Trombotická trombocytopenická purpura. Trombotická trombocytopenická purpura a hemolyticko-uremický syndróm: čo to je, liečba, príznaky, diagnóza, príznaky, príčiny

Obehový systémĽudské telo je dosť zložité. Dá sa na ňu zaútočiť rôzne choroby vrátane tých, ktoré predstavujú hrozbu pre ľudský život a zdravie. Príčiny mnohých takýchto ochorení navyše vedci stále nepoznajú a odborníci ich opravujú, pričom sa zameriavajú iba na symptómy a na údajné mechanizmy vývoja. Práve medzi takéto ochorenia patrí Moshkovichova choroba, pri ktorej dochádza k poškodeniu malé plavidlá v kombinácii s inými zdravotnými problémami. Toto ochorenie je tiež lekármi klasifikované ako trombotická trombocytopenická purpura, ktorej symptómy a liečba budú diskutované podrobnejšie.

Pri trombotickej trombocytopenickej purpure postihuje pacient malé cievy (klasifikované ako mikroangiopatia), vyvíja sa aj hemolytická anémia, intravaskulárna koagulácia, trombocytopénia, purpura, poškodenie obličiek (zvyčajne stále dochádza k akútnemu zlyhaniu obličiek), ako aj nervový systém. Podobné trápenie je pomerne zriedkavý, najčastejšie je fixovaný u mladých žien. Lekári to však nevedia zistiť presné dôvody jeho rozvoj.

Príznaky trombotickej trombocytopenickej purpury

Trombotická trombocytopenická purpura je vo väčšine prípadov charakterizovaná akútnym nástupom. V niektorých prípadoch výskytu prvých príznakov predchádza respiračné alebo iné infekčné ochorenie, ako aj intolerancia lieky.

Prvými prejavmi ochorenia sú bolesti hlavy, pocit slabosti a závraty. Pacient sa obáva nevoľnosti, premeny na zvracanie, ako aj bolesť v bruchu.

V priebehu času sa vyvinie trombocytopénia, ktorá je sprevádzaná hemoragickým syndrómom. Na koži pacienta sa objavujú petichie (presné krvácania fialovej alebo červenej farby) a ekchymózy (veľké podkožné krvácania, ktorých priemer dosahuje tri až päť centimetrov, majú nepravidelný vzorovaný tvar). Okrem toho sa pozoruje krvácanie do sietnice, gastrointestinálne krvácanie, krvácanie z maternice a nosa.

Patologické procesy viesť k rozvoju hemolytickej anémie, ktorá následne spôsobuje bledosť a miernu žltačku.

V priebehu času trombotická trombocytopenická purpura spôsobuje množstvo neurologických porúch, reprezentovaných záchvatmi, paralýzou hlavových nervov, hemiplégia (úplné jednostranné ochrnutie ruky a nohy) a poruchy reči. V niektorých prípadoch sa môže vyvinúť kóma. Často sa pozoruje psychotické správanie, je možné delírium, stupor a zmätenosť.

Okrem toho trombotická trombocytopenická purpura vedie k poškodeniu obličiek, čo spôsobuje mikro a makrohematúriu, proteinúriu, azotémiu, hypertenziu a často akútne zlyhanie pečene.

K bežným prejavom Moshkovichovej choroby patrí aj tachykardia, cvalový rytmus, hepato- a splenomegália a lymfadenopatia.

Trombotická trombocytopenická purpura sa vyznačuje zvlneným priebehom. Vo väčšine prípadov choroba končí smrťou pacienta po niekoľkých týždňoch alebo mesiacoch. Niekedy sa choroba vyskytuje vo fulminantnej forme, môže sa stať aj chronickou.

Ako sa upravuje trombotická trombocytopenická purpura, aká je jej účinná liečba?

Základ terapie trombotickej trombocytopenickej purpury spočíva vo vedení výmeny plazmy, ktorá sa uskutočňuje plazmaferézou. Okrem toho frekvencia takéhoto postupu priamo závisí od klinický účinok. Vo väčšine prípadov pacienti potrebujú denne jedna alebo dve plazmaferézy. Objemy odobratej plazmy (od jeden a pol do troch litrov) v celkom určite doplňte čerstvo zmrazeným darcovského materiálu ktorý obsahuje inhibítor faktora agregácie krvných doštičiek.

V prípade, že pacient na takúto terapiu zareaguje pozitívne, čo naznačuje zvýšenie počtu krvných doštičiek, zníženie aktivity laktátdehydrogenázy a tiež počet schistocytov, lekári môžu znížiť frekvenciu plazmaferézy. Takýto postup sa však musí vykonať v priebehu niekoľkých týždňov alebo dokonca mesiacov.

Pacientom s trombotickou trombocytopenickou purpurou sa predpisujú glukokortikoidy. Praktizuje sa použitie techniky pulznej terapie - pacientovi sa krátkodobo podávajú ultra vysoké dávky takýchto liekov. Liekom voľby je metylprednizolón (1g denne intravenózne počas troch dní). Môže sa použiť aj perorálny prednizolón - 1 mg na kilogram telesnej hmotnosti denne.

Terapia trombotickej trombocytopenickej purpury najčastejšie zahŕňa použitie protidoštičkových liekov, ktoré zabraňujú agregácii trombocytov (tvorbe trombu). Účinnosť takýchto liekov však nebola preukázaná. Z antiagregátov sa často používa dipyridamol - 300-400 mg denne.

Treba poznamenať, že transfúzia krvných doštičiek s touto diagnózou je kategoricky kontraindikovaná, pretože podobný postup môže zvýšiť tvorbu trombov.

