Nocturnă paroxistică. boala Marchiafava-Miceli (hemoglobinurie paroxistică nocturnă)

Paroxistică hemoglobinurie nocturnă(boala Marchiafava-Miceli)- o boală care apare odată cu dezvoltarea anemiei și hemoglobinuriei din cauza hemolizei intravasculare cronice.

Etiologie și patogeneză

Cauza hemolizei intravasculare este apariția clonelor patologice de celule stem hematopoietice în fluxul sanguin. Apariția celulelor patologice este asociată cu o mutație a genei PIG-A situată pe cromozomul X. Aceasta duce la pierderea de către membranele celulare a ancorei glicozilfosfatidilinozitolului, o proteină care poate suprima activitatea unor componente ale sistemului complement. Astfel, celulele cărora le lipsește această proteină se caracterizează printr-o sensibilitate crescută la complement. Astfel de clone patologice de globule roșii, leucocite și trombocite supraviețuiesc datorită rezistenței la moartea apoptotică.

Globulele roșii ale pacienților sunt de obicei împărțite în trei tipuri. Prima include celulele care au reacție normală pentru complement, al doilea tip are o sensibilitate moderat crescută la componentele complementului, al treilea tip de eritrocite are cea mai mare sensibilitate la complement - sensibilitatea este de zeci de ori mai mare decât cea a celulelor normale. La majoritatea pacienților, celulele roșii din sânge de primul și al doilea tip sunt detectate.

Distrugerea globulelor roșii are loc în interiorul vaselor. Hemoglobina liberă rezultată se leagă de haptoglobina din serul sanguin, iar apoi complexul rezultat este distrus de sistemul reticuloendotelial. Cu toate acestea, în cazul hemoglobinuriei nocturne paroxistice, hemoliza celulelor roșii din sânge este atât de mare încât capacitatea de legare a haptoglobinei este epuizată mai devreme sau mai târziu. Format în cantitati mari hemoglobina liberă și fierul nu pot fi utilizate complet de sistemul reticuloendotelial, care se manifestă prin hemoglobinurie și hemosiderinurie.

Neutrofilele pacienților se caracterizează, de asemenea, printr-o sensibilitate crescută la complement, dar distrugerea lor nu are loc înainte de termen. Patologia din partea acestor celule se exprimă într-o scădere a capacității de fagocitoză, chemotaxie, precum și a capacității de a furniza efect bactericid. Neutropenia detectabilă la pacienții cu boala Marchiafava-Micheli este asociată nu cu distrugerea acestor celule, ci cu hipoplazie. măduvă osoasă.

Datorită patologiei limfocitelor la pacienții cu boala Marchiafava-Micheli, există o scădere a nivelului imunoglobulinei G, procesul de apoptoză și reacțiile de hipersensibilitate întârziate sunt întrerupte. Acest lucru face ca astfel de oameni să fie adesea sensibili la boli infecțioase.

Trombocitele din hemoglobinuria paroxistica nocturnă au o sensibilitate crescută la componentele complementului și la inductorii de agregare, drept urmare pacienții prezintă o incidență crescută a complicațiilor tromboembolice.

Tabloul clinic

Boala Marchiafava-Miceli apare cel mai adesea în rândul tinerilor. În tabloul clinic ies în prim-plan semnele unei crize hemolitice, care pot apărea după factori provocatori - creșterea activității fizice, infecții, vaccinări. Există dovezi ale posibilității de a dezvolta o criză hemolitică atunci când luați suplimente de acid ascorbic și fier.

Pacienții se plâng adesea de slăbiciune, durere paroxistica V regiunea lombară sau în stomac, dureri de cap.

Pielea pacienților cu boala Marchiafava-Micheli este palidă și icterică; la unii pacienți, hepato- și splenomegalie apar în timp.

Boala și-a primit numele datorită particularității în care hemoglobinuria, manifestată prin întunecarea urinei, uneori chiar înnegritoare, apare numai noaptea și la primele ore ale dimineții. În timpul zilei, toate porțiunile ulterioare de urină devin deschise la culoare.

Complicațiile bolii pot include tromboza venelor hepatice, a venei cave inferioare, afectarea vaselor mezenterice și a vaselor sistemului portal.

Pacienții cu boala Marchiafava-Micheli prezintă adesea sângerări, fie din cauza trombocitopeniei, fie din cauza leziunilor varicelor. Majoritatea pacienților suferă încălcări grave funcția rinichilor, 10% mor din cauza complicațiilor infecțioase.

Diagnosticare

Hemograma relevă globule roșii de formă normală, prezența normoblastelor și policromatofilie. Cu pierderea prelungită și abundentă de fier, imaginea sângelui devine ca și cum anemie cu deficit de fier- eritrocite hipocrome cu tendinta la microcitoza. Numărul de leucocite și trombocite la pacienți este redus, totuși, spre deosebire de anemia aplastică, în cazul hemoglobinuriei paroxistice nocturne există o concentrație crescută de reticulocite în sânge.

Puncția măduvei osoase relevă hiperplazie eritroidă, adesea hipoplazie a măduvei osoase.

Într-un test de sânge biochimic, prezența bolii Marchiafava-Micheli poate fi indicată printr-o creștere a bilirubinei, hemoglobinei libere și methemoglobinei și o concentrație puternic redusă de haptoglobină.

Analiza biochimică a urinei pacienților cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă relevă concentrații crescute de hemoglobină liberă și fier. Important semn de diagnostic Hemoglobinuria paroxistică nocturnă servește la identificarea hemosiderinuriei și a detritusului de sânge în urină.

De mare importanță în examinarea pacienților este testul Hem și testul sucrozei, care relevă sensibilitatea crescută a celulelor sanguine la complement.

Tratament

Singura opțiune de tratament radical este transplantul de măduvă osoasă., după care, pentru a preveni respingerea transplantului, pacienții sunt forțați să ia medicamente citostatice, de exemplu, ciclosporină A.

Dacă transplantul nu este posibil, se utilizează terapia simptomatică. Constă, în primul rând, în stoparea crizelor hemolitice prin efectuarea unor măsuri de detoxifiere. Deoarece la majoritatea pacientilor cu boala Marchiafava-Micheli capacitatile compensatorii pentru regenerarea maduvei osoase sunt reduse, transfuziile de sange de substitutie sunt indicate in cazul hemolizei intense a hematiilor. În acest scop, se folosesc medii de transfuzie de eritrocite spălate.

Anticoagulantele ocupă un loc important în tratamentul pacienţilor cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă. Pentru prevenirea complicațiilor trombolitice, se preferă anticoagulantele indirecte.

