Лечение на хронични нарушения на дуоденалната проходимост. Причини, симптоми, диагностика на хронична дуоденална обструкция

Хроничната дуоденална обструкция (ХДН, дуоденостаза, мегадуоденум, хронично нарушение на дуоденалната обструкция) е заболяване, чийто водещ клиничен признак е забавяне на двигателно-евакуационната функция на дванадесетопръстника поради вродени или придобити причини.

Историческа справка. Първият доклад за хронична дуоденална обструкция е направен от Boernus (1752). Glenard (1889) и Albrecht (1899) описват клиничните прояви на дуоденална компресия, свързвайки нейното развитие с частично компресиране на червата от мезентериалните съдове. Те също така предложиха използването на дуоденоентеростомия в хирургията на хронична дуоденална обструкция. е извършено успешно в Stavely през 1908 г. От 1942 г. Bergeret, за лечение на хронична дуоденална обструкция, използва метода на разрязване на дванадесетопръстника с мезентериални съдове, последвано от прилагане на терминолатерална дуоденоентероанастомоза. Sloan (1923) и Strong (1958) описват техниката за разрязване на лигамента на Treitz и намаляване на дуоденоеюналния ъгъл.

Разпространение. Нарушена проходимост на дванадесетопръстника се среща при 15-50% от пациентите с язвена болест, при 10-35% - с патология на жлъчните пътища, панкреаса, при 2-15% - след ваготомия. В 0,1-0,3% от всички случаи рентгеново изследванеартериомезентериална компресия на дванадесетопръстника се диагностицира в горния стомашно-чревен тракт.

Причините за хроничната дуоденална обструкция са полиетиологични. При 3-10% от пациентите нарушението на проходимостта на дванадесетопръстника се причинява от фактори от механичен характер: вродени и придобити. Те включват:

азКомпресия на долния хоризонтален клон на червата от горната мезентериална артерия поради: а) произхода на артериите от аортата под ъгъл, по-остър от нормалния (30-50% от случаите); б) аномалии в развитието на артериите и наличие на допълнителни съдове; в) плътно запояване на върха мезентериална артерияс предната стена на дванадесетопръстника; г) лордоза в долната част на гръдния кош и лумбални областигръбначен стълб; д) напрежение на корена на мезентериума на тънките черва с висцероптоза; д) изтощение на пациентите, което е придружено от релаксация лигаментен апараткоремни органи и намаляване на мастната тъкан на мезентериума, което предпазва дуоденума от компресия от горната мезентериална артерия; ж) слабост на мускулите на предната коремна стена.

II.Нарушаване на обичайното анатомично състояние на мястото на прехода на дванадесетопръстника в началния контур на йеюнума, т.е. дуоденоеюналния ъгъл. Често в тази област се откриват: а) вродено високо положение на дуоденоеюналната зона; б) придобит белег-адхезивен процес, водещ до огъване, усукване и стесняване на дуоденално-йеюнуалното съединение. Развитието му е свързано с перидуоденит, периунит, пептична язва, възпаление на ретроперитонеалната тъкан, туморни процеси и операции на коремните органи.

III.Компресия на дванадесетопръстника от пръстеновидния панкреас, вродени филми в областта на дуоденоеюналната връзка, анормални връзки между париеталния перитонеум на латералния канал и черния дроб, жлъчния мехур, напречното дебело черво, неговата чернодробна флексура (Ladd cords), мезентериуми на напречното дебело черво и сигмоидното дебело черво (Mauo cord), тумори и кисти на панкреаса, увеличени лимфни възлимезентериален корен и др.

V.Грешки при извършване на резекция на стомаха според Billroth-2, ваготомия и дренажни операции на стомаха (застой в дуоденалното пънче след гастректомия, гастроентероанастомоза и др.).

В 90-97% от случаите хроничната дуоденална обструкция е свързана с промени в състоянието на интрамуралния нервен апарат на дванадесетопръстника. Най-често има функционален характер и възниква под въздействието на патологични импулси, идващи от огнища на възпаление в стомаха и дванадесетопръстника (пептична язва, гастрит), панкреас (), жлъчни пътища (холелитиаза), в резултат на наранявания на дванадесетопръстника , метаболитни нарушения в организма със захарен диабет, хипотиреоидизъм, хиповитаминоза, заболявания на централната нервна система, недостатъчно производство на полови хормони, токсични влияния. По-рядко дуоденостазата се причинява от вродена аганглионоза.

Патогенеза. В резултат на намаляване на скоростта на изпразване на дванадесетопръстника, хранителните маси остават в него за дълго време, което постепенно води до увеличаване на неговия размер. В същото време изпразването на стомаха и изтичането на жлъчка и панкреатичен сок се забавят. Поради повишаване на интрадуоденалното налягане, съдържанието на дванадесетопръстника се изхвърля в стомаха, т.е. възниква дуоденогастрален рефлукс, а след това често и гастроезофагеален рефлукс. Това е придружено от промяна в структурата на стомашната лигавица: нейната ентеролизация, язва, метаплазия. Резултатът от протичащите процеси е развитието на алкален рефлуксен гастрит, пептична язва, а понякога и рак. Образуването на язва също се улеснява от повишеното производство на гастрин от О-клетките на антралната част на стомаха поради дуоденална и антрална стаза.

Попадането на инфектирано дуоденално съдържимо в жлъчните пътища и панкреатичния канал предизвиква остри и хронични процеси в тези органи. Развива се хронична интоксикация на тялото. Поради постоянното повръщане и ограничаването на приема на храна от страна на пациента, водно-солевият и протеиновият метаболизъм са нарушени.

Патологична анатомия. Дванадесетопръстникът е разширен с дуоденостаза. Диаметърът му е 2-4 пъти по-голям от обичайния диаметър, който нормално е 3-4 см. Червата са атонични, стената им е изтънена, но понякога задебелена. Най-разширена е долната хоризонтална част на червата. Пилорният сфинктер зее. Жлъчният мехур е напрегнат, лошо изпразва съдържанието (симптом на Schmieden) или, обратно, лесно се освобождава, но бързо се изпълва (симптом на Spasokukotsky). При вторична дуоденостаза съществуващата макроскопска картина се допълва от признаци на заболяването, което го е причинило, цикатричен процес в дуоденоеюналната зона, анормално местоположение на горната мезентериална артерия и др. Хистологично те откриват атрофични променив лигавиците и мускулните мембрани на червата, реактивни и дегенеративни промени във влакната и невроните.

Класификация на хроничната дуоденална обструкция. Въз основа на произхода си разграничават първична и вторична дуоденостаза, причинена от органични промени в други органи. IN клинично протичаневсеки от тях се отличава с три фази (етапи) на развитие - компенсация, субкомпенсация и декомпенсация, както и периоди на спокойствие и обостряне. Фазата на компенсация се характеризира с наличие на дуоденална хипертония. Във фазата на субкомпенсация се наблюдава хипомотилитет на дуоденума и дуоденогастрален рефлукс. За фазата на декомпенсация, в допълнение към хипомотилитета и атонията, е типично изразено разширение на червата.

Според формата се разграничава функционална психопатологична хронична дуоденална обструкция, развиваща се при пациенти с психична патология; функционална соматогенност, наблюдавана в резултат на продължително соматично заболяване в органите на горния етаж на коремната кухина; механично вродено, причинено от аномалия в развитието на дванадесетопръстника и мезентериалните съдове; механично придобито - с компресия на дванадесетопръстника поради сложно протичане соматични заболяванияоргани, съседни на него (Ю. А. Нестеренко и др., 1990).

Симптоми на хронична дуоденална обструкция. CDN се характеризира с липса на патогномонични симптоми. Дълго времеКакто вродената, така и придобитата дуоденостаза са асимптоматични. Впоследствие се появяват признаци, които условно се разделят на стомашни и интоксикационни. Стомашните симптоми включват усещане за тежест, подуване на корема в епигастралната област или вдясно от пъпа, киселини, оригване на въздух, повръщане на жлъчка или храна, изядена предишния ден, нестабилни изпражнения и намален апетит. Симптомите на интоксикация са причинени от стагнация на съдържанието в дванадесетопръстника. Пациентите имат повишена умора, намалена работоспособност, .

С течение на времето, в зависимост от етапа на развитие на заболяването, интензивността на симптомите на дуоденостазата се увеличава, достигайки най-голяма тежест в периода на обостряне и изглаждане в периода на спокойствие. За да се облекчи състоянието, пациентите предизвикват оригване или повръщане. Заемете принудително положение: огънете торса напред и натиснете с ръце предната коремна стена в областта на проекцията на болката; легнете на дясната страна и приведете долните крайници към стомаха; заемете коленно-лакътна позиция. Постепенно светлите пространства стават все по-малко. Хроничната дуоденална обструкция прогресира бавно. Яденето на груба и богата храна, преяждането и тежката работа провокират обостряне на дуоденостазата. Появяват се симптоми, показващи включването в процеса на съседни органи на стомашно-чревния тракт. Съществуващите клинични прояви на дуоденостаза се присъединяват към признаци, характерни за остър или хроничен панкреатит, холецистит, рефлуксен гастрит, рефлуксен езофагит, язва на стомаха и дванадесетопръстника.

Диагностика на хронична дуоденална обструкция. При лица с тежка дуоденостаза се обръща внимание на ниско телесно тегло, бледност и сухота на кожата, намаляване на нейния тургор. При изследване на корема се установява подуване в епигастралната област, понякога видима на око перисталтика, а при палпация - болка, шум от пръскане. Симптомите на Koenig, Gayes и Kellogg често се идентифицират. Същността на симптома на Кьониг е да се намали болката след къркорене в червата отляво и над пъпа (свързано със съдържанието на дванадесетопръстника, преодоляващо препятствие). Симптомът на Gayes е подобряването на благосъстоянието на пациента след натиск с ръка върху областта на корена на мезентериума. Знакът на Келог означава наличието на болка в точка вдясно от пъпа на външния ръб на десния прав мускул (точката съответства на локализацията на хоризонталната част на дванадесетопръстника).

За инструментална диагностикахронична дуоденална обструкция, рентгеноконтрастно изследване на стомаха и дванадесетопръстника с релаксираща дуоденография, ехографски скрининг на коремни органи, фиброгастродуоденоскопия, селективна горна мезентериална артерия, поетажна манометрия на стомашно-чревния тракт, дуоденокинеграфия, определяне на жлъчни компоненти в стомашно съдържимо (общи жлъчни киселини, билирубин, лизолецитин, панкреатични ензими, алкална фосфатаза и нейните фракции). Към основното рентгенографски симптомихроничната дуоденална обструкция включва задържане на бариева суспензия в дванадесетопръстника в компенсиран стадий на заболяването до 1-1,5 минути, субкомпенсиран - до 1,5-8 минути, декомпенсиран - повече от 8 минути; разширяване на лумена на червата и стомаха, атония на стените им, наличие на голямо количество течност в тях на празен стомах. Често се определят симптоми на две нива, при които нивата на контраст се откриват едновременно в разширения стомах и дванадесетопръстника.