Moderné metódy liečbou trombotickej trombocytopenickej purpury možno dosiahnuť uzdravenie v významné množstvo pacientov (až 80 %), ale len pri včasnej terapii.

Ľudové prostriedky

Žiaľ, žiadna metóda tradičná medicína nepomáha zastaviť priebeh trombotickej trombocytopenickej purpury, vyliečiť ju ani zabrániť jej rozvoju túto chorobu. Mnoho bylín a domácich liekov však pomôže zotaviť pacientov, ktorí mali takúto chorobu.

Takže s anémiou spôsobenou takýmto ochorením si môžete pripraviť zbierku rovnakých podielov kvetov a listov rebríka, suchých mihalníc uhoriek, ako aj pastierska taška tráva. Uvarte lyžicu výslednej kolekcie s pol litrom vriacej vody. Trvajte na päť až šesť hodín pod vekom, potom napnite. Hotový liek užívajte stopäťdesiat mililitrov trikrát denne asi dvadsať minút pred jedlom.

Uskutočniteľnosť použitia tradičnej medicíny sa musí bezpodmienečne prediskutovať s lekárom.

Trombotická trombocytopenická purpura

ICD-10: D69.4

všeobecné informácie

Trombotická trombocytopenická purpura(Moshkovichova choroba) - ochorenie charakterizované hemoragickým syndrómom vo forme kožných krvácaní a zvýšenej tvorby trombov, čo vedie k ischémii vnútorné orgány.

Epidemiológia
Vyskytuje sa zriedkavo. Prevládajúci vek je 40-60 rokov. Prevládajúce pohlavie je žena (10:1).

Etiológia
Nedokončené. Ochorenie sa môže vyskytnúť po infekcii Mycoplasma pneumoniae, zavedení vakcíny (protichrípkovej, kombinovanej a pod.), požití niektorých lieky(napr. penicilín, difenín). Môžu sa vyskytnúť stavy pripomínajúce trombotickú trombocytopenickú purpuru meningokoková infekcia, zhubné novotvary ako aj pri systémovom lupus erythematosus, reumatoidná artritída, Sjögrenov syndróm. Jeden z najviac pravdepodobné príčiny výskyt trombotickej trombocytopenickej purpury - akútny (napríklad na pozadí infekcie) nedostatok inhibítora faktora agregácie krvných doštičiek, čo vedie k spontánnej tvorbe trombu.

Patogenéza
V patogenéze trombotickej trombocytopenickej purpury sa rozlišuje niekoľko faktorov: generalizovaný Schwartzmannov fenomén spôsobený mikroorganizmom alebo endotoxínom, genetická predispozícia a nedostatok látok s protidoštičkovými vlastnosťami (napríklad prostacyklín). Hlavným článkom patogenézy je intenzívna trombóza malých tepien a arteriol hyalínovými trombami, pozostávajúcimi z granúl krvných doštičiek a zložiek ich cytoplazmy s nízkym obsahom fibrínu. Hemolytická anémia a trombocytopénia pri trombotickej trombocytopenickej purpure sú spôsobené mechanické zničenie spotreba erytrocytov a krvných doštičiek. Často sa vyskytujú mikroaneuryzmy postihnutých arteriol.

Klasifikácia

Rozlišujte medzi akútnym a chronický priebeh.

Diagnostika

Pokročilému štádiu ochorenia zvyčajne predchádza slabosť, bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, bolesť brucha (až do obrazu pripomínajúceho akútne brucho), poruchy videnia, výskyt modrín a petechií na koži, v zriedkavé prípady možné krvácanie z maternice, žalúdka a iné.
Pokročilé štádium trombotickej trombocytopenickej purpury je charakterizované: horúčkou, hemoragickou petechiálnou vyrážkou, cerebrálnou a fokálnou neurologické symptómy(ataxia, hemiparéza a hemiplégia, porucha zraku, konvulzívny syndróm), sa niekedy vyskytujú mentálne poruchy, hemolytická žltačka. Ischemická lézia obličiek je sprevádzaná proteinúriou, hematúriou, cylindúriou. Bolesť brucha s trombózou mezenterických ciev (zriedkavo). Poškodenie myokardu (arytmie, tlmené tóny). Artralgia.

Povinné laboratórne testy
- Všeobecná analýza krvi: trombocytopénia, anémia, leukocytóza, fragmentácia červených krviniek (červené krvinky v tvare prilby, trojuholníkový tvar) v dôsledku ich prechodu cez krvné zrazeniny, retikulocytóza;
- biochemická analýza krv: zvýšenie obsahu močoviny a kreatinínu; zvýšené koncentrácie nepriamych a priamych frakcií bilirubínu; zvýšená koncentrácia laktátdehydrogenázy; zvýšenie koncentrácie produktov degradácie fibrinogénu v krvi, kryofibrinogenémia (zriedkavo);
- všeobecná analýza moč: proteinúria, hematúria;
-myelogram: zníženie počtu megakaryocytov, zvýšená proliferácia erytroidných buniek.

Odlišná diagnóza
Vykonáva sa s idiopatickou trombocytopenickou purpurou, hepatorenálnym syndrómom, trombocytopéniou spojenou so zníženou tvorbou krvných doštičiek, najmä s metastázami zhubné nádory v kostnej dreni, aplastická anémia, lézie kostná dreň, spôsobené napríklad vystavením ionizujúcemu žiareniu; s Henochovou-Schonleinovou chorobou, mnohopočetným myelómom, hemolyticko-uremickým syndrómom.

