Viteza maximă a fluxului sanguin sistolic este normală. Examinarea cu ultrasunete a vaselor de sânge. Examenul vascular al extremităților superioare

Bazele fizice ecografie și opțiuni metode cu ultrasunete Cercetările în cardiologie sunt descrise în detaliu în numeroase manuale, la care trimitem cititorul iscoditor.
În prezent în angiologie cea mai mare distributie a primit următoarele metode Ecografie:

• Ecografia Doppler, care vă permite să măsurați viteza fluxului sanguin;
• Angiografia cu ultrasunete (B-scan), care oferă vizualizarea lumenului intern al vasului, măsurarea diametrului acestuia și evaluarea stării peretele vascular;
• scanare duplex, combinând ambele metode de mai sus;
• Analiza spectrală și cartografierea culorilor semnalului Doppler, permițând să studieze natura și viteza fluxului sanguin în inimă și vasele de sânge.

Dispozitivele de diagnosticare bazate pe efectul Doppler sunt folosite în clinici de mai bine de 30 de ani. Principiul metodei este că frecvența unui semnal ultrasonic, atunci când este reflectat de la un obiect în mișcare, se modifică proporțional cu viteza de mișcare a obiectului localizat de-a lungul axei de propagare a semnalului. Măsurând frecvența semnalului reflectat și cunoscând frecvența celui transmis, se poate determina prin deplasarea de frecvență viteza de mișcare a obiectului studiat în direcția paralelă cu cursa undei ultrasonice.
Orez. 3.21. Schimbări legate de vârstă fascicul transonic dopple. Trebuie efectuată o sarogramă a arterei periferice.

Trebuie remarcat faptul că ecografia Doppler (ecografia D) a vaselor nu este o metodă de vizualizare directă a leziunilor aterosclerotice ale arterelor, ci prin modificări ale vitezei fluxului sanguin ne permite să judecăm severitatea. patologia vasculară.
ÎN diagnostice moderne Pentru bolile inimii și ale vaselor de sânge, sunt utilizate patru opțiuni pentru D-ultrasunete.

modele de creștere și flux sanguin.
Analiza spectrală a semnalelor Doppler a arătat diferențe în fluxul sanguin arterial în funcție de vârstă, chiar și la persoanele sănătoase (Fig. 3.21).
Se știe că atunci când se studiază viteza fluxului de sânge prin vase cu ajutorul ultrasunetelor, efectul Doppler se manifestă mai bine, cu cât elasticitatea peretelui vasului este mai mare, presiune eficientă si rezistenta. Acesta este exprimat ca un profil de viteză (Fig. 3.21) cu o creștere abruptă a accelerației (a). Scăderea vitezei de mișcare (b) este mai puțin rapidă cu incisura (c), dinte dicrotic (d), reflux post-sistolic (e). Rezistența elastică a arterei determină apariția unei unde pozitive (f). Astfel, elasticitatea suficientă a pereților arteriali permite ventriculului stâng să ejecteze sânge în patul arterial, chiar dacă rezistența capilară arterială este crescută. Capacitatea arterelor de a se contracta elastic asigură menținerea fluxului sanguin în timpul diastolei. Din cauza aterosclerozei, elasticitatea peretelui arterial scade, ceea ce duce în primul rând la o scădere a undei pozitive secundare (f), apoi are loc o reducere a refluxului (e), rotunjirea apexului și extinderea bazei complexul principal Doppler.
În conformitate cu legile fizice cunoscute, peretele vasului are o rezistență acustică mai mare în comparație cu țesuturile din jur; prin urmare, oferă o reflectare mai strălucitoare a semnalului cu ultrasunete decât țesuturile din apropiere. țesături moi. Lumenul vasului are mai puțin
rezistența acustică a gâtului decât peretele, astfel încât diferența în acest indicator al acestor structuri va fi suficient de mare pentru a contrasta puternic imaginea lor. Astfel, contururile vaselor și lumenul lor sunt în mod normal identificate destul de clar, în timp ce pereții arterelor sunt vizualizați pe ecranul dispozitivului cu ultrasunete ca structuri luminoase, iar lumenul corespunde Fig. 3.23. Un exemplu de scanare duplex a unui vas apare întunecat într-o arteră mare (artera carotidă comună) (Figura 3.22). persoana sanatoasa. Explicație în text.

Cu patologia vasculară, diferențele de rezistență acustică între lumenul vasului, pereții acestuia și țesuturile înconjurătoare scad, ceea ce duce la o scădere a diferențelor de contrast dintre ele.
În diagnosticarea modernă cu ultrasunete, sunt utilizate dispozitive care funcționează în modul B în timp real, ceea ce înseamnă că este posibilă obținerea de imagini și controlul mișcării organelor în conformitate cu cursul natural al timpului. Avantajele neîndoielnice ale acestor dispozitive, care le deosebesc favorabil de alte dispozitive, sunt: ​​rezoluția ridicată, capacitatea de a obține imagini în orice plan și la orice unghi de scanare a vasului de interes, indispensabilitatea la studierea obiectelor în mișcare, în special a vaselor pulsatoare.
Trebuie luat în considerare faptul că atunci când o undă ultrasonică se propagă în medii diferite se pierde energie, iar gradul de absorbție a acesteia depinde de frecvența semnalului cu ultrasunete. Cu cât frecvența este mai mare, cu atât este mai mare gradul de absorbție. Prin urmare, în scanarea cu ultrasunete pentru a localiza vasele profunde (toracice, abdomen, spațiu retroperitoneal) folosesc senzori cu o frecvență de 2,25-3,5 MHz. Pentru ecolocarea vaselor superficiale (membre, gât), sunt necesari senzori ultrasonici cu o frecvență de 510 MHz.
Un progres indubitabil a fost capacitatea de a efectua simultan D-ultrasunete ale fluxului sanguin într-un vas (scanare duplex, angiografie cu ultrasunete) simultan cu B-scanare. Prin plasarea unui marcaj de unde se va realiza implementarea

Orez. 3.24. Scanare cu ultrasunete artere coronare. A - ecograma; Ao

• aortă; RVOT - tractul de evacuare ventricular drept; LA - atriul stâng; LKA
• artera coronară stângă; RCA - artera coronară dreaptă. Diagrama arată locația orificiilor arterelor coronare în proiecția foițelor valvei aortice.

