SD тип 1 риск от церебрална парализа. Рискови фактори за развитие на диабет
7.1. КЛАСИФИКАЦИЯ НА ЗАХАРНИЯ ДИАБЕТ
Диабет(DM) - група от метаболитни заболявания, характеризиращи се с хипергликемия, дължаща се на нарушена секреция и/или ефективност на инсулиновото действие. Хроничната хипергликемия, която се развива при диабет, е придружена от развитие на усложнения от много органи и системи, предимно от сърцето, кръвоносни съдове, очи, бъбреци и нерви. Общо ЗД засяга 5-6% от населението. В икономически развитите страни на света на всеки 10-15 години броят на пациентите с диабет се увеличава 2 пъти. Продължителността на живота при ЗД намалява с 10-15%.
Причините за ЗД са много различни. В по-голямата част от случаите диабетът се развива или в резултат на абсолютен дефицит на инсулин. (диабет тип 1) CD-1), или поради намаляване на чувствителността на периферните тъкани към инсулин в комбинация със секреторна дисфункция на β-клетките на панкреаса (захарен диабет тип 2 - SD-2). В някои случаи е трудно да се определи пациент на DM-1 или DM-2, но на практика компенсацията за DM е по-значима, отколкото точното определяне на неговия тип. Етиологичната класификация разграничава четири основни клинични класа на диабета (Таблица 7.1).
Най-често срещаният DM-1 (раздел 7.5), DM-2 (раздел 7.6) и гестационен DM (раздел 7.9) са разгледани в отделни глави. На други специфични видовепредставлява само около 1% от случаите на ЗД. Етиологията и патогенезата на тези видове DM изглежда са по-изучени в сравнение с DM-1 и особено DM-2. Редица варианти на ЗД се дължат на моногенно наследяване генетични дефекти във функциятаβ - клетки.Това включва различни варианти на автозомно доминантно унаследения MODY синдром (англ. начален диабет при младите- диабет от възрастен тип при млади), които се характеризират с нарушение, но не и липса на секреция на инсулин с нормална чувствителност на периферните тъкани към него.
Раздел. 7.1.Класификация на диабета
Между другото рядко генетични дефекти в действието на инсулина,свързани с мутация на инсулиновия рецептор (лепреконизъм, синдром на Rabson-Mandehall). DM естествено се развива с заболявания на екзокринния панкреас,водещи до разрушаване на β-клетките (панкреатит, панкреатектомия, кистозна фиброза, хемохроматоза), както и при редица ендокринни заболявания, при които има прекомерно производство на контраинсуларни хормони (акромегалия, синдром на Кушинг). лекарстваи химикали(Вакор, пентамидин, никотинова киселина, диазоксид и др.) рядко са причина за ЗД, но могат да допринесат за изявата и декомпенсацията на заболяването при хора с инсулинова резистентност. Редете инфекциозни заболявания(рубеола, цитомегалия, коксаки- и аденовирусна инфекция) могат да бъдат придружени от разрушаване на β-клетките, докато при повечето пациенти се определят имуногенетични маркери на CD-1. Да се редки форми на имуномедииран диабетвключват диабет, който се развива при пациенти със синдром на "stiff-rnan" (автоимунно неврологично заболяване), както и диабет поради излагане на автоантитела към инсулинови рецептори. Различни опцииЗД се среща с повишена честота при
много генетични синдроми, по-специално със синдрома на Даун, Klinefelter, Turner, Wolfram, Prader-Willi и редица други.
7.2. КЛИНИЧНИ АСПЕКТИ НА ФИЗИОЛОГИЯТА НА ВЪГЛЕХИДРАТНИЯ МЕТАБОЛИЗЪМ
Инсулинсинтезиран и секретиран от β-клетките на Лангерхансовите острови на панкреаса (PZhZh). В допълнение, островите на Лангерханс секретират глюкагон (α-клетки), соматостатин (δ-клетки) и панкреатичен полипептид (PP-клетки). Хормоните на островните клетки взаимодействат помежду си: глюкагонът обикновено стимулира секрецията на инсулин, а соматостатинът потиска секрецията на инсулин и глюкагон. Молекулата на инсулина се състои от две полипептидни вериги (А-верига - 21 аминокиселини; В-верига - 30 аминокиселини) (фиг. 7.1). Синтезът на инсулин започва с образуването на препроинсулин, който се разцепва от протеаза, за да образува проинсулин.В секреторните гранули на апарата на Голджи проинсулинът се разгражда до инсулин и С-пептид,които се освобождават в кръвта по време на екзоцитоза (фиг. 7.2).
Основният стимулатор на инсулиновата секреция е глюкозата. Инсулинът се освобождава в отговор на повишаване на кръвната захар двуфазен(фиг. 7.3). Първата или острата фаза продължава няколко минути и е свързана с освобождаване на натрупаното
Ориз. 7.1.Схема на първичната структура на инсулиновата молекула
Ориз. 7.2.Схема на биосинтеза на инсулин
β-клетъчен инсулин в периода между храненията. Втората фаза продължава, докато нивото на гликемия достигне нормалното на гладно (3,3-5,5 mmol / l). β-клетката се повлиява по подобен начин от сулфонилурейни лекарства.
През порталната система инсулинът достига черен дроб- неговият основен целеви орган. Чернодробните рецептори свързват половината от секретирания хормон. Другата половина, влизайки в системно кръвообращениедостига до мускулите и мастната тъкан. По-голямата част от инсулина (80%) претърпява протеолитичен разпад в черния дроб, останалата част - в бъбреците и само малко количество се метаболизира директно от мускулните и мастните клетки. Нормален PZhZh
Ориз. 7.3.Двуфазно освобождаване на инсулин под въздействието на глюкоза
възрастен отделя 35-50 единици инсулин на ден, което е 0,6-1,2 единици на 1 kg телесно тегло. Тази секреция се разделя на хранителна и базална. хранителна секрецияинсулин съответства на постпрандиалното повишаване на нивата на глюкозата, т.е. благодарение на него се осигурява неутрализиране на хипергликемичния ефект на храната. Количеството на хранителния инсулин приблизително съответства на количеството приети въглехидрати - около 1-2,5 единици
на 10-12 g въглехидрати (1 хлебна единица - XE). Базална инсулинова секрецияосигурява оптимално ниво на гликемия и анаболизъм в интервалите между храненията и по време на сън. Базалният инсулин се секретира със скорост приблизително 1 U / h, при продължително физическо натоварване или продължително гладуване, той значително намалява. Хранителният инсулин представлява най-малко 50-70% от дневното производство на инсулин (фиг. 7.4).
Инсулиновата секреция подлежи не само на диета, но и ежедневно-
Ориз. 7 .4.
Диаграмата на дневното производство на инсулин е нормална
флуктуации:необходимостта от инсулин се повишава в ранните сутрешни часове и след това постепенно намалява през деня. И така, за закуска се отделят 2,0-2,5 U инсулин за 1 XE, за обяд - 1,0-1,5 U, а за вечеря - 1,0 U. Една от причините за тази промяна в инсулиновата чувствителност е високото ниво на редица контринсуларни хормони (предимно кортизол) сутрин, което постепенно спада до минимум в началото на нощта.
Основен физиологични ефектиинсулинса стимулиране на трансфера на глюкоза през клетъчните мембрани на инсулинозависимите тъкани. Основните целеви органи на инсулина са черният дроб, мастната тъкан и мускулите. Инсулинонезависимите тъкани, доставката на глюкоза към които не зависи от ефектите на инсулина, включват предимно централните и периферните тъкани. нервна система, съдов ендотел, кръвни клетки и др. Инсулинът стимулира синтеза на гликоген в черния дроб и мускулите, синтеза на мазнини в черния дроб и мастната тъкан, синтеза на протеини в черния дроб, мускулите и други органи. Всички тези промени са насочени към усвояването на глюкозата, което води до намаляване на нейното ниво в кръвта. Физиологичният антагонист на инсулина е глюкагон,който стимулира мобилизирането на гликоген и мазнини от депото; Обикновено нивата на глюкагон се променят реципрочно с производството на инсулин.
Биологичните ефекти на инсулина се медиират от неговите рецепториразположени върху прицелните клетки. Инсулинът рецептор е гликопротеин, съставен от четири субединици. При високо ниво на инсулин в кръвта, броят на неговите рецептори намалява по принципа на низходящата регулация, което е придружено от намаляване на чувствителността на клетката към инсулин. След като инсулинът се свърже с клетъчния рецептор, полученият комплекс навлиза в клетката. По-нататък в мускулните и мастните клетки инсулинът предизвиква мобилизирането на вътреклетъчните везикули, които съдържат преносител на глюкозаГЛУТ-4. В резултат на това везикулите се преместват в клетъчна повърхност, където GLUT-4 функционира като вход за глюкоза. Подобно действие GLUT-4 се влияе от упражнения.
7.3. ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА И КРИТЕРИИ ЗА КОМПЕНСАЦИЯ ПРИ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ
Лабораторната диагностика на диабета се основава на определяне на нивата на кръвната захар, като диагностичните критерии са еднакви за всички.
видове и варианти на SD (Таблица 7.2). Данни от други лабораторни изследвания (ниво на глюкозурия, определяне на нивото гликиран хемоглобин) не трябва да се използва за потвърждаване на диагнозата ЗД. Диагнозата на ЗД може да се установи въз основа на две откривания на един от три критерия:
1. При очевидни симптоми DM (полиурия, полидипсия) и ниво на глюкоза в цяла капилярна кръв над 11,1 mmol / l, независимо от времето на деня и предишното хранене.
2. Когато нивото на глюкозата в цялата капилярна кръв на празен стомах е над 6,1 mmol / l.
3. Когато нивото на глюкозата в цялата капилярна кръв 2 часа след приема на 75 грама глюкоза (орален тест за глюкозен толеранс) е над 11,1 mmol / l.
Раздел. 7.2.Критерии за диагностициране на диабет
Най-важният и значим тест в диагностиката на диабета е определянето на нивото на гликемия на гладно (минимум 8 часа гладуване). В Руската федерация нивото на гликемия, като правило, се оценява в цяла кръв. Тестът за глюкоза се използва широко в много страни
в кръвната плазма. Орален тест за глюкозен толеранс(OGTT; определяне на нивото на глюкозата 2 часа след приема на 75 грама глюкоза, разтворена във вода) се отдава по-малко значение в това отношение. Въз основа на ОГТТ обаче се диагностицира нарушен глюкозен толеранс(NTG). NTG се диагностицира, ако нивото на капилярната кръвна гликемия на гладно не надвишава 6,1 mmol/l, а 2 часа след натоварването с глюкоза е над 7,8 mmol/l, но под 11,1 mmol/l. Друг вариант на нарушение на въглехидратния метаболизъм е нарушена гликемия на гладно(NGNT). Последното се определя, ако нивото на гликемия на цялата капилярна кръв на празен стомах е в диапазона 5,6-6,0 mmol/l, а 2 часа след натоварването с глюкоза е по-малко от 7,8 mmol/l). NTG и NGNT понастоящем се комбинират с термина преддиабет,тъй като и двете категории пациенти имат висок риск от проява на диабет и развитие на диабетна макроангиопатия.
За диагностициране на диабет нивото на гликемия трябва да се определи чрез стандартни лабораторни методи. При тълкуване на гликемичните стойности трябва да се има предвид, че на празен стомах нивото на глюкозата в цяла венозна кръв съответства на нивото й в цяла капилярна кръв. След хранене или ОГТТ нивото му във венозната кръв е с около 1,1 mmol/l по-ниско отколкото в капилярната. Плазмената глюкоза е приблизително с 0,84 mmol/l по-висока от тази в цяла кръв. За да се оцени компенсацията и адекватността на терапията на диабета, нивото на гликемия се оценява в капилярна кръв с помощта на преносим глюкомерисамите пациенти, техните близки или медицински персонал.
При всякакъв вид ЗД, както и при значително натоварване с глюкоза, глюкозурия,което е следствие от превишаване на прага на реабсорбция на глюкоза от първичната урина. Прагът за реабсорбция на глюкоза варира значително индивидуално (≈ 9-10 mmol/l). Като единствен показател, глюкозурията не трябва да се използва за поставяне на диагноза ЗД. Обикновено, с изключение на случаите на значително диетично натоварване с рафинирани въглехидрати, глюкозурия не се появява.
Продукти кетонни тела(ацетон, ацетоацетат, β-хидроксибутират) се засилва значително при абсолютен инсулинов дефицит. С декомпенсация на SD-1, изразена кетонурия(изследвани с помощта на тест ленти, които попадат в урината). Лека (следи) кетонурия може да се определи при здрави хора по време на гладуване и диета без въглехидрати.
Нивото на С-пептид.Нивото на С-пептида в кръвта може индиректно да прецени инсулин-секретиращата способност на β-клетките на панкреаса. Последните произвеждат проинсулин, от който С-пептидът се разцепва преди секрецията, която влиза в кръвта в равни количества с инсулина. Инсулинът е 50% свързан в черния дроб и има полуживот от периферна кръвоколо 4 мин. С-пептидът не се отстранява от кръвния поток от черния дроб и има кръвен полуживот от около 30 минути. Освен това не се свързва. клетъчни рецепторив периферията. Следователно определянето на нивото на С-пептида е по-надежден тест за оценка на функцията на инсуларния апарат. Нивото на С-пептида е най-информативно за изследване на фона на стимулационни тестове (след хранене или приложение на глюкагон). Тестът не е информативен, ако се провежда на фона на тежка декомпенсация на диабета, тъй като тежката хипергликемия има токсичен ефект върху β-клетките (глюкозна токсичност). Инсулиновата терапия през предходните няколко дни няма да повлияе по никакъв начин на резултатите от изследването.
Основен цел на лечениетона всеки тип DM е предотвратяването на неговите късни усложнения, което може да се постигне на фона на неговата стабилна компенсация за редица параметри (Таблица 7.3). Основният критерий за качеството на компенсация на въглехидратния метаболизъм при ЗД е нивото гликиран (гликозилиран) хемоглобин (HbA1c).Последният е хемоглобин, нековалентно свързан с глюкоза. Глюкозата навлиза в еритроцитите независимо от инсулина, а гликозилирането на хемоглобина е необратим процес и степента му е правопропорционална на концентрацията на глюкоза, с която е бил в контакт за 120 дни от съществуването си. Малка част от хемоглобина е гликозилиран и е нормален; при DM може значително да се увеличи. Нивото на HbA1c, за разлика от нивото на глюкозата, което постоянно се променя, интегрално отразява гликемията през последните 3-4 месеца. Именно с този интервал се препоръчва да се определи нивото на HbA1c, за да се оцени компенсацията на диабета.
Хроничната хипергликемия далеч не е единственият рисков фактор за развитието и прогресията на късните усложнения на ЗД. Относно оценка на обезщетението за DMвъз основа на комплекса
лаборатория и инструментални методиизследвания (Таблица 7.3). В допълнение към показателите, характеризиращи състоянието на въглехидратния метаболизъм, нивото на кръвно наляганеи липиден профил на кръвта.
Раздел. 7.3.Критерии за компенсация при захарен диабет
В допълнение към горните критерии за компенсация, при планиране на целите за лечение на диабет е необходимо да се индивидуален подход. Вероятността от развитие и прогресиране на късни усложнения на ЗД (особено микроангиопатия) се увеличава с продължителността на заболяването. По този начин, ако при деца и млади пациенти, чийто диабет може да достигне няколко десетилетия в бъдеще, е необходимо да се постигнат оптимални гликемични индекси, тогава при пациенти, при които DM се проявява в напреднала и сенилна възраст, твърда еугликемична компенсация, която значително увеличава рискът от хипогликемия не винаги е подходящ.
7.4. ИНСУЛИН И ИНСУЛИНОВА ТЕРАПИЯ
Инсулиновите препарати са жизненоважни за пациенти с диабет тип 1; освен това до 40% от пациентите с диабет тип 2 ги получават. Към общ показания за назначаване на инсулинова терапия при диабет,много от които всъщност се припокриват един с друг, включват:
1. Диабет тип 1
2. Панкреатектомия
3. Кетоацидотична и хиперосмоларна кома
4. За диабет тип 2:
Явни признаци на инсулинов дефицит като прогресивна загуба на тегло и кетоза, тежка хипергликемия;
Големи хирургични интервенции;
Остри макроваскуларни усложнения (инсулт, миокарден инфаркт, гангрена и др.) И тежки инфекциозни заболявания, придружени от декомпенсация на въглехидратния метаболизъм;
Нивото на гликемия на празен стомах е повече от 15-18 mmol / l;
Липсата на стабилна компенсация, въпреки назначаването на максималните дневни дози от различни таблетирани хипогликемични лекарства;
Късни стадии на късни усложнения на диабета (тежка полиневропатия и ретинопатия, хронична бъбречна недостатъчност).
5. Невъзможност за постигане на компенсация на гестационния диабет с помощта на диетична терапия.
ПроизходИнсулиновите препарати могат да бъдат класифицирани в три групи:
Животински инсулини (свинско);
Човешки инсулини (полусинтетични, генно инженерни);
Инсулинови аналози (лизпро, аспарт, гларжин, детемир).
Напредъкът в технологиите за производство на човешки инсулин доведе до факта, че използването на свински инсулин(различава се от човека с една аминокиселина) напоследък е намалял значително. Свинският инсулин може да се използва за производство на човешки инсулин полусинтетичен метод,което включва заместването на една различна аминокиселина в нейната молекула. Най-високо качество са генното инженерствочовешки инсулини. За да се получат, регионът на човешкия геном, отговорен за синтеза на инсулин, се свързва с генома E.coliили дрождева култура, в резултат на което последните започват да произвеждат човешки инсулин. Създаване инсулинови аналозис помощта на пермутации на различни аминокиселини, целта беше да се получат лекарства с дадена и най-благоприятна фармакокинетика. И така, инсулин лиспро (Humalog) е аналог
инсулин ултра кратко действие, докато неговият хипогликемичен ефект се развива вече 15 минути след инжектирането. За разлика от това, инсулиновият аналог гларжин (Lantus) се характеризира с дългосрочен ефект, който продължава през целия ден, докато кинетиката на лекарството се характеризира с липсата на изразени пикове в плазмената концентрация. Повечето от използваните в момента инсулинови препарати и неговите аналози се произвеждат в концентрация 100 U/ml. от продължителност на действиеИнсулините се разделят на 4 основни групи (Таблица 7.4):
Раздел. 7.4.Фармакокинетика на лекарства и инсулинови аналози
1.
Ултракъсо действие (лизпро, аспарт).
2. Краткодействащ (прост човешки инсулин).
3. Средна продължителност на действие (инсулини върху неутрален протамин Hagedorn).
4. Продължително действие (гларжин, детемир).
5. Смеси от инсулини с различна продължителност на действие (Novomix-30, Humulin-MZ, Humalog-Mix-25).
Препарати ултра късо действие[лизпро (Humalog), аспарт (Новорапид)] са инсулинови аналози. Техните предимства са бързото развитие на хипогликемичен ефект след инжектиране (след 15 минути), което позволява инжектиране непосредствено преди хранене или дори веднага след хранене, както и кратка продължителност на действие (по-малко от 3 часа), което намалява риска от хипогликемия. . Препарати кратко действие(прост инсулин, обикновен инсулин) са разтвор, съдържащ инсулин в концентрация 100 U / ml. Проста инсулинова инжекция се прилага 30 минути преди хранене; продължителността на действие е около 4-6 часа. Ултракъсите и краткодействащите препарати могат да се прилагат подкожно, интрамускулно и интравенозно.