Liečba

Hlavnou metódou liečby je výmena plazmy, ktorá sa uskutočňuje pomocou plazmaferézy. Frekvencia výmeny plazmy závisí od klinického účinku. Väčšina pacientov potrebuje plazmaferézu každý deň alebo dokonca 2-krát denne. V tomto prípade je potrebné objem odobratej plazmy (od 1,5 do 3 l) doplniť čerstvo zmrazenou darovaná plazma obsahujúci inhibítor faktora agregácie krvných doštičiek. Ak dôjde k odpovedi na liečbu (naznačuje sa zvýšeným počtom krvných doštičiek, znížením aktivity laktátdehydrogenázy a počtu schizocytov), ​​frekvenciu zákrokov možno znížiť, ale je potrebné v nich pokračovať ešte niekoľko týždňov a dokonca aj mesiace.
Glukokortikosteroidy sú predpísané: pulzná terapia (metylprednizolón 1 g / deň intravenózne počas 3 po sebe nasledujúcich dní) alebo perorálny prednizolón 1 mg / kg / deň. Protidoštičkové látky (účinnosť nie je preukázaná) - dipyridamol 300-400 mg / deň.
Transfúzia krvných doštičiek je kontraindikovaná, pretože môže zvýšiť tvorbu trombu.

Predpoveď
Závisí to od včasnej diagnózy a včasnosti lekárske opatrenia. Prognóza pre život je nepriaznivá s ťažkou ischémiou centrálneho nervového systému, myokardu.

Trombocytopenická purpura, tiež známa ako Werlhofova choroba, je ochorenie krvi, ktoré vedie k tvorbe viacerých krvných zrazenín v malých tepnách.

Trombocytopenická purpura, čo to je?

Pri Werlhofovej chorobe sa počet krvných doštičiek v krvi prudko znižuje, pretože všetky tieto krvné bunky sa podieľajú na trombóze malých ciev. Existuje porážka ischemickej povahy všetkých hlavných systémov tela: obehového, nervového, močového atď.

Purpura je spojená s koagulopatiou a môže sa vyskytnúť u detí (vrátane dojčiat) a dospelých.

Etiológia tohto ochorenia nie je úplne objasnená. Existujú rôzne hypotézy o vírusových a autoimunitných príčinách, ale žiadna z nich zatiaľ nebola dokázaná.

Trombocytopenická purpura (TTP) má dve hlavné formy:

• Heteroimunitné - vyskytuje sa v dôsledku vystavenia vírusom a antigénom. Je akútna, najčastejšie ochorejú deti. Po odstránení príčiny choroba prechádza rýchlo a bez následkov.
• Autoimunitné - vzniká ako dôsledok vystavenia bunkám krvných doštičiek ich vlastných autoprotilátok a antigénov. Etiológia nie je známa. Prebieha chronicky, s neustálymi recidívami.

Priebeh Werlhofovej choroby je:

• Akútne (do šiestich mesiacov);
• Chronické (viac ako šesť mesiacov, so zriedkavými alebo konštantnými relapsmi).

Etapy ochorenia:

• Krízy (obdobia exacerbácie);
• Remisie (nedostatok prejavov).

Stupne závažnosti:

• mierne (v prítomnosti kožných prejavov);
• Priemer ( kožný syndróm a krvácanie, počet krvných doštičiek v krvných testoch od 50 do 100 x 109 / l);
• Ťažký (kožný syndróm a veľká strata krvi, anémia, počet krvných doštičiek v krvných testoch 30–50 x 109/l).

Rizikové faktory, ktoré vyvolávajú chronický priebeh Werlhofovej choroby:

• Vývoj kríz bez zjavného dôvodu;
• Prítomnosť opakujúcich sa infekcií;
• Prejav choroby u dospievajúcich dievčat.

Idiopatická trombocytopenická purpura

Idiopatická trombocytopenická purpura (ITP) najčastejšie postihuje deti. Je potrebné poznamenať, že 3 až 21 dní pred objavením sa symptómov malo dieťa vírusovú infekciu.

Vedci majú tendenciu si myslieť, že ITP áno imunitných príčin. Uskutočnil sa experiment s krvnou transfúziou chorého ITP zdravý človek a počet krvných doštičiek subjektu sa znížil. Následne sa ukázalo, že ide o imunoglobulínový faktor, ktorý vyvíja aktivitu proti ľudským krvným doštičkám.

Niekedy sa ITP vyskytuje pri užívaní liekov, čo možno vysvetliť aj asociáciou antigénu s liekom, na ktorý sa tvorí negatívna reakcia organizmu.

Trombotická trombocytopenická purpura

Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) je charakterizovaná poškodením nervového systému a obličiek, edémom a fibrózou.

Provokačnými faktormi môže byť prítomnosť toxických zlúčenín v krvi, dedičná predispozícia k ochoreniu alebo prítomnosť neidentifikovaných mikroorganizmov.

Pri TTP sa vyvinie zlyhanie obličiek. Medzi príznaky Werlhofovej choroby patrí anémia hemolytického pôvodu, trombocytopénia a horúčkovitý stav. Môže sa objaviť neurologické príznaky. Medzi nimi - depresia vedomia, epilepsia, porucha zraku. Poškodenie centrálneho nervového systému môže viesť ku kóme.

TTP sa často spája s tehotenstvom, syndrómom získanej imunodeficiencie a sklerodermiou. Okrem toho medzi príčiny TTP patria metastázy v onkologické ochorenia a chemoterapiu.

