موارد منع اصلاح جراحی icn. پروتکل بالینی سقط جنین

یکی از شایع ترین علل ختم زودهنگام بارداری در سه ماهه دوم و سوم، CCI (ورشکستگی، ناتوانی دهانه رحم) است. ICI - کوتاه شدن بدون علامت دهانه رحم، گشاد شدن سیستم عامل داخلی، منجر به پارگی مثانه جنین و از دست دادن بارداری می شود.

طبقه بندی نارسایی ایستمی-سرویکسال

ICI مادرزادی (با نوزادان تناسلی، ناهنجاری های رحم).
· ICN به دست آورد.
- ICI ارگانیک (ثانویه، پس از ضربه) در نتیجه دستکاری های پزشکی و تشخیصی روی دهانه رحم و همچنین زایمان تروماتیک همراه با پارگی های عمیق دهانه رحم رخ می دهد.
- CI عملکردی در اختلالات غدد درون ریز (هیپرآندروژنیسم، کم کاری تخمدان) مشاهده می شود.

تشخیص نارسایی ایستمی-سرویکسال

معیارهای تشخیص CCI در دوران بارداری:
داده های آنامنستیک (سابقه سقط های خود به خود و زایمان های نارس).
داده های معاینه واژن (موقعیت، طول، قوام دهانه رحم، وضعیت کانال دهانه رحم - باز بودن کانال دهانه رحم و سیستم عامل داخلی، تغییر شکل سیکاتریسیال دهانه رحم).

شدت ICI توسط مقیاس نقطه ای Stember تعیین می شود (جدول 141).

نمره 5 یا بیشتر نیاز به اصلاح دارد.

سونوگرافی (اکوگرافی ترانس واژینال) در تشخیص CCI از اهمیت بالایی برخوردار است: طول دهانه رحم، وضعیت سیستم تنفسی داخلی و کانال دهانه رحم ارزیابی می شود.

جدول 14-1. نمره گذاری میزان نارسایی ایستمی-سرویکس بر اساس مقیاس استمبر

مانیتورینگ سونوگرافی وضعیت دهانه رحم باید از سه ماهه اول بارداری برای ارزیابی واقعی کاهش طول دهانه رحم انجام شود. طول دهانه رحم 30 میلی متر در کمتر از 20 هفته حیاتی است و نیاز به نظارت شدید سونوگرافی دارد.

علائم سونوگرافی ICI:

· کوتاه شدن دهانه رحم به 25-20 میلی متر یا کمتر، یا باز شدن دهانه داخلی یا کانال دهانه رحم به 9 میلی متر یا بیشتر. در بیماران مبتلا به باز شدن مجرای داخلی، توصیه می شود شکل آن (Y، V یا U شکل) و همچنین شدت عمیق شدن آن ارزیابی شود.

اندیکاسیون های اصلاح جراحی نارسایی ایسمیکوسرویکال

· سابقه سقط خودبخودی و زایمان زودرس.
CI پیشرونده بر اساس روش های تحقیقات بالینی و عملکردی:
- علائم ICI با توجه به معاینه واژینال.
- علائم ECHO از CI بر اساس سونوگرافی ترانس واژینال.

موارد منع تصحیح جراحی نارسایی ایستمیکوسرویکس

بیماری ها و شرایط پاتولوژیک که منع طولانی شدن بارداری هستند.
· خونریزی در دوران بارداری.
افزایش لحن رحم که قابل درمان نیست.
سی ام جنین
· بیماری های التهابی حاد اندام های لگن (PID) - درجه خلوص III-IV محتویات واژن.

شرایط برای عملیات

· دوره بارداری 14 تا 25 هفته است (دوره بهینه بارداری برای سرکلاژ دهانه رحم تا 20 هفته است).
· یک مثانه کامل جنین.
عدم صاف شدن قابل توجه دهانه رحم.
عدم افتادگی شدید مثانه جنین.
هیچ نشانه ای از کوریوآمنیونیت وجود ندارد.
عدم وجود ولوواژینیت

آمادگی برای عملیات

بررسی میکروبیولوژیک ترشحات واژن و کانال دهانه رحم.
درمان توکولیتیک با توجه به علائم.

روش های تسکین درد

پیش دارو: آتروپین سولفات با دوز 0.3-0.6 میلی گرم و میدوزولام (dormicum ©) با دوز 2.5 میلی گرم عضلانی.
· کتامین 1-3 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن به صورت داخل وریدی یا 4-8 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن به صورت عضلانی.
· پروپوفول با دوز 40 میلی گرم هر 10 ثانیه به صورت وریدی تا شروع علائم بالینی بیهوشی. دوز متوسط ​​1.5-2.5 میلی گرم / کیلوگرم وزن بدن است.

روش های جراحی برای اصلاح نارسایی ایستمی- گردن رحم

پذیرفته شده ترین روش در حال حاضر این است:

روش بخیه زدن دهانه رحم با نخ دایره ای بر اساس مک دونالد.
تکنیک عمل: در مرز انتقال غشای مخاطی فورنیکس قدامی واژن، یک نخ نخی از یک ماده بادوام (لاوسان، ابریشم، کتگوت با روکش کروم، نوار مرسیلین) با عبور سوزن به دهانه رحم زده می‌شود. در اعماق بافت ها، انتهای نخ ها به صورت گره ای در فورنیکس قدامی واژن گره خورده است. انتهای بلند لیگاتور باقی می ماند تا قبل از زایمان به راحتی قابل تشخیص باشد و به راحتی برداشته شود.

همچنین می توان از روش های دیگر اصلاح ICI استفاده کرد:

· بخیه های شکل بر روی دهانه رحم به روش A.I. لیوبیموا و N.M. ممدالیوا.
تکنیک عملیات:
در مرز انتقال غشای مخاطی فورنیکس قدامی واژن، در فاصله 0.5 سانتی متری از خط وسط سمت راست، دهانه رحم با یک سوزن با نخ میلار در تمام ضخامت سوراخ می شود و سوراخی در پشت ایجاد می شود. فورنیکس واژن
انتهای نخ به قسمت جانبی چپ فورنیکس واژن منتقل می شود، غشای مخاطی و قسمتی از ضخامت دهانه رحم با سوزن سوراخ می شود و تزریق 0.5 سانتی متر به سمت چپ خط وسط انجام می شود. انتهای نخ لوسان دوم به قسمت جانبی راست فورنیکس واژن منتقل می شود، سپس مخاط و قسمتی از ضخامت رحم با سوراخ در قسمت قدامی فورنیکس واژن سوراخ می شود. تامپون 2-3 ساعت باقی می ماند.

· دوخت دهانه رحم به روش V.M. Sidelnikova (با پارگی های شدید دهانه رحم در یک یا هر دو طرف).
تکنیک عملیات:
اولین نخ بخیه بر اساس روش مک دونالد، درست بالای محل پارگی دهانه رحم اعمال می شود. بخیه دوم کیف پول به شرح زیر انجام می شود: زیر 1.5 سانتی متر اول از طریق ضخامت دیواره دهانه رحم از یک لبه شکاف به لبه دیگر، یک نخ به صورت دایره ای در امتداد یک دایره کروی عبور داده می شود. یک سر نخ در داخل دهانه رحم به داخل لب خلفی تزریق می شود و با برداشتن دیواره جانبی دهانه رحم، سوراخ در قسمت قدامی فورنیکس واژن ایجاد می شود و لب قدامی پاره شده دهانه رحم مانند یک پیچ می شود. حلزون حلزون، و به قسمت قدامی فورنکس واژن بیرون آورده می شود. رشته ها به هم وصل شده اند.
برای بخیه زدن از مواد بخیه مدرن "Cerviset" استفاده می شود.

عوارض

· سقط خودبخودی.
· خون ریزی.
پارگی غشاهای آمنیوتیک.
نکروز، فوران بافت دهانه رحم با نخ (لاوسان، ابریشم، نایلون).
تشکیل زخم بستر، فیستول.
کوریوآمنیونیت، سپسیس.
خراش دایره ای دهانه رحم (در شروع زایمان و وجود بخیه).

ویژگی های دوره پس از عمل

شما اجازه دارید بلافاصله پس از عمل بلند شوید و راه بروید.
درمان واژن و دهانه رحم با محلول 3٪ پراکسید هیدروژن، بنزیل متیل-میریستوئیلامین پروپیلامونیوم کلرید مونوهیدرات، کلرهگزیدین (در 3-5 روز اول).
برای اهداف درمانی و پیشگیری، داروهای زیر تجویز می شود.
- ضد اسپاسم: دروتاورین 0.04 میلی گرم 3 بار در روز یا عضلانی 1-2 بار در روز به مدت 3 روز.
- ب آدرنومیمتیک ها: هگزوپرنالین با دوز 2.5 میلی گرم یا 1.25 میلی گرم 4 بار در روز به مدت 10-12 روز، همزمان وراپامیل با دوز 0.04 گرم 3-4 بار در روز تجویز می شود.
- درمان آنتی باکتریال با توجه به علائم با خطر بالای عوارض عفونی، با در نظر گرفتن داده های یک مطالعه میکروبیولوژیکی ترشحات واژن با حساسیت به آنتی بیوتیک ها.
ترخیص از بیمارستان در روز 5-7 (با یک دوره بدون عارضه دوره پس از عمل) انجام می شود.
به صورت سرپایی، معاینه دهانه رحم هر 2 هفته یکبار انجام می شود.
بخیه های دهانه رحم در هفته 37 تا 38 بارداری برداشته می شود.

اطلاعات برای بیمار

· با تهدید ختم بارداری، به ویژه با سقط مکرر، لازم است وضعیت دهانه رحم با استفاده از سونوگرافی کنترل شود.
· اثربخشی درمان جراحی CCI و بارداری 95-85 درصد است.
· رعایت رژیم حفاظتی پزشکی ضروری است.

در بین علل مختلف سقط جنین، نارسایی دهانه رحم (ICI) جایگاه مهمی را به خود اختصاص داده است. در حضور آن، خطر سقط جنین تقریبا 16 برابر افزایش می یابد.

بروز کلی CI در دوران بارداری 0.2 تا 2 درصد است. این آسیب شناسی علت اصلی سقط جنین در سه ماهه دوم (حدود 40 درصد) و زایمان زودرس در هر سوم مورد است. در 34 درصد از زنان مبتلا به سقط خود به خودی معمولی مشاهده می شود. به گفته بسیاری از نویسندگان، تقریباً 50٪ از از دست دادن های اواخر بارداری دقیقاً به دلیل ناتوانی ایستمی-سرویکس است.

