Вродена диафрагмална херния. Два пъти рецидивираща хиатална херния

Диафрагмална херния- движение на коремните органи в гръдна кухиначрез вродени или придобити дефекти. Има вродени, придобити и травматични хернии.

Фалшиви херниинямат перитонеален херниален сак. Делят се на вродени и придобити. Вродените хернии се образуват в резултат на несливане на съществуващата диафрагма ембрионален периодсъобщения между гръдния кош и коремната кухина. Травматичните придобити фалшиви хернии са много по-чести. Те възникват при нараняване на диафрагмата и вътрешни органи, както и с изолирани разкъсвания на диафрагмата с размери 2-3 см или повече както в сухожилната, така и в мускулната част.

Истински хернииимат херниален сак, покриващ пролабиращите органи. Те възникват, когато има увеличение интраабдоминално наляганеи изход на коремните органи през съществуващи отвори: през стернокосталното пространство (парастернални хернии - Larrey, Morgagni) или директно в областта на недоразвитата стернална част на диафрагмата (ретростернална херния), диафрагмална херния на Bochdalek - през лумбокостално пространство. Съдържанието на херниалния сак както при придобита, така и при вродена херния може да бъде оментум, напречен дебело черво, преперитонеален мастна тъкан(парастернална липома).

Истинските хернии с атипична локализация са редки и се различават от отпускането на диафрагмата чрез наличието на херниален отвор и следователно възможността за удушаване.

Хернии прекъсванедиафрагмите се класифицират като отделна група, тъй като имат редица характеристики

Клинична картинаи диагностика.Тежестта на симптомите на диафрагмалната херния зависи от вида и анатомичните особености на изместените коремни органи в плеврална кухина, техния обем, степен на запълване със съдържание, компресия и огъване в областта на херниалния отвор, степен белодробен колапси изместване на медиастинума, размер и форма на херниалния отвор.

Някои фалшиви хернии (пролапс) могат да бъдат асимптоматични. В други случаи симптомите могат да бъдат разделени на стомашно-чревни, белодробно-сърдечни и общи.

Пациентите се оплакват от усещане за тежест и болка в епигастричния регион, гърдите, хипохондриума, задух и сърцебиене, които се появяват след обилно хранене; бълбукане и бучене в гърдите от страната на хернията, повишен задух в хоризонтално положение. След хранене се появява повръщане на поетата храна. Когато стомашният волвулус е придружен от огъване на хранопровода, се развива парадоксална дисфагия (твърдата храна преминава по-добре от течната).

Когато диафрагмалната херния е удушена, остра пароксизмална болкав съответната половина на гръдния кош или в епигастрална области симптоми на остър чревна непроходимост. Нарушаването на кух орган може да доведе до некроза и перфорация на стената му с развитието на пиопневмоторакс.

Диафрагмална херния може да се подозира, ако има анамнеза за травма, изброените по-горе оплаквания, намалена подвижност на гръдния кош и изглаждане на междуребрените пространства от засегнатата страна. Характерни са и ретракцията на корема с големи, продължителни изпражнения, тъпота или тимпанит над съответната половина на гръдния кош, променящ се интензитет в зависимост от степента на напълване на стомаха и червата. По време на аускултация се чуват перисталтични чревни звуци или пръскащи звуци в тази област с едновременна болка или пълно отсъствиезвуци при дишане. Има изместване на медиастиналната тъпота към незасегнатата страна.

Окончателната диагноза се установява чрез рентгеново изследване и по-информативна компютърна томография. Когато стомахът пролабира в плевралната кухина, в лявата половина на гръдния кош се вижда голямо хоризонтално ниво на течност. Когато бримките на тънките черва пролабират на фона на белодробното поле, се определят отделни области на избистряне и потъмняване. Движението на далака или черния дроб води до потъмняване в съответната част на белодробното поле. При някои пациенти куполът на прагмата и коремни органиразположен над него.

С контрастно изследване храносмилателен трактопределете естеството на пролапсираните органи (кухи или паренхимни), уточнете местоположението и размера на херниалния отвор въз основа на модела на компресия на пролапсираните органи на нивото на отвора в диафрагмата (симптом на херниалния отвор). При някои пациенти, за да се изясни диагнозата, е препоръчително да се извърши торакоскопия или да се приложи пневмоперитонеум. При фалшива херния въздухът може да премине в плевралната кухина (картината на пневмоторакса се определя чрез рентгенова снимка).

Лечение.Поради възможността от удушаване на хернията е показана операция. Ако хернията е разположена от дясната страна, операцията се извършва чрез трансторакален достъп в четвъртото междуребрие; при парастернални хернии най-добрият достъп е горната средна лапаротомия; при левостранни хернии е показан трансторакален достъп в седмото-осмото междуребрие.

След разделяне на срастванията и освобождаване на ръбовете на дефекта в диафрагмата, изместените органи се отместват в коремна кухинаи херниалният отвор (дефект в диафрагмата) се зашива с отделни прекъснати конци, за да се образува дубликат. При големи размериАко има дефект в диафрагмата, тя се покрива със синтетична мрежа (лавсан, тефлон и др.).

При парастернални хернии (херния на Larrey, ретростернална херния) изместените органи се отстраняват от гръдната кухина, херниалният сак се извива и се отрязва на шията. Налагат се U-образни конци и последователно се завързват по ръбовете на дефекта на диафрагмата и задния лист на влагалището коремни мускули, периоста на гръдната кост и ребрата.

