Диференциална диагноза. SLE трябва да се диференцира от редица заболявания

Лабораторни данни. Всички пациенти с активен системен лупус еритематозус задължително имат антинуклеарни антитела. Методът за тяхното откриване е най-добрият скрининг тест за SLE; твърдения за съществуването на системен лупус еритематозус без антинуклеарни антитела» изискват внимателна проверка. Анти-ДНК антителата са относително специфични и се комбинират с активна формазаболявания, особено с нефрит; по този начин антителата срещу ДНК могат да служат като индикатор за тежестта и активността на системния лупус еритематозус. При пациенти с тежък активен системен лупус еритематозус, особено при пациенти с нефрит, се наблюдава намаляване на нивото на хемолитичния комплемент в серума, както и на някои от неговите компоненти (най-често се измерва нивото на С3); следователно нивата на серумния комплемент са друг полезен индикатор за активността и тежестта на системния лупус еритематозус. Други антитела се откриват с помощта на биологични тестове за сифилис и тестове на Coombs. Нивата на серумния гама-глобулин обикновено са повишени; нивото на алфа 2-глобулин може да се повиши и съдържанието на албумин да се намали. Нивото на един или повече класове имуноглобулини може да бъде повишено. Според някои проучвания при пациенти със системен лупус еритематозус честотата на HLA-B8, DW3/DR3, DW2/DR2 антигените е повишена.

Често има анемия, свързана с хроничен възпалителен процес или с хемолиза. Наличието на антитела срещу еритроцитни антигени затруднява определянето на груповата принадлежност на кръвта на пациентите и избора на подходящи донори. Често се отбелязват тромбоцитопения и левкопения. Някои пациенти имат тромбоцитни антитела; понякога първата проява на SLE е идиопатичната тромбоцитопенична пурпура. Урината може да съдържа еритроцити, левкоцити, протеин и отливки. Бъбречната недостатъчност се проявява чрез повишаване на урейния азот и креатинина в кръвта, както и отклонения в тестовете за бъбречна функция.

Диагностика и диференциална диагноза.Системният лупус еритематозус може да се появи под прикритието на всеки ревматично заболяванекакто и много други заболявания. Диагнозата се основава на клинични находки и се потвърждава с лабораторни изследвания. Бяха предложени диагностични критерии. Антинуклеарните антитела нямат диагностична стойност, въпреки факта, че се откриват при всички пациенти със системен лупус еритематозус; липсата на тези антитела при даден пациент поставя диагнозата системен лупус еритематозуссъмнително. Антителата срещу двойноверижна ДНК са почти патогномонични, но присъстват само при тежки или напреднали форми на заболяването. LE клетките не могат да бъдат открити при всички пациенти. Такива признаци като хипергама глобулинемия, положителен тест на Coombs и имат диагностична стойност. фалшиво положителен тестза сифилис, анемия, левкопения или тромбоцитопения и признаци на нефрит - всички тези критерии подкрепят диагнозата SLE. При някои пациенти с активен SLE нивото на хемолитичния комплемент и някои от неговите компоненти в серума е намалено. Неоткриване хемолитична активносткомплемент свидетелства за неговата наследствена недостатъчност. Диагнозата може да бъде потвърдена чрез изследване на бъбречни биопсии, но хистологичните промени не са напълно специфични.

Една от основните прояви на заболяването може да бъде тромбоцитопенична пурпура и хемолитична анемия; при диференциалната диагноза на тези клинични прояви е необходимо да се помни за системен лупус еритематозус.

Критерии за диагностициране на системен лупус еритематозус.

Пеперудообразен обрив по лицето
дискоиден обрив
фоточувствителност
Разязвяване на устната лигавица
Артрит на две или повече стави
Серозит (плеврит или перикардит)
Бъбречни симптоми (персистираща протеинурия или цилиндрурия)
Неврологични разстройства(конвулсии или психоза)
Промени в кръвта (хемолитична анемия или левкопения, или лимфопения, или тромбоцитопения)
Имунологични нарушения (откриване на LE клетки или анти-ДНК антитела или анти-Sm антитела, или фалшиво положителни реакции към сифилис)
Антинуклеарни антитела

Забележка. Възможно е да се говори за системен лупус еритематозус, ако четири или повече от изброените 11 критерия са открити при пациент както едновременно, така и последователно през всяко време на наблюдение.
(От: Танд.M, Cohen A.S., Fries J.F. et al.Ревизираните критерии от 1982 г заКласификация на системния лупус еритематозус.Артрит Rheum. 25:1271, 1992.)

Лечение. Терапията трябва да се провежда, като се вземат предвид разпространението и тежестта на проявите на заболяването при този пациент. Пациентите трябва да бъдат изследвани много внимателно, особено по отношение на състоянието на бъбреците. При пациенти с клинични симптоми на нефрит естеството и тежестта на бъбречните лезии трябва да се оценят чрез изследване на биопсични проби.

специфично лечениесистемен лупус еритематозус не съществува; за терапия се използват лекарства, които потискат възпалителния процес и евентуално образуването на имунни комплекси, както и функционалната способност на имунологично активните ефекторни клетки (последният механизъм на действие на лекарството не е доказан). Като цяло, терапия пациенти със СЛЕтрябва да са насочени към поддържане на клинично благополучие и нормални нива на серумния комплемент.

Като правило, като се има предвид конкретен случай, са възможни следните опции при лечението на системен лупус еритематозус: екстракорпорална фармакотерапия, като се използват леки дози анти-TNF, преднизолон, диклофенак натрий, плазмена сорбция, криопреципитация, имуносорбция, левкоцитафереза, бластафереза.

При пациенти лека формасистемен лупус еритематозус без нефрит за облекчаване на артрит и други симптоми, причинявайки дискомфорттрябва да използват салицилати или др нестероидни лекарства. Важностпридобива внимателно наблюдение на пациента с цел ранно откриване на нефрит. Хлорохин и хидроксихлорохин се използват от много години за лечение на дискоиден лупус и СЛЕ, но поради възможната ретинална токсичност на тези лекарства, те трябва да се използват с голямо внимание. Локални стероидни лекарства могат да се използват за лечение на обриви по лицето. При лек лупусен нефрит (например с лупусен гломерулит) терапията също е симптоматична; трябва да бъде придружено от внимателно проследяване на състоянието на пациента. Първоначално кортикостероидите трябва да се използват в дози, достатъчни за потискане на симптомите, последвано от намаляване до най-ниската доза, която осигурява потискане на симптомите. Полезни помощни средства могат да бъдат антималарийни лекарства. При тежък лупусен нефрит (лупусен гломерулонефрит или мембранозен гломерулонефрит с нефротичен синдром) лечението трябва да е насочено не само към поддържане на клиничното благосъстояние на пациента, но и към потискане на патологичния процес в бъбреците, което може да се прецени чрез нормализиране на нивото на серумния комплемент и намаляване на количеството циркулиращи антитела срещу ДНК. Това може да изисква продължителна употреба на високи дози кортикостероиди; началната доза преднизон обикновено е 1-2 mg / (kg-ден). При продължителна употреба на високи дози кортикостероиди могат да се появят всички известни нежелани странични ефекти на тези лекарства. Понякога се използват други схеми на лечение със стероиди, включително интравенозна импулсна терапия в големи дози или приемането им през ден.

Лекарства като азатиоприн, циклофосфамид и хлорамбуцил могат ефективно да потискат проявите на тежък системен лупус еритематозус; такава терапия обаче все още е експериментална и трябва да се използва с изключително внимание. Дългосрочни последствияупотребата на тези лекарства, особено при деца, все още е слабо разбрана; страничните ефекти на тези лекарства включват свръхчувствителностдо тежки вирусни и други инфекции, инхибиране на функцията на половите жлези и, вероятно, предизвикване на злокачествени неоплазми. Такива лекарства не трябва да се използват за лечение на лек системен лупус еритематозус, както и в случаите, когато активността на заболяването може да бъде ефективно потисната само от кортикостероиди.

Конвулсии и други прояви на увреждане на централната нервна системае необходимо, с повишено внимание, да се лекува с големи дози преднизон; като правило такива симптоми се наблюдават при тежък активен системен лупус еритематозус, появяват се епизодично и може никога да не се появят отново, ако пациентът е преминал успешно лечение поради лечение остра атакаи ако в бъдеще е възможно ефективно да се контролира активността на заболяването.

Като се има предвид наличието на лекарствено индуциран лупус, е необходимо да се попита пациента дали е приемал лекарства, които могат да предизвикат лупус; лекарства, които могат да причинят лупус, не трябва да се използват за лечение на пациенти със системен лупус еритематозус.

Внимателното наблюдение е от съществено значение за правилното лечение на всички пациенти със СЛЕ; За това е необходимо периодично да се оценява клинично състояниепациента, неговия серологичен статус и бъбречна функция. Всички признаци на влошаване трябва да се разпознават незабавно и незабавно да се започне подходящо лечение. Тъй като заболяването е нелечимо и продължава през целия живот, пациентите трябва да бъдат наблюдавани в продължение на много години.

Прогноза.Обикновено се приема, че системният лупус еритематозус, особено при деца, е почти неизбежно фатален. Понастоящем обаче при някои деца заболяването протича сравнително леко и не във всички случаи има тежък нефрит. Системният лупус еритематозус протича със спонтанни обостряния и ремисии, но дългосрочните ремисии не са типични за децата. Лечението с антибиотици, кортикостероиди и евентуално цитотоксични лекарства може да удължи живота на много пациенти със СЛЕ и значително да подобри непосредствената прогноза. Делът на децата със системен лупус еритематозус, които преживяват 5 години, е много висок. Въпреки това, много пациенти все още умират от това заболяване в повече късни дати. Понастоящем основните причини за смърт при пациенти със системен лупус еритематозус са нефрит, усложнения от страна на централната нервна система, инфекции, увреждане на белите дробове и евентуално инфаркт на миокарда. Предстои да се види дали активното лечение може да подобри крайната прогноза при тежки форми на системен лупус еритематозус.

Съдържанието на статията

Системен лупус еритематозус- системни автоимунно заболяванесреща се предимно при жените ранна възрасти се характеризира с прогресивен ход.