در زنان با حاملگی کامل، زایمان با ICI اغلب دارای ویژگی سریع است، که بر وضعیت کودک تأثیر منفی می گذارد. علاوه بر این، زایمان سریع اغلب با پارگی قابل توجه کانال زایمان همراه با خونریزی شدید پیچیده می شود. ICN - چیست؟

تعریف مفهوم و عوامل خطر

نارسایی ایستمی-سرویکس یک کوتاه شدن زودرس پاتولوژیک دهانه رحم و همچنین گشاد شدن دهانه داخلی آن (حلقه انسداد عضلانی) و کانال دهانه رحم در نتیجه افزایش فشار داخل رحمی در دوران بارداری است. این می تواند باعث افتادن غشاهای جنین به داخل واژن، پارگی و از دست دادن بارداری شود.

دلایل توسعه ICI

مطابق با مفاهیم مدرن، علل اصلی پستی دهانه رحم سه گروه از عوامل هستند:

1. ارگانیک - تشکیل تغییرات سیکاتریسیال پس از آسیب تروماتیک به گردن.
2. عملکردی.
3. نوزادان مادرزادی - تناسلی و ناهنجاری های رحم.

شایع ترین عوامل تحریک کننده تغییرات ارگانیک (آناتومیکی و ساختاری) است. آنها ممکن است ناشی از:

• پارگی دهانه رحم در هنگام زایمان با جنین بزرگ و.
• و کشیدن جنین توسط انتهای لگن؛
• زایمان سریع؛
• اعمال فورسپس مامایی و کشیدن خلاء جنین؛
• جداسازی دستی و تخصیص جفت؛
• انجام عملیات انهدام میوه؛
• سقط مصنوعی ابزاری و;
• عمل بر روی دهانه رحم؛
• دستکاری های مختلف دیگر همراه با گسترش ابزاری آن.

عامل عملکردی به صورت زیر نشان داده می شود:

• تغییرات دیسپلاستیک در رحم؛
• کم کاری تخمدان و افزایش محتوای هورمون های جنسی مردانه در بدن زن (هیپرآندروژنیسم).
• افزایش سطح ریلکسین در خون در موارد حاملگی چندقلویی، القای تخمک گذاری توسط هورمون های گنادوتروپیک.
• بیماری های التهابی مزمن یا حاد طولانی مدت اندام های تناسلی داخلی.

عوامل خطر نیز سن بالای 30 سال، اضافه وزن و چاقی، لقاح آزمایشگاهی است.

در این رابطه، لازم به ذکر است که پیشگیری از CI شامل اصلاح آسیب شناسی موجود و حذف (در صورت امکان) عللی است که باعث تغییرات ارگانیک در دهانه رحم می شود.

تظاهرات بالینی و احتمالات تشخیصی

تشخیص نارسایی دهانه رحم به استثنای موارد تغییرات تشریحی پس از سانحه و برخی ناهنجاری‌های رشدی نسبتاً دشوار است، زیرا آزمایش‌های موجود در حال حاضر کاملاً آموزنده و قابل اعتماد نیستند.

علامت اصلی در تشخیص، اکثر نویسندگان کاهش طول دهانه رحم را در نظر می گیرند. در حین معاینه واژینال در آینه، این علامت با لبه های شل شده حلق خارجی و شکاف دومی مشخص می شود و حلق داخلی آزادانه از انگشت متخصص زنان عبور می کند.

تشخیص قبل از بارداری در صورت امکان وارد کردن دیلاتور شماره 6 به کانال دهانه رحم در مرحله ترشح انجام می شود. مطلوب است که وضعیت حلق داخلی در روز 18 - 20 از شروع قاعدگی، یعنی در مرحله دوم چرخه، تعیین شود که با کمک آن، عرض حلق داخلی تعیین می شود. به طور معمول، مقدار آن 2.6 میلی متر است و یک علامت پیش آگهی نامطلوب 6-8 میلی متر است.

در دوران بارداری، به عنوان یک قاعده، زنان هیچ شکایتی از خود نشان نمی دهند و علائم بالینی که احتمال خطر سقط جنین را نشان می دهد، معمولاً وجود ندارد.

در موارد نادر، علائم غیر مستقیم CI ممکن است، مانند:

• احساس ناراحتی، "ترکیدن" و فشار در قسمت تحتانی شکم؛
• دردهای شدید در ناحیه واژن؛
• ترشحات مخاطی یا عاقل از دستگاه تناسلی.

در طول دوره مشاهده در کلینیک قبل از زایمان، چنین علامتی مانند افتادگی (برجستگی) مثانه جنین در رابطه با تشخیص و مدیریت یک زن باردار اهمیت قابل توجهی دارد. در عین حال، درجه خطر خاتمه بارداری با 4 درجه محل دومی قضاوت می شود:

• درجه I - بالای حلق داخلی.
• درجه دوم - در سطح حلق داخلی، اما از نظر بصری تعیین نمی شود.
• درجه III - زیر حلق داخلی، یعنی در مجرای کانال دهانه رحم، که قبلاً نشان دهنده تشخیص دیرهنگام وضعیت پاتولوژیک آن است.
• درجه IV - در واژن.

بنابراین، معیارهای تشخیص اولیه بالینی نارسایی ایستمی- سرویکس و گنجاندن بیماران در گروه های خطر عبارتند از:

1. سابقه قبلی سقط جنین با درد خفیف در اواخر بارداری یا زایمان زودرس سریع.
2. . این در نظر می گیرد که هر بارداری بعدی در تاریخ های حاملگی زودتر به زایمان زودرس ختم می شود.
3. بارداری پس از یک دوره طولانی ناباروری و استفاده.
4. وجود افتادگی غشاها در کانال دهانه رحم در پایان بارداری قبلی که طبق گزارش یا از کارت ثبت داروخانه واقع در کلینیک قبل از زایمان ثابت شده است.
5. داده های معاینه و معاینه واژینال در آینه ها که طی آن علائم نرم شدن قسمت واژن دهانه رحم و کوتاه شدن آن و همچنین افتادگی مثانه جنین به داخل واژن مشخص می شود.

با این حال، در اغلب موارد، حتی یک درجه مشخص از افتادگی مثانه جنین بدون علائم بالینی، به ویژه در نخست زاها، به دلیل بسته بودن دهانه خارجی انجام می شود و عوامل خطر تا زمان شروع زایمان قابل شناسایی نیستند.

در این راستا، سونوگرافی در نارسایی ایستمی- سرویکس با تعیین طول دهانه رحم و عرض دهانه داخلی آن (سرویکومتری) ارزش تشخیصی بالایی پیدا می کند. روش معاینه اکوگرافیک با استفاده از سنسور ترانس واژینال قابل اعتمادتر است.

هر چند وقت یکبار باید سرویکومتری در CCI انجام شود؟

این در شرایط غربالگری معمول بارداری، مربوط به هفته های 10-14، 20-24 و 32-34 هفته انجام می شود. در زنان با سقط مکرر در سه ماهه دوم، در صورت وجود آشکار یک عامل ارگانیک یا مشکوک به احتمال تغییرات پس از سانحه از هفته 12 تا 22 بارداری، انجام مطالعه پویا توصیه می شود. - هر هفته یا 1 بار در دو هفته (بسته به نتایج معاینه دهانه رحم در آینه). با فرض وجود یک عامل عملکردی، سرویکومتری از هفته 16 بارداری انجام می شود.

معیارهای ارزیابی داده های یک مطالعه اکوگرافیک، که عمدتاً بر اساس آن تشخیص نهایی انجام می شود و درمان CI در دوران بارداری انتخاب می شود، عبارتند از:

1. در زنان باردار اول و دوم در ترم های کمتر از 20 هفته، طول گردن که 3 سانتی متر است، از نظر تهدید سقط خود به خودی حیاتی است. چنین زنانی نیاز به نظارت شدید و گنجاندن در گروه خطر دارند.
2. تا هفته 28 در حاملگی های چند قلو، حد پایینی طول طبیعی گردن در پریمیگراویداها 3.7 سانتی متر و در زنان چند باردار 4.5 سانتی متر است.
3. هنجار طول گردن در زنان باردار سالم چندزا و زنان مبتلا به ICI در هفته 13-14 از 3.6 تا 3.7 سانتی متر است و در هفته 17-20 دهانه رحم با نارسایی به 2.9 سانتی متر کوتاه می شود.
4. علامت مطلق سقط جنین که در حال حاضر نیاز به اصلاح جراحی مناسب برای ICI دارد، طول دهانه رحم است که 2 سانتی متر است.
5. عرض سیستم عامل داخلی طبیعی است که در هفته دهم 2.58 سانتی متر است، به طور مساوی افزایش می یابد و در هفته سی و ششم به 4.02 سانتی متر می رسد. کاهش نسبت طول گردن به قطر آن در ناحیه گردن. سیستم عامل داخلی تا 1.12 دارای ارزش پیش آگهی است -1.2. به طور معمول، این پارامتر 1.53-1.56 است.

در عین حال، تغییرپذیری همه این پارامترها تحت تأثیر تن رحم و فعالیت انقباضی آن، چسبندگی کم جفت و میزان فشار داخل رحمی است که مشکلات خاصی را در تفسیر نتایج از نظر تشخیص افتراقی علل ایجاد می کند. تهدید به سقط جنین

راه های حفظ و طولانی شدن بارداری

هنگام انتخاب روش ها و داروها برای اصلاح آسیب شناسی در زنان باردار، یک رویکرد متمایز ضروری است.

این روش ها عبارتند از:

• محافظه کارانه - توصیه های بالینی، درمان با داروها، استفاده از پساری؛
• روش های جراحی؛
• ترکیب آنها

شامل تأثیرات روانی با توضیح احتمال بارداری و زایمان موفق و اهمیت پیروی از همه توصیه‌های متخصص زنان است. توصیه هایی در مورد حذف استرس روانی، میزان فعالیت بدنی بسته به شدت آسیب شناسی، امکان ژیمناستیک رفع فشار داده می شود. حمل بار با وزن بیش از 1 تا 2 کیلوگرم، پیاده روی طولانی و غیره مجاز نمی باشد.

آیا می توانم با ICI بنشینم؟

ماندن طولانی مدت در حالت نشسته و همچنین وضعیت عمودی به طور کلی به افزایش فشار داخل شکمی و داخل رحمی کمک می کند. در این راستا، در طول روز مطلوب است که در موقعیت افقی بیشتر و طولانی تر باشید.

