Sinuzită purulentă cronică stângă, stadiu acut - istoric medical. Istoricul cazului de sinuzită odontogenă
Trimiteți-vă munca bună în baza de cunoștințe este simplu. Utilizați formularul de mai jos
Studenții, studenții absolvenți, tinerii oameni de știință care folosesc baza de cunoștințe în studiile și munca lor vă vor fi foarte recunoscători.
Postat pe http://www.allbest.ru/
PSU numit după T.G. Şevcenko
Facultatea de Medicina
Secţia Chirurgie cu Ciclul Oncologic
Cap departament
Istoricul bolii
Începutul supravegherii: 14.10.15.
Sfârșitul supravegherii: 17.10.15.
Data depunerii istoricului medical: 24.10.15.
1 Partea pașaportului
1. Nume, prenume, patronimic:
2. Anul nașterii (vârsta):
3. Sex: masculin.
4. Locul studiului:
5. Locul de reședință permanentă:
7. Data și ora internării în spital:
8. Regizat de: începutul. Miere. sl.
9. Diagnosticul instituţiei de referinţă: Boală respiratorie acută.
10. Diagnostic clinic: Sinuzită cronică bilaterală în stadiul acut.
II. Reclamații
Reclamații la momentul supravegherii:
Pentru congestie nazală.
Slăbiciune generală.
Creșterea temperaturii corpului (38 0 C)
Secreții mucopurulente abundente.
Dureri de cap în frunte, care se agravează la aplecarea înainte.
Lipsa totală a simțului mirosului (anosmie).
III. Istoricul bolii prezente
(Anamneză morbi)
Potrivit pacientului, boala a debutat acut pe 12.10.15. cu o creștere a temperaturii corpului la 39 0 C, însoțită de slăbiciune generală, letargie, durere la apăsarea sinusurilor pe obraji. Hipotermia a contribuit la aceasta. Auto-tratament nu l-a luat, s-a întors către șeful medicinii. serviciu pentru un terapeut. A fost trimis spre spitalizare la secția ORL a Universității de Stat. RKB. pentru a clarifica diagnosticul și a efectua tratamentul adecvat.
IV. Povestea vieții(Anamneza vitae)
Născut în 1996, la timp. A fost pe hrana naturala, nu a suferit de rahitism. De la 7 ani am fost la școală, am studiat bine, fizic și dezvoltare mentală nu a rămas în urma semenilor săi. Condițiile de locuință și hrana în timpul copilăriei și adolescenței sunt bune. Mediul familial este favorabil.
Istorie de familie. Locuiește în Tiraspol într-un apartament separat, condițiile de locuit sunt satisfăcătoare, bugetul general satisfăcător, mediul favorabil. Mănâncă acasă, mâncarea este satisfăcătoare. Neagă consumul de alcool, droguri și fumat.
Boli din trecut. Potrivit pacientului, în copilărie a suferit de rubeolă și varicela. Neagă HIV, hepatită, tuberculoză. Neagă prezența operațiunilor.
Istoric alergologic. Reacții alergice la medicamente, alimente, polen etc. nu sunt dați deoparte.
Istoricul asigurărilor.
V. Stare actuală (Status praesens)
INSPECȚIA GENERALĂ:
Stare generală: grad mediu gravitatie.
Conștiință: limpede.
Poziție: activă.
Tipul corpului: astenic. Inaltime 190 cm, greutate 70 kg.
Temperatura corpului: 38,5C
Piele: roz pal; peeling, pigmentare focală, erupții cutanate, hemoragii, " vene de păianjen„, angioame, cicatrici, zgârieturi, erupții cutanate, mâncărime, nr.
Membrane mucoase vizibile: fără modificări, roz pal, umiditate normală.
Creșterea părului: tipul de păr corespunde sexului.
Unghii: formă regulată - ovale, suprafață netedă, transparente. Nu există striații, fragilitate sau plictisire.
Subcutanat țesut gras moderat dezvoltat.
Nu există umflare.
Ganglionii limfatici periferici (cervicali, occipitali, submandibulari, axilari) sunt palpabili și nu sunt măriți.
Sistemul muscular: gradul de dezvoltare musculară este moderat, nu există durere la palparea mușchilor, puterea musculară în mână, șolduri și picioarele inferioare este moderată.
Sistemul osteoarticular: fără deformare sau curbură a oaselor.
SISTEMUL RESPIRATOR.
Inspecţie
Nas: forma nasului nu este modificată, respirația prin noi este dificilă. Se observă scurgeri mucopurulente din cavitatea nazală.
Laringe: fără deformare sau umflare în zona laringelui. Vocea este liniștită, clară.
Piept: forma pieptului este astenica.
Respirația: tip de respirație – piept. Mușchii accesorii nu sunt implicați în respirație. Număr mișcări de respirație- 18 pe minut. Respirația este ritmică. Nu există dificultăți vizibile de respirație.
Percuția pieptului.
Percuție comparativă: sunet pulmonar clar în zone simetrice.
Percuție topografică.
Înălțimea vârfurilor plămânilor din față este de 5 cm deasupra marginii claviculei.
Înălțimea vârfurilor plămânilor din spate este cu 1 cm deasupra apofizei spinoase VII vertebrei cervicale.
Lățimea câmpurilor Krinig: dreapta - 6cm, stânga - 7cm.
Marginile inferioare ale plămânilor:
Linii topografice Plămân drept Plămân stâng
Mobilitatea activă a marginilor inferioare ale plămânilor (cm):
|
Topografic |
|||||||
|
L medioclavicularis |
|||||||
|
L axilaris media |
|||||||
Auscultarea plămânilor.
În timpul auscultației, în zonele simetrice ale plămânilor se aude o respirație veziculară nemodificată. Respirația bronșică se aude pe suprafața laterală a laringelui din față, la nivelul celei de-a 7-a vertebre cervicale din spate, în regiunea manubriului sternului, în regiunea interscapulară la nivelul a 2-4 vertebre toracice. Nu există sunete respiratorii suplimentare, crepitații sau șuierătoare. Bronhofonia în zonele simetrice ale toracelui nu este modificată.
SISTEM CIRCULAR
Reclamații:
Pacientul nu a avut plângeri de durere în zona inimii.
Nu există sufocare.. Nu există plângeri cu privire la apariția edemului.
Inspecţie:
Examenul gâtului: extern vene jugulareşi arterele carotide fără modificări patologice vizibile. Umflarea venelor gâtului sau pulsația crescută arterelor carotide Nu.
Examinarea zonei inimii: impulsul apical este vizibil în al 5-lea spațiu intercostal din stânga, la 2 cm spre exterior de linia media-claviculară. Impulsul cardiac și pulsația epigastrică nu sunt detectate vizual.
Palpare:
Impulsul apex: palpat la 2 cm spre exterior de linia media-claviculară în al 5-lea spațiu intercostal, oarecum intensificat, ocupă zona celor 2 falange terminale ale degetului mijlociu al mâinii drepte.
Impulsul cardiac: nu este detectat.
Pulsatia epigastrica: absenta.
Nu există dureri la palpare și zone de hiperestezie în zona inimii.
Percuţie:
Diametrul matei relative a inimii este de 17 cm.Latime fascicul vascular 6 cm.Configuratia inimii este normala.
Auscultatie Zgomotele inimii sunt ritmice, clare, sonore; raportul tonal nu este modificat. Presiunea arterială 120/70 mm Hg. Art.. Număr de contracții cardiace (HR) - 65 bătăi/min.
SISTEM DIGESTIV
TRACT GASTROINTESTINAL
Reclamații:
Nu există dureri abdominale.
Nu au existat simptome dispeptice, inclusiv dificultăți la înghițire, greață, vărsături, eructații, arsuri la stomac sau balonare.
Pofta de mâncare este păstrată, nu există aversiune față de alimente (grase, carne etc.).
Scaune: de obicei o dată pe zi, cantitatea este moderată. Fecale decorate, Maro, miros normal. Nu există sânge sau mucus în scaun.
Sângerare: Nu există semne de sângerare esofagiană, gastrică, intestinală și hemoroidală (vărsături cu sânge, „zaț de cafea”, sânge stacojiu în scaun, melenă).