Етиология и патогенеза на системен лупус еритематозус

Етиологията на заболяването е неизвестна. В развитието му се предполага ролята на вирусна инфекция, както и на генетични, ендокринни и метаболитни фактори. При пациентите и техните близки се откриват лимфоцитотоксични антитела и антитела срещу двойноверижна РНК, които са маркери за персистираща вирусна инфекция. В ендотела на капилярите на увредените тъкани (бъбреци, кожа) се откриват вирусоподобни включвания; вирусът е идентифициран в експериментални модели.
В полза на генетичната обусловеност на SLE се доказва от факта на фамилното разпространение, значително надвишаващо разпространението на населението, наличието на други заболявания при роднини на пациенти съединителната тъкан(ревматоиден артрит, системна склеродермия), както и хипергамаглобулинемия, антинуклеарни антитела и фалшиво положителна реакция на Васерман, случаи на заболяването при еднояйчни близнаци. Установена е връзка между SLE и носителството на някои HLA антигени, както и връзка с генетично обусловен дефицит на ензима N-ацетилтрансфераза, който метаболизира много лекарства, и недостатъчност на компонента на комплемента.
Преобладаването на млади жени сред болните жени, честото развитие или обостряне на заболяването след раждане или аборт, нарушение на естрогенния метаболизъм при пациенти с повишаване на тяхната активност, увеличаване на случаите на SLE при пациенти със синдром на Klinefelter прави очевидно, че половите хормони участват в патогенезата на заболяването. Сред факторите на околната среда, влияещи върху хода на заболяването, важно място заема ултравиолетовата радиация; пациентите често съобщават кожна еритема, фебрилитет, артралгия след продължително излагане на слънце, но няма увеличение на честотата на SLE в райони с повишена инсолация. Заболяване, подобно на SLE, може да бъде причинено от някои лекарствени вещества, които променят двойноверижната ДНК - хидралазин, прокаинамид.
Основната причина за заболяването е намаляване имунна толерантносткъм собствени антигени, което води до неконтролирано производство на много антитела (автоантитела) към съставните части на телесните клетки, главно ядрени антигени. Намаляването на имунната толерантност възниква поради дефект (генетично определен или развит в резултат на вирусна инфекция) както в Т-системата (намаляване на активността на Т-супресорите, намаляване на производството на интерлевкин-2), така и в системата (поликлонално активиране). Антителата имат както директен увреждащ ефект (например върху еритроцитите, тромбоцитите, Т-клетките), така и индиректно чрез образуването на имунни комплекси, чието елиминиране е нарушено.
Най-проученото патогенетично значение на антителата към нативната ДНК и циркулиращите имунни комплекси, състоящи се от нативна ДНК, антитела към нея и комплемент, които се отлагат върху базалните мембрани на капилярите на гломерулите на бъбреците, кожата, в съдовата стена и имат увреждащ ефект, придружен от възпалителна реакция. В процеса на възпаление и разрушаване на съединителната тъкан се освобождават нови антитела, в отговор на които се образуват нови имунни комплекси и др. Така SLE е типично автоимунно имунно комплексно заболяване, което се развива с участието на различни фактори на външната и вътрешната среда на тялото.

Характеризира се с промени в съединителната тъкан с увеличаване на броя на фибробластите и склероза, генерализирано съдово увреждане и ядрена патология. В съдовете - капиляри, артериоли и венули - се наблюдава продуктивен васкулит, с висока активност на процеса - фибриноидна некроза на стените, понякога с образуване на микроаневризми. Ядрената патология се характеризира с ядрена деформация (кариопикноза), тяхното разпадане (кариорексис) с натрупване на ядрен материал под формата на "хематоксилинови тела" - закръглени, безструктурни образувания, които са тъканен аналог на LE клетките. Синовиумът на ставите може да бъде едематозен и да съдържа фибриноидни отлагания. По време на развитието на ендокардит на Libman-Sacks се наблюдават достатъчно специфични промени, които се характеризират с налагане на тромботични маси по ръба на клапата, както и на нейната повърхност и в точките на прехода на ендокарда на клапата към париеталната. Промените в съдовете на далака с развитието на периваскуларна (концентрична) склероза (феноменът на "луковицата") са патогномонични за SLE.
Най-характерните промени се откриват в бъбреците, където се развива имунокомплексен гломерулонефрит. Пролиферация на гломерулни клетки, мембранни промени, засягане на тубули и интерстициална тъкан, както и признаци, които се считат за специфични за лупусния гломерулонефрит: фибриноидна некроза, кариорексис (клетъчен детрит в гломерулите), хиалинни тромби в лумена на капилярите, рязко фокално удебеляване на базалните мембрани на гломерулните капиляри под формата на "телени бримки". Имуноморфологичното изследване разкрива фиксирането на имуноглобулини и комплемент върху гломерулната базална мембрана. При електронна микроскопия се установяват отлагания - субендотелни, интрамембранозни и субепителни, вирусоподобни включвания.

Клиника на системен лупус еритематозус

SLE се среща предимно при млади (20-30 години) жени, но случаите на заболяването не са необичайни при юноши и възрастни хора (над 40-50 години). Сред болните се отбелязват само 10% от мъжете, но при тях заболяването е по-тежко, отколкото при жените. Провокиращи фактори често са слънчева светлина, непоносимост към лекарства, стрес; при жените - раждане или аборт.
Първите признаци на заболяването обикновено са висока температура, неразположение, болки в ставите, кожни обриви и загуба на тегло. По-рядко заболяването започва с един или друг висцерит, като плеврит, гломерулонефрит. Най-честите прояви на СЛЕ са болки в ставите и кожни обриви (които може да са ограничени клинична картиназаболявания), най-тежките - увреждане на бъбреците и централната нервна система.

Кожна лезия

Най-характерни са еритематозните обриви по лицето в областта на зигоматичните дъги и задната част на носа ("пеперуда"), които се появяват под въздействието на слънчева светлина. Често има капиляри - повърхностен васкулит на върха на пръстите - върху пулпата и около нокътното легло, по дланите и краката. Често по крайниците има мрежесто ливедо (при пациенти с антифосфолипидни антитела), по-рядко пурпура. При една трета от пациентите се отбелязва фоточувствителност - появата на дифузен еритем по лицето и откритите части на тялото под въздействието на ултравиолетовите лъчи, обостряне на заболяването след слънчева светлина. Характеризира се с повишена загуба на коса, до фокална или пълна плешивост, изтъняване и чупливост на косата, трофични промени в кожата и ноктите. Доброкачествен вариантзаболяването е дискоиден лупус, при който кожните лезии често са единственият признак, въпреки че системните прояви могат да се развият с течение на времето. Обривът по лицето е характерен външен вид- добре дефинирани еритематозни плаки, които впоследствие претърпяват белези и пигментация.
Характеризира се с еритема на лигавицата на твърдото небце, бузите, венците, езика под формата на еритематозни петна с резки граници, увреждане на червената граница на устните (хейлит).

Увреждане на ставите

Артралгия или артрит се среща при 90% от пациентите. Засягат се предимно малките стави на ръцете, китката, глезенните стави, но е възможно и увреждане. големи стави. Болката често е силна, но външно ставите могат да бъдат малко променени, въпреки че често са подути, рядко се развива деформация. Често се наблюдава миалгия, понякога се развива миозит. При рентгеново изследване се установява епифизна остеопороза, предимно на интерфалангеалните стави на ръцете. При 5-10% от пациентите се наблюдава асептична некроза на костите, главно бедрената и раменната глави. В основата асептична некрозалъжи васкулит с тромбоза, исхемия и тъканна деструкция. Постепенно се появяват и засилват болки в засегнатата става, които се засилват при движение, нараства ограничението на движенията в ставата, появява се нещо като „патешка“ походка. Рентгеновото изследване разкрива сплескване на главите на бедрената или раменната кост, неравномерна структура на гъбестото вещество. По-късно главите са рязко деформирани.

Увреждане на серозните мембрани

Наблюдава се при 80-90% от пациентите. Особено често се засягат плеврата и перикарда, по-рядко перитонеума. Ангажирането в процеса на плеврата е ранен признак на заболяването. Плевритът обикновено е двустранен, рецидивиращ, често сух или с малко количество излив, който е богат на фибрин. Болката при плеврит е остра, особено при диафрагматит; с развитието на излив се появява задух, кашлица. Предишният плеврит се доказва от плеврални сраствания, удебеляване на плеврата и високо положение на диафрагмата на рентгенография. гръден кош.
Перитонеумът е рядко засегнат, въпреки че може да се развие ограничена лезия - перихепатит и периспленит, които се проявяват само с леки болки в десния или левия хипохондриум.

Увреждане на сърцето и кръвоносните съдове

При лупус кардит се засягат всички мембрани на сърцето. По-често се наблюдава перикардит, който се проявява с болка зад гръдната кост, задух. Аускултация - глухота на тоновете; рядко се чува триене на перикарда. ЕКГ показва намален волтаж, амплитуда на вълната или отрицателна вълна Т. Изливът обикновено е малък и може да бъде открит чрез ехокардиография. Лупусният миокардит е придружен от болка в сърцето, тахикардия, задух. При изследване се установява увеличаване на размера на сърцето, глухота на тоновете, систоличен шум на върха, ритъмни нарушения. Миокардитът често се комбинира с миопатичен синдром и се определя високо ниво на креатин фосфокиназа.
При ендокардит на Libman-Sachs, характерна, макар и рядка проява на SLE, има груб систолен шум и отслабване на първия тон над сърдечния връх, повишаване на втория тон над белодробната артерия, понякога се образува сърдечен дефект, обикновено недостатъчност на митралната клапа.
При 20-30% от пациентите се наблюдава синдром на Рейно - внезапно развиващо се нарушение на кръвообращението на ръцете и краката със студенина и избледняване (с ясна граница) на върховете на пръстите, кожна парестезия. Този синдром се среща по-често при пациенти с хроничен доброкачествен ход на заболяването. Ливедо ретикуларис, рецидивиращ тромбофлебит и хронични язви на краката също са характерни.

Нараняване на белия дроб

Лупусният пневмонит се характеризира с развитие на фиброзираща интерстициална белодробна болест и плеврални лезии с рестриктивна дихателна недостатъчност. Рентгенографията разкрива постоянно увеличение и деформация на белодробния модел, дискоидна ателектаза (ивичести сенки, разположени успоредно на диафрагмата).

