حجم جراحی رادیکال برای تومورهای روده بزرگ. برداشتن کولون عرضی برداشتن کولون عرضی

نشانه ها:وجود یک فرآیند پاتولوژیک در بخش های میانی کولون عرضی: سرطان، پولیپ با بدخیمی و غیره (شکل 18 - مرزهای برداشتن، طرح).

برنج. 18. برداشتن کولون عرضی (طرح).

الف - مرزهای رزکسیون و تحمیل آسندوداسکندوآناستوموز انتها به انتها با متاستاز به غدد لنفاوی منطقه ای:

ب - مرزهای برداشتن و تحمیل آناستومول عرضی در اسب در غیاب متاستاز ختم می شود:

1 - شریان کولیک میانی؛ 2 - شریان کولون راست؛ 3 - ایلئوکولیک

برنج. 19. برداشتنکولون عرضی مراحل عمل الف - بریدن امنتوم بزرگتر با قیچی در امتداد ناحیه آواسکولار (با برداشتن گسترده، امنتوم همراه با روده برداشته می شود). 6 - تقاطع رباط معده با بستن عروق. ج - تشریح مزانتر کولون عرضی با بستن شریان کولون میانی. خط نقطه چین مرزهای تقاطع روده را مشخص می کند.

عمل:لاپاراتومی مدیان با بازبینی حفره شکمی.

هنگام تصمیم گیری در مورد برداشتن کولون عرضی، توصیه می شود برای تسهیل دستکاری های بیشتر، عمل را با برداشتن امنتوم بزرگتر شروع کنید. برای انجام این کار، امنتوم بزرگتر بلند می شود و در امتداد ناحیه آواسکولار نزدیک روده، آن را با قیچی از کولون عرضی در تمام طول از سمت راست به سمت چپ خم می کنند (شکل 19، a). سپس، رباط معده در قسمت هایی بین گیره ها عبور داده می شود و رباط معده با ابریشم بسته می شود (شکل 19.6).

برای تحرک بهتر و آناستوموز آزادتر انتهای کولون عرضی پس از برداشتن آن، رباط کبدی- قولنجی نیز بین گیره های سمت راست و رباط دیافراگمی- کولون در سمت چپ بریده می شود و در نتیجه هر دو خم کولون ایجاد می شود. بسیج شد.

مزانتر کولون عرضی بین گیره ها در قسمت هایی تا حد امکان از دیواره روده عبور کرده و با ابریشم بسته می شود. در سرطان، باید برای برداشتن غدد لنفاوی در امتداد عروق تلاش کرد.

شریان کولیک میانی به طور جداگانه با دو بند ابریشم در نزدیکی محل مبدا از شریان مزانتریک فوقانی بسته شده و متقاطع می شود (شکل 19، ج). در سرطان، بستن شریان و ورید در ابتدای عمل و همچنین بستن روده با یک نوار گاز در بالا و زیر تومور توصیه می شود تا از متاستاز خونی و لانه گزینی در حین دستکاری روی روده جلوگیری شود.

در فرآیندهای خوش خیم در کولون عرضی، توصیه می شود که شریان کولون میانی را نگه دارید و فقط شاخه های آن را که مستقیماً به قسمت برداشته شده روده می روند، بریده و گره بزنید.

در صورت سرطان یک سوم میانی کولون عرضی در صورت عدم وجود متاستاز در غدد لنفاوی منطقه (مرحله I-IIA)، برداشتن روده با تومور به سمت راست و چپ و ترک آنها قابل قبول است. در عین حال، شریان کولیک میانی بسته نمی شود، بلکه فقط شاخه های آن بسته می شود [Bronstein B. L., 1956]. خط تقاطع روده باید حداقل 5 سانتی متر از لبه های تومور فاصله داشته باشد [Demin VN 19641. قبل از برداشتن کولون عرضی، حفره شکمی با سواب های گازی حصار می شود. گیره های روده ای سفت و سخت روی قسمت برداشته شده کولون عرضی در دو طرف تومور (از سمت خم راست و چپ) اعمال می شود و گیره های نرم به انتهای باقی مانده روده اعمال می شود، روده بین آنها بریده می شود. با چاقوی برقی یا چاقوی جراحی و برداشتن. انتهای روده با محلول الکل 3٪ ید درمان می شود.

باز بودن روده بزرگ با اعمال آناستوموز انتها به انتها با نخ های ابریشمی منقطع دو ردیفه طبق روش معمول بازیابی می شود (شکل 20). هنگام کشش انتهای آناستوموز شده کولون عرضی به منظور آناستوموز آزاد، توصیه می شود هر دو خم را با تشریح بین گیره ها در سمت راست رباط کبدی- قولنجی و در سمت چپ رباط فرنیک- قولنجی حرکت دهید. . با این وجود، اگر در انتهای آناستوموز روده تنش وجود داشته باشد، بهتر است خم چپ و کولون نزولی را نیز برداشته و سپس آناستوموز سیگموئید عرضی را اعمال کنید.

پس از اعمال آناستوموز، پنجره تشکیل شده در مزانتر را با بخیه های ابریشمی منقطع بخیه می زنند تا حلقه های روده کوچک به آنجا نرسد و تحت تأثیر قرار نگیرد.

