Los dedos son como baquetas. “Vidrio de reloj”: causas de la deformación de las uñas

LECCIÓN 21-7 SÍNTOMA DE LAS BAQUETAS El síntoma de las baquetas (dedos hipocráticos) es un engrosamiento en forma de matraz de las falanges terminales de los dedos de las manos, menos comúnmente de los dedos de los pies, en enfermedades crónicas del corazón, los pulmones y el hígado con una deformación característica de las placas ungueales en forma de cristales de reloj. El tejido entre la uña y el hueso subyacente se vuelve esponjoso, lo que hace que la placa ungueal se sienta móvil cuando se aplica presión a la base de la uña. Este engrosamiento acompaña varias enfermedades, a menudo precede a síntomas más específicos de la enfermedad. Es necesario recordar especialmente la conexión de este síntoma con el cáncer de pulmón. El síntoma de las baquetas no es una enfermedad independiente, sino un signo más bien informativo de otras enfermedades. procesos patológicos y pasa desapercibido al principio porque no causa dolor. El engrosamiento de las falanges terminales puede desarrollarse a lo largo de muchos años y, en algunas enfermedades, en varios meses (absceso pulmonar). CAUSAS Una de las principales razones de la formación del síntoma de la baqueta es la descarga de sangre de derecha a izquierda: la entrada de sangre venosa al lecho arterial, sin pasar por los pulmones o las áreas ventiladas en ellos, lo que conduce a una disminución del oxígeno. contenido en la sangre, el desarrollo de hipoxemia, hipoxia y, en última instancia, vasodilatación. falanges ungueales dedos. La descarga de sangre va acompañada de un aumento de P(A-a)O2, la diferencia alveolar-arterial en la presión parcial de oxígeno. La presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO2) no aumenta cuando se inhala con oxígeno (O2) al 100%. La descarga de sangre de derecha a izquierda puede ser intracardíaca e intrapulmonar. Derivación intracardíaca de sangre de derecha a izquierda: entrada directa de sangre desde las partes derechas del corazón a la izquierda, más típica de los defectos cardíacos cianóticos congénitos (comunicación interauricular, tabique interventricular, tetralogía de Fallot) y endocarditis infecciosa. La derivación intrapulmonar de sangre de derecha a izquierda ocurre con mayor frecuencia en enfermedades acompañadas de una ventilación deficiente con perfusión normal de los alvéolos. Esto se debe a múltiples microatelectasias dispersas: colapso de los alvéolos pulmonares debido a la compresión del pulmón, bloqueo del tubo bronquial (por ejemplo, moco, tumor), así como a la obstrucción y oclusión (alteración de la permeabilidad) de los capilares pulmonares. . La derivación intrapulmonar de sangre de derecha a izquierda se produce en el contexto de enfermedades pulmonares a largo plazo: cáncer de pulmón bronquial, bronquiectasias, empiema pleural, absceso pulmonar, alveolitis. Con menos frecuencia, la descarga de sangre intrapulmonar se produce a través de fístulas arteriovenosas. Pueden ser congénitos (p. ej., telangiectasia hemorrágica hereditaria) o adquiridos y pueden ocurrir en cualquier órgano, aunque se encuentran con mayor frecuencia en los pulmones. REFLEJO DEL SÍNTOMA DE LAS BAQUETAS Fig. 76a, hombre de 31 años. Telangiectasia hemorrágica hereditaria, hemorragias nasales recurrentes, baquetas etapa inicial enfermedades. Fig. 76b, hombre, defecto cardíaco cianótico, síntoma de muslo en la etapa final de la enfermedad. Enlace a la Fig.76: https://img-fotki.yandex.ru/get/69324/39722250.2/0_14b0e0_9c7cbac9_orig La telangiectasia hemorrágica (enfermedad de Osler-Weber-Rendu) es una enfermedad basada en la inferioridad. endotelio vascular(células vasculares), lo que resulta en Diferentes areas Se forman múltiples angiomas y telangiectasias (anomalías capilares) en la piel y las membranas mucosas de los labios, la boca y los órganos internos, que sangran. Deficiencia vascular congénita órganos internos Se manifiesta como aneurismas arteriovenosos, que se localizan con mayor frecuencia en los pulmones, con menos frecuencia en el hígado, los riñones, el bazo y contribuyen al desarrollo de enfermedades cardíacas pulmonares. SÍNTOMA DEL BALÓN DEL TAMBOR: indica contenido reducido oxígeno en los tejidos (hipoxia) y el desarrollo de enfermedades pulmonares y cardíacas, cuya causa en este caso es la telangiectasia hemorrágica. Con el síntoma de las baquetas, los agujeros de las uñas casi siempre están agrandados (Fig. 76a y Fig. 76b). LOS GRANDES AGUJEROS EN LAS UÑAS, así como su ausencia, indican una alteración en el metabolismo del calcio en el cuerpo. A veces el agujero se agranda en un solo dedo. Una de las principales razones del agrandamiento de los agujeros en las uñas es la deficiencia de magnesio (Fig. 75). Referencia a la Fig. 75.

Poteyko P.I., Jarkovskaya academia medica Educación de Postgrado, Departamento de Fisiología y Neumología

Ya en la antigüedad, hace 25 siglos, Hipócrates describió cambios de forma falanges distales dedos, que se encontraron en patología pulmonar crónica (absceso, tuberculosis, cáncer, empiema pleural), y los llamaron “baquetas”. Desde entonces, este síndrome lleva su nombre: dedos hipocráticos (dedos hipocráticos) (digiti hippocratici).

El síndrome del dedo de Hipócrates incluye dos signos: “reloj de arena” (uñas de Hipócrates - ungues Hippocraticus) y deformidad en forma de maza las falanges terminales de los dedos según el tipo de “baquetas” (Dedos en palillo de tambor).

Actualmente, la PG se considera la principal manifestación de la osteoartropatía hipertrófica (HOA, síndrome de Marie-Bamberger): periostosis osificante múltiple.

Actualmente no se comprenden completamente los mecanismos de desarrollo del PG. Sin embargo, se sabe que la formación de PG se produce como resultado de alteraciones de la microcirculación, acompañadas de hipoxia tisular local, alteración del trofismo perióstico y de la inervación autónoma en el contexto de una intoxicación endógena prolongada e hipoxemia. En el proceso de formación de PG, primero cambia la forma de las placas ungueales (“relojes de arena”), luego la forma de las falanges distales de los dedos cambia a una forma de maza o de matraz. Cuanto más pronunciadas son la intoxicación endógena y la hipoxemia, más gravemente se modifican las falanges terminales de los dedos de manos y pies.

Los cambios en las falanges distales de los dedos según el tipo “baqueta” se pueden establecer de varias formas.

Es necesario identificar un alisado del ángulo normalmente existente entre la base de la uña y el pliegue ungueal. La desaparición de la “ventana”, que se forma cuando se comparan las falanges distales de los dedos con sus superficies dorsales enfrentadas, es la más señal temprana Engrosamiento de las falanges terminales. El ángulo entre las uñas normalmente no se extiende hacia arriba más de la mitad de la longitud del lecho ungueal. A medida que las falanges distales de los dedos se engrosan, el ángulo entre las placas ungueales se vuelve amplio y profundo (Fig. 1).

En los dedos no modificados, la distancia entre los puntos A y B debe exceder la distancia entre los puntos C y D. Con las “baquetas” la relación es la opuesta: C - D se vuelve más largo que A - B (Fig. 2).

