Simptomele anemiei Addison Biermer. Anemie pernicioasă (boala Addison-Biermer, anemie cu deficit de B12)

Alt nume: anemie pernicioasă, anemie cu deficit de B 12, anemie megaloblastică

O boală cauzată de afectarea hematopoiezei din cauza lipsei de vitamina B12 din organism.

Simptome oculare. Retina este palidă sau gri, sunt posibile hemoragii retiniene, atrofie parțială nervii optici. Scotomul central cu o scădere semnificativă a vederii, care este restabilit rapid sub influența terapiei cu vitamina B 12, și sclera subicterică sunt tipice.

Manifestări generale. Caracterizat prin simptome de afectare a tractului gastrointestinal, țesutului hematopoietic și sistem nervos.

Apar slăbiciune, dificultăți de respirație, oboseală și tulburări dispeptice. Cu o exacerbare a bolii, pielea palidă cu o tentă galben-lămâie, glosita lui Gunter este caracteristică; la început, procesele inflamatorii sunt mai pronunțate (limbă „opărită”), mai târziu - atrofică (limbă lăcuită). Modificările inflamatorii-atrofice se răspândesc adesea la membrana mucoasă a gingiilor, obrajilor, faringelui și esofagului.

Ficatul este mărit, splina este densă. Pacienții sunt predispuși la obezitate. Este detectată o anomalie gastrică și nu există un factor gastric intrinsec Castle în sucul gastric. Gastroscopia relevă atrofia imbricată sau totală a mucoasei gastrice.

Din sistemul nervos central, sunt posibile simptome tabetice și simptome de paralizie a coloanei vertebrale. Apare frecvent sindrom astenic, la forme severe se observă uneori boala sindromul hipocondriac. La dezvoltare rapida anemie care duce la lipsa de oxigen și ischemie cerebrală, comă pernicioasă poate apărea cu pierderea conștienței, areflexie, colaps, hipotermie, dificultăți de respirație, vărsături și urinare involuntară.

În sânge se observă anemie hipercromă cu scăderea numărului de globule roșii. Caracterizat printr-o creștere a globulelor roșii până la 12-15 microni în diametru și saturația acestora cu hemoglobină; indicele de culoare este 1,4-1,8. Cantitatea de vitamina B 12 din sânge este redusă.

Factorul principal în etiologia bolii- deficiența endogenă a vitaminei B 12, rezultată dintr-o încălcare a absorbției acesteia din cauza scăderii sau încetării complete a producției de factor gastric intern Castle, necesar pentru legarea și adsorbția vitaminei B 12.

Cazurile de boli familiale indică rolul factor genetic. Se presupune că gena patologică este localizată în autozom și se caracterizează prin dominanță incompletă.

Diferențiază cu anemie din cauza deficitului de acid folic, precum și din cauza deficitului de vitamina B12 de alte origini.

Prima descriere a bolii îi aparține lui J. S. Combe (1822), care a numit-o „anemie primară severă”. doctorul englez Th. Addison a descris în 1855 o boală numită „anemie idiopatică”, iar medicul elvețian Anton Biermer (1827-1892) – în 1872 sub denumirea de „anemie pernicioasă progresivă”.

Boala, descrisă de Addison în 1855 și Biermer în 1868, a devenit cunoscută printre medici ca anemie pernicioasă, adică o boală malignă fatală. Abia în 1926, în legătură cu descoperirea terapiei hepatice pentru anemie pernicioasă, ideea care predominase timp de un secol despre incurabilitatea absolută a acestei boli a fost infirmată.

Clinica. Persoanele cu vârsta peste 40 de ani se îmbolnăvesc de obicei. Tabloul clinic al bolii este format din următoarea triadă: 1) tulburări din tractului digestiv; 2) tulburări ale sistemului hematopoietic; 3) tulburări ale sistemului nervos.

Simptomele bolii se dezvoltă neobservate. Deja cu mulți ani înainte de imaginea pronunțată a anemiei maligne, achilia gastrică este detectată și, în cazuri rare, se observă modificări ale sistemului nervos.

La debutul bolii, apare o slăbiciune fizică și psihică în creștere. Pacienții obosesc rapid, se plâng de amețeli, dureri de cap, tinitus, „pete zburătoare” în ochi, precum și dificultăți de respirație, palpitații la cel mai mic efort fizic, somnolență în timpul zilei și insomnie noaptea. Apoi apar simptome dispeptice (anorexie, diaree), iar pacienții consultă un medic aflat deja într-o stare de anemie semnificativă.

Alți pacienți experimentează inițial durere și o senzație de arsură la limbă și apelează la specialiști în boli bucale. În aceste cazuri, o examinare a limbii, care dezvăluie semne de glosită tipică, este suficientă pentru a pune diagnosticul corect; acesta din urmă este susținut de aspectul anemic al pacientului și de tabloul sanguin caracteristic. Simptomul glositei este foarte patognomonic, deși nu este strict specific pentru boala Addison-Biermer.

Relativ rar, conform diverșilor autori, în 1-2% din cazuri, anemia pernicioasă debutează cu simptome de angină pectorală provocată de anoxemia miocardică. Uneori boala începe ca o boală nervoasă. Pacienții sunt îngrijorați de parestezie - o senzație de târăre, amorțeală în părțile distale ale extremităților sau durere radiculară.

Aspectul pacientului în timpul unei exacerbări a bolii este caracterizat de paloarea severă a pielii cu o nuanță galben-lămâie. Sclera este subicterică. Adesea, tegumentul și mucoasele sunt mai icterice decât palide. Pigmentarea maro sub formă de „fluture” este uneori observată pe față - pe aripile nasului și deasupra oaselor pomeților. Fața este umflată, iar umflarea gleznelor și a picioarelor este destul de frecventă. Pacienții nu sunt de obicei slăbit; dimpotrivă, sunt bine hrăniți și predispuși la obezitate. Ficatul este aproape întotdeauna mărit, atingând uneori dimensiuni semnificative, insensibil și moale ca consistență. Splina are o consistență mai densă și este de obicei greu de palpat; splenomegalia este rar observată.

Simptomul clasic – glosita Hunter – se exprimă prin apariția unor zone roșii aprinse de inflamație pe limbă, foarte sensibile la aportul alimentar și la medicamente, în special cele acide, provocând pacientului o senzație de arsură și durere. Zonele de inflamație sunt cel mai adesea localizate de-a lungul marginilor și la vârful limbii, dar uneori implică întreaga limbă („limbă opărită”). Pe limbă se observă adesea erupții cutanate aftoase și uneori crăpături. Astfel de modificări se pot răspândi la gingii, mucoasa bucală, palat moale, iar în cazuri rare, pe membrana mucoasă a faringelui și esofagului. Ulterior, fenomenele inflamatorii cedează și papilele limbii se atrofiază. Limba devine netedă și strălucitoare („limbă lăcuită”).

Pacienții au un apetit capricios. Uneori există o aversiune față de mâncare, în special pentru carne. Pacienții se plâng de o senzație de greutate în regiunea epigastrică, de obicei după masă.

Razele X dezvăluie adesea netezimea pliurilor mucoasei gastrice și evacuarea accelerată.

Gastroscopia relevă atrofie imbricată, mai rar totală a mucoasei gastrice. Un simptom caracteristic este prezența așa-numitelor plăci sidefate - zone strălucitoare, ca oglindă, de atrofie a mucoasei, localizate în principal în pliurile mucoasei gastrice.

Analiza conținutului gastric relevă de obicei achilie și conținut crescut de mucus. În cazuri rare, acidul clorhidric liber și pepsina sunt conținute în cantități mici. De la introducerea în practica clinica teste cu histamina, au început să apară mai des cazuri de anemie pernicioasă cu acid clorhidric liber conservat în sucul gastric.

Testul Singer - o reacție șobolan-reticulocite, de regulă, dă un rezultat negativ: sucul gastric al unui pacient cu anemie pernicioasă, atunci când este administrat subcutanat unui șobolan, nu provoacă o creștere a numărului de reticulocite din acesta, ceea ce indică absența factor intern(gastromucoproteină). Mucoproteina glandulară nu este detectată nici cu metode speciale de cercetare.

Structura histologică a mucoasei gastrice obținută prin biopsie se caracterizează prin subțierea stratului glandular și o scădere a glandelor în sine. Celulele principale și parietale sunt atrofice și înlocuite cu celule mucoase.

Aceste schimbari sunt cele mai pronunțate în fund, dar pot afecta și întregul stomac. În mod convențional, se disting trei grade de atrofie a mucoasei: în primul grad se remarcă aclorhidrie simplă, în al doilea, dispariția pepsinei, în al treilea, achilie completă, inclusiv absența secreției gastromucoproteice. În cazul anemiei pernicioase, se observă de obicei al treilea grad de atrofie, dar există și excepții.

Achilia gastrică, de regulă, persistă în timpul remisiunii, dobândind astfel o anumită valoare diagnostică în această perioadă. Glosita poate dispărea în timpul remisiunii; aspectul său prevestește o exacerbare a bolii.

Activitatea enzimatică a glandelor intestinale, precum și a pancreasului, este redusă.

În perioadele de exacerbare a bolii, se observă uneori enterită cu fecale abundente, intens colorate, care este cauzată de un conținut crescut de stercobilină - până la 1500 mg în cantități zilnice.

Din cauza anemiei, se dezvoltă o stare anoxică a organismului, care afectează în primul rând sistemele circulator și respirator. Insuficiența miocardică funcțională în anemia pernicioasă este cauzată de nutriția afectată a mușchiului inimii și degenerarea grasă a acestuia.