Comentarii

Olga 17 august 2011 Sper ca internauții care citesc acest articol să le spună și să-și avertizeze cei dragi în vârstă împotriva escrocilor, pentru că suma necesară pentru instalarea unui „filtru preferențial” este egală cu valoarea pensiei, iar escrocii vin doar în numere când pensia ar trebui deja primită și este păstrată în cutia bunicii; în plus, dacă nu sunt suficienți bani, vânzătorii aroganți se oferă să împrumute suma lipsă de la vecini sau rude. Și bunicile sunt oameni responsabili și respectabili, ele înșiși vor flămânzi, dar vor plăti datoria pentru filtrul inutil... Vasia 18 aprilie 2012 decideți locația dvs. pe hartă Alexei 17 august 2011 Ar fi mai bine daca ar vinde carti in birouri ca pana acum :( Alexei 24 august 2011, dacă întâmpinați probleme la utilizarea programului, vă rugăm să lăsați comentariile dvs. aici sau să trimiteți un e-mail autorului Milovanov Evgheniei Ivanovici 26 august 2011 Multumesc, programul este bun.Daca se pot face modificari - continuarea certificatului de incapacitate de munca de catre alt utilizator, nu putem elimina codul bolii, data emiterii, genul.Daca ar fi posibil să faci pur și simplu câmpuri goale aici, asta ar fi grozav. Milovanov_ei vsw.ru EVK 27 august 2011 Pentru medici și instituții medicale: site-ul http://medical-soft.narod.ru conține programul SickList pentru completarea certificatelor de concediu medical prin ordin al Ministerului Sănătății al Federației Ruse nr. 347-n din 26 aprilie 2011.
În prezent, programul este utilizat cu succes în următoarele unități de îngrijire a sănătății:
- GP nr. 135, Moscova
- GB N13, Nijni Novgorod
- Spitalul Clinic Orăşenesc nr. 4, Perm
- SRL „Prima cameră de urgență”, Perm
- JSC MC „Talisman”, Perm
- „Filosofia frumuseții și a sănătății” (Moscova, filiala Perm)
- MUZ „ChRB Nr. 2”, Cehov, regiunea Moscova.
- GUZ KOKB, Kaliningrad
- Cher. Spitalul districtual central, Cherepovets
- MUZ "Sysolskaya Central District Hospital", Republica Komi
- Centrul de Reabilitare LLC, Obninsk, regiunea Kaluga,
- Spitalul Clinic Orășenesc nr. 29, regiunea Kemerovo, Novokuznetsk
- Policlinica KOAO „Azot”, Kemerovo
- Spitalul Regional Central MUZ din regiunea Saratov
- Policlinica nr. 2 a Spitalului Districtual Central Kolomenskaya
Există încă informații despre implementare
în aproximativ 30 de organizații, incl.
la Moscova şi Sankt Petersburg. Lena 1 septembrie 2011 Cool! Tocmai citisem articolul cand...a sunat soneria si bunicului meu i s-a oferit un filtru! Anya 7 septembrie 2011 Și eu am întâlnit la un moment dat acnee, indiferent ce făceam, indiferent unde mergeam... Credeam că nimic nu mă va ajuta, de exemplu devine mai bine și După un timp, toată fața mea era din nou înfricoșătoare, nu mai aveam încredere în nimeni. Cumva am dat peste revista „Own Line” și era un articol despre acnee și cum poți scăpa de ele. Nu știu ce m-a împins, dar am fost din nou la doctor, care a comentat răspunsurile din revista respectivă. Câteva curățări, mai multe peelinguri și trei tratamente cu laser, cu cosmetice de casă Sunt bine așa cum sunt și ar trebui să mă vezi. Acum nu pot să cred că am avut o astfel de problemă.Se pare că totul este real, principalul lucru este să ajung în mâinile potrivite. Kirill 8 septembrie 2011 Minunat doctor! Un profesionist in domeniul sau! Sunt puțini astfel de oameni! Totul se face foarte eficient și fără durere! Acesta este cel mai mult cel mai bun doctor pe care l-am cunoscut! Andrei 28 septembrie 2011 Foarte bun specialist, il recomand. O frumusete si... Artyom 1 octombrie 2011 Ei bine, nu știu... Mătușa mea a instalat și un filtru de la ei. Ea spune că este fericită. Am încercat apa. Are un gust mult mai bun decât de la robinet. Și în magazin am văzut filtre în cinci etape pentru 9 mii. Deci, ei nu par a fi escroci. Totul merge, apa curge decent si multumesc pentru asta.. Serghei Ivanovici 8 octombrie 2011 Nu are rost să-i calomniezi, sistemul este excelent, și au totul în regulă cu actele in perfecta ordine, a verificat soția mea, este avocat de formație și vreau să le mulțumesc acestor băieți, astfel încât să mergeți la cumpărături căutând acest filtru și aici vi-l aduc, îl instalează și chiar remediază orice probleme, eu Am acest sistem de mai bine de 7 luni. filtrele au fost schimbate, totul a fost în regulă, ar fi trebuit să vezi starea filtrelor, toate erau maronii în mucus, groaznice într-un cuvânt, iar cei care nu le instalează pur și simplu nu se gândesc la ei înșiși și la ei. copii, dar acum pot turna în siguranță apă pentru copilul meu de la robinet, fără teamă! Svetlana 19 octombrie 2011 Cel mai dezgustător spital pe care l-am cunoscut vreodată!!! O atitudine atât de boboasă și consumeristă față de femei - pur și simplu ești uimit de cum se mai poate întâmpla asta în vremea noastră! Am ajuns cu o ambulanță cu sângerare și m-am culcat pentru a-mi continua sarcina. M-au convins ca e imposibil sa continui sarcina, ca a existat deja un avort spontan, acum te facem curat si totul va fi bine! Imagina! Ea a cerut o ecografie, iar ecografia a arătat că copilul trăiește, inima bătea și copilul putea fi salvat. Nu l-am putut curăța, au trebuit să mă pună în depozit. A fost tratată cu Vikasol și papaverină. TOATE!!! Fără vitamine, fără IV, NIMIC! Ei bine, slavă Domnului, am scăpat de acolo după 3 zile și am fost tratat acasă. Tratamentul mi-a prescris medicul ginecolog, s-au dat intravenos si acasa... Inca nu se stie cum s-ar fi terminat daca as mai fi stat acolo o saptamana... Dar acum totul este bine, in august am nascut o fată, sănătoasă, puternică... Acum îmi spune sora mea. Ea este la contra. Ieri au spus ca este insarcinata, 3 saptamani. Azi am inceput sa sangerez cu cheaguri etc. Mi-am facut o ecografie si mi s-a spus sa alerg la spital pentru curatenie. Ofițerul de serviciu CA ÎNTOTDEAUNA Avtozavodskaya... Dar nu au acceptat-o!!! Sângerare! Spitalul este de gardă!!! Doar cățele! Și vorbesc și ei atât de grosolan... Îți voi găsi dreptate, o să sun imediat acolo unde va fi nevoie. Și las acest comentariu pentru alții - ca să ocolească acest bârlog... Elena 25 octombrie 2011 mi-am petrecut copilăria acolo. placut.
Deși chiar nu mi-au plăcut injecțiile și nici masajele. Elena 25 octombrie 2011 Da, o mulțime de oameni au ranchiună față de acest spital! Succes Svetlana în treburile tale. Am aceeași părere despre acest spital. Elena 25 octombrie 2011 cine lucrează și cum. sau mai degrabă promovează produsul. Am avut aquaphor (un ulcior), așa că și apa din el este mult mai bună decât apa de la robinet!
Ideea este să vă impuneți produsul, așa cum am înțeles eu. Acum fug de Zepter ca focul. doar din cauza intruzivității excesive. Mila 25 octombrie 2011 Îmi place foarte mult acolo, specialisti calificati, și încearcă să nu introducă nimic, ci mai degrabă să-l ridice! Voi nota unul dintre minusuri. cozile. Un centru destul de popular. Și vă mulțumesc foarte mult pentru lentile și soluții fără un marcaj nebunesc! Misha 25 octombrie 2011 în munca mea am dat peste distribuitori diferiți producători tigari electronice. Și sunt smochini - ca pons, și sunt buni - ca bogați. Din nefericire, la Izhevsk se vând cele mai ieftine, adică cele mai proaste. Dar! Nu există miros de la țigările electronice! Și avantajul lor este că nu există rășini, care sunt cancerigene! Renunță la fumat. E greu cu ajutorul lor. și nu deranjați pe alții și reduceți în mod semnificativ răul de la țigări - va funcționa! Danya 25 octombrie 2011 iată, escroc! jefuit!!! Elena 28 ianuarie 2012 În decembrie am fost acolo, au făcut o ședință, m-a jignit calitatea apei noastre, sunt din Kazan, dar apoi nu au furnizat-o, fiul meu a spus că nu e nevoie! Dar de curand am fost la un magazin cu gheizer, au si 5 trepte, acelasi pret aici 9700, acum nici nu stii, ar fi trebuit sa il montezi ca asa costa, il vand chiar acasa si fara magazin markupuri! Trebuie să vă asigurați că toate documentele sunt în ordine înainte de a cumpăra. fara nume 28 ianuarie 2012 aici te hotarasti singur daca vrei sau nu!Nu e ca si cum il obliga sa-l instaleze.Mai este un acord,mai intai o vor instala si apoi sunt nemultumiti de ceva,ai sa te gandesti mai intai cand dai banii.prostii Catherine 29 ianuarie 2012 Acum și în Ceboksary, Republica Ciuvaș....Oameni buni, aveți grijă! Nika 26 ianuarie 2012 Lucrez într-o zonă rurală.Ai noștri sunt plătiți despăgubiri de aproximativ 100 - 300 de ruble. Pentru ce este asta? Dar nu vă veți aștepta la nimic de la șeful departamentului de sănătate raional. Și, în general - cât timp pot tolerezi astfel de idioti si ignoranti (sefi) din cauza carora personalul in literalmente "flux"?! Aksinya 28 noiembrie 2011 Am fost o dată acolo: după ce am aflat dacă se poate face ECG, mi-au spus să vin a doua zi la 16:00, până la urmă am venit, dar mi-au spus că nu, nu e nimeni să o facă, sau mai așteptați încă o oră până vine medicul. Până la urmă am așteptat o oră, au făcut-o, au întrebat fără descriere, căci s-a dovedit că prețul cu și fără descriere a fost același, deși cu o zi înainte au spus că fără descriere este mai ieftin.
Concluzie: Nu mi-au plăcut fetele de la recepție, aveau expresii faciale acre. Parcă îmi fac o favoare. Vadyai 28 noiembrie 2011 Am avut recent o programare la dumneavoastra, impresiile au fost foarte bune, personalul a fost amabil, medicul mi-a explicat totul corect la programare, imediat mi-au facut ecografie si au trecut analizele
Aveam programare la Pushkinskaya, analize si ecografie la Sovetskaya... multumesc mult tuturor!!!
Salutări speciale lui Alexey Mikhalych!!!