Semnalul reflectat poate fi înregistrat la orice adâncime a fasciculului de ultrasunete sub controlul imaginii în modul B, puteți selecta orice parte a vasului în care este necesară înregistrarea vitezei fluxului sanguin (Fig. 3.23).
Dispozitivele moderne cu ultrasunete au capacitatea de a combina moduri de scanare B, ultrasunete D și cartografiere a fluxului de culoare, ceea ce face posibilă determinarea naturii și severității tulburărilor de flux sanguin în funcție de severitatea modificărilor organice în peretele vascular. Cu alte cuvinte, astfel de dispozitive ajută la evaluarea simultană a substratului morfologic și a manifestărilor funcționale ale patologiei vasculare.
Ecografia arterelor coronare nu a fost utilizată în diagnosticul bolii coronariene răspândită. Între timp, au fost publicate numeroase date privind posibilitatea vizualizării gurii arterelor coronare (cel mai adesea gura trunchi comun LCA) folosind ecocardiografia bidimensională.
S-a demonstrat că locația optimă a arterei stângi este locația apicală a senzorului, în care este posibil să se vizualizeze artera pe întinderea sa maximă și să se identifice adesea partea proximală a ramului circumflex. Un obstacol în calea observării arterei din această abordare este obezitatea severă.
Fereastra cu ultrasunete parasternală este atractivă deoarece vă permite să examinați artera cu o mărire mare, deoarece de aici este cel mai aproape de senzor (Fig. 3.24). La pacienții cu emfizem pulmonar, LCA nu este detectată din această abordare din cauza scăderii ferestrei acustice. În aceste cazuri, abordarea subcostală este de preferat.
La persoanele sănătoase, grosimea pereților LCA este de 1-2 mm, lățimea lumenului este de 3-6 mm. Conturul intern al peretelui arterial este neted. Cu o evaluare vizuală comparativă, densitatea peretelui arterei se apropie de densitatea segmentului stâng adiacent al aortei și este semnificativ inferioară densității segmentelor anterioare și posterioare.
U pacienţii cu boală cardiacă ischemică S-a evidențiat o creștere a densității pereților arterei stângi din cauza leziunilor aterosclerotice.
Există dovezi în literatura de specialitate cu privire la posibilitatea utilizării ultrasunetelor transesofagiene pentru a vizualiza arterele coronare și a studia fluxul sanguin coronarian prin Dopplerografie și cartografiere a culorilor.
În ciuda datelor preliminare promițătoare, potrivit cercetătorilor de renume, limitările ecografiei arterelor coronare sunt: rezultate fals pozitiveși capacitatea de a detecta doar leziuni semnificative ale arterelor coronare - stenoze de cel puțin 50%. În plus, întrebări în mod specific

B

A

1

2

3

Orez. 3.25. Un exemplu de scanare duplex a arterei carotide la nivelul bifurcației la o persoană sănătoasă. A - B-scan longitudinal; B - Dopplerograme ale fluxului sanguin în arterele carotide comune (1), externe (2) și interne (3).

Eficacitatea și sensibilitatea metodelor cu ultrasunete în depistarea stenozelor coronariene nu pot fi considerate complet rezolvate.
Dezvoltarea tehnologiei cu ultrasunete și a tehnologiei cateterului a dus la apariția imaginii cu ultrasunete intravasculare, care permite evaluarea calitativă (subiectivă) structuri biologiceîn zona de interes, analizați cantitativ parametrii acustici (amplitudinea, frecvența, unghiul de împrăștiere a semnalului reflectat, densitatea acustică și eterogenitatea țesuturilor) care caracterizează obiectul studiat: peretele vascular, depozitele ateromatoase și trombotice.
La pacienții cu boală coronariană, ecografia intracoronariană face posibilă determinarea calitativă și cantitativă a severității stenozei, a structurii morfologice a peretelui arterial și a plăcii aterosclerotice, precum și evaluarea proprietăților funcționale (elasticitate, rigiditate) artera coronariana.
Cu toate acestea, în prezent, această metodă pare să fie clasificată drept extravagantă și este puțin probabil să devină disponibilă oricui în următorii ani. aplicare largăîn clinică.
Ecografia arterelor brahiocefalice este acum de o importanță primordială în diagnosticul patologiei cerebrovasculare cauzate de ateroscleroză.

dT

Orez. 3.26. Elementele de bază ale unei Dopplerografii a arterei carotide comune. Explicație în text.

ro-scleroză, tromboză și embolie, aortoarterita nespecifică, anomalii vasculare congenitale. Se crede că cu ajutorul ultrasunetelor este posibil să se determine localizarea și extinderea leziunii cu aproximativ aceeași acuratețe ca și în cazul arteriografiei.
Studiul se realizează cu pacientul întins pe spate cu capul înclinat pe spate, pentru care se poate pune o pernă sub omoplați.
Senzorul este instalat în zona crestăturii jugulare și deviat posterior. Linia de scanare se desfășoară în plan frontal. În același timp, pe ecranul monitorului cu ultrasunete puteți vedea arcul aortic cu ramurile principale care se extind din acesta: carotida comună stângă și arterele subclaviere. Pentru a studia vasele gâtului, senzorul cu ultrasunete este plasat alternativ pe ambele suprafețe laterale în zona mușchilor sternocleidomastoizi. Linia de scanare coincide aproximativ cu planul sagital. Arterele carotide comune și bifurcațiile lor sunt de obicei vizibile aici.
Pe ecranul ecolocatorului, artera carotidă comună (CCA) poate fi urmărită pe toată lungimea ei cu pereți ușori, netezi, clar vizibili. Pulsația sincronă cu contracțiile inimii este clar vizibilă. Pe lângă portbagajul principal al OCA, acestea sunt bine diferențiate
arterele carotide externe și interne (ICA), în care sunt înregistrate spectre caracteristice ale fluxului sanguin arterial în timpul ecografiei D (Fig. 3.25).
Particularitatea fluxului sanguin prin arterele brahiocefalice la persoanele sănătoase este că în niciuna dintre faze ciclu cardiac nu ajunge la zero, prin urmare pe Dopplerograma CCA se disting următoarele elemente (Fig. 3.26):

