Crize ale hemoglobinuriei paroxistice nocturne. Cauzele și tratamentul hemoglobinuriei paroxistice nocturne

LA 12- anemie de deficit(megaloblastică, pernicioasă, boala Addison-Birmer) este o boală caracterizată printr-o încălcare a procesului hematopoietic din cauza unei deficiențe a vitaminei B12 în organism. Se manifestă în principal în patologic măduvă osoasă, sistem nervosȘi tract gastrointestinal.

De ce se dezvoltă boala

Hemoglobina este proteina care alcătuiește eritrocitele - globulele roșii. Funcția sa este de a transporta oxigenul către celule și de a excreta dioxid de carbon. Cu o lipsă de globule roșii și o funcție oprită a hemoglobinei, se dezvoltă anemie.

În funcție de factorul etiologic și de manifestările clinice, sunt diferite. Anemia megaloblastică (alias. anemie pernicioasă) apare din cauza lipsei de vitamina B12 sau acid folic - substante care iau Participarea activăîn sinteza de noi celule roșii din sânge în organism. Mecanismul de dezvoltare a acestei boli se manifestă printr-o modificare a formei și o creștere a dimensiunii globulelor roșii.

Cauzele anemiei cu deficit de B12:

Simptomele și modul de detectare a bolii

Ca urmare a anemiei, există un aport redus de oxigen a celulelor. Acest lucru duce la oboseală, slăbiciune, amețeli și leșin, țiuit în urechi, paloarea pielii și a mucoaselor, dificultăți de respirație, palpitații, pierderea poftei de mâncare și a greutății corporale.

Există trei sindroame majore care includ principalele simptome ale anemiei megaloblastice:

• . Se manifestă prin slăbiciune, amețeli, leșin, tinitus, „muște” intermitente în ochi, dificultăți de respirație, tahicardie, furnicături în piept.
• Sindromul gastroenterologic. Se caracterizează prin scăderea poftei de mâncare și a greutății, greață, vărsături, constipație, arsură și decolorare (zmeură) a limbii (glosită).
• sindrom neurologic. Include simptome de afectare a sistemului nervos periferic, cum ar fi amorțeală și furnicături ale extremităților, mers instabil, slabiciune musculara. Cu deficiența prelungită și severă de vitamina B12, este posibilă deteriorarea măduvei spinării și a creierului, care se manifestă prin pierderea sensibilității la vibrații la nivelul picioarelor, convulsii.

feluri

Conform clasificării internaționale a bolilor (ICD-10), ele disting următoarele tipuri:

• D51.0 - Insuficiența factorului intern al lui Castle, care duce la anemie lui Addison-Birmer ( anemie pernicioasă);
• D51.1 - malabsorbție în combinație cu excreția de proteine ​​în urină (proteinurie);
• D51.2 - anemie pernicioasă, ale cărei simptome sunt amorțeală sau furnicături ale extremităților (ca urmare a deficienței de transcobalamină II);
• D51.3 - anemie asociată cu alimente;
• D51.8 - alte tipuri de deficit de B12 cu anemie;
• D51.9 - anemie megaloblastică, nespecificată.

Grade

Semnele clinice ale anemiei cu deficit de B12 sunt o indicație pentru un test de sânge de laborator.

Principalul criteriu de clasificare a anemiei după severitate este conținutul de hemoglobină din sânge. În funcție de nivelul hemoglobinei, se disting următoarele grade:

• ușoară (conținutul de hemoglobină în sânge de la 90 la 110 g/l);
• moderat (hemoglobina de la 90 la 70 g/l);
• severă (hemoglobină mai mică de 70 g/l).

În mod normal, nivelul hemoglobinei din sânge este de 130-160 g/l la bărbați și 120-150 g/l la femei. Conținutul de hemoglobină de la 110 la 120 g/l este intermediar între normă și anemie.

Simptomele anemiei cu deficit de B12 pot să nu apară încă, în timp ce sângele prezintă deja anomalii. Diagnosticul de anemie megaloblastică se face în principal prin tabloul sanguin.

Măsuri de diagnostic

Anemia pernicioasă are o serie de simptome clinice specifice și modificări în analize de laborator Prin urmare, diagnosticul său nu este foarte dificil pentru un hematolog.

Dacă este detectată o triadă tipică de sindroame anemice, gastrointestinale și neurologice, se prescrie un studiu de hemogramă și mielogramă.

ÎN sânge periferic cu această boală, următoarele modificări caracteristice:

• indice de culoare peste 1,0 (hipercromic);
• numărul de celule roșii din sânge este redus într-o măsură mai mare decât nivelul hemoglobinei;
• crește conținutul și concentrația hemoglobinei în eritrocit;
• macrocitoză - eritrocitele mari hipercromice sunt determinate printr-un frotiu de sânge;
• anizopoikilocitoză - se găsesc eritrocite de formă alterată (în formă de lacrimă);
• granularitatea bazofilă a eritrocitelor;
• eritrocite care conțin corpi Jolly, corpi Cabot;
• anizocitoza plachetară;
• hipersegmentarea nucleelor ​​neutrofile;
• eritrocariocite unice, megaloblaste;
• scăderea numărului de reticulocite;
• la majoritatea pacienților, se observă leuco- și trombopenie - o scădere a numărului de leucocite și trombocite.

Următoarele se găsesc în măduva osoasă roșie: modificări patologice:

• hiperplazia germenului roșu cu hematopoieză de tip megaloblastic;
• promegaloblaste, megaloblaste;
• maturarea asincronă a nucleului - citoplasma este oxifilă, nucleul este imatur;
• diviziunea celulară (mitoză);
• corpi Cabot și corpi Jolly în eritrocite;
• modificări în seria granulocitară: metamielocite gigantice și înjunghiere.

O singură administrare de vitamina B12 duce la o transformare completă a hematopoiezei de tip megaloblastic într-una normoblastică, prin urmare, nu se recomandă prescrierea unui curs terapeutic înainte de o puncție sternală, altfel examenul măduvei osoase va fi neinformativ.

Testele suplimentare care pot ajuta la stabilirea unui diagnostic de anemie deficitară includ:

• determinarea nivelului de bilirubină din sânge - se detectează o creștere bilirubina indirectă;
• nivelul lactat dehidrogenazei - crescut;
• FEGDS cu biopsie - gastrită atrofică;
• pentru a controla eficacitatea terapiei și a diagnosticului diferențial, numărul de reticulocite din sânge este redeterminat în a 6-a-7 zi de terapie (trebuie observată o creștere a numărului lor - „criza reticulocitelor”, care este un indicator a eficacităţii şi corectitudinii diagnosticului).

Este necesar să se distingă această boală în primul rând de anemia cu deficit de folat. Aceste două patologii au o asemenea similitudine a manifestărilor clinice și de laborator, încât anemia pernicioasă anterioară (boala Addison-Birmer) a fost numită deficit de B12-folic.

Puteți confirma sau respinge imediat diagnosticul de anemie cu deficit de folat prin determinarea nivelului de folat din serul sanguin. Scăderea acestuia servește drept bază pentru stabilirea acestui diagnostic. Dar un astfel de studiu nu este disponibil în multe instituții. Prin urmare, recurgeți mai des la tactica numirii în faze a vitaminei B12 și a acidului folic.

Tratament

Tratamentul bolii poate fi efectuat atât în ​​ambulatoriu, cât și în spital, în funcție de severitatea stării pacientului.

medicamente

Terapia pentru anemie megaloblastică de origine nespecificată începe cu numirea vitaminei B12. Soluția de cianocobalamină este injectată în doza zilnica 500 micrograme intramuscular zilnic timp de 2 săptămâni. Dacă nu apare o „criză reticulocitară” la sfârșitul primei săptămâni, cel mai probabil este diagnosticarea anemiei cu deficit de folat.