Otro señal importante PG es el valor del ángulo ACE. En un dedo normal este ángulo es inferior a 180°, en las “baquetas” es superior a 180° (Fig. 2).

Junto con los "dedos de Hipócrates", en el síndrome paraneoplásico de Marie-Bamberger, la periostitis aparece en el área de las secciones terminales de los huesos tubulares largos (generalmente los antebrazos y las piernas), así como en los huesos de las manos y los pies. En lugares de cambios periósticos, se puede observar ossalgia o artralgia severa y dolor a la palpación local, con Examen de rayos x Se revela una doble capa cortical, debido a la presencia de una franja estrecha y densa separada de la sustancia ósea compacta por un ligero espacio (síntoma de “rieles de tranvía”) (Fig. 3). Se cree que el síndrome de Marie-Bamberger es patognomónico del cáncer de pulmón; con menos frecuencia ocurre en otros tumores intratorácicos primarios ( neoplasias benignas pulmones, mesotelioma pleural, teratoma, lipoma mediastínico). En raras ocasiones, este síndrome ocurre en el cáncer. tracto gastrointestinal, linfoma con metástasis a los ganglios linfáticos del mediastino, linfogranulomatosis. Al mismo tiempo, el síndrome de Marie-Bamberger también se desarrolla en enfermedades no oncológicas: amiloidosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tuberculosis, bronquiectasias, defectos cardíacos congénitos y adquiridos, etc. Una de las características distintivas de este síndrome en enfermedades no tumorales es su desarrollo a largo plazo (a lo largo de los años) cambios característicos aparato osteoarticular, mientras que con neoplasmas malignos este proceso se calcula en semanas y meses. Después radical Tratamiento quirúrgico El cáncer del síndrome de Marie-Bamberger puede retroceder y desaparecer por completo en unos pocos meses.

Actualmente, ha aumentado significativamente el número de enfermedades en las que los cambios en las falanges distales de los dedos se describen como “baquetas” y en las uñas como “lentes de reloj” (Tabla 1). La aparición del PG suele preceder a síntomas más específicos. Especialmente debemos recordar la conexión “siniestra” de este síndrome con el cáncer de pulmón. Por lo tanto, identificar los signos de PG requiere una correcta interpretación e implementación de métodos de examen instrumentales y de laboratorio para el establecimiento oportuno de un diagnóstico confiable.

Relación entre GEI y enfermedades crónicas Los pulmones, acompañados de intoxicación endógena prolongada e insuficiencia respiratoria (RF), se consideran obvios: su formación se observa especialmente en abscesos pulmonares: 70-90% (en 1-2 meses), bronquiectasias: 60-70% (en varios años). ), empiema pleural: 40 a 60% (durante 3 a 6 meses o más) (dedos "ásperos" de Hipócrates, Fig. 4).

En la tuberculosis de los órganos respiratorios, las PG se forman en el caso de un proceso destructivo generalizado (más de 3 a 4 segmentos) con un largo o curso crónico(6 a 12 meses o más) y se caracterizan principalmente por el síntoma del "vidrio de reloj", engrosamiento, hiperemia y cianosis del pliegue ungueal (dedos hipocráticos "delicados" - 60-80%, Fig. 5).

En la alveolitis fibrosante idiopática (AFI), la PG ocurre en el 54% de los hombres y el 40% de las mujeres. Se ha establecido que la gravedad de la hiperemia y la cianosis del pliegue ungueal, así como la presencia misma de PG, indican un pronóstico desfavorable en ELISA, lo que refleja, en particular, la prevalencia de daño activo a los alvéolos (áreas en vidrio esmerilado detectadas en tomografía computarizada) y la gravedad de la proliferación de células del músculo liso vascular en focos de fibrosis. PG es uno de los factores que indica de forma más fiable alto riesgo la formación de fibrosis pulmonar irreversible en pacientes con IFA, también asociada con una disminución de su supervivencia.

En enfermedades difusas El tejido conectivo que afecta al parénquima pulmonar PG siempre refleja la gravedad de la DN y es un factor pronóstico extremadamente desfavorable.

Para otras enfermedades pulmonares intersticiales, la formación de PG es menos típica: su presencia casi siempre refleja la gravedad de la DN. J. Schulze et al. describieron este fenómeno clínico en una niña de 4 años con histiocitosis pulmonar rápidamente progresiva X. V. Holcomb et al. reveló cambios en las falanges distales de los dedos como “baquetas” y en las uñas como “lentes de reloj” en 5 de 11 pacientes examinados con enfermedad venooclusiva pulmonar.

A medida que progresan las lesiones pulmonares, aparecen PG en al menos el 50% de los pacientes con alveolitis alérgica exógena. Cabe destacar la importancia fundamental de una disminución persistente de la presión parcial de oxígeno en la sangre y la hipoxia tisular en el desarrollo de HOA en pacientes que padecen enfermedades pulmonares crónicas. Así, en niños con fibrosis quística, los valores de presión parcial de oxígeno en sangre arterial y volumen espiratorio forzado en 1 segundo fueron los más pequeños del grupo con cambios más pronunciados en las falanges distales de dedos y uñas.

Existen informes aislados sobre la aparición de PG en la sarcoidosis ósea (J. Yancey et al., 1972). Observamos más de mil pacientes con sarcoidosis intratorácica. ganglios linfáticos y pulmones, incluyendo manifestaciones cutáneas, y en ningún caso se detectó la formación de PG. Por tanto, consideramos la presencia/ausencia de PG como criterio diagnóstico diferencial de sarcoidosis y otras patologías orgánicas. pecho(alveolitis fibrosante, tumores, tuberculosis).

Los cambios en las falanges distales de los dedos como “baquetas de tambor” y en las uñas como “anteojos de reloj” a menudo se registran cuando enfermedades profesionales que ocurre con la afectación del intersticio pulmonar. Relativamente aparición temprana GOA es característico de pacientes con asbestosis; este signo indica un alto riesgo de muerte. Según S. Markowitz et al. , durante un seguimiento de 10 años de 2709 pacientes con asbestosis, con el desarrollo de PG, su probabilidad de muerte aumentó al menos 2 veces.
Se detectaron PG en el 42% de los trabajadores de minas de carbón examinados que padecían silicosis; algunos de ellos, junto con neumoesclerosis difusa Se encontraron focos de alveolitis activa. Se han descrito cambios en las falanges distales de los dedos como “baquetas” y en las uñas como “gafas de reloj” en trabajadores de fábricas que producían fósforos que estuvieron en contacto con la rodamina utilizada en su producción.

La conexión entre el desarrollo de HP y la hipoxemia se confirma por la posibilidad descrita repetidamente de desaparición de este síntoma después del trasplante de pulmón. En niños con fibrosis quística, los cambios característicos en los dedos retrocedieron durante los primeros 3 meses. después del trasplante de pulmón.

La aparición de PG en un paciente con enfermedad pulmonar intersticial, especialmente con una larga historia de la enfermedad y en ausencia de signos clínicos de daño pulmonar activo, requiere una búsqueda persistente de un tumor maligno en Tejido pulmonar. Se ha demostrado que en el cáncer de pulmón que se desarrolla en el contexto de ELISA, la frecuencia de GOA alcanza el 95%, mientras que en los casos de daño al intersticio pulmonar sin signos de transformación neoplásica, ocurre con menos frecuencia: en el 63% de los pacientes. .