چگونه با ICI دراز بکشیم؟

شما باید به پشت خود استراحت دهید. انتهای پای تخت باید بلند شود. در بسیاری از موارد، استراحت شدید در بستر، عمدتاً با رعایت مقررات فوق توصیه می شود. تمام این اقدامات می تواند درجه فشار داخل رحمی و خطر افتادگی مثانه جنین را کاهش دهد.

درمان پزشکی

درمان با یک دوره درمان ضد التهابی و ضد باکتریایی با داروهایی از گروه فلوروکینولون یا سفالوسپورین نسل سوم با در نظر گرفتن نتایج یک مطالعه اولیه باکتریولوژیک آغاز می شود.

برای کاهش و بر این اساس فشار داخل رحمی، داروهای ضد اسپاسم مانند پاپاورین خوراکی یا شیاف، No-shpa خوراکی، عضلانی یا داخل وریدی تجویز می شود. با اثربخشی ناکافی آنها، از درمان توکولیتیک استفاده می شود که به کاهش قابل توجهی در انقباض رحم کمک می کند. توکولیتیک بهینه نیفدیپین است که کمترین عوارض و شدت ناچیز آنها را دارد.

علاوه بر این، با ICI، تقویت دهانه رحم با Utrozhestan با منشاء ارگانیک تا 34 هفته بارداری و با فرم عملکردی از طریق آماده سازی Proginov تا 5-6 هفته توصیه می شود، پس از آن Utrozhestan تا 34 تجویز می شود. هفته ها به جای Utrogestan که ماده فعال آن پروژسترون است، می توان آنالوگ های دومی (دوفاستون یا دیدروژسترون) را تجویز کرد. در موارد هیپرآندروژنیسم، داروهای اساسی در برنامه درمانی، گلوکوکورتیکوئیدها (متیپرد) هستند.

روش های جراحی و محافظه کارانه اصلاح CI

آیا دهانه رحم با CCI بلند می شود؟

به منظور افزایش طول و کاهش قطر دهانه داخلی از روش هایی مانند جراحی (بخیه زدن) و محافظه کارانه نیز به صورت نصب پساری سیلیکونی سوراخ دار در طرح های مختلف استفاده می شود که به جابجایی دهانه رحم به سمت ساکروم و حفظ آن کمک می کند. آن را در این موقعیت با این حال، در بیشتر موارد، افزایش طول گردن به مقدار مورد نیاز (فیزیولوژیکی برای یک دوره معین) رخ نمی دهد. استفاده از روش جراحی و پساری در پس زمینه هورمونی و در صورت لزوم آنتی بیوتیک درمانی انجام می شود.

چه چیزی بهتر است - بخیه یا پساری برای CCI؟

روش نصب پساری بر خلاف روش جراحی بخیه زدن از نظر اجرای فنی نسبتاً ساده است، نیازی به بیهوشی ندارد، خانم به راحتی قابل تحمل است و از همه مهمتر باعث اختلال در گردش خون نمی شود. بافت ها عملکرد آن کاهش فشار تخمک جنین بر روی دهانه رحم ناکارآمد، حفظ پلاک مخاطی و کاهش خطر عفونت است.

پساری تخلیه مامایی

با این حال، به کارگیری هر تکنیکی نیازمند رویکردی متفاوت است. با شکل ارگانیک ICI، قرار دادن بخیه های دایره ای یا U شکل (بهتر) در هفته های 14-22 بارداری توصیه می شود. اگر زنی دارای فرم عملکردی آسیب شناسی باشد، پساری زایمان را می توان در مدت 14 تا 34 هفته نصب کرد. در صورت کوتاه شدن پیشرونده دهانه رحم به 2.5 سانتی متر (یا کمتر) یا افزایش قطر دهانه داخلی به 8 میلی متر (یا بیشتر)، علاوه بر پساری از بخیه های جراحی نیز استفاده می شود. برداشتن پساری و برداشتن بخیه در CCI در هفته های 37 تا 38 بارداری در بیمارستان انجام می شود.

بنابراین، ICI یکی از شایع ترین علل سقط جنین قبل از 33 هفته است. این مشکل به اندازه کافی مورد مطالعه قرار گرفته است و یک ICI به اندازه کافی تصحیح شده 87% یا بیشتر، دستیابی به نتایج مطلوب را ممکن می سازد. در عین حال، روش‌های اصلاح، راه‌های کنترل اثربخشی آنها، و همچنین مسئله زمان‌بندی بهینه درمان جراحی، هنوز قابل بحث است.

این مقاله تعدادی از انتشارات را در مورد عوارض در نظر می گیرددوره بارداری زمینه اصلی زایمان زودرس زودرس، نارسایی ایستمی-سرویکس است.
چشم انداز استفاده از روش های مدرن پیشگیری و درمان این آسیب شناسی با جزئیات برجسته شده است.
اصلاحات روش جراحی برای اصلاح نارسایی ایستمی-سرویکس در سقط مکرر ارائه شده است.

کلید واژه ها:نارسایی دهانه رحم، زایمان زودرس، سقط جنین، سرکلاژ واژینال و ترانس شکم.

نارسایی دهانه رحم (ICN) (lat. insufficientia isthmicocervicalis: isthmus - isthmus of the uterus + cer-vix - cervix) یک وضعیت پاتولوژیک تنگه و دهانه رحم (CC) در دوران بارداری است که در آن قادر به تحمل داخل رحمی نیستند. فشار دهید و جنین در حال افزایش را تا زمان زایمان در حفره رحم نگه دارید.

وضعیت CMM یکی از نقش های کلیدی برای روند طبیعی بارداری است. ICI در بین عوامل منجر به سقط جنین جایگاه قابل توجهی را به خود اختصاص می دهد. 25 تا 40 درصد از موارد سقط جنین در سه ماهه دوم تا سوم بارداری را تشکیل می دهد [،]. موارد متعدد (2 یا بیشتر) سقط جنین ناشی از ICI شناخته شده است که به عنوان سقط جنین معمولی در نظر گرفته می شود. ICI علت اصلی سقط جنین در هفته 22-27 است، در حالی که وزن بدن جنین 500-1000 گرم است و نتیجه بارداری برای کودک به دلیل نارسی عمیق بسیار نامطلوب است.

برای اولین بار، ICI به عنوان یک عارضه حاملگی منجر به سقط جنین خود به خود توسط Geam در سال 1965 توصیف شد. فرآیندهای کوتاه و نرم شدن دهانه رحم در سه ماهه دوم که از نظر بالینی با شکست آن آشکار می شود، یک تشخیصی و درمانی مهم است. مشکل و موضوع بحث پر جنب و جوش بین تمرین کنندگان.

در این بازه زمانی مکانیسم ها، علل و شرایط بروز CI به خوبی مورد مطالعه قرار گرفته است که در این میان آسیب های دهانه رحم و همچنین نقص های آناتومیکی و عملکردی مادرزادی آن وجود دارد. بر اساس علت زمینه ای CCI، نارسایی ارگانیک و عملکردی دهانه رحم تشخیص داده می شود.

تشخیص CI بر اساس نتایج معاینه و لمس دهانه رحم است. شدت ICI را می توان با استفاده از نمره در مقیاس Stember تعیین کرد (جدول)

جدول. امتیازدهی درجه ICI در مقیاس استمبر

علائم بالینی	امتیاز در امتیاز
طول قسمت واژن گردن		کوتاه شده است
وضعیت کانال CMM		تا حدی پاس شود	از دست دادن انگشت
مکان CMM	مقدس	مرکزی	به سمت جلو هدایت می شود
سازگاری CMM		نرم شد
محلی سازی قسمت مجاور جنین	بالای ورودی لگن	به ورودی لگن فشار داده می شود	در ورودی لگن

با این حال، بیشترین اطلاعات در مورد وجود CI با استفاده از سونوگرافی به دست می آید. با اسکن ترانس واژینال دهانه رحم، می توان صافی (یا کوتاه شدن) دهانه رحم، تغییرات دینامیکی در ساختار آن، تغییر در آناتومی سیستم عامل داخلی، گسترش کانال دهانه رحم با افتادگی غشاها به لومن آن را مشاهده کرد. (سازمانی به شکل قیف).

مانیتورینگ سونوگرافی وضعیت دهانه رحم باید از سه ماهه اول بارداری شروع شود. طول CMM، برابر با 30 میلی متر، برای این مدت حیاتی است< 20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга. Достоверными ультразвуковыми признаками ИЦН являются: укорочение ШМ ≤ 25-20 мм или раскрытие ее внутреннего канала ≥ 9 мм. У пациенток с открытым внутренним зевом целесообразно оценивать форму воронки, а также выраженность углубления.

برنج. 1. انواع قیف CMM در سونوگرافی حروف T، Y، V، U نشان دهنده رابطه بین بخش تحتانی رحم و کانال دهانه رحم است. پیکربندی دهانه رحم به رنگ خاکستری، سر جنین با رنگ آبی، CMM به رنگ نارنجی و دهانه رحم اصلاح شده قرمز است.

M. Zilianti و همکاران. اشکال مختلف قیف CMM - انواع T-، Y-، V- و U را شرح داد. پنجره آکوستیک با دسترسی ترانس پرینال اسکن اولتراسوند به دست آمد (شکل 1).

شکل T نشان دهنده عدم وجود قیف، Y مرحله اول قیف، U و V گسترش قیف است (شکل 2).

با نوع V شکل، غشاهای جنین با تشکیل یک قیف مثلثی به داخل کانال دهانه رحم بیرون زده اند. با نوع U شکل، قطب غشاهای در حال پرولاپس شکلی گرد دارد.

N. Tetruashvili و همکاران. الگوریتمی برای مدیریت بیماران مبتلا به افتادگی مثانه جنین به کانال گردن رحم و یک سوم بالایی واژن، شامل معاینات زیر ایجاد کرد:

علاوه بر تشخیص فوق، الگوریتم مدیریت چنین زنان باردار رد ورشکستگی اسکار رحم را فراهم می کند - در کوچکترین شک، اصلاح جراحی ICI و توکولیز غیرقابل قبول است. همچنین لازم است پره اکلامپسی و آسیب شناسی خارج تناسلی را که در آن طولانی شدن بارداری غیرعملی است، حذف کرد.

