Criterios para el diagnóstico de bronquitis crónica. Bronquitis aguda

El diagnóstico de bronquitis aguda es necesario no solo para el diagnóstico. diagnóstico preciso, además de determinar la causa de la enfermedad, determinar qué tan difícil es la enfermedad.

Cualquier enfermedad tiene sus propias causas y síntomas. Al diagnosticar, el médico debe identificar por qué se desarrolló la enfermedad y los síntomas ayudarán a establecer el diagnóstico. Por lo tanto, es necesario considerar lo que puede causar bronquitis aguda y cómo se manifiesta.

Causas y síntomas de la bronquitis aguda.

La bronquitis aguda puede empezar a desarrollarse por dos tipos de motivos o por su “actividad articular”.

Infecciones

Estos incluyen virus, bacterias y microflora atípica. Además mayor numero Los casos infecciosos de bronquitis aguda ocurren cuando los virus influyen en el cuerpo humano.

Muy a menudo a infección viral Las bacterias también se unen. El virus afecta pared interior bronquios, que contiene células inmunes, es decir, se crean condiciones favorables para la penetración y reproducción de bacterias patógenas.

Entre los virus que provocan bronquitis aguda, como enfermedad independiente o como continuación de otras dolencias respiratorias, se pueden distinguir virus influenza, parainfluenza, adenovirus, virus RS, etc.

Los patógenos bacterianos incluyen neumococos, Haemophilus influenzae, estreptococos y estafilococos.

Patógenos de naturaleza no infecciosa.

Puede ser factores físicos(aire seco, húmedo, frío o caliente), irritantes químicos (vapores de cloro, amoníaco, óxidos de nitrógeno, etc.), alérgenos (polvo doméstico o industrial, pelos de animales, plumas y pelusas de aves, polen plantas floreciendo, drogas, alimentos, etc.).

Casi todo el mundo conoce los síntomas de la bronquitis aguda. Cuando ocurre la enfermedad, el paciente presenta los siguientes síntomas:

• Tos. Esto es lo más síntoma principal Bronquitis de cualquier tipo. Cualquiera que sea la causa de la enfermedad, la tos es un “atributo” indispensable de la misma. En la bronquitis aguda naturaleza viral La tos inicialmente será seca y cortante con expectoración difícil, lo que provoca dolor en el pecho.
  A medida que avanza la enfermedad, la tos se humedece gradualmente y el esputo comienza a separarse gradualmente, lo que alivia significativamente la condición del paciente.
• Esputo. Cuando se produce una infección bacteriana, el esputo se vuelve verdoso o amarillento. Si la bronquitis aguda fue causada por alérgenos, entonces la tos tiene un carácter paroxístico y, a menudo, ocurre por la noche.
• La temperatura puede fluctuar entre 38-4 0 0C. En la bronquitis alérgica sigue siendo normal.
• Dolor de cabeza, dolor muscular, articular.
• Letargo, fatiga, debilidad generalizada.
• Aumento de la sudoración.
• Disnea. Ocurre si el flujo de aire se reduce drásticamente, es decir, se produce una obstrucción.

Historia y examen del paciente.

Cualquier visita al médico comienza con la recopilación de una anamnesis a partir de las palabras del paciente o de sus seres queridos que lo conocen. Inicialmente, el médico escucha todas las quejas del paciente sobre su estado de salud y luego comienza a realizar un examen él mismo.

Para hacer el diagnóstico más preciso y las causas de la bronquitis aguda, ya en la etapa de anamnesis, el médico aprende del paciente:

• ¿En qué condiciones creció y vivió el paciente? ¿Cuáles son las condiciones de vida del paciente? este momento– aire seco o húmedo en la casa, si hay moho, mascotas, si hay industrias cerca de la casa, etc.;
• cuáles son las condiciones de trabajo (humedad, temperatura, polvo, hacinamiento, etc.), cuántos años lleva el paciente ejerciendo esta profesión;
• lo que come el paciente;
• ¿Tiene el paciente malos hábitos, en particular, si fuma y, en caso afirmativo, a qué edad;
• qué enfermedades sufrió el paciente durante su vida (seguramente todo el mundo ha escuchado la pregunta de un médico: ¿de qué te enfermaste en la infancia?);
• ¿El paciente tiene actualmente enfermedades crónicas?
• ¿Qué enfermedades graves padecen los padres?
• ¿Cuándo aparecieron los primeros signos de la enfermedad?
• Cómo se manifiestan exactamente los síntomas, en particular: con qué frecuencia aparece la tos, si es seca o húmeda, a qué hora del día es más intensa, si sale flema al toser, si sube o no la temperatura, si hay sensación de ahogo se produce respiración, etc.

Según su historial médico, su médico puede hacer un diagnóstico inicial de bronquitis aguda. Además, esta enfermedad no presenta ninguna dificultad particular de diagnóstico.

Sin embargo, el médico no tiene derecho a confiar únicamente en la anamnesis, por lo que también se requiere un examen del paciente.

Al examinar a un paciente con bronquitis aguda, el médico realiza una auscultación o simplemente escucha con un fonendoscopio.

La escucha del paciente se realiza con el fin de identificar y determinar los tipos de ruido en Sistema respiratorio. La auscultación se realiza en toda la superficie de los pulmones en las secciones anterior, lateral y posterior.

Durante la audición, el paciente debe sentarse o pararse, mientras el médico le pide respiración profunda para obtener resultados más claros.

En la bronquitis aguda, el paciente puede escuchar estertores secos o húmedos.

• Los estertores húmedos en la bronquitis aguda se detectan cuando se acumula líquido en los bronquios. moco liquido. Bajo el flujo de aire, forma espuma y las burbujas al estallar crean sonidos característicos de burbujas.
• Las sibilancias secas en la bronquitis aguda se escuchan cuando se acumula líquido viscoso en los bronquios. moco espeso, que llena la luz bronquial. Cuando la mucosidad se acumula en bronquios grandes Se escucharán zumbidos y, cuando se concentran en los pequeños bronquios y bronquiolos, los sonidos se vuelven silbidos.
• Para excluir sospechas de asma bronquial, el médico realiza un tipo especial de auscultación: broncofonía. Al escuchar con un fonendoscopio, el paciente debe susurrar palabras que contengan los sonidos "r" y "ch". En el caso del asma bronquial, estos sonidos serán claramente audibles; en otros casos, sólo se escuchará un suave crujido.

Pruebas de laboratorio

Entre Pruebas de laboratorio prescrito para la bronquitis aguda, se puede observar un análisis de sangre, un cultivo de microflora y un análisis de orina.

Análisis de sangre

En las formas no complicadas de bronquitis aguda no es necesario un análisis de sangre, ya que síntomas característicos Las enfermedades y el examen del paciente ya permiten al médico diagnosticar la enfermedad.

• Un análisis de sangre general simplemente confirma que se están produciendo procesos inflamatorios en el cuerpo. Los recuentos sanguíneos indican un mayor contenido de leucocitos (10-12*10 9 /l) y un ligero aumento de la VSG (velocidad de sedimentación globular), hasta 100 mm/h.
• Un análisis de sangre bioquímico para la bronquitis aguda mostrará la aparición de proteína C reactiva, que es un marcador específico de inflamación en el cuerpo. Cuanto mayor sea el nivel de PCR en sangre, más grave será el proceso inflamatorio. Para la bronquitis aguda análisis bioquímico la sangre revelará mayor contenido alfa-2-globulinas, que también confirman la presencia procesos inflamatorios.

Análisis general de orina.

Este análisis es necesario para controlar la respuesta de los riñones a los procesos inflamatorios del cuerpo.

Se lleva a cabo para evaluar el curso de la enfermedad, controlar el desarrollo de complicaciones y la eficacia del tratamiento.

En alta temperatura Los cuerpos en la orina generalmente revelan un mayor contenido de proteínas. El médico puede prescribir una prueba de orina durante el período de bronquitis aguda, luego al final del tratamiento y una prueba de control después de 1 mes más.

Análisis de esputo

En la bronquitis aguda, microscópica y análisis bacteriológico flema

• El análisis microscópico revela en el esputo. células muertas epitelio, cantidad considerable neutrófilos y macrófagos (células del grupo de leucocitos que luchan infección bacteriana). En agudo bronquitis obstructiva en el esputo pueden aparecer espirales de Kurshman, que son moldes de pequeños bronquios en forma de espiral.
• El análisis bacteriológico del esputo le permite determinar el tipo de bacteria que causó los procesos inflamatorios en los bronquios. Esta información ayuda al médico a elegir drogas efectivas para el tratamiento de la bronquitis aguda.

estudios de rayos x

La auscultación se utiliza en práctica médica Tiempo suficiente. Sin embargo, este método de diagnóstico todavía tiene algunas imprecisiones, especialmente cuando estamos hablando acerca de sobre bronquitis recurrente u obstructiva. El médico utiliza una radiografía.

Con la bronquitis común no complicada, no hay necesidad especial de realizar una radiografía, ya que las imágenes no mostrarán ningún cambio especial en los pulmones y los bronquios.

El médico prescribe una radiografía en los siguientes casos:

• el paciente tiene temperatura alta durante mucho tiempo;
• aparece dificultad para respirar;
• el tratamiento prescrito previamente no produjo ningún resultado.

El examen radiológico de la bronquitis aguda complicada puede revelar los siguientes signos:

• la presencia de líquidos y otros elementos químicos en los pulmones;
• la raíz del pulmón está algo deformada, tiene un aspecto agrandado y borroso;
• los pequeños vasos de los pulmones se vuelven invisibles;
• las paredes de los bronquios tienen un aspecto algo engrosado.

En una situación avanzada, el médico puede detectar los siguientes cambios en la imagen:

• en algunas zonas del tejido los vasos no son visibles;
• el patrón pulmonar se modifica mucho;
• V zona inferior En los pulmones hay un mayor contenido de aire.

El examen de rayos X puede estar contraindicado en personas gravemente enfermas o mujeres embarazadas debido a la exposición a la radiación.

Diagnóstico mediante dispositivos.

Si la bronquitis aguda se complica con un componente obstructivo, entonces el alcance de estas complicaciones se puede detectar mediante diagnóstico instrumental.

Neumotacografía

En este estudio Se determina la cantidad de aire inhalado y exhalado. Se inserta la boquilla del neumotacógrafo en la boca del paciente y se pellizca la nariz.

El dispositivo registra los volúmenes de aire en forma de curva. Con la ayuda de un neumotacógrafo es posible detectar anomalías. función respiratoria en la bronquitis aguda en un momento en el que ni el médico ni el paciente son conscientes de ello.

Gracias a esto, se puede prescribir un tratamiento correcto y oportuno.

Flujometría máxima

Este estudio de bronquitis aguda le permite determinar la tasa de espiración forzada.

Para hacer esto, el paciente exhala aire de los pulmones con gran esfuerzo en un dispositivo: un medidor de flujo máximo, que es un tubo con una escala.

Dichos estudios ayudan a identificar el grado de estrechamiento de la luz bronquial en la bronquitis aguda obstructiva y, por lo tanto, previenen el progreso de la obstrucción.

Los estudios con medidor de flujo máximo permiten al médico seleccionar la terapia necesaria para el tratamiento de la bronquitis aguda obstructiva.

El medidor de flujo máximo es tan fácil de usar que usted mismo puede realizar investigaciones con él en casa.

espirometria, o espirografía

Este estudio proporciona evaluación integral condiciones respiratorias. La espirometría se puede utilizar para evaluar los siguientes indicadores para la bronquitis aguda:

• indicador de respiración tranquila;
• aumento de la tasa de exhalación;
• capacidad pulmonar máxima;
• Parámetros respiratorios tras el uso de broncodilatadores.

La espirometría puede detectar la obstrucción temprana árbol bronquial y prescribir el tratamiento correcto.

Durante el estudio, un dispositivo especial, un espirómetro, registra los volúmenes de aire inhalado y exhalado.

Se le pide al paciente que marque pulmones llenos aire, contenga la respiración durante unos segundos y luego exhale lentamente, presionando los labios contra la boquilla especial del dispositivo.

Luego haz lo mismo, pero la exhalación debe hacerse con esfuerzo. Así, se fija respiración tranquila y fuerza de exhalación.

Un indicador importante en la bronquitis aguda obstructiva es el volumen de espiración forzada en el primer segundo. Todos estos indicadores dan una imagen completa de la gravedad de la obstrucción.

Así, a la hora de diagnosticar la bronquitis aguda se establece no sólo el diagnóstico de la enfermedad, sino también sus causas, gravedad, etc.

Esperamos que la bronquitis aguda nunca le moleste a usted ni a su familia. ¡Estar sano!

Datos de laboratorio

ROBLE: durante la exacerbación bronquitis purulenta moderado aumento de la VSG, leucocitosis con desplazamiento hacia la izquierda.

BAK: aumento de los niveles sanguíneos de ácidos siálicos, fibrina, seromucoide, alfa2 y gammaglobulina (raramente) con exacerbación de la bronquitis purulenta, aparición de PSA.

OA de esputo: esputo mucoso de color claro, esputo purulento color amarillento verdoso, se pueden detectar tapones mucopurulentos, con bronquitis obstructiva - cilindros de los bronquios; El examen microscópico del esputo purulento revela muchos neutrófilos. En la bronquitis obstructiva crónica se observa reacción alcalina esputo matutino y neutro o ácido - diariamente. Propiedades reológicas del esputo: esputo purulento: mayor viscosidad, disminución de la elasticidad; esputo mucoso: viscosidad reducida, mayor elasticidad. En la bronquitis obstructiva se pueden detectar espirales de Kurschmann.

II: puede haber una disminución en la cantidad de linfocitos T en la sangre, incluidos los supresores T.

Estudios instrumentales

Broncoscopia: signos de inflamación de la mucosa bronquial (grado I: la mucosa bronquial es de color rosa pálido, cubierta de moco, no sangra, se ven vasos translúcidos debajo de la membrana mucosa adelgazada, grado II: la membrana mucosa es de color rojo brillante, sangra, engrosado, cubierto de pus, grado III: la membrana mucosa de los bronquios y la tráquea está engrosada, de color violáceo-azulado, sangra fácilmente, tiene una secreción purulenta).

Broncografía: los bronquios de orden IV, V, VI, VII están expandidos cilíndricamente, su diámetro no disminuye hacia la periferia, como es normal, las pequeñas ramas laterales están obliteradas, los extremos distales de los bronquios están cortados a ciegas ("amputados" ). En varios pacientes, los bronquios dilatados se estrechan en ciertas áreas, sus contornos cambian (la configuración de "cuentas" o "rosarios"), el contorno interno de los bronquios se vuelve irregular y la arquitectura del árbol bronquial se altera. .

Radiografía de pulmones: deformación de la malla y aumento del patrón pulmonar, el 30% de los pacientes presentan enfisema pulmonar.

Espirografía: los cambios en el espirograma dependen de la gravedad de la disfunción respiratoria, la capacidad vital generalmente disminuye, la MOD puede aumentar y la tasa de utilización de oxígeno puede disminuir. Manifestaciones espirográficas obstrucción bronquial- disminución de la capacidad vital forzada y ventilación máxima de los pulmones.

Con neumotacometría: disminución del flujo espiratorio máximo.

programa de examen

OA de sangre, orina.

BAK: proteína total, fracciones proteicas, seromucoide, ácidos siálicos, fibrina, haptoglobina.

Sangre II: linfocitos B y T, sus subpoblaciones, inmunoglobulinas.

Análisis general del esputo, su composición citológica, bacilos de Koch y células atípicas, flora y sensibilidad a los antibióticos, espirales de Kurschmann. Da los resultados más precisos examen de esputo obtenido por broncoscopia o procesado mediante el método Mulder.

Radiografía de los pulmones.

Broncoscopia y broncografía.

Espirografía, neumotacometría.

Con pronunciado insuficiencia respiratoria- estudio de indicadores del equilibrio ácido-base, composición del gas sangre.

Los principios del tratamiento complejo de la bronquitis crónica prevén acciones en cuatro áreas principales:

1) eliminación o máxima corrección de factores patógenos;

2) efectos sobre la infección y la inflamación;

3) corrección de deficiencia inmunológica secundaria;

4) mejora de la conducción bronquial.

Terapia bronquitis crónica debe depender de la forma, gravedad y características individuales del paciente (comorbilidades, tolerancia a los medicamentos, etc.). Si la bronquitis crónica simple requiere tratamiento, por regla general, durante los períodos de exacerbaciones (antibacterianos, mucolíticos y, si es necesario, broncodilatadores), entonces con COB, y más aún con COB grave, se requiere una terapia compleja constante (Tabla 1) . El objetivo principal del tratamiento es reducir la frecuencia de las exacerbaciones y retardar la progresión de la enfermedad. Debido a la falta de terapia etiotrópica, se realiza un tratamiento patogénico: reducción del desequilibrio mucociliar y la obstrucción bronquial, lucha contra la inflamación microbiana e inespecífica, terapia inmunomoduladora, corrección de la insuficiencia respiratoria y la hipertensión pulmonar.