В случай на артериомезентериална компресия, на рентгеновата снимка се установява компресия на долната хоризонтална част на дванадесетопръстника. Зоната, подложена на компресия, съответства на проекцията на горната мезентериална артерия. Тя е къса (1,5-2,5 cm), с гладък, ясен орален контур или линия на прекъсване на евакуацията. В зоната на компресия гънките на лигавицата се пренареждат надлъжно.

При хронична дуоденална обструкция, причинена от възпалително-цикатрични промени в областта на корена на мезентериума на тънките черва, дължината на компресираната област достига 3-5 cm или повече. Неговият орален контур или бягство е неясен и изпъкнал.

За подобряване на изпразването на дванадесетопръстника се използват слаби разтвори на магнезиев сулфат и почистващи клизми. На пациентите се препоръчва периодично да заемат позиция на дясната страна, по корем с повдигнат крак на леглото и коляно-лакътна позиция. Предписва се висококалорична, лесно смилаема диета, съдържаща малко количество фибри. Храненето на недохранени пациенти се извършва чрез сонда, поставена в йеюнума. Показана е витаминна терапия (особено витамин, който повишава тонуса на червата), анаболни хормони и др. Поради венозна инфузияРазлични лекарства премахват нарушенията във водно-електролитния баланс на организма и дефицита на протеиновия метаболизъм. FTL също е подходящ. Провежда се медикаментозно лечение съпътстващи заболяваниястомах и дванадесетопръстник, жлъчни пътища, панкреас и др.

Сред многото методи за хирургична корекция на хроничната дуоденална обструкция се разграничават две групи операции: дренаж на дванадесетопръстника и изключване от преминаването на храната.

От операциите на първата група най-простата и най-често срещана е операцията на Strong, чиято същност е дисекция на лигамента на Treitz, освобождаване и понижаване на дуоденоеюналния ъгъл с 4-6 см. Често се използва дуоденоентеростомия. Сред неговите модификации най-добри резултати трябва да се очакват след операцията на Грегори-Смирнов (дуоденоентеростомия върху усилена с Roux бримка на йеюнума). Окуражаващи резултати са получени при операцията на Витебски (напречна антиперисталтична дуоденоентеростома).

От операциите от втората група предпочитание се дава на антрумектомия с гастроентероанастомоза върху усилена с Roux бримка, която, ако има, язва на дванадесетопръстникадопълнена от трункална ваготомия или селективна ваготомия. В случай на рязко разширение на дванадесетопръстника, неговата тежка атония, се извършва антрумектомия според типа гастректомия на Hoffmeister-Finsterer с образуване на дуоденоентероанастомоза върху еферентната верига и зашиване на аферентната верига, за да се предотврати рефлуксен гастрит. . При лица с артериомезентериална обструкция и състоянието на стената на дванадесетопръстника е задоволително, се извършва операция на Робъртсън - резекция на връзката дванадесетопръстник - тънко черво с възстановяване на непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт "от край до край".

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Хронично нарушение на дуоденалната проходимост(CNDP) е клиничен симптомен комплекс от органичен (механичен) или функционален характер, характеризиращ се с повишаване на налягането в дванадесетопръстника и затруднено движение (преминаване) на хранителния химус през дванадесетопръстника, забавяйки евакуацията му към подлежащите части на тънко черво. Синоним на CNDP е хронична дуоденална обструкция (CNDP).

За да се лекува правилно CNDP, е необходимо първо да се открият причините, водещи до развитието на този симптомокомплекс.

Всички етиологични фактори на CNDP са разделени на две големи групи: органични (механични) и функционални, които от своя страна са разделени на първични и вторични (свързани с други заболявания на дуоденохоледохопанкреатичната зона).

Първична функционална форма на CNDPсе развива в резултат на нарушение на миогенния, неврогенен или хормонален контрол на мотилитета на дванадесетопръстника.

Вторична функционална форма на CNDPсе развива като усложнение на дългосрочни и неблагоприятни заболявания на дуоденохолангио-панкреасната зона: язва на дванадесетопръстника, хроничен холецистит, постсолецистоектомичен синдром, хроничен панкреатит.

Работна класификация на CNDP (Ya. S. Zimmerman, 1992): A. Според етиологията и патогенезата.

I. Механична (органична) форма на CNDP.

1. Вродени аномалии (малформации) на дванадесетопръстника
черва, връзки на Treitz и панкреас:

мегадуоденум;

Подвижен (подвижен) дванадесетопръстник;

Атрезия на дисталната част на дванадесетопръстника (дефект в ембрионалното развитие);

Интермитентен волвулус на проксималния йеюнум;

Скъсяване и други аномалии на лигамента на Treitz;

Пръстеновиден (пръстеновиден) панкреас, притискащ дванадесетопръстника.

2. Екстрадуоденални процеси, които притискат дванадесетопръстника отвън
дванадесетопръстник:

Аргериомезенгериална компресия на дванадесетопръстника
червата (интермитентни и постоянни форми);

Аневризма коремна аорта;

Доброкачествени и злокачествени тумори и кисти на панкреаса;

Тумори ретроперитонеалнапространство;

Големи кисти на яйчниците, бъбреците, мезентериума;

Голяма хидатидна киста;

Високо мезенгериаленлимфаденит;

адхезивен перидуоденит прогенозуси проксимален пери-единицас образуването на „двуцевна пушка”;

Външни стеснения на дванадесетопръстника (масивна лепка перипроцес)комбиниран с високо задържане дуоденоеюналенпреход.

3. Вътрешенпатологични процесив дванадесетопръстника:

Доброкачествени и злокачествени тумори (циркулярен рак, рак на голямото дуоденално зърно);

лимфосаркомили злокачествен лимфом;

обструктивен плазмоцитом(с повтарящи се множествени миелома);

Голям интралуминален дивертикул;

posgbulbar цикатрициално-язвенстеноза;

Болест на Крон на дванадесетопръстника.

4. Обтурациядуоденален лумен:

Голям жлъчен камък;

безоар;

Чуждо тяло;

Топка кръгли червеи.

5. Последици от стомашна резекция и гастроеюностомия:

Синдром на адукторната бримка;

гастроеюнуалнаязва, сраствания и образуване на "порочен кръг" (следствие от неуспешна операция).

II. Функционална форма ХНДП.

1. Основна функционалност:

Семеен (наследствен) висцерален миопатия;

Първична лезия интрамураленнервна система на дванадесетопръстника;

Първично увреждане на определени мозъчни структури (тумори, енцефалит, кръвоизлив);

вегетодистонияс преобладаване на симпатични влияния;

Различни видове вагогоми;

"фармакологична" вапломия ( продължителна употребапериферни М-антихолинергици);

Повишена активност на инхибиторния механизъм на пегасовия нерв;

Хиперплазия на соматосгатан-продуциращи клетки в комбинация с прекомерна активност на други невропептиди (VIP, невротензин, опиоидни пептиди, енкефалини);

Соматизирана психична депресия.

2. Вторична функционалност:

При язва на дванадесетопръстника;

Приатрофичен дуоденит;

При хроничен холецистит (особено калисулоза);

С постсолецисгоектомичен синдром;

При хроничен панкреатит;

Примикседем.

Б. По етапи.

1. Компенсирано (латентно).

2. Подобхват.

1. Лек.

2. Средна тежест.

3. Тежки.

За идентифициране на CNDP се извършва следното:

Анализ на историята и оплакванията на пациента (усещане за пълнота в епигастралната област, оригване на изядена храна, често гнила, повръщане, тъпа постоянна болка в епигастриума, киселини, загуба на апетит, запек);

Безсондова и сондова релаксационна дуоденография с двоен контраст (при вертикално и хоризонтално положение на пациента с леко завъртане наляво се правят най-малко две обзорни и 4-6 целеви снимки в различни позиции). Тази техника позволява да се установи естеството на механичната обструкция в дванадесетопръстника, неговата локализация, нарушаване на функцията за затваряне на пилора, наличието и тежестта на дуоденогастрален рефлукс; в компенсирания стадий на CNDP, евакуацията на контраста от дванадесетопръстника се забавя до 1-1,5 минути (нормално - 10-20 секунди), луменът му се разширява до 4 cm (нормално - по-малко от 3,5 cm), енергични венчелистчета на дванадесетопръстника се наблюдават антипеталтични вълни с дуоденогастрален рефлукс; в компенсирания стадий на CNDP контрастът се задържа в дванадесетопръстника за повече от 1,5 минути, луменът му се разширява до 6 cm, пилорът е отворен, появяват се персистиращ дуоденогастрален рефлукс, дилатация на стомаха и гастроезофагеален рефлукс; в декомленсираната фаза на CNDP се наблюдава атония и значително разширение на дванадесетопръстника (повече от 6 cm), контрастът пасивно се движи от дванадесетопръстника към разширения и бавно венчелистичен стомах и обратно. С помощта на рентгеновия метод е възможно да се диагностицира артерио-мезентериална обструкция, висока фиксация на дуоденоеюналната връзка поради скъсяване на лигамента на Treitz в резултат на сраствания, тумори, дуоденални дивертикули и други причини за CNDP;

Фиброгастродуоденоскопия - разкрива следните ендоскопски критерии за CNDP: преминаването на жлъчката в стомаха на празен стомах; рефлукс на жлъчката от дванадесетопръстника в стомаха; широк диаметър на дванадесетопръстника; Наличност антрален гастрит; рефлуксен езофагит;

Дуоденокинезиография - регистриране на контракциите на стената на дванадесетопръстника с помощта на бутлонокимографски метод;

Ултразвук I - ви позволява да оцените състоянието на органите, съседни на дванадесетопръстника: жлъчния мехур, общия жлъчен канал, панкреаса и ретроперитонеалната тъкан. В допълнение, ултразвукът може да диагностицира артериомезентериална компресия чрез определяне на разстоянието между горната мезентериална артерия и аортата и ъгъла между тях. При артериомезентериална компресия аортомезентериалният ъгъл е 20-15 °, а разстоянието е по-малко от 0,5-1 cm;

Механични формиизискват оперативно лечение – т.е. Операцията включва отстраняване на механични пречки, които пречат на преминаването на хранителния химус, жлъчката и панкреасния секрет през дванадесетопръстника. Операцията трябва да се извърши възможно най-рано - преди развитието на необратими променив съседни органи (хепатобилиарна система, панкреас, стомах) и в лигавицата на дванадесетопръстника (атрофичендуоденит, дегенеративни промени в интрамураленнервни плексуси). С CNDP се извършват операции,

1. Диетична терапия2. Физикална терапия3. Физиотерапия

Целта на това направление в лечението е да се стимулира двигателно-евакуационната функция на дванадесетопръстника. За да направите това, използвайте следните средства.