همان محققان پس از در نظر گرفتن تمام موارد منع مصرف، توکولیز را با اتوسیبان و آنتی بیوتیک در 17 بیمار مبتلا به ICI که با افتادگی مثانه جنین به کانال گردن رحم یا یک سوم بالایی واژن در هفته 24-26 بارداری عارضه داشت، آغاز کردند. سپس، یک اصلاح جراحی ICI با "سوخت‌گیری" مثانه جنین در پشت ناحیه انسداد داخلی انجام شد. توکولیز با اتوسیبان به مدت 48 ساعت ادامه یافت و از سندرم دیسترس تنفسی جنین جلوگیری شد. در 14 مورد (82.4%) از 17 مورد، حاملگی با زایمان به موقع در هفته 37-39 به پایان رسید. در سه مورد، زایمان زودرس (در هفته های 29، 32، 34) اتفاق افتاد که پس از آن نوزادان تحت یک دوره درمان و توانبخشی قرار گرفتند. استفاده از اتوسیبان در درمان پیچیده CI پیچیده در هفته های 24-26 بارداری ممکن است یکی از راه های جلوگیری از زایمان زودرس زودرس باشد.

E. Guzman و همکاران. انجام تست استرس دهانه رحم در طول سونوگرافی را توصیه می کند. این مطالعه با هدف شناسایی زودهنگام زنان در معرض خطر بالای ابتلا به CCI طی سونوگرافی انجام شد. تکنیک به شرح زیر است: فشار متوسطی بر روی دیواره قدامی شکم در امتداد محور رحم در جهت واژن به مدت 30-15 ثانیه اعمال می شود. نتیجه آزمایش مثبت زمانی در نظر گرفته می شود که طول دهانه رحم کاهش یابد و سیستم داخلی 5 میلی متر بیشتر شود.

برنج. 3. اسکن ترانس واژینال CMM. وجود انبساط قیفی شکل سیستم داخلی و لجن آمنیوتیک

قبل از تصمیم گیری در مورد نیاز و امکان اصلاح جراحی CI، مطلوب است که وجود کوریوآمنیونیت را که همانطور که در بالا ذکر شد، منع جراحی است، رد کنید. به گفته R. Romero و همکاران. یکی از تظاهرات سونوگرافی مشخصه کوریوآمنیونیت (از جمله تحت بالینی در بیماران بدون علامت) تجسم لجن آمنیوتیک است - تجمع یک سوسپانسیون اکوژنیک سلول ها در مایع آمنیوتیک در ناحیه حلق داخلی. (شکل 3).

همانطور که مشخص شد، در بررسی ماکرو و میکروسکوپی، لجن آمنیوتیک توصیف شده یک توده چرک معمولی از سلول های اپیتلیال پوسته پوسته شده، فلور کوکال گرم مثبت و نوتروفیل ها است. تشخیص آن در سونوگرافی ترانس واژینال یک تظاهرات مهم از تهاجم میکروبی، التهاب و پیش بینی کننده زایمان زودرس خودبه خودی است.

در نمونه‌ای از مایع آمنیوتیک آسپیره شده در نزدیکی لجن آمنیوتیک در ناحیه داخلی دهانه رحم، نویسندگان غلظت‌های بالاتری از پروستاگلاندین‌ها و سیتوکین‌ها/کموکاین‌ها را در مقایسه با نمونه‌های مایع آمنیوتیک به‌دست‌آمده از فوندوس رحم پیدا کردند. در مطالعه کشت سلولی لجن آمنیوتیک، استرپتوکوک موتانس, مایکوپلاسما هومینیس, آسپرژیلوس فلاووس. به گفته F. Fuchs و همکاران. لجن آمنیوتیک در 7.4 درصد از بیماران (1220 نفر) با حاملگی تک قلو در ترم های 15 تا 22 هفته تشخیص داده شد. این نشانگر با کوتاه شدن دهانه رحم، افزایش شاخص توده بدنی، خطر سرکلاژ دهانه رحم و زایمان زودرس قبل از هفته ۲۸ همراه بود. محققان خاطرنشان کردند که تجویز آزیترومایسین به زنان باردار مبتلا به لجن آمنیوتیک به طور قابل توجهی خطر زایمان زودرس را تا هفته 24 بارداری کاهش می دهد.

در همان زمان، L. Gorski و همکاران. در مطالعه موارد بالینی 177 زن باردار که تحت عمل سرکلاژ مک دونالد قرار گرفتند (از هفته 14 تا 28 بارداری)، تفاوت معنی داری در زمان زایمان در 60 زن باردار که لجن آمنیوتیک داشتند (4.0 ± 36.4 هفته) پیدا نکردیم. با توجه به مقایسه با 117 زن بدون آن (2.9 ± 36.8 هفته؛ 0.53 = p). همچنین تفاوت آماری در بروز زایمان زودرس قبل از هفته های 28، 32 و 36 در این بیماران وجود نداشت.

مانیتورینگ دینامیک سونوگرافی وضعیت دهانه رحم تا هفته 20 بارداری امکان تشخیص به موقع و اصلاح جراحی CI را در مطلوب ترین شرایط فراهم می کند. اما در عین حال، هنگام تشخیص CCI، فقط داده های اولتراسوند کافی نیست، زیرا گردن می تواند کوتاه، اما متراکم باشد. برای تشخیص دقیق تر، معاینه بصری BL در آینه ها و معاینه دو دستی برای شناسایی BL کوتاه و نرم لازم است.

اصلاح جراحی ICI در شرایط ثابت انجام می شود. مطالعات اولیه باکتریوسکوپی و باکتریولوژیکی محتویات واژن انجام می شود، حساسیت به آنتی بیوتیک ها تعیین می شود و آزمایشات برای عفونت های مقاربتی انجام می شود. همچنین باید سایر عوامل سقط جنین را شناسایی کرده و از بین ببرید. سپس پس از ترخیص از بیمارستان، هر 2 هفته به صورت سرپایی، با استفاده از آینه، معاینه بصری CMM انجام می شود. بخیه ها در هفته 37-39 بارداری در هر مورد به صورت جداگانه برداشته می شوند.

پزشک باید به خاطر داشته باشد که در طول درمان جراحی ICI، عوارضی مانند پارگی دهانه رحم، پارگی غشاها، تحریک فعالیت زایمان به دلیل آزاد شدن اجتناب ناپذیر پروستاگلاندین ها در حین دستکاری، سپسیس، تنگی دهانه رحم، بیرون زدن بخیه ها، عوارض بیهوشی و مرگ مادر می تواند ایجاد شود که نگرش مبهم متخصصان زنان و زایمان را نسبت به مصلحت اصلاح جراحی این اختلال در زنان باردار تعیین می کند.

مشخص شده است که بیش از 30 سال است که از سرکلاژ غیرجراحی با استفاده از پساری های حمایت کننده مامایی با طرح های مختلف استفاده می شود.

مطالعات انجام شده توسط M. Tsaregorodtseva و G. Dikke مزیت اصلاح غیرجراحی را در پیشگیری و درمان نارسایی دهانه رحم در دوران بارداری به دلیل ماهیت آتروماتیک، کارایی بسیار بالا، ایمنی و توانایی استفاده از آن در بیماران سرپایی نشان می دهد. اساس و در بیمارستان در هر سن حاملگی. در عین حال، اثربخشی این روش تا حدودی کمتر از روش جراحی است. با این وجود، دانشمندان خاطرنشان می کنند که با معرفی پساری در ابتدای سه ماهه دوم (15-16 هفته) به بیماران در معرض خطر بالای سقط جنین برای جلوگیری از پیشرفت CCI، اثربخشی این روش به 97٪ افزایش یافت.

همانطور که می دانید مکانیسم اثر پساری ها کاهش فشار تخمک جنین بر روی CMM ناتوان است. به دلیل توزیع مجدد فشار داخل رحمی، دهانه رحم با باز شدن مرکزی پساری، تشکیل دهانه رحم کوتاه شده و نیمه باز و تخلیه آن بسته می شود. همه اینها با هم از قطب پایین تخمک جنین محافظت می کند. پلاگین مخاطی حفظ شده خطر عفونت را کاهش می دهد. نشانه ای برای استفاده از پساری مامایی، CCI خفیف تا متوسط ​​با منشاء ضربه ای و عملکردی است، که خطر ابتلا به CCI در هر مرحله از بارداری را بالا می برد.

در دهه اخیر، پساری حلقه سیلیکونی R. Arabin (Doctor Arabin، آلمان) بیشترین محبوبیت را به دست آورده است. ویژگی آن عدم وجود فنر فولادی و سطح زیاد است که خطر نکروز دیواره واژن را کاهش می دهد.

M. Cannie و همکاران. انجام MRI در 73 زن باردار (در هفته 14-33) با خطر بالای زایمان زودرس قبل و بلافاصله پس از نصب صحیح پساری گردنی آرابین، کاهش فوری زاویه دهانه رحم را نشان داد که در نهایت به طولانی شدن بارداری یا همانطور که نویسندگان می نویسند باعث تاخیر در شروع زایمان شد.

در کشورهای فضای پس از شوروی، از جمله. و در اوکراین، پساری های تخلیه زایمان "Yunona" تولید شده توسط شرکت پزشکی "Simurg" (جمهوری بلاروس)، ساخته شده از پلاستیک نرم طبی، نیز کاربرد بسیار گسترده ای پیدا کرده اند.

نشریات خاطرنشان می کنند که نتایج روش های مختلف اصلاح ICI یکسان نیست: پس از اصلاح جراحی، تهدید سقط جنین اغلب ایجاد می شود و پس از اصلاح محافظه کارانه - کولپیت. به گفته I. Kokh، I. Satysheva، هنگام استفاده از هر دو روش اصلاح ICI، حاملگی تا پایان زایمان 93.3٪ است. در یک مطالعه کوهورت گذشته نگر چند مرکزی، A. Gimovsky و همکاران. با شرکت بیماران مبتلا به حاملگی بدون علامت تک قلو در هفته های 24-15 و باز شدن دهانه رحم بیش از 2 سانتی متر، اثربخشی استفاده از پساری، تکنیک بخیه زدن دهانه رحم و مدیریت انتظاری را مقایسه کردیم. نتایج حاکی از آن است که بخیه زدن دهانه رحم بهترین درمان برای طولانی‌کردن بارداری در بیماران دارای حاملگی تک قلو و پارگی پرده در سه ماهه دوم است. استفاده از پساری بر اثر مدیریت انتظاری در این گروه از بیماران بهتر عمل نکرد.