Сред лекарствата средна продължителност на действиенай-често използваните препарати на неутрален протамин Hagedorn (NPH). NPH е протеин, който нековалентно адсорбира инсулина, като забавя абсорбцията му от подкожното депо. Ефективната продължителност на действие на NPH инсулините обикновено е около 12 часа; те се прилагат само подкожно. Инсулинът NPH е суспензия, поради което, за разлика от обикновения инсулин, той е мътен във флакона и при продължително стоене се образува суспензия, която трябва да се разбърка добре преди инжектиране. NPH инсулините, за разлика от други дългодействащи лекарства, могат да се смесват във всяко съотношение с краткодействащ инсулин (прост инсулин), докато фармакокинетиката на компонентите на сместа няма да се промени, тъй като NPH няма да свързва допълнителни количества прост инсулин ( Фиг. 7.5). В допълнение, протаминът се използва за приготвяне на стандартни смеси от инсулинови аналози (Novomix-30, Humalog-Mix-25).
Сред лекарствата с продължително действиеИнсулиновите аналози вече се използват широко гларжин(Lantus) и детемир(Левемир). Благоприятна характеристика на фармакокинетиката на тези лекарства е, че за разлика от NPH инсулините, те осигуряват по-равномерно и продължително приемане на лекарството от подкожното депо. В тази връзка гларжин може да се прилага само веднъж на ден и почти независимо от времето на деня.
Ориз. 7.5.Фармакокинетика различни лекарстваинсулин:
а) монокомпонентни; б) стандартни смеси от инсулини
В допълнение към монокомпонентните инсулинови препарати, в клинична практикашироко използван стандартни смеси.Като правило говорим за смеси от кратки или ултракъс инсулинс инсулин със средносрочно действие. Например, лекарството "Humulin-MZ" съдържа в един флакон 30% прост инсулин и 70% NPH инсулин; Novomix-30 съдържа 30% инсулин аспарт и 70% кристална протаминова суспензия на инсулин аспарт; Humalog-Mix-25 съдържа 25% инсулин лиспро и 75% инсулин лиспро протаминова суспензия. предимство
стандартни смеси от инсулини е замяната на две инжекции с една и малко по-голяма точност на дозиране на компонентите на сместа; недостатък - невъзможността за индивидуално дозиране отделни компонентисмеси. Това определя предпочитанието за използване на стандартни инсулинови смеси за лечение на ЗД-2 или с т.нар традиционна инсулинова терапия(предписване на фиксирани дози инсулин), докато за интензивна инсулинова терапия(гъвкав избор на доза в зависимост от гликемичните показатели и количеството въглехидрати в храната), за предпочитане е използването на монокомпонентни препарати.
Ключът към успешната инсулинова терапия е стриктното спазване инжекционни техники.Има няколко начина за прилагане на инсулин. Най-простият и в същото време надежден метод са инжекциите с инсулин спринцовка.По-удобният начин за прилагане на инсулин е чрез инжекции. писалки за спринцовки,който представлява комбинирано устройство, съдържащо инсулинов резервоар (патрон), дозираща система и игла с инжектор.
За поддържаща терапия (когато не говорим за тежка декомпенсация на ЗД или критични състояния) Инсулинът се инжектира подкожно. Препоръчва се инжектиране на краткодействащ инсулин в подкожната мастна тъкан на корема, дългодействащ инсулин - в тъканта на бедрото или рамото (фиг. 7.6 а). Инжекциите се правят дълбоко в подкожната тъкан през широко компресирана кожа под ъгъл от 45 ° (фиг. 7.6 b). Пациентът трябва да бъде посъветван да променя ежедневно местата за инжектиране на инсулин в една и съща област, за да се предотврати развитието на липодистрофия.
Да се фактори, влияещи върху скоростта на усвояване на инсулинот подкожното депо трябва да се припише дозата инсулин (увеличаването на дозата увеличава продължителността на абсорбция), мястото на инжектиране (абсорбцията е по-бърза от коремната тъкан), температурата на околната среда (затоплянето и масажирането на мястото на инжектиране ускорява абсорбцията).
По-сложен метод на приложение, който въпреки това при много пациенти позволява да се постигне добри резултатилечението е употребата дозатор за инсулин,или системи за непрекъснато подкожно приложение на инсулин. Дозаторът е преносимо устройство, състоящо се от компютър, който задава режима на подаване на инсулин, както и система за подаване на инсулин чрез катетър и миниатюрна хиподермична игла.
Ориз. 7.6.Инсулинови инжекции: а) типични местаинжекции; б) позицията на иглата на инсулиновата спринцовка по време на инжектиране
мастна тъкан. С помощта на дозатора се извършва непрекъснато базално приложение на краткодействащ или ултракъсодействащ инсулин (скорост от порядъка на 0,5-1 U / час) и преди хранене, в зависимост от съдържанието на въглехидрати в него и нивото на гликемия, пациентът инжектира необходимата болус доза от същия краткодействащ инсулин. Предимството на инсулиновата терапия с дозатор е въвеждането само на краткодействащ (или дори ултра-къс) инсулин, който сам по себе си е малко по-физиологичен, тъй като абсорбцията на удължени инсулинови препарати е обект на големи колебания; в това отношение непрекъснатото приложение на краткодействащ инсулин е по-лесно управляемо. Недостатъкът на инсулиновата терапия с помощта на дозатор е необходимостта от постоянно носене на устройството, както и дългият престой на инжекционната игла в подкожната тъкан, което изисква периодично наблюдение на процеса на подаване на инсулин. Инсулиновата терапия с помощта на дозатор е показана предимно за пациенти с диабет тип 1, които са готови да овладеят техниката на неговото приложение. Особено в тази връзка трябва да се обърне внимание на пациенти с изразен феномен на "зората", както и на бременни и планиращи бременност пациенти със ЗД-1 и пациенти
Лицата с нарушен начин на живот (възможност за по-гъвкава диета).
7.5. ДИАБЕТ ТИП 1
CD-1 - органоспецифичен автоимуннизаболяване, водещо до разрушаване на произвеждащите инсулин β-клетки на островите на панкреаса, проявяващо се с абсолютен дефицит на инсулин. В някои случаи пациентите с явен DM-1 нямат маркери за автоимунно увреждане на β-клетките. (идиопатичен CD-1).
Етиология
CD-1 е заболяване с наследствена предразположеност, но приносът му за развитието на заболяването е малък (определя развитието му с около 1/3). Конкордантността при еднояйчните близнаци за CD-1 е само 36%. Вероятността за развитие на DM-1 при дете с болна майка е 1-2%, баща - 3-6%, брат или сестра - 6%. Един или повече хуморални маркери за автоимунно увреждане на β-клетките, които включват антитела срещу панкреатични острови, антитела срещу глутамат декарбоксилаза (GAD65) и антитела срещу тирозин фосфатаза (IA-2 и ΙΑ-2β), се откриват в 85-90% от пациенти . Независимо от това, факторите на клетъчния имунитет са от първостепенно значение при разрушаването на β-клетките. CD-1 е свързан с такива HLA хаплотипове като DQAи DQB,докато някои алели HLA-DR/DQмогат да бъдат предразполагащи към развитието на болестта, докато други са защитни. С повишена честота CD-1 се комбинира с други автоимунни ендокринни (автоимунен тиреоидит, болест на Адисон) и неендокринни заболявания, като алопеция, витилиго, болест на Crohn, ревматични заболявания(Таблица 7.5).
Патогенеза
CD-1 се проявява, когато 80-90% от β-клетките са унищожени от автоимунен процес. Скоростта и интензивността на този процес може да варира значително. Най-често когато типичен потокзаболявания при деца и млади хора, този процес протича доста бързо, последвано от бърза проява на заболяването, при което могат да минат само няколко седмици от появата на първите клинични симптоми до развитието на кетоацидоза (до кетоацидотична кома).
Раздел. 7.5.Диабет тип 1
Продължение на таблицата. 7.5
В други много повече редки случаиобикновено при възрастни над 40 години заболяването може да бъде латентно (латентно автоимунен диабетвъзрастни - LADA),в същото време, в началото на заболяването, такива пациенти често се диагностицират с DM-2 и в продължение на няколко години може да се постигне компенсация за DM чрез предписване на сулфонилурейни лекарства. Но в бъдеще, обикновено след 3 години, има признаци на абсолютен инсулинов дефицит (загуба на тегло, кетонурия, тежка хипергликемия, въпреки приема на хипогликемични таблетки).
В основата на патогенезата на DM-1, както беше споменато, е абсолютният дефицит на инсулин. Невъзможността за навлизане на глюкоза в инсулинозависимите тъкани (мазнини и мускули) води до енергиен дефицит, в резултат на което се засилват липолизата и протеолизата, които са свързани със загуба на тегло. Повишаването на нивото на гликемия причинява хиперосмоларност, която е придружена от осмотична диуреза и тежка дехидратация. При условия на инсулинов дефицит и енергиен дефицит се инхибира производството на контринсуларни хормони (глюкагон, кортизол, хормон на растежа), което, въпреки увеличаването на гликемията, предизвиква стимулиране на глюконеогенезата. Повишената липолиза в мастната тъкан води до значително повишаване на концентрацията на свободни мастни киселини. При инсулинов дефицит липосинтетичната способност на черния дроб е потисната и свободна
ните мастни киселини започват да се включват в кетогенезата. Натрупването на кетонови тела води до развитие на диабетна кетоза, а по-късно - кетоацидоза. С прогресивно увеличаване на дехидратацията и ацидозата се развива кома (виж параграф 7.7.1), която при липса на инсулинова терапия и рехидратация неизбежно завършва със смърт.
Епидемиология
DM-1 представлява около 1,5-2% от всички случаи на диабет и тази относителна цифра ще продължи да намалява поради бързото нарастване на честотата на DM-2. Доживотният риск от развитие на CD-1 при бяла раса е около 0,4%. Заболеваемостта от DM-1 се увеличава с 3% годишно: с 1,5% поради нови случаи и с още 1,5% поради увеличаване на продължителността на живота на пациентите. Разпространението на CD-1 варира в зависимост от етническия състав на населението. Към 2000 г. той е бил 0,02% в Африка, 0,1% в Южна Азия и Южна и Централна Америка и 0,2% в Европа и Северна Америка. Най-висока е заболеваемостта от DM-1 във Финландия и Швеция (30-35 случая на 100 хил. население годишно), а най-ниска в Япония, Китай и Корея (съответно 0,5-2,0 случая). Възрастовият пик на проявление на CD-1 съответства на приблизително 10-13 години. В по-голямата част от случаите CD-1 се проявява преди 40-годишна възраст.
Клинични проявления
AT типични случаиособено при деца и млади хора CD-1 дебютира с ярка клинична картина, която се развива в продължение на няколко месеца или дори седмици. Проявата на CD-1 може да бъде провокирана от инфекциозни и други съпътстващи заболявания. Характеристика симптоми, общи за всички видове диабет,свързани с хипергликемия: полидипсия, полиурия, пруритус, но при SD-1 те са много изразени. Така през деня пациентите могат да пият и отделят до 5-10 литра течност. специфиченза DM-1, симптом, който се дължи на абсолютен дефицит на инсулин е загуба на тегло, достигаща 10-15 kg за 1-2 месеца. Характерна е изразена обща и мускулна слабост, намалена работоспособност, сънливост. В началото на заболяването някои пациенти могат да получат повишен апетит, който се заменя с анорексия, когато се развие кетоацидоза. Последното се характеризира с появата на миризма на ацетон (или плодова миризма) от устата,
бележка, повръщане, често коремна болка (псевдоперитонит), тежка дехидратация и завършва с развитието кома(вижте точка 7.7.1). В някои случаи първата проява на CD-1 при деца е прогресивно увреждане на съзнанието до кома на фона на съпътстващи заболявания, обикновено инфекциозни или остра хирургична патология.
В сравнително редки случаи на развитие на CD-1 при лица на възраст над 35-40 години (латентен автоимунен диабет при възрастни)заболяването може да не се прояви толкова ясно (умерена полидипсия и полиурия, без загуба на тегло) и дори да се открие случайно по време на рутинно определяне на нивото на гликемия. В тези случаи пациентът често е диагностициран със ЗД-2 в началото и предписва перорални хипогликемични лекарства (ТСП), които за известно време осигуряват приемлива компенсация за ЗД. Въпреки това, в продължение на няколко години (често в рамките на една година), пациентът развива симптоми, дължащи се на нарастващ абсолютен инсулинов дефицит: загуба на тегло, невъзможност за поддържане на нормална гликемия на фона на HFT, кетоза, кетоацидоза.
Диагностика
Като се има предвид, че DM-1 има ярка клинична картина и също е сравнително рядко заболяване, не е показано скринингово определяне на нивото на гликемия с цел диагностициране на DM-1. Вероятността от развитие на заболяването при най-близките роднини на пациентите е ниска, което, заедно с липсата на ефективни методи за първична профилактика на DM-1, определя нецелесъобразността на изследването на тяхната имунна система. генетични маркеризаболявания. Диагнозата на DM-1 в по-голямата част от случаите се основава на откриването на значителна хипергликемия при пациенти с тежки клинични прояви на абсолютен инсулинов дефицит. OGTT за целите на диагностицирането на DM-1 трябва да се извършва много рядко.
В съмнителни случаи (откриване на умерена хипергликемия при липса на очевидни клинични прояви, проява в сравнително средна възраст), както и за целите на диференциалната диагноза с други видове DM, определянето на нивото С-пептид(базално и 2 часа след хранене). непряк диагностична стойноств съмнителни случаи може да има определение имунологични маркери CD-1 - антитела към островчета
PZhZh, до глутамат декарбоксилаза (GAD65) и тирозин фосфатаза (IA-2 и IA-2β). Диференциалната диагноза на CD-1 и CD-2 е представена в таблица. 7.6.
Раздел. 7.6.Диференциална диагноза и разлики между CD-1 и CD-2
Лечение
Лечението на всеки тип ЗД се основава на три основни принципа: хипогликемична терапия (при ЗД-1 - инсулинова терапия), диета и обучение на пациента. инсулинова терапияс SD-1 носи заместванеи целта му е максимално да имитира физиологичното производство на хормона, за да се постигнат приетите критерии за компенсация (Таблица 7.3). Най-близо до физиологичната секреция на инсулин интензивна инсулинова терапия.Нуждата от инсулин, съответстваща на неговата базална секреция,снабдени с две инжекции среднодействащ инсулин (сутрин и вечер) или една инжекция дългодействащ инсулин (гларжин). Общата доза базален инсулин
ред не трябва да надвишава половината от общата дневна нужда от лекарството. Храна или болус секреция на инсулинсе заменя с инжекции къс или ултрабърз инсулин преди всяко хранене, като дозата му се изчислява въз основа на количеството въглехидрати, които се очаква да бъдат приети по време на предстоящото хранене и съществуващото ниво на гликемия, определено от пациента с глюкомер преди всяко инжектиране на инсулин (фиг. 7.7).
Приблизително интензивен инсулинов режим,които ще се променят почти всеки ден, могат да бъдат представени по следния начин. Въз основа на факта, че дневна нуждав инсулин е около 0,5-0,7 U на 1 kg телесно тегло (за пациент с тегло 70 kg, около 35-50 U). Около 1/s - 1/2 от тази доза ще бъде дългодействащ инсулин (20-25 U), 1/2 - 2/s краткодействащ или ултракъсодействащ инсулин. Дозата NPH инсулин се разделя на 2 инжекции: сутрин 2 / s от неговата доза (12 U), вечер - 1 / s (8-10 U).
цел първи етапИзборът на инсулинова терапия е нормализирането на нивата на глюкозата на гладно. Вечерната доза NPH инсулин обикновено се дава в 22-23 часа, последвана от сутрешна доза краткодействащ инсулин преди закуска. При избора на вечерна доза NPH инсулин е необходимо да се има предвид възможността за развитие на редица
Ориз. 7.7.Схема на интензивна инсулинова терапия
доста типични явления. Причината за сутрешната хипергликемия може да бъде недостатъчна доза дългодействащ инсулин, тъй като до сутринта нуждата от инсулин се увеличава значително (феноменът "зора").В допълнение към недостатъчната доза, нейният излишък може да доведе до сутрешна хипергликемия - Феноменът Сомоджи(Somogyi), постхипогликемична хипергликемия. Това явление се обяснява с факта, че максималната чувствителност на тъканите към инсулин настъпва между 2 и 4 сутринта. По това време нивото на основните контраинсуларни хормони (кортизол, растежен хормон и др.) обикновено е най-ниско. Ако вечерната доза дългодействащ инсулин е прекомерна, тогава по това време се развива хипогликемия.Клинично може да се прояви като лош сън с кошмари, несъзнателни сънни дейности, сутрешно главоболие и умора. Развитието на хипогликемия по това време причинява значително компенсаторно освобождаване на глюкагон и други контринсуларни хормони, последвано от хипергликемия сутрин.Ако в тази ситуация дозата на дългодействащия инсулин, прилагана вечер, не се намали, а се увеличи, нощната хипогликемия и сутрешната хипергликемия ще се влошат, което в крайна сметка може да доведе до синдром на хронично предозиране с инсулин (синдром на Somogyi), което е комбинация от затлъстяване с хронична декомпенсация на диабета, честа хипогликемия и прогресивни късни усложнения. За диагностициране на феномена Somogyi е необходимо да се изследва нивото на гликемия около 3 часа сутринта, което е неразделна част от избора на инсулинова терапия. Ако намаляването на вечерната доза NPH до безопасна нощна хипогликемия е придружено от хипергликемия сутрин (феномен на зората), пациентът трябва да бъде посъветван да се събуди по-рано (6-7 сутринта), докато инсулинът, приложен през нощта, продължава да действа поддържат нормални гликемични нива.
Втора инжекция NPH инсулин обикновено се прилага преди закуска, заедно с краткодействаща (ултра-късо) действаща инсулинова инжекция сутрин. В този случай дозата се избира главно въз основа на показателите за нивото на гликемия преди основните дневни хранения (обяд, вечеря); освен това може да бъде ограничено от развитието на хипогликемия между храненията, например на обяд, между закуската и обяда.
цяла доза инсулин продължително действие(гларжин) се прилага веднъж дневно, без значение по кое време. Кинетика
инсулините гларжин и детемир са по-благоприятни по отношение на риска от развитие на хипогликемия, включително нощна.
Дозата на краткодействащ или ултракъсодействащ инсулин, дори през първия ден от прилагането на инсулин за пациента, ще зависи от количеството консумирани въглехидрати ( хлебни единици) и гликемични нива преди инжектиране. Условно основано на циркаден ритъминсулиновата секреция е нормална, около 1/4 доза краткодействащ инсулин (6-8 IU) се приема за вечеря, останалата доза се разделя приблизително по равно на закуска и обяд (10-12 IU). Колкото по-високо е първоначалното ниво на гликемия, толкова по-малко ще се понижи на единица приложен инсулин. Краткодействащият инсулин се прилага 30 минути преди хранене, ултракъсодействащият инсулин се прилага непосредствено преди хранене или дори веднага след хранене. Адекватността на дозата краткодействащ инсулин се оценява чрез показателите на гликемията 2 часа след хранене и преди следващото хранене.
За да се изчисли дозата инсулин по време на интензивна инсулинова терапия, е достатъчно да се изчисли броят на XE въз основа само на въглехидратния компонент. В същото време не се вземат предвид всички въглехидратни продукти, а само така наречените изброими. Последните включват картофи, зърнени продукти, плодове, течни млечни и сладки храни. Не се вземат предвид продуктите, съдържащи неусвоими въглехидрати (повечето зеленчуци). Разработени са специални обменни таблици, с помощта на които чрез изразяване на количеството въглехидрати в XE е възможно да се изчисли необходимата доза инсулин. Един XE съответства на 10-12 g въглехидрати (Таблица 10.7).