Бъбречно увреждане

Лупусният гломерулонефрит е най-тежкият висцерит при СЛЕ, който наред с увреждането на ЦНС определя прогнозата.
В зависимост от тежестта на клиничните прояви, курса, прогнозата се разграничават следните варианти на лупусен гломерулонефрит:
1) бързо прогресиращ с нефротичен синдром, артериална хипертония и прогресивна бъбречна недостатъчност, често усложнена от дисеминирана интраваскуларна коагулация;
2) активен с нефротичен синдром, често протичащ с артериална хипертония;
3) активен с тежък уринарен синдром (протеинурия в този вариант не надвишава 3,5 g / ден, еритроцитурия и левкоцитурия са умерено изразени);
4) латентен нефрит - субклинична (до 0,5 g на ден) протеинурия без промени в седимента на урината и артериална хипертония; при тези пациенти бъбречни симптомиотстъпва на заден план в клиничната картина, водещите прояви са ставен синдром, серозит и др. Изолирана еритроцитурия, груба хематурия са много редки.
Артериалната хипертония често придружава тежко бъбречно увреждане; в същото време хипертоничният гломерулонефрит практически не се среща. Активният гломерулонефрит се характеризира с периодични обостряния и ремисии, при липса на адекватно лечение постепенно се развива бъбречна недостатъчност.
Прогностично лупусният цереброваскулит е много труден, придружен от психотични реакции (които трябва да се разграничат от стероидните психози), конвулсии, епилептиформни припадъци. Понякога се развива полиневрит, напречен миелит с тазови нарушения, в тежки случаи - менингоенцефалопирадикулоневрит. Повечето пациенти имат изразен астеновегетативен синдром: слабост, умора, депресивно настроение.
При SLE може да се наблюдава увеличение във всички групи лимфни възлипонякога увеличен далак. Често има увеличение на черния дроб (обикновено поради мастната му дегенерация). Болката в корема може да се дължи на васкулит на мезентериалните съдове, изключително рядко на инфаркт на далака. Може да се развие остра хроничен панкреатит(като проява на активност на заболяването или усложнение на глюкокортикоидната терапия). Понякога има изразено хеморагичен синдромсвързано с автоимунна тромбоцитопения (синдром на Werlhof) или дисеминирана интраваскуларна коагулация.
SLE се характеризира с левкопения, често с изместване на кръвната картина към промиелоцити, миелоцити в комбинация с лимфопения. Има тенденция към еозинопения. Често се открива хипохромна анемия, по-рядко - автоимунна хемолитична анемия, тромбоцитопения, чиято тежест отразява активността на заболяването. Отбелязва се повишаване на ESR (обикновено не много рязко), повишаване на нивата на фибриноген, a2- и y-глобулини. Патогномонично за SLE е откриването на LE клетки - зрели неутрофили, в цитоплазмата на които се откриват кръгли или овални включвания на хомогенен ядрен матрикс. LE клетки се откриват при 70% от пациентите. Голямо диагностично значение има откриването на антинуклеарни антитела - антитела към ДНК, дезоксирибонуклеопротеин, цели ядра. При някои пациенти в серума се открива циркулиращ лупусен антикоагулант (антифосфолипидни антитела) и фалшиво положителна реакция на Васерман.
При тежко увреждане на бъбреците се отбелязва намаляване на титъра на комплемента и неговите компоненти (С3, С4), нивото на фибриноген може да бъде намалено в резултат на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация.
Протичането на заболяването може да бъде остро, подостро или хронично. При остро протичане внезапно се развива висока температура, полиартрит, плеврит, перикардит, след няколко месеца се присъединяват органни лезии, продължителността на живота без лечение не надвишава 1-2 години. В момента тази опция е рядка. При подостро протичане заболяването започва постепенно, с обща симптоматика, артралгия и впоследствие протича вълнообразно, с постепенно засягане различни телаи системи; характерна полисиндромна картина се развива в рамките на 2-3 години. Хроничните форми се характеризират с продължителен рецидивиращ полиартрит, кожни лезии, полисерозит. Органна патология, ако се присъедини, тогава късно, на 5-10-та година от заболяването. Синдромът на Reynaud е характерен.
Като отделни варианти на протичане могат да се разграничат: 1) СЛЕ с характеристики на склеродермия и дермато(поли)миозит, хиперглобулинемия и хиперпротеинемия; 2) вариант с циркулиращ лупус антикоагулант; 3) моноорганни "маски" на СЛЕ. Наличието на лупусен антикоагулант в кръвта се съчетава с определени клинични и биологични прояви: при 60% от пациентите се развиват венозна и артериална тромбоза, тромбоцитопения, livedo reticularis. При жените се наблюдават спонтанни аборти, причината за които е тромбоза на съдовете на плацентата. Наличието на лупус антикоагулант може да бъде свързано с белодробна хипертония(продължителна тромбоемболия на клонове белодробна артерия). При 40% от пациентите се открива фалшиво положителна реакция на Васерман, при 75% - положителна реакция на Кумбс. Сред моноорганните "маски" на СЛЕ по-чести са бъбречните маски. Винаги трябва да се има предвид възможността за лупусна етиология, когато млада жена развие гломерулонефрит с нефротичен синдром. Внимателно събраната история и внимателното изследване на пациента в такива случаи позволяват да се идентифицират определени симптоми, които преди това не са привличали вниманието - болки в ставите, началото на заболяването след бременност или инсолация, признаци на плеврит, левкопения и др. Диагнозата се потвърждава, когато се открият LE клетки или антинуклеарни антитела. Понякога развитието на SLE е дълго предшествано от автоимунна тромбоцитопения, синдром на Werlhof.

Диагностика и диференциална диагноза на системен лупус еритематозус

При подробна картина на SLE диагнозата рядко е трудна. В 90% от случаите в кръвта се откриват LE клетки и (или) антинуклеарен фактор (който може да се наблюдава в някои случаи при ревматоиден артрит, системна склеродермия, хроничен активен хепатит) и по-специфични антитела към естествената ДНК.
IN клинична практикаДиагностичните критерии, разработени от Американската ревматологична асоциация (1982), могат да бъдат полезни:
1) фиксирана еритема на лицето, в зигоматичната област, с тенденция към разпространение в назолабиалните гънки;
2) дисковидни обриви - еритематозни плаки, изпъкнали над кожата с кератоза и фоликулни тапи, последвани от атрофия на кожата;
3) фоточувствителност;
4) язви в устата и носа;
5) неерозивен артрит, засягащ две или повече периферни стави;
6) плеврит или перикардит;
7) персистираща протеинурия повече от 0,5 g на ден;
8) психоза или конвулсии;
9) хематологични нарушения: хемолитична анемия, левкопения, лимфопения или тромбоцитопения;
10) положителен феномен на лупусни клетки, антитела срещу ДНК или фалшиво положителна реакция на Васерман;
11) повишаване на титъра на антинуклеарните антитела.
При наличието на всеки 4 критерия (включително според анамнестичните данни) диагнозата SLE е доста надеждна.
Диференциална диагноза трябва да се извърши с други системни заболявания - нодозен периартериит, хеморагичен васкулит, лекарствено заболяване, хроничен активен хепатит, ревматоиден артрит, мултиплен миелом, първична и наследствена амилоидоза, подостър инфекциозен ендокардит, туберкулоза, тумори. При изтриване системни знаципонякога е необходимо да се диференцира заболяването с хроничен нефрит.
С изключително внимание, SLE трябва да се диагностицира с атипични клинични и лабораторни данни - развитието на заболяването при мъжете, липсата на артралгия, рефрактерността на треската към средно високи дози стероиди (50-60 mg / ден преднизон), липсата на LE клетки и антитела срещу ДНК и др.
Нодуларен периартериитсреща се предимно при мъже, протича с периферен полиневрит, артралгия, коремни кризи, левкоцитоза, понякога (при жени) бронхиална астма и хипереозинофилия. Бъбречното заболяване се характеризира с васкулит на бъбречните съдове с развитие на персистираща (често злокачествена) артериална хипертония с умерена тежест. уринарен синдромчесто с преобладаваща хематурия.
Хеморагичен васкулитпридружен от увреждане на ставите, кожата, треска. Характерни са симетрични обриви по пищялите, гломерулонефритът, който е рядък при SLE, често има характер на хематурия, с груба хематурия, необичайна за SLE.
Понякога е много трудно да се разграничи СЛЕ от медикаментозно заболяване, както и от хроничен активен хепатит.
Подобна клинична картина може да се наблюдава при ревматоиден артрит с увреждане на бъбреците, особено предвид възможността за развитие на това заболяване и други системни прояви (лимфаденопатия, увреждане на сърцето, белите дробове) и откриването на LE клетки в някои случаи. Ревматоидният артрит се характеризира с дългосрочно протичане с развитие на устойчиви деформации на ставите и атрофия на междукостните мускули, улнарна девиация на ръката, изразена рентгенови променистави, високи титри на ревматоиден фактор в серума (при SLE често се открива ревматоиден фактор, но в ниски титри). Бъбречната биопсия разкрива амилоидоза в почти половината от случаите на ревматоидна нефропатия (и почти всички случаи на нефротичен синдром), която почти никога не се среща при SLE.
В някои случаи е необходимо да се диференцира заболяването от мултиплен миелом, който обикновено е придружен от болка в костите, рязко повишаване на ESR, анемия и протеинурия при възрастни жени. Диагнозата може да се изясни с помощта на електрофореза (имуноелектрофореза) на протеинови фракции на кръвен серум и урина, стернална пункция, рентгеново изследване на костите.
Необходимо е да се изключи възможността от инфекциозни заболявания, изискващи масивна антибиотична терапия, предимно подостър инфекциозен ендокардит или бъбречна туберкулоза с параспецифични реакции. Подострият инфекциозен ендокардит протича с треска, левкопения, анемия, повишена СУЕ и понякога гломерулонефрит. Гломерулонефритът е по-често хематуричен (фокална емболия), но може да се развие и нефротичен синдром. Трябва да се помни, че аортната недостатъчност при SLE е рядка. В съмнителни случаи са необходими кръвни култури и опити за лечение. високи дозиантибиотици. Също така е важно да се изключи туберкулоза (която може да се присъедини към SLE след масивна имуносупресивна терапия) и тумори, особено рак на бъбреците, който често протича с параспецифични реакции.

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Добра работакъм сайта">

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

публикувано на http://www.allbest.ru/

системен лупус еритематозус

Въведение

1 Етиология

2 Патогенеза

3 Класификация

4 Клинична картина

5 Диагностика

6 Диференциална диагноза

7 Лечение

8 Прогноза

ВЪВЕДЕНИЕ

Системен лупус еритематозус(SLE) - хронично полисиндромно заболяване на млади хора (главно жени), което се развива на фона на генетично обусловено несъвършенство на имунорегулаторните процеси, което води до неконтролирано производство на антитела към собствените клетки и техните компоненти, с развитието на автоимунни и имунокомплексни хронични лезии. Същността на заболяването се състои в имуновъзпалителни лезии на съединителната тъкан и микроваскулатурата на кожата, ставите и вътрешните органи (като водещи са висцералните лезии, определящи хода и прогнозата на заболяването).

Системният лупус еритематозус, според различни автори, се среща с честота 2,7-4,8 на 100 000 души от населението, съотношението на болните жени и мъже е 9:1.

1 ЕТИОЛОГИЯ

Специфични етиологичен факторпри SLE не е установено, но редица клинични прояви (цитопеничен синдром, еритема и енантема) и определени модели на заболяването позволяват да се доближи SLE до заболявания с вирусна етиология. В момента се отдава голямо значение на вирусите, принадлежащи към групата на РНК (така наречените бавни или латентни вируси). Откриване на семейни случаи на заболяването, често откриване в семейства на други ревматични или алергични заболявания, различни нарушенияимунитетът ви позволява да мислите за възможно значениесемейна генетична предразположеност.

Проявата на SLE се насърчава от редица неспецифични фактори - слънчева светлина, неспецифична инфекция, прилагане на серуми, прием на определени лекарства (по-специално периферни вазодилататори от групата на хидралазин), стрес. SLE може да започне след раждане, аборт. Всички тези данни ни позволяват да разглеждаме СЛЕ като мултифакторно заболяване.

2 ПАТОГЕНЕЗА

Поради въздействието върху имунна системавирус (и евентуално антивирусни антитела) на фона на наследствено предразположение, настъпва дисрегулация на имунния отговор, което води до хиперреактивност хуморален имунитет. В тялото на пациентите възниква неконтролирано производство на антитела към различни тъкани, клетки, протеини на тялото (включително клетъчни органели). Впоследствие се образуват имунни комплекси и се отлагат в различни органи и тъкани (главно в микроваскулатурата). Освен това се развиват процесите, свързани с елиминирането на фиксирани имунни комплекси, което води до освобождаване на лизозомни ензими, увреждане на органи и тъкани и развитие на имунно възпаление. В процеса на възпаление и разрушаване на съединителната тъкан се отделят нови антигени, в отговор на които се образуват антитела, образуват се нови имунни комплекси и така се създава порочен кръг, който осигурява хронифицирането на заболяването.

