Vagotomía proximal selectiva. Indicaciones y contraindicaciones.

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La vagotomía es una operación para cruzar. nervio vago o sus ramas para reducir la formación de ácido clorhídrico en el estómago. Realizado para la curación de lesiones ulcerosas, tratamiento y prevención de complicaciones. úlcera péptica. Más a menudo se realiza como complemento a otras intervenciones, tanto de emergencia como planificadas, y con menos frecuencia como una operación independiente.

La vagotomía se generalizó en los años 70 y 80 del siglo XX. Posteriormente, con la mejora de los regímenes de tratamiento conservador de la úlcera péptica, las indicaciones de vagotomía planificada comenzaron a disminuir, así como las indicaciones de otras operaciones planificadas para esta enfermedad.

tipos de vagotomía

Sin embargo, se ha observado que el número de operaciones de urgencia por complicaciones de la úlcera péptica está incluso aumentando. En este sentido, existe un interés renovado en la vagotomía como método de conservación de órganos para prevenir complicaciones.

Anatomía del nervio vago

El nervio vago (nervus vagus) es el nervio craneal más grande de nuestro cuerpo, inerva casi todos los órganos de nuestro cuerpo y regula su función. Al igual que otros pares craneales, el nervio vago está emparejado; hay un nervio vago izquierdo y otro derecho. Al salir de la cavidad craneal, da numerosas ramas a las estructuras de la cabeza, el cuello, la laringe, los pulmones y el corazón. Al bajar por el esófago, los plexos de fibras forman troncos vagos. El tronco vago derecho se encuentra a lo largo de la superficie posterior del esófago y el tronco vago izquierdo pasa a la cavidad abdominal a lo largo de la pared anterior del esófago.

diagrama del nervio vago

Después de atravesar el diafragma, las ramas abdominal y hepática parten de los troncos vagos, los nervios de Latarget anterior y posterior pasan a lo largo de la curvatura menor, desde donde se extienden las ramas hasta los tercios superior y medio del estómago. parte final Los nervios de Latarget se ramifican en la zona del píloro en forma de “pata de gallo”.

La función principal del nervio vago para el tracto gastrointestinal es estimular la secreción y mejorar la peristalsis. Sus ramas se ramifican en la mucosa gástrica e inervan células glandulares. Con un aumento del tono del nervio vago, aumenta la secreción de ácido clorhídrico. Y el aumento de la acidez es el principal. mecanismo patogénico, favoreciendo el desarrollo de lesiones ulcerosas y erosivas del duodeno (en menor medida, del estómago).

Por tanto, la idea de la denervación quirúrgica de las glándulas gástricas ha encontrado aplicación en la práctica y da bastante buenos resultados. En el contexto de la aparición de nuevos fármacos que suprimen la secreción (inhibidores bomba de protones) las indicaciones de vagotomía se han reducido significativamente.

Cabe señalar que las células formadoras de ácido se encuentran principalmente en la zona del fondo del estómago y su tercio medio, por lo tanto la mayoría una buena opción Se considera vagotomía la intersección selectiva de las ramas que inervan estas secciones preservando el resto de los nervios.

Tipos de vagotomía

Según el nivel de denervación:

• Vagotomía troncal. Este procedimiento destruye los troncos vagos, y no solo el estómago, sino también el hígado queda privado de inervación. vesícula biliar, intestino delgado y grueso. En este caso, se produce una infracción. función de drenaje estómago (debido a la peristalsis debilitada, la comida se estanca en la cavidad del estómago). Esta vagotomía siempre debe combinarse con operaciones de drenaje (con mayor frecuencia piloroplastia o gastroduodenostomía).
• Vagotomía selectiva. En este tipo, los nervios de Laterger anterior y posterior se separan debajo del origen de las ramas abdominal y hepática. En este caso, la inervación de los intestinos y el hígado no se ve afectada, pero sí la función del píloro. Esta vagotomía también requiere cirugía de drenaje. Actualmente se utiliza muy raramente, ya que no tiene ventajas especiales sobre el de vástago, y técnicamente es mucho más difícil de realizar, especialmente en situaciones de emergencia.
• Vagotomía altamente selectiva(vagotomía proximal selectiva). Se trata de la desnervación únicamente del fondo y el cuerpo del estómago (secciones que contienen células productoras de ácido) mientras se mantiene la inervación del píloro. Otro nombre para este tipo de operación es vagotomía de células parietales. Este tipo de vagotomía tiene los mejores resultados y no requiere operaciones de drenaje. Sin embargo, también es el más complejo técnicamente y no siempre es aceptable en caso de complicaciones de emergencia.

Por acceso:

1. Vagotomía abierta.
2. Vagotomía laparoscópica.

Vagotomía en combinación con otras operaciones:

• Con sutura de una úlcera perforada.
• Con resección gástrica. La combinación de vagotomía con resección permite reducir el número de úlceras posoperatorias de la anastomosis, así como reducir el volumen de resección. Muchos centros utilizan ahora la hemigastrectomía en combinación con vagotomía en lugar de la resección clásica de 2/3 del estómago.
• Con piloroplastia. Este es un procedimiento para expandir la salida del estómago; con mayor frecuencia acompaña a la vagotomía del tronco y selectiva.
• Con operaciones de drenaje (gastroduodenostomía, gastroyeyunostomía).
• Con funduplicatura.

Indicaciones de vagotomía.

1. Falta de efecto del tratamiento conservador de la úlcera duodenal durante dos años. Ahora esta indicación se utiliza cada vez menos, ya que la eficacia de los nuevos regímenes de tratamiento que utilizan medicamentos antibacterianos Bastante alto.
2. Intolerancia a los fármacos antiulcerosos.
3. La negativa del paciente tratamiento a largo plazo medicamentos caros.
4. La enfermedad suele reaparecer a pesar del tratamiento.
5. Perforación de la úlcera.
6. Sangrado por úlcera péptica o mucosa gástrica erosiva.

Contraindicaciones

1. Estado general severo.
2. Enfermedades infecciosas agudas.
3. Trastornos de la coagulación sanguínea.
4. Obesidad 3-4 grados.
5. Síndrome de Zollinger-Ellison.
6. Úlceras de estómago con baja secreción.
7. Atonía intestinal neurogénica.

En situaciones de emergencia, no existen contraindicaciones para esta operación, excepto el estado agónico.

Preparación para la vagotomía.

En los casos planificados, se lleva a cabo la preparación preoperatoria habitual (pruebas generales, pruebas bioquímicas, determinación de marcadores de enfermedades infecciosas, coagulación sanguínea, radiografía de los pulmones, electrocardiografía, examen por parte de un terapeuta). Se realizan exámenes especiales:

• Fibrogastroduodenoscopia.
• Examen de contraste de rayos X del estómago con bario.
• RN-metría.
• Definición de Helicobacter pylori.

EN en caso de emergencia La preparación incluye la estabilización de las funciones básicas del cuerpo.

1. Si se produce sangrado, es posible que se requiera una transfusión de sangre.
2. Infusión de líquidos y soluciones salinas.
3. Administración de antibióticos para la perforación.
4. Instalación de sonda nasogástrica, aspiración de contenido gástrico. La sonda se deja en el esófago durante la cirugía.
5. Instalación de un catéter urinario.

Anestesia, acceso.

Esta operación utiliza anestesia endotraqueal general.

Posición: acostado boca arriba con el extremo de la pierna ligeramente bajado (para mover los órganos abdominales hacia abajo). Con el abordaje abdominal, se realiza una incisión en la línea media superior; si es necesario, puede extenderse por debajo del ombligo y por encima de la apófisis xifoides. A veces, la apófisis xifoides del esternón se puede extirpar para un mejor acceso.

Para acceso torácico, colóquelo en el lado derecho. El acceso torácico (a través del espacio intercostal 8-9) generalmente se usa para la vagotomía troncal durante operaciones repetidas, cuando se pueden formar adherencias en la cavidad abdominal.

vagotomía troncal

vagotomía troncal

Después de la incisión se accede al piso superior de la cavidad abdominal. Se protege el bazo y se moviliza el lóbulo izquierdo del hígado.

La parte superior del estómago se retrae hacia abajo y el peritoneo visceral sobre la parte inferior del esófago se corta transversalmente en toda su longitud. Mediante disección roma del tejido, se moviliza el esófago abdominal.

El tronco vago izquierdo es claramente visible en la superficie anterior del esófago; se aísla de la pared del esófago mediante pinzas; entre las pinzas se retira una sección de 2-3 cm de largo. El tronco vago izquierdo está duplicado en un tercio de los casos, a diferencia del derecho, por lo que es necesario seccionar todos los nervios que se encuentran en la superficie de la pared anterior.

El tronco vago derecho no se ajusta firmemente a la pared del esófago, sino que se encuentra en fibra suelta rodeándolo. Es más conveniente identificarlo cuando el esófago se retrae hacia la izquierda, se siente como un hilo estirado. También se aplican abrazaderas y se retira una sección del cañón.

Se revisa la integridad de la vagotomía. Existen las llamadas ramas criminales de Grassi que llegan al estómago y pueden pasar desapercibidas. Si no se cruzan, la vagotomía quedará incompleta.

Vagotomía selectiva

vagotomía selectiva

Después de la movilización del esófago, se aíslan los troncos vagos, se identifica la rama hepática del tronco anterior y rama ventral tronco posterior, se conservan y sólo se extirpan los nervios gástricos de Laterger.

