Причину смерті хворих на системний амілоїдоз. Вторинний амілоїдоз нирок
Амілоїдоз - це захворювання, що характеризується системним ураженням паренхіматозних органів (щитовидної залози, легень, і нирок селезінки, печінки). Підсумком неправильного формування та надмірного накопичення в міжклітинному просторі складного низькомолекулярного, нерозчинного білка, або так званого білково-полісахаридного комплексу, служить склероз та атрофії в тканинах, і як наслідок призводить до недостатності органів.
Ця патологія щодо молода і була виявлена німецьким вченим Шлейденом М.Я. у 1983 р., який довів участь грубодисперсних білків у освіті амілоїду.
Етіологія
Причиною амілоїдозу підтипу АА (де А - амілоїд; А - мієлоїдний протеїн) служить тривало поточні захворювання в хронічної стадії: бронхоектатична хвороба, туберкульоз, ревматоїдний артрит, анкілозуючий спондилоартрит, остеомієліт. До групи ризику потрапляють особи віком від 40 років, а й діагностування в дитячому віціне винятком.
Діагностика та локалізація
ВАЖЛИВО! Своєчасна діагностика амілоїдозу скрутна. Діагноз підтверджується лише при взятті біопсійного матеріалу та за результатами гістологічного дослідження. Тому важливо звертати увагу на деталі анамнезу, а також докладно описати перебіг та послідовність проявів.
Характерною локалізацією для амілоїдозу є нирки і 85% печінка, ознакою якого можуть бути збільшення в розмірах селезінки та печінки, без розвитку цирозу у останнього.
Клінічний перебіг та основні її прояви
У розвитку вторинного амілоїдозу виділяють чотири стадії:
- прихований перебіг - захворювання практично не розпізнається. Виявляються незначні зміни в аналізах сечі у вигляді збільшення кількості лейкоцитів та зменшення її густини.
- протеїнурична стадія - тривалість цієї стадії становить від 2 до 8 років. Характеризується збільшенням білка у сечі до 2-4 г/л. Частота виникнення у 70% випадків.
- нефротична стадія - тривалість формування від 1 до 3-5 років. Починають розвиватися незворотні зміни. Клінічна картина відбивається у появі набряків, наростанні порушення білкового обміну, гіперхолестеринемії.
- термінальна стадія - і як наслідок тяжка ниркова недостатність з можливим летальним кінцем.
Лікування та прогноз для життя
На жаль, справді ефективного методу лікування на сьогоднішній день не існує. Прогноз життя залишається сумнівний, т.к. летальність та інвалідизація від амілоїдозу висока.
Консервативна терапія будується на трьох основних постулатах:
- пригнічення первинного фактора, що значно уповільнює прогресуючий розвиток захворювання.
- пригнічення синтезу білка грубодисперсного. Найбільш препаратом, що себе зарекомендував, вважається Колхіцин.
- симптоматична терапія.
УВАГА: не займайтеся самолікуванням та самодіагностикою. Своєчасне звернення та дотримання рекомендацій фахівців дозволяє вчасно діагностувати патологію, зменшуючи ризик розвитку інвалідності та летального результату.
Корисне відео - амілоїдоз, чим він небезпечний і як з ним боротися
Показано, що аспіраційна біопсія підшкірної жирової клітковини дозволяє діагностувати вторинний або спадковий амілоїдоз у 50-80% випадків, біопсія прямої кишки – у 50-75%. Особливо важливо, що біопсія цих органів найчастіше інформативна вже в протеїнурічній стадії. Отже, біопсія прямої кишки повинна проводитися у всіх неясних випадках протеїнурії, а також при ознаках неясного ураження кишечника, що особливо протікають з незрозумілою діареєю та/або меленою.
Проблема амілоїдозу вивчається протягом понад 100 років. Загадка цього захворювання, при якому можливе ураження будь-яких органів і тканин і, отже, виникнення різноманітної клінічної симптоматики, Залишається до кінця не розгаданою і донині. Свою назву хвороба отримала через те, що патологічна речовина, що утворюється в органах, нагадує крохмаль (внаслідок його здатності фарбуватись йодом). На даний час відомо, що при амілоїдозі в органах випадає особлива субстанція - амілоїд - аномальна еозинофільна білкова речовина, яка осаджується між клітинами різних тканин організму.
Амілоїд у тканинах з'являється або навколо колагенових волокон (периколагеновий амілоїдоз), або на базальних мембранах або навколо ретикулярних волокон (периретикулярний амілоїдоз).
Єдиної класифікації амілоїдозу не існує. В основу клінічної класифікаціїналежить його походження (табл. 1). В даний час прийнято розрізняти п'ять основних груп амілоїдозу: ідіопатичний (первинний), спадковий (генетичний), набутий (вторинний, реактивний), старечий та локальний. Перші чотири групи амілоїдозу є системними захворюваннями з переважним ураженням будь-якого органу.Хімічний склад амілоїду, його антигенні властивості при різних клінічних формахамілоїдозу неоднакові (табл. 2). Розрізняють два основні хімічні класи амілоїду: амілоїд, що складається з легких ланцюгів імуноглобуліну (AL-тип амілоїдозу), та амілоїд з неімуноглобулінових (АА-тип амілоїдозу).
| Типи амілоїду | Позначення | Білок-попередник | Вид амілоїдозу |
| Амілоїд з легких ланцюгів Ig | AL | Моноклональні легкі ланцюги (каппа чи ламбда) | 1) Ідіопатичний генералізований 2) При мієломі 3) Види локального |
| Амілоїд «А» | АА | Сироватковий білок ААS | 1) Вторинний 2) Періодична хвороба 3) Варіанти ідіопатичного |
| Амілоїд при сімейному амілоїдозі | AFP | Гомологічний преальбумін | Португальська та ін. типи сімейних |
| Амілоїд ендокринного походження | AE AEL AEP | Кальцитоніні інсулін глюкагон | Пухлини APUD-системи, що виділяють гормони або псевдогормони |
| Амілоїд при старечому амілоїдозі | AS ASc ASb | Невідомо | Старечий амілоїдоз, стареча деменція, хвороба Альцгеймера |
| Амілоїд у хворих, які перебувають на діалізі | АН | b 2 -мікроглобулін | Амілоїдоз хворих, які довго перебувають на діалізі |
| Амілоїд К | АК | Кератін | Шкірний: плями, папули, ліхеніфікація |
| Амілоїд при локальному амілоїдозі | АL | Невідомо | Локальний амілоїдоз шкіри |
Первинний амілоїдоз є хворобою, що є наслідком дисразії плазматичних клітин, що призводить до випадання в тканинах органів легких ланцюгів імуноглобулінів. У 90% хворих на амілоїдоз типу AL при імуноелектрофорезі сироватки в ній виявляють моноклональний білок. Однак клон змінених плазматичних клітин при цьому захворюванні значно меншого обсягу та активності, ніж при мієломі.
АА-амілоїд (амілоїд «А») має антигенну подібність із сироватковим білком (a 1-глобуліном), що з'являється в сироватці хворих із запальними захворюваннями. Це пов'язують з тим, що у гострій фазі запалення макрофаги продукують інтерлейкін-1, що призводить до синтезу в печінці білків. гострої фази, один із яких - сироватковий білок SAA - є попередником амілоїду А.
Первинний, або ідіопатичний, генералізований амілоїдоз, вперше описаний Уайлдом в 1886, являє собою генералізований процес з переважним ураженням того чи іншого органу або системи. Виділяють такі його клінічні варіанти: системний, кардіопатичний, нейропатичний, нефропатичний та ін. Домінуюча патологія може змінюватись протягом хвороби.
Вторинний амілоїдоз виникає на тлі тривалих хронічних поточних запальних захворювань (таких, як ревматоїдний артрит, туберкульоз, остеомієліт, неспецифічний виразковий коліт, при лімфогранулематозі, деяких пухлинах і т. д.). У більшості випадків клінічна картина пов'язана з ураженням нирок та хворі гинуть від хронічної ниркової недостатності (ХНН). Крім того, уражаються надниркові залози, печінка, селезінка і шлунково-кишковий тракт. Відповідно до цього деякі автори виділяють нефропатичний, епінефропатичний, печінковий та змішаний варіанти вторинного амілоїдозу.
Спадковий (генетичний, сімейний) амілоїдоз характеризується схильністю етнічних груп до цього захворювання, особливою географічною поширеністю форм цього амілоїдозу, наявністю цього захворювання у родичів однієї сім'ї.
Періодична хвороба (сімейна середземноморська лихоманка) — спадкова нефропатична форма амілоїдозу, що передається аутосомно-рецесивно (16 хромосома) через кілька поколінь сімей. Виявляється переважно у представників про стародавніх націй — насамперед у вірменів, арабів, євреїв-сефардів, хоча приблизно в 50% випадків сімейний анамнез може бути відсутнім. Клінічні прояви складаються з рецидивуючого серозного або фібринозного запаленнявісцеральних оболонок.
Всім формам властиво:
- виникнення переважно у ранньому дитинстві;
- хронічний перебіг із загостреннями та ремісіями;
- стереотипність нападів та їх доброякісність (після нападів болю
- зміни в органах зникають);
- єдність лабораторних показників;
- безуспішність лікування;
- розвиток амілоїдозу з переважним ураженням нирок;
- характерна динаміка ураження нирок із послідовною зміною стадій (преклінічної, протеїнучної, нефротичної, уремічної).
Хвороба протікає з нападами болю в животі, грудній клітці і т. д. Залежно від переважання симптоматики виділяють чотири типи хвороби: абдомінальний, торакальний, суглобовий, гарячковий. Хворих помилково оперують з приводу апендициту, холециститу, панкреатиту і т. д. При гістологічному дослідженні тканин (після операцій та біопсій) знаходять розширені капіляри з проліферацією адвентиції, лейко-лімфоцитарну інфільтрацію строми, випіт з великим вмістом. При повторних операціях знаходять спайки.
Захворювання до розвитку амілоїдозу нирок мало позначається на загальному станіхворих. Багато хто з них знає, що у них «вірменська хвороба», демонструють післяопераційні рубці. Передбачається, що в основі захворювання лежить порушення метаболізму катехоламінів — у хворих на сімейну середземноморську лихоманку поза нападом і під час нього підвищений рівень дофамін-b-гідроксилази, а в перитонеальній рідині у них знижена концентрація інгібітору С5а-фрагменту комплементу, що є фактором хемота. також може грати роль виникнення запалення під час нападу періодичної хвороби.