След хранене, съдържащо 1 XE, нивото на гликемия се повишава с 1,6-2,2 mmol / l, т.е. приблизително толкова, колкото намалява нивото на глюкозата с въвеждането на 1 единица инсулин. С други думи, за всяка XU, съдържаща се в храната, която се планира да бъде изядена, е необходимо предварително да се приложи (в зависимост от времето на деня) около 1 единица инсулин. Освен това е необходимо да се вземат предвид резултатите от самоконтрола на нивото на гликемия, който се извършва преди всяка инжекция, и времето на деня (около 2 IU инсулин на 1 XE сутрин и на обяд, 1 IU на 1 XE за вечеря). Така че, ако се установи хипергликемия, дозата инсулин, изчислена в съответствие с предстоящото хранене (според броя на XE), трябва да се увеличи и обратно, ако се открие хипогликемия, се прилага по-малко инсулин.
Раздел. 7.7.Еквивалентна замяна на продукти, които съставляват 1 XE
Например, ако пациентът има гликемично ниво от 7 mmol/l 30 минути преди планираната вечеря, съдържаща 5 XE, той трябва да инжектира 1 единица инсулин, за да може гликемията да се понижи до нормално ниво: от 7 mmol/l до около 5 mmol/l.l. Освен това трябва да се приложат 5 единици инсулин, за да се покрият 5 XE. По този начин пациентът в този случай ще инжектира 6 единици краткодействащ или ултрабърз инсулин.
След проявата на CD-1 и началото на инсулиновата терапия за достатъчно дълго време, нуждата от инсулин може да бъде малка и да бъде по-малка от 0,3-0,4 U / kg. Този период се нарича фаза на ремисия или "Меден месец".След период на хипергликемия и кетоацидоза, които потискат секрецията на инсулин с 10-15% от останалите β-клетки, компенсирането на хормонални и метаболитни нарушения чрез прилагане на инсулин възстановява функцията на тези клетки, които след това поемат осигуряването на тялото с инсулин на минимално ниво. Този период може да продължи от няколко седмици до няколко години, но в крайна сметка, поради автоимунно разрушаване на останалите β-клетки, „меденият месец“ завършва.
Диетас DM-1 при обучени пациенти, които имат умения за самоконтрол и избор на дозата инсулин, може да се либерализира, т.е. приближава се безплатно. Ако пациентът няма наднормено или поднормено тегло, диетата трябва да бъде
изокалоричен. Основният компонент на храната в DM-1 са въглехидратите, които трябва да представляват около 65% от дневните калории. Предпочитание трябва да се дава на храни, съдържащи сложни, бавно усвоими въглехидрати, както и храни, богати на диетични фибри. Трябва да се избягват храни, съдържащи лесно смилаеми въглехидрати (брашно, сладко). Делът на протеините трябва да се намали до 10-35%, което спомага за намаляване на риска от развитие на микроангиопатия, а делът на мазнините до 25-35%, докато ограничаването на мазнините трябва да представлява до 7% от калориите, което намалява риск от развитие на атеросклероза. Освен това трябва да избягвате приема Алкохолни напиткиособено силните.
Неразделна част от работата с пациент със ЗД-1 и ключът към ефективната му компенсация е обучение на пациента.През целия живот пациентът трябва самостоятелно да променя дозата инсулин ежедневно, в зависимост от множество фактори. Очевидно това изисква притежаването на определени умения, на които пациентът трябва да бъде научен. „Училището на пациента със СД-1” се организира в ендокринологични болници или амбулаторни болници и се състои от 5-7 структурирани сесии, в които лекар или специално обучена медицинска сестра в интерактивен режим, използвайки различни визуални средства, обучава пациентите на принципи самоконтрол.
Прогноза
При липса на инсулинова терапия, пациент с DM-1 неизбежно умира от кетоацидотична кома. При неадекватна инсулинова терапия, срещу която не се постигат критериите за компенсиране на диабета и пациентът е в състояние на хронична хипергликемия (Таблица 7.3), започват да се развиват и прогресират късни усложнения (Раздел 7.8). При DM-1 най-голямо клинично значение в това отношение имат проявите на диабетна микроангиопатия (нефропатия и ретинопатия) и невропатия (синдром на диабетно стъпало). Макроангиопатията при DM-1 излиза на преден план сравнително рядко.
7.6. ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ТИП 2
Диабет тип 2- хронично заболяване, проявяващо се в нарушение на въглехидратния метаболизъм с развитието на хипергликемия поради инсулинова резистентност и секреторна дисфункция на β-клетките,
както и липидния метаболизъм с развитието на атеросклероза. Тъй като основната причина за смъртта и увреждането на пациентите са усложненията на системната атеросклероза, CD-2 понякога се нарича сърдечно-съдово заболяване.
Раздел. 7.8.Диабет тип 2
Етиология
CD-2 е мултифакторно заболяване с наследствена предразположеност. Конкордантността за CD-2 при еднояйчни близнаци достига 80% или повече. Повечето пациенти с CD-2 показват наличието на CD-2 в най-близките роднини; при наличие на CD-2 при един от родителите, вероятността от неговото развитие в потомството през целия живот е 40%. Не е открит нито един ген, чийто полиморфизъм определя предразположеността към CD-2. От голямо значение за прилагането на наследствено предразположение към CD-2 играят факторите на околната среда, предимно характеристиките на начина на живот. Рискови фактори за развитие на CD-2 са:
Затлъстяване, особено висцерално (вж. точка 11.2);
Етническа принадлежност (особено при промяна на традиционния начин на живот към западния);
Заседнал начин на живот;
Специфика на диетата (висок прием на рафинирани въглехидрати и ниско съдържаниефибри);
Артериална хипертония.
Патогенеза
Патогенетично CD-2 е хетерогенна група метаболитни нарушения и именно това обуславя неговата значителна клинична хетерогенност. Неговата патогенеза се основава на инсулинова резистентност (намаляване на инсулиново медиираното използване на глюкоза от тъканите), което се реализира на фона на секреторна дисфункция на β-клетките. По този начин има дисбаланс между инсулиновата чувствителност и инсулиновата секреция. Секреторна дисфункцияβ - клеткиСъстои се в забавяне на "ранното" секреторно освобождаване на инсулин в отговор на повишаване на нивата на кръвната захар. В същото време първата (бърза) фаза на секреция, която се състои в изпразване на везикулите с натрупан инсулин, практически отсъства; Втората (бавна) фаза на секреция се извършва в отговор на стабилизиране на хипергликемията постоянно, в тонизиращ режим и въпреки прекомерната секреция на инсулин, нивото на гликемия на фона на инсулиновата резистентност не се нормализира (фиг. 7.8).
Последствието от хиперинсулинемията е намаляване на чувствителността и броя на инсулиновите рецептори, както и потискане
пострецепторни механизми, медииращи ефектите на инсулина (инсулинова резистентност).Съдържанието на основния глюкозен транспортер в мускулните и мастните клетки (GLUT-4) е намалено с 40% при индивиди с висцерално затлъстяванеи 80% при лица с CD-2. Поради инсулинова резистентност на хепатоцитите и портална хиперинсулинемия, хиперпродукция на глюкоза от черния дроб,и се развива хипергликемия на гладно, която се открива при повечето пациенти с DM-2, включително в ранните стадии на заболяването.
Сама по себе си хипергликемията влияе неблагоприятно върху естеството и нивото на секреторната активност на β-клетките (глюкозна токсичност). Дългосрочна, в продължение на много години и десетилетия, съществуваща хипергликемия в крайна сметка води до изчерпване на производството на инсулин от β-клетките и пациентът може да развие някои симптоми. инсулинов дефицит- загуба на тегло, кетоза с придружаващи инфекциозни заболявания. Въпреки това, остатъчното производство на инсулин, което е достатъчно за предотвратяване на кетоацидоза, почти винаги се запазва при DM-2.
Епидемиология
CD-2 определя епидемиологията на диабета като цяло, тъй като представлява около 98% от случаите на това заболяване. Разпространението на CD-2 варира в различните страни и етнически групи. По европейски
Ориз. 7.8.Секреторна дисфункция на β-клетките при захарен диабет тип 2 (пролапс на 1-ви бърза фазасекреция на инсулин)
страни, САЩ и Руска федерациясъставлява около 5-6% от населението. С възрастта честотата на DM-2 нараства: сред възрастните разпространението на DM-2 е 10%, сред хората над 65 години достига 20%. Честотата на CD-2 е 2,5 пъти по-висока сред местните жители на Америка и Хавайските острови; сред индианците от племето пима (Аризона) той достига 50%. Сред селското население на Индия, Китай, Чили и африканските страни, които водят традиционен начин на живот, разпространението на CD-2 е много ниско (по-малко от 1%). От друга страна, сред мигрантите към западните индустриални страни то достига значително ниво. Така сред имигрантите от Индия и Китай, живеещи в САЩ и Великобритания, разпространението на CD-2 достига 12-15%.
СЗО прогнозира увеличение на броя на хората с диабет в света със 122% през следващите 20 години (от 135 на 300 милиона). Това се дължи както на прогресивното застаряване на населението, така и на разпространението и задълбочаването на урбанизирания начин на живот. През последните години се наблюдава значително "подмладяване" на CD-2 и нарастване на честотата му сред децата.
Клинични проявления
В повечето случаи, няма изразени клинични прояви,и диагнозата се установява чрез рутинен гликемичен тест. Заболяването обикновено се проявява на възраст над 40 години, докато по-голямата част от пациентите имат затлъстяване и други компоненти. метаболитен синдром(вижте точка 11.2). Пациентите не се оплакват от намаляване на ефективността, ако няма други причини за това. Оплакванията от жажда и полиурия рядко достигат значителна тежест. Доста често пациентите са загрижени за кожен и вагинален сърбеж и затова се обръщат към дерматолози и гинеколози. Тъй като от действителната проява на CD-2 до диагнозата често минават много години (средно около 7 години), при много пациенти в момента на откриване на заболяването клиничната картина е доминирана от симптоми и прояви на късните усложнения на диабета.Освен това първото посещение на пациент с CD-2 за медицинска помощ много често се дължи на късни усложнения. Така че пациентите могат да бъдат хоспитализирани в хирургични болници с улцеративна лезиякрака (синдром на диабетно стъпало)свържете се с офталмолог във връзка с прогресивно намаляване на зрението (диабетна ретинопатия),да бъдат хоспитализирани с инфаркти, инсулти
с облитерираща лезия на съдовете на краката в институции, където първо се открива хипергликемия в тях.
Диагностика
Диагностичните критерии, общи за всички видове диабет, са представени в параграф 7.3. Диагнозата DM-2 в по-голямата част от случаите се основава на откриването на хипергликемия при индивиди с типичен клинични признаци CD-2 (затлъстяване, възраст над 40-45 години, положителна фамилна анамнеза за CD-2, други компоненти на метаболитния синдром), при липса на клинични и лабораторни признаци на абсолютен инсулинов дефицит (изразена загуба на тегло, кетоза). Комбинацията от високото разпространение на диабет тип 2, присъщото му дълго асимптоматично протичане и възможността за предотвратяването му. тежки усложненияпредмет на ранна диагностика предопределят необходимостта скрининг,тези. провеждане на проучване за изключване на CD-2 сред хора без никакви симптоми на заболяването. Основният тест, както споменахме, е решимостта гликемични нива на гладно.Показва се в следните ситуации:
1. При всички хора на възраст над 45 години, особено с наднормено телесно тегло (ИТМ над 25 kg/m 2) с интервал веднъж на 3 години.
2. В по-млада възраст, при наличие на наднормено телесно тегло (ИТМ над 25 kg / m 2) и допълнителни рискови фактори, които включват:
Заседнал начин на живот;
CD-2 в близките роднини;
Принадлежност към националности с висок риск от развитие на CD-2 (афроамериканци, латиноамериканци, индианци и др.);
Жени, които са родили дете с тегло над 4 kg и/или с анамнеза за гестационен диабет;
Артериална хипертония (≥ 140/90 mm Hg);
HDL > 0,9 mmol/l и/или триглицериди > 2,8 mmol/l;
синдром на поликистозни яйчници;
NTG и NGNT;
Сърдечно-съдови заболявания.
Значителното увеличение на честотата на DM-2 сред децата диктува необходимостта от скринингово определяне на нивото на гликемия сред деца и юноши(започвайки от 10-годишна възраст с интервал от 2 години или с началото
пубертет, ако е настъпил повече от ранна възраст), принадлежащи към групите повишен рисккоито включват деца наднормено тегло(ИТМ и/или тегло > 85 персентил за възрастта или тегло над 120% от идеалното тегло) и всеки два от следните допълнителни рискови фактори:
CD-2 сред роднини от първа или втора линия на родство;
Принадлежност към високорискови националности;
Клинични прояви, свързани с инсулинова резистентност (акантозис нигриканс,артериална хипертония, дислипидемия);
Диабет, включително гестационен, при майката.
Диференциална диагноза
Най-голямото клинично значение има диференциалната диагноза на CD-2 и CD-1, чиито принципи са описани в параграф 7.5 (Таблица 7.6). Както споменахме, в повечето случаи се основава на данни клинична картина. В случаите, когато установяването на вида на ЗД е трудно или има съмнение за някакъв рядък вариант на ЗД, включително в рамките на наследствени синдроми, най-важните практически въпросВъпросът, на който трябва да се отговори, е дали пациентът има нужда от инсулинова терапия.
Лечение
Основните компоненти на лечението на ЗД-2 са: диетотерапия, повишена физическа активност, хипогликемична терапия, профилактика и лечение на късни усложнения на ЗД. Тъй като повечето пациенти с DM-2 са със затлъстяване, диетата трябва да е насочена към загуба на тегло (хипокалорична) и предотвратяване на късни усложнения, предимно макроангиопатия (атеросклероза). хипокалорична диетанеобходимо за всички пациенти с наднормено телесно тегло (ИТМ 25-29 kg/m 2) или затлъстяване (ИТМ> 30 kg/m 2). В повечето случаи трябва да се препоръча намаляване на дневния калориен прием на храна до 1000-1200 kcal за жените и до 1200-1600 kcal за мъжете. Препоръчително съотношение на осн хранителни компонентипри DM-2, подобно на това при DM-1 (въглехидрати - 65%, протеини 10-35%, мазнини до 25-35%). Използвайте алкохолтрябва да се ограничи поради факта, че е значителен източник на допълнителни калории, освен това приемът на алкохол на фона на терапията
PII със сулфонилурейни лекарства и инсулин може да провокира развитието на хипогликемия (вж. точка 7.7.3).
Препоръки за повишена физическа активносттрябва да се индивидуализира. В началото се препоръчват аеробни упражнения (ходене, плуване) с умерена интензивност за 30-45 минути 3-5 пъти на ден (около 150 минути седмично). В бъдеще постепенно увеличение физическа дейност, което значително допринася за намаляване и нормализиране на телесното тегло. В допълнение, физическата активност помага за намаляване на инсулиновата резистентност и има хипогликемичен ефект. Комбинацията от диетична терапия и повишена физическа активност без предписване на хипогликемични лекарства позволява да се поддържа компенсация на DM в съответствие с установените цели (Таблица 7.3) при приблизително 5% от пациентите с DM-2.
Препарати за хипогликемична терапияс CD-2 могат да бъдат разделени на четири основни групи.
I. Лекарства, които помагат за намаляване на инсулиновата резистентност (сенсибилизатори).Тази група включва метформин и тиазолидиндиони. Метформине единственото използвано в момента лекарство от групата бигуаниди.Основните компоненти на неговия механизъм на действие са:
1. Потискане на чернодробната глюконеогенеза (намаляване на производството на чернодробна глюкоза), което води до намаляване на гликемията на гладно.
2. Намалена инсулинова резистентност (повишено използване на глюкоза периферни тъкани, особено мускулите).
3. Активиране на анаеробната гликолиза и намаляване на абсорбцията на глюкоза в тънките черва.
Метформине лекарство на първи избор за хипогликемична терапия при пациенти с диабет тип 2, затлъстяване и хипергликемия на гладно. Началната доза е 500 mg през нощта или по време на вечеря. В бъдеще дозата постепенно се увеличава до 2-3 грама за 2-3 дози. Сред нежеланите реакции сравнително чести са диспептичните симптоми (диария), които обикновено са преходни и изчезват сами след 1-2 седмици от приема на лекарството. Тъй като метформин няма стимулиращ ефект върху производството на инсулин, хипогликемия не възниква по време на монотерапия с това лекарство.
развиват (действието му ще бъде обозначено като антихипергликемично, а не като хипогликемично). Противопоказания за назначаването на метформин са бременност, тежка сърдечна, чернодробна, бъбречна и друга органна недостатъчност, както и хипоксични състояния от друг произход. Изключително рядко усложнение, което възниква при предписване на метформин, без да се вземат предвид горните противопоказания, е лактатна ацидоза, която е следствие от хиперактивиране на анаеробната гликолиза.
Тиазолидиндиони(pioglitazone, rosiglitazone) са пероксизомен пролифератор-активиран рецепторен агонист (PPAR-γ). Тиазолидиндионите активират метаболизма на глюкозата и липидите в мускулите и мастните тъкани, което води до повишаване на активността на ендогенния инсулин, т.е. За премахване на инсулиновата резистентност (инсулинови сенсибилизатори). Дневната доза на пиоглитазон е 15-30 mg / ден, розиглитазон - 4-8 mg (за 1-2 дози). Комбинацията от тиазолидиндиони с метформин е много ефективна. Противопоказание за назначаването на тиазолидиндиони е повишаване (с 2,5 пъти или повече) на нивото на чернодробните трансаминази. В допълнение към хепатотоксичността, страничните ефекти на тиазолидиндионите включват задържане на течности и оток, които са по-чести, когато се комбинират с инсулин.
II. Лекарства, които действат върхуβ клетки и засилва секрецията на инсулин.Тази група включва сулфонилурейни лекарства и глиниди (прандиални гликемични регулатори), които се използват предимно за нормализиране на гликемичните нива след хранене. основна цел сулфонилурейни лекарства(PSM) са β-клетките на панкреатичните острови. PSM се свързват със специфични рецептори на β-клетъчната мембрана. Това води до затваряне на АТФ-зависимите калиеви канали и деполяризация клетъчната мембрана, което от своя страна допринася за откриването калциеви канали. Навлизането на калций в β-клетките води до тяхната дегранулация и освобождаване на инсулин в кръвта. В клиничната практика се използват много PSM, които се различават по продължителността и тежестта на хипогликемичния ефект (Таблица 7.9).
Раздел. 7.9.Сулфонилуреи
Основният и доста често срещан страничен ефект на PSM е хипогликемия (вижте точка 7.7.3). Може да възникне при предозиране на лекарството, неговата кумулация (бъбречна недостатъчност),
неспазване на диета (пропускане на хранене, пиене на алкохол) или режим (значителна физическа активност, преди която не се намалява дозата на PSM или не се приемат въглехидрати).
Към групата глиниди(прандиални гликемични регулатори) са репаглинид(производно на бензоена киселина; дневна доза 0,5-16 mg/ден) и натеглинид(D-фенилаланиново производно; дневна доза 180-540 mg/ден). След приложение, лекарствата взаимодействат бързо и обратимо със сулфонилурейния рецептор на β-клетката, което води до кратко повишаване на нивата на инсулин, което имитира нормално първата фаза на секрецията му. Лекарствата се приемат 10-20 минути преди основните хранения, обикновено 3 пъти на ден.
