O comoție cerebrală va cauza o invaliditate suplimentară. Asistență oportună și de înaltă calitate pentru victime
MSA pentru leziuni cerebrale traumatice
Definiție
Leziunile traumatice ale creierului (TCE) sunt leziuni mecanice ale craniului și ale conținutului intracranian (substanță cerebrală, membrane, vase de sânge, nervi cranieni), manifestată prin simptome focale, cerebrale și mixte cauzate de modificări structurale și funcționale primare, iar ulterior prin procese fiziopatologice și patomorfologice indirecte (mediate).
Epidemiologie
TBI este unul dintre cele mai frecvente tipuri de leziuni. Frecvența acestora este de 1,8-5,4 cazuri la 1000 de locuitori și, conform OMS, crește în medie cu 2% pe an. TBI-urile reprezintă 30-50% din structura totală a leziunilor. Printre cauzele TCE în Rusia predomină factorii interni (50-78%), pe locul doi se află leziunile din transport (în principal rutier) (10-30%), pe al treilea (12-15%) sunt industriale (Lichterman J1. B ., 1995). Numărul victimelor cu TBI din cauza operațiunilor militare este în creștere. Comparativ cu cel Mare Războiul PatrioticÎn timpul recentelor conflicte armate locale, numărul rănilor la nivelul craniului și coloanei vertebrale aproape sa dublat. În total, aproximativ 1 milion 200 de mii de oameni suferă leziuni ale creierului în fiecare an, ceea ce duce la pierderi economice uriașe.
Semnificația socială a TBI este mare. Este cauzată de: 1) înfrângerea predominantă a persoanelor sub 50 de ani, cele mai active în plan social, muncii și militar; 2) cauza comuna pierderea timpului de lucru și prejudiciu economic (aproximativ 2,5% în cazuri și 6% în zile în raport cu toate bolile sistemului nervos cu invaliditate temporară); 3) ca cauză a mortalității și dizabilității la tinerii și tinerii de vârstă mijlocie, TCE este înaintea bolilor cardiovasculare și oncologice; 4) recuperarea completă după TBI apare doar la 30-50% dintre victime -
5) frecvența și severitatea dizabilității. În fiecare an, din numărul total de persoane recunoscute ca fiind cu dizabilități pentru prima dată din cauza rănilor din toate locațiile, peste 35% sunt persoane cu consecințele TBI(Boeva E.M., 1991). Printre cauzele de invaliditate la pacienții neurologici, leziunile ocupă locul 2-3 (aproximativ 12%). Numărul persoanelor cu handicap grav este mare (40-60% dintre cei examinați sunt clasificați în grupele II și I de dizabilități); 6) invaliditatea datorată TCE este de foarte lungă durată (determinată adesea pe termen nedeterminat), iar în 30-35% din cazuri se stabilește în perioada de lungă durată, la mulți ani după accidentare.
Clasificare
I. Perioade în timpul boală traumatică creier:
1. Acut (2-10 saptamani in functie de forma clinica a TCE).
2. Intermediar. Pentru TBI ușor - până la 2 luni, pentru TBI moderat - până la 4 luni, pentru sever - până la 6 luni.
3. Pe termen lung: cu recuperare clinică, până la 2 ani, cu o evoluție progresivă, durata nu este limitată.
II. Clasificarea perioadei acute a TBI (Konovalov A.N. et al., 1986; aprobat de Ministerul Sănătății).
1. a) închis: nu există încălcări ale integrității scalpului sau există răni ale țesuturilor moi fără afectarea aponevrozei. Fracturile oaselor craniului care nu sunt însoțite de leziuni ale țesuturilor moi adiacente și aponevroză sunt clasificate ca TBI închis;
b) deschise: fracturi ale oaselor bolții craniene, însoțite de leziuni ale țesuturilor moi adiacente, fracturi ale bazei craniului, însoțite de sângerare sau licoare (de la nas sau ureche), precum și răni ale țesuturilor moi cu afectare. la aponevroză. Cu integritate solidă meningele TBI-urile deschise sunt clasificate ca nepenetrante, iar dacă integritatea acestuia este încălcată, sunt clasificate ca penetrante. Ambele pot fi complicate (meningită, meningoencefalită, abces cerebral), iar dacă pătrund, poate exista un corp străin în cavitatea craniană.
2. Forme clinice de TBI închis:
a) comoție cerebrală;
b) contuzie cerebrală uşoară;
c) leziuni cerebrale grad mediu;
d) contuzie cerebrală severă;
e) compresia creierului datorita contuziei acestuia;
f) comprimarea creierului fără contuzie însoțitoare.
3. După gradul de severitate, se disting: a) TBI uşoară - comoţie şi contuzie uşoară a creierului; b) TCE moderat - contuzie cerebrală moderată; c) TCE sever - contuzie si compresie severa.
4. TBI poate fi:
a) izolat (fără leziuni extracraniene);
b) combinate (în același timp, există leziuni ale oaselor scheletului și (sau) organe interne);
c) leziuni combinate (concomitent termice, de radiații, chimice și alte leziuni);
d) primar;
e) secundare, cauzate de disfuncţii cerebrale imediat precedente (accident vascular cerebral, criză epileptică, criză vestibulară, tulburări hemodinamice acute de diverse origini etc.);
f) primit pentru prima dată și repetat.
III. Clasificarea consecințelor TBI(conform Likhterman L.B., 1994; cu modificările ulterioare).
1. Majoritatea neprogresive: atrofie cerebrală locală sau difuză, cicatrici meningeale, chisturi subarahnoidiene și intracerebrale, anevrisme; defecte osoase ale craniului, corpi străini intracranieni, leziuni ale nervilor cranieni etc.
2. În cea mai mare parte progresivă: hidrocefalie, licoare bazală, higrom subdural, hematom subdural cronic (epidural), anastomoză carotido-cavernoasă, porencefalie, arahnoidită cerebrală, epilepsie, parkinsonism; disfuncții autonome și vestibulare, hipertensiune arterială, tulburări cerebrovasculare, tulburări psihice etc.).
Principalele sindroame neurologice post-traumatice:
1) deficit neurologic; 2) disfuncții psihice; 3) dereglarea autonomă; 4) epileptic; 5) vestibular;
6) lichior-dinamic.
Se observă adesea o combinație de efecte diferite. Variantele progresive și neprogresive ale consecințelor sunt în mare măsură determinate de tipul (deschis, închis) și severitatea TCE.
Patogeneza
ÎN anul trecut Au fost studiate multe aspecte ale patogenezei TBI, ceea ce a făcut posibilă completarea conceptului lui L. I. Smirnov de boală traumatică a creierului (L. B. Likhterman, A. N. Konovalov et al., 1990-1996; I. I. Shogam et al., 1989-1990; A. Mikhail. et al., 1993 etc.). Acest lucru a fost în mare măsură posibil datorită utilizării metodelor moderne de imagistică a creierului (CT, RMN, PET), studii imunologice, biochimice și neuroumorale.
1- S-a dezvoltat problema diagnosticului, patogenezei și tratamentului leziunii cerebrale difuze axonale, care este mai frecventă la copii și tineri în perioada acută de leziune. Au fost obținute date noi privind formarea și dinamica edemului cerebral posttraumatic (pe baza datelor CT și RMN).
2. S-a dezvoltat studiul unor procese neurochimice în perioada acută de leziune (peroxidarea lipidelor și starea sistemului antioxidant). S-a demonstrat că o creștere a conținutului de malonaldehidă în sânge și lichidul cefalorahidian corespunde severității leziunii și se corelează cu cantitatea de lactat.
3. Studiile imunologice au arătat că starea de imunodeficiență joacă un rol important în patogenia perioadei acute și în consecințele TBI închis. Procesele autoimune joacă un rol important în patogeneza arahnoiditei post-traumatice difuze a creierului.
4. Neuropeptidele, mediatorii aminei biogene și alți factori neuroumorali ai lichidului cefalorahidian și ai sângelui care sunt importanți pentru patogeneza și sanogeneza TBI sunt în curs de studiu. Datele obținute sunt utilizate pentru a determina severitatea leziunii, localizarea și volumul focarului de contuzie și tratamentul pacienților (G. A. Vartanyan, B. I. Klementyev, 1991; A. Yu. Makarov, V. G. Pomnikov, 1982, 1995).
Se acordă o atenție considerabilă complicațiilor vasculare ale perioadei de lungă durată a TBI închis (distonie vegetativă, hipertensiune arterială, ateroscleroză precoce) cauzate de deteriorarea structurilor limbico-reticulare ale creierului.
6. Aspectele gerontologice ale problemei perioadelor acute și pe termen lung ale TBI, caracteristicile patogenetice și clinice ale patologiei vasculare care se dezvoltă la pacienții vârstnici pe fondul consecințelor vătămării sunt în mod special luate în considerare (Makarov A. Yu., Pomnikov V. G. , 1994, 1996).
Criterii clinice și de diagnostic
1. În perioada acută a TCE.
1) Comoția apare la 70-80% dintre victimele cu TBI. Este un ansamblu de tulburări tranzitorii ale funcțiilor cerebrale: pierderea de scurtă durată a conștienței (de la câteva secunde la câteva minute); durere de cap, amețeli, greață, vărsături, oligokinezie, paloare a pielii (în special a feței), tahi- sau bradicardie, hiper- sau hipotensiune arterială. Poate exista amnezie retro-, con- și anterogradă pentru mai puțin de 30 de minute, dificultăți de concentrare, procese de memorie slăbite, nistagmus orizontal și slăbiciune a convergenței. Presiunea LCR și compoziția sa, scanarea CT a creierului fără patologie, dar uneori RMN poate dezvălui modificări ale substanței albe a emisferelor.
2) Contuzia cerebrală este o formă mai severă de TCE, caracterizată prin simptome neurologice focale, diferite grade de severitate ale cerebrale generale și, în cazuri severe, tulburări ale trunchiului cerebral. Adesea, o contuzie cerebrală este însoțită de hemoragie subarahnoidiană, în 35% din cazuri - fracturi ale oaselor bolții și bazei craniului.
O scanare CT sau un examen patologic evidențiază modificări morfologice ale substanței creierului.
N a) contuzia cerebrală ușoară (la 10-15% dintre victime) apare cu pierderea cunoștinței (de la câteva minute până la o oră), simptome cerebrale ușoare sau moderate, insuficiență piramidală sub formă de anizoreflexie, mono- sau hemipareză cu trecere rapidă, posibilă disfuncție a nervilor cranieni. Simptomele neurologice focale regresează după 2-3 săptămâni, amnezia antero- și retrogradă este de scurtă durată. Presiunea lichidului cefalorahidian la majoritatea pacienților este crescută, mai rar este normală sau scăzută. În cazul hemoragiei subarahnoidiene sunt detectate hematii. În jumătate din cazuri, CT-ul relevă o zonă cu densitate redusă a țesutului cerebral, ale cărui valori medii sunt apropiate de cele ale edemului cerebral;
b) contuzia cerebrală moderată (la 8-10% dintre victime) se caracterizează prin pierderea cunoştinţei care durează de la câteva zeci de minute până la câteva ore. Tulburările mintale sub forma unei critici reduse la adresa stării cuiva, dezorientarea în timp, mediu, atenție afectată etc. sunt observate în 7-12 zile după curățarea conștienței. Uneori apare agitație psihomotorie de scurtă durată. Pe fondul tulburărilor cerebrale generale, sunt detectate simptome focale și adesea meningeale, care durează de la 2 la 3-5 săptămâni. Pot apărea convulsii epileptice focale. Există un amestec macroscopic de sânge în lichidul cefalorahidian. Conținutul de proteine poate ajunge la 0,8 g/l. Presiunea lichidului cefalorahidian variază, dar este adesea crescută. Fracturile oaselor bolții și bazei craniului apar în 62% din cazuri. Pe CT în 84% din cazuri modificări focale sub formă de incluziuni mici de înaltă densitate situate necompacte într-o zonă de densitate scăzută sau o creștere moderată omogenă a densității;
c) contuzia cerebrală severă apare în 5-7% din cazuri. Există patru forme clinice: extrapiramidală, diencefalice, mezencefalice și mezencefalobulbare. Forma extrapiramidală se observă când emisferele sunt predominant afectate creier mareși formațiuni subcorticale. Tabloul clinic include hiperkinezie, tonus muscular crescut, adesea urmată de hipotensiune arterială, uneori agitație motorie și adesea semne de afectare a diencefalului și a mesei creierului (ușoare). La pacienţii care se află în comatoasă, restabilirea conștiinței se produce lent, prin fazele sindromului apalic și mutism acinetic.
