    مرگ و میر بالا (با شکستگی های ایزوله - 2٪، با ترومای متعدد تا 16٪ افزایش می یابد و با ترومای ترکیبی به 50٪ یا بیشتر می رسد (با ترکیبی از آسیب به سیستم اسکلتی عضلانی با تروما به قفسه سینه و شکم).

    پلی تروما

      در سیر بالینی پلی تروما، ویژگی های زیر وجود دارد

      سندرم تشدید متقابل (SVO) وجود دارد. به عنوان مثال، از دست دادن خون، از آنجایی که در پلی تروما کم و بیش قابل توجه است، به ایجاد شوک و به شکل شدیدتر کمک می کند که روند آسیب و پیش آگهی را بدتر می کند.

      در پس زمینه SVR، ایجاد عوارض شدید منجر به یک وضعیت بحرانی بیشتر است - از دست دادن خون گسترده، شوک، سموم، نارسایی حاد کلیه، آمبولی چربی، ترومبوآمبولی.

      تاری تظاهرات علائم بالینی در ترومای جمجمه-شکمی، آسیب به ستون فقرات و شکم و سایر تروماهای همراه وجود دارد. این منجر به خطاهای تشخیصی و آسیب دید به اندام های داخلی شکم می شود.

      اغلب ترکیبی از صدمات وضعیت ناسازگاری درمان را ایجاد می کند. به عنوان مثال، در صورت ضربه به سیستم اسکلتی عضلانی، مسکن های مخدر برای کمک و درمان نشان داده می شوند، اما زمانی که آسیب اندام با آسیب مغزی تروماتیک همراه باشد، تجویز آنها منع مصرف دارد. یا به عنوان مثال ترکیبی از آسیب قفسه سینه و شکستگی شانه اجازه استفاده از اسپلینت ابداکشن یا گچ قفسه سینه را نمی دهد.

    پلی تروما

      شایع ترین علت پلی تروما، تصادفات جاده ای و ریلی (برخورد، برخورد با عابران پیاده)، سقوط از ارتفاع است.

      درمان شروع شده در مرحله قبل از بیمارستان در یک محیط بیمارستان ادامه می یابد. بنابراین، برای کسانی که با حمل و نقل عبوری تحویل داده می شوند، نتایج خوب فقط 47٪ است، در حالی که با کمک کافی می توانند به 80٪ یا بیشتر برسند.

      هنگامی که یک بیمار مبتلا به پلی تروما در اورژانس بستری می شود، انجام موارد زیر ضروری است:

      معاینه کامل و سریع با ارائه کمک های واجد شرایط؛

      بررسی پانسمان ها، بی حرکتی، صحت تورنیکت های اعمال شده و اصلاح نواقص شناسایی شده، کاتتریزاسیون وریدها و مثانه.

      در ترومای شدید همزمان، درمان را می توان به طور مشروط به سه دوره تقسیم کرد: 1) احیا. 2) پزشکی؛ 3) توانبخشی

    پلی ترومادوره احیا

      مبارزه با شوک: درمان پیچیده برای تثبیت همودینامیک، بیهوشی کافی، بی حرکتی کامل، اکسیژن درمانی

      تشخیص (هنوز در اورژانس) با مشاوره با متخصصان لازم و روش های مختلف تحقیقاتی روشن می شود: سونوگرافی، اشعه ایکس، سی تی، ام آر آی، در صورت امکان بدون جابجایی بیمار.

      در این دوره، نکات مهم مبارزه با نارسایی اندام های متعدد، از بین بردن اختلالات تنفس خارجی و هیپوکسی بافتی، مبارزه با انعقاد بیش از حد و تمایل به تجمع گلبول های قرمز، عادی سازی عملکرد پروتئین سازی کبد، کنترل و مبارزه با نارسایی کلیه، مبارزه با نقص ایمنی ثانویه.

      بر اساس تشخیص، مداخله جراحی انجام می شود، اصلاح تمام عملکردهای مختل شده بدن:

      تخلیه حفره پلور،

      لاپاروسنتز،

      لاپاراسکوپی.

    پلی ترومادوره درمان

      مشکل اصلی در پلی تروما انتخاب زمان و حجم بهینه مداخلات جراحی است. با توجه به درجه فوریت عملیات و حجم آن، چهار گروه از قربانیان متمایز می شوند.

      گروه اولبیمارانی هستند که جراحاتی دارند که در صورت عدم ارائه مراقبت های اضطراری به سرعت منجر به مرگ می شوند. خونریزی به دلیل پارگی اندام های پارانشیمی (کبد، طحال)، تامپوناد قلبی، آسیب شدید ریه، شکستگی دنده "دریچه ای" و غیره. با خونریزی شریانی خارجی، فقط هموستاز موقت انجام می شود: گیره، تورنیکت. اگر شکستگی اندام ها تشخیص داده شود، بی حرکتی حمل و نقل انجام می شود.

      که در گروه دومشامل بیماران مبتلا به پلی تروما بدون خونریزی شدید و اختلالات تنفسی عمیق است. آسیب به اندام های توخالی شکم، پنوموتوراکس دریچه ای، هماتوم های داخل جمجمه، آسیب های شدید باز و بسته اندام ها. عمل جراحی معمولاً در اولین ساعات پس از پذیرش انجام می شود.

      گروه سومبیمارانی با آسیب های شدید و غالب سیستم اسکلتی عضلانی بدون خونریزی شدید هستند. مداخلات جراحی تنها پس از حذف قربانیان از شوک تروماتیک انجام می شود.

      که در گروه چهارمشامل بیمارانی با آسیب چند بخش اندام بدون شوک تروماتیک است. در صورت وجود آسیب های باز، PST، بیحرکتی درمانی اندام ها انجام می شود. استئوسنتز با کم هزینه ترین روش ها و با استفاده از دستگاه فشرده سازی - حواس پرتی انجام می شود.

    پلی ترومادوره درمان

      هنگام انتخاب تاکتیک‌هایی برای درمان شکستگی‌های متعدد، لازم است نه تنها برای بازگرداندن روابط آناتومیکی و عملکردی، بلکه همچنین برای تسهیل مراقبت از قربانی تلاش کرد تا از فعال‌سازی زودهنگام آن اطمینان حاصل شود. بیش از 40٪ از بیماران با شکستگی های متعدد بسته تحت درمان محافظه کارانه قرار می گیرند: کشش اسکلتی، گچ گیری، و تنها پس از جبران کامل برای فعال شدن سریع بیمار، درمان جراحی انجام می شود.

    استئوسنتز با کمک دستگاه های فشرده سازی حواس پرتی، مراقبت از بیماران عمل شده را تسهیل می کند، امکان فعال شدن زودهنگام و بارگذاری آن را روی اندام فراهم می کند. هنگامی که دو بخش مجاور آسیب می بینند، معمولاً ترکیبی از چندین روش استئوسنتز پایدار استفاده می شود. به عنوان مثال، در صورت شکستگی استخوان ران و درشت نی، استئوسنتز پایدار داخل استخوان ران استخوان ران با یک پین عظیم انجام می شود و یک دستگاه فشاری- حواس پرتی روی ساق پا اعمال می شود. در این دوره، پس از پایان بیحرکتی درمانی، باید به طور مداوم به دنبال بازگرداندن عملکرد مفاصل از طریق ورزش درمانی، فیزیوتراپی و درمان های بهداشتی-تورسری و شنا بود.

    وزارت بهداشت اوکراین

    دانشگاه ملی پزشکی خارکف

    "تایید شده"

    در یک جلسه روشمند

    بخش جراحی مغز و اعصاب

    رییس سازمان

    پروفسور __________V.O.Pyatikop

    " " __________ 2013

    دستورالعمل های روش شناسی

    برای کار مستقل و دانش آموزان در طول ساعت قبل از آموزش قبل از اشتغال عملی

    خارکف KhNMU - 2013

    Polytrauma: دستورالعمل های روشی برای دانشجویان سال پنجم پزشکی و دوره چهارم دانشکده دندانپزشکی که در کمین سازمان اعتباری - مدولار آموزش و پرورش آموزش دیده اند / نویسنده: پروفسور. V.O.Pyatikop، Assoc. I.O.Kutovy - خارکف، KhNMU، 2013. - 22 ص.

    I.O.Kutovy

    پلی تروما

    هدف از این درس آشنایی دانش آموزان با کلینیک، تشخیص و درمان بیماران مبتلا به پلی تروما است.

    دانش آموزان باید بدانند:

    الف) تعریف مفهوم پلی تروما، ویژگی های اتیوپاتوژنز، مقیاس ها

    ارزیابی وضعیت یک بیمار مبتلا به پلی تروما،

    ب) بتواند بر اساس شکایات، داده های یک عصب شناختی عینی را دریافت کند

    معاینات، روش های اضافی معاینه برای تشخیص و

    یک روش درمانی را انتخاب کنید

    ج) در مورد درمان اساسی و دستکاری های پیشگیرانه ایده داشته باشید

    تعریف مفهوم

    اولین ذکر اصطلاح "چند زخم" در "جراحی میدان نظامی" توسط N.N. الانسکی (1942). "اپیدمی تروماتیک" جنگ جهانی دوم ابتدا توجه آسیب شناسان و جراحان را به آسیب های مکرر در چندین ناحیه بدن جلب کرد. نیاز به نامگذاری و طبقه بندی چنین صدماتی با در نظر گرفتن یک معیار جدید وجود داشت - تعداد جراحات و محلی سازی آنها بر اساس منطقه در یک فرد مجروح.

    پلی ترومااین یک مفهوم جمعی است که شامل صدمات متعدد و مرتبط است که شباهت های زیادی در علت شناسی، کلینیک و درمان دارند.