3 КЛАСИФИКАЦИЯ

Работна класификация клинични опцииКурсът на SLE взема предвид:

Естеството на потока;

Активността на патологичния процес;

Клинични и морфологични характеристики на увреждане на органи и системи.

Разграничете остър, подостър и хроничен ход на заболяването.

Остър курс:внезапно начало - пациентите могат да посочат деня, в който е започнала треска, полиартрит, кожни промени. През следващите 3-6 месеца се развива полисиндромност, лупусен нефрит и увреждане на ЦНС. Продължителността на заболяването без лечение е не повече от 1-2 години, но при навременно разпознаване и активно лечениекортикостероиди и дългогодишна поддържаща терапия може да се постигне пълна ремисия. Този вариант на заболяването се наблюдава предимно при юноши, деца и млади хора.

Подостро протичане:се появява най-често, започва, така да се каже, постепенно с общи симптоми, артралгия, рецидивиращ артрит и различни неспецифични кожни лезии. Вълнообразието на течението е отчетливо. Подробна картина на заболяването се формира след 2-3, по-рядко - след 3-4 години.

Хронично протичане:заболяване дълго времесе проявява с рецидиви различни синдроми- полиартрит, рядко полисерозит, синдром на дискоиден лупус, синдром на Рейно. На 5-10-та година от заболяването се присъединяват други органни лезии (бъбреци, бели дробове).

Активност - тежестта на потенциално обратимо имунно-възпалително увреждане на вътрешните органи, което определя естеството на терапията при конкретен пациент. Има три степени на активност според следните критерии:

системен лупус еритематозус

Индекс	аз степен	IIстепен	IIIстепен
Телесна температура	нормално		38°С и повече
отслабване	Незначителен	Умерен	Изразено
Кожна лезия	Дискоидни лезии		"Пеперуда", капиляри
Перикардит	лепило		излив
Миокардит	кардиосклероза	Умерен	Изразено
	лепило		излив
Гломерулонефрит	уринарен синдром	нефритен синдром	нефротичен синдром
	120 или повече
g-глобулини, %
LE клетки, на 1000 левкоцита	Единичен или "-"
Антинуклеарни антитела, титри
Тип луминесценция по време на имунофлуоресцентен тест	Хомогенна	Хомогенна и периферна	Периферен

4 КЛИНИЧНА КАРТИНА

Проявите на заболяването са изключително разнообразни, което се определя от множеството лезии на органи и системи, естеството на курса, фазата и степента на активност. възпалителен процес.

ха начална фаза диагностично търсенеполучават информация, въз основа на която е възможно да се формира идея:

За началото на заболяването;

За естеството на хода на заболяването;

За степента на участие в патологичния процес на определени органи и системи;

За предишното лечение и неговата ефективност, както и възможни усложнениялечение.

Вариантите на началото на заболяването могат да бъдат много разнообразни. Най-често заболяването може да започне като комбинация от различни синдроми; моносимптомното начало обикновено е нехарактерно. В тази връзка предположението за възможността за SLE възниква от момента, в който такава комбинация се разкрие при пациент. Диагностичната стойност на определени синдроми се увеличава с тяхната комбинация. IN ранен период SLE е най-честият синдром на лезии на ставите, кожата, серозните мембрани и треска. По този начин, най-"подозрителни" по отношение на SLE ще бъдат комбинации:

Треска, полиартрит, трофични разстройствакожа (по-специално косопад - алопеция);

полиартрит, треска, плеврален излив (плеврит);

Треска, трофични кожни нарушения, плеврални лезии.

Диагностичната значимост на тези комбинации се увеличава значително, ако кожната лезия се състои в развитието на еритема, но в началния период на заболяването еритема се появява само в 25% от случаите; Въпреки това, това обстоятелство не намалява диагностичната стойност на горните комбинации.

Олигосимптоматичното начало на заболяването не е характерно, но дебютът на SLE с развитието на масивен оток се дължи на развитието на дифузен гломерулонефрит (лупусен нефрит) от нефротичен или смесен тип от самото начало.

Участието в патологичния процес на различни органи се проявява чрез симптоми на техните възпалителна лезия: артрит, миокардит, перикардит, пневмонит, гломерулонефрит, полиневрит и др.

Информацията за предишно лечение ни позволява да преценим:

За неговата адекватност;

За тежестта на хода на заболяването и степента на активност на процеса (начални дози кортикостероиди, продължителност на употребата им, поддържащи дози, включване в медицински комплексцитостатици при тежки имунни нарушения, висока активност на лупусен нефрит и др.; 3) за наличието на усложнения от кортикостероидна и цитостатична терапия.

В началния етап могат да се направят определени изводи относно диагнозата в случай на дълъг курсзаболяване, но в дебюта на заболяването диагнозата се установява на следващите етапи от изследването.

По време на физическия преглед можете да получите много данни, показващи увреждане на органите и степента на тяхната функционална недостатъчност.

Поражението на опорно-двигателния апарат се проявява като полиартрит, наподобяващ ревматоиден артрит, симетрична лезия малки ставичетки (проксимални интерфалангеални, метакарпофалангеални, радиокарпални) и големи стави (по-рядко). При подробна клинична картина на заболяването се определя деформация на ставите поради периартикуларен оток. С напредването на заболяването се развиват малки ставни деформации. Увреждането на ставите може да бъде придружено от увреждане на мускулите под формата на дифузна миалгия, много рядко - истински полимиозит с подуване и мускулна слабост. Понякога лезията се проявява само с артралгия.

Кожата се засяга толкова често, колкото и ставите. Най-характерни са еритематозните обриви по лицето в областта на зигоматичните дъги и задната част на носа ("пеперуда"). Възпалителни обриви по носа и бузите, повтарящи очертанията на "пеперудата", се наблюдават в различни варианти:

Съдова (васкулитна) "пеперуда" - нестабилно, пулсиращо, дифузно зачервяване на кожата с цианотичен оттенък в средната зона на лицето, влошено от експозиция външни фактори(слънчева светлина, вятър, студ) или вълнение;

- "пеперуден" тип центробежен еритем (кожните промени са локализирани само в областта на носа).

Освен "пеперудата" могат да се наблюдават и дисковидни обриви - еритематозни релефни плаки с кератични нарушения и последващо развитие на атрофия по кожата на лицето, крайниците и торса. И накрая, някои пациенти имат неспецифични ексудативна еритемапо кожата на крайниците, гърдите, признаци на фотодерматоза по откритите части на тялото.

Да победиш кожатавключват капиляри - точковидни хеморагичен обривна върховете на пръстите, ноктите, дланите. Кожните лезии могат да бъдат свързани с енантема на твърдото небце. По лигавицата на устата или назофарингеалната област могат да се открият безболезнени язви.

Серозните мембрани са засегнати при 90% от пациентите (класическа диагностична триада: дерматит, артрит, полисерозит). Особено често има лезии на плеврата, перикарда, по-рядко - перитонеума. Характеристики в SLE:

Сух плеврит и перикардит са по-чести;

При форми на излив количеството ексудат е малко;

Поражението на серозните мембрани трае за кратко време и обикновено се диагностицира ретроспективно чрез плевроперикардни сраствания или удебеляване на крайбрежната, интерлобарна, медиастинална плевра по време на рентгеново изследване;

Има изразена тенденция към развитие на адхезивни процеси (всички видове сраствания и заличаване на серозни кухини).

Поражението на сърдечно-съдовата система е много характерно за SLE и се наблюдава на различни етапи от хода на заболяването.

Най-честият перикардит, с тенденция към рецидив. Много по-често, отколкото се смяташе досега, ендокардът е засегнат под формата на развитие брадавичен ендокардит(лупусен ендокардит) върху платната на митралната, както и на аортната или трикуспидалната клапа. При продължителен ход на процеса могат да се открият признаци на недостатъчност на съответния клапан (признаци на стеноза на дупката, като правило, не се наблюдават).

Фокалният миокардит почти никога не се разпознава, но дифузният миокардит, особено тежък, дава някои симптоми.

Съдовото увреждане може да се прояви като синдром на Рейно: пароксизмално развиващи се нарушения на артериалното кръвоснабдяване на ръцете и / или краката, които възникват под въздействието на студ или безпокойство. По време на атака се отбелязват парестезии, кожата на пръстите става бледа и / или цианотична, пръстите са студени. Засегнати са предимно II-V пръстите на ръцете и краката, по-рядко други дистални части на тялото (нос, уши, брадичка и др.).

Белодробните лезии могат да се дължат на основното заболяване и вторична инфекция. Възпалителният процес в белите дробове (пневмонит) протича остро или продължава месеци и се проявява подобно на пневмония с признаци на синдром на възпалителна инфилтрация. белодробна тъкан(трябва да се отбележи особеността на процеса под формата на непродуктивна кашлица в комбинация с недостиг на въздух). Друг вариант на белодробно увреждане са хроничните интерстициални промени (възпаление на периваскуларната, перибронхиалната и интерлобуларната съединителна тъкан), проявяващи се с бавно прогресиращ задух и промени в белите дробове по време на рентгеново изследване; физическите промени практически липсват.

Поражението на храносмилателния тракт се проявява главно чрез субективни признаци, които се откриват в началния етап. При физически преглед понякога е възможно да се открие неясна болка в епигастриума и в проекцията на панкреаса, както и признаци на стоматит. В някои случаи се развива хепатит: по време на изследването се отбелязва увеличение на черния дроб, неговата болезненост.

Най-често SLE засяга бъбреците (лупусен гломерулонефрит, лупусен нефрит), чиято еволюция определя по-нататъшната съдба на пациента. Увреждането на бъбреците при SLE може да се появи под формата на различни варианти, така че данните от директния преглед на пациента могат да варират значително. При изолирана патология на уринарния седимент не се откриват промени по време на физикален преглед; при гломерулонефрит, протичащ с нефротичен синдром, се определя масивен оток, често артериална хипертония(AG). В случай на образуване хроничен нефритпри постоянна АХ се открива увеличение на лявата камера, акцент на II тон във второто междуребрие вдясно от гръдната кост.

Автоимунната тромбоцитопения (синдром на Werlhof) се проявява с типични обриви под формата на хеморагични петна с различни размери по кожата на вътрешната страна на крайниците, кожата на гърдите и корема, както и върху лигавиците. Кървене се наблюдава и след леки наранявания, например след екстракция на зъб, кървене от носа, понякога обилно по природа и водещо до анемия. Кожните кръвоизливи придобиват с времето различен цвят (синьо-зеленикав, кафяв, жълт). SLE може да се прояви дълго време само със синдром на Werlhof без други клинични симптоми, типични за SLE.