III. Лекарства, които намаляват абсорбцията на глюкоза в червата.
Тази група включва акарбоза и гума гуар. Механизмът на действие на акарбозата е обратима блокада на α-гликозидазите на тънките черва, което забавя процесите на последователна ферментация и абсорбция на въглехидрати, намалява скоростта на резорбция и навлизане на глюкоза в черния дроб и намалява нивото на постпрандиална гликемия. Началната доза акарбоза е 50 mg 3 пъти на ден, в бъдеще дозата може да се увеличи до 100 mg 3 пъти на ден; лекарството се приема непосредствено преди хранене или по време на хранене. Основният страничен ефект на акарбозата е чревна диспепсия (диария, метеоризъм), която е свързана с навлизането на неусвоени въглехидрати в дебелото черво. Хипогликемичният ефект на акарбозата е много умерен (Таблица 7.10).
В клиничната практика хипогликемичните таблетки се комбинират ефективно помежду си и с инсулинови препарати, тъй като повечето пациенти имат едновременно хипергликемия на гладно и след хранене. Има многобройни фиксирани комбинациилекарства в една таблетка. Най-често метформин се комбинира с различни PSM в една таблетка, както и метформин с тиазолидиндиони.
Раздел. 7.10.Механизъм на действие и потенциална ефикасност на таблетирани антидиабетни лекарства
IV. Инсулини и инсулинови аналози
На определен етап до 30-40% от пациентите с диабет тип 2 започват да получават инсулинови препарати. Показания за инсулинова терапия при DM-2 са дадени в началото на параграф 7.4. Най-често срещаният вариант за преминаване на пациенти с диабет тип 2 към инсулинова терапия е предписването на дългодействащ инсулин (NPH инсулин, гларжин или детемир) в комбинация с приеманите хипогликемични таблетки. В ситуация, при която нивото на гликемия на гладно не може да се контролира чрез назначаването на метформин или последното е противопоказано, на пациента се предписва вечерна (нощна) инжекция с инсулин. Ако е невъзможно да се контролира както гликемията на гладно, така и след хранене с помощта на таблетни препарати, пациентът се прехвърля на моноинсулинова терапия. Обикновено при DM-2 инсулиновата терапия се провежда по т.нар "традиционна" схемакоето включва назначаването на фиксирани дози дългодействащ и краткодействащ инсулин. В този план
удобни стандартни инсулинови смеси, съдържащи краткодействащ (ултра-къс) и удължен инсулин в един флакон. Изборът на традиционна инсулинова терапия се определя от факта, че при DM-2 често се предписва на пациенти в напреднала възраст, чието обучение за самостоятелна промяна на дозата инсулин е трудно. В допълнение, интензивната инсулинова терапия, чиято цел е да поддържа компенсация на въглехидратния метаболизъм на ниво, близко до нормогликемията, носи повишен риск от хипогликемия. Докато леката хипогликемия не представлява сериозен риск при млади пациенти, при по-възрастни пациенти с намален праг на хипогликемия те могат да имат много неблагоприятни ефекти върху сърдечно-съдовата система. Млади пациенти с диабет тип 2, както и перспективни пациенти от гледна точка на възможността ефективно обучение, може да се предпише интензивен вариант на инсулинова терапия.
Прогноза
Основната причина за инвалидизация и смърт при пациенти със ЗД-2 са късните усложнения (вижте точка 7.8), най-често диабетната макроангиопатия. Рискът от развитие на отделни късни усложнения се определя от комплекс от фактори, които са разгледани в съответните глави. Универсален рисков фактор за тяхното развитие е хроничната хипергликемия. Така 1% понижение на нивото на HbA1c при пациенти с диабет тип 2 води до намаляване на общата смъртност съответно с около 20%, с 2% и 3% - с около 40%.
7.7. ОСТРИ УСЛОЖНЕНИЯ НА ЗАХАРНИЯ ДИАБЕТ
7.7.1. диабетна кетоацидоза
Диабетна кетоацидоза (DKA)- декомпенсация на DM-1, причинена от абсолютен дефицит на инсулин, при липса на навременно лечение, завършваща с кетоацидотична кома (CK) и смърт.
Етиология
Причината за DKA е абсолютен дефицит на инсулин. Тази или онази тежест на DKA се определя при повечето пациенти по време на проявата на DM-1 (10-20% от всички случаи на DKA).
При пациент с установена диагноза диабет тип 1, DKA може да се развие при спиране на приложението на инсулин, често от самия пациент (13% от случаите на DKA), на фона на съпътстващи заболявания, предимно инфекциозни, при липса на увеличаване на дозата инсулин
Раздел. 7.11.диабетна кетоацидоза
До 20% от случаите на DKA при млади пациенти с диабет тип 1 са свързани с психологически проблеми и/или разстройства хранително поведение(страх от напълняване, страх от хипогликемия, юношески проблеми). Доста често срещана причина за DKA в редица страни е
анулиране на инсулин от самия пациент поради високата цена на лекарствата за някои сегменти от населението (Таблица 7.11).
Патогенеза
Патогенезата на DKA се основава на абсолютен дефицит на инсулин в комбинация с повишено производство на контринсуларни хормони, като глюкагон, катехоламини и кортизол. В резултат на това се наблюдава значително увеличаване на производството на глюкоза от черния дроб и нарушаване на нейното използване от периферните тъкани, повишаване на хипергликемията и нарушение на осмоларитета на извънклетъчното пространство. Дефицитът на инсулин в комбинация с относителен излишък на контринсуларни хормони в DKA води до освобождаване на свободни мастни киселини в кръвообращението (липолиза) и тяхното неограничено окисляване в черния дроб до кетонови тела (β-хидроксибутират, ацетоацетат, ацетон), което води до хиперкетонемия и допълнително метаболитна ацидоза. В резултат на тежка глюкозурия се развива осмотична диуреза, дехидратация, загуба на натрий, калий и други електролити (фиг. 7.9).
Епидемиология
Честотата на новите случаи на ДКА е 5-8 на 1000 пациенти със ЗД-1 годишно и пряко зависи от нивото на организация на медицинските грижи за пациенти със ЗД. Приблизително 100 000 хоспитализации за DKA се случват в Съединените щати всяка година и с цена от $13 000 на пациент на хоспитализация, повече от $1 милиард годишно се харчат годишно за стационарно лечение на DKA. В Руската федерация през 2005 г. DKA е регистриран при 4,31% от децата, 4,75% от юношите и 0,33% от възрастните пациенти с DM-1.
Клинични проявления
Развитието на DKA, в зависимост от причината, която го е причинила, може да отнеме от няколко седмици до дни. В повечето случаи DKA се предхожда от симптоми на декомпенсиран диабет, но понякога те може да нямат време да се развият. Клиничните симптоми на DKA включват полиурия, полидипсия, загуба на тегло, генерализирана коремна болка („диабетен псевдоперитонит“), дехидратация, тежка слабост, дъх на ацетон (или мирис на плодове) и постепенно замъгляване на съзнанието. Истинската кома при DKA напоследък се развива сравнително рядко поради ранната диагностика. Физикалният преглед разкрива признаци на дехидратация: намалена
Ориз. 7.9. Патогенезата на кетоацидотичната кома
тургор на кожата и плътност на очната ябълка, тахикардия, хипотония. В напреднали случаи се развива дишане на Kussmaul. Повече от 25% от пациентите с DKA развиват повръщане, което може да наподобява на цвят утайка от кафе.
Диагностика
Въз основа на данните от клиничната картина, индикации за наличие на DM-1 в пациента, както и данни лабораторни изследвания. DKA се характеризира с хипергликемия (в някои случаи незначителна), кетонурия, метаболитна ацидоза, хиперосмоларитет (Таблица 7.12).
Раздел. 7.12.Лабораторна диагностика на остри усложнения на захарен диабет
При изследване на пациенти с остра декомпенсация на диабет е необходимо да се определи нивото на гликемия, креатинин и урея, електролити, въз основа на които се изчислява ефективният осмоларитет. Освен това е необходима оценка на киселинно-алкалното състояние. Ефективен осмоларитет(EO) се изчислява по следната формула: 2 *. Нормалното EO е 285 - 295 mOsm / l.
Повечето пациенти с DKA имат левкоцитоза,чиято тежест е пропорционална на нивото на кетонните тела в кръвта. Ниво натрий,като правило, той се намалява поради осмотичното изтичане на течност от вътреклетъчните пространства към извънклетъчните в отговор на хипергликемия. Рядко нивата на натрий могат да бъдат фалшиво положителни в резултат на тежък хипертиреоидизъм.
триглицеридемия. Ниво калийСерумът може първоначално да бъде повишен поради движението му от извънклетъчните пространства.
Диференциална диагноза
Други причини за загуба на съзнание при пациенти с диабет. Диференциалната диагноза с хиперосмоларна кома, като правило, не създава затруднения (развива се при пациенти в напреднала възраст с диабет тип 2) и не е от голямо клинично значение, т.к. Принципите на лечение на двете състояния са сходни. Ако е невъзможно бързо да се установи причината за загубата на съзнание при пациент с диабет, му се показва въвеждането на глюкоза, т.к. хипогликемичните състояния са много по-чести, а бързата положителна динамика на фона на приема на глюкоза сама по себе си позволява да се установи причината за загубата на съзнание.
Лечение
Лечението на DKA включва рехидратация, корекция на хипергликемия, електролитни нарушения и лечение на заболявания, довели до декомпенсация на диабета. Най-оптимално е лечението да се проведе в интензивното отделение на специализирано лечебно заведение. При възрастни пациенти без тежка съпътстваща сърдечна патология, още на доболничния етап, като основна мярка за рехидратацияпрепоръчва се прилагането на изотоничен разтвор (0,9% NaCl) при приблизително литър на час (около 15-20 ml на килограм телесно тегло на час). Пълното заместване на дефицита на течности, който при DKA е 100-200 ml на kg телесно тегло, трябва да се постигне в рамките на първия ден от лечението. Със съпътстващи сърдечни или бъбречна недостатъчносттози срок трябва да бъде удължен. За деца препоръчителният обем изотоничен разтвор за рехидратираща терапия е 10-20 ml на kg телесно тегло на час, като през първите 4 часа не трябва да надвишава 50 ml на kg телесно тегло. Пълна рехидратация се препоръчва да се постигне за около 48 часа. След като нивото на гликемия спадне до около 14 mmol / l на фона на паралелна инсулинова терапия, те преминават към трансфузия на 10% разтвор на глюкоза, която продължава рехидратацията.
Концепцията за "малки дози" вече е възприета инсулинпри лечението на DKA. Използва се само инсулин с кратко действие. Най-оптималното използване венозно приложениеинсу-
линия. Интрамускулното приложение на инсулин, което е по-малко ефективно, е възможно само при умерена тежест на DKA, при стабилна хемодинамика и когато интравенозната терапия е невъзможна. В последния случай се правят инжекции в правия коремен мускул, докато иглата се поставя върху инсулиновата спринцовка, за да интрамускулни инжекции(за надеждно интрамускулно инжектиране) и инсулинът се изтегля от флакона в спринцовката през тази игла.
Възможни са няколко варианта за интравенозно приложение на инсулин. Първо, инсулинът може да се инжектира във "венеца" на инфузионната система, докато необходимо количествоинсулин се изтегля в инсулинова спринцовка, след което в нея се изтегля 1 ml изотоничен разтвор. Докато нивото на гликемия достигне 14 mmol / l, пациентът се инжектира всеки час с 6-10 единици краткодействащ инсулин; по-нататък (успоредно със смяната на рехидратиращия разтвор от изотоничен на 10% глюкоза)в зависимост от почасово определените показатели на гликемията, дозата инсулин се намалява до 4-8 единици на час. Препоръчителната скорост на гликемичен спад не трябва да надвишава 5 mmol/l на час. Друга възможност за интравенозна инсулинова терапия включва използването на перфузор. За приготвяне на разтвор за перфузор се взема следното съотношение: 2 ml 20% разтвор на човешки албумин се добавят към 50 единици краткодействащ инсулин, след което се добавят 50 mg 0,9% изотоничен разтвор. Ако се избере интрамускулният начин на приложение на инсулин, първоначално се прилагат 20 единици краткодействащ инсулин, след това 6 единици на всеки час и след достигане на ниво на гликемия от 14 mmol / l, дозата се намалява до 4 единици на час. След пълно стабилизиране на хемодинамиката и компенсиране на киселинно-базовите нарушения, пациентът се прехвърля на подкожни инсулинови инжекции.
Както беше отбелязано, въпреки значителните дефицит на калийв тялото (обща загуба от 3-6 mmol / kg), с DKA, нивото му преди началото на инсулиновата терапия може леко да се повиши. Въпреки това, започването на трансфузия на разтвор на калиев хлорид се препоръчва едновременно с започването на инсулиновата терапия, ако плазменото ниво на калий е под 5,5 mmol/L. Успешната корекция на дефицита на калий се случва само на фона на нормализиране на pH. При ниско рН приемът на калий в клетката е значително намален, във връзка с това, ако е възможно, е желателно да се адаптира дозата на трансфузирания калиев хлорид към специфичен индикатор за рН (Таблица 7.13).
Раздел. 7.13.Схема за коригиране на дефицит на калий
* За изчислението се използват следните данни:
1 g KCl = 13,4 mmol; 1 mmol KCl \u003d 0,075 g.В 4% разтвор на KC1: в 100 ml - 4 g KC1, в 25 ml - 1 g KC1, в 10 ml 0,4 g KC1.
Причината за диабета е декомпенсация често инфекциозни заболявания(пиелонефрит, инфектирана язвасъс синдром на диабетно стъпало, пневмония, синузит и др.). Съществува правило, според което при DKA антибиотичната терапия се предписва на почти всички пациенти с субфебрилитет или треска, дори при липса на видимо огнище на инфекция, тъй като повишаването на телесната температура не е типично за самия DKA .
Прогноза
Смъртността при ДКА е 0,5-5%, като повечето случаи се дължат на късна и неквалифицирана медицинска помощ. Смъртността е най-висока (до 50%) сред пациентите в напреднала възраст.
7.7.2. Хиперосмоларна кома
Хиперосмоларна кома(GOK) е рядко остро усложнение на DM-2, което се развива в резултат на тежка дехидратация и хипергликемия при липса на абсолютен инсулинов дефицит, придружено от висока смъртност (Таблица 7.14).
Етиология
GOK, като правило, се развива при пациенти в напреднала възраст с диабет тип 2. Такива пациенти най-често са самотни, живеят без грижи, занемаряват състоянието и самоконтрола си, не приемат достатъчно течности. Инфекциите често водят до декомпенсация (синдром на диабетно стъпало, пневмония, остър пиелонефрит), нарушения на мозъка
нарушения на кръвообращението и други, в резултат на които пациентите се движат лошо, не приемат хипогликемични лекарства и течности.
Раздел. 7.14.Хиперосмоларна кома (GOC)
Патогенеза
Нарастващата хипергликемия и осмотичната диуреза причиняват тежка дехидратация, която поради горните причини не се попълва отвън. Резултатът от хипергликемия и дехидратация е хиперосмоларитет на плазмата. Неразделен компонент на патогенезата на GOC е относителният дефицит на инсулин и излишъкът от контраинсуларни хормони, но остатъчната секреция на инсулин, оставаща в DM-2, е достатъчна за потискане на липолизата и кетогенезата, в резултат на което развитието кетоацидоза не настъпва.
В някои случаи може да се определи умерена ацидоза в резултат на хиперлактатемия на фона на тъканна хипоперфузия. При тежка хипергликемия, за да се поддържа осмотичното равновесие в цереброспиналната течност, се увеличава съдържанието на натрий от мозъчните клетки, където калият влиза в обмена. Нарушава се трансмембранният потенциал на нервните клетки. Развива се прогресивно затъпяване на съзнанието в комбинация с конвулсивен синдром(фиг. 7.10).
Епидемиология
GOC представлява 10-30% от острите хипергликемични състояния при възрастни и пациенти в старческа възраст с диабет тип 2. Приблизително 2/3 от случаите на GOK се развиват при лица с недиагностициран преди това диабет.
Клинични проявления
Характеристиките на клиничната картина на хиперосмоларната кома са:
Комплекс от признаци и усложнения на дехидратация и хипоперфузия: жажда, сухи лигавици, тахикардия, артериална хипотония, гадене, слабост, шок;
Фокални и генерализирани припадъци;
Треска, гадене и повръщане (40-65% от случаите);
От придружаващите заболявания и усложнения често се срещат дълбока венозна тромбоза, пневмония, мозъчно-съдови инциденти и гастропареза.
Диагностика
Базира се на данните от клиничната картина, възрастта на пациента и анамнезата за CD-2, тежка хипергликемия при липса на кетонурия и кетоацидоза. Типичните лабораторни признаци на GOK са представени в таблица. 7.12.
Ориз. 7 .10.
Патогенезата на хиперосмоларната кома
Диференциална диагноза
Други остри състояния, които се развиват при пациенти с диабет, най-често с съпътстващи заболявания, което доведе до тежка декомпенсация на ЗД.
Лечение
Лечението и наблюдението на GOC, с изключение на някои характеристики, не се различават от тези, описани за кетоацидотична диабетна кома (точка 7.7.1):
По-голям обем на начална рехидратация 1,5-2 литра за 1 час; 1 l - за 2-ри и 3-ти час, след това 500 ml / h изотоничен разтвор на натриев хлорид;
Необходимостта от въвеждане на разтвори, съдържащи калий, като правило е по-голяма, отколкото при кетоацидотична кома;
Инсулиновата терапия е подобна на тази за QC, но нуждата от инсулин е по-малка и нивото на гликемия трябва да се намали не по-бързо от 5 mmol / l на час, за да се избегне развитието на мозъчен оток;
Въведение хипотоничен разтвор(NaCl 0,45%), най-добре да се избягва (само при тежка хипернатриемия: > 155 mmol/l и/или ефективен осмоларитет > 320 mOsm/l);
Не е необходимо да се прилага бикарбонат (само в специализирани интензивни отделения за ацидоза с pH< 7,1).
Прогноза
Смъртността при GOK е висока и възлиза на 15-60%. Най-лошата прогноза е при пациенти в напреднала възраст с тежка коморбидност, която често е причина за декомпенсация на DM и развитие на GOC.
7.7.3. хипогликемия
хипогликемия- Намалени нива на кръвната захар<2,2- 2,8 ммоль/л), сопровождающее клинический синдром, характеризующийся признаками активации симпатической нервной системы и/или дисфункцией центральной нервной системы. Гипогликемия как лабораторный феномен не тождественен понятию «гипогликемическая симптоматика», поскольку лабораторные данные и клиническая картина не всегда совпадают.
Етиология
Предозиране на инсулинови препарати и неговите аналози, както и сулфонилурейни препарати;
Недостатъчен прием на храна на фона на непроменена хипогликемична терапия;
Приемане на алкохолни напитки;
Физическа активност на фона на непроменена хипогликемична терапия и / или без допълнителен прием на въглехидрати;
Развитието на късни усложнения на диабета (автономна невропатия с гастропареза, бъбречна недостатъчност) и редица други заболявания (надбъбречна недостатъчност, хипотиреоидизъм, чернодробна недостатъчност, злокачествени тумори) с непроменена хипогликемична терапия (продължаване и натрупване на TSP на фона на бъбречна недостатъчност , поддържане на същата доза инсулин);
Нарушаване на техниката на приложение на инсулин (интрамускулно инжектиране вместо подкожно);
Изкуствена хипогликемия (съзнателно предозиране на хипогликемични лекарства от пациента);
Органичен хиперинсулинизъм - инсулином (вижте точка 10.3).