Electrocardiograma prezintă simptome de ischemie miocardică - o undă T negativă în toate derivațiile, tensiune scăzută, lărgirea complexului ventricular. În perioada de remisiune, electrocardiograma capătă un aspect normal.

Temperatura în timpul perioadei de recidivă crește adesea la 38°C sau mai mult, dar este mai des subfebrilă. Creșterea temperaturii este asociată în principal cu procesul de descompunere crescută a globulelor roșii.

Modificările sistemului nervos sunt foarte importante în termeni de diagnostic și prognostic. Baza patomorfologică a sindromului nervos este degenerarea și scleroza coloanelor posterioare și laterale. măduva spinării, sau așa-numita mieloză funiculară. Tabloul clinic al acestui sindrom constă în combinații de paralizie spastică a coloanei vertebrale și simptome tabetice. Primele includ: parapareza spastică cu reflexe crescute, clonus și reflexe patologice ale Babinsky, Rossolimo, Bekhterev, Oppenheim. Simptomele care simulează tabes dorsalis („pseudotabes”) includ: parestezie (senzație de târăre, amorțeală a extremităților distale), durere de centură, hipotensiune arterială și scăderea reflexelor până la areflexie, vibrații afectate și sensibilitate profundă, ataxie și disfuncție senzorială organele pelvine.

Uneori domină simptomele leziunii căi piramidale sau coloanele posterioare ale măduvei spinării; în acest din urmă caz, se creează o imagine care seamănă cu o tabele. În cele mai severe și rare forme ale bolii, cașexia se dezvoltă cu paralizie, pierderea completă a sensibilității profunde, areflexie, tulburări trofice și tulburări ale organelor pelvine (observația noastră). Mai des vedem pacienți cu simptome inițiale de mieloză funiculară, exprimate în parestezii, dureri radiculare, tulburări ușoare ale sensibilității profunde, mers nesigur si o usoara crestere a reflexelor tendinoase.

Mai rar observate sunt leziunile nervilor cranieni, în principal ale nervilor vizuali, auditivi și olfactivi, rezultând simptome corespunzătoare din partea organelor senzoriale (pierderea mirosului, scăderea auzului și vederii). Un simptom caracteristic este scotomul central, însoțit de pierderea vederii și care dispare rapid sub influența tratamentului cu vitamina B12 (S. M. Ryse). La pacientii cu anemie pernicioasa, apare si lezarea neuronilor periferici. Acest formular, denumit polineuritic, este cauzat de modificări degenerative ale diverșilor nervi - sciatic, median, ulnar etc. sau ramuri nervoase individuale.

Se observă şi tulburări psihice: iluzii, halucinaţii, uneori fenomene psihotice cu stări depresive sau maniacale; Demența este mai frecventă la bătrânețe.

În perioada de recidivă severă a bolii, comă(comă perniciosum) - pierderea conștienței, scăderea temperaturii și a tensiunii arteriale, dificultăți de respirație, vărsături, areflexie, urinare involuntară. Nu există o relație strictă între dezvoltarea simptomelor comatoase și o scădere a numărului de sânge roșu. Uneori, pacienții cu 10 unități de hemoglobină în sânge nu intră în comă, dar uneori coma se dezvoltă cu 20 de unități sau mai mult de hemoglobină. În patogeneza comei pernicioase, rolul principal este jucat de ritmul rapid al anemiei, care duce la ischemie severă și hipoxie a centrilor creierului, în special regiunea ventriculului trei (A. F. Korovnikov).

Poză cu sânge. În centrul tabloului clinic al bolii se află modificări ale sistemului hematopoietic, ducând la dezvoltarea anemiei severe (Fig. 42).

Rezultatul afectarii hematopoiezei măduvei osoase este un fel de anemie, care în perioada de recidivă a bolii atinge un grad extrem de ridicat: se cunosc observații când (cu un rezultat favorabil!) hemoglobina a scăzut la 8 unități (1,3 g%), iar numărul de celule roșii din sânge - la 140.000.

Oricât de scăzută scade hemoglobina, numărul de globule roșii scade și mai mic, drept urmare indicele de culoare depășește întotdeauna unu, în cazurile severe ajungând la 1,4-1,8.

Substratul morfologic al hipercromiei este eritrocite mari, bogate în hemoglobină - macrocite și megalocite. Acestea din urmă, atingând un diametru de 12-14 microni și mai mult, sunt produsul final al hematopoiezei megaloblastice. Vârful curbei eritrocitometrice este deplasat spre dreapta de la normal.

Volumul unui megalocite este de 165 µm3 sau mai mult, adică de 2 ori volumul unui normocit; În consecință, conținutul de hemoglobină din fiecare megalocit individual este semnificativ mai mare decât în ​​mod normal. Megalocitele au formă oarecum ovală sau eliptică; sunt intens colorate și nu prezintă limpezime centrală (Tabelele 19, 20).

În perioada de recidivă, se observă forme degenerative de eritrocite - eritrocite perforate bazofil, schizocite, poikilocite și microcite, eritrocite cu resturi conservate ale nucleului sub formă de corpi Jolly, inele Cabot etc., precum și forme nucleare - eritroblaste. (megaloblaste). Mai des, acestea sunt forme ortocrome cu un nucleu picnotic mic (denumite incorect „normoblaste”), mai rar - megaloblaste policromatofile și bazofile cu un nucleu cu o structură tipică.

Numărul de reticulocite în timpul unei exacerbări este redus brusc.

Apariția reticulocitelor în sânge în cantități mari prevestește o remisie iminentă.

Modificările în sângele alb nu sunt mai puțin caracteristice anemiei pernicioase. În timpul unei recidive a anemiei pernicioase, se observă leucopenie (până la 1500 sau mai puțin), neutropenie, eozinopenie sau aneozinofilie, abazofilie și monopenie. Printre celulele seriei de neutrofile, se observă o „deplasare la dreapta” cu apariția unor forme polisegmentate uriașe care conțin până la 8-10 segmente nucleare. Odată cu o deplasare a neutrofilelor la dreapta, se observă și o deplasare la stânga cu apariția metamielocitelor și mielocitelor. Printre monocite există forme tinere - monoblaste. Limfocitele în anemia pernicioasă nu se modifică, dar procentul lor este crescut (limfocitoză relativă).

Numărul de trombocite din sânge în timpul unei exacerbări este ușor redus. În unele cazuri, se observă trombocitopenie - până la 30.000 sau mai puțin. Trombocitele pot avea dimensiuni atipice; diametrul lor ajunge la 6 microni sau mai mult (așa-numita megaplachetă); Apar și forme degenerative. Trombocitopenia în anemia pernicioasă nu este de obicei însoțită de sindromul hemoragic. Doar în cazuri rare se observă fenomene de sângerare.

Hematopoieza măduvei osoase. Imaginea hematopoiezei măduvei osoase în anemie pernicioasă este foarte dinamică (Fig. 43, a, b; Tabelele 21, 22).

În perioada de exacerbare a bolii, măduva osoasă punctată macroscopic apare abundent, roșu aprins, care contrastează cu palid. aspect apos sânge periferic. Numărul total de elemente nucleate măduvă osoasă(mielocariocite) a crescut. Raportul dintre leucocite și eritroblaste leuco/eritro în loc de 3:1-4:1 devine în mod normal egal cu 1:2 și chiar 1:3; prin urmare, există o predominanță absolută a eritroblastelor.

In cazurile severe, la pacientii netratati, cu coma pernicioasa, eritropoieza apare in intregime in functie de tipul megaloblastic. Există și așa-numitele reticulomegaloblaste - celule tip reticular formă neregulată, cu o protoplasmă largă de culoare albastru pal și un nucleu de structură celulară delicată, situată oarecum excentric. Aparent, megaloblastele din anemia pernicioasă pot proveni atât din hemocitoblaste (prin stadiul eritroblastic), cât și din celulele reticulare (revenirea la eritropoieza angioblastică embrionară).

Relațiile cantitative dintre megaloblastele de diferite grade de maturitate (sau diferite „vârste”) sunt foarte variabile. Predominanța promegaloblastelor și a megaloblastelor bazofile în punctatul sternal creează o imagine a măduvei osoase „albastre”. În schimb, predominanța megaloblastelor complet hemoglobinizate, oxifile, dă impresia de măduvă osoasă „roșie”.

O trăsătură caracteristică a celulelor megaloblastice este hemoglobinizarea timpurie a citoplasmei lor, în timp ce structura delicată a nucleului este încă păstrată. Caracteristica biologică a megaloblastelor este anaplazia, adică. pierderea de către o celulă a capacității sale inerente de dezvoltare normală, diferențiată și eventual transformare într-un eritrocit. Doar o mică parte din megaloblaste se maturizează până la stadiul final al dezvoltării lor și se transformă în megalocite anucleate.

Anaplazia celulară în anemia malignă are caracteristici comune cu anaplazia celulară în neoplasmele maligne și leucemia. Asemănarea morfologică cu celulele blastomului este evidentă în special în megaloblastele polimorfonucleare, „monstroase”. Studiu comparativ al morfologice şi caracteristici biologice megaloblaste în anemia malignă, hemocitoblaste în leucemie și celule canceroaseîn neoplasmele maligne ne-a determinat să ne gândim la posibila comunalitate a mecanismelor patogenetice în aceste boli. Există motive să credem că atât leucemia, cât și neoplasmele maligne, precum anemia malignă, apar în condițiile unei deficiențe a factorilor specifici necesari pentru dezvoltare normală celule.