В случай на херния на лумбокосталното пространство, дефектът на диафрагмата се зашива с отделни конци, за да се образува дубликат.

При странгулирани диафрагмални хернии се извършва трансторакален достъп. След дисекция на странгулиращия пръстен се изследва съдържанието на херниалния сак. Ако жизнеспособността на пролабиращия орган се запази, той се връща в коремната кухина, с необратими промени- резециран. Дефектът в диафрагмата се зашива.

Описание:

Диафрагмалната херния е хирургична патология, която представлява движението на органи от коремната кухина към гръдната кухина през някои части на диафрагмата.
За всяка херния са необходими 2 компонента: херниален отвор и херниален сак. В случай на тази патология входна портаслужат като естествени отвори или патологични дефекти на диафрагмата. Когато възникне градиент на налягането, хранопроводът навлиза в гръдната кухина ( коремна част), стомах, чревни бримки, черен дроб, далак. Те ще бъдат съдържанието на херниалния сак.

При кърмачетата с вродена диафрагмална херния картината е различна. Състоянието на детето е тежко от раждането, поради дихателна недостатъчност. кожацианотичен, увеличаване на динамиката на дихателната честота с участието на спомагателни мускули, в резултат на това нарушено съзнание.

Диагностика:

Диагностичният алгоритъм включва:

1. Събиране на оплаквания и медицинска история.

2. Обективно изследване. Позволява ви да идентифицирате прибиране на корема, чревни звуцинад белодробната зона, нарушено участие на гръдния кош в акта на дишане, изместване на границите на сърцето към здравата страна.

3. Инструментално изследване. „Златният стандарт“ за диагностика са гръдните органи. Рисуване обзорна снимкаще зависи от съдържанието на херниалния сак. Плътният черен дроб изглежда като потъмняване на белодробните полета, а кухият стомах или черва изглеждат като изчистване. В някои случаи те прибягват до рентгеноконтрастния метод, използвайки бариева суспензия. Тази процедура ще ви позволи най-точно да определите местоположението и размера на дефекта.

Други изследвания - фиброгастродуоденоскопия, ЕКГ. Те се използват за диференциране от възпалителни патологии на стомашно-чревния тракт и сърдечно-съдови заболявания.

важно!Новородените имат диафрагмална херния, за разлика от другите рожденни дефекти, не се открива при пренатален ултразвук. Това се дължи на появата на херниална издатина само в момента на първите вдишвания.

Лечение:

Пациент с диафрагмална херния често се нуждае от операция. Същността хирургическа корекция- спускане на органа в коремната кухина с последващо зашиване на дефекта. Ако дупката е голяма и некомпетентна, пластичната хирургия се извършва с помощта на синтетична мрежа.

важно! Удушена херния - абсолютно четенеза спешни случаи хирургична интервенция.

Консервативна лечение с лекарствае симптоматично. Предписват се антиациди и спазмолитици. Задължително условиеЛечението е нормализиране на диетата. Порциите храна трябва да са малки, приемът – дробен, а консистенцията – на пюре.

При навременно и адекватно лечение диафрагмалната херния има благоприятна прогноза за живота и здравето.

Диафрагмална херния(DH) представляват 2% от всички видове хернии. Това заболяване се среща при 5-7% от пациентите със стомашни оплаквания при рентгеново изследване.

Първото описание на DG принадлежи на Амброаз Паре (1579 г.).

Диафрагмалната херния трябва да се разбира като проникване на вътрешните органи през дефект в диафрагмата от една кухина в друга.

Трябва да се припомни, че развитието на диафрагмата се дължи на връзката от двете страни на плевроперитонеалната мембрана, напречната преграда и мезоезофага.

Нарушения, произтичащи от усложнени ембрионално развитие, може да доведе до частичен или пълен дефект на диафрагмата при новороденото. Когато се появят нарушения в развитието преди образуването на мембраната на диафрагмата, тогава хернията няма херниален сак (по-правилно е да се говори за евентрация). С повече по късноразвитие, когато мембранната диафрагма вече е оформена и развитието на мускулната част е само забавено, херниален сак, състоящ се от два серозни филма, прониква през херниалния отвор, който не съдържа мускул.

Мястото на проникване на стернокостална херния (стернокостална) е безмускулната област на връзката с гръдната кост и ребрената част. Това място се нарича стернокостален триъгълник на Larrey, а такива хернии се наричат ​​триъгълни хернии на Larrey. При липса на серозно покритие има стернокостален отвор на Morgagni.

Поради анатомичните особености на разположението на предната и задни мускулив рамките на лумбокосталния триъгълник на Bochdalek на това място може да се появи херниална издатина.

Класификация на диафрагмалните хернии според Б. В. Петровски:

аз травматични хернии:

Вярно;

Невярно.

II. Нетравматични:

Невярно вродени хернии;

Истински хернии на слаби области на диафрагмата;

Истински хернии с атипична локализация;

Хернии на естествените отвори на диафрагмата:

а) отвор на хранопровода;

б) редки хернии на естествените отвори на диафрагмата.

Травматичните хернии поради рани са предимно фалшиви, затворени наранявания- вярно и невярно.

При нетравматичните хернии единствената фалшива е вродена херния - дефект на диафрагмата, дължащ се на незатварянето между гръдната и коремната кухина.

