Cirugía cardiaca en niños. Cirugía cardíaca en niños Este tipo de tratamiento no se puede realizar si

Autor del artículo: Semenistía Maxim Nikolaevich

¿Qué es la ultrafiltración?

La ultrafiltración es uno de los métodos para normalizar la homeostasis del agua cuando hay exceso de líquido en el cuerpo. Este método se basa en eliminar el líquido libre de proteínas de la sangre al pasar a través de membranas artificiales o naturales que actúan como filtro (ultrafiltro). Las membranas más utilizadas son la membrana de diálisis, la membrana de hemofiltración o el peritoneo (membrana natural). Se considera que la principal fuente de formación de ultrafiltrado es el líquido extracelular, que ingresa al torrente sanguíneo bajo la presión de las proteínas plasmáticas (proteínas). La principal diferencia con los métodos diuréticos es que la ultrafiltración es capaz de deshidratar dosificadamente y, por lo tanto, preserva la composición de electrolitos de la sangre. También se mantiene el estado ácido-alcalino de la sangre. En el caso de una eliminación simultánea brusca de demasiado líquido, se puede desarrollar hiperpotasemia acompañada de acidosis metabólica, también es posible un aumento del hematocrito y un aumento de la viscosidad de la sangre.

El proceso de ultrafiltración de líquido en el cuerpo se debe a la presencia de presión de filtración entre las membranas de filtración. Sólo existen dos presiones: la presión osmótica (la tendencia de un líquido a pasar de una zona de bajo gradiente de concentración a una zona de alto gradiente de concentración) y el gradiente hidrostático. En base a esto, se distinguen dos tipos de ultrafiltración: ultrafiltración osmótica e hidrostática.

Ultrafiltración: osmótica.

La ultrafiltración osmótica suele realizarse durante la diálisis peritoneal. Para lograr el efecto deseado, es necesario obtener una presión osmótica superior a la presión osmótica en la sangre. Sólo entonces es posible la ultrafiltración. El más utilizado es la glucosa. Por ejemplo: se inyecta en la cavidad abdominal una solución de glucosa con un contenido de glucosa ligeramente superior al de la sangre. Luego, el líquido pasa de la sangre a la cavidad abdominal, donde luego se bombea. De esta manera se puede regular el contenido de agua en el cuerpo del paciente.

Ultrafiltración: hidrostática.

Este tipo de ultrafiltración generalmente se lleva a cabo utilizando un dispositivo especial: un dializador. El dializador crea una presión negativa entre la presión hidrostática de la solución de dializado y la presión hidrostática de la sangre. Dependiendo de esta presión, se puede ajustar la tasa de ultrafiltración. El coeficiente de permeabilidad se calcula como la cantidad de ultrafiltrado que atraviesa la membrana en 1 hora. Todos los dializadores se pueden clasificar según el valor de este coeficiente. Los hay de baja, media y alta permeabilidad. El diseño de cada dispositivo le permite ingresar la velocidad requerida y el modo de ultrafiltración, lo cual es muy conveniente. Existen una serie de dispositivos que le permiten realizar la ultrafiltración usted mismo, mientras regulan la velocidad del proceso y el coeficiente de diálisis mediante flujometría electromagnética.

La ultrafiltración con una velocidad activa de 5 a 35 ml/min permite eliminar la retención elevada de líquidos en el organismo en tan solo unas horas. Pero incluso con la ayuda de una ultrafiltración constante y espontánea, se pueden eliminar del cuerpo aproximadamente 20 litros de líquido en tan solo un día.

Aplicable a pacientes con insuficiencia cardíaca, la ultrafiltración puede reducir la presión arterial venosa y el volumen sanguíneo central para restaurar la función cardíaca. En pacientes con uremia, la ultrafiltración combinada con hemodiálisis puede aumentar significativamente la calidad de la purificación de la sangre y no se debe olvidar la infusión de reposición de líquidos en el cuerpo. Además, una indicación urgente de ultrafiltración es la hinchazón de cualquier órgano o tejido. La ultrafiltración también es aplicable a pacientes con insuficiencia renal. En estos pacientes, la retención de líquidos se debe a oliguria. Sin embargo, el uso constante de ultrafiltración se asocia con un alto riesgo de colapso.

En cuanto a las contraindicaciones, se utilizan con precaución o se rechazan en pacientes con hipovolemia, hipotensión (arterial), intoxicación por glucósidos, etc. patologías.

Durante la hemodiálisis, el agua pasa de la sangre al dializado bajo la influencia de un gradiente de presión hidrostática dentro del dializador. La tasa de ultrafiltración depende de la presión a través de la membrana del dializador (presión transmembrana), calculada como la presión sanguínea menos la presión del dializador. La presión arterial en el dializador depende de la velocidad de la bomba de sangre y cambia dentro de pequeños límites durante el procedimiento. Por tanto, la ultrafiltración se puede controlar en mayor medida cambiando la presión del líquido de diálisis.