    ترومای متعدد- منطقی است که آسیب به دو یا چند اندام داخلی در یک حفره (آسیب به روده کوچک و بزرگ، پارگی کبد و طحال، آسیب به هر دو کلیه)، آسیب در دو یا چند ساختار آناتومیکی و عملکردی اسکلتی عضلانی در نظر گرفته شود. سیستم (شکستگی لگن و شانه، شکستگی هر دو استخوان پاشنه)، آسیب به عروق اصلی و اعصاب در بخش های مختلف آناتومیکی اندام یا اندام ها.

    آسیب مرتبطپیشنهاد می شود آسیب به اندام های داخلی در حفره های مختلف ( ضربه مغزی و آسیب کلیوی )، ضربه مفصلی به اندام های تکیه گاه و حرکتی و عروق و اعصاب اصلی را نام ببرند. گسترده ترین گروه آسیب های ترکیبی، آسیب های ترکیبی جمجمه مغزی و اسکلتی عضلانی (کوفتگی مغز و شکستگی لگن، شکستگی دنده با پارگی ریه و شکستگی لگن، شکستگی در ستون فقرات کمری با آسیب نخاعی) است.

    شیوع

    نسبت پلی تروما در میان سایر آسیب های مکانیکی قابل توجه است - از 15-20٪ [Pozharisky VF, 1989].

    صدمات غالب در پلی تروما جمجمه مغزی (TBI) است که نسبت آن به 80% می رسد. در میان کسانی که در اثر ترومای ترکیبی جان خود را از دست داده اند، آسیب اصلی نیز TBI (32.7٪) است [Lazovsky A. S., Shpita I. D., Shpita I. I., 1998].

    طبقه بندی

    پلی تروما با دخالت چندین سیستم عملکردی در فرآیند پاتولوژیک مشخص می شود که امکان طبقه بندی آن را بر اساس اصل محلی سازی آسیب می دهد.

    بنابراین، پلی ترومای بدن از نوع شل متمایز می شود، زمانی که آسیب بدون هیچ نظمی در مناطق مختلف توزیع می شود، و پلی تروما به شکل "گره ضربه ای". گره تروماتیک به معنای تمرکز چندین آسیب در یکی از نواحی بدن در یک الگوی خاص است. محل عمودی "گره ضربه ای" را با محلی سازی یک طرفه (سمت چپ یا راست) در موقعیت افقی آن نسبت به محور بدن - "گره تروماتیک عرضی" تشخیص دهید.

    بر اساس این طبقه‌بندی، هنگام تشخیص آسیب‌های بسته، از تکنیک پیش‌بینی سه‌بعدی برای نمایش خطوط احتمالی نیرو در جهت ضربه از هر نقطه آسیب به بدن استفاده می‌شود. بنابراین، به عنوان مثال، با شناسایی یک ساییدگی در ناحیه نیمه راست قفسه سینه، خطوط ضربه احتمالی در 3 جهت پیش بینی می شوند: به صورت عمودی در سمت راست (پارگی ریه راست، کبد، کلیه راست امکان پذیر است)، در صفحه فرونتال (آسیب طحال ممکن است)، در صفحه ساژیتال (احتمالا آسیب به اندام های خلفی صفاقی، ستون فقرات). این تکنیک اغلب به یک آسیب ناچیز اجازه می دهد تا آسیب غالب به اندام های داخلی را آشکار کند.

    برای ارزیابی میزان سرکوب آگاهی، از مقیاس GLAZGO استفاده می شود:

    امضا کردن

    نکته ها

    باز شدن چشم

    خودسرانه

    به سخنرانی خطاب

    به یک محرک دردناک

    غایب

    پاسخ کلامی

    کامل جهت دار

    لکنت زبان

    کلمات نامفهوم

    صداهای نامفهوم

    بدون سخنرانی

    پاسخ موتور

    دستورات را اجرا می کند

    تمرکز بر درد

    بدون تمرکز روی درد

    تونیک فلکشن برای درد

    اکستنشن تونیک برای درد

    غایب

    درجه بندی اختلالات هوشیاری:

    1. هوشیاری پاک. بیمار کاملاً جهت یابی، کافی و فعال است.

    2. بی حسی متوسط. آگاهانه، نیمه گرا، به سؤالات کاملاً درست پاسخ می دهد، اما با اکراه، به صورت تک هجا، خواب آلود.

    3. گیج کردن عمیق. در ذهن، خواب‌آلودگی بیمارگونه، بی‌جهت، تنها پس از درخواست‌های مکرر به سؤالات ساده، تک‌هجا و نه بلافاصله پاسخ می‌دهد. دستورات ساده را اجرا می کند.

    4. سوپور. بیهوش، چشمان بسته. فقط به درد و تماس با باز کردن چشم پاسخ می دهد، اما تماس با بیمار برقرار نمی شود. درد را به خوبی موضعی می کند: در حین تزریق اندام را بیرون می کشد، از خود محافظت می کند. حرکات فلکشن غالب در اندام ها.

    5. کمای متوسط. ناخودآگاه. بیدار شدن. این فقط یک واکنش کلی به درد می دهد (لرزش، اضطراب)، اما درد را محلی نمی کند، از خود دفاع نمی کند.

    6. کمای عمیق. ناخودآگاه. بیدار شدن. به درد پاسخ نمی دهد. افت فشار خون عضلانی حرکات اکستانسور غالب

    7. اغما ظالمانه. ناخودآگاه. بیدار شدن. به درد پاسخ نمی دهد. گاهی اوقات حرکات اکستانسور خود به خود. افت فشار خون عضلانی و آرفلکسی.

    در عمل بالینی بسیاری از بیمارستان ها، مقیاس موسسه تحقیقاتی مراقبت های اورژانسی به نام A.I. Dzhanelidze Yu.Yu. بر اساس معیار خطر این آسیب در رابطه با زندگی قربانی (Tsibin Yu.N.، Galtseva I.V.، Rybakov I.R.، 1976).

    آسیب های مغزی:

    ضربه مغزی - 0.1

    کوفتگی خفیف مغز - 0.5

    شکستگی طاق، قاعده جمجمه، ساب عنکبوتیه، ساب دورال
    هماتوم - 4

    کوفتگی مغزی درجه متوسط ​​و شدید-5

    آسیب قفسه سینه

    شکستگی یک یا چند دنده بدون هموپنوموتوراکس و نارسایی تنفسی - 0.1

    شکستگی دنده، آسیب ریه با هموپنوموتوراکس محدود - 3

    شکستگی دنده، آسیب ریه با هموپنوموتوراکس گسترده و نارسایی حاد تنفسی شدید - 6

    آسیب های شکم و اندام های خلفی صفاقی

    کوفتگی شکم بدون آسیب اندام های داخلی، زخم غیر نافذ دیواره شکم - 0.1

    ضربه به اندام های توخالی - 2

    آسیب اندام های پارانشیمی، خونریزی - 10

    آسیب کلیه با هماچوری متوسط ​​- 2

    آسیب کلیه با هماچوری کامل، پارگی مثانه، مجرای ادرار - 3

    پس از آن، نقاط جمع شده و درجه شدت و درجه شدت تعیین می شود.

    1. پلی ترومای خفیف و متوسط، امتیاز 0.1-2.9

    2. پلی ترومای شدید بدون تهدید فوری زندگی، نکات 3-6.9

    3. پلی ترومای بسیار شدید با تهدید فوری برای زندگی، 7-10 امتیاز یا بیشتر.

    با توجه به شدت و تهدید زندگی، پلی تروما متمایز می شود:

    1) آسیب غالب - شدیدترین - در مقایسه با سایر آسیب ها،

    2) رقابتی - خسارت معادل،

    3) آسیب همزمان - آسیب در مقایسه با سایرین کمتر است.

    هنگام تنظیم یک تشخیص، مشخصه آسیب ها به ترتیب نزولی - از آسیب غالب تا آسیب همزمان مرتب می شود. در پایان توصیف صدمات، توصیفی از پیامدهای صدمات ارائه می شود: 1) درجه شوک، 2) از دست دادن خون، 3) نارسایی حاد تنفسی. پس از این داده ها، اطلاعاتی در مورد سایر شرایط حاد همزمان (مسمومیت با الکل، مسمومیت) داده می شود، پس از آن اطلاعاتی در مورد بیماری های همراه و عوارض جراحات و عمل ها ارائه می شود.

    ویژگی های پاتوژنز پلی تروما

    I.V. داویدوفسکی (1960) ماهیت بیماری تروماتیک را به عنوان یک پاسخ چرخه ای چندعاملی ثابت تکاملی بدن به آسیب تعریف کرد که هدف نهایی آن بازسازی است.

    ماهیت چند عاملی و تعدد صدمات ترکیبی سیستم اسکلتی عضلانی، قفسه سینه، اندام های شکمی و ضایعات CNS منجر به شکل گیری دیدگاه های اساسی جدید در مورد پاتوژنز آنها شد که بر اساس مفاهیم "تشدید متقابل" و "تغییر پیوند اصلی در بیماری" پاتوژنز آسیب ترکیبی" در سیر بیماری تروماتیک.

    علت اصلی مرگ و میر بیماران مبتلا به ضایعه همزمان تروماتیک مغزی (TBI) در 3 ساعت اول شوک و از دست دادن خون، نارسایی حاد تنفسی، فرم آتش سوزی آمبولی چربی است که پیشگیری و درمان آن ابتدا باید به توجه دکتر

    با وجود علل مختلف و برخی از ویژگی های پاتوژنز، عامل اصلی در ایجاد شوک اتساع عروق و در نتیجه افزایش ظرفیت بستر عروقی، هیپوولمی - کاهش حجم خون در گردش (BCC) است. به عوامل مختلف: از دست دادن خون، توزیع مجدد مایع بین بستر عروقی و بافت ها، یا ناهماهنگی در حجم طبیعی خون افزایش ظرفیت بستر عروقی در نتیجه اتساع عروق. اختلاف بین BCC و ظرفیت بستر عروقی منجر به کاهش حجم دقیقه‌ای خون و اختلال در میکروسیرکولاسیون قلب می‌شود.

