Tratamiento del aneurisma de aorta abdominal. ¿Qué lesiones provocan un aneurisma?

Las enfermedades cardiovasculares ocupan una posición de liderazgo entre las causas de mortalidad en la sociedad civilizada moderna. Incluso las personas alejadas de la medicina saben qué son la aterosclerosis, las enfermedades coronarias, el infarto de miocardio y los accidentes cerebrovasculares. Sin embargo, no todo el mundo conoce una enfermedad como el aneurisma aórtico. Los aneurismas más comunes son los de la aorta, ubicados en la cavidad abdominal.

¿Qué es un aneurisma de aorta abdominal?

La aorta es el vaso principal del cuerpo, el que tiene el mayor diámetro y suministra sangre a todo el cuerpo. La estructura de la aorta se divide en las siguientes secciones:

aorta ascendente: proporciona suministro de sangre al músculo cardíaco;

arco aórtico: transporta sangre a los órganos de la cabeza, el cuello y las extremidades superiores;

aorta torácica: nutre los órganos de la cavidad torácica (pulmones, esófago, tráquea, diafragma), músculos intercostales;

aorta abdominal: suministra sangre a los órganos abdominales, la pelvis y las extremidades inferiores.

Dependiendo de la ubicación de la sección de la aorta en relación con las arterias renales, se distinguen las secciones suprarrenal (ubicada por encima de las arterias renales), intrarrenal (en el origen de las arterias renales) e infrarrenal (debajo del origen de las arterias renales).

El término "aneurisma aórtico" implica una expansión significativa de su diámetro. Puede afectar tanto a una sección separada del vaso como a varias secciones a la vez, hasta el desarrollo del proceso patológico en toda su longitud. Se puede formar un aneurisma en cualquier parte de la aorta, pero con mayor frecuencia se encuentra en la cavidad abdominal.

Las paredes de la aorta son fuertes y elásticas y pueden soportar cambios bruscos de presión dentro de límites enormes. Sin embargo, con el desarrollo de un aneurisma, el tejido del vaso puede perder parcialmente sus propiedades. Luego, la parte debilitada de la pared aórtica comienza a abultarse, incapaz de soportar la alta presión interna. Si dicha dilatación supera la mitad del diámetro de la aorta normal, se denomina aneurisma. La mayoría de las veces, la enfermedad ocurre en hombres mayores de 60 años.

Es posible que la enfermedad no se manifieste de ninguna manera, pero existe el riesgo de rotura repentina del aneurisma, en la que la mayoría de las veces no es posible salvar al paciente. El aneurisma de la aorta abdominal es la decimoquinta causa de muerte.

Razones para el desarrollo de la enfermedad.

Las razones de la formación de aneurismas incluyen:

Los factores adicionales para el desarrollo de aneurisma aórtico incluyen la pertenencia a la raza blanca, la edad, los malos hábitos (tabaquismo), la hipertensión arterial y las lesiones ateroscleróticas de otras cuencas arteriales.

Riesgos del aneurisma aórtico abdominal - vídeo

Clasificación

1. Los verdaderos aneurismas son la expansión directa del diámetro del vaso en relación con las dimensiones normales. La forma de tales aneurismas puede ser sacular o fusiforme.
2. Falsos aneurismas: la cavidad del aneurisma se llena de sangre debido a un defecto en la pared aórtica (por ejemplo, debido a un traumatismo).
3. Los aneurismas disecantes son la aparición repentina de un defecto en la pared aórtica y la penetración de sangre entre las membranas del vaso, como resultado de lo cual se forma un colgajo de tejido en su luz.

Síntomas de un aneurisma aórtico abdominal

El cuadro clínico de un aneurisma de aorta abdominal puede ser diferente:

• Es posible que no haya signos de la enfermedad y que el aneurisma no se detecte mediante un examen objetivo (forma asintomática).
• La segunda opción es que no haya dolor, pero el aneurisma se puede identificar palpando la pared abdominal anterior como una formación pulsante similar a un tumor.
• La tercera opción se caracteriza por dolor de intensidad variable en el abdomen, que se irradia a la espalda, la zona lumbar y el sacro. Además, este tipo incluye una serie de síntomas adicionales: trastornos circulatorios en los intestinos (vómitos, estreñimiento y otros trastornos), flujo sanguíneo renal (trastornos urinarios), suministro de sangre a las extremidades inferiores (claudicación intermitente).

En la etapa de desarrollo de complicaciones, aparecen síntomas de amenaza de ruptura (dolor intenso), ruptura (clínica de hemorragia interna: pulso rápido, presión arterial baja) y disección.

Métodos para diagnosticar un aneurisma abdominal.

Para hacer un diagnóstico correcto se requiere una anamnesis exhaustiva (quejas del paciente, presencia de factores predisponentes, enfermedades concomitantes y malos hábitos). Además, el médico puede prescribir métodos de investigación adicionales:

Tratamiento

No dudes en acudir al médico para establecer un diagnóstico certero. El principal método de tratamiento de los aneurismas es la cirugía. El retraso pone en peligro la vida.

Remedios populares en el tratamiento del aneurisma.

No existen remedios caseros eficaces para el tratamiento del aneurisma de la aorta abdominal, ya que se basa en una violación de la integridad del vaso.

Medicamentos en el tratamiento de enfermedades.

Es necesario un tratamiento farmacológico del aneurisma, destinado a corregir la presión arterial en la aorta y tratar enfermedades concomitantes (enfermedad coronaria, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular). Su médico puede recetarle los siguientes medicamentos:

• bloqueadores beta: normalizan la presión arterial y la frecuencia del pulso (Concor, Coronal);
• Inhibidores de la ECA (enzima convertidora de angiotensina): normalizan la presión arterial (Perindopril, Fosinopril);
• preparaciones de ácido acetilsalicílico: mejoran la fluidez de la sangre, reducen la probabilidad de formación de coágulos sanguíneos (aspirina, trombo-ass, aspirina-cardio);
• estatinas: reducen los niveles de colesterol en la sangre y previenen la formación de placas ateroscleróticas (Liprimar, Atorvastatin, Torvacard).

Operaciones quirúrgicas para aneurisma.

Muy a menudo, el mejor tratamiento para un aneurisma abdominal es la cirugía. Sin embargo, la elección de la técnica depende del estado del cuerpo y de la presencia de complicaciones. Si el aneurisma es pequeño, el médico puede sugerir una actitud expectante. También se tiene en cuenta la presencia de posibles contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico. Éstas incluyen:

infarto de miocardio de menos de 3 meses;

accidente cerebrovascular de menos de 6 semanas;

cambios pronunciados en los pulmones;

aterosclerosis generalizada de las arterias de las extremidades inferiores

En una situación de emergencia, es decir, cuando se rompe un aneurisma, no existen contraindicaciones.

Técnica quirúrgica para la resección de aneurisma.

La resección del aneurisma aórtico abdominal implica la escisión quirúrgica del aneurisma aórtico y la posterior sutura de una prótesis. Se accede al aneurisma bajo anestesia general realizando una incisión abdominal en la línea media. Cuando el aneurisma se encuentra debajo del origen de los vasos renales, el principal método de operación son las prótesis intrasaculares: disección del área afectada, coser una prótesis y suturar una sección de la aorta abdominal en la parte superior. También es posible extirpar la zona afectada de la aorta con posterior restauración de la integridad.

Cuando el aneurisma se encuentra por encima del origen de los vasos renales, se añaden prótesis de arterias renales a la etapa principal de la operación.

Un nuevo método de tratamiento quirúrgico: la implantación endovascular de una endoprótesis vascular

El desarrollo de la medicina y los resultados del progreso tecnológico han llevado al desarrollo de un método fundamentalmente nuevo para tratar los aneurismas aórticos, llamado endoprótesis. Una endoprótesis vascular es una estructura metálica que se implanta en la luz de la aorta para fortalecer su pared. La endoprótesis vascular se instala mediante una punción de la arteria femoral utilizando un balón y un sistema de colocación bajo control de rayos X. Las ventajas del método incluyen la ausencia de anestesia y trauma quirúrgico.

Posibles complicaciones

La cirugía conlleva ciertos riesgos. Según las estadísticas, las complicaciones más comunes que surgen son:

pérdida de sangre significativa;

infarto de miocardio;

• respiración dificultosa;

  mala circulación en los intestinos;

  insuficiencia renal;

  deterioro del suministro de sangre a las extremidades inferiores;

  infección de la prótesis.

Dieta: ¿qué alimentos no debe comer un paciente?

• verduras (brócoli, frijoles, frijoles, calabaza);
• frutas (aguacate, pomelo, granada);
• carne magra (conejo, pavo);
• pastas de trigo duro;
• pan integral;
• pescado (salmón, trucha, atún, sardina).

Productos cuyo consumo debe limitarse:

• pan y pasta elaborados con harina de primera calidad;
• chocolate (excepto negro);
• carnes grasas (cordero, cerdo);
• salón;
• bebidas carbonatadas dulces;
• productos de confitería en crema;
• mayonesa;
• manteca;
• salchichas;
• especias picantes.

Rehabilitación después de la cirugía.

En el postoperatorio, el paciente pasa algún tiempo en la unidad de cuidados intensivos. En el futuro, es necesario limitar la actividad física, usar vendajes, tomar medicamentos recetados por un médico y controlar los niveles de colesterol y presión arterial. Como parte de la observación clínica, se realiza una exploración por computadora o resonancia magnética.

Un aneurisma de aorta abdominal es una expansión local parcial de la luz aórtica en el peritoneo, que puede ser causada por una anomalía congénita en la estructura de las paredes de un vaso sanguíneo o por sus cambios patológicos.

Esta patología lidera entre todos los casos de enfermedades aneurismáticas de los vasos sanguíneos. Su frecuencia es casi del 95%. Al mismo tiempo, la enfermedad afecta principalmente a hombres mayores de 60 años. Las representantes femeninas están expuestas a esta enfermedad con mucha menos frecuencia.

El peligro de la enfermedad es que a menudo es completamente asintomática. Pero gradualmente el tamaño del aneurisma aumenta (aproximadamente entre un 10 y un 12% anual). Como resultado, las paredes de la aorta están tan estiradas que pueden romperse en cualquier momento. La consecuencia de la rotura de un aneurisma es una hemorragia interna intensa y luego la muerte del paciente.

Causas del aneurisma y factores dañinos.

Es extremadamente importante determinar las causas del desarrollo de la formación de un saco aneurismático, ya que entre el 50 y el 60% de todos los pacientes mueren a causa de la enfermedad. Al mismo tiempo, pasa bastante tiempo entre la detección de la patología y el inicio de la muerte: solo 1-2 años. Las causas de la deformación de la pared vascular pueden ser inflamatorias y no inflamatorias.

1. Con un origen no inflamatorio de la patología, la causa de su desarrollo en un gran número de casos es. Se caracteriza por la formación de placas de colesterol en las paredes de los vasos sanguíneos, bajo cuya influencia cambia la estructura de la capa que los recubre. Poco a poco, el tejido de la pared vascular es reemplazado por estructuras de tejido conectivo, lo que lo hace menos elástico y más susceptible a deformarse bajo la influencia de la presión arterial. La hipertensión arterial, que tiene una estrecha relación con los procesos ateroscleróticos, también puede provocar una expansión de la aorta.
2. En raras ocasiones, pero aun así, se produce una forma traumática de aneurisma. Ocurre como consecuencia de lesiones cerradas en el tórax, el abdomen o la columna. Puede ser consecuencia de un accidente cuando, al producirse un impacto, la víctima recibe un fuerte golpe o apoya el estómago o el pecho sobre el volante. Aumenta el riesgo de desarrollar la enfermedad y caer desde una altura, así como de metralla, cuchillo u otras heridas en la zona abdominal. En tales circunstancias, todas las capas de tejido aórtico se dañan, como resultado de lo cual comienza a formarse un hematoma en ellas. Luego ocurre el proceso de cicatrización de la pared, y solo después de esto puede ocurrir una ruptura de la formación aneurismática en el sitio de formación de la cicatriz.
3. Inflamatorio. En primer lugar, este grupo incluye aneurismas de etiología sifilítica. En tales condiciones, primero se desarrolla un proceso inflamatorio en los vasos que irrigan la aorta. Después de esto, la pared de la aorta se ve afectada, como resultado de lo cual se altera su estructura normal. Es en el sitio de la lesión donde se forma el saco aneurismático.
4. Se puede desarrollar un aneurisma inflamatorio específico debido a o. En este caso, el proceso patológico desde la columna u otros focos de inflamación se traslada a la aorta, lo que conduce a la protrusión de la pared arterial.
5. Los aneurismas inflamatorios inespecíficos se desarrollan en el contexto de diversos procesos infecciosos que afectan al cuerpo humano. El patógeno ingresa a la aorta junto con el torrente sanguíneo y puede causar inflamación no solo en ella, sino también en los vasos sanguíneos vecinos. Este aneurisma se llama infeccioso-embólico. Los microorganismos patógenos pueden ingresar a la aorta abdominal desde los pulmones, los intestinos, el páncreas (con pancreatitis) y otros órganos.

Clasificación

De particular importancia es la clasificación anatómica de los aneurismas aórticos abdominales. Según este criterio, la enfermedad puede ser infrarrenal (cuando el aneurisma se ubica debajo de la rama de las arterias renales) y suprarrenal (cuando el foco del proceso patológico se ubica por encima de las arterias renales).

Según la clasificación de los aneurismas según la forma de la protrusión de la pared aórtica, son:

• sacular;
• fusiforme difuso;
• exfoliante.

Según la estructura de la pared del aneurisma, estas formaciones se dividen en verdaderas y falsas.

Existe una clasificación de los aneurismas según su etiología (origen). Esta gradación divide el proceso patológico en congénito y adquirido. El segundo grupo puede tener un origen no inflamatorio, y ser consecuencia de traumatismos, aterosclerosis, sífilis, enfermedades infecciosas, etc.

Según el curso clínico, el aneurisma de la aorta abdominal se divide en no complicado y complicado. Según su tamaño, los sacos aneurismáticos son:

• pequeño (de 3 a 5 cm);
• mediano (de 5 a 7 cm);
• grande (más de 7 cm);
• gigante, cuyo diámetro es de 8 a 10 veces mayor que el diámetro de la sección aórtica infrarrenal.

Existe una clasificación de los aneurismas según su prevalencia, según la cual existen 4 tipos de proceso patológico:

1. El primer tipo se llama aneurisma infrarrenal con un istmo distal y proximal suficientemente largo.
2. En el segundo tipo de aneurisma infrarrenal, el istmo proximal tiene una longitud suficiente y el proceso patológico se extiende hasta la bifurcación aórtica.
3. En el tercer tipo de aneurisma infrarrenal, la bifurcación aórtica y las arterias ilíacas están involucradas en el proceso patológico.
4. Con el último, cuarto tipo, estamos hablando de aneurisma infrarrenal y suprarrenal de la aorta abdominal.

Síntomas de un aneurisma aórtico abdominal

A menudo, la patología no se manifiesta de ninguna manera y se detecta solo durante el examen radiográfico, ecográfico, palpatorio o laparoscópico de la cavidad abdominal.

Pero a veces la enfermedad aún puede manifestarse con los siguientes síntomas:

• dolor en el abdomen;
• sensación de plenitud y pesadez en el abdomen;
• una sensación de pulsación en el sitio de localización del foco del proceso patológico.

A menudo, la fuente del dolor se encuentra en el lado izquierdo del abdomen. Puede ser moderado, pero a veces puede volverse simplemente insoportable, por lo que es necesario administrar al paciente inyecciones analgésicas.

El dolor puede irradiarse a varias partes del abdomen, la zona lumbar y también a la zona de la ingle. En este sentido, los pacientes suelen recibir diagnósticos falsos: radiculitis, pancreatitis, cólico renal, etc.

A medida que el aneurisma crece, comienza a ejercer presión sobre las paredes del estómago y el duodeno. Esto conduce a la aparición de síntomas desagradables, que se manifiestan por:

• náuseas;
• vómitos;
• aire eructante;
• hinchazón y flatulencia;
• estreñimiento frecuente.

En algunos casos, un aneurisma provoca el desplazamiento del riñón y la compresión del uréter. Esto provoca la aparición de síntomas disuréticos y el desarrollo de hematuria. Cuando un aneurisma comprime las venas y arterias en los hombres, se producen sensaciones dolorosas en el área testicular, paralelamente a las cuales se desarrolla el varicocele.

Cuando las raíces espinales son comprimidas por un aneurisma en aumento, se desarrolla un complejo de síntomas isquioradicular, acompañado de dolor persistente en la columna y trastornos motores y sensoriales en las piernas.

Con esta enfermedad, puede ocurrir el desarrollo de un trastorno crónico del proceso circulatorio en los vasos de las piernas, lo que, a su vez, causa trastornos tróficos y claudicación intermitente.

Si un aneurisma se rompe hacia la aorta, el paciente experimenta un sangrado intenso que puede provocar la muerte en cuestión de segundos. Esta condición patológica se acompaña de:

• un ataque repentino de dolor agudo y ardiente en el abdomen y/o el segmento inferior de la columna;
• un ataque agudo de hipotensión, que conduce al desarrollo de un colapso;
• Sensaciones pulsantes en la zona abdominal.

Las manifestaciones clínicas de la rotura de un aneurisma aórtico abdominal dependen de la dirección del sangrado. Así, con el sangrado retroperitoneal se produce un dolor intenso que dura mucho tiempo. Si el hematoma comienza a extenderse a los órganos pélvicos, el paciente se queja de dolor en la ingle, el perineo, los genitales y los muslos. El daño extenso por hematoma en los órganos internos a menudo se enmascara como manifestaciones clínicas de un ataque cardíaco.

Con la rotura intraperitoneal de un aneurisma, se desarrolla un homeoperitoneo masivo, que se caracteriza por dolor intenso e hinchazón. En todos sus segmentos se observa la aparición del síntoma de Shchetkin-Blumberg. La percusión en la cavidad abdominal revela la presencia de líquido libre.

