Странгулирана херния, видове странгулация, признаци на чревна нежизнеспособност. Видове удушени коремни хернии и техните прояви

– притискане на херниалния сак в херниалния отвор, което води до нарушаване на кръвоснабдяването и некроза на органите, образуващи херниалното съдържимо. Удушената херния се характеризира с остра болка, напрежение и болезненост на херниалната издатина и нередукция на дефекта. Диагнозата на странгулирана херния се основава на анамнеза, физикален преглед и обикновена рентгенография на коремната кухина. По време на корекция на херния за удушена херния често се налага резекция на некротично черво.

Главна информация

Странгулираната херния е най-честото и сериозно усложнение на коремната херния. Удушените хернии са остри хирургично състояние, изискващи спешна намеса, и са на второ място по честота след острия апендицит, острия холецистит и острия панкреатит. В оперативната гастроентерология странгулираната херния се диагностицира в 3-15% от случаите.

Захващането на херния е свързано с внезапно притискане на съдържанието на херниалния сак (оментум, тънко черво и други органи) в херниалния отвор (дефекти на предната коремна стена, отвори на диафрагмата, коремни джобове и др.). Всяка коремна херния може да бъде удушена: ингвинална (60%), бедрена (25%), пъпна (10%), по-рядко - херния на бялата линия на корема, хиатус, следоперативна херния. Удушената херния е свързана с риск от развитие на некроза на компресирани органи, чревна обструкция и перитонит.

Видове удушена херния

В зависимост от органа, компресиран в херниалния отвор, се разграничават хернии със задушаване на червата, оментума, стомаха, пикочния мехур, матката и нейните придатъци. Степента на припокриване на лумена на кухия орган при удушаване на херния може да бъде непълна (париетална) или пълна. В някои случаи, например при удушаване на дивертикула на Мекел или апендикса, запушването на лумена на органа изобщо не се наблюдава. Според характеристиките на развитието се разграничават антеградно, ретроградно, фалшиво (въображаемо), внезапно (при липса на херния) удушаване на херния.

Има два механизма на удушаване на херния: еластичен и фекален. Еластичното удушаване се развива, когато голям обем херниално съдържание излиза едновременно през тесен херниален отвор. Вътрешните органи, затворени в херниалния сак, не могат сами да се придвижат в коремната кухина. Нарушаването им от тесен пръстен на херниалния отвор води до развитие на исхемия, изразена синдром на болка, постоянен мускулен спазъм на херниалния отвор, допълнително утежняващ удушаването на хернията.

Фекална странгулация се развива, когато аферентната бримка на червата, заклещена в херниалния сак, внезапно се препълни с чревно съдържимо. В този случай еферентният участък на червата е сплескан и притиснат в херниалния отвор заедно с мезентериума. Фекална странгулация често се развива при дълготрайна нередуцируема херния.

Удушената херния може да бъде първична и вторична. Първичното удушаване е по-рядко срещано и възниква на фона на еднократно екстремно усилие, в резултат на което възниква едновременното образуване на несъществуваща преди това херния и нейното компресиране. Вторичното удушаване възниква на фона на съществуваща преди това херния на коремната стена.

Причини за удушена херния

Основният механизъм на удушаване на херния е рязко едновременно или периодично повтарящо се повишаване на вътреабдоминалното налягане, което може да бъде свързано с прекомерно физическо усилие, запек, кашлица (с бронхит, пневмония), затруднено уриниране (с аденом на простатата), трудно раждане, плач и др. Развитието и задържането на херния се улеснява от слабост на мускулите на коремната стена, чревна атония при възрастни хора, травматични наранявания на корема, хирургични интервенции и загуба на тегло.

След нормализиране на вътреабдоминалното налягане херниалният отвор намалява по размер и нарушава херниалния сак, който излиза извън границите му. Освен това вероятността от удушаване не зависи от диаметъра на херниалния отвор и размера на хернията.

Симптоми на удушена херния

Удушената херния се характеризира със следните симптоми: остра локална или дифузна болка в корема, невъзможност за намаляване на хернията, напрежение и болка в херниалната изпъкналост и липса на симптом на "импулс за кашлица".

Основният сигнал за удушена херния е болката, която се развива на върха на физическо усилие или напрежение и не отшумява с почивка. Болката е толкова силна, че пациентът често не може да спре да стене; поведението му става неспокойно. Обективният статус показва бледност кожата, явления болезнен шок- тахикардия и хипотония.

В зависимост от вида на странгулираната херния болката може да се излъчва към епигастрална област, център на корема, слабините, бедрото. При възникване на чревна непроходимост болката става спастична. Синдромът на болката, като правило, се изразява в продължение на няколко часа, докато се развие некроза на удушения орган и настъпи смърт на нервните елементи. При удар на изпражненията болката и интоксикацията са по-слабо изразени и чревната некроза се развива по-бавно.

При удушаване на херния може да се появи еднократно повръщане, което първоначално има рефлексен механизъм. С развитието на чревна непроходимост повръщането става постоянно и придобива фекален характер. В ситуации на частично удушаване на херния, запушване, като правило, не възниква. В този случай, в допълнение към болката, тенезъм, задържане на газове и дизурични разстройства (често болезнено уриниране, хематурия) могат да бъдат смущаващи.

Дългосрочното удушаване на херния може да доведе до образуване на флегмон на херниалния сак, което се разпознава от характерни локални симптоми: подуване и хиперемия на кожата, болка в херниалната изпъкналост и флуктуации над нея. Това състояние е придружено от общи симптоми - висока температура, повишена интоксикация. Резултатът от неразрешена странгулационна херния е дифузен перитонит, причинен от прехвърляне на възпаление в перитонеума или перфорация на разширен участък от странгулираното черво.

Диагностика на странгулирана херния

Ако имате анамнеза за херния и типична клинична картина, диагностицирането на странгулирана херния не е трудно. При физически преглед на пациента се обръща внимание на наличието на напрегната, болезнена херниална издатина, която не изчезва при промяна на позицията на тялото. Патогномоничен признак на удушена херния е липсата на предаващ кашличен импулс, който е свързан с пълното разграничаване на херниалния сак от коремната кухина чрез удушаващ пръстен. Перисталтиката над странгулираната херния не се чува; Понякога има симптоми на чревна непроходимост (симптом на Val, пръскащ шум и др.). Често се наблюдава коремна асиметрия и положителни перитонеални симптоми.

При наличие на чревна непроходимост при прегледна рентгенография на коремната кухина се откриват чашките на Kloiber. За целите на диференциалната диагноза се извършва ултразвук на коремните органи. Инкарцерацията на феморална и ингвинална херния трябва да се разграничава от хидроцеле, сперматоцеле, орхиепидидимит и ингвинален лимфаденит.

Лечение на удушена херния

Независимо от вида, местоположението и времето на странгулацията, усложнените хернии подлежат на незабавно оперативно лечение. На предболничния етап опитите за намаляване на удушената херния, самостоятелното приложение на спазмолитици и аналгетици и употребата на лаксативи са строго неприемливи. Операцията за удушена херния се извършва по здравословни причини.

Хирургическата интервенция при удушена херния има за цел освобождаване на компресирани органи, изследване на удушения орган за неговата жизнеспособност, резекция на некротичната област и извършване на пластична хирургия на херниалния отвор (херниопластика с локални тъкани или използване на синтетични протези).

Най-важният момент от операцията е да се оцени жизнеспособността на удушената чревна бримка. Критериите за жизнеспособност на червата са възстановяването на неговия тонус и физиологичен цвят след освобождаване от странгулиращия пръстен, гладкостта и блясъка на серозната мембрана, липсата на странгулационен жлеб, наличието на пулсация на мезентериалните съдове и запазване на перисталтиката. Ако всички тези признаци са налице, червата се считат за жизнеспособни и се потапят в коремната кухина.

В противен случай, ако хернията е удушена, е необходима резекция на част от червата с анастомоза от край до край. Ако е невъзможно да се извърши резекция на некротичното черво, се извършва чревна фистула (ентеростомия, колостомия). Първичната пластика на коремната стена е противопоказана при перитонит и флегмон на херниалния сак.

Прогноза и профилактика на странгулирана херния

Смъртността от удушена херния при пациенти в напреднала възраст достига 10%. Късното търсене на медицинска помощ и опитите за самолечение на удушена херния водят до диагностични и тактически грешки и значително влошават резултатите от лечението. Усложненията на операциите за удушена херния могат да включват некроза на модифицирана чревна бримка с неправилна оценка на нейната жизнеспособност, недостатъчност на чревната анастомоза и перитонит.

Предотвратяването на удушаването се състои в рутинно лечение на всяка установена коремна херния, както и в изключване на обстоятелства, благоприятстващи развитието на херния.

Захващането на херния обикновено се получава в херниалния отвор, по-рядко във вродено стеснен или вкостенял и невправим след предходния. възпалителен процесшийка на херниалния сак, още по-рядко в дивертикула на херниалния сак или в самия херниален сак. Тесността на херниалния отвор и негъвкавостта на неговите ръбове допринасят за удушаването.

Механизмът на нарушението не винаги е ясен. Има еластична и фекална странгулация. Само механизмът на еластичното нарушение е напълно ясен. При тази форма на удушаване, чревната бримка, поради силно и бързо свиване на коремната преса, незабавно се притиска под голям натиск в тесен херниален отвор или във вроден тесен херниален сак.

Дупката и торбичката първоначално се разтягат, а след като напрежението в корема спре, те се свиват и притискат чревната примка, хваната в тях. Притискането може да бъде толкова силно, че цялото съдържание на червата да бъде изместено и не само вените, но и артериите да бъдат притиснати. Прищипаната примка кърви и става мъртва.

Удушената херния рядко се наблюдава в детска възраст, по-често се среща при възрастни и възрастни хора. Бедрената и пъпната херния са особено податливи на удушаване. Странгулацията настъпва по-лесно при малки хернии, при които краищата на херниалния отвор не са загубили устойчивост.

Патологични промени. При редовна формаприщипването само притиска лесно колабиращите вени, докато притока на кръв през артериите продължава. В удушената бримка на червата се развива венозен застой, бримката става по-обемна, цианотична и подута.

Поради увеличението венозно наляганеизпотяването настъпва, първо, в тъканта на чревната стена, в резултат на което последната става едематозна, второ, в кухината на удушената бримка, в резултат на което количеството на нейното течно съдържание се увеличава, трето, в кухина на херниалния сак, в резултат на което се натрупва „херния вода“, често с хеморагичен характер.

Съдовете на червата се тромбират, лигавицата се разязвява, перитонеалната обвивка губи блясъка си и се покрива с фибринозна плака, червата стават черни, стената им става проходима за бактерии, херниалната вода става гнойна. Най-много страда странгулационният жлеб.

Стената на удушената бримка скоро става мъртва, пробива се и съдържанието на червата навлиза в херниалния сак. След това се развива флегмон на херниалните мембрани, превръщайки се в абсцес, който се отваря навън и оставя след себе си фекална фистула. Отварянето на червата или абсцеса в коремната кухина с последващ фатален перитонит се наблюдава рядко, тъй като по това време коремната кухина обикновено вече има време да бъде ограничена от сраствания.

Аферентният сегмент на удушеното черво се препълва без изход и продължава да се влива в него от горните части на червата със съдържание и газове, образувани при гнилостното разлагане на съдържанието. Стената на аферентния сегмент на червата влиза в състояние на пареза, съдовете се тромбират, храненето се нарушава и става проходимо за микроби по същия начин като стената на удушената бримка, но по-късно. В резултат на това се развива дифузен перитонит.

Клинична картина. Симптоми на удушена хернияобикновено се появяват веднага, често веднага след коремно напрежение. Херниалният тумор става болезнен, особено в цервикалната област, напрегнат, несвиваем и увеличава обема си.

По-късно, с развитието на възпалителни явления, става горещо. При непълни хернии туморът може да отсъства и тогава има само локална болка. Болката понякога достига значителна интензивност и може да предизвика шок.

Коремът първоначално е мек и безболезнен, но скоро се появяват явленията на чревна непроходимост, т.е. подуване и усилена перисталтика на пренаселения аддукторен сегмент на червата, повръщане, хълцане, пълна задръжка на газове и изпражнения. Възможно е изхождане от секцията, разположена под странгулацията.

В началото на удушаването често има ранно рефлексно повръщане, а по-късно многократно повръщане, примесено с жлъчка поради препълване на червата. След това повръщането става фекална миризма. С появата на перитонит при палпиране на корема се определя защитно мускулно напрежение.

Общото състояние на пациента бързо се влошава, пулсът се ускорява, става аритмичен, кръвното налягане пада. Температурата се повишава и след това пада. Причината за спадането на температурата и тежкото общо състояние е отравяне с чревни токсини, което най-често води до смърт на пациента.

От съдържанието на удушената чревна бримка се изолират изключително токсични вещества - хистамин и др.. Организмът се обезводнява, количеството на отделената урина силно намалява. Урината е концентрирана и съдържа индикан. Причината за смъртта може да бъде и остър перитонит поради перфорация на червата. Ако пациентът не получи навременна хирургична помощ или фекалният абсцес не се отвори спонтанно, заболяването завършва със смърт.

Диагнозата се усложнява от удушаване на хернии, които са недостъпни за палпиране, скрити под дебел слой тъкан, например обтуратор, седалищна херния, херния на Spigelian, париетална херния. За да не видите удушена херния по време на обструкция, е необходимо да се изследват всички херниални области.

Клинична картина, подобна на удушена херния, се дава от чревен волвулус по време на херния, апендицит в херниалния сак, усукване на семенната връв на тестиса и остър епидидимит с ингвинална ектопия на тестиса.