Патогенеза
Патогенезата на хипогликемията се състои в дисбаланс между навлизането на глюкоза в кръвта, нейното използване, нивото на инсулина и контринсуларните хормони. Обикновено, при ниво на гликемия в диапазона 4,2-4,7 mmol/l, производството и освобождаването на инсулин от β-клетките се потиска. Намаляването на нивото на гликемия под 3,9 mmol / l е придружено от стимулиране на производството на контринсуларни хормони (глюкагон, кортизол, растежен хормон, адреналин). Неврогликопеничните симптоми се развиват при намаляване на нивото на гликемия под 2,5-2,8 mmol / l. Предозиране инсулини/или лекарства сулфонилуреяхипогликемията се развива поради директното хипогликемично действие на екзогенен или ендогенен хормон. В случай на предозиране на сулфонилурейни лекарства, хипогликемичните симптоми могат да се появят многократно след облекчаване на атаката поради факта, че продължителността на действие на редица лекарства може да достигне един ден или повече. TSP, които нямат стимулиращ ефект върху производството на инсулин (метформин, тиазолидиндиони), сами по себе си не могат да причинят хипогликемия, но когато се добавят към сулфонилуреи или инсулин, приемането на последния в същата доза може да причини хипогликемия поради кумулирането на хипогликемичния ефект. на комбинирана терапия (Таблица .7.15).
Раздел. 7.15.хипогликемия
Краят на масата. 7.15
Когато получите алкохолима потискане на глюконеогенезата в черния дроб, което е най-важният фактор, противодействащ на хипогликемията. Физически упражнениядопринасят за инсулинонезависимото използване на глюкоза, поради което на фона на непроменена хипогликемична терапия и / или при липса на допълнителен прием на въглехидрати те могат да причинят хипогликемия.
Епидемиология
Лека, бързо обратима хипогликемия при пациенти с диабет тип 1, получаващи интензивна инсулинова терапия, може да се развие няколко пъти седмично и е относително безвредна. На един пациент на интензивна инсулинова терапия се пада 1 случай на тежка хипогликемия годишно. В повечето случаи хипогликемията се развива през нощта. При T2DM 20% от пациентите, получаващи инсулин, и 6% от пациентите, получаващи сулфонилурейни лекарства, развиват поне един епизод на тежка хипогликемия за 10 години.
Клинични проявления
Има две основни групи симптоми: адренергични, свързани с активирането на симпатиковата нервна система и отделянето на адреналин от надбъбречните жлези, и неврогликопенични, свързани с нарушено функциониране на централната нервна система на фона на дефицит на нейните основни енергиен субстрат. Да се адренергиченсимптомите включват: тахикардия, мидриаза; тревожност, агресивност; треперене, студена пот, парестезия; гадене, силен глад, хиперсаливация; диария, обилно уриниране. Да се неврогликопеничнисимптомите включват астения,
намалена концентрация, главоболие, страх, объркване, дезориентация, халюцинации; говорни, зрителни, поведенчески разстройства, амнезия, нарушено съзнание, конвулсии, преходна парализа, на кого. Възможно е да няма ясна връзка между тежестта и последователността на симптомите, тъй като хипогликемията се влошава. Могат да се появят само адренергични или само неврогликопенични симптоми. В някои случаи, въпреки възстановяването на нормогликемията и продължаващата терапия, пациентите могат да останат в ступор или дори коматозно състояние в продължение на няколко часа или дори дни. Продължителната хипогликемия или нейните чести епизоди могат да доведат до необратими промени в централната нервна система (предимно в кората на главния мозък), чиито прояви варират значително от делириозни и халюцинаторно-параноидни епизоди до типични епилептични припадъци, чийто неизбежен резултат е персистираща деменция .
Хипергликемията се понася субективно от пациентите по-лесно от епизодите дори на лека хипогликемия. Поради това много пациенти, поради страха от хипогликемия, смятат за необходимо да поддържат гликемията на относително високо ниво, което всъщност съответства на декомпенсацията на заболяването. Преодоляването на този стереотип понякога изисква значителни усилия на лекарите и преподавателския състав.
Диагностика
Клиничната картина на хипогликемия при пациент с диабет в комбинация с лабораторно (обикновено с помощта на глюкомер) откриване на ниски нива на кръвната захар.
Диференциална диагноза
Други причини, водещи до загуба на съзнание. Ако причината за загубата на съзнание на пациент с диабет е неизвестна и е невъзможно да се извърши експресен анализ на нивото на гликемия, му се показва въвеждането на глюкоза. Често има нужда да се установи причината за развитието на честа хипогликемия при пациенти с диабет. Най-често те са резултат от неадекватна хипогликемична терапия и ниска информираност на пациента за своето заболяване. Трябва да се помни, че редица заболявания (надбъбречна недостатъчност, хипотиреоидизъм, бъбречна и чернодробна недостатъчност), включително злокачествени тумори, могат да доведат до намаляване на необходимостта от хипогликемична терапия до пълното й премахване („изчезнал диабет“).
Лечение
За лечение на лека хипогликемия, при която пациентът е в съзнание и може да си помогне, обикновено е достатъчен прием на храна или течност, съдържаща въглехидрати в количество 1-2 хлебни единици (10-20 g глюкоза). Това количество се съдържа например в 200 мл сладък плодов сок. Напитките са по-ефективни при спиране на хипогликемията, тъй като глюкозата се абсорбира много по-бързо в течна форма. Ако симптомите продължават да се влошават въпреки продължаващия прием на въглехидрати, е необходима интравенозна глюкоза или мускулен глюкагон. Тежката хипогликемия със загуба на съзнание се третира по подобен начин. В този случай на пациента се инжектират около 50 мл 40% разтвор на глюкоза интравенозно.Въвеждането на глюкоза трябва да продължи, докато атаката се облекчи и гликемията се нормализира, въпреки че по-висока доза - до 100 ml или повече, като правило, не се изисква. Глюкагонприлагани (обикновено чрез фабрично приготвена, напълнена спринцовка) интрамускулно или подкожно. След няколко минути нивото на гликемия, дължащо се на индуцирането на гликогенолиза от глюкагон, се връща към нормалното. Това обаче не винаги се случва: при високо ниво на инсулин в кръвта глюкагонът е неефективен. Полуживотът на глюкагона е по-кратък от този на инсулина. При алкохолизъм и чернодробно заболяване синтезът на гликоген е нарушен и прилагането на глюкагон може да бъде неефективно. Страничен ефект от приложението на глюкагон може да бъде повръщане, което създава опасност от аспирация. Желателно е близките на пациента да овладеят техниката на инжектиране на глюкагон.
Прогноза
Леката хипогликемия при обучени пациенти с добра компенсация на заболяването е безопасна. Честата хипогликемия е признак на лоша компенсация на DM; в повечето случаи такива пациенти имат повече или по-малко изразена хипергликемия и високо ниво на гликиран хемоглобин през останалата част от деня. При пациенти в напреднала възраст с късни усложнения на диабета, хипогликемията може да провокира такива съдови усложнения като миокарден инфаркт, инсулт, кръвоизлив в ретината. Хипогликемичната кома с продължителност до 30 минути с адекватно лечение и бързо връщане на съзнанието като правило няма никакви усложнения и последствия.
7.8. КЪСНИ УСЛОЖНЕНИЯ НА ЗАХАРНИЯ ДИАБЕТ
И при двата вида ЗД се развиват късни усложнения. Клинично се разграничават пет основни късни усложнения на ЗД: макроангиопатия, нефропатия, ретинопатия, невропатия и синдром на диабетно стъпало. Неспецифичността на късните усложнения за някои видове DM се определя от факта, че тяхната основна патогенетична връзка е хроничната хипергликемия. В тази връзка, в момента на изява на DM-1 почти никога не се появяват късни усложнения при пациентите, които се развиват в продължение на години и десетилетия, в зависимост от ефективността на терапията. Най-голямото клинично значение в DM-1, като правило, придобива диабетна микроангиопатия(нефропатия, ретинопатия) и невропатия (синдром на диабетно стъпало). При DM-2, напротив, късните усложнения често се откриват още по време на диагностицирането. Първо, това се дължи на факта, че CD-2 се проявява много преди поставянето на диагнозата. Второ, атеросклерозата, клинично проявена с макроангиопатия, има много общи патогенезни връзки със ЗД. При DM-2 най-голямо клинично значение, като правило, придобива диабет макроангиопатия,което по време на диагнозата се открива при огромното мнозинство от пациентите. Във всеки случай наборът и тежестта на отделните късни усложнения варират от парадоксалното им пълно отсъствие, въпреки значителната продължителност на заболяването, до комбинация от всички възможни варианти в тежка форма.
Късни усложненияса основна причина за смърттапациенти с диабет и като се вземе предвид разпространението му - най-важният медицински и социален здравен проблем в повечето страни. Относно основна цел на лечениетои наблюдението на пациенти с диабет е профилактика (първична, вторична, третична) на неговите късни усложнения.
7.8.1. Диабетна макроангиопатия
Диабетна макроангиопатия- колективно понятие, което обединява атеросклеротични лезии на големи артерии при диабет,
клинично се проявява с коронарна болест на сърцето (ИБС), облитерираща атеросклероза на съдовете на мозъка, долните крайници, вътрешните органи и артериалната хипертония (Таблица 7.16).
Раздел. 7.16.Диабетна макроангиопатия
Етиология и патогенеза
Вероятно подобно на етиологията и патогенезата на атеросклерозата при индивиди без ЗД. Атеросклеротичните плаки не се различават по микроскопична структура при индивиди със и без ЗД. При ЗД обаче допълнителни рискови фактори могат да излязат на преден план или ЗД влошава известните неспецифични фактори. Тези със SD трябва да включват:
1. Хипергликемия.Това е рисков фактор за развитието на атеросклероза. Увеличаването на нивото на HbA1c с 1% при пациенти с DM-2 се увеличава
Съществува 15% риск от развитие на миокарден инфаркт. Механизмът на атерогенния ефект на хипергликемията не е напълно ясен; той може да бъде свързан с гликозилиране на крайните продукти на метаболизма на LDL и колагена на съдовата стена.
2. Артериална хипертония(AG). В патогенезата голямо значение се придава на бъбречния компонент (диабетна нефропатия).Хипертонията при ЗД-2 е не по-малко значим рисков фактор за инфаркт и инсулт от хипергликемията.
3. Дислипидемия.Хиперинсулинемията, която е неразделна част от инсулиновата резистентност при T2DM, причинява намаляване на нивата на HDL, повишаване на триглицеридите и намаляване на плътността, т.е. повишена атерогенност на LDL.
4. затлъстяване,който засяга повечето пациенти с CD-2, е независим рисков фактор за атеросклероза, миокарден инфаркт и инсулт (вж. точка 11.2).
5. инсулинова резистентност.Хиперинсулинемията и високите нива на инсулин-проинсулиноподобни молекули повишават риска от атеросклероза, вероятно свързана с ендотелна дисфункция.
6. Нарушаване на коагулацията на кръвта.При диабет се определя повишаване на нивото на фибриноген, инхибитор на тромбоцитите и фактор на фон Вилебранд, което води до образуване на протромботично състояние на системата за коагулация на кръвта.
7. ендотелна дисфункция,характеризиращ се с повишена експресия на инхибитора на плазминогена и молекули на клетъчна адхезия.
8. оксидативен стрес,което води до повишаване на концентрацията на окислени LDL и F2-изопростани.
9. системно възпаление,при което има повишаване на експресията на фибриноген и С-реактивен протеин.
Най-значимите рискови фактори за развитие на коронарна артериална болест при ЗД-2 са повишен LDL, нисък HDL, артериална хипертония, хипергликемия и тютюнопушене. Една от разликите между атеросклеротичния процес при ЗД е по-честата и дистален характер на оклузивната лезия,тези. Често в процеса се включват сравнително по-малки артерии, което усложнява оперативното лечение и влошава прогнозата.
Епидемиология
Рискът от развитие на коронарна артериална болест при хора с диабет тип 2 е 6 пъти по-висок, отколкото при хора без диабет, докато е еднакъв за мъжете и жените. Артериалната хипертония се установява при 20% от пациентите със ЗД-1 и при 75% със ЗД-2. Като цяло се среща два пъти по-често при пациенти със ЗД, отколкото при тези без него. Облитерираща атеросклероза на периферните съдове се развива при 10% от пациентите със ЗД. Тромбоемболия на мозъчните съдове се развива при 8% от пациентите с диабет (2-4 пъти по-често, отколкото при хора без диабет).
Клинични проявления
Принципно не се различават от тези при лица без ЗД. В клиничната картина на DM-2 макроваскуларните усложнения (инфаркт на миокарда, инсулт, оклузивна лезия на съдовете на краката) често излизат на преден план и по време на тяхното развитие често първо се открива хипергликемия при пациент. Вероятно поради съпътстваща автономна невропатия, до 30% от инфарктите на миокарда при хора с диабет протичат без типична ангинозна атака (безболезнен инфаркт).
Диагностика
Принципите на диагностициране на усложненията на атеросклерозата (ИБС, мозъчно-съдов инцидент, оклузивни лезии на артериите на краката) не се различават от тези при лица без DM. Измерване кръвно налягане(BP) трябва да се извършва при всяко посещение на пациент с диабет при лекар и определяне на показатели липиден спектъркръв (общ холестерол, триглицериди, LDL, HDL) при диабет трябва да се извършва поне веднъж годишно.
Диференциална диагноза
Други сърдечно-съдови заболявания, симптоматична артериална хипертония, вторична дислипидемия.
Лечение
♦ Контрол на кръвното налягане.Правилното ниво на систолното кръвно налягане при диабет е по-малко от 130 mmHg, а диастоличното 80 mmHg (Таблица 7.3). Повечето пациенти ще се нуждаят от множество антихипертензивни лекарства, за да постигнат тази цел. Лекарствата на избор за антихипертензивна терапия при диабет са АСЕ инхибитори и ангиотензин рецепторни блокери, които при необходимост се допълват с тиазидни диуретици. Лекарствата на избор при пациенти с диабет, прекарали инфаркт на миокарда, са β-блокерите.
♦ Корекция на дислипидемия.Целевите нива на показателите на липидния спектър са представени в табл. 7.3. Лекарствата на избор за липидопонижаваща терапия са инхибитори на 3-хидрокси-3-метилглутарил-КоА редуктаза (статини).
♦ антитромбоцитна терапия.Терапията с аспирин (75-100 mg/ден) е показана при пациенти с диабет на възраст над 40 години с повишен риск от развитие на сърдечно-съдови заболявания (усложнена фамилна обремененост, артериална хипертония, тютюнопушене, дислипидемия, микроалбуминурия), както и при всички пациенти. с клинични прояви на атеросклероза като вторична профилактика.
♦ Скрининг и лечение на коронарна артериална болест.Стрес тестове за изключване на коронарна артериална болест са показани при пациенти със симптоми на сърдечно-съдови заболявания, както и при откриване на патология в ЕКГ.
Прогноза
75% от пациентите със ЗД-2 и 35% от пациентите със ЗД-1 умират от сърдечно-съдови заболявания. Приблизително 50% от пациентите с диабет тип 2 умират от усложнения на коронарна артериална болест, 15% от церебрална тромбоемболия. Смъртността от инфаркт на миокарда при хора с диабет надвишава 50%.
7.8.2. диабетна ретинопатия
диабетна ретинопатия(DR) - микроангиопатия на съдовете на ретината, характеризираща се с развитие на микроаневризми, кръвоизливи, ексудативни промени и пролиферация на новообразувани съдове, водещи до частична или пълна загуба на зрение (Таблица 7.17).
Етиология
Основният етиологичен фактор за развитието на DR е хроничната хипергликемия. Други фактори (артериална хипертония, дислипидемия, тютюнопушене, бременност и др.) са по-маловажни.
Патогенеза
Основните звена в патогенезата на ДР са:
Микроангиопатия на съдовете на ретината, водеща до стесняване на лумена на съдовете с развитие на хипоперфузия;
Дегенерация на съдове с образуване на микроаневризми;
Прогресивна хипоксия, стимулираща съдовата пролиферация и водеща до мастна дегенерация и отлагане на калциеви соли в ретината;
Раздел. 7.17.диабетна ретинопатия
микроинфаркти с ексудация, водещи до образуване на меки "памучни петна";
Отлагане на липиди с образуване на плътни ексудати;
Растеж в ретината на пролифериращи съдове с образуване на шънтове и аневризми, водещи до разширяване на вените и влошаване на хипоперфузията на ретината;
Феноменът на кражба с по-нататъшно прогресиране на исхемия, което е причина за образуването на инфилтрати и белези;
Отлепване на ретината в резултат на нейното исхемично разпадане и образуване на витреоретинални тракции;
Кръвоизливи в стъкловидното тяло в резултат на хеморагични инфаркти, масивна съдова инвазия и руптура на аневризма;
Пролиферация на съдовете на ириса (диабетна рубеоза), водеща до развитие на вторична глаукома;
Макулопатия с оток на ретината.
Епидемиология
DR е най-честата причина за слепота сред населението в трудоспособна възраст в развитите страни, а рискът от развитие на слепота при пациенти със ЗД е 10-20 пъти по-висок, отколкото в общата популация. По време на диагностицирането на DM-1, DR не се открива при почти нито един от пациентите, след 5 години заболяването се открива при 8% от пациентите, а с тридесетгодишна история на диабет - при 98% от пациентите. По време на диагностицирането на CD-2, DR се открива при 20-40% от пациентите, а сред пациентите с петнадесетгодишен опит с CD-2 - при 85%. При SD-1 относително по-честа е пролиферативната ретинопатия, а при SD-2 макулопатия (75% от случаите на макулопатия).
Клинични проявления
Според общоприетата класификация има 3 стадия на DR
(Таблица 7.18).
Диагностика
Пълен офталмологичен преглед, включително директна офталмоскопия с ретинална фотография, е показан при пациенти със ЗД-1 3-5 години след началото на заболяването, а при пациенти със ЗД-2 веднага след откриването му. В бъдеще подобни изследвания трябва да се повтарят всяка година.
Раздел. 7.18.Класификация на диабетната ретинопатия
Диференциална диагноза
Други очни заболявания при пациенти с диабет.
Лечение
Основният принцип на лечението на диабетната ретинопатия, както и на други късни усложнения, е оптималната компенсация на ЗД. Най-ефективното лечение на диабетна ретинопатия и предотвратяване на слепота е лазерна фотокоагулация.цел
Ориз. 7.11.Диабетна ретинопатия:
а) непролиферативни; б) препролиферативен; в) пролиферативни
лазерната фотокоагулация е спирането на функционирането на новообразуваните съдове, които представляват основната заплаха за развитието на такива тежки усложнения като хемофталмия, тракционно отлепване на ретината, рубеоза на ириса и вторична глаукома.
Прогноза
Слепота се регистрира при 2% от пациентите с DM (3-4% от пациентите с DM-1 и 1,5-2% от пациентите с DM-2). Приблизителният процент на новите случаи на слепота, свързани с DR, е 3,3 случая на 100 000 души население годишно. При DM-1 понижението на HbA1c до 7,0% води до намаляване на риска от развитие на DR със 75% и намаляване на риска от прогресия на DR с 60%. При DM-2, 1% понижение на HbA1c води до 20% намаление на риска от развитие на DR.