Junto con los signos de abdomen agudo, la rotura de un saco aneurismático se caracteriza por síntomas como:

• palidez repentina de la epidermis y las membranas mucosas;
• pérdida severa de fuerza;
• la aparición de sudor frío;
• inhibición física y mental;
• pulso filiforme frecuente;
• hipotensión severa;
• reduciendo la cantidad de orina diaria excretada.

Cuando se rompe un aneurisma en la zona de la vena cava inferior, se forma una fístula arteriovenosa. Este proceso va acompañado de:

• dolor en el abdomen y la espalda baja;
• la formación de un tumor en la cavidad peritoneal, sobre el cual los soplos sístole-diastólicos son claramente audibles;
• hinchazón de las piernas;
• aumento de la frecuencia cardíaca y el pulso;
• empeoramiento de los ataques de dificultad para respirar;
• Pérdida pronunciada de fuerza.

La insuficiencia cardíaca se desarrolla gradualmente. A medida que sus síntomas aumentan, puede ocurrir la muerte.

La rotura del saco aneurismático hacia la cavidad del duodeno provoca la apertura de una hemorragia gastrointestinal intensa. En este caso, el paciente puede experimentar las siguientes manifestaciones clínicas:

• una fuerte caída de la presión arterial;
• apertura de vómitos con sangre;
• pérdida severa de fuerza;
• apatía.

Es muy difícil distinguir el sangrado de la rotura de un aneurisma del de diversas enfermedades gastrointestinales (por ejemplo, del tracto gastrointestinal y del duodeno).

Diagnóstico

Si no aparece un cuadro clínico pronunciado, entonces la enfermedad puede detectarse completamente por accidente, por ejemplo, durante una ecografía de la cavidad abdominal realizada por otro motivo.

Si se presentan síntomas característicos de un aneurisma aórtico abdominal, primero se realiza un examen y una entrevista minuciosos del paciente, después de lo cual el médico lo remite para estudios instrumentales y de laboratorio. Durante el examen se determina la pulsación de la pared abdominal. El paciente está en decúbito supino.

Una medida obligatoria es escuchar la cavidad abdominal con un estetoscopio para detectar un soplo sistólico en la proyección del aneurisma. Durante la palpación, se puede detectar una formación similar a un tumor. En el área de su localización, a menudo se detectan pulsaciones.

De los métodos de diagnóstico de hardware, a los pacientes a menudo se les prescribe:

1. Radiografía de la cavidad abdominal, que es informativa sobre la formación de sales de calcio calcificadas en las paredes aneurismáticas. En este caso, la imagen muestra una protrusión de los contornos aórticos, que normalmente no se observa.
2. La angiografía es un tipo de examen de rayos X que se basa en el uso de un agente de contraste especial que se inyecta por vía intravenosa.
3. Se requieren resonancia magnética y tomografía computarizada para confirmar o refutar el diagnóstico preliminar y determinar el alcance del daño aórtico.
4. Ultrasonido y DS de la aorta. Este es el método de diagnóstico más común para detectar coágulos de sangre y lesiones ateroscleróticas en la aorta. Con estos procedimientos, se evalúa el flujo sanguíneo en el área afectada del vaso y se determina el grado de daño por el proceso patológico.

También se concede gran importancia a las pruebas clínicas: pruebas reumáticas, análisis de sangre para detectar azúcar y colesterol, análisis de sangre generales y bioquímicos.

Tratamiento

Si se ha confirmado el diagnóstico, el paciente debe ser registrado con un flebólogo o cirujano cardíaco de por vida. El único tratamiento radical para la enfermedad es la cirugía. Pero no siempre se puede llevar a cabo porque:

• el procedimiento es muy complejo y altamente traumático;
• existen altos riesgos de desarrollar complicaciones postoperatorias e incluso la muerte;
• la operación es difícil de tolerar para pacientes de edad avanzada y personas que tienen enfermedades concomitantes del corazón, el cerebro o los vasos sanguíneos que se presentan en forma grave;
• en casi el 95-99% de los casos, la muerte ocurre cuando se rompe un aneurisma;
• la operación es cara.

La principal tarea de los médicos al tratar una enfermedad tan grave es elegir las tácticas de tratamiento adecuadas que no dañen al paciente. Los consejos sobre este asunto son los siguientes:

1. Aneurismas pequeños (hasta 5 cm), que no tienen tendencia a aumentar, o aumentan de tamaño 0,3 cm en seis meses, no se operan. En este caso, se observa la dinámica de progresión de la patología.
2. Grandes formaciones aneurismáticas (de 6 a 10 cm o más) que aumentan rápidamente en 6 meses deben eliminarse inmediatamente. Estas formaciones amenazan con romperse con todas las consecuencias consiguientes.
3. Los agrandamientos aneurismáticos ubicados por encima de las arterias renales deben operarse sin indicaciones estrictas (es decir, a pesar de la tendencia a agrandarse o sin su presencia).
4. Es peligroso operar a pacientes mayores de 70 años, independientemente de la ubicación y el tamaño del aneurisma. Esto es especialmente cierto para pacientes que tienen enfermedades concomitantes que son graves. En este caso, se da preferencia a las tácticas terapéuticas de observación conservadora.

Un método quirúrgico radical para tratar un aneurisma es su extirpación seguida de la sustitución del área extirpada por un homoinjerto especial. La intervención se realiza a través de una incisión de laparotomía. Si es necesario, las arterias ilíacas también pueden verse afectadas. En tales condiciones, se realizan prótesis aortoilíacas de bifurcación. Con cirugía abierta, la tasa de mortalidad oscila entre el 3,8 y el 8,2%.

La escisión de un aneurisma está estrictamente contraindicada en los siguientes casos:

• ataque cardíaco reciente (menos de 30 días);
• accidente cerebrovascular reciente (menos de 1,5 meses);
• insuficiencia cardiopulmonar grave;
• Lesiones oclusivas extensas de las arterias ilíaca y femoral.

Si hay un desgarro o rotura del aneurisma, la operación se realiza por motivos vitales.

Hoy en día, un método poco traumático de tratamiento radical de la enfermedad es el reemplazo aórtico mediante una endoprótesis vascular. La operación se realiza en el quirófano de rayos X.

Se realiza una pequeña incisión en la zona de la arteria femoral a través de la cual se inserta el implante. El progreso del procedimiento se controla mediante un televisor especial de rayos X. La instalación de una endoprótesis proporciona aislamiento del aneurisma, lo que ayuda a reducir significativamente el riesgo de rotura. Al mismo tiempo, se crea un nuevo canal para el flujo sanguíneo.

A pesar de todas las ventajas de esta operación, a veces son posibles algunas complicaciones. En particular, esto se refiere a la posibilidad de una migración distal de los stents endovasculares.

Pronóstico y prevención

Sin tratamiento de la patología, el pronóstico es muy desfavorable. Esto se debe al alto riesgo de complicaciones que pueden provocar la muerte.

1. Para los sacos de aneurisma pequeños, la tasa de mortalidad anual es inferior al 5%. Para tallas superiores a 9 cm – 75%.
2. La mortalidad después de la detección de patología en aneurismas medianos y grandes durante los primeros 2 años es del 50-60%.
3. Cuando se rompe un saco aneurismático, la tasa de mortalidad es del 100%. Después de brindar atención médica 2 meses después de la cirugía – 90%.
4. Si la operación se realiza a tiempo, el pronóstico es favorable. La tasa de supervivencia en los próximos 5 años después de la intervención es casi del 65-70%.

Para prevenir la enfermedad o su detección oportuna, los pacientes en riesgo deben someterse a un diagnóstico por ultrasonido cada 6 a 12 meses y ser examinados por médicos. De gran importancia es dejar de fumar y beber alcohol, mantener un estilo de vida saludable y la curación completa de patologías sistémicas, inflamatorias o infecciosas.

Primero debes entender qué es la aorta abdominal y dónde se encuentra. Esta es una continuación de la aorta torácica. Juntos crean el nodo más grande del gran círculo del sistema circulatorio. Sirve para aportar nutrientes y la cantidad necesaria de oxígeno a todos los órganos de la cavidad abdominal y a la red de vasos que está conectada a ella.

Las enfermedades aórticas pueden ser fatales.

Características y normas.

La anatomía humana se considera una ciencia compleja pero muy interesante. Sabiendo de qué es responsable cada departamento y órgano, cómo funciona nuestro cuerpo, resulta más fácil controlar nuestra salud y responder a cualquier cambio de manera oportuna. Podemos sufrir muchas enfermedades, que sólo especialistas cualificados pueden ayudarnos a afrontar. A menudo nos enfrentamos a enfermedades de órganos y vasos sanguíneos directamente relacionados con ellos. Una de ellas es la aorta abdominal (AA). Normalmente, la sección transversal de esta arteria tiene entre 2 y 3 centímetros de diámetro. La longitud no supera los 13 cm y la BA se sitúa en la región de la séptima columna torácica. Desde allí se origina y nutre los órganos abdominales cercanos. Termina en la zona de la cuarta vértebra lumbar, tras lo cual se ramifica en 2 direcciones.

Cada persona puede tener sus propias características y estructura, es por eso que la BA en ocasiones termina en la zona de la 3ª o 5ª vértebra lumbar. La estructura permite proteger la aorta de todo tipo de daños, ya que se encuentra en el interior de la columna vertebral humana. Puedes encontrarlo un poco a la izquierda de la línea medial. La parte superior está cubierta de fibra y vasos linfáticos, lo que garantiza la protección contra daños. La aorta, situada en línea recta, cambia gradualmente a una edad temprana, adquiriendo una forma curva.

Además de BA, una persona tiene:

• vena del riñón izquierdo;
• vena cava inferior;
• páncreas;
• plexo intermesentérico;
• secciones lumbares de los troncos simpáticos izquierdos;
• raíces superiores del mesenterio del intestino (pequeño).

Esta aorta interviene directamente en el proceso digestivo, ya que aporta nutrientes a la mayoría de los órganos que se encargan de la digestión. En su estado normal, se caracteriza por una forma cilíndrica regular y, cuando se corta, su diámetro es de 2 a 3 centímetros. Cualquier ampliación, cambio y desviación de la norma es un impulso para el examen y el diagnóstico integral. La violación de la forma correcta conduce al desarrollo de patologías. La detección indica el desarrollo de enfermedades potencialmente peligrosas de órganos y sistemas internos. Es necesario considerar las enfermedades más comunes causadas por alteraciones en la estructura de la aorta abdominal.

Enfermedades comunes

Un diámetro alterado de la aorta abdominal, un aumento o disminución de su tamaño pueden provocar el desarrollo de una serie de procesos patológicos. Todos los órganos cercanos están bajo amenaza potencial. Es importante buscar ayuda a tiempo en caso de enfermedad, someterse a un examen de ultrasonido, es decir, una ecografía de la cavidad abdominal y seguir estrictamente las recomendaciones del médico tratante. Las enfermedades son diferentes, por lo que cada una de ellas tiene sus propios síntomas. Es importante que las personas controlen su salud y respondan con prontitud a condiciones de salud inusuales y desagradables. Un ataque de dolor abdominal (dolor de estómago) no siempre es un signo de indigestión banal o intoxicación alimentaria.

Las patologías más comunes de la aorta abdominal incluyen:

• aneurismas;
• procesos de aterosclerosis o trombosis;
• aortitis inespecífica.

Al realizar una ecografía de la aorta abdominal, se debe prestar atención a su estado. Se pueden observar algunos cambios atípicos, lo que indica el desarrollo de enfermedades potencialmente peligrosas.

1. Inclinación. Un desplazamiento en comparación con el estado normal de BA es posible en caso de escoliosis, formación de un tumor retroperitoneal o enfermedad de los ganglios linfáticos paraaórticos. A veces, esta afección se asemeja a la manifestación de un aneurisma, lo que confunde a los pacientes y a los médicos tratantes. Se requerirá un escaneo completo. Para ello, se examina la pulsación de la aorta abdominal. Se mostrarán visualmente los ganglios linfáticos u otras estructuras alrededor o detrás del BA. Si una ecografía de la aorta abdominal revela que la sección transversal ha aumentado a 5 centímetros o más, se requerirá una intervención urgente. Existe una alta probabilidad de que se produzca una ruptura.
2. Estrechamiento. Cualquier estrechamiento local requiere mayor atención. Deben visualizarse mediante ecografía abdominal en 2 planos diferentes. Esto ayuda a determinar el nivel de prevalencia del proceso patológico. Se puede observar un estrechamiento a lo largo de toda la BA. Esto potencialmente conduce a una trombosis.

Antes de hacer un diagnóstico final al paciente, se realiza un examen completo y se identifica el grado y la naturaleza de los cambios en el asma en toda su extensión. Sólo después de esto se puede comenzar el tratamiento. Ahora repasemos las enfermedades características de los cambios en la aorta abdominal.

El aneurisma BA es común en humanos. Se trata de una expansión de la aorta en la zona que se sitúa entre las ramas inferiores y la aorta torácica. El área ampliada se caracteriza por tener paredes más delgadas en comparación con otras áreas y, por lo tanto, se convierte en el punto más vulnerable. Inicialmente, el aneurisma no se manifiesta de ninguna manera, lo que no obliga a las personas a buscar ayuda. Pero si la situación se ve agravada por factores externos e internos, comienzan a aparecer consecuencias negativas. Se expresan en forma de síntomas. Con un aneurisma, una persona enfrenta:

• ataques de náuseas sin motivos objetivos;
• náuseas:
• cambio en el color habitual de la orina;
• falta de suministro de sangre a brazos y piernas;
• manifestación de una neoplasia en la cavidad abdominal, que pulsa intensamente;
• dolor en la zona lumbar.

Cada síntoma se manifiesta en distintos grados de intensidad. Esto a menudo indica el desarrollo de un aneurisma BA. Por lo tanto, es necesario prepararse rápidamente para una visita a la clínica y. La preparación y el examen ecográfico en sí implican varios matices.

1. Debe prepararse para el estudio con anticipación. El procedimiento se realiza con el estómago vacío, por lo que deben transcurrir al menos de 6 a 7 horas entre la última comida y la ecografía.
2. Un par de días antes del procedimiento, deje de ingerir alimentos y bebidas que puedan provocar una mayor formación de gases en los intestinos. Excluya también todo lo que sea graso, nocivo y demore mucho en digerirse.
3. 24 a 48 horas antes de una ecografía de la aorta abdominal, tome los medicamentos recetados por su médico que estimulen una reducción en la formación de gases. Esto es especialmente cierto para las personas que tienen flatulencias.
4. Preparación previa al procedimiento. Antes del procedimiento, es mejor no beber ni comer nada, masticar chicle ni fumar. Esto le permitirá realizar el examen de la manera más eficiente posible y realizar un diagnóstico preciso.

La cavidad abdominal debe estar adecuadamente preparada para los procedimientos de examen. Si no sigue las recomendaciones, el médico no podrá obtener una imagen clara. Esto afectará negativamente al posible diagnóstico y prescripción de un tratamiento adecuado. Es posible que el área agrandada de BA no resista el exceso de presión arterial, pierda su elasticidad y explote. El riesgo de ruptura aumenta con la actividad física, incluso menor. Cuando se produce una ruptura, una gran cantidad de sangre ingresa a la cavidad abdominal. No siempre es posible salvar a una persona, incluso en caso de intervención quirúrgica. Otra posible complicación de un aneurisma es la formación de coágulos de sangre en la zona de inflamación de la aorta. Si un coágulo de sangre se desprende y comienza a viajar por el sistema circulatorio, puede ser fatal.

No todas las personas están predispuestas a los aneurismas. El grupo de riesgo incluye:

• aquellos que padecen hipertensión;
• personas con patologías del tejido conectivo;
• alcohólicos y fumadores;
• Sufría enfermedades infecciosas que provocaban inflamación de las paredes de la aorta.

Otro factor de riesgo para el aneurisma BA es la edad. Cuanto mayor es una persona, mayor es la probabilidad de sufrir dicha patología. Pero ya no podemos hacer nada al respecto. Debe intentar llevar un estilo de vida saludable, abandonar los malos hábitos y participar en la prevención de enfermedades.

Aterosclerosis

Este es un proceso causado por las superficies de las paredes internas del BA. Se produce un estrechamiento interno de la luz y se altera el flujo sanguíneo a través de esta área. No olvides lo importante que es el papel que juega esta aorta a la hora de suministrar sangre:

• hígado;
• hiel;
• páncreas;
• estómago.

El desarrollo de la trombosis de la aorta abdominal, es decir, su obstrucción gradual, se manifiesta en forma de un proceso de digestión alterado. Los principales síntomas incluyen:

• estreñimiento (incluso con una dieta adecuada y equilibrada no se puede evitar);
• hinchazón severa seguida de flatulencia;
• dolor paroxístico en el área abdominal;
• diarrea;
• eructos regulares;
• ingestión de alimentos no completamente digeridos en las heces;
• ataques de dolor abdominal.

Si la enfermedad ha progresado a etapas graves, el dolor en el área abdominal continuará durante varias horas. Esta es una razón clara para contactar inmediatamente a los especialistas. Al retrasar el examen en la clínica, reprimir el dolor y tratar de aliviarlo con analgésicos, se puede provocar la aparición de procesos irreversibles. Ignorar los síntomas del asma y la aterosclerosis termina en patologías intestinales crónicas, de las cuales casi no hay posibilidad de deshacerse de ellas. La aterosclerosis que afecta a la aorta abdominal se puede tratar de forma eficaz y exitosa. Mucho depende de qué tan rápido decida ir al médico, realizar un examen y comenzar un tratamiento integral del problema. Cuanto más intente automedicarse o simplemente ignore los síntomas obvios, mayor será la probabilidad de agravar su afección y desencadenar procesos fatales en el cuerpo.

