Vyšetrenie febrilného pacienta s nejasnou diagnózou v poliklinike. Horúčka

Z taktického hľadiska sú najdôležitejšie nasledujúce body.

Pred priradením veľkého počtu štúdií pacientovi je potrebné vylúčiť najčastejšie ochorenia (zápal pľúc, sinusitída, infekcie močových ciest).

Rozhodnutie o naliehavosti vykonania rôznych štúdií sa prijíma v závislosti od celkového stavu pacienta, prítomnosti rizikových faktorov (napríklad imunosupresie) a miestnych prejavov.

Pred opätovným priradením testov by ste mali znova zhromaždiť anamnézu a vykonať objektívne vyšetrenie.

Diagnóza „horúčka neznámeho pôvodu“ sa stanovuje, ak zvýšenie telesnej teploty nad 38 °C pretrváva dlhšie ako 2-3 týždne a príčina horúčky zostáva nejasná aj po konvenčných (rutinných) štúdiách. Zvyčajne je príčinou zvýšenia telesnej teploty závažné ochorenie, často liečiteľné. Na zistenie príčiny horúčky je potrebné dôkladné vyšetrenie pacienta, najlepšie v nemocnici. Konečná diagnóza u približne 35 % pacientov je infekcia, 20 % malignita, 15 % systémové ochorenie spojivového tkaniva a 15 % iné ochorenia. Asi u 15 % pacientov zostáva príčina horúčky neobjasnená.

Diagnostika

1. Pred ďalším testovaním je potrebné vylúčiť nasledujúce bežné ochorenia.

Pneumónia (na základe RTG hrudníka a auskultácie). Röntgenové vyšetrenie hrudníka môže odhaliť aj pľúcnu tuberkulózu, sarkoidózu, alveolitídu, pľúcny infarkt alebo lymfóm.

Infekcia močových ciest (rozbor moču, jeho bakteriologické vyšetrenie).

Analýza moču môže naznačovať hemoragickú horúčku s renálnym syndrómom alebo nádorom obličiek.

Sinusitída (ultrazvuk alebo rádiografia lebky).

2. Vyšetrenie na identifikáciu údajnej etiológie ochorenia. Nasledujúce faktory sú veľmi dôležité

Prítomnosť a trvanie horúčky (meranie telesnej teploty je povinné!)

Cestovanie, miesto (krajina) narodenia a bydliska

Prekonané ochorenia, najmä tuberkulóza a chlopňové ochorenia srdca

Užívanie liekov vrátane tých, ktoré sa predávajú bez lekárskeho predpisu

Zneužívanie alkoholu

Údaje z objektívneho klinického vyšetrenia, ktoré pacient predtým absolvoval.

3. Laboratórny a inštrumentálny výskum.

Primárny výskum

Hb v krvi, počet bielych krviniek (s počtom leukocytov) a počet krvných doštičiek

Analýza moču a bakteriologické vyšetrenie moču
- CRP a ESR

AST a ALT

Je možné zmraziť vzorku krvného séra pre následné sérologické štúdie

Rentgén hrude

Ultrazvuk alebo rádiografia paranazálnych dutín

Daľší výskum

Ultrazvuk brušných orgánov

Štúdia aspirátu kostnej drene

Sérologické štúdie [Druh Yersinia, tularémia, infekcia HIV, Borrelia burgdorferi, antivírusové protilátky, HBsAg a protilátky proti vírusu hepatitídy C v krvnom sére, ANAT, pasívny hemaglutinačný test so salmonelou, komplement fixačný test a nepriamy hemaglutinačný test s von Prowacek rickettsiae]

Bakteriologický krvný test

Metóda rozmazania a hustej krvi na detekciu malarického plazmódia v krvi

Štúdia aspirátu kostnej drene.

4. Pred realizáciou ďalšieho výskumu je potrebné zvážiť následnú taktiku (tabuľka 1).

Tabuľka 1. Diagnostická taktika pre dlhotrvajúcu horúčku

5. Je potrebné preštudovať si nasledujúci zoznam príčin horúčky, aby ste žiadnu z nich nevynechali.

Tuberkulóza (akákoľvek lokalizácia).

Bakteriálne infekcie

zápal prínosových dutín

Infekcie močových ciest

Zápalové ochorenia brušných orgánov (akútna cholecystitída, akútna apendicitída, abscesy)

pararektálny absces

Abscesy orgánov hrudníka (pľúca, mediastinum)

bronchiektázie

Salmonelóza, šigelóza (generalizované formy)

Osteomyelitída.

Bakteriémia bez ohniska infekcie (oveľa častejšie sa vyskytuje ako akútne ochorenie ako vo forme dlhotrvajúcej horúčky).

Intravaskulárne infekcie

Infekčná endokarditída

Infekcie cievnych protéz.

Generalizované vírusové a bakteriálne infekcie

Infekčná mononukleóza

Cytomegalovírusová infekcia, Coxsackievírusové infekcie

Hepatitída

HIV infekcia

Chlamýdiové infekcie (psitakóza a/alebo psitakóza)

Toxoplazmóza

Lymská borelióza

Tularémia

malária.

Benígna hypertermia po infekčnom ochorení.

Chronický únavový syndróm.

Sarkoidóza.

Subakútna tyroiditída.

tyreotoxikóza.

hemolytické ochorenia.

Posttraumatické poškodenie tkaniva a hematóm.

Cievna trombóza, pľúcna embólia.

Kawasakiho choroba.

Nodulárny erytém.

drogová horúčka.

Malígne neuroleptikum
syndróm.

Alergická alveolitída. „Pľúca
farmár."

Choroby spojivového tkaniva

Polymyalgia reumatica, temporálna arteritída

Reumatoidná artritída

Systémový lupus erythematosus (SLE)

Stillova choroba u dospelých

Akútna reumatická horúčka

Vaskulitída

Nodulárna periarteritída

Wegenerova granulomatóza.

Zápalové ochorenie čriev

Regionálna enteritída (Crohnova choroba)

Nešpecifická ulcerózna kolitída.

Cirhóza pečene, alkoholická hepatitída.

Zhubné novotvary

Rakovina obličiek (hypernefróma)

Sarkómy

Hodgkinova choroba, iné lymfómy

Metastázy (rakovina obličiek, melanóm, sarkóm).

01.04.2015

Kritériá umožňujúce považovať klinickú situáciu za horúčku neznámeho pôvodu (FUE):

• telesná teplota ≥38 °C;
• trvanie horúčky ≥ 3 týždne alebo intermitentné epizódy horúčky počas tohto obdobia;
• nejednoznačnosť diagnózy po vyšetrení pomocou všeobecne uznávaných (rutinných) metód.

Klasifikácia LNG podľa Duracka:

• klasická verzia LNG;
• LNG na pozadí neutropénie (počet neutrofilov<500/мм 3);
• nozokomiálny LNG:
  • absencia infekcie počas hospitalizácie;
  • trvanie intenzívneho vyšetrenia > 3 dni;
• LNG spojené s infekciou HIV (mykobakterióza, cytomegalovírusová infekcia, histoplazmóza).

Príčiny LNG:

• generalizované alebo lokálne infekčné a zápalové procesy - 40-50%;
• onkopatológia - 20-30%;
• systémové ochorenia spojivového tkaniva - 10-20%;
• lymfoproliferatívne ochorenia (lymfogranulomatóza, lymfocytová leukémia, lymfosarkóm) - 5-10%;
• iné ochorenia, rôznorodé v etiológii (odontogénna sepsa, lieková horúčka, divertikulóza čriev, ischemická choroba srdca po operácii srdca) - 5 %.

Asi u 9 % pacientov sa príčinu horúčky nepodarí zistiť. Najčastejšími akútnymi infekciami sú: infekčná endokarditída (IE), sepsa, cholangitída, purulentná bronchitída, pyelonefritída, infekčná mononukleóza, granulomatózna parodontitída, poinjekčné abscesy, brušné a panvové abscesy. Krátkodobá horúčka môže byť spôsobená bakteriémiou v dôsledku diagnostických manipulácií (tabuľka 1).

Funkcie horúčky

1. "Nahá horúčka" je charakteristická pre debut systémového lupus erythematosus, leukémie.

2. Horúčka na pozadí lézií viacerých orgánov je charakteristická pre sepsu, IE, lymfosarkóm.

Infekčná endokarditída

Pri IE sa do procesu zapája endokard a chlopňový aparát srdca, je možná generalizácia infekčného procesu s poškodením vnútorných orgánov (endokard, myokard, pľúca, pečeň, obličky, slezina, cievy atď.) následný rozvoj závažnej autoimunitnej patológie a zlyhania viacerých orgánov.

Debut IE sa vyznačuje prítomnosťou:

• dlhotrvajúca horúčka;
• klinický obraz infekčnej choroby s ťažkou intoxikáciou;
• rýchla strata hmotnosti;
• lézie viacerých orgánov (pľúca, obličky, pečeň, krvné cievy atď.) s následným rozvojom zlyhania viacerých orgánov;
• trvalo exprimované zápalové zmeny v krvi - leukocytóza, posun bodnutia doľava, zvýšená rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR);
• bielkoviny v moči, mikrohematúria.

Často na začiatku ochorenia sa pozorujú tromboembolické komplikácie: tromboembolizmus ciev horných a dolných končatín, sietnice (s úplnou stratou zraku), mezenterické tepny, mozgové cievy.

V posledných rokoch sa IE rozvinula častejšie u ľudí, ktorí užívajú drogy; u pacientov s chronickými ložiskami infekcie na pozadí zníženia aktivity imunitného systému; u pacientov, ktorí podstúpili náhradu chlopne (tzv. protetická IE). Registrovaná je aj nozokomiálna forma IE.

Diagnostika:

• Echokardiografia sa vykonáva u všetkých pacientov s podozrením na IE;
• najprv sa zaznamená transtorakálna echokardiografia (TTEchoCG);
• pozitívny test s echokardiografiou je detekcia vegetácie;
• pri vysokom riziku IE treba vykonať transezofageálnu echokardiografiu (TEEChoCG; výpovedná hodnota - 100 %);
• informačný obsah TTECoCG ~ 63 %;
• TTECoCG v 100% odhalí vegetácie väčšie ako 10 mm.

! Nota bene! Negatívne výsledky EchoCG nevylučujú diagnózu IE!