Actualmente este tipo La vagotomía prácticamente no se utiliza, ha sido sustituida por una vagotomía altamente selectiva.

La necesidad de operaciones de drenaje.

La vagotomía troncal y selectiva reducen significativamente el tono de las paredes del estómago e interrumpen la evacuación de los alimentos. En este sentido, con este tipo de vagotomía son necesarias operaciones de drenaje, es decir, intervenciones que faciliten el paso de las masas de alimentos desde el estómago a los intestinos.

Al principio se trataba de una gastroyeyunostomía, luego fue sustituida por una piloroplastia según Heineke-Mikulicz. Las principales ventajas de la piloroplastia:

• Esta operación es bastante sencilla.
• Proporciona un buen drenaje.
• Más fisiológico, no interfiere en el paso gastroduodenal de los alimentos.
• La piloroplastia le permite realizar manipulaciones en el duodeno: revisión de la úlcera, sutura de la úlcera sangrante.

La piloroplastia según Heineke-Mikulich es una incisión en la zona del píloro y la parte inicial del duodeno en dirección longitudinal, y luego suturar el orificio en dirección transversal. Como resultado, la luz pilórica aumenta y la evacuación del contenido gástrico se produce sin estancamiento.

Por lo general, primero se realiza la vagotomía y luego la piloroplastia. En situaciones de emergencia (sangrado), primero se realiza el acceso al duodeno, se detiene el sangrado, luego se realiza la piloroplastia y luego la vagotomía.

Vagotomía proximal selectiva (altamente selectiva)

vagotomía altamente selectiva

Se aíslan los troncos principales, como en las operaciones descritas anteriormente, se conservan las ramas abdominal y hepática. La curvatura mayor se retrae hacia abajo y hacia la izquierda. A continuación, se abre el epiplón menor más cerca de la curvatura menor del estómago.

Destaca nervio anterior Posteriormente se alarga un poco con ganchos. De él se extienden ramas laterales que inervan las paredes del estómago. Estas ramas pasan como parte de los haces neurovasculares. Es necesario dejar intactas 3-4 ramas que inervan la salida del estómago (esta es una distancia de unos 6 cm del píloro). Se aplican pinzas a los haces neurovasculares restantes, se ligan y se disecan.

El cirujano hace lo mismo con el nervio gástrico posterior.

Una vez más, se limpia cuidadosamente la parte inferior del esófago de nervios, ya que es posible que queden nervios que inervan el estómago.

Se sutura el peritoneo.

Como resultado de esta operación, se conserva la inervación del píloro, no se altera el vaciado gástrico y no se requiere cirugía de drenaje.

Contraindicaciones para selectivo. vagotomía proximal:

1. Cambios ásperos cicatriz-adhesivos en el epiplón menor.
2. Obesidad 3-4 grados.
3. Estenosis descompensada.
4. Grandes úlceras de la zona piloroduodenal con penetración.

Vagotomía mínimamente invasiva (laparoscópica)

Se han desarrollado métodos de vagotomía laparoscópica, tanto troncal como proximal selectiva. Para esta operación, se realizan 5-6 punciones en pared abdominal para la inserción del laparoscopio y los instrumentos.

Etapas de la vagotomía laparoscópica:

• Inserción de un laparoscopio, revisión de la cavidad abdominal, determinación de la posibilidad de TV laparoscópica, elección del método.
• Selección de puntos de inserción del trocar.
• Realización de la operación en sí. Las etapas de la operación son similares a las de la vagotomía abierta.
• Restauración de estructuras dañadas.
• Auditoría de control, drenaje.

La operación de vagotomía laparoscópica se realiza bajo anestesia general y dura de 2 a 4 horas. Este tipo de vagotomía tiene todas las ventajas de las operaciones mínimamente invasivas (bajo trauma, corto período de rehabilitación).

Pero, a pesar de todas las ventajas, la vagotomía laparoscópica aún no es muy común y no se realiza en todos los centros. Llevarlo a cabo requiere equipos costosos y un cirujano altamente calificado, lo que incrementa su costo. Además, desde finales del siglo pasado ha habido una disminución en el interés por la vagotomía como método de realización planificada. Tratamiento quirúrgicoúlcera péptica, que no contribuye a la difusión y mejora de este método.

Sin embargo, se está reviviendo el interés por la vagotomía y el método laparoscópico puede convertirse en una buena alternativa al uso prolongado, a veces de por vida, de fármacos para reducir el ácido.

Tipos de vagotomías combinadas y experimentales:

1. Tronco posterior más vagotomía anterior altamente selectiva. El objetivo es simplificar la técnica y ahorrar tiempo, los resultados son similares a la vagotomía proximal bilateral.
2. Vagotomía troncal posterior con seromiotomía anterior. La seromiotomía es una disección de la capa seromuscular de la pared gástrica a una distancia de 1,5 cm paralela a la curvatura menor. Las ramas del nervio vago pasan por esta zona y aquí hay muy pocos vasos sanguíneos.
3. Vagotomía troncal posterior con vagotomía proximal anterior mediante grapadora.
4. Criovagotomía.
5. Vagotomía endoscópica que utiliza sustancias químicas que destruyen las fibras nerviosas.

Periodo postoperatorio

El tratamiento de los pacientes después de una vagotomía no es particularmente diferente de los principios del tratamiento después de cualquier operación en el tracto gastrointestinal. Los principales problemas están asociados con operaciones concomitantes (piloroplastia, resección, anastomosis) y no con vagotomía.

Se deja una sonda nasogástrica en el esófago durante 4-5 días y se aspira el contenido gástrico hasta que el estómago comienza a vaciarse por sí solo.

Durante varios días el paciente recibe nutrición parenteral, entonces es posible ingerir alimentos líquidos y semilíquidos en pequeñas porciones.

Para adaptar el estómago a las nuevas condiciones digestivas, es necesario seguir una dieta durante aproximadamente un mes, como ocurre con una úlcera, con un régimen de comidas frecuentes divididas.

Para controlar la finalización de la vagotomía, se realiza un estudio nocturno de 12 horas de la secreción gástrica.

Posibles complicaciones de la vagotomía.

Intraoperatorio:

• Traumatismo de las venas frénica inferior y hepática izquierda.
• Traumatismo en el lóbulo izquierdo del hígado durante su tracción.
• Daño a los vasos del bazo.
• Daño a la pared del esófago.
• Traumatismo en los vasos que pasan por la arcada a lo largo de la curvatura menor del estómago.

Postoperatorio:

1. Cortar suturas en la zona de piloroplastia o anastomosis.
2. Atonía gástrica y estancamiento alimentario hasta gastrostasis.
3. Disfagia posvagotomía (alteración de la deglución).
4. Necrosis de la curvatura menor del estómago.
5. Diarrea posvagotomía (más aún con vagotomía selectiva y con vástago).
6. Síndrome de dumping por evacuación rápida.
7. Reflujo biliar.

Complicaciones postoperatorias tardías:

• Recurrencia de la úlcera (como consecuencia de vagotomía incompleta).
• Úlcera anastomótica (durante gastroyeyunostomía).
• Aumento de la incidencia de colelitiasis después de la vagotomía troncal (denervación de la vesícula biliar).
• Carcinoma gástrico después de gastroyeyunostomía.

Según diversas fuentes, los síndromes posvagotomía se producen entre el 5 y el 30% de los pacientes operados. Estas complicaciones suelen tratarse de forma conservadora. EN en casos raros es necesaria una nueva cirugía (esto se refiere principalmente a úlceras recurrentes debido a una vagotomía incompleta).

VAGOTOMÍA(latín, vago + griego, incisión en tomo, disección): la operación de cruzar los troncos vagos o sus ramas. Es uno de los métodos de tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica; Generalmente se usa en combinación con cirugía gástrica.

Los prerrequisitos teóricos para V. fueron el trabajo experimental de la escuela de I. P. Pavlov (1889) y el trabajo de Cannon (N. B. Cannon, 1906), que demostró el papel de los nervios vagos en la regulación de las funciones secretoras y motoras del estómago.

V. suprime la secreción gástrica en respuesta a la alimentación imaginaria y su vaciado en el primer período después de la cirugía es mucho más lento. También se observó que la intersección de los troncos vagos al nivel del diafragma no provoca alteraciones graves en la respiración ni en la actividad cardíaca.

El primer intento de utilizar V. para el tratamiento de úlceras de estómago en la clínica lo realizaron Exner y Schwarzmann (A. Exner, E. Schwarzmann, 1912).

En los años 20-30 del siglo XX. V. no era popular entre los cirujanos, sin embargo, las cuestiones de la técnica quirúrgica y sus resultados se discutían periódicamente en la literatura, pero sobre la base de un número relativamente pequeño de observaciones. El interés por esta operación aumentó significativamente después de los trabajos de Dragstedt (L. R. Dragstedt, 1943, 1945, 1950, 1952) et al., quienes presentaron justificaciones fisiopatológicas bastante convincentes para V. y un gran material clínico. Los estudios experimentales han demostrado que la intersección de los troncos vagos conduce a una disminución significativa en la producción de ácido clorhídrico por parte del estómago y también previene la formación de experimental. úlceras pépticas en animales. Investigaciones clínicas identificado una fuerte caída después de V. Secreción de sal nocturna de 12 horas (la llamada secreción basal) en pacientes con úlceras. El aumento gradual de la producción de ácido, que a veces se observa después de esta operación, está directamente relacionado con la interrupción de la evacuación del estómago vagotomizado, lo que resulta en una estimulación secundaria de la fase hormonal de secreción. Como resultado, se observan síntomas dispépticos graves, falta de curación o incluso recaída de la úlcera. Es por esta razón que la mayoría de los autores consideran que V. sola sin intervenciones de drenaje (que faciliten la evacuación) en el estómago es una operación que no proporciona un efecto confiable y, por lo tanto, es inaceptable para el tratamiento de la úlcera péptica.