    فرآیند پاتوفیزیولوژیک اصلی به دلیل نقض سیستم میکروسیرکولاسیون است که سیستم شریان ها - مویرگ ها - ونول ها را ترکیب می کند. کاهش سرعت جریان خون در مویرگ ها منجر به تجمع عناصر تشکیل شده، رکود خون در مویرگ ها، افزایش فشار داخل مویرگ ها و انتقال پلاسما از مویرگ ها به مایع بینابینی می شود. غلیظ شدن خون شروع می شود که همراه با تجمع گلبول های قرمز و پلاکت ها منجر به سندرم لجن می شود و در نتیجه جریان خون مویرگی به طور کامل متوقف می شود.

    شوک تروماتیک در بیماران مبتلا به TBI ویژگی های خاص خود را دارد. هنگام درمان آن، اولاً باید به تعدد منابع درد، تکانه های شوک زا توجه داشت، که مسدود کردن آنها را دشوار می کند و می تواند منجر به مصرف بیش از حد داروی بیهوشی، به ویژه در پس زمینه از دست دادن خون شود. در معاینه اولیه، به خصوص اگر بیمار در کما باشد، همیشه نمی توان همه شکستگی های موجود را شناسایی کرد. شکستگی هایی که شناسایی نمی شوند و در نتیجه بیهوش نمی شوند، علت تداوم حالت شوک و مانعی برای خروج قربانی از شوک هستند. اغلب شکستگی های دنده ها، مهره ها و لگن تشخیص داده نمی شود.

    ثانیا، به عنوان یک قاعده، شوک در TBI در پس زمینه از دست دادن خون ایجاد می شود، که به شدت دوره آن را تشدید می کند و درمان را پیچیده می کند. با فشار خون پایین (زیر 70-60 میلی متر جیوه)، خود تنظیمی گردش خون مغزی مختل می شود و شرایط ایسکمی مغزی ایجاد می شود که سیر TBI را تشدید می کند. پیش نیازهای ایسکمی مغزی به ویژه اغلب با ترومای قفسه سینه (شکستگی های متعدد دنده ها، پنوموتوراکس، هیدروتوراکس) رخ می دهد.

    از دست دادن خون حاد منجر به کاهش BCC، بازگشت وریدی و برون ده قلبی می شود، منجر به فعال شدن سیستم سمپاتیک-آدرنال می شود که منجر به اسپاسم عروق، شریان ها و اسفنکترهای پیش مویرگی در اندام های مختلف از جمله مغز و قلب می شود. توزیع مجدد خون در بستر عروقی، اتوهمودیلوشن (انتقال مایع به بستر عروقی) در پس زمینه کاهش فشار هیدرواستاتیک وجود دارد. برون ده قلبی به کاهش ادامه می دهد، اسپاسم مداوم شریان ها رخ می دهد، خواص رئولوژیکی خون تغییر می کند (تجمع لجن گلبول قرمز یک پدیده است).

    در آینده، اسپاسم عروق محیطی باعث ایجاد اختلالات میکروسیرکولاسیون می شود و منجر به شوک هموراژیک غیرقابل برگشت می شود که به مراحل زیر تقسیم می شود:

    فاز انقباض عروق با کاهش جریان خون مویرگی

    مرحله اتساع عروق با گسترش فضای عروقی و کاهش جریان خون در مویرگ ها.

    فاز انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC).

    مرحله شوک برگشت ناپذیر

    در پاسخ به DIC، سیستم فیبرینولیتیک فعال می شود، لخته ها لیز می شوند و جریان خون مختل می شود.

    ثالثاً، با TBI، شوک می تواند در پس زمینه یک حالت ناخودآگاه (کما) ایجاد شود. کما مانعی برای عبور یک تکانه درد نیست، از ایجاد شوک جلوگیری نمی کند. بنابراین، تمام اقدامات درمانی و تشخیصی مرتبط با اثرات درد باید به همان روشی که در بیمارانی که هوشیاری آنها حفظ شده است (با استفاده از انواع بیهوشی) انجام شود.

    با TBI، شوک می تواند در برابر پس زمینه آسیب اولیه یا ثانویه (به دلیل دررفتگی) به ساقه مغز ایجاد شود. در همان زمان، اختلالات شدید ساقه در فعالیت قلبی عروقی و تنفس ایجاد می شود که بر اختلالات ناشی از شوک و از دست دادن خون سوار می شود. هنگامی که اختلالات ساقه عملکردهای حیاتی از همان اختلالات ناشی از شوک پشتیبانی می کند، یک دایره باطل ایجاد می شود و بالعکس.

    اصول تشخیص پلی تروما

    تشخیص صدمات در پلی تروما در سه مرحله انجام می شود:

    1) تشخیص انتخابی نشانگر با هدف شناسایی صدمات و پیامدهای آنها که در حال حاضر تهدید کننده زندگی هستند و نیاز به عملیات احیا دارند.

    2) تشخیص رادیکال با هدف شناسایی تمام آسیب های احتمالی،

    3) تشخیص نهایی، با هدف شناسایی جزئیات آسیب های فردی، و همچنین آسیب های احتمالی از دست رفته در مراحل قبلی.

    ویژگی های پلی تروما عبارتند از:

    1) کمبود شدید زمان،

    2) محدود کردن امکان حمل و نقل حتی داخل بیمارستانی،

    3) به عنوان یک قاعده، وضعیت خوابیده به پشت و عدم توانایی حتی چرخاندن قربانی، دامنه روش های بالینی و رادیولوژیکی را به شدت محدود می کند و ارزش آنها را کاهش می دهد.

    4) پایبندی به اصل چهار حفره - جستجوی فعال برای آسیب احتمالی به جمجمه، قفسه سینه، شکم و فضای خلفی صفاقی وظایف اصلی در تمام مراحل تشخیص است.

    روش های اصلی برای تشخیص مرحله اول - نشانه ای از تشخیص انتخابی با هدف شناسایی عوارض داخل جمجمه ای تهدید کننده زندگی، خونریزی داخلی و سایر پیامدهای تهدید کننده تروما عبارتند از:

    من. برای تشخیص آسیب تروماتیک مغزی: 1) وضعیت عینی 2) وضعیت عصبی، 3) عکسبرداری با اشعه ایکس از جمجمه در دو برجستگی، 4) سی تی اسکن مغز.

    II. برای تشخیص صدمات قفسه سینه: 1) معاینه بالینی، 2) سوراخ شدن حفره های پلور، 3) سوراخ شدن پریکارد، 4) رادیوگرافی، در مواردی که شرایط اجازه می دهد، آزمایشات آزمایشگاهی: a / هماتوکریت، b / هموگلوبین، ج. / گلبول های قرمز، d / لکوسیت ها.

    III. برای تشخیص آسیب های شکمی: 1) معاینه بالینی، 2) لاپاروسنتز، 3) تست های آزمایشگاهی: a / هماتوکریت، b / هموگلوبین، c / گلبول های قرمز، d / لکوسیت.

    IV. برای تشخیص آسیب به سیستم اسکلتی عضلانی: 1) معاینه بالینی، 2) معاینه اشعه ایکس ناحیه آناتومیکی و عملکردی آسیب دیده.

    برای تشخیص رادیکال، از کل زرادخانه تحقیقات بالینی، رادیولوژیکی، آزمایشگاهی و ابزاری استفاده می شود.

    اصول درمان بیماران.

    1. هموستاز فوری و اصلاح خطرناک ترین اختلالات عملکرد اندام های داخلی. مداخلات جراحی برای توقف خونریزی (شامل لاپاراتومی، توراکوتومی)، کرانیوتومی (با فشرده سازی مغز، در موارد شکستگی باز)، تراکئوستومی (با انسداد راه هوایی) به عنوان اقدامات ضد شوک طبقه بندی می شوند و به صورت فوری انجام می شوند. با خونریزی شدید خارجی در بیمارانی که آسیب‌های باز گسترده اندام‌های حمایتی و حرکتی دارند، فقط هموستاز موقتی در صورت امکان انجام می‌شود و پس از آن یک عمل رادیکال پس از افزایش مداوم و کافی فشار خون انجام می‌شود. پنوموتوراکس تنشی با توراکوسنتز با زهکشی زیر آب حفره پلور از بین می رود. اندیکاسیون توراکوتومی خونریزی مداوم به داخل حفره پلور است که علیرغم آسپیراسیون شدید هوا، پنوموتوراکس و آسیب گسترده به قفسه سینه قابل حذف نیست. . صدمات شکمی نشانه مستقیم لاپاراتومی فوری است. مداخله باید ساده، حداقل آسیب زا و حداکثر موثر باشد. مداخلات حفظ اندام (با در نظر گرفتن شدت وضعیت مصدوم) به برداشتن و خارج کردن اندام های توخالی و پارانشیمی ارجحیت دارد. . وظیفه اصلی احیاء در آسیب شدید تروماتیک مغزی (بدون نیاز به درمان جراحی) مبارزه با اختلالات تنفسی، افزایش ادم مغزی و فشار خون داخل جمجمه است. .