Boli zaznamenané prípady, kedy je klinický obraz IE typický, s mnohopočetnými orgánovými léziami, boli laboratórne potvrdené, vegetácie neboli zistené ani pri transezofageálnom ultrazvuku (ultrazvuku) srdca. Uvádzame prípad pacientky B., 19-ročnej. Na začiatku ochorenia horúčka trvala asi 2 mesiace, potom sa objavili klinické a paraklinické dôkazy o prítomnosti infekčnej myokarditídy, difúznej formy s rozvojom srdcového zlyhania. Pri opakovanom ultrazvuku srdca sa vegetácie neurčili. Na základe získaných údajov bola stanovená diagnóza infekčnej myokarditídy. O tri mesiace neskôr sa u pacienta rozvinula ischemická mozgová príhoda. Bola diagnostikovaná IE (hoci neboli zistené žiadne chlopňové vegetácie). A až pri sekčnej štúdii makropreparátu srdca bola zistená rozsiahla bradavicová endokarditída s pustulami na vrcholoch bradavičnatých útvarov (obr. 1).

Ryža. 1. Warty endokarditída

Sepsa

Sepsa môže byť nezávislou nozologickou jednotkou alebo komplikáciou akéhokoľvek závažného infekčného ochorenia (akútna pyelonefritída, pneumónia s bakteriémiou) atď.

Hlavnými pôvodcami sepsy

Pri sepse je na rozdiel od IE vstupná brána (s výnimkou IE u drogovo závislých); chlopňový aparát srdca je ovplyvnený menej často (40%) a oneskorený; hepatolienálny syndróm je častejšie diagnostikovaný v debute; tromboembolický a hemoragický syndróm, staging a chronický priebeh ochorenia nie sú typické.

Klebsiellóza je infekčné ochorenie s primárnou léziou gastrointestinálneho traktu (často vo forme gastroenteritídy) a pľúc. Choroba postupuje rýchlo, až do rozvoja sepsy. Pôvodca infekcie - Klebsiella pneumoniae - patrí do rodiny enterobaktérií. Vďaka prítomnosti kapsuly Klebsiella dlhodobo pretrváva v prostredí, je odolná voči dezinfekčným prostriedkom a mnohým antibiotikám. Klebsiella je jednou z najčastejších nozokomiálnych infekcií, môže byť aj príčinou sepsy a hnisavých pooperačných komplikácií. Klebsiella pneumónia je charakterizovaná deštrukciou pľúcneho tkaniva a tvorbou abscesov. Pneumónia vždy začína náhle so zimnicou, kašľom a bolesťou v boku. Existuje horúčka konštantného typu, zriedkavo ustupujúca. Spúta je spúta vo forme želé s prímesou krvi.

Etiologická úloha Klebsielly by mala byť podozrivá pri akejkoľvek závažnej forme pneumónie, ktorá sa náhle objaví u staršieho pacienta. Abscesy v pľúcach vznikajú po 2-3 dňoch. Röntgenové vyšetrenie odhalí homogénne stmavnutie horného laloka, častejšie pravých pľúc. Niektoré kmene Klebsielly spôsobujú poškodenie močových ciest, mozgových blán, kĺbov a môžu spôsobiť aj sepsu. Klebsiella sa zisťuje vo výkaloch a náteroch zo slizníc. Protilátky proti Klebsielle sa nachádzajú v krvi. Najťažší je generalizovaný septicko-pyemický variant ochorenia, ktorý často vedie k smrti.

Lokalizácia ohniska infekcie vám umožňuje určiť spektrum najpravdepodobnejších patogénov:

• s brušnou sepsou - enterobaktérie, enterokoky, anaeróby;
• s angiogénnou sepsou - S. aureus; . s urosepsou - E. coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp.;
• u pacientov s imunodeficienciou - P. aeruginosa, Acinetobacter spp., K. pneumoniae, E. coli, Enterobacter spp., S. aureus a huby.

Povinnou súčasťou sepsy je systémová zápalová odpoveď (SIRS), ktorej príznaky zahŕňajú:

• telesná teplota >38 °C resp<36 °С;
• srdcová frekvencia > 90 bpm;
• rýchlosť dýchania<20/мин;
• leukocyty >12 000/ml alebo<4000/мл или >10 % nezrelých neutrofilov.

Vlastnosti indikátorov periférnej krvi pri sepse:

• rýchlo rastúca anémia;
• hemolytická povaha anémie (žltačka, zväčšená pečeň, slezina, hyperbilirubinémia);
• leukocytóza, prudký posun leukocytového vzorca doľava, toxická zrnitosť neutrofilov;
• leukopénia so sepsou Pseudomonas aeruginosa;
• lymfopénia.

Markerom sepsy je prokalcitonín – spoľahlivé kritérium pre infekčnú povahu horúčky, na rozdiel od jej iných príčin. Nárast hladiny prokalcitonínu niekoľko desiatok krát je markerom závažnosti infekcie.

Štádium choroby:

• sepsa;
• syndróm zlyhania viacerých orgánov;
• septický šok.

Septický šok je sprevádzaný poruchou funkcie pľúc, pečene a obličiek, zmenami v systéme zrážania krvi (trombotický hemoragický syndróm).

V závislosti od brány infekcie existujú:

• perkutánna sepsa;
• pôrodnícko-gynekologická sepsa;
• orálna (tonzilo-, odontogénna) sepsa;
• otogénna sepsa;
• sepsa v dôsledku chirurgických zákrokov a diagnostických manipulácií;
• kryptogénna sepsa.

Rizikové faktory pre rozvoj sepsy:

• diabetes mellitus, rakovina, neutropénia, cirhóza pečene, HIV;
• septické potraty, pôrody, zranenia, rozsiahle popáleniny;
• používanie imunosupresív a širokospektrálnych antibiotík;
• operácie a invazívne zákroky.

Charakteristiky horúčky pri sepse:

• objavuje sa skoro a dosahuje 39-40 °C, má remitujúci charakter s dennými výkyvmi 2-3 °C;
• charakterizované rýchlym zahriatím, horúčkou, maximálne trvanie horúčky je niekoľko hodín;
• pokročilá tachykardia > 10 bpm o 1 °C;
• pokles je často kritický, s hojným potom;
• prenos tepla prevláda nad tvorbou tepla, čo sa prejavuje pocitom chladu, zimnicou, svalovým chvením, „husiacou kožou“;
• vždy sprevádzaná ťažkou intoxikáciou.

Charakteristiky horúčky pri sepse u starších ľudí:

• maximálna telesná teplota - 38,5-38,7 ° C;
• sa objaví neskôr.

Vstupná brána pre nozokomiálnu sepsu:

• sepsa rán u pacientov s diabetes mellitus;
• laktačná mastitída (apostematózna forma);
• purulentná peritonitída;
• klostrídiová infekcia s tvorbou mnohopočetných vredov v pečeni a iných orgánoch.

HIV/AIDS

Osobitnou skupinou infekčnej patológie v prípadoch LNG je infekcia HIV. Diagnostické vyhľadávanie LNG musí nevyhnutne zahŕňať vyšetrenie na prítomnosť nielen HIV infekcie, ale aj tých infekcií, ktoré sú často spojené s AIDS (mykobakterióza a pod.).

Klasifikácia HIV/AIDS (WHO):

• štádium akútnej infekcie;
• štádium asymptomatického nosičstva;
• štádium pretrvávajúcej generalizovanej lymfadenopatie;
• komplex spojený s AIDS;
• AIDS (infekcie, invázie, nádory).

Klinické štádiá AIDS (WHO, 2006):

Akútna infekcia HIV:

• asymptomatické;
• akútny retrovírusový syndróm.

Klinické štádium 1:

• asymptomatické;
• pretrvávajúca generalizovaná lymfadenopatia.

Klinické štádium 2:

• seboroická dermatitída;
• uhlová cheilitída;
• opakujúce sa vredy v ústach;
• herpes zoster;
• opakujúce sa infekcie dýchacích ciest;
• plesňové infekcie nechtov;
• papulárna svrbivá dermatitída.

Klinické štádium 3:

• nevysvetliteľná chronická hnačka trvajúca viac ako 1 mesiac;
• recidivujúca orálna kandidóza;
• závažná bakteriálna infekcia (pneumónia, empyém, meningitída, bakteriémia);
• akútna ulcerózna nekrotická stomatitída, gingivitída alebo parodontitída.

Klinické štádium 4:

• pľúcna tuberkulóza;
• extrapulmonálna tuberkulóza;
• nevysvetliteľná strata hmotnosti (viac ako 10% v priebehu 6 mesiacov);
• syndróm chradnutia HIV;
• pneumocystovej pneumónie;
• ťažká alebo rádiologicky potvrdená pneumónia;
• cytomegalovírusová retinitída (s/bez kolitídy);
• encefalopatia;
• progresívna multifokálna leukoencefalopatia;
• Kaposiho sarkóm a iné malígne novotvary súvisiace s HIV;
• toxoplazmóza;
• diseminovaná plesňová infekcia (kandidóza, histoplazmóza);
• kryptokoková meningitída.

Kritériá AIDS (podľa protokolov WHO, 2006)

Bakteriálne infekcie:

• pľúcna a mimopľúcna tuberkulóza;
• ťažká recidivujúca pneumónia;
• diseminovaná mykobakterémia;
• salmonelovou septikémiou.

Plesňové infekcie:

• kandidálna ezofagitída;
• kryptokoková meningitída;
• pneumocystovej pneumónii.

Vírusové infekcie:

• infekcia spôsobená vírusom herpes simplex (chronické vredy na koži / slizniciach, bronchitída, pneumonitída, ezofagitída);
• cytomegalovírusová infekcia;
• papilomavírus (vrátane rakoviny krčka maternice);
• progresívna multifokálna leukoencefalopatia.

Protozoálne infekcie:

• toxoplazmóza;
• kryptosporidióza s hnačkou trvajúcou viac ako 1 mesiac.

Iné choroby:

• Kaposiho sarkóm;
• rakovina krčka maternice;
• non-Hodgkinov lymfóm;
• HIV encefalopatia, syndróm chradnutia HIV.

Laboratórna diagnostika:

• detekcia protilátok proti HIV;
• stanovenie vírusového antigénu a vírusovej DNA;
• detekcia vírusovej kultúry.