7.8.3. диабетна нефропатия
диабетна нефропатия(DNF) се определя като албуминурия (повече от 300 mg албумин на ден или протеинурия с повече от 0,5 g протеин на ден) и/или намаляване на филтрационната функция на бъбреците при хора с диабет при липса на инфекции на пикочните пътища , сърдечна недостатъчност или други бъбречни заболявания. Микроалбуминурията се дефинира като екскреция на албумин от 30-300 mg/ден или 20-200 mcg/min.
Етиология и патогенеза
Основните рискови фактори за DNF са продължителността на диабета, хроничната хипергликемия, артериалната хипертония, дислипидемията и бъбречните заболявания на родителите. При DNF той е предимно засегнат гломерулен апаратбъбреци.
1. Един от възможните механизми, чрез които хипергликемиядопринася за развитието на гломерулни лезии, е натрупването на сорбитол поради активирането на полиолния път на глюкозния метаболизъм, както и редица напреднали крайни продукти на гликиране.
2. Хемодинамични нарушения, а именно интрагломерулна артериална хипертония(повишено кръвно налягане в гломерулите на бъбрека) е основен компонент на патогенезата
Причината за интрагломерулна хипертония е нарушение на тонуса на артериолите: разширяване на аферента и стесняване на еферента.
Раздел. 7.19.диабетна нефропатия
Това от своя страна се случва под въздействието на редица хуморални фактори, като ангиотензин-2 и ендотелин, както и поради нарушаване на електролитните свойства на гломерулната базална мембрана. В допълнение, системната хипертония допринася за интрагломерулна хипертония, която присъства при повечето пациенти с DNF. Поради интрагломерулна хипертония, базалните мембрани и филтрационните пори са увредени,
през които започват да проникват следи (микроалбуминурия),последвано от значителни количества албумин (протеинурия).Удебеляването на базалните мембрани предизвиква промяна в техните електролитни свойства, което само по себе си води до навлизане на повече албумин в ултрафилтрата дори при липса на промяна в размера на филтрационните пори.
3. Генетична предразположеност.При роднини на пациенти с ДНФ артериалната хипертония се среща с повишена честота. Има доказателства за връзка между полиморфизма на DNP и АСЕ гена. Микроскопски DNF разкрива удебеляване на базалните мембрани на гломерулите, разширяване на мезангиума, както и фиброзни промени в аферентните и еферентните артериоли. В последния етап, който клинично съответства на хронична бъбречна недостатъчност (ХБН), се определя фокална (Kimmelstiel-Wilson) и след това дифузна гломерулосклероза.
Епидемиология
Микроалбуминурия се определя при 6-60% от пациентите с DM-1 5-15 години след проявата му. DNF се определя при 35% от тези със DM-1, по-често при мъже и при лица, развили DM-1 на възраст под 15 години. При DM-2 DNF се развива при 25% от представителите на европеидната раса и при 50% от азиатската раса. Общото разпространение на DNF при T2DM е 4-30%.
Клинични проявления
Сравнително ранна клинична проява, която индиректно се свързва с DNF, е артериалната хипертония. Други клинично явни прояви са късни. Те включват прояви на нефротичен синдром и хронична бъбречна недостатъчност.
Диагностика
Скринингът за DNF при хора със ЗД включва годишно изследване за микроалбуминурияпри ЗД-1 5 години след проявата на заболяването, а при ЗД-2 - веднага след откриването му. Освен това е необходимо поне годишно определяне на нивото на креатинина за изчисляване скорост на гломерулна филтрация (GFR). GFR може да се изчисли с помощта на различни формули, като формулата на Cockcroft-Gault:
За мъже: a = 1,23 (GFR норма 100 - 150 ml/min) За жени: a = 1,05 (GFR норма 85 - 130 ml/min)
В началните етапи на DNF може да се открие увеличение на GFR, което постепенно намалява с напредването на CRF. Микроалбуминурията започва да се определя 5-15 години след проявата на CD-1; при DM-2 в 8-10% от случаите се открива веднага след откриването му, вероятно поради дългия асимптоматичен ход на заболяването преди диагностицирането. Пикът на явна протеинурия или албуминурия при T1DM настъпва между 15 и 20 години след началото. Протеинурията е показателна за необратимост DNF, което рано или късно ще доведе до CRF. Уремията се развива средно 7-10 години след началото на изявената протеинурия. Трябва да се отбележи, че GFR не корелира с протеинурията.
Диференциална диагноза
Други причини за протеинурия и бъбречна недостатъчност при хора с диабет. В повечето случаи DNF се свързва с артериална хипертония, диабетна ретинопатия или невропатия, при липсата на които диференциалната диагноза трябва да бъде особено внимателна. В 10% от случаите с DM-1 и в 30% от случаите с DM-2, протеинурията не е свързана с DNP.
Лечение
♦ Основни условия за основно и средно предотвратяване
DNFса компенсация на диабета и поддържане на нормално системно артериално налягане. В допълнение, първичната профилактика на DNF предполага намаляване на приема на протеини - по-малко от 35% от дневните калории.
♦ На етапи микроалбуминурияи протеинурияна пациентите е показано назначаването на АСЕ инхибитори или блокери на ангиотензин рецептори. При съпътстваща артериална хипертония те се предписват в антихипертензивни дози, ако е необходимо в комбинация с други антихипертензивни лекарства. При нормално кръвно налягане тези лекарства се предписват в дози, които не водят до развитие на хипотония. Както АСЕ инхибиторите (при DM-1 и DM-2), така и блокерите на ангиотензин рецепторите (при DM-2) помагат за предотвратяване на прехода на микроалбуминурия към протеинурия. В някои случаи микроалбуминурията се елиминира на фона на тази терапия в комбинация с компенсация на диабета според други параметри. Освен това, започвайки от етапа на микроалбуминурия, е необходимо
намаляване на приема на протеин до по-малко от 10% от дневните калории (или по-малко от 0,8 грама на kg тегло) и сол до по-малко от 3 грама на ден.
♦ На сцената ХБН,като правило е необходима корекция на хипогликемичната терапия. Повечето пациенти с диабет тип 2 трябва да преминат на инсулинова терапия, тъй като натрупването на TSP носи риск от развитие на тежка хипогликемия. При повечето пациенти с диабет тип 1 се наблюдава намаляване на нуждата от инсулин, тъй като бъбреците са едно от основните места на неговия метаболизъм. При повишаване на серумния креатинин до 500 µmol / l или повече е необходимо да се повдигне въпросът за подготовката на пациента за екстракорпорален (хемодиализа, перитонеална диализа) или хирургичен (бъбречна трансплантация) метод на лечение. Бъбречна трансплантация е показана при нива на креатинин до 600-700 µmol/l и намаляване на скоростта на гломерулна филтрация под 25 ml/min, хемодиализа - съответно 1000-1200 µmol/l и по-малко от 10 ml/min.
Прогноза
При 50% от пациентите с диабет тип 1 и 10% с диабет тип 2, които имат протеинурия, ХБН се развива през следващите 10 години. 15% от всички смъртни случаи при пациенти с диабет тип 1 под 50 години са свързани с CRF поради DNP.
7.8.4. Диабетна невропатия
Диабетна невропатия(DNE) е комбинация от синдроми на увреждане на нервната система, които могат да бъдат класифицирани в зависимост от преобладаващото участие в процеса на различните му отдели (сензорно-моторни, автономни), както и от разпространението и тежестта на лезията ( Таблица 7.20).
аз Сензомоторна невропатия:
симетричен;
Фокална (мононевропатия) или полифокална (мононевропатия на черепа, проксималния двигател, крайниците и тялото).
II. Автономна (вегетативна) невропатия:
Сърдечно-съдови (ортостатична хипотония, синдром на сърдечна денервация);
Стомашно-чревни (стомашна атония, жлъчна дискинезия, диабетна ентеропатия);
Урогенитална (с дисфункция на пикочния мехур и сексуална функция);
Нарушаване на способността на пациента да разпознава хипогликемия;
Нарушена функция на зеницата;
Нарушаване на функциите на потните жлези (дистална анхидроза, хиперхидроза при хранене).
Раздел. 7.20.Диабетна невропатия
Етиология и патогенеза
Основната причина за DNE е хипергликемията. Предлагат се няколко механизма на неговата патогенеза:
Активиране на полиолния път на метаболизма на глюкозата, което води до натрупване на сорбитол и фруктоза в нервните клетки и намаляване на съдържанието на миоинозитол и глутатион. Това от своя страна води до активиране на свободнорадикалните процеси и намаляване на нивото на азотен оксид;
Неензимно гликозилиране на мембранни и цитоплазмени протеини на нервни клетки;
Микроангиопатия vasa nervorum,което води до забавяне на капилярния кръвоток и хипоксия на нервите.
Епидемиология
Разпространението на DNE и при двата вида ЗД е около 30%. При DM-1, след 5 години от началото на заболяването, той започва да се открива при 10% от пациентите. Честотата на новите случаи на DNE при DM-2 е около 6% от пациентите годишно. Най-честият вариант е дисталната симетрична сензомоторна NNE.
Клинични проявления
Сензомоторна DNEпроявява се с комплекс от двигателни и сетивни нарушения. Често срещан симптом на дисталната форма на DNE е парестезия,които се проявяват с усещане за "пълзене", изтръпване. Пациентите често се оплакват от студени крака, въпреки че те остават топли на пипане, което е признак, който отличава полиневропатията от исхемичните промени, когато краката са студени на пипане. Вибрационната чувствителност е ранна проява на сензорна невропатия. Характерен е синдромът на "неспокойните крака", който е комбинация от нощна парестезия и свръхчувствителност. Болки в кракатапо-често се безпокои през нощта, докато понякога пациентът не може да понесе докосването на одеяло. В типичния случай болката, за разлика от тази при облитериращи заболявания на артериите, може да се облекчи при ходене. Години по-късно болката може спонтанно да спре поради смъртта на малки нервни влакна, отговорни за чувствителността към болка. хипоестезияпроявява се със загуба на чувствителност от типа "чорап" и "ръкавици". Нарушаването на дълбоката проприоцептивна чувствителност води до нарушена координация и затруднено движение (сензорна атаксия). Пациентът се оплаква от "крака на някой друг", усещане за "стои върху памучна вата". Нарушаването на трофичната инервация води до дегенеративни промени в кожата, костите и сухожилията. Нарушаването на чувствителността към болка води до чести, незабелязани от пациента микротравми на краката, които лесно се инфектират. Нарушаването на координацията и ходенето води до нефизиологично преразпределение на натоварването върху ставите на стъпалото. В резултат на това се нарушават анатомичните взаимоотношения в опорно-двигателния апарат на крака.
Сводът на стъпалото се деформира, развиват се отоци, фрактури, хронични гнойни процеси (виж параграф 7.8.5).
Има няколко форми на автономна DNE. причина сърдечно-съдова форма- нарушение на инервацията на сърдечно-белодробния комплекс и големите съдове. Блуждаещият нерв е най-дългият нерв и затова се засяга по-рано от останалите. В резултат на преобладаването на симпатиковите влияния се развива тахикардия в покой.Проявява се неадекватен отговор на ортостазата ортостатична хипотонияи синкоп. Автономната денервация на белодробно-сърдечния комплекс води до липса на вариабилност на сърдечната честота. Повишеното разпространение на безболезнен миокарден инфаркт сред пациентите с диабет е свързано с автономна невропатия.
Симптоми стомашно-чревна форма DNE са гастропареза със забавено или, обратно, бързо изпразване на стомаха, което може да създаде трудности при избора на инсулинова терапия, тъй като времето и обемът на абсорбция на въглехидратите варират неограничено; атония на хранопровода, рефлуксен езофагит, дисфагия; водниста диария. За урогенитална форма DNE се характеризира с атония на уретерите и пикочния мехур, което води до склонност към уринарни инфекции; еректилна дисфункция (около 50% от пациентите с диабет); ретроградна еякулация.
Други възможни прояви на автономна DNE са нарушена способност за разпознаване на хипогликемия, нарушена функция на зеницата, нарушена функция на потните жлези (анхидроза) и диабетна амиотрофия.
Диагностика
Неврологичният преглед на пациенти със ЗД трябва да се извършва ежегодно. Като минимум това включва тестване за откриване на дистална сензомоторна невропатия. За тази цел чувствителността към вибрации се оценява с помощта на градуирана вилица, тактилната чувствителност с помощта на монофиламент, както и чувствителността към температура и болка. Съгласно показанията се изследва състоянието на автономната нервна система: редица функционални тестове се използват за диагностициране на недостатъчност на парасимпатиковата инервация на сърцето, като измерване на сърдечната честота по време на дълбоко дишане с оценка на вариабилността
сърдечна честота и тест на Валсалва; ортостатичен тест се използва за диагностициране на недостатъчност на симпатиковата инервация на сърцето.
Диференциална диагноза
Невропатия от друг произход (алкохолна, уремична, с В12 дефицитна анемия и др.). Диагнозата за дисфункция на един или друг орган в резултат на автономна невропатия се установява само след изключване на органна патология.
Лечение
1. Оптимизиране на хипогликемичната терапия.
2. Грижа за краката (вижте параграф 7.8.5).
3. Ефективността на невротропните лекарства (α-липоева киселина) не се потвърждава от всички проучвания.
4. Симптоматична терапия (облекчаване на болката, силденафил при еректилна дисфункция, флудрокортизон при ортостатична хипотония и др.).
Прогноза
В началните етапи DNE може да бъде обратим на фона на стабилна компенсация за DM. DNE се определя при 80% от пациентите с язва и е основният рисков фактор за ампутация на крака.
7.8.5. синдром на диабетно стъпало
синдром на диабетно стъпало(SDS) - патологично състояние на стъпалото при DM, което възниква на фона на увреждане на периферните нерви, кожата и меките тъкани, костите и ставите и се проявява в остри и хронични язви, остеоартикуларни лезии и гнойни некротични процеси (Таблица 7.21) .
Етиология и патогенеза
Патогенезата на DFS е многокомпонентна и е представена от комбинация от невропатични и перфузионни нарушения с изразена тенденция към инфекция. Въз основа на преобладаването на един или друг от изброените фактори в патогенезата се различават 3 основни форми.
Раздел. 7.21.синдром на диабетно стъпало
I. Невропатична форма(60-70 %):
Без остеоартропатия;
с диабетна остеоартропатия.
II. Невроисхемична (смесена) форма(15-20 %).
III. Исхемична форма(3-7 %).
невропатична форма на SDS. При диабетната невропатия се засягат предимно дисталните части на най-дългите нерви. Продължителният дефицит на трофични импулси води до хипотрофия на кожата, костите, връзките, сухожилията и мускулите. Резултатът от хипотрофията на съединителните структури е деформация на стъпалото с нефизиологично преразпределение на опорното натоварване и прекомерното му увеличаване в определени области. На тези места, например, в проекцията на главите на метатарзалните кости се отбелязва удебеляване на кожата и образуване на хиперкератоза. Постоянният натиск върху тези зони води до възпалителна автолиза на подлежащите меки тъкани, което създава предпоставки за образуване на язва. В резултат на атрофия и нарушено изпотяване кожата става суха и лесно се напуква. Поради намаляването на чувствителността към болка, пациентът често не обръща внимание на протичащите промени. Той не може своевременно да открие неудобството на обувките, което води до образуване на драскотини и мазоли, не забелязва въвеждането на чужди тела, малки рани в местата на напукване. Ситуацията се влошава от нарушение на дълбоката чувствителност, проявяващо се в нарушение на походката, неправилно монтиране на крака. Най-често пептичната язва е заразена със стафилококи, стрептококи, бактерии от чревната група; често се присъединява анаеробна флора. Невропатичната остеоартропатия е резултат от изразени дистрофични промени в костно-ставния апарат на стъпалото (остеопороза, остеолиза, хиперостоза).
Исхемична форма на SDS е следствие от атеросклероза на артериите на долните крайници, което води до нарушение на главния кръвен поток, т.е. е един от вариантите на диабетна макроангиопатия.
Епидемиология
SDS се наблюдава при 10-25%, а според някои данни под една или друга форма при 30-80% от пациентите с диабет. В Съединените щати годишните разходи за лечение на пациенти с диабет и DFS са 1 милиард долара.
Клинични проявления
При невропатична форма SDS разграничава двата най-чести вида лезии: невропатична язва и остеоартропатия (с развитието
Ориз. 7.12.Невропатична язва при синдром на диабетно стъпало
Ориз. 7.13.Става на Шарко при синдром на диабетно стъпало
Шарко става). невропатични язви,като правило, те са локализирани в областта на подметката и междупръстовите пространства, т.е. върху областите на стъпалото, които изпитват най-голям натиск (фиг. 7.12).
Деструктивните промени в костния и лигаментния апарат на стъпалото могат да прогресират в продължение на много месеци и да доведат до тежка костна деформация - диабетна остеоартропатияи образуване фуга на Шарко,в същото време кракът образно се сравнява с „торба с кости“
При исхемична форма на SDS
кожата на краката е студена, бледа или цианотична; рядко има розово-червен оттенък поради разширяването на повърхностните капиляри в отговор на исхемия. Язвените дефекти се появяват като акрална некроза - на върховете на пръстите, маргиналната повърхност на петите (фиг. 7.14).
Пулсът на артериите на стъпалото, подколенните и феморалните артерии е отслабен или не се палпира.
В типичните случаи пациентите се оплакват от "интермитентно накуцване". Тежестта на исхемичното увреждане на крайника се определя от три основни фактора: тежестта на стенозата, развитието на колатералния кръвен поток, състоянието на системата за коагулация на кръвта.
Диагностика
Изследването на краката на пациент с диабет трябва да се извършва всеки път по време на посещение при лекар, поне веднъж на всеки шест месеца. Диагнозата на SDS включва:
Ориз. 7.14.Акрална некроза при исхемична форма на синдром на диабетно стъпало
Изследване на краката;
Оценка на неврологичния статус - различни видове чувствителност, сухожилни рефлекси, електромиография;
Оценка на състоянието на артериалния кръвоток - ангиография, доплерография, доплерография;
рентгенова снимка на стъпалата и глезените;
Бактериологично изследване на секрета от раната.
Диференциална диагноза
Провежда се при раневи процеси на краката от различен произход, както и други оклузивни заболявания на съдовете на долните крайници и патология на ставите на стъпалото. Освен това е необходимо да се разграничат клиничните форми на SDS (Таблица 7.22).
Лечение
Лечение невропатично инфектирани VTS формулярите включват набор от следните дейности:
Оптимизиране на компенсацията на DM, като правило, увеличаване на дозата инсулин, а в случай на DM-2 - прехвърляне към него;
Системна антибиотична терапия;
Пълно разтоварване на стъпалото (това може да доведе до заздравяване на язви, които съществуват от години в рамките на няколко седмици);
Локално лечение на раната с отстраняване на области на хиперкератоза;
Грижа за краката, правилен избор и носене на специални обувки. Навременната консервативна терапия позволява
избягване на операция в 95% от случаите.
Раздел. 7.22.Диференциална диагноза на клиничните форми на SDS
Лечение исхемичен VTS формулярите включват:
Оптимизиране на компенсацията на DM, като правило, увеличаване на дозата инсулин, а в случай на DM-2 - прехвърляне към него;
При липса на язвено-некротични лезии, трудотерапия (1-2 часа ходене на ден, което допринася за развитието на колатерален кръвен поток);
Реваскуларизиращи операции на засегнатите съдове;
Консервативна терапия: антикоагуланти, аспирин (до 100 mg / ден), ако е необходимо - фибринолитици, простагландин Е1 и простациклинови препарати.
С развитието на обширна гнойно-некротична лезия при всички варианти на SDS се поставя въпросът за ампутация.
Прогноза
От 50 до 70% от общия брой извършени ампутации на крака са при пациенти със ЗД. Ампутациите на краката са 20 до 40 пъти по-чести при пациенти с диабет, отколкото при пациенти без диабет.
