Scanarea duplex a vaselor de sânge. Examinarea arterelor brahiocefalice. Scanarea duplex a venelor extremităților inferioare
Introducerea metodei de scanare duplex în practica medicilor a făcut posibilă ridicarea diagnosticului cu mai mult nivel inalt. Este important ca echipamentul să fie destul de accesibil pentru urban și spitale rurale. Prin urmare, pacienții nu trebuie să călătorească departe pentru examinare.
scanare duplex venelor extremitati mai joase utilizat pe scară largă pentru a studia permeabilitatea vasculară, pentru a determina stadiul afectarii venelor boala varicoasa. În același timp, nu numai venele sunt vizibile, ci și rețeaua arterială.
Ce informații oferă studiul?
Mucine embolice rezultate din adenocarcinoame. Surse cardiace Fibrilatie atriala Fibrilatie atriala paroxistica si cronica in tabloul reumatismal boala de inima provoacă un risc de creier embrionar de 17 ori mai mare decât în populația de control. Chiar și fibrilația atrială nereumatică crește riscul de embolie cerebrală de 5-6 ori. O fracție de ejecție mai mică de 28% crește și riscul de accident vascular cerebral după infarctul miocardic. făcând din fibrilația atrială cel mai important factor de risc cardiac pentru embolia cerebrală.
Efectul duplex este un tip de răspuns la expunerea la ultrasunete. În această variantă, ultrasunetele vă permit să observați fluxul de sânge și să cuantificați parametrii acestuia față de normal. Diferite dispozitive folosesc moduri alb-negru (mod B) sau culoare (mod CFM).
Baza fizică a metodei
Efectul obișnuit de reflectare a ultrasunetelor din țesuturi, utilizat în diagnosticarea cu ultrasunete, nu este potrivit pentru scanarea duplex. Pentru că reflectă organe staționare sau care se schimbă lent. Această metodă nu va dezvălui, de exemplu, viteza fluxului sanguin venos.
După tratamentul infarctului miocardic. are un risc de până la 5% embolism embrionar în primele 30 de zile. insuficiență cardiacă congestivă. în special peretele transmural şi anterior. accidente cerebrovasculare istorice. somnoros. in varsta. Factorii care cresc riscul de embolie sistemică la pacienții cu fibrilație atrială includ transformarea recentă fibrilatie paroxistica atrială până la cronică. Factorii care cresc riscul embolic în această imagine includ aritmiile atriale concomitente și insuficiența cardiacă congestivă. sunt responsabile pentru unul din șase accidente vasculare cerebrale.
Scanarea duplex utilizează efectul de val de întoarcere Doppler. Nu numai partea reflectată este luată în considerare, ci și proprietatea undei de a coincide cu direcția particulei în mișcare. Chiar dacă obiectul de studiu se află la un unghi de până la 60 de grade față de fasciculul de ultrasunete, tehnica vă permite să fixați mișcarea, să determinați viteza acesteia.
Endocardita bacteriană Vegetația valvei aortice sau mitrale este principala sursă de embolie cerebrală. Factori suplimentari, cum ar fi fibrilația atrială și endocardita infecțioasă, sunt necesare pentru dezvoltarea emboliei fetale la unii pacienți cu prolaps de valvă mitrală. după un infarct embolic. Printre complicatii neurologice endocardită bacteriană. asociat cu utilizarea de rutină a anticoagulantelor. Valvele cardiace proximale Valvulele cardiace protetice mecanice au un risc de a dezvolta embolie cerebrală de 3% pe an. o frecventa ce depaseste frecventa accidentului vascular cerebral hemoragic se coreleaza cu arterita septica sau micoza in cazul rupturii anevrismului. si potenteaza apariție concomitentă fibrilatie atriala.
Există întotdeauna în sânge elemente de formă, prin reflectarea semnalului de la aceste celule, este posibil să se înregistreze fluxul de sânge care le poartă. Imaginea color este obținută prin codificarea specială a graficului vitezei. Prin urmare, pe ecran, medicul vede o imagine strălucitoare a vaselor pe fundalul unei imagini alb-negru a țesuturilor din jur.