Поражението на невропсихичната сфера се изразява в различна степен при много пациенти във всички фази на заболяването. В началния етап се открива астеновегетативен синдром. При директен преглед на пациента се откриват признаци на полиневрит с нарушена чувствителност, болезненост на нервните стволове, намалени сухожилни рефлекси и парестезии.

Поражението на ретикулоендотелната система се изразява в полиаденопатия (увеличаване на всички групи лимфни възли, не достигащи значителни степени) - ранен симптомгенерализиране на процеса, както и увеличение на далака и черния дроб (обикновено умерено).

Увреждането на органа на зрението се проявява под формата на сух кератоконюнктивит, който се дължи на патологични промени в слъзните жлези и нарушение на тяхната функция. Сухите очи водят до развитие на конюнктивит, ерозия на роговицата или кератит със зрителни увреждания.

Така след физикален преглед се разкрива множествена органна лезия и степента на органно увреждане е много различна: от едва клинично забележими (дори субклинични) до изразени, значително преобладаващи над останалите, което създава предпоставки за диагностични грешки - тълкуване на тези промени като прояви независими заболявания(напр. гломерулонефрит, миокардит, артрит).

Последният етап от диагностичното търсене на SLE е много голямо значение, защото:

Помага за поставяне на окончателна диагноза;

Показва тежестта на имунните нарушения и степента на увреждане на вътрешните органи;

Разкрива степента на патологичен (лупус) процес.

В последния етап най-голямо значение имат лабораторните кръвни изследвания. Има две групи индикатори:

1. Имащи пряка диагностична стойност (откриване на изразени имунологични нарушения):

LE-клетки (клетки на лупус еритематозус) - зрели неутрофили, които фагоцитират ядрените протеини на други кръвни клетки, които са се разпаднали под действието на антинуклеарен фактор;

Антинуклеарен фактор (ANF) - комплекс от антинуклеарни антитела, циркулиращи в кръвта (при висок титър - 1: 32 и повече);

Антитела към нативна (т.е. към цялата молекула) ДНК;

Антитела към Sm-ядрен антиген; тези антитела се считат за специфични за SLE (откриват се чрез имунофлуоресценция в 30%, чрез хемаглутинация - в 20% от случаите);

Феноменът на "розетката" представлява свободно разположени променени ядра в тъканите (хематоксилинови телца), заобиколени от левкоцити.

2. Неспецифични показатели за остра фаза, които включват:

Диспротеинемия с повишени нива на b 2 - и g-глобулини;

Появата на С-реактивен протеин;

Увеличаване на съдържанието на фибриноген;

увеличение на ESR.

При тежки ставни лезии може да се открие в малък титър на RF (ревматоиден фактор) - антитяло срещу Fc фрагмента на имуноглобулин клас G. RF се открива с помощта на реакцията на Waaler-Rose или латексния тест.

При изследване на периферна кръв може да се открие левкопения, често с изразена степен (1-1,2 * 10 9 / l кръв), с изместване левкоцитна формулакръв към млади форми и миелоцити в комбинация с лимфопения (5-10% от лимфоцитите). Установява се умерена хипохромна анемия, в някои случаи - хемолитична анемия (с жълтеница, ретикулоцитоза, положителен тест на Coombs). Рядко се наблюдава и тромбоцитопения, комбинирана със синдрома на Werlhof.

Бъбречното увреждане се характеризира с промени в урината, които могат да бъдат класифицирани както следва:

Субклинична протеинурия (протеин в урината 0,5 g/ден, често свързан с лека левкоцитурия и еритроцитурия);

По-изразена протеинурия, която е израз на нефротичен синдром, придружаващ подостър или активен лупусен нефрит. Много висока протеинурия (като при амилоидоза) е рядка. Отбелязва се умерена хематурия. Левкоцитурията може да бъде следствие както от лупусен възпалителен процес в бъбреците, така и от честото добавяне на вторична инфекция. пикочните пътища. Много високата левкоцитурия е следствие от вторична инфекция на пикочните пътища.

Морфологично - с пункционна биопсия на бъбреците - разкриват неспецифични мезангиомембранозни промени, често с фибропластичен компонент. Характерно е:

Откриване в препарати на променени ядра, свободно разположени в бъбречната тъкан (хематоксилинови тела);

Капилярните мембрани на гломерулите са под формата на "телени бримки";

Отлагане на имунни комплекси под формата на електронно-плътни отлагания върху базалната мембрана на гломерулите в "телени бримки", фибриноидни отлагания.

Рентгеновото изследване разкрива:

Промени в ставите при ставен синдром - епифизна остеопороза в ставите на ръцете и китките; само при хронично протичане на артрит и деформации има стесняване на ставната междина със сублуксации;

Промени в белите дробове с развитие на пневмонит; с дълъг ход на заболяването се отбелязва дискоидна ателектаза, укрепване и деформация на белодробния модел, което се комбинира с високо положение на диафрагмата;

Промени в сърцето с развитие на "лупус" сърдечно заболяване или ексудативен перикардит.

Електрокардиографското изследване помага да се открият неспецифични промени в крайната част на вентрикуларния комплекс (T вълна и ST сегмент).

При провеждане на диагностично търсене е необходимо да се определи степента на активност на лупусния процес.

5 ДИАГНОСТИКА

В случаите на класически SLE диагнозата е проста и се основава на откриването на пеперуда, рецидивиращ полиартрит и полисерозит, които съставляват клиничната диагностична триада, допълнена от наличието на LE клетки или антинуклеарен фактор в диагностичните титри. От второстепенно значение са младата възраст на пациентите, връзката с раждането, абортите, началото на менструалната функция, слънчевите лъчи и инфекциите. Много по-трудно е да се установи диагноза в други случаи, особено ако е класическа диагностични признацилипсва. В тази ситуация диагностичните критерии, разработени от Американската ревматологична асоциация (ARA), помагат:

Симптом	Характеристика
1. Обриви по скулите (лупоидна "пеперуда")	Фиксиран еритем (плосък или надигнат) с тенденция към разпространение в назолабиалната област
2. Дискоиден обрив	Еритематозни надигнати плаки със съседни люспи и фоликулни тапи; старите лезии могат да имат атрофични белези
3. Фотодерматит	Кожен обрив в резултат на излагане на кожата на слънчева светлина (анамнеза или под медицинско наблюдение)
4. Ерозии и язви в устната кухина	Разязвяване на устата или назофаринкса, обикновено безболезнено (трябва да се регистрира от лекар)
	Неерозивен артрит на 2 или повече периферни стави, проявяващ се с болезненост, подуване и излив
6. Серозити	Плеврит: плеврална болка, плеврално триене и/или излив; перикардит при ехокардиография или перикардно триене, чуто от лекаря
7. Увреждане на бъбреците	Персистираща протеинурия над 0,5 g/ден или отливки (еритроцитни, тубуларни, гранулирани, смесени), хематурия
8. Увреждане на ЦНС	Припадъци – при липса на медикаменти или метаболитни нарушения(уремия, кетоацидоза, електролитен дисбаланс); психоза - при липса на прием
9. Хематологични нарушения	Левкопения под 4*10 9 /l, регистрирана поне 2 пъти; лимфопения под 1,5*10 9 /l, регистрирана поне 2 пъти; тромбоцитопения по-малка от 100 * 10 9 / l, несвързана с лекарства
10. Имунологични нарушения	Анти-ДНК: антитела срещу нативна ДНК във висок титър; анти-Sm: AT към ядрен Sm-Ag; откриване на антифосфолипидни антитела на базата на повишени нива на серумни IgG или IgM антитела срещу кардиолипин; откриване на лупус коагулант; фалшиво положителна реакция на Васерман за най-малко 6 месеца при липса на потвърден сифилис
11. Антинуклеарни антитела	Повишаване на техния титър, при липса на прием на лекарства, които причиняват лупус-подобен синдром

Диагнозата е сигурна при наличие на 4 и повече критерия. Ако са налице по-малко от 4 критерия, тогава диагнозата SLE е съмнителна и изисква динамично наблюдениеза болните. Този подход е оправдан: той ясно предупреждава срещу предписването на кортикостероиди на такива пациенти, тъй като други заболявания (включително паранеопластичен синдром) могат да се появят със същите симптоми, при които кортикостероидите са противопоказани.

6 ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

SLE трябва да се диференцира от редица заболявания. Колко голям е списъкът от органи и системи, участващи в патологичния процес при SLE, толкова обширен е списъкът от заболявания, които могат да бъдат погрешно диагностицирани при пациент. SLE може да имитира различни заболявания в по-голяма степен. Тези проблеми са особено чести в началото на заболяването, както и при доминиращо увреждане на 1-2 органа (системи). Например, откриването на плеврални лезии в началото на заболяването може да се разглежда като плеврит с туберкулозна етиология; миокардитът може да се разглежда като ревматичен или неспецифичен. Особено много грешки се правят, ако SLE дебютира с гломерулонефрит. В такива случаи се диагностицира само гломерулонефрит.

Най-често SLE трябва да се диференцира от ревматизъм, инфекциозен ендокардит, хроничен активен хепатит (ХАХ), хеморагична диатеза (тромбоцитопенична пурпура) и други заболявания от групата на CTD.

Необходимостта от разграничаване с ревматизъм възниква, като правило, при юноши и млади мъже в дебюта на заболяването - при наличие на артрит и треска. Ревматичният артрит се различава от лупус с по-голяма тежест на проявите, преобладаващо увреждане на големите стави, преходност. Не трябва да му се придава диференциално диагностична стойност на предходна инфекция (тонзилит), тъй като може да бъде неспецифичен фактор, причинявайки външен видклинични признаци на SLE. Диагнозата на ревматизма става надеждна от момента, в който се появят признаци на сърдечно увреждане (ревматична болест на сърцето), последващото динамично наблюдение позволява да се идентифицира възникващото сърдечно заболяване, докато при SLE, ако възникне недостатъчност на митралната клапа, тя е слабо изразена, без ясно изразени хемодинамични нарушения, митралната регургитация е изразена леко. За разлика от SCV, остър стадийревматизъм, отбелязва се левкоцитоза, LE клетки, ANF не се откриват.

Диференциална диагноза между SLE и ревматоиден артрит трудно в началния стадий на заболяването поради сходството на клиничните симптоми: симетрично увреждане на малките стави на ръката, засягане на нови стави, наличие на " сутрешна скованост". Диференциацията се основава на преобладаването на пролиферативния компонент при ревматоидния артрит в засегнатите стави, ранното развитие на мускулна хипотрофия, която привежда в движение засегнатите стави, и стабилността на ставните лезии. Ерозиите на ставните повърхности липсват при SLE, но са характерна черта на ревматоидния артрит. Ревматоидният фактор (RF) във висок титър е характерен за ревматоидния артрит, при SLE се открива рядко и в нисък титър. Диференциалната диагноза на SLE и висцерална формаревматоиден артрит. Облекчаващо обстоятелство е, че поставената диагноза и в двата случая не се отразява на характера на лечението (кортикостероидна терапия).