7.9. ДИАБЕТ И БРЕМЕННОСТ
Гестационен захарен диабет(GDM) е непоносимост към глюкоза, идентифицирана за първи път по време на бременност (Таблица 7.23). Това определение не изключва възможността патологията на въглехидратния метаболизъм да предшества настъпването на бременността. GDM трябва да се разграничава от ситуации, при които жена с предварително диагностициран диабет (поради възрастта, по-често диабет тип 1) забременява.
Етиология и патогенеза
При GDM те са подобни на тези при SD-2. Високите нива на овариални и плацентарни стероиди, както и повишеното образуване на кортизол от надбъбречната кора, водят до развитие на физиологична инсулинова резистентност по време на бременност. Развитието на GDM се свързва с факта, че инсулиновата резистентност, която естествено се развива по време на бременност, и следователно повишената нужда от инсулин при предразположени индивиди, надвишава функционалния капацитет на β-клетките на панкреаса. След раждането, с връщането на хормоналните и метаболитни връзки до първоначалното ниво, обикновено изчезва.
Раздел. 7.23.Гестационен захарен диабет
GDM обикновено се развива в средата на 2 триместър, между 4 и 8 месец от бременността. По-голямата част от пациентите имат наднормено телесно тегло и обременена анамнеза за CD-2. Рисковите фактори за развитие на GDM, както и групи жени с нисък риск от развитие на GDM, са дадени в таблица. 7.24.
Раздел. 7.24.Рискови фактори за гестационен захарен диабет
Майчината хипергликемия води до хипергликемия в кръвоносната система на бебето. Глюкозата лесно преминава през плацентата и непрекъснато преминава към плода от кръвта на майката. Наблюдава се и активен транспорт на аминокиселини и трансфер на кетонни тела към плода. Обратно, инсулинът, глюкагонът и свободните мастни киселини от майката не навлизат в кръвта на плода. През първите 9-12 седмици от бременността панкреасът на плода все още не произвежда собствен инсулин. Това време съответства на фазата на органогенезата на плода, когато при постоянна хипергликемия могат да се образуват различни малформации (сърце, гръбначен стълб, гръбначен мозък, стомашно-чревен тракт) в майката. От 12-та седмица на бременността панкреасът на плода започва да синтезира инсулин и в отговор на хипергликемия се развива реактивна хипертрофия и хиперплазия на β-клетките на панкреаса на плода. Поради хиперинсулинемия се развива фетална макрозомия, както и инхибиране на синтеза на лецитин, което обяснява високата честота на респираторен дистрес синдром при новородени. В резултат на β-клетъчна хиперплазия и хиперинсулинемия има тенденция към тежка и продължителна хипогликемия.
Епидемиология
DM засяга 0,3% от всички жени в репродуктивна възраст, 0,2-0,3% от бременните жени вече имат първоначално DM, а 1-14% от бременностите развиват GDM или проявяват истински DM. Разпространението на GDM варира в различните популации, например в Съединените щати се открива при приблизително 4% от бременните жени (135 хиляди случая годишно).
Клинични проявления
Не присъства в GSD. Може да има неспецифични симптоми на декомпенсиран диабет.
Диагностика
Нивата на кръвната захар на гладно са показани за всички бременни жени като част от биохимичен кръвен тест. Показано е, че жените, които принадлежат към рисковата група (Таблица 7.24), имат орален тест за глюкозен толеранс(OGTT). Описани са много варианти на прилагането му при бременни жени. Най-простият от тях включва следните правила:
3 дни преди прегледа жената е на нормален хранителен режим и се придържа към обичайната си физическа активност;
Изследването се провежда сутрин на гладно, след нощно гладуване от поне 8 часа;
След вземане на кръвна проба на празен стомах жената пие разтвор в продължение на 5 минути, състоящ се от 75 грама суха глюкоза, разтворена в 250-300 ml вода; повторното определяне на нивото на гликемия се извършва след 2 часа.
Диагнозата GDM се основава на следното критерии:
Глюкоза в цяла кръв (венозна, капилярна) на празен стомах > 6,1 mmol/l или
Венозна плазмена глюкоза ≥ 7 mmol/l или
Глюкоза в капилярна цяла кръв или венозна плазма 2 часа след натоварване от 75 g глюкоза ≥ 7,8 mmol / l.
Ако резултатите от изследването са нормални при жена, която принадлежи към рисковата група, тестът се повтаря на 24-28 седмица от бременността.
Диференциална диагноза
GSD и истинско SD; глюкозурия по време на бременност.
Лечение
Рискът за майката и плода, както и подходите за лечение на диабета и характеристиките на неговия контрол при GDM и при истинския диабет са еднакви. Късните усложнения на диабета по време на бременност могат да прогресират значително, но при висококачествена компенсация на диабета няма индикации за прекъсване на бременността. Жена с диабет (обикновено DM-1) трябва да планира бременност в млада възраст, когато рискът от усложнения е най-нисък. Ако бременността е планирана, препоръчително е да отмените приема.
прием няколко месеца след достигане на оптимална компенсация. Противопоказания за планиране на бременност са тежка нефропатия с прогресираща бъбречна недостатъчност, тежка исхемична болест на сърцето, тежка пролиферативна ретинопатия, която не може да бъде коригирана, кетоацидоза в ранна бременност (кетоновите тела са тератогенни фактори).
Целта на лечението GDM и истински диабет по време на бременност е постигането на следните лабораторни параметри:
глюкоза на гладно< 5-5,8 ммоль/л;
Гликемия 1 час след хранене< 7,8 ммоль/л;
Гликемия 2 часа след хранене< 6,7 ммоль/л;
Среден дневен гликемичен профил< 5,5 ммоль/л;
Нивото на HbA1c при месечен контрол, както при здрави хора (4-6%).
При DM-1, както и извън бременността, жената трябва да получава интензивна инсулинова терапия, но нивото на гликемия по време на бременност се препоръчва да се оценява 7-8 пъти на ден. Ако е невъзможно да се постигне нормогликемична компенсация на фона на конвенционалните инжекции, е необходимо да се обмисли прехвърлянето на пациента на инсулинова терапия с помощта на инсулинов дозатор.
На първия етап лечение на GDMпредписана е диетична терапия, която се състои в ограничаване на дневния прием на калории до около 25 kcal / kg действително тегло, главно поради лесно смилаеми въглехидрати и мазнини от животински произход, както и разширяване на физическата активност. Ако диетичната терапия не постига целите на лечението, на пациента трябва да се предпише интензивна инсулинова терапия. Всички таблетирани антидиабетни лекарства (TSP) по време на бременност противопоказан.Около 15% от жените трябва да бъдат прехвърлени на инсулинова терапия.
Прогноза
При незадоволителна компенсация на GDM и DM по време на бременност, вероятността от развитие на различни патологии в плода е 30% (рискът е 12 пъти по-висок, отколкото в общата популация). Повече от 50% от жените, които развиват GDM по време на бременност, развиват CD-2 през следващите 15 години.
В профилактиката на мултифакторни заболявания с наследствена предразположеност, които включват IDDM, необходима връзка емедицинско генетично консултиране. Основната задача на медико-генетичната консултация е да се определи генетичният риск от дадено заболяване и да се обясни значението му в достъпна форма. При диабет съпрузите най-често се обръщат към медицинско генетично консултиране, за да оценят риска от заболяването при бъдещи деца поради наличието на това заболяване при предишни деца или при самите съпрузи и / или техните роднини.Популационните генетични изследвания позволиха да се изчисли това приносът на генетичните фактори за развитието на ЗД споставя 60-80%.В тази връзка изключително актуално и перспективно придобива медико-генетичното консултиране на роднини на пациенти с диабет.
Основните въпроси, с които лекарите обикновено трябва да се справят, са свързани с риска от развитие на диабет. със съществуващи деца или братя и сестриболен, възможността за класифицирането му и прогноза относнобъдещи (планирани) членове на семейството.
Семейството на консултиране на пациенти с диабет тип 1 се състои от няколко общоприети етапа, които имат свои собствени характеристики за този контингент.
11.1. Етапи на консултиране
Първи етап на консултиране -уточняване на диагнозата на заболяването.
Обикновено диагностицирането на диабет тип 1 в детска и юношеска възраст не е трудно. Въпреки това, ако други членове на семейството имат диабет, е необходимо да се провери техният тип диабет, което в някои случаи може да бъде трудна задача и ще изисква от лекаря внимателно събиране на анамнеза за болен роднина. Диференциалната диагноза между двата основни типа ЗД (1 и 2) се извършва по общоприети критерии.
Генетичната хетерогенност на двата основни вида ЗД, доказана в популационно-генетични изследвания, показва тяхната нозологична самостоятелност и независимост на наследяване. Това означава, че случаите на диабет тип 2 в родословието на отделните пациенти са случайни и не трябва да се вземат предвид при оценката на семейния риск.
При провеждане на медицинско генетично консултиране също е необходимо да се изключи генетични синдроми, които включват захарен диабет, тъй като се характеризират с моногенно унаследяване.
Вторият етап на консултиране – определяне на риска от развитие на заболяването по отношение на съществуващите членове на семейството и планираното потомство.
Емпирично са получени средни оценки на риска от развитие на диабет за членове на семейството с роднини с диабет тип 1. Най-голям риск имат роднините от 1-ва степен на родство (деца, родители, братя и сестри) - средно от 2,5-3% до 5-6%. Установено е, че заболеваемостта от диабет при деца от бащи с диабет тип 1 са с 1-2% по-високиотколкото от майки с диабет тип 1.
Във всяко конкретно семейство рискът от развитие на заболяването зависи от много фактори: броя на болните и здрави роднини, възрастта на проява на диабет при членовете на семейството, възрастта на консултанта и др.
Таблица 8
Емпиричен риск за роднини на пациенти с диабет тип 1
Изчислете по специален метод таблици на риска за развитиеSD 1вид в зависимост от броя на болните и здравите близки и възрастта на консултирания за семейства от различен тип. Типовете семейства, родителският статус и броят на засегнатите братя и сестри са представени в таблица 9.
О, човече, дори не знам откъде да започна. Никога не съм мислил, че ще попадна в тази ситуация. Преди две години много исках да забременея, но не се получи. Минах през лекари, ултразвук, хормонални изследвания - накрая казаха, че имам тежка дисфункция на яйчниците, нямаше и дума за бременност. Бях притеснен, но не много. Все пак имам три дъщери.
През всичките две години тя редовно се проверява от гинеколог, прави ултразвук. Последният път беше през февруари 2017 г. Тогава те дори не можаха да намерят един яйчник в мен, казаха, че почти започва менопаузата. През март ми предложиха работа, която чаках три години. Бях възхитен - и заплатата е добра, и позицията. И през април менструацията не дойде. Ами забавяне и забавяне. Освен това цикълът ми миналата година беше от 24 до 27 дни. На 29-ия ден не издържах - направих тест, Две ленти. Дълго време не можех да повярвам, купих още няколко - две ленти. Радост и шок (какво мога да кажа на работа?). Отидох да си взема hcg. Той потвърди - бременност 4 седмици. До 8 седмици тя живееше в лудост. Правих тест за hCG всяка седмица, страхувах се от извънматочна (ултразвук на 5 седмици опроверга опита ми), страхувах се от замръзване. На 8 седмица направих още един ултразвук, слушах сърдечния ритъм на бебето, всичко е нормално - успокоих се. И на 12 седмица първия скрининг. Ултразвукът е нормален, кръвта дойде в четвъртък е лоша, рискът от диабет е 1:43. В петък вече бях при генетичката, тя настоява за пункция. Резервиран за 11 юли. Господи, толкова ме е страх!!! Не се страхувам толкова от процедурата, колкото от резултата.
През живота си не съм правила аборти, не съм имала спонтанни аборти, но какво има - дори не съм раждала. Просто не виждам как мога да отида до IR, ако всичко е потвърдено. Опитвам се да се контролирам, но понякога просто ми покрива главата. Имам чувството, че присъдата вече е прочетена и брадвата вече е вдигната над мен.
Не съм писал за тестове. Имам hCG 1.158 MoM (37.9 IU), а PAPP - 0.222 MoM (0.837 IU). TVP 1.91 mm, KTR 73.3 mm.
Просто моля за молитви и подкрепа, не знам как да живея според резултатите. Искам да направя още един ултразвук тази седмица, въпреки че всички казват, че вече не е информативен на 15 седмици.
RS: Момичета, благодаря на всички за подкрепата. Сега беше на друг платен ултразвук. Докторката гледа дълго време и каза, че според ехографията не вижда никакви малформации, включително и такива, които са характерни за децата със ЗД. Знам, че ултразвукът не може да гарантира 100% липса на генетични заболявания, но все пак малко по-леко на душата. Тя попита за пункция. Лекарят каза, че матката не е в добро състояние, шийката е с добра дължина, тоест няма противопоказания, ако все пак реша да отида на пункция. И да, имам момче на ултразвук. Сега ще мисля за пункцията.
Генетиката на захарния диабет
Прогноза за диабет тип 1 във високорискови групи
Т. В. Никонова, И. И. Дедов, JI.P. Алексеев, М.Н. Болдирева, О.М. Смирнова, И.В. Дубинкин*.
Ендокринологични научен център I (Дир. - Академик на RAMS I.I. Дедов) RAMS, I *SSC „Институт по имунология“ I (Дир. - Академик на RAMS R.M. Khaitov) M3 RF, Москва. аз
В момента се наблюдава увеличение на заболеваемостта от диабет тип 1 в световен мащаб. Това се дължи на редица фактори, включително увеличаване на продължителността на живота на пациентите с диабет поради подобрена диагностика и медицински грижи, повишена плодовитост и влошаване екологични ситуации. Възможно е да се намали честотата на DM чрез провеждане на превантивни мерки, прогнозиране и предотвратяване на развитието на заболяването.
Предразположението към диабет тип 1 е генетично обусловено. Честотата на диабет тип 1 се контролира от редица гени: генома на инсулина на хромозома 11p15.5 (YOM2), гени на хромозома \\c (YOM4), 6c (YOM5). Най-висока стойностот известните генетични маркери на диабет тип 1, те имат гени за HLA региона на хромозома 6p 21.3 (SHOM1); до 40% от генетичната предразположеност към диабет тип 1 е свързана с тях. Никой друг генетичен регион не определя риска от развитие на заболяване, сравнимо с HLA.
Високият риск от развитие на диабет тип 1 се определя от алелните варианти на HLA гените: OYAV1*03,*04; OOA1 *0501, *0301, OOA1*0201, *0302. 95% от пациентите със ЗД тип 1 имат OR*3 или 011*4 антигени, а 55 до 60% имат и двата антигена. Алелът OOB1*0602 е рядък при ЗД тип 1 и се счита за защитен.
Клиничните прояви на ЗД се предшестват от латентен период, характеризиращ се с наличието на маркери на островен клетъчен имунитет; тези маркери са свързани с прогресивно разрушаване.
По този начин, за членове на семейството с предишни случаи на диабет тип 1, прогнозата на заболяването е особено важна.
Целта на тази работа беше да се формират групи с висок риск за развитие на диабет тип 1 в руската популация на жителите на Москва въз основа на изследването на генетични, имунологични и метаболитни маркери на диабета, използвайки семеен подход.
Материали и методи на изследване
Изследвахме 26 семейства, в които един от родителите е болен от диабет тип 1, от които 5 са „нуклеарни“ семейства (общо 101 души). Броят на изследваните членове на семейството е от 3 до 10 души. Имаше 13 бащи с диабет тип 1 и 13 майки с диабет тип 1. Няма семейства, в които и двамата родители са болни от диабет тип 1.
Изследвани са 37 потомства на пациенти с диабет тип 1 без клинични прояви на заболяването, от които 16 са жени, 21 са мъже. Възрастта на изследваното потомство варира от 5 до 30 години. Разпределението на изследваните приплоди по възраст е представено в табл. един.
маса 1
Възраст на изследваните деца (потомци)
Възраст (години) Брой
Изследвани са 17 деца (8 момичета, 9 момчета) в семейства с майки с диабет, 20 деца (8 момичета, 12 момчета) в семейства с бащи с диабет.
Автоантитела към (3-клетки (ICA) се определят по два начина: 1) върху криосекции на човешки панкреас от I (0) кръвна група в реакцията на индиректна имунофлуоресценция; 2) в ензимен имуноанализ “ISLETTEST” на Biomerica. Инсулиновите автоантитела (IAA) бяха определени в ензимен имуноанализ ISLETTEST от Biomerica. Анти-HDK антителата се определят с помощта на стандартни Diaplets анти-GAD комплекти от Boehringer Mannheim.
Определянето на С-пептида се извършва с помощта на стандартни комплекти от Sorrin (Франция).
HLA типизирането на пациенти със ЗД и членовете на техните семейства е извършено за три гена: DRB1, DQA1 и DQB1, като се използват специфични за последователността "" цифрови праймери, използвайки полимеразна верижна реакция (PCR).
Екстракцията на ДНК от лимфоцити от периферна кръв се извършва съгласно метода на R. Higuchi H. Erlich (1989) с някои модификации: 0,5 ml кръв, взета с EDTA, се смесва в 1,5 ml микроцентрофужни епруветки от тип Eppendorf с 0,5 ml лизиращ a разтвор, състоящ се от 0,32 М захароза, 10 mM Tris-HC1 pH 7,5, 5 mM MgCl2, 1% Triton X-100 се центрофугира за 1 минута при 10 000 rpm, супернатантата се отстранява и утайките от клетъчните ядра се промиват 2 пъти с определен буфер. Последващата протеолиза се провежда в 50 µl буферен разтвор, съдържащ 50 mM KCI, 10 mM Tris-HCl рН 8.3, 2.5 mM MgCI2, 0.45% NP-40, 0.45% Tween-20 и 250 µg/ml протеиназа К при 37° C за 20 минути. Протеиназа К се инактивира чрез нагряване в термостат в твърдо състояние при 95 ° С в продължение на 5 минути. Получените ДНК проби веднага се използват за типизиране или се съхраняват при -20 °C. Концентрацията на ДНК, определена от
флуоресценцията с Hoechst 33258 на ДНК флуориметър (Hoefer, САЩ) е средно 50-100 µg/ml. Общо времеПроцедурата за извличане на ДНК беше 30-40 минути.
PCR се извършва в 10 µl от реакционната смес, съдържаща 1 µl ДНК проба и следните концентрации на останалите компоненти: 0,2 mM всеки dNTP (dATP, dCTP, dTTP и dGTP), 67 mM Tris-HCl pH=8,8, 2,5 mM MgC12, 50 mM NaCl, 0.1 mg/ml желатин, 1 mM 2-меркаптоетанол и 1 U термостабилна ДНК полимераза. За да се предотвратят промени в концентрациите на компонентите на реакционната смес поради образуването на кондензат, реакционната смес се покрива с 20 µl минерално масло (Sigma, САЩ).
Амплификацията се извършва на MS2 многоканален термоциклер (JSC DNA-Technology, Москва).
Типизирането на DRB1 локуса беше извършено на 2 етапа. По време на първия кръг геномната ДНК беше амплифицирана в две различни епруветки; в 1-ва епруветка е използвана двойка праймери, амплифициращи всички известни алели на гена DRB1, във 2-ра епруветка, двойка праймери, амплифициращи само алелите, включени в групите DR3, DR5, DR6, DR8. И в двата случая температурен режимусилването (за термоциклер "MS2" с активно регулиране) е както следва: 1) 94°C - 1 мин.; 2) 94°С - 20 s (7 цикъла), 67°С - 2 s; 92°C - 1 s (28 цикъла); 65°С - 2 с.