Dejar de fumar

Dejar de fumar es extremadamente importante. Dejar de fumar mejora el pronóstico de la enfermedad, reduce la tasa de disminución del FEV 1 y, por tanto, debería ocupar el primer lugar en el tratamiento de pacientes con bronquitis crónica. Para lograr el máximo efecto, es necesario no sólo motivar al paciente, sino también educarlo. Se debe explicar al paciente que dejar de fumar inmediatamente es más eficaz que una reducción gradual del número de cigarrillos fumados; A la hora de dejar de fumar, es necesario un contacto constante con un médico para controlar y mantener un alto grado de motivación.

Dejar de fumar es una tarea extremadamente importante. Dejar de fumar mejora el pronóstico de la enfermedad, reduce la tasa de descenso del FEV y, por tanto, debe ocupar el primer lugar en el tratamiento de los pacientes con bronquitis crónica. Para lograr el máximo efecto, es necesario no sólo motivar al paciente, sino también educarlo. Se debe explicar al paciente que dejar de fumar inmediatamente es más eficaz que una reducción gradual del número de cigarrillos fumados; A la hora de dejar de fumar, es necesario un contacto constante con un médico para controlar y mantener un alto grado de motivación.

Para reducir la adicción a la nicotina, es posible prescribir chicles o aplicadores cutáneos que contengan nicotina, lo que ayuda a reducir las ganas de fumar.

Terapia de drogas

Broncodilatadores

Los principales grupos de broncodilatadores utilizados para tratar la bronquitis crónica y la EPOC son los anticolinérgicos, b 2 -simpaticomiméticos y teofilina. La elección del fármaco y la cantidad de tratamiento dependen de la gravedad de la enfermedad.

El uso de broncodilatadores inhalados se realiza principalmente mediante aerosoles dosificados, así como aerosoles dosificados mediante boquillas volumétricas (espaciadores) y polvos secos.

En algunos casos, a los pacientes con COB se les prescribe terapia broncodilatadora mediante nebulizadores. Por lo general, este método de administración del fármaco se utiliza en casos de obstrucción bronquial grave con una disminución pronunciada de las reservas funcionales de la respiración, cuando sus ventajas se vuelven especialmente valiosas: no se requieren maniobras de inspiración forzada y no hay dependencia de la coordinación del paciente. Se garantiza la inhalación con liberación del fármaco y la adecuada entrega del mismo al paciente.Vías respiratorias.

b 2 -Agonistas

El efecto de los agonistas b 2 en la bronquitis crónica y la EPOC es multifacético. A pesar de que en estas enfermedades no se puede esperar una broncodilatación tan significativa como en el asma bronquial, incluso una ligera mejora en la permeabilidad bronquial puede provocar una disminución de la resistencia de las vías respiratorias y una disminución del trabajo respiratorio. Además, debido a un aumento en la concentración de AMP bajo la influencia de los agonistas b2, no solo se produce la relajación de los músculos lisos de los bronquios, sino también un aumento en el latido de los cilios epiteliales, lo que conduce a una mejora en la función. de la escalera mecánica mucociliar.

Los agonistas b 2 más utilizados en Rusia son salbutamol y fenoterol, se utilizan con mucha menos frecuencia terbutalina. Estos medicamentos tienen la misma duración de acción (4-6 horas) y están disponibles tanto en forma de inhaladores de dosis medidas como de soluciones para nebulización (Tabla 2).

Fármacos anticolinérgicos

A pesar de su menor actividad broncodilatadora en comparación con los agonistas b2, son los anticolinérgicos ( bromuro de ipratropio y bromuro de tiotropio) están reconocidos como fármacos de primera línea en el tratamiento de la bronquitis crónica y la EPOC.

A pesar de su menor actividad broncodilatadora en comparación con los agonistas beta, son los anticolinérgicos () los que se reconocen como fármacos de primera línea en el tratamiento de la bronquitis crónica y la EPOC.

Su prescripción está más justificada en la COB, ya que el componente más reversible de la broncoconstricción en estas enfermedades sigue siendo tono aumentado nervio vago. El bloqueo de los receptores colinérgicos M de tipo 1 y 3, ubicados en los bronquios grandes, elimina el aumento de la estimulación aferente y conduce a una disminución de la broncoconstricción y la discinesia traqueobronquial. Además, disminuye la actividad secretora de las glándulas bronquiales, lo que reduce la formación de esputo sin comprometer sus propiedades de viscosidad.

Los fármacos anticolinérgicos tienen varias ventajas sobre los simpaticomiméticos B2:

Amplio corredor terapéutico;

Efectos secundarios menores (a diferencia de los agonistas b 2, no causan temblores ni taquicardia);

No conduzca al desarrollo de hipoxemia e hipopotasemia, y también reduzca el consumo de oxígeno;

Acción más prolongada: hasta 8 horas.

Considerando los diferentes puntos de aplicación, es razonable uso combinado de anticolinérgicos y b 2 -agonistas, lo que también permite reducir la dosis total de agonistas b 2 y así reducir el riesgo de efectos secundarios de estos últimos. Además, se consigue un efecto prolongado con un rápido inicio de broncodilatación.

teofilina

Con el uso generalizado de fármacos anticolinérgicos y agonistas b2, la teofilina, a pesar de su débil efecto broncodilatador y su estrecho corredor terapéutico, no ha perdido su importancia en el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC y la EPOC.

Además de su efecto broncodilatador, la teofilina parece tener un efecto inotrópico positivo sobre los músculos respiratorios, lo cual es extremadamente importante en la EPOC cuando músculos respiratorios posicionado desfavorablemente. La teofilina también ayuda a mejorar el aclaramiento mucociliar, estimula el centro respiratorio y reduce la probabilidad de hipoventilación y retención de dióxido de carbono. A pesar de la baja actividad broncodilatadora, cuando se combina con agonistas b 2, se observa un efecto aditivo de la teofilina. Sin embargo, esta combinación sólo puede recomendarse en casos extremos, ya que el riesgo de complicaciones arrítmicas es alto.

También es de interés el uso de teofilina en el cor pulmonale: el fármaco aumenta el gasto cardíaco, reduce la resistencia vascular pulmonar y mejora la perfusión del miocardio isquémico.

La presencia de formas orales prolongadas de teofilina (Theotard, etc.) permite controlar claramente los síntomas de la enfermedad, especialmente por la noche.

Cabe recordar que el rango de concentraciones terapéuticas de teofilina en plasma es pequeño y asciende a 5-15 mcg/ml. El aumento de la dosis no está justificado, ya que conduce al desarrollo de una gran cantidad de efectos secundarios, algunos de los cuales (arritmias) pueden poner en peligro la vida.

Agentes mucorreguladores

La alteración del aclaramiento mucociliar es la base de la patogénesis de la bronquitis crónica y la EPOC, por lo que se recomienda el uso de mucolíticos y mucorreguladores en todas las etapas de la enfermedad, a pesar de los resultados contradictorios de los estudios sobre su eficacia. Los fármacos más preferidos que afectan las secreciones bronquiales en la actualidad son el ambroxol, la acetilcisteína y la carbocisteína, aunque no se excluye el uso de agentes fitoterapéuticos estandarizados.

ambroxol Provoca la despolimerización de los mucopolisacáridos ácidos del moco bronquial, mejorando así. propiedades reológicas esputo. Además, estimula la actividad motora de los cilios del epitelio ciliado, aumenta la síntesis de surfactante y su resistencia a factores adversos. El uso de ambroxol aumenta la eficacia de la terapia antibacteriana, ya que favorece una mejor penetración de los antibióticos en las secreciones bronquiales y la mucosa bronquial. Ambroxol se puede administrar por vía oral, intravenosa y mediante nebulizador, medio dosis terapéutica– 30 mg 3 veces al día.

En el centro de la acción acetilcisteína radica su capacidad para destruir los enlaces disulfuro de los mucopolisacáridos del esputo y estimular las células caliciformes. Sin embargo, sus efectos no se limitan a esto: al aumentar la síntesis de glutatión, la acetilcisteína tiene propiedades antioxidantes y favorece el proceso de desintoxicación; La acetilcisteína también inhibe la producción de citoquinas proinflamatorias. El fármaco suele recetarse en dosis de 600 a 1200 mg/día en forma de comprimidos o polvos, o mediante nebulizador en dosis de 300 a 400 mg dos veces al día.

carbocisteína(dosis diaria 1500-2250 mg) además de mejorar las propiedades reológicas del esputo, por su efecto sobre la síntesis de moco, estimula la regeneración de la mucosa y reduce el número de células caliciformes.

Glucocorticosteroides

La terapia con glucocorticosteroides (GCS) se utiliza cuando las dosis máximas de los fármacos básicos son ineficaces y con un resultado positivo del uso de GCS en la historia o de un ciclo de prueba de corticosteroides en tabletas (prednisolona a razón de 0,4 a 0,6 mg/kg por 2 a 4 semanas). La eficacia de un ciclo de prueba de GCS se evalúa mediante un aumento del FEV1 de más del 10% de los valores requeridos o 200 ml. Si el efecto de los GCS es positivo, es necesario incluirlos en el tratamiento básico de estos pacientes.

La regla obligatoria es la cita inicial. corticosteroides inhalados y solo si son ineficaces, transfiera al paciente a tomar corticosteroides en tabletas. Debe recordarse el riesgo de desarrollar efectos secundarios graves al tomar corticosteroides sistémicos (miopatía esteroide, úlceras gastrointestinales esteroides, diabetes esteroide, hipopotasemia, osteoporosis, etc.), por lo que es necesario prevenir posibles efectos secundarios y tratar constantemente de minimizar el mantenimiento. dosis.

Terapia antibacteriana

Los medicamentos antibacterianos para la exacerbación de la bronquitis crónica simple, la EPOC y la EPOC como terapia etiotrópica se prescriben de forma empírica, ya que esperar los resultados del examen bacteriológico es una pérdida de tiempo inaceptable. Al elegirlos, tenga en cuenta que, por regla general, los patógenos durante la exacerbación infecciosa de la bronquitis son Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y Streptococcus pneumoniae.

Resumiendo los datos de los estudios microbiológicos más importantes durante la exacerbación de la bronquitis, podemos decir que H. influenzae ocurre en promedio en el 50% de los casos, M. catarrhalis en el 15% y S. pneumoniae en el 20-25%. Por regla general, utilizan amoxicilina con ácido clavulánico, nuevos macrólidos: claritromicina (Fromilid) y otros, cefalosporinas de segunda generación. Al prescribir fluoroquinolonas, se debe tener en cuenta la posibilidad de que tengan una actividad antineumocócica insuficiente. Se recomienda ajustar la terapia antibacteriana de acuerdo con los resultados del cultivo de esputo si la terapia prescrita empíricamente es ineficaz.

En la mayoría de los casos, los antibióticos deben administrarse por vía oral, ya que la mayoría de los fármacos modernos se absorben bien y pueden acumularse en los tejidos del cuerpo. altas concentraciones. En exacerbaciones graves de la enfermedad, se deben prescribir antibióticos por vía intravenosa; después de la estabilización de la condición del paciente, es posible una transición a medicamentos orales, la llamada terapia secuencial. Normalmente, la duración de la terapia con antibióticos no supera los 7 a 14 días.

Tratamiento de la insuficiencia respiratoria

Insuficiencia respiratoria significa la incapacidad del sistema respiratorio para mantener valores normales de oxígeno (paO2 > 60 mm Hg) y dióxido de carbono (paCO2< 45 мм рт.ст.) в sangre arterial.

Parece importante dividir la DN según la velocidad de su desarrollo. Sobre esta base, se distinguen la insuficiencia respiratoria aguda y crónica. La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se desarrolla en minutos, horas o días. Atributo requerido La IRA son cambios en el estado ácido-base: acidosis respiratoria (pH< 7,35). Rasgo distintivo La DN crónica (CDN) es la inclusión de mecanismos compensatorios, porque se desarrolla durante muchos meses y años. Debido a esto, el nivel de pH se mantiene dentro de límites normales o en valores cercanos a lo normal, pero hay un cambio por parte de los sistemas tampón (principalmente el tampón de bicarbonato). Un criterio para la exacerbación de la insuficiencia respiratoria crónica (o insuficiencia respiratoria aguda en el contexto de una crónica) es también una disminución del pH de la sangre arterial.

La aparición de insuficiencia respiratoria o descompensación de la insuficiencia respiratoria crónica en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) implica hospitalización obligatoria y terapia dirigida a resolver o estabilizar la insuficiencia respiratoria. Tanto el nivel de hipoxemia como la presencia o ausencia de hipercapnia determinarán la táctica de tratamiento en la fase hospitalaria (fig. 1). También en el hospital es necesario resolver la cuestión de la realización. oxigenoterapia a largo plazo de forma ambulatoria utilizando concentradores de oxígeno (duración – 16-18 horas por día, flujo – de 2 a 5 litros por minuto). El objetivo de dicha terapia es corregir la hipoxemia y mantener los valores de paO2 en 60 mmHg. Un aumento adicional de la tensión parcial de oxígeno tendrá un ligero efecto sobre su contenido total en la sangre arterial, pero puede provocar la acumulación de dióxido de carbono y, por tanto, no es racional.

Cabe señalar que la etapa más importante del tratamiento de los pacientes con bronquitis crónica y EPOC es el tratamiento ambulatorio. Una terapia básica adecuada no sólo aumenta la esperanza de vida, sino que también mejora su calidad (incluida la capacidad para trabajar). La hospitalización es necesaria sólo en los casos en que la exacerbación no se puede controlar eficazmente de forma ambulatoria, así como en los casos de empeoramiento de las manifestaciones de insuficiencia respiratoria o descompensación. corazón pulmonar.

REHABILITACIÓN Y EXAMENCAPACIDAD DE TRABAJO

Las posibilidades de rehabilitación de pacientes con bronquitis crónica deben considerarse específicamente según la forma de la enfermedad y el grado de deterioro de la ventilación pulmonar. Para el tratamiento de rehabilitación de pacientes con bronquitis crónica en nuestro país, las posibilidades del tratamiento en sanatorio-resort se utilizan ampliamente, principalmente en condiciones climáticas, tanto del sur (Crimea, Yalta, etc.) como locales (en los Urales, Siberia, Altai, los países bálticos, etc.) centros turísticos. Una forma relativamente nueva de tratamiento de rehabilitación es el departamento de rehabilitación en un área suburbana. Al evaluar los resultados del tratamiento de rehabilitación de pacientes con enfermedades crónicas sobre la base de un departamento de rehabilitación especializado, organizado bajo la dirección del VNIIP en 1974, con una combinación de terapia farmacológica, fisioterapia y terapia con ejercicios, podemos afirmar el logro de los resultados clínicos. remisión en la gran mayoría de los pacientes

Las medidas de rehabilitación llevadas a cabo regularmente, aparentemente, pueden proporcionar rehabilitación médica y, en gran medida, profesional en pacientes con bronquitis crónica no obstructiva y en una determinada categoría de pacientes con bronquitis crónica obstructiva (en particular, en la fase inicial de la formación de trastornos, con bronquitis funcionalmente inestable). Una evaluación más precisa de las posibilidades de rehabilitación requiere períodos de observación más prolongados. En cuanto a la rehabilitación social de los pacientes con bronquitis obstructiva crónica, con insuficiencia respiratoria en constante aumento, parece inútil, lo que subraya una vez más la necesidad de una terapia de rehabilitación temprana para estos pacientes, destinada a preservar su desempeño profesional.

PRONÓSTICO

El pronóstico de la bronquitis crónica empeora a medida que disminuye la capacidad de ventilación de los pulmones debido a trastornos obstructivos. Si el volumen de salida forzada en 1 s (FEV]) es superior a 1,5 litros, el pronóstico es favorable. Los pacientes con OOBi de aproximadamente 0,5 l mueren en promedio en un plazo de 5 años. Otros factores de mal pronóstico incluyen la hipoxemia y la hipercapnia, pero su impacto es difícil de cuantificar. Un factor de pronóstico desfavorable es el desarrollo de cor pulmonale y arritmias cardíacas.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Aspectos modernos de etiología, patogénesis. Clasificación. Criterios de diagnóstico, el mínimo requerido de investigación. Curso de la enfermedad. Bases patogenéticas de la terapia.

Definición de EPOC en el proyecto GOLD se distingue por su brevedad: “La EPOC es una afección dolorosa caracterizada por una limitación del flujo de aire no completamente reversible. Esta limitación suele ser progresiva y se asocia con una respuesta anormal de los pulmones a partículas y gases nocivos”. Los autores de esta formulación estipulan que hasta que se establezcan los mecanismos causales de la EPOC, una definición más clara de la EPOC y su relación con otras enfermedades pulmonares obstructivas seguirá siendo controvertida.

En esta formulación, la EPOC no se clasifica como una enfermedad específica, es decir, forma nosológica, pero se denomina “condición dolorosa” que tiene ciertas características: obstrucción parcialmente reversible y progresión de la enfermedad. Además, esta definición no indica que inflamación crónica- la principal consecuencia de la influencia de factores etiológicos y razón principal progresión de la enfermedad. Además, en la formulación, en lugar de inflamación crónica, aparece el concepto de “reacción patológica” a los principales factores de riesgo. La ventaja de esta formulación es su brevedad y la principal desventaja es la ausencia del concepto de "inflamación crónica".