• MSS - viteza sistolica maxima (h);
• SSS - creșterea vitezei sistolice;
• MDS - viteza maximă diastolică (hj);
• EDP ​​​​- viteza diastolică finală (h2);
• TVA - panta vitezei diastolice;
• PSS - creșterea vitezei sistolice;
• FOR - închiderea aortei;
• OA - deschiderea aortei;
• dT este timpul de la deschiderea aortei până la PVR maxim;
• SA - accelerația sistolică (SA = PSS: dT);
• CRI - indice de rezistență circular (CRI/MCR);
• W este lățimea curbei la jumătatea nivelului MCC.

Odată cu vârsta, chiar și la oamenii sănătoși, diametrul se modifică arterelor carotideși, în consecință, indicatori de flux sanguin. Pe măsură ce stenoza ICA crește peste 60% din lumenul său, se observă o creștere a vitezei liniare a fluxului sanguin în zona stenozei. Acest lucru se reflectă în spectrogramă printr-o creștere a frecvenței sistolice de vârf a semnalului ultrasonic la 2000-2300 Hz și mai mult, se înregistrează un flux turbulent cu o extindere a spectrului atât în ​​faza de sistolă, cât și în faza diastolă, precum și în „fereastră” sub vârful sistolic dispare.
În analiza spectrală a unei Dopplerograme pentru a determina stenoza arterelor carotide, se disting trei semne principale: o modificare a frecvenței sistolice de vârf, mărimea expansiunii spectrale a semnalului Doppler și forma învelișului spectrogramei.
Odată cu introducerea metodelor de scanare B și studiu duplex a devenit posibil să se documenteze evoluția atero-

Orez. 3.27. Schema de determinare a gradului de stenoză arterială în funcție de datele ecografice B-scan. Explicație în text.

placa sclerotică din momentul apariţiei ei până la dezvoltarea stenozei sau ocluziei arterei.
Într-unul dintre studiile noastre, s-au efectuat 2300 de angiografii ecografice ale arterelor carotide în regim de screening la pacienți cu diferite boli cardiovasculare, dar în absența unei clare. manifestari clinice insuficiență cerebrovasculară cronică (CVI). Dintre toți cei examinați, cea mai frecventă patologie (84%) a fost boala cardiacă ischemică.
Un grup separat a fost format din 54 de pacienți cu leziuni aterosclerotice ale arterelor brahiocefalice și semne clinice de CCVD gradele II-IV. Pentru pacienții din acest grup, pe lângă ecografiile arterelor carotide, s-a efectuat angiografia cerebrală ascendentă și intervenția chirurgicală de endarterectomie carotidiană, urmată de analiza macro și microscopică a materialului chirurgical de biopsie (profesor I.V. Sukhodolo).
În lucrare au fost utilizate camerele de eco SSD-280 (Aloka, Japonia), Ultramark-9 HDI (ATL, SUA) și o sondă liniară de înaltă frecvență (7,5 MHz). Scanarea bidimensională a arterelor carotide a fost efectuată în proiecții longitudinale și transversale de pe suprafața anterolaterală a gâtului la abducția maximă a holo-ului.

Tu. Pentru a cuantifica amplitudinea, frecvența și intensitatea semnalului reflectat de la obiectul închis, a fost utilizat programul de analiză histometrică încorporat în dispozitiv.
La pacienții cu boală coronariană, leziunile aterosclerotice ale arterelor carotide au fost detectate la fiecare al patrulea caz. Cel mai adesea (83,3%) plăcile au fost localizate în treimea superioară și bifurcația CCA. Leziunile asimetrice au fost observate de patru ori mai rar decât leziunile bilaterale și „cu mai multe etaje”. Mai mult, ultimul tip de leziune la pacienții cu NVC cronică a fost stabilit în 85,2%. La 8 pacienți cu boală coronariană s-a găsit stenoză unilaterală asimptomatică a ICA de peste 75% din lumenul vasului. De asemenea, trebuie remarcat aici că la pacienții cu sindrom CCVN nu a fost posibilă urmărirea paralelismului dintre gradul de stenoză. arterelor carotide si severitatea deficitului neurologic. Acest lucru confirmă datele din literatură că în 15-20% din cazuri, chiar și ocluzia completă unilaterală a ICA poate fi asimptomatică.
Când se compară frecvența de detectare a stenozelor carotidiene folosind angiografia cu ultrasunete și radiocontrast analiza corelației au arătat un acord ridicat (r=0,789; рlt;0,01) cu rezultatele ambelor metode. Cu toate acestea, în opinia noastră, utilizarea ultrasunetelor biaxiale face posibilă determinarea mai precisă a gradului de stenoză arterială. Acest lucru se datorează faptului că atunci când se măsoară diametrul unui vas într-o proiecție longitudinală, adevărata valoare a stenozei este distorsionată, în special cu plăcile excentrice, în timp ce ultrasunetele transversale
scanarea face posibilă determinarea ariei secțiunii transversale a arterei și a gradului de stenoză a acesteia (Fig. 3.27).
În timpul studiului stenozelor carotidiene, atenția ne-a fost atrasă asupra eterogenității intensității reflectării semnalului, care ar putea reflecta particularitățile structurii morfologice a depozitelor ateromatoase. Inițial, dintre toate constatările ecografice, au fost identificate două tipuri de plăci

• dens („dure”) și liber („moale”).