    2. بازیابی تنفس کافی، همودینامیک، پرفیوژن بافتی. روش انتخابی تهویه مکانیکی در حالت هیپرونتیلاسیون متوسط ​​است که نه تنها هیپوکسمی را از بین می برد، بلکه در ادم ضربه ای مغزی نیز اثر درمانی دارد. در آسیب شدید تروماتیک مغزی، تهویه مکانیکی از طریق تراکئوستومی انجام می شود (مدت تهویه مکانیکی بیش از یک روز است، علاوه بر این، می توان به طور موثر راه های هوایی را از طریق تراکئوستومی و غیره تخلیه کرد). در صورت آسیب قفسه سینه، تهویه مکانیکی با حجم های تنفسی زیاد (600-850 میلی لیتر) با یک ریتم نسبتاً نادر (18-20 چرخه در دقیقه) بدون بازدم فعال انجام می شود. در سندرم آسفیکسی تروماتیک، تهویه مکانیکی روش اصلی احیا است و برای جلوگیری از تغییرات هیپوکسیک برگشت ناپذیر در مغز باید هر چه زودتر شروع شود. هیپوولمی، اختلالات همودینامیک و پرفیوژن بافتی، اختلالات متابولیک با استفاده از درمان انفوزیون چند جزئی عظیم، بدون توجه به شدت آسیب مغزی تروماتیک، از بین می روند. . همودینامیک کافی از ادم هیپوکسیک مغزی جلوگیری می کند. پارامترهای همودینامیک ایمن و تبادل گاز کافی به ویژه برای اطمینان از انجام مداخلات جراحی فوری ضروری است.

    3. درمان آسیب های موضعی اندام های حمایتی و حرکتی. در طول دوره احیا، آنها بی حرکتی بخش های آسیب دیده را فراهم می کنند (موقعیت روی سپر برای شکستگی های ستون فقرات و لگن، حمل و نقل و اسپلینت های پزشکی برای شکستگی اندام ها). پس از تثبیت فشار خون در 80-85 میلی متر جیوه. هنر انسداد مکان های شکستگی استخوان را انجام دهید.

    فهرست اقدامات برای بازگرداندن صبور بودن راه هوایی فوقانی

    1. خواباندن قربانی به پشت با چرخش سر در کنار

    2. پاکسازی حفره دهان و حلق (با گاز سواب یا کاتتر با استفاده از مکش خلاء).

    3. معرفی مجرای هوا یا چشمک زدن زبان با نخ ابریشمی با تثبیت دور گردن یا به آتل چانه.

    4. تهویه مصنوعی ریه با دستگاه قابل حمل با استفاده از ماسک.

    5. اگر بازیابی دائمی باز بودن دستگاه تنفسی فوقانی غیرممکن باشد - تراکئوستومی.

    تکنیک انجام تراکئوستومی فوقانی بیمار با یک غلتک زیر تیغه های شانه به پشت قرار می گیرد. تحت بی حسی انفیلتراسیون موضعی با محلول 0.5% نووکائین، پوست و بافت زیر جلدی به طول 5 سانتی متر در امتداد خط وسط گردن به سمت پایین از غضروف کریکوئید بریده می شوند. با یک قلاب تیز، این غضروف به سمت بالا و جلو کشیده می شود و با قلاب کند، ایستموس غده تیروئید به سمت پایین جابجا می شود. دو حلقه بالای نای را از هم عبور دهید. یک دیلاتور از طریق سوراخ وارد می شود و سپس یک لوله تراکئوستومی خارجی با یک هادی وارد می شود. هادی برداشته شده و لوله تراکئوستومی داخلی وارد می شود. بخیه های لایه ای روی زخم زده می شود. لوله با روبان به دور گردن بسته می شود یا با بخیه روی پوست ثابت می شود.

    تکنیک انجام تراکئوستومی تحتانیمشابه تراکئوستومی فوقانی، اما برش قبل از شکاف جناغ ایجاد می شود و تنگه غده تیروئید به سمت بالا کشیده می شود.

    تکنیک برای انجام دستکاری های اساسی درمانی و پیشگیری

    استفاده از پانسمان انسدادیپوست اطراف زخم را با یک ضد عفونی کننده درمان کنید. دستمال های پهن استریل را با نوعی پماد آغشته کرده و روی زخم می زنند. یک پارچه روغنی روی دستمال گذاشته می شود و همه اینها را محکم به بدن می بندند. دستمال مرطوب خشک استریل را می توان روی زخم قرار داد و یک باند کاشی از نوارهای پهن نوار چسب روی آن قرار داد.

    سوراخ جنب. بهتر است آن را در حالت نشسته قربانی انجام دهید. پوست را با یک ضد عفونی کننده درمان کنید. در فضای بین دنده ای هفتم بین خطوط کتف و پشت زیر بغل، بی حسی موضعی با محلول نووکائین 0.25-0.5% انجام می شود. سپس سوزن (با یک لوله لاستیکی که روی غرفه آن قرار داده شده است، با یک گیره فشرده شده است) از طریق دیواره قفسه سینه به حفره پلور وارد می شود. محتویات حفره پلور با یک سرنگ آسپیره می شود. اگر مورد انتظار تزریق مجدد خون باشد، دومی در یک ویال استریل با محلول 4 درجه در درجه سانتیگراد سیترات سدیم (10 میلی لیتر محلول در هر 100 میلی لیتر خون) جمع آوری می شود.

    تخلیه حفره پلور در جلو.در فضای بین دنده ای دوم یا سوم در امتداد خط میانی ترقوه، بی حسی موضعی با محلول نووکائین 0.25-0.5% انجام می شود. یک سوزن بلند و نازک از دیواره سینه عبور داده می شود. پس از اطمینان از وجود خون یا هوا در حفره پلور، سرنگ خارج می شود، پوست کنار سوزن با چاقوی جراحی سوراخ می شود و از این طریق. زخمیک تروکار از طریق یک سوزن، از طریق یک لوله زهکشی تروکار-پلی اتیلن یا لاستیکی، که به یک سیستم آسپیراسیون یا زهکشی زیر آب متصل است، وارد حفره پلور می شود.

    تخلیه حفره پلور از پایین و پشتمانند زهکشی از جلو انجام می شود، اما لوله در فضای بین دنده ای ششم - هفتم در خط زیر بغل خلفی وارد می شود. زهکشی خون و هوا را آزاد می کند.

    بلوک بین دنده ای پوست را با الکل درمان کنید. لبه پایینی دنده را احساس کنید. با ارسال جریانی از محلول 0.25-0.5% نووکائین، سوزن تا آخر به لبه پایینی دنده تزریق می شود. سپس "اسلاید" از او، در مورد سوزن را 2-3 میلی متر زیر لبه پایینی دنده حرکت دهید. 10 میلی لیتر محلول نووکائین 0.5٪ را وارد کنید.

    انسداد پاراورتبرالدر امتداد خط پاراورتبرال مشابه خط بین دنده ای انجام می شود.

    محاصره سینه است.محلول نووکائین 0.25-0.5% "پوست لیمو" را در ناحیه حفره گردن درست کنید. یک سوزن نازک بلند را با زاویه راست خم کرده و روی یک سرنگ 10 گرمی قرار می دهیم. با ارسال یک جت نووکائین، سوزن را با دقت در پشت جناغ تا عمق 2-3 سانتی متر پیش ببرید و 60-80 میلی لیتر از محلول 0.5٪ نووکائین را تزریق کنید.

    انسداد پارارنال به گفته A.V. Vishnevsky. بیمار با یک غلتک در زیر کمر به پهلو خوابانده می شود. پس از پردازش و بیهوشی پوست، سوزن در ناحیه راس زاویه ایجاد شده توسط ماهیچه های بلند پشت و دنده XII وارد می شود و در جهت عمود با تجویز محلول نووکائین، برگ خلفی فاسیای کمر سوراخ شده است. در این حالت محلول نووکائین بدون مقاومت وارد فضای پارارنال می شود و پس از برداشتن سرنگ، از طریق سوزن به عقب برنمی گردد. 60-120 میلی لیتر محلول 0.25٪ نووکائین را وارد کنید.

    انسداد در صورت شکستگی استخوان های لگن (طبق نظر شکلنیکوف). موقعیت قربانی در پشت. با قدم گذاشتن به داخل 1 سانتی متر از ستون فقرات فوقانی قدامی، پوست با محلول 0.25-0.5% نووکائین بیهوش می شود و یک سوزن نازک بلند (14-16 سانتی متر) از زیر ستون فقرات فوقانی قدامی به سطح داخلی ایلیوم رد می شود. با معرفی نووکائین، سوزن رو به روی صفحه برش خورده به استخوان، به سمت استخوان حرکت می کند، به عمق 12-14 سانتی متر می رسد. 300-500 میلی لیتر از محلول 0.25٪ نووکائین در یک طرف تزریق می شود یا 150-250 میلی لیتر از هر دو طرف.

    سوراخ مویرگی (سوپراپوبیک) مثانه.پوست روی ناحیه شرمگاهی توسطخط میانی با انگشت 1.5-2 سانتی متر به سمت بالا منتقل می شود و یک سوزن نازک کاملاً عمود بر عمق 5-6 سانتی متر تزریق می شود و اگر ادرار بیرون نیامد با سرنگ مکیده می شود. قبل از سوراخ کردن، لازم است (با ضربه زدن یا لمس) مطمئن شوید که مثانه بالاتر از سطح استخوان های شرمگاهی است.

    تامپوناد قدامی بینی.بینی با یک آینه تاشو منبسط می شود.

    تامپون گاز روغنی به عرض 2 سانتی متر که با تامپون های درج کوتاه تری پر شده است. یک باند بند افقی روی بینی اعمال می شود.