Метоклопрамид (трукал,

доверието се задържа в дванадесетопръстника повече от 1,5 минути, луменът му се разширява до 6 cm, пилорът е отворен, появяват се персистиращ дуоденогастрален рефлукс, дилатация на стомаха и гастроезофагеален рефлукс; в декомпенсираната фаза на CNDP се наблюдава атония и значително разширяване на дванадесетопръстника (повече от 6 cm), контрастът пасивно се движи от дванадесетопръстника към разширения и бавно венчелистичен стомах и обратно. С помощта на рентгеновия метод е възможно да се диагностицира артерио-мезентериална обструкция, висока фиксация на дуоденоеюналната връзка поради скъсяване на лигамента на Treitz в резултат на сраствания, тумори, дуоденални дивертикули и други причини за CNDP;

Фиброгастродуоденоскопия - разкрива следните ендоскопски критерии за CNDP: преминаването на жлъчката в стомаха на празен стомах; рефлукс на жлъчката от дванадесетопръстника в стомаха; широк диаметър на дванадесетопръстника; наличието на антрален гастрит; рефлукс-езофагит;

Последователна манометрия етаж по етаж (измерване на налягането в кухината с помощта на апарат Waldmann в дванадесетопръстника и свързаните с него части на стомашно-чревния тракт) - първо се измерва налягането в йеюнума (обикновено 40-60 mm воден стълб), след това в дванадесетопръстника ( в нормално 80-130 мм воден стълб), в стомаха (нормално 60-80 мм воден стълб), в хранопровода (нормално 0-40 мм воден стълб). С развитието на CNDP се увеличава налягането в дванадесетопръстника и други части на стомашно-чревния тракт;

Дуоденокинезиография - регистриране на контракциите на стената на дванадесетопръстника по балонно-кимографски метод;

Радионуклидни методи за диагностика на евакуационната функция на стомаха;

Ултразвук I - ви позволява да оцените състоянието на органите, съседни на дванадесетопръстника: жлъчния мехур, общия жлъчен канал, панкреаса и ретроперитонеалната тъкан. В допълнение, използвайки ултразвук, мога да диагностицирам артериомезентериална компресия чрез определяне на разстоянието между горната мезентериална артерия и аортата и ъгъла между тях. При артериомезентериална компресия аортомезентериалният ъгъл е 20-15 °, а разстоянието е по-малко от 0,5-1 cm;

Откриване на жлъчни киселини (в концентрация над 1-2 mg / ml) и термолабилен алкален фосфат в съдържанието, извлечено през аспирационния канал на рН сондата в изходния отдел на стомаха, което е доказателство за дуоденогастрален рефлукс.

Лечението на CNDP се извършва, като се вземат предвид етиологичните фактори.

Механични формиизискват оперативно лечение – т.е. Операцията включва отстраняване на механични пречки, които пречат на преминаването на хранителния химус, жлъчката и панкреасния секрет през дванадесетопръстника. Операцията трябва да се извърши възможно най-рано - преди развитието на необратими промени в съседните органи (хепатобилиарна система, панкреас, стомах) и в лигавицата на дванадесетопръстника (атрофичен дуоденит, дегенеративни промени в интрамуралните нервни плексуси). С CNDP се извършват операции,

дрениране на дванадесетопръстника или изключването му от преминаването на хранителния химус. Сред дренажните операции най-голямо разпространениеполучи антипеталтична дуоденоеюностомия според Я. Д. Витебски (1976).

Функционалните форми на CNDP, както и всички форми на CNDP, се лекуват със следните консервативни методи до установяване на етиологията.

1. Диетична терапия

Препоръчва се разделно хранене (до 5-6 пъти на ден), като се изключват екстрактни вещества, пържени, осолени, мариновани храни, алкохолни напитки и пикантни подправки. Необходимо е да се ограничат грубите растителни влакна и да се обогати храната с витамини.

При вторичната функционална форма диетата се определя от основните заболявания (язва на дванадесетопръстника, холецистит, панкреатит и др.), Обикновено се предписва таблица № 5, № 5p (панкреатична), № 1.

2. Физикална терапия

Хипертонията в дванадесетопръстника намалява в колянно-лакътна, коленно-дланна, коленно-гръдна позиция, както и в хоризонтално положение по гръб. Следователно мнозинството физиотерапевтични упражнениясе извършват в тези пози, допълвайки ги с упражнения, насочени към укрепване на дихателните мускули и подобряване на диафрагменото дишане, укрепване на коремните мускули и повишаване на техния тонус. Упражняващата терапия се провежда 2 пъти на ден 1,5 часа след хранене. Под въздействието на тренировъчната терапия се подобрява проходимостта и изпразването на дванадесетопръстника.

3. Физиотерапия

Препоръчва се транскутанна електроимпулсна стимулация на мотилитета на дванадесетопръстника със синусоидални модулирани токове (SMC) с ниска честота. Използва се апаратът "Amplipulse-4", прилагащ биполярен ток с честота 50 Hz с продължителност на импулса 2 ms, сила на тока 1 mA и напрежение 50-100 V, курсът на лечение е 10 процедури. за 5-10 минути.

Вместо SMT могат да се използват диадинамични токове.

4. Фармакологична корекция

Целта на това направление в лечението е да се стимулира двигателно-евакуационната функция на дванадесетопръстника. За да направите това, използвайте следните средства.

Метоклопрамид (Cerucius, raglan) - има следните свойства:

блокира предимно периферните допаминови рецептори; Известно е, че допаминът причинява релаксация гладък мускулстомах, дванадесетопръстник, йеюнум; По този начин метоклопрамидът стимулира моторно-евакуационната функция на дванадесетопръстника;

Повлиява допаминергичните центрове на централната тригерна зона нервна система, премахване на гадене и повръщане;

Има слаб холинергичен ефект поради освобождаването на ацетилхолин, като по този начин повишава двигателната активност на стомаха, дванадесетопръстника и йеюнума, а ритмичните контракции на дванадесетопръстника се простират само в каудалната посока;

Повишава тонуса на пилорния и долния езофагеален сфинктер, предотвратявайки дуоденогастрален и гастроезофагеален рефлукс.

Метоклопрамид се предписва интрамускулно по 2 ml (10 mg) 3 пъти на ден в продължение на 7-10 дни, последвано от преминаване към перорално приложение на 10-20 mg (1-2 таблетки) 3 пъти на ден в продължение на 3-4 седмици. Домперидон(Мотилиум):

Блокира периферните допаминови рецептори и подобно на метоклопрамид стимулира мотилитета и изпразването на дванадесетопръстника;

За разлика от маркоклопрамид, той не прониква през кръвно-мозъчната бариера и следователно не предизвиква сънливост или летаргия.

Предписва се по 1 таблетка (10 mg) 3-4 пъти на ден в продължение на 3-4 седмици.

Цизаприд:

освобождава ацетилхолин от холинергичните структури на гастродуоденалната зона, поради активирането на серотониновите рецептори (5-НТ4 рецептори) в невронните плексуси на мускулната мембрана и по този начин стимулира мотилитета на стомаха и дванадесетопръстника и евакуационната функция, осигурява висока степен на координация на антродуоденалната подвижност;

Повишава тонуса на пилорния и долния езофагеален сфинктер и предотвратява дуоденогастрален рефлукс.

Цизаприд се предписва по 1 таблетка (10 mg) 4 пъти дневно в продължение на 4-6 седмици.

Прозерине инхибитор на ацетилхолинестераза и има ефект, подобен по механизъм на цизаприд: стимулира стомашно-чревния мотилитет. Има предимно периферен ефект, тъй като не преминава кръвно-мозъчната бариера.

Prozerin се предписва перорално по 0,01-0,015 g 2-3 пъти на ден или подкожно по 1 ml 0,05% разтвор 1-2 пъти на ден в продължение на 3-4 седмици.

Изобя/шк (гуанетидин, исмелин) - предотвратява натрупването на норадреналин в тъканите на гастродуоденалната зона, предотвратява развитието на неврогенна дистрофия на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника, стимулира мотилитета на пилорната област на стомаха и дванадесетопръстника с начална хипокинезия, антрален и дуоденален застой.

Стимулиращият ефект на изобарина върху моторно-евакуационната функция на стомаха и дванадесетопръстника започва да се проявява едва 3-4 дни след началото на приложението му, но ефектът на изобарина продължава 5-14 дни след преустановяването му.

Изобарин първоначално се предписва 12,5 mg (Промтаблетки) сублингвално 2 пъти на ден в продължение на 7 дни, а след това 1 път на всеки 2 дни. При такива малки дози хипотензивният ефект обикновено почти липсва, но остава прокинетичният ефект върху стомаха и дванадесетопръстника. Въпреки това, след прием на изобарин, за да се избегне ортостатична артериална хипотония, се препоръчва да легнете за 1,5-2 часа.

Горните прокинетични средства са ефективни предимно при функционални форми на CNDP, причинени от хипотония и хипокинезия на дванадесетопръстника. При липса на ефект от приема им за 5-7 дни, при повръщане или засилване на болката, те трябва да се спрат. Вероятно в този случай ние говорим заза механичната форма на CNDP, при която прокинетичните лекарства не могат да преодолеят механичната пречка и само повишават дуоденалната хипертония.

В тези случаи се показва миотропни спазмолитици(папаверин, но-шпа, фенилкаберан) или периферни М-антихолинергицив малки дози (гастроцепин 50 mg 2 пъти на ден или хлоросил 2 mg 3 пъти на ден). Тези лекарства водят до временно подобрение на състоянието на пациентите, тъй като намаляват налягането в дванадесетопръстника. Въпреки това не се препоръчва дългосрочно лечение с тези лекарства, тъй като когато се използват, дуоденалната стаза се увеличава поради инхибиране на двигателната функция. Предписването на спазмолитици и М-холинолитици при CNDP е временна мярка преди радикално лечение.

5. Психотропни лекарства

Психотропните лекарства се предписват при първичната функционална форма на CNDP, развила се като проява на соматизирана депресия (маскирана или явна). Предписват се антидепресанти, невролептици, транквиланти, ноотропи.

Ако преобладава тревожният компонент на депресията, се предписва антидепресант амитриптшшнвкомбинации със еглончом,който освен антидепресант има и прокинетичен ефект (стимулира и нормализира мотилитета на стомаха и дванадесетопръстника). При наличие на меланхолия, като проява на депресия, е ефективен пирозидодили комбинация омитрипция със сиднокарб и пирацетам.

Курсът на лечение с тези лекарства е от 2 до 8 месеца в индивидуално избрани дози.

При неврози, вегетосоматични разстройства и повишена тревожност се предписват транквиланти, които намаляват автономни дисфункции, емоционална лабилност, двигателна активност на стомашно-чревния тракт.

6. Стомашна и дуоденална промивка

Стомашна и дуоденална промивка се извършва при суб- и декомпенсирани форми на CNDP с чести дуоденогастрален рефлукс и многократно повръщане на жлъчка. Извършва се стомашна промивка слабо решение на солна киселинаи промиване на дванадесетопръстника със слаб разтвор на сода или нискоминерализирани хидрокарбонатни минерални води: „Смирновская“, „Славяновская“, „Боржоми“.

7. Терапевтично дуоденално сондиране

За лечение на CNDP се препоръчва терапевтична дуоденална интубация (3-4 на курс, през ден), като се използва магнезиев сулфат (30-50 ml 25% разтвор), ксилитол или сорбитол (25 g на 100 ml вода). като холекинетика. Целта на сондирането е разтоварване на жлъчните пътища и жлъчния мехур. Въпреки това, трябва да се помни, че дуоденалната интубация и холекинетиката могат да повишат налягането в дванадесетопръстника и да увеличат дуоденогастралния рефлукс с увреждане на стомашната лигавица от жлъчни киселини. Употребата на холекинетика е противопоказана при холелитиаза.