Aortitis

La forma inespecífica de aortitis es una disfunción de la BA en forma de expansión de la zona entre las ramas inferiores y la aorta torácica. En cualquier área del asma, potencialmente pueden desarrollarse expansiones tubulares, expansiones asimétricas y estenosis. El resultado de la estenosis es la expansión y transformación en aneurismas BA. Para diagnosticar a tiempo un trastorno, es necesario realizar dos tipos de examen:

1. Ultrasonido. Se puede utilizar la ecografía o la ecografía para controlar posibles anomalías en la aorta. Para las personas propensas a este tipo de enfermedades, se recomienda visitar la sala de ultrasonido dos veces al año. Esto le permite observar la dinámica de los cambios y responder rápidamente a ellos.
2. Aortografía. Esta es una alternativa a la ecografía en ausencia de una imagen clara de lo que sucede en el cuerpo del paciente.

Las investigaciones y las estadísticas actuales indican una alta tendencia de las mujeres menores de 35 años a desarrollar aortitis inespecífica. Con mucha menos frecuencia, la enfermedad afecta a pacientes pediátricos. Pero en los hombres todavía no se ha identificado ni un solo caso de aortitis. Si experimenta algún síntoma que pueda indicar alguna de las enfermedades de EA mencionadas, asegúrese de buscar asesoramiento profesional. La herramienta óptima para confirmar o refutar el diagnóstico será la ecografía. La ecografía proporciona respuestas a preguntas sobre el vaso afectado específico, la naturaleza de los cambios y el nivel de desviaciones de la norma.

Además de la ecografía, se suelen prescribir estudios para estudiar las características de las placas vasculares. El procedimiento no es el más agradable y puede provocar dolor, pero es muy eficaz. Tarda unos 30 minutos, pero después del examen recibirá un diagnóstico preciso y, junto con su médico, podrá elegir las tácticas de tratamiento óptimas. El daño a la aorta abdominal provoca patologías peligrosas que no se pueden ignorar. Cualquier manifestación de malestar que no tenga una explicación lógica, como una intoxicación o una indigestión, es un buen motivo para consultar a un médico y someterse a un reconocimiento. Cuanto antes se puedan detectar los cambios, menos consecuencias negativas tendrán.

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Un aneurisma de aorta abdominal es una expansión local de la luz de la aorta abdominal, que se desarrolla como resultado de un cambio patológico en sus paredes o una anomalía en su desarrollo. Entre todas las lesiones aneurismáticas de los vasos sanguíneos, el aneurisma de la aorta abdominal representa el 95%. La enfermedad se diagnostica en uno de cada veinte hombres mayores de 60 años; las mujeres la padecen con menos frecuencia.

Expansión de la luz de la aorta abdominal con un aneurisma.

En la mayoría de los casos, un aneurisma de la aorta abdominal es asintomático, pero su volumen aumenta gradualmente (aproximadamente entre un 10% y un 12% por año). Con el tiempo, las paredes del recipiente se estiran tanto que están listas para estallar en cualquier momento. La rotura del aneurisma se acompaña de una hemorragia interna masiva y la muerte del paciente.

El aneurisma de la aorta abdominal ocupa el puesto 15 en la lista de enfermedades que provocan la muerte.

Formas de la enfermedad.

La clasificación de los aneurismas de la aorta abdominal utilizada con mayor frecuencia por los médicos se basa en las características de la ubicación anatómica de los agrandamientos patológicos:

• aneurismas infrarrenales, es decir localizados debajo de las ramas de las arterias renales (observados en el 95% de los casos);
• aneurismas suprarrenales, es decir, ubicados por encima del origen de las arterias renales.

Según la estructura de la pared del saco, los aneurismas de la aorta abdominal se dividen en falsos y verdaderos.

Según la forma del saliente:

• exfoliante;
• fusiforme;
• difuso;
• sacular.

Dependiendo de la causa, los aneurismas de la aorta abdominal pueden ser congénitos (asociados con anomalías en la estructura de la pared vascular) o adquiridos. Estos últimos, a su vez, se dividen en dos grupos:

1. Inflamatorio (infeccioso, infeccioso-alérgico, sifilítico).
2. No inflamatorio (traumático, aterosclerótico).

Según la presencia de complicaciones:

• sencillo;
• complicado (trombosado, roto, disecante).

Dependiendo del diámetro de la zona de expansión, los aneurismas de la aorta abdominal son pequeños, medianos, grandes y gigantes.

En ausencia de cirugía oportuna tratamiento del aneurisma aórtico abdominal Alrededor del 90% de los pacientes mueren dentro del primer año desde el momento del diagnóstico.

A. A. Pokrovsky propuso una clasificación de los aneurismas de la aorta abdominal, basada en la prevalencia del proceso patológico:

1. Aneurisma infrarrenal con istmos proximales y distales largos.
2. Aneurisma infrarrenal, ubicado por encima del nivel de bifurcación (bifurcación) de la aorta abdominal, que tiene un istmo proximal largo.
3. Aneurisma infrarrenal que se extiende a la zona de la bifurcación de la aorta abdominal, así como a las arterias ilíacas.
4. Aneurisma total (infrarrenal y suprarrenal) de la aorta abdominal.

Causas y factores de riesgo.

Los resultados de numerosos estudios han demostrado que el principal factor etiológico del aneurisma de la aorta abdominal, así como otras localizaciones de este proceso patológico (aorta torácica, arco aórtico), es la aterosclerosis. En el 80-90% de los casos, el desarrollo de la enfermedad es causado por ella. Con mucha menos frecuencia, el desarrollo de aneurismas aórticos abdominales adquiridos se asocia con procesos inflamatorios (reumatismo, micoplasmosis, salmonelosis, tuberculosis, sífilis, aortoarteritis inespecífica).

A menudo, se forma un aneurisma de la aorta abdominal en pacientes con defectos congénitos en la estructura de la pared vascular (displasia fibromuscular).

Causas del aneurisma traumático de la aorta abdominal:

• lesiones espinales y abdominales;
• Errores técnicos al realizar operaciones reconstructivas (prótesis, tromboembolectomía, colocación de stent o dilatación aórtica) o angiografía.

Los factores que aumentan el riesgo de desarrollar un aneurisma de aorta abdominal son:

• fumar: los fumadores representan el 75% de todos los pacientes con esta patología; cuanto más largo sea el historial de tabaquismo y la cantidad de cigarrillos fumados diariamente, mayor será el riesgo de desarrollar un aneurisma;
• edad mayor de 60 años;
• género masculino;
• la presencia de esta enfermedad en parientes cercanos (predisposición hereditaria).

La rotura de un aneurisma de la aorta abdominal ocurre con mayor frecuencia en pacientes que padecen enfermedades broncopulmonares crónicas y/o hipertensión arterial. Además, el tamaño y la forma del aneurisma influyen en el riesgo de rotura. Los sacos aneurismáticos simétricos se rompen con menos frecuencia que los asimétricos. Y las dilataciones gigantes, que alcanzan los 9 cm de diámetro o más, se rompen en el 75% de los casos con sangrado masivo y muerte rápida de los pacientes.

Síntomas de un aneurisma aórtico abdominal

En la mayoría de los casos, un aneurisma de la aorta abdominal ocurre sin ningún signo clínico y se diagnostica de manera incidental durante una radiografía simple de abdomen, una ecografía, una laparoscopia diagnóstica o una palpación de rutina del abdomen realizada en relación con otra patología abdominal.

En la mayoría de los casos, un aneurisma de la aorta abdominal es asintomático, pero su volumen aumenta gradualmente (aproximadamente entre un 10% y un 12% por año).

En otros casos, los síntomas clínicos de un aneurisma de aorta abdominal pueden ser:

• sensación de plenitud o pesadez en el abdomen;
• Sensación de pulsación en el abdomen.

El dolor se siente en la mitad izquierda del abdomen. Su intensidad puede variar de leve a insoportable, requiriendo inyecciones de analgésicos. A menudo, el dolor se irradia a la región inguinal, sacra o lumbar, por lo que se realiza erróneamente el diagnóstico de radiculitis, pancreatitis aguda o cólico renal.

Cuando un aneurisma aórtico abdominal en crecimiento comienza a ejercer presión mecánica sobre el estómago y el duodeno, esto conduce al desarrollo del síndrome dispéptico, que se caracteriza por:

• náuseas;
• vomitar;
• aire eructante;
• Tendencia al estreñimiento crónico.

En algunos casos, el saco aneurismático desplaza el riñón y comprime el uréter, lo que conduce a la formación de un síndrome urológico, que se manifiesta clínicamente por trastornos disúricos (micción frecuente, dolorosa y difícil) y hematuria (sangre en la orina).

Si un aneurisma de la aorta abdominal comprime los vasos testiculares (arterias y venas), el paciente experimenta dolor en la zona testicular y también desarrolla varicocele.

La compresión de las raíces espinales por la creciente protrusión de la aorta abdominal se acompaña de la formación de un complejo sintomático isquioradicular, que se caracteriza por dolor persistente en la región lumbar, así como trastornos motores y sensoriales en las extremidades inferiores.

Un aneurisma de la aorta abdominal puede provocar una interrupción crónica del suministro de sangre en las extremidades inferiores, lo que provoca trastornos tróficos y claudicación intermitente.

Cuando un aneurisma de la aorta abdominal se rompe, el paciente experimenta un sangrado masivo, que puede provocar la muerte en pocos segundos. Los síntomas clínicos de esta condición son:

• dolor intenso y repentino (el llamado dolor en daga) en el abdomen y/o la zona lumbar;
• una fuerte caída de la presión arterial, hasta el desarrollo de un colapso;
• Sensación de fuerte pulsación en la cavidad abdominal.

Las características del cuadro clínico de la rotura de un aneurisma aórtico abdominal están determinadas por la dirección del sangrado (vejiga, duodeno, vena cava inferior, cavidad abdominal libre, espacio retroperitoneal). El sangrado retroperitoneal se caracteriza por dolor persistente. Si el hematoma aumenta hacia la pelvis, el dolor se irradia al perineo, la ingle, los genitales y el muslo. La alta localización del hematoma a menudo se manifiesta bajo la apariencia de un ataque cardíaco.

La rotura intraperitoneal de un aneurisma aórtico abdominal conduce al rápido desarrollo de hemoperitoneo masivo, se observan dolor intenso e hinchazón. El síntoma de Shchetkin-Blumberg es positivo en todos los ámbitos. La percusión determina la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal.

Simultáneamente con los síntomas de un abdomen agudo cuando se rompe un aneurisma aórtico, surgen síntomas de shock hemorrágico que se intensifican rápidamente:

• palidez aguda de las membranas mucosas y la piel;
• severa debilidad;
• sudor frío y húmedo;
• letargo;
• pulso filiforme (llenado bajo y frecuente);
• disminución pronunciada de la presión arterial;
• Disminución de la diuresis (cantidad de orina excretada).

Con la rotura intraperitoneal de un aneurisma aórtico abdominal, la muerte ocurre muy rápidamente.

Si se produce una penetración del saco aneurismático hacia la luz de la vena cava inferior, se acompaña de la formación de una fístula arteriovenosa, cuyos síntomas son:

• dolor localizado en el abdomen y la espalda baja;
• formación de un tumor pulsante en la cavidad abdominal, sobre el cual se pueden escuchar bien los soplos sistole-diastólicos;
• hinchazón de las extremidades inferiores;
• dificultad para respirar cada vez mayor;
• importante debilidad general.

La insuficiencia cardíaca aumenta gradualmente, lo que se convierte en la causa de la muerte.

La rotura de un aneurisma de la aorta abdominal hacia el duodeno provoca una hemorragia gastrointestinal masiva y repentina. La presión arterial del paciente cae bruscamente, se producen vómitos con sangre, aumenta la debilidad y la indiferencia hacia el medio ambiente. El sangrado con este tipo de ruptura es difícil de diagnosticar a partir de sangrado gastrointestinal debido a otras causas, por ejemplo, úlcera péptica del estómago y el duodeno.

Diagnóstico

En el 40% de los casos, los aneurismas de aorta abdominal representan un hallazgo diagnóstico incidental durante un examen clínico o radiológico por otro motivo.

La presencia de la enfermedad se puede suponer en base a los datos obtenidos de la recogida de la anamnesis (indicación de casos familiares de la enfermedad), examen general del paciente, auscultación y palpación del abdomen. En pacientes delgados, a veces es posible palpar una formación pulsante e indolora en la cavidad abdominal que tiene una consistencia densamente elástica. Durante la auscultación sobre la zona de esta formación se puede escuchar un soplo sistólico.

El método más accesible y económico para diagnosticar un aneurisma de la aorta abdominal es la radiografía simple de la cavidad abdominal. La imagen de rayos X muestra la sombra del aneurisma y en el 60% de los casos se observa calcificación de sus paredes.

El examen de ultrasonido y la tomografía computarizada permiten determinar con precisión el tamaño y la ubicación de la expansión patológica. Además, según los datos de la tomografía computarizada, el médico puede evaluar la posición relativa del aneurisma de la aorta abdominal y otros vasos sanguíneos viscerales e identificar posibles anomalías del lecho vascular.

La angiografía está indicada para pacientes con hipertensión arterial con angina grave o inestable, estenosis significativa de la arteria renal, pacientes con sospecha de isquemia mesentérica, así como pacientes con síntomas de oclusión (bloqueo) de las arterias distales.

Si está indicado, se pueden utilizar otros métodos de diagnóstico instrumental, por ejemplo, laparoscopia, urografía intravenosa.

Tratamiento del aneurisma aórtico abdominal.

La presencia de un aneurisma de la aorta abdominal en un paciente es una indicación de tratamiento quirúrgico, especialmente si el tamaño de la protuberancia aumenta más de 0,4 cm por año.

La operación principal para un aneurisma aórtico abdominal es la aneurismectomía (escisión del saco aneurismático) seguida de cirugía plástica de la porción extirpada del vaso sanguíneo con una prótesis hecha de Dacron u otro material sintético. La intervención quirúrgica se realiza mediante un abordaje de laparotomía (una incisión en la pared abdominal). Si las arterias ilíacas también están involucradas en el proceso patológico, entonces se realiza un reemplazo aortoilíaco por bifurcación. Antes, durante y el primer día después de la cirugía, se controla la presión en las cavidades cardíacas y la magnitud del gasto cardíaco mediante un catéter de Swan-Gantz.

Si un aneurisma de la aorta abdominal se rompe, la operación se realiza de forma urgente para salvar la vida.

El aneurisma de la aorta abdominal ocupa el puesto 15 en la lista de enfermedades que provocan la muerte.

Actualmente, los cirujanos vasculares prefieren métodos mínimamente invasivos para tratar el aneurisma de aorta abdominal. Uno de ellos es la prótesis endovascular del área de expansión patológica mediante una endoprótesis cubierta implantable (una estructura metálica especial). El stent se instala de modo que cubra completamente toda la longitud del saco aneurismático. Esto lleva al hecho de que la sangre deja de ejercer presión sobre las paredes del aneurisma, evitando así el riesgo de que se agrande aún más, así como de que se rompa. Esta operación para el aneurisma de la aorta abdominal se caracteriza por un traumatismo mínimo, un bajo riesgo de complicaciones en el postoperatorio y un corto período de rehabilitación.

Posibles consecuencias y complicaciones.

Las principales complicaciones de un aneurisma de aorta abdominal son:

• ruptura del saco aneurismático;
• trastornos tróficos en las extremidades inferiores;
• claudicación intermitente.

Pronóstico

En ausencia de un tratamiento quirúrgico oportuno del aneurisma de la aorta abdominal, alrededor del 90% de los pacientes mueren dentro del primer año desde el momento del diagnóstico. La mortalidad operatoria durante la cirugía electiva es de 6 a 10%. Las intervenciones quirúrgicas de emergencia realizadas en el contexto de una rotura de la pared del aneurisma provocan la muerte en el 50-60% de los casos.

Prevención

Para la detección oportuna del aneurisma de la aorta abdominal, se recomienda a los pacientes que padecen aterosclerosis o que tienen antecedentes de esta patología vascular que se sometan a observación médica sistemática con exámenes instrumentales periódicos (radiografía de la cavidad abdominal, ecografía).

Dejar de fumar y el tratamiento activo de las enfermedades infecciosas e inflamatorias sistémicas tienen una gran importancia en la prevención de la formación de aneurismas.

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Debido a la falta de definiciones y criterios precisos y generalmente aceptados, los materiales publicados sobre aneurismas arteriales son a menudo objeto de controversia científica e interpretación errónea. Las diferencias terminológicas existentes dificultan la discusión y comparación de los resultados del tratamiento quirúrgico de pacientes con patologías similares.

Aneurisma(del latín aneuryno - expansión) - expansión de un vaso o abultamiento de su pared hacia afuera, como resultado de diversas lesiones que reducen la resistencia y elasticidad de la pared vascular.

A pesar de la larga historia de identificación y tratamiento de aneurismas, todavía no existe un consenso sobre lo que se considera un "aneurisma aórtico abdominal". Sólo la primera parte de la definición puede considerarse generalmente aceptada: AAA es una dilatación anormal local o difusa del vaso especificado. En cuanto a la segunda parte de la definición (qué diámetro de la aorta debe considerarse definitivamente un aneurisma), los desacuerdos entre los médicos son importantes.

Si antes, en la era de la palpación y el diagnóstico angiográfico del aneurisma de la aorta abdominal, la mayoría de los autores se inclinaban a creer que este término debería significar una expansión local o difusa de su diámetro de más de 3 cm o cualquier aumento del diámetro de la aorta al doble de lo normal. , pero ahora esta cuestión se ha vuelto prácticamente importante, en primer lugar, debido a los signos diagnósticos más precisos de los cambios en la forma y el diámetro de la aorta abdominal, detectados mediante ecografía y, en segundo lugar, debido a la elección de tácticas quirúrgicas en relación con cada uno. Paciente con cierto tamaño de aorta abdominal.