Получените продукти се разреждат 10 пъти и се използват във 2-ри кръг при следния температурен режим: 92°C - 1 s (15 цикъла); 64°C - 1 s.
Типизирането на DQA1 локуса се извършва на 2 етапа. На 1-ви етап се използва двойка праймери, които усилват всички специфики на локуса DQA1, на 2-ри етап двойки праймери, усилващи спецификите *0101, *0102, *0103, *0201, *0301, *0401, *0501, *0601.
Първият етап се провежда по програмата: 94°С - 1 мин.; 94°C - 20 s (7 цикъла), 58 "C - 5 s; 92" C - 1 s, 5 s (28 цикъла), 56 "C - 2 s.
Продуктите на амплификация от 1-вия етап се разреждат 10 пъти и се използват на 2-ри етап: 93°C - 1 s (12 цикъла), 62°C - 2 s.
Типизирането на DQB1 локуса също беше извършено на 2 етапа; на 1-ви се използва двойка праймери, които усилват всички специфики на локуса DQB1, температурният режим е както следва: 94 "C - 1 мин.; 94 ° C - 20 s. (7 цикъла); 1 s ( 28 цикъла); 65 HP - 2 s.
На 2-ри етап са използвани двойки праймери, които усилват специфичностите: *0201, *0301, *0302, *0303, *0304, *0305, *04, *0501, *0502, *0503, *0601, *0602/ 08 ; продуктите от 1-вия етап се разреждат 10 пъти и амплификацията се извършва в следния режим: 93°C - 1 s (12 цикъла), 67°C - 2 s.
Идентифицирането на продуктите на амплификация и тяхното разпределение по дължина беше извършено в ултравиолетова светлина(310 nm) след електрофореза за 15 минути или в 10% PAAG, 29:1 при 500 V, или в 3% агарозен гел при 300 V (и двата преминават 3-4 cm) и се оцветяват с етидиев бромид. Смилането на плазмид pUC19 с Msp I се използва като маркер за дължина.
Резултати и тяхното обсъждане
Установено е, че в 26 семейства от 26 пациенти с родители със ЗД тип 1, 23 души (88,5%) са носители на HLA генотипове, свързани с тип 1 ЗД DRB1 *03-DQA1 *0501 - DQB1 *0201; DRB1 *04-DQAl *0301-DQB 1*0302 или комбинации от тях (Таблица 2). При 2 пациенти генотипът съдържа DQB 1*0201 алел, свързан с диабет тип 1; само 1 пациент от тази група имаше генотип DRB1 *01/01, който
Разпределение на генотипите сред родителите с диабет тип 1
01?B 1 4/4 2 E1?B 1 - -
Общо 23 (88,5%) Общо 3
0І?B1-POAI-ROVI хаплотипове, установени при изследваните лица
oіgvі OOAI ROVI
който не е свързан с тип 1 DM в популационни проучвания, ние не сме подтип O K B1 *04, въпреки че полиморфизмът на този локус може да повлияе на риска от развитие на тип 1 DM.
При генотипиране на преките потомци на пациенти с диабет тип 1 беше разкрито, че от 37 души 30 (81%) са наследили генотипите, свързани с диабет тип 1 ORV1 * 03, 011B1 * 04 и тяхната комбинация, 3 индивида в генотипа имат алели, свързани с диабет тип 1: при 1 - OOA 1*0501, при 2 пациенти - OOA 1*0201. Само 4 от 37 изследвани имат неутрален генотип по отношение на диабет тип 1.
Разпределението на генотипите на потомството е показано в табл. 3. Редица „работи отбелязват, че пациентите с диабет тип 1 бащи по-често предават генетична предразположеност
чувствителност към диабет (по-специално, HLA-01 * 4-генотипове) на техните деца, отколкото на майките. Проучване в Обединеното кралство обаче не потвърди значим ефект на родителския пол върху HLA-зависимото предразположение при децата. В нашата работа също не можем да отбележим подобен модел на предаване на генетична предразположеност: 94% от децата са наследили HLA генотипове, свързани с диабет тип 1, от болни майки и 85% от болни бащи.
Известно е, че ЗД е мултигенно, мултифакторно заболяване. Като фактори външна среда, играейки ролята на тригер, се разглежда храненето - консумацията в младенческа възрасти протеини от краве мляко в ранна детска възраст. де-
Таблица 3
Разпределение на генотипове сред деца, чиито родители имат диабет тип 1
Генотипове, свързани с диабет тип 1 Брой носители Генотипове, които не са свързани с диабет тип 1 Брой носители
0!*B 1 4/4 4 01*B 1 1/15 1
Общо 30 (81%) Общо 7 (19%)
Децата с новодиагностициран диабет имат повишени нива на антитела срещу протеина на кравето мляко, р-лактоглобулина и телешкия серумен албумин в сравнение със здрави братя и сестри, което се счита за независим рисков фактор за развитие на диабет.
В групата на изследваните деца, от 37 души, само 4 са били кърмени до 1 година, 26 души са получавали кърма до 1,5-3 месеца, 4 - до 6 месеца, 3 са били на млечни формули от първите седмици на живот. От 5 деца с положителни антитела към β-клетките 2 са кърмени до 6 месеца, 3 - до 1,5 - 3 месеца; след това получи кефир и млечни смеси. Така 89% от изследваните деца са получавали протеини от краве мляко в кърмаческа и ранна детска възраст, което може да се разглежда като рисков фактор за развитие на ЗД при генетично предразположени лица.
В изследваните семейства, в клинично здрави поколения, е извършено определяне на цитоплазмени антитела, автоантитела към инсулин и GDK. От 37 изследвани деца 5 са положителни за наличие на антитела към β-клетки, като всичките 5 са носители на генетична предразположеност към ЗД (табл. 4). При 3 от тях (8%) са открити антитела към HDC, при 1 - към ACOC, при 1 - антитела към ACOC
Таблица 4
Генотипове на деца, положителни за антитела към (3-клетъчни
Генотип Брой положителни антитела
и инсулин. Така 5,4% от децата имат антитела срещу ACTC, 2 деца с положителни антитела срещу HDC са потомци на "нуклеарни" семейства. Възрастта на децата към момента на откриване на антитела е посочена в таблица. 5. За прогнозиране на ЗД, нивата на ACOC титъра са от голямо значение: колкото по-висок е титърът на антителата, толкова по-вероятноразвитие на диабет, същото важи и за антитела срещу инсулин. Според литературата, високи ниваантителата срещу GDC са свързани с по-бавна скорост на развитие на ЗД (10% на 4 години), отколкото ниски нива(50% на 4 години), вероятно защото високите нива на анти-HDC антитела показват „преференциално“ активиране на хуморалния имунитет и, в по-малка степен, активиране на клетъчно-медиирания имунитет.
Таблица 5
Възраст на изследваните деца към момента на откриване на антитела
Възраст на изследваните деца (години) Брой деца, положителни за антитела
баня имунитет (DM тип 1 се дължи главно на клетъчно-медиирано разрушаване на Р-клетките от цитотоксични Т-лимфоцити). Комбинацията от различни антитела осигурява най-оптималното ниво на прогнозиране.
Децата с ниско тегло при раждане (под 2,5 kg) развиват диабет много по-рано от родените с нормално тегло. От анамнезата прави впечатление, че от 5 деца с положителни антитела, 2 са родени с телесно тегло над 4 kg, 2 - под 2,9 kg.
При преки потомци на пациенти с диабет тип 1 се определя базалното ниво на С-пептида, при всички тях този показател е в рамките на нормата (включително деца с положителни антитела към Р-клетките), нивото на стимулирания С-пептид не е проучван.
1. Пациентите с диабет тип 1 в 88,5% от случаите са носители на генотипове OJAVROZ, OOA1 * 0501, BOB1 * 0201, OJV1 * 04, BOA1 * 0301, EOV1 * 0302 или комбинации от тях.
2. При деца от семейства, в които един от родителите има диабет тип 1, в 89% от случаите се открива генетична предразположеност към диабет (при наличие на един болен родител), докато 81% наследяват генотипове, напълно свързани с диабет тип 1, което позволява да ги причислим към много рисковата група за развитие на диабет.
3. Сред преките потомци на пациенти със ЗД тип 1 с генетична предразположеност, положителни антитела срещу HDC са открити в 8% от случаите, ACTC - в 5,4% от случаите. Тези деца се нуждаят от диагностично изследване на титрите на антителата, гликохемоглобина и изследване на инсулиновата секреция.
*1 итерация
1. Atkinson M.A., McLaren N.K. // N.Engl.J.Med.-l 994-331. P.l 4281436.
2. Aanstoot H.J., Sigurdsson E., Jaffe M. et al // Diabetologia-1994-37.
3. Baekkeskov S., Aanstoot H.J., Christgan S. et al // Nature-1 990-377.
4. Bain S.C., Rowe B.R., Barnett A.H., ToddJ.A. // Диабет-1994-43(12). С. 1432-1468.
5. B/ng/ey P.J., Christie M.R., Bonifacio E., Bonfanti R., Shattock Mw Fonte M.T., Bottazzo C.F. // Диабет-1 994-43. С. 1304-1310.
6. Boehn B.O., Manifras B., SeiblerJ. и др // Диабет-1991-40. P.1435-1439.
7. Chern M.M., Anderson V.E., Barbosa J. // Diabetes-1982-31. P.l 1 151118.
8. Дейвис Дж.Л., Кавагучи Ю., Бенет С.Т. et al. // Природа-1994-371.
9. Erlich H.A., Rotter J.I., Chang J. et al. // Nature Gen.-1993-3. P.358-364.
10. Hahl J., Simell T., Ilonen J., Knip M., Simmel O. // Diabetologia-1 99841. P.79-85.
11. Harrison L.C., Honeyman M.C., DeAizpurua H.J. et al // Lancet-1993341. P.l. 365-1369.
12. Hashimoto L., Habita C., Beresse J.P. et al. // Природа-1994-371. С.161-164.
1 3. Karjalainen J., Martin J.M., Knip M. et al // N.Engl.J.Med.-l 992-327. P.302-303.
14. Khan N., CouperT.T., // Диабетна грижа-1994-17. С. 653-656.
15. Landin-OIsson M., Palmer J.P., Lernmark A. et al // Diabetologia-1992-40. P.l068-1073.
16. Leslie R.D.C., Atkinson M.A., Notkins A.L. // Диабетология-1999-42. С.3-14.
17. Levy-Marchal C., Dubois F., Neel M., Tichet J., Czernichow P. // Diabetes-1995-44. P.1029-1032.
1 8. Lorenzen T., Pociot F., Hougaard P., Nerup J. // Diabetologia-1994-37. P.321-321.
19. Lorenzen T „ Pociot F., Stilgren L. et al // Diabetologia-1998-41. P.666-673.
20. Непом Г., Ерлих Х.А. // Ann.Rev.Immunol.-1 991-9. P.493-525.
21. Nerup J., Mandrup-Poulsen T., Molvig J. // Diabetes Metab. Rev.-1987-3. P.779-802.
22. Owerbach D., Gabbay K.H. // Диабет-1995-44.p.l 32-136.
23. PociotF. U Dan.Med.Bull.-l996-43. С.216-248.
24. Rewers M., Bugawan T.L., Norris J.M., Blair A. et al. // Диабетология-1996-39. P.807-812.
25. Rei/onen H., Ilonen J., Knip N., Akerblom H. // Diabetes-1 991-40.
26. Saukkonen T., Virtanen S.M., Karppinen M. et al // Diabetologia-1998-41. С.72-78.
27. Schatz D., Krischer J., Horne G. et al // J. Clin. инвест.-1994-93. P.2403-2407.
28. Spielman R.S., Baker L, Zmijewski C.M. // Ann. тананикам Генет.-1980-44. С. 135-150.
29. Thivolet C., Beaufrere B., Gebuhrer Y., Chatelain P., Orgiazzi J. // Diabetologia-1991-34. P.l86-191.
30. Tillil H., Kobberling J.// Диабет-1982-36. С.93-99.
31. ToddJ.A. U Proc. Natl. акад. наука US-1990-377. P.8560-8565.
32. ToddJ.A., Farral M. // Hum.Mol.Gen.-5. P.1443-1448.
33. Tuomilehto J., Zimmet P., Mackay I.R. и др. // Lancet-1994-343.
34. Van der Anvera B., Van Waeyenberge C., Schuit F. et al. // Диабет-1995-44. P.527-530.
35. Walker A., Goodworth A.G. // Диабет-1980-29. P.1036-1039.
36. Warram J., Krolewski A.S., Gottlieb M., Kahn C.R. // N.Engl.J.Med.-1984-311. С.149-151.
37. Ziegler A.G., Herskowitz R.D., Jackson R.A. et al // Diabetes Care-1990-13. P.762-775.
Реших да опиша моята история с прожекции, внезапно ще бъде полезна за някого, като положителен пример
В първия Б не съм правил никакви прожекции, просто не знаех какво е това. Гинекологът направи ултразвук в 12 седмица, всичко беше наред и тя реши да не прави нищо повече. Мъдра жена!
Второто Б е много желано и дълго- (за мен, но не по стандартите на планиране) чакане (точно една година е минала). И ето ултразвука от 11 седмици и 3 дни и първата камбана. Добре, но дебелината на яката (TVP) е 2,9 мм. Жената видя отока и насочи вниманието си към него. На следващия ден дарих кръв за биохимичен скрининг. Резултатите са гранични, препоръчителна е консултация с генетик.
Срещата с първия генетик не ми хареса, въпреки че тя правилно нарисува по-нататъшната тактика, но не каза нищо конкретно за ситуацията и анализите. Оставих я в състояние на несигурност и тревога. Ако дадете числа, тогава всичко изглеждаше така: bhCG \u003d 3.11 Mohm, PAPP-A \u003d 1.32 Mohm, комбинираният риск от диабет, като се вземе предвид TVP 1: 262 (пот, и аз изревах заради тези числа!) . Генетикът препоръча пункция на хорион/плацента. Или изчакайте втория скрининг и експертен ултразвук на 22 седмици. И тя също ме посъветва да се подложа на втори ултразвук преди 14 седмици, ако TVP се увеличи, тогава не си струва да чакате втория скрининг, но си струва да преминете през инвазивна диагностика.
Тогава много се страхувах от нашествие, след като чух страшни истории от онези, които нямат представа какво е това. За това как беше направен „приятел на сестрата на моя приятел“ и как свърши ... Отидох на ултразвуково сканиране на 13 седмици и 3 дни, всичко е наред, TVP е 1,5 mm (т.е. отокът е изчезнал), няма HA маркери. Решихме да изчакаме втората прожекция, някак си се успокоихме. Но в периферията все още сърбеше мисълта .. "Ами ако?" Не купих нито едно „бременно“ нещо, забраних си да гледам по посока на детските отдели, да се наслаждавам на ритници, да измисля име ...
17 седмици, биохимичен скрининг инвитро, като се има предвид TVP на 12 седмици. И резултата: риск от DM 1:10. Тя плака няколко дни, струваше ми се, че това е присъда, че детето има точно СД. Беше много страшно. По съвет на приятел, преминал през всички тези изпитания, се записах при генетик в Сеченовка. Веднага за ехограф, кръводаряване и консултация. На ултразвук бяхме доволни, че няма маркери за хромозомни аномалии, но щяхме да имаме момче с резултатите от биохимията (без TVP) 1:59. Препоръки на генетик - амнио- или кордоцентеза. Защото в такава ситуация, от една страна, ни е важно да знаем дали детето има ЗД или не (за какво, това е десетото, но не бих изтърпяла такава новина в родилния дом със сигурност, би било по-добре предварително), а от друга страна, тя, как генетиката, страшно е да пропуснете диабет с такива анализи. Коментар на лекаря: тя не вижда нищо "такова" при нас, такъв оток се среща в 3% от случаите с диабет, в останалите 97 - само Господ Бог и майката природа знаят причината; феталните хормони са нормални; много повишен hCG (4,12 Mohm) може да се дължи на ниска плацентация (вижда се на ултразвук). Така че нейната прогноза беше 5% риск от диабет, шансовете да роди здраво са много по-големи. Но отидох на амнио (много четох и много мислих).
Назначен за понеделник, а в неделя темпото ми се повиши до 38, гласът ми изчезна - възпалено гърло. Преместен за петък. Силно лекувани през цялата седмица, в четвъртък нова настинка(ARVI надраскан някъде), гадни херпесни мехури излязоха на лицето ми. Отново отложено за понеделник и крайният срок за амнио вече изтича ... Дойдох в болницата на ден X, изобщо не съм сигурен, че няма да изпратят сега съм вкъщи. И тогава е кордо, не спазваме сроковете (екваторът вече мина). Във всичките тези тревоги някак забравих да се страхувам от самата процедура.
Разпределиха ме в отделението и ме оставиха да чакам повикване. Хората бавно пристигаха. Час по-късно, не издържах, седнах на леглото с въпроса "е, кога вече ?!" Този ден бях първият, който тръгна. Тя легна на дивана, нави нощницата до гърдите си, лекуваше стомаха си. Лекарят забеляза херпес и започнаха сътресенията. И сега лежа готов и разбирам, че сега вместо процедурата ще се прибера вкъщи ... Но в крайна сметка узистката внимателно прегледа мехурчетата и „реши“, че това вече не е остра фазаизцеление. Щом издишах, че ще го направят, веднага датчика на корема и тръгваме. Избрахме място, монтирахме щипка за иглата на сензора и самата игла. Сестрата ме помоли да се отпусна колкото е възможно повече и притисна раменете ми към дивана. Пункция. Не ми се струваше никак болезнено, веднъж си направих пиърсинг на пъпа, много повече ме впечатли. Няколко минути са всичко. Опитвах се да не напрягам стомаха си, но от прохладата неволно исках да се свия. Някак си тя се плъзна от дивана, държейки марлята на мястото на пункцията, медицинската сестра й помогна да облече пеньоар. Пропълзях в отделението, където инжектираха ношпа и HyperRow (аз съм Rh-отрицателен). Инжекцията от ношпата болеше най-много.Момичетата се нахвърлиха, искаха подробности.Медицинската сестра идваше на всеки половин час и я питаше как се чувства. Тези, които имаха оплаквания (въпреки че симптомите са по-скоро пренапрежение), ги оставиха до вечерта. След 3 часа бях вкъщи.
Първата седмица след процедурата сякаш изтече вода. Страхуваше се ужасно от инфекция - усложнения от нелекувана настинка. След това някак си го пуснах, забравих. Седмица по-късно отидохме на експертен ехограф, който показа липса на такъв видими патологии. Чакането стана по-лесно. И седмица по-късно се обадих, за да разбера резултатите. Лекарят ме помоли да се обадя след 10 минути, уточняват от списанието. През тези 10 минути непрекъснато поглеждах часовника и главата ми биеше: "Ами ако ... Ами ако? .. Ами ако ?!." И ето го гласът на лекаря: всичко е наред, момче. Бърморя подготвени думи на благодарност, но все още не разбирам, не осъзнавам .. и след думите на лекаря: „Поздравления, слънце, ще имате здраво дете!“ прекара ме Сълзи градушка, Осъзнаване, целият стрес от изминалите седмици.. Рева, викам на мъжа си: "Славка е здрава!"
Вечерта съпругът ми донесе букет бели рози и шампанско!
Предстоят ни още много тревоги и тревоги, но най-важните вече са зад гърба ни, остават в старата година.
Пожелавам на никого да не се сблъсква с това, но ако наистина трябва - не се притеснявайте, момичета, всичко ще бъде наред! проверих
