Značajke ugradnje i uklanjanja ureteralnog stenta. Instrumentalna dijagnoza ozljede uretera

KIRURŠKI PRISTUP URETERU

Svi kirurški pristupi ureteru mogu se podijeliti u tri skupine: ekstraperitonealni, transabdominalni i kombinirani. Izbor mrežni pristup do uretera ovisi o mjestu patološkog procesa i opsegu predložene kirurške intervencije (sl. 12-333). Za kirurške intervencije na lumbalnom i ilijačnom ureteru obično se koriste rezovi Fedorova I Izrael a za otkrivanje donjeg uretera – incizije Pirogova, Tsulukidze I Keya.

Pristup Fedorova počinje ispod XII rebra,

ide najprije bliže rubu iliokostalnog mišića (tj. iliokostalis), a zatim u razini prednje aksilarne linije prelazi na prednji zid abdomena paralelno s ingvinalnim (pupartova) paket. Zatim se vanjska trećina ravnog trbušnog mišića presječe poprijeko i uzduž nje se napravi rez na stidna kost. Ovaj rez daje širok pristup lumbalnom, ilijačnom i zdjeličnom ureteru (Slika 12-333, 1).

Rez Pirogov počevši od razine prednjeg

spina ilijake superior i odvod 4 cm iznad ingvinalni nabor paralelno s njim kroz kose i poprečne mišiće prema van

Riža. 12-333 (prikaz, stručni). Rezovi za otkrivanje uretera. 1 -

rez Fedorova, 2 - izrezati Izrael 3 - rez Pirogov, 4 - rez Tsulukidze, 5 - rez Keya.(Iz: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operacija na organima genitourinarnog sustava. - M., 1972.)

nožni rub rectus mišića. Nakon toga se transverzalna fascija abdomena disecira, peritoneum se potisne prema gore i prema unutra, a ureter se otkrije. Ovim pristupom ureter se može mobilizirati do samog mjesta njegova ušća u mokraćni mjehur (sl. 12-333, 3).

Rez Tsulukidze započeti na dva poprečna

prst ispod razine pupka iz točke koja se nalazi jedan poprečni prst prema van od bočnog ruba rektusa abdominisa. Od vrha do dna, rez se postupno približava rektusnom mišiću i duž bočnog ruba potonjeg doseže stidnu kvržicu odgovarajuće strane. Gornji dio reza vodi se ispupčenjem prema unutra, a donji dio prema van. Nakon presjecanja kože s potkožnim tkivom, aponeuroza vanjskog kosog, unutarnjeg kosog i poprečnog trbušnog mišića disecira se i prodire u retroperitonealno tkivo. Vanjski rub reza sa široki mišići izvučeni prema van tupim kukama. Na tup način, parijetalni list peritoneuma se ljušti prema unutra, nakon čega prodire u ilijačnu jamu, a zatim u subperitonealni dio male zdjelice (sl. 12-333, 4).

Rez Keya Dužine 10-12 cm provodi se duž središnje linije iznad simfize. Nakon disekcije kože, potkožnog tkiva i aponeuroze, rektus abdominis se oplemene tupim kukicama i disecira transverzalna fascija. Peritoneum se ljušti prema gore na tup način do bifurkacije zajedničke ilijačne arterije, gdje se nalazi i mobilizira ureter (sl. 12-333, 5).

Ako se tijekom operacije planira izvršiti revizija bubrega, Derevianko preporučuje korištenje reza duž vanjskog ruba rektusa abdominisa od rebrenog luka do pubične kvržice (Slika 12-334).

Za otkrivanje zdjelice uretera

ka široku upotrebu dobio pristup Hovnatanyan, slično pristupu Pfannenstiel(pristup putem Hovnatanyan izvedena 1 cm iznad maternice, a pristup duž Pfannenstiel - po prirodnoj transverzali kožni nabor 3-4 cm iznad maternice). Lučnim rezom duljine 15-18 cm iznad stidne spojnice secira se koža i potkožno tkivo. Prema rezu kože, aponeuroza se disecira i njen gornji režanj se odlijepi prema gore od rektus mišića. Dalje glupo odvojite rektus i piramidalne mišiće. Peritoneum je ljušten

Riža. 12-334 (prikaz, stručni). Rezovi za otkrivanje zdjeličnih uretera. 1 - s revizijom bubrega Derevyanko, 2 - pristup Hovnatanyan.(Iz: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V.

yut gore i do središnje linije (sl. 12-335). Prednosti ovog reza su mala trauma i mogućnost manipuliranja oba uretera. U U zadnje vrijeme za pristup gornjim i donjim dijelovima uretera počeli su se koristiti manje traumatični kosi varijabilni rezovi bez prelaska mišića.

RESEKCIJA I ŠAV URETERA

Tehnika. Prethodno se ureteralni kateter umetne u odgovarajući ureter. Jedan od gore opisanih pristupa izlaže

jut retroperitonealni prostor. Pomoću katetera lako se pronalazi ureter i izolira njegov suženi dio od okolnih tkiva. Ako je suženo područje malo, reže se duž prednje stijenke u uzdužnom smjeru i prošiva u poprečnom smjeru (vidi sl. 12-335).

U slučajevima kada postoje cicatricijalne promjene, zahvaćeno područje se resecira. Preliminarno se provjerava je li moguće spojiti distalni i proksimalni kraj uretera bez napetosti. Meka stezaljka se nanosi na proksimalni kraj uretera i suženo područje se izrezuje unutar zdravih tkiva. Nakon toga prijeđite na šav uretera. Prije ušivanja u proksimalni kraj uretera uvodi se prethodno endoskopski uveden ureteralni kateter. Mokraćovod se postavlja na svoje mjesto, njegovi krajevi se približavaju jedan drugome i šivaju kraj do kraja kroz adventiciju i mišićnu membranu (slika 12-336, a). U području takvog šava, s normalnim lumenom uretera, u budućnosti se može razviti suženje, stoga, da bi se krajevi uretera spojili od kraja do kraja, ureter se može disecirati ne poprečno, već u kosi smjer (Sl. 12-336, b).

Možete šivati ​​s uvođenjem proksimalnog kraja uretera u distalni. U takvim slučajevima, završetak distalnog segmenta uretera duž njegove prednje stijenke secira se 1 cm u uzdužnom smjeru. Prednji i stražnji zidovi proksimalnog segmenta uretera, odmaknuvši se od ruba za 1-1,2 cm, zašiveni su šavovima u obliku slova U. Njihovi slobodni krajevi prolaze kroz bočne stijenke distalnog segmenta uretera (slika 12-337, a).

Riža. 12-335 (prikaz, stručni). Proširenje suženog dijela uretera, a - disekcija suženja u uzdužnom smjeru, b - šivanje diseciranog područja u transverzalnom smjeru. (Iz: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operacija na organima genitourinarni sustav. - M., 1972.)

Riža. 12-336 (prikaz, stručni). Proširenje suženog dijela uretera, a - šivanje segmenata uretera od kraja do kraja, b - za povećanje lumena, ureter se izrezuje u kosom smjeru. (Iz: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operacija na organima genitourinarnog sustava. - M., 1972.)

Šavovi se zatežu, uvodeći središnji kraj uretera u periferni. Nametnuti dodatne prekinute šavove na anastomozu.

Za šivanje uretera kraj na stranu, kraj donjeg segmenta uretera je vezan, njegova prednja stijenka je disecirana u uzdužnom smjeru. Kraj gornjeg segmenta zašiven je šavovima u obliku slova U, čiji su slobodni krajevi prošiveni kroz rez kroz stijenke distalnog segmenta uretera (sl. 12-337b). Konci se zatežu i vežu, uranjajući središnji segment uretera u distalni. Rubovi reza se prišivaju na stijenku invaginiranog segmenta.

Tijekom anastomoze sa strane na stranu, krajevi oba segmenta uretera su vezani, njihove bočne stijenke su odrezane u uzdužnom smjeru za 1 cm. S prekinutim šavovima, rubovi reza proksimalnog segmenta uretera su zašivena na rubove rane distalnog (sl. 12-337, c).

Izbor metode šivanja segmenata uretera povezan je s lokalizacijom oštećenja, njegovim opsegom, stanjem bubrega i uvjetima za izvođenje operacije. Operacija se završava dovođenjem drenažne cijevi na mjesto šava i šivanjem rane. Brojni autori preporučuju odvođenje mokraće pijelonefrostomijom dok rana uretera ne zacijeli.

držači iznad i ispod kamena. Dva provizorna šava postavljaju se sa strane predloženog reza, a stijenka uretera se uzdužno prerezuje između njih. Budući da su ureteralni kamenci gotovo uvijek popraćeni periureteritisom, rez se ne radi iznad kamenca, već iznad ili ispod njega (Sl. 12-338). Nakon vađenja kamenca provjerava se prohodnost mokraćovoda. Nakon što se uvjeri u njegovu prohodnost, na rubove reza postavljaju se čvorni šavovi. bez utjecaja na sluznicu. Nakon šivanja, ureter se postavlja na mjesto. Na mjesto operacije dovede se drenažna cijev i rana se zašije. Kako bi se izbjegle dekubitusi i perforacija ilijačnih žila, drenažna cijev je izolirana od njih gazom.

U slučaju loše prohodnosti terminalnog uretera radi se donja intubacijska ureterotomija.

Tehnika. Prije operacije, ako je moguće, provodi se kateterizacija uretera. Nakon ureterolitotomije, kraj katetera se izvodi u ureterotomijski rez i antegradno se provlači polietilenska cijev. Proksimalni kraj cijevi se provlači uz ureter) iznad mjesta njegova incizije. Distalni kraj se uklanja kroz vanjski otvor uretre i ostavlja 5-6 dana.