Sin embargo, hasta el día de hoy la cuestión sigue abierta. Algunos autores consideran que un aneurisma es un aumento de una vez y media en el diámetro infrarrenal en comparación con el diámetro interrenal, o un aumento del doble en el diámetro de la aorta en comparación con la aorta no afectada, o una expansión de la toda la aorta más de dos veces en comparación con la norma. El segundo grupo de autores toma como base criterios absolutos y define el AAA como un exceso del tamaño transversal de más de 3,0-3,5 cm o un aumento del diámetro de más de 4,0 cm, o si el diámetro aórtico aumenta más de 0,5 cm. en comparación con el diámetro medido entre los orificios de las arterias mesentérica superior y renal izquierda.

En 1991, la Sección de Aneurismas Arteriales del Comité Ad Hoc Americano, a petición de la Sociedad Norteamericana de Cirujanos Cardiovasculares y la Sociedad de Cirujanos Vasculares, realizó un estudio para desarrollar criterios y definir los aneurismas arteriales, y acordar estándares que pudieran utilizarse como criterio básico a la hora de estudiar las causas, factores de riesgo y otras características reflejadas en la publicación de materiales sobre aneurismas arteriales. Según este estudio, se puede considerar aceptada la siguiente definición de aneurisma arterial: expansión local persistente de la luz de la arteria, que excede el diámetro normal del vaso en más del 50%. Aunque el trabajo anterior ha permitido clasificar más claramente los aneurismas arteriales y determinar los criterios óptimos para las publicaciones sobre este tema, persisten muchas discrepancias terminológicas que no nos permiten poner todos los puntos en esta materia.

En estudios anteriores, el diámetro normal de la aorta mediante ecografía, pero sin tener en cuenta su forma cónica, se consideraba entre 15 y 32 mm. Por tanto, la definición misma de un aumento del diámetro de la aorta abdominal a 3 cm como “aneurisma” es claramente imperfecta.

Nuestros estudios de detección de parámetros aórticos normales mediante ecografía mostraron que en personas con presión arterial normal, el diámetro normal de la aorta debajo del diafragma (es decir, en su parte suprarrenal) es de 16 a 28 mm (en el 91,5% de los casos - 18 -26mm). Debido a la forma cónica de la aorta, su diámetro en el área de bifurcación es naturalmente más estrecho: 14-25 mm (en el 84% de los casos, 15-23 mm). Cabe recordar que las mujeres tienen una aorta más estrecha que los hombres. Prácticamente no existe un límite inferior absoluto para el diámetro de la aorta abdominal que podría definirse como un aneurisma.

Los estudios modernos han demostrado que el diámetro de la aorta normal varía en un rango bastante amplio y depende de muchos factores. La mayoría de los investigadores creen que el diámetro aórtico infrarrenal (DAI) normal tiende a aumentar con la edad. Sin embargo, algunos autores no han encontrado una correlación estrecha entre la edad y el diámetro de la aorta infrarrenal. En particular, A. V. Wilmink et al. sólo el 25% de los hombres y el 15% de las mujeres en los grupos de mayor edad mostraron un aumento en el diámetro aórtico infrarrenal normal. Con base en los resultados de sus estudios de ultrasonido, demostraron que si se considera que la IDA normal es el diámetro de la aorta correspondiente a la mediana (es decir, el valor más frecuente de la curva de distribución) para una edad determinada, entonces es un valor constante. . Sin embargo, el trabajo de V. Sonnesson et al. refutó esta opinión y demostró que el crecimiento del diámetro de la aorta ocurre lentamente incluso después de 25 años dentro del 20-25% del nivel inicial.

Al observar el diámetro desigual de la aorta en hombres y mujeres, muchos investigadores creen que el diámetro infrarrenal normal de la aorta en los hombres es significativamente mayor que en las mujeres, y lo atribuyen no a las diferencias de género, sino a las características de la constitución de los hombres. quienes tienen mayor altura y peso corporal. La principal correlación de la IDA normal se ha observado con los parámetros anatómicos del cuerpo humano, en particular con la superficie corporal.

Con base en los datos presentados, podemos concluir que el diámetro infrarrenal normal de la aorta es un valor bastante constante y normalmente tiende a aumentar a lo largo de la vida. Esta tendencia está asociada con cambios degenerativos en la pared vascular relacionados con la edad y con un aumento de la presión arterial relacionado con la edad.

Un aumento de la IDA normal por encima de cierto nivel puede considerarse una condición patológica que requiere medidas terapéuticas y preventivas adecuadas. Por lo tanto, una mayor aclaración de los conceptos de "agrandamiento aórtico", "aneurisma aórtico abdominal", "diámetro aórtico normal" y el desarrollo de un algoritmo apropiado para las medidas diagnósticas y terapéuticas para diversos grados de agrandamiento aórtico ayudarán a evitar errores tácticos y diagnósticos irreparables. y mejorar los resultados del tratamiento para esta categoría de pacientes.

Los datos literarios y nuestras propias observaciones nos permiten considerar como aneurisma de aorta abdominal lo siguiente:

• cualquier expansión del diámetro de la aorta abdominal infrarrenal en un 50% en comparación con la suprarrenal;
• cualquier dilatación fusiforme local de la aorta con un diámetro 0,5 cm mayor que el diámetro de la aorta normal;
• cualquier protuberancia sacular de la pared aórtica (como signo claro de un proceso patológico).

¿Qué causa un aneurisma aórtico abdominal?

La enfermedad se adquiere principalmente: aterosclerosis (73% reportada por V.L. Lemenev, 1976), aortoarteritis inespecífica, arteritis específica (sífilis, tuberculosis, reumatismo, salmonelosis), aneurismas traumáticos, aneurismas iatrogénicos después de operaciones reconstructivas de la aorta, angiografía, dilatación con balón; Entre las causas congénitas se encuentra la displasia fibromuscular.

El principal factor etiológico del AAA, según la literatura nacional y extranjera, en la actualidad, por supuesto, es la aterosclerosis. Además, si en el período 1945-1954. en la antigua URSS representaba sólo el 40% de todos los ABA, ya en 1965-1972. - 73%, y ahora, según la mayoría de los autores, - 80-90%. Sin embargo, esto no excluye la posibilidad de desarrollar AAA de otro origen más raro (tanto adquirido como congénito).

La inferioridad congénita de la pared aórtica, que sirve como requisito previo para el desarrollo de AAA, puede ser causada por el síndrome de Marfan, así como por la displasia fibromuscular de la pared aórtica.

Durante el período de rápido desarrollo de la angiología y la angiocirugía, se diagnosticó un número significativo de aneurismas iatrogénicos como resultado de estudios angiográficos, angioplastia después de operaciones reconstructivas (endarterectomía, prótesis, aneurismas anastomóticos). Sin embargo, estos aneurismas suelen ser falsos.

Los aneurismas asociados con un proceso inflamatorio: aortoarteritis inespecífica, arteritis específica (sífilis, tuberculosis, reumatismo, salmonelosis) son bastante raros. Cabe decir que si, a pesar del aumento de la incidencia de sífilis, los AAA de esta etiología se han convertido en una patología casuísticamente rara, entonces los “aneurismas micóticos” tienden a aumentar.

La validez del término "aneurismas micóticos" es bastante controvertida. El papel de la micoplasmosis en el desarrollo de cambios inflamatorios y degenerativos en la pared aórtica puede considerarse probado, pero en la práctica es muy difícil distinguir un aneurisma de etiología micoplásmica, ya sea histológica o serológicamente, de un aneurisma de otro origen infeccioso.

Es por eso que se propone combinar en un grupo general tanto los aneurismas que están asociados con cambios infecciosos e inflamatorios en la pared aórtica, como aquellos que surgieron como resultado de la transición del proceso inflamatorio desde el tejido paraaórtico (tanto el mediastino y el espacio retroperitoneal). Este mecanismo de daño a la pared aórtica es más probable, ya que la naturaleza linfotrópica de enfermedades infecciosas como la salmonelosis, la yerseniosis y las enfermedades adenovirales aumenta la posibilidad de daño a los ganglios linfáticos del tejido paraaórtico.

El término "aneurismas inflamatorios de la aorta abdominal" fue introducido por primera vez por D. Walker et al. Los aneurismas inflamatorios se distinguen por una tríada de síntomas:

• engrosamiento de la pared del saco aneurismático;
• intensa fibrosis perianeurismática y retroperitoneal;
• adhesión frecuente y afectación de los órganos que rodean el aneurisma.

Los pacientes con AAA inflamatorios tienen más probabilidades de presentar síntomas en comparación con los pacientes con aneurismas no inflamatorios. Los síntomas del AAA inflamatorio están asociados con el cuadro clínico de inflamación y expansión de la aorta abdominal: pérdida de peso, dolor en el abdomen o la región lumbar, cambios en el cuadro sanguíneo. También es necesario señalar que la mortalidad durante las resecciones planificadas de AAA inflamatorios se triplica en comparación con los no inflamatorios.

Basándose en un análisis del cuadro histológico, A. G. Roset y D. M. Dent fueron los primeros en expresar la opinión de que los AAA llamados inflamatorios y no inflamatorios aparentemente difieren poco en los mecanismos patogénicos, ya que los cambios inflamatorios en la pared aórtica están presentes en diferentes grados. grados en todas las formas de aneurisma. Además, sugirieron que los aneurismas inflamatorios son la etapa terminal del desarrollo de los procesos inflamatorios que ocurren tanto en los AAA inflamatorios como en los no inflamatorios. Estudios posteriores de otros autores demostraron que se encuentran infiltrados inflamatorios crónicos tanto en los AAA inflamatorios como en los ateroscleróticos. Pennell RS et al. Enfatizó que la única diferencia entre AAA inflamatorio y no inflamatorio es “el grado de intensidad y extensión del proceso inflamatorio, lo que sugiere la identidad de ambas formas de la enfermedad, diferenciándose sólo en la progresión de la inflamación”. A. V. Sterpetti et al. llegaron más tarde a una conclusión similar.

Las teorías modernas sobre la patogénesis del AAA sugieren que la reacción inflamatoria ocurre en respuesta a la fijación de un antígeno desconocido en la pared aórtica. Esta respuesta se caracteriza por la infiltración de la pared aórtica por macrófagos, linfocitos T y B y la activación de la actividad proteolítica mediante la producción de citoquinas. Un aumento en la actividad de la proteinasa conduce a la desintegración de las proteínas de la matriz, lo que, a su vez, conduce al desarrollo de AAA. El proceso inflamatorio ocurre sólo en algunos sujetos en presencia de factores exógenos (por ejemplo, fumar) o predisposición genética. El rápido desarrollo del proceso inflamatorio en la pared aórtica, que culmina en la formación de aneurismas inflamatorios, ocurre a menudo en pacientes más jóvenes.

La búsqueda de un agente que induzca una respuesta inmune en la pared aórtica se ha centrado en el estudio de factores exógenos y endógenos. Estos factores endógenos son los productos de degradación de la elastina y/o de los glóbulos rojos, lipoproteínas de baja densidad oxidadas. Varios autores consideran que las glicoproteínas asociadas a las fibrillas son la fuente más probable de reacción autoinmune en el AAA inflamatorio. La investigación de S. Tanaka et al. indican el papel de los virus en el desarrollo de AAA inflamatorio. Demostraron que el virus del herpes simple, o citomegalovirus, es mucho más común en la pared de los aneurismas que en la pared normal de la aorta. Además, estos virus son más comunes en los aneurismas inflamatorios y menos comunes en los no inflamatorios. Ya hemos informado sobre el papel de otros microbios patógenos intracelulares (por ejemplo, Chlamidia pneumoniae) en el desarrollo de AAA. Estudios inmunomoleculares recientes plantean otra hipótesis sobre el desarrollo de aneurismas inflamatorios. Así, T. E. Rasmussen et al. identificó un defecto determinado genéticamente en el sistema HLA, en particular en la molécula HLA-DR, en pacientes con aneurismas inflamatorios, que, en su opinión, puede formar una respuesta autoinmune inadecuada a diversos antígenos. Uno de los posibles antígenos tan potentes, desde su punto de vista, son las sustancias que se inhalan al fumar. Esta es la razón por la que el número de fumadores entre los pacientes con aneurismas inflamatorios es significativamente mayor que entre los pacientes con AAA no inflamatorios.

Por tanto, a pesar de muchos años de investigación sobre los aneurismas inflamatorios, la etiología y patogénesis de su desarrollo no se comprenden completamente. Las ideas modernas se basan en factores externos (antigénicos), endoteliales y genéticos que, actuando sobre la pared aórtica, provocan la formación de AAA. En algunos individuos, estos factores pueden conducir al desarrollo de AAA inflamatorios.

La proporción de aneurismas no ateroscleróticos de la aorta abdominal, según F. V. Balluzek, no supera el 10%. Sin embargo, este indicador no es del todo demostrativo, ya que depende de la concentración de pacientes con "aneurismas micóticos" durante ciertos períodos de tiempo, coincidiendo con cambios desfavorables en la situación epidemiológica en cada clínica, especialmente en lo que respecta a la salmonelosis.

Los autores que tienen experiencia en el diagnóstico de "aneurismas aórticos micóticos" definen con bastante claridad los criterios para este tipo de aneurisma y sus diferencias con los aneurismas ateroscleróticos. La edad promedio de estos aneurismas es de 3,9 a 7 años, predominan las mujeres, no hay signos de aterosclerosis sistémica o enfermedad coronaria. La historia es bastante específica (fiebre previa, síntomas dispépticos, situación epidemiológica), así como pruebas clínicas de sangre, orina, cambios bioquímicos e inmunológicos en la sangre. La idea de que los aneurismas son una de las manifestaciones más comunes de la aterosclerosis como enfermedad sistémica ha sido cuestionada recientemente por algunos estudios clínicos y de laboratorio. Resultó que algunos pacientes con aneurismas de la aorta abdominal carecen de datos clínicos y de laboratorio sobre lesiones oclusivas de otras áreas arteriales. Además, la edad promedio de estos pacientes es 10 años mayor que la edad de los pacientes con síntomas de lesiones oclusivas de varios segmentos de la aorta y de las arterias principales y periféricas.

Otra característica bastante significativa de los AAA es su combinación con aneurismas de otras localizaciones en el mismo paciente, así como una tendencia a la arteriomegalia generalizada. Además, la aterosclerosis inducida experimentalmente en animales a menudo no conduce a una oclusión, sino a una dilatación de las arterias y la aorta.

Mecanismos de formación de aneurismas aórticos abdominales.

A pesar de una intensa investigación, especialmente en la última década, los mecanismos del desarrollo de AAA siguen sin estar claros. Durante muchos años, se ha considerado que la principal causa del AAA son los cambios ateroscleróticos degenerativos en la pared aórtica. Esta opinión fue aceptada incondicionalmente por la mayoría de los médicos y se basó en varios hechos obvios:

• según estudios histológicos, se detectan placas ateroscleróticas típicas en la pared del AAA;
• los pacientes con AAA suelen tener lesiones oclusivas en otros territorios arteriales, es decir, hay un proceso aterosclerótico sistémico;
• Los cambios ateroscleróticos en la pared aórtica aumentan con la edad y con la edad aumenta la frecuencia de AAA, lo que indica la relación entre estas condiciones patológicas;
• Los factores de riesgo de AAA y aterosclerosis (tabaquismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia) coinciden en gran medida.

Al mismo tiempo, una serie de diferencias significativas entre la aterosclerosis y el AAA ponen en duda su simple identidad patogénica. En primer lugar, a pesar de la superposición de los factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades, existen importantes diferencias epidemiológicas entre AAA y aterosclerosis. En segundo lugar, la aterosclerosis se localiza principalmente en la capa íntima de la aorta, y en el AAA el proceso se caracteriza por cambios inflamatorios en la capa media y adventicia del vaso con degeneración extensa de la media y una disminución en el número de proteínas elásticas y lisas. células musculares. En tercer lugar, para la formación de un aneurisma aórtico, aparentemente es necesario involucrar en el proceso o, al menos, debilitar (inflamación, distrofia, esclerosis) la capa media, ya que es en ella donde se encuentra la estructura de elastocolágeno. , que determina la elasticidad y resistencia de la pared aorta. Todos estos hechos llevaron a comprender que los mecanismos patogénicos del desarrollo de AAA son incomparablemente más complejos que el simple curso natural del proceso aterosclerótico, y al hecho de que los mecanismos de desarrollo de AAA comenzaron a estudiarse en profundidad.

Se ha revelado que la estructura de las proteínas de la pared aórtica juega un papel importante en la formación de aneurismas. El contenido de elastina en la pared del aneurisma aórtico suele estar reducido, la actividad de la elastasa aumenta y normalmente se combina con un aumento del nivel del precursor de elastina. También puede aumentar la actividad de la colagenasa.

La predisposición genética se ve confirmada por los hechos de formación familiar de AAA. Recientemente se ha descubierto una mutación específica en el procolágeno tipo III, que se considera la causa del desarrollo de AAA, especialmente en individuos más jóvenes.

Así, la teoría mecanicista de la formación y progresión de los aneurismas aórticos recibió, por así decirlo, nueva luz sobre la historia natural del desarrollo de esta enfermedad.

Actualmente, se están desarrollando tres direcciones principales en el estudio de la etiología de la formación y desarrollo de los aneurismas de la aorta abdominal:

• teoría genética;
• teoría de las enzimas proteolíticas;
• Teoría del papel de los metales raros.