Когато се появи чревен волвулус, част от увитите бримки, с голяма херния, понякога се намира в херниалния сак и симулира удушаване, тъй като хернията става болезнена и нередуцируема. В този случай, след отваряне на херниалния сак, се виждат непроменени чревни бримки до цианотичната, обвита бримка.

Апендицит в херниалния сак се наблюдава при ингвинална херния от подхлъзване, когато цекументът с апендикса е херниалното съдържание. Хернията става болезнена и се увеличава, сякаш е удушена. Опитът за намаляване може да има фатални последици.

Лечението на удушената херния по принцип трябва да бъде само хирургично. Всеки пациент с удушена херния трябва незабавно да бъде изпратен в хирургична болница за операция, тъй като патологичният процес протича много бързо.

В подходящи случаи операцията на странгулирана херния завършва с пластично затваряне на херниалния отвор.

След операцията пациентите в състояние на интоксикация получават интравенозно хипертонично приложение физиологичен разтворили кръвопреливане.

Ръчна редукция на странгулирани хернии като лечебна мярканеприемливо, тъй като крие редица смъртни опасности.

Последните включват:

1. Увреждане или разкъсване на удушена чревна бримка с последващ перитонит;
2. Редукция на некротична чревна бримка със същия резултат;
3. Намаляване на хернията изцяло (масово), т.е. д. съдържание заедно с херниалния сак, запазвайки странгулиращия пръстен;
4. Разделяне на странгулиращия пръстен, херниалния сак и прилежащия париетален перитонеум и препозиционирането му в коремната кухина заедно със странгулираната бримка.

В последните два случая се постига само въображаемо намаление и огромните опасности от нарушение не се елиминират.

Тези, които страдат от дискова херния, знаят от първа ръка за острата, непоносима болка. Появява се внезапно и може да остане няколко часа.

В повечето случаи причината за такава болка е прищипана херния или по-точно прищипан нерв в областта на гръбначния стълб, където се е образувала хернията.

Ако лечението не започне навреме, функционирането на самия нерв и органите, с които е свързан, може да бъде нарушено.

Може да се появи подуване и възпаление. Какво да направите в такава ситуация? Как да освободите прищипан нерв в една от частите на гърба, например с лумбосакрална херния?

Какво представлява удушената херния? Това е явление, при което увредените прешлени или желатиновата субстанция, разположена между тях, притискат нерва.

Нервните разклонения отиват към органи и тъкани от гръбначния мозък, преминавайки през отвори в прешлените.

Феноменът, когато хернията ги притиска, се нарича прищипан нерв. От какво друго може да се дължи:

остеохондроза, неправилна стойка, мускулни спазми, силен стрес на гърба, наднормено тегло, наранявания, тумори.

Какво причинява прищипване на нерв по време на херния? Познаването на това как възниква това заболяване ще помогне да се отговори на този въпрос. Между два съседни прешлена има хрущял, наречен междупрешленен диск.

Вътре в него има ядро, състоящо се от колаген и обвивка. Задачата на диска е да смекчи вибрациите на гръбначния стълб по време на движение. В някои ситуации, например при повишено натоварване, обвивката на ядрото се разкъсва и желатиновата субстанция излиза от диска.

Така се появява херния. Същото вещество може да окаже натиск върху корена на нерва, който минава по протежение на целия гръбначен стълб. Така възниква прищипан нерв.

Симптомите на прищипан нерв се разделят на типове според два параметъра:

причина; тип нерв.

Ако сензорен нерв е прищипан, болката няма да изчезне бързо. Те ще се усетят само там, където е настъпила компресията.

Ако това се случи с автономния нерв, може да възникнат неизправности във функционирането на някои органи. Проблемите с двигателните нерви водят до изтръпване и слабост в крайниците.

Какви симптоми могат да се използват за идентифициране на прищипано коренче на нерв?

Болката може да бъде от най-различен характер: остра, пронизваща, прострелваща и др. Има изтръпване и усещане за тежест в прищипаното място. Пациентът бързо се уморява. Има неизправност във функционирането на онези органи, които са свързани с увредения нерв.

Описаните симптоми са само косвено доказателство, че е настъпило прищипване. За по-точна диагноза е необходимо допълнително изследване.

Лекарите обикновено предписват рентгенови лъчи, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс.

Понякога е показана миелография (рентгенова снимка с контрастно вещество).

Прегледът позволява да се установи истинската причина за прищипването и да се предпише правилното и най-ефективно лечение.

Какво да направите, ако болката ви изненада? В никакъв случай не трябва да загрявате болното място, тъй като там често има оток.

Ако увеличите температурата, подуването само ще се засили. Болката ще изчезне, но не за дълго - ще се върне и ще стане по-силна. Как тогава?

Като начало можете да вземете болкоуспокояващо. Струва си да запомните, че самолечението е опасно. Всички лекарства трябва да бъдат предписани от лекар, в противен случай лечението само ще влоши ситуацията. Сега е необходимо да се обездвижи областта на гръбначния стълб, в която се предполага, че е настъпило прищипване. Това може да стане с помощта на специален колан. Ако нямате, можете да вземете обикновен шал. След това се препоръчва да легнете по гръб върху твърда повърхност.

Лечението трябва да започне само когато лекарят идентифицира точна причинакакво стана. Състои се от няколко етапа.

Почивка на легло. Особено показан за хора, страдащи от остра болка. Прием на болкоуспокояващи и противовъзпалителни средства. Важно е това да става под наблюдението на лекар. Могат да се предписват и противовъзпалителни мехлеми, например Finalgon. Острата болка се облекчава с помощта на специални блокади. Промяна на вашата диета. Необходимо е напълно да се премахне или ограничи консумацията пикантни подправки, сол, кафе и алкохолни напитки.

На първо място, лечението е насочено към премахване на последствията от прищипване. След като болката и подуването са елиминирани, трябва да обърнете внимание на причината. Лекарят трябва да направи три неща:

освобождаване на компресиран нерв; върнете дисковете в нормалното им положение; премахване на мускулен спазъм.

Можете да направите това по следните начини:

физиотерапия; мануална терапия; рефлексология; масаж; Упражняваща терапия.

В някои случаи, например ако хернията не може да се лекува по друг начин, може да се наложи операция.

Както всички други лекарства, народните средства могат да се използват само под наблюдението на лекар. В комбинация с основната терапия те могат да бъдат доста ефективни.

Вземете 2 с.л. нарязани дафинови листа. Налейте чаша водка. Оставете го да престои няколко дни. След това, леко триене, нанесете върху възпаленото място. Прави се компрес от смес от брашно и мед (по 100 г от двете). Закрепете с бинт. Изолирайте горната част с шал. Напълнете ваната с гореща вода. Изсипете инфузия на корени от аир или дъбова кора. Вземете вана за около четвърт час. Маслото от ела и запарката от валериана са много ефективни. С тях може да се разтрива болното място. След това го изолирайте с шал. Целината помага много при прищипването. Пресният му сок преди хранене (1 супена лъжица) помага за възстановяване на функционирането на нервната система. Компрес от целина ще помогне за облекчаване на болката.

Интервертебрална херния с прищипан нерв – доста неприятно явление. Характеризира се със силна болка и ограничена подвижност.

Въпреки това, навременното лечение ще помогне не само да се отървете от последствията, но и да премахнете причината. Основното нещо е да не се самолекувате, а да потърсите помощ от специалист.

Информацията в статиите е само за обща информация и не трябва да се използва за самодиагностика на здравословни проблеми или за терапевтични цели. Тази статия не е заместител на медицинска консултацияпосетете лекар (невролог, терапевт). Моля, първо се консултирайте с вашия лекар, за да разберете точната причина за вашия здравословен проблем.

Ще бъда много благодарен, ако щракнете върху някой от бутоните
и споделете този материал с приятелите си

„Полезно ли е или опасно бягането при херния на гръбначния стълб? Възможностите на остеопатията при лечението на междупрешленната херния“ Всички публикации от автора
Видове задържане Симптоми Диагностика Спешни мерки в случай на задържане Опасност от самонамаляване Същността на хирургическата интервенция Необходими действия в случай на спонтанно намаляване

Странгулацията е внезапно притискане на съдържанието на херниалния сак в херниалния отвор.

Всеки орган, разположен в херниалния сак, може да бъде удушен. В много случаи се оказва, че това е чревна бримка, стена или оментум. Много често щипането се провокира от физическа активност, вдигане на тежести или продължителна кашлица.

Удушените хернии се разделят на следните две групи:

първична - протрузията се развива за първи път в резултат на напрежение, физическа активност; вторичен - вече съществуваща херния е удушена.

Самото нарушение може да бъде два вида:

еластичен; фекален

1. С еластични голям брой части от вътрешните органи излизат през тесен херниален отвор. В много случаи се предизвиква от повишено налягане в коремната кухина или значителна физическа активност. Заклещените вътрешни органи не могат да се придвижат обратно в перитонеалната кухина. Резултатът от удушаване (или компресия) в областта на пръстена на херниалния отвор е исхемия на удушените части, което води до появата на силна болка, често придружена от постоянен мускулен спазъм, което значително усложнява клиничната картина.

2. При удушаване на изпражненията съдържанието на херниалния сак се компресира поради препълване на адукторната част на чревната бримка, разположена в херниалния сак. В областта на херниалния отвор има рязко притискане на отвличащия участък. Появява се картина на удушаване, подобна на тази, която се развива при еластичния тип нарушение. В много случаи фекалното удушаване е следствие от дългосрочното съществуване на нередуцируема херния.

3. Най-голямата опасност е от прищипване на червата при пъпна херния. В този случай вероятността от неговата некроза е висока. Развиват се симптоми на чревна непроходимост, което води до силна болкаи бързо прогресираща интоксикация.

По време на прищипване вътре в херниалния сак се образува затворена кухина, която съдържа орган или част от него с нарушено кръвоснабдяване.

На мястото на компресия има венозен застой(кръвният поток се затруднява). Ако не се лекува, симптомите включват подуване на слоевете на чревната стена и изтичане на плазма в чревната стена и нейния лумен.

Още по-значителни промени настъпват в самата прищипана примка. Прогресивният оток води до компресия на перитонеалните съдове, нарушаване на храненето на чревната стена и нейната некроза. Плазмата прониква и в херниалния сак. В него се натрупва така наречената херния вода. Първоначално течността е прозрачна и стерилна, но постепенно в нея се натрупват микроорганизми, което води до появата на мръсен оттенък и фекална миризма.

Некрозата на удушената бримка може да доведе до развитие на флегмон на херниалния сак или гноен перитонит.

4. Отделен вид удушена пъпна херния е ретроградна странгулация, която се характеризира с местоположението на поне две чревни бримки в херниалния сак в относително нормално състояние, докато третата бримка (междинна), която се намира в коремната кухина , претърпява значителни промени.

Този тип прищипване е доста рядък - приблизително 2-2,5% от случаите, главно при пациенти в напреднала възраст. Характеристика на ретроградната форма е доста тежък курс и повишен риск от развитие на перитонит.

5. Друг възможен сценарий е париетална странгулация (или херния на Рихтер), при която чревната бримка не се компресира по цялата дължина на лумена, а само частично. В резултат на това не се развива чревна обструкция от механичен тип, но остава реална заплаха от частична некроза на чревната стена и нейните последствия.

Пъпната херния от всякакъв размер може да бъде удушена, но най-често това усложнение е следствие от наличието на големи хернии.

Първият признак е внезапната поява на остра болка в областта на пъпа и невъзможност за изправяне на издатината. Клиничните характеристики се определят от това кой орган е притиснат.

Ако чревната бримка е удушена, се появяват изразени признаци на чревна обструкция:

силна спазматична болка; задържане на газове; повръщане; изразена повишена чревна перисталтика с периодичен характер;

Ако задържаният орган се окаже оментум, симптомите се променят:

синдромът на болката е по-слабо изразен; повръщането има рефлексен, непостоянен (най-често еднократен) характер;

Самата удушена пъпна херния е болезнена, плътна издатина, разположена в периумбиличната област под кожата.

Тъй като образуванието е изолирано от коремната кухина, то не се увеличава по размер при напъване.

Друга особеност на удушената херния е загубата на способността за предаване на шок при кашляне.

В първите няколко часа след прищипването външен видКожата, покриваща херниалната издатина, не се променя. При късно търсене на помощ (след 2-3 дни) могат да се развият явления на флегмон в околопъпната област:

инфилтрация на засегнатите тъкани; хиперемия на кожата; силна болка; повишаване на местната температура; трескаво състояние.

Изброените симптоми са следствие от некроза на удушената чревна бримка и разпространение на инфекцията в съседните тъкани на херниалния сак и кожата, която го покрива.

Необходимо е да се има предвид, че при наличие на многокамерен херниален сак може да се развие удушаване в една камера. Опасността в този случай е проявата на така наречения симптом на фалшива редукция, при който съдържанието се редуцира в една от камерите, а не в коремната кухина.

Това може да създаде вид на истинска редукция, което често води до забавяне на хирургическата интервенция.

Следователно, при симптоми като повишена болка, повишена изпъкналост и признаци на чревна непроходимост, е необходимо спешна хоспитализацияпациент и предприемане на необходимите спешни мерки.

В случай на големи нередуцируеми хернии, постоянната травма на чревните бримки, разположени в херниалния сак, може да провокира образуването на сраствания, което води до адхезивна чревна непроходимост.

Клиничната картина на това усложнение е подобна на клиничната картина на удушена херния. Те могат да бъдат разграничени само по време на операция.

Основата за диагностициране на нарушението са три показателя:

остра болка; болка и втвърдяване на нередуцируема протрузия; липса на реакция на херния към импулс за кашлица.