Metódy detekcie protilátok proti HIV:

• enzýmový imunosorbentový test;
• imunofluorescenčná analýza;
• potvrdzujúci test - imunoblotovanie;

Nešpecifické markery infekcie HIV:

• cytopénia (anémia, neutropénia, trombocytopénia);
• hypoalbuminémia;
• zvýšenie ESR;
• zníženie počtu CD 4 (T-killers);
• zvýšené hladiny faktora nekrózy nádorov;
• zvýšenie koncentrácie β-mikroglobulínu.

Ukazovateľ chorôb s nedostatočnými informáciami:

• oportúnne infekcie;
• lymfóm neznámeho pôvodu.

Pneumocystická pneumónia charakterizované prítomnosťou horúčky, pretrvávajúcim kašľom, dýchavičnosťou, dýchavičnosťou, zvýšenou únavou, stratou hmotnosti. V 20% prípadov je mierny klinický a rádiologický obraz (difúzny a symetrický intersticiálny zápal s ložiskami infiltrácie). Ako diagnóza sa používa štúdia slín; konečná diagnóza sa stanoví, keď sa v tkanive alebo alveolárnej tekutine zistia cysty alebo trofozoity.

V súvislosti s problémom AIDS je vhodné v prípade ťažkostí s diagnostikou parafrázovať známe ukrajinské lekárske porekadlo: „Ak to tak nie je, mysli na AIDS a rakovinu.“

Splenomegália

U niektorých pacientov s LNG sa na začiatku ochorenia zistí zväčšenie sleziny pomocou ultrazvuku brušných orgánov. Menej často u takýchto pacientov lekári určia mierny nárast sleziny palpáciou.

Príčiny rozvoja splenomegálie (obr. 2)

Infekcie:

• bakteriálne akútne (tyfoparatýfus, sepsa, miliárna tuberkulóza, IE);
• bakteriálne chronické (brucelóza, tuberkulóza sleziny, syfilis);
• vírusové (osýpky, osýpky rubeola, akútna vírusová hepatitída, infekčná mononukleóza, infekčná lymfocytóza atď.);
• prvoky (malária, toxoplazmóza, leishmanióza, trypanozomiáza);
• mykózy (histoplazmóza, blastomykóza);
• helmintiázy (schistosomiáza, echinokokóza atď.).

Anémia:

• hemolytické, sideroblastické, perniciózne, hemoglobinopatie;
• plenogénna neutropénia (cyklická agranulocytóza);
• trombotická trombocytopenická purpura.

Systémové ochorenia hematopoetických orgánov:

• akútna a chronická leukémia;
• trombocytémia;
• myelofibróza;
• malígne lymfómy;
• myelóm.

Autoimunitné ochorenia:

• systémový lupus erythematosus;
• nodulárna periarteritída;
• reumatoidná artritída.

Poruchy krvného obehu:

• všeobecné (Peakova cirhóza s konstrikčnou perikarditídou);
• lokálna (portálna hypertenzia).

Ohniskové lézie sleziny:

• nádory (benígne a malígne);
• cysty;
• abscesy;
• Infarkt.

Podľa hustoty je slezina veľmi mäkká, ľahko kĺže pri palpácii (spravidla so septickým "opuchom") alebo hustá (príznak dlhšieho procesu).

Vysoká hustota sleziny je zaznamenaná pri leukemických procesoch, Hodgkinovej chorobe, leishmanióze, protrahovanej septickej endokarditíde a malárii.

Menej hustá slezina sa určuje s hepatolienálnymi léziami (s výnimkou cholangitídy) a hemolytickou žltačkou. Diferenciálna diagnostika splenomegálie, ktorá je najčastejšie sprevádzaná dlhotrvajúcou horúčkou, je uvedená v tabuľke 2.

Je vhodné pripomenúť lekárom prvého kontaktu charakter zmien na lymfatických uzlinách. Pri infekčných ochoreniach sú lymfatické uzliny zväčšené, bolestivé a nie sú spájané so základnými tkanivami. Zväčšené, nebolestivé, často „zbalené“ lymfatické uzliny sú charakteristické pre lymfoproliferatívne ochorenia.

Granulomatózna parodontitída

Granulóm zuba je jednou z príčin horúčky.

Pred objavením sa periostitis (toku) príznaky nie sú výrazné. Horúčka vzniká skoro, niekedy napodobňuje sepsu. Niektorí pacienti sa sťažujú na bolesť pri žuvaní, iní na nočnú bolesť zubov. Granulóm sa zvyčajne nachádza v oblasti koreňa kazivého, často zničeného zuba. Dokonca aj zubní lekári jednoznačne podceňujú význam tejto patológie ako faktora vzniku horúčky. V prípade podozrenia na prítomnosť granulomatóznej parodontitídy by mal terapeut predpísať röntgenové vyšetrenie zubov charakterizovaných ťažkými kariéznymi léziami a ak sa zistí granulóm, iniciovať odstránenie takéhoto zuba.

Vo väčšine prípadov sú príčinou nemocničnej horúčky pneumónia (70 %), abdominálna uroinfekcia (20 %) a rana, angiogénna infekcia (10 %). Najbežnejšie patogény:

• staphylococcus epidermidis, zlatý;
• gramnegatívne črevné baktérie;
• Pseudomonas aeruginosa;
• klostrídia;
• bacil tuberkulózy.

Tuberkulóza

Najbežnejšie formy TBC spojené s LNG sú:

• miliárna pľúcna tuberkulóza;
• diseminované formy s prítomnosťou rôznych extrapulmonálnych komplikácií (špecifické poškodenie periférnych a mezenterických lymfatických uzlín, seróznych membrán (peritonitída, pleurisy, perikarditída), ako aj tuberkulóza pečene, sleziny, urogenitálneho traktu, chrbtice).

! Nota bene! Röntgenové štúdie nie vždy umožňujú odhaliť miliárnu pľúcnu tuberkulózu. Vykonávanie tuberkulínových testov vám umožňuje posúdiť iba stav bunkovej imunity; môžu byť negatívne u pacientov so zníženou ochrannou funkciou (u osôb trpiacich chronickým alkoholizmom, starších pacientov a pacientov liečených glukokortikoidmi).

Pri podozrení na tuberkulózu je potrebné mikrobiologické overenie, dôkladné vyšetrenie rôznych biologických materiálov (spútum podľa DOTS metódy, bronchoalveolárna tekutina, brušné exsudáty a pod.), ako aj výplach žalúdka.

Jednou z najspoľahlivejších metód na identifikáciu mykobaktérií je polymerázová reťazová reakcia - táto metóda má 100% špecifickosť.

Ak existuje podozrenie na diseminované formy tuberkulózy, odporúča sa oftalmoskopia na zistenie tuberkulóznej chorioretinitídy.

Kľúčom pri určovaní smeru diagnostického hľadania môže byť identifikácia kalcifikácií v slezine; morfologické zmeny v orgánoch a tkanivách (lymfatické uzliny pečene atď.). Skúšobná liečba tuberkulostatikami sa považuje za opodstatnený postup v prípade dôvodného podozrenia na tuberkulózu. Aminoglykozidy, rifampicín a fluorochinolóny sa nemajú používať. Pri nejasnej diagnóze a podozrení na tuberkulózu sa pacientom s LNG neodporúča predpisovať glukokortikoidy z dôvodu nebezpečenstva zovšeobecnenia špecifického procesu a vysokého rizika jeho progresie.

Abscesy

Abscesy brušnej dutiny a panvy (subdiafragmatické, subhepatálne, intrahepatálne, interintestinálne, intraintestinálne, tuboovariálne, pararenálne) sú uznávané ako hlavné príčiny horúčky v chirurgickej praxi.

! Poznámka bene! Subdiafragmatický absces sa môže vyvinúť u pacienta 3-6 mesiacov po operácii v brušnej dutine. Pri podozrení na subdiafragmatický absces je potrebné venovať pozornosť vysokej polohe kupoly bránice, ako aj možnosti pleurálneho výpotku. Prítomnosť pleurálneho výpotku by nemala viesť diagnostické vyhľadávanie na nesprávnu cestu k vylúčeniu pľúcnej patológie.

Pečeňové abscesy

Pečeňové abscesy sa často vyskytujú u starších pacientov s infekčnou patológiou žlčových ciest. Etiologickú úlohu má aeróbna gramnegatívna flóra, anaeróbne baktérie a enterokoky, najmä klostrídie. Charakteristickými znakmi pečeňového abscesu sú horúčka, triaška a nešpecifické gastrointestinálne symptómy.

Patológia gastrointestinálneho traktu a hepatobiliárneho systému

Prítomnosť symptómov intrahepatálnej cholestázy, expanzia intrahepatálnych žlčových ciest (podľa ultrazvuku brušnej dutiny) dáva dôvod na diagnostiku cholangitídy. U niektorých pacientov s cholangitídou je horúčka cyklická, pripomínajúca maláriu. Existuje stredne výrazný dyspeptický syndróm. Je možné určiť laboratórne príznaky intrahepatálnej cholestázy.

Apostematózna nefritída by mala byť podozrivá u pacienta s horúčkou, syndrómom nízkej intenzity močenia, ťažkou intoxikáciou, zväčšením veľkosti obličiek, obmedzením jej pohyblivosti, bolesťou pri palpácii v boku. Hlavné rizikové faktory pre rozvoj hnisavých procesov v brušnej dutine:

• chirurgické zákroky;
• poranenia (modriny) brucha;
• ochorenie čriev (divertikulóza, ulcerózna kolitída, Crohnova choroba);
• ochorenia žlčových ciest (cholelitiáza atď.);
• závažné ochorenia pozadia (diabetes mellitus, chronická intoxikácia alkoholom, cirhóza pečene) alebo terapeutické režimy (liečba glukokortikoidmi), sprevádzané rozvojom imunodeficiencie.

Aby bolo možné včas diagnostikovať purulentno-zápalové procesy lokalizované v brušnej dutine, je potrebné vykonať opakovaný ultrazvuk (aj pri absencii lokálnych symptómov), počítačovú tomografiu, laparoskopiu a diagnostickú laparotómiu.

Diagnostika bakteriálnych infekčných ochorení (salmonelóza, yersinióza, brucelóza, erysipel), vírusových infekcií (hepatitída B a C, cytomegalovírus, vírus Epstein-Barrovej) je založená na mikrobiologických a sérologických metódach výskumu.

Bakteriálna infekcia môže byť lokalizovaná v pyelocaliceal systéme obličiek s minimálnymi zmenami v moči.