În cazul unui rezultat pozitiv după 2 săptămâni, aceștia trec la regimul de dozare de cianocobalamină 500 mcg o dată pe săptămână. Terapia se continuă până la normalizarea parametrilor sângelui roșu: hemoglobina, procentul de reticulocite, numărul de globule roșii.

Avand in vedere ca conform idei moderne, se referă anemia lui Addison boală autoimună(gastrita atrofică autoimună duce la încetarea sintezei factorului Castle), tratamentul anemiei pernicioase nu poate realiza decât o remisiune hematologică stabilă. Pentru a menține remisiunea și a preveni reapariția bolii, pacienților li se arată introducerea de cianocobalamină o dată pe lună în doză de 500 mcg pe viață. Astfel de pacienți sunt supuși observării la dispensar de către un hematolog.

Pacienții cu severă tulburări neurologice doza de cianocobalamină trebuie crescută cu 50% în primele șase luni de terapie.

La stare gravă pacientul - simptome de hipoxie, insuficiență cardiovasculară, comă prelevată - este indicată o transfuzie de urgență a masei eritrocitare.

Remedii populare

În 1926, a fost propusă pentru prima dată prin prescripție o metodă de tratare a anemiei megaloblastice dieta speciala care conțin ficat de vițel crud.

Pentru aceasta, este cel mai potrivit ficatul slab de vițel crud, care trebuie trecut printr-o mașină de tocat carne de două ori și luat cu 200 g înainte de fiecare masă.

Alte remedii populare pot ajuta la ameliorarea simptomelor bolii. Unii dintre ei:

• cu slăbiciune severă, luați 1 lingură. l. usturoi cu miere înainte de fiecare masă;
• decoct de inflorescențe de trifoi roșu ia 1 lingură. l. de 3 ori pe zi;
• un decoct de măceșe se ia 1 cană de 3 ori pe zi după mese ca băutură fierbinte.

În condițiile moderne, boala Addison-Birmer răspunde bine la tratament. droguri sintetice vitamina B12, care sunt bine tolerate și ieftine. Prin urmare, medicina tradițională are doar o valoare auxiliară. Este posibil să fie tratat pentru diagnosticul anemiei B12 cu orice rețetă populară numai după consultarea cu un hematolog.

Consecințele și prognoza posibile

Termenul „anemie pernicioasă” („anemie malignă”), așa cum am menționat mai devreme, are doar semnificație istorică. Prognosticul bolii este favorabil. În ciuda faptului că anemia megaloblastică este cel mai adesea cronică și necesită terapie de întreținere pe tot parcursul vieții, calitatea vieții pacienților în remisie suferă puțin. Acești oameni pot conduce imagine activă viaţă.

Un prognostic important rămâne la pacienții cu o formă avansată de anemie, însoțită de dezvoltarea hipoxiei, insuficienței cardiace pulmonare și comă. Aceste condiții necesită inițierea imediată a terapiei intensive, a cărei întârziere poate duce la rezultat letal.

Boala Addison are un alt nume - boala bronzului. Prin aceasta se înțelege o încălcare a funcționării glandelor suprarenale. La rândul său, acest lucru încalcă echilibru hormonal, ca urmare, sinteza glucocorticoizilor scade sau dispare complet.

Boala Addison-Birmer are un număr mare de simptome, care se datorează în principal înfrângerii majorității cortexului. Cauza acestei boli poate fi diferită. În 8 din 10 cazuri, boala Addison-Birmer se dezvoltă din cauza unui proces autoimun din organism.

Dar, de asemenea, uneori boala poate fi însoțită de tuberculoză, care a afectat glandele suprarenale. Patologia poate fi congenitală și poate fi moștenită. tip autoimun Boala este cea mai frecventă la jumătatea feminină a populației.

Cele mai frecvente simptome ale bolii Addison sunt durerea, tulburările gastro-intestinale și hipotensiunea arterială. Patologia poate duce la tulburări metabolice. O astfel de boală poate fi tratată și cu ajutorul medicinei tradiționale, care va îmbunătăți activitatea glandelor suprarenale, precum și va ajuta în lupta împotriva microbilor și a inflamației.

Caracteristicile generale ale bolii

Boala Addison, a cărei fotografie arată clar zona afectată, poate fi atât cu primar, cât și cu insuficienta secundara. După cum știu mulți oameni, patologia afectează glandele endocrine, care sunt responsabile pentru producerea unora dintre cele mai hormoni importanțiîn corpul uman. Aceste organe au 2 zone:

• crustă;
• materia creierului.

Fiecare zonă este responsabilă de sintetizarea diferitelor tipuri de hormoni. ÎN medular producerea de norepinefrină și adrenalină. Sunt necesare în special pentru o persoană în situație stresantă, acești hormoni vor ajuta la utilizarea tuturor rezervelor organismului.

Alți hormoni sunt, de asemenea, sintetizați în cortex.

• Corticosteronul. Este necesar pentru echilibrul metabolismului apei și sării în organism și este, de asemenea, responsabil pentru reglarea electroliților din celulele sanguine.
• Deoxicorticosteron. Sinteza lui este necesară și pentru metabolismul apă-sare, în plus, afectează eficiența și durata de utilizare a mușchilor.
• Cortizolul este responsabil pentru reglarea metabolismului carbonului, precum și pentru producerea de resurse energetice.

Glanda pituitară, o glandă situată în regiunea creierului, are o mare influență asupra cortexului suprarenal. Glanda pituitară produce un hormon special care stimulează glandele suprarenale.

După cum sa menționat mai sus, boala Addison-Birmer are două tipuri. Primar aceasta este boala în sine, atunci când activitatea glandelor suprarenale este complet perturbată din cauza factorilor negativi. Secundarul implică o scădere a cantității de ACTH sintetizat, care, la rândul său, afectează funcționarea glandelor endocrine. Când glanda pituitară produce o sumă insuficientă hormoni pentru o perioadă lungă de timp - procesele distrofice în cortexul suprarenal pot începe să se dezvolte.

Cauzele bolii

Forma primară a bolii Addison-Birmer este destul de rară. Este la fel de probabil să se găsească atât la bărbați, cât și la femei. În cele mai multe cazuri, diagnosticul se pune la persoanele a căror vârstă este de la 30 la 50 de ani.

Există și o formă cronică a bolii. O astfel de dezvoltare a patologiei este posibilă cu diferite procese negative. În aproape toate cazurile, și anume în 80%, cauza bolii Addison-Birmer este o afecțiune autoimună a organismului. În 1 din 10 cazuri, cauza patologiei este înfrângerea cortexului suprarenal de către o boală infecțioasă, de exemplu, tuberculoza.

Pentru restul de 10% dintre pacienți, cauzele pot fi de altă natură:

• acest lucru poate fi afectat de utilizarea pe termen lung a medicamentelor, în special a glucocorticoizilor;
• tipuri de infecții fungice;
• leziuni ale glandelor endocrine;
• amiloidoza;
• tumori de natură atât benignă, cât și malignă;
• infecții bacteriene cu un sistem imunitar uman slăbit;
• disfuncție pituitară;
• predispoziție genetică la boală.

Din cauza bolii Addison se pot dezvolta și alte sindroame, cum ar fi o criză suprarenală, care apare atunci când concentrația de hormoni suprarenalii este prea scăzută.

Există cele mai probabile cauze ale crizei:

• stare stresantă severă;
• încălcări ale dozei la compilarea unui curs de tratament cu medicamente hormonale;
• o leziune infecțioasă a cortexului suprarenal poate agrava boala;
• traumatisme ale glandelor suprarenale;
• tulburări circulatorii, cum ar fi cheaguri de sânge.

Simptomele bolii

Simptomele bolii Addison depind direct de încălcarea sintezei anumitor tipuri de hormoni. Manifestările clinice ale bolii pot fi diferite. Factorii determinanți sunt forma patologiei și durata acesteia.