În forma diencefalică, există semne clare de deteriorare a hipotalamusului: pe fondul stupoare sau comă prelungită (de la câteva ore până la câteva săptămâni), hipertermie severă, respirație rapidă, ondulată sau aperiodă, creșterea tensiune arteriala, tahicardie, modificări neurodistrofice ale pielii și organelor interne. Identificat în grade diferite simptome pronunțate ale emisferei focale și ale trunchiului cerebral”
Formele mezencefalice și mezencefalobulbare se manifestă clinic în plus față de afectarea conștienței până la comă, simptome generale cerebrale și emisferice focale, leziuni clare la nivelul mesenencefalului sau predominant. secțiuni inferioare trunchi (pons și medular oblongata).
În caz de contuzii cerebrale severe, lichidul cefalorahidian poate conține un amestec semnificativ de sânge; igienizarea acestuia are loc la 2-3 săptămâni după leziune. La majoritatea pacienților, sunt detectate fracturi ale oaselor bolții și ale bazei craniului. CT arată leziuni focale ale creierului sub forma unei zone de creștere eterogenă sau omogenă a densității. Simptomele focale regresează lent; consecințe pronunțate sub formă motorii și probleme mentale.
Cea mai gravă este așa-numita afectare axonală difuză a creierului, în care o tomografie computerizată sau o autopsie evidențiază multe hemoragii limitate în centrul semioval al ambelor emisfere, în structurile tulpinii și periventriculare, iar corpul calos pe fundal. crestere difuza volumul creierului din cauza umflăturii sau edemului. Acesta din urmă provoacă o creștere a hipertensiunii intracraniene cu dislocare a creierului și lezarea structurilor tulpinii la nivel tentorial sau occipital. Sunt tipice modificări ale tonusului muscular (hormetonia, hipotensiune arterială difuză), hemi și tetrapareză, tulburări autonome distincte și hipertermie. Caracterizat printr-o trecere de la o comă lungă la o stare vegetativă persistentă sau tranzitorie, manifestată prin deschiderea ochilor (spontană sau ca răspuns la iritație). Durata sa variază de la câteva zile la câteva luni, după care sunt relevate tulburări extrapiramidale, atactice și mintale distincte. Prognosticul este de obicei nefavorabil - deces sau handicap grav.
3) Compresia creierului (la 3-5% dintre victime) se caracterizează printr-o creștere care pune viața în pericol într-una sau alta perioadă de timp după leziune sau imediat după aceasta, simptome generale cerebrale și focale, în special trunchiul cerebral. În funcție de fundalul pe care se dezvoltă compresia traumatică a creierului, intervalul lucid poate fi extins, șters sau absent. Printre cauzele compresiei, primul loc este hematoame intracraniene(epidurale, intracerebrale, subdurale), care sunt clar identificate prin examinarea CT. Diagnosticul hematoamelor subdurale cronice, care se manifestă clinic mai târziu, este deosebit de dificil.
3 săptămâni, adesea la câteva luni după accidentare, la persoanele în vârstă și senile. Ele pot apărea după leziuni minore, în absența fracturilor craniului și sunt adesea însoțite de tulburări psihice (delir, dezorientare), ușoară focală simptome, în timp ce sindromul hipertensiv este absent sau ușor exprimat. Aceasta este urmată de fracturi deprimate ale oaselor craniului, zone de zdrobire ale creierului cu edem perifolal, higroame subdurale și pneumocefalie. Sindromul este descris ca o formă specială compresie prelungită cap, caracterizat prin deteriorarea combinată a țesuturilor moi ale capului, craniului și creierului (apare la victimele alunecărilor de teren, cutremurelor și altor dezastre). Cursul este sever - afectarea de lungă durată și profundă a conștienței care nu corespunde severității leziunii la cap, temperatură ridicată, tulburări cerebrale și somatice severe.
2. În perioada de lungă durată a TCE.
1) Consecințe directe. Caracteristicile acestora: a) apar imediat după accidentare sau în perioada intermediară; b) pe termen lung regresează în diferite grade, se stabilizează (ating unul sau altul nivel de compensare) sau progresează; c) natura sindromului conducător depinde în mare măsură de severitatea TCE (Mikhailenko A. A. et al., 1993): la o leziune ușoară predomină sindromul distonie vegetativă; în caz de severitate moderată - sindrom de tulburări licorodinamice și epileptice; în cazuri severe – cerebral-focal.
Sindroame principale:
- sindromul distoniei vegetative (în 60% din cazuri). Se observă mai ales la cei care au suferit o leziune ușoară a capului închis, mult mai des în primele luni și ani după accidentare. Manifestările clinice sunt tipice pentru distonia autonomă (vezi pct. 12.2). Tulburările autonome pot fi agravate sau transformate sub influența unor factori suplimentari: suprasolicitare fizică și emoțională, boli somatice, intoxicații (de obicei alcoolice) etc.;
- tulburări psihopatologice (în majoritatea cazurilor combinate cu cele vegetative) se observă la 80-90% dintre pacienţi. Leziunile pot apărea în orice moment. În perioada de lungă durată sunt o reflectare a celor prezenți în perioada acută, dar uneori apar pentru prima dată, provocate de influența unor factori suplimentari ( intoxicație cu alcool, infecții etc.). Sunt diverse: astenice (la cei care au suferit traumatisme uşoare şi moderate este cea principală în 40% din cazuri), asteno-nevrotice, ipocondriace, psihopatice, dezvoltare patologică personalitate, demență;
- sindrom vestibular (la 30-50% dintre pacienții care au suferit un TCE închis). Posibil în orice perioadă de accidentare. Asociat cu pierderea auzului. Tulburările vestibulare (deseori paroxistice) se manifestă prin amețeli, dezechilibru, greață și vărsături. Sunt provocate de mișcări bruște ale trunchiului, capului, călătorii cu transport, factori meteorologici etc. Pot fi cauzate atât de leziuni primare ale trunchiului cerebral, cât și de tulburări secundare ale circulației sângelui și lichidului, ducând la disfuncția cohleo-vestibulară. structurilor. Sunt persistente, iar tulburările de auz progresează adesea;
- tulburările licorodinamice (la 30-50% dintre pacienţi) se manifestă mai des prin hipertensiune intracraniană. Mai rar (de obicei în perioadele acute și intermediare) apare hipotensiunea arterială. Gi-
sindromul pertensiv, de regulă, este un complex complex de simptome: simptome de creștere a presiunii lichidului cefalorahidian, vegetativ, vestibular, adesea psihopatologic etc. Pe fondul durerii de cap constante de severitate variabilă, periodic (cu frecventa diferita) apar crize hipertensive (pentru mai multe detalii, vezi capitolul 6). La diagnosticare, se ține cont de posibilitatea apariției hidrocefaliei cu presiune normală, care se dezvoltă de obicei în perioada târzie a leziunii ca urmare a atrofiei difuze a creierului și se manifestă clinic prin demență progresivă, afectarea funcției de mers și incontinență urinară;
- epilepsie post-traumatică. Apare în 15-25% din cazuri, mai des la cei care au suferit traumatisme moderate. Există motive pentru a distinge trei variante de epilepsie cauzată de TBI (Makarov A. Yu., Sadykov E. A., 1997): 1) consecințele TBI cu crize epileptice, modificări distincte pe CT, RMN. Baza tablou clinic, severitatea și prognosticul determină alte consecințe ale leziunii cerebrale; 2) epilepsia post-traumatică în sine. Pe fondul organic al consecințelor pe termen lung ale TBI (în prezența modificărilor morfologice pe CT, RMN), rolul principal revine crizelor epileptice, există o anumită originalitate a tabloului clinic, caracteristici ale modificărilor de personalitate; 3) consecințe leziune închisă creier (de obicei ușoară) în absența unei componente morfologice (conform datelor CT și RMN) sau a unui fond organic de convulsii. Trauma servește ca factor provocator în dezvoltarea epilepsiei cu o predispoziție ereditară foarte probabilă.
La 60-70% dintre pacienți, clinic și conform datelor EEG, este detectată o componentă focală în structura crizei. Cele mai tipice sunt crizele convulsive generalizate primare și secundare, în special cele jacksoniene, mai rar psihomotorii. Epilepsia se dezvoltă mai devreme după o leziune gravă (aproximativ un an), mai târziu (după
2 ani sau mai mult) - după o comoție. În dinamică (via
La 5 ani de la accidentare), numărul pacienților cu convulsii crește, ajungând la maximum 20 de ani. Pe termen lung după accidentare, convulsiile devin mai puțin frecvente și se transformă în altele mai ușoare. Totuși, pot reapărea după TBI repetate, intoxicații, într-o situație extremă, pe fondul patologiei vasculare cerebrale, sau arahnoidite post-traumatice dezvoltate;
- sindromul narcoleptic de etiologie traumatică se observă în 14% din cazuri. De obicei se manifestă pe fondul altor consecințe ale TCE cauzate de disfuncția structurilor complexului limbico-reticular (vezi capitolul 13);
- forma neuroendocrino-metabolica sindrom hipotalamic formată clinic în perioada de lungă durată a TBI închis. Există adesea tulburări neurotrofice concomitente. Principalele sindroame neuroendocrine și evoluția bolii sunt descrise în secțiune. 12,4;
- sindroamele focale cerebrale apar mult mai des la victimele cu traumatisme moderate si severe, iar la acestea din urma ele conduc in 60% din cazuri. in afara de asta
Din cauza creierului, o cauză comună a leziunilor focale este TBI deschis. Severitatea tulburărilor focale în perioada de prejudiciu pe termen lung este semnificativ mai mică decât în perioada acută. Regresia în majoritatea sindroamelor apare cel mai activ în primele luni și primul an după TBI, dar compensarea și adaptarea la defect sunt posibile în viitor. În același timp, rata și gradul restabilirii funcționale depind în mod clar de natura simptomelor neurologice. De exemplu, tulburările motorii piramidale și de coordonare, afazia, apraxia regresează de obicei mai rapid și mai complet decât tulburările vizuale (de exemplu, hemianopsia), neuropatia nerv auditiv. Sindroamele extrapiramidale - parkinsonism (uneori hemiparkinsonism), coree, atetoză etc. - sunt rare (în 1-2% din cazuri), progresează lent, severitatea lor nu atinge gradul observat la alte etiologii ale bolii (vezi capitolul 10) . Cu toate acestea, severitatea deficitului motor, precum și alte consecințe directe ale TBI, pot crește pe fondul patologiei vasculare cerebrale asociate.
Tulburările neurologice focale, de regulă, sunt combinate cu alte consecințe ale TBI: cu leziune deschisă mai des cu crize epileptice, cu cele închise - cu distonie vegetativă, vestibulopatie, tulburări licorodinamice, psihopatologice.
2) Consecințe indirecte (mediate). Caracteristicile lor:
a) apar, de regulă, după TBI închis, de obicei uşoară, moderată; b) formează multe luni, ani după perioada acută de leziune; c) patogenia se bazează pe tulburări endocrino-metabolice, autoimune, angiodistonice determinate de patologia structurilor limbico-reticulare ale creierului; d) curs progresiv cu perioade de exacerbări şi remisiuni relative.