Intensitatea semnalului de eco de la plăcile libere nu a depășit 19 dB și a fost apropiată ca nivel de cea de la plăcile din apropiere. glanda tiroida, care, de fapt, a făcut posibilă clasificarea acestor plăci drept „moale” sau libere.
A doua categorie de plăci diferă semnificativ
intensitate semnificativă (30-40 dB) a semnalului reflectat, a cărui analiză histometrică a depășit nivelul intensității semnalului de la peretele vascular. Aceste plăci au fost clasificate ca dense sau omogene.
Descompunerea histometrică a undei ultrasunete reflectate face posibilă evaluarea consistenței plăcii prin amplitudinea maximă a intensității semnalului eco și structura acesteia (omogenitate, eterogenitate) prin frecvența de apariție a nivelului maxim în întregul spectru al semnal (Fig. 3.28).
Comparația analizei histometrice B-scan plăci de ateroscleroză iar rezultatele unui studiu histomorfologic al materialului chirurgical obținut după endarterectomia carotidiană (54 de pacienți), au făcut posibilă identificarea unor criterii ecomorfostructurale bine definite pentru clasificarea aterosclerozei. Pe baza masivității includerii conglomeratelor calcifice și fibroase grosiere în placă, a prezenței necrozei cazeoase și a umflăturilor, care s-au reflectat în datele cu ultrasunete, toate plăcile au fost împărțite în 3 tipuri:

• Tipul 1 - plăci „moale”, libere, cu densitate acustică scăzută și amplitudine a semnalului ecou în intervalul de la 8 la 18 dB (Fig. 3.28.a);
• Tipul 2 - plăci eterogene cu o gamă largă de caracteristici de amplitudine ale intensității semnalului ecou (Fig. 3.28.b);
• Tip 3 - plăci dense, omogene, cu o frecvență înaltă a amplitudinilor histogramei în banda de intensitate a semnalului ecoului de la 19 la 35-40 dB Fig. 3.28.c);

Analiza discriminantă a rezultatelor B-scanului și examenul morfologic au arătat fiabilitatea identificării ecografice a depozitelor lipidice libere în 95,8%, plăci fibroase eterogene în 77,5% și plăci dense calcifiate și ulcerate în 80% din cazuri.
Observațiile noastre cu privire la localizarea plăcilor de ateroscleroză nu sunt lipsite de curiozitate. tipuri diferiteîn bazinul carotidian (Fig. 3.29). Astfel, plăcile de tip 1 în 90% din cazuri au fost localizate în treimile inferioare și mijlocii ale CCA, într-un număr de cazuri îngustând circumferențial lumenul vasului până la 2 cm. structura eterogena(tip 2) au fost mai frecvente (83%) în treimea superioară și în regiunea bifurcației CCA. Depozitele ateromatoase de al 3-lea tip structural (omogen) în 94% din cazuri au fost localizate în zona bifurcației și la ostiile ICA; Astfel de plăci în 34% din cazuri au avut o formă concentrică cu fragmente proeminente în lumenul vasului, în 8% au avut o formă neregulată asemănătoare cochiliei, cel mai probabil din cauza ulcerației suprafeței plăcii. Dintre toți pacienții cu ateroscleroză identificată a arterelor carotide, 12% au avut o combinație de plăci de diferite tipuri structurale într-un singur vas și leziuni „multi-nivel” ale CCA și ICA.

Este important de menționat că, deși nu am găsit o relație directă între gradul de stenoză a arterelor carotide și severitatea manifestărilor clinice ale insuficienței venoase cronice, am găsit o legătură între tipurile structurale de leziuni vasculare aterosclerotice și caracteristicile simptome clinice. Astfel, la 173 de pacienți cu stenoză ICA mai mică de 75% la 3 (dens, omogen) tip structural plăci, deficit neurologic a fost observat doar în 5% din cazuri, în timp ce prezența plăcilor laxe și eterogene la 64% dintre pacienți a fost însoțită. tulburări neurologice de severitate diferită (candidat la științe medicale
M.P. Plotnikov).
Ținând cont de cele de mai sus, atunci când se evaluează leziunile aterosclerotice ale arterelor carotide cu ajutorul B-angioscaning, ni se pare recomandabil să se determine nu numai gradul de stenoză vasculară, ci și intensitatea semnalului eco, care caracterizează trăsăturile structurale ale ateromatului. suprapuneri, care, la rândul său, a fost confirmată coincidența aproape completă a rezultatelor ecografiei cu datele examenului histomorfologic.
După cum sa menționat mai sus, în prezent scanarea duplex a arterelor carotide (vezi Fig. 3.22) este metoda principală de diagnosticare a arterelor carotide.

stenoze rotide. Ecografia duplex standardizată stă la baza studiilor internaționale multicentrice, precum „Stenoza carotidiană asimptomatică și riscul de accident vascular cerebral” (ACSRS) și „Proba de chirurgie carotidiană asimptomatică” (ACST), la care am participat. Potrivit unor cercetători, ultrasunetele duplex sunt superioare ca valoare diagnostică angiografiei chiar și în examinarea preoperatorie a pacienților cu ateroscleroză carotidiană. Iată ce scrie profesorul P.R.F. Bell din Marea Britanie: „În practica noastră, angiografia nu se face decât dacă este nevoie de ea”. indicatii speciale, ne bazăm numai pe natura leziunii determinată de scanarea duplex. Angiografia este prescrisă dacă există o rupere proximală sau distală a imaginii în timpul scanării duplex și nu este efectuată la toți pacienții. Nu am avut probleme în a ne conforma a acestei reguliîn peste 300 de cazuri de endarterectomii carotidiene.”
Scanare duplex vă permite să vizualizați clar placa aterosclerotică și să determinați modificări caracteristice fluxul sanguin în zona stenozei (Fig. 3.30).
În cazul stenozei ICA, următoarele modificări cele mai importante sunt relevate pe Dopplerografii:

• sectiune de artera cu viteza crescuta fluxul sanguin în zona de îngustare a lumenului vasului de către o placă aterosclerotică (Fig. 3.30.b);
• o secțiune a unei artere cu flux sanguin turbulent, exprimată într-o suprapunere tipică a semnalelor Doppler de înaltă frecvență (asociate cu o creștere a vitezei fluxului) și a semnalelor de joasă frecvență (datorită vibrației pereților vaselor) (Fig. 3.30.c) );
• o scădere a vitezei fluxului sanguin în ICA cu 30% sau mai mult în comparație cu artera contralaterală;
• scăderea componentei diastolice a vitezei fluxului sanguin în CCA comparativ cu artera contralaterală.