С вторични функционални форми на CNDP най-важната задачае лечението на основното заболяване, което е причинило развитието на CNDP.

Лечение на хронична дуоденална обструкция

Консервативното лечение е ефективно само в началните стадии на заболяването. Тя включва диета (частична, обогатена и висококалорична хранабез храни, които дразнят лигавицата на дванадесетопръстника), въвеждането на вещества, които стимулират мотилитета на дванадесетопръстника. Показани са дробни хранения (5-6 пъти на ден) - таблица № 1 или 5.

Използват се и физиотерапевтични методи. Към комплекса физиотерапиявключва упражнения за подобряване на диафрагменото дишане и укрепване на коремните мускули. Използват се диадинамични токове.

Лекарствената терапия е насочена към повишаване на тонуса на пилорните мускули и сърдечния сфинктер на хранопровода.

Ако консервативното лечение е неефективно, се извършва хирургична интервенция.

Лекарите класифицират хроничната дуоденална обструкция като К31.5в Международната класификация на болестите МКБ-10.

Професионални медицински публикации за хронична дуоденална обструкция

Денисов М.Ю. Педиатрични аспекти на клапната гастроентерология // Съкратена интернет версия на избрана глава от книгата: Практическа гастроентерология за педиатри. Ръководство за лекари. – 4-то издание. - М.: Издател Мокеев. – 2001 г.

Шабалов Н.П. Хроничен гастродуоденит, хроничен гастрит (CG, CGD). От книгата: Детски болести. Глава 10. Заболявания на храносмилателната система при по-големи деца.

Хроничната дуоденална обструкция (или дуоденостаза) е състояние, при което има хронично нарушение в движението на стомашното съдържимо (химуса) през дванадесетопръстника и евакуацията му към подлежащите тънки черва. Тази патология се причинява от органични или функционални фактори.

В статията ще получите информация за причините за развитието на този комплекс от симптоми, неговите разновидности, етапи, симптоми, методи за диагностика и лечение.

Според различни статистически данни такъв симптомокомплекс се открива при приблизително 15-50% от пациентите с, 10-35% от пациентите с патологии на панкреаса и жлъчната система и 2-15% от хората, които са претърпели ваготомия и гастректомия . След пептичната язва, хроничната и хроничната дуоденална обструкция е на четвърто място сред патологиите на тази част на храносмилателния тракт. Според наблюденията на специалистите това заболяване се открива по-често при жени на различна възраст.

Причини и патогенеза

Хроничният гастрит и други стомашно-чревни заболявания могат да провокират развитието на дуоденостаза.

Причините, които предизвикват развитието на дуоденостаза, са различни по природа.

В по-голямата част от случаите (90-97%) тази патология се провокира от нарушение на нервната система на дванадесетопръстника. Обикновено хроничната дуоденална обструкция възниква по функционални причини - поради огнища на възпаление в храносмилателния тракт, които започват да изпращат патологични импулси. В такива случаи хроничната дуоденостаза може да бъде провокирана от следните заболявания и състояния:

• пептична язва;
• наранявания на дванадесетопръстника;
• заболявания на централната нервна система (мозък);
• токсични ефекти;
• недостатъчно производство на полови хормони;
• метаболитни нарушения с или;
• хиповитаминоза;
• вродена аганглионоза (в редки случаи).

При приблизително 3-10% от пациентите това състояние става следствие от фактори от механичен характер, вродени или придобити:

• компресия на долния хоризонтален клон на червата от горната мезентериална артерия: с клон артериални съдовеот аортата под по-остър ъгъл, с анормална структура на съдовете, със сливане на горната мезентериална артерия с чревната стена, с напрежение в корена на мезентериума на тънките черва, с висцероптоза (пролапс на вътрешните органи) , с лордоза на лумбалния и долния гръден отдел на гръбначния стълб, със слабост на мускулите на коремната стена, с изтощение на пациента, водещо до отпускане на връзките;
• промяна в обичайното анатомично състояние на кръстовището на дванадесетопръстника и началната бримка на йеюнума;
• компресия на дванадесетопръстника от жлъчния мехур, панкреаса, неговите тумори и др.;
• стесняване на лумена на дванадесетопръстника поради патологични процеси в него (възпаление, хелминтни инвазии, чужди тела и др.);
• грешки по време на хирургични интервенции (ваготомия, гастректомия, гастроентероанастомоза и др.).

С развитието на дуоденостаза скоростта на изпразване на дванадесетопръстника намалява и хранителните маси се задържат в него за дълго време. Поради това червата се разтягат и постепенно се увеличават по размер. В същото време има забавяне на евакуацията на химуса от стомаха, изтичането на жлъчка и панкреатичен сок. Повишеното налягане в кухината на дванадесетопръстника причинява рефлукс на съдържанието му в стомаха; впоследствие честият дуоденогастрален рефлукс причинява гастроезофагеален рефлукс на хранителни маси.

Описаните по-горе нарушения водят до промени в стомашната лигавица. Възпалява се и се образува язва. Впоследствие пациентът може да развие алкална, пептична язва и дори. Често навлизането на инфектирано дуоденално съдържимо в жлъчните пътища и панкреасния канал води до остри възпалителни реакции. В допълнение, пациентът развива обща хронична интоксикация на тялото. Постоянното повръщане и опитите за ограничаване на приема на храна водят до развитие на нарушения в протеиновия и водно-солевия метаболизъм.

Как се променя дванадесетопръстника?

При хронична дуоденална обструкция червата се разширяват и се увеличават по размер напречен размер 2-4 пъти (обикновено диаметърът му е 3-4 см). Чревната стена става атонична и изтънява поради разтягане (понякога се удебелява). Това е хоризонталната долна част на дванадесетопръстника, която претърпява най-голямо увеличение на размера.

При вторична дуоденостаза чревната стена в дуоденоеюналната зона претърпява цикатрициални промени. В допълнение, горната мезентериална артерия е разположена необичайно, атрофични промени в мускула и лигавичен слойчервата, дегенеративни и реактивни нарушения в неврони и влакна.

Разновидности

Хронична дуоденална обструкция възниква:

• първичен - провокиран от патологии на дванадесетопръстника;
• вторичен - възниква поради органични променив други органи.

В клиничния ход на това състояние се разграничават следните етапи:

1. Компенсирано. На този етап се засилва перисталтиката и се повишава налягането в дванадесетопръстника. Затварящата функция на пилора е запазена. Периодът на преминаване на хранителния болус се увеличава.
2. Субкомпенсиран. Червата се разширяват, промените водят до дуоденогастрален рефлукс. Стомахът също се разширява, а лигавицата му се уврежда от жлъчката и лизолецитина. Поради този ефект пациентът развива рефлуксен гастрит.
3. Декомпенсация. На този етап повишената перисталтика и хипертонията в дванадесетопръстника се заменят с хипотония, атония и значително разширяване на органа. Хранителните маси свободно навлизат в стомаха през зейналия пилор и обратно в чревния лумен. Поради продължителна стагнация на храна, пациентът развива дуоденит с прогресивна атрофия на лигавицата (върху нея има язви и ерозии). Ако сфинктерът на Оди се свие недостатъчно, чревното съдържание се изхвърля в панкреатичните канали и жлъчните пътища. Поради това се развиват хронични панкреатит и холецистит, които влошават хода на основното заболяване. В някои случаи пациентът започва да кърви, причинено от наличието на язви и ерозии или стагнация на кръвта в пилорните вени.

Симптоми

Както вродените, така и придобитите форми на хронична дуоденална обструкция са асимптоматични в продължение на няколко години. След това пациентът развива редица симптоми, които специалистите условно разделят на стомашни и интоксикационни.

Стомашните симптоми на дуоденостаза се проявяват чрез следните признаци:

• чувство на дискомфорт и тежест в стомаха;
• тъп, постоянен и периодично нарастващ;
• подуване вдясно от пъпа или в епигастричния регион;
• оригване на въздух;
• повръщане на храна, изядена предишния ден или жлъчка;
• загуба на апетит;
• нестабилен стол.

Симптомите на обща интоксикация на тялото се провокират от продължителна стагнация на храна в дванадесетопръстника. Поради това пациентът има оплаквания от постоянна слабост, намалена толерантност към физическо натоварване, главоболие и повишена нервност.

С напредването на хроничната дуоденална обструкция симптомите стават по-изразени. Заболяването протича с периоди на затишие и обостряне. Често, за да облекчи състоянието, пациентът сам предизвиква повръщане или оригване.

Принудителното положение на тялото може да подобри благосъстоянието: торсът се навежда напред, а ръцете оказват натиск върху областта на проекцията болка. Други варианти за принудително положение са пациентът да легне на дясната си страна и да прибере краката си към корема или да заеме колянно-лакътна поза.

Тъй като патологията се влошава, периодите на ремисия стават все по-кратки. Яденето на груба храна или преяждането причинява обостряне на заболяването. Освен това пациентът има оплаквания, показващи участието на други органи в патологичния процес и развитието на панкреатит, рефлуксен гастрит, холецистит, пептична язва и др.

Диагностика

Чрез палпиране на корема лекарят ще открие симптоми, потвърждаващи наличието на дуоденостаза при пациента.

Лекарят може да подозира развитието на хронична дуоденална обструкция въз основа на следните признаци: загуба на тегло, сухота и бледност на кожата, намален тургор и честа болкав областта на стомаха. При преглед на пациента специалистът идентифицира подуване и визуално откриваема перисталтика. При палпиране се открива шум от пръскане. Понякога се появяват симптоми:

• Gayesa - подобряване на благосъстоянието след натискане с ръка върху проекцията на мезентериалния корен;
• Koenig - намаляване на интензивността на болката след тътен над и вляво от пъпа;
• Келог - наличие на болка в областта вдясно от пъпа на външния ръб на правия мускул.

За потвърждаване на диагнозата и предоставяне на подробности клинична картинаПри хронична дуоденална обструкция на пациента може да бъде предписано следното: инструментални методидиагностика:

• рентгеноконтрастно изследване на дванадесетопръстника и стомаха с релаксираща дуоденография;
• ехографски скрининг на коремни органи;
• поетажна манометрия на стомашно-чревния тракт;
• дуоденокинеграфия;
• селективна ангиография на горна мезентериална артерия;
• определяне на жлъчните компоненти в стомашното съдържимо: билирубин, общи жлъчни киселини, алкална фосфатаза и нейните фракции, панкреатични ензими, лизолецитин.

В компенсирания стадий забавянето на преминаването на бариевата суспензия в дванадесетопръстника по време на радиографията е от 1 до 1,5 минути. При субкомпенсиран стадий спирането се забавя от 1,5 до 8 минути, а при декомпенсация - за повече от 8 минути.

Лечение

За лечение на хронична дуоденална обструкция могат да се използват консервативни или хирургични методи. Планът за борба с такова заболяване се изготвя индивидуално за всеки пациент и зависи от неговия етап.