Inspecţie:
Cavitatea bucală: limba este roz cu o ușoară nuanță cianotică, umedă, fără placă. Proteza dentara. Gingiile, palatul moale și dur sunt de culoare normală, nu există hemoragii sau ulcerații.
Stomac: forma regulata, stratul adipos subcutanat este dezvoltat moderat si uniform. Abdomenul este simetric, nu există proeminențe sau retractii. Stomacul este implicat în actul de respirație. Nu există peristaltism intestinal vizibil. Colaterale venoase ale anterioare perete abdominal Nu.
Percuţie:
Sunetul de percuție este timpanic pe întreaga suprafață a abdomenului. Nu există lichid liber sau închistat în cavitatea abdominală.
Palpare:
Indicativ superficial: peretele abdominal anterior nu este încordat, nedureros în toate părțile. Simptomele Shchetkin-Blumberg, Obraztsov, Murphy, Ortner, simptomul phrenicus sunt negative.
Nu există nicio discrepanță între mușchii drepti abdominali, hernie ombilicala, nu există hernie a liniei alba. Nu există formațiuni asemănătoare tumorii localizate superficial.
Palparea metodică profundă de alunecare conform V.P. Obraztsov și N.D. Strazhesko: Colonul sigmoid este palpat în stânga regiunea iliacă sub formă de cilindru elastic, cu suprafața netedă de 2 cm lățime.Deplasabil, fără zgomot, nedureros.
Cecumul este palpabil în loc tipic sub forma unui cilindru de consistenta elastica, cu o suprafata neteda, latime de 2 cm, mobil, fara zgomot, nedureros.
Transversal colon nu palpabil.
Colonul ascendent nu este palpabil.
Colonul descendent nu este palpabil.
Stomacul: curbură mai mare folosind metoda ausculto-percuției și metoda de determinare a zgomotului de stropire - la jumătatea distanței dintre buric și procesul xifoid. Curbura mai mare și mai mică a stomacului și a pilorului nu sunt palpabile.
Auscultatie:
Se aude motilitatea intestinală normală. Nu există zgomot de frecare peritoneală. Suflu vascular în zona proiecției aortei abdominale, arterelor renale nu sunt ascultate.
FICATUL ȘI VEZICA BILIARĂ
Reclamații:
Plângeri de durere în hipocondrul drept, tulburări dispeptice, greață, vărsături, eructații, piele iritata, pacientul nu prezintă decolorare icterică a pielii și mucoaselor vizibile.
Inspecţie:
Nu există nicio proeminență în zona hipocondrului drept. Nu există nicio restricție în această zonă a respirației.
Percuţie: Limitele ficatului după Kurlov
Semnul lui Ortner este negativ.
Palpare: Marginea inferioară a ficatului iese de sub arcul costal cu 1 cm, este nedureroasă la palpare, elastică în consistență cu marginea rotunjită.
Dimensiunile ficatului conform lui Kurlov:
Vezica biliară nu este palpabilă. Simptomul Kerr și simptomul phrenicus sunt negative. Simptomele lui Ortner și Vasilenko nu sunt detectate.
Auscultatie:
Nu există zgomot de frecare peritoneală în zona hipocondrului drept.
SPLINĂ
Reclamații nu există semne de durere în hipocondrul stâng.
Inspecţie: Nu există nicio proeminență în zona hipocondrului stâng, nu există restricții în respirație în această zonă.
Percuţie: Dimensiunea longitudinală a splinei de-a lungul coastei X este de 7 cm, dimensiunea transversală este de 5 cm.
Palpare: Splina nu este palpabilă.
Auscultatie: Nu există zgomot de frecare peritoneală în hipocondrul stâng.
PANCREAS
Reclamații pentru durere și simptome dispeptice, greață și vărsături, diaree și constipație. Nu există sete sau senzație de gură uscată.
Palpare: Pancreasul nu este palpabil.
Nu există durere în punctele pancreatice ale Des Jardins și Mayo.
SISTEM URINAR
Reclamații Nu există durere în regiunea lombară, de-a lungul ureterelor sau în abdomenul inferior.
Urinare: cantitatea de urină pe zi este de aproximativ 1,5 litri. Nu există poliurie, oligurie, anurie sau ischurie.
Nu există fenomene dizurice. Urinarea nu este dificilă. Nu există tăieturi, arsuri, dureri în timpul urinării sau nevoi false de a urina. Nu există polakiurie sau urinare nocturnă.
Simptomul lui Pasternatsky este negativ.
V1 . starea ORL
Nasul și sinusurile paranazale.
Forma nasului extern este corectă, nu au fost detectate vizual sau palpare deformații ale oaselor și cartilajului pereților. Palparea peretelui anterior al sinusurilor frontale la locul de ieșire a primei și a doua ramuri nervul trigemen nedureroasă.
Există durere moderată în peretele anterior al sinusurilor maxilare.
La rinoscopie anterioară, intrarea în nas este liberă;septul nazal nu este deplasat, situat în linia mediană.Mucoasa este hiperemică, moderat edematoasă. Respirația este dificilă și există secreții mucopurulente abundente.
Cavitatea bucală.
Mucoasa bucală este roz, umedă și curată. Gurile canalele excretoare glandele salivare clar vizibil. Dinți igienizat.
Limba este curată, roz, umedă, papilele sunt moderat exprimate.
Orofaringe.
Arcurile palatine sunt conturate. umed, curat, roz. Amigdalele nu sunt mărite. Zidul din spate gâtul umed, roz. Țesutul limfoid nu este modificat. Se păstrează reflexul faringian.
Nazofaringe.
Bolta nazofaringiană este liberă. Amigdalele faringiene nu sunt modificate. Membrana mucoasă este roz și umedă. Vomer pe linia mediană. Choanele sunt gratuite. Turbinatele nazale nu sunt hipertrofiate. Gurile tuburi auditive bine diferentiat, liber. Amigdalele tubare și crestele laterale nu sunt mărite.
Laringofaringe.
Membrana mucoasă este roz, umedă, curată. Amigdalea linguală nu este hipertrofiată. Valleculele sunt libere. Sinusurile piriforme sunt libere.
Epiglota este mobilă, trecerea în laringe este liberă.
Ganglionii limfatici regionali (submandibulari, cervicali profundi, prelaringieni, pretraheali) nu sunt mariti. Laringe forma corectă, mobil pasiv, mucus roz, umed și curat. În timpul laringoscopiei, membrana mucoasă a epiglotei, zona cartilajelor aritenoide, spațiul interaritenoid și pliurile vestibulare sunt roz, umede cu o suprafață netedă, corzi vocale gri, neschimbat, mobil simetric în timpul fonației, complet închis.
Spațiul subglotic este liber.
Urechea stanga.
Auricula are forma corectă. Contururile procesului mastoid nu sunt modificate. Palparea auriculei, a procesului mastoid și a tragusului este nedureroasă. Conductul auditiv extern este larg. Conține cantitate moderata sulf. Nu există conținut patologic. Timpanul este gri cu o nuanță sidefată. Procesul scurt și mânerul maleusului, conul de lumină și pliurile anterioare și posterioare sunt bine conturate.
Funcții vestibulare neincalcat.
V11. Diagnosticul preliminar
Pe baza plângerilor pacientului (congestie nazală, slăbiciune generală, secreții mucopurulente abundente, creșterea temperaturii corpului până la 38 0 C, dureri de cap în frunte, agravare la aplecarea înainte, absență completă miros) putem concluziona despre sinuzita acută bilaterală.
V111 . Metode suplimentare cercetare
Radiografie sinusuri paranazale nas: întunecare intensă omogenă a ambelor sinusurile maxilare comparativ cu orbitele.
Rinoscopia anterioară: hiperemie și umflarea membranei mucoase în zona conchei nazale inferioare pe ambele părți, îngustarea lumenului căilor nazale.
1 X. Diagnostic clinic.
Sinuzita cronică bilaterală în stadiul acut
Bazat:
- reclamații(pentru congestie nazală, slăbiciune generală, secreții mucopurulente abundente, cefalee în frunte, agravare la aplecarea înainte, absența completă a mirosului).