Desde en práctica médica Cuando se utiliza el concepto de EPOC, debe existir una formulación funcional de este concepto, incluidas las características principales por las que la enfermedad o grupo de enfermedades pertenece a esta categoría. Y sólo bajo esta condición es posible comparar los resultados del trabajo con esta cohorte de pacientes en diferentes regiones. En cuanto al desconocimiento de esto o aquello mecanismo patogénico, entonces estas ya son categorías filosóficas (el proceso de cognición es interminable). La AF no tiene una formulación clara del concepto de EPOC, lo cual es su desventaja.

Hoy en día, la formulación de la EPOC podría verse así: “La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un concepto colectivo que combina enfermedades inflamatorias crónicas del sistema respiratorio mediadas por el medio ambiente con una lesión predominante del tracto respiratorio distal con una obstrucción bronquial parcialmente reversible, que se caracterizan por la progresión y el aumento de la insuficiencia respiratoria crónica". Además, en los comentarios se debe especificar la gama de enfermedades incluidas en este concepto, la etapa de progresión en la que la EPOC de un concepto colectivo pasa a una forma nosológica. En cuanto a los detalles de los mecanismos patogénicos y biomarcadores, hoy es prematuro introducirlos en la formulación. Esto no se debe sólo a que estos mecanismos y biomarcadores aún no se comprenden completamente, sino también a que sólo pueden evaluarse durante el proceso de diagnóstico en un número limitado de instituciones.

Este grupo incluye bronquitis obstructiva crónica (COB), enfisema pulmonar (EP), algunas formas asma bronquial (AB) con un aumento de la obstrucción bronquial irreversible (generalmente BA no atópica).

Etiología y patogénesis de la EPOC.

Los factores de riesgo para el desarrollo de EPOC son infección recurrente del tracto respiratorio, hiperreactividad de las vías respiratorias, deterioro del crecimiento y desarrollo de los pulmones, predisposición genética, riesgos laborales por inhalación, contaminación del aire y bajo nivel socioeconómico. Pero fumar juega el papel más importante en el desarrollo y progresión de la enfermedad.

La EPOC es una enfermedad inflamatoria y en el desarrollo del proceso inflamatorio participan principalmente macrófagos y neutrófilos, así como linfocitos T CD8+. Entre los mediadores inflamatorios característicos de la EPOC se encuentran el leucotrieno B4 y la interleucina 8. Esto determina la diferencia entre la EPOC y asma bronquial, en el que las células inflamatorias características son los eosinófilos y los linfocitos T CD-4+, y los mediadores inflamatorios son los leucotrienos D4, las interleucinas 4 y 5. En la EPOC, las consecuencias morfológicas características de la inflamación son la metaplasia epitelial y el desarrollo de cambios escleróticos en la pared bronquial y en el asma bronquial: descamación del epitelio y engrosamiento de la membrana basal. Además, la EPOC libera varios mediadores inflamatorios que tienen efectos sistémicos (por ejemplo, el factor de necrosis tumoral alfa).

Es importante resaltar que el estrés oxidativo juega papel vital en la formación de procesos destructivos en el tejido pulmonar, participando no solo en la patogénesis de la enfermedad, sino que también tiene un efecto sistémico.

Por lo tanto, los cambios en la pared del árbol bronquial son causados ​​por cambios inflamatorios, que son causados ​​​​por el efecto patológico de los factores dañinos de la inhalación y alteran el aclaramiento mucociliar, cambian las propiedades elásticas de los bronquios en el parénquima pulmonar, lo que conduce al enfisema, como así como en los vasos pulmonares afectados durante la inflamación.

Inflamación en Sistema respiratorio desde un punto de vista fisiopatológico, conduce a cambios reversibles (broncoespasmo, edema de la pared bronquial, alteración cuantitativa y cualitativa de las secreciones bronquiales, hiperinflación dinámica durante la actividad física) e irreversibles (endurecimiento de la pared bronquial, colapso espiratorio de los bronquios pequeños en exhalación, enfisema).

Al mismo tiempo diferentes pacientes el grado de gravedad de los distintos cambios difiere. En este sentido, cuando el enfisema y la dificultad para respirar debilitante pasan a primer plano en el cuadro clínico, se distingue el tipo predominantemente enfisematoso de EPOC, y cuando predominan los signos de daño al árbol bronquial con las manifestaciones clínicas correspondientes: obstrucción bronquial, tos. , esputo - del tipo bronquitis. Se recomienda incluir estos fenotipos en el diagnóstico. La EPOC se caracteriza por un efecto sistémico de la enfermedad (a diferencia del asma bronquial). La acción de los mediadores inflamatorios y los productos del estrés oxidativo no se limita al tejido pulmonar. En primer lugar, se produce daño a los músculos esqueléticos, como resultado de lo cual el paciente pierde masa muscular y fuerza, y los miocitos sufren cambios distróficos pronunciados. Esto conduce a una limitación aún mayor. actividad física en pacientes con EPOC debido a un umbral anaeróbico bajo. Los pacientes con EPOC suelen tener más alto riesgo fracturas y disminución de la densidad tejido óseo, que se debe a la edad avanzada de los pacientes, el tabaquismo y un nivel reducido de actividad física.

Los resultados de un análisis retrospectivo de una base de datos de pacientes con EPOC tratados con glucocorticosteroides (CSI) inhalados y/o broncodilatadores sugieren que el riesgo de fracturas puede estar más determinado por la enfermedad respiratoria subyacente que por el uso de CSI. Aproximadamente el 66% de los pacientes con EPOC incluidos en el estudio TORCH tenían osteoporosis u osteopenia antes de la inscripción (según los criterios de la OMS). En pacientes con EPOC gran importancia tener cambios en el sistema cardiovascular. Por supuesto, la EPOC es un factor de riesgo para el desarrollo de diversas enfermedades del sistema cardiovascular. Al mismo tiempo lo más factor importante desarrollo de EPOC: fumar también es un factor de riesgo para el desarrollo de daño aterosclerótico en los vasos sanguíneos y el corazón. El desarrollo de insuficiencia respiratoria en las etapas graves de la EPOC se forma por cambios en las partes derechas con la formación de un "corazón pulmonar".

Clasificación de la EPOC

Escenario	Función pulmonar
0 – riesgo de desarrollar la enfermedad	Indicadores normales
yo - fácil	VEF/CVF<70% от должного, ОФВ 1 >80% de lo adeudado
II - medio	VEF/CVF<70% от должного, 50%<ОФВ1<80% от должного
III - pesado	VEF/CVF<70% от должного, 30%<ОФВ 1 <50% от должного
IV – extremadamente grave	VEF/CVF<70% от должного,ОФВ 1 <30% от должного или ОФВ 1 <50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью

Cuadro clinico

El cuadro clínico de la EPOC se caracteriza por el mismo tipo de manifestaciones clínicas: tos y dificultad para respirar, a pesar de la heterogeneidad de las enfermedades que lo componen. El grado de gravedad depende del estadio de la enfermedad, la velocidad de progresión de la enfermedad y el nivel predominante de daño al árbol bronquial. La tasa de progresión y la gravedad de los síntomas de la EPOC dependen de la intensidad del impacto de los factores etiológicos y su suma. Así, los estándares de la American Thoracic Society destacan que la aparición de los primeros síntomas clínicos en pacientes con EPOC suele ir precedida de fumar al menos 20 cigarrillos al día durante 20 años o más.

Los primeros signos por los que los pacientes suelen consultar al médico son tos y dificultad para respirar, a veces acompañado de sibilancias con producción de esputo. Estos síntomas son más pronunciados por la mañana.

El síntoma más temprano, que aparece entre los 40 y 50 años, es tos. En este momento, durante las estaciones frías, comienzan a ocurrir episodios de infección respiratoria, que al principio no están asociados con una sola enfermedad. La dificultad para respirar que se siente durante la actividad física ocurre en promedio 10 años después del inicio de la tos. Sin embargo, en algunos casos la enfermedad puede comenzar con dificultad para respirar.

Esputo Secretada en pequeñas cantidades (raramente más de 60 ml/día) por la mañana, tiene un carácter mucoso. Las exacerbaciones de naturaleza infecciosa se manifiestan por un empeoramiento de todos los signos de la enfermedad, la aparición de esputo purulento y un aumento de su cantidad.

Cabe destacar que la infección broncopulmonar, aunque común, no es la única causa de exacerbación. Además de esto, es posible que se produzcan exacerbaciones de la enfermedad debido a una mayor exposición a factores dañinos exógenos o una actividad física inadecuada. En estos casos, los signos de infección del sistema respiratorio son mínimos. A medida que avanza la EPOC, los intervalos entre las exacerbaciones se acortan.

disnea puede variar en un rango muy amplio: desde una sensación de falta de aire durante la actividad física normal hasta una insuficiencia respiratoria grave[.

Diagnóstico

Investigación objetiva

Los resultados de un estudio objetivo de pacientes con EPOC dependen de la gravedad de la obstrucción bronquial y el enfisema.

A medida que avanza la enfermedad, la tos se acompaña de sibilancias, que se notan más con una exhalación rápida. La auscultación a menudo revela estertores secos de diferentes timbres. A medida que progresan la obstrucción bronquial y el enfisema, aumenta el tamaño anteroposterior del tórax. Con enfisema severo, la apariencia del paciente cambia, aparece un tórax en forma de barril (agrandamiento en dirección anteroposterior). Debido a la expansión del tórax y el desplazamiento hacia arriba de las clavículas, el cuello parece corto y grueso, las fosas supraclaviculares sobresalen (llenas de ápices pulmonares expandidos). Al percutir el pecho, se nota un sonido de percusión cuadrado. En casos de enfisema grave, es posible que no se pueda determinar completamente el embotamiento absoluto del corazón. Los bordes de los pulmones se desplazan hacia abajo, su movilidad durante la respiración es limitada. Como resultado, un borde blando e indoloro del hígado puede sobresalir por debajo del borde del arco costal, aunque su tamaño es normal. La movilidad del diafragma es limitada, el cuadro auscultatorio cambia: aparece una respiración debilitada, la gravedad de las sibilancias disminuye y la exhalación se alarga.

La sensibilidad de los métodos objetivos para determinar la gravedad de la EPOC es baja. Los signos clásicos incluyen sibilancias y tiempo espiratorio prolongado (más de 5 segundos), que indican obstrucción bronquial.

Sin embargo, los resultados de un examen objetivo no reflejan completamente la gravedad de la enfermedad y la ausencia de síntomas clínicos no excluye la presencia de EPOC en el paciente. Otros signos, como falta de coordinación de los movimientos respiratorios y cianosis central, tampoco caracterizan el grado de obstrucción de las vías respiratorias.

En la EPOC leve, la patología respiratoria no suele detectarse. En pacientes con enfermedad moderada, al examinar el sistema respiratorio, se pueden escuchar estertores secos o una respiración ligeramente debilitada (un signo de enfisema), pero es posible que estos síntomas no puedan determinar la gravedad de la obstrucción de las vías respiratorias.

Con la pérdida del componente reversible de la obstrucción, dominan los signos persistentes de insuficiencia respiratoria, aumenta la hipertensión pulmonar y se forma cor pulmonale crónico. Es difícil identificar signos de cor pulmonale compensado durante el examen físico.

A medida que avanza la enfermedad, primero se observan hipoxia e hipercapnia transitorias y luego permanentes, y la viscosidad de la sangre a menudo aumenta, lo que es causado por policitemia secundaria. Se desarrolla un cor pulmonale descompensado. Los pacientes con EPOC grave se caracterizan por un empeoramiento de la dificultad para respirar, cianosis difusa y pérdida de peso corporal.

Destacar dos formas clínicas de la enfermedad- enfisematosa y bronquitis. Forma enfisematosa(tipo) La EPOC se asocia predominantemente con enfisema panacinar. A estos pacientes se les llama en sentido figurado "infladores rosados", ya que para superar el colapso espiratorio prematuro de los bronquios, la exhalación se realiza con los labios fruncidos y se acompaña de una especie de resoplido. El cuadro clínico está dominado por dificultad para respirar en reposo debido a una disminución de la superficie de difusión de los pulmones. Estos pacientes suelen ser delgados, su tos suele ser seca o con una pequeña cantidad de esputo espeso y viscoso. La tez es rosada, porque... Se mantiene una oxigenación sanguínea suficiente aumentando la ventilación tanto como sea posible. El límite de ventilación se alcanza en reposo y los pacientes toleran muy mal la actividad física. La hipertensión pulmonar es moderadamente pronunciada, porque. la reducción del lecho arterial provocada por la atrofia de los tabiques interalveolares no alcanza valores significativos. El cor pulmonale se compensa durante mucho tiempo. Por tanto, el tipo enfisematoso de EPOC se caracteriza por el desarrollo predominante de insuficiencia respiratoria.

Forma bronquítica(tipo) observado en el enfisema centriacinar. La hipersecreción constante provoca un aumento de la resistencia durante la inhalación y la exhalación, lo que contribuye a un deterioro significativo de la ventilación. A su vez, una fuerte disminución de la ventilación conduce a una disminución significativa del contenido de O 2 en los alvéolos, la consiguiente alteración de las relaciones perfusión-difusión y derivación sanguínea. Esto provoca el característico tinte azul de la cianosis difusa en pacientes de esta categoría. Estos pacientes son obesos y el cuadro clínico está dominado por tos con abundante producción de esputo. La neumoesclerosis difusa y la obliteración de los vasos sanguíneos conducen al rápido desarrollo del cor pulmonale y su descompensación. Esto se ve facilitado por la hipertensión pulmonar persistente, la hipoxemia significativa, la eritrocitosis y la intoxicación constante debido a un proceso inflamatorio pronunciado en los bronquios.

La identificación de dos formas tiene importancia pronóstica. Así, en el tipo enfisematoso, la descompensación del cor pulmonale se produce en etapas más tardías en comparación con la variante bronquitis de la EPOC. En el ámbito clínico, los pacientes con un tipo mixto de enfermedad son más comunes.

De este modo, La EPOC se caracteriza por un inicio lento y gradual., el desarrollo y la progresión de la enfermedad se producen bajo la influencia de factores de riesgo. Los primeros signos de EPOC son tos y dificultad para respirar., otros signos aparecen más adelante a medida que avanza la enfermedad.

historial de tabaquismo

Una condición necesaria para el diagnóstico de EPOC, según las recomendaciones de la OMS, es el cálculo del índice de tabaquismo. El índice de tabaquismo se calcula de la siguiente manera: el número de cigarrillos fumados por día se multiplica por el número de meses del año, es decir. a las 12; si este valor excede 160, entonces fumar en este paciente representa un riesgo para el desarrollo de EPOC; si el índice es superior a 200, entonces el paciente debe clasificarse como “fumador empedernido”.

También se recomienda evaluar el historial de tabaquismo en unidades de paquete/año. Paquetes totales/años = número de paquetes fumados por día x número de años fumando. En este caso, una cajetilla convencional contiene 20 cigarrillos. Si este indicador alcanza un valor de 10 paquetes/año, entonces el paciente es considerado un “fumador absoluto”. Si excede los 25 paquetes/año, entonces el paciente puede ser clasificado como “fumador empedernido”. Se considera que un paciente es “exfumador” si ha dejado de fumar durante 6 meses o más. Esto debe tenerse en cuenta a la hora de diagnosticar la EPOC.

El diagnóstico de EPOC se basa en identificar los principales signos clínicos de la enfermedad, teniendo en cuenta la influencia de los factores de riesgo y excluyendo enfermedades pulmonares con síntomas similares. La mayoría de los pacientes son fumadores empedernidos con antecedentes de enfermedades respiratorias frecuentes, principalmente en la estación fría.

Los datos del examen físico de la EPOC son insuficientes para establecer un diagnóstico de la enfermedad; solo proporcionan pautas para una mayor dirección de la investigación diagnóstica utilizando métodos instrumentales y de laboratorio.

Métodos de diagnóstico se puede dividir aproximadamente en mínimo obligatorio, utilizado en todos los pacientes, y métodos adicionales, utilizado para indicaciones especiales. Los métodos obligatorios, además de los físicos, incluyen la determinación de la función pulmonar (PRF), análisis de sangre, examen citológico de esputo, examen de rayos X, análisis de sangre y ECG.

El estudio de la función respiratoria externa es de gran importancia en el diagnóstico de la EPOC y en la evaluación objetiva de la gravedad de la enfermedad.

La función de la respiración externa.

Se deben determinar los siguientes indicadores de volumen y velocidad: capacidad vital (VC), capacidad vital forzada (FVC), volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV 1), velocidades espiratorias máximas en varios niveles de FVC (MSV 75-25). El estudio de estos indicadores conforma el diagnóstico funcional de la EPOC.

Los trastornos funcionales en la EPOC se manifiestan no solo por una alteración de la obstrucción bronquial, sino también por cambios en la estructura de los volúmenes estáticos, alteraciones de las propiedades elásticas, de la capacidad de difusión de los pulmones y de una disminución del rendimiento físico. La definición de este tipo de trastornos es opcional.