Existen fundamentalmente dos sistemas de control de la ultrafiltración, convencionalmente llamados presión y volumen. La siguiente es una breve descripción de cómo funciona cada sistema:

En un sistema de control de presión UV de una sola bomba, un acelerador restringe el flujo de líquido de diálisis. A medida que aumenta la velocidad de la bomba de vacío, la presión del dializador disminuirá.

En un sistema de control de presión UV con dos bombas, el vacío en el dializador se crea debido al aumento de velocidad de la bomba de vacío en relación con la bomba de refuerzo.

En el sistema de control de volumen UV el elemento principal es la bomba dúplex, cuya característica es que suministra y extrae simultáneamente la misma cantidad de líquido del dializador. En este caso, el vacío lo establece la bomba de ultrafiltración.

La principal desventaja de los sistemas con ultrafiltración controlada por presión es la limitación del coeficiente de ultrafiltración (KUF) de los dializadores utilizados, que se explica por el error en la medición de la presión transmembrana.

El coeficiente de ultrafiltración es la cantidad de líquido que pasa a través de la membrana en 1 hora por 1 mmHg. gradiente de presión transmembrana

Por ejemplo, cuando se utiliza un dializador con KUF 60 ml/h/mmHg. y precisión de la medición TMR +/-3 mm Hg. el error del sistema de ultrafiltración será de +/- 180 ml/h. El valor máximo de KUF depende del diseño específico del sistema hidráulico.

Por ejemplo, HD-secura, que utiliza dos sensores de presión antes y después del dializador y tiene un modo especial para trabajar con membranas de alta permeabilidad, puede manejar dializadores con KUF de hasta 60 ml/h/mmHg. inclusivo.

Las desventajas de un sistema de control de ultrafiltración volumétrica son: en primer lugar, un flujo intermitente de líquido de diálisis y, en consecuencia, una disminución de la eficacia del procedimiento y, en segundo lugar, la sensibilidad a la penetración de aire dentro de un circuito cerrado, lo que requiere un sistema de desaireación especial.

Sistema de control de ultrafiltración.

En los primeros modelos de máquinas de hemodiálisis no se medía el líquido extraído del paciente durante la diálisis; el control se llevó a cabo únicamente de acuerdo con el TMP establecido, la tasa de eliminación de líquido se determinó aproximadamente como el producto de TMP y KUF. Un error importante en este tipo de cálculos se debió a: 1. discrepancia entre el valor KUF determinado in vitro y el real; 2. disminución de KUF durante la diálisis; 3. inexactitud de la determinación de TMP.

Los equipos de hemodiálisis modernos determinan automáticamente la tasa de eliminación de líquido y muestran la información correspondiente en la pantalla, lo que permite la hemodiálisis con un cambio programado en la ultrafiltración.

Ya se ha discutido la posibilidad de realizar diálisis con una tasa de UV variable durante la terapia en el caso del perfil de sodio. La segunda opción de tratamiento es variar la tasa de UV a una concentración de sodio estable (140 - 142 mmol/l) en la solución de dializado. La más popular es una técnica en la que la tasa de UV en la primera hora de diálisis aumenta gradualmente hasta un máximo, que se mantiene durante la primera mitad de la terapia de diálisis y luego disminuye gradualmente (hasta cero) al final del procedimiento. Naturalmente, los regímenes de tratamiento propuestos son hasta cierto punto condicionales y están sujetos a corrección individual en cada caso concreto.

En el caso de un sistema de control UV volumétrico, el método de control del ultrafiltrado viene sugerido por el diseño de la propia parte hidráulica: calculando la velocidad de funcionamiento de la bomba UV.

En el caso de un sistema de control de ultrafiltración basado en presión, son posibles al menos dos opciones para controlar el líquido eliminado. La primera, cuando, a partir de la medición de los flujos de entrada y salida del dializado, se llega a una conclusión sobre la cantidad de ultrafiltrado recibido de la sangre, y la segunda opción, cuando la velocidad de eliminación del líquido se juzga por el llenado de una cámara de electrodos especial.

El error de funcionamiento del sistema de medición UV no debe ser peor que 50 - 60 ml/h. Con un valor más bajo, se vuelve indistinguible en el contexto de la imprecisión en la determinación del peso "seco" del paciente, los alimentos durante la diálisis y la solución salina inyectada.

Una mejora adicional al sistema de control UV es la capacidad de prevenir la retrofiltración.

Se cree que no es necesario que el líquido de diálisis sea completamente estéril porque la membrana del dializador es una barrera bastante eficaz contra las bacterias y sus endotoxinas. Sin embargo, en determinadas condiciones, la presencia de productos bacterianos puede desempeñar un papel negativo.