V. en combinación con operaciones de drenaje del estómago (piloroplastia, gastroduodeno, gastroyeyunostomía) ha estado bastante extendida desde los años 60 como una operación que reduce significativamente la secreción gástrica y crea las condiciones para la curación de las úlceras con un riesgo operativo mínimo.

V. y la gastrectomía económica (hemigastrectomia, antromectomía) se utilizan como uno de los métodos de tratamiento quirúrgico de las úlceras duodenales complicadas. Con esta operación, en la mayoría de los casos, no solo se elimina el foco patológico, sino que también se crean las condiciones para una supresión confiable de la secreción gástrica tanto en la primera (nervorreflejo) como en la segunda fase (humoral).

En la práctica del tratamiento quirúrgico de las úlceras pépticas, cada operación mencionada tiene sus propias indicaciones; el método elegido correctamente puede proporcionar el máximo efecto en términos de curación de la úlcera con mínimas consecuencias indeseables de la intervención quirúrgica en sí.

Hay fundamentalmente varias opciones V. dependiendo de los detalles anatómicos de la operación y del grado de denervación de los órganos abdominales conseguido. En el caso del tronco (truncular) V., los troncos vagos generalmente se cruzan al nivel del diafragma, antes de ramificarse, lo que conduce a la denervación vagal no solo del estómago, sino también de otros órganos. sistema digestivo. V. selectiva (selectiva) consiste en cruzar todas las ramas gástricas de los troncos vagos, mientras que las ramas funcionalmente importantes que van al hígado y al plexo solar permanecen intactas.

La preservación de las ramas viscerales del nervio vago que conducen a los intestinos, el páncreas y las vías biliares debería, en teoría, prevenir el desarrollo de consecuencias indeseables de la V. completa en pacientes operados como diarrea, disfunción del páncreas, vesícula biliar y vías biliares. Finalmente, con el llamado V. gástrica proximal las ramas de los nervios vagos se cruzan selectivamente solo en las partes superiores del estómago. Esta operación logra la denervación parcial del estómago solo en el área de distribución de las células productoras de ácido (parietales) de la membrana mucosa, por lo que algunos autores la llaman “vagotomía selectiva de la masa de células parietales” [Amdrup y Griffith (V.M. Amdrup, SA Griffith) 1969]. Se garantiza la preservación de la inervación vagal del antro del estómago, según Holle y Hart (F. Holle, N. Hart., 1967), Miller (B. Miller) et al. (1971), no sólo la función motora normal de este último, sino también uno de los mecanismos inhibidores importantes de la secreción gástrica.

Indicaciones

Las indicaciones para el uso de V., según la mayoría de los cirujanos, son las úlceras duodenales complicadas o obstinadamente resistentes al tratamiento conservador, así como las úlceras pépticas posoperatorias. Como ya se destacó, V., por regla general, debe combinarse con una intervención quirúrgica en el estómago (operaciones de drenaje o resección económica). Al mismo tiempo, en casos de úlceras duodenales complicadas (estenosis, penetración), se debe realizar una resección económica, en casos de úlceras no complicadas se pueden realizar varios tipos de piloroplastia.

Para las úlceras gástricas, V., por regla general, no está indicada, en estos casos la resección gástrica se utiliza con diversas modificaciones (ver Operaciones de Billroth).

Los cirujanos nacionales y extranjeros están estudiando las posibilidades de utilizar V. en cirugía de emergencia, para úlceras duodenales perforadas y sangrantes. La escisión de una úlcera perforada o sangrante seguida de piloroplastia y V. son intervenciones quirúrgicas de base patogénica que van acompañadas de un riesgo operativo significativamente menor que la resección gástrica. La última circunstancia es la más importante, especialmente en pacientes de edad avanzada y en presencia de enfermedades concomitantes.

Técnica de operación

La preparación para la operación no difiere en ninguna particularidad y consta de elementos que aseguran la implementación de la intervención quirúrgica en el tracto gastrointestinal. tracto. Alivio del dolor - general.

Vagotomía transperitoneal. El acceso más conveniente al espacio subfrénico lo proporciona la incisión en la línea media superior. El hiato esofágico del diafragma se abre para su visualización después de la retracción del lóbulo izquierdo del hígado con un retractor largo, lo que se facilita mediante la movilización del lóbulo cortando el ligamento triangular del hígado.

Vagotomía troncal. Para realizar el tallo V., es necesario aislar los troncos nerviosos justo encima del diafragma, incluso antes de que se dividan en ramas. Después de diseccionar la lámina de peritoneo que cubre el diafragma en el borde de la abertura esofágica, el cirujano aísla sin rodeos los troncos anterior y posterior de los nervios vagos del tejido periesofágico. Estirar el estómago facilita la búsqueda de troncos nerviosos, que a menudo pueden ser múltiples.

Primero se cruza el tronco vago anterior y luego el posterior (Fig. 1), mientras que para evitar la regeneración se extirpan secciones del nervio de 1,5 a 2 cm de largo y se atan ambos extremos con ligaduras. El cirujano debe asegurarse de que todas las ramas del nervio vago que discurren a este nivel estén cruzadas, ya que la eficacia de la operación depende de la integridad de la V.

Después de una hemostasia cuidadosa, la incisión del peritoneo diafragmático se sutura con varias suturas sueltas.

Entre los errores y peligros que acompañan al funcionamiento del tronco V., cabe mencionar la intersección incompleta de troncos nerviosos adicionales o el tronco vago posterior principal, daño a la membrana muscular y mucosa del esófago o la pleura mediastínica durante las manipulaciones en el mediastino. en el momento de la movilización del esófago o al aislar el tronco vago posterior.

Vagotomía selectiva, que proporciona una denervación aislada del estómago, es técnicamente una intervención más compleja. Esta circunstancia, así como la insuficiente argumentación clínica de las ventajas de este método sobre el vástago V., aún impiden a los cirujanos su uso generalizado.

Para realizar la V. selectiva es necesario tener un buen conocimiento de los detalles anatómicos de la ramificación de los troncos vagales y su relación con los vasos de la curvatura menor del estómago, solo bajo esta condición es posible atravesar completamente todos ramas gástricas y preservan las ramas hepáticas del tronco vago anterior (izquierdo), ubicado en el epiplón menor, y la rama principal del posterior (derecho), que va al plexo solar.

A diferencia del tronco V., todas las manipulaciones con el fin de cruzar las ramas gástricas de los troncos vagos se realizan debajo de la abertura esofágica. Primero, se cruzan las ramas gástricas del tronco vago anterior (izquierdo). En la curvatura menor del estómago, se liga y diseca la rama descendente de la arteria gástrica izquierda. A lo largo de la línea prevista, desde la curvatura menor hasta el borde izquierdo del cardias, entre las pinzas aplicadas se disecan secciones de la capa serosa, a través de las cuales pasan pequeñas ramas vasculares y nerviosas hasta la curvatura menor del estómago (Fig. 2). Todas las ramas capturadas con pinzas se vendan cuidadosamente.

El tronco vago posterior (derecho) se encuentra detrás del esófago y entra en el plexo solar con su rama principal.

La intersección de las ramas gástricas del tronco posterior es posible si se garantiza una buena visibilidad de esta zona (Fig. 2). Después de completar la V. gástrica selectiva, la parte proximal de la curvatura menor del estómago, libre de elementos del epiplón menor, se peritoniza con suturas serosas grises.

Vagotomía selectiva proximal. Durante esta operación, los troncos nerviosos que corren a lo largo de la curvatura menor hasta la esquina del estómago se conservan junto con las ramas descendentes de los vasos (los llamados nervios de la curvatura menor de Latarget). El borde distal de esqueletización de la curvatura menor del estómago está marcado a una distancia de 4-6 cm del píloro, que suele corresponder al límite entre las zonas productoras de ácido y antral. También es posible determinar este límite con absoluta precisión mediante métodos especiales (pH-metría intraoperatoria, tinción supravital).

Primero, se cruzan y ligan cuidadosamente todos los pequeños vasos y ramas nerviosas que se extienden desde el tronco anterior hasta la curvatura menor (Fig. 3). Esta disección de los tejidos del epiplón menor en la curvatura menor continúa hacia arriba hasta el cardias y luego hasta el fondo del estómago en su unión con el esófago (el ángulo de His).

Después de tensar el epiplón menor, todas las ramas nerviosas que se extienden hasta la curvatura menor desde el tronco posterior se cruzan de la misma manera. Se realiza peritonización de la curvatura menor.

La realización de V. gástrica selectiva en diversas modificaciones requiere que el cirujano buen conocimiento anatomía de esta zona y cumplimiento de los más mínimos detalles de la tecnología. Todo esto asegura la integridad de la cavidad gástrica y elimina complicaciones no deseadas.

El postoperatorio en pacientes después de una cirugía gástrica con V. no difiere significativamente del postoperatorio después de una gastrectomía convencional.

Complicaciones de la vagotomía.