От слабите зони на диафрагмата - Това са хернии в областта на стернокосталния триъгълник (празнината на Богдалек).Гръдният кош в тези области е отделен от коремната кухина чрез тънка съединителнотъканна пластина между плеврата и перитонеума.

Областта на недоразвитата стернална част на диафрагмата е ретростернална херния.

Редки (изключително) хернии на фисурата на симпатиковия нерв, вена кава, аорта. По честота на първо място е хиаталната херния (HH), която представлява 98% от всички диафрагмални хернии с нетравматичен произход.

Хиатална херния

Анатомични особености.Хранопроводът преминава от гръдната кухина в коремната кухина през hiatus oesophagcus, образуван от мускулите, изграждащи диафрагмата. Мускулните влакна, които образуват десния и левия крак на диафрагмата, също образуват предната бримка, която в повечето случаи се образува от десен крак. Зад хранопровода краката на диафрагмата не се свързват интимно, образувайки Y-образен дефект. Обикновено отворът на хранопровода има доста широк диаметър, приблизително 2,6 cm, през който храната преминава свободно. Хранопроводът преминава косо през този отвор, над отвора той лежи пред аортата, под отвора малко вляво от него. Описани са 11 варианта на мускулна анатомия в областта на отвора на хранопровода. В 50% от случаите езофагеалният отвор се образува от десния крак на диафрагмата, в 40% има включвания на мускулни влакна от левия крак. И двата диафрагмени крака започват от страничните повърхности на I-IV лумбални прешлени. Езофагеалният пръстен се свива леко по време на вдишване, което води до увеличаване на кривината на хранопровода в хиатуса. Коремният сегмент на хранопровода е малък, дължината му е променлива, средно около 2 см. Хранопроводът навлиза в стомаха под остър ъгъл. Фондът на стомаха е разположен над и вляво от езофагогастралния възел, като заема почти цялото пространство под левия купол на диафрагмата. Острият ъгъл между левия ръб на коремния хранопровод и медиалния ръб на фундуса на стомаха се нарича ъгъл на His. Гънките на лигавицата на хранопровода, спускащи се в лумена на стомаха от върха на ъгъла (Губарев клапан), играят ролята на допълнителен клапан. При повишаване на налягането в стомаха, особено в областта на дъното му, лява половинаполукръгът на езофагеално-стомашното съединение се измества надясно, блокирайки входа на хранопровода. Сърдечната част на стомаха на кръстовището с хранопровода е тесен пръстен с диаметър около 1 см. Структурата на този отдел е много подобна на структурата на пилорния отдел на стомаха. Субмукозата е рехава, липсват париетални и главни клетки. На око можете да видите кръстовището на лигавицата на хранопровода с лигавицата на стомаха. Съединението на лигавиците е разположено до анастомозата, но не е задължително да съответства на нея.

В тази област няма анатомично дефинирана клапа. Долната част на хранопровода и езофагогастралното съединение се държат в хранопровода от френоезофагеалния лигамент. Състои се от листа на напречната коремна фасция и интраторакалната фасция. Френично-езофагеалният лигамент е прикрепен около обиколката на хранопровода в неговата диафрагмална част. Закрепването на лигамента става на доста широка площ - от 3 до 5 см дължина. Горният слой на френоезофагеалния лигамент обикновено е прикрепен на 3 сантиметра над кръстовището плосък епителв цилиндрични. Долният лист на лигамента е на 1,6 сантиметра под тази връзка. Мембраната е прикрепена към стената на хранопровода чрез най-тънките трабекуларни мостове, свързващи се с мускулната обвивка на хранопровода. Това прикрепване позволява динамично взаимодействие между хранопровода и диафрагмата по време на преглъщане и дишане, докато коремният хранопровод се удължава или свива.

Затварящ механизъм на хранопровода.Няма анатомично дефиниран сфинктер в сърдечната област. Установено е, че диафрагмата и нейните крака не участват в затварянето на кардията. Рефлуксът на стомашно съдържимо в хранопровода е нежелан, тъй като епителът на хранопровода е изключително чувствителен към храносмилателното действие на киселините. стомашен сок. Обикновено налягането изглежда предразполага към появата му, тъй като в стомаха то е по-високо от атмосферното, а в хранопровода е по-ниско. За първи път работата на Code и Ingeifinger доказа, че в долния сегмент на хранопровода, на 2-3 сантиметра над нивото на диафрагмата, има зона високо кръвно налягане. При измерване на налягането с балон беше показано, че налягането в тази зона винаги е по-високо, отколкото в стомаха и в горните части на хранопровода, независимо от позицията на тялото и дихателен цикъл. Този отдел има изразена двигателна функция, което е убедително доказано от физиологични фармакологични и радиологични изследвания. Тази част от хранопровода действа като езофагогастрален сфинктер, затварянето става напълно в цялата област, а не под формата на свиване на отделни сегменти. Когато перисталтичната вълна се приближи, тя напълно се отпуска.

Има няколко варианта за хиатална херния. Б. В. Петровски предложи следната класификация.

I. Плъзгаща (аксиална) хиатална херния

Без скъсяване на хранопровода Със скъсяване на хранопровода

1. Сърдечен 1. Сърдечен

2. Кардиофундален 2. Кардиофундален

3. Междинен стомашен 3. Междинен стомашен

4. Тотален стомашен 4. Тотален стомашен

Параезофагеални хернии

1.Фундал

2. Антрален

3. Чревни

4. Стомашно-чревни

5. Оментален

Необходимо е да се прави разлика : 1. Вроден “къс хранопровод” с интраторакално разположение на стомаха; 2. Параезофагеална херния, когато част от стомаха се вмъква отстрани на нормално разположения хранопровод; 3. Плъзгащ GPO, когато хранопроводът, заедно със сърдечната част на стомаха, се прибира в гръдната кухина.

