Anemia Addisona Biermera. Portal informacji medycznej „vivmed”

Etiologia i patogeneza. Rozwój niedokrwistości Addisona-Birmera jest związany z niedoborem gastromukoproteiny i naruszeniem w wyniku wchłaniania witaminy B12 podawanej z pokarmem. W związku z niedoborem cyjanokobalaminy przemiana kwas foliowy w kwas folinowy, który zapobiega syntezie kwasów nukleinowych. W rezultacie rozwija się hematopoeza megaloblastyczna i funkcja centralnego i obwodowego system nerwowy (zmiany zwyrodnieniowe rdzeń kręgowy - mieloza linowa, demielinizacja włókien nerwowych itp.). Zaburzenia te opierają się na ciężkich zmianach zanikowych w: nabłonek gruczołowyżołądek, którego przyczyna jest nadal niejasna. Istnieje opinia o znaczeniu mechanizmy odpornościowe, o czym świadczy obecność w surowicy krwi pacjentów z niedokrwistością Addisona - przeciwciał Birmera przeciwko komórkom okładzinowym żołądka, aw soku żołądkowym - przeciwciał przeciwko gastromukoproteinie.

Ustalono, że czynniki genetyczne odgrywają rolę w rozwoju niektórych postaci niedokrwistości megaloblastycznej. Opisywany jako autosomalny recesywny forma dziedziczna Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 u dzieci z powodu braku gastromukoproteiny w soku żołądkowym z normalne wydzielanie kwasu solnego i pepsyna.

Klinika. Anemia Addisona - Birmer częściej dotyka kobiety w wieku 50-60 lat. Choroba zaczyna się podstępnie. Pacjenci skarżą się na osłabienie, zmęczenie, zawroty głowy, bóle głowy, kołatanie serca i duszność podczas ruchu. U niektórych pacjentów w obrazie klinicznym dominują objawy dyspeptyczne (odbijanie, nudności, pieczenie na końcu języka, biegunka), rzadziej - naruszenie funkcji układu nerwowego (parestezje, zimne kończyny, chwiejny chód).

Obiektywnie - blada skóra (z cytrynowożółtym odcieniem), zażółcenie twardówki, opuchlizna twarzy, czasami obrzęk nóg i stóp oraz, co jest prawie naturalne, ból mostka po stuknięciu. Odżywianie pacjentów zostaje zachowane dzięki zmniejszeniu metabolizmu tłuszczów. Temperatura ciała podczas nawrotu wzrasta do 38-39°C.

Charakteryzuje się zmianami w układzie pokarmowym. Krawędzie i czubek języka są zwykle jaskrawoczerwone z pęknięciami i zmianami aftowymi (zapalenie języka). Później brodawki atrofii języka stają się gładkie („lakierowane”). Zjawiska dyspeptyczne są spowodowane rozwojem achilii z powodu atrofii błony śluzowej żołądka. U połowy pacjentów wątroba jest powiększona, w piątej śledziona.

Zmiany funkcji narządów krążenia objawiają się tachykardią, niedociśnieniem, powiększeniem serca, głuchotą, szmerem skurczowym nad wierzchołkiem i pniem płucnym, „szumem górnym” nad żyłami szyjnymi, aw ciężkich przypadkach niewydolnością krążenia. W wyniku zmian dystroficznych w mięśniu sercowym EKG określa niskie napięcie zębów i wydłużenie kompleksu komorowego; zęby ? spadek we wszystkich leadach.

Zmiany w układzie nerwowym występują w około 50% przypadków. Charakterystyczne jest uszkodzenie tylnych i bocznych kolumn rdzenia kręgowego (mieloza linowa), objawiające się parestezją, hiporefleksją, upośledzoną wrażliwością głęboką i bólową, aw ciężkich przypadkach paraplegią i dysfunkcją narządów miednicy.

Podczas badania krwi określa się wysoki wskaźnik barwy (1,2-1,5), wyraźną makro- i anizocytozę z obecnością megalocytów, a nawet pojedynczych megaloblastów, a także ostrą poikilocytozę. Dość często występują erytrocyty z pozostałościami jąder w postaci pierścieni Cabota i ciał Jolly'ego. W większości przypadków liczba retikulocytów jest zmniejszona. Istnieje leukopenia, neutropenia z hipersegmentacją jąder granulocytów obojętnochłonnych (6-8 segmentów zamiast 8), względna limfocytoza. Znak stały Niedokrwistość Addisona – Birmera to także małopłytkowość. Ilość bilirubiny we krwi jest zwykle zwiększona ze względu na jej pośrednią frakcję z powodu zwiększonej hemolizy megaloblastów i megalocytów, których oporność osmotyczna jest zmniejszona.

W nakłuciu szpiku kostnego wykrywa się ostry rozrost elementów erytropoezy, pojawienie się megaloblastów, których liczba w ciężkich przypadkach sięga 60-80% w stosunku do wszystkich komórek erytroblastycznych (patrz kolor, w tym ryc. II, str. 480). Wraz z tym występuje opóźnienie dojrzewania granulocytów i niewystarczające sznurowanie płytek krwi.

Przebieg choroby charakteryzuje się cyklicznością. W przypadku ciężkiej niedokrwistości możliwa jest śpiączka. Jednak wraz z wprowadzeniem praktyka kliniczna preparatami wątrobowymi, a zwłaszcza cyjanokobalaminą, przebieg choroby stał się korzystniejszy, z wyjątkiem przypadków z objawami szpiczaka linowego, która powoduje wczesną niepełnosprawność pacjentów. Przy pomocy nowoczesnych metod leczenia można zapobiegać nawrotom choroby i zapewnić pacjentowi praktyczny powrót do zdrowia przez wiele lat. Pod tym względem termin „niedokrwistość złośliwa” jest bez znaczenia.

Rozpoznanie niedokrwistości Addisona - Birmera nie powoduje szczególnych trudności. Najistotniejsze są: hiperchromiczny charakter anemii, megacytoza, wzmożona hemoliza, zmiany w przewodzie pokarmowym i układzie nerwowym, sternalgia, punkcikowatość szpiku kostnego funkcje diagnostyczne niedokrwistość Addisona-Birmera.

Diagnozę różnicową przeprowadza się z objawowymi postaciami niedokrwistości megaloblastycznej. Te ostatnie charakteryzują się obecnością proces patologiczny (inwazja robaków, przewlekłym nieżytem jelit, żołądkiem itp.) oraz brakiem zespołu objawów klinicznych uszkodzeń trzech układów typowych dla niedokrwistości Addisona - Birmera: pokarmowego, nerwowego i krwiotwórczego.

Poważne trudności mogą pojawić się w różnicowaniu niedokrwistości Addisona-Birmera z objawową niedokrwistością megaloblastyczną występującą w raku żołądka, a także z ostra białaczka- erytromieloza, której towarzyszy pojawienie się we krwi obwodowej elementów megaloblastoidalnych, które w rzeczywistości są złośliwymi komórkami białaczkowymi, morfologicznie bardzo podobnymi do megaloblastów. Referencyjnymi różnicowymi kryteriami diagnostycznymi w takich przypadkach są wyniki fluoroskopii żołądka, gastroskopii i badania nakłucia szpiku kostnego (w ostrej erytromielozie komórki blastyczne są określane w mielogramie).

Leczenie. Skuteczny środek zaradczy leczenie niedokrwistości Addisona - Birmer to cyjanokobalamina, której działanie ma na celu przekształcenie promegaloblastów w erytroblasty, czyli zamianę hematopoezy megaloblastycznej na normoblastyczną. Cyjanokobalaminę podaje się codziennie w dawce 200-400 mcg podskórnie lub domięśniowo 1 raz dziennie (w ciężkich przypadkach 2 razy) aż do wystąpienia przełomu retikulocytów, który zwykle występuje w 4-6 dniu od rozpoczęcia leczenia. Następnie dawkę zmniejsza się (200 mcg co drugi dzień) aż do wystąpienia remisji hematologicznej. Przebieg leczenia wynosi średnio 3-4 tygodnie. Wprowadzenie kwasu foliowego w izolowanym niedoborze cyjanokobalaminy nie jest wskazane. Z mielozą linową pojedyncze dawki cyjanokobalaminę zwiększa się do 1000 mcg dziennie przez 10 dni w połączeniu z 5% roztworem chlorowodorku pirydoksyny i chlorku tiaminy (po 1 ml), pantotenianu wapnia (0,05 g) i kwas nikotynowy(0,025 g) dziennie. W przypadku mielozy linowej skuteczny jest kobamamid, który należy podawać w dawce 500–1000 mcg co drugi dzień wraz z podawaniem cyjanokobalaminy.

Wraz z rozwojem śpiączki, powtarzane jest natychmiastowe przetoczenie masy erytrocytów 150–300 ml lub krwi pełnej (250–500 ml) (aż do usunięcia pacjenta ze śpiączki) w połączeniu z nasycającymi dawkami cyjanokobalaminy (500 mcg 2 razy). dzień).

Pacjenci z niedokrwistością Addisona - Birmer w okresie remisji powinni być zarejestrowani w przychodni. W celu zapobiegania nawrotom konieczne jest systematyczne podawanie cyjanokobalaminy (200-400 mcg 1-2 razy w miesiącu). Przy współistniejących zakażeniach, urazach psychicznych, zabiegach chirurgicznych, a także wiosną i jesienią (gdy nawroty choroby stają się częstsze) cyjanokobalaminę podaje się raz w tygodniu. Pacjenci są monitorowani poprzez systematyczne badania krwi. Konieczna jest okresowa fluoroskopia żołądka: czasami przebieg niedokrwistości komplikuje rak żołądka.

Choroba, opisana przez Addisona w 1855 r. i Biermera w 1868 r., stała się znana wśród lekarzy jako niedokrwistość złośliwa, czyli śmiertelna, złośliwa choroba. Dopiero w 1926 r., w związku z odkryciem wątrobowej terapii niedokrwistości złośliwej, obalono panujący od stulecia pogląd o absolutnej nieuleczalności tej choroby.

Klinika. Zwykle dotyczy osób powyżej 40 roku życia. Na obraz kliniczny choroby składa się następująca triada: 1) zaburzenia od przewód pokarmowy; 2) naruszenia układu krwiotwórczego; 3) zaburzenia układu nerwowego.

Objawy choroby rozwijają się niepostrzeżenie. Już na wiele lat przed wykryciem wyraźnego obrazu niedokrwistości złośliwej wykryto achylię żołądka, aw rzadkich przypadkach odnotowuje się zmiany w układzie nerwowym.

Na początku choroby narasta osłabienie fizyczne i psychiczne. Pacjenci szybko się męczą, skarżą się na zawroty głowy, bóle głowy, szumy uszne, "latające muchy" w oczach, a także duszność, kołatanie serca przy najmniejszym wysiłku fizycznym, senność w ciągu dnia i bezsenność w nocy. Następnie dołączają się objawy dyspeptyczne (anoreksja, biegunka), a pacjenci trafiają do lekarza już w stanie znacznej anemii.

Inni pacjenci początkowo odczuwają ból i pieczenie w języku, zwracają się do specjalistów chorób jamy ustnej. W takich przypadkach do postawienia prawidłowej diagnozy wystarczy jedno badanie języka, które ujawnia oznaki typowego zapalenia języka; za tym ostatnim przemawia anemiczny wygląd pacjenta i charakterystyczny obraz krwi. Objaw zapalenia języka jest wysoce patognomoniczny, chociaż nie jest ściśle specyficzny dla choroby Addisona-Birmera.

Stosunkowo rzadko, według różnych autorów, w 1-2% przypadków niedokrwistość złośliwa zaczyna się od dławicy piersiowej, wywołanej niedokrwistością mięśnia sercowego. Czasami choroba zaczyna się jak choroba nerwowa. Pacjenci niepokoją się parestezją - uczuciem raczkowania, drętwienia kończyn dystalnych lub bólu o charakterze korzeniowym.