Inmediato complicaciones de la vagotomía: evacuación retardada del estómago, especialmente en aquellos operados por una úlcera complicada por estenosis del tracto de salida. El drenaje a corto plazo del estómago mediante una sonda nasogástrica o mediante una sonda de gastrostomía colocada temporalmente generalmente previene o elimina rápidamente esta complicación.

Las complicaciones o trastornos tardíos causados ​​por V. se reducen a un complejo de síntomas, que en la literatura se denomina "síndrome posvagotomía". Esto incluye una gama bastante amplia de molestias, con mayor frecuencia sensación de plenitud en el epigastrio, disfagia (ver), síndrome de dumping (ver síndrome posgastroresección) y diarrea. Según varios investigadores [Cox (A. G. Sokh), 1968; Goligher (J. S. Goligher) et al., 1968], que estudiaron específicamente este tema, la incidencia del síndrome posvagotomía después de V. en combinación con operaciones de drenaje es del 10%. No existen datos clínicos convincentes en la literatura sobre la dependencia de la frecuencia de diversos trastornos del tipo de B.

Los resultados del uso de V. en el tratamiento quirúrgico de las úlceras pépticas deben considerarse satisfactorios. Las llamadas operaciones conservadoras en el estómago en combinación con V. dan una mortalidad menor que las resecciones subtotales. La mortalidad después de las operaciones de drenaje en combinación con V., según cirujanos nacionales y extranjeros, es del 0,5 al 1,0%. Lado negativo Estas operaciones dejan un porcentaje relativamente alto de recurrencia de úlceras (4-8%), según J. A. Williams y Cox.

Vagotomía en experimento.

Vagotomía en experimento.- operación principal o auxiliar para estudiar la participación del nervio vago en la regulación de las funciones de los órganos internos.

La disección del nervio vago en el cuello de animales de sangre caliente (perro, gato, conejo) se realiza bajo anestesia superficial. Se accede al nervio a través de una incisión (de 5 cm de largo) en la piel y tejido subcutáneo entre los músculos esternomastoideo y esternohioideo, caudal al nivel del hueso hioides. Después de extender estos músculos en la parte inferior de la herida, lateral a la tráquea y 1 cm caudal a la laringe, se palpa la arteria carótida común, que, junto con el haz neurovascular, se separa sin rodeos del tejido circundante y se levanta con una ligadura. . El tronco vago-simpático soldado a él se diseca de los vasos y se toma para ligadura. La membrana de tejido conectivo denso del tronco vagosimpático en los perros se abre mediante una incisión longitudinal con un bisturí ocular afilado y se extrae el nervio vago, que es de color blanco con un tinte nacarado. Fibras cervicales nervio simpático al mismo tiempo permanecen en el espesor de la membrana del tejido conectivo. En gatos y conejos, estos nervios se dividen fácilmente con una fuerza contundente.

Para experimentos agudos, p.e. para estimulación eléctrica del extremo central o periférico columna cervical Nervio vago, la parte media de la sección seleccionada del nervio se cruza entre dos ligaduras.

En experimentos semicrónicos, el nervio se corta 1 o 2 días después de la cirugía, cuando el animal se ha recuperado completamente de la anestesia y la lesión. Para ello, se diseca el nervio vago en la medida de lo posible, después de cortar previamente el músculo esternohioideo. Se coloca una ligadura debajo del nervio, el nervio y la ligadura se colocan debajo de la piel. herida en la piel cosido. El día del experimento, varios suturas de piel y tirar del nervio por la ligadura para cortarlo rápidamente en el momento justo del experimento. Se realizan múltiples “transecciones fisiológicas” repetidas del nervio vago expuesto utilizando un bloque frío.

Para experimentos crónicos con V. "fisiológico" repetido, el nervio vago preparado se coloca en el cuello dentro del tallo cutáneo de Filatov. En este caso, utilizan una modificación de la operación de Van Leersum, que normalmente se utiliza para eliminar el problema general. Arteria carótida.

La V. "fisiológica" temporal en estos perros es causada por la inyección de una solución de novocaína (2% - 1 ml) en el espesor del tubo cutáneo o por su enfriamiento junto con el nervio vago. Sobre el tubo cutáneo aislado se coloca un manguito de goma de paredes delgadas, cosido a una funda de nailon, a través del cual pasa agua a una presión de 200 mm Hg. Art., enfriado a G 3-7e o calentado a 25-30e para restaurar rápidamente la conducción nerviosa (I. Ya. Serdyuchenko, 1964).

La disección del nervio vago para experimentos crónicos debe realizarse con mucho cuidado, ya que una irritación grave a menudo provoca edema pulmonar o neumonía y la muerte del animal (A.V. Tonkikh, 1949). Por la misma razón, los animales no pueden tolerar la sección simultánea de ambos nervios vagos en el cuello.

Si para experimentos crónicos en perros es necesaria la V. bilateral, por ejemplo, para estudiar las funciones de los órganos. tubo digestivo, riñones, etc., se produce en dos etapas.

En la primera operación, se corta el nervio vago derecho en un sitio ubicado distal al origen de las ramas pulmonar y cardíaca y del nervio recurrente. Se realiza una incisión de 8 a 10 cm de largo a lo largo de la parte inferior del borde lateral del músculo esternomastoideo y se continúa caudalmente hasta el músculo pectoral mayor, pero para no dañar la vena yugular externa ubicada subcutáneamente. Los músculos del cuello y el pecho se diseccionan de los tejidos circundantes y se tiran en dirección medial. En la parte inferior de la herida se encuentra un haz neurovascular, formado por la arteria carótida común y el tronco vagosimpático. Se sujeta el nervio con una ligadura y, moviendo el músculo pectoral mayor hacia arriba y hacia un lado, se abre la entrada a la cavidad torácica. Usando ganchos largos y con buena iluminación, ensanche la herida y diseccione el nervio hasta arteria subclavia. Aquí, las ramas cardiopulmonares parten del tronco vagosimpático, formando un asa subclavia, y comienza el nervio laríngeo inferior (recurrente). Con una aguja de Deschamps, se coloca una ligadura debajo del tronco del nervio vago, ubicado caudalmente al origen del asa subclavia. Continuando con la disección roma del tronco del nervio vago, aíslelo a la mayor distancia posible, corte un trozo de aproximadamente longitud con unas tijeras. 1 cm y la herida se sutura en capas. Después de 2-3 semanas, después de que el animal se haya recuperado, se secciona el nervio vago cervical izquierdo en el cuello.

Para la supervivencia a largo plazo de perros con dos nervios vagos cortados, es necesario seccionar el esófago para una alimentación simulada, aplicar una fístula gástrica y controlar cuidadosamente el estado del animal.

Transección de ambos nervios vagos en la parte inferior. región torácica esófago. Después de aislar la sección suprafrénica del esófago, se cortan todas las ramas del nervio vago que corre a lo largo del esófago; además, es necesario retirar el anillo de membrana serosa que recubre esta sección del esófago, teniendo cuidado de no dañar la capa muscular.

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Cuando se produce una úlcera péptica, aumenta la acidez del líquido secretado. jugo gastrico. Condición similar bastante peligroso y conduce a graves problemas de salud. La úlcera puede progresar, por lo que cuando aparece esta patología los expertos recomiendan realizar una operación llamada vagotomía. Este es un procedimiento quirúrgico durante el cual se extirpan los tejidos, estimulando así la producción de ácido clorhídrico.

Vatotomía y piloroplastia.

Vale la pena considerar con más detalle las características de la intervención quirúrgica. La vagotomía es una operación durante la cual se extirpa el vago (nervio vago). La piloroplastia es un procedimiento quirúrgico que aumenta el diámetro del píloro (el área donde el estómago se une duodeno). Gracias a esto, es posible mejorar el proceso de liberación del tracto gastrointestinal. Muy a menudo estas dos operaciones se realizan juntas.

Por lo general, estos procedimientos se prescriben si el paciente sufre de grado crónicoúlceras duodenales o en caso de exacerbación de la patología. Además, la vagotomía es el único método de tratamiento si ninguna otra medida terapéutica produce resultados visibles durante más de 2 años.

Vale la pena señalar que este tipo de úlcera se manifiesta en forma de síntomas bastante desagradables. Los pacientes desarrollan síntomas dispépticos estándar, que se manifiestan en forma de náuseas, vómitos, acidez de estómago y eructos. Además, pueden aparecer hinchazón y problemas con las deposiciones. Esto se explica por el hecho de que en el cuerpo humano se produce una violación de los mecanismos nerviosos y hormonales básicos.

Esto puede suceder en el contexto de numerosos factores. Mucha gente cree que sólo las personas que beben demasiado alcohol padecen úlceras. Sin embargo, esta patología también puede desarrollarse en el contexto de una mala nutrición o un trastorno del sistema endocrino.

También vale la pena prestar atención al hecho de que el nivel de ácido clorhídrico también depende de la inervación a la que conduce el nervio vago. También puede afectar negativamente la motilidad de los órganos. Mediante la escisión de todo el nervio o de sus ramas individuales, es posible normalizar la cantidad de ácido clorhídrico liberado, de modo que la patología puede curarse reduciendo los efectos agresivos del jugo gástrico.

Si al paciente se le diagnostica obstrucción duodenal, en este caso es imposible prescindir de la resección gástrica, durante la cual se establecerá la llamada vía de derivación.

¿Para quién está indicada la operación?

• No curativo, incluso teniendo en cuenta el curso. terapia conservadora, úlceras pépticas.
• Recaídas demasiado frecuentes de la enfermedad.
• Aparición de úlceras en órganos. tracto gastrointestinal después de someterse a una cirugía.
• Esofagitis por reflujo.
• departamento.