Плъзгащата се херния се нарича така, защото задната горна частсърдечната част на стомаха не е покрита с перитонеум и когато хернията се измести в медиастинума, тя се изплъзва като издатина Пикочен мехурили сляпото черво, когато ингвинална херния. При параезофагеалната херния орган или част от коремен орган преминава в езофагеалния хиатус отляво на хранопровода и кардията на стомаха остава фиксирана на място. Параезофагеалните хернии, както и плъзгащите се, могат да бъдат вродени и придобити, но вродените хернии са много по-рядко срещани от придобитите. Придобитите хернии са по-чести на възраст над 40 години. Важна е свързаната с възрастта инволюция на тъканите, което води до разширяване на езофагеалния отвор на диафрагмата и отслабване на връзката между хранопровода и диафрагмата.

Непосредствените причини за образуване на херния могат да бъдат два фактора. Фактор на пулсации - повишено интраабдоминално налягане при тежки физическа дейност, преяждане, метеоризъм, бременност, постоянно носенестегнати колани. Коефициент на сцепление - хипермотилитет на хранопровода, свързан с често повръщане, както и нарушение нервна регулациямоторни умения.

Параезофагеална херния

Херниалният дефект се намира вляво от хранопровода и може да бъде с различни размери - до 10 сантиметра в диаметър. Част от стомаха пролабира в херниалния сак, облицован с фиброзно модифициран диафрагмен перитонеум. Стомахът изглежда обвит в дефект по отношение на езофагеално-стомашното съединение, фиксирано в отвора. Степента на инверсия може да варира.

Клиника.Клиничните симптоми на параезофагеалната херния са причинени главно от натрупването на храна в стомаха, частично разположена в гръдната кухина. Пациентите усещат притискаща болказад гръдната кост, особено интензивно след хранене. Отначало избягват да ядат големи количества, след това в обичайни дози. Има загуба на тегло. Симптомите, характерни за езофагит, се появяват само когато параезофагеалната херния се комбинира с плъзгаща се.

При удушаване на херния се получава прогресивно разтягане на пролабиращата част на стомаха до разкъсване. Медиастинитът се развива бързо с силна болка, признаци и натрупване на течност в лявата плеврална кухина. Херния може да причини развитието пептична язвастомаха, тъй като преминаването на храната от деформирания стомах е нарушено. Тези язви са трудни за лечение и често се усложняват от кървене или. Диагнозата се поставя главно чрез рентгеново изследване, ако се открие газов мехур в гръдната кухина. Тестът с барий потвърждава диагнозата.

За да се установи вида на хернията, е много важно да се определи местоположението на езофагогастралната анастомоза. Езофагоскопията може да се използва за диагностициране на съпътстващ езофагит.

Клиника. Повечето типични признациса: болка след хранене в епигастричния регион, оригване, повръщане. Когато стомахът остане в стомаха за дълго време херниален отвордиафрагмата, може да се появи дилатация на вените на дисталния хранопровод и кардията, проявяваща се с хематемеза.

Лечение.Консервативната терапия се състои от специална диета. Храната трябва да се приема често и на малки порции. Диета в общ контурподобни на противоязвени. След хранене е препоръчително да се разхождате и никога да не лежите. За предотвратяване възможни усложнения– при прищипване и разкъсване на стената е показано оперативно лечение. Оптималният достъп е трансабдоминален. Чрез леко разтягане стомахът се спуска в коремната кухина. Херниалният отвор се зашива с допълнително зашиване на ъгъла на Хис или езофагофундопликация. Рецидивите са редки. След операцията клиничните симптоми намаляват и храненето се подобрява.

плъзгаща се херния

Причината за тази херния е патологията на френоезофагеалния лигамент, който фиксира езофагогастралната анастомоза вътре в езофагеалния отвор на диафрагмата. Част от сърдечната част на стомаха се придвижва нагоре в гръдната кухина. Френоезофаеалният лигамент изтънява и се удължава. Езофагеалният отвор на диафрагмата се разширява. В зависимост от положението на тялото и пълненето на стомаха, езофагогастралната анастомоза се измества от коремната кухина към гръдната кухина и обратно. Когато кардията се измести нагоре, ъгълът на His става тъп и гънките на лигавицата се изглаждат. Перитонеумът на диафрагмата се измества заедно с кардията; добре дефиниран херниален сак се появява само при големи хернии. Фиксирането и стесняването чрез белези може да доведе до скъсяване на хранопровода и постоянното разположение на езофагогастралния възел над диафрагмата. В напреднали случаи настъпва фиброзна стеноза. Плъзгащите се хернии никога не се удушават. Ако настъпи компресия на кардията, изместена в гръдната кухина, тогава не настъпва нарушение на кръвообращението, тъй като изтичането венозна кръвизвършва се през езофагеалните вени, съдържанието може да се изпразни през хранопровода. Плъзгащата се херния често се комбинира с рефлуксен езофагит.