    تامپوناد خلفی بینی. پس از بیهوشی با روانکاری مخاط بینی و حلق با محلول 3٪ دیکائین، یک کاتتر لاستیکی از طریق مجرای بینی مربوطه به داخل نازوفارنکس عبور داده می شود. انتهای کاتتر بیرون زده به داخل نازوفارنکس با فورسپس گرفته شده و از طریق حفره دهان خارج می شود. به این انتهای کاتتر، دو نخ از سه نخ از یک تامپون از پیش آماده شده (یک گاز چسب محکم غلتکی و باندپیچی شده) متصل می شود. کاتتر از حفره بینی خارج می شود، در حالی که یک نخ دوتایی و یک تامپون را حمل می کند. در مرحله عبور تامپون از روی کام نرم، باید با انگشت اشاره وارد دهان قربانی به داخل نازوفارنکس فشار داده شود. برای یک نخ دوتایی، تامپون محکم به سمت choanae کشیده می شود و تامپوناد قدامی بینی انجام می شود. انتهای نخ دوتایی در ناحیه سوراخ های بینی با یک "کمان" روی یک غلتک گازی ("لنگر") بسته می شود. یک نخ منفرد که از حفره دهان بیرون زده و برای برداشتن تامپون از نازوفارنکس به کار می رود، با یک تکه چسبنده روی گونه ثابت می شود. یک باند بند افقی روی بینی اعمال می شود.

    اصول درمان جراحی اولیه زخم های جمجمه-مغزی

    هنگام انتخاب نوع برش، باید شکل زخم، محل آن، جهت شعاعی مسیر عروق و اعصاب و همچنین نتایج زیبایی بعدی را در نظر گرفت. برش معمولاً به صورت حاشیه ای یا کمانی انتخاب می شود. اگر فقط بافت های نرم آسیب ببینند، لبه های زخم در داخل بافت های سالم تا پریوستوم بریده می شوند.

    درمان زخم‌های نافذ جمجمه دشوارتر است، زیرا در این مورد نه تنها باید لبه‌های بافت نرم و نقایص استخوانی را درمان کرد، بلکه باید مناطق آسیب‌دیده سخت‌شما، اجسام خارجی، قطعات استخوان و ... را نیز از بین برد. در برخی موارد ماده مغز.

    آماده سازی بیمارمو از زخم به سمت اطراف تراشیده می شود و با محلول الکل 5٪ ید پاک می شود.

    تکنیک عملیات.پوست و آپونوروز اطراف زخم با چاقوی جراحی بریده می‌شوند و 0.5-1 سانتی‌متر از لبه در داخل بافت‌های سالم عقب‌نشینی می‌کنند، در حالی که راحت‌ترین شکل زخم (خطی، بیضی) ایجاد می‌شود تا اطمینان حاصل شود که لبه‌های آن بدون کشش در هنگام بخیه زدن به هم نزدیک می‌شوند. . در صورت وجود پاکت های زیر جلدی آلوده، لازم است آنها را با برش های اضافی باز کنید. هموستاز کامل زخم پوست انجام می شود، استخوان در معرض دید قرار می گیرد و پریوستوم در امتداد لبه آن در اطراف نقص تشریح می شود. سپس به درمان زخم استخوانی ادامه دهید. ابتدا تکه‌هایی از صفحه بیرونی و سپس قسمت داخلی که قسمت‌های آسیب‌دیده آن معمولاً زیر استخوان سالم خارج از سوراخ امتداد می‌یابند، برداشته می‌شود. برای انجام این کار، با گاز گرفتن لبه های آن با سیم برش، عیب را گسترش دهید. سپس حذف قطعات آزاد و اجسام خارجی امکان پذیر می شود و سخت شامه در معرض دید قرار می گیرد. در صورت ایجاد زخم های نافذ جمجمه با سوراخ کوچک، توصیه می شود دسترسی را نه از سمت نقص استخوانی، بلکه یک یا دو سوراخ سوراخ در فاصله 1 سانتی متری از لبه های عیب ایجاد کنید. از طریق آنها بخشی از استخوان به اندازه لازم را بردارید. در صورتی که سختره آسیب نبیند و علائمی از خونریزی زیر دورال یا داخل مغزی وجود نداشته باشد، تشریح نمی شود. زخم پوست محکم بخیه می شود.

    در موارد زخم های نافذ جمجمه با آسیب به سخت شامه، درمان جراحی زخم پوشش جمجمه به همین ترتیب انجام می شود. سپس لبه های سخت شامه برداشته می شود، اجسام خارجی، قطعات استخوانی از ماده مغز خارج می شوند، زخم با نمک گرم شسته می شود، ریزه های مغزی، لخته های خون و قطعات کوچک استخوان خارج می شوند.

    سوالاتی برای خودکنترلی

    • 1. تعریف مفهوم پلی تروما است.
    • 2. مقیاس گلاسکو چیست؟
    • 3. ویژگی های شوک تروماتیک در آسیب مغزی تروماتیک همزمان؟
    • 4. اصل چهار حفره چیست؟
    • 5. تکنیک پونکسیون پلور؟
    • 6. اصول درمان جراحی اولیه زخم های جمجمه ای؟

    ادبیات

    1. Gvozdev M.P.، Galtseva I.V.، Tsibin Yu.N. پیش بینی نتایج آسیب مغزی تروماتیک مرتبط با آسیب های خارج جمجمه ای که با شوک پیچیده شده است // Vestn. hir. - 1981.-№5-S. 94-98.
    2. گریگوریف M.G.، Zvonkov N.A.، Likhterman L.B.، Fraerman A.P. آسیب مغزی تروماتیک ترکیبی - گورکی: ولگو-ویات. کتاب. انتشارات، 1977. - 239 ص.
    3. تشخیص و درمان بیماران با ترومای متعدد و همراه: [شنبه. هنر.] / کیشینو. حالت عسل. in-t - Chisinau: Shtintsa, 1988. - 123 p.
    4. Lazovsky A.S., Shpita I.D., Shpita I.I. جنبه های مدرن سازماندهی معاینه رادیولوژیکی بیماران مبتلا به پلی تروما در هنگام پذیرش انبوه آنها در موسسات پزشکی // اخبار تشخیص تشعشع - 1998. - شماره 5 - ص 4-5.
    5. Krylov V. V.، Ioffe Yu. S.، Sharifullin F. A.، Kuksova I. S. درمان جراحی آسیب مغزی تروماتیک محلی سازی زیر و فوق تنتوری // Vopr. جراح مغز و اعصاب. - 1991. - شماره 6. - S. 33-36.
    6. بورونسوس V.D. ویژگی های دوره آسیب مغزی شدید تروماتیک،
      همراه با آسیب به قفسه سینه و اندام های حفره قفسه سینه
      در دوره حاد بیماری تروماتیک // بولتن انجمن جراحان مغز و اعصاب اوکراین - 1998. - شماره 5.
    7. Grinev M. V. ترومای ترکیبی: ماهیت مشکل، راه های حل / / کمک به ترومای ترکیبی. - م.، 1997. - S. 15-18.
    8. رخاچف V.P.، Nedashkovsky E.V. ترومای شدید همزمان به عنوان یک مشکل جراحی و احیا // کمک در ترومای همزمان. - م.، 1997. - S. 53-59.

    گشت و گذار Uchbove

    POLITRAVMA: دستورالعمل های روش شناختی برای دانشجویان سال پنجم دانشکده پزشکی و سال چهارم دانشکده دندانپزشکی که در کمین سازمان اعتباری-مدولار آموزش آموزش دیده اند.

    I.O.Kutovy

    Vіdpovidalny برای انتشار ____________________

    ویرایشگر

    چیدمان کامپیوتر

    طرح 2013، پوز.

    امضا به یکدیگر فرمت A5. کاغذ تایپوگر. ریزوگورافی.

    اوموف مست ل Uch.-view. ل تیراژ 300 نسخه. زک. خیر بدون هزینه

    ________________________________________________________________

    KhNMU، 61022، خارکف، خیابان لنین، جوانه. 4،

    تحریریه و تصویری

    همزمان با رشد جراحات، تعداد قربانیان پلی تروما به طور قابل توجهی افزایش یافته و در طول دهه گذشته سهم آنها در ساختار آسیب های زمان صلح دو برابر شده است. به خصوص اغلب این نوع آسیب در هنگام بلایا (حوادث، بلایای طبیعی) مشاهده می شود. در بخش های تروما بیمارستان های شهرهای بزرگ، پلی تروما در 15-30٪ بیماران رخ می دهد، در فجایع این رقم به 40٪ یا بیشتر می رسد.

      1. اصطلاحات، طبقه بندی، تظاهرات بالینی

        در گذشته نه چندان دور، مفاهیم مختلفی در عبارات "پلی تروما"، "ترومای ترکیبی، چندگانه" گنجانده شده بود، هیچ اصطلاح واحد شناخته شده ای وجود نداشت، تا زمانی که یک طبقه بندی واحد در سومین کنگره سراسری تروماتولوژیست ها و ارتوپدها به تصویب رسید.

        ابتدا آسیب های مکانیکی به دو گروه مونوتروما و پلی تروما تقسیم شدند.

        تک تروما (آسیب جدا شده) به آسیب یک عضو در هر ناحیه از بدن یا (در رابطه با سیستم اسکلتی عضلانی) آسیب در یک بخش آناتومیکی و عملکردی (استخوان، مفصل) گفته می شود.

        در هر یک از گروه های در نظر گرفته شده، آسیب می تواند باشد تک یا چند کانونی، به عنوان مثال، زخمی شدن روده کوچک در چند مکان یا شکستن یک استخوان در چند مکان (شکستگی های مضاعف).

        آسیب به سیستم اسکلتی عضلانی، همراه با ضربه به عروق اصلی و تنه عصبی، باید در نظر گرفته شود. بغرنج ضربه.

        مدت، اصطلاح "پلی تروما"یک مفهوم جمعی است که شامل انواع زیر است: متعدد، ترکیبی، ترکیبی.

        به چندگانهآسیب های مکانیکی شامل آسیب به دو یا چند اندام داخلی در یک حفره (به عنوان مثال، کبد و روده)، دو یا چند تشکل آناتومیکی و عملکردی سیستم اسکلتی عضلانی (به عنوان مثال، شکستگی لگن و ساعد) است.

        ترکیب شده آسیب به آسیب همزمان به اندام های داخلی در دو یا چند حفره (مثلا آسیب به ریه و طحال) یا آسیب به اندام های داخلی و بخشی از سیستم اسکلتی عضلانی (مثلاً آسیب مغزی تروماتیک و شکستگی استخوان های اندام) در نظر گرفته می شود. ).