Si la diálisis se realiza con una tasa de ultrafiltración baja, se puede observar un cambio en la dirección de la presión en un área determinada del dializador, lo que significa filtración inversa de la penetración del líquido de diálisis en la sangre.

La parte del dializador más susceptible a la filtración inversa es donde se suministra el líquido de diálisis y la sangre sale del dializador. Si se produce filtración inversa, es principalmente en este lugar. Dado que la presión de salida de la sangre se mide en todas las máquinas, una forma razonable de monitorear la filtración inversa es instalar un sensor de presión de entrada del dializado. Estos sensores están instalados, por ejemplo, en HD-secura y DW1000. La máquina genera una alarma cuando la presión de entrada del dializado se aproxima a la presión de salida de la sangre, advirtiendo así de la aparición de filtración inversa.

Si, cuando se utiliza una membrana estándar en condiciones de filtración inversa, la probabilidad de penetración de bacterias y endotoxinas es pequeña (aunque se observan tales casos), cuando se trabaja en las mismas condiciones con una membrana altamente permeable, cuyo tamaño de poro son relativamente grandes, aumenta la probabilidad de que productos bacterianos penetren en la sangre, lo que puede provocar efectos secundarios no deseados.

Otra forma de prevenir las posibles consecuencias de la penetración de productos bacterianos en la sangre es instalar filtros especiales de líquido de diálisis para eliminar bacterias y endotoxinas, así como realizar hemodiálisis con una solución de diálisis estéril.

Ultrafiltración I Ultrafiltración

un método para corregir la homeostasis del agua cuando hay exceso de agua en el cuerpo mediante la eliminación de líquido libre de proteínas de la sangre a través de membranas naturales o artificiales que actúan como un ultrafiltro. Muy a menudo, como ultrafiltro se utilizan membranas de peritoneo, diálisis artificial y hemofiltración. La fuente de formación de ultrafiltrado es principalmente el líquido extracelular que ingresa al torrente sanguíneo bajo la influencia de la presión oncótica de las proteínas plasmáticas. A diferencia de los diuréticos, la ultrafiltración permite una deshidratación dosificada con poco efecto sobre la composición de electrolitos y el estado ácido-base de la sangre. Con la eliminación simultánea de una gran cantidad de líquido (varios litros), se desarrolla una tendencia a la hiperpotasemia, acidosis metabólica, aumento del hematocrito y la viscosidad de la sangre y un aumento acelerado de la azotemia.

La ultrafiltración del líquido en la sangre se logra creando una diferencia de presión en ambos lados de la membrana de filtración: osmótica o hidrostática. En consecuencia, se distinguen el U osmótico y el hidrostático.

La U. osmótica generalmente se realiza durante la diálisis peritoneal. Para obtener efectos, es necesario que la solución de dializado sea superior a la presión osmótica de la sangre. La glucosa se utiliza principalmente como sustancia osmóticamente activa, añadiéndola a 1 yo solución de sal isotónica en una cantidad de 15, 25 o 42,5 g/l, que, al inyectar la solución en la cavidad abdominal, permite obtener, respectivamente, 200, 400 u 800 ml ultrafiltrado. Después del 4-6 h Cuando desaparece la diferencia entre la presión osmótica de la sangre y la solución, se elimina todo el líquido de la cavidad abdominal. Al seleccionar una determinada concentración de glucosa para la diálisis, regulan el contenido de agua en el cuerpo del paciente.

La ecografía hidrostática se realiza normalmente mediante un dializador, en cuya membrana se crea una diferencia positiva entre la presión sanguínea y la presión hidrostática de la solución de dializado. La magnitud de esta diferencia, llamada presión transmembrana, así como el coeficiente de permeabilidad de la membrana para el ultrafiltrado, determina la tasa de ultrafiltración. El coeficiente de permeabilidad se expresa por la cantidad de ultrafiltrado (en ml), pasando a través de la membrana en 1 h para cada mmHg calle. presión transmembrana. Según el valor de este coeficiente, todos los dializadores producidos son pequeños (2-3 ml/mmHg calle. En 1 h), medio (4-6 ml/mmHg calle. En 1 h) y grandes (8-12 ml/mmHg calle. En 1 h) permeabilidad. El diseño de los dispositivos le permite configurar el modo ultrasónico requerido de acuerdo con la presión transmembrana seleccionada. Restando de esta última la presión sanguínea medida por el método directo en la cámara de burbujas venosa, se determina el valor de la presión de la solución en el exterior de la membrana necesaria para obtener la tasa de ultrafiltración requerida. La presión de la solución en el aparato se ajusta manual o automáticamente según la presión transmembrana especificada. Hay dispositivos en los que el control del fluido se realiza según el principio de volumetría o flujometría electromagnética. El valor límite de la presión transmembrana no debe alcanzar el valor de la presión de destrucción (aproximadamente 600 mmHg calle.).

