Pravi pemfigus (akantolitički). Značenje akantolitičkih stanica u medicinskom smislu
Pemfigus (Pemphygus; sinonim: pravi pemfigus, akantolitički) je autoimuna bolest koju karakterizira stvaranje intraepidermalnih mjehurića koji nastaju kao posljedica akantolize.
Karakterizira ga generalizacija osipa i stalno progresivni tijek, koji završava smrću u razdoblju od 6 mjeseci do 1,5-2 godine (odstupanja su moguća, ponekad vrlo značajna, u oba smjera). Sve veća težina bolesti može se prekinuti remisijama različite težine i trajanja. Pemfigus obično pogađa osobe u dobi od 40-60 godina, uglavnom žene, ali može zahvatiti ljude bilo koje dobne skupine.
Razlikuju se sljedeće vrste pemfigusa: vulgaran, vegetativan, u obliku lista, eritematozan. Ova je podjela relativna: moguća je transformacija jednog oblika u drugi, osobito na pozadini kortikosteroidne terapije, te kombinacija različitih oblika.
Etiologija i patogeneza. Etiologija nepoznata. Teorija koja najviše obećava je da pemfigus uzrokuje predstavnik retrovirusa uz prisutnost genetske predispozicije. Patogeneza pemfigusa temelji se na autoimunim procesima, čija je bit stvaranje autoantitijela na cementnu međustaničnu tvar i stanične membrane spinoznog sloja pod utjecajem promjena u njihovoj antigenskoj strukturi. Oni po svojoj prirodi pripadaju IgG i u reakciji izravne imunofluorescencije detektiraju se u obliku fiksiranih kompleksa antigen-antitijelo u međustaničnim mostovima (u području spoja dezmosoma i tonofilamenata) epidermisa, što dovodi do do razaranja veze između stanica - akantolize, što je olakšano aktivacijom proteolitičkih sustava esteraze pod djelovanjem imunoloških kompleksa. Prilikom izvođenja neizravne reakcije imunofluorescencije u cističnoj tekućini i krvnom serumu bolesnika s pemfigusom, otkrivaju se i autoantitijela "slična pemfigusu". Dolazi do aktivacije B- i inhibicije T-stanične imunosti, te smanjenja sinteze interleukina-2. Određeno mjesto u patogenezi pravog pemfigusa zauzima kršenje vode i posebno metabolizam soli, što dokazuje nagli pad dnevno izlučivanje natrijeva klorida urinom. Citološka značajka pravog pemfigusa su akantolitičke stanice (Tzanckove stanice), nastale kao rezultat gubitka komunikacije između keratinocita i koriste se kao dijagnostički test. Identificiraju se u preparatima za otiske prstiju: materijal s dna svježe erozije s komadićem studentske gume, steriliziran kuhanjem, prenese se na predmetno staklo, osuši na zraku, fiksira i oboji hematoksilinom i eozinom. Akantolitičke stanice pemfigusa čije su veličine obično manje veličine normalne stanice imaju vrlo veliku jezgru intenzivne ljubičaste ili ljubičasto-plave boje, koja zauzima gotovo cijelu stanicu. Sadrži dvije ili više svijetlo obojenih jezgrica. Citoplazma je oštro bazofilna, oko jezgre svijetloplava, a po periferiji tamnoljubičasta ili plava. Akantolitičke stanice mogu biti pojedinačne ili višestruke, tvoreći nakupine ili čak slojeve. U početku se bolesti akantolitičkih stanica ne nalaze u svakom pripravku; na vrhuncu bolesti ima ih mnogo. Citološka metoda olakšava prepoznavanje pemfigusa, osobito ako ima mnogo akantolitičkih stanica i one se ponavljaju. Obavezni simptom pravog pemfigusa je akantoliza, koja dovodi do stvaranja intraepidermalnih mjehurića. Histološki se otkrivaju u obliku horizontalnih pukotina i šupljina, čiji sadržaj uključuje fibrin, neutralne leukocite, ponekad eozinofile i komplekse akantolitičkih stanica. S vulgarnim i vegetativnim pemfigusom, šupljine se nalaze suprabazalno, s folijatnim i eritematoznim - u zoni granularnog sloja, često ispod rožnatog sloja.
Klinička slika.
Pemphigus vulgaris javlja se najčešće. Bolest obično počinje oštećenjem sluznice usne šupljine, čemu često pridonose gripa, upala grla, vađenje zuba i protetika. Može ostati izoliran od nekoliko dana do 3-6 mjeseci ili više, a zatim se koža uključuje u proces. Mali mjehurići koji se pojavljuju na sluznicama, u početku izolirani, mogu se nalaziti na bilo kojem području; S vremenom se broj mjehurića povećava. Njihov se tanak i mlohav omotač, u uvjetima maceracije i stalnog pritiska tijekom žvakanja i micanja jezika, brzo otvara otkrivajući bolne jarko crvene ili bjelkaste prevlake prekrivene erozijom, po obodu obrubljene komadićima bjelkastog epitela. S daljnjim rastom procesa erozije, oni postaju brojni i povećavaju se u veličini; stapajući se jedan s drugim, tvore opsežne lezije s nazubljenim obrisima. Salivacija je pojačana. Jedenje je otežano ili gotovo nemoguće zbog boli. Kada su zahvaćeni grkljan i ždrijelo, glas postaje promukao. Na crvenoj granici usana erozije su prekrivene seroznim, hemoragičnim ili impegiginiziranim korama. Oštar truli miris iz usta proganja pacijenta i one oko njega. U fazi remisije erozije oralne sluznice zacjeljuju bez ožiljaka. Ponekad su početne manifestacije bolesti lokalizirane na sluznicama genitalnih organa. Sekundarno je zahvaćena spojnica očiju. Oštećenje kože počinje postupno, pojavom pojedinačnih mjehurića, obično u predjelu prsa i leđa. S vremenom se njihov broj povećava. Mjehurići se nalaze na nepromijenjenoj, rjeđe eritematoznoj pozadini; su male veličine i imaju serozni sadržaj; nakon nekoliko dana se suše u žućkaste kruste, koje otpadaju, ostavljajući hiperemične mrlje, ili kada se mjehurić otvori, stvaraju se jarkocrvene erozije, oslobađajući gusti eksudat. Erozije u ovoj fazi su malo bolne i brzo se epiteliziraju. Opće stanje pacijenata ostaje zadovoljavajuće. Umjesto osipa. nazaduju, pojavljuju se novi. Ova početna faza može trajati od 2-3 tjedna do nekoliko mjeseci ili čak godina. Zatim dolazi generalizacija procesa, koju karakterizira brzo širenje osipa preko kože i prijelaz na sluznicu usta i genitalija, ako prethodno nisu bili pogođeni. Osipi postaju obilni, diseminirani i ako se ne liječe mogu dovesti do potpunog oštećenja kože. Kao rezultat ekscentričnog rasta zbog ljuštenja gornjih slojeva epiderme, mjehurići se povećavaju u veličini, dosežući 3-4 cm ili više u promjeru; mogu se spojiti jedni s drugima; omotač im je mlitav, a sadržaj mutan. Veliki mjehurići, pod težinom eksudata, poprimaju oblik kruške - "simptom kruške". Gume mjehuri čak i kada manja ozljeda ruptura, što dovodi do stvaranja erozija. Erozija ima svijetlo crvenu ili plavkasto-ružičastu boju; prekriven seroznim eksudatom, mekim sivkastobijelim ili smećkastim naslagama ili rahlim krastama, čije nasilno odbacivanje uzrokuje lagano krvarenje. Karakteristične značajke erozija u pemfigusu su sklonost perifernom rastu i nedostatak epitelizacije. Kao rezultat perifernog rasta i fuzije, erozije postižu velike veličine - do dlana odrasle osobe i više. Na mjestima pritiska i trenja (lopatice, stražnjica, velike nabore) mogu se pojaviti bez prethodnog stvaranja mjehurića. Važna značajka vulgarnog pemfigusa, kao i drugih oblika pravog pemfigusa. je simptom Nikolskog, čija je bit mehaničko odvajanje (odbacivanje i pomicanje gornjih slojeva) epiderme. Nastaje trljanjem prstima (kliznim pritiskom) po naizgled zdravoj koži u blizini i dalje od mjehura ili povlačenjem komadića ovojnice mjehura, što rezultira odvajanjem gornjih slojeva epidermisa u obliku traka koja se postupno sužava na naizgled zdravoj koži. Njegova modifikacija je Asbo-Hansenov fenomen: pritisak prsta na poklopac neotvorenog mjehura povećava njegovu površinu zbog daljnjeg raslojavanja akantolitički promijenjenog epidermisa s vezikalnom tekućinom.
Kada se kožni osip generalizira, dolazi do pogoršanja zdravlja i opće stanje pacijenti: slabost, malaksalost, gubitak apetita, nesanica, groznica do 38-39 ° C, proljev, oticanje, osobito donjih ekstremiteta; dolazi do sekundarnih infekcija, razvija se kaheksija, što je pospješeno otežanim hranjenjem kao posljedicom oštećenja sluznice usne šupljine, značajnim gubitkom bjelančevina (plazmoreja) i intoksikacijom. Bez liječenja, pacijenti umiru od sekundarnih infekcija i kaheksije.
Pemphigus vegetans karakterizira prevlast vegetativnih elemenata i benigniji tijek. Mjehurići kod pemphigus vegetans, koji se u početku pojavljuju, kao i kod pemphigus vulgaris, najčešće na sluznici usne šupljine, tada se uglavnom nalaze oko prirodnih otvora i u kožnim naborima ( aksilarne jame, područja prepona, ispod mliječnih žlijezda, interdigitalni nabori, pupak, iza ušima). Kada se otvore mjehurići, čija je veličina u pravilu manja od pemphigus vulgaris, na površini se stvaraju sočne vegetacije ružičasto-crvene boje, meke konzistencije, visine od 0,2 do 1 cm ili više. erozije; njihova je površina prekrivena sivkastim premazom, seroznim ili gnojnim iscjetkom, korama; postoji neugodan miris. Na koži izvan nabora i na sluznicama vegetacije su rijetke, razvoj mjehurića na tim područjima je isti kao kod pemfigusa vulgarisa, ali na granici sluznice s kožom (usne, nos, genitalije, anus) sezone rasta su česte. Tijekom regresije, vegetacija se suši, izravnava, a erozija se podvrgava epitelizaciji, ostavljajući post-eruptivnu hiperpigmentaciju. Tijek pemphigus vegetans je duži nego kod pemphigus vulgaris; može doći do potpune i dugotrajne (nekoliko mjeseci ili čak godina) remisije. Simptom Nikolskog je pozitivan samo u blizini lezija. Na naizgled zdravoj koži otkriva se, u pravilu, u terminalnoj fazi, u kojoj, na pozadini sve većeg pogoršanja, kožna lezija postaje vrlo slična manifestacijama pemfigusa vulgarisa.
Pemphigus foliaceus (eksfolijativni) Rjeđi je od vulgarnog, ali češće vegetativnog; sluznice, uz rijetke iznimke, nisu zahvaćene. Karakteriziraju ga plosnati, mali mjehurići s tankom i mlohavom ovojnicom. Obično se javljaju na eritematoznoj pozadini. Njihova guma brzo i lako pukne čak i uz manju ozljedu ili pod utjecajem sve većeg pritiska tekućine iz mjehurića. Nastale ružičasto-crvene erozije su površinske, s obilnim seroznim iscjetkom, suše se u lamelarne kruste. Takve se kruste mogu formirati bez pucanja sluznice mjehurića zbog isušivanja njihovog sadržaja. Tanke lamelarne kore nalikuju listovima papira, što objašnjava naziv ove sorte. Obično se kruste ne odbacuju, jer se eksudat i dalje izdvaja ispod njih, što dovodi do stvaranja novog sloja krusta. Kao rezultat toga, formiraju se masivne slojevite kore. Bolest često počinje oštećenjem kože lica, vlasišta, prsa i gornja polovica leđa. Ponekad je ograničen na te lokalizacije Dugo vrijeme– mjesecima pa čak i godinama. Češće dolazi do brzog širenja procesa po koži. Zahvaćena koža je difuzno hiperemična, edematozna, prekrivena mlohavim mjehurićima, vlažnim erozijama, ljuskama i slojevitim krastama. Simptom Nikolskog izražen je oštro, uključujući naizgled zdravu kožu. Tijek pemphigus foliaceusa može biti dug - do 2-5 godina ili više. Opće stanje bolesnika može ostati zadovoljavajuće više mjeseci, a ponekad čak i godina, ali opća slabost i malaksalost postupno se povećavaju i dolazi do smrti.
Pemfigus eritematozni (seboreični) Počinje, u pravilu, oštećenjem lica ili vlasišta, nakon čega se širi na prsa, interskapularno područje, velike nabore i druga područja kože. Rijetko su zahvaćene sluznice i konjunktiva očiju. Početni osipi predstavljeni su ružičasto-crvenim plakovima promjera od 2 do 5 cm, s jasnim granicama, zaobljenim i nepravilnim obrisima. Njihova površina može biti prekrivena bijelim, suhim, čvrsto zbijenim ljuskama, što ovim osipima daje sličnost s lezijama lupus erythematosus. Češće je površina plakova prekrivena masnim žućkasto-smeđim ljuskama i korama, što ih čini sličnim manifestacijama seboroičnog ekcema, osobito u slučaju plakanja i erozije. Simptom Nikolskog je pozitivan ili češće slabo pozitivan, rubni. Tijekom vremena, od 2-3 tjedna do 2-3 godine ili više, pojavljuju se mjehurići, slični onima kod pemphigus vulgaris i pemphigus foliaceus. Oni počinju prevladavati u kliničkoj slici bolesti, što dovodi do transformacije eritematoznog pemfigusa u vulgarni ili, češće, lisnati.
Dijagnoza pravog pemfigusa temelji se na kliničkim simptomima, prirodi simptoma Nikolskog, rezultatima citoloških (Tzanckove stanice), histoloških (intraepidermalni mjehurići) i imunofluorescentnih studija (fiksacija IgG u međustaničnoj supstanci epidermisa i otkrivanje cirkulirajućih “ pemfigusu slična” autoantitijela u krvi). Diferencijalna dijagnoza se provodi s Leverovim buloznim pemfigoidom, Dühringovim herpetiformnim dermatitisom, seboroičnim ekcemom, kroničnom ulcerativno-vegetativnom piodermijom.
Liječenje: glavni lijekovi su kortikosteroidni hormoni. Početna doza prednizolona od 80 do 100 mg/dan obično je dovoljna da se proces zaustavi. Ponekad su, međutim, potrebne veće doze (do 200 mg/dan ili više). Uz adekvatno odabranu dnevnu dozu, jasan terapijski učinak javlja se unutar 10-14 dana. Smanjenje dnevne doze, posebno visoke na početku, moguće je odmah za 1/4-1/3 početne kada se proces zaustavi; sljedeća 2 tjedna doza se u pravilu ne mijenja; daljnje smanjenje provodi se polako do minimalne razine održavanja. Nakon što se postigne dnevna doza od 20-30 mg, daljnje smanjivanje treba provoditi uz veliki oprez kako bi se izbjegao povratak bolesti. S ovim pristupom, doza održavanja može biti 5,0-2,5 mg. Osim prednizolona, za pemfigus se koriste triamcinolon (kenacort, polcortolone), metilprednizolon, metipred, urbazon, deksametazon, betametazon u dozama koje su po djelovanju jednake prednizolonu.