        ترکیب شده آسیب های ناشی از قرار گرفتن در معرض عوامل آسیب زا مختلف: مکانیکی، حرارتی، تشعشع (به عنوان مثال، شکستگی لگن و سوختگی هر ناحیه از بدن یا آسیب جمجمه مغزی و قرار گرفتن در معرض تشعشع) نامیده می شود. شاید تعداد بیشتری از گزینه ها برای تاثیر همزمان عوامل مخرب.

        صدمات چندگانه، ترکیبی و ترکیبی با شدت خاصی از تظاهرات بالینی، همراه با اختلال قابل توجه در عملکردهای حیاتی بدن، دشواری تشخیص، پیچیدگی درمان، درصد بالای ناتوانی و مرگ و میر بالا مشخص می شوند. چنین آسیب هایی اغلب با شوک تروماتیک، از دست دادن خون، اختلالات گردش خون و تنفسی تهدید کننده همراه است. میزان مرگ و میر نشان دهنده شدت پلی تروما است. با شکستگی های جدا شده، 2٪ است، با شکستگی های متعدد - 16٪، با آسیب های ترکیبی - 50٪ یا بیشتر.

        در گروه قربانیان با آسیب های مکانیکی ترکیبی، تروما به سیستم اسکلتی عضلانی اغلب با ترومای جمجمه مغزی ترکیب می شود. چنین ترکیباتی تقریباً در نیمی از قربانیان مشاهده می شود. در 20٪ موارد با آسیب ترکیبی، آسیب به سیستم اسکلتی عضلانی با آسیب قفسه سینه همراه است، در 10٪ - آسیب به اندام های شکمی. اغلب آسیب همزمان در 3 یا حتی 4 ناحیه بدن (جمجمه، قفسه سینه، شکم و سیستم اسکلتی عضلانی) وجود دارد.

        الگوی خاصی در پویایی تغییرات کلی که در بدن فرد آسیب دیده رخ می دهد وجود دارد. این تغییرات نامیده می شود "بیماری تروماتیک".به طور دقیق، بیماری تروماتیک با هر گونه آسیب حتی جزئی ایجاد می شود. با این حال، تظاهرات بالینی آن تنها در ضایعات شوکوژنیک شدید (بیشتر - چندگانه، ترکیبی یا ترکیبی) قابل توجه و قابل توجه می شود. بر اساس این موقعیت ها، در حال حاضر، یک بیماری تروماتیک به عنوان یک فرآیند پاتولوژیک ناشی از یک آسیب شدید درک می شود و خود را به شکل سندرم ها و عوارض مشخصه نشان می دهد.

        در طول یک بیماری تروماتیک، 4 دوره متمایز می شود که هر یک علائم بالینی خاص خود را دارد.

        اولین دوره (شوک) از چند ساعت تا (به ندرت) 1-2 روز طول می کشد. در زمان، همزمان با ایجاد شوک تروماتیک در قربانی است و با نقض فعالیت اندام های حیاتی هم در نتیجه آسیب مستقیم و هم به دلیل اختلالات هیپوولمیک، تنفسی و مغزی ذاتی شوک مشخص می شود.

        دوره دوم پس از احیا، پس از شوک، تغییرات پس از عمل تعیین می شود. طول این دوره است 4 -6 روز تصویر بالینی کاملاً متنوع است، تا حد زیادی به ماهیت ضایعه غالب بستگی دارد و اغلب با سندرم هایی مانند نارسایی حاد قلبی عروقی، سندرم دیسترس تنفسی بزرگسالان (ARDS)، سندرم انعقاد داخل عروقی منتشر، اندوتوکسیکوز نشان داده می شود. این سندروم ها و عوارض مرتبط با آن هستند که مستقیماً زندگی قربانی را در این دوره تهدید می کنند. در دوره دوم بیماری تروماتیک، با آسیب شناسی اندام های متعدد، توجه به این نکته مهم است که اختلالات متعدد بیمار تظاهرات یک فرآیند پاتولوژیک واحد است، بنابراین درمان باید به طور جامع انجام شود.

        دوره سوم عمدتاً با ایجاد عفونت جراحی موضعی و عمومی تعیین می شود. معمولاً در روز 4-5 رخ می دهد و می تواند چندین هفته و در برخی موارد حتی ماه ها ادامه یابد.

        دوره چهارم (بهبود) با یک دوره مطلوب بیماری تروماتیک رخ می دهد. این بیماری با سرکوب پس‌زمینه ایمنی، تأخیر در بازسازی ترمیمی، آستنی، دیستروفی و ​​گاهی اوقات اختلالات مداوم اندام‌های داخلی و سیستم اسکلتی عضلانی مشخص می‌شود. در این دوره، قربانیان نیاز به درمان ترمیمی، توانبخشی پزشکی، حرفه ای و اجتماعی دارند.

        برای حل صحیح مشکلات پزشکی و تاکتیکی در ارائه خدمات پزشکی به قربانیان پلی تروما، شناسایی ضایعه پیشرو (غالب)،تعیین شدت وضعیت در لحظه و نشان دهنده یک تهدید فوری برای زندگی است. آسیب غالب در طول یک بیماری تروماتیک ممکن است بسته به اثربخشی اقدامات درمانی انجام شده متفاوت باشد. در عین حال، شدت وضعیت عمومی قربانیان، اختلال در هوشیاری آنها (تا عدم تماس)، دشواری شناسایی آسیب غالب، و کمبود حاد زمان در صورت پذیرش انبوه اغلب منجر به تشخیص نابهنگام صدمات حدود 3 بیمار با ترومای همزمان دیر تشخیص داده می شوند و 20 درصد به اشتباه تشخیص داده می شوند. اغلب باید با تاری یا حتی انحراف علائم بالینی (مثلاً با آسیب های جمجمه و شکم، ستون فقرات و شکم و همچنین سایر ترکیبات) مقابله کرد.

        یکی از ویژگی های مهم پلی تروما ایجاد سندرم بارگذاری متقابل است. ماهیت این سندرم در این واقعیت نهفته است که آسیب به یک محل، شدت دیگری را تشدید می کند. در عین حال، شدت کلی دوره یک بیماری آسیب زا، بسته به میزان آسیب، در حساب افزایش نمی یابد، بلکه در یک پیشرفت هندسی افزایش می یابد. این در درجه اول به دلیل تغییرات کیفی در ایجاد شوک با مجموع از دست دادن خون و تکانه های درد ناشی از چندین کانون و همچنین تخلیه منابع جبرانی بدن است. شوک، به عنوان یک قاعده، برای یک دوره کوتاه از زمان

        هیچ کدام به مرحله جبران نشده نمی روند، کل از دست دادن خون به 2-4 لیتر می رسد. موارد ایجاد DIC، آمبولی چربی، ترومبوآمبولی، نارسایی حاد کلیه و سموم نیز به طور قابل توجهی در حال افزایش است.

        آمبولی چربی به ندرت به موقع تشخیص داده می شود. یکی از علائم مشخصه - ظهور بثورات پتشیال و خونریزی های کوچک در قفسه سینه، شکم، سطوح داخلی اندام فوقانی، صلبیه، غشاهای مخاطی چشم و دهان - فقط در روز 2-3 مشاهده می شود. مانند ظاهر شدن چربی در ادرار. در عین حال، عدم وجود چربی در ادرار هنوز نمی تواند نشان دهنده عدم وجود آمبولی چربی باشد. یکی از ویژگی های آمبولی چربی این است که به تدریج ایجاد و رشد می کند. قطرات چربی وارد ریه ها می شوند (شکل ریوی)، اما می توانند از طریق شبکه مویرگی ریوی وارد گردش خون سیستمیک شوند و باعث آسیب به مغز (شکل مغزی) شوند. در برخی موارد، یک نوع آمبولی چربی که ترکیبی از اشکال مغزی و ریوی است، مشاهده می شود. در شکل ریوی آمبولی چربی، تصویر نارسایی حاد تنفسی غالب است، اما اختلالات مغزی مستثنی نیستند. شکل مغز با رشد پس از یک دوره نور اجباری سردرد، سندرم تشنج، کما مشخص می شود.

        پیشگیری از آمبولی چربی در درجه اول شامل بی حرکتی کافی جراحات و حمل و نقل دقیق قربانیان است.

        یک مشکل بزرگ در ارائه مراقبت های پزشکی به قربانیان پلی تروما، اغلب ناسازگاری درمان است. بنابراین، اگر در صورت آسیب به سیستم اسکلتی عضلانی، تجویز مسکن های مخدر برای تسکین درد توصیه می شود، هنگامی که این آسیب ها با آسیب شدید تروماتیک مغزی همراه شود، استفاده از داروها منع مصرف دارد. ضربه به قفسه سینه، در صورت شکستگی شانه، استفاده از آتل ابداکشن را غیرممکن می‌کند و سوختگی‌های گسترده، بی‌حرکتی کافی این بخش را با گچ در صورت شکستگی همزمان غیرممکن می‌سازد. ناسازگاری درمان منجر به این واقعیت می شود که گاهی اوقات درمان یک، دو یا همه آسیب ها مجبور به ناقص بودن می شود. راه حل این مشکل مستلزم تعریف روشنی از ضایعه غالب، ایجاد یک برنامه درمانی با در نظر گرفتن دوره های دوره بیماری تروماتیک، عوارض احتمالی زودرس و دیررس است. البته اولویت باید با نجات جان قربانی باشد.