Trombocytopenická purpura: príznaky

Hlavným príznakom, ktorý umožňuje detekciu trombocytopenickej purpury, je krvácanie a krvácanie.

Príznaky na koži

Vyskytujú sa pri náhodných a menších poraneniach alebo v miestach vpichu. môže mať najviac rôzna veľkosť- od bodu k rozsiahlemu. Modrina má rôznu farbu v závislosti od času jej vzniku. Zároveň je miesto krvácania absolútne bezbolestné, nedochádza k opuchu.

Symptómy na sliznici

Krvácanie sa objavuje v ústach, na podnebí a mandlích. o ťažký priebeh ochorenie, je možné poškodenie očného bielka a bubienka.

Krvácajúca

Najčastejšie krvácajú ďasná a sliznica nosa, najmä pri menšej traume. Strata krvi sa môže tvoriť aj v oblasti obličiek a žalúdka, ale je dosť ťažké ju rozpoznať, pretože vyšetrenie zriedka ukáže patológiu vnútorných orgánov. Veľmi zriedkavo dochádza k miernemu zväčšeniu sleziny.

Teplota pri trombocytopenickej purpure nestúpa a zostáva normálna.

Príčiny trombocytopenickej purpury

Vo väčšine prípadov nemá trombocytopenická purpura žiadnu vysvetliteľnú príčinu. Štyridsať percent poznamenalo, že TTP predchádzalo infekčné ochorenie vírusového resp bakteriálnej povahy. V podstate je to strata dýchacieho traktu, ako aj ochorenia, ako sú ovčie kiahne, čierny kašeľ, rubeola, osýpky a mononukleóza.

Ako komplikácia sa TTP môže vyskytnúť s maláriou a týfusom. Po očkovaní sa vyskytli prípady trombocytopenickej purpury.

Lieky na báze barbiturátov, arzénu, estrogénov a vystavenie rádioaktívnym izotopom môžu vyvolať TTP.

Purpura sa môže objaviť po rozsiahlej chirurgická intervencia alebo zranenie, predĺžená solarizácia.

Existujú prípady dedičná forma túto chorobu.

Trombocytopenická purpura: liečba

Nie každý prejav Werlhofovej choroby si vyžaduje liečbu. Ak sú príznaky spôsobené vírusovou infekciou, najčastejšie prechádzajú v procese obnovy. Nakoniec všetky stopy zmiznú po niekoľkých mesiacoch. V zriedkavých prípadoch choroba trvá až 6 mesiacov, ale aj po takomto období môže prejsť bez stopy.

Je extrémne zriedkavé, že sa TTP stane chronickým. Takíto pacienti by mali byť neustále sledovaní lekárom, proces liečby môže trvať až 5 rokov. Počas liečby je akékoľvek očkovanie kontraindikované a neodporúča sa meniť miesto pobytu ( klimatická zóna). Mali by ste sa snažiť vyhýbať pobytu na slnku a neužívať lieky s obsahom kyseliny acetylsalicylovej.

Je lepšie nebrať choré dieťa na šport, aby ste predišli najmenšiemu zraneniu. Aj obyčajná loptová hra sa môže stať nebezpečnou. Je potrebné starostlivo sledovať krvný obraz. S absenciou hemoragické príznaky Môže sa to dieťaťu dovoliť aktívny obrázokživota.

Liečba TTP sa vykonáva v nemocničnom prostredí. Hlavné typy liečby:

• Užívanie liekov, ktoré zvyšujú zrážanlivosť krvi;
• posilňovanie cievy(askorutin atď.);
• Hormonálna terapia;
• Transfúzia krvi a plazmy;
• Fytoterapia ( bylinné prípravky ktoré zahusťujú krv).

Dramaticky znižuje počet úmrtí výmenná transfúzia krv a plazmaferéza so zmrazenou plazmou.

Trombocytopenická purpura u detí

U detí sa TTP môže vyskytnúť po anamnéze vírusové infekcie, silná hypotermia alebo prehriatie na slnku.

Na bruchu, hrudníku a končatinách sa objavujú stopy krvácania. Krvácanie môže pochádzať z nosa a ďasien

Symptóm vnútorné krvácanie môže byť vracanie krvi resp nezvyčajná farba moč a výkaly. Dieťa sa môže sťažovať na bolesť brucha a hrudníka.

Trombocytopenická purpura u dospelých

U dospelých sa zriedkavo pozoruje idiopatická forma purpury. V zásade sa vyvíjajú prejavy trombotickej trombocytopenickej purpury.

Viacnásobné krvácanie pod kožou jej môže dodať „leopardiu farbu“. Pľúcne, žalúdočné a krvácanie z maternice.

Trombocytopenická purpura: diagnóza

Hlavná diagnostický príznak Werlhofova choroba sa považuje za trombocytopéniu. Krvné doštičky sa zväčšujú, krvné zrazeniny zostávajú voľné po dlhú dobu.

Okrem toho sa krv nachádza v moči a výkaloch, bolesti brucha.

TTP treba odlíšiť od hemoragické ochorenia ktoré nie sú spojené s trombocytopéniou: hemofília, Glanzmannova choroba, vaskulitída atď. V týchto prípadoch sú miesta krvácania bolestivé, navyše pri hemofílii krv prúdi do kĺbov.

Kurz a predpoveď

Werlhofova choroba najčastejšie končí úplné zotavenie pacienta v priebehu niekoľkých týždňov.

Komplikuje priebeh ochorenia krvácaním do mozgu a vnútorných orgánov.