Para comprender los principales mecanismos patogénicos de la enfermedad, es necesario detenerse brevemente en los datos modernos sobre la estructura de la pared de la aorta abdominal. En la pared de la aorta se acostumbra distinguir tres membranas: interna, media y externa. La membrana interna (íntima) está representada por una capa de endotelio cubierta con glicocálix ubicada en la membrana basal y una capa subendotelial, en la que varios autores distinguen las capas de tejido conectivo, elástica, hiperplásica y muscular-elástica. Externamente, la íntima está limitada por una membrana elástica interna. La túnica media constituye la mayor parte de la pared aórtica. Incluye entre 40 y 50 membranas fenestradas elásticas ubicadas concéntricamente, interconectadas por fibras elásticas y formando un único marco elástico junto con otras membranas. Entre las membranas se encuentran células de músculo liso, que tienen una dirección oblicua con respecto a ellas, y una pequeña cantidad de fibroblastos. Schlatmann T. J. identifica una unidad estructural de la túnica media de la aorta: una unión laminar, que consta de dos membranas elásticas paralelas con células de músculo liso, fibras de colágeno y la sustancia fundamental entre ellas. Las fibras elásticas delgadas están ubicadas transversalmente y conectan las dos placas elásticas principales. Este tipo de estructura se puede rastrear a lo largo de toda la aorta, pero al mismo tiempo existen ciertas diferencias cuantitativas y cualitativas en la estructura de las diferentes partes de la aorta. El componente principal de la media de la aorta abdominal son las células del músculo liso y la aorta torácica contiene estructuras de soporte como el colágeno y la elastina. La segunda diferencia es la proporción de contenido de colágeno y elastina. La aorta torácica tiene más elastina y la aorta abdominal tiene más colágeno. Algunos estudios también observaron la heterogeneidad de la estructura de la capa media. La capa subíntima, que ocupa aproximadamente 1/4-1/5 de la capa media, no es similar en estructura al resto de la túnica media. Una característica distintiva de esta capa es la disposición más laxa de las células y fibras del músculo liso, así como la falta de su orientación correcta. En el tercio inferior de la aorta torácica y abdominal, la capa subíntima es más pronunciada. A lo largo del borde exterior de la capa media se encuentra la membrana elástica exterior. La capa exterior de la aorta está formada por tejido conectivo fibroso laxo con una gran cantidad de fibras gruesas, elásticas y colágenas, que tienen una dirección principalmente longitudinal.

La elastina aórtica se incorpora a la matriz extracelular principalmente en las primeras etapas del desarrollo embrionario. Las fibras elásticas consisten en monómeros de tropoelastina reticulados y proteínas microfibrilares, como la fibrilina-1, que se organizan en una delgada membrana elástica que caracteriza la arquitectura de la media aórtica. La elastina es uno de los componentes estructurales más estables de la matriz extracelular y su vida media biológica alcanza décadas, lo que hace que la firmeza y elasticidad sean las principales propiedades de la pared aórtica normal. Por el contrario, la destrucción de la elastina media de la aorta es el cambio morfológico más común en el AAA.

Sterpetti A. V. et al. propuso distinguir entre dos tipos de AAA: en combinación con lesiones oclusivas de otros segmentos del lecho arterial y sin tales lesiones. Según sus observaciones, entre 526 pacientes operados de AAA, el 25% no padecía aterosclerosis. Además, observaron que fue en el grupo de AAA no ateroscleróticos donde hubo un número significativamente mayor de roturas en comparación con el grupo de AAA ateroscleróticos.

Los AAA “familiares” también se observaron con mayor frecuencia en el grupo de AAA no ateroscleróticos.

La siguiente diferencia entre estos dos grupos fue una cierta debilidad generalizada de la pared aórtica en pacientes con AAA no aterosclerótico, lo que explica el mayor riesgo de roturas, sangrado y el frecuente desarrollo de falsos aneurismas anastomóticos después de operaciones reconstructivas.

Se encontraron ciertas variaciones genéticas en el cromosoma de 16 pacientes con AAA, lo que se relaciona con un aumento en la actividad de la alfa-2-haptaglobulina, lo que lleva a un aumento en la hidrólisis de los filamentos de elastina por la elastasa.

Otra línea de investigación indica cambios estructurales en las paredes aórticas debido a la proteólisis. Así, R. W. Bussuti et al. demostraron la alta actividad de las colagenasas en la pared aórtica en pacientes con AAA, y en pacientes con rotura fue significativamente mayor.

Cannon D. J. et al. realizaron estudios de control en pacientes fumadores con aneurisma del arco aórtico (ADA) y síndrome de Leriche para determinar el efecto del tabaquismo en el proceso de proteólisis. Se detectó un aumento de enzimas proteolíticas en el plasma de fumadores con AAA y ausencia de estos cambios en fumadores con síndrome de Leriche. Este. sugiere un desequilibrio proteasa-antiproteasa debido al tabaquismo específicamente en pacientes con AAA y por lo tanto considera este factor como uno de los componentes que influyen en la formación de AAA.

La teoría de los metales raros se basa en estudios experimentales que muestran que los aneurismas en ratones son causados ​​por un defecto en el cromosoma ligado al cromosoma X, lo que conduce a un metabolismo anormal del cobre. En pacientes con ADA, M. D. Tilson, G. Davis revelaron un defecto de cobre en el hígado y la piel durante la biopsia. La deficiencia de cobre lisil oxidasa puede provocar una deficiencia de colágeno y elastina en la pared aórtica, debilitando su matriz y la formación de aneurismas.

El AAA se caracteriza estructuralmente por la degradación de la matriz extracelular de la capa medial de la pared aórtica con un aumento del contenido de colágeno y una disminución de la elastina. Estos cambios van acompañados de un aumento de la actividad de las metaloproteinasas. El desequilibrio bioquímico en la síntesis de proteínas fibrilares de la matriz extracelular, según los investigadores, conduce a la desintegración de la estructura de la pared aórtica. Hay estudios que demuestran que a medida que aumenta el diámetro del AAA, el contenido de elastina en la pared aórtica disminuye y aumenta el contenido de colágeno. También disminuye la actividad sintética de las células del músculo liso medial, responsables de la formación de la matriz extracelular, lo que probablemente también conduce a una disminución de las propiedades mecánicas de la aorta. La densidad de las células del músculo liso en los medios se reduce significativamente. Se ha demostrado que una disminución en el número de células del músculo liso va acompañada de un aumento en la actividad del llamado factor p53, que es un mediador de la inhibición del ciclo de desarrollo celular y programa la muerte de la célula. Otro rasgo característico del AAA es un cambio en la composición celular en las capas externas de la pared aórtica, acompañado de una infiltración masiva de la media y la adventicia por macrófagos y linfocitos. Los macrófagos de la pared del aneurisma liberan diversas citoquinas y productos inflamatorios como el factor de necrosis tumoral alfa y la interleucina-8. Las citoquinas producidas por los macrófagos a su vez estimulan la actividad de las metaloproteinasas y, lo más importante, los propios macrófagos estimulan la actividad de la metaloproteinasa-9 y la metaloproteinasa-3. Por tanto, lo más probable es que los macrófagos sean la principal fuente de aumento de la actividad de las proteasas en la pared del aneurisma abdominal. Según algunos investigadores, son las proteasas de la matriz las que desencadenan los mecanismos de inflamación crónica de la pared aórtica que pueden conducir a la formación de AAA. La evidencia del papel de las proteasas en el desarrollo de AAA ha llevado a propuestas para usar inhibidores de proteasas en la prevención y prevención de un mayor crecimiento de aneurismas.

Como ya se indicó, a diferencia de las placas ateroscleróticas, que se localizan principalmente en la capa íntima, los AAA se caracterizan por la formación de infiltrados inflamatorios, principalmente en la media y la adventicia. Otra característica del AAA es la presencia en los infiltrados adventiciales de una gran cantidad de linfocitos B y T, mientras que la aterosclerosis oclusiva se caracteriza por la detección únicamente de células T. Estudios recientes informan de la identificación permanente de las llamadas células dendríticas vasculares, similares a las células de Langerhans, en la pared del AAA. Esto indica la presencia de reacciones inmunes complejas en los tejidos de la pared del aneurisma. En células de cultivo de tejidos aisladas de las paredes de los aneurismas, el nivel de secreción de prostaglandina E2 fue 50 veces mayor que en cultivos de tejidos de las paredes de aortas normales, lo que lleva a la hipótesis de que la prostaglandina E2 es un mediador inflamatorio central en la pared del aneurisma. . Esta hipótesis ha dado lugar a trabajos experimentales en los que se intenta con fármacos antiinflamatorios no esteroides (p. ej. indometacina) interrumpir el círculo vicioso de inflamación en la pared aórtica y así impedir el crecimiento de aneurismas. Hay indicios en la literatura de otro mecanismo bioquímico que no aumenta la actividad de las proteasas, sino que, por el contrario, reduce la actividad de sus inhibidores. En particular, varios pacientes con AAA mostraron una disminución en el nivel de alfa-1-antitripsina, el principal inhibidor de la elastasa. En base a esto, se ha sugerido que un desequilibrio entre la elastasa y la alfa-1 antitripsina también puede desempeñar un papel en el desarrollo de AAA.

Cohen J. R. et al. descubrieron una predisposición genética de pacientes con AAA al fenotipo MZ de alfa-1-antitripsina. Este hecho acerca la teoría enzimática de la formación de AAA a la genética.

Los casos familiares de formación de AAA están bien probados. En particular, Darling et al. compararon dos grupos a este respecto: 542 pacientes con AAA y 500 sin AAA. En el primer grupo, se encontró AAA en familiares cercanos del 15,1% de los pacientes, en el segundo grupo de control sólo en el 1,8%. En las hermanas, el riesgo relativo de desarrollar AAA fue significativamente mayor que en los hermanos (22,9 y 9,9, respectivamente).

Las raíces hereditarias de la enfermedad han sido confirmadas mediante estudios genéticos exhaustivos del AAA utilizando métodos de biología molecular. En particular, Webster MW et al. encontraron que el 25% de los pacientes en los que se detectó un AAA durante el examen ecográfico de detección eran hijos de los mismos padres. N. Bengtsson et al. encontraron una frecuencia similar de AAA (29%) entre hermanos. Finalmente, según F. A. Lederle et al., que estudiaron la prevalencia de AAA entre 73.451 veteranos estadounidenses de entre 50 y 79 años, se identificaron antecedentes familiares de aneurismas en el 5,1% de los pacientes. El estudio de los mecanismos de herencia demostró que se presenta de forma autosómica dominante y puede asociarse a un solo gen. Kuivaniemi N. et al. Estos y nuestros propios datos nos permitieron concluir que los antecedentes familiares de AAA pueden deberse a un defecto genético. Los estudios de biología molecular han confirmado parcialmente esta opinión y han revelado que algunos pacientes con AAA tienen defectos en la síntesis de importantes proteínas fibrilares, el colágeno o la elastina, que forman la estructura estructural de la pared aórtica. Esto, a su vez, puede ser la causa del AAA heredado genéticamente. Presumiblemente, estos defectos genéticos pueden detectarse en el locus del código genético COL3A1, responsable de la síntesis del colágeno tipo 3, o en el locus COL5A2, responsable de la síntesis del colágeno tipo 5 (una proteína que determina el diámetro de las fibrillas proteicas y afecta la extensibilidad elástica de la matriz extracelular). Sin embargo, los factores genéticos en el desarrollo de AAA aún no se han confirmado definitivamente y requieren más estudios.

Se desconocen las causas subyacentes de la inflamación. Sin embargo, recientemente se han nombrado como posibles agentes muchos microorganismos, incluidos patógenos oportunistas, como Pseudomonas aeruginosa. Se asigna un papel especial a Chlamydia pneumoniae, uno de los patógenos intracelulares asociados con el desarrollo de enfermedades vasculares, incluida la enfermedad de las arterias coronarias y la patología cerebrovascular. Los estudios de J. Juvonen et al., E. Petersen et al. detectaron ADN de Chlamydia pneumoniae en la pared del aneurisma en más de la mitad de los casos de AAA. Al mismo tiempo, tampoco se identificaron conexiones causales directas con el desarrollo de AAA.

Resumiendo todos los datos, las ideas modernas sobre la patogénesis del desarrollo del AAA se pueden reducir a los siguientes mecanismos:

• Cambios ateroscleróticos en la pared aórtica.
• Cambios en la matriz de la pared aórtica.
• Activación de la proteólisis en la pared de la aorta abdominal.
• Cambios inflamatorios en la pared aórtica.
• Defectos genéticos en la síntesis de proteínas fibrilares en la aorta abdominal.

Dado que las causas de estos trastornos aún se desconocen de manera inequívoca, no existen medicamentos o agentes terapéuticos confiables para prevenir los cambios degenerativos en la pared aórtica y un mayor crecimiento del aneurisma que conduce a su ruptura. En consecuencia, el único tratamiento eficaz para el AAA en la actualidad sigue siendo la resección del aneurisma con su sustitución por una prótesis. Quizás un mayor progreso en el estudio de la patogénesis del AAA conduzca a la aparición de agentes terapéuticos eficaces para prevenir la aparición y progresión de los aneurismas de esta localización.

Se analizó material clínico del Instituto de Cirugía Cardiovascular desde la estabilización de la investigación y experiencia quirúrgica en el apartado de tratamiento quirúrgico del AAA. Durante este período se realizó tratamiento quirúrgico en 324 pacientes. De ellos, 147 hombres con forma dolorosa, 25 mujeres y 140 y 12 con forma indolora, respectivamente, hubo 8 pacientes menores de 30 años con forma dolorosa; 31-40 años - 12; 41-50 años - 13; 51-60 años - 61; 61-70 años - 42; 80 años - 7; con la forma indolora: 11, 12, 28, 64, 47 y 19 pacientes, respectivamente.

Por tanto, nuestros datos sobre la proporción de hombres y mujeres con AAA (7,7: 1) corresponden a la literatura. No son contradictorios en cuanto a la edad de los pacientes operados: entre 324 pacientes, el grupo más grande (66%) está formado por pacientes de entre 51 y 70 años. No existen diferencias significativas en el curso clínico de estos grupos, así como en la distribución de los pacientes según la etiología de la enfermedad. Se identificó la naturaleza aterosclerótica de la enfermedad en 301 pacientes (92,8%), formas etiológicas raras de AAA, en el 7,2% (aortoarteritis inespecífica, en 16, displasia fibromuscular, en 4 y medionecrosis, en 3).

Patogenia (¿qué sucede?) durante un aneurisma de aorta abdominal

Patogenia de los aneurismas aórticos abdominales.

El mecanismo de desarrollo de los aneurismas de la aorta abdominal aún no está del todo claro. La mayoría de los autores sugieren un daño primario de la pared aórtica por un proceso aterosclerótico o inflamatorio. La tendencia a la localización infrarrenal se explica por las siguientes razones:

• una disminución repentina del flujo sanguíneo en la aorta abdominal distal a las arterias renales, ya que la mayor parte del gasto cardíaco se dirige en reposo a los órganos del tracto gastrointestinal (23% del volumen mínimo - MO) y a los riñones (22% de MO);
• alteración del flujo sanguíneo a lo largo de los vasa vasorum, que provoca cambios degenerativos y necróticos en la pared aórtica con su sustitución por tejido cicatricial;
• traumatización constante de la bifurcación aórtica por formaciones duras cercanas (promontorio);
• la ubicación cercana de la bifurcación es prácticamente el primer obstáculo inmediato al flujo sanguíneo. Aquí aparece por primera vez la onda reflejada. Este shock hemodinámico a la bifurcación aórtica, así como el aumento de la resistencia periférica en las arterias de las extremidades inferiores, conduce a un aumento de la presión lateral en la aorta terminal. Clínicamente, son bien conocidos los hechos del desplazamiento distal de la bifurcación de la aorta abdominal, que resulta en la desviación de las arterias ilíacas y el desarrollo de aneurismas "tipo rana".

Todos estos factores conducen a la degeneración y fragmentación de la estructura elástica de la pared aórtica y a la atrofia de su túnica media. El papel principal del marco comienza a desempeñarlo la adventicia, que no puede impedir adecuadamente la expansión gradual de la luz aórtica. También se observó que la pared del aneurisma contiene menos colágeno y elastina que la pared aórtica normal. Se revela una fragmentación significativa de la elastina. Summer D.S. demostró que la pared anterior del aneurisma generalmente tiene más fibras de colágeno y elásticas, lo que lo hace más duradero. Las paredes posterior y lateral contienen menos estructuras elásticas, por lo que son menos fuertes y las roturas de aneurismas ocurren principalmente en el espacio retroperitoneal. La tensión de la pared depende, según la ley de Laplace, del radio del vaso, por lo que la posibilidad de rotura en un aneurisma más grande es naturalmente mayor.

Anatomía patológica

La forma del aneurisma (sacular o fusiforme difusa) depende del grado y extensión de los cambios en la pared aórtica. Los aneurismas saculares ocurren cuando hay un cambio localizado en una de las paredes de la aorta. En este caso, se forma una cavidad adicional: un saco, cuyas paredes están formadas por paredes modificadas de la aorta. El aneurisma fusiforme es un agrandamiento difuso de todo el perímetro de la aorta abdominal asociado con una lesión circular más extensa de un segmento de la aorta. Los aneurismas saculares son más típicos del proceso sifilítico, los difusos, de la aterosclerosis y la aortitis inespecífica.

Macroscópicamente, un aneurisma aterosclerótico es un segmento expandido de la aorta de varios tamaños; la superficie interna del aneurisma contiene placas de ateroma, a menudo ulceradas y calcificadas. Dentro de la cavidad del aneurisma, cerca de la pared se encuentran masas compactadas de fibrina, masas trombóticas y ateromatosas densas, a veces fundidas. Constituyen una “copa trombótica”, que suele separarse fácilmente de la pared interna de la aorta, ya que en lugar de la esperada organización de los trombos y el fortalecimiento de la pared del saco aneurismático, se produce una fusión necrótica tanto de las masas trombóticas como de la pared del aneurisma. mismo ocurre.