Criterios de obstrucción bronquial.

Lo más importante para diagnosticar la EPOC es determinar la limitación crónica del flujo de aire, es decir, obstrucción bronquial. Los métodos generalmente aceptados para registrar la obstrucción bronquial son la espirometría y la neumotacometría realizadas durante una maniobra de espiración forzada. El criterio principal que define la limitación crónica del flujo aéreo u obstrucción crónica es caída del FEV 1 hasta un nivel de menos del 80% de los valores requeridos. Al tener un alto grado de reproducibilidad cuando la maniobra respiratoria se realiza correctamente, este parámetro permite documentar la presencia de obstrucción en el paciente y posteriormente monitorear el estado de permeabilidad bronquial y su variabilidad. La obstrucción bronquial se considera crónica si se registra durante estudios espirométricos repetidos al menos 3 veces en un año, a pesar del tratamiento.

Para el diagnóstico precoz de la EPOC, la prueba de la curva de flujo-volumen parcial es más eficaz.

Para un diagnóstico más preciso y la elección del tratamiento, es necesario determinar la presencia y gravedad de los componentes reversibles e irreversibles de la obstrucción bronquial.

Reversibilidad de la obstrucción

Para estudiar la reversibilidad de la obstrucción, pruebas con broncodilatadores inhalados, y se evalúa su influencia en los parámetros de la curva flujo-volumen, principalmente en el FEV 1. Los parámetros MSV 75-25, que indican el nivel de flujos espiratorios forzados en diferentes niveles de FVC, no se pueden comparar porque La propia FVC, en relación con la cual se calculan estos flujos, cambia con las pruebas repetidas. Otros indicadores de la curva flujo-volumen (a excepción del FEV 1) también se derivan y calculan principalmente a partir de la FVC. Para calcular la respuesta de broncodilatación, se recomienda utilizar el parámetro FEV 1.

La respuesta broncodilatadora depende del grupo farmacológico del broncodilatador, la vía de administración y la técnica de inhalación. Los factores que influyen en la respuesta de broncodilatación también incluyen la dosis administrada; tiempo transcurrido después de la inhalación; labilidad bronquial durante el estudio; función pulmonar inicial; reproducibilidad de indicadores comparados; errores de investigación.

Al examinar a un paciente en particular con EPOC, es necesario recordar que la reversibilidad de la obstrucción es un valor variable y puede diferir en el mismo paciente durante los períodos de exacerbación y remisión.

Pruebas de broncodilatación: elección del fármaco prescrito y dosis.

Se recomienda prescribir los siguientes como fármacos broncodilatadores al realizar pruebas en adultos:

b 2 -agonistas de acción corta(desde la dosis mínima hasta la máxima permitida: fenoterol - de 100 a 800 mcg; salbutamol - de 200 a 800 mcg, terbutalina - de 250 a 1000 mcg) con medición de la respuesta broncodilatadora después de 15 minutos;

medicamentos anticolinérgicos: se recomienda utilizar bromuro de ipratropio como fármaco estándar (a partir de la dosis mínima - 40 mcg, hasta la máxima posible - 80 mcg) midiendo la respuesta de broncodilatación después de 30-45 minutos.

Es posible realizar pruebas de broncodilatación prescribiendo dosis más altas de medicamentos que se inhalan a través de nebulizadores. En este caso, se deben realizar estudios repetidos del FEV 1 después de la inhalación de las dosis máximas permitidas: 15 minutos después de la inhalación de 0,5 a 1,5 mg de fenoterol (o 2,5 a 5 mg de salbutamol o 5 a 10 mg de terbutalina) o 30 minutos. después de la inhalación de 500 mcg de bromuro de ipratropio.

Para evitar la distorsión de los resultados y realizar correctamente la prueba broncodilatadora, es necesario cancelar la terapia de acuerdo con las propiedades farmacocinéticas del fármaco tomado (agonistas b2 de acción corta - 6 horas antes de la prueba, b2 de acción prolongada - agonistas - 12 horas antes, teofilinas de acción prolongada - dentro de las 24 horas).

Aumento del FEV1 1 más del 15% de los indicadores iniciales se caracterizan convencionalmente como obstrucción reversible. Cabe destacar que la normalización del FEV 1 en una prueba con broncodilatadores en pacientes con EPOC casi nunca ocurre. Al mismo tiempo, resultados negativos en la prueba con broncodilatadores (aumento< 15%) не исключают увеличения ОФВ 1 на большую величину в процессе длительного адекватного лечения. После однократного теста с b 2 -агонистами примерно у 1/3 пациентов ХОБЛ происходит существенное увеличение ОФВ 1 , у остальных обычно это наблюдается после серии тестов .

Método para calcular la respuesta de broncodilatación.

Determinar la reversibilidad de la obstrucción bronquial es técnicamente sencillo, pero la interpretación de los resultados de este estudio sigue siendo un tema de debate. La forma más sencilla es medir la respuesta de broncodilatación mediante el aumento absoluto del FEV 1 en ml:

FEV 1 abs (ml) = FEV 1 dilatado (ml)-FEV 1 ref (ml)

Sin embargo, este método no permite juzgar el grado de mejora relativa de la conductividad bronquial, ya que no se tienen en cuenta los valores ni del indicador inicial ni del alcanzado en relación con el valor esperado. Un método muy común para medir la reversibilidad es la relación del aumento absoluto del FEV 1 expresado como porcentaje del valor esperado [(DOFEV 1 esperado (%)]:

DOEF 1 debe. = ((FEV 1 dilatado (ml) – FEV 1 inicial (ml))/FEV 1 propio (ml)) x 100%,

y como porcentaje de la máxima reversibilidad posible:

DOEF 1 posible = ((FEV 1 dilatado (ml) - FEV 1 original (ml)) / (FEV 1 dilatado (ml) - FEV 1 original (ml))) x 100%,

donde FEV 1 ref. - parámetro inicial, FEV 1 dilatar. - indicador después de la prueba de broncodilatación, FEV 1 debería. - parámetro adecuado.

La elección del índice de reversibilidad utilizado debe depender de la situación clínica y del motivo concreto por el que se estudia la reversibilidad, pero el uso de un índice de reversibilidad menos dependiente de los parámetros iniciales permite un análisis comparativo más correcto de los datos de diferentes investigadores.

A pesar de la variedad de métodos para calcular la respuesta de broncodilatación, que refleja cuantitativamente la reversibilidad de la obstrucción, la mayoría de los documentos oficiales sobre este tema recomiendan un método para calcular el aumento en relación con los valores adecuados de FEV 1.

Una respuesta broncodilatadora confiable debe exceder en magnitud la variabilidad espontánea, así como la respuesta a los broncodilatadores observada en individuos sanos. Por tanto, la magnitud del aumento del FEV 1, igual o superior al 15% del valor esperado, se reconoce como un marcador de una respuesta broncodilatadora positiva. Cuando se obtiene tal aumento, se documenta que la obstrucción bronquial es reversible.

Monitoreo del VEF 1

Un método importante para confirmar el diagnóstico de EPOC es la monitorización del FEV 1, una medición repetida a largo plazo de este indicador espirométrico. En la edad adulta, normalmente hay una disminución anual del FEV 1 de 30 ml por año. Grandes estudios epidemiológicos realizados en diferentes países han establecido que Los pacientes con EPOC se caracterizan por una disminución anual del FEV 1 más de 50 ml por año .

En casa, es conveniente utilizar el indicador para controlar la gravedad de la obstrucción. flujo espiratorio máximo (PEF), determinado utilizando un medidor de flujo máximo individual. Para la EPOC, la flujometría máxima es de relativa importancia. Sin embargo, el método permite determinar la variabilidad diaria de la gravedad de la obstrucción bronquial, que en la EPOC no suele superar el 15%. El más valioso es la medición de los indicadores del PEF para diferenciar COB y BA. En las formas clásicas no complicadas de asma, la variabilidad diaria del PEF suele superar el 15%. Además, la medición periódica del PEF sirve como un método fácilmente accesible para evaluar objetivamente la eficacia de la terapia broncodilatadora durante el autocontrol diario tanto en el ámbito ambulatorio como hospitalario.

Cambios en la estructura de los volúmenes estáticos y propiedades elásticas de los pulmones.

La obstrucción bronquial puede provocar un cambio en la estructura de los volúmenes estáticos hacia hiperaireación de los pulmones. Para identificar cambios en las proporciones de volúmenes estáticos que forman la estructura de la capacidad pulmonar total en caso de hiperventilación y enfisema, generalmente se acepta utilizar dos métodos principales: pletismografía corporal y medición de los volúmenes pulmonares mediante el método de dilución de gases inertes. (Directrices ECCS, 1993).

La principal manifestación de los pulmones hiperaireados es aumento de la capacidad pulmonar total determinado por pletismografía corporal o método de dilución de gas.

Los cambios anatómicos en el parénquima pulmonar durante el enfisema (expansión de los espacios aéreos, cambios destructivos en las paredes alveolares) se manifiestan funcionalmente por cambios en las propiedades elásticas del tejido pulmonar. mayor extensibilidad estática. Hay un cambio en la forma y el ángulo del circuito presión-volumen.

Capacidad de difusión deteriorada de los pulmones.

La medición de la capacidad de difusión de los pulmones se realiza en la segunda etapa de evaluación de la función pulmonar después de realizar una espirometría forzada o neumotacometría y determinar la estructura de los volúmenes estáticos. Los estudios de difusión se utilizan para detectar daño al parénquima pulmonar debido al enfisema.

En el enfisema, los indicadores de la capacidad de difusión de los pulmones - DLCO y su relación con el volumen alveolar DLCO/Va se reducen, principalmente debido a la destrucción de la membrana alveolar-capilar, lo que reduce el área efectiva de intercambio de gases. Sin embargo, una disminución en la capacidad de difusión de los pulmones por unidad de volumen (es decir, el área de la membrana alveolar-capilar) puede compensarse mediante un aumento en la capacidad total de los pulmones. La capacidad de difusión suele verse reducida en presencia de síntomas de EPOC., lo que significa la adición de enfisema.

gases en sangre

La EPOC se acompaña de alteraciones en la relación ventilación-perfusión, que pueden provocar hipoxemia arterial- aumento de la tensión de oxígeno en la sangre arterial (PaO 2). Además, la insuficiencia respiratoria de ventilación conduce a hipercapnia- aumento de la tensión de dióxido de carbono en la sangre arterial (PaCO 2). En pacientes con EPOC y insuficiencia respiratoria crónica, la aparición de acidosis se compensa metabólicamente con una mayor producción de bicarbonato, lo que permite mantener un nivel de pH relativamente normal.

La relación entre el FEV 1 y la composición de los gases en sangre es insignificante. Se recomienda determinar la composición de los gases en sangre para las formas moderadas y graves de EPOC. Esto es necesario para evaluar el intercambio de gases pulmonares, aclarar la naturaleza de la progresión de la enfermedad y la gravedad de la insuficiencia respiratoria.

En algunos pacientes con EPOC, la hipoxemia y la hipercapnia empeoran durante el sueño. En estos pacientes, la hipertensión pulmonar en la arteria pulmonar es más pronunciada. Cuando la EPOC se combina con trastornos respiratorios obstructivos del sueño (síndrome precruz), está indicado un estudio somnológico especial y la corrección de este trastorno.

Oximetría de pulso se utiliza para medir y controlar la saturación de oxígeno en sangre (SaO 2), pero solo permite registrar el nivel de oxigenación y no permite controlar los cambios en la PaCO 2. Si la SaO 2 es inferior al 94%, entonces está indicado prueba de gases en sangre .

A medida que avanza la EPOC, a menudo se observa un aumento de la presión en la arteria pulmonar. La gravedad de la hipertensión pulmonar tiene importancia pronóstica. Entre los métodos no invasivos para controlar la hipertensión pulmonar, los mejores resultados se obtienen mediante la ecocardiografía Doppler. En la práctica habitual para el tratamiento de pacientes con EPOC, no se recomienda el uso de métodos directos para medir la presión de la arteria pulmonar.

Las pruebas de función pulmonar en la EPOC se realizan para determinar la gravedad de la enfermedad, su progresión y pronóstico. La principal razón del diagnóstico tardío de la EPOC es la falta de oportunidad para realizar un estudio oportuno de la función respiratoria.

Debido a su buena reproducibilidad y facilidad de medición, el FEV 1 es ahora un indicador generalmente aceptado para evaluar el grado de obstrucción en la EPOC. Sobre la base de este indicador, se determina la gravedad de la EPOC. Gravedad leve: FEV 1 > 70% de los valores requeridos, moderada: 50-69%; grado severo -<50%. Эта градация рекомендована Европейским Респираторным Обществом и принята за рабочую в России.

La American Thoracic Society también utiliza el FEV 1 para evaluar la gravedad. En algunos casos, los pacientes con COB requieren un estudio funcional de los músculos respiratorios. Esto es especialmente importante cuando los pacientes están perdiendo peso, se sospecha miopatía por esteroides y con hipercapnia que no es proporcional a los valores del FEV 1.

Estudios de ejercicio

En las etapas iniciales de la enfermedad, las alteraciones en la capacidad de difusión y la composición de los gases de la sangre en reposo pueden estar ausentes y aparecer solo durante la actividad física. En pacientes de una categoría más grave, la decisión sobre la conveniencia de prescribir oxigenoterapia también puede depender del grado de limitación del rendimiento físico. Existen varios métodos para objetivar y documentar el grado de disminución de la tolerancia al ejercicio.

Las pruebas con actividad física se pueden realizar utilizando diversos dispositivos de dosificación de la carga (bicicletas ergómetros, cintas de correr) o sin ellos, cuando se utiliza como criterio de tolerancia física la distancia recorrida por el paciente en un tiempo determinado (test de pasos).

Al realizar prueba de pasos de seis minutos Al paciente se le asigna la tarea de caminar la mayor distancia posible en 6 minutos, tras lo cual se registra la distancia recorrida. Si es posible, se debe controlar la saturación de oxígeno en sangre mediante oximetría de pulso durante la prueba. Existe evidencia de una correlación entre la distancia recorrida y los parámetros de difusión pulmonar. Normalmente, un paciente con EPOC con un FEV 1 de aproximadamente 1 litro o 40% del previsto camina unos 400 m en 6 minutos. El rendimiento de la prueba de 6 minutos es muy variable y depende en gran medida del estado emocional y la motivación. Este método es el medio más sencillo para la observación y seguimiento individual del curso de la enfermedad.

La prueba de esfuerzo se utiliza en los casos en que la gravedad de la dificultad para respirar no se corresponde con una disminución del FEV 1 . Se utiliza para seleccionar pacientes para programas de rehabilitación.

Inmediatamente después de la formulación del concepto en GOLD hay una clasificación según la gravedad de la EPOC.

La ventaja de esta clasificación es la introducción del concepto de "etapas" de la enfermedad, que es consecuencia de la progresión de la EPOC. Por otro lado, es muy difícil distinguir la etapa 0, la etapa de riesgo, ya que este grupo puede incluir no solo pacientes con bronquitis obstructiva. La segunda posición, muy controvertida, es la ampliación de los límites de la EPOC moderada a FEV 1: 30% de los valores requeridos. Así, los pacientes con FEV 1 igual al 79% y al 30% entran en la misma categoría según la gravedad. Creo que hoy no podemos aceptar esta división según la gravedad. La clasificación en la FP corresponde a la clasificación propuesta por la OEP, se ha implementado con éxito en nuestro país y es cómoda de utilizar. Otra cosa es que es bastante conveniente colocar la clasificación según la gravedad inmediatamente después de la formulación del concepto.

Métodos de investigación de laboratorio.

examen de esputo

Examen citológico del esputo. proporciona información sobre la naturaleza del proceso inflamatorio y su gravedad y es un método obligatorio.

Cultural examen microbiológico Es aconsejable realizar pruebas de esputo en caso de progresión incontrolada del proceso infeccioso y la selección de una terapia antibiótica racional. Es un método de examen adicional.

Prueba de sangre

Análisis clínico: con un curso estable de EPOC, no se producen cambios significativos en el contenido de leucocitos de sangre periférica. Durante una exacerbación, se observa con mayor frecuencia leucocitosis neutrofílica con cambio de banda y aumento de la VSG. Sin embargo, estos cambios no siempre se observan. Con el desarrollo de hipoxemia en pacientes con EPOC, se forma el síndrome policitemico, que se caracteriza por cambios en el hematocrito (hematocrito > 47% en mujeres y > 52% en hombres), un aumento en el número de glóbulos rojos, un nivel alto de hemoglobina, baja VSG y aumento de la viscosidad de la sangre.

Estudio inmunológico la sangre es adicional y se lleva a cabo con la progresión constante del proceso inflamatorio infeccioso para identificar signos de inmunodeficiencia.

Métodos de investigación de rayos X.

El examen de rayos X de los órganos del tórax es un método de examen obligatorio. Las radiografías de los pulmones en proyecciones frontales y laterales en la EPOC revelan un aumento de la transparencia del tejido pulmonar, una posición baja de la cúpula del diafragma, movilidad limitada y un aumento del espacio retroesternal, característico del enfisema. .