Megaloblastele sunt o expresie morfologică a unei „distrofii” particulare a roșului celula nucleara, căruia îi „lipsește” un factor de maturare specific - vitamina B 12. Nu toate celulele rândului roșu sunt anaplazice în aceeași măsură - unele dintre celule apar ca sub formă de celule de tranziție între normo- și megaloblaste; acestea sunt așa-numitele macronormoblaste. Aceste celule, care prezintă dificultăți deosebite pentru diferențiere, se găsesc de obicei în stadiul inițial iertare. Pe măsură ce remisiunea progresează, normoblastele ies în prim-plan, iar celulele seriei megaloblastice se retrag în fundal și dispar complet.

Leucopoieza în timpul unei exacerbări se caracterizează printr-o întârziere a maturării granulocitelor și prezența metamielocitelor gigantice și a neutrofilelor polimorfonucleare, a căror dimensiune este de 2 ori mai mare decât cea a neutrofilelor normale.

Modificări similare - maturare afectată și polimorfism nuclear pronunțat - sunt observate și în celulele gigantice ale măduvei osoase. Atât în ​​megacariocite imature, cât și în formele polimorfe „supracoapte”, procesele de formare și eliberare a trombocitelor sunt perturbate. Megaloblastoza, neutrofilele polisegmentate și modificările megacariocitelor sunt dependente de aceeași cauză. Acest motiv este o deficiență a unui factor hematopoietic specific - vitamina B12.

Hematopoieza măduvei osoase în stadiul de remisiune hematologică, în absența sindromului anemic, are loc conform tipului normal (normoblastic).

Defalcarea crescută a eritrocitelor sau eritrorexie are loc în întregul sistem reticulohistiocitar, inclusiv în măduva osoasă însăși, unde unele dintre eritromegaloblastele care conțin hemoglobină sunt supuse procesului de carioxis și citorexis, care are ca rezultat formarea de fragmente de eritrocite - schizocite. Acestea din urmă intră parțial în sânge, parțial sunt captate de celulele reticulare fagocitare - macrofage. Odată cu fenomenele de eritrofagie, în organe se găsesc acumulări semnificative de pigment cu conținut de fier - hemosiderina, derivată din hemoglobina eritrocitelor distruse.

Defalcarea crescută a eritrocitelor nu oferă motive pentru a clasifica anemia pernicioasă drept anemie hemolitică (așa cum au presupus autorii mai în vârstă), deoarece eritrorexia care apare în măduva osoasă în sine este cauzată de hematopoieza defectuoasă și este secundară în natură.

Principalele semne ale defalcării crescute a eritrocitelor în anemie pernicioasă sunt colorarea icterică a tegumentului și a membranelor mucoase, ficatul și splina mărite, serul de sânge auriu intens colorat cu un conținut crescut de bilirubină „indirectă”, prezența constantă a urobilinei în urină și pleiocromie a bilei și fecalelor cu o creștere semnificativă a conținutului de stercobilină din kale.

Anatomie patologică. Datorită succeselor terapiei moderne, anemia pernicioasă în secție este acum foarte rară. La autopsia unui cadavru, se observă anemia tuturor organelor menținând țesutul gras. Se observă infiltrarea grasă a miocardului („inima de tigru”), rinichilor și ficatului, iar necroza grasă centrală a lobulilor se găsește și la cei din urmă.

În ficat, splină, măduvă osoasă, ganglioni limfatici, în special cei retroperitoneali, se determină o depunere semnificativă de pigment galben-maroniu cu granulație fină - hemosiderina, care dă o reacție pozitivă la fier. Hemosideroza este mai pronunțată în celulele Kupffer de-a lungul periferiei lobulilor hepatici, în timp ce în splină și măduva osoasă hemosideroza este mult mai puțin pronunțată și uneori nu apare deloc (contrar a ceea ce se observă cu adevărata anemie hemolitică). În tubii contorți ai rinichilor se depune mult fier.

Modificările în organele digestive sunt foarte caracteristice. Papilele limbii sunt atrofice. Modificări similare pot fi observate în membrana mucoasă a faringelui și a esofagului. În stomac, se detectează atrofia mucoasei și a glandelor sale - anadenie. Un proces atrofic similar are loc în intestine.

În sistemul nervos central, în principal în coloanele posterioare și laterale ale măduvei spinării, se observă modificări degenerative, denumite scleroză combinată sau mieloză funiculară. Mai rar, focarele ischemice cu înmuiere necrotică se găsesc în măduva spinării țesut nervos. Au fost descrise necroze și focare de proliferare glială în cortexul cerebral.

Un semn tipic de anemie pernicioasă este măduva osoasă suculentă, roșie purpurie, care contrastează puternic cu paloarea generală a tegumentului și anemia tuturor organelor. Măduva osoasă roșie se găsește nu numai în oasele plate și epifizele oaselor lungi, ci și în diafiza acestora din urmă. Alături de hiperplazia măduvei osoase, se observă focare extramedulare de hematopoieză (acumulare de eritroblaste și megaloblaste) în pulpa splenică, ficat și ganglioni limfatici. Elementele reticulo-histiocitare din organele hematopoietice și focarele extramedulare ale hematopoiezei prezintă fenomene de eritrofagocitoză.

Posibilitatea trecerii anemiei pernicioase la o stare aplastică, recunoscută de autori anteriori, este în prezent infirmată. Descoperirile secționale ale măduvei osoase roșii indică faptul că hematopoieza persistă până în ultimul moment al vieții pacientului. Rezultatul letal nu apare din cauza aplaziei anatomice a organului hematopoietic, ci datorită faptului că hematopoieza megaloblastică defectuoasă din punct de vedere funcțional nu este capabilă să asigure procese vitale pentru organism. respiratie cu oxigen minimul necesar de globule roșii.

Etiologie și patogeneză. Deoarece Biermer a identificat anemia „pernicioasă” ca o boală independentă, atenția clinicienilor și a patologilor a fost atrasă de faptul că cu această boală se observă constant achilia gastrică (care, conform datelor recente, s-a dovedit a fi rezistentă la histamină), iar atrofia mucoasei gastrice se găsește în secțiuni ( anadenia ventriculi). Desigur, a existat dorința de a stabili o legătură între starea tractului digestiv și dezvoltarea anemiei.

Conform idei moderne, sindromul anemic pernicios trebuie considerat ca o manifestare a deficitului de vitamina B12 endogene.

Mecanismul direct al anemiei în boala Addison-Birmer este că, din cauza deficienței de vitamina B12, metabolismul nucleoproteinelor este perturbat, ceea ce duce la o tulburare a proceselor mitotice în celulele hematopoietice, în special în eritroblastele măduvei osoase. Ritmul lent al eritropoiezei megaloblastice este cauzat atât de o încetinire a proceselor mitotice, cât și de o reducere a numărului de mitoze în sine: în loc de trei mitoze caracteristice eritropoiezei normoblastice, eritropoieza megaloblastică are loc cu o singură mitoză. Aceasta înseamnă că, în timp ce un pronormoblast produce 8 globule roșii, un promegaloblast produce doar 2 globule roșii.

Dezintegrarea multor megaloblaste hemoglobinizate care nu au avut timp să se „denucleeze” și să se transforme în eritrocite, împreună cu diferențierea lor lentă („avortul eritropoiezei”) este principalul motiv care duce la faptul că procesele de hematopoieză nu compensează se dezvoltă procese de distrugere a sângelui și anemie, însoțite de o acumulare crescută de produse neutilizate defalcarea hemoglobinei.

Acesta din urmă este confirmat de datele din determinarea ciclului fierului (folosind izotopi radioactivi), precum și de excreția crescută a pigmenților din sânge - urobilină etc.

În legătură cu caracterul indiscutabil de deficit de vitamine endogene „deficient” a anemiei pernicioase, opiniile dominante anterior asupra semnificației defalcării crescute a globulelor roșii în această boală au suferit o revizuire radicală.

După cum se știe, anemia pernicioasă a fost clasificată ca o anemie hemolitică, iar eritropoieza megaloblastică a fost considerată ca un răspuns al măduvei osoase la descompunerea crescută a globulelor roșii. Cu toate acestea, teoria hemolitică nu a fost confirmată nici în experiment, nici în clinică, nici în practică medicală. Nici un singur experimentator nu a reușit să obțină imagini ale anemiei pernicioase atunci când animalele au fost otrăvite cu un nucleu hemolitic. Anemia de tip hemolitic, nici în experiment, nici în clinică, este însoțită de o reacție megaloblastică a măduvei osoase. În cele din urmă, încercările de a trata anemia pernicioasă prin splenectomie pentru a reduce degradarea globulelor roșii au fost, de asemenea, eșuate.

Excreția crescută a pigmenților în anemia pernicioasă se explică nu atât prin distrugerea globulelor roșii nou formate în sângele circulant, cât prin dezintegrarea megaloblastelor și megalocitelor care conțin hemoglobină chiar înainte de eliberarea lor în sângele periferic, adică. în măduva osoasă şi focare de hematopoieza extramedulară. Această presupunere este confirmată de faptul că am descoperit o creștere a eritrofagocitozei în măduva osoasă a pacienților cu anemie pernicioasă. Conținutul crescut de fier în serul sanguin observat în perioada de recidivă a anemiei pernicioase se explică în principal prin utilizarea afectată a fierului, deoarece în timpul perioadei de remisiune conținutul de fier din sânge revine la niveluri normale.