-date de anamneză(boala a debutat acut, din cauza hipotermiei pe 12 octombrie 2015, cu o creștere a temperaturii corpului la 39 0 C, însoțită de slăbiciune generală, letargie, durere la apăsarea obrajilor în sinusuri).
-radiografiesinusuri paranazale(întunecare intensă omogenă a ambelor sinusuri maxilare comparativ cu orbitele).
- date cercetare de laborator:
- date ale rinoscopiei anterioare: hiperemie și umflarea membranei mucoase în zona conchei nazale inferioare pe ambele părți, îngustarea lumenului căilor nazale.
XTratament.
1) modul general -2
2) dieta nr. 15
4) Tratament simptomatic:
5) Interventie chirurgicala - puncția sinusurilor maxilare.
Indicații pentru puncție: pentru diagnostic și scop terapeutic. Consimțământul a fost primit. Nu există contraindicații. Pregătit pentru operație.
Tehnică. Puncția se efectuează sub Anestezie locala, pentru care se folosește o soluție de lidocaină 10%. Pacientul stă vizavi de medic pe un scaun. Puncția se efectuează cu un ac special (ac Kulikovski). Are o îndoire în vârf, astfel încât poate fi adus sub fund cornet, iar prin lumenul său larg un conductor poate fi trecut în sinusul maxilar.
Puncția sinusului maxilar se efectuează în zona pasajului nazal inferior, pentru care se îndepărtează aproximativ 2 cm de la capătul anterior al conchei nazale inferioare, aici osul este cel mai puțin gros.
Pentru ca acul să depășească perete osos, nu se introduce direct, ci cu mișcări de rotație ușoare. Direcția acului este spre colțul exterior al ochiului pe partea înțepată.
O senzație de scufundare indică pătrunderea acului în sinusul maxilar. Odată ce acul a intrat în sinus, puteți atașa o seringă la el și trageți pistonul. Intrarea aerului sau scurgerea patologică în seringă indică introducerea corectă a acului. Se spală sinusurile, pentru care se folosesc un amestec de dexametazonă și dioxidină. Amestecul este turnat în sinus printr-o seringă și turnat prin anastomoză (orificiul prin care sinusul maxilar comunică cu cavitatea nazală). Spălarea ajută la eliminarea tuturor secrețiilor patologice care s-au acumulat în sinusul maxilar. Când clătiți sinusul, capul pacientului trebuie să fie înclinat ușor înainte, astfel încât conținutul sinusului să curgă prin nas și nu în nazofaringe.
Cavitatea maxilară din stânga este perforată, VD/VS = 9 cm 3. Există scurgeri mucopurulente în lichidul de spălare. Cavitatea maxilară din dreapta este perforată, VD/VS = 8 cm 3. Există scurgeri mucopurulente în lichidul de spălare.
În cavitate s-a introdus un amestec de dexametazonă și dioxidină, s-a instalat drenaj cu teflon.
6) efecte fizioterapeutice (UHF, UV)
Jurnalele
1 zi. 14.10.15.
Starea generală a pacientului este moderată. BP 120/80, Ps 70 bătăi/min, temperatura corpului 38 0 C, cefalee în frunte, agravare la aplecare înainte, dificultate la respirație nazală. Volumul lichidului infuzat este VD/VS 10 cm3. Descărcările mucopurulente sunt vizibile în lichidul de spălare. Scaunul și diureza sunt normale, nu există edem, semnul Pasternatsky este negativ. Abdomenul este moale și nedureros. Inima și plămânii nemodificate.
Ziua 2. 15.10.15.
Starea generală a pacientului este moderată. BP 120/80, Ps 70 bătăi/min, temperatura corpului 38 0 C, cefalee în frunte, agravare la aplecare înainte, dificultate la respirație nazală. Volumul lichidului infuzat VD/VS este de 12 cm. 3
Descărcările mucopurulente sunt vizibile în lichidul de spălare.
Scaunul și diureza sunt normale, nu există edem, semnul Pasternatsky este negativ. Abdomenul este moale și nedureros. Inima și plămânii nemodificate.
Ziua 3. 17.10.15.
Starea pacientului s-a îmbunătățit, temperatura corpului 36,8 0 C, tensiune arterială 120/80,
PS 70 bătăi/min. Scaune și urină sunt în limite normale, semnul Pasternatsky este negativ. Abdomenul este moale și nedureros. Inima și plămânii nemodificate. Nu există umflare. Volumul lichidului infuzat VD/VS= 15 cm3. Descărcările mucopurulente sunt vizibile în lichidul de spălare.
Epicriz
Pacientul a fost internat pe 13.10.15. la ora 14:40 cu diagnostic de sinuzită cronică bilaterală în stadiul acut. Tratament prescris și efectuat:
1) modul general -2
2) dieta nr. 15
3) Etiotrop tratament - antibiotice(cefazolin i/m)
4) Tratament simptomatic:
Analgezic non-narcotic (analgin 2 ml i.m.)
Desensibilizante (difenhidramină IM, loratadină 1 comprimat de 3 ori pe zi)
Mucolitice (ambroxol 1 comprimat, de 3 ori pe zi)
Medicamente sulfonamide (sulfadimezin de 1 t. de 3 ori pe zi)
Iritanți (Sinupret 2 comprimate pe zi)
5) Tratament chirurgical - puncția sinusurilor maxilare.
Starea generală a pacientului s-a îmbunătățit. Temperatura corpului N. Tegument de culoare normală. Ganglionii limfatici nu sunt palpabili. Pulsul este ritmic 76/min, umplere satisfăcătoare. Tensiune arterială 120/80. Plămânii și inima sunt neremarcabile. Abdomenul este moale și nedureros. Simptomul lui Pasternatsky este negativ. Nu există umflare. Scaunele și urina sunt normale.
starea ORL. Nasul extern este de formă normală. Mucoasa nazală este hiperemică și există scurgeri mucopurulente în căile nazale. Respirația nazală este dificilă. În timpul puncției în apele de clătire VD/VS=8 cm 3 se observă scurgeri mucopurulente. S-a introdus un amestec AC (dioxidină + dexametazonă).
Au fost ținute următoarele metode cercetare:
Radiografia sinusurilor paranazale: întunecare intensă omogenă a ambelor sinusuri maxilare în comparație cu orbitele.
Rinoscopia anterioară: hiperemie și umflarea membranei mucoase în zona conchei nazale inferioare pe ambele părți, îngustarea lumenului căilor nazale.
boala de tratament a sinuzitei cronice
Externat 19.10.15. în stare satisfăcătoare, prognosticul pe viață este favorabil.
Terapie cu vitamine (complement 1 comprimat de 2 ori pe zi, Vit. C 500 mg de 2 ori pe zi)
Întărire generală (echinasal, 1 lingură de 3-4 ori pe zi).
Postat pe Allbest.ru
Documente similare
Statutul ORL al pacientului: nas, orofaringe, nazofaringe, hipofaringe, laringe, urechi. Diagnosticul clinic „cronic stânga sinuzită purulentă, stadiul de exacerbare” pe baza plângerilor pacientului, a istoricului medical, a datelor rinoscopiei anterioare și a tratamentului acestuia.
istoric medical, adaugat 03.11.2009
Examinarea obiectivă a unui pacient cu un diagnostic preliminar" Gastrita cronică, stadiul de exacerbare. Cronic colecistită calculoasă, dincolo de exacerbare." Plan de examinare. Date din studii de laborator și instrumentale. Tratament. Jurnale de observație.
istoric medical, adaugat 12.03.2015
Scurgere gastroduodenită cronicăîn stadiul acut. Diagnosticul concomitent al pacientului a fost dischinezie biliară. Istoricul bolilor anterioare, istoricul epidemiologic și familial. Diagnostic bazat pe examinare. Prescrierea tratamentului.
istoric medical, adaugat 13.01.2011
Istoricul dezvoltării bolii. Evaluarea rezultatelor testelor, endoscopie, examen citologic și endoscopic. Diagnosticul final- gastroduodenita eritematoasă cronică în stadiul acut și raționamentul acesteia. Construirea unui plan de tratament.