En la EPOC leve, es posible que no se detecten cambios radiológicos significativos. En pacientes con EPOC moderada y grave se puede encontrar: posición baja de la cúpula del diafragma, aplanamiento y limitación de su movilidad; campos pulmonares hiperaireados, ampollas y espacio retroesternal agrandado; estrechamiento y alargamiento de la sombra del corazón; En el contexto del agotamiento de las sombras vasculares, se determina una alta densidad de las paredes de los bronquios, infiltración a lo largo de su curso, es decir. Se revelan una serie de signos que caracterizan el proceso inflamatorio en el árbol bronquial y la presencia de enfisema.

Durante el examen radiológico inicial, es importante excluir otras enfermedades pulmonares, en particular procesos neoplásicos y tuberculosis. Durante la exacerbación de la EPOC, la radiografía de tórax puede excluir neumonía, neumotórax espontáneo y otras complicaciones.

tomografía computarizada los pulmones es un método adicional y se realiza según indicaciones especiales. Le permite determinar cuantitativamente los cambios morfológicos en los pulmones, principalmente el enfisema, y ​​identificar más claramente las ampollas, su ubicación y tamaño.

Electrocardiografía

La electrocardiografía permite identificar signos de hipertrofia del corazón derecho, sin embargo, sus criterios de ECG cambian drásticamente debido al enfisema. Los datos del ECG en la mayoría de los casos nos permiten excluir el origen cardíaco de los síntomas respiratorios.

Pulso paradójico

El pulso paradójico se define como una disminución de la amplitud de la onda del pulso en la arteria radial durante una inspiración superficial. Si los cambios de amplitud son leves, es necesario utilizar un manguito de esfigmomanómetro. La presión sistólica durante la inspiración disminuye en más de 10 mmHg. Arte.

Examen broncológico

Examen broncológico es opcional para pacientes con EPOC. Se realiza para evaluar el estado de la mucosa bronquial y diagnóstico diferencial con otras enfermedades pulmonares. En algunos casos se pueden identificar enfermedades que provocan obstrucción bronquial crónica. La investigación puede incluir:

Examen de la mucosa bronquial.

Examen cultural del contenido bronquial.

Lavado broncoalveolar con determinación de la composición celular para aclarar la naturaleza de la inflamación.

Biopsia de la mucosa bronquial.

La calidad de vida

En la última década se ha determinado la calidad de vida para evaluar la naturaleza de la enfermedad y la adaptación del paciente a la EPOC.

La calidad de vida es un indicador integral que determina la adaptación del paciente a la presencia de la enfermedad y la capacidad para realizar las funciones habituales del paciente relacionadas con su estatus socioeconómico (en el trabajo y en el hogar). Para determinar la calidad de vida se utilizan cuestionarios especiales. El cuestionario más conocido para pacientes con EPOC es el cuestionario del St. George's Hospital.

El diagnóstico de EPOC se realiza resumiendo los siguientes datos- la presencia de factores de riesgo, signos clínicos, los principales de los cuales son tos y dificultad para respirar espiratoria, obstrucción bronquial alterada durante el estudio de la función respiratoria (disminución del FEV 1). Un componente importante del diagnóstico es una indicación de la progresión de la enfermedad. Un requisito previo para el diagnóstico es la exclusión de otras enfermedades que puedan provocar síntomas similares.

Diagnóstico diferencial

En las primeras etapas del desarrollo de la EPOC, es necesario distinguir entre EPOC y asma., porque En este momento, se requieren enfoques fundamentalmente diferentes para el tratamiento de cada una de estas enfermedades. El diagnóstico diferencial más difícil es BA y COB.

El examen clínico revela síntomas paroxísticos en el asma, a menudo en combinación con signos extrapulmonares de alergia (rinitis, conjuntivitis, manifestaciones cutáneas, alergias alimentarias). Los pacientes con COB se caracterizan por síntomas constantes y que cambian poco. Un elemento importante del diagnóstico diferencial es una disminución del FEV 1 de 50 ml o más por año en pacientes con COB, que no se observa en BA. COB se caracteriza por una baja variabilidad diaria de las mediciones de flujo máximo (< 15%). При БА разность между утренними и вечерними показателями пикфлоуметрии увеличивается и превышает 20%. При БА чаще наблюдается бронхиальная гиперреактивность.

De los signos de laboratorio del asma, el más común es un aumento en el contenido de IgE.

Cuando aparece un componente irreversible de la obstrucción bronquial en pacientes con asma, el diagnóstico diferencial entre estas enfermedades pierde su sentido, porque podemos afirmar la adición de una segunda enfermedad, la EPOC, y el acercamiento de la fase final de la enfermedad, la EPOC. Los principales signos de diagnóstico diferencial de BA y COB se dan en la Tabla 4.

Formulación del diagnóstico.

Al formular un diagnóstico en situaciones en las que se puede identificar claramente la afiliación nosológica de la enfermedad, se debe omitir el término EPOC y limitarse a indicar la nosología, la gravedad, la fase de la enfermedad y la presencia de complicaciones. Estas situaciones son típicas de la EPOC de gravedad leve a moderada. Por ejemplo:

Bronquitis obstructiva crónica. fase de remisión. Gravedad moderada. Enfisema de los pulmones. DN I.

Bronquitis obstructiva crónica. Fase de exacerbación. Gravedad moderada. Enfisema de los pulmones. DNII. Cardiopatía pulmonar crónica en etapa de compensación. H.K.I.

Si es imposible determinar claramente la afiliación nosológica de la enfermedad (el predominio de la obstrucción irreversible), el diagnóstico debe comenzar con el término "enfermedad pulmonar obstructiva crónica" (EPOC), con una indicación adicional de las enfermedades que llevaron a su desarrollo. Estas situaciones se observan con mayor frecuencia en grados de gravedad moderados y graves. Por ejemplo:

1. EPOC: asma bronquial, bronquitis obstructiva crónica, enfisema pulmonar, fase de exacerbación, curso grave, DN II, cor pulmonale crónico, HK I.

2. EPOC: bronquitis obstructiva crónica, enfisema pulmonar obstructivo, curso grave, curso estable (remisión), DN II, policitemia, cor pulmonale crónico, HK I.

Según la Clasificación Internacional de Enfermedades, X Revisión, bajo el epígrafe J.44.8. Se identifica bronquitis obstructiva crónica sin especificaciones adicionales, que forma parte de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica especificada. Sección J.44.9. identifica la enfermedad pulmonar obstructiva crónica no especificada, que se considera la fase terminal de la enfermedad, en la que ya se han borrado todas las características individuales de las enfermedades individuales que condujeron a la EPOC.

Los objetivos del tratamiento de la EPOC son prevenir la progresión de la enfermedad, reducir la gravedad de los síntomas clínicos, lograr una mejor tolerancia al ejercicio y mejorar la calidad de vida de los pacientes, prevenir complicaciones y exacerbaciones y reducir la mortalidad.

Las principales direcciones de tratamiento de la EPOC son reducir el impacto de los factores ambientales adversos (incluido dejar de fumar), la educación del paciente, el uso de medicamentos y terapias no farmacológicas (oxigenoterapia, rehabilitación, etc.). Se utilizan varias combinaciones de estos métodos en pacientes con EPOC en remisión y exacerbación.

Bronquitis en niños– Inflamación inespecífica del tracto respiratorio inferior, que se presenta con daño a los bronquios de varios tamaños. La bronquitis en los niños se manifiesta por tos (seca o con esputo de varios tipos), aumento de la temperatura corporal, dolor en el pecho, obstrucción bronquial y sibilancias. La bronquitis en niños se diagnostica mediante auscultación, radiografía de tórax, análisis de sangre general, examen de esputo, función respiratoria, broncoscopia, broncografía. La farmacoterapia de la bronquitis en niños se lleva a cabo con fármacos antibacterianos, mucolíticos y antitusivos; El tratamiento fisioterapéutico incluye inhalaciones, irradiación ultravioleta, electroforesis, masajes con ventosas y vibraciones y terapia de ejercicios.

Bronquitis en niños

La bronquitis en niños es una inflamación de la mucosa del árbol bronquial de diversas etiologías. Por cada 1.000 niños, se producen entre 100 y 200 casos de bronquitis al año. La bronquitis aguda representa el 50% de todas las lesiones del tracto respiratorio en niños pequeños. La enfermedad se desarrolla especialmente en niños durante los primeros 3 años de vida; Es más grave en los bebés. Debido a la variedad de factores causalmente significativos, la bronquitis en niños es objeto de estudio en pediatría, neumología pediátrica y alergología-inmunología.

Causas de la bronquitis en niños.

En la mayoría de los casos, la bronquitis en un niño se desarrolla después de enfermedades virales: influenza, parainfluenza, rinovirus, adenovirus e infección respiratoria sincitial. Con cierta menor frecuencia, la bronquitis en niños es causada por patógenos bacterianos (estreptococos, neumococos, Haemophilus influenzae, Moraxella, Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli, Klebsiella), hongos del género Aspergillus y Candida, infecciones intracelulares (clamidia, micoplasma, citomegalovirus). La bronquitis en los niños suele acompañar al sarampión, la difteria y la tos ferina.

La bronquitis de etiología alérgica ocurre en niños sensibilizados por alérgenos inhalados que ingresan al árbol bronquial con el aire inhalado: polvo doméstico, productos químicos domésticos, polen de plantas, etc. En algunos casos, la bronquitis en niños se asocia con irritación de la mucosa bronquial por factores químicos o físicos. : aire contaminado, humo de tabaco, vapores de gasolina, etc.

Existe predisposición a la bronquitis en niños con antecedentes perinatales agobiados (lesiones de nacimiento, prematuridad, desnutrición, etc.), anomalías constitucionales (diátesis linfático-hipoplásica y exudativo-catarral), defectos congénitos del sistema respiratorio, enfermedades respiratorias frecuentes (rinitis). , laringitis, faringitis, traqueítis), alteración de la respiración nasal (adenoides, tabique nasal desviado), infección purulenta crónica (sinusitis, amigdalitis crónica).

En términos epidemiológicos, los de mayor importancia son la estación fría (principalmente el período otoño-invierno), los brotes estacionales de infecciones virales respiratorias agudas e influenza, la presencia de niños en grupos infantiles y las condiciones sociales y de vida desfavorables.

Patogenia de la bronquitis en niños.

Las características específicas del desarrollo de la bronquitis en los niños están indisolublemente ligadas a las características anatómicas y fisiológicas del tracto respiratorio en la infancia: abundante suministro de sangre a la membrana mucosa, flojedad de las estructuras submucosas. Estas características contribuyen a la rápida propagación de la reacción exudativa-proliferativa desde el tracto respiratorio superior hasta las profundidades del tracto respiratorio.

Las toxinas virales y bacterianas suprimen la actividad motora del epitelio ciliado. Como resultado de la infiltración y la hinchazón de la membrana mucosa, así como el aumento de la secreción de moco viscoso, el "parpadeo" de los cilios se ralentiza aún más, desactivando así el principal mecanismo de autolimpieza de los bronquios. Esto conduce a una fuerte disminución de la función de drenaje de los bronquios y dificultad en la salida de moco de las partes inferiores del tracto respiratorio. En este contexto, se crean las condiciones para una mayor reproducción y propagación de la infección, obstrucción de los bronquios de menor calibre con secreciones.

Por tanto, las características de la bronquitis en niños son la importante extensión y profundidad del daño a la pared bronquial y la gravedad de la reacción inflamatoria.

Clasificación de la bronquitis en niños.

Según su origen, se distingue la bronquitis primaria y secundaria en niños. La bronquitis primaria comienza inicialmente en los bronquios y afecta únicamente al árbol bronquial. La bronquitis secundaria en niños es una continuación o complicación de otra patología del tracto respiratorio.

El curso de la bronquitis en niños puede ser agudo, crónico y recurrente. Teniendo en cuenta el grado de inflamación, bronquitis limitada (inflamación de los bronquios dentro de un segmento o lóbulo del pulmón), bronquitis generalizada (inflamación de los bronquios de dos o más lóbulos) y bronquitis difusa en niños (inflamación bilateral de los bronquios) se distinguen.

Dependiendo de la naturaleza de la reacción inflamatoria, la bronquitis en los niños puede ser catarral, purulenta, fibrinosa, hemorrágica, ulcerosa, necrótica y mixta. En los niños, la bronquitis catarral, catarral-purulenta y purulenta es más común. Un lugar especial entre las lesiones del tracto respiratorio lo ocupa la bronquiolitis en niños (incluida la obliterativa): inflamación bilateral de las partes terminales del árbol bronquial.

Según la etiología, se distingue la bronquitis viral, bacteriana, viral-bacteriana, fúngica, irritativa y alérgica en niños. Según la presencia de componentes obstructivos, se distingue la bronquitis obstructiva y no obstructiva en niños.

Síntomas de bronquitis en niños.

Desarrollo bronquitis aguda En los niños, en la mayoría de los casos, los signos de una infección viral preceden: dolor de garganta, tos, ronquera, secreción nasal, conjuntivitis. Pronto aparece una tos: obsesiva y seca al inicio de la enfermedad, a los 5-7 días se vuelve más suave, húmeda y productiva con la separación de esputo mucoso o mucopurulento. En caso de bronquitis aguda, un niño experimenta un aumento de la temperatura corporal de hasta 38-38,5 ° C (que dura de 2 a 3 a 8 a 10 días, según la etiología), sudoración, malestar, dolor en el pecho al toser, en niños pequeños. - dificultad para respirar. La evolución de la bronquitis aguda en niños suele ser favorable; la enfermedad finaliza con la recuperación en promedio después de 10 a 14 días. En algunos casos, la bronquitis aguda en niños puede complicarse con bronconeumonía. Con la bronquitis recurrente en niños, las exacerbaciones ocurren de 3 a 4 veces al año.

La bronquiolitis aguda se desarrolla principalmente en niños del primer año de vida. El curso de la bronquiolitis se caracteriza por fiebre, estado general grave del niño, intoxicación, signos graves de insuficiencia respiratoria (taquipnea, dificultad para respirar espiratoria, cianosis del triángulo nasolabial, acrocianosis). Las complicaciones de la bronquiolitis en niños pueden incluir apnea y asfixia.

Bronquitis obstructiva en los niños suele manifestarse entre los 2 y 3 años de vida. El signo principal de la enfermedad es la obstrucción bronquial, que se expresa por tos paroxística, sibilancias ruidosas, exhalación prolongada y sibilancias a distancia. La temperatura corporal puede ser normal o baja. El estado general de los niños suele ser satisfactorio. La taquipnea, la dificultad para respirar y la participación de los músculos auxiliares en la respiración son menos pronunciadas que en la bronquiolitis. La bronquitis obstructiva grave en niños puede provocar insuficiencia respiratoria y el desarrollo de cor pulmonale agudo.

Bronquitis alérgica en los niños suele tener un curso recurrente. Durante los períodos de exacerbación, se observan sudoración, debilidad y tos con esputo mucoso. La temperatura corporal se mantiene normal. La bronquitis alérgica en los niños a menudo se combina con conjuntivitis alérgica, rinitis, dermatitis atópica y puede convertirse en bronquitis asmática o asma bronquial.

Bronquitis crónica en los niños se caracteriza por exacerbaciones del proceso inflamatorio 2-3 veces al año, que ocurren secuencialmente durante al menos dos años seguidos. La tos es el signo más constante de bronquitis crónica en los niños: durante la remisión es seca, durante las exacerbaciones, húmeda. El esputo se expulsa con dificultad y en pequeñas cantidades; tiene un carácter mucopurulento o purulento. Hay fiebre baja y variable. Un proceso inflamatorio purulento crónico en los bronquios puede ir acompañado del desarrollo de bronquitis deformante y bronquiectasias en los niños.

Diagnóstico de bronquitis en niños.

El diagnóstico primario de bronquitis en niños lo realiza un pediatra, y el diagnóstico adicional lo realiza un neumólogo pediátrico y un alergólogo-inmunólogo pediátrico. Al establecer la forma de bronquitis en niños, se tienen en cuenta los datos clínicos (la naturaleza de la tos y el esputo, la frecuencia y duración de las exacerbaciones, las características del curso, etc.), los datos de auscultación, los resultados de los estudios de laboratorio e instrumentales.

El cuadro auscultatorio de la bronquitis en niños se caracteriza por sibilancias secas dispersas (sibilancias en caso de obstrucción bronquial) y húmedas de varios tamaños.

En un análisis de sangre general, en el punto álgido de la gravedad del proceso inflamatorio, se detectan leucocitosis neutrofílica, linfocitosis y un aumento de la VSG. La bronquitis alérgica en niños se caracteriza por eosinofilia. Un estudio de gases en sangre está indicado en la bronquiolitis para determinar el grado de hipoxemia. De particular importancia en el diagnóstico de bronquitis en niños es el análisis de esputo: examen microscópico, cultivo de esputo, examen de BAAR, análisis de PCR. Si el niño no puede toser secreciones bronquiales por sí solo, se realiza una broncoscopia con recolección de esputo.