Ak má TTP chronický, potom postupuje vo vlnách, pričom sa menia štádiá exacerbácie a zotavenia.

Úmrtnosť na TTP je menšia ako 1 % a je spôsobená krvácaním v centrálnom nervovom systéme a ťažkou anémiou.

Vplyv na pracovnú schopnosť

Po klinickom zotavení sa schopnosť pracovať úplne obnoví. Výnimky sú prísne chronické formy choroby s častou stratou krvi a anémiou.

Poprední odborníci v oblasti nefrológie.

Profesor Batyushin Michail Michajlovič - predseda Rostovskej regionálnej spoločnosti nefrológie, zástupca riaditeľa Výskumného ústavu urológie a nefrológie, vedúci nefrologickej služby GOU VPO Rostovskej štátnej lekárskej univerzity, vedúci oddelenia nefrológie Rostovskej štátnej lekárskej univerzity POLIKLINIKA

Bova Sergey Ivanovič - ctený doktor Ruskej federácie, vedúci urologického oddelenia - diaľkové drvenie obličkových kameňov röntgenovou rázovou vlnou a endoskopické metódy liečba, GUS" Regionálna nemocnicač. 2, Rostov na Done.

Letifov Gadzhi Mutalibovich - vedúci oddelenia pediatrie s kurzom neonatológie FPC a pedagogický zbor Rostovskej štátnej lekárskej univerzity, doktor lekárskych vied, profesor, člen prezídia Ruskej tvorivej spoločnosti detských nefrológov, člen Rada Rostovskej regionálnej spoločnosti nefrológov, člen redakčnej rady Bulletinu výživy pediatrickej farmakológie, lekár najvyššej kategórie.

Editor stránky: Semenisty Maxim Nikolaevich.

TROMBOTICKÁ TROMBOCYTOPENICKÁ FIALOVÁ (MOŠKOVITCHOVA CHOROBA)

Trombotická trombocytopenická purpura - zriedkavé ochorenie. Objavuje sa horúčka, hemolytická anémia, trombocytopenická purpura, poškodenie centrálneho nervového systému a obličiek.

Ochorenie bolo prvýkrát popísané pod názvom „akútna febrilná pleiochromická anémia s hyalínnou trombózou terminálnych tepien | kapilár“ v roku 1925 Aloschcowitz u 16-ročného dievčaťa, ktoré trpelo horúčkou, akútnou intravaskulárnou hemolýzou a hemoragická purpura; Pacient zomrel 2 týždne po nástupe ochorenia. V tomto ohľade sa v literatúre často vyskytuje pojem "choroba alebo syndróm, Moshkovich". Ďalšími synonymami sú: trombotická mikroangiopatia, trombotická mikroangiotrombóza, hemolytická anémia s mikroangiotrombózou, trombohemolytická trombocytopenická purpura atď.

Po Moschcowitzovi o 11 rokov neskôr opísali Baehr a kol.(1936) 4 podobné pozorovania. V roku 1947 Singer a kol., navrhli termín "trombotická trombocytopenická purpura". V nasledujúcich rokoch sa počet pozorovaní výrazne zvýšil. Podľa Hilla a Coopera bolo do roku 1968 známych viac ako 300 prípadov. V domácej literatúre sú popisovaní pacienti s trombotickou trombocytopenickou purpurou. M. I. 'Geodori, Yu P. Likhachev (1960), E. V. Uranova, M. Ya. Shtyren (1966), B. G. Savkiv, N. I. Golotenko (1960), T. N. Drozd (1970).

PATOMORFOLÓGIA

Ochorenie je založené na rozsiahlej lézii malých ciev so subendoteliálnym ukladaním fibrínu a čiastočnou alebo úplnou vaskulárnou oklúziou amorfným eozinofilným materiálom, ktorá sa popisuje ako trombotická mikroangiopatia. Charakteristické sú aj mnohopočetné vretenovité mikroaneuryzmy v oblasti arteriolo-kapilárneho spojenia. Spolu s depozitmi hemosiderínu sa tieto zmeny nachádzajú takmer vo všetkých orgánoch, najmä v srdci, nadobličkách, obličkách a pankrease. Cievne lézie sú najvýraznejšie v obličkách.

Makroskopicky sú obličky zväčšené a bledé. Ich povrch je hladký s mnohopočetnými petechiálnymi krvácaniami. o mikroskopické vyšetrenie Nájsť charakteristická lézia arterioly (zvyčajne aferentné) s fibrinoidnou nekrózou cievnych stien a eozinofilnými nejadrovými trombami v lúmene. Niektoré krvné zrazeniny môžu byť v rôznych štádiách organizácie, v mnohých cievach sa zistí rekanalizácia krvných zrazenín (čo samozrejme vysvetľuje často pozorované vlnenie toku). V glomeruloch (častejšie v miestach priamo susediacich s kapilárnymi léziami) sa nachádzajú podobné zmeny - fibrinoidná nekróza stien glomerulárnych kapilár. V lúmene mnohých kapilár sú bezjadrové eozinofilné, PAS-pozitívne, pyroninofilné hmoty, ktoré pri farbení podľa Weigerta (T. N. Drozd, 1970) dávajú pozitívnu reakciu na fibrín.

V imunohistochemických štúdiách sa fibrín nachádza v stenách krvných ciev a intravaskulárnych hmotách (Craig, Gitlin, 1957; Feldman a kol., 1966). Imunoglobulín G sa nachádza v oveľa menšom množstve ako fibrín, komplement sa nedeteguje (Feldman et al.).