Además, se puede recomendar la vagotomía con piloroplastia si al paciente se le diagnostica una úlcera no solo del duodeno, sino también del estómago. Por lo tanto, el procedimiento se realiza a menudo en caso de estenosis, perforación y sangrado.

Sin embargo, antes de la cirugía es necesario pasar por todo. exámenes necesarios y consultar con un especialista sobre la conveniencia de tales eventos.

Contraindicaciones

Existen varias situaciones en las que no se puede realizar la vagotomía gástrica. Por ejemplo, está prohibido realizar dicha operación si el paciente padece:

• Enfermedades crónicas, que puede afectar diversos órganos y sistemas que se encuentran en estado de descompensación.
• Patologías infecciosas agudas.
• Obesidad.
• Enfermedades oncológicas.
• Atonía intestinal.
• Diabetes mellitus.
• Patologías de la coagulación sanguínea.

Procedimientos preparatorios

Antes de realizar una vagotomía gástrica, es necesario prepararse para dicho procedimiento. En este caso, no se requieren instrucciones especiales ni procedimientos preparatorios. La vagotomía se realiza de la misma forma que otros tipos de cirugía que se realizan en el tracto gastrointestinal. Este tipo de procedimiento se realiza bajo anestesia general.

Sin embargo, a pesar de que este tipo de cirugía no es una operación compleja, el paciente debe someterse a un examen de laboratorio antes de someterse a ella. En primer lugar, un completo análisis bioquímico sangre y también orina. Además, es necesario comprobar el nivel de coagulación del líquido. No debería haber sorpresas durante la operación. Por lo tanto, también se realizan manipulaciones instrumentales adicionales. Es necesario someterse a un ECG, tomar una radiografía de los pulmones y otras áreas si el médico sospecha que el paciente puede padecer diversas patologías.

No estaría de más examinar adicionalmente toda la zona, esto es necesario para evitar la apertura de los ganglios durante la operación (vagotomía), lo que podría complicar el procedimiento. Como regla general, para este fin se realiza primero una fibrogastroduodenoscopia. Gracias a este examen, es posible evaluar la función secretora y motora, así como el estado en el que se encuentra la mucosa de los órganos.

En algunas situaciones se lleva a cabo Examen de rayos x, durante el cual se inyecta un agente de contraste especial en el estómago del paciente. Utilizando la imagen resultante, el especialista determina con precisión no sólo la ubicación de la lesión, sino también la profundidad del defecto ulcerativo.

Con la ayuda de la pHmetría, es posible aclarar el nivel de acidez de los jugos secretados en el estómago. Después de la operación se repite un estudio similar. El médico compara los niveles de indicadores. Se hace posible el seguimiento dinámico de los datos antes y después de la cirugía. Gracias a estos datos, puedes evaluar qué tan efectiva es la operación.

Tipos de vagotomía gástrica

Hoy en día, existen varios tipos de procedimientos de este tipo. Cada variedad tiene sus propias características. La elección de uno u otro tipo de vagotomía la realiza el médico. El especialista estudia detalladamente la historia clínica del paciente, su estado de salud y muchas otras características. Debe asegurarse de que la persona no sufra complicaciones graves durante o después de la operación.

En base a los datos obtenidos, al paciente se le puede prescribir una vagotomía troncal, selectiva (selectiva) o selectiva proximal.

En el primer caso, estamos hablando de un procedimiento durante el cual se extirpa el tronco vagal en la zona situada encima del diafragma, hasta el lugar donde las venas se ramifican en procesos más pequeños. Gracias a esto, es posible aliviar la inflamación de varios órganos del sistema digestivo simultáneamente. Además, durante el proceso de vagotomía troncal, este nervio se ve privado de inervación, por lo que se produce una desincronización de los órganos afectados. En primer lugar, esto, por supuesto, se aplica al estómago.

Primero, el cirujano debe identificar y extirpar las ramas anterior y posterior del nervio vago. Normalmente, el procedimiento comienza con el tronco anterior, que inerva el hígado y el estómago. Después de esto, el cirujano se desplaza a la parte posterior del tronco nervioso, que se encuentra detrás del esófago. Esta parte es responsable de la inervación de los intestinos y el páncreas. Si es necesario, se puede realizar una vagotomía troncal con piloroplastia. En este caso, el portero se ampliará adicionalmente.

Si hablamos del tipo de procedimiento selectivo, entonces es algo diferente al método anterior. En el proceso de vagotomía selectiva, se extirpan pequeñas ramas del nervio que van al estómago. En este caso, las manipulaciones se realizan debajo del diafragma. Con este procedimiento es posible preservar la inervación de los órganos incluidos en el sistema digestivo.

Sin embargo, la mayoría de las veces los médicos realizan una vagotomía proximal selectiva. Durante este procedimiento quirúrgico, las fibras nerviosas se extirpan y se envían a sección superior estómago. En este caso, es posible preservar la función de evacuación del órgano afectado. Esto hace que la vagotomía proximal selectiva sea la solución más óptima. Esta operación se prescribe con mayor frecuencia si el paciente sufre recaídas constantes de úlcera péptica.

En un procedimiento altamente selectivo, sólo se extirpan las fibras vagales, que son responsables de alimentar a las células productoras de ácido.

Métodos para realizar la operación.

Hoy en día, la cirugía utiliza el llamado acceso abierto (laparotomía), que es más traumática, y la opción endoscópica.

Si hablamos del método de escisión de fibras nerviosas, entonces se puede utilizar tanto un instrumento quirúrgico (bisturí) como un método de tratamiento térmico medicinal (coagulación). Si el médico da preferencia al segundo método, las ramas del nervio vago tienen un efecto destructivo utilizando medicamentos especiales(por ejemplo, podría ser una mezcla hiperiónica de alcohol y vocaína).

Además, existe un método combinado. Además de las herramientas estándar, los especialistas utilizan soluciones químicas. Este tipo de procedimiento se considera óptimo, ya que en este caso es posible minimizar las lesiones en las cavidades internas del cuerpo. Sin embargo, este método también tiene un inconveniente. El hecho es que procedimiento similar lleva más tiempo. La operación dura entre 10 y 20 minutos más.

Vale la pena considerar que durante una operación estándar en la que se utilizan instrumentos, es necesario controlar el nivel de acidez de los jugos gástricos. Sin esto, es muy difícil evaluar la integridad de la denervación que se está realizando.

Sin embargo, vale la pena considerar que incluso con el procedimiento más suave y eficaz, queda gran riesgo que reaparecerán los problemas con la acidez del jugo del estómago. Según las estadísticas, en el 50% de los casos a los pacientes se les diagnostica una recaída de la úlcera péptica. Sin embargo, la enfermedad regresa después de bastante tiempo. por mucho tiempo. Por lo tanto, todavía es posible aliviar temporalmente la condición del paciente.

Desventajas del procedimiento.

Si el tratamiento de la úlcera péptica se realiza mediante vagotomía, entonces debe saber que en este caso inervación parasimpática se romperá. Esto afecta negativamente no solo a aquellas áreas donde la acidez es alta, sino también a otros órganos del tracto gastrointestinal.

En el 4% de los pacientes operados, no solo las recaídas de la patología, sino también problemas serios Funciones de evacuación motora del estómago. Esto significa que dicho procedimiento puede provocar que el paciente sufra diarrea intensa, que también requerirá cirugía. Por tanto, a la hora de decidir someterse a cirugía, se debe dar preferencia a la vagotomía proximal selectiva en caso de úlcera péptica. En este caso, existen muchas más posibilidades de evitar tales complicaciones.

Si estamos hablando acerca de sobre el procedimiento del tipo de vástago, entonces en este caso pueden surgir otros problemas adicionales. Por ejemplo, muchos pacientes han descubierto que tienen cálculos biliares varios años después de la cirugía.

Además, puede aparecer el llamado complejo de síntomas complejos. En este caso, los pacientes sometidos a cirugía se quejan de mayor debilidad y taquicardia. Después de comer, es posible que sienta malestar estomacal.

Algunas personas experimentan reflujo duodenogástrico. Esto significa que el contenido del duodeno comienza a regresar al estómago. Esto provoca síntomas muy desagradables. Los pacientes experimentan dolor abdominal, vómitos con bilis, sensación constante de amargura en la boca y rápida pérdida de peso.

Duración de la hospitalización

Si la operación se realizó mediante el método habitual utilizando instrumentos, se aplican puntos después del procedimiento. El paciente debe estar en reposo y moverse lo menos posible. Después de aproximadamente una semana, se retiran los puntos. Sin embargo, después de esto, el paciente debe permanecer en el hospital bajo la supervisión de un médico durante 1 a 2 semanas. Esto es bastante tiempo, especialmente considerando que después del alta el paciente enfrenta un largo período de recuperación. La plena capacidad de trabajo vuelve al paciente sólo después de unos meses.

Si hablamos de procedimientos más modernos, durante la laparoscopia también se aplican suturas, pero no es necesario retirarlas. El paciente puede ser dado de alta del hospital entre 2 y 5 días después de la operación. Después de esto, necesitará entre 10 y 20 días para recuperarse. Así, a la hora de determinar cuánto tiempo tardará el paciente en volver a la vida normal, se debe tener en cuenta el tipo de procedimiento.