Desarrollo rápido Los cambios en las falanges distales de los dedos, como “baquetas de tambor”, son una de las indicaciones del desarrollo de cáncer de pulmón, incluso en ausencia de enfermedades precancerosas. En tal situación, los signos clínicos de hipoxia (cianosis, dificultad para respirar) pueden estar ausentes y esta señal se desarrolla de acuerdo con las leyes de las reacciones paraneoplásicas. W. Hamilton y col. demostró que la probabilidad de que un paciente tenga PG aumenta 3,9 veces.

GOA es una de las manifestaciones paraneoplásicas más comunes del cáncer de pulmón; su prevalencia en esta categoría de pacientes puede superar el 30%. La dependencia de la frecuencia de detección de PG en forma morfológica Cáncer de pulmón: alcanza el 35% con la variante de células no pequeñas, con la variante de células pequeñas esta cifra es sólo del 5%.

El desarrollo de GOA en el cáncer de pulmón se asocia con una sobreproducción de hormona del crecimiento y prostaglandina E2 (PGE-2) células tumorales. Presión parcial de oxígeno en Sangre periférica sin embargo, puede seguir siendo normal. Se ha establecido que en la sangre de los pacientes. cáncer de pulmón con un síntoma de PG, el nivel de factor de crecimiento transformante β (TGF-β) y PGE-2 excede significativamente el de pacientes sin cambios en las falanges distales de los dedos. Por tanto, TGF-β y PGE-2 pueden considerarse inductores relativos de la formación de PG, relativamente específicos del cáncer de pulmón; Al parecer, este mediador no interviene en el desarrollo del fenómeno clínico comentado en otras enfermedades pulmonares crónicas con ND.

La naturaleza paraneoplásica de los cambios tipo “baqueta” en las falanges distales de los dedos queda claramente demostrada por la desaparición de este fenómeno clínico después de la resección exitosa del tumor pulmonar. A su vez, la reaparición de este signo clínico en un paciente en el que el tratamiento del cáncer de pulmón fue exitoso es un indicio probable de recurrencia del tumor.

El PG puede ser una manifestación paraneoplásica de tumores localizados fuera del área pulmonar, pudiendo incluso preceder a las primeras manifestaciones clínicas de tumores malignos. Su formación se describe en tumores malignos del timo, cáncer de esófago, colon, gastrinoma, caracterizado por el síndrome de Zollinger-Ellison clínicamente típico y sarcoma de la arteria pulmonar.

Se ha demostrado repetidamente la posibilidad de formación de PG en tumores malignos de mama y mesotelioma pleural, que no se acompaña del desarrollo de DN.

PG se detecta en enfermedades linfoproliferativas y leucemias, incluidas las mieloblásticas agudas, en las que se observan en brazos y piernas. Después de la quimioterapia, que detuvo el primer ataque de leucemia, los signos de GOA desaparecieron, pero reaparecieron después de 21 meses. en caso de recurrencia del tumor. En una de las observaciones, se observó regresión de los cambios típicos en las falanges distales de los dedos con quimioterapia exitosa y radioterapia linfogranulomatosis.

Así, la PG, junto con varios tipos de artritis, eritema nudoso y la tromboflebitis migratoria se encuentran entre las manifestaciones frecuentes extraorgánicas e inespecíficas de los tumores malignos. El origen paraneoplásico de los cambios en las falanges distales de los dedos como “baquetas” se puede suponer cuando se forman rápidamente (especialmente en pacientes sin DN, insuficiencia cardíaca y en ausencia de otras causas de hipoxemia), así como cuando se combinan con otros posibles signos inespecíficos extraorgánicos de un tumor maligno: aumento de la VSG, cambios en el cuadro de sangre periférica (especialmente trombocitosis), fiebre persistente, síndrome articular y trombosis recurrente de diversas localizaciones.

Uno de los más razones comunes La aparición de PG se considera defectos cardíacos congénitos, especialmente el tipo "azul". Entre 93 pacientes con fístulas arteriovenosas pulmonares observados en la Clínica Mauo durante 15 años, se registraron cambios similares en los dedos en el 19%; excedieron la hemoptisis en frecuencia (14%), pero fueron inferiores a los ruidos durante arteria pulmonar(34%) y dificultad para respirar (57%).

R. Khouzam et al. (2005) descrito accidente cerebrovascular isquémico origen embólico, que se desarrolló a las 6 semanas de nacido en una paciente de 18 años. La presencia de cambios característicos en los dedos y la hipoxia, que requirieron asistencia respiratoria, llevaron a la búsqueda de una anomalía en la estructura del corazón: la ecocardiografía transtorácica y transesofágica reveló que la vena cava inferior se desembocaba en la cavidad de la aurícula izquierda.

Los PG pueden “descubrir” la existencia de un cortocircuito patológico del lado izquierdo al derecho del corazón, incluido el formado como consecuencia de una cirugía cardíaca. M. Essop y col. (1995) observaron cambios característicos en las falanges distales de los dedos y un aumento de la cianosis durante 4 años después de la dilatación con balón de la estenosis mitral reumática, cuya complicación fue una pequeña comunicación interauricular. Durante el período transcurrido desde la operación, su importancia hemodinámica aumentó significativamente debido a que el paciente también desarrolló estenosis reumática de la válvula tricúspide, tras la corrección de la cual estos síntomas desaparecieron por completo. J. Dominik et al. observaron la aparición de PG en una mujer de 39 años 25 años después de la reparación exitosa de una comunicación interauricular. Resultó que durante la operación la vena cava inferior fue dirigida por error hacia la aurícula izquierda.

La PG se considera uno de los signos clínicos inespecíficos, denominados extracardíacos, más típicos de la endocarditis infecciosa (EI). La frecuencia de cambios en las falanges distales de los dedos como “baquetas” en EI puede superar el 50%. Evidencia a favor de la EI en un paciente con PG fiebre alta con escalofríos, aumento de la VSG, leucocitosis; A menudo se observan anemia, un aumento transitorio de la actividad sérica de las aminotransferasas hepáticas y diversos tipos de daño renal. Para confirmar la EI está indicada en todos los casos la ecocardiografía transesofágica.

Segun algunos centros clínicos, una de las causas más comunes del fenómeno del PG es la cirrosis hepática con hipertensión portal y dilatación progresiva de los vasos de la circulación pulmonar, que conduce a la hipoxemia (el llamado síndrome pulmonar-renal). En estos pacientes, la GOA suele combinarse con telangiectasias cutáneas, que a menudo forman “campos de venas de araña» .
Se ha establecido una conexión entre la formación de HOA en la cirrosis hepática y el abuso previo de alcohol. En pacientes con cirrosis hepática sin hipoxemia concomitante, generalmente no se detecta PG. Este fenómeno clínico también es característico de las lesiones hepáticas colestásicas primarias que requieren trasplante de hígado. infancia, incluida la atresia congénita de los conductos biliares.

Se han hecho repetidos intentos de descifrar los mecanismos de desarrollo de cambios en las falanges distales de los dedos como "baquetas" en enfermedades, incluidas las mencionadas anteriormente (enfermedades pulmonares crónicas, cardiopatías congénitas, EI, cirrosis hepática con hipertensión portal), acompañadas por hipoxemia persistente e hipoxia tisular. La activación de los factores de crecimiento tisular, incluidos los factores de crecimiento plaquetario, inducida por hipoxia, desempeña un papel principal en la formación de cambios en las falanges distales y las uñas. Además, en pacientes con HP se detectó un aumento en el nivel sérico del factor de crecimiento de hepatocitos, así como factor vascular crecimiento. La conexión más obvia entre el aumento de la actividad de este último y una disminución de la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial se considera la más obvia. Además, en pacientes con HP se encuentra un aumento significativo en la expresión de factores inducibles por hipoxia tipo 1a y 2a.