برنج. 20. آناستوموز انتها به انتها. مراحل عملیات.

الف - تحمیل بخیه های ابریشمی منقطع سروزی عضلانی بر روی دیواره خلفی آناستوموز (ردیف بیرونی بخیه ها). ب- قرار دادن بخیه های منقطع از طریق تمام لایه های دیواره خلفی آناستوموز (ردیف داخلی بخیه ها). ج- تحمیل بخیه های منقطع در دیواره قدامی آناستوموز (ردیف داخلی بخیه ها). d- تحمیل بخیه های ابریشمی منقطع سروزی عضلانی بر روی دیواره قدامی آناستوموز (ردیف بیرونی بخیه ها). دوخت لبه های مزانتری کولون عرضی.

بقیه کولون عرضی با بخیه های ابریشمی منقطع به لبه های رباط گاستروکولیک بخیه می شود.

برای تخلیه آناستوموز، به ویژه با آماده سازی ناکافی روده، توصیه می شود که طبق روشی که در بالا توضیح داده شد، سکوستومی انجام شود. زخم لاپاراتومیک به صورت لایه ای بخیه می شود.

حجم جراحی رادیکال برای تومورهای روده بزرگ می تواند متفاوت باشد: همی کولکتومی، برداشتن سگمنتال.

در سرطان سکوم و کولون صعودی، همی کولکتومی سمت راست با برداشتن 20 تا 25 سانتی متر از ایلئوم، سکوم، بالارونده و نیمه راست کولون عرضی (تا سطح) مطابق با ویژگی های متاستاز لنفاوی اندیکاسیون می شود. شریان روده میانی) با برش صفاق خلفی با رگ های خونی در یک بلوک و عروق و گره های لنفاوی و کل فیبر پس از روده.

برای سرطان خم شدن کبد و یک سوم راست کولون عرضی، همی کولکتومی سمت راست نیز اندیکاسیون دارد، زیرا این تومورها به غدد لنفاوی واقع در امتداد هر سه شریان کولون متاستاز می دهند. کولون عرضی در مرز یک سوم میانی و چپ برداشته می شود. با یک تومور کوچک در یک سوم میانی کولون عرضی بدون علائم متاستاز منطقه ای، برداشتن سگمنتال امکان پذیر است و از لبه تومور در هر دو جهت 6-7 سانتی متر عقب نشینی می کند. شریان کولون میانی و سیاهرگ همراه آن عبور کرده، مزانتری حاوی عروق و گره های لنفاوی بریده می شود. اگر متاستازهای منطقه ای در امتداد عروق نیمه راست روده بزرگ تشخیص داده شود، که غیر معمول نیست، در این مورد، همی کولکتومی در سمت راست با برش کولون عرضی در یک سوم چپ نشان داده می شود.

اگر تومور در یک سوم چپ کولون عرضی، خم شدن طحال یا کولون نزولی قرار گرفته باشد، همی کولکتومی سمت چپ با برداشتن کولون در یک سوم چپ نشان داده می شود. کولون متحرک یک سوم بالایی سیگما با شریان کولون چپ قطع شده، صفاق خلفی با عروق، غدد لنفاوی و بافت خلفی در یک بلوک بریده می شود. تومور کوچک روده بزرگ سیگموئید پروگزیمال بدون متاستاز را می توان به صورت سگمنتال برداشت (در موارد دیگر، همی کولکتومی سمت چپ اندیکاسیون دارد). در سرطان چندگانه اولیه، عمل انتخابی کولکتومی ساب توتال یا پروکتوکولکتومی کامل است.

تحرک از جیب جانبی سمت راست شروع می شود. روده به صورت داخلی جمع می شود، صفاق جداری از بالای سکوم به سمت خم کبدی جدا می شود و 1.5-2 سانتی متر از لبه روده عقب می نشیند. روده به روشی صاف، به همراه صفاق جداری و بافت خلفی صفاق به سمت پایین و میانی لایه برداری می شود. آماده سازی باید در یک لایه مناسب باشد تا به قسمت های نزولی و افقی اثنی عشر، حالب راست و ورید اجوف تحتانی آسیبی وارد نشود (رگ های کوچک بسته شده و متقاطع هستند). خم شدن کبد با عبور از رباط فرنیک کولیک راست بین گیره ها (ممکن است خفیف و حتی وجود نداشته باشد) و بستن عروق آزاد می شود.

برای به حرکت درآوردن کولون عرضی، رباط گاستروکولیک با بستن اولیه در طول برداشتن پیشنهادی و همچنین امنتوم بزرگتر تلاقی داده می شود. امنتوم و روده برداشته شده به سمت بالا به داخل زخم آورده شده و دسترسی به مزانتر را باز می کند. عروق مزانتر در سطح مورد نیاز بسته شده و بین گیره ها عبور می کنند. در سرطان، عروق باید تا حد امکان از مرکز عبور داده شوند تا تعداد زیادی از غدد لنفاوی برداشته شوند. حفره شکمی از روده برداشته شده با دستمال حصار شده است.