istoric medical, adaugat 04.10.2014
Bronșita cronică: etiologie, patogeneză, tablou clinic și semne ale bolii. Metode de diagnostic, tratament și prognostic al bronșitei cronice. Cronic bronșită obstructivăîn stadiul acut: descrierea istoricului medical al pacientului.
lucrare de curs, adăugată 22.08.2012
Plângerile pacientului pe termen lung durere dureroasă, intensificandu-se la trecerea dintr-o camera rece intr-una calda si radiand in ureche. Caracteristicile diagnosticului pulpitei fibroase cronice în stadiul acut. Principalele cauze ale procesului inflamator în pulpă.
istoric medical, adaugat 23.11.2013
Stabilirea unui diagnostic bazat pe plângerile pacienților, datele anamnestice, rezultatele studiilor de laborator și instrumentale, tablou clinic boli. Plan de tratament pentru colecistita cronică în faza acută și boli concomitente prognoza.
istoric medical, adaugat 29.12.2011
Istoricul bolii și viața pacientului. Examinarea organelor ORL: nas și sinusuri paranazale, nazofaringe, cavitate bucală și orofaringe, hipofaringe, laringe. Pașaportul pentru audieri. Studiu aparatul vestibular. Diagnostic: sept nazal deviat.
istoric medical, adaugat 27.02.2012
Istoricul vieții și plângerile pacientului la internare. Cercetarea și analiza clinică și genealogică a genealogiei pacientului. Motivul diagnosticului: gastrită cronică hiperacidă a părții pilorice a stomacului de tip B, ulcer duodenal în stadiul acut.
istoric medical, adaugat 20.03.2012
Plângeri ale pacientului la momentul internării la tratament în spital. Studiul principalelor organe și sisteme, date de laborator. Diagnostic: cronic gastrită erozivă, stadiul de exacerbare. Metodologia măsurilor terapeutice.
Acest fișier este preluat din colecția Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Scriem eseuri la comandă - e-mail: [email protected]
Medinfo are cea mai mare colecție rusă de produse medicale
rezumate, istorice de caz, literatură, programe de formare, teste.
Vizitați http://www.doktor.ru - server medical rusesc pentru toată lumea!
PARTEA PASAPORT
Vârsta: 49 de ani
Locație:
Profesie: inginer
Locul de lucru: Institutul de Design
STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS
Reclamații: durere constantă, intensă, pulsatorie în zona de proiecție a sinusului maxilar stâng și în zona de proiecție a celulelor labirintului etmoidal, intensificându-se la intrare aer rece, congestie nazală pe stânga, scurgeri purulente din pasajul nazal stâng, dureri de cap în coroana capului, slăbiciune și creșterea temperaturii corpului la 37,5 (C.
Ea se consideră bolnavă din 29 octombrie, când pentru prima dată seara a simțit dureri dureroase în zona proiecției sinusului maxilar stâng și congestie nazală în stânga. Ea a observat o creștere a temperaturii corpului și o durere de cap la început. Dimineața ziua urmatoare din pasajul nazal stâng au apărut secreții mucoase abundente. Debutul bolii este asociat cu hipotermie. Ulterior, starea de sănătate s-a agravat: durerea în zona proiecției sinusului maxilar stâng a devenit constantă, intensă, pulsatorie, a început să se intensifice la ieșirea afară, durerea în zona proiecției. au apărut celulele labirintului etmoidal, au apărut slăbiciune și slăbiciune, secreția a devenit mucopurulentă. În acest sens, am luat legătura cu medicul curant, întrucât eram tratat în secția de endocrinologie a spitalului care poartă numele. Petru cel Mare referitor la tiroidita subacută. După examinare, pacientul a fost îndrumat spre consultație la un otolaringolog. În apogeul durerii, pe 31 octombrie, pacienta a fost examinată de un medic otolaringolog, iar diagnosticul a fost pus: „Acut sinuzită stângă„, iar examinarea suplimentară și puncția au fost prescrise sinusul maxilarului urmat de tratament (vasoconstrictoare, terapie antibacteriană). După aceasta, starea de bine a pacientului s-a îmbunătățit: durerea a devenit mai ușoară, temperatura corpului a scăzut și slăbiciunea a scăzut.
S-a născut în 1947, în regiunea Tikhvin, într-o familie muncitoare, ca al doilea copil. Ea s-a dezvoltat normal din punct de vedere fizic și intelectual și nu a rămas în urmă cu semenii ei. Am fost la școală la vârsta de 7 ani. Am studiat bine. După absolvirea școlii, a intrat la Institutul Politehnic. După absolvire, lucrează ca inginer la un institut de proiectare. Este sigură financiar, locuiește într-un apartament cu trei camere cu o familie de 4 persoane. Mese regulate - de 3 ori pe zi, hrănitoare, variate.
BOLI ANTICIPATE
Infecții la copii. Apendicectomie în 1985. Operație pentru corectarea unui sept nazal deviat în 1985. În 1988, tratamentul pentru sinuzita din partea dreaptă și un chist al sinusului maxilar drept. În 1990, îndepărtarea fibroadenomului uterin. Ulcer de stomac în 1994, în același an pielonefrită și nefroptoză.
EREDITATE
Rudele apropiate sunt sănătoase.
ISTORIE DE FAMILIE
Căsătorit, are doi fii adulți.
OBICEIURI PROASTE
Eu nu fumez. Nu bea alcool. Nu consumă droguri.
ISTORIC ALERGIC
Nu au fost observate reacții alergice la produsele alimentare. Din consumabile medicale alergie la acidul ascorbic.
ISTORIC GINECOLOGIC
Sarcini - 2, nașteri - 2, avorturi - 0. Menstruație de la vârsta de 13 ani, regulată, moderată, nedureroasă.
ISTORIC EPIDEMIOLOGIC
hepatita, boli venerice, malaria, tifosul și tuberculoza neagă. În ultimele șase luni, nu au fost transfuzii de sânge, a fost tratată de un stomatolog în urmă cu 3 săptămâni, nu i s-au făcut injecții, nu a călătorit în afara orașului și nu a avut contact cu pacienți infecțioși. Scaun obișnuit - o dată pe zi, maro, format, fără impurități.
ISTORIC ASIGURĂRI
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
INSPECȚIA GENERALĂ
Starea este satisfăcătoare. Conștiința este clară. Poziție activă.
Pielea este de culoarea cărnii, cu umiditate normală. Pielea este elastică, turgul țesuturilor se păstrează. Grăsimea subcutanată este exprimată satisfăcător, grosimea pliului la nivelul buricului este de 1,5 cm.Membranele mucoase vizibile sunt roz, umede, curate. Glanda tiroida sensibil la palpare, lob drept dens, mărit, mai mare. Puls 90 bătăi/min, simetric, ritmic, umplere și tensiune satisfăcătoare. Tensiune arterială 120/70 mmHg. Zgomotele inimii sunt clare, sonore, ritmice.
Frecventa respiratorie 22/min. Cu percuția comparativă terminată puncte simetrice se aude un sunet pulmonar clar. Respirație veziculoasă. Abdomenul este de formă regulată, moale, nedureros. Ficatul este de-a lungul marginii arcului costal, marginea este ascuțită, elastică, dureroasă. Nu s-au găsit modificări vizibile în regiunea lombară. Simptomul balansării în regiunea lombară este negativ.
NAS SI SINUSURI PARANARE
Nasul este de forma normala. Pielea nasului este de culoarea cărnii și are umiditate normală. Există hiperemie și ușoară umflare a pielii în zona de proiecție a sinusului maxilar stâng. Palparea nasului este nedureroasă.
Durerea este detectată la palparea zonei de proiecție a sinusului maxilar și a celulelor labirintului etmoidal din stânga.