Ultrafiltración a velocidades de 5 a 35 ml/min elimina una retención de líquidos bastante importante en pocas horas. Con algunas variantes del método, por ejemplo, utilizando U. arteriovenosa espontánea constante (debido a la presión arterial), durante 1 día. se puede eliminar del cuerpo si es necesario 15-20 yo líquidos, eliminando por completo la hinchazón.

En pacientes con insuficiencia cardíaca, U. reduce eficazmente el volumen central y la sangre central, restaurando el corazón y eliminando los trastornos de la ventilación y el intercambio de gases. En pacientes con uremia, la combinación de hemodiálisis de gran volumen, que generalmente se combina con infusión restitutiva de líquidos, mejora la calidad de la purificación de la sangre (principalmente a partir de sustancias de peso molecular medio) y acelera el desarrollo inverso de muchos síntomas peligrosos de la uremia.

Las indicaciones para el uso de emergencia de U. son el edema pulmonar de cualquier etiología, así como el edema cerebral que se desarrolla en relación con el estrés hídrico agudo. Junto con otros métodos, U. se utiliza en el tratamiento complejo de pacientes con anasarca, con edema por insuficiencia cardíaca congestiva (especialmente en presencia de resistencia a diuréticos y glucósidos) o síndrome nefrótico sin insuficiencia renal, con retención de líquidos en el cuerpo. después de la cirugía con circulación artificial y hemodilución. Además, U. es parte integral del programa de tratamiento de hemodiálisis para pacientes con insuficiencia renal en quienes se retiene líquido debido a oliguria. El uso consecutivo de U. y hemodiálisis en tales pacientes es aconsejable solo en los casos en que su implementación conjunta crea una amenaza de desarrollo de colapso y .

La ultrafiltración se lleva a cabo únicamente en un entorno hospitalario. El procedimiento se realiza con el paciente en una cama funcional. Antes de iniciar el procedimiento, al paciente se le administra una dosis de 15-30 por 1 kg peso corporal para evitar la coagulación de la sangre cuando se llena el dializador; durante el proceso de ultrafiltración, se realiza una infusión constante de heparina a razón de 10-15 unidades por 1 kg peso corporal por hora. El modo de ultrafiltración se controla durante todo el procedimiento; si es necesario, utilice dispositivos especiales para regular su velocidad y mantener el equilibrio de líquidos del paciente. La eficacia del procedimiento se evalúa por la cantidad de líquido extraído, la disminución del peso corporal del paciente y el desarrollo inverso de síntomas de sobrehidratación. Se presta especial atención a la dinámica del llenado de las venas yugulares, el pulso y la frecuencia respiratoria, el edema periférico, la ascitis, el hidrotórax, el hidropericardio, el tamaño del hígado, los estertores húmedos en los pulmones y los cambios en el color de la sangre en el sistema extracorpóreo. Para caracterizar objetivamente la eficacia del tratamiento, en algunos casos se realizan radiografías repetidas de los órganos del tórax y se observa la dinámica de la presión venosa central, los volúmenes de plasma circulante y líquido extracelular. Después de U. casi siempre se observa.

Las complicaciones durante el ejercicio pueden incluir hipovolemia en los músculos de las piernas y brazos, dolor espástico en el abdomen y el pecho, ronquera, etc. En caso de hipovolemia grave, puede desarrollarse con pérdida del conocimiento, convulsiones generalizadas y paro respiratorio. Debe tenerse en cuenta que el colapso grave rara vez es el resultado de un error en la realización de la ecografía; más bien, puede ser una manifestación de una hemorragia interna repentina, taponamiento cardíaco, infarto de miocardio, shock bacteriano o insuficiencia suprarrenal. La amenaza de colapso aumenta cuando se realiza U. en pacientes que reciben bloqueadores beta y. Las complicaciones que surgen se tratan de inmediato. Los calambres musculares que ocurren antes de lograr el resultado requerido se detienen sin interrumpir el procedimiento con infusiones de 60-80 ml Solución de glucosa al 40%, 20 ml Solución de gluconato de calcio al 10%, 20-40 ml Solución de cloruro de sodio al 10%. en caso de hipotensión arterial, se debe bajar rápidamente la cabecera de la cama por debajo del nivel horizontal, reducir la velocidad o detener la ultrafiltración y disminuir la perfusión sanguínea arteriovenosa. Luego, según la situación, una infusión de 500 ml Solución de glucosa al 5% preparada en base poliiónica (esto es más fácil de hacer a través de la línea arterial del sistema de diálisis usando una bomba); si es necesario, introduzca 200 ml Solución de albúmina al 20%, 30-60 mg La prednisolona regresa del dispositivo.