ایلئوم و کولون عرضی بین دو گیره تشریح شده و آماده سازی همراه با تومور برداشته می شود: ابتدا ایلئوم را ضربدری می کنند، استامپ دیستال را با یک پارچه گاز پیچیده می کنند و استامپ پروگزیمال را در دو طبقه با ابریشم بخیه می زنند. اگر آناستوموز انتها به سمت ارائه شود، استامپ بخیه نمی شود، بلکه با دستمال گازی پوشانده می شود. سپس کولون عرضی بین گیره ها رد می شود و استامپ دیستال (باقیمانده) با نخ های ابریشمی منقطع در دو طبقه بخیه می شود (بخیه و برش با استفاده از دستگاه UKL-60 امکان پذیر است که امکان استفاده از کناره را فراهم می کند. آناستوموز جانبی).

آناستوموز Nleotransverse به گونه ای اعمال می شود که برش کولون روی نوار عضلانی آزاد می افتد. هنگام تشکیل یک آناستوموز ایلئوترانسورس انتها به پهلو، انتهای پروگزیمال ایلئوم با نگهدارنده بخیه به کولون عرضی ثابت می شود و اولین ردیف بخیه های گره ای خاکستری-سروز (سروز- عضلانی) (ابریشم نازک، سوزن آتروماتیک) است. با در نظر گرفتن برش در امتداد نوار عضله اعمال می شود. ناحیه آناستوموز با گاز جدا می شود و لومن کولون باز می شود و 0.5 سانتی متر از خط بخیه عقب می رود. گیره روده از ایلئوم برداشته می شود، غشای مخاطی و مجرای روده با محلول الکلی 2٪ ید درمان می شود، لب های خلفی آناستوموز با انتقال به قدامی بخیه می شود (بخیه مداوم یا گرهی). با کتگوت یا ابریشم با روکش کروم). دستمال‌های گاز برداشته می‌شوند، دستکش‌ها عوض می‌شوند (دست‌ها با ضد عفونی‌کننده‌ها درمان می‌شوند)، تشکیل آناستوموز با اعمال ردیف دوم بخیه‌های سروز خاکستری در امتداد سطح قدامی آن تکمیل می‌شود.

ما آناستوموز جانبی را قابل اطمینان تر، بهینه تر و با پردازش سخت افزاری می دانیم. فقط باید در نظر گرفت که ترک کنده های کور بزرگ که در آن مدفوع تجمع می یابد و التهاب ایجاد می شود غیرقابل قبول است. تحمیل آناستوموزها به راحتی با استفاده از دستگاه NJCA انجام می شود. با روش دستی، کنده های بخیه شده به هم نزدیک شده و در سمت ضد مزانتریک ایلئوم با نگهدارنده بخیه در ناحیه نوار آزاد ثابت می شوند، با این انتظار که صفحه آناستوموز به طول 5-6 سانتی متر عبور کند. در امتداد آن 7-0.8 سانتی متر از یکدیگر طبق روشی که در بالا توضیح داده شد. لومن ایلئوم باز می شود، لبه ها با گیره آلیس گرفته می شود، محتویات روده با تاپفرها خشک می شود، مخاط با ید درمان می شود. به طور مشابه، لومن کولون باز شده و درمان می شود و تشکیل آناستوموز کامل می شود (بخیه های کاتگوت قطع شده از طریق تمام لایه ها در امتداد محیط آناستوموز و نخ های سرم عضلانی ابریشمی تا دیواره قدامی).

عمل با بخیه زدن شکاف در مزانتر که پس از آناستوموز (جلوگیری از آسیب به حلقه‌های روده کوچک) باقی می‌ماند و نقص در صفاق خلفی که پس از برداشتن روده ایجاد شده است (گره یا مداوم) تکمیل می‌شود. بخیه).

حفره شکمی به طور محکم در لایه ها بخیه می شود. ریزآبیاری برای معرفی آنتی بیوتیک ها.

برداشتن کولون عرضی معمولاً برای سرطانی که در بخش‌های میانی آن، به طور دقیق‌تر در ربع دوم و سوم روده، موضعی است، انجام می‌شود. در مواردی که تومور در بخش‌های حاشیه‌ای کولون عرضی، یعنی در کنار خم‌های کبدی یا طحالی آن قرار دارد، باید برداشت‌های گسترده‌تری انجام شود - همی کولکتومی سمت راست یا برداشتن همزمان کولون نزولی. رزکسیون ممکن است برای فیستول های دستگاه گوارش یا سایر ضایعات غیر سرطانی نیز انجام شود.

آماده سازی بیمار -مانند تمام عملیات های رادیکال روی روده بزرگ.

موقعیت بیمار- در پشت با یک بالش صاف در زیر کمر.

مسکن درد -بیهوشی داخل تراشه، اتر-اکسیژن یا مخلوط آزئوتروپیک.

برش دیواره شکم عرضی است، 1-2 سانتی متربالای تومور قابل لمس یا 5 سانتی متربالای ناف با تقاطع عرضی عضلات راست شکمی (شکل 177. 1).با باز کردن حفره شکمی، لمس وسعت تومور و وجود یا عدم وجود متاستاز در کبد و غدد لنفاوی را نشان می دهد. رباط معده (تگ. gastrocoiicum) بین دو گیره Bilvrot با دقت نزدیکتر به معده تشریح شد. انگشت اشاره جراح وارد حفره امنتوم کوچکتر می شود و سپس تحت کنترل این انگشت بین گیره ها رد می شود و رباط معده بسته می شود. (شکل 177. 2)به گونه ای که در هر دو جهت کل قسمت کولون عرضی را که باید برداشته شود آزاد شود (به مزانتری کولون عرضی آسیب نرسانید).