Después de la operación

Tan pronto como el paciente se recupere de la anestesia, debe ser examinado por un médico. Debe asegurarse de que el paciente se encuentre en condiciones satisfactorias. El primer día el paciente debe permanecer en cama y no comer nada. Está prohibido darse la vuelta y salir de la habitación. Por la noche se le permite beber un poco de líquido. Se permite al paciente darse la vuelta.

Al día siguiente puede sentarse en la cama o intentar caminar por la sala. También se le da una pequeña cantidad de alimento semilíquido. El paciente pasa aproximadamente una semana en este modo. Después de esto, el paciente debe seguir una dieta especial.

Si, además de la vagotomía, se realizó piloroplastia, en este caso las restricciones dietéticas serán más estrictas. El paciente debe seguir la dieta durante aproximadamente 2-3 semanas.

Si hablamos de los procedimientos habituales, en las primeras semanas se debe tener mucho cuidado al realizar medidas de higiene. Si el paciente se va a la ducha, después de eso es imperativo tratar el cuerpo con una solución al 5% de permanganato de potasio. Esto es necesario para prevenir el desarrollo de infecciones.

Finalmente

Por supuesto, cualquier intervención quirúrgica es peligrosa para los humanos. Durante el procedimiento, el especialista puede cometer un error o no tener en cuenta la presencia de patologías adicionales en el paciente.

Además, algunas personas no toleran bien la anestesia general. Por tanto, antes de decidirse por una intervención quirúrgica, el médico debe comprobar el funcionamiento del sistema cardiovascular del paciente. Sin embargo, rechazar la cirugía también tiene consecuencias peligrosas. si admitimos mayor desarrollo enfermedad, el paciente puede requerir hospitalización urgente y una intervención quirúrgica más grave.

Vagotomía. La alta mortalidad postoperatoria, un gran porcentaje de resultados insatisfactorios después de la gastrectomía, especialmente según el método Billroth-II, fueron el motivo de la búsqueda de operaciones menos traumáticas y con mejores resultados funcionales.

En particular, la vagotomía se utiliza para reducir la producción de ácido por parte de las glándulas gástricas. Los nervios vagos son los nervios secretores y motores del estómago. Las ramas secretoras inervan la zona productora de ácido del CO del cuerpo y el fondo del estómago, las ramas motoras inervan la región antral-pilórica del estómago. En este sentido, en últimos años Además de la resección gástrica, en el tratamiento de las úlceras se utilizan cada vez más fármacos que preservan los órganos. metodos quirurgicos tratamiento de úlceras de estómago y duodeno, operaciones en el tracto gastrointestinal, en las que es posible curar la úlcera preservando la integridad del estómago.

El objetivo de las operaciones de BN es preservar el estómago, prevenir la recurrencia de la úlcera, reducir la secreción excesiva de SC y reservar parte de ella para la digestión, reducir el riesgo mortal de la resección gástrica y la frecuencia de sus complicaciones. La vagotomía, como intervención quirúrgica fisiopatológicamente fundamentada y segura, cumple con mayor éxito las principales disposiciones de las tácticas terapéuticas, proporciona efecto curativo en caso de úlcera crónica incluso antes de que se desarrollen complicaciones graves de la úlcera y preserva completamente el órgano. La vagotomía con antromectomía según el método Billroth-I o Billroth-II está indicada en un gran número de pacientes con secreción gástrica elevada, en pacientes con antecedentes de complicaciones, en ausencia de enfermedades concomitantes graves que hagan extremadamente alto el riesgo quirúrgico.

Vagotomía: la antromectomía con anastomosis en Y de Roux está indicada cuando una úlcera duodenal se combina con alteraciones graves de la permeabilidad duodenal. En este caso, se logra un drenaje confiable del duodeno, excepto en raras ocasiones, cuando su ectasia severa y descompensación de la función motora requieren drenaje adicional. Otro intervenciones quirúrgicas, realizados cuando el tratamiento conservador es ineficaz (gastrectomía alta, vagotomía con operaciones de drenaje del estómago), no tienen ventajas sobre los mencionados anteriormente.

La vagotomía como método de tratamiento de las úlceras se ha generalizado desde 1943 tras los trabajos de Dragstedt. En 1943, Dragstedt propuso la vagotomía, es decir cruzar el BN como método para cambiar la secreción y la motilidad gástrica, lo que lleva a la curación de la úlcera. La primera experiencia con el uso de SV dio resultados negativos.

Los pacientes operados experimentaron atonía gástrica, diarrea, úlceras, etc. En este sentido, Dragstedt (1946) propuso combinar la vagotomía con una operación de drenaje de GEA. Wineberg (1947) propuso combinar la vagotomía con la piloroplastia, Smithwick et al. (1946) - con resección de la mitad del estómago, Edwards et al. (1947) - con antromectomía, Lagrot et al. (1959) - con GDA, Hendry (1961) - con piloroplastia según Finney, Kirk (1972) - con eliminación de moco del antro del estómago.

Para eliminar los efectos adversos del SV, se propuso el SJV, es decir. vagotomía con preservación de las ramas hepáticas de la izquierda y las ramas celíacas de la BN derecha (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). Recientemente, el SPV se ha utilizado ampliamente. La vagotomía pronto se generalizó y sus resultados inmediatos fueron buenos. Sin embargo, al estudiar resultados a largo plazo Resultó que cruzar el BN provoca un espasmo pilórico. Además, debido al retraso en la alimentación, se intensificó la segunda fase de la digestión gástrica, lo que en algunos casos provocó una recaída. En este sentido, el interés por esta operación ha disminuido notablemente.

Sin embargo, en los años 50. Reapareció el interés por la vagotomía, pero en una versión diferente. Resultó que la combinación de vagotomía con operaciones de drenaje da resultados significativamente mejores. La esencia de esta operación es denervar el cuerpo y el fondo del estómago, que produce SC, y preservar la inervación del antro del estómago. El PWS reduce la sensibilidad de las células principales y parietales a la gastrina sin afectar significativamente su producción. Esta operación no altera la inervación del antro del estómago y permite mantener la evacuación en porciones del estómago.

En este caso, el mecanismo de autorregulación de la secreción de SC por el antro del estómago no cambia y no se altera el paso natural a través del duodeno. Además, preservar la inervación del antro del estómago hace que la piloroplastia sea más eficaz si es necesario. A diferencia de SV, SPV no altera la inervación de los órganos abdominales. Debido a esto, la función del hígado, la vesícula biliar, el páncreas y la liberación de hormonas digestivas cambian poco (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

La SPV se usa ampliamente para las úlceras duodenales, las úlceras piloroduodenales y la estenosis piloroduodenal en combinación con cirugía de drenaje.

Hay tres tipos principales de vagotomía:
1) SV bilateral;
2) SJV bilateral;
3) SPV.

Tipos de vagotomía:
un tallo; b - gástrico selectivo; c - proximal selectivo

Vagotomía troncal.
Hay tres tipos de SV:
1) transtorácico (Dragstedt, 1943);
2) supradiafragmático transabdominal (Preri, 1927);
3) subfrénico transabdominal (Etner, 1911).

La vagotomía subdiafragmática generalmente se utiliza por vía abdominal. La VS se produce cruzando los troncos de la BN pero toda la circunferencia del esófago por encima del origen de las ramas hepática y celíaca. La SV a menudo produce consecuencias negativas indeseables (alteración de la función motora de la vesícula biliar y del tracto biliar, disfunción del páncreas, diarrea). En el caso del SGV, se cruzan todas las ramas gástricas de los troncos anterior y posterior de la BN, preservando las ramas que van al hígado y al plexo celíaco.

Después de cruzar primero el BN izquierdo y luego el derecho, se examina cuidadosamente el esófago para detectar y cruzar ramas adicionales, lo que se observa en el 15-20% de los casos. Muy a menudo, las ramas adicionales se encuentran cerca del semicírculo izquierdo del esófago. Finalmente, se cruza la capa longitudinal de los músculos esofágicos con las ramas itramurales del BN que la atraviesan.

Vagotomía gástrica selectiva. Hay tres variantes de SJV:
1) tronco anterior, selectivo posterior (Jackson, 1946);
2) tronco posterior selectivo anterior (Burge, 1964);
3) selectivo bilateral (Franksson, 1948).

La clave para una implementación exitosa del tracto gastrointestinal es la intersección completa de todas las ramas gástricas del tracto gastrointestinal.

Vagotomía gástrica selectiva:
a — movilización del lóbulo izquierdo del hígado; b - disección del peritoneo que recubre el esófago; c — intersección de las ramas gástricas del BN izquierdo; d — intersección de las ramas gástricas del BN derecho

Método SPV. Recientemente, se ha generalizado como método para tratar las úlceras duodenales. existe cantidad considerable opciones para realizar esta operación. Se trata de una denervación parcial del estómago (cuerpo y fondo), es decir. secciones en las que se encuentran las células parietales productoras de ácido. Con tal vagotomía, se conserva la inervación del antro, lo que asegura su normalidad. función motora. Con SV y SGV, junto con una disminución de la función secretora del estómago, se altera su función motora. En este sentido, para prevenir el estancamiento gástrico, se complementan con cirugía de drenaje: piloroplastia, gastroduodenostomía, gastroyeyunostomía. Existen piloroplastias según Heineke-Mikulich y Finney.