Cele mai frecvente manifestări clinice ale patologiei sunt următoarele:

• Patologia Addisoniană are propriul nume de boala de bronz dintr-un motiv. Cel mai evident semn al acestei boli este o încălcare a pigmentării. Pielea își schimbă culoarea. Culoarea membranelor mucoase se schimbă. Totul ține de prea multă pigmentare. Cu o lipsă de hormoni suprarenalii, se produce mult mai mult ACTH, acest lucru se explică prin necesitatea de a stimula activitatea glandelor endocrine.
• Una dintre manifestările clinice comune ale bolii este hipotensiunea cronică. Acest lucru poate duce la amețeli și stare de leșin crește sensibilitatea la temperaturi scăzute.
• Cu o activitate insuficientă a glandelor endocrine, întregul organism slăbește. Daca ai oboseală constantă, oboseală, ar trebui să consultați un medic specialist.
• Cu această patologie, există adesea tulburări în activitatea tractului gastrointestinal, aceasta se poate manifesta sub formă de vărsături, greață constantă si diaree.

• Boala poate afecta componenta emoțională. stare depresivă este una dintre manifestările clinice ale bolii Addison.
• Pacienții au raportat o sensibilitate crescută la stimuli. Simțul mirosului, auzul este agravat, persoana simte mai bine gustul alimentelor. În cele mai multe cazuri, pacienții preferă să mănânce alimente sărate.
• Durerea în țesutul muscular poate fi, de asemenea, un simptom al patologiei Addisonian. Acest lucru se explică prin creșterea concentrației de potasiu în vase de sânge.
• După cum am menționat mai sus, una dintre manifestările clinice ale bolii este o criză suprarenală, care apare ca urmare a unei scăderi accentuate a nivelului de hormoni ai glandelor endocrine. Cele mai populare simptome ale unei crize sunt durerea în abdomen, tensiunea arterială scăzută și echilibrul de sare perturbat.

Diagnosticul bolii

În primul rând, pacienții acordă atenție modificărilor de nuanță a pielii. Acest fenomen semnalează o activitate insuficientă a hormonilor suprarenalieni. Când se referă la un medic specialist în această situație, el determină capacitatea glandelor suprarenale de a crește sinteza hormonilor.

Diagnosticul bolii Addison apare prin introducerea ACTH și măsurători ale conținutului de cortizol în vasele de sânge înainte de administrarea medicamentului și la 30 de minute după vaccinare. Daca potentialul pacient nu are probleme cu functiile glandelor suprarenale, nivelul de cortizol va creste. Dacă concentrația substanței de testat nu s-a schimbat, persoana are tulburări în funcționarea glandelor endocrine. În unele cazuri, pentru un diagnostic mai precis, se măsoară conținutul de hormon în uree.

Tratamentul patologiei

În cursul tratamentului, o atenție deosebită trebuie acordată dietei. Ar trebui să fie variat, să conțină cantitatea necesară de proteine, grăsimi și carbohidrați pentru a asigura organismul. O atenție deosebită trebuie acordată vitaminelor B și C. Acestea se găsesc în tărâțe, grâu, fructe și legume. În plus, pacientul este sfătuit să bea mai multe decocturi pe bază de trandafir sălbatic sau coacăze negre.

Odată cu boala Addison, conținutul de sodiu din organism scade, din acest motiv este recomandat să se concentreze pe alimentele sărate. În plus, patologia se caracterizează printr-o concentrație crescută de potasiu în vasele de sânge, se recomandă să nu se includă alimente bogate în potasiu în dietă. Acestea includ cartofi și nuci. Pacienții sunt sfătuiți să mănânce cât mai des posibil. Înainte de a merge la culcare, experții medicali recomandă să luați cina, acest lucru va reduce șansa de hipoglicemie dimineața.

Aproape toate rețetele populare au ca scop stimularea cortexului suprarenal. etnostiinta are un efect ușor efecte secundare practic absent. Aplicație retete populare nu numai că va îmbunătăți funcționarea glandelor suprarenale, dar va avea și un efect pozitiv asupra stării întregului organism în ansamblu. Cu ajutorul acestei abordări, este posibilă normalizarea activității tractului gastrointestinal, pentru a contracara procesele inflamatorii. natura cronica. Este recomandat să folosiți pe rând mai multe rețete, astfel se va evita dependența organismului.

Prevenirea și prognoza

Dacă terapia a fost începută în timp util și au fost respectate toate recomandările unui specialist medical, rezultatul bolii va fi favorabil. Boala nu va afecta în niciun fel speranța de viață. În unele cazuri, boala Addison este însoțită de o complicație - o criză suprarenală. Într-o astfel de situație, ar trebui să solicitați imediat sfatul unui medic specialist. O criză poate fi fatală. Boala Addison este însoțită de oboseală rapidă, scădere în greutate și pierderea poftei de mâncare.

Schimbările de nuanță a pielii nu apar în toate cazurile, deteriorarea activității glandelor endocrine are loc treptat, așa că este dificil pentru o persoană să detecteze acest lucru pe cont propriu. In astfel de situatie condiție critică se dezvoltă brusc și neașteptat pentru pacient. Cel mai adesea, cauza este un factor negativ, cum ar fi stresul, infecția sau rănirea.

Deoarece boala Addison este adesea de natură autoimună, practic nu există măsuri preventive. Ar trebui să-ți ții evidența sistem imunitar, evita consumul băuturi alcoolice, fumatul. Experții medicali recomandă atenția în timp util la manifestările bolilor infecțioase, în special tuberculoza.

Hemoglobinuria este un termen care combină mai multe varietăți ale stării simptomatice a urinei, în care apare hemoglobina liberă (Hb). Schimbă structura lichidului și îl colorează în culori de la roz până la aproape negru.

Când se stabilește, urina este clar împărțită în 2 straturi: strat superior nu își pierde culoarea, ci devine transparentă, în timp ce cea inferioară rămâne tulbure, crește concentrația de impurități, iar sedimentul din detritus precipită la fund.

Cu hemoglobinurie, pe lângă Hb, urina poate conține: methemoglobină, hemoglobină amorfă, hematină, proteine, ghips (hialin, granular), precum și bilirubină și derivații săi.

Hemoglobinuria masivă, care provoacă blocarea tubilor renali, poate duce la insuficiență renală acută. Odată cu degradarea cronică crescută a globulelor roșii, se pot forma cheaguri de sânge, mai des în rinichi și ficat.

Cauze

În mod normal, hemoglobină liberă persoana sanatoasaîn sânge, și cu atât mai mult în urină, nu circulă. Indicatorul normal este detectarea urmelor de Hb numai în plasma sanguină.

Apariția acestei proteine ​​respiratorii în fluidul sanguin - hemoglobinemie, se observă după hemoliză (distrugerea globulelor roșii) cauzată de o serie de boli și factori externi:

• complicații în transfuzia de sânge;
• ingestia de otravuri hemolitice;
• anemie;
• sarcina
• arsuri extinse;
• boli infecțioase;
• hemoglobinurie paroxistică;
• hemoragii masive;
• hipotermie;
• leziuni.

Bolile, condițiile și factorii de mai sus, provocând apariția hemoglobina din plasmă poate duce la apariția acesteia în urină. Dar, starea de hemoglobinurie apare numai după ce atinge o anumită concentrație. Până la atingerea unui astfel de prag (125-135 mg%), Hb nu poate traversa bariera renală și nu poate intra în urină.

Cu toate acestea, apariția hemoglobinei în urină poate fi cauzată nu numai de hemoglobinemie, ci și ca urmare a dizolvării eritrocitelor din ea, care a apărut ca urmare a hematuriei. Acest tip de hemoglobinurie se numește fals sau indirect.

Simptome și diagnostic

Semnele hemoglobinuriei se dezvoltă rapid - în urma unei modificări a culorii urinei, piele devin palide, albăstrui sau icterice. Apare artralgia - dureri și dureri articulare „zburătoare” care nu sunt însoțite de umflături, roșeață sau limitarea funcției.