امنتوم بزرگتر بلند شده و با قیچی در امتداد ناحیه آواسکولار از کولون عرضی آزاد می شود. (شکل 177. 3).سپس بین گیره های گوشه راست و چپ زخم تشریح شده و کاملاً برداشته می شود.

کولون عرضی همراه با تومور توسط دستیار به سمت بالا کشیده می شود. جراح 2 گیره روی روده در هر دو طرف ناحیه ای که باید برداشته شود قرار می دهد - یکی (نزدیک تر به تومور) سخت باریک (Oxner)دوم، در 2 سانتی متراز اولین نرم - بهتر است با لاستیک پوشانده شود.

سپس با کمک شفافیت مزانتر مستعمره عرضی transilluminator مسیر شریان کولون میانی و ماهیت شریان حاشیه ای یا "قوچه های حاشیه ای روده" را تعیین می کند. هنگام بریدن ناحیه مجاور مزانتر، توصیه می شود در صورت امکان دست نخورده باقی بماند. هنر. جمع آوری کنید رسانه ها و فقط شاخه های آن را که به مرکز می روند و همچنین شریان حاشیه ای کولون عرضی را ببندید. (شکل 177.4).

پس از برداشتن بخش آسیب دیده کولون عرضی، پایانه های نرم به یکدیگر نزدیک می شوند و جراح با روانکاری غشاهای مخاطی هر دو استامپ با تنتور ید، اقدام به اعمال آناستوموز انتها به انتها می کند. (همچنین به شکل 171. 5. 6 مراجعه کنید. 7. 8).

در ابتدا، بخیه های سروز عضلانی خلفی گره دار را اعمال می کنیم که 1-1.5 عقب نشینی می کنند. سانتی متراز لبه بریده روده (برنج.

177.5). سپس جراح یک بخیه گره‌دار را در تمام لایه‌های روده، ابتدا پشتی و سپس ردیف قدامی بخیه‌های آناستوموز قرار می‌دهد. (برنج.177.6). پس از آن، پایانه های نرم برداشته می شوند و ردیف دوم سروز عضلانی قدامی بخیه ها با نخ های جداگانه اعمال می شود. در پایان، پنجره در مزانتر به دقت بخیه می شود مستعمره عرضی(شکل 177.7). آویزان شدن بر روی مرز باقی مانده معده لیگ. گاستروکولیکوم با 4-5 بخیه نازک به لبه بالایی کولون عرضی بخیه می شود. محلول آنتی بیوتیکی به داخل حفره شکمی ریخته می شود.

هنگام بستن حفره شکم، لازم است هر دو دیواره قدامی و خلفی واژن عضله راست شکمی (همراه با بافت عضلانی) با ابریشم قوی دوخته شود. سکوستامیا (نگاه کنید به صفحه 198، شکل 153)پس از این عملیات ما را اجباری در نظر می گیریم.

1. مقطع دیواره قدامی شکم در 5 سانتی متر،بالای ناف یا 1-2 سانتی متربالای تومور قابل لمس

2. رباط معده بر روی انگشت با قیچی بین گیره ها جدا می شود. بیلوروت.

3. امنتوم بزرگتر با قیچی در امتداد ناحیه آواسکولار از کولون عرضی جدا می شود.

برنج. 177. برداشتن کولون عرضی:

4. پس از جدا شدن مزانتر آن، 2 جفت گیره به کولون عرضی اعمال می شود، عروق تغذیه کننده روده قابل مشاهده است.

5. ردیف خلفی بخیه های گره دار آناستوموز انتها به انتها اعمال شد.

6. نخ های ابریشمی به دیواره قدامی و خلفی آناستوموز زده می شود.

7. ردیف قدامی سروزی عضلانی کامل بخیه های آناستوموز. بخیه ها روی پنجره در مزانتر گذاشته شد.

برداشتن کولون عرضی با آسیب گسترده به دیواره آن، زخم های شریان کولون میانی و همچنین با تومورهای بدخیم انجام می شود. نشانه این عمل نیز جوانه زدن سرطان معده در دیواره روده یا مزانتر آن است. برداشتن کولون عرضی در چنین مواردی همراه با برداشتن معده برای سرطان انجام می شود.

تکنیک عملیات.حفره شکمی با یک برش میانی بالایی باز می شود. کولون عرضی به داخل زخم جراحی آورده می شود. در محل رزکسیون پیشنهادی، رباط معده بریده می شود و مزانتر کولون عرضی نیز بسته و متقاطع می شود. بستن مزانتر باید با دقت انجام شود تا آسیبی به الف وارد نشود. colicae mediae و شاخه های آن که قسمت های باقی مانده روده را تغذیه می کند.