Pojawienie się pacjenta w okresie zaostrzenia choroby charakteryzuje się ostrą bladością skóry o cytrynowożółtym odcieniu. Twardówki są podikteryczne. Często powłoka i błony śluzowe są bardziej żółtawe niż blade. Brązowa pigmentacja w postaci „motyla” jest czasami obserwowana na twarzy - na skrzydłach nosa i powyżej kości jarzmowych. Twarz jest opuchnięta, dość często obserwuje się obrzęk w okolicy kostek i stóp. Pacjenci zwykle nie są wychudzeni; wręcz przeciwnie, są dobrze odżywione i podatne na otyłość. Wątroba jest prawie zawsze powiększona, czasami osiągając znaczne rozmiary, niewrażliwą, miękką konsystencję. Śledziona jest gęstsza, zwykle trudna do wyczucia; rzadko obserwuje się splenomegalię.

Klasyczny objaw - zapalenie języka Huntera - wyraża się pojawieniem się jasnoczerwonych obszarów zapalnych na języku, które są bardzo wrażliwe na żywność i leki, zwłaszcza kwaśne, powodując uczucie pieczenia i bólu u pacjenta. Obszary zapalenia są częściej zlokalizowane wzdłuż krawędzi i na końcu języka, ale czasami obejmują cały język („oparzenie języka”). Często na języku pojawiają się aftowe wysypki, czasem pęknięcia. Zmiany te mogą obejmować dziąsła, błonę śluzową policzków, podniebienie miękkie, a w rzadkich przypadkach błonę śluzową gardła i przełyku. Dalej zjawiska zapalne ustępują i brodawki atrofii języka. Język staje się gładki i lśniący („lakierowany język”).

Apetyt pacjentów jest kapryśny. Czasami pojawia się awersja do jedzenia, zwłaszcza mięsa. Pacjenci skarżą się na uczucie ciężkości w okolicy nadbrzusza, zwykle po jedzeniu.

Rentgen często określa gładkość fałdów błony śluzowej żołądka i przyspieszoną ewakuację.

Gastroskopia ujawnia zagnieżdżony, rzadziej całkowity zanik błony śluzowej żołądka. Charakterystycznym objawem jest obecność tzw. blaszek macicy perłowej - błyszczących lustrzanych obszarów zaniku błony śluzowej, zlokalizowanych głównie na fałdach błony śluzowej żołądka.

Analiza treści żołądkowej z reguły ujawnia achilię i zwiększona zawartośćśluz. W rzadkich przypadkach są zawarte w w dużych ilościach wolny kwas solny i pepsyna. Od czasu wprowadzenia testu histaminowego do praktyki klinicznej częstsze stały się przypadki niedokrwistości złośliwej z zachowanym wolnym kwasem solnym w soku żołądkowym.

Test Singera - reakcja szczura-retikulocytów z reguły daje wynik negatywny: sok żołądkowy pacjenta z niedokrwistością złośliwą, podany podskórnie szczurowi, nie powoduje wzrostu liczby retikulocytów, co wskazuje na brak czynnika wewnętrznego (gastromukoproteiny). Żelaznej mukoproteiny nie spotyka się również w specjalnych metodach badawczych.

Histologiczna struktura błony śluzowej żołądka uzyskana przez biopsję charakteryzuje się przerzedzeniem warstwy gruczołowej i zmniejszeniem samych gruczołów. Komórki naczelne i ciemieniowe są zanikowe i zastępowane przez komórki śluzowe.

Wspomniane zmiany najbardziej widoczne w dnie, ale mogą obejmować cały żołądek. Konwencjonalnie rozróżnia się trzy stopnie atrofii błony śluzowej: w pierwszym stopniu obserwuje się prostą achlorhydrię, w drugim - zanik pepsyny, w trzecim - całkowitą achylię, w tym brak wydzielania gastromukoproteiny. W przypadku niedokrwistości złośliwej zwykle obserwuje się trzeci stopień atrofii, ale są wyjątki.

Achylia żołądka z reguły utrzymuje się podczas remisji, zyskując w ten sposób dobrze znany wartość diagnostyczna w tym okresie. Zapalenie języka może zniknąć podczas remisji; jego wygląd zwiastuje zaostrzenie choroby.

Zmniejsza się aktywność enzymatyczna gruczołów jelitowych, a także trzustki.

W okresach zaostrzenia choroby czasami obserwuje się zapalenie jelit z obfitymi, intensywnie zabarwionymi stolcami, co wynika ze zwiększonej zawartości sterkobiliny - do 1500 mg na dobę.

W związku z anemią rozwija się stan niedotlenienia organizmu, który dotyczy przede wszystkim układu krążenia i układu oddechowego. Funkcjonalna niewydolność mięśnia sercowego w niedokrwistości złośliwej spowodowana jest zaburzeniami odżywiania mięśnia sercowego i jego zwyrodnieniem tłuszczowym.

Na elektrokardiogramie można zauważyć objawy niedokrwienia mięśnia sercowego - ujemny załamek T we wszystkich odprowadzeniach, niskie napięcie, poszerzenie kompleksu komorowego. Podczas remisji elektrokardiogram staje się normalny.

Temperatura w okresie nawrotu często wzrasta do 38 ° i wyższych wartości, ale częściej jest podgorączkowa. Wzrost temperatury wynika głównie z procesu wzmożonego rozpadu czerwonych krwinek.

Zmiany w układzie nerwowym mają duże znaczenie diagnostyczne i prognostyczne. Podstawą patologiczną zespołu nerwowego jest zwyrodnienie i stwardnienie tylnych i bocznych kolumn rdzenia kręgowego lub tzw. Obraz kliniczny tego zespołu składa się z połączenia spastycznego porażenia kręgosłupa i objawów stolcowych. Do tych pierwszych należą: niedowład spastyczny ze zwiększonymi odruchami, klonus i patologiczne odruchy Babinskiego, Rossolimo, Bekhtereva, Oppenheima. Objawy naśladujące tabulację grzbietową („pseudotabes”) obejmują: parestezje (uczucie pełzania, drętwienie kończyn dystalnych), ból obręczy, niedociśnienie i spadek odruchów aż do arefleksji, zaburzenia wrażliwości wibracyjnej i głębokiej, ataksja czuciowa i zaburzenia w funkcji narządów miednicy.

Czasami dominują objawy uszkodzenia dróg piramidowych lub tylnych kolumn rdzenia kręgowego; w tym drugim przypadku tworzony jest obrazek przypominający tabulatory. W najcięższych, rzadkich postaciach choroby rozwija się kacheksja z paraliżem, całkowitą utratą głębokiej wrażliwości, arefleksją, zaburzeniami troficznymi i dysfunkcją narządów miednicy (obserwacja nasza). Częściej konieczne jest obserwowanie pacjentów z początkowymi objawami szpiku linowego, wyrażonymi w parestezji, bólem korzeniowym, łagodnymi naruszeniami głębokiej wrażliwości, niestabilnym chodem i niewielkim wzrostem odruchów ścięgnistych.

Uszkodzenia nerwów czaszkowych, głównie wzrokowych, słuchowych i węchowych są rzadsze, dlatego też towarzyszą temu objawy ze zmysłów (utrata węchu, osłabienie słuchu i wzroku). Charakterystycznym objawem jest mroczek centralny, któremu towarzyszy utrata wzroku i szybko zanika pod wpływem leczenia witaminą B12 (S.M. Ryse). U pacjentów z niedokrwistością złośliwą dochodzi również do uszkodzenia neuronu obwodowego. Forma ta, określana jako wielonerwowa, jest spowodowana zmianami zwyrodnieniowymi różnych nerwów – kulszowego, pośrodkowego, łokciowego itp., czy poszczególnych gałęzi nerwowych.

Obserwuje się również zaburzenia psychiczne: urojenia, halucynacje, czasem zjawiska psychotyczne z nastrojami depresyjnymi lub maniakalnymi; demencja występuje częściej u osób starszych.

W okresie ciężkiego nawrotu choroby może wystąpić śpiączka (śpiączka perniciosum) - utrata przytomności, spadek temperatury i ciśnienia krwi, duszność, wymioty, arefleksja, mimowolne oddawanie moczu. Nie ma ścisłego związku między rozwojem objawów śpiączki a spadkiem ilościowych wskaźników czerwonej krwi. Czasami pacjenci z 10 jednostkami hemoglobiny we krwi nie zapadają w śpiączkę, czasami śpiączka rozwija się z 20 jednostkami hemoglobiny lub więcej. W patogenezie śpiączki złośliwej główną rolę odgrywa szybkie tempo niedokrwistości, prowadzące do ciężkiego niedokrwienia i niedotlenienia ośrodków mózgu, w szczególności regionu trzeciej komory (AF Korovnikov).

Obraz krwi. W centrum obrazu klinicznego choroby znajdują się zmiany w układzie krwiotwórczym, prowadzące do rozwoju ciężkiej anemii (ryc. 42).

Skutkiem zaburzonej hematopoezy szpiku kostnego jest rodzaj niedokrwistości, która w okresie nawrotu choroby osiąga niezwykle wysoki stopień: istnieją obserwacje, kiedy (z korzystnym wynikiem!) Hemoglobina spadła do 8 jednostek (1,3 g%), a liczba erytrocytów - do 140 000.

Bez względu na to, jak niski poziom hemoglobiny spada, liczba czerwonych krwinek spada jeszcze niżej, w wyniku czego wskaźnik barwy zawsze przekracza jeden, w ciężkich przypadkach osiągając 1,4-1,8.

Podłożem morfologicznym hiperchromii są duże, bogate w hemoglobinę erytrocyty - makrocyty i megalocyty. Te ostatnie, osiągając średnicę 12-14 mikronów lub więcej, są końcowym produktem hematopoezy megaloblastycznej. Wierzchołek krzywej erytrocytometrii jest przesunięty w prawo od normalnego.

Objętość megalocytu wynosi 165 µm3 lub więcej, tj. 2 razy objętość normocytu; w związku z tym zawartość hemoglobiny w każdym pojedynczym megalocycie jest znacznie wyższa niż normalnie. Megalocyty mają nieco owalny lub eliptyczny kształt; są intensywnie wybarwione, nie wykazują centralnej polany (tab. 19, 20).

W okresie nawrotu obserwuje się zwyrodnieniowe formy erytrocytów - bazofilowo nakłuwane erytrocyty, schizocyty, poikilocyty i mikrocyty, erytrocyty z zachowanymi pozostałościami jądra w postaci ciał Jolly'ego, pierścieni Cabota itp., a także formy jądrowe - erytroblasty (megaloblasty). Częściej są to formy ortochromowe z małym jądrem piknotycznym (niepoprawnie określane jako „normoblasty”), rzadziej - megaloblasty polichromatofilowe i bazofilowe z jądrem o typowej strukturze.

Liczba retikulocytów w okresie zaostrzenia jest znacznie zmniejszona.

Pojawienie się retikulocytów we krwi w dużych ilościach zapowiada bliską remisję.

Zmiany w białej krwi są nie mniej charakterystyczne dla niedokrwistości złośliwej. Podczas nawrotu niedokrwistości złośliwej obserwuje się leukopenię (do 1500 lub mniej), neutropenię, eozynopenię lub aneozynofilię, abazofilię i monopenię. Wśród komórek serii neutrofilów obserwuje się „przesunięcie w prawo” wraz z pojawieniem się osobliwych gigantycznych form wielosegmentowych zawierających do 8-10 segmentów jądrowych. Wraz z przesunięciem neutrofili w prawo następuje również przesunięcie w lewo z pojawieniem się metamielocytów i mielocytów. Wśród monocytów znajdują się formy młode - monoblasty. Limfocyty w niedokrwistości złośliwej nie zmieniają się, ale odsetek są zwiększone (względna limfocytoza).

Liczba płytek krwi w okresie zaostrzenia jest nieco zmniejszona. W niektórych przypadkach obserwuje się małopłytkowość - do 30 000 lub mniej. Płytki krwi mogą mieć nietypową wielkość; ich średnica sięga 6 mikronów lub więcej (tzw. megapłytki); istnieją również formy zwyrodnieniowe. Małopłytkowości w niedokrwistości złośliwej z reguły nie towarzyszy zespół krwotoczny. Tylko w rzadkich przypadkach obserwuje się krwawienia.

Hematopoeza szpiku kostnego. Obraz hematopoezy szpiku kostnego w niedokrwistości złośliwej jest bardzo dynamiczny (ryc. 43, a, b; tab. 21, 22).