Opciones de SPV (no a A.A. Shalimov, V.F. Saenko):
a - modificación de A.A. Shalimova; b - según Hill y Barker; c - según Inberg; d - según Petropoulos; d - según Taylor; e - según Horng-Shi-Chen

Con la técnica SPV generalmente aceptada se conservan áreas de mayor curvatura de la mucosa que secreta SC. En este sentido, algunos autores propusieron realizar una denervación parcial de la curvatura mayor del estómago, principalmente en la zona de los senos nasales, y otros autores (M.I. Kuzin y P.M. Postolov, 1978) propusieron, además de la denervación del estómago a lo largo de la curvatura menor. del fondo de ojo, para realizar la denervación del estómago a lo largo de la curvatura mayor, atravesando la arteria gastroepiploica derecha e izquierda a una distancia de 4-5 cm a la izquierda del píloro.

SPV se produce de la siguiente manera. Para examinar la parte cardíaca del estómago y la parte abdominal del esófago, se cruza el ligamento triangular izquierdo y se mueve el lóbulo izquierdo del hígado hacia la derecha con un espéculo hepático. Tirando hacia abajo de la pared anterior del estómago, cruzan el peritoneo (ligamento diafragmático-esofágico) en la pared anterior del esófago por encima de las ramas hepáticas, aíslan el tronco del BN izquierdo (se palpa en forma de cordón al tirar en el estómago) y tómelo en un soporte. Habiendo abierto el VJ y tirando hacia abajo por la pared posterior del estómago, se encuentra el tronco del BN derecho y se coloca en un soporte (se puede palpar como un cordón entre el esófago, el tramo derecho del diafragma y la aorta).

Para determinar el punto de intersección de las ramas nerviosas, que coincide con el borde del antro y el cuerpo del estómago, se utilizan puntos de referencia anatómicos y algunas pruebas. Tirando hacia abajo por el estómago, se encuentra el nervio de Latarget anterior en forma de un cordón delgado y blanco debajo de la capa anterior del peritoneo del epiplón menor y su entrada en la pared del estómago (generalmente a 6-7 cm del píloro). en forma de pata de ganso, su rama proximal corresponde al borde del antro y cuerpo del estómago a lo largo de la curvatura menor.

Además, el método de pHmetría intragástrica se utiliza para establecer el límite entre el antro y el cuerpo del estómago, al mismo tiempo que se aclara el pH en toda la zona productora de ácido del estómago para su posterior comparación de control con el pH después de la denervación de esta. zona. A través de la ventana hecha en el tracto gastrointestinal, se examina la superficie posterior del epiplón menor, se encuentra el extremo del nervio de Latarget posterior y se determina el punto en el que las ramas gástricas de este nervio comienzan a cruzarse.

Una vez establecido el sitio de inicio de la vagotomía, se agarran, cruzan y luego se ligan varios haces neurovasculares junto con secciones de las capas anterior y posterior del peritoneo del epiplón menor en el borde mismo de la curvatura menor del estómago. Se pasan dos soportes a través de un orificio común y se aplican abrazaderas entre la pared del estómago a lo largo de su curvatura menor y el epiplón menor. Tirar ligeramente de los soportes del estómago hacia abajo y hacia la izquierda, y del epiplón menor hacia arriba y hacia la derecha, facilita la separación adicional del epiplón menor del estómago. Al acercarse a la parte cardíaca del estómago, no se debe perder de vista el nervio de Latarget para evitar dañarlo.

Al llegar a la parte cardíaca del estómago, se cortan cuidadosamente las ramas del nervio esofágico-cardíaco que emanan del BN izquierdo. Se coloca un soporte detrás del esófago al nivel de la abertura cardíaca. Levantando el tronco principal del BN derecho y el esófago con los soportes, cruzan múltiples troncos nerviosos que van a la parte cardial del estómago, el esófago, esqueletizando el esófago a una distancia de al menos 5-6 cm por encima de la abertura cardial.

Al examinar cuidadosamente el borde izquierdo de la parte cardíaca del estómago y el esófago, se cruzan todas las ramas nerviosas directas. Para lograr una denervación más completa, la capa muscular longitudinal del esófago se corta circularmente entre 1,5 y 2 cm por encima del orificio cardial.

Para una denervación más completa del cuerpo del estómago y la preservación de la inervación de su parte antral, se propone (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987) no ampliar la denervación cruzando las ramas gástricas del nervio de Latarget en sentido distal, sino transversalmente. cruce todas las capas de la pared del estómago hasta la pequeña curvatura SB por encima de la "pata de gallo" con una transición a las paredes anterior y posterior del estómago de 1,5 a 2 cm; después de esto, los bordes de la incisión se suturan longitudinalmente y se colocan suturas peritónicas separadas en la curvatura menor. Para prevenir el reflujo, se realiza esofagofunduplicatura de Nissen.

Para la monitorización intraoperatoria de la integridad de la vagotomía, se han propuesto muchos métodos: I) prueba de azul de metileno (Lee, 1969); 2) pHmetría intragástrica (Grassi, 1970); 3) prueba con rojo Congo (Saik et al., 1976); 4) prueba con rojo neutro (Cole, 1972); 5) prueba con desoxi-D-glucosa (Frank, 1968); 6) prueba de estimulación eléctrica (Burge et al., 1958); 7) método electrogastromiográfico (A.A. Shalimov et al., 1979), etc.

Vagotomía con operación de drenaje. Actualmente, la VPP se complementa con cirugía de drenaje para la estenosis piloroduodenal. La cirugía de drenaje realizada correctamente elimina la estasis en el estómago, la estimulación excesiva de las células productoras de gastrina, el aumento de la secreción de gastrina y, por lo tanto, promueve la curación de las úlceras y previene su recurrencia. GEA, piloroplastia y GDA se utilizan como operaciones de drenaje después de la vagotomía.

La GEA como operación de drenaje se realiza en deformidades graves e infiltraciones inflamatorias del duodeno, cuando la piloroplastia es imposible.

La piloroplastia suele realizarse en ausencia de grandes infiltrados inflamatorios en el duodeno. Todos los métodos de piloroplastia, según las características de la localización de la úlcera y la técnica de ejecución, se dividen en dos grupos: 1) con escisión de la úlcera y 2) con salida de la úlcera.
Actualmente, se utilizan ampliamente varios métodos como operaciones de drenaje.

Con piloroplastia según Finney El estómago a lo largo de la curvatura mayor y el duodeno se suturan en una longitud de 4 a 6 cm, de modo que el píloro quede ubicado en la parte superior. Luego se abre la luz de ambos órganos mediante una incisión que va desde la curvatura mayor del estómago a través del píloro hasta la parte descendente del duodeno. La forma del corte se asemeja a una letra “i” invertida. Después de esto, se aplica una sutura de catgut superpuesta continua al labio posterior de la anastomosis y se aplica una sutura de peletería atornillada o sutura de Connel al labio anterior de la anastomosis, y luego suturas en forma de U serosas grises.

GDA para Zhabule(Jaboulay). Después de movilizar el duodeno según Kocher, se lo lleva a la pared anterior del estómago prepilórico. Se aplica la primera fila de suturas serosas-musculares a lo largo de 4-5 cm, se abren las luces del intestino y del estómago a una distancia de 0,5 cm de las suturas serosas-serosas y se sutura el labio posterior de la anastomosis con una sutura continua de catgut. También se aplica una sutura de catgut continua, una sutura de pelo sumergida o una sutura de Connel en el labio anterior de la anastomosis. Luego se aplican suturas serosas grises. Así, se obtiene una anastomosis de lado a lado entre el antro del estómago y la parte descendente del duodeno fuera de la zona de infiltración ulcerosa de la pared intestinal.

Vagotomía con antromectomía. indicado para úlceras piloroduodenales con secreción marcadamente aumentada de SA y para duodenostasis. Durante esta operación, es muy importante determinar la extensión del antro del estómago. Para ello se utilizan diversos métodos indicadores y se utiliza la antrumectomía quimiotopográfica por transiluminación, así como la pHmetría intragástrica, la IE y la gastrocromoscopia intraarterial selectiva con rojo neutro. Si es imposible determinar los límites del antro, seleccione la línea de intersección del estómago: a lo largo de la curvatura menor, no más abajo que la segunda vena a lo largo de la pared anterior del estómago y a lo largo de la curvatura mayor, al nivel del unión de la arteria gastroepiploica.

Algunos cirujanos (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) combinan la vagotomía con eliminación completa El CO del antro del estómago es una fuente de gastrina que elimina ambos mecanismos de estimulación de la secreción; otros (Holle, 1968) lo consideran suficiente eliminación parcial CO con preservación de la inervación de su parte restante, creyendo que estas medidas en combinación con un drenaje adecuado del estómago son suficientes para reducir la secreción gástrica.

Variantes de piloroplastia (según A.A. Shalimov, V.F. Saenko):
1 - según Heineke-Mikulich; 2—según Finney; 3 - según Judd-Horsley; 4 - según Weber-Braitsev; 5 - según Strauss; 6 - según la ruta; 7 - según Deaver-Burden; 8 - según Weinberg; 9 - según Mochel; 10 - según Aust; 11 - de Judd Tanaka; 12—según Ballinger—Solanke; 13 - según Imparto-Hauson; 14 - según Burry. Colina; 15— no ovista

Se utilizan ampliamente la piloroplastia según Finney y la GDA según Jaboulet, que crean las condiciones para el drenaje de las zonas más bajas del estómago y mantienen la continuidad del tracto digestivo.

Piloroplastia según Heineke-Mikulich Consiste en la disección longitudinal de las paredes del estómago y del duodeno proximal y distal al píloro en 2 cm y sutura de los bordes de la incisión en dirección transversal.