Ако в херниалния сак има оментум, тъпотата се определя чрез перкусия.

Ако има част от червата с газове, тогава може да се определи тимпанит.

По принцип диагнозата не е свързана с никакви затруднения. Почти всички пациенти са наясно с наличието на херния и информират лекаря, че след появата на остра болка намаляването на издатината е невъзможно.

Диагностицирането на удушена херния при възрастни хора с намалена реактивност представлява известна трудност. При такива пациенти болката в прищипаната област не е силна. Основните оплаквания са коремна болка и повръщане.

Трудно се разпознава и инкарцерацията, когато образуванието е малко и пациентът е с наднормено тегло. В този случай мастните гънки често скриват изпъкналостта. При поява на коремна болка задължителна част от прегледа е обстоен преглед на областта на пъпа и палпация.

Прищипаната херния трябва да се разграничава от наличието на дългогодишна нередуцируема протрузия. Такава формация е по същество херниален сак, слят с органите, разположени вътре в него. И в този случай, дори ако пациентът посочи стабилно състояние на издатината и нейния непроменен размер, развитието на синдром на болка може да показва нарушение на органите, разположени вътре. В този случай също е необходима спешна хоспитализация.

При първите признаци на удушаване пациентите се хоспитализират в хирургичния отдел, тъй като нарушенията на кръвообращението в прищипаните части на органите прогресират много бързо. Видът на извършената операция зависи от навременната диагноза:

ако се вземат спешни мерки, жизнеспособността на компресираните бримки се запазва, а интервенцията се състои в разрязване на притиснатия пръстен и освобождаване на бримката; в случай на забавяне има голяма вероятност от некроза на компресираните части - следователно е необходима тяхната резекция.

Забранено е да се опитвате сами да изправите удушена пъпна херния: това може да доведе до нараняване на компресирания орган, включително разкъсване.

Дори в случай на спонтанно намаляване на удушена херния, вероятността от развитие на перитонит остава. Следователно такива пациенти също трябва незабавно да се консултират с лекар.

Употребата на спазмолитични лекарства не е показана.

Независимо от характеристиките на хернията, продължителността на нейното развитие и размера, ако е удушена, е необходима операция.

Опитите за намаляване на издатината неприемливо, тъй като има възможност за навлизане на некротичен орган в коремната кухина.

Изключение могат да бъдат пациенти в много тежко състояние, със съпътстващи патологии и когато нарушението продължава не повече от час. В такава ситуация операцията е свързана с определени рискове. Следователно лекарят може да се опита внимателно да намали изпъкналостта.

Намаляването е допустимо и при малки пациенти, тъй като тяхната мускулна апоневротична структура е по-еластична, така че вероятността от необратими промени в задържаните части на органите е минимална.

Понякога пациенти, които имат опит в възстановяването на херния, правят опити (понякога много груби) да се справят сами този път. В резултат на това често се развива така нареченото „състояние на въображаема редукция“. Това е едно от най-тежките усложнения на това заболяване. Може да възникне и поради недостатъчна компетентност на лекаря.

Резултатът от това състояние може да бъде:

преместване на компресирани органи от една камера на многокамерна херния в друга (по-дълбока); отделяне на херниалния сак от заобикалящите го тъкани и повторно позициониране на прищипаното съдържание обратно в коремната кухина (понякога в преперитонеалната тъкан); дори е възможно шийката да бъде откъсната от тялото на херниалния сак, след което променените в резултат на компресия органи се редуцират в коремната кухина; грубите действия могат да доведат до разкъсване на удушени чревни бримки.

В резултат на „въображаемото” лечение, характеристика клинична картинаизчезва, което значително усложнява диагнозата, която в случай на нарушение се основава на синдром на остра болка и данни за опити на пациента да реши самостоятелно проблема.

Ако има някакво съмнение, проблемът се решава в полза на незабавна операция

При наличие на синдром на фалшиво удушаване, което е следствие от други патологии, се извършва задължителна операция, последвана от херниопластика (при липса на симптоми на перитонит).

Операцията на странгулирана херния се извършва по метода на Мейо или Сапежко. В този случай херниалният сак се отваря отстрани (в областта на тялото), а не отдолу. Прищипващият пръстен може да се реже във всяка посока (както вертикална, така и хоризонтална).

Ясно е, че обемът на интервенцията при удушена херния е много по-голям, отколкото при конвенционална операция. Ситуацията става особено сложна, когато започне процесът на некроза на компресираните части на органа (или органи) вътре в херниалния сак. В повечето случаи се оказва, че са червата. Променени примки задължителенсе изтриват.

Операцията на удушена херния е свързана с определени трудности. Например, когато се прави разрез директно над издатината, може да се наруши целостта на чревните бримки, запоени към херниалния сак.

Втората опасност е рискът от разпространение на инфекция в съседни тъкани, чийто източник са некротизирани части от компресирани органи.

В такива ситуации е рационално напълно да се изолира херниалната издатина, без да се отваря торбичката.

Още преди операцията трябва ясно да се дефинират индикациите за резекция на удушена херния en bloc, като се има предвид фактът, че отварянето на торбичката може да създаде сериозен проблем с наличието на опасни усложнения: мъртви чревни бримки или фекален флегмон.

Понастоящем се използва техниката, предложена от Греков в началото на 20-ти век, според която достъпът до кухината се осигурява извън пръстена за прищипване. За тази цел се прави кръгъл разрез точно в основата на издатината, след което тя се изрязва напълно без предварителна дисекция.

Резекция на червата се извършва извън коремната кухина. Тази мярка ви позволява да избегнете инфекция в раната и да премахнете възможността за развитие на перитонит.

Операцията завършва с пластика на херниалния отвор и зашиване на оперативната рана.

Ако настъпи спонтанно намаляване преди хоспитализацията, пациентът все още трябва да бъде откаран в болницата.

Задържането в продължение на 2 или повече часа, особено на фона на симптоми на чревна непроходимост, е индикация за спешна хирургична интервенция (това се извършва чрез средна или диагностична лапаротомия. Органът, подложен на задържане, трябва да бъде открит, за да се оцени състоянието му (в конкретно, жизнеспособност).

Ако продължителността на удушаването е по-малко от 2 часа или има съмнение за наличието на удушаване, е необходимо постоянно наблюдение на състоянието на пациента.

При липса на болка и симптоми на интоксикация пациентът може да бъде оставен в болницата и да се подложи на планирано изрязване на херния.

Ако болката в коремната област продължава, висока температура, клиниката за раздразнен перитонеум извършва лапаротомия с резекция на удушения и некротичен орган.

Дори ако е настъпило спонтанно намаляване по време на анестезия или по пътя към операционната, операцията не се отменя.

Херниалният сак се отваря и се изследват близките органи. Хирургът намира увредения орган, изважда го в кухината и оценява степента на промените.

Ако удушеният орган не може да бъде открит, се използва лапароскопия чрез проникване през устието на вече отворен херниален сак. След това операцията продължава и завършва в съответствие с обичайните правила в случай на удушаване на пъпната херния.

Допълнителна информация във видеото:

Коремната херния е изходът на коремните органи извън границите им под непроменената кожа. Повечето пациенти се надяват да избегнат хирургично лечение. Въпреки това, такова опасно усложнение като удушена херния ги води на операционната маса по спешност.

Човешкият стомах е мускулна торбичка, в която са разположени органите на храносмилателната, репродуктивната, пикочната и хемопоетичната система. Предната коремна стена се състои от три слоя разнопосочни мускулни влакна. При здрав възрастен човек те са много мощни и здраво държат рамката на тялото и участват в поддържането на позата, ходенето и физическите упражнения. Въпреки това, има области в коремната стена, където мускулните влакна се държат заедно от съединителната тъкан. Тя е еластична и разтеглива, а при голямо натоварване дори може да се скъса.

Слабите места в коремната стена включват:

пъпна пръстен; linea alba (линия в средата на тялото, която може да бъде начертана от кръстовището на ребрата към пубиса); десен и ляв ингвинални канали - образувания над ингвиналните гънки, където са скрити семенните връзки при мъжете и кръглите връзки на матката при жените; десен и ляв феморални канали - образувания под ингвиналната гънка с преминаващи през тях съдове и нерви; Спигелови линии от двете страни - дъговидни граници между напречния коремен мускул и неговото сухожилие; всичко следоперативни белезина корема.

С повишаване на вътреабдоминалното налягане натоварването на стените на коремната кухина отвътре рязко се увеличава. Мускулната тъкан може да издържи на този натиск, но съединителната тъкан не може. Той се разтяга или разкъсва и в издръжливата мускулна тъкан се появява дупка, където могат да попаднат вътрешни органи или части от тях.

Интраабдоминалното налягане се повишава в следните случаи:

бременност - в този случай нарастващата матка увеличава обема на корема, а хормоналният фон прави всички съединителни тъкани на тялото по-гъвкави и еластични за готовност за раждане; раждане, особено трудно и продължително; наднормено тегло; хроничен запек; продължителна кашлица; вдигане на тежести; силен писък или плач от детето; свирене на духови инструменти; носенето на колани и колани, които са твърде стегнати.

Хернията е торбичка, в която постоянно или от време на време се намират коремните органи. Той отличава:

херниален отвор - мускули, между които се е образувала патологична дупка; херниален сак - кожата и слоят на коремната кухина около органите; съдържание - като правило това са чревни бримки, понякога пикочния мехур и големия оментум (натрупване на мастна тъкан между вътрешните органи).

Визуално хернията изглежда като мека, закръглена издатина на коремната стена, на бедрото или големите срамни устни при жените и като уголемяване на едната страна на скротума при мъжете. Понякога причинява дискомфорт при ходене, но може да не причинява болезнени симптоми. В ранните етапи образуването се появява само в ситуации, придружени от повишаване на вътреабдоминалното налягане, след което изчезва без следа, особено в хоризонтално положение.

Пациентите не търсят помощ дълго време, тъй като образуванието не боли. Но се срещат страхотни усложненияхернии, които не само водят спешно до операционната маса, но са и животозастрашаващи без своевременно квалифицирано лечение. Всички те са доста неприятни, симптомите на някои са изключително болезнени, появяват се внезапно и изненадват човека.

Удушена херния. Несводимост. Копростаза. Възпаление на херния.

Тези състояния не зависят от продължителността на заболяването, възрастта и пола на пациента. Само някои особености на начина на живот могат да повлияят на появата им.

Най-голямата опасност по отношение на тежестта на изброените усложнения е удушената херния. Освен това се среща по-често от други.

Всеки път, когато вътреабдоминалното налягане се увеличи, херниалният отвор леко се отваря и коремните органи изпадат. След това периодът на напрежение преминава, интраабдоминалното налягане се връща към нормалните нива и в повечето случаи съдържанието на херниалния сак се връща на мястото си и портата се затваря. Прищипване възниква, когато с особено голяма и продължителна сила в херниалния сак се появяват повече органи, докато размерът на херниалния отвор остава същият. Когато напрежението спадне, чревните бримки или част от оментума нямат време да се върнат вътре в корема и мускулните клапи се затварят.

Удушената херния причинява остра болка и е невъзможно да се отпуснат коремните мускули. Вътрешните органи са разположени в херниалния сак, а съдовете, които ги хранят, достигат до тях от коремната кухина. Болка и мускулен спазъмартериите в областта на херниалния отвор се притискат и чувствителните и деликатни тъкани спират да получават кислород и хранителни вещества. Ако не се направи нищо, те ще умрат и ще започнат да колабират, причинявайки перитонит - обширно възпаление в цялата коремна кухина. Ето защо удушената херния е животозастрашаващо състояние, което изисква спешно транспортиране на пациента с линейка до дежурния кабинет и евентуално спешно оперативно лечение. Не се самолекувайте, забавянето може да бъде животозастрашаващо!

Удушената херния не може да бъде оставена незабелязана, тъй като има ясни признаци:

Внезапно, след епизод на напрежение, се появява много интензивна болка, понякога до развитие на болков шок - животозастрашаващо рязко спадане на кръвното налягане и кръвоснабдяването на органите. Удушената херния също е изключително болезнена, когато се опитате да я докоснете. Прищипаната бримка на червата или част от оментума не може да бъде намалена в коремната кухина, дори ако преди това е било лесно да се върнат органите на мястото им. Кожата над него е силно опъната и напрегната. Специални симптомиЛекарят ще определи по време на прегледа.

Децата, които не могат да се оплачат от болка, показват признаци на общо безпокойство - непрекъснат плач, обща възбуда, постоянно желание да бъдат в ръцете на майка си. Става невъзможно да нахраните бебето или да го разсеете с играчка. Продължителният плач може да повиши температурата ви.

Всички тези симптоми трябва спешно да отведат пациента в болницата за спешна хирургия, тъй като последващото развитие на събитията зависи пряко от силата и продължителността на гладуването на тъканите.

Усложненията на хернията изискват определени тактики от хирурга:

Ако са изминали по-малко от два часа от началото на симптомите, може да се опита консервативно лечение. Пациентът получава специални лекарства, които отпускат мускулната стена и по време на тяхното действие хирургът се опитва ръчно да премести компресираните органи в коремната кухина. Ако манипулацията е успешна, болката и признаците на усложнения са елиминирани, лицето остава в болницата за наблюдение за 1-2 дни. Ако консервативните методи са неефективни или са приложени твърде късно, удушената херния трябва незабавно да се оперира. В крайна сметка, колкото по-дълъг е периодът на нарушение, толкова по-висок е рискът от смърт на органа. По време на операцията е необходимо да се отвори херниалният сак и да се разшири херниалният отвор, така че чревните бримки да не се плъзгат вътре неизследвани. След това хирургът внимателно изследва съдържанието на хернията и оценява признаците на жизнеспособност на тъканите. Ако са потъмнели, не се движат и артериите им не пулсират, те са безвъзвратно мъртви. Те ще трябва да бъдат премахнати, за да се избегне инфекция. Ако пациентът дойде твърде късно и цялата коремна кухина вече е включена в процеса, при преглед се разкриват симптоми на перитонит, лекарят ще бъде принуден да направи голям разрез, да изследва всеки орган в търсене на тъкани, засегнати от инфекцията, да отстрани тях, старателно изплакнете останалите с антисептик и след това ги зашийте, оставяйки дренажи. След такава операция пациентът очаква курс на сериозни антибактериални лекарства, ежедневни превръзки и продължително лечение в хирургичния отдел.