Изместването на сърдечната област нагоре води до изравняване на ъгъла на His, нарушава се дейността на сфинктера и се създава възможност за гастроезофагеален рефлукс. Тези промени обаче не са естествени и при значителен брой пациенти рефлуксният езофагит не се развива, тъй като физиологична функциясфинктерът е запазен. Следователно само изместването на кардията не е достатъчно за развитие на сфинктерна недостатъчност; освен това може да се наблюдава рефлукс без плъзгаща се херния. Неблагоприятното съотношение между налягането в стомаха и хранопровода допринася за проникването на стомашно съдържимо в хранопровода. Епителът на хранопровода е много чувствителен към действието на стомашното и дуоденалното съдържимо. Алкалният езофагит, дължащ се на влиянието на дуоденалния сок, е дори по-тежък от пептичния езофагит. Езофагитът може да стане ерозивен и дори язвен. Постоянният възпалителен оток на лигавицата допринася за лесното й травмиране с кръвоизливи и кървене, което понякога се проявява под формата на анемия. Последващите белези водят до образуване на стриктура и дори пълно затваряне на лумена. Най-често рефлуксният езофагит придружава сърдечна херния, по-рядко кардиофундална херния.

Клиника.Плъзгащите се хернии без усложнения не са придружени от клинични симптоми. Симптомите се появяват, когато са свързани гастроезофагеален рефлукс и рефлуксен езофагит. Пациентите могат да се оплакват от киселини, оригване и регургитация. Появата на тези симптоми обикновено се свързва с промяна в позицията на тялото, болката се засилва след хранене. Повечето често срещан симптомусещане за парене зад гръдната кост се наблюдава при 90% от пациентите. Болката може да бъде локализирана в епигастричния регион, левия хипохондриум и дори в областта на сърцето. Те не приличат на язви, тъй като се появяват веднага след хранене, свързани са с количеството приета храна и са особено болезнени след обилно хранене. Облекчението настъпва след прием на лекарства, които намаляват стомашната киселинност. В половината от случаите се наблюдава регургитация, особено след обилно хранене, често се усеща горчивина в ларинкса. Дисфагията е късен симптом и се наблюдава в 10% от случаите. Развива се поради спазми на възпаления дистален край на хранопровода. Дисфагията се появява периодично и периодично изчезва. С напредването на възпалителните промени дисфагията се появява по-често и може да стане постоянна.

Може да възникне кървене от получените язви на хранопровода, което протича скрито.

Синдром на Kasten– комбинация от хиатална херния, хроничен холециститИ пептична язвадванадесетопръстника.

Диагностика труден. Пациентите най-често се интерпретират като болни от пептична язва, холецистит, ангина пекторис или плеврит. Известни случаипогрешна пункция на плевралната кухина и пункция или дори дренаж на кух орган (в нашата практика наблюдавахме как дренажна тръба е инсталирана два пъти във фундуса на стомаха) поради подозрение за ексудативен плеврит.

Триада Сента: хиатална херния, холелитиаза, дивертикулоза на дебелото черво.

Диагнозата е трудна. Пациентите по-често се третират като страдащи холелитиазаили хроничен колит. Открива се по-често по време на операция за остър калкулозен холециститили остра чревна непроходимост, когато дебелото черво е удушено в херния.

Рентгенова снимка може да помогне. Но това ни помогна да го постигнем правилна диагнозаи изберете оптималната тактика за пациент, приет с остър деструктивен холецистит. Пациентът е подложен на холецистектомия, елиминиране на нередуцируемата хиатална херния с резекция на напречното дебело черво и низходящо дебело черво, зашиване на херниалния отвор с езофагофундопликация по Nissen.

Решаваща роля играе роля при поставянето на диагнозата рентгеново изследване. При диагностицирането на хиатална херния, основният диагностичен метод- Рентгенов. Позиция Quincke (крака над главата). Преките симптоми на хиатална херния включват подуване на кардията и свода на стомаха, повишена подвижностабдоминален хранопровод, плоскост, липса на His ъгъл, антиперисталтични движения на хранопровода ("танц на фаринкса"), пролапс на езофагеалната лигавица в стомаха. Хернии с диаметър до 3 см се считат за малки, от 3 до 8 - за средни и над 8 см - за големи.

На второ място от гледна точка на информационното съдържание си заслужават ендоскопски методи , което в комбинация с Рентгенови изследванияви позволяват да увеличите процента на откриване на това заболяванедо 98,5%. Характеристика: 1) намаляване на разстоянието от предните резци до кардията; 2) наличието на херниална кухина; 3) наличието на "втори вход" на стомаха; 4) зейване или непълно затваряне на кардията; 5) транскардиални миграции на лигавицата; 6) гастроезофагеален рефлукс; 7) признаци на херниален гастрит и рефлуксен езофагит (RE); 8) наличието на контрактилен пръстен; 9) наличието на огнища на епителна ектомия - "хранопровод на Барет".

Интраезофагеалната рН-метрия може да открие ЕК при 89% от пациентите. Манометричен метод за определяне на състоянието на LES. За параезофагеален тип херния се предлага диагностично изследване.

Лабораторни изследванияиграят поддържаща роля.Значителен брой пациенти с хиатална херния и езофагит също страдат язва на дванадесетопръстникаили стомашна хиперсекреция, характерна за пептична язва. Колкото по-тежък е езофагитът и причинените от него нарушения, толкова по-често пациентите имат съпътстваща язва на дванадесетопръстника. За да се изясни диагнозата в съмнителни случаи, се извършва тестът на Бернщайн. Вкарва се в долния край на хранопровода стомашна сондаи през него се излива 0,1% разтвор на солна киселинатака че пациентът да не може да го види. Приложението на солна киселина причинява симптоми на езофагит при пациента.