En el desarrollo de cambios en las falanges distales de los dedos del tipo "baqueta", la disfunción endotelial asociada con una disminución de la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial puede tener un cierto significado. Se ha demostrado que en pacientes con GOA, la concentración sérica de endotelina-1, cuya expresión es inducida principalmente por hipoxia, es significativamente mayor que en personas sanas.
Los mecanismos de formación de PG en enfermedades crónicas son difíciles de explicar. enfermedades inflamatorias intestinos, para los cuales la hipoxemia no es típica. Al mismo tiempo, se encuentran a menudo en la enfermedad de Crohn (no son típicos en la colitis ulcerosa), en la que cambios en los dedos como "muslos" pueden preceder a los cambios reales. manifestaciones intestinales enfermedades.

Número causas probables, que provoca cambios en las falanges distales de los dedos a modo de “cristales de reloj”, sigue aumentando. Algunos de ellos son muy raros. K. Packard y col. (2004) observaron la formación de PG en un hombre de 78 años que tomó losartán durante 27 días. Este fenómeno clínico persistió cuando losartán fue reemplazado por valsartán, lo que nos permite considerarlo una reacción indeseable a toda la clase de bloqueadores de los receptores de angiotensina II. Después de cambiar a captopril, los cambios en los dedos retrocedieron por completo en 17 meses. .

A. Harris y col. encontró cambios característicos en las falanges distales de los dedos en un paciente con primaria síndrome antifosfolípido, mientras que los signos de lesiones pulmonares trombóticas lecho vascular no fue identificado. La formación de PG también ha sido descrita en la enfermedad de Behçet, aunque no se puede descartar por completo que su aparición en esta enfermedad haya sido accidental.
Los PG se consideran entre los posibles marcadores indirectos del consumo de drogas. En algunos de estos pacientes, su desarrollo puede estar asociado a una variante de daño pulmonar o EI característica de los drogadictos. Los cambios en las falanges distales de los dedos, como “baquetas”, se describen en usuarios de drogas no sólo intravenosas sino también inhaladas, como por ejemplo en los fumadores de hachís.

Con una frecuencia cada vez mayor (al menos un 5%), se registra PG en personas infectadas por el VIH. Su formación puede basarse en diversas formas de infección asociada al VIH. enfermedades pulmonares, pero este fenómeno clínico se observa en pacientes infectados por el VIH con pulmones intactos. Se ha establecido que la presencia de cambios característicos en las falanges distales de los dedos en la infección por VIH se asocia con un menor número de linfocitos CD4 positivos en la sangre periférica, además, en estos pacientes se registra con mayor frecuencia neumonía linfocítica intersticial. En niños infectados por VIH, la aparición de PG es una indicación probable de tuberculosis pulmonar, lo cual es posible incluso en ausencia Tuberculosis micobacteriana en muestras de esputo.

Se conoce la llamada forma primaria de GOA, que no está asociada con enfermedades de los órganos internos, y que a menudo tiene un carácter familiar (síndrome de Touraine-Solant-Gole). Se diagnostica sólo después de excluir la mayoría de las causas que pueden provocar la aparición de PG. Los pacientes con la forma primaria de GOA a menudo se quejan de dolor en el área de las falanges modificadas y aumento de la sudoración. R. Seggewiss y col. (2003) observaron GOA primaria que involucraba solo los dedos miembros inferiores. Al mismo tiempo, a la hora de establecer la presencia de PG en miembros de una misma familia, es necesario tener en cuenta la posibilidad de que hayan heredado defectos de nacimiento corazón (por ejemplo, conducto persistente de botellus). La formación de cambios característicos en los dedos puede durar unos 20 años.

Reconocer las causas de los cambios en las falanges distales de los dedos según el tipo “baqueta” requiere un diagnóstico diferencial de diversas enfermedades, entre las cuales la posición de liderazgo la ocupan las asociadas a la hipoxia, es decir, DN clínicamente manifestada y/o insuficiencia cardíaca, así como tumores malignos e EI subaguda. Las enfermedades pulmonares intersticiales, principalmente ELISA, son una de las causas más comunes de PG; la gravedad de este fenómeno clínico se puede utilizar para evaluar la actividad del daño pulmonar. La rápida formación o el aumento de la gravedad del GOA requiere la búsqueda de cáncer de pulmón y otros tumores malignos. Al mismo tiempo, hay que tener en cuenta la posibilidad de que este fenómeno clínico aparezca en otras enfermedades (enfermedad de Crohn, infección por VIH), en las que puede aparecer mucho antes que síntomas específicos.

Hipócrates también describió dedos que parecían baquetas cuando estudiaba el empiema. Por esta razón, esta patología Los dedos y las uñas llevan el nombre de los dedos de Hipócrates. El médico alemán Eugene Bamberger y el médico francés Pierre Marie describieron la osteoartropatía hipertrófica ya en el siglo XIX y señalaron la presencia de dedos con uñas en forma de vidrio en la enfermedad. Y ya en 1918, los médicos comenzaron a reconocer este síntoma como un signo de infección crónica.

Los dedos, similares a las baquetas, se forman principalmente en ambas extremidades, pero en algunos casos la patología puede afectar solo a las manos o los pies por separado. Esta selección es típica de los defectos cardíacos en forma cianótica, que se desarrollan en el útero, cuando la sangre con oxígeno ingresa solo a una parte del cuerpo.

Dedos que parecen Baquetas, difieren en su apariencia:

• pico de loro;
• gafas de reloj;
• baquetas reales.

Desencadenantes

Esta patología se desarrolla en presencia de las siguientes enfermedades:

• enfermedades pulmonares de diversos orígenes;
• endocarditis;
• defectos de nacimiento;
• dolencias gastrointestinales;
• fibrosis quística;
• La enfermedad de Graves;
• tricocefalosis;
• Síndrome de Marie-Bamberger.

Las razones por las que se desarrolla una lesión en un solo lado pueden ser:

• Tumor de Pancoast (formado cuando cáncer primer segmento del pulmón);
• enfermedades de los vasos por donde fluye la linfa;
• uso de una fístula durante la hemodiálisis;
• tomando medicamentos del grupo de bloqueadores de angiotensina II.

Causas

Las razones del desarrollo del síndrome, en el que los dedos se vuelven como baquetas, no se han identificado hasta el día de hoy. Lo que se sabe es que esta patología se desarrolla ante la presencia de problemas circulatorios. En este caso, se altera el suministro de oxígeno a los tejidos.

Permanente falta de oxígeno Provoca una expansión de la luz de los vasos ubicados en las falanges de los dedos, lo que provoca un aumento del flujo sanguíneo a esta zona.

El resultado de este proceso es una proliferación significativa del tejido conectivo, que se encuentra entre la uña y el hueso. Vale la pena señalar que existe una relación entre el nivel de hipoxia y cambios externos Formas del lecho ungueal.

Los estudios han demostrado que en presencia de una enfermedad inflamatoria crónica en los intestinos, no se observa falta de oxígeno, sino que no solo se desarrolla un cambio en la forma de los dedos y la apariencia de una placa ungueal específica en forma de vidrio de reloj. La enfermedad de Crohn, pero también puede ser el primer signo de esta enfermedad.

Síntomas

La manifestación en la que las uñas adoptan el aspecto de cristales de reloj generalmente no provoca dolor. Por este motivo, el paciente no puede notar este cambio a tiempo.