      2. ویژگی های سیر بالینی ضایعات ترکیبی

        زمانی که آسیب با قرار گرفتن در معرض رادیواکتیو (RW) یا سمی (S) همراه باشد، ضایعات ترکیبی، هم از نظر شدت دوره بالینی و هم از نظر ماهیت مراقبت های پزشکی ارائه شده در صورت وقوع فاجعه، جایگاه ویژه ای را اشغال می کنند. مواد در اینجا سندرم بارگذاری متقابل به وضوح آشکار می شود. علاوه بر این، افراد مبتلا برای دیگران خطرناک می شوند. در صورت دریافت انبوه، آنها از جریان عمومی قربانیان برای سرویس بهداشتی جدا می شوند. در این راستا، ارائه خدمات پزشکی به آنها در برخی موارد با تاخیر انجام می شود.

        1. آسیب های پرتوهای ترکیبی

          تجربه انباشته شده در ارزیابی تأثیر پرتوهای یونیزان بر انسان نشان می دهد که تشعشعات گامای خارجی در یک دوز 0.25 گری (1 گی -100 راد) باعث ایجاد انحرافات قابل توجه در بدن فرد در معرض، دوز 0.25 تا 0.5 نمی شود. گری می تواند باعث انحرافات موقت جزئی در ترکیب خون محیطی شود، دوز 0.5 تا 1 گری باعث علائم اختلالات اتونومیک و کاهش خفیف تعداد پلاکت ها و لکوسیت ها می شود.

          دوز آستانه قرار گرفتن در معرض یکنواخت خارجی برای تظاهرات بیماری تشعشع حاد I Gr است.

          4 دوره در سیر بالینی آسیب پرتوهای ترکیبی وجود دارد:

          دوره واکنش اولیه (از چند ساعت تا 1-2 روز) خود را به شکل تهوع، استفراغ، پرخونی غشاهای مخاطی و پوست (سوختگی ناشی از تشعشع) نشان می دهد. در موارد شدید، سندرم سوء هاضمه، اختلالات هماهنگی ایجاد می شود، علائم مننژ ظاهر می شود. در همین حال

          زمان، این علائم را می توان با تظاهرات ضایعات مکانیکی یا حرارتی پنهان کرد.

          دوره نهفته یا نهفته با تظاهرات صدمات بدون تشعشع مشخص می شود (علائم آسیب مکانیکی یا حرارتی غالب است). بسته به شدت آسیب ناشی از تشعشع، مدت این دوره از 1 تا 4 هفته است، اما وجود آسیب شدید مکانیکی یا حرارتی باعث کاهش مدت زمان آن می شود.

          که در دوره اوج بیماری تشعشع حاد قربانیان موهای خود را از دست می دهند، به سندرم هموراژیک مبتلا می شوند. در خون محیطی - آگرانولوسیتوز، لکوپنی، ترومبوسیتوپنی. این دوره با نقض تروفیسم و ​​بازسازی ترمیمی بافت ها مشخص می شود. نکروز در زخم ها ظاهر می شود، پیوندها رد می شوند، زخم ها چرکی می شوند. خطر تعمیم عفونت زخم، تشکیل زخم بستر بسیار زیاد است.

          دوره نقاهت با عادی سازی خون سازی شروع می شود. دوره توانبخشی معمولا از یک ماه تا یک سال در نوسان است. آستنیزاسیون و سندرم های عصبی برای مدت طولانی باقی می مانند.

          4 درجه شدت صدمات پرتوهای ترکیبی (در ترکیب با آسیب های مکانیکی یا سوختگی) وجود دارد.

          درجه یک (خفیف) با ترکیبی از آسیب مکانیکی خفیف یا سوختگی درجه I-II تا 10٪ از سطح بدن با تابش با دوز 1-1.5 گری ایجاد می شود. واکنش اولیه 3 ساعت پس از تابش ایجاد می شود، دوره نهفته تا 4 هفته طول می کشد. چنین قربانیانی، به عنوان یک قاعده، نیازی به مراقبت های پزشکی تخصصی ندارند. پیش آگهی مطلوب است.

          درجه دوم (متوسط) با ترکیبی از صدمات خفیف یا سطحی (تا 10٪) و عمیق (3- 5%) با تابش با دوز 2-3 گری می سوزد. واکنش اولیه پس از 3-5 ساعت ایجاد می شود، دوره نهفته 2-3 هفته طول می کشد. پیش آگهی بستگی به به موقع بودن ارائه کمک های تخصصی دارد، بهبودی کامل تنها در 50٪ از قربانیان رخ می دهد.

          درجه سوم (شدید) با ترکیبی از آسیب های مکانیکی یا سوختگی عمیق تا 10٪ از سطح بدن با تابش با دوز 3.5-4 گری ایجاد می شود. واکنش اولیه پس از 30 دقیقه، همراه با استفراغ مکرر و سردرد شدید ایجاد می شود. دوره پنهان 1-2 هفته طول می کشد. پیش آگهی مشکوک است، بهبودی کامل، به عنوان یک قاعده، رخ نمی دهد.

          درجه چهارم (بسیار شدید) با ترکیبی از ترومای مکانیکی یا سوختگی عمیق بیش از 10٪ از سطح بدن با قرار گرفتن در معرض دوز بیش از 4.5 گری ایجاد می شود. واکنش اولیه در عرض چند دقیقه ایجاد می شود که با استفراغ تسلیم ناپذیر همراه است. پیش آگهی نامطلوب است.

          بنابراین، با توجه به تظاهرات سندرم تشدید متقابل، دوز تابش مورد نیاز برای ایجاد همان درجه از شدت ضایعه، 1-2 گری کمتر با آسیب های ترکیبی نسبت به آسیب پرتوهای جدا شده است.

          عفونت زخم ها با مواد رادیواکتیو (گرفتن گرد و غبار رادیواکتیو یا سایر ذرات روی سطح زخم) به ایجاد تغییرات نکروز در بافت ها در عمق تا 8 میلی متر کمک می کند. بازسازی ترمیمی مختل می شود، به عنوان یک قاعده، عفونت زخم ایجاد می شود، در نتیجه تشکیل زخم های تروفیک بسیار محتمل است. مواد رادیواکتیو تقریباً از زخم جذب نمی شوند و همراه با ترشحات زخم به سرعت وارد یک باند گازی می شوند و در آنجا جمع می شوند و همچنان بر بدن تأثیر می گذارند.

        2. ضایعات شیمیایی ترکیبی

          در صورت بروز حوادث در تأسیسات خطرناک شیمیایی، آسیب ناشی از مواد سمی قوی، خفگی، سمی عمومی، عمل نوروتروپیک، سموم متابولیک امکان پذیر است. ترکیبی از اثرات سمی ممکن است.

          مواد با خاصیت خفگی (کلر، کلرید گوگرد، فسژن و غیره) عمدتاً بر سیستم تنفسی تأثیر می گذارند. ادم ریوی در تصویر بالینی غالب است.

          مواد سمی عمومی در ماهیت اثر بر بدن متفاوت است. آنها می توانند عملکرد هموگلوبین (مونوکسید کربن) را مسدود کنند، اثر همولیتیک دارند

          خوردن (هیدروژن آرسنیک)، اثر سمی بر بافت ها (اسید هیدروسیانیک، دینیتروفنول) دارد.

          مواد دارای اثر نوروتروپیک بر هدایت و انتقال تکانه های عصبی عمل می کنند

          (دی سولفید کربن، ترکیبات آلی فسفره: تیوفوس، دی کلرووس و غیره).

          سموم متابولیک شامل موادی هستند که باعث اختلال در واکنش های مصنوعی و سایر واکنش های متابولیک می شوند (برومومتان، دیوکسین).

          علاوه بر این، برخی از مواد دارای اثر خفه کننده و سمی عمومی (سولفید هیدروژن)، اثر خفگی و نوروتروپیک (آمونیاک) هستند.

          هنگام ارائه کمک به قربانیان، لازم است که احتمال ورود مواد سمی به زخم را در نظر بگیرید.

          هنگامی که مواد سمی پایدار با اثر تاول زا (گاز خردل، لویزیت) وارد زخم یا روی پوست دست نخورده می شوند، تغییرات نکروز عمیق ایجاد می شود، عفونت زخم می پیوندد و بازسازی به طور قابل توجهی مهار می شود. اثر جذبی این مواد سیر شوک و سپسیس را تشدید می کند.

          مواد سمی ارگانوفسفر (سارین، سومان) مستقیماً بر فرآیندهای محلی که در زخم رخ می دهد تأثیر نمی گذارد. با این حال، پس از 30-40 دقیقه، اثر جذب آنها آشکار می شود (مردمک ها باریک می شوند، برونکواسپاسم افزایش می یابد، فیبریلاسیون گروه های عضلانی فردی مشاهده می شود، تا سندرم تشنج). مرگ در ضایعات شدید ممکن است در اثر فلج مرکز تنفسی رخ دهد.

      3. ویژگی های ارائه کمک به قربانیان پلی تروما

        شدت صدمات، فراوانی ایجاد شرایط تهدید کننده زندگی در پلی تروما، تعداد زیادی مرگ و میر، سرعت و کفایت مراقبت های پزشکی را از اهمیت ویژه ای می بخشد. اساس آن پیشگیری و کنترل شوک، نارسایی حاد تنفسی، کما است، زیرا در اغلب موارد کمک به قربانیان در دوره های اول و دوم بیماری تروماتیک ضروری است. در عین حال، چند متغیری پلی تروما، عوامل آسیب‌رسان خاص، دشواری تشخیص و ناسازگاری درمان باعث برخی ویژگی‌ها شد.

        1. کمک های اولیه پزشکی و پیش پزشکی

          کل مجموعه احتمالی اقدامات ضد شوک در حال انجام است. در کانون آسیب های رادیواکتیو یا شیمیایی، قربانی روی یک ماسک گاز، ماسک تنفسی یا در موارد شدید ماسک گاز قرار می گیرد تا از ورود قطرات OM یا ذرات رادیواکتیو به دستگاه تنفسی جلوگیری کند. نواحی باز بدن که در معرض عوامل قرار گرفته اند با یک بسته ضد شیمیایی فردی درمان می شوند. در صورت ترومای چندگانه استخوانی به دلیل خطر آمبولی چربی باید مراقبت های ویژه ای برای انجام بی حرکتی حمل و نقل صورت گیرد.