Sindroame principale:
- complicații vasculare care apar în perioada de lungă durată a TBI închis la 80% dintre pacienți, majoritatea netratate și prost tratați (Makarov A. Yu., Pomnikov V. G., 1996);
- hipertensiune arterială simptomatică. Se dezvoltă la 18-24% dintre persoanele care au suferit un TBI închis, iar la 70% dintre ei la 5-20 de ani de la accidentare. Principalele criterii de diagnostic și diferențe față de hipertensiune arterială: apariția după TCE, de obicei pe fondul altor consecințe ale leziunii; numere relativ mici, labilitate mare și asimetrie a tensiunii arteriale (atinge 20–40 mm) timp de mulți ani; lipsa paralelismului între durata creșterii tensiunii arteriale și starea fundului de ochi; hipertrofia ventriculului stâng al inimii se dezvoltă târziu și nu întotdeauna; fara sindrom renal. Nu există etape în cursul bolii; un curs pe termen lung cu remisiuni și exacerbări sub influența factori nefavorabili (conditii stresante, infecții, abuz de alcool).
complicații: PNMK (în primul rând crize), accident vascular cerebral ischemic (de obicei în combinație cu ateroscleroza cerebrală);
- ateroscleroza precoce a vaselor cerebrale. Contribuie la angiodistonie, tulburări ale lipidelor și alte tipuri de metabolism, endocrinopatie cauzată de TCE. Apare mai des decât în populația sănătoasă, de obicei diagnosticată după mulți ani de compensare a unei boli traumatice la vârsta de 30-40 de ani.Adesea combinată cu ateroscleroza aortei, periferice și artere coronare, hipertensiune arterială simptomatică. Conduce la progresia tulburărilor psihopatologice (inclusiv caracteristici traumatice și vasculare). Complicații: ischemie tranzitorie, accidente vasculare cerebrale, demență;
- arahnoidita cerebrală posttraumatică (diagnosticată la 7-10% dintre persoanele care au suferit un TCE închis). Natura autoimună a procesului determină durata intervalului clar după leziune. Arahnoidita activă (actuală) clinic se manifestă cel mai adesea într-o perioadă de la 6 luni până la 1,5-2 ani. Severitatea TBI poate varia. Probleme clinice, diagnosticare, în special diferențele dintre arahnoidita activă și adeziv rezidual atrofic și modificări chistice după contuzia cerebrală și leziunea craniană deschisă, sunt expuse în cap. 6.
3. Caracteristici ale consecințelor TBI deschis:
a) defect al craniului datorat leziunii și (sau) intervenției chirurgicale ulterioare, corpi străini în interiorul craniului. Un defect este considerat semnificativ atunci când dimensiunea sa măsurată pe o craniogramă depășește 3 * 1 cm (suprafață 3 sq. cm) sau cu o suprafață mai mică dacă există pulsație cerebrală;
b) există un risc mare de infecție și apariția complicațiilor purulente: meningită, meningoencefalită (deseori recurentă), abces cerebral;
c) posibilitatea apariției licoreei bazale (nazale, urechi) posttraumatice, de obicei din cauza unei fracturi a oaselor bazei craniului. Licoarea pe termen lung (până la 3 sau mai mulți ani) în 60-70% din cazuri este cauza meningitei purulente recurente;
d) apar complicatii cauzate de modificari cicatriciale ale membranelor creierului (crize epileptice jacksoniene, hidrocefalie ocluziva etc.);
e) predominanţa (spre deosebire de TBI închis) a sindroamelor focale cerebrale asupra vegetativ-vasculare, neuroendocrine, neurosomatice etc., cauzate de disfuncţia structurilor complexului limbico-reticular;
f) procesul membranar adeziv este limitat la zona rănită, spre deosebire de arahnoidita cerebrală difuză caracteristică TBI închis;
g) manifestări clinice maxime în perioada acută de leziune, regresie satisfăcătoare (în cazurile necomplicate) a simptomelor focale în perioadele intermediare și lungi.
4. Date suplimentare de cercetare:
- examinarea lichidului: presiune (determinarea naturii perturbării dinamicii lichidului în perioadele acute și de lungă durată de leziune); compoziția lichidului cefalorahidian: hematii - obiectivarea contuziei cerebrale, hemoragie subarahnoidiană; neutro-
Pleocitoza bolnavă este o complicație a meningitei purulente; creșterea conținutului de proteine este cea mai mare în perioada acută de malignitate severă (până la 3 g/l și peste) cu o scădere ulterioară; lactat - O creștere la 3-5 mmol/l sau mai mult indică severitatea leziunii și un prognostic nefavorabil; produse ale peroxidării lipidelor (conținutul crescut de malonaldehidă se corelează cu severitatea leziunii); fiziologic substanțe active(neuropeptide, mediatori amine biogene, enzime
tY) judecata asupra severitatii consecintelor TCE, predominanta
localizarea leziunii (cele mai distincte modificări în patologia structurilor limbico-reticulare ale creierului);
echo-EG - o judecată indicativă despre prezența hidrocefaliei, deplasarea structurilor de linie mediană a creierului din cauza hematomului meningian și intracerebral;
- CT, RMN sunt metode foarte informative de imagistica cerebrala, permitand: sa obiectiveze starea sistemului ventricular, a spatiului subarahnoidian, a substantei cerebrale, sa clarifice forma clinica a TCE, in special severitatea leziunii, prezenta intracerebrala si hematom meningian, higrom; să urmărească dinamica procesului de restaurare funcțională în perioada intermediară a TBI; obțineți informații despre natura și localizarea leziunilor cerebrale (chisturi, modificări cicatrici-atrofice) în perioada de lungă durată a TCE; stabilirea indicațiilor pentru tratamentul chirurgical; să clarifice prognosticul clinic și gradul de limitare a activității de viață a pacientului în perioada de prejudiciu pe termen lung;
- PET (tomografie cu emisie de pozitroni). Metoda permite, pe baza determinării nivelului metabolismului energetic (pe baza consumului de glucoză și a stării fluxului sanguin), să se determine modificări funcționale în țesutul cerebral, locația și gradul de deteriorare a acestuia. În perioada de lungă durată a TBI, este mai sensibil decât CT în determinarea leziunilor cortexului și în special a subcorticalului. materie cenusie, dezvăluie afectarea ganglionilor bazali ai cerebelului. PET este indicat pentru optimizarea tacticii de tratament în cazurile în care simptomele clinice nu se încadrează în volumul leziunilor cerebrale conform CT sau RMN (Rudas M. S. et al., 1996);
- Radiografia oaselor craniului - identificarea fracturilor oaselor craniului, determinarea defectului osos, localizarea și dimensiunea acestuia, corpi străini intracranieni;
- EEG - este utilizat în perioada de lungă durată a leziunii pentru a determina localizarea leziunilor cerebrale, în special structurile mezodiencefalice, trunchiul cerebral, pentru a obiectiva caracterul epileptic al convulsiilor, pentru a judeca dinamica procesului;
- REG - vă permite să clarificați prezența și severitatea tulburărilor angiodistonice în perioada de lungă durată a TBI cu distonie vegetativă, hipertensiune arterială;
- cercetarea imunologică este utilizată pentru a judeca patogeneza consecințelor TCE, în special arahnoidita cerebrală, pentru a identifica o stare de imunodeficiență;
- examen oftalmologic si otolaringologic;
- examen somatic si endocrinologic (depistarea patologiilor neurosomatice si neuroendocrine);
- cercetarea psihologică experimentală (în perioada de lungă durată pentru obiectivarea naturii și gradului tulburărilor psihice, în special defectele cognitive).
Diagnostic diferentiat
Se efectuează în principal în perioada de lungă durată a TCE și în absența sau istoricul incomplet care indică posibilitatea leziunii, datorită necesității de a: 1) clarificarea cauzei crizelor epileptice, narcolepsiei și a altor afecțiuni paroxistice; 2) determinarea etiologiei arahnoiditei cerebrale, meningitei purulente; 3) diagnosticul de hematom subdural (în principal la pacienții vârstnici împovărați cu patologie vasculară; 4) depistarea demenței; 5) în alte situații.
Curs și prognostic
Din mai multe motive, este extrem de dificil de prezis cursul unei boli traumatice în perioadele acute și intermediare ale TCE. Prognoza cea mai dificilă este rezultatul pe termen lung al accidentării, gradul de dizabilitate și nivelul de readaptare socială și profesională a victimelor. Câteva puncte semnificative din punct de vedere prognostic:
1. Severitatea rănirii. În stadiul consecințelor pe termen lung, manifestările clinice ale TBI închise ușoare și moderate sunt similare, cauzate în principal de afectarea structurilor limbico-reticulare ale creierului, în timp ce în traumatismele severe se observă semnificativ mai des leziunile focale cerebrale (Shogam). I. I., 1989; Mikhailenko A. A. şi colab., 1993). Dezvoltarea consecințelor indirecte ale TBI închis (arahnoidită, complicații vasculare) este posibilă nu numai după traumatisme severe, ci și după traumatisme ușoare. În același timp, decompensarea tulburărilor post-traumatice în perioada de lungă durată a leziunii este observată mai des la persoanele care au suferit leziuni grave ale creierului (Burtsev E. M., Bobrov A. S., 1986). Defecte cognitive și tulburări de comportament după traumatisme minore în majoritatea cazurilor regresează în decurs de 3 luni.
2. Vârsta victimei la momentul vătămării. De exemplu, în cazul TBI sever, există o corelație între o scădere a recuperării funcționale bune de la 44% la copii și 39% la tineri la 20% la vârstnici și vârstnici (Konovalov A. N. și colab., 1994).
3. Tema leziunii și naturii sindromului clinic (relativ la cea mai bună prognoză cu sindrom focal cerebral, mai ales la persoanele cu TCE deschis, decât cu tulburări cerebrale generale).
4 De o importanță fără îndoială este completitatea în ceea ce privește momentul și domeniul de aplicare al tratamentului victimelor în perioadele acute și intermediare ale vătămării. Nerecunoscut în perioada timpurie TBI ușor și încălcarea asociată a regimului medical și de protecție este unul dintre principalele motive pentru cursul remitent și adesea progresiv al unei boli traumatice.
5. Factori sociali: educație, competențe profesionale, condiții de muncă, condiții de viață etc.
În general, cu TBI ușor, prognosticul pentru viață, menținerea funcțiilor vitale, statutul social și restabilirea capacității de muncă este de obicei favorabil. În cazurile de vătămare moderată, este adesea posibil să se realizeze recuperare totală activitatea de muncă și socială a pacienților, însă, sunt posibile și consecințele descrise mai sus, limitând activitatea de viață a pacienților într-o măsură sau alta. Cu TBI sever, mortalitatea ajunge la 30-50%. Aproape jumătate dintre supraviețuitori au limitări semnificative în capacitatea lor de a trăi, insuficiență socială și handicap grav.
Recuperarea practică se observă la aproximativ 30% dintre cei care au suferit un TBI închis. Alții au diverse opțiuni cursul bolii traumatice:
1. Regresiv cu stabilizarea continuă a simptomelor clinice și reabilitarea maximă a pacientului. Se observă, de regulă, la copii, tineri și persoane de vârstă mijlocie, la vârstnici și vârstnici și este rar.
2. Remiterea cu perioade de decompensare a consecințelor directe ale vătămării și remisiuni. Cauze: răni repetate, intoxicații, infecții, conditii contraindicate muncă. Nu există o relație directă între natura și severitatea leziunii și momentul decompensării și progresiei.
3. Progresiv cu creșterea severității simptomelor neurologice, a tulburărilor psihice, apariția și dezvoltarea patologiei vasculare (hipertensiune arterială, ateroscleroză). Acesta din urmă se poate dezvolta pe fondul unei compensații complete, dar instabile, în diferite momente după accidentare sau la vârsta pre-pensionare, după o perioadă lungă de compensare stabilă pentru tulburările post-traumatice. Manifestările vasculare ale bolii la 40% dintre pacienții vârstnici agravează semnificativ alte consecințe ale TCE.
Principii de tratament în perioadele acute și intermediare de TCE
1- Etapele și continuitatea tratamentului:
a) în stadiul prespitalicesc (la locul incidentului) - eliminarea complicațiilor care pun viața în pericol (asfixie, sângerare, șoc, convulsii);
b) tratamentul staționar este obligatoriu, ținând cont de natura și gravitatea TCE. Este cel mai potrivit în secția de neurochirurgie (dacă este necesar - masuri de resuscitare, observație intensivă, intervenție chirurgicală); eventual în secția neurologică (leziune ușoară); într-un spital de traumatologie (traumatism combinat în cazul TBI uşoară sau moderată).