Вітчизняні дослідники вважають, що амілоїдоз при періодичній хворобі хоч і представлений амілоїдом типу «А», але це не ускладнення, а прояв тієї ж генетичної аномаліїщо сама хвороба. Доказом цього вважають наявність двох самостійних фенотипів хвороби: у випадках, що належать до першого фенотипу, захворювання починається з атак періодичної хвороби, а потім починається амілоїдоз, при другому фенотипі хвороба починається з амілоїдозу, потім приєднуються напади асептичного перитоніту, плевриту.
У той же час є сучасні дослідження, що показують, що за певного гаплотипу гена сімейної середземноморської лихоманки є можливість її перебігу без розвитку амілоїдозу. Амілоїдоз при періодичній хворобі має генералізований характер, але клініка його пов'язана в основному з ураженням нирок.
Інші форми спадкового амілоїдозу, що мають етнічну приналежність, значно рідше зустрічаються в Росії. Таким варіантом спадкового амілоїдозу є сімейний амілоїдоз, показаний Макклем і Уеллсом на прикладі сімейної династії англійських промисловців, але, мабуть, він може зустрічатися і в сім'ях інших національностей. У всіх 9 хворих з чотирьох поколінь сім'ї простежувалося захворювання, що починається в ранньому дитинстві з нападів лихоманки, що періодично повторюються. Крім лихоманки, у період нападу у хворих з'являлися уртикарна висипка у вигляді сверблячих, хворобливих червоних папул, набряк Квінке. Згодом напади частішали, збільшувалася їхня тривалість. До 20 років у членів цієї сім'ї виникала прогресуюча приглухуватість до повної глухоти. Надалі розвивався амілоїдоз нирок з усіма його проявами, а також амілоїдоз селезінки, печінки, надниркових залоз та інших органів.
1. Нейропатичний
|
Старечий амілоїдоз виявляють у людей похилого віку. Показано, що його виявляють більш ніж у 30% осіб віком від 60-70 років, більш ніж у 40% осіб віком від 70-80 років, приблизно у 80% осіб віком від 80-90 років. Амілоїдоз при цьому може бути генералізованим та локальним. У зв'язку з цим виділяють старечий системний (переважно кардіоваскулярний) амілоїдоз, старечий локальний (ізольований) передсердний, церебральний, аортальний, острівців підшлункової залози, передміхурової залози, насіннєвих бульбашок та старечий поліорганний амілоїдоз. Відкладення амілоїду в судинах серця, острівцях Лангерганса та амілоїдоз мозку (так звана тріада Шварца) у багатьох випадках зумовлюють старечу деградацію, хоча нерідко старечий амілоїдоз клінічно не виявляється, і відкладення амілоїду в цих органах знаходять лише на аутопсії.
Локальний амілоїдоз за складом амілоїду є гетерогенною групою. У вигляді вузликових утворень він може з'являтися в легенях, гортані, на шкірі, сечовому міхурі, мові і т.д. Ізольовані депозити амілоїду іноді знаходять у пухлинах APUD-системи, щитовидної залози. Подібні локальні формиамілоїдозу здатні визначати клінічну картину захворювання, наприклад, при локалізації в бронхіальному дереві, кишечнику.
Діалізний амілоїдоз (пов'язаний з діалізом амілоїдоз) в даний час став ускладненням хронічної ниркової недостатності хворих, які тривалий час перебувають на гемо- або перитонеальному діалізі. Основним компонентом фібрил при цій формі амілоїдозу є b 2 -мікроглобулін. Амілоїд відкладається у зв'язковому апараті зап'ясткового каналу, в кістках, викликаючи деструктивну артропатію з утворенням субхондральних ерозій та кіст. Лікування діалізного амілоїдозу полягає в хірургічному видаленніуражених тканин та симптоматичної терапії. Робляться спроби створення нових діалізних мембран, що не пропускають b2-мікроглобулін.
Клінічно значуще ураження нирок спостерігається в основному при вторинному (реактивному) амілоїдозі та при спадкових формах амілоїдозу, насамперед амілоїдозу, що виникає при періодичній хворобі. В обох випадках амілоїдоз відноситься до АА-типу. При первинному генералізованому амілоїдозі, хоча і є випадання амілоїду в ниркової тканини, хворі гинуть від серцевої недостатності або від інших причин, коли нефротичний синдром або хронічна ниркова недостатність не встигають розвинутися. Проте поява наростаючої протеїнурії при неясній недостатності кровообігу, що протікає з кардіомегалією, може навести на думку про діагноз первинного амілоїдозу, при цьому у багатьох випадках виявляється білок Бенс-Джонса в сечі. У деяких випадках первинного амілоїдозу швидко розвивається нефротичний синдром.
Нефротичний синдром є характерним проявомамілоїдозу нирок при середземноморській сімейній лихоманці. Якщо ж нефротичний синдром розвивається на тлі тривалого хронічного запального захворювання, наприклад, ревматоїдного артриту, то це є достовірною ознакоюприєднання реактивного амілоїдозу з ураженням нирок.
Насправді набрякам передує досить тривалий доклінічний період. Тому протягом амілоїдозу нирок виділяють кілька стадій, які різні автори називають неоднаково.
1. Доклінічна (латентна, безсимптомна) стадія, при якій амілоїд присутня в інтермедіарній зоні і під час прямих судин пірамідок розвивається набряк та осередки склерозу. Стадія триває 3-5 років і більше. У цей період при реактивному амілоїдозі переважають клінічні прояви основного захворювання (наприклад, гнійного процесу у легенях, туберкульозу, ревматоїдного артриту тощо).
2. Протеїнурична (альбумінурична) стадія — амілоїд з'являється насамперед у мезангії, у петлях капілярів, у пірамідах та кірковій речовині гломерул, у судинах. Розвиваються склероз та атрофія нефронів, гіперемія та лімфостаз. Нирки збільшені та щільні, матово-сіро-рожевого кольору. Протеїнурія на початку виражена помірно, може якийсь період бути навіть минущою, зменшуватися і збільшуватися, але потім стає стійкою (стадія протеїнурії, що перемежується). Деякі дослідники виділяють у цій стадії два періоди: селективної та неселективної протеїнурії. Тривалість стадії від 10 до 13 років.
3. Нефротична (набрякова, набряково-гіпотонічна) стадія - амілоїдно-ліпоїдний нефроз - амілоїд у всіх відділах нефрону. Є склероз та амілоїдоз мозкового шару, але кірковий шар без виражених склеротичних змін. Тривалість стадії віком до 6 років. Як у протеїнурічній, так і в нефротичній стадії нирки збільшені, щільні (велика сальна нирка). Клінічно ця стадія проявляється класичним нефротичним синдромом з усіма його ознаками: з розвитком масивної протеїнурії (із втратою білка з сечею понад 3-5 г на добу), гіпопротеїнемії з гіпоальбумінемією, гіперхолестеринемією, ліпідурією з набряками до ступеня анасарки. У сечовому осаді знаходять гіалінові, а з наростання протеїнурії — зернисті циліндри. Можливі мікро- та макрогематурія, лейкоцитурія без ознак пієлонефриту.
Нефротичний синдром при амілоїдозі відрізняється від такого при гломерулонефриті тим, що виникає після періоду тривалої протеїнурії, яка може бути не виявлена лікарем, що знижує цінність цієї ознаки. На відміну від гломерулонефриту для амілоїдозу більш характерний набряковий синдром, що протікає при нормальному або зниженому (у разі інфільтрації надниркових амілоїдів) артеріальному тиску. Проте в даний час відомо, що нефротичний синдром і при амілоїдозі може протікати з гіпертензією.
Однією з клінічних диференціально-діагностичних ознак амілоїдного ураження при нефротичному синдромі є системність ураження – виявлення поряд з протеїнурією та анасаркою збільшених лімфатичних вузлів, печінки та селезінки, а також ознак ураження кишечника.
За частотою ураження при вторинному (реактивному) амілоїдозі печінка займає третє місце після селезінки та нирок і уражається більш ніж у 90% випадків, при спадковому – у 50%. Для амілоїдного ураження печінки нехарактерна зміна біохімічних показників, крім збільшення лужної фосфатази, Іноді значного. Селезінка, як правило, збільшена через відкладення в ній амілоїду та портальної гіпертензії. Подібне поєднання – нефротичний синдром та значне збільшення печінки та селезінки при помірному ізольованому підвищенні лужної фосфатази, ознаки ураження шлунково-кишкового тракту – має наводити на думку про включення до діагностичного алгоритму амілоїдозу.
4. Уремічна (термінальна, азотемічна) стадія – амілоїдна зморщена нирка – зменшена у розмірах, щільна, з рубцями нирка. Хронічна ниркова недостатність мало відрізняється від такої при інших захворюваннях нирок. Вважається, що на відміну від гломерулонефриту, при якому настання ХНН, що протікає з поліурією, може призводити до хоча б часткового сходження набряків, при амілоїдозі азотемія розвивається на тлі низького артеріального тиску та нефротичного синдрому.
Клінічна картина дозволяє запідозрити амілоїдоз. Однак прижиттєва діагностикаамілоїдозу заснована на отриманні за допомогою біопсії та дослідженні гістологічного матеріалу різних органів і тканин з забарвленням конго-червоним або тіофлавіном.
Більш інвазивними є аспіраційна біопсія печінки, яка дозволяє діагностувати амілоїдоз, за даними різних авторів, від 50 до 95% і нирки, що інформативно у 85% випадків. При первинному генералізованому амілоїдозі, при якому відбувається переколагенове випадання амілоїду, більш інформативною може бути біопсія ясен або мови.
Препарати забарвлюють конго-червоним та/або тіофлавіном Т або S. Для типування АА- та AL-амілоїдозу гістологічні зрізи органів інкубують у розчині марганцевокислого калію. В результаті АА-білок втрачає спорідненість до конго-червоного, тоді як AL-білок немає. Крім того, AL-амілоїд піддається денатурації після фіксації формаліном, тоді як АА-протеїн не денатурується і тому виявляється иммунопероксидазним методом.
Лікування генералізованих форм амілоїдозу, що протікають з ураженням нирок, насамперед вторинного та амілоїдозу внаслідок періодичної хвороби, починають найчастіше на стадії нефротичного синдрому. Це пов'язано з тим, що їх діагноз майже завжди ставиться вже в період виражених набряків або навіть при нирковій недостатності, що починається. Незважаючи на це, одним із центральних завдань при вторинному амілоїдозі є вплив на основне захворювання - тобто активне терапевтичне або хірургічне лікування гнійних вогнищ або інфекційних процесів. У дієті, крім обмеження прийому хлориду натрію ( кухонної солі), пропонується обмежувати продукти, що містять казеїн. При симптоматичному лікуванні нефротичного синдрому та хронічної ниркової недостатності, як і при лікуванні цих синдромів, що виникають внаслідок ураження нирок іншого генезу, показані гіпотензивні, сечогінні препарати, корекція анемії тощо.
До специфічного лікування АА-амілоїдозу відносять застосування колхіцину. Досі достовірно не відомий механізм дії цього препарату — припускають, що він пригнічує синтез SAA-протеїну гепатоцитами. При періодичній хворобі, як сказано, колхицин здатний запобігати її атаки. При амілоїдозі нирок він зменшує протеїнурію і при своєчасному лікуванні здатний повністю виліковувати нефротичний синдром. Препарат може викликати нудоту, блювання, діарею (можлива компенсація за допомогою ферментних препаратів), випадання волосся (у цьому випадку призначають препарати кальцію), лейкопенію, тромбоцитопенію, висипання на шкірі. Тому колхіцин призначають у поступово наростаючому дозуванні (до 2 мг на добу), орієнтуючись на індивідуальну переносимість. Колхіцин приймають у разі успішного лікування та після зменшення або зникнення ниркових симптомів амілоїдозу, можливо, до кінця життя хворого.
Ще одним препаратом, що традиційно застосовується при амілоїдній нефропатії, є унітіол (2,3-димеркаптопропансульфонат натрію). Препарат пов'язує сульфгідрильні групи білків - попередників амілоїду і таким чином запобігає утворенню амілоїдних фібрил. Унітіол здатний уповільнювати та стабілізувати перебіг вторинного амілоїдозу нирок. До побічним явищампри його застосуванні можна віднести нудоту, запаморочення та тахікардію, тому збільшення дози виробляють поступово.
Для лікування вторинного амілоїдозу, що виникає на тлі ревматоїдного артриту, застосовують протизапальний препарат диметилсульфоксид (димексид), який протягом тривалого часу використовувався як зовнішній засіб. При амілоїдозі нирок він призначається у дуже малих дозах (1-5 мг) внутрішньо. Препарат випускається у флаконах у чистому вигляді та розводиться перед вживанням. Через можливість побічних проявів димексиду (нудота, блювання, алергічні висипи) концентрацію нарощують поступово, виходячи із переносимості хворим. Через неприємного запахуйого перед вживанням розмішують у персиковому чи іншому фруктовому соку. Є думка, що ефективність диметилсульфоксиду пов'язана не з його дією на амілоїд, а з його протизапальною дією на первинне захворювання(Насамперед на ревматоїдний артрит).
Підставою для застосування препаратів 4-амінохінолінового ряду для лікування амілоїдозу є їх інгібуючий вплив на синтез нуклеїнових кислот, гальмування утворення кислих мукополісахаридів, здатність стабілізувати клітинні та лізосомальні мембрани та пригнічувати активність деяких ферментів. З цієї групи препаратів в основному застосовують делагіл та плаквеніл. Обидва ліки застосовують довго. Так само як і при призначенні інших препаратів, при застосуванні 4-амінохінолінового ряду можливі побічна дія(нудота, пронос, шкірні зміни, психози, нейтропенія, в більш пізньому періоді- Помутніння рогівки з погіршенням зору). Скасування препарату, як правило, призводить до регресу вказаних явищ. Препарати даного ряду мають сенс застосовувати лише на ранніх стадіях амілоїдозу.
Тривала терапія сирою обсмаженою печінкою не має чіткого патогенетичного обґрунтування, проте відомий її позитивний вплив протягом вторинного амілоїдозу. Застосовують від 80 до 120 мг печінки щодня протягом 6 місяців – 1 року. Одним із ускладнень цього виду лікування є еозинофілія крові, тому має проводитися постійний моніторинг лейкоцитарної формули.
Основні принципи терапії АА-амілоїдозу нирок зібрані в табл. 4.
| 1. Лікування основного захворювання 2. Симптоматичне лікування нефротичного синдрому та/або ХНН (обмеження прийому кухонної солі, призначення сечогінних та гіпотензивних препаратів, переливання еритроцитів при анемії, корекція електролітних порушень тощо) 3. Дієта: білок - 60-70 г/добу. (1 г/1 кг маси тіла)
5. Унітіол- Починають з 3-5 мл 5%-ного розчину, доводять поступово до 10 мл/добу. Курс - 30-40 днів, повторюють курс 2-3 рази на рік 6. Диметилсульфоксид- 1-5%-ний розчин по 30-100 мл у фруктовому соку 7. Делагіл- 0,25 мг 2 рази на день 1-2 роки 8. Сира обсмажена печінка- 80-120 г/добу. |
Реактивний амілоїдоз та амілоїдоз при періодичній хворобі часто стають причиною смерті хворого від ХНН. Але перебіг основного захворювання багато в чому визначає прогноз реактивного амілоїдозу – часте загострення запального чи гнійного процесу, застосування кортикостероїдів різко прискорюють настання ХНН. Слід сказати, що не завжди смерть хворого на вторинний амілоїдоз викликана хронічною нирковою недостатністю. Описані хворі на реактивний амілоїдоз внаслідок ревматоїдного артриту, що померли через ураження кишечника від діареї з синдромом мальабсорбції.
У лікуванні хворих на ідіопатичний генералізований амілоїдоз, навіть при своєчасній постановці діагнозу, є великі труднощі. Прогноз у цих пацієнтів поганий — медіана виживання осіб із первинним системним амілоїдозомстановить менше 18 місяців з моменту діагностики. Лікування первинного системного амілоїдозу проводиться мельфаланом (0,25 мг/кг маси тіла на добу). В даний час показано, що виживання хворих на первинний системний амілоїдоз становить до кінця першого року 51%, п'ятого року — 16%, десятого — 4,7%, при цьому абсолютна більшість хворих, які прожили десять і більше років, отримували лікування алкілуючі засоби. В даний час робляться також спроби продовжити життя цих хворих за допомогою пересадки кісткового мозку.
Амілоїд: морфологічна характеристика
Амілоїд являє собою глікопротеїд, в якому глобулярні та фібрилярні білки скріплені полісахаридами. Ще в 1955 році Леттерер було показано, що амілоїд є сумішшю двох білків, один з яких нагадує глобуліни сироватки, а інший - колаген. Тяжкість і незворотність амілоїдозу пояснюється винятковою міцністю зв'язків білково-полісахаридних компонентів амілоїду між собою і з тими тканинними елементами, в які він випадає.
Морфологічно амілоїд складається з негілкуючихся стрічковоподібної форми фібрил (діаметром 7,5 нм і довжиною 800 нм) і періодичних паличок. Фібрили складаються з двох субфібрил діаметром 2,5 нм. Речовина амілоїду побудована з паралельних фібрил, що складаються з білка та нейтральних полісахаридів, переплетених перпендикулярними до них фібрилами з кислих мукополісахаридів. Періодичні палички становлять 5% усієї маси фібрил. Вони мають діаметр 10 нм та довжину 250 нм, складаються з пентагональних утворень і відрізняються за складом від фібрил. Періодичні палички за своїми властивостями близькі до a-глобулінів плазми.
Амілоїд характеризується спорідненістю до конго-червоного та флюоресцентних барвників, таких як тіофлавін. При фарбуванні конго-червоним амілоїд у поляризованому світлі має подвійне заломлення і на зрізах набуває зеленого світіння (позитивна анізотропія і дихроїзм — подвійне променезаломлення). Анізотропія амілоїду – це наслідок його впорядкованої структури. Після забарвлення тіофлавіном Т або S амілоїд набуває властивість флюоресціювати в ультрафіолетовому світлі.
Амілоїдоз- це рідкісне захворювання, при якому в органах та тканинах хворого накопичується аномальний протеїн (білок), званий амілоїдним білком.
Внаслідок відкладення цього білка порушується структура та функції уражених тканин.
Амілоїдоз - це серйозна загрозадля здоров'я, що може призводити до відмови життєво важливих органів та до смерті хворого.
Типи амілоїдозу.
Багато типів білків можуть призводити до формування амілоїдних відкладень, але кілька з них пов'язані з важким ураженням органів. Тип амілоїдного білка та місце його накопичення визначає тип амілоїдозу, яким хвора людина.Амілоїдні відкладення можуть з'являтися в окремих органах, або з усього організму.
Існують такі типи амілоїдозу:
1. Первинний (системний AL) амілоїдоз. Захворювання виникає з незрозумілої причини, але воно часто спостерігається у хворих на множинну мієлому (рак крові). Це найчастіша форма амілоїдозу. Поняття «системний» означає, що амілоїдоз вражає весь організм. Найчастіше уражаються нирки, серце, печінка, кишечник та деякі нерви. Форма AL викликається т.зв. "Амілоїдом легких ланцюгів" (тип протеїну).
2. Вторинний (системний АА) амілоїдоз. Цей тип є результатом інших хронічних захворювань, таких як ревматоїдний артрит, вовчак, туберкульоз, хвороба Крона, виразковий коліт та деякі види раку. Він найчастіше вражає селезінку, нирки, печінку, надниркові залози та лімфатичні вузли. АА - це тип протеїну, що викликає хворобу.
3. Сімейний, або спадковий ATTR-амілоїдоз (AF). Ця рідкісна форма хвороби передається у спадок. ATTR означає «амілоїдний транстиретиновий білок», який відповідає за виникнення сімейного амілоїдозу.
Деякі форми амілоїдних відкладень, як показують сучасні західні дослідженнятакож пов'язані з хворобою Альцгеймера. Тим не менш, мозок досить рідко уражається амілоїдозом.
Чинники ризику амілоїдозу.
Встановлено, що чоловіки хворіють на амілоїдоз частіше жінок. Ризик амілоїдозу підвищується про міру старіння людини.Амілоїдоз частіше розвивається у хворих з останньою стадієюзахворювань нирок, що знаходяться на діалізі довгий час. Це явище спричинене накопиченням бета-2-мікроглобуліну в крові. Діаліз-індукований амілоїдоз більш характерний для дорослих хворих, які перебувають на діалізі більше 5 років.
Симптоми амілоїдозу.
Симптоми амілоїдозу часто важко визначити. Вони можуть відрізнятися, залежно від типу амілоїдного білка і місця його відкладення в тілі. Важливо, що симптоми, наведені нижче, можуть спостерігатися при багатьох інших захворюваннях. Диференціювати амілоїдоз – нелегке завдання для кваліфікованих лікарів.Симптоми амілоїдозу можуть включати:
1. Зміни кольору шкіри.
2. Глинисте забарвлення стільця.
3. Підвищена стомлюваність.
4. Загальна слабкість.
5. Почуття тяжкості у животі.
6. Болі у суглобах.
7. Анемія.
8. Задишка.
9. Набряклість мови.
10. Оніміння кінцівок.
11. Слабке стиснення руки.
12. Втрата ваги.
Серцевий амілоїдоз.
Амілоїдний білок відкладається у серцевому м'язі. Це порушує еластичність тканин, послаблює серцеві скорочення та впливає на ритм серця.
Захворювання проявляється серцевою недостатністю (СН) – серце не в змозі качати об'єми крові, необхідні для нормального кровопостачання тіла.
Ця форма амілоїдозу проявляється такими симптомами:
1. Задишка, навіть у спокої.
2. Нерегулярне серцебиття (аритмія).
3. Ознаки СН – набряклість, слабкість, нудота та ін.
Нирковий амілоїдоз.
Нирки мають фільтрувати токсини з крові. Амілоїдні відкладення в нирках ускладнюють функціонування нирок. Коли падає фільтруюча здатність нирок, рідина та небезпечні токсини накопичуються в організмі (ниркова недостатність).
При нирковому амілоїдозі можуть бути такі симптоми:
1. Набряки, спричинені накопиченням рідини.
2. Високий рівень білка в сечі (протеїнурія).
Шлунково-кишковий амілоїдоз.
Амілоїдний білок накопичується в шлунково-кишковому тракті, уповільнюючи м'язові скорочення та роботу кишківника. Це погіршує травлення.
Якщо амілоїд накопичується в шлунково-кишковому тракті, це може виявлятися такими симптомами:
1. Поганий апетит.
2. Пронос (діарея).
3. Нудота та блювання.
4. Біль у шлунку.
5. Втрата ваги.
Залучення печінки може призводити до збільшення печінки, накопичення рідини в організмі та аномальних змін у печінкових тестах.
Амілоїдна нейропатія.
Амілоїд може пошкоджувати нерви, що йдуть від спинного та головного мозку до органів ( периферичні нерви). Периферичні нерви несуть сигнал від центральної нервової системи до різних ділянок тіла. Наприклад, периферичні нерви дають можливість відчувати свербіж у кінчику пальця, або опік долоні.
Якщо амілоїдоз вражає периферичні нерви, це виявляється такими симптомами:
1. Проблеми з рівновагою.
2. Порушення контролю над сечовипусканням та дефекацією.
3. Порушення виділення поту.
4. Поколювання та слабкість у м'язах.
5. Запаморочення в положенні стоячи, викликане проблемами з регулюванням артеріального тиску.
Крім всього, сказаного вище, амілоїдоз може також уражати легені, шкіру, селезінку та інші органи, викликаючи відповідні симптоми.
Діагностика амілоїдозу.
Лікар повинен провести уважний фізичний огляд та вивчити історію хвороби, щоб помітити підозрілі ознаки, які можуть вказувати на амілоїдоз. Як уже говорилося, ці ознаки не специфічні, і можуть говорити про багато інших захворювань.Немає певного аналізу крові, який дозволяє виявити амілоїдоз. Тонка лабораторна методика, яка називається електрофорезом вільних легких ланцюгів, дозволяє виявити ранні ознаки наявності деяких амілоїдних протеїнів.
Чи варто говорити, що далеко не всі медичні установи можуть провести такі аналізи?
Біопсія необхідна для того, щоб підтвердити діагноз та визначити специфічний тип амілоїдного білка, який спричинив хворобу. Зразок тканини можна взяти з рота, прямої кишки, внутрішніх органів.
При підозрі на наявність сімейного (спадкового) амілоїдозу лікар може призначити генетичний аналіз. Лікування спадкового амілоїдозу залежатиме від особливостей хвороби.
Також лікар може призначити безліч аналізів крові, сечі, сканування тіла з метою визначити ушкодження тих чи інших органів та тканин внаслідок хвороби.
Лікування амілоїдозу.
Не існує радикального лікування амілоїдозу.Лікар може призначити лікування придушення вироблення амілоїдного білка, а також підтримуючу терапію для нормалізації функцій пошкоджених органів. Якщо амілоїдоз пов'язаний з іншим захворюванням, то лікування має бути націлене і на це захворювання.
Конкретна схема лікування залежатиме від типу амілоїдозу та органів, які залучені до патологічний процес.
Можливі варіанти лікування:
1. Лікування стовбуровими клітинами допомагає видалити речовини, які призводять до накопичення амілоїду у хворих на первинний AL-амілоїдоз, у яких пошкоджено не більше двох важливих органів.
2. Хіміотерапевтичні засоби використовуються для лікування інших пацієнтів із первинним AL-амілоїдозом.
3. Потужні протизапальні засоби (кортикостероїди) використовуються для лікування вторинного AA-амілоїдозу.
4. Пересадка печінки може зупинити хворобу у пацієнтів із спадковою формою амілоїдозу.
5. Пересадка нирок і серця може бути рекомендована при серйозне пошкодженняцих життєво важливих органів.
Інші методи боротьби з симптомами амілоїдозу можуть включати:
1. Сечогінні засоби видалення надлишку рідини з організму.
2. Компресійні панчохи для полегшення набряку нижніх кінцівок.
3. Спеціальна дієта, особливо при шлунково-кишковому амілоїдозі.
Прогноз амілоїдозу.
Амілоїдоз може бути смертельним, особливо у разі ураження нирок або серця. Рання діагностика та правильне лікування дуже важливі для підвищення виживання. За відсутності лікування багато пацієнтів помирають протягом двох років після встановлення діагнозу.Дослідники продовжують вивчати, чому деякі типи викликають хворобу і як можна зупинити формування амілоїдних білків. Ведуться масштабні наукові роботи зі створення нових ліків від амілоїдозу.
На Заході багато, здавалося б, безнадійних хворих можуть отримати можливість брати участь у клінічних випробуваннях новітніх препаратів, причому багато хто з них допомагає продовжити життя таким хворим.
Костянтин Моканов
Амілоїдоз - складне в діагностиці та лікуванні захворювання, при якому досить часто дають несприятливий прогноз. Існує багато різних типів хвороби, але найбільш відомими є первинний та вторинний амілоїдоз. При визначенні патології на ранній стадії розвитку можлива позитивна відповідь на терапію.
Амілоїдоз - розлад білкового обміну, що супроводжується відкладенням у різних тканинах та органах специфічного білка, званого амілоїдом. Клінічні прояви залежать від типу захворювання та в основному визначаються як змінні.
Група системних порушень під назвою "амілоїдоз" включає близько 30 різних типів, що відрізняються між собою специфікою білкових розладів. Чотири найбільш відомі - AL-амілоїдоз, AA-амілоїдоз, AF-амілоїдоз, AH-амілоїдоз.
Діагноз може бути поставлений щодо білка в сечі або наявності порушень з боку внутрішніх органів без будь-якої причини. Підтверджується захворювання на біопсію тканин. Терапія в основному спрямована на зменшення концентрації аномального білка або причину, що спричинила захворювання.
Відео: Що таке амілоїдоз, чим він небезпечний, як з ним боротися?
Опис
Амілоїдоз - системний розлад, який підрозділяється на кілька типів, що класифікуються як первинні, вторинні або сімейні (спадкові).
- Первинний амілоїдоз (AL ) є найбільш поширеним типом системного амілоїдозу. AL є результатом аномалії (дискразії) плазматичних клітин (типу лейкоцитів) у кістковому мозку та тісно пов'язана з множинною мієломою.
- Вторинний (АА) амілоїдоз у своєму розвитку ґрунтується на визначенні запального білкового сироваткового амілоїду. Нерідко поєднується з хронічним запальним захворюванням, таким як ревматичні захворювання, середземноморська сімейна лихоманка, хронічне запальне захворювання кишечника, туберкульоз або емпієма.
- Сімейний амілоїдоз - це рідкісний тип амілоїдозу, спричинений аномальним геном. Існує кілька аномальних генів, які можуть викликати розвиток патології, але найпоширеніший тип спадкового амілоїдозу називається АТТР, що викликається мутаціями у транстиретині (ТТР).
- Сенільний амілоїдоз , В якому аномальний білок отриманий з динатного (нормального) транстиретину, є повільно прогресуючим захворюванням, що вражає серцевий м'яз у людей похилого віку.
Амілоїдні відкладення можуть іноді виникати ізольовано без ознак системного захворювання. Наприклад, сюди відноситься одиничне ураження сечового міхура або амілоїдоз трахеї - найпоширеніші типи ізольованого амілоїдозу.
Пов'язаний з діалізом бета2-мікроглобулін амілоїдоз - це тип системного амілоїдозу, що виникає у людей, яким тривалий час проводився видалення накопичених токсинів або відходів з крові шляхом механічної фільтрації. Ця форма амілоїдозу, також відома як ABM2 (амілоїд, пов'язана з бета-2m-білком), виникає через агрегацію бета2-мікроглобуліну, типу амілоїдного білка, який очищається в нормально функціонуючій нирці. Пов'язаний з діалізом бета2-мікроглобуліновий амілоїдоз також зустрічається у пацієнтів з нирковою недостатністю наприкінці перебігу хвороби. При цьому хвороба не виявляється у людей з нормальною або помірно зниженою нирковою функцією або пацієнтів після ниркової трансплантації.
Ознаки
Амілоїдоз зазвичай є багатосистемним захворюванням, що призводить до широкого спектру. клінічних проявів. Отже, пацієнт може спостерігатися у кількох фахівців, найчастіше у нефролога, кардіолога чи невролога. У більшості пацієнтів спостерігається ураження кількох органів, тому нерідко виявляється комбінація ознак, представлених нижче, і при їх появі має виникнути підозра на амілоїдоз:
- Нирки- найчастіше уражаються при AL, AA та деяких рідкісних спадкових формах амілоїдозу, але рідко виникає при сімейних формах, спричинених мутаціями транстиретину. Надмірна кількість білка у сечі (протеїнурія) є звичайним проявом ураження нирок і нерідко протікає важко, що призводить до нефротичного синдрому. Амілоїд викликає надлишок сечовини та інших азотистих відходів у крові (прогресуюча азотемія) і є початковим проявомниркової хвороби. Аномальне накопичення рідини (набряк), особливо ніг та живота, за відсутності серцевої недостатності є ознакою нефротичного синдрому. Також наявність надлишкового холестерину в крові (гіперхолестеринемія) може досягати глибокого ступеня вираженості. Нирки при амілоїдозі зменшуються в розмірах, бліднуть і стають важчими, але при амілоїдозі зазвичай спостерігаються великі бруньки. Додатково може визначатися висока кров'яний тиск(Гіпертонія) та тромбоз ниркової тканини. Амілоїд може накопичуватися в інших частинах сечостатевої системи, наприклад, у сечовому міхурі або сечоводах.
Відео: Олена Малишева. Амілоїдоз нирок
- Серце. При амілоїдозі часто уражається серцева тканина. Амілоїдна інфільтрація серця призводить до потовщення стінки шлуночків та розвитку серцевої недостатності. Швидко прогресуюча застійна серцева недостатність з товстими стінками шлуночків є класичною картиною амілоїдозу серця. Міокард незмінно уражається при старечому амілоїдозі, ТТР-амілоїдозі і майже ніколи не бере участі у вторинному амілоїдозі. Загальні симптомиамілоїдозу серця включають:
- збільшене серце (кардіомегалія);
- нерегулярне серцебиття (аритмії);
- шуми у серці;
- аномалії серця, які спостерігаються на електрокардіографії (наприклад, низький вольтаж зубців).
Застійна серцева недостатність є найпоширенішим ускладненням амілоїдозу. Вузликові відкладення амілоїду можуть бути присутніми на оболонці, яка оточує серце (перикард), та на внутрішньому шарі камер серця або його клапанів (ендокард).
- Нервова система. Хоча нейропатія менш поширена, ніж ниркова або серцева недостатність, вона може становити значну проблему при амілоїдозі. Досить часто зустрічається при амілоїдозі AL. Невропатія часто буває безболісною та сенсомоторною за своєю природою, хоча нейропатичний біль може бути іноді значним. Із симптомів може визначатися:
- сенсорна нейропатія з онімінням і поколюванням у ногах, яка прогресує по ногах і зрештою переходить на верхні кінцівки;
- рухова нейропатія з втратою руху, що починається в ногах і поширюється нагору.
Синдром кистьового тунелю зазвичай спостерігається не через пряму участь нерва, а, швидше, при інфільтрації м'яких тканин, що сприяє стисканню нерва. При сімейному амілоїдозі периферична нейропатія часто супроводжується вегетативною нейропатією, що характеризується діареєю та зменшенням кількості поту (гіпогідроз), раптовим зниженням артеріального тиску, коли пацієнт встає (постуральна гіпотонія), а у чоловіків – еректильної дисфункції.
Постуральна гіпотензія може бути глибокою і призводити до повторних непритомних (синкопальних) епізодів. Системний амілоїдоз не пов'язаний з центральною нервовою системою та хворобою Альцгеймера.
- Органи травлення. Амілоїдоз може впливати на печінку та селезінку. Поразка останнього органу підвищує ризик його травматичного розриву. Поразка печінки поширена при амілоїдозі AL. Також трапляється при амілоїдозі АА, але не спостерігається при сімейному амілоїдозі ТТР. Найчастіше причетність печінки є безсимптомною. Найбільш помітними ознаками є
- збільшена печінка (гепатомегалія);
- збільшена селезінка (спленомегалія).
Як правило, ураження амілоїдом печінки супроводжується підвищенням ферментів (особливо лужної фосфатази) та інших функцій органу, які нерідко виявляються на ранній стадії. Як правило, функція печінки не істотно впливає на перебіг хвороби на пізніх стадіях. Підвищення білірубіну є несприятливою ознакою і може віщувати печінкову недостатність.
Амілоїдне накопичення у шлунково-кишковому тракті може призвести до відсутності руху (рухливості) стравоходу, а також тонкої та товстої кишки. Також можуть спостерігатися:
- мальабсорбція;
- виразка;
- кровотеча;
- слабка шлункова активність;
- псевдообструкція шлунково-кишкового тракту;
- втрата білка;
- діарея.
- Шкірачасто уражається при первинному амілоїдозі. Періорбітальна пурпура є результатом крихкості капілярів і може з'являтися після кашлю, чхання або напруження під час руху кишечника. Нерідко пурпурові ураження можуть виникати після таких простих дій, як тертя повік. Інфільтрація м'яких тканин викликає макроглосію та захриплість голосу, хоча дослідження голосових зв'язокможе виявити порушення. Ушкодження шкіри іноді добре помітні або настільки незначні, що для їхньої діагностики потрібне використання мікроскопа.
Воскоподібні папульозні ураження можуть з'являтися на обличчі та на шиї. Вони також нерідко зустрічаються під пахвами (пахвової областю), поблизу ануса та в паху. Інші області, які можуть бути порушені - це слизові області, вушний канал і мова. Також може бути:
- припухлість;
- крововиливи під шкірою (пурпура);
- випадання волосся (алопеція);
- запалення мови (глосит);
- сухість у роті (ксеростомія).
- Дихальна система.Проблеми з респіраторною системою, пов'язані з амілоїдозом, часто розвиваються паралельно із серцевими порушеннями. При локалізованій формі амілоїдозу дихальні шляхи можуть бути заблоковані амілоїдними відкладеннями в носових пазухах, гортані, трахеї та бронхіальному дереві. Збір рідини у плевральному просторі (плевральний випіт) досить часто зустрічається у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю через амілоїдоз. Великі рецидивні плевральні випоти, непропорційні ступеня серцевої недостатності, вказують на плевральний амілоїдоз.
Артропатії виникають при амілоїдозі через накопичення амілоїдних відкладень у синовіальних мембранах. Це відбувається при амілоїдозі AL та іноді при діалізному амілоїдозі. Також у патологічний процес можуть залучатися суглобові хрящі або синовіальна мембрана та рідина. Симптоми подібні до симптомів ревматоїдного артриту.
Амілоїдні відкладення в м'язовій тканині можуть викликати слабкість у м'язах та м'язові зміни(псевдоміопатії). Симптоми амілоїдозу також нерідко виявлятимуться при кровотечах. Це може бути результатом дефіциту певних факторів зсідання крові або невеликих амілоїдних відкладень у кровоносних судинах усередині шкіри.
Причини
Амілоїдоз викликаний аномальними білками, що сприяє утворенню фібрил в одному або декількох органах, системах або м'яких тканинах. Ці скупчення білка називаються амілоїдними відкладеннями, які здатні викликати прогресуюче порушення та повну дисфункцію потерпілого органу. Зазвичай білки руйнуються приблизно з тією ж швидкістю, що й виробляються, але надзвичайно стабільні амілоїдні відкладення осаджуються швидше, ніж відбувається їхнє руйнування.
Причиною первинного амілоїдозу (AL) зазвичай є дисклазія плазматичних клітин, набута аномалія плазматичних клітин у кістковому мозку із заснуванням аномального білка. Зазвичай утворюється надмірна кількість білка, що накопичується в тканинах організму у вигляді амілоїдних відкладень.
Вторинний амілоїдоз (АА ) викликаний запальним процесом, який є частиною основного захворювання. Приблизно 50% людей з вторинним амілоїдозом мають ревматоїдний артрит як основне захворювання.
Сімейний амілоїдоз викликається аномаліями в гені одного з кількох конкретних білків. Найбільш поширена форма спадкового амілоїдозу викликана аномалією (мутацією) у гені для транстиретину. Повідомлялося про більш ніж 100 різних мутацій у транстиретині, і найбільш поширена мутація була названа V30M. Мутації TTR здебільшого пов'язані з амілоїдозом, який вражає різні системи органів. Рідко мутації в генах білків, які викликають амілоїдоз, є афільний ланцюг фібриногену А, аполіпопротеїн А1 і А2, гельсолін і цистатин С.
Усі спадкові амілоїдози пов'язані з аутосомно-домінантним типом успадкування. Більшість генетичних захворюваньвизначаються за статусом двох копій гена, отриманого від батька, та одного від матері. Домінантні генетичні розлади виникають, коли потрібна лише одна копія аномального гена, щоб спричинити конкретне захворювання. Аномальний ген може бути успадкований від будь-якого з батьків або може бути результатом нової мутації (зміни гена) у постраждалої людини.
Ризик передачі аномального гена від потерпілого батька до потомства становить 50% за кожної вагітності. Ризик однаковий для чоловіків та жінок. Однак не кожна людина, яка отримує ген, зрештою здатна захворіти на амілоїдоз.
Точна причина амілоїдозу бета2-мікроглобуліну, пов'язаного з діалізом, не повністю зрозуміла. Нормально функціонуюча нирка може очиститись від амілоїдного білка, бета2-мікроглобуліну. У деяких пацієнтів із тривалим діалізом або при безперервному амбулаторному перитонеальному діалізі нездатність нирок нормально функціонувати призводить до аномального утримання та накопичення білка бета2-мікроглобуліну. У деяких людей з нирковою недостатністю наприкінці стадії також розвивається ця форма амілоїдозу.
Діагностика
Діагноз амілоїдозу підозрюється після детального вивчення історії хвороби та клінічної картиниале потрібно проведення біопсії м'язів, кісток або жирової тканини для підтвердження наявності амілоїду.
Якщо хвороба підозрюється за клінічними ознаками, біопсія залученого органу дасть самий достовірний результат. Біопсійний матеріал досліджують мікроскопічно і фарбують барвником, який називається конго-червоним. Коли діагноз амілоїдозу діагностується при біопсії тканини, проводиться широке обстеження хворого, що дозволяє визначити, які органи торкнулися.
Як тільки за допомогою біопсії тканини визначено амілоїд, необхідно встановити тип захворювання. При амілоїдозі AL проявляється дисразія плазматичних клітин, що виявляються в 98% випадків. У 2% випадків В-клітинна лімфома ідентифікується як причина AL.
Конкретні тести, які використовуються для встановлення діагнозу типу амілоїдозу AL, наступні:
- білковий електрофорез крові та сечі;
- біопсія кісткового мозку з імунохімічним забарвленням плазматичних клітин;
- безклітинний аналіз легкого ланцюга
Діагноз AL амілоїдозу підтверджується наявністю періорбітальної пурпури, яка є результатом крихкості капілярів, або макроглосії (збільшена мова).
Діагноз спадкового амілоїдозу TTR можна підтвердити, виконавши молекулярно-генетичне тестування що визначає мутації в гені TTR за зразком крові За відсутності мутацій транстиретину можуть бути дуже рідкісні форми сімейного амілоїду.
Якщо пацієнт є людиною похилого віку з клінічно ізольованою серцевою недостатністю, найбільш вірогідним діагнозом є старечий системний амілоїдоз. Це стан, у якому дистрофічний (нормальний) транстиретин осаджується у серці.
Специфічне імунофарбуванняе(наприклад, імуноглоточна електронна мікроскопія) доступно у спеціалізованих центрах і є високо специфічним тестом для визначення типу амілоїду.
У складних діагностичних випадках мас-спектрометрія здатна точно визначати молекулярну структуруАмілоїдні відкладення - ця техніка використовується все частіше.
Метод, званий скануванням радіоактивної міченої сироватки амілоїду Р , доступний у кількох центрах Європи, які спеціалізуються на амілоїдозі. Цей тест використовується контролю накопичення амілоїдних відкладень.
У осіб з тривалим діалізом або нирковою недостатністю на кінцевій стадії можуть проводитися лабораторні тести, які дозволять проаналізувати зразки крові чи сечі виявлення підвищеного рівня білка B2M.
Стандартна терапія
Стратегія лікування залежить від типу амілоїдозу та клінічного стану хворого. При амілоїдозі AL причиною є аномальна лейкоцитарна клітина (як правило, плазмова клітина), і тому основою терапії цього типу амілоїдозу є хіміотерапія, спрямована на викорінення цих клітин.
Протягом багатьох років використовувалися мелфалан і дексаметазон з пероральним або внутрішньовенним шляхом введення, які нерідко поєднуються з аутологічною підтримкою стовбурових клітин.
Обидва препарати однаково ефективні, але лікування та побічні ефекти різні. Висока доза мелфалану за допомогою стовбурових клітин - це курсове лікування, яке часто включає 2-3-тижневе перебування в лікарні та кілька місяців відновлення. Використання пероральної формимелфалана щомісячними курсами менш токсично, але пов'язано з більш високим ризикомрозвитку лейкемії
Більш нові препарати, активні щодо множинної мієломи (інше захворювання аномальних плазматичних клітин), такі як бортезоміб або леналідомід, також дуже ефективні щодо AL і, як було доведено, дають деяку перевагу пацієнтам з рецидивним захворюванням. Часто ці препарати включаються до попереднього лікування.
В даний час більшість пацієнтів, які не використовуються мелфалан з високою дозою за допомогою стовбурових клітин, отримують авангардну терапію. Комбінація бортезомібу, циклофосфаміду та дексаметазону пов'язана з хорошою переносимістю та швидкими відповідями. Лікування амілоїдозу для будь-якого хворого має бути складено персонально з урахуванням особливостей ситуації.
Два найбільш важливі фактори довготривалого виживання з AL – це наявність/ступінь ураження серця та гематологічна відповідь на терапію.
Існує кілька нових ліків, призначених для стимуляції резорбції амілоїду з уражених органів. Їхнє застосування може забезпечити здатність лікувати хворі органи безпосередньо. Найбільш просунутий із цих досліджень - з NEOD001, який показав деяку користь для пацієнтів, чия основна хвороба клітин плазми вже лікувалася. В даний час метод вивчається у поєднанні з терапією на основі бортезомібу у початковій стадії.
Підтримуюча терапіяя (лікування застійної серцевої недостатності, увага до харчування, лікування вегетативної нейропатії і т. д.) є дуже важливим елементом лікарського впливу. Враховуючи складність захворювання, рекомендується, щоб лікування проводилося у спеціалізованому центрі з амілоїдозу або, принаймні, хворий повинен пройти початкову оцінку в такому медичному закладі з продовженням лікування за місцем проживання.
Сімейний амілоїдоз усувається, якщо це можливо, видалення першопричини аномальної ТТР-продукції. Оскільки домінуючим джерелом є печінка, трансплантація органу в даний час є кращим вибором у ретельно відібраних пацієнтів, хвороба яких знаходиться на допустимих стадіях розвитку. Тафамідіс – препарат, нещодавно схвалений для терапії сімейної амілоїдної полінейропатії. Ці ліки тестуються у поточних випробуваннях для інших форм захворювання. Патисиран і ревусиран також тестують щодо ATTR форму амілоїдозу, при цьому орієнтація спрямована на зниження рівнів TTR, який утворює амілоїд.
«Амілоїдоз» — термін, що поєднує групу захворювань, що відрізняються великою різноманітністю клінічних проявів та характеризуються позаклітинним відкладенням нерозчинних патологічних фібрилярних білків в органах та тканинах. Вперше ця патологія була описана XVII в. Боне - сагова селезінка у хворого з абсцесом печінки. У ХІХ ст. Вірхов застосував ботанічний термін «амілоїд» (від грец. amylon - крохмаль) для опису позаклітинного матеріалу, виявленого в печінці при аутопсії, оскільки вважав, що він близький за структурою до крохмалю. Згодом було встановлено білкову природу відкладень, проте термін «амілоїд» зберігся до нашого часу.
У 20-ті роки. XX століття Бенхольд запропонував фарбувати амілоїд конго-червоним, потім було виявлено ефект подвійного променезаломлення в поляризованому світлі — зміна цегляно-червоного забарвлення на яблучно-зелене. У 1959 р. Коген та Калкінс за допомогою електронної мікроскопії встановили фібрилярну структуру амілоїду.
Еволюцію зазнали і клінічні уявлення про амілоїдоз: Рокитанський у 1842 р. встановив зв'язок «сальної хвороби» з туберкульозом, сифілісом, рикетсіозами; Вілкс в 1856 р. описав «жирні органи» у хворого, який не мав жодних супутніх захворювань; Аткінсон у 1937 р. виявив амілоїдоз у пацієнтів з мієломною хворобою. Виділено були старечі (Сойка, 1876) і спадкові (Андраде, 1952) форми захворювання, амілоїдоз поділяли на генетичний, первинний і вторинний, і, нарешті, в 1993 р. була прийнята класифікація ВООЗ, побудована на специфічності основного фібриляру.
У нашій країні великий внесок у розвиток уявлень про амілоїдоз внесли Є. М. Тареєв, І. Є. Тареєва, В. В. Сєров. Величезна роль у вивченні первинного та генетичних варіантів амілоїдозу та періодичної хвороби належить О. М. Виноградовій, чиї монографії, видані у 1973 та 1980 рр., не втратили своєї актуальності і в наші дні.
В даний час амілоїдоз прийнято клінічно розділяти на системні та локальні форми. Серед системних форм, залежно від складу фібрилярних відкладень, виділяють чотири типи ( ).
До локальних форм амілоїдозу в даний час відносять хворобу Альцгеймера (A-бета, фібрили складаються з β-протеїну, що відкладається в головному мозку), амілоїдоз острівців підшлункової залози, можливо, має патогенетичний зв'язок з діабетом 2 типу, амілоїдоз ендокринних пухлин, амілоїдні пухлини шкіри, назофарингеальній ділянці, сечового міхура та інші рідкісні види.
AL-амілоїдоз
Розвиток AL-амілоїдозу можливий при мієломній хворобі, хворобі Вальденстрему, В-клітинних лімфомах, і він може бути ідіопатичним при первинному амілоїдозі. Усі ці варіанти об'єднані загальним патогенезом, первинний амілоїдоз представляє найбільшу складність для розпізнавання у зв'язку з відсутністю явних ознак гематологічного захворювання, тому саме на цій формі варто докладно зупинитися.
При первинному амілоїдозі, доброякісній плазмоклітинній дисразії, спорідненій множинні мієломи, аномальні клони плазматичних клітин кісткового мозку продукують амілоїдогенні імуноглобуліни. Деякі амінокислоти в варіабельних ділянках легких ланцюгів цих імуноглобулінів займають незвичайну позицію, що призводить до їх нестабільності та обумовлює схильність до фібриллогенезу. У хворих з первинним амілоїдозом вміст плазматичних клітин у кістковому мозку підвищено до 5-10% (в нормі їх менше 4%, при мієломній хворобі - більше 12%), і вони продукують певний ізотип легких ланцюгів імуноглобулінів, що переважає при імуногістохімічному. Вільні моноклональні легкі ланцюги переважаючого лямбда- або (рідше) каппа-ізотипу визначаються в крові та сечі, але вміст їх нижчий, ніж при мієломній хворобі.
Клінічна картина первинного амілоїдозу різноманітна і визначається переважним залученням до патологічного процесу тих чи інших органів - серця, нирок, нервової системи, шлунково-кишкового тракту, печінки та ін. Першими симптомами є слабкість і втрата ваги, але на цій стадії, до появи органних симптомів , діагноз встановлюється вкрай рідко.
Органами-мішенями при AL-амілоїдозі найчастіше стають нирки та серце. Ураження нирок проявляється нефротичним синдромом, персистуючим і при настанні ХНН, гематурія та артеріальна гіпертензіяне характерні.
При відкладенні амілоїду в міокарді розвиваються різноманітні порушення ритму, прогресуюча серцева недостатність, чому можуть передувати безсимптомні зміни на ЕКГ як зниження вольтажу зубців. Ехокардіографічне дослідження виявляє концентричне потовщення стінок лівого та правого шлуночків, зменшення об'єму порожнин серця, помірне зниження фракції викиду, діастолічну дисфункцію міокарда лівого шлуночка.
Часто відзначаються симптоми залучення нервової системи - вегетативної, як ортостатичної гіпотензіїі периферичної - у вигляді розладів чутливості. У Останніми рокамистали описувати також поразки ЦНС, хоча раніше вважалося, що де вони характерні первинного амілоїдозу.
Диспептичні явища (відчуття переповнення, запори, проноси) та синдром порушеного всмоктування можуть бути обумовлені як ураженням вегетативної нервової системи, так і амілоїдозом шлунково-кишкового тракту. Дуже характерна гепатомегалія, природу якої слід диференціювати між застійними явищамивнаслідок серцевої недостатності та амілоїдним ураженням печінки. Остання підтверджується підвищенням рівня лужної фосфатази сироватки крові. Селезінка уражається часто, проте спленомегалія виявляється не завжди і великого клінічного значенняне має.
Макроглосія, класична ознака первинного амілоїдозу, відзначається у 20% пацієнтів, інфільтрація м'яких тканин може призводити до атрофії м'язів, шкіри, дистрофії нігтів, алопеції та появи пухлиноподібних утворень - амілоїдом.
Рідше зустрічається ураження судин, симптомами якого є періорбітальна пурпура – «очі єнота» та екхімози. Можуть спостерігатися кровотечі, у тому числі сечопузирні, обумовлені як зміною судинної стінки, так і порушенням системи згортання, в першу чергу дефіцитом X-фактора, який зв'язується з амілоїдом. Дефіцитом факторів згортання прийнято пояснювати характерний для амілоїдозу тромбоцитоз.
Амілоїдоз легень часто виявляється лише при аутопсії. Однак у деяких випадках задишка, кровохаркання та гідроторакс можуть бути зумовлені не тільки застійною серцевою недостатністю та нефротичним синдромом, але й амілоїдним ураженням легень. Можливі відкладення амілоїду в альвеолах та розвиток легеневих амілоїдів. Рентгенологічно можуть виявлятися сітчасті та нодулярні зміни у легеневій тканині.
Поразка надниркових залоз може призвести до надниркової недостатності, що нерідко залишається нерозпізнаною, оскільки гіпотензія та гіпонатріємія розглядаються як симптоми серцевої недостатності та ураження вегетативної нервової системи. У 10-20% хворих може мати місце гіпотиреоз як прояв ураження щитовидної залози, нерідко зустрічається збільшення підщелепних слинних залоз.
Діагноз первинного амілоїдозу крім зазначених клінічних характеристик, які можуть бути подібними і при вторинному амілоїдозі, базується на низці лабораторних даних. У 85% пацієнтів при імуноелектрофорезі білків сироватки крові та сечі виявляються моноклональні імуноглобуліни. При рутинних дослідженнях самі моноклональні імуноглобуліни виявляються в сечі у вигляді білка Бенс-Джонса. Біопсія кісткового мозку дозволяє провести диференціальний діагнозз множинною мієломою, а також виявити помірне підвищення кількості плазматичних клітин та їхню моноклональність при імуногістохімічному фарбуванні.
Однак навіть поєднання характерної клінічної картини та наявності моноклональних плазмоцитів та білків ще недостатньо для підтвердження діагнозу первинного амілоїдозу. Вирішальну роль тут грають дані біопсії. Найменш інвазивною є аспірація підшкірної жирової клітковини передньої черевної стінки, Що дає 80-90% позитивних результатів при AL-амілоїдозі (у нашій країні цей метод поки не знайшов застосування). Певне діагностичне значеннямає біопсію ясен і слизової оболонки прямої кишки, але відсоток позитивних результатів широко варіює, залежно від стадії процесу, тому доцільно виконання біопсії одного з уражених органів - нирки, печінки, серця, що дає майже 100% позитивних результатів при амілоїдозі AL-типу .
Насамперед біопсійний матеріал забарвлюється конго-червоним. При виявленні конгофілії досліджуваного матеріалу необхідно його дослідження в поляризованому світлі, ефект подвійного променезаломлення характерний тільки для амілоїду, інші конгофільні речовини яблучно-зеленого забарвлення не набувають. Після цього бажано типування амілоїду. Найбільш точним є імуногістохімічний метод з використанням моноклональних антитіл до білків-попередників амілоїду. Однак у нашій країні він практично недоступний. Тому для діагностики використовується забарвлення за допомогою розчинів лужного гуанідину або перманганату калію, що дозволяє хоча й опосередковано визначити тип фібрилярних відкладень.
Прогноз при первинному амілоїдозі гірший, ніж за інших форм захворювання, середня тривалістьжиття не перевищує двох років, за наявності ураження серця або мультисистемного ураження без лікування хворі гинуть протягом кількох місяців. Найчастішими причинами смерті є серцева та ниркова недостатність, сепсис, судинні ускладненнята кахексія. Патогенетична подібність до мієломної хвороби дозволяє розраховувати на гальмування прогресування захворювання при хіміотерапії, що проводиться з метою придушення моноклональних плазмоцитів. Існує кілька схем лікування ().
Застосування хіміотерапії у разі успіху лікування дозволяє збільшити тривалість життя хворих терміном від 10 до 18 міс. Але ефективність терапії невисока, зокрема, у зв'язку з тим, що у багатьох випадках прогресування захворювання призводить до загибелі хворих до завершення курсу лікування, а також через розвиток цитопенії, інфекційних ускладнень, фатальних порушень ритму при лікуванні надвисокими дозами дексазону Застосування високих дозМельфолан з трансплантацією аутологічних стовбурових клітин дозволяє досягти ремісії більш ніж у 50% випадків, проте використання цього методу обмежено тяжкістю стану, віком хворих, функціональними порушеннями з боку серця та нирок. У багатьох випадках можлива лише симптоматична підтримуюча терапія.
AA-амілоїдоз
Розвиток AA-амілоїдозу відбувається при хронічних запальних процесах, попередниками AA-амілоїду є сироваткові острофазові білки, α-глобуліни, що продукуються клітинами. різних типів, в основному нейтрофілами та фібробластами. Вторинний амілоїдоз розвивається при ревматоїдному артриті, хворобі Бехтерева, псоріатичному артриті, різних пухлинах, лімфогранулематозі, неспецифічному виразковому коліті та хворобі Крона, при періодичній хворобі (сімейній). середземноморській лихоманці), а також при туберкульозі, остеомієліті, бронхоектатичній хворобі.
Характерними клінічними особливостями АА-амілоїдозу є ураження нирок у більшості пацієнтів, а також відносно рідкісне ураження печінки та/або селезінки (близько 10%) та серця (виявляється лише при ехокардіографії). Макроглосія для вторинного амілоїдозу не характерна. Діагноз заснований на поєднанні амілоїдозу нирок та хронічного запального захворювання, підтвердженням служить імуногістохімічне фарбування біопсійного матеріалу, в нашій країні використовуються вже згадані вище непрямі фарбувальні методи.
Прогноз багато в чому залежить від природи основного захворювання, при природній течіїу третини хворих через 5 років з моменту виявлення протеїнурії розвивається ниркова недостатність. При періодичній хворобі п'ятирічна виживання становить 25%.
Лікування засноване на придушенні вогнища – джерела продукції сироваткових білків-попередників. Видалення пухлин, секвестректомія, резекція кишки, лікування туберкульозу, зменшення активності ревматоїдного артриту (при використанні цитостатиків) призводять до припинення прогресування амілоїдозу, а іноді і до зворотного розвитку клінічних проявів, зокрема нефротичного синдрому.
Застосування колхіцину при періодичній хворобі є методом вибору, ефективність його доведена, лікування запобігає розвитку амілоїдозу та гальмує його прогресування. За інших форм вторинного амілоїдозу ефективність колхіцину не підтверджена.
Сенільні та спадкові форми системного амілоїдозу, так само як і локальні форми, зустрічаються рідко, діалізний амілоїдоз добре відомий фахівцям, загальної практикиз ним стикатися практично не доводиться.
Симптоматична терапія залежить немає від типу амілоїдозу, як від уражених органів-мишеней ( ).
Амілоїдоз, особливо первинний, вважається нечастою патологією, проте насправді він не так рідко зустрічається, скільки важко діагностується. Адекватна діагностикавимагає як знання клініки і патогенезу даного захворювання, а й наявності певних діагностичних можливостей. Щоб проілюструвати це положення, наведемо власні дані ( ). У нефрологічному відділенні МДКЛ імені С. П. Боткіна у 1993—2003 роках. спостерігалося 88 хворих, яким було поставлено діагноз амілоїдозу.
Діагноз був підтверджений морфологічно у всіх хворих з AL-амілоїдозом, старечим і неуточненим на кшталт амілоїдозу, і у 30 пацієнтів з вторинним амілоїдозом - всього в 53 випадках. У 12 хворих виконувалася біопсія нирки, а у двох – біопсія печінки, у восьми – біопсія кишки, у 12 випадках – ясен, ще у 19 випадках діагноз був підтверджений при морфологічному дослідженні секційного матеріалу.
У більшості випадків діагноз амілоїдозу було встановлено вперше в результаті обстеження у нефрологічному відділенні. Нами було проведено зіставлення серед хворих з AL-амілоїдозом направного та клінічного діагнозів ( ).
Лише у двох випадках із 20 (10%) направним діагнозом був «первинний амілоїдоз», причому одному з цих хворих він був поставлений у клініці терапії та профзахворювань ММА, а іншому – у зарубіжній клініці.
Усі хворі, у яких діагностувалася мієломна хворобаз розвитком AL-амілоїдозу, були переведені в гематологічні відділення. З 11 хворих з первинним амілоїдозом семеро пацієнтів отримували хіміотерапію комбінацією мельфолану з преднізолоном внутрішньо переривчастими курсами, четверо з них — у поєднанні з діалізним лікуванням, і ще одна хвора — лише діалізне та симптоматичне лікування. З-поміж цих хворих п'ятеро людей померли в строки від двох тижнів до двох років від початку лікування (усі з нирковою недостатністю та поліорганним ураженням), один хворий перебуває на діалізі, один хворий був направлений на трансплантацію аутологічних стовбурових клітин, і одна хвора отримує лікування до теперішнього часу. У одного пацієнта хіміотерапія відкладена у зв'язку з наявністю виразки шлунка, що тривало не рубається, і ще двоє хворих відмовилися від лікування.
Серед хворих з вторинним амілоїдозом у нашому дослідженні переважали пацієнти з ревматоїдним артритом, на другому місці серед причин – хронічний остеомієліт та псоріатичний артрит, решта захворювань зустрічалася рідше ( ).
Лікування ревматоїдного артриту та псоріатичного артриту проводилося із застосуванням цитостатиків (метатрексату, азатіоприну), хоча в багатьох випадках можливості терапії були обмежені через наявність ХНН та супутньої патології. Хворі з хронічним остеомієлітом були направлені у відділення гнійної хірургії. Пацієнти з хворобою Бехтерева та хворобою Крона отримували специфічне лікування, хворі з ХНЗЛ та туберкульозом також були направлені у профільні стаціонари. Одна з хворих з пухлиною шлунка була успішно оперована, і протягом чотирьох років спостереження нефротичний синдром поступово регресував, в інших випадках пухлин поширеність процесу дозволяла проводити тільки симптоматичну терапію, хворий з лімфогранулематозом надійшов у термінальному стані. Смертність серед пацієнтів з вторинним амілоїдозом склала 38% (за рахунок хворих з далекою поразкою на момент постановки діагнозу). Усі хворі з періодичною хворобоюотримували терапію колхіцином.
Особливості діагностики та застосування сучасних методівлікування первинного амілоїдозу можна проілюструвати на наступному прикладі: хвора К., 46 років, вперше госпіталізована наприкінці жовтня 2002 р. зі скаргами на набряки на ногах, серцебиття, аменорею. В анамнезі — застудні захворювання, апендектомія, два нормальні термінові розродження, вказівок на захворювання нирок, якихось хронічних захворювань немає. У квітні 2002 р. перенесла гостру пневмоніюв верхній частці правої легені, лікувалася амбулаторно, отримувала ін'єкції абакталу, лінкоміцину У зв'язку з локалізацією пневмонії було обстежено у туберкульозному диспансері, діагноз туберкульозу виключено. На початку червня вперше з'явилися набряки на ногах, щодо яких не обстежувалася. Набряки за короткий час самостійно ліквідувалися, потім відновилися. Хвора була госпіталізована до терапевтичного стаціонару, при обстеженні виявлена протеїнурія до 1,65%, гіпопротеїнемія ( загальний білоксироватки крові 52 г/л), артеріальний тиску нормі (120/80 мм рт. ст.), сечовий осад без змін, креатинін плазми також у межах норми. Встановлено діагноз « гострий гломерулонефрит», проведено лікування ампіциліном, курантилом, гепарином, тріампуром, виконано тонзилектомію. Протеїнурія зберігалася, набряки поступово наростали, у зв'язку з чим для подальшого обстеження та лікування хвора з діагнозом «хронічний гломерулонефрит» була направлена до лікарні ім. С. П. Боткіна.
При огляді – шкіра чиста, звичайного забарвлення, анасарка, набряки масивні, щільні, визначається асцит, периферичні лімфатичні вузли не збільшені. АТ 110/70 мм рт. ст., тони серця звучні, ясні, ритмічні, ЧСС 90 уд/хв, печінка та селезінка не збільшені, діурез до 1000 мл/добу, стілець регулярний, без патологічних домішок. При обстеженні виявлено нефротичний синдром - протеїнурія 3 г/л, сечовий осад мізерний, гіподиспротеїнемія, гіперліпідемія (загальний білок сироватки крові 39 г/л, альбуміни 12 г/л, глобуліни 7-30-15-19% відповідно α1 -β-γ холестерин 17,8 ммоль/л, β-ліпопротеїди 250 ОД), при аналізі сечі на білок Бенс-Джонса - реакція негативна, добова екскреція 17-КС не знижена. Клінічний аналіз крові та інші біохімічні показникиу межах норми, коагулограма – виражена гіперфібриногенемія, підвищення рівня РКФМ. Дослідження імуноглобулінів крові: Ig-A – 0,35, Ig-M – 35,7 (дві норми), Ig-G – 1,96 г/л. Рентгенографія органів грудної клітки, кісток черепа та тазу, УЗД черевної порожнини, нирок, щитовидної залози, ВІЛ-КГ без патології, УЗД малого тазу – ознаки аденоміозу тіла матки, ЕГДС – рефлюкс-езофагіт, хронічний гастрит. При огляді невропатолога патології не знайдено, онкологом встановлена фіброзно-кістозна мастопатія.
З метою уточнення генезу нефротичного синдрому під місцевою анестезією під УЗ-наведенням виконано тонкоголкову пункційну біопсію правої нирки, ускладнень не було. При дослідженні біоптату в мезангії клубочків і позагломерулярних судинах відзначається відкладення амілоїду. Амілоїд завантажує до 25% судинних петель клубочків. При імуногістохімічному дослідженні специфічної люмінісценції не виявлено. При обробці препаратів розчином лужного гуанідину протягом 2 годин конгофілію та їх властивості у поляризованому світлі зберігаються, що характерно для AL-амілоїдозу.
Для з'ясування природи AL-амілоїдозу виконано імунохімічне дослідження крові та сечі у лабораторії «Імунотест». Виявлено М-лямбду парапротеїнемію зі зниженням рівня поліклональних імуноглобулінів та парапротеїнурію Бенс-Джонса лямбда-типу на фоні масивної неселективної протеїнурії. Хвора була консультована гематологом, висловлено припущення про наявність хвороби Вальденстрема, зроблено трепанобіопсію кісткового мозку. Висновок: у наявних кістково-мозкових порожнинах видно клітини всіх трьох паростків нормального гемопоезу, а також лімфоїдні клітини, що не утворюють скупчень. Діагноз хвороби Вальденстрема відкинутий у зв'язку з відсутністю лімфоїдної інфільтрації кісткового мозку, збільшення лімфовузлів та селезінки та відсутністю субстрату пухлини.
Встановлено діагноз первинного амілоїдозу з ураженням нирок, нефротичним синдромом, збереженою нирковою функцією, ознак інших органних уражень не виявлено. З січня 2003 р. розпочато хіміотерапію мельфоланом 16 мг на добу та преднізолоном 100 мг на добу, курсами по чотири дні кожні шість тижнів. Проводиться також симптоматичне лікування: фуросемід, верошпірон, препарати калію, фамотидин, переливання альбуміну. На цей час проведено п'ять курсів хіміотерапії з хорошою переносимістю, набряки зменшилися, протеїнурія знизилася до 1,8 г/л, дещо зменшилася вираженість гіподиспротеїнемії (загальний білок 46 г/л, альбуміни 18 г/л, α2-глобуліни 20%). Функція нирок залишається збереженою, креатинін плазми 1,3 мг/дл, ознак ураження інших органів та систем при контрольних динамічних обстеженнях не виявлено.
Даний випадок наочно ілюструє той факт, що для діагностики амілоїдозу необхідне морфологічне, імунологічне та імунохімічне обстеження. Так, у нашої пацієнтки найбільш очевидним клінічним діагнозомбув «хронічний гломерулонефрит», і без можливості виконання біопсії нирки саме цей діагноз, швидше за все, і був би поставлений. Жодних клінічних вказівок на системний характер захворювання, хронічний запальний процес, захворювання системи крові, за винятком підвищення рівня Ig-M, у хворої не було. І лише отримані при дослідженні ниркового біоптату дані спричинили трепанобіопсію кісткового мозку та імунохімічне дослідження, що в сукупності дозволило поставити діагноз первинного амілоїдозу до появи системних ушкоджень. Патогенетична терапія була розпочата хоч і на тлі вже розвиненого нефротичного синдрому, але до настання ниркової недостатності та при завантаженні лише 25% клубочків амілоїдом, що прогностично відносно сприятливо.
На закінчення відзначимо, що амілоїдоз є тяжке захворюванняз високим рівнем летальності, який надзвичайно важко діагностувати, проте своєчасне та якісне обстеження хворих дозволяє поставити діагноз у більш ранні терміни, а своєчасне призначення адекватної терапії, у свою чергу, дає можливість покращити прогноз у цій групі хворих.
Література
- Варшавський В. А., Проскурнєва Є. П. Значення та методи морфологічної діагностики амілоїдозу в сучасній медицині // Практична нефрологія. - 1998. - 2:16-23.
- Виноградова О. М. Первинний та генетичний варіанти амілоїдозу. - М: Медицина, 1980.
- Захарова Є. В., Хрікіна А. В., Проскурнєва Є. П., Варшавський В. А. Випадок первинного амілоїдозу: проблеми діагностики та лікування // Нефрологія та діаліз. - 2002. - 1:54-61.
- Рамєєв В. В. Особливості ураження нирок при AA та AL-амілоїдозі: дис... канд. мед. наук. - М., 2003.
- Козловська Л. В., Варшавський В. А., Чегаєва Т. В. та ін. Амілоїдоз: сучасний погляд на проблему // Практична нефрологія. - 1998. - 2:24-26.
- Rodney H., Raymond L.C та Skinner M. // The systemic Amyloidoses; New England Journal of Medicine, 1997. - 337:898-909.
- Dhodapkar MV, Jagannath S., Vesole d. et al // Treatment of AL-amyloidosis with dexamethasone plus alpha interferon / Leuc Lymphoma. 1997. - 27 (3-4): 351-365
- Gertz M.A., Lacy M.Q., Lust J.A. et all // Phase II триалії високої довжини дексаметазону для попереднього випробування імуноглобуліну light-chain amyloidosis. Am J Hematol, 1999, 61 (2): 115-119.
- Gertz M.A., Lacy M., Q., Lust J.A. et al // Phase II тріал з високої довжини dexamethasone untreated patients with primary systenic amyloidosis. Med Oncol 1999.- 16(2):104-109
- Sezer O., Schmid P., Shweigert M. et al. Bone Marrow Transplant. 1999. - 23 (9): 967-969.
- Sezer O., Neimoller K., Jakob C. та інших. Експерт Opin Investig Grugs. 2000. - 9 (10): 2343-2350
- Sezer O., Eucker J., Jakob C., Possinger K. // Diagnosis and treatment of AL amyloidosis. Clin Nephrol. 2000. - 53 (6): 417-423.
- Skinner M. "Amyloidosis" Current Therapy in Allergy, Immunology, and Rheumatology. Mosby-Year Book. 1996. - 235-240.
- Palladini G., Anesi E., Perfetti V. та ін. Використовується висока довжина дексаметазону режиму для первинної системи (AL) amyloidosis. British Journal of Haematology. 2001. - 113:1044-1046.
Є. В. Захарова
Московська міська клінічна лікарняім. С. П. Боткіна
Таблиця 2. Схеми лікування первинного амілоїдозу
- Циклічне пероральне застосування мельфолану (0,15-0,25 мг/кг ваги на добу) та преднізолону (1,5-2,0 мг/кг на добу) по чотири-сім днів кожні чотири-шість тижнів протягом року, до досягнення курсової дози 600 мг
- Пероральне застосування мельфолану в дозі 4 мг на добу протягом трьох тижнів, потім, після двотижневої перерви - 2-4 мг на добу чотири дні на тиждень постійно, до досягнення курсової дози 600 мг, у комбінації з преднізолоном
- Внутрішньовенне введеннявисоких доз мельфолану (100-200 мг/мІ поверхні тіла протягом двох днів) з подальшою трансплантацією аутологічних стовбурових клітин
- Внутрішньовенне введення дексаметазону в дозі 40 мг протягом чотирьох днів кожні три тижні – вісім циклів
- Внутрішньовенне введення дексаметазону в дозі 40 мг у перший-четвертий, 9-12-й і 17-20-й дні 35-денного циклу, три-шість циклів, з подальшим застосуванням a-інтерферону в дозі 3-6 млн одиниць три рази на тиждень
- Схема вінкристин-доксорибуцин-дексаметазон (VAD)