URETEROTOMIJA

Tehnika. Prema jednom od gore opisanih pristupa otvara se retroperitonealni prostor. Pronađu ureter, izoliraju ga od vlakana, donose gazu ili gumu

Riža. 12-337 (prikaz, stručni). šav uretera, a - šav uretera s uvođenjem proksimalnog segmenta u distalni prema vrsti odvodne cijevi, b - anastomoza uretera kraj na stranu; c - bočna anastomoza uretera. (Iz: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operacija na organima genitourinarnog sustava. - M., 1972.)

Riža. 12-338 (prikaz, stručni). Ureterotomija. Mokraćovod je uzet na držače i otvoren uzdužno. (Iz: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operacija na organima genitourinarnog sustava. - M., 1972.)

Metoda URETOROSTOMIJE Matizena

Tehnika. izrezati Fedorova otvara se retroperitonealni prostor i izolira gornji dio uretera. Nakon toga se stjenka mokraćovoda disecira i rubovi njegove rane prišivaju na lumbalne mišiće i kožu (sl. 12-339). Kroz ranu uretera, kateter se uvodi u zdjelicu i rana se zašije. Prilikom primjene privremene fistule uretera, rubovi njegove rane nisu zašiveni na kožu.

OPERACIJA PRIJENOSA URETERA

Transplantacija uretera (ureterocistoneostomija) može se izvesti na koži, mokraćnom mjehuru i crijevima. dirljivo razne metode ureterocistoneostomije, mora se naznačiti da kod šivanja uretera sa sluznicom Mjehurčesto se stvaraju strikture. Da bi se izbjegla ova komplikacija, potrebno je da distalni kraj mokraćovoda uđe u šupljinu mokraćnog mjehura 1,5-2 cm ili ga treba koso zarezati ili rascijepiti poput ribljih usta.

Suština operacije Matizena je izrezati pravokutnog oblika režanj sa stijenke mokraćnog mjehura, koji se savija u šupljinu mokraćnog mjehura i u njega se postavlja mokraćovod. Središnji kraj uretera duž njegove prednje stijenke se zareže i fiksira rijetkim šavovima na formirani režanj. Defekt u mokraćnom mjehuru se zašije, stvarajući ušće mokraćovoda u obliku bradavice (Sl. 12-340). Urin se drenira kroz suprapubičnu fistulu.

Put Hilla

brdo modificirao tehniku Matizena.

Nakon prelaska mokraćovoda u središnji kraj uretera uvodi se ureteralni kateter (sl. 12-341. a), adventicija i mišićna membrana ekscidiraju se 1-2 cm (sl. 12-341b). Preostala sluznica je izvrnuta, formirajući bradavicu (sl. 12-341, c). Bradavica se kroz rupu napravljenu u mjehuru uvlači u mjehur i prišije na unutarnju površinu njegove stijenke (sl. 12-341, d). Za preusmjeravanje urina u mokraćni mjehur uvodi se trajni kateter ili se primjenjuje cistostoma.

Put Boari

Tehnika. Nakon mobilizacije odgovarajuće polovice mjehura i zdjeličnog uretera, potonji se presjeca unutar zdravih tkiva. Njegov distalni kraj je vezan. U središnji kraj umetnuta je tanka drenažna cijev koja

Riža. 12-340 (prikaz, stručni). Ureterocistoneostomija po Matizen. 1 -

linija izrezivanja režnja iz mokraćnog mjehura, 2 - kraj središnjeg segmenta uretera položen je u režanj mokraćnog mjehura i fiksiran, 3 - formirana bradavica u šupljini mokraćnog mjehura. (Iz: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operacija na organima genitourinarnog sustava. - M., 1972.)

Riža. 12-341 (prikaz, stručni). Ureterocistoneostmija prema Brdo(objašnjenje u tekstu).

fiksiran na ureter s prekinutim šavovima na samom rubu (sl. 12-342, a). Zatim duž anterolateralne površine odgovarajuće polovice mokraćnog mjehura 2,5-3 cm u poprečnom smjeru izrezuje se režanj čija noga leži na posterolateralnoj stijenci mjehura. Režanj se okrene prema gore, namjesti mu se duljina, a ureter se postavi i fiksira na njegov rub. Zatim se režanj savije u cijev i zašije prekinutim šavovima od katguta (Sl. 12-342, b). Defekt mjehura se zašije prekidnim katgut šavovima u uzdužnom smjeru kroz sve slojeve stijenke mjehura. Drenažna cijev se ostavlja u ureteru 10-12 dana. Njegov distalni kraj kod žena uklanja se kroz uretru, kod muškaraca - kroz dodatni rez na prednjem zidu mokraćnog mjehura.

S plastikom Boari može se zamijeniti režnjem mokraćnog mjehura do 6-7 vidi završni ureter. Nedostaci ove operacije su u tome što kada se ureter ušiva u cistični režanj, međusobno dolaze u dodir različita tkiva: sluznica mokraćnog mjehura i adventicija uretera. Na temelju toga niz autora (Frumkin, Kan i drugi) preporučuju uklanjanje sluznice slobodnog kraja režnja za 1-1,5 cm.Mokraćovod se postavlja na demukozirano ležište i njegov rub se prišiva na sluznicu mokraćnog mjehura tako da se sluznica mokraćovoda poklapa sa sluznicom mokraćnog mjehura.

Operacija Demel

Tehnika. Zdjelični dio odgovarajućeg uretera je izložen i presječen unutar zdravih tkiva. Nakon toga, prema jednoj od niže opisanih metoda, mjehur se ekstraperitonizira i disecira u poprečnom smjeru (sl. 12-343a). Kraj središnjeg segmenta mokraćovoda se rascijepi i implantira Gornji dio mjehur. Incizija mokraćnog mjehura je zašivena u uzdužnom smjeru (Sl. 12-343, b). Urin se odvodi iz mjehura kroz dodatni otvor na prednjoj stijenci mjehura. Defekt prednjeg zida zatvara se na uobičajen način.

Kirurgija je odavno učinkovita metodologija vratiti cjelovitost i funkcionalnost unutarnji organi. Ureteroplastika je jedna od onih operacija kojima je moguće vratiti pravilno funkcioniranje mokraćnog sustava. Koje su intervencijske metode dostupne, kako se pripremiti i kako proći rehabilitacijski tečaj?

Indikacije i kontraindikacije

Do danas plastična kirurgija ima nekoliko važnih indikacija:

• plastika se provodi u slučaju opstrukcije (prepreke) za odljev mokraće iz bubrega;
• oštećenje uretera tijekom kirurških intervencija;
• oštećenje nakon onkološke bolesti genitourinarnog sustava i njihovo liječenje.

Oštećenje se najčešće opaža kod žena tijekom poremećaja radna aktivnost, uklanjanje mioma maternice. Liječnici također smatraju hidronefrozu i hidroureteronefrozu apsolutnim pokazateljem za plastičnu kirurgiju. Uz hidronefrozu, tlak unutar bubrega se povećava. Izvodi se plastična kirurgija ureteropelvičnog segmenta. Ako se operira ureteropelvikalni segment, tada se zahvata pregledom cijelog područja i drobljenjem kamenaca.

Hidroureteronefroza je indikacija za plastičnu operaciju.

Hidroureteronefrozu karakterizira opstrukcija odljeva urina u pelvikalcealnom sustavu iu samom ureteru. Patologija (striktura) nastaje kada je ureter blokiran. Fistule su još jedna indikacija za plastičnu operaciju. Nastaju kada su ureteri ozlijeđeni tijekom abdominalnih intervencija.

Kontraindikacije za svaku intervenciju su sljedeće patologije i bolesti:

• poremećaj zgrušavanja krvi;
• neliječene infekcije;
• trudnoća;
• dijabetes;
• bolesti kardiovaskularnog sustava.

Osim navedenih kontraindikacija, postupak se može odbiti i zbog drugih pokazatelja. Stoga je važno podvrgnuti se pregledu i pravilno se pripremiti za njega. U tom razdoblju liječnik uzima u obzir sve čimbenike, uzima u obzir rezultate istraživanja i donosi odluku. Ako je odluka pozitivna, tada počinje pripremni period.

Kirurška intervencija

Zahvat je zamjena dijela ekskretorne cijevi autograftom. Provodi se samo u slučaju ozbiljne, kada druge metode liječenja nisu donijele očekivane rezultate. Izbor metode intervencije odabire se u skladu s individualnim pokazateljima pacijenta, koji su identificirani tijekom pripreme.

Priprema za plastičnu operaciju

Dešifriranje analize za zgrušavanje krvi potrebno je za dijagnosticiranje bolesti i izvođenje ureteroplastike.

Operacija na ureterima zahtijeva obavljanje liječnika temeljito ispitivanje zdravstveno stanje pacijenta. Otkrivaju se uključujući infekcije genitourinarnog sustava. Kada se otkriju, liječnik propisuje odgovarajući tretman. Osim toga, pacijent mora uzeti krvni test za zgrušavanje i druge pokazatelje. Važna prekretnica pregled je identificirati alergijske reakcije na određene lijekove koji se mogu koristiti tijekom intervencije i tijekom razdoblja rehabilitacije. Druga faza je bakteriološka studija. Ako su pretrage i pregledi uspješni, infekcije izliječene, liječnik određuje datum operativnog zahvata.

Rad i metode njegove provedbe

Intervencija se izvodi u općoj anesteziji, pa anesteziolog pregledava pacijenta i odabire dozu anestezije, provjerava odgovor pacijenta na pojedine lijekove. Liječnici također ugrađuju kateter koji će pomoći u uklanjanju urina tijekom intervencije i nekoliko dana nakon nje. I tek nakon toga liječnik počinje raditi s ureterom.