2. Respectarea duratei de spitalizare, repaus la pat și terapie optimă în funcție de forma (severitatea), natura TCE (deschis, închis, combinat, combinat, secundar, repetat etc.).
a) comoție cerebrală. Repaus la pat 3-5 zile, spitalizare 7-10 zile, uneori până la 2 săptămâni, ținând cont observatie dinamica pentru bolnavi. Terapie medicamentoasă - analgezice, sedative, medicamente vegetotrope, deshidratante;
b) contuzie cerebrală uşoară până la moderată. Repaus la pat de la 7 zile (răni ușoare) până la 2 săptămâni (răni moderate). Tratament internat până la 3-4 săptămâni. Domenii ale terapiei medicamentoase: îmbunătățirea microcirculației și proprietăți reologice sânge, reducerea gradului de hipoxie (reopoliglucină, Cavinton, trental, solcoseril, amestec de glucoză-potasiu-și-sulină), deshidratare, antihistaminice, antibiotice care pătrund în bariera hemato-encefalică și alte mijloace ținând cont de caracteristicile tabloului clinic;
c) contuzie severă şi compresie traumatică acută a creierului. Tratamentul internat durează de obicei mai mult de o lună (uneori
2-3 luni) ținând cont de severitatea afecțiunii, complicații, utilizate tratament chirurgical. Domenii de terapie medicamentoasă: combaterea hipoxiei cerebrale, sindromul DIC, blocaj neurovegetativ, corectarea hipertensiunii intracraniene. Indicații pentru intervenția chirurgicală: compresie traumatică acută (hematoame, higroame, zone de zdrobire, luxație severă a creierului), fracturi deprimate ale calvariului și
etc.;
d) TBI deschis, în special fractura bazei craniului, așchiată și răni prin împușcătură. Durata tratamentului internat, luând în considerare tipul și severitatea leziunii, natura complicațiilor (hemoragii intracraniene, meningită, meningoencefalită etc.). Principalele sunt antibacteriene și interventie chirurgicala. Sfera și tactica acestuia din urmă depind de caracteristicile prejudiciului.
3. Luând în considerare particularitățile tratamentului în funcție de vârsta victimei, agravarea patologiei somatice ( boala hipertonică, diabet zaharat, pneumonie cronică etc.) - Pentru pacienții vârstnici, sunt necesare următoarele: doză mai mică de medicamente, prudență în timpul deshidratării, utilizare activă agenți antiplachetari, vigilență cu privire la patologia cerebrovasculară concomitentă, posibilitatea formării hematomului subdural.
4. Tratament special pentru complicațiile TCE - convulsii epileptice, vestibulopatie, disfuncție autonomă, meningită purulentă (cu traumatism deschis, în special o fractură a bazei craniului, licoare), pneumonie etc. 5. Din mijloace moderne- Neurostim este foarte eficient
Examinare medicală și socială. criteriile VUT
1. În perioadele acute și intermediare de TBI închis:
a) cu comoție cerebrală VN-1-1,5 luni, în unele cazuri (continuare senzație de rău, conditii nefavorabile de munca) pana la 2-3 luni;
b) pentru contuzie cerebrală ușoară VN - 1,5-2 luni;
c) pentru o accidentare moderată, VN - 2,5-4 luni, timpul depinde de previziunea imediată a muncii. În cazul regresiei continue a simptomelor, este posibil să se continue tratamentul conform deciziei CEE timp de până la 6 luni sau mai mult. În cazul semnelor de invaliditate persistentă, este indicat să vă referiți la BMSE la 2-3 luni după accidentare;
d) în caz de accidentare gravă, prognosticul travaliului pe termen lung este nefavorabil, prognosticul clinic este îndoielnic. Prin urmare, VN, de regulă, nu ar trebui să dureze mai mult de 3-4 luni.
2. În perioadele acute și intermediare ale TBI deschis, momentul VL este diferit și depinde de volumul intervenției chirurgicale, de severitatea și natura complicațiilor purulente. Este posibilă prelungirea tratamentului în concediu medical pentru mai mult de 4 luni cu restabilirea continuă a funcțiilor (ținând cont de prognosticul clinic și de muncă).
3. În perioada de lungă durată a TCE, pacienții sunt temporar invalidați din cauza decompensării în timpul bolii traumatice, a complicațiilor apărute (hematom subdural cronic, meningită purulentă cu licoare, convulsii epileptice, arahnoidita cerebrală, patologia vasculară si etc.). De obicei, este necesară o examinare a pacientului internat, tratament, al cărui calendar este foarte individual, determinat de caracteristicile complicațiilor și de severitatea decompensării. După o criză grand mal sau o criză hipertensivă severă, pacienții sunt temporar dezactivați timp de 2-3 zile. VN se determină și în cazul chirurgiei plastice a unui defect cranian, reconstrucției și operațiilor de șunt.
Principalele cauze de dizabilitate în perioada de lungă durată a TBI
Diversitatea și combinațiile diferite sunt luate în considerare sindroame clinice, care de cele mai multe ori au un efect complex asupra stării de activitate vitală și a capacității de muncă a pacienților.
1. Sindromul distoniei autonome. Activitatea vieții este limitată atât de tulburări permanente, cât și de condițiile de criză. Ele determină, de asemenea, capacitățile de muncă ale pacienților.
2. Tulburări psihopatologice. Sindroamele astenice, asteno-hipocondriacale se manifestă prin scăderea activității, incapacitatea de a face stres intelectual și fizic prelungit, predominarea unui fond depresiv, iar sindroamele psihopatice se manifestă prin instabilitate emoțională semnificativă, tendință la izbucniri afective și torpiditate. în atingerea scopului stabilit. Dezvoltarea patologică a personalității este posibilă. Un defect cognitiv este tipic pentru sindromul astenoorganic: memoria și atenția scad, învățarea lucrurilor noi devine dificilă, iar volumul percepției scade. Limitările în activitatea de viață se manifestă (în funcție de severitatea și caracteristicile clinice ale sindromului) în încălcare adaptarea socială, în special comportamentul situațional la locul de muncă, în relații familiale; comportament neadecvat în situații de criză (boală, accident), refuz de a reveni la muncă după accidentare), lipsă de interes pentru evenimentele sociale și personale. Capacitatea de a învăța (a dobândi o nouă profesie) scade, stresul mental și fizic pe termen lung devine imposibil. Acest lucru duce la o deteriorare a calității vieții, poate provoca o scădere persistentă a capacității de muncă, necesitatea de restricții în activitatea de muncă la recomandarea CEE, iar în cazul schimbărilor pronunțate ale psihicului, definirea grupului de dizabilități II. .
Demenţă origine traumatică datorită scăderii persistente și pronunțate a memoriei, inteligenței, perturbării orientării în loc și timp, duce la imposibilitatea auto-îngrijirii.
3. Tulburările cohleovestibulare sunt adesea progresive, însoțite de crize vestibulare, determinând o scădere a rezistenței la influența unui număr de factori în viața de zi cu zi și la locul de muncă: schimbări bruște ale poziției capului și a trunchiului, urcarea la înălțimi, conducerea vehiculelor. , fixând privirea asupra obiectelor în mișcare continuă. Capacitatea de mișcare este limitată. Deficiența semnificativă a auzului determină o scădere a capacității de a comunica. Astfel se explică limitările vieții de zi cu zi, tipurile contraindicate și condițiile de muncă. Acestea din urmă sunt foarte individuale, deoarece țin cont de severitatea tulburărilor cohleovestibulare și de caracteristicile profesiei: este permisă pierderea ușoară a auzului (auzul este necesar pentru contactul cu oamenii în timpul muncii), deficiența de auz și agravarea vestibulopatiei sunt posibile atunci când sunt expuse la factori atmosferici, zgomot excesiv, vibrații etc. Prin urmare, nu sunt profesii disponibile în serviciile de trafic tipuri variate transport asociat cu șederea la înălțime, sub pământ, în apropierea mecanismelor de mișcare (în caz de disfuncție vestibulară severă) etc.
4. Tulburările de licorodinamică pot duce la limitarea semnificativă a activității vieții și a incapacității de muncă, necesitând stres fizic semnificativ sau moderat, dar constant, survenit în condiții meteorologice nefavorabile, sub influența factorilor psihici.
5. Crizele de epilepsie afectează fără îndoială activitatea de viață și pot duce la limitarea sau pierderea capacității de muncă la pacienții în perioada de lungă durată a TCE. Acest lucru ia în considerare posibilitatea remisiunii și transformării convulsiilor, apariția lor sub influența diverșilor actori nefavorabili și combinarea cu tulburări mintale.
6. Sindromul narcoleptic, ținând cont de urgența atacurilor de adormire, de posibilitatea apariției episoadelor cataplectice, limitează activitatea de viață și capacitatea de muncă din cauza încălcării periodice a pacientului a controlului asupra comportamentului său, pericolul influențelor adverse asupra lui sau asupra altora
^SM7. Disfuncția metabolică neuroendocrină și tulburările neurotrofice de origine hipotalamică. Gradul și natura influenței lor asupra funcțiilor vieții depind de sindromul specific. curabilitatea acestuia. Acest lucru determină și capacitățile de muncă ale pacientului.
8. Sindroamele cerebrofocale afectează activitatea vieții și capacitatea de a lucra în funcție de natura, severitatea și capacitatea lor de a compensa.
9. În cazul consecințelor indirecte ale TCE (hipertensiune arterială simptomatică, ateroscleroză precoce, alte complicații somatice, arahnoidita cerebrală), gradul și natura dizabilității depind nu numai de caracteristicile lor clinice, ci și în combinație cu alte consecințe (directe) ale accidentarea.
10. În cazul TBI deschis, judecata privind limitarea activității de viață și a capacității de muncă a pacientului, alături de motivele expuse mai sus, depinde de factori suplimentari: a) prezența unui defect cranian (neînlocuit sau după înlocuire cu plastic). materiale) - angajarea ar trebui să excludă posibilitatea rănirii repetate a craniului, stresul fizic, influența fluctuațiilor atmosferice presiunea, insolația etc.;
b) consecințele complicațiilor purulente (meningoencefalită etc.), precum și pericolul acestora în prezența licoreei.
Exemple de formulare a unui diagnostic în perioada de lungă durată a leziunii
- consecințele pe termen lung ale TBI închis cu vestibulopatie moderată și sindrom astenic. Starea de compensare stabilă;
- consecințele pe termen lung ale TBI închis (contuzie cerebrală severă) cu hemipareză dreaptă moderată, elemente de afazie motorie și convulsii tonico-clonice generalizate secundare rare. Compensație nesustenabilă;
- consecințele pe termen lung ale TBI închisă repetat cu hipertensiune arterială posttraumatică (expresie moderată), hipoacuzie neurosenzorială bilaterală cu semnificativă
pierdere semnificativă a auzului, sindrom psihopatic. Curs remisiv cu exacerbări frecvente;
- consecințele pe termen lung ale unei plăgi penetrante de fragmentare a regiunii parietale drepte cu un defect cranian de 3x4 cm, mici fragmente de metal în creier, hemipareză ușoară pe partea stângă, sindrom astenoorganic. Starea de compensare stabilă.
Tipuri și condiții de muncă contraindicate
1. General: fizic semnificativ și stres mental, fluctuații pronunțate ale presiunii atmosferice, expunere la substanțe toxice etc.
2. Individual: în funcție de sindromul principal sau de o combinație de mai multe sindroame care determină natura și gradul de limitare a activității de viață a pacientului.
pacienţi apţi de muncă
1. Persoanele care au suferit un TBI închis, ușor sau mai rar moderat, practic și-au revenit, au compensat integral defectul care a fost prezent în perioada acută, fără afectare socială.
2. Pacienți cu o bună compensare a funcțiilor afectate în absența unor factori contraindicați în muncă în specialitatea lor sau cu deficiențe ușoare, dacă este posibilă angajarea rațională cu restricții la recomandarea CEE.
3. Pacienți după cranioplastie, fără corpi străini în cavitatea craniană, alte consecințe semnificative ale accidentării și angajați rațional (de obicei la un an de la operație).
Indicații pentru trimiterea către BMSE
1. Prognostic clinic și profesional nefavorabil din cauza deficiențelor funcționale severe și limitării semnificative a activităților de viață în ciuda măsurilor de tratament și reabilitare luate.
2. Cursul remisiv sau progresiv al unei boli traumatice (complicații tardive, boli vasculare, arahnoidita cerebrală etc.).
3. Incapacitatea de a reveni la muncă în specialitatea principală, pierderea semnificativă a câștigurilor, prezența unor factori contraindicați în muncă care nu pot fi eliminați conform concluziei CEC.
Lista examenelor minime pentru promovarea ITU
1. Rezultatele puncției lombare.
2. Craniograma, dacă este necesar, o fotografie țintită.
3. Echo-EG, EEG, REG (după indicații).
4. CT și (sau) RMN.
5. Date din examenul oftalmologic și otorinolaringologic.
6. Date de la examinarea terapeutului; endocrinolog.
7. Cercetare psihologică experimentală.
8. Teste clinice generale de sânge și urină.
Criterii de handicap
Câteva puncte generale:
1. Când este examinat în primele 6-12 luni. După TBI, rolul principal îl joacă severitatea leziunii și disfuncția cauzată de patologia organică focală a creierului.