Termenul „stenoză semnificativă hemodinamic” folosit în literatură nu a primit încă o definiție suficient de clară. De obicei înseamnă o etapă a procesului stenotic în care o scădere a fluxul sanguin cerebral. S-a stabilit clinic că accidentele cerebrovasculare ischemice apar cel mai frecvent atunci când lumenul ICA este îngustat cu 75-90%. Cu toate acestea, în unele cazuri, chiar și ocluzia completă a ICA poate să nu se manifeste clinic și, dimpotrivă, catastrofele cerebrale ischemice se pot dezvolta cu stenoze mici. Acest lucru se datorează faptului că riscul de a dezvolta embolism arterio-arterial cerebral nu depinde de gradul de stenoză, ci de structura plăcii aterosclerotice, ulcerații și hemoragie, trombi intramurali și murali.

Orez. 3.31. Clasificarea ecografică a plăcilor aterosclerotice din arterele carotide. A - reprezentarea schematică a ecomorfostructurii plăcilor; B - imaginea cu ultrasunete a plăcilor (indicată prin săgeți). Alte explicații sunt în text.

În literatura străină modernă, pentru a uni astfel de leziuni aterosclerotice ale arterelor carotide, a fost definit un astfel de concept precum „potențialul embologen al unei plăci cu o structură morfologică instabilă”.
Sunt echipate aparate cu ultrasunete moderne de a 4-a-5-a generație programe speciale procesarea imaginilor pe computer, care face posibilă măsurarea cu precizie a parametrilor acustici ai semnalului de eco, ceea ce, la rândul său, face posibilă analizarea în detaliu a caracteristicilor structurale ale obiectului studiat, în special - caracteristici morfologice plăci de ateroscleroză.
Pe baza rezultatelor ecografiei s-a propus diverse clasificări plăci aterosclerotice carotidiene. De exemplu, ele sunt împărțite în omogene și eterogene; se disting și plăcile moi, dense și calcificate. Clasificarea descrisă în 1993 și care și-a găsit aplicarea la nivel internațional studiu multicentric conform protocolului ACSRS. In acest
clasificare, sunt identificate 5 tipuri eco de plăci aterosclerotice de localizare carotidiană (Fig. 3.31).
Tipul I: plăci omogene eco-negative (moi) cu (sau fără) capac eco-pozitiv (dens);
Tipul II: plăci predominant eco-negative cu mai mult de 50% componente eco-pozitive;
Tipul III: plăci predominant eco-pozitive cu peste 50% incluziuni eco-negative;
Tipul IV: plăci ecopozitive omogene (dense);
Tipul V: plăci care nu pot fi clasificate deoarece calcificarea extinsă creează o umbră acustică intensă.
Comparația clinică a arătat că plăcile fibroase dense, ecopozitive, cu un capac fibros gros, sunt mai des

Tabelul 3.1.
Corelarea indicelui glezna-brahial (ABI) cu severitatea manifestărilor clinice insuficienta arteriala membrele inferioare.
Valoarea LBI, unități convenționale. Semn clinic
1,2±0,1 normal
0,6±0,2 claudicație intermitentă
0,3±0,1 durere ischemică în repaus

1. 1 ±0,1 necroză tisulară iminentă

apar la pacientii asimptomatici si sunt considerate ca placi cu o morfostructura stabila. Plăcile eco-negative, moi, cu depozite bogate de lipide sau cu hemoragii, s-au întâlnit mult mai des la pacienții cu simptome de NVC cronice, și au fost asociate cu o incidență mare a accidentelor vasculare cerebrale.
Această clasificare este considerată mai fiabilă în observatie dinamica pentru pacienții cu stenoze carotidiene în comparație cu un examen neurologic obiectiv, deoarece gradațiile propuse ale plăcilor aterosclerotice fac posibilă identificarea mai bună a leziunilor carotidiene cu Risc ridicat accident vascular cerebral ischemic.
În concluzie, rămâne de menționat pe scurt că astăzi singurul mijloc real de eliminare a stenozei și prevenirea accidentului vascular cerebral rămâne operația de endarterectomie carotidiană, unul dintre aspectele căreia este problema restenozei. S-a demonstrat că, în termen de doi ani de la operație, restenoza este de obicei asociată cu hiperplazia endoteliului și a celulelor musculare netede intimale și în mai multe cazuri. întâlniri târzii- cu o placă aterosclerotică nou formată. In conexiune cu
ÎN
Orez. 3.33. Un exemplu de spectrogramă cu ultrasunete a arterelor femurale (A), poplitee (B) și tibiale posterioare (C) ale unei persoane sănătoase.

1. - vârf sistolic; unde spectrograme de flux sanguin direct (2), invers (3) și reflectat (4); 5 - banda de frecventa a anvelopei spectrogramei; 6 - „fereastra” sistolica.