Rinoscopia anterioară: Vestibulul nasului din dreapta și din stânga este liber, există păr pe piele. În dreapta, mucoasa nazală este roz, netedă, moderat umedă, turbinatele nu sunt mărite, căile nazale inferioare și comune sunt libere. Septul nazal se află pe linia mediană și nu are o curbură semnificativă. În stânga, mucoasa nazală este hiperemică, umflată, cornetele sunt mărite, se detectează în general o acumulare de secreție purulentă, mai mult în pasajul nazal mijlociu, curgând de sub concha mijlocie.
Respirația prin pasajul nazal drept este liberă, prin stânga - dificilă. Simțul mirosului nu este schimbat.
nazofaringele
Rinoscopie posterioară: Coanele și bolta nazofaringiană sunt libere, membrana mucoasă a faringelui și a cornei este roz, netedă, capetele posterioare ale cornei nu ies din coane, vomerul este situat în linia mediană. Gurile tuburilor auditive sunt închise. Amigdală faringiană roz, nu mărit.
CAVITATEA BUCALĂ
Forma buzelor este corectă. Membranele mucoase ale buzelor și palatul tare roz, neted, umed, curat. Gingiile sunt neschimbate. Dintii sunt conservati. Limba dimensiuni obișnuite, umede, acoperite cu un înveliș alb, papilele sunt pronunțate.
OROFARINGEL
Mucoasa palat moale, arcade palatine roz, umede, curate.
Amigdalele nu se extind dincolo de arcadele palatine. Ganglionii limfatici regionali nu sunt palpabili.
LARINGELE ȘI LIRFINA
Zona gâtului este fără modificări vizibile. Pielea gâtului este de culoarea cărnii, cu umiditate normală. Ganglionii limfatici submandibulari sunt palpați forma ovala, 2 cm lungime, 1 cm lățime, consistență elastică, necontopită cu țesuturile subiacente, mobilă, nedureroasă.
Laringoscopia indirectă: Epiglota este vizibilă sub forma unei petale expandate, doi tuberculi ai cartilajelor aritenoide. Mucoasa lor, precum și mucoasa pliurilor vestibulare și ariepiglotice, este roz, netedă și curată. Mucoasa corzile vocale alb, neted. Glota are formă triunghiulară. Corzile vocale și cartilajele aritenoide sunt mobile.
Membrana mucoasă a laringofaringelui (valecula, sinusurile piriforme) este netedă și roz.
Urechile sunt simetrice, fara deformare. Piele urechile, zonele din spatele urechii și zonele din fața tragusului, de culoarea cărnii, umiditate normală. Palparea procesului mastoid este nedureroasă.
Otoscopie: (dreapta și urechea stanga) Conductul auditiv extern este acoperit cu piele roz, curată, în porțiunea membrano-cartilaginoasă există păr și o cantitate mică ceară de urechi. Membrana timpanică este de culoare gri pal, cu o nuanță sidefată; pe ea sunt vizualizate un proces scurt, mânerul maleului și un con de lumină.
Pașaportul pentru audieri.
|Teste |Urechea dreapta |Urechea stanga |
|Zgomot în ureche |- |- |
|Vorbire în șoaptă |6 m |6 m |
|Discurs vorbit |20 m |20 m |
|Urla la chiuvetă în timp ce masca contrariul |+ |+ |
|zoara ureche Barani | | |
|Diapazon C128 |30 s |30 s |
|Diapazor S2048 |60 s |60 s |
|Conducerea osoasă în experimentul lui Schwabach |normal |normal |
|Lateralizarea sunetului în experimentul lui Weber |nu |nu |
|Experienta lui Rinne |+ |+ |
|Experienta lui Bing |+ |+ |
|Experienta lui Jelle |+ |+ |
| Permeabilitatea tuburilor auditive | acceptabilă | transitabilă |
Audiogramă.
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
PASAPORT STATOKINITIC.
Tulburări vestibulare spontane.
|Teste |Rezultatele cercetarii |
|Ameteli |nu |
|Nistagmus spontan|nu |
|Abaterea corpului în ipostaza Romberg |nu |
| Abaterea mâinilor în timpul testului de îndreptare Barani | nr |
|Abaterea corpului la mers cu ochii deschiși|nu |
|Abaterea corpului la mers cu ochii închiși|nu |
| Mers falangian afectat | nu |
CERCETARE DE LABORATOR
1. Test clinic de sânge.
Globule roșii - 4,18x10^12/l
Culoare. indicator - 0,95
Leucocite - 9,2x10^9/l
tijă-nuclear - 1%
segmentat - 73%
Limfocite - 25%
Monocite - 1%
ESR - 25 mm/h
2. Analiza urinei.
Culoare proteina galbena 0,033 g/l
Transparență ușor tulbure Zahăr 0
Reacție acidă Urobilin (-)
Ud. greutate 1.026 Bilă. pigmenti (-)
Leucocitele 1-3 în câmpul vizual
Celulele roșii din sânge sunt proaspete. 0-1 la vedere
EXAMEN RENTAJ
Există un nivel orizontal de lichid în sinusul maxilar din stânga.
Sunt vizualizate celulele labirintului etmoidal. Sinusul frontal pneumotizat.
DIAGNOSTICUL CLINIC ȘI JUSTIFICAREA SA
Având în vedere plângerile pacientului de durere constantă, intensă, pulsatorie în zona proiecției sinusului maxilar și în zona proiecției celulelor labirintului etmoidal, intensificându-se la expunerea la aer rece, nazal congestie pe stânga, scurgeri purulente din pasajul nazal stâng, dureri de cap în zona vârfurilor, pentru slăbiciune și creșterea temperaturii corpului; luand in considerare istoricul medical: dezvoltare acută toate simptomele și tratamentul pacientului în secția de endocrinologie pentru tiroidita subacută (factor predispozitiv - scăderea rezistenței organismului), hipotermie prelungită; istoria vieții – transferată la
1988 sinuzita dreapta, tratament la dentist acum trei saptamani; date cercetare obiectivă: detectarea în timpul rinoscopiei anterioare a hiperemiei, umflarea mucoasei pasajului nazal stâng, mărirea conicii, acumularea de secreție purulentă în general, mai mult în pasajul nazal mijlociu, curgând de sub concha mijlocie; date analiza clinica sânge - detectarea leucocitozei; și date cu raze X - care dezvăluie un nivel de lichid orizontal în sinusul maxilar stâng, putem vorbi despre inflamația acută a sinusului maxilar stâng.
Diagnosticul principal: Sinuzită acută stângă.
Diagnostic concomitent: Tiroidită subacută.
Tratamentul pacientului:
1. Prescrierea de vasoconstrictoare (adrenalina, naftizina, sanorina) pentru a imbunatati scurgerea secretiilor din sinusul maxilar.
Rp.: Sol. Naftizini 0,1%-10 ml
D.S. Două picături în pasajul nazal stâng de 3 ori pe zi.
2. Scop terapie antibacteriană, deoarece există un proces inflamator și secreție purulentă.
Cefotaxima.
Rp.: „Cefotaxim” 1.0
S. Se dizolvă conținutul flaconului în 5 ml de soluție fiziologică
ra, administrat intramuscular de 3 ori pe zi.
Sulfopiridazină.
Rp.: Tab. Sulfapiridazini 0,5
S. Pentru prima doză, 2 comprimate, apoi 1 comprimat de 4 ori pe zi -
3. Puncție diagnostică și terapeutică a sinusului maxilar stâng cu clătire cu soluție de furacilină.
4. Efecte fizioterapeutice asupra zonei sinusurilor (UHF, iradiere cu ultraviolete).
PREVENIRE
Prevenirea este doar nespecifică. Tratamentul tiroiditei subacute.
Tratamentul tuturor focarelor cronice de infecție. Întărirea corpului și prevenire boli infecțioase. Luând multivitamine. Recuperare totală operabilitatea este posibilă, cu condiția excluderii hipotermiei.
Partea pașaport:
Sex feminin
Varsta: 29 ani
Locul de reședință: Republica Kalmykia
Profesie: angajat bancar
Data vizitei la clinica: 09.09.2011
Plângerile pacientului la momentul internării:
Dificultate în respirația nazală, congestie nazală, scurgeri nazale mucopurulente ocazionale, scăderea simțului mirosului.
Plângerile pacientului în momentul supravegherii:
Nu face nicio reclamatie.