Microscópicamente, la íntima se caracteriza por una capa engrosada debido a masas ateromatosas y placas ateroscleróticas. La capa media se adelgaza, en ella se observan fibrosis, hialinosis y acumulaciones focales de infiltrados histiocíticos. Estos últimos se expresan con mayor frecuencia a lo largo de los vasa vasorum. Ambas membranas elásticas están marcadamente modificadas y fragmentadas. Los cambios en la capa intermedia pueden ser tan pronunciados en algunos lugares que la desaparición completa de los medios se revela microscópicamente. La adventicia también está adelgazada. A veces, el desarrollo y crecimiento del saco aneurismático va acompañado de una adhesión íntima a los órganos vecinos. En estos lugares se produce inflamación aséptica.

Fisiopatología de la circulación sanguínea.

El proceso de circulación sanguínea en un aneurisma de la aorta abdominal se caracteriza por una fuerte desaceleración en la velocidad lineal del flujo sanguíneo en el saco y su turbulencia. Esto es claramente visible en el cinematógrafo de rayos X y también se confirma mediante datos de flujometría, cuya curva se acerca a la curva característica de la oclusión completa. El área de la onda positiva se vuelve igual al área de la negativa. Sólo el 45% del volumen sanguíneo del aneurisma ingresa a las arterias distales de las extremidades inferiores. Con aneurismas pequeños, el tiempo de circulación promedio aumenta a 14-18 s, y con tamaños grandes, incluso hasta 54 s. Con AAA supera 2 veces los valores normales.

El mecanismo para ralentizar el flujo sanguíneo en el saco aneurismático se puede representar de la siguiente manera: el flujo sanguíneo, al pasar a través de la cavidad aneurismática, corre principalmente a lo largo de las paredes, y el flujo central ralentiza su avance debido al retorno de sangre provocado por la turbulencia. del flujo, la presencia de masas trombóticas y bifurcación aórtica.

Después de la formación de una expansión aneurismática que es 2 veces el diámetro de la aorta abdominal, la hemodinámica dentro del saco comienza a obedecer la ley de Laplace, según la cual la tensión aumenta en proporción directa al radio del vaso a presión constante.

La tensión de la pared aumenta desproporcionadamente con el aumento de la presión, ya que el propio aumento de la presión conduce a un aumento del radio y una disminución del espesor de la pared. Por tanto, con un aumento lineal de la presión dentro del tubo extensible, se acelera el desarrollo de la tensión última. Si los vasos no están sujetos a cambios, entonces a alta presión no se rompe debido a la presencia de elementos rígidos y otros elementos en la pared que la protegen de un mayor estiramiento.

A medida que aumenta el radio del vaso, también aumenta la presión lateral sobre la pared del saco aneurismático. Con un aneurisma de aorta abdominal, la curva del flujo sanguíneo, según la flujometría, se acerca a la curva característica de la trombosis aguda.

Pronóstico de la historia natural de los aneurismas de aorta abdominal.

La historia natural de AAA no se comprende completamente. La visión tradicional de la historia natural de los aneurismas es la de que es inevitable un aumento progresivo del diámetro del AAA, con un resultado natural de rotura. Sin embargo, algunos pacientes con formas menores de AAA pueden experimentar una estabilización de la enfermedad. Szilagyi DE y col. creen que la presencia de un AAA de cualquier diámetro es un factor de riesgo de rotura del aneurisma y este riesgo aumenta con el aumento del tamaño del AAA. Según estudios clínicos, la tasa de rotura de los AAA grandes (>5 cm) supera el 25% anual, mientras que para las formas pequeñas es inferior al 8% después de un período de seguimiento de 3 a 5 años. Ésta es la base de las indicaciones de tratamiento quirúrgico: si el diámetro de la aorta aumenta más de 5,0 cm, las indicaciones de cirugía se consideran absolutas. Cabe señalar que el diámetro del AAA sólo se correlaciona relativamente con el riesgo de rotura del aneurisma. Esto lo confirma el estudio de R. S. Darling et al., quienes estudiaron 473 autopsias de pacientes con AAA y encontraron que la rotura del aneurisma se produjo en casi el 10% de los casos cuando el diámetro aórtico no excedía los 4,0 cm (Tabla 9). Estudios de otros autores han demostrado que el riesgo de rotura del AAA es extremadamente bajo si el aneurisma no supera los 5,0 cm.

Otro predictor de rotura del AAA es la dinámica del crecimiento del aneurisma: cuanto más rápido aumenta el diámetro, mayor es la probabilidad de rotura. Los estudios de población han encontrado que el crecimiento de AAA relativamente pequeños es de 2 a 4 mm por año. Otros estudios revelan una dinámica de crecimiento de 4-8 mm por año. La Tabla 10 demuestra la observación del crecimiento de AAA en 103 pacientes con AAA pequeños.

Es importante señalar que, aunque un 15-20% de los aneurismas prácticamente no crecieron en diámetro, más del 80% de los casos mostraron un crecimiento progresivo, y en un 15-20% de los casos los AAA crecieron más de 0,5 cm por año. Se considera factor pronóstico de rotura el crecimiento del aneurisma superior a 5 mm en 6 meses.

La dinámica del crecimiento del AAA depende exponencialmente directamente del diámetro del aneurisma: cuanto mayor es el diámetro del aneurisma, más rápido crece el AAA. Para explicar la relación entre el diámetro aórtico y la dinámica del crecimiento del aneurisma, con algunas suposiciones, se puede aplicar la ley de Laplace anterior.

Además del diámetro del AAA, se han estudiado otros factores de riesgo de rotura del AAA. Cronennwett J. L. et al. observaron 76 pacientes con un diámetro de AAA de 4,0 a 6,0 cm y determinaron que el riesgo de rotura fatal de AAA era del 5% por año. Los predictores independientes de rotura del AAA en este estudio fueron la presión arterial diastólica, el diámetro del aneurisma y la presencia de enfermedad pulmonar concomitante. Strachan D.P. reveló que un aumento de la presión arterial diastólica de 10 mm Hg. Arte. conduce a un 50% más de riesgo de ruptura. También informó de un aumento de 15 veces en el riesgo de rotura del AAA en fumadores en comparación con los no fumadores, lo que concordaba con otros estudios. Las características morfológicas de la estructura del AAA también resultaron ser importantes predictores de rotura. Por tanto, los AAA fusiformes extendidos tienen peor pronóstico que los AAA saculares. La presencia de aneurismas hijos con adelgazamiento de la pared y trombosis o ateromatosis amenaza con la ruptura del AAA.

El riesgo de rotura también es aparentemente mayor cuando no se identifican otras lesiones periféricas oclusivas asociadas. Existen reportes en la literatura de roturas postoperatorias de AAA en pacientes operados por otras patologías.

Síntomas del aneurisma aórtico abdominal

Características del curso clínico.

Según E. F. Bernstein, el 24% de los aneurismas de la aorta abdominal son asintomáticos y se detectan por casualidad durante exámenes de rutina, palpación del abdomen para cualquier enfermedad de los intestinos, estómago, riñones, durante la radiografía de los órganos abdominales (sujeto a calcificación de las paredes). del aneurisma), laparotomía producida por otro motivo. A menudo, los aneurismas se descubren en la autopsia y no son la causa de la muerte.

En los últimos años, debido a la difusión de la angiografía con contraste de rayos X realizada para enfermedades de los vasos de las extremidades inferiores, los riñones y los órganos digestivos, muy a menudo la forma asintomática de aneurisma de la aorta abdominal resulta ser un hallazgo accidental en la angiografía. . Esta forma se ha vuelto más común con la introducción de la exploración beta, la tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear en la práctica clínica. La mayoría de los pacientes (61%) se quejan de dolor y la presencia de una formación pulsante en el abdomen, el 15% - sólo de la presencia de la formación especificada (como un "segundo corazón" en el abdomen). Más a menudo, esta sensación se registra al acostarse boca abajo. En consecuencia, la queja más típica no es el dolor, sino la presencia de una formación pulsante en el abdomen. Es extremadamente raro que la rotura del AAA con colapso y muerte rápida puedan ser los primeros síntomas de un aneurisma de la aorta abdominal.

Manifestaciones clínicas, Por tanto, conviene dividirlo en típico e indirecto.

Los típicos incluyen: la presencia de una formación pulsante en el abdomen y un dolor sordo y doloroso, generalmente en el mesogastrio o a la izquierda del ombligo. El dolor a veces se irradia a la espalda, la zona lumbar y el sacro. Su naturaleza es bastante diversa: desde intensos, dolorosos, agudos, que requieren el uso de fármacos y analgésicos, hasta constantes, dolorosos, sordos y de baja intensidad. Estos dolores pueden considerarse cólico renal, pancreatitis aguda, radiculitis aguda.

La clasificación de los aneurismas de la aorta abdominal que se presenta a continuación según el curso y cuadro clínico de la enfermedad es algo diferente a la aceptada en la literatura, sin embargo, la consideramos conveniente para la práctica clínica y para determinar las indicaciones de la intervención quirúrgica junto con datos objetivos de la exploración.

Clasificación de AAA según el curso y cuadro clínico de la enfermedad Curso asintomático:

• no hay quejas;
• Un aneurisma es un hallazgo incidental durante el diagnóstico no invasivo (ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética).

Curso indoloro:

• sensación subjetiva de pulsación en el abdomen;
• determinación objetiva por palpación por parte de un médico de una formación pulsante e indolora en el abdomen.

Etapa dolorosa de la enfermedad:

• dolor que aparece al palpar una formación pulsante en el abdomen;
• dolor típico en el abdomen y la región lumbar;
• síntomas clínicos atípicos (complejo de síntomas abdominales, urológicos, isquioradiculares).

Etapa de complicaciones:

• amenaza de ruptura;
• ruptura, avance;
• delaminación;
• Embolización de arterias no coronarias.

Dado que estamos analizando material sobre formas no complicadas de AAA (324 operaciones), el curso clínico de estos aneurismas observados en nuestros pacientes se puede distribuir de la siguiente manera:

• asintomático: en 78 (24%) pacientes;
• indoloro en 74 (23%) pacientes, de los cuales 52 tenían una sensación subjetiva de pulsación, 22 tenían una formación pulsante en el abdomen determinada objetivamente por un médico;
• dolor: en 172 (53%) pacientes.

Por lo tanto, nuestros datos difieren algo de los de E. F. Bernstein, pero esto sólo puede explicarse por un período diferente de investigación, cuando aumentó la capacidad de identificar formas indoloras de AAA. Al mismo tiempo, la misma tendencia es claramente visible: el cuadro clínico típico de la enfermedad (presencia de una formación pulsante en el abdomen, dolor en el abdomen o la zona lumbar) se observa solo en la mitad de los pacientes.

Los signos clínicos indirectos incluyen los siguientes complejos de síntomas:

• abdominal(anorexia, eructos, vómitos, estreñimiento), que puede deberse a la participación de ramas viscerales en el proceso estenótico, así como a la compresión mecánica del duodeno y el estómago;
• urológico(dolor sordo en la región lumbar, sensación de pesadez en la misma, trastornos disúricos, hematuria, ataques que se asemejan a un cólico renal), asociados con desplazamiento del riñón, pelvis, uréter, pielectasia, alteración del paso de la orina;
• isquioradicular(dolor lumbar con irradiación característica, trastornos sensoriales y motores en las extremidades inferiores), como resultado de la compresión de la columna, raíces nerviosas de la médula espinal lumbar;
• isquemia crónica de las extremidades inferiores.(fenómenos de claudicación intermitente, trastornos tróficos de las extremidades inferiores), que se desarrollan cuando las arterias de las extremidades inferiores están involucradas en el proceso.

Por lo general, se palpa una formación pulsante en el mesogastrio o epigastrio a lo largo de la línea media o hacia la izquierda de la misma. Si es imposible establecer el borde superior del saco, se debe pensar en su localización suprarrenal. Si es posible determinar el límite entre el arco costal y el saco aneurismático, podemos suponer la localización infrarrenal del aneurisma.

La pulsación suele ser extensa. La formación tiene forma ovalada, tiene una consistencia elástica, a menudo está inmóvil, pero en casos raros se mueve fácilmente hacia la derecha y hacia la izquierda de la línea media. En este caso, se puede confundir con un quiste mesentérico o genital. La palpación de la formación es bastante desagradable para el paciente e incluso dolorosa. En personas delgadas, a veces se pueden observar protuberancias aneurismáticas hijas (vestigios de roturas anteriores de la pared) (Fig. 9).

Después de detectar una formación pulsante en el abdomen, es necesario realizar primero una auscultación paso a paso (epigástrica, mesogástrica, flancos abdominales, arterias ilíaca y femoral) y luego un examen estándar (palpación, auscultación, medición de la presión arterial). del paciente con patología vascular. En el 50-60% de los pacientes se escucha un soplo sistólico sobre un aneurisma de la aorta abdominal. Puede ser causada por un flujo sanguíneo turbulento, estenosis de las ramas de la aorta abdominal, desviación de la aorta bruscamente hacia delante, distal a las arterias renales. En pacientes delgados, no se debe presionar el fonendoscopio contra la pared abdominal anterior, ya que la compresión del propio saco o de las ramas de la aorta abdominal puede provocar un soplo artificial.

Debido a la presencia de síntomas indirectos, los pacientes con un cuadro clínico atípico de la enfermedad recurren a médicos de especialidades completamente diferentes. El hecho de que el dolor dependa de la posición y el movimiento del cuerpo lleva a los pacientes a acudir a un médico ortopédico. La compresión de las arterias y venas testiculares a menudo causa un complejo de síntomas de dolor en los testículos y varicocele, y los pacientes, sospechando orquiepididimitis, recurren a urólogos y cirujanos generales.

Un complejo característico de síntomas abdominales causado por la compresión del duodeno mal desplazado, similar a la estenosis pilórica, durante un examen de rayos X puede dar una imagen falsa de un tumor de la cabeza del páncreas.

También hay que tener en cuenta que en el 20% de los casos el aneurisma de la aorta abdominal se combina con úlcera duodenal, lo que sirve como agravante en el postoperatorio inmediato con posible activación del proceso ulcerativo, que puede acompañarse de gastroenteritis. sangrado duodenal.

El cuadro clínico, que se observó en 324 de nuestros pacientes con AAA, indica la diversidad de sus síntomas, dependiendo del tamaño de la formación, ubicación, forma y lesiones combinadas de las ramas de la aorta abdominal y las arterias de las extremidades inferiores. Para facilitar el análisis del cuadro clínico, combinamos la forma asintomática de la enfermedad con la forma indolora en una, que difiere del cuadro típico de la forma dolorosa.

Según la forma de formación aneurismática, la mayoría (77%) fueron aneurismas fusiformes de la aorta abdominal, acompañados de dolor, el 22% fueron aneurismas saculares, de los cuales casi el 50% no produjeron dolor.

Identificamos una cierta relación entre el tamaño del AAA y el cuadro clínico: ninguno de los aneurismas con un diámetro inferior a 4 cm desarrolló un complejo sintomático de dolor, y todos los aneurismas con un diámetro superior a 10 cm se acompañaron de dolor.

Sin embargo, no se puede suponer que la única causa de muerte en pacientes con AAA sea su rotura. Como puede verse en la Tabla 13, entre el 35 y el 57% de los pacientes mueren a causa de numerosas enfermedades concomitantes, lo que en gran medida requiere la corrección de enfermedades vasculares concomitantes (arterias coronarias, carótidas, renales), así como enfermedades de otros órganos.

El AAA suele ir acompañado de otras enfermedades arteriales, incluidas las arterias coronarias que no se enumeran aquí. Las lesiones de otros territorios arteriales pueden desarrollarse de forma asintomática, pero desempeñan un cierto papel en la elección de la táctica quirúrgica, por lo que se analizarán en la sección sobre indicaciones para el tratamiento quirúrgico de pacientes con AAA.

Aneurismas aórticos abdominales “pequeños”

Desde la introducción de los programas de detección ecográfica de AAA a finales de la década de 1980, se ha diagnosticado un número cada vez mayor de AAA asintomáticos. La mayoría de ellos tienen un diámetro inferior a 5,0 cm y pertenecen a los llamados aneurismas de aorta abdominal (AMA) “pequeños”. Pown R. M. et al. identificaron y observaron 492 pacientes con MAA, J. L. Cronennwett et al. describieron 73 pacientes (54 hombres y 19 mujeres) con esta patología, lo que representó alrededor del 26% del número total de aneurismas de aorta abdominal durante el último período. Según el Centro Nacional de Cirugía, de 181 pacientes operados de aneurisma de aorta abdominal, 35 tenían un diámetro aórtico inferior a 5,0 cm.

Desde que se identificaron los primeros MAA, se han discutido varias cuestiones básicas de las tácticas de tratamiento para estos pacientes: ¿es necesario operarlos a todos inmediatamente después de identificar la patología? Si no, ¿por qué? ¿Cuáles son las tácticas para un mayor seguimiento de ellos? ¿En qué casos se debe realizar la cirugía durante la observación? La discusión sobre estos temas se debe a una serie de circunstancias.

En primer lugar, existen pruebas indiscutibles de la posibilidad de rotura del MAA y de los malos resultados del tratamiento de los AAA rotos, con una tasa de mortalidad global que alcanza el 90%. Al mismo tiempo, la tasa de mortalidad por roturas del MAA difiere poco de la debida a roturas de AAA grandes. Al mismo tiempo, según varios autores, la mortalidad durante las operaciones electivas por MAA es menor que durante las operaciones por AAA grandes.

Muchos autores creen que en caso de MAA la intervención quirúrgica es más fácil, rápida y con menos riesgo para el paciente. Teniendo en cuenta todos estos datos, si también tenemos en cuenta los patrones de patogénesis del AAA y el curso natural de los aneurismas con la inevitabilidad de un aumento en el diámetro de la aorta que conduce a la rotura, entonces las indicaciones para el tratamiento quirúrgico incluso Las formas pequeñas de AAA parecerían obvias. Las circunstancias financieras también son importantes:

• la monitorización ecográfica continua de MAA es económicamente costosa;
• La incidencia de AAA aumenta constantemente y el costo del tratamiento de las roturas excede con creces el costo de las operaciones electivas.