Terapija kortikosteroidima, koja obično traje dugo, ponekad i godinama, neizbježno je popraćena raznim komplikacijama, uključujući Itsenko-Cushingov kompleks simptoma, pretilost, steroidni dijabetes, erozivnu i ulceroznu patologiju probavnog trakta, hipertenziju, trombozu i tromboembolija, osteoporoza koja dovodi do prijeloma kralježaka, hemoragični pankreatitis, nesanica, euforija, depresija, akutna psihoza, infarkt miokarda, moždani udar, kao i dodatak raznih infekcija. Kako bi se spriječile komplikacije, preporučuje se dijeta, bogata proteinima i vitamini, s oštrim ograničenjem ugljikohidrata, masti i kuhinjske soli; uzimanje kalijevog klorida do 3 g dnevno; zaštitnici želučane sluznice, kao i anabolički hormoni, vitamini B skupine, a kod sekundarne infekcije - antibiotici i antikandidasi. Kao dodatak terapiji kortikosteroidima, osobito kod teški oblici pemfigus, propisuju se metotreksat, azatioprin i ciklofosfamid, čiji su imunosupresivni učinci dobro poznati. Metotreksat se primjenjuje intramuskularno na 25 mg u intervalima od 1 tjedna; za tijek od 6-8 injekcija. Broj tečajeva i intervali između njih određuju se ozbiljnošću bolesti. Azatioprin i ciklofosfamid se propisuju oralno u dozi od 50-250 mg (2,5 mg na 1 kg tjelesne težine) odnosno 100-200 mg na dan. Trajanje primjene citostatika ovisi o terapeutski učinak i njihovu podnošljivost. Najozbiljnije komplikacije tijekom liječenja citostaticima su ulceracije sluznice probavnog trakta, poremećaji funkcije jetre, bubrega, gušterače, hematopoetski poremećaji, komplikacije mikrobnih, mikotičnih, virusnih infekcija, poremećaji spermato- i oogeneze, alopecija. U svrhu uklanjanja cirkulirajućih autoantitijela iz organizma i povećanja osjetljivosti na kortikosteroidne hormone koriste se ekstrakorporalne metode liječenja, osobito u početnim stadijima bolesti: plazmafereza, hemosorpcija i hemodijaliza. U slučaju izražene inhibicije T-staničnog imuniteta, taktivin se propisuje 100 mcg supkutano svaki drugi dan (br. 10), zatim 100 mcg svakih 15 dana tijekom 2-4 mjeseca. Lokalni tretman s pemfigusom igra pomoćnu ulogu. Koriste se otopine anilinskih boja, kortikosteroidne masti (celestoderm V s garamicinom, hioksizonom i dr.), 5% dermatol ili kseroformna mast. Prognoza za pemfigus je uvijek ozbiljna, prevencija recidiva, osim toga racionalno liječenje, uključuje nježne opći način rada, isključenje prehlade, intenzivna insolacija. Bolesnici s pemfigusom trebaju biti pod stalnim liječničkim nadzorom.
BULOZNI PEMPHIGOID
Bulozni pemfigoid (sin. neakantolitički pemfigus, Leverov bulozni pemfigoid) – benigni kronična bolest koža, primarni element od kojih je mjehurić koji nastaje subepidermalno bez znakova akantolize. U tom smislu, akantolitičke stanice nisu otkrivene, simptom Nikolskog je negativan.
Etiologija i patogeneza. Etiologija bolesti je nepoznata. Zbog činjenice da dermatoza u nekim slučajevima može biti paraneoplastične prirode, svi stariji pacijenti s buloznim pemfigoidom podvrgavaju se onkološkom pregledu kako bi se isključio rak unutarnjih organa. Dopuštena je virusna etiologija dermatoze. Autoalergijska patogeneza bolesti je najpotkrijepljenija: pronađena su autoantitijela (obično IgG, rjeđe IgA i druge klase) na bazalnu membranu epidermisa, koja cirkuliraju u krvi i vezikalnoj tekućini i fiksirana su na mjestima mjehura. . Cirkulirajuća i fiksna protutijela otkrivaju se u neizravnoj i izravnoj imunofluorescentnoj reakciji. Vjeruje se da kada se na tom području stvaraju mjehurići autoantitijela bazalna membrana vežu se za antigene i aktiviraju komplement. Ovaj proces je popraćen oštećenjem stanica bazalnog sloja. Lizosomski enzimi upalne stanice, privučeni na mjesto djelovanja pod utjecajem kemotaktičke aktivnosti komponenata komplementa, pojačavaju destruktivne procese u području bazalne membrane, što završava stvaranjem mjehurića.
Najranije histološko obilježje pemfigoida je stvaranje subepidermalnih mikrovakuola. Njihova fuzija dovodi do stvaranja mjehurića koji odvajaju epidermu od dermisa, ponekad mikrovakuole ostaju oko mjehurića. Svježi mjehurići su okrugli i male veličine; međustanične praznine su proširene, ali bez znakova akantolize. Ubrzo nakon stvaranja mjehurića dolazi do reepitelizacije njihova dna.
Elektronska mikroskopija otkrila je da se mjehurići pojavljuju u prozirnoj lamini - zoni između bazalnih stanica plazma membrana i bazalnu ploču. U dermisu se nalazi infiltrat neutrofila, eozinofila i histiocita. Povećanje upalnih pojava u kliničkoj slici dermatoze popraćeno je povećanjem broja eozinofila i granulocita ne samo u dermisu, već iu sadržaju mjehurića; kako venu, mononuklearne stanice počinju prevladavati.
Klinička slika. Bulozni pemfigoid opaža se uglavnom kod osoba starijih od 60 godina. Oštećenje sluznice, za razliku od pravog pemfigusa, nije neizbježno, iako nije iznimno rijetko. Bolest, u dobrom općem stanju, počinje pojavom mjehurića na eritematoznim ili eritematozno-edematoznim pjegama, rjeđe na prividno nepromijenjenoj koži. Mjehurići srednje veličine promjera 1-2 cm, poluloptastog oblika, gustog, napetog omotača, seroznog ili serozno-hemoragičnog sadržaja. Zbog gustog omotača postojaniji su od mjehurića pravog pemfigusa. Erozije nakon otvaranja nemaju tendenciju perifernog rasta i brzo se epiteliziraju. Kada se sadržaj mjehurića i iscjedak erozije osuši, stvaraju se žućkaste i žućkastosmeđe kruste različitih veličina i debljina. Dominantna lokalizacija je donja polovica trbuha, ingvinalni nabori, aksilarne jame i fleksorne površine ruku i nogu. Lezije mogu biti opsežne, pokrivajući velike površine kože, i vrlo ograničene, predstavljene pojedinačnim mjehurićima, na primjer, samo u području pupka. Oštećenje sluznice opaženo je u približno 20-40% bolesnika s buloznim pemfigoidom i javlja se, uz rijetke iznimke, sekundarno; ograničeno, u pravilu, na usnu šupljinu i nastavlja se bez jake boli i obilno slinjenje, crveni rub usana ostaje bez osipa. Kako proces napreduje, a ponekad i od samog početka, njegovi se mjehurići šire po koži sve dok se ne formira generalizirani, pa čak i univerzalni osip. U rijetkim slučajevima nastaju veliki mjehuri promjera 5 do 10 cm praćeni opsežnim erozivnim površinama ili se na početku bolesti pojavljuju mjehurići, elementi slični urtikariji i papule koje s vremenom zamijene mjehurići. Osip buloznog pemfigoida često je popraćen svrbežom različitog intenziteta, pečenjem i boli. Tijek buloznog pemfigoida je kroničan, ponekad traje mnogo godina: može se prekinuti remisijama, obično nepotpunim. Recidivi su često uzrokovani UV zrakama, prirodnim i umjetnim. Tijekom vremena, težina bolesti postupno slabi i dolazi do oporavka. Međutim, takav uspješan ishod ne događa se uvijek: bulozni pemfigoid je potencijalno ozbiljna bolest, što ne isključuje smrt.
Dijagnoza buloznog pemfigoida temelji se na kliničkim i histološkim podacima te rezultatima neizravnih i izravnih imunofluorescentnih studija. Posebno je teško razlikovati pemfigoid od pemfigusa vulgarisa, osobito u početnim fazama, kada se akantolitičke stanice često ne otkrivaju. Konačna dijagnoza pomoći u utvrđivanju rezultata histoloških (subepidermalna, a ne intraepidermalna lokacija mjehura) i imunofluorescentnih (luminiscencija u području bazalne membrane, a ne u području spinoznog sloja) studija. Bolest se često razlikuje od Dühringovog herpetiformnog dermatitisa.
Liječenje: propisuju se kortikosteroidni hormoni (40-80 mg prednizolona dnevno). Trajanje liječenja i brzina smanjenja dnevne doze određuju se težinom bolesti. Koriste se i citostatici (azatioprin, ciklofosfamid, metotreksat), kao i kod pravog pemfigusa. Otkrivanje IgA protutijela u bazalnoj membrani ili pretežno neutrofilnom infiltratu služi kao indikacija za propisivanje sulfonskih lijekova, posebno diaminodifenil sulfona, avlosulfona 50 mg dva puta dnevno prema režimima usvojenim za dermatitis herpetiformis. Vanjska terapija je slična onoj za pemfigus. Prognoza je povoljnija nego kod pravog pemfigusa.
DUHRINGOV DERMATITIS HERPETIFORMIS
Dühringov dermatitis herpetiformis kronična je rekurentna kožna bolest koju karakterizira pravi polimorfizam osipa (vezikule, mjehurići, papule, mjehurići, eritem) i jak svrbež.
Etiologija i patogeneza. Etiologija nepoznata. Pretpostavlja se autoimuna priroda bolesti, što dokazuje enteropatija osjetljiva na gluten koja se nalazi u velike većine pacijenata i otkrivanje naslaga IgA (protutijela protiv strukturnih komponenti dermalnih papila u blizini bazalne membrane) u dermoepidermalnom spoju izravnim putem. imunofluorescencija. Depoziti IgA nalaze se pretežno u obliku granula na vrhu dermalnih papila i unutar njih. U nekih bolesnika cirkulirajuće imuni kompleksi protutijela na gluten (IgA). Preosjetljivost na jod i genetska predispozicija igraju određenu ulogu u patogenezi bolesti. Dermatitis herpetiformis također se može promatrati kao paraonkološka dermatoza.
Histološki se utvrđuju subepidermalni mjehurići čiji je serozni sadržaj često bogat eozinofilima. Mjehurići su obrubljeni papilarnim mikroapscesima (nakupinama neutrofilnih i eozinofilnih granulocita) koji se nalaze na vrhovima dermalnih papila. Krvne žile dermis je proširen i okružen infiltratima koje čine neutrofili, eozinofili, uništene jezgre (“nuklearna prašina”) i mononuklearne stanice s primjesom neutrofilnih leukocita. S vremenom infiltrat postaje kontinuiran, obično s prevlašću eozinofila. Dno subepidermalnih mjehurića može se postupno prekriti epidermisom koji se obnavlja.
Klinička slika. Bolest se javlja u bilo kojoj dobi, nešto češće u 30-40 godina. Provocirajuću ulogu imaju uzimanje velikih količina škroba i joda, prekomjerna insolacija i virusne bolesti. Početak bolesti je obično postupan, traje tjednima i mjesecima. Bolest postaje kronična i prekida se remisijama koje traju od 3 mjeseca do 1 godine ili više. Osipu na koži može prethoditi malaksalost, blaga vrućica, osjećaj trnaca i, osobito često, svrbež. Karakterističan je pravi polimorfizam osipa, uzrokovan kombinacijom eritematoznih mrlja, eflorescencija nalik urtikariji, papula i vezikula, na koje se mogu pričvrstiti mjehurići. Pravi polimorfizam nadopunjuje se lažnim polimorfizmom (erozije, ekskorijacije, kruste). Eritematozne mrlje su obično male, okrugle, imaju prilično jasne granice; zbog dodavanja izljeva iz proširenih žila, pretvaraju se u formacije slične urtikariji, sklone perifernom rastu i stapaju se jedna s drugom u opsežna žarišta ružičasto-plavkaste boje, okruglih, često nazubljenih ili bizarnih obrisa s jasnim granicama. Njihova površina je prošarana eksorijacijama, seroznim i hemoragičnim korama, vezikulama, obično smještenim u obliku prstenova promjera 2-3 cm ili više. Kada se infiltrat taloži, eritematozne mrlje se pretvaraju u sukulentne ružičasto-crvene papule s početno glatkom površinom, koje s vremenom poprimaju pruriginozna svojstva. Urtikariformni i papularni osipi mogu se pojaviti bez preliminarnog eritematoznog stadija. Male vezikule (2-3 mm u promjeru) pojavljuju se na zahvaćenoj ili naizgled zdravoj koži, odlikuju se gustom prevlakom i prozirnim sadržajem, koji s vremenom postaju zamućeni i mogu postati gnojni. Kada se sadržaj vezikula osuši, nastaju kruste, a kada se otvore, što se najčešće događa pod utjecajem češanja, dolazi do otkrivanja erozija. Vezikule, grupirane zajedno, nalikuju herpesnim osipima. Mjehurići imaju iste kliničke i evolucijske karakteristike kao vezikule, ali se razlikuju samo od potonjih velike veličine(njihov promjer je od 0,5 do 2 cm ili više). Osipi su obično simetrični; nalaze se na ekstenzorskim površinama ruku i nogu, laktova, koljena i ramena, kao i na sakrumu, stražnjici, donjem dijelu leđa, stražnjoj strani vrata, tjemenu i licu. Često se grupiraju zajedno. Oštećenje sluznice je nekarakteristično; Tek povremeno se pojavljuju vezikulobulozni elementi u usnoj šupljini, nakon čega slijedi njihov prijelaz u eroziju. S regresijom osipa dermatitis herpetiformis, u pravilu ostaju hipo- i hiperpigmentirane mrlje. Subjektivno se primjećuje jak svrbež, ponekad do pečenja, a ponekad i bol. Opće stanje bolesnika tijekom relapsa može biti poremećeno: tjelesna temperatura raste, svrbež se pojačava, spavanje je poremećeno. Laboratorijske promjene uključuju čestu eozinofiliju u krvi i cističnoj tekućini.
Dijagnoza se temelji na kliničkim podacima. Da biste potvrdili dijagnozu, odredite broj eozinofila u krvi i cističnoj tekućini. Povećana razina u obje ove tekućine ili u jednoj od njih ukazuje na dijagnozu dermatitis herpetiformis, međutim, odsutnost eozinofilije to ne isključuje; jodni test (Jadassohnov test) koristi se u dvije modifikacije: kutano i oralno. Za 1 sq. cm naizgled zdrave kože, najbolje podlaktice, pod oblogom 24 sata mazati mast s 50% kalijevim jodidom. Test se smatra pozitivnim ako se na mjestu primjene masti pojavi eritem, vezikule ili papule. Na negativan rezultat Prepisati 2-3 žlice 3-5% otopine kalijevog jodida oralno. Test se smatra pozitivnim kada se pojave znakovi pogoršanja bolesti. U teškim slučajevima herpetiformnog dermatitisa interni test može uzrokovati oštro pogoršanje bolesti, pa se u takvim slučajevima ne smije provoditi. Najpouzdaniji rezultati su histološki pregled, koji omogućuje otkrivanje subepidermalnog mjehura, papilarnih mikroapscesa i "nuklearne prašine". Osobito su vrijedni podaci izravne imunofluorescencije koji otkrivaju depozite IgA smještene u granulama ili linearno u području epidermalno-dermalnog spoja. Diferencijalna dijagnoza se provodi s buloznim pemfigoidom, pemfigusom, buloznom toksidermijom.
Liječenje: Bolesnike s dermatitis herpetiformisom treba ispitati na prisutnost popratne bolesti, prvenstveno gastrointestinalne, žarišne infekcije, onkološke, osobito s atipičnim oblicima bolesti u ulicama starijih i starost. Dijeta je važna: iz prehrane se isključuju namirnice koje sadrže jod i gluten. Najučinkovitiji su sulfonski agensi: diafenilsulfon (DDS, dapson, avlosulfon), diucifon, sulfapiridin itd. Diaphenylsulfone ili diucifon se obično propisuju 0,05-0,1 g 2 puta dnevno u ciklusima od 5-6 dana u intervalima od 1-3 dana. . Doza tečaja ovisi o učinkovitosti i podnošljivosti lijeka. Ako su kliničke manifestacije herpetiformnog dermatitisa rezistentne na sulfonske lijekove, indicirani su kortikosteroidni hormoni u prosječnim dnevnim dozama. Lokalno se propisuju tople kupke s kalijevim permanganatom; otvaraju se mjehurići i mjehurići, zatim se tretiraju fukorcinom ili Vodena otopina bojila; 5% dermatol mast; kortikosteroidne masti i aerosoli.
Stranica 1 od 2
Pravi pemfigus- kronična autoimuna bolest, koju karakterizira pojava mjehurića na prividno nepromijenjenoj koži i/ili sluznici, smještenih intraepidermalno i nastalih kao posljedica akantolize.
Epidemiologija
Učestalost pravog pemfigusa među svim kožnim bolestima je 0,7-1%, pri čemu vulgarni (obični) pemfigus čini do 80% slučajeva pravog pemfigusa. Žene češće obolijevaju nakon 40 godina, u posljednjih godina učestali su slučajevi bolesti mladih od 18 do 25 godina; Djeca i adolescenti izuzetno rijetko pate od pravog pemfigusa.
Klasifikacija
razlikovati 4 kliničke varijante pravog pemfigusa:
■ vulgaran (običan);
■ vegetativno;
■ u obliku lista;
■ eritematozni (seboreični).
Etiologija
Etiologija bolesti je nepoznata. Trenutno se prepoznaje vodeća uloga autoimunih procesa koji se razvijaju kao odgovor na promjene u antigenskoj strukturi epidermalnih stanica pod utjecajem različitih štetnih agenasa. Oštećenje stanica moguće je kao posljedica kemijskih, fizičkih, bioloških čimbenika, osobito djelovanje retrovirusa moguće je u pozadini povećane aktivnosti proteolitičkih enzima uključenih u mehanizme razvoja akantolize.
Patogeneza
Kao posljedica štetnog djelovanja na epidermalne stanice i stvaranja specifičnog IgG dolazi do razaranja veza između epidermalnih stanica, nakon čega dolazi do stvaranja mjehurića. Vodeća karika u morfogenezi pravog pemfigusa je akantoliza, koja nastaje interakcijom pemfigusnog IgG s glikoproteinima. stanične membrane(antigeni pemfigusa), što dovodi do razaranja dezmosoma i poremećaja sposobnosti reprodukcije keratinocita.
Čimbenici rizika za razvoj pravog pemfigusa mogu uključivati različite egzogene i endogene čimbenike (uključujući genetsku predispoziciju).
Klinički znakovi i simptomi pravog pemfigusa
Sve kliničke oblike karakterizira dugotrajni kronični valoviti tijek, koji u nedostatku liječenja dovodi do poremećaja općeg stanja bolesnika.
Pemphigus vulgaris: mjehurići različite veličine s tankim mlohavim omotačem sa seroznim sadržajem, koji se pojavljuju na naizgled nepromijenjenoj koži i/ili sluznici usta, nosa, nazofarinksa, orofarinksa i genitalija.
Prvi osip najčešće se pojavljuje na sluznici usta, nosa, ždrijela i/ili crvenom rubu usana. Dugo vremena pacijente promatraju stomatolozi ili ORL liječnici zbog stomatitisa, gingivitisa, rinitisa, laringitisa itd. Pacijente muči bol prilikom jela, razgovora i gutanja sline. Karakterističan znak- hipersalivacija i specifičan miris iz usta.
Zatim, nakon 3-6 mjeseci ili unutar godinu dana, proces postaje sve rašireniji s oštećenjem kože. Mjehurići traju kratko, a na sluznicama ponekad prođu nezapaženo, jer su omotači mjehurića tanki i brzo se otvaraju, stvarajući dugotrajne, nezacjeljujuće bolne erozije. Neki mjehurići na koži mogu se skupiti u kruste. Erozije kod pemfigusa vulgarisa obično su jarko ružičaste boje sa sjajnom, vlažnom površinom. Osobitost erozija je sklonost perifernom rastu, dok je moguća generalizacija kožnog procesa s stvaranjem opsežnih lezija, pogoršanjem općeg stanja, dodatkom sekundarne infekcije, razvojem intoksikacije i smrću u nedostatku liječenja. . simptom Nikolskog (odvajanje slojeva epidermisa koji prekrivaju bazalni sloj, s blagim mehanički utjecaj) može biti pozitivan iu leziji i blizu nje, pa čak i na naizgled zdravoj koži daleko od lezije.
Seboreični, ili eritematozni, pemfigus (Senir-Usherov sindrom): za razliku od pemfigusa vulgarisa, koji prvo zahvaća sluznicu, proces počinje u seboreičnim područjima (na koži lica, leđa, prsa, vlasišta).
Na početku bolesti na licu se pojavljuju eritematozne lezije jasnih granica, na čijoj se površini nalaze žućkaste ili smeđe-smeđe kruste različite debljine. Mjehurići su obično male veličine i brzo se suše u sivkasto-žućkaste kruste, koje kada se oljušte otkrivaju erodiranu površinu. Mjehurići imaju vrlo tanku, mlohavu ovojnicu koja kratko traje, pa pacijenti i liječnici često prođu nezapaženo. Nikolskijev znak je pozitivan u lezijama. Zbog prisutnosti prilično jasnih granica lezije, krusta ili ljuskastih krusta, eritema, pogoršanja procesa tijekom insolacije, seboreični pemfigus često se mora razlikovati od seboreični dermatitis ili diskoidni eritematozni lupus. Bolest može biti ograničena mjesecima ili godinama, zatim se može proširiti i zahvatiti nova područja kože i sluznice (najčešće usne šupljine), a kada se proces generalizira, bolest poprima obilježja pemfigusa vulgarisa.
Pemphigus foliaceus karakteriziran eritemato-skvamoznim osipom, mjehurićima tankih stijenki, koji se više puta pojavljuju na istim mjestima, kada se otvore, ružičasto-crvene erozije su izložene s naknadnim stvaranjem lamelarnih kora, ponekad prilično masivnih zbog stalnog sušenja eksudata koji se odvaja. Oštećenje sluznice nije tipično. Moguće brzo širenje osipa u obliku ravnih mjehurića, erozija koje se spajaju jedna s drugom, slojevitih kora, ljuskica s razvojem eksfolijativne eritrodermije, pogoršanje općeg stanja i dodavanje sekundarne infekcije. Smrt može nastupiti od sepse ili kaheksije. Simptom Nikolskog je pozitivan čak i na naizgled zdravoj koži.
Pemphigus vegetans duge godine može proći benigno, s ograničenim lezijama u zadovoljavajućem stanju bolesnika. Mjehurići se najčešće pojavljuju na sluznici usne šupljine, oko prirodnih otvora (usta, nos, genitalije i dr.) te u predjelu kožni nabori(aksilarni, ingvinalni, iza uha, ispod mliječnih žlijezda). Na dnu erozija formiraju se meke, sočne, smrdljive vegetacije, prekrivene seroznim i/ili gnojnim plakom s prisutnošću pustula duž periferije, što omogućuje razlikovanje ove bolesti od kronične vegetativne piodermije. Simptom Nikolskog je pozitivan samo u blizini lezija. U terminalnoj fazi kožni proces je vrlo sličan pemphigus vulgaris.
Podjela pravog pemfigusa u različite kliničke oblike je proizvoljna, jer klinička slika jednog tipa može nalikovati drugom, a moguć je i prijelaz iz jednog oblika u drugi. Načela terapije ne razlikuju se značajno u različitim kliničkim oblicima, ali postoje neke značajke liječenja bolesnika, koje će biti opisane u nastavku.
Dijagnoza pravog pemfigusa postavlja se na temelju kliničke slike bolesti, pozitivnog simptoma Nikolskog i njegovih modifikacija (fenomen "kruške" opisao N.D. Sheklakov, simptom G. Asboe-Hansena), koji se temelje na fenomen akantolize, te laboratorijske metode istraživanja, kao što su Kako:
■ citološka analiza prisutnosti akantolitičkih stanica u brisevima otisaka s dna erozija (prisutnost akantolitičkih stanica u mjehurićima nije patognomonična, ali je vrlo važna dijagnostički znak bolesti);
■ histološki pregled(omogućuje vam otkrivanje intraepidermalnog položaja pukotina i mjehurića);
■ metoda izravne imunofluorescencije (određuje prisutnost imunoglobulina klase G u međustaničnoj adhezivnoj tvari epidermisa).
Diferencijalna dijagnoza
Provesti s Leverovim buloznim pemfigoidom, Dühringovim dermatitisom herpetiformisom, kroničnim benignim obiteljskim pemfigusom Gougereau-Hailey-Hailey, eritemskim lupusom, seboroičnim dermatitisom, Lyellovim sindromom, kroničnom vegetativnom piodermijom.
Leverov bulozni pemfigoid razlikuje se od pravog pemfigusa prisutnošću napetih mjehurića s gustim pokrovom, prilično brzo epiteliziranih (u nedostatku sekundarne infekcije) erozija, odsutnosti simptoma Nikolskog, subepidermalnog položaja mjehurića, odsutnosti akantolitičkih stanica i lokacije imunoglobulina klase G duž bazalne membrane epidermisa.
Za razliku od pravog pemfigusa, karakteriziran je multimorfnim osipom koji svrbi, gustim napetim mjehurićima na edematozno hiperemičnoj bazi, brzom epitelizacijom erozija, nepostojanjem znaka Nikolskog i akantolitičkih stanica u razmazu-otisku s dna erozija, subepidermalno. mjesto mjehurića, taloženje imunoglobulina A u području dermalnih papila, visok sadržaj eozinofila u cističnoj tekućini i/ili perifernoj krvi.
Za kronični benigni obiteljski pemfigus Gougereau-Hailey-Hailey Posebnost je obiteljska priroda lezije, benigni tijek, pogoršanje ljeti, prisutnost lezija na omiljenim mjestima ( bočna površina vrat, aksilarni, ingvinalni nabori, područje pupka), prisutnost maceracije s stvaranjem vijugavih pukotina sličnih cerebralnim vijugama, patognomoničnih za ovu bolest. Simptom Nikolskog nije uvijek pozitivan i samo u lezijama. Nalaze se akantolitičke stanice, ali bez znakova degeneracije; Taloženje imunoglobulina nije tipično. Bolest se javlja s razdobljima remisije i egzacerbacije i ne zahtijeva stalno liječenje. Osipi se često povlače čak i kada je propisana samo lokalna terapija bez primjene sistemskih lijekova.
Diskoidni eritematozni lupus odlikuje se karakterističnim trijasom simptoma u obliku eritema, hiperkeratoze i atrofije. Akantolitičke stanice i intraepidermalni mjehurići su odsutni. Simptom Nikolskog je negativan.
Seboreični dermatitis, unatoč sličnosti sa seboroičnim pemfigusom, prilično ga je lako razlikovati od njega zbog odsutnosti kliničkih i laboratorijskih znakova akantolize, oštećenja sluznice, histoloških i imunofluorescentnih znakova karakterističnih za pravi pemfigus.
Za razliku od pravog pemfigusa Lyellov sindrom- akutna teška bolest koja je popraćena groznicom, polimorfizmom osipa i obično je povezana s uzimanjem lijekova.
Za kronična vegetativna piodermija Uz znakove koji podsjećaju na pemphigus vegetans, karakteristični su simptomi teške piodermije: erozije, čirevi, duboki folikulitis. Istodobno, simptom Nikolskog je negativan i nema laboratorijskih znakova pravog pemfigusa.
stranice: 50-60
E.N. Okhotnikova1, doktor medicinskih znanosti, profesor, voditelj. Odjel za pedijatriju broj 1, L.D. Kalyuzhnaya1, doktor medicinskih znanosti, profesor, voditelj. Odjel za dermatovenerologiju, Yu.I. Gladush2, generalni direktor, T.P. Ivanova1, T.N. Tkacheva1, N.Yu. Yakovleva1, E.V. Noćenje1 1Nacional medicinske akademije poslijediplomsko obrazovanje nazvano po P.L. Šupika, O.N. Griščenko2, O.A. Matash22Nacionalna dječja specijalizirana bolnica "OHMATDET", Kijev
Pemfigus (pemfigus, pemphigus acantholyticus, ICD-10 - L10) je teška autoimuna bolest kože i sluznice, čija je morfološka osnova akantoliza - kršenje adhezije između epidermalnih stanica kože ili sluznice, izazvano vezanje autoantitijela na keratinocite i dovođenje do stvaranja mjehurića. Pemfigus uglavnom pogađa osobe starije od 35 godina, najčešće žene. Djeca obolijevaju vrlo rijetko. Pravi pemfigus - maligna bolest, karakteriziran kroničnim valovitim tijekom, razvojem mjehurića na nepromijenjenoj koži i sluznicama te kršenjem općeg stanja pacijenata. Bez liječenja, bolest je obično smrtonosna.
Epidemiologija
Učestalost pemfigusa vulgarisa općenito je 0,5-3,2 slučaja na 100 tisuća stanovnika. Učestalost akantolitičkog pemfigusa (ALP) u Bjelorusiji doseže 0,27 na 100 tisuća stanovnika, u drugim zemljama - od 0,08-0,96 (u zapadnoeuropskim zemljama - Finska, Francuska, Grčka) do 1,6 na 100 tisuća stanovnika u zemljama srednjeg Istok (Izrael i Iran).
Etiologija
Etiologija LSA je nepoznata. Njegovu pojavu mogu uzrokovati i genetski i vanjski čimbenici. Utvrđena je povezanost HLA s antigenima DR4, DR14, DQ1 i DQ3. Pojava bolesti može biti izazvana vanjskim čimbenicima kao što su infekcija, profesionalna djelatnost, korištenje određenih prehrambeni proizvodi i lijekovi, fizikalni faktori, virusi. Vanjski čimbenici mogu uzrokovati proizvodnju citokina, što dovodi do autoimunog procesa koji oštećuje tkivo. Postoje različite teorije o nastanku ALP: virusna, neurogena, toksična, autoalergijska, endokrina, metabolička itd. Što se tiče patogeneze pravog pemfigusa, opće je prihvaćena obavezna prisutnost akantolize.
Patogeneza
Prva razina
razvoj procesa je zbog aktivacije autoreaktivnih T stanica. Iz nepoznatih razloga, autoantigen ulazi u krv, odakle ga apsorbiraju makrofagi i B stanice. Ulazak antigena u krv može biti potaknut endemskim čimbenicima, virusnim i bakterijskim infekcijama te primjenom lijekova koji sadrže sulfhidrilnu skupinu; Dugotrajno izlaganje vrućoj klimi i suncu također igra provocirajuću ulogu.
Druga faza
imunološka reakcija dovodi do aktivacije B stanica i sinteze antitijela visokog afiniteta podklase IgG 4, koja se detektiraju u serumu 70-80% bolesnika tijekom egzacerbacije bolesti. Poznato je da aktivirani B limfociti prelaze na sintezu IgG 4 pod utjecajem interleukina koje proizvode T pomoćne stanice tipa 2 (Th2 limfociti). Istodobno s razvojem imunološkog odgovora na vlastiti antigen (slično odgovoru na strani antigen), u tijelu počinju djelovati mehanizmi tolerancije. Jedna od hipoteza koja objašnjava zašto ne razviju pemfigus kod svih predisponiranih osoba je pretpostavka da se u većini slučajeva ne aktiviraju Th2 limfociti, već Th1 stanice koje nisu u stanju potaknuti prebacivanje B limfocita na sintezu IgG 4 . U tom slučaju autoreaktivne T i B stanice ostaju u tijelu, ali proizvedena autoantitijela ne uzrokuju akantolizu epidermisa. Samo vezanje autoantitijela na keratinocite dovodi do poremećaja adhezije između epidermalnih stanica kože ili sluznice, što uzrokuje stvaranje mjehurića.
Klinička slika i vrste pemfigusa
Grupi pravi (akantolitički) pemfigus
Sljedeći oblici uključuju:
vulgaran;
vegetativno;
u obliku lista (eksfolijativan);
eritematozni (seboreični, Senir-Usherov sindrom).
U većini slučajeva proces počinje s oralna sluznica,
tada se može proširiti na kožu i sluznicu. Ove promjene mogu biti jedini simptomi bolesti nekoliko mjeseci ili čak godina. U usnoj šupljini proces se odvija drugačije nego na koži, što se objašnjava anatomskim značajkama epitela. Tipični mjehurići na oralnoj sluznici obično se ne opažaju. U pravilu, pemphigus vulgaris u usnoj šupljini javlja se bez mjehurića. U početku, epitel na mjestu lezije postaje mutan, erozija se javlja u središtu lezije, brzo se širi duž periferije. Ako lopaticom ili tamponom prijeđete preko takvog zamućenog epitela, gornji sloj se lako uklanja, otkrivajući erozivnu površinu. Erozije pemfigusa dolaze u različitim veličinama - od male abrazije do velikih površina ustajale crvene boje, često su "gole" (bez plaka) ili prekrivene fibrinoznim plakom koji se prilično lako uklanja. Osip se javlja na nepromijenjenim ili umjereno upaljenim sluznicama. U ovom se slučaju primjećuje prilično jaka bol, osobito tijekom jela i razgovora. Salivacija se povećava. Erozije se inficiraju mikroflorom, a proces je teži u nesaniranoj usnoj šupljini. Dodatak kokalne flore, kandidijaze i posebno fusospirohetoze pogoršava stanje bolesnika. Osim toga, javlja se jak miris truljenja.
Na koži
mjehurići se pojavljuju na nepromijenjenoj ili blago hiperemičnoj bazi, lokalizirani uglavnom na mjestima trenja s odjećom, pritiska, maceracije (trbuh, leđa, pazuha, ingvinalni nabori itd.). Nekoliko sati nakon pojave, mjehurići postaju mlohavi, mogu poprimiti oblik kruške, a zatim se otvoriti, stvarajući erozije koje su prekrivene korama. Često je pridružena piogena infekcija. Erozije na koži također su vrlo bolne. Njihova epitelizacija tijekom povoljan tečaj pemfigus se javlja bez ožiljaka.
Osim sluznice usne šupljine i kože, pemfigus također primarno može zahvatiti druge sluznice
– ždrijelo, jednjak, želudac, crijeva, respiratorni trakt, vagina. Često se otkrivaju oštećenja unutarnjih organa, kao i značajne promjene u središnjem i perifernom živčanom sustavu. Ove promjene nisu specifične za pemfigus i distrofične su prirode.
Tijek bolesti
obično kronični ili subakutni, rjeđe akutni. Prije primjene glukokortikosteroida (GCS), trajanje bolesti kretalo se od 2 mjeseca do 2 godine, a ishod je obično bio smrtonosan, no u nekim slučajevima ALP je benigna i bez liječenja. Češće, proces karakterizira valoviti tijek: razdoblja egzacerbacija slijede remisije, ponekad se javljaju spontano, ali u većini slučajeva pod utjecajem liječenja.
Dijagnostika
Dijagnoza ALP postavlja se na temelju kliničkih podataka (oštećenje sluznice i kože), pozitivnog znaka Nikolskog, rezultata citološke studije(detekcija akantolitičkih stanica - Tzanckove stanice), podaci iz reakcije izravne imunofluorescencije (RIF), u kojoj se određuje luminiscencija međustanične tvari spinoznog sloja kada se presjek tretira konjugatom protutijela na ljudski IgG s fluoresceinom.
Simptom Nikolskog
omogućuje otkrivanje kršenja snage površinski slojevi epidermis pod slabim mehaničkim utjecajem. Međutim, ova pojava može biti pozitivna kod raznih oblika pemfigusa, kao i kod drugih bolesti: Dühringov dermatitis herpetiformis, epidermoliza i niz drugih dermatoza. Kod pemfigusa nije uvijek određen, posebno u rani stadiji bolesti. Stoga nije patognomoničan za ALP, a njegov nedostatak u svakom konkretnom slučaju ne isključuje ovu dijagnozu.
Općeprihvaćena dijagnostička metoda je citološka metoda razmaza otisaka (Tzanck metoda, 1948.)
– otkrivanje akantolitičkih stanica s površine svježe erozije. Međutim, nije uvijek moguće identificirati akantolitičke stanice. To ovisi o nizu razloga, prvenstveno o stadiju bolesti i obliku pemfigusa. Detekcija akantolitičkih stanica u razmazima otisaka prstiju dodatna je pretraga, ali ni u kojem slučaju ne zamjenjuje histološki pregled.
Kako bi se osigurala točna dijagnoza, potrebno je provesti biopsija kože iz lezije sa svježim mjehurićima
. Preparat pokazuje međustanični edem epidermisa i destrukciju dezmosoma u donjim dijelovima malpigijevog sloja. Postoje pukotine i mjehurići, lokalizirani uglavnom suprabazalno. Šupljina mokraćnog mjehura ispunjena je akantolitičkim stanicama.
Neophodan uvjet Kvalificirana dijagnoza pravog pemfigusa je provođenje RIF-a. Kroz neizravni RIF
Protutijela na komponente epidermisa otkrivaju se kada se kriopresjeci jednjaka majmuna tretiraju serumom pacijenata i luminescentnim serumom protiv humanog IgG. Izravni RIF
u dijelovima kože pacijenata izravno detektira antitijela klase IgG, lokalizirana u međustaničnim prostorima spinoznog sloja epidermisa.
Zahvaljujući nedavnom napretku u proučavanju antigena povezanih s pravim pemfigusom, sada je moguće izvesti imunokemijske studije, što omogućuje jasnije razlikovanje buloznih dermatoza i različitih oblika pravog pemfigusa. U bolesnika s pemfigusom otkrivaju se autoantitijela na proteine međustanično prianjanje keratinociti kože - desmoglein-3 i desmoglein-1, koji su dio dezmosoma i tvore kontakte među stanicama.
Razina cirkulirajućih protutijela na humani desmoglein-3 povećana je u serumima 80-85% pacijenata s pemfigusom u usporedbi s kontrolnim serumima donora. Liječenje GCS-om dovodi do smanjenja njihove razine u serumu u 80% bolesnika s povišenim titrom. Identificirani su slučajevi kliničkog poboljšanja bez smanjenja titra protutijela na desmoglein-3.
Diferencijalna dijagnoza
Pravi pemfigus treba prvenstveno razlikovati od pemfigoida, eksudativnog multiformnog eritema, alergije na lijekove, bulozni oblik crvene lichen planus, dermatitis herpetiformis, bulozna epidermoliza. Ali akantolitičke stanice nalaze se samo u pemfigusu.
Liječenje
Glavni lijekovi za liječenje pemfigusa su kortikosteroidi (prednizolon, triamcinolon, deksametazon) i citostatici. Korištenje GCS-a kod većine bolesnika dovodi do potpunog ili gotovo potpunog nestanka klinički znakovi bolesti. Međutim, ako se terapija prekine, obično dolazi do recidiva. Stoga liječenje takvih bolesnika treba provoditi kontinuirano, čak i s potpuna odsutnost kliničke znakove bolesti. Koriste se visoke, tzv. udarne doze, koje se odabiru individualno (50-80 mg prednizolona ili 8-10 mg deksametazona dnevno u odraslih bolesnika), tijekom 10-15 dana (do 3-4 tjedna), do novi osipi prestaju. Zatim se doza polagano smanjuje i prilagođava individualnim dnevnim dozama održavanja: 10-15 mg prednizolona ili 0,5-1 mg deksametazona. Uz dugotrajnu uporabu GCS-a, gotovo svi pacijenti doživljavaju razne nuspojave, smanjuje se reaktivnost tijela.
Kako bi se smanjio broj komplikacija, preporuča se ograničiti unos kuhinjske soli i vode, interno uzimanje vitamina, osobito vitamina C i skupine B, kalijevog klorida 0,5-1 g 3 puta dnevno ili drugih pripravaka kalija (panangin, kalijev orotat). ). Dijeta bi trebala biti pretežno proteinska s ograničenim udjelom masti i ugljikohidrata.
Istodobno s kortikosteroidima, u liječenju pemfigusa koriste se citostatici, uglavnom metotreksat: 35-50 mg jednom tjedno.
Lokalna terapija
je usmjeren na suzbijanje sekundarne infekcije, dezodoriranje usne šupljine i smanjenje boli. Preporuča se temeljita sanacija usne šupljine, primjena antiseptičkih otopina u neiritirajućim koncentracijama, lijekova protiv bolova u obliku oralnih kupki, aplikacija, mazanja i primjena kortikosteroidnih masti. Za kandidijazu se koristi antifungalna terapija. Kada su zahvaćene usne, patnja pacijenata ublažava se mastima s GCS i antibioticima, uljnom otopinom vitamina A itd. Ali čak i uz pravilno i pravodobno liječenje, prognoza za pravi pemfigus, uzimajući u obzir komplikacije GCS terapije , ostaje nepovoljan.
Kao ilustraciju predstavljamo klinički slučaj teški tok LSA u pacijenta koji je bio na liječenju na pedijatrijskom odjelu Nacionalne dječje specijalizirane bolnice (NDCH) "OKHMATDET".
U našoj praksi to je bio rijedak teški slučaj sistemski tijek LPA u adolescenta predstavlja težak dijagnostički izazov za mnoge pedijatre koji su promatrali ovog pacijenta. Stoga je od velikog interesa za liječnike pedijatre različitih specijalnosti.
Djevojčica N., 15 godina, stanovnica ruralnog područja, primljena je na pedijatrijski odjel Nacionalne dječje bolnice "OKHMATDET" nakon što je premještena s pulmološkog odjela Regionalne dječje bolnice u u teškom stanju zbog zatajenje disanja(DN) III stupanj mješovite prirode, zatajenje srca (HF) stupanj II-A s dijagnozom: „Bronhijalna astma, trajni oblik, umjerena težina, razdoblje pogoršanja; pemphigus vulgaris sluznice, sekundarni hiperkortizolizam.”
Iz povijesti života:
dijete iz treće normalne trudnoće, treći fiziološki porod (ima dva zdrava starija brata), težina pri rođenju - 4 kg, visina - 54 cm.Do 2. godine često je bolovala od lakših i srednje teških bolesti dišnog sustava. U dobi od 5 godina patila je submandibularni limfadenitis nepoznata etiologija; u 6 godina - mesadenitis zbog ARVI; u 8 godina - cervikalna limfadenopatija; U dobi od 14 godina bolovala je od enterokolitisa zbog čega je bila hospitalizirana. Od 5. godine bila je na promatranju kod endokrinologa zbog povećanja štitnjače. Prije ove bolesti aktivno se bavila sportom i natjecala na raznim međuškolskim natjecanjima.
Obiteljska povijest
opterećen: otac je bio sudionik u likvidaciji posljedica nesreće u nuklearnoj elektrani Černobil, majka umrla od multiple skleroze.
Iz povijesti bolesti:
krajem siječnja 2008. bez vidljivi razlozi Na usnama, sluznici usne šupljine i vanjskim spolnim organima pojavili su se mlohavi mjehurići koji su se brzo otvorili tvoreći erozivnu, bolnu i dugo zacjeljujuću površinu. Tijekom cijelog razdoblja bolesti nisu uočene lezije kože.
Konzultiran sa stomatologom u mjestu stanovanja, postavljena je dijagnoza: „ Aftozni stomatitis, gingivitis, glositis.” Imenovan lokalna terapija, što nije imalo učinka. Liječena je u KBC-u okružna bolnica u mjestu prebivališta s dijagnozom "Erythema multiforme exudative", gdje je primila cefazolin, nistatin, lokalno metilensko plavo, stomatidin, furatsilin. Tijekom pregleda
Indeks |
datum |
||||||
prije ulaska u NDSB |
ostati u NDSB |
||||||
ožujka 2008 |
svibnja 2008 |
ožujka 2009 |
primljeno |
travnja 2009 |
svibnja 2009 |
16.06.2009 |
|
| Hemogram: crvenih krvnih zrnaca, 10 12 /l hemoglobin, g/l leukocita, 10 9 /l eozinofili, % ubodi, % segmentirano, % limfociti, % monociti, % trombociti, 10 6 /l ESR, mm/h |
– |
– |
4,26 |
4,9 |
4,47 |
4,26 |
3,6 |
| Urogram |
bez patologije |
fino |
pojavila se i povećala eritrociturija u općoj analizi urina a prema Nečiporenku |
||||
| Bakterijska kultura s oralne sluznice |
Pneumokok |
||||||
| HIV markeri: antitijela na HIV1 i HIV2 i p24 Ag |
nije otkriven |
nije otkriven |
|||||
| Wassermanova reakcija |
negativan |
negativan |
|||||
| Akantolitičke stanice u strugotinama s oralne sluznice |
otkrio |
otkrio |
|||||
: hemogram: leukociti – 8,2x10 9 /l, eozinofili – 8%, trakasti neutrofili – 5%, segmentirani neutrofili – 69%, limfociti – 7%, monociti – 11%, ESR – 25 mm/h; opća analiza urin – bez patologije; bakteriološka pretraga (kultura iz oralne sluznice) – rast pneumokoka; markeri HIV infekcije su negativni.
Terapija je bila neučinkovita: formiranje mjehurića se nastavilo, zahvaćajući sve više i više područja sluznice; stari su zacjeljivali vrlo sporo, ne ostavljajući ožiljke. Koža je ostala netaknuta. Od travnja 2008. javlja se i periodički ponavlja tijekom cijelog razdoblja promatranja niska temperatura
. Bolesnica je prebačena na dermatološki odjel Regionalne dječje bolnice, gdje je dva puta hospitalizirana (1. put 9 dana, 2. put 1 mjesec). Sumnja se na pemfigus sluznice. Urađen je ultrazvuk trbušnih organa - bez patologije. Biokemijski test krvi je normalan. Markeri sifilisa nisu identificirani. Hemogram pokazuje relativnu limfopeniju s normalnim brojem leukocita, apsolutnu i relativnu monocitozu, ESR – 34 mm/sat (vidi tablicu 1). Nakon dodatni pregled(detekcija akantolitičkih stanica u strugotinama s oralne sluznice) utvrđeno dijagnoza: "Akantolitički pemfigus sluznice"
.
Od kraja svibnja 2008. godine djevojčica je primala kortikosteroidnu terapiju (prednizolon 60 mg na dan intramuskularno), klaritromicin, nistatin, topikalno trimestin, levomikol. Nakon 3 tjedna je prebačen u oralna primjena prednizolona u početnoj dnevnoj dozi od 35 mg (0,7 mg/kg/dan) nakon čega slijedi postupno opadanje doze do 5 mg na dan tijekom 2 mjeseca. Zapažen je pozitivan, ali nestabilan učinak: nakon postizanja doze od 5 mg dnevno, došlo je do još jednog pogoršanja (kolovoz 2008.; slika 1). Nakon 1 mjeseca (krajem rujna 2008.) ponovno je primljena na odjel dermatologije u mjestu stanovanja, gdje je doza GCS-a povećana na 25 mg dnevno, nakon čega je zabilježeno sporo poboljšanje stanja oralne sluznice. tek nakon 3 mjeseca (krajem prosinca 2008.). U to vrijeme (11 mjeseci od početka bolesti) prvi put se pojavio kašalj i otežano disanje. tjelesna aktivnost u pozadini drugog vala niske temperature, koja se postupno pojačavala.
Relaps egzacerbacije razvio se 1 mjesec (u siječnju 2009.) od početka neugodan miris iz usta, zatim su se pojavili mlohavi mjehurići na sluznici usne šupljine, bjelkaste naslage na jeziku (sl. 2 a, b), hiperemija vanjskih genitalija i po prvi put - simptomi bronhijalne opstrukcije, zbog čega je pacijentica hospitalizirana na odjelu pulmologije Regionalne dječje bolnice u svom mjestu prebivalište, gdje je postavljena dijagnoza: “Bronhijalna astma, perzistentni oblik, umjerena težina, egzacerbacija, DN II stupnja u djeteta s vulgarnim pemfigusom sluznice, sekundarni hiperkortizolizam”
.
Djevojčica je bila u bolnici 1 mjesec. Tijekom pregleda (vidi tablicu 1): ESR je ostao povišen (33 mm/h), biokemijska istraživanja krv i opća analiza urina su normalni; bakteriološki pregled razmaza iz usne sluznice nije otkrio rast patoloških mikroorganizama; Ultrazvuk trbušnih organa i EKG u granicama normale. Prema rtg snimci prsnog koša (CH) otkrivena je hiperinflacija plućnog parenhima
. Terapija je propisana prema Protokolu za liječenje bronhijalne astme (naredba Ministarstva zdravstva Ukrajine br. 767 od 27. prosinca 2005.): infuzijska terapija s aminofilinom, ceftriakson (5 dana), ventolin + ingacort 1 dah 2 puta dnevno, prednizolon – 15 mg dnevno per os, asparkam – 1 tableta dnevno. Djevojčici se stanje progresivno pogoršavalo i na oralnoj sluznici i na dišnim organima, te je 24. ožujka 2009. prebačena na odjel pedijatrije Nacionalne dječje bolnice "OKHMATDET".
Nakon prijema u NDSB "OKHMATDET"
Stanje djevojčice je teško zbog teške DN (gradus III) mješovite prirode (uglavnom zbog bronhijalne opstrukcije), HF II-A s manifestacijama centralne cijanoze, tahikardije i ograničenja motoričke aktivnosti. Tjelesna temperatura – 37,7 °C, respiratorna frekvencija (RR) – 34 u 1 min, broj otkucaja srca (HR) – 130 u 1 min, krvni tlak (BP) – 140/110 mm Hg. Art., Zasićenost kisikom (SaO2) – 88%. Otežano govori zbog otoka jezika i težine DN, otežano jedenje zbog boli pri žvakanju i gutanju. Koža je čista, blijeda, mramorna, primjećuje se suhoća, distalni dijelovi ekstremiteta su cijanotični, potkožna vaskularna mreža je izražena; manifestacije sekundarnog hiperkortizolizma (hirzutizam, lice u obliku mjeseca) s općom iscrpljenošću (tjelesna težina - 48 kg s visinom od 162 cm). Na licu se povremeno pojavljuje svijetlo rumenilo, pokrivajući područje obraza i hrpta nosa: difuzni eritem na nepromijenjenoj koži, koji se ne diže iznad njezine površine. Limfni čvorovi u svim skupinama mali, elastični.
Sluznica usne šupljine, uključujući i zubno meso, je plavkastoljubičasta, otečena, stanjena, mjestimično s elementima erozije. Jezik je povećan u veličini, prekriven sjajnim, glatkim, tankim bjelkastim filmom; zubi su intaktni. Usne su plavičaste, otečene, pigmentirane nakon zacijeljenih erozija.
Prsni koš značajno natečen (čak su i supraklavikularne jame izglađene), s topografskom perkusijom dolazi do širenja Kernigovih polja i spuštanja donje granice pluća; s komparativnom perkusijom - na pozadini izraženog kutijastog tona mjestimično u interskapularnom prostoru iu donji dijelovi pluća - timpanitis. Auskultacija: u gornjim dijelovima oba pluća disanje je naglo oslabljeno; u donjim dijelovima, na pozadini oslabljenog disanja, javlja se malo suho disanje, mjestimično bronhofonija, amforično disanje.
Granice relativna glupost srca su umjereno sužena. Srčani ritam je pravilan, srčani tonovi su oslabljeni, nema šumova.
Trbuh normalne veličine, potkožan vaskulatura nije izraženo. Na duboka palpacija Bolovi u cijelom epigastriju, jetra je 2-2,5 cm ispod rebrenog luka, slezena nije palpabilna. Stolica svakodnevno bez ikakvih posebnosti. Diureza je očuvana, perifernih edema nema. Urin boja cigle, mokrenje može biti bolno. Označeno periodična bol u kostima. Nema deformacija zglobova, kretnje u svim zglobovima su pune. Sluznica vanjskog spolovila je otečena, hiperemična, mjestimično erodirana.
Rezultati laboratorijskih pretraga:
hemogram (tijekom vremena - vidi tablicu 1): povišen hemoglobin (146 g/l), umjerena trombocitoza (438x106/l), eozinofilija (16%), relativna limfopenija (19%), ESR - 22 mm/h;
biokemijska analiza krv: ALT – 16 U/L (normalno – do 40), AST – 24 U/L (normalno – do 40 U/L), ukupni bilirubin – 7,4 µmol/L, izravni – 0 µmol/L;
proteinogram: ukupni proteini – 76,8 g/l, albumini – 33,72 g/l, globulini – 43,08 g/l,
α 1 – 3,61 g/l, α 2 – 9,6 g/l, β – 10,75 g/l, γ – 19,12 g/l, A/G – 0,78, sulfurglikoidi – 0,21, CRP – (+)
, antistreptolizin-O – negativno, reumatoidni faktor– negativno;
ukupni imunoglobulin E (IgE) - 110 IU / ml (dobna norma - manje od 200 IU / ml);
urogram: mokraća žuta, prozirna, specifična težina – 1,021, reakcija – 6,0, tragovi proteina, bez šećera, nakupine leukocita do 70 u vidnom polju, nepromijenjene crvene krvne stanice – 25-30 u vidnom polju, nema cilindri, epitelne stanice – malo, nema sluzi;
analiza urina prema Nechiporenko: leukociti – 3.250 u 1 ml, eritrociti – 87.500 u 1 ml;
Citoskopija vaginalnog razmaza (na pregledu kod ginekologa): leukociti - obilno, eritrociti - obilno, skvamozni epitel - malo, flora - koki, štapići - oskudno; gonococci, trichomonas - nisu otkriveni;
citoskopija ispiranja traheobronhalnog stabla: svijetlo žute boje, mukopurulentne prirode, viskozne konzistencije, leukociti - malo, eritrociti - malo nepromijenjeni, epitel - malo, alveolarni makrofagi - malo, vlakna - nema, fibrin - umjereno , Kurshmanove spirale - nisu pronađene, flora – kokalno-bacilarna, malo.
rezultate instrumentalni pregled predstavljen u
Vrsta pregleda
Rezultati ankete
Nema infiltrativnih sjena, plućna polja pojačane pneumatizacije, pojačan intersticijski uzorak, srce smanjeno, kupola dijafragme deformirana zbog pleuralnih priraslica.
Ultrazvuk trbušnih organa
Jetra, gušterača, bubrezi - bez patologije
Bronhoskopija
Na jeziku, u ždrijelu - mjehurići ispunjeni krvlju, krvarenja na stražnjoj stijenci ždrijela; u dušniku i glavnim bronhima nalazi se gusti mukopurulentni sputum u značajna količina
Računalo
tomografija (CT) OGK
Difuzna hiperventilacija pluća zbog bronhoopstrukcije malih bronha, stijenke bronha su zadebljane, lumen proširen uz stvaranje višestrukih cilindričnih i vrećastih bronhiektazija, a mjestimično se javljaju područja hipopneumatoze (sl. 3 a-c) . Dušnik, veliki bronhi prolazan. U medijastinumu se nalazi mala količina zraka i mekih tkiva vrat
Funkcija vanjsko disanje(FVD)
FVC – 33%, FEV1 – 14%, Tiffno indeks – 36%, SES 25-75 – 6%, SES 75 – 5%.
Test sa salbutamolom 500 mg kroz nebulizator je negativan
Fibroezofagogastroduodenoskopija (FEGDS)
Sluznica u cijelom jednjaku je otečena, hiperemična, bez žarišta destrukcije. Kardija se potpuno zatvori. U želucu postoji mala količina sekreta bez patoloških nečistoća. Sluznica želuca i dvanaesnika je hiperemična, edematozna, bez žarišta destrukcije. Zaključak: kataralni ezofagogastroduodenitis
Djevojčici je propisana sljedeća terapija:
prednizolon u dnevnoj dozi od 15 mg zamijenjen je metipredom - 12 mg, a od 3. travnja 2009. doza je povećana na 44 mg (1 mg/kg/dan za prednizolon) prema preporuci prof. L.D. Kalyuzhnaya;
terapija kisikom kroz masku;
tijek bronhosanacije (br. 4) 2 tjedna;
mildronat (1 kap 2 puta dnevno);
preductal (1 kap 2 puta dnevno) u tečajevima od 3-4 tjedna;
atenolol – 25 mg 2 puta dnevno, dugoročno;
kvamatel – 20 mg 2 puta dnevno, dugoročno;
kalcemin – 2 tablete dnevno, dugotrajno;
Diflucan u kratkim tečajevima 3-5 dana svaka 3 tjedna;
infuzijska terapija ciprofloksacinom (400 mg/dan) i flukonazolom (400 mg/dan) tijekom 6 dana.
Kod primjene antispazmodika (papaverin, dibazol) djevojčica je doživjela nuspojavu u obliku urtikarije, pojačane zaduhe i tahikardije. Pogoršanje stanja također je zabilježeno u prethodnoj fazi kada je propisan aminofilin (povećana otežano disanje, teška tahikardija). Također je zabilježeno povećanje broja otkucaja srca nakon inhalacija salbutamola (Ventolin), formoterola i beroduala. Pri provođenju bilo kakvih inhalacija (aminofilin, lazolvan, acetilcistein, mineralna voda) zabilježeno je povećanje bronhijalne opstrukcije.
Uzimajući u obzir značajke kliničke slike bolesti i podatke iz povijesti bolesti, dugotrajnu upotrebu GCS, u bolesnika s vulgarnim pemfigusom sluznice sa sekundarnom infekcijom respiratornog trakta, postavljena je sumnja na imunodeficijenciju (sekundarna (?)), što je zahtijevalo isključivanje diseminirane tuberkuloze, mikoze pluća s ishodom u kroničnu opstruktivni bronhitis sa simptomima sekundarnog teškog emfizema.
Djevojčica je na pregledu Glavni pedijatar dermatolog prof. L.D. Kaljužnaja:
Potvrđena je dijagnoza "akantolitički pemfigus", preporučeno je povećanje doze GCS brzinom od 1 mg / kg dnevno s prednizolonom dok se stanje sluznice ne poboljša, nakon čega slijedi polagano smanjenje doze.
Pregledano pedijatar i alergolog prof. E.N. Ohotnikova i dječji torakalni kirurg prof. P.P. Sokur
. Dijagnoza bronhijalne astme je isključena. Potreban dijagnostička pretraga sa širokim diferencijalna dijagnoza u vezi s kliničkim manifestacijama teškog bronhoopstruktivnog sindroma u kombinaciji s oštećenjem sluznice:
idiopatski fibrozni alveolitis;
plućna fibroza u difuznim bolestima vezivnog tkiva (vjerojatnije sistemski eritematozni lupus (SLE) u fazi ishoda);
diseminirana plućna tuberkuloza;
cistična fibroza;
plućni vaskulitis (Churg-Straussov sindrom (CSS), Behçetov sindrom);
plućna aspergiloza;
kongenitalne anomalije razvoja pluća;
imunodeficijencija;
rekurentna herpetička infekcija.
U svrhu diferencijalne dijagnoze, proveden je veliki broj instrumentalnih i laboratorijskih studija.
1. Potreba za diferencijalna dijagnoza sa SLE
uzrokovan teškim oštećenjem sluznice, prisutnošću eritema tipične lokalizacije, bolovima u zglobovima, gubitkom tjelesne težine i prethodnim pleuritisom (što se očituje priraslicama u pleuralna šupljina), trajna niska temperatura, kronična plućni proces(u završnoj fazi - plućna fibroza zbog deformirajućih procesa s mogućim stvaranjem bronhiektazija). Odlučan sljedeće pokazatelje:
LE stanice – nisu otkrivene;
antinuklearna antitijela (ANA): identificirano – 4,8,
s negativnom vrijednošću manjom od 1,1);
protutijela na nativnu DNA - nisu otkrivena;
Anti-DNA antitijela povezana sa SLE nisu otkrivena;
dnevni gubitak proteina u urinu – tragovi;
analiza urina prema Zimnitsky: fluktuacije specifične težine - od 1.010 do 1.024, dnevna diureza– 450 ml, od toga noć – 220 ml;
analiza urina prema Nechiporenko: leukociti - 3.250 u 1 ml, eritrociti - 87.500 u 1 ml, više se ne mijenjaju;
Wassermanova reakcija (RW) – negativna;
cirkulirajući imuni kompleksi (CIC) – 69 opt. jedinice (normalno – manje od 50 optičkih jedinica).
S obzirom na izraženu leukocituriju i eritrocituriju s blago promijenjenim eritrocitima kada normalna analiza urina prema Zimnitskom i odsutnosti gubitka proteina u dnevnom urinu, kako bi se razjasnio lokus eritrociturije, djevojku su pregledali ginekolog i urolog.
Pregled kod ginekologa:
vulvitis, sekundarni adhezivni proces u vagini. Citoskopija vaginalnog brisa: crvene krvne stanice - obilno, pločasti epitel - malo, flora - koki, štapići - oskudni.
Pregled urologa:
hemoragijski cistitis; cistoskopija nije indicirana zbog stanja sluznice. U analizi urina prikupljenog kroz meki kateter iz Mjehur: leukociti – 6.500 u 1 ml, eritrociti – 19.000 u 1 ml.
Za postavljanje dijagnoze SLE bila je potrebna uvjerljivija laboratorijska potvrda.
2. S obzirom na prisutnost bronhiektazija, znakove prethodnog pleuritisa, produljeno supresivna terapija, uporna niska temperatura, mršavost, istraživanja su provedena na isključenje plućne tuberkuloze:
kultura sputuma i ispiranja traheobronhalnog stabla na Jensenovu podlogu - mikobakterije nisu dokazane (kultivacija 2 mjeseca);
trostruka citoskopija sputuma i ispiranja traheobronhalnog stabla - mikobakterije nisu otkrivene;
lančana reakcija polimerazom (PCR) na Mycobacterium tuberculosis – negativno;
Mantouxova reakcija je negativna;
konzultacija Glavni pedijatar ftizijatar prof. O.I. Belogorceva:
Nema dokaza u prilog tuberkuloze.
3. U svrhu isključenja imunodeficijencija
, na temelju čega nespecifična kron bronhopulmonalni proces, obavljen je imunološki pregled
Trbušnjaci količina |
Trbušnjaci količina |
T limfociti |
B limfociti |
T-pomoć. |
T-juha. |
Prijenos/Ts |
IgG |
IgA |
IgM |
IgE |
|
| Na prijemu |
|||||||||||
| lipnja 2009 |
. Zaključak imunologa:
nisu pronađeni dokazi koji bi poduprli imunodeficijenciju. Postojeće promjene u imunogramu mogu biti posljedica dugotrajne primjene imunosupresivnih lijekova. Razina sekretornog IgA u slini je 0,7 g/l (normalno je 1-2 g/l).
Osim toga, provedena je diferencijalna dijagnoza s HIV infekcija:
antitijela na HIV1 i HIV2, kao ni p24 Ag, nisu otkrivena.
4. Isključiti cistična fibroza
napravljen je test znojenja: koncentracija klorida u znoju bila je 10 meq/l (normalno manje od 40 meq/l).
5. Uzimajući u obzir teški plućni emfizem, isključeno nedostatak α1-antitripsina
prema razini ovog enzima u krvi - 2,3 g / l (normalno - 2-4 g / l).
6. Učinjena je diferencijalna dijagnoza sa sistemski vaskulitis
, posebno sa sindrom
– izuzetno rijetka bolest u pedijatrijskoj praksi. Među odraslom populacijom žene obolijevaju 3 puta češće od muškaraca. Stoga, uzimajući u obzir spol i dob djevojke, koja se u to vrijeme približavala 16 godina, razmatrana je i ova varijanta patologije. Zbog činjenice da je ovaj sustavni vaskulitis rijedak, preporučljivo je zadržati se na kliničkim dijagnostičkim kriterijima za SS sindrom:
astma
– odmah postaje teška, što prisiljava liječnike da propisuju sistemske kortikosteroide u ranoj fazi. Egzacerbacije bolesti javljaju se često i slabo se kontroliraju umjerenim dozama kortikosteroida. Kako se pojavljuju znakovi sistemskog vaskulitisa, težina astme se smanjuje. Pleuralne promjene su relativno česte, eksudat sadrži veliki broj eozinofila;
hlapljivi plućni infiltrati:
Značajka tijeka astme je pojava plućnih infiltrata. Registriraju se u 2/3 bolesnika, što čini dijagnozu SS sindroma vjerojatnijom. Infiltrati u plućima su prolazne prirode, često lokalizirani u nekoliko segmenata, mogu se širiti kroz intersticijsko tkivo i brzo se poništavaju kada se propisuje GCS;
alergijski rinitis, sinusitis
javljaju se u 70% bolesnika;
eozinofilija krvi
– više od 10%;
eozinofilija ekstravaskularnog tkiva
– prema podacima biopsije;
mono/polineuropatija
uočeno u više od 60% pacijenata; Mogu postojati znakovi oštećenja središnjeg živčanog sustava u obliku emocionalnih poremećaja, hemoragijskih moždanih udara, srčanih udara i epileptičkih napadaja.
Za postavljanje dijagnoze SS sindroma moraju biti prisutna 4 od 6 kriterija, s dijagnostičkom osjetljivošću većom od 85%.
Vremenski razmak između pojave astme i pojave znakova sistemskog vaskulitisa iznosi prosječno 3 godine. Što je kraći, to je nepovoljnija prognoza za SES. Generalizaciji procesa prethodi razdoblje dugotrajne groznice, teške intoksikacije i gubitka tjelesne težine. Pojavljuju se klinički simptomi oštećenja drugih organa i sustava. U 2/3 bolesnika - kožne manifestacije u obliku bolne purpure, petehije u donjim ekstremitetima, rjeđe - urtikarija, bulozni osip, čirevi. Oštećenje sluznice nije opisano. Iz probavnog sustava - bolovi u trbuhu, proljev u 1/3 bolesnika, čiji je uzrok eozinofilni gastroenteritis, perforacija crijeva zbog nekrotizirajućeg vaskulitisa, vaskulitis mezenterijskih žila. Na strani srca - koronaritis, eozinofilni miokarditis s ishodom u fibrozu i perikarditis, opažen u 20% bolesnika, ali uzrokuje do 50% smrti. Zahvaćenost bubrega je rjeđa kod SSS-a.
Podaci o pregledu djevojčice:
p-ANCA – nije otkrivena;
IgE - 110 IU / ml (dobna norma - manje od 200 IU / ml);
citoskopija potezi otisaka prstiju
s površine sluznice obraza, jezika, vanjskih genitalija: slojevi slojevitog skvamoznog epitela sa znakovima distrofije, na nekim mjestima do nekrobioze pojedinih stanica; nakupljanje eozinofilnih leukocita s primjesom segmentiranih neutrofila, bazofila i pojedinačnih stanica monocitne serije; u nekim područjima postoje opsežni slojevi koji se sastoje isključivo od eozinofila. Zaključak morfologa:
nekrotizirajući mukozitis, najvjerojatnije alergijskog podrijetla;
eozinofilija u krvi - 16%; nakon daljnjeg pregleda u pozadini povećanih doza kortikosteroida, broj eozinofila bio je unutar normalnih granica;
RTG OGK: plućna polja pojačane pneumatizacije, pojačana intersticijska slika, bez infiltrativnih sjena, srce smanjeno, kupola dijafragme deformirana zbog pleuralnih priraslica, nema infiltrativnih promjena. Treba napomenuti da su infiltrati u SES-u prolazne prirode; brzo se podvrgavaju obrnutom razvoju kada se propisuje GCS. Djevojčica je dugo vremena primala kortikosteroidnu terapiju, pa infiltrati možda nisu bili otkriveni u fazi pregleda. Pleuralne promjene u SSF su relativno česte. Prisutnost pleuralnih priraslica ukazuje na to da je djevojčica bolovala od pleuritisa;
CT OGK: difuzna hiperventilacija pluća zbog bronhoopstrukcije malih bronha, stijenke bronha su zadebljane, lumen proširen sa stvaranjem multiplih cilindričnih i sakularnih bronhiektazija, mjestimično su prisutna područja hipopneumatoze. . S SChS, promjene se također otkrivaju u bronhima, čiji su zidovi zadebljani; na nekim mjestima mogu biti prošireni do stvaranja bronhiektazija. Ovi radiološki nalazi koreliraju s eozinofilnom infiltracijom stijenki krvnih žila i njezinim širenjem u intersticijsko tkivo;
nije bilo kožnog sindroma, prevladavale su lezije sluznice s potvrđenom akantolizom;
sindrom mono/polineuropatije nije uočen;
rinitis i sinusitis nisu klinički zabilježeni.
U ovom slučaju 3 od 6 dijagnostičkih kriterija (simptomi astme, eozinofilija krvi i tkiva) nisu bila dovoljno laboratorijski potvrđena, te stoga nije bilo moguće potvrditi ili isključiti SES.
7. Uzimajući u obzir oštećenje sluznice usne šupljine i vanjskih genitalija, diferencijalna dijagnoza je provedena s Behçetova bolest
.
Glavni klinički znakovi Behçetove bolesti uključuju
4 vrste manifestacija:
oralno - u obliku dubokog, vrlo bolnog aftoznog stomatitisa, gingivitisa, glositisa, faringitisa;
okularni - hipopion, koreoretinitis, iridociklitis i često - panuveitis s progresivnim smanjenjem vida;
nekrotične genitalne ulceracije praćene velikim ožiljcima;
promjene na koži - karakterističan nodozni eritem, ulcerativne lezije, tromboflebitis, piodermija.
Manji znakovi Behçetove bolesti uključuju:
zglobni sindrom u obliku asimetričnog monooligoartritisa srednjih zglobova bez razvoja destruktivnih promjena;
erozivne i ulcerativne lezije probavnog trakta u cijelom;
tromboflebitis velikih vena - gornje i donje šuplje vene;
teška oštećenja središnjeg živčanog sustava - meningoencefalitis, polineuropatija, demencija.
Početak može biti akutan ili postupan. Značajno je da u djetinjstvu može proći nekoliko godina (od 1 do 10) od prvih simptoma bolesti (nemotivirana groznica, glavobolja, rekurentni stomatitis) do potpune slike Behçetove bolesti. Tijek Behçetove bolesti vrlo je varijabilan. Tijek je tipično valovit s češćim recidivima u ranim godinama bolesti i rijetkim egzacerbacijama nakon 5-7 godina. U djetinjstvu se rijetko opaža sekundarna amiloidoza bubrega i crijeva. Čimbenici rizika za razvoj amiloidoze su početak bolesti u adolescenciji, muški spol, puni oblik bolesti, težina i trajanje bolesti. Opisani su slučajevi brzog razvoja amiloidoze nakon 1,5-2 godine. Osim amiloidoze, Behçetova bolest može biti komplicirana aneurizmom plućne arterije, intrakranijalnim arterijskim aneurizmama i trombozom donje i gornje šuplje vene.
Ne postoje specifični laboratorijski znakovi Behcetove bolesti, pa se dijagnoza postavlja na temelju rezultata dugotrajnog kliničkog promatranja. Opisan je pozitivan test na petergiju koji se sastoji od supkutane injekcije fiziološke otopine kuhinjske soli 0,5-1 ml (kod pozitivnog testa pojavljuje se hiperemija na mjestima ubrizgavanja). Djevojčica je testirana na petergiju - nakon 24 i 72 sata rezultat je bio negativan.
Pacijent je promatran tijekom vremena od strane oftalmologa: nije otkrivena patologija vidnih organa. Priroda oštećenja sluznice nije bila ulcerativna, već erozivna, što je omogućilo isključivanje Behcetove bolesti.
8. S obzirom na teški bronhoopstruktivni sindrom, diferencijalna dijagnoza je provedena sa alergijska bronhopulmonalna aspergiloza (ABPA) pluća
, čiji dijagnostički kriteriji uključuju:
simptomi astme;
infiltrati u plućima;
eozinofilija krvi i sputuma;
kultura Aspergillus iz sputuma;
pozitivan kožni test na alergene Aspergillus fumigatus;
povećana razina ukupnog IgE;
povećana razina specifičnih IgE do A. fumigatus;
povišena razina IgG do A. fumigatus.
U tu svrhu provedeno je sljedeće:
dvostruka kultura sputuma i vode za ispiranje iz traheobronhalnog stabla na Sabouraudovom mediju: A. fumigatus- Nije pronađeno;
određivanje ukupne razine IgE - unutar dobne norme;
određivanje sadržaja specifičnih IgE do Aspergillus spp.– niska razina specifičnih IgE do Candida albicans- visoka razina;
krvni test: eozinofilija u krvi u trenutku prijema – 16%;
citoskopija sputuma - leukociti u velikom broju, od kojih ima mnogo eozinofila;
RTG OGK: plućna polja bez infiltrativnih sjena.
Prema kliničkim i laboratorijskim podacima ispitivanja i zbog nedostatka pozitivnog učinka tijekom liječenja GCS-om, ABPA je isključena.
9. Kongenitalne anomalije bronhopulmonalnog sustava
nisu potvrđeni podacima iz anamneze (djevojčica je odrastala kao relativno zdravo dijete, pohađala nastavu tjelesnog odgoja, sudjelovala u sportskim natjecanjima, na međuškolskim olimpijadama), rezultatima ponovljene bronhoskopije i CT-a OGK.
10. Herpetičke infekcije
dvaput su isključeni: protutijela na HSV tipove 1, 2, 6, 8, EBV nisu otkrivena.
11. Zbog teške tkivne eozinofilije diferencijalno dijagnostički je provedena sa hipereozinofilni sindrom
uz izvođenje sternalne punkcije. Zaključak hematologa na temelju nalaza mijelograma:
pripravci su umjereno hipocelularni, održavajući glavne indekse koštane srži unutar normalnih granica. Nisu pronađeni dokazi koji bi poduprli hipereozinofilni sindrom.
Isključenjem ex consilio postavljena je dijagnoza:
glavni: „Akantolitički pemfigus sa sustavnim oštećenjem sluznice (usne šupljine, traheobronhalnog stabla, mokraćnog sustava, reproduktivnog sustava, probavnog trakta);
komplikacije: “Muko-purulentni opstruktivni bronhitis sa sekundarnim teškim emfizemom, stvaranjem multiplih atelektaza i hipoksične kardiopatije.”
Taktika daljnje terapije sastojala se od odabira antibiotske terapije na temelju osjetljivosti na mikrofloru traheobronhalnog stabla ( Staphylococcus epidermidis meticilin-rezistentan 10 5 mt/ml + Enterococcus faecalis 105 mt/ml, osjetljiv na vankomicin, teikoplanin). U infuzijskoj terapiji antibiotici su zamijenjeni vankomicinom (do 14 dana), metronidazolom, biseptolom (7 dana). Osim toga, kompleks liječenja uključuje mildronat i lazolvan 6 ml dnevno. S enteralnom primjenom acetilcisteina u dozi od 1200 mg uočena je povećana bronhijalna opstrukcija.
Urađene su 4 bronhoskopije koje su omogućile da se zaključak pulmolozima
: upalni proces bronhopulmonalnog sustava treba tumačiti kao sustavno oštećenje sluznice na pozadini osnovne bolesti.
Biopsija sluznice usne šupljine, kao i dušnika i bronha, pokazala se neodrživom zbog male ranjivosti sluznice i opasnosti od krvarenja.
U 4. tjednu ovog tretmana stanje djevojčice se popravilo: povećala se aktivnost (mogla je polako hodati po zgradi, ali se teško popela na drugi kat zbog značajnog povećanja nedostatka zraka), normalizirao se respiratorni ritam ( 16-18 u minuti), a smanjila se cijanoza kože (SaO 2 - 95-97%), broj otkucaja srca - 80-90 u minuti, bolovi u srcu i kostima su nestali, krvni tlak blago smanjen (115/80). -85 mm Hg). Kašalj je postao rjeđi, ispljuvak je proziran i manje viskozan. Pozitivna dinamika također je zabilježena na dijelu sluznice: oticanje jezika se smanjilo, erozije na površini obraza i vanjskih genitalija gotovo su epitelizirane. Postojala je pozitivna dinamika u pogledu parametara hemograma (ESR se vratio na normalu - 13 mm / h, s umjerenom leukocitozom - 19x10 9 /l neutrofilne prirode zbog segmentirani oblici – 73%, vjerojatno zbog terapije GCS); urogrami (iako u analizi urina prema Nechiporenko: leukociti - 2500 po 1 ml, crvene krvne stanice – 40 000 u 1 ml); Podaci o FVD: FVC - 72%, FEV 1 - 23%, Tiffno indeks - 36%, SES 25-75 - 8%, SES 75 - 8%.
Međutim, do kraja travnja 2009. došlo je do pogoršanja: iz dišnog sustava - bronhoopstrukcija se pojačala, pojavilo se udaljeno zviždanje, što je bilo povezano s povećanjem volumena sputuma u dišnom traktu tijekom primjene acetilcisteina na doza od 1.200 mg/dan; na sluznicama - procesi popravka su usporeni, pojavili su se novi mjehurići. Hematološki parametri pogoršani: ESR povećan (20 mm/h), povećana razina seroglikoida - 0,45 opt. jedinica, što nas je primoralo na intenziviranje imunosupresivne terapije: u liječenje je uključen metotreksat u dozi od 15 mg/tjedan (10 mg/m2/tjedan), doza metipreda povećana je na 1,5 mg/kg/dan. Tijekom sljedeća 2 tjedna otežano disanje se smanjilo, suho disanje je nestalo, a pojava novih osipa je prestala. Djevojčica je u stabilnom stanju srednje težine otpuštena kući na 2 tjedna uz preporuku da nastavi uzimati metipred i metotreksat u prijašnjim dozama, te dodatke kalcija i kalija, atenolol i quamatel.
2 tjedna kasnije, sredinom svibnja 2009., djevojčica je ponovno hospitalizirana s pogoršanjem stanja zbog povećane bronhijalne opstrukcije (DN - III-IV stupnja) i IIA HF. Fenomeni sekundarnog hiperkortizolizma su i dalje prisutni. Bilo je pritužbi na slabost, kardijalgiju, glavobolju, loš san i ossalgiju. Kašalj je postao učestal, neproduktivan, bolan, a ujutro se pojavio oskudan iscjedak mukopurulentnog ispljuvka. Pojačala se cijanoza kože. Minimalna tjelesna aktivnost popraćena je značajnim povećanjem brzine otkucaja srca (100-110 po 1 min u mirovanju, 130-140 po 1 min nakon laganog hodanja po odjelu). Zvukovi srca su oslabljeni, respiratorna aritmija. Auskultacija u plućima: oštro oslabljeno disanje, izolirani suhi hropci pri izdisaju. Sluznica usne šupljine je manje otečena, manje hiperemična, stanjena, jezik je epiteliziran za 2/3, au sublingvalnom području nalazi se mali novi mjehurić. Sluznica zubnog mesa je stanjena, otkriva donji dio zuba i ne krvari.
EKG: niži atrijski ritam, respiratorna aritmija, poremećaj faze kasne repolarizacije ventrikula, hipoksične promjene u miokardu.
EhoKG: lijeva klijetka: EDV – 74 ml, EF – 63% – kontraktilnost dobra; debljina interatrijalnog septuma je 6 mm, promjer aorte je 22 mm, promjer plućnog trupa je 26 mm, gradijent tlaka preko plućne valvule je 4 mm Hg. Čl., Gradijent tlaka na aortnom ventilu – 4 mm Hg. Umjetnost. Nema dokaza za patologiju zalistaka ili miokarda.
Više puta konzultirana kod dermatologa prof. L.D. Kalyuzhnaya: zbog nedostatka učinka visokih doza GCS na sluznice, preporučuje se smanjenje doze metipreda; i pulmolog-terapeut prof. VC. Gavrisjuk
:
prisutnost teškog bronhoopstruktivnog sindroma, sekundarnog emfizema, višestruke atelektaze povezane su s oštećenjem bronhijalne sluznice, njezinim oticanjem i smanjenom funkcijom drenaže. Nema dokaza koji podupiru plućnu fibrozu. Preporuča se primijeniti drugi citostatik Sandimmune, zatim zamijeniti metotreksat, te zajedno s imunologom razmotriti mogućnost liječenja intravenskim imunoglobulinom.
Uzimajući u obzir težinu stanja bolesnika, gnojnu prirodu sputuma i povećanje hematoloških pokazatelja aktivnosti, liječenje je pojačano infuzijskom terapijom u količini perspiracije s antibioticima - ceftriakson + targocid, zatim ciprofloksacin, levofloksacin (7- svaki po 10 dana), metaboliti (sekvencijalno mildronat, riboksin), lazolvan. Prema preporuci kardiologa atenolol je zamijenjen digoksinom u dozi od 0,00125 mg 3 puta dnevno. Dobila je Berodual inhalacijski, a zatim Spirivu (jer je β 2 agonist u Berodualu pojačao kardijalgiju). Nastavljena je terapija quamatelom, pripravcima kalcija i kalija uz smanjenje doze GCS-a. Urađene su još 3 bronhosanacije. U sputumu: citoskopijom - leukociti u velikom broju, od kojih ima puno eozinofila, bakteriološkim pregledom - Staphylococcus aureus 5x105 stanica/ml. Provedena je antibakterijska terapija uzimajući u obzir osjetljivost mikroflore.
Stanje djevojčice se poboljšalo: manifestacije respiratornog i srčanog zatajenja su se smanjile, motorička aktivnost se malo povećala, razina hematoloških pokazatelja aktivnosti se smanjila, ali nije primijećena pozitivna dinamika u sluznicama, tahikardija je trajala (otkucaji srca - 100-110 u minuti u mirovanju ), unatoč uzimanju digoksina 2 tjedna.
Krajem svibnja 2009. stanje bolesnika se ponovno pogoršalo: tjelesna temperatura se povećala, tahikardija, tahipneja, slabost se pojačala, ESR povećan (45 mm/h), sputum je postao mukopurulentan (s negativnim rezultatima kulture sputuma na floru), kašalj je postao bolan. , iscjedak sputuma se pogoršao, pojavili su se novi mjehurići na oralnoj sluznici.
Provedena radiografija OGK kako bi se isključio pleuritis: nisu identificirani podaci u korist pleuritisa, zabilježeno progresivni simptomi emfizema. EKG je pokazao znakove bioelektričnog napona u desnoj strani srca na pozadini hipoksije miokarda. Povećanje doze srčanih glikozida bez praćenja njihovog sadržaja u krvnoj plazmi tijekom uzimanja GCS (natjecanje za transportne proteine) smatralo se neprikladnim, zbog straha od toksičnog učinka. Liječenju su ponovno dodani β-blokatori (50 mg/dan) i enalapril (10 mg/dan).
Ponovno konzultacija s imunologom: podaci imunograma (vidi tablicu 3) odgovaraju dobi; nije bilo potrebe za davanjem imunoglobulina. Odgovor na terapiju bio je nepotpun i nedosljedan. Zbog svrsishodnosti taktike supresije aktivnosti T-limfocita uz minimalnu inhibiciju reparativnih procesa, preporučena je primjena drugog citostatika, sandimmune, nakon čega se pokušava prekinuti primjena metotreksata, a ako je neučinkovita, koristiti CD-3 monoklonska protutijela. .
U liječenju, 1. lipnja 2009. metotreksatu je dodan sandimmune u dozi od 200 mg dnevno. U ovom trenutku, doza GCS-a bila je 0,8 mg/kg/dan za prednizolon. Ponovno su provedene 3 sesije bronhosanitarne terapije.
Unatoč terapiji, stanje djevojčice se progresivno pogoršavalo: slabost i DN su se pojačavali, onemogućavajući pacijenticu da se aktivno kreće, pojavili su se bolovi u abdomenu, kostima i znakovi anemije. Parenteralna primjena lijekova zamijenjena je intravenskom primjenom metipreda, quamatela, kalija, te dodani aktivni metabolit vitamina D3 (forcal) i wobenzym. Pojavila se trajna ovisnost o kisiku.
Provedena je studija acidobaznog stanja krvi: pH - 7,35; pCO 2 – 62; pO 2 – 31; BE – +6,5.
Biokemijski parametri krvi (ukupni protein, bilirubin i njegove frakcije, ALT, AST, elektroliti, kreatinin, glukoza, urea) tijekom dinamičke studije tijekom cijelog razdoblja bolesti bili su unutar normalnih granica, s izuzetkom glukoze (7,2 mmol / l). ) i uree (7,9 mmol/l) na kraju života.
Djevojčica je 17. lipnja 2009. prebačena na odjel intenzivne njege zbog teškog kardiopulmonalnog zatajenja. Samo stalna terapija kisikom kroz nosne kanile omogućila je održavanje SaO 2 na odgovarajućoj razini. Dana 22. lipnja 2009. nakon bronhosanacije uzet je režanj kože za histološku pretragu. Zbog neučinkovitosti spontanog disanja djevojčica nije ekstubirana i prebačena na mehaničku ventilaciju. Nakon 7 dana, 29. lipnja 2009., zabilježena je asistolija, mjere reanimacije su bile neučinkovite i djevojčica je umrla. Patološki pregled nije obavljen zbog odbijanja rodbine.
Složenost ovog slučaja ALP-a leži, prije svega, u rijetkosti ove patologije ne samo u odraslih, već osobito u djece, što je dovelo do potrebe za iznimno širokom i dubinskom diferencijalnom dijagnozom s različitim bolestima (SLE, plućna tuberkuloza, cistična fibroza, imunodeficijencije, nedostatak α 1 -antitripsina, sistemski vaskulitis, ABPA, kongenitalne anomalije bronhija, herpetične infekcije, HIV infekcija, hipereozinofilni sindrom). Osim toga, tijek bolesti karakterizirala je izrazita agresivnost s razvojem smrti 1,5 godinu od početka bolesti, generalizirano zahvaćanje u proces sluznice triju tjelesnih sustava (dišnog, probavnog i genitourinarnog sustava) bez vidljive vidljivosti. lezije kože i neuspjeh liječenja. Ovaj slučaj bolesti kod tinejdžera još jednom skreće pozornost pedijatara na trend „pomlađivanja“ bolesti koje su prije bile karakteristične samo za odrasle u posljednjih nekoliko desetljeća i odražava problem brze „invazije“ patologije „odraslih“ u pedijatrijska praksa.
Popis literature nalazi se u uredništvu
Uvjet " akantolitički pemfigus“(AP) obuhvaća skupinu malignih cističnih bolesti koje zahvaćaju kožu i sluznicu. AP je autoimuna, potencijalno smrtonosna bolest kože i sluznica, koja se klinički očituje prisutnošću intraepidermalnih mjehurića. Liječenje bolesnika s akantolitički pemfigus je jedan od najtežih problema u dermatologiji.
Stopa smrtnosti od ove bolesti doseže 30% unutar prve dvije godine. Bez upotrebe glukokortikosteroidnih lijekova (GCSP), smrt u ovom razdoblju je gotovo neizbježna. Remisije su nestabilne čak iu slučaju stalne terapije održavanja GCS-om.
AP je poznat još od vremena Hipokrata. Prije pojave djela P.V. Nikolsky (1889) pemfigus je nazvao buloznom kožnom lezijom nepoznatog porijekla. Godine 1953. W.F. Lever patohistološkom metodom, a 1964. EH Buetner i R.E. Jordon je imunofluorescentnom metodom opisao morfološke značajke ove dermatoze.
AP se od ostalih bolesti iz skupine buloznih dermatoza, osim po kliničkoj slici, razlikuje i po teškom tijeku i nepovoljnoj prognozi. Spada u organo-autoimune bolesti. Glavni patohistološki simptom akantolitičkog pemfigusa je akantoliza- gubitak komunikacije između stanica malpigijevog sloja višeslojnog pločastog epitela. Za citološku pretragu materijal se uzima razmazima otisaka prstiju koji se boje May-Grunwald-Giemsa metodom. Akantoliza dijagnosticira se na temelju otkrivanja erozija na površini ili na dnu mjehurića akantolitičkih stanica. Akantolitičke Tzanckove stanice su stanice malpigijevog sloja slojevitog pločastog epitela koje su pretrpjele degenerativno-distrofične promjene. Obojene su intenzivno ljubičasto, općenito su manje veličine od normalnih stanica i jezgru koja zauzima dvije trećine površine stanice te nekoliko jezgrica.
AP je dermatoza koja se relativno rijetko otkriva. Prema N.D. Sheklakova, dijagnosticira se u 0,74% svih pacijenata s dermatološkim bolestima. Slučajevi AP u svijetu su registrirani u dobi od 3 do 89 godina. Incidencija muškaraca i žena, prema nekim autorima, je ista, ali prema drugima, dominantno obolijevaju žene. Trenutno se AP dijagnosticira u pacijenata svih rasa i etničkih skupina, pretežno među Židovima. AP je raširen u Rusiji, incidencija je oko 0,028 na 10 000 stanovnika. Među pacijentima s akantolitički pemfigus u dobi od 15 do 84 godine, 71,3% bile su žene, kod kojih je obični pemfigus dijagnosticiran u 77,8%, folijatni - u 9,7%, seboroični - u 9,7%, vegetativni - u 2,8%.
Pemfigus (pemfigus) je kronična, teška bolest kože i sluznice koju karakterizira pojava mjehurića na naizgled nepromijenjenoj koži ili sluznici.
Postoji pravi pemfigus, ili akantolitički, i neakantolitički.
DO akantolitički pemfigus Njegove kliničke varijante uključuju sljedeće: vulgarno vegetativno, lisnato i seboroično ili eritematozno.
Sve kliničke varijante pravog pemfigusa karakteriziraju prisutnost akantolize (jedan od oblika degenerativnih promjena u epidermalnim stanicama), koja se sastoji od taljenja međustaničnih mostova, degenerativnih promjena u jezgri i gubitka dijela protoplazme; kao rezultat toga dolazi do poremećaja komunikacije ne samo između stanica malpigijevog sloja, već i između slojeva epidermisa. Takve takozvane akantolitičke stanice lako se otkrivaju u razmazu otiska prsta uzetom s dna mjehura ili površine. Svaki klinički stadij odgovara specifičnoj citološkoj slici. Mjehurići nastaju zbog akantolize unutar epidermisa. Akantolitički pemfigus najčešće pogađa osobe u dobi od 40-60 godina. U djetinjstvu se bolest opaža vrlo rijetko.
DO nekantolitički pemfigus uključuju sam neakantolitički pemfigus (bulozni pemfigoid), mukosinehijalni atrofirajući bulozni dermatitis (pemfigus očiju, cikatricijalni pemfigus) i benigni neakantolitički pemfigus samo sluznice usne šupljine. S ne-akantolitičkim pemfigusom nastaju mjehurići zbog upalnog procesa.
Etiologija pemfigusa nije jasna.
Pemphigus vulgaris. U više od polovice bolesnika bolest počinje oštećenjem sluznice usne šupljine ili usana. Mjehurići na sluznici se rijetko nalaze, jer se njihove ovojnice lako uništavaju, ostavljajući erozije, obično smještene na nepromijenjenoj sluznici. Mjehurići na koži su u početku napeti i imaju proziran (serozni) sadržaj; formiraju se erozije blijedo ružičaste ili svijetlocrvene boje, te se skupljaju u labave ili guste kruste. U početnoj fazi pemfigusa, koja traje od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci, osipi na sluznicama ili koži ne izazivaju subjektivne osjete ili su minimalni. U akutnoj fazi povećava se broj osipa, često se stvaraju opsežne, vrlo bolne erozivne površine, javlja se razdražljivost, depresivno stanje, a kod difuznih lezija sluznice usta i usana otežava se jedenje. U nekih bolesnika se povećava.
Pemphigus vegetans Mnogo je rjeđi od vulgarnog. Mjehurići, manji nego kod pemfigusa vulgarisa, nalaze se na sluznici usta, usana, oko prirodnih otvora na tijelu i u pregibima kože. Obilan iscjedak s površine lezija emitira neugodan miris. Na površini erozija stvaraju se papilomatozne izrasline koje podsjećaju na condylomas lata, karakteristične za sekundarni rekurentni sifilis. Pacijenti se žale na bolove u lezijama.
Pemphigus foliaceus karakteriziran vrlo površnim rasporedom ravnih mjehurića s tankim poklopcima. Površina nastalih erozija prekrivena je tankim korama poput listova. Proces se prilično brzo širi na cijelu kožu, ali se pojave kaheksije sporo povećavaju, bolest traje godinama.
Seboreični (eritematozni) pemfigus počinje oštećenjem kože lica, vlasišta, leđa i prsa. U početku se pojavljuju eritematozno-skvamozne lezije koje podsjećaju na seboreični ili eritematozni lupus. Kasnije, lezija postaje raširena, lezije su prekrivene masnim žućkastim ljuskama, pojavljuju se površinski slabo napeti mjehurići, erozije i labave kruste.
Kod svih varijanti pravog pemfigusa, akantolitičke stanice otkrivaju se u akutnoj fazi i, u pravilu, jasno se otkriva simptom Nikolskog (kada povučete komadić ovojnice mokraćnog mjehura, naizgled nepromijenjeni gornji slojevi epidermisa se otkinu kao vrpca).
U svim kliničkim oblicima pravog pemfigusa bolest postupno napreduje i razvija se kaheksija; ishod je fatalan.
Pravi neakantolitički pemfigus(bulozni pemfigoid) ima nekoliko kliničkih varijanti: univerzalni, polimorfni i monomorfni, kao i nekantolitički pemfigus sluznice. Mjehurići su napeti i stvaraju se ispod epiderme (). Ovaj oblik pemfigusa često nalikuje Dühringovom dermatitis herpetiformis (vidi Dühringova bolest); za razliku od potonjeg, subjektivni osjećaji su manje izraženi, testovi s kalijevim jodidom su negativni.
Kod samog neakantolitičnog pemfigusa, za razliku od pravog pemfigusa, to je relativno povoljno. Sam ne-akantolitički pemfigus, u pravilu, javlja se kod starijih i senilnih osoba.
Mukosinehijalni atrofirajući bulozni dermatitis(pemfigus očiju, pemfigus konjunktive, cicatricijalni pemfigoid) opaža se uglavnom kod starijih ljudi. Na koži i sluznicama očiju, usta, nosa, ždrijela i genitalija nastaju mjehurići s naknadnim stvaranjem ožiljaka i atrofičnih područja. Bolest traje godinama i može dovesti do suženja jednjaka.
Mjehurići su smješteni subepidermalno (nema akantolize).
Benigni nekantolitički pemfigus samo oralne sluznice karakterizira pojava subepitelnih (bez akantolize) mjehurića samo na oralnoj sluznici. Uglavnom su pogođene žene starije od 40 godina. Bolest je sklona samonastajućim remisijama.
U svim oblicima ne-akantolitičnog pemfigusa, simptom Nikolskog je odsutan, ali se može uočiti odvajanje cijele epiderme na udaljenosti od 3-5 mm od lezije.
Pemfigus (pemfigus; od grčkog pemphix, pemphigos - mjehurić) je teška bolest kože, a često i sluznice; karakteriziran osipom mjehurića na naizgled nepromijenjenoj koži ili sluznici. Primjenom kortikosteroida u terapiji ishod bolesti za većinu bolesnika više nije smrtonosan.
Skupina pravog ili akantolitičkog pemfigusa uključuje sljedeće vrste pemfigusa: vulgarni (p. vulgaris), vegetativni (p. vegetans), lisnati (p. foliaceus) i seboreični ili eritematozni (p. seborrhoicus, s. erythematosus) . Neki autori u ovu skupinu ubrajaju brazilski pemfigus (fogo selvagem), smatrajući ga varijantom lisnatog. Bolest se najčešće javlja u dobi od 40-60 godina, uglavnom kod žena.
U skupinu tzv. neakantolitički pemfigus ubraja se sam neakantolitički pemfigus ili bulozni pemfigoid, mukosinehijalni atrofirajući bulozni dermatitis (pemfigus očiju) i benigni neakantolitički pemfigus samo sluznice usne šupljine. Ove bolesti karakteriziraju, uz kliničke karakteristike, općenito zadovoljavajuća prognoza za život bolesnika.
Izraz "pemfigus" također se koristi za označavanje drugih bolesti koje karakteriziraju osipi s mjehurićima: neonatalni pemfigus, kongenitalni pemfigus, sifilični pemfigus, itd.
Etiologija pravog pemfigusa nije jasna. Postoji nekoliko teorija o njegovom nastanku: virusna, neurogena, metabolička (osobito vodeno-solna), endokrina, enzimska, toksična i na kraju nasljedna, koja ima najmanje pristaša.
Pemphigus vulgaris. U više od 60% bolesnika bolest počinje oštećenjem sluznice usne šupljine ili usana, ali se mjehurići na takvoj lokalizaciji rijetko mogu uočiti, jer su njihove ovojnice tanke i lako se uništavaju. Nastale erozije nalaze se na prividno nepromijenjenoj sluznici. Mjehurići na koži u pravilu su više ili manje napeti i u početku su ispunjeni prozirnim seroznim sadržajem. Erozije imaju blijedo ružičastu ili svijetlo crvenu boju, njihova površina može biti prekrivena gustim seroznim ili čak gnojnim eksudatom, koji se često skuplja u kruste. Na zahvaćenim mjestima ostaje pigmentacija različitog stupnja intenziteta.
U početnoj fazi, koja može trajati od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci, pojavljuju se pojedinačni mjehurići na koži ili sluznici, a erozije brzo epiteliziraju. Opće stanje bolesnika je zadovoljavajuće, subjektivni osjećaji su odsutni ili minimalni.
U fazi egzacerbacije (generalizacija), erupcija mjehurića se povećava, erozije se često spajaju, tvoreći opsežne erozivne površine. Na sluznici usta i crvenom rubu usana erozije se također stapaju jedna s drugom, vrlo su bolne, a jedenje je često izuzetno otežano. Opće stanje bolesnika značajno se pogoršava: temperatura raste, pojavljuju se nesanica, razdražljivost, depresija. Daljnjim napredovanjem bolesti i povećanjem simptoma intoksikacije razvija se kaheksija. Ako spontano (izuzetno rijetko) ili pod utjecajem kortikosteroidne terapije ne dođe do poboljšanja, tada stadij generalizacije završava smrću bolesnika.
Pri liječenju kortikosteroidnim lijekovima obično dolazi do epitelizacije; sve se rjeđe pojavljuju novi mjehurići. Opće stanje bolesnika se poboljšava, vraća mu se radna sposobnost. Naknadno, kada bolesnik prima dnevne doze kortikosteroida za “održavanje”, mogu se pojaviti pojedinačni mali mjehurići na koži ili sluznici, ali nastale erozije brzo epiteliziraju i opće stanje bolesnika nije poremećeno osim ako bolest ponovno ne uđe u akutu. pozornici.
Pemphigus vegetans izolirao I. Neumann. Bolest vrlo često počinje oštećenjem sluznice usne šupljine, ali vrlo brzo nastaju mjehurići oko prirodnih otvora na tijelu iu velikim naborima kože. Kada se mjehurići otvore, na površini erozija nastaju papilomatozne izrasline. Obilan iscjedak s površine lezija lako se raspada, ispuštajući izrazito neugodan miris. Lezije se šire zbog serpeginirajućeg rasta, a same lezije jako podsjećaju na condylomas lata, karakteristične za sekundarno rekurentno razdoblje sifilisa. Pacijenti se žale na bol u lezijama, peckanje i ponekad svrbež. Kako proces napreduje, bolest završava i smrću.
Pemphigus foliaceus opisao P. L. Cazenave; karakteriziraju površinski smješteni ravni mjehurići s tankim poklopcima koji se lako uništavaju. Blijedo ružičasta površina erozija obično je prekrivena tankim lamelarnim korama. Ponekad su velika područja kože kontinuirana mokra (ponekad suha) erozivna površina. Proces se prilično brzo širi na cijelu kožu, kosa često ispada i opaža se teška distrofija noktiju. Povremeno proces blijedi. U nekih bolesnika, s dugotrajnim postojanjem lezija, na njihovoj se površini uočavaju papilomatozne i verukozne izrasline. Simptomi kaheksije se polako povećavaju, a proces se može nastaviti godinama. Nema početnih manifestacija pemphigus foliaceusa na oralnoj sluznici; općenito je oralna sluznica izuzetno rijetko zahvaćena.
Seboreični pemfigus[sinonim: eritematozni pemfigus (p. erythematosus), Senir-Usherov sindrom] opisali Senir i Usher (F. Senear, B. Usher). Bolest često počinje oštećenjem kože lica, prsa, leđa i vlasišta. U početku se pojavljuju eritematozno-skvamozne lezije koje podsjećaju na seboreični ekcem ili eritematozni lupus. Nakon uklanjanja ljuskica, površina lezije postaje lagano vlažna, često s točnim udubljenjima. Kasnije lezija postaje raširena. Lezije su prekrivene masnim žućkastim ljuskama i labavim korama. Pojavljuju se površinski, slabo napeti mjehurići. Sluznica usne šupljine često je uključena u proces koji se odvija prilično sporo i relativno je dobroćudan. U nekih bolesnika seboroični pemfigus može se transformirati u lisnati ili vulgarni oblik s odgovarajućim tijekom.
Brazilski pemfigus promatrana endemski uglavnom u području rijeke. Amazonke. Bolest počinje pojavom plosnatih mjehurića, a kliničkom slikom podsjeća na pemphigus foliaceus. U kroničnom tijeku primjećuje se ankiloza velikih zglobova, atrofija mišića i mliječnih žlijezda u žena. Oralna sluznica nije zahvaćena. Za razliku od pemphigus foliaceusa, njegova je prognoza nešto bolja. Bolest se opaža u dobi od 10-30 godina.
Kod svih kliničkih varijanti pravog pemfigusa, u akutnom stadiju, može se otkriti simptom P. V. Nikolskog (1896), koji se izražava u odvajanju epidermisa (epitela) kada prstom pod blagim pritiskom prelazite preko naizgled nepromijenjene kože ili kada povlačite komad poklopca mjehura.
Histopatologija pravog pemfigusa. Akantoliza je integralna patogenetska karika u svim kliničkim varijantama pravog pemfigusa. Kao rezultat akantolize, koja se sastoji u topljenju protoplazmatskih staničnih procesa (mostova), gubitka potpornog aparata (tonofibrila) od strane stanica i degenerativnih promjena u jezgrama, dolazi do poremećaja komunikacije ne samo između pojedinih stanica malpigijevog sloja. , ali i između pojedinih slojeva epidermisa. Tako promijenjene stanice (akantolitičke stanice pemfigusa) mogu se lako naći na dnu mjehurića ili na površini erozije (slika 1). Da bi se otkrile te stanice, A. Tzank je predložio pregled strugotina s dna mjehurića ili erozija. U našoj zemlji u tu svrhu koristimo proučavanje otisaka prstiju, a ne strugotine. Svaki klinički stadij pemfigusa odgovara specifičnoj citološkoj slici. Akantolitičke stanice nalaze se u svih bolesnika u fazi egzacerbacije (generalizacije) procesa, dok se u početnoj fazi i fazi epitelizacije ne nalaze uvijek (razni stupnjevi težine akantolize).
Liječenje pravog pemfigusa provodi se kortikosteroidnim lijekovima (kortizon, prednizon, prednizolon, triamcinolon, deksametazon itd.). U početku (unutar 12-15 dana) propisuju se "šok" dnevne doze hormona, na primjer 40-60-80 mg prednizolona, zbog čega novi osip obično prestaje. Zatim (svakih 3-5 dana) dnevna doza lijeka se postupno smanjuje za 2,5-5 mg dok se ne uspostavi minimalna doza "održavanja", jednaka prosječno 20-5 mg ili manje. Liječenje dnevnim dozama kortikosteroida “održavanja” provodi se tijekom više mjeseci i godina.
Terapija kortikosteroidnim lijekovima, osobito ako traje duže vrijeme, uzrokuje niz nuspojava: povišen krvni tlak; krvi, pogoršanje čira na želucu i dvanaesniku, poremećaji metabolizma ugljikohidrata (“steroidni dijabetes”), Itsenko-Cushingov sindrom, razvoj osteoporoze itd. Mnoge nuspojave mogu se spriječiti ili ublažiti propisivanjem odgovarajuće simptomatske terapije. Prehrana bolesnika s pravim pemfigusom treba biti bogata bjelančevinama i vitaminima, dok je istodobno potrebno ograničiti unos ugljikohidrata i kuhinjske soli.
Početak liječenja kortikosteroidima, osobito kada su propisane visoke dnevne doze, mora se provesti u bolničkim uvjetima. U izvanbolničkim uvjetima liječenje se može provoditi dozama "održavanja" kortikosteroida. U tom slučaju morate redovito pregledavati urin i krv na šećer, a također povremeno pregledavati krv na protrombin. Germanij je od određene važnosti u liječenju pravog pemfigusa (osobito seboroičnog), koji se primjenjuje intravenozno u dozi od 0,3-0,5-1 g u razmacima od 3-5 dana do ukupne doze od 6-8 g. Antibiotici se propisuju za : pojava interkurentnih bolesti.
Benigni obiteljski kronični pemfigus Gougereau - Haley-Haley(Gougerot, Hailey-Hailey) karakterizira pojava uglavnom na koži vrata, lopatica, pazuha, ingvinalno-femoralnih nabora, malih mjehurića, erozija, krasta, kao i malih vegetacija. Simptom Nikolskog je pozitivan u neposrednoj blizini lezija. Akantolitičke stanice nalaze se iu razmazima otisaka prstiju s površine erozija, ali su za razliku od stanica pemfigusa vulgarisa manje i monomorfnije. Bolest može započeti u bilo kojoj dobi, njezina obiteljska priroda nije uvijek zabilježena. Prognoza je povoljna.
Liječenje: u razdobljima egzacerbacije koriste se kortikosteroidni lijekovi, antibiotici, velike doze vitamina A, lezije se liječe alkoholnim otopinama anilinskih boja i Castellanijeve tekućine. Zapravo ne-akantolitički pemfigus, ili bulozni pemfigoid, ima sljedeće kliničke varijante: univerzalni, kada su zahvaćeni koža i sluznica, polimorfne i monomorfne varijante (zahvaćena je samo koža) i stvarni ne-akantolitički pemfigus sluznice (s oštećenje sluznice usta, nosa, grkljana, genitalija). Mjehurići se stvaraju ispod epiderme, akantoliza se ne opaža; mjehurići na koži često su poluloptasti i napeti. Neki pacijenti, uz mjehuriće na koži, imaju mrlje, urtikoidne elemente (polimorfna varijanta), što vrlo podsjeća na kliniku Dühringovog herpetiformnog dermatitisa. Za razliku od potonjeg, subjektivni osjećaji (svrbež, pečenje) su manje izraženi, testovi s kalijevim jodidom su negativni, a diamino-difenil sulfoni (DDS) nemaju terapeutski učinak. S ne-akantolitičkim pemfigusom, znak Nikolskog je odsutan.
Liječenje: prednizolon u umjerenim dnevnim dozama (40-30 mg), ako je indicirano - antibiotici; liječenje lezija alkoholnim otopinama anilinskih boja; Liječenje je obično učinkovito, ali dolazi do recidiva bolesti. Prognoza je povoljna ako bolest nije komplicirana dodatkom interkurentnih bolesti.
Pemfigus očiju, konjunktive [očni pemfigus (pemphigus ocularis, s. conjunctivae); sinonim: mukosinehijalni atrofirajući bulozni dermatitis, cicatricijalni pemfigoid, benigni pemfigoid sluznice] javlja se u bilo kojoj dobi, ali češće u starijih osoba. Zahvaćena je sluznica očiju, što dovodi do sraštavanja spojnice vjeđa sa spojnicom očne jabučice (symblepharon) i suženja palpebralne fisure (slika 2). Razvijanje oftalmoskleroze ponekad dovodi do potpune sljepoće. Na sluznicama usta, nosa, ždrijela, jednjaka i genitalija primarno ili nakon oštećenja očiju mogu se pojaviti osipi u obliku mjehurića s naknadnim stvaranjem ožiljaka, priraslica i područja atrofije. Glatka koža i koža vlasišta uključeni su u proces puno rjeđe. Bolest traje dugi niz godina i gotovo da nema utjecaja na opće stanje. Opasnost leži u stvaranju priraslica između sluznica uključenih u proces, mogućem sljepoći i, konačno, razvoju striktura jednjaka do njegove perforacije. Mjehurići su anatomski smješteni subepidermalno, a nema fenomena akantolize. Neki pacijenti doživljavaju spontano ozdravljenje. Propisivanje prednizolona u dnevnim dozama od 40 do 20-15 mg u kombinaciji s delagilom (klorokin, resokvin) 0,25 g dva puta dnevno tijekom mjesec dana u ponovljenim tečajevima obično značajno poboljšava tijek bolesti.
Benigni ne-akantolitički pemfigus samo sluznice usne šupljine opisali su B. M. Pashkov i N. D. Sheklakov. Kod ove bolesti subepitelni mjehurići bez akantolize pojavljuju se samo na oralnoj sluznici (slika 3). Nalaze se na nepromijenjenoj ili blago hiperemičnoj sluznici nepca, obraza, usana, desni i jezika. Ponekad se mjehurići stvaraju unutar nekoliko minuta nakon snažnog trljanja sluznice, primjerice obraza, lopaticom. Bolest se uglavnom javlja kod žena starijih od 40 godina, sklona je spontanim remisijama i prilično je otporna na terapiju kortikalnim steroidima u umjerenim dnevnim dozama i antimalarike (delagil, klorokin, resokvin). Na mjestu osipa nema ožiljaka, atrofija ili priraslica.
Riža. 1. Akantolitičke stanice pemfigusa (X 750).
Riža. 2. Grubo prianjanje konjunktive vjeđa s pemfigusom oka.
Riža. 3. Nonakantolitički pemfigus (bulozni pemfigoid): oštećenje crvenog ruba kože usana i jezika.