W okresie zaostrzenia choroby punkcik szpiku kostnego wydaje się makroskopowo obfity, jaskrawoczerwony, co kontrastuje z bladym, wodnistym wyglądem krwi obwodowej. Zwiększa się całkowita liczba elementów jądrzastych szpiku kostnego (mielokariocyty). Stosunek leukocytów do erytroblastów leuko/erytro zamiast 3:1-4:1 normalnie staje się równy 1:2, a nawet 1:3; dlatego istnieje absolutna przewaga erytroblastów.

W ciężkich przypadkach u nieleczonych pacjentów ze śpiączką złośliwą erytropoezę wykonuje się całkowicie według typu megaloblastycznego. Istnieją również tak zwane retikulomegaloblasty - komórki typu siateczkowatego o nieregularnym kształcie, z szeroką jasnoniebieską protoplazmą i jądrem o delikatnej strukturze komórkowej, położonym nieco ekscentrycznie. Najwyraźniej megaloblasty w niedokrwistości złośliwej mogą pochodzić zarówno z hemocytoblastów (poprzez stadium erytroblastów), jak iz komórek siateczkowatych (powrót do embrionalnej erytropoezy angioblastycznej).

Ilościowe proporcje między megaloblastami o różnym stopniu dojrzałości (lub różnym „wieku”) są bardzo zmienne. Przewaga promegaloblastów i bazofilnych megaloblastów w punkcie nakłucia mostka tworzy obraz „niebieskiego” szpiku kostnego. Wręcz przeciwnie, przewaga w pełni hemoglobinzowanych, oksyfilnych megaloblastów sprawia wrażenie „czerwonego” szpiku kostnego.

Charakterystyczną cechą komórek serii megaloblastycznej jest wczesna hemoglobinizacja ich cytoplazmy z zachowaną delikatną strukturą jądra. Cechą biologiczną megaloblastów jest anaplazja, tj. utrata przez komórkę jej wrodzonej zdolności do normalnego, różnicującego rozwoju i ostatecznej przemiany w erytrocyt. Tylko nieznaczna część megaloblastów dojrzewa do ostatniego etapu swojego rozwoju i przekształca się w megaloocyty pozbawione jąder.

Anaplazja komórkowa w anemii złośliwej ma cechy wspólne z anaplazją komórkową w nowotworach złośliwych i białaczce. Podobieństwo morfologiczne z komórkami blastoma jest szczególnie widoczne w wielojądrzastych, „potwornych” megaloblastach. Porównawcze badanie morfologiczne i cechy biologiczne megaloblasty w anemii złośliwej, hemocytoblasty w białaczce i Komórki nowotworowe w nowotworach złośliwych doprowadził nas do idei możliwej wspólności mechanizmów patogenetycznych w tych chorobach. Istnieją powody, by sądzić, że zarówno białaczki, jak i nowotwory złośliwe, jak niedokrwistość złośliwa, powstają w warunkach niedoboru określonych czynników niezbędnych do prawidłowego rozwoju komórek tworzonych w organizmie.

Megaloblasty są morfologiczną ekspresją swoistej „dystrofii” czerwonej komórki jądrowej, której „brakuje” specyficznego czynnika dojrzewania – witaminy B 12. Nie wszystkie komórki z serii czerwonej są jednakowo anaplastyczne, niektóre z nich wyglądają jakby w forma komórek przejściowych między normo- i megaloblastami ; są to tak zwane makronormoblasty. Te komórki, które stwarzają szczególne trudności w różnicowaniu, zwykle znajdują się w początkowej fazie remisji. W miarę postępu remisji na pierwszy plan wysuwają się normoblasty, a komórki z serii megaloblastycznej cofają się na dalszy plan i całkowicie znikają.

Leukopoeza podczas zaostrzenia charakteryzuje się opóźnieniem dojrzewania granulocytów oraz obecnością olbrzymich metamielocytów i wielojądrzastych neutrofili, których wielkość jest 2 razy większa niż normalnych neutrofili.

Podobne zmiany - naruszenie starzenia i wyraźny polimorfizm jąder - odnotowuje się również w gigantycznych komórkach szpiku kostnego. Zarówno w niedojrzałych megakariocytach, jak i w „przejrzałych”, polimorficznych formach procesy tworzenia i odrywania płytek krwi są zaburzone. Megaloblastoza, granulocyty obojętnochłonne wielosegmentowe i zmiany w megakariocytach są zależne od tej samej przyczyny. Powodem tego jest niedobór określonego czynnika krwiotwórczego – witaminy B12.

Hematopoeza szpiku kostnego w fazie remisji hematologicznej, przy braku zespołu anemicznego, zachodzi zgodnie z typem normalnym (normoblastycznym).

Zwiększony rozpad erytrocytów, czyli erytroreza, zachodzi w całym układzie retikulohistiocytarnym, w tym w samym szpiku kostnym, gdzie część erytromegaloblastów zawierających hemoglobinę ulega procesowi kario- i cytoreksji, w wyniku czego powstają fragmenty erytrocytów – schizocyty. Te ostatnie częściowo dostają się do krwiobiegu, częściowo są wychwytywane przez fagocytarne komórki siateczkowate - makrofagi. Wraz ze zjawiskiem erytrofagii w narządach znajdują się znaczne nagromadzenie pigmentu zawierającego żelazo, hemosyderyny, pochodzącej z hemoglobiny zniszczonych erytrocytów.

Zwiększony rozpad erytrocytów nie daje podstaw do przypisania niedokrwistości złośliwej do kategorii niedokrwistości hemolitycznych (na co pozwalali dawni autorzy), ponieważ erytroreksja, która występuje w samym szpiku kostnym, jest spowodowana wadliwą hematopoezą i ma charakter wtórny.

Głównymi objawami zwiększonego rozpadu erytrocytów w niedokrwistości złośliwej są żółtaczkowe zabarwienie powłok i błon śluzowych, powiększona wątroba i śledziona, intensywnie zabarwiona złocista surowica krwi ze zwiększoną zawartością „pośredniej” bilirubiny, stała obecność urobiliny w moczu i pleiochromia żółci i kału ze znacznym wzrostem zawartości sterkobiliny w kale.

Anatomia patologiczna. Dzięki sukcesowi nowoczesna terapia niedokrwistość złośliwa na odcinku jest obecnie bardzo rzadka. Podczas autopsji uderza niedokrwistość wszystkich narządów, przy zachowaniu tkanki tłuszczowej. odnotowany naciek tłuszczowy mięsień sercowy („serce tygrysa”), nerki, wątroba, ta ostatnia również zawiera centralny martwica tłuszczu goździki.

Wątroba, śledziona, szpik kostny, węzły chłonne, zwłaszcza pozaotrzewnowe, określa się znaczne odkładanie drobnoziarnistego żółto-brązowego pigmentu - hemosyderyny, który daje pozytywną reakcję na żelazo. Hemosyderoza jest bardziej wyraźna w komórkach Kupffera wzdłuż obwodu zrazików wątrobowych, podczas gdy w śledzionie i szpiku kostnym hemosyderoza jest znacznie mniej wyraźna i czasami nie występuje (w przeciwieństwie do tego, co obserwuje się w przypadku prawdziwej niedokrwistości hemolitycznej). Dużo żelaza osadza się w zawiłych kanalikach nerek.

Bardzo charakterystyczne są zmiany w narządach trawiennych. Brodawki języka są zanikowe. Podobne zmiany można zaobserwować na części błony śluzowej gardła i przełyku. W żołądku stwierdza się zanik błony śluzowej i jej gruczołów - anadenia. Podobny proces zanikowy zachodzi w jelitach.

W ośrodkowym układzie nerwowym, głównie w tylnych i bocznych kolumnach rdzenia kręgowego, obserwuje się zmiany zwyrodnieniowe, określane mianem stwardnienia złożonego lub szpiku linowego. Rzadziej ogniska niedokrwienne z martwiczym zmiękczeniem znajdują się w rdzeniu kręgowym. tkanka nerwowa. Opisano martwicę i ogniska wzrostu gleju w korze mózgowej.

Typowym objawem niedokrwistości złośliwej jest szkarłatno-czerwony soczysty szpik kostny, który ostro kontrastuje z ogólną bladością powłok i niedokrwistością wszystkich narządów. Czerwony szpik kostny znajduje się nie tylko w kościach płaskich i nasadach kości rurkowych, ale także w trzonie tych ostatnich. Wraz z przerostem szpiku kostnego obserwuje się pozaszpikowe ogniska hematopoezy (nagromadzenie erytroblastów i megaloblastów) w miazdze śledzionowej, wątrobie i węzłach chłonnych. Elementy siateczkowo-histiocytarne w narządach krwiotwórczych i pozaszpikowe ogniska hematopoezy ujawniają zjawiska erytrofagocytozy.

Możliwość przejścia niedokrwistości złośliwej w stan aplastyczny, uznana przez poprzednich autorów, jest obecnie negowana. Wyniki przekrojowe czerwonego szpiku kostnego wskazują, że hematopoeza jest zachowana do ostatniej chwili życia pacjenta. Śmiertelny wynik następuje nie z powodu aplazji anatomicznej narządu krwiotwórczego, ale z powodu tego, że funkcjonalnie uszkodzona hematopoeza megaloblastyczna nie jest w stanie zapewnić organizmowi procesów życiowych oddychanie tlenem niezbędne minimum erytrocytów.

Etiologia i patogeneza. Odkąd Biermer wyróżnił niedokrwistość „złośliwą” jako niezależną chorobę, uwagę klinicystów i patologów zwrócił fakt, że stale obserwuje się w tym achylia żołądka (która według ostatnich lat okazała się odporna na histaminę). choroba, a na odcinku stwierdza się zanik błony śluzowej żołądka ( anadenia ventriculi). Oczywiście istniała chęć ustalenia związku między stanem przewodu pokarmowego a rozwojem anemii.

Według nowoczesne pomysły, zespół niedokrwistości złośliwej należy traktować jako przejaw endogennego niedoboru witaminy B12.

Bezpośredni mechanizm anemii w chorobie Addisona-Birmera polega na tym, że z powodu niedoboru witaminy B12 dochodzi do zaburzenia metabolizmu nukleoprotein, co prowadzi do zaburzenia procesów mitotycznych w komórkach krwiotwórczych, zwłaszcza w erytroblastach szpiku kostnego. Powolne tempo erytropoezy megaloblastycznej wynika zarówno ze spowolnienia procesów mitotycznych, jak i zmniejszenia liczby samych mitoz: zamiast trzech mitoz charakterystycznych dla erytropoezy normoblastycznej erytropoeza megaloblastyczna przebiega z jedną mitozą. Oznacza to, że podczas gdy jeden pronormoblast wytwarza 8 erytrocytów, jeden promegaloblast wytwarza tylko 2 erytrocyty.

Upadek wielu megaloblastów z hemoglobiną, które nie miały czasu na „denukleację” i przekształcenie w erytrocyty, wraz z ich opóźnionym różnicowaniem („aborcja erytropoezy”), jest głównym powodem, dla którego procesy krwiotwórcze nie kompensują procesów krwotoku i anemii rozwija się, czemu towarzyszy zwiększone nagromadzenie niewykorzystanych produktów, rozpad hemoglobiny.

To ostatnie potwierdzają dane oznaczania obiegu żelaza (za pomocą izotopy radioaktywne), a także zwiększone wydalanie barwników krwi - urobilin itp.

W związku z bezspornie stwierdzoną „niedostateczną” endogenno-witaminową naturą niedokrwistości złośliwej, dotychczas dominujące poglądy na temat znaczenia zwiększonego rozpadu erytrocytów w tej chorobie uległy radykalnej rewizji.

Jak wiadomo, niedokrwistość złośliwą klasyfikowano jako niedokrwistość hemolityczną, a erytropoezę megaloblastyczną uznano za odpowiedź szpiku kostnego na zwiększony rozpad erytrocytów. Jednak teoria hemolityczna nie została potwierdzona ani w eksperymencie, ani w klinice, ani w praktyka medyczna. Ani jeden eksperymentator nie był w stanie uzyskać zdjęć anemii złośliwej, gdy zwierzęta zostały zatrute jądrem hemolitycznym. Niedokrwistości typu hemolitycznego ani w eksperymencie, ani w klinice nie towarzyszy megaloblastyczna reakcja szpiku kostnego. Wreszcie próby leczenia niedokrwistości złośliwej przez splenektomię w celu zmniejszenia rozpadu czerwonych krwinek również nie powiodły się.