Danas se intervencija provodi na nekoliko načina:

• ureter je zamijenjen crijevnim tkivima;
• tkiva za zamjenu uzimaju se iz mjehura;

Moguća je i tehnika šivanja mokraćni put nakon uklanjanja zahvaćenog dijela. Ova metoda je moguća samo uklanjanjem malog dijela oštećenog urinarnog trakta. Ako je oštećenje u donjem dijelu, tada liječnik povezuje zdravo tkivo uretera s mokraćnim mjehurom.

Intestinalna plastika (djelomična i potpuna zamjena) uretera

Kirurška intervencija je indicirana ako je potrebno potpuno zamijeniti oštećeno područje.

Intestinalna plastika je prva linija rada na formiranju dijela mokraćnog trakta iz izoliranog segmenta crijeva, a posebno se koristi tanko crijevo. U tijeku rada, kirurg pomoću katetera oblikuje ureter iz segmenta crijeva. odgovarajuća veličina i zašije ga sa pelvikalcealni sustav bubrega i mjehur. Ova tehnika koristi se kada je potrebno potpuno zamijeniti oštećeno područje.

Kod djelomične plastike koristi se isti segment izoliranog crijeva i šiva na preostale zdrave dijelove uretera. U tom slučaju, kateter koji je korišten tijekom postupka se izvadi. Služit će kao privremeni ureter dok sva tkiva potpuno ne zacijele. Djelomična plastika omogućuje vam uklanjanje tumora ili priraslica na malim područjima. Također, ova intervencija se koristi za uklanjanje velikih područja oštećenja uretera. Boari operacija sastoji se od rekonstrukcije uretera režnjem mokraćnog mjehura.

Ova tehnika intervencije koristi se za vraćanje cjelovitosti uretera. Suština zahvata je da se ureteralna cijev formira od tkiva peteljke mokraćnog mjehura. Plastična cijev se umetne u ureter i fiksira. Nakon toga se iz stijenke mokraćnog mjehura izrezuje komadić tkiva širine 2-2,5 mm. Duljina ovog segmenta trebala bi biti veća od duljine zahvaćenog područja uretera. To je neophodno kako bi se izbjegla naknadna kompresija uretera.

Operacija Boari ukazuje na mogućnost plastike oba uretera u slučaju bilateralnih lezija. Da biste to učinili, odmah izrežite 2 segmenta ili 1 široki. Od njih liječnik oblikuje cijevi i šiva umjesto zahvaćenih područja. Područje mokraćnog mjehura, gdje su uzeta tkiva, kirurg čvrsto zašije. Kateter ili cijev prolazi kroz uretru prema van. Tijekom intervencije kirurg dodatno postavlja drenažu u mokraćni mjehur.

Povlačenje mokraćnog mjehura na mišić psoas je bolje od rekonstrukcije uretera s režnjem mokraćnog mjehura. Samo u rijetki slučajevi defekt uretera je toliko velik da povlačenje mokraćnog mjehura prema gore nije dovoljno za formiranje ureteroneocistoanastomoze. Alternativne intervencije u takvim slučajevima su nametanje ureterureteroanastomoze, spuštanje bubrega i autotransplantacija bubrega. Relativna kontraindikacija na rekonstrukciju uretera s poklopcem mokraćnog mjehura - njegov mali volumen, osobito s neurogenom disfunkcijom.

Kada su zahvaćena oba mokraćovoda, transureteroureterostomija se kombinira s povlačenjem mokraćnog mjehura i fiksiranjem na mišić psoas ili s rekonstrukcijom mokraćovoda režnjem mokraćnog mjehura. Nedostatak duljine uretera može se popuniti dodatak. Zamjena uretera ileum rijetko korišten.

Sl. 1. Uretralni kateter se postavlja i povezuje sa spremnikom koji sadrži tekućinu i zamota se u sterilnu pelenu

A. Položaj bolesnika – na leđima. Uretralni kateter se postavlja i spaja na spremnik s tekućinom i umota u sterilnu pelenu.

Rez se izvodi uzimajući u obzir lokalizaciju ožiljaka nakon prethodnih operacija na mokraćnom traktu. Češće pribjegavaju srednjem rezu ili poprečnom rezu u donjem dijelu trbuha.

B. Istisnuti peritoneum zajedno s sjemena vrpca ili okruglog ligamenta maternice medijalno, otkrivajući nepromijenjeni ureter iznad defekta, obično na razini bifurkacije zajedničkog ilijačna arterija ili više. Mokraćovod se uzima na gumeni držač i izolira u smjeru mokraćnog mjehura za potrebnu duljinu.

Kod druge operacije, kada je ureter okružen ožiljnim tkivom i postoji visok rizik od oštećenja ilijačna vena kod retrakcije peritoneuma poželjno je pristupiti ureteru transperitonealnim pristupom kroz donji srednji rez. slijepi ili sigmoidni kolon povuče se medijalno, otvori se stražnji peritoneum duž lateralnog kanala i ureter se otkrije iznad ilijačnih žila u distalnom smjeru prema mokraćnom mjehuru.

Prilikom izrezivanja režnja mokraćnog mjehura, preporučljivo je pribjeći hidropreparaciji kako bi se olakšalo odvajanje peritoneuma od posterolateralnih zidova mokraćnog mjehura. Dodijelite i prekrižite ostatke urachusa.

sl.2. Ako je potrebno, izrežite zahvaćeni dio uretera

Ako je potrebno, zahvaćeni dio uretera se ekscidira, a na proksimalni, nepromijenjeni kraj postavlja se držač za šav. Distalni kraj je vezan.

Mokraćni mjehur se potpuno mobilizira, na suprotnoj strani od režnja koji se izrezuje, podvežu se gornji i po potrebi donji neurovaskularni snopovi. Neotvoreni mjehur u obliku cijevi pomiče se prema gore kako bi se procijenila mogućnost povlačenja i prišivanja na mišić psoas. Ako nije moguće povući mokraćni mjehur do nepromijenjenog uretera, režanj se izreže iz stijenke mokraćnog mjehura. Mokraćni mjehur se napuni tekućinom i pomoću mjerne vrpce odredi duljina režnja potrebnog za kompenzaciju defekta uretera - udaljenost od stražnji zid mjehura do proksimalnog kraja presječenog uretera.

Vrh režnja trebao bi biti širok 2 cm, ili 3 puta veći od promjera uretera, kako bi se izbjegla kompresija uretera u cijevi formiranoj od režnja. Širina preklopa pri dnu je najmanje 4 cm.Odnos širine i duljine preklopa treba biti 2:3. Režanj je postavljen poprečno; ako je potrebno nadoknaditi značajnu duljinu uretera, napravi se kosi rez ili rez u obliku slova S na stijenci mjehura. Obrisi predloženog režnja označeni su posebnim markerom.

Stavite 2 držača za šavove na udaljenosti od 4 cm jedan od drugog na predviđenu bazu preklopa. Što je preklop dulji, njegova baza bi trebala biti šira. Preklop ne bi trebao uključivati ožiljak tkiva stijenke mjehura. Na predviđenom vrhu režnja, mjereno mjernom trakom, postavljaju se još 2 šava. Zatim se konture režnja označavaju elektrokauterom, što omogućuje koagulaciju površinskih žila stijenke mjehura. Tekućina iz mjehura se evakuira.

Stjenka mokraćnog mjehura secira se električnim nožem duž distalne konture režnja medijalno od držača šavova. 2 dodatna držača za šavove postavljaju se na kutove režnja, a stijenka mjehura se reže do baze režnja. Male krvareće žile se koaguliraju, velike se vežu tankim katgutovim koncem. Područja s upitnom opskrbom krvlju su odsječena. U kontralateralni ureter umetne se tanka PVC cjevčica. Stijenka mokraćnog mjehura je zašivena distalno na bazu režnja sintetičkim upijajućim šavom 3-0, povlačeći mokraćni mjehur prema tetivi psoasa.

sl.3. Za stvaranje submukoznog tunela dovoljne duljine potrebno je da se režanj mokraćnog mjehura i ureter preklapaju najmanje 3 cm.

Za formiranje submukoznog tunela dovoljne duljine potrebno je da režanj mokraćnog mjehura i ureter budu međusobno udaljeni najmanje 3 cm. krvne žile iz bubrežna zdjelica. Ako je duljina uretera nedovoljna, tunel se ne formira i kraj uretera se zašije na rub režnja mokraćnog mjehura. Ako je duljina uretera nedovoljna za to, bubreg se mobilizira unutar Gerotine fascije i pomakne 4-5 cm prema dolje. U svim slučajevima treba izbjegavati napetost uretera.

Laheya škare formiraju submukozni tunel od 3 cm, zatim kraj škara perforira sluznicu. Submukozna infiltracija fiziološka otopina olakšava stvaranje tunela. Na kraju škara stavite široki kraj tanke 8F vinil kloridne cijevi i provucite je kroz tunel prema gore.

sl.4. Krajevi konca postavljenog na ureter vežu se za cjevčicu i ureter se provodi niz tunel.

Krajevi držača za šavove nanesenog na ureter vežu se za cjevčicu i ureter se provodi niz tunel. Završetak uretera koso se prereže i uzduž secira.

sl.5. Kraj režnja je fiksiran na mišić psoas minor i njegovu tetivu sintetičkom niti koja se apsorbira.

A. Kraj režnja fiksiran je za psoas minor i njegovu tetivu 3-0 sintetičkim apsorbirajućim šavom kako se ne bi uhvatili ilioingvinalni i genitofemoralni živci šavom.
B. Kraj uretera je fiksiran za stijenku mokraćnog mjehura sintetičkim resorptivnim šavom 4-0, zahvaćajući submukozu i mišićni sloj stijenke mjehura. Anastomoza se formira nanošenjem dodatna 3-4 prekidna šava na sluznicu.

sl.6. Tanka PVC cjevčica umetnuta je kroz ureter do bubrežne zdjelice.