O stare febrilă, semideliroasă, însoțită de o creștere bruscă a temperaturii corpului, poate fi agravată de accese de greață și vărsături. Ficatul și splina sunt mărite, este posibilă durerea la rinichi și/sau la nivelul spatelui inferior.

La diagnosticare, este necesar să se excludă alte afecțiuni - hematurie, alcaptonurie, melaninurie, porfirie, mioglobinurie. Pentru a confirma starea hemoglobinuriei, în primul rând, se efectuează teste care descoperă ce particule au colorat urina în roșu - colorant alimentar, globule roșii sau hemoglobină.

În funcție de severitatea simptomelor și de starea generală a pacientului, medicul curant alege examinările necesareși secvența acestora din următoarele studii de laborator și metode de diagnosticare funcțională:

• analize clinice generale (hemograma) de urină și sânge;
• analiza biochimică a urinei;
• test cu sulfat de amoniu;
• analiza conținutului de hemosedrin și detritus din sediment;
• „test pe hârtie” - electroforeză urinară și imunoelectroforeză;
• bacteriurie - analiza bacterioscopică a sedimentului urinar;
• coagulogramă (hemostaziogramă) - un studiu al coagulării;
• testul Coombas;
• mielograma (puncția măduvei osoase de la stern sau ilion);
• Ecografia sistemului genito-urinar;
• radiografia rinichilor.

Diferențierea varietăților de hemoglobinurie se bazează pe diferența de factori cauzal-semnificativi.

boala Marchiafava-Micheli

Cu paroxistic hemoglobinurie nocturnă dificultate și durere la înghițire

Boala Marchiafava-Micheli sau, în alt mod, hemoglobinuria paroxistică nocturnă este o formă dobândită. anemie hemolitică cauzate de distrugerea globulelor roșii defecte din interiorul vaselor. Aceasta este o formă rară de anemie hemolitică (1:500.000), diagnosticată pentru prima dată între 20 și 40 de ani.

Boala Marchiafava-Micheli este cauzată de o mutație somatică a unei gene pe cromozomul X dintr-una dintre celulele stem care este responsabilă pentru dezvoltare normală membranele eritrocitelor, trombocitelor și leucocitelor.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă se distinge prin trăsături caracteristice speciale care îi sunt unice, care includ o creștere a coagulării sângelui, de asemenea, în cazul cursului său clasic, rețineți:

• distrugerea globulelor roșii (Hb) are loc în timpul somnului;
• hemoliză spontană;
• îngălbenirea sau culoarea bronzului pielii;
• dificultate și durere la înghițire;
• nivelul de A-hemoglobină - mai puțin de 60 g / l;
• leucopenie și trombocitopenie;
• creșterea numărului de forme imature de eritrocite;
• rezultat negativ al testului antiglobulinei;
• posibile dureri abdominale.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă poate duce adesea la afectarea percepției și a funcției creierului. În cazul ignorării simptomelor și lipsei unui tratament adecvat, apare tromboza, care în 40% din cazuri devine cauza decesului.

Pentru clarificarea diagnosticului bolii Marchiafava-Micheli se folosesc teste suplimentare - citometria în flux, testul Hem (testul acidului) și testul Hartman (testul zaharozei). Ele sunt folosite pentru a determina hipersensibilitate PNH-hematie defectuoasă, care este caracteristică numai pentru acest tip de hemoglobinurie.

În tratamentul bolii, de regulă, se folosesc următoarele metode:

1. Efectuarea unei transfuzii de eritrocite spălate de 5 ori sau dezghețate - volumul și frecvența transfuziei sunt strict individuale și depind în plus de starea curentă.
2. Administrarea intravenoasă a imunoglobulinei antitimocite - 150 mg / kg pe zi, o cură de 4 până la 10 zile.
3. Recepția tocoferolului, androgenilor, corticosteroizilor și hormonilor anabolizanți. De exemplu, nerabol - 30 50 mg pe zi pentru un curs de 2 până la 3 luni. Suplimentarea deficitului de fier - luarea medicamentelor numai pe cale orală și în doze mici.
4. Terapia anticoagulantă - după intervenții chirurgicale.

ÎN cazuri extreme se efectuează un transplant de măduvă osoasă aferent.

boala contelui

Mioglobinuria paroxistica alimentar-toxică (boala Contelui, Iukov, Sartlan) provoacă aproape toate semnele hemoglobinuriei. Pe lângă oameni, vite, animale domestice, sunt bolnave cinci specii de pești. Se caracterizează prin afectarea mușchilor scheletici, a sistemului nervos și a rinichilor. forme severe bolile duc la distrugerea țesutului muscular.

Cauza principală a bolii la oameni și mamifere este otrăvire toxică a afectat peștele de râu, în special grăsimea și măruntaiele acestuia.

Important! Fracția toxică este deosebit de agresivă și stabilă termic - tratament termic, inclusiv fierberea timp de o oră la 150 ° C, și/sau congelarea prelungită nu neutralizează această toxină. Se distruge numai după o degresare specială.

La o persoană bolnavă, tratamentul vizează intoxicația generală, purificarea sângelui și creșterea nivelului de A-hemoglobină.

Hemoglobinurie paroxistică - boala Harley

Acest nume ascunde un întreg grup, unind aproape identic, brusc simptome severe, și care este împărțit suplimentar în subspecii în funcție de motivele care le-au cauzat.

Hemoglobinurie paroxistică la rece - sindrom Donath-Laidsteiner

Această varietate provoacă o răcire prelungită sau o hipotermie ascuțită a corpului cauzată de a fi în interior apă rece(mai rar în aer înghețat). Diferă în sindromul Donotan-Laidsteiner - apariția în plasmă a hemolizinelor în două faze, care declanșează sistemul de activare a complementului și provoacă hemoliză în interiorul vaselor.

Activarea sistemului complementului este principalul mecanism efector al inflamației și disfuncției imune, care începe cu betaglobulina (componenta C3) și, într-o cascadă în creștere, afectează alte imunoglobuline semnificative.

Varietatea rece cauzată de hipotermie decurge paroxistic. Descriere atac tipic, care poate apărea chiar și după o ușoară răcire (deja la<+4°C воздуха) открытых частей тела:

• frisoane bruște și severe - până la o oră;
• corp t salt –> 39°C;
• urina roșie închisă este excretată în timpul zilei;
• întotdeauna - durere severă la rinichi;
• spasm al vaselor mici;
• posibil - vărsături, îngălbenirea pielii, o creștere accentuată a ficatului și a splinei;

Atacul se încheie cu căderea corpului și eliberarea de transpirație abundentă. Atacurile pot fi puternice și frecvente (iarna - de mai multe ori pe săptămână).

Trebuie remarcat faptul că unii pacienți au convulsii cu manifestări „lente” ale tuturor simptomelor, trăgând dureri surdeîn extremităţi şi mici urme de hemoglobină liberă în urină.

Diagnosticul este precizat prin testul de laborator Donotan-Laidsteiner - se determină prezența hemolizinei, al cărei amboceptor se leagă de eritrocite doar la temperaturi scăzute și se determină prezența anticorpilor DL ​​specifici antigenului P-sang.

Testul lui Rosenbach poate fi deosebit de valoros - atunci când mâinile sunt scufundate (pe ambii umeri de-a lungul garoului) în apă cu gheață, într-un caz pozitiv, după 10 minute, se observă apariția Hb în ser (> 50%) și este posibil atac scurt hemoglobinurie.

Tratamentul constă în excluderea strictă a expunerii la frig. Terapia imunosupresoare se efectuează numai după cum este prescris de un medic.

Ca antipozi pentru soiurile reci, există anemii hemolitice autoimune cauzate de hemolizinele termice.

Paroxistic infecțios hemoglobinurie rece poate fi cauzată de boli infecțioase precum gripa

Un simptom care apare pe fondul unui număr de boli infecțioase:

• gripa;
• monoculoza;
• pojar;
• oreion;
• malarie;
• septicemie.