Консервативната терапия включва комплекс от мерки: премахване на обострянето и последствията от нарушаване на нормалната чревна проходимост, създаване на благоприятни условия за преминаване на храната и възстановяване на силата на пациента. На пациентите с това заболяване се препоръчва да се навеждат по-рядко, да спят с повдигната глава на леглото и да избягват тежък физически труд (особено тези работни места, които включват навеждане на тялото).

Пациентите с хронична дуоденална обструкция трябва да избягват фактори, които повишават дуоденалното налягане. Те включват: поява на метеоризъм, запек, носене на тесни дрехи, корсети или колани.

Всички пациенти трябва да избягват преяждането. След хранене не трябва да лежите и не забравяйте да ходите 40 минути. Между храненията не се препоръчва да се пият течности. Вечерята трябва да се проведе поне 2-3 часа преди лягане вечер.

Освен това пациентите не трябва да приемат лекарства, които отпускат долния езофагеален сфинктер. Те включват: нитрати, теофилин, транквиланти и бета-блокери, инхибитори калциеви канали, простагландини. Всички изброени консервативни меркив число клинични случаиви позволяват да постигнете намаляване на интензивността на проявите на дуоденостаза или да предотвратите развитието на рефлукс на храна от дванадесетопръстника в стомаха.

Диетата на всички пациенти с хронична дуоденална обструкция трябва да бъде висококалорична, разнообразна и балансирана. Диетата трябва да включва ястия, които осигуряват химично, механично и термично щадене на стомашната лигавица и рецепторите на храносмилателния тракт. През деня пациентът трябва да яде най-малко 6 пъти (т.е. на части).

Храната трябва да постъпва в тялото в течна или каша и да има висока енергийна стойност.

• Диетата може да включва бульони, масло, желе, качамак, желета, мусове, месни суфлета, яйца, извара, сметана и мляко, плодови соковеи др. Някои пациенти не понасят пресни млечни продукти (мляко, заквасена сметана, масло и извара) и те предизвикват рефлукс у тях. В такива случаи можете да опитате да ги въведете в диетата в комбинация с онези храни, с които се усвояват по-лесно и не предизвикват нежелани симптоми.
• За да се предотврати развитието на рефлукс, от диетата на пациенти с хронична дуоденална обструкция трябва да се изключат мазни храни, алкохолни напитки, сосове, сосове, шоколад, цитрусови плодове, домати и кафе. Не трябва да включвате храни, които са богати на груби фибри или растителни фибри. Те включват някои зеленчуци и плодове, ръжен хляб, бобови растения, птича кожа, паста и жилаво месо.

Отслабените пациенти се хранят през сонда, поставена в йеюнума.

В случай на хронична дуоденална обструкция, дванадесетопръстника се измива чрез сонда, поставена в него. Такива процедури могат да се извършват както по време на обостряне, така и по време на ремисия. Топли разтвори на антибиотици или дезинфектанти. В допълнение, на пациентите с тази патология се препоръчва периодично да стоят в коляно-лакътна позиция или да лежат на дясната си страна или корем с повдигнати крака. На всички пациенти с дуоденостаза се предписват терапевтични упражнения, насочени към укрепване на коремните мускули и увеличаване на общ тонтяло.

• За намаляване на агресивността стомашен сокна пациентите се предписват антиацидни лекарства: Maalox, Megalac, Magalfil и др. Обикновено такива лекарства на базата на магнезиев хидроксид или бикарбонат, алуминиев хидроксид се приемат три пъти на ден, един пакет 40 минути след хранене и 1 пакет преди лягане.
• За да се премахнат възпалителните процеси, на пациентите с дуоденостаза се предписват продукти на базата на алгинова киселина (например Topaal или Topalkan). Това лекарство образува антиацидна суспензия, която остава на повърхността на стомашното съдържимо и когато навлезе в хранопровода, образува защитен филм, който има терапевтичен ефект.
• При хронична дуоденална обструкция се предписват лекарства като ранитидин (или Raniberl) и фамотидин (или Kvamatel) за намаляване на секрецията. Такива лекарства се предписват само при наличие на гастроезофагеален рефлукс, висока киселинностстомашен сок и развитието на хроничен, особено пептичен, езофагит.
• За да се стабилизира моторно-евакуационната функция на стомаха, пациентите се препоръчват да приемат централен блокер на допаминовите рецептори (например Метоклопрамид, Реглан, Еглонил, Церукал). Такива лекарства повишават тонуса на долния езофагеален сфинктер, намаляват вътрестомашното налягане и ускоряват евакуацията на хранителната маса от стомаха.
• Сега планът за лекарствена терапия за хронична дуоденална обструкция започна да включва лекарство като Motilium (активната съставка е домперидон), което е антагонист на периферните допаминови рецептори. Той е по-ефективен от метоклопрамид и почти няма странични ефекти.
• Ако се открият нарушения във водно-солевия, протеиновия и минералния баланс, които се развиват поради повръщане и нарушено усвояване на храната, на пациентите се предписва интравенозно приложение на протеинови препарати, физиологични разтвори и витамини.
• За подобряване на тонуса на чревните стени е необходимо да се предпише допълнително въведениевитамин В1. Тази терапия помага за възстановяване на силите и премахва симптомите на интоксикация.
• На отслабени пациенти се предписват анаболни стероиди (Nerobol, Retabolil) и аминокиселинни смеси в продължение на 3 седмици.

Ако консервативните методи за лечение на дуоденостаза са неефективни, на пациента се препоръчва операция. За коригиране на патологиите могат да се извършат две групи интервенции: дренаж на дванадесетопръстника или изключване от преминаването на хранителната маса.

Определение
Хроничната дуоденална обструкция е функционален или органичен синдром с различна етиология и патогенеза, характеризиращ се със затруднено движение (транзит) на съдържанието през дванадесетопръстника, бавната му евакуация към подлежащите части на тънките черва с развитието на хроничен дуоденален застой.

Други термини също се използват за означаване на синдрома на хронична дуоденална обструкция: хронични заболявания на дуоденална обструкция; хроничен дуоденален застой; хронична дуоденална обструкция; хронична дуоденална дискинезия, а в немски публикации - ZwolffingerdarmverschluP.

Терминът "хроничен дуоденален илеус" е предложен от D.P.D. Уилки. Синдромът на хронична дуоденална обструкция е широко разпространен и е един от 4-те най-чести патологични процеса в дванадесетопръстника.

Въпреки това, трудностите при диагностицирането на синдрома на хронична дуоденална обструкция и липсата на патогномонични клинични признаци пречат да се получи точна информация за неговото разпространение. Общопрактикуващите лекари познават добре рентгенологичната диагноза „дуодено(булбо)стаза“, но нейната същност, клиника, протичане и възможни последствияте обикновено са неизвестни. Неслучайно монографиите по проблема с хроничната дуоденална обструкция се пишат предимно от хирурзи.

Като цяло значението на проблема с хроничната дуоденална обструкция се подценява от лекарите и следователно специално лекарствена терапияза корекцията му най-често не се предписва на пациентите, което води с времето до сериозни усложнения, значително намаляващи качеството на живот и налагащи в значителна част от случаите хирургична интервенция. Общата дължина на дванадесетопръстника не надвишава 28-30 cm.

Обхваща главата на панкреаса от три страни във формата на подкова, която е плътно фиксирана към дванадесетопръстника с фиброзни връзки почти по цялата си дължина. Анатомично дуоденумът се разделя на 4 части: горна хоризонтална (на ниво LI), низходяща (на ниво L), долна хоризонтална, пресичаща гръбнака на ниво L и възходяща, която прави лек завой нагоре преди дуоденоеюналната връзка. Мястото на дуоденоеюналната връзка е фиксирано към диафрагмата от лигамента на Treitz; на това място се образува завой (ъгъл) с различна тежест.

Дванадесетопръстникът е разположен на задната коремна стена, предимно ретроперитонеално. Отгоре дванадесетопръстника е в съседство с долна повърхностчерен дроб, пресичащ общата чернодробна артерия и общия чернодробен канал; низходящата част е в контакт с шийката на жлъчния мехур и главата на панкреаса.

Хепатодуоденалният лигамент съдържа общия жлъчен канал, общата чернодробна артерия и вена.

Общият жлъчен канал се намира между низходящата част на дванадесетопръстника и главата на панкреаса, през който преминава дисталната му част, насочваща се към дванадесетопръстника. В стената на дванадесетопръстника общият жлъчен и главният панкреатичен канал се сливат, образувайки общ канал и ампула, която се отваря в областта на голямата дуоденална папила. Тук се намира сфинктерът на Оди, който регулира потока на жлъчката и панкреатичния сок в дванадесетопръстника. Голямата дуоденална папила е локализирана в низходящата част на дванадесетопръстника по задната му стена.

В дванадесетопръстника има 4 мембрани: лигавична, субмукозна, мускулна и серозна. Лигавицата на дванадесетопръстника е облицована с еднослоен призматичен епител и съдържа значителна сумабокаловидни клетки. На повърхността на лигавицата на дванадесетопръстника има много макровили, които са покрити с маргинален епител. На апикалната му повърхност има голяма сума(до 3000) микровили, образуващи "четкова граница". Между макровилите има чревни крипти (жлези на Lieberkühn), които произвеждат чревни ензими, включително ентерокиназа („ензимен ензим“), който активира трипсиногена и други протеолитични ензими на панкреаса. Чревни ензими“вградени” в микровили; Това е мястото, където се извършва париетално храносмилане и абсорбция на продуктите на хидролизата. В основата на криптите в субмукозния слой са локализирани жлезите на Brunner, произвеждащи мукоиди, а на дъното им са разположени апикални гранулирани клетки (Paneth). IN повърхностни слоевелигавицата на дванадесетопръстника (в криптите и на вилите) има чревни клетки хормонална система, където се осъществява синтеза на хормонално активни пептиди. Най-важните от тях са: секретин, холецистокинин-панкреозимин, соматостатин, мотилин, вазоактивен интестинален пептид, стомашен инхибиторен пептид, панкреатичен пептид, невротензин, енкефалин и др. Някои хормони се образуват и в нервните плексуси на дванадесетопръстника, в централната нервната система и се секретират със сок от панкреаса (соматостатин), осигурявайки не само хормонален, но и локален (паракринен) ефект върху органите и тъканите.

Хормоните мотилин и соматостатин участват пряко в регулирането на мотилитета на дванадесетопръстника: мотилинът стимулира двигателната активност на дванадесетопръстника, а соматостатинът го инхибира. В допълнение, соматостатинът инхибира образуването на определени чревни хормони.

Инервацията на дванадесетопръстника се осигурява от клонове блуждаещ нерв, предимно десния, десния диафрагмен нерв, както и симпатикови влакна от целиакия, горния мезентериален и чернодробния нервен плексус. Стимулирането на блуждаещия нерв повишава тонуса и двигателната активност на дванадесетопръстника, а симпатиковият нерв, напротив, предизвиква отпускане на неговите гладкомускулни елементи. Блуждаещият нерв осигурява външна инервация на дванадесетопръстника и съдържа главно аферентни влакна, еферентни влакнапроизхождат от дорзалното ядро ​​на блуждаещия нерв в централната нервна система.