Principales signos del síntoma:

Si el paciente presenta bronquiectasias, fibrosis quística, absceso pulmonar, empiema crónico, el síntoma principal puede ir acompañado de osteoartropatía de tipo hipertrófico, que se caracteriza por:

• dolor de huesos;
• cambios en las características de la piel en la zona pretibial;
• codos, muñecas y rodillas presentan cambios muy similares a la artritis;
• la piel en algunas zonas comienza a volverse áspera;
• Se desarrollan parestesia y sudoración excesiva.

Diagnóstico

Muy a menudo, el síntoma que aparece con las uñas en forma de gafas de reloj indica la presencia del síndrome de Marie-Bamberger. Si este diagnóstico no se confirma, el médico confía en el cumplimiento de los siguientes criterios:

1. Se mide el ángulo de Lovibond. Para hacer esto, aplique un lápiz a lo largo del dedo hasta la uña. Si no hay espacio entre la uña y el lápiz, entonces se puede decir sin lugar a dudas que el paciente tiene síntoma de baquetas. Además, una disminución del ángulo o su desaparición completa se determina mediante el estudio del síntoma de Shamroth.
2. Palpando con el dedo para determinar la elasticidad. Para hacer esto, haga clic en parte superior dedo y suéltelo inmediatamente. Si observa que la uña se hunde en el tejido y luego salta bruscamente hacia atrás, entonces puede suponer que se trata de una enfermedad cuyo síntoma son las uñas de vidrio. El mismo efecto ocurre en pacientes de edad avanzada, pero es normal y no indica la presencia de manifestaciones de baquetas.
3. El médico comprueba la relación entre el grosor del TDF y la articulación interfalángica. Para Condicion normal esta cifra no supera el 0,895. Si hay un síntoma presente, ese indicador aumenta a 1 o incluso más. Este indicador se considera el más específico para esta manifestación.

Si existe una sospecha de una combinación de osteoartropatía hipertrófica con un síntoma de baquetas, el médico decide realizarle al paciente una radiografía o una gammagrafía.

Al diagnosticar por qué la uña se vuelve "vidriosa", es importante identificar la causa principal del desarrollo de este síntoma. Para hacer esto necesitas:

• anamnesis del estudio;
• realizar un examen de ultrasonido de los pulmones, el corazón y el hígado;
• estudiar los resultados de una radiografía de tórax;
• el médico prescribe una tomografía computarizada y un electrocardiograma;
• se examina la función de la respiración externa;
• el paciente debe donar sangre para determinar su composición gaseosa.

Tratamiento

La terapia para las uñas en forma de gafas de reloj comienza con el tratamiento de la dolencia subyacente. Para ello, el médico recomienda que el paciente tome:

• antibióticos;
• medicamentos para aumentar la inmunidad.

También sería una buena idea revisar tu dieta. Es importante consultar a un nutricionista y conocer la lista de alimentos prohibidos para esta enfermedad.

Pronóstico

El pronóstico del aspecto de las uñas con forma de cristal de reloj depende directamente de la causa de esta patología. Si ya se ha curado todo de la enfermedad subyacente, los síntomas disminuirán y los dedos lucirán normales.

Resumen

Los cambios en las falanges distales de los dedos como “baquetas” y en las uñas como “gafas de reloj” (dedos hipocráticos) son un fenómeno clínico bien conocido, que indica la posible presencia de diversas enfermedades, entre las cuales la posición de liderazgo la ocupan las asociadas con La intoxicación prolongada endógena y la hipoxemia, también los tumores malignos. Al mismo tiempo, se debe tener en cuenta la posibilidad de manifestación de este síndrome clínico en otras enfermedades (enfermedad de Crohn, infección por VIH, etc.).

La aparición de los dedos de Hipócrates a menudo precede a síntomas más específicos y, por lo tanto, la interpretación correcta de este signo clínico, complementada con los resultados de los métodos de investigación de laboratorio, permite establecer oportunamente un diagnóstico confiable.

Palabras clave

Dedos de Hipócrates, diagnóstico diferencial, hipoxemia.

Ya en la antigüedad, hace 25 siglos, Hipócrates describió cambios en la forma de las falanges distales de los dedos, que ocurrían en patología pulmonar crónica (abscesos, tuberculosis, cáncer, empiema pleural), y los llamó “baquetas”. Desde entonces, este síndrome lleva su nombre: dedos hipocráticos (dedos hipocráticos) (digiti hippocratici).

El síndrome del dedo de Hipócrates incluye dos signos: “relojes de arena” (uñas de Hipócrates - ungues Hippocraticus) y una deformación en forma de maza de las falanges terminales de los dedos como “baquetas” (dedos en palillo de tambor).

Actualmente, la PG se considera la principal manifestación de la osteoartropatía hipertrófica (HOA, síndrome de Marie-Bamberger): periostosis osificante múltiple.

Actualmente no se comprenden completamente los mecanismos de desarrollo del PG. Sin embargo, se sabe que la formación de PG se produce como resultado de alteraciones de la microcirculación, acompañadas de hipoxia tisular local, alteración del trofismo perióstico y de la inervación autónoma en el contexto de una intoxicación endógena prolongada e hipoxemia. En el proceso de formación de PG, primero cambia la forma de las placas ungueales (“relojes de arena”), luego la forma de las falanges distales de los dedos cambia a una forma de maza o de matraz. Cuanto más pronunciadas son la intoxicación endógena y la hipoxemia, más gravemente se modifican las falanges terminales de los dedos de manos y pies.

Los cambios en las falanges distales de los dedos según el tipo “baqueta” se pueden establecer de varias formas.

Es necesario identificar un alisado del ángulo normalmente existente entre la base de la uña y el pliegue ungueal. La desaparición de la “ventana”, que se forma cuando las falanges distales de los dedos se yuxtaponen con sus superficies dorsales enfrentadas, es el signo más temprano de engrosamiento de las falanges terminales. El ángulo entre las uñas normalmente no se extiende hacia arriba más de la mitad de la longitud del lecho ungueal. A medida que las falanges distales de los dedos se engrosan, el ángulo entre las placas ungueales se vuelve amplio y profundo (Fig. 1).

En los dedos no modificados, la distancia entre los puntos A y B debe exceder la distancia entre los puntos C y D. Con las “baquetas” la relación es la opuesta: C - D se vuelve más largo que A - B (Fig. 2).

Otro signo importante de PG es el tamaño del ángulo ACE. En un dedo normal este ángulo es inferior a 180°, en las “baquetas” es superior a 180° (Fig. 2).

Junto con los "dedos de Hipócrates", en el síndrome paraneoplásico de Marie-Bamberger, la periostitis aparece en el área de las secciones terminales de los huesos tubulares largos (generalmente los antebrazos y las piernas), así como en los huesos de las manos y los pies. En los lugares de cambios periósticos, se pueden observar ossalgias o artralgias graves y dolor local a la palpación; el examen radiológico revela una doble capa cortical, debido a la presencia de una franja estrecha y densa separada de la sustancia ósea compacta por un ligero espacio (síntoma de “rieles de tranvía”) (Fig. 3). Se cree que el síndrome de Marie-Bamberger es patognomónico del cáncer de pulmón; con menos frecuencia ocurre con otros tumores intratorácicos primarios (neoplasias pulmonares benignas, mesotelioma pleural, teratoma, lipoma mediastínico). Ocasionalmente, este síndrome ocurre en cáncer del tracto gastrointestinal, linfoma con metástasis a los ganglios linfáticos mediastínicos y linfogranulomatosis. Al mismo tiempo, el síndrome de Marie-Bamberger también se desarrolla en enfermedades no oncológicas: amiloidosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tuberculosis, bronquiectasias, defectos cardíacos congénitos y adquiridos, etc. Una de las características distintivas de este síndrome en enfermedades no tumorales es el desarrollo a largo plazo (a lo largo de años) de cambios característicos en el aparato osteoarticular, mientras que en el caso de neoplasias malignas este proceso se calcula en semanas y meses. Después de un tratamiento quirúrgico radical del cáncer, el síndrome de Marie-Bamberger puede retroceder y desaparecer por completo en unos pocos meses.