V glomeruloch sa môžu prejaviť proliferatívne aj membránové zmeny až do vytvorenia "drôtových slučiek" a potom fibroplastických.

Pri pozorovaniach T. N. Drozda s trvaním ochorenia 2 až 4 mesiace bola väčšina glomerulov zmenšená, mala dlaňovitý tvar, medzi kapilárnymi slučkami a kapsulou Shumlyansky-Bowman bola viditeľná synechia.

Medzi extrarenálne zmeny patrí trombóza veľkých ciev a bradavičnatá endokarditída.

V patogenéze trombotickej trombocytopenickej purpury zohrávajú nepochybne vedúcu úlohu imunologické poruchy. V súčasnosti je najbežnejší koncept primárneho poškodenia vaskulárneho endotelu s následným ukladaním bezbunkového Materiálu pozostávajúceho z fibrinogénových derivátov a tvorbou trombov. Imunohistochemické a elektrónové mikroskopické štúdie potvrdili, že trombocytopenická purpura je ochorenie s akútnymi vaskulárnymi léziami, pri ktorom sa fibrín zráža v stenách aj v lúmene ciev.

Fibrín sa ukladá najskôr subendotelovo, čo je sprevádzané opuchom endotelu, zúžením priesvitu ciev. Prechod erytrocytov cez zúžený lúmen kapilár, opakovaný kontakt erytrocytov s patologicky zmenenými cievami vedie k fragmentácii erytrocytov a k intravaskulárnej hemolýze.

Anglický hematológ Dacie (1962, 1967) spája mechanizmus hemolytickej anémie pri trombotickej trombocytopenickej purpure s mechanizmom hemolýzy u niektorých pacientov s protetickými srdcovými chlopňami, ktorý je založený na mechanickom poškodení erytrocytov. Príležitosť mechanickému poškodeniu Bull a kol. Dacie navrhuje klasifikovať hemolytické anémie s podobným mechanizmom do skupiny hemolytických mikroangioiatických anémií, berúc do úvahy vzorec periférna krv celkom typické. Poškodenie vaskulárneho endotelu a deštrukcia erytrocytov vedie k uvoľneniu tkanivových a bunkových tromboplastínov, po ktorých nasleduje zvýšenie obsahu trombínu, agregácia krvných doštičiek a intravaskulárna koagulácia. Hromadenie platničiek vo vnútri postihnutých ciev, ich lepenie, čo je sekundárny jav, vedie k trombocytopénii.

Z hľadiska prvenstva cievne zmeny zaujímavé je jedno z pozorovaní Distenfelda a Oppenheima (1966). Dlho pred rozvojom trombotickej trombocytopenickej purpury pacient podstúpil cholecystektómiu. Retrospektívna štúdia preparátu žlčníka odhalila cievne zmeny typické pre trombotickú trombocytopenickú purpuru.

Niektorí autori pripisujú trombotickú trombocytopenickú purpuru hemopatii autoimunitného pôvodu a vznik akútnej hemolýzy a trombocytopénie vysvetľujú pôsobením antierytrocytových a protidoštičkových protilátok a poškodením cievna stena považované za sekundárne, spojené s trombózou a vazospazmom. Je to však len predpoklad, keďže špecifické protilátky sa nachádzajú len pri individuálnych pozorovaniach. Ritz a spoluautori (1956) na základe analýzy údajov z literatúry zistili, že medzi 55 pacientmi opísanými pred rokom 1956 boli iba 2 Coombsov test pozitívne.

Absencia komplementu v stenách postihnutých ciev, v glomerulárnej bazálnej membráne a intravaskulárnych tromboch, častá detekcia iba fibrínu bez imunoglobulínu G v léziách (Feldman et al.), zjavne vylučujú úlohu reakcie antigén-protilátka ako spúšťač choroby.

Literatúra upozorňuje na niektoré podobné morfologické znaky trombotickej trombocytopenickej purpury a systémového lupus erythematosus: fibrinoidná nekróza stien krvných ciev a glomerulárnych kapilár, zhrubnutie bazálnej membrány glomerulárnych kapilár vo forme "drôtových slučiek", bradavičnatej endokarditídy atď. Existujú aj samostatné pozorovania kombinácie trombotickej trombocytopenickej purpury a systémového lupus erythematosus. Takže Levine a Shearn (1964) zhrnuli literárne údaje o 117 prípadoch purpury a 34 prípadoch jej kombinácie so systémovým lupus erythematosus. To predpokladajú vaskulárne lézie so systémovým lupus erythematosus môže viesť k rozvoju purpury. Zdá sa, že tento uhol pohľadu je správnejší ako pokus vysvetliť kombináciu zhodou. patogenetické mechanizmy pomenované choroby. Pri sledovaní 268 pacientov so systémovým lupus erythematosus sa nám však nikdy nepodarilo zaznamenať rozvoj trombotickej trombocytopenickej purpury.

Choroba sa vyvíja častejšie v mladom a strednom veku, rovnako často postihuje mužov aj ženy.

Nástup je zvyčajne akútny. Niekedy ochoreniu predchádza respiračné alebo iné infekčné choroby, intolerancia liekov (penicilín, sulfónamidy, jódové prípravky). Sú opísané prípady rozvoja trombotickej trombocytopenickej purpury počas tehotenstva. Prvými príznakmi sú zvyčajne slabosť, bolesť hlavy, závrat, nevoľnosť, vracanie a bolesť brucha. Čoskoro sa vyvinie trombocytopénia s hemoragickým syndrómom (petechie, ekchymóza, krvácanie do sietnice, gastrointestinálne, nazálne *, maternicové krvácanie) a hemolytická anémia (bledosť, mierne zožltnutie koža), potom sa pripájajú neurologické poruchy - kŕče, obrny hlavových nervov, hemiplégia, poruchy reči, niekedy kóma, psychotické správanie, delírium, stupor, zmätené vedomie. Tachykardia, cvalový rytmus, hepatomegália, splenomegália a lymfadenopatia nie sú nezvyčajné.