Ce este hemoglobinuria paroxistică nocturnă (boala Marchiafava-Miceli)

Hemoglobinurie paroxistică nocturnă (boala Marchiafava-Miceli, boala Strübing-Marchiafava)- anemie hemolitică dobândită asociată cu distrugerea intravasculară a globulelor roșii defecte.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă este o boală dobândită rară cauzată de o încălcare a membranei eritrocitare și caracterizată prin anemie hemolitică cronică, hemoglobinurie intermitentă sau constantă și hemosiderinurie, fenomene de tromboză și hipoplazie a măduvei osoase. Hemoglobinuria paroxistică nocturnă este una dintre formele rare de anemie hemolitică. Există 1 caz de această boală la 500.000 de persoane sănătoase. Această boală este de obicei diagnosticată pentru prima dată la oameni grupă de vârstă 20-40 de ani, dar poate apărea și la persoanele în vârstă.

Ce cauzează hemoglobinuria paroxistică nocturnă (boala Marchiafava-Miceli)

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă este o boală dobândită, cauzată aparent de o mutație somatică inactivatoare la una dintre celulele stem. Gena mutantă (PIGA) este localizată pe cromozomul X; mutația perturbă sinteza glicozilfosfatidilinozitolului. Acest glicolipid este necesar pentru fixare pe membrana celulara o serie de proteine, inclusiv CD55 (un factor care accelerează inactivarea complementului) și protectina.

Până în prezent, s-a constatat că pacienții cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă lipsesc aproximativ 20 de proteine ​​din celulele sanguine. Alături de clona patologică, pacienții au și celule stem și celule sanguine normale. Proporția celulelor patologice diferă la diferiți pacienți și chiar la același pacient în momente diferite.

De asemenea, se presupune că hemoglobinuria paroxistică nocturnă apare din cauza proliferării unei clone defectuoase de celule stem măduvei osoase; o astfel de clonă dă naștere la cel puțin trei populații de eritrocite care diferă ca sensibilitate la componentele complementului activate.Sensibilitate crescută la complement în în cea mai mare măsură inerente globulelor roșii circulante tinere.

În hemoglobinuria paroxistică nocturnă, leucocitele și trombocitele, ca și eritrocitele, sunt, de asemenea, caracterizate prin defecte structurale ale membranelor lor. Absența imunoglobulinelor de pe suprafața acestor celule sugerează că hemoglobinuria paroxistică nocturnă nu aparține bolilor autoagresive. Datele acumulate indică prezența a două populații independente de eritrocite - patologice (care nu supraviețuiesc până la maturitate) și sănătoase. Uniformitatea deteriorării membranelor eritrocitelor, leucocitelor și trombocitelor este un argument în favoarea faptului că cel mai probabil informația patologică este primită de celula precursoare comună a mielopoiezei. Rolul principal în geneza complicațiilor trombotice revine distrugerii intravasculare a globulelor roșii și stimulării procesului de coagulare de către factorii eliberați în timpul degradarii acestora.

Patogenie (ce se întâmplă?) în timpul hemoglobinuriei paroxistice nocturne (boala Marchiafava-Miceli)

Datorită absenței a două proteine ​​- factorul de accelerare a degradarii (CD55) și protectina (CD59, inhibitor al complexului de atac membranar) - sensibilitatea eritrocitelor la acțiunea litică a complementului este crescută. Factorul de accelerare a dezintegrarii distruge C3-convertazele și C5-convertazele căilor clasice și alternative, iar protectina previne polimerizarea componentei C9, catalizată de complexul C5b-8 și, prin urmare, perturbă formarea complexului de atac membranar.
De asemenea, trombocitele nu au aceste proteine, dar durata lor de viață nu este scurtată. Pe de altă parte, activarea complementului stimulează indirect agregarea trombocitelor și crește coagularea sângelui. Acest lucru explică probabil tendința la tromboză.

Simptomele hemoglobinuriei paroxistice nocturne (boala Marchiafava-Miceli)

Există o formă idiopatică de hemoglobinurie paroxistică nocturnă și hemoglobinurie paroxistică nocturnă sub forma unui sindrom care însoțește o serie de boli. O variantă unică a hemoglobinuriei nocturne paroxistice idiomatice, a cărei dezvoltare este precedată de o fază de hipoplazie hematopoietică, este, de asemenea, rară.

Simptomele hemoglobinuriei paroxistice nocturne foarte variabil - de la ușor benign la agresiv agresiv. În forma clasică, hemoliza are loc în timp ce pacientul doarme (hemoglobinurie nocturnă), care se poate datora unei scăderi ușoare a pH-ului sângelui pe timp de noapte. Cu toate acestea, hemoglobinuria este observată doar la aproximativ 25% dintre pacienți, iar la mulți nu noaptea. În cele mai multe cazuri, boala se manifestă prin simptome de anemie. Pot apărea focare hemolitice după infecție, exerciții fizice intense, intervenție chirurgicală, menstruatie, transfuzii de sange si administrare de suplimente de fier cu scop terapeutic. Hemoliza este adesea însoțită de dureri osoase și musculare, stare de rău și febră. Semnele caracteristice includ paloare, icter, colorarea bronzului a pielii și splenomegalie moderată. Mulți pacienți se plâng de dificultăți sau dureri la înghițire și adesea apar hemolize și infecții intravasculare spontane.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă însoțește adesea anemia aplastică, preleucemia, bolile mieloproliferative și leucemia mieloidă acută. Detectarea splenomegaliei la un pacient cu anemie aplastică ar trebui să servească drept bază pentru examinare pentru a identifica hemoglobinuria paroxistică nocturnă.
Anemia este adesea severă, cu niveluri de hemoglobină de 60 g/L sau mai mici. Leucopenia și trombocitopenia sunt frecvente. Într-un frotiu de sânge periferic, de regulă, se observă o imagine de normocitoză, dar cu hemosiderinurie prelungită apare deficitul de fier, manifestat prin semne de anizocitoză și prezența eritrocitelor hipocromice microcitare. Numărul de reticulocite este crescut, cu excepția cazului în care există insuficiență medulară. Măduva osoasă la debutul bolii este de obicei hiperplazică, dar mai târziu se pot dezvolta hipoplazie și chiar aplazie.

Nivelul fosfatazei alcaline din neutrofile este redus, uneori până la absența completă. Pot fi prezente toate semnele de hemoliză intravasculară, dar de obicei se observă hemosiderinurie severă, care duce la deficit de fier. În plus, hemosiderinuria cronică determină depunerea de fier în tubii renali și disfuncția părților proximale ale acestora. Testul antiglobulinei, de regulă, este negativ.

Tromboza venoasă apare la aproximativ 40% dintre pacienți și este principala cauză de deces. De obicei sunt afectate venele cavitatii abdominale (hepatice, portale, mezenterice si altele), ceea ce se manifesta prin sindrom Budd-Chiari, splenomegalie congestiva si dureri abdominale. Tromboza sinusurilor durale este mai puțin frecventă.

Diagnosticul hemoglobinuriei paroxistice nocturne (boala Marchiafava-Micheli)

Diagnosticul hemoglobinuriei paroxistice nocturne trebuie suspectat la pacienții cu anemie hemolitică, însoțită de urină neagră, leuco- și trombocitopenie și complicații trombotice. Microscopia sedimentului urinar colorat pentru fier este importantă pentru a detecta hemosiderinuria și un test de urină Gregersen cu benzidină pozitiv.

Anemia normocromă este detectată în sânge, care mai târziu poate deveni hipocromă. Numărul de reticulocite este ușor crescut. Numărul de leucocite și trombocite este redus. Conținutul plasmatic al hemoglobinei libere este crescut. În unele cazuri, există o scădere a fierului seric și o creștere a nivelului de bilirubină. Nivelurile de proteine ​​și hemoglobină pot fi detectate în urină.

Mielograma prezintă de obicei semne de creștere a eritropoiezei. Într-o biopsie a măduvei osoase, există hiperplazie a țesutului hematopoietic din cauza creșterii numărului de eritro și normoblaste, acumulării de eritrocite hemolizate în lumenele sinusurilor dilatate și zonelor de hemoragie. Poate exista o creștere a numărului de celule plasmatice și mastocite. Numărul de granulocite și megacariocite este de obicei redus. La unii pacienți pot fi detectate câmpuri de devastare, reprezentate de stromă edematoasă și celule adipoase. O creștere vizibilă a țesutului adipos din măduva osoasă este detectată atunci când boala este însoțită de dezvoltarea hipoplaziei hematopoietice.