Перитонитът е изключително тежък и може да доведе до смърт!

  МКБ-10: К40-К46

  Херния (лат. hernia)- заболяване, при което изпъкналостта (изпъкналостта) на вътрешните органи възниква чрез дефекти в стените на вътрешните кухини на тялото, в които се намират.

  Има външни хернии, когато се появи издатина под кожата (херния на предната коремна стена), и вътрешна херния - изпъкналост в друга кухина (диафрагмална).

doclvs: ; ; ;

  Най-често срещаните хернии на предната коремна стена(ингвинална - 80% от всички хернии, пъпна - 3–5%, бедрена - 5–8%, бяла линия на корема и някои други, рядко срещани).
  Хернията се състои от:

• херниален отвор (отвор в слаби места)
• херниален сак (част от перитонеума, която излиза през херниалния отвор)
• херниално съдържание (оментум, тънкочревни бримки и др.)
• кожна мембрана.

Причини за образуване на херния

  Основната причина за развитието на коремна херния- дисбаланс между вътрекоремното налягане и способността на коремните стени да му противодействат. Общи факториобразуване на херния прието разделени на две групи:

• Предразполагащи фактори.Те включват характеристики на човешката конституция, които са се развили въз основа на наследствени или придобити свойства. Това е, на първо място, наследствено предразположение към образуването на херния, както и типични, полови и възрастови различия в структурата на тялото. Например промени в коремната стена, свързани с бременност, тежък физически труд и недохранване (затлъстяване или изтощение).
• Продуциращи фактори, което допринася за повишаване на вътреабдоминалното налягане или неговите резки колебания. Например вдигане на товар, чести плач и писъци в ранна детска възраст, треперене на кашлица по време на хронични болестибели дробове, запек при напъване, затруднено уриниране при аденом на простатата.

  Взаимодействието на тези фактори определя местоположението и характера на получената херния.

  С други думи, причината за хернията е слаби местав черупките на определени кухиниприсъствие, по-специално коремната кухина. Слабостите могат да бъдат както вродени, така и да се появят по време на живота (придобити) - след операции, по време и след раждане и др.

  В механизмите на развитие на хернияпредната коремна стена е от голямо значение повишено интраабдоминално налягане(вдигане на тежести, хроничен запек, затруднено уриниране поради аденом на простатата и стеснение на уретрата, кашлица поради белодробни заболявания, бременност и раждане).

Симптоми на неусложнена херния

• тумороподобно образувание, което се появява или увеличава в изправено положение, при кашляне или напъване и намалява или изчезва напълно в легнало положение;
• повишена болка в областта на хернията, свързана с физическо натоварване, главно вдигане на тежки предмети, кашлица или напрежение по време на изхождане или деуринация.

  Самата херния е безболезнена и обикновено се свежда свободно в коремната кухина в легнало положение. Неусложнената херния е най-добрият вариант за извършване на операция за възстановяване на херния.

Усложнения

  С течение на времето, при липса на хирургично лечение, херниалната издатина постепенно се увеличава по размер и престава да се намалява (нередуцируема херния). Освен това, колкото по-дълго съществува такава херния, толкова по-висок е рискът от развитие на усложнения: възпаление, удушаванеи т.н.

Удушена херния

Ако подозирате удушена херния, не трябва да се самолекувате, трябва незабавно да се консултирате с лекар. Ако удушената херния продължи около един ден, тогава вероятността от смърт се увеличава до 25%.
  Ето защо, ако подозирате нараняване, трябва да се обадите на линейка - ако диагнозата се потвърди, е необходима хоспитализация и спешна операция.

  Удушена херния- това е внезапно притискане на херниалното съдържимо в херниалния отвор, което обикновено се случва при значително напрежение на корема (вдигане на тежести, силна кашлица).

  Удушената бримка на червата се притиска от мускулен пръстен, болката причинява спазъм, който също причинява болка.
  Опитите за коригиране на херния завършват с неуспех: херниалната изпъкналост е увеличена, уплътнена и рязко болезнена. Изпадналата част на червата престава да се кръвоснабдява и започва некроза на тъканите, което може да доведе до перитонит.

Симптоми на удушена херния

Внимание Важно!

1. Преди да пристигне линейката, пациентът трябва да бъде поставен в леглото.
2. В никакъв случай не трябва да се опитвате да намалите хернията!
3. Храненето и пиенето са противопоказани, това може да влоши състоянието на пациента.
4. Приемането на болкоуспокояващи и лаксативи и прилагането на топлина (грелка и др.) върху стомаха са недопустими.

  Основният сигнал за удушена херния е болката., развиваща се в пика на физическо усилие или напрежение и не отшумява в покой. Болката е толкова силна, че пациентът често не може да спре да стене; поведението му става неспокойно. Обективният статус показва бледност на кожата и симптоми на болков шок - тахикардия и хипотония.

  Повечето чести симптомиудушена херния:

• остра болка в корема;
• увеличаване на херниалната издатина, уплътняване и болка;
• повръщане;
• опасен симптом - намаляване и пълно изчезване на болката при продължително нарушение; може да показва чревна перфорация и парализа.
• липса на симптом на "импулс за кашлица".

  В зависимост от вида на удушената херния, болката може да се излъчва към епигастричния регион, центъра на корема, слабините, бедрото. При възникване на чревна непроходимост болката става спастична. Синдромът на болката, като правило, се изразява в продължение на няколко часа, докато се развие некроза на удушения орган и настъпи смърт на нервните елементи. При удар на изпражненията болката и интоксикацията са по-слабо изразени и чревната некроза се развива по-бавно.

Лечение и профилактика на херния

  Наличност нестрангулираната херния е индикация за ръчно намаляване. Въпреки че удушената херния може да бъде удушена и без типични симптоми, редукция трябва да се извърши за всички странгулирани хернии при липса на очевидни признаци на странгулация.

  Лечението на повечето видове хернии е хирургично.

• За да се избегне прогресията и развитието на усложнения, лекарите препоръчват операцията да се извърши при първите признаци на херния, на етапа на лесно редуцируема херния.

  В момента все повече и повече хирурзи използват техники за херниопластика без напрежение, при които се използват специални синтетични мрежи. Такива операции са по-ефективни, след тяхното използване практически не се появяват рецидиви на коремна херния.

  Операцията не се извършва само в случай на неусложнена херния, ако има сериозни противопоказания за операция (тежки заболявания на сърдечно-съдовата система, некоригируем захарен диабет и др.);
  На такива пациенти се препоръчва да носят превръзка, диета и лекарства, насочени към предотвратяване на запек. малък пъпна херния при малки децаобикновено не се оперират.
  До тригодишна възраст такива хернии обикновено изчезват сами.

Профилактика на хернии

• избягвайте повдигане на тежки предмети;
• лечение на запек, белодробни заболявания,
• използвайте специални колани или превръзки след коремна операция, както и преди и след раждане;
• намалявам наднормено теглотела.

  За успешна профилактика е необходимо също да се изпълняват: умерено физически упражнения, което ви позволява да укрепите мускулния корсет и да предотвратите отслабването на предната коремна стена.
  Трябва да се избягват успешни фактори: за това трябва да се храните правилно (включете достатъчно количество фибри и вода в диетата си) и да наблюдавате редовните движения на червата.

внимание!информацията в сайта не представлява медицинска диагноза или ръководство за действие и е предназначен само за информационни цели.

От гледна точка на механизма на възникване на това усложнение на хернията, има два фундаментално различни вида удушаване: еластично и фекално.

Еластично прихващане възниква след внезапно освобождаване на голям обем коремни вътрешности през тесен херниален отвор в момента на рязко повишаване на вътреабдоминалното налягане под въздействието на силни физически стрес. Отстранените органи не се придвижват сами обратно в коремната кухина. Поради компресия (удушаване) в тесния пръстен на херниалния отвор възниква исхемия на удушените органи, което води до силна болка. От своя страна, той причинява постоянен спазъм на мускулите на предната коремна стена, което утежнява нарушението. Неликвидираната еластична странгулация води до бърза (в рамките на няколко часа, минимум 2 часа) некроза на херниалното съдържимо.

При фекален удар компресията на херниалното съдържание възниква в резултат на рязко преливане на адукторния участък на чревния контур, разположен в херниалния сак. Изходната част на тази бримка рязко се сплесква и се компресира в херниалния отвор заедно със съседния мезентериум. Така в крайна сметка се развива модел на удушаване, подобен на този, наблюдаван при еластично прихващане. Въпреки това, развитието на чревна некроза, дължаща се на удушаване на изпражненията, изисква по-дълъг период (няколко дни).

Задължително условие за появата на еластична странгулация е наличието на тесен херниален отвор, докато фекалната странгулация често се случва с широк херниален отвор. При фекално удушаване физическата сила играе по-малка роля, отколкото при еластично удушаване; много по-важно е нарушението на чревната подвижност и забавянето на перисталтиката, което често се среща в напреднала и сенилна възраст. Заедно с това, с фекално удушаване, прегъвания и усукване на червата, разположени в хернията, и нейното сливане със стените на херниалния сак играят значителна роля. С други думи, удушаването на изпражненията обикновено се появява като усложнение на дългогодишна нередуцируема херния.

Могат да бъдат наранени различни органи, които са херниално съдържание. Най-често се удушава тънкото черво или част от големия оментум, по-рядко дебелото черво. Много рядко се удушават органи, разположени мезоперитонеално: сляпо черво, пикочен мехур, матка и нейните придатъци и др. Най-опасното е удушаването на червата, тъй като може да стане некроза и да се развие тежка удушаваща чревна непроходимост, която, заедно с болезнен шок, причинява прогресираща интоксикация.

Патогенеза (какво се случва?) по време на удушена херния

В момента на удушаване в херниалния сак се образува затворена кухина, съдържаща орган или органи, в които кръвоснабдяването е нарушено. На мястото на притискане на чревната бримка, оментума и други органи се образува т.нар. странгулационен жлеб,което остава ясно видимо дори след отстраняване на нарушението. Обикновено се вижда ясно както в областта на адуктора и еферентните участъци на червата, така и в съответните области на мезентериума.

Първоначално, в резултат на нарушено кръвоснабдяване в червата, възниква венозен застой, който скоро причинява подуване на всички слоеве на чревната стена. В същото време диапедезата на образуваните елементи на кръвта и плазмата се извършва както в лумена на удушеното черво, така и в кухината на херниалния сак. В затворения лумен на исхемичното черво започва процесът на разграждане на чревното съдържимо, характеризиращ се с образуването на токсини. Удушена бримка на черватадоста бързо, в рамките на няколко часа (с еластично захващане), претърпява некроза,която започва с лигавицата,след това засяга субмукозния слой, мускулите и последна инстанция сероза. Това трябва да се помни, когато се оценява неговата жизнеспособност.

Течността, която се натрупва по време на удушаване в затворената кухина на херниалния сак (поради транс- и ексудация), се нарича херниална вода.Първоначално е прозрачен и безцветен (серозен трансудат), но тъй като образуваните елементи се изпотяват, херниалната вода придобива розов и след това червено-кафяв цвят. Некротичната чревна стена престава да служи като бариера за преминаването на микробната флора извън нейните граници, в резултат на което ексудатът в крайна сметка придобива гноен характер с колибациларен мирис. Такова гнойно възпаление, което се развива в късните етапи на удушаване, разпространявайки се в тъканта около хернията, получи вкоренено, но не съвсем точно име "Флегмон на херниалния сак."

При удушаване страда не само частта от червата, разположена в херниалния сак, но и нейната аддукторна част, разположена в коремната кухина. В резултат на развитието на чревна непроходимост в този участък се натрупва чревно съдържание, което разтяга червата и стената му рязко изтънява. Тогава възникват всички нарушения, характерни за това патологично състояние.

Известно е, че възниква в резултат на удушаване, странгулационната обструкция е един от най-тежките видове чревна непроходимост, особено когато тънките черва са удушени. В този случай ранното многократно повръщане бързо води до дехидратация на тялото, загуба на жизненоважни електролити и протеинови съставки. В допълнение, компресията на нервните елементи на мезентериума води до силен болков шок до некроза на червата и удушената част на мезентериума. Тези промени и увреждане на адукторното черво са свързани с риска от развитие не само на флегмон на херниалния сак, но и на гноен перитонит.

Изброените фактори обуславят високата смъртност, която персистира при странгулираните хернии, което показва необходимостта не само от ранна хирургична интервенция, но и от енергична коригираща следоперативна терапия.

Като специални видове нарушения различават ретроградна (W-образна) и париетална (Рихтер) странгулация, херния на Littre.