Лечение.Консервативното лечение на плъзгаща се херния с езофагит обикновено не носи особен успех. Необходимо е да се изключат тютюн, кафе и алкохол. Храната трябва да се приема на малки порции и да съдържа минимално количествомазнини остават в стомаха за дълго време. Повдигането на главата на леглото намалява възможността от рефлукс. Лекарствената противоязвена терапия е препоръчителна, въпреки че нейната ефективност е ниска. Антисептиците са противопоказани, защото увеличават стомашната конгестия. Показания за операция са: неефективност консервативна терапияи усложнения (езофагит, запушване на хранопровода, тежка деформация на стомаха и др.).

Има много хирургични методи за лечение на хиатална херния. Изискванията към тях са основно две: 1) репозиция и задържане на езофагеално-стомашния преход под диафрагмата; 2) възстановяване на постоянен остър кардиофундален ъгъл.

Интересна операция е антелатералното движение на POD с плътно зашиване на херниалния отвор.

Р. Belsey през 1955 г. за първи път съобщава за трансторакална езофагофундопликация, последвана от фиксиране към диафрагмата с V-образни конци. Рецидив в 12% от случаите. Много хирурзи обикновено зашиват стомаха отпред коремна стена. През 1960 г. Л. Хил разработва процедурата за задна гастропексия с калибриране на кардията. Някои хирурзи използват езофагофундорафия (зашиване на фундуса на стомаха с терминалния хранопровод), за да възстановят клапната функция на кардията.

Трансперитонеалният достъп е за предпочитане при неусложнени хернии. Ако хернията се комбинира със скъсяване на хранопровода поради стеноза, по-добре е да се използва трансторакална. Трансабдоминалният достъп също заслужава внимание, тъй като някои пациенти с еофагит имат лезии жлъчните пътищакоито изискват хирургическа корекция. Приблизително 1/3 от пациентите с езофагит страдат от язва на дванадесетопръстника, така че е препоръчително отстраняването на херния да се комбинира с ваготомия и пилоропластика. често срещани хирургичен методЛечението е операция по Нисен, съчетана със затваряне на ъгъла на His. През 1963 г. Nissen предлага фундопликация за лечение на хиатална хернияусложнена от езофагит. При тази операция фундусът на стомаха се увива около коремния хранопровод, а ръбовете на стомаха се зашиват заедно със стената на хранопровода. Ако отворът на хранопровода е особено широк, краката на диафрагмата се зашиват. Тази операция предотвратява добре кардиоезофагеалния рефлукс и не пречи на преминаването на храната от хранопровода. Фундопликацията по Nissen е еднакво добра за лечение на херния и предотвратяване на рефлукс. Рецидивите на заболяването са редки, особено в ненапреднали случаи. Възстановяването на анатомичните взаимоотношения с плъзгаща се херния води до излекуване на рефлуксния езофагит. За херния, съчетана със скъсяване на хранопровода поради езофагит, най-добри резултатидава операцията на Б. В. Петровски. След фундопликация диафрагмата се дисектира отпред, стомахът се зашива с отделни конци към диафрагмата и остава фиксиран в медиастинума (медиастинолизация на кардията). След тази операция рефлуксът изчезва поради наличието на клапа и стомахът не се притиска, тъй като дупката в диафрагмата става достатъчно широка. Фиксирането към диафрагмата предотвратява по-нататъшното й изместване в медиастинума. Nissen, когато кардията е разположена в медиастинума над 4 cm над нивото на диафрагмата, препоръчва използването на фундопликация при такива пациенти, като се използва трансплеврален достъп, оставяйки горна часткардия в плевралната кухина. B.V. Petrovsky в тези случаи използва клапна гастропликация, която може да се извърши трансабдоминално, което е много важно за пациенти в напреднала възраст.

Травматична диафрагмална херния . Особено разграничение трябва да се направи между диафрагмално-интеркосталните хернии, когато разкъсването на диафрагмата настъпва на мястото на закрепване на нейните влакна към долните ребра или в областта на запечатания плеврален синус. В тези случаи херниалната издатина не попада в свободната плеврална кухина, а в някое от междуребрията, обикновено отляво.

Клинична картина

Има симптоми на остро изместване на органи, което възниква след нараняване и хронична диафрагмална херния.

Характеристика:

1) респираторни и сърдечни нарушения;

2) симптоми на коремни нарушения (повръщане, запек, подуване на корема)

Усложнения

Несводимост и нарушение (30-40% от всички DH). Хернията след наранявания е по-податлива на удушаване.

Фактори, допринасящи за удушаване: малък размер на дефекта, твърдост на пръстена, прием на тежка храна, физически стрес. Клиничната картина на странгулацията съответства на клиничната картина на чревната непроходимост. Ако стомахът е удушен, не е възможно да се постави стомашна сонда.

Диференциална диагноза

между DG и релаксация на диафрагмата. Пневмоперитонеум.

Хирургично лечение

Трансплеврални или трансабдоминални достъпи.

Задачи на общопрактикуващия лекар

- ако има оплаквания, характерни за стомашно-чревни прояви (дисфагия, гадене, повръщане, перисталтични шумове в гърдите и др., особено след хранене, вдигане на тежки предмети) или кардиореспираторни (цианоза, задух, пристъпи, при същите условия), пациентът трябва да бъде насочен за преглед.