Specific pentru hemoglobinuria paroxistică nocturnă sunt testul Hem (testul acidului) și testul Hartman (testul zaharozei), deoarece se bazează pe semnul cel mai caracteristic pentru această boală - hipersensibilitate Eritrocitele cu defect PNH pentru a completa.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă poate începe cu hipoplazie anterioară a hematopoiezei, uneori apare în stadii ulterioare. Totodată, există cazuri cu apariția semnelor de hemoliză intravasculară în diferite stadii ale bolii, cu teste pozitive de acid și zahăr. În astfel de cazuri, se vorbește despre sindromul PNH sau anemie hipoplazică. Descriem pacienți care au dezvoltat leucemie mieloblastică acută și eritromieloză pe fondul hemoglobinuriei paroxistice nocturne, sindrom tranzitoriu de hemoglobinurie paroxistică nocturnă cu leucemie mieloblastică acută, osteomieloscleroză și metastaze canceroase la măduva osoasă. În anemia diseritropoietică ereditară cu normoblaste multinucleate, poate fi detectat un test Hem pozitiv.

În unele cazuri, este necesar să se efectueze diagnostic diferentiat intre hemoglobinuria paroxistica nocturna si anemia hemolitica autoimuna cu hemolisine calde, cand un test de zaharoza poate da un rezultat fals pozitiv. Un test de sucroză încrucișată folosind serul sanguin al pacientului și globulele roșii donatoare, care detectează prezența hemolizinelor, ajută la diagnosticarea corectă. În testul cu zaharoză, activarea complementului este asigurată de puterea ionică scăzută a soluției de incubare. Acest test este mai sensibil, dar mai puțin specific decât testul Ham.

Cea mai sensibilă și specifică metodă este citofluorimetria în flux, care permite determinarea absenței protectinei și a inactivării complementului care accelerează factorul pe eritrocite și neutrofile.

Diagnostic diferentiat efectuate cu unele forme de anemie hemolitică autoimună, care apar cu hemoliză intravasculară, boli de rinichi (cu proteinurie severă), anemie aplastică, intoxicație cu plumb. În caz de anemie severă sunt indicate transfuzii de hematii spălate cu soluție izotonică de clorură de sodiu; pentru prevenirea și tratamentul trombozei - terapie anticoagulantă. Pentru deficitul de fier, se prescriu suplimente de fier. Sunt utile preparatele cu tocoferol, precum și hormonii anabolizanți (nerobol, retabolil).

Tratamentul hemoglobinuriei paroxistice nocturne (boala Marchiafava-Micheli)

Tratamentul hemoglobinuriei paroxistice nocturne simptomatică, deoarece nu există o terapie specifică. Principala metodă de tratament pentru pacienții cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă este transfuzia de globule roșii spălate (de cel puțin 5 ori) sau dezghețate, care, de regulă, sunt bine tolerate de către pacienți pentru o lungă perioadă de timp și nu provoacă izosensibilizare. Transfuziile de sânge integral sau globule roșii proaspăt preparate cu o perioadă de valabilitate mai mică de 7 zile sunt contraindicate din cauza posibilității de creștere a hemolizei și a dezvoltării crizelor de hemoglobinurie din cauza prezenței leucocitelor în aceste medii de transfuzie, ceea ce duce la formarea. a anticorpilor anti-leucocitari si activarea complementului.

Volumul și frecvența transfuziilor depind de starea pacientului, de severitatea anemiei și de răspunsul la terapia cu transfuzii de sânge. La pacientii cu hemoglobinurie paroxistica nocturna, transfuziile frecvente pot produce anticorpi anti-eritrocitari si anti-leucocitari.
În aceste cazuri, masa de celule roșii din sânge este selectată folosind testul Coombs indirect și este spălată în mod repetat cu ser fiziologic.

La tratarea hemoglobinuriei paroxistice nocturne, Nerobol este utilizat în doză zilnică de 30-50 mg timp de cel puțin 2-3 luni. Cu toate acestea, la un număr de pacienți, după întreruperea medicamentului sau în timpul tratamentului, se observă o creștere rapidă a hemolizei. Uneori, administrarea de medicamente din acest grup este însoțită de modificări în teste funcționale ficat, de obicei de natură reversibilă.

Pentru combaterea hipoplaziei măduvei osoase, se utilizează de obicei imunoglobulina antitimocitară, ca în anemia aplastică. O doză totală de 150 mg/kg este prescrisă intravenos timp de 4-10 zile.

La pacienții cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă, din cauza pierderii constante de fier, deficiența de fier se dezvoltă adesea în organism. Deoarece se observă adesea o creștere a hemolizei atunci când se administrează suplimente de fier, acestea trebuie utilizate pe cale orală și în doze mici. Anticoagulantele sunt indicate după operație, dar nu trebuie administrate mult timp. Există o serie de rapoarte despre dezvoltare bruscă hemoliză după administrarea de heparină.

S-a raportat că unii pacienți efect bun a dat corticosteroizi doze mari; Utilizarea androgenilor poate fi de ajutor.

Hipoplazia și tromboza măduvei osoase, în special la pacienții tineri, sunt indicații pentru transplantul de măduvă osoasă potrivită cu HLA de la un frate (dacă există) deja într-un stadiu incipient al bolii. Pentru a distruge clona patologică a celulelor, chimioterapia convențională pregătitoare este suficientă.

Eficacitatea splenectomiei nu a fost stabilită, iar operația în sine este slab tolerată de către pacienți.

Ce medici ar trebui să contactați dacă aveți hemoglobinurie paroxistică nocturnă (boala Marchiafava-Miceli)

hematolog

Promotii si oferte speciale

Folk, „metodele bunicii”, atunci când sunt confuzi despre învelirea unei persoane bolnave în pături și închiderea tuturor ferestrelor, nu numai că pot fi ineficiente, dar pot agrava situația

19.09.2018

O problemă uriașă pentru o persoană care ia cocaină este dependența și supradoza, care duce la moarte. O enzimă numită...

31.07.2018

În Sankt Petersburg, Centrul SIDA, în parteneriat cu Centrul orașului pentru Tratarea Hemofiliei și cu sprijinul Societății de Hemofilie din Sankt Petersburg, a lansat un proiect pilot de informare și diagnosticare pentru pacienții cu hemofilie infectați cu hepatita C.

Articole medicale

Aproape 5% din toate tumori maligne constituie sarcoame. Sunt foarte agresivi, se răspândesc rapid pe cale hematogenă și sunt predispuși la recidivă după tratament. Unele sarcoame se dezvoltă ani de zile fără a da semne...

Virușii nu numai că plutesc în aer, ci pot ateriza și pe balustrade, scaune și alte suprafețe, rămânând în același timp activi. Prin urmare, atunci când călătoriți sau în locuri publice, este indicat nu numai să excludeți comunicarea cu alte persoane, ci și să evitați...

Recăpătarea vederii bune și a-și lua rămas bun de la ochelari și lentile de contact pentru totdeauna este visul multor oameni. Acum poate deveni realitate rapid și în siguranță. Tehnica Femto-LASIK complet fără contact deschide noi posibilități pentru corectarea vederii cu laser.

Cosmeticele concepute pentru a ne îngriji pielea și părul ar putea să nu fie atât de sigure pe cât credem

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă (HPN) este o boală dobândită manifestată prin anemie hemolitică persistentă, hemoglobinurie paroxistică sau persistentă și hemoliză intravasculară. Raritatea acestui tip de anemie hemolitică se caracterizează prin faptul că HPN afectează 1 persoană din jumătate de milion, majoritatea tineri.

Cauzele bolii sunt momentan necunoscute. Se presupune că apare din cauza apariției unei clone anormale de globule roșii predispuse la hemoliză intravasculară. La rândul său, inferioritatea globulelor roșii este o consecință a defectelor structurale și biochimice ale membranei lor. Se știe că peroxidarea lipidică este activată într-o membrană defectuoasă, ceea ce contribuie la liza rapidă a globulelor roșii; în plus, în proces patologic sunt implicate clone anormale de granulocite si trombocite. Rolul principal în apariția complicațiilor trombotice ale HNP aparține distrugerii intravasculare a eritrocitelor și inițierea coagulării sângelui de către factorii eliberați în timpul acestui proces. PNH, de regulă, începe treptat și continuă cronic cu crize periodice. Crizele provoacă infecții virale, intervenții chirurgicale, stres psiho-emoțional, menstruatie, serie de aplicatii medicamenteși produse alimentare.

Simptomele hemoglobinuriei paroxistice nocturne

Simptomele HPN în timpul unei crize:

• durere paroxistică în cavitatea abdominală;
• durere în regiunea lombară;
• icterul pielii și sclera; hipertermie; pastilenia faciala;
• culoarea neagră a urinei, în principal noaptea;
• o scădere bruscă tensiune arteriala;
• mărirea tranzitorie a splinei;
• încetarea producției de urină.

In unele cazuri criza hemolitică se termină fatal.

Simptomele HPN în afara crizei:

• slăbiciune generală;
• culoarea palidă a pielii cu o nuanță icterică;
• anemie;
• tendință la tromboză; hematurie; a crescut presiunea arterială; mărirea ficatului; dispnee; bătăile inimii; boli infecțioase frecvente.