Gastroyeyunostomía. Como operación de drenaje del estómago, se realiza principalmente en caso de infiltraciones inflamatorias, cambios cicatriciales importantes en el duodeno y úlceras bajas, cuando no se puede realizar la piloroplastia. Esto se debe al hecho de que la propia GEA suele provocar una serie de complicaciones (estancamiento del asa aferente, obstrucción de la anastomosis, vómitos biliosos, etc.).

Después de la vagotomía con piloroplastia, la mortalidad es del 0,25 al 0,6% (M.I. Kuzin, M.A. Chistova, 1987). Según los autores, la combinación de vagotomía con una operación de drenaje gástrico conduce en algunos casos al desarrollo del síndrome de dumping debido a la descarga incontrolada del contenido gástrico al estómago, y la destrucción del píloro o la aplicación de GDA crea las condiciones para el desarrollo. de reflujo duodenogástrico.

Para las úlceras duodenales, la SPV se considera la operación de elección. Si no hay estenosis, esta operación se realiza sin cirugía de drenaje gástrico. Después de la VPP, rara vez se observa reflujo duodenogástrico y el desarrollo del síndrome de dumping, la mortalidad es del 0,3% (V.I. Oskretkov et al., 1998; V.P. Petrov et al., 1998). Resultados clínicos después (después de 5 años): excelente y bueno en el 79%, satisfactorio en el 18%, insatisfactorio en el 2,6% de los pacientes (M.I. Kuzin, 1987). En el tratamiento de la úlcera duodenal en pacientes con obstrucción crónica, la vagotomía se realiza en combinación con una gastrectomía económica y la aplicación de Roux-en-Y GEA (anastomosis en forma de U).

Después de una gastrectomía económica (piloroantrumectomía, hemigastrectomía), los síndromes posgastroresección se desarrollan con relativa menos frecuencia que después de una gastrectomía distal extensa. La tasa de mortalidad después de este tipo de operaciones es del 1,6%.

A) Indicaciones de vagotomía proximal selectiva.:
- Planificado: úlcera duodenal persistente no complicada.
- Lecturas relativas : úlcera duodenal complicada.
- Intervenciones alternativas: cirugía laparoscópica. Resección distal estómago en presencia de una úlcera muy grande (“úlcera amputadora”). Vagotomía proximal selectiva o vagotomía troncal con piloroplastia.

b) Preparación preoperatoria:
- Estudios preoperatorios: endoscopia, examen radiológico de contraste, examen bacteriológico, pHmetría de 24 horas.
- Preparación del paciente: tubo nasogástrico.

V) Riesgos específicos, consentimiento informado del paciente.:
- Recurrencia de úlceras (después de 10 años en el 5-10% de los casos)
- Daño al estómago (en casos raros (0,5%) necrosis de la curvatura menor)
- Daño al bazo
- Daño al esófago
- Alteración del vaciamiento gástrico (5% de los casos)

GRAMO) Anestesia. Anestesia general(intubación).

d) Posición del paciente. Acostado boca arriba.

mi) Acceso para vagotomía proximal selectiva. Laparotomía de la línea media superior.

y) Etapas de la vagotomía proximal selectiva.:
- Plan de operación
- Acceso
- Detección del nervio de Latarget



- Miotomía del esófago
- Miotomía de la curvatura menor.


- Cubriendo curvaturas menores.

h) Características anatómicas, riesgos graves, técnicas quirúrgicas.:
- Es necesaria una detección precisa del nervio Latarget. La esqueletización de la curvatura menor preserva sólo aquellas ramas del nervio de Latarget que se encuentran cerca del píloro.
- La esqueletización de las hojas anterior y posterior del epiplón menor se realiza capa por capa a lo largo de la curvatura menor; en pacientes muy obesos, también pueden ser necesarias "tres capas".
- Evitar la tensión excesiva en el estómago.
- Advertencia: Evite dañar el bazo y avulsionar las arterias gástricas cortas.

Y) Medidas para complicaciones específicas . Para vagotomía extensa, realice piloroplastia.

A) Cuidados postoperatorios después de la vagotomía.:
- Atención médica: retirar la sonda nasogástrica durante 2-3 días. Retire los drenajes durante 3-4 días. Control endoscópico a las 2-6 semanas.
- Reanudación de la nutrición: permitir pequeños sorbos de líquido después de 2-3 días y luego volver rápidamente a la dieta normal.
- Activación: inmediata.
- Período de incapacidad laboral: 2 semanas.

k) Técnica operatoria de vagotomía selectiva proximal.:
- Plan de operación
- Acceso
- Detección del nervio de Latarget
- Esqueletización de la curvatura menor I
- Esqueletización de la curvatura menor II
- Esqueletización del esófago distal
- Miotomía
- Miotomía de la curvatura menor.
- Disección de la parte distal de la curvatura mayor.
- Vista final después de la vagotomía.
- Cubriendo curvaturas menores.

1. Plan de operación. La esqueletización comienza a lo largo de la curvatura menor, inmediatamente proximal a la pata de gallo, y continúa directamente sobre la pared gástrica, medial a los nervios y vasos.

2. Acceso. Se puede realizar una incisión superomedial, extendiéndose alrededor de la apófisis xifoides y el ombligo si es necesario. Un abordaje alternativo para pacientes obesos es la incisión subcostal derecha.

3. Detección del nervio de Latarget. Se detecta el nervio de Latarget (rama gástrica anterior), generalmente con su división en tres ramas terminales en el borde del cuerpo y el antro del estómago (la llamada “pata de gallo”). El estómago se sujeta por el borde del cuerpo y el antro con dos pinzas pulmonares y se retrae caudalmente.

Las fibras nerviosas inelásticas se estiran como hilos densos, que son claramente visibles y fácilmente palpables. La más proximal de las tres ramas del pie anserinalis también está decusada. La disección comienza desde la capa superficial utilizando unas pinzas Overholt, que se pasan por debajo de cada haz neurovascular, permitiendo cruzarlo entre las dos pinzas.

Durante la disección se deben conservar los dos “dedos” distales de la pata de anserina, así como el propio nervio de Latarget. La disección en la capa correcta se facilita mediante la disección superficial previa del peritoneo.

4. Esqueletización de la curvatura menor I. La esqueletización continúa a lo largo del nervio de Latarget hasta el esófago e incluye los primeros 3 cm de la curvatura mayor del estómago. Todos los vasos y nervios transversales se cruzan entre las ligaduras.

5. Esqueletización de la curvatura menor II. La curvatura menor está esqueletizada en dos o tres capas. Los nervios anterior y posterior de Latarget pueden capturarse en un drenaje de Penrose y retraerse hacia la derecha para mejorar la visualización. La esqueletización incluye todos los nervios y vasos que conducen a la curvatura menor. Este procedimiento debe realizarse por etapas para evitar sangrado que pueda interferir con la disección posterior.

Deben cruzarse todas las fibras nerviosas de la superficie anterior del esófago que conducen a la curvatura mayor y, sobre todo, a la “rama criminal” de Grassi, así como a los vasos que las acompañan. Una vez que se completa la esqueletización, la bolsa omental se abre, lo que permite una fácil derivación del esófago.

6. Esqueletización del esófago distal. Se coloca un lazo de goma alrededor del esófago, que está completamente esqueletizado en los 6 cm inferiores. En este caso, el semicírculo dorsal debe quedar completamente expuesto. La tracción del esófago, el estómago y el epiplón menor en diferentes direcciones también revela los nervios dorsales que se cruzan entre las pinzas de Overholt.
El tronco posterior del nervio vago se encuentra aún más atrás y puede conservarse mediante disección en la capa correcta; se encuentra 1 cm dorsal al esófago.

7. Miotomía esofágica. La disección de las fibras nerviosas intramurales terminales mediante miotomía circular es un procedimiento selectivo. Para ello, se agarra la capa longitudinal de la musculatura esofágica, se levanta con una pinza de Overholt y se cruza con diatermia. Se debe tener especial cuidado de no dañar la capa circular interna del músculo y la mucosa esofágica. La capa muscular longitudinal exterior normalmente se puede separar muy fácilmente y dividir bajo control visual.

La razón de este paso es que alrededor del 20% de las fibras del nervio vago son intramurales. llevando a cabo dedo índice detrás del esófago le permite realizar una miotomía en el dedo de forma suave y segura.

8. Miotomía de curvatura menor. La vagotomía termina con una miotomía distal de la curvatura menor. Se realiza una miotomía transversal entre dos pequeñas pinzas pulmonares en la curvatura menor al nivel del ángulo gástrico, separando todas las fibras intramurales.

9. Disección de la curvatura mayor distal.. La vagotomía se complementa con la intersección de la rama gastroepiploica derecha que va a bulto vascular vasos omentales derechos. Se cruza entre pinzas Overholt y se ata.

10. Aspecto final después de la vagotomía.. El resultado de la vagotomía es la denervación del estómago, incluida la esqueletización de la curvatura menor hasta el nivel de la "pata de gallo" (aquí también se cruza la segunda rama), la esqueletización alrededor del esófago (aquí junto con la miotomía), la esqueletización de 3 cm. de la curvatura mayor con la intersección de la rama “criminal”, así como miotomía a nivel del ángulo y la intersección de los nervios que acompañan a los vasos gastroepiploicos. Estos pasos son un requisito previo para completar la vagotomía proximal selectiva.