Kroz ureter do bubrežne zdjelice uvodi se tanka cjevčica od vinil klorida, koja se fiksira catgut koncem 3-0 na sluznicu režnja distalno od anastomoze. Slobodni kraj cjevčice izvodi se kroz protuotvor u stijenci mokraćnog mjehura i prednji trbušni zid, fiksiran na kožu svilenim koncem 2-0. Suprapubični Maleko ili Foley kateter se provlači kroz dodatni protuotvor na trbušnoj stijenci i stijenci mokraćnog mjehura koji se ušiva na kožu.

Režanj se zašije u obliku cjevčice kontinuiranim šavom katgut koncem 4-0, bez zahvaćanja sluznice, na isti način se zašije defekt stijenke mjehura. Adventicija i mišićni sloj stijenke mokraćnog mjehura zašiju se drugim redom prekidnih konaca sintetičkim resorptivnim šavom 4-0. Nekoliko dodatnih šavova povezuje kraj režnja mokraćnog mjehura s adventicijom uretera. Mora se osigurati da je mjehur na dnu cijevi čvrsto pričvršćen za tetivu psoasa. Kroz dodatni protuotvor u retroperitonealni prostor uvodi se drenažna cijev. Ako je korišten laparotomski pristup, peritoneum se zašije, ali se drenažne cijevi vade ekstraperitonealno. Ureteralni stent uklanja se 8. dan nakon operacije, a nakon još 2 dana, u nedostatku iscjetka iz rane, uklanja se suprapubični kateter.

POSTOPERATIVNE KOMPLIKACIJE

Na oštećenje suprotnog uretera može se posumnjati kada bol i subfebrilna temperatura. Da biste razjasnili dijagnozu, izvršite ekskretorna urografija i ultrazvuk.

Infekcija se može razviti nakon uklanjanja ureteralnog stenta mokraćni put S visoka temperatura. U takvim slučajevima propisuju se antibiotici. Uz perzistentnu infekciju, koja ukazuje na opstrukciju anastomoze, izvodi se ultrazvuk i perkutana punkcijska nefrostoma. Curenje urina obično dolazi iz rane na mjehuru koja curi, a ne iz anastomoze. U tom se slučaju suprapubični kateter ne uklanja sve dok curenje ne prestane. Ako i dalje traje, radi se cistografija i ekskretorna urografija kako bi se utvrdilo mjesto curenja i uzrok. Ako šavovi anastomoze ne uspiju, ureter se intubira pod kontrolom cistoskopa; ureteralni stent se ostavlja 5-10 dana. U nekim slučajevima može biti potrebna nefrektomija. Zbog cikatricijalnog procesa moguća je kasna striktura kod koje je indicirana kirurška revizija, au slučaju kasne dijagnoze nefrektomija.

Operativni pristup bubrezima. Operativni pristupi organima retroperitonealnog prostora (bubrezi, ureteri) dijele se na transperitonealne i ekstraperitonealne.

Transperitonealni pristupi uključuju medijanu i pararektalnu laparotomiju.

Svi ekstraperitonealni pristupi dijele se na vertikalne (Simonov rez), horizontalne (Peanov rez) i kose (Fedorovljev, Bergmann-Israelov rez i dr.). Vertikalni i vodoravni rezovi se rijetko koriste, jer ne omogućuju širok pristup (slika 25).

Za prostrijelne rane i zatvorene ozljede bubrega mogu se koristiti Nagamatsu dorzolumbalna incizija, torakoabdominalna incizija i Frumkinova incizija.

Riža. 25. Operativni pristup bubregu i ureteru.

1 – odjeljak Šimun; 2 – Pean odjeljak; 3 – dionica Bergmann-Izrael; 4 – Fedorov odjeljak.

Simon rez provodi se uz vanjski rub mišića koji ispravlja kralježnicu, od XII rebra do krila iliuma.Peanov rez se izvodi u transverzalnom smjeru ispred vanjskog ruba m. rectus abdominis do vanjskog ruba. mišića koji ispravlja kralježnicu.

dionica Bergmann–Izrael početi malo više i medijalni kut koji čine vanjski rub mišića erector spinae i XII rebro, i voditi duž simetrale ovog kuta koso prema dolje i naprijed, prolazeći 3-4 cm iznad prednje superiorne spine ilijake, dosežući sredinu ili čak medijalne trećine ingvinalnog ligamenta . Pristup vam omogućuje pristup ureteru duž cijele duljine i zajedničkoj ilijačnoj arteriji.

Odsjek prema Fedorovu kombinira mogućnosti intraperitonealnog i ekstraperitonealnog pristupa. Počinje na vanjskom rubu mišića koji uspravlja kralježnicu, u razini 12. rebra, te vodi koso prema prednjoj stijenci trbuha do vanjskog ruba ravnog mišića, a završava u razini rebra. pupak ili iznad njega. Pristup je indiciran kod tumora bubrega, opsežnih ozljeda bubrega i kombiniranih ozljeda trbušnih organa.

Pristup Nagamatsu je transverzalni rez koji prolazi gotovo pod pravim kutom paravertebralno do razine X rebra. Ovim pristupom izvodi se djelomična resekcija (do 3 cm) X, XI, XII rebra bliže mjestu njihovog pričvršćivanja (slika 26). To otvara velike mogućnosti za pristup visoko postavljenom gornjem polu bubrega, ali je rizik od oštećenja pleure visok.

Riža. 26. Pristup bubregu po Nagamatsu.

Nakon reza na koži, potkožnom tkivu i fasciji križaju se tri sloja mišića. Prvi sloj sastoji se od dva mišića: na vrhu - latissimus dorsi, na dnu - vanjski kosi mišić trbuha. Drugi sloj je serratus posterior inferior mišić i unutarnji kosi mišić abdomena. Treći sloj je jedan mišić - poprečni trbušni mišić. Nakon disekcije mišića i fascije (torakolumbalna fascija, četvrtasti mišić donjeg dijela leđa), parijetalni peritoneum se zajedno s masnim retroperitonealnim tkivom tupo odlijepi medijalno i anteriorno. Nakon toga postaje vidljiva sjajna retroperitonealna fascija. Kroz njega se palpira bubreg okružen masnim tkivom i kapsulom. Retroperitonealna fascija je disecirana. Dodijelite bubreg do vrata i dislocirajte ga u ranu.

Operativni pristup ureteru. Svi kirurški pristupi ureteru mogu se podijeliti u tri skupine: ekstraperitonealni, transabdominalni i kombinirani. Izbor operativnog pristupa ureteru ovisi o mjestu patološkog procesa i opsegu predložene kirurške intervencije. Za kirurške intervencije na lumbalnom i ilijačnom ureteru obično se koriste rezovi Fedorov i Israel, a za otkrivanje donjeg uretera koriste se rezovi Pirogov, Tsulukidze i Keya (slika 27).

Riža. 27. Rezovi za otkrivanje uretera.

1 – dionica Fedorov; 2 – Izraelska sekcija; 3 – dionica Pirogov; 4 – dionica Tsulukidze; 5 – odjeljak Keya.

Fedorovljev pristup počinje ispod XII rebra, prvo ide bliže rubu iliokostalnog mišića, a zatim, na razini prednje aksilarne linije, prelazi na prednji zid abdomena paralelno s ingvinalnim (pupartnim) ligamentom. Potom se vanjska trećina pravog trbušnog mišića presječe poprečno i uz nju se napravi rez uzdužno do stidne kosti. Ovaj rez daje širok pristup lumbalnom, ilijačnom i zdjeličnom ureteru.

Pirogovljev rez počinje od razine prednje gornje ilijačne kralježnice i vodi 4 cm iznad ingvinalnog nabora paralelno s njim kroz kose i poprečne mišiće do vanjskog ruba rektus mišića. Nakon toga se transverzalna fascija abdomena disecira, peritoneum se potisne prema gore i prema unutra, a ureter se otkrije. Ovim pristupom ureter se može mobilizirati do same točke njegovog ušća u mokraćni mjehur.

Tsulukidzeov rez počinje dva poprečna prsta ispod razine pupka od točke koja se nalazi jedan poprečni prst prema van od bočnog ruba rektusa abdominisa. Od vrha do dna, rez se postupno približava rektusnom mišiću i duž bočnog ruba potonjeg doseže stidnu kvržicu odgovarajuće strane. Gornji dio reza vodi se ispupčenjem prema unutra, a donji dio prema van. Nakon presjecanja kože s potkožnim tkivom, aponeuroza vanjskog kosog, unutarnjeg kosog i poprečnog trbušnog mišića disecira se i prodire u retroperitonealno tkivo. Vanjski rub reza zajedno sa širokim mišićima izvlači se tupim kukicama prema van. Na tup način, parijetalni list peritoneuma se ljušti prema unutra, nakon čega prodire u ilijačnu jamu, a zatim u subperitonealni dio male zdjelice.

Keya incizija duljine 10-12 cm napravi se duž središnje linije iznad simfize. Nakon disekcije kože, potkožnog tkiva i aponeuroze, rektus abdominis se oplemene tupim kukicama i disecira transverzalna fascija. Peritoneum se ljušti prema gore na tup način do bifurkacije zajedničke ilijačne arterije, gdje se nalazi i mobilizira ureter.

Ako tijekom operacije treba revidirati bubreg, Derevyanko preporučuje korištenje reza duž vanjskog ruba rektusa abdominisa od obalnog luka do stidne kvržice.