При CAH могат да се развият системни прояви под формата на треска, артрит, плеврит, кожни обриви, гломерулонефрит; могат да бъдат открити левкопения, тромбоцитопения, LE клетки, ANF. Диференциацията трябва да вземе предвид:

CAH се развива по-често в средна възраст;

Пациентите с CAH имат анамнеза за остър вирусен хепатит;

При CAH се откриват изразени промени в структурата и функцията на черния дроб - цитолитични и холестатични синдроми, признаци чернодробна недостатъчност, хиперспленизъм и след това портална хипертония;

При SLE увреждането на черния дроб не е твърде често и протича под формата на хепатит. светлинен поток(с умерени признаци на цитолитичен синдром);

С CAH те се откриват различни маркери вирусна инфекциячерен дроб (антивирусни антитела и самият вирусен антиген).

При инфекциозен ендокардит ( говорим сиза първичен IE), сърдечно увреждане се открива бързо (развитие на недостатъчност на аортната или митралната клапа), ясен ефект от антибиотичната терапия; LE-клетки, антитела срещу ДНК, ANF, като правило, не се откриват. Навременните хемокултури разкриват развитието на патогенна микрофлора.

При тромбоцитопенична пурпура (идиопатична или симптоматична) много от синдромите, наблюдавани при SLE, липсват, няма температура и няма типични лабораторни признаци (LE клетки, ANF, анти-ДНК антитела).

Най-трудната диференциация с други нозологични форми от групата на DZST. Заболявания като системна склеродермия и дерматомиозит могат да споделят много характеристики със SLE; Трудността се изостря от възможността за откриване на ANF и LE клетки при тези заболявания (макар и в по-нисък титър). Основата на диференциацията е по-честото и по-изразено увреждане на вътрешните органи (особено бъбреците) при SLE, напълно различен характер на кожните лезии при системна склеродермия и ясен миопатичен синдром при дерматомиозит. Въпреки това, в някои случаи само дългосрочно динамично наблюдение на пациента ви позволява да поставите правилна диагноза. Понякога отнема много месеци и дори години, особено при хроничен СЛЕ с минимална степен на активност.

Формулировката на разширения клинична диагноза SLE взема предвид всички рубрики, дадени в работната класификация на заболяването; Диагнозата трябва да отразява:

Естеството на хода на заболяването (остро, подостро, хронично). При хронично протичане (обикновено моно- или олигосиндромно) трябва да се посочи водещият клиничен синдром;

Процесна дейност;

Клинични и морфологични характеристики на увреждане на органи и системи, показващи етапа на функционална недостатъчност (например с лупусен нефрит - етап бъбречна недостатъчност, с миокардит - наличие или отсъствие на сърдечна недостатъчност, с белодробно увреждане - наличие или отсъствие на дихателна недостатъчности т.н.);

Индикация за текуща терапия (напр. кортикостероиди);

Усложнения на терапията (ако има такива).

7 ЛЕЧЕНИЕ

Като се има предвид патогенезата на заболяването, на пациентите със СЛЕ е показана комплексна патогенетична терапия, чиито задачи са:

Потискане на имунното възпаление и имунокомплексната патология (неконтролиран имунен отговор);

Предотвратяване на усложнения от имуносупресивна терапия;

Лечение на усложнения, възникнали в хода на имуносупресивната терапия;

Въздействие върху отделни, изразени синдроми;

Отстраняване на циркулиращите имунни комплекси и антитела от тялото.

За потискане на имунното възпаление и имунокомплексната патология при лечението на SLE се използват основните имуносупресивни средства: кортикостероиди, цитостатични лекарства, аминохинолинови производни. Продължителността на лечението, обхватът, изборът на лекарството, както и поддържащите дози се определят от:

Степента на активност на заболяването;

Естеството на потока (острота);

Широко участие на вътрешните органи в патологичния процес,

Поносимост на кортикостероиди или цитостатици и наличие (или липса) на усложнения от имуносупресивна терапия;

Наличието на противопоказания.

В началните стадии на заболяването с признаци на минимална активност на процеса и преобладаване на увреждане на ставите в клиничната картина не се предписват нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), кортикостероидите, дори при минимална активност на патологичния процес, остават средство за избор. Пациентите трябва да бъдат регистрирани в диспансера, така че при първите признаци на обостряне на заболяването лекарят да може своевременно да предпише кортикостероидна терапия.

При хроничен ход на заболяването с преобладаваща кожна лезия могат да се използват 0,25 g / ден хингамин (делагил, резоквин, хлорохин) или хидроксихлорохин (плаквенил) в продължение на много месеци. Ако се появят признаци на генерализиране на процеса (включване на вътрешни органи в патологичния процес), както и признаци на активност, е необходимо незабавно да се премине към по-ефективна имуносупресивна терапия с кортикостероиди.

От гореизложеното следва, че основният метод за лечение на СЛЕ е кортикостероидната терапия. При провеждане на кортикостероидна терапия трябва да се спазват следните принципи:

Започнете лечение с кортикостероиди само при сигурна диагноза СЛЕ (при съмнение за СЛЕ не трябва да се предписват кортикостероиди);

Дозата на кортикостероидите трябва да е достатъчна, за да потисне активността на патологичния процес;

Лечението с "потискаща" доза трябва да се проведе преди началото на изразен клиничен ефект(подобряване общо състояние, нормализиране на телесната температура, подобряване на лабораторните параметри, положителна динамика на органните промени), обикновено това отнема около 2 месеца;

След постигане на ефекта трябва постепенно да преминете към поддържащи дози;

Задължителна профилактика на усложненията на кортикостероидната терапия.

Кортикостероидната терапия е показана при II и III степен на активност на патологичния процес, което винаги се случва при подостър и остър SLE. Пациенти с II степен на активност се предписват 30-50 mg, с III степен - 50-90 mg / ден. Ако след 24-48 часа състоянието на пациента не се подобри, тогава началната доза се увеличава с 25-30%, а ако ефектът е планиран, тогава дозата остава непроменена. След достигане на клиничния ефект (което обикновено се случва след 2 месеца кортикостероидна терапия, с нефротичен синдром или признаци на бъбречно увреждане - след 3-5 месеца), дозата на преднизолон постепенно се намалява, като трябва да се спазват определени правила. При доза 50-80 mg намалете с 5 mg на седмица, при доза 20-50 mg - 2,5 mg на 2 седмици, след това по 1/4 таблетка на 3-4 седмици до поддържаща доза (5 mg за жени; 7,5 mg за мъже), която се приема с години.

За предупреждение странични ефектиИзползват се кортикостероиди:

Калиеви препарати (калиев оротат, калиев хлорид, панангин);

Анаболни лекарства (метандростенолон 5-10 mg);

Диуретици (салуретици);

Антихипертензивни лекарства (ACE инхибитори, периферни вазодилататори);

Антиациди.

С развитието тежки усложненияназначавам:

Антибиотици (при вторична инфекция);

Противотуберкулозни лекарства (с развитието на туберкулоза, най-често белодробна локализация);

Инсулинови препарати, диета (с развитие на диабет);

Противогъбични средства (за кандидоза);

Курс на противоязвена терапия (с появата на "стероидна" язва).

По време на кортикостероидна терапия има ситуации, при които е необходимо да се прилагат свръхвисоки дози преднизолон (1000 mg интравенозно дневно в продължение на 3 дни):

Рязко повишаване („пръскане“) на активността на процеса (III степен), въпреки привидно адекватната терапия;

Устойчивост на дози, които преди това са постигнали положителен ефект;

Тежки органни промени (нефротичен синдром, пневмонит, генерализиран васкулит, цереброваскулит).

Смята се, че такава импулсна терапия (понякога венозно се добавят 1000 mg цитостатик, като циклофосфамид) спира образуването на имунни комплекси чрез инхибиране на синтеза на антитела срещу ДНК. Индуцираното от кортикостероидите намаляване на нивото на антителата срещу ДНК води до образуването на по-малки имунни комплекси поради дисоциацията на по-големите.

Значителното потискане на активността на процеса след импулсна терапия позволява по-нататъшно прилагане на малки поддържащи дози кортикостероиди. Пулсовата терапия е най-успешна при млади пациенти с кратка продължителност на заболяването.

Лечението с кортикостероиди не винаги е успешно поради:

Необходимостта от намаляване на дозата с развитието на усложнения (въпреки че такава терапия е ефективна при този пациент);

Непоносимост към кортикостероиди;

Резистентност към кортикостероидна терапия (обикновено се открива достатъчно рано).

В такива случаи се предписват цитостатици - циклофосфамид или азатиоприн (Imuran) в доза 1-3 mg на 1 kg телесно тегло в комбинация с 10-30 mg преднизолон за 4-6 месеца до стабилно подобрение. След това дозите се намаляват до поддържащи и лечението продължава 1/2-3 години. В бъдеще можете да се върнете към кортикостероидната терапия, тъй като резистентността към тях обикновено изчезва.

Критериите за оценка на ефективността на употребата на цитостатици са:

Намаляване или изчезване на клиничните признаци;

Изчезването на стероидната резистентност;

Устойчиво намаляване на активността на процеса;

Предотвратяване на прогресията на лупусния нефрит.

Усложненията на цитостатичната терапия са:

левкопения;

Анемия и тромбоцитопения;

Диспептични явления;

инфекциозни усложнения.

При поява на левкопения под 3,0 * 10 9 / l, дозата на лекарството трябва да се намали до 1 mg на 1 kg телесно тегло, а при по-нататъшно увеличаване на левкопенията лекарството се отменя и дозата на преднизолон се увеличава с 50%.

През последните години екстракорпоралните методи на лечение - плазмафереза, хемосорбция - станаха широко разпространени. Тези методи позволяват да се премахнат циркулиращите имунни комплекси от тялото, да се повиши чувствителността на клетъчните рецептори към кортикостероидите и да се намали интоксикацията. Прилагат се при генерализирани васкулити, тежки органни увреждания (лупусен нефрит, пневмонит, цереброваскулит), както и при тежки имунни нарушения, които трудно се повлияват от кортикостероидна терапия.

Обикновено екстракорпоралните методи се използват в комбинация с пулсова терапия или самостоятелно, ако пулсовата терапия е неефективна. Трябва да се отбележи, че при наличие на цитопеничен синдром не се използват екстракорпорални методи.

8 ПРОГНОЗА

През последните години, благодарение на ефективните методи на лечение, прогнозата се е подобрила (приблизително 90% от пациентите постигат ремисия). Въпреки това, при 10% от пациентите, особено с увреждане на бъбреците (смъртта настъпва поради прогресиране на хронична бъбречна недостатъчност) или с цереброваскулит, прогнозата остава неблагоприятна.

Хоствано на Allbest.ru

Подобни документи

Системният лупус еритематозус е имунокомплексно заболяване, характеризиращо се с неконтролирано производство на антитела, които образуват имунни комплекси, които причиняват различни признаци на заболяването. Етиология, клиника, лечение тази болест.

презентация, добавена на 29.03.2012 г


Системен лупус еритематозус хронично заболяванесвързани с развитието на имунопатологични реакции в организма. Трудова експертиза и работоспособност. Предотвратяване на екзацербации на заболяването, лечение и елиминиране на факторите, които провокират обостряне.