Otros hechos hacen que los argumentos a favor de la intervención quirúrgica no sean tan obvios. Los estudios poblacionales tanto en Europa como en América del Norte han demostrado que la probabilidad de ruptura de los AAA pequeños es baja y su observación ha revelado la posibilidad de estabilización del proceso. Particularmente indicativos son los resultados del mayor ensayo aleatorio de aneurismas pequeños realizado en el Reino Unido (The UK Small Aneurysm Trial), que se publicaron en 1998. Este estudio se llevó a cabo durante cuatro años y se basó en la observación de 1090 pacientes con pequeños formas de aneurismas a la edad de 60 a 70 años, 563 de los cuales se sometieron a resección de AAA y 527 pacientes a monitorización ecográfica dinámica. Resultó que la incidencia de rotura de AAA con un diámetro de 4,0 a 5,5 cm es de aproximadamente el 1% por año, el crecimiento promedio de AAA es de 0,33 cm por año y la curva de supervivencia actuarial en el grupo de pacientes bajo observación ecográfica es idéntico al del grupo de pacientes después del tratamiento quirúrgico.

Un análisis de algunas estadísticas quirúrgicas recientes indica que no hay diferencias estadísticamente significativas en las tasas de mortalidad en los grupos de pacientes con AAA y MAA grandes, anulando así la afirmación de que los resultados quirúrgicos son mejores entre los pacientes con MAA. Algunos autores cuestionan la mayor simplicidad técnica de las operaciones con MAA; por ejemplo, creen que en ausencia de trombosis de la cavidad del aneurisma, que a menudo se observa con MAA, la probabilidad de una pérdida masiva de sangre de las arterias lumbares es mucho mayor.

También se cuestiona el efecto económico del tratamiento quirúrgico temprano de la MAA: los costos de las ecografías periódicas durante 5 años corresponden completamente a los costos del tratamiento quirúrgico (Greenhaigh R. et al., 1998). Por tanto, el tratamiento quirúrgico precoz, especialmente en pacientes de alto riesgo con enfermedades concomitantes, resulta, en opinión de este grupo de autores, inapropiado. La indicación de cirugía es el crecimiento progresivo del aneurisma de más de 0,3 cm en 6 meses, lo que indica una amenaza creciente de rotura.

El análisis de los datos de la literatura sobre el problema de los AAA muestra que las tácticas de su tratamiento aún no se han desarrollado completamente, las opiniones de los autores son diferentes y, a veces, polares. Un mayor desarrollo de este tema requiere un enfoque equilibrado que tenga en cuenta la importancia pronóstica tanto de los cambios en la pared del saco aneurismático como de las enfermedades y lesiones concomitantes de otros órganos que afectan directamente el pronóstico de vida de los pacientes.

Diagnóstico de aneurisma aórtico abdominal.

Diagnóstico moderno de aneurismas aórticos abdominales.

Además de los métodos anteriores de palpación del abdomen y examen angiológico general, es necesario recopilar un historial médico completo del paciente y antecedentes familiares para identificar posibles casos de formación de AAA "familiar".

Para diagnosticar la hipertensión arterial, se examina al paciente deliberadamente para determinar sus síntomas: hipertensión renovascular y especialmente tumores suprarrenales. Para diagnosticar este último, el método decisivo debe ser la tomografía computarizada de las glándulas suprarrenales. Esto es muy importante para el resultado de la cirugía, ya que el feocromocitoma no resuelto puede provocar, tanto durante la cirugía como en el postoperatorio, cambios bruscos en la hemodinámica con las consecuencias más graves para el paciente.

Si hay evidencia de génesis vasorenal de la hipertensión, necesariamente se debe prestar la atención del ultrasonido al estado del flujo sanguíneo a través de las arterias renales, el tamaño y el contorno de los riñones, así como a la urodinámica en relación con una posible obstrucción parcial. de los uréteres.

Un componente obligatorio del plan de examen angiológico debe incluir la ecografía Doppler de las ramas del arco aórtico y las arterias de las extremidades para identificar sus lesiones, así como determinar las tácticas del examen angiográfico y las etapas de la intervención quirúrgica.

El paciente debe ser examinado cuidadosamente para detectar daños en las arterias coronarias (incluso si no tiene problemas cardíacos), teniendo en cuenta el estado de la función respiratoria y del sistema genitourinario, especialmente los riñones y la próstata. La gastroduodenoscopia juega un papel importante en los casos de las más mínimas molestias y antecedentes de úlceras gástricas y duodenales.

Hasta hace poco, el método más sencillo y accesible para diagnosticar los aneurismas de la aorta abdominal era la radiografía simple de la cavidad abdominal. Se consideró que los signos de la enfermedad eran la sombra de un aneurisma y la calcificación de su pared. A partir de estos cambios se estableció el diagnóstico, según diversos autores, en el 50-97% de los casos. Sin embargo, con la llegada de los métodos informativos y no invasivos modernos, este método de diagnóstico pasa a un segundo plano debido a su bajo valor diagnóstico.

El método más utilizado para diagnosticar AAA es actualmente el método de exploración por ultrasonido (USS), y especialmente su variedad: la exploración dúplex en color (DS). Esto se debe a su accesibilidad, absoluta seguridad, alto contenido informativo y sensibilidad. La precisión de este método (sensibilidad y contenido de información) es del 95-100%, según varios autores. El error en la técnica de medición ecográfica del diámetro de la aorta es de ±0,3 cm. Con este método es posible determinar la naturaleza de la trombosis, el estado de la pared y la extensión del aneurisma. Una característica importante del sistema ultrasónico es su coste relativamente bajo. Gracias a todo ello, la ecografía se ha convertido en el método de elección a la hora de realizar encuestas de cribado poblacionales para identificar AAA. La posibilidad de tinción adicional mejora la visualización de las estructuras del aneurisma en comparación con las imágenes en escala de grises: paredes, placas ateroscleróticas, trombos murales y luz restante. La desventaja de la técnica, especialmente en pacientes obesos, es la dificultad para determinar la relación del AAA con las arterias visceral, renal e ilíaca.

Durante el examen ecográfico según la técnica adoptada en el Centro Científico de Cirugía Cardiovascular que lleva su nombre. A. N. Bakulev RAMS, se realizó una exploración longitudinal y transversal de la aorta abdominal inmediatamente debajo del diafragma, encima de la bifurcación y en la zona de mayor expansión del diámetro aórtico, y el nivel proximal del AAA, su “cuello”, tamaño y posición. en relación con el nivel de las arterias renales y, por supuesto, se determinó el nivel distal de la lesión y la extensión del aneurisma a las arterias ilíacas.

La información importante incluyó datos sobre el estado del trombo intrasaco y la calcificación de las paredes aórticas. En la Fig. La figura 20 muestra un aneurisma fusiforme aterosclerótico de la aorta abdominal con trombosis circular y desviación de la aorta hacia la izquierda. Dimensiones del aneurisma: diámetro exterior transversal - 57,5-55,9 mm; diámetro interno transversal - 28,0-15,5 mm;

tamaño longitudinal - 57,9-85,5 mm; el diámetro del cuello proximal es de 21,8 mm, el diámetro del cuello distal es de 13,3 mm. La trombosis parietal del saco aneurismático no es visible durante la ecografía con el método habitual, pero con la ayuda de un accesorio Doppler con un programa especial se registra de manera bastante informativa la presencia o ausencia de flujo sanguíneo en las exploraciones transversales. En la Fig. La Figura 21 muestra un gran aneurisma fusiforme aterosclerótico de la aorta abdominal infrarrenal con trombosis a lo largo de las paredes anterior y posterior, desplazándose hacia la zona de su bifurcación, con expansión aneurismática y deformación de los tramos iniciales de las arterias ilíacas comunes. Dimensiones del aneurisma: 115-63 - 74,3 mm, diámetro del cuello distal del aneurisma - 35 mm.

La calcificación también se puede estimar de forma aproximada por el aumento de las señales de eco y la presencia de una “huella” que aparece detrás del petrificado. Los datos obtenidos mediante ecografía siempre fueron suficientes para elaborar un plan de intervención quirúrgica y no observamos sorpresas intraoperatorias.

Mediante angiografía con contraste de rayos X no pudimos determinar con precisión el tamaño del AAA en el 42,9% de los pacientes debido a la presencia de trombosis mural intrasacular. Con la ecografía, estos problemas prácticamente no existen. Sus resultados, por regla general, coincidieron con los intraoperatorios y la diferencia en la medición del tamaño del AAA fue en promedio de 3 ± 0,2 mm, lo cual no es significativo.

El diagnóstico ecográfico de las roturas del AAA tiene varias ventajas sobre el examen angiográfico. En primer lugar, se trata de sencillez, menor tiempo de investigación y mayor contenido informativo en comparación con la angiografía, que no siempre permite diagnosticar la presencia de un hematoma. El taponamiento del agujero en la pared aórtica desinforma a los intérpretes de angiografías.

El hematoma retroperitoneal tiene varias opciones de imagen. Sus contornos suelen ser desiguales, difíciles de diferenciar, pero aun así adyacentes a la pared del saco aneurismático. Las masas trombóticas se definen como una estructura heterogénea.

En caso de ruptura, como regla general, se establece una violación de la integridad de las tres capas de la pared aórtica, lo que permite con bastante frecuencia (en aproximadamente la mitad de los pacientes) localizar con precisión el sitio de la ruptura. Con la ayuda de ultrasonido, incluso se puede determinar el tamaño de la ruptura de la pared del AAA, que puede ser bastante grande: de 1 a 4 cm.

Un hematoma retroperitoneal suele absorber la capa posterior del peritoneo, lo espesa y esto, con algo de experiencia, permite registrarlo en la pantalla del monitor. Normalmente, hubo 150 pacientes con daño en las arterias principales y 13 con quejas de la presencia de una formación similar a un tumor en el abdomen y una sensación de aumento de la pulsación. Cabe señalar de inmediato que en ninguno de estos 13 pacientes el diagnóstico fue confirmado: uno tenía un quiste abdominal, uno dos - tumores, el resto - desviación de la aorta abdominal debido a hipertensión arterial.

En la pantalla del escáner de ultrasonido, la aorta abdominal normal es un cono que se estrecha desde la sección suprarrenal hasta la bifurcación: el diámetro de la aorta en la sección subfrénica en los hombres promedió 23,4 ± 0,6 mm, y por encima de la bifurcación, 18,8 ± 0,5. mm, en las mujeres es menor: 19,5 ± 0,5 y 16,4 ± 0,3 mm, respectivamente (p<0,05).

En pacientes con hipertensión arterial, el diámetro promedio de la aorta abdominal era mayor (debajo del diafragma 26,8 ± 0,9 mm, por encima de la bifurcación - 23,4 ± 1,4 mm) que en individuos con presión arterial normal (23,4 ± 0,6 y 18,8 ± 0,5 mm; pag<0,05).

Dado que la mayoría de los pacientes examinados padecían enfermedades de los grandes vasos o hipertensión arterial, el porcentaje de detección de AAA fue bastante alto: 6,1. Entre los pacientes con isquemia de las extremidades inferiores, esta cifra fue ligeramente mayor: 6,9% (7 de 102 pacientes), y con lesiones aisladas de la arteria femoral del segmento poplíteo, no se encontró AAA en ninguno de ellos. Cuando se ve afectado el segmento ilíaco, la tasa de detección de AAA es bastante alta: 8,3%.

Estos indicadores indican que la obstrucción mecánica del flujo sanguíneo en las partes proximales de las arterias de las extremidades inferiores contribuye a la formación de AAA. Obviamente, con esta localización de la aterosclerosis, la pared de la aorta infrarrenal se ve afectada simultáneamente, lo que en última instancia determina el desarrollo de aneurismas.

Entre los pacientes con hipertensión arterial, la frecuencia de AAA fue aún mayor: 11,9% (8 de 67 pacientes), y cuando se combina con isquemia crónica de las extremidades inferiores, la más alta: 20,0% (5 de 25 pacientes). En la isquemia crónica de las extremidades inferiores en pacientes con presión arterial normal, la incidencia de AAA fue sólo del 2,6% (2 de 77 pacientes). Así, el factor fundamental para el desarrollo de AAA en la región infrarrenal es el proceso aterosclerótico en el contexto de hipertensión arterial en combinación con enfermedades oclusivas de las arterias de las extremidades inferiores, especialmente en sus partes proximales, en las arterias ilíacas. Este grupo de pacientes debería estar sujeto a un cribado obligatorio para detectar la presencia de AAA incluso en ausencia de cualquier síntoma.

Cabe destacar que entre 6 pacientes con aneurismas de la aorta torácica (excluidos los postraumáticos), la ecografía reveló AAA asintomáticos en dos, lo que supone una frecuencia del 33,3%. Por lo tanto, todos los pacientes con aneurismas de la aorta torácica diagnosticados radiológicamente deben someterse necesariamente a una ecografía de la aorta abdominal para determinar el posible desarrollo de AAA asintomáticos. El pequeño número de observaciones no debería ser motivo para dudar de la validez de esta conclusión. Al utilizar un método estadístico especial para determinar los límites de confianza de un indicador relativo en la población general mediante investigación instrumental, se demostró con una probabilidad de pronóstico del 95% (p = 95%) que los AAA deben detectarse en pacientes con aneurismas de la aorta torácica. no menos del 27,1% de los casos y no más del 39,5%. Se utilizó el mismo método estadístico para determinar el número de pacientes con determinadas lesiones de la aorta y las grandes arterias en los que se detectó AAA.

Para la investigación biomédica, los límites de confianza se consideran fiables si se establecen con una probabilidad de predicción libre de errores del 95% o más (p = 95%). Los límites de confianza de un indicador relativo nos permiten juzgar la prevalencia de la patología en la población general en función de las observaciones realizadas en la población de muestra.

La tomografía computarizada se realizó en nuestros pacientes utilizando un dispositivo Tomoscan-SN de tercera generación de Phillips (Holanda), que utiliza el principio de un haz de ventilador directo con una matriz giratoria de detectores y una fuente pulsante de radiación de rayos X. La geometría de este dispositivo es óptima para obtener imágenes de tomografía computarizada de alta calidad con la menor dosis de radiación posible al paciente. El tiempo necesario para el escaneo en sí, así como para el procesamiento de los resultados obtenidos, es mínimo, lo que garantiza una reconstrucción de la imagen casi simultánea. La velocidad máxima de escaneo es de 12 cortes por minuto. El ánodo del tubo tiene una mayor capacidad calorífica, lo que le permite realizar continuamente hasta 40 escaneos en modo máximo. La tomografía espiral se realizó en un tomógrafo computarizado Toshiba Xpress HS-1.

No se requiere preparación preliminar del paciente. En la primera etapa, se realiza un examen tomográfico computarizado estándar de la aorta abdominal, comenzando desde el nivel de sus ramas viscerales, lo que permite identificar fácilmente el nivel proximal de la lesión, que siempre se registra con bastante precisión mediante ecografía. Con un diámetro normal del segmento intervisceral de la aorta, se realizan 2-3 tomografías con un espesor de corte de 8 mm y un paso de mesa de 18-24 mm. Suele alcanzar el nivel de la arteria renal izquierda. Por debajo de este nivel, el paso de la mesa se reduce a 4-5 mm y se obtiene una imagen de ambas arterias renales y de la sección inicial (el cuello del aneurisma de la aorta abdominal). Debajo de las arterias renales, el paso de la mesa aumenta a 8 mm. En este caso, se registran claramente las desviaciones en el curso de la aorta (generalmente hacia adelante y hacia la derecha). Es importante determinar el estado de las arterias ilíacas comunes, que a menudo están involucradas en el proceso aneurismático.

Para obtener una imagen de la luz de un aneurisma, trombosis intrasaca, disección, calcificación y realce de la imagen con contraste se utiliza una inyección en bolo de un agente de contraste: 40 ml por vía intravenosa a una velocidad de 3 ml/s.

La obtención de imágenes de trombosis intrasacular es muy importante para elegir la táctica quirúrgica. La densidad de la sangre en la luz de la aorta suele ser de 45 a 50 unidades, mientras que la densidad de las masas trombóticas es menor: 30 a 40 unidades.

Los trombos pueden ubicarse en una capa de pared delgada o a lo largo de una de las paredes de la aorta y tener una forma característica de "hoz". A veces, la copa trombótica puede tener un grosor circular y aparecer como una luz aórtica normal en una angiografía. En tales casos, la resolución de la tomografía computarizada excede el contenido de información de un estudio angiográfico. Si las masas trombóticas se encuentran en la superficie posterior, esto sugiere una oclusión de los orificios de la arteria lumbar y, como resultado, la pérdida de sangre durante la cirugía será menor.

Es muy importante determinar la calcificación de la pared aórtica, especialmente en los segmentos de la anastomosis proximal y distal propuesta. Este daño a las paredes aórticas puede ser un obstáculo muy serio para el cirujano durante la cirugía, y es mejor estar preparado con anticipación. La resolución de la tomografía computarizada para determinar la trombosis es del 80% y la calcificación es superior al 90%.

Con este método de investigación es posible reconocer el curso complicado de un aneurisma de la aorta abdominal: la disección, la amenaza de rotura y la rotura misma. Un signo específico de disección aórtica es la presencia de íntima desprendida, cuya aparición puede verse facilitada por acumulaciones de calcio ubicadas de diversas maneras en la íntima (perpendicularmente, caóticamente, como si estuvieran ubicadas en la luz del saco). Por el contrario, la falsa luz se visualiza bastante bien. La densidad de la sangre en la luz verdadera y falsa de la aorta es bastante alta (hasta 130-200 unidades), mientras que la densidad de la íntima desprendida es mucho menor (40-50 unidades).