        2. کمک های اولیه

          OM یا RV آسیب دیده برای دیگران خطرناک است، بنابراین آنها بلافاصله از جریان عمومی جدا می شوند و به سایت هدایت می شوند. ضدعفونی نسبی. در صورت آسیب رادیواکتیو، قربانیان در صورتی که پس‌زمینه رادیواکتیو بیش از 50 میلی‌آر در ساعت در فاصله 1.0-1.5 سانتی‌متری از سطح پوست داشته باشند، برای دیگران خطرناک تلقی می‌شوند. علاوه بر این، از آنجایی که RV و OM در باند جمع شده اند، همه این قربانیان در اتاق رختکن درمان می شوند. جایگزینی پانسمان با توالت زخمی. اگر عامل آسیب رسان شناخته شده باشد، زخم ها شسته شده و پوست با محلول های مخصوص درمان می شود (مثلاً در صورت آسیب با گاز خردل، پوست با الکل 10 درصد و زخم ها با محلول های آبی 10 درصد کلرامین درمان می شود. در صورت آسیب توسط لویزیت، زخم با محلول Lugol درمان می شود، و پوست - ید)، در صورت ناشناخته - محلول ایزوتونیک کلرید سدیم. برای متوقف کردن تظاهرات واکنش اولیه، یک قرص اتاپرازین (ضد استفراغ) تجویز می شود. مرتب سازی و کمک بیشتر بسته به ماهیت آسیب مکانیکی یا حرارتی انجام می شود. قربانیان با درجه IV صدمات پرتوهای ترکیبی برای درمان علامتی باقی می مانند.

        3. مراقبت های پزشکی واجد شرایط

          تحت تأثیر RS و عوامل ماندگار برای ضدعفونی کامل (شستشوی کل بدن با آب و صابون) فرستاده می شوند. بخش عمده قربانیان با شوک با شدت های مختلف هستند که به عنوان پایه ای برای مرتب سازی عمل می کند.

          یک ویژگی مهم نگرش به درمان جراحی اولیه زخم ها است. برای کسانی که تحت تأثیر RV و OV قرار گرفته اند، این عملیات متعلق به فعالیت های نه سوم، بلکه در مرحله دوم است، زیرا تأخیر منجر به تشدید تأثیر منفی این مواد می شود. هدف درمان جراحی اولیه نه تنها جلوگیری از ایجاد عفونت زخم، بلکه حذف RV و OM از سطح زخم است.

          در صورت آسیب ترکیبی اشعه با درجه متوسط ​​و شدید، بخیه های اولیه بر روی هر زخمی پس از درمان جراحی اولیه اعمال می شود.

          این به این دلیل است که لازم است قبل از شروع دوره اوج بیماری تشعشع، به بهبود اولیه دست یافت. برداشتن طولانی بافت نرم در طول درمان جراحی به کاهش خطر عوارض عفونی با این تاکتیک کمک می کند.

        4. مراقبت های پزشکی تخصصی

    ارائه مراقبت های پزشکی تخصصی به قربانیان پلی تروما بسته به ضایعه غالب انجام می شود. کمک در تمام دوره های بیماری تروماتیک ارائه می شود، مبارزه با عوارض زخم مطرح می شود و در آینده مسائل توانبخشی بیماران.

    سوالاتی برای خودکنترلی

      کدام یک از آسیب های زیر با هم ترکیب می شوند؟

      الف) شکستگی بسته استخوان ران راست، شکستگی باز استخوان ران چپ و ساق پا؛ ب) سوختگی درجه دو ساعد، شکستگی رادیوس در یک مکان معمولی.

      ج) شکستگی دنده های IV-VI در سمت راست، ضربه مغزی. د) شکستگی استخوان لگن با آسیب به مثانه.


      شدت آسیب تشعشع ترکیبی قربانی با شکستگی بسته استخوان بازو و قرار گرفتن در معرض دوز 2.5 گری را مشخص کنید.

      الف) درجه من (خفیف)؛

      ب) درجه دو (متوسط)؛ ج) درجه III (شدید)؛

      د) درجه IV (بسیار شدید).


      آسیب هایی را که شکستگی استخوان های لگن در آنها غالب است را مشخص کنید. الف) شکستگی استخوان شرمگاهی، شکستگی استخوان ران در یک سوم میانی؛

      ب) شکستگی لگن از نوع Malgenya ، پارگی طحال.

      ج) دررفتگی مرکزی مفصل ران، شکستگی گردن استخوان بازو. د) شکستگی لگن از نوع Malgenya، سوختگی دست درجه III-IV. ه) پارگی سمفیز، هماتوم داخل جمجمه.


      کدام یک از موارد زیر شامل کمک های اولیه برای آسیب های پرتوهای ترکیبی می شود؟

      الف) انتقال خون پیشگیری کننده؛ ب) پاکسازی جزئی؛

      ج) ضدعفونی کامل؛

      د) درمان جراحی اولیه زخم.

      ه) معرفی پادزهرها، آنتی بیوتیک ها و سم کزاز.


      در چه دوره ای از بیماری پرتویی انجام عملیات بر روی قربانیان (در صورت وجود نشانه) مطلوب است؟

      الف) در دوره نهفته؛ ب) در دوره اوج

      ج) در دوره اولیه؛ د) عملیات مجاز نیست.

      آیا می توان بخیه های اولیه را برای زخم گلوله ران با آسیب تشعشع ترکیبی با شدت متوسط ​​گذاشت؟

      الف) فقط در صورت عدم شکستگی گلوله مجاز است. ب) فقط با زخم نافذ جایز است.

      ج) در همه موارد قابل قبول است.

      د) تحت هیچ شرایطی مجاز نیست.


      هنگام ارائه چه نوع مراقبت پزشکی برای اولین بار، لازم است باند محافظ از مصدومی که دچار زخم بافت نرم شانه (بدون علائم خونریزی مداوم) و آسیب ناشی از عوامل ارگانوفسفره شده است، برداشته شود؟

      الف) کمک های اولیه؛

      ب) کمک های اولیه؛ ج) کمک واجد شرایط؛ د) کمک تخصصی


      هنگامی که مراقبت های پزشکی واجد شرایط ارائه می شود، بیمار با آسیب پیچیده ستون فقرات کمری و آسیب پرتویی با دوز 4 گری به کجا باید هدایت شود؟

    الف) در ضد شوک؛ ب) به اتاق عمل؛

    ج) به بخش پردازش ویژه؛ د) به بیمارستان.

    پاسخ به سوالات برای خودکنترلی


    فصل 2. 1-ب; 2 - ج، د; 3 -b، c; 4 -b، c; 5-a، c، d، e; 6 -c، d; 7 - گرم


    فصل 4. 1-ب; 2-a، b، c، d، e; 3-a, c, d; 4 - در; 5 - در; 6 - در; 7 -b، c، d، e; 8-b; 9-6; 10-a, b, d. فصل 5. 1-b, d, e; 2 -b، d; 3 -b، d، e; 4-الف، ج.

    فصل 6. 1 -b, c; 2 - ج، د; 3 -d; 4 - در; 5-a, c, e; 6-b; 7 - در; 8 - در; 9 - a, c; 10 - ب. فصل 7. 1-a, b; 2 -d، f; 3 -c، d; 4 - ج، د; 5 -b، d; 6-6.

    فصل 8. 1 -d, e; 2-a; 3 -d; 4 -b، c، e; 5 - در; 6 - در; 7-a; 8-الف، ج.


    فصل 9. 1-a, c, d; 2-6; 3 -d; 4 -d; 5-a, d; 6 اینچی


    فصل 10. 1-الف; 2 -d; 3-a، b، c; 4 - در; 5-a, d; 6 -b، c، e; 7-a، b، c; 8-6، ج. فصل 11. 1 -b, d, e; 2 -b، d; 3 -d; 4-a; 5 - گرم

    فصل 12. 1-6; 2-a, d; 3 اینچ؛ 4-a; 5 ب.


    فصل 13. 1 - ج، د; 2-a، b، c، d، e; 3 اینچ؛ 4 -b، c; 5 - در; 6-a, c; 7-الف، ب، د فصل 14. 1-ه; 2 -b، c، d; 3 -b; 4-a, c; 5 اینچی
    دسته بندی ها
    غربالگری
    سونوگرافی اندام ها
    انواع سونوگرافی
    سونوگرافی شکم
    سونوگرافی قفسه سینه

    مقالات محبوب
    نفی نه با افعال (به صورت شخصی، در مصدر، به صورت جیروند) به طور جداگانه نوشته می شود: نگیر، نبود، نداشتن، به آرامی

    نفی نه با افعال (به صورت شخصی، در مصدر، به صورت جیروند) به طور جداگانه نوشته می شود: نگیر، نبود، نداشتن، به آرامی
    ارائه، گزارش ویژگی های اصلی فلسفه رنسانس

    ارائه، گزارش ویژگی های اصلی فلسفه رنسانس
    سبک داستانی

    سبک داستانی
    بچه های زمین ارائه ما فرزندان زمین برای باغ هستیم

    بچه های زمین ارائه ما فرزندان زمین برای باغ هستیم
    ارائه با موضوع موانع ارتباط کار توسط دانش آموزان انجام شد بدون ارتباط خودمان را قفل می کنیم.

    ارائه با موضوع موانع ارتباط کار توسط دانش آموزان انجام شد بدون ارتباط خودمان را قفل می کنیم.

    2023 "kingad.ru" - بررسی سونوگرافی اندام های انسان