Zwiększone wydalanie pigmentów w niedokrwistości złośliwej tłumaczy się nie tyle zniszczeniem nowo utworzonych erytrocytów we krwi krążącej, ale rozpadem megaloblastów i megalocytów zawierających hemoglobinę, jeszcze zanim dostaną się do krwi obwodowej, tj. w szpiku kostnym i ogniskach hematopoezy pozaszpikowej. Założenie to potwierdza fakt stwierdzonej przez nas zwiększonej erytrofagocytozy w szpiku kostnym pacjentów z niedokrwistością złośliwą. Podwyższona zawartość żelaza w surowicy krwi odnotowana w okresie nawrotu niedokrwistości złośliwej tłumaczy się głównie upośledzeniem wykorzystania żelaza, ponieważ w okresie remisji zawartość żelaza we krwi powraca do normalnych wartości.

Oprócz zwiększonego odkładania w tkankach pigmentu zawierającego żelazo - hemosyderyny i zwiększonej zawartości pigmentów bezżelazowych (bilirubina, urobilina) we krwi, soku dwunastniczym, moczu i kale, u pacjentów z niedokrwistością złośliwą w surowica krwi, mocz i szpik kostny zwiększona ilość porfiryna i niewielkie ilości hematyny. Porfirynemia i hematynemia są spowodowane niewystarczającym wykorzystaniem barwników krwi. narządy krwiotwórcze, w wyniku czego pigmenty te krążą we krwi i są wydalane z organizmu wraz z moczem.

Megaloblasty (megalocyty) w niedokrwistości złośliwej, a także megaloblasty embrionalne (megalocyty) są niezwykle bogate w porfirynę i nie mogą być pełnoprawnymi nośnikami tlenu w takim samym stopniu jak normalne erytrocyty. Wniosek ten jest zgodny z ustalonym faktem zwiększonego zużycia tlenu przez megaloblastyczny szpik kostny.

Powszechnie uznawana przez współczesną hematologię i klinikę teoria genezy niedokrwistości złośliwej z witaminą B12 nie wyklucza roli dodatkowych czynników przyczyniających się do rozwoju anemii, w szczególności niższości jakościowej makromegalocytów i ich „fragmentów” – poikilocytów , schizocyty i „kruchość” ich pobytu we krwi obwodowej. Według obserwacji wielu autorów 50% erytrocytów przetoczonych od pacjenta z niedokrwistością złośliwą zdrowemu biorcy pozostaje we krwi tego ostatniego od 10-12 do 18-30 dni. Maksymalna długość życia erytrocytów podczas zaostrzenia niedokrwistości złośliwej wynosi od 27 do 75 dni, a więc 2-4 razy mniej niż normalnie. Wreszcie, niektóre (w żadnym wypadku nie są) również nieznacznie wyraźne właściwości hemolityczne osocza pacjentów z niedokrwistością złośliwą, o czym świadczą obserwacje erytrocytów od zdrowych dawców przetaczanych pacjentom z niedokrwistością złośliwą i ulegających przyspieszonemu rozkładowi we krwi biorców. najważniejsze) znaczenie (Hamilton i in., Yu.M. Bala).

Patogeneza szpiku kostnego, a także zespołu niedokrwistości złośliwej wiąże się ze zmianami zanikowymi błony śluzowej żołądka, prowadzącymi do niedoboru kompleksu witamin B.

Obserwacje kliniczne, którzy ustalili korzystny wpływ stosowania witaminy B12 w leczeniu szpiku kostnego, pozwalają rozpoznać zespół nerwowy w chorobie Birmera (wraz z zespołem anemicznym) jako przejaw niedoboru witaminy B12 w organizmie.

Kwestia etiologii choroby Addisona-Birmera nadal należy uznać za nierozwiązaną.

Według współczesnych poglądów choroba Addisona-Birmera jest chorobą charakteryzującą się wrodzoną niższością aparatu gruczołowego dna żołądka, która objawia się z wiekiem w postaci przedwczesnej inwolucji gruczołów wytwarzających gastromukoproteinę niezbędną do przyswajania witaminy B12 .

Nie chodzi tu o zanikowe zapalenie żołądka (zanikowe zapalenie żołądka), ale o zanik żołądka (atrophia gastrica). Podłożem morfologicznym tego swoistego procesu dystroficznego jest zagnieżdżona, rzadko rozlana atrofia, obejmująca głównie gruczoły dna dna żołądka (anadenia ventriculi). Zmiany te, tworzące znane patologom ostatniego stulecia „plamy z masy perłowej”, są wykrywane in vivo podczas badania gastroskopowego (patrz wyżej) lub biopsji błony śluzowej żołądka.

Na uwagę zasługuje koncepcja przedstawiona przez wielu autorów (Taylor, 1959; Roitt i współpracownicy, 1964) dotycząca autoimmunologicznej genezy atrofii żołądka w niedokrwistości złośliwej. Za tą koncepcją przemawia wykrycie w surowicy krwi większości pacjentów z niedokrwistością złośliwą swoistych przeciwciał, które czasowo zanikają pod wpływem kortykosteroidów przeciwko komórkom okładzinowym i naczelnym gruczołów żołądka, a także dane immunofluorescencyjne wskazujące na obecność przeciwciał utrwalonych w cytoplazma komórek okładzinowych.

Uważa się, że autoprzeciwciała przeciwko komórkom żołądka odgrywają patogenetyczną rolę w rozwoju atrofii błony śluzowej żołądka i późniejszych zaburzeniach jej funkcji wydzielniczej.

W badaniu mikroskopowym biopsji błony śluzowej żołądka stwierdzono znaczny naciek limfoidalny w tej ostatniej, co uważa się za dowód udziału komórek immunokompetentnych w wyzwalaniu narządowo swoistego autoimmunologicznego procesu zapalnego z następczym zanikiem błony śluzowej żołądka.

W związku z tym na uwagę zasługuje częstość kombinacji charakterystycznych dla niedokrwistości złośliwej Birmera. obraz histologiczny zanik i naciek limfoidalny błony śluzowej żołądka z limfoidalnym zapaleniem tarczycy Hashimoto. Ponadto u zmarłych pacjentów z niedokrwistością Birmera często stwierdza się objawy zapalenia tarczycy (podczas autopsji).

Na korzyść immunologicznej wspólności niedokrwistości Birmera i zapalenia tarczycy Hashimoto przemawia fakt wykrycia przeciwciał przeciwtarczycowych we krwi pacjentów z niedokrwistością Birmera, z drugiej strony przeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym błony śluzowej żołądka u pacjentów ze zmianami tarczycy. na korzyść wspólności immunologicznej. Według Irvine i wsp. (1965) przeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym żołądka znajdują się u 25% pacjentów z zapaleniem tarczycy Hashimoto (przeciwciała przeciwtarczycowe występują u tych samych pacjentów w 70% przypadków).

Interesujące są wyniki badań krewnych pacjentów z niedokrwistością Birmera: według różnych autorów przeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym błony śluzowej żołądka i przeciwko komórkom tarczycy, a także naruszenie wydzielania i adsorpcji (w odniesieniu do witamina B 12) funkcje żołądka obserwuje się u co najmniej 20% krewnych pacjentów z niedokrwistością złośliwą Birmera.

Według najnowszych badań przeprowadzonych metodą radiodyfuzji na 19 pacjentach z niedokrwistością złośliwą, grupa amerykańskich badaczy stwierdziła istnienie przeciwciał w surowicy krwi wszystkich pacjentów, które albo „blokują” czynnik wewnętrzny, albo wiążą oba czynnik wewnętrzny (IF ) i kompleks HF+ AT 12.

Przeciwciała anty-HF znaleziono również w soku żołądkowym i ślinie pacjentów z anemią Birmera.

Przeciwciała znajdują się również we krwi niemowląt (do 3 tygodnia życia) urodzonych przez matki z niedokrwistością złośliwą, które zawierały we krwi przeciwciała przeciwko HF.

W dziecięcych postaciach niedokrwistości z niedoboru witaminy B12, występującej z nienaruszoną błoną śluzową żołądka, ale z upośledzoną produkcją czynnika wewnętrznego (patrz poniżej), przeciwciała przeciwko temu ostatniemu (przeciwciała anty-HF) są wykrywane w około 40% przypadków.

Przeciwciała nie są wykrywane w dziecięcej niedokrwistości złośliwej, która występuje z powodu upośledzenia wchłaniania witaminy B12 na poziomie jelitowym.

W świetle powyższych danych głęboka patogeneza niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 Birmera jawi się jako konflikt autoimmunologiczny.

Schematycznie występowanie zespołu neuroanemicznego (z niedoborem witaminy B12) w chorobie Addisona-Birmera można przedstawić w następujący sposób.

Szczególnej uwagi wymaga kwestia związku niedokrwistości złośliwej z rakiem żołądka. To pytanie od dawna przyciąga uwagę badaczy. Od pierwszych opisów anemii złośliwej wiadomo, że choroba ta często łączy się ze złośliwymi nowotworami żołądka.

Według statystyk amerykańskich (cyt. Wintrobe) rak żołądka występuje u 12,3% (w 36 przypadkach na 293) osób, które zmarły na anemię złośliwą w wieku powyżej 45 lat. Według danych zbiorczych zebranych przez A. V. Melnikova i N. S. Timofiejewa, częstość występowania raka żołądka u pacjentów z niedokrwistością złośliwą, ustalona na podstawie materiałów klinicznych, radiologicznych i przekrojowych, wynosi 2,5%, tj. około 8 razy więcej niż w populacji ogólnej (0,3%). Częstość występowania raka żołądka u pacjentów z niedokrwistością złośliwą, według tych samych autorów, jest 2-4 razy większa niż u osób w tym samym wieku, które nie cierpią na anemię.

Na uwagę zasługuje wzrost zachorowań na raka żołądka u pacjentów z niedokrwistością złośliwą w ostatnich latach, co należy tłumaczyć wydłużeniem życia pacjentów (dzięki skutecznej terapii Bia) i postępującą restrukturyzacją błony śluzowej żołądka. W większości przypadków są to pacjenci z niedokrwistością złośliwą, u których rozwija się rak żołądka. Nie należy jednak tracić z pola widzenia możliwości, że sam rak żołądka daje czasami obraz niedokrwistości złośliwej. Jednocześnie nie jest konieczne, jak sugerowali niektórzy autorzy, aby nowotwór zaatakował dno żołądka, chociaż lokalizacja guza w tym odcinku ma z pewnością znaczenie „poniżające”. Według S.A. Reinberga spośród 20 pacjentów z kombinacją raka żołądka i niedokrwistości złośliwej tylko 4 miało guz zlokalizowany w okolicy sercowej i podsercowej; 5 miało guza w antrum, 11 - w trzonie żołądka. W każdej lokalizacji raka żołądka może rozwinąć się złośliwo-anemiczny obraz krwi, któremu towarzyszy rozlana atrofia błony śluzowej z udziałem gruczołów dna żołądka w tym procesie. Zdarzają się przypadki, gdy rozwinięty obraz krwi w anemii złośliwej był jedynym objawem raka żołądka (podobny przypadek opisaliśmy)1.

Znaki podejrzane pod względem rozwoju guz rakowyżołądka u chorego z niedokrwistością złośliwą należy rozważyć, po pierwsze, zmianę rodzaju niedokrwistości z hiperchromicznej na normohypochromiczną, po drugie rozwijającą się u chorego oporność na terapię witaminą B12, a po trzecie pojawienie się nowych objawów które są nietypowe dla niedokrwistości złośliwej jako takie: zanik apetytu, utrata wagi. Pojawienie się tych objawów zobowiązuje lekarza do natychmiastowego zbadania pacjenta w kierunku możliwego blastoma żołądka.

Należy podkreślić, że nawet wynik negatywny badanie rentgenowskieżołądek nie może zagwarantować braku guza.

Dlatego też w obecności nawet niektórych objawów klinicznych i hematologicznych, które budzą uzasadnione podejrzenia rozwoju blastomy, należy rozważyć interwencję chirurgiczną – próbną laparotomię – zgodnie ze wskazaniami.