Това е изключително рядък вид херния, който се среща само при едно на 2000-5000 новородени. Не трябва да се бърка с други, по-често срещани видове херния.
Диафрагмата е мускулно образувание, което отделя гръдната кухина от коремната кухина и спомага за дишането. Диафрагмалната херния възниква вътреутробно, когато в резултат на неправилна формацияв него се образува дупка.
Чрез тази дупка коремните органи могат да проникнат в гръдния кош и да сплескат белите дробове на бебето, като им попречат да се развиват правилно. Дупката може да се образува от всяка страна на диафрагмата на бебето, но по-често се появява отляво.

Как да разбера дали бебето ми има диафрагмална херния?

Диафрагмалната херния може да се диагностицира с помощта на ултразвукова ехография от 12 седмици на бременността до раждането.

Как ще се отрази това на детето ми?

Малко след раждането вашето бебе може да има сериозни затруднения с дишането или други проблеми, свързани със сърцето, бъбреците или гръбначен мозък(дефект на невралната тръба) като спина бифида.
Имайте предвид, че ако имате бебе с диафрагмална херния, рискът ситуацията да се повтори при следващи бременности е много малък – само 2%.

Възможно ли е да се лекува диафрагмална херния по време на бременност?

Ако бебето има тежка форма на диафрагмална херния, тогава тя може да се лекува, докато бебето е в утробата. Такива медицинска технологиянаречена перкутанна фетоскопска корекция на фетална трахеална оклузия (FETO).
FETO се отнася за хирургични операции, които се прекарват през малък отвор в плата. Процедурата се извършва между 26 и 28 седмица от бременността, като в дихателната тръба на бебето се поставя специален балон. Стимулира развитието на белите дробове на бебето. Балонът се отстранява по-късно - по време на бременност, по време на раждане или след раждането на бебето.
FETO се извършва само в специализирани хирургични центрове. За съжаление по време на операцията може да възникне диафрагма или разкъсване. Процедурата се предписва, ако е малко вероятно детето да оцелее без операция. Но дори и с използването на FETO, шансовете на бебето за оцеляване са 50%.
В случай на умерена диафрагмална херния е по-добре да изчакате операцията и просто да наблюдавате как се развива бебето.

Как се лекува диафрагмалната херния след раждане?

За да помогне на вашето бебе да диша, то ще бъде вентилирано през първите няколко часа след раждането. Скоро след това бебето ще се нуждае от операция обща анестезия, така че той ще спи по време на процедурата.
По време на операцията хирурзите ще сменят коремните органи и ще зашият дупката в диафрагмата. Това може да отнеме от един до два часа, в зависимост от това дали червата на бебето са увредени. Понякога е необходимо ламбо от синтетична тъкан, за да се реконструира диафрагмата. В този случай по-късно, когато детето порасне, ще бъде подложено на друга операция за смяна на клапата.
След операцията бебето отново ще се нуждае от помощ при дишане, така че ще продължи да бъде вентилирано. Това е най-вълнуващият момент за родителите. Толкова е трудно да видите детето си свързано с толкова много медицински устройства. Но интензивната терапия е предназначена да помогне на бебето. Следователно детето ще бъде внимателно наблюдавано по време на възстановяването.
Продължителността на вентилацията на белите дробове зависи от това колко силно са били увредени тези органи, докато са били притиснати от херния. Ще отнеме известно време, докато червата на бебето започнат да функционират правилно, така че бебето ще се нуждае от специално хранене. Някои деца се развиват с възрастта (когато храната се връща обратно от стомаха в хранопровода).

Какви са шансовете на моето бебе да оцелее?

Диафрагмалната херния може да бъде животозастрашаваща за вашето бебе, особено ако се развие тежко или бебето ви има други сериозни усложнения. За да се разбере какви са шансовете на бебето за оцеляване, се изчислява така нареченото съотношение на белодробната глава (LHR). Това се прави в процеса ултразвуково изследванепо време на бременност.
При диафрагмална херния шансовете за оцеляване варират от 60 до 80%. Но резултатът зависи от това от коя страна е разположена хернията, както и колко сериозен е дефектът.
Лекарят ще ви каже кое лечение ще бъде най-ефективно за бебето.
Можете да обсъдите диафрагмалната херния с други членове на нашия общности.

Корекция диафрагмална хернияв Израел се провежда успешно в частната клиника “Herzliya Medical Center”. Използването на иновативни техники за лапароскопска хирургия позволи на болничните специалисти да сведат до минимум риска следоперативни усложнения, както и продължителността на стационарното лечение.

Какво е диафрагмална херния?

Диафрагмата е куполообразна мускулна структура, която разделя гръдната кухина от коремната кухина. В допълнение към бариерната функция, мускулите на диафрагмата играят важна роля в процеса на дишане. Диафрагмата има серия от отвори, които позволяват на храносмилателната и кръвоносни системипроникват от гръдната кухина в коремната кухина. Мускулоколо тези дупки има относително слаба връзка в органа, която често причинява патологично разширениеи недостатъчност на бариерната функция, наречена диафрагмална херния или хиатална херния.

Видове диафрагмални хернии

Една от честите прояви на диафрагмалната херния е херния на езофагеалния отвор на диафрагмата - мястото, където хранопроводът навлиза в коремната кухина. Малките хернии пречат на нормалното функциониране на езофагогастралния сфинктер, което е основната причина за рефлукс (връщане на стомашно съдържимо в хранопровода). Големите хиатални хернии могат да причинят необичайно проникване на коремните органи в гръден кошсъс сериозно функционално увреждане и тежки симптоми.