Vyskytli sa aj prípady cholangitídy, cholecystocholangiohepatitídy, pri ktorých bola horúčka hlavným alebo jediným príznakom na začiatku ochorenia.

Osteomyelitída

Klinické príznaky osteomyelitídy sú mimoriadne variabilné – od mierneho nepohodlia pri cvičení, pohybe až po intenzívnu bolesť, ktorá výrazne obmedzuje motorické funkcie. Trauma skeletu v anamnéze naznačuje prítomnosť osteomyelitídy. Do úvahy treba vziať aj povahu odborných činností pacientov, ktoré môžu byť spojené so zvýšeným rizikom úrazu. Pri podozrení na osteomyelitídu je povinné röntgenové vyšetrenie zodpovedajúcich častí skeletu a počítačová tomografia, žiaduca je magnetická rezonancia. Negatívny výsledok röntgenového žiarenia nie vždy vylučuje osteomyelitídu.

divertikulitída

Divertikulitídu môžu spôsobiť aeróbne a anaeróbne črevné baktérie. Hlavnými klinickými prejavmi sú nepohodlie alebo bolesť v ľavom dolnom kvadrante brucha. Horúčka je spojená s intoxikáciou, leukocytózou a často hypochrómnou anémiou. Bolesť sa vyvíja postupne, má tupý charakter, môže byť konštantná alebo prerušovaná, pripomínajúca črevnú koliku. Často sa zaznamenáva zápcha. Pri vyšetrení sa určuje bolesť pozdĺž priebehu infiltrovanej zhrubnutej steny hrubého čreva. Je potrebné vylúčiť nádor hrubého čreva, trombózu mezenterických artérií, ako aj gynekologickú patológiu.

Infekčná mononukleóza

Infekčná mononukleóza môže mať atypický priebeh a protrahovaný priebeh pri absencii zmenených lymfocytov a lymfadenopatie. Zväčšenie krčných lymfatických uzlín a veľkosti pečene a sleziny je krátkodobé, často nie je diagnostikované domácim lekárom. Ak existuje podozrenie na infekčnú mononukleózu, je potrebné vykonať včasnú polymerázovú reťazovú reakciu na stanovenie protilátok proti vírusu Epstein-Barrovej.

Neutropenická horúčka

Intenzívna chemoterapia používaná na liečbu onkopatológie je spojená so zvýšením toxicity (predovšetkým hematologickej). Jedným z najzávažnejších prejavov tohto ochorenia je neutropénia a súvisiace infekčné komplikácie. Infekcie, ktoré vznikli na pozadí neutropénie, sa vyznačujú množstvom znakov, najmä rýchlo postupujú a môžu v krátkom čase viesť k smrti. V prípade neutropénie nie je vždy zistené tkanivové zameranie infekcie. Často je jediným príznakom infekcie LNG. V 80% prípadov je horúčka u pacientov s neutropéniou vyvolaná infekciou, v 20% prípadov je hypertermia neinfekčného pôvodu (rozpad nádoru, alergické reakcie, intravenózne podanie krvných produktov atď.). Neutropenická horúčka je hypertermia u neutropenických pacientov. Neutropénia je diagnostikovaná, keď počet neutrofilov<0,5×10 9 /л; часто это обусловлено проведением химио- или лучевой терапии. Определяющим фактором развития инфекционных осложнений является как уровень, так и длительность нейтропении. Наиболее частыми бактериальными патогенами у пациентов с нейтропенией являются грамположительные микроорганизмы.

Rizikové faktory pre rozvoj febrilnej neutropénie:

• závažné poškodenie slizníc v dôsledku chemoterapie;
• zníženie všeobecnej imunity;
• príznaky infekcie spojenej s katétrom;
• detekcia meticilín-rezistentného Staphylococcus aureus, pneumokoka rezistentného na penicilíny a cefalosporíny.

Nádorové procesy rôznej lokalizácie

Nádorové procesy rôznej lokalizácie zaujímajú 2. miesto v štruktúre príčin LNG.

Najčastejšie diagnostikované lymfoproliferatívne nádory (lymfogranulomatóza, lymfosarkóm), rakovina obličiek, nádory pečene (primárne a metastatické), bronchogénna rakovina, rakovina hrubého čreva, pankreasu, žalúdka a niektoré ďalšie lokalizácie.

Lymfogranulomatóza (Hodgkinov lymfóm)

Na začiatku ochorenia je zaznamenaná horúčka. Je sprevádzaná všeobecnou slabosťou, svrbením kože, hojným nočným potením. Telesná hmotnosť pacienta rýchlo klesá, potom sa lymfatické uzliny na krku, v podpazuší a v slabinách zväčšujú. Sú husté, bezbolestné, mobilné. Často je prvým príznakom ochorenia zo strany vnútorných orgánov sťažené dýchanie alebo kašeľ v dôsledku tlaku lymfatických uzlín na priedušky. Na overenie diagnózy je potrebné vykonať biopsiu postihnutej lymfatickej uzliny, po ktorej nasledujú morfologické a imunologické štúdie na určenie buniek Berezovského-Sternberga špecifických pre túto chorobu. Používa sa aj radiačná diagnostika.

Lymfosarkóm

Horúčka je sprevádzaná horúčkou, nočným potením, rýchlym úbytkom hmotnosti. Izolovaná horúčka môže pretrvávať 2 mesiace alebo dlhšie. Potom u 50 % pacientov sú ako prvé postihnuté lymfatické uzliny na krku. Po prvé, jedna lymfatická uzlina sa zvyšuje, potom sa susedné lymfatické uzliny podieľajú na procese nádoru. Sú bezbolestné, husto elastickej konzistencie, spájajú sa do veľkých skupín, nie sú spájkované s pokožkou. Prvé zameranie nádoru sa môže vyskytnúť aj v mandlích, čo spôsobuje bolesť hrdla pri prehĺtaní, zmenu farby hlasu, menej často v hrudnej dutine. U pacienta sa objaví kašeľ, dýchavičnosť, opuchy tváre, rozšírenie žíl na krku. Možné poškodenie gastrointestinálneho traktu.

Hypernefróma

U 50% pacientov sa hypernefróma v debute prejavuje horúčkou so zimnicou. Toto obdobie môže trvať až 2 mesiace. Potom postupne vzniká triáda charakteristická pre túto chorobu: hľuzovitá veľká oblička, bolesti chrbta a hematúria.

Primárna rakovina pečene

Primárna rakovina pečene je charakterizovaná rýchlym nárastom veľkosti pečene, výskytom žltačky, menej často - bolesťou v pravom hypochondriu. Pečeň je hustá, hrboľatá. Na rozdiel od cirhózy pečene sa slezina pri tomto ochorení nezväčšuje.

Rakovina pankreasu

Medzi prvé prejavy rakoviny pankreasu patrí pretrvávajúca nočná bolesť, ktorú neuvoľňujú nenarkotické analgetiká. Pacient má prudký pokles telesnej hmotnosti, potom sa pripojí horúčka.

Prítomnosť nádoru v LNG môže byť indikovaná takými nešpecifickými syndrómami, ako je erythema nodosum (najmä recidivujúci) a migrujúca tromboflebitída.

Mechanizmus výskytu horúčky v nádorových procesoch je spojený s produkciou rôznych pyrogénnych látok (interleukín-1 atď.) nádorovým tkanivom, a nie s rozpadom alebo perifokálnym zápalom.

Horúčka nezávisí od veľkosti nádoru a možno ju pozorovať ako pri rozšírenom nádorovom procese, tak aj u pacientov s jediným malým uzlom.

Imunologické výskumné metódy by sa mali používať častejšie na identifikáciu niektorých špecifických nádorových markerov:

• a-fetoproteín (primárna rakovina pečene);
• CA 19-9 (rakovina pankreasu);
• CEA (rakovina hrubého čreva);
• PSA (rakovina prostaty).

paraneoplastický syndróm

Paraneoplastický syndróm kombinuje rôzne lézie orgánov a tkanív vzdialených od hlavného zamerania nádoru a metastáz. Klinické prejavy paraneoplastických syndrómov môžu predchádzať prejavom malígneho nádoru. Na základe analýzy modernej literatúry možno paraneoplastické syndrómy systematizovať nasledujúcim spôsobom:

• rakovinová kachexia;
• horúčka odolná voči antibiotikám;
• porušenie rovnováhy voda-soľ (hyperkalcémia, hyponatrémia);
• endokrinopatia (Cushingov syndróm, hypoglykémia, gynekomastia);
• rakovinové imunitne sprostredkované lézie (systémová sklerodermia, dermatomyozitída, artropatie, myopatie, lézie centrálneho nervového systému);
• koagulopatia (chronická DIC, tromboflebitída, trombóza, pľúcna embólia);
• porušenie hematopoézy (trombocytóza, leukocytóza, leukopénia);
• imunitne sprostredkovaná vaskulitída.

Systémové ochorenia

• Táto skupina je reprezentovaná nasledujúcimi patológiami:
• systémový lupus erythematosus (SLE);
• reumatoidná artritída;
• rôzne formy systémovej vaskulitídy (nodulárna, temporálna arteritída atď.);
• krížové (prekrývajúce sa) syndrómy.

Izolovaná horúčka často predchádza vzniku kĺbového syndrómu alebo iných orgánových porúch pri systémových ochoreniach.

Kombinácia myalgie, myopatie s horúčkou, najmä so zvýšením ESR, dáva dôvod na podozrenie na ochorenia, ako je dermatomyozitída (polymyozitída), polymyalgia rheumatica.

Horúčka môže byť jediným alebo jedným z hlavných prejavov hlbokej žilovej tromboflebitídy dolných končatín, panvy.

Takéto situácie sa vyskytujú najčastejšie po pôrode, zlomeninách kostí, chirurgických zákrokoch, v prítomnosti intravenóznych katétrov, u pacientov s fibriláciou predsiení, srdcovým zlyhaním.

Horúčka spojená s užívaním liekov

Horúčka vyvolaná liekmi nemá špecifické znaky na odlíšenie od horúčky iného pôvodu. Jediný rozdiel by sa mal považovať za jeho vymiznutie po stiahnutí podozrivého lieku. Normalizácia telesnej teploty sa nevyskytuje vždy v prvých dňoch, možno ju pozorovať aj niekoľko dní po vysadení lieku.

Zvýšenie telesnej teploty môže vyvolať nasledujúce skupiny liekov:

• antimikrobiálne látky (izoniazid, nitrofurány, amfotericín B);
• cytostatické lieky (prokarbazín atď.);
• kardiovaskulárne činidlá (a-metyldopa, chinidín, prokaínamid, hydralazín);
• lieky pôsobiace na centrálny nervový systém (karbamazepín, chlórpromazín, haloperidol, tioridazín);
• protizápalové lieky (kyselina acetylsalicylová, ibuprofén);
• rôzne skupiny liekov vrátane jódu, antihistaminík, alopurinolu, metoklopramidu atď.

Princípy diagnostického vyhľadávania

Úspešnosť určenia charakteru LNG do značnej miery závisí od dôkladnosti odberu anamnézy a kvality objektívneho vyšetrenia pacienta. Dôležitými aspektmi prieskumu sú informácie o závažnosti horúčky, kontakt s pacientom s infekčným ochorením, predchádzajúce vyšetrenia a prístrojové zákroky, traumatické poranenia kože a slizníc, extrakcia zubov, prítomnosť ložísk chronickej infekcie, služobné cesty do horúcich krajín predchádzajúcich chorobe, tehotenstvu a pôrodu.

Vyšetrenie pacienta s LNG by sa malo vykonávať v absolútnej absencii oblečenia, pretože niektorí pacienti s horúčkou nevedome skrývajú furuncle perinea, ako aj hnisavé infiltráty po injekcii (síran horečnatý). Je potrebné venovať pozornosť možnej prítomnosti pustulárnej infekcie (streptoderma, furunkulóza) na koži, vyrážka akejkoľvek povahy; stopy po intravenóznych injekciách drog u mladých ľudí. Predné a zadné krčné lymfatické uzliny a lymfatické uzliny všetkých dostupných oblastí by sa mali starostlivo prehmatať, aby sa vylúčila prítomnosť Virchowových metastáz. V rámci diagnostiky hlbokej žilovej tromboflebitídy je potrebné venovať pozornosť opuchu niektorej z dolných končatín. Potom je potrebné identifikovať prípadné štrukturálne a funkčné poruchy vnútorných orgánov, lymfatického systému a pod., posúdiť aj stav chrupu a mandlí. Na vylúčenie chorôb panvových orgánov, ktoré môžu byť príčinou sepsy, je potrebné opakovane vykonávať rektálne a vaginálne vyšetrenia, ktoré eliminujú prítomnosť abscesu v konečníku a panve.

Existuje niekoľko možností diagnostiky ochorení u pacientov s LNG. Podľa odporúčaní sa po horúčke môžu objaviť ďalšie príznaky ochorenia (srdcové šelesty, kĺbové a hepatolienálne syndrómy atď.), na základe ktorých by sa mala stanoviť predbežná diagnóza a vykonať príslušné vyšetrenie. V prípade sepsy, leukémie, systémového lupus erythematosus a onkologických ochorení tento prístup značne komplikuje diagnostický proces. V iných verziách algoritmu sa navrhuje používať metódy výskumu vo vzostupnom poradí - od menej informatívnych po viac informatívne. Overenie diagnózy u pacientov s LNG by sa malo vykonávať v 3 etapách, berúc do úvahy frekvenciu výskytu ochorení v tejto populácii: infekčné, malígne ochorenia, systémové ochorenia spojivového tkaniva. Najčastejšou príčinou LNG sú infekcie (50%), menej často - onkologické ochorenia, v niektorých prípadoch - systémové ochorenia spojivového tkaniva.

Prvé štádium. Vykonáva sa overenie infekčných ložísk (tonzilitída, sinusitída, zubný granulóm, purulentná cholangitída, abscesy v brušnej dutine, pyelonefritída) alebo generalizovaný proces (IE, sepsa, tuberkulóza).

Bežné príznaky týchto infekčných chorôb:

• zimnica (hlavne popoludní);
• potenie;
• potenie bez triašky (typické pre tuberkulózu; tzv. syndróm mokrého vankúša);
• ťažká intoxikácia;
• príznaky výraznej zápalovej reakcie v periférnej krvi;
• pozitívna hemokultúra (približne 50 % pacientov);
• prítomnosť vstupnej brány (pri sepse ide o intravenózne podávanie liekov, abscesy brušných orgánov sa môžu vyvinúť v dôsledku poranenia brucha po chirurgických zákrokoch);
• DIC (často sa vyvíja so sepsou);
• mierne zväčšená mäkká slezina;
• prítomnosť chronických ložísk infekcie;
• skoré (po 1 mesiaci horúčky) objavenie sa príznakov poškodenia viacerých orgánov (IE);
• opakujúce sa triašky (sepsa, IE, purulentná cholangitída, pyelonefritída, paranefritída, zubný granulóm, rozvíjajúci sa absces, flebitída (tromboflebitída panvy), malária);
• strata hmotnosti o 10 % alebo viac (IE, sepsa, generalizovaná tuberkulóza);
• skoré zníženie hladiny hemoglobínu v krvnom sére (IE, sepsa).

Vzhľadom na históriu, povahu horúčky a prítomnosť ďalších zmien vo vnútorných orgánoch sa okruh podozrení na choroby zužuje; selektívne vyšetrenie pacienta sa vykonáva podľa diagnostickej verzie.

Používajú sa tieto metódy: výsev z hltana, trojitá hemokultúra na hemokultúru, kultivácia moču na bakteriúriu, kultivácia spúta (ak existuje).

Všetci pacienti s horúčkou by mali byť testovaní na HIV.

Je potrebné určiť markery akútnej zápalovej odpovede: prokalcitonín a C-reaktívny proteín v dynamike, fibrinogén; vedenie špirálovej počítačovej tomografie hrudníka a brušných orgánov so zosilnením; stanovenie protilátok proti vírusu Epstein-Barrovej a cytomegalovírusu.

! Poznámka bene! Diagnostický význam má zvýšenie hladiny imunoglobulínu M. Musia sa stanoviť markery vírusovej hepatitídy B a C. Ostatné vírusy možno vylúčiť po 3 týždňoch ochorenia.

Biochemické testy: pečeňové testy, stanovenie krvných proteínových frakcií, tuberkulínové testy. Pri dôvodnom podozrení na tuberkulózu sa používa metóda polymerázovej reťazovej reakcie; na vylúčenie zápalových a onkologických ochorení panvových orgánov sa vykonávajú opakované vaginálne vyšetrenia, ako aj rektálne vyšetrenie; vymenúvajú sa konzultácie s odborníkmi úzkeho profilu.

Klinické kritériá pre začiatok infekcie HIV:

• strata hmotnosti o 10 % alebo viac v priebehu niekoľkých mesiacov bez zjavného dôvodu;
• pretrvávajúca bezpríčinná horúčka, ktorá pretrváva dlhšie ako 1 mesiac;
• hnačka bez príčiny dlhšie ako 1 mesiac;
• neustále zvýšené nočné potenie;
• malátnosť, únava;
• zvýšenie viac ako dvoch skupín lymfatických uzlín, s výnimkou inguinálnych.

Druhá fáza. Ak sú výsledky diagnostického vyhľadávania negatívne, v prvej fáze vyšetrenia sa vykoná druhá fáza zameraná na vylúčenie onkologických ochorení.

Horúčka pri onkologických ochoreniach je charakterizovaná:

• ťažká intoxikácia;
• absencia akútnych zápalových zmien v periférnej krvi;
• zvýšenie ESR až do 50 mm/h;
• hyperkoagulabilita s následným rozvojom trombotických komplikácií (migračná tromboflebitída);
• skoré zníženie hladiny hemoglobínu;
• strata váhy;
• prítomnosť paraneoplastických symptómov, syndrómov (erythema nodosum, osteoartropatie, migračná tromboflebitída, sklerodermia).

! Poznámka bene! U pacientov s rakovinou je pyrogénnou látkou interleukín-1, a nie rozpad nádoru, perifokálny zápal atď.

Prítomnosť Savitského znakov prispieva k včasnej diagnóze rakoviny žalúdka. Najpyrogénnejšie sú nádory obličiek a pečene, sarkóm a myelóm. Opakujúce sa triašky sú charakteristické pre lymfosarkóm, hypernefróm a lymfóm.

Druhá fáza diagnostiky zahŕňa:

• opakovaný všeobecný krvný test;
• stanovenie onkomarkerov: - α-fetoproteín (primárna rakovina pečene); -CA 19-9 (rakovina pankreasu); - CEA (rakovina hrubého čreva); - PSA (rakovina prostaty);
• vykonávanie opakovaného ultrazvuku na posúdenie stavu lymfatických uzlín na krku a vylúčenie nárastu para-aortálnych lymfatických uzlín;
• opakovaný ultrazvuk brušných orgánov;
• biopsia zväčšenej lymfatickej uzliny, pre ktorú by sa mala zvoliť najhustejšia lymfatická uzlina a nie najväčšia alebo prístupnejšia.

Pri biopsii lymfatickej uzliny treba uprednostniť jej resekciu s následným histologickým vyšetrením. Pri dôvodnom podozrení na onkopatológiu brušných orgánov by sa mala použiť laparoskopia, menej často - laparotómia.

Pri absencii výsledkov dešifrovania príčin LNG v druhej fáze by sa malo pokračovať v ďalšej fáze.

Tretia etapa. Hlavnou úlohou je vylúčiť systémové ochorenia spojivového tkaniva. Medzi nimi choroby ako SLE, polyarteritis nodosa, reumatoidná artritída (zvyčajne juvenilná) najčastejšie debutujú s horúčkou. U pacientov so SLE je vo väčšine prípadov prvým klinickým prejavom ochorenia na pozadí horúčky kĺbový syndróm. Polyarteritis nodosa sa ľahšie diagnostikuje. U týchto pacientov sa už na začiatku ochorenia (v priemere po 3-4 týždňoch od začiatku horúčky) zaznamenáva pokles telesnej hmotnosti. Pacienti sa sťažujú na silnú bolesť svalov dolnej časti nohy, až po neschopnosť postaviť sa na nohy.

Dnes je Stillov syndróm u dospelých oveľa bežnejší, prejavuje sa dlhotrvajúcou horúčkou. Vyznačuje sa menej výraznými príznakmi. Neexistujú žiadne špecifické laboratórne testy. Na pozadí horúčky pri nástupe choroby sa vždy vyskytuje artralgia, neskôr je možná artritída, makulopapulárna vyrážka, neutrofilná leukocytóza, lymfadenopatia, zväčšenie sleziny a polyserozitída. Reumatoidný faktor a antinukleárne protilátky sa nezistia. Častejšie je diagnóza sepsy chybne stanovená a je predpísaná masívna antibiotická terapia, ktorá nezlepšuje pohodu.

Obzvlášť ťažké je včasná diagnostika leukémie.

Horúčkové obdobie trvá 2 mesiace a viac. Normalizovať telesnú teplotu pôsobením nesteroidných protizápalových liekov je prakticky nemožné. Dochádza k poklesu telesnej hmotnosti. Prvým informatívnym znakom tohto ochorenia je náhla detekcia blastových buniek v periférnej krvi. Predtým je ošetrujúci lekár v úplnej neistote, pretože „existuje pacient, ale neexistuje žiadna diagnóza“. Sternálna punkcia vám umožňuje zistiť prítomnosť ochorenia krvi. Pred tým znie diagnóza ako LNG. Nemali by ste bezdôvodne stanoviť predbežnú diagnózu sepsy, ako sa to často stáva.

Je potrebné usilovať sa o to, aby pacient s LNG nebol podrobený celkovému, ale selektívnemu vyšetreniu v súlade s klinickou situáciou. Taktiež dôsledné používanie metód so zvyšujúcou sa komplexnosťou, informatívnosťou a invazívnosťou nie je vždy opodstatnené. Už v počiatočných štádiách vyšetrenia môžu byť najinformatívnejšie invazívne metódy (napríklad biopsia lymfatickej uzliny so stredne ťažkou lymfadenopatiou alebo laparoskopia s kombináciou horúčky s ascitom). Horúčka v kombinácii s orgánovými léziami sa častejšie pozoruje pri infekciách a izolovaná horúčka je bežnejšia s patologickými zmenami v krvi (leukémia) a systémovými ochoreniami spojivového tkaniva (SLE, Stillova choroba u dospelých).

Diagnostické vyhľadávanie uľahčuje výskyt zmien v periférnej krvi u pacienta na pozadí horúčky. Anémia teda naznačuje potrebu diferenciálnej diagnózy medzi malígnym nádorom, ochorením krvi, hypernefrómou, sepsou, infekčnou endokarditídou a systémovým ochorením spojivového tkaniva. Neutrofilná leukocytóza posunutá doľava a toxická granularita neutrofilov zvyčajne naznačujú zápalovú infekciu. Pri stálom zvyšovaní počtu leukocytov s „omladením“ vzorca na myelocyty je potrebné vylúčiť krvné choroby. Agranulocytóza sa pozoruje pri infekčných ochoreniach a akútnej leukémii. Eozinofília je typická pre horúčku vyvolanú liekmi a onkopatológiu, menej často pre lymfosarkóm, leukémiu. Lymfocytóza sa často zaznamenáva s vírusom Epstein-Barr a cytomegalovírusovou infekciou, ako aj s lymfocytovou leukémiou.

Ťažká lymfopénia môže naznačovať prítomnosť AIDS. Monocytóza je charakteristická pre tuberkulózu a infekčnú mononukleózu. Zmeny v močovom sedimente – albuminúria, mikrohematúria – u pacienta s horúčkou svedčia v prospech infekčnej endokarditídy, sepsy. Akútna glomerulonefritída s horúčkou je extrémne zriedkavá. Ťažkosti v diferenciálnej diagnostike u pacienta s horúčkou pretrvávajú aj pri výskyte mnohopočetných orgánových lézií. V kardiologickej praxi sa v tejto klinickej situácii častejšie diagnostikuje infekčná endokarditída (G.V. Knyshov et al., 2012).

Na infekčnú endokarditídu treba mať podozrenie, ak je horúčka spojená s:

• objavenie sa nového šelestu chlopňovej regurgitácie;
• epizódy embolických komplikácií neznámeho pôvodu;
• prítomnosť intrakardiálneho protetického materiálu;
• nedávne parenterálne manipulácie;
• nové príznaky kongestívneho zlyhania srdca;
• nové prejavy srdcových arytmií a vedenia;
• fokálne neurologické symptómy;
• obličkové, slezinové abscesy.

Liečiť či neliečiť?

Otázku vhodnosti a opodstatnenosti predpisovania liečby pacientom s LNG pred jeho dekódovaním nie je možné jednoznačne vyriešiť a treba ju posudzovať individuálne v závislosti od konkrétnej situácie. Vo väčšine prípadov, keď je stav stabilný, liečba sa nevykonáva, ale je možné použitie nesteroidných protizápalových liekov.

! Poznámka bene! Často sa predpisuje antibakteriálna liečba a pri absencii účinku a nejasná situácia aj glukokortikoidy. Takýto empirický prístup k liečbe by sa mal považovať za neprijateľný.

V niektorých situáciách sa môže diskutovať o použití skúšobnej liečby ako jednej z metód diagnostiky ex juvantibus (napríklad tuberkulostatických liekov). V niektorých prípadoch je vhodné predpísať heparín pri podozrení na hlbokú žilovú tromboflebitídu alebo pľúcnu embóliu; antibiotiká, ktoré sa hromadia v kostnom tkanive (linkomycín) – pri podozrení na osteomyelitídu. U pacientov s podozrením na infekciu močových ciest, najmä u pacientov s chronickou pyelonefritídou, sa môžu použiť fluorochinolóny druhej generácie (ciprofloxacín intravenózne).

! Poznámka bene! Použitie fluorochinolónov tretej generácie u pacientov s LNG je prísne zakázané, pretože majú tuberkulostatický účinok a môžu vymazať klinický obraz a komplikovať ďalšiu diferenciálnu diagnostiku.

Je potrebný špeciálny prístup k liečbe febrilnej neutropénie. Vzhľadom na agresivitu infekčného procesu u tejto kategórie pacientov by sa mal považovať za príčinu horúčky, kým sa nepreukáže opak. Preto je potrebná antibiotická liečba.

Malo by sa pamätať na to, že antibiotická liečba predpísaná bez dostatočného zdôvodnenia pacientom s LNG môže zhoršiť priebeh SLE a iných systémových ochorení spojivového tkaniva.

Neprimerané vymenovanie hormonálnej terapie môže viesť k vážnym následkom - generalizácii infekcie. Použitie glukokortikoidov je racionálne v prípadoch, keď ich účinok má diagnostickú hodnotu (napríklad pri podozrení na polymyalgiu reumatica, subakútnu tyreoiditídu). Je potrebné vziať do úvahy, že glukokortikoidy sú schopné znížiť alebo odstrániť horúčku pri lymfoproliferatívnych ochoreniach.

Nemali by ste sa riadiť len radami úzkych špecialistov (otorinolaryngológov, zubárov, urológov, ftiziatrov). Faktom je, že neodhalia typický priebeh profilového ochorenia u pacientov s LNG, neberúc do úvahy skutočnosť, že pacienti majú horúčku a atypický priebeh patológie.

! Poznámka bene! Správnejšie je interpretovať nie atypický priebeh, ale atypický začiatok ochorenia. V budúcnosti to zvyčajne pokračuje.

Stanovenie príčiny LNG je zložitý a časovo náročný krok. Pre jeho úspešnú realizáciu musí mať ošetrujúci lekár dostatočné znalosti vo všetkých oblastiach medicíny a konať v súlade so schválenými diagnostickými algoritmami.

Pri písaní tohto článku sme vychádzali z údajov z literatúry, ako aj z vlastných dlhoročných klinických skúseností.

ŠTATISTIKY PODĽA TÉMY

Nedostatok jódu je jedným z naliehavých medicínskych a sociálnych problémov v bohatých krajinách sveta. Je pozoruhodné, že nedostatok jódu, ľahké štádium, je príčinou nízkych patologických stavov, najzávažnejšie a nezvratné sa tvoria v dôsledku nedostatočného príjmu mikroživín v štádiu vnútromaternicového vývoja a raného detstva. Pre tú istú ženu, ženy, ktoré dojčia, toto dieťa patrí do kategórie s najvyšším možným rizikom rozvoja chorôb z nedostatku jódu....

09.12.2019 Pôrodníctvo/gynekológia Klinické aspekty syndrómu hyperprolaktinémie

Hyperprolaktinémia je najrozšírenejšia neuroendokrinná patológia a marker porúch v hypotalamo-hypofyzárnom systéme. Syndróm hyperprolaktinémie sa považuje za komplex symptómov, ktorý je obviňovaný z pretrvávajúceho zvýšenia prolaktínu, najcharakteristickejšieho prejavu akejkoľvek poruchy reprodukčnej funkcie.

04.12.2019 Diagnostika Onkológia a hematológia Urológia a andrológia Skríning a včasná diagnostika rakoviny prostaty

Populačný alebo hromadný skríning rakoviny prostaty (PCa) je špecifická stratégia zdravotníckej organizácie, ktorá zahŕňa systematické vyšetrenie rizikových mužov bez klinických príznakov. Naproti tomu včasná detekcia alebo oportunistický skríning pozostáva z individuálneho vyšetrenia, ktoré iniciuje samotný pacient a/alebo jeho lekár. Hlavnými cieľmi oboch skríningových programov je zníženie úmrtnosti na rakovinu prostaty a udržanie kvality života pacientov....

Horúčka neznámeho pôvodu (syn. LNG, hypertermia) je klinický prípad, pri ktorom je zvýšená telesná teplota hlavným alebo jediným klinickým príznakom. Tento stav sa hovorí, keď hodnoty pretrvávajú 3 týždne (u detí dlhšie ako 8 dní) alebo dlhšie.

Možnými príčinami môžu byť onkologické procesy, systémové a dedičné patológie, predávkovanie liekmi, infekčné a zápalové ochorenia.

Klinické prejavy sú často obmedzené na zvýšenie teploty až do 38 stupňov. Tento stav môže sprevádzať zimnica, zvýšené potenie, astmatické záchvaty a pocity bolesti rôznej lokalizácie.

Predmetom diagnostického hľadania je hlavná príčina, preto sa od pacienta vyžaduje široké spektrum laboratórnych a inštrumentálnych zákrokov. Sú potrebné primárne diagnostické opatrenia.

Algoritmus terapie sa vyberá individuálne. Pri stabilizovanom stave pacienta sa liečba vôbec nevyžaduje. V závažných prípadoch sa používa skúšobný režim v závislosti od údajného patologického provokatéra.

Podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb desiatej revízie má horúčka neznámeho pôvodu svoj vlastný kód. Kód ICD-10 je R50.

Etiológia

Horúčkový stav, ktorý netrvá dlhšie ako 1 týždeň, naznačuje infekciu. Predpokladá sa, že dlhotrvajúca horúčka je spojená s priebehom akejkoľvek závažnej patológie.

Horúčka neznámeho pôvodu u detí alebo dospelých môže byť výsledkom predávkovania liekmi:

• antimikrobiálne činidlá;
• antibiotiká;
• sulfónamidy;
• nitrofurány;
• protizápalové lieky;
• lieky, ktoré sú predpísané na ochorenia gastrointestinálneho traktu;
• kardiovaskulárne lieky;
• cytostatiká;
• antihistaminiká;
• jódové prípravky;
• látky, ktoré ovplyvňujú CNS.

Liečivá povaha nie je potvrdená v tých prípadoch, keď do 1 týždňa po vysadení lieku sú hodnoty teploty vysoké.

Klasifikácia

Na základe povahy priebehu je horúčka neznámeho pôvodu:

• klasické - na pozadí patológií známych vede;
• nozokomiálne - vyskytuje sa u osôb, ktoré sú na jednotke intenzívnej starostlivosti dlhšie ako 2 dni;
• neutropenické - dochádza k zníženiu počtu neutrofilov v krvi;
• súvisiace s HIV.

Podľa úrovne zvýšenia teploty v LNG sa stáva:

• subfebril - pohybuje sa od 37,2 do 37,9 stupňov;
• febrilné - je 38–38,9 stupňov;
• pyretický - od 39 do 40,9;
• hyperpyretický - nad 41 stupňov.

Podľa typu zmien hodnôt sa rozlišujú tieto typy hypertermie:

• konštantné - denné výkyvy nepresahujú 1 stupeň;
• relaxačná - variabilita počas dňa je 1-2 stupne;
• prerušované - dochádza k striedaniu normálneho stavu s patologickým, trvanie je 1-3 dni;
• hektický - v ukazovateľoch teploty dochádza k ostrým skokom;
• zvlnené - ukazovatele teplomeru sa postupne znižujú, potom sa opäť zvyšujú;
• perverzné - ukazovatele sú vyššie ráno ako večer;
• nesprávne - nemá žiadne vzory.

Trvanie horúčky neznámeho pôvodu môže byť:

• akútna - netrvá dlhšie ako 15 dní;
• subakútne - interval je od 16 do 45 dní;
• chronické - viac ako 1,5 mesiaca.

Symptómy

Hlavným a v niektorých prípadoch jediným príznakom horúčky neznámeho pôvodu je zvýšenie telesnej teploty.

Zvláštnosťou tohto stavu je, že patológia môže pomerne dlhú dobu prebiehať úplne asymptomaticky alebo s vymazanými príznakmi.

Hlavné dodatočné prejavy:

• bolesť svalov a kĺbov;
• závraty;
• pocit nedostatku vzduchu;
• zvýšená srdcová frekvencia;
• zimnica;
• zvýšené potenie;
• bolesť v srdci, v dolnej časti chrbta alebo v hlave;
• nedostatok chuti do jedla;
• porucha stolice;
• nevoľnosť a zvracanie;
• slabosť a slabosť;
• časté zmeny nálady;
• silný smäd;
• ospalosť;
• bledosť kože;
• zníženie výkonu.

Vonkajšie znaky sa vyskytujú u dospelých aj detí. V druhej kategórii pacientov však môže byť závažnosť sprievodných symptómov oveľa vyššia.

Diagnostika

Na identifikáciu príčiny horúčky neznámeho pôvodu je potrebné komplexné vyšetrenie pacientov. Pred vykonaním laboratórnych a inštrumentálnych štúdií sú potrebné primárne diagnostické opatrenia, ktoré vykoná pulmonológ.

Prvý krok pri stanovení správnej diagnózy zahŕňa:

• štúdium anamnézy - vyhľadávanie chronických chorôb;
• zber a analýza histórie života;
• dôkladné fyzikálne vyšetrenie pacienta;
• počúvanie osoby fonendoskopom;
• meranie hodnôt teploty;
• podrobný prieskum pacienta pri prvom výskyte hlavného symptómu a závažnosti sprievodných vonkajších prejavov a hypertermie.

Laboratórny výskum:

• všeobecné klinické a biochemické krvné testy;
• mikroskopické vyšetrenie výkalov;
• všeobecná analýza moču;
• bakteriálna kultúra všetkých ľudských biologických tekutín;
• hormonálne a imunologické testy;
• bakterioskopia;
• sérologické reakcie;
• PCR testy;
• Mantoux test;
• testy na AIDS a.

Inštrumentálna diagnostika horúčky neznámeho pôvodu zahŕňa nasledujúce postupy:

• rádiografia;
• CT a MRI;
• skenovanie kostrového systému;
• ultrasonografia;
• EKG a echokardiografia;
• kolonoskopia;
• punkcia a biopsia;
• scintigrafia;
• denzitometria;
• EFGDS;
• MSCT.

Nevyhnutné sú konzultácie špecialistov z rôznych oblastí medicíny, napr. gastroenterológie, neurológie, gynekológie, pediatrie, endokrinológie atď. V závislosti od toho, ku ktorému lekárovi pacient chodí, môžu byť predpísané ďalšie diagnostické postupy.

Diferenciálna diagnostika je rozdelená do nasledujúcich hlavných podskupín:

• infekčné a vírusové ochorenia;
• onkológia;
• autoimunitné ochorenia;
• systémové poruchy;
• iné patológie.

Liečba

Keď je stav človeka stabilný, odborníci odporúčajú zdržať sa liečby horúčky neznámeho pôvodu u detí a dospelých.

Vo všetkých ostatných situáciách sa vykonáva skúšobná terapia, ktorej podstata sa bude líšiť v závislosti od údajného provokatéra:

• s tuberkulózou sú predpísané antituberkulózne látky;
• infekcie sa liečia antibiotikami;
• vírusové ochorenia sa eliminujú pomocou imunostimulantov;
• autoimunitné procesy - priama indikácia na použitie glukokortikoidov;
• pri ochoreniach gastrointestinálneho traktu je okrem liekov predpísaná diétna terapia;
• pri zistení malígnych nádorov je indikovaná operácia, chemoterapia a rádioterapia.

Ak existuje podozrenie na medicinálny LNG, pacientom užívané lieky sa majú vysadiť.

Pokiaľ ide o liečbu ľudovými prostriedkami, musí sa dohodnúť s ošetrujúcim lekárom - ak sa tak nestane, nie je vylúčená možnosť zhoršenia problému, zvyšuje sa riziko komplikácií.

Prevencia a prognóza

Na zníženie pravdepodobnosti vzniku patologického stavu je potrebné dodržiavať preventívne odporúčania zamerané na prevenciu výskytu možného provokatéra choroby.

Prevencia:

• udržiavanie zdravého životného štýlu;
• kompletná a vyvážená výživa;
• vyhýbanie sa vplyvu stresových situácií;
• prevencia akéhokoľvek zranenia;
• trvalé posilnenie imunitného systému;
• užívanie liekov v súlade s odporúčaniami lekára, ktorý ich predpísal;
• včasná diagnostika a úplná liečba akýchkoľvek patológií;
• pravidelné absolvovanie kompletnej preventívnej prehliadky v lekárskej inštitúcii s návštevou všetkých špecialistov.

Horúčka neznámeho pôvodu má nejednoznačnú prognózu, ktorá závisí od základnej príčiny. Úplná absencia terapie je plná vývoja komplikácií jednej alebo druhej základnej choroby, ktorá často končí smrťou.

Je v článku z medicínskeho hľadiska všetko správne?

Odpovedzte len vtedy, ak máte preukázané lekárske znalosti

Na vykonanie kvalifikovanej diferenciálnej diagnostiky u febrilných pacientov potrebuje terapeut poznať klinické prejavy a priebeh nielen početných ochorení vnútorných orgánov, ale aj súvisiacej patológie, ktorá je v kompetencii špecialistov na infekčné choroby, onkológov, hematológov, ftiziatrov, neuropatológov. a neurochirurgov. Ťažkosti zvyšuje skutočnosť, že neexistuje priama súvislosť medzi výškou horúčky a objektívne zistiteľnými údajmi.

Anamnéza

V prvej fáze diagnostickej vyhľadávacej schémy je potrebné analyzovať anamnestické informácie, vykonať dôkladné klinické vyšetrenie pacienta a vykonať jednoduché laboratórne testy.

Pri zbere anamnézy sa venuje pozornosť profesii, kontaktom, prekonaným chorobám, alergickým reakciám v minulosti, predchádzajúcej medikácii, očkovaniu a pod. Objasňuje sa charakter horúčky (hladina teploty, typ krivky, zimnica).

Klinické vyšetrenie

Pri vyšetrení sa analyzuje stav kože, slizníc, podnebných mandlí, lymfatických uzlín, kĺbov, žilového a arteriálneho systému, pľúc, pečene a sleziny. Dôkladné klinické vyšetrenie pomáha odhaliť postihnutý orgán alebo systém, po ktorom by malo nasledovať pátranie po príčine febrilného syndrómu.

Laboratórny výskum

Vykonávajú sa najjednoduchšie laboratórne testy: všeobecný krvný test so stanovením hladiny krvných doštičiek a retikulocytov, všeobecný rozbor moču, vyšetrujú sa celkové proteínové a proteínové frakcie, krvný cukor, bilirubín, AsAT, AlAT, močovina.

Aby sa vylúčili týfusové a paratýfusové ochorenia a malária, všetkým febrilným pacientom s nejasnou diagnózou je predpísaný krvný test na kultiváciu krvi, Vidalova reakcia, RSK, malária (hrubá kvapka), protilátky proti HIV.

Vykoná sa röntgen (nie skiaskopia!) orgánov hrudníka, urobí sa EKG.

Ak sa v tomto štádiu odhalí patológia akéhokoľvek systému alebo konkrétneho orgánu, ďalšie vyhľadávanie sa vykonáva cielene podľa optimálneho programu. Ak je horúčka jediným alebo vedúcim syndrómom a diagnóza zostáva nejasná, je potrebné pristúpiť k ďalšej fáze hľadania.

S horúčkovitým pacientom by sa mal viesť rozhovor, aby keď telesná teplota stúpla, nepodliehal panike a nestal sa „otrokom teplomera“.

Konzultácie úzkych špecialistov

Pri monosymptomatickej hypertermii na pozadí normálnych laboratórnych parametrov je potrebné vylúčiť: umelú hypertermiu, tyreotoxikózu a porušenie centrálnej termoregulácie. Subfebrilný stav sa môže vyskytnúť po náročnom pracovnom dni, emočnom strese a fyzickej námahe.

Ak dôjde k zmenám laboratórnych parametrov, berúc do úvahy klinické prejavy, charakteristiky krvnej reakcie, charakter febrilnej krivky, do diagnostického procesu môžu byť zapojení príslušní špecialisti. V prípade potreby môže pacienta konzultovať infektológ, gynekológ, hematológ, ORL lekár, onkológ a ďalší odborníci. Vyšetrenie pacienta úzkym odborníkom za účelom objasnenia diagnózy však nezbavuje zodpovednosti a nutnosti kompletného vyšetrenia ošetrujúcim lekárom.

Ak príčina horúčky zostáva nejasná, musíte prejsť do ďalšej fázy hľadania. Lekár sa musí s prihliadnutím na vek, stav pacienta, charakter teplotnej krivky a krvný obraz zorientovať v povahe horúčky a priradiť ju k jednej zo skupín: infekčnej alebo somatickej.

Niekedy existujú prípady, keď telesná teplota pacienta stúpa (viac ako 38 ° C) takmer na pozadí úplného zdravia. Takýto stav môže byť jediným znakom choroby a početné štúdie neumožňujú určiť žiadnu patológiu v tele. V tejto situácii lekár spravidla stanoví diagnózu - horúčku neznámeho pôvodu a potom predpíše podrobnejšie vyšetrenie tela.

ICD kód 10

Horúčka neznámej etiológie R50 (okrem pôrodnej horúčky a horúčky v šestonedelí, ako aj novorodeneckej horúčky).

• R 50,0 - horúčka, sprevádzaná zimnicou.
• R 50,1 - pretrvávajúca horúčka.
• R 50,9 - nestabilná horúčka.

Kód ICD-10

R50 Horúčka neznámeho pôvodu

Príznaky horúčky neznámeho pôvodu

Za hlavný (často jediný) prítomný príznak horúčky neznámeho pôvodu sa považuje zvýšenie teploty. Počas dlhšieho obdobia je možné pozorovať zvýšenie teploty bez sprievodných symptómov alebo pokračovať s zimnicou, zvýšeným potením, bolesťou srdca a dýchavičnosťou.

• Musí dôjsť k zvýšeniu hodnôt teploty.
• Typ zvýšenia teploty a teplotné charakteristiky spravidla len málo odhaľujú obraz choroby.
• Môžu existovať aj iné príznaky, ktoré zvyčajne sprevádzajú zvýšenie teploty (bolesť hlavy, ospalosť, bolesti tela atď.).

Indikátory teploty sa môžu líšiť v závislosti od typu horúčky:

• subfebril (37-37,9 °C);
• febrilné (38-38,9 °C);
• pyretický (39-40,9 °C);
• hyperpyretikum (41 °C >).

Predĺžená horúčka neznámeho pôvodu môže byť:

• akútne (do 2 týždňov);
• subakútne (až jeden a pol mesiaca);
• chronické (viac ako jeden a pol mesiaca).

Horúčka neznámeho pôvodu u detí

Horúčka u dieťaťa je najčastejším problémom, ktorý je adresovaný pediatrovi. Ale akú teplotu u detí treba považovať za horúčku?

Lekári oddeľujú horúčku od vysokej horúčky, keď sú namerané hodnoty nad 38 °C u dojčiat a nad 38,6 °C u starších detí.

U väčšiny malých pacientov je horúčka spojená s vírusovou infekciou, menšie percento detí trpí zápalovými ochoreniami. Často takéto zápaly postihujú močové ústrojenstvo, prípadne je skrytá bakteriémia, ktorá sa v budúcnosti môže skomplikovať sepsou a meningitídou.

Príčinou mikrobiálnych lézií v detstve sú najčastejšie tieto baktérie:

• streptokoky;
• gram (-) enterobaktérie;
• listéria;
• hemofilná infekcia;
• stafylokoky;
• salmonela.

Diagnóza horúčky neznámeho pôvodu

Podľa výsledkov laboratórnych testov:

• všeobecný krvný test - zmeny v počte leukocytov (s hnisavou infekciou - posun leukocytového vzorca doľava, s vírusovou léziou - lymfocytóza), zrýchlenie ESR, zmena počtu krvných doštičiek;
• všeobecný rozbor moču – leukocyty v moči;
• biochémia krvi - zvýšené hladiny CRP, zvýšené hladiny ALT, AST (ochorenie pečene), D-dimér fibrinogénu (TELA);
• hemokultúra - preukazuje možnosť bakteriémie alebo septikémie;
• moč bakposev - vylúčiť renálnu formu tuberkulózy;
• bakteriologická kultúra bronchiálneho hlienu alebo výkalov (podľa indikácií);
• bakterioskopia - ak existuje podozrenie na maláriu;
• diagnostický komplex pre tuberkulóznu infekciu;
• sérologické reakcie – pri podozrení na syfilis, hepatitídu, kokcidioidomykózu, amébiázu atď.;
• test na AIDS;
• vyšetrenie štítnej žľazy;
• vyšetrenie na podozrenie na systémové ochorenia spojivového tkaniva.

Podľa výsledkov inštrumentálnych štúdií:

• rádiografia;
• tomografické štúdie;
• skenovanie kostrového systému;
• ultrazvukový postup;
• echokardiografia;
• kolonoskopia;
• elektrokardiografia;
• punkcia kostnej drene;
• biopsia lymfatických uzlín, svalového alebo pečeňového tkaniva.

Algoritmus na diagnostikovanie horúčky neznámeho pôvodu vyvinie lekár na individuálnom základe. K tomu je pacientovi určený aspoň jeden ďalší klinický alebo laboratórny príznak. Môže to byť ochorenie kĺbov, nízka hladina hemoglobínu, zväčšenie lymfatických uzlín atď. Čím viac takýchto pomocných znakov sa nájde, tým ľahšie bude stanovenie správnej diagnózy, zúženie okruhu podozrivých patológií a stanovenie cielená diagnostika.

Diferenciálna diagnostika horúčky neznámeho pôvodu

Diferenciálna diagnostika je zvyčajne rozdelená do niekoľkých hlavných podskupín:

• infekčné choroby;
• onkológia;
• autoimunitné patológie;
• iné choroby.

Pri rozlišovaní sa venuje pozornosť nielen symptómom a sťažnostiam pacienta v súčasnosti, ale aj tým, ktoré boli predtým, ale už zmizli.

Je potrebné vziať do úvahy všetky choroby, ktoré predchádzali horúčke, vrátane chirurgických zákrokov, zranení, psycho-emocionálnych stavov.

Je dôležité objasniť dedičné vlastnosti, možnosť užívania akýchkoľvek liekov, jemnosť povolania, nedávne cesty, informácie o sexuálnych partneroch, o zvieratách prítomných doma.

Na samom začiatku diagnózy je potrebné vylúčiť úmyselnosť febrilného syndrómu - nie je nezvyčajné, že sa vyskytnú prípady zamýšľaného zavedenia pyrogénnych látok, manipulácie s teplomerom.

Veľký význam majú kožné vyrážky, srdcové problémy, zväčšenie a bolestivosť lymfatických uzlín, príznaky porúch očného pozadia.

Liečba horúčky neznámeho pôvodu

Odborníci neodporúčajú slepo predpisovať lieky na horúčku neznámeho pôvodu. Mnohí lekári sa ponáhľajú s aplikáciou antibiotickej terapie alebo liečby kortikosteroidmi, ktoré môžu rozostriť klinický obraz a sťažiť ďalšiu spoľahlivú diagnostiku ochorenia.

Napriek všetkému sa väčšina lekárov zhoduje, že je dôležité zistiť príčiny horúčkovitého stavu pomocou všetkých možných metód. Medzitým sa príčina nezistila, mala by sa vykonať symptomatická liečba.

Pacient je spravidla hospitalizovaný, niekedy izolovaný, ak padne podozrenie na infekčné ochorenie.

Liečba liekom môže byť predpísaná s prihliadnutím na zistené základné ochorenie. Ak sa takáto choroba nezistí (čo sa stáva asi u 20% pacientov), ​​možno predpísať nasledujúce lieky:

• antipyretiká - nesteroidné protizápalové lieky (indometacín 150 mg denne alebo naproxén 0,4 mg denne), paracetamol;
• počiatočným štádiom užívania antibiotík je séria penicilínov (gentamicín 2 mg / kg trikrát denne, ceftazidím 2 g intravenózne 2-3-krát denne, azlín (azlocilín) 4 g až 4-krát denne);
• ak antibiotiká nepomáhajú, začnite užívať silnejšie lieky - cefazolín 1 g intravenózne 3-4 krát denne;
• amfotericín B 0,7 mg/kg denne alebo flukonazol 400 mg denne intravenózne.

Liečba pokračuje až do úplnej normalizácie celkového stavu a stabilizácie krvného obrazu.

Prevencia horúčky neznámeho pôvodu

Preventívne opatrenia majú včas odhaliť choroby, ktoré môžu neskôr spôsobiť zvýšenie teploty. Samozrejme, rovnako dôležité je správne liečiť zistené patológie na základe odporúčaní lekára. Vyhnete sa tak mnohým nepriaznivým účinkom a komplikáciám vrátane horúčky neznámeho pôvodu.

Aké ďalšie pravidlá by ste mali dodržiavať, aby ste sa vyhli chorobám?

• Treba sa vyhnúť kontaktu s nosičmi a zdrojmi infekcie.
• Dôležité je posilniť imunitný systém, zvýšiť odolnosť organizmu, kvalitne sa stravovať, konzumovať dostatok vitamínov, pamätať na fyzickú aktivitu a dodržiavať pravidlá osobnej hygieny.
• V niektorých prípadoch sa môže použiť špecifická profylaxia vo forme očkovania a očkovania.
• Je žiaduce mať stáleho sexuálneho partnera a v prípade neformálnych vzťahov by sa mali používať bariérové ​​metódy antikoncepcie.
• Pri cestách do iných krajín sa musíte vyhýbať konzumácii neznámych potravín, prísne dodržiavať pravidlá osobnej hygieny, nepiť surovú vodu a nejesť neumyté ovocie.