Prognoza. Zaproponowana w 1926 r. terapia wątrobowa oraz współczesne leczenie witaminą B i2 radykalnie zmieniły przebieg choroby, która utraciła „złośliwość”. Teraz śmiertelne skutki anemii złośliwej, która występuje przy zjawisku niedotlenienia organizmu (niedotlenienie) w stanie śpiączki, jest rzadkością. Chociaż nie wszystkie objawy choroby ustępują w okresie remisji, to jednak uporczywa remisja krwi, do której dochodzi w wyniku systematycznego stosowania leków przeciw niedokrwistości, jest w rzeczywistości równoznaczna z praktycznym wyzdrowieniem. Znane są przypadki całkowitego i ostatecznego wyzdrowienia, zwłaszcza tych pacjentów, którzy nie zdążyli jeszcze rozwinąć zespołu nerwowego.

Leczenie. Po raz pierwszy Minot i Murphy (1926) donieśli o wyleczeniu 45 pacjentów ze złośliwą anemią za pomocą specjalnej diety bogatej w surową wątrobę cielęcą. Najbardziej aktywna była niskotłuszczowa wątroba cielęca, dwukrotnie przepuszczana przez maszynkę do mięsa i podawana pacjentowi w dawce 200 g dziennie 2 godziny przed posiłkiem.

Wielkim osiągnięciem w leczeniu niedokrwistości złośliwej było przygotowanie skutecznych ekstraktów z wątroby. Spośród podawanych pozajelitowo ekstraktów z wątroby najbardziej znanym był sowiecki kampolon, pozyskiwany z wątroby. bydło i produkowany w ampułkach po 2 ml. W związku z doniesieniami o przeciwanemicznej roli kobaltu stworzono koncentraty wątrobowe wzbogacone kobaltem. Podobny sowiecki lek - antianemin - był z powodzeniem stosowany w klinikach domowych do leczenia pacjentów z niedokrwistością złośliwą. Dawkowanie antyaneminy - od 2 do 4 ml na mięsień dziennie do uzyskania remisji hematologicznej. Praktyka wykazała, że ​​jednorazowe podanie ogromnej dawki Campolone w 12-20 ml (tzw. „uderzenie Campolon”) ma efekt równoważny pełny kurs zastrzyki tego samego leku, 2 ml dziennie.

Według współczesnych badań specyfika działania leków wątrobowych w niedokrwistości złośliwej wynika z zawartości w nich witaminy hematopoetycznej (B12). Dlatego podstawą standaryzacji leków przeciw niedokrwistości jest ilościowa zawartość witaminy B12 w mikrogramach lub gamma na 1 ml. Campolon różnych serii zawiera od 1,3 do 6 µg/ml, antyanemina – 0,6 µg/ml witaminy B12.

W związku z produkcją syntetycznego kwasu foliowego, ten ostatni był stosowany w leczeniu niedokrwistości złośliwej. Przypisywany doustnie lub pozajelitowo w dawce 30-60 mg lub większej (maksymalnie 120-150 mg pro die), kwas foliowy powoduje u pacjenta niedokrwistość złośliwą szybki postęp remisje. Jednakże negatywna własność kwas foliowy polega na tym, że prowadzi do zwiększonego spożycia tkankowej witaminy B12. Według niektórych doniesień kwas foliowy nie zapobiega rozwojowi szpiku kostnego, a nawet przyczynia się do tego przy długotrwałym stosowaniu. Dlatego nie stosowano kwasu foliowego w niedokrwistości Addisona-Birmera.

Obecnie, w związku z wprowadzeniem witaminy B12 do powszechnej praktyki, powyższe środki w leczeniu niedokrwistości złośliwej, stosowane przez 25 lat (1925-1950), straciły na znaczeniu.

To, co najlepsze efekt patogenetyczny w leczeniu niedokrwistości złośliwej uzyskuje się ją poprzez pozajelitowe (domięśniowe, podskórne) stosowanie witaminy B12. Należy odróżnić terapię saturacyjną, czyli „terapię szokową”, prowadzoną podczas zaostrzenia choroby, oraz „terapię podtrzymującą”, prowadzoną w okresie remisji.

terapia saturacyjna. Początkowo, w oparciu o dzienne zapotrzebowanie człowieka na witaminę B12, które określono na 2-3 μg, zaproponowano podawanie stosunkowo małych dawek witaminy B12 – 15? codziennie czy 30? po 1-2 dniach. Jednocześnie uważano, że wprowadzanie dużych dawek jest niecelowe ze względu na fakt, że większość otrzymanych przekracza 30? Witamina B12 jest wydalana z organizmu z moczem. Kolejne badania wykazały jednak, że zdolność osocza do wiązania witaminy B12 (zależna głównie od zawartości β-globuliny) oraz stopień wykorzystania witaminy B12 różnią się w zależności od zapotrzebowania organizmu na witaminę B12, czyli od stopnia niedoboru witaminy B12 w tkankach. Normalna zawartość witaminy B12 w tym ostatnim, według Ungley, wynosi 1000-2000? (0,1-0,2 g), z czego połowa znajduje się w wątrobie.

Według Mollina i Rossa, z ciężkim niedoborem witaminy B12 w organizmie, który klinicznie objawia się obrazem szpiku kostnego, po wstrzyknięciu 1000? witamina B12 jest zatrzymywana w organizmie 200-300 ?.

Doświadczenie kliniczne wykazało, że chociaż małe dawki witaminy B12 praktycznie prowadzą do klinicznej poprawy i przywrócenia prawidłowej (lub zbliżonej do normy) liczby krwinek, nadal są niewystarczające do przywrócenia rezerw tkankowych witaminy B12. Niedosycenie organizmu witaminą B12 objawia się znaną niższością remisji klinicznej i hematologicznej (zachowanie efekty rezydualne zapalenie języka, a zwłaszcza zjawiska neurologiczne, makrocytoza erytrocytów) oraz skłonność do wczesnych nawrotów choroby. Z powyższych powodów stosowanie małych dawek witaminy B12 jest uważane za niewłaściwe. W celu wyeliminowania niedoboru witaminy B12 w okresie zaostrzenia się niedokrwistości złośliwej proponuje się obecnie stosowanie średnio-100-200? i duży - 500-1000? - dawki witaminy B12.

Praktycznie, jako schemat zaostrzenia niedokrwistości złośliwej, można zalecić zastrzyki witaminy B12 na 100-200? codziennie przez pierwszy tydzień (do początku kryzysu retikulocytów), a następnie co drugi dzień do początku remisji hematologicznej. Średnio przy kursie leczenia trwającym 3-4 tygodnie dawka witaminy B12 wynosi 1500-3000?.

Przy szpice linowej wskazane są większe (wstrząsowe) dawki witaminy B12 - 500-1000 ? codziennie lub co drugi dzień przez 10 dni, a następnie 1-2 razy w tygodniu do uzyskania stabilnego efektu terapeutycznego - zaniku wszystkich objawów neurologicznych.

Pozytywne wyniki - wyraźną poprawę u 11 z 12 pacjentów z mielozą linową (ponadto u 8 pacjentów z rehabilitacją) - uzyskał L. I. Yavorkovsky podając dołubowo witaminę B12 w dawce 15-200 mcg w odstępach 4- 10 dni, łącznie na kurację kursową do 840 mcg. Biorąc pod uwagę możliwość wystąpienia powikłań, aż do ciężkiego zespołu oponowego (ból głowy, nudności, sztywność karku, gorączka), wskazania do endlubalnego podania witaminy B12 należy ograniczyć do skrajnie ciężkich przypadków szpiku przewodowego. Inne metody stosowane w niedawnej przeszłości w leczeniu szpiku: diatermia kręgosłupa, surowy żołądek wieprzowy w dużych dawkach (300-400 g dziennie), witamina B1 w ilości 50-100 mg dziennie – straciły już na wartości, z wyjątkiem witaminy B1 zalecanej przy zaburzeniach neurologicznych, zwłaszcza w tzw. formie wielonerwowej.

Czas trwania leczenia witaminą B12 w przypadku szpiku linowego wynosi zwykle 2 miesiące. Początkowa dawka witaminy B12 - od 10 000 do 25 000?.

Chevallier zalecił, aby w celu uzyskania stabilnej remisji, leczenie długoterminowe witamina B12 w ogromnych dawkach (500-1000 ? dziennie) aż do uzyskania najwyższych poziomów krwi czerwonej (hemoglobina – 100 jednostek, erytrocyty – ponad 5 000 000).

W związku z długotrwałym stosowaniem ogromnych dawek witaminy B12 pojawia się pytanie o możliwość hiperwitaminozy B12. Ten problem został rozwiązany negatywnie ze względu na szybkie usuwanie witaminy B12 z organizmu. zgromadzeni bogaci doświadczenie kliniczne potwierdza praktyczny brak oznak przesycenia organizmu witaminą B12, nawet przy długotrwałym stosowaniu.

Doustna witamina B12 jest skuteczna w połączeniu z odbiór symultaniczny czynnik przeciwanemiczny żołądka - gastromukoproteina. Korzystne wyniki uzyskano w leczeniu pacjentów z niedokrwistością złośliwą poprzez doustne podawanie preparatów tabletkowych zawierających witaminę B12 w połączeniu z gastromukoproteiną.

W szczególności pozytywne wyniki odnotowano podczas stosowania domowy narkotyk mucovit (lek został wyprodukowany w tabletkach zawierających 0,2 g gastromukoproteiny z błony śluzowej odźwiernika żołądka i 200 lub 500 mcg witaminy B12).

W ostatnich latach pojawiają się doniesienia o pozytywnych wynikach leczenia pacjentów z niedokrwistością złośliwą witaminą B12 podawaną doustnie w dawce co najmniej 300? dziennie bez czynnika wewnętrznego. Jednocześnie można liczyć na to, że przyswojenie nawet 10% podanej witaminy B12, czyli około 30?, wystarczy, aby zapewnić początek remisji hematologicznej.

Proponuje się również podawanie witaminy B12 innymi drogami: podjęzykowo i donosowo - w postaci kropli lub oprysku - w dawce 100-200 mcg dziennie do wystąpienia remisji hematologicznej, a następnie leczenie podtrzymujące 1-3 razy a tydzień.

Z naszych obserwacji wynika, że ​​transformacja hematopoezy następuje w ciągu pierwszych 24 godzin po podaniu witaminy B12, a ostateczna normalizacja hematopoezy szpiku następuje po 48-72 godzinach od podania witaminy B12.

Możliwość przekształcenia hematopoezy typu megaloblastycznego w normoblastyczny jest rozstrzygana w świetle teorii unitarnej z punktu widzenia genezy erytroblastów obu typów z pojedynczej komórki macierzystej. W wyniku zbliżającego się wysycenia szpiku kostnego „czynnikiem dojrzewania erytrocytów” (witamina B12, kwas folinowy) zmienia się kierunek rozwoju bazofilnych erytroblastów. Te ostatnie, w procesie różnicującego podziału, zamieniają się w komórki serii normoblastycznej.

Już 24 godziny po wstrzyknięciu witaminy B12 zachodzą radykalne zmiany hematopoezy, wyrażające się masowym podziałem bazofilnych erytroblastów i megaloblastów z różnicowaniem tych ostatnich w nowe formy erytroblastów – głównie mezo- i mikrogeneracje. Jedynym znakiem wskazującym na „megaloblastyczną przeszłość” tych komórek jest dysproporcja między wysokim stopniem hemoglobinizacji cytoplazmy a jądrem, które wciąż zachowuje swoją luźną strukturę. W miarę dojrzewania komórki dysocjacja w rozwoju jądra i cytoplazmy jest wygładzona. Im bliżej komórki do ostatecznego dojrzewania, tym bardziej zbliża się do normoblastu. Dalszy rozwój tych komórek – ich denukleacja, ostateczna hemoglobinizacja i przekształcenie w erytrocyty – odbywa się zgodnie z typem normoblastycznym, w przyspieszonym tempie.

Ze strony granulopoezy następuje zwiększona regeneracja granulocytów, zwłaszcza eozynofili, wśród których występuje gwałtowne przesunięcie w lewo wraz z pojawieniem się znacząca ilość eozynofilowe promielocyty i mielocyty. Wręcz przeciwnie, wśród neutrofili następuje przesunięcie w prawo z absolutną przewagą form dojrzałych. Najważniejszym jest zanik neutrofili wielosegmentowych, charakterystycznych dla niedokrwistości złośliwej. W tym samym okresie następuje przywrócenie prawidłowej morfofizjologii olbrzymich komórek szpiku kostnego i prawidłowego procesu tworzenia płytek krwi.