Za otkrivanje zdjeličnog uretera široko se koristi Ovnatanyanov pristup, sličan Pfannenstielovom pristupu (Ovnatanyanov pristup se izvodi 1 cm iznad maternice, a Pfannenstielov pristup se izvodi duž prirodnog poprečnog kožnog nabora 3-4 cm iznad maternice). Lučnim rezom duljine 15–18 cm iznad pubičnog zgloba zareže se koža i potkožno tkivo. Prema rezu kože, aponeuroza se disecira i njen gornji režanj se odlijepi prema gore od rektus mišića. Dalje glupo odvojite rektus i piramidalne mišiće. Peritoneum se ljušti prema gore i prema sredini. Prednosti ovog reza su mala trauma i mogućnost manipuliranja oba uretera. Nedavno se koriste manje traumatični kosi varijabilni rezovi bez mišićne transekcije za pristup gornjem i donjem dijelu uretera (Slika 28).

Riža. 28. Rezovi za otkrivanje zdjeličnog uretera.

1 - s revizijom bubrega prema Derevianku; 2 - Hovtanyanov pristup.

Nefrektomija. Indikacije: nagnječenje bubrega, tumori, teška pionefroza.

Položaj bolesnika: na strani zdrave strane s valjkom postavljenim ispod donjeg dijela leđa, ruka iza glave, noga na zdravoj strani savijena, na bolesnoj strani fiksirana u ispravljenom položaju.

Anestezija: anestezija.

Treba odabrati pristup koji omogućuje najbolji pristup bubregu ili ureteru, u kojem su mišići, žile i živci manje oštećeni. U tom pogledu, najbolji pristupi su kosi rezovi Pirogov-Bergmann-Israel. Ako je potrebno otkriti ureter, rez se nastavlja do srednje ili čak medijalne trećine ingvinalnog ligamenta (L. Izrael) ili omogućuje pristup donjem dijelu uretera (N. I. Pirogov). U tom slučaju, rez se nastavlja 4 cm iznad ingvinalnog ligamenta i paralelno s njim, kroz kosi i poprečni trbušni mišić do rektusnog mišića.

Operativni prijem. Zasebno izdvojiti elemente vrata bubrega (ureter, arterija i vena).

Mokraćovod je izoliran što je moguće niže od bubrežne zdjelice. Ispod svake bubrežne žile postavljaju se dvije ligature na Deschampsovu iglu ili pomoću zakrivljene stezaljke tipa Fedorov. Prvo povežite arteriju, a zatim venu. Prvo se vežu ligature koje se nalaze bliže kralježnici. Zatim, na udaljenosti od 1 cm od prvih ligatura, druge ligature su vezane (osiguravajući pouzdanost) na obje posude. Na udaljenosti od 1 cm od druge ligature postavlja se Fedorov stezaljka. Žile prolaze između Fedorovljevih pinceta i bubrežnih vrata. Otvaranjem Fedorovljeve stezaljke provjerite ima li krvarenja. U nedostatku krvarenja, stezaljka se uklanja i započinje liječenje uretera. Stezaljka se postavlja 2-3 cm distalno od ušća uretera. Ispod stezaljke, ureter je podvezan. Pod stezaljkom između njega i ligature, bubreg je odrezan i uklonjen. Batrljak uretera tretira se alkoholnom otopinom joda, ligatura se odreže i uroni u meka tkiva.

Provodi se pažljiva hemostaza u području bubrežnog ležišta, unosi se cjevasta drenaža i bris. Rana se slojevito ušiva na odvode.

Nefrotomija. Indikacije: strana tijela, kamenci.

Položaj bolesnika: kao kod nefrektomije.

Pristup bubrezima. Koristi se incizija tipa Bergmanna.

Operativni prijem. Nakon što se bubreg otkrije 1 cm posteriorno od sredine njegovog konveksnog ruba, napravi se mali rez (malovaskularna zona) duž njegove duge osi, fokusirajući se na položaj strano tijelo. Kroz rez se uvuče uska pinceta i strano tijelo se ukloni (slika 29). Na kraju manipulacije primjenjuju se hemostatski zatvarajući šavovi od apsorbirajućih šavova. Fascijalna kapsula je zašivena. Proizvesti hemostazu. Lumbotomijska rana se slojevito šiva.

Riža. 29. Nefrotomija s vađenjem kamenca iz bubrežne čašice.

Operacije za ozljede bubrega. Indikacije: ozljede i rupture bubrega.

Operativni pristup. U slučaju izoliranog oštećenja bubrega optimalan pristup je kosa lumbalna incizija po Bergmann-Israelu, u slučaju kombinacije oštećenja trbušnih organa medijalna laparotomija.

Operativni prijem. Kod površinskih ruptura bubrega stavljaju se prekinuti šavovi, niti se provlače kroz parenhim kako se ne bi prorezale. Kada je bubreg puknut u blizini zdjelice, šavovi se nanose kroz najdublju točku rane i značajan dio parenhima, zahvaćajući područje na suprotnoj strani od puknuća organa.

Ako su zdjelica i čašica oštećeni, nefrostoma se primjenjuje pomoću Foley katetera. Da biste to učinili, napravi se zaseban rez kroz srednju i donju čašicu izvan područja šavova parenhima i zakrivljena pinceta ili dissektor se umetne u zdjelicu. Parenhim se perforira, pronalazeći "nos" instrumenta ispod fibrozne kapsule bubrega, kapsula se secira iznad njega. Kateter se povuče, njegov vrh se postavi u sredinu bubrežne zdjelice. Kateter je fiksiran na bubrežnu kapsulu s dva vrećasta konca. Incizija zdjelice je hermetički zašivena.

Ako je pol bubrega zdrobljen bez oštećenja njegovih vrata, pol bubrega se resecira. U tom se slučaju na bubrežnu peteljku stavlja gumeni podvez ili meka vaskularna stezaljka. Iznad linije resekcije, bubrežna kapsula se disecira i pomiče prema dolje (Slika 30). Parenhim bubrega je klinasto reseciran. Privremenim opuštanjem steza, pronađu se i podvežu obilno krvareće žile. Zapečatite šupljinski sustav bubrega postavljanjem prekinutih šavova na njegov parenhim u blizini otvorene čašice kako niti ne bi prodrle u lumen sustav šupljina. Rana parenhima bubrega zašije se prekidnim šavovima u obliku slova U čvrsto jedan uz drugi. Pomaknuta fibrozna kapsula pomakne se na novoformirani pol bubrega, a rubovi joj se zašiju prekidnim šavovima (slika 30c).

Riža. 30. Resekcija bubrega.

Kada se ruptura bubrega proširi na njegov hilum ili kada potpuno uništenje bubrezi proizvode nefrektomiju. Hilum bubrega je izložen. Stezaljka tipa Fedorov primjenjuje se na bubrežne žile što je moguće bliže bubrežnom parenhimu. Renalna arterija i renalna vena presjeku se 0,5 cm distalno od stezaljke. Dodatna stezaljka postavlja se distalno na bubrežnu arteriju, a stezaljka na bubrežnu venu. Vezan odvojeno bubrežna arterija i venu, uklonite distalne stezaljke. Cijela bubrežna peteljka je ponovno zavijena, Fedorovljeva stezaljka je uklonjena. Povlačenjem bubrega, dodijeliti ureter tijekom. Mokraćovod se podveže i odsječe na mjestu ulaska u mokraćni mjehur. Bubreg se uklanja.

Završetak operacije. Lumbotomijski rez je čvrsto zatvoren.

Tijekom operacija očuvanja organa, perirenalni prostor se drenira, nefrostomski kateter se uklanja kroz zaseban rez.

Pogreške i opasnosti:

1) masivni gubitak krvi tijekom resekcije pola bubrega (kako bi se to spriječilo, prvo se nanosi podveza na bubrežnu peteljku);

2) ruptura uretre (kateterizacija u ovom slučaju je opasna pogoršanjem oštećenja i infekcije parauretralnog tkiva; mjehur se prazni suprapubičnom punkcijom ili se primjenjuje epicistostoma).

Operacije za paranefritis. Retroperitonealna flegmona u području bubrega naziva se paranefritis. Gnoj se može nakupljati izravno u masnom tkivu oko bubrega. Može se lokalizirati i ispred i iza bubrega. Relativna prepreka njegovom širenju mogu biti odgovarajući listovi perirenalne fascije. Apscesi u subperitonealnom tkivu mogu se nalaziti duž lumbalne i ilijačni mišić i u debelom crijevu.

Za pouzdanu drenažu apscesne šupljine provodi se kirurška intervencija. Za dijagnozu i privremenu drenažu može se poduzeti endovideo operacija. U šupljinu apscesa umetne se otvor kroz koji se, prema odgovarajućim indikacijama, umetne cjevčica za privremenu ili trajnu drenažu za uklanjanje akutne upale.

Operativna intervencija. Položaj bolesnika: na zdravoj strani s velikim valjkom u lumbalnoj regiji.

Anestezija: anestezija.

Pristup: Bergmann-Israelov rez, koji počinje od kraja XII rebra, povlačeći se 4-5 cm od linije spinoznih nastavaka.

Kada su apscesi smješteni duž uretera ili duž lumboilijačnog mišića, rez se nastavlja prema dolje, kao i kod pristupa duž N.I. Pirogov. U procesu disekcije i odvajanja mišića, oni se približavaju žarištu upale. Apsces se otvara (sigurnije - s tupim krajem instrumenta), oslobađa se gnoj. Rez se proširi prema dolje, kavitet se očisti i pregleda kako ne bi ostali neispražnjeni džepovi ili pruge. ( Pažnja! Mostovi u šupljini nisu pokidani, jer može doći do jakog krvarenja). Kavitet se drenira s jednom ili dvije debele cjevčice i labavim tamponima od gaze. Gumeni drenovi se čvrstim nitima pričvršćuju na kožnu ranu. Rubovi rane na nekim mjestima su suženi s nekoliko šavova. Stavite zavoj.