V periférnej krvi sa zaznamenáva leukocytóza (často s posunom doľava), jednotlivé krvné doštičky, hemolytická anémia so zvýšenou retikulocytózou. Charakteristická je najmä prudká zmena tvaru erytrocytov – anizocytóza, poikilocytóza, fragmenty erytrocytov a takzvané prilbovité erytrocyty, ktoré podľa Dacie presne charakterizujú mikroangiopatickú hemolytickú anémiu. Obsah bilirubínu nie je prudko zvýšený, čas krvácania sa predlžuje, retrakcia krvná zrazenina spomalená, Coombsova reakcia je zvyčajne negatívna.

U veľkej väčšiny pacientov sa pozoruje poškodenie obličiek, ktoré sa prejavuje proteinúriou, mikro- alebo makrohematúriou, cylindúriou, azotémiou a niekedy hypertenziou. V niektorých prípadoch sa vyvinie akútne zlyhanie obličiek s anúriou. Priebeh ochorenia je zvlnený, zvyčajne vedie k smrti z zlyhanie obličiek v priebehu niekoľkých týždňov alebo mesiacov. Sú opísané bleskové a chronické formy.

Prognóza je mimoriadne nepriaznivá. Takže podľa Hilla, Coopera z viac ako 300 pacientov opísaných v literatúre od roku 1925 do roku 1968 prežilo iba 20.

DIAGNOSTIKA

Pri stanovení diagnózy sa okrem charakteristiky klinický obraz biopsia môže pomôcť lymfatické uzliny, koža, svaly, obličky, trepanobiopsia s detekciou typických cievnych zmien.

Diferenciálna diagnóza by sa mala vykonať so systémovým erytematózom, lupusom, periarteritis nodosa reumatizmus, dlhotrvajúca septická endokarditída, hemoragická vaskulitída Shenlein-Genochova choroba Werlhofova choroba, hemolytická anémia, tehotenská nefropatia atď.

Hlavné možnosti liečby sú kortikosteroidy, splenektómia, dialýza (hemo- alebo peritoneálna) a antikoagulanciá. Na základe (uznania vedúcej úlohy imunologických porúch by sa malo aplikovať veľké dávky kortikosteroidné hormóny. Samotná liečba kortikosteroidmi však zriedkavo prináša priaznivé výsledky. O niečo častejšie je možné dosiahnuť remisie kombináciou masívnej kortikoterapie a splenektómie.

Hill a Cooper pozorovali zotavenie u 3 pacientov po masívnej liečbe kortikosteroidmi a splenektómii. Pri analýze literatúry zistili, že viac ako polovica pacientov, ktorí prežili, dostala podobnú liečbu. Autori zdôrazňujú, že vzhľadom na často fulminantný priebeh ochorenia je nevyhnutné ihneď po stanovení diagnózy začať liečbu steroidmi a vykonať splenektómiu.

S rozvojom akútneho zlyhania obličiek je indikovaná hemodialýza alebo peritoneálna dialýza.

V niektorých prípadoch sú antikoagulanciá účinné (napriek zjavnej paradoxnej povahe takejto liečby hemoragický syndróm), hlavne heparín. Mechanizmus účinku heparínu nie je úplne jasný: heparín zabraňuje agregácii krvných doštičiek, má fibrinolytický účinok.

Celkom presvedčivé sú pozorovania Braina a spoluautorov (1968), ktorí liečili 7 pacientov s trombotickou trombocytopenickou purpurou heparínom; 4 pacienti, ktorí začali liečbu heparínom v prvých 10 dňoch choroby, sa uzdravili (iba 2 z nich podstúpili peritoneálnu dialýzu); Z 3 pacientok, ktoré začali liečbu neskôr (18-31 dní choroby), prežila len jedna a funkcia obličiek sa úplne nezotavila.

Allanby a spoluautori (1966) na základe predpokladu antagonizmu horčíka a vápnika v procesoch koagulácie dosiahli uzdravenie pacienta pri liečbe heparínom a horečnatými soľami (síran horečnatý, uhličitan horečnatý).

Monnens a Schretlen (1968), na základe experimentálnych údajov o spätný vývoj poškodenie obličiek pri Sanarelliho-Schwartzmanovom fenoméne (s histologický obraz, podobne ako trombotická trombocytopenická purpura) pod vplyvom streptokinázy bola streptokináza úspešne použitá u jedného pacienta.

Nakoniec zaujímavosťou je pozorovanie Giromini a Laperronza<1969), описавших 23-летнюю больную тромботической тромбоцитопени­ческой пурпурой с синдромом злокачественной гипертонии, безуспешно леченную кортикостероидами, гепарином и гемодиализом. Лишь после спленэктомии и двусторонней нефрэктомии исчезли гемолиз и гиперто­нический синдром.