Kryzys retikulocytów występuje w 5-6 dniu.

Remisja hematologiczna jest określona następujące wskaźniki: 1) początek reakcji retikulocytarnej; 2) normalizacja hematopoezy szpiku kostnego; 3) normalizacja krwi obwodowej; 4) przywrócenie prawidłowej zawartości witaminy B12 we krwi.

Odpowiedź retikulocytów, wyrażona graficznie jako krzywa, z kolei zależy od stopnia niedokrwistości (jest odwrotnie proporcjonalna do początkowej liczby czerwonych krwinek) i szybkości odpowiedzi szpiku kostnego. Im szybciej krzywa rośnie, tym wolniej spada, czasami przerywany drugim wzrostem (szczególnie przy nieregularnym leczeniu).

Isaacs i Friedeman zaproponowali wzór, dzięki któremu w każdym indywidualnym przypadku można obliczyć maksymalny procent retikulocytów oczekiwanych pod wpływem leczenia:

Gdzie R jest oczekiwanym maksymalnym procentem retikulocytów; En to początkowa liczba erytrocytów w milionach.

Przykład. Liczba erytrocytów w dniu rozpoczęcia terapii wynosiła 2 500 000.

Natychmiastowy efekt terapii witaminą B12 w zakresie uzupełniania krwi obwodowej nowo powstałymi erytrocytami zaczyna oddziaływać dopiero od 5-6 dnia po podaniu. lek przeciwanemiczny. Procent hemoglobiny wzrasta wolniej niż liczba erytrocytów, więc wskaźnik koloru w remisji zwykle maleje i staje się mniejszy niż jeden (ryc. 44). Równolegle z ustaniem erytropoezy megaloblastycznej i przywróceniem prawidłowego obrazu krwi zmniejszają się również objawy wzmożonego rozpadu erytrocytów: znika zażółcenie powłoki, wątroba i śledziona kurczą się do normalnych rozmiarów, ilość barwników we krwi zmniejsza się stężenie surowicy, żółci, moczu i kału.

Remisja kliniczna wyraża się w zniknięciu wszystkich objawy patologiczne, w tym anemiczne, dyspeptyczne, neurologiczne i oczne. Wyjątkiem jest achilia oporna na histaminę, która zwykle utrzymuje się podczas remisji.

Poprawa ogólne warunki: przypływ sił, zanik biegunki, spadek temperatury – zwykle występuje przed ustąpieniem objawów anemii. Zapalenie języka jest eliminowane nieco wolniej. W rzadkich przypadkach dochodzi również do przywrócenia wydzieliny żołądkowej. Do pewnego stopnia zmniejszają się zjawiska nerwowe: znikają parestezje, a nawet ataksja, przywracana jest głęboka wrażliwość, poprawia się stan psychiki. Na ciężkie formy Zjawiska nerwowe są mało odwracalne, co wiąże się ze zmianami zwyrodnieniowymi w tkance nerwowej. Skuteczność terapii witaminą B12 ma znaną granicę, po osiągnięciu której zatrzymuje się wzrost liczby krwinek. Dzięki więcej Szybki wzrost liczba erytrocytów, w porównaniu ze wzrostem hemoglobiny, wskaźnik barwy spada do 0,9-0,8, a czasem nawet niżej, niedokrwistość nabiera charakteru hipochromicznego. Wydaje się, że terapia witaminą B12, ułatwiając maksymalne wykorzystanie żelaza do budowy hemoglobiny w erytrocytach, prowadzi do wyczerpania jego rezerw w organizmie. Rozwojowi niedokrwistości hipochromicznej w tym okresie sprzyja również zmniejszona absorpcja żelaza w diecie spowodowana achilią. Dlatego w tym okresie choroby wskazane jest przejście na leczenie preparatami żelaza - Ferrum hydrogenio reductum, 3 g dziennie (konieczne jest picie kwasu solnego) lub hemostymulina. Wskazaniem do powołania żelaza u pacjentów z niedokrwistością złośliwą może być obniżenie poziomu żelaza w osoczu z podwyższonego (do 200-300%) w okresie zaostrzenia do wartości poniżej normy podczas remisji. wskaźnik przydatne działanieżelaza w tym okresie ma zwiększyć wykorzystanie radioaktywnego żelaza (Fe59) z 20-40% (przed leczeniem) do normalnego (po leczeniu witaminą B12).

Kwestię zastosowania transfuzji krwi w niedokrwistości złośliwej w każdym przypadku rozstrzyga się zgodnie ze wskazaniami. Bezwarunkowym wskazaniem jest śpiączka złośliwa, która ze względu na narastającą hipoksemię stanowi zagrożenie dla życia chorego.

Mimo błyskotliwych osiągnięć w leczeniu niedokrwistości złośliwej, problem jej ostatecznego wyleczenia wciąż pozostaje nierozwiązany. Nawet w remisji normalna we krwi można wykryć charakterystyczne zmiany w erytrocytach (anizo-poikilocytoza, pojedyncze makrocyty) i przesunięcie neutrofili w prawo. Badanie soku żołądkowego ujawnia w większości przypadków trwały achilia. Zmiany w układzie nerwowym mogą postępować nawet przy braku anemii.

Wraz z zaprzestaniem wprowadzania witaminy B12 (w takiej czy innej formie) istnieje ryzyko nawrotu choroby. Obserwacje kliniczne wykazują, że nawroty choroby zwykle występują w ciągu 3 do 8 miesięcy po zaprzestaniu leczenia.

W rzadkich przypadkach nawroty choroby występują po kilku latach. Tak więc u 60-letniej pacjentki, którą zaobserwowaliśmy, nawrót nastąpił dopiero po 7 (!) latach od całkowitego zaprzestania przyjmowania witaminy B12.

Terapia podtrzymująca polega na przepisaniu profilaktycznej (przeciwnawrotowej) dawki witaminy B12. W tym przypadku należy wyjść z tego, że dzienna potrzeba na to u człowieka wynosi, według obserwacji różnych autorów, od 3 do 5?. Na podstawie tych danych można zalecić podawanie pacjentowi 2-3 razy w miesiącu, 100? lub tygodniowo 50 ??witaminy B12 w postaci zastrzyków.

Jako leczenie podtrzymujące w stanie całkowitej remisji klinicznej i hematologicznej oraz w celu zapobiegania nawrotom można również zalecić leki. działanie doustne- Mucovit z czynnikiem wewnętrznym lub bez (patrz powyżej).

Zapobieganie. Zapobieganie zaostrzeniom niedokrwistości złośliwej ogranicza się do systematycznego podawania witaminy B12. Terminy i dawkowanie ustalane są indywidualnie (patrz wyżej).

ANEMIA B12 NIEDOBÓR (NIEDOkrwistość ADDison - BIRMER)- tworzenie megaloblastów w szpiku kostnym, wewnątrzkostne niszczenie erytrocytów. zmiany w układzie nerwowym w postaci szpiku przewodowego.

Etiologia i patogeneza

Jeden z przegląd najważniejszych wydarzeń działanie biologiczne witamina B12 to aktywacja kwasu foliowego, witamina B12 promuje tworzenie pochodnych kwasu foliowego, które są bezpośrednio niezbędne do hematopoezy szpiku kostnego. Przy niedoborze witaminy B12 i kwasu foliowego synteza DNA zostaje zakłócona, co z kolei prowadzi do naruszenia podziału komórek, wzrostu ich wielkości i niższości jakościowej. Największy wpływ na komórki erytroblastyczne: zamiast erytroblastów w szpiku kostnym znajdują się duże komórki hematopoezy embrionalnej, megaloblasty, nie są one w stanie „dojrzeć” do pełnoprawnego erytrocytu, to znaczy nie mogą nosić hemoglobinę i tlen. Średnia długość życia megalocytów jest około 3 razy krótsza niż „normalnych” erytrocytów. Przy braku drugiego koenzymu witaminy B12 - czynnika wewnętrznego - istnieje inny mechanizm rozwoju anemii - dochodzi do naruszenia metabolizmu tłuszczów z gromadzeniem się kwasu metylomalonowego, który jest toksyczny dla układu nerwowego. W rezultacie dochodzi do szpiku linowego - naruszenia hematopoezy w szpiku kostnym i rozwoju niedokrwistości. Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 rozwija się również w wyniku upośledzenia wchłaniania witaminy w przewodzie pokarmowym z powodu zanikowego zapalenia żołądka lub w wyniku wrodzonej niewydolności aparatu gruczołowego żołądka, podczas gdy w soku żołądkowym nie ma gastromukoproteiny, która jest bezpośrednio zaangażowany w rozkład i wchłanianie witaminy B12 i jej koenzymów.

Klinika

Choroba zaczyna się niepostrzeżenie, stopniowo postępuje osłabienie, pojawiają się kołatanie serca, zawroty głowy i duszność, szczególnie podczas wysiłku fizycznego, nagłych ruchów, spadku zdolności do pracy, pogorszenia apetytu, nudności. Często pierwszą skargą, z jaką pacjenci chodzą do lekarza, jest pieczenie języka, jego przyczyna jest charakterystyczna dla ta choroba zanikowe zapalenie języka. W wyniku zmian dystroficznych w układzie nerwowym dochodzi do znieczulenia skóry i parestezji, w ciężkich przypadkach często obserwuje się zaburzenia chodu (niedowład spastyczny) i mogą wystąpić zaburzenia czynnościowe. Pęcherz moczowy i odbytnicy, sen jest zaburzony, niestabilność emocjonalna, pojawia się depresja. Podczas badania pacjenta zwraca się uwagę na bladość skóry i błon śluzowych (zwykle z żółtawym odcieniem z powodu zwiększonego rozpadu megalocytów i tworzenia się bilirubiny z uwolnionej hemoglobiny), obrzęk twarzy; bardzo charakterystyczny jest jasnoczerwony, błyszczący, gładki język (z powodu silnej atrofii brodawek) - „polerowany” język. Bardzo charakterystyczne jest zanikowe zapalenie żołądka. Często podczas stukania w płaskie i niektóre kości rurkowe odnotowuje się ból - oznakę przerostu szpiku kostnego. Częstym objawem niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 jest: temperatura podgorączkowa.

Diagnostyka

We krwi obwodowej określa się gwałtowny spadek liczby erytrocytów (do 0,8 X 1012), wskaźnik barwy pozostaje wysoki - 1,2-1,5. Czerwone krwinki nie są tej samej wielkości (anizocytoza), duże erytrocyty - dominują makrocyty, wiele erytrocytów ma kształt owalu, rakiety, półksiężyca i innych (poikilocytoza).

W punktacji szpiku kostnego liczba komórek czerwonego zarodka gwałtownie wzrasta, 3-4 razy więcej niż komórek zarodka leukocytów (normalny - przeciwny stosunek). W osoczu krwi wzrasta zawartość wolnej bilirubiny i żelaza (do 30-45 mmol / l).

Leczenie

Przepisano witaminę B12. Leczenie rozpoczyna się od wprowadzenia 100-300 mikrogramów witaminy podskórnie lub domięśniowo 1 raz dziennie. W 2-3 dniu terapii erytropoeza jest całkowicie znormalizowana, aw 5-6 dniu nowo powstałe pełnoprawne erytrocyty zaczynają wchodzić do krwioobiegu w wymaganej ilości, a pacjenci czują się stopniowo normalni. Po przywróceniu obrazu krwi przechodzą na terapię podtrzymującą - wprowadzenie witaminy B12 w dawce 50-100 μg, którą prowadzi się przez całe życie pacjenta. W przypadku zaburzeń układu nerwowego w pierwszym etapie stosuje się leki neurotropowe.

Prognoza

Korzystne z odpowiednią terapią. Bez leczenia choroba postępuje i może prowadzić do śmierci pacjenta.

Po drugie, pacjenci mają krążące autoprzeciwciała: w 90% - do komórek okładzinowych żołądka, w 60% - do wewnętrznego czynnika Castle'a. Przeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym wykrywane są również u co drugiego pacjenta z zanikowym zapaleniem błony śluzowej żołądka bez upośledzenia wchłaniania witaminy B12 oraz u 10-15% losowo wybranych pacjentów, ale zwykle nie mają oni przeciwciał przeciwko czynnik wewnętrzny Zamek.