Ретроградно прихващане характеризиращ се с факта, че херниалният сак съдържа най-малко две чревни бримки в относително добро състояние и най-големите променипретърпява трети свързващ ги цикъл, който се намира в коремната кухина. Тя е в по-лошо кръвоснабдяване, тъй като мезентериумът й е прегънат няколко пъти, влизайки и излизайки от херниалния сак. Този тип удушаване се наблюдава рядко, но е много по-тежко от обикновено, тъй като основният патологичен процес се развива не в затворен херниален сак, а в свободната коремна кухина. В този случай има значително голяма опасностпоява на перитонит. В случай на ретроградна странгулация, по време на операцията хирургът трябва да изследва чревната бримка, разположена в коремната кухина.

Париетално нарушение известна още в литературата като херния на Рихтер. При този тип нарушение червата не се притискат до пълния си лумен, а само частично, обикновено в областта срещу мезентериалния му ръб. В този случай не възниква механична чревна обструкция, но съществува реална опасност от некроза на чревната стена с всички произтичащи от това последици. В същото време диагностицирането на такова нарушение е доста трудно, поради липсата на силна болка (мезентериумът на червата не е нарушен). Най-често при париетална странгулация се засягат тънките черва, но са описани случаи на париетална странгулация на стомаха и дебелото черво. Този тип странгулация никога не се среща при херния голям размер, това е типично за малки хернии с тесни херниални отвори (бедрена, пъпна херния, херния на бялата линия на корема).

Littre херния - Това е странгулация на дивертикула на Мекел при ингвинална херния. Тази патология може да се приравни към обичайното нарушение на париета с единствената разлика, че поради по-лоши условиякръвоснабдяването, дивертикулът претърпява некроза по-бързо от нормалната чревна стена.

Симптоми на удушена херния

Ако се оплаквате от внезапна коремна болка (особено ако те са придружени от симптоми на чревна непроходимост), винаги е необходимо да се изключи удушената херния. Ето защо, когато се изследва всеки пациент със съмнение за остър корем, трябва да се изследват анатомичните области на възможна херния.

Има четири признака на нарушение:

1) остра болка в областта на херния или в целия корем;

2) нередуцируемост на хернията;

4) липса на предаване на кашличния импулс.

болка е основният симптом на нарушението. По правило се появява в момент на силен физически стрес и не отшумява, дори и да спре. Болката е толкова силна, че за пациента става трудно да се въздържи от стон и писък. Поведението му е неспокойно, кожата става бледа и често се развиват симптоми на истински болезнен шок с тахикардия и понижаване на кръвното налягане.

Болката най-често се излъчва по хода на херниалната издатина; при прищипване на чревния мезентериум се наблюдава облъчване в центъра на корема и епигастричния регион. В по-голямата част от случаите болката остава много силна в продължение на няколко часа до момента, в който настъпи некроза на удушения орган със смърт на интрамурални нервни елементи. Понякога болката може да стане спазми, което е свързано с развитието на чревна непроходимост.

Необратима херния - знак, който може да бъде важен само при удушаване на свободна, преди това редуцирана херния.

Напрежение на херния и известно увеличение на размера му е придружено от удушаване както на редуцируема, така и на нередуцируема херния. В тази връзка този признак е по-важен за разпознаване на странгулацията, отколкото нередуцируемостта на самата херния. Обикновено издатината става не само напрегната, но и рязко болезнена, което често се отбелязва от самите пациенти, когато усещат хернията и се опитват да извършат редукция.

Липса на предаване на кашличен импулс в областта на херниалната издатина - най-важният признак на удушаване. Това се дължи на факта, че в момента на удушаване херниалният сак се отделя от свободната коремна кухина и се превръща в изолирана формация. В тази връзка повишаването на вътреабдоминалното налягане, което възниква по време на кашлица, не се предава в кухината на херниалния сак (отрицателен симптом на кашличен импулс). Този симптом е трудно да се оцени при големи вентрални хернии, които съдържат значителна част от коремните органи. В такива ситуации при кашляне е трудно да се определи дали импулсът за кашлица се предава на хернията или се разклаща заедно с целия корем. За правилно тълкуване този симптомв такива случаи не е необходимо да поставяте дланта си върху херниалната издатина, а да я хванете с две ръце. В случай на положителен симптом на кашличен импулс, хирургът усеща уголемяване на хернията.

Перкусиинад удушена херния обикновено се определя тъпота поради херниална вода (ако херниалният сак съдържа черва, тогава тимпанитът се чува в първите часове на удушаването).

Удушаването често е придружено от еднократно повръщане, което в началото има рефлексен характер. Впоследствие, с развитието на чревна непроходимост и чревна гангрена, тя става постоянна. Повръщането придобива зеленикаво-кафяв цвят с неприятна миризма. Тъй като удушаването на червата (с изключение на хернията на Рихтер) се усложнява от остра чревна непроходимост, то е придружено от всички характерни симптоми.

Частичното удушаване на дебелото черво, например цекума при плъзгаща се ингвинална херния, не причинява обструкция, но скоро след удушаването, заедно с болка, чести фалшиви поривидо дефекация (тенезми). Париеталното захващане на пикочния мехур при плъзгаща се херния е придружено от дизурични разстройства: често болезнено уриниране, хематурия.

При пациенти в напреднала възраст, които са страдали от херния в продължение на много години, в случай на продължителна употреба на превръзка, се развива известно пристрастяване към болезнени и други неприятни усещания в областта на хернията. При такива пациенти, ако се подозира нарушение, е важно да се идентифицират промените в естеството на синдрома на болката, момента на появата на интензивна болка и други необичайни симптоми.

Продължителното удушаване, както вече беше споменато, води до развитие на флегмон на херниалния сак. Клинично това се проявява чрез синдром на системен възпалителен отговор и характерни локални признаци: подуване и хиперемия на кожата, силна болка и флуктуация над херниалната издатина.

В крайна сметка дълготрайното удушаване завършва, като правило, с развитието на дифузен перитонит поради прехода на възпалителния процес към коремната кухина или поради перфорация на рязко разтегнатия и изтънен адукторен участък на удушеното черво.

Описаната по-горе картина е присъща главно на еластичното нарушение. Фекалното удушаване има същите модели на развитие, но протича по-малко бурно. По-специално, при фекално удушаване, синдромът на болката не е толкова изразен, явленията на интоксикация се развиват по-бавно и некрозата на удушеното черво се появява по-късно. Фекалното удушаване обаче е също толкова опасно, колкото и еластичното удушаване, тъй като крайният резултат от тези два вида удушаване е един и същ, следователно тактиката на лечение за тях е една и съща.

Някои видове странгулирани хернии

В неравностойно положение ингвинална херния. Инкарцерацията на ингвинална херния се среща в 60% от случаите спрямо общия брой инкарцерации, което съответства на най-високата честота на ингвиналната херния в хирургическата практика. Индиректните ингвинални хернии са по-често подложени на удушаване, тъй като преминават по цялата дължина на ингвиналния канал, докато директните хернии преминават само през дисталната му част.

Клиничната картина на удушената ингвинална херния е доста типична, тъй като всички признаци на удушаване са лесно забележими. Трудности възникват само когато канална херния е удушена в дълбокия вътрешен пръстен на ингвиналния канал, което може да се идентифицира само при много внимателно изследване. Обикновено в този случай в дебелината на коремната стена, според локализацията на страничната ингвинална ямка, е възможно да се палпира плътна, доста болезнена малка формация, която помага да се установи правилната диагноза.

Необходимо е да се разграничи странгулираната ингвинална херния от ингвиналния лимфаденит, остър орхиепидидимит, тумор и хидроцеле на тестиса или семенната връв и странгулирана феморална херния. В първите два случая обикновено няма анамнестична индикация за предишна херния, няма изразен синдром на болка и повръщане, а болката най-често е придружена от ранно повишаване на телесната температура. Установяването на правилната диагноза се подпомага от рутинен физически преглед, по време на който е възможно да се определи непроменен външен пръстен на ингвиналния канал, наличие на ожулвания, драскотини, язви на долния крайник или простатит, проктит, флебит хемороидален възел, които са причините за съпътстващ лимфаденит. В случаите на епидидимит или епидидимит винаги е възможно да се определи наличието на увеличен, болезнен тестис и неговия епидидим.

Онкологичните заболявания на тестисите и семенната връв не са придружени от внезапна поява на клинични симптоми, показващи удушена ингвинална херния. Внимателен преглед на пръститеингвинален канал елиминира това патологично състояние. Туморът на тестисите е плътен при палпация, често туберозен. Палпацията на хидроцеле и фуникулоцеле е безболезнена, за разлика от удушената херния.

При жените не винаги е лесно да се разграничи удушената ингвинална херния от бедрената херния, особено с малка херниална издатина. Само при много внимателно и внимателно изследване може да се установи, че феморалната херния идва от под ингвиналния лигамент, а външният отвор на ингвиналния канал е свободен. Тук обаче грешка в предоперативната диагноза няма значение. от решаващо значение, тъй като и в двата случая е показана спешна операция. След като по време на интервенцията се установи истинската локализация на херниалния отвор, се избира подходящият метод за възстановяване.

Ако възникнат трудности при клиничната проверка на киста на маточната кръгла връзка, пациентът трябва да се подложи на спешна операция, тъй като в такава трудна диагностична ситуация може да се пропусне удушена ингвинална херния.

В случай на удушаване на ингвинална херния, след дисекция на кожата и подкожната мастна тъкан (проекцията на разреза е 2 cm над и успоредно на пупартния лигамент), херниалният сак се изолира в долната част. Стената му се отваря внимателно. Не трябва да изрязвате херниалния сак близо до мястото на увреждане, тъй като тук може да се слее с херниалното съдържание.

Удебеляването на външната стена на херниалния сак при пациенти с дясна странгулация може да показва наличието на плъзгаща се херния. За да се избегне нараняване на сляпото черво, трябва да се отвори най-тънката част на херниалния сак на неговата антеромедиална повърхност.

Ако по време на операцията се открият мускулни влакна в вътрешна стенатрябва да се подозира херниален сак, странгулация на пикочния мехур. Наличието на дизурични симптоми при пациента засилва това подозрение. В такава ситуация е необходимо да се отвори тънкостенната странична част на херниалния сак, за да се избегне ятрогенно увреждане на пикочния мехур.

След отваряне на херниалния сак се аспирира трансудатът и се взема култура. Фиксирайте херниалното съдържание с ръка, изрежете пръстена за прищипване. Обикновено това е външният отвор на ингвиналния канал. Следователно, по дължината на влакната, апоневрозата на външния наклонен коремен мускул се дисектира с помощта на набраздена сонда във външната посока (фиг. 6.6). Ако се открие уплътнение във вътрешния отвор на ингвиналния канал, уплътняващият пръстен също се дисектира странично на семенната връв, като се помни, че долните епигастрални съдове преминават от медиалната страна.

Ако е необходимо, по-специално, за извършване на резекция на тънките черва или големия оментум, се извършва херниолапаротомия - задната стена на ингвиналния канал се дисектира и сухожилната част на вътрешните коси и напречни мускули се пресича. При повечето пациенти този достъп е достатъчен, за да се изведе достатъчна част от тънките черва и големия оментум за целите на проверката и резекцията.

Необходимо е да се направи допълнителен среден разрез на коремната стена в следните ситуации:

1) има изразен адхезивен процес в коремната кухина, който пречи на отстраняването на части от червата, необходими за резекция, чрез наличния достъп в областта на слабините;

2) необходимо е резекция на терминалния илеум с прилагане на илеотрансверсална анастомоза;

3) открита е некроза на цекума и сигмоидното дебело черво;

4) открит е флегмон на херниалния сак;

5) диагностициран дифузен перитонит и/или остра чревна непроходимост.

След завършване на етапа на възстановяване на херния, след изолиране, лигиране и отстраняване на херниалния сак, те започват пластичната част на операцията. Независимо от вида на удушената ингвинална херния (наклонена или директна), по-добре е да се извърши пластична хирургия на задната стена на ингвиналния канал. Този тактически подход към избора на хирургична интервенция е патогенетично правилен и оправдан, тъй като развитието на всяка ингвинална херния се основава на структурна недостатъчност на напречната фасция. При спешна хирургия трябва да се използват най-простите и надеждни методи за възстановяване на херниалния отвор. Отговаря на тези условия Метод на Басини(фиг. 6.7). Под повдигнатата семенна връв първите три конеца фиксират ръба на обвивката на правия коремен мускул и свързаното мускулно сухожилие към периоста на пубисния туберкул и лигамента на Купър, който се намира на горната повърхност на симфизата. След това ръбовете на вътрешните наклонени и напречните мускули се зашиват, захващайки напречната фасция към пупартовия лигамент. Използва се нерезорбируем конец. Тампоните се поставят на разстояние 1 см един от друг. Напрежението на тъканите в пластичната зона с висока ингвинална междина се елиминира чрез дисекция на предната стена на влагалището на ректуса на корема на няколко сантиметра. Връзката се поставя върху наложените конци върху новосъздадената задна стена. След това разчленените листове на апоневрозата на външния наклонен мускул се зашиват край до край. В същото време външният отвор на ингвиналния канал се оформя така, че да не притиска семенната връв.

В случаите на значително „разрушаване“ на задната стена на ингвиналния канал е оправдано използването на модифицирана операция на Bassini - техникиПостемпски.Вътрешните коси и напречни мускули се дисектират в страничната страна на дълбокия отвор на ингвиналния канал, за да се премести семенната връв в суперлатералния ъгъл на този разрез. Под повдигнатата семенна връв от медиалната страна, свързаното сухожилие на вътрешния наклонен и напречен мускул и ръба на обвивката на ректуса се зашива към пубисния туберкул и горния пубисен лигамент на Купър. Не само надвисналият ръб на мускулите и напречната фасция, но и суперомедиалният слой на апоневрозата са фиксирани към ингвиналния лигамент с конци с помощта на конци на Кимбаровски (фиг. 6.8). Семенната връв се прехвърля под кожата в дебелината на подкожната мастна тъкан, образувайки под нея дупликатор от долностранния слой на апоневрозата. При този вид пластична хирургия се елиминира ингвиналният канал.