резюме, добавено на 15.09.2010 г


Системният лупус еритематозус е едно от най-честите системни заболявания, неговото разпространение, етиология и патогенеза. Класификация на заболяването, морфология и клинична картина на лупусната нефропатия. Диференциална диагноза и лечение.

резюме, добавено на 16.01.2012 г


Класификация на системния лупус еритематозус, неговата етиология и патогенеза. Клиничната картина на заболяването (увреждане на ставите, кожата и кръвоносните съдове, сърцето, белите дробове, нервната система, общи симптоми), диагностични признаци и съвременни лекарства за лечение.

презентация, добавена на 30.11.2016 г


Клиничната картина и основните симптоми на лупус еритематозус, основните причини и предпоставки за развитието на това заболяване, неговите общи характеристики и особености на курса. Редът за диагностициране и принципите на формиране на режим на лечение на заболяването, прогноза.

история на заболяването, добавена на 07/04/2014


Характеристики на системен лупус еритематозус (болест на Либман-Сакс) - остър или хроничен системно заболяванесъединителната тъкан. Възраст на пациентите, епидемиология. Рискови фактори. Критерии за диагностика на заболяването, методи на лечение. клинична картина.

презентация, добавена на 27.12.2013 г


Анамнеза за живота и заболяването, оплаквания на пациента, общ преглед. Състоянието на основните органи и системи на пациента. Предварителна диагноза и нейната обосновка, план за изследване. План за лечение на системен лупус еритематозус и неговата обосновка, предотвратяване на екзацербации.

история на заболяването, добавена на 12/03/2013


Клиничната картина на системния лупус еритематозус като заболяване, което се развива на базата на генетично обусловено несъвършенство на имунорегулаторните процеси. Задържане лабораторни изследвания, диагностични критерии. Методи за лечение на заболяването.

презентация, добавена на 17.10.2016 г


Клинични проявлениясистемен лупус еритематозус. Патогенеза и диагностични критерии за СЛЕ. Диференциална диагноза и лечение на заболяването с цитостатични лекарства. Странични ефекти на циклофосфамид. Имуноглобулин за интравенозно приложение.

презентация, добавена на 22.05.2014 г


Концепцията и общата характеристика на системния лупус еритематозус, причините и предпоставките за неговото развитие, класификация и форми на курса, клинична картина. Принципи и етапи на диагностика на това заболяване, характеристики и механизъм на биохимичното изследване.

11. 1. Дискоидният лупус (DLE) възниква с преобладаваща кожна лезия. Елементите са локализирани по лицето, шията, скалпа. В крайна сметка те се подлагат на белези. При DKV няма признаци на увреждане на вътрешните органи, няма фоточувствителност. AHA не се откриват или се откриват в нисък титър 11. 2. Лекарственият лупус (В) се развива на фона на употребата на каквито и да било лекарства (антибиотици, сулфонамиди, хидралазин, прокаинамид). Симптомите на PV са подобни на тези на SLE, но преобладават треска, серозит и хематологични промени. Кожни, бъбречни и неврологични засягания са редки. Симптомите на EV обикновено изчезват след спиране на лекарствата.

11. 3. Подостър кожен лупус еритематозус - AHA негативен лупус. Заболяването започва с фоточувствителност и лупус-подобни синдроми.

11.4. С други заболявания:

11.4.1. Хемолитична анемия

11.4.2 Идиопатична тромбоцитопенична пурпура

11.4.3 Хеморагичен васкулит на Schonlein-Henoch

11.4.4 Първичен антифосфолипиден синдром

11.4.5 Системен васкулит

11.4.6. Инфекциозен ендокардит

11.4.7. Туберкулоза на белите дробове и вътрешните органи.

12. Третиране на кладенци.

Цел на лечението- постигане на индуцирана ремисия, която

предполага липсата на клинични прояви на SLE (в този случай може да има признаци, които са възникнали в резултат на лезии на един или друг орган или система по време на предишни обостряния), липсата на цитопеничен синдром, AHA и други органоспецифични антитела не трябва да се откриват по време на имунологично изследване. В случай на обостряне на SLE, лечението трябва да се проведе в болница (!)

диета с ограничаване на сол, течности, пикантни и солено

режим с ограничаване на двигателната активност за 3-4 седмици

лекарствена терапия

NHTVP се използва за облекчаване на конституционални и мускулно-скелетни прояви на SLE, както и на умерено тежък серозит. При пациенти със SLE, по-често, отколкото при други пациенти с употребата на НСПВС, се развиват нарушена бъбречна функция и необичайни странични ефекти (хепатит, асептичен менингит).

Антималарийни (аминохинолинови) лекарства:

ефективен при кожни, ставни, конституционални нарушения

предотвратяване на екзацербация при пациенти с умерена активност на заболяването

намаляват нивата на липидите и намаляват риска от тромботични усложнения.

През първите 3-4 месеца дозата на хидроксихлорохина е 400 mg/ден (6,5 mg/kg), след това 200 mg/ден. Най-опасният страничен ефект е ретинопатията, така че е необходимо 1 път по време на лечението | една година за извършване на пълен офталмологичен преглед.

Глюкокортикостероиди (GCS) кратко действиеса основните лекарстволечение на SLE. Най-често се използват преднизолон и метилпреднизолон. Дозата на кортикостероидите зависи от активността на заболяването:

малки дози (<10 мг/сут) назначают при низкой активности (в случае неэффективности НПВП и антималярийных ЛС)

Високи дози (1 mg/kg/ден или повече) са показани за висока активност на SLE. Продължителността на приема на високи дози кортикостероиди, в зависимост от клиничния ефект, варира от 4 до 12 седмици. Намаляването на дозата трябва да се извършва постепенно под строг клиничен и лабораторен контрол, а поддържащите дози (5-10 mg / ден) трябва да се приемат в продължение на много години.

Пулсовата терапия (1000 mg метилпреднизолон IV капково в продължение на най-малко 30 минути в продължение на три последователни дни) е ефективен метод на лечение за постигане на бърз контрол на много прояви на SLE и в бъдеще за задържане на пациентите на по-ниски дози. Въпреки това, няма убедителни данни за предимствата на пулсовата терапия пред пероралното приложение на високи кортикостероиди. Механизмът на действие на натоварващите дози метилпреднизолон при интравенозно приложение все още не е напълно разкрит, но наличните данни показват значителен имуносупресивен ефект на лекарството още в първия ден. Кратък курс на интравенозно приложение на метилпреднизолон причинява значително и продължително намаляване на нивото на IgG в кръвния серум поради увеличаване на катаболизма и намаляване на неговия синтез. Смята се, че натоварващите дози метилпреднизолон спират образуването на имунни комплекси и предизвикват промяна в тяхната маса, като пречат на синтеза на антитела срещу ДНК, което от своя страна води до преразпределение на отлагането на имунни комплекси и тяхното освобождаване от субендотелните слоеве на базалната мембрана. Не е изключено и блокиране на действието на лимфотоксините. Понастоящем е идентифицирана категория пациенти (млада възраст, бързо прогресиращ лупусен нефрит, висока имунологична активност), при които този вид терапия трябва да се използва в началото на заболяването.

Цитотоксичен LS.

Изборът на цитотоксични лекарства зависи от характеристиките на курса, тежестта на заболяването, естеството и ефективността на предишната терапия. Циклофосфамид (CF)е лекарството по избор за:

пролиферативен лупусен нефрит

Мембранен VN

Тежко увреждане на ЦНС, което не се контролира от високи дози кортикостероиди

Лечението с CF (интравенозно болус приложение в доза от 0,5-1 g/m2 месечно в продължение на най-малко 6 месеца и след това на всеки 3 месеца в продължение на 2 години) в комбинация с перорален GC и пулсова терапия увеличава преживяемостта на пациенти с пролиферативен лупусен нефрит.

Азатиоприн(1-4 mg/kg/ден), метотрексат(15 "mg / седмица) и циклоспорин А(<5 мг/кг/сут) показаны:

За лечение на по-леки, но резистентни към GCS прояви на SLE

Като компонент на поддържаща терапия, която позволява на пациентите да бъдат лекувани с по-ниски дози кортикостероиди („стероид-съхраняващ“ ефект)

Интензивна терапия SLE, т.е. използването на ударни дози кортикостероиди и цитостатици за потискане на активността е използвано за първи път у нас преди 20 години и показва висока ефективност при тежки заболявания.

Основните показания за интензивно лечение:

Активен лупусен нефрит (особено с нефритен синдром, хипертония, бързо повишаване на креатинина)

Остро тежко увреждане на централната нервна система (менингоенцефалит, енцефаломиелополирадикулоневрит, напречен миелит)

Хематологична криза, тежка тромбоцитопения

Улцерозен некротизиращ кожен васкулит

Белодробен васкулит

Висока активност на заболяването, устойчива на предишна, по-рано считана за адекватна терапия

Най-често срещаните методи за интензивно лечение:

Класическа пулсова терапия с метилпреднизолон: ​​1000 mg/ден IV капково в продължение на 3 последователни дни (3000 mg на курс)

В / в въвеждането на метилпреднизолон в намалени дози (250-300 mg / ден) до достигане на обща доза от около 3000 mg на курс

Месечно IV приложение на 1000 mg метилпреднизолон за 6-12 месеца

Комбинирана импулсна терапия: интравенозно приложение на 1000 mg метилпреднизолон в продължение на 3 последователни дни и 1000 mg циклофосфамид на 1-ви или 2-ри ден (лекарствата се прилагат последователно)

Месечно интравенозно приложение на 1000 mg метилпреднизолон и 1000 mg циклофосфамид за 12 месеца

Трябва да се отбележи, че бързото намаляване на дневната доза преднизонпероперационна система непосредствено след пулсова терапия не се препоръчва.При висока активност на заболяването, след импулсна терапия, която обикновено се използва сутрин, оставете за вечерта 1 А per os дневна доза, тъй като метилпреднизолон, приложен интравенозно сутрин, след 4; + -7 часа в кръвта вече не се определя и може да се развие синдром на отнемане.

Интравенозен имуноглобулинсе използва повече от 15 години за лечение на SLE, но не са провеждани рандомизирани контролирани проучвания. Доказана е ефективността на лекарството по отношение на следните прояви на SLE: I

тромбоцитопения

• Плеврит

• Васкулит

  треска

Понастоящем единствената абсолютна индикация за IV имуноглобулин при SLE е тежката рефрактерна тромбоцитопения, особено ако има риск от кървене.

Микофенолат мофетил.При пациенти с лупусен нефрит, рефрактерен на циклофосфамид, лечението с микофенолат води до намаляване или стабилизиране на серумния креатинин и протеинурия, намаляване на активността на SLE и дозите на кортикостероидите.

екстракорпорални процедури.

Плазмаферезаизползва се за лечение на най-тежките пациенти с бързо нарастваща дисфункция на жизненоважни органи в комбинация с активна терапия с циклофосфамид и кортикостероиди. Той е ефективен за:

Цитопения

криоглобулинемия

Васкулит

увреждане на ЦНС

Тромботична тромбоцитопенична пурпура

Ефективност импулсна синхронизация,състоящо се в предизвикване на екзацербация на заболяването чрез прекъсване на лечението (rebound синдром), последвано от три сесии на интензивна плазмафереза ​​в комбинация с пулсова терапия с циклофосфамид и 1) GCS изисква допълнително проучване.