Diagnosticare

• Test de sânge: anemie (normocromă, mai târziu hipocromă), leucocitopenie moderată și trombocitopenie, nivelul fierului seric este redus semnificativ.
• Examinarea urinei: colorare neagră, hemoglobinurie, hemosiderinurie, proteinurie. Testul Gregersen cu benzidină în urină este pozitiv.
• Testul specific al lui Ham este pozitiv.
• Testul specific Hartmann este pozitiv.
• Puncția măduvei osoase: hiperplazia liniei hematopoietice roșii, dar în cazuri severe se poate observa și hipoplazia măduvei osoase și o creștere a cantității de țesut adipos în măduva osoasă.

Tratamentul hemoglobinuriei paroxistice nocturne

Tratamentul HPN este simptomatic și constă în principal în transfuzii de sânge substitutive, al căror volum și frecvență depind de „răspunsul” la aceste măsuri. În tratamentul HPN, metandrostenolona se utilizează în doză de 30-50 mg/zi timp de cel puțin 2-3 luni. Lupta împotriva hipoplaziei măduvei osoase se realizează prin utilizarea intravenoasă a imunoglobulinei antitimocite în doză de 150 mg/zi timp de 4 până la 10 zile. Se recomandă să luați suplimente de fier per os în doze mici. Uneori, corticosteroizii au un efect bun doze mari. Hipoplazia măduvei osoase cu dezvoltarea complicațiilor trombotice sunt indicații pentru transplantul acesteia. Au fost descrise cazuri izolate de recuperare din HPN, în unele cazuri durata curs favorabil Boala durează câteva decenii.

Medicamente esențiale

Există contraindicații. Este necesară consultarea de specialitate.

Epidemiologie

HPN este o boală ultra rară. Incidența este de 1,3 cazuri la 1 milion de persoane pe an și prevalența este de 15,9 cazuri la 1 milion de persoane (Preis și Lowry, 2014).

fundal

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă (HPN) a fost descrisă pentru prima dată ca o afecțiune independentă care pune viața în pericol în 1882. Manifestarea clinică a PNH - hemoglobinuria nocturnă - a trezit interesul mai multor generații de medici și a condus în cele din urmă la descoperirea unei căi alternative de activare a sistemul complementului, identificarea proteinelor care reglează sistemul complementului și stabilirea bazei genetice a bolii (Parker, 2008). HNP a fost considerată în mod tradițional o patologie severă cu prognostic prost, dar aprobarea eculizumabului, un anticorp la componenta C5, pentru tratamentul bolii în 2007 a schimbat semnificativ istoria naturală a HNP.

Fiziopatologia

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă (HPN) este o boală non-tumorală a sistemului hematopoietic, datorată insuficienței sau absenței GPI-AP pe celulele stem hematopoietice (HSC), însoțită de anemie hemolitică, insuficiență medulară, tromboză și calitate scăzută a viata pacientului (Scherezenmeier et al., 2014). Etiologia bolii include mutații disfuncționale dobândite în gena PIG-A și atașarea ulterioară a GPI-AP la suprafața celulei.

Celulele sanguine cu absența parțială sau completă a GPI-AP sunt susceptibile la liza celulară mediată de complement. Manifestările clinice majore includ dureri abdominale, anemie, insuficiență medulară, dureri toracice, CKD, disfagie, hemoglobinurie episodică (hemosidenurie), disfuncție erectilă, oboseală, hipertensiune pulmonară și tromboză. PNH este cauzată de mutații dobândite în gena PIG-A.

La pacienții cu HPN, celulele stem hematopoietice (HSC) sunt caracterizate printr-o deficiență a proteinelor legate de glicozilfosfatidilinozitol (GPI-AP), cum ar fi CD55 și CD59, care joacă un rol cheie în reglarea cascadei complementului în timpul implementării tratamentului înnăscut. mecanisme imunitare (Hill et al., 2007). Rezultatul expansiunii clonale a HSC-urilor lipsite de GPI-AP este formarea celulelor sanguine (eritrocite, leucocite și trombocite), caracterizate de asemenea printr-o lipsă de GPI-AG și, prin urmare, susceptibile la hemoliză mediată de complement.

Cascada complementului este o parte critică a imunității înnăscute. Este necesar pentru protecție împotriva invaziei microbiene, precum și pentru eliminare complexe imuneși celulele deteriorate. Cascada complementului constă dintr-un lanț de reacții secvențiale care conduc în cele din urmă la distrugerea celulelor prin opsonizare și fagocitoză sau prin formarea unui complex de atac membranar (MAC) (Ross et. al., 2004).

MAK formează pori în membrana celulară, distrugând stratul dublu lipidic, ceea ce duce în cele din urmă la liza celulară. Până în prezent, sunt cunoscute aproximativ 30 de componente diferite ale complementului și regulatoare de cascadă a complementului. Ele sunt sintetizate și secretate de celule ca răspuns la diferite semnale endocrine și inflamatorii, inclusiv citokine și hormoni. Complementul vizează selectiv agenții patogeni străini și celulele deteriorate prin căile clasice, lectinei și alternative (Noris și Remuzzi, 2013). În condiții fiziologice normale, activarea cascadei complementului este strâns reglată de un număr de proteine ​​​​serice și membranare pentru a preveni deteriorarea țesuturilor gazdă (Noris și Remuzzi, 2013). Aceste mecanisme de reglare includ CD55 (factorul de creștere a clivajului), CD59 (inhibitorul de liză reactivă a membranei), clivajul mediat de cofactor, dezactivarea complexului C1 și suprimarea MAC. comenzi CD55 stadiul inițial cascada complementului prin destabilizarea convertazei C3 și accelerarea defalcării complexelor C3bBb și C4bC2a; proteina cofactorului de membrană (MCP) se leagă de C3b și servește ca cofactor pentru factorul complement I (CFI), prin care C3b (sau C4b) este scindat și inactivat; Inhibitorul C1 (C1I) se leagă de C1r și C1s pentru a inactiva complexul enzimatic C1; CD59 suprimă formarea MAC prin prevenirea legării C9 la C5b, C6, C7 și C8 (Richard și colab., 2010; Noris și Remuzzi, 2013).

Clonează PNG

Mărimea clonei PNH este determinată de numărul de granulocite PNH cu absența parțială sau completă a GPI-AP, măsurată în sângele periferic prin citometrie în flux de înaltă sensibilitate. Este important că sângele periferic al pacienților cu HPN este o combinație de celule normale și defecte, iar dimensiunea clonei PNH cu absența parțială sau completă a GPI-AP variază foarte mult între pacienți (Parker, 2011).

Clasificarea APG

HPN este împărțită în trei categorii dinamice și suprapuse: HPN clasică, HPN asociată cu alte sindroame de insuficiență a măduvei osoase și HPN subclinică. HNP clasică se caracterizează prin hemoliza cronică a hematiilor HNP cu exacerbare periodică din cauza hipersensibilității la complement (Weitz, 2010). În acest caz, sunt afectate și leucocitele și trombocitele. HNP asociată cu alte sisteme hematopoietice sugerează prezența hemolizei intravasculare cu patologie concomitentă sau preexistentă a măduvei osoase, inclusiv anemie aplastică (AA), sindrom mielodisplazic (MDS) sau alte tulburări hematopoietice ale măduvei osoase (Parker et. al., 2005). Pacientii cu forma subclinica de NP nu au semne de laborator hemoliza, cu toate acestea, un număr mic de celule sanguine cu absența parțială sau completă a GPI-AP poate fi detectat prin citometrie în flux foarte sensibilă (Richard et. al., 2010). La unii pacienți, clona PNH poate reprezenta până la 90% din celulele sanguine periferice, în timp ce la alții, mai puțin de 10% din celulele sanguine sunt caracterizate prin absența parțială sau completă a GPI-AP. Această diferență în dimensiunea clonei nu este semnificativă din punct de vedere clinic, deoarece pacienții cu o clonă mai mică pot dezvolta tromboză și nu există dovezi ale unei asocieri între dimensiunea clonei PNH și probabilitatea de a dezvolta tromboză (Lee, 2013).

Diagnosticare

Diagnosticul și identificarea precoce a grupului de pacienți Risc ridicat poate influența pozitiv rezultatul bolii (Richards et. al., 2007; Borowitz et. al., 2010). Pacienții cu risc ridicat includ pacienții cu citopenii inexplicabile, anemie aplastică, sindrom mielodisplazic, tromboză inexplicabilă, anemie hemolitică cu test Coombs negativ și pacienți cu hemoglobinurie (Parker și colab., 2005; Mohanty și colab., 2010; ., 2012; Hill și colab., 2013; NCCN, 2014; Lee și colab., 2013).

Citometrie în flux

Citometria în flux este necesară pentru a face diagnosticul de PNH, deoarece această metodă permite identificarea precisă a celulelor cu deficit de proteine ​​legate de GPI. Lista minimă de indicatori, a căror evaluare este necesară pentru a stabili un diagnostic de HPN și a determina forma bolii în clasificare existenta: HPN clasică, NP în combinație cu alte sindroame de leziune medulară, HPN subclinic.