Senzorul trimite semnale ultrasonice și citește răspunsul
Tabloul clinic în acest caz este cel mai adesea subacut. Cu toate acestea, au fost raportate cazuri de accident cerebrovascular embolic la pacienții tineri cu prolaps de valvă mitrală și nicio altă cauză identificabilă a accidentului cerebrovascular. Un criteriu ecocardiografic bine definit a arătat predominanța chiar și în prezența anticoagulării orale. Riscul embolic este mai mare pentru valva mitrală decât pentru valvă aortică. 5 Rezistența generală a acestor organisme mai virulente la terapia antifungică și antibiotică a determinat o creștere a emboliei fungice embrionare și a mortalității în aceste cazuri.
Capacitatea metodei
Avantajele scanării duplex sunt:
- capacitatea de a examina vasele în locuri inaccesibile ecografie convențională- de exemplu, dacă este necesar să se diagnosticheze fluxul sanguin prin creier, un studiu „orb” constă în instalarea aproximativă a senzorului în punctul de proiecție a vasului și înregistrarea reflectată. unda de sunet, deși medicul nu vede vasul în sine;
- vizibilitate mică plăci de ateroscleroză, cheaguri de sânge în artere și vene de calibru mediu și mic;
- obținerea de caracteristici „online” ale fluxului sanguin în vena sau artera vizualizată;
- detectare semne distinctive formațiuni vasculare cu cavități și canale excretoare (de exemplu, puteți lua în considerare vasele ficatului și vezicii biliare, fără a le confunda cu căile biliare mici și medii, arterelor renale văzute la nivelul vaselor intrarenale, separate de uretere).
Metoda vă permite să identificați și să distingeți venă hepatică din canalele biliare
La pacienții cu accident cerebrovascular inexplicabil din același grup, 35 imită mai probabil encefalopatia. trebuie efectuată angiografia pentru a exclude un anevrism infectat al arterei afectate. Incidența bolilor de inimă reumatismale este redusă, dar intravenos. decât tulburarea focală acută.
Anevrism patentat al labei proximale si sept interatrial. Un tânăr asimptomatic mai mic de 45 de ani are o legătură anormală anormală între atriul drept și cel stâng în regiunea ovală patentată în 10% din cazuri. Prezența prolapsului valvei mitrale este mai frecventă la pacienții mai tineri cu boală cerebrovasculară inexplicabilă. accident vascular cerebral ischemic decât la subiecţii de control. Anevrisme interatriale septale. Legătura vegetației nebacteriene de vale cu embolia cerebrală a fost descoperită la vârsta de 36 de ani.
În studiul vaselor de sânge, scanarea duplex este utilizată ca metoda independenta, iar dacă este necesar definiție exactă forma, consistența organului (de exemplu, glanda tiroida) - ca un plus la ultrasunete, deoarece clarifică alimentarea cu sânge a țesutului. Adesea tehnica este utilizată simultan cu ultrasunetele ca adaos și obținerea de informații valoroase.
aceasta mai degrabă rațiunea accident vascular cerebral decât o conexiune intersubiect mai mică. Brevet mare oval. Pacienții care au avut un accident cerebrovascular într-o pereche de brevet combinat de anevrisme atriale și anevrisme septale au fost recent identificați ca având un risc semnificativ mai mare de risc cerebrovascular, în comparație cu pacienții după un accident cerebrovascular cu orice afecțiune izolată. uneori asociate cu un oval patent și au, de asemenea, un risc de embolie cerebrală.
Emboliile tumorale pot fi asociate cu dezvoltarea anevrismelor cerebrale, care, prin numărul și localizarea lor periferică în circulația cerebrală, seamănă cu anevrismele micotice în Infecție endocardită. tromboză venoasă profundă și vulnerabilitate atrială. febră și scădere în greutate. măsurată prin ecocardiografie transofagiană după vârstă. că embolia paradoxală printr-un șunt dreapta-stânga anormal este o sursă potențială de infarct cerebral embolic. Un posibil mecanism de embolie cerebrală în panoul anomaliilor interatriale implică formarea de trombi în atriul drept.
Principiul metodei este păstrat în ecocardiografie și permite diagnosticarea defecte valvulare, pentru a observa locurile de scurgere patologică a fluxului sanguin.
Se acordă o mare importanță depistare precoce tumori ale uterului, prostatei prin natura tortuozității fascicul vascular, modificări ale modelului vascular.