2. Pe termen lung, invaliditatea severă în 60% din cazuri este cauzată de consecințele unei răni relativ minore.
3. Consecințele indirecte ale TBI închis, evoluția progresivă a unei boli traumatice poate sta la baza determinării inițiale a dizabilității la mulți ani după accidentare.
4. Dinamica pozitivă a dizabilității, revenirea la muncă datorită stabilizării, reducerea severității deficitului neurologic, frecvența stărilor paroxistice, succes operațiuni de reconstrucție(privind un defect cranian, licoare).
5. La determinarea dizabilității, factorul vârstă este important: la vârsta înaintată și senilă, simptomele focale sunt mai pronunțate și regresează mai rău, vasculare și patologia somatică, se prelungesc perioadele intermediare și lungi de accidentare, iar gradul de decrepitudine crește.
Grupa I: disfuncții persistente pronunțate sau combinarea lor, ducând la o limitare pronunțată a activității de viață (după criteriile de afectare a capacității de mișcare independentă, orientare și autoîngrijire de gradul trei).
Grupa II: afectare funcțională severă datorată deficiențelor neurologice sau mentale, ducând la limitarea semnificativă a activității de viață (după criteriile de limitare a capacității de muncă de gradul III, II, autoîngrijire, orientare, controlul comportamentului propriu de gradul II ). Cauza pierderii capacității de muncă poate fi, de asemenea, complexă sindroame neurologice de severitate diferită, iar în caz de leziune combinată - patologie concomitentă SIstemul musculoscheletal, organe interne. în care
specii individuale forța de muncă poate fi disponibilă în condiții special create.
grupa III: limitarea moderată a activității de viață (după criteriile de afectare a capacității de muncă, mișcare, orientare gradul I). Acest lucru ia în considerare factori sociali: vârstă, educație, oportunități de recalificare și recalificare etc.
Pentru pacienții cu leziuni cerebrale traumatice persistente, manifestate prin deficiențe motorii pronunțate, afazie, hidrocefalie progresivă, demență, cu un defect osos extins sau corp străin în creier, dacă măsurile de reabilitare sunt ineficiente, grupa de dizabilități se stabilește pe termen nelimitat după 5 ani de observație. .
Cauzele invalidității pot fi diferite în funcție de circumstanțele accidentării: 1) boală generală; 2) prejudiciu primit în perioada serviciu militar. Este necesară documentarea vătămării. Cu toate acestea, în lipsa documentelor medicale militare, relația de cauzalitate a consecințelor unei răni, contuzii sau răni se stabilește de către Comisia Militară Militară pe baza altor documente militare (caracteristici, palmares etc.), dacă acestea conțin indicii ale unei răni, contuzii sau răni. Cauza de invaliditate „în legătură cu serviciul militar”, dar fără legătură cu „execuția atribuțiilor de serviciu militar”, se stabilește fără acte medicale militare dacă vătămarea s-a produs în timpul serviciului militar sau în cel mult 3 luni de la eliberarea din armată; 3) accident de muncă (în conformitate cu „Orientările pentru determinarea cauzelor de invaliditate”). În acest caz, BMSE are responsabilitatea de a determina gradul de pierdere a capacităţii profesionale de muncă („Regulamentul...” din 23 aprilie 1994, nr. 392); 4) handicap încă din copilărie.
Baza pentru recunoașterea unui copil ca handicapat (de obicei pentru o perioadă de la 6 luni la 2 ani) sunt tulburările motorii, mentale și de vorbire severe după un TBI.
Prevenirea handicapului
1. Prevenție primară: prevenirea situațiilor care contribuie la leziuni în general și TCE în special.
2. Prevenție secundară: a) respectarea condițiilor de repaus la pat, spitalizare, cantitatea optimă de tratament și măsuri de reabilitare, inclusiv intervenție chirurgicalăîn perioadele acute și intermediare de accidentare;
b) observarea dispensarului pentru victime după externarea din spital: cei care au suferit traumatisme severe trebuie monitorizați
De 2 ori pe lună în primele 2 luni după externare, apoi cel puțin
de 3-4 ori pe an; după leziuni ușoare și moderate, frecvența examinării este o dată pe lună timp de 3 luni după externare, apoi o dată la 3 luni; c) respectarea termenilor VT (luând în considerare gravitatea TBI, eficacitatea tratamentului, profesie și condiții de muncă, durere
impas); d) extinderea VN pentru tratamentul de urmărire a pacienților cu prognostic clinic și de travaliu relativ favorabil, crearea unor condiții mai ușoare de muncă pentru un anumit timp, conform încheierii CEC a instituției medicale; e) chirurgie plastică precoce a unui defect cranian semnificativ cu homogrefă, autoplastie.
3. Prevenirea terţiară: a) prevenirea complicaţiilor la persoanele cu consecinţe ale TCE deschis: intervenţie chirurgicală în timp util în caz de licoare bazală; terapie optimă pentru pacienții cu complicatii vasculareși arahnoidita cerebrală cu leziune a capului închis; b) angajarea raţională a persoanelor cu handicap
Grupa III, excluderea expunerii la factori adversi la domiciliu și la locul de muncă; c) determinarea rezonabilă și la timp a handicapului, ținând cont de gradul și natura handicapului; d) implementarea altor măsuri de protecţie socială.
Reabilitare
Principii de bază (Ugryumov V.M. et al., 1979; Arbatskaya Yu.D., 1981): 1) complexitatea măsurilor de tratament și reabilitare; 2) etapizarea și continuitatea tratamentului; 3) impactul direcționat asupra personalității pacientului, ținând cont de caracteristicile premorbide. Baza pentru reabilitarea unui pacient cu consecințe ale TBI ar trebui să fie program individual, întocmit ținând cont de potențialul de reabilitare, cuprinzând întreaga gamă de măsuri medicale și sociale și prevăzând atingerea nivelului maxim de reabilitare - totală, parțială sau casnică.
1. Reabilitare medicală. Tratamentul de reabilitare în perioadele intermediare și lungi de accidentare: a) într-o secție neurologică, un spital sau centru de reabilitare, o secție de reabilitare a unei clinici, la domiciliu, ținând cont de natura defectului posttraumatic; b) într-un spital de neurochirurgie: chirurgie plastică a unui defect osos al craniului, alte operații de reconstrucție.
2. Reabilitarea profesională. Ținând cont de vârsta pacientului și de caracteristicile disfuncției, se efectuează formarea într-o nouă specialitate, recalificarea, urmată de angajare rațională. Recomandările specifice de muncă ar trebui să țină cont de caracteristicile clinice și evoluția unei boli traumatice, tipurile și condițiile de muncă contraindicate, factorii socio-profesionali și înclinațiile personale ale pacientului.
3. Reabilitarea socială presupune pregătirea unei persoane cu dizabilități în autoîngrijire, în funcție de natura defectului, și psihoterapie. Sprijinul psihologic este adesea necesar pentru membrii familiei pacientului. O măsură importantă de asistență socială este asigurarea unui pacient cu un defect motor după un TBI cu transport special acţionat manual (în conformitate cu „Lista indicațiilor medicale...” și ținând cont de contraindicații), precum și mijloace tehnice pentru reabilitare (proteză auditivă, echipament special de exerciții etc.).
La 80% dintre pacienții care au supraviețuit până la internarea în spital Departamentul de urgenta, pagube minore. Leziunile moderate și severe reprezintă împreună 10% din totalul leziunilor. Supraviețuitorii leziunilor cerebrale traumatice sunt adesea lăsați cu diferite grade de dizabilitate, care apar la aproximativ 10% dintre supraviețuitorii leziunilor cerebrale traumatice ușoare, 50-67% dintre supraviețuitorii leziunilor cerebrale traumatice moderate și mai mult de 95% dintre supraviețuitorii leziunilor cerebrale traumatice severe închise.
Cel mai utilizat pe scară largă mijloace Scala de comă Glasgow este utilizată pentru a evalua rezultatul leziunilor cerebrale traumatice.
Rezultatul poate fi determinat mulți căi diferite . În timp ce supraviețuirea înseamnă un rezultat bun pentru furnizori, o dizabilitate asociată semnificativă poate face același rezultat sărac pentru familie sau pacient. Când discutăm despre predicția rezultatului, este necesar să clarificăm ce se înțelege prin rezultat și rezultat bun.
Relativ și concept handicap. Aceeași tulburare poate fi catastrofală pentru un pacient și o piedică minoră pentru altul. Un exemplu ar fi impactul pierderii abilității de a calcula, care ar incapacita un contabil, dar ar fi doar un handicap minor pentru un grădinar.
Cu toate acestea, date epidemiologice și financiare reflectă doar o parte din poveste. psihologic și consecințe sociale leziunile traumatice ale creierului sunt enorme. Mulți pacienți se confruntă cu depresie semnificativă din cauza pierderii independenței, retragerii sociale, reduceri ale veniturilor care sunt adesea permanente și semnificative (dacă nu absolute) și pierderea statutului economic. Membrii familiei se simt adesea furioși și deprimați din cauza tulburărilor din viața lor cauzate de traume.
Prezicerea rezultatului leziunilor cerebrale traumatice
Treptat au apărut modele diferite prognoza. Diferitele măsuri de rezultat au semnificații diferite și priorități diferite, în funcție de populația căreia sunt aplicate. Un semn care nu promite promisiuni la bătrânețe poate avea consecințe mult mai puțin prevestitoare pentru un pacient mai tânăr. Ca urmare, generalizarea datelor la o populație specifică și un model de prognostic la grupuri generalizate de pacienți sunt adesea inadecvate. Modelele predictive trebuie aplicate cu prudență în practica de zi cu zi.
Deși foarte bine și foarte rău rezultate poate fi de obicei prezis cu un grad ridicat de încredere imediat după accidentare; prognosticul pentru categoriile intermediare este mult mai dificil. Studiile au arătat că, chiar și cu o analiză atentă a indicatorilor cunoscuți, clinicienii tind să supraestimeze probabilitatea unui rezultat slab și să subestimeze probabilitatea unui rezultat bun în tratamentul precoce al pacienților cu leziuni la cap. Într-un studiu, predicțiile medicilor au fost exacte doar în proporție de 56%.
Acest fenomen fals pesimism» dobândeşte sens special datorită publicării care arată că furnizorii de servicii medicale își schimbă tratamentul pe baza acestor predicții, crescând utilizarea metode eficiente cei care sunt potențial promițători în ceea ce privește rezultatul și reducerea utilizării lor la cei care, în opinia lor, nu au perspective. Prin urmare, trebuie avută prudență atunci când se oferă sau se abține de la prognostic atunci când se ajută pacienții cu leziuni cerebrale. primele etape tratament.
Elena, buna ziua!
La rezolvarea unui litigiu, puteți depune o cerere de despăgubire pentru prejudiciul moral. Dacă există îngrijorări, atunci protocoalele nu vor fi luate de medicul fraudulos etc. În consecință, dacă ați scris o cerere de răspundere penală cunoscută în temeiul art. 25 Codul de procedură penală al Federației Ruse. Argumentați decizia în cele din urmă, dar se referă la faptul că este interzisă încheierea unui contract de muncă cu o întreprindere care nu a încheiat și primiți dovezi că îi vindeți proprietatea noastră, așa că pentru a vă angaja în cazul dumneavoastră trebuie să concluzionați mai bine că în termen În registrul acestei garanții pot fi trecute 3 ani de la data introducerii unui proces împotriva sa pentru evacuare.
Există următoarele încălcări ale dreptului de proprietate comună. Dacă este necesar, atașați cauzei anchetatorului care are rude la momentul formării dreptului de proprietate asupra unei astfel de drepturi.
Dacă achiziționați spațiu personal, atunci donația poate fi anulată. Referitor la faptul ca mama nu a inclus in mostenire sau a inteles ca vanzarea cotei i-ar transfera imobilul in cazul in care parintii tai cumpara o locuinta. Nu lăsați smayarul să primească o deducere de la dvs. personal - un răspuns exhaustiv.
În special, aveți dreptul de a rezolva problema în instanță, dacă este posibil să vă solicitați în mod legal plata chiriei și în funcție de ce concluzie va trebui să faceți acest lucru. Prin urmare, dacă ați plecat deja pentru toate acțiunile vânzătorului (sau unele mașini etc.) și acesta va deveni motivul, deoarece veți continua pregătirea în vechime cu implicare în munca într-o organizație, constând dintr-una din categoriile si obligatoriu i se transmite integral partea trimisa va anunta conducatorul, acesta trebuie indicat acolo pentru obtinerea statutului de refugiat.