قسمتی از روده که باید برداشته شود از یک طرف و طرف دیگر با اسفنکتر خردکننده روده بسته می شود و بخیه های ابریشمی بر روی قسمت های باقی مانده روده در امتداد لبه آزاد و مزانتریک اعمال می شود. در امتداد لبه پالپ های خرد کننده، روده عبور داده شده و دارو خارج می شود. استفاده از گیره ها و تقاطع روده باید تا حدودی به صورت اریب انجام شود و قسمت های بزرگ روده در امتداد لبه آزاد آن برداشته شود تا قطر لومن هر دو انتها یکسان باشد. برای جلوگیری از کشش بخش های باقی مانده روده در طول آناستوموز، برداشتن دایره ای نباید بیش از 20 سانتی متر انجام شود (A. V. Melnikov). هر دو انتهای روده با نگه داشتن بخیه به یکدیگر می‌آیند.

سپس به تحمیل آناستوموز ادامه دهید.یک بخیه حاشیه ای پیوسته روی لب های خلفی آناستوموز اعمال می شود. با همان نخ، یک بخیه خزدار روی لب های قدامی آناستوموز زده می شود. پس از اتمام اجرای یک درز پیوسته، نخ های اولیه و نهایی گره خورده و انتهای آنها قطع می شود. دستمال، ابزار را عوض کنید و دست ها را بشویید. پس از آن، بخیه های منقطع سروزی عضلانی ابتدا به پشت و سپس به دیواره قدامی آناستوموز زده می شود. سوراخی در مزانتر کولون عرضی و رباط گاستروکولیک با بخیه های منقطع جداگانه بخیه می شود. زخم دیواره شکم محکم بخیه می شود.

"اطلس عملیات بر روی دیواره شکم و اندام های شکمی" V.N. وویلنکو، A.I. Medelyan، V.M. املچنکو

در ناحیه اینگوینال سمت چپ، یک فلپ پوستی چهار گوش به اندازه 10×15 سانتی متر بریده می شود که پایه آن به دو سوم بالایی رباط اینگوینال هدایت می شود. فلپ جدا شده و به سمت پایین برگشته است. در قاعده فلپ، موازی و بالای رباط اینگوینال، آپونوروز عضله مایل خارجی شکم تشریح می شود. ماهیچه های داخلی مایل و عرضی شکم به صورت صاف طبقه بندی شده و صفاق جداری باز می شود. حلقه ای وارد زخم می شود ...

لبه های روده با گیره گرفته می شود و غشای مخاطی با تنتور ید 3 درصد پاک می شود. سپس لبه های برش روده با 6-5 بخیه به برش پوست پرینه بخیه می شود. بانداژ پنبه ای روی ناحیه پرینه اعمال می شود. کاتتر در روز 3-4 برداشته می شود و گاز گاز در روز 7 پس از عمل برداشته می شود. طرح عمل به شکل تمام شده "اطلس عملیات بر روی دیواره شکم و اندام های شکم ...

تشکیل غلاف پوست در اطراف قسمت برداشته شده کولون سیگموئید. بخیه زدن زخم پوستی برای نگه داشتن گازها و مدفوع، مقعد مصنوعی شکل پروبوسیس با یک نوار گاز بسته می شود. "اطلس عملیات بر روی دیواره شکم و اندام های شکمی" V.N. وویلنکو، A.I. Medelyan، V.M. املچنکو

ایلئوترانسوروستومی. Transversosigmostomy Ileotransversostomy برای نئوپلاسم‌های بدخیم غیرقابل جراحی، تنگی‌های متعدد و زخم‌های کولون راست انجام می‌شود. آناستوموز بین ایلئوم انتهایی و کولون عرضی قرار می گیرد. برای خاموشی ناقص نیمه راست کولون، آناستوموز به صورت پهلو به پهلو اعمال می شود. اگر لازم است بخش آسیب دیده روده را به طور کامل خاموش کنید، آناستوموز مطابق با نوع انتهایی اعمال می شود ...

برداشتن روده.

برداشت رادیکال تومور کولون همراه با قسمت مربوط به مزانتر با عروق و عروق و گره های لنفاوی همراه، مناسب ترین روش برای از بین بردن موضعی تومور است. گاهی اوقات، رزکسیون بسیار محدود ممکن است در بیماران نامناسب یا در تومورهای گسترده مناسب باشد.

در طی رزکسیون کلاسیک، عروق لنفاوی واقع در امتداد شریان هایی که روده را تغذیه می کنند، برداشته می شوند که با ایسکمی روده بزرگ همراه است، بنابراین، با همی کولکتومی سمت راست، شریان های ایلیاک و کولون راست برداشته می شوند. کولون عرضی، شریان کولون میانی برداشته می شود و با همی کولکتومی سمت چپ، شریان کولون چپ برداشته می شود. با این حال، برداشتن کولون عرضی به دلیل اینکه نارسایی آناستوموز با آن به طور غیرقابل قبولی بالا است، توصیه نمی شود و انتخاب بین همی کولکتومی سمت چپ و برداشتن کولون سیگموئید با توجه به اصل حذف ریشه ای نامناسب است. تومور همراه با ساقه عروقی تغذیه کننده. بنابراین، اکنون بسیاری بر این عقیده هستند که تصمیم گیری در مورد نوع عمل بین کولکتومی سمت راست و سمت چپ با افزایش میزان برداشت بسته به محل تومور است.