Clasificarea formelor PNH

PNG clasic: testele de sânge ale pacienților relevă semne clinice și de laborator de hemoliză (reticulocitoză, performanță crescută lactat hidrogenază seric și bilirubină, haptoglobină seric scăzută). Nu se observă alte disfuncții ale măduvei osoase la această categorie de pacienți (Parker și colab., 2005).

HPN în combinație cu alte simptome de afectare a măduvei osoase: Analizele de sânge ale pacienților relevă semne clinice și de laborator de hemoliză. În plus, astfel de pacienți au deja o anumită anomalie a măduvei osoase sau este menționată în anamneză.

Forma subclinica a HPN: Pacienții cu HPN nu prezintă dovezi clinice sau de laborator de hemoliză, deși populațiile mici de celule cu deficit de proteine ​​​​legate GPI pot fi detectate utilizând citometrie în flux foarte sensibilă. HNP subclinic este adesea observat în combinație cu anemie aplastică și anemia refractară la MDS (Parker și colab., 2005).

Manifestări clinice ale HPN

Principalele manifestări clinice ale HPN includ durerea abdominală, anemie, insuficiență medulară, boală renală cronică (IRC), disfagie, oboseală, hemoliză intravasculară, hipertensiune pulmonară și tromboză. În plus, pacienții cu HPN pot fi susceptibili la diverse infectii. Este deosebit de important ca APG să fie boala cronica iar hemoglobinuria poate apărea oricând, dar nu neapărat la toți pacienții.

Implicații clinice

Istoria naturală a HPN este imprevizibilă datorită prevalenței scăzute a bolii în populație și variabilității manifestărilor clinice. În timp ce speranța de viață a unor pacienți cu HPN este de câteva decenii, alții experimentează complicații grave, care pun viața în pericol deja la debutul bolii. Recent, terapia cu anticorpul monoclonal eculizumab s-a schimbat radical istoria naturala PNH, permițând reducerea severității simptomelor bolii, prevenirea apariției complicațiilor și îmbunătățirea semnificativă a calității vieții pacienților. Ca urmare a terapiei cu anticorpul monoclonal eculizumab, speranța de viață a pacienților cu HPN a atins niveluri caracteristice populației în ansamblu.

Comorbiditatea și consecințele ei

Condițiile comorbide la pacienții cu HPN includ: anemie, insuficiență medulară, hipertensiune pulmonară, disfuncție renală și tromboză. Trebuie subliniat în special faptul că PNH poate afecta negativ calitatea vieții pacientului, indiferent de mărimea clonei PNH. Chiar și cu o clonă mică de PNH, unii pacienți experimentează dureri abdominale, disfagie, oboseală, disfuncție erectilă și deteriorare a stării fizice (Rachidi și colab., 2010).

Anemie

Toți pacienții cu HPN au anemie în diferite grade. În unele cazuri, anemia poate fi severă și necesită transfuzii de înlocuire a sângelui, dar poate apărea și într-o formă compensată (Risitano, 2013). Principalele cauze ale anemiei la pacienții cu HPN sunt hemoliza intravasculară și eritropoieza insuficientă. Ele influențează manifestările clinice și progresia bolii (Luzatto și Gianfaldoni, 2006). Alți factori care contribuie la dezvoltarea anemiei la pacienții cu HPN sunt deficitul de fier și acid folic(Luzatto și Gianfaldoni, 2006).

Anemie hemolitică

Hemoliza intravasculară cronică duce la distrugerea excesivă a globulelor roșii, adică la dezvoltarea anemiei hemolitice. Severitatea hemolizei depinde de procentul de celule PNH susceptibile la acțiunea complementului. Au fost descrise trei tipuri de eritrocite: eritrocite de tip III PNH cu o absență completă a proteinelor legate de GPI și o durată de viață de 17-60 de zile, eritrocite de tip II PNH cu o deficiență parțială a proteinelor legate de GPI și o speranță de viață de 45 de zile. , eritrocite PNH de tip I fără proteine ​​legate de deficit de GPI și o durată de viață normală de 45 de zile, care este de 120 de zile (Richard et. al., 2010).

Anemie aplastica

Anemia aplastică (AA) se bazează pe afectarea măduvei osoase, manifestată prin incapacitatea acesteia de a produce celule sanguine periferice. AA și APG sunt strâns legate între ele. PNH apare adesea pe fondul AA, iar clone mici de PNH se găsesc în sângele a peste 50% dintre cei cu AA (Pu et. al., 2011). AA este de obicei rezultatul agresiunii autoimune a organismului îndreptată împotriva celulelor stem hematopoietice (HSC) și a celulelor progenitoare.

Insuficiența măduvei osoase

Insuficiența măduvei osoase este o consecință a unei încălcări a procesului de hematopoieză. La pacienții cu HPN, gradul de disfuncție a măduvei osoase poate varia de la moderat la sever. Mecanismele patogenetice pentru dezvoltarea insuficienței măduvei osoase în HPN sugerează leziuni mediate imun ale HSC și, în cele din urmă, pancitopenie (Young și Maciejewski, 2000; Young și colab., 2006).

disfuncție erectilă

Pentru dezvoltare disfuncție erectilă PNH este afectată de: o scădere a concentrației de oxid nitric, paroxisme de hemoliză și dimensiunea clonei PG. Poate persista chiar și dincolo de paroxismele de hemoliză și, în multe cazuri, devine cronică (Rother et al., 2005).

Hipertensiune pulmonara

Hipertensiunea pulmonară este o complicație frecventă a anemiei hemolitice. Eliberarea excesului de hemoglobină din celulele roșii din sânge distruse duce la creșterea concentrațiilor plasmatice și la epuizarea ulterioară a oxidului de azot (NO). Consecința acestui lucru este disfuncția endotelială, spasmul muscular și creșterea tonusului vasele periferice. Toți acești factori duc la dezvoltarea hemolizei asociate hipertensiune pulmonara(Hill și colab., 2012).

Disfuncție renală

Severitatea disfuncției renale în HPN poate varia de la acută și reversibilă la cronică (Nair et al., 2008). În hemoliza intravasculară cronică, haptoglobina nu este capabilă să lege toată hemoglobina liberă și să o transporte la macrofage pentru eliminare. Când apare hemoliză severă (adesea în combinație cu gastroenterita), concentrația de hemoglobină în tubii hepatici devine suficient de mare pentru a duce la afectarea funcției renale și la dezvoltarea bolii acute. insuficiență renală(Richidi și colab., 2010). Alți factori care afectează funcția renală în HPN includ microinfarctele și fibroza interstițială (Clark și colab., 1981; Nair și colab., 2008).

Tromboză

Tromboza este cea mai frecventă manifestare a HPN și principala cauză de deces la pacienți. La pacienții cu HPN, tromboza se formează cel mai adesea în venele intraabdominale și cerebrale, venele extremităților, pielea, plămânii și, de asemenea, în artere (Hill et.al., 2013). Mulți factori indirecti contribuie la apariția trombozei: activarea necontrolată a complementului, hemoliza intravasculară, liza leucocitelor și trombocitelor, activarea trombocitelor, afectarea fibrinolizei, inflamația peretelui vascular și a funcției endoteliale (Risitano, 2013). Activarea complementului cauzată de expunerea la anticorpi antifosfolipidici și semnalizarea ulterioară prin receptorii neutrofili C5a, care duce la eliberarea factorului tisular, poate contribui la apariția ulterioară a trombozei (Ritis și colab., 2006; Dragoni și colab., 2010).

Cine ar trebui testat pentru HPN?