Anamnes morbi :
Se consideră bolnav încă din 1999, când, după o lungă ședere în frig, a apărut congestia nazală, care nu a dispărut. pentru o lungă perioadă de timp. În 2000, a apelat la spital pentru ajutor. Acolo a fost fotografiată. Imaginea a arătat nivelul de lichid în sinusurile maxilare. Pacientului i s-a prescris puncția sinusurilor maxilare. În continuare, pacientul a urmat cursuri de tratament cu steroizi topici cu insuficientă efect pozitiv. Admis pentru tratament chirurgical.
Anamnes vitae :
S-a născut al doilea copil din familie. Ea s-a dezvoltat normal din punct de vedere fizic și mental și nu a rămas în urmă cu semenii ei.
Boli anterioare: infectii respiratorii acute, infectii virale respiratorii acute
Ereditate: nu împovărat
antecedente alergice: reacție alergică sub formă de umflare a mâinilor și a feței la produse lactate, polen, iarbă.
Obiceiuri proaste și riscuri profesionale : neagă.
Boli însoțitoare: in istorie pielonefrită cronică, de mulți ani nu a existat nicio exacerbare.
Tuberculoză, hepatită, HIV: neagă.
stare prezintă :
Starea generală este satisfăcătoare, stabilă, pielea este curată, colorație fiziologică. Zgomotele inimii sunt ritmice și clare. Ritmul cardiac 72 de bătăi pe minut. Ficatul este la marginea arcului costal, splina nu este mărită. Scaunele și diureza sunt normale. Simptomul lui Pasternatsky este negativ pe ambele părți.
Sistemul respirator:
Forma pieptului: conic. Ritmul respirației: corect. Ambele jumătăți participă în mod egal la actul de respirație.
Organe circulatorii:
Pulsul este ritmic. Frecventa 72/min.
Organe digestive:
Pofta de mâncare este bună, nu există aversiune pentru mâncare. Mișcări regulate ale intestinului. Înghițirea și trecerea alimentelor prin esofag sunt libere.
Organe urinare:
Nu există durere când urinează. Simptomul tapotării în regiunea lombară este negativ.
Statut neuropsihic:
Conștiința este clară. Fără dureri de cap. Performanță bună. Somnul nu este perturbat. Inteligența corespunde nivelului de dezvoltare a acesteia. Memoria nu este afectată.
Sistemul endocrin:
Tremor al pleoapelor, limbii, degetelor - nu. Glanda tiroidă nu este mărită.
Stare ORL:
NAS: Nasul extern nu este deformat. Respirația nazală este dificilă prin ambele jumătăți ale nasului. În căile nazale medii există o secreție mucoasă groasă, formațiuni cenușii, netede cu consistență elastică. Septul nazal nu este curbat semnificativ. Membrana mucoasă este palidă și se contractă satisfăcător când este anemizată. Turbinatele inferioare sunt oarecum umflate și se contractă după anemizare.
FARINGE: Amigdalele ies în afară arcade palatine, lacune fără conținut cazeos. Partea din spate a gâtului este limpede. Limba este roz, papilele sunt bine definite, fără placă.Nazofaringele: Domul și bolta sunt libere. Membrana mucoasă este umedă, palidă și nu există scurgeri patologice. Capetele posterioare ale cornetelor inferioare nu sunt mărite.
LARINGE: Vocea este sonoră. Intrarea este liberă, epiglota nu este modificată, mobilitatea corzilor vocale este pe deplin păstrată. Sinusurile piriforme și valculii sunt libere. Mucoasa laringiană este umedă și roz. Decalajul de respirație este mare.
Urechi: AD=AS Nu există scurgeri în canalul urechii. Piele canalul urechii neschimbat. timpane gri deschis, mobil, ușor retras. Contururile de identificare sunt clar conturate.
STUDIU AUZULUI: Studiul aparatului vestibular:
ANUNȚLA FEL DE Subiectiv și obiectiv spontan
4m Discurs în șoaptă Simptomele vestibulare sunt absente.
Discurs colocvial
Vorbire tare Nu există amețeli, greață sau vărsături.
Echilibrul nu este rupt.
O.Weber
+ O.Rine+ Nu există nistagmus spontan.
Testul deget-nas este normal. Într-o ipostază
Romberga este stabilă.
+ O. Federici+
+ O.Jelly+
VC. VC. Adiadochokineza este absentă.
29 17 C 512 32 17 Testul presorului este negativ.
Vestibulometrie:
1. Nu există amețeli.
2. Nu există nistagmus spontan.
3. Abatere spontană fără mâini.
4. Testul degetelor este pozitiv cu ochii deschiși și închiși.
5. Testul deget-deget este pozitiv cu ochii deschiși și închiși.
6. Stabil în ipostaza Romberg.
7. Testul pentru adiodococineză este negativ.
8. Mersul este drept, fără modificări patologice.
9. Mers pe flanc fără modificări patologice.
10. Testul presorului este negativ.
Concluzie: nu au fost detectate modificări patologice.
Date tomografie computerizata, radiografia sinusurilor paranazale din data de 09.09.11:
Îngroșarea mucoasei ambelor sinusuri maxilare, celulele labirintului etmoidal.
Diagnostic: Sinuzita maxilară cronică bilaterală, etmoidita bilaterală.
Motivul diagnosticului:
1. Reclamații: dificultăți de respirație prin ambele jumătăți ale nasului, senzație de congestie nazală, scurgeri periodice mucopurulente din nas, scăderea simțului mirosului.
2. Istoric: se consideră bolnavă din 1999, când, după o lungă ședere în frig, a apărut congestia nazală, care nu a dispărut mult timp. În 2000, a apelat la spital pentru ajutor. Acolo a fost fotografiată. Imaginea a arătat lichid în sinusul maxilar. Pacientului i s-a prescris puncția sinusurilor maxilare. Apoi, pacientul a urmat cursuri de tratament cu steroizi topici cu efect pozitiv insuficient. Admis pentru tratament chirurgical.
3. Date clinice: respirație nazală dificil prin ambele părți ale nasului. În căile nazale medii există o secreție mucoasă groasă, formațiuni cenușii, netede, cu consistență elastică.
4. CT din 09.09.2011: îngroșarea mucoasei ambelor sinusuri maxilare, celule ale labirintului etmoidal.
Diagnostic diferentiat:
Se efectuează cu sinuzită de alte localizări (metodele joacă un rol principal în diagnosticul diferențial diagnosticul radiologic– CT și radiografia craniului, care confirmă prezența modificărilor patologice în sinusurile corespunzătoare), precum și în cazul acute sinuzita maxilară(în acest caz, pe lângă metodele de diagnosticare a radiațiilor, pacientul are o anamneză, care indică durata procesului și natura acestuia desigur - un proces recurent) și sinuzită odontogenă (date anamnezei - nicio relație cu intervenția dentară)
Plan de examinare și tratament:
1. Chirurgical: Chirurgie endoscopică pe ambele sinusuri maxilare sub anestezie locală.
Operația se efectuează cu echipamente speciale – endoscop. Este un tub flexibil care conține fibră optică. Există o lentilă la un capăt al endoscopului. La celălalt capăt se află un ocular în care se uită medicul. Un endoscop vă permite să vedeți ce se scurge în sinusuri. proces patologic prima mână.
Unul dintre avantaje chirurgie endoscopică sinusurile paranazale comparativ cu metoda traditionala este că nu necesită o incizie chirurgicală. Alt avantaj metoda endoscopica este că vă permite să tratați direct însăși cauza sinuzitei. Cu ajutorul acestuia, medicul poate vedea direct focarul patologic și îl poate îndepărta, prin extinderea propriei anastomoze a sinusului maxilar, ceea ce reduce semnificativ traumatismele inutile, accelerează perioada postoperatorie, reduce riscul operației în sine și complicatii postoperatorii. Metoda se caracterizează prin absența unei cicatrici externe, ușoară umflare după intervenție chirurgicală și mai puțină intensitate a durerii.