همی کولکتومی راست استاندارد شامل برش شریان های ایلیوکولیک و کولیک راست در منشا آنها در شریان مزانتریک فوقانی است. شریان حاشیه ای یا شاخه راست شریان کولیک میانی نیز باید برای جداسازی کامل عروق تقسیم شود. برای تومورهای کولون نزولی و کولون سیگموئید، همی کولکتومی مرسوم سمت چپ شامل قطع است.
شریان مزانتریک تحتانی جایی که از آئورت منشا می گیرد.

کارسینوم خم شدن طحال (چپ) کولون

اختلافات اصلی با تومورها در ناحیه خم شدن طحال چپ (چپ) ایجاد می شود و دو گزینه ممکن است. در حالت اول تومور سمت چپ در نظر گرفته می شود، همی کولکتومی سمت چپ انجام می شود، شریان مزانتریک تحتانی در محل تخلیه آن عبور می کند و شاخه چپ شریان کولون میانی نیز عبور می کند. یک رویکرد محافظه کارانه تر برای این عمل، حفظ تنه شریان مزانتریک تحتانی است، اما این اساسا یک برداشت سگمنتال است. روش دیگر انجام همی کولکتومی به سمت راست است که شریان کولیک میانی و شاخه نزولی شریان قولنج چپ را قطع می کند.

نظر متخصص در مورد اینکه کدام روش را انتخاب کنید تقسیم می شود، اما همی کولکتومی سمت چپ ناگزیر به آناستوموز بین کولون راست و راست روده می شود، که انجام آن بدون تنش در برخی بیماران می تواند دشوار باشد.

علاوه بر این، خون رسانی به روده بزرگ ثابت نیست. در 6 درصد موارد، شریان قولنج چپ وجود ندارد، خون رسانی به خمش طحال از شریان قولنج میانی است. در 22 درصد موارد شریان قولنج میانی وجود ندارد و خون رسانی به خمش طحال از شریان قولنج چپ و راست است. جراحی برای سرطان شامل برداشتن تومور به همراه لنفاوی‌هایی است که آن را تخلیه می‌کنند، و از آنجایی که لنفاوی‌ها شریان‌های تامین‌کننده را همراهی می‌کنند، بستن شریان‌های قولنج راست، میانی و چپ منطقی است که نیاز به همی کولکتومی سمت راست دارد.

به این دلایل، من یک همی کولکتومی گسترده سمت راست را با آناستوموز بین کولون سیگموئید و یک ایلئوم متحرک و با عروق خوب ترجیح می دهم. با این حال، باید تاکید کرد که عمل ایده آل توسط آناتومی فردی دیکته می شود، مهم ترین معیار عدم وجود کشش و خون رسانی خوب است که با خونریزی شدید و رنگ خوب انتهای روده مشخص می شود.

برنامه "" نرخ بالایی از عود محلی و بقای ضعیف را نشان داد.
اکثر بیماران مبتلا به کارسینوم زاویه طحال، صرف نظر از مرحله و تظاهرات بالینی، که ممکن است نشان دهنده ناکافی بودن درمان جراحی اولیه باشد.

تومورها در مراحل پیشرفته

در صورت تهاجم موضعی تومور، اگر جراح برای برداشتن اندام های مجاور درگیر مانند حالب، اثنی عشر، معده، طحال، روده کوچک، مثانه و رحم آماده شود، باز هم می توان به برداشتن رادیکال دست یافت. علاوه بر این، حدود 5 درصد از زنان متاستازهای ماکروسکوپیک تخمدان و 2 درصد دیگر متاستازهای میکروسکوپی خواهند داشت. به همین دلیل، برخی از جراحان اوفورکتومی معمولی را در تمام زنان مبتلا به سرطان کولورکتال انجام می دهند.

در بیماران مبتلا به تومور روده بزرگ غیرقابل عمل، آناستوموز ایلئوکولیک ممکن است برای تومور سمت راست مناسب باشد، در حالی که کولوستومی ممکن است برای تومورهای کولون دیستال ارجح باشد. برای تومورهای متعدد کولون، کولکتومی ساب توتال یا کل باید در نظر گرفته شود.

تکنیک جراحی برای سرطان روده بزرگ

همی کولکتومی راست

برش میانی در تمام رزکسیون های کولون ترجیح داده می شود زیرا به عضلات آسیب نمی رساند و امکان دسترسی به تمام قسمت های شکم و لگن را فراهم می کند. برای همی کولکتومی سمت راست، بهتر است دو سوم برش بالای ناف برای حرکت بهتر خم شدن کبد باشد.

اگر جراح در سمت چپ بیمار ایستاده باشد، قسمت راست روده بزرگ به سمت خط وسط کشیده می شود و صفاق در کانال جانبی سمت راست تشریح می شود. برش از گنبد سکوم تا خم شدن کبد ادامه می‌یابد، دیستال تا این نقطه وارد حفره امنتوم کوچکتر می‌شود و امنتوم بزرگ‌تر در زیر گاسترو اپی پلوئیک تا نقطه‌ای که تقاطع کولون عرضی طرح‌ریزی می‌شود، تشریح می‌شود. سپس کولون سمت راست به سمت خط وسط جمع می شود و بافتی که در صفحه بین مزانتری کولون عرضی و دیواره خلفی شکم قرار دارد با دقت با دستگاه دیترموکواگولاتور یا قیچی جدا می شود و مراقب باشید که به دوازدهه آسیبی وارد نشود. اگر این کار انجام شود، حالب و عروق تناسلی باید بدون آسیب رساندن به آن‌ها کنار گذاشته شوند.