В стената на дванадесетопръстника на различни ниваИма 3 нервни плексуса: субмукозен (Meissneri), междумускулен (Auerbachi) и субсерозен, които съдържат влакна, свързващи ги помежду си и с гладкомускулните елементи на дванадесетопръстника, както и с техните снопчета в неговата лигавица.

Мотилитетът на дванадесетопръстника също се регулира от пептидергизъм. нервен механизъм, който е локализиран в междумускулния нервен плексус и като част от външната нервна система не принадлежи нито към нейния парасимпатиков, нито към симпатиковия отдел. PNM има регулаторен (главно инхибиторен) ефект върху двигателната активност на дванадесетопръстника с помощта на регулаторни невропептиди. При определени условия PNM може да предизвика релаксация на дванадесетопръстника, хипертрофия и сегментация на неговата гладка мускулатура и хронична дуоденална обструкция. Мускулният слой на дванадесетопръстника се състои от 2 слоя: вътрешен (кръгъл) и външен (надлъжен); между тях е нервният сплит на Ауербах. Кръговият слой осигурява движението на съдържанието през дванадесетопръстника поради пропулсивни перисталтични контракции, които се основават на електрически феномени, които се появяват с честота 10-12/min. Надлъжният слой причинява сегментиращи контракции, които смесват съдържанието на дванадесетопръстника и го притискат към лигавицата, създавайки благоприятни условияза стенна хидролиза на хранителни вещества и тяхното усвояване. Електрическият пейсмейкър се намира близо до луковицата на дванадесетопръстника.

По време на интерхраносмилателната фаза мотилитетът на дванадесетопръстника се регулира от мигриращ миоелектричен комплекс, стимулиращ циклична двигателна активност, която се повтаря на всеки 1-3 часа, разпространявайки се от дуоденума към илеум. Миоелектричният комплекс играе ролята на „чистач” (домакин), освобождавайки тънките черва от остатъците от хранителен химус и предотвратявайки замърсяването му с бактериална микрофлора. Храненето предизвиква постоянна контрактилна активност на дванадесетопръстника в продължение на 3-4 часа, докато хранителният химус продължава да тече от стомаха в дванадесетопръстника. В регулирането на мотилитета на дванадесетопръстника участват невротрансмитерите и медиаторите на висшите нервни образувания, както и серотониновата сигнална система. В дъното на криптите в дванадесетопръстника има ентерохромафинни клетки, които произвеждат серотонин; те взаимодействат с интрамуралните нервни плексуси и техните рецептори, променяйки перисталтичната активност на дванадесетопръстника и интрадуоденалното налягане.

При здрави хора лумена на дванадесетопръстника
В субмукозния слой на дванадесетопръстника се концентрират натрупвания на лимфна тъкан (петна на Peyer). Лимфната система на дванадесетопръстника е част от лимфната система на заобикалящите го органи. Дуоденумът тясно взаимодейства със стомаха, черния дроб, жлъчния мехур, жлъчните пътища и панкреаса, образувайки единна гастродуоденохолангио-панкреатична система.

Отчитайки ключовата роля на дванадесетопръстника в регулирането на дейността на храносмилателните органи, A.M. Уголев образно го нарече „хипоталамо-хипофизната система на коремната кухина“. Класификация на синдрома на хронична дуоденална обструкция. Различават се органични и функционални форми на хронична дуоденална обструкция, като по-често се среща функционална хронична дуоденална обструкция – първична и вторична. Доскоро нямаше цялостна класификация на органичните и функционални форми на синдрома на хронична дуоденална обструкция. Най-пълната класификация на органичната хронична дуоденална обструкция е предложена от H.L. Бокус; изброява и систематизира причините за органична хронична дуоденална обструкция, включително редки, които са обобщени от автора в 5 групи.

Вродени малформации на дванадесетопръстника, неговата фиксация и ротация, както и аномалии на лигамента на Treitz и панкреаса.
- Мегадуоденум (вроден дефект).
- Подвижен дванадесетопръстник.
- Атрезия на дисталната част на дванадесетопръстника (дефект в ембрионалното развитие).
- Вродена киста и вродена стеноза на дванадесетопръстника.
- Интермитентен волвулус на проксималната част на йеюнума - Скъсяване на лигамента на Treitz и други аномалии на неговото развитие.
- Наличие на вродени мембрани (мостове) в лумена на дванадесетопръстника.
- Ануларен панкреас и анормален панкреас, разположен в дванадесетопръстника.
- Ентероптоза с екстремна степен на дуоденален пролапс.

Екстрадуоденални патологични процеси, които притискат дванадесетопръстника отвън.
- Артериомезентериална компресия на дванадесетопръстника - интермитентна и постоянна.
- Коремен аортен аневризъм.
- Доброкачествени и злокачествени тумори на стомаха, панкреаса и ретроперитонеума.
- Големи кисти и псевдокисти на панкреаса, общия жлъчен канал, мезентериума, бъбреците, яйчниците; хидатидна киста.
- Висок мезентериален лимфаденит.
- Външни стеснения на дванадесетопръстника (поради масивен адхезивен процес в комбинация с висока фиксация на дуоденоеюналната връзка).

Интрамурални патологични процеси в дванадесетопръстника.
- Доброкачествени и злокачествени туморни процеси в дуоденума.
- Злокачествен лимфом и лимфосарком на дванадесетопръстника.
- Обструктивен плазмоцитом на дванадесетопръстника.
- Голям интралуминален дивертикул на дванадесетопръстника.
- Постбулбарна цикатрициална улцеративна стеноза на дванадесетопръстника.
- Болест на Крон на дванадесетопръстника, усложнена от неговата стеноза.

Последици от резекция на стомаха (за язва или рак).
- Синдром на “адукторна бримка”.
- Гастроеюнуална язва, усложнена от сраствания, с образуване на "порочен кръг" (последици от неуспешна операция).

Повечето форми на органична хронична дуоденална обструкция са редки и следователно изискват поне кратко описание за тях.

Мегадуоденумът е аномалия на развитието и се характеризира с рязко увеличаване на размера на дванадесетопръстника, неговото удължаване и пролапс, което затруднява евакуацията на дуоденалното съдържание в йеюнума; понякога мегадуоденум се комбинира с мегаколон. Патологичната подвижност на дванадесетопръстника (нормално дванадесетопръстника е плътно фиксиран и неподвижен) създава условия за анормалното му завъртане надясно със стесняване на лумена на дванадесетопръстника и задържане на съдържанието му. Описани са случаи на интермитентен волвулус на проксималната част на йеюнума, както и вродена атрезия на дисталната част на дванадесетопръстника, възпрепятстваща изпразването му. Много редки случаи на вродена стеноза и вродена кистадванадесетопръстника, което води до хронична дуоденална обструкция. Дефект в ембрионалното развитие е наличието в лумена на дванадесетопръстника на тесни мостове (мембрани), частично блокиращи лумена му за 1-5 mm. По-често срещано е вроденото скъсяване на лигамента на Treitz, което причинява образуването на "остър ъгъл" в областта на дуоденоеюналната връзка, предотвратявайки свободното преминаване на съдържанието от дванадесетопръстника към йеюнума.

Сред аномалиите на панкреаса, които водят до развитие на хронична дуоденална обструкция, трябва да се посочи пръстеновидният панкреас (pancreas anularis), който компресира дванадесетопръстника почти по цялата обиколка в горната част и средна третанеговият низходящ клон за 2-3 см, както и анормалния панкреас, локализиран в дуоденума и частично блокиращ лумена му. Описано изолирани случаиподковообразен бъбрек (вродена аномалия, която свързва двата бъбрека заедно), притискайки дванадесетопръстника отвън и затруднявайки изпразването му.

Сред причините за органичен синдром на хронична дуоденална недостатъчност, причинена от патологични процеси в органите и тъканите около дванадесетопръстника, трябва да се спомене на първо място хроничната артериомезентериална компресия на дванадесетопръстника. По-точно, говорим за притискане на долната хоризонтална част на дванадесетопръстника от целия корен на мезентериума. Тъй като дванадесетопръстникът преминава през триъгълника, образуван от коремната аорта, горната мезентериална артерия и корена на мезентериума, в определени позиции настъпва компресия на дванадесетопръстника и оклузия на неговия лумен.

Артериомезентралната компресия на дванадесетопръстника се среща предимно при жени. Предразполагащи фактори са: астенично телосложение с изразени лумбална лордоза; отпуснат корем и висцеропоза; продължително принудително хоризонтално положение на тялото поради тежко органично заболяване; изтощение (при жени с наднормено тегло, артериомезентрална компресия и синдром на хронична дуоденална обструкция, като правило, не се появяват); къс ствол на горната мезентериална артерия и наличие на допълнителни клонове; отклонението му от аортата под остър ъгъл; къс мезентериум.

В клиниката се срещат както периодични, така и постоянни форми на артериомезентрална обструкция на дванадесетопръстника. В някои случаи причината за синдрома на хронична дуоденална обструкция може да бъде голяма аневризма на коремната аорта, компресираща дванадесетопръстника отвън, както и злокачествени и доброкачествени тумори на дванадесетопръстника или панкреаса, засягащи главата му, непосредствено съседна на дванадесетопръстника .

Развитието на синдром на хронична дуоденална обструкция е възможно и при туморни процеси в ретроперитонеалното пространство; с голяма киста на яйчниците, десния бъбрек, мезентериума; за големи панкреатични псевдокисти при пациенти с хроничен панкреатит; при хидатидна киста. Описан е случай на хронична дуоденална обструкция, причинена от дуоденална обструкция от плазмоцитом, който е първата проява на мултиплен миелом.

Синдромът на хронична дуоденална обструкция понякога се проявява с висок мезентериален лимфаденит поради компресия на дванадесетопръстника отвън от увеличени лимфни възли; с развитието на външни стеснения на дванадесетопръстника в резултат на адхезивния процес (хроничен адхезивен стенотичен перидуоденит; проксимален периеюнит, протичащ с частично сливане на дванадесетопръстника и йеюнума и образуване на "двуцевка", предотвратяваща евакуацията на дуоденалното съдържание в подлежащите части на тънките черва). Затягането на предната стена на дванадесетопръстника в областта на дуоденалното съединение води до спирално завъртане на възходящата част на дванадесетопръстника с неговата деформация и стесняване.

Понякога се срещат интрамурални патологични процеси, които стесняват лумена на дванадесетопръстника: циркулярен рак на дванадесетопръстника и рак на голямата дуоденална папила, както и злокачествен лимфом и лимфосарком на дванадесетопръстника. Причината за синдрома на хронична дуоденална обструкция може да бъде голям дуоденален дивертикул; постбулбарна белег-язвена стеноза на дванадесетопръстника, която се развива при пациенти с екстрабулозна дуоденална язва, както и болест на Крон с рядка локализация в дванадесетопръстника, усложнена от стенозата му.Случаи на обструкция на дванадесетопръстника с голям жлъчен камък, който прониква в него по хода на холецистозата са изключително редки дуоденална фистула; безоар ( чуждо тялосъдържащи нехидролизирани хранителни остатъци) или топка кръгли червеи.