Resekcija i šav uretera. Tehnika. Prethodno se ureteralni kateter umetne u odgovarajući ureter. Jedan od gore opisanih pristupa izlaže retroperitonealni prostor. Pomoću katetera lako se pronalazi ureter i izolira njegov suženi dio od okolnih tkiva. Ako je suženo područje malo, reže se uz prednju stijenku u uzdužnom smjeru i prošiva u poprečnom smjeru (slika 31).

Riža. 31. Faze šivanja u suženju uretera.

U slučajevima kada postoje cicatricijalne promjene na mjestu suženja uretera, zahvaćeno područje se resecira. Preliminarno se provjerava je li moguće spojiti distalni i proksimalni kraj uretera bez napetosti. Meka stezaljka se nanosi na proksimalni kraj uretera i suženo područje se izrezuje unutar zdravih tkiva. Nakon toga prijeđite na šav uretera. Prije šivanja ureteralni kateter koji je prethodno endoskopski umetnut uvodi se u proksimalni kraj uretera. Mokraćovod se položi na svoje mjesto, krajevi mu se približe jedan drugome i kroz adventiciju i mišićnu membranu zašiju kraj do kraja. U području takvog šava, s normalnim lumenom uretera, u budućnosti se može razviti suženje, stoga, za spajanje krajeva uretera od kraja do kraja, ureter se može disecirati ne poprečno, već u kosom smjeru.

Možete šivati ​​s uvođenjem proksimalnog kraja uretera u distalni. U takvim slučajevima, završetak distalnog segmenta uretera duž njegove prednje stijenke secira se 1 cm u uzdužnom smjeru. Prednji i stražnji zidovi proksimalnog segmenta uretera, odmaknuvši se od ruba za 1-1,2 cm, zašiveni su šavovima u obliku slova U. Njihovi slobodni krajevi prolaze kroz bočne stijenke distalnog segmenta uretera (slika 32).

Operacije fimoze i parafimoze. fimoza – nemogućnost pomaka kožica za glavu penisa.

Položaj bolesnika: ležeći.

Anestezija: lokalna infiltracijska anestezija na središnjoj liniji dorzalne površine penisa.

Tehnika operacije. Ispod prepucija na stražnjoj strani penisa umetne se žljebasta sonda. Oba lista prepucija se režu duž sonde, idući izvan glave penisa. U gornjem dijelu reza izreže se trokutasti flaster po Roseru koji se ušije u gornji kut kožne rane (slika 32). Rubovi oba lista preparirane kožice zašiju se prekidnim šavovima. Stavite zavoj.

Riža. 32. Roserova operacija fimoze.

parafimoza- strangulacija glavića penisa, često komplikacija fimoze, koja je posljedica nasilnog pomicanja sužene kožice iza glavića penisa.

Pokušava se promijeniti položaj glave pod anestezijom i na pozadini opuštanja mišića. Ako neoperativne metode ne dovedu do uspjeha, potrebna je hitna operacija.

Povredni prsten se prereže na stražnjoj strani penisa (slika 33), a glava mu se repozicionira. Kako se upalni proces smiri, radi se kružno obrezivanje prepucija.

Riža. 33. Hayek-Roshal operacija parafimoze.

Operacije hidrokele. Indikacija: Povećanje hidrokele.

Anestezija: lokalna ili opća.

Tehnika operacije po Winkelmannu. Pristup. Na vanjskom rubu skrotuma iznad mjesta nakupljanja tekućine napravi se rez kože duljine 6-8 cm. Rez počinje od ruba skrotuma. Sjemena vrpca se otkriva slojevito, povlačenjem vrpce prema gore testis se dislocira u kiruršku ranu.

Uzdužno preko ispupčenja sve su ljuske rasječene do svoje. U potonjem se napravi rez, rubovi se stegnu stezaljkama i ispusti tekućina. Ljuska je uzdužno prerezana (slika 34). Odstranjuje se višak ljuske. Preostali dio je okrenut prema van s seroznom površinom, a suprotni rubovi membrane su zašiveni iza sjemene vrpce.

Testis se uroni natrag u skrotum. Provedite pedantnu hemostazu. Rana se slojevito čvrsto ušiva.

Kako bi se spriječilo oticanje skrotuma, suspenzija se propisuje nekoliko dana.

Striktura uretera (uretera) je patološko sužavanje njegovog lumena, na ovaj ili onaj način uzrokujući kršenje otjecanje urina iz zdjelice. Ovo suženje može biti urođeno ili stečeno.

Ureteralne strikture mogu biti asimptomatske i dovesti do značajne bubrežne disfunkcije. Najčešće je suženje uretera komplicirano sekundarnom infekcijom (rekurentni pijelonefritis, pijelitis, itd.), Stvaranje kamenja.

Kod malih striktura moguće je postavljanje stenta u ureter, balon dilatacija, endoureterotomija. Razmotrimo detaljnije uzroke striktura uretera i vrste operacija koje se koriste za liječenje ove patologije.

• Pokaži sve

  1. Klasifikacija striktura

  Kriterij klasifikacije	Vrste striktura	Opis
  Po vremenu nastanka	Kongenitalna
  	Stečena
  zbog opstrukcije	Vanjski
  	Interni
  Od prirode	benigni
  	Maligni
  Po etiologiji	jatrogeni	Ureteroskopija. Zračenje. Transplantacija bubrega.
  	Nejatrogeni
  Ovisno o lokalizaciji	Proksimalno
  	Srednji
  	Distalni

  Tablica 1 - Klasifikacija striktura uretera

  2. Epidemiologija

  Široka primjena endoskopske studije gornja podjela uretera dovela je do povećanja broja jatrogenih striktura.

  Vjerojatnost začepljenja uretera nakon endoskopsko liječenje oko kamenca je 3-11%. Prema najnovija istraživanja Kod primjene u liječenju urolitijaze, fibroendoskopa manjeg promjera, laserske litotripsije i manjih instrumenata, učestalost striktura uretera se smanjuje i iznosi manje od 1%.

  Čimbenici rizika za nastanak striktura su i vrijeme prodiranja kamenca u stijenku uretera te perforacija uretera tijekom endoskopskog liječenja.

  Čimbenici koji povećavaju vjerojatnost suženja uretera nakon ureteroskopije:

  1. 1 Vlaknasti endoskop velikog promjera.
  2. 2 Dugotrajna perzistencija kamenca u lumenu uretera.
  3. 3 Uklinjavanje kamena.
  4. 4 Velika veličina kamena.
  5. 5 Proksimalna lokalizacija kamenca.
  6. 6 Perforacija uretera tijekom ureteroskopije.
  7. 7 Primjena intrakorporalne litotripsije.

  Suženje može biti komplikacija vanjske i unutarnje drenaže uretera. Učestalost stvaranja striktura ureterointestinalne anastomoze je 3-5%.

  Oštećenje uretera može nastati kod bilo kojeg kirurška intervencija na organima zdjelice ili retroperitonealnog prostora. Dijeliti ginekološke operaciječini 75% jatrogenih ozljeda uretera.

  3.

  Mokraćovod (ureter) je mišićna cijev obložena iznutra prijelaznim epitelom koja povezuje bubrežnu zdjelicu s mokraćnim mjehurom. Kroz ureter se nalazi u retroperitonealnom prostoru.

  Duljina mu je 20-30 cm i često ovisi o visini osobe. Promjer lumena normalnog uretera je 4-10 mm i varira u cijelosti (fiziološko suženje).

  Najvažnija su dva suženja uretera: ureterotazično i ureterovezikalno. Najuži dio uretera nalazi se na mjestu njegovog prijelaza u malu zdjelicu (uretero-pelvični spoj): na ovom mjestu se ureter prebacuje preko bifurkacije zajedničke ilijačne arterije.

  U muškaraca i žena ureter prolazi iza spolnih žlijezda i ispred m. iliopsoas, prelazi zajedničke ilijačne žile (arteriju i venu) i ispod prolazi u šupljinu zdjelice.

  U muškaraca, sjemenovod se obavija oko uretera sprijeda prije nego što uđe u mjehur. U žena se ureter nalazi iza žila maternice blizu njezina vrata, prolazeći niže u intramuralni dio stijenke mjehura.

  

  Slika 1 - Anatomija uretera. Izvor ilustracije -

  Opskrba mokraćovoda krvlju dolazi iz nekoliko izvora. U gornjoj trećini, ureter je opskrbljen krvlju ograncima koji se protežu od bubrežnih i gonadnih arterija. U srednja trećina opskrbu krvlju osiguravaju male grane iz aorte. U području zdjelice, stijenku uretera hrane grane ilijačne, cistične, uterine i hemoroidalne arterije.

  4. Patofiziologija

  Proces stvaranja striktura najčešće se javlja u pozadini ishemije, zbog čega dolazi do prekomjernog rasta vezivno tkivo u stijenci uretera.

  obraslost fibrozno tkivo može se pojaviti kao odgovor na traumu (npr. prolaz kamena) ili kronične upale(kronična tuberkuloza, lokalna upalni odgovor na šavnom materijalu).

  Histopatološka analiza striktura uretera otkriva nepravilno taloženje kolagenih vlakana, fibrozu, različite stadije upale (ovisno o etiološkom faktoru i vremenu od početka upalnog odgovora).

  Nastala opstrukcija uretera može biti blaga, s asimptomatskim tijekom, proksimalnom dilatacijom uretera i hidronefrozom, ili može biti teška, uzrokujući potpunu opstrukciju s gubitkom funkcije jednog od bubrega.

  5. Klinička slika patologije

  U nekih bolesnika strikture nisu popraćene nikakvim simptomima. Često se klinika pojavljuje samo u vrijeme mokrenja ili kada se pojavi bubrežna kolika.