سپس برای عبور از عروق مربوطه کولون باقی می ماند، همانطور که در بالا توضیح داده شد، می توان جداسازی آنها را با شفافیت مزانتر تسهیل کرد. پس از انجام این کار، دیواره روده در معرض دید قرار می گیرد و یک گیره خرد کننده در تقاطع های روده اعمال می شود. گیره های نرم روده ای را می توان در نزدیکی سنگ شکن روی روده کوچک و دیستال روی روده بزرگ اعمال کرد، روده در امتداد گیره های خرد کننده عبور داده می شود و آنها را روی کولون برداشته شده رها می کند.

همی کولکتومی چپ

برای تمام رزکسیون های روده بزرگ در سمت چپ، توصیه می شود بیمار را در وضعیت لوید دیویس قرار دهید، زیرا موقعیت دستیار بین پاهای بیمار مفید است و همچنین به جراح عمل کننده اجازه می دهد تا دسترسی عالی به خم شدن طحال داشته باشد. (در سنت مارک، حتی برای عمل در سمت راست روده بزرگ، بیماران در وضعیت لیتوتومی ترندلنبورگ قرار می گیرند، نه تنها برای قرار دادن جراح، دستیاران و پرستار اتاق عمل در اطراف میز عمل، بلکه به دلیل اینکه در سمت راست قرار دارند. تومورها یا بیماری کرون، درگیری را می توان رکتوم پیدا کرد.) یک برش خط میانی طولانی ایجاد می شود که از بالای ناف شروع می شود و تا مفصل شرمگاهی ادامه می یابد. جراح عمل در سمت چپ بیمار می ایستد و یکی از دستیاران کولون سیگموئید را به سمت داخل می کشد و دیگری سمت چپ دیواره قدامی شکم را پایین می کشد.

صفاق جانبی سیگموئید و کولون نزولی در نزدیکی "خط سفید" محل اتصال با استفاده از دیترموکواگولاتور یا چاقوی جراحی تشریح می شود. سپس می توان ناحیه بین مزانتر و ساختارهای فضای خلفی را مشاهده کرد، برای تجسم بهتر، لازم است کشش روده در جهت داخلی که توسط دستیار انجام می شود و فشار بر فضای خلفی صفاقی ترکیب شود. با فورسپس یا گیره که توسط جراح عمل انجام می شود.

این روش اطمینان حاصل می کند که حالب و عروق اندام تناسلی داخلی کنار گذاشته شده اند. عصب هیپوگاستریک باید به دقت شناسایی و از مزانتر جدا شود، در غیر این صورت ممکن است در حین آماده سازی رکتوم برای آناستوموز آسیب ببیند. سپس خم شدن طحال باید متحرک شود، و این بهتر است با بریدن امنتوم بزرگتر از کولون عرضی و حرکت جانبی به سمت خم شدن انجام شود. اما اگر تومور در ناحیه خمش طحال قرار گرفته باشد، تشریح رباط گوارشی و بیوپسی از امنتوم توصیه می شود. با هر روشی، خطر پارگی طحال در حین کشش به دلیل چسبندگی صفاقی آن وجود دارد و با وجود احتیاط شدید، گاهی اوقات ممکن است لازم باشد. اما برای پارگی های کوچک، استفاده از یک عامل هموستاتیک مانند هیدروکسی سلولز موثر است.

هنگامی که کولون چپ متحرک شد، منشاء شریان مزانتریک تحتانی با تشریح صفاق بالای آئورت در نزدیکی دوازدهه نزولی، بستن و ترانسکتاسیون مشخص می شود. برای دستیابی به تحرک کامل، لازم است از شریان مزانتریک تحتانی درست زیر مرز تحتانی پانکراس عبور کنید. سپس کولون همانطور که برای همی کولکتومی سمت راست در مکان های مناسب در کولون عرضی و محل اتصال رکتوزیگموئید توضیح داده شد قطع می شود.

فناوری غیر تماسی برای سرطان

استدلال شده است که بستن عروق اولیه قبل از بسیج تومور (گاهی اوقات حتی با استفاده از باندهای انسدادی پروگزیمال و دیستال در اطراف روده تقویت می شود) از آمبولیزاسیون توسط سلول های تومور جلوگیری می کند و بقا را بهبود می بخشد.

این تکنیک توسط روپرت تامبول از کلیولند رایج شد، اما یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده کنترل‌شده اخیر در هلند هیچ سودی برای بقا نشان نداد.

آناستوموز

برای آناستوموزهای پس از برداشتن سرطان کولون، بخیه دستی بهتر است، علیرغم این که بخیه ماشینی می تواند نتایج عالی ارائه دهد.