Articolul 12. Alte perioade socotite în perioada de asigurare
1. Perioada de asigurare, împreună cu perioadele de muncă și (sau) alte activități prevăzute la articolul 10 din prezenta lege federală, include:
1) perioada de serviciu militar, precum și alte servicii echivalente, prevăzute de Legea Federației Ruse „Cu privire la acordarea de pensii pentru persoanele care au prestat serviciul militar, serviciul în organele de afaceri interne, Serviciul de Pompieri de Stat, autorități pentru controlul circulației stupefiantelor și substanțelor psihotrope, instituțiilor și organelor sistemului penal și familiilor acestora.”
Astfel, pe baza celor de mai sus, există temeiuri legale afirmă că:
1) dacă un copil s-a născut din persoane căsătorite între ele și, de asemenea, în termen de trei sute de zile de la momentul divorțului, recunoașterea acestuia ca invalid sau din momentul decesului soțului mamei copilului, tatăl copilului este recunoscut. ca soț ( fostul soț) mamă, dacă nu se dovedește altfel (articolul 52 din prezentul cod). Paternitatea soțului/soției mamei copilului este atestată prin procesul-verbal de căsătorie al acestora.
Dacă împrumutul nu le recunoaște drept deficiență din motivele stabilite de paragraful 1 al articolului 1153 din Codul civil al Federației Ruse, atunci în conformitate cu art. 200 din Codul civil al Federației Ruse, se pot stabili compensații minime pentru obligațiile generale în comun cu alte persoane, inclusiv cele impuse în termenii stipulati de contract pentru calitatea necorespunzătoare a societății de consum.
Articolul 318. Complet răspundere materială intervine în cazul încălcării contractului de vânzare-cumpărare cu amănuntul, de a returna banii sau de a schimba bunuri de calitate inadecvată, o obligație solidară, dacă se dovedește că ar fi pierdut semnificativ ceea ce avea dreptul să se bazeze atunci când încheierea acordului, în baza căruia părțile au procedat la încheierea acordului, constituie temeiul modificării sau rezilierii acestuia, cu excepția cazului în care contractul prevede altfel sau rezultă din esența acestuia.
O modificare a circumstanțelor este considerată semnificativă atunci când acestea s-au schimbat atât de mult încât, dacă părțile ar fi putut să o prevadă în mod rezonabil, contractul nu ar fi fost deloc încheiat de acestea sau ar fi fost încheiat în condiții semnificativ diferite.
2. În cazul în care părțile nu au ajuns la un acord pentru a aduce contractul în conformitate cu împrejurări modificate semnificativ sau pentru a-l rezilia, contractul poate fi reziliat și, din motivele prevăzute la paragraful 4 al prezentului articol, modificat de instanța de judecată cererea părții interesate dacă sunt prezente simultan următoarele condiții:
1) la momentul încheierii contractului, părțile au presupus că o astfel de schimbare a circumstanțelor nu va avea loc,
2) schimbarea împrejurărilor este cauzată de motive pentru care partea interesată răspunde de prejudiciul cauzat reclamantului în cazuri excepționale când rezilierea contractului este contrară interesului public sau va atrage părților un prejudiciu care depășește semnificativ costurile necesare. sa indeplineasca contractul in conditiile modificate de instanta.
2. În cazul în care contractul de vânzare-cumpărare a refuzat îndeplinirea contractului de vânzare-cumpărare și cere restituirea sumei de bani plătite pentru bunuri. În acest caz, consumatorul are și dreptul de a cere despăgubiri integrale pentru pierderile cauzate acestuia ca urmare a încălcării termenului de transfer al bunurilor preplătite stabilit în contractul de vânzare.
3. În cazul încălcării termenului stabilit prin contractul de vânzare-cumpărare pentru transferul bunurilor preplătite către consumator, vânzătorul va plăti acestuia o penalitate (penalitate) pentru fiecare zi de întârziere în cuantum de jumătate la sută din suma de plată anticipată pentru mărfuri.
Penalitatea (penalitatea) se percepe din ziua în care, conform contractului de cumpărare-vânzare, ar fi trebuit să se efectueze transferul bunurilor către consumator, până în ziua în care bunurile sunt transferate consumatorului, sau până în ziua în care cererea consumatorului de returnare a sumei plătite anterior de acesta este satisfăcută.
Cuantumul penalității (penalității) încasate de consumator nu poate depăși suma plății în avans pentru bunuri.
4. Cererile consumatorului de returnare a sumei plătite pentru bunuri și de compensare integrală a pierderilor sunt supuse satisfacerii de către vânzător în termen de zece zile de la data prezentării cererii corespunzătoare.
5. Cerințele consumatorului stabilite la paragraful 2 al prezentului articol nu sunt supuse satisfacerii în cazul în care vânzătorul face dovada că încălcarea termenelor de transferare a bunurilor preplătite către consumator a survenit din cauza de forță majoră sau din vina consumatorului.
Cu sinceritate.
Ermilov Anatoly Vitalievici, avocat.
Prima grupă de dizabilități este stabilită pentru pacienții care au suferit pierderea completă permanentă sau pe termen lung a capacității de muncă și care necesită îngrijire, asistență sau supraveghere constantă din exterior. Primul grup de dizabilități trebuie stabilit pentru pacienții cu consecințe pe termen lung leziuni cerebrale cu hemipareză severă în combinație cu afazie sau un pacient cu afazie totală, epilepsie traumatică cu modificări profunde de personalitate, stări crepusculare de conștiență și convulsii frecvente de grand mal. În unele cazuri, persoanele cu dizabilități din primul grup pot fi adaptate la anumite tipuri de muncă în condiții individuale special organizate: lucru la domiciliu, în ateliere speciale etc.
Al doilea grup de dizabilități este stabilit pentru pacienții cu leziuni cerebrale traumatice care au suferit o dizabilitate completă sau de lungă durată, dar care nu au nevoie de îngrijire, asistență sau supraveghere externă constantă, de exemplu, pacienții cu consecințele leziunilor cerebrale cu tulburări diencefalice severe sau parkinsonism traumatic sever, hipertensiune arterială semnificativă cu crize licorodinamice frecvente etc. Unele persoane cu dizabilități din grupa a doua pot fi adaptate să lucreze în condiții special create (luc de acasă), să efectueze ocazional activități de consiliere în instituții etc.
Criteriile de stabilire a celui de-al treilea grup de handicap sunt:
1. Necesitatea transferului din motive de sănătate la un loc de muncă cu calificări inferioare. De exemplu, al treilea grup de dizabilități ar trebui să fie atribuit pacienților cu consecințele unei contuzii cerebrale, cu convulsii elileptiforme rare, care au specialitatea șoferului, șoferului de tractor, operatorului de mașini etc., deoarece acest lucru este contraindicat pentru ei, iar transferul la un alt loc de muncă, chiar și cu utilizarea competențelor profesionale, este de obicei asociat cu calificări reduse: transferul unui șofer la un dispecer de garaj, un șofer de tractor la lucrări minore de instalații etc.
2. Necesitatea din motive de sănătate a schimbărilor semnificative ale condițiilor de muncă în propria profesie, conducând la o reducere semnificativă a volumului activităților de producție și adesea la scăderea calificărilor. De exemplu, transferul unui pacient de la slujba de inginer-șef al unei fabrici la slujba de inginer al unui departament mic din cauza unui sindrom astenico-exploziv pronunțat după o leziune penetrantă a craniului; transferul unui pacient din munca unui procuror sau avocat la munca unui consilier juridic într-o instituție mică din cauza efectelor reziduale persistente ale unei contuzii cerebrale cu hemipareză ușoară și astenie semnificativă de personalitate.
3. Limitarea semnificativă a oportunităților de angajare din cauza deficiențelor funcționale pronunțate la persoanele cu calificări scăzute sau care nu au lucrat anterior. De exemplu, al treilea grup de dizabilități este atribuit unui pacient cu consecințele unei leziuni craniului cu tulburări vestibulare și hipertensiune intracraniană moderat severă, care a lucrat anterior în muncă fizică grea (încărcător, rigger, fermier colectiv obișnuit etc.) și nu are. educaţie. Oportunitățile de angajare pentru un astfel de pacient sunt foarte limitate. El poate efectua numai lucrări utilitare ușoare sau sarcini simple muncă manualăîn artela persoanelor cu handicap.
4. Se stabilește, de asemenea, al treilea grup de dizabilități dacă este posibil ca pacienții cu consecințele unei leziuni cerebrale traumatice să-și continue munca efectuată anterior fără afectare funcțională semnificativă, dar în prezența unui defect extins al craniului sau a localizării unor străini. corpuri intracraniene. În aceste cazuri, grupa de handicap se stabilește după criteriul „defect grav” pe perioadă nedeterminată.
La stabilirea unui grup de dizabilități, VTEK trebuie să determine și cauza acestuia. În cazul leziunilor traumatice ale creierului, cauza poate fi diferită în funcție de circumstanțele leziunii: invaliditate prin accidentare, comoție în față, din cauza unui accident de muncă, de la motive comune(vătămare domestică, vătămare care nu are legătură cu un accident industrial etc.). Cauza invalidității determină cuantumul pensiei, precum și dreptul de a primi o serie de privilegii prevăzute de lege pentru diferite grupuri de persoane cu handicap. În cazul leziunilor traumatice ale creierului, dacă pacientul este recunoscut ca invalid, cauzele, invaliditatea în legătură cu o plagă sau contuzie la nivelul frontului, sau în legătură cu îndeplinirea atribuțiilor de serviciu militar, se stabilesc dacă are acte medicale militare în mâini (certificat de boală, adeverință în formularul nr. 16, extras din istoricul medical de la spital, adeverință de la arhiva medicală militară etc.), care indică faptul că „răna, comoția a fost primită în legătură cu aflarea la frontul”, „în legătură cu îndeplinirea îndatoririlor de serviciu militar”. Cauza invalidității „în legătură cu serviciul militar”, dar care nu are legătură cu „execuția atribuțiilor de serviciu militar”, se stabilește fără documente medicale militare dacă leziunea cerebrală care duce la invaliditate s-a produs în timpul serviciului militar sau nu mai târziu de 3 luni de la concediere. din serviciul militar. În ceea ce privește foștii militari eliberați din armată nu din cauza unei boli, ci din alte împrejurări (prin ordin, în legătură cu demobilizarea etc.), motivul invalidității este „din cauza șocului de obuz sau a rănirii pe front”, sau „în legătură cu îndeplinirea serviciului militar” poate fi stabilit în orice moment după demobilizare dacă fostul militar a devenit invalid ca urmare a unei leziuni cerebrale suferite pe front sau în timpul îndeplinirii atribuțiilor de serviciu militar și acest lucru este confirmat prin acte.
În cazurile în care pacientul are în mână acte medicale militare și este demobilizat din cauza bolii, dar VTEK nu este de acord cu decizia privind cauza de invaliditate indicată în actele medicale militare, VTEK trebuie să se adreseze Comisiei Medicale Militare Centrale. cu cerere de revizuire a cauzei de invaliditate și de a acționa în continuare în conformitate cu hotărârea comisiei medicale militare.
Cauza invalidității dintr-un accident de muncă este stabilită nu numai atunci când o leziune cerebrală care duce la invaliditate este primită în timpul muncii, ci și pe drumul către și de la locul de muncă, în timpul pauzei de masă, în timp ce se efectuează instrucțiuni pentru organizațiile de partid și sindicate, într-o călătorie de afaceri (pe timpul de serviciu). Cauza invalidității dintr-un accident de muncă poate fi stabilită și atunci când o leziune cerebrală traumatică în sine nu duce la o scădere a capacității de muncă, ci este un moment care provoacă dezvoltarea sau progresia unei boli, de exemplu, ateroscleroza cerebrală precoce,
Leziunile traumatice ale creierului, ca orice proces traumatic, sunt acute (nu este fără motiv că se distinge perioada acută de TCE). Având în vedere importanța funcțională a structurilor creierului în viața corpului, ar trebui să presupunem că în perioada acută a TCE, toate victimele sunt temporar invalide. Cu toate acestea, momentul VL va fi diferit la victime chiar și cu aceeași formă clinică de leziune traumatică. Travaliul și prognosticul clinic depind în mare măsură de implementarea corectă a EVN. Atunci când se evaluează prognosticul clinic și al travaliului în perioada acută a TCE, trebuie să se țină cont de factorii care influențează momentul VL, și anume:
severitatea traumei suferite în perioada acută a procesului traumatic (există o relație directă între formă clinică TBI, severitatea și durata LV);
vârsta victimei în momentul rănirii (la copii și la persoane tineri capacitățile compensatorii ale organismului sunt mai mari decât la vârstnici, împovărați de patologie concomitentă);
subiectul leziunii și natura sindromului(lor) clinic;
factori sociali (în special natura şi condiţiile muncii prestate).