Описани са случаи на синдром на хронична дуоденална обструкция след субтотална или тотална гастректомия при пациенти с пептична язва или рак на стомаха с гастроеюностомия, като последица от неуспешна операция. В този случай пациентите развиват синдром на аферентната бримка, който нарушава преминаването на съдържанието от аферентната чревна бримка към еферентната бримка със задържането му в дванадесетопръстника. Понякога постоперативният период се усложнява от стомашно-йеюнална язва и сраствания с образуването на „порочен кръг“, който предотвратява изпразването на дванадесетопръстника.

Възможни са комбинации от две или повече причини за развитие на органична хронична дуоденална обструкция. Така е описан случай на ануларен панкреас, комбиниран с рак на голямата дуоденална папила. При функционални форми на синдром на хронична дуоденална обструкция (псевдообструкция на дванадесетопръстника) дуоденалната стаза се причинява не от механични пречки за преминаване на съдържимо през дуоденума, а от нарушения в миогенния, неврогенен и/или хормонален контрол върху моторните евакуаторна функция на дванадесетопръстника.

Патогенезата на функционалните форми на синдрома на хронична дуоденална обструкция все още е предмет на дебат. Още през 1988-1992 г. Ние предложихме собствена версия на класификацията на функционалните форми на синдрома на хронична дуоденална обструкция.

Предлага се да се разграничат:
Основната функционална форма на синдрома на хронична дуоденална обструкция, която включва:
- фамилна (наследствена) висцерална миопатия;
- първична лезияинтрамурален нервен апарат на дванадесетопръстника;
- първично увреждане на определени структури на централната нервна система, отговорни за регулирането на двигателната функция на горните черва, включително дванадесетопръстника;
- автономна дистония с преобладаване на симпатиковите влияния - "фармакологична блокада" на външната нервна система;
- прекомерна активност на пептидергичния инхибиторен механизъм на дванадесетопръстника;
- дисфункция на чревната хормонална система с преобладаване на инхибиторни ефекти (хиперплазия на D-клетки, продуциращи соматостатин) в комбинация с нарушена активност на други чревни хормони;
- соматизирана депресия с инхибиране на двигателната функция на дванадесетопръстника.

Вторични функционални форми на синдром на хронична дуоденална обструкция.
- При язва на дванадесетопръстника, особено при постбулбарна локализация на язвата.
- Последици от различни хирургични интервенции при язвена болест (резекция, различни видове ваготомии).
- При хроничен атрофичен дуоденит.
- При хроничен холецистит (калкулозен и акалкулозен) и постхолецистектомичен синдром.
- При хроничен панкреатит.
- При хипотиреоидизъм.
- При други заболявания (системна склеродермия, амилоидоза и др.), локализирани в дванадесетопръстника.

Фамилната автономна висцерална миопатия е вродена невромускулна патология, характеризираща се с вакуолизация и атрофия на гладката мускулатура, отслабване на моторно-евакуаторната функция на дванадесетопръстника, стаза на дуоденалното съдържимо и забавяне на евакуацията му в йеюнума. Пациентите изпитват: дуоденална аритмия, намаляване на честотата, скоростта и редовността на разпространение на перисталтичните контракции на гладката мускулатура на дванадесетопръстника, както и промени в други органи (атония на хранопровода и долния езофагеален сфинктер; хипотония и дилатация на стомаха и т.н.).

Един от често срещани причиниОсновната функционална хронична дуоденална обструкция е увреждането на междумускулния нервен плексус на дванадесетопръстника. В тези случаи хистологичното изследване на биопсии на дванадесетопръстника разкрива дегенеративни промени в неговите неврони и в рецепционните зони на М1 3-холинергичните нерви. Реактивни променив невроните на нервния плексус на Auerbach се смята, че те се развиват в резултат на продължителни патологични рефлексни ефекти.

Със синдрома възникват и функционални форми на хронична дуоденална обструкция вегетативна дистонияс преобладаване на симпатикови инхибиторни влияния; след различни видовеваготомия, особено стволова ваготомия; с продължителна неконтролирана употреба на M1-антихолинергици и ганглийни блокери ("фармакологична ваготомия"). Развитието на първични функционални форми на хронична дуоденална обструкция е възможно при повишена активност на пептидергичния инхибиторен механизъм с прекомерно образуване на невропептиди, които инхибират гладкомускулните елементи на дванадесетопръстника.

В редки случаи се наблюдава функционална хронична дуоденална обструкция поради напреднало образованиенякои чревни хормони, предимно соматостатин, който инхибира двигателната активност на дванадесетопръстника, стомаха и жлъчния мехур. W.J. Rossowski et al откриват промени в местата на рецепторите на соматостатин при хронична дуоденална обструкция. Освен това са установени нарушения в съотношението на хормоналните клетки на гастрин и соматостатин (в полза на клетките на соматостатин), което обикновено е 8:1. Прекомерното образуване на соматостатин води до псевдообструкция на дванадесетопръстника. Други чревни хормони и опиоидни пептиди (енкефалин) също имат инхибиторен ефект върху моторно-евакуационната функция на дванадесетопръстника.

В някои случаи се развиват функционални форми на хронична дуоденална обструкция органични лезиицентрални структури на външната нервна система и мозъка (туморни процеси, паркинсонизъм, множествена склероза, инсулт и др.), отговорни за двигателната активност на горните части на тънките черва. В патогенезата на функционалната хронична дуоденална обструкция нервните и хормоналните инхибиторни влияния често действат съвместно като синергисти. Изследванията, базирани на доказателства, потвърдиха възможността за развитие функционален синдромхронична дуоденална обструкция със соматизирана депресия, често маскирана (без явни клинични признаци на депресивно състояние). Соматизираната депресия може да се основава както на психогенни, така и на ендогенни влияния. Ендогенната депресия се характеризира с ежедневни колебания в благосъстоянието и не зависи от външни влияния на околната среда, докато психогенната депресия се развива и увеличава с психо-емоционален стрес в сложни ситуации. житейски ситуации. Вторичният функционален синдром на хронична дуоденална обструкция се развива в резултат на патологични висцеро-висцерални рефлекси, като усложнение на други заболявания, както и с захарен диабет, хипотиреоидизъм и др. Ако е невъзможно да се установи причината за функционална хронична дуоденална обструкция, се диагностицира идиопатична псевдообструкция на дванадесетопръстника.

Клинична картина
Клиничната картина на синдрома на хронична дуоденална обструкция е неспецифична и варира в зависимост от стадия. Те разграничават: компенсирани, субкомпенсирани и декомпенсирани стадии на хронична дуоденална недостатъчност.

В компенсирания стадий се отбелязва интрадуоденална хипертония (базалното налягане се повишава до 130-150 mm воден стълб), увеличаване на диаметъра на дванадесетопръстника (до 3,5-4 cm); компенсаторна хипертрофия на стената на дванадесетопръстника. В същото време амплитудата на перисталтичните вълни се увеличава и се развива рефлексен спазъм на пилора. Пациентите се притесняват от чувство на тежест, пълнота в епигастриума отдясно след хранене; умерена, почти постоянна болка и гадене.

В етапа на субкомпенсация се увеличава хипертонията в лумена на дванадесетопръстника (до 160-220 mm воден стълб), а диаметърът му се увеличава (до 4-5 cm); Периодично се появяват епизоди на антиперисталтика и дуоденогастрален рефлукс, а след това и гастроезофагеален рефлукс. Интензивността на синдрома на болката се увеличава, болката придобива спазматичен характер; появяват се оригвания с горчив вкус и повръщане, примесени с жлъчка, носещи облекчение; киселини и ситофобия. Постоянната хипертония в дванадесетопръстника и дуоденостазата водят до стагнация на жлъчката в екстрахепаталните жлъчни пътища и панкреатичния сок в каналите на панкреаса; препълване и разтягане на жлъчния мехур, допринасят за проникването на бактериална инфекция в дванадесетопръстника и жлъчния мехур, развитието на хроничен холецистит и панкреатит. В декомпенсирания стадий се наблюдава изчерпване на резервните възможности на нервно-мускулния апарат на дванадесетопръстника, в резултат на което се развива хипотония (понижаване на налягането до 50-70 mm воден стълб) и дилатация (до 5-6 cm) на дванадесетопръстника, „зеене“ на пилора и свободното движение развиват дуоденалното съдържание в стомаха и обратно в дванадесетопръстника. Дуоденалният застой се увеличава рязко. Пациентите се притесняват от чувство на тежест и пълнота в епигастриума; бучене и пръскане; анорексия; промяна на запек и диария, прогресивна загуба на тегло. В същото време се отбелязват разширение, пролапс и атония на стомаха, недостатъчност на долния езофагеален сфинктер, хипотония на сфинктера на Оди с развитието на дуоденобилиарен и дуоденопанкреатичен рефлукс. В някои случаи хроничната дуоденална обструкция се усложнява от хроничен бактериален холецистит и хроничен холецистит (заедно с дуоденалния сок ензимът ентерокиназа прониква в панкреатичните канали, активирайки трипсиноген и други протеолитични ензими в самия панкреас, причинявайки панкреатична некроза).

В случай на хронична дуоденална обструкция се описва „дуоденален мигренозен синдром“: появата на пристъпи на пулсиращо главоболие, съчетано с болезнено гадене и обилно (300-400 ml) повръщане с отделяне на застояла тъмна (жълто-зелена) жлъчка, която носи облекчение; Наблюдават се вазомоторни нарушения.

Обективните данни за синдрома на хронична дуоденална обструкция са оскъдни и неинформативни. Палпацията в епигастриума разкрива: летаргия, слабост на коремните мускули; висцероптоза; умерена дифузна болка от дясната страна, бучене и пръскане. Понякога се наблюдава силна перисталтика, видима през коремната обвивка. Постепенно се появяват и увеличават признаци на ендогенна интоксикация (обща слабост, умора, раздразнителност, депресия) и дехидратация (загуба на тегло, суха кожа и намален тургор). При инокулиране на съдържанието на дванадесетопръстника се открива микробно замърсяване; метеоризмът се увеличава. Когато синдромът на хронична дуоденална обструкция се усложнява от хроничен холецистит и хроничен панкреатит, се определят признаците на тези заболявания. При аретриомецентрална компресия на дванадесетопръстника клиничните симптоми на хронична дуоденална обструкция се увеличават във вертикално положение на пациента и се облекчават в коляно-лакътно положение.