В клиничната практика най-често срещаните видове диафрагмални хернии са:

• Плъзгаща се хиатална херния. Този вид хиатална херния се наблюдава в 70-80% от случаите. Слабостта на отварящия пръстен на хранопровода води до свободно изместване на задната горна част на стомаха, непокрита от перитонеума, в гръдната кухина. В по-голямата част от случаите стомахът се връща безпрепятствено в коремната кухина, което обяснява името на тази патология. Плъзгащите се диафрагмални хернии не са удушени и като правило са придружени от гастроезофагеален рефлукс, както и вторични промени в езофагеалната лигавица (рефлуксен езофагит)
• Параезофагеална хиатална хернияхарактеризиращ се с дефект вляво от хранопровода, обикновено не надвишаващ 10 сантиметра. Полученият херниален сак е покрит отстрани на коремната кухина от перитонеума, който с течение на времето претърпява изразени фиброзни промени. За разлика от плъзгащата се херния, горната част на стомаха остава фиксирана, докато херниалният сак може да съдържа част от тялото на стомаха или други коремни органи. Параезофагеалната херния може да бъде усложнена от удушаване с развитието на остра чревна непроходимост и нарушения на кръвообращението в удушените органи

Причини за развитие на диафрагмална херния

Диафрагмалната херния може да се развие по време на вътрематочно развитиеи са вродени по природа. Езофагеалната херния има ясна наследствена предразположеност и често се наблюдава при членове на семейството в продължение на няколко поколения. Придобитите хернии могат да бъдат резултат от травми, наранявания, както и хирургични интервенции на коремните органи и диафрагмата. По-малко вероятно е да се развие поради системни заболявания съединителната тъкани нарушения в инервацията на диафрагмата (най-вероятно има увеличение на съществуваща преди това малка херния, която преди това не е причинявала клинични прояви).

Симптоми на диафрагмална херния

Клиничните прояви на диафрагмалната херния зависят главно от размера на дефекта. Големи вродени хернии могат да причинят стомаха на новороденото и част тънко черворазположени в гръдния кош, причинявайки сериозни нарушениядишане и хемодинамика. IN зряла възрастОсновните оплаквания на пациенти с диафрагмална херния са:

• Болка в гърдите, която се появява периодично и обикновено е свързана с хранене. Често се изисква диференциална диагнозас коронарна болест на сърцето, заболявания на белите дробове и медиастинума
• Нарушения на дишането, както и признаци на хронично недостиг на кислород. Често се наблюдава колапс и ателектаза на един от белите дробове, причинени от натиск отвън.
• Симптоми на сърдечна недостатъчност. Нарушаването на връзката между медиастиналните органи води до изместване на сърцето и големите съдове, което често води до тежки функционални нарушенияот сърдечно-съдовата система
• Звуци и усещания за перисталтика в гърдите
• Симптоми на гастроезофагеален рефлукс (епигастрална болка, киселини, усещане за парене в гърдите, лоша миризмаот устата
• Симптоми на чревна непроходимост при удушаване

Диагностика на диафрагмална херния

Частната клиника “Herzliya Medical Center” използва всички съвременни методидиагностика, която позволява своевременно определяне на наличието на диафрагмална херния, включително:

• Ултразвуково изследване, включително вътрематочно ултразвук на плода
• Използване на радиография контрастно вещество. Този методпозволява с висока точностопределят проникването на органи стомашно-чревния трактв гръдната кухина
• Томографско сканиране (CT и MRI)

Въз основа на получените данни специалистите на клиниката ще определят вида и тежестта на заболяването, като избират оптималното и най- ефективно лечениев Израел.

Корекция на диафрагмална херния в клиниката Herzliya Medical Center

Големите вродени диафрагмални хернии, придружени от движение на коремните органи в гръдния кош, изискват спешна хирургическа намеса в първите дни от живота на детето. По време на корекцията на диафрагмална херния при новородено, изместените органи се репозиционират, стомахът и червата се връщат в коремната кухина и дефектът на диафрагмата се зашива. Спешна операцияПоради жизнените показания и възрастта на пациентите се извършва по отворен метод.

Провежда се основно хирургично лечение на късни прояви и придобити диафрагмални хернии лапароскопски метод. Хирурзите в клиниката Herzliya Medical Center предпочитат достъпа до диафрагмата от коремната кухина. По време на операцията се възстановява целостта на диафрагмата и изместените органи на стомашно-чревния тракт се връщат в коремната кухина. Често процедурата се извършва заедно с фундопликация, операция за елиминиране на гастроезофагеален рефлукс. Лапароскопските процедури се понасят лесно от пациентите и не изискват продължителна хоспитализация.

В продължение на много години нашите частна клиникае водещ център за коремна, ендоскопска и минимално инвазивна хирургия в Израел. Лекарите от болница Herzliya Medical Center преминаха обучение в най-добрите хирургични клиники в САЩ, Европа и Канада, специализирани в модерни лапароскопски процедури, които постепенно изместиха класически методиотворена хирургия. Болничните пациенти са гарантирани индивидуален подход, висок професионализъм следоперативни грижи, отлично обслужване, както и топло и човешко отношение от мултидисциплинарен екип.