Пластичната хирургия на ингвиналния канал при жените се извършва по същите техники, изброени по-горе. Те укрепват задната стена под кръглата връзка на матката или, което е напълно оправдано, като я улавят в конци. Освобождаващ разрез на предната стена на обвивката на ректуса най-често не е необходим, т.к. ингвиналното пространство е леко изразено, вътрешните наклонени и напречни мускули са в непосредствена близост до пупартовия лигамент. Външният отвор на ингвиналния канал се затваря плътно.

При удушаване на рецидивиращи хернии и структурна „слабост” на естествените мускулно-фасциално-апоневротични тъкани се пришива пластир от синтетична мрежа за укрепване на задната стена на ингвиналния канал.

Удушена феморална херния се среща средно в 25% от случаите по отношение на всички удушени хернии. Диференциална диагноза се прави между остър феморален лимфаденит, удушена ингвинална херния и тромбофлебит на аневризмална дилатация на устието на голямата вена сафена.

Установяването на диагноза остър лимфаденит се подпомага от анамнестичните данни, показващи липсата на херния и резултатите от обективен преглед. Трябва да обърнете внимание на наличието на ожулвания, язви и язви по долните крайници, които са служили като входни точки за инфекция. Въпреки това, понякога лимфаденитът се диагностицира правилно само по време на интервенция, когато в областта на подкожния пръстен на бедрения канал (овална ямка) не се открива херниална издатина, а рязко увеличен, хиперемиран лимфен възел на Розенмюлер-Пирогов. В тези случаи възпаленият лимфен възел не трябва да се изрязва, за да се избегне продължителна лимфорея и нарушено лимфообращение в крайника. Интервенцията завършва с частично зашиване на раната.

Рутинният, задълбочен физически преглед на пациента помага да се идентифицира удушена феморална херния, а не ингвинална херния. Грешка в диагнозата, както беше отбелязано по-горе, не е фундаментална, тъй като пациентът по един или друг начин е показан за спешна операция. Трябва да се има предвид наличието на чревна непроходимост, която се развива при удушаване на червата и дизурични разстройства, причинени от удушаване на пикочния мехур.

Диагнозата на варикотромбофлебит на нивото на сафенофеморалното съединение в повечето случаи не предизвиква значителни затруднения. Необходимо е да се вземе предвид наличието на локални признаци на тромботичен процес в подлежащите сафенозни вени (хиперемия, болка и връв). Контурите и размерите на осезаемия инфилтрат не се променят, когато пациентът се премести от вертикално в хоризонтално положение, импулсът за кашлица е отрицателен. За точна локална диагностика се използва ултразвуково дуплексно ангиосканиране с цветно картографиране на кръвотока.

Операцията на удушена феморална херния е една от технически най-трудните интервенции поради тесния хирургичен достъп до шийката на херниалния сак и близостта на важни анатомични образувания: феморални съдове, ингвинален лигамент.

Елиминирането на нарушението е възможно почти само в медиалната посока поради дисекция на лакунарния (gimbernate) лигамент. Тук обаче трябва да бъдете изключително внимателни, тъй като в 15% от случаите лакунарният лигамент е пробит от голямата обтураторна артерия, която необичайно произлиза от долната епигастрална артерия. Посоченият анатомичен вариант в старите ръководства се наричаше „венецът на смъртта“, тъй като в случай на случайно нараняване на артерията имаше силно кървенес което беше трудно да се справя.

Внимателната и внимателна дисекция на лигамента строго под визуален контрол ви позволява да избегнете това изключително неприятно усложнение. Ако все пак настъпи нараняване на аномалната артерия, тогава е необходимо да се притисне мястото на кървене с тампон, да се пресече ингвиналния лигамент, да се изолира долната епигастрална артерия и да се лигира или главният й ствол, или обтураторната артерия непосредствено в началото. Дисекцията на ингвиналния лигамент се прибягва и в случаите, когато не е възможно да се елиминира нарушението само чрез изрязване на лакунарния лигамент.

Много хирурзи, когато оперират пациенти с удушена феморална херния, дават предпочитание на феморалните методи за извършване на корекция и корекция на херния. Тези техники се характеризират с подход към феморалния канал от външния му отвор. От многото предложени методи само един е практически приемлив метод на Басини,което е както следва. След изрязване на херниалния сак, ингвиналният лигамент се зашива с два или три конеца към горния пубисен (Купър) лигамент, т.е. към удебеления периост. срамна кост. По този начин вътрешният отвор на феморалния канал е затворен. Не се препоръчва използването на повече от три конеца, тъй като това може да доведе до притискане на разположената навън феморална вена.

Основните недостатъци на метода Bassini са: трудността при изолиране на шийката на херниалния сак, което оставя дълъг пън; технически трудности на етапа на елиминиране на феморалния канал и особено на резекция на червата. Всички тези негативни последици могат да бъдат избегнати чрез използване на ингвиналния подход.

Вярваме, че е препоръчително да се използва по-често Метод Ruji-ParЛавекио,предимно в случай на продължително удушаване на червата, когато е много вероятно да се наложи резекция. Разрезът се прави, както при ингвинална херния, или под формата на хокейна пръчка, движеща се към бедрото, което улеснява изолирането на херниалния сак. Последният се отваря и удушеният орган се фиксира. Външният отвор на феморалния канал се дисектира на бедрото, лакунарният лигамент от страната на отворения ингвинален канал. След потапяне на вътрешностите в коремната кухина, изолираният херниален сак се прехвърля в ингвиналния канал, преминавайки го под пупартовия лигамент. Херниалният сак се изрязва след изолиране и лигиране на шията. Поставят се шевове, отдалечаващи се от бедрената вена, между срамните и пупартните връзки. Извършва се пластика на ингвиналния канал и зашиване на раната. За резекция на червата се извършва лапаротомия през ингвиналния канал.

Удушена пъпна херния се среща в хирургическата практика в 10% от случаите по отношение на всички удушени хернии.

Клиничната картина на удушаване, която възниква на фона на редуцируема херния, е толкова характерна, че е почти трудно да се обърка с друга патология. Междувременно е необходимо да се има предвид, че пъпната херния най-често е нередуцируема и наличието на адхезивен процес в тази област може да причини болка и феномена на адхезивна чревна обструкция, която понякога неправилно се разглежда като удушена херния. Единственият отличителен диагностичен знаке наличието или липсата на предаване на кашличния импулс.

При малки пъпни хернии е възможно удушаване на Рихтер, което създава определени трудности за разпознаване, тъй като париеталното удушаване на червата не е придружено от симптоми на остра чревна непроходимост.

Използват хирургичен достъп с изрязване на пъпа, т.к Около нея винаги има изразени кожни изменения. Около херниалната издатина се правят два граничещи разреза. В тази връзка херниалният сак се отваря не в областта на куполообразното дъно, а малко встрани, т.е. в областта на тялото. Апоневротичният пръстен се дисектира в двете посоки в хоризонтална или вертикална посока. Последното е за предпочитане, тъй като ви позволява да преминете към пълноценна средна лапаротомия, за да извършите всяка необходима хирургична процедура.

При флегмон на херниалния сак се извършва операцията на Греков (фиг. 6.9). Същността на този метод е следната: граничният кожен разрез продължава, леко стеснявайки се, през всички слоеве на коремната стена, включително перитонеума, като по този начин хернията се изрязва като един блок заедно с пръстена за прищипване в здравата тъкан. . След като влязат в коремната кухина, те пресичат удушения орган проксимално на удушването и премахват цялата херния, без да освобождават нейното съдържание. Ако червата са били удушени, тогава се извършва анастомоза между неговите аферентни и еферентни участъци, за предпочитане "от край до край". Ако оментумът е удушен, върху проксималната му част се поставя лигатура, след което хернията също се отстранява en bloc.

Сред методите за пластична хирургия на апоневрозата на предната коремна стена се използва или методът на Сапежко, или методът на Майо. И в двата случая се създава дублираща апоневроза чрез налагане на U-образни и прекъснати конци.

Удушена херния на бялата линия на корема. Класическото удушаване на херния на бялата линия на корема е доста рядко в хирургическата практика. Много по-често задържането на преперитонеалната мастна тъкан, което изпъква през подобни на прорези дефекти в апоневрозата на бялата линия на корема, се бърка с удушена херния. Съществуват обаче и истински странгулации с наличие на чревна бримка в херниалния сак, най-често от типа на херния на Рихтер.

В тази връзка, по време на хирургическа интервенция за предполагаема удушаване на херния на бялата линия на корема, е необходимо внимателно да се дисектира преперитонеалната линия, изпъкнала през дефекта на бялата линия на корема мастна тъкан. Ако се открие херниален сак, той трябва да се отвори, да се огледа разположеният в него орган и след това да се изреже херниалния сак. Ако няма херниален сак, върху основата на липома се прилага зашиваща лигатура и се отрязва. За пластично затваряне на херниалния отвор обикновено се използва просто зашиване на апоневрозния дефект с отделни конци. Рядко, при наличие на множество хернии, се използва пластика на бялата линия на корема по метода на Сапежко.

Странгулирана следоперативна вентрална херния е относително рядък. Въпреки големия херниален отвор, странгулацията може да настъпи в една от многото камери на херниалния сак чрез изпражненията или, което е много по-рядко, чрез еластичния механизъм. Поради съществуващите обширни сраствания, прегъвания и деформации на червата, острата болка и феноменът на адхезивна чревна обструкция често се появяват в областта на постоперативните хернии, които се считат за резултат от удушена херния. Такава грешка в диагностиката не е от основно значение, тъй като и в двата случая трябва да се прибегне спешна операция.

Операцията на удушена следоперативна херния обикновено се извършва под анестезия, което позволява достатъчна проверка на коремните органи и зашиване на дефекта на коремната стена.

Кожният разрез се прави граничещ, тъй като е рязко изтънен над херниалната издатина и е директно слят с херниалния сак и подлежащите чревни бримки. След отваряне на херниалния сак се извършва дисекция на инкарцериращия пръстен, оглежда се съдържанието му и жизнеспособните органи се потапят в коремната кухина. Някои хирурзи не изолират херниалния сак поради значителния травматичен характер на тази манипулация, но зашиват херниалния отвор вътре в него с отделни конци. При малки дефекти краищата на апоневрозата или мускулите се зашиват "от край до край". За огромни вентрални хернии, включващи по-голямата част от съдържанието на коремната кухина, особено при хора старост, херниалният отвор не се зашива, а се поставя на хирургична ранасамо кожни конци. Сложните методи на пластична хирургия, особено с използването на алопластични материали, не се използват толкова често в такива случаи, тъй като те значително увеличават риска от хирургична интервенция при тази трудна група пациенти.

Можете да разчитате на успеха на алопластиката само при стриктно спазване на правилата на асептиката. Синтетичната "мрежа", ако е възможно, се фиксира по такъв начин, че ръбовете на апоневрозата да бъдат зашити върху нея (червата трябва да бъдат "оградени" от синтетичния материал от част от херниалния сак или големия оментум). Ако това не е възможно, "пластирът" се пришива към външната повърхност на апоневрозата. Задължително е дренирането на следоперативната рана (с активна аспирация за 2-3 дни). Всички пациенти са предписани антибактериални лекарства широк обхватдействия.

В работата си хирургът може да срещне нарушение херния шип Лъжа (лунна) линия. Херниалният отвор е локализиран на линията, свързваща пъпа с предната горна ос на илиума близо до външния ръб на обвивката на ректуса на корема. Херниалният сак може да бъде разположен подкожно или интерстициално между вътрешния наклонен мускул и апоневрозата. Хирургична корекцияТакава херния се извършва от наклонен, параректален или напречен подход.

Странгулация на лумбална, обтураторна, седалищна херния и др. Принципите на хирургичното им лечение са изложени в специални насоки.

Удушени вътрешни хернии заемат скромно място в спешната хирургия. Притискане на органи може да възникне в гънките и джобовете на перитонеума близо до цекума, в чревните мезентериуми, в лигамента на Treitz, в малкия оментум, в областта на широкия лигамент на матката и др. диафрагмална херния, интраабдоминалните вътрешности са прищипани в отворите на диафрагмата от вроден или травматичен произход. По-често такава херния е „фалшива“ по природа, тъй като няма херниален сак.

Удушената вътрешна херния може да се прояви като симптоми на остра чревна непроходимост (с коремна болка, повръщане, задържане на изпражнения и газове, други клинични и рентгенографски симптоми). Предоперативната диагностика на париеталното заклещване на кухи органи е изключително трудна. Рентгенологично удушената диафрагмална херния се разпознава по наличието на част от стомаха или друг орган в гръдна кухинанад диафрагмата.

По правило този тип удушаване се открива по време на изследване на коремната кухина, когато се оперира пациент за чревна непроходимост. Обхватът на хирургическата интервенция в този случай се определя от специфичната анатомична "ситуация" и тежестта патологични промениот увредения орган. Всяко нарушение на целостта на диафрагмата трябва да бъде поправено. Малки дупки се зашиват чрез трансабдоминален достъп, свързвайки краищата им с прекъснати конци. Обширните дефекти в диафрагмата се "затварят" с различни присадки от страна на плевралната кухина.