2. Local - toaletă a cavității nazale, anemizarea mucoasei, clătirea sinusurilor maxilare cu o soluție de clorhexidină.
3. Terapie simptomatică.
Rețete:
1. Rp.: Sol. Calcii ehloridi 10% 10 ml
D.t.d.N. 6 în ampulis.
S. 5 – 10 ml într-o venă.
2. Rp.: Sol. Chlorhexidini bigluconatis 0,005 – 100 ml
MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL FEDERĂȚIA RUSĂ
Universitatea de Stat de Medicină din Vladivostok
Secția Otolaringologie
Cap Departament : Obydennikov G.T.
Profesor : Taranova S.V.
ISTORICUL BOLII
Diagnostic : Sinuzită bilaterală acută, purulentă
Efectuat :
elev din grupa 403
Pozharskaya I.N.
Vladivostok 2006
PARTEA PASAPORT:
Vârstă: 14 ani
Educaţie: elev al școlii nr.23 din Vladivostok
Adresa de acasa: Vladivostok, st. Svetlanskaya, 165, ap. 16
Data primirii: 28.10.2006.
PLÂNGERI LA ADMITERE:
Reclamații: durere constantă, intensă, pulsatorie în zona proiecției sinusului maxilar, în zona proiecției celulelor labirintului etmoidal, care se intensifică la expunerea la aer rece, congestie nazală bilaterală, secreții mucopurulente din căile nazale, cefalee, slăbiciune generală, creșterea temperaturii corpului la 37,5°C.
ANAMNEZA MORBI
Pacientul este adesea bolnav raceli cu o frecvenţă de aproximativ trei ori pe an. Remarcă plângeri de scurgeri nazale mucopurulente. În această situație, pe fondul hipotermiei frecvente și al imunității slăbite, s-a dezvoltat sinuzită acută, purulentă. Debutul bolii este asociat cu hipotermie. Starea de sănătate s-a înrăutățit: durerea în zona sinusului maxilar a devenit constantă, intensă, pulsatorie, a început să se intensifice la ieșirea afară, durerea a apărut în zona proiecției celulelor labirintului etmoidal, au apărut slăbiciune și slăbiciune, scurgerile au devenit mucopurulente. În acest sens, au apelat la Spitalul Clinic Orașului de Copii și, la apogeul durerii, pe 28 noiembrie, pacientul a fost examinat de un medic otorinolaringolog, a fost pus diagnosticul: „Sinuzită bilaterală acută, purulentă” și examinare ulterioară și puncție. a sinusului maxilar cu tratament ulterior a fost prescris.
ANAMNEZA VITAE
Scurte informații biografice. Născut în Vladivostok, Teritoriul Primorsky la 28 august 1994. Primul copil din familie. Alăptat până la 10 luni. S-a dezvoltat normal. În dezvoltarea mentală și fizică, el nu rămâne în urmă cu semenii săi. Studiază în clasa a VI-a. Performanța la școală este bună. Urmează cursuri de limba engleză.
Istoricul epidemiologic: nu împovărat
Istoricul alergiilor: nu împovărat
Istoricul familiei și ereditatea: nu împovărat
Obiceiuri proaste: Nu
Sensibilitate meteorologică și sezonalitate: raceli frecvente in perioada toamna-iarna
DIVULGARE PE SISTEME:
Stare generala: Există slăbiciune generală, oboseală crescută, senzație de slăbiciune, zone ale capului în interior regiune temporală. Nu se observă scădere în greutate sau dezvoltare a obezității. Nu există sete, uscăciune sau mâncărime a pielii. Nu există furunculoză sau erupție cutanată. Temperatura crește la 37,5.
Nu se observă tremurări ale membrelor, convulsii și tulburări de mers. Sensibilitatea pielii nu este afectată.
Sistemul respirator:
Sistemul cardiovascular: nu există durere în zona inimii, palpitații sau senzații de întrerupere în zona inimii. Nu există senzație de pulsație. Nu există umflare. Neagă senzația de greutate în hipocondrul stâng. Nu există claudicație intermitentă (durere în mușchii gambei la mers).
Sistem digestiv: Nicio plangere. Nu se simte miros din gură, nu se observă simptome dispeptice.Neagă durerea și arsurile în limbă. Nu există gură uscată. Nu se remarcă nicio salivare. Apetitul este bun; Nu există perversiune a apetitului, nu există aversiune față de mâncare, nu se observă teama de a mânca. Înghițirea și trecerea alimentelor prin esofag sunt libere. Burta este rotunjita si simetrica si este implicata in actul de respiratie. Rețeaua venoasă subcutanată nu este pronunțată. Nu există hernii sau discrepanțe ale mușchilor drepti.
Fara dureri abdominale. Nu există arsuri la stomac, eructații, greață sau vărsături.
Sistemul de excreție urinară. Nu există plângeri, nu există dureri în regiunea lombară. Nu există umflare. Urinarea este gratuită. Există o predominanță a diurezei diurne. Culoarea urinei este galben pai. Urina fara impuritati. Nu există urinare involuntară. Regiunea lombară nu este modificată. Rinichii nu sunt palpabili in timp ce sunt culcati sau in picioare.Veziica nu este palpabila.
SIstemul musculoscheletal. Nicio plangere. Neagă durerea în oase, mușchi, articulații. Nu există umflare sau deformare a articulațiilor. Nu există înroșire a pielii în zona articulațiilor, nici o creștere a temperaturii locale. Există o curbură a coloanei vertebrale (scolioză). Nu există restricții privind mișcarea în articulații. Nu există durere sau dificultăți de mișcare în coloana vertebrală. Articulațiile sunt nedureroase la palpare.
Sistemul endocrin. Nicio plangere. Nu există anomalii de creștere sau fizice. Nu se observă tulburări de greutate (obezitate sau pierdere). Nu există încălcări ale caracteristicilor sexuale primare și secundare. Nu există probleme ale părului (dezvoltare excesivă, aspect în locuri neobișnuite pentru un anumit gen, căderea părului).
Organe de simț. Nu există modificări ale auzului, atingerii sau gustului. Simțul mirosului este afectat. Din partea analizorului vizual, se observă miopie bilaterală.
STAREA PREZENTĂ
Examinarea generală a pacientului. Starea generală este satisfăcătoare. Conștiința este clară. Poziție activă.
Expresia feței este calmă. Mersul este liber. Fizicul este corect. Tip constituțional – normostenic. Inaltime – 162 cm, greutate – 46 kg.
Alimentația pacientului este satisfăcătoare. Stratul de grasime este slab exprimat.
Nu există depigmentare, turgul pielii se păstrează. Umiditatea este normală. Nu există piele uscată, peeling sau erupție cutanată.
Grupurile de ganglioni limfatici - occipitali, cotiți, inghinali, poplitei - sunt nedureroase la palpare, mobile, dens elastice ca consistență, necontopite cu țesutul înconjurător și între ele.
Gradul de dezvoltare sistem muscular– normal, fără tremur sau tremur al mușchilor individuali. Paralizie spastică membre, paralizie flască, fără pareză.
Oasele craniului, pieptului, pelvisului și membrelor nu sunt deformate.
Articulații: configurație normală, fără umflături. Hiperemia cutanată și creșterea locală a temperaturii în zona articulațiilor nu au fost detectate. Gama de mișcări active și pasive este liberă. Nu există durere când simțiți sau mișcați. Crunching, fluctuația, contracturile și anchiloza sunt absente.
Inspecție specială.
Cap de forma ovala, de marime normala. Structura creierului și părților faciale ale craniului este proporțională. Crestele sprâncenelor sunt moderat exprimate.
Păr. Tipul de păr este feminin. Nu se observă căderea părului.
Ochi. Lățimea fisurii palpebrale, starea conjunctivei și reacția pupilelor la lumină sunt normale.
Nas forma nu este deformată, există umflături bilaterale.
Buze. Colorarea este normală, nu există crăpături în colțurile gurii.
Gât formă regulată, fără pulsație vizibilă a arterelor carotide, simetrică.
Glanda tiroida nu mărită, nedureroasă la palpare.
Examinarea toracelui. Inspecție statică: pieptul este de forma normostenica, simetric, curbura patologica a coloanei vertebrale, omoplatii sunt usor in spatele pieptului.