Pe lângă depunerea crescută în țesuturi de pigment care conține fier - hemosiderina și continut ridicatîn sânge, suc duodenal, urină și fecale de pigmenți fără fier (bilirubină, urobilină), la pacienții cu anemie pernicioasă, o cantitate crescută de porfirină și cantități mici de hematină se găsesc în serul sanguin, urină și măduva osoasă. Porfirinemia și hematinemia se explică prin utilizarea insuficientă a pigmenților din sânge organe hematopoietice, drept urmare acești pigmenți circulă în sânge și sunt excretați din organism prin urină.

Megaloblastele (megalocitele) în anemia pernicioasă, precum și megaloblastele embrionare (megalocitele), sunt extrem de bogate în porfirină și nu pot fi purtători de oxigen complet în aceeași măsură ca globulele roșii normale. Această concluzie este în concordanță cu faptul stabilit al consumului crescut de oxigen de către măduva osoasă megaloblastică.

Teoria B12-avitaminozei a genezei anemiei pernicioase, în general acceptată de hematologia și clinicile moderne, nu exclude rolul factorilor suplimentari care contribuie la dezvoltarea anemiei, în special inferioritatea calitativă a macromegalocitelor și a „fragmentelor” acestora - poikilocite, schizocitele și „fragilitatea” prezenței lor în sângele periferic. Conform observațiilor unui număr de autori, 50% dintre globulele roșii transfuzate de la un pacient cu anemie pernicioasă la un beneficiar sănătos rămân în sângele acestuia din urmă timp de 10-12 până la 18-30 de zile. Durata maximă de viață a eritrocitelor în perioada de exacerbare a anemiei pernicioase variază de la 27 la 75 de zile, prin urmare, de 2-4 ori mai mică decât în ​​mod normal. În cele din urmă, proprietățile hemolitice slab exprimate ale plasmei pacienților cu anemie pernicioasă sunt de o oarecare importanță (nici deloc primară), dovedite prin observarea eritrocitelor de la donatori sănătoși transfuzați la pacienții cu anemie pernicioasă și supuși unei carii accelerate în sângele primitorilor. (Hamilton și colegii de muncă, Yu. M. Bala).

Patogenia mielozei funiculare, precum și sindromul anemic pernicios, este asociată cu modificări atrofice ale mucoasei gastrice, ducând la deficiență. complex de vitamineÎN.

Observațiile clinice care au stabilit efectul benefic al utilizării vitaminei B12 în tratamentul mielozei funiculare ne permit să recunoaștem sindrom nervos cu boala Birmer (împreună cu sindromul anemic) o manifestare a deficitului de vitamina B12 în organism.

Problema etiologiei bolii Addison-Birmer ar trebui să fie considerată încă nerezolvată.

Potrivit concepțiilor moderne, boala Addison-Biermer este o boală caracterizată prin inferioritatea congenitală a aparatului glandular al fundului stomacului, care se dezvăluie odată cu vârsta sub forma involuției premature a glandelor producătoare de gastromucoproteine, necesare pentru asimilarea vitaminei B12. .

Nu vorbim despre gastrita atrofica (gastritis atrophicans), ci despre atrofia gastrica (atrophia gastrica). Substratul morfologic al acestui proces distrofic deosebit este imbricat, rar atrofie difuză, afectând în principal glandele fundice ale fundului stomacului (anadenia ventriculi). Aceste modificări, care creează „pete de perle” cunoscute patologilor din secolul trecut, sunt detectate intravital în timpul examinării gastroscopice (vezi mai sus) sau prin biopsie a mucoasei gastrice.

Conceptul genezei autoimune a atrofiei gastrice în anemia pernicioasă, prezentat de un număr de autori (Taylor, 1959; Roitt și colaboratorii, 1964), este demn de atenție. Acest concept este susținut de detectarea în serul sanguin al majorității pacienților cu anemie pernicioasă a anticorpilor specifici împotriva celulelor parietale și principale ale glandelor gastrice care dispar temporar sub influența corticosteroizilor, precum și a datelor de imunofluorescență care arată prezența anticorpilor fixați. în citoplasma celulelor parietale.

Se crede că autoanticorpii împotriva celulelor gastrice joacă un rol patogenetic în dezvoltarea atrofiei mucoasei gastrice și a tulburărilor ulterioare ale funcției sale secretoare.

De examinare microscopica mucoasa gastrică biopsiată, în aceasta din urmă a fost găsită o infiltrație limfoidă semnificativă, ceea ce este considerat ca o dovadă a participării celulelor imunocompetente la dezlănțuirea autoimunelor specifice organelor. proces inflamator cu atrofie ulterioară a mucoasei gastrice.

În acest sens, frecvența combinațiilor caracteristice anemiei pernicioase a lui Birmer merită atenție tablou histologic atrofia si infiltrarea limfoida a mucoasei gastrice cu tiroidita limfoida Hashimoto. Mai mult, pacienții decedați cu anemie Birmer prezintă adesea (la autopsie) semne de tiroidite.

Caracterul comun imunologic al anemiei Biermer și al tiroiditei Hashimoto este susținut de faptul că anticorpii antitiroidieni au fost detectați în sângele pacienților cu anemie Biermer și, pe de altă parte, anticorpi împotriva celulelor parietale ale mucoasei gastrice la pacienții cu boală tiroidiană. Conform Irvine et al (1965), anticorpii împotriva celulelor parietale gastrice se găsesc la 25% dintre pacienții cu tiroidita Hashimoto (anticorpi antitiroidieni la acești pacienți se găsesc în 70% din cazuri).

Rezultatele studiilor rudelor pacienților cu anemie Birmer sunt, de asemenea, de interes: conform diverșilor autori, anticorpii împotriva celulelor de căptușeală ale mucoasei gastrice și împotriva celulelor glandei tiroide, precum și o încălcare a secretiei și adsorbției ( în raport cu vitamina B 12) funcțiile stomacului, sunt observate la nu mai puțin de 20% din rudele pacienților cu anemie pernicioasă a lui Birmer.

Conform cele mai recente cercetări Efectuat folosind metoda radiodifuziei pe 19 pacienți cu anemie pernicioasă, un grup de cercetători americani a stabilit existența în serul sanguin al tuturor pacienților a anticorpilor care fie „blocau” factorul intrinsec, fie legau atât factorul intrinsec (IF) cât și CF+. complex B12.

Anticorpi anti-HF au fost găsiți și în sucul gastric și saliva pacienților cu anemie Birmer.

Anticorpii se găsesc și în sângele sugarilor (până la vârsta de 3 săptămâni) născuți din mame cu anemie pernicioasă care au conținut anticorpi anti-HF în sânge.

În formele copilăriei de anemie cu deficit de B12, care apar cu mucoasa gastrică intactă, dar cu producție afectată de factor intern (vezi mai jos), anticorpii la acesta din urmă (anticorpi anti-HF) sunt detectați în aproximativ 40% din cazuri.

Anticorpii nu sunt detectați în anemia pernicioasă a copilăriei, care apare din cauza absorbției afectate a vitaminei B 12 la nivel intestinal.

În lumina datelor de mai sus, patogeneza profundă a B12 anemie de deficit Birmera apare ca un conflict autoimun.

Schematic, apariția sindromului neuroanemic (deficiență de B12) în boala Addison-Biermer poate fi reprezentată în felul următor.

Problema relației dintre anemia pernicioasă și cancerul gastric necesită o atenție specială. Această întrebare a atras de multă vreme atenția cercetătorilor. De la primele descrieri ale anemiei maligne, se știe că această boală este adesea combinată cu neoplasme maligne ale stomacului.

Conform statisticilor americane (citate de Wintrobe), cancerul de stomac apare la 12,3% (în 36 de cazuri din 293) dintre cei care au murit din cauza anemiei maligne la vârsta de peste 45 de ani. Conform datelor rezumate colectate de A.V. Melnikov și N.S. Timofeev, incidența cancerului de stomac la pacienții cu anemie malignă, stabilită pe baza materialelor clinice, radiologice și secționale, este de 2,5%, adică. de aproximativ 8 ori mai mult decât în ​​populația generală (0,3%). Incidența cancerului de stomac la pacienții cu anemie pernicioasă, conform acelorași autori, este de 2-4 ori mai mare decât cea a cancerului de stomac la persoanele de aceeași vârstă care nu suferă de anemie.

De remarcat este creșterea cazurilor de cancer de stomac la pacienții cu anemie pernicioasă în anul trecut, ceea ce ar trebui explicat prin prelungirea vieții pacienților (datorită terapiei eficiente Bia) și restructurarea progresivă a mucoasei gastrice. În majoritatea cazurilor, aceștia sunt pacienți cu anemie pernicioasă care dezvoltă cancer de stomac. Totuși, nu trebuie să pierdem din vedere posibilitatea ca cancerul gastric însuși să ofere uneori o imagine a anemiei pernicioase. În același timp, nu este necesar, așa cum au sugerat unii autori, ca cancerul să lovească partea fundică a stomacului, deși localizarea tumorii în această parte are cu siguranță o semnificație „agravantă”. Potrivit S. A. Reinberg, din 20 de pacienți cu o combinație de cancer de stomac și anemie pernicioasă, doar 4 aveau tumora localizată în regiunile cardiace și subcardiale; în 5, s-a găsit o tumoare în antru, în 11 - în corpul stomacului. O imagine sanguină anemică pernicioasă se poate dezvolta în orice locație a cancerului gastric, însoțită de atrofie difuză a mucoasei care implică glandele fundului stomacului. Există cazuri când tabloul sanguin anemic pernicios dezvoltat a fost singurul simptom al cancerului de stomac (un caz similar a fost descris de noi)1.