  Ozbiljnost simptoma nije u dobroj korelaciji sa stupnjem opstrukcije lumena uretera. Ponekad čak ni najteža opstrukcija nije popraćena klinikom.

  S lokalizacijom striktura s obje strane (s retroperitonealnom fibrozom, retroperitonealnom limfadenopatijom), kroničnim zatajenja bubrega, azotemija. Sposobnost vraćanja funkcije bubrega ovisi o vremenu koje je proteklo od opstrukcije i njezinom stupnju.

  Najkarakterističniji simptomi:

  • Bol u donjem dijelu leđa (bol može biti tupa, vučna, s kolikama, bol je paroksizmalna, oštra, daje duž uretera do prepona).
  • Vrućica.
  • Pojačano/smanjeno mokrenje.
  • Primjesa krvi u mokraći.

  6. Pregled bolesnika

  6.1. Laboratorijska istraživanja

  1. 2 s određivanjem osjetljivosti infektivnog agensa.
  2. 3 Biokemijski test krvi (procjena funkcije bubrega prema razini elektrolita, ureje, kreatinina).

  6.2. Instrumentalna istraživanja

  • Ultrazvuk. Ultrazvuk je često prvi instrumentalni pregled, koji vam omogućuje prepoznavanje promjena u lumenu uretera, znakove hidronefroze.

  Studija je neinvazivna, nema kontraindikacija i ne zahtijeva uvođenje kontrastnih sredstava. Glavno ograničenje uporabe ultrazvuka je loša vizualizacija uretera, osobito u pretilih pacijenata.

  Također, ultrazvuk može samo procijeniti anatomsko stanje uretera, a ne daje zaključak o funkcionalnom stanju bubrega, stupnju opstrukcije.

  • CT skeniranje. CT se može koristiti u bolesnika s akutna bol u lumbalnoj regiji i često se koristi u bolesnika s poviješću urolitijaze.

  Rezultati CT-a imaju visoka osjetljivost te specifičnosti u postavljanju hidroureteronefroze i mjesta proširenja uretera, procjena debljine stijenke uretera.

  Prema podacima CT-a, moguće je prosuditi prisutnost impaktiranih, klinastih kamenaca, posumnjati na ekstravazaciju urina.

  Korištenje intravenskog kontrasta omogućuje procjenu stupnja opstrukcije i dobivanje informacija o odnosu susjednih anatomskih struktura.

  Korištenje kontrasta mora se suprotstaviti njegovom nefrotoksičnošću. CT s ubrizgavanjem kontrasta je najbolja metoda procjene vanjski uzroci striktura, onkološki proces i njegove metastaze.

  • Intravenska pijelografija. Donedavno je intravenska pijelografija bila metoda izbora u procjeni stupnja opstrukcije. Od uvođenja CT-a s kontrastom, intravenska pijelografija postala je rijetka.

  

  Slika 2 - Teška striktura distalnog desnog uretera. Intravenska pijelografija učinjena na pacijentici 4 tjedna nakon histerektomije zbog endometrioze. Tijekom operacije utvrđeno je oštećenje uretera i sanirano. Izvor ilustracije -

  

  Slika 3 - Intravenska pijelografija kod istog bolesnika. Stanje nakon kombinirane ante- i retrogradne laserske endoureterotomije strikture praćene dilatacijom balon katetera i stentiranjem. Pacijentica pokazuje povlačenje simptoma, nestanak znakova opstrukcije 3 mjeseca nakon endoureterotomije i postavljanja stenta. Izvor ilustracije -

  • Retrogradna pijelografija. Studija ima veliku vrijednost jer omogućuje procjenu stanja uretera bez sustavne primjene nefrotoksičnog kontrasta. Retrogradna pijelografija omogućuje vam da odlučite o izboru metode liječenja.

  

  Slika 4 - Retrogradna pijelografija. Desno, u srednjem dijelu uretera, utvrđuje se striktura. Pacijent ima povijest kirurškog liječenja (prije 3 godine) - aortobifemoralni ranžiranje zbog obliterirajuće ateroskleroze. Prilikom pregleda pacijenta utvrđeno je povećanje razine uree u biokemijskoj analizi krvi, ultrazvučno - bilateralna hidronefroza. Izvor ilustracije -

  • Intraluminalni ultrazvuk. Glavne prednosti metode uključuju mogućnost procjene stupnja opstrukcije uretera, stanja susjednih struktura. Glavni nedostatak je invazivnost studije, kao i nemogućnost procjene s potpunom opstrukcijom lumena uretera.
  • Scintigrafija. Metoda omogućuje procjenu funkcionalnog stanja bubrega, mjerenje klirensa radiofarmaka i izračunavanje bubrežnog protoka krvi.

  6.3. Histološke karakteristike

  Ako postoji sumnja o prirodi suženja, prije kirurškog liječenja provodi se ureteroskopija s biopsijom mjesta opstrukcije.

  • Histologija benignih striktura je nespecifična: stvaranje ožiljka s taloženjem kolagenih vlakana, striktura je okružena upalnim infiltratom.
  • Strukture nastale tijekom terapije zračenjem razlikuju se nizak sadržaj stanični elementi na mjestu suženja, hipertrofija žila s acelularnim matriksom.
  • Maligne strikture sadrže stanični elementi karakteristične za tumore (gubitak/smanjenje diferencijacije stanica, atipija jezgri, invazija tumora u slojeve ispod). Najčešće, ureter je zabilježen karcinom prijelaznih stanica.

  7. Kirurško liječenje

  Trenutno nema stručnjaka zajedničko mišljenje glede izbora glavne metode liječenja bolesnika sa strikturama uretera. Kirurške intervencije za strikture uključuju:

  1. 1 Balon dilatacija.
  2. 2 Endoureterotomija.
  3. 3 Stentiranje (intraluminalni stent u ureteru).
  4. 4 Otvorene operacije.
  5. 5 Minimalno invazivne laparoskopske i robotske operacije (zamjena otvorene metode liječenje).

  

  Slika 5 - Mogućnosti endoskopske korekcije striktura uretera. Izvor slike - www.nature.com

  7.1. Indikacije i kontraindikacije za kirurško liječenje

  Indikacije za intervenciju u bolesnika sa strikturom mogu uključivati:

  1. 1 sindrom boli.
  2. 2 Kronični rekurentni pijelonefritis.
  3. 3 Teška opstrukcija uretera, koja može dovesti do nepovratna šteta rad bubrega.
  4. 4 Hematurija.
  5. 5 Formiranje kamenca proksimalno od mjesta opstrukcije.

  Kontraindikacije za kirurško liječenje:

  1. 1 Glavna kontraindikacija za kirurško liječenje (i otvoreno i endoskopsko) je aktivna faza infektivni proces.
  2. 2 Teški poremećaji koagulacijskog sustava koji se ne mogu ispraviti.

  Pri planiranju kirurškog liječenja uzimaju se u obzir mnogi čimbenici. U terminalnoj fazi onkologije, dekompenzacija kronična bolest, stariji pacijenti imaju značajan rizik od komplikacija kirurškog liječenja.

  U ovoj situaciji potrebno je razmišljati o postavljanju stenta u ureter na duže vrijeme. Prema Chungu, u 41% slučajeva nakon postavljanja stenta simptomi opstrukcije vraćaju se unutar godinu dana.

  U 30% bolesnika bila je potrebna vanjska nefrostoma unutar 40 dana od trenutka ugradnje ureteralnog stenta. Prediktori loših rezultata stentiranja: strikture zbog onkološkog procesa, razina kreatinina iznad 13 mg/l.

  Kada štedite manje od 25% od normalna funkcija bubrežna balon dilatacija i endoureterotomija s velikom vjerojatnošću neće imati željeni terapeutski učinak.

  U tom će slučaju biti potrebna otvorena operacija (sve do nefrektomije). Funkcionalno stanje bubrega može se značajno poboljšati nakon uklanjanja opstrukcije (što je manje vremena prošlo od opstrukcije, to je veći učinak operacije).

  Ako je očuvano manje od 10% normalnog funkcionalnog kapaciteta bubrega, dolazi u obzir nefrektomija, jer potpuni oporavak ne treba očekivati ​​rad bubrega na strani opstrukcije.

  7.2. Prije operacije

  1. 1 ocjena anatomske značajke strikture prema CT-u s kontrastom, retrogradna pijelografija.
  2. 2 Procjena stupnja opstrukcije i funkcije bubrega (scintigrafijom se procjenjuje funkcionalno stanje bubrega).
  3. 3 U bolesnika s maligna patologija u povijesti prije operacije, potrebno je dobiti biopsiju s mjesta suženja.
  4. 4 Kako bi se smanjio rizik od postoperativne infekcije, pacijent treba uzeti sterilne uzorke urina prije operacije.
  5. 5 Kod planiranja intestinalne interpozicije dan prije zahvata pacijent se podvrgava mehaničkoj i antibakterijskoj pripremi crijeva.
  6. 6 Antibakterijska profilaksa (primjena cefalosporina II generacije 1,0 - 1,5 g 1-2 sata prije operacije).
  7. 7 Anestezija: U većini slučajeva izbor je endotrahealna anestezija.

  8. Balon dilatacija

  Obično je dilatacija balona prvi korak u rješavanju opstrukcije, nakon čega slijedi postavljanje privremenog ureteralnog stenta preko strikture na 4 do 6 tjedana.

  Vjerojatnost konačnog uspjeha ove kombinacije je 55%. Najbolji rezultati iz balon dilatacije može se dobiti s neishemičnom prolaznom opstrukcijom.

  Na prognozu utječu sljedeći čimbenici: trajanje strikture (optimalno do 3 mjeseca), mala duljina suženja.

  Komplikacije balon dilatacije su:

  • 1 infekcija.
  • Nedostatak učinka od intervencije.