Prin urmare, este destul de evident că pe termen lung observatie postoperatorie Pentru astfel de pacienți, metoda de alegere este ultrasunetele duplex de înaltă calitate a arterelor carotide.
Ecografia aortei abdominale şi arterele principale a extremităților inferioare face posibilă determinarea nivelului de ocluzie segmentară, a severității leziunilor vasculare stenotice și a severității tulburărilor circulatorii regionale la pacienții cu OANK.
În practica angiochirurgicală, cea mai frecventă este ecografia Doppler (flowmetria), care face posibilă evaluarea debitului sanguin al pulsului, a presiunii sistolice (Fig. 3.32) și a vitezei fluxului sanguin în artere. Cu OAANC este important indicator de diagnostic este nivelul regional presiune sistolicăîn diferite segmente ale membrelor comparativ cu valoarea tensiunii arteriale în artera brahială.
Studiul se efectuează la pozitie orizontala bolnav. Pe zona membrului examinat (coapsă, picior inferior) se aplică o manșetă a tensiometrului de 18 cm lățime; Senzorul cu ultrasunete este instalat în proiecția arterei la un unghi de 45° față de fluxul sanguin; apariția primului semnal la eliberarea aerului din manșetă indică valoarea tensiunii arteriale sistolice în acest segment. În același mod se măsoară presiunea în arterele brahiale, după care se calculează indicele presiunii sistolice regionale ca raport dintre presiunea din segmentul piciorului și presiunea din artera brahială. La persoanele sănătoase, acest indice depășește de obicei 1,0.
La pacienții cu OAANK cu ischemie de grad II, indicele de presiune pe coapsă variază de la 0,9 la

1. 8. Indicele gleznă-brahial (ABI) scade la aproximativ 0,7. Pentru ischemie gradul III LBI este redus la 0,5. Pentru ischemie

1. gradul de LBI scade la 0,3 și mai jos. Cu alte cuvinte, cu o leziune ocluzivă Fig. 3.34. arterele extremităților inferioare, scăderea LBI

Angioscanarea cu ultrasunete se corelează cu severitatea ischemiei tisulare (Tabelul 3 1)
abdominal-HoiA aortei (AO) Înregistrarea grafică a D-ultrasunete permite-
persoană sănătoasă în
longitudinală (A) și
transversal (B)
proiecții.

Orez. 3.36. Imagine cu ultrasunete placa de ateroscleroză (indicată prin săgeți) în artera femurală în timpul scanării longitudinale (A) și transversale (B).

Nu este posibilă evaluarea caracteristicilor calitative și cantitative ale fluxului sanguin în vasele extremităților (Fig. 3.21, 3.33). Caracteristici calitative include o evaluare a anvelopei spectrogramei și a valorii expansiunii spectrale. În mod normal, există 3 unde ale spectrogramei: flux sanguin direct, invers și reflectat; de-a lungul anvelopei spectrogramei este situată o bandă de frecvență îngustă, sub vârful sistolic se formează o „fereastră” (Fig. 3.33).
Odată cu ocluzia segmentului aortoiliac, spectrograma arterei femurale arată o încălcare a formei plicului, dispariția fluxului sanguin invers și reflectat, o creștere a timpului de creștere a curbei și o scădere a frecvenței sistolice de vârf. . Aceleași modificări se observă în fluxul sanguin prin artera poplitee la pacienții cu ocluzie a segmentului femural.
În cazul stenozei arterelor iliace și femurale, spectrogramele din vasele distale arată tocirea apexului, dispariția undei de flux sanguin invers și o scădere a frecvenței sistolice de vârf.
Metoda B-scan face posibilă evaluarea vizuală a leziunilor aterosclerotice ale aortei abdominale și ale ramurilor sale principale.
Potrivit literaturii de specialitate, utilizarea angioscanării cu ultrasunete face posibilă obținerea unei imagini a aortei la toți indivizii sănătoși. Scanarea în plan longitudinal, precum și în cel transversal dă rezultate. 3.37. ecografia femurală comună (A), capacitatea de a studia aorta pe mac-
poplitee (B) și lungimea simală tibială posterioară. La
(B) arterele unei persoane sănătoase în acest mod, aorta are aspectul unui tubular
scanare duplex.

structura înclinându-se treptat distal. În mod normal, pereții aortei au un contur neted, uniform, grosimea lor nu depășește 3 mm. Peretele aortei este mult mai gros decât peretele situat lângă vena cavă inferioară. În ambele planuri de scanare, lumenul aortic (2,0-2,4 cm în diametru) este omogen, nu conține incluziuni sau semnale reflectate și are culoare inchisa(Fig. 3.34). Trăsătură distinctivă a aortei este o pulsație clar vizibilă în timpul scanării B pe toată lungimea aortei, care coincide cu contracțiile inimii.
Cu o scanare transversală în zona bifurcației aortei pe ambele părți ale coloanei vertebrale, se pot distinge două formațiuni pulsative rotunde, mici, de 1,11,2 cm în diametru - arterele iliace comune.
Arterele iliace, atât pe dreapta cât și pe stânga, pot fi urmărite pe 6-8 cm în direcția distală de la bifurcația aortică. Au aspectul unor structuri tubulare cu contururi uniforme, netede ale interiorului


1

2

A

B

Orez. 3.38. Scanarea duplex a aterosclerozei non-stenotice a arterei femurale.

1. - marcajul este instalat în partea centrală a lumenului vasului. Amplitudinea și configurația spectrogramei fluxului sanguin (A) nu diferă de normă (vezi Fig. 3.33.A).
2. - marcajul este instalat deasupra plăcii. Dopplerograma (B) arată o scădere a vitezei și a naturii turbulente a fluxului sanguin: o scădere a vârfului sistolic, o extindere a spectrului de frecvență, dispariția „ferestrei” și valuri de flux sanguin reflectat.

pe suprafata peretilor si pulsatie clar vizibila. Diametrul total arterelor iliace egal cu 1,1±0,1 cm, iar iliaca externă

• 0,9±0,1 cm.