La radiografía de los pulmones con bronquitis en niños revela un aumento del patrón pulmonar, especialmente en las zonas hiliares. Al realizar una FVD, un niño puede experimentar trastornos obstructivos moderados. Durante el período de exacerbación de la bronquitis crónica en niños, la broncoscopia revela síntomas de endobronquitis catarral o catarral-purulenta generalizada. Para excluir bronquiectasias, se realiza una broncografía.

El diagnóstico diferencial de la bronquitis en niños también debe realizarse con neumonía, cuerpos extraños bronquiales, asma bronquial, aspiración crónica de alimentos, infección tuberculosa, fibrosis quística, etc.

Tratamiento de la bronquitis en niños.

En el período agudo, a los niños con bronquitis se les prescribe reposo en cama, reposo, abundante líquido y una dieta nutritiva.

La terapia específica se prescribe teniendo en cuenta la etiología de la bronquitis en los niños: puede incluir medicamentos antivirales (clorhidrato de umifenovir, rimantadina, etc.), antibióticos (penicilinas, cefalosporinas, macrólidos) y antifúngicos. Un componente obligatorio del tratamiento de la bronquitis en niños son los mucolíticos y expectorantes, que mejoran la dilución del esputo y estimulan la actividad del epitelio ciliado de los bronquios (ambroxol, bromhexina, mucaltina, preparaciones para el pecho). Para la tos seca y seca que debilita al niño, se recetan medicamentos antitusivos (oxeladina, prenoxdiazina); para la obstrucción bronquial: broncodilatadores en aerosol. Los antihistamínicos están indicados para niños con bronquitis alérgica; para la bronquiolitis, se realiza la inhalación de broncodilatadores y corticosteroides.

Entre los métodos de fisioterapia para el tratamiento de la bronquitis en niños se utilizan inhalaciones medicinales, oleosas y alcalinas, terapia con nebulizador, irradiación ultravioleta, UHF y electroforesis en el tórax, terapia con microondas y otros procedimientos. Los emplastos de mostaza, las ventosas y los masajes con ventosas son útiles como terapia de distracción. Si hay dificultades en la descarga de esputo, se prescriben masaje torácico, masaje por vibración, drenaje postural, broncoscopia sanitaria y terapia de ejercicios.

Prevención de la bronquitis en niños.

La prevención de la bronquitis en niños incluye prevenir infecciones virales, el uso temprano de medicamentos antivirales, evitar el contacto con factores alérgicos, proteger al niño de la hipotermia y el endurecimiento. La vacunación preventiva oportuna de los niños contra la influenza y la infección neumocócica juega un papel importante.

Los niños con bronquitis recurrente y crónica necesitan observación por parte de un pediatra y un neumólogo pediátrico hasta que las exacerbaciones cesen permanentemente dentro de los 2 años y tratamiento contra las recaídas en el período otoño-invierno. La profilaxis con vacunas está contraindicada en niños con bronquitis alérgica; en otras formas se realiza un mes después de la recuperación.

Diagnóstico de bronquitis en niños.

El diagnóstico de bronquitis se establece en función de su cuadro clínico (por ejemplo, la presencia de síndrome obstructivo) y en ausencia de signos de daño al tejido pulmonar (sin sombras infiltrativas o focales en la radiografía). A menudo, la bronquitis se combina con neumonía, en cuyo caso se incluye en el diagnóstico si complementa significativamente el cuadro clínico de la enfermedad. A diferencia de la neumonía, la bronquitis con ARVI siempre es de naturaleza difusa y generalmente afecta de manera uniforme a los bronquios de ambos pulmones. Cuando los cambios locales de la bronquitis predominan en cualquier parte del pulmón, se utilizan las definiciones adecuadas: bronquitis basal, bronquitis unilateral, bronquitis del bronquio aferente, etc.

Bronquitis aguda (simple). El síntoma principal es la tos. Al comienzo de la enfermedad, la tos es seca, después de 1 a 2 días se vuelve húmeda y persiste durante 2 semanas. Se observa una tos más prolongada después de una traqueítis previa. Si los ataques de tos (especialmente en escolares) continúan durante 4 a 6 semanas en ausencia de otros síntomas, se debe pensar en otra posible causa, por ejemplo, tos ferina, cuerpo extraño en los bronquios, etc.

El esputo al comienzo de la enfermedad es de naturaleza mucosa. En la segunda semana de la enfermedad, el esputo puede adquirir un color verdoso, debido a la mezcla de productos de deshidratación con fibrina, y no a la adición de una infección bacteriana secundaria, y no requiere prescripción de antibióticos.

En niños del primer año de vida, se puede observar dificultad para respirar moderada (frecuencia respiratoria (RR) hasta 50 por minuto). La percusión a veces revela un tono cuadrado del sonido pulmonar o no hay cambios. A la auscultación se escuchan en los pulmones estertores difusos, secos y húmedos, de burbujas grandes y medianas, que pueden variar en cantidad y carácter, pero que no desaparecen con la tos. Algunos niños experimentan sibilancias al exhalar durante el sueño. La asimetría de los cambios auscultatorios debería ser alarmante en términos de neumonía.

Bronquitis obstructiva aguda. El síndrome de obstrucción bronquial se caracteriza por dificultad para respirar (frecuencia respiratoria de hasta 60-70 por minuto), aumento de la tos seca obsesiva, aparición de sibilancias secas en el contexto de una exhalación prolongada, no solo durante la auscultación, sino también audible a distancia. En la mitad de los pacientes también se escuchan estertores húmedos, pequeños y finos. El tórax está distendido. La temperatura es moderada o ausente. Se nota que el niño está inquieto.

La bronquiolitis aguda generalmente se desarrolla como el primer episodio obstructivo en el día 3-4 de una infección viral respiratoria aguda, con mayor frecuencia de etiología viral PC. La obstrucción bronquial se asocia más con la hinchazón de la membrana mucosa que con la broncoconstricción. La temperatura corporal suele ser normal o baja. La bronquiolitis se caracteriza por dificultad para respirar con retracción de las áreas distensibles del tórax (fosa yugular y espacios intercostales), ensanchamiento de las alas de la nariz en niños pequeños, con frecuencia respiratoria de hasta 70-90 por minuto, prolongación de la exhalación ( puede estar ausente con taquipnea). La tos es seca, a veces con un sonido espasmódico agudo. Se observa cianosis perioral.

Bronquiolitis obliterante aguda (bronquiolitis obliterante posinfecciosa). La enfermedad se caracteriza por un curso extremadamente grave y un cuadro clínico vívido. En el período agudo, se observa dificultad respiratoria grave en el contexto de temperatura febril persistente y cianosis. Hay una respiración ruidosa y sibilante. Durante la auscultación, en el contexto de una exhalación prolongada, se escuchan abundantes estertores húmedos crepitantes y finamente burbujeantes. generalmente asimétrico.

La bronquitis por micoplasma se desarrolla con mayor frecuencia en niños en edad escolar. Una característica distintiva de la bronquitis por micoplasma es una reacción de alta temperatura desde los primeros días de la enfermedad, conjuntivitis, generalmente sin derrame, tos obsesiva, síndrome obstructivo grave (prolongación de la exhalación, sibilancias) en ausencia de toxicosis y alteraciones del bienestar general. . Los fenómenos catarrales son ligeramente expresados.

Con la infección por micoplasma, los bronquios pequeños se ven afectados, por lo tanto, durante la auscultación, se escuchan estertores crepitantes y una masa de finas burbujas húmedas, que se localizan asimétricamente, lo que indica un daño desigual a los bronquios.

La bronquitis por micoplasma puede ocurrir de forma atípica: sin síndrome obstructivo ni dificultad para respirar. Esta etiología de la bronquitis puede sospecharse por la presencia de sibilancias asimétricas y conjuntivitis.

La bronquitis por clamidia en niños en los primeros meses de vida es causada por Chlamydia trachomatis. La infección ocurre durante el parto de una madre que tiene una infección por clamidia en los genitales. En un contexto de buena salud y temperatura normal, a la edad de 2 a 4 meses, aparece un cuadro de bronquitis. Aparece tos, que se intensifica en la semana 2-4. En algunos casos, se vuelve paroxística, como ocurre con la tos ferina, pero a diferencia de esta última, avanza sin recurrencia. Los síntomas de obstrucción y toxicosis son leves, la dificultad para respirar es moderada. En el contexto de una respiración difícil, se escuchan estertores húmedos de burbujas finas y medias.

Un historial médico característico y la presencia de conjuntivitis en el primer mes de vida ayudan a diagnosticar la bronquitis por clamidia.

En niños en edad escolar y adolescentes, la bronquitis es causada por Clamidia neumonía y se caracteriza por una violación del estado general, se puede observar fiebre alta, ronquera debido a faringitis concomitante y dolor de garganta. A menudo se desarrolla un síndrome obstructivo, que puede contribuir al desarrollo de "asma bronquial de aparición tardía".

En estos casos, es necesario excluir la neumonía, que se confirma por la ausencia de cambios focales o infiltrativos en los pulmones en la radiografía.

Bronquitis recurrente. Los principales síntomas de la bronquitis recurrente son un aumento moderado de la temperatura durante 2-3 días seguido de la aparición de tos, a menudo húmeda, pero improductiva. Luego la tos se vuelve productiva con la liberación de esputo mucopurulento. A la auscultación se escuchan estertores húmedos, variados y generalizados. La enfermedad puede durar de 1 a 4 semanas.

Bronquitis obstructiva recurrente. En los primeros días de ARVI (2-4 días), el síndrome de obstrucción bronquial ocurre como bronquitis obstructiva aguda, pero el síndrome de obstrucción puede persistir durante mucho tiempo con dificultad para respirar, primero tos seca y luego húmeda con liberación de esputo mucopurulento. Durante la auscultación se escuchan silbidos secos y estertores húmedos de varios tamaños en el contexto de una exhalación prolongada, se pueden escuchar sibilancias a distancia.

Bronquitis aguda (simple). Los cambios en los análisis de sangre clínicos a menudo son causados ​​por una infección viral; se puede observar leucocitosis moderada.

Bronquitis obstructiva aguda. El hemograma muestra signos característicos de una infección viral.

Bronquiolitis aguda. El hemograma muestra hipoxemia (la pa O 2 disminuye a 55-60 mm Hg) e hiperventilación (la pa O 2 disminuye).

Bronquiolitis obliterante aguda (bronquiolitis obliterante posinfecciosa). Un análisis de sangre clínico revela leucocitosis moderada, desplazamiento de neutrófilos y aumento de la VSG. También son características la hipoxemia y la hipercapnia.

Bronquitis por micoplasma. Por lo general, no hay cambios en el análisis de sangre clínico; a veces la VSG aumenta con un recuento de leucocitos normal. No existen métodos rápidos fiables para el diagnóstico. La IgM específica aparece mucho más tarde. Un aumento en el título de anticuerpos sólo permite realizar un diagnóstico retrospectivo.

Bronquitis por clamidia. El hemograma muestra leucocitosis, eosinofilia y aumento de la VSG. Los anticuerpos clamidiales de clase IgM se detectan en un título de 1:8 o más, los de clase IgG en un título de 1:64 o más, siempre que sean más bajos en la madre que en el niño.

Bronquitis aguda (simple). Los cambios radiológicos en los pulmones generalmente se presentan en forma de un aumento en el patrón pulmonar, más a menudo en las zonas hiliar e inferomedial, a veces hay un aumento en la aireación del tejido pulmonar. No hay cambios focales o infiltrativos en los pulmones.

Bronquitis obstructiva aguda. La radiografía muestra inflamación del tejido pulmonar.

Bronquiolitis aguda. Las radiografías revelan signos de hinchazón del tejido pulmonar, aumento del patrón broncovascular y, con menos frecuencia, pequeñas atelectasias, sombras lineales y focales.

Bronquiolitis obliterante aguda (bronquiolitis obliterante posinfecciosa). Las radiografías revelan lesiones fusionadas con sombras suaves, a menudo unilaterales, sin contornos claros: "pulmón algodonero" con un patrón de broncograma aéreo. La insuficiencia respiratoria aumenta durante las dos primeras semanas.

Bronquitis por micoplasma. La radiografía muestra un aumento del patrón pulmonar, que coincide en localización con la localización del número máximo de sibilancias. En ocasiones la sombra es tan pronunciada que hay que diferenciarla de una zona de infiltración no homogénea, propia de la neumonía por micoplasma.

Bronquitis por clamidia. En la radiografía, en el caso de la neumonía por clamidia, se observan pequeños cambios focales y el cuadro clínico está dominado por una dificultad respiratoria grave.

Bronquitis recurrente. La radiografía muestra un aumento del patrón broncovascular; en el 10% de los niños hay una mayor transparencia del tejido pulmonar.

Bronquitis obstructiva recurrente. Las radiografías revelan cierta inflamación del tejido pulmonar, aumento del patrón broncovascular y ausencia de focos de infiltración del tejido pulmonar (a diferencia de la neumonía). Deben excluirse las enfermedades pulmonares crónicas que cursan también con obstrucción: fibrosis quística, bronquiobliterantes obliterantes, malformaciones pulmonares congénitas, aspiración crónica de alimentos, etc.

Bronquitis aguda (simple). En caso de episodios repetidos de bronquitis obstructiva, se debe excluir el asma bronquial.

Bronquitis obstructiva aguda. En el caso de un curso persistente de bronquitis obstructiva resistente al tratamiento, es necesario pensar en otras posibles causas, por ejemplo, malformaciones de los bronquios, cuerpo extraño en los bronquios, aspiración habitual de alimentos, foco inflamatorio persistente. , etc.

Criterios diagnósticos de bronquitis crónica.

1) Tos persistente con producción de esputo durante al menos 3 meses durante 2 años consecutivos o más (criterio de la OMS)

2) Un cuadro auscultatorio típico es una respiración vesicular áspera y dura con exhalación prolongada, estertores dispersos, secos y húmedos.

3) Cambios inflamatorios en los bronquios según broncoscopia.

4) Exclusión de otras enfermedades que se manifiestan por tos productiva de larga duración (bronquiectasias, absceso pulmonar crónico, tuberculosis, etc.)

5) Detección de obstrucción de las vías respiratorias (componentes reversibles e irreversibles) para el diagnóstico de bronquitis obstructiva crónica.

Diagnóstico de exacerbación de enfermedades crónicas.

Los siguientes signos indican un proceso inflamatorio activo en los bronquios:

Aumento de la debilidad general, aparición de malestar general, disminución del rendimiento general.

La aparición de sudoración intensa, especialmente por la noche (síntoma de “almohada o sábana mojada”)

Aumento de la cantidad y purulencia del esputo.

Taquicardia a temperatura normal.

La aparición de signos bioquímicos de inflamación.

Un cambio en la fórmula de leucocitos hacia la izquierda y un aumento de la VSG a cifras moderadas

Diagnóstico diferencial

CB debe diferenciarse de:

Bronquitis recurrente aguda y prolongada.

Colapso espiratorio de la tráquea y los bronquios grandes.

Un curso prolongado de bronquitis aguda se caracteriza por la existencia de síntomas durante más de 2 semanas; la bronquitis aguda recurrente se caracteriza por episodios repetidos pero de corta duración de la enfermedad 3 veces al año o más. Por tanto, ambas variantes de bronquitis no cumplen los criterios temporales de bronquitis crónica.

Las bronquiectasias se caracterizan por la aparición de tos desde la primera infancia, la descarga de una gran cantidad de esputo purulento (“boca llena”), la conexión de la producción de esputo con una determinada posición del cuerpo, engrosamiento de las falanges terminales en la forma. de “baquetas” y clavos en forma de “lentes de reloj”, endobronquitis purulenta local con fibrobroncoscopia, detección de dilataciones bronquiales con broncografía.

Tuberculosis bronquial: caracterizada por intoxicación por tuberculosis: sudores nocturnos, anorexia, debilidad, febrícula, además de hemoptisis, ausencia de purulencia en el esputo, presencia de bacilos de Koch en el esputo y en el agua de lavado bronquial, antecedentes familiares de tuberculosis, pruebas de tuberculina positivas. , endobronquitis local con cicatrices y fístulas con fibrobroncoscopia, efecto positivo del tratamiento con tuberculostáticos.

El cáncer de bronquio es más común en hombres fumadores y se caracteriza por tos seca mezclada con sangre, células atípicas en el esputo y, en estadios avanzados, dolor torácico, emaciación y pleuresía exudativa hemorrágica. La broncoscopia y la biopsia juegan un papel decisivo en el diagnóstico.

El colapso espiratorio de la tráquea y los bronquios grandes (discinesia traqueobronquial) se manifiesta por estenosis espiratoria debida al prolapso de la parte membranosa. La base del diagnóstico clínico es el análisis de la tos: seca, paroxística, “trompeta”, “ladrando”, “traqueteando”, rara vez bitonal, provocada por inclinaciones bruscas, giros de la cabeza, respiración forzada, risa, frío, esfuerzo, actividad física. , acompañado de mareos, a veces desmayos, incontinencia urinaria, sensación de asfixia. Durante la exhalación forzada, se ve una "muesca" característica en el espirograma. El diagnóstico se confirma mediante fibrobroncoscopia. Hay tres grados de estenosis: 1er grado: estrechamiento de la luz de la tráquea o bronquios grandes en un 50%, 2º grado: hasta el 75%, 3er grado: más del 75% o cierre completo de la luz de la tráquea.