De o importanță deosebită în această categorie de pacienți este tratament complet cu respectarea condițiilor necesare de VN și regim medical și de protecție; externarea precoce la locul de muncă va duce la decompensarea tulburărilor post-traumatice și la trecerea unui curs de tip regresiv la unul progresiv sau remisiv. Prin urmare, atunci când se efectuează EVN la pacienții care au suferit un TBI, este necesar să se ia în considerare atât factorii medicali, cât și cei sociali, precum și termenii aproximativi ai VN recomandați de Ministerul Sănătății și de Fondul Federal de Asigurări Sociale al Federației Ruse. .
În perioada acută a TBI, toate victimele necesită tratament în spital, deoarece numai în condiţiile de internare este posibil să se ofere un regim terapeutic și de protecție complet (adică o stare de pace fizică și, cel mai important, mentală).
La determinarea momentului tratamentului internat, trebuie să se țină seama de momentul recomandat în capitolele relevante ale acestui Ghid, deoarece acestea au fost dezvoltate ținând cont de mulți ani de observații și cercetări științifice efectuate sub îndrumarea specialiștilor de frunte din principala instituție medicală. al ţării noastre care se ocupă de problema neurotraumatismului – Institutul N.N. de Neurochirurgie .Burdenko.
În același timp, trebuie luate în considerare și standardele regionale de livrare. îngrijire medicalăîntr-un cadru spitalicesc, prin urmare, pentru comoții cerebrale, perioada recomandată de tratament în spital este de la 3 până la 8 zile, ceea ce corespunde perioadelor indicative aprobate pentru VN (inclusiv repaus la pat timp de 1 până la 3 zile). În funcție de evoluția clinică, perioada de invaliditate temporară variază de la 3 la 4 săptămâni, ceea ce corespunde și perioadelor aproximative aprobate de invaliditate temporară.
Medicii ar trebui să acorde atenție faptului că durata perioadei acute a TBI (până la 2 săptămâni) și durata VL nu coincid, ceea ce nu este un accident. Aceasta este o tactică expertă bine gândită, care vă permite să evaluați abilitățile compensatorii ale corpului și să includeți în perioada totală a VL nu numai durata perioadei acute, ci și o parte a perioadei intermediare.
Comotia este o forma clinica legata de TBI usoara, neinsotita de tulburari functionale semnificative, caracterizata prin reversibilitatea tulburarilor functionale. Prin urmare, prognosticul pentru comoție, atât clinic, cât și legat de muncă, este favorabil, iar pacienții se întorc la locul de muncă în care erau angajați înainte de accidentare. În unele cazuri, anumitor categorii de lucrători li se poate recomanda restricționarea muncii conform încheierii Comitetului de Inspecție a Sănătății (temporar sau permanent), dacă munca prestată conține factori contraindicați (expunerea la factori de producție nocivi, stres fizic și neuropsihic semnificativ). , lucrează în noaptea, muncă suplimentară și ore suplimentare etc.). Acestor pacienți li se poate recomanda să lucreze la un program individual.
Cu toate acestea, uneori există un curs nefavorabil al procesului post-traumatic, însoțit de trecerea tulburărilor funcționale reversibile în cele persistente, ireversibile, care se va manifesta clinic printr-o creștere a simptomelor cerebrale, în primul rând, o aprofundare a tulburărilor psihopatologice și cefalgie. . Acest lucru va duce la necesitatea unor consultații suplimentare cu specialiști (psihiatru, psiholog, psihoterapeut), creșterea volumului terapiei medicamentoase și adoptarea măsuri suplimentare pentru a corecta funcțiile afectate. Prin urmare, la această categorie de pacienți, durata VL va fi mai mare. Această formă clinică, în ciuda aparentei sale simplități expert (prognosticul este clar -
.■ ■".-;",■. - ■
favorabil) prezintă de fapt anumite dificultăți: odată cu externarea prematură la locul de muncă, procesul post-traumatic poate progresa, dar dacă „să rămâi” bolnavul acasă, continuând, uneori fără motive suficiente, să prelungească LN-ul, acesta începe să formeze închiriere. atitudini, ceea ce face dificilă externarea lui la muncă. Prin urmare, clinicianul trebuie să fie capabil să tragă o linie clară între recuperarea clinică care a avut loc deja și procesul post-traumatic în curs de desfășurare, pentru a externa prompt pacientul la muncă.
Alte forme clinice de TCE nu sunt reprezentate în intervalele de timp indicative aprobate. Prin urmare, oferim doar condițiile de tratament internat recomandate de specialiștii de la Institutul de Neurochirurgie N.N. Burdenko pentru formele clinice indicate de TBI:
contuzie cerebrală ușoară - 10-14 zile;
contuzie cerebrală moderată - 14-21 zile.
Principiile de bază ale abordării experților indicate mai sus trebuie respectate atunci când se determină perioada totală de VL pentru aceste forme clinice de TCE pentru măsuri ulterioare de reabilitare, inclusiv trimiterea către MSE.
Durata totală a VL ar trebui să acopere nu numai perioada acută a TBI, ci și o parte a perioadei intermediare pentru a evalua capacitățile adaptative și compensatorii ale organismului. La determinarea duratei LN, recomandăm medicilor curători să folosească un alt principiu expert: LN trebuie prelungit până când regresia simptomelor patologice continuă, ceea ce este un semn de prognostic favorabil. La sfârșitul procesului de recuperare, problema managementului ulterioar al pacientului va fi determinată de simptomele clinice rămase, neregresate. În traumatismele craniene severe (contuzie cerebrală severă, leziuni axonale difuze, compresie a creierului), prognosticul clinic este fie discutabil (neclar), fie nefavorabil, ceea ce duce, de asemenea, la un prognostic de muncă nefavorabil. În ciuda acestui fapt, pacienții ar trebui să primească întregul domeniu de asistență medicală, inclusiv. într-un cadru spitalicesc, durata șederii în care va depinde de simptomele clinice și regresia acestora. Forme severe de leziuni cerebrale traumatice în absența regresiei principalelor semne clinice
Unele sindroame necesită trimiterea în timp util a pacienților către MSE într-un moment mai devreme (din cauza prognosticului nefavorabil evident), care nu depășește 4 luni de VL și uneori chiar mai devreme. Cu toate acestea, în unele cazuri cu forme severe de TCE, de regulă, la tinerii cu capacități compensatorii bune, regresia principalelor sindroame poate continua după 4 luni, ceea ce este un semn de prognostic bun și, în ciuda severității leziunii, în acesti pacienti LN pot fi prelungiti pana la finalizare procesul de recuperare.
În perioadele acute și intermediare, TBI în unele cazuri este complicat de: hematoame de diferite locații, fracturi de craniu, defecte osoase, corpi străini în creier, complicații purulente, care necesită tratament suplimentar, incl. operațional, afectează prognosticul și măresc timpul de VN. Ulterior, când s-a dezvoltat tipul de curs al consecințelor leziunii cerebrale traumatice (remisivă sau progresivă), VN poate apărea fie în timpul unei exacerbări (decompensare), fie când se modifică rata de progresie. Durata permisului de ședere temporară în aceste cazuri va fi determinată de momentul începerii despăgubirii. De regulă, această perioadă variază de la 2 la 4 săptămâni, în funcție de severitatea simptomelor clinice, de viteza regresiei acestora și de adecvarea tratamentului prescris. Cel mai frecvent tip de curs al consecințelor unei leziuni traumatice este remiterea, care se datorează multor factori, inclusiv nerespectarea regimului medical si de protectie, conditii nefavorabile de munca, intoxicatie, incl. alcoolic. În condiții nefavorabile, un curs de tip recidivant se poate transforma într-un tip progresiv, care în cele din urmă duce întotdeauna la pierderea permanentă a capacității de muncă (dizabilitate).
33.2.2. Examinare medicală și socială pentru leziuni cerebrale traumatice
Leziunea cerebrală traumatică este una dintre cauzele principale care duce nu numai la pierderea temporară, ci și la pierderea permanentă a capacității de muncă, în special în rândul tinerilor care sunt cei mai activi din punct de vedere social. Astfel, anual, din numărul total de persoane recunoscute ca fiind cu dizabilități pentru prima dată din cauza accidentărilor din toate locațiile, peste 35% sunt
Ghiduri clinice pentru leziuni cerebrale traumatice
persoanele cu dizabilități cu consecințe ale TBI. În cele mai multe cazuri, persoanele cu cea mai mare vârstă de muncă - până la 45 de ani - devin invalide. Severitatea consecințelor leziunilor cerebrale traumatice este de remarcată: o mare parte sunt persoane cu dizabilități din grupele II și I, adică. cu dizabilități și au nevoie de îngrijire constantă. Potrivit diverșilor autori, în structura dizabilității numărul acestora ajunge la 63% (după E.M. Boeva), 40-60 % - conform Institutului de Expertiză Medicală Avansată din Sankt Petersburg, 80 % - conform Biroului de neurochirurgie din Moscova al ITU. Procentul mai mare de grupe de dizabilități 1 și 2 în biroul de neurochirurgie ITU se datorează faptului că acolo sunt examinați pacienții răniți mai grav.
În conformitate cu actele normative actuale, decizia cu privire la problema constituirii unui grup de dizabilități este încredințată Biroului de Expertiză Medicală și Socială (BMSE). Datorită importanței deosebite a problemei traumatismelor cerebrale și a numărului mare de victime care au nevoie de îngrijiri de înaltă calificare și de înaltă tehnologie, pe baza instituției științifice de vârf a țării noastre, Institutul de Neurochirurgie N.N. Burdenko, aproximativ 40 de persoane. cu ani în urmă, la inițiativa directorului institutului A. I. Arutyunova a creat primul și singurul VTEC neurochirurgical din țară, care a devenit ulterior BMSE neurochirurgical.
Acesta a fost un act de tratament uman pentru pacienții răniți grav care aveau nevoie de tratament pe termen lung, al cărui rezultat nu era întotdeauna previzibil, și pentru rudele lor. Acest lucru i-a salvat de procedura dureroasă de înregistrare a pacienților. documente necesareși reexaminare.
În fiecare an, aproximativ 250 de pacienți primari și 400 de pacienți repetă cu TBI sunt supuși BMSE neurochirurgical (dintre 2000-2100 examinați, adică fiecare al treilea pacient cu consecințe ale TBI).
Trimiterea către MSE este necesară pentru pacienții care, în ciuda implementării unei game complete de tratament, reabilitare și măsuri sociale și de muncă, au un prognostic clinic și de muncă nefavorabil, afectare funcțională severă și o evoluție remisivă sau progresivă a bolii, ceea ce duce la persistente. limitarea activității de viață și a capacității de muncă, de ex. la handicap.
Examinarea medicală și socială a pacienților care au suferit o leziune cerebrală traumatică se bazează pe o analiză cuprinzătoare a factorilor medicali, sociali și profesionali. La evaluarea factorilor medicali se iau în considerare natura (deschisă, închisă), severitatea, forma clinică a prejudiciului suferit, toate complicațiile și consecințele, eficacitatea tratamentului și severitatea disfuncției. La evaluarea factorilor sociali se iau în considerare statutul familiei, condițiile de viață, situația financiară, condițiile de adaptare socială, capacitatea de a desfășura activități de zi cu zi, capacitatea de a trăi independent și de a trăi independent.
Analiza datelor profesionale și de muncă se realizează ținând cont de educația generală și profesională, profesia principală, calificările, traseul profesional, experiența totală de muncă, respectarea cerințelor psihofiziologice impuse de profesia principală și starea de sănătate a pacientului; profesia în care lucrează persoana cu handicap la momentul examinării, condițiile și organizarea muncii sale, raționalitatea angajării, orientarea către muncă a persoanei examinate, păstrarea cunoștințelor și aptitudinilor sale profesionale, capacitatea de a dobândi cunoștințe și abilități de stăpânire.