Actualmente, ha aumentado significativamente el número de enfermedades en las que los cambios en las falanges distales de los dedos se describen como “baquetas” y en las uñas como “lentes de reloj” (Tabla 1). La aparición del PG suele preceder a síntomas más específicos. Especialmente debemos recordar la conexión “siniestra” de este síndrome con el cáncer de pulmón. Por lo tanto, identificar los signos de PG requiere una correcta interpretación e implementación de métodos de examen instrumentales y de laboratorio para el establecimiento oportuno de un diagnóstico confiable.

La relación entre PG y enfermedades pulmonares crónicas, acompañadas de intoxicación endógena a largo plazo e insuficiencia respiratoria (RF), se considera obvia: su formación se observa especialmente en abscesos pulmonares: 70-90% (en 1-2 meses), bronquiectasias. - 60-70% (durante varios años), empiema pleural - 40-60% (durante 3-6 meses o más) (dedos "ásperos" de Hipócrates, Fig. 4).

En la tuberculosis del sistema respiratorio, las PG se forman en el caso de un proceso destructivo generalizado (más de 3-4 segmentos) con un curso largo o crónico (6-12 meses o más) y se caracterizan principalmente por el "cristal de reloj". síntoma, engrosamiento, hiperemia y cianosis del pliegue ungueal (dedos "suaves" de Hipócrates - 60-80%, Fig. 5).

En la alveolitis fibrosante idiopática (AFI), la PG ocurre en el 54% de los hombres y el 40% de las mujeres. Se ha establecido que la gravedad de la hiperemia y la cianosis del pliegue ungueal, así como la presencia misma de PG, indican un pronóstico desfavorable en ELISA, lo que refleja, en particular, la prevalencia de daño activo a los alvéolos (áreas en vidrio esmerilado detectadas en tomografía computarizada) y la gravedad de la proliferación de células del músculo liso vascular en focos de fibrosis. La HP es uno de los factores que indica de forma más fiable un alto riesgo de formación de fibrosis pulmonar irreversible en pacientes con IFA, lo que también se asocia con una disminución de su supervivencia.

En las enfermedades difusas del tejido conectivo que afectan al parénquima pulmonar, el PG siempre refleja la gravedad de la DN y es un factor pronóstico extremadamente desfavorable.

Para otras enfermedades pulmonares intersticiales, la formación de PG es menos típica: su presencia casi siempre refleja la gravedad de la DN. J. Schulze et al. describieron este fenómeno clínico en una niña de 4 años con histiocitosis pulmonar rápidamente progresiva X. V. Holcomb et al. reveló cambios en las falanges distales de los dedos como “baquetas” y en las uñas como “lentes de reloj” en 5 de 11 pacientes examinados con enfermedad venooclusiva pulmonar.

A medida que progresan las lesiones pulmonares, aparecen PG en al menos el 50% de los pacientes con alveolitis alérgica exógena. Cabe destacar la importancia fundamental de una disminución persistente de la presión parcial de oxígeno en la sangre y la hipoxia tisular en el desarrollo de HOA en pacientes que padecen enfermedades pulmonares crónicas. Así, en niños con fibrosis quística, los valores de presión parcial de oxígeno en sangre arterial y volumen espiratorio forzado en 1 segundo fueron los más pequeños del grupo con cambios más pronunciados en las falanges distales de dedos y uñas.

Existen informes aislados sobre la aparición de PG en la sarcoidosis ósea (J. Yancey et al., 1972). Observamos a más de mil pacientes con sarcoidosis de los ganglios linfáticos intratorácicos y de los pulmones, incluidas manifestaciones cutáneas, y en ningún caso detectamos la formación de PG. Por tanto, consideramos la presencia/ausencia de PG como criterio de diagnóstico diferencial de sarcoidosis y otras patologías de los órganos torácicos (alveolitis fibrosante, tumores, tuberculosis).

Los cambios en las falanges distales de los dedos como "baquetas" y en las uñas como "lentes de reloj" se registran a menudo en enfermedades profesionales que afectan al intersticio pulmonar. La aparición relativamente temprana de GOA es típica de pacientes con asbestosis; este signo indica un alto riesgo de muerte. Según S. Markowitz et al. , durante un seguimiento de 10 años de 2709 pacientes con asbestosis, con el desarrollo de PG, su probabilidad de muerte aumentó al menos 2 veces.
Se detectaron PG en el 42% de los trabajadores de minas de carbón examinados que padecían silicosis; en algunos de ellos, junto con la neumoesclerosis difusa, se encontraron focos de alveolitis activa. Se han descrito cambios en las falanges distales de los dedos como “baquetas” y en las uñas como “gafas de reloj” en trabajadores de fábricas que producían fósforos que estuvieron en contacto con la rodamina utilizada en su producción.

La conexión entre el desarrollo de HP y la hipoxemia se confirma por la posibilidad descrita repetidamente de desaparición de este síntoma después del trasplante de pulmón. En niños con fibrosis quística, los cambios característicos en los dedos retrocedieron durante los primeros 3 meses. después del trasplante de pulmón.

La aparición de PG en un paciente con enfermedad pulmonar intersticial, especialmente con una larga historia de la enfermedad y en ausencia de signos clínicos de daño pulmonar activo, requiere una búsqueda persistente de un tumor maligno en el tejido pulmonar. Se ha demostrado que en el cáncer de pulmón que se desarrolla en el contexto de ELISA, la frecuencia de GOA alcanza el 95%, mientras que en los casos de daño al intersticio pulmonar sin signos de transformación neoplásica, ocurre con menos frecuencia: en el 63% de los pacientes. .

El rápido desarrollo de cambios tipo "baqueta" en las falanges distales de los dedos es una de las indicaciones del desarrollo de cáncer de pulmón, incluso en ausencia de enfermedades precancerosas. En tal situación, los signos clínicos de hipoxia (cianosis, dificultad para respirar) pueden estar ausentes y este síntoma se desarrolla de acuerdo con las leyes de las reacciones paraneoplásicas. W. Hamilton y col. demostró que la probabilidad de que un paciente tenga PG aumenta 3,9 veces.

GOA es una de las manifestaciones paraneoplásicas más comunes del cáncer de pulmón; su prevalencia en esta categoría de pacientes puede superar el 30%. Se muestra la dependencia de la frecuencia de detección de PG de la forma morfológica del cáncer de pulmón: alcanza el 35% en la variante de células no pequeñas, en la variante de células pequeñas esta cifra es sólo del 5%.

El desarrollo de HOA en el cáncer de pulmón está asociado con la hiperproducción de la hormona del crecimiento y la prostaglandina E2 (PGE-2) por parte de las células tumorales. La presión parcial de oxígeno en la sangre periférica puede permanecer normal. Se encontró que en la sangre de pacientes con cáncer de pulmón con síntoma de PG, el nivel de factor de crecimiento transformante β (TGF-β) y PGE-2 excede significativamente al de pacientes sin cambios en las falanges distales de los dedos. Por tanto, TGF-β y PGE-2 pueden considerarse inductores relativos de la formación de PG, relativamente específicos del cáncer de pulmón; Al parecer, este mediador no interviene en el desarrollo del fenómeno clínico comentado en otras enfermedades pulmonares crónicas con ND.