در همان زمان، K. Childress و همکاران. اطلاع دهید که هنگام مقایسه ویژگی های دوره بارداری و نتایج پری ناتال هنگام بخیه زدن دهانه رحم با موارد استفاده از پساری واژینال در بیماران با دهانه رحم کوتاه شده (< 25 мм) и одноплодной беременностью установлена одинаковая эффективность обеих методик в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором у беременных на поздних сроках гестации и ассоциированы с меньшим числом случаев таких осложнений, как хориоамнионит и вагинальные кровотечения.

J. Harger گزارش می دهد که اثربخشی روش های Shirodkar و McDonald به دلیل ایجاد شرایط برای طولانی شدن تقویم بارداری پس از اصلاح ICI از 70-90٪ فراتر می رود. در عین حال، نویسنده به این نکته اشاره می کند که سرکلاژ شیرودکار در قسمت دیستال توسط دسترسی واژینال بیشتر از عمل مک دونالد موثر است. بنابراین از نظر پیش آگهی مامایی، محل قرارگیری پروتز نزدیکتر به داخل بینی ارجح تر است.

به گفته S. Ushakova و همکاران. ، لازم است دسته بندی بیمارانی را که تحت مداخلات جراحی روی دهانه رحم قرار گرفته اند ، که در آنها کوتاه شدن قابل توجه طول آن ، عدم وجود بخش واژن وجود دارد ، مشخص شود. در چنین شرایطی، اجرای سرکلاژ واژن در دوران بارداری از نظر فنی مشکل است.

بنابراین در سال 1965 R. Benson و R. Durfee تکنیکی را برای انجام سرکلاژ با دسترسی شکمی (TAS) برای حل این مشکل پیشنهاد کردند.مراحل عمل را در لینک مشاهده کنید: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1471-0528.2003.02272.x/pdf.

بر اساس نتایج تحقیقات، تعداد موارد ضایعات پری ناتال ناشی از استفاده از آنها از 4 تا 9 درصد بیشتر نیست و میزان عارضه آن 7-3.7 درصد است. N. Burger و همکاران. نشان داد که روش لاپاراسکوپی سرکلاژ CMM بیشترین کارایی را دارد. در یک مطالعه کوهورت، مشخص شد که زایمان زودرس در این دسته از بیماران در 5.7٪ موارد، عوارض - تا 4.5٪ مشاهده شد.

در این دوره زمانی، سرکلاژ CMM به طور فزاینده ای با دسترسی لاپاراسکوپی یا با استفاده از روباتیک انجام می شود. توجه پزشکان به راندمان بالای روش لاپاراسکوپی ضروری است.

انتشارات مورد مطالعه نشان می دهد که علاوه بر سرکلاژ معمولی واژن در دوران بارداری و سرکلاژ ترانس شکمی سرکلاژ سرویکو-ایستمیک، تکنیک سرکلاژ دهانه رحم-ایستمی ترانس واژینال (TV CIC) توسعه یافته است. تحت روش مشخص شده اصلاح جراحی مداخله با دسترسی واژینال به منظور اصلاح CCI در دوران بارداری و در مرحله برنامه ریزی آن است. پس از تشریح اولیه بافت، پروتز مصنوعی در سطح رباط‌های کاردینال و ساکرو رحم قرار می‌گیرد.

در یک بررسی سیستماتیک، وی زاوری و همکاران. اثربخشی TV CIC و TAC را در زنانی که قبلاً سرکلاژ واژن ناموفقی که با از دست دادن پری ناتال پیچیده شده بود، مقایسه کردند. بر اساس نتایج، تعداد موارد ختم بارداری در گروه با دسترسی شکمی 6 در مقابل 12.5 درصد در گروه با دسترسی واژینال بود که نشان دهنده کارایی بالاتر پروتز برتر است. اما در عین حال عوارض حین عمل در گروه TAC در 4/3 درصد موارد مشاهده شد در حالی که در گروه TV CIC کاملاً وجود نداشت. بنابراین، در صورت وجود امکانات فنی، عمل انتخابی در بیمارانی که بخش واژینال دهانه رحم حفظ شده است، با بی اثر بودن سرکلاژ واژینال قبلاً انجام شده، سرکلاژ سرویکو-ایستمیک ترانس واژینال است.

محققانی که این مشکل را بررسی می‌کنند نشان می‌دهند که باید به مشکل حاملگی در بیمارانی که تحت درمان رادیکال حفظ اندام برای سرطان دهانه رحم قرار گرفته‌اند، توجه ویژه شود. بر اساس این نشریات، در حال حاضر، عمل های حفظ اندام توسط متخصصان انکوژنیکولوژیست خارج از کشور برای برخی از انواع بیماری های پیش سرطانی و سرطان دهانه رحم در حجمی انجام می شود که فرصتی را برای زن فراهم می کند تا به عملکرد باروری خود پی ببرد (قطع بالای چاقوی سرطان دهانه رحم، رادیکال). تراکلکتومی شکمی [RAT] یا واژینال، که توسط لاپاراتومی یا دسترسی لاپاروسکوپی انجام می شود).

هنگام مطالعه نتایج تراخلکتومی شکمی و واژینال، کارایی بالای این روش درمان حفظ اندام، که شرایط را برای بچه دار شدن حفظ می کند، مشخص شد.

علیرغم موفقیت تکنیک های جراحی، مشکل اصلی برای توانبخشی عملکرد تولید مثل زن، مشکل شروع و طولانی شدن تقویمی بارداری است. در این شرایط، نظرات غیرضروری هستند - در غیاب کامل سرطان دهانه رحم، پیشرفت بارداری بار فزاینده ای بر آناستوموز رحم واژینال ایجاد می کند که اغلب منجر به از دست دادن آن در سه ماهه دوم و سوم بارداری می شود.

سی کوهلر و همکاران. گزارش می دهد که در دوران بارداری پس از تراخلکتومی واژینال در 50 درصد از بیماران، کودکان نارس به دنیا می آیند که عمدتاً به دلیل پارگی پرده ها و پارگی زودرس مایع آمنیوتیک است.

اخیراً مقالاتی در مورد تکنیک تراشکتومی با اضافه کردن یک عمل با تثبیت یک مرحله ای آناستوموز با یک پروتز مصنوعی یا لیگاتورهای دایره ای در ادبیات ظاهر شده است ، در عین حال بسیاری از انکولوژیست ها این عنصر فنی را انجام نمی دهند.

برنج. 4. ویژگی های انجام سرکلاژ در بیماران تحت تراشکتومی برای سرطان دهانه رحم

جی پرسون و همکاران یک مطالعه عمیق در مورد ویژگی های اجرای سرکلاژ رحم انجام داد. آنها ثبت کردند که در گروه زنانی که با استفاده از لاپاراسکوپی به کمک ربات تحت تراخلکتومی قرار گرفتند، سطح بخیه روی رحم 2 میلی متر بیشتر از گروه بیمارانی بود که از دسترسی واژینال استفاده می کردند (شکل 4).

در خارج از کشور، در بیمارانی که طول دهانه رحم حفظ شده با سابقه سقط جنین، عمل سرکلاژ واژینال به دهانه رحم اغلب با دسترسی لاپاراسکوپی انجام می شود. هنگام انجام سرکلاژ رحم از پروتز پلی پروپیلن یا نوار مرسیلین استفاده می شود. بهتر است از چنین مداخلات جراحی در مرحله برنامه ریزی بارداری استفاده شود. شایان ذکر است که اجرای سرکلاژ رحم پس از RAT به دلیل فرآیند چسبندگی مشخص در حفره شکمی و حفره لگن کوچک، همراه با لنفادنکتومی ایلئو-ابتوراتور که قبلا انجام شده و تغییرات آناتومیکی بارز انجام شده است، یک روش فنی دشوار است. در ناحیه آناستوموز رحمی واژینال. بارداری 2-3 ماه پس از جراحی توصیه می شود.

هنگام انجام RAT، بیماران شرایطی برای اجرای عملکرد تولید مثل فراهم می کنند، اما در عین حال، این دسته از بیماران که در معرض خطر بالای سقط جنین هستند، نیاز به نظارت دقیق بیشتر و نیاز به آمادگی جراحی برای بارداری بعدی دارند. بنابراین، بر اساس نتایج ارائه شده در چندین نشریه، بررسی کامل CMM در مرحله آماده سازی قبل از بارداری (به ویژه در میان بیماران با سقط مکرر) برای تعیین گروه خطر برای ایجاد CI ضروری است.

برای بیماران با درجه شدید CI تروماتیک، انجام اصلاح قبل از بارداری با استفاده از تکنیک های ترانس واژینال و ترانس شکمی مطلوب است.

متخصصان زنان و زایمان اوکراین باید به اصول پروتکل بالینی "سقط جنین" که توسط دستور وزارت بهداشت اوکراین مورخ 03.11.2008 شماره 624 تنظیم شده است، پایبند باشند. طبق این سند، درمان ICI شامل تحمیل است. بخیه پیشگیرانه یا درمانی روی دهانه رحم. در عین حال، مطالعات بیشتر در مورد این مشکل ممکن است پاسخ به سؤالات زنان و زایمان مدرن در مورد انتخاب تاکتیک های بهینه برای مدیریت زنان باردار مبتلا به CI و جلوگیری از زایمان زودرس زودرس را ممکن کند.

فهرست ادبیات استفاده شده

Sidelnikova V. M. Nevynashivanie beremennosti. . مسکو: مدیتسینا. 1986; 176. (در روسیه).

Lee S. E., Romero R., Park C. W., Jun J. K., Yoon B. H. فراوانی و اهمیت التهاب داخل آمنیوتیک در بیماران مبتلا به نارسایی دهانه رحم //Am. J. Obstet. ژنیکول. 2008; 198 (6): 633.e.1-8.

باسکاکوف پی.ان.، تورسوف آ.ن.، تارخان ام.ا.، تاتارینووا ال.آ. . 2008; http://sinteth.com.ua/index.php?p=163. (در روسیه).

Eggert-Kruse W.، Mildenberger-Sandbrink B.، Schnitzler P.، Rohr G.، Strowitzki T.، Petzoldt D. عفونت دهانه رحم با ویروس هرپس سیمپلکس - ارتباط با یک عامل دهانه رحم؟ // بارور استریل. 2000; 73:2:248-257.

تیمونز بی و همکاران بازسازی دهانه رحم در دوران بارداری و زایمان //روند متابولیسم غدد درون ریز. 2010; 21 (6): 353-361.

Harger J. H. مقایسه موفقیت و عوارض در روش های سرکلاژ دهانه رحم // Obstet Gynecol. 1980; 56:543-548.