Pe baza analizei acestor date se face o judecată cu privire la siguranța sau încălcarea statutului profesional de muncă din cauza unei limitări a capacității de muncă și/sau a capacității de a învăța, diferențiată prin trei grade de severitate, precum și o limitare. a activitatii vietii. Observațiile pe termen lung ale pacienților care au suferit un TBI indică un polimorfism extrem al manifestărilor clinice în perioada sa de lungă durată, care se caracterizează prin diverse disfuncții ale sistemului nervos, ale altor organe și sisteme fiziologice ale corpului și afectează starea de lucru. capacitate. Pacienții invalidi sunt tulburări psihice ale sferei emoționale, tulburări de vorbire, convulsii epileptice, tulburări ale funcției statodinamice (pareze, paralizii ale membrelor, tulburări vestibular-cerebeloase), tulburări licorodinamice manifestate prin sindrom cefalgic, tulburări autonomo-vasculare etc.
Restricționarea autoîngrijirii de gradul I se observă cu deficiențe motorii moderate (pareză moderată, hemipareză moderată,
Examen medical pentru leziuni cerebrale traumatice
tulburări vestibular-cerebeloase moderate), în care autoîngrijirea este posibilă cu ajutorul ajutoarelor. Al doilea grad de limitare a autoîngrijirii se datorează tulburărilor motorii severe: hemipareză severă, tulburări vestibular-cerebeloase severe cu sindrom psihoorganic persistent sever, în care autoîngrijirea este posibilă cu ajutorul ajutoarelor și/sau cu asistența parțială a alte persoane. Incapacitatea de a se autoîngriji și dependența completă de alte persoane (gradul trei de limitare) se observă la pacienții cu tulburări motorii semnificativ exprimate (hemipareză gravă, semnificativ exprimată, parapareză), tulburări vestibular-cerebeloase, cu incapacitatea de a efectua mișcări coordonate, mers. , sindrom psihoorganic cu demență.
Primul grad de restricție a mișcării se caracterizează prin dificultăți în mișcarea independentă din cauza tulburărilor de mișcare moderat severe. Al doilea grad de restricție a mișcării se observă la pacienții cu deficiențe motorii severe, când mișcarea este posibilă cu ajutorul ajutoarelor și/sau asistenței parțiale din partea altor persoane. Al treilea grad de restricție a mișcării apare la pacienții cu deficiențe motorii semnificative și se caracterizează prin incapacitatea de a se mișca independent și dependența completă de alte persoane.
Primul grad de restrângere a activității de muncă corespunde stării de sănătate a pacientului cu astfel de consecințe ale unei leziuni cerebrale traumatice care împiedică efectuarea muncii în profesia sa principală, iar angajarea recomandată este asociată cu scăderea sau pierderea calificărilor sau a unui scăderea volumului activităților de producție. Al doilea grad de restrângere a activității de muncă corespunde stării de sănătate a pacientului cu astfel de consecințe ale TBI în care activitatea de muncă este posibilă numai în condiții special create cu utilizarea mijloacelor auxiliare sau a unui loc de muncă special echipat și/sau cu ajutorul alte persoane (cu încălcări motorii, vegetativ-vasculare, psihopatologice, etc. pronunțate) sau este în general imposibilă. Condiții special create înseamnă organizarea muncii în care victimei i se acordă o zi de lucru redusă, standarde individuale de producție,
pauze de lucru, se creează condiții sanitare și igienice adecvate, se dotează locul de muncă cu mijloace tehnice speciale, se efectuează observație medicală sistematică și se efectuează alte măsuri.
33.2.2.1. Criterii pentru determinarea grupelor de dizabilități pentru leziuni cerebrale traumatice
Grupa de handicap se stabilește ținând cont de gradul de limitare a categoriilor individuale de activitate de viață sau combinarea acestora.
33.2.2.1.1. Criterii de determinare a primului grup de handicap
Prima grupă de dizabilități se stabilește în cazurile în care, din cauza tulburărilor persistente, semnificativ exprimate, cauzate de consecințele TCE, pacientul nu se poate îngriji singur și are nevoie constantă de ajutor extern, îngrijire și supraveghere. În acest caz, tulburările funcționale duc la o limitare pronunțată a uneia dintre următoarele categorii de activități de viață sau o combinație a acestora: limitarea capacității de auto-îngrijire de gradul al treilea (paralizie, pareză semnificativ exprimată, hemipareză, parapareză, tetrapareză). ; tulburări ataxice pronunțate, hiperkinezie persistentă generalizată, sindrom cue amiostatic subcortical exprimat semnificativ, demență etc.).
Limitarea capacității de mișcare este cauzată de aceleași sindroame ca și capacitatea de auto-îngrijire de gradul trei. Restricționarea capacității de orientare a gradului al treilea este cauzată de demență, orbire, scăderea concentrică a câmpurilor vizuale de 5-10° etc.
Limitarea capacității de comunicare de gradul trei apare la pacienții cu tulburări de vorbire semnificativ pronunțate (afazie totală, sindrom psihoorganic cu trecere la demență).
Restricționarea capacității de a-și controla comportamentul de gradul al treilea este observată la pacienții cu deficiențe semnificative ale funcțiilor corticale superioare, ducând la demență.
33.2.2.1.2. Criterii de determinare a celui de-al doilea grup de handicap
Al doilea grup de handicap este determinat de persoanele care au un handicap social care necesită protecție socială sau asistență,
Ghiduri clinice pentru leziuni cerebrale traumatice
cauzate de o consecință a TBI și care duce la o limitare pronunțată a uneia dintre următoarele categorii de activități de viață sau o combinație a acestora:
limitarea capacității de auto-îngrijire de gradul doi;
limitarea mobilității de gradul doi;
limitarea capacității de învățare de gradul al treilea, al doilea (incapacitatea de a învăța, capacitatea de a învăța numai în instituții de învățământ speciale sau programe speciale acasă);
restrângerea capacității de muncă de gradul al treilea, al doilea (incapacitatea de a lucra, capacitatea de a presta munca în condiții special create cu utilizarea mijloacelor auxiliare și (sau) un loc de muncă special echipat, cu ajutorul altor persoane) la pacienți cu tulburări pronunțate motorii, de vorbire, vizuale, autonomo-vasculare, licorodinamice, vestibular-cerebeloase, psihopatologice și de altă natură;
limitarea capacităţii de orientare gradul II.
Restricționarea capacității de comunicare de gradul doi apare la pacienții cu tulburări severe de vorbire (afazie motorie, disartrie), hipoacuzie severă la ambele urechi și sindrom psihoorganic sever cu tendință la reacții afective.
Restricționarea controlului asupra comportamentului cuiva de gradul doi este cauzată de tulburări cognitive severe, stări paroxistice frecvente și convulsii generalizate.
33.2.2.1.3. Criterii de determinare
al treilea grup de handicap
A treia grupă de dizabilități este definită de persoanele care au un handicap social care necesită protecție socială sau asistență din cauza unei tulburări de sănătate cu o tulburare persistentă minoră sau moderat severă a funcțiilor corpului cauzată de consecințele unui traumatism cranian, conducând la o tulburare ușoară sau moderată. limitare pronunțată a uneia dintre următoarele categorii sau a unei combinații a acestora:
Restricționarea capacității de auto-îngrijire și mișcare de gradul I;
Capacitatea de a învăța gradul I (capacitatea de a învăța în instituții de învățământ general supuse unui regim special al procesului de învățământ și (sau) cu utilizarea ajutoarelor, cu ajutorul altor persoane (cu excepția personalului didactic));
Limitarea capacității de muncă de gradul I apare la pacienții cu consecințe moderate minore ale TCE, cu diverse tulburări funcționale ( forma paroxistica distonie vegetativ-vasculară, cu frecvență rară sau moderată, severitate ușoară sau moderată, precum și crize severe rare; cu tulburări vestibulare sau licorodinamice, tulburări cu stări paroxistice de frecvență rară sau moderată etc.), dacă duc la scăderea deprinderii, scăderea volumului activitati de productie sau incapacitatea de a presta munca în profesia proprie.
Trebuie remarcat faptul că în această categorie de handicap sunt luate în considerare nu numai tulburările funcționale moderat severe, ci și cele minore, dacă interferează cu îndeplinirea muncii în profesia principală. Pentru toate celelalte dizabilități, este necesară cel puțin prezența unei deficiențe funcționale moderate pentru a determina grupul de dizabilități.
Restricționarea capacității de orientare de gradul I se observă în tulburările vizuale și auditive moderat severe datorate TBI, pentru corectarea cărora se folosesc mijloace auxiliare și corecție specială.
Limitarea capacității de a comunica de gradul I și capacitatea de a învăța de gradul I pot sta la baza stabilirii unui al treilea grup, în principal în combinație cu o limitare a uneia sau mai multor alte categorii de activitate de viață.
Conform ultimului, al șaptelea, criteriu de limitare a capacității de a-și controla comportamentul de gradul I, nu este prevăzută înființarea unui grup de dizabilități.
Atunci când se efectuează MSE a persoanelor care au suferit un TCE, trebuie luat în considerare faptul că deficiența funcțiilor cerebrale asociată cu patologia focală organică este mult mai puțin pronunțată pe termen lung comparativ cu perioada acută. Dacă în primul an după accidentare se dezvăluie o relație directă între forma clinică a leziunii, severitatea acesteia și momentul debutului invalidității
Examen medical pentru leziuni cerebrale traumatice
(persoanele cu dizabilități, de regulă, sunt persoane care au suferit leziuni cerebrale traumatice moderate până la severe: contuzie cerebrală moderată și severă, leziuni axonale difuze, compresie a creierului), apoi pe termen lung nu există o astfel de dependență și adesea o vătămare relativ ușoară (conmoție cerebrală), contuzie ușoară) este însoțită de afectarea severă a funcțiilor corpului, de tip remisiv sau în evoluție constantă, desigur, ducând la dizabilitate pe termen lung.
În același timp, atunci când se efectuează MSE în perioada de lungă durată a TBI, ar trebui să se țină seama de natura procesului post-traumatic. Dacă pacienții, în ciuda tratamentului, au un curs de tip remisiv cu decompensări frecvente pe termen lung sau un curs progresiv cu afectare funcțională severă, pacienții trebuie îndrumați către MSE.
33.2.2.2. Cauza de invaliditate
În cadrul examinării la biroul ITU, concomitent cu stabilirea grupului de handicap, se rezolvă problema cauzei acesteia.
Cauzele dizabilității la persoanele cu consecințe ale TBI pot fi următoarele:
boală generală;
din copilărie;
accident de muncă;
atunci când îndeplinește obligația de cetățean al Federației Ruse;
din cauza traumei militare;
vătămare (contuzie, mutilare) primită în timpul serviciului militar;
rană (conmoție, rănire) primită în lupte în timp ce apăra URSS pe front;
boală generală (accident de muncă) primită în zona operațiunilor militare;
vătămare (rană, contuzie, mutilare) primită în timpul îndeplinirii atribuțiilor de serviciu militar;
rană (conmoție, rănire) primită în față;
vătămare (contuzie, mutilare) primită în îndeplinirea îndatoririi internaționale;
rană (conmoție, rănire) primită în timpul altor operațiuni de luptă;
copil cu handicap.
Am enumerat cele mai frecvente cauze de dizabilitate în practica Biroului ITU, deși lista lor este mult mai lungă.
33.2.2.3. Particularități
examinarea medicală și socială a copiilor cu consecințe ale leziunii cerebrale traumatice
Ținând cont de particularitățile cursului leziunilor cerebrale traumatice la copii, a fost dezvoltată o anumită procedură pentru recunoașterea acestei categorii de copii ca fiind cu dizabilități.
În prezent, conceptul de „copil cu dizabilități” a fost stabilit pentru copiii sub 18 ani. Sunt prevăzute următoarele perioade de invaliditate: de la 6 luni la 2 ani, de la 2 ani la 5 ani și pentru o perioadă până la împlinirea vârstei de 18 ani („Materiale instrucționale și metodologice pentru determinarea dizabilității la copii” Ministerul Sănătății al Federației Ruse). , M., 1996).
Indicațiile medicale pentru recunoașterea unui copil ca handicapat din cauza TCE sunt următoarele.