La naturaleza paraneoplásica de los cambios tipo “baqueta” en las falanges distales de los dedos queda claramente demostrada por la desaparición de este fenómeno clínico después de la resección exitosa del tumor pulmonar. A su vez, la reaparición de este signo clínico en un paciente en el que el tratamiento del cáncer de pulmón ha sido exitoso es un indicio probable de recurrencia del tumor.

El PG puede ser una manifestación paraneoplásica de tumores localizados fuera del área pulmonar, pudiendo incluso preceder a las primeras manifestaciones clínicas de tumores malignos. Su formación se describe en tumores malignos del timo, cáncer de esófago, colon, gastrinoma, caracterizado por el síndrome de Zollinger-Ellison clínicamente típico y sarcoma de la arteria pulmonar.

Se ha demostrado repetidamente la posibilidad de formación de PG en tumores malignos de mama y mesotelioma pleural, que no se acompaña del desarrollo de DN.

PG se detecta en enfermedades linfoproliferativas y leucemias, incluidas las mieloblásticas agudas, en las que se observan en brazos y piernas. Después de la quimioterapia, que detuvo el primer ataque de leucemia, los signos de GOA desaparecieron, pero reaparecieron después de 21 meses. en caso de recurrencia del tumor. Una observación mostró una regresión de los cambios típicos en las falanges distales de los dedos con quimioterapia y radioterapia exitosas para la linfogranulomatosis.

Así, el PG, junto con diversos tipos de artritis, eritema nudoso y tromboflebitis migratoria, se encuentran entre las manifestaciones extraorgánicas frecuentes e inespecíficas de los tumores malignos. El origen paraneoplásico de los cambios en las falanges distales de los dedos como “baquetas” se puede suponer cuando se forman rápidamente (especialmente en pacientes sin DN, insuficiencia cardíaca y en ausencia de otras causas de hipoxemia), así como cuando se combinan con Otros posibles signos no específicos extraorgánicos de un tumor maligno son un aumento de la VSG, cambios en el cuadro de sangre periférica (especialmente trombocitosis), fiebre persistente, síndrome articular y trombosis recurrente de diversos lugares.

Se considera que una de las causas más comunes de HP son los defectos cardíacos congénitos, especialmente los de tipo “azul”. Entre 93 pacientes con fístulas arteriovenosas pulmonares observados en la Clínica Mauo durante 15 años, se registraron cambios similares en los dedos en el 19%; excedieron la frecuencia de hemoptisis (14%), pero fueron inferiores a los soplos sobre la arteria pulmonar (34%) y la dificultad para respirar (57%).

R. Khouzam et al. (2005) describieron un ictus isquémico de origen embólico que se desarrolló 6 semanas después del nacimiento en un paciente de 18 años. La presencia de cambios característicos en los dedos y la hipoxia, que requirieron asistencia respiratoria, llevaron a la búsqueda de una anomalía en la estructura del corazón: la ecocardiografía transtorácica y transesofágica reveló que la vena cava inferior se desembocaba en la cavidad de la aurícula izquierda.

Los PG pueden “descubrir” la existencia de un cortocircuito patológico del lado izquierdo al derecho del corazón, incluido el formado como consecuencia de una cirugía cardíaca. M. Essop y col. (1995) observaron cambios característicos en las falanges distales de los dedos y un aumento de la cianosis durante 4 años después de la dilatación con balón de la estenosis mitral reumática, cuya complicación fue una pequeña comunicación interauricular. Durante el período transcurrido desde la operación, su importancia hemodinámica aumentó significativamente debido a que el paciente también desarrolló estenosis reumática de la válvula tricúspide, tras la corrección de la cual estos síntomas desaparecieron por completo. J. Dominik et al. observaron la aparición de PG en una mujer de 39 años 25 años después de la reparación exitosa de una comunicación interauricular. Resultó que durante la operación la vena cava inferior fue dirigida por error hacia la aurícula izquierda.

La PG se considera uno de los signos clínicos inespecíficos, denominados extracardíacos, más típicos de la endocarditis infecciosa (EI). La frecuencia de cambios en las falanges distales de los dedos como “baquetas” en EI puede superar el 50%. La fiebre alta con escalofríos, aumento de la VSG y leucocitosis atestiguan a favor de la EI en un paciente con PG; A menudo se observan anemia, un aumento transitorio de la actividad sérica de las aminotransferasas hepáticas y diversos tipos de daño renal. Para confirmar la EI está indicada en todos los casos la ecocardiografía transesofágica.

Según algunos centros clínicos, una de las causas más comunes del fenómeno de la HP es la cirrosis hepática con hipertensión portal y dilatación progresiva de los vasos de la circulación pulmonar, que conduce a la hipoxemia (el llamado síndrome pulmonar-renal). En estos pacientes, la GOA suele combinarse con telangiectasias cutáneas, que a menudo forman “campos de arañas vasculares”.
Se ha establecido una conexión entre la formación de HOA en la cirrosis hepática y el abuso previo de alcohol. En pacientes con cirrosis hepática sin hipoxemia concomitante, generalmente no se detecta PG. Este fenómeno clínico también es característico de las lesiones hepáticas colestásicas primarias que requieren trasplante de hígado en la infancia, incluida la atresia congénita de las vías biliares.

Se han hecho repetidos intentos de descifrar los mecanismos de desarrollo de cambios en las falanges distales de los dedos como "baquetas" en enfermedades, incluidas las mencionadas anteriormente (enfermedades pulmonares crónicas, cardiopatías congénitas, EI, cirrosis hepática con hipertensión portal), acompañadas por hipoxemia persistente e hipoxia tisular. La activación de los factores de crecimiento tisular, incluidos los factores de crecimiento plaquetario, inducida por hipoxia, desempeña un papel principal en la formación de cambios en las falanges distales y las uñas. Además, en pacientes con HP se detectó un aumento en el nivel sérico del factor de crecimiento de hepatocitos, así como del factor de crecimiento vascular. La conexión más obvia entre el aumento de la actividad de este último y una disminución de la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial se considera la más obvia. Además, en pacientes con HP se encuentra un aumento significativo en la expresión de factores inducibles por hipoxia tipo 1a y 2a.

En el desarrollo de cambios en las falanges distales de los dedos del tipo "baqueta", la disfunción endotelial asociada con una disminución de la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial puede tener un cierto significado. Se ha demostrado que en pacientes con GOA, la concentración sérica de endotelina-1, cuya expresión es inducida principalmente por hipoxia, es significativamente mayor que en personas sanas.
Los mecanismos de formación de PG en las enfermedades inflamatorias intestinales crónicas, en las que la hipoxemia no es típica, son difíciles de explicar. Al mismo tiempo, se encuentran a menudo en la enfermedad de Crohn (no son típicos en la colitis ulcerosa), en la que cambios en los dedos como "baquetas de tambor" pueden preceder a las manifestaciones intestinales reales de la enfermedad.

Sigue aumentando el número de causas probables que provocan cambios en las falanges distales de los dedos según el tipo “vidrio de reloj”. Algunos de ellos son muy raros. K. Packard y col. (2004) observaron la formación de PG en un hombre de 78 años que tomó losartán durante 27 días. Este fenómeno clínico persistió cuando losartán fue reemplazado por valsartán, lo que nos permite considerarlo una reacción indeseable a toda la clase de bloqueadores de los receptores de angiotensina II. Después de cambiar a captopril, los cambios en los dedos retrocedieron por completo en 17 meses. .