1. Pacienți cu hemoglobinurie

2. Pacienții cu anemie hemolitică Coombs negativă (pe baza nivel mai înalt LDH), în special cu deficit de fier concomitent

3. Pacienți cu tromboză de localizare atipică

4. Sindromul Budd-Chiari

5. Alte localizari intra-abdominale (de exemplu: mezenterice sau portal)

6. Venele cerebrale

7. Venele cutanate

8. Pacienți cu anemie aplastică

9. Pacienți cu SMD, anemie refractară

10. Pacienți cu episoade de disfagie sau dureri abdominale și semne de hemoliză intravasculară

Tratamentul HPN

Singura opțiune de tratament definitivă pentru HPN este transplantul de măduvă osoasă, dar acesta ar trebui mai degrabă considerat o opțiune de tratament de rezervă la pacienții cu un răspuns suboptim la eculizumab (Brodsky, 2014). Terapia de întreținere pentru HPN are ca scop corectarea boli concomitente si complicatii. Include utilizarea de anticoagulante, suplimente de fier, acid violeic, imunosupresoare și transfuzii de sânge (Hill et al., 2012). Corticosteroizii pot reduce hemoliza și pot duce la creșterea nivelului hemoglobinei la unii pacienți cu HPN, dar toxicitatea pe termen lung și eficacitatea limitată nu permit ca aceste medicamente să fie considerate ca principală metodă de tratament (Brodsky, 2014). Când se pune un diagnostic de HPN, trebuie luată în considerare posibila inițiere a terapiei cu eculizumab. Utilizarea eculizumabului ca strategie de tratament prioritar a schimbat dramatic istoria naturală a HPN. Astfel, datele cercetărilor recente arată că pe fundal terapie pe termen lung eculizumab, rata de supraviețuire la 3 ani a pacienților este de 97,6%, cu o scădere semnificativă pe parcursul tratamentului. Nivelul LDH iar incidența complicațiilor trombotice, funcția rinichilor se îmbunătățește, iar dependența de transfuzii scade (Hillmen et. al., 2013).PMID 16051736. ^ Salt la: a b c d Brodsky, R. A. (2009). „Cum tratez hemoglobinuria paroxistică nocturnă”. Blood 113(26):6522-7. doi:10.1182/blood-2009-03-195966. PMC 2710914. PMID 19372253. ^ Salt la: a b „Câinele de pază britanic vrea S.U.A. biotehnologia Alexion pentru a justifica costul medicamentelor.” Reuters. 3 martie 2014. Consultat la 6 iunie 2014. ^ Salt la: a b c Martí-Carvajal, AJ; Anand, V; Cardona, A.F.; Solà, I (30 octombrie 2014). „Eculizumab pentru tratarea pacienților cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă”. Baza de date Cochrane de revizuiri sistematice 10: CD010340. doi:10.1002/14651858.CD010340.pub2. PMID 25356860 . Salt sus ^ Ham T.H. (1937). „Anemia hemolitică cronică cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă: studiul mecanismului hemolizei în raport cu echilibrul acido-bazic”. N Engl J Med 217(23):915–918. doi:10.1056/NEJM193712022172307. Salt sus ^ Rother RP, Bell L, Hillman P, Gladwin MT (aprilie 2005). „Sechelele clinice ale hemolizei intravasculare și ale hemoglobinei plasmatice extracelulare: un mecanism nou al bolii umane”. JAMA 293(13):1653-62. doi:10.1001/jama.293.13.1653. PMID 15811985 . Salt în sus ^ Parker, C. J. (apr 2002). „Aspecte istorice ale hemoglobinuriei nocturne paroxistice: „definirea bolii”. Jurnalul britanic de hematologie 117 (1): 3-22. doi:10.1046/j.1365-2141.2002.03374.x. PMID 11918528 . Salt sus ^ Hill A, Kelly RJ, Hillman P (2013). „Tromboza în hemoglobinuria paroxistică nocturnă”. Blood 121(25):4985–4996. doi:10.1182/blood-2012-09-311381. PMID 23610373 . Salt sus ^ Sala C, Richards S, Hillman P (noiembrie 2003). „Profilaxia primară cu warfarină previne tromboza în hemoglobinuria paroxistică nocturnă (PNH).” Sânge 102(10):3587-91. doi:10.1182/blood-2003-01-0009. PMID 12893760 . Sari în sus ^ Pu, J.J.; Brodsky, R. A. (iunie 2011). „Hemoglobinurie paroxistică nocturnă de la bancă până la pat”. Știința clinică și translațională 4 (3): 219-24. doi:10.1111/j.1752-8062.2011.00262.x. PMC 3128433. PMID 21707954. Salt sus ^ Strübing P (1882). „Hämoglobinurie paroxistică”. Dtsch Med Wochenschr (în germană) 8: 1-3 și 17-21. doi:10.1055/s-0029-1196307. Salt sus ^ Marchiafava E, Nazari A (1911). „Nuovo contributo allo studio degli itteri cronici emolitici.” Policlinico (în italiană) 18: 241–254. Salt sus ^ Marchiafava E (1928). „Anemia emolitica cu emosiderinuria perpetua”. Policlinico (în italiană) 35: 105–117. Salt sus ^ Micheli F (1931). „Uno caz di anemia emolitica cu emosiderinuria perpetua”. G Accad Med Torino (în italiană) 13: 148. Jump up ^ Sindromul Strübing-Marchiafava-Micheli la Who Named It? Salt sus ^ Enneking J (1928). „Nu se formează hemoglobinurie intermitentă (Haemoglobinuria paroxysmalis nocturia).” Klin Wochenschr (în germană) 7 (43): 2045-2047. doi:10.1007/BF01846778.

Legături

Anemia aplastică și Fundația Internațională MDS Grupul internațional de interes pentru PNH Fundația de cercetare și sprijin pentru PNH Alianța PNH (Marea Britanie)

Hemoglobinuria este un termen care combină mai multe tipuri de afecțiuni simptomatice în urină în care apare hemoglobina liberă (Hb). Schimbă structura lichidului și îl colorează în culori de la roz până la aproape negru.

Când se stabilește, urina este clar împărțită în 2 straturi: strat superior nu își pierde culoarea, ci devine transparentă, iar cea inferioară rămâne tulbure, crește concentrația de impurități, iar în fund cade un sediment de detritus.

Cu hemoglobinurie, pe lângă Hb, urina poate conține: methemoglobină, hemoglobină amorfă, hematină, proteine, gips (hialin, granular), precum și bilirubină și derivații săi.

Hemoglobinuria masivă, care provoacă blocarea tubilor renali, poate duce la insuficiență renală acută. Odată cu degradarea cronică crescută a globulelor roșii, se pot forma cheaguri de sânge, mai des în rinichi și ficat.

Cauze

În mod normal, hemoglobina liberă la o persoană sănătoasă nu circulă în sânge, cu atât mai puțin în urină. Un indicator normal este detectarea urmelor de Hb numai în plasma sanguină.

Apariția acestei proteine ​​respiratorii în fluidul sanguin - hemoglobinemie, se observă după hemoliză (distrugerea globulelor roșii) cauzată de o serie de boli și factori externi:

• complicații în timpul transfuziei de sânge;
• expunerea la otrăvuri hemolitice;
• anemie;
• sarcina;
• arsuri extinse;
• boli infecțioase;
• hemoglobinurie paroxistică;
• hemoragii masive;
• hipotermie;
• leziuni.

Bolile, condițiile și factorii de mai sus provocând apariția hemoglobina din plasmă poate duce la apariția acesteia în urină. Dar, starea de hemoglobinurie apare numai după ce atinge o anumită concentrație. Înainte de a atinge acest prag (125-135 mg%), Hb nu poate traversa bariera renală și nu poate intra în urină.

Cu toate acestea, apariția hemoglobinei în urină poate fi cauzată nu numai de hemoglobinemie, ci și ca urmare a dizolvării globulelor roșii din sânge care apar ca urmare a hematuriei. Acest tip de hemoglobinurie se numește fals sau indirect.

Simptome și diagnostic

Semnele hemoglobinuriei se dezvoltă rapid - în urma unei modificări a culorii urinei, piele capata o nuanta palida, albastruie sau icter. Apare artralgia - dureri și dureri articulare „zburătoare” care nu sunt însoțite de umflare, roșeață sau limitare a funcției.

O stare febrilă, semideliroasă, însoțită de o creștere bruscă a temperaturii corpului, poate fi agravată de atacuri de greață și vărsături. Ficatul și splina sunt mărite, este posibilă durerea la rinichi și/sau la nivelul spatelui inferior.

La diagnosticare, este necesar să se excludă alte afecțiuni - hematurie, alcaptonurie, melaninurie, porfirie, mioglobinurie. Pentru a confirma starea hemoglobinuriei, sunt efectuate mai întâi teste pentru a determina ce particule au colorat urina în roșu - colorant alimentar, globule roșii sau hemoglobină.

În funcţie de severitatea simptomelor şi starea generala pacient, medicul curant alege examinările necesareși secvența acestora din următoarele teste de laborator și metode de diagnostic funcțional:

• teste clinice generale (hemograma) de urină și sânge;
• analiza biochimică a urinei;
• test cu sulfat de amoniu;
• analiza conținutului de hemosederină și detritus în sediment;
• „test pe hârtie” – electroforeză și imunoelectroforeză a urinei;
• bacteriurie – analiza bacterioscopică a sedimentului urinar;
• coagulograma (hemostaziograma) – studiul coagulării;
• testul Coombas;
• mielograma (puncția măduvei osoase de la stern sau ilion);
• Ecografia sistemului genito-urinar;
• Radiografia rinichilor.

Diferențierea tipurilor de hemoglobinurie se bazează pe diferența de factori semnificativi cauzal.

boala Marchiafava-Miceli

În cazul hemoglobinuriei nocturne paroxistice, există dificultăți și dureri la înghițire

Boala Marchiafava-Miceli, sau cu alte cuvinte, hemoglobinuria paroxistică nocturnă, este o anemie hemolitică dobândită cauzată de distrugerea globulelor roșii defecte din interiorul vaselor de sânge. Aceasta este o formă rară de anemie hemolitică (1:500.000), diagnosticată pentru prima dată între 20 și 40 de ani.