С развитието на хронична бъбречна недостатъчност са показани програма за хемодиализа и бъбречна трансплантация.

Диагноза системен лупус еритематозус (СЛЕ)се състои от комплекс от клинични и лабораторни данни. Има характерни признаци на заболяването, които позволяват много бързо да се установи диагнозата. При типичен SLE с кожни лезии, наличие на LE клетки или антитела срещу естествена ДНК и високи титри на антинуклеарен фактор, диагнозата не е проблем.

Често обаче има случаи на необичайно начало на заболяването с липса на кожни прояви, моносимптомно протичане на заболяването и липса на характерни лабораторни признаци, когато точна диагноза се установява след месеци и дори години.

Опит за разработване на диагностични критерии за SLE е направен преди повече от четири десетилетия. През 1970г Американска ревматологична асоциация (ARA)създаде група от учени, за да разработи критерии, които да разграничат системния лупус еритематозус от ревматоиден артрит (RA). След тестване на 74 клинични и лабораторни признака на големи групи пациенти със SLE и RA бяха избрани 14 критерия, най-характерните, според авторите, за SLE.

Критериите включват:

1) еритема-"пеперуда";
2) дискоидни огнища на лупус;
3) Синдром на Рейно;
4) алопеция;
5) фоточувствителност;
6) язви в устата или носа;
7) недеформиращ артрит;
8) наличие на LE клетки;
9) фалшиво положителна реакция на Васерман;
10) протеинурия над 3,5 g/ден;
11) наличието на цилиндри в урината;
12) откриване на плеврит по време на преглед или в историята, рентгенографски потвърден, или перикардит чрез перикарден шум или ЕКГ данни;
13) наличие на психоза или гърчове според клиничната картина или анамнезата;
14) един или повече от лабораторните признаци: хемолитична анемия, левкопения под 4·10 9 /l, тромбоцитопения под 100·10 9 /l.

Впоследствие се оказа, че критериите са доста специфични и чувствителни за установяване на системен лупус еритематозус, но само при наличие на полисиндромна картина още в самото начало на заболяването, а за случаите със СЛЕ със заличена картина чувствителността на критериите е не повече от 67%.

В Института по ревматология на Академията на медицинските науки на СССР през 1972-1978 г. Направен е опит за създаване на критерии за системен лупус еритематозус.

За всеки критерий бяха изчислени чувствителност, специфичност и информативност. Симптомите с отрицателна стойност на индикатора за информативност бяха прехвърлени в отделна група признаци, по-характерни за заболявания, подобни на SLE.

Установени са прагови стойности на сумите от информативност, които надеждно показват принадлежността на пациента към една или друга нозологична форма. Само в много малък процент от случаите пациентите са извън класа си. Въз основа на намерените прагови стойности е разработена таблица с условни единици, която позволява да се формализира правилото за решаване на диагнозата (Таблица 4.5).

Използването на таблицата с диагностични критерии е доста просто. След преглед на пациента се изчислява сумата от информативността на симптомите на пациента, принадлежащи към първата група (положителни симптоми) и сумата от информативността на симптомите, принадлежащи към втората група (отрицателни симптоми). За всяка от тези суми съгласно табл. 4.5 определяне на броя на конвенционалните единици. При сумата от произволни единици, равна на 3, може да се приеме диагнозата SLE с вероятност от 93,4%; при сума от произволни единици, равна на 4, диагнозата системен лупус еритематозус е надеждна с вероятност от 98,6%.

Таблица 4.5. Прагови интервали за оценка на симптомите

Положителен		Отрицателна		Общ	Диагноза
симптоми		Симптоми		сума
				условно
				единици
сума	номер	Сума	номер
малко	условно	малко	условно
	единици		единици
0-4	0	0-2	-2	1	Заболяване, подобно на SLE
4,1-6,5	2	2,1-4	-1	2	Диагнозата е неясна
6,6-10	3	4,1-7,5	0	3	SLE с вероятност от 93,4%
10	4	7,5	-1	4	» » » 98,6%
и още

Нека дадем пример за практическото приложение на получените критерии за диагностициране на системен лупус еритематозус.

Пациент Б., 22 години, бяха следните симптоми от първа група: преходни флексионни контрактури на пръстите - информативна стойност 0,3; мигриращ характер на артрит - 0,7; артрит без деформация - 0,7; пароксизмално развитие на ставния синдром - 1,0; еритема по лицето - 1,1; алопеция - 1,0, язви в устата и назофаринкса - 0,4; фоточувствителност - 0,2; цилиндрурия - 1,9; плеврит - 0,7, перикардит - 1,9, левкопения (4 10 /l) - 1,1; LE клетки в кръвта - 2,6; комплемент CH 50 - 1.5.

Този пациент също имаше следните симптоми от втората група:сутрешна скованост - информативно 2.1; нарушение на пигментацията на кожата - 3,6; Синдром на Рейно - 1.6.

Съгласно правилото за вземане на решение, информативните стойности, съответстващи на симптомите на заболяването на пациента, се сумират. В първата група симптоми степента на информативност е 15,1, във втората - 7,3. Според таблицата 4.5 оценяваме получените суми от критерии в произволни единици в съответствие с праговите стойности.

При първата група симптоми сумата е 15,1 и се оценява на 4 условни единици. Сумата от информативност във втората група симптоми (7.3) попада в границите на прага от 4.1-7.5, т.е. дава 0 условни единици. По този начин общата алгебрична сума на конвенционалните единици е 4, което с голяма степен на вероятност потвърждава диагнозата SLE, поставена от пациента в клиниката.

Резултатите от разпознаването на SLE според таблицата с критериите бяха много обнадеждаващи. В група от 87 пациенти с надеждна диагноза системен лупус еритематозус правилната класификация е постигната в 97,7% от случаите; диагностичната грешка е 2,3%. Сред 219 пациенти, страдащи от заболявания, подобни на SLE, диагнозата лупус е правилно отхвърлена при 97,3%.

Симптоми

Важно предимство на тези критерии е възможността за диференцирана количествена оценка на всеки симптом. Така че, ако фоточувствителността и LE клетките са еквивалентни за диагнозата в критериите ARA, тогава в разработените критерии информационното съдържание на тези симптоми се различава (съответно 0,2 и 2,6). Използването на тези критерии подобрява качеството на диагностиката на SLE в ранните стадии на заболяването, когато е необходима диференциация с RA, начало на дерматомиозит, склеродермия или други ревматични заболявания.

През 1982 г. Американската ревматологична асоциация ревизира диагностичните критерии за системен лупус еритематозус, провеждайки изследвания предимно за подобряване на диагнозата. Високата специфичност на определени лабораторни параметри, сред които са идентифицирани нови (например Sm антиген), преоценката на старите (антитела срещу двойноверижна ДНК, антитела срещу рибонуклеопротеин, хипокомплементемия), съчетани с комплекс от най-характерните клинични симптоми, направиха новите критерии по-подходящи за точна диагностика на заболяването. Комбинацията от четири или повече признака прави диагнозата достатъчно надеждна (67-80%).

Броят на критериите е намален до 11, като се посочва честотата на срещане на всеки от тях: 1) еритема в зоната на "пеперудата" - 57%; 2) дискоидни огнища на лупус - 18%; 3) фоточувствителност - 43%; 4) язви в устата или носа - 27%; 5) неерозивен артрит - 86%; 6) плеврит - 52% или перикардит - 18%; 7) персистираща протеинурия - 52% или отливки в урината - 36%; 8) конвулсии или психози - 12-13%; 9) хемолитична анемия или левкопения или тромбоцитопения - съответно 18, 46 и 21%; 10) LE клетки - 73% или ДНК антитела - 67%; Sm антитела - 31%, фалшиво положителен тест за сифилис - 15%; 11) антинуклеарни антитела - 99%.

В ранния стадий на заболяването се прави диференциална диагноза с ревматоиден артрит, дерматомиозит, системна склеродермия, изолиран синдром на Рейно.

За поставяне на диагнозата СЛЕ, освен изброените клинико-лабораторни признаци, от голямо значение са младата възраст и женският пол. Понякога трябва да се направи диференциална диагноза и с хемолитична анемия, тромбоцитопенична пурпура, идиопатична тромбоцитопения, болест на Henoch-Schonlein, системен васкулит, лимфом, левкемия и други заболявания.

Наскоро стана очевидна необходимостта от разграничаване на CNS-лупус от синдрома на Sneddon, антифосфолипиден синдром. В някои случаи е необходима диференциална диагноза с бактериален ендокардит, менингит с различна етиология, туберкулоза, саркоидоза, серумна болест, ангиоимунобластна лимфаденопатия, артрит при лаймска борелиоза и синдром на придобита имунна недостатъчност. 4.5. Системен лупус еритематозус и бременност

Въпросът за бременността и възможността за раждане на деца със СЛЕ остава актуален и до днес. Дългосрочното наблюдение на пациентите показва, че при липса на увреждане на бъбреците по правило бременността и раждането протичат нормално.

За да се предотвратят възможни усложнения, е важно да се отбележат две точки: 1) активността на заболяването трябва да бъде добре потисната преди зачеването; 2) поддържащата доза кортикостероиди трябва леко да се увеличи (с около 25%) до момента на раждане и в следродилния период. Според Института по ревматология на Руската академия на медицинските науки, включително наблюдението на повече от 200 пациенти, бременността е приключила успешно при 90% от пациентите, които нямат лупусен нефрит. Кортикостероидите не пречат на растежа на плода, не причиняват аномалии в неговото развитие.

Освен това от литературата е известно, че от майки, които не са лекувани с кортикостероиди, децата се раждат с по-ниско телесно тегло, т.е. тези лекарства допринасят за вътрематочния растеж на плода. По отношение на продължаването на цитостатиците по време на бременност въпросът е сложен, но има случаи на успешно раждане при продължително лечение с азатиоприн по време на бременност. Има съобщения за това в чуждестранна литература, а нашите наблюдения върху два случая показват, че децата (и двете момчета) са здрави 12 и 20 години след раждането.

Бъбречната функция се влошава до 16-20 гестационна седмица при почти всички пациенти с лупусен нефрит. В такива случаи съществува висок риск от смърт на плода, преждевременно раждане, перинатална смърт. Смъртта на плода настъпва не само поради бъбречна недостатъчност при майката и интоксикация, но и в резултат на отлагането на имунни комплекси в базалната мембрана на трофобластите, проникването на анти-Co антитела или лупус антикоагулант в плацентата.

Пациентите със системен лупус еритематозус трябва да избягват аборт, цезарово сечение, придружено от значително кървене и допълнителен стрес. От контрацептивите е по-добре да използвате механични средства. Естрогенните контрацептиви са противопоказани, тъй като могат да причинят сериозни усложнения (флебит, тромбоза) и обостряне на самото заболяване. За успешен изход на бременността е важно съвместното наблюдение на пациентката от ревматолог и акушер-гинеколог, както и близък контакт след раждане с микропедиатър.

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.