Studiu arterelor periferice Ele încep cu fasciculul femural, pentru care senzorul cu ultrasunete este plasat vertical, direct sub ligamentul Pupart în proiecția anatomică a vaselor. Sub control vizual constant al vasului examinat, senzorul este deplasat în jos pe suprafața anteromedială a coapsei. În acest caz, starea arterei femurale este evaluată la întinderea sa maximă în direcția distală. Cercetați în același mod artera poplitee, cu pacientul culcat pe burtă (Fig. 3.35).
Pereții arterelor periferice afectate de ateroscleroză au contururi inegale(Fig. 3.36). Reflexivitatea lor este diferită: semnalul maxim de ecou este dat de plăci calcificate, alte părți ale peretelui au o intensitate de reflexie mai mică, dar este întotdeauna mai mare decât cea a pereților unui vas neafectat.
În locurile de stenoză arterială, de regulă, zonele de calcificare a peretelui, care sunt caracterizate printr-o densitate mai mare a ecoului, sunt clar vizibile. Cu toate acestea, spre deosebire de ocluzia completă, lumenul vasului este întotdeauna păstrat.
Cu stenoză se observă fenomenul de dispariție a pulsației pereților arterelor. Stenozele locale provoacă o dispariție greu de văzut a pulsației într-o zonă mică a arterei. În cazul stenozei extinse, o scădere a pulsației este clar vizibilă atunci când se apropie de zona de stenoză.

Pentru a studia arterele aortei abdominale, celiace, mezenterice și renale, folosim un senzor convex de 2,5-5 MHz.

Click pe imagini pentru a mari.

Fotografie. Arterele renale iau naștere din aorta abdominală chiar sub cea superioară artera mezenterica- la nivelul vertebrei II lombare. Vena renală este situată anterior de artera renală; la hilul rinichiului ambele vase sunt situate anterior de pelvis renal. Artera renală dreaptă este singura vas mare, care trece prin spatele venei cave inferioare. Vena renală stângă trece prin „penseta” dintre aortă și artera mezenterică superioară. O venă renală stângă în formă de inel este adesea găsită, când o ramură este situată în față și cealaltă în spatele aortei.

Mai întâi, să evaluăm dimensiunea rinichiului, grosimea parenchimului și starea complexului pielocalieal. În continuare, vom urmări aorta de la trunchiul celiac până la bifurcație în scara de gri și modurile de flux de culoare. În prezența plăcilor aterosclerotice în aortă, este probabilă stenoza orificiilor arteră renală, mai ales la vârstnici sau bolnavi diabetul zaharat. Dacă este posibil, localizați arterele renale pe o secțiune transversală a aortei atunci când scanați prin peretele abdominal anterior deplasând traductorul din artera mezenterică superioară de-a lungul aortei. Artera renală dreaptă este mai ușor de găsit decât cea stângă. Să urmărim cursul său de la aortă până la hilul rinichiului, unde este împărțit în ramuri segmentare. Artera renală stângă este mai bine vizibilă în poziție laterală. Inspectați cu atenție aorta abdominala iar rinichii pentru a identifica ramuri suplimentare ale arterelor renale din secțiuni inferioare aorta sau arterele iliace.

Fotografie. A - Cu CDK, este clar că artera renală dreaptă (RRA) pleacă din aortă (AO) și merge la hilul rinichiului; Înainte de artera renală dreaptă se află vena renală dreaptă (RRV). Fereastra acustica este parenchimul hepatic. B — Când se efectuează o manevră dorsală centrală într-o poziție pe partea dreaptă, fereastra acustică servește ca rinichiul stâng— se vede clar modul în care artera și vena renală stângă de la hilul rinichiului sunt împărțite în vase segmentare și interlobare. B - Mai multe artere renale accesorii (săgeți) merg spre rinichiul stâng.

Fotografie. A - La hilul rinichiului, artera renală principală este împărțită în cinci segmente: posterioară, apicală, superioară, mijlocie și inferioară. Arterele segmentare trec prin sinus și se împart în artere interlobare, care sunt situate între piramidele din parenchimul renal. Arterele interlobare continuă în arcuate (aa. arcuatae) → interlobulare (aa. interlobulare) → arteriole aferente ale glomerulilor (vas afferens) → glomeruli capilari (glomeruli). Sângele din glomerul curge în arterele eferente, din care se formează venule directe (venule rectae) și vene interlobulare (venae interlobulares). Venele interlobulare și venulele drepte formează vene arcuite (vv. arcuatae). Apoi sângele intră în interlobar (vv. interlobares) → segmentar (vv. segmentares) → vene renale (v. renales) → vena cavă inferioară.

Trebuie evaluată artera renală la ieșirea din aortă, în segmentele proximal, mijlociu și distal, precum și arterele segmentare apicale, mijlocii și inferioare. Efectuăm o analiză spectrală a curbei Doppler în cel puțin șapte puncte pe ambele părți. DESPRE fi atent la curgere de mare viteză și turbulență, deoarece acestea pot fi asociate cu stenoză.

Important!!! Unghiul dintre planul de scanare și vas trebuie să fie de la 30° la 60°.

Evaluăm vitezele de vârf ale fluxului sanguin sistolic (PSV) și end-diastolic (EDV), precum și timpul de accelerație (Ao AT). Vârful sistolic(PSV) și sfârşitul diastolic (EDV) vitezele sunt determinate în vârful celui mai înalt vârf sistolic și, respectiv, la sfârșitul diastolei. Timp de accelerare(Ao AT) se determină de la începutul mișcării sistolice până la cel mai înalt vârf sistolic. Accelerația sistolică(Ao Accel) este determinată prin împărțirea modificării sistolice de vârf a vitezei fluxului sanguin la timpul de accelerație. Indicele de rezistență(RI) = (viteza maximă a fluxului sistolic - viteză a curgerii final-diastolice) / viteza maximă a fluxului sistolic.

Spectrul normal al arterelor renale și al vaselor parenchimatoase renale are un vârf sistolic pronunțat cu flux diastolic antegrad pe tot parcursul ciclului cardiac. În mod normal, la adulți, viteza maximă sistolica (PSV) în artera renală este de 100-180 cm/s, viteza diastolică(EDV) - 25-50 cm/s; RI pe artera renală principală în zona hilului renal ar trebui să fie mai mică de 0,7, iar pe arterele interlobare 0,34-0,74, diferența de RI a rinichiului drept și stâng nu depășește 0,05.