Persson J., Imboden S., Reynisson P., Andersson B., Borgfeldt C., Bossmar T. تکرارپذیری و دقت تراکلکتومی رادیکال ناباروری لاپاروسکوپی با کمک ربات //.Gynecol Oncol. 2012; 127:3:484-488.

Alfirevic Z., Owen J., Carreras Moratonas E., Sharp A. N., Szychowski J. M., Goya M. پروژسترون واژینال، سرکلاژ یا پساری گردنی برای جلوگیری از زایمان زودرس در زنان باردار بدون علامت تک قلو با سابقه زایمان زودرس و دهانه رحم کوتاه در سونوگرافی / / اولتراسوند Obstet. ژنیکول. 2013; 41 (2): 146-51.

Fejgin M. D., Gabai B., Goldberger S., Ben-Nun I., Beyth Y. یک بار سرکلاژ، نه همیشه سرکلاژ // J Reprod Med. 1994; 39:880-882.

Kim C. H.، Abu-Rustum N. R.، Chi D. S.، Gardner G. J.، Leitao M. M. Jr، Carter J.، Barakat R. R.، Sonoda Y. نتایج باروری بیمارانی که تحت تراخلکتومی رادیکال برای سرطان دهانه رحم در مراحل اولیه قرار می گیرند // Gynecol Oncol. 2012; 125:3:585-588.

کالج آمریکایی زنان و زایمان. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for مدیریت نارسایی دهانه رحم // Obstet. ژنیکول. 2014; 123 (2، Pt 1): 372-9. doi: 10.1097/01. AOG.0000443276.68274.cc.

شوبرت R. A.، Schleussner E.، Hoffmann J.، Fiedler A.، Stepan H.، Gottschlich پیشگیری از زایمان زودرس توسط Shirodkar cerclage- نتایج بالینی تجزیه و تحلیل گذشته نگر //Z. Geburtshilfe Neonatol. 2014; 218 (4): 165-70.

Aoki S.، Ohnuma E.، Kurasawa K.، Okuda M.، Takahashi T.، Hirahara F. سرکلاژ اضطراری در مقابل مدیریت انتظاری برای افتادگی غشاهای جنینی: یک مطالعه گذشته نگر، مقایسه ای // J. Obstet. زنان و زایمان. Res. 2014; 40 (2): 381-6.

براون آر.، گاگنون آر.، دلیسل ام.اف. کمیته پزشکی جنین مادر؛ Gagnon R.، Bujold E.، Basso M.، Bos H.، Brown R.، Cooper S. et al. // انجمن متخصصین زنان و زایمان کانادا. نارسایی دهانه رحم و سرکلاژ دهانه رحم //J. obstet زنان و زایمان. می توان. 2013; 35 (12): 1115-27.

Berghella V.، Ludmir J.، Simonazzi G.، Owen J. سرکلاژ دهانه رحم ترانس واژینال: شواهدی برای استراتژی های مدیریت بعد از عمل // Am. J. Obstet. ژنیکول. 2013; 209 (3): 181-92.

Sidel'nikova V. M. Privychnaya poterya beremennosti. . مسکو: Triada-X. 2005; 105-107، 143، 166، 230-239. (در روسیه).

Ushakova S. V.، Zarochentseva N. V.، Popov A. A.، Fedorov A. A.، Kapustina M. V.، Vrotskaya V. S.، Malova A. N. روش های فعلی برای اصلاح نارسایی ایستمیکوسرویکس // Rossiysky vestnik akushera-ginekologa, 20; 5:117-123.

Berghella V.، Kuhlman K.، Weiner S. و همکاران. قیف دهانه رحم: معیارهای سونوگرافی پیش بینی کننده زایمان زودرس // اولتراسوند Obstet Gynecol. سپتامبر 1997; 10 (3): 161-6.

Zilianti M.، Azuaga A.، Calderon F. و همکاران. نظارت بر افاسه شدن دهانه رحم توسط سونوگرافی ترانس پرینال: دیدگاهی جدید // J Ultrasound Med 1995; 14:719-24.

Tetruashvili N. K.، Agadzhanova A. A.، Milusheva A. K. تصحیح نارسایی دهانه رحم در حین افتادگی مثانه: درمان ممکن // مجله مامایی و ژنیکولوژی. - 2015. - شماره 9. - R. 106-19.

Guzman E. R.، Joanne C.، Rosenberg B. S.، Houlihan C.، Ivan J.، Wala R.، Dron DMS و Robert K. روشی جدید با استفاده از سونوگرافی واژینال و فشار ترانس‌فوندال برای ارزیابی دهانه رحم بدون علامت // Obstet Gynec. 1994; 83:248-252.

رومرو آر و همکاران "لجن" مایع آمنیوتیک چیست؟ //سونوگرافی Obstet Gynecol. اکتبر 2007; 30 (5): 793-798.

Fuchs F., Boucoiran I., Picard A., Dube J., Wavrant S., Bujold E., Audibert F. تأثیر "لجن" مایع آمنیوتیک بر خطر زایمان زودرس // J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 ژوئیه؛ 28 (10): 1176-80.

Gorski L. A., Huang W. H., Iriye B. K., Hancock J. مفهوم بالینی لجن داخل آمنیوتیک در سونوگرافی در بیماران مبتلا به سرکلاژ دهانه رحم // Ultrasound Obstet Gynecol. اکتبر 2010; 36 (4): 482-5.

رویکرد Tsaregorodtseva M. V.، Dikke G. B. Pliatle. پساری زایمان در پیشگیری از از دست دادن اتفاقی بارداری. وضعیت Praesens. 2012; 8:75-78. (در روسیه).

Http://www.dr-arabin.de/e/cerclage.html ناتوانی دهانه رحم در دوران بارداری سرکلاژ پساری.

Cannie M. M.، Dobrescu O.، Gucciardo L.، Strizek B.، Ziane S. و همکاران. پساری گردنی آرابین در زنان در معرض خطر بالای زایمان زودرس: یک مطالعه پیگیری مشاهده تصویربرداری رزونانس مغناطیسی // Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42:426-433.

Kokh L. I.، Satysheva I. V. تشخیص و نتایج درمان نارسایی ایستمیکو-سرویال. Akusherstvo و ginekologiya. 2011; 7:29-32. (در روسیه).

Gimovsky A.، Suhag A.، Roman A.، Rochelson B.، Berghella V. پساری در مقابل سرکلاژ در مقابل مدیریت انتظاری اتساع دهانه رحم با غشاهای قابل مشاهده در سه ماهه دوم. سی و پنجمین نشست سالانه انجمن پزشکی مادر و جنین: جلسه بارداری سن دیگو، کالیفرنیا، ایالات متحده. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212:1: ضمیمه 1:152.

Childress K. S.، Flick A.، Dickert E.، Gavaard J.، Bolanos R. Gross G. مقایسه سرکلاژ دهانه رحم و پساری های واژن در پیشگیری از زایمان زودرس خود به خود در زنان با دهانه رحم کوتاه. سی و پنجمین نشست سالانه انجمن پزشکی مادر و جنین: جلسه بارداری سن دیگو، کالیفرنیا، ایالات متحده 02-02-2015 تا 07-02-2015. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212:1 عرضه.1:101.

Benson RC، Durfee RB. سرکلاژ سرویکوترین ترانس شکمی در دوران بارداری برای درمان ناتوانی دهانه رحم Obstet Gynecol. 1965; 25:145-155.

برگر N. B.، Einarsson J. I.، Brolmann H. A.، Vree F. E.، McElrath T. F.، J. A. Huirne، "سرکلاژ شکم لاپاراسکوپی قبل از بارداری: یک مطالعه کوهورت چند مرکزی". Am J Obstet Gynec. 2012; 207:4:273.e1-273. e12.

زاوری و.، آقاجعفری ف.، امانکوه ک. سرکلاژ شکمی در مقابل واژینال پس از یک سرکلاژ ترانس واژینال ناموفق: یک مرور سیستماتیک. Am J Obstet Gynec. 2002; 187:4:868-872.

Köhler C.، Schneider A.، Speiser D.، Mangler M. تراخلکتومی رادیکال واژینال: روشی برای حفظ باروری در سرطان دهانه رحم اولیه در زنان جوان. استریل بارور. 2011; 95:7:2431 e5-2437.

پروتکل بالینی برای کمک های زنان و زایمان "بی گناهی واژن"، تایید شده به دستور وزارت بهداشت اوکراین در تاریخ 03.11.2008. شماره 624.

روش های نوین تشخیص و اصلاح نارسایی ایستمی- سرویکس به عنوان یکی از عوامل ایجاد واژن تخمدان

M. P. Veropotvelyan، I. S. Tsekkhistrenko، P. M. Veropotvelyan، P. S. Goruk

در این مقاله، تعدادی از انتشارات بیش از حد بسیار پیچیده از ولگردی وجود دارد. زمینه اصلی شیب های اولیه پرچاسنی نارسایی istmiko- سرویکس است.

این گزارش چشم انداز توسعه روش های مدرن پیشگیری و درمان این آسیب شناسی را مورد بحث قرار می دهد.

اصلاحی از روش جراحی برای اصلاح نارسایی ایستمی-سرویکس در مورد واژن اولیه غیر وینوز ارائه شده است.

کلید واژه هاواژگان کلیدی: نارسایی ایستمی- سرویکس، سایبان های قدامی زودرس، بی گناهی واژن، سرکلاژ ترانس واژینال و ترانس شکم.

روش های مدرن تشخیص و اصلاح نارسایی دهانه رحم به عنوان علت سقط جنین

N. P. Veropotvelyan، I. S. Tsehmistrenko، P. N. Veropotvelyan،P.S. Goruk

این مقاله بسیاری از مقالات مرتبط با دوره پیچیده بارداری را خلاصه می کند. زمینه اصلی زایمان زودرس زودرس ناتوانی دهانه رحم است.

چشم انداز استفاده از روش های مدرن پیشگیری و درمان این بیماری برجسته می شود.

جزئیات روش های اصلاح جراحی نارسایی دهانه رحم در صورت سقط مکرر آورده شده است.

کلید واژه ها: ناتوانی دهانه رحم، زایمان زودرس، سقط جنین، سرکلاژ واژینال و ترانس شکم.