آناستوموز با مقایسه لایه های سروزی و زیر مخاطی

این روش که در اصل توسط متیوسون و همکارانش توضیح داده شده است. (ماتسون و همکاران)، شامل استفاده از یک بخیه گره دار 3/0 پلی آمید بافته شده تک ردیفی است. برای آناستوموزهای متحرک (معمولاً ایلئوکولیک)، اولین گام این است که اطمینان حاصل شود که انتهای حلقه‌های روده‌ای آناستوموز شده دارای قطر برابر هستند. این با ایجاد یک برش در امتداد لبه ضد مزانتریک روده کوچک به دست می آید، اگرچه برخی از جراحان ترجیح می دهند از روش آناستوموز انتها به سمت استفاده کنند. یک طرف آناستوموز از سمت سروزی روده بین لبه های مزانتریک و ضد مزانتریک ایجاد می شود، بخیه ها را در فواصل 4 میلی متری و عمق 4 میلی متری قرار می دهند و از بخیه شدن لایه های عضلانی و زیر مخاطی، اما نه مخاطی، اطمینان حاصل می کنند. تا زمانی که همه بخیه‌ها قرار نگیرند، آنها را باز می‌گذاریم، سپس هر گره را با دست محکم می‌کنیم و کشش کافی ایجاد می‌کند، اما از سفت شدن بیش از حد اجتناب می‌شود. سپس آناستوموز نیمه تمام به حفره شکمی برگردانده می شود و این روند تکرار می شود. نقص مزانتریک بخیه نمی شود. در آناستوموز کولورکتال یا ایلئوکولیک، ابتدا ردیف خلفی بخیه ها زده می شود و هر کدام را با یک گیره مخصوص بخیه نگه می دارند یا یک گیره عروقی جداگانه روی هر بخیه قرار می دهند. اگر از گیره های شریانی استفاده می شود، باید آنها را روی نگهدارنده گیره رزوه کنید تا از گره خوردن جلوگیری شود. مجدداً، پس از بخیه زدن همه بخیه ها، بخیه ها با دست بسته می شوند، گره ها باید در سمت مجرای آناستوموز محکم شوند، پس از اینکه انتهای پروگزیمال روده در امتداد بخیه ها به سمت راست روده به سمت پایین کشیده شد. سپس پیچک های گره ها به گونه ای بریده می شوند که توسط لبه بریده شده مخاط دوخته نشده پوشانده شوند. پس از تکمیل تشکیل آناستوموز در امتداد سمت خلفی، قسمت قدامی آن به روشی مشابه انجام می شود، اما گره ها را در سمت خارج مجرا سفت می کند. شکل گیری این نوع آناستوموز در هنگام استفاده از نگهدارنده سوزن منحنی هینی، قرار دادن سوزن با سمت مقعر سمت محدب فک های نگهدارنده سوزن، بسیار تسهیل می شود.

آناستوموز با استپلر ایجاد می شود

پس از همی کولکتومی سمت راست، پرکاربردترین آناستوموز ابزاری «آناستوموز عملکردی انتها به انتها» است. در این حالت، انتهای کولون و ایلئوم در زمان برداشتن تومور با یک منگنه (دستگاه منگنه) بخیه می‌شوند و دو سوراخ کوچک انتروتومی ایجاد می‌کنند تا دستگاه برش و منگنه‌سازی خطی به انتهای آن وارد شود. از روده ها سپس با بسته شدن سطوح کار منگنه، دقت شود که مزانتر وارد شاخه ها نشود، آناستوموز انجام می شود و پس از بررسی خونریزی خط بخیه، عیب باقی مانده با استپلر خطی بخیه می شود. پس از همی کولکتومی سمت چپ، می توان با استفاده از یک منگنه دایره ای یک آناستوموز واقعی از انتها به انتها ایجاد کرد تا یک آناستوموز وارد شده از طریق مقعد ایجاد شود، اگرچه در برخی از مردان ممکن است رکتوم دست نخورده به سختی عبور کند.

نتایج روش های مختلف تشکیل آناستوموز

آناستوموز سرم عضلانی گرهی به دلیل راحتی آن در هر آناستوموزی که روده بزرگ را درگیر می کند توصیه می شود، علاوه بر این، هنگام استفاده از چنین آناستوموزی، طبق مطالعات گسترده، بهترین نتایج مشاهده می شود (نرخ ورشکستگی 0.5-3٪).

بخیه مکانیکی با بخیه دستی در چندین کارآزمایی تصادفی مقایسه شده است. اگرچه نتایج متفاوت بود، اما به نظر می رسد تفاوتی (در میزان شکست) بین روش ها وجود ندارد.

یک مطالعه شواهد قوی ارائه کرد که نشان می‌دهد عود تومور در گروه بخیه کمتر شایع است، اما هیچ تمایزی بین برداشتن رکتوم و کولون وجود نداشت.

حفره شکمی

هنگامی که آناستوموز تشکیل شد، بسیاری از جراحان آن را در شکم رها می کنند، هم برای به حداقل رساندن اثرات نشت آناستوموز و هم برای جلوگیری از تجمع مایع که می تواند عفونی شود.

هیچ مدرکی برای حمایت از این عمل وجود ندارد، و سه کارآزمایی تصادفی شده هیچ فایده ای را برای درناژ برای آناستوموز کولون یا کولورکتال نشان نمی دهد.

مقاله توسط: جراح تهیه و تنظیم شده است