Ejemplos de formulación del diagnóstico de CB.

Bronquitis catarral crónica con raras exacerbaciones, fase de remisión, DN-0

Bronquitis purulenta crónica con exacerbaciones frecuentes, fase de exacerbación, DN-1

· Bronquitis obstructiva crónica, fase de exacerbación, DN-2

Complicaciones de enfermedades crónicas.

Todas las complicaciones de una enfermedad crónica se pueden dividir en dos grupos:

1- Provocado directamente por infección

d. Componentes asmáticos (alérgicos)

2- Provocada por la evolución de la bronquitis

b. Enfisema

C. Neumoesclerosis difusa

d. Insuficiencia pulmonar

mi. corazón pulmonar

El pronóstico de recuperación completa es desfavorable en la enfermedad crónica. El pronóstico de la bronquitis obstructiva es peor, ya que rápidamente se desarrolla insuficiencia pulmonar y luego cor pulmonale.

Tratamiento de enfermedades crónicas

Las medidas terapéuticas para la CB están determinadas por su forma clínica, las características de su curso y deben tener como objetivo reducir la tasa de progresión, reducir la frecuencia de las exacerbaciones, aumentar la tolerancia a la actividad física y mejorar la calidad de vida.

La principal dirección del tratamiento y prevención de la progresión de una enfermedad crónica es la eliminación de la exposición a impurezas nocivas en el aire inhalado (está prohibido fumar, el tabaquismo pasivo, es necesario un empleo racional). El tratamiento de la CB consiste en un conjunto de medidas que difieren ligeramente en el período de exacerbación y remisión. El período de exacerbación debe tratarse en un hospital, preferiblemente en uno especializado (neumología). Existe un programa de tratamiento para pacientes con enfermedades crónicas:

1- Se prescribe reposo en cama para altas temperaturas, desarrollo de complicaciones en forma de insuficiencia respiratoria, formación de cor pulmonale, etc.

2- Nutrición terapéutica: necesita una dieta equilibrada con una cantidad suficiente de vitaminas y proteínas de fácil digestión. La mayoría de las veces esta es la dieta número 10.

3- El tratamiento farmacológico consta de 2 direcciones principales: etiotrópica y patogénica.

El tratamiento etiotrópico tiene como objetivo eliminar el proceso inflamatorio en los bronquios e incluye terapia con antibióticos. La terapia con antibióticos se lleva a cabo durante la exacerbación de la bronquitis purulenta durante 7 a 10 días (si es grave, hasta 14 días). Criterios para la eficacia de la terapia durante una exacerbación:

1- Dinámica clínica positiva

2- Naturaleza mucosa del esputo

3- Reducción y desaparición de indicadores del proceso inflamatorio activo (normalización de la VSG, recuento de leucocitos, indicadores bioquímicos de inflamación)

Para CB, se pueden usar los siguientes grupos de medicamentos antibacterianos: antibióticos, nitrofuranos, trichopolum, antisépticos (dioxidina), fitoncidas. Se pueden administrar en forma de aerosoles, por vía parenteral, endotraqueal y endobronquial. Los dos últimos métodos son los más eficaces, ya que permiten que el fármaco penetre directamente en el lugar de la inflamación.

Antibióticos. Se prescriben teniendo en cuenta la sensibilidad de la flora sembrada a partir de esputo o contenido bronquial. Si no se puede determinar la sensibilidad, se debe iniciar el tratamiento con antibióticos de penicilina (penicilina, ampicilina). En caso de intolerancia, se administran antibióticos del grupo de las cefalosporinas (cefamecina, ceporina). En los últimos años se han recetado macrólidos (summammed, rultd). Los principales agentes causantes de la exacerbación de la bronquitis catarral o purulenta son sensibles a ellos. El método de administración más preferido es el intratraqueal (llenado con una jeringa laríngea o mediante un broncoscopio). Con una actividad pronunciada del proceso inflamatorio en los bronquios y su naturaleza purulenta, la administración local (intratraqueal) de antibióticos debe combinarse con la administración parenteral. Para la enfermedad crónica simple (catarral), el principal y, en la mayoría de los casos, el único método de tratamiento es el uso de expectorantes destinados a normalizar el aclaramiento mucociliar y prevenir la aparición de inflamación purulenta.

El tratamiento patogenético tiene como objetivo mejorar la ventilación pulmonar, restaurar la permeabilidad bronquial, combatir la hipertensión pulmonar y la insuficiencia ventricular derecha.

La mejora de la ventilación pulmonar alterada se logra eliminando el proceso inflamatorio en los bronquios, así como mediante la oxigenoterapia y la terapia de ejercicios.

Lo principal en la terapia con CB es la restauración de la permeabilidad bronquial, que se logra mejorando su drenaje y eliminando el broncoespasmo. Para mejorar el drenaje bronquial, se prescriben expectorantes (bebidas alcalinas calientes, decocciones de hierbas, mucaltin, etc.), medicamentos mucolíticos: acetilcisteína, bromhexina, ambroxol (lasolvan, lasolvan). La broncoscopia terapéutica se ha utilizado con éxito. Para eliminar el broncoespasmo, se utilizan broncodilatadores. Este tipo de terapia es la principal (básica) para la CB obstructiva. Se utilizan fármacos anticolinérgicos (bromuro de ipratropio-antrovent, fármaco doméstico-troventol), una combinación de atrovent y fenoterol (berodual) y metilxantinas (aminofilina y sus derivados). La vía más preferible y segura para administrar medicamentos es la inhalación. Son eficaces las preparaciones de aminofilina de acción prolongada (teoprek, theodur, etc.), que se prescriben por vía oral 2 veces al día. Si dicha terapia no produce ningún efecto, se administran pequeñas dosis de corticosteroides por vía oral (10-15 mg de prednisolona por día) o por inhalación de Ingacort 500 mg 2 veces al día.

Para combatir la hipertensión pulmonar se utilizan inhalaciones de oxígeno de larga duración (varias horas), según las indicaciones se utilizan bloqueadores de los canales de calcio (veropamilo) y nitratos de acción prolongada (nitrona).

Para las exacerbaciones prolongadas, se utilizan fármacos inmunocorrectores: T-activina o timalina (100 mg por vía subcutánea durante 3 días), fármacos inmunocorrectores por vía oral: ribomunil, broncomunal, broncovacona.

Se prescriben procedimientos fisioterapéuticos: diatermia, electroforesis, masaje torácico, ejercicios de respiración.

Fuera de una exacerbación de la CB leve, se eliminan los focos de infección, se endurece el cuerpo y se realiza terapia de ejercicios (ejercicios de respiración). Con CB moderada y grave, los pacientes se ven obligados a recibir constantemente un tratamiento farmacológico de apoyo. Se prescriben los mismos medicamentos que durante una exacerbación, solo que en dosis más pequeñas.

77. Bronquitis recurrente. Criterios de diagnóstico. Tácticas de tratamiento.

La bronquitis recurrente es una bronquitis sin signos clínicos pronunciados de broncoespasmo que se repite al menos 3-4 veces al año durante 2 años.

Con la bronquitis recurrente, a diferencia de la neumonía crónica, no se producen cambios morfológicos irreversibles en el tejido pulmonar.

La prevalencia de bronquitis recurrente es de hasta el 7% por 1000 niños.

Etiología: infección viral y viral-bacteriana. “Período crítico 4-7 años”. La viremia hasta 2-3 meses (!) juega un papel importante en la etiopatogenia de la bronquitis recurrente. Por tanto, la persistencia del virus juega un papel importante en la etiopatogenia de la bronquitis.

Además, los factores genéticos (tipo sanguíneo A(2)) y otros factores de predisposición hereditaria juegan un papel importante. La presencia de anomalías constitucionales: diátesis, patología concomitante de los órganos otorrinolaringológicos, factores ambientales, condiciones de vida.

La clínica de la bronquitis recurrente durante la remisión es casi similar a la de la bronquitis simple aguda. Sin embargo, el curso de la enfermedad es prolongado, a veces hasta 2-3 meses.

Es característico un “hemograma reactivo”.

Los cambios radiológicos son inespecíficos.

El examen endoscópico revela signos de endobronquitis leve en el 75% de los casos.

La broncoscopia no revela ningún cambio patológico en la mayoría de los niños.

Fibrosis quística y otras patologías hereditarias.

Principios básicos del tratamiento de la bronquitis recurrente.

Durante una exacerbación, se trata como bronquitis aguda.

Se presta mucha atención al uso adicional de medicamentos inmunotrópicos, agentes antivirales y terapia con aerosoles.

Para el broncoespasmo se prescriben mucolíticos, broncodilatadores y corticosteroides locales (beclomet, becotide, etc.).

En la fase de remisión - observación del dispensario y recuperación en la clínica - sanatorios locales y climáticos (etapa 2).

La observación del dispensario se detiene si no ha habido exacerbaciones durante 2 años.

78. Bronquitis crónica en niños. Definición, etiología, patogénesis, cuadro clínico, tratamiento.

La bronquitis crónica es una enfermedad inflamatoria crónica común de los bronquios, caracterizada por exacerbaciones repetidas con reestructuración del aparato secretor de la membrana mucosa y el desarrollo de cambios escleróticos en las capas profundas del árbol bronquial.

La bronquitis crónica en la infancia se divide en primaria y secundaria.

La bronquitis crónica primaria, cuya definición se presenta anteriormente, rara vez se detecta porque Las principales causas de la bronquitis crónica primaria, como el tabaquismo y los riesgos laborales, no son tan importantes en la infancia como en los adultos. El diagnóstico más común es la bronquitis crónica secundaria.

La bronquitis crónica secundaria acompaña a muchas enfermedades pulmonares crónicas. Es parte integral de muchas malformaciones de los pulmones y bronquios, síndrome de discinesia ciliar, síndrome de aspiración crónica de alimentos, bronquiolitis crónica (con obliteración) y se detecta en la neumosclerosis local (neumonía crónica), así como en la fibrosis quística y los estados de inmunodeficiencia. . La bronquitis crónica a menudo se desarrolla en relación con una traqueotomía prolongada, después de una cirugía pulmonar, así como en recién nacidos prematuros que han estado conectados a ventilación mecánica durante mucho tiempo (displasia broncopulmonar). Además, es la bronquitis crónica la responsable de los principales síntomas del proceso broncopulmonar en estas enfermedades. A continuación se detallan las enfermedades con las que es necesario realizar un diagnóstico diferencial de bronquitis crónica.

Diagnóstico diferencial de bronquitis crónica:

Síndrome de aspiración (cuerpos extraños bronquiales, reflujo gastroesofágico, trastornos de la deglución);

Sinusitis crónica, amigdalitis, rinofaringitis;

Malformaciones congénitas de la tráquea, bronquios, pulmones;

Neumonía crónica (neumoesclerosis local);

Tumores de pulmón, bronquios y mediastino;

Síndrome de discinesia ciliar;

Anomalías congénitas de la aorta, arteria pulmonar, defectos cardíacos congénitos.

Las manifestaciones clínicas de la bronquitis crónica dependen de la enfermedad subyacente, que es la causa del desarrollo de la bronquitis. Síntomas generales: tos crónica con esputo mucoso o purulento, diversos estertores constantes en los pulmones. La broncoscopia revela endobronquitis crónica (local o generalizada). La disfunción pulmonar y los cambios radiológicos también reflejan cambios en los pulmones y dependen de la enfermedad subyacente. Cabe destacar que el diagnóstico de "bronquitis crónica" en la infancia debe servir como motivo para un estudio en profundidad del paciente en un hospital especializado en neumología.

Los principios de la terapia dependen de la causa de la enfermedad. Es común el uso de agentes antibacterianos, mucolíticos y el uso de métodos que mejoran la evacuación del esputo del árbol traqueobronquial.

Los antibióticos se prescriben durante una exacerbación de la enfermedad, teniendo en cuenta la microflora patógena secretada por el esputo o el aspirado bronquial. La mayoría de las veces es creada por Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. La elección del fármaco depende de la sensibilidad de la flora a los antibióticos y de la presencia de signos de alergia al fármaco en el paciente. Es recomendable utilizar penicilinas semisintéticas, cefalosporinas de generación II-III, macrólidos. En niños mayores de 12 años: fluoroquinolonas. Fuera de una exacerbación, no se recetan antibióticos.

Con hipersecreción de moco, los antihistamínicos están indicados en ciclos de hasta 2 semanas. Con el síndrome broncoobstructivo, salbutamol, bromuro de ipratropio / fenoterol y formoterol se prescriben a través de un nebulizador o en forma de aerosol dosificado. Es posible utilizar preparaciones de teofilina.

Como agentes mucolíticos, en las inhalaciones se utilizan mezclas de sal y alcalinos, solución salina y también fármacos como la carbocisteína y el ambroxol. El curso de las inhalaciones no suele durar más de 2 semanas, después de las cuales el tratamiento continúa con terapia mucolítica oral. Después de cada inhalación se debe realizar drenaje postural y masaje vibratorio del tórax. La acetilcisteína y la dornasa alfa son eficaces para la endobronquitis purulenta.

La dornasa alfa (PULMOZYM) se usa por inhalación a través de un inhalador compresor a razón de 1,25 a 2,5 mg, 1 a 3 veces al día. El medicamento se puede recetar a niños pequeños. El curso del tratamiento es de 2 a 3 semanas. Para la endobronquitis purulenta con un curso persistente, es posible el uso prolongado del medicamento durante varios meses o años, por ejemplo, en la fibrosis quística.

La broncoscopia terapéutica con lavado bronquial con solución salina y mucolítica (acetilcisteína, dornasa alfa) está indicada cuando las inhalaciones de aerosoles y el drenaje postural son ineficaces. El ejercicio terapéutico y la cinesiterapia son componentes importantes del tratamiento de la bronquitis crónica, destinados a estimular la producción de esputo, mejorar la función respiratoria de los pulmones, el estado del sistema cardiovascular, fortalecer los músculos respiratorios y esqueléticos, aumentar el rendimiento físico y el estado emocional de el niño. Se utilizan tanto métodos clásicos de terapia con ejercicios (drenaje posicional, masaje vibratorio del pecho, ejercicios de respiración, etc.) como ejercicios especiales (drenaje autógeno, ciclo de respiración activa, ejercicios con equipo de respiración).

Bronquitis crónica y su tratamiento en niños.

Bronquitis crónica- daño al árbol bronquial con reestructuración del aparato secretor de la membrana mucosa, desarrollo del proceso inflamatorio y cambios escleróticos en las capas profundas de la pared bronquial, cuyas manifestaciones son tos productiva, sibilancias constantes de varios tamaños en los pulmones (al menos 3 meses) y la presencia de exacerbaciones al menos 2 veces al año durante 2 años.

La bronquitis crónica en la infancia suele ser secundaria y se desarrolla con otras enfermedades pulmonares crónicas: fibrosis quística, displasia broncopulmonar, malformaciones congénitas de los bronquios y los pulmones. Como enfermedad independiente, la bronquitis crónica primaria se diagnostica con mayor frecuencia en niños mayores y adolescentes.

Criterios para diagnosticar la bronquitis crónica:

antecedentes de exacerbaciones de bronquitis a largo plazo (durante 2-3 meses) al menos 2 veces al año durante los últimos 2 años; quejas de tos húmeda constante (durante 9-10 meses); datos sobre tabaquismo activo o pasivo; antecedentes familiares de enfermedades broncopulmonares; que viven en zonas ambientalmente desfavorables.

Clínico:

Síndrome respiratorio: tos productiva con liberación de esputo mucoso o mucopurulento durante una exacerbación; la tos persiste incluso con un bienestar clínico estable y es fácilmente provocada por cambios en las propiedades fisicoquímicas del aire, factores psicoemocionales, actividad física e infecciones;

Síndrome broncopulmonar: estertores húmedos persistentes de varios tamaños en los pulmones (generalmente difusos) en un contexto de respiración difícil;

Síntomas de intoxicación crónica de diversos grados, con un aumento periódico de la temperatura corporal a niveles febriles durante la exacerbación y a niveles subfebriles durante la remisión.

Paraclínico:

Radiografía de los órganos del tórax: aumento del patrón broncovascular y deformidad persistente de naturaleza local o difusa;

Broncoscopia: cuadro de endobronquitis catarral, catarral-purulenta durante la remisión y purulenta durante la exacerbación del proceso;

Broncografía: cambios en el curso de los bronquios, su luz con expansión de diversos grados en las secciones distales;

Hemograma completo: leucocitosis leve con signos de inflamación o sin cambios durante la remisión, leucocitosis neutrofílica y aumento de la VSG durante la exacerbación;

Examen de esputo: aumento del número de neutrófilos y eosinófilos segmentados, disminución del número de macrófagos, disminución del nivel de IgA secretora;

Análisis de sangre bioquímico: disproteinemia, hipogammaglobulinemia, proteína C reactiva positiva;

Lavado broncoalveolar: aumento del contenido de alfa-1 antiproteasas, disminución de las propiedades tensioactivas del tensioactivo, aumento del número de neutrófilos, eosinófilos, disminución del número de macrófagos alveolares, lisozima, resultados positivos del examen bacteriológico con aislamiento de microflora predominantemente grampositiva;

Función de respiración externa: naturaleza mixta de trastornos con predominio de cambios obstructivos en la ventilación pulmonar;

El diagnóstico diferencial se realiza con asma bronquial, tuberculosis pulmonar, entre formas primarias y secundarias de bronquitis crónica.