در سال های اخیر، از معاینه اکوگرافیک ترانس واژینال به عنوان نظارت بر وضعیت دهانه رحم استفاده می شود. در عین حال، برای ارزیابی وضعیت و برای اهداف پیش آگهی، نکات زیر باید در نظر گرفته شود:

طول دهانه رحم، برابر با 3 سانتی متر، برای خطر خاتمه بارداری در زنان نخست و در زنان باردار مجدد با دوره کمتر از 20 هفته حیاتی است و نیاز به نظارت شدید زن با گنجاندن او در گروه خطر دارد. .

طول دهانه رحم برابر با 2 سانتی متر، نشانه مطلق سقط جنین است و نیاز به اصلاح جراحی مناسب دارد.

عرض دهانه رحم در سطح دهانه داخلی معمولاً به تدریج از 10 تا 36 هفته از 2.58 به 4.02 سانتی متر افزایش می یابد.

یک نشانه پیش آگهی تهدید به سقط، کاهش نسبت طول دهانه رحم به قطر آن در سطح سیستم عامل داخلی به 0.04±1.16 با نرخ 0.03±1.53 است.

درمان زنان باردار مبتلا به CI. روش ها و اصلاحات درمان جراحی CCI در دوران بارداری را می توان به سه گروه تقسیم کرد:

1) باریک شدن مکانیکی سیستم داخلی دهانه رحم با نقص عملکردی؛

2) بخیه زدن سیستم عامل خارجی دهانه رحم.

3) باریک شدن دهانه رحم با ایجاد دوتایی عضلانی در امتداد دیواره های جانبی دهانه رحم.

روش باریک کردن کانال دهانه رحم با ایجاد تکثیر عضلانی در امتداد دیواره های جانبی آن، بیماریزاترین روش توجیه شده است. با این حال، او به دلیل پیچیدگی کاربرد پیدا نکرد.

روش باریک کردن مجرای داخلی دهانه رحم در همه انواع ICI کاربرد بیشتری دارد. علاوه بر این، روش های باریک کردن سیستم عامل داخلی مطلوب تر است، زیرا این عملیات یک سوراخ زهکشی را ترک می کند. هنگامی که سوراخ خارجی بخیه می شود، فضای بسته ای در حفره رحم ایجاد می شود که در صورت وجود عفونت نهفته در رحم، نامطلوب است. از جمله اعمالی که پایین‌تر بودن فضای داخلی دهانه رحم را از بین می‌برد، بیشترین استفاده را اصلاح روش شیرودکار می‌توان به روش مک‌دونالدا، بخیه دایره‌ای به روش لیوبیموا، بخیه‌های U شکل به روش لیوبیموا و مامدالیوا اشاره کرد. .

اندیکاسیون های اصلاح جراحی CI:

حضور در سرگذشت سقط جنین خود به خود و زایمان زودرس (در سه ماهه دوم تا سوم بارداری)؛

طبق معاینه بالینی، نارسایی دهانه رحم پیشرونده: تغییر قوام، ظاهر افتادگی، کوتاه شدن، افزایش تدریجی "فاصله" حلق خارجی و کل کانال دهانه رحم و باز شدن حلق داخلی.

موارد منع اصلاح جراحی ICI عبارتند از:

بیماری ها و شرایط پاتولوژیک که منع مصرف برای حفظ بارداری هستند.

افزایش تحریک پذیری رحم که تحت تأثیر داروها ناپدید نمی شود.

حاملگی با خونریزی پیچیده است.

ناهنجاری های جنین، وجود حاملگی غیر در حال رشد.

درجه خلوص III - IV فلور واژن و وجود فلور بیماری زا در ترشحات کانال دهانه رحم. فرسایش دهانه رحم منع مصرفی برای درمان جراحی CI نیست، اگر میکرو فلور بیماری زا آزاد نشود.

اصلاح ICI معمولاً بین هفته های 13 تا 27 بارداری انجام می شود. بسته به زمان وقوع تظاهرات بالینی CI، مدت تولید اصلاح جراحی باید به صورت جداگانه تعیین شود. برای جلوگیری از عفونت داخل رحمی، توصیه می شود که در هفته های 13 تا 17، زمانی که کوتاه شدن و باز شدن دهانه رحم قابل توجهی نیست، عمل انجام شود. با افزایش مدت بارداری، نارسایی عملکرد "انسداد" تنگه منجر به پایین آمدن مکانیکی و افتادگی مثانه جنین می شود. این امر شرایطی را برای عفونت قطب تحتانی از طریق مسیر صعودی آن ایجاد می کند.

حفظ دوره عملیاتی با ICI.

شما اجازه دارید بلافاصله پس از عمل بلند شوید و راه بروید. در طی 2-3 روز اول، داروهای ضد اسپاسم برای اهداف پیشگیرانه تجویز می شوند: شیاف با پاپاورین، no-shpa 0.04 گرم 3 بار در روز، magne-B6. در صورت افزایش تحریک پذیری رحم، توصیه می شود از داروهای تقلید کننده (ginipral، partusisten) 2.5 میلی گرم (1/2 قرص) یا 1.25 میلی گرم (1/4 قرص) 4 بار در روز به مدت 10-12 روز استفاده شود. ایندومتاسین 25 میلی گرم 4 بار در روز یا در شیاف 100 میلی گرم 1 بار در روز به مدت 5-6 روز.

برای اولین بار، 2-3 روز پس از عمل، دهانه رحم با استفاده از آینه بررسی می شود و دهانه رحم با 3% p-rum پراکسید هیدروژن یا سایر ضد عفونی کننده ها درمان می شود.

درمان ضد باکتری برای فرسایش گسترده و ظاهر یک تغییر چاقو در خون تجویز می شود. در عین حال، داروهای ضد قارچ نیز تجویز می شود. پس از 5-7 روز پس از عمل، بیمار می تواند تحت نظر سرپایی ترخیص شود. بخیه در هفته 37-38 بارداری برداشته می شود.

شایع ترین عارضه پس از اصلاح CI با جراحی، رویش دهانه رحم با نخ است. اگر فعالیت انقباضی رحم وجود داشته باشد و بخیه ها برداشته نشوند، این می تواند رخ دهد. اگر عمل از نظر فنی نادرست انجام شود و دهانه رحم با بخیه سفت شود. اگر بافت دهانه رحم تحت تأثیر فرآیند التهابی قرار گیرد. در این موارد، هنگام استفاده از بخیه های دایره ای، ممکن است زخم های فشاری ایجاد شود و بعداً فیستول، پارگی عرضی یا دایره ای دهانه رحم ایجاد شود. در صورت فوران، بخیه ها باید برداشته شوند. درمان زخم روی دهانه رحم با شستن زخم با دی اکسیدین با استفاده از تامپون با پمادهای ضد عفونی کننده انجام می شود. در صورت لزوم، آنتی بیوتیک درمانی تجویز می شود.

در حال حاضر، روش های غیر جراحی اصلاح به طور گسترده ای استفاده می شود - استفاده از پساری های مختلف.

روش‌های غیرجراحی چندین مزیت دارند: آنها بدون خون، ساده، قابل اجرا در یک محیط سرپایی هستند. درمان واژن و پساری باید با محلول های ضد عفونی کننده هر 2 تا 3 هفته یکبار انجام شود تا از عفونت جلوگیری شود. این روش ها بیشتر در CI عملکردی، زمانی که فقط نرم شدن و کوتاه شدن دهانه رحم وجود دارد، اما کانال بسته است یا زمانی که مشکوک به CI برای جلوگیری از اتساع دهانه رحم است، استفاده می شود. با ICI شدید، این روش ها چندان موثر نیستند. پساری را می توان پس از اصلاح جراحی برای کاهش فشار روی دهانه رحم و جلوگیری از عواقب CCI (فیستول، پارگی دهانه رحم) استفاده کرد.

ICI در دوران بارداری

نارسایی دهانه رحم در دوران بارداری (ICN) یک فرآیند غیر فیزیولوژیکی است که با باز شدن بدون درد دهانه رحم و تنگه آن در پاسخ به افزایش بار (افزایش حجم مایع آمنیوتیک و وزن جنین) مشخص می شود. اگر این وضعیت از نظر درمانی یا جراحی اصلاح نشود، این امر مملو از سقط جنین دیررس (قبل از) یا زایمان زودرس (پس از 21 هفته) است.

• بروز CCI
• علل غیرمستقیم نارسایی کانال ایستمی-سرویکس
• علائم CI در دوران بارداری
• مکانیسم ایجاد نارسایی ایستمی-گردن رحمی دهانه رحم
• روش های تصحیح ICI
• اعمال بخیه های دایره ای در نارسایی ایستمی- سرویکس
• پساری چگونه انتخاب می شود؟
• مدیریت بارداری در ICI
• پساری چند هفته برداشته می شود؟

بروز CCI

در ساختار سقط‌های دیررس و زایمان‌های نارس، ICI نقش بسزایی دارد. نارسایی دهانه رحم بر اساس اطلاعات منابع مختلف از 1 تا 13 درصد زنان باردار شایع است. در زنانی که در گذشته زایمان زودرس داشته اند، این فراوانی به 30 تا 42 درصد افزایش می یابد. اگر بارداری قبلی به موقع به پایان رسید - در هر چهارمین مورد بعدی بدون اصلاح و درمان علل بیشتر طول نمی کشد.

CCI بر اساس مبدا طبقه بندی می شود:

• مادرزادی. مرتبط با ناهنجاری ها -. نیاز به تشخیص دقیق و درمان جراحی در مرحله برنامه ریزی لقاح دارد.
• به دست آورد
• پس از سانحه
• عملکردی.

اغلب، نارسایی دهانه رحم با تهدید وقفه و صدای واضح رحم همراه است.

علل غیرمستقیم نارسایی ایستمی-سرویکس

عوامل مستعد کننده برای نارسایی قسمت گردنی کانال زایمان، تغییرات سیکاتریسیال و نقایصی است که پس از آسیب در زایمان های قبلی یا پس از مداخلات جراحی روی دهانه رحم ایجاد می شود.

علل نارسایی ایستمی – دهانه رحم عبارتند از:

• تولد یک جنین بزرگ؛
• تولد جنین با ظاهر بریچ؛
• اعمال فورسپس مامایی در هنگام زایمان؛
• سقط جنین؛
• کورتاژ تشخیصی؛
• جراحی گردن؛
• دیسپلازی بافت همبند؛
• شیرخوارگی دستگاه تناسلی؛

علت شناسایی شده باید در مرحله برنامه ریزی بارداری با جراحی درمان شود.