Inspecție dinamică: Nu există nicio întârziere a uneia dintre jumătățile pieptului în actul de a respira. Respirație abdominală, adâncime normală, ritmică, RR = 17
Palpare. Pieptul este nedureros, elastic, spațiile intercostale nu sunt lărgite. Tremorurile de voce pe jumătățile simetrice ale pieptului sunt resimțite cu aceeași putere.
Percuție comparativă și topografică plămânii în cadrul normei fiziologice.
Auscultarea plămânilor. Respirația veziculoasă se aude pe suprafața anterioară a toracelui, iar respirația bronșică se aude în regiunea interscapulară la nivelul celor 3-4 vertebre toracice. Nu se aud zgomote respiratorii adverse.
Organe circulatorii.
Inspecţie zona inimii: fără plângeri. Cocoașa și impulsul cardiac nu sunt detectate vizual.
Palpare. Impulsul apical se determină în al 5-lea spațiu intercostal din stânga, la 1 cm medial de linia medioclaviculară. Nu există impuls cardiac, un simptom al „torcării pisicii” în locurile în care valvele inimii sunt proiectate pe cufăr nedeterminat.
Percuţie. Limitele inimii sunt în limite normale.
Auscultatie. Se aud 2 tonuri și 2 pauze. Tonurile sunt clare și ritmice. Nu se aud murmurele inimii.
Organe digestive.
Examen oral. Membrana mucoasă a cavității bucale este roz și moderat umedă. Dinți carii – 1 (șapte). Gingii fara patologie. Limba este lipsită de placă, umedă, nu există crăpături sau ulcere, nu există umflături. Amigdalele nu sunt mărite.
Examenul abdominal. Configurație: aplatizată. Nu există umflare. Stomacul nu participă la actul de respirație. Peristaltismul stomacului și intestinelor nu este vizibil. Nu există vene safene dilatate.
Palparea indicativă superficială a abdomenului conform Obraztsov-Strazhesko. Abdomenul este moale și nedureros. Nu există niciun semn de „protecție musculară”. Nu există simptome de iritație peritoneală (semnul Shchetkin-Blumberg). Starea „punctelor slabe” (inel ombilical, linea alba, inele inghinale) este normală. Nu există niciun simptom de fluctuație. Nu există o discrepanță între mușchii drepti abdominali.
Palparea metodică topografică cu alunecare profundă a intestinelor și stomacului conform Obraztsov-Strazhesko și Vasilenko în cadrul normei fiziologice.
Percuția abdomenului caracterizată prin determinarea prezenței lichidului și gazului în cavitatea abdominală. Timpanita nu este exprimată, prin urmare, nu există acumulare de gaz. Nu există ascită. Nu a fost detectat niciun semn mendelian.
Auscultarea abdomenului. Nu există zgomot de frecare peritoneală. Motilitatea intestinală este normală.
Examinarea ficatului. Nu se remarcă bombarea, dilatarea venelor pielii sau venele păianjen.
Percuție hepatică. Percuție: marginile ficatului sunt normale.
Palparea ficatului. Marginea ficatului este ascuțită, netedă, moale, ușor de înfipt și insensibil. Dimensiunile ficatului după Kurlov: prima dimensiune – 10 cm; a doua dimensiune – 9,5; a treia dimensiune - 8 cm.
Examenul vezicii biliare. Vezica biliară nu este palpabilă. Nu există nicio proeminență în zona proiecției vezicii biliare în hipocondrul drept. Nu există durere la palparea superficială în această zonă.
Examinarea splinei. La examinarea hipocondrului în zona de proiecție a splinei pe suprafața laterală stângă a pieptului și hipocondrul stâng, nu se observă nicio proeminență.
Percuția splinei. Lungimea de-a lungul coastei a 10-a este de 6 cm. Diametrul (perpendicular pe lungime) este de 4 cm. Citirile corespund normei.
Palparea splinei. Nu palpabil.
Examinarea pancreasului.
Percuția pancreasului. Se determină următoarele: capul este mijlocul arcului costal drept și buricul; corp – procesul xifoid și buric; coada - mijlocul arcului costal stâng și buricul.
Palparea pancreasului. Nu palpabil.
Organe urinare. Nu există deplasare a rinichilor. Regiunea lombară la atingerea în dreapta și în stânga (simptomul lui Pasternatsky) este nedureroasă. La palpare vezica urinara nedureroasă.
Cercetarea sferei neuropsihice. Conștiința este clară. Inteligența este normală. Memoria este bună. Somnul este normal. Vorbirea este normală. Coordonarea mișcărilor nu este afectată. Mersul este liber. Nu există convulsii sau paralizii. Reflexele – reacția pupilelor la lumină, faringiene, corneene – sunt normale. Rigiditate muschii occipitali nu a fost notat.
Sistemul endocrin. Glanda tiroidă este normală ca mărime și consistență. Fara hipertiroidism. Nu există simptome oculare (exoftalmie, Graefe, Moebius, Stellwag). Nu există pigmentare a pielii.
Diagnosticul preliminar:
Planul de examinare:
Analize generale de sânge.
Raze X.
CERCETARE DE LABORATOR
Test clinic de sânge. Eritrocite - 4,18x10^12/l Hb - 126 g/l Culoare. indicator - 0,95 Leucocite - 9,8x10^9/l
eozinofile - 1% banda - 1% segmentate - 72% Limfocite - 24% Monocite - 2% ESR - 27 mm/h
Raze X : Există un nivel orizontal de lichid în sinusul maxilar din stânga. Sunt vizualizate celulele labirintului etmoidal. Sinusul frontal este pneumotizat.
Diagnosticul final: Sinuzită bilaterală acută, purulentă.
Motivul diagnosticului:
Având în vedere plângerile pacientului de durere constantă, intensă, pulsatorie în zona proiecției sinusului maxilar și în zona proiecției celulelor labirintului etmoidal, intensificându-se la ieșire în frig aer, de congestie nazală bilaterală, de scurgere mucopurulentă din căile nazale, de dureri de cap, slăbiciune și temperatură crescută a corpului; luând în considerare istoricul medical: dezvoltarea acută a tuturor simptomelor, hipotermie prelungită; istoria vieții – suferă adesea de răceli; date obiective ale cercetării: depistarea în timpul rinoscopiei anterioare a hiperemiei, umflarea mucoasei ambelor căi nazale, mărirea conicilor, acumularea de secreție mucopurulentă în general, mai mult în pasajul nazal mediu, curgând de sub concha mijlocie; date clinice ale testelor de sânge - detectarea leucocitozei; și date radiografice - identificarea unui nivel orizontal de lichid în sinusul maxilar,
Puteți pune un diagnostic - Sinuzită bilaterală acută, purulentă.
Diagnostic diferentiat.
Ar trebui să fie diferențiat de sinuzita frontală, etmoidită și rinită.
Plan de tratament.
Prescripție de vasoconstrictoare (adrenalină, naftizină, sanorin) pentru a îmbunătăți fluxul de secreții din sinusul maxilar. Rp.: Sol. Naftizini 0,1%-10 ml D.S. Două picături în pasajul nazal stâng de 3 ori pe zi.
Prescrierea terapiei antibacteriene, deoarece există un proces inflamator și secreție purulentă. Cefotaxima. Rp.: "Cefotaxim" 1,0 D.t.d.N. 10 S. Se dizolva continutul flaconului in 5 ml de ser fiziologic si se administreaza intramuscular de 3 ori pe zi. # Sulfopiridazină. Rp.: Tab. Sulfapiridazini 0,5 D.t.d.N. 20 S. Pentru prima doză, 2 comprimate, apoi 1 comprimat de 4 ori pe zi.
Puncție diagnostică și terapeutică a sinusului maxilar cu clătire cu soluție de furacilină.
Efecte fizioterapeutice (UHF, iradiere ultravioletă) asupra zonei sinusurilor.
Terapia cu vitamine .
Întărirea organismului și prevenirea bolilor infecțioase.
Luând multivitamine. Restabilirea completă a funcționalității este posibilă
cu excepţia hipotermiei.