Инструментални и лабораторни диагностични методи
При диагностицирането на хронична дуоденална обструкция рентгеновият метод остава важен. В компенсираните и субкомпенсираните стадии на хронична дуоденална обструкция има забавяне на контраста в дванадесетопръстника (1-1,5 минути

И още), разширяване на лумена му (до 4-6 cm), енергична перисталтика с епизоди на антиперисталтика и дуоденално-стомашен рефлукс. В декомпенсиран стадий се открива атония и дилатация на дванадесетопръстника (>6 cm) с хоризонтално ниво на течност и газови мехурчета над него; “зеене” на пилора и пасивно движение на контраста от дуоденума към стомаха и обратно. По време на сондова релаксационна дуоденография с двоен контраст (във вертикална и хоризонтална позиция на пациента с леко завъртане наляво) се правят няколко прегледни и целеви изображения в различни позиции. Този метод позволява да се установи причината, местоположението и естеството на механичната обструкция на дванадесетопръстника. Диагнозата артериомезентериална компресия на дванадесетопръстника е по-лесна за определяне по време на следващия епизод на хронична дуоденална обструкция: „счупване“ на контраста в долния хоризонтален клон на дванадесетопръстника по линията на гръбначния стълб и изразената му дилатация над компресионния жлеб, както и като повишена перисталтика с антиперисталтични вълни, се откриват. В коляно-лакътно положение на пациента се възстановява проходимостта на дванадесетопръстника. Диагнозата артериомезентериална компресия на дванадесетопръстника може да бъде потвърдена чрез аортомезентерикография, която се извършва в странична проекция; възможни са усложнения (кървене, хематом, тромбоза).

При пръстеновиден панкреас се определя стесняване (2-3 cm) в низходящата част на дванадесетопръстника с гладки контури. Ракът на главата на панкреаса и псевдотуморният ("главов") хроничен панкератит причиняват стеноза на дванадесетопръстника по вътрешния му контур; в случай на рак зоната на стесняване има неравномерен контур и променен (злокачествен) релеф на лигавицата поради покълването на стената на дванадесетопръстника от тумора. Ракът на голямата дуоденална папила умерено стеснява лумена на дванадесетопръстника в низходящата му част. Дуоденалният дивертикул обикновено е с овална или конусовидна форма, с ясни контури и тесен входен канал (истмус). Той причинява частично стесняване на дванадесетопръстника в значителна степен. Когато лигаментът на Treitz се съкрати, се определя висока фиксация на дуоденоеюналния възел и неговия остър завой, предотвратявайки напредването на контраста в йеюнума.

Ендоскопските (визуални) методи за диагностициране на синдрома на хронична дуоденална обструкция в комбинация с целева биопсия и хистологично изследване на биопсичен материал позволяват диагностицирането на дуоденална стаза; откриване и установяване на естеството на механични препятствия в лумена на дванадесетопръстника (голям жлъчен камък, безоар и др.); обмислете и хистологично потвърдете наличието на циркулярен рак на дванадесетопръстника, рак на голямата дуоденална папила; идентифицирайте мостове (мембрани), блокиращи лумена му; Болест на Крон на дванадесетопръстника, усложнена от неговата стеноза, както и компресия на лумена на дванадесетопръстника отвън.

Интрадуоденалното налягане се записва различни методи. Методът на подовата манометрия, който се извършва с помощта на апарат Waldmann, е прост и достъпен. Освен това се препоръчва да се извърши дуоденодебитометрия, която определя количеството течност, което преминава през катетъра в дванадесетопръстника за единица време (1 минута): колкото по-високо е интрадуоденалното налягане, толкова по-малък е обемът на течността, влизаща в дванадесетопръстника. Разработен е миниатюрен манометър (диаметър 2 mm), поставен в дисталния край на гъвкав катетър с дължина 1,5 m, под формата на измервателен накрайник, който функционира като чувствителен елемент на пиезорезистивен силициев проводник (чип). Проксималният край на катетъра има формата на адаптерна втулка и е свързан към биомонитор с електронен прибиращ се блок. Устройството непрекъснато записва налягането и подвижността в дванадесетопръстника, стомаха и йеюнума.

Електрогастродуоденографията се използва за оценка на двигателната функция на стомаха и дванадесетопръстника. Балонографският метод със силиконови тензодатчици и графичен запис на дуоденалните контракции е по-малко точен и тромав. За записване на мотилитета на дванадесетопръстника се използват също тензодатчици и електропотенциометри. Ежедневната pH-метрия на долната трета на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника ви позволява да определите промените в нивата на pH в горни секциистомашно-чревния тракт. Известен е радиотелеметричен метод за измерване на интракавитарното ниво на pH и налягането в различни отделистомашно-чревния тракт с помощта на свободно движещи се капсули, както и метода йономанометрия, който едновременно определя нивото на pH и налягането в стомаха и дванадесетопръстника.

Ултразвукът и компютърната томография могат да идентифицират патологични процеси в органите и тъканите около дванадесетопръстника. При лабораторна диагностикаопределяне на замърсяването на дванадесетопръстника с бактериална микрофлора; наличието на жлъчни киселини (>1-2 mg/ml) и термолабилна алкална фосфатаза в стомаха. Специални методи се използват за оценка на вегетативния и психически статус на пациенти със синдром на хронична дуоденална обструкция. Качеството на живот се определя с помощта на оригинален въпросник.

Принципи на лечение
От голямо значение при лечението на хронична дуоденална обструкция е диетата и спазването на строга, индивидуално подбрана диета. Необходимо е частично хранене (5-6 пъти на ден) на малки порции, предимно лесно смилаеми храни и ястия, обогатени с диетични фибри и витамини, както и достатъчно количество течност (1-1,5 литра на ден).

Важно е да се избягва консумацията на груби храни, кисели краставички, маринати и пушени храни, пържени и мазни храни, люти подправки (оцет, хрян, ряпа, горчица, черен пипер и др.). При вторични функционални форми на хронична дуоденална обструкция, усложняващи хода на хроничен холецистит и др., Диетата се предписва в рамките на таблицата за лечение № 5 или 5-p (панкреатична), а при язва на дванадесетопръстника - диета № 1 и нейните варианти. Със сигурност е необходимо да се откажат от лошите навици (тютюнопушене, злоупотреба с алкохол). Фармакотерапията е ефективна предимно при функционални форми на хронична дуоденална обструкция.

Патогенетично оправдано е предписването на прокинетици, които стимулират и нормализират моторно-евакуационната функция на хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника и йеюнума. Препоръчват се: метоклопрамид и домперидон, които са блокери на допаминергичните рецептори. От тях мотилиумът е за предпочитане, тъй като прониква слабо през кръвно-мозъчната бариера и следователно има малък ефект върху централните допаминергични структури. Дозата на церукал и мотилиум е 10 mg 3-4 пъти на ден, 4-6 седмици. IN напоследъке синтезиран нов прокинетичен агент - итоприд хидрохлорид - комбинирано лекарство, което има не само антидопаминергична, но и антихолинестеразна активност. Доза: 50-100 mg 3 пъти дневно; 8 седмици

В компенсираните и субкомпенсираните стадии на хронична дуоденална обструкция, когато се наблюдава тежка интрадуоденална хипертония, е препоръчително преди започване на лечение с прокинетици да се проведе кратък курс (3-5 дни) на приемане на миотропни спазмолитици или M1 3-холинергични блокери за намаляване на вътрелуменното налягане в дванадесетопръстника с последващо преминаване към лечение с прокинетици. В това отношение специално вниманиезаслужава дебридат - антагонист на опиатните рецептори, който действа върху енкефалинергичната регулаторна система, като упражнява модулиращ ефект върху двигателната функция на дуоденума и йеюнума при всички форми на двигателни нарушения. Доза: 100-200 mg 3 пъти дневно; 3-4 седмици

Като симптоматична терапия могат да се предписват съвременни антиациди, които не само неутрализират киселинното съдържание на стомаха, но и стимулират неговата евакуационна функция, като че ли го „помитат“.По-малко оправдано според нас е използването на Н2 рецепторни блокери ( ранитидин, фамотидин) и инхибитори протонна помпа(омепразол и неговите аналози). Някои автори предлагат лечение на хронична дуоденална обструкция с даларгин, синтетичен опиоиден пептид от групата на енкефалин, интравенозно или интрамускулно: 2 mg 2 пъти дневно, 10-14 дни.

Развитието на хронична дуоденална обструкция при соматизирана депресия оправдава предписването на Eglonil в такива случаи - атипичен антипсихотикс прокинетична активност: 50 mg 2-3 пъти дневно, 3-4 седмици, както и модерни балансирани антидепресанти.

При микробно замърсяване на дванадесетопръстника се предписва кратък курс на лечение (3-5 дни) чревни антисептици(Intetrix - 2 капсули 2 пъти дневно) или рифаксимин (200 mg 3 пъти дневно; 5-7 дни) последвано от приложение на пробиотици. При хронична дуоденална обструкция, усложнила хода на хроничния панкреатит, се препоръчват мултиензимни лекарства. В декомпенсирания стадий на хронична дуоденална обструкция е отбелязан ефектът от интрадуоденалното изплакване чрез специална дуоденална сонда с ниско минерализирана алкална минерална вода като Славяновская (Железноводск), но не повече от 4 пъти месечно.

Стимулирайте двигателно-евакуационната функция на дванадесетопръстника в декомпенсиран стадий на хронична дуоденална обструкция, но с помощта на звукови вълни, които се разпространяват добре в тъканите. Звуковата стимулация на мотилитета на дванадесетопръстника се извършва с помощта на апарат Fonokor-1 с оригинален дизайн, който генерира правоъгълни биполярни електрически трептения, които се усилват и преобразуват в звукови вълни(честота 2-3 kHz; интензивност на звуковия поток 0,57-0,73 W/cm2; амплитуда 60-100 децибела). Чрез излъчвателя, инсталиран в проекцията на дванадесетопръстника, звуковите вълни се предават на тялото на пациента. Сесиите се провеждат 2 пъти на ден; 8-10 дни. Извън екзацербацията при лечението на хронична дуоденална обструкция се използват специални комплекси от физиотерапия; апаратна физиотерапия, както и балнеолечение.

При вторични функционални форми на хронична дуоденална обструкция (пептична язва, хроничен холецистит и панкреатит и т.н.) се предписват фармакологични средства за лечение на основното заболяване, като го допълват симптоматична терапиясиндром на хронична дуоденална обструкция.

Органичните форми на синдрома на хронична дуоденална обструкция изискват в повечето случаи хирургично лечение за отстраняване на механичната обструкция в дванадесетопръстника и възстановяване на проходимостта на стомашно-чревния тракт.

В стадия на субкомпенсация се препоръчват дренажни операции: дуоденоеюностомия по Roux-en-Y в комбинация с мобилизиране на дуоденоеюналния възел и дисекция на белези, лигамента на Treitz и намаляване на дуоденоеюналния възел (операция на Strong). В декомпенсирания стадий най-често се извършват операции, насочени към спиране на преминаването на хранителния химус през дванадесетопръстника, в някои случаи в комбинация с антрумектомия по Roux-en-Y, мобилизиране на дуоденоеюналната връзка и прилагане на дуоденоеюнална анастомоза.

Синдромът на хроничната дуоденална обструкция е един от неотложните проблеми на гастроентерологията, чието решение изисква добре планирани многоцентрови съвместни изследвания на патофизиолози, терапевти и хирурзи. Само тогава ще бъде възможно да се обосноват и разработят ефективни методи за консервативно и хирургично лечение на синдрома на хронична дуоденална обструкция. Текущото състояние на проблема с хроничната дуоденална обструкция не може да ни задоволи, както се вижда по-специално от представения библиографски списък: той съдържа малко сериозни публикации през последните години, които биха могли да допринесат за неговото решаване.