Aceasta include și Hemoglobinuria sifilitică izolată separat (hemoglobinuria sifilitică). Fiecare tip de infecție are specificul său, de exemplu, prezența hemoglobinei în urină cauzată de răcirea de sifilisul terțiar, spre deosebire de „varianta rece” obișnuită, nu este însoțită de prezența aglutinelor „reci” în sânge. plasmă.

Datorită tendințelor de globalizare, febra hemoglobinurică se actualizează.

Tratamentul se efectuează în funcție de boala de bază. Clarificarea diagnosticului este efectuată pentru a exclude alte patologii.

Trebuie remarcat faptul că, cu boala Harley, în anamneza tuturor pacienților există aproape întotdeauna indicii de lue și o reacție RW pozitivă, iar pentru hemoglobinuria rece sunt descrise cazuri de transmitere ereditară a simptomului în luetice.

Hemoglobinurie de marș

Un paradox care nu este pe deplin înțeles. Se crede că baza sarcini crescute pe picioare, care, cu prezența obligatorie a lordozei coloanei vertebrale, provoacă o încălcare a circulației renale. Hemoglobinurie de marș poate apărea din următoarele motive:

• după alergarea maratoanelor;
• drumeții sau alte eforturi fizice lungi și grele (cu accent pe picioare);
• Călărie;
• lecții de canotaj;
• în timpul sarcinii.

În simptome, pe lângă lordoza lombară, absența se notează întotdeauna stare febrilă, și atunci când cercetare de laborator se detectează o reacție benzidină pozitivă și absența eritrocitelor în urină.

Hemoglobinuria de marș nu provoacă complicații și dispare de la sine. Se recomandă să faceți o pauză de la activități sportive (alte).

Hemoglobinurie traumatică și tranzitorie

Pentru a stabili un astfel de diagnostic, prezența fragmentelor de eritrocite distruse în sânge devine decisivă. formă neobișnuită. În timpul clarificării diagnosticului, este important să aflați din ce cauză, care sunt motivele și în ce loc a avut loc distrugerea globulelor roșii:

• sindromul de accident - strângere prelungită;
• hemoglobinurie de marș;
• stenoza valvei cardiace aortice;
• defecte ale valvei cardiace artificiale;
• hipertensiune arterială malignă;
• deteriorarea mecanică a vaselor de sânge.

Hemoglobinuria tranzitorie apare la pacientii care iau suplimente de fier. Dacă este detectată, este necesară o consultație pentru a ajusta dozele și regimul de tratament pentru boala de bază.

Dacă găsiți în sine principalul simptom al hemoglobinuriei - urina roșie, trebuie să contactați un terapeut sau un hematolog.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă (boala Marchiafava-Mikeli, boala Strübing-Marchiafava) este o anemie hemolitică dobândită asociată cu distrugerea intravasculară a eritrocitelor defecte.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă este o boală dobândită rară, cauzată de distrugerea membranei eritrocitare și caracterizată prin anemie hemolitică cronică, hemoglobinurie intermitentă sau persistentă și hemosiderinurie, evenimente, tromboză și hipoplazie medulară. Hemoglobinuria paroxistică nocturnă este una dintre formele rare de anemie hemolitică. Există 1 caz de această boală la 500.000 de persoane sănătoase. Boala este de obicei diagnosticată pentru prima dată la indivizi grupă de vârstă 20-40 de ani, dar poate apărea și la vârstnici.

Ce provoacă hemoglobinuria paroxistică nocturnă (boala Marquiafava-Micheli): Hemoglobinuria paroxistică nocturnă este o boală dobândită, aparent datorată unei mutații somatice inactivatoare la una dintre celulele stem. Gena mutantă (PIGA) este localizată pe cromozomul X; mutația perturbă sinteza glicozilfosfatidilinozitolului. Acest glicolipid este necesar pentru fixare la membrana celulara un număr de proteine, inclusiv CD55 (un factor care accelerează inactivarea complementului) și protectina.

Până în prezent, la pacienții cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă a fost evidențiată absența a aproximativ 20 de proteine ​​pe celulele sanguine. Alături de clona patologică, pacienții au și celule stem și celule sanguine normale. Ponderea celulelor patologice diferă la diferiți pacienți și chiar la același pacient în momente diferite.

De asemenea, se sugerează că hemoglobinuria paroxistică nocturnă rezultă din proliferarea unei clone de celule stem de măduvă osoasă defecte; o astfel de clonă dă naștere la cel puțin trei populații de eritrocite care diferă ca sensibilitate la componentele complementului activate.Sensibilitatea crescută a complementului este cea mai caracteristică eritrocitelor circulante tinere.

În hemoglobinuria paroxistică nocturnă, leucocitele și trombocitele, precum și eritrocitele, sunt de asemenea caracterizate prin defecte structurale ale membranelor lor. Absența imunoglobulinelor de pe suprafața acestor celule vorbește în favoarea faptului că hemoglobinuria paroxistică nocturnă nu aparține bolilor autoagresive. Datele acumulate indică prezența a două populații independente de eritrocite - patologice (care nu supraviețuiesc până la maturitate) și sănătoase. Uniformitatea deteriorării membranei eritrocitelor, leucocitelor și trombocitelor este un argument în favoarea faptului că, cu cel mai probabil informația patologică este primită de celula precursoare comună a mielopoiezei. Rolul principal în geneza complicațiilor trombotice revine distrugerii intravasculare a eritrocitelor și stimulării procesului de coagulare de către factorii eliberați în timpul degradarii acestora.

Patogenie (ce se întâmplă?) în timpul hemoglobinuriei paroxistice nocturne (boala Marquiafava-Micheli): Datorită absenței a două proteine ​​- factorul de accelerare a degradarii (CD55) și protectina (CD59, un inhibitor al complexului de atac membranar), sensibilitatea eritrocitelor la acțiunea litică a complementului este crescută. Factorul de accelerare a dezintegrarii distruge C3-convertazele și C5-convertazele căilor clasice și alternative, iar protectina previne polimerizarea componentei C9 catalizată de complexul C5b-8 și, prin urmare, perturbă formarea complexului de atac membranar.
De asemenea, trombocitele nu au aceste proteine, dar durata lor de viață nu este scurtată. Pe de altă parte, activarea complementului stimulează indirect agregarea trombocitelor și crește coagularea sângelui. Acest lucru explică probabil tendința la tromboză.

Simptome ale hemoglobinuriei paroxistice nocturne (boala Marquiafava-Micheli): Alocați o formă idiopatică de hemoglobinurie paroxistică nocturnă și hemoglobinurie paroxistică nocturnă ca sindrom care însoțește o serie de boli. Rareori, se întâlnește și o variantă particulară a hemoglobinuriei nocturne paroxistice idiomatice, a cărei dezvoltare este precedată de o fază de hipoplazie hematopoietică.

Simptomele hemoglobinuriei paroxistice nocturne sunt foarte variabile - de la ușoare benigne până la agresive severe. În forma clasică, hemoliza are loc în timp ce pacientul doarme (hemoglobinurie nocturnă), care se poate datora scădere uşoară pH-ul sângelui noaptea. Cu toate acestea, hemoglobinuria este observată doar la aproximativ 25% dintre pacienți, iar la mulți nu noaptea. În cele mai multe cazuri, boala se manifestă prin simptome de anemie. Pot apărea erupții hemolitice după infecție, severe activitate fizica, chirurgie, menstruație, transfuzii de sânge și introducerea preparatelor de fier în scop terapeutic. Hemoliza este adesea însoțită de dureri osoase și musculare, stare de rău și febră. Se caracterizează prin semne precum paloarea, icterul, colorarea bronzului a pielii și splenomegalie moderată. Mulți pacienți se plâng de dificultăți sau dureri la înghițire și adesea apar hemolize și infecții intravasculare spontane.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă însoțește adesea anemia aplastică, preleucemia, tulburările mieloproliferative și leucemia mieloidă acută. Detectarea splenomegaliei la un pacient cu anemie aplastică ar trebui să servească drept bază pentru examinare pentru a detecta hemoglobinuria paroxistică nocturnă.
Anemia este adesea severă, cu niveluri de hemoglobină de 60 g/L sau mai mici. Leucopenia și trombocitopenia sunt frecvente. Într-un frotiu de sânge periferic, de regulă, se observă o imagine de normocitoză, totuși, cu hemosiderinurie prelungită, apare deficit de fier, manifestat prin semne de anizocitoză și prezența eritrocitelor hipocromice microcitare. Numărul de reticulocite este crescut, cu excepția cazurilor în care există insuficiență medulară. Măduva osoasă este de obicei hiperplazică la debutul bolii, dar hipoplazia și chiar aplazia se pot dezvolta mai târziu.