علت عملکردی ICI نقض تعادل هورمونی لازم برای دوره صحیح بارداری است. تغییر در تعادل هورمونی در نتیجه موارد زیر رخ می دهد:

• هیپرآندروژنیسم بیش از حد یک گروه از هورمون های جنسی مردانه است. آندروژن های جنینی در مکانیسم نقش دارند. او در هفته 27- هورمون های جنسی مردانه را سنتز می کند که همراه با آندروژن های مادری (که معمولاً تولید می شوند) به دلیل نرم شدن دهانه رحم منجر به دگرگونی های ساختاری دهانه رحم می شود.
• نارسایی پروژسترون (تخمدان). هورمونی که از سقط جنین جلوگیری می کند.
• بارداری که پس از القا (تحریک) تخمک گذاری توسط گنادوتروپین ها رخ داده است.

اصلاح نارسایی ایستمی-سرویکس با ماهیت عملکردی امکان حفظ موفقیت آمیز بارداری را به روش درمانی فراهم می کند.

نارسایی دهانه رحم در دوران بارداری و علائم

دقیقاً به دلیل عدم وجود علائم واضح است که نارسایی دهانه رحم اغلب پس از این واقعیت - پس از سقط جنین یا ختم زودرس بارداری - تشخیص داده می شود. باز شدن کانال دهانه رحم تقریباً بدون درد یا با درد خفیف انجام می شود.

تنها علامت ذهنی ICI افزایش حجم و تغییر قوام ترشحات است. در این مورد، نشت مایع آمنیوتیک ضروری است. برای این منظور از اسمیر برای درختکاری استفاده می شود، آزمایش آمنیوتست که می تواند نتایج کاذب بدهد. تست آمنیشور قابل اعتمادتر است که به شما امکان می دهد پروتئین های مایع آمنیوتیک را تعیین کنید. نقض یکپارچگی غشاها و نشت آب در دوران بارداری برای ایجاد عفونت جنین خطرناک است.

علائم نارسایی ایستمی-سرویکس در معاینه واژینال قابل مشاهده است که در سه ماهه اول بارداری انجام می شود. مطالعه تعیین می کند:

• طول، قوام دهانه رحم، محل.
• وضعیت کانال دهانه رحم (از انگشت یا نوک آن عبور می کند، طبیعی است - دیوارها محکم بسته شده اند).
• محل حضور جنین (در مراحل بعدی بارداری).

استاندارد طلایی برای تشخیص CI اکووگرافی ترانس واژینال (سونوگرافی) است. علاوه بر تغییر در طول گردن در سونوگرافی با نارسایی ایستمی-سرویکس، شکل OS داخلی نیز مشخص می شود. نامطلوب ترین علامت پیش آگهی ICI اشکال V و Y شکل هستند.

نارسایی دهانه رحم چگونه ایجاد می شود؟

مکانیسم ماشه ای برای ایجاد ICI در دوران بارداری افزایش بار در ناحیه حلق داخلی - اسفنکتر عضلانی است که تحت تأثیر فشار، ورشکسته می شود و کمی شروع به باز شدن می کند. مرحله بعدی افتادگی (افتادگی) مثانه جنین به داخل کانال دهانه رحم در حال گسترش است.

روش های اصلاح نارسایی کانال ایستمی-سرویکس

دو نوع اصلی اصلاح نارسایی ایستمی-سرویکس وجود دارد:

• روش محافظه کارانه؛
• جراحی

بخیه زدن برای نارسایی ایستمی-سرویکس CCI

اصلاح ICI با استفاده از بخیه دایره ای صورت می گیرد. برای این منظور از نوار مرسیلین استفاده می شود - یک نخ مسطح (این فرم خطر برش درز را کاهش می دهد) با دو سوزن در انتها.

موارد منع بخیه زدن در نارسایی دهانه رحم:

• مشکوک به نشت مایع آمنیوتیک؛
• ناهنجاری های جنین ناسازگار با زندگی؛
• لحن تلفظ شده؛
• و خونریزی؛
• کوریوآمنیونیت توسعه یافته (با نارسایی ایستمی-سرویکس، خطرات زیادی برای عفونت غشاها، جنین و رحم وجود دارد).
• مشکوک به ورشکستگی اسکار پس از سزارین؛
• آسیب شناسی خارج تناسلی، که در آن طولانی شدن بارداری غیر عملی است.

معایب بخیه های جراحی برای CCI چیست؟

معایب عبارتند از:

• تهاجمی بودن روش؛
• عوارض احتمالی بیهوشی (بی حسی نخاعی)؛
• احتمال آسیب به مثانه جنین و القای زایمان.
• خطر آسیب اضافی به دهانه رحم هنگام بریدن بخیه ها در ابتدای زایمان.

پس از آن، خطر عوارض ناشی از بخیه زدن چندین برابر افزایش می یابد.

تخلیه پساری برای نارسایی ایستمی-سرویکس

بسیاری از معایب درمان جراحی CI در دوران بارداری از اصلاح محافظه کارانه محروم هستند. در عمل، پساری ها که در دوران بارداری استفاده می شوند، اغلب برای نارسایی ایستمی-سرویکس استفاده می شوند. پساری خانگی نسل اول به شکل پروانه با سوراخ مرکزی برای دهانه رحم و سوراخی برای خروج محتویات واژن ساخته می شود. ساخته شده از پلاستیک غیر سمی یا مواد مشابه.

نسل دوم پساری های نوع ASQ (Arabin) از سیلیکون ساخته شده اند. 13 نوع پساری سیلیکونی با سوراخ برای تخلیه مایعات وجود دارد. از نظر ظاهری شبیه کلاهکی با سوراخ مرکزی هستند. مزیت آن این است که لحظه معرفی آن کاملاً بدون درد است. استفاده از آن توسط یک زن به راحتی قابل تحمل است و از عناصر ناراحتی ذاتی پساری خانگی خالی است. پساری ها به شما این امکان را می دهند که سیستم داخلی و خارجی دهانه رحم را در حالت بسته نگه دارید و فشار جنین را روی کف لگن (عضلات، تاندون ها و استخوان ها) و دیواره قدامی رحم توزیع کنید.

پساری ها در دوران بارداری با ICI به شما امکان می دهند در دهانه رحم ذخیره کنید - یک مانع طبیعی در برابر عفونت صعودی. آنها را می توان در مراحلی از بارداری که بخیه زدن منع مصرف دارد (پس از 23 هفته) استفاده کرد.

مزیت آن نیز عدم نیاز به بیهوشی و مقرون به صرفه بودن است.

موارد مصرف پساری برای نارسایی ایستمی-سرویکس:

• جلوگیری از شکست بخیه در طول اصلاح جراحی و کاهش خطر رویش بخیه.
• گروهی از بیماران که علائم بصری یا اولتراسوند CCI را ندارند، اما سابقه زایمان زودرس، سقط جنین یا.
• پس از ناباروری طولانی مدت؛
• ناهنجاری های سیکاتریسیال گردن؛
• سن و زنان باردار جوان؛
• اختلال در عملکرد تخمدان ها

موارد منع مصرف پساری برای CCI:

• بیماری هایی که در آنها طولانی شدن بارداری نشان داده نمی شود.
• لکه بینی مکرر در سه ماهه دوم تا سوم؛
• فرآیندهای التهابی در اندام های تناسلی داخلی و خارجی (یک منع مصرف تا پایان درمان و تایید باکتریوسکوپی عفونت درمان شده است).

انجام اصلاح تخلیه با پساری برای CCI شدید (با افتادگی مثانه جنین) توصیه نمی شود.

پساری برای ICI چگونه انتخاب می شود؟

هنگام انتخاب پساری، بسته به ساختار آناتومیکی اندام های تناسلی داخلی، رویکرد فردی است. نوع پساری بر اساس قطر داخلی حلق، قطر فورنیکس واژن تعیین می شود.

مدیریت بارداری در نارسایی ایستمی- سرویکس

پزشکان هنگام شناسایی کلینیک، نشانگرهای ECHO CCI، با در نظر گرفتن داده های سرگذشت، از نمره نارسایی ایستمی-سرویکس (6-7 امتیاز - ارزیابی انتقادی که نیاز به اصلاح دارد) استفاده می کنند. سپس، بسته به زمان و علل ICI، یک استراتژی مدیریت بارداری انتخاب می شود.

اگر دوره تا 23 هفته باشد و نشانه هایی از منشا آلی CCI وجود داشته باشد، درمان جراحی یا ترکیبی تجویز می شود - تحمیل بخیه دایره ای و پساری. هنگام نشان دادن نوع عملکردی فرآیند پاتولوژیک، می توانید بلافاصله از پساری زایمان استفاده کنید.

در دوره های بیش از 23 هفته، به عنوان یک قاعده، فقط از یک پساری زایمان برای اصلاح استفاده می شود.

در آینده، حتما هر 2 تا 3 هفته یکبار انجام دهید:

• کنترل باکتریوسکوپی اسمیر - برای ارزیابی وضعیت فلور در واژن. با تغییر در میکرو فلور و عدم پیشرفت نارسایی ایستمی-سرویکس، بهداشت در پس زمینه پساری انجام می شود. در صورت عدم تاثیر، می توان پساری، بهداشتی و آنتی بیوتیک درمانی را با استفاده مکرر از پساری برای دوره های حداکثر حذف کرد. پس از دوره مشخص شده، تنها درمان با هدف بازگرداندن فلور واژن انجام می شود.
• - کنترل وضعیت دهانه رحم، برای تشخیص به موقع خطر خاتمه بارداری، بدتر شدن پویایی، تهدید تولد زودرس و فوران بخیه ها ضروری است.
• در صورت لزوم، درمان توکولیتیک به طور موازی تجویز می شود - داروهایی که هیپرتونیک رحم را تسکین می دهند. بسته به نشانه ها، از مسدود کننده های کانال کلسیم (نیفدیپین)، پروژسترون (Utrozhestan) با دوز 200-400 میلی گرم و مسدود کننده های گیرنده اکسی توسین (Atosiban، Traktocil) استفاده می شود.

پساری چه زمانی برداشته می شود؟

برداشتن زودهنگام بخیه ها و پساری ها در صورت بروز دردهای زایمانی منظم، با ظاهر شدن ترشحات خونی از اندام تناسلی، خروجی انجام می شود. در یک روش برنامه ریزی شده، بخیه ها و پساری برداشته می شوند. در همان زمان، پساری نیز طی یک سزارین برنامه ریزی شده برداشته می شود.

با پویایی منفی نارسایی ایستمی-سرویکس، بستری شدن در بیمارستان و درمان توکولیتیک توصیه می شود.