  9. Endoureterotomija

  Operacija se obično izvodi kod benignih striktura i ima bolji ishod liječenja u usporedbi s balon dilatacijom.

  Odgovarajući učinak operacije može se postići u 78-82% bolesnika sa strikturama uretera. Slab učinak operacije može biti kod smanjene funkcionalne sposobnosti bubrega (ispod 25% norme), dužine strikture veće od 1 cm, izraženog suženja lumena uretera (manje od 1 mm u promjeru). ).

  Postoje dvije opcije za operaciju:

  1. 1 Antegradna endoureterotomija.
  2. 2 Retrogradna endoureterotomija.

  Retrogradna endoureterotomija ne zahtijeva rez kože i manje je invazivna od antegradne.

  U eksciziji strikture koristi se tehnika hladnog noža (hladni nož), elektrokoagulacija ili laser.

  Na mjestu suženja napravi se rez na cijelu dubinu stijenke, instrument doseže tkivo koje okružuje ureter. Rez treba započeti 1-2 cm distalno i završiti proksimalno od suženja.

  Disekcija stijenke izvodi se pod kontrolom endoskopa umetnutog u ureter kroz uretru i mokraćni mjehur. Nakon zahvata postavlja se privremeni stent promjera 7F-14F na 4-6 tjedana.

  Moguće komplikacije:

  1. 1 infekcija.
  2. 2 Oštećenje susjednih struktura (posude, crijeva).

  10. Postavljanje stenta u ureter

  Intraluminalni stentovi se češće koriste u liječenju malignih striktura, kod pacijenata koji nisu podvrgnuti otvorenom/minimalno invazivnom kirurškom liječenju (s teškim popratna patologija, dekompenzacija kronične patologije).

  Uklanjanje stenta iz uretera može biti teško. Ponekad dolazi do spontane migracije stenta.

  Prema Liatsikosu, prohodnost uretera je obnovljena u 66% slučajeva. Nakon 1 godine, prohodnost lumena opažena je u 37,8% bolesnika, nakon 4 godine - u 22,7% bolesnika. Stentovi se mogu mijenjati svakih 6-12 mjeseci.

  11. Otvorene operacije

  Otvorene operacije za vraćanje lumena uretera:

  1. 1 zastoj psoasa.
  2. 2 Boari zaliska.
  3. 3 Ureteroneocistostomija - ekscizija strikture i reimplantacija proksimalnog dijela uretera u mokraćni mjehur.
  4. 4 Ureteroureterostomija - stvaranje anastomoze između nepromijenjenih dijelova uretera (operacija je izvediva s malom duljinom strikture, pokretljivošću uretera).
  5. 5 Ureteropijelostomija - anastomoza između nepromijenjenog dijela uretera i zdjelice bubrega (operacija je izvediva kod proksimalnih striktura malog opsega). Kod cicatricijalnih deformacija zdjelice moguće je izvesti ureterokalikostomiju (anastomoza između uretera i čašice zdjelice).
  6. 6 Intestinalna interpozicija.

  Vjerojatnost stabilnog rješavanja opstrukcije u otvorenoj operaciji je 90%.

  Moguće komplikacije:

  1. 1 Dinamička crijevna opstrukcija.
  2. 2 Stvaranje urinoma (pararenalne urinarne pseudociste).
  3. 3 Istjecanje urina iz mjesta anastomoze.
  4. 4 Jatrogeno oštećenje stijenke crijeva.
  5. 5 Kršenje funkcionalnog stanja mjehura (s metodama psoas hitch, Boari flap).

  Izbor varijante operacije određen je mjestom i opsegom strikture. Terminalne strikture uretera mogu se liječiti ureteroneocistostomijom, psoas hich.

  Kod proksimalne lokalizacije strikture moguće je koristiti Boari tehniku ​​koja omogućuje protezu distalnih 10-15 cm uretera.

  Kod striktura srednjeg dijela uretera malog opsega moguće je izvesti ureteroureterostomiju. Za uspjeh ove operacije važno je formiranje anastomoze s minimalnom napetosti, što zahtijeva adekvatnu mobilizaciju uretera tijekom cijele.

  

  Slika 6 - Formiranje ureteroureteroanastomoze. Izvor slike - Medscape.com

  Proksimalne strikture mogu se sanirati ureteropilostomijom (ako duljina uretera dopušta). Kako bi se smanjila napetost u području anastomoze, operacija se može nadopuniti mobilizacijom bubrega.

  Uz cicatricijalnu deformaciju zdjelice, moguće je formirati anastomozu s batrljkom uretera i čašom bubrega (ureterokalikostomija). Operacije na strikturama proksimalnog uretera mogu se izvoditi iz različitih pristupa (laparotomija, lumbotomija).

  11.1. Zastoj psoasa

  Metoda se koristi u liječenju striktura distalnog uretera (posljednja 3-4 cm uretera).

  

  Slika 7 - Shema operacije psoasa. Izvor ilustracije - http://cursoenarm.net

  Radni koraci:

  1. 1 Rez kože (poprečni Pfannenstielov rez ili okomiti rez donjeg medijana).
  2. 2 Mobilizacija mjehura
  3. 3 Fiksacija mjehura na mišić psoas neresorptivnim šavovima.
  4. 4 Ekscizija strikture i replantacija uretera u kupolu mjehura.
  5. 6 Instalacija cistostome izvan kupole mokraćnog mjehura (slika prikazuje šivanu cistostomiju).

  11.2. Boari preklop

  Indikacije:

  1. 1 Proširena striktura uretera.
  2. 2 Neuspjeh mobiliziranja uretera u dovoljnoj mjeri za formiranje ureterovezikalne anastomoze bez napetosti.

  

  Slika 8 - Shema rada Boari režnja. Izvor slike - www.researchgate.net

  Radni koraci:

  1. 1 Pristup (srednja laparotomija).
  2. 2 Ekscizija suženog dijela uretera.
  3. 3 Izrezivanje režnja iz stijenke mokraćnog mjehura.
  4. 4 Odrezani režanj se dovodi do batrljka uretera kako bi se stvorila anastomoza.
  5. 5 Ova metoda omogućuje stvaranje režnja duljine 12-15 cm i nametanje ureterovezikalne anastomoze bez napetosti.
  6. 5 Postavljanje privremenog stenta za vrijeme cijeljenja anastomoze (10-21 dan).
  7. 7 Postavljanje drenova u područje anastomoze.

  Kontraindikacije za izvođenje psoas hitch i Boari flap:

  1. 1 Naborani mjehur smanjene rastezljivosti.
  2. 2 Ograničena pokretljivost mjehura.
  3. 3 Ureteralne strikture iznad ulaza u zdjelicu.

  11.3. Intestinalna interpozicija

  Princip operacije je zamijeniti mjesto zahvaćenog uretera petljom tankog crijeva.

  Operacija se izvodi kada:

  1. 1 Proširene strikture uretera.
  2. 2 Proksimalna lokalizacija strikture.
  3. 3 Nemogućnost adekvatne mobilizacije uretera i mjehura.

  Kontraindikacije:

  1. 1 Kronično zatajenje bubrega (kreatinin u plazmi veći od 20 mg/l).
  2. 2 Zapreka na putu odljeva urina iz mjehura.
  3. 3 Kronična upalne bolesti crijeva ( ulcerozni kolitis, Crohnova bolest).
  4. 4 Enteritis na pozadini izloženosti zračenju.

  

  Slika 9 - Shema interpozicije crijeva. Izvor slike - www.icurology.org

  Radni koraci:

  1. 1 Pristup (srednja, donja središnja laparotomija).
  2. 2 Resekcija uretera sa strikturom.
  3. 3. Mobilizacija petlje tankog crijeva (izuzetno je važno održavati odgovarajuću prokrvljenost petlje tijekom mobilizacije) i njeno odsijecanje s dva linearna klamerica.
  4. 4 Interpozicija mobilizirane petlje (petlja crijeva služi kao vodič urina od proksimalnog batrljka uretera do mokraćnog mjehura): stvaranje ureterointestinalne i vezikointestinalne anastomoze.
  5. 7 Postavljanje drenova u područje anastomoze.

  11.4. Laparoskopija i robotske operacije

  U liječenju striktura sve se više koriste minimalno invazivne tehnike. Laparoskopija zamjenjuje otvorenu operaciju.

  Glavne prednosti laparoskopije i robotskih operacija (Da Vinci sustav):

  • Minimalno invazivan.
  • Poboljšana vizualizacija kirurškog polja zahvaljujući višestrukom povećanju.
  • Manje šanse za postoperativne komplikacije.
  • Rana mobilizacija bolesnika nakon operacije.
  • Manje boravka u bolnici i više kratkoročno rehabilitacija.

  12. Postoperativno razdoblje

  1. 1 Antibakterijska terapija se nastavlja do uklanjanja postoperativnih drenova.
  2. 2 Drenaže se uklanjaju s malom količinom iscjetka (manje od 30 ml / dan), u nedostatku izlučivanja urina kroz drenažu (procjena razine kreatinina u iscjetku, s izlučivanjem urina, razina kreatinina bit će nekoliko puta veća od normalna razina kreatinina u krvnoj plazmi).
  3. 3 U bolesnika nakon endoureterotomije stentovi se ostavljaju 4-6 tjedana.
  4. 4 U bolesnika s novonastalim anastomozama stentovi se ostavljaju 2-3 tjedna.
  5. 5 Ovisno o načinu liječenja, razdoblje rehabilitacije može varirati. U slučaju otvorenih operacija i nekompliciranog tijeka postoperativnog razdoblja, pacijent ostaje u bolnici 4-10 dana. Kod minimalno invazivnih intervencija (laparoskopija, endoureterotomija) duljina boravka u bolnici smanjuje se na nekoliko dana.

  Izdvajamo članak