Nivel fosfataza alcalinăîn neutrofile este redusă, uneori până la absența completă. Pot fi prezente toate semnele de hemoliză intravasculară, dar de obicei se observă hemosiderinurie severă, care duce la deficit de fier. În plus, hemosiderinuria cronică determină depunerea de fier în tubii renali și disfuncția părților proximale ale acestora. Testul antiglobulinei este de obicei negativ.

Tromboza venoasă apare la aproximativ 40% dintre pacienți și este principala cauză a decesului. Venele cavității abdominale (hepatice, portală, mezenterice și altele) sunt de obicei afectate, ceea ce se manifestă prin sindromul Budd-Chiari, splenomegalie congestivă și dureri abdominale. Tromboza sinusurilor durei mater este mai puțin frecventă.

Diagnosticul hemoglobinuriei paroxistice nocturne (boala Marquiafava-Micheli): Diagnosticul de hemoglobinurie paroxistică nocturnă trebuie suspectat la pacienții cu anemie hemolitică, însoțită de urină neagră, leucocitopenie și trombocitopenie și complicații trombotice. Importanţă are microscopia sedimentului urinar colorat pentru fier pentru a detecta hemosiderinuria, un test pozitiv cu benzidină Gregersen cu urină.

În sânge se detectează anemie normocromă, care ulterior poate deveni hipocromă. Numărul de reticulocite a crescut ușor. Numărul de leucocite și trombocite este redus. În plasmă, conținutul de hemoglobină liberă este crescut. În unele cazuri, există o scădere a conținutului de fier seric și o creștere a nivelului de bilirubină. Proteinuria și numărul de hemoglobină pot fi detectate în urină.

Mielograma prezintă de obicei semne de creștere a eritropoiezei. În biopsia măduvei osoase, hiperplazia țesutului hematopoietic din cauza creșterii numărului de eritro și normoblaste, acumulării de eritrocite hemolizate în lumenul sinusurilor dilatate, zone de hemoragie. Este posibilă o creștere a numărului de plasmă și mastocite. Numărul de granulocite și megacariocite este de obicei redus. La unii pacienti pot fi detectate campuri de devastare, reprezentate de stroma edematoasa, celule adipoase. O creștere marcată a țesutului adipos în măduva osoasă se constată atunci când boala este însoțită de dezvoltarea hipoplaziei hematopoietice.

Testul Ham (testul acidului) și testul Hartman (testul zaharozei) sunt specifice hemoglobinuriei nocturne paroxistice, deoarece se bazează pe semnul cel mai caracteristic pentru această boală - sensibilitatea crescută a eritrocitelor cu defect PNH la complement.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă poate începe cu hipoplazie hematopoietică anterioară, uneori apare în stadii ulterioare. În același timp, există cazuri cu apariția în diferite stadii ale bolii a semnelor de hemoliză intravasculară, cu teste pozitive de acid și zahăr. În astfel de cazuri, se vorbește despre sindromul PNH sau anemie hipoplazică. Au fost descriși pacienții care au dezvoltat leucemie mieloidă acută și eritromieloză pe fondul hemoglobinuriei paroxistice nocturne, sindrom tranzitoriu de hemoglobinurie paroxistică nocturnă în leucemie mieloblastică acută, osteomieloscleroză și metastaze canceroase la măduva osoasă. În anemia diseritropoietică ereditară cu normoblaste multinucleate, poate fi detectat un test Hem pozitiv.

În unele cazuri, este necesar diagnostic diferentiat intre hemoglobinuria paroxistica nocturna si anemia hemolitica autoimuna cu hemolizine termice, cand un test de zaharoza poate da un rezultat fals pozitiv. Diagnosticul corect un test de sucroză încrucișată folosind serul sanguin al pacientului și eritrocitele donatoare ajută, ceea ce dezvăluie prezența hemolizinelor. În proba de zaharoză, activarea complementului este asigurată de puterea ionică scăzută a soluției de incubare. Acest test este mai sensibil, dar mai puțin specific decât testul Ham.

Cea mai sensibilă și specifică metodă este citometria în flux, care vă permite să stabiliți absența protectinei și a unui factor care accelerează inactivarea complementului pe eritrocite și neutrofile.

Diagnosticul diferențial se realizează cu unele forme de anemie hemolitică autoimună, care apar cu hemoliză intravasculară, boală renală (cu proteinurie severă), anemie aplastică, intoxicație cu plumb. Cu anemie severă sunt indicate transfuzii de eritrocite spălate cu soluție izotonică de clorură de sodiu; pentru prevenirea și tratamentul trombozei - terapie anticoagulantă. Deficiența de fier este tratată cu suplimente de fier. Sunt utile preparatele cu tocoferol, precum și hormonii anabolizanți (nerobol, retabolil).

Tratamentul hemoglobinuriei paroxistice nocturne (boala Marchiafava-Micheli): Tratamentul hemoglobinuriei paroxistice nocturne este simptomatic, deoarece nu există o terapie specifică. Principala metodă de terapie pentru pacienții cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă sunt transfuzii de eritrocite spălate (de cel puțin 5 ori) sau dezghețate, care, de regulă, sunt bine tolerate de către pacienți pentru o lungă perioadă de timp și nu provoacă izosensibilizare. Transfuziile de sânge integral sau globule roșii proaspăt preparate cu un termen de valabilitate mai mic de 7 zile sunt contraindicate din cauza posibilității de creștere a hemolizei, a dezvoltării crizelor de hemoglobinurie din cauza prezenței leucocitelor în aceste medii de transfuzie, ceea ce duce la formarea. a anticorpilor antileucocitari si activarea complementului.

Volumul și frecvența transfuziilor depind de starea pacientului, de severitatea anemiei și de răspunsul la terapia de transfuzie de sânge în curs. Pacienți cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă transfuzii frecvente se pot produce anticorpi anti-eritrocitari si anti-leucocitari.
În aceste cazuri, masa eritrocitară este selectată conform testului Coombs indirect, se spală de multe ori cu ser fiziologic.

În tratamentul hemoglobinuriei paroxistice nocturne, nerobolul este utilizat în doză zilnică de 30-50 mg timp de cel puțin 2-3 luni. Cu toate acestea, la un număr de pacienți, după întreruperea medicamentului sau în timpul tratamentului, se observă o creștere rapidă a hemolizei. Uneori, administrarea acestui grup de medicamente este însoțită de o modificare a testelor funcției hepatice, de obicei reversibilă.

Pentru combaterea hipoplaziei măduvei osoase, se utilizează de obicei imunoglobulina antitimocitară, ca în anemia aplastică. Se administrează intravenos o doză totală de 150 mg/kg timp de 4-10 zile.

La pacienții cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă, din cauza pierderii constante de fier, se dezvoltă adesea deficiența acestuia în organism. Deoarece o creștere a hemolizei este adesea observată pe fondul luării preparatelor cu fier, acestea ar trebui utilizate per os și în doze mici. Anticoagulantele sunt indicate după operație, dar nu trebuie administrate mult timp. Există o serie de rapoarte despre dezvoltare bruscă hemoliză după administrarea de heparină.