Semne suspecte din punct de vedere al dezvoltării tumoră canceroasă stomac la un pacient cu anemie pernicioasă, trebuie luată în considerare, în primul rând, o schimbare a tipului de anemie de la hipercromă la normohipocromă, în al doilea rând, dezvoltarea refractarității pacientului la terapia cu vitamina B12, în al treilea rând, apariția de noi simptome care nu sunt caracteristice anemiei pernicioase. ca atare: apetitul de disparitie, scaderea in greutate. Apariția acestor simptome obligă medicul să examineze imediat pacientul în direcția posibilului blastom gastric.

Trebuie subliniat că chiar și un rezultat negativ al unei examinări cu raze X a stomacului nu poate garanta absența unei tumori.

Prin urmare, chiar și în prezența doar a simptomelor clinice și hematologice care inspiră suspiciuni rezonabile cu privire la dezvoltarea blastomului, este necesar să se considere că este indicat. interventie chirurgicala- Laparotomia exploratorie.

Prognoza. Terapia hepatică, propusă în 1926, și tratamentul modern cu vitamina B i2 au schimbat radical cursul bolii, care își pierduse „malignitatea”. Acum moarte Anemia malignă, care apare în timpul lipsei de oxigen a organismului (anoxie) în comă, este foarte rară. Deși nu toate simptomele bolii dispar în timpul remisiunii, cu toate acestea, remiterea persistentă a sângelui, care apare ca urmare a utilizării sistematice a medicamentelor antianemice, echivalează de fapt cu o recuperare practică. Există cazuri de recuperare completă și definitivă, mai ales pentru acei pacienți care nu au dezvoltat încă un sindrom nervos.

Tratament. Pentru prima dată, Minot și Murphy (1926) au raportat vindecarea a 45 de pacienți cu anemie malignă folosind dieta speciala bogat in ficat de vitel crud. Cel mai activ a fost ficatul de vițel cu conținut scăzut de grăsimi, tocat de două ori și prescris pacientului 200 g pe zi cu 2 ore înainte de masă.

O mare realizare în tratamentul anemiei pernicioase a fost producerea de extracte hepatice eficiente. Dintre extractele de ficat administrate parenteral, cel mai faimos a fost campolonul sovietic, extras din ficat. bovineși produs în fiole de 2 ml. În legătură cu rapoartele despre rolul antianemic al cobaltului, au fost create concentrate hepatice îmbogățite cu cobalt. Un medicament sovietic similar, antianemin, a fost folosit cu succes în clinicile interne pentru a trata pacienții cu anemie pernicioasă. Doza de antianemină este de la 2 până la 4 ml în mușchi zilnic până la obținerea remisiunii hematologice. Practica a arătat că o singură administrare a unei doze masive de Campolon în 12-20 ml (așa-numita „lovitură de Campolon”) este echivalentă ca efect curs complet injecții cu același medicament, 2 ml pe zi.

Conform cercetărilor moderne, specificul acțiunii medicamentelor hepatice în anemia pernicioasă se datorează conținutului de vitamina hematopoietică (B12) din acestea. Prin urmare, baza standardizării medicamentelor antianemice este conținutul cantitativ al vitaminei B12 în micrograme sau gamma la 1 ml. Campolon de diferite serii conține de la 1,3 la 6 μg/ml, antianemină - 0,6 μg/ml de vitamina B12.

În legătură cu producția de acid folic sintetic, acesta din urmă a fost folosit pentru tratarea anemiei pernicioase. Prescris per os sau parenteral într-o doză de 30-60 mg sau mai mult (maximum până la 120-150 mg pro die), acidul folic provoacă anemie pernicioasă la pacient atac rapid iertare. in orice caz proprietate negativă acidul folic este că duce la un consum crescut de vitamina B12 tisulară. Potrivit unor date, acidul folic nu împiedică dezvoltarea mielozei funiculare și, cu utilizarea pe termen lung, chiar o promovează. Prin urmare, acidul folic nu a fost utilizat pentru anemie Addison-Biermer.

În prezent, datorită introducerii vitaminei B12 în practica pe scară largă, remediile de mai sus în tratamentul anemiei pernicioase, care au fost folosite timp de 25 de ani (1925-1950), și-au pierdut semnificația.

Cel mai bun efect patogenetic în tratamentul anemiei pernicioase se obține prin utilizarea parenterală (intramusculară, subcutanată) a vitaminei B12. Trebuie făcută o distincție între terapia de saturație, sau „terapie de impact”, efectuată în timpul unei exacerbări și „terapie de întreținere”, efectuată în timpul unei perioade de remisie.

Terapia prin saturație. Inițial, pe baza nevoii umane zilnice de vitamina B12, care a fost determinată a fi de 2-3 mcg, s-a propus administrarea de doze relativ mici de vitamina B12 - 15? zilnic sau 30? in 1-2 zile. În același timp, se credea că introducerea doze mari nepractic din cauza faptului că cea mai mare parte a ceea ce se primește depășește 30? Vitamina B12 este excretată din organism prin urină. Studiile ulterioare au arătat însă că capacitatea plasmei de legare a B12 (în funcție în principal de conținutul de β-globuline) și gradul de utilizare a vitaminei B12 variază în funcție de nevoia organismului de vitamina B12, cu alte cuvinte, de gradul a deficitului de vitamina B12 în țesuturi . Conținutul normal de vitamina B12 din acesta din urmă, conform lui Ungley, este 1000-2000? (0,1-0,2 g), din care jumătate provine din ficat.

Potrivit lui Mollin și Ross, cu deficiență severă de B12 în organism, manifestată clinic prin tabloul mielozei funiculare, după o injecție de 1000? Vitamina B12 este reținută în organism cu 200-300?.

Experiența clinică a arătat că, deși dozele mici de vitamina B12 duc practic la îmbunătățirea clinică și restabilirea hemogramelor normale (sau aproape normale), acestea sunt încă insuficiente pentru a restabili rezervele tisulare de vitamina B12. Subsaturarea organismului cu vitamina B12 se manifestă prin cunoscuta inferioritate a remisiunii clinice și hematologice (conservare efecte reziduale glosita și mai ales fenomenele neurologice, macrocitoza eritrocitelor), și în tendința la recidive precoce ale bolii. Din motivele expuse mai sus, utilizarea unor doze mici de vitamina B12 este considerată inadecvată. Pentru a elimina deficiența de vitamina B12 în perioada de exacerbare a anemiei pernicioase, în prezent se propune utilizarea unor cantități medii de 100-200? iar cele mari - 500-1000? - doze de vitamina B12.

În practică, ca regim de exacerbare a anemiei pernicioase, putem recomanda injecții cu vitamina B12 la 100-200? zilnic în timpul primei săptămâni (înainte de apariția crizei reticulocitelor) și apoi din două în două zile până la debutul remisiunii hematologice. În medie, cu un curs de tratament care durează 3-4 săptămâni, doza de curs de vitamina B12 este de 1500-3000?.

Pentru mieloza funiculară, sunt indicate doze mai masive (de șoc) de vitamina B12 - 500-1000? zilnic sau din două în două zile timp de 10 zile, apoi de 1-2 ori pe săptămână până la obținerea unui efect terapeutic de durată - dispariția tuturor simptomelor neurologice.

Rezultate pozitive - o îmbunătățire pronunțată la 11 din 12 pacienți cu mieloză funiculară (și la 8 pacienți cu restabilirea capacității de muncă) - au fost obținute de L. I. Yavorkovsky cu administrare endolubică de vitamina B12 în doză de 15-200 MCG la intervale de 4-10 zile, pentru un total de tratament de până la 840 mcg. Având în vedere posibilitatea unor complicații, chiar severe sindromul meningian(dureri de cap, greață, rigiditate a gâtului, febră), indicația pentru administrarea endolubică a vitaminei B12 trebuie limitată la cazurile exclusiv severe de mieloză funiculară. Alte metode de tratare a mielozei funiculare utilizate în trecutul recent: diatermia spinală, stomacul crud de porc în doze mari (300-400 g pe zi), vitamina B1 50-100 mg pe zi - și-au pierdut acum semnificația, cu excepția vitaminei. B1 , recomandat pentru tulburări neurologice, mai ales în așa-numita formă polineuritică.

Durata tratamentului cu vitamina B12 pentru mieloza funiculară este de obicei de 2 luni. Doza de curs de vitamina B12 este de la 10.000 la 25.000?.

Chevallier a recomandat pentru a obține o remisiune stabilă pentru a efectua tratament pe termen lung vitamina B12 în doze masive (500-1000? pe zi) până la obținerea celei mai mari hemograme (hemoglobină - 100 de unități, globule roșii - peste 5.000.000).

În legătură cu utilizarea pe termen lung a dozelor masive de vitamina B12, se pune problema posibilității de hipervitaminoză B12. Această problemă este rezolvată negativ datorită eliminării rapide a vitaminei B12 din organism. Bogați acumulați experiență clinică confirmă absența virtuală a semnelor de suprasaturare a organismului cu vitamina B12, chiar și în cazul utilizării prelungite.

Administrarea orală a vitaminei B12 este eficientă în combinație cu administrarea simultană a factorului antianemic gastric - gastromucoproteină. S-au obţinut rezultate favorabile în tratamentul pacienţilor cu anemie pernicioasă prin administrarea orală de preparate comprimate care conţin vitamina B12 în combinaţie cu gastromucoproteina.

În special, s-au observat rezultate pozitive la utilizare drog domestic mucovit (medicamentul a fost produs în tablete care conțin 0,2 g de gastromucoproteină din membrana mucoasă a regiunii pilorice a stomacului inferior și 200 sau 500 mcg de vitamina B12).