Po trzecie, krewni osób z chorobą Addisona-Birmera są bardziej narażeni na tę chorobę, a nawet ci z nich, którzy nie mają anemii, mogą wykryć przeciwciała przeciwko wewnętrznemu czynnikowi Zamku.

Obraz kliniczny składa się głównie z objawów niedoboru witaminy B12 (patrz „Niedobór witaminy B12: przegląd”). Choroba zaczyna się stopniowo i postępuje powoli. Badanie laboratoryjne ujawnia hipergastrynemię i bezwzględną achlorhydrię (kwas solny nie jest wytwarzany nawet w odpowiedzi na wprowadzenie pentagastryny), a także zmiany w obrazie krwi i innych parametrach laboratoryjnych (patrz „Niedokrwistość megaloblastyczna: diagnoza”).

Terapia zastępcza całkowicie i trwale eliminuje u tych pacjentów zaburzenia spowodowane niedoborem witaminy B12, z wyjątkiem przypadków, gdy przed leczeniem wystąpiły nieodwracalne zmiany w tkance nerwowej. Jednak pacjenci są bardzo predysponowani do gruczolakowatych polipów żołądka i są około dwukrotnie bardziej narażeni na rozwój raka żołądka. Pokazano im obserwację, w tym regularne próbki gwajakowe i, jeśli to konieczne, dodatkowe badania.

PRACA PISEMNA

NA TEMAT: Anemia Addisona-Birmera. Niedokrwistość w raku żołądka. niedokrwistość hipoplastyczna

Anemia Addisona-Birmera

Etiologia i patogeneza. Rozwój niedokrwistości Addisona-Birmera jest związany z niedoborem gastromukoproteiny i naruszeniem w wyniku wchłaniania witaminy B12 podawanej z pokarmem. W związku z niedoborem cyjanokobalaminy zaburzona zostaje konwersja kwasu foliowego do kwasu folinowego, co uniemożliwia syntezę kwasów nukleinowych. W rezultacie rozwija się hematopoeza megaloblastyczna i upośledzona jest funkcja ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego (zmiany zwyrodnieniowe w rdzeniu kręgowym - mieloza linowa, demielinizacja włókien nerwowych itp.). Zaburzenia te opierają się na ciężkich zmianach zanikowych w nabłonku gruczołowym żołądka, których przyczyna jest wciąż niejasna. Istnieje opinia o znaczeniu mechanizmów immunologicznych, o czym świadczy obecność przeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym żołądka w surowicy krwi pacjentów z niedokrwistością Addisona-Birmera oraz przeciwciał przeciwko gastromukoproteinie w soku żołądkowym.

Ustalono, że czynniki genetyczne odgrywają rolę w rozwoju niektórych postaci niedokrwistości megaloblastycznej. Opisano autosomalną recesywną dziedziczną postać niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 u dzieci, spowodowaną brakiem gastromukoproteiny w soku żołądkowym z prawidłowym wydzielaniem kwasu solnego i pepsyny.

Klinika. Niedokrwistość Addisona-Birmera najczęściej dotyka kobiety w wieku 50-60 lat. Choroba zaczyna się podstępnie. Pacjenci skarżą się na osłabienie, zmęczenie, zawroty głowy, bóle głowy, kołatanie serca i duszność podczas ruchu. U niektórych pacjentów w obrazie klinicznym dominują objawy dyspeptyczne (odbijanie, nudności, pieczenie na końcu języka, biegunka), rzadziej - naruszenie funkcji układu nerwowego (parestezje, zimne kończyny, chwiejny chód).

Obiektywnie - bladość skóry (z cytrynowożółtym odcieniem), zażółcenie twardówki, obrzęk twarzy, czasami obrzęk nóg i stóp oraz, co jest prawie naturalne, ból mostka po stuknięciu. Odżywianie pacjentów zostaje zachowane dzięki zmniejszeniu metabolizmu tłuszczów. Temperatura ciała podczas nawrotu wzrasta do 38-39°C.

Charakteryzuje się zmianami w układzie pokarmowym. Krawędzie i czubek języka są zwykle jaskrawoczerwone z pęknięciami i zmianami aftowymi (zapalenie języka). Później brodawki atrofii języka stają się gładkie („lakierowane”). Zjawiska dyspeptyczne są spowodowane rozwojem achilii z powodu atrofii błony śluzowej żołądka. U połowy pacjentów wątroba jest powiększona, w piątej śledziona.

Zmiany funkcji narządów krążenia objawiają się tachykardią, niedociśnieniem, powiększeniem serca, głuchotą tonów, szmerem skurczowym nad wierzchołkiem i pniem płucnym, „szumem górnym” nad żyłami szyjnymi, aw ciężkich przypadkach - niewydolnością krążenia. W wyniku zmian dystroficznych w mięśniu sercowym EKG określa niskie napięcie zębów i wydłużenie kompleksu komorowego; zęby Τ spadek we wszystkich leadach.

Zmiany w układzie nerwowym występują w około 50% przypadków. Charakterystyczne jest uszkodzenie tylnych i bocznych kolumn rdzenia kręgowego (mieloza linowa), objawiające się parestezją, hiporefleksją, upośledzoną wrażliwością głęboką i bólową, aw ciężkich przypadkach paraplegią i dysfunkcją narządów miednicy.

Podczas badania krwi określa się wysoki wskaźnik barwy (1,2-1,5), wyraźną makro- i anizocytozę z obecnością megalocytów, a nawet pojedynczych megaloblastów, a także ostrą poikilocytozę. Dość często występują erytrocyty z pozostałościami jąder w postaci pierścieni Cabota i ciał Jolly'ego. W większości przypadków liczba retikulocytów jest zmniejszona. Istnieje leukopenia, neutropenia z hipersegmentacją jąder granulocytów obojętnochłonnych (6-8 segmentów zamiast 8), względna limfocytoza. Małopłytkowość jest również stałym objawem niedokrwistości Addisona-Birmera. Ilość bilirubiny we krwi jest zwykle zwiększona ze względu na jej pośrednią frakcję z powodu zwiększonej hemolizy megaloblastów i megalocytów, których oporność osmotyczna jest zmniejszona.

W punktacji szpiku kostnego wykrywa się ostry rozrost elementów erytropoezy, pojawienie się megaloblastów, których liczba w ciężkich przypadkach sięga 60-80% w stosunku do wszystkich komórek erytroblastycznych (patrz kolor, w tym ryc. II, str. 480). Wraz z tym występuje opóźnienie dojrzewania granulocytów i niewystarczające sznurowanie płytek krwi.

Przebieg choroby charakteryzuje się cyklicznością. W przypadku ciężkiej niedokrwistości możliwa jest śpiączka. Jednak wraz z wprowadzeniem do praktyki klinicznej preparatów wątrobowych, a zwłaszcza cyjanokobalaminy, przebieg choroby stał się korzystniejszy, z wyjątkiem przypadków szpiku kostnego, co powoduje wczesną niepełnosprawność pacjentów. Przy pomocy nowoczesnych metod leczenia można zapobiegać nawrotom choroby i zapewnić pacjentowi praktyczny powrót do zdrowia przez wiele lat. Pod tym względem termin „niedokrwistość złośliwa” jest bez znaczenia.

Rozpoznanie anemii Addisona – Birmera nie nastręcza szczególnych trudności. Do najważniejszych objawów diagnostycznych niedokrwistości Addisona-Birmera należą: hiperchromiczny charakter niedokrwistości, megalocytoza, zwiększona hemoliza, zmiany w przewodzie pokarmowym i układzie nerwowym, sternalgia, punkcikowatość szpiku kostnego.

Diagnozę różnicową przeprowadza się z objawowymi postaciami niedokrwistości megaloblastycznej. Te ostatnie charakteryzują się obecnością głównego procesu patologicznego (inwazja robaków, przewlekłe zapalenie jelit, agastria itp.) I brakiem zespołu objawów klinicznych uszkodzeń trzech układów typowych dla niedokrwistości Addisona-Birmera: trawiennego, nerwowego i krwiotwórczego.

Poważne trudności mogą pojawić się w różnicowaniu niedokrwistości Addisona-Birmera z objawową niedokrwistością megaloblastyczną występującą w raku żołądka, a także z ostrą białaczką - erytromielozą, której towarzyszy pojawienie się we krwi obwodowej elementów megaloblastoidalnych, które w rzeczywistości są , złośliwe komórki białaczkowe, morfologicznie bardzo podobne do megaloblastów. Referencyjnymi różnicowymi kryteriami diagnostycznymi w takich przypadkach są wyniki fluoroskopii żołądka, gastroskopii i badania nakłucia szpiku kostnego (w ostrej erytromielozie komórki blastyczne są określane w mielogramie).

Leczenie. Skutecznym sposobem leczenia niedokrwistości Addisona-Birmera jest cyjanokobalamina, której działanie ma na celu przekształcenie promegaloblastów w erytroblasty, czyli zamianę hematopoezy megaloblastycznej na normoblastyczną. Cyjanokobalaminę podaje się codziennie w dawce 200-400 mcg podskórnie lub domięśniowo 1 raz dziennie (w ciężkich przypadkach 2 razy) aż do wystąpienia przełomu retikulocytów, który zwykle występuje w 4-6 dniu od rozpoczęcia leczenia. Następnie dawkę zmniejsza się (200 mcg co drugi dzień) aż do wystąpienia remisji hematologicznej. Przebieg leczenia wynosi średnio 3-4 tygodnie. Wprowadzenie kwasu foliowego w izolowanym niedoborze cyjanokobalaminy nie jest wskazane. W przypadku mielozy linowej pojedyncze dawki cyjanokobalaminy są zwiększane do 1000 mcg dziennie przez 10 dni w połączeniu z 5% roztworem chlorowodorku pirydoksyny i chlorku tiaminy (po 1 ml), pantotenianem wapnia (0,05 g) i kwasem nikotynowym (0,025 g) dziennie . W mielozie linowej skuteczny jest kobamamid, który należy podawać w dawce 500–1000 mcg co drugi dzień wraz z podawaniem cyjanokobalaminy.

Wraz z rozwojem śpiączki, natychmiastowa transfuzja masy erytrocytów 150-300 ml lub pełnej krwi (250-500 ml) jest pokazywana wielokrotnie (do momentu usunięcia pacjenta ze śpiączki) w połączeniu z nasycającymi dawkami cyjanokobalaminy (500 mcg 2 razy dzień).

Pacjenci z niedokrwistością Addisona - Miara piwa w okresie remisji powinna znajdować się w dokumentacji przychodni. W celu zapobiegania nawrotom konieczne jest systematyczne podawanie cyjanokobalaminy (200-400 mcg 1-2 razy w miesiącu). Przy współistniejących zakażeniach, urazach psychicznych, zabiegach chirurgicznych, a także wiosną i jesienią (gdy nawroty choroby stają się częstsze) cyjanokobalaminę podaje się raz w tygodniu. Pacjenci są monitorowani poprzez systematyczne badania krwi. Konieczna jest okresowa fluoroskopia żołądka: czasami przebieg niedokrwistości komplikuje rak żołądka.

Anemia w raku żołądka

Niedokrwistość megaloblastyczna w raku żołądka rozwija się w wyniku uszkodzenia gruczołów dna żołądka wytwarzających gastromukoproteinę i często towarzyszą jej przerzuty do szpiku kostnego. Niedokrwistość megaloblastyczna w raku żołądka różni się od klasycznej niedokrwistości Addisona-Birmera następującymi cechami: postępująca utrata masy ciała, niewydolność cyjanokobalaminy, łagodne nasilenie hiperchromiczno-megalocytowej barwy krwi, zwykle przewaga erytroblastów (normocytów) nad megalocytami, megaloblastami, częsta leukocytoza neutrofilowa z przesunięciem białaczkowym, aw niektórych przypadkach - hipertrombocytozą i, z reguły, brakiem objawów hiperhemolizy. Decydującym kryterium diagnostycznym są dane z fluoroskopii żołądka i badanie nakłucia szpiku kostnego, w którym często znajdują się komórki nowotworowe.