S-a raportat că unii pacienți efect bun administrate doze mari de corticosteroizi; androgenii pot fi de ajutor.

Hipoplazia și tromboza măduvei osoase, în special la pacienții tineri, sunt indicații pentru transplantul de măduvă osoasă compatibilă cu HLA din frate sau surori (dacă există) deja într-un stadiu incipient al bolii. Pentru a distruge clona patologică a celulelor, chimioterapia convențională pregătitoare este suficientă.

Eficacitatea splenectomiei nu a fost stabilită, iar operația în sine este slab tolerată de către pacienți.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă (PNH) este o boală rară (orfană) cu o varietate de tablou clinic. Pierderea proteinei GPI-AP, din cauza mutației somatice de pe suprafața celulei, este o verigă principală în patogeneză. Hemoliza, tromboza și citopeniile sunt manifestări clinice caracteristice. Standardul de aur pentru diagnostic este citometria în flux. Transplantul de celule stem și agentul biologic eculizumab sunt cele mai actuale tratamente.

Metode moderne de diagnostic și tratament al hemoglobinuriei paroxistice nocturne

Hemoglobinurie paroxistică nocturnă (APG) - boli rare (orfane) cu prezentare clinică variată. Pierderea proteinei GPI-AP, din cauza mutației somatice de pe suprafața celulei, este jucătorul principal în patogeneză. Hemoliza, tromboza și citopenia sunt simptome caracteristice. Standardul de aur al diagnosticului este citometria în flux. Transplantul de celule stem și agentul biologic ekulizumab sunt cele mai moderne metode de tratament.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă (PNH) este o boală rară (orfană). Mortalitatea în HPN este de aproximativ 35% în decurs de 5 ani de la debut. Din păcate, majoritatea cazurilor rămân nediagnosticate. Manifestările clinice sunt variate și pacienții pot fi observați cu diagnostice precum anemie aplastică, tromboză etiologie neclară, anemie hemolitică, anemie refractară (sindrom mielodisplazic). Vârsta medie a pacienților este de 30-35 de ani.

Veragă principală în patogeneză este pierderea, datorită mutației somatice, a proteinei GPI-AP (proteina de ancorare a glicozil-fosfatidilinozitolului) de pe suprafața celulei. Această proteină este o ancoră, în cazul pierderii căreia unele dintre proteinele importante nu se pot atașa de membrană. Multe proteine ​​își pierd capacitatea de aderare, care este utilizată pentru a diagnostica PNH prin imunofenotipizare (CD59 - eritrocite, CD16 -, CD24 - granulocite, CD14 - monocite). Celulele cu semne de absență a proteinelor studiate se numesc clonă PNH. Toate aceste proteine ​​trebuie să interacționeze cu proteinele sistemului complement, în special cu C3b și C4b, distrugând complexele enzimatice ale căilor complementului clasice și alternative și, prin urmare, să oprească reacția în lanț a complementului. Absența proteinelor de mai sus duce la distrugerea celulelor la activarea sistemului complement.

Există trei sindroame clinice principale în HPN: hemolitic, trombotic și citopenic. Fiecare pacient poate avea unul, două sau toate cele trei sindroame. Forma „clasică” este manifestarea bolii sub formă de hemoliză severă ± tromboză, măduva osoasă în această formă este hipercelulară. Există o formă separată de combinație a PNH și insuficiența măduvei osoase (PNH + anemie aplastică, PNH + sindrom mielodisplazic), când nu există manifestări clinice pronunțate, dar există semne indirecte de laborator de hemoliză. În cele din urmă, există o a treia formă, subclinică, în care nu există clinice și semne de laborator hemoliză, dar există insuficiență medulară și o clonă mică (≤ 1%) PNH.

Hemoliza este în mare măsură asociată cu absența proteinei CD59 (inhibitor membranar al lizei reactive (MIRL)) pe suprafața eritrocitelor. Hemoliza în HPN este intravasculară, deci urină închisă la culoare (hemosiderinurie) și mare slăbiciune. Laboratorul a înregistrat o scădere a haptoglobinei (reacție protectie fiziologica cu hemoliză), o creștere a lactat dehidrogenazei (LDH), un test pozitiv pentru hemoglobina liberă în urină (hemosiderinurie), o scădere a hemoglobinei cu o creștere ulterioară a reticulocitelor, o creștere a fracției nelegate a bilirubinei. Testul Hem (hemoliza globulelor roșii atunci când se adaugă câteva picături de acid la o probă de sânge) și testul sucrozei (adăugarea de zaharoză activează sistemul complementului) sunt utilizate pentru a diagnostica HPN.

În prezent, se crede că hemoliza curge aproape constant, dar are perioade de intensificare. Un numar mare de hemoglobina liberă declanșează o cascadă de manifestări clinice. Hemoglobina liberă se leagă activ de oxidul nitric (NO), ducând la dereglarea tonusului mușchilor netezi, activarea și agregarea trombocitelor (dureri abdominale, disfagie, impotență, tromboză, hipertensiune pulmonara). Hemoglobina liberă care nu se leagă de haptoglobină dăunează rinichilor (tubulonecroză acută, nefropatie pigmentară) și poate duce la insuficiență renală după câțiva ani. Urina întunecată dimineața se datorează activării sistemului complementului din cauza acidozei respiratorii în timpul somnului. Absența urinei întunecate la unii pacienți în prezența altor semne de laborator de hemoliză (creșterea LDH) nu contrazice diagnosticul și se explică prin legarea hemoglobinei libere de haptoglobină și oxid nitric și reabsorbția hemoglobinei în rinichi.

Tromboza este diagnosticată la 40% dintre pacienți și reprezintă principala cauză de deces, mai des tromboza venelor proprii ficatului (sindrom Budd-Chiari) și PE. Tromboza în HPN are caracteristici specifice: deseori coincide cu episoade de hemoliză și apare în ciuda terapiei anticoagulante în curs și a unei clone mici de PNH. În fundamentarea patofiziologică a trombozei, se discută activarea trombocitelor din cauza deficienței CD59, activarea endotelială, afectarea fibrinolizei, formarea de microparticule și intrarea fosfolipidelor în sânge ca urmare a activării sistemului complement. O serie de autori indică o creștere a dimerilor D și a durerii abdominale ca principalii predictori ai trombozei.

Patogenia sindromului de insuficiență a măduvei osoase în HPN este neclară. Celulele stem normale (GPI+) și celulele stem mutante (GPI-) coexistă în măduva osoasă. Apariția unei clone mici (mai puțin de 1%) PNH este adesea observată la pacienții cu anemie aplastică și sindrom mielodisplazic.

Standardul de aur pentru diagnosticarea PNH este imunofenotiparea celulelor din sângele periferic pentru prezența unei clone PNH. În concluzia studiului, este indicată dimensiunea clonei PNH în eritrocite (CD 59 -), granulocite (CD16 -, CD24 -) și monocite (CD14 -). O altă metodă de diagnosticare este FLAER (toxină inactivă etichetată fluorescent aerolysin), o toxină bacteriană aerolizină marcată fluorescent care se leagă de proteina GPI și inițiază hemoliza. Avantajul acestei metode este capacitatea de a testa toate liniile celulare într-o singură probă, dezavantajul este imposibilitatea testării cu un număr foarte mic de granulocite, ceea ce se observă în anemia aplastică.

Tratamentul poate fi împărțit în terapie de întreținere, profilaxia trombozei, imunosupresie, stimularea eritropoiezei, transplant de celule stem, tratament cu agenți biologici. Terapia de întreținere include transfuzii de eritrocite, numirea acidului folic, vitamina B12, preparate cu fier. Majoritatea pacienților cu HPN „clasică” sunt dependenți de transfuzii. Hemocromatoza, cu afectare a inimii și ficatului, este rară la pacienții cu HPN, deoarece hemoglobina este filtrată în urină. Au fost descrise cazuri de hemosideroză renală.