Следоперативно управление на пациента

Следоперативен период при удушена херния изисква значително повече внимание, отколкото при планирана корекция на херния. Това се дължи на факта, че от една страна пациентите се приемат в доста тежко състояние, а от друга страна, поради напредналата възраст на повечето пациенти. В тази връзка, в допълнение към обичайните болкоуспокояващи и студени, приложени към хирургическата област, на пациентите се предписват необходимите кардиотропни и други лекарства. Провежда се адекватна детоксикационна терапия и необходимите мерки за борба с нарушенията във водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс. В случай на чревна резекция, пациентите се прехвърлят на пълно парентерално хранене за 2-3 дни. Антибиотиците се предписват според показанията. Изключително важно е възстановяването на чревната перисталтика.

За предотвратяване на венозни тромбоемболични усложнения се използват антикоагуланти и лекарства, които подобряват реологичните свойства на кръвта. Пациентът трябва да стане от леглото възможно най-рано, след поставяне на превръзка. Още в деня на операцията е необходим активен двигателен режим.

Лечението на развитите усложнения се извършва в съответствие с тяхното естество. След операции, извършени без възстановяване на херниалния отвор, повторни планирани интервенции се извършват след 3-6 месеца.

Завършвайки тази глава, трябва да се признае, че само навременната хирургична корекция на херния по планиран начин ще намали броя на спешните интервенции. Усложнената херния трябва да се оперира възможно най-скоро от момента на удушаване. Адекватната хирургична тактика и правилната техника за извършване на всички етапи от операцията спомагат за намаляване на следоперативните усложнения, осигуряват добър функционален резултат и предотвратяват рецидив на заболяването.

Диагностика на странгулирана херния

Диагностика на странгулирана херния в типичните случаи не е трудно. Необходимо е, на първо място, да се вземе предвид медицинската история, от която е възможно да се идентифицира наличието на херния при пациента, която е била редуцируема и безболезнена преди появата на болка. Трябва също така да се има предвид, че моментът на нарушение обикновено се предшества от силен физически стрес: вдигане на тежести, бягане, скачане, дефекация и др.

Физикалният преглед на пациента трябва да бъде много внимателен, тъй като първоначалната картина на удушаване има сходни черти с някои други остри заболявания на коремните органи. В тази връзка, в случай на коремна болка, на първо място, е необходимо да се изследват всички онези „слаби“ места на коремната стена, които могат да служат като херниален отвор. Спешната необходимост от такава проверка възниква, защото понякога има т.нар първични странгулирани хернии.Тази концепция включва хернии, които са удушени веднага в момента на първоначалната им поява, без предишна история на херния. Особено често хернии с редки локализации са обект на първично нарушение: Spigelian (lunate) линия, лумбални области, обтурационен канал и др.

При изследване херниалната изпъкналост обикновено е ясно видима, тя не изчезва и не променя формата си, когато позицията на тялото на пациента се промени. При палпация издатината е рязко напрегната и болезнена, особено в областта на херниалния отвор. Няма предаване на кашличен импулс. Перкусията на изпъкналостта в ранния стадий на чревна странгулация може да разкрие тимпанит, но по-късно, поради появата на херниална вода, тимпанитът се заменя с тъп перкуторен звук. По време на аускултация над удушена херния перисталтиката не се чува, но често може да се открие над коремната кухина повишена перисталтикаадукторен участък на удушеното черво. При изследване на корема понякога е възможно да се отбележи пръскащ шум, знак на Val и други симптоми на чревна непроходимост. Наличието на последното в случай на удушена херния може да се определи и чрез обикновена флуороскопия на коремната кухина, при която обикновено ясно се виждат нивата на течност в чревните бримки с натрупване на газ над тях (чашки на Kloiber).

Диференциална диагноза когато хернията е удушена, е необходимо да се справят с редица патологични състояния, свързани както със самата херниална издатина, така и с тези, които не са пряко свързани с нея. Разбира се, в типичните случаи диагнозата на удушаване е проста, но понякога, поради редица обстоятелства (предимно удушена херния, наличие на съпътстваща патология на коремните органи и др.), Разпознаването му представлява големи трудности.

На първо място е необходимо да се разграничат удушена херния от не-редуцируем.Последният като правило не е напрегнат, не е болезнен и добре предава импулса на кашлицата. В допълнение, напълно нередуцируемите хернии са редки; обикновено част от херниалното съдържание все още може да бъде намалено. Особени трудности при диференциална диагнозаможе да се появи в случай на многокамерна херния, когато настъпи удушаване в една от камерите. Въпреки това, в този случай се наблюдават задължителните признаци на нарушение: болка, напрежение и липса на предаване на импулса за кашлица.

В практическата хирургия понякога става необходимо да се разграничи удушената херния от копростаза.Последното състояние се среща главно при нередуцируеми хернии при възрастни хора, които имат физиологично забавяне на перисталтиката и склонност към запек. Това води до стагнация на съдържанието в чревната бримка, разположена в херниалния сак, но за разлика от фекалното удушаване, при копростаза никога няма компресия на чревния мезентериум. Клинично, копростазата се увеличава постепенно без предходен физически стрес с бавно развитие на болката. Болката никога не е интензивна, на първо място е задържането на изпражнения и газове, напрежението на херниалната издатина не е изразено, симптомът на кашличния импулс е положителен. Копростазата не изисква хирургично лечение, за отстраняването й се използва конвенционална сифонна клизма. Междувременно си струва да се има предвид, че неразрешената капростаза може да доведе до фекално удушаване на херния.

В клиничната практика има ситуации, които обикновено се обозначават с термина фалшиво нарушение.Това понятие включва комплекс от симптоми, който наподобява картина на удушаване, но е причинен от друго остро заболяване на коремните органи. Този комплекс от симптоми причинява погрешна диагноза на удушена херния, докато истинската природа на заболяването остава скрита. Най-често диагностичните грешки възникват при странгулационна чревна обструкция, хеморагична панкреатична некроза, перитонит от различно естество, чернодробни и бъбречни колики. Неправилната диагноза води до неправилна хирургична тактика, по-специално до корекция на херния вместо необходимата широка лапаротомия или ненужна корекция на херния при уролитиаза или жлъчни колики. Единствената гаранция срещу подобна грешка е внимателното изследване на пациента без никакви пропуски. Особено внимание трябва да се обърне на болката извън хернията.

Клиницистът може също да се сблъска със ситуация, при която удушената херния, като истинска причина за чревна обструкция, остава неразпозната и заболяването се разглежда като последица от чревно удушаване в коремната кухина. Основната причина за тази грешка е невнимателното изследване на пациента. Трябва да се помни, че удушената херния не винаги изглежда като ясно видима издатина на предната коремна стена. По-специално, при първоначална ингвинална херния, удушаването настъпва във вътрешния пръстен на ингвиналния канал. В този случай външният преглед, особено при пациенти със затлъстяване, не дава никакви резултати; Само при внимателно палпиране в дебелината на коремната стена, малко над ингвиналния лигамент, може да се открие плътна, болезнена формация с малък размер. Не трябва да забравяме и възможността за удушаване на редки хернии: обтурационен канал, Spigelian, лумбална, перинеална и др., Които при удушаване най-често дават картина на остра чревна непроходимост. Тук е уместно да си припомним твърдението на известния френски клиницист Г. Мондор: „Когато недвижение на червата, първо трябва да се изследва херниалният отвори потърсете удушена херния.

Безспорно е, че ако има някакви съмнения относно диагнозата, те трябва да бъдат решени в полза на странгулирана херния. Хирурзи, които имат страхотно преживяванепри лечение на херния, формулирайте това отношение по следния начин: „В съмнителни случаи е много по-правилно да се насочите към нарушението и спешно да оперирате пациента. За пациента е по-малко опасно да разпознае увреждане там, където няма такова, отколкото да обърка увреждането с някакво друго заболяване.

По време на доболничния и стационарния етап трябва да се извършат следните действия.

Предболничен етап:

1. При болки в корема е необходимо целенасочено изследване на пациента за наличие на херния.

2. Ако хернията е удушена или има съмнение за удушаване, дори ако е спонтанно намалена, пациентът подлежи на спешна хоспитализация в хирургическа болница.

3. Опитите за насилствено намаляване на удушената херния са опасни и неприемливи.

4. Употребата на болкоуспокояващи, бани, топлина или студ при пациенти със странгулирана херния е противопоказана.

5. Пациентът се отвежда в болницата на носилка в легнало положение.

Стационарен етап:

1. Основата за диагностициране на удушена херния е:

а) наличие на напрегната, болезнена и самонамаляваща се херниална издатина с отрицателен кашличен импулс;

б) клинични признаци на остра чревна непроходимост или перитонит при пациент с херния.

2. Определете: телесната температура и температурата на кожата в областта на херниалната издатина. Ако се открият признаци на локално възпаление, извършете диференциална диагнозамежду флегмон на херниалния сак и други заболявания (ингвинален аденофлегмон, остър тромбофлебит на аневризмално разширеното устие на голямата сафенова вена).

3. Лабораторни изследвания: общ анализкръв, кръвна захар, общ анализ на урината и други по показания.

4. Инструментални изследвания: радиография гръден кош, ЕКГ, обикновена рентгенография на коремната кухина, при показания - ултразвук на коремната кухина и херниална протрузия.

5. Консултации с терапевт и анестезиолог, а при необходимост и с ендокринолог.

Лечение на удушена херния

Хирургическа тактика ясно показва необходимостта от незабавно хирургично лечение на странгулирана херния, независимо от вида на хернията и периода на странгулация. Единственото противопоказание за операция е агоналното състояние на пациента. Всеки опит за намаляване на херния на предболничния етап или в болницата изглежда неприемлив поради опасността от преместване на орган, който е претърпял необратима исхемия, в коремната кухина.

Разбира се, има изключения от това правило. Това е заза пациенти, които са в изключително тежко състояние поради наличие на придружаващи заболявания, при които не е изминал повече от 1 час от настъпилото нарушение пред лекар. В такива ситуации операцията представлява значително по-голям риск за пациента, отколкото опитът за възстановяване на хернията. Следователно можете да го направите внимателно. Ако е минало малко време от момента на удушаване, тогава намаляването на хернията е допустимо и при деца, особено ранна възраст, тъй като техните мускулно-апоневротични образувания на коремната стена са по-еластични, отколкото при възрастните, и се срещат много по-рядко разрушителни променив увредени органи.

В редица случаи самите пациенти, които имат известен опит в отстраняването на херния, поради страх от предстоящата операция, правят многократни и често доста груби опити да намалят удушената херния у дома. В резултат на това възниква състояние, наречено т.нар въображаемо намалениекато един от изключително тежки усложненияна това заболяване. Много по-рядко въображаемото намаление е резултат от физическо въздействие от лекар. Нека изброим опциите за „въображаемо намаление“:

1. В многокамерен херниален сак е възможно преместването на удушените вътрешности от една камера в друга, която лежи по-дълбоко, най-често в преперитонеалната тъкан.

2. Можете да отделите целия херниален сак от околните тъкани и да го поставите заедно с удушените вътрешности в коремната кухина или преперитонеалната тъкан.

3. Известни са случаи на откъсване на шийката както от тялото на херниалния сак, така и от париеталния перитонеум. В този случай задържаните органи се „намаляват“ в коремната кухина или преперитонеалната тъкан.

4. Последствието от груба редукция може да бъде разкъсване на удушеното черво.

Типично клинични симптомиудушената херния след „въображаема“ редукция вече не се определя. Междувременно наличието на остра болка при изследване на местоположението на хернията и корема, съчетано с анамнестична информация за опити за принудително намаляване, ни позволява да установим правилната диагноза и да подложим пациента на спешна операция.

В съмнителни случаи (нередуцируема херния, мултилокуларна инцизионна херния) проблемът трябва да се реши в полза на спешна операция.

В случай на синдром на фалшива странгулация, причинен от друго остро хирургично заболяване на коремните органи при пациенти с херния, се извършва необходимата операция и след това херниопластика, ако няма признаци на перитонит.

Нека се съсредоточим специално върху хирургическата тактика в случай на спонтанно намаляване на удушена херния. Ако това се случи преди хоспитализацията: у дома, в линейка на път за болницата или в спешното отделение, тогава пациентът все пак трябва да бъде хоспитализиран в хирургичния отдел.

Съществуващият неопровержим факт на удушаване с продължителност на заболяването повече от 2 часа, особено в случаите на остра чревна непроходимост, служи като индикация за спешна операция (извършена чрез средна лапаротомия) или диагностична лапароскопия. Трябва да се намери увреденият орган и да се оцени неговата жизнеспособност.

Във всички останали случаи на спонтанна редукция: 1) периодът на нарушение е по-малък от 2 часа; 2) ако има съмнение относно автентичността на извършеното нарушение, е необходимо динамично наблюдение на състоянието на пациента. В ситуации, при които състоянието на коремната кухина през следващите 24 часа след удушаването не предизвиква тревога: няма болка или признаци на интоксикация, пациентът може да бъде оставен в болницата дори след необходим прегледподложени на планова корекция на херния.

Ако по време на наблюдението телесната температура на пациента се повиши, болката в корема продължава и се появят симптоми на перитонеално дразнене, се извършва спешна средна лапаротомия и органът, който е удушен и некрозиран, се резецира.Може да настъпи спонтанно намаляване на хернията по пътя към операционната зала, по време на въвеждане в анестезия или началото на локална анестезия. Въпреки това операцията започва. След отваряне на херниалния сак (ако е необходимо се извършва херниолапаротомия) се изследват близките органи. След откриване на прищипан орган, той се изважда в раната и се оценява неговата жизнеспособност. Ако е трудно да се намери удушеният орган, те прибягват до лапароскопия през устата на отворения херниален сак. След това операцията продължава и завършва според общоприетите правила за удушена херния.