Boala Marchiafava-Micheli este cauzată de o mutație somatică a unei gene pe cromozomul X dintr-una dintre celulele stem care este responsabilă pentru dezvoltare normală membranele eritrocitelor, trombocitelor și leucocitelor.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă se distinge prin semne caracteristice speciale, unice, care includ creșterea coagularii sângelui, de asemenea, în cazul cursului său clasic, rețineți:

• distrugerea globulelor roșii (Hb) are loc în timpul somnului;
• hemoliză spontană;
• îngălbenirea sau culoarea bronzului pielii;
• dificultate și durere la înghițire;
• Nivelul hemoglobinei A – mai mic de 60 g/l;
• leucopenie și trombocitopenie;
• creșterea numărului de forme imature de celule roșii din sânge;
• rezultat negativ al testului antiglobulinei;
• Posibile dureri abdominale.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă poate duce adesea la tulburări ale percepției și ale funcției creierului. Dacă simptomele sunt ignorate și nu există un tratament adecvat, apare tromboza, care în 40% din cazuri provoacă moartea.

Pentru a clarifica diagnosticul bolii Marchiafava-Micheli se folosesc teste suplimentare - citofluorimetria în flux, testul Hem (testul acidului) și testul Hartman (testul zaharozei). Acestea sunt utilizate pentru a determina sensibilitatea crescută a globulelor roșii cu defect PNH, care este caracteristică numai acestui tip de hemoglobinurie.

Când se tratează boala, se folosesc de obicei următoarele metode:

1. Efectuarea unei transfuzii de eritrocite spălate de 5 ori sau dezghețate - volumul și frecvența transfuziei sunt strict individuale și depind în plus de starea actuală.
2. Administrarea intravenoasă a imunoglobulinei antitimocite - 150 mg/kg pe zi, timp de 4 până la 10 zile.
3. Luând tocoferol, androgeni, corticosteroizi și hormoni anabolizanți. De exemplu, non-rabol - 30-50 mg pe zi pentru un curs de 2 până la 3 luni. Suplimentarea deficitului de fier înseamnă a lua medicamente numai pe cale orală și în doze mici.
4. Terapia anticoagulantă - după intervenții chirurgicale.

ÎN cazuri extreme se efectuează transplantul de măduvă osoasă aferent.

boala contelui

Mioglobinuria paroxistica alimentar-toxică (boala Contelui, Iukov, Sartlan) provoacă aproape toate semnele hemoglobinuriei. Pe lângă oameni, sunt afectate și animalele domestice, animalele domestice și cinci specii de pești. Caracterizat prin afectarea mușchilor scheletici, a sistemului nervos și a rinichilor. Forme severe bolile duc la distrugerea țesutului muscular.

Cauza principală a bolii la oameni și mamifere este otrăvirea toxică de la peștii de râu afectați, în special grăsimea și măruntaiele acestuia.

Important! Fracția toxică este deosebit de agresivă și rezistentă la căldură - tratamentul termic, inclusiv fierberea timp de o oră la 150°C și/sau congelarea pe termen lung nu neutralizează această toxină. Se distruge numai după o degresare specială.

La o persoană bolnavă, tratamentul vizează intoxicația generală, purificarea sângelui și creșterea nivelului de A-hemoglobină.

Hemoglobinurie paroxistică - boala Harley

Sub acest nume se află un întreg grup care reunește simptome aproape identice, pronunțate și care este împărțit în continuare în subtipuri în funcție de motivele care le-au cauzat.

Hemoglobinurie paroxistică la rece – sindrom Donath-Laidsteiner

Această varietate provoacă răcirea prelungită sau hipotermia bruscă a corpului cauzată de a fi în interior apă rece(mai rar pe aer geros). Diferă prin sindromul Donothan-Laidsteiner - apariția în plasmă a hemolizinelor bifazice, care declanșează sistemul de activare a complementului și provoacă hemoliză în interiorul vaselor.

Activarea sistemului complementului este principalul mecanism efector al inflamației și tulburărilor de imunitate, care începe cu betaglobulina (componenta C3) și, într-o cascadă în creștere, afectează alte imunoglobuline semnificative.

Varietatea rece, cauzată de hipotermie, apare în atacuri. Descrierea unui atac tipic care poate apărea chiar și după o ușoară răcire (deja la<+4°C воздуха) открытых частей тела:

• frisoane bruște și severe – până la o oră;
• salt temperatura corpului –> 39°C;
• urina roșu închis este excretată pe tot parcursul zilei;
• întotdeauna – durere severă în zona rinichilor;
• spasm al vaselor mici;
• posibil - vărsături, îngălbenirea pielii, mărirea accentuată a ficatului și a splinei;

Atacul se încheie cu căderea corpului și eliberarea de transpirație abundentă. Atacurile pot fi severe și frecvente (iarna - de mai multe ori pe săptămână).

Trebuie remarcat faptul că unii pacienți experimentează atacuri cu manifestări „lente” ale tuturor simptomelor, târând durere surdăîn extremităţi şi mici urme de hemoglobină liberă în urină.

Diagnosticul este clarificat prin testul de laborator Donothan-Laidsteiner - se determină prezența hemolizinei, al cărei amboceptor se leagă de celulele roșii din sânge doar la temperaturi scăzute, și se determină prezența anticorpilor DL ​​specifici antigenului P-grup de sânge.

Testul Rosenbach poate fi deosebit de valoros - la scufundarea mâinilor (pe ambii umeri de-a lungul unui garou) în apă cu gheață, într-un caz pozitiv, după 10 minute, se observă apariția Hb în ser (> 50%) și un scurt -este posibil atacul de hemoglobinurie la termen.

Tratamentul constă în evitarea strictă a expunerii la frig. Terapia imunosupresoare se efectuează numai după cum este prescris de un medic.

Ca antipozi pentru soiurile reci, există anemii hemolitice autoimune cauzate de hemolizinele calde.

Paroxistică infecțioasă hemoglobinurie rece poate fi cauzată de boli infecțioase precum gripa

Un simptom care apare pe fondul unui număr de boli infecțioase:

• gripa;
• monoculoza;
• pojar;
• oreion;
• malarie;
• septicemie.

Aceasta include și hemoglobinuria sifilitică izolată separat (hemoglobinuria sifilitică). Fiecare tip de infecție are propriile sale specificități, de exemplu, prezența hemoglobinei în urină cauzată de răcirea cu sifilis terțiar, spre deosebire de „varianta rece” obișnuită, nu este însoțită de prezența aglutinelor „reci” în plasma sanguină.

Datorită tendințelor de globalizare, febra hemoglobinurică câștigă popularitate.

Tratamentul se efectuează în funcție de boala de bază. Diagnosticul este clarificat pentru a exclude alte patologii.

Trebuie remarcat faptul că, cu boala Harley, istoricul tuturor pacienților conține aproape întotdeauna indicii de lue și o reacție RW pozitivă, iar pentru hemoglobinuria rece au fost descrise cazuri de transmitere ereditară a simptomului în luetice.

hemoglobinurie martie

Un paradox care nu este pe deplin înțeles. Se crede că se bazează pe sarcini crescute pe picioare, care, în prezența lordozei spinale, provoacă afectarea circulației renale. hemoglobinurie martie poate apărea din următoarele motive:

• după alergarea maratoanelor;
• treceri de pietoni sau alte lungi si mari activitate fizica(concentrându-se pe picioare);
• călărie;
• lecții de canotaj;
• în timpul sarcinii.

În simptome, pe lângă lordoza lombară, se remarcă întotdeauna absența unei stări febrile și când cercetare de laborator se detectează o reacție pozitivă cu benzidină și absența globulelor roșii în urină.

Hemoglobinuria din martie nu provoacă complicații și dispare de la sine. Se recomandă să faceți o pauză de la activități sportive (alte).

Hemoglobinurie traumatică și tranzitorie

Pentru a stabili un astfel de diagnostic, prezența fragmentelor distruse de celule roșii din sânge în sânge este determinantă. formă neobișnuită. Când clarificăm diagnosticul, este important să aflați de ce, care sunt motivele și unde a avut loc distrugerea globulelor roșii:

• sindromul de accident - compresie prelungită;
• hemoglobinurie de martie;
• stenoza valvei cardiace aortice;
• defecte valva artificiala inimi;
• hipertensiune arterială malignă;
• deteriorarea mecanică a vaselor de sânge.

Hemoglobinuria tranzitorie apare la pacientii care iau medicamente care contin fier. Dacă este detectată, este necesară consultarea pentru a ajusta dozele și regimul de tratament pentru boala de bază.

Dacă observați principalul simptom al hemoglobinuriei - urină roșie, ar trebui să consultați un terapeut sau un hematolog.