Prevenirea trombozei se realizează cu warfarină și heparină cu greutate moleculară mică, INR ar trebui să fie la nivelul de 2,5-3,5. Riscul de tromboză nu depinde de mărimea clonei PNH.

Imunosupresia se realizează cu ciclosporină și imunoglobulină antitimocitară. În timpul hemolizei acute, prednisolonul este utilizat într-un curs scurt.

Transplantul de celule stem este singura metodă care oferă o șansă vindecare completă. Din păcate, complicațiile și dificultățile în selecția donatorului asociate cu transplantul alogenic limitează aplicarea acestei metode. Mortalitatea la pacienții cu HPN cu transplant alogen este de 40%.

Din 2002, medicamentul eculizumab, care este un agent biologic, a fost utilizat în lume. Medicamentul este un anticorp care blochează componenta C5 a sistemului complementului. Experiența de aplicare a arătat o creștere a supraviețuirii, o scădere a hemolizei și trombozei și o creștere a calității vieții. .

Caz clinic al variantei „clasice” a HNP.

Pacienta D., 29 ani. Plângeri de slăbiciune, colorare galbenă a sclerei, urină închisă dimineața, unele zile - urina este galbenă, dar tulbure, cu un miros neplăcut. În mai 2007, a apărut pentru prima dată urină închisă la culoare. În septembrie 2007, a fost examinată la Centrul de Cercetare Hematologică (SSC), Moscova. Pe baza prezenței unui test Hema pozitiv și a unui test de zaharoză, detectarea în sânge a 37% (normal - 0) a unei clone de eritrocite cu imunofenotipul CD55- / CD59-, hemosiderinurie, anemie, reticulocitoză în sânge până la 80 % (normal - 0,7-1%), hiperbilirubinemie datorata bilirubinei indirecte, diagnosticul a fost pus: HPN, anemie folica secundara si feripriva.

Hemoliza a crescut pe fondul sarcinii în 2008. În iunie 2008, la o perioadă de 37 de săptămâni, cezariana din cauza desprinderii parțiale de placenta și amenințării hipoxiei fetale. Perioada postoperatorie a fost complicată de acută insuficiență renală, hipoproteinemie severă. Pe fondul terapiei intensive, insuficiența renală acută s-a rezolvat în a patra zi, hemograma a revenit la normal, sindromul edematos a fost oprit. O săptămână mai târziu, temperatura crește la 38-39 ˚С, slăbiciune, frisoane. S-a pus diagnosticul de metroendometrită. Terapia a fost ineficientă, uterul a fost extirpat cu tuburi. Perioada postoperatorie a fost complicată de insuficiență hepatică cu sindroame de colestază, citoliză, inflamație mezenchimală, hipoproteinemie severă și trombocitopenie. Ecografia a evidenţiat tromboză a venelor proprii ficatului şi vena portă. Efectuat terapie antibacteriană și anticoagulantă, introducerea de hepatoprotectori, prednisolon, terapie de substituție FFP, EMOLT, tromboconcentrat.

A fost internată din nou la Centrul Științific de Stat din cauza trombozei portului și venelor proprii ale ficatului, trombozei ramurilor mici artera pulmonara, dezvoltare complicatii infectioase cu ascită cu creștere rapidă. Efectuat terapie intensivă anticoagulantă, terapia cu antibiotice a dus la recanalizarea parțială a venei porte și a venelor adecvate ale ficatului, s-a observat o scădere a ascitei. În viitor, pacientul a fost injectat pe termen lung cu heparină cu greutate moleculară mică - clexan.

În prezent, conform parametrilor de laborator, pacientul are hemoliză - o scădere a hemoglobinei la 60-65 g / l (normal 120-150 g / l), reticulocitoză până la 80% (normal - 0,7-1%), o creștere a Niveluri LDH până la 5608 U / l (normă -125-243 U / l), hiperbilirubinemie până la 300 μmol / l (normă - 4-20 μmol / l). Imunofenotiparea sângelui periferic - valoarea totală a clonei eritrocitelor PNH 41% (normal - 0), granulocite - FLAER-/CD24- 97,6% (normal - 0), Monocite - FLAER-/CD14- 99,3% (normal - 0) . Terapia de substituție continuă se efectuează cu eritrocite spălate (2-3 transfuzii la 2 luni), acid folic, preparate cu fier, vitamina B12. Având în vedere riscul trombogen foarte mare, se efectuează terapia cu warfarină (INR - 2,5). Pacientul a fost inclus în registrul național al HNP pentru planificarea terapiei cu eculizumab.

Caz clinic de combinație de anemie aplastică și HPN.

Pacientul E., 22 ani. Plângeri de slăbiciune generală, tinitus, sângerare a gingiilor, vânătăi pe corp, scădere în greutate de 3 kg, febră până la 38 g.

Debutul bolii este treptat, la vârsta de aproximativ 1 an, când au început să apară vânătăi pe corp. În urmă cu șase luni, gingiile care sângerau s-au unit, slăbiciunea generală s-a intensificat. În aprilie 2012 s-a înregistrat o scădere a hemoglobinei la 50 g/l. În Spitalul Raional Central, terapia cu vitamina B12 și preparate cu fier nu a dat un efect pozitiv. În secția de hematologie a Spitalului Clinic Republican - anemie severă, Hb - 60 g / l, leucopenie 2,8 × 10 9 / l (normă - 4,5-9 × 10 9 / l), trombopenie 54 × 10 9 / l (normă - 180-320 × 10 9 /l), creșterea LDH - 349 U / l (normă 125-243 U / l).

Conform biopsiei de aspirație a măduvei osoase, o scădere a germenului megacariocitar. Imunofenotiparea sângelui periferic - valoarea totală a clonei eritrocite PNH 5,18%, granulocite - FLAER-/CD24- 69,89%, Monocite - FLAER-/CD14- 70,86%.

Pacientul a fost supus unei transfuzii de eritrocite de trei ori. În prezent, se ia în considerare posibilitatea transplantului de celule stem alogene sau numirea terapiei biologice.

A.V. Kosterina, A.R. Akhmadeev, M.T. Savinova

Universitatea de Stat de Medicină din Kazan

Spitalul Clinic Republican al Ministerului Sănătății al Republicii Tatarstan, Kazan

Kosterina Anna Valentinovna – Asistent al Departamentului de Terapie Spitală, KSMU

Literatură:

1. Luzzatto L. Hemoglobinurie paroxistică nocturnă. Hematologie 2000 // Programul de educație al Societății Americane de Hematologie. - 2000. - R. 28-38.

2. Parker C., Omine M., Richards S. et. al. pentru Grupul Internațional de Interes PNH. Diagnosticul și managementul hemoglobinuriei paroxistice nocturne // Sânge. - 2005. - Vol. 106, nr 12. - R. 3699-709.

3. Hillman P., Lewis S.M., Bessler M., Luzzatto L., Dacie J.V. Istoria naturală a hemoglobinuriei paroxistice nocturne // N. Engl. J. Med. - 1995. - Vol. 333, nr. 19. - R. 1253-8.

4. Brodsky R.A., Mukhina G.L., Li S. et. al. Detectarea și caracterizarea îmbunătățită a hemoglobinuriei nocturne paroxistice folosind aerolizină fluorescentă // Am. J.Clin. Pathol. - 2000. - Vol. 114, nr 3. - R. 459-66.

5. Hall C., Richards S., Hillman P. Profilaxia primară cu warfarină previne tromboza în hemoglobinuria paroxistică nocturnă (PNH) // Blood. - 2003. - Vol. 102, nr. 10. - R. 3587-91.

6. Kelly R.J., Hill A., Arnold L.M. et. al. Tratament pe termen lung cu eculizumab în hemoglobinuria paroxistică nocturnă: eficacitate susținută și supraviețuire îmbunătățită // Sânge. - 2011. - Vol. 117, nr 25. - R. 6786-92.