A. Harris y col. encontró cambios característicos en las falanges distales de los dedos en un paciente con síndrome antifosfolípido primario, mientras que en él no se identificaron signos de lesiones trombóticas del lecho vascular pulmonar. La formación de PG también ha sido descrita en la enfermedad de Behçet, aunque no se puede descartar por completo que su aparición en esta enfermedad haya sido accidental.
Los PG se consideran entre los posibles marcadores indirectos del consumo de drogas. En algunos de estos pacientes, su desarrollo puede estar asociado a una variante de daño pulmonar o EI característica de los drogadictos. Los cambios en las falanges distales de los dedos, como “baquetas”, se describen en usuarios de drogas no sólo intravenosas sino también inhaladas, como por ejemplo en los fumadores de hachís.

Con una frecuencia cada vez mayor (al menos un 5%), se registra PG en personas infectadas por el VIH. Su formación puede deberse a diversas formas de enfermedades pulmonares asociadas al VIH, pero este fenómeno clínico se observa en pacientes infectados por el VIH con pulmones intactos. Se ha establecido que la presencia de cambios característicos en las falanges distales de los dedos en la infección por VIH se asocia con un menor número de linfocitos CD4 positivos en la sangre periférica, además, en estos pacientes se registra con mayor frecuencia neumonía linfocítica intersticial. En los niños infectados por el VIH, la aparición de PG es un indicio probable de tuberculosis pulmonar, que es posible incluso en ausencia de Mycobacterium tuberculosis en las muestras de esputo.

Se conoce la llamada forma primaria de GOA, que no está asociada con enfermedades de los órganos internos, y que a menudo tiene un carácter familiar (síndrome de Touraine-Solant-Gole). Se diagnostica sólo después de excluir la mayoría de las causas que pueden provocar la aparición de PG. Los pacientes con la forma primaria de GOA a menudo se quejan de dolor en el área de las falanges modificadas y aumento de la sudoración. R. Seggewiss y col. (2003) observaron GOA primaria que involucraba solo los dedos de las extremidades inferiores. Al mismo tiempo, a la hora de establecer la presencia de HP en miembros de una misma familia, es necesario tener en cuenta la posibilidad de que hayan heredado defectos cardíacos congénitos (por ejemplo, conducto botal persistente). La formación de cambios característicos en los dedos puede durar unos 20 años.

Reconocer las causas de los cambios en las falanges distales de los dedos según el tipo “baqueta” requiere un diagnóstico diferencial de diversas enfermedades, entre las cuales la posición de liderazgo la ocupan las asociadas a la hipoxia, es decir, DN clínicamente manifestada y/o insuficiencia cardíaca, así como tumores malignos e EI subaguda. Las enfermedades pulmonares intersticiales, principalmente ELISA, son una de las causas más comunes de PG; la gravedad de este fenómeno clínico se puede utilizar para evaluar la actividad del daño pulmonar. La rápida formación o el aumento de la gravedad del GOA requiere la búsqueda de cáncer de pulmón y otros tumores malignos. Al mismo tiempo, hay que tener en cuenta la posibilidad de que este fenómeno clínico aparezca en otras enfermedades (enfermedad de Crohn, infección por VIH), en las que puede aparecer mucho antes que síntomas específicos.

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¿Habías visto alguna vez dedos tan inusuales? Esto parece un engrosamiento de las yemas de los dedos y un redondeo de las uñas. Al mismo tiempo, al tacto parece que la uña no se sujeta bien y “flota” un poco. Son dedos de baqueta o, como también se les llama, “anteojos de reloj”. En la literatura inglesa, el término "clubbing" se utiliza con mayor frecuencia. Su nombre histórico es “dedos de Hipócrates”. Probablemente los haya visto en hombres mayores, pero a veces también ocurren en personas. joven. Existe la opinión de que su desarrollo está asociado con el trabajo físico duro, sin embargo, esta suposición es un mito.

La principal razón de este fenómeno es la hipoxia tisular. Pero hasta el día de hoy no está claro por qué la naturaleza tuvo una respuesta tan extraña a la hipoxia: qué función tiene. Además, no está del todo claro por qué no todas las enfermedades asociadas con la hipoxia desarrollan una condición similar.

Un error común es creer que se necesitan años para que se desarrolle un síntoma determinado. De hecho, los dedos de baqueta se pueden formar en sólo un par de semanas. Desafortunadamente, en este caso prácticamente no se produce un desarrollo inverso (incluso después de que se haya curado la enfermedad subyacente).

Aquí hay una lista de las causas más comunes de estos dedos misteriosos:

Defectos cardíacos . Pero no se trata de anomalías menores del desarrollo, como una ventana ovalada abierta, sino de defectos realmente graves, en su mayoría del "tipo azul".

Endocarditis infecciosa - inflamación del revestimiento interno del corazón, a menudo acompañada de la formación de defectos cardíacos adquiridos.

Enfermedades pulmonares. En la mayoría de los casos, se trata de bronquitis crónica de un fumador u otra variante de la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Pero si aparecen dedos, esto indica que ya es hora de iniciar el tratamiento, incluida la terapia de inhalación, etc. Esto también incluye todo tipo de oncología pulmonar, enfermedades intersticiales, incluida la alveolitis.

Patología del tracto gastrointestinal: enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa.

Cirrosis.

Hipertiroidismo.

VIH.

Osteoartropatía hipertrófica.

Y una lista considerable de raras razones.

Para muchas enfermedades surge una pregunta natural: ¿dónde está la hipoxia? Probablemente la mayoría de ellos están asociados con inflamación sistémica y fenómenos de hipoxia tisular secundarios a trastornos metabólicos.

¡Principal!

Los dedos-baquetas, con raras excepciones, casi nunca son una unidad independiente y siempre apuntan a enfermedades graves. Por tanto, la detección de este síntoma requiere un buen diagnóstico e identificación de la causa real.

Y finalmente, una pequeña historia de la práctica personal.

Ya siendo cardiólogo, en una de las fiestas familiares, noté la presencia de dedos en forma de baqueta en uno de mis familiares. Se supo que había sido operado del corazón cuando era niño. Luego le aclaré a su madre que en la infancia al niño le diagnosticaron una “comunicación interventricular” y cuando tenía unos tres años fue operado. Una comunicación interventricular es un defecto congénito de color “azul” que debe cerrarse en poco tiempo.

¡Todo se juntó en mi cabeza! Corto, corto masa muscular, labios azules, dedos - baquetas. Esto significa que el defecto se cierra tarde y la hipertensión pulmonar persiste o, peor aún, el defecto no se sutura por completo.

Por cierto, la ecocardiografía no se realizó ni una sola vez después de la operación. Y por alguna razón el niño no fue registrado con un cardiólogo.

Plenamente seguro de que habría algo malo en el ecocardiograma, lo mandé a hacer pruebas... ¡Y nada! Ningún defecto residual, no efectos residuales¡El defecto está bien cerrado y el corazón luce genial!

Sin embargo, durante un examen más detenido, se reveló otra patología: EPOC grave debido a un largo historial de tabaquismo.

Este ejemplo, por un lado, confirma la conexión del síntoma descrito con la hipoxia y la EPOC y, por otro lado, ilustra que a veces sucede que la causa más obvia no siempre es cierta.