În ultimii ani, s-au raportat rezultate pozitive în tratarea pacienților cu anemie pernicioasă cu vitamina B12 administrată oral în doză de cel puțin 300? pe zi fără factor intern. În acest caz, se poate conta pe faptul că absorbția chiar și a 10% din vitamina B12 administrată, adică aproximativ 30?, este destul de suficientă pentru a asigura instalarea remisiunii hematologice.

Se mai propune administrarea vitaminei B12 pe alte moduri: sublingual si intranazal - sub forma de picaturi sau prin pulverizare - in doza de 100-200 mcg zilnic pana la debutul remisiunii hematologice, urmata de terapie de intretinere de 1-3 ori pe zi. săptămână.

Conform observațiilor noastre, transformarea hematopoiezei are loc în primele 24 de ore după injectarea vitaminei B12, iar normalizarea finală a hematopoiezei măduvei osoase este finalizată la 48-72 de ore după administrarea vitaminei B12.

Posibilitatea transformării hematopoiezei de tip megaloblastic într-una normoblastică se decide în lumina teoriei unitare din punctul de vedere al genezei eritroblastelor ambelor tipuri dintr-o singură celulă părinte. Ca urmare a debutului de saturație a măduvei osoase cu „factorul de maturare a eritrocitelor” (vitamina B12, acid folinic), direcția de dezvoltare a eritroblastelor bazofile se modifică. Acestea din urmă, în procesul de diferențiere a diviziunii, se transformă în celule din seria normoblastică.

Deja la 24 de ore după injectarea vitaminei B12 apar modificări radicale în hematopoieza, exprimate în divizarea masivă a eritroblastelor bazofile și a megaloblastelor cu diferențierea acestora din urmă în noi forme de eritroblaste - în principal mezo- și microgenerare. Singurul semn care indică „trecutul megaloblastic” al acestor celule este disproporția dintre gradul ridicat de hemoglobinizare a citoplasmei și nucleu, care își păstrează încă structura liberă. Pe măsură ce celula se maturizează, disocierea în dezvoltarea nucleului și a citoplasmei este netezită. Cu cât o celulă este mai aproape de maturarea finală, cu atât se apropie mai mult de un normoblast. Dezvoltare în continuare a acestor celule - denuclearizarea lor, hemoglobinizarea finala si transformarea in eritrocite - are loc dupa tipul normoblastic, in ritm accelerat.

În ceea ce privește granulopoieza, există o regenerare crescută a granulocitelor, în special a eozinofilelor, printre care există o deplasare bruscă spre stânga cu apariția unui număr semnificativ de promielocite și mielocite eozinofile. Dimpotrivă, printre neutrofile există o deplasare la dreapta cu o predominanță absolută a formelor mature. Cea mai importantă este dispariția neutrofilelor polisegmentate caracteristice anemiei pernicioase. În aceeași perioadă, se observă restabilirea morfofiziologiei normale a celulelor gigantice ale măduvei osoase și procesul normal de formare a trombocitelor.

Criza reticulocitelor apare în a 5-6-a zi.

Remisiunea hematologică este determinată de următorii indicatori: 1) debutul unei reacții reticulocitare; 2) normalizarea hematopoiezei măduvei osoase; 3) normalizarea sângelui periferic; 4) restabilirea nivelurilor normale de vitamina B12 din sânge.

Răspunsul reticulocitelor, exprimat grafic sub formă de curbă, depinde la rândul său de gradul de anemie (este invers proporțional cu numărul inițial de globule roșii) și de viteza răspunsului măduvei osoase. Cu cât curba se ridică mai repede, cu atât declinul ei este mai lent, care este uneori întrerupt de o a doua creștere (în special cu un tratament neregulat).

Isaacs și Friedeman au propus o formulă prin care în fiecare caz individual se poate calcula procentul maxim de reticulocite așteptat sub influența tratamentului:

Unde R este procentul maxim așteptat de reticulocite; En este numărul inițial de globule roșii în milioane.

Exemplu. Numărul de celule roșii din sânge în ziua inițierii terapiei a fost de 2.500.000.

Efectul imediat al terapiei cu vitamina B12 în sensul refacerii sângelui periferic cu globule roșii nou formate începe să se facă simțit abia din a 5-6-a zi după administrarea medicamentului antianemic. Procentul de hemoglobină crește mai lent decât numărul de celule roșii din sânge, astfel încât indicatorul de culoare în stadiul de remisiune scade de obicei și devine mai mic de unu (Fig. 44). În paralel cu încetarea eritropoiezei megaloblastice și restabilirea unei imagini sanguine normale, simptomele de defalcare crescută a globulelor roșii scad și ele: îngălbenirea tegumentului dispare, ficatul și splina sunt reduse la dimensiuni normale, cantitatea de pigmenți din serul sanguin, bilă, urină și fecale scade.

Remisiunea clinică se exprimă prin dispariția tuturor simptomelor patologice, inclusiv anemic, dispeptic, neurologic și ocular. Excepție este achilia rezistentă la histamină, care persistă de obicei în timpul remisiunii.

Îmbunătățirea stării generale: creșterea rezistenței, dispariția diareei, scăderea temperaturii - apare de obicei înainte de dispariția simptomelor anemice. Glosita este eliminată ceva mai lent. În cazuri rare, se remarcă și restabilirea secreției gastrice. Fenomenele nervoase sunt reduse într-o oarecare măsură: paresteziile și chiar ataxia dispar, sensibilitatea profundă este restabilită, iar starea psihică se îmbunătățește. În formele severe, fenomenele nervoase sunt greu reversibile, ceea ce este asociat cu modificări degenerative ale țesutului nervos. Eficacitatea terapiei cu vitamina B12 are o limită cunoscută, după care se oprește creșterea numărului de sânge. Datorită creșterii mai rapide a numărului de globule roșii în comparație cu creșterea hemoglobinei, indicatorul de culoare scade la 0,9-0,8, iar uneori mai mic, anemia devine hipocromă. Se pare că terapia cu vitamina B12, în timp ce promovează utilizarea maximă a fierului pentru a construi hemoglobina eritrocitară, duce la epuizarea rezervelor sale din organism. Dezvoltarea anemiei hipocrome în această perioadă este favorizată și de absorbția redusă a fierului alimentar din cauza achiliei. Prin urmare, în această perioadă de boală, este indicat să treceți la tratament cu preparate de fier - Ferrum hydrogenio reductum 3 g pe zi (trebuie spălat cu acid clorhidric) sau hemostimulină. O indicație pentru administrarea de fier la pacienții cu anemie pernicioasă poate fi o scădere a fierului plasmatic de la crescut (până la 200-300?%) în perioada de exacerbare a cifrelor la subnormal în timpul perioadei de remisiune. Indicator acțiune utilă fierul în această perioadă reprezintă o creștere a utilizării fierului radioactiv (Fe59) de la 20-40% (înainte de tratament) la normal (după tratamentul cu vitamina B12).

Problema folosirii transfuziilor de sânge pentru anemie pernicioasă se decide în fiecare caz în funcție de indicații. O indicație absolută este coma pernicioasă, care reprezintă o amenințare pentru viața pacientului din cauza hipoxemiei în creștere.

În ciuda realizărilor strălucite în tratamentul anemiei pernicioase, problema vindecării finale a acesteia rămâne încă nerezolvată. Chiar și în remisie cu indicatori normali sânge, pot fi detectate modificări caracteristice ale eritrocitelor (anizo-poikilocitoză, macrocite unice) și o deplasare a neutrofilelor spre dreapta. Examenul sucului gastric relevă în majoritatea cazurilor achilie permanentă. Modificările în sistemul nervos pot progresa chiar și în absența anemiei.

Odată cu încetarea administrării vitaminei B12 (sub o formă sau alta), există o amenințare de recidivă a bolii. Observațiile clinice arată că recidivele bolii apar de obicei în decurs de 3 până la 8 luni de la încetarea tratamentului.

În cazuri rare, recăderile bolii apar după câțiva ani. Astfel, la un pacient de 60 de ani pe care l-am observat, o recidivă a apărut la numai 7 (!) ani de la încetarea completă a aportului de vitamina B12.

Terapia de întreținere constă în prescrierea unui aport preventiv (antirecădere) de vitamina B12. În acest caz, ar trebui să pornești de la faptul că nevoia zilnică a unei persoane este, conform observațiilor diverșilor autori, de la 3 la 5?. Pe baza acestor date se poate recomanda sa se administreze pacientului 100 ? de 2-3 ori pe luna pentru a preveni reaparitia anemiei pernicioase. sau săptămânal 50 de injecții cu vitamina B12.

Ca terapie de întreținere în stare de remisie clinică și hematologică completă și pentru prevenirea recăderilor, se pot recomanda și medicamente orale - mucovit cu sau fără factor intrinsec (vezi mai sus).

Prevenirea. Prevenirea exacerbărilor anemiei pernicioase se reduce la administrarea sistematică a vitaminei B12. Timpul și doza sunt stabilite individual (vezi mai sus).

ANEMIA-B12-DEFICIENTA (ANEMIA ADDISON-BIRMER)- formarea de mega loblasti in maduva osoasa, distrugerea globulelor rosii din interiorul maduvei osoase. modificări ale sistemului nervos sub formă de mieloză funiculară.