El flujo de sangre a través de la luz falsa a menudo se ralentiza, y este retraso permite diferenciar de manera bastante informativa la luz verdadera de la falsa, especialmente cuando se construye un gráfico de densidad de tiempo sobre el área de dos luces de la aorta. Si la luz falsa está trombosada, entonces su densidad es idéntica a la de la trombosis intraluminal; sin embargo, la íntima desprendida se visualizará claramente en forma de una formación rectilínea con calcificación.

En caso de rotura completa de la pared del AAA, el hematoma se encuentra fuera de la pared del aneurisma aórtico, donde sus paredes pueden convertirse en la columna y generalmente en el músculo psoas izquierdo desplazado. Se visualiza una imagen similar con la rotura retroperitoneal de un aneurisma de la aorta abdominal.

En los últimos años, ha habido un rápido desarrollo de la tecnología médica. La tomografía computarizada (TC) de rayos X es uno de los ejemplos más sorprendentes de la implementación práctica del progreso científico y tecnológico en el campo del diagnóstico por radiación. Como se sabe, en los años 80 la CT alcanzó una “meseta” en su desarrollo. Las ventajas de la resonancia magnética (MRI) en continua evolución sobre la TC, especialmente desde la introducción de la angiografía por resonancia magnética (ARM) y las secuencias de pulsos rápidos (gradientes), han sido obvias. Sin embargo, esta situación empezó a cambiar a principios de los años 90 tras la llegada de la TC helicoidal (SCT) (fig. 31). La creación de esta tecnología permitió superar una serie de desventajas y limitaciones importantes de la TC y dio un poderoso impulso al desarrollo posterior del método. SCT, a su vez, dio lugar a una dirección como la angiografía por tomografía computarizada (CTA) con rayos X, angiografía computarizada. En tan sólo unos años, la angio-TC se ha convertido en uno de los métodos más importantes para el examen vascular.

Desde mediados de los años 80, apareció otro tipo de tomografía computarizada de rayos X: la tomografía por haz de electrones (CRT), que es radicalmente diferente de la TC en términos de tecnología de imagen. La exclusiva tecnología CRT ha permitido reducir entre 10 y 20 veces el tiempo necesario para obtener un corte. Sin embargo, por razones objetivas (alto coste) y subjetivas (actitud negativa de algunos especialistas, competencia), el uso de esta técnica hoy en día es muy limitado.

En comparación con la TC convencional, la SCT ofrece muchas más posibilidades para reconstrucciones tridimensionales (Fig. 32). La reconstrucción de imágenes con cortes superpuestos permite obtener reconstrucciones 3D de una calidad incomparablemente mayor.

Se pueden observar las siguientes ventajas principales de SCT:

• Visualización volumétrica de toda la región anatómica en estudio sin artefactos de movimiento.
• Mejor detección de cambios focales en órganos que se mueven durante la respiración (pulmones, hígado, bazo).
• Visualización óptima del bolo de contraste en diferentes fases, lo que resulta en una visualización más clara de los vasos y permite reconstrucciones tridimensionales (ATC).
• Posibilidad de reconstrucción retrospectiva de secciones con diferentes pasos (intervalos) una vez finalizado el estudio.
• Mejora de la calidad de las reconstrucciones multiplanares.
• Reducción de la exposición a la radiación debido a mayores posibilidades de reconstrucción retrospectiva de imágenes (con menos frecuencia es necesario recurrir a estudios repetidos con diferentes espesores y pasos de corte).
• Reducir el tiempo de examen del paciente y, en consecuencia, aumentar el rendimiento de los dispositivos. La alta velocidad de adquisición de imágenes es especialmente importante cuando se estudian pacientes en estado grave (por ejemplo, con traumatismos), personas que no siguen bien las órdenes del personal médico, niños y pacientes de edad avanzada.

La SCT prácticamente no tiene desventajas en comparación con la TC convencional y tiene las mismas limitaciones en relación con otros métodos de imagen (por ejemplo, resonancia magnética) que la TC convencional (exposición a la radiación, necesidad de administrar agentes de contraste, baja variabilidad del plano de corte, resolución de contraste relativamente baja ).

Para la ATC de la aorta abdominal, las capacidades de la CRT y la SCT son aproximadamente las mismas. Aunque la ecografía es un método adecuado para identificar los aneurismas de la aorta abdominal en la mayoría de los casos, se suele utilizar la ATC o la ARM para evaluarlos en detalle a la hora de planificar el tratamiento quirúrgico. Con una angio-TC realizada adecuadamente, se puede prescindir de la aortografía abdominal. La ATC se puede considerar realizada adecuadamente si, con base en los datos del examen, es posible responder preguntas sobre la ubicación exacta del aneurisma en relación con las ramas principales de la aorta abdominal; su diámetro en diferentes niveles y extensiones; la presencia de trombos intracavitarios, calcificaciones, desprendimiento de íntima, hematomas paraaórticos; Estado de las ramas de la aorta (presencia de estenosis, oclusión, vasos aberrantes y variantes).

El área de cobertura anatómica al estudiar la aorta abdominal debe ser bastante grande, preferiblemente desde el diafragma hasta los segmentos iniciales de las arterias ilíacas comunes. Normalmente se utilizan secciones de 5/5 o 6/6 mm. Si se requiere una evaluación más detallada de las ramas aórticas, entonces con la TRC es posible examinar toda la región anatómica con secciones de 3/3 mm. En el caso de la TC, es posible recomendar el uso de espirales con diferentes espesores de corte y diferentes pasos en el contexto de un protocolo de dos fases para la administración de un agente de contraste. Las secciones de 2-3 y 1-1,5 mm son las más adecuadas para evaluar el tronco celíaco y las arterias renales. Una vez que se han atravesado estos segmentos, se pueden utilizar cortes más gruesos de 5/5 o 6/6 mm para examinar la aorta abdominal inferior hasta el nivel de las arterias ilíacas. En algunos pacientes, los aneurismas se extienden hasta las arterias ilíacas; en estos casos, el área de estudio debe moverse más distalmente.

En la mayoría de los pacientes con aneurismas de aorta abdominal, las secciones transversales proporcionan toda la información necesaria para el diagnóstico y la planificación quirúrgica.

Además de estos métodos de diagnóstico, es necesario realizar un examen radiológico detallado, que incluye los siguientes métodos:

• radiografia de posturas cavidad abdominal y espacio retroperitoneal en proyecciones directas y laterales para identificar la calcificación del saco, la sombra del propio saco (generalmente a la izquierda de la columna) mediante radiografías suaves (un síntoma importante es el hecho de que el gas en los intestinos parecen estar separados del centro de la cavidad abdominal), así como un raro signo de usuración de la superficie anterior de los cuerpos vertebrales lumbares (II-III-IV-V) en la proyección lateral;
• tomografía de órganos espacio retroperitoneal en el contexto del neumoretropitoneo, que permite diferenciar un aneurisma aórtico de tumores de los órganos retroperitoneales y obtener información sobre el tamaño y la forma de los riñones;
• urografía intravenosa, con cuya ayuda se puede determinar la desviación de los riñones, los uréteres y también diagnosticar aneurismas de las arterias ilíacas (que causan un curso inusual de los uréteres), un riñón en herradura, un tumor o un quiste renal.

El complejo de estudios de diagnóstico preliminar debe incluir necesariamente métodos de radioisótopos:

• Gammagrafía El riñón permite diferenciar entre un aneurisma de aorta abdominal y un riñón en herradura, así como identificar el estado funcional de los riñones.
• Angiografía con radionúclidos. La visualización de la aorta abdominal, su curso, áreas de expansión y estenosis se registran claramente en la cámara gamma durante la administración intravenosa de Te." Cabe señalar que con la penetración del isótopo en las masas trombóticas del saco aneurismático, la información El contenido de este método puede ser mayor que el de la angiografía radiopaca y el uso de ambos métodos aumenta significativamente el contenido de información de los instrumentos de diagnóstico.
• Angiografía con contraste de rayos X. Gracias al moderno complejo de técnicas de diagnóstico no invasivas, varios autores no realizan exámenes angiográficos. Antes de la era de la introducción de métodos no invasivos de diagnóstico radiológico, la angiografía era prácticamente el único método de diagnóstico tópico de la enfermedad.

En esta etapa del desarrollo de la cirugía cardiovascular, la angiografía con contraste de rayos X ha dado paso a métodos más modernos en importancia diagnóstica. A ello contribuyeron varias circunstancias. En primer lugar, el uso de este método a menudo conduce a resultados falsos negativos en aneurismas de pequeño diámetro y trombosis de su cavidad, ya que la angiografía proporciona una idea sólo del diámetro de la luz funcional y no del diámetro exterior de la aorta. Además, el estudio puede dar lugar a complicaciones directamente relacionadas con el cateterismo y la necesidad de administración intraarterial de agentes de radiocontraste, lo que no es deseable para algunos grupos de pacientes (por ejemplo, pacientes con insuficiencia renal). El principal campo de aplicación de la angiografía hoy en día se limita a los casos de AAA, cuando es necesario aclarar el estado de las ramas de la aorta abdominal (arterias visceral, renal y de las extremidades inferiores) y su implicación en el aneurisma.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que sólo el examen angiográfico permite obtener la información más completa y fiable y, por tanto, garantiza la elección del abordaje quirúrgico más óptimo, el alcance de la operación con el máximo radicalismo y el mínimo trauma.

La angiografía transfemoral de Seldinger en dos proyecciones debe considerarse el método de elección. Pero es necesario recordar el peligro de esta técnica en caso de daño de las arterias ilíacas contorneadas en términos de perforación de sus paredes, trombosis, tromboembolismo y disección de la pared. Si el nivel proximal del aneurisma está claro, en tales casos se puede realizar una aortografía translumbar alta. Si las arterias ilíacas están afectadas y el aneurisma se localiza suprarrenalmente, está indicada la angiografía a través de la arteria axilar.

La interpretación de las angiografías debe tener como objetivo establecer el tamaño del aneurisma, su ubicación, el estado del segmento proximal y del tracto de salida, así como el estado de las ramas de la aorta abdominal y el grado de su participación en el proceso.

Los aneurismas con un diámetro de 3-5 cm deben considerarse pequeños, los aneurismas con un diámetro de 3-5 cm, los medianos - 5-7 cm, los grandes - más de 7 cm, estos últimos son extremadamente peligrosos en términos de rotura (76% ). También hay aneurismas de tamaño "gigante", que superan el diámetro normal del segmento infrarrenal de la aorta (1,5-1,7 cm) entre 8 y 10 veces.

La evaluación preoperatoria del estado de cada paciente individual con aneurisma de la aorta abdominal es importante no sólo en relación con la edad, sino también con la presencia de enfermedades concomitantes en la mayoría. Scobie K. et al. encontró que el 73% de los pacientes tiene dos o más enfermedades concomitantes (según sus datos, hay 2,25 enfermedades por paciente). Algunos pacientes (50%) sufrieron infarto de miocardio, el 25% angina de pecho, el 37% hipertensión arterial, el 33% enfermedades oclusivas de las arterias periféricas, el 27% enfermedades pulmonares, el 22% enfermedades de los riñones y del tracto genitourinario. Se encontró insuficiencia vascular cerebral quirúrgica en el 13% de los pacientes, enfermedades gastrointestinales o hepáticas en el 13% y diabetes mellitus en el 7%.

Los resultados del examen de 324 pacientes que operamos también confirman los datos de la literatura: los pacientes con AAA tienen un gran porcentaje de enfermedades concomitantes, tanto independientes como asociadas con daños a varios sistemas arteriales, que desempeñan un papel importante en el pronóstico de la intervención quirúrgica. y el desarrollo de complicaciones postoperatorias.

Además, 197 pacientes (61%) presentaban lesiones oclusivas y aneurismáticas de las arterias de las extremidades inferiores, lo que determinó la naturaleza de la intervención quirúrgica.

Por lo tanto, los modernos métodos de diagnóstico instrumental no invasivos e invasivos permiten diagnosticar no solo la enfermedad principal, el aneurisma de la aorta abdominal, sino también enfermedades concomitantes de los vasos sanguíneos y otros órganos de la cavidad abdominal y el espacio retroperitoneal y, por lo tanto, determinar el riesgo de Intervención quirúrgica, tácticas quirúrgicas y tratamiento farmacológico adecuado, seguimiento y manejo postoperatorio.

Tratamiento del aneurisma aórtico abdominal

Tratamiento de los aneurismas de la aorta abdominal.

El tratamiento de los aneurismas es únicamente quirúrgico y consiste en la escisión del saco aneurismático. Contraindicaciones para la cirugía: infarto de miocardio reciente (menos de un mes), accidente cerebrovascular agudo (hasta seis semanas), insuficiencia pulmonar grave, insuficiencia circulatoria grado PB-C, disfunción hepática grave, insuficiencia renal, oclusión generalizada de las arterias ilíaca y femoral. .

La resección de aneurismas de localización suprarrenal es una de las operaciones más complejas y prolongadas. El acceso quirúrgico a un aneurisma de esta localización se realiza mediante toracofrenolumbotomía. Se realiza una cirugía de derivación aortoaórtica, seguida de una sutura paso a paso de las arterias viscerales y la conversión de la derivación temporal en permanente.

Las mayores dificultades en términos de diagnóstico y tratamiento las provocan las roturas de los aneurismas de la aorta abdominal. La rotura del aneurisma puede ocurrir en el espacio retroperitoneal, en la cavidad abdominal libre, con formación de fístulas con la vena cava inferior y el duodeno.

En el cuadro clínico predomina el dolor en la región lumbar, en el abdomen, que a veces se confunde con un ataque de cólico renal. En la mayoría de los casos, se detecta una formación pulsante en la cavidad peritoneal. El estado del paciente es grave y suele ir acompañado de colapso. En algunos casos, los signos clínicos son leves y el grado de dolor no se corresponde con datos objetivos del abdomen. La pérdida de sangre se acompaña de colapso (20%), taquicardia y disminución del recuento de glóbulos rojos. A veces todo sucede catastróficamente rápido y no hay tiempo para utilizar métodos de diagnóstico especiales, por ejemplo, la ecografía, que proporciona información fiable en el 90% de los pacientes, y la tomografía computarizada. La angiografía es más traumática, pero permite determinar la relación del aneurisma con las ramas viscerales de la aorta abdominal, la presencia de fístulas patológicas y el flujo de contraste a lo largo de la pared aórtica disecante. En algunos casos, la laparoscopia urgente proporciona asistencia en el diagnóstico diferencial, lo que permite evaluar el estado del intestino, la presencia de un hematoma y la naturaleza de su diseminación.

La gama de errores diagnósticos es elevada: pancreatitis aguda, infarto intestinal, obstrucción intestinal, cólico renal, infarto de miocardio. Realizar un diagnóstico diferencial de una rotura de aneurisma aórtico a veces presenta grandes dificultades incluso para un médico experimentado. Cuando un aneurisma se rompe, el 5% de los pacientes muere instantáneamente, vive hasta 6 horas - 10, hasta 24 horas - 60, hasta 3 días - 15, hasta 7 días - 7 y hasta 3 meses - 3% de los pacientes .

Las cirugías por complicaciones de aneurismas representan el 25% de las planificadas. Las indicaciones de cirugía son absolutas. Sin embargo, la actividad quirúrgica en esta patología no se puede ampliar indefinidamente, ya que en algunos casos la intervención está evidentemente condenada al fracaso. Al decidir sobre la cirugía, es necesario tener en cuenta las enfermedades concomitantes y evaluar la gravedad de la intervención quirúrgica para un paciente en particular. La presencia de un infarto de miocardio reciente, un accidente cerebrovascular agudo y anuria excluyen la posibilidad de tratamiento quirúrgico de pacientes con rotura de un aneurisma de la aorta abdominal.

En el postoperatorio, se presta atención a la utilidad de la terapia de infusión para restaurar el CCB, a la prevención de complicaciones asociadas con el síndrome de compresión aórtica y al desarrollo del síndrome posoclusión. Este último puede desarrollarse en el contexto de un fuerte aumento de la resistencia periférica, insuficiencia ventricular izquierda, desarrollo de isquemia miocárdica, redistribución del flujo sanguíneo con robo de las zonas de circulación renal, hepática y mesentérica. Se observa insuficiencia renal aguda en el 10-15% de los pacientes. Otras complicaciones que pueden ocurrir en el postoperatorio son el shock hemorrágico, el síndrome de shock pulmonar y la falla multiorgánica. Las enfermedades concomitantes graves y la cirugía provocan una reacción compleja e inespecífica del cuerpo con la participación de todas las partes de la homeostasis.

Los puntos más importantes del tratamiento intensivo son:

• mantener un volumen adecuado de líquido extracelular, incluido el bcc;
• normalización del equilibrio electrolítico, teniendo en cuenta las necesidades diarias y la diuresis;
• corrección del equilibrio ácido-base;
• normalización de la reología;
• prevención y tratamiento de disfunción renal;
• desintoxicación;
• normalización de la función intestinal.

El volumen diario habitual de terapia de infusión no supera los 40 ml/kg de peso corporal del paciente.

En el postoperatorio, prevención de hemorragias, insuficiencia cardiovascular aguda, neumonía y atelectasia pulmonar, insuficiencia renal, isquemia de las extremidades inferiores, embolia y trombosis de las arterias mesentéricas, gangrena isquémica del colon, que se observa en el 1% de los pacientes. se lleva a cabo.

La tasa de mortalidad por aneurismas suprarrenales alcanza el 16%. En operaciones de emergencia por rotura de aneurisma, la tasa de mortalidad es del 34 al 85%. El diagnóstico y tratamiento de los aneurismas aórticos ha mejorado significativamente en los últimos años. El porcentaje de errores de diagnóstico ha disminuido. La mortalidad ha disminuido notablemente, especialmente con la introducción de las endoprótesis de aneurismas aórticos, realizadas por angiorradiólogos.

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