Niedokrwistość hipoplastyczna (aplastyczna)

Niedokrwistość hipo- i aplastyczna to anemia o postępującym przebiegu, rozwijająca się w wyniku głębokiego ucisku hematopoezy.

Etiologia. Niedokrwistość hipoplastyczna występuje pod wpływem różnych czynniki zewnętrzne które obejmują leki: amidopiryna, leki cytostatyczne (mielosan, chlorbutyna, cytosar, dopan, tiofosfamid, benzotef, merkaptopuryna itp.), antybiotyki (lewomycetyna, streptomycyna itp.); substancje chemiczne: benzen, benzyna, arsen, metale ciężkie(rtęć, zysmut); energia promieniowania (promieniowanie rentgenowskie, rad, radioizotopy); procesy zakaźne (posocznica, grypa, wirusowe zapalenie wątroby, niektóre formy gruźlicy). Wyróżnia się również prawdziwą niedokrwistość hipoplastyczną.

Patogeneza niedokrwistości hipoplastycznej jest związana z toksycznym wpływem czynników chorobotwórczych na hematopoezę szpiku kostnego, czyli komórka macierzysta, którego niewydolność prowadzi do zakłócenia procesów proliferacji i różnicowania wszystkich kiełków szpiku kostnego. Nie wyklucza się możliwości zmian na poziomie elementów zrębu tworzących mikrośrodowisko komórek macierzystych, a także zahamowania hematopoezy przez limfocyty układu odpornościowego.

Za pomocą badań cytochemicznych i autoradiograficznych ujawniono różne zaburzenia metabolizmu krwiotwórczych krwinek, a przede wszystkim metabolizmu nukleoprotein. Podobno z powodu tych zaburzeń komórki krwiotwórcze nie mogą wchłonąć różnych substancji krwiotwórczych (cyjanokobalamina, żelazo, hematopoetyny), które są tak niezbędne do ich różnicowania i proliferacji. Poziom tych substancji w surowicy krwi w niedokrwistości hipo- i aplastycznej jest podwyższony. Występuje również odkładanie się pigmentu zawierającego żelazo w różnych narządach i tkankach (wątroba, śledziona, szpik kostny, skóra itp.). Przyczyny hemosyderozy to naruszenie tworzenia się hemoglobiny, hamowanie erytropoezy i zwiększone niszczenie jakościowo wadliwych erytrocytów. Zakłada się również możliwość intensywniejszego przyjmowania żelaza do elementów komórkowych narządów i tkanek z powodu naruszenia w nich procesów metabolicznych. Nie bez znaczenia są również częste transfuzje krwi.

W rozwoju choroby decydującą rolę najwyraźniej odgrywają zmiany immunologiczne i endokrynno-metaboliczne. Istnieją dane potwierdzające patogenetyczną rolę naruszenia stanu funkcjonalnego układu przysadkowo-nadnerczowego i śledziony, która ma przewrotny, hamujący wpływ na hematopoezę.

Klinika. Niedokrwistość hipoplastyczna (aplastyczna) występuje głównie w młodym i średnim wieku. Choroba zaczyna się od ogólna słabość, zawroty głowy, ból głowy, szum w uszach. W niektórych przypadkach występuje ostry początek, charakteryzujący się ogólną adynamią, bólem kości, objawami krwotocznymi (krwawienie z nosa, dziąseł, macicy, nerek, przewodu pokarmowego i inne). W patogenezie krwawienia rolę odgrywają zaburzenia układu krzepnięcia krwi, głównie w jego pierwszej fazie, w kierunku hipokoagulacji na skutek małopłytkowości, a także zwiększenia przepuszczalności i zmniejszenia oporu ściany naczynia.

Występuje ostra bladość skóry i błon śluzowych z krwotokami, w obecności składnika hemolitycznego - żółtaczki. W większości przypadków dochodzi do zmian w narządach krążenia: tachykardia, poszerzenie granic serca, głuchota tonów, szmer skurczowy nad wierzchołkiem i podstawą serca, obniżenie ciśnienia krwi. Obwodowe węzły chłonne, wątroba i śledziona nie są powiększone. Temperatura ciała w większości przypadków jest normalna, jej wzrost jest zwykle związany z dodaniem wtórnej infekcji.

Obraz krwi charakteryzuje się pancytopenią. Typowa jest ciężka niedokrwistość (normochromiczna, regeneracyjna), leukopenia z powodu neutropenii i ciężka małopłytkowość z pojawieniem się szeregu dodatnich wyników badań (wydłużenie czasu krwawienia, dodatni objaw opaski uciskowej, osłabienie lub brak cofania się skrzepu). W częściowej niedokrwistości hipoplastycznej liczba płytek krwi jest prawidłowa.

Podczas badania szpiku kostnego w niedokrwistości hipoplastycznej dochodzi do zmniejszenia całkowitej liczby elementów jądra punktowego z naruszeniem ich dojrzewania na różnych etapach rozwoju. W przypadku niedokrwistości aplastycznej rozwija się postępująca dewastacja szpiku kostnego - panmieloftyza. Mikroskopowo w tym przypadku znajdują się tylko pojedyncze elementy szpiku kostnego, wśród których dominują komórki limfoidalne, osocze, tłuszczowe i makrofagi. W preparatach uzyskanych metodą trepanobiopsji dochodzi do zastąpienia tkanki szpikowej tkanką tłuszczową.

Diagnozę różnicową przeprowadza się z białaczką białaczkową. Decydującą wartość diagnostyczną mają wyniki nakłucia mostka i trepanobiopsji. biodro. W przypadku białaczki obserwuje się białaczkową metaplazję szpiku kostnego, z niedokrwistością hipoplastyczną - jej dewastacją.

Niedokrwistość hipoplastyczna, która występuje przy zjawiskach krwotocznych, często symuluje chorobę Werlhofa. Diagnozę różnicową między nimi przeprowadza się głównie na podstawie charakteru anemii i obrazu hematopoezy szpiku kostnego. Jeśli w chorobie Werlhofa stopień niedokrwistości jest adekwatny do intensywności utraty krwi, to w niedokrwistości hipoplastycznej nie ma takiej adekwatności. Wraz z tym choroba Werlhofa charakteryzuje się zwiększoną zawartością megakariocytów w punkcikowatym szpiku kostnym, podczas gdy w niedokrwistości hipoplastycznej albo ich nie ma, albo ich zawartość jest znacznie zmniejszona, a inne kiełki szpiku kostnego są zahamowane. Badanie szpiku kostnego odgrywa również wiodącą rolę w diagnostyce różnicowej niedokrwistości hipoplastycznej, występującej z komponentem hemolitycznym, w przebiegu choroby Marchiafava-Micheli.

Pływ. Zgodnie z charakterystyką przebiegu klinicznego wyróżnia się następujące warianty niedokrwistości hipo- i aplastycznej: ostrą i podostrą niedokrwistość aplastyczną, podostrą i przewlekłą hipoplastyczną, przewlekłą niedokrwistość hipoplastyczną z komponentem hemolitycznym oraz częściową niedokrwistość hipoplastyczną z zachowaną małopłytkowością.

Średnia długość życia pacjentów z niedokrwistością hipoplastyczną waha się od 2 do 10 lat lub więcej. Niedokrwistość aplastyczna ma wysoką śmiertelność. Przyczyna śmierci jest zwykle powiązana procesy zapalne lub niewydolność serca spowodowana ciężką anemizacją. Występują również krwotoki w ważnych narządach (w szczególności w mózgu).

Jednym z kryteriów określania rokowania choroby może być test tworzenia kolonii szpiku kostnego. Gdy wartości CFU (jednostka tworząca kolonie szpiku kostnego) powyżej 20-10 5 komórek jądrowych, rokowanie jest korzystne, niższe wartości wskazują na niekorzystne rokowanie (aplazja szpiku kostnego). Niekorzystnym objawem jest również spadek liczby płytek krwi poniżej 10 17 l oraz granulocytów obojętnochłonnych poniżej 0,2 g/l.

Leczenie. W kompleksowej terapii niedokrwistości hipoplastycznej dominującą rolę odgrywają transfuzje krwi. W przypadku ciężkiego zespołu krwotocznego preferowane są wielokrotne transfuzje świeżo cytrynowanej krwi lub krwi o krótkim okresie trwałości (do 5 dni), która zachowuje właściwości hemostatyczne, w pojedynczej dawce 250-500 ml. Przy umiarkowanym krwawieniu, aby uzyskać efekt głównie przeciwanemiczny, lepiej jest użyć masy erytrocytów 150-300 ml. Pacjentom ze składnikiem hemolitycznym pokazano transfuzje przemytych erytrocytów.

Transfuzje krwi wykonuje się 1-2 razy w tygodniu, a w razie potrzeby częściej. Masa leukocytów i płytek krwi jest przepisywana z gwałtownym spadkiem liczby leukocytów i płytek krwi, pojawieniem się procesów ropno-septycznych i silnym krwawieniem.

Jednocześnie należy mieć świadomość możliwego uczulenia biorcy przez antygeny wstrzykniętych leukocytów i płytek krwi, zwłaszcza przy wielokrotnych transfuzjach. Dlatego należy dążyć do doboru mediów transfuzyjnych z uwzględnieniem zgodności z systemem HLA.

Hemoterapię należy łączyć z wprowadzeniem kompleksu witamin z grupy B jako regulatorów i stymulatorów erytropoezy.

Szeroko stosowane, zwłaszcza w przypadku ciężkiego krwawienia i zespołu hemolitycznego, kortykosteroidy, które podaje się przez 2-3 tygodnie w dużych dawkach (prednizolon-1 -1,5 mg / kg), po czym następuje przejście do dawek podtrzymujących (15-20 mg). Czas trwania leczenia kortykosteroidami jest ściśle indywidualny (od 3-4 tygodni do 2-3 miesięcy) i zależy od przebiegu choroby. Stosuje się również sterydy anaboliczne (metandrostenolon - nerobol, retabolil itp.) przez 4-6-8 tygodni; androgeny (5% roztwór oleju propionian testosteronu 1 ml 1 raz dziennie) przez kilka miesięcy. W celu hemostatycznym przepisywane są środki hemostatyczne i zwężające naczynia krwionośne (kwas askorbinowy, aminokapronowy, askorutyna, dicynon, preparaty wapnia itp.). W związku z obecnością hemosyderozy Desferal przepisuje się domięśniowo 500 mg 1-2 razy dziennie.

W przypadku nieefektywności terapia zachowawcza pokazano przeszczep szpiku kostnego (alogenicznego) dawcy i splenektomię, które są bardziej skuteczne w połączeniu ze sobą. Usunięcie śledziony jako narządu odpornościowego przyczynia się do lepszego wszczepienia szpiku kostnego. Po operacji usuwa się patologiczny wpływ śledziony na hematopoezę, co wyjaśnia pozytywny efekt splenektomia.

Dzięki kompleksowej terapii niedokrwistości hipoplastycznej możliwe jest obecnie osiągnięcie długotrwałych remisji i zmniejszenie śmiertelności. Jednak w niedokrwistości aplastycznej stosowanie powyższych środków terapeutycznych jest nieskuteczne.

Profilaktyka niedokrwistości hipo- i aplastycznej polega na ścisłym przestrzeganiu zasad bezpieczeństwa pracy, związanych z narażeniem organizmu szkodliwe czynniki (promienie rentgenowskie, benzen itp.). Pracownicy w przedsiębiorstwach przemysłowych, gdzie są pewne ryzyko zawodowe które wpływają na hematopoezę (barwniki, opary rtęci, benzyna, benzen itp.) wymagają systematycznego monitorowania hematologicznego co najmniej dwa razy w roku. Konieczne jest również ograniczenie niekontrolowanego użytkowania leki z aktywnością cytopeniczną. W procesie leczenia lekiem, prześwietleniem i radioterapią należy prowadzić systematyczne monitorowanie składu krwi (przynajmniej raz w tygodniu). Pacjenci z niedokrwistością hipoplastyczną podlegają stałej obserwacji ambulatoryjnej.

Bibliografia

1. Choroby wewnętrzne / Pod. wyd. prof. GI Burchinsky. - 4 wydanie, poprawione. i dodatkowe - K.: Szkoła Vishcha. Wydawnictwo Główne, 2000. - 656 s.