Etiologie și patogeneză

Unul dintre cele mai importante momente Efectul biologic al vitaminei B12 este activarea acidului folic; vitamina B12 promovează formarea derivaților de acid folic, folați, care sunt direct necesari pentru hematopoieza măduvei osoase. Cu o deficiență de vitamina B12 și acid folic, sinteza ADN-ului este perturbată, ceea ce duce, la rândul său, la diviziunea celulară afectată, o creștere a dimensiunii lor și o inferioritate calitativă. Celulele din linia eritroblastică sunt cel mai semnificativ afectate: în loc de eritroblaste, celulele mari se găsesc în măduva osoasă. hematopoieza embrionară- megaloblaste, nu se pot „matura” într-un globule roșu cu drepturi depline, adică nu pot tolera hemoglobina și oxigenul. Durata medie de viață a megalocitelor este de aproximativ 3 ori mai mică decât cea a globulelor roșii „normale”. Cu o lipsă a celei de-a doua coenzime vitamina B12 - factorul intern - apare un alt mecanism de dezvoltare a anemiei - apare o încălcare a metabolismului grăsimilor cu acumularea de acid metilmalonic, care este toxic pentru sistemul nervos. Ca urmare, apare mieloza funiculară - o tulburare a hematopoiezei în măduva osoasă și dezvoltarea anemiei. Anemia cu deficit de B12 se dezvoltă și ca urmare a absorbției afectate a vitaminei în tractul gastrointestinal din cauza gastritei atrofice sau ca urmare a insuficienței congenitale a aparatului glandular al stomacului, în timp ce sucul gastric lipsește gastromucoproteina, care este direct implicată în descompunerea și absorbția B12 și a coenzimelor sale.

Clinica

Boala începe neobservată, slăbiciunea progresează treptat, apar palpitații, amețeli și dificultăți de respirație, în special în timpul efortului fizic, mișcări bruște, capacitatea de lucru scade, apetitul se agravează și este posibilă greața. Adesea, prima plângere cu care pacienții consultă un medic este o senzație de arsură a limbii, cauza acesteia este o caracteristică a acestei boli glosita atrofică. Ca o consecință a modificărilor distrofice ale sistemului nervos, apar anestezie cutanată și parestezie; în cazurile severe, se observă adesea tulburări de mers (parapareza spastică) și pot fi observate tulburări funcționale. Vezica urinara si rect, somnul este perturbat, apar instabilitatea emotionala si depresia. Când examinați un pacient, acordați atenție paloarei pielii și mucoaselor (de obicei, cu o nuanță gălbuie din cauza defalcării crescute a megalocitelor și formării bilirubinei din hemoglobina eliberată), umflarea feței; O limbă roșie strălucitoare, strălucitoare, netedă este foarte caracteristică (datorită atrofiei severe a papilelor) - o limbă „lustruită”. Gastrita atrofică este foarte caracteristică. Adesea, atunci când atingeți oase plate și unele tubulare, se observă durere - un semn de hiperplazie a măduvei osoase. Un simptom comun Anemia cu deficit de B12 este o febră de grad scăzut.

Diagnosticare

În sângele periferic, se determină o scădere bruscă a numărului de celule roșii din sânge (până la 0,8 X 1012), indicele de culoare rămâne ridicat - 1,2-1,5. Globulele roșii sunt inegale ca mărime (anizocitoză), predomină celulele roșii mari - macrocitele, multe globule roșii au o formă ovală, rachetă, semilună și altă formă (poikilocitoză).

În aspiratul de măduvă osoasă, numărul de celule roșii din linie este puternic crescut, de 3-4 ori mai mult decât celulele din linia de leucocite (în mod normal, raportul opus). În plasma sanguină există o creștere a conținutului de bilirubină liberă și fier (până la 30-45 mmol/l).

Tratament

Vitamina B12 este prescrisă. Tratamentul începe cu introducerea a 100-300 mcg de vitamina subcutanat sau intramuscular o dată pe zi. În a 2-a-3-a zi de terapie, eritropoieza este complet normalizată, iar în a 5-a-6-a zi, globulele roșii cu drepturi depline nou formate încep să intre în sânge. cantitatea necesară, starea de bine a pacienților revine treptat la normal. După ce imaginea de sânge este restabilită, ei trec la terapia de întreținere - introducerea vitaminei B12 într-o doză de 50-100 mcg, care se efectuează pe tot parcursul vieții pacientului. Pentru tulburările sistemului nervos, medicamentele neurotrope sunt utilizate în prima etapă.

Prognoza

Favorabil cu terapie adecvată. Fără tratament, boala progresează și poate duce la moartea pacientului.

Boala Addison-Beermer este frecventă boala cronica uman, caracterizat din sistemul sanguin prin hematopoieza megaloblastică, anemie progresivă, din organele digestive - achilia gastrică, iar din sistemul nervos - fenomenele de mieloză funiculară sub formă de afectare a coloanelor laterale și posterioare ale măduvei spinării.

La examenul hematologic constatăm anemie hipercromă, hematopoieza medulară megaloblastică și hemoliză crescută.

Baza acestei boli este o încălcare a absorbției vitaminei B12 din tractul gastrointestinal.

Istoria studiului. Tabloul clinic al anemiei pernicioase a fost descris pentru prima dată în Anglia de către Addison în 1855. În 1868, Birmer din Germania a dat o evaluare destul de completă. tablou clinic această boală, deosebindu-l de alte forme de anemie. Ehrlich a prezentat caracteristicile hematologice de bază ale bolii. Britanicii o numesc boala Addison, germanii o numesc boala Biermer sau Biermer-Ehrlich.

Înainte de apariția metodelor de tratament eficiente, boala era malignă și progresivă; deteriorat incontrolabil stare generală bolnav. Aceasta corespundea denumirii bolii - anemia perniciosa progressiva, adică anemie malignă progresivă.

În prezent, acest nume este în esență nejustificat: boala nu progresează cu un tratament adecvat, a încetat să mai fie malign. Dar chiar și astăzi boala Addison-Birmer este adesea numită anemie pernicioasă în toate țările.

După cum sa menționat mai sus, Ehrlich a dat principala caracteristică hematologică a acestei boli - hematopoieza megaloblastică a măduvei osoase. Lichtenstein a descris un sindrom neuroanemic în acest tip de anemie. Fenwick a atras atenția asupra atrofiei mucoasei gastrice, iar Faber a subliniat persistența ahiliei gastrice.

Introducerea în practică a tratamentului hepatic a avut o mare importanță în studiul patogenezei și tabloului clinic al anemiei pernicioase. Fiziologul american Whipple, repetând sângerări abundente asupra câinilor, i-a determinat să dezvolte anemie persistentă. Testând diferite metode de tratare a acestei anemii experimentale, el a arătat că cele mai bune rezultate au fost obținute dând acestor câini cantități mari de ficat proaspăt.

În 1926-1927 Pe baza acestor studii, Whipple Minot și Murphy, folosind dieta ficatului la om pentru anemie de diferite tipuri, au obținut rezultate excelente pentru anemia pernicioasă.

În 1928-1929 Castle a demonstrat că pentru hematopoieza normală este necesar un factor extrinsec conținut în carne și un factor intrinsec conținut în sucul gastric normal.

În 1948, vitamina B12 a fost izolată din ficat, iar mai târziu din Streptomyces griseus. West l-a folosit pentru boala Addison-Biermer. Vitamina B12 este un factor antipernicios al ficatului și un factor alimentar extrinsec.

Din 1926, de la lucrările lui Minot și Murphy, era studiului descriptiv al anemiei pernicioase s-a încheiat. Au fost create condiții pentru un studiu aprofundat al patogenezei acestei boli și s-au deschis noi modalități de studiu a hematologiei.

Etiologie. Boala Addison-Biermer este o boală care are anumite caracteristici - clinice, hematologice și histopatologice. Patogenia sa a fost suficient elucidată. Etiologia rămâne în prezent necunoscută. Se numește „criptogen”, „idiopatic”, „constituțional”. Acești termeni exprimă ignoranța noastră cu privire la adevărata cauză a bolii. Cu toate acestea, ei separă boala Addison-Birmer de un grup de alte anemii megaloblastice pentru care cauza este cunoscută.

Acestea includ anemie megaloblastică simptomatică asemănătoare pernicioasă: 1) cu infestare helmintică, 2) cu sprue, 3) cu sarcină, 4) cu unele leziuni organice ale stomacului (cancer de stomac, rezecții totale).

Debutul și dezvoltarea bolii Addison-Birmer este asociată cu vârsta. Aceasta este o boală a persoanelor mature și în vârstă. Înainte de vârsta de 20 de ani, este extrem de rar. Începând de la 21-30 de ani, incidența anemiei pernicioase crește treptat, atingând cea mai mare înălțime la vârstele de 41-50 și 51-60 de ani. Aceste două grupe de vârstă reprezintă mai mult de jumătate dintre pacienți. La femei, debutul bolii poate fi adesea asociat cu debutul menopauzei.

Predispoziția ereditară este de importanță cunoscută. Boala Addison-Birmer a fost observată la membrii aceleiași familii. Acest lucru nu poate fi explicat doar prin condiții identice de viață: acestea sunt rude de sânge. Bremer dă un arbore genealogic: din 16 membri ai familiei, rude de sânge, 7 suferă de anemie, 5 dintre ei au dovedit anemie perniciosa. Interesant este că printre ultimii doi se numără gemeni.

În aceeași familie au fost observate cazuri de boală Addison-Biermer și hipocromie hipocromă esențială. anemie cu deficit de fier. Vă puteți gândi la deficiența de măduvă osoasă constituțională, ereditară. Dar se poate presupune că starea primară, generală, este tractul gastro-intestinal: achilia în boala Biermer și anemie gastroenterogenă cu deficit de fier.