Предоперативна подготовка Преди операция за удушена херния процедурата най-често е минимална: пациентът е помолен да уринира или урината се отстранява с катетър, областта на хирургичното поле се обръсва и се подготвя хигиенично. Ако е необходимо, изпразнете стомаха с помощта на сонда.

Пациенти с дълги периоди на удушаване, със симптоми на тежка интоксикация и тежка съпътстващи заболяванияподлежат на хоспитализация в интензивно отделение за подходяща корекция на нарушените показатели на хомеостазата за 1,5-2 часа (или се извършва на операционната маса), след което се извършва операцията. Въпросът за необходимостта от специална подготовка на пациента за операция се решава съвместно от старши хирург и анестезиолог. Специално вниманиетрябва да се дава на възрастни хора и старостсъс сериозна патология на сърдечно-съдовата система. Независимо от естеството на подготовката, операцията трябва да се извърши възможно най-бързо (не по-късно от първите 2 часа след хоспитализацията), тъй като с всеки следващ час опасността от чревна некроза се увеличава. Забавянето на операцията поради разширяване на обхвата на изследване на пациента е неприемливо.

анестезия. Много хирурзи предпочитат локална анестезия. Смята се, че не води до нежелано намаляване на хернията. Междувременно опитът показва, че тази опасност е явно преувеличена. За всяка локализация на удушена херния несъмнено трябва да се даде предпочитание на епидурална (спинална) анестезия или интубационна ендотрахеална анестезия.

Последното е спешно необходимо в случаите на разширяване на обхвата на хирургическата интервенция поради чревна непроходимост или перитонит.

Характеристики на хирургическа интервенция. Спешната операция за удушена херния има редица фундаментални разлики от планираната корекция на херния. Трябва да се помни, че приоритетВ този случай хирургът е в състояние да разкрие и фиксира удушения орган възможно най-бързо, за да избегне приплъзването му в коремната кухина при последващи манипулации в областта на херниалния отвор и елиминиране на удушването. Разрезът се прави директно над херниалната издатина в съответствие с местоположението на хернията. Кожата и подкожната мастна тъкан се дисектират и без да се изолира напълно херниалният сак, се дисектира дъното му. Обикновено се излива жълтеникава или тъмнокафява херниална вода. В тази връзка, преди да отворите херниалния сак, е необходимо раната да се изолира с марля. Веднага след отваряне на херниалния сак асистентът взема удушения орган (най-често бримка на тънките черва) и го държи в раната. След това можете да продължите операцията и да отрежете пръстена за прищипване, т.е. херниалния отвор (фиг. 6.3). Те правят това в най-безопасната посока по отношение на околните органи и тъкани. Удушеният орган може да бъде освободен по два начина: дисекцията на апоневрозата започва или директно от страната на херниалния отвор, или върви в обратна посока от непроменената апоневроза към белега на удушения пръстен. И в двата случая, за да се избегне увреждане на подлежащия орган, апоневрозата трябва да се дисектира чрез поставяне на набраздена сонда под нея.

Нека ви напомним още веднъж за възможността за ретроградно нарушение. Поради това, ако в херниалния сак има две или повече чревни бримки, тогаванеобходимо е да се отстрани и инспектира междинният контур, който се намира в коремната кухина.

След освобождаване на удушеното черво, неговата жизнеспособност се оценява съгласно следните критерии:

1) нормален розов цвят на чревната стена;

2) наличие на перисталтика;

3) определяне на пулсацията на мезентериалните съдове, участващи в удушаването.

Ако всички тези признаци са налице, тогава червата могат да се считат за жизнеспособни и потопени в коремната кухина. В съмнителни случаи 100-150 ml 0,25% разтвор на новокаин се инжектират в чревния мезентериум и прищипаната област се затопля за 10-15 минути със салфетки, навлажнени с топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид. Ако след това липсва поне един от горните признаци и остават съмнения относно жизнеспособността на червата, това е индикация за неговата резекция в рамките на здрава тъкан, която в повечето случаи се извършва чрез херниолапаротомичен достъп.

В допълнение към удушената бримка трябва да се отстранят 30-40 cm от адукторната част на червата (над странгулацията) и 15-20 cm от еферентната част на червата (под нея). Колкото по-дълго е нарушението, толкова по-обширна трябва да бъде резекцията. Това се дължи на факта, че при удушаване на червата, което по същество е един от видовете обструкция на удушаване, адукторната секция, която се намира над препятствието, страда в много по-голяма степен от абдуциращата секция. В тази връзка налагането на чревна анастомоза в близост до странгулационния жлеб е свързано с риска от неуспех и развитие на перитонит.

Резекцията на удушеното тънко черво се извършва съгласно общите хирургични правила; първо, мезентериумът се дисектира стъпка по стъпка и се прилагат лигатури към неговите съдове, след което се изрязва мобилизираната част на червата. За предпочитане е анастомозата между аферентните и еферентните участъци да се извършва "от край до край". Ако има рязко несъответствие между диаметрите на аферентните и еферентните участъци на червата, те прибягват до странична анастомоза.

Ако дисталната граница по време на резекция на илеума е разположена на по-малко от 10-15 cm от цекума, трябва да се приложи илеоасцено- или илеотрансверсална анастомоза.

В някои случаи самото удушено черво изглежда доста жизнеспособно, но има изразени удушени бразди, на мястото на които може да се развие локална некроза. В такава ситуация те прибягват до кръгово потапяне на странгулационния жлеб с прекъснати серомускулни копринени конци, със задължителен контрол на чревната проходимост. Ако има дълбоки промени в областта на странгулационния жлеб, червата трябва да се резецират.

Трябва да се помни, че при удушена бримка на червата са засегнати предимно лигавицата и субмукозният слой, които не се виждат от серозната мембрана и увреждането на което може да се прецени само по косвени признаци. В литературата са описани случаи на разязвяване на лигавицата и перфорация на удушени язви на тънките черва. Описани са и цикатрициална стеноза на тънките черва след удушаване, прилепването му към околните органи, което впоследствие води до чревна непроходимост.

Ситуацията е много по-проста с некроза на удушения оментум. В този случай неговата некротизирана част се отстранява, а проксималната част се редуцира в коремната кухина. Ако мастната суспензия се прищипе, може да се наруши храненето на съответната част на червата. Ето защо при резекцията му е необходимо внимателно да се изследва съседната чревна стена и да се оцени нейната жизнеспособност.

Тактиката на хирурга в случаи на увреждане на други органи ( Фалопиева тръба, апендикси др.) се определя от тежестта на морфологичните промени от страна на тези анатомични образувания. Например, когато се оперира пациент с некроза на сигмоидното дебело черво, е необходимо значително да се разшири обхватът на хирургическата интервенция и да се извърши процедурата на Хартман от допълнителен достъп на средна линия на лапаротомия.

След потапяне на жизнеспособен или резециран орган, който е удушен в коремната кухина, херниалният сак се изолира напълно от околната тъкан, превързва се на шията и се изрязва. Ексцизията на херниалния сак не се прилага при обширни хернии, при възрастни хора, с придружаващи заболявания и при деца. В тези случаи херниалният сак на шията само се превързва и пресича, а вътрешната му повърхност се намазва със спирт, за да се предизвика слепване на перитонеалните слоеве.

Впоследствие в зависимост от вида на хернията започват пластична хирургия на херниални отвори. От този момент нататък операцията не се различава съществено от планираната корекция на херния, с изключение на това, че в случай на удушена херния е необходимо да се използват най-простите, най-малко травматични методи на херниопластика, които не усложняват или натоварват значително хирургическата интервенция . Към днешна дата са разработени методи за херниопластика без напрежение, използващи различни алографти. В спешната хирургична практика те се използват рядко, обикновено при пациенти със странгулирани хернии, които имат големи херниални отвори (рецидивиращи ингвинални, пъпни, следоперативни и др.).

Първичната пластична хирургия на коремната стена не може да се извърши при флегмон на херниалния сак и перитонит (поради тежестта на състоянието на пациента и опасността от гнойни усложнения), големи вентрални хернии, които съществуват при пациенти от много години ( възможно е развитие на тежка дихателна недостатъчност). В тези случаи след зашиване на перитонеума оперативната рана трябва да се зашие само частично и върху кожата да се поставят конци.

Обемът и последователността на хирургическата интервенция при удушена херния, довела до развитието на остра чревна непроходимост, се определят от характеристиките и тежестта на клиничната ситуация.

Отделно трябва да се спрем на принципите на хирургическата интервенция при специални видове удушена херния. След откриване на нарушение плъзгаща се херния, хирургът трябва да бъде особено внимателен при оценката на жизнеспособността на удушения орган в тази част, която няма серозно покритие. Най-често сляпото черво и пикочният мехур се „изплъзват“ и се прищипват. При некроза на чревната стена се извършва средна лапаротомия и резекция дясна половинаколон с илеотрансверзна анастомоза. След приключване на този етап от операцията започва пластично затваряне на херниалния отвор. В случай на некроза на стената на пикочния мехур, операцията е не по-малко трудна, тъй като трябва да бъде резекция с налагане на епицистостомия.

Със сдържано Херния на Littre Дивертикулът на Мекел трябва да бъде изрязан във всеки случай, независимо дали неговата жизнеспособност е възстановена или не. Необходимостта от отстраняване на дивертикула се дължи на факта, че този рудимент, като правило, няма собствен мезентериум, идва от свободния ръб на тънките черва и има лошо кръвоснабдяване. В тази връзка дори краткотрайното нарушение е свързано с опасност от некроза. За отстраняване на дивертикула се използва или метод на лигатура, подобен на апендектомия, или се извършва клиновидна резекция на червата, включително основата на дивертикула.

Кога флегмон на херниалния сак Операцията се извършва на 2 етапа. Първо под обща анестезияизвършва се средна лапаротомия. При това усложнение удушеният орган е толкова здраво заварен към херниалния отвор, че практически няма опасност да се изплъзне в коремната кухина. В същото време наличието на гнойно възпаление в областта на хернията създава реална опасност от инфекция на коремната кухина, ако операцията започне по обичайния начинот отваряне на херниалния сак.

След извършване на лапаротомия те се приближават до удушения орган отвътре. Ако червата са удушени, тогава те се мобилизират в границите, посочени по-горе. Краищата на удушената част от червата, която трябва да се отстрани, също се отрязват, оставяйки малки пънчета, които се зашиват здраво. Извършва се анастомоза между аферентния и еферентния участъци на жизнеспособното черво с едноредов интранодуларен шев. Въпросът как да завършите резекцията на дебелото черво се решава индивидуално. По правило обструктивната резекция се извършва с колостомия.

След образуването на междучревната анастомоза, върху перитонеума около странгулирания пръстен се поставя кисетичен шев (чревните пънове първо се потапят под перитонеума), като по този начин се ограничава абсцесът от коремната кухина. След това лапаротомната рана се зашива и се преминава към 2-ри етап на интервенцията директно в областта на херниалната издатина. Кожата и подкожната мастна тъкан се дисектират, дъното на херниалния сак се отваря и след това херниалният отвор се разрязва точно толкова, че удушеният орган да може да бъде отстранен и отстранен, включително слепите краища на червата, останали извън перитонеума. След това некротизираното черво се отстранява, абсцесната кухина се дренира и запушва. В тези случаи не може да се говори за пластична хирургия на херниалния отвор.

Естествено, отказът да се възстанови херниалния отвор води до рецидив на херния, но винаги е необходимо да се помни, че основната задача на хирурга е да спаси живота на пациента и операцията за рецидивираща хернияслед това може да се извърши по план. Посочената хирургична тактика се използва в почти всички случаи на флегмон на херниалния сак, с изключение на гнойно възпаление на удушена пъпна херния, при което се използва кръгов метод за възстановяване на херния, предложен от I.I. Греков. Същността на този метод е описана по-долу в раздела за пъпната херния.

При пациенти, които са в изключително тежко състояние, което не позволява извършването на широка лапаротомия, е допустимо да се прибегне до т. нар. екстериоризация на удушения орган. В тези случаи под локална анестезияхерниалният сак и странгулиращият херниален отвор се дисектират, след което странгулираното некротично черво се отстранява и фиксира извън херниалния сак. Също така е допустимо да се изреже некротичната част на червата и да се фиксират краищата на червата около раната според вида на двуцевната стома.

26.11.2018

Народните „методи на баба“, когато са объркани да увият болен човек в одеяла и да затворят всички прозорци, могат не само да бъдат неефективни, но и да влошат ситуацията

19.09.2018

Голям проблем за човек, който приема кокаин, е пристрастяването и предозирането, което води до смърт. Ензим, наречен...

31.07.2018

В Санкт Петербург Центърът за СПИН, в партньорство с Градския център за лечение на хемофилия и с подкрепата на Обществото на хемофилията в Санкт Петербург, стартира пилотен информационен и диагностичен проект за пациенти с хемофилия, заразени с хепатит С.

Медицински статии

Почти 5% от всички злокачествени тумори са саркоми. Те са силно агресивни, бързо се разпространяват хематогенно и са склонни към рецидив след лечение. Някои саркоми се развиват с години, без да показват никакви признаци...

Вирусите не само се носят във въздуха, но могат да кацнат и върху перила, седалки и други повърхности, като същевременно остават активни. Затова при пътуване или на обществени места е препоръчително не само да изключите общуването с други хора, но и да избягвате...

Върнете доброто зрение и кажете сбогом на очилата и контактни лещи- мечтата на много хора. Сега това може да се превърне в реалност бързо и безопасно. Нови възможности лазерна корекциязрението се отваря чрез напълно безконтактната техника Femto-LASIK.

Козметиката, предназначена да се грижи за нашата кожа и коса, всъщност може да не е толкова безопасна, колкото си мислим