Fotografie. A, Spectrul din porțiunea mediană a arterei renale drepte la o fetiță de 2 zile prezintă un vârf sistolic pronunțat cu flux antegrad pe tot parcursul diastolei. B, Spectrul de la artera intrarenală la o fetiță prematură de 26 de zile prezintă o rezistență relativ mare (RI 0,88), care este considerată normală pentru nou-născuții prematuri.

Stenoza arterei renale semnificativă hemodinamic este de obicei determinată atunci când diametrul scade cu 50-60%. Criterii de diagnosticare a stenozei arterei renale semnificative hemodinamic:

• Viteza sistolica maxima in artera renala este de 180-200 cm/sec sau mai mult;
• Raportul dintre vârful sistolei în artera renală și vârful sistolei din aortă la nivelul arterei renale (RAR) depășește 3,3;

Important!!! Pacienții tineri fără stenoză pot avea valori de vârf sistolice ridicate (peste 180 cm/sec) ale aortei și ramurilor acesteia. Pacienții vârstnici cu insuficiență cardiacă severă și debit cardiac scăzut pot avea un pic sistolic scăzut chiar și în regiunea stenozei. Raportul dintre vârful sistolei în artera renală și vârful sistolei în aortă la nivelul arterei renale face posibilă nivelarea acestor caracteristici.

• În cazul stenozei arterei renale, fluxul sanguin în secțiunile distale (vasele intrarenale) este atenuat - efectul „tardus-parvus”. Tardus înseamnă încet sau târziu, iar parvus mic sau mic. Tardus indică faptul că accelerația sistolică este lentă, iar timpul de atingere a vitezei sistolice maxime crește. Parvus indică faptul că vârful sistolic este scăzut în înălțime, ceea ce înseamnă că debitul este lent. Un indice de accelerație mai mic de 300 cm/sec 2 sau un timp de accelerație mai mare de 0,07 secunde este considerat anormal și indică stenoza arterei renale în 60% din cazuri. Unii autori folosesc o accelerație de 0,10 sau 0,12 secunde ca limită pentru stenoze semnificative, ceea ce îmbunătățește specificitatea.
• Raportul vitezei sistolice de vârf a arterelor renale și interlobare (RIR) nu trebuie să depășească 5.

Fotografie. Stenoza arterei renale drepte la ecografie Doppler. A - Creșterea vitezei sistolice de vârf a arterei renale - 382,3 cm/sec. B — Viteza sistolica de varf a aortei la nivelul arterelor renale — 88,6 cm/sec. Raportul renal-aortic este de 4,3, indicând o stenoză semnificativă a arterei renale. B - Există o amortizare a semnalului pe arterele segmentare intrarenale - este caracteristică o curbă tardus-parvus. Observați conturul rotunjit al vârfului sistolic precoce și timpul lung de accelerare sistolice.

Important!!! Stenoza arterei renale poate fi suspectată de semne indirecte- atenuarea semnalului Doppler în arterele segmentare sau interlobare. Evaluarea fluxului sanguin intrarenal este ușoară, precisă și cale rapidă depistarea stenozei renale.

Dar această metodă nu poate fi folosită singură. Forma curbelor Doppler ale arterelor intrarenale depinde de elasticitatea vaselor, de rezistența microvasculaturii și, de asemenea, de fluxul sanguin de intrare. La pacientii cu modificari in vase mici rinichi, de exemplu, cu nefropatie diabetica, fenomenul de atenuare a semnalului în vasele intrarenale chiar cu nivel inalt stenoza arterei renale poate fi distrusă. În schimb, undele intrarenale amortizate pot fi observate în absența unei stenoze semnificative a arterei renale la pacienții cu stenoză aortică sau ocluzie aortică.

Fotografie. A - Stenoza arterei renale stangi: viteza sistolica de varf - 419 cm/sec, viteza telediastolica - 42,8 cm/sec, indice de rezistenta - 0,9. B - Viteza sistolica maxima in artera renala stanga este de 282 cm/sec, indicand stenoza. Rețineți (panoul B) că Doppler-ul vaselor intrarenale pare normal. Stenoza a fost confirmată prin angiografie prin rezonanță magnetică.

Fotografie. Stenoza severa a arterei renale drepte in tânăr: A - Angiografia evidenţiază stenoză pronunţată în segmentul mijlociu al arterei renale principale drepte (săgeată groasă) şi al arterei accesorii (săgeţi subţiri). B - Viteza sistolica maxima la artera renala este de numai 111 cm/sec - Doppler spectral nu vede stenoza. B - Doppler color arată îngustarea arterei renale drepte (săgeată). AO—aorta; G.B. vezica biliara; IVC—vena cavă inferioară; LI — ficat; RK - rinichiul drept; RRA – artera renală dreaptă.

Fotografie. Stenoza severa a segmentului mijlociu al arterei renale drepte in femeie bătrână. A - Viteza sistolica de varf (PSV) la artera renala 438 cm/sec, raport renal-aortic 5,1 (438/86). B — Analiza spectrală a arterei interlobare arată modificări tipice stenozei: PSV scăzut - 14 cm/sec; timp de accelerare sistolică 0,18 secunde, IR 0,43, raportul arterelor renale/interlobare (RIR) 438/14=31,3. B — Angiografia a confirmat stenoza în segmentul mijlociu al arterei renale drepte.

Fotografie. Dopplerografia spectrală a rinichilor la un bărbat în vârstă a evidențiat modificări la nivelul arterelor intrarenale: A - Analiza spectrală a arterei segmentare arată o natură turbulentă și haotică a fluxului sanguin - semnalul izbucnește de-a lungul conturului (săgeți), dar timpul a accelerației sistolice nu se modifică - 0,04 secunde. B - Pe artera interlobară, fluxul sanguin este laminar - un contur neted, dar timpul de accelerare sistolice este crescut - 0,13 secunde. C - Angiografia arată stenoză severă a segmentului mijlociu al arterei renale stângi.