Presupunerea anterioară că boala Addison-Biermer se poate dezvolta ca urmare a malnutriției pe termen lung, atât cantitativ, cât și calitativ (lipsa de proteine, vitamine, în special complexul B, vitamina C), nu a fost justificată. Observațiile din străinătate (China, Java, India), precum și experiența blocadei, arată că o astfel de malnutriție poate provoca anemie, dar anemia Addison-Birmer în aceste condiții nu este mai frecventă decât de obicei și chiar mai puțin frecventă. Potrivit rapoartelor autopsiei, decesele din cauza bolii Birmer s-au ridicat la 1932-1935. 0,3-0,5% din autopsii, în perioada blocadei (1942-1944) - 0,1-0,16%, iar în 1945 - 0,07%. Cu toate acestea, în SUA, anemie megaloblastică a fost descrisă la copiii hrăniți cu lapte praf.

Mulți autori neagă orice semnificație a condițiilor de muncă și de viață în apariția bolii Addison-Biermer. O analiză atentă a cazurilor individuale, însă, spune o poveste diferită. Astfel, autorii americani indică o incidență ridicată a bolii Addison-Birmer la persoanele care lucrează cu plumb și gaz de iluminat. Unii autori asociază debutul bolii cu otrăvirea cronică cu monoxid de carbon.

Este interesant de observat că boala Addison-Biermer este mai mult boală frecventăîn latitudinile nordice. Cu cât mergi mai spre sud, cu atât este mai puțin obișnuit. Incidența bolii Addison-Birmer la 100.000 de locuitori în state din nord SUA este 6,9, în statele sudice - 2,4, în Norvegia - 9,18, în Italia - 2,3, în Ceylon - 3,3, în Chile - cazuri izolate. Aceste afirmații nu au sens general.

Patogeneza. Studiul patogenezei din ultimii ani a fost foarte fructuos și a condus la schimbări semnificative în opiniile noastre cu privire la esența bolii.

Primele lucrări în această direcție au aparținut oamenilor de știință americani Minot și Murphy, care au stabilit un efect terapeutic excelent din administrarea ficatului crud. Ulterior s-a arătat că acțiune similară au preparate obținute din stomacul de porc, precum și extracte concentrate special preparate din ficat. Aceste studii au stabilit că ficatul conține o substanță care are efect terapeutic cu boala Addison-Birmer.

În 1928-1929 Au apărut o serie de lucrări ale lui Castle, creând o schemă pentru patogeneza acestei boli care a fost general acceptată până de curând. Castle a arătat că carnea expusă acțiunii digestive a sucului gastric al oamenilor sănătoși, atunci când este administrată pe cale orală la pacienții cu anemie pernicioasă, determină o creștere a numărului de reticulocite, iar apoi a hemoglobinei și a eritrocitelor. Carnea expusă la suc gastric cu conținut scăzut de aciditate a avut un efect similar. Carnea fără pre-tratament cu suc gastric, precum și suc gastric singur, nu au avut un efect similar. În cazurile în care carnea a fost expusă la sucul gastric al pacienților cu anemie Addison-Birmer, conținutul de globule roșii, reticulocite și hemoglobină nu s-a modificat.

Din aceste experimente s-a ajuns la concluzia că în sucul gastric al pacienților nu există o substanță specială numită factor „intrinsec”, care, în combinație cu factorul „extern” găsit în alimente, formează o substanță specială necesară hematopoiezei normale și numită hematopoietină. . La oamenii sănătoși, factorul „intern” din sucul gastric este conținut în cantități suficiente, prin urmare, în timpul procesării alimentelor de către sucul gastric, factorii „externi” și „interni” se combină pentru a forma hematopoietină. Efectul obținut atunci când ficatul și preparatele sale sunt administrate la pacienți este asociat cu depunerea de hemopoietină în ficat.

Acest concept al bolii Addison-Birmer ca „boală deficitară” sa dovedit a fi fructuos și, în principiu, nu s-a schimbat până în prezent. Cu toate acestea, descoperirea vitaminei B12 a adus ajustări semnificative ideilor existente și a făcut posibilă clarificarea unui număr de probleme.

După cum se știe, în 1948, Ricks în SUA și Lester-Smith în Anglia au izolat vitamina B12 cristalină din ficat, care conține cobalt - cianocobalamină. Acest medicament, deja în doze de 1-3, a avut un efect vizibil atunci când a fost administrat parenteral la pacienții cu anemie Addison-Birmer. Utilizarea de doze mari de medicament a provocat dezvoltare inversăși simptome de afectare a sistemului nervos, care nu au fost observate în timpul tratamentului cu Campolon.

Vitamina B12 administrată pe cale orală (cel puțin în doze obișnuite) fără adăugarea unui factor „intrinsec” sub formă de extracte ale mucoasei gastrice nu a avut efect terapeutic. În toate proprietățile sale, vitamina B12 era identică cu factorul antianemic conținut în ficat și numit anterior hemopoietină.

Aceste date au servit drept bază pentru opinia conform căreia modificările hematopoiezei caracteristice bolii Addison-Birmer, care apar în tipul megaloblastic, precum și leziunile degenerative ale măduvei spinării sunt rezultatul deficienței de vitamina B12.

Determinarea cantitativă a vitaminei B12 prin metode microbiologice a permis să se stabilească clar că în boala Addison-Biermer conținutul său în sânge este redus brusc.

Injectarea intramusculară a mai multor micrograme de vitamina B12 duce la o creștere vizibilă a conținutului acesteia în sânge și la transformarea rapidă a hematopoiezei megaloblastice în normoblastică.

În cazurile în care vitamina B12 este administrată oral în combinație cu factorul „intrinsec” sub formă de preparate ale mucoasei gastrice, se observă un efect terapeutic clar.

Astfel, factorul „intern” nu este o substanță care, în combinație cu cel „extern”, formează hematopoietina, ci rolul său este acela de a favoriza extracția și absorbția vitaminei B12 din alimente.

Întrebarea cu privire la natura factorului „intern” a rămas neclară mult timp, până când Glass și colegii săi au arătat prin metoda electroforetică că acest factor aparține gastromucoproteinelor secretate de stomac.

Mecanismele mai intime de acțiune a factorului intern rămân încă neclare. Acesta, după toate probabilitățile, intră într-o combinație instabilă cu vitamina B12, extragând-o din alimente și favorizând absorbția acesteia. Este mai puțin probabil ca gastromucoproteina să acționeze asupra peretelui intestinal

În boala Addison-Birmer, nu există un factor „intrinsec” în conținutul gastric; ca urmare a acestui fapt, apare o perturbare accentuată în asimilarea și absorbția vitaminei B12 și se dezvoltă deficiența endogenă a vitaminei B12, manifestari clinice care sunt modificări ale sângelui, sistemului nervos etc.

Problema locului de producere a factorului „intern” la om poate fi considerată acum rezolvată, deși multă vreme a servit drept motiv de discuție. Astfel, Meulengracht, pe baza experimentelor efectuate pe stomacuri de porc, a considerat că acest factor este produs în partea pilorică a stomacului și în partea inițială a duodenului.

Cu toate acestea, Castle și Fox au arătat că cel mai bun efect terapeutic Preparatele obținute din părțile fundice și cardiace ale stomacului uman sunt eficiente împotriva bolii Addison-Biermer.

În 1941, O. B. Makarevich și S. Ya. Rappoport au stabilit că extractele din partea fundică a stomacului uman provoacă cea mai mare reticulocitoză atunci când sunt administrate la șobolani.

In cele din urma, studii histologice din stomacul persoanelor care suferă de anemie pernicioasă a arătat că cele mai dramatice modificări atrofice se observă nu în pilor, ci în fundul stomacului. Yu. M. Lazovsky și O. B. Makarevich au mai stabilit că înlocuirea hematopoiezei megaloblastice cu hematopoieza normoblastică la embrionul uman are loc aproximativ în același timp când se formează glandele fundului stomacului.

Teoria „starter” propusă de Meulengracht, conform căreia glandele părții fundice a stomacului secretă o substanță specială, care, la rândul ei, stimulează secreția factorului „intern” de către glandele pilorice, de asemenea, nu s-a adeverit.

Această din urmă împrejurare explică, de asemenea, de ce anemia pernicioasă se dezvoltă atât de rar după gastrectomie.

În boala Addison-Biermer, factorul intrinsec nu este produs în stomac. Acest lucru nu este asociat cu achilia, deoarece în absență de acid clorhidric acest factor este determinat în conținutul gastric. În plus, după cum se știe, în 2% din cazurile cu boala Addison-Birmer, secreția gastrică poate persista.

În general, este acceptat că cauza secreției afectate a factorului „intern” - gastromucoproteina - în această boală este modificările inflamatorii și degenerative ale membranei mucoase a fundului stomacului. Acest lucru nu face totuși posibil să se răspundă la întrebarea principală despre cauza principală a acestor schimbări.

În prezent există un număr munca experimentala acea perturbare a inervației stomacului și a ventriculilor formați din acesta duce la câini la o scădere bruscă și chiar la dispariția factorului „intern” din sucul gastric.
Astfel, patogenia bolii Addison-Biermer se rezumă la faptul că, ca urmare a perturbării influențelor neurotrofice și a modificărilor degenerative ale glandelor mucoasei fundice gastrice, eliberarea gastromucoproteinei este perturbată. În acest sens, extracția și absorbția vitaminei B12 din alimente este perturbată și apare deficiența endogenă a vitaminei B12.

Pagina 1 - 1 din 4
Acasă | Prev. | 1