Ejemplo de diagnóstico: Fibrosis quística, forma pulmonar, bronquitis crónica purulenta, bronquiectasias cilíndricas en la parte inferior derecha, DN II, período de exacerbación.

Tratamiento de la bronquitis crónica.

I. Período de exacerbación de la bronquitis:

1. Para toxicosis de primer grado - régimen general, para toxicosis de segundo grado - reposo en cama.

2. Dieta: alimentos ricos en proteínas, verduras frescas, frutas, jugos. Limite los carbohidratos y la sal a la mitad de sus necesidades.

3. Terapia antibacteriana según la flora aislada y su sensibilidad.

4. Fisioterapia; UHF, terapia con microondas, electroforesis con soluciones de platilina, sulfato de cobre, ácido nicotínico, cloruro de calcio. Terapia con aerosol: para la endobronquitis catarral: inhalación ultrasónica de cloruro de sodio, bicarbonato de sodio, yoduro de potasio. Para la endobronquitis purulenta: tripsina, quimotripsina, acetilcisteína, inhalación de antisépticos, antibióticos.

5. Saneamiento broncoscópico (para endobronquitis purulenta) con soluciones de furatsilina, polimixina, acetilcisteína.

6. Mucolíticos y expectorantes: bromhexina, ficimucina, lazolvan, solución de yoduro de potasio al 3%.

7. Eliminación del síndrome broncoobstructivo: teofilina y teopec.

8. Masaje vibratorio y drenaje postural.

9. Ejercicio físico terapéutico, ejercicios de respiración según un esquema suave.

11. Terapia sintomática.

II. Período de remisión de la bronquitis crónica.

1. Si hay tos, utilice mucolíticos y expectorantes: bromhexina, mucaltin, terpinhidrato, tos ferina.

2. Medicina herbaria: colección para Chistyakova (raíz de helenio, flores de caléndula - 30 g cada una, hoja de plátano, tomillo, hoja de pata de gallo - 50 g cada una) - 1 cucharada por 200 ml de agua, tomar 50 ml 5 - b una vez al día durante 4-6 semanas; colección de cofres No. 1, No. 2, No. 3.

3. Drenaje postural y masaje vibratorio.

4. Fisioterapia (complejo de período de recuperación, luego complejo de entrenamiento).

5. Ejercicios de respiración (según Tokarev, según Strelnikova), gimnasia respiratoria y sonora.

7. Fisioterapia: irradiación ultravioleta del tórax, inductotermia de las glándulas suprarrenales, electroforesis con lidasa.

9. Inmunomodulación inespecífica: extracto de eleuterococo, tintura de limoncillo chino, tintura de aralia, tintura de ginseng, apilak.

10. Inmunoestimulación específica: ribomunil, IRS-19, imudon, bronchomunal, prodigiosan, broncovacona.

11. Tratamiento de sanatorio (climatoterapia).

12. Saneamiento de focos crónicos de infección de los órganos otorrinolaringológicos, tratamiento de la disbiosis intestinal.

13. Examen clínico: examen realizado por un pediatra: 2 a 4 veces al año; otorrinolaringólogo, dentista - 2 veces al año; cirujano pediátrico, neumólogo - 2 veces al año.

14. El tratamiento quirúrgico está indicado en niños con bronquiectasias unilaterales resistentes al tratamiento conservador.

Bronquiolitis obliterante crónica

Bronquiolitis obliterante crónica- una enfermedad inflamatoria crónica de los bronquios de origen viral o inmunopatológico, que resulta de la obliteración de los bronquiolos y arteriolas de una o más partes de los pulmones y conduce a una alteración de la circulación pulmonar y al desarrollo de enfisema.

Clasificación de la bronquiolitis crónica obliterante:

1. Fases del proceso patológico: exacerbación, remisión.

2. Formas de bronquiolitis obliterante: unilateral total, unilateral focal, bilateral focal, parcial.

Anamnésico: infecciones virales respiratorias graves con síndrome obstructivo.

Clínico: pequeños estertores húmedos persistentes en el contexto de una respiración debilitada; Síndrome broncoobstructivo recurrente. Paraclínico:

Radiografía de los órganos del tórax: debilitamiento unilateral del patrón pulmonar, reducción del tamaño del campo pulmonar;

Broncografía: falta de llenado de los bronquios con contraste en el nivel de generación de orden 5-6 e inferior, disminución pronunciada de la perfusión pulmonar en áreas del proceso patológico.

Principios de tratamiento:

1. Corrección de la insuficiencia respiratoria.

2. Terapia antibacteriana.

3. Glucocorticoides en aerosol y por vía parenteral (a razón de 1-8 mg por 1 kg de peso corporal) según indicaciones.

b. Terapia sintomática.

7. Drenaje postural y gimnasia.

8. Instilación broncoscópica según indicaciones.

La bronquitis es la enfermedad más común del sistema respiratorio humano. La base morfopatológica de la bronquitis es la inflamación de las paredes de los bronquios.

El término bronquitis crónica se considera actualmente incompleto y cada vez más se sustituye por otro término más completo en el sentido clínico: bronconeumopatía obstructiva crónica (COBP). Este término define todo el complejo de cambios patológicos que ocurren en los pulmones en el caso de la inflamación crónica de los bronquios.

El término bronquiolitis define la inflamación aguda de los bronquios y bronquiolos de pequeño calibre. Muy a menudo, la bronquiolitis ocurre en la infancia y la vejez, cuando el proceso infeccioso se propaga desde los bronquios a los bronquiolos.

Métodos para diagnosticar la bronquitis aguda.

En términos clínicos y diagnósticos, la bronquitis aguda es la enfermedad más leve. Diagnóstico de bronquitis aguda. no requiere métodos de investigación complejos y puede llevarse a cabo sobre la base de las quejas del paciente y los datos objetivos obtenidos durante el examen y el examen clínico del paciente.

El cuadro clínico de la bronquitis aguda consiste en un período prodrómico corto con deterioro del bienestar del paciente, dolor de garganta y malestar en el pecho. Luego aparece una tos dolorosa. En los primeros días de la enfermedad la tos es seca. En los días siguientes, la tos se vuelve productiva (se nota la liberación de esputo mucoso y purulento). La temperatura corporal puede elevarse a 38 o C. Si en el proceso intervienen bronquios de pequeño calibre, el paciente se queja de dificultad para respirar.

El diagnóstico clínico del paciente revela sibilancias durante la auscultación. Como regla general, la bronquitis aguda va precedida de un episodio de hipotermia o fatiga.

La evolución de la EPOC está representada por períodos alternos de exacerbación y remisión. Se observa una exacerbación de la enfermedad en la estación fría. Este período se caracteriza por aumento de la tos, aumento de la temperatura corporal y deterioro del estado general del paciente.

El desarrollo de la forma asmática de EPOC se caracteriza por la aparición de leves ataques de dificultad para respirar.

Durante un examen clínico del paciente, se presta atención al estado de la piel (cianosis), los dedos (dedos en forma de baquetas, un signo de falta crónica de oxígeno) y la forma del tórax (pecho en forma de barril). con enfisema).

Las alteraciones de la circulación pulmonar pueden expresarse por la aparición de edema y agrandamiento del hígado. La aparición de estos signos indica un desarrollo extremadamente desfavorable de la enfermedad.

Métodos de investigación adicionales para la bronconeumopatía obstructiva crónica.
Los métodos de investigación adicionales utilizados en el diagnóstico de la bronconeumopatía obstructiva crónica tienen como objetivo aclarar el grado de disfunción de los sistemas respiratorio y cardiovascular que se produce en esta enfermedad.

Determinación de la composición de los gases en sangre.. En las etapas iniciales de la EPOC, los parámetros de gases en sangre (concentraciones de dióxido de carbono y oxígeno) se mantienen dentro de los límites normales. Sólo hay una disminución en el gradiente de difusión alveoloarterial de oxígeno. En etapas posteriores de la enfermedad, la composición gaseosa de la sangre sufre cambios significativos: hay un aumento en la concentración de dióxido de carbono (hipercapnia) y una disminución en la concentración de oxígeno (hipoxemia).

espirometria– Se observan alteraciones en el funcionamiento del sistema respiratorio en las últimas etapas del desarrollo de la EPOC. Así, en particular, se determina una disminución del FEV1 (volumen espiratorio forzado en 1 segundo) y la relación entre el FEV y el volumen pulmonar vital. También es característico un aumento de la capacidad pulmonar total en paralelo con un aumento del volumen residual (el volumen de aire que queda en los pulmones después de la exhalación forzada), lo que indica una retención de aire en los pulmones característica del enfisema pulmonar.

Diagnóstico radiológico– revela cambios morfológicos en el tejido pulmonar: enfisema (aumento de la transparencia de los campos pulmonares), gravedad del patrón pulmonar en la neumoesclerosis, expansión de las raíces de los pulmones. Con la aparición de la hipertensión pulmonar, se observa dilatación de la arteria pulmonar y del ventrículo derecho.

Electrocardiograma (ECG)– le permite identificar cambios característicos en el funcionamiento del corazón: arritmias, desviación del eje eléctrico del corazón hacia la derecha.

Broncoscopia– es uno de los métodos más informativos para diagnosticar la bronquitis crónica y la bronconeumopatía obstructiva crónica. La broncoscopia consiste en introducir un sistema de imágenes de fibra óptica en los bronquios, que permite examinar la superficie interna de los bronquios y recolectar materiales para examen microbiológico e histológico. La broncoscopia determina la deformación de las paredes de los bronquios, la presencia de signos de inflamación crónica, la presencia de secreción purulenta en la luz de los bronquios, bronquiectasias, etc.

La bronquitis crónica y las etapas iniciales de la bronconeumopatía obstructiva crónica deben diferenciarse de la tuberculosis, los tumores pulmonares, la neumonía crónica y el asma bronquial.

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La bronquitis aguda (BA) es una enfermedad que ocurre con mayor frecuencia de forma aguda o subaguda y se asocia con la introducción de un agente viral en el cuerpo humano. El síntoma principal de la bronquitis aguda es la tos, que no dura más de 2 a 3 semanas y también se acompaña de síntomas del tracto respiratorio superior.

Criterios diagnósticos de bronquitis aguda.

1. Tos aguda que dura hasta 14 días;
2. Producción de esputo debido a la tos;
3. sibilancias;
4. Dificultad para respirar y malestar en el pecho.

Momentos patogenéticos

La patogénesis de la bronquitis aguda se divide en varias etapas:

1. Etapa aguda. Durante el desarrollo de esta etapa, el patógeno invade activamente las células epiteliales y la membrana mucosa del tracto respiratorio. En este caso se activa la inflamación y los nutrientes que contribuyen a esta activación. En esta etapa, la enfermedad ocurre: fiebre, dolor muscular, debilidad, malestar;
2. Etapa prolongada. En esta etapa se forma hipersensibilidad del epitelio del árbol bronquial. Sin embargo, existen otras ideas sobre los procesos que se están llevando a cabo en este momento. Hablan de alteración de la interacción entre los sistemas adrenérgicos y colinérgicos. La mayor sensibilidad del tracto respiratorio dura aproximadamente de 1 a 3 semanas y se manifiesta por tos con sibilancias secas.

El desarrollo de bronquitis aguda es causado por las siguientes reacciones y mecanismos fisiopatológicos:

• Cambiar la capacidad de filtrar el aire al inhalar;
• Violación de factores de protección física;
• Cambios a peor en los mecanismos de termorregulación y humidificación del aire;
• Alteraciones en el transporte de esputo a través del epitelio ciliado del tracto respiratorio.

Estos cambios conducen a una violación de la viscosidad del esputo y una disminución en el contenido de sulfatos y lisozima.

Además de todo lo descrito anteriormente, el proceso inflamatorio en los bronquios se ve significativamente afectado por la disfunción vascular, ya que es a través de los vasos que los microorganismos patógenos ingresan al cuerpo humano.

Por ejemplo, el virus de la influenza tiene tropismo por la membrana mucosa del árbol bronquial. Lo daña en el proceso de su vida. Hay formas catarrales, edematosas y purulentas de daño a la membrana mucosa.

Aspectos epidemiológicos

Muy a menudo, la bronquitis aguda se desarrolla durante un aumento en la incidencia del virus de la influenza y también se oculta bajo la apariencia de alguna otra enfermedad respiratoria aguda. Los picos de incidencia se producen principalmente a finales de diciembre y principios de marzo.

Factores predisponentes y de riesgo.

Estos factores incluyen los siguientes:

• Enfermedades alérgicas;
• Condiciones de inmunodeficiencia y vejez;
• Hipertrofia de las amígdalas palatinas y faríngeas;
• Tabaquismo e hipotermia;
• Infancia y exposición a contaminantes del aire;
• Focos de infección crónica.

Causas de OB

La mayoría de los casos de bronquitis son virales. Los principales culpables de la enfermedad son los virus de la influenza A y B, el virus RS, la parainfluenza, los adenovirus, el coronavirus y los rinovirus. Entre las bacterias, cabe destacar Mycoplasma, Moraxella, Streptococcus, Hemophilus.
Clasificación

Según la etiología de la OB, se distingue entre viral y bacteriana, tóxica y quemada.

Síntomas de bronquitis aguda.

Los síntomas de la AB son inespecíficos, lo que significa que los mismos signos clínicos pueden ocurrir en otras enfermedades. La aparición de OB comienza con un ligero dolor de garganta, que se acompaña de malestar en el pecho y tos seca. En este caso, la temperatura corporal aumenta a cifras subfebriles o febriles. Después de unos días, la tos pasa de seca a húmeda, es decir, el esputo comienza a salir.

Diagnóstico

En primer lugar, es necesario excluir enfermedades más graves. El diagnóstico empírico o preliminar se realiza excluyendo otras condiciones patológicas.

Está indicado cuando se presenta una tos aguda que no dura más de tres semanas. En este caso, el paciente no debe tener enfermedades crónicas de los pulmones y del tracto respiratorio en general. Por lo tanto, la mayoría de las veces la bronquitis aguda es un diagnóstico de exclusión.

Diagnóstico de laboratorio

Primero, se realiza un análisis de sangre general; no se observan cambios específicos en los resultados. Hay leucocitosis con un desplazamiento de la fórmula hacia la izquierda. En caso de etiología bacteriana, se realizan exámenes bacteriológicos y bacterioscópicos del esputo.

Métodos de investigación instrumentales y adicionales.

La radiografía de los pulmones se realiza solo si se sospecha neumonía o formas más graves de patología pulmonar. Si no es necesario, no se realizan otros estudios.

¿En qué condiciones puede producirse tos?

A menudo aparece cuando la mucosidad de la nasofaringe fluye hacia la pared posterior de la garganta. Además, aparece tos seca cuando se utilizan medicamentos de ciertos grupos. La aparición de tos puede indicar un reflujo constante del contenido gástrico hacia el tracto respiratorio, y esto es la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). El asma bronquial se acompaña de tos.

Es necesario diferenciar la bronquitis aguda de:

• sinusitis;
• asma bronquial;
• ERGE.

Causas de tos prolongada

Sin duda, se trata de enfermedades del sistema respiratorio, que ya hemos mencionado. Sin embargo, existen otras razones:

1. Enfermedades del corazón y de los vasos sanguíneos: insuficiencia cardíaca, tomar ciertos medicamentos (inhibidores de la ECA, betabloqueantes);
2. Enfermedades del tejido conectivo – efectos de medicamentos, alveolitis fibrosante;
3. De fumar;
4. Enfermedades profesionales: asbestosis, “pulmón de granjero”, asma bronquial profesional;
5. Enfermedades alérgicas: asma bronquial, en la que se produce dificultad para respirar y aumenta la producción de esputo. Si el esputo es purulento, es necesario realizar un diagnóstico diferencial con vasculitis, neumonía eosinofílica.

¿Cuándo debes consultar a un especialista?

Si persiste durante el tratamiento etiotrópico, es necesario consultar con:

• un neumólogo para descartar neumonía;
• un gastroenterólogo para no pasar por alto la ERGE;
• Para excluir la patología de los órganos otorrinolaringológicos, debe comunicarse con un otorrinolaringólogo.

Diagnóstico diferencial precoz de bronquitis aguda y neumonía.

Esta pregunta es bastante fundamental, ya que el pronóstico y el tratamiento de estas enfermedades son fundamentalmente diferentes entre sí. Por ejemplo, para la neumonía, el tratamiento suele ser antibacteriano y para la obstetricia, antiviral. Un diagnóstico oportuno conducirá a un tratamiento exitoso mucho más rápido que un diagnóstico tardío.

Cuando aparece esputo purulento, a 1 de cada 10 pacientes se le diagnostica neumonía.