TTP je TMA spôsobená prítomnosťou autoprotilátok proti plazmatickej metaloproteináze ADAMTS 13, ktorá štiepi „nezvyčajne veľké“ multiméry von Willebrandovho faktora (ULvWF). Výrazne znížená aktivita ADAMTS 13 vedie k tomu, že sa v plazme objavia ULvWF, ktoré sa viažu na glykoproteíny na povrchu krvných doštičiek, čo vedie k ich agregácii. V dôsledku toho sa vytvárajú intravaskulárne tromby a konzumná trombocytopénia. V dôsledku porúch mikrocirkulácie vzniká hemolytická anémia a príznaky ischémie rôznych orgánov, najčastejšie centrálneho nervového systému. Klinické príznaky sa zvyčajne vyskytujú po ďalšom faktore, ako je infekcia alebo tehotenstvo.

KLINICKÝ OBRAZ A PRÍRODNÝ KURZ Nástup ochorenia je náhly, najčastejšie u mladého, predtým zdravého dospelého pacienta. Vyskytujú sa príznaky trombocytopenickej hemoragickej diatézy a hemolýzy (anémia a žltačka), príznaky ischémie CNS (u ≈65 % pacientov; často benígne, ako amentácia a bolesť hlavy, prechodné fokálne príznaky [porucha videnia a parestézia, afázia], menej často záchvaty, mŕtvica, kóma), horúčka, bolesť brucha (často), zriedkavo bolesť na hrudníku, zlyhanie obličiek.

Úmrtnosť u neliečených pacientov je 90 %. TTP sa môže opakovať, čo je bežnejšie u mladých pacientov s nízkou aktivitou ADAMTS-13 (<5–10 %) и антителами анти ADAMTS-13, сохраняющимися после достижения ремиссии.

Ďalšie výskumné metódy

1. Všeobecná analýza periférnej krvi: normocytárna anémia, erytroblasty a schistocyty v nátere, zvýšený počet retikulocytov, významná trombocytopénia.

2. Biochemický krvný test: zvýšené hladiny voľného bilirubínu a aktivity LDH, znížená koncentrácia haptoglobínu; niektorí pacienti majú príznaky poškodenia funkcie obličiek.

3. Analýza moču: proteinúria, hematúria a valce v sedimente (u niektorých pacientov).

4. Vyšetrenie systému zrážania krvi: príznaky DIC → (v 15 %, najmä v období zvýšenej hemolýzy alebo pri sepse).

5. Ostatné: hladiny a aktivita ADAMTS-13 sú zvyčajne výrazne znížené (<10 %), определяются антитела к ADAMTS-13; отрицательные пробы Кумбса.

Diagnostické kritériá Diagnóza sa zvyčajne stanovuje na základe klinických nálezov. Postačuje potvrdenie MAHA (s prítomnosťou schistocytov) a trombocytopénie bez inej zjavnej príčiny. Užitočná je detekcia zníženej aktivity ADAMTS-13 a prítomnosti protilátok proti ADAMTS-13.

Odlišná diagnóza

Iné trombotické mikroangiopatie → vyššie, Evansov syndróm.

Začnite ihneď po predbežnej diagnóze TTP a vzorke krvi pacienta na testovanie aktivity ADAMTS-13.

1.  Liečba prvej línie:

1) výmenná plazmaferéza v množstve 1–1,5 objemu plazmy za deň, kompenzuje deficit ADAMTS-13 a odstraňuje autoprotilátky anti-ADAMTS-13. Pri príprave na plazmaferézu podajte transfúziu FFP v dávke 30 ml/kg/deň. Pokračujte v liečbe až do regresie neurologických prejavov, normalizácie počtu krvných doštičiek a aktivity LDH. Po počte krvných doštičiek > 150 000/mcL použite plazmaferézu ešte 2 dni.

2) GCS (v kombinácii s plazmaferézou) – prednizón 1 mg/kg/deň p/o počas ≥5 dní a pri absencii úplnej remisie – aj 3-4 týždne, alebo metylprednizolón 1 g/deň/deň v priebehu 3 dni;

3) rituximab - 375 mg/m2 i.v. 1x/týždeň. do 4 týždňov zvážiť liečbu plazmaferézou a kortikosteroidmi, najmä u pacientov so závažným klinickým priebehom a/alebo bez rýchlej odpovede na liečbu.

2. Liečba rezistentného a recidivujúceho ochorenia:

1) hľadanie iných príčin MAHA a trombocytopénie (infekcia, lieky);

2) pokračovať alebo reštartovať výmennú plazmaferézu (v prípade rezistencie zvážte zvýšenie objemu vymieňanej plazmy na 1,5 l/deň alebo 2 ošetrenia za deň);

3) GCS - metylprednizolón 1 g/deň IV počas 3 dní;

4) rituximab - 375 mg/m2 intravenózne 1x/týždeň. do 4 týždňov;

5) u pacientov s rezistenciou na vyššie uvedené metódy zvážiť splenektómiu, imunosupresíva (cyklosporín, cyklofosfamid, vinkristín, mykofenolátmofetil), experimentálnu liečbu (bortezomib, acetylcysteín, kaplacizumab, rekombinantný ADAMTS-13 a jeho nereaktívny variant);

3. Prevencia relapsu:

1) rituximab - zvážiť u pacientov s anamnézou post-TTP s pretrvávajúcou nízkou aktivitou ADAMTS-13;

2) splenektómia - zvážiť v remisii po prvom relapse.

4.  Podporná starostlivosť:

1) anémia → transfúzie EO;

2) transfúzie TM len pri život ohrozujúcom krvácaní;

3) heparín v terapeutických dávkach je kontraindikovaný; zvážiť LMWH v profylaktických dávkach, ak počet krvných doštičiek > 50 000/mcL.