Scanarea duplex a venelor extremităților inferioare face posibilă verificarea consistenței valvelor din vasele superficiale și profunde, funcționarea venelor perforante.
Benzile valvei mitrale sunt fire subțiri de fibrină atașate de valvele aortice și mitrale care pot fi identificate prin ecocardiografia transpeofagiană. Acesta din urmă este asociat cu apariția aritmiilor atriale tranzitorii. prezent la mai puțin de 5% din populația generală și 28% dintre pacienții cu accident cerebrovascular nespecificat. poate fi sursa de embrioni mari de creier. Mix atrial. asociat cu disconfort. prevalența foramen oval permeabil detectată prin ecocardiografie cu contrast aerian. inclusiv fibrilația atrială sau flutterul.
Tehnica duplex face parte dintr-o combinație de scanare triplex, care captează mai întâi „zona de interes” și apoi adaugă un test de impuls spectral.
Cine este eligibil pentru scanarea duplex a extremităților?
- durere la nivelul picioarelor în timpul efortului (mers) și în repaus;
- senzație de greutate, oboseală nemotivată;
- umflare în zona gleznei, pe picioare;
- contractii convulsive mușchi de vițel, degetele membrelor superioare;
- incapacitatea de a detecta ritmul cardiac arterelor periferice membre;
- apariția venelor de păianjen pe piele, fire albăstrui vizibile sub piele;
- întunecare, pigmentare a pielii picioarelor, albire sau roșeață;
- palpare sigilii dureroase de-a lungul venelor;
- detectarea ulcerelor trofice nevindecatoare.
Simptomele indică o boală vasculară. Diagnosticul precis este esențial pentru a începe tratamentul.
Indicații pentru căpăstrul extremităților inferioare
Aceste date indică faptul că pacienții cu Risc ridicat ar trebui tratat cu agenți mai eficienți decât aspirina. Diverse surse cardiace Aortica calcificata si valvele mitrale au de două ori risc mai mare accident vascular cerebral. unde sunt predispuși pacienții cu anomalii interatriale.
Pe ce se bazează scanarea duplex?
Apariția unei embolii distale la pacienții cu ateromatoză carotidiană în absența unei stenoze semnificative. La pacienţii fără alte surse embolice găsite. și s-a dovedit a fi un predictor independent al accidentului vascular cerebral. ulcerație mai mare de 2 mm sau mai mult. agregate fibrină-leucocite. Ateroscleroza aortică ulcerată Ulcerația aortică aortică ca mecanism de embolism embrionar a fost identificat recent în timpul autopsiei. care la rândul său duce la obstrucție distală și embolizare. unde rotația capului și hiperextensia post-chiropractică manipulează gâtul. locul comun de formare a plăcii este adesea neglijat în studiile Doppler sau neuroimagistice. cazurile rămase se explică prin insuficiență distală care duce la infarct miocardic în zona de frontieră. diabet zaharat și calcificarea celulelor mitrale. considerat a fi mecanismul emboliei cerebrale.
Cât de convenabilă este metoda în diagnosticul bolilor venoase?
Tehnica de scanare duplex este simplă și rapidă. Proprietățile sale distinctive:
- pacientul nu are nevoie de pregătire specială;
- nu foloseste chimicale, fără efecte secundare;
- pacientul nu simte durere și disconfort;
- nu are legătură cu încălcarea piele(injecții);
- nu are restricții de vârstă.
În 30-45 de minute, medicul este capabil să identifice următoarea patologie a venelor:
Ecocardiograma transesofagiană a făcut posibilă vizualizarea trombilor mobili, care se propagă vizibil în lumenul aortic. de obicei intracranienă. Se crede că acest mecanism de embolizare distală a unui nou cheag este principala cauză a accidentului vascular cerebral în disecția acută a carotidei. fum. Origine arterelor vertebrale. schi sau accidente de mașină. Sunt mai frecvente în pictura antică. de obicei în artera cerebeloasă post-inferioară, dar și în artera bazilară și ramurile ei distale. nu clar. hipertensiune. chiar și strănutul poate determina o autopsie. descoperirea plăcilor aortice cu caracteristicile de mai sus folosind o ecocardiogramă transpeofagiană. care corespunde mecanismului arterio-arterial al emboliei.
- cheaguri de sânge, stadiul lor, dimensiunea, starea țesuturilor înconjurătoare;
- cauzele reapariției venelor varicoase după flebectomie, scleroterapie;
- disfuncție a venelor perforante;
- scăderea permeabilității și lasarea valvelor în vasele profunde și superficiale;
- modificarea stării peretelui vascular.
Cum se face cercetarea?
Pentru a face procedura confortabilă, pacientul este sfătuit să se îmbrace mai întâi pe haine care vă vor permite să deschideți rapid zona dorită a corpului. Înainte de a examina venele din brațe, este mai bine să îndepărtați toate bijuteriile. Trebuie să vă duceți propria cearșaf și câteva șervețele la birou pentru a șterge gelul la sfârșitul procedurii.
Nu detectează obstrucția arterială nici în cazul unui infarct stabilit. Consecințele embolizării arterelor intracraniene În funcție de dimensiunea acestora. provocând o mare variabilitate în dimensiunea și localizarea infarctului. conducând la lipsuri semnificative. poate interfera cu diviziunea arterei cerebrale medii. fapt documentat patologic și angiografic, precum și observarea administrării particulelor eliberate în circulația proximală în timpul embolizării terapeutice a malformațiilor arteriovenoase. ocluzia poate afecta artera proximală din cercul lui Willis sau artera mai distală.
Tehnica nu depinde de greutatea și vârsta pacientului. O persoană este întinsă pe o canapea cu capul ridicat. Pielea membrului este lubrifiată cu un gel special pentru a asigura contactul strâns cu traductorul. Fără gel, claritatea semnalului se pierde.
Studiul se realizează în etape:
- începe din zona inghinală (puterea senzorului de până la 7 megaherți);
- traductorul este deplasat în jos cu o ușoară presiune alternativă venă adâncă solduri;
- de mai jos articulatia genunchiului se scanează vena tibială anterioară;
- apoi pacientul este rugat să se răstoarne pe burtă, se pune o rolă sub genunchi, se examinează vena popliteă pe ecran;
- vase miciîmpărțite în ramuri ale venelor tibiale mici și mari și privite de la origine până la gură, se folosesc senzori de joasă frecvență.
Venele picioarelor sunt examinate și în poziție în picioare, este suficient să îndreptați brațul
De ce merită făcut în clinica noastră
Studiile morfopatologice cu secțiuni seriate ale continuării atriului stâng au evidențiat un tromb invizibil macroscopic localizat la nivelul trabeculei în cazurile de accident cerebrovascular și fibrilație atrială. Accident cerebrovascular de cauză necunoscută La unii pacienți, sursa embolică este necunoscută. nu permite pacientului să stea sau să se odihnească în apropiere. prin urmare, la 38 de ani există o disfuncție rapidă a vorbirii. În artera cerebrală medie predomină ocluziile embolice. Ocluziile de ramuri intracraniene sunt un diagnostic virtual de embolie deoarece ocluziile aterosclerotice la acest nivel sunt rare.
Rezultate în patologia venelor picioarelor
Interpretarea rezultatelor se efectuează imediat după procedură. Rezultatul este predat pacientului. Doar un medic poate evalua corect parametrii circulației sanguine. Debitul de sânge este măsurat de dispozitiv în funcție de următoarele criterii:
- viteza maximă în sistolă;
- minim - în diastolă;
- rezistența peretelui vascular;
- indicele de pulsație;
- grosimea peretelui venos.
Se pune diagnosticul final chirurg vascular sau un flebolog bazat pe manifestari cliniceși scanați datele.
Aceleași caracteristici sunt prezente și în cazul afaziei sau hemianopsiei. precum diviziunea sau ramura corticală. iar decizia terapeutică este empirică. reflectând probabil hemodinamica circulatia cerebralași diverse structuri unghiulare ale ramurilor din trunchiurile principale. particulele embolice pot obtura arterele intracraniene proximale sau distale. Această constatare este susținută de angiografie, care documentează ocluzia în 75% din cazuri dacă examinarea este efectuată la începutul a 48 de ani. Natura aproape instantanee a deficitului motor determină o scădere bruscă. fi atent la aspect clinic rabdator.
Metoda face posibilă identificarea stadiu timpuriu:
- varice ale venelor superficiale și profunde;
- tromboză și tromboflebită a vaselor picioarelor, brațelor;
- ateroscleroza arterelor extremităților;
- endarterită obliterantă.
Este metoda sigură?
Efectul Doppler este însoțit de eliberarea unui fascicul de energie. În aparatele moderne cu ultrasunete sunt instalate filtre speciale. Atunci când se utilizează putere mare, există pericolul de deteriorare a celulelor în retină. La examinarea femeilor însărcinate și a copiilor, se utilizează puterea minimă de radiație.
Studii de autopsie ale emboliei cerebrale embrionare la câteva zile după debutul unui accident cerebrovascular. locurile de ocluzie. Embolia cerebrală implică de obicei arterele intracraniene. În plus, absența boala locala artera obstrucționată poate provoca doar ocluzie temporară. Intern extracranian superior artera carotida iar artera spinală sunt mai susceptibile la ocluziile aterotrombotice. Exemple de realizare mai mici de 2 mm. Aspectul clinic Ocluziile embolice determină un deficit neurologic focal cu un vârf de severitate.
Va trebui să renunțăm temporar la sondaj. dacă pacientul are:
- răni nevindecate și sângerânde, arsuri pe brațe și picioare;
- boli de piele sub formă de erupție cutanată, răni;
- în perioada de vârf a bolilor infecțioase;
- cu exacerbarea astmului bronşic.
După recuperare, studiul poate fi efectuat în întregime.
în funcţie de mărimea embolului. și doar 11% din cazuri dacă studiul este efectuat după această perioadă. Particulele trombotice sunt predispuse la anumite artere intracraniene. care nu se găsesc în tehnologia actuală. Cu 10% dureri de cap. iar coexistenţa emboliei sistemice sugerează embolismul drept cauză a infarctului. este o variabilă. Cu îmbunătățire rapidă. sau, mai frecvent, apariția unor deficite care reflectă ocluzia unei ramuri mai îndepărtate în aceeași zonă cu artera implicată inițial. cu debut brusc al sindromului emisferic.
Scanarea duplex nu este ușoară abordare modernă la diagnostic, dar și cele mai multe mod accesibil pentru populatie.
Examinarea cu ultrasunete a arterelor brahiocefalice este cea mai comună metodă de diagnosticare a patologiilor în epoca noastră. vase principale asigurând alimentarea cu sânge a creierului. Acestea includ ramura subclaviei stângi și vertebrale. Una dintre cele mai solicitate metode diagnosticul cu ultrasunete este BCA cu ultrasunete - scanarea duplex a arterelor brahiocefalice.
Cum se realizează?
Procedura nu necesită pregătire specială. În timpul examinării, pacientul se află de obicei întins pe spate. I se aplică un gel pe clavicule și pe gât, manipulările sunt efectuate folosind un senzor cu ultrasunete, care este introdus în directii diferite. Procedura durează aproximativ 40 de minute. Rezultatul este distribuit imediat.
Efectuarea de cercetări medici cu experiențăînalt calificat ( cea mai înaltă categorie) care au urmat o pregătire suplimentară și au primit certificate.
În ce cazuri este prescris?
Ultrasunetele BCA sunt prescrise dacă sunt prezente următoarele simptome:
- ameţeală;
- durere de cap;
- zgomot în cap și urechi;
- pulsații în cap;
- slăbiciune, somnolență bruscă;
- mers clătinat;
- tulburări de memorie;
- alergare muște în fața ochilor, deficiență vizuală temporară;
- tensiune arterială ridicată sau scăzută;
- durere la înclinarea și întoarcerea capului;
- pierderea conștienței;
- presiune diferită pe mâinile drepte și stângi.
În plus, studiul este indicat în astfel de cazuri:
- Pregătirea pentru intervenții chirurgicale pe inimă;
- leziuni vasculare sistemice;
- distonie vegetativ-vasculară;
- vasculită;
- patologii cardiace;
- compresia arterelor;
- boli de sânge;
- starea după un accident vascular cerebral;
- operație transferată pe vasele capului și gâtului;
- tumori pe gât;
- prezența factorilor care contribuie la lipsa de oxigen: hipertensiune arterială, obezitate, fumat, Diabet, hipodinamie, vârsta peste 40 de ani, stres cronic, ereditate săracă și altele;
- boli vasculare de altă localizare.
Ecografia BCA vă permite să determinați starea vaselor care hrănesc creierul
Scopul studiului
Scanarea duplex dezvăluie următoarele patologii vase:
- cheaguri de sânge, plăci aterosclerotice;
- anevrisme;
- alungire, bucle, îndoituri, sertizare anormală;
- deteriorarea peretelui;
- subdezvoltarea vaselor de sânge;
- modificarea diametrului (scăderea sau creșterea).
Scanarea duplex face posibilă determinarea:
- localizarea plăcilor de colesterol;
- gradul de vasoconstricție;
- grosimea, uniformitatea, forma suprafeței și mobilitatea peretelui arterei;
- debitul și direcția debitului.
Astfel, ecografia BCA permite diagnosticarea:
- tromboză;
- distonie vegetativ-vasculară;
- angiopatie;
- ateroscleroza.
BCA DS face posibilă evaluarea nu numai arterele principale, dar vasele mai mici, precum și starea plăcilor de colesterol și modificările țesuturilor din jur. Scanarea duplex poate fi prescrisă de mai multe ori în timpul tratamentului pentru a evalua eficacitatea terapiei.
Rezultatul sondajului
Interpretarea datelor obținute în timpul studiului este efectuată de medicul care a efectuat procedura. Rezultatul scanării duplex a BCA arată ca o listă a tuturor arterelor examinate și o descriere a dimensiunii și stării acestora. Pe baza acestei transcriere, medicul care a îndrumat pacientul la ecografie face o concluzie dacă parametrii vaselor corespund normelor, dacă există încălcări și, dacă este necesar, prescrie tratament terapeutic sau chirurgical.
Scanarea duplex oferă o imagine vizuală și vă permite să evaluați nu numai starea vaselor, ci și să aflați cauza patologiei.
Avantaje
Scanarea duplex este cea mai solicitată în modern practică medicală următoarele motive:
- inofensivă;
- non-invazivitatea, adică leziunile membranelor mucoase și ale pielii sunt excluse;
- este posibilă conducerea frecventă;
- continutul informatiilor;
- sensibilitate;
- specificitatea datelor obținute;
- Mai mult preț scăzut decât angiografia RM și angiografia radioopace.
Cum diferă ultrasunetele BCA de alte tehnici cu ultrasunete
În plus față de ultrasunetele vaselor, se efectuează ultrasunete ( dopplerografie cu ultrasunete) și scanare triplex.
Studiul Doppler, care se mai numește și doplerometrie, se efectuează orbește, adică nu există nicio vizualizare a vaselor. Această metodă face posibilă determinarea numai permeabilității vasului în funcție de programul fluxului sanguin. Punctele în care este instalat senzorul sunt determinate aproximativ. Este imposibil să se determine cauza încălcărilor detectate în acest fel.
Scanarea duplex oferă mai multe oportunități:
- vasul este vizibil pe monitor, ceea ce înseamnă că este posibil nu numai să se evalueze viteza fluxului sanguin și permeabilitatea, ci și să se afle cauzele permeabilității slabe (îngroșarea peretelui, tortuozitatea, plăci de colesterol, cheaguri de sânge, dezvoltare anormală etc.);
- metoda vă permite să efectuați un duplex - două funcții: evaluarea vitezei sângelui și examinarea anatomiei arterelor.
În ceea ce privește scanarea triplex, este la fel ca duplex, se adaugă doar un indicator de culoare. Diagnosticarea este considerată mai precisă și de înaltă calitate, deoarece metoda face posibilă identificarea chiar și modificări minoreîn vase. Scanarea triplex vă permite să efectuați trei funcții. Pe lângă studierea anatomiei și determinarea vitezei fluxului sanguin, permeabilitatea arterelor este evaluată în modul de culoare, adică fluxul sanguin în fundal alb-negru evidențiat în culoare. Datorită acestui fapt, este posibil să se evalueze mai precis localizarea vasului, a acestuia caracteristici anatomice, prezența deformațiilor.
Concluzie
Scanarea duplex a BCA este o metodă modernă și foarte informativă pentru studierea vaselor responsabile de distribuția sângelui în regiunile creierului. Prin utilizarea aceasta metoda medicii obțin o imagine vizibilă a stării vaselor pe ecranul dispozitivului. DS face posibilă evaluarea stării arterelor și diagnosticarea într-un stadiu incipient modificări patologice conducând la